Скрытая артериальная гипертония на рабочем месте и скрытая
advertisement
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Платонова Елена Михайловна Скрытая артериальная гипертония на рабочем месте и скрытая неэффективность лечения у работников крупного промышленного предприятия: частота, маркеры и структурно-функциональные особенности миокарда 14.01.05 - кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Бритов Анатолий Николаевич Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Горбунов Владимир Михайлович Москва – 2016 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений и условных обозначений……………………………..4 Введение…………………………………………………………………....... 7 Глава 1. Обзор литературы…………………………………………………13 1.1 АГ как один из важнейших факторов риска ССО…………………...13 1.2 Прогностическое значение клинического и амбулаторного методов измерения АД………………………………………………………………..16 1.3 Скрытая (маскированная) АГ………………………………………..18 1.4 Скрытая неэффективность лечения АГ……………………………...27 1.5 Гипертоническая болезнь сердца…………………………………….31 1.6 Типы ремоделирования левого желудочка при АГ…………………37 1.7 Диагностика ГЛЖ методом эхокардиографии……………………..39 Глава 2. Материал и методы исследования……………………………….44 2.1 Общая характеристика обследованных лиц………………………….44 2.2 Методы обследования………………………………………………...45 2.3 Формирование групп пациентов ……………………………………..48 2.4 Методы расчета и статистической обработки результатов исследования ………………………………………………………………..49 Глава 3. Результаты исследования………………………………………...50 3.1 Общая характеристика обследованных лиц………………………….50 3.2 Распределение обследованных лиц по группам в зависимости от соотношения клинического и амбулаторного АД, частота скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте у работников предприятия.…………………53 3.2.1. Анализ результатов измерения клинического АД в группах обследованных лиц………………………………………………………….54 3.2.2 Анализ результатов СМАД в группах участников исследования………………………………………………………………...56 3 3.3 Анализ маркеров скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте ……….....59 3.3.1 Маркеры скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте, связанные с основными характеристиками обследованных лиц………………………..59 3.3.2 Маркеры скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте, связанные с профессиональной деятельностью…………………………………………..66 3.3.3 Маркеры скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте, связанные с уровнем клинического АД…………………………………………………...69 3.4 Структурно-функциональные изменения миокарда при скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте по данным ЭхоКГ………………………………70 3.4.1 Частота видов ремоделирования ЛЖ при скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте…………………………………………………………………74 ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования.……………………….98 Выводы.............................................................................................................109 Практические рекомендации…………….…………………………………111 Список литературы……….………………………………………………….112 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 24 – средний показатель за сутки β-АБ – β-адреноблокаторы АГ – артериальная гипертония, АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АГЭ – антигипертензивный эффект АД – артериальное давление АК – антагонисты кальция амб – амбулаторный АО – абдоминальное ожирение АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II ВИР , IVRT – время изоволюмического расслабления ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГБС – гипертоническая болезнь сердца ГБХ – гипертония белого халата ГЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка ГНИЦ ПМ – Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Д – диуретики ДАД – диастолическое артериальное давление ДД – диастолическая дисфункция ДИ – доверительный интервал ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела 5 к – клинический КГЛЖ – концентрическая гипертрофия левого желудочка КДД – конечное диастолическое давление КДР – конечный диастолический размер КДО – конечный диастолический объем КРЛЖ – концентрическое ремоделирование левого желудочка КСО – конечный систолический объем КСР – конечный систолический размер ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности макс – максимальный МЖП – межжелудочковая перегородка МИ – мозговой инсульт мин – минимальный ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка н – ночной период времени ОПС – общее периферическое сопротивление сосудов ОР – отношение рисков ОТ – объем талии ОТС – относительная толщина стенок ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов - мишеней ППТ – площадь поверхности тела РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система раб – рабочий период времени с АД – среднее артериальное давление САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет 6 СИ – суточный индекс СКАД – самоконтроль артериального давления СМАД – суточное мониторирование артериального давления СНЛ – скрытая неэффективность лечения СНС – степень ночного снижения СП – суточный профиль ССО – сердечно-сосудистые осложнения ст. – степень Т – толщина ТГ – триглицериды у – утренний период времени ФВ – фракция выброса ФР – факторы риска ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧСС – частота сердечных сокращений, ЭБХ – эффект белого халата ЭГЛЖ – эксцентрическая гипертрофия левого желудочка ЭКГ – электрокардиограмма ЭСГ – эффект скрытой гипертонии ЭхоКГ – эхокардиография 7 ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Артериальная гипертония (АГ) в нашей стране характеризуется широкой распространенностью - более 40% среди взрослого населения. Значительную часть лиц с повышенным артериальным давлением (АД) составляют люди трудоспособного возраста [59]. Хорошо известные осложнения АГ (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечная, почечная недостаточность и другие) приводят к временной и стойкой утрате трудоспособности, увеличению смертности. В условиях роста высоких промышленных технологий все большее значение среди факторов риска развития АГ приобретает хронический психоэмоциональный и/или физический стресс у работников предприятий, особенно, занятых на работах с вредными и опасными условиями труда. Приоритетной задачей профилактики АГ и сердечно-сосудистых осложнений в трудовых коллективах является своевременное выявление лиц с повышенным АД. При этом особую проблему составляет изолированное повышение амбулаторного АД – скрытая АГ. Под амбулаторным АД принято понимать уровни, полученные в процессе суточного его мониторирования или другого измерения вне медицинского учреждения. Для выявления скрытой АГ и СНЛ АГ необходим поиск маркеров (предикторов) - факторов, статистически достоверно связанных с характерным для этих состояний соотношением клинического (офисного) и амбулаторного АД, с целью дифференцированного назначения СМАД [25]. Данные крупных исследований свидетельствуют о весьма высоком риске ССО у больных с изолированным повышением амбулаторного АД, который сопоставим с риском при устойчивой АГ (повышено клиническое и амбулаторное АД) [77, 80, 96, 155]. Стратификация дополнительного риска ССО у больных АГ учитывает наличие у пациента факторов риска, поражения органов-мишеней, сахарного диабета, метаболического синдрома и ассоциированных клинических состояний. 8 Выявление ПОМ (сердца, мозга, сосудов, почек) позволяет оценить состояние больного в динамике и эффективность АГТ [16, 48, 58, 68]. Морфофункциональные изменения сердца (гипертрофия, систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка) у больных АГ многие авторы объединяют термином «гипертоническая болезнь сердца» [20, 102]. Общая смертность пациентов с ГЛЖ существенно превосходит таковую среди лиц с нормальной геометрией левого желудочка [5, 89, 180]. ГЛЖ является самостоятельным фактором риска ССО, и этот риск пропорционален увеличению ИММЛЖ [106]. Наиболее распространенной классификацией типов ремоделирования левого желудочка при АГ является классификация A. Ganau (1992), которая основана на определении ИММЛЖ и относительной толщины стенок этого желудочка [100]. Cамый высокий уровень риска ССО у пациентов с концентрической ГЛЖ [48, 68, 136]. Нарушение диастолической функции ЛЖ при АГ обнаруживается уже на ранней стадии заболевания и предшествует снижению его насосной функции. Распространенность ДД среди больных АГ велика и, по разным данным, составляет от 40 до 70%. ДД играет важную роль в патогенезе хронической сердечной недостаточности у больных с сохраненной фракцией выброса [13, 73]. Изолированная АГ на рабочем месте, возникающая при повышенной физической и/или психоэмоциональной нагрузке во время работы, является одним из вариантов скрытой АГ [175] и может быть как у лиц, получающих АГТ, так и не принимающих гипотензивные препараты. По данным зарубежных авторов, распространенность скрытой АГ на рабочем месте составляет 15-24% [108,120,177]. Частота и прогностическое значение АГ на рабочем месте определяется характером обследуемой когорты и видом профессиональной деятельности. До настоящего времени в программы профилактических осмотров, в том числе работников предприятий, для определения уровня АД входит лишь офисное (клиническое) измерение, считающееся «золотым стандартом» диагностики АГ и контроля эффективности антигипертензивной терапии, осуществляемое врачом в медицинском учреждении. Однако, при нормальных 9 показателях клинического АД (≤ 140 и 90 мм рт. ст.) использование только данного метода измерения не позволяет учесть пациентов с изолированным повышением амбулаторного АД, в том числе в рабочий период времени. Таким образом, из поля зрения врачей, возможно, выпадает большая группа больных АГ, не диагностируемой с помощью обычных измерений АД (скрытая АГ), а так же пациенты, имеющие неудовлетворительный результат АГТ в отношении уровня амбулаторного АД (скрытая неэффективность лечения АГ). Определение частоты, маркеров и структурно-функциональных изменений миокарда при скрытой АГ на рабочем месте и скрытой неэффективности лечения АГ у работников промышленного предприятия, поможет установить важность проблемы и возможности выявления данной патологии в рамках ежегодного профилактического медицинского осмотра. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить частоту, маркеры и особенности структурно-функциональных изменений миокарда по данным эхокардиографии при скрытой АГ и скрытой неэффективности лечения АГ на рабочем месте у работников крупного промышленного предприятия. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Оценить частоту скрытой АГ на рабочем месте у работников крупного промышленного предприятия, имеющих факторы риска ССЗ. 2. Оценить частоту СНЛ АГ у работников предприятия, получающих АГТ. 3. Определить факторы, являющиеся маркерами скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте. 4. Изучить структурно-функциональные изменения сердца методом эхокардиографии у больных скрытой АГ на рабочем месте и СНЛ АГ. 5. Сравнить структурно-функциональные различных фенотипах АД. изменения миокарда при 10 НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые дано комплексное описание скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте у работников крупного промышленного предприятия, занятых на работах с вредными и/или опасными условиями труда. Продемонстрирована возможность выявления скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте у работников предприятия при прохождении периодического медицинского осмотра в условиях медикосанитарной части. Изучена частота данного варианта АГ среди работников, имеющих факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Выявлены маркеры скрытой АГ рабочего дня. Показано, что для работников со скрытой АГ данного трудового коллектива характерно повышенная масса тела, ГЛЖ, особенно, увеличенная толщина межжелудочковой перегородки, а также признаки диастолической дисфункции левого желудочка. Для работников со СНЛ АГ на рабочем месте типичны ожирение, более высокий уровень триглицеридов и мочевой кислоты сыворотки крови, ГЛЖ с бóльшей гипертрофией миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка сердца, монотерапия, в том числе ингибиторами АПФ. Впервые описаны структурно-функциональные изменения сердца работников со скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте, включая типы ремоделирования миокарда и параметры систолической и диастолической функций. Выявлено достоверное увеличение толщины МЖП и ОТС у больных скрытой АГ рабочего дня. Показано, что частота типов ремоделирования миокарда ЛЖ при скрытой АГ сопоставима с частотой при устойчивой АГ, а самый частый вид ремоделирования миокарда при скрытой АГ на рабочем месте – концентрическая ГЛЖ. Продемонстрировано, что показатели трансмитрального диастолического потока, характеризующие состояние диастолической функции ЛЖ, у больных скрытой АГ существенно не отличаются от аналогичных показателей больных устойчивой АГ. Зарегистрирована гипертрофия стенок ЛЖ у больных СНЛ АГ, степень которой сопоставима с таковой у пациентов при неэффективном лечении. 11 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Рекомендации, сформулированные автором, позволят цеховым врачам медико-санитарной части в процессе периодических медицинских осмотров работников предприятия, занятых на работах с вредными и/или опасными условиями труда и имеющих факторы риска ССЗ, активно выявлять больных скрытой АГ на рабочем месте, а также повысить эффективность диспансерного наблюдения больных АГ и своевременно диагностировать СНЛ АГ путем рационального применения СМАД, а в случае выявления СНЛ АГ переводить пациентов на комбинированную терапию. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Скрытая АГ на рабочем месте и СНЛ АГ широко распространены (50% и 44% соответственно) среди работников промышленных предприятий с нормальным уровнем клинического АД, но имеющих факторы риска ССЗ. 2. Маркерами скрытой АГ на рабочем месте являются повышенная масса тела, признаки гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка. Маркерами СНЛ АГ служат: ожирение, относительно высокий уровень ТГ и мочевой кислоты в сыворотке крови, монотерапия, в том числе ингибиторами АПФ. 3. Скрытая АГ на рабочем месте ассоциирована с повышенным риском поражения миокарда, практически в той же мере, как и стабильная АГ. Частота типов ремоделирования миокарда ЛЖ при скрытой АГ сопоставима с частотой при устойчивой АГ. Структурно-функциональные изменения миокарда ЛЖ при СНЛ АГ и неэффективном лечении АГ сопоставимы. 4. При проведении профилактических осмотров лиц с факторами риска ССЗ целесообразно использовать СМАД и ЭхоКГ с назначения или коррекции АГТ. целью своевременного 12 АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Результаты исследования доложены на Всероссийских и Международных конгрессах и конференциях: 4 апреля 2014 года в г. Казани на 6-ой Российской научно-практической посвященной конференции 200-летию со дня «Здоровье основания человека Казанского в ХХI веке, медицинского университета»; 14 ноября 2014 года в Москве на IХ Национальном конгрессе терапевтов; 15 декабря 2014 года в Москве на ХХII конгрессе «Человек и лекарство»; 12-15 июня 2015 года на XXV Европейском конгрессе по артериальной гипертонии и кардио-васкулярной профилактике (Италия); 25 сентября 2015 года в г. Милане в г. Москве на Российском национальном конгрессе кардиологов; 16 октября 2015 года на XIV Европейском конгрессе терапевтов в г. Москве. Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 в изданиях, входящих в перечень изданий, рекомендованных экспертным советом ВАК. 13 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 АГ как один из важнейших факторов риска ССО Гипертоническая болезнь – одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Артериальной гипертонией (АГ), по разным источникам, после 40 лет страдает 30-45 % всего населения, а после 60 лет – более 70% [46, 145]. Распространенность гипертонии в нашей стране составляет около 40,8% [59]. Актуальность проблемы обусловлена снижением качества жизни, тяжелыми осложнениями АГ (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, нарушения ритма и проводимости, сердечная и почечная недостаточность), приводящими к временной и стойкой утрате трудоспособности, инвалидизации, высокой летальности, что отражается на социально-экономических показателях жизни общества. Растут расходы населения и государственных структур на проведение диагностических и лечебно - профилактических мероприятий. Экономический ущерб от болезней системы кровообращения по данным Оганова Р.Г., Концевой А.В. и Калининой А.М. в 2008-2009 годах составил 3% от ВВП страны [44]. Болезни системы кровообращения преобладают в общей структуре заболеваний (составляя 18,8%) и выходят на первое место среди причин смертности населения в России (среди которых основными остаются ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная и гипертоническая болезни) [60]. Большое число исследований убедительно доказало наличие связи повышенного АД с поражением органов-мишеней (мозг, сердце, почки) и связанных с этим сердечно-сосудистыми осложнениями во всех возрастных группах [83, 127, 188, 189]. Управление уровнем АД эффективно снижает осложнения гипертонической болезни, но контроль АД на целевых значениях выполняется не всегда. Согласно данным, полученным по Федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» в 2003-2010 гг., 69,5% больных АГ принимают антигипертензивные препараты, из них эффективно лечатся 27,3% пациентов, контролируют АД на целевом уровне 14 23,2% [59]. Надо отметить, что и в случаях достижения целевых цифр (по данным клинических измерений АД) из поля зрения врачей выпадает часть больных со скрытой неэффективностью лечения АГ. В исследовании, проводимом в ФГБУ ГНИЦ ПМ, более 20 лет наблюдалась динамика АД, статус АГ и ее влияние на смертность в когорте москвичей. Было отмечено драматическое увеличение АГ с возрастом в сочетании с прогрессированием процесса старения населения. Наибольший риск общей смертности зафиксирован среди лиц, страдающих АГ, но неэффективно лечащихся (ОР 1,728; 95% ДИ 0,790-7,780) [4]. Ведущую роль в формировании АГ и ее осложнений играют факторы риска: неблагоприятная наследственность, нездоровый образ жизни (низкая физическая активность, нарушения питания, вредные привычки, неадекватное реагирование на эмоциональный стресс). В условиях современного промышленного производства все большее значение приобретают социальные факторы и нервно-психические стрессы. По своей сути АГ – это болезнь нарушенной адаптации. В ответ на стрессовые влияния, организм отвечает, в том числе преходящим повышением артериального давления. При рецидивирующих стрессах с нарастанием концентрации в крови адреналина и его метаболитов, повышением сердечного выброса, активацией ренин-ангиотензин- альдостероновой системы, происходит стабилизация повышенного уровня АД. Рост высоких промышленных технологий, в основе которых лежат автоматизированные системы контроля и управления сложными процессами, приводит к возникновению хронического психоэмоционального стресса у работников предприятий, который может быть фактором риска развития АГ на рабочем месте [46]. Под АГ на рабочем месте мы понимаем повышение АД в рабочее время, связанное с физическим и/или психоэмоциональным напряжением в процессе трудовой деятельности. По-видимому, именно в этот период формируются связанные с АГ органные поражения, в первую очередь гипертрофия миокарда левого желудочка сердца. Бессимптомное поражение органов-мишеней значительно повышает риск ССО [56, 166, 183]. 15 В 2012 г. Giridhara R., Babu, et al. провели всеобъемлющее исследование по теме: связана ли АГ со стрессом, который человек испытывает на работе [103]. По базам Ovid MEDLINE, EMBASE, PsychoINFO из 894 работ, посвященных этой проблеме, 9 исследований соответствовали избранным критериям и были включены в мета-анализ. Напряжение (стресс) на работе по мнению авторов проистекает из комбинации высокой рабочей нагрузки и необходимости принятия решений на рабочем месте. Суммарная оценка всех исследований показала статистически значимую связь между стрессом на работе и артериальной гипертонией (1,3; 95% ДИ 1,14 - 1,48; p<0.001). Суммарная оценка трех исследований случай-контроль показал положительную связь между артериальной гипертензией и напряженной работой ( 3.17; 95% ДИ 1,79 - 5,60; p<0.001), в когортных исследованиях (1,24; 95% ДИ 1.09 - 1.41; p<0.001). Исследования также показали связь между напряжением вследствие рабочего задания и некоторых биомаркеров, таких как IgA, амилазы и кортизола в слюне, и С-реактивного белка в крови. Результат мета-анализа усиливает доказательства того, что напряженная работа является важным фактором риска развития артериальной гипертензии. Широкие массы работающего населения и относительно высокая распространенность профессионального стресса поддерживают необходимость изучения профилей здоровья работающих специалистов, чтобы получить четкое научное руководство для улучшения состояния здоровья среди профессиональных групп [103]. Профилактические осмотры населения, в том числе и в рабочих коллективах на крупных промышленных предприятиях, играют важную роль в раннем выявлении лиц, подверженных развитию АГ и ее осложнений [4]. 16 1.2 Прогностическое значение клинического и амбулаторного методов измерения АД Существуют два основных метода измерения АД: клинический (или офисный) и амбулаторный, включающий суточное (или амбулаторное) мониторирование АД и самоконтроль АД (или домашнее измерение АД самим пациентом). Все методы измерения АД имеют самостоятельное значение в диагностике АГ и успешно дополняют друг друга. Диагноз АГ может быть установлен на основании каждого из этих методов [26]. Критерии повышенного АД различны для отдельных видов измерения АД и в значительной мере являются условными, так как прямая связь между уровнем АД и риском ССО начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для ДАД [48, 68]. На основании сопоставления уровней клинического и амбулаторного АД многие авторы выделяют четыре фенотипа АД: нормотония, устойчивая АГ, «гипертония белого халата» (изолированная клиническая АГ, офисная АГ), скрытая АГ (изолированная амбулаторная АГ, «маскированная» АГ) [25, 54]. Независимое прогностическое значение клинического измерения АД доказано в ходе многих исследований для всех возрастных и этнических групп [48, 68, 71, 83, 133, 150]. Однако в использовании данного метода существует ряд ограничений: систематические ошибки при несоблюдении правил измерения АД или использовании неисправного оборудования, произвольное округление результата и субъективизм исследователя, тревожная реакция пациента на измерение АД [26, 159]. У некоторых пациентов расхождения между результатами клинического АД и амбулаторного измерения АД значительны [74, 132]. Главное преимущество амбулаторного измерения АД заключается в том, что оно дает большое число измерений АД в условиях «повседневной» дневной активности и в ночное время, что более надежно отражает реальное АД, чем офисные измерения. Предоставляется информация о вариабельности, суточном профиле АД, эффективности АГТ [48, 50, 68,104]. Показатели амбулаторного АД 17 более тесно коррелируют с риском ССО и поражением органов-мишеней [146, 147, 169]. В исследовании Bobrie G., Chatellier G., Genes N. показано преимущество домашнего измерения АД в сравнении с офисным измерением в отношении прогноза риска ССО [78]. Наблюдение проводилось в течение 3,2±0,5 лет в когорте пожилых пациентов (средний возраст 70,0±6,5 года), страдающих АГ (48,9% мужчин). Первичной конечной точкой была сердечно-сосудистая смертность. Вторичные конечные точки были: общая смертность и комбинация сердечно-сосудистой смертности, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, транзиторная ишемическая атака, госпитализация по поводу стенокардии или сердечной недостаточности, коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование. Выявлено увеличение риска сердечно-сосудистых событий на 17,2% (95% ДИ 11,0% -23,8%) при повышении домашнего САД на каждые 10 мм рт.ст. и на 11,7% (95% ДИ 5,7% -18,1%) при повышении домашнего ДАД на каждые 5 мм рт.ст. При этом с повышением клинического АД, не было выявлено никакого существенного увеличения риска сердечно-сосудистых событий. Обзор Pierdomenico S.D., Cuccurullo F. суммировал преимущества 24-х часового СМАД по сравнению с офисными измерениями АД [155]. Ряд работ убедительно доказали мониторирования АД прогностическую в отношении ценность риска амбулаторного сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий [107, 142, 172]. В сравнении с домашними измерениями АД СМАД дает представление об уровне АД на работе и во время сна. Амбулаторное мониторирование АД позволяет выявить пациентов с гипертонией «белого халата» и предотвратить гипердиагностику АГ, а также скорректировать лечение у больных с «эффектом белого халата». Диагностика скрытой АГ возможна исключительно с использованием амбулаторных методов измерения АД. полезны для Данные, полученные от 24-х часового СМАД, диагностики причины обмороков. Это могут быть необходимо для документирования колебаний АД у пациентов с ортостатической гипотензией, 18 вегетативной недостаточностью или бессимптомной постпрандиальной гипотензией. Особенно необходимо контролировать амбулаторное АД у больных с сахарным диабетом, так как у них чаще бывает недостаточное снижение АД во время сна (non dipping) и скрытая АГ. В анализе Lovibond K., Jowett S., Barton P. СМАД было наиболее экономически эффективной стратегией для диагностики АГ у мужчин и женщин всех возрастов [129]. Было показано, что дополнительные расходы на суточное мониторирование АД уравновешиваются за счет экономии средств более целенаправленного лечения АГ. Таким образом, предложено изменить традиционную практику диагностики и лечения АГ по данным офисных измерений АД и более широко использовать 24-часовое СМАД, особенно оптимизировать контроль АД у больных сахарным диабетом. 