отзыв

отзыв
официального оппонента доктора медицинских наук ГАРМАШ Ольги
Исааковны на диссертационную работу САРЧУК Елены Владимировны
"Эффективность
биорезонансной
вибростимуляции
в
коррекции
нарушений костно-мышечной системы у детей с ювенильным
ревматоидным артритом на санаторно-курортном этапе реабилитации",
представленной на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия в специализированный
ученый совет Д 53.610.01 при Крымском республиканском учреждении
"Научно-исследовательский институт физических методов лечения и
медицинской климатологии им. И.М.Сеченова" (298603, Республика Крым,
г. Ялта, ул. Мухина/пер. Свердлова, 10/3) и Государственном учреждении
"Крымский государственный медицинский университет имени
С.И.
Георгиевского" (295006, Республика Крым, г.Симферополь, бул. Ленина, 5/7).
Актуальность проблемы
Ювенильный
ревматоидный
артрит
(ЮРА),
характеризующийся
значительной распространенностью, прогрессирующим хроническим течением
и системностью поражения приводит к инвалидизации больных в течение
первых 5-10 лет заболевания, что является серьезной медико-социальной
проблемой.
Сопутствующим
и неотъемлемым
клиническим
проявлением
ювенильного ревматоидного артрита является развитие дисфункции мышечной
ткани, интенсивность выраженности которой свидетельствует о тяжести и
темпах
прогрессирования
болезни
и
вносит
значительный
вклад
в
неблагоприятный прогноз при этом заболевании. На сегодняшний день
современным
артритом
стандартом
является
помощи
применение
больным
ювенильным
интегративных
подходов,
ревматоидным
использующих
медикаментозные и немедикаментозные способы лечения костно-мышечной
патологии. Кроме медикаментозной терапии дети с ювенильным ревматоидным
артритом нуждаются в обязательном проведении комплекса реабилитационного
лечения. Между тем, основные лечебные мероприятия при ювенильном
ревматоидном
артритом
учитывают,
в
первую
очередь,
структурно-
2
функциональные нарушения костной ткани больных, оставляя при этом вне
зоны воздействия развитие дисфункции мышечной ткани. Это и обусловило
актуальность разработки диссертантом новых комплексов восстановительной
терапии больных ювенильным ревматоидным артритом, с использованием
естественных и преформированных факторов, направленных на восстановление
нарушения структурно-функционального состояния костно-мышечной системы
на различных этапах реабилитации.
Связь темы диссертации с государственными или отраслевыми
научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научноисследовательских
работ ГУ «Крымский
Государственный
медицинский
университет имени С. И. Георгиевского» и является составной частью
комплексной научно-исследовательской работы кафедры педиатрии с курсом
физиотерапии ФПО «Эффективность лечения распространенных заболеваний у
детей и взрослых на разных этапах реабилитации» (шифр 10/08, № гос.
регистрации 0108Ш09231).
Новизна исследования и полученных результатов
Впервые с позиции системного подхода дана комплексная
структурно-функционального
состояния
костно-мышечной
оценка
системы,
периферического кровообращения и состояния эндотелия сосудов у детей с
ЮРА.
Впервые при моделировании адъювантного артрита с помощью метода
электронной
микроскопии
изучены
особенности
мышечной
ткани
у
лабораторных животных, проявляющиеся нарушением целостности строения
отдельных
саркомеров,
дезориентацией
и
деструкцией
митохондрий,
указывающие на снижение энергетических ресурсов скелетной
Наличие
выраженных
иммунных
нарушений
проявлялось
мышцы.
утолщением
базальной мембраны сосудов и отложением на ней иммунных комплексов.
3
Впервые в эксперименте выявлено благоприятное влияние биорезонансной
вибростимуляции
и
метаболической
терапии
на
состояние
скелетной
мускулатуры и эндотелиальных клеток, которое проявилось улучшением
ультраструктурной организации мышечной ткани, приближающейся к таковой
у здоровых животных, повышением активности эндотелиальных клеток.
