Дисфункция миокарда и синдром низкого сердечного выброса в
advertisement
ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ XII Всернссийская маучмн-летндическая кнмферемция с леждумарндмыл участиел “СТАНДАРТЫ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ” Гелемджик, 17-19 лая 2015 г. Возможные пути периоперационной кардиопротекции А.Г. Яворовский 1МГМУ им.И.М. Сеченова РНЦХ им. акад.Б.В.Петровского J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 oct 26 (5)764-72 Perioperative hemodynamic optimization Volatile agents Pre-operative IABP (IntraAortic Balloon Pump) in high risk CABG Levosimendan Remote ischaemic preconditioning Метаболическая кардиопротекция – улучшение энергетического обмена миокарда путем фармакологического управления процессами образования и переноса энергии на уровне кардиомиоцита Изменения сократительной активности миокарда, уровня АТФ и ФК после приступа аноксии Процент от нормы Сократительная активность АТФ Аноксия ФК Время, с Hearse D.J., 1979 Неотон – три уровня защиты миокарда от ишемии при хирургических вмешательствах у пациентов с ИБС, сердечной недостаточностью 1. Внеклеточный механизм Улучшает микроциркуляцию в зоне ишемии • Ингибирует АДФ-зависимую агрегацию тромбоцитов • Улучшает деформируемость эритроцитов • Предупреждает деградацию фосфолипидов мембран • Цвиттер - ионные взаимодействия • Снижает накопление лизофосфоглицеридов 3. Внутриклеточный механизм Участвует в энергетической транспортной системе от ишемии • Предупреждает реперфузионные 2. Мембрана Стабилизирует мембрану кардиомиоцитов • Защищает миокард аритмии • Ограничивает зону повреждения миокарда • Поддерживает • Поддерживает уровень ФК, АТФ в ишемизированном миокарде • Ингибирует деградацию, потери адениннуклеотидов сократительную способность • (ферменты АДФ-деаминаза, 5’-нуклеотидаза) Strumia E. Creatine Phosphate: Pharmacological and Clinical Perspectives, Adv Ther (2012) 29(2):99-123. Sharov VG. Protection of Ischemic Myocardium by Exogenous Phosphocreatine (Neoton): Pharmacokinetics of Phosphocreatine, Reduction of Infarct Size, Stabilization of Sarcolemma of Ischemic Cardiomyocytes, and Antithrombotic Action. Biochemical medicine and metabolic biology. 1986;35:101-114. ЛФГ – лизофосфоглицериды, АДФ - аденозиндифосфат, AMФ – aаденозинмонофосфат, ФК – фосфокреатин, АТФ - аденозинтрифосфат 5 Результаты работ профессора М.Л.Семеновского Концентрация АТФ Контроль Концентрация ФК ФК ФК Контроль Контроль До пережатия аорты Контроль После реперфузии После реперфузии Полное сохранение содержания ATФ (A) и фосфокреатина (B) в ткани, подвергнутой ишемии, при добавлении фосфокреатина в кардиоплегический раствор Концентрация в крови показана относительно значений, измеренных до пережатия аорты Semenovsky M.L. et al.Protection of ischemic myocardium by exogenous phosphocreatine: clinical, ultrastructural and biochemical evaluations. J. Thor. Cardiovasc. Surg. 94, 762, 1987 Варианты применения экзогенного фосфокреатина при кардиохирургических операциях 1. В течение всей операции ( 2 г до пережатия аорты и 2 г после) 2. В случаях длительного пережатия аорты (более 100 мин) – 2 г перед снятием зажима с аорты и 2 г после снятия зажима 3. В случаях неадекватной защиты миокарда – аналогичная методика использования 4. У больных с выраженной гипертрофией миокарда (стеноз АК, ГКМП) 5. Как метаболическая база кардиотонической терапии- 2 г/час Методы исследования Волюметрический мониторинг правого желудочка катетер Сван-Ганц с