1.3 Скрытая (маскированная, изолированная амбулаторная) АГ Широкое применение методов клинического и амбулаторного измерения АД позволило выявить ситуации, при которых полученные результаты принципиально различаются. По соотношению уровней АД на приеме у врача и измеренного вне медицинского учреждения выделяют следующие состояния (фенотипы АД), отображенные на рисунке 1: нормотония (нормальное АД по данным обоих методов), устойчивая АГ (повышенное АД по данным обоих методов), «гипертония белого халата» (повышенное клиническое при нормальном амбулаторном АД) и скрытая АГ (нормальное клиническое и повышенное амбулаторное АД) [26, 80, 104, 148, 149, 151]. Горбунов В.М. подчеркивает важность отличия ГБХ от эффекта белого халата. По мнению автора ЭБХ – это повышение клинического АД вследствие тревожной реакции и может наблюдаться при ГБХ, стабильной АГ и лиц с нормальным АД. Для скрытой АГ характерен эффект скрытой гипертонии. Под 19 ЭСГ мы понимаем состояние, при котором уровень амбулаторного АД превышает уровень клинического АД [25]. ЭСГ может также наблюдаться у нормотоников. ГИПЕРТОНИЯ УСТОЙЧИВАЯ БЕЛОГО ХАЛАТА АГ White-coat hypertension Sustained hypertension НОРМОТОНИЯ СКРЫТАЯ АГ Normotension Masked hypertension Клиническое АД 140/90 мм рт. ст. Амбулаторное АД 135/85 мм рт. ст. Рисунок 1. Варианты соотношения уровней клинического и амбулаторного АД (по T.Pickering) [24, 25] Синонимы скрытой АГ – «маскированная» или «изолированная амбулаторная». Скрытую АГ («masked» hypertension) подробно в 1999 году описали T.Pickering et al. Впервые в Международных Рекомендациях скрытая АГ упоминается в 2003 году. В Российских Рекомендациях 2010 и 2013 годов и Рекомендациях ESH/ESC 2013 выделены специальные разделы, посвященные этой теме [48, 57, 68]. Основными определениями скрытой АГ в настоящее время являются: дневное амбулаторное АД ≥ 135/85 мм рт. ст. и/или среднесуточное амбулаторное АД ≥ 130/80 мм рт. ст. при нормальном уровне клинического АД [26, 148]. Для диагностики вариантов скрытой АГ (рисунок 2) используются 20 специальные интервалы суточного профиля АД. Показатели утреннего и ночного АД могут отражать риск мозгового инсульта и инфаркта миокарда. Выделен феномен скрытой ночной АГ, развивающейся вероятно вследствие синдрома ночного апноэ [126]. Другим вариантом скрытой АГ является изолированная АГ на рабочем месте (masked workplace hypertension), возникающая при повышенной физической и/или психоэмоциональной нагрузке во время работы [25, 116, 175]. Для определения АГ на рабочем месте СМАД проводится в режиме «рабочего дня» с точным указанием больным часов работы. Факторы, связанные с работой на конкретном промышленном предприятии, вероятно, могут вносить свой вклад в частоту и характеристики скрытой АГ. СКРЫТАЯ АГ УТРО НОЧЬ СТРЕСС Рисунок 2. Варианты скрытой АГ Распространенность скрытой АГ в популяции составляет примерно 13 % [68]. По разным данным она может колебаться от 9 до 23% в зависимости от особенностей обследуемой выборки и характера исследования [96, 148] и существенно увеличивает распространенность АГ в популяции выше 40%, что свидетельствует о значимости изолированной амбулаторной АГ для 21 практического здравоохранения [77, 78, 95, 110, 128, 143, 165, 167]. Описаны случаи скрытой АГ у детей, где еѐ распространенность колебалась от 7,6% до 9,4% [130, 170]. В России распространенность скрытой АГ изучалась в ходе исследования «Стресс и здоровье» и составляла около 15%, применялся метод самоконтроля АД [25, 156]. Вероятные причины скрытой АГ можно объединить в три группы. I. К причинам относительно низкого уровня клинического АД можно отнести малую тревожную реакцию у больного на измерение АД и некоторые социально-психологические особенности пациентов этой группы (высокая работоспособность и высокие психологические способности) [3, 26, 113]. II. Для избирательного повышения амбулаторного АД выделяют следующие факторы. Курение способствует повышению АД в активное время суток и возникновению скрытой АГ (в медицинских учреждениях пациенты, как правило, не курят) [26, 134, 148, 187]. Употребление алкоголя связано с подъемом АД в дневное время, в рабочий период, а также в утренние часы [26, 111, 148, 164]. Большая физическая нагрузка (тяжелый труд или чрезмерные занятия некоторыми видами спорта) обуславливает относительно более высокое АД в период бодрствования. Достаточно хорошо известна роль стресса в развитии АГ [28, 36, 40]. В крупных городах повышенные нервно-психические нагрузки становятся повседневными для большей части трудоспособного населения, особенно в рабочий период времени, когда воздействие психоэмоционального напряжения наиболее выражено и может достигать уровня стресса [26]. В проспективном исследовании Guimont C., Brisson C., Dagenais G.R., et al. изучалось воздействие психологического стресса во время работы на АД в когорте служащих, так называемых «белых воротничков» (n=8395). Наблюдение проводилось в течение 7,5 лет. Отмечено статистически значимое приращение САД на 1,8 мм рт.ст. (95% ДИ = 0,1- 3,5), среди мужчин, испытывающих на работе стресс, по сравнению с работниками, не подверженным психоэмоциональным воздействиям 1,5 мм рт.ст. (95% ДИ = 0,2- 2,8). Среди 22 большинства женщин эффект был менее выражен и более выражен среди мужчин и женщин с низким уровнем социальной поддержки на работе [105]. Schnall P.L., Schwartz J.E., Landsbergis P.A., Warren K., Pickering T.G. сообщили о значительном влиянии совокупного профессионального стресса на повышение амбулаторного артериального давления в течение 3 лет среди 195 мужчин. Амбулаторное САД у мужчин, подверженных воздействию стресса, было на 8 мм рт.ст. выше по сравнению с другими работниками [163]. III. Существуют факторы, не влияющие на уровень амбулаторного и клинического АД, но связанные с распространенностью скрытой АГ. Данная форма АГ чаще встречается у мужчин [81]. С возрастом распространенность скрытой АГ уменьшается, возможно, так как значительная часть больных со скрытой АГ переходят в стабильную (устойчивую) ее форму [158]. Целесообразно выделить признаки (предикторы, маркеры), ассоциированные (статистически достоверно связанные) с ЭСГ, на основании которых можно заподозрить наличие скрытой АГ у пациентов с нормальным уровнем клинического АД и провести исследование амбулаторного АД. Изолированная амбулаторная АГ предполагается у пациентов со следующими факторами: молодой возраст, мужской пол, курение, употребление алкоголя, физическая активность, гипертония, вызванная физическими нагрузками, тревога, стресс на работе, ожирение, сахарный диабет [75], «высокое нормальное» клиническое АД, ГЛЖ, ХБП, выраженные ортостатические реакции АД, регистрация повышенного клинического АД в анамнезе, высокий общий сердечно-сосудистый риск и отягощенный по АГ семейный анамнез [24, 26, 68, 72, 94, 144, 148]. Чем больше таких ―маркеров‖ у пациента, тем больше вероятность у него изолированного повышения амбулаторного АД. Факторы, ассоциированные с АГ на рабочем месте, различны. Это зависит не только от профессии и условий труда, но и от индивидуальных характеристик каждой изучаемой выборки. Японское исследование государственных должностных лиц, средний возраст 41,4±10,7 лет, показало, что среди них 23% имеют повышенное АД в рабочий период (равное и более 140/90 мм рт.ст.), 23 ассоциированное с более старшим возрастом (48,5±10,0 лет), индексом массы тела (23,4±2,7 против 21,6±3,2 кг/м2), семейным анамнезом АГ и высоким нормальным клиническим АД [106]. Trudel X. и соавторы описывают взаимосвязь скрытой АГ у служащих общественных организаций (выявлена у 15% из 2357 обследованных) с полом, возрастом, психологическим напряжением, индексом массы тела и приемом алкоголя. При этом у мужчин данной выборки скрытая АГ на рабочем месте связана с возрастом, индексом массы тела и высоким психологическим напряжением на работе, а у женщин ассоциируется с индексом массы тела и приемом алкоголя [175, 176]. Исследование Landsbergis P.A., Travis A., Schnall P.L. выявило 24% мужчин и 17,6% женщин с повышенным амбулаторным АД среди медиков – сотрудников стационаров и лиц, оказывающих помощь больным на дому. Скрытая АГ была ассоциирована с работой в вечерние и ночные часы, сменным графиком работы, а так же комбинацией напряжения во время работы с дисбалансом между прилагаемыми усилиями и вознаграждением за труд; не было обнаружено взаимосвязи скрытой АГ с общим количеством часов работы в неделю [118]. В исследование Ж.Д. Кобалавы, Ю.В. Котовской и соавторов были включены 215 молодых мужчин (средний возраст 21,1±0,14 года), поступивших в стационар с диагнозом АГ. При сопоставлении результатов повторных клинических измерений АД и СМАД были выявлены следующие фенотипы АД: нормотония – 16,7%, устойчивая АГ – 57,7%, изолированное повышение клинического АД – 23,7%, «скрытая» АГ – 1,9%. Наиболее значимыми маркерами устойчивой АГ были семейный анамнез АГ и абдоминальное ожирение. Специфические маркеры скрытой АГ в данной когорте установлены не были [56]. Прогностическое значение скрытой АГ в том, что сердечно-сосудистая заболеваемость при этом примерно в два раза выше, чем при истинной нормотонии, уравниваясь с таковой при устойчивой АГ [68, 80, 86, 96, 155]. В одной из работ, изучавшей прогноз при разных соотношениях значений клинического и амбулаторного АД (база IDHOCO, средняя продолжительность 24 наблюдения 8,3 года, n=6458) риск ССО при скрытой АГ составил 1,55 (95% ДИ 1,12–2,14, р<0,01), при скрытой неэффективности лечения – 1,76 (95% ДИ 1,23– 2,53; р=0,002). Аналогичный риск при стабильной АГ у не леченных больных был 2,13 (95% ДИ 1,66–2,73, р<0,0001), а у леченных (uncontrolled hypertension) – 1,40 (95% ДИ 1,02–1,94, р=0,04) [173]. Бессимптомные поражения органов-мишеней при скрытой (маскированной) АГ встречаются также часто, как и при устойчивой АГ. Индекс массы миокарда ЛЖ при скрытой АГ выше, чем у лиц с нормальным АД, и аналогичен таковому при устойчивой АГ [26, 88, 118, 135, 148, 165, 168, 181]. Первое исследование, обратившее внимание на более частое поражение органов-мишеней при скрытой АГ в сравнении с истинной нормотонией, проводилось Pickerihg T.G. et al. Из 319 добровольцев с нормальным клиническим АД при амбулаторном мониторировании АД у 21% была выявлена скрытая АГ. ИММЛЖ был 73 г/м2 в группе нормотоников, 86 г/м2 у пациентов со скрытой АГ и 90 г/м2 в группе истинных гипертоников. Атеросклероз сонных артерий присутствовал в 15% случаев у нормотоников и в 28% как при скрытой (маскированной), так и при устойчивой гипертонии [148]. В исследовании Cuspidi C., Negri F., Sala C., Mancia G. маскированная (скрытая) гипертензия характеризуется предрасполагающее к субклиническому увеличению риска сердечно-сосудистых как новое клиническое состояние, поражению органов-мишеней и осложнений. Авторы обобщили публикации на английском языке по данной тематике с 1 декабря 1999 года по 31 июля 2011 года. В общей сложности проанализировано 13 исследований, выявлено 966 больных со скрытой АГ; 71% Распространенность гипертрофии левого желудочка зависимости от составляли мужчины. при скрытой АГ в определяемых критериев варьировала от 7 до 66%, а при нормотензии от 0,4 до 42% (в среднем 29 против 9%, p <0,01). Подчеркивалась ограниченность данных и необходимость дальнейшего изучения этой проблемы, возможного благотворного воздействия антигипертензивной терапии субклиническое поражение сердца у больных с маскированной АГ [88]. на 25 Shimbo D., Newman J.D., Schwartz J.E. изучали изолированную амбулаторную гипертонию и клиническую предгипертонию (prehypertension – по американской классификации JNC VI-VIII, соответствует нормальному САД 120-139 и ДАД 8089 мм рт.ст., по европейской классификации), область их пересечения, а также взаимосвязь с увеличением ИММЛЖ как маркера поражения миокарда. Из 813 участников лиц с маскированной (скрытой) АГ было 15,2% , а 37,3% относились к состоянию предгипертонии. У 83,8% пациентов со скрытой АГ было зафиксировано состояние предгипертонии на приеме у врача. У 34,1% участников с высоким нормальным клиническим АД была выявлена маскированная АГ. ИММЛЖ был значительно больше в группах предгипертонии в сочетании со скрытой АГ (р<0,001), а также предгипертонии без скрытой АГ (р <0,01) по сравнению с лицами, имеющими оптимальное клиническое и нормальное амбулаторное АД. ИММЛЖ был также значительно выше у больных с устойчивой АГ по сравнению с пациентами со скрытой АГ (р <0,01) [168]. В мета-анализе Verberk W.J., Kessels A.G.H., de Leeuw P.W. рассматривались распространенность, причины и последствия маскированной АГ, в том числе и на фоне АГТ. Распространенность изолированной амбулаторной (скрытой) АГ составила в среднем 16,8% (95% доверительный интервал 13.0-20.5%). Среди пациентов со скрытой АГ больше было курильщиков, чем в группах нормотоников (средняя разница 18%; P <0,03). ИММЛЖ у больных со скрытой АГ был значительно выше в сравнении с нормотензивными лицами (110 против 98 г/м2; P <0,01), но аналогичен ИММЛЖ устойчивых гипертоников (109 г/м 2) [181]. Sega R., Trocino G., Lanzarotti A., Carugo S. et al. изучали распространенность «гипертонии белого халата» и скрытой АГ, а также связь этих состояний с ИММЛЖ по данным исследования PAMELA (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA] Study). Распространенность «гипертонии белого халата» колебалась диапазоне от 9% до 12%, скрытой АГ – около 9 %. ИММЛЖ у пациентов с изолированной офисной или амбулаторной артериальной 26 гипертензиями был выше, чем у лиц с нормальным АД в офисе и вне его (P <0,01) [165]. В греческом исследовании Kotsis V. I., Stabouli S. , Toumanidis S. et al. среди 1535 пациентов, не получавших АГТ, ГБХ была выявлена в 17,9%, а скрытая АГ в 14,5% случаев. Распространенность ГБХ была значительно выше у пациентов с ожирением, тогда как больные с маскированной АГ чаще имели нормальную массу тела. ИММЛЖ был достоверно выше в группах с устойчивой АГ и скрытой АГ в сравнении с нормотензивными лицами (108,9±30,6 г/м2 и 107,1±29,1г/м2 по сравнению с 101,4 ± 29,9 г/м2, p <0,005). ИММЛЖ в группе пациентов с ГБХ достоверно не отличался от нормотоников (101,5 ± 25,9 против 101,4 ± 29,9 г/м2) [118]. Schnall P.L., Pieper C., Schwartz J.E., et al. изучали связь между напряженной работой, АД в рабочий период времени и ИММЛЖ. По мнению авторов стресс на работе ассоциируется с повышением амбулаторного диастолического АД на рабочем месте и увеличением ИММЛЖ в среднем на 10,8 г/м2 у мужчин в возрасте 30-40 лет [162]. В некоторых исследованиях пациенты со скрытой АГ занимали промежуточное положение в отношении поражения органов-мишеней между нормотензивными лицами и истинными гипертониками. Так в когортном исследовании пожилых мужчин средний ИММЛЖ у нормотоников достоверно не отличался от ИММЛЖ пациентов со скрытой АГ. Однако относительная толщина стенки ЛЖ у больных со скрытой АГ была существенно больше, чем у лиц с нормальным клиническим и амбулаторным АД, что свидетельствовало о преобладании концентрического ремоделирования ЛЖ (предшественника концентрической ГЛЖ) при изолированном повышении амбулаторного АД [77]. Таким образом, по данным большинства авторов скрытая АГ имеет место у каждого 6-7 пациента с нормальным уровнем клинического АД и становится актуальной проблемой современной кардиологии, учитывая, что риск сердечнососудистых осложнений у таких пациентов практически не отличается от риска при устойчивой АГ. В то же время у больных со скрытой АГ контроль АД с 27 помощью только клинических измерений не дает точной информации в отношении его уровня в рабочее время и может дезориентировать врача [25, 26]. 1.4 Скрытая неэффективность лечения АГ Больные, находящиеся на АГТ также как и не получающие лечение, могут иметь согласованные и несогласованные показатели клинического и амбулаторного АД [104]. Существует 4 варианта таких состояний, схематично изображенных на рисунке 3 (стр.29). Эффективное лечение (оптимальный антигипертензивный эффект) характеризуется согласованностью нормальных показателей клинического и амбулаторного АД. При неэффективном лечении имеется повышение уровней клинического и амбулаторного АД вплоть до истинной резистентности (отсутствие эффекта АГТ несмотря на прием трех и более гипотензивных препаратов, включая диуретик, в адекватных дозах в сочетании с немедикаментозным лечением) [68, 104]. Сохраняющийся повышенный уровень клинического АД при нормальном амбулаторном свидетельствуют о «гипертонии белого халата» на лечении вплоть до псевдорезистентности (white coat hypertension in medicated patients, false non-responder hypertension) [69, 137, 149, 171]. Так как АГТ свидетельствует о наличии у больного АГ, говорить о «скрытой АГ» в таких случаях некорректно [104]. Предложен термин «скрытой неэффективности лечения АГ» для состояний, при которых нормальный уровень клинического АД у больных АГ, получающих АГТ, сочетается с повышенным амбулаторным АД [23]. Распространенность скрытой неэффективности лечения АГ в среднем составляет 10-30% [28, 55, 68, 70, 79, 175], но может достигать и более 40% [55, 111, 117]. В исследовании Bobrie G., Chatellier G., Genes N. у 14% больных констатирован оптимальный антигипертензивный эффект, у 13% зафиксирован «эффект белого халата» на лечении, у 9% выявлена СНЛ АГ, а 63 % больных неэффективно лечились по данным офисного и амбулаторного АД [78]. 28 ГБХ НА ЛЕЧЕНИИ (вплоть НЕТ ЭФФЕКТА до псевдо(вплоть резистентности) White-coat effect in treated (False-resistant истинной резистентности) Resistant hypertension patients Клиническое АД 140/90 мм рт. ст. до hypertension in treated patients) СКРЫТАЯ ОПТИМАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ Controlled hypertension in treated ЛЕЧЕНИЯ patients Masked uncontrolled hypertension in treated patients Амбулаторное АД 135/85 мм рт. ст. Рисунок 3. Роль клинического и амбулаторного АД в контроле эффективности АГТ (по В.М. Горбунову 2006) [26] Сотрудниками ФГБУ ГНИЦПМ проведен анализ результатов лечения под контролем СМАД 219 больных АГ (37% мужчин), средний возраст 57,5±0,7 лет. Оценивалась распространенность СНЛ АГ, используя различные определения этого понятия (24-часовое, дневное, утреннее, АД в рабочее время). Частота СНЛ АГ составила от 8,1 до 15,7%, при этом хотя бы под одно из определений подпадало 17,4% наблюдений [25, 28]. Определение маркеров СНЛ АГ позволит выявить больных, получающих АГТ, нуждающихся в дополнительном исследовании амбулаторного АД. Данная 29 проблема продолжает изучаться. В ходе масштабных исследований удалось выделить следующие маркеры СНЛ АГ: мужской пол, курение, сахарный диабет, признаки поражения органов-мишеней, относительно молодой возраст, нормальная масса тела, контроль АГТ с помощью вечерних измерений АД [75, 113]. Вероятность СНЛ АГ увеличивается при частых визитах к врачу для контроля клинического АД, вследствие снижения выраженности тревожной реакции на измерение АД [26]. Существует ряд маркеров СНЛ АГ, связанных с особенностями АГТ. Для СНЛ более характерна монотерапия [75] или отсутствие предшествующей клинического АГТ АД по [25]. Причиной сравнению с относительно амбулаторным низкого может уровня быть антиадренергический эффект β-адреноблокаторов. При лечении амлодипином СНЛ АГ может возникать вследствие более выраженного действия препарата в первое время после приема по сравнению с остальной частью суток, в том числе и во время работы [26, 154]. В работах, проведенных в ГНИЦПМ, были выделены некоторые социальнопсихологические особенности пациентов со СНЛ АГ. Такие больные характеризуются высокой работоспособностью, высокими психологическими способностями, однако у них может присутствовать высокий уровень агрессивности, враждебности в сочетании с психоэмоциональной дезадаптацией. У таких больных, как правило, хорошая приверженность визитам в клинику, лечению и при этом наблюдается высокий уровень отрицательных эмоций вне клиники [27]. В исследованиях Горбунова В.М., Смирновой М.И. и соавторов удалось выявить следующие маркеры СНЛ АГ: относительно молодой возраст, повышенный индекс массы тела, полный отказ от употребления алкоголя, более высокое клиническое АД, измеренное в ортостазе, по сравнению с измерениями в положении сидя. Из электрокардиографических критериев ГЛЖ маркерами СНЛ АГ могут быть признаки ГЛЖ по корнельскому произведению, корнельскому вольтажному индексу и индексу Gubner. Отмечалось более вероятное присутствие СНЛ АГ при лечении амлодипином, метопрололом тартратом, в меньшей 30 степени дилтиаземом и бетаксололом или у больных, не получавших раньше гипотензивную терапию. Выявлены исходные показатели СМАД, которые повышают возможность СНЛ АГ при дальнейшем ведении больного: повышенная вариабельность АД в течение суток, отсутствие эпизодов выраженного снижения АД в дневной период, максимальный уровень АД в утренние часы, стабильно повышенное АД на рабочем месте [25, 27]. Прогностическое значение СНЛ АГ оценено недостаточно и продолжает изучаться. Мало изучены частота и характер поражения органов-мишеней при СНЛ АГ. В исследовании JMS-ABPM индекс массы миокарда у больных со СНЛ АГ был выше, чем у пациентов с ГБХ на лечении [114]. В исследовании S.Pierdomenico et al. проанализирована частота ССО у пациентов, получающих АГТ. Частота ССО составила 0,87 (ДИ 0,50-1,40) при эффективном лечении АГ; 1,2 (ДИ 0,52-2,36) при ГБХ на лечении; 2,42 (ДИ 1,364,00) при СНЛ и 4,1 (ДИ 2,63-6,10) при неэффективном лечении АГ. Соответственно, риск ССО (относительно группы с оптимальным антигипертензивным эффектом) составил 2,28 (ДИ 1,10-4,70) для СНЛ и 2,94 (ДИ 1,02-8,41) для группы с полностью неэффективным лечением [153]. По данным многофакторного анализа (референтской группой были пациенты с нормальным уровнем клинического и амбулаторного АД) в работе Bobrie G., Chatellier G., Genes N. общий риск ССО при неэффективном лечении был 1,96 (95% ДИ, 1.27-3.02), при СНЛ АГ 2,06 (95% ДИ, 1.22-3.47), а в группе с ГБХ на лечении 1,18 (95% ДИ, 0.67-2.10) [78]. Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у больных с СНЛ АГ чаще выявляется поражение органов-мишеней, в частности ГЛЖ, по сравнению с эффективно лечащимися пациентами, а риск ССО у больных с недостаточно контролируемом амбулаторном АД примерно в два раза выше, чем у лиц, получающих адекватную АГТ. 31 1.5 Гипертоническая болезнь сердца Длительное повышение артериального давления вызывает различные изменения в структурах миокарда, коронарных сосудов и проводящей системы сердца. По мнению ряда авторов, такие изменения как гипертрофия левого желудочка, дилатация полостей и нарушение систолической и/или диастолической функции сердца можно трактовать под общим названием «гипертонической болезни сердца» [20, 46, 64, 98, 99, 102]. ГЛЖ является одним из важнейших критериев определения стадии ГБ, согласно трехстадийной классификации ГБ [48]. Frohlich E.D. в 1987 году [99] описал стадии развития ГБС: I стадия характеризуется отсутствием четких клинических проявлений, ее признаки – функциональные нарушения вследствие нагрузки давлением на миокард, увеличение потребности миокарда в кислороде, напряжение миокарда, снижение индекса опорожнения левого предсердия, нарушение диастолической функции левого желудочка. II стадия – увеличение (дилатация) левого предсердия. III стадия – развитие ГЛЖ. IV стадия – развитие хронической сердечной недостаточности [97]. Меерсон Ф.З. в 1982 году [42] выделил 3 стадии развития сердечной недостаточности при ГБС: I стадия адаптации к хронической перегрузке давлением характеризуется регулярной рабочей гиперфункцией ЛЖ, незначительным снижением ФВ, ограничением ударного объема, усилением IV тона сердца и увеличением зубца Р на ЭКГ – снижение податливости ЛЖ в период систолы предсердий. На II стадии выявляется по данным ЭхоКГ утолщение стенок ЛЖ, прежде всего МЖП и задне-базальных отделов свободной стенки, позже обнаруживаются ЭКГ- признаки ГЛЖ. III стадия возникает, когда компенсаторные механизмы, уравновешивающие перегрузку ЛЖ давлением, становятся недостаточными. Развивается дилатация 32 ЛЖ, вторичная легочная гипертензия, гипертрофия правого желудочка, застойные изменения в большом круге кровообращения, приступы сердечной астмы [42]. ГЛЖ является достаточно частой патологией и встречается у 16% населения, у лиц с нормальным уровнем АД она выявляется в 2,7-3,2% , а среди больных АГ ее распространенность значительно увеличивается до 30-70% [13]. ГЛЖ у больных АГ является неблагоприятным прогностическим признаком, и, независимо от наличия ИБС, фактором риска внезапной смерти [106]. По данным исследования NHANES II, включавшее 7294 пациента, частота ГЛЖ в популяции составляет 13,3 на 1000, а лица с ГЛЖ имеют риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза более высокий даже при нормальном уровне АД [9, 82]. Результаты исследования LIFE позволили выявить ГЛЖ (с применением эхокардиографии) у 70% больных ГБ, а степень ГЛЖ более тесно коррелировала с активацией РААС и имела большее прогностическое значение, чем уровень АД [9, 90, 92]. По данным Фрамингемского исследования, увеличение ИММЛЖ на 50 г/м2 повышает риск смерти от ССЗ в 1,5 раза у мужчин и в 2 раза у женщин, при регрессии ГЛЖ смертность от сердечно-сосудистых причин уменьшается на 25%. У мужчин четырехлетняя сердечно-сосудистая заболеваемость зависит от возраста и увеличивается от 4,7% у лиц с ИММЛЖ 90 г/м2 до 12,2% у больных с ИММЛЖ 140 г/м2 [123]. Casale P.N., Devereux R.B., Milner M. исследовали риск ССО у 140 мужчин с эссенциальной АГ с выявленной ГЛЖ по данным эхокардиографии. Группы с ГЛЖ и без нее достоверно не различались по возрасту, уровню АД, холестерина крови, статусу курения. В группе пациентов зафиксирована достоверно более высокая с АГ, сопровождавшейся ГЛЖ, частота сердечно-сосудистой заболеваемости по сравнению с лицами с АГ, но без ГЛЖ (24% против 6%, p<0,05). Риск ССО у мужчин с ИММЛЖ меньше 95 г/м2 был намного ниже (0,8/100) чем с ИММЛЖ 125 г/м2 и больше (4,6/100) [84]. 