У больных ЮРА выявлены нарушения периферического кровообращения и
эндотелиальной дисфункции, оказывающие влияние на состояние костной
ткани в зависимости от формы, активности и течения заболевания. Впервые
отмечено повышение уровня миоглобина, связанное с формой, активностью и
степенью
выраженности
нарушений
структурно-функциональных
свойств
костной ткани.
Впервые обосновано применение биорезонансной вибростимуляции в
комбинации с метаболической терапией для повышения
эффективности
санаторно-курортного лечения больных ЮРА и доказано снижение тяжести
нарушений
со
стороны
костно-мышечной
системы,
периферического
кровообращения и эндотелия сосудов.
Теоретическое значение результатов исследования
В диссертации приведено теоретическое и клиническое решение научнопрактической задачи восстановительной медицины, спортивной медицины,
лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии, выражающееся в
восстановлении
структурно-функциональных
нарушений
костно-мышечной
системы у больных ювенильным ревматоидным артритом на санаторнокурортном
этапе
реабилитации
с
использованием
биорезонансной
вибростимуляции.
Практическое значение результатов исследования
В комплекс обследования детей с ювенильным ревматоидным артритом,
кроме
общепринятых
ультразвуковую
методов
денситометрию
исследования,
для
выявления
целесообразно
нарушений
включать
структурно-
4
функционального состояния костной ткани, проведение электромиографии для
оценки
функционального
состояния
нервно-мышечной
системы,
дуплексное ультразвуковое сканирование сосудов - для выявления нарушений
периферического кровотока, с целью своевременной коррекции выявленных
нарушений, контроля лечения и предупреждения возникновения осложнений.
Разработаны
показания для применения
курортном лечении
в комплексном
санаторно-
метаболической терапии (магний и витамин В6) в виде
препарата «Ма§пе-В6» и процедур биорезонансной стимуляции на мышцы,
прилегающие к пораженным суставам, как отдельно, так и в комбинации
лечебных факторов.
Структура диссертационной работы
Материалы диссертации изложены на 271 странице компьютерного текста
(основной объем текста диссертации - 197 страниц) и состоит из вступления,
обзора
литературы,
4
разделов
собственных
исследований,
анализа
и
обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций,
списка использованных литературных источников (269 - кириллицею, 72 латиницею), которые занимают 42 страницы. Работа иллюстрирована 44
таблицами, 61 рисунком (объемом 46 страниц).
Оценка содержания диссертации
Введение содержит научное обоснование выбранного направления, связь
его с научными программами института, отображена научная новизна и
практическая
ценность
полученных
данных.
Цель
работы
четко
сформулирована, адекватные задачи исследования.
Обзор литературы
представлен на 25 страницах и состоит из 3-х
подразделов, в которых отображены современные взгляды на этиологию и
иммунопатогенез ЮРА, подробно описано состояние
костно-мышечной
системы у больных с ЮРА, особое внимание уделено развитию васкулитов
при данной патологии.
В разделе, посвященном современным подходам к
5
реабилитации больных ЮРА на санаторно-курортном этапе, диссертант
обосновывает целесообразность применения БРВС-терапии в комплексном
санаторно-курортном лечении детей с ЮРА.
Раздел 2. «Материал, методы исследования и лечения» состоит из 4
подразделов, где представлена клиническая характеристика обследованных
детей, экспериментальные и лабораторные методы исследования, методы
исследования
гормональной
регуляции
фосфорно-кальциевого
обмена,
биохимическое исследование минерального обмена, мышечного метаболизма и
методы
определения
эндотелийзависимых
маркеров
факторов,
а
костного
ремоделирования
и
также
функциональные
и
электрофизиологические методы исследования. Следует отметить подробную
клиническую характеристику больных. Замечаний по разделу нет.