малой постоянной времени МХ – 04 Чреспищеводная эходопплерокардиография Ультразвуковая система H P «Sonos – 1500 и 5500» ХАРАКТЕРИСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПРАВОГО И ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ Систолическая функция • КСО • ФИ • КСЖ Диастолическая функция • КДО • КДП • IVRT • Vmax E • Vmax A Изменение функции миокарда у больных с использованием неотона и без него 100 VmaxЕ м/сек IVRT м·сек Левый желудочек (диастолическая функция) 100 +18% +29% 75 77±5 50 75±6 * 105±7 89±7 73±4 81±4 75 - 22% 31% 50 * 51±4 25 25 0 0 без неотона n-29 с неотоном (2г/час) n-28 - 65±6 43 ±5 59±7 67±6 63±5 без неотона n-29 с неотоном (2г/час) n-28 мл/мм рт.ст/м2 КДП Правый желудочек (диастолическая функция) 30 - 29% - 35% 20 10 0без * 21±1,5 15±2 19±2 13±2 18±2 19,5±3 неотона n-29 с неотоном (2г/час) n-28 * - р < 0,05 Клиническая эффективность использования неотона Контроль (n-29) Неотон (n-28) Спонтанное восстановление ритма 71% 89%(p<0,05) Кол-во б-ых с эпизодами ишемии 17% 19% Частота инфаркта м-да 2,3% 2,9% Частота реперфузионных аритмий 37% 17% (р<0,05) Частота использования кардиотоников в предперфузионном периоде 11% 9% Частота использования кардиотоников в постперфузионном периоде 31% 21% Дозы используемых кардиотоников в постперфузионном периоде у больных с использованием неотона и без него. ДОЗЫ ДОЗЫ группа контроль группа неотон АДРЕНАЛИН нг/кг/мин 69+6 37+7* ДОБУТРЕКС мкг/кг/мин 5,9+0,9 3,3+1,1* Неблагоприятные эффекты применения адреномиметиков Увеличение ЧСС; Повышение сосудистого тонуса; Увеличение постнагрузки желудочков; Увеличение энергетической потребности миокарда Аритмогенное действие; Десенситизация бета1-адренорецепторов; Ухудшение диастолической функции сердца; Метаболическая база кардиотонической ФИ % терапии • 40 • • • • • 30 • •• • • • 20 10 исход 10 15 • • •• • • • • • • • • добутрекс + неотон добутрекс добутрекс 5 мкг/кг/мин 12 мкг/кг/мин 20 КСЖ, 25 мм рт.ст./мл/м2 30 Влияние экзогенного фосфокреатина на функциональное состояние левого желудочка До инфузии После инфузии Изменение локальной сократимости левого желудочка до и после инфузии Неотона До инфузии После инфузии МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ БАЗА КАРДИОТОНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 17 ПОВЫШЕНИЕ ЗАЩИТНЫХ СВОЙСТВ КАРДИОПЛЕГИИ 18 Параметры эффективности применения Неотона Показатель I группа (n=144) Контроль II группа (n=126) Неотон во время и после операции III группа (n=90) Неотон до и после операции Спонтанное восстановление синусового ритма (%) 78 98,5* 91* Смещение сегмента ST (подъем более 2 мм в V5 или депрессия более 1 мм в V5) % 18,5 7* 13 Потребность в инотропной поддержке более 1 часа в дозе ≥ 2 мкг/кг/ч (%) 42 16* 18* Частота превышения нормальных значений тропонина I (%) 42 11* 12,3 Частота периоперационного инфаркта миокарда ( по данным клиники + ЭКГ +динамика тропонина I) 4,7 1,4* 1,45* 5/3,4 2/1,6 1/1,1 Летальность (чел/%) Добавление фосфокреатина к терапии способствует уменьшению степени повреждения миокарда Иосселиани Д.Г. и др. Ограничивает ли внутрикоронарное введение фосфокреатина реперфузионное повреждение миокарда при ангиопласике инфарктответственной коронарной артерии в остром периоде инфаркта. Интервенционная кардиология. 2004;6:11-16 Применение Неотона предупреждает развитие аритмий Руда М.