ПАТОГЕНЕЗ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ДОКЛИНИЧЕСКАЯ
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Курочка Марина Петровна ПАТОГЕНЕЗ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ДОКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: д.м.н., профессор Буштырева И.О. Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Милованов А.П. Ростов - на - Дону 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, эпидемио16 логии и факторах риска преэклампсии (литературный обзор) . . . . . 1.1. Современное состояние проблемы преэклампсии и классифика- 16 ция, принятая в нашей стране . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе 20 преэклампсии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3. Физиологическое воздействие оксида азота на организм. Роль оксида азота при беременности, осложненной преэклампсией . . . . . . 27 1.4. Генетические предпосылки развития преэклампсии . . . . . . . . . . . 34 1.5. Факторы риска развития преэклампсии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Глава 2. Материалы и методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 2.1. Объем исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 2.2. Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 2.2.1. Ультразвуковая диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 2.2.2. Регистрация маточно-плацентарного и плодового кровотока . . . 53 2.2.3. Кардиотокографическое исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 2.2.4. Генетическое исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 2.2.5. Патоморфологическое исследование биопсий . . . . . . . . . . . . . . . . 55 2.2.6. Иммуногистохимическое исследование биопсий . . . . . . . . . . . . . 56 2.2.7. Патоморфологическое исследование последов . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.3. Методы статистической обработки результатов исследования . . 58 Глава 3. Ретроспективный анализ случаев материнских смертей от преэклампсии и эклампсии, тенденция заболеваемости преэклампсией в Ростов60 ской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1. Динамика показателей летальности от преэклампсии в Ростовской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3 3.2. Клиническая характеристика пациенток, составивших случаи материнских смертей от преэклампсии и эклампсии за исследуемый период . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. Анализ 61 клиники и морфологических изменений в органах- мишенях в случаях материнских смертей от эклампсии за исследуе67 мый период . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4. Анализ морфологических изменений в плацентах в случаях материнских смертей от преэклампсии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 3.5. Анализ факторов риска преэклампсии и эклампсии в случаях материнских смертей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6. Тенденция заболеваемости преэклампсией в 78 Ростовской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 4. Разработка прогностических критериев развития преэклампсии. Преэклампсия и исходы для матери и плода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1. Детальный анализ 81 наследственности 85 беременных с преэклампсией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 4.2. Сравнительный клинико-анамнестический анализ случаев разви90 тия преэклампсии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3. Случай материнской смерти от кровотечения на фоне преэклампсии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 4.4. Факторы риска развития преэклампсии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 4.5. Оценка адаптационных возможностей плода и новорожденного у пациенток с тяжелым течением преэклампсии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Глава 5. Роль полиморфизма гена эндотелиальной синтазы в развитии преэклампсии. Адаптационные возможности плода у пациенток с преэклампсией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 5.1. Сравнительный анализ наследственности в группах с преэклампсией с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене eNOS и с нормальным генотипом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2. Экстрагенитальная и генитальная патология у пациенток с пре- 121 4 эклампсией с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене eNOS и с нормальным генотипом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 5.3. Особенности течения беременности и клинической картины у пациенток с преэклампсией и полиморфизмом с.582+353_379 del в гене eNOS и с нормальным генотипотипом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 5.4. Оценка адаптационных возможностей плода и новорожденного у пациенток с тяжелым течением преэклампсии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Глава 6. Сравнительная характеристика клиники и патоморфологических изменений маточно-плацентарной области у пациенток с преэклампсией с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене eNOS и нормальным генотипом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 6.1. Клинико-морфологическая характеристика условно здоровых беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 6.2. Клинико-морфологическая характеристика пациенток с преэклампсией и нормальным генотипом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 6.3. Клинико-морфологическая характеристика пациенток с преэклампсией и с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене eNOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 6.4. Клинико-морфологическая сравнительная характеристика пациенток с преэкламсией и нормальным генотипом и полимофизмом del эндотелиальной с.582+353_379 в гене NO-синтазы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Глава 7. Обсуждение полученных результатов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Практические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Схема первичной профилактики преэклампсии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Указатель литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ артериальная гипертензия АД − артериальное давление АЛТ − аланинтрансаминаза АСТ − аспарагаттрансаминаза ВЗОМТ − воспалительные заболевания органов малого таза ВУИ − внутриутробная инфекция ГБУ − Государственное бюджетное учреждение ДВС − диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДИ ДПМ − доверительный интервал − допплерометрия ЗРП − задержка роста плода ИМТ − индекс массы тела КТГ − кардиотокограмма МГК − многоядерные гигантские клетки мм рт. ст. − миллиметров ртутного столба НИИ − научно исследовательский институт ОКБ − областная клиническая больница ОПН − острая почечная недостаточность ОРВИ − острая респираторно-вирусная инфекция ПОНРП _ ППС − профессиональная переподготовка специалистов ПЭ − преэклампсия преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты РостГМУ − Ростовский государственный медицинский университет СД − сахарный диабет УЗИ − ультразвуковое исследование ФПК − факультет повышения квалификации ФУЗ − федеральные учреждения здравоохранения цГМФ − циклическая гуанилатциклаза ЦНС − центральная нервная система 6 ЩФ − щелочная фосфатаза ЭКО − экстракорпоральное оплодотворение eNOS − эндотелиальная синтаза HLA − антигены главного комплекса гистосовместимости IST − интерстициальный цитотрофобласт MTHFR − метилентетрагидрофолатредуктаза NO − оксид азота PAi − ингибитор активатора плазминогена sFLt − растворимая подобная тирозинкиназа TGF − трансформирующий фактор роста VST − внутрисосудистый цитотрофобласт 7 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования До настоящего времени преэклампсия остается одним из самых тяжелых осложнений беременности. Более чем полмиллиона женщин умирает каждый год от осложнений беременности. Преэклампсия представляет собой одну из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире (Centre for Epidemiology and Biostatistics, University of Leeds, Bradford Institute for Health Research, 2009). Материнская смертность, связанная с преэклампсией, составляет больше чем 50000 смертей матерей в год. Всемирная организация здравоохранения оценивает, что, по крайней мере, одна женщина умирает каждые 7 минут от осложнений преэклампсии (2012 г.). Резервами снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности являются прогнозирование, доклиническая диагностика, профилактика преэклампсии и её осложнений. В настоящее время не вызывает сомнения, что выбор наиболее оптимального метода ведения беременности и родов невозможен без учета степени акушерского и перинатального риска (Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н., 2009). Преэклампсия является мультифакториальным тяжелейшим осложнением беременности. Проводятся многочисленные исследования для определения факторов риска преэклампсии. В то же время существует мнение, что у пациенток с наличием факторов риска преэклампсия не развивается. А при их отсутствии возможно развитие преэклампсии, что не позволяет определить истинный прогноз развития преэклампсии (Suzuki S., Igarashi M., 2009; Nicolaides K.H., 2010; López-Carbajal M.J., 2012). В Международном руководстве принципов оказания помощи пациенткам с преэклампсией и эклампсией, которые были разработаны на основании использования Medline, Embase, библиотеки Кохрейна и результатов клинических исследований (3 centres Collaboration Consensus Guideline- Hypertension in Pregnancy, Preeclampsia and Eclampsia, 2009 г.), определены 8 факторы риска преэклампсии: преэклампсия в предыдущей беременности, большое число беременностей в анамнезе, существующие ранее заболевания: хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания почек, АФС, метаболический синдром, заболевания сосудистой системы, соединительной ткани, материнский возраст <18 или >35 лет, первобеременные, семейная история преэклампсии, новый партнер (Уровни доказательности: ВC). Пациенткам с высоким риском развития преэклампсии рекомендовано проведение профилактических мероприятий назначением низких доз аспирина (75–150 мг в день) до 16 недель беременности и кальция при доказанном его дефиците (Уровни доказательности А-В). Клинические проявления преэклампсии развиваются после 20 недель беременности и присущи только женщине во время беременности и родов. Преэклампсия представляет собой прогрессирующее осложнение беременности, формы проявления которой могут быть самыми различными, равно как и темпы нарастания клинических симптомов, поэтому прогнозировать дальнейший ход ее развития не всегда возможно. Единственным радикальным методом терапии данного осложнения беременности является родоразрешение. Соматические заболевания, отягощенный акушерско- гинекологический анамнез могут оказать влияние на инициальное звено патогенеза преэклампсии, которое возникает и разворачивается в маточноплацентарной области. Недостаточная инвазия цитотрофобласта и неполная гестационная перестройка спиральных и радиальных артерий являются причиной снижения маточно-плацентарного кровотока, что приводит к последующему развитию плацентарной ишемии (Милованов А.П., 2010; Burton G.J., Woods A.W., 2009). Впоследствии неадекватная плацентация, нарастающая ишемия плацентарной ткани могут спровоцировать выброс цитотоксических факторов, которые вызывают эндотелиоз микроциркуляторного русла органов-мишеней. Создается дисбаланс вазоактивных веществ, в результате чего развивается симптомокомплекс преэклампсии. Проникновение в организм матери одного или нескольких факторов, раз- 9 рушающих сосудистые эндотелиальные клетки, обуславливает дисфункцию многих систем организма, развитие органной недостаточности и неблагоприятный исход как для матери, так и для плода (Милованов А.П., 2010; Wagner S.J., Craici I.M., 2012; Palei A.C., 2013). Известно, что во время нормальной беременности у человека происходит физиологическая сосудистая адаптация, включающая повышение объема циркулирующей крови, увеличение пропускной способности сосудов за счет снижения резистентности вследствие выработки оксида азота. Оксид азота играет важную роль в развитии физиологической беременности, повышенный его синтез в различных тканях способствует адекватному развитию беременности. Генетический дефицит eNOS может участвовать в механизме развития преэклампсии, приводя к снижению синтеза либо биодоступности оксида азота и развитию вазоконстрикции. Исследования показали, что генетические факторы могут играть роль в развитии клинической картины преэклампсии. Ген eNOS был предложен как ген-кандидат для преэклампсии, локализован в 7 хромосоме и кодирует белок, состоящий из 1203 аминокислот. В экзонах и интронах гена eNOS обнаружено несколько полиморфных участков, среди которых наиболее изучены два, а именно, мини-сателлитный повтор в интроне 4 (eNOS 4a/4b полиморфизм) и мутация в положении 298 белковой последовательности, ведущая к замене остатка глутаминовой кислоты на аспарагиновую. Однако проведенные исследования неоднозначны в своих результатах: для разных популяций населения полиморфизм в гене eNOS может влиять или быть нейтральным в отношении механизма развития преэклампсии (Zdoukopoulos N., Doxani C., 2011; Williams P. J., Morgan L., 2012). Современные методы «лечения» преэклампсии преимущественно носят симптоматический характер и не устраняют причины заболевания. Основные усилия исследователей направлены на изучение патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития этого тяжелейшего осложнения бере- 10 менности, а не на разработку методов прегравидарного прогнозирования и профилактики. Очевидно, что неполная гестационная перестройка спиральных и радиальных артерий, поверхностная цитотрофобластическая инвазия играют главную роль в развитии клинических проявлений преэклампсии. В свою очередь, неполное ремоделирование сосудов маточно-плацентарной области связано с различными факторами риска генитальной и экстрагенитальной природы, а снижение компенсаторных сосудистых реакций обусловлено генетическими предпосылками и долгосрочными изменениями в сосудистой системе. Поэтому огромное значение приобретает расширение представления о патогенезе преэклампсии, более точная идентификация группы риска, прогнозирование и доклиническая диагностика преэклампсии, что может способствовать разработке целенаправленных мер профилактики. Цель исследования: Улучшить исходы беременности, снизить риск развития критических форм преэклампсии и долгосрочных осложнений для матери и новорожденного. Научно обосновать новые подходы к доклинической диагностике преэклампсии и разработать комплекс профилактических мероприятий. Задачи исследования 1. Провести ретроспективный анализ заболеваемости и материнской смертности от преэклампсии в Ростовской области (1996-2012 гг.). 2. Проанализировать клинико-морфологические факторы риска преэклампсии, формирующие материнские потери. 3. Разработать прогностические факторы риска тяжелых форм преэклампсии и эклампсии. 4. Определить значение генетических факторов в генезе преэклампсии. Изучить влияние полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы на сроки появления симптомов и особенности клинической картины преэклампсии. 11 5. Определить основные факторы риска развития тяжелой формы преэклампсии и эклампсии у беременных с наличием генетического полиморфизма, контролирующего синтез оксида азота, и с нормальным генотипом. 6. Уточнить морфофункциональные особенности маточно- плацентарной области, изучить иммуноэкспрессию антител eNOS в «плацентарном ложе» матки у пациенток с тяжелым течением преэклампсии с нормальным и измененным генотипом. 7. Оценить влияние носительства полиморфизма в гене эндотелиальной NO-синтазы у беременных и тяжелой формы преэклампсии и эклампсии на состояние плода и новорожденного. 8. Научно обосновать и разработать алгоритм прогнозирования и проведения первичной профилактики преэклампсии. Научная новизна В тонатогенезе репродуктивных потерь преэклампсии главное значение имеет сочетание тяжелых и декомпенсированных соматических заболеваний, способствующих развитию органной недостаточности. Выявлены значимые клинико-анамнестические факторы риска преэклампсии с помощью дискриминантного статистического метода. В работе впервые проведено комплексное исследование полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы, участвующего в регуляции функции эндотелия у беременных с тяжелыми и критическими формами преэклампсии. Расширены представления о патогенезе преэклампсии у пациенток с полиморфизмом 582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Выявлено отсутствие или резкое снижение иммуноэкспрессии eNOS в эндотелии сосудов маточно-плацентарной области. Впервые показана взаимосвязь носительства полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы с отягощенной наследственностью по материнской линии (наличием у родственников первой и 12 второй линий родства соматических заболеваний и сосудистых осложнений, включающих хроническую артериальную гипертензию, сахарный диабет, инсульт, инфаркт миокарда). Данное исследование дало возможность научно обосновать концепцию первичной профилактики преэклампсии и разработать алгоритм прегравидарного обследования пациенток из группы высокого риска по развитию преэклампсии. Практическая значимость В результате проведенного исследования определены основные факторы риска развития тяжелых и критических форм преэклампсии, которые будут способствовать формированию группы высокого риска, прогнозированию преэклампсии, материнских и перинатальных исходов, оптимизации диагностики, выбору оптимальной тактики ведения беременных. Доказана эффективность прегравидарной подготовки беременных из группы риска, которая способствовует выбору оптимальной тактики ведения беременных, ранней диагностике и родоразрешению до развития органной недостаточности и отсутствию материнской смертности в Ростовской области от осложнений преэклампсии с 2005 года. Исследование показало диагностическую и практическую ценность выявления наследственного компонента как фактора риска преэклампсии и обосновало необходимость генетического обследования пациенток из группы риска развития преэклампсии, включая определение полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Акцент комплексного обследования пациенток из группы высокого риска по развитию преэклампсии смещен на догестационный период и разработан алгоритм прегравидарного обследования. Обоснована и апробирована предложенная программа прегравидарной подготовки и первичной профилактики пациенток из группы высокого риска по развитию преэклампсии. 