Оптимизация диагностики и терапии первичного иммунодефицита наследственного ангионевротического отека у взрослых
advertisement
Иммунопатология, аллергология, инфектология Immunopathology, allergology, infectology 2011, №3:4249 ИММУНОДЕФИЦИТЫ Оптимизация диагностики и терапии первичного иммунодефицита наследственного ангионевротического отека у взрослых А.В. Караулов, И.В. Сидоренко, А.С. Капустина Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва Diagnostics and treatment optimisation of primary immunodeficiency hereditary angioedema in adults A.V. Karaulov, I.V. Sidorenko, A.S. Kapustina First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov Аннотация Summary Обобщены собственные данные об особенностях редкой формы первичного иммунодефицита, обусловленного дефицитом С1ингибитора, наследственного ангионев ротического отека. Отмечены клинические проявления, иммунологические нарушения и принципы терапии на следственного ангионевротического отека. Предложен ал горитм ранней диагностики и терапии данного первично го иммунодефицита у взрослых, разработаны индивиду альные планы самоконтроля для каждого пациента и оце нена их эффективность. The features of rare form of primary immunodeficiency caused by С1inhibitor deficiency hereditary angioedema own data are generalized. Clinical manifestations, immunological features and treatment concepts of hereditary angioedema are marked. The authors suggest the algorithm of early diagnostics and treatment of this primary immunodeficiency in adults, worked out personal self management plans for every patient and estimated their efficiency. Ключевые слова Key words Первичный иммунодефицит, наследственный ангионев ротический отек, дефицит С1ингибитора, синтетические андрогены, индивидуальный план самоконтроля. Primary immunodeficiency, hereditary angioedema, С1 inhibitor deficiency, attenuated androgens, personal self management plan. Введение Первичные иммунодефициты (ПИД) – забо левания, основу которых составляет генетичес ки обусловленная неспособность организма ре ализовать какиелибо звенья иммунного отве та [1, 2, 3, 4]. Наследственный ангионевротичес кий отёк (НАО) – первичный иммунодефицит, обусловленный генетическим дефектом в систе ме комплемента дефицитом С1ингибитора, является аутосомнодоминантным заболевани ем, характеризуется рецидивирующими отёка ми кожи, подкожной клетчатки (ПК), слизис тых дыхательных путей, желудочнокишечного тракта (ЖКТ), мочеполовой системы [2, 3, 5, 6]. Ген, мутации которого приводят к развитию НАО, локализован на 11 хромосоме [2, 5, 6, 7]. Частота встречаемости данной формы ПИД ва рьирует от 1:20000 до 1:50000 в общей популя ции [4, 7, 8]. 42 Материалы и методы На кафедре клинической иммунологии и ал лергологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова проведено комплексное обследование, лечение, изучение качества жизни 12 больных НАО, в возрасте от 19 до 70 лет (средний возраст 42,3±2,11 года), 9 женщин и 3 мужчин. У всех больных проводился сбор анамнеза заболева ния (особое внимание уделялось возникнове нию первых симптомов болезни, преимуще Immunopathology, Allergology, Infectology 2011 N°3 Иммунодефициты: Оптимизация диагностики и терапии первичного иммунодефицита ) наследственного ангионевротического отека... ственному поражению органов и систем), ана лиз данных семейного анамнеза, динамики кли нических проявлений, эффективности прово димой терапии. Всем больным проведено обсле дование, включающее физикальные методы, клинические и биохимические анализы крови и мочи. Применялись рентгенография и компью терная томография органов грудной клетки и придаточных пазух носа, эзофагогастроскопия, ультразвуковое исследование органов брюш ной полости, почек. Проводились исследования ЭКГ, функции внешнего дыхания. Иммунологическое тестирование включало исследование следующих параметров иммун ной системы: общего числа лейкоцитов и лим фоцитов; процентного и абсолютного количе ства Тлимфоцитов (CD3+клеток), субпопуля ций Тлимфоцитов (CD4 +клеток, CD8+кле ток), NKклеток (CD16+клеток), Влимфоци тов (CD19 +клеток) в периферической крови. Уровни иммуноглобулинов классов A, M, G, Е в сыворотке крови определялись с помощью не фелометрии. Иммунофенотипирование лим фоцитов периферической крови проводилось методом проточной цитофлуорометрии с ис пользованием моноклональных антител, конъ югированных с фикоэритрином. Определение концентрации компонентов системы компле мента (С3, С4компоненты, С1ингибитор) в сыворотке крови проводилось иммунотурби диметрическим методом. Для исследования качества жизни (КЖ) применяли русскую версию опросника общего состояния здоровья SF36 (36item Measures of Sickness shortform health survey). Опросник SF 36 содержит 36 вопросов, оценивает здоровье пациентов за прошедшие четыре недели по сле дующим критериям: физическая активность, роль физических проблем в ограничении жиз недеятельности, интенсивность боли, общее здоровье, жизнеспособность, социальная ак тивность, роль эмоциональных проблем в огра ничении жизнедеятельности, психическое здо ровье, динамика состояния здоровья за про шедший год. Результаты отображались на шка ле от 0 до 100 баллов, высокие показатели сви детельствовали о хорошем КЖ респондента, низкие – о плохом. Статистическая обработка данных проводи лась с помощью пакета программ Microsoft Exel, Windows Statistica с использованием пара метрических и непараметрических методов. Полученные результаты выражались в форме среднее арифметическое (М) ± ее ошибка (m). Статистически значимыми считали различия, если вероятность случайного их характера не превышала 5% (р<0,05). Результаты и обсуждение НАО является аутосомнодоминантным за болеванием [2, 3, 5, 6]. В группе наблюдения из 12 пациентов было несколько родственников: бабушка, сын и внук; мать и дочь; мать и двое детей. Семейный анамнез отягощен в 83% слу чаев. Подобные симптомы отмечались в не скольких поколениях, племянник 1й пациент ки умер от отёка гортани. У 2х пациенток се мейный анамнез не отягощён, т.е. у них заболе вание возникло вследствие спонтанной мута ции (табл. 1). Обычно первые симптомы заболевания по являются в детском возрасте. У 50% больных НАО манифестирует до достижения возраста 10 лет [2, 4, 8, 9]. Начало клинических проявле ний, представленных отёками различной лока лизации (табл. 2), отмечалось в возрасте до 15 лет у 10 наблюдаемых больных. У 2 пациенток НАО дебютировал в возрасте 16 и 18 лет. Сред ний возраст дебюта составил 10,5±0,53 года. В соответствии с литературными данными заре Таблица 1. Клиническая характеристика больных НАО Характеристики Данные Всего больных Пол 12 9 женщин 3 мужчин 42,3±2,11 года 10,5±0,53 года 34,2±1,71 года 10 больных Средний возраст Средний возраст манифестации НАО Средний возраст верификации НАО Отягощенный семейный анамнез Иммунопатология, Аллергология, Инфектология 2011 N°3 43 А.В. Караулов, И.В. Сидоренко, А.С. Капустина гистрированы случаи начала клинических про явлений после 20 лет [2, 4, 7, 10]. У больных НАО с дебютом заболевания до возраста 5 лет отёки рецидивируют чаще и протекают тяжелее, чем у пациентов с манифестацией клинических проявлений после 15 лет [11]. Большинство ис следователей полагают, что наиболее тяжелое течение НАО имеет место в пубертатном пери оде [6, 7, 8, 11]. В связи с тем, что эстрогены спо собствуют утяжелению проявлений НАО, у женщин течение заболевания более тяжелое, чем у мужчин. При опросе 150 женщин дето родного возраста из 8 стран 38% ответили, что отёки отмечались чаще во время беременности, 30% реже, 32% течение НАО было без изме нений [6, 11, 12]. Отёки могут развиться в любой части тела спонтанно или в результате воздействия тригге ров [1, 2, 3, 5, 9]. Основными провоцирующими факторами являются хирургические вмеша тельства, травма, острые респираторные заболе вания, стресс, приём лекарственных препаратов (ингибиторов АПФ, эстрогенов), алкоголь [2, 3, 5, 6, 8, 9]. В 50% случаев развитие