Проблемы артериальной гипертонии в условиях Сибирского
advertisement
Сибирский медицинский журнал, 2011, Том 26, № 3, Выпуск 1 УДК 614.2+616.1+616 01+616 005 ПРОБЛЕМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В УСЛОВИЯХ СИБИРСКОГО РЕГИОНА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ К.Ю. Николаев1, А.А. Николаева1, Э.А. Отева1, И.М. Гичева2 2 1 НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск МБУЗ Городская клиническая больница № 19, Новосибирск E9mail: nikolaevky@yandex.ru THE PROBLEMS OF ARTERIAL HYPERTENSION IN THE SIBERIAN REGION. LITERATURE REVIEW K.Yu. Nikolaev1, A.A. Nikolaeva1, E.A. Oteva1, I.M. Gicheva2 1 Institute of Therapy of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk 2 State Clinical Hospital No. 19, Novosibirsk В обзоре отражено развитие ранних сосудистых реакций на уровне микроциркуляторного русла при артериаль ной гипертонии (АГ), особенно неблагоприятных в прогнозе парадоксальных реакций на гистамин и ацетилхо лин. Острый и хронический стресс усугубляет сосудисто гормональный дисбаланс и способствует прогрессиро ванию АГ и раннему атеросклеротическому поражению сосудов. Полиорганная патология и наличие коморбид ных состояний у больных АГ в сибирском регионе связаны с формированием инсулинрезистентности с последу ющим развитием метаболического синдрома, а также наличием недифференцированной дисплазии соедини тельной ткани. Ключевые слова: артериальная гипертензия, сосудистая реактивность, эндотелиальная дисфункция, неврозы, коморбидные состояния. The review reflects the development of early vascular responses to the levels of the microvasculature in hypertension (AH), especially in the prediction of adverse paradoxical reactions to the histamine and acetylcholine. Acute and chronic stress exacerbates the vascular and hormonal imbalance and contributes to the progressive hypertension and early atherosclerosis. Multi organ pathology and the presence of comorbid conditions in patients with hypertension in the Siberian region are provided by the formation of insulin resistance and the subsequent development of metabolic syndrome, as well as the presence of undifferentiated connective tissue dysplasia. Key words: arterial hypertension, cardiovascular reactivity, endothelial dysfunction, neurosis, comorbid condition. Введение Артериальная гипертония (АГ) является одной из наи более важных медицинских и социальных проблем во всем мире в силу широкого распространения и ведущей роли в развитии сердечно сосудистых осложнений, смер тности, временной или стойкой утраты трудоспособнос ти и ухудшения качества жизни [4, 27, 35]. Заболеваемость АГ в нашей стране по ряду причин приобрела характер эпидемии [32]. В России частота встречаемости АГ среди населения за последние 10 лет составила 39,5% [36], а сре ди сибирской популяции достигла 48% [34]. Одной из причин распространения неконтролируе мой АГ является неполное ее выявление, в частности, из за изолированной амбулаторной АГ ("гипертонии на ра бочем месте") [30]. Контроль за больными со всеми вари антами АГ является чрезвычайно актуальной проблемой. В России в 2006 г. осведомленность населения о своем артериальном давлении (АД) среди мужчин и женщин составила 75 и 80,3%. При этом гипотензивную терапию получали 53,1 и 63,1%, а эффективно лечились только 20,5 и 22,5% соответственно [1]. Роль стресса в патогенезе АГ. Стресс представляет один из основных факторов риска (ФР), запускающий в 14 короткое время все механизмы, стабилизирующие высо кий уровень АД. Однако влияние стресса не одинаково на различных людей, что зависит от генетически детер минированных свойств стрессоустойчивости, а также от продолжительности воздействия стрессирующих факто ров. Это относится к профессиям определенного вида: летчики, машинисты железнодорожных локомотивов, шоферы, диспетчеры и др. [12, 28]. На протяжении последних 20 лет нами изучались на чальные изменения особенностей регуляции сосудисто го тонуса у детей и подростков из семей с положитель ным анамнезом по АГ и другим сердечно сосудистым болезням (ССБ), у больных с начальной стадией АГ. При этом выявляли уровень невротизации и психоэмоцио нального напряжения. Маркером степени невротизации личности послужил тест инверсии эмоционального от ражения (ТИЭО) [26]. Было установлено, что дети и под ростки из семей с АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС) в 30% случаев страдали вегето сосудистой дисто нией (ВСД) и имели высокое психоэмоциональное на пряжение, сопровождаемое повышенным содержанием в плазме крови кортизола и инсулина, как у лиц с началь ной стадией АГ [24]. ТИЭО наиболее эффективно позво К.