33 Наряду с высоким уровнем АД основными факторами риска развития ГЛЖ являются возраст, пол, масса тела, органические заболевания сердца, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа [9]. Частота ГЛЖ увеличивается с возрастом от 6-28% у лиц моложе 30 лет до 4391% у больных старше 70 лет [2, 38, 125]. В отношении связи ГЛЖ с полом мнения исследователей разнятся. В исследованиях Бойцова С.А. и соавторов частота выявления ГЛЖ у женщин до 45 лет была выше, а ИММЛЖ больше, чем у мужчин [10, 11], что согласуется с данными Mоs L., Visentin P., Zaette V. et al., подтверждающими более частое развитие ГЛЖ у женщин с АГ 1 степени в пременопаузе, чем у мужчин [138]. В исследованиях Izzo R., de Simone G., Devereux R.B. et al. [112], а также Козиоловой Н.А., Шатуновой И.М., Лазарева И.А. распространенность ГЛЖ у мужчин с АГ была выше, чем у женщин [37]. В эксперименте доказано, что повышенное потребление соли является одним из критических факторов развития ГЛЖ как при повышенном, так и при нормальном уровне АД [96]. ГЛЖ развивается, в том числе и вследствие прямой активации солями Na+ тканевой РААС и симпатической нервной системы [47, 174]. ГБС охватывает как прямые, так и косвенные последствия длительно неконтролируемой или неадекватно контролируемой АГ. Патофизиология ГБС является следствием сложного взаимодействия нарушенной гемодинамики, структурных, клеточных, нейрогормональных и молекулярных факторов. С увеличением постнагрузки закономерностью при неконтролируемой является формирование АГ характерной гипертрофии левого желудочка с утолщением его стенок (особенно межжелудочковой перегородки), сферическим ремоделированием его полости, увеличением ММЛЖ и ИММЛЖ. В работах Конради А.О. выявлена очевидная связь ГЛЖ со степенью АГ: при АГ 1 степени ГЛЖ диагностировалась у 38,7%, при АГ 2 степени – у 61,3%, при АГ 3 степени – у 92,3% пациентов [38]. Степень ГЛЖ не всегда находится в прямой зависимости от степени АГ и продолжительности болезни. Выявлена корреляция ИММЛЖ с систолическим АД более тесная, чем с диастолическим 34 АД [20]. Значимым предиктором развития ГЛЖ является недостаточное снижение САД и ДАД в ночное время (нон-дипперы и найт-пиккеры), а также сопутствующие сахарный диабет, метаболический синдром, дислипидемия [9, 20, 37, 38]. Концентрическая ГЛЖ чаще бывает симметричной, при асимметричном варианте (толщина одной стенки в 1,5 раза превышает другие) чаще преобладает гипертрофия базального сегмента МЖП. Асимметрическая ГЛЖ при АГ встречается в среднем в 4-10% от общего количества обследованных пациентов с ГЛЖ [21]. Степень дезорганизации кардиомиофибрилл у больных АГ с асимметричной ГЛЖ по данным биопсии миокарда существенно не отличается от таковой при гипертрофической кардиомиопатии. Это может свидетельствовать о том, что ГЛЖ при АГ следствие не только перегрузки давлением, но и генетических предпосылок [38]. Основные патологические находки при аутопсии касаются сердца и проявляются увеличением массы миокарда из-за левожелудочковой гипертрофии (рисунок 4). Гистологически отдельные миоциты увеличиваются и показывают нуклеомегалию (―box car‖ nuclei, или ядра в виде «кузова»). Сердца, увеличенные из-за гипертонии, страдают от частых эпизодов аритмии и даже внезапной смерти [85]. Рисунок 4. Гистологический срез при аутопсии миокарда пациента с длительно протекавшей гипертонией и связанной с ней коронарной болезнью сердца. Этот гистологический препарат показывает гипертрофию миокарда, сократившиеся волокна, типичные для левожелудочковой гипертрофии, и ядра в виде «кузова» [85] 35 Патологическое увеличение массы левого желудочка зависит от обусловленной гемодинамической нагрузкой гипертрофии кардиомиоцитов (при этом число их не увеличивается), пролиферации фибробластов, эндотелиальных клеток, гладко-мышечных клеток стенок сосудов и обогащения матрикса [42, 186]. На развитие ГЛЖ существенное влияние оказывают нейрогормоны, из которых наибольшее значение имеет адреналин [90]. Обнаружена корреляция уровня АД и концентрации ангиотензина II в крови, а также в экспериментальных исследованиях доказано влияние концентрации этого нейрогормона в тканях на процесс ремоделирования всей сердечно-сосудистой системы [8, 101, 161]. С одной стороны развивается гипертрофия миофибрилл, а с другой – увеличивается интенсивность апоптоза кардиомиоцитов, возможно опосредованно стимулированная возрастающей при ГЛЖ концентрацией в крови предсердного натрийуретического пептида [9, 20]. Между этими процессами имеется достоверная положительная корреляционная связь. Усиление апоптоза кардиомиоцитов при АГ возможно является фактором, лимитирующим развитие чрезмерной гипертрофии миокарда. Перегрузка давлением левого желудочка и потеря взаимного регулирования между профибротическими и антифиброзными процессами связаны с повышенным синтезом коллагена и снижением активности коллагеназы, что способствует развитию фиброза желудочков [20,102]. Это приводит к уплотнению миокарда, снижению его эластичности и податливости, увеличивается нарушается жесткость, снижается скорость расслабления, вследствие чего наполнение левого желудочка в диастолу. Развивается диастолическая дисфункция левого желудочка [13, 19]. Нарушение диастолической функции ЛЖ при АГ обнаруживается уже на ранней стадии заболевания и предшествует снижению его насосной функции. Распространенность диастолической дисфункции среди больных АГ велика и, по разным данным, может составлять от 40 до 70% [13]. Для оценки степени ДД оцениваются параметры трансмитрального диастолического спектра: максимальная скорость раннего диастолического 36 наполнения ЛЖ (пик Е), максимальная скорость потока во время предсердной систолы (пик А), соотношение Е/А, время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР), время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ. На ранней стадии АГ нарушение диастолической функции ЛЖ характеризуется замедлением расслабления, вследствие уплотнения миокарда и увеличении его жесткости. Замедление релаксации сопровождается увеличением продолжительности ВИР и времени замедления раннего диастолического потока, уменьшением пика Е, увеличением пика А, соотношение Е/А становится меньше 1. При прогрессировании заболевания происходит дальнейшее снижение податливости стенок ЛЖ и значительный рост давления в левом предсердии. Это приводит к псевдонормализации трансмитрального диастолического спектра и повышении легочного венозного давления, уменьшается продолжительность ВИР и времени замедления раннего диастолического потока, а величина пика Е вернется к норме. Дальнейшее увеличение жесткости ЛЖ сопровождается резким повышением давления в его полости и в левом предсердии. Временя замедления раннего диастолического потока еще больше укорачивается и значительно уменьшается пик А, что характерно для рестриктивного типа трансмитрального диастолического спектра. Характер трансмитрального диастолического спектра может меняться при ухудшении диастолической функции ЛЖ и при эффективном лечении [13, 17, 62, 97]. Для диастолической функции ЛЖ типично снижение скорости движения миокарда раннего диастолического наполнения (е’) септальной и латеральной стенок при проведении тканевой допплерографии. А также увеличение комбинированного индекса Е/e’ (отношение скорости трансмитрального потока E к скорости раннего диастолического движения миокарда e’). По отношению E/e’ можно выявить увеличение давления заполнения левого желудочка [68, 139]. Повышение давления в левом предсердии ведет к его дилатации. С ростом конечного диастолического давления в левом желудочке развивается дилатация 37 его полости, концентрическая эксцентрическую. формируется На фоне систолическая гипертрофия диффузного сердечная трансформируется мелкоочагового недостаточность. в кардиосклероза Прогрессирующая дилатация левых камер сердца сопровождается растяжением митрального фиброзного кольца и относительной митральной недостаточностью. Это ведет к венозной легочной гиперволемии. Примерно в 20-30% развивается сначала преходящая компенсаторная, а затем и постоянная легочная гипертензия [46] . Гипертрофия левого желудочка с относительной коронарной недостаточностью, а также коронарный атеросклероз являются фоном для ишемической болезни сердца. Структурные, функциональные и гемодинамические изменения «гипертонической болезни сердца» могут быть причиной нарушений ритма и проводимости различной степени тяжести [20, 46, 102]. 1.6 Типы ремоделирования левого желудочка при АГ Ремоделирование сердца у больных с АГ характеризуется не только увеличением ММЛЖ, но и изменением его структуры. Наиболее распространенной классификацией типов ремоделирования левого желудочка при АГ является классификация A. Ganau (1992), которая основана на определении ИММЛЖ, как отношения ММЛЖ к ППТ, и относительной толщины стенок этого желудочка [100]. В зависимости от уровня ИММЛЖ и ОТС выделяют четыре различных типа геометрической адаптации левого желудочка к гипертензии (рисунок 5): 1) концентрическая гипертрофия левого желудочка (увеличение ИММЛЖ и ОТС); 2) эксцентрическая гипертрофия (увеличение ИММЛЖ при нормальной ОТС); 3) концентрическое ремоделирование (увеличение ОТС при нормальном ИММЛЖ); 4) нормальная геометрия левого желудочка. 38 Концентрическое ремоделирование является ранним проявлением адаптации левого желудочка к повышению постнагрузки, наиболее часто регистрируется при 1 степени АГ, при этом происходит увеличение относительной толщины стенок и уменьшение диаметра полости ЛЖ, значительно повышено общее периферическое сопротивление [13, 100]. >0.42 Индекс относительной толщины стенок ЛЖ ≤0,42 Концентрическое Концентрическая ремоделирование гипертрофия Нормальная Эксцентрическая геометрия гипертрофия >95 (Мужчины) >115 (Женщины) ≤95 (Мужчины) ≤115 (Женщины) Индекс массы миокарда левого желудочка (г/м²) Рисунок 5. Виды ремоделирования левого желудочка при АГ (Васюк Ю.А. 2012) [13, 49, 100] Концентрическая ГЛЖ, как правило, развивается при 2-3 степени АГ, ассоциируется с высоким артериальным давлением, повышением общего периферического нормальном сопротивления сердечном выбросе, при незначительно повышена увеличенном активность или ангиотензин- превращающего фермента плазмы крови, что сопровождается увеличением 39 уровня ангиотензина II в плазме. Предполагается стимулирование ангиотензином II продукции кардиомиоцитами белка, а также увеличение постнагрузки вследствие его сосудосуживающих свойств. У больных АГ с эксцентрической ГЛЖ увеличен сердечный выброс с минимально повышенным или нормальным ОПС. В патогенезе эксцентрической ГЛЖ имеют место перегрузка и давлением и объемом. Увеличение преднагрузки повышает диастолическое напряжение стенок левого желудочка, удлиняются саркомерные ряды кардиомиоцитов, расширяется полость и меняется форма (становится более сферическая) левого желудочка [13, 100]. Уровень риска ССО самый высокий у пациентов с концентрической ГЛЖ [48, 66, 134]. По степени утолщения стенок ЛЖ различают незначительную, умеренную, выраженную и высокой степени ГЛЖ [13, 17, 62, 97]. 1.7 Диагностика ГЛЖ методом эхокардиографии Одной из основных целей диагностики у больных с АГ является раннее выявление поражения органов-мишеней; оценка ГЛЖ имеет решающее значение в этом отношении. Электрокардиография входит в перечень обязательных инструментальных методов исследования больных АГ и периодических медицинских осмотров работников предприятий, работающих в условиях профессиональных вредностей. Для выявления ГЛЖ используют индекс Соколова-Лайона (SV1+RV5>3,5 mB) , R avL > 1,1 mB, а также Корнельское произведение ((RavL + SV5) mm x QRS mc > 2440 mmxmc) [48, 68, 124] и ряд других признаков. Чувствительность и специфичность ЭКГ-критериев ГЛЖ недостаточны (25-50% и 60-90%), однако ЭКГ покоя широко используется для скрининга, так как остается относительно недорогим и доступным методом исследования. Кроме того, с помощью ЭКГ можно выявить пациентов с признаками перегрузки камер сердца, с ишемией, нарушениями проводимости, дилатацией левого предсердия и аритмиями, включая фибрилляцию предсердий [30, 45, 102, 140]. 40 Для достоверной диагностики ГЛЖ необходимо рассчитать массу миокарда ЛЖ. Неинвазивным способом оценить ММЛЖ позволяет эхокардиография. В отношении измерения ММЛЖ ЭхоКГ имеет 90% чувствительность и 100% специфичность (при сопоставлении с патологоанатомическими данными) [9, 91]. Для выявления ГЛЖ и ее типа измеряют толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки в диастолу, а также конечно-диастолический размер ЛЖ. Вычисляют относительную толщину стенки ЛЖ как отношение толщины задней стенки ЛЖ в диастолу к половине КДР (2хТЗСЛЖ/ КДР). В норме ОТС менее 0,42 [68]. В современных аппаратах формула для расчета ММЛЖ может быть заложена в программу исследования. Наиболее часто используется формула Devereux и Reichek (Penn convention): ММЛЖ (г) = 1,04 х [(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3 - КДР3] - 13,6 [93] где: КДР - конечный диастолический размер левого желудочка, МЖП толщина межжелудочковой перегородки, ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка. Все исходные показатели исчисляются в сантиметрах. исследованиями показано, что ММЛЖ, вычисленная по переоценена приблизительно на 20%. Многими этой формуле, В настоящее время рекомендуется использовать корригированную формулу Американского эхокардиографического общества ASE, позволяющую максимально приблизить вычисляемую ММЛЖ к истинной: ММЛЖ (г)=0,8 х (1,04 х ((КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3 - КДР3)+0,6 [122] Существуют формулы вычисления ММЛЖ, основанные на объемных измерениях: метод «площадь – длина», способ усеченного эллипсоида, еще 41 точнее отражающие реальную величину ММЛЖ, но они имеют ряд ограничений и более сложны технически. Расчет ММЛЖ по формуле «площадь-длина»: ММЛЖ (г)=ρ х 5/6 х ( А1х(l+t) – A2хl) [121] где ρ – плотность ткани миокарда, А1 – площадь поперечного сечения ЛЖ в диастолу на уровне папиллярных мышц включая толщину стенок, А2 - площадь поперечного сечения ЛЖ в диастолу на уровне папиллярных мышц, l – длинная ось левого желудочка, t – толщина стенки ЛЖ в диастолу. Рисунок 6. Методика определения ИММЛЖ по корригированной формуле ASE. Парастернальная позиция длинная ось левого желудочка М-модальное исследование. Пациент Г., 47 лет, страдает АГ 2 степени. Толщина МЖП 1,4см, толщина ЗСЛЖ 1,5 см, КДР 5,4 см, ОТС 0,56, ММЛЖ 405,6 г, ИММЛЖ 186,9 г/м2. Диагностирована концентрическая ГЛЖ. 42 Величина ММЛЖ в значительной степени зависит от размеров тела. В этой связи рассчитывают индекс массы миокарда левого желудочка как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела (рисунок 6). В норме верхнее значение ИММЛЖ, вычисленной по корригированной формуле Американского эхокардиографического общества ASE, для мужчин составляет 115 г/м2 и для женщин 95 г/м2 , по формуле «площадь-длина»: 94 г/м2 для мужчин и 89 г/м2 для женщин [13, 17, 62, 97]. Таким образом, при проведении эхокардографического исследования можно оценить ММЛЖ, ИММЛЖ, а также другие параметры ремоделирования ЛЖ. Определение характера структурной перестройки ЛЖ позволяет выявить раннюю стадию ремоделирования при нормальной ММЛЖ, оценить эффективность АГТ и прогноз заболевания [13]. С появлением трехмерной (3D) эхокардиографии реального времени точность и воспроизводимость объема и массы ЛЖ с помощью эхокардиографии улучшилось и наиболее тесно коррелирует с истинной ММЛЖ по данным аутопсии. Но такое исследование пока требует продолжительных временных затрат и является сравнительно дорогостоящим [13, 102]. «Золотым стандартом» для измерения массы ЛЖ в настоящее время считается магнитнорезонансная томография. Эта методика обеспечивает высокое пространственное и временное разрешение, кроме того, она позволяет получать изображения в любой плоскости, преодолевая анатомические ограничения, присущие другим методам [87]. Суммируя вышеизложенное можно сделать заключение о том, что Скрытая АГ и Скрытая неэффективность лечения АГ являются достаточно распространенными феноменами, оказывающими значительное влияние на течение и прогноз заболевания. Частота этих явлений в трудовых коллективах в рабочий период времени изучена недостаточно. Гипертоническая болезнь сердца представляется как адаптивно-патологический процесс, включающий в себя ремоделирование ЛЖ и его систолическую и/или диастолическую дисфункцию. 43 При ГЛЖ происходит перестройка всех компонентов сердца: гипертрофия кардиомиоцитов, активация соединительно-тканном фибробластов, матриксе, активация увеличение апоптоза. коллагена ГЛЖ в является самостоятельным фактором риска ССО, и этот риск пропорционален увеличению ММЛЖ. Диастолическая дисфункция, сопровождающая течение ГБС, может быть причиной развития хронической сердечной недостаточности у лиц с сохраненной фракцией выброса. По результатам отечественного эпидемиологического исследования ЭПОХА 75,4% мужчин и 83,1% женщин с ХСН имели в анамнезе АГ [1, 6]. В связи с этим изучение характера морфофункциональных изменений миокарда не только при явной (стабильной) АГ, но и при скрытой АГ и СНЛ в рабочее время является актуальным направлением современной кардиологии. Развитие ГБС при скрытой АГ, по мнению ряда авторов, происходит также часто и в такой же степени, как и при стабильной АГ [25, 88, 118, 148, 181]. Поэтому важно своевременное выявление скрытой АГ и СНЛ АГ на основании маркеров и рационального применения СМАД. Применение указанного диагностического подхода в условиях медикосанитарных частей, обслуживающих трудоспособное население, позволит выявлять связанную с АГ патологию сердца своевременно, еще до появления явных клинических признаков ГБС. Причем клинические проявления ГБС – это или клиника ИБС, или ХСН со снижением или без снижения фракции выброса, что у данного контингента обследуемых наблюдается значительно чаще. 44 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Общая характеристика обследованных лиц Выполнено одномоментное когортное исследование во время проведения ежегодного профилактического медицинского осмотра работников крупного промышленного предприятия, занятых на работах с вредными и/или опасными условиями труда. Критерии включения: 1. Мужчины и женщины в возрасте от 20 до 70 лет; 2. АГ 1-2 степени по классификации ВНОК 2010 (установленный диагноз АГ в амбулаторной карте на основании повторных измерений клинического АД, СМАД) или; 3. Клиническое (офисное) АД ≥ 140 и/или 90 мм рт.ст. или; 4. При клиническом АД < 140/90 мм рт. ст. наличие 1 или более факторов риска ССЗ (семейный анамнез АГ, подъемы АД в анамнезе, курение, злоупотребление алкоголем, абдоминальное ожирение, гиперхолестеринемия); 5. Наличие информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: 1. Клиническое АД ≥ 180 и/или 110 мм рт.ст., 2. Работа в ночные смены, 3. Беременность и лактация. 4. Отказ от участия в исследовании. С февраля по апрель 2012 года в медико-санитарной части периодический медицинский осмотр проходили 3023 работника крупного промышленного предприятия, работающих во вредных и/или опасных условиях труда. Согласно 45 критериям включения/исключения 658 лицам было предложено дополнительное обследование. 477 работников подписали информированное согласие на проведение дополнительного обследования. 2.2 Методы обследования Периодический медицинский осмотр работников предприятия, согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития России № 302н от 12 апреля 2011 года, включал: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (включающий исследование общего холестерина и глюкозы натощак), флюорографию, ЭКГ, консультации специалистов – терапевта, хирурга, невролога, офтальмолога, отоларинголога, психиатра, нарколога, стоматолога, дерматолога и гинеколога. В рамках стандартного опроса регистрировались сведения об образовании, профессии, занимаемой должности, статусе курения и потребления алкоголя, семейном анамнезе АГ и ССО, осведомленности о наличии у себя АГ, медикаментозной АГТ. Антропометрия заключалась в измерении роста, веса и окружности талии. Дополнительно из лабораторных показателей оценивалась холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицериды, мочевая кислота, креатинин. Мы внесли дополнение в указанный обязательный список методов. Всем обследуемым проводилось не только измерение клинического (офисного) АД, но также суточное мониторирование АД (СМАД) в рабочие дни, эхокардиография, в том числе Допплер ЭхоКГ. Измерение офисного АД выполнялось механическим тонометром Little Doctor LD-71A дважды в положении сидя после 10-ти минутного отдыха с интервалом в 1 мин и расчетом средних величин. Измерения проводились утром с 08:00 до 46 09:00 часов в будние дни. Использовалась классификация уровней АД и степеней АГ, представленная в таблице 1 [48, 68]. Таблица 1. Классификация уровней АД и степеней АГ согласно европейским и российским национальным рекомендациям Категория АД Систолическое Диастолическое АД АД Оптимальное, мм рт.ст. <120 и <80 Нормальное, мм рт.ст. 120–129 и/или 80–84 Высокое нормальное, мм рт.ст. 130–139 и/или 85–89 АГ 1 степени, мм рт.ст. 140–159 и/или 90–99 АГ 2 степени, мм рт.ст. 160–179 и/или 100–109 АГ 3 степени, мм рт.ст. ≥180 и/или ≥110 Изолированная систолическая АГ, ≥140 и <90 мм рт.ст. Если значения САД и ДАД попадали в разные категории, степень АГ определяли по более высокому АД. СМАД выполнялось на приборах Oxford Medilog (модель Oscar-2, Англия) и Schiller MT 300 (модель BR-102 PLUS, Швейцария). Измерения начинались и заканчивались в 08:00 – 09:00 часов утра в будние дни. Регистрация амбулаторного АД осуществлялась в автоматическом режиме каждые 15 минут днем ( с 07:00 до 23:00 часов, включая рабочее время с 08:00 до 17:00 часов в соответствии с графиком рабочей смены ) и каждые 30 минут ночью (с 23:00 до 07:00 часов). Основными критериями качества СМАД являлись: длительность не менее 23 часов, не менее 56 измерений АД и отсутствие пробелов в записи данных длительностью более 60 минут в дневной период [24, 25, 50]. 47 Критериями скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте были приняты следующие: уровень офисного АД < 140 и 90 мм рт.ст. в сочетании со средним АД в период работы ≥ 135 и/или 85 мм рт.ст. Маркерами изолированного повышения амбулаторного АД считали характеристики пациентов, достоверно связанные с соответствующим сочетанием офисного и амбулаторного АД, а также достоверные отличия группы скрытой АГ от лиц с нормальным клиническим и амбулаторным АД и группы СНЛ АГ от группы эффективного лечения. Эхокардиография выполнялась на аппарате Siemens Acusson использованием датчика 2,5-3,5 МГц S 2000 с в стандартных эхокардиографических позициях в М- и В-режимах, а также импульсном, непрерывном волновых и цветном допплеровских режимах. Состояние сократительной способности миокарда левого желудочка оценивалось по величине фракции выброса в % с использованием формулы Simpson. Для выявления гипертрофии левого желудочка и ее вида измерялись толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки в диастолу и конечно- диастолический размер. Вычислялась относительная толщина стенки (ОТС) ЛЖ как отношение толщины задней стенки ЛЖ в диастолу к половине КДР. Увеличение ОТС считалось более 0,42. Масса миокарда левого желудочка рассчитывалась по корригированной формуле Американского эхокардиографического общества ASE [122]. Индекс массы миокарда левого желудочка вычислялся как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Увеличение ИММЛЖ считалось более 115 г/м2 у мужчин и 95 г/м2 у женщин [68]. Для анализа диастолической функции левого желудочка применялся традиционный метод исследования трансмитрального диастолического потока с оценкой скоростных и временных показателей: максимальной скорости кровотока раннего диастолического наполнения (пик Е), максимальной скорости 48 кровотока во время предсердной систолы (пик А), соотношение Е/А, времени изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT), времени замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT). Наличие дилатации левого предсердия определялось по его передне - заднему максимальному размеру. 2.3 Формирование групп пациентов По соотношению уровня клинического АД и среднего АД в рабочий период по результатам СМАД пациенты были разделены на 8 групп: 1 – пациенты, не получающие антигипертензивной терапии, с нормальными показателями клинического и амбулаторного АД (нормотоники), 2 – пациенты, не получающие антигипертензивной терапии, с повышенным уровнем клинического (офисного) АД при нормальном АД в рабочий период по данным СМАД (ГБХ), 3 – пациенты, не получающие антигипертензивной терапии, с повышенным уровнем клинического и амбулаторного АД (стабильная АГ), 4 – пациенты, не получающие антигипертензивной терапии, с нормальным уровнем клинического и повышенным АД в период работы (скрытая АГ). 5 – пациенты на фоне АГТ с нормальными показателями клинического и амбулаторного АД (оптимальный антигипертензивный эффект или нормотоники на лечении), 6 – пациенты, получающие АГТ, с повышенным уровнем клинического (офисного) АД при нормальном АД в рабочий период по данным СМАД (ГБХ на лечении), 49 7 - пациенты на фоне АГТ с повышенным уровнем клинического и амбулаторного АД (неэффективное лечение АГ), 8 - пациенты на фоне АГТ с нормальным уровнем клинического и повышенным АД в период работы (скрытая неэффективность лечения АГ). 