острых атак НАО вызвано хирургическими вмешательства ми и травмами, в 3040% стрессом [3, 5, 9, 10]. Частота отёков в наблюдаемой группе зна чительно варьировала: от 12 раз в год до 2 и более раз в месяц (в среднем 10,2±0,51 раз в год). Локализация отёков отличалась разнооб разием. У всех пациентов имели место отёки кожи и подкожной клетчатки с вовлечением лица, верхних и нижних конечностей, ягодиц. Провоцирующими факторами выступали стресс, физические нагрузки, травмы, космети ческие манипуляции, стоматологические вме шательства. Нередко отёки возникали спонтан но, а у женщин – в предменструальный период. Отёки сопровождались ощущениями распира ния, тяжести, ограничением подвижности и значительной дефигурацией тканей. Зуд никог да не отмечался. Кожа в области отёка была бледной, без уртикарных высыпаний, у 2х па циенток наблюдалась розоватая лентовидная сыпь. По литературным данным у 3040% паци ентов на коже во время отёка или перед его воз никновением имеют место обильные бледно розовые макулезные высыпания, не возвышаю щиеся над поверхностью кожи, не сопровожда ющиеся зудом [2, 3, 5, 8, 9, 11]. Следует отме тить, что отёки могут начинаться с продро мального периода, представленного покалыва нием или дискомфортом области будущего отёка. Обычно продромальный период возни кает за 12 часа до начала отёка, однако описа ны случаи наличия предвестников и в течение 24 часов [5, 6, 7, 8, 12]. У 6 больных развивались отёки гортани пре имущественно спонтанно: у одной 3 эпизода, у другой 2 эпизода, у 4 пациенток 13 раза в год (всего около 20 атак у каждой). У 2 больных после экстракции зуба сформировался тяжё лый отёк гортани с развитием жизнеугрожаю щей асфиксии и клинической смерти. В обоих случаях была проведена трахеотомия, причём, у 1 пациентки наложение трахеостомы ослож нилось развитием посттрахеостомического сте ноза, что потребовало проведения резекции участка трахеи. Отёк в области верхних дыха тельных путей сопровождается чувством сдав ления в горле, отёком языка, слизистой оболоч ки щёк, глотки, гортани [6, 7, 8, 11]. Начальные симптомы отёка гортани характеризуются осиплостью голоса, неспособностью прогло тить слюну; в случае прогрессирования наступа ет асфиксия, приводящая к летальному исходу в 30% случаев [2, 5, 9, 10]. Отёк гортани может развиться у всех больных НАО, и 50% пациен тов хотя бы однократно перенесли отёк данной локализации [6, 7, 11]. Отёк гортани может быть первым проявлением заболевания. В отли чие от аллергического ангиоотека, при кото ром отёк гортани развивается в течение 1го часа от воздействия причинного аллергена, отёк при НАО развивается постепенно в течение не скольких часов [3, 5, 6, 9]. У 10 пациентов отёки локализовались в об ласти желудочнокишечного тракта. Отёки Таблица 2. Основные клинические проявления у больных НАО Рецидивирующие отеки Число больных Частота (%) Отеки гортани Отеки слизистых ЖКТ Отеки кожи и ПК 6 10 12 50 83,3 100 44 Immunopathology, Allergology, Infectology 2011 N°3 Иммунодефициты: Оптимизация диагностики и терапии первичного иммунодефицита ) наследственного ангионевротического отека... слизистых ЖКТ клинически проявлялись ин тенсивными болями в животе, тошнотой, рво той до 15 раз в сутки, диареей. Абдоминальные симптомы расценивались врачами как «пище вая токсикоинфекция», «обострение хроничес кого гастродуодента», «обострение хроническо го холецистита», «обострение хронического панкреатита» или «острый живот». Трём паци енткам проводились повторные оперативные вмешательства. Несмотря на то, что данных за острую хирургическую патологию во время операции получено не было, у 1ой больной удалили аппендикс, матку, яичник, желчный пузырь, отёчный участок кишечника, у 2х па циенток – аппендикс. Согласно литературным данным отёки слизистой ЖКТ (желудка, ки шечника, желчного пузыря) возникают у 70 80% больных, характеризуются болями в живо те, тошнотой, рвотой, диареей, задержкой сту ла и газов, вздутием живота [2, 5, 6, 8, 13]. В