легочная артериальная гипертония: рентгеноморфологические

Лучевая диагностика, лучевая терапия
ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ:
РЕНТГЕНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
У БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ ЛЕГКИХ
Е.А. Коган – д.м.н., проф.
О.Н. Кичигина – аспирант
С.А. Демура – к.м.н., ассистент
П.В. Кучук – к.м.н., ассистент
Кафедра патологической анатомии
лечебного факультета
ГБОУ ВПО 1$й МГМУ им. И.М. Сеченова
Росздрава
Москва
В исследовании были изучены рентгеноморфологические особенности саркоидоза легких (СИЛ), уровень
фиброзных изменений и степень легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) при применении методики расчета
легочноторакального индекса (ЛТИ) при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) грудной клетки.
Были обследованы 50 пациентов от 30 до 75 лет с различными клиникорентгенологическими формами СИЛ
(СИЛ, СИ внутригрудных лимфатических узлов и легких, СИЛ с поражением других органов).
В результате сопоставления клиниколабораторных, лучевых и морфологических данных выделены 3 группы
больных. При анализе показателей ЛТИ и морфологических изменений легочной ткани в разных группах пациентов
прослеживалась обратная связь между увеличением интерстициального фиброза и уменьшением показателей
ЛТИ, что свидетельствовало о нарастании ЛАГ (наиболее выраженные изменения наблюдались в группе больных
с преимущественно хроническим рецидивирующим течением заболевания).
Данные исследования позволяют выявлять ранние признаки появления ЛАГ в малом круге кровообращения, что
способствует своевременной выработке тактики и проведения ее лечения.
Ключевые слова: саркоидоз – СИ, легочная артериальная гипертензия, мультиспиральная компьютерная томография,
легочноторакальный индекс.
Введение
В настоящее время легочная артериальная
гипертензия (ЛАГ) при саркоидозе (СИ) –
проблема, определяющая трудовой и жизнен1
ный прогноз больных, так как у одной трети
пациентов
регистрируется
повышение
артериального давления (АД) в малом
круге кровообращения и развиваются
тяжелые осложнения [1–3].
Несмотря на большую прогностическую
значимость ЛАГ при СИ, ее раннее выявление
Статья поступила в редакцию в июле 2011года.
вызывает значительные затруднения в связи
со сложностью инвазивных и неспецифично1
стью отдельных инструментальных методов
диагностики (в частности, прямые методы
измерения АД в правых отделах сердца) [3–5].
Оправданной можно считать наметившуюся в
последние годы тенденцию использования
неинвазивных и достаточно информативных
диагностических приемов, в первую очередь
мультиспиральной компьютерной томографии
37
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
(МСКТ) и компьютерно1томографической
ангиографии (КТАГ) грудной клетки [6–8]. В
более серьезных случаях требуется морфоло1
гическое обследование с помощью эндоскопи1
ческого ультразвукового исследования (УЗИ) с
тонкоигольной биопсией, открытой биопсией
легкого для дифференциации с другими диф1
фузными заболеваниями легких, чтобы устано1
вить окончательный диагноз «СИ», для оценки
активности патологического процесса и выра1
женности фиброзных изменений [9–11].
Ранее проводилась ангиопульмонография,
которая давала информацию о состоянии
легочного кровотока у больных СИ, но она
имела серьезные недостатки – большую луче1
вую нагрузку на пациента и медицинский пер1
сонал, потерю диагностической информации в
результате суммационного наложения изобра1
жения мягких тканей, костных структур, воз1
можность развития тромбоэмболии легочной
артерии (ЛА) [3, 5].
КТАГ – более информативный и менее опасный
метод диагностики ЛАГ при СИ. Ранее прово1
димые исследования показали ее высокую
(87%) чувствительность и специфичность
(89%) [5, 12].
Целью исследования было изучение рентгено1
морфологических проявлений ЛАГ у больных
саркоидозом легких (СИЛ).