2.4 Методы расчета и статистической обработки результатов исследования Статистическая обработка данных проводилась с помощью вычисления стандартных характеристик распределения, в том числе средних величин, стандартных отклонений, однофакторный стандартных ошибок, квинтилей. Применялся дисперсионный анализ ANOVA для оценки различий между группами и метод оценки зависимости между категориальными переменными по Пирсону (2). Показатели приведены в виде средних величин (М) с соответствующими им показателями стандартного отклонения (SD). Различия между группами считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05. 50 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1 Общая характеристика обследованных лиц Обследовано 477 работников крупного промышленного предприятия, занятых на работах с вредными и/или опасными условиями труда, среди которых было 220 (46,1%) мужчин, 257 (53,9%) женщин. Средний возраст участников 53,2 ± 5,5 года. Средний возраст женщин 53,5 ± 5,5 года. Средний возраст мужчин 52,8 ± 5,5 года. Инженерно-технических работников было 210 (44%) сотрудников предприятия, из них 88 (40%) мужчин и 122 (47,5%) женщины, лиц рабочих специальностей 248 (52%) человек, 131 (59,5%) мужчина и 117 (45,5%) женщин, 19 (4%) человек работали в экономических подразделениях, 1 (0,5%) мужчина и 18 (7%) женщин. 319 (66,9%) обследованных лиц имели диагноз АГ, у 118 (24,7%) пациентов зарегистрировано впервые повышенное клиническое АД, 40 (8,3%) человек с нормальным уровнем клинического АД имели один и более факторов риска ССЗ. Знали о наличии у себя АГ 393 (82,4%) работников предприятия, 161 (73,2%) мужчина и 232 (90,3%) женщины. Получали АГТ 319 (66,9%) пациентов, 118 (53,6%) мужчин и 201 (78,2%) женщина. 74 (18,8%) человека, осведомленных о АГ, не принимали АГП. Доля мужчин, которые не лечились, будучи осведомленными, составляет 33,1%, тогда как женщин 21,8%. Отягощенный семейный анамнез по АГ имели 129 (27%) работников предприятия, 48 (21,8%) мужчин и 81 (31,5%) женщина, среди принимающих АГП пациентов – 91(28,5%) человек, 26 (22%) мужчин и 65 (32,3%) женщин, среди не принимающих АГП пациентов 38 (42,1%) человек, 22 (21,6%) мужчины и 16 (28,6%) женщин. В таблице 2 представлена АГТ среди пациентов с АГ, получающих лечение. 51 Таблица 2. АГТ работников предприятия АГП Ингибиторы АПФ, n(%) Блокаторы рецепторов ангиотензина II, n(%) Антагонисты кальция, n(%) β-адреноблокаторы, n(%) Диуретики, n(%) Прочие препараты, n(%) Всего (n=319) 187(58,6) 78 (24,5) Mужчины (n=118) 69 (58,5) 21 (17,8) Женщины (n=201) 118 (58,7) 57 (28,4) 50 (15,0) 130 (40,8) 73 (22,9) 151 (47,3) 20 (16,9) 50 (42,4) 20 (16,9) 62 (52,5) 30 (14,9) 80 (39,8) 53 (26,4) 89 (44,3) Страдали ИБС 42 (8,8%) участника исследования, 18 (8,2%) мужчин и 24 (9,3%) женщины, перенесли ИМ 4 (0,8%) пациента, 2 мужчин (0,9%) и 2 (0,8%) женщины. 6 (1,3%) больных имели в анамнезе инсульт, 2 (0,9%) мужчин и 4 (1,6%) женщины. СД болело 24 (5%) человека, 7 (3,2%) мужчин и 17 (6,6%) женщин. Количество работников предприятия с различным статусом курения и потребления алкоголя представлено в таблицах 3 и 4. Таблица 3. Характеристика статуса курения у обследованных работников предприятия Статус курения Не курят, n (%) Бросившие курить, n (%) Курят, n (%) Все участники (n=477) 267 (56,0) 84 (17,6) 126 (26,4) Мужчины (n=220) 70 (31,8) 53 (24,1) 97 (44,1) Женщины (n=257) 197 (76,7) 31 (12,1) 29 (11,3) Таблица 4. Характеристика потребления алкоголя участников исследования Отношение к алкоголю Не употребляет, n (%) Употребляет, n (%) Злоупотребляет, n (%) Все участники (n=477) 195 (40,9) 266 (55,8) 16 (3,4) Мужчины (n=220) 70 (31,8) 138 (62,7) 12 (5,5) Женщины (n=257) 125 (48,6) 128 (49,8) 4 (1,6) 52 Характеристики клинического АД и ЧСС обследованных лиц на приеме у врача представлены в таблице 5. Таблица 5. Характеристики клинического АД и ЧСС обследованных лиц Показатель к. САД, мм рт.ст. к. ДАД, мм рт.ст ЧСС, уд/мин Оптимальное АД Нормальное АД Высокое нормальное АД АГ 1 степени АГ 2 степени Изолированная систолическая АГ M± SD M± SD M± SD n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Все участники (n=477) 138,1± 13,2 88,8 ± 7,9 74,6 ± 8,9 33 (6,9) 77 (16,1) 75 (15,7) 147 (30,8) 108 (22,6) 37 (7,8) Средние показатели амбулаторного Без АГТ (n=158) 142,4 ± 12,3 91,5 ± 7,4 76,6 ± 9,6 3 (1,9) 18 (11,4) 19 (12) 53 (33,5) 49 (31) 16 (10,1) САД и ДАД На фоне АГТ (n=319) 135,8 ±13,2 87,4 ± 7,9 73,5 ± 8,5 30 (9,4) 59 (18,5) 56 (17,6) 94 (29,5) 59 (18,5) 21 (6,6) по данным СМАД представлены в таблице 6. Таблица 6. Показатели амбулаторного АД по данным СМАД Показатель САД 24, ммрт.ст. ДАД 24, ммрт.ст. Рабочее САД, мм рт.ст Рабочее ДАД, мм рт.ст M± SD M± SD M± SD M± SD Все участники (n=477) 137,9 ± 10,5 86,2 ± 7,3 138,0 ± 10,9 87,3 ± 7,8 Без АГТ (n=158) 139,7 ± 10,4 86,9 ± 6,5 140,3 ± 10,3 88,2 ± 7,0 На фоне АГТ (n=319) 137,0 ± 9,8 85,9 ± 7,4 136,9 ± 10,9 86,9 ± 8,0 Среднесуточные и средние показатели САД и ДАД в рабочие часы превышали пороговые значения у работников без АГТ и на ее фоне (для САД 24/ДАД24 – 130/80 ммрт.ст., для САД/ДАД в рабочее время – 135/85 мм рт.ст.). 53 3.2 Распределение обследованных лиц по группам в зависимости от соотношения клинического и амбулаторного АД, частота скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте у работников предприятия, имеющих факторы риска ССЗ Среди пациентов, не получающих лечение (n=158), нормальные цифры клинического и амбулаторного АД во время работы имели 20 (12,7%) работников предприятия, они составили 1 группу. ГБХ зафиксирована у 40 (25,3%) обследованных лиц, 2 группа. Устойчивая АГ выявлена у 78 (49,3%) пациентов, 3 группа. Скрытая АГ выявлена у 20 больных (12,7% или 50% работников с нормальным клиническим АД, не получающих АГТ), 4 группа (Рисунок 7.) Рисунок 7.Частота фенотипов АД среди работников, не получающих гипотензивную терапию Из 319 пациентов, получающих АГТ, эффективно лечились по данным клинического и амбулаторного измерения АД 81 (25,4%) работник предприятия, 5 группа. ГБХ на лечении зафиксирована у 61 (19,1%) обследованного лица, 6 группа. Неэффективно лечились 113 (35,4%) больных, 7 группа. СНЛ АГ выявлена у 64 пациентов (20,1% или 44,1% работников с нормальным клиническим АД, получающих АГТ), 8 группа (Рисунок 8). 54 Рисунок 8. Частота СНЛ АГ Таким образом, среди 477 работников предприятия у 185 было зарегистрировано нормальное офисное АД (< 140 и 90 мм рт.ст.). Анализ показателей СМАД позволил выявить среди работников с нормальным офисным АД 45,4% (n=84) лиц, имевших повышенный уровень АД в рабочий период времени. Большую часть из них составили пациенты, получающие АГТ (64 пациента – 76,2%). 3.2.1. Анализ результатов измерения клинического АД в группах обследованных лиц В таблице 7 представлены результаты измерения клинического АД у работников предприятия, не получающих АГТ: средние значения в группах и частота оптимальных, нормальных, высоких нормальных цифр, а также показателей, соответствующих 1 и 2 степеням АГ и изолированной систолической АГ. В группе скрытой АГ средний уровень клинического САД 125,8±7,6 мм рт.ст., ДАД составлял 82,5±3,3 мм рт.ст., что сопоставимо со средним уровнем клинического САД и ДАД в группе нормотоников 123,0±11,5 мм рт.ст. и 55 79,8±7,3 мм рт.ст соответственно (p>0,05), и достоверно отличался от САД и ДАД групп ГБХ и устойчивой АГ. У половины пациентов со скрытой АГ на рабочем месте зафиксировано на приеме у врача нормальное АД, у другой половины – высокое нормальное АД, оптимальный уровень АД зарегистрирован не был, в отличие от группы нормотоников. Таблица 7. Показатели клинического АД в группах без АГТ № группы Показатель Клиническое АД, мм рт.ст. САД ДАД Оптимальное АД Нормальное АД Высокое нормальное АД АГ 1 степени АГ 2 степени Изолированная систолическая АГ M± SD M ±SD n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 1 Норма (n=20 ) 123,0±11,5 79,8±7,3 3 (15,0) 8 (40,0) 9 (45,0) 2 ГБХ (n=40 ) 143,7± 8,9 *# 93,2±6,1 *# 3 Устойчивая АГ(n =78 ) 151,6± 12,3 *# 96,0± 7,7 *# 4 Скрытая АГ (n= 20 ) 125,8±7,6 82,5±3,3 10 (50,0) 10 (50,0) 21 (52,5) 11 (27,5) 8 (20,0) 32 (41) 38 (48,7) 8 (10,3) Примечание: *p<0,001,– различия с 1 группой; #p<0,001 – отличие 2 и 3 групп от 4 группы. Средний уровень клинического САД в группе больных со СНЛ на рабочем месте составлял 123,5±9,8 мм рт.ст., ДАД 80,1±5,4 мм рт.ст. и достоверно не отличался от такового у лиц с оптимальным антигипертензивным эффектом – САД 121,6±9,1 мм рт.ст. и ДАД 78,7±6,1 мм рт.ст, p>0,05 (Таблица 8). У 8 (12,5%) пациентов со СНЛ зарегистрировано оптимальное к.АД, у 32 (50%) больных – нормальное к.АД и у 24 (37,5%) больных – высокое нормальное к.АД. 56 Таблица 8. Показатели клинического АД в группах на фоне АГТ № группы Показатель Клиническое АД, мм рт.ст. САД ДАД Оптимальное АД Нормальное АД Высокое нормальное АД АГ 1 степени АГ 2 степени Изолированная систолическая АГ 5 M± SD M ±SD n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Оптимальный эффект(n= 81) 121,6±9,1 78,7±6,1 22 (27,2) 27 (33,3) 32 (39,5) 6 ГБХ на лечении (n= 61) 143,5±10,8 *# 92,6±6,8 *# 7 8 Нет эффекта (n=113 ) 148,7±13,1*# 95,0±7,5*# СНЛ АГ (n= 64) 123,5±9,8 80,1±5,4 8 (12,5) 32 (50,0) 24 (37,5) 39 (63,9) 15(24,6) 7 (11,5) 55 (48,7) 44 (38,9) 14 (12,4) Примечание: *p<0,001,– различия с 5 группой; #p<0,001 – отличие 6 и 7 групп от 8 группы. 3.2.2 Анализ результатов СМАД в группах участников исследования Результаты измерения амбулаторного АД методом СМАД у работников, не получающих АГТ, представлены в таблице 9. У пациентов со скрытой АГ на рабочем месте среднее САД за сутки составляло 139,9±6,6 мм рт.ст., среднедневное САД - 141,6±7,1мм рт.ст., среднее САД в рабочий период времени - 142,7±7,8 мм рт.ст. Среднее ДАД за сутки в этой же группе было 87,3±4,8 мм рт.ст., среднедневное ДАД - 89,3±5,7 мм рт.ст., среднее ДАД во время работы - 90,6±7 мм рт.ст. Степень снижения ночного САД относительно дневного составляла в среднем 8,4 ±9,3%, при этом у 9 (45%) человек наблюдалось достаточное снижение ночных цифр САД (dipper). У 7 (35%) больных отмечалось недостаточное снижение уровня ночного САД (non-dipper), у 4 (20%) человек среднее ночное САД превышало среднее дневное (night-peaker). 57 Степень ночного снижения ДАД у пациентов 4 группы составляла в среднем 13,7 ±11,1% и только у 6 (30%) человек была достаточной (dipper). У 7 (35%) больных зафиксировано недостаточное снижение ночных цифр ДАД (non-dipper), у 5 (25%) пациентов наблюдалось избыточное снижение уровня ночного ДАД (over-dipper), а у 2 (10%) человек среднее ночное ДАД превышало среднее дневное ДАД (night-peaker). Таблица 9. Показатели АД по данным СМАД у работников, не получающих АГТ Показатель ср.САД 24, мм рт.ст. ср.САД дн., мм рт.ст. ср.САД раб., мм рт.ст ср.ДАД 24, мм рт.ст. ср.ДАД дн., мм рт.ст. ср.ДАД раб., мм рт.ст СИ по САД dipper non-dipper over-dipper night-peaker СИ по ДАД dipper non-dipper over-dipper night-peaker Степень ночного снижения САД,(%) Степень ночного снижения ДАД,(%) n=158 M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) Норма (n=20 ) 1 группа 122,5±9,2 124,7±10,3 126,6±12,4 74,3±7 76,2±8,2 78,5±9,6 5(25) 11(55) 2(10) 2(10) 10(50) 7(35) 2(10) 1(5) ГБХ (n=40 ) 2 группа 126,7±5,8*## 129,6±6,3*## 130,1±7,4## 78,5±4,7**## 80,9±5,4*## 82,2±5,8## 16(40) 19(48) 3(8) 2(5) 20(50) 11(28) 7(18) 2(5) Устойчивая АГ (n =78 ) 3 группа 145,8±11,9***# 148,3±12***# 148,5±11,9***# 90±7,5*** 92±7,8*** 93,2±8*** 39(50) 30(38) 3(4) 5(6) 39(50) 22(28) 9(12) 7(9) Скрытая АГ (n= 20 ) 4 группа 139,9±6,6*** 141,6±7,1*** 142,7±7,8*** 87,3±4,8*** 89,3±5,7*** 90,6±7*** 9(45) 7(35) 0(0) 4(20) 6(30) 7(35) 5(25) 2(10) M ± SD 11,0± 8,8 12,4 ±7,8 11,4 ±7,9 8,4 ±9,3 M ± SD 14,1 ±10,6 16,9 ±9,9 14,7 ±8,9 13,7 ±11,1 Примечание: ср.САД 24 – среднее САД за сутки, ср.САД дн. – среднее САД в период бодрствования, ср.САД раб. – среднее САД в рабочий период времени, ср.ДАД 24 – среднее ДАД за сутки, ср.ДАД дн. – среднее ДАД в период бодрствования, ср.ДАД раб. – среднее ДАД в рабочий период времени, СИ – суточный индекс, *p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 – различия с 1 группой, # p<0,05, ## p<0,001 – различия с 4 группой. 58 Результаты СМАД и показатели амбулаторного измерения АД работников, получающих АГТ, представлены в таблице 10. В группе СНЛ АГ среднее САД за сутки составляло 140,6±10,4 мм рт.ст., среднедневное САД - 141,7±10,5 мм рт.ст., среднее САД в рабочий период времени - 142,9±11,2 мм тр.ст. В этой группе среднее ДАД за сутки - 89,2±7,2 мм рт.ст., среднедневное ДАД - 91,3±7,5 мм рт.ст., среднее ДАД за время работы 91,9±8 мм рт.ст. Таблица 10. Показатели АД по данным СМАД у больных, получающих АГТ Показатель ср.САД 24, мм рт.ст. ср.САД дн., мм рт.ст. ср.САД раб., мм рт.ст ср.ДАД 24, мм рт.ст. ср.ДАД дн., мм рт.ст. ср.ДАД раб., мм рт.ст СИ по САД dipper non-dipper over-dipper night-peaker СИ по ДАД dipper non-dipper over-dipper night-peaker Степень ночного снижения САД,(%) Степень ночного снижения ДАД,(%) n=319 M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) Оптимальный эффект(n= 81) 5 группа 123,1±7,7 125,1±8 125,0±8,2 75,4±5,2 77,5±5,5 78,7±6,3 28(35) 41(51) 2(2) 10(12) 37(46) 21(26) 17(21) 6(7) ГБХ на лечении(n= 61) 6 группа 125,4±5,1*### 127,9±5,2*### 127,9±6,2*### 78,1±5*### 80,3±5,2**### 80,7±6,1### 26(43) 27(44) 3(5) 5(8) 31(51) 19(31) 9(15) 2(3) Нет эффекта(n=113 ) 7 группа 145,2±11,3***## 147,3±11,7***## 147,3±12,5***# 89,6±7,6*** 91,8±8,4*** 93,2±9,2*** 37(33) 54(48) 4(4) 17(15) 51(45) 34(30) 16(14) 11(10) СНЛ АГ (n= 64) 8 группа 140,6±10,4*** 141,7±10,5*** 142,9±11,2*** 89,2±7,2*** 91,3±7,5*** 91,9±8*** 22(34) 28(44) 4(6) 10(16) 24(38) 16(25) 14(22) 10(16) M ± SD 10,1 ±8,0 11,5 ±7,1 9,7 ±8,4 9,8 ±10,3 M ± SD 17,0 ±9,2 16,6 ±8,5 15,0 ±9,7 14,8 ±11,0 Примечание: ср.САД 24 – среднее САД за сутки, ср.САД дн. – среднее САД в период бодрствования, ср.САД раб. – среднее САД в рабочий период времени, ср.ДАД 24 – среднее ДАД за сутки, ср.ДАД дн. – среднее ДАД в период бодрствования, ср.ДАД раб. – среднее ДАД в рабочий период времени, СИ – суточный индекс, *p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 – различия с 5 группой, # p<0,05, ## p<0,01, ### p<0,001 – различия с 8 группой. 59 Степень снижения ночного САД у больных со СНЛ АГ составляла 9,8 ±10,3% и была достаточной у 22 (34%) человек, у 28 (44%) больных статус снижения ночного САД зафиксирован как «non-dipper», у 4 (6%) пациентов наблюдалось чрезмерное снижение ночных цифр САД (over-dipper), у 10 (16%) больных средний уровень ночного САД превышал среднедневной (night-peaker). Степень снижения ночного ДАД в группе СНЛ АГ была 14,8 ±11,0%, при этом у 24 (38%) человек она зафиксирована как достаточная, 16 (25%) больных имели состояние «non-dipper» по ДАД, у 14 (22%) больных зарегистрирован статус «over-dipper» по ДАД и у 10 (16%) больных среднее ночное ДАД превышало среднее дневное (night-peaker). 3.3 Анализ маркеров скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте Для выявления потенциальных маркеров скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте был применен метод оценки зависимости между категориальными переменными по Пирсону (2) и однофакторный дисперсионный анализ ANOVA. Поиск маркеров проводился отдельно для скрытой АГ и СНЛ АГ. 3.3.1 Маркеры скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте, связанные с основными характеристиками обследованных лиц При анализе основных характеристик участников исследования не удалось выявить достоверных взаимосвязей между скрытой АГ на рабочем месте и полом, возрастом, образованием, семейным анамнезом АГ, сопутствующими заболеваниями, статусом курения и потребления алкоголя, антропометрическими данными, изучаемыми биохимическими показателями крови (Таблица 11). 60 Таблица 11. Результаты анализа достоверности взаимосвязей между скрытой АГ на рабочем месте и основными характеристиками обследованных лиц Характеристики работников со скрытой АГ Пол Возраст Образование Нормальный вес Ожирение 1,2 и 3 степени Курение (бросившие курить) Алкоголь ИБС Мозговой инсульт Сахарный диабет Холестерин Семейный анамнез АГ р 0,794 0,915 0,27 0,662 0,713, 0,926, 0,205 0,445 ( 0,823) 0,732 0,859 0,516 0,708 0,626 0,917 В связи с тем, что прямой корреляционный анализ маркеров скрытой АГ дал недостаточно результатов, мы прибегли к выявлению различий между группой пациентов со скрытой АГ на рабочем месте и другими группами работников предприятия, не получающих АГП (нормотониками, ГБХ и стабильной АГ). Особенно это касается статистически значимых различий между пациентами со скрытой АГ и нормотониками, так как у этих участников исследования клиническое АД в пределах нормы. Это рассуждение верно и для выявления различий между группой пациентов с СНЛ АГ и другими группами больных, получающих АГП. И особенно важно установить достоверные различия между пациентами с СНЛ АГ и эффективно лечащимися больными. В группе скрытой АГ (4) достоверных различий с группами нормотоников (1), ГБХ (2) по полу, возрасту, образованию, наличию вредных привычек, антропометрическим данным, биохимическим показателям не отмечено (Таблица 12). Среди пациентов с устойчивой АГ было существенно больше мужчин относительно групп нормотоников и скрытой АГ (p=0,003). 61 Таблица 12. Характеристика работников, не получающих АГП Показатель Возраст, годы Пол, м ж Образование ниже среднего Среднее Незаконченное высшее Высшее Курение никогда в прошлом сейчас Алкоголь не употребляет употребляет злоупотребляет Масса тела, кг ИМТ, кг/м2 АО ( м > 102 см, ж > 88см) ОТ, см м ж ОХС, ммоль/л Хс ЛПНП, ммоль/л Хс ЛПВП, ммоль/л ТГ, ммоль/л Глюкоза крови, ммоль/л Креатинин крови, ммоль/л Мочевая кислота ммоль/л n=158 M± SD n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) M± SD M± SD n (%) M± SD M± SD M± SD M± SD M± SD M± SD M± SD M± SD M± SD Норма ГБХ Устойчивая Скрытая АГ (n=20) (n=40) АГ(n =78) (n= 20) 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 52,3±9,5 50,8±10,0 50,9±8,9 51,7±6,4 9 (45) 23 (57,5) 61(78,2)**## 9 (45) 11(55) 17 (42,5) 17 (21,8) 11 (55) 2 (10) 1 (2,5) 4 (5,1) 1 (2,5) 9 (45) 19 (47,5) 36 (46,2) 0 (0) 1 (5) 4 (10) 4 (5,1) 11 (55) 8 (40) 16 (40) 34 (43,6) 8 (40) 11 (55) 24 (60) 32 (41) 10 (50) 5 (25) 8 (20) 8 (10,3) 4 (20) 4 (20) 8 (20) 38 (48,7)* 6 (30) 11 (55) 11 (27,5) 24 (26,9) 7 (35) 9 (45) 28 (70) 48 (61,5) 13 (65) 0 (0) 1 (2,5) 6 (7,7) 0 (0) 81,3±10,1 81,4±10,9 86,8±14,8* 85,4±13,3* 29,4±4,3 28,4±3,2 29±5,0 29,9±,5 7 (35) 15 (37,5) 30 (38,5) 10 (50) 95,6±7,0 92 ±12,1 98,4±11,5 95,8±10,0 90±10,3 89,5±10,3 89,8±11,4 92,7±12,1 5,9±1,1 5,9±1,1 6±1,3 6,3±1,3 3,9±1,1 3,9±1,0 3,8±0,9 3,9±1,0 1,4±0,4 1,4±0,4 1,4±0,5 1,5±0,6 1,3±05 1,3±0,7 1,7±1,1 1,4±0,9 5,3±0,6 5,1±0,9 6,1±1,9* 5,7±1,8 77,8±14,1 86,7±19,4 82±15,1 76,7±17,2 358,3±108,8 353,1±92,9 381,7±107,6 368,9±90,9 Примечание: ИМТ – индекс массы тела, АО – абдоминальное ожирение, ОТ – объем талии, ОХС – общий холестерин, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, ЛПВП липопротеиды высокой плотности, ТГ – триглицериды, *p<0,05, **<0,01, – различия с 1 группой; # p<0,01, – различие 2 и 3 групп от 4 группы. При недостоверных различиях в росте пациенты со скрытой АГ на рабочем месте имели относительно более высокую массу тела (85,4 ± 13,3 кг и 81,3 ± 10,1 кг, р = 0,050) по сравнению с работниками, имеющими нормальное клиническое и амбулаторное АД. 62 У пациентов с устойчивой АГ (3) была больше масса тела (86,8 ± 14,8 кг и 81,3 ± 10,1 кг, р=0,050), тенденция к относительно высокому уровню глюкозы крови (5,3±0,6 ммоль/л и 6,1±1,9 ммоль/л, p=0,056) и среди них больше курильщиков по сравнения с группой нормотоников (20% и 48,7% , p=0,021). При оценке зависимости между категориальными переменными по Пирсону (2) выявлена достоверная взаимосвязь между СНЛ АГ и ожирением (Таблица 13). Таблица 13. Результаты анализа достоверности взаимосвязей между СНЛ АГ на рабочем месте и основными характеристиками обследованных лиц Характеристики пациентов со При СНЛ АГ р Пол 0,072 Возраст 0,39 Образование 0,915 Нормальный вес 0,632 Ожирение 0,001 Курение (бросившие курить) 0,440 (0,140) Алкоголь 0,702 ИБС 0,699 Мозговой инсульт 0,777 Сахарный диабет 0,671 Холестерин 0,687 Семейный анамнез АГ 0,319 сравнении по основным характеристикам групп, получающих антигипертензивную терапию (группы 5-8), выявлен более высокий уровень триглицеридов (1,6±1,0 ммоль/л и 1,3±0,6 ммоль/л , p=0,009) и мочевой кислоты 63 (388,6±89,6 ммоль/л и 357,2±84,6 ммоль/л, p=0,035) в сыворотке крови у пациентов со СНЛ АГ (8) относительно эффективно лечащихся больных (Таблица 14). Таблица 14. Характеристика работников предприятия, получающих АГТ Показатель Возраст, годы Пол, м ж Образование ниже среднего Среднее Незаконченное высшее Высшее Курение никогда в прошлом сейчас Алкоголь не употребляет употребляет злоупотребляет Масса тела, кг ИМТ, кг/м2 АО ( м > 102 см, ж > 88см) ОТ, см м ж ОХС, ммоль/л Хс ЛПНП, ммоль/л Хс ЛПВП, ммоль/л ТГ, ммоль/л Глюкоза крови, ммоль/л Креатинин крови, ммоль/л Мочевая кислота ммоль/л n=319 M± SD n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) M± SD M± SD n (%) M± SD M± SD M± SD M± SD M± SD M± SD M± SD M± SD M± SD ГБХ на Оптимальный лечении Нет СНЛ АГ эффект(n= 81) (n= 61) эффекта(n=113) (n= 64) 5 группа 6 группа 7 группа 8 группа 55,1±7,5 54±5,6 53,6±6,7 54±4,8 25 (30,9) 17 (27,9) 48(42,5) 28(43,8) 56 (69,1) 44 (72,1) 65(57,5) 36(56,3) 1 (1,6) 3 (3,7) 6(5,3) 1(1,6) 32 (52,5) 33 (40,7) 55(48,7) 33(51,6) 5 (8,2) 6(7,4) 12(10,6) 6(9,4) 23 (37,7) 39(48,1) 40(35,4) 24(3,8) 43 (70,5) 51(63,0) 63(55,8) 33(51,6) 8 (13,1) 16(19,8) 19(16,8) 16(25,0) 10 ( 16,4) 14(17,3) 31(27,4) 15(23,4) 25 (41,0) 36(44,) 54(47,8) 27(42,2) 35 (57,4) 43(53,1) 57(50,4) 33(51,6) 1 (1,6) 2(2,5) 2(1,8) 4(6,3) 83,2±14,4# 85,4±15,8 89,5±14,2* 89,4±16,1* 30,6±5,2 30,4±5,1 32,1±5,0* 31,5±5,1 50(61,7) 33 (54,1)# 74(65,5) 44(68,8)* 102,4±14,7 96,2±11,2 101,3±17,9 103±15,2 93,4±10,4 93,9±13,4 97,7±15,2 97,9±11,8* 6,1±1,2 6,5±1,2#* 6,1±1,2 6,0±1,1 3,9±0,9 4,3±1,1* 4,0±1,0 4,0±0,9 1,4±0,5 1,4±0,5 1,4±0,5 1,4±0,4 1,3±0,6 1,6±0,9** 1,8±1,5** 1,6±1,0** 5,4±1,1 5,5±0,8 5,6±1,4 5,7±1,6 81,2±19,7 75,2±14,8* 77,7±13,4 79,8±18,2 357,2±84,6 348,2±106# 367,1±104,2 388,6±89,6* Примечание: ИМТ – индекс массы тела, АО – абдоминальное ожирение, ОТ – объем талии, ОХС – общий холестерин, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, ЛПВП липопротеиды высокой плотности, ТГ – триглицериды, *p<0,05, **<0,01, – различия с 5 группой; # p<0,01, – различие 6 и 7 групп от 8 группы. 64 Пациенты со СНЛ АГ имели более высокую массу тела в сравнении с группой эффективного лечения (89,4±16,1кг и 85,4±15,8 кг, p=0,041). В группе СНЛ АГ чаще встречались признаки абдоминального ожирения по сравнению с группой эффективного лечения (68,8% и 61,7%, р=0,041) и группой ГБХ на лечении (68,8% и 54,1%, р=0,020). У женщин группы СНЛ АГ в рабочее время наблюдалась тенденция к наличию абдоминального ожирения (ОТ 97,9±11,8 см и 93,4±10,4 см, p=0,057) по сравнению с эффективно лечащимися больными (5 группа). У пациентов со СНЛ АГ был достоверно выше уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (388,6±89,6 ммоль/л и 348,2±106 ммоль/л, p=0,025) и ниже общего холестерина (6,0±1,1 ммоль/л и 6,5±1,2 ммоль/л, p=0,025) по сравнению с группой с ГБХ на лечении. Достоверных различий по общим характеристикам между больными из групп СНЛ АГ и неэффективного лечения выявлено не было. Пациенты с ГБХ на лечении отличались достоверно более высоким уровнем общего холестерина (p=0,035), холестерина липопротеидов низкой плотности (p=0,013), триглицеридов (p=0,022) и менее высоким уровнем креатинина сыворотки крови (p=0,047) по сравнению с группой эффективного лечения. При анализе терапии основными группами АГП и препаратами, несвязанными с лечением АГ (в основном антиагреганты, гиполипидемические и метаболические препараты, витамины) выявлены следующие достоверные различия в группах пациентов, получающих лечение, отображенные в таблице 15 и на рисунке 9. 65 Таблица 15. Антигипертензивная терапия Прием а/г препаратов ИАПФ БРА АК β-АБ Мочегонные Другие препараты n=319 n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Оптимальный ГБХ на лечении Нет эффекта эффект(n= 81) (n= 61) (n=113 ) 5 группа 6 группа 7 группа 38 (46,9) 40 (65,6)* 68 (60,2) 22 (27,2) 11 (18,0) 31 (27,4) 11 (13,6) 9 (14,8) 21 (18,6) 41 (50,6) 20 (32,8) * 42 (37,2) 17 (21,0) 12 (19,7) 29 (25,7) 39 (48,1) 20 (32,8) *# 59 (52,2) СНЛ АГ (n= 64) 8 группа 41 (64,1) * 14 (21,9) 9 (14,1) 27 (42,2) 15 (23,4) 33 (51,6) Примечание: ИАПФ – ингибиторы ангитензинпревращающего фермента, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II, АК – блокаторы кальциевых каналов, β-АБ - бетаадреноблокаторы, * достоверное различие с группой эффективного лечения (p<0,05) , # достоверное различие с группой СНЛ АГ (p<0,05). Рисунок 9.Частота применения антигипертензивных препаратов различных групп Пациенты со СНЛ АГ достоверно чаще принимали ингибиторы АПФ по сравнению с эффективно лечащимися больными (64,1% и 46,9%, p=0,039). При более детальном анализе установлено, что 63% больных со СНЛ АГ получали 66 ингибиторы АПФ в виде монотерапии. Из-за того, что неэффективность лечения не выявлялась при клиническом измерении АД, врачи не прибегали как к повышению суточной дозы препарата, так и к назначению комбинированной терапии. В сравнении с группой ГБХ на лечении пациенты со СНЛ АГ несущественно чаще употребляли другие препараты, не обладающие гипотензивным эффектом: 51,6% и 32,8%, p=0,055. Достоверных различий по АГТ в группах СНЛ АГ и неэффективного лечения выявлено не было. Больные с ГБХ на лечении реже принимали β-блокаторы (32,8% и 50,6%, p= 0,034), а также другие препараты, несвязанные с лечением АГ ( 32,8% и 48,1%, p= 0,031) и достоверно чаще ингибиторы АПФ (65,6% и 46,9%, p=0,027) в сравнении с группой эффективного лечения. В группе неэффективного лечения по сравнению с группой эффективного лечения, наблюдалась тенденция (р>0,05) к более частому назначению ингибиторов АПФ в виде монотерапии (60,2% и 46,9%, p=0,067) и более редкому – β-блокаторов (37,2% и 50,6%, p=0,062). Таким образом, в изученной группе работников предприятия маркерами скрытой АГ на рабочем месте является только относительно более высокая масса тела. Основной маркер СНЛ АГ – ожирение. СНЛ АГ у работников предприятия связана с относительно высоким уровнем ТГ и мочевой кислоты в сыворотке крови, а также монотерапией ИАПФ, по-видимому, в недостаточно эффективных дозах. 