Я. и др. Оценка протективного действия фосфокреатина на ишемизированный миокард. American Heart Journal 1988; 116 (2): 393-397 Клиническая эффективность неотона в интраоперационной профилактике дисфункции миокарда. Без неотона С неотоном 38% 23% Частота использования кардиотоников в предперфузионном периоде 13,5% 9,1% Частота экстренного подключения АИК 12,5% 5,7% 19% 5,7% 13,5% - 375+39 нг/кг/мин 212+19 нг/кг/мин Частота реперфузионных нарушений ритма Частота повторных подключений АИК в постперфузионном периоде Обход левого желудочка Дозы применяемых кардиотоников Изменение функции миокарда у больных с использованием неотона и без него * 75 50 VmaxЕ, см/сек + 18% 100 100 89±7 77±5 75±6 73±4 65±6 67±6 51±4 59±7 0 0 с неотоном (2г/час) - 22% 50 25 без неотона * 75 25 без неотона с неотоном (2г/час) КДП, Правый желудочек (диастолическая функция) мл/мм рт.ст/м2 IVRT, мс Левый желудочек (диастолическая функция) 30 - 29% 20 21±1,5 10 0 * 19±2 19,5±3 15±2 * - р < 0,05 без неотона с неотоном (2г/час) Частота инфаркта миокарда Частота постреперфузионных аритмий ЗАЩИТА МИОКАРДА ПРИ ОСТРОЙ ИШЕМИИ. 26 ЗАЩИТА МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ. 27 ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА. 28 Клиническая эффективность неотона в интраоперационной профилактике дисфункции миокарда. Без неотона С неотоном 38% 23% Частота использования кардиотоников в предперфузионном периоде 13,5% 9,1% Частота экстренного подключения АИК 12,5% 5,7% 19% 5,7% 13,5% - 375+39 нг/кг/мин 212+19 нг/кг/мин Частота реперфузионных нарушений ритма Частота повторных подключений АИК в постперфузионном периоде Обход левого желудочка Дозы применяемых кардиотоников Проникновение экзогенного фосфокреатина в кардиомиоциты Исследования с введением меченного фосфокреатина активным углеродом и фосфором (14C-креатин, 32P-фосфат) показали проникновение радиоактивности в миокард и присутствие данных молекул на мембране кардиомиоцитов Пик радиоактивности был достигнут на 30 – 120 минуты после внутривенного введения Часть радиоактивности была отмечена в миокардиальной АТФ и ФК. Экзогенно введенный ФК значительно увеличивает общий уровень ФК. • Breccia A. et al. Intracellular distribution of double-labelled creatine phosphate in the rabbit myocardium. Curr, Therap, Res, Vol. 37, 6, 1205, 1985 • Fini A. et al. Distribuzione intracellulare della 14C-creatina 32P-fosfato nel miocardio di coniglio. Cardiologia 31, 7, 505, 1986 • Down W,H. et aL The effect of intravenously administered phosphocreatine on ATP and phosphocreatine concentrations in the cardiac muscle of the rat. Arznelin,Forsch.33,4,552, 1983 Неотон – три уровня защиты миокарда от ишемии при хирургических вмешательствах у пациентов с ИБС 1. Подготовка к операции • Подготовка к операции Пациент с ИБС, ХСН, факторами риска • Поддержка сократительной способности миокарда 2. Во время операции Пациент с ИБС при длительных полостных операциях • Защита миокарда от ишемии (противоишемическое действие) • Ограничение зоны повреждения 3. Послеоперационный период • Предупреждение осложнений, Пациент в послеоперационном периоде реперфузионных аритмий • Предупреждение развития сердечной недостаточности Strumia E. Creatine Phosphate: Pharmacological and Clinical Perspectives, Adv Ther (2012) 29(2):99-123. Sharov VG. Protection of Ischemic Myocardium by Exogenous Phosphocreatine (Neoton): Pharmacokinetics of Phosphocreatine, Reduction of Infarct Size, Stabilization of Sarcolemma of Ischemic Cardiomyocytes, and Antithrombotic Action. Biochemical medicine and metabolic biology. 