13 Положения, выносимые на защиту 1. Предпосылками развития тяжелых и критических форм преэклампсии является рост числа соматических заболеваний у пациенток репродуктивного возраста. Для снижения материнских и перинатальных потерь от преэклампсии показано перенесение акцента проведения обследования и профилактических мероприятий в прегравидарный период. 2. Риском развития преэклампсии является наличие у родственников первой и второй линии родства хронической артериальной гипертензии сахарного диабета, инсульта, инфаркта миокарда и ранних смертей от сосудистых осложнений. 3. Преэклампсия является генетически детерминированным осложнением беременности, механизм развития которой связан с носительством полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы, контролирующим синтез оксида азота. Исследования подтвердили диагностическую и практическую значимость выявления делеции в гене eNOS. 4. Анализ результатов собственных исследований позволяет расширить представление о патогенезе преэклампсии: иммуногистохимическим критерием преэклампсии является отсутствие или значительное снижение экспрессии eNOS в маточно-плацентарной области, что является причиной нарушения сосудистой адаптации во время беременности. 5. Морфологическим субстратом преэклампсии у беременных с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы, наряду с нарушением второй волны инвазии цитотрофобласта, является отсутствие экспрессии eNOS в эндотелии сосудов в зоне инвазии цитотрофобласта и вдали от неё. 6. Сформирована система оценки факторов риска преэклампсии и программа прегравидарной подготовки беременных с высоким риском гипертензионных осложнений беременности. 7. Высокая частота (51,6%) ишемически-гипоксических повреждений ЦНС у новорожденных пациенток с преэклампсией и носительством поли- 14 морфизма в гене eNOS создает риск высокой младенческой заболеваемости и смертности. У пациенток с преэклампсией в сочетании с генетическим полиморфизмом были выявлены кардиотокографические признаки тяжелой гипоксии плода, критическое состояние плодово-плацентарного кровотока, ЗРП IIIII степени более чем в 2 раза чаще (46,9%), чем у беременных с преэклампсией и нормальным генотипом (20%). Апробация работы Основные положения диссертации представлены на научно- практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ростов-на-Дону, 2004, 2005, 2006, 2007); «Преждевременные роды. Недоношенный ребенок» (Ростов-на-Дону, 2007); «Здоровый образ жизни основа репродуктивного здоровья» (Ростов-на-Дону, 2008); «Проблемы репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2008); «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь» (Ростов-наДону, 2009); «Здоровье женщины - развитие державы» (2011); «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, 2013). На VII - X форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006, 2007, 2009). На VI региональном Российском форуме «Мать и дитя» (Ростов-наДону, 2012); на Первом Национальном форуме: «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» (Ростов-на-Дону, 2012). Материалы диссертации изложены в патенте: Способ прогнозирования преэклампсии у женщин Европейской популяции России. №2013117668 от 16.04.2013. Публикации По теме диссертации опубликовано 33 научные работы, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ – 16. 15 Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (2,3,4,5,6 главы), обсуждения результатов (7 глава), выводов, практических рекомендаций. Работа содержит таблицы (10), иллюстрирована рисунками (66). Список литературы включает 304 источников, из них 168 отечественных и 136 зарубежных. 16 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ФАКТОРАХ РИСКА ПРЕЭКЛАМПСИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Современное состояние проблемы преэклампсии. Классификация, принятая в нашей стране Преэклампсия – одно из осложнений, проявляющееся возможным срывом компенсаторно-приспособительных реакций организма. По мнению В.Н. Серова (2011), преэклампсия - это «болезнь адаптации», тяжелое осложнение беременности, существенно повышающее материнскую и младенческую заболеваемость и смертность. Перинатальная смертность при преэклампсии превышает средние показатели в 5-7 раз. Преэклампсия занимает ведущее место в структуре причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, как в развитых, так и в развивающихся странах (Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2011; Сидорова И.С., Никитина Н.А., 2013; Ходжаева З.С., Холин А.М., 2013). Согласно статистическим данным, в России преэклампсия занимает 3-е место в структуре материнской смертности (Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2011). В структуре причин материнских летальных исходов от преэклампсии в последнее десятилетие составляют 18-25% (Савельева Г.М. и соавт., 2013). Преэклампсия является не только непосредственной причиной материнской смертности, но и индуктором многих случаев массивных кровотечений и гнойно-септических осложнений (Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2011; Агапов И.А. и соавт., 2011; Айламазян Э.К., Репина М.А., 2013). Кроме того, если материнская смертность от кровотечений и сепсиса снижается, то смертность от преэклампсии остается стабильной. В развивающихся странах преэклампсия является причиной 40-80% материнской смертности, а в некоторых развитых странах преэклампсия продолжает оставаться основной причиной материнской летальности (Макаров О.В., Волкова Е.В., 2012; Hutcheon J.A., Lisonkova S., et al. 2011). 17 Преэклампсия приводит к увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, к повышению частоты оперативных родоразрешений, кровотечений в родах и в послеродовом периоде. Нарушение в системе «мать–плацента-плод» при этом осложнении приводит к гипоксии и задержке роста плода, возможному его внутриутробному инфицированию. У большинства женщин, перенесших преэклампсию, формируются хронические заболевания почек, гипертоническая болезнь, эндокринные изменения, риск преждевременной смерти от сосудистых осложнений. У каждого ребенка, родившегося у матери с преэклампсией, имеются нарушения физического и психоэмоционального развития, значительно возрастает заболеваемость в младенческом и раннем детском возрасте (Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2011; Агапов И.А., Садчиков Д.В., Пригородов М.В., 2011; Айламазян Э.К., Репина М.А.,2013; Ходжаева З.С., Холин А.М., 2013; Carr D.B., Newton K.M., 2009; Mulla Z.D., Nuwayhid B.S., 2010; Banhidy F., Szil M., 2012). Судороги, возникающие у беременной женщины, были отмечены и описаны Гиппократом еще в IV веке до нашей эры. Такое состояние получило название «эклампсии», что в переводе с греческого означает «вспышка», возникающая совершенно неожиданно. Мало что было известно об эклампсии вплоть до 1843 года, т.е. до того момента, когда Lever из больницы Гайз установил, что в пробах мочи многих женщин с судорожными приступами обнаруживается белок. Однако, лишь с широким внедрением в практику тонометров, данное состояние стало ассоциироваться с повышением системного артериального давления. Поскольку отмечалось, что еще до начала развития судорожных приступов проявляется такая симптоматика, как альбуминурия и гипертензия, был придуман новый термин «преэклампсия». Преэклампсию на протяжении веков описывали под такими названиями: родильные судороги, родильный нефрит и альбуминурия, эклампсия и преэкламптическая токсемия, поздний токсикоз беременных, нефропатия и другие. Сравнительно недавно появились термины гестоз, артериальная гипертензия, обу- 18 словленная беременностью, и преэклампсия. В 1996 году на Всероссийском пленуме акушеров-гинекологов термин «гестоз» был принят официально, хотя, по мнению И.С. Сидоровой (2013), этот термин не является оптимальным, поскольку он отражает не сущность патологии, а только состояние женщины, когда оно может возникнуть. В последние годы растет частота преэклампсии на фоне экстрагенитальных заболеваний: если в 80-е годы она составляла 7,2-38,8%, то в последние годы - 74,5-100%. По-видимому, этот рост обусловлен улучшением диагностики, а также ухудшением здоровья женского населения репродуктивного возраста (Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2011; Макаров О.В., 2011; Айламазян Э.К., Репина М.А., 2013). Российская классификация гестоза, принятая на Всероссийском форуме «Мать и дитя» в 2005 году предлагает классифицировать гестоз: По клинической форме: • Чистый — развивается у соматически не отягощенных пациенток. • Сочетанный — возникает на фоне артериальной гипертензии, заболеваний почек, печени, нейроэндокринной системы и др. • Неклассифицированный — отсутствие достаточной информации для диагноза. По степени тяжести: • Легкий — длительность течения 1–2 недели. Требует лечения. • Средней тяжести — длительность течения 3–4 недели. Необходимо лечение и решение вопроса о возможности пролонгирования беременности. • Тяжелый (прогрессирующий) — длительность течения более 4 недель. Требует быстрого и бережного родоразрешения. • Преэклампсия и эклампсия (наличие неврологической симптоматики) — критическое состояние, требующее проведения неотложных мероприятий с немедленной госпитализацией и родоразрешением. Для клинической практики важны критерии, характеризующие степень тяжести гестоза, представленные в балльной шкале Goecke в модификации 19 академика РАМН Г.М. Савельевой. В нашей стране принята МКБ-X пересмотра, которая была утверждена на 43-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. Международная классификация болезней вступила в силу 1 января 1993 года, в рассмотрении проектных предложений принимали все страны участники ВОЗ, в том числе Россия. По мнению М.А. Репиной (2012), данная теоретизированная классификация очень далека от практического акушерства. В этой классификации очевидно смешение преэклампсии с экстрагенитальными заболеваниями, учет которых надо проводить по другим критериям, чем отдельные симптомы. Кроме того, экстрагенитальные заболевания могут явиться фоном для развития преэклампсии. Наличие детализированных симптомов в данной классификации и отсутствие диагноза осложняют выявление основной причины гибели пациентки и мешают взаимопониманию патоморфологов и акушеров при разборе материнской смерти (Милованов А.П., 2008). На I Всероссийском междисциплинарном образовательном Конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике» в 2012 году принято решение об использовании единой терминологии «преэклампсия» вместо «гестоза» (в соответствии с международной классификацией болезней Х пересмотра). На XIII Всероссийском Форуме «Мать и дитя» (2012год) преэклампсии было посвящено пленарное заседание под руководством член- корреспондента РАМН И.С. Сидоровой. Согласована терминология и рекомендовано повсеместно в соответствии с Международной классификацией, использовать термин «преэклампсия» вместо «гестоза». По мнению отечественных ученых, возможно, заменить термин «гестоз» на «преэклампсию», но это целесообразно только тогда, когда будет найден термин, заменяющий «преэклампсию», как состояние, непосредственно предшествующее приступу эклампсии (Савельева Г.М. и соавт., 2013). 20 1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе преэклампсии В настоящее время нет единой концепции, полностью раскрывающей этиологию и патогенез преэклампсии, которую справедливо называют «болезнью теорий» (Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2011; Доброхотова Ю.Э., 2013). Это обусловлено сложностью механизмов развития данного осложнения беременности, что проявляется в виде различных клинических картин его течения, поскольку затрагивается большинство систем организма: сердечнососудистая, мочевыделительная, эндокринная, гепатобиллиарная, система гемостаза. Существует более 30 гипотез развития преэклампсии. Следует отметить, что эклампсия как судорожный синдром, возникающий при беременности и в родах, известна давно. Со времен Гиппократа (4 в. до н.э.) вплоть до начала XVIII столетия считали, что эклампсия - это специфическая форма эпилепсии. Исторически одной из первых теорий развития преэклампсии была, так называемая, инфекционная теория, не подтвердившаяся в дальнейшем, так как не удалось найти возбудителя заболевания. В 20-40-е годы XX века многие авторы связывали возникновение преэклампсии с отравлением, интоксикацией организма беременной веществами. Эта точка зрения господствовала очень долго, несмотря на то, что никаких токсических веществ, первично вызывающих преэклампсию, выявлено не было. Однако на сегодня доказано, что в качестве токсичных веществ для организма могут выступать продукты обмена в высоких концентрациях, активированные ферменты, медиаторы воспаления, перекисные продукты, агрессивные компоненты комплемента, бактериальные токсины и вирусы (Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2011; Демидова Е.М., Радзинский В.Е., 2011). Причем эндотоксикоз может быть вызван не только увеличением содержания каких-то конкретных веществ, но и нарушением равновесия между веществами-антагонистами (Shamshirsaz Amir A., Paidas Michael, 2012). При преэклампсии системный эндотелиоз развивается в ответ на воздействие любых из этих факторов, как универсальная реакция. 21 Несмотря на многолетние и многочисленные исследования, в проблеме преэклампсии остается много белых пятен. С точки зрения этиологии, безусловно, преэклампсия является мультифакториальным заболеванием (осложнением) беременности. По клинической характеристике, преэклампсия — это синдром, проявляющийся основной триадой симптомов после 20 недель беременности (отеки, протеинурия, гипертензия – триада Цангемейстера), а также многими другими симптомами, являющимися следствием нарушения кровообращения в различных системах и органах. Триада Цангемейстера, которой руководствуются практические врачи, не может дать истинного представления о состоянии больной, так как ее симптомокомплекс является лишь вершиной «айсберга» тех глубоких метаболических нарушений, которые развиваются при преэклампсии задолго до появления артериальной гипертензии, отеков, протеинурии. Течение тяжелой преэклампсии может быть многоликим, и не случайно ее назвали «greafimostor» - «великим обманщиком» (Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2011). Согласно данным В.Н.Серова (2011), пусковым механизмом развития гестоза является диффузно-перфузионная недостаточность маточно- плацентарного кровообращения с последующим развитием спазма сосудов, нарушением микроциркуляции, развитием гипоксии, гиповолемии, коагулопатии, иммунологического дисбаланса. В конечном итоге развивается синдром полиорганной недостаточности с различным клиническим течением. Патологический механизм включается по типу порочного круга, в котором главную роль играет матка и плацента (Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2011; Сидорова И.С., Никитина Н.А., 2013; Warrington J.P., George E.M., 2013). В настоящее время внимание исследователей все чаще привлекает комплекс изменений функционального состояния эндотелия, являющихся одним из основных звеньев патогенеза преэклампсии (Милованов А.П., 2010; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2010; Серов В.Н., 2011; Агапов И.А., Садчиков Д.В., Пригородов М.В., 2011; Сидорова И.С., Никитина Н.А., 2013; Eiland E., 22 Nzerue C.,2012; Wagner S.J., Craici I.M., 2012). В основе дисфункции эндотелия, по мнению большинства авторов, лежит ишемия плаценты, развивающаяся вследствие недостаточной инвазии трофобласта в стенку спиральных артерий. Изучение патологии маточно-плацентарной области началось с классической публикации I. Brosens et al. (1972), в которой впервые обнаружено отсутствие гестационных изменений в миометральных сегментах маточно-плацентарных артерий у женщин, страдавших преэклампсией. Дальнейшие исследования выявили, что во время нормальной беременности происходят характерные морфологические изменения в спиральных артериях. Результат цитотрофобластной инвазии в стенки спиральных и радиальных артерий – полная потеря мышечно-эластических компонентов с замещением фибриноидными массами, сопровождающаяся значительным расширением просвета этих артерий, что объясняет постоянный прирост объема маточноплацентарного кровотока во время беременности (Милованов А.П., 2010; Whitley G.S., Cartwright J.E., 2010; Brosens I., Pijnenborg R., 2011). Следствием этого процесса является значительное уменьшение сосудистой резистентности. Теряя гладкомышечные волокна, стенки спиральных артерий утрачивают чувствительность к вазоактивным веществам (ангиотензину II) (Burton G.J., Woods A.W.,2009; Cohen M., Bischof P., 2012). На основании дальнейших исследований были обозначены сроки двух волн инвазии цитотрофобласта: первая реализуется в сроке 6-8 недель беременности, вторая в сроках 16-18 недель нормальной беременности. Имплантацию, плацентацию и иммунную защиту цитотрофобласта и зародыша обеспечивает эндометриальный белок - гликоделин. Мощным стимулом первой волны инвазии цитотрофобласта является местная тканевая гипоксия, которая способствует синтезу эритропоэтинов, фактора роста сосудов. В дальнейшем, по мере продвижения вглубь эндометрия на первый план выступают местные регуляторы миграции, такие как инсулиноподобный фактор роста, фактор некроза опухоли-α. Последний стимулирует синтез металлопротеаз в цитоплазме интерстициального цитотрофобласта, способствует его продвижению 23 по матриксу эндометрия (Милованов А.