3.3.2 Маркеры скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте, связанные с профессиональной деятельностью В данной когорте сотрудников предприятия присутствовали инженернотехнические работники, экономисты, лица рабочих специальностей (всего 95 67 наименований должностей). Все они были заняты на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на тяжелых работах (всего на предприятии около 50 видов профессиональных вредностей). По роду деятельности, занимаемой должности и с учетом занятости на тяжелых работах, а также работах в некоторых вредных условиях труда все участники были объединены в 10 профессиональных групп (таблица 16). 1. Группа руководителей среднего звена включала начальников отделов и цехов. 2. Ведущие инженеры – возглавляют инженерную группу, разрабатывающую определенное направление. 3. Инженеры – научно-технические сотрудники предприятия. 4. Инженеры-конструкторы и программисты выделены в отдельную группу, так как их основная деятельность связана с работой на компьютеризированных аппаратах. 5. Группа экономистов объединяет бухгалтеров, специалистов и экспертов по экономическим вопросам. 6. Испытатели – специалисты по испытанию технических изделий. 7. Группа работников, чьи профессии связаны с повышенными физическими нагрузками, включала рабочих, монтажников, грузчиков, такелажников, уборщиков и др. 8. Группу работников предприятия, деятельность которых связана с вредными условиями – факторами риска развития АГ: шум, высокие температуры (горячие цеха), вибрация (слесари, фрезеровщики, литейщики, кузнецы, термисты и др.). 9. Группа сотрудников, чья работа требует повышенного внимания: диспетчеры, контролеры, операторы, водители. 68 10. Группа сотрудников предприятия рабочих специальностей, профессии которых связаны с другими вредными факторами. Таблица 16. Распределение работников предприятия в группы с разным соотношением клинического и амбулаторного АД в зависимости от профессиональной деятельности Статус АД ГБХ, n(%) НТ, n(%) САГ, n(%) УАГ, n(%) Всего, n(%) Испытатели 8 (1,7)* Профессии с повышенной физ. нагрузкой 7 (1,5) Профессии с вредными факторами: шум, температура, вибрация. 22 (4,6) Профессии, требующие повышенного внимания 6 (1,3) Професси, связанные с другими вредными факторами. 10 (2,1) Руководители среднего звена 13 (2,7) Ведущие инженеры 6 (1,3) Инженеры 18 (3,8) Инженерыконструкторы и программисты 6 (1,3) 12 (2,5) 8 (1,7) 16 (3,4) 6(1,3) 7 (1,5) 2 (0,4) 9 (1,9) 15 (3,1) 10(2,1) 16 (3,4) 7 (1,5) 8 (1,7) 17 (3,6) 4 (0,8) 2 (0,4) 3 (0,6) 11 (2,3) 17 (3,6) 12 (2,5)** 3 (0,6)## 14 (2,9) 15 (3,1) 28 (5,9) 14(2,9) 5 (1) 5 (1) 13 (2,7) 49 (10,3) 7(1,5)# 41 (8,6)** 46 (9,6) 37 (7,8) 79 (16,6) 30 (6,3) 19 (4) 18 (3,8) 40 (8,4) 103 (23,7) 35(7,3) 70 (14,7) Экономисты 5 (1) Примечание: ГБХ (2 и 6 группы) – гипертония белого халата, НТ (1 и 5 группы) – нормотония, САГ (4 и 8 группы) – скрытая АГ и СНЛ, УАГ (3 и 7 группы) – устойчивая АГ. * - положительная взаимосвязь p<0,05, ** - положительная взаимосвязь p<0,01, # отрицательная взаимосвязь p<0,05, ## - отрицательная взаимосвязь p<0,01. Выявлена взаимосвязь между изолированным повышением амбулаторного АД на рабочем месте и профессиями, требующими повышенного внимания во время работы (9 профессиональная группа): контролеры, диспетчеры, водители и др. Также тенденция к формированию скрытой АГ наблюдалась у людей, занятых на тяжелых работах: рабочие, монтажники, уборщики и др. (p=0,072). У работников предприятия со скрытой АГ зафиксирована отрицательная взаимосвязь с профессиями, связанными с другими вредными факторами (p=0,002). Возможно здесь повлиял предварительный медицинский отбор при приеме на работу. 69 У испытателей (работа связана с повышенным психологическим и физическим риском) выявлена существенная вероятность развития ГБХ, с лечением и без него (p=0,014). Устойчивая АГ достоверно чаще выявлялась у лиц, чьи профессии связаны с другими вредными факторами (физические, химические, радиоактивные) (p=0,001) и значительно реже в профессиональной группе, связанной с повышенным вниманием на рабочем месте (p=0,012). 3.3.3 Маркеры скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте, связанные с уровнем клинического АД При проведении пошагового корреляционного анализа было выявлено достоверное увеличение вероятности скрытой АГ у лиц с нормальным кДАД (p=0,0001) и высоким нормальным кДАД (p=0,001). Пошаговый корреляционный анализ позволил зафиксировать достоверное увеличение вероятности СНЛ АГ у пациентов с оптимальным и нормальным клиническим АД (Таблица 17). Таблица 17. Пошаговый анализ показателей клинического АД, связанного с СНЛ АГ Уровень кАД кСАД <115 мм рт.ст. кСАД 120-124 мм рт.ст. кСАД 125-129 мм рт.ст. кДАД <70 мм рт.ст. кДАД 70-74 мм рт.ст. кДАД 75-79 мм рт.ст. кДАД 80-84 мм рт.ст. p 0,0001 0,0001 0,003 0,049 0,0001 0,041 0,0001 Выявлена достоверная взаимосвязь СНЛ АГ с оптимальным и нормальным кСАД и кДАД. Вероятно, данный феномен можно объяснить повышенной вариабельностью уровней АД именно у лиц со СНЛ АГ в процессе их трудовой деятельности на конкретном предприятии. 70 3.4 Структурно-функциональные изменения миокарда при скрытой АГ и СНЛ на рабочем месте по данным Эхо КГ Морфофункциональные изменения миокарда изучались отдельно для групп с АГТ и без нее. При изучении результатов Эхо КГ в группах пациентов без АГТ были выявлены достоверные различия для показателей, представленных в таблице 18. Таблица 18. Показатели Эхо КГ у работников предприятия, не получающих АГТ Показатель Т МЖП, см Т ЗСЛЖ, см КДР, см КСР, см ФВ, % ИММЛЖ, г/м2 м ж ОТС ЛП, см Е, м/с А, м/с Е/А DT, мс IVRT, мс N=158 M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD Норма (n=20 ) 1 группа 1,02 ± 0,29 1,04 ± 0,3 4,91 ± 0,46 3,06 ± 0,36 66,2 ± 3,92 109,46 ± 28,79 82,36 ± 26,28 0,42 ± 0,08 3,82 ± 0,29 0,8 ± 0,21 0,66 ± 0,19 1,31 ± 0,4 193,25 ± 14,54 94,05 ± 10,13 ГБХ (n=40 ) 2 группа 1,08 ± 0,16## 1,07 ± 0,15# 4,97 ± 0,37 3,08 ± 0,29 65,95 ± 4,13 103,01 ± 26,92# 99,92 ± 18,78* 0,44 ± 0,07 3,79 ± 0,31 0,82 ± 0,2 0,8 ± 0,2* 1,1 ± 0,4*# 189,00 ± 18,5 93,85 ± 12,3 # Устойчивая АГ (n =78 ) 3 группа 1,3 ± 0,19*** 1,25 ± 0,16***# 5,04 ± 0,5 3,13 ± 0,49 65,67 ± 4,33 130,56 ± 29,08* 109,18 ± 18,08** 0,5 ± 0,08*** 3,91 ± 0,44 0,75 ± 0,2 0,9 ± 0,18*** 0,88 ± 0,37*** 199,39 ± 19,02 104,65 ± 11,71*** Скрытая АГ (n= 20 ) 4 группа 1,23 ± 0,26* 1,16 ± 0,2 4,97 ± 0,45 3,02 ± 0,38 67,4 ± 3,29 129,04 ± 21,16 105,17 ± 43,19 0,47 ± 0,08* 3,85 ± 0,58 0,75 ± 0,19 0,87 ± 0,17** 0,89 ± 0,28*** 197,85 ± 17,26 100,85 ± 14,46 Примечание: Т МЖП – толщина межжелудочковой перегородки, Т ЗСЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ, КДР – конечно-диастолический размер ЛЖ, КСР – конечно-систолический размер ЛЖ, ФВ – фракция выброса, относительная толщина ИММЛЖ – индекс массы миокарда ЛЖ, ОТС - стенки ЛЖ, ЛП – передне-задний размер левого предсердия, Е – максимальная скорость раннего трансмитрального потока, А – максимальная скорость трансмитрального потока во время предсердной систолы, Е/А – отношение Е к А, DT – время замедления раннего диастолического наполнения, IVRT – время изоволюмического расслабления. *p<0,05, **<0,01, ***<0,001 – различия с 1 группой; # p<0,05, различие с 4 группой. ## p<0,01 – 71 В группах скрытой АГ на рабочем месте зафиксировано достоверное увеличение Т МЖП (1,23±0,26 см и 1,02±0,29 см , p= 0,012), максимальной скорости трансмитрального диастолического кровотока во время предсердной систолы - пика А (0,87±0,17 м/с и 0,66±0,19 м/с, p=0,002), а также уменьшение соотношения Е/А (0,89±0,28 и 1,31±0,4, p=0,0003), тенденция к увеличению ОТС (0,47±0,08 и 0,42±0,08, p=0,050), по сравнению с группой нормотоников. Различия по ИММЛЖ между группами скрытой АГ и нормотониками были, но не достигали статистически значимого уровня (у мужчин 129,04±21,16 г/м2и 109,46 ± 28,79 г/м2, р=0,120; у женщин 105,17 ± 43,19 г/м2 и 82,36 ± 26,28 г/м2, р=0,145). В группе устойчивой АГ отмечалось увеличение Т ЗСЛЖ в сравнении с группой скрытой АГ (1,25±0,16 см и 1,16±0,2 см , p= 0,036). Обращает на себя внимание, что по остальным изученным эхокардиографическим показателям, группы скрытой АГ и устойчивой АГ имели сопоставимые данные. Показатели Т МЖП (1,08 ± 0,16 см и 1,23±0,26 см , p=0,007), толщины задней стенки ЛЖ (1,07±0,15 см и 1,16±0,2 см , p=0,050 - тенденция), ИММЛЖ у мужчин (103,01±26,92 г/м2 и 129,04 ± 21,16 г/м2, p=0,014), времени изоволюмического расслабления - IVRT (93,85±12,3 мс и 100,85 ±14,46 мс , p=0,050) у пациентов с ГБХ были существенно меньше в сравнении с группой больных скрытой АГ и не отличались от соответствующих значений в группе работников с нормальным клиническим и амбулаторным АД. Максимальная скорость трансмитрального диастолического кровотока во время предсердной систолы у пациентов с ГБХ была выше, чем в группе нормотоников (0,8±0,2 м/с и 0,66± 0,19 м/с , p=0,019). А соотношение Е/А – больше, чем у больных со скрытой АГ (1,1±0,4 и 0,89±0,28, p=0,038), но меньше, чем у нормотоников (1,1±0,4 и 1,31±0,4, p=0,052). В группе устойчивой АГ зафиксированы достоверно большие значения Т МЖП (р<0,0001), Т ЗСЛЖ (р<0,0001), ОТС (р<0,0001) , ИММЛЖ у мужчин (р=0,046) и женщин (р=0,002) , максимальной скорости трансмитрального диастолического потока во время предсердной систолы (р<0,0001) , IVRT 72 (р=0,0004), а соотношение Е/А было достоверно меньше в сравнении с 1 группой (р<0,0001) . Достоверных отличий по размеру левого предсердия в группах работников предприятия, не получающих АГТ, не зарегистрировано. Анализ показателей Эхо КГ позволил вывить достоверные различия и в группах больных, получающих АГТ (таблица 19). Таблица 19. Показатели Эхо КГ у пациентов, получающих АГТ Показатель Т МЖП, см Т ЗСЛЖ, см КДР, см КСР, см ФВ, % ИММЛЖ, г/м2 м ж ОТС ЛП, см Е, м/с А, м/с Е/А DT, мс IVRT, мс N=319 M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD Оптимальный эффект(n= 81) 5 группа 1,27 ± 0,2 1,21± 0,16 4,9 ± 0,45 3,04 ± 0,41 65,29± 4,41 125,43± 24,94 115,59±22,85 0,5±0,08 3,99±0,38 0,75±0,17 0,93±0,19 0,84±0,28 206,08±14,87 105,24±12,21 ГБХ на лечении (n= 61) 6 группа 1,19±0,22*### 1,16 ±0,19### 4,82±0,45 2,95±0,48 66,41±3,23 # 124,99±23,73 102,81±23,83**## 0,49±0,09 ## 3,87±0,4 0,77±0,19 0,88±0,17 * 0,92±0,34 202,51±15,42 100,74±12,15*### Нет эффекта (n=113 ) 7 группа 1,35±0,2 ** 1,28±0,17 ** 4,9±0,46 3,11±0,42 64,61±5,08 143,96±28,25** 114,35±23,47 0,53±0,08* 4,10±0,51 0,74±0,24 0,98±0,23 0,78±0,25 207,42±14,64 106,92±10,78 СНЛ АГ (n= 64) 8 группа 1,35±0,19 * 1,27±0,14 * 4,87±0,48 3,09±0,42 64,75±4,66 132,78±28,73 117,09±21,9 0,53±0,07 * 3,98±0,46 0,74±0,16 0,92±0,16 0,83±0,25 206,61±16,33 109,22±10,32 * Примечание: Т МЖП – толщина межжелудочковой перегородки, Т ЗСЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ, КДР – конечно-диастолический размер ЛЖ, КСР – конечно-систолический размер ЛЖ, ФВ – фракция выброса, относительная толщина ИММЛЖ – индекс массы миокарда ЛЖ, ОТС - стенки ЛЖ, ЛП – передне-задний размер левого предсердия, Е – максимальная скорость раннего трансмитрального потока, А – максимальная скорость трансмитрального потока во время предсердной систолы, Е/А – отношение Е к А, DT – время замедления раннего диастолического наполнения, IVRT – расслабления. *p<0,05, **<0,01 – различия с 5 группой; # p<0,05, группой. время изоволюмического ## p<0,01 – различия с 8 73 Пациенты со СНЛ АГ отличались достоверно большими значениями Т МЖП (1,35±0,19 см и 1,27 ± 0,2 см, p= 0,017), Т ЗСЛЖ (1,27 ± 0,14 см и 1,21 ± 0,16 см , p=0,014), ОТС (0,53 ±0,07 и 0,50± 0,08, p=0,017) в сравнении с группой эффективного лечения. В группе СНЛ замедлено IVRT в отличие от группы эффективно лечащихся пациентов (109,22 ±10,32 мс и 105,24 ±12,21 мс, p=0,038). В группе неэффективного лечения зафиксированы достоверно большие значения Т МЖП (р=0,004), Т ЗСЛЖ (р=0,002), ОТС (р=0,008) , ИММЛЖ у мужчин (р=0,007) в сравнении с группой эффективного лечения, имелась тенденция к уменьшению соотношения Е/А в группе неэффективного лечения по сравнению с эффективным (р=0,090). Показатели эхокардиографии групп СНЛ АГ и неэффективного лечения не имели достоверных отличий, отмечалась тенденция к увеличению пика А в группе неэффективного лечения по сравнению с группой СНЛ АГ (0,98± 0,23 м/с и 0,92±0,16 м/с, p= 0,075). В группе с ГБХ на лечении были достоверно меньшие значения ТМЖП (1,19± 0,22 см и 1,35 ± 0,19 см , p<0,0001), ТЗСЛЖ (1,16 ± 0,19 см и 1,27 ± 0,14 см , p=0,0002), ОТС (0,49 ± 0,09 и 0,53 ± 0,07, p=0,003), ИММЛЖ у женщин (102,81± 23,83 г/м2 и 117,09 ± 21,9 г/м2, p=0,007), IVRT (100,74±12,15 мс и 109,22±10,32 мс , p=0,0001), а соотношение Е/А имело тенденцию к увеличению (0,92 ± 0,34 и 0,83 ± 0,25, p=0,077) в сравнении с больными со СНЛ АГ. Достоверных отличий по размеру левого предсердия в группах работников предприятия, получающих АГП, не зарегистрировано, однако у неэффективно лечащихся пациентов средний передне-задний размер ЛП был больше нормы. 74 3.4.1 Частота видов ремоделирования ЛЖ при скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте Структурные изменения ЛЖ, происходящие у пациентов с АГ, по данным эхокардиографии, позволили выделить четыре геометрические модели в каждой из обследуемых групп на основании таких показателей, как ИММЛЖ и относительная толщина стенки ЛЖ. На рисунке 10 представлены типы ремоделирования миокарда у работников, не получающих лечение. В группе скрытой АГ 4 (20%) человека имели нормальную геометрию ЛЖ, у 12 (60%) пациентов выявлена концентрическая ГЛЖ, у 1 (5%) больного зафиксирована эксцентрическая ГЛЖ, и у 3 (15%) человек были признаки концентрического ремоделирования ЛЖ. 100,0% 15,0% 10,0% 5,0% 5,1% 80,0% 20,0% 60,0% 30,0% 5,0% 65,4% 60,0% 27,5% 40,0% 60,0% 15,0% 20,0% 32,5% 17,9% 11,5% 20,0% 0,0% Нормотоники ГБХ Устойчивая АГ Скрытая АГ Нормальная геометрия Концентрическое ремоделирование Концентрическая гипертрофия Эксцентрическая гипертрофия Рисунок 10.Частота различных видов ремоделирования левого желудочка у работников, не принимающих АГП 75 Среди пациентов, не получающих АГТ, нормальная геометрия левого желудочка достоверно чаще выявлялась в группе работников с нормальным клиническим и амбулаторным АД, в сравнении с больными со скрытой АГ на рабочем месте (60% и 20% соответственно , p= 0,010), ГБХ (60% и 32,5% соответственно, p=0,042) и устойчивой АГ (60% и 11,5% соответственно, p< 0,0001). Концентрическая гипертрофия скрытой фиксировалась значительно чаще при АГ (60%) и устойчивой АГ (65,4%) по сравнению с группой нормотоников (20%, p=0,010 и p<0,0001 соответственно). Концентрическая ГЛЖ достоверно чаще регистрировалась при скрытой АГ в сравнении с группой ГБХ (60% и 30% соответственно, p=0,025 ). Существенных различий в частоте видов ремоделирования ЛЖ между группами скрытой АГ и устойчивой АГ не отмечалось. В группе ГБХ чаще регистрировалось концентрическое ремоделирование ЛЖ по сравнению с группой работников с нормальным клиническим и амбулаторным АД (27,5% и 5% соответственно, p=0,040). Типы ремоделирования миокарда у работников, получающих АГТ представлены на рисунке 11. В группе СНЛ АГ 3 (4,7%) человек имели нормальную геометрию ЛЖ, у 50 (78,1%) больных зафиксирована концентрическая ГЛЖ, у 1 (1,6%) пациента была эксцентрическая ГЛЖ, и у 10 (15,6%) человек выявлено концентрическое ремоделирование ЛЖ. 76 100,0% 3,7% 8,2% 2,7% 1,6% 79,6% 78,1% 11,5% 15,6% 6,2% 4,7% Неэффективное лечение СНЛ АГ 80,0% 60,0% 55,7% 70,4% 40,0% 14,8% 20,0% 14,8% 21,3% 11,1% 0,0% Эффективное лечение ГБХ на лечении Нормальная геометрия Концентрическое ремоделирование Концентрическая гипертрофия Эксцентрическая гипертрофия Рисунок 11. Частота различных видов ремоделирования левого желудочка у работников, принимающих АГП Статистически значимых различий в частоте видов геометрических моделей ЛЖ между группами эффективного лечения, СНЛ АГ и неэффективного лечения выявлено не было. У пациентов с эффектом «белого халата» на лечении чаще определялась нормальная геометрия ЛЖ в сравнении с больными со СНЛ АГ (21,3% и 4,7% соответственно, р=0,005) и реже концентрическая ГЛЖ ( 55,7% и 78,1% соответственно, р=0,008). 77 Таким образом, метод эхокардиографии позволил выявить у лиц со скрытой АГ на рабочем месте признаки гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ сопоставимые с таковыми при устойчивой АГ. Преобладающий вид ремоделирования миокарда ЛЖ при скрытой АГ на рабочем месте – концентрическая ГЛЖ. Частота типов геометрических моделей ЛЖ при скрытой АГ также сопоставима с таковой при устойчивой АГ. Зафиксирована достоверно более выраженная гипертрофия стенок ЛЖ при СНЛ АГ на рабочем месте, чем при эффективной АГТ и существенно не отличающаяся от ГЛЖ при неэффективной АГТ. Наиболее частым видом ремоделирования ЛЖ при СНЛ АГ также является концентрическая ГЛЖ. Данные клинических примеров 1-3 иллюстрируют возможность выявления скрытой АГ на рабочем месте и ранних (доклинических) изменений миокарда в процессе ежегодного медицинского осмотра, дополненного СМАД и ЭхоКГ. Клиническое наблюдение 1 Пациент Л., 1960 года рождения, на момент исследования 52 года. Имеет высшее образование, по профессии инженер. Занимает должность заместителя начальника цеха. Никогда не курил. Алкоголь не употребляет. На физическую активность тратит 28 часов в неделю, в том числе на ходьбу, физическую работу и занятия физкультурой. В анамнезе – варикозная болезнь нижних конечностей. Раньше на приеме у врача иногда отмечалось повышенное АД. Антигипертензивные препараты не принимал. Жалоб на момент осмотра не предъявлял. Рост 170 см. Вес 77 кг. Окружность талии 92 см. Пульс 66 уд/мин. Клиническое АД 122,5/82,5 мм рт.ст. 78 В биохимическом анализе крови отмечается повышенный уровень общего холестерина (7,0 ммоль/л), холестерина ЛПНП (4,45 ммоль/л), глюкозы (6,1 ммоль/л). Электрокардиография: ЧСС 68 уд/мин. Интервал PQ=0,16 сек. Интервал QRS=0,08 сек. Продолжительность систолы QRSTс= 0,39 сек. Ритм синусовый. Нормальное направление электрической оси сердца. По данным СМАД (рисунок 12): среднесуточное АД 138/80 мм рт.ст. Среднедневное АД 146/85 мм рт.ст. Среднее АД в рабочий период времени 148/89 мм рт.ст. Максимальное САД 177 мм рт.ст. в 8:29. Максимальное ДАД 118 мм рт.ст. в 13:00. Патологический тип ночной реакции САД и ДАД (СИ для САД 26% - over - dipper, CИ для ДАД 24% over - dipper). Средняя ЧСС за сутки 75 уд/мин., ЧСС среднедневная 76 уд/мин., ЧСС средняя ночная 58 уд/мин. Рисунок 12. Суточный профиль артериального давления пациента Л. Траснторакальная эхокардиография (рисунок 13). Аорта: корень (3,5см) и восходящий отдел (3,3 см) не расширены, стенки уплотнены. Аортальный клапан: трехстворчатый, створки уплотнены, открытие достаточное (2,0 см), максимальный систолический градиент 6,7 мм рт.ст, регургитации нет. Левый желудочек: КДР 5,5 см, КСР 3,2 см, Т МЖП 1,2 см, Т ЗСЛЖ 1,2 см, ОТС 0,43. ММЛЖ 272 г. ИММЛЖ 139,5 г/м2. ФВ 67% (по Симпсону). Локальная сократимость не нарушена. Переднезадний размер левого предсердия 3,7 см. Правый желудочек 2,2 см, Т ПСПЖ 0,3 см. Максимальный 79 объем правого предсердия 35 мл. Створки митрального клапана уплотнены, показатели диастолического кровотока: Е макс.= 0,53 м/с, А макс.=0,81 м/с, Е/А=0,65, ВИР 104 мс, время замедления раннего диастолического потока 192 мс. Регургитация 0-1 степени. Створки трикуспидального клапана не уплотнены, максимальная скорость диастолического потока 0,8 м/с, максимальный систолический градиент 14 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Створки клапана легочной артерии не уплотнены, максимальный систолический градиент 4,3 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Расчетное СДЛА 19 мм рт.ст. Диаметр НПВ 1,8 см, коллабирует на вдохе более 50%. Заключение. Уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Признаки диастолической дисфункции с нарушением релаксации. А. Б. Рисунок 13. Эхокардиограмма пациента Л. А – парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ М-модальное исследование; Б – апикальная 4-х камерная позиция трансмитральный поток в режиме постоянно-волновой допплерографии Таким образом, при нормальном уровне клинического АД и на основании повышенных показателей амбулаторного АД преимущественно в рабочий период времени у пациента установлен диагноз скрытой АГ на рабочем месте. У 80 больного выявлены признаки ПОМ - сердца: умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка, сопровождающаяся признаками диастолической дисфункции с нарушением релаксации. Пациенту показана диета с ограничением потребления соли, сахара и животных жиров. С учетом ПОМ необходимо назначить АГТ, эффективность которой необходимо контролировать с помощью СМАД. Клиническое наблюдение 2 Пациент О. 1948 года рождения, 64 лет. Имеет высшее образование, по профессии инженер. Занимает должность ведущего инженера. Курил в прошлом с 14 лет в течение 37 лет. Умеренно употребляет алкоголь. На работе преимущественно сидит (примерно 6 часов вдень). На физическую активность тратит до 25 часов в неделю. В анамнезе – мочекаменная болезнь. О наличии у себя артериальной гипертонии не знал. Антигипертензивные препараты не принимал. На момент осмотра предъявлял жалобы на одышку при значительной физической нагрузке. Рост 185 см. Вес 108 кг. Окружность талии 114 см. Пульс 70 уд/мин. Клиническое АД 130/87,5 мм рт.ст. При проведении пробы с 6-минутной ходьбой выявлены признаки ХСН 1 функционального класса. В биохимическом анализе крови отмечается повышенный уровень общего холестерина (6,7 ммоль/л), холестерина ЛПНП (4,26 ммоль/л). Электрокардиография: ЧСС 74 уд/мин. Интервал PQ=0,18 сек. Интервал QRS=0,09 сек. Продолжительность систолы QRSTс= 0,42 сек. Ритм синусовый. Горизонтальное направление электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого предсердия. Умеренные диффузные изменения миокарда левого желудочка. По данным СМАД (рисунок 14): среднесуточное АД 142/87 мм рт.ст. Среднедневное АД 146/90 мм рт.ст. Среднее АД в рабочий период времени 148/93 81 мм рт.ст. Максимальное САД 166 мм рт.ст. в 8:45. Максимальное ДАД 120 мм рт.ст. в 11:51. Нормальный тип ночной реакции САД и ДАД (СИ для САД 10% dipper, CИ для ДАД 12% dipper). Средняя ЧСС за сутки 69 уд/мин., ЧСС среднедневная 72 уд/мин., ЧСС средняя ночная 63 уд/мин. Рисунок 14. Суточный профиль артериального давления пациента О. Траснторакальная эхокардиография представлена на рисунке 15. Отмечается умеренное расширение корня аорты (4,3 см), стенки ее уплотнены. Аортальный клапан трехстворчатый, створки уплотнены с мелкими кальцинатами в основании, открытие достаточное (1,8 см), максимальный систолический градиент 6,2 мм рт.ст, регургитации нет. Левый желудочек: КДР 4,9 см, КСР 3,0 см, Т МЖП 1,4 см, Т ЗСЛЖ 1,3 см, ОТС 0,54. ММЛЖ 267,8 г. ИММЛЖ 127,4 г/м2. ФВ 69% (по Симпсону). Локальная сократимость не нарушена. Переднезадний размер левого предсердия 4,7 см. Правый желудочек 2,4 см, Т ПСПЖ 0,4 см. Максимальный объем правого предсердия 46 мл. Створки митрального клапана уплотнены, показатели диастолического кровотока: Е макс.= 0,66 м/с, А макс.=1,04 м/с, Е/А=0,64, ВИР 104 мс, время замедления раннего диастолического трикуспидального потока 244 клапана мс. не Регургитация уплотнены, 1 степени. максимальная Створки скорость 82 диастолического потока 0,9 м/с, максимальный систолический градиент 15 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Створки клапана легочной артерии не уплотнены, максимальный систолический градиент 5,1 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Расчетное СДЛА 20 мм рт.ст. Диаметр НПВ 1,8 см, коллабирует на вдохе более 50%. Заключение. Атеросклеротические изменения стенок аорты с умеренным расширением ее корня, створок аортального и митрального клапанов. Умеренная дилатация левого предсердия. Умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Признаки диастолической дисфункции с нарушением релаксации. А. Б. Рисунок 15. Эхокардиограмма пациента О. А – парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ В-режим; Б – апикальная 4х камерная позиция трансмитральный поток в режиме импульсно-волновой допплерографии Таким образом, на основании (высокого) нормального клинического АД и повышенного амбулаторного АД по данным СМАД у пациента выявлена скрытая АГ рабочего дня. У больного имеются признаки ПОМ - сердца: умеренная 83 концентрическая ГЛЖ, дилатация левого предсердия, признаки диастолической дисфункции с нарушением релаксации; а также атеросклероз аорты и признаки ХСН (при сохраненной ФВ левого желудочка). Пациенту показана диета с ограничением потребления соли и животных жиров, нормализация массы тела, гиполипидемическая и антигипертензивная терапия. Контроль эффективности АГТ с помощью СМАД. Клиническое наблюдение 3 Пациентка К. 1958 года рождения, 53 лет. Имеет среднее образование. Работает кладовщицей в соответствии с полученной профессией. Курит в течение 27 лет по 10 сигарет в день. Умеренно употребляет алкоголь. На работе в основном сидит, в свободное время до 10 часов в неделю тратит на ходьбу. В анамнезе – хронический пиелонефрит. Раньше отмечались периодические подъемы АД больше 140/90 мм рт.