Раздел 3 посвящен изучению ультраструктурной организации скелетной
мышечной ткани и эндотелия сосудов у животных с моделированным
адъювантным артритом (АА). В диссертации показано, что у крыс с
моделированным АА регистрировались существенные изменения в скелетной
мышце,
проявляющиеся
нарушением
целостности
строения
отдельных
саркомеров, изменением строения митохондрий, что сопровождалось их
частичной дезориентацией и деструкцией. Это свидетельствовало о резком
снижении энергетических ресурсов скелетной мышцы, негативно влияющем на
ее
сократительную
способность.
При
исследовании
ультраструктурной
организации эндотелия сосудов установлено, что у крыс с моделированным АА
регистрируются
отложения
иммунных
комплексов,
располагающихся
на
базальной мембране в виде конгломератов округлой формы различных
размеров. Проведен анализ применения различных лечебных методик, в том
числе применение грязевых аппликаций, БРВС терапии и метаболической
терапии препаратом «Ма§пе-В6». В группе животных с применением грязевых
6
аппликаций
в
качестве
лечения
адъювантного
артрита
тенденция
к
положительным изменениям скелетной мышечной ткани выражена слабо.
После применения грязевых аппликаций уменьшаются нарушения в саркомерах
мышечных волокон, сохраняется разрыхленность миозиновых филаментов в
области 1-дисков, явления периневрального отека и нарушение строения
митохондрий. В то же время применение грязелечения все же может
способствовать улучшению ультраструктуры эндотелия за счет нормализации
строения ядер, снижения внутриклеточного отека и тенденции к рассасыванию
внутримембранных иммунных комплексов.
В подгруппе крыс, для лечения которых применяли метаболическую
терапию
препаратом
«Ма§пе-В6»,
отмечается
положительная
динамика
изменений в скелетной мышце и эндотелиальных клетках экспериментальных
животных, что свидетельствует о целесообразности ее использования при
данной патологии. При электронно-микроскопическом исследовании мышечной
ткани в подгруппе животных, которым проводились процедуры БРВС
выявлено,
что
приближается
ультраструктурная
к
таковой
у
организация
здоровых
крыс,
мышечных
отмечается
волокон
повышение
функциональной активности эндотелиальных клеток, что свидетельствует о
целесообразности использования БРВС при данной патологии.
Материал
представлен
полно
и
интересно,
хорошо
иллюстрирован
фотографиями, все основные результаты исследований отражены в заключении по
разделу. Замечаний нет.
В разделе
функциональных
4 представлены полученные результаты лабораторных и
начала
лечения.
Установлено снижение параметров ультразвуковой денситометрии
костной
ткани у
85,0%
исследований
больных
у
больных
ЮРА, тесно
ЮРА
связанное
до
с полом,
течением,
длительностью и формой ЮРА. Эти нарушения выявлялись в виде остеопении у
47,1 % и остеопороза у 37,9 % больных. В костной ткани указанные нарушения
7
сопровождались нарушениями минерального обмена, гормональной регуляции
- снижением уровней кальцитонина, кальцитриола и гормона роста, что в
сочетании со сниженным уровнем остеокальцина и повышенного уровня
дезоксипиридинолина указывало на преобладание
резорбции костной ткани
над процессами костеобразования. Полученные данные свидетельствовали о
наличии дисбаланса в процессах костеобразовании и являлись фактором
усиления резорбции костной ткани,
наблюдался сниженный остеосинтез,
особенно существенно при быстро прогрессирующем течении заболевания.
Нарушение трофики костной ткани обусловлено также развитием дисфункции
мышечной ткани, проявляющейся снижением электрогенеза мышц у 95,7%
больных ЮРА и повышенным уровнем миоглобина у 65,0% больных, что
приводило к развитию тканевой гипоксии, нарушению процессов трофического
обеспечения тканей и механизма мышечного сокращения. Следует отметить
последовательность
и тщательность проведенного
диссертантом
анализа
материала.
В разделе
5 описано
функциональное
состояние
периферического
кровообращения нижних конечностей и эндотелия сосудов у детей с
ювенильным
ревматоидным
артритом.