П., 2010; Cohen M., Ribaux P., 2012). Молекулярная регуляция второй волны инвазии цитотрофобласта до настоящего времени изучена недостаточно, однако установлено, что распространению внутрисосудистого цитотрофобласта предшествуют локальные повреждения эндотелия участвующих артерий. При преэклампсии инвазия клеток трофобласта ограничивается только децидуальным участком спиральных артерий. В миометральном участке она не наступает, в стенке сосудов остаются гладкомышечные волокна, которые воспринимают стимулы вазоактивных веществ. Следствием этого является нарушение капиллярного кровотока и микроциркуляции, поражение эндотелия сосудов ((Милованов А.П., 2010; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2010; Серов В.Н., 2011; Сидорова И.С., Никитина Н.А., 2013; Whitley G.S., Cartwright J.E., 2009; Wagner S.J., Craici I.M., 2012). Первое предположение об активации эндотелия у матери как основе патологического процесса при преэклампсии было высказано в работе J.N. Roberts et al. (1980). На сегодняшний день большинством исследователей признается, что ключевым звеном патогенеза преэклампсии, определяющим её клинические проявления, является эндотелиальная дисфункция. Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса, вызывает локальное повреждение эндотелия, которое в последующем приобретает генерализованный характер. Повреждение и последующая за ним дисфункция эндотелия приводят к нарушению регуляции сосудистого тонуса, сосудистой проницаемости, что лежит в основе клинических проявлений преэклампсии гипертензии, протеинурии, отеков, маточно-плацентарной недостаточности, изменений со стороны свертывающей системы крови (Милованов А.П., 2010; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2010; Серов В.Н., 2011; Агапов И.А., Садчиков Д.В., Пригородов М.В., 2011; Сидорова И.С., Никитина Н.А., 2013; Lorquet S., Pequeux C., 2012). В итоге нарушается микроциркуляция в жизненно важных органах с развитием полиорганной недостаточности. Иммунное воспаление эндотелия (эндотелиоз) является причиной нарушения продукции и соотношения между простациклином и тромбоксаном, меняется соотношение в 24 продукции простагландинов. Преобладание простагландинов класса F, увеличение продукции тромбоксана приводят к спазму прекапилляров, артериол, мелких артерий, что сопровождается повышением периферического сопротивления и артериальной гипертензией. Другим механизмом повреждения эндотелия при преэклампсии является образование перекисей липидов и продуктов реактивного кислорода (Ванько Л.В., Сафронова В.Г., 2010; Торчинов А.М., Цахилова С.Г., 2010; Проскурякова Е.В. , Покровский М.В. и соавт., 2011; Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2011; Negre-Salvayre A. et al., 2010). Дисбаланс между оксидантами и антиоксидантами приводит к окислительному стрессу. Оксидативный стресс и воспаление являются неразрывно связанными процессами. С одной стороны, активированные лейкоциты продуцируют свободные радикалы кислорода. В свою очередь, под воздействием оксидативного стресса происходит транслокация ядерного фактора NF-kB и активируется транскрипция различных факторов, контролирующих воспалительный и иммунный ответ. Это замыкает порочный круг, который охватывает активацию лейкоцитов, оксидативный стресс и продукцию провоспалительных цитокинов и, в конечном итоге, приводит к клиническим проявлениям преэклампсии у беременной и к осложнениям у плода (Ванько Л.В., Сафронова В.Г., 2010; Сухих Г.Т. 2010). На основании многочисленных исследований, посвященных преэклампсии, в последние годы сформировались и получили широкое распространение взгляды на преэклампсию как на проявление системного воспалительного ответа организма и, как следствие, развитие эндотелиальной дисфункции. В том случае, если регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно - и полиорганной дисфункции. Синдром системного воспалительного ответа представляет собой симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительной реак- 25 ции в системе эндотелиоцитов, а, следовательно, и направленность воспалительного ответа на повреждение. Выделяют три основные группы изменений, характерных для SIRS: 1) цитокиновая атака на эндотелиоциты вызывает "кислородный" взрыв клетки, который ассоциируется с нарастанием пула токсичных веществ, продуктов протеолиза, так называемых молекул средней массы на фоне дисфункции систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы; 2) нарушение тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза с нарастанием тромбогенного потенциала и повреждением микроциркуляторного русла; 3) эндотоксикоз. Генерализация этих изменений приводит к ишемии органов и систем и развитию синдрома полиорганной недостаточности (Торчинов А.М., Цахилова С.Г., 2010; Макацария А.Д., 2011; Ломова Н.А., Орджоникидзе Н.В., 2012; Медведев Б.И., Ломова Н.А., 2013; Сидорова И.С., Никитина Н.А., 2013; Сюндюкова Е.Г., 2013; Jerath R., Barnes V.A., 2009; Nimer A., Maciejewski T., 2010). В последнее время все большее внимание исследователей привлекает иммунологическая теория возникновения преэклампсии. Гипотеза об иммунной этиологии преэклампсии основана на большом числе эпидемиологических наблюдений. Высокая частота преэклампсии характерна для первородящих, при переносе чужеродной яйцеклетки в программе ЭКО, при гиперплацентации, наблюдается некоторая защита при повторной беременности от того же партнера, и, что особенно важно, быстрое улучшение состояния женщины после родов. Все это свидетельствует об антигенной роли плаценты (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2010; Торчинов А.М., Цахилова С.Г., 2010; Lamarca B., 2010). Согласно иммунной теории, основой для развития преэклампсии является сосуществование двух различающихся по антигенной структуре организмов - матери и плода. Установлено, что иммунный ответ организма матери на антигенный раздражитель генетически детерминирован. Плод отличается от материнского организма за счет той информации, которую он получает с генами отца. Единственная система в организме, распознающая 26 чужеродное - это система иммунитета. Следовательно, в развитии преэклампсии беременных наиболее существенным моментом является реакция данной системы. Иммунологическая теория рассматривает преэклампсию как иммунобиологический конфликт между антигенными системами матери и плода. Ведущая роль в этом конфликте отводится нарушению проницаемости плацентарного барьера и снижению степени иммунологической толерантности. Единственной системой, способной распознавать чужеродный белок, является иммунная система и, следовательно, в развитии преэклампсии наиболее существенным компонентом является реакция данной системы на чужеродные антигены. Кроме того, иммунная система беременной находится в жестких физиологических рамках иммуносупрессии благодаря четкой работе иммунорегуляторных механизмов. Но именно механизмы иммунитета первыми реагируют на воздействие любого дестабилизирующего фактора, как экзогенной природы, так и эндогенной. Таким образом, иммунно-структурный гомеостаз обеспечивает адаптационные механизмы при беременности (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2010; Торчинов А.М., 2010; Макаров О.В., 2012; Доброхотова Ю.Э., 2013; Сидорова И.С., Никитина Н.А., 2013; Ходжаева З.С., Холин А.М., 2013; Шахбазова Н. А., 2013; Uzan J, 2011). Преэклампсия может быть результатом дисбаланса между материнскими антителами и антигенной структурой плода. Высказывается предположение о связи между антифосфолипидными антителами и тяжелыми формами преэклампсии. Подтверждением этому является высокий титр антифосфолипидных антител, который наблюдается у многих женщин с данной патологией. По мнению А.Д. Макацария (2011), 70% преэклампсий, выявленных при первой беременности, возникают на фоне врожденных тромбофилий. При повторной беременности, в случае если в предыдущих беременностях имела место преэклампсия, наличие тромбофилии имеет место в 100% случаев. 27 Существуют многочисленные наблюдения, свидетельствующие о важной роли наследственного компонента в этиологии и патогенезе преэклампсии. Преэклампсия является типичным гетерогенным заболеванием, в генезе которого важная роль принадлежит как генетическому компоненту, так и различным неблагоприятным экзогенным факторам, провоцирующим данное заболевание (Ходжаева З.С., Холин А.М., 2013). Появление национальных проектов по преэклампсии, в которых предполагается объединение результатов биохимических, клинических и молекулярно-генетических исследований в единую программу поиска, вселяет определенный оптимизм в отношении быстрого прогресса нашего понимания патогенетических механизмов этого заболевания (Баранов В.С., 2010). Таким образом, несмотря на большое количество гипотез, единой теории преэклампсии нет. Однако, не вызывает сомнения тот факт, что данная акушерская патология обусловлена развитием плода и плаценты в материнском организме. 1.3. Физиологическое воздействие оксида азота на организм. Роль оксида азота при беременности, осложненной преэклампсией Современные представления о регуляции метаболических процессов в организме, особенностях физиологии клеток, и механизмах развития болезней позволяют особо выделить некоторые химические соединения, обладающие многочисленными функциями. К числу таких соединений с полным основанием можно отнести оксид азота. Оксид азота – газ хорошо известный, но в последнее время привлек пристальное внимание физиологов и медиков. Интенсивное изучение биологического влияния NO на организм началось с 80-х годов, когда R.F. Furchgott, J.V. Zawadzki показали, что расширение кровеносных сосудов под влиянием ацетилхолина происходит только при наличии эндотелия – эпителиоподобных клеток, выстилающих внутреннюю поверхность всех сосудов. Вещество, выделяющееся эндотелиальными клетками на многие внешние воздействия, приводящие к расширению сосудов, по- 28 лучило название «сосудорасширяющий эндотелиальный фактор». Несколько позже было доказано, что это вещество является оксидом азота и в клетках эндотелия имеются особые ферменты, способные его синтезировать. В 1998 году Robert F. Furchgott, Luis J. Ignarro, Ferid Murad были награждены Нобелевской премией по физиологии и медицине за установление функциональной роли оксида азота в работе сердечно-сосудистой системы. Этим ученым впервые удалось доказать большое значение оксида азота для кровообращения и его роль в организме, как носителя информации, регулирующего метаболические процессы и функциональное состояние органов и систем. Оксид азота влияет на функции всех органов и систем в человеческом организме, включая легкие, печень, почки, желудок, мозг, сердце. Многие клетки организма продуцируют NO (например, почки и мозг), но наиболее значимым действием является регулирование кровяного давления. При этом действует NO в большинстве случаев опосредованно через многие ступени, приводя в движение каскад реакций внутри клетки. (Львова О.А., Орлова А.Е., 2010; Napoli C., Ignarro L.J., 2009; Higashi Y., 2012; Baudouin E., Hancock J.T., 2014). Оксид азота наряду с увеличением просвета сосудов, повышением их тонуса и эластичности, имеет и другие свойства: воздействует на мышцы бронхов, предотвращает образование тромбов, является сигнальным материалом для нервной системы, усиливает функцию макрофагов, способен вызывать на клеточном уровне большое количество позитивных изменений. Эндотелий постоянно продуцирует небольшие количества NO (так называемый базовый фон), а при различных воздействиях – бактериальных, вирусных, механических (например, при усилении тока или пульсации крови), химических, – синтез NO в эндотелиальных клетках значительно повышается. Увеличение сечения сосудов связано с диффузией NO из эндотелия к соседним гладкомышечным клеткам стенки сосуда, активацией в них гуанилатциклазы и образование цГМФ. Повышение цГМФ приводит к снижению уровня Са++ в цитозоле клеток и ослаблению связи между миозином и акти- 29 ном, что и позволяет клеткам расслабиться, то есть принять первоначальную форму и размеры (Гайнуллина Д.К., Кирюхина О.О., Тарасова О.С., 2013). Большое значение оксид азота имеет в регуляции мозгового кровообращения. Имеется несколько источников оксида азота: эндотелий сосудов и нейроны, содержащие NO-синтазу и оплетающие своими отростками стенки сосудов и астроциты, образующие периваскулярные оболочки (Львова О.А., Орлова А.Е., 2010; Черток В.М.,2010). С увеличением уровня оксида азота связывают и развитие септического шока. Большое количество микробов, эндотоксинов, находящихся в крови при развитии септического процесса, резко активизируют синтез NO в эндотелии, что приводит к длительному и сильному расширению мелких кровеносных сосудов и, как следствие, к развитию септического шока NO, образующийся в эндотелии сосудов препятствует адгезии лейкоцитов и тромбоцитов к эндотелию и снижает агрегацию последних. Такое действие оксида азота предотвращает развитие тромбоза на ранних стадиях, препятствует пролиферации гладкомышечных клеток стенки сосудов (роль антиростового фактора) и атеросклеротических повреждений стенок сосудов. (Львова О.А., Орлова А.Е., 2010; Ширинский В.П., 2011; Napoli C., Ignarro L.J., 2009; Napoli C., 2013). В организме человека оксид азота главным образом образуется в результате окисления гуанидиновой группы аминокислоты L – аргинина с одновременным синтезом другой аминокислоты цитруллина под влиянием фермента NO –синтазы. Существует четыре изомера синтазы: нейрональная в нервных клетках, индуцибельная в макрофагах, эндотелиальная в эндотелии, митохондриальная. (Бургова Е.Н., Мурашко Л.Е., 2010). Активность конститутивных (нейрональной, эндотелиальной, митохондриальной) изоформ фермента преимущественно зависит от внутриклеточной концентрации ионов кальция или кальмодулина. Конститутивные изоформы NO-синтазы имеют преимущественно физиологическое значение, поскольку количество образуемого NO относительно невелико. 30 Индуцибельные (макрофагальные) изоформы NO-синтазы проявляют активность через некоторое время после внешнего воздействия на клетки, продуцируют высокие дозы NO, которые токсичны для клеток. Поэтому эта форма фермента считается патологической. NO-синтаза может синтезировать супероксид, если в организме не хватает кофактора NOS тетрагидробиоптерина. Достаточный уровень аргинина также необходим для синтеза оксида азота. Образующиеся радикалы кислорода очень быстро вступают в реакцию с оксидом азота, образуя ион пероксинитрита. Повышенная концентрация супероксида вызывает повышение уровня пероксинитрита и снижает доступность оксида азота, что, возможно, является основой патофизиологии преэклампсии (Сухих Г.Т.,2010; Проскурякова Е.В. и соавт., 2011; Napoli C., Paolisso G., 2013). Оксид азота – молекула со свойствами радикала, являющаяся одним из главных «орудий» антипатогенной активности клеток (макрофаги, моноциты, нейтрофилы, гепатоциты, глиоциты, эндотелиоциты и др.). NO убивает или приостанавливает рост вирусов, бактерий, грибов, простейших, паразитов, раковых клеток. (Бургова Е.Н., Мурашко Л.Е., 2010;. Львова О.А, Орлова А.Е., 2010; Плехова Н.Г., Сомова Л.М., 2012; Гайнуллина Д.К., Кирюхина О.О., Тарасова О.С., 2013). Оксид азота участвует в кислородтранспортной функции крови, образуя NO производные гемоглобина. В то же время гемоглобин способен выполнять функцию депо NO в микроциркуляторной русле. Этот механизм можно рассматривать как фактор адаптационной защиты организма, но лишь в регионах, характеризующихся снижением кровотока, тканевой гипоксией, ацидозом. (Плехова Н.Г., Сомова Л.М., 2012). Гипертензивные осложнения беременности приводят к нарушению гемодинамики за счет гиповолемии, тканевой гипоксии, и, вероятно, для купирования патологических процессов во время беременности требуется достаточное количество оксида азота. Однако такое осложнение беременности как преэклампсия характеризуется нарушением функции эндотелия и, как след- 31 ствие, нарушением синтеза NO. Известно, что в течение нормальной беременности у человека происходит физиологическая сосудистая адаптация, включающая повышение объема циркулирующей крови, пропускной способности сосудов и снижение их резистентности. Особое значение приобретает значительное снижение сосудистого сопротивления в маточно-плацентарном кровотоке параллельно с развитием фето–плацентарного кровообращения. Многочисленные исследования показали, что именно оксид азота играет важную роль в таком становлении и регуляции плодово - и маточно-плацентарной циркуляции. Во время беременности оксид азота начинает вырабатываться в ткани плаценты с ранних сроков беременности. По мере прогрессирования беременности продукция NO увеличивается и снижается непосредственно перед родами и сразу после родов. При иммуногистохимическом исследовании оксид азота выявляется в эндотелии артерии и вены пуповины, в сосудах опорных ворсин, синцитиотрофобласте терминальных ворсин. Оксид азота, синтезируемый в плацентарном кровотоке, может быть важен для поддержания низкого перфузионного давления в плаценте и предотвращения тромбоза в межворсинчатом пространстве. В плаценте присутствует преимущественно эндотелиальная NO-синтаза и незначительное количество индуцибельной NOсинтазы. Значительное количество индуцибельной NO-синтазы находится в плацентарных макрофагах и плодовых оболочках, что обеспечивает защиту плода (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2010; Серов В.