ст. на приеме у врача. Антигипертензивные препараты не принимала. При осмотре предъявляла жалобы на периодические головные боли в височных а затылочных областях. Рост 163 см. Вес 83 кг. Окружность талии 95 см. Пульс 80 уд/мин. Клиническое АД 135/87,5 мм рт.ст. В биохимическом анализе крови патологические изменения не выявлены. Электрокардиография: ЧСС 88 уд/мин. Интервал PQ=0,14 сек. Интервал QRS=0,08 сек. Продолжительность систолы QRSTс 0,39 сек. Ритм синусовый. Горизонтальное направление электрической оси сердца. Умеренные диффузные изменения миокарда левого желудочка. По данным СМАД (рисунок 16): среднесуточное АД 137/93 мм рт.ст. Среднедневное АД 142/96 мм рт.ст. Среднее АД в рабочий период времени 147/98 мм рт.ст. Максимальное САД 159 мм рт.ст. в 10:00. Максимальное ДАД 108 мм рт.с. в 14:30 . Нормальный тип ночной реакции САД и патологический ДАД (СИ для САД 18 % - dipper, CИ для ДАД 22% over -dipper). Средняя ЧСС 84 за сутки 75 уд/мин., ЧСС среднедневная 78 уд/мин., ЧСС средняя ночная 58 уд/мин. Рисунок 16. Суточный профиль артериального давления пациентки К. Траснторакальная эхокардиография представлена на рисунке 17. Показано, что аорта не расширена (диаметр на уровне синусов Вальсальвы 3,1 см), стенки ее незначительно уплотнены. Аортальный клапан трехстворчатый, створки незначительно уплотнены, открытие достаточное (1,9 см), максимальный систолический градиент 4,9 мм рт.ст, регургитации нет. Левый желудочек: КДР 4,6 см, КСР 2,3 см, Т МЖП 1,0 см, Т ЗСЛЖ 1,1 см, ОТС 0,48. ММЛЖ 163,5 г. ИММЛЖ 81,5 г/м2. ФВ 68% (по Симпсону). Локальная сократимость не нарушена. Переднезадний размер левого предсердия 3,0 см. Правый желудочек 2,4 см, Т ПСПЖ 0,4 см. Максимальный объем правого предсердия 35 мл. Створки митрального клапана не уплотнены, показатели диастолического кровотока: Е макс.=0,88 м/с, А макс. =0,72 м/с, Е/А=1,2, ВИР 89 мс, время замедления раннего диастолического трикуспидального потока 192 клапана мс. не Регургитация уплотнены, 0-1 степени. максимальная Створки скорость диастолического потока 0,7 м/с, максимальный систолический градиент 16 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Створки клапана легочной артерии не уплотнены, максимальный систолический градиент 2,4 мм рт.ст., регургитация 1 степени. 85 Расчетное СДЛА 21 мм рт.ст. Диаметр НПВ 1,8 см, коллабирует на вдохе более 50%. Заключение. Незначительное уплотнение стенок аорты и створок аортального клапана. Признаки концентрического ремоделирования левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. А. Б. Рисунок 17. Эхокардиограмма пациентки К. А – парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ В-режим; Б– апикальная 4х камерная позиция трансмитральный поток в режиме постоянно-волновой допплерографии Таким образом, на основании (высокого) нормального клинического АД и повышенного амбулаторного АД по данным СМАД у пациентки диагностирована скрытая АГ в концентрическое рабочее время, ремоделирование имеются ЛЖ. признаки Больной начального ПОМ: рекомендована диета ограничением потребления соли, нормализация массы тела, отказ от курения, регулярные динамические физические нагрузки и АГТ с контролем ее эффективности с помощью СМАД. 86 Клинические наблюдения 4-5 демонстрируют примеры СНЛ АГ на рабочем месте, выявленные в процессе медицинского осмотра, дополненного СМАД. Клиническое наблюдение 4 Пациент С. 1952 года рождения на момент осмотра 52 года. Образование среднее, по профессии кузнец. Курит с 15 лет по 20 сигарет в день. Умеренно употребляет алкоголь. По роду деятельности на работе преобладают физические нагрузки, в свободное время до 10 часов тратит на ходьбу. Осведомлен о наличии у себя АГ. Принимает комбинированный АГП – «Тарка». Жалуется на одышку и дискомфорт в грудной клетке при интенсивной физической нагрузке. Рост 180 см. Вес 100 кг. Окружность талии 112 см. Пульс 90 уд/мин. Клиническое АД 117,5/80 мм рт.ст. При проведении пробы с 6-минутной ходьбой выявлены признаки ХСН 1 функционального класса. В биохимическом анализе крови отмечается повышенный уровень общего холестерина (6,1 ммоль/л), холестерина ЛПНП (3,97 ммоль/л), глюкозы (6,3 ммоль/л) и мочевой кислоты (470 ммоль/л). Электрокардиография: ЧСС 89 уд/мин. Интервал PQ=0,15 сек. Интервал QRS=0,09 сек. Продолжительность систолы QRSTс =0,40 сек. Ритм синусовый. Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого предсердия. Умеренные диффузные изменения миокарда левого желудочка с признаками гипертрофии. По данным СМАД (рисунок 18): среднесуточное АД 139/84 мм рт.ст. Среднедневное АД 142/87 мм рт.ст. Среднее АД в рабочий период времени 147/91 мм рт.ст. Максимальное САД 170 мм рт.ст. в 8:30. Максимальное ДАД 114 мм рт.с. в 9:30 . Нормальный тип ночной реакции САД и ДАД (СИ для САД 10 % - dipper, CИ для ДАД 17 % - dipper). Средняя ЧСС за сутки 88 уд/мин., ЧСС среднедневная 89 уд/мин., ЧСС средняя ночная 84 уд/мин. 87 Рисунок 18. Суточный профиль артериального давления пациента С. Траснторакальная эхокардиография представлена на рисунке 19. Отмечено умеренное расширение корня (4,1см) и восходящего отдела (3,9 см) аорты, стенки ее умеренно кальцинированы. Аортальный клапан трехстворчатый, створки уплотнены и кальцинрованы по краям, открытие достаточное (2,0 см), максимальный систолический градиент 7,4 мм рт.ст, недостаточность 1 степени. Левый желудочек: КДР 5,9 см, КСР 3,3 см, Т МЖП 1,3 см, Т ЗСЛЖ 1,1 см, ОТС 0,37. ММЛЖ 305,5 г. ИММЛЖ 145,5 г/м2. ФВ 68% (по Симпсону). Локальная сократимость не нарушена. Переднезадний размер левого предсердия 4,8 см. Правый желудочек 2,5 см, Т ПСПЖ 0,4 см. Максимальный объем правого предсердия 48 мл. Створки митрального клапана уплотнены, показатели диастолического кровотока: Е макс.= 0,63 м/с, А макс.=0,96 м/с, Е/А=0,65, ВИР 117 мс, время замедления раннего диастолического потока 183 мс. Регургитация 1 степени. Створки трикуспидального клапана не уплотнены, максимальная скорость диастолического потока 0,7 м/с, максимальный систолический градиент 18 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Створки клапана легочной артерии не уплотнены, максимальный систолический градиент 5,0 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Расчетное СДЛА 23 мм рт.ст. Диаметр НПВ 1,9 см, коллабирует на вдохе более 50%. Заключение. Атеросклеротические изменения стенок аорты с умеренным расширением ее корня и восходящего отдела, створок аортального и митрального клапанов. Аортальная недостаточность 1 степени. Умеренная дилатация левого 88 предсердия. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Признаки диастолической дисфункции с нарушением релаксации. А. Б. Рисунок 19. Эхокардиограмма пациента С. А – парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ В-режим; Б - апикальная 4-х камерная позиция трансмитральный поток в режиме постоянно-волновой допплерографии В результате лечения достигнута нормализация клинического АД, однако амбулаторное АД превышают целевые значения главным образом в рабочее время. У пациента выявлена СНЛ АГ и показана диета с ограничением потребления соли, сахара и животных жиров, отказ от курения, а также коррекция АГТ под контролем СМАД. Клиническое наблюдение 5 Пациентка Б. 1951 года рождения на момент осмотра 60 лет. Имеет высшее образование, занимает должность ведущего инженера-конструктора. На работе преимущественно сидит. Никогда не курила. Умеренно употребляет алкоголь. В анамнезе – атеросклероз сонных артерий. Принимает ренитек, лозап и эгилок. Жалуется на периодическое головокружение, ноющие боли в области сердца без 89 четкой связи с физической нагрузкой, одышку при быстрой ходьбе. Рост 154 см. Вес 92 кг. Окружность талии 97 см. Пульс 88 уд/мин. Клиническое АД 130/80 мм рт.ст. При проведении пробы с 6-минутной ходьбой выявлены признаки ХСН 1 функционального класса. В биохимическом анализе крови отмечается повышенный уровень общего холестерина (5,6 ммоль/л), холестерина ЛПНП (3,63 ммоль/л), глюкозы (6,6 ммоль/л). Электрокардиография: ЧСС 84 уд/мин. Интервал PQ=0,14 сек. Интервал QRS=0,09 сек. Продолжительность систолы QRSTс = 0,38 сек. Ритм синусовый. Горизонтальное направление электрической оси сердца. Умеренные диффузные изменения миокарда левого желудочка. По данным СМАД (рисунок 20): среднесуточное АД 140/87 мм рт.ст. Среднедневное АД 145/90 мм рт.ст. Среднее АД в рабочий период времени 149/94 мм рт.ст. Максимальное САД 167 мм рт.ст. в 11:30. Максимальное ДАД 128 мм рт.с. в 10:30 . Нормальный тип ночной реакции САД и ДАД (СИ для САД 13 % - dipper, CИ для ДАД 18 % - dipper). Средняя ЧСС за сутки 87 уд/мин., ЧСС среднедневная 90 уд/мин., ЧСС средняя ночная 74 уд/мин. Рисунок 20. Суточный профиль артериального давления пациентки Б. 90 Траснторакальная эхокардиография (рисунок 21). Аорта: корень (3,3см) и восходящий отдел (3,0 см) не расширены, стенки уплотнены. Аортальный клапан: трехстворчатый, створки уплотнены с мелкими кальцинатами, открытие достаточное (2,0 см), максимальный систолический градиент 6,1 мм рт.ст, регургитации нет. Левый желудочек: КДР 3,8 см, КСР 2,4 см, Т МЖП 1,4 см, Т ЗСЛЖ 1,3 см, ОТС 0,68. ММЛЖ 219,7 г. ИММЛЖ 104,6 г/м2. ФВ 68% (по Симпсону). Локальная сократимость не нарушена. Переднезадний размер левого предсердия 4,2 см. Правый желудочек 2,3 см, Т ПСПЖ 0,3 см. Максимальный объем правого предсердия 40 мл. Створки митрального клапана уплотнены, показатели диастолического кровотока: Е макс.=0,62 м/с, А макс.=0,89 м/с, Е/А=0,69, ВИР 111 мс, время замедления раннего диастолического потока 214 мс. Регургитация 1 степени. Створки трикуспидального клапана не уплотнены, максимальная скорость диастолического потока 0,6 м/с, максимальный систолический градиент 13 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Створки клапана легочной артерии не уплотнены, максимальный систолический градиент 5,0 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Расчетное СДЛА 18 мм рт.ст. Диаметр НПВ 1,8 см, коллабирует на вдохе более 50%. Заключение. Атеросклеротические изменения стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Умеренная дилатация левого предсердия. Умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Признаки диастолической дисфункции с нарушением релаксации. 91 А. Б. Рисунок 21. Эхокардиограмма пациентки Б. А – парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ В-режим; Б– апикальная 4х камерная позиция трансмитральный поток в режиме импульсно-волновой допплерографии Таким образом, на фоне лечения клиническое АД достигло целевого уровня, а амбулаторное АД остается повышенным, следовательно, у больной СНЛ АГ. Пациентке показана диета с ограничением потребления соли, сахара и животных жиров, снижение массы тела, лечебная гимнастика, также коррекция АГТ под контролем СМАД. Данные клинического примера 6 представляют пациента с устойчивой (стабильной) АГ, диагностированной на медицинском осмотре и подтвержденной результатами СМАД. Клиническое наблюдение 6 Пациент С. 1963 года рождения 48 лет. Имеет среднее образование, работает слесарем. Никогда не курил, алкоголь не употребляет. До 7 часов в неделю тратит 92 на ходьбу и еще 2 часа на занятия спортом. О том, что у него артериальная гипертония не знает. Жалуется на периодические головные боли по вечерам, учащенное сердцебиение при физической нагрузке. Гипотензивные препараты не принимает. Рост 180 см. Вес 93 кг. Окружность талии 100 см. Пульс 66 уд/мин. Клиническое АД 160/100 мм рт.ст. В биохимическом анализе крови отмечается повышенный уровень общего холестерина (5,8 ммоль/л), триглицеридов (2,9 ммоль/л), мочевой кислоты (495 ммоль/л). Электрокардиография: ЧСС 84 уд/мин. Интервал PQ=0,18 сек. Интервал QRS=0,09 сек. Продолжительность систолы QRSTс 0,40 сек. Ритм синусовый. Горизонтальное направление электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка. По данным СМАД (рисунок 22): среднесуточное АД 151/91 мм рт.ст. Среднедневное АД 154/93 мм рт.ст. Среднее АД в рабочий период времени 155/94 мм рт.ст. Максимальное САД 173 мм рт.ст. в 08:58. Максимальное ДАД 105 мм рт.с. в 06:10 . Нормальный тип ночной реакции САД и ДАД (СИ для САД 10 % - dipper, CИ для ДАД 10 % - dipper). Средняя ЧСС за сутки 89 уд/мин., ЧСС среднедневная 91 уд/мин., ЧСС средняя ночная 83 уд/мин. Рисунок 22. Суточный профиль артериального давления пациента С. 93 Траснторакальная эхокардиография (рисунок 23). Аорта: корень (3,7см) и восходящий отдел (3,4 см) не расширены, стенки умеренно уплотнены. Аортальный клапан: трехстворчатый, створки уплотнены, открытие достаточное (2,0 см), максимальный систолический градиент 5,6 мм рт.ст, регургитация 1 степени. Левый желудочек: КДР 5,3 см, КСР 3,6 см, Т МЖП 1,5 см, Т ЗСЛЖ 1,6 см, ОТС 0,60. ММЛЖ 369,8 г. ИММЛЖ 170,4 г/м2. ФВ 66% (по Симпсону). Локальная сократимость не нарушена. Переднезадний размер левого предсердия 4,6 см. Правый желудочек 2,3 см, Т ПСПЖ 0,3 см. Максимальный объем правого предсердия 35 мл. Створки митрального клапана незначительно уплотнены, показатели диастолического кровотока: Е макс. = 0,56 м/с, А макс.=0,81 м/с, Е/А=0,69, ВИР 114 мс, время замедления раннего диастолического трикуспидального потока 215 клапана мс. не Регургитация уплотнены, 1 степени. Створки максимальная скорость диастолического потока 0,8 м/с, максимальный систолический градиент 13 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Створки клапана легочной артерии не уплотнены, максимальный систолический градиент 4,1 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Расчетное СДЛА 18 мм рт.ст. Диаметр НПВ 1,8 см, коллабирует на вдохе более 50%. Заключение. аортального и недостаточность. Атеросклеротические митрального Умеренная изменения клапанов. дилатация стенок аорты, Незначительная левого предсердия. створок аортальная Умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Признаки диастолической дисфункции с нарушением релаксации. 94 А. Б. Рисунок 23. Эхокардиограмма пациента С.: А - парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ М-модальное исследование, Б- парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ режим ЦДК Таким образом, на основании повышенного уровня клинического и амбулаторного АД у пациента диагностирована стабильная (устойчивая) АГ с преимущественным поражением сердца. Пациенту показана диета с ограничением потребления соли и животных жиров, нормализация массы тела, гиполипидемическая и антигипертензивная терапия. Данные клинического наблюдения 7 иллюстрируют пример неэффективного лечения АГ, заподозренного в процессе медицинского осмотра на основании повышенного уровня клинического АД и подтвержденного результатами СМАД. Клиническое наблюдение 7 Пациентка З. 1961 года рождения 50 лет. Имеет среднее образование. По профессии радиоэлектротехник. Работает прессовщицей. Никогда не курила, алкоголь не употребляет. До 14 часов в неделю тратит на ходьбу и физическую 95 работу. Жалуется на периоды дискомфорта в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой. Принимает рениприл и конкор. Рост 170 см. Вес 103 кг. Окружность талии 110 см. Пульс 68 уд/мин. Клиническое АД 152/86 мм рт.ст. В биохимическом анализе крови зафиксирован повышенный уровень общего холестерина (6,9 ммоль/л), холестерина ЛПНП (5,01 ммоль/л), триглицеридов (2,07 ммоль/л), мочевой кислоты (587 ммоль/л). В анализе мочи выявлена МАУ. Электрокардиография: ЧСС 74 уд/мин. Интервал PQ=0,19 сек. Интервал QRS=0,09 сек. Продолжительность систолы QRSTс =0,42 сек. Ритм синусовый. Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка. По данным СМАД (рисунок 24): среднесуточное АД 155/90 мм рт.ст. Среднедневное АД 156/93 мм рт.ст. Среднее АД в рабочий период времени 159/96 мм рт.ст. Максимальное САД 185 мм рт.ст. в 08:08. Максимальное ДАД 127 мм рт.с. в 10:49. Патологический тип ночной реакции САД и ДАД (СИ для САД 2 % - non-dipper, CИ для ДАД 9 % - non-dipper). Средняя ЧСС за сутки 72 уд/мин., ЧСС среднедневная 75 уд/мин., ЧСС средняя ночная 61 уд/мин. Рисунок 24. Суточный профиль артериального давления пациентки З. 96 Траснторакальная эхокардиография (рисунок 25). Аорта не расширена (диаметр на уровне синусов Вальсальвы 3,5 см), стенки ее уплотнены. Аортальный клапан трехстворчатый, створки уплотнены, открытие достаточное (1,9 см), максимальный систолический градиент 6,4 мм рт.ст, регургитации нет. Левый желудочек: КДР 5,0 см, КСР 2,9 см, Т МЖП 1,2 см, Т ЗСЛЖ 1,3 см, ОТС 0,52. ММЛЖ 330,2 г. ИММЛЖ 152,9 г/м2. ФВ 70% (по Симпсону). Локальная сократимость не нарушена. Переднезадний размер левого предсердия 4,1 см. Правый желудочек 2,1 см, Т ПСПЖ 0,3 см. Максимальный объем правого предсердия 50 мл. Створки митрального клапана уплотнены, показатели диастолического кровотока: Е макс.=0,73 м/с, А макс.=0,98 м/с, Е/А=0,74, ВИР 104 мс, время замедления раннего диастолического потока 251 мс. Регургитация 1 степени. Створки трикуспидального клапана не уплотнены, максимальная скорость диастолического потока 0,7 м/с, максимальный систолический градиент 18 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Створки клапана легочной артерии не уплотнены, максимальный систолический градиент 4,1 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Расчетное СДЛА 23 мм рт.ст. Диаметр НПВ 1,9 см, коллабирует на вдохе более 50%. Заключение. Умеренное уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Незначительная дилатация левого предсердия. Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Признаки диастолической дисфункции с нарушением релаксации. 97 А. Б. Рисунок 25. Эхокардиограмма пациентки К. А – парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ В-режим; Б– апикальная 4х камерная позиция трансмитральный поток в режиме импульсно-волновой допплерографии В результате проводимого лечения уровни клинического и амбулаторного АД существенно превышают целевые значения, следовательно, приходится констатировать неэффективную АГТ. Больной рекомендована диета с ограничением потребления соли и животных жиров, нормализация массы тела, гиполипидемическая терапия и коррекция АГТ. 98 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Приоритетной задачей современного здравоохранения по профилактике АГ и сердечно-сосудистых осложнений в трудовых коллективах является раннее выявление лиц с повышенным АД. При этом особую проблему составляет изолированное повышение амбулаторного АД – скрытая АГ, в том числе и в рабочий период времени. До настоящего времени в программы профилактических осмотров, например работников предприятий, для определения уровня АД входит лишь офисное (клиническое) измерение, считающееся «золотым стандартом» диагностики АГ и контроля эффективности антигипертензивной терапии, проводимое медицинским персоналом. Однако, при нормальных показателях клинического АД (≤ 140 и 90 мм рт. ст.) использование только данного метода измерения не позволяет выявить пациентов с изолированным повышением амбулаторного АД, в том числе в рабочий период времени. Следовательно, из поля зрения врачей выпадает большая группа больных АГ, не диагностируемой с помощью офисных измерений АД (скрытая АГ), а так же пациенты, имеющие неудовлетворительный результат АГТ в отношении уровня амбулаторного АД (скрытая неэффективность лечения АГ). АГ на рабочем месте является одним из вариантов скрытой АГ и может присутствовать как у лиц, получающих АГТ, так и не принимающих гипотензивные препараты. Рекомендации по АГ и СМАД ESH/ESC 2013 года [68, 104] указывают, что пациенты со скрытой АГ нуждаются не только в немедикаментозных методах профилактики ССО, но и в назначении АГТ, эффективность которой должна оцениваться с помощью амбулаторного измерения АД (суточное мониторирование и самоконтроль АД). Безусловно, лица со скрытой АГ присутствуют в трудовых коллективах. Для избирательного назначения амбулаторных измерений АД важен поиск маркеров, ассоциированных со скрытой АГ, но маркеров «простых», доступных для определения в рутинной практике и не связанных со сложными диагностическими процедурами. 99 Наше исследование выявило среди работников предприятия, не принимающих антигипертензивные препараты и имеющих факторы риска ССЗ, 12,7% лиц со скрытой АГ на рабочем месте. Это 50% от количества работников предприятия, работающих во вредных условиях, с нормальным клиническим АД, но имеющих хотя бы один фактор риска развития ССЗ. В исследовании PAMELA по результатам СМАД скрытая АГ выявлена у 15% лиц с нормальным клиническим АД [133]. В исследовании когорты 70-летних мужчин К. Bjorklund и соавторы зафиксировали скрытую АГ у 42,4% участников с нормальным клиническим АД [77]. По данным работы J. Liu и соавторов частота скрытой АГ составила 23% в группе здоровых добровольцев с нормальным клиническим АД [128]. При изучении распространенности скрытой АГ на рабочем месте во многих исследованиях получены данные, сопоставимые с нашими: Harada K. с соавторами выявили этот феномен у 23% государственных должностных лиц [108]. В исследовании Trudel X. и соавторов скрытая АГ на рабочем месте зафиксирована у 15% служащих общественных организаций [177, 178]. Kawabe H. с соавторами среди 558 японских рабочих с нормальным клиническим АД у 7-8% выявили скрытую АГ (применялся СКАД) [116]. Разброс распространенности скрытой АГ на рабочем месте, вероятно, обусловлен особенностями контингента обследуемых (пол, возраст, сопутствующие заболевания, длительность АГ), характером деятельности, видом самих исследований (одномоментное, проспективное, контроль амбулаторного АД с помощью СМАД или СКАД и т.д.). В нашем маркеры исследовании не удалось определить какие-либо «простые» скрытой АГ на рабочем месте (пол, возраст, и другие) у лиц с нормальным клиническим АД, не получающих АГТ, позволившие бы в дальнейшем выделять работников предприятия, нуждающихся в назначении амбулаторного контроля АД. Однако, наличие у данных работников признаков ГЛЖ и диастолической дисфункции левого желудочка, высокого нормального 100 кДАД, а также относительно высокой массы тела по сравнению с лицами, имеющими нормальный статус АД, согласуется с основными характеристиками скрытой АГ. Признаки ГЛЖ, диастолической дисфункции левого желудочка, высокое нормальное кДАД и повышенная масса тела должны быть поводом для оценки уровня амбулаторного АД в рабочее время у работников предприятия с целью выявления скрытой АГ на рабочем месте. В некоторых исследованиях также описана взаимосвязь скрытой АГ на рабочем месте с повышенным индексом массы тела [108, 177, 178] и высоким нормальным клиническим АД [108]. Представляется, что наличие различных маркеров скрытой АГ в разных трудовых коллективах, у лиц разных специальностей не позволяет выделить общие специфические маркеры скрытой АГ на рабочем месте, которые позволили бы определять показания для амбулаторного измерения АД. Однако стоит обратить внимание то, что удалось выявить увеличение вероятности развития скрытой АГ у лиц, профессии которых связаны с повышенным вниманием: контролеры, диспетчеры, водители и др. Наше исследование, не выявило среди маркеров таких типичных характеристик скрытой АГ как пол (чаще отмечается у мужчин), возраст (чаще встречается у лиц относительно молодого возраста), курение. Это объясняется особенностями изученной когорты: помимо условий работы на закрытом предприятии, связанных не только с различными вредными факторами, актуальными для большинства сотрудников, но и, по-видимому, определенными социально-психологическими характеристиками работников, наша выборка была ограничена только лицами давшими согласие на участие в исследовании. Возможно, изучение статуса АД у всего коллектива, позволило бы связать его с какими-либо иными специфическими производственными факторами или маркерами скрытой АГ. 101 Проблема адекватного контроля АД при АГ сохраняется, несмотря на широкий выбор антигипертензивных препаратов и их комбинаций. В рабочих коллективах наиболее актуальной является именно проблема скрытой неэффективности лечения АГ, которую можно выявить только при использовании суточного мониторирования или самоконтроля АД. Нормальное офисное АД в такой ситуации может создать впечатление ложного благополучия. Распространенность скрытой неэффективности лечения АГ в среднем составляет 10-30% [28, 55, 68, 175], но может достигать и более 40%, что может быть связано с особенностями контингента и характером исследований (распространенность СНЛ АГ может увеличиваться при более частом контроле клинического АД) [55, 111, 117]. В нашем исследовании получены сопоставимые данные – скрытая неэффективность лечения АГ среди получающих антигипертензивное лечение больных обнаружена у 20,1%, среди работников с нормальным офисным АД - у 34,6%. Однако, это почти половина работников с нормальным офисным АД, получающих АГТ (44,1%). Сходные данные были получены в исследовании Ben-Dov I.Z. и соавторов: СНЛ была выявлена у 46,2% больных, получающих АГТ с нормальным уровнем клинического АД [75]. А Kato T. и соавторы зафиксировали СНЛ АГ у 19,5% больных, эффективно лечащихся по данным офисных измерений АД [115]. В исследовании Tomiyama M. и соавторов СНЛ АГ выявлена у 59,5% пациентов с нормальным уровнем клинического АД, получающих АГТ [176]. Наше исследование показало, что работники предприятия со скрытой неэффективностью лечения АГ, в отличие от работников, достигших целевых уровней и клинического и амбулаторного АД, имеют некоторые другие характеристики – бóльшую массу тела, абдоминальное ожирение, относительно более высокий уровень триглицеридов и мочевой кислоты сыворотки крови, бóльшую гипертрофию миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Эти маркеры согласуются как с традиционными факторами риска, так и свидетельствуют о более выраженном поражении миокарда. Эти 102 факты косвенно подтверждают высокий риск у работников с изолированным повышением амбулаторного АД на фоне АГТ и вновь заставляют уделять более пристальное внимание этой группе. Согласно Рекомендациям ESH/ESC 2013 года [66] при наличии скрытой неэффективности лечения АГ требуется пересмотр как воздействия на модифицируемые факторы риска, так и медикаментозной терапии, а так же осуществление контроля АД с помощью амбулаторных методов. Однако в нашем исследовании, кроме ожирения, маркеров скрытой неэффективности лечения АГ, не требующих дополнительных методов обследования для их оценки, также не обнаружено, что по-видимому связано с описанными выше особенностями выборки. Обращает на себя внимание связь СНЛ АГ с оптимальным и нормальным кСАД и кДАД, так как авторы многих работ [144, 148] рекомендуют с целью выявления СНЛ АГ уделять большее внимание прежде всего высокому нормальному кАД. Вероятно данное несоответствие можно было бы объяснить высокой вариабельностью уровней АД именно у лиц со СНЛ АГ в процессе их трудовой деятельности. В работе сотрудников ГНИЦПМ была выявлена повышенная 24-часовая вариабельность АД у пациентов со СНЛ АГ [27]. Скрытая неэффективность лечения АГ, помимо традиционных предикторов скрытой АГ, может быть связана и с приемом определенных антигипертензивных препаратов [27, 28, 55]. Отсутствие регресса или прогрессирование поражения органов-мишеней АГ при нормальном офисном АД всегда вызывает настороженность в отношении скрытой неэффективности лечения АГ и, наряду с наличием маркеров скрытой АГ/скрытой неэффективности лечения АГ, должны быть поводом для оценки амбулаторного АД. Выявленная в исследовании связь скрытой неэффективности лечения АГ с приемом ингибиторов АПФ настораживает, т.