1986;35:101-114. ЛФГ – лизофосфоглицериды, АДФ - аденозиндифосфат, AMФ – aаденозинмонофосфат, ФК – фосфокреатин, АТФ - аденозинтрифосфат 31 Частота применения дефибриляции Схема применения Неотона у хирургических больных Подготовка к операции: по 2 г препарата в/в 2 раза в сутки 3-5 дней Хирургическое вмешательство: 2 г в/в 2 раза перед и после операции Послеоперационный период: по 2 г препарата в/в 2 раза в сутки 1-2 дня Инструкция по медицинскому применению 33 Острая ишемия – схема применения Неотона 1 – е сутки: 2-4 г в/в струйно, затем 8-16 г в/в капельно 2, 3 – е сутки: 2 -4 г препарата 2 раза в сутки в/в капельно 34 Инструкция по медицинскому применению Хроническая сердечная недостаточность – схема применения Неотона Подготовка к операции: по 2 г препарата в/в 2 раза в сутки 3-5 дней Выраженная ХСН: «ударными» дозами 5-10 г 3-5 дней в/в капельно Инструкция по медицинскому применению 35 Оценка долгосрочного применения экзогенного фосфокреатина в составе комплексной терапии пациентов с ХСН Многоцентровое контролируемое исследование – 58 центров. Общее число пациентов – 1007 (508 - стандартная терапия + ФК, 499 – стандартная терапия). Схема введения ФК: 2 г в сут в/в капельно в течение 2-х недель, затем – 500 мг в сут в/м в течение 1 месяца Grazolli, G. Melzi E. Strumia, Curr. Ther. Res. 1992; 52 (2), 271-280 Динамика степени тяжести ХСН *p<0,001 *p<0,001 100% 100% 80% 80% 60% 60% 40% 40% 20% 20% 0% 0% Исходно 15 45 сут Исходно Контроль 15 45 сут Неотон I ф.к. по NYHA III ф.к. по NYHA II ф.к. по NYHA IV ф.к. по NYHA Strumia E., Grazioli I., 1992 100 * 80 89±6 60 40 + 28% КСО, мл IVRT, мс Влияние ишемии на диастолическую функцию левого и правого желудочка. (М±m) 68±5 20 * 15 5 0 107±9 60 0 до после ишемии 25 10 +38% 77±7 20 19±1,1 12±1,3 до после ишемии КСЖ, мл/мм рт.ст/м2 КДП , мл/мм рт.ст/м2 0 80 40 20 * 100 - 42% - 42% до после ишемии 25 -22% * 20 - 19% 15 10 21±1,2 16±1,1 5 0 до после ишемии - 24% Комплекс возможных мер кардиопротекции -использование альфа2 агонистов (стабильность гемодинамики) -дифференцированный угнетение миокарда) выбор метода индукции (медикаментозное -методика одновременной инфузии протамина с микродозами адреналина -постоянная инфузия нитроглицерина или дилтиазема (борьба с ишемией) -раннее использование амринона -превентивное применение ВАБК -подготовка больного к операции левосименданом -метаболическая подготовка больного к операции (неотон) -применение в течение всей операции неотона Варианты использования эсмолола, как кардиопротективного агента • 2 мг/кг болюс перед ИК; 300 мкг/кг/мин во время ИК • 300 мкг/кг/мин в течение всей операции • 150 – 300 мкг/кг/мин во время ИК • 1 мг/кг в кардиоплегию • 100 мг/мин ( 3 – 5 мин.) + 0,5 мг/кг в кардиоплегию Клинические эффекты эсмолола • Улучшает систолическую и диастолическую функцию левого желудочка • Уменьшает частоту использования инотропной терапии • Уменьшает частоту гипердинамических реакций • Снижает частоту ишемии миокарда Кардиопротективные эффекты эсмолола эсмолол контроль Т исход 0,1 0,01 Т конец операции 0,4± 0,32 1,12 ± 0,52* Т через 24 часа 0,42 ± 0,42 1,13 ±0,49 * Tessier Y. et al., 2005 Как назначать левосимендан? Perioperative Use of Levosimendan: Best Practice in Operative Settings Wolfgang Toller, MD, Lars Algotsson, MD Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 2 (April), 2013: pp Как начинать? Когда начинать? Как вводить? 361-366 361 Болюс: 6-24 мкг/кг Большинство авторов Нет болюса De Hert S.G. at al. 2008 До операции Еременко А.А. и соавт. 