Материалы и методы
Ретроспективно проанализированы истории
болезни, данные МСКТ и открытых биопсий
легких 50 пациентов от 30 до 75 лет с различ1
ными клинико1рентгенологическими формами
СИЛ (СИЛ, СИ внутригрудных лимфатиче1
ских узлов [ВГЛУ] и легких, СИЛ с пораже1
нием других органов). Среди обследованных
преобладали мужчины (60%). В группу контро1
ля входили 10 больных, первоначально имев1
ших клинический диагноз «СИЛ», не подтвер1
жденный данными биопсии. Всем пациентам
проведены лабораторно1инструментальные
исследования (общий и биохимический анализ
крови, спирометрия, функция внешнего дыха1
ния, общий и биохимический анализ мочи),
сделаны рентгенография органов грудной
клетки, МСКТ на мультиспиральном компью1
терном томографе «Asteon 4» фирмы «Toshiba»,
произведена открытая биопсия легких.
При лучевых исследованиях контрастное уси1
ление сосудистого русла получали при внутри1
венном (в/в) болюсном введении неионного
контрастного вещества (КВ) – 100 мг визипака
38
Том 5 № 4 2011
стр. 37–42
350. Для определения ЛАГ было внедрено
понятие «легочно1торакальный индекс» (ЛТИ)
[13], равный отношению поперечного размера
грудной клетки между костальными плеврами
(Д) на уровне исследования к диаметру легоч1
ной артерии (ДЛА).
ЛТИ = Д/ДЛА
Аналогичные измерения проводили и при ком1
пьютерной томографии (КТ) грудной клетки
без контрастного усиления.
Были сделаны все измерения ДЛА и Д при КТАГ
50 больным с СИ и при МСКТ грудной клетки –
10 пациентам контрольной группы. Разница в
показателях ДЛА по КТА и нативной МСКТ груд1
ной клетки – 0,7 ± 0,15 мм. Это свидетельству1
ет о достаточно высокой точности измерений
ДЛА при нативной МСКТ. Был выработан сред1
ний показатель ЛТИ в разных возрастных груп1
пах (контрольная группа пациентов, не стра1
дающих легочными заболеваниями, n = 10).
В этих исследованиях у всех больных СИЛ
определяли среднее АД в ЛА (Рла) методом
Kitabatake при проведении эхокардиографиче1
ского исследования на аппарате Ultramark19
(«ATL» и «Acuson/Sequoia», USA) с использо1
ванием секторного электронного датчика с
частотой ультразвука 3–3,5 МГц и транспище1
водного датчика [1].
Для оценки полученных результатов использо1
вали эхокардиографическую классификацию
степеней ЛАГ, основанную на Рла:
• норма
9–18 мм рт. ст.
• легкая (умеренная)
19–40 мм рт. ст.
• выраженная
более 40 мм рт. ст.
Биопсийный
материал
фиксировали
в
10%1ном формалине и заливали в парафин.
Серийные парафиновые срезы толщиной
4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином
по общепринятой методике.
Результаты
При сопоставлении клинико1лабораторных,
лучевых и морфологических данных выделены
3 группы больных.
19я – 18 (32%) пациентов с внутригрудной
лимфаденопатией (ЛДП) и с невыражен1
ным патологическим процессом в легочной
ткани.
29я – 25 (50%) больных с незначительной
ЛДП и преимущественной локализацией
гранулематозных комплексов – периваску1
Лучевая диагностика, лучевая терапия
лярно, перибронхиально, вдоль междолевой
плевры и субплеврально.
39я – 7 (18%) пациентов с крупными грануле1
матозными очагами в интерстиции, располо1
женными перибронхиально, с различными
фиброзными изменениями (от средневыра1
женных до кистозно1буллезной трансформа1
ции), не имеющих ЛДП, но нередко стра1
дающих поражением других органов.
При МСКТ органов грудной клетки у больных
11й группы выявлено симметричное увеличе1
ние лимфоузлов всех групп центрального сре1
достения и корней легких.
Стоит отметить, что характерная особенность
при СИ – многочисленность увеличенных уз1
лов в каждой анатомической группе с форми1
рованием крупных конгломератов, преимуще1
ственно в бифуркационной группе (рис. 1).
Рис. 1.
МСКТ грудной клети пациентов 1й
группы. Увеличение лимфатических
(бифуркационных) узлов средостения
Рис. 2.