свя зи с клиническими проявлениями, похожими на симптомокомплекс «острого живота», 33% больных подвергаются лапаротомии – во время операции выявляют ограниченный отёк кишеч ника, признаки асептического воспаления [5, 6, 7, 10, 13]. Bork с соавт. проанализировали 33 000 абдоминальных атак у 153 пациентов с НАО и дали характеристику отёку слизистой ЖКТ. Как и при других локализациях, отёку слизистой ЖКТ может предшествовать продромальный период в виде дискомфорта в животе, слабости, чувства голода, появление розоватой незудя щей сыпи за несколько часов до развития ост рой атаки. Абдоминальные симптомы обычно начинаются с тянущих болей, которые усилива ются в течение 2,5 часов. Далее боли приобрета ют схваткообразный характер. Боли сопровож даются рвотой (при отёке тонкой кишки) в 73% приступов, диареей (при отёке толстой кишки) в 41% атак [6, 11, 13]. Отёки при НАО могут вовлекать слизистую оболочку урогенитального тракта, возникать при родах и после полового акта [5, 8, 9]. При отёке слизистой урогенитального тракта возни кает чувство тяжести и боли в низу живота, ди зурические расстройства – боль и рези при мо чеиспускании, учащение или урежение мочеис пусканий, недержание мочи [5, 6, 8, 11]. Отёки при НАО характеризуются медлен ной динамикой симптомов. Отёки подкожной клетчатки разрешаются в течение 35 дней, аб доминальные проявления регрессируют в тече ние 12 часов 2 дней [3, 5, 6, 7, 9, 12]. В наблюда емой группе отёки характеризовались медлен ным нарастанием в течение 310 часов и посте пенным разрешением симптомов. Отёки ПК разрешались в среднем в течение 3 дней, абдо минальные проявления – в течение 1236 часов. У больных НАО повышена частота аутоим мунных заболеваний. У 20% пациентов отмеча ются аутоиммунные нарушения: воспалитель ные заболевания кишечника, гломерулонеф рит, тиреоидит, системная красная волчанка, ювенильный артрит [6, 7, 8, 11, 12]. В наблюдае мой группе у 1ой пациентки диагностирована дискоидная красная волчанка. Во всех случаях диагноз НАО установлен значительно позже манифестации заболевания. Средний возраст верификации НАО составил 34,2±1,71 года. Возраст верификации НАО пре вышал возраст дебюта заболевания на 748 лет (в среднем на 23,7±1,18 года). Наиболее часто больным выставлялся диагноз «рецидивирую щие аллергические отёки», несмотря на отсут ствие эффекта от стандартной терапии. Одна больная наблюдалась с диагнозом «ревматоид ный артрит». Другой выставлялись неврологи ческие диагнозы: «невротический синдром, ве гетососудистая дистония с вегетативными па роксизмами». Третья пациентка проходила об следование у аллерголога, данных за атопию по лучено не было, положительного эффекта от приёма антигистаминных и глюкокортикосте роидных препаратов не отмечалось, однако си стема комплемента не исследовалась. Далее у этой же больной был установлен диагноз «пери Таблица 3. Результаты исследования иммунного статуса у больных НАО Показатели системы комплемента Число больных Частота (%) Снижение С1ингибитора Повышение С1ингибитора, но отсутствие функциональной активности Снижение С4компонента комплемента 11 1 91,7 8,3 12 100 Иммунопатология, Аллергология, Инфектология 2011 N°3 45 А.В. Караулов, И.В. Сидоренко, А.С. Капустина одическая болезнь с абдоменалгиями, ангиоо тёками», была назначена терапия колхицином без эффекта. При иммунологическом обследовании были выявлены значительные отклонения в системе комплемента (табл. 3): резкое снижение С1ин гибитора до 0,0460,063 г/л (норма 0,150,39) у 11 больных, что указывает на НАО I типа ко личественный дефицит С1ингибитора. На долю НАО I приходится 8085% случаев. При данном варианте заболевания уровень С1инги битора составляет 530% от нормы [1, 2, 8, 9, 12]. У 1ой пациентки уровень С1ингибитора повышен до 0,54 г/л, но его активность равна нулю, что указывает на НАО II типа снижение функциональной активности С1ингибитора. НАО II типа встречается у 1015% больных. В этом случае уровень С1ингибитора нормаль ный или