2010 Во время операции De Hert S.G. at al. 2008 После операции Levin R.L. at al. 2008 Постоянная инфузия 0,1-0,3 мкг/кг мин Большинство авторов Однократный болюс Интракоронарно L. Tritapepe at al. 2006 Philippe-Primo Caimmi, 2006 Методика использования инсулина для лечения рефрактерной ОСН Общая доза - 25 ЕД/кг I 1/2 общей дозы болюсно в АИК + 20,0 – 40,0 глюкозы Интервал 10 минут II 1/2 общей дозы болюсно в АИК + 20,0 – 40,0 глюкозы параллельное кровообращение 30 минут Изменение концентрации биохимических маркеров повреждения миокарда у пациентов, оперированных без ИК, нг/мл, М±σ Тропонин T 0.8 * 0,73±0,25 1.1 (севофлуран постоянно) 1.2 (изофлуран постоянно) 0.6 1.3 (севофлуран 15 мин) 1.4 (пропофол) ** * 0.4 ** * ** * 0.2 0,09±0,03 ** * 0,10±0,02 0,10±0,03 * 0,20±0,05 ** * ** * 0,13±0,02 0,13±0,09 0,12±0,10 0.0 Тропонин I Т1 Т2 Т3 8.0 6.0 * 1.1 (севофлуран постоянно) 1.2 (изофлуран постоянно) 6,51±2,21 1.3 (севофлуран 15 мин) 1.4 (пропофол) 4.0 ** * ** * ** * 2,61±0,61 1,48±0,29 * ** * ** * ** * 3,34±1,21 2,87±1,3 2,57±1,15 2,01±0,43 Примечание. p<0,05 при сравнении: * - с исходом внутри подгрупп, ** - с контрольной подгруппой 1,78±0,55 2.0 0.0 Т1 Т2 Т3 КСЖ, mm Hg/ml/m2 Сравнительная оценка влияния протамин-сульфата на функцию миокарда ПЖ при различных методиках его введения - 27% 30 * 20 29±4 10 26±3 19±2,5 27±3,5 0 ФИ, % протамин-сульфат 10-12 мг/мин исход 15' протамин-сульфат (10- 12мг/мин) + адреналин (15нг/кг/мин) исход 15' 50 - 32% 40 30 20 10 0 35±4 * 24±3,5 37±5 35±4,7 * - р < 0,05 Эффективность трасилола (2млнКИЕ) в уменьшении выраженности СВОО при операциях АКШ Без трасилола С трасилолом IL - 8 69,2% * 38,8% TNF 47,2% * 22% * - р < 0,05 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ГКМП) -Гипертрофия межжелудочковой перегородки и выносящего тракта ЛЖ -О2 миокарда нарушен -Выброс крови из ЛЖ блокируется -Резко выраженная диастолическая дисфункцияЛЖ, ФВ > 60% -Аритмогенный синдром Лечение: - антагонисты кальция -β-блокаторы -антиаритмические средства Систолическая дисфункция – неспособность ЛЖ протолкнуть необходимый объем крови в аорту изза невозможности развития достаточной силы сокращения (ФИ ЛЖ –снижена) . Диастолическая дисфункция – неспособность ЛЖ принимать в себя объем крови, достаточный для поддержания адекватного сердечного выброса при нормальном давлении в легочных венах (<12 мм рт ст) и сохранной ФИ ЛЖ Диастолическая дисфункция сердца ОК 1998 г. -Увеличение жесткости ЛЖ и/или замедление расслабления -ФВ ЛЖ – нормальная (≥ 45-50 %) -ХСН (застойная) - + Этиология: Гипертоническая болезнь, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, сдавление сердца, возраст, диабет, ожирение Морфология: Фиброз, амилоидоз Изменения сократительной активности миокарда, уровня АТФ и ФК после приступа аноксии Процент от нормы Сократительная активность АТФ Аноксия ФК Время, с 51 Hearse D.J., 1979 Повреждение миокарда у кардиохирургических больных До искусственного кровообращения (незащищенная ишемия): -неусточивая гемодинамика -нарушения ритма сердца -исходная патология СС -неадекватная фармакологическая подготовка пациента При пережатии аорты (защищенная ишемия): -выраженное поражение коронарного русла -гипертрофия миокарда -неправильная методика проведения КП Реперфузионное повреждение: - Ранние (< 4 часов): ПОЛ, нарушение функции Ca²⁺,Mg²⁺насоса. - Поздние (>4 часов): активация системы комплемента с образованием С3а, С4а, С5а, миграция нейтрофилов Проблема – органопротекция Эпидуральная анестезия D к.