Ю. Николаев и соавт. ПРОБЛЕМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В УСЛОВИЯХ... лил выделить лиц с острыми невротическими реакция ми, как следствия эмоционального напряжения при на личии неадекватных установок, срыва компенсации, и фиксировать первую ступень перехода от нормы к бо лезни [21, 26]. По нашему мнению, ТИЭО можно исполь зовать при выявлении начальной стадии эссенциальной гипертензии [24]. Особенности сосудистой реактивности и нейрогор$ мональная активность. Эпидемический характер рас пространения АГ требует проведения мероприятий по первичной профилактике этой болезни путем подбора групп высокого риска: кровные родственники больных АГ и люди с определенным типом реагирования сосуди стого русла на вазоактивные вещества (ВАВ) – вазопрес сорного и вазодилататорного механизма действия (ад реналин, норадреналин, гистамин, ацетилхолин). Методика определения сосудистой реактивности (СР) к ВАВ была разработана профессором И.Ш. Штерента лем в 80 х гг. прошлого столетия. Далее сотрудники его школы во главе с профессорами К.Ю. Николаевым и А.А. Николаевой внедрили ее в клиническую практику и внесли существенный вклад в понимание патогенеза раз вития АГ на начальных стадиях возникновения при по мощи изучения реакции микроциркуляторного сосудис того русла (МЦР) в ответ на воздействие эндотелийзави симых вазоактивных веществ (ВАВ) [21]. Было показано, что в основе начальных стадий АГ лежит гиперреактив ность сосудов к норадреналину (СРН) и снижение СР к гистамину (СРГ) [20]. Степень выраженности СРГ при раз личных вариантах течения АГ оказалась различной. Иног да СРГ приобретала парадоксальный тип реакции, осу ществляя вазоконстрикторный эффект. В 10% случаев такая реакция наблюдалась у здоровых людей, но чаще всего она встречалась среди лиц обоего пола с отягощен ной наследственностью по АГ [15, 18]. Этот тип СРГ обыч но сопровождается высоким уровнем кортизола в плаз ме крови, высоким уровнем гормональной адаптации (кортизол/инсулин), высоким уровнем сосудистой адап тации (СРН/СРГ) и низким метаболическим индексом (Т3/Т4). На солевую нагрузку такой тип людей отвечает гипе ринсулинемией [16]. А.Ю. Куроедовым (2000) было пока зано, что у больных с АГ и парадоксальным типом СРГ определяются все гуморальные признаки эндотелиаль ной дисфункции (снижение экскреции нитратов, повы шенный уровень диальдегида в мембранах эритроцитов и др.) [15]. Следовательно, такой вариант АГ протекает на фоне первичной дисфункции эндотелия и может приво дить к развитию ранних осложнений. У лиц с хроническим стрессом на рабочем месте в 44% случаев развивается гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), причем в 64% случаев – концентрического типа, при этом у 60,7% обследованных она сопровождается утолщением интимы медии сонных артерий и у 56,3% – гиперсимпатикотонией [2, 29]. Авторы объясняют это включением в патогенез АГ симпатической нервной сис темы (СНС) и ренин ангиотензин альдостеронового ком плекса (РААС) на ранних этапах заболевания. Тем не ме нее, не исключается, что в 10% случаев такие лица имели парадоксальные реакции сосудов на гистамин, что озна чало развитие у них эндотелиальных дисфункций уже на первой стадии патогенеза АГ. Проведенные нами исследования по семейным фор мам АГ показали, что в 30% случаев как здоровые, так и больные лица с АГ из этих семей имеют синдром ВСД. Последний характеризовался высоким психоэмоцио нальным напряжением (ПЭН), значительным повышени ем СРН и снижением СРГ. В плазме крови у таких лиц имела место