к. ингибиторы АПФ являются одними из широко используемых АГП. При более детальном анализе установлено, что 63% больных со СНЛ АГ получали ингибиторы АПФ в виде 103 монотерапии. Возможно, имел место неадекватный режим дозирования препаратов. Аналогичные результаты были продемонстрированы и ранее – наибольшая частота скрытой неэффективности лечения АГ наблюдалась при использовании антагонистов кальция и ингибиторов АПФ, однако работа не оценивала трудовые коллективы [28, 55]. Очевидно, что взаимосвязь скрытой неэффективности лечения АГ с приемом антигипертензивных препаратов требует дальнейшего изучения. Одним из главных органов-мишеней АГ является миокард. Гипертоническая болезнь сердца – это длительный сложный процесс, патогенез которого изучен не до конца. Одним из главных пусковых механизмов его развития, как показали многие исследования, является повышение АД. Однако степень увеличения массы миокарда не всегда коррелирует с уровнем АД [35]. Некоторые авторы наряду с гемодинамическими факторами связывают развитие ГЛЖ с прямым действием нейромедиаторов и гормонов (повышается активность норадреналина, инсулина, ренина плазмы крови, ангиотензина II), некоторых факторов гемокоагуляции [32]. С развитием эхокардиографии исследования показали, что ГЛЖ не единственный морфологический вариант гипертонической болезни сердца. На ранних этапах анатомические изменения левого желудочка не сопровождаются увеличением его массы, изменения геометрических параметров при концентрическом ремоделировании включают утолщение стенок и относительное уменьшение размеров полости левого желудочка. Выделение видов ремоделирования левого желудочка имеет прогностическое и практическое значение и определяет тактику ведения больного. Наиболее неблагоприятный вариант ремоделирования левого желудочка – концентрическая ГЛЖ. Систолическая и/или диастолическая дисфункция вероятно является следствием процесса ремоделирования в сочетании с активизацией фибротических изменений миокарда. Одной из главных причин нарушения расслабления левого желудочка рассматривается ГЛЖ. Случаи проявления диастолической дисфункции у больных АГ без ГЛЖ связывают с опережающим 104 развитием фиброза миокарда. Нарушения диастолической функции левого желудочка играют важную роль в патогенезе хронической сердечной недостаточности у больных АГ с сохраненной фракцией выброса. Информация о гипертонической болезни сердца при скрытой АГ на рабочем месте пока весьма ограничена и требует дополнительного изучения. Частота развития типов ремоделирования левого желудочка при различных вариантах течения АГ, в том числе при скрытой АГ и скрытой неэффективности лечения АГ в рабочее время, изучена недостаточно. Эхокардиография позволила выявить в нашем исследовании признаки гипертонической болезни сердца у пациентов со скрытой АГ: толщина МЖП и относительная толщина стенок левого желудочка были достоверно больше в сравнении с работниками, имеющими нормальное клиническое и амбулаторное АД. В то же время, морфологические изменения миокарда у работников с изолированной амбулаторной гипертонией в рабочее время и больных с устойчивой АГ были сопоставимы (достоверные различия касались только толщины задней стенки левого желудочка: p<0,05). Это согласуется с работами, изучавшими изменения миокарда при скрытой АГ, в которых поражения миокарда при скрытой АГ и стабильной АГ были аналогичными, самый частый изучаемый показатель был ИММЛЖ [148, 118, 162, 165, 168, 181]. ИММЛЖ у мужчин и женщин в группе скрытой АГ в нашем исследовании был также выше относительно лиц с нормальным клиническим и амбулаторным АД, но различия по этому признаку не были статистически значимыми. Средние показатели ИММЛЖ у мужчин и женщин со скрытой АГ в рабочее время занимали промежуточное положение между ИММЛЖ у нортмотоников и больных устойчивой АГ. Возможно, это связано с уровнем амбулаторного и клинического АД. Средние показатели клинического АД, САД и ДАД за сутки, дневное и рабочее время у пациентов стабильной АГ были значительно выше, чем у нормотоников (p<0,001), а средний уровень САД за сутки, дневное и рабочее время был существенно выше, чем у больных со скрытой АГ (p<0,05). 105 Аналогичные данные были получены в работе Bjorklund K. с соавторами: ИММЛЖ пациентов со скрытой АГ достоверно не отличался от ИММЛЖ лиц с нормальным клиническим и амбулаторным АД, однако относительная толщина стенок ЛЖ была достоверно больше у больных со скрытой АГ в сравнении с нормотензивными лицами [77]. Показатели трансмитрального диастолического потока больных со скрытой АГ указывали на признаки начальной диастолической дисфункции ЛЖ (увеличение максимальной скорости трансмитрального кровотока во время предсердной систолы - пика А, соотношения Е/А), достоверно отличались от диастолического а также уменьшение соответствующих показателей группы нормотоников (p<0,01 и p<0,001) и существенно не отличались от больных с устойчивой АГ. Достоверность различий максимальной величины пика Е нормотензивных лиц с больными устойчивой АГ была больше (p<0,001), чем с группой скрытой АГ (p<0,01) . Время изоволюмического расслабления у пациентов скрытой АГ было пролонгировано в сравнении с группой нормотоников, но различия не достигали статистической значимости. В группе стабильной АГ IVRT было существенно больше, чем у лиц с нормальным клиническим и амбулаторным АД (p<0,001). Все это свидетельствует о том, что степень нарушения диастолической функции ЛЖ у больных устойчивой АГ была выше, чем у пациентов со скрытой АГ и нормотоников. А пациенты с изолированной гипертонией на рабочем месте в отношении выраженности диастолической дисфункции ЛЖ занимали среднее положение между нормотензивными лицами и устойчивыми гипертониками. Ремоделирование левого желудочка при скрытой АГ выявлено у 80% больных, что, по-видимому, связано не только с особенностями выборки, но и с использованием более «жестких» критериев ГЛЖ, принятых Рекомендациями по АГ 2013 года [68], концентрическая ГЛЖ зафиксирована в 60%, эксцентрическая ГЛЖ у 5%, концентрическое ремоделирование у 15%. При этом частота типов ремоделирования миокарда ЛЖ при скрытой АГ была сопоставима с частотой 106 при устойчивой АГ. Сопоставимые данные приводятся в исследованиях C. Cuspidi и соавторов: распространенность ГЛЖ при скрытой АГ может достигать 66% [88]. Таким образом, результаты нашего исследования в целом совпадают с данными ранее проведенных исследований: частота поражения органов-мишеней (в данном исследовании – сердца) при скрытой АГ сопоставима с таковой при устойчивой АГ, что косвенно подтверждает высокий риск ССО. При изучении эхокардиографических показателей выяснилось, что степень поражения миокарда у больных со СНЛ АГ и неэффективным лечением сопоставима и существенно больше, чем у эффективно лечащихся пациентов. Следует отметить, что морфологические изменения миокарда у больных, получающих неадекватную АГТ, были более статистически значимыми (в отношении Т МЖП, ЗСЛЖ и ИММЛЖ у мужчин p<0,01) чем в группе СНЛ АГ по сравнению с больными, лечащимися эффективно. О более серьезном поражении сердца у неэффективно лечащихся пациентов свидетельствует увеличение больше нормы средних размеров ЛП, хотя достоверных различий между группами с АГТ по этому показателю не выявлено. При изучении показателей СМАД прослеживается та же тенденция, что и у работников без медикаментозного фона: средний уровень САД за сутки, дневное и рабочее время был существенно выше в группе неэффективного лечения по сравнению с группой СНЛ АГ. При рассмотрении диастолического потока, амплитудных показателей трансмитральнго признаки диастолической дисфункции ЛЖ были несколько более выражены в группе неэффективного лечения относительно адекватно лечащихся пациентов, по сравнению с группой СНЛ АГ. IVRT было существенно пролонгировано у больных СНЛ АГ, относительно эффективно лечащихся больных. Временные показатели трансмитрального диастолического потока в группе неадекватного лечения были больше, чем у эффективно лечащихся больных, но различия не достигали статистической значимости. 107 Достоверных различий в частоте видов ремоделирования ЛЖ между группами эффективного лечения, СНЛ АГ и неэффективного лечения выявлено не было, возможно, это объясняется «ужесточением» критериев ГЛЖ, использованных в исследовании, т.к. при рассмотрении отдельных показателей (толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки, а также относительной толщины стенок левого желудочка) достоверные различия имеются в группах с неадекватной коррекцией АД в рабочий период времени и неэффективным лечением по сравнению с группами эффективного лечения и «эффектом белого халата» на лечении. Информация об особенностях поражения органов-мишеней и конкретно сердца при СНЛ АГ в сравнении с больными, получающими эффективную и неэффективную антигипертензивную терапию относительно ограничена. Однако ряд исследований свидетельствует о том, что риск ССО и степень поражения миокарда у больных со СНЛ АГ существенно выше, чем у пациентов, получающих адекватную антигипертензивную терапию [78, 114, 153], что подтверждается и нашим исследованием. Исследование имело некоторые ограничения. В исследование вошли не все работники крупного промышленного предприятия. Особенностью обследованной когорты является ее состав из числа лиц, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и/или опасными условиями труда и имеющих факторы риска ССЗ. Это мужчины и женщины трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни и считающие себя здоровыми или относительно здоровыми. По данным предыдущего профессионального медицинского осмотра участники исследования были признаны годными к работе в таких условиях. Согласно критериям включения, в исследование не вошли пожилые люди старше 70 лет, среди которых распространенность АГ значительно возрастает. В организованной когорте, естественно не оказалось больных тяжелым и осложненным течением заболевания. большая группа работников предприятия, АГ с достаточно К сожалению, которым этой было довольно предложено 108 дополнительное не входившее в профессиональный осмотр обследование, от него отказались (~20%). При оценке морфофункциональных изменений миокарда методом эхокардиографии использовались показатели и расчеты, входящие в стандартное исследование, не применялись дополнительные режимы, измерения и расчеты, т.к. работа проводилась в рамках ежегодного профессионального медицинского осмотра. Несмотря на перечисленные ограничения исследования, мы считаем полученные результаты по частоте, маркерам скрытой АГ и СНЛ АГ на рабочем месте, а также морфофункциональным изменениям миокарда, сопровождающие эти состояния, являются достаточно надежными и показательными. Актуальность проблемы скрытой АГ и СНЛ АГ, в том числе в рабочий период времени, не распространенностью, Распространенность вызывает наличием сомнений ПОМ гипертонической и в связи высоким болезни с их риском сердца в большой ССО виде [153]. ГЛЖ и концентрического ремоделирования у работников предприятия с изолированным повышением амбулаторного АД в рабочее время может достигать более 80%. При проведении профилактических осмотров, особенно лиц с одним и более факторами риска ССЗ, необходимо использовать СМАД и ЭхоКГ с своевременного назначения или коррекции АГТ. целью 109 ВЫВОДЫ 1. У работников крупного промышленного предприятия с нормальным клиническим АД, работающих во вредных условиях и имеющих факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, частота скрытой артериальной гипертонии на рабочем месте составляет 50%. Частота скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии у работников предприятия составляет 44%. 2. Согласно результатам однофакторного дисперсионного анализа ANOVA и корреляционного анализа по Пирсону скрытая артериальная гипертония на рабочем месте у лиц, не получающих антигипертензивную терапию, связана с повышенной массой тела (p<0,05), признаками гипертрофии левого желудочка (p<0,05) и диастолической дисфункции левого желудочка (p<0,01) по данным эхокардиографии. 3. Основным маркером скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии согласно результатам корреляционного анализа по Пирсону является ожирение (p<0,05). Выявлена взаимосвязь скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии на рабочем месте с относительно высоким уровнем триглицеридов (p<0,01) и мочевой кислоты (p<0,05) в сыворотке крови. Скрытая неэффективность лечения артериальной гипертонии в обследованной когорте наиболее вероятна при монотерапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (p<0,05). 4. Структурно-функциональные изменения миокарда при скрытой артериальной гипертонии на рабочем месте и устойчивой артериальной гипертонии сопоставимы (исключение составляет большая толщина задней стенки левого желудочка у больных с устойчивой артериальной гипертонией). У этих же пациентов изменения миокарда левого желудочка сопровождаются развитием диастолической дисфункции, выраженность которой достоверно не отличается от таковой при устойчивой артериальной гипертонии. 110 5. Толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки и относительная толщина стенок левого желудочка при скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии на рабочем месте больше, чем при эффективном лечении артериальной гипертонии (p<0,05). Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка при скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии и при неэффективном лечении артериальной гипертонии сопоставимы. Время изоволюмического расслабления у пациентов со скрытой неэффективностью лечения артериальной гипертонии увеличено по сравнению с лицами, получающими эффективную антигипертензивную терапию (p<0,05). 6. Частота ремоделирования левого желудочка при скрытой артериальной гипертонии достигает 80% и включает концентрическое ремоделирование (15%), концентрическую гипертрофию левого желудочка гипертрофию левого желудочка (60%) и эксцентрическую (5%). Частота типов ремоделирования миокарда левого желудочка при скрытой артериальной гипертонии сопоставима с частотой при устойчивой артериальной гипертонии. 7. Наиболее частым видом ремоделирования левого желудочка при скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии на рабочем месте является концентрическая гипертрофия левого желудочка (выявлена у 78% больных). 111 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для выявления скрытой артериальной гипертонии на рабочем месте при проведении периодических медицинских осмотров работников предприятий, связанными с вредными и/или опасными производственными факторами, необходимо проводить суточное мониторирование артериального давления с анализом специального интервала суточного профиля – рабочего периода лицам с нормальным клиническим АД в сочетании с повышенной массой тела и/или признаками гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка по данным эхокардиографии. 2. С целью выявления скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии на мониторирование отсутствии левого рабочем месте артериального целесообразно давления регресса признаков гипертрофии желудочка по данным проводить пациентам с суточное ожирением, при и диастолической дисфункции эхокардиографии, а также получающим монотерапию ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента. 3. Лечение пациентов из числа работников предприятия, с ранее выявленными скрытой артериальной гипертонией и скрытой неэффективностью лечения артериальной гипертонии на рабочем месте, целесообразно проводить под контролем суточного мониторирования артериального давления в режиме «рабочего дня» и эхокардиографии. 112 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Агеев Ф.Т., Фомин В.Ю., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Распространенность артериальной гипертонии в европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА // Кардиология. – 2004. – №11. – С . 50-54. 2. Алмазов В.А., Шляхто В.А., Соколова В.А. Пограничная артериальная гипертензия/ СПб.– 1992. – С.189. 3. Андреева Г.Ф., Деев А.Д., Горбунов В.М. Факторы, влияющие на выраженность различий между клиническим и амбулаторным артериальным давлением // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009 – № 1. – С. 6773. 4. Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д., Константинов В.В., Капустина А.В. Динамика артериальной гипертонии и ее влияние на смертность в российской популяции // Системные гипертензии. – 2014 – №4 – С. 17-21. 5. Барсуков А.В., Зобнина М.П., Таланцева М.С. Гипертрофия левого желудочка и прогноз: данные пятилетнего ретроспективного наблюдения за пациентами с эссенциальной гипертензией // Артериальная гипертензия. – 2012. – №5. – С. 385-397. 6. Беленков Ю.Н. Артериальная гипертония и хроническая сердечная недостаточность. В Руководстве по артериальной гипертонии / Под ред. Е.И.Чазова, И.Е.Чазовой М. – 2005. – С. 300-312. 7. Белоусов Ю.Б. Поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии // Терапевтический архив. – 1997. – № 69. – С. 17-23. 8. Бойцов С.А. Особенные органопротективные свойства блокаторов рецепторов ангиотензина II //Сердце. – Т. 6, №4. – С. 209-211. 9. Бойцов С.А. Сердце как орган-мишень при артериальной гипертонии / Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Е.И.Чазова, И.Е.Чазовой М. - 2005. – С. 201-216. 113 10. Бойцов С.А., Карпенко М.А., Линчак Р.М. Возрастная эволюция патогенетических вариантов пограничной артериальной гипертензии // Труды Военно-медицинской академии. – 2000. – С. 24-34. 11. Бойцов гемодинамики, С.А., Турдиалиева метаболического С.А., статуса и Линчак Р.М. Показатели эффективность антагониста рецепторов 1-го типа ангиотензина II диована при монотерапии аритериальной гипертензии 1 степени у женщин репродуктивного возраста // Артериальная гипертензия. – 2002. – №8 (3). – С. 90-5. 12. Бритов А.Н., Быстрова М.М. Новые рекомендации Объединенного национального комитета по предупреждению, диагностике и лечению АГ (США) от JNC YI к JNC YIIV//Кардиология. – 2003. – № 11. – С. 93-97. 13. Васюк Ю.А. Функциональная диагностика в кардиологии. Клиническая интерпретация. Учебное пособие / Практическая медицина. – 2009. – С. 310. 14. Васюк Ю.А., Козина A.A., Ющук E.H. Особенности диастолической функции и ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // Сердечная недостаточность. – 2003. – Т.4, № 4. – С. 190-192. 15. Вебер В. Р., Бритов А.Н. Профилактика и лечение артериальной гипертонии / Великий Новгород –Москва. – 2002. – С. 244. 16. Вебер В.Р., Мазур Л.И. Распространенность артериальной гипертензии среди мужчин и женщин, работающих на предприятиях Великого Новгорода // Медицина труда и промышленная экология. — 2003. - № 7. - С.46 - 48. 17. Вилкенсхоф У., Крук И. Справочник по эхокардиографии / Медицинская литература. – Москва. – 2014. – С.291. 18. Глезер Г.А. Артериальная гипертония. / М.Медицина. – 1979. – С. 216. 19. Глотов М.Н., Мазур Н.А. Диастолическая функция левого желудочка у больных гипертонической болезнью // Кардиология. – 1994. - № 1. – С. 89-93. 20. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь / М.: Известия.– 1997. – С. 399. 114 21. Голыжников В.А., Шамарин В.М., Бритов А.Н. Возможности эхокардиографии при эпидемиологических исследованиях // Кардиология. – 1989. - №5. – С. 94-96. 22. Горбаченков A.A., Поздняков Ю.М. Гипертрофические болезни сердца / 2000. – Москва. – С. 4-11. 23. Горбунов В.М. Использование СМАД для оценки эффективности гипотензивной терапии / Нижний Новгород: ДЕКОМ. – 2006. – С. 48. 24. Горбунов В.М. Некоторые вопросы практического использования суточного мониторирования артериального давления // Клиницист. – 2008. – №3 – С. 30-40. 25. Горбунов В.М. Суточное мониторирование артериального давления: современные аспекты /М.: Логосфера. – 2015. – С.240. 26. Горбунов В.М., Смирнова М.И. Как диагностировать скрытую артериальную гипертонию? / Нижний Новгород. Деком. – 2012. – С. 63. 27. Горбунов В.М., Смирнова М.И. Современные проблемы оценки эффективности антигипертензивной терапии: скрытая неэффективность лечения и «гипертония белого халата» // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2009. – № 3. – С. 76-82. 28. Горбунов В.М., Смирнова М.И., Андреева Г.Ф., Деев А.Д, Шальнова С.А. Распространенность и предикторы скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии при использовании различных антигипертензивных препаратов // Кардиология. – 2009. – № 2(49). – С. 32-37. 29. Грачев А.В., Аляви А.Л., Ниязова Г.У., Мостовщиков С.Б. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца // Кардиология. – 2000. – № 3. – С. 31-38. 30. Де Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ / Москва. Медицина. – 1993. – С. 195-211. 115 31. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Яровая Н.Ф. Патогенез гипертрофии левого желудочка сердца у больных артериальными гипертониями // Кардиология. - 1995. - № 1. - С. 59-63. 32. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., Вильчинская М.Ю., Добровольский А.Б., Титаева Е.В., Чиквашвили Д.И., Панченко Е.П. Метаболические аспекты развития гипертрофии миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью // Кардиология. – 1995. – №12. – С.27-30. 33. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000 / Под редакцией Моисеева В.С. – М.:Медицина.-2001 .- С.208. 34. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению / Москва. Фортэ. – 2007 – С. 432 . 35. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Сафарова А.Ф., Малая И.П., Мильто А.С., Моисеев В.С. Непропорционально высокая масса миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертонией: клинические ассоциации и особенности ремоделирования // Кардиология. – 2008. – №11. – С. 19-28. 36. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике / Под редакцией Моисеева B.C., Карпова Р.С. / Реафарм. Москва. – 2004. – С. 384. 37. Козиолова Н.А., Шатунова И.М., Лазарев И.А. Факторы риска развития гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью при высокой приверженности к лечению // Кардиология. – 2012. – №4. – С. 25-30. 38. Конради А.О. Ремоделирование сердца и крупных сосудов при гипертонической болезни /Автореферат диссертации д-ра мед. наук. – СПб. – 2003. – С.38. 39. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) : причины, механизмы, клиника, лечение / М.: Медицина – 1995.С. 127. 40. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь / М.: Медгиз. – 1950. – С. 495. 41. Мазур Е.С. Взаимосвязь структурно-функциональных особенностей левого желудочка сердца и суточного профиля артериального давления у 116 больных гипертонической болезнью // Российский кардиологический журнал. – 1999. – № 6. – С. 8-12. 42. Меерсон Ф.З. Метаболизм и функция кардиомиоцита / Руководство по кардиологии под ред. Чазова Е.И. – 1982. - Т.1. – С. 112-143. 43. Метелица В.И. Гипертоническое сердце (гипертоническая болезнь сердца) и вторичная медикаментозная профилактика //Терапевтический архив. – 1992. – №4. – С. 112-116. 44. Оганов Р.Г., Концевая А.В., Калинина А.М. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации // Кардиоваскулярная профилактика и терапия. – 2011. – Т.10, №4. – С. 4-9. 45. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии / М. ООО «Медицинское информационное агентство». – 1997. – С. 528. 46. Палкин М.Н. Клинические лекции по практической кардиологии / М.: Миклош. – 2011. – С.608. 47. Потешкина Н.Г. Потребление соли. Сердечно-сосудистая система как орган-мишень. Часть III //Российский кардиологический журнал. – 2012. – Т. 6, № 98. – С. 84-90. 48. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов(четвертый пересмотр). 2010 г. 49. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца. Под редакцией Васюка Ю.А. // Российский кардиологический журнал. – 2012 – №3 (95). – С. 1-28. //J Echocardiography – 2006. - 7:79. – Р 108. 50. Рогоза А.Н. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии / М.; Медика. – 2007. – С.72. 51. Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Е.И.Чазова, И.Е.Чазовой М. - 2005. – С. 784. 117 52. Рязанов A.C., Аракелянц A.A., Юренев А.