Проведен
тщательный
анализ
показателей ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних
конечностей в зависимости от степени активности, длительности заболевания,
тендерных различий. При этом были выявлены системные гемодинамические
нарушения в виде снижения скоростных характеристик кровотока, нарушения
эластических свойств сосудистой стенки, повышения сосудистого тонуса
артерий крупного и среднего калибров, что приводит к повышению показателей
периферического сопротивления. Выявлены корреляционные связи параметров
ультразвукового
функциональных
дуплексного
свойств
сканирования
костной
и
с показателями
мышечной
тканей.
структурноИсследования
функционального состояния эндотелия выявили состояние эндотелиальной
8
дисфункции, которая проявлялась повышением уровня эндотелина-1 и уровня
синтазы оксида азота, а также снижением уровня метаболитов оксида азота.
Нарастание диссоциативных изменений уровня эндотелийзависимых факторов
было связано с активностью воспалительного процесса и характером течения
заболевания. Автор расценивает эти данные наряду с увеличением показателя
комплекса-интима медиа, свидетельствующем об утолщении сосудистой стенки
артерий, как развитие вторичных васкулитов, являющихся составной частью
системных заболеваний соединительной ткани, а именно, ревматоидного
артрита. Замечанием по разделу может быть отсутствие числа наблюдений в
части таблиц.
Раздел 6 посвящен эффективности санаторно-курортного лечения детей с
ЮРА. Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения показала
улучшение
прочностных
характеристик
костной
ткани
и
показателей
минерального обмена, снижение дисбаланса уровней кальцийрегулирующих
гормонов и маркеров ремоделирования кости. Также отмечалось уменьшение
выраженности эндотелиальной дисфункции, повышение электрогенеза мышц,
улучшение скоростных характеристик периферического кровотока. Наиболее
значимые положительные изменения, по мнению диссертанта, отмечались у
детей ЮРА после комплексного применение препарата «Ма§пе-В6» и БРВС.
Раздел написан подробно, замечанием может быть только отсутствие общего
показателя эффективности санаторно-курортного лечения в различных группах
больных.
Обсуждение полученных результатов представлено на 15 страницах.
Диссертант описывает полученные клинические, морфологические данные,
анализирует
маркеров
результаты
состояния
исследований
костной
ткани,
гормонального
периферического
статуса,
уровней
кровообращения,
функционального состояния эндотелия и динамику показателей под влиянием
9
проведенного лечения. Раздел написан подробно и последовательно. Замечаний
нет.
Выводы
диссертации
отвечают
поставленным
целям
и
задачам
исследования.
Степень обоснованности и достоверности положений, выводов и
рекомендаций, сформулированных в диссертации:
На основании четко сформулированных задач исследования в результате
применения
обще-клинических,
исследований,
их статистической
иммунологических
и
морфологических
обработки диссертант решила
задачи,
поставленные в работе.
Диссертант
Сарчук Е.В. проанализировала
достаточный
по своему
количеству клинический и статистический материал наблюдений, результаты
морфологических,
лабораторных
адекватных
и
инструментальных
для
достижения
исследований,
информативных
и
поставленной
цели
диссертационной
работы. В методическом аспекте работа построена и
выполнена правильно. Объем проведенных исследований, использованные
методы
статистического
анализа
полученных
данных
определяют
достоверность полученных автором выводов и рекомендаций.
Полнота
изложения
материалов диссертации
в
опубликованных
трудах и автореферате
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 13
статей (из них - 3 моноавторские), 7 - в научных специализированных
изданиях рекомендованных ВАК Украины, 1 - в издании, зарегистрированном
ВАК России, 7 - в материалах конгрессов, научных конференций, 2 патента, 1
нововведение.
Автореферат содержит все основные результаты работы и полностью
отвечает содержанию диссертации.
10
Недостатки диссертации и автореферата относительно их содержания
и оформления
Вышеизложенное позволяет сделать вывод о высоком уровне выполнения
представленной кандидатской диссертации, вместе с тем она не лишена
некоторых
недостатков
и
замечаний
непринципиального
характера.
