Клиническая задача - Dental Tribune International
advertisement
Тенденции и практика Russian Edition 19 Спонсор рубрики – компания Stada Клиническая задача В отделение терапевтической стоматологии обратился пациент Г., 30 лет, с жалобами на наличие линейного дефекта по средней линии нижней губы, со слов пациента, неприятные ощущения его не беспокоят, но волнует эстетическая проблема. Из анамнеза: болезненный дефект впервые появился около двух лет назад, когда пациент Г. рассмеялся. Образовавшийся дефект он смазал облепиховым маслом, старался широко не улыбаться, чтобы не вызвать напряжение тканей нижней губы. Полная эпителизация дефекта произошла через 4 дня. Однако с тех пор с частотой 4–5 раз в году дефект возникал на прежнем месте, с каждым разом эпителизация происходила все медленнее, появилось ощущение зуда и жжения, постоянно возникало желание облизывать дефект. Пациент обратился в стоматологическую клинику, где ему были назначены аппликации геля Камистад®. Под действием геля Камистад® неприятные ощущения прошли, что было обусловлено составом препарата: местный анестетик лидокаина гидрохлорид оказывает местноанестезирующее воздействие, снимает неприятные и болевые ощущения. Входяший в состав геля КамистадR настой цветов ромашки оказывает противо- воспалительное, антисептическое и ранозаживляющее действие. Пациент Г. наносил препарат тонким слоем на область поражения, действие препарата начиналось через несколько минут после применения. Врач рекомендовал наносить гель Камистад® несколько раз в день, как только возникают неприятные ощущения, комбинируя его эпителизирующей терапией (облепиховое масло, солкосерил и др.). Сочетание геля Камистад® с эпителизирующими средствами было довольно эффективным лечением, однако дефект стал возникать все чаще, и полностью красная кайма нижней губы практически никогда не приходила в норму. При осмотре: на нижней губе – линейный дефект яркокрасного цвета, края приподняты, уплотнены (см. рисунок). Вертикальный дефект начинается на слизистой оболочке нижней губы, проходит через линию Кляйна и красную кайму губы. Пальпаторно – губа безболезненная, мягкая, определяется незначительное валикообразное уплотнение в области краев дефекта. Поставьте диагноз, предположите, что могло привести к развитию заболевания, наметьте план лечения. Линейный дефект нижней губы, начинающийся на слизистой оболочке нижней губы, проходящий через линию Кляйна и всю красную кайму. Ответ на клиническую задачу см. на стр. 24. Эрбиевые лазеры в детской стоматологии Джованни Оливи, Маттео Оливи, Мария Даниэла Дженовезе Италия Введение Забота о стоматологическом здоровье маленьких пациентов – нелегкая, но исключительно почетная задача. Положительный опыт общения ребенка со стоматологом ведет к долговременным доверительным отношениям между ними. Сочетание опыта, знаний и самых современных методов диагностики и лечения позволяет заложить прочный фундамент будущего стоматологического здоровья человека. Среди множества психологических, диагностических и терапевтических инноваций необходимо упомянуть лазеры. Сегодня лазерную технологию начинают успешно применять при лечении детей и подростков; она представляет собой альтернативу, временами дополняющую, а зачастую и заменяющую традиционные методы. Лечение лазером твердых и мягких тканей представляет собой более удобное для пациентов и минимально инвазивное вмешательство. Помимо чисто технологических достоинств, лазерная терапия обладает большим преимуществом с точки зрения психологического воздействия на ребенка, которое может положительно сказаться на его отношении к стоматологическому лечению в будущем. Вот несколько факторов, делающих лазерную терапию предпочтительным методом лечения в детской стоматологии: • Минимальная инвазивность, точное удаление кариозной ткани (с повышенным содержанием воды). • Большая безопасность ввиду отсутствия вращающихся инструментов (маленькие пациенты отличаются непредсказуемостью поведения). • Большее удобство для пациента благодаря отсутствию вибрации и прямого контакта инструмента с тканями. • Большая приемлемость, поскольку во многих случаях лазер позволяет обойтись без местной анестезии. • Упрощение и убыстрение небольших хирургических вмешательств на пародонте без применения скальпеля или наложения швов, а также с контролем кровоточивости. • Предсказуемое и, как правило, не осложненное заживление вторичным натяжением. • Применение таких инновационных технологий, как лазер, обычно встречает одобрение со стороны родителей, которые рады дать своим детям возможность воспользоваться преимуществами лазерной процедуры. Последняя также оказывает положительное психологическое воздействие на ребенка, который часто воспринимает лазер как волшебный инструмент для «чистки зубов светом и водой». Все эти преимущества позволяют повысить дисциплинированность пациента. Они положительно влияют как на объективные факторы, воздействующие на восприятие боли (табл. 1, 2), так и на субъективные факторы боли, повышая болевой порог (за счет анальгетического эффекта) и порог тревожности (за счет снижения беспокойства и страха, связанных с личным или семейным негативным опытом контакта с «иглами, борами, скальпелями и т.