П. Гипертоническое сердце. Состояние проблемы // Клиническая медицина. – 2003. – № 6. – С. 15-18. 53. Рязанов A.C., Смирнова М.Д., Юренев А.П. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Вопросы патогенеза // Тер.архив. – 2000. – № 2. – С. 72-77. 54. Сафарова А.Ф., Ефимова В.П., Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д. Фенотипы АД и их детерминанты у молодых мужчин с артериальной гипертонией // Функциональная диагностика. – 2012. – №1. – С. 3-8. 55. Смирнова М.И., Оганов Р.Г., Горбунов В.М. и соавт. Скрытая неэффективность лечения артериальной гипертонии: частота и предикторы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – № 6. – С.11-17. 56. Чазова И.Е., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н. Структурно- функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии и их прогностическое значение // Тер. Архив. – 2002. – № 9. – С. 50-56. 57. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. (рабочая группа по подготовке рекомендаций). Диагностика и лечение артериальной гипертонии. 3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов мишеней, ССЗ, ЦВБ и ХБП у пациентов с АГ // Кардиологический вестник. – 2015. – №1. – С.11. 58. Чихладзе Н.М., Чазова И.Е. Артериальная гипертония и почки // Consilium medicum. – 2015. – Т.17,№10. – С.8-12. 59. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2001. – №2. – С.3-7. 60. Шальнова С.А., Конради А.О., Карпов Ю.А., Концевая А.В., Деев А.Д., Капустина А.В., Худяков М.Б., Шляхто Е.В., Бойцов С.А. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» // Российский кардиологический журнал. – 2012. – Т.97, №5. – С. 6-11. 118 61. Шевченко Ю.Л., Бобров Л.Л., Обрезан А.Г. Диастолическая функция левого желудочка / Москва. – 2002.- С.240. 62. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. 2-е изд. Практика. – 2005. – С. 344. 63. Шляхто Е.В., Конради А.О., Захаров Д.В., Рудоманов О.Г. Структурно- функциональные изменения миокарда у больных ГБ // Кардиология. – 1999. – № 2. – С. 49-55. 64. Шхвацабая И.К. Сердце и артериальная гипертензия // Кардиология. – 1982. – № 3. – С. 5-13. 65. Шхвацабая И.К., Юренев А.П. Гипертоническое сердце // Кардиология. – 1988. – № 12. – С. 5-9. 66. Юренев А.П., Коздоба О.А., Беснева Э.В. и др. Характеристика гипертрофии левого желудочка у больных с различными формами артериальной гипертонии по данным эхокардиографии // Кардиология. - 1985. Т.25. - С. 60-62. 67. Юренев Л.П., Дубов П.Б., Чарыв Х.Э. Гипертоническое сердце / Ашхабад. – 1994.- С.103. 68. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertension. – 2013. – № 31. – Р.1281-1357. 69. А de la Sierra, Segura J., Banegas J.R., Gorostidi M., de la Cruz JJ, Armario P, Oliveras A, Ruilope LM. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring // Hypertension. – 2011. – 57(5). – Р.898-902. 70. Aksoy I., Deinum J., Lenders J.W., Thien Т. Does masked hypertension exist in healthy volunteers and apparently well-controlled hypertensive patients? // Neth J Med. – 2006. – № 64. – Р.72-77. 71. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacific region // J Hypertens. – 2003 - №21. – Р.707–716. 119 72. Asluvaida A., Parkers R., So J. et al. High prevalence of masked hypertension in treated hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus // Saudi J Kidney Dis Transplant. – 2006. – 17(3). – Р.326-337. 73. Aurigemma G.P., Gottdiener J.S., Shemanski L., Gardin J., Kitzman D. Predictive value of systolic and diastolic function for incident congestive heart failure in the elderly: the cardiovascular health study // J Am Coll Cardiol. – 2001. - №37. – Р.1042–1048. 74. Ayman P., Goldshine A.D. Blood pressure determination by patients with essential hypertension I. The difference between clinic and home readings before treatment // Am J Med Sci. – 1940. – № 200. – Р.465-474. 75. Banegas J.R., Segura J., Sobrino J. et al. Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting // Hypertension. – 2007. – 49(1). – Р.62-8. 76. Ben-Dov I.Z., Ben-Arie L., Mekler J., Bursztyn M. In clinical practice, masked hypertension is as common as isolated clinic hypertension: predominance of younger men //Am J Hypertens. – 2005. – № 18. – Р.589-593. 77. Bjorklund K., Lind L., Zethelius B. et al. Isolated ambulatory hypertension predicts cardiovascular morbidity in elderly men // Circulation. - 2003. - № 107. – Р.1297-1302. 78. Bobrie G., Chatellier G., Genes N. et al. Cardiovascular prognosis of "masked hypertension" detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients // JAMA. – 2004. – 291(11). – Р.1342-9. 79. Bobrie G., Clerson P., Cuchet A., Mahmoudi A. et al. Prevalence and mechanism of masked hypertension: the ol'mesures survey //Arch Mai Coer Vaiss. – 2006. – №99. – Р.760-763. 80. Bobrie G., Clersonb P., Me´nardc J., Postel-Vinaya N., Chatellierc G and Pierre-Franc¸ois Plouina. Masked hypertension: a systematic review // J of Hypertens. – 2008. – № 26. – Р. 1715-1725. 81. Bobrie G., Genes N., Vaur L. et al. Is "isolated home" hypertension as oppose to "isolated office" hypertension a sign of greater cardiovascular risk? // Arch Intern Med. – 2001. - № 161. – Р.2205-2211. 120 82. Brown D.W., Giles W.H., Croft J.B. Left ventricular hypertrophy as a predictor of coronary heart disease mortality and the effect of Hypertension // Am Heart J. – 2000. – 140 (6). – Р.848-56. 83. Brown D.W., Giles W.H., Greenlund K.J. Blood pressure parameters and risk of fatal stroke, NHANES II mortality study // Am J Hypertens. – 2007. – №20. – Р.338–341. 84. Casale P.N., Devereux R.B., Milner M. Value of echocardiographic measurement of left ventricular mass in predicting cardiovascular morbid events in hypertensive men // Ann. Intern. Med. – 1986. – №105. – Р. 173-180. 85. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C., Green L.A., Izzo J.L. Jr, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // Hypertension. – Dec 2003. - 42(6). – Р.1206-52. 86. Clement D., De Buyzere M., De Bacquer D. et al. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension // N Engl J Med . – 2003. - №348. – Р.2407-2415. 87. Codella N.C., Lee H.Y., Fieno D.S., et al. Improved left ventricular mass uantification with partial voxel interpolation: in vivo and necropsy validation of a novel cardiac MRI segmentation algorithm // Circ Cardiovasc Imaging. – 2012. - № 5. – Р.137–146. 88. Cuspidi C., Negri F., Sala C., Mancia G. Masked hypertension and echocardiographic left ventricular hypertrophy: an updated overview // Blood Press Monit. – 2012 Feb. – 17(1). – Р.8-13. 89. Cuspidi C. Improving cardiovascular risk stratification in essential hypertensive patients by indexing left ventricular mass to height // Hypertension. – 2009. – Vol. 27, № 12. – Р.2465 – 2471. 90. Dablof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E., et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol // Lancet . – 2002. – № 359. – Р. 995-1003. 121 91. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M., et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // Am J Cardiol. – 1986. – № 57. – Р. 450-8. 92. Devereux R.B., Bella J., Boman K. et al. Echocardiographic left ventricular geometry in hypertensive patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy: The LIFE Study // Blood Press. – 2001. - № 10. – Р.74-82. 93. Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Anatomic validation of the method // Circulation. – 1977. – 55(4). – Р.613-8. 94. Eguchi K., Ishikava J., Hoshide S. et al. Masked hypertension in dabetes mellitus: a potential risk // J Clin Hypertens (Greenwich). – 2007 Aug. - 9(8). – Р.601-7. 95. Fagard R., Van Den Broeke C., De Cort P. Prognostic significance of blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in older patients in general practice // J Hum Hypertens. – 2005. – № 19. – Р.801-807. 96. Fagard R.H., Cornelissen V.A. Incidence of cardiovascular events in white- coat, masked and sustained hypertension vs. true normotension: a meta-analysis // Am J Hypertens. – 2007. – № 25. – Р.2193-2198. 97. Feigenbaum,s Echocardiography. 6th edition. - H. Feigenbaum, W.F. Armstrong, T. Ryan / Lippincott Williams&Wilkins – USA. 2004. 98. Frohlich E. D. Risk Mechanisms in Hypertensive Heart Disease // Hypertension. – 1999. - №34. – Р.782–9. 99. Frolich E.D. Pathophysiology of essential hypertension // Hypertension - the Next Decade. Verapamil in Focus. Eds. Fleckenstein A., Laragh J.H. Edinburg: Churchill Livingstone. – 1987. - Vol. 10. - P. 6-15. 100. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remоdeling in essential hypertension // J. Amer. Coll. Cadiol. – 1992. – Vol. 19: 1550–1558. 101. Geenen D.L., Malhorta A., Scheuer J. Angiotensin II increases protein synthesis in adult rat heart // Am J Physiol. – 1993. – № 265. – Р. 238-43. 122 102. Georgiopoulou V.V., Kalogeropoulos A.P., Butler J. Prevention, diagnosis, and treatment of hypertensive heart disease // Cardiol Clin.- 2010. – №28. – Р.675691. 103. Giridhara R. Babu, A.T. Jotheeswaran, Tanmay Mahapatra, et al. Is Hypertension Associated With Job Strain? A Meta-analysis of Observational Studies. // Occup Environ Med. – 2014. – 71(3). – Р.220-227. 104. Guidelines European Society of Hypertension Position Paper on Ambulatory Blood Pressure Monitoring // Journal of Hypertension. – 2013. – №31. – Р.1731–1768. 105. Guimont C., Brisson C., Dagenais G.R., et al. Effects of job strain on blood pressure: a prospective study of male and female white-collar workers // Am J Public Health. – 2006. – №96. – Р.1436–43. 106. Haider A.W., Larson M.G., Benjamin J., Levy D. Increased left ventricular mass and hypertrophy are associated with increased risk for sudden death // J.Am.CollCardiol. – 1998. - №32. – Р.1454-1459. 107. Hara A., Tanaka K., Ohkubo T., et al. Ambulatory versus home versus clinic blood pressure: the association with subclinical cerebrovascular diseases: the Ohasama Study // Hypertension. – 2012. - №59. – Р.22–28. 108. Harada K., Karube Y., Saruhara H. et al. Workplace hypertension is associated with obesity and family history of hypertension // Hypertens Res. – 2006 Dec. - 29(12). – Р.969-76. 109. Imai Y., Ohkubo T., Tsuji I .et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressure measurements in comparison to screening blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama // Blood Press Monit . – 1996. – №1 (Suppl 2). – Р. S51-S58. 110. Imai Y., Tsuji I., Nagai K., et al. Ambulatory blood pressure monitoring in evaluating the prevalence of hypertension in adults in Ohasama, a rural Japanese community // Hypertens Res. – 1996. – № 19. – Р. 207-212. 111. Ishikava J., Kario K., Eguchi K. et al. Regular alcohol drinking is a determinant of masked morning hypertension detected by home blood pressure 123 monitoring in medicated hypertensive patients with well-controlled clinic blood pressure: the Jichi Morning Hypertension Research (J-MORE) study // Hypertens Res. – 2006. – №29. – Р.679-686. 112. Izzo R., de Simone G., Devereux R.B. et al. Initial left ventricular mass predicts probability of uncontrolled blood pressure in arterial hypertension // J Hypertens. – 2011. – № 29. – Р.803-808. 113. Jamner L.D., et al. Hostility and differences between clinic, self-determined, and ambulatory blood pressure // Psychosom Med. – 1993. Mar-Apr. – 55(2). – Р.203-211. 114. Kario K. Clinician's Manual on Early Morning Risk Management in Hypertension // London: Science Press. – 2004. – Р.1-68. 115. Kato Т., Horio Т., Tomiyama M. et al. Reverse white-coat effect as an independent risk for microalbuminuria in treated hypertensive patients // Nephrol Dial Transplant. – 2007. – № 22. Р. 911-916. 116. Kawabe H., Saito I., Saruta T.: Status of home blood pressure measured in morning and evening: evaluation in normotensives and hypertensives in Japanese urban population // Hypertens Res. – 2005. – № 28. – Р. 491–498. 117. Kotovskaya Y., Bagmanova N., Kobalava Zh. High prevalence of masked uncontrolled hypertension in treated inpatients //J Hypertens. – 2006. – Vol 25 (suppl 2). – Р.300. 118. Kotsis V., Stabouli S., Toumanidis S., Papamichael C., Lekakis J., Germanidis G., Hatzitolios, Rizos Z., Sion M, Zakopoulos Н. Target organ damage in "white coat hypertension" and "masked hypertension". //Am J Hypertens. – 2008. – 21 (4). – Р. 393-9. 119. Kuriyama S., Otsuka Y., Iida R. et al. Morning blood pressure predicts hypertensive organ damage in patients with renal diseases: effect of intensive antihypertensive therapy in patients with diabetic nephropathy // Intern Med. – 2005. – №44. – Р.1239-1246. 120. Landsbergis P.A., Travis A., Schnall P.L.. High Blood Press // Cardiovasc Prev. – 2013 Jun. – 20(2). – Р. 69-76. 124 121. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography,s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Society of Cardiology // J.Am.Soc. Echocardiography.- 2005. – 18(12). – Р.1440-63. 122. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., et al. Recommendations for chamber quantification // Eur J Echocardiogr. – 2006. – № 7. – Р.79–108. 123. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D., Kannel W.B., Castelli W.P. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study //N Engl J Med. – 1990. - № 322. – Р.1561–1566. 124. Levy D., Salomon M., D’Agostino R.B., Belanger A.J., Kannel W.B. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy // Circulation – 1994. - №90. – Р.1786–1793. 125. Levy D., Garrison R.L., Savage D.D. et al. Left ventricular mass and incidence of coronary heart disease in an elderly cohort: The Framingham Heart Study // Ann Intern Med. – 1989. - № 110. – Р.101-9. 126. Levy P. Baguet J., Tamisier R. Et al. Masked hypertension and obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) // European Sleep Research Society, JSR. – 2006. - № 15 (Suppl.1). – Р. 44-45. 127. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., Peto R., Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual datafor one million adults in 61 prospective studies // Lancet. – 2002. - № 360. – Р.1903–1913. 128. Liu J.E., Roman M.J., Pini R., Schwartz J.E., Pickering T.G., Devereux R.B.: Cardiac and arterial target organ damage in adults with elevated ambulatory and normal office blood pressure // Ann Intern Med. – 1999. – № 131. – Р. 564–572. 129. Lovibond K., Jowett S., Barton P., et al. Cost-effectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in primary care: a modelling study // Lancet – 2011. - № 378. – Р.1219–1230. 125 130. Lurbe E., Torro I., Alvarez V. et al. Prevalence, persistence, and clinical significance of masked hypertension in youth // Hypertension. – 2005. – №45. – Р.493-498. 131. Mancia G., Sega R., Bravi С. et al. Ambulatory blood pressure normality: results from PAMELA study // J Hypertens. – 1995. – 13(12 Pt 1). – Р.1377-1390. 132. Mancia G., Bertineri G., Grassi G., Parati G., Pomidossi G., Ferrari A., Gregorini L., Zanchetti A. Effect of blood pressure measurement by the doctor on patient’s blood pressure and heart rate // Lancet. – 1983. - № 2. – Р.695-698. 133. Mancia G., Facchetti R., Bombelli M. et al. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home and ambulatory blood pressure // Hypertension. – 2006. – 47(5). – Р.846-53. 134. Mann S.J., James G.D., Wang R.S., Pickering T.G. Elevation of ambulatory systolic blood pressure in hypertensive smokers. A case-control study // JAMA. – 1991. - №265. – Р.2226-2228. 135. Matsui Y., Eguchi K., Ishikawa J. et al. Subclinical arterial damage in untreated masked hypertensive subjects detected by home blood pressure measurement // Am J Hypertens. – 2007. - №20. – Р.385-391. 136. Muiesan M.L., Salvetti M., Monteduro C., Bonzi B., Paini A., Viola S., et al. Left ventricular concentric geometry during treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients // Hypertension. – 2004. - №43. – Р.731–738. 137. Muxfeldt E.S., Bloch K.V., Nogueira A.R., Salles G.F. Twenty-four hour ambulatory blood pressure monitoring pattern of resistant hypertension // Blood Press Monit . – 2003. – 8(5). – Р.181-5. 138. Mоs L.,Visentin P., Zaette V. et al. Pre-menopausal women are more prone to develop left ventricular hypertrophy then men in stage I hypertension. A longitudinal analysis from the HARVEST // Eur Heart J. – 2007. - №28. – Р.264265. 126 139. Nagueh S.F., Appleton C.P., Gillebert T.C., Marino P.N., Oh J.K., Smiseth O.A., et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography // Eur J Echocardiogr. – 2009. - № 10. – Р.165–193. 140. Nieminen M.S., Dahlof B., Devereux R.B. Electrocardiographic characteristics and metabolic risk factors associated with inappropriately high left ventricular mass in patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy: the LIFE Study // J Hypertens. – 2007. May. – 25(5). – Р. 1079-85. 141. Obara T., Ohkubo T., Kikuya M., et al: Prevalence of masked uncontrolled and treated white-coat hypertension defined according to the average of morning and evening home blood pressure value: from the Japan Home versus Office Measurement Evaluation Study // Blood Press Monit . – 2005. - № 10. – Р. 311–316. 142. Ohkubo T., Hozawa A., Nagai K., et al. Prediction of stroke by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements in a general population: the Ohasama study // J Hypertens. – 2000. - №18. – Р.847–854. 143. Ohkubo T., Kikuya M., Metoki H., et al: Prognosis of "masked" hypertension and "white-coat" hypertension detected by 24-h ambulatory blood pressure monitoring 10-year follow-up from the Ohasama study // J Am Coll Cardiol. – 2005. - № 46. – Р. 508–515. 144. Palatini P. Masked hypertension : how can the condiotion be detected ?// Blood pressure monitoring. – 2004. - № 9. – Р.297-299. 145. Pereira M., Lunet N., Azevedo A., Barros H. Differences in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension between developing and developed countries // J Hypertens. – 2009. - № 27. – Р.963–975. 146. Perloff D., Sokolow M., Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressure. JAMA. 1983;249:2792–2798. 147. Perloff D., Sokolow M., Cowan RM, Juster RP. Prognostic value of ambulatory blood pressure measurements: further analyses // J Hypertens. – 1989. №7(suppl 3). – Р.3–S10. 148. Pickerihg T.G., Eguchi K., Kario K. Masked hypertension: a review // Hypertens Res. – 2007. - № 30. – Р. 479-488. 127 149. Pickering T.G., Coats A., Mallion J.M. et al. Blood Pressure Monitoring. Task force V: White-coat hypertension // Blood Press Monit .– 1999. – 4(6). – Р. 333-41. 150. Pickering T.G., James G.D. Ambulatory blood pressure and prognosis // J Hypertens. – 1994. - №12(suppl 8). – Р.29–S33. 151. Pickering T.G. Ambulatory Monitoring and Blood Pressure Variability // London: Science Press. – 1991. – Р.151-173. 152. Pierdomenico S.D., Cuccurillo F., Mezzetti A. Masked hypertension in treated hypertensive patients // Am J Hypertens. – 2006. – №19. – Р.873-874. 153. Pierdomenico S.D., Lapenna D., Bucci A. et al. Cardiovascular outcome in treated hypertensive patients with responder, masked, false resistant, and true resistant hypertension // Am J Hypertens. – 2005. – 18(11). – Р.1422-8. 154. Pierdomenico S.D., Lappena D., Tommaso R. Et al. Cardiovascular risk in patients receiving double therapy with false and true nonresponder hypertension // Blood Press Monit. – 2006. - №11. – Р.303-307. 155. Pierdomenico S.D., Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis //Am J Hypertens. – 2011. - № 24. – Р.52–58. 156. Platonova E.V., Deev A.D., Gorbunov V.M., Alecsandry A.L., Balanova Y.A., Home blood pressure measurements in elderly patients: prevalence and predictors of isolated office and ambulatory hypertension // J Hypertens. – 2009. №27(Suppl 4). – Р.411. 157. Ragot S., Ezzaher A., Meunier A. et al. Comparison of trough effect of telmisartan vs perindopril using self blood pressure measurement: EVERESTE stady. J Hum Hypertens 2002;16:865-873. 158. Rasmussen S.L., Torp-Pedersen C., Borch-Johnsen К. et al. Normal values of ambulatory blood pressure and differences between casual blood pressure and ambulatory blood pressure: results from a Danish population survey // J Hypertens. – 1998. - №16. – Р.1415-1424. 128 159. Rose G. Standardisation of observers in blood pressure measurement //Lancet. – 1965. - № 1. – Р.673-674. 160. Rostrup M., Kjeldsen S.E., Eide I.K. Awareness of hypertension increases blood pressure and sympathetic responses to cold pressor test // Am J Hypertens. – 1990. – 3 (12 Pt 1). – Р. 912-917. 161. Schmieder R.E., Messerli F.H., Garavaglia G.E., et al. Does the reninangiotensin-aldosterone system modify cardiac structure and function in essential hypertension? // Am J Med . – 1988. - № 84 (Suppl. 3 A). – Р. 136-9. 162. Schnall P.L., Pieper C., Schwartz J.E., et al. The relationship between 'job strain,' workplace diastolic blood pressure, and left ventricular mass index // JAMA. – 1990. - №263. – Р.1929–35. 163. Schnall P.L., Schwartz J.E., Landsbergis P.A., Warren K., Pickering T.G. A longitudinal study of job strain and ambulatory blood pressure: results from a threeyear follow-up // Psychosom Med . – 1998. - № 60. – Р.697–706. 164. Schnall P.L., Schwartz J.E., Landsbergis P.A., Warren K., Pickering T.G.: Relation between job strain, alcohol, and ambulatory blood pressure // Hypertension. – 1992. - № 19. – Р. 488–494. 165. Sega R., Trocino G., Lanzarotti A., Carugo S., Cesana G., Schiavina R., et al. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory, or home hypertension: Data from the general population (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA] Study) // Circulation. – 2001. - №104. – Р.1385–1392. 166. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T.W., Wachtell K., Ibsen H., TorpPedersen C., et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE // Eur Heart J . – 2010. - № 31. – Р.883–891. 167. Selenta C., Hogan B.E., Linden W.: How often do office blood pressure measurements fail to identify true hypertension? An exploration of white-coat normotension // Arch Fam Med. – 2000. - № 9. – Р. 533–540. 129 168. Shimbo D., Newman J.D., Schwartz J.E.. Masked hypertension and prehypertension: diagnostic overlap and interrelationships with left ventricular mass: the masked hypertension study // Am J Hypertens. – 2012. – Jun. 25(6). – Р.664-71. 169. Sokoloff M., et al. Relationship between level of blood pressure measured casually and by portable recorders and severity of complications in essential hypertension // Circulation. – 1966. - № 34. – Р.279-298. 170. Stabouli S., Kostis V., Toumanidis S. et al. White-coat and masked hypertension in children: association with targed-organ damage // Pediatr Nephro. – 2005. - №20. – Р.1151-1155. 171. Staessen J. For the Ambulatory blood pressure monitoring and treatment of hypertension investigators. Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory blood pressure measurement. A randomized controlled trial // JAMA. – 1997. - №278. – Р.1065-1072. 172. Staessen J.A., Thijs L., Fagard R., et al., Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension // JAMA – 1999. - № 282. – Р. 539–546 173. Stergiou G.S., Asayama K., Thijs L. et al. Prognosis of white-coat and masked hypertension: International Database of HOme blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome // Hypertension – 2014. – Apr;63(4). – Р.675-82. 174. Takeda Y., Yoneda T., Demura M., et al. Sodium-induced cardiac aldosterone synthesis causes cardiac hypertrophy // Endocrinology. – 2000. - № 141. – Р.1901–4. 175. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2009) //Hypertens Res. – 2009. - № 32. – Р.3-107. 176. Tomiyama M., Horio Т., Yoshii M et al. Masked hypertension and target organ damage in treated hypertensive patients // Am J Hypertens. – 2006. - №19. – Р.880-886. 130 177. Trudel X., Brisson C., Larocque B., Milot A. Masked hypertension: different blood pressure measurement methodology and risk factors in a working population // J Hypertens. – 2009. – Aug;27(8). – Р.1560-7. 178. Trudel X., Brisson C., Milot A. Job strain and masked hypertension // Psychosom Med. – 2010 Oct. – 72(8). – Р.786-93. 179. Ungar A., Pepe G., Monami M. et al. Isolated ambulatory hypertension is common in outpatients referred to a hypertension center // J Hum Hypertens. – 2004. - № 18. – Р.897-903. 180. Vakili B., Okin P., Devereux R. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy // Am Heart J. – 2001. – Vol.141,№ 3 – Р.334-341. 181. Verberk W.J., Kessels A.G.H., de Leeuw P.W. Prevalence, causes and consequences of masked hypertension: a meta-analysis // Am J Hypertens. – 2008. – 21(9). – Р.969-75. 182. Verberk W.J., Thien T., Leeuw P.W. Masked hypertension, a review of the literature // Blood Pressure Monitoring. – 2007. - № 12. – Р.267-273. 183. Volpe M., Battistoni A., Tocci G., Agabiti Rosei E., Catapano A.L., Coppo R., et al. Cardiovascular risk assessment beyond systemic coronary risk estimation: a role for organ damage markers // J Hypertens. – 2012. - № 30. – Р.1056–1064. 184. Waeber B. What stands behind masked hypertension? // Journal of Hypertension. – 2008. - № 26. – Р.1735-1737. 185. Wang G.-L. et al. Anthropometric and lifestyle factors associated with white-coat, masked and sustained hypertension in Chinese population //J Hypertens. – 2007. - №25. – Р.2398-2405. 186. Weber K.T., Brilla C.G. Myocardial fibrosis and elevations in plasma aldosterone in arterial hypertension // Aldosterone: Fundamental Aspects. – 1991. № 215. – Р.117-120. 187. Wing L.M., Brown M.A., Beilin L.J., Ryan P., Reid C.M.: 'Reverse whitecoat hypertension' in older hypertensives //J Hypertens. –2002. - № 20. – Р. 639–644.