Н., 2011). В основе преэклампсии лежит поражение сосудистой системы, которое начинается в системе маточно-плацентарного кровотока, а в дальнейшем распространяется на сосудистую систему и гомеостаз в целом. Изучение значения оксида азота в имплантации показало, что различные формы eNOS необходимы для разных стадий этого процесса. Предполагается, что находящиеся в этой области большие гранулярные лимфоциты синтезируют оксид азота, индуцирующий расслабление гладких мышц сосудов. Полагают, что первичные нарушения маточно-плацентарного кровотока связаны с нарушением инвазии цитотрофобласта в миометральный сегмент спиральных и радиальных арте- 32 рий. Клетки цитотрофобласта, замещая внутреннюю и среднюю оболочки, превращают эти сосуды в широкие несокращающиеся «мешки». Маточноплацентарная площадка при беременности, осложненной преэклампсией, становится областью «высокого сопротивления», в которой замедляется кровоток, и, как следствие, происходит образование микротромбов и повреждение эндотелия. Согласно современным исследованиям нарушение маточноплацентарного кровотока связано с повреждением эндотелия и нарушением выработки оксида азота (Милованов А.П., 2010; Сухих Г.Т. Ванько Л.В., 2010;. Dai X., Faber J.E., 2010). Еще в 1914 году Yuong правильно определил, что для развития преэклампсии абсолютно необходима плацента, поскольку при пузырном заносе, когда плод отсутствует, частота преэклампсии значительно выше, чем на фоне нормально протекающей беременности. При определении оксида азота в плацентарной ткани замечена следующая закономерность: так, при умеренной преэклампсии содержание оксида азота в плаценте снижается на 17%, при тяжелом течении преэклампсии – на 41% (Мурашко Л.Е., 2010). Данные определения концентрации NO-синтазы в плаценте выявляют снижение данного фермента при гипертензии, индуцированной беременностью. Маркером эндотелиальной дисфункции, связанной с нарушением синтеза оксида азота, служит снижение выделения с мочой метаболитов оксида азота. Так, выявлена такая закономерность, что по мере утяжеления преэклампсии количество метаболитов, выделяющихся с мочой, увеличивается (Бургова Е.Н., Мурашко Л.Е., 2010). Вслед за редукцией объема маточно-плацентарного кровотока возникают ишемические повреждения плаценты, что обуславливает выброс в кровь матери цитокинов, вазоспастических агентов и факторов гиперкоагуляции и тромбогенеза. Артериолоспазм → эндотелиоз → внутрисосудистая коагуляция → оксидативный стресс приводит к клиническим проявлениям преэклампсии. Нарушение функции эндотелия, первично связанное с маточно-плацентарным руслом, в дальнейшем принимает системный характер, 33 распространяясь на другие участки регионарного кровообращения (печень, почки, головной мозг и др.). Генерализация процесса нарушения микрокровотока имеет многофакторный генез. В результате блокируется основная функция эндотелия - защита системного кровотока, поддержание нормального сосудистого тонуса и, как следствие, развивается вазоспазм, усиливается сопротивление току крови, изменяются процессы тканевой перфузии и баланс объемов вне- и внутрисосудистой жидкости в сторону уменьшения объема плазмы с гемоконцентрацией, активацией системы гемостаза и развитием синдрома диссеминированного сосудистого свертывания. Нарушение системного кровотока и, следовательно, неадекватная тканевая перфузия способствуют дистрофическим и некробиотическим процессам в тканях с развитием недостаточности функции жизненно важных органов (Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2011; Banhidy F., Szil M., 2012). Несмотря на большое количество работ, посвященных выработке оксида азота при беременности, полученные данные остаются противоречивыми. Уровни конечных продуктов - нитритов и нитратов плазмы при преэклампсии, по данным Е.Н. Бурговой, Л.Е. Мурашко (2010), могут быть повышенными, неизмененными или сниженными. Плазма беременных с преэклампсией способна повышать активность NOS и стимулировать синтез оксида азота эндотелиоцитами, тогда как плазма нормотензивных беременных такого эффекта не оказывает. Механизм этого действия пока не ясен. Возможным объяснением этого противоречия может быть полиморфизм генов eNOS и iNOS, наблюдавшихся в генотипе женщин, страдающих преэклампсией. Сосудистый эндотелий контролирует баланс множества разнонаправленных биологических процессов. Неадекватный ответ на различные стимулы способствует развитию эндотелиальной дисфункции, что лежит в основе патогенеза эклампсии. Однако причинно-следственные взаимоотношения изменений в эндотелиальных клетках, сосудистой стенке и повышения артериального давления не полностью изучены. В настоящее время проводятся 34 исследования по установлению генетической предрасположенности к развитию преэклампсии. 1.4. Генетические предпосылки развития преэклампсии Появились доказательства, что семейная предрасположенность к преэклампсии связана с наследованием мутирующих генов, которые кодируют синтез регуляторов сосудистого тонуса, других компонентов эндотелия, компонентов гемостаза. В научной литературе последних лет усилено внимание к наследственным факторам как индукторам развития преэклампсии. Об этом свидетельствуют теория «генетического конфликта», а также сведения о семейной предрасположенности к преэклампсии. Риск развития преэклампсии в 4-5 раз выше у женщин, чьи матери имели это осложнение, и в 2-3 раза выше, если преэклампсия была у их бабушек (Баранов В.С., 2010; Шалина Р.И., Коновалова О.В., 2010; Логутова Л.С., Калинкин М.Н., 2012; Доброхотова Ю.Э., 2013; Ходжаева З.С., Холин А.М., 2013; Vikse B.E., Irgens L.M., et al., 2012). На сегодняшний день большинство исследователей считают, что преэклампсия является полиэтиологичным осложнением беременности и имеет целый ряд генов предрасположенности. Благодаря открытию Francis Crick, James Watson (1953) стала возможна идентификация многих тысяч генов, выяснение генной природы и молекулярных механизмов многих наследственных болезней, выявлена роль генетических факторов в этиологии и патогенезе различных патологических состояний, доказана генетическая индивидуальность каждого человека. Одним из важных итогов конца XX и начала XXI веков является появление и быстрое развитие качественно нового этапа медицинской науки - молекулярной медицины. Следствием развития данного раздела медицинской науки стало изучение вариабельности генома. Вообще говоря, геном человека высоко консервативен. Мутации в нем могут либо повредить его, и тогда они приводят к тому или иному дефекту или гибели 35 организма, либо оказаться нейтральными. Если доля последних в популяции превышает 1%, то говорят о полиморфизме (многообразии) генома. Мутантные гены (аллели), совместимы с рождением и жизнью, но при определенных неблагоприятных условиях приводят к развитию того или иного заболевания. Зная «гены предрасположенности или болезни, которые нас выбирают», можно профилактировать развитие заболеваний. В зависимости от участия в метаболических цепях и ассоциации с мультифакторными заболеваниями, гены предрасположенности подразделяют на несколько групп: • Гены метаболизма (детоксикации) – эти гены кодируют разнообразные ферменты, ответственные за метаболизм, деградацию, обезвреживание и выведение из организма различных ксенобиотиков. • Гены мембранных рецепторов – регулируют поступление различных ксенобиотиков, влияют на взаимоотношение различных клеток (например, ВИЧ). • Гены-триггеры – играют роль в поддержании клеточного гомеостаза, к ним относятся онкогены. Неблагоприятные аллельные варианты этих генов могут быть причиной различных заболеваний и осложнений беременности. Сочетание аллельных вариантов различных генов, обеспечивающих нормальный метаболический процесс или вовлеченных в развитие конкретной полигенной патологии, получили название «генных сетей». Тестирование генов предрасположенности носит вероятностный характер и позволяет выявить лиц, у которых повышен риск развития той или иной патологии. Однако возможно с помощью профилактических мер и рекомендаций уберечь их от этих заболеваний – изменить судьбу. Успехи медицинской генетики потеснили судьбу, используя предсказательную (предиктивную) медицину, которую можно рассматривать как первый и наиболее ранний этап активного воздействия человека на свой организм с целью своевременной коррекции потенциально возможной патологии. 36 Преэклампсия является типичным гетерогенным осложнением беременности, в генезе которого важная роль принадлежит как генетическому компоненту, так и различным неблагоприятным экзогенным факторам. Для выявления женщин группы риска всех форм гестоза следует проводить тестирование генов – маркеров трех основных метаболических систем: гены, контролирующие артериальное давление; гены, регулирующие процессы свертывания крови и гены, определяющие функции эндотелиальных клеток. В настоящее время известно свыше 30 генов-кандидатов преэклампсии. Для прогнозирования тяжелого течения преэклампсии рекомендуют проводить тестирование гена II фазы детоксикации: GSMI, гена эндотелиальной NOсинтазы. Тромбофилические изменения при преэклампсии признаются всеми исследователями, однако на молекулярном уровне пока не определена убедительная ассоциация генов, ответственных за эти изменения. Положительная связь с преэклампсией отмечена у экспрессии материнского гена PAI-1, чаще обычного встречается мутантная форма МТГФР. Есть данные о роли вариабельности эмбриональных генов HLA, участвующих в имплантации. Неудача или неполноценность данной стадии приводят к выкидышу или содействуют последующему развитию преэклампсии (Баранов В.С., 2009; Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2011; Лоскутова Т.А., 2013; Zdoukopoulos N., Doxani C., 2011; Williams P. J., Morgan L., 2012). Эндотелий – это гигантский паракринный аппарат, распределенный по организму человека и непрерывно вырабатывающий множество биологически активных веществ, регулирующих гомеостаз. Кроме прочего, эндотелий синтезирует оксид азота, поддерживающий базальный тонус сосудов, а при воздействии различных стимулов может осуществлять дилатацию. NO – синтаза 3-го типа участвует в синтезе NO эндотелием и, следовательно, в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и артериального давления, что позволило предположить наличие связи полиморфизма гена eNOS с развитием преэклампсии. Описаны и изучаются 4 полиморфных маркера гена eNOS: интрон 18 37 локус А27С; интрон 23 локус G10Т; интрон 4 eNOSa/b полиморфизм и аксон 7 Glu298Asp полиморфизм (структурный). Выявлена связь полиморфизма гена NO-синтазы 3-го типа с заболеваниями, сопровождающимися нарушением микроциркуляции. Рядом исследователей было отмечено, что при преэклампсии наблюдается повышение частоты аллеля «а» в несколько раз по сравнению с контролем. Результаты этих исследований противоречивы, что, повидимому, связано с тестированием различных популяций. Была исследована возможная роль эндотелиальной синтазы оксида азота в патогенезе преэклампсии и обнаружен очаг восприимчивости к преэклампсии в области 7q36 кодирующего гена eNOS. Имеются данные, что при преэклампсии частота этой мутации повышается более чем в 2 раза по сравнению с контролем. Полиморфизм в гене eNOS, связанный с более низким уровнем метаболитов NO, в 6 раз увеличивает риск преэклампсии (Баранов В.С., 2009; Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2011; Лоскутова Т.А., 2013; Zdoukopoulos N., Doxani C., 2011; Williams P. J., Morgan L., 2012). Исследования в лаборатории пренатальной диагностики показали, что генотип 4b/4b обнаруживает четкую ассоциацию с тяжелой чистой преэклампсией, тогда как генотип 4a/4a доминирует при некоторых формах сочетанной преэклампсии. Имеются данные о возможной связи интрона 13 гена NOS3 с гипертонией беременных. Мутация интрона 13 достоверно чаще встречалась у женщин, имевших гипертонию во время беременности, чем у здоровых (Баранов В.С., 2009). Однако не все исследователи подтверждают связь полиморфизма гена NOS3 с преэклампсией. Возможно, противоречивые данные объясняются различиями в популяциях (Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2011; Zdoukopoulos N., Doxani C., 2011; Williams P. J., Morgan L., 2012). Было установлено, что индоглин локализуется в кавеолах (2-х ямках на поверхности клеток), где взаимодействует с эндотелиальной синтазой оксида азота, регулируя активность энзима и локальный тонус сосудов. Эндотелиальная NO-синтаза активируется различными стимулами: нейрогумаральными, током крови. Генерируемый eNOS оксид азота является мощным сосудо- 38 расширяюшим фактором и регулятором системного артериального давления, сосудистой проницаемости и ангиогенеза. Эффекты фактора sFLt1 (Solubl Fms-Like Tyrosin kinase - растворимая fms – подобная тирозинкиназа, именуемая также растворимым VEGF рецептором-1-сосудистым эндотелиальным ростовым фактором) плацентарного происхождения, возможно, задействованного в патогенезе преэклампсии, в отношении ангиогенеза и сосудистого тонуса частично опосредуются активацией eNOS путем фосфорилирования Ser1177 молекулы энзима. Дальнейшие исследования показали, что подавление ангиогенеза и индукция артериальной гипертензии при преэклампсии связаны с воздействием циркулирующего фактора sFLt1 плацентарного происхождения, что в своей сущности отражает нарушение VEGF - зависимой активации eNOS (Сидорова И.С., Никитина Н.А., 2013; Ходжаева З.С., Холин А.М., 2013; Ahmed A., Cudmore M.J., 2009; Lockwood C.J., Huang S.J., 2011; Eiland E., Nzerue C., 2012). В целом регуляция активности eNOS носит комплексный характер, включая динамический уровень фосфорилирования молекулы. Сопряжение и динамическое равновесие всех реакций определяет активность eNOS в эндотелиоцитах. Особый интерес представляют данные о том, что у беременных с преэклампсией уровень растворимой формы эндоглина в крови повышен и возрастает с увеличением тяжести преэклампсии. Как оказалось, растворимый индоглин взаимодействует с сигнальной системой TGF-β и влияет на активацию eNOS в эндотелиальных клетках, что нарушает основные гомеостатические механизмы, обеспечивающие нормальное состояние сосудистой системы, в первую очередь – микроциркуляторного русла. В случае преэклампсии избыточная продукция индоглина в плаценте приводит к росту его уровня в крови матери за 6-10 недель до клинических проявлений (Evans C.S., Gooch L., 2011; D Cudmore M.J. et al., 2012). Таким образом, соединение плацентарных и материнских механизмов патогенеза преэклампсии является особенно разрушительным. 39 1.5. Факторы риска развития преэклампсии Очевидные сложности оценки современного патогенеза преэклампсии и эклампсии вполне объяснимы и связаны не с дефицитом достоверных фактов, а с мозаичностью, фрагментарностью и обилием информации, так как речь идет о генерализованном, мультифакториальном и длительном процессе, возникающем во всех компонентах развивающейся репродуктивной системы «мать - плацентарное ложе матки – плацента – плод» (Милованов А.П., 2010). Основное значение в этой системе приобретает маточно-плацентарная область: «истина лежит посередине», в зоне анатомического контакта плацентарных якорных ворсин с эндометрием матки. В настоящее время к факторам риска развития этого осложнения беременности относятся: преэклампсия при предыдущей беременности, возраст, первая беременность, многоплодие, генетические факторы, патология эндокринной системы, социальные аспекты, профессиональные вредности, вредные привычки, неудовлетворительная экологическая обстановка, недостаточное и несбалансированное питание, осложненный акушерскогинекологический анамнез, воспалительные заболевания гениталий, которые, как правило, сочетаются с поражением мочевыводящих путей, заболевания сердечно-сосудистой системы (Мурашко Л.Е., 2010;. Шалина Р.И, Коновалова О.В., 2010; Макаров О.В., Волкова Е.В., 2011; Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2011; Айламазян Э.К., Репина М.А., 2013). Риск развития преэклампсии имеет место практически у каждой беременной. Вероятность развития преэклампсии связано с количеством и сочетанием факторов риска развития этого синдромокомплекса у одной беременной. Общепризнано, что чем выше уровень жизни общества, тем меньше в структуре материнских потерь доля таких причин, как кровотечения, преэклампсия и сепсис, которые на протяжении многих лет в РФ занимают лидирующие позиции (Серов В.Н., 2011). В результате исследований, проведенных в Канаде, выявлено, что группой риска развития преэклампсии являются иммигранты из разных стран и континентов, причиной этого является низкий 40 социально-экономический уровень жизни, отсутствие прегравидарной подготовки и врачебного контроля во время беременности (Urquia M.L. et al., 2012). Значительно чаще преэклампсия и материнские смерти от эклампсии встречаются в странах с низким и средним уровнем социально- экономического развития и связаны с отсутствием должного мониторинга беременных в этих странах (Lockwood C.J., Huang S.J. , 2011; Firoz T, Sanghvi H., 2011). Бедность, тяжелые условия труда, плохое питание, отсутствие регистрации и, как следствие, бесплатной медицинской помощи являются факторами риска развития осложнений беременности. Несомненным фактором риска преэклампсии является характер питания. Так, в эндемичных областях, в которых обнаруживается дефицит тех или иных микроэлементов и витаминов отмечается большая частота преэклампсии. Важную роль в развитии преэклампсии играет кальций, однако результаты исследования противоречивы и говорят о том, что добавление кальция в пищевой рацион беременных эффективно только в тех регионах, где отмечается недостаточность этого микроэлемента (Сидорова И.С., Никитина Н.