гиперинсулинемия на фоне высокого уров ня кортизола [25, 38]. Само по себе повышение инсулина может способствовать закреплению АГ, главным образом моделируя прессорную сосудистую реактивность, что хорошо показано в группах с ВСД и при малосимптом ной АГ. Инсулин также является мощным фактором, сти мулирующим клеточный рост и клеточную пролифера цию гладкомышечных клеток [39]. Таким образом, ВСД для людей из семей с положительным анамнезом по АГ является также ФР развития этой болезни в молодом воз расте. Вклад дисплазии соединительной ткани в патоге$ нез АГ. В настоящее время течение АГ как в сибирском регионе, так и во всем мире имеет свои особенности. Одна из них заключается в том, что в реальной практике у од ного и того же пациента в большинстве случаев имеется несколько болезней [11]. Бокерия А.А. с соавт. (2008) по казал, что в выборке 6312 пациентов, страдающих болез нями кровообращения, только у 22,8% зарегистрирована одна нозологическая форма [3]. Как установлено в наших исследованиях [9, 19, 22, 23, 31], в основе полиорганной патологии лежит недиффе ренцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ). Эта болезнь широко распространена среди детей: у дош кольников в 59% случаев [23], у школьников различных возрастов в 56% [24] и даже в детском возрасте эта пато логия часто сопровождается развитием ВСД – от 13 до 23% [22, 23]. В семейном анамнезе таких детей в 73% слу чаев имеет место наличие АГ [22]. Таким образом, ФР раз вития АГ начинают формироваться еще в детском возра сте [5], в то время как у больных с АГ работоспособного возраста от 26 до 50% диагностируются болезни опорно двигательного аппарата в виде дегенеративных измене ний всех отделов позвоночника, особенно часто – шей ного отдела. При тщательном сборе анамнеза выясняет ся, что шейный остеохондроз у больных АГ проявлялся еще в подростковом возрасте [9]. НДСТ лежит в основе патологии мочевыделительной системы органов в виде нефроптозов, врожденных аномалий развития почек, мочеточников, почечных артерий, что в настоящее вре мя выявляется при помощи ультразвукового метода об следования. Сочетанное поражение почек и позвоночни ка у больного НДСТ составляет 66%, при этом в два раза возрастает частота развития АГ и в четыре раза утяжеля ется ее течение. Причем АГ сначала имеет кризовое тече ние, затем стабилизируется и принимает стойкий харак тер, плохо поддающийся медикаментозной коррекции [5]. Необходимо отметить, что врачи, проводящие диспан серизацию, и участковая служба практически не уделяют внимания дисплазиям соединительной ткани, лежащим в основе АГ при полиорганной патологии, в то время как у подростков школьного возраста при помощи компью 15 Сибирский медицинский журнал, 2011, Том 26, № 3, Выпуск 1 терной электрокардиограммы и углубленного изучения анамнеза и жалоб выделяется группа с преобладанием ФР АГ: высоким психоэмоциональным напряжением – 13%, различными энцефалопатиями – 7,5%, ВСД синдромом – 40%, симпатикотонией – 6%, перенесенными родовы ми травмами – 1,2% [22]. В лечении больных с дорсопатиями применяются не стероидные противовоспалительные средства, которые, в свою очередь, способствуют повышению АД. В этом, как нам кажется, заключается сложность коррекции артери ального давления и ведения больных с ассоциированной патологией. Метаболический синдром и АГ. Другой тип полиор ганной патологии у больных с АГ определяет метаболи ческий синдром (МС): гиперинсулинемия и ожирение – независимо друг от друга и взаимосвязано – вызывают инсулинорезистентность, проявляющуюся в виде гипе ринсулинемии (ГИ). Последняя, в свою очередь, способ ствует развитию как АГ, так и дислипопротеинемии, а все вместе обусловливает раннее развитие атеросклероза и ИБС [10, 17, 40]. Следовательно, любая комбинация ком понентов МС способна увеличить частоту возникновения сердечно сосудистых болезней. Признаки МС в сочета нии с ВСД нами были выявлены у детей пробандов, пере несших инфаркт миокарда в возрасте до 50 лет. При этом ГИ выявлялась в 80% у детей мужского пола и в 83% – женского; гипоальфахолестеринемия имела место в 40% случаев у