Диаграмма.
Показатели
легочно
торакального индекса у больных СИЛ
в 1й, 2й, 3й и контрольной группах
Статья поступила в редакцию в июле 2011года.
При проведении экспираторной компьютерной
томографии высокого разрешения (КТВР) в
40% случаев обнаружен симптом «воздушной
ловушки». В клинически активную фазу про1
цесса наряду с ЛДП практически у всех пациен1
тов выявляли ограниченные изменения в
легочной паренхиме в виде перилимфатиче1
ской мелкоочаговой диссеминации (ПЛМОД)
(57%), единичных крупных очагов (20%), консо1
лидации (10%) и симптома «матового стекла»
(40%). В среднем ЛТИ составил 9,0 ± 1,3, что
соответствует норме. Он также не отличался от
показателей в контрольной группе (рис. 2).
Морфологическое исследование биопсийного
материала легких показало, что в 2 (12,5%)
наблюдениях имел место выраженный лимфо1
цитарный альвеолит, бронхиолит. Во всех слу1
чаях присутствовали единичные саркоидные
гранулемы, перибронхиально и субплеврально
расположенные, без фиброзных изменений
(рис. 3).
Изучение показателей 21й группы выявило,
что характерными особенностями были дву1
сторонняя ПЛМОД в сочетании с неравномер1
ным «четкообразным» утолщением междоль1
ковых перегородок, перибронхиального и
периваскулярного интерстиция. Наиболее
типично было распределение очагов вдоль
листков междолевой плевры.
Очаговые изменения в большинстве случаев
занимали от 40% до 75% объема легочной
паренхимы в каждой доле. ЛТИ показал, что
ЛАГ невыраженная, но тем не менее находится
на верхней границе нормы, а в 5 (20%) случаях
она достигала умеренной (легкой) степени –
8,3 ± 1,1 (рис. 2).
Рис. 3.
Невыраженные фиброзные изменения в
легочной ткани у пациентов 1й группы.
Окраска гематоксилином и эозином
(× 400)
39
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
Одно из важных компьютерно1томографиче1
ским проявлений СИЛ – симптом «матового
стекла». У части пациентов множественные
мелкие очаги формировали ограниченные
зоны уплотнения легочной паренхимы по типу
«матового стекла» неправильной формы с
нечеткими контурами (рис. 4).
По данным гистологических исследований
морфологическая основа таких изменений –
повреждение альвеолярных структур с разви1
тием
лимфогистиоцитарной
клеточной
инфильтрации альвеолярного интерстиция,
выраженной в разной степени, а также распро1
странение саркоидных гранулем периваску1
лярно, перибронхиально, субплеврально, с
развитием в основном невыраженных фиброз1
ных изменений (рис. 5).
По данным МСКТ в активной фазе СИ интер1
стициальная очаговая диссеминация (ОД)
сопровождалась увеличением всех групп
Рис. 4.
МСКТ грудной
«матового стекла»
Рис. 6.
МСКТ грудной клетки. «Сотовое» легкое
40
клетки.
Симптом
Том 5 № 4 2011
стр. 37–42
лимфоузлов центрального средостения.
В 31й группе больных, у которых преобладали
крупные гранулематозные очаги в интерсти1
ции, перибронхиально, с различными фиброз1
ными изменениями, течение заболевания
было преимущественно хронически рецидиви1
рующим. На компьютерных томограммах они
проявлялись симптомом перибронхиальной
консолидации. Перибронхиальные инфильтра1
ты сочетались с ОД и внутригрудной ЛДП.
МСКТ в динамике показала, что затихание
или обострение процесса проявлялось лишь
уменьшением или нарастанием участков пери1
бронхиальной консолидации, диффузных
линейных и ретикулярных уплотнений. Оста1
точные изменения отличались нарушением
архитектоники легочной ткани, формировани1
ем в 2 наблюдениях кистозно1буллезной тран1
сформации в виде «сотового легкого», разви1
тия буллезной эмфиземы (рис. 6).
Рис. 5.