даже повышенный, но белок афункци онален [1, 2, 8, 9, 12]. У всех пациентов отмечалось резкое сниже ние С4компонента комплемента до 0,0430,069 г/л (норма 0,110,38). При обеих формах НАО постоянно определяется низкий уровень С4 компонента комплемента почти у 98% больных как во время обострений НАО, так и в ремис сию изза его неконтролируемого расщепления посредством C1s. Последний непосредственно вызывает развитие ангионевротического отёка [1, 2, 8, 12]. Отклонений в показателях гумо рального и клеточного иммунитета не было выявлено ни у одного пациента. Терапия НАО включает базисную терапию для предотвращения отёка, купирование ост рых атак, краткосрочную профилактику при ступов перед операциями [6, 7, 14, 15]. При НАО пациентам необходимо исключить при менение ингибиторов АПФ, оральных контра цептивов, эстрогенов [3, 5, 9, 10, 14]. Базисная терапия НАО включает синтети ческие андрогены, антифибринолитики и пре парат С1ингибитора [2, 3, 6, 10]. Для больных с частыми и тяжёлыми отёками с целью профи лактики атак оправдан длительный приём син тетических андрогенов – даназола, станазола, оксандролона, действующих через повышение транскрипции нормального аллеля С1ингиби тора [2, 3, 10, 14]. Наиболее распространенным профилактическим препаратом является дана зол, доза которого у разных пациентов состав ляет от 50мг через день до 600мг ежедневно. Синтетические андрогены являются высокоэф фективными в предотвращении возникновения отеков, однако побочные эффекты часто огра 46 ничивают их применение [2, 3, 6, 14, 15]. Наибо лее частыми побочными эффетами являются увеличение массы тела, нарушение менструаль ного цикла, артериальная гипертензия, акне, вирилизация, депрессия, головная боль, боль в мышцах [6, 7, 15]. Кроме этого, у больных, по лучающих синтетические андрогены, могут развиваться гиперлипидемия (снижение липоп ротеинов высокой плотности, повышение об щего холестерина и липопротеинов низкой плотности), гепатоцеллюлярная карцинома и гепатит [2, 3, 7, 14]. Поэтому синтетические ан дрогены противопоказаны лицам с онкологи ческими заболеваниями, тяжелыми поражени ями печени (гепатиты, циррозы), детям, подро сткам, беременным [2, 3, 5, 15]. Другой класс эффективных профилактичес ких препаратов – антифибринолитики. Тра нэкзамовая и аминокапроновая кислоты дей ствуют, блокируя образование плазмина [2, 6, 14, 15]. Применение антифибринолитиков при водит к снижению частоты и тяжести отеков у 30% больных НАО. Хотя по эффективности они уступают синтетическим андрогенам, но обладают меньшими побочными явлениями, поэтому для детей антифибринолитики пред почтительнее. Эти же препараты применяются для краткосрочной профилактики перед хи рургическим или стоматологическим вмеша тельством. Побочные эффекты eаминокапро новой кислоты включают тромбоз, постураль ную гипертензию, боль в мышцах, общую сла бость [6, 7, 8, 15]. В наблюдаемой группе на базисной терапии даназолом находятся 7 пациентов в течение 2 16 лет. Дозы и кратность приёма подбирались индивидуально в зависимости от выраженности клинических проявлений и ответа на терапию 6 пациентов получают 100200мг/сутки ежед невно, одна больная 100мг/сутки 4 раза в неде лю. Подобрана минимальная достаточная доза даназола, так как синтетические андрогены об ладают значительными побочными эффектами. У 5 пациентов постоянная терапия даназолом не проводится в связи с редкими и нетяжелыми атаками (абдоминальные симптомы или кож ные проявления 13 раза в год). Для терапии острых атак НАО в течение многих лет применялось переливание плазмы, однако этот метод имеет высокий риск переда чи вирусных инфекций. В случае острого при ступа показано увеличение дозы даназола, вве дение аминокапроновой кислоты [2, 3, 6, 14, 15]. Для купирования отёков разработаны но Immunopathology, Allergology, Infectology 2011 N°3 Иммунодефициты: Оптимизация диагностики и терапии первичного иммунодефицита ) наследственного ангионевротического отека... вые препараты: концентрат