детей мужского и в 25% женского пола. Выра женность ГИ и гипо , альфахолестеринемии зависела от наличия у них проявлений метаболического синдрома. У больных АГ на фоне МС достоверно выше содержа ние холестерина (5,98±0,21 и 7,20±0,49 мМ/л, p=0,01) и холестерина липопротеинов низкой плотности ХЛНП (3,94±0,46 и 5,55±0,51 мМ/л, p=0,049). При этом значи тельно снижается холестерин липопротеинов высокой плотности ХЛВП (1,38±0,05 и 0,89±0,07 мМ/л, p=0,001). Одновременно установлено значительное снижение СР к нейромедиаторам с вазодилататорным эндотелиальным механизмом действия (гистамин, ацетилхолин): СРГ 41,8±4,7 ед. и 9,0±1,57 ед. (p=0,09); СРАц: 58,9±3,2 и 27,9±1,25 ед. (p=0,001) [22]. Следовательно, для успешной коррекции АД при такой особенности патогенеза арте риальной гипертензии необходим лечебный комплекс препаратов, нормализующий выраженные липидно гор мональные изменения и СР к вазодилататорам. Следует отметить, что при проведении диспансери зации терапевтами диагноз МС практически не выстав ляется. При наличии МС диагностируется только АГ без комплексной оценки патологии в целом. Как следствие – при лечении отсутствует эффективная стабилизация АД в 80–90% случаев. Основные причины отсутствия поло жительных результатов в лечении АГ заключаются в не достаточно высокой подготовке как педиатров, так и участковых терапевтов и семейных врачей, а также в низ кой мотивации специалистов и их пациентов к профи лактическим программам. В своих предшествующих ра ботах, касающихся профилактической деятельности в по ликлинической практике Новосибирска, мы неоднократ но касались этого вопроса. Роль климатических особенностей Сибири в разви$ 16 тии АГ. Влияние экстремальных условий климата и стрес са на возникновение и течение АГ изучено другими авто рами. Особенность течения АГ в условиях Крайнего Се вера характеризуется появлением симптомокомплекса, косвенно указывающего на более выраженное влияние симпатической нервной системы, которая в сочетании с повышенным уровнем метаболизма и напряженной дея тельностью сердца способствует более быстрому и тяже лому течению АГ [33]. Производственный стресс и АГ. Процессы взаимодей ствия стресса и генотипа в становлении стресс зависи мой формы АГ изучены в эксперименте на специально селекционированной линии крыс НИСАГ. Показано, что у этой линии крыс усилена экспрессия генов, кодирую щих регуляторные пептиды стресса. При этом достовер но установлено, что механизм повышения артериально го давления связан с локусами, включающими гены клю чевого фермента биосинтеза катехоламинов [16]. Учитывая высокую частоту распространенности в со временном мире нервно психических перегрузок, появи лось множество исследований по изучению различных аспектов влияния производственного стресса на риск развития АГ. Основное внимание специалистов при этом было сосредоточено на различных моделях рабочего перенапряжения. Это послужило основанием для выде ления особой формы АГ – стресс индуцированной. Пред полагается, что у пациентов со стресс индуцированной реакцией АД имеет более выраженное повышение по сравнению с лицами, не имеющими добавочной стрес сорной реакции. При этом усиление активации симпа тической нервной системы происходит при работе на холоде, при курении, употреблении алкоголя и др. [13, 14, 31, 37]. Механизмы реализации стресса весьма разнообраз ны. Они зависят от вида стресса, преимущественного вли яния на ту или иную стрессреализующую систему, исход ного состояния этих систем и приводит к формирова нию множества вариантов АГ. Так, например, гипертония при ожирении резко отличается от ренинзависимой или объемной гипертонии. Эти три варианта отличаются от АГ, возникающей с большой частотой у пришлого насе ления Севера, при котором основным патогенетическим фактором являются патогенетические нарушения, выз ванные высоким уровнем кортизола [38]. Заключение Таким образом, выявленные нами особенности тече ния АГ в Сибирском регионе включают в себя не только ранние сосудистые реакции на уровне микроциркулятор ного русла у больных АГ, но и у их детей, с отягощенной наследственностью по этому заболеванию, особенно по линии матери. Спектр ответных сосудистых реакций на ВАВ может быть различным, но наиболее неблагоприят ны в прогностическом плане парадоксальные реакции на гистамин и ацетилхолин. Среди лиц трудоспособного возраста в Сибирском регионе у 10% имеют место пара доксальные реакции на гистамин и ацетилхолин, что со провождается высоким содержанием инсулина и корти зола в плазме крови, высоким индексом гормональной адаптации (кортизол/инсулин) и снижением индекса К.