А., 2013; Hofmeyr G.J., Lawrie T.A., 2011). В группе пациенток с низким социальноэкономическим уровнем жизни чаще встречаются хронические инфекции. Некоторые исследователи, считая преэклампсию воспалительным заболеванием, сосредоточились на возможной роли инфекции в патогенезе преэклампсии. Исследования показали, что риск развития преэклампсии более высок у женщин серонегативных до беременности в отношении вирусных инфекций. Риск развития гипертензивных состояний, индуцированных беременностью, значительно повышен в присутствии вирусов группы герпеса. Для юных беременных, гестация которых осложнилась преэклампсией, характерны в анамнезе воспалительные заболевания матки, придатков, инфекции передаваемые половым путем и отсутствие полноценного лечения. Пациентки с преэклампсией позднего репродуктивного периода перенесли до беременности 5-6 и более соматических и инфекционно-воспалительных заболеваний (Сухих Г.Т., Мурашко Л.Е., 2010). 41 По данным литературы, преэклампсия чаще всего сопутствует первой беременности, диагноз преэклампсии ставят в 5,8% случаев первобеременным и всего лишь в 0,4% случаев при повторных беременностях (Сухих Г.Т., Мурашко Л.Е., 2010; Серов В.Н.,2011) Многочисленные наблюдения свидетельствуют о важной роли наследственности в этиологии и патогенезе преэклампсии. У женщин, имеющих семейный анамнез преэклампсии, риск этого осложнения возрастает в 2-5 раз. Существуют различные мнения относительно механизма наследования предрасположенности к преэклампсии. Еще в 1960 году были опубликованы данные по систематическому исследованию преэклампсии в парах «мать-дочь» (Баранов В.С., 2009). Было показано, что 28% дочерей, родившихся от матерей с преэклампсией, также имели преэклампсию при беременности. Повышенная частота преэклампсии зарегистрирована у сестер, дочерей и даже внучек тех женщин, которые ранее сами перенесли преэклампсию. Более того, если оба родителя родились от осложненной преэклампсией беременности, вероятность преэклампсии у дочерей достоверно возрастает по сравнению с контрольной группой. Согласно некоторым наблюдениям, наследственная предрасположенность к преэклампсии передается как по женской, так и по мужской линии (Баранов В.С., 2009; Ходжаева З.С., Холин А.М., 2013). Ряд авторов (Сухих Г.Т., 2010) подвергают сомнению материнскую модель наследования и указывают на главную причастность к развитию преэклампсии эмбриональных генов. Тем не менее, вопрос, чьи гены - материнские, эмбриональные или их взаимодействие предрасполагают к преэклампсии, остается до настоящего времени без ответа. Многими авторами подтверждается мнение о том, что во время беременности экстрагенитальные заболевания отягощают течение гестационного периода, способствуют возникновению преэклампсии в более ранние сроки и значительно усугубляют течение данного осложнения как для матери, так и для плода (Сухих Г.Т., Серов В.Н., 2011; Айламазян Э.К., Репина М.А., 2013). Э.К. Айламазян, М.А. Репина (2013) установили, что 42 фактически у каждой из погибших женщин выявлено одно и более соматическое заболевание (сердечно-сосудистой, эндокринной мочевыделительной и других систем), которые при жизни иногда оставались невыявленными. Патология почек – серьезный фактор риска, до 80% первобеременных с преэклампсией страдают заболеваниями почек, подтвержденными результатом биопсии (Сидорова И.С., Милованов А.П., 2014). Частым фоновым экстрагенитальным заболеванием у беременных бывает хронический пиелонефрит, который не всегда является результатом персистирующей инфекции, а может развиваться как следствие обструктивных причин (мочекаменной болезни, стриктуры, пузырно-лоханочного рефлюкса). Другим очень тяжелым для беременности заболеванием почек является гломерулонефрит. Сама беременность, как правило, ухудшает морфофункциональное состояние почек при гломерулонефрите, а последний в свою очередь неблагоприятно влияет на течение беременности: возможны раннее развитие тяжелой гипертензии, тяжелая преэклампсия, высокая степень протеинурии, проявляющаяся с ранних сроков беременности, задержка роста плода, полная отслойка нормально расположенной плаценты. Таким образом, при хроническом заболевании почек возникает «системность» поражения органов, поэтому присоединение такого иммунокомплексного осложнения как преэклампсия, вызывает тяжелые полиорганные нарушения, которые нередко приводят к летальному исходу (Сухих Г.Т., Мурашко Л.Е., 2010; Мурашко Л.Е., Ильинский И.М., 2011; Mulla Z.D., Nuwayhid B.S. et al., 2010). Сердечнососудистая патология; вегетососудистая дистония по гипотоническому, гипертоническому и смешанному типу, выявляются у 32,6% беременных; гипертоническая болезнь - у 6,8%. В Российской Федерации 40% населения в возрасте от 30 до 35 лет страдает сосудистыми расстройствами, в том числе артериальной гипертонией. Старше 35 лет частота сосудистых заболеваний нарастает почти вдвое. В настоящее время наблюдается тенденция увеличения возраста как первобеременных, так и повторнобеременных. Са- 43 харный диабет значительно (в 3-5раза) увеличивает риск возникновения тяжелой преэклампсии (Сухих Г.Т., Мурашко Л.Е., 2010; Lamminpää R., Vehviläinen-Julkunen K., et al., 2012). Многоцентровые исследования неоднократно показывали, что у женщин с преэклампсией имеется различная частота развития артериальной гипертензии и сахарного диабета, заболевания почек, инсульта в дальнейшем (Jim B., Sharma S., 2010; Evans C.S., Gooch L., 2011; Banhidy F., Szil M.,2012). Ретроспективно показано, что приблизительно половина повторнородящих имела невыявленную перед беременностью хроническую артериальную гипертензию. Частота развития сахарного диабета в последующем и у первородящих, и у повторнородящих, перенесших преэклампсию, в 2-4 раза превышает популяционную. Велика вероятность развития метаболических нарушений после преэклампсии. Женщины с преэклампсией в анамнезе имеют более высокий риск преждевременной смерти от сосудистых заболеваний, венозных тромбоэмболий, почечной недостаточности, осложнений сахарного диабета (Ходжаева З.С., Холин А.М., 2013). Некоторые исследователи (Banek C.T. , Bauer A.J., 2012) полагают, что в связи с тесной причинной связью заболеваемости беременных и их новорожденных детей, создается порочный замкнутый цикл: больная мать больной ребенок - больной подросток - больная мать - больной ребенок. В анамнезе у каждой 3-й беременной с преэклампсией имелись нарушения антенатального развития (Evans C.S., Gooch L., 2011). Многие исследователи считают, что мониторинг беременных с ранних сроков беременности позволяет вовремя обнаружить гипертензию и рано начать профилактику осложнений преэклампсии. Другие ученые подчеркивают важность подготовки женщины к беременности с целью исключения тяжелых форм преэклампсии у беременных группы высокого риска (Мурашко Л.Е., 2010). Учитывая, что инициальный механизм в патогенезе преэклампсии связан с недостаточностью второй волны инвазии цитотрофобласта, отсутстви- 44 ем ремоделирования спиральных и радиальных артерий в зоне инвазии и единственным патогенетически обоснованным методом лечения преэклампсии является родоразрешение, огромное значение приобретает прогнозирование и первичная профилактика у пациенток с высокой вероятностью развития преэклампсии. 45 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Объем исследования С целью реализации поставленных задач на первом этапе нами был проведен сравнительный анализ летальности от преэклампсии в Ростовской области и Российской Федерации с 1996 по 2009 годы, заболеваемости преэклампсией и критическими формами в Ростовской области с 2004 по 2012 годы, ретроспективный анализ материнских смертей от критических форм преэклампсии по данным Ростовского патологоанатомического бюро (главный врач – к.м.н. Резникова Г.Л.) за десять лет (1996-2005гг.), для выявления факторов риска развития преэклампсии, дефектов оказания медицинской помощи, причин смерти, особенностей патоморфологии органов-мишеней. Использовалась следующая документация: информационные письма Минздравсоцразвития РФ, медицинские карты амбулаторного больного ф.№ 025/у, индивидуальные карты беременной и родильницы ф.№ 111/у, истории родов ф.№ 096/у, медицинские карты стационарного больного ф.№ 003/у, протоколы вскрытия ф.№ 210, заключения ГУЗ РО «Патологоанатомическое бюро» по медицинской документации» формы № 013/у, учетные формы №003/у-МС «Карта донесения о случае материнской смерти», протоколы Областных комиссий по родовспоможению с разборами случаев материнской смерти, зарегистрированных в исследуемый период в Ростовской области. Использовались: показатель заболеваемости преэклампсией (первичная заболеваемость) – совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном календарном году выявленных случаев преэклампсии на 1000 женщин родивших в этом году; показатель летальности – количество погибших женщин во время беременности, в родах, послеродовом периоде на 100 тыс. живорожденных в этом году. За период (1996-2005) количество погибших женщин от преэклампсии составило 37% (n=29) из общего числа умерших пациенток от осложнений беременности и родов за этот период (рис. 1). За исследуемый период непосредственной причиной гибели 23 беременных была преэклампсия и эклампсия, а 46 у шести женщин преэклампсия явилась фоном для развития кровотечения, септических осложнений. С 2004 года смертных случаев от преэклампсии не было. Сроки беременности погибших от преэклампсии составили от 22 до 38 недель гестации, средний возраст умерших был 29± 8,32 лет. Процент повторнобеременных был несколько выше и составил 62% (n=18). n = 78 Сепсис Эмболия околоплодными водами 3 (3,8%) Экстрагенитальная 11 (14,1%) патология Сепсис на фоне 3 (3,8%) преэклампсии 3 (3,8%) Преэклампсия + кровотечение Преэклампсия 19 (24,4%) 23 (29,5%) 18 (23,1%) Кровотечения Рис. 1. Структура причин материнских потерь в Ростовской области в 1996-2005 годы. В каждом анализированном случае уточнялись: уровень стационара, где была оказана медицинская помощь, сроки, место и причина материнской летальности, социальный статус беременных, их возраст, паритет, наличие экстрагенитальной патологии, акушерский анамнез (срок беременности, количество родов, количество беременностей, их исход), срок гестации при постановке на учет в женскую консультацию и проявления клинических симптомов преэклампсии, показания для расширения объема оперативного лечения (экстирпация матки), исходы для плода и новорожденного. Проанализированы патоморфологические изменения в органах-мишенях в случаях смертей от преэклампсии и от кровотечений и септических осложнений на фоне преэклампсии. Следующий этап исследования включал проспективное исследование. Всего обследовано 97 беременных: 20 беременных условно здоровых в сроке 47 37-40 недель (I группа), у которых отсутствовали симптомы преэклампсии, 73 беременных в сроке 28-40 недель с тяжелым течением преэклампсии и 4 беременных с эклампсией. Из 77 беременных основной группы (II группа) погибла одна пациентка от кровотечения на фоне преэклампсии. Использование термина преэклампсия связано с рекомендациями XIII Всероссийского Форума «Мать и дитя» (2012год). Критериями включения в исследование явилось наличие у беременных клиники, характерной для тяжелого течения преэклампсии и эклампсии, подтвержденной лабораторными изменениями после 20 недель беременности. Степень тяжести преэклампсии определяли по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой и соавт. (1989). В наших исследованиях проводился анализ только тяжелых и критических форм преэклампсии, которые могли привести как к материнским, так и перинатальным потерям. Было предположено, что в группу беременных с легким и умеренным течением преэклампсии попадают пациентки с самой различной экстрагенитальной патологией и даже здоровые беременные, что затрудняет определение реальных факторов риска. У всех беременных определялась степень пренатального риска по шкале О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой (1981), модифицированной В.Е. Радзинским и С.А. Князевым (2008г.). Следующий этап исследования включал проспективный анализ факторов риска развития преэклампсии. Для реализации данного анализа проводилось обследование 77 беременных с тяжелым течением и критическими формами преэклампсии в сроках беременности 28-40 недель и 20 условно здоровых беременных. Отбор пациенток проводился в условиях акушерских стационаров ГБУ ОКБ №2, ГБУ городская больница № 20 города Ростова-наДону, ГБУ РО Перинатальный центр. Формирование клинических групп проведено следующим образом: • I группу (сравнения) составили пациентки с неосложненным течением беременности (n = 20) со сроком гестации 37-40 недель, относящиеся к группе условно здоровых. 48 • Во II группу вошли женщины с тяжелым течением преэклампсии и эклампсией (n = 77). При обследовании беременных использовались разработанные нами анкеты, в которых учитывались анамнестические данные женщины, тщательно изучалась наследственность по материнской и отцовской линии, уточнялись экстрагенитальные заболевания, акушерско-гинекологический анамнез, оценивалось течение настоящей беременности, родов, состояние плода и новорожденного, результаты дополнительных методов обследования. Всем пациенткам проводились общеклинические, специальные акушерско-гинекологические исследования (УЗИ, ДПМ, КТГ). Для выяснения наиболее важных клинико-анамнестических факторов риска развития преэклампсии был использован один из методов статистического анализа – дискриминантный метод. Основная идея дискриминантного анализа заключается в том, чтобы определить, отличаются ли совокупности по среднему какой-либо переменной (или линейной комбинации переменных), и затем использовать эту переменную для новых членов, чтобы прогнозировать их принадлежность к той или иной группе. При исследовании были зарегистрированы различные факторы риска преэклампсии, часть из которых могли прогнозировать вероятность возникновения у группы беременных гипертензивного осложнения беременности. Проведен пошаговый анализ с исключением из модели факторов риска, которые вносят малый вклад в прогноз развития преэклампсии. Для успешного анализа сохранены только важные факторы риска развития преэклампсии, имеющие высокую статистическую значимость. Для более полного понимания патогенеза преэклампсии, с учетом выявленных семейных факторов риска в предыдущем исследовании, анализировалась роль генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития гипертонии и тромбофилии в когорте из 46 беременных основной группы исследования и 20 беременных контрольной группы. Для тяжелой формы преэклампсии и эклампсии из всех изучаемых нами полиморфизмов статистически значимым оказалось наличие делеции в 4 интроне 27 пары нуклеотидов в гене 49 eNOS. В физиологических условиях во время беременности повышенные метаболические потребности приводят к увеличению синтеза NO, который постоянно вовлечен в адаптацию сосудистой системы беременной. Многочисленные научные исследования подтверждают существенное влияние полиморфизма гена eNOS на продукцию оксида азота, что сопровождается меньшей устойчивостью эндотелиальной синтазы к протеолитической деградации и приводит к сосудистому спазму. Формирование клинических когорт после генотипирования проведено следующим образом: беременные с преэклампсией и отсутствием полиморфизма в гене eNOS – когорта IIа; беременные с преэклампсией и наличием делеции 27 пары нуклеотидов в 4 интроне некодирующей области гена eNOS (с.582+353_379 del) – когорта IIв. Генетическое обследование проводилось в Центре Молекулярной Генетики города Москвы. Отбор пациенток проводился в условиях акушерских стационаров ГБУ ОКБ №2, ГБУ городская больница № 20 города Ростова-наДону, ГБУ РО Перинатальный центр. Отсутствие делеции в гене eNOS обозначается - N/N; Гетерозиготное носительство делеции в гене eNOS обозначается - del/N; Гомозиготное носительство делеции в гене eNOS обозначается – del/del. При обследовании беременных наряду с генотипированием учитывались паритет, анамнестические данные пациенток, детально изучалась наследственность по материнской и отцовской линии, уточнялись экстрагенитальная патология, акушерско-гинекологический анамнез, оценивалось течение настоящей беременности, родов, сроки появления симптомов преэклампсии, адаптационные возможности плода и новорожденного, результаты дополнительных методов обследования. Учитывая доказанную роль полиморфизма гена eNOS в реализации преэклампсии, следующим этапом нашего исследования было генотипирование и изучение маточно-плацентарной области у пациенток с тяжелым течением преэклампсии. Для исследования были отобраны 15 биопсий «маточно- 50 плацентарного ложа», забор которых производился во время операции кесарева сечения по поводу тяжелого течения преэклампсии. Для сравнения были отобраны 10 контрольных биопсий, которые были взяты у условно здоровых беременных (кесарево сечение было проведено в сроке 38-40 недель беременности по поводу узкого таза, рубца на матке, тазового предлежания плода). У 9 пациенток с преэклампсией при генетическом обследовании был выявлен полиморфизм с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы, что приводит к снижению выработки оксида азота. Тяжесть течения преэклампсии была показанием для проведения кесарева сечения в 100%. У одной беременной наряду с преэклампсией тяжелой степени показанием для досрочного оперативного родоразрешения явилось нарушение кровообращения III степени в системе мать-плацента-плод. Одна беременная была родоразрешена операцией кесарево сечение в сроке 27-28 недель, четыре в сроке 29-30 недель, две в сроке 33-34, две в сроке 35-36 недель. Один новорожденный имел при рождении массу 2500 грамм. Низкая масса при рождении была у 2-х новорожденных. Очень низкая масса при рождении была у 5 новорожденных. Крайне низкая масса была у одной новорожденной, которая погибла на 2-е сутки. 