а. ФИ Ишемия Аритмии Фибриляция предсердий Дыхательные осложнения Ренальная дисфункция ПИМ BNP контроль ЭА 1,34±0,11 1,54±0,13 46±4,9 52±5,4 60% 20% 30% 16% 22% 10% 29% 15% 14% 4% 3,4% 2,3 ↑ x 10 (508 -5005 pg/ml) ↑ x 4.5 (402-1846 pg|ml Причины вызывающие дисфункцию миокарда при кардиохирургических операциях - Нестабильность гемодинамики - Медикаментозное угнетение миокарда - Ишемия миокарда - Метаболические нарушения в миокарде - Кардиодепрессивное действие медиаторов СВОО 30 20 (%) 10 0 Фосфокреатин АТФ Сократительная функция сердца Sharov VG et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:749-61. Креатин киназа Высвобождение креатин киназы (IU/15 мин∙г сухого веса) Влияние экзогенного фосфокреатина на содержание АТФ и сократительную функцию сердца в эксперименте Размеры зон ишемии и некроза миокарда после окклюзии коронарной артерии % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 контроль ФК зона тотальной ишемии зона глубокой ишемии С.А.Крыжановский и соавт., 1989 Проблема – леченгие ОСН Показания для применения неотона Дополнительная инотропная терапия к катехоламинам Перед хирургически индуцируемой ишемией Перед операцией у больных с низкими функциональными резервами миокарда При трансплантации сердца У больных с ПИМ (ОКС) Рефрактерность к кардиотонической терапии Наиболее опасные этапы операции, связанные с дисфункцией миокарда КСЖ мм рт.ст./мл/м2 КДП мл/мм рт.ст./м2 СВ л/мин 19%* - 25%* 24% 23%* - 18%* 27%* - СТЕРНОТОМИЯ - 19%* - ПЕРИКАРДОТОМИЯ - - - 17%* 21%* 27% % ИНДУКЦИЯ ИНТУБАЦИЯ ИВЛ Перед ИК Глутаминовая кислота (20% дипептивен) 0,4 г/кг перед индукцией Глютатион – мощная антиоксидантная активность Увеличивает концентрацию АТФ/АДФ Индуцирует образование HSP МЕХАНИЗМ ПОСТКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ Ишемия ↓аэробного Реперфузия G-ПСР ↑О2 метаболизма ↓АТФ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ АНЕСТЕТИК ↑РФК eNOS РКС NO ГСК-3B ↑ глюкозы MPTP ↑ лактата ↑Na+ ↑Ca2+кл ↑Са2+мит Гибель клетки Профилактика гипергликемии Глюкозотоксичность: • • • • • • • • • • • • • Иммуномодуляция Hansen JCEM 2003; Weekers Endocrinology 2003 Защита от иммунного ответа Weekers Endocrinology 2003; Ellger, Diabetes 2006 Снижение СВО Lazar, Circulation 2004 Уменьшение нoзокомиальных инфекций Grey, Endocrine Practice 2004 Улучшение сократимости Lazar, Ann Thorac Surg 2000; Ellger, Diabetes 2006 Прекондиционирование Lazar, Circulation 2004 Защита эндотелия Langouche, JCI 2005; Ellger Endocrinology 2008 Влияние на синтез NO Siroen, CCM 2005; Ellger ICM 2008 Защита функции печени и почек Ellger, Diabetes 2006 Нейропротекция Van den Berge, Neurology 2005 Защита митохондрий от реперфузионного повреждения Suh JCI 2007 Модуляция уровня кортизола Vanhorebeek JCEM 2006 Модуляция уровня липидов Mesotten JCEM 2002, 2004 Пациент Б, 58 лет. СД 2 типа, субкомпенсация Реваскуляризация миокарда в условиях ИК ЭТАП 4 - НАЧАЛО ИНСУЛИНОТЕРАПИИ Как улучшить исходы операций? Mortality reduction in cardiac anesthesia and intensive care: results of the first International Consensus Conference G. Landoni, J.G. Augoustides, at al. Участники: 340 кардиоанестезиологов, кардиохирургов и кардиологов из 65 стран. Стратегии улучшающие исходы. 