Лимфогистиоцитарный
альвеолит,
инфильтрация межальвеолярных перегоро
док у пациентов 2й группы. Окраска гема
токсилином и эозином (× 400)
Рис. 7.
КТАГ грудной клетки. 3D реконструкция.
Расширение ствола ЛА
Лучевая диагностика, лучевая терапия
Рис. 7.
Склеротические изменения в ткани легко
го, формирование саркоидных гранулем и
фиброзных изменений вокруг кровеносных
сосудов у пациентов 3й группы. Окраска
гематоксилином и эозином (×400)
Легочное АД у этих больных было выше нормы
(в среднем по легочно1торакальному индексу –
5,0 ± 1,2) (рис. 2 и 7).
Морфологический субстрат таких изменений –
интерстициальный фиброз, носивший в основ1
ном очаговый характер, эпицентром которого
были конгломераты из гранулем с отходящими
в легочные интерстиции фиброзными тяжами.
При локализации гранулем по ходу плевраль1
ных лимфатических сосудов отмечались значи1
тельное утолщение и фиброз плевры.
При микроскопическом исследовании выявле1
ны паренхиматозно1капиллярный блок, пана1
цинарная эмфизема, бронхиолоэктазы, обра1
зование псевдожелезистых структур, склероз
стенок бронхиол и сосудов, образование
кистевидных расширений альвеол и фиброз1
ных полей на месте разрушенной ткани
(рис. 8).
Обсуждение
При корреляции данных ЛТИ и показателей
Рла, определенной методом ЭхоКГ, выявлена
прямая зависимость между повышением
показателей Рла и уменьшением данных ЛТИ.
У больных с разными формами СИЛ (11й, 21й и
31й групп) при анализе Рла наиболее низкие
показатели ЛТИ обнаружены в 31й группе
(5,0 ± 1,2) пациентов по сравнению с контро1
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
лем (р < 0,01). У больных 21й группы ЛТИ нахо1
дился на верхней границе нормы, а в 5 (20%)
случаях достигал умеренной (легкой) степе1
ни – 8,3 ± 1,1. У пациентов 11й группы ЛТИ в
среднем составил 9,0 ± 1,3, что соответствует
норме, а также не отличался от показателей в
контрольной группе.
При анализе данных ЛТИ и морфологических
изменений легочной ткани в разных группах
больных прослеживалась обратная связь
между
нарастанием
интерстициального
фиброза и уменьшением результатов ЛТИ
(наиболее выраженные изменения выявлены в
31й группе).
Саркоидные гранулемы вызывают развитие,
как правило, незначительного фиброза, кото1
рый прослеживается в основном по ходу лим1
фатических сосудов (периваскулярно, пери1
бронхиально, в плевре), что объясняет отсут1
ствие или легкую стадию ЛАГ. Альвеолит при
СИ отличается низкой степенью активности
иммунного воспаления и в большинстве случа1
ев не ведет к развитию интерстициального
фиброза. Иногда альвеолит может подвергать1
ся обратному развитию, как это бывает при
синдроме Лефгрена. В этом исследовании
такое явление отмечено у некоторых пациен1
тов 11й группы.
Выводы
Таким образом, изучение рентгеноморфологи1
ческих сопоставлений особенностей СИЛ в
3 группах больных с различными формами
поражения и вариантами течения заболевания
легких позволяет прогнозировать развитие
ЛГТ в зависимости от уровня фиброзных тран1
сформаций. При проведении корреляции
между морфологическими изменениями в
легочной ткани и показателями Рла при ЛАГ
было установлено, что у пациентов с хрониче1
ским течением СИ показатели Рла были выше,
а данные ЛТИ – соответственно меньше.
Все это позволяет выявлять ранние признаки
ЛГТ в малом круге кровообращения при выпол1
нении МСКТ грудной клетки и способствует
своевременной выработке тактики и проведе1
ния лечения ЛГТ. Это исследование имеет
большую диагностическую ценность. Такой
неинвазивный метод диагностики дает воз1
можность избежать грозных осложнений для
жизнедеятельности больного.
41
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
Том 5 № 4 2011
стр. 37–42
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Архипова Д.В., Попова Е.Н., Осипенко
В.И. и др. Легочная гипертензия при
интерстициальных болезнях легких. 12*й
Национальный конгресс по болезням ор*
ганов дыхания. Москва. 2002; 135–136.