6 из 15 обследованных беременных с преэклампсией имели нормальный генотип и все они были родоразрешены операцией кесарево сечение (4 беременных родоразрешены в сроках 29-32 недели, 2 – в сроке 37-38 недель). Показанием для оперативного родоразрешения явилась преэклампсия тяжелой степени. Очень низкая масса при рождении была у 4 новорожденных, 2 новорожденных были родоразрешены в срок. Все исследования проводились с информированного согласия пациенток и были согласованы с локальным этическим комитетом (протокол № 3 от 10.08.2011г.). При обследовании беременных наряду с определением наличия или отсутствия делеции в гене eNOS, каждая пациентка обследовалась по общей программе. Тщательно анализировался каждый случай преэклампсии, так как 51 он характеризовался определенной патоморфологической и иммуногистохимической картиной маточно-плацентарной области. 2.2. Методы исследования 2.2.1. Ультразвуковая диагностика Ультразвуковые исследования фетоплацентарного комплекса проводили при помощи сканеров, работающих в реальном масштабе времени по принципу серой шкалы. Работа выполнялась на аппарате «Aloka SD SSD 3500» (Япония) с использованием конвексных и секторальных трансдьюссеров частотой 3,5 и 5 МГц и на аппарате «Voluson E6General Electric» с использованием конвексных мультичастотных трандьюссеров частотой 2 и 5 Мгц. Все исследования проводились по единой общепринятой методике. Ультразвуковое исследование фетоплацентарного комплекса включало в себя: проведение УЗ - фетометрии, плацентографии, определение количества околоплодных вод, а также степени зрелости плода (степени зрелости легочной ткани, ядро Беклара, размер мозжечка), допплерометрия. Ультразвуковая фетометрия: УЗ – фетометрия предусматривала измерение следующих параметров плода: а) определение бипариетального размера головки плода (БПР); б) определение окружности живота плода (ДЖ); в) определение длины бедренной кости плода (ДБ); На основании проведенной УЗ - фетометрии, компьютерной программы, устанавливали: гестационный срок, соответствие УЗ фетометрических параметров исследуемого плода предполагаемому сроку беременности, ЗРП с определением степени её тяжести, расчет предполагаемой массы и длины плода. Ультразвуковая плацентография УЗ плацентография включала в себя измерение толщины плаценты, 52 установление степени ее зрелости и оценку структурных изменений в плаценте. а) Измерение толщины плаценты производили при расположении УЗ датчика перпендикулярно хориальной пластинке в месте прикрепления пуповины. При локализации плаценты на боковых стенках матки и в дне измерения производили с учетом кривизны матки. б) Степень зрелости плаценты устанавливали по общепринятой классификации, предложенной в 1979 году Р.Grannum с соавт., основанной на оценке выраженности процессов старения в трех зонах плаценты: хориальной пластинке, плацентарной ткани и базальной пластинке. Появление второй степени зрелости плаценты ранее 32 недель, а третьей степени - ранее 36 недель беременности расценивали как преждевременное старение плаценты. в) Оценка эхоструктуры плаценты включала в себя определение эхогенности всех трех слоев плаценты: изучение состояния межворсинчатого пространства (МВПР) с учетом локализации, количества и ширины; выявление истинных и ложных инфарктов плаценты; установление степени кальцификации плаценты, ее отека и склерозирования. Эхографическая оценка количества околоплодных вод УЗ определение качества и количества околоплодных вод производили с использованием методик, предложенных в 1987 году J. Phelan с соавт. и в 1984 году Р. Chamberlain. Определение количества околоплодных вод методом J. Phelari: Вычисляли амниотический индекс, для чего полость матки мысленно разделяли на четыре квадранта двумя взаимно перпендикулярными плоскостями, проходящими через пупок беременной. Далее производили измерение вертикального диаметра наибольшего пакета свободных околоплодных вод в каждом квадранте. Амниотический индекс вычисляли как сумму полученных измерений. Нормативные значения индекса в различные сроки беременности определяли по разработанному 53 перцентильному графику (J. Phelan, 1986). Так же есть методика: измерение кармана околоплодных вод производят в верхнем правом квадранте (в дне матки и правом ее углу): интерпретацию полученных данных производили по классификации, предложенной P. Chemberlain с соавт. в 1984 году, по которой выделяют следующие состояния: - глубина кармана вод менее 1 см - маловодие; - глубина кармана вод 1 – 2см - умеренное маловодие или пограничное состояние; - глубина кармана вод 2 - 8см - нормальное количество вод; - глубина кармана вод более 8 см – многоводие и более 6 см в третьем триместре. Определение степени зрелости легких плода В III триместре беременности определение степени зрелости легких плода производили по методике Н. Fendel и М. Fendel (1988). Различали три степени зрелости легких плода. При I cтепени зрелости - эхогенность легких ниже эхогенности печени, при II степени - эхогенность легких и печени одинаковы, а при III степени - легкие плода имеют большую эхогенность, чем печень. Обычно III степень зрелости легких плода начинает регистрироваться только с 30 недель беременности и, как правило, регистрируется в большинстве случаев после 34 недель беременности. В тоже время такие патологические состояния во время беременности как преэклампсия, гемолитическая болезнь плода, диабетическая фетопатия, внутриутробное инфицирование и др., могут приводить к изменению темпов созревания легочной ткани, как в сторону более раннего, так и запоздалого созревания. 2.2.2. Регистрация маточно-плацентарного и плодового кровотока Допплерометрическая регистрация маточно-плацентарного кровотока у беременных исследуемых групп проводилась с использованием 54 ультразвукового диагностического прибора «Aloka SD SSD 3500» (Япония) и на аппарате «Voluson E6General Electric» путем активирования функции цветного допплеровского визуализацию сосудов, картирования, располагающихся что на позволяло различной проводить глубине, с одновременной селективной регистрацией кривых скоростей кровотока и их проекций. Исследования производились во время поступления в стационар, при нарастании симптомов преэклампсии и при пролонгировании беременности каждые 3 дня в сроках 28 - 37 недель беременности в случае имеющихся нарушений кровотока в фетоплацентарном комплексе. Главные маточные артерии отчетливо визуализировались, как идущие от подвздошных артерий вдоль латеральных стенок матки. Размещая датчик над окрашенными областями, и активируя функцию Допплера, получали кривые скоростей, типичные для этих сосудов в III триместре, характеризующиеся диастолическим компонентами, высоким а систолическим также наличием и низким выраженной протодиастолической выемки. Полученные таким образом артериальные допплерограммы подвергались качественному анализу в режиме off-line. Кривой-маркером огибали три последовательных сердечных цикла, что предполагало более точный расчет средних значений индексов сосудистого сопротивления. Для качественного анализа характера кровотока в сосуде во внимание принимали: • систоло-диастолическое отношение (СДО) • индекс резистентности (ИР). Исследование кровотока в артерии пуповины проводили в ее средней части на достаточном отдалении от места вхождения, как в плаценту, так и в брюшную полость плода (А.Н. Стрижаков и соавт., 1990). Для проведения исследования кровотока в средних мозговых артериях плода в В-режиме сканирования получали среднее аксиальное сечение головки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границы 55 передней и средней черепных ямок, являющейся анатомической проекцией расположения средней мозговой артерии в области сильвиевой борозды (Р.Д. Синельников, 1979). Активировали режим цветного допплеровского картирования, что позволяло четко определить локализацию средней мозговой артерии (М.И. Агеева, 2000). 2.2.3. Кардиотокографическое исследование Всем беременным проводилась кардиотокография с компьютерной обработкой данных. Кардиотокографию проводили при помощи кардиомонитора с компьютерной обработкой «Fetalgard 3000» и подсчётом баллов по Fisher и кардиомонитора с компьютерной обработкой «Oxford Sonicaid Team Care» с вычислением: базальной частоты сердечных сокращений, интегративного показателя STV, высоких и низких эпизодов. Запись КТГ проводили в состоянии физического и эмоционального покоя в положении сидя или лежа. 2.2.4. Генетическое исследование В 83 случаях проводилось исследование на наличие делеции 27 пар нуклеотидов в 4 интроне некодирующей области гена eNOS (с.582+353_379 del). С целью изучения полиморфизма гена eNOS геномную ДНК выделяли из 2 мл венозной крови с помощью набора QIAamp DNA Midi Kit («Qiagen»). ПЦР проводилась в амплификаторе “Biometra” (BIOMETRA) c использованием набора “NOS3” (ООО “Центр молекулярной генетики”, Москва) для определения полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS). 2.2.5. Патоморфологическое исследование биопсий Было проведено патоморфологическое исследование 17 биопсий маточно-плацентарной области. Материал при биопсии брался акушером прицельно из центра плацентарного ложа. Крайне важна маркировка и ориентация кусочков. В дальней- 56 шем надо тщательно следить за тем, чтобы на блоке в линии среза оказалась граница эндометрия с полостью матки, ткань эндометрия и прилежащий слой миометрия. Только при соблюдении этого правила удается проследить характер гистологических изменений в эндо - и миометральных сегментах спиральных артерий. Для светооптического гистологического исследования материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном фосфатном буфером формалине. Серийные срезы толщиной 3 мкм изготавливались на микротоме (MR 2055, Leiсa, Германия). Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином. 2.2.6. Иммуногистохимическое исследование биопсий Иммуногистохимическое исследование выполнялось в Научно- исследовательском институте морфологии человека РАМН города Москвы на срезах толщиной 3-4 мкм с готовых парафиновых блоков, содержащих исследуемые образцы ткани, с использованием полимерно-протеиновопероксидазного метода по стандартной методике с использованием системы визуализации NOVOLINK™ (Novocastra™, UK) и концентратов первичных мышиных антител: Cytokeratin 8 (Abcam™), anti-Nitric Oxide Synthase (Abcam™) . Рабочие растворы в разведении 1:25 приготавливали из лиофилизированных концентратов Cytokeratin 8 (Abcam™), anti-Nitric Oxide Synthase (Abcam™) предварительно разведенных в 100 мкл AntiBody Diluent (Novocastra™). После депарафинизации и обезвоживания в целях блокирования эндогенной пероксидазы срезы обрабатывали 0,3% Н2О2 в течение 20 мин, промывали в дистиллированной воде и с целью демаскировки антигенных детерминант подвергали температурной обработке в буферном растворе с рН = 6,0 (Epitope Retrieval Solutions pH6, Novocastra™) длительностью 20 мин в течение 30 мин при t = 98 °С. После отмывания в Buffer Solution (Novocastra™, UK) 3 раза по 5 мин наносились рабочие разведения концентратов первичных мышиных антител Cytokeratin 8 (Abcam™), anti-Nitric Oxide Synthase (Abcam™). Инкубацию с первичными антителами проводили 57 в течение 30 мин при комнатной температуре. После инкубации с первичными антителами срезы промывали в отмывочном буферном растворе, предварительно приготовленного из концентрата Bond Wash Solution 10X Concentrate (Novocastra™) 3 раза по 5 мин, затем наносили систему детекции полимерно-протеинового-пероксидазного комплекса NOVOLINK™ (Novocastra™, UK) в течение 30 мин при комнатной температуре. Выявление пероксидазной активности осуществляли с помощью DAB и DAB Enhancer (Novocastra™, UK). Исследование проводили с помощью иммуностейнера Leica BOND-MAX™ с применением Covertile™ технологии (Leica Biosystems™). 2.2.7. Патоморфологическое исследование последов Было проведено изучение 66 последов, которое включало: визуальную оценку и гистологическое исследование. Макроскопическое изучение последа, его описание проводились после освобождения материнской поверхности и оболочек от сгустков крови раствором Хенкса. Обращалось внимание на форму, целостность органа, цвет материнской и плодовой поверхности, патологические образования, строение и особенности прикрепления пупочного канатика. Из плаценты по наибольшему диаметру, через всю толщу ткани двумя параллельными разрезами извлекалась пластинка шириной 1,0 - 1,5 см с плацентарным остатком пупочного канатика, из которой вырезались кусочки ткани размерами 2,0x2,0x1,5 см с обязательной маркировкой центральных, парацентральных и краевых отделов. Дополнительно исследовались оболочки в виде продольной полоски шириной 0,5 см и плодовый конец пуповины длиной 0,5 см. Во всех случаях проводили гистологическое исследование последа. Из полученного материала изготавливали гистологические срезы толщиной 5 микрон, полученные на санном микротоме для приготовления парафиновых срезов. 58 Окраску препаратов проводили гематоксилин-эозином на предметном стекле по стандартной методике (Меркулов Г.А., 1969): 2.3. Методы статистической обработки результатов исследований Процедура статистической обработки полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 электронных таблиц Exсel 2003. Расчеты выполнены в соответствии с рекомендациями О.Ю.Ребровой (2002) по обработке численных результатов экспериментов в медицине. На первом этапе была произведена описательная статистика, в ходе которой проверялось соответствие изучаемых данных нормальному распределению по критерию Колмогорова - Смирнова. При сравнении групп проверялось также равенство дисперсий в сравниваемых группах согласно критерию Левена. В случае положительного решения этих двух проблем для определения значимости статистических различий количественных показателей в сформированных группах применялся t – критерий Стъюдента, при отрицательном использовались непараметрические методы – критерий Манна-Уитни. Для сравнения связанных групп использовали критерий Стъюдента при возможности его применения, в ином случае применялся критерий Вилкоксона. Для сравнения бинарных данных использовались точный критерий Фишера и χ2. Применялись общепринятые уровни значимости: р<0,05; р<0,01 и р<0,001. Для изучения связи исследуемых признаков использовали коэффициент корреляции по Спирмену (r) с общепризнанной оценкой силы связи: r< 0.25 - слабая корреляция, 0,25 ≤ r < 0,75 - умеренная корреляция, r≥ 0,75 - сильная корреляция. Для сравнения средних значений величин в независимых группах (при невозможности применять параметрический метод (см. выше)) нужно 59 использовать непараметрические методы – из них используются для сравнения двух групп U критерий Манна Уитни (Mann – Whitney U test). U критерий Манна Уитни (Mann – Whitney U test): условия применимости – анализируемые признаки должны быть количественными или порядковыми. Сравниваются средние ранги анализируемых признаков, в отличие от t критерия Стъюдента, где сравниваются средние значения. Для того, чтобы построить "модель", позволяющую лучше всего предсказать, к какой совокупности будет принадлежать тот или иной образец использовался дискриминантный анализ. Дискриминантный анализ используется для принятия решения о том, какие переменные различают (дискриминируют) две или более возникающие совокупности (группы). Для этого используется пошаговый анализ. В пошаговом анализе дискриминантных функций модель дискриминации строится по шагам. Точнее, на каждом шаге просматриваются все переменные и находится та из них, которая вносит наибольший вклад в различие между совокупностями. Эта переменная должна быть включена в модель на данном шаге, и происходит переход к следующему шагу. Пошаговый анализ с исключением: можно также двигаться в обратном направлении, в этом случае все переменные будут сначала включены в модель, а затем на каждом шаге будут устраняться переменные, вносящие малый вклад в предсказания. Тогда в качестве результата успешного анализа можно сохранить только "важные" переменные в модели, то есть те переменные, чей вклад в дискриминацию больше остальных. 60 ГЛАВА 3. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ МАТЕРИНСКИХ СМЕРТЕЙ ОТ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ. ТЕНДЕНЦИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ 3.1. Динамика показателей летальности от преэклампсии в Ростовской области С целью выявления факторов риска преэклампсии, которая привела к гибели пациенток, проведен анализ динамики летальности от преэклампсии и случаев материнских смертей от критических форм преэклампсии у пациенток, зарегистрированных в Ростовской Области за 14 лет (с 1996 года по 2012 год). С 2005 года погибших от преэклампсии в Ростовской области не было, наверное, потому, что изменились организационные подходы, были внедрены клинико-диагностические стандарты, протоколы ведения беременных. Все эти мероприятия способствовали качественному мониторингу беременных в женской консультации, кроме того преэклампсия не возникает неожиданно, и при выявлении триады Цангемейстера пациенток переводили в стационары II и преимущественно III уровня, располагающими современными диагностическими возможностями, квалифицированными кадрами, имеющими отделения реанимации и интенсивной терапии. Материнская летальность от преэклампсии и эклампсии в динамике с 1996 года по 2001 год характеризуется высокими показателями, как в Ростовской области, так и в Российской Федерации, что, по-видимому, связано с долговременным социально-экономическим кризисом в России. Однако, показатели материнской летальности на 100 тысяч живорожденных от преэклампсии в Ростовской области значительно превышали российские с 1996 года по 2001 год (рис. 2), Это было связано с социально-экономическими факторами, с ростом тяжелых экстрагенитальных заболеваний у беременных, с родоразрешением женщин высокой группы риска в центральных районных больницах, которые не могли обеспечить постоянную готовность к экстремальной ситуации. 