п.», т.е. влияния на когнитивное и эмоциональное состояние пациента) [1]. По этим причинам применение лазеров в детской стоматологии можно уверенно считать оправданным, на что указывает ряд авторов, сообщающих о хорошей реакции пациентов при лечении твердых и мягких тканей [1, 3–13]. красным излучением по-разному взаимодействуют с разными хромофорами (меланином, гемоглобином, водой и гидроксиапатитом), содержащимися в разных тканях (слизистой оболочке, десне и тканях зуба), поэтому выбор лазера диктуется оптической афинностью его излучения и коэффициентом его абсорбции в тканях. Излучение видимого и ближнего инфракрасного электромагнитного спектра хорошо поглощается гемоглобином и меланином; такие лазеры применяют для лечения патологий мягких тканей. Излучение эрбиевых лазеров, относящееся к среднему инфракрасному спектру, поглощается водой десны и слизистой оболочки рта, а также водой вокруг гидроксиапатита, поэтому эти лазеры пригодны для лечения и мягких, и твердых тканей. Эрбиевый лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Er:YAG) имеет излучение с длиной волны 2940 нм, которое наиболее полно поглощается водой; из всех используемых в стоматологии лазеров он является наиболее универсальным. Углекислые лазеры, относящиеся к дальней инфракрасной части спектра, имеют длину волны 9300 и 10 600 нм; их излучение поглощается главным образом водой, содержащейся в десневой и слизистой ткани, ввиду чего они широко используются для иссечения и испарения мягких тканей. Важно подчеркнуть, что если в здоровой ткани десен и слизистой оболочки полости рта преобладает именно вода, то воспаленная и сосудистая ткань отличаются повышенным содержанием гемоглобина (крови). Если в распоряжении стоматолога имеется несколько лазеров, выбор следует делать, исходя из типа ткани, будь то слизистая, кератинизированная и некератинизированная десна или фиброзная ткань. Другие различия связаны с расположением, состоянием, степенью васкуляризации и пигментации ткани, а также содержанием жидкости в ней, и могут быть классифицированы как разные биотипы [14, 15]. Все излучения, поглощаемые водой или гемоглобином, также применяют для коагуляции, испарения и удале- ния пульпарной ткани (при лечении витальной и девитализированной пульпы). Наиболее широкое применение в детской стоматологии находит лазер Er:YAG, самый универсальный из стоматологических лазеров. Лазерная аналгезия: преимущество в детской стоматологии Среди множества преимуществ стоматологических лазеров необходимо упомянуть лазерную аналгезию, предоставляющую уникальные возможности для лечения детей младшего возраста с минимальным дискомфортом или вообще без него. Предварительное облучение операционного поля лазером низкой энергии приводит к Клиническое применение лазеров Лазеры с разными длинами волн находят разнообразное применение в стоматологии. Каждая длина волны имеет свои показания, связанные с определенным типом поглощения излучения в тех или иных тканях. Лазеры с видимым и инфра- Рис. 1. Уздечка верхней губы с глубоким смещением десневого сосочка в небном направлении у пациента 9 лет. Рис. 2. Френэктомия с помощью лазера Er:YAG. DT стр. 20 20 Тенденции и практика Russian Edition Таблица 1. Хирургические и клинические преимущества лазеров в реставрационной стоматологии Хирургические преимущества Комфорт: отсутствие контакта – отсутствие вибрации/шума Безопасность: отсутствие вращающихся или режущих инструментов Безболезненность: меньшая или нулевая необходимость в местной анестезии Подход: большая дисциплинированность пациентов Клинические преимущества Рис. 3. Типичная картина заживления вторичным натяжением через неделю после вмешательства. Рис. 4. Полное стабильное заживление уздечки губы и формирование нового прикрепления у переходной складки десны через год после френэктомии. Минимальная инвазивность: Селективное удаление кариозных тканей Обеззараживающее воздействие на глубокие кариозные поражения Микроретенционная поверхность: Чистая поверхность Меньшее повышение температуры пульпы и периодонтальной связки во время облучения Прямое покрытие пульпы: Коагуляция/бактерицидное воздействие Обработка мягких тканей: Обнажение поддесневых областей зуба в ходе препарирования полостей Таблица 2. Хирургические и клинические преимущества лазеров при лечении мягких тканей Хирургические преимущества Комфорт: бесконтактный режим Безопасность: отсутствие режущих инструментов Безболезненность: меньшая или нулевая необходимость в местной анестезии Подход: большая дисциплинированность пациентов Клинические преимущества Минимальная инвазивность: Селективное удаление фиброзной и/или воспаленной ткани Обеззараживание хирургического поля Коагулирующее воздействие лазеров ближнего инфракрасного спектра Отсутствие повышения температуры при использовании лазеров среднего инфракрасного спектра Заживление мягких тканей: комфортный послеоперационный период Рис. 5. Кариес апроксимальной поверхности временного моляра нижней челюсти у пациента 6 лет. С помощью лазера Er:YAG LightWalker удалили кариозные поражения и краевую десну (для обнажения