Ю. Николаев и соавт. ПРОБЛЕМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В УСЛОВИЯХ... метаболической адаптации (Т3/Т4). Эти пациенты, пара доксально реагирующие на вазодилататоры, должны быть объектом особенно пристального врачебного наблюде ния с целью своевременной коррекции выявленных из менений. Острый и хронический стресс усугубляет сосудисто гормональный дисбаланс и способствует как прогресси рованию АГ, так и раннему атеросклеротическому пора жению сосудов. Оценка патологической сосудистой ре активности, как одного из проявлений дисфункции эн дотелия, требует индивидуальной коррекции и нормали зации артериального давления с учетом полученных со судистых реакций. В течение 25 лет мы изучали особенности развития АГ в семьях, а также в различных клинических группах. При этом наблюдали формирование инсулинорезистен тности и последующее формирование метаболического синдрома с абдоминальным ожирением, дислипопроте инемией, АГ, сопровождавшейся ранним развитием ги пертрофии левого желудочка. В Сибирском регионе рас пространенность такой патологии составляет от 20 до 28% в зависимости от возраста. Другой особенностью неблагоприятного течения АГ в Сибирском регионе является полиорганная патология и наличие коморбидных заболеваний, в основе которых лежит недифференцированная дисплазия соединитель ной ткани, которая в 86% случаев приводит к поражению шейного отдела позвоночника, в 14,5% – к врожденным аномалиям мочевыделительной системы [22, 31]. Перечисленные нами особенности течения АГ чаще приводят к ранним осложнениям и внезапной смерти. Поэтому среди больных с АГ в возрасте 30–40 лет не укоснительно требуется формирование групп высокого риска в условиях поликлиники. Начиная с детского и под росткового возраста, необходимо проводить профилак тическую работу по своевременной диагностике таких состояний и формированию групп высокого риска, что невозможно без применения новых современных меди цинских технологий. В этом процессе должны участво вать как педиатры, так и участковые терапевты, особен но семейные врачи. При проведении дополнительной диспансеризации необходимо учитывать полученные ранее результаты обследования, на основании которых могут строиться рекомендации по первичной и вторич ной профилактике как здоровых людей с высоким рис ком развития артериальной гипертонии, так и страдаю щих этой патологией уже на ранних ее стадиях. Описан ные в данной статье различные виды артериальных ги пертоний, отличающиеся между собой как механизмами их возникновения, так и патогенезом, требуют опреде ленного плана лечения и профилактики. Нам представ ляется, что программа профилактической медицины дол жна стать основополагающей как в медицинских вузах, так и при постдипломном обучении, а во время аттеста ции и переаттестации врачей ей необходимо уделять осо бенное внимание. Возможно, тогда после каждого усо вершенствования у участкового терапевта и семейного врача появится более осознанная высокая мотивация на профилактику основных неинфекционных заболеваний, в первую очередь – сердечно сосудистых. Других путей к успешной реализации Национального приоритетного проекта “Здоровье” нет. Литература 1. Агеев Т.Ф., Ощепкова Е.В., Орлова Я.А. Современные техно логии обследования и ведения больных артериальной ги пертонией в амбулаторно клинической практике // Серд це. – 2007. – Т. 6, № 3. – С. 124–126. 2. Антропова О.Н., Осипова И.В., Лобанова Н.А. и др. Особен ности поражения органов мишений при стресс индуциро ванной артериальной гипертонии // Кардиоваск. тер. и проф. – 2009. – Т. 8, № 2. – С. 10–14. 3. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Оптимиза ция расчета потребности кардиохирургической помощи с сердечно сосудистыми заболеваниями // Здравоохране ние РФ. – 2008. – № 4. – С. 25–28. 4. Бритов А.Н. Оценка сердечно сосудистого риска у больных артериальной гипертонией // Кардиоваск. тер. и проф. – 2003. – № 3. – С. 9–16. 5. Верещагина Г.Н., Махмудян Д.А. Дисплазия соединительной ткани и почки // Матер. IV междунар. конгресса по интег ративной антропологии. – СПб., 2002. – С. 50–52. 6. Вихман Е.А. Перекальская М.А., Макарова Л.И. и др. Разви тие метаболического синдрома в зависимости от возраста повышения артериального давления у мужщин старших возрастных групп // Матер. III гор. науч. практ. конф. вра чей Новосибирска. – 2009. – С. 70–71. 7. Гичева И.М., Давидович Г.А., Николаева А.А. и др. Особенно сти формирования артериальной гипертензии в семьях с сердечно сосудистой патологией в г. Новосибирске // Ма тер. III гор. науч. практ. конф. врачей Новосибирска. – 2009. – С. 68–70. 8. Гичева И.М., Давидович Г.А., Николаева А.А. и др. Особенно сти течения артериальной гипертензии в г. Новосибирске и организация первичной профилактики в условиях поли клиники // Матер. III гор. науч. практ. конф. врачей Ново сибирска. – 2009. – С. 71–72. 9. Гичева И.М., Зейналова Д.К., Николаев К.Ю. и др. Оценка состояния здоровья медицинских работников, их знаний и мотиваций в области первичной профилактики сердеч но сосудистых заболеваний в условиях муниципальной больницы Новосибирска // Проф. забол. и укрепление здо ровья. – 2006. – № 15. – С. 12–16. 10. Зимин Ю.В. Метаболические расстройства и гипертония // Кардиология. – 1996. – Т. 36, № 11. – С. 80–91. 11. Карпов Р.С., Перхов В.И., Самородская И.В. Высокотехноло гическая медицинская помощь при аритмиях. Стандарты и реальная практика // Бюл. СО РАМН. – 2009. – № 1. – С. 23–31. 12. Кобалава Ж.Д., Гудкова К.М. Эволюция представлений о стресс индуцированной артериальной гипертонии и при менение антагонистов рецепторов ангиотензина II // Кар диоваск тер. и проф. – 2002. – № 1. – С. 4–15. 13. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Эволюция представлений о стресс индуцированной гипертонии и применение анта гонистов рецепторов ангиотензина II // Кардиоваскуляр ная терапия и профилактика. – 2009. – № 1. – С. 4–5. 14. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. – М. : ГЭО ТАР Медиа, 2009. – 864 с. 15. Куроедов А.Ю. Характеристика варианта АГ с первичной дисфункцией эндотелия и эффект фармакотерапии эналоп рилом // Семейные подходы к организации первичной профилактики ишемической болезни сердца и артериаль ной гипертензии / под ред. А.А. Николаевой. – Новоси бирск : Наука, 2000. – С. 51–76. 17 Сибирский медицинский журнал, 2011, Том 26, № 3, Выпуск 1 16. Маркель А.Л., Антонов Е.В., Якобсон Г.С. Гены, стресс и арте риальная гипертония // Сибирский медицинский журнал (Томск). – 2011. – Т. 26, прил. 1. – С. 160. 17. Моисеев В.С. Метаболические аспекты гипертонической болезни // Тер. арх. – 1997. – Т. 69, № 8. – С. 369–374. 18. Николаев К.Ю., Николаева А.А., Куроедов А.Ю. и др. Пара доксальная сосудистая реактивность к гистамину, как воз можный маркер риска развития артериальной гипертонии // Артериальная гипертония. – 1997. – № 3. – С. 50–53. 19. Николаев К.Ю. Николаева А.А., Отева Э.А. и др. Подходы к выявлению групп высокого риска по артериальной гипер тонии среди детей и подростков с целью организации про ведения первичной профилактики сердечно сосудистых заболеваний в условиях поликлиники // Бюл. СО РАМН. – 2004. – № 4. – С. 12–15. 20. Николаев К.Ю., Скворцова Ю.Н., Николаева А.А. Сосудистая реактивность и липидно гормональные взаимоотношения у больных с ранними стадиями гипертонической болезни // Тер. архив. – 1996. – № 12, доп. 6. – (Деп. по ВНИИМИ, №3735В 91,11). 21. Николаева А.А., Николаев К.Ю., Попова Л.В. Сосудистая ре активность и эдотелиальные дисфункции при артериаль ной гипертонии и ишемической болезни сердца (диагнос тика, лечение, профилактика). – Новосибирск : РИО ГПНТБ, 2006. – 190 с. 22. Николаева А.А., Николаев К.Ю., Отева Э.