61 На 100 тыс. живорожденных 14 Материнская летальность от преэклампсии, эклампсии: в Российской Федерации в Ростовской области 12,8 12 10,2 10 8 6 7,7 6,2 5,3 6,4 5,2 7,6 4 5,8 6,0 4,4 2 5,2 3,5 2,6 0,0 4,0 1997 0,0 1998 1999 2000 2001 2002 3,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2005 2006 2007 2008 2009 Годы 2,7 2,2 2,4 0 1996 3,8 3,5 2003 2004 Рис. 2. Динамика показателей материнской летальности от преэклампсии, эклампсии в Российской Федерации и Ростовской области (на 100тыс. живорожденных). 3.2. Клиническая характеристика пациенток, составивших случаи материнских смертей от преэклампсии в исследуемые периоды Для уточнения причин такой высокой летальности в этот период был проведен клинико-морфологический анализ погибших за 10 лет. За исследуемый период количество погибших женщин от преэклампсии составило 37,1% (n=29) из общего числа умерших пациенток от осложнений беременности и родов за это время. Все погибшие были жительницами Ростова и Ростовской области, 4 погибших проживали в городе Сальске и Сальском районе. По возрасту, умершие женщины распределились следующим образом: 15-19 лет – 4 (13,8%) человек, 20-24 года – 5 (17,2%), 25-29 лет – 5(17,2%), 30-34 года – 5 (17,2%), 35-39 лет – 9 (31,0%), более 40 лет – 1 (3,4%). Жительницами городов были 44,8% (n=13); 55,2% (n=16) женщин проживали в сельской местности. Наибольшее количество беременных были в возрасте 35-39 лет (поздний репродуктивный возраст). Полученные результаты связаны с ростом числа соматических заболеваний в этом возрасте и накоплением факторов риска развития преэклампсии. В группе погибших женщин превалировали пациентки, проживающие в сельской местности, их родоразрешение проводилось в маломощных стационарах, которые не могли 62 обеспечить квалифицированную помощь. Большинство из погибших женщин (62,0% (n=18)) не имели постоянного места работы, не состояли на учете в женской консультации по поводу беременности или встали на учет после 25 недель гестации и посещали женскую консультацию нерегулярно. В результате проведенного ретроспективного анализа было выявлено, что все случаи преэклампсии, которые привели к летальному исходу, в 100% имели фоновые заболевания. Основными экстрагенитальными заболеваниями, выявленными до беременности и с началом гестационного периода по данным медицинской документации, были хронические заболевания почек в 68,9% (n=20), хроническая артериальная гипертензия в 51,7% (n=15). Процент повторнобеременных был несколько выше и составил 62,0% (n=18). В анамнезе у повторнобеременных были роды, самопроизвольное прерывание беременности, антенатальная гибель плода и искусственные аборты. Из гинекологических заболеваний чаще всего встречались воспалительные заболевания гениталий (метроэндометрит, аднексит) в 24,1% (n=7) случаев. Изучаемая группа женщин погибла в послеродовом периоде и пациентки были родоразрешены в следующие сроки: 22-27 нед. – 7 (24,1%), 28-32 нед.- 1(3,4%), 33-36 нед.5 (17,2%), 37-41 нед.- 15 (51,7%), одна погибла во время беременности в сроке 22 недели. В центральных районных больницах были родоразрешены 15 (51,7%) женщин. Через естественные родовые пути были родоразрешены 3 пациентки, у 25 родоразрешение было проведено операцией кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, в одном случае - третьим корпоральным кесаревым сечением. Экстирпация матки проводилась в 3-х случаях в связи с кровотечением во время кесарева сечения, в одном случае проведена надвлагалищная ампутация матки. В 2-х случаях проведена релапаротомия, экстирпация матки, перевязка внутренних подвздошных сосудов с целью остановки кровотечения. В 2-х случаях проведена релапаротомия, экстирпация матки по поводу метроэндометрита, в 3-х случаях проведена экстирпация матки в связи с развитием сепсиса, в одном случае по поводу перитонита. В 3-х случаях в связи с развившимся тяжелым респираторным дистресс-синдромом и дли- 63 тельной ИВЛ проведена трахеостомия в отделении реанимации ОКБ. При оказании экстренной медицинской помощи пациенткам возникли нежелательные последствия в виде пневмоторакса в одном случае, осложнение наркоза в одном случае. Причиной смерти у анализируемой группы беременной и родильниц явились: отек головного мозга с дислокацией ствола и вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие в 34,5% (10); сердечнососудистая недостаточность, отек легких, отек мозга в 41,4% (12); острая почечная недостаточность (кортикальный некроз) в 20,7% (6); кровоизлияние в дно четвертого желудочка головного мозга в 3,4% (1). У 23 (79,3%) пациенток смерть непосредственно была связана с преэклампсией и её осложнениями. У 6 (20,6%) пациенток смерть была связана с кровотечением и септическими осложнениями на фоне преэклампсии. 69,5% (n=16) всех родильниц (смерть которых связана непосредственно с преэклампсией) были переведены в многопрофильные стационары (реанимационное отделение областной больницы, БСМП) в связи с развитием полиорганной недостаточности (острая почечная, печеночная и легочная недостаточность). Материнская смерть 43,4% (n=10) пациенток произошла от отека головного мозга с дислокацией ствола и вклинением мозжечка в большое затылочное отверстие, и сроки их гибели составили от 1 до 19 дней от момента родоразрешения. У 7(30,4%) пациенток, погибших в районных больницах и стационарах I уровня непосредственно от эклампсии, смерть произошла от отека головного мозга с дислокацией ствола и вклинением мозжечка в большое затылочное отверстие, три пациентки погибли от аналогичной причины в стационаре областного уровня, что было связано с развитием ОПН. 64 Причина гибели пациенток Эклампсия Кровотечение на фоне преэклампсии Гнойно-септические осложнения на фоне преэклампсии Количество пациенток (n = 29) 23 (79,3%) 3 (10,3%) 3 (10,3%) Проявления причины гибели пациенток Отек мозга, сердечнососудистая недостаточность, отек легких, ОПН Сроки гибели 1 – 19 дней Отслойка плаценты – 2 пациентки; послеродовое кровотечение – 1 (отек мозга, отек легких) Гистерэктомия (ОПН, кортикальный некроз почек) Первые 3 суток 4 – 12 дней Рис. 3. Сроки и причины гибели пациенток с преэклампсией. Гибель трех пациенток от массивного кровотечения на фоне тяжелого течения преэклампсии произошла в первые трое суток от отека мозга и легких. У двух пациенток имела место отслойка нормально расположенной плаценты, а еще у одной родильницы послеродовый период осложнился кровотечением в связи с развитием острой фазы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. У трех погибших послеродовый период осложнился гнойно-септическими осложнениями на фоне тяжелого течения преэклампсии. В связи с развитием послеродового метроэндометрита с тенденцией к генерализации процесса на фоне интенсивной терапии пациенткам была произведена гистерэктомия. В дальнейшем у этих пациенток развился сепсис, кортикальный некроз в почках, острая почечная недостаточность (рис. 3). Органопатология отличалась у пациенток, погибших в стационарах областного уровня и межрайцентров и районных центров, и зависела от своевременной диагностики преэклампсии и родоразрешения. По данным анализируемых случаев все погибшие были доставлены в стационар после приступа эклампсии или в состоянии экламптической комы, с клиникой преждевре- 65 менной отслойки нормально расположенной плаценты, с наличием острой почечной недостаточности, в некоторых случаях трагедия разыгралась во время прерывания беременности, родоразрешения. Родоразрешение в 86,2% (25) было экстренным и проводилось операцией кесарево сечение. Преждевременные роды составили 48,0% (n=14). Отсутствие своевременного выявления факторов риска, фоновых заболеваний и симптомов преэклампсии, приводило к несвоевременной диагностике и неадекватной трактовке тяжести преэклампсии и, как следствие, запоздалому родоразрешению беременных в условиях районных центров. В большинстве случаев гибели пациенток предшествовал целый ряд диагностических и лечебных ошибок, которые прямо или опосредованно влияли на летальный исход. Пациентки погибали в этих стационарах от отека мозга, сердечно - сосудистой недостаточности, отека легких в течение 1-3 дней. При переводе в областной центр длительность интенсивной терапии увеличивалась от 4 до 19 дней. Смерть родильниц наступала от отека мозга и легких, связанных с развитием сердечной недостаточности, острой почечной недостаточности, присоединением гнойно-септических осложнении. В некоторых случаях летальный исход был связан с прогрессированием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, системным повреждением органов и тканей и нарушением в системе гемостаза (кровотечения, кровоизлияния). В 50,0 % (n=8) всех переведенных пациенток в областные учреждения была проведена гистерэктомия, показанием к которой явились остановка кровотечения, клиническая симптоматика развития метроэндометрита, перитонита, сепсиса (субинволюция матки, нарастание лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление токсической зернистости в нейтрофилах). В анализируемых случаях исход был закономерно связан со своевременной диагностикой преэклампсии на догоспитальном этапе и адекватном выборе уровня стационара для родоразрешения (рис. 3). Как видно из таблицы 1, тяжесть течения преэклампсии в случаях материнских смертей была обусловлена сопутствующими экстрагениталь- 66 ными заболеваниями, которые были выявлены клинически до и во время беременности. Структура экстрагенитальных заболеваний, которые были выявлены клинически до и во время беременности включала: хронические заболевания почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит) в 68,9% (n=20) (95% доверительный интервал 51,1-86,8); хроническую артериальную гипертензию в 51,7% (n=15) (95% доверительный интервал 32,5–70,6); эндокринные заболевания (узловой и диффузный зоб, гипотиреоз) в 37,9% (n=11) (95% доверительный интервал 20,7-57,7); метаболические нарушения в 24,1% (n=7) (95% доверительный интервал 10,3-43,5%); заболевания сердца (пролапс митрального клапана с регургитацией, недостаточность митрального и аортального клапанов без нарушения кровообращения) в 20,7% (n=6) (95% доверительный интервал 8,0-39,7); пищеварительного тракта (хронический холецистит, гастрит, панкреатит) в 20,7% (n=6) (95% доверительный интервал 8,0-39,7); системные заболевания (ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит) в 13,8% (n=4) (95% доверительный интервал 3,6 - 31,7). Таблица 1 Структура экстрагенитальных заболеваний Экстра Хроничегениталь- ская артеные риальная заболевания гипертензия % 51,7% пациенток Количество 15 пациенток Заболева- Системные Заболева- эндокрин- Метаболиния почек заболева- ния сердца ные заболеческий вания ния синдром Заболевание пищеварительного тракта 68,9 13,8% 20,7% 37,9% 24,1% 20,7% 20 4 6 11 7 6 Наибольший удельный вес в структуре экстрагенитальных заболеваний у пациенток с преэклампсией составили заболевания почек, на втором месте по частоте выявления были сосудистые заболевания, на третьем месте - эндокринные заболевания, на четвертом: метаболические нарушения, заболевания сердца и пищеварительного тракта. У всех погибших были выявлены фоновые соматические заболевания, что подтверждалось не только клиниче- 67 ски, но и морфологически. Социально–экономический кризис, низкий уровень медицинского обслуживания в 1996-2005 годах, отсутствие обследования до беременности не позволил провести клинический анализ длительности заболевания, степень декомпенсации, что возможно было определить только морфологически. 3.3. Анализ морфологических изменений в органах-мишенях в случаях материнских смертей от преэклампсии и эклампсии за исследуемый период Анализ данных аутопсий случаев материнских смертей от тяжелой преэклампсии и её критических форм характеризовался морфологическими изменениями, характерными для нарушения кровообращения в органах и тканях, что вероятнее всего, соответствовало клинике гиповолемии и развитию острого синдрома ДВС. В результате проведенного патоморфологического исследования 23 умерших от преэклампсии было выявлено, что для органов-мишеней характерно было как венозное полнокровие, связанное с нарушением оттока крови, так и ангиоспастическое малокровие, стазы крови и, как следствие, сладжи эритроцитов в микроциркуляторном русле, а также наличие кровоизлияний. Анализ патоморфологических исследований органов-мишеней погибших женщин от осложнений преэклампсии выявил, что в основе патологических изменений органов лежит синдром ДВС, I фаза которого характеризуется появлением множества тромбов в микроциркуляторном русле. Патоморфологические признаки коагулопатии потребления и нарушения кровообращения выявлены во всех органах. Так, кровоизлияния различной величины были найдены: в головном мозге в 69,6% (n=16) (петехиальные; субарахноидальные, внутримозговые); в гипофизе в 17,3% (n=4); в почках в 60,9% (n=14); в надпочечниках в 26,0% (n=6); в миокарде в 34,8% (n=8); в легких в 17,3% (n=4); в печени в 30,4% (n=7). В головном мозге чаще всего встречались мелкие кровоизлияния. Субарахноидальные кровоизлияния были выяв- 68 лены у двух умерших (8,7%), массивные кровоизлияния также встречались в двух случаях (8,7%): по типу гематомы в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга, кровоизлияния в мозг с прорывом в 4 желудочек мозга. Снижение кровотока в головном мозге привело к гипоксии, интерстициальному отеку головного мозга с явными клиническими проявлениями до или во время родоразрешения: головная боль, нарушение зрения, эклампсия, кома. В головном мозге ауторегуляция поддерживается сложным гомеостатическим процессом, включающим миогенный, неврогенный и метаболические механизмы. В целом величина мозговой перфузии зависит от величины внутричерепного давления. Снижение мозгового перфузионного давления привело у погибших пациенток к ишемии, повреждению клеточных структур и нарастанию цитотоксического отека головного мозга. Данные патоморфологические изменения соответствовали клинической картине потери сознания и нарастанию комы. Выживаемость нейронов в данных случаях целиком зависела от продолжительности ишемии, и если она превышала толерантность клеток мозга, это приводило к нарушению метаболизма и сопровождалось резким снижением энергосубстратов в этих клеточных структурах, в результате последние начинали погибать. У пациенток, умерших от преэклампсии, отмечался отек мозга в 100,0% (n=23), ишемические очаги и дистрофия нейронов в 47,8% (n=11), некробиоз нейронов в 47,8% (n=11), очаговые некрозы в 8,7% (n=2). Блок микроциркуляции в головном мозге приводил не только к дистрофическим изменениям нейронов и некробиозу, но и к нарушению структуры глии (разволокнение глии) в 34,8% (n=8) (табл. 2). 69 Таблица 2 Макро- и микроскопическое изменение головного мозга МакроРезко Дислока- Ишемиче- Петехиальмикроско- вырация ские очаги ные кровоженный ствола пия излияния отек % пациенток Кол-во пациенток Субарахноидальные кровоизлияния РазвоВнутриОчаголокнение мозговые вый глии кровоизнекроз лияния нейронов 100% 43,4% 47,88% 52,5% 8,7% 8,7% 8,7% 34,8% 23 10 11 12 2 2 2 8 Как видно из таблицы 2, в 100,0% (n=23) встречался отек головного мозга и непосредственная гибель пациенток в 43,4% (n=10) произошла от дислокации ствола головного мозга, что подтверждалось наличием странгуляционной борозды. В головном мозге обнаруживалось достаточно большое количество ишемических очагов – 47,88% (n=11) и петехиальных кровоизлияний - 52,5% (n=12). Полученные данные свидетельствуют об отсутствии своевременного родоразрешения и адекватного анестезиологического пособия. Выявленный отек мозга у всех умерших указывает на наличие дефектов при проведении интенсивной терапии. Многочисленные изменения в головном мозге у погибших указывают на кратковременную выраженную ишемию головного мозга и развитие развернутого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, которые привели к дистрофии и некробиозу нейронов, что определило в дальнейшем исход для родильниц. Длительное действие ишемии и прогрессирование синдрома ДВС, а также присоединение органной недостаточности органов мишеней, привели к цитотоксическому отеку и повреждению нейронов. Как видно из таблицы 3, в почках были обнаружены патоморфологические признаки хронического длительно протекающего патологического процесса, который подтверждался гиалинозом стромы в 82,6% (n=19); фиброзом лоханок в 52,2 % (n=12); периваскулярным и межмышечным фиброзом в 26% (n=6) и в 17,3% (n=4) соответственно; образованием рубцов в тканях почек в 8,7% (n=2) и склерозом клубочков в 8,7% (n=2). В почках выявлены характер- 70 ные для преэклампсии повреждения эндотелия – гломерулярный эндотелиоз: резкий отек эндотелиоцитов и сужение просветов капилляров клубочков, который определялся у всех женщин, умерших от преэклампсии, белковое пропитывание базальной мембраны и отложение фибрина в субэндотелиальном слое в 65,2% (n=15). В случаях материнских смертей от преэклампсии в основной группе отмечалось значительное повреждение канальцевого аппарата почек: дистрофия извитых и прямых канальцев зернистая мелкокапельная с некрозом в 95,6% (n=22), с десквамацией эпителия в 17,3% (n=4), со спавшими участками канальцев, заполненных зернистыми или плотными массами. Таблица 3 Макро- и микроскопические изменения в почках МакроГиалиноз микроскопия стромы Эндотелиоз Отложение фибрина в субэндотелиальном слое Некроз эпителия канальцев Кортикальные некрозы Острая почечная недостаточность % пациентов 82,6% 100% 65,2% 95,6% 17,3% 26% Кол-во пациентов 19 23 15 22 4 6 Почки обеспечивают