С1ингибитора для внутривенного введения, антагонист брадики ниновых рецепторов для подкожного введения [15, 16, 17]. Заместительная терапия C1ингиби тором используется при острых атаках, а также при применении в дозе 1000 ЕД 2 раза в неделю предотвращает развитие отёков у больных НАО. Нежелательные явления при применении С1ингибитора могут быть следующие: синусит, кожная сыпь, головная боль, инфекции верх них дыхательных путей, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, зуд, рвота [15, 16, 17]. В наблюдаемой группе всем больным при первых признаках отёка было рекомендовано увеличение дозы даназола до 400600мг на 35 су ток, вводились аминокапроновая кислота, лазикс. В результате отёки купировались на ранней ста дии. За последние 3 года плановая операция про водилась 2м больным. Перед операцией за 7 дней до и 2 дня после даназол назначался в дозе 600мг в сутки. В послеоперационном периоде с профилактической целью вводилась аминокап роновая кислота. Осложнения не наблюдались. Для каждого больного был разработан ин дивидуальный план самоконтроля, включаю щий наряду с базисной терапией минимально достаточной дозой даназола перечень ограни чений провоцирующих атаки факторов, ме роприятия, которые необходимо соблюдать при первых признаках отёка, а также при высо кой вероятности воздействия факторов, прово цирующих отёки. На фоне проводимой тера пии и соблюдения плана самоконтроля отёки не развиваются у 5 больных в течение 24 лет, у 7 пациентов частота отёков снизилась в 46 раз, протекают менее тяжёло. В среднем частота ре цидивирования острых атак снизилась в 5,23 раза и в настоящее время составляет 1,95±0,09 раза в год (р<0,05). До установления правильного диагноза и проведения адекватной терапии у всех наблю даемых пациентов были отмечены выраженные ограничения во многих сферах жизнедеятель ности – тяжело переносимые болевые ощуще ния приводят к снижению физической и соци альной активности, в связи с физическими и эмоциональными проблемами возникают ро левые ограничения. На фоне проводимой тера пии и соблюдения индивидуального плана са моконтроля отмечалась положительная дина мика показателей КЖ, особенно было отмече но значительное улучшение в психоэмоцио нальной сфере пациентов (парный t критерий, р<0,05) и нормализация ролевых ограничений Иммунопатология, Аллергология, Инфектология 2011 N°3 изза эмоциональных проблем (парный t крите рий, р<0,05). У 1ой больной после продолжительной ме дикаментозной ремиссии появление кожных и абдоминальных симптомов совпало с назначе нием ингибитора АПФ. После его отмены отёки не возобновляются. Больные трудоспособного возраста продолжают профессиональную дея тельность, резко сократилось число экстренных госпитализаций за последние 3 года была гос питализирована только одна больная. На основании анализа полученных результа тов нами разработан алгоритм действий врачей по диагностике и лечению НАО у взрослых (рис.1). Алгоритм предусматривает 3 последо вательных этапа. Первый этап выполняется те рапевтом. Целевой установкой его действий яв ляется заподозрить ПИД путем сопоставления клиникоанамнестических данных пациента с системой критериев ранней клинической диаг ностики НАО. При наличии хотя бы одного критерия терапевту следует направить пациен та на консультацию к аллергологуиммунологу. Второй этап выполняется аллергологомимму нологом. Целевой установкой его действий яв ляется верифицировать ПИД путем углублен ного клиникоиммунологического обследова ния пациента. Третий этап выполняется аллер гологомиммунологом с привлечением при не обходимости консультаций специалистов. Целе вой установкой его действий является реализа ция комплекса лечебных мероприятий по инди видуальному плану самоконтроля, разработан ному для каждого пациента. Заключение У взрослых больных редкой формой первич ного иммунодефицита является наследствен ный ангионевротический отек, диагностика ко торого часто бывает запоздалой. Верификация диагноза НАО производится на основании кли никоиммунологических критериев. Для своев ременной диагностики этого врожденного им мунодефицита необходимо направлять паци ентов любого возраста обоего пола на консуль тацию к аллергологуиммунологу при наличии хотя бы одного критерия ранней клинической диагностики НАО. Правильно поставленный диагноз первичного иммунодефицита, подбор базисной терапии даназолом и разработанный план действия больного при минимальных при знаках отёка позволяют существенно сокра тить частоту обострений, экстренных госпита лизаций и жизнеугрожающих состояний. 