А. и др. Новые меди цинские технологии в профилактике сердечно сосудистых заболеваний, подготовка врачебных кадров. – Новосибирск : РИО ГПНТБ, 2007. – С. 155–162. 23. Николаева А.А., Отева Э.А., Масленников А.Б. и др. Клини ческий, патофизиологический и генетический анализ не которых факторов риска развития артериальной гиперто нии в семьях // Актуальные проблемы заболеваний тера певтического профиля в Сибири : труды юбил. науч. сес сии НИИ терапии СО РАМН. – Новосибирск, 2001. – С. 180– 192. 24. Николаева А.А., Скворцова Ю.Н., Николаев К.Ю., Штерен таль И.Ш. Клинико патофизиологический анализ синдро ма вегето сосудистых дисфункций у лиц с пограничной артериальной гипертонией // Кардиология. – 1994. – Т. 34, № 12. – С. 39–41. 25. Николаева А.А., Скворцова Ю.Н., Николаев К.Ю. и др. Ана лиз синдрома вегето сосудистых дисфункций у больных с пограничной артериальной гипертензией // Кардиология. – 1995. – Т. 35, № 7. – С. 53–56. 26. Николаева Е.И., Сафонова А.М. Использование теста инвер сии эмоционального отражения для выявления лиц с вы соким риском развития невротических расстройств // Журн. неврол. и псих. им. Корсакова. – 1989. – Т. 10. – С. 111–114. 27. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно сосудистых заболева ний: возможности практического здравоохранения // Кар диоваск. тер. и проф. – 2002. – № 1. – С. 5–9. 18 28. Осипова И.Е., Кузнецова Е.И., (Бравкова Е.И.), Тремутина Ю.В. и др. Артериальная гипертония на рабочем месте у работ ников локомотивных бригад // Кардиоваск. тер. и проф. – М., 2005. – Т. 4, № 4, прил. – С. 245–246. – (Перспективы Российской кардиологии : мат. Рос. нац. Конгресса кардио логов). 29. Осипова И.В., Зальцман А.Г., Воробьева А.Н. и др. Распрост раненность факторов риска и особенности поражения органов мишеней при стресс индуцированной артериаль ной гипертонии у мужчин трудоспособного возраста // Кардиоваск. тер. и проф. – 2006. – Т. 5, № 2. – С. 10–14. 30. Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф. Гипертония на рабочем месте (современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение) // Русский мед. жур. – 2002. – Т. 10, № 4. – С. 3–6. 31. Отева Э.А., Егорова Н.А., Николаева А.А. и др. Семейный анам нез родителей и особенности здоровья детей (по материа лам семейного скрининга предвестников сердечно сосуди стых заболеваний) // Совр. мед. технологии : сб. научных трудов. – Новосибирск, 1999. – С. 315–316. 32. Ощепкова Е.В. Федеральная целевая программа “Профилак тика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации” 5 летние итоги ее реализации // Здравоохр. РФ. – 2007. – № 5. – С. 18–21. 33. Поликарпов Л.С., Хамангадаев И.И., Ясневич Р.А. и др. Арте риальная гипертония (распространенность, профилакти ка, адаптация и реадаптация к различным экологическим условиям). – Красноярск, 2011. – 73 с. 34. Симонова Г.И., Никитин Ю.П., Глушанина О.М. и др. Арте риальная гипертония и риск сердечно сосудистой смерт ности в городской сибирской популяции // Бюл. СО РАМН. – 2006. – № 4. – С. 88–92. 35. Чазов Е.И. Лечение артериальной гипертонии: современ ные представления // Тер. архив. – 2007. – № 9. – С. 5–8. 36. Шальнова С.А., Балашова Ю.А., Константинов В.В. и др. Ар териальная гипертония: распространенность, осведомлен ность, прием гипотензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Рос. кардиол. жур. – 2006. – № 4. – С. 45–50. 37. Шевченко О.П. Проскурничий Е.А. Стресс индуцированная гипертония. – М., 2004. – 140 с. 38. Штеренталь И.Ш., Николаев К.Ю., Скворцова Ю.Н. Особен ности прессорных механизмов регуляции сосудистого то нуса у здоровых людей и с наследстванной отягощеннос тью по гипертонической болезни // Генетика человека и патология : матер. II итоговой конф. – Томск, 1992. – С. 143– 144. 39. Andronico G., Mangano M.T., Nardy E. Insulin like groth factor 1 and sodium lithium contertransport in essential hypertensive left ventricular hypertrophy // J. Hypertens. – 1993. – Vol. 8. – P. 1097–1101. 40. Reaven J.M. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. – 1988. – Vol. 37. – P. 1595–1607. Поступила 29.06.2010