К
недостаткам диссертационной работы Е.В. Сарчук следует отнести отсутствие
числа наблюдений в некоторых таблицах, стилистические неточности, печатные
ошибки, что не снижают общего благоприятного мнения о выполненной работе.
В порядке дискуссии желательно получить от автора ответы на
следующие вопросы:
1. Как, по Вашему мнению, влияло применение базисной терапии, особенно
применение глюкокортикоидов, на показатели костной резорбции у детей с
ЮРА?
2. Как, по Вашему мнению, можно объяснить, что применение препарата
««Ма§пе-В6» оказало более положительное воздействие на морфологические
изменения мышечной ткани и стенки сосудов у крыс с адьювантным
артритом по сравнению с грязевыми аппликациями.
3. Определите ранг значимости каждого из проведенных Вами исследований?
4. Какова же общая эффективность лечения в каждой из исследуемых групп?
Указанные замечания не влияют на общую позитивную оценку данной
работы, не снижают ее научной и практической значимости и являются лишь
пожеланием официального оппонента.
Рекомендации
относительно
использования
результатов
диссертационного исследования в практике
В комплекс обследования детей с ювенильным ревматоидным артритом
кроме
общепринятых
методов
исследования
целесообразно
включать
остеоденситометрию для выявления нарушений структурно-функционального
состояния костной ткани, проведение электромиографии
-
для оценки
11
состояния
нервно-мышечного
аппарата,
дуплексное
ультразвуковое
сканирование сосудов - для выявления нарушений периферического кровотока
с целью своевременной коррекции виявленных нарушений, контроля лечения и
предупреждения возникновения осложнений.
Рекомендовано использовать в санаторно-курортном лечении детей с ЮРА
применение метаболической терапии (магний и витамин В6) в виде препарата
«Ма§пе-В6» и процедур биорезонансной стимуляции на мышцы, прилегающие к
пораженным суставам, как отдельно, так и в комбинации лечебных факторов.
Соответствие диссертации установленным требованиям
Резюмируя вышеизложенное, следует констатировать, что диссертация
Е.В. Сарчук «Эффективность биорезонансной вибростимуляции в коррекции
нарушений костно-мышечной системы у детей с ювенильным ревматоидным
артритом» является завершенной научной работой, в которой у детей, больных
ювенильным ревматоидным артритом, изучено состояние костно-мышечной
системы, а также разработаны методы коррекции выявленных нарушений в
рамках комплексного санаторно-курортного лечения с целью повышения
эффективности реабилитации. Диссертация написана логически, грамотно, с
соблюдением
оформления.
основных требований относительно структуры, содержание
Работа
полностью
соответствует
требованиям
«Порядка
присуждения научных степеней и присвоения ученого звания старшего
научного сотрудника», утвержденного постановлением Кабинета министров
Украины от 24 июля 2013г. № 567, а также критериям Постановления
Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014г. № 723 «Об
особенностях присуждения ученых степеней и присвоения ученых званий
лицам, признанными гражданами Российской федерации в связи с принятием в
Российскую
Федерацию
Республики
Крым
Российской федерации новых субъектов -
и
образованием
в
составе
Республики Крым и города
12
федерального значения Севастополя» и требованиям п.9 «Положения о порядке
присуждения ученых степеней»,"утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 24 сентября 2013 г. №842, предъявляемым к
диссертациям на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, а ее
автор Е.В. Сарчук заслуживает присуждения искомой ученой степени кандидата
медицинских наук по специальности 14.03.11 - восстановительная медицина,
спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Заместитель директора по научной работе
ГБУ МЗ Крыма «Научно-исследовательский институт
детской курортологии, физиотерапии
и медицинской реабилитации» РАН
доктор медицинских наук
Гармаш О.И.
ГБУ «НИИ детской курортологии,
физиотерапии и медицинской реабилитации»,
улица Маяковского, 6,
г. Евпатория, Республика Крым,
297407
Подпись О.И. Гармаш подтверждаю
'/ела
12