здоровой ткани). Рис. 6. Клиническая картина после препарирования полости и гингивэктомии: обратите внимание на отсутствие кровотечения и термического повреждения мягкой ткани. Рис. 7. Готовая реставрация. Таблица 3. Спектр применения лазеров в детской стоматологии Лечение твердых тканей Профилактика: лазерная герметизация фиссур, лечение моляро-резцовой гипоминерализации Реставрация: удаление кариозных поражений и препарирование полостей Эндодонтия: лазерное покрытие пульпы, пульпотомия и пульпэктомия; очищение и обеззараживание корневых каналов Лечение мягких тканей Патологии полости рта: гиперплазия десны, фиброзная гиперплазия, фиброма, эпулис, слизистая киста, киста прорезывания, фолликулярная киста, извлечение инородных тел. Ортодонтия: обнажение ретинированных зубов, удаление «капюшона» дистальных моляров, контурирование десны, восстановление прикрепления, снятие керамических брекетов Пародонтология: контурирование десны, пластика или иссечение уздечки губы, пластика уздечки языка Лечение стоматологических травм Травмы твердых тканей и пульпы Травма тканей пародонта Применение лазера низкой мощности Рис. 8. Неосложненное повреждение эмали и дентина у пациента 10 лет. а Рис. 9. Для очищения, дезинфекции и препарирования зуба использовали лазер Er:YAG LightWalker. б Рис. 10. Сломанный центральный резец: а – до; б – после очищения и препарирования с помощью эрбиевого лазера. DT стр. 19 разрушению насоса NA+/K+ на оболочках клеток нервных волокон, что вызывает временную потерю проводимости нервных импульсов и, следовательно, аналгезию облученной поверхности. Разумеется, использование минимальной эффективной энергии и мощности лазера при последующем лечении помогает не обмануть доверие ребенка [14]. Лазер для работы с твердыми и мягкими тканями Высокая афинность к воде, основному хромофору кариозных и мягких тканей, делает этот лазер наибо- лее безопасным и простым инструментом для проведения разных процедур на здоровых, деминерализованных и кариозных тканях зуба (эмали и дентине), а также на тканях десны. При настройке лазера важно учитывать разное содержание воды в тканях, например, в эмали и дентине, и разный состав временных и постоянных зубов (как недавно прорезавшихся, так и более зрелых) [16, 19]. Как известно, пульпарная ткань содержит большое количество воды и легко испаряется лазером Er:YAG, ввиду чего необходимо проявлять особую осторожность при препарировании глубоких полостей, расположенных близко к пульпарной камере (рис. 8–10) [20, 21]. C испарением и коагуляцией пульпы хорошо справляется лазер Er:YAG последнего поколения, который вызывает очень незначительное повышение температуры оставшейся пульпарной ткани, что важно для сохранения витальности пульпы во время ее коагуляции или пульпотомии. Лазер LightWalker (2940 нм; Fotona, Любляна, Словения) при 5 или 10 мДж, 15 Гц, длительности импульса 300 мкс и 5–10-секундном расфокусированном воздействии эффективно обеспечивает коагуляцию пульпы во время процедуры ее покрытия. Лазер Er:YAG позволяет легко проводить процедуры на мягких тканях и не вызывает их обугли- Боли в височно-нижнечелюстном суставе, боли при ортодонтическом лечении; Спазм и контрактура мышц; Ускорение ортодонтического перемещения зубов; Герпес, афтозные язвы или язвы, связанные с ортодонтическим лечением; Травмы зубов вания даже при высокой энергии (рис. 1–7). Применение водяного охлаждения и возможность модулирования продолжительности импульса позволяет увеличивать или уменьшать тепловое взаимодействие при разных процедурах (тепловое взаимодействие усиливается при подаче меньшего количества воды, и наоборот). Для гингивэктомии или френэктомии требуется большая продолжительность импульса (300–600 мкс), чем для препарирования полости (50–60 мс), а также другой уровень энергии. При обработке нескольких тканей в рамках одного вмешательства, например, костной ткани и мягкой ткани десны при френэктомии или обнажении ретинированного зуба, важно своевременно менять настройки лазера в соответствии с типом ткани. Вывод Лазеры продемонстрировали свою эффективность и безопасность в детской стоматологии. В частности, лазер Er:YAG позволяет проводить инновационные, минимально инвазивные стоматологические процедуры, хорошо воспринимаемые детьми. Перед тем как начать применять лазер в клинической практике, важ- но изучить физические характеристики лазерного излучения с разной длиной волны и его взаимодействие с живыми тканями: это позволит использовать все преимущества данной технологии в работе с маленькими пациентами. Ввиду этого настоятельно рекомендуется не пожалеть времени и средств на соответствующее обучение и подготовку. DT От редакции: статья впервые была опубликована в журнале LASER №1,2014. Контактная информация Dr Giovanni Olivi Профессор лазерной детской стоматологии, Университет Генуи SIOI – Итальянское общество детской стоматологии SIE – Итальянское общество эндодонтии AIOM– Итальянская академия микроскопической стоматологии Частная практика: InLaser (Рим) Современный центр эстетической и лазерной стоматологии Piazza F. Cucchi, 3 00152 Тел.: +39 065815190 olivilaser@gmail.com www.inlaser.it