1. Метаболическая терапия (коррекция гипергликемии инсулином, фосфокреатин, глутамин…) 2. Предоперационное использование ВАБК 3. Ингаляционные анестетики 4. Статины 5. Хроническое использование Бета блокаторов 6. Раннее назначение аспирина 7. Левосимендан 8. Альфа2 агонисты (гемодинамическая стабильность) Варианты применения - ингаляция анестетика (10-15 мин.) перед пережатием аорты - ингаляция анестетика (15 имн.) в реперфузионный период - применение анестетика в течение всей операции - ингаляция анестетика (15 мин.) перед пережатием КА Роль левосимендана (болюс 6 мкг/кг + 0,2 мкг/кг/мин) катехоламины левосимендан Кол-во б-ых 39 32 Кардиогенный шок ВАБК Летальность ОПН Длительность ИВЛ 46% 72% 44% 34% 104 ч 56% 16% * 26%* 15%* 39 ч * Химическая структура Фосфокреатина 1928: Эгглтон выделил фосфокреатин из мышечной ткани млекопитающего Фосфокреатин представляет собой эндогенное вещество, запас химической энергии для повторного синтеза молекул АТФ - энергии для процесса сокращения актомиозина 90% фосфокреатина находится в мышечной ткани Eggleton P. et al. – Further observation on phosphagene; J. Physiol. 65, 15, 1928 Неблагоприятные эффекты длительного применения адреномиметиков Увеличение ЧСС; Увеличение потребности миокарда в О2; Повышение сосудистого тонуса; Увеличение постнагрузки желудочков; Аритмогенное действие; Десенситизация бета1-адренорецепторов; Ухудшение диастолической функции сердца; Увеличение риска внезапной смерти; Увеличение апоптоза миокардиальных клеток. Фармакодинамика кардиотонических средств 1 Тонус вен ПО2 миокардом СИ ЧСС АД ср АД лег Адреналин 112 Изопроте ренол 12 Эфедрин 112 Норадреналин 121 ОПС ЛСС Фармакодинамика кардиотонических средств 2 СИ ЧСС АД ср АД лег ОПС ЛСС Тонус вен ПО2 миокардом Допамин 12 1D Добутамин 12 1 Допексамин 12 D Амринон Не более 10% Увеличение потребления О2 миокардом напряжение стенки желудочка ЧСС контрактильность ПОТРЕБЛЕНИЕ О2 МИОКАРДОМ Сравнение уровня госпитальной летальности в группах % Влияние различных гипнотиков на систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочка во время вводной анестезии % левый желудочек систол. ф-ия пропофол мидазолам +кетамин диаст.ф-ия систол. ф-ия – – – диазепам мидазолам правый желудочек – – – диаст.ф-ия – – – – – – Метаболическая защита миокарда Глутаминовая кислота Инсулин Экзогенный фосфокреатиин (неотон) Глутаминовая кислота (20% дипептивен) 0,4 г/кг перед индукцией Глутатион – мощная антиоксидантная активность Увеличивает концентрацию АТФ/АДФ Индуцирует образование HSP Динамика концентрации тропонина при использовании глутаминовой кислоты у больных при операциях АКШ Vladimir V. Lomivorotov, et al Th e Heart Surgery Forum #2011-1074 14 (6), 2011 [Epub December 2011] doi: 10.1532/HSF98.20111074 Влияние ВАБК на функциональное состояние левого желудочка 150 50 -19% +20%* 40 100 КСО, мл 50 ФИ, % 125+8 30 20 101+7 30+1,8 36+1,7 10 0 0 до ВАБК после ВАБК до ВАБК 150 IVRT, мс -37%* 100 50 87+6 0 до ВАБК 63+5 после ВАБК после ВАБК Частота требуемой кардиотонической терапии Роль экзогенного фосфокреатина в снижении летальности у пациентов с ДКМП Дозы используемых кардиотоников в постперфузионном периоде у больных с использованием неотона и без него (М±m) ДОЗА без НЕОТОНА ДОЗА с НЕОТОНОМ АДРЕНАЛИН нг/кг/мин 75+6 37+7* ДОБУТРЕКС мкг/кг/мин 5,9+0,9 3,3+1,1* Частота применения кардиотоников (%) 47 27 КАРДИОПРОТЕКЦИЯ Гемодинамическая Метаболическая Кардиопротекция комплекс мероприятий, которые позволяют: 1. Обеспечить профилактику ишемии миокарда 2. Обеспечить профилактику реперфузионного синдрома 3. Ограничить размер необратимого повреждения миокарда Механизмы защитного действия экзогенного фосфокреатина на ишемизированный миокард кровеносный сосуд Тромбоциты ФК Аденин Эритроциты 5’-нуклеотидаза ФК АТФ АМФ АДФ сарколемма кардиомиоцита