47 Рис. 1. Алгоритм действий врачей по диагностике и терапии ПИД НАО у взрослых А.В. Караулов, И.В. Сидоренко, А.С. Капустина 48 Immunopathology, Allergology, Infectology 2011 N°3 Иммунодефициты: Оптимизация диагностики и терапии первичного иммунодефицита ) наследственного ангионевротического отека... Литература 1. Караулов А.В., Сидоренко И.В., Кондратенко И.В., Евсег неева И.В. Диагностика, особенности клинических прояв лений и лечения первичных иммунодефицитов. В кн. Ус пехи клинической иммунологии и аллергологии под ред. А.В. Караулова, т. 3, Москва. 2002. 381392. 2. Кондратенко И.В., Бологов А.А. Первичные иммуноде фициты. – М.: ИД МЕДПРАКТИКАМ. 2005. 3. Аллергология и иммунология: национальное руковод ство под. ред Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. – М.: ГЭОТАР Медиа, 2009. 4. Bonilla F.A., Geha R.S. Primary immunodeficiency diseases. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: S571581. 5. Викулов Г.Х., Феденко Е.С., Латышева Т.В. Дифферен циальная диагностика и принципы терапии наследствен ного ангионевротического отека (анализ клинического наблюдения). Лечащий врач 2004; 3: 2834. 6. Gompels MM, Lock RJ, Abinun M, et al. C1 inhibitor deficiency: consensus document. Clin Exp Immunol. 2005; 139(3): 379394. Российский национальный согласительный документ. Росс. аллерголог. журн. 2008; 34. 10. Маслова Л.В. Наследственный ангионевротический отек, особенности клиники и терапии. Медицинская па норама 2003; 3: 4142. 11. Grigoriadou S, Longhurst HJ. Clinical immunology review series: an approach to the patient with angioedema. Clin Exp Immunol 2009; 155: 367377. 12. Wen L., Atkinson J.P., Giclas P.C. Clinical and laboratory evaluation of complement deficiency. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113: 585593. 13. Zingale L.C., Zanichelli A., Deliliers D.L. Successful resolution of bowel obstruction in a patient with hereditary angioedema. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008; 20(6): 583587. 14. Lear S., Heelan B., Longhurst H. Наследственный ангио невротический отек: рациональная терапия улучшает ка чество жизни и может спасти жизнь пациента. Аллерго логия 2004; 4: 4854. 7. Zuraw BL. Hereditary angioedema. N Engl J Med. 2008; 359:10271036. 15. Frank MM, Jiang H. New therapies for hereditary angioedema: disease outlook changes dramatically. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121(1): 27280. 8. Nzeako UC, Frigas E, Tremaine WJ. Hereditary angioedema, a broad review for clinicians. Arch Intern Med. 2001; 161: 2417 2429. 16. Zuraw B.L., Christiansen S.C. New promise and hope for treating hereditary angioedema. Expert Opin Investig Drugs 2008; 17(5): 697706. 9. Астафьева Н.Г., Борзова Е.Ю., Горячкина Л.А. Крапив ница и ангиоотёк: рекомендации для практических врачей. 17. Davis A.E. New treatments addressing the pathophysiology of hereditary angioedema. Clin Mol Allergy 2008; 6: 2. Сведения об авторах: Караулов Александр Викторович ) д)р мед. наук, проф., член)корр. РАМН, зав. каф. клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, e)mail: karaulov@mtu)net.ru, тел/факс: 499)782)30)74; 8)903)515)71)36 Сидоренко Ирина Валентиновна ) канд. мед. наук, доцент, каф. клинической иммунологии и аллергологии Капустина Анна Сергеевна – аспирант, каф. клинической иммунологии и аллергологии Поступила 27.05.2011 г. Иммунопатология, Аллергология, Инфектология 2011 N°3 49