Борисов С.Е. Дифференциальная диаг*
ностика саркоидоза. Вестник НИИ
фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сечено
ва. 1999; 1: 34–39.
Bartz R.R., Stern E.J. Airways obstruction
in patients with sarcoidosis. Еxpiratory
CT scan findings. J. Thorac. Imag. 2000;
15 (4): 285–289.
Хоменко А.Г., Озерова Л.В., Романов В.В.
и др. Саркоидоз. 25*летний опыт кли*
нического
наблюдения.
Проблемы
туберкулеза. 1996; 6: 64–68.
Tan R.T. еt al. Utility of CT scan evalution
for predicting pulmonary hypertension in
patients with parenchymal lung disease.
Medical College of Winsconsin Lung
Transplant Group. Chest. 1998; 113 (5):
1250–1256.
Саницкая Л.Н., Зубков А.А., Адамович
В.Н. Особенности клиники и течения
саркоидоза 1*й стадии. В сб. Дифференци*
альная
диагностика
саркоидоза
и
туберкулеза легких. Под ред. В. Н. Адамови*
ча. М. 1998; 52–58.
Соколина И.А., Дмитращенко А.А.,
Осипенко В.И., Шехтер А.И. Компьютер
8.
9.
10.
11.
12.
13.
но*томографические признаки поражения
плевры при саркоидозе. Междуна*
родный союз по борьбе с туберкулезом и
легочными заболеваниями (IUATLD).
3*й конгресс Европейского региона.
Российское респираторное общество. 14*й
Национальный конгресс. Сборник тезисов.
Москва. 2004; 376–378.
Коган Е.А., Козловская Л.В., Корнев Б.М.
и др. Интерстициальные болезни легких.
Под ред. Н.А. Мухина. 2007; 120–144.
Hunninghake G.W. et al. Statement on
sarcoidosis. Sarcoid. Vasc. Dif. L. Dis. 1999;
16 (2): 149–173.
Коган Е.А., Деньгин В.В., Жак Г.,
Корнев Б.М. Клинико*морфологические
и молекулярно*биологические особенно*
сти идиопатического фиброзирующего
альвеолита и саркоидоза легких. Архив
патологии. 2000; 6: 32–37.
Шмелев Е.И. Дифференциальная диагно*
стика интерстициальных болезней легких.
Consil. medic. 2003; 5 (4): 176–181.
Wells A.U., Padley S.P. A CT sing of chronic
pulmonary arterial hypertension the ratio of
main pulmonary artery to aortic diameter.
J. Thorax. Imag. 1999; 14 (4): 270–278.
Осипенко В.И., Попова Е.Н., Терновой
С.К. и др. Способ компьютерной диаг*
ностики степени легочной гипертензии.
Авт. св. № 2269931 РФ, 09.06.2004 г.
PULMONAR HYPERTENTION:
X-RAY AND MORPHOLOGY FEATURES OF LUNGS SARCOIDOSIS
E.A. Kogan, O.N. Kichigina, S.A. Demura, P.V. Kuchuk
During our research we have studied xray and morphology features of lungs sarcoidosis (LS), level of fibrosis disorders
and rate of pulmonary hypertention (PHT) as a way of calculation pulmonarythoracical index (PTI) during chest multislice computed
tomography (MSCT). We have examined 50 patients aged 30–75 with different forms of lungs sarcoidosis. As a result of clinical,
laboratory, xray and morphological data comparison patients were divided into 3 groups. During data analysis we found out that
PHT leads to inverse connection of PTI decrease with increase of interstitial fibrosis (the most expressed changes were in group
of patients with chronic recur disease current.
The analysis data allows to reveal early symptoms of PHT, that promotes welltimed tactics of treatment.
Keywords: sarcoidosis, pulmonary hypertension, multislice computed tomography, pulmonarythoracic index.
Адрес для корреспонденции:
Кичигина Оксана Николаевна
Моб. тел.: 819671018186179
E1mail: kichiginaon@gmail.com
42