постоянство объемов жидкостей в организме, осмолярность и ионный состав плазмы, очищение от избыточных азотистых веществ. При нарушении функции почек и нарушении целостности гематоэнцефалического барьера в анализируемых случаях изменялся и осмотический и онкотический градиенты в головном мозге и усугублялся цитотоксический отек. Головной мозг находится в замкнутой черепной коробке неменяющейся вместимости. Мозг практически несжимаем, и увеличение объема одного из его компонента идет за счет какого- то другого. Резкий отек и набухание вещества мозга привели к дислокации ствола и ущемлению головного мозга, что подтверждалось наличием странгуляционной борозды в 43,5% (n=10). Длительная интенсивная терапия в условиях комы привела к присоединению вирусно-бактериальной инфекции, что подтверждалось наличием гранулоцитарной инфильтрации в 17,3% (n=4), и лимфогистиоцитарной инфильтрацией в 8,7% (n=2) в тканях головного мозга. В гипофизе отмечены 71 инфаркты с гнойным воспалением и даже абсцедированием у одной умершей. В почках также выявлены признаки исходно существовавшей или присоединившейся инфекции: лимфогистиоцитарная инфильтрация в 65,2% (n=15), лейкоцитарная инфильтрация в 13,0% (n=3). Снижение перфузии почек в результате гиповолемии и развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания клинически проявлялось у анализируемых родильниц снижением темпа диуреза, вплоть до анурии. Первым признаком ишемии коры почек в анализируемых случаях являлось снижение скорости клубочковой фильтрации, что наблюдалось одновременно со снижением диуреза. Затем, несмотря на проводимую интенсивную терапию, нарастали мочевина, К+ и креатинин. В большинстве анализируемых случаев наблюдалось сохранение, и даже увеличение азотемии, что говорило о тяжелом повреждении канальцевого аппарата и развитии ОПН. Нарушение функции почек подтверждалось данными патоморфологических исследований: канальцевый аппарат был поврежден в 95,6% (n=22). Проведенное исследование выявило, что в группе погибших от кровотечения и септических осложнений на фоне преэклампсии основным фоном развития осложнений беременности были хронические заболевания почек. Рубцы в почках в этой группе встречались в 66,7% (n=4), фиброз лоханок встречался в 83% (n=5), периваскулярный фиброз в 66,7% (n=4), склероз клубочков в 33,3% (n=2) и лимфоцитарная инфильтрация встречалась в 83,3% (n=5), что подтверждает наличие хронического воспалительного процесса в почках. Гиповолемия и синдром ДВС привели к блокаде микроциркуляции в надпочечниках и развитию отека, тромбообразованию в микрососудах, кровоизлияниям и дистрофическим изменениям в клетках надпочечников у 8 женщин (34,8%), что нарушило адекватную реакцию эндокринной системы на стресс, и клинически проявлялось стойкой гипотонией. Значительное поражение надпочечников у умерших женщин связано, по-видимому, с длительным периодом интенсивной терапии и реанимацией. 72 Клетки миокарда также были повреждены за счет развившихся микротромбозов в артериолах, капиллярах, венулах, что резко снизило доставку кислорода к тканям и нарушило метаболизм клеток миокарда. Патология системы кровообращения была выявлена в 41,4% (n=12), признаками которой являлась гипертрофия левого желудочка в 34,8% (n=8) и наличие выраженного диффузного кардиосклероза и распространенного субэндокардиального фиброза, генерализованного атеросклероза аорты и коронарных артерий I-II степени в 17,3% (n=4), что является подтверждением длительного патологического процесса. Гипертрофия левого желудочка сердца была связана как с эссенциальной, так и с симптоматической хронической артериальной гипертензией. Вероятнее всего гипертрофия левого желудочка была связана с исходной хронической артериальной гипертензией. В двух случаях материнских смертей от осложнений преэклампсии развились некоронарогенные некрозы в миокарде на фоне диффузного мелкоочагового кардиосклероза, гипертрофии миокарда, артериальной гипертензии. Волна ишемии (и некроза) идет от эндокарда к миокарду, а кровоснабжение эндокарда целиком зависит от диастолического кровотока. В анализируемых случаях для клинической картины были характерны: нестабильная гемодинамика, явная картина развернутого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что обусловило ишемическое поражение миокарда, а проводимые интенсивная терапия и реанимационные мероприятия на фоне исходных заболеваний сердца привели к развитию необратимого процесса в ткани сердечной мышцы - некрозу миокарда. В результате нарушения сократительной способности миокарда привели к острой левожелудочковой недостаточности и отеку легких. Системное поражение органов, выявляемое при аутопсии погибших от осложнений преэклампсии, также включали в себя изменения в легких, которые функционируют с особой нагрузкой во время беременности. Нарушение кровообращения и развитие синдрома ДВС приводит к нарушению равновесия и к возникновению серьезных нарушений гомеостаза и функции легких. 73 В случаях присоединившегося тяжелого поражения мозга происходило угнетение центра дыхания, и развивалась острая дыхательная недостаточность: вентиляционная и паренхиматозная. В ходе анализа выявлено, что в легких отмечалось развитие интерстициального отека, нарушение проницаемости и появление гиалиновых мембран в 26,0% (n=6). Альвеолы местами были несколько спавшимися, отмечались дистелектазы в 43,5% (n=10), ателектазы в 8,7% (n=2); были обнаружены участки острой эмфиземы у 13,0% (n=3) больных. В альвеолах был выявлен экссудат в 26,0% (n=6), фибрин в 8,7% (n=2) и наличие макрофагов в экссудате у одной пациентки. В легких определялись лимфогистиоцитарные инфильтраты в 30,4% (n=7) и клетки ДНК-вирусной инфекции в 26,0% (n=6). Вероятнее всего, это связано с реактивацией персистирующей вирусной инфекции в организме. Немаловажный вклад внесла длительная интенсивная терапия и искусственная вентиляция легких в условиях комы. Первоочередной задачей при любом угрожающем жизни состоянии является сохранение адекватного снабжения тканей кислородом для поддержания процессов биологического окисления. Наиболее явным неблагоприятным прогностическим признаком явилось снижение сатурации кислорода у всех пациенток с эклампсией, что было связано с развитием дыхательной недостаточности, гиповолемией, анемией, снижением сердечного выброса, прогрессированием синдрома ДВС. Таблица 4 Микроскопические изменения в печени Микроскопия % пациенток Кол-во пациенток Субкапсулярные кровоизлияния Внутрипеченочные Крупноочаговые Выраженная дистрокровоизлияния некрозы фия гепатоцитов 8,7% 30,4% 21,7% 39,1% 2 7 5 9 Одним из органов-мишений при тяжелой преэклампсии является печень. Из данных таблицы 4 следует, что в случае материнских смертей от осложнений преэклампсии морфогенез изменений в печени характеризовался наряду с венозным застоем субкапсулярными кровоизлияниями в 8,7% 74 (n=2), внутрипеченочными кровоизлияниями в 30,4% (n=7). Дистрофические изменения в печени выявлены в виде зернистой дистрофии в 39,1% (n=9), гидропической дистрофии в 13,0% (n=3), жировой дистрофии в 30,4% (n=7). Крупноочаговые некрозы в центре долек встречались в 21,7% (n=5). Развитию дистрофии клеток печени, центральных некрозов способствовали исходные заболевания и недостаточное кровоснабжение печени вследствие резкого снижения системного кровотока и нарушение микроциркуляции. Капиллярно - паренхиматозный блок и усугубление гипоксии привело к застойному фиброзу печени в 17,3% (n=4) и лимфогистиоцитарной инфильтрации у 26,0% (n=6) умерших женщин. Возможно, в некоторых случаях частота выявленных некрозов клеток печени связана с почечной недостаточностью, острым некрозом канальцев почек, надпочечниковой недостаточностью и выраженной гипотонией в терминальном периоде. Первыми клиническими признаками поражения печени явилось выявленное у пациенток снижение антикоагулянтов и протромбина и фибриногена, что способствовало усугублению синдрома ДВС. У пациенток нарушалась белковосинтезирующая и дезинтоксикационная функция печени, отмечалось повышение цитолитических ферментов (АСТ, АЛТ, ЩФ). Печеночная недостаточность часто развивалась на фоне олигурии и анурии, что подтверждало развитие почечно-печеночной недостаточности. При наличии HELLP синдрома (2 случая) наряду с увеличением массы печени, массивными субкапсулярными и внутрипеченочными кровоизлияниями, выявлены признаки внутрисосудистого гемолиза: внеклеточный и внутриклеточный гемосидероз в лимфатических узлах и селезенке, гемоглобиновые цилиндры в прямых канальцах почек. Клинически это проявлялось у анализируемых пациенток незначительной иктеричностью склер, желтушным окрашиванием кожи и слизистых, признаками гипокоагуляции, нарушением в системе сосудистотромбоцитарного звена коагуляции (кровоточивость области инъекций, операционных ран, образование кровоизлияний под кожу и слизистые), не- 75 которым повышением уровней непрямого билирубина, АСТ, АЛТ, тромбоцитопенией. При изучении патоморфоза эндокринных органов в гипофизе умерших матерей выявлена гиперплазия базофильных у 26,0% (n=6) и эозинофильных клеток у 26,0% (n=6) с формированием базофильных аденом у 26,0% (n=6) и эозинофильных у 8,7% (n=2) женщин, умерших от преэклампсии. По нашим данным, макрофолликулярный зоб был обнаружен у 30,4% (n=7) умерших женщин. Вероятно, исходное изменение морфологии щитовидной железы внесло свой вклад, как один из факторов риска, в развитие преэклампсии. Выявление светлоклеточных микроаденом в 17,3% (n=4), крупных светлоклеточных аденом надпочечников в 30,4% (n=7) случаев у погибших свидетельствуют о патологическом процессе, который исходно мог привести к артериальной гипертензии или гиперандрогении и бесплодию до беременности. В яичниках наряду с нарушением кровообращения и признаками синдрома ДВС определялось желтое тело у 39,1%(n=7) и эндометриоз у одной женщины. В поджелудочной железе при патоморфологическом исследовании выявлен умеренный фиброз ткани поджелудочной железы в 17,3% (n=4), что косвенно говорит об исходном хроническом процессе в поджелудочной железе. Тромбоз микроциркуляторного русла поджелудочной железы привел к дистрофии панкреоцитов в 43,5% (n=10), липоматозу в 26,0% (n=6), аутолизу в 8,7% (n=2). При изучении патоморфологии желудка у умерших пациенток выявлен хронический гастрит в 35,0% (n=8) и атрофия слизистой желудка в 8,7% (n=2). Как и для всех органов в желудке выявлены признаки нарушения кровообращения и синдрома ДВС. У одной умершей женщины были выявлены острые язвы слизистой пищевода. 76 Таблица 5 Микроскопические изменения в матке Микроскопия Хрониче- Межмы- Дистрофия Патологиче- ский шечный гладкомы- эндомет- фиброз шечных волокон рит % пациенток Кол-во пациенток Острый Некроз ское при- гнойный дециду- крепление эндомет- альной плаценты рит ткани Лимфогистио- Гранулоцитарные цитарные инфильтраты инфильтраты 17,3% 26,0% 26,0% 21,7% 13,0% 65,2% 26,0% 13,0% 4 6 6 5 3 15 6 3 В матке, как органе - мишени (табл. 5) в 17,3% (n=4) был выявлен хронический эндометрит и межмышечный фиброз в 26,0% (n=6), что позволяет утверждать о повреждении эндомиометрия до настоящей беременности и, как следствие, патологии прикрепления плаценты в 21,7% (n=5). Нарушения кровотока в микроциркуляторном русле привели к дистрофии гладкомышечных волокон в 26,0% (n=6). Некроз децидуальной ткани выявлен в 65,2% (n=15) с развитием острого гнойного эндометрита в 13,0% (n=3). Подтверждением присоединившейся вирусно-бактериальной инфекции явились лимфогистиоцитарные инфильтраты в 26,0% (n=6) и лейкоцитарные инфильтраты в 13,0% (n=3). Более выраженное поражение органов-мишеней у женщин в случаях кровотечений и развития гнойно-септических осложнений на фоне преэклампсии было связано с развитием шока, гипотонии, выраженной гиповолемии и значительной активацией системы коагуляции. Централизация кровообращения, которая характерна для шоков любой этиологии, явилась в анализируемых случаях компенсаторной реакцией. Но целесообразность этой реакции была за счет декомпенсации системы микроциркуляции, что создало почву для органной недостаточности. 77 3.4. Анализ морфологических изменений в плацентах в случаях материнских смертей от эклампсии Масса плацент колебалась от 140 грамм до 430 грамм (259 ±71,45); размеры от 11×12 см до 22×23 см; толщина от 0,5 до 2,5 см. Масса плодов и новорожденных колебалась от 700 грамм до 4000 грамм. У 48,0% (n=14) умерших женщин масса новорожденных составила от 700 грамм до 2400 грамм. Преобладали небольшие неправильной формы плаценты с участками истончения, перерождения, с кальцификатами и кровоизлияниями. Ткань некоторых плацент характеризовалась измененной структурой, была отечна, воспалительно изменена. Гистологически в плацентах было выявлено в 37,9% (n=11) диссоциированное нарушение созревания ворсин, которое характеризовалось наличием промежуточных ворсин, мелких хаотичных ворсин с фиброзом стромы и склерозированными сосудами. Морфология плацент характеризовалась нарушением кровообращения: кровоизлияниями в межворсинчатое пространство и в децидуальную пластинку в 34,4% (n=10), наличием хронических инфарктов разных сроков давности в 72,4% (n=21). Инволютивно-деструктивные изменения встречались в виде петрификатов различных размеров в 69,0% (n=20), отложения фибриноида на поверхности терминальных ворсин в 44,8% (n=13), псевдоинфарктов в 31,0% (n=9). Вследствие нарушения кровообращения и присоединения инфекции гематогенным и восходящим путем отмечались: децидуит в 31,0% (n=9), виллузит в 17,2% (n=5), хориоамнионит в 17,2% (n=5). Патологические изменения морфологии плацент привели в трех случаях к острой плацентарной недостаточности, в четырех случаях к вторичной декомпенсированной плацентарной недостаточности, а в остальных случаях к вторичной субкомпенсированной недостаточности. Компенсаторные реакции в плаценте были слабо выражены в 75,8% (n=22), хорошо развиты в 24,1% (n=7). В семи случаях произошла антенатальная и интранатальная гибель плодов и новорожденных. В 2-х случаях за счет отслойки плаценты произошла антенатальная гибель плодов, в других 4-х случаях патоморфология плаценты отличалась наличием облите- 78 рации и склероза сосудов, наличием незрелых и эмбриональных ворсин наряду со зрелыми промежуточными ворсинами. Отложение фибриноида локализовалось не только на поверхности ворсин, но и в межворсинчатом пространстве, что способствовало возникновению афункциональных зон. Отмечалось диффузное воспалительное поражение плаценты гематогенным путем и восходящим путем децидуальной оболочки, интервиллезного пространства, ворсин, плодных оболочек (хориона и амниона), что привело к гибели еще 4-х новорожденных. 4 новорожденных погибли с экстремально низкой массой. 3.5. Анализ факторов риска преэклампсии и эклампсии в случаях материнских смертей На основании проведенного анализа морфологических изменений в органах мишенях установлено, что основными факторами риска развития эклампсии явились: хронические заболевания почек в 82,8% (n=24) (95% доверительный интервал 72,9 - 99,6); морфологические изменения в эндокринных органах в 62,0% (n=18) (95% доверительный интервал 42,3-79,3); хронический метроэндометрит в 34,5% (n=10) (95% доверительный интервал 17,9 54,3%); заболевания пищеварительного тракта в 48,3% (n=14) (95% доверительный интервал 32,5 - 70,6); системы кровообращения в 41,4% (n=12) (95% доверительный интервал 23,5 - 61,1) (табл. 6). Таблица 6 Структура экстрагенитальной патологии, выявленной морфологически Экстрагенитальная патология Заболевания почек Заболевания Эндокринопатия системы кровообращения % пациенток 82,8% 41,4% 62,0% 48,3% Количество пациенток 24 12 18 14 Заболевание желудочнокишечного тракта Патоморфологический анализ выявил хронические заболевания почек, которые встречались значительно чаще, чем в результате данных 79 анамнеза и клинических проявлений, и были представлены хроническим пиелонефритом и гломерулонефритом. Морфологические изменения в эндокринных органах занимают второе место по частоте встречаемости и связаны были как с щитовидной железой в 7 случаях, что почти совпало с клиническими данными, так и с изменениями в надпочечниках в 11 случаях, что не было клинически выявлено. Следующим фактором риска, выявленным морфологически, явился хронический метроэндометрит в 34,5% (n=10). Воспалительные заболевания гениталий в анамнезе встречались у 7 (24,0%) женщин. Заболевания пищеварительного тракта составили 48,3% (n=14) и были связаны с хроническими заболеваниями желудка и поджелудочной железы, что было более чем в 2 раза чаще, чем клинические данные. Заболевания сердца и сосудов были выявлены в 41,4% (n=12), что было значительно реже, чем клинически, возможно хроническая артериальная гипертензия связана была с выявленными изменениями в эндокринной системе и почках (рис. 4). Фоном для развития тяжелой преэклампсии были: модулярное кистозное заболевание почек с формированием аплазии правой почки, гипоплазии и поликистоза левой почки с развитием хронической почечной недостаточности; перисинусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия, персистирующий гепатит у 2-х женщин. У двух беременных фоном для развития экламптической комы явились морфологические изменения ЦНС: посттравматические рубцы мягких мозговых оболочек и Сильвиевой борозды (следствие нейротравмы); нейрокомпрессия (следствие нейротравмы) в сочетании с аденомой гипофиза и гиперплазией коры надпочечников. Для развития эклампсии фоном явились следующие экстрагенитальные заболевания: аутоиммунный тиреоидит, осложненный тяжелым течением с декомпенсацией тиреотоксикозом; полиэндокринопатия, включающая аденому гипофиза, светлоклеточную аденому надпочечника, многоузловой зоб; фиброзирующий арахноидит в области основания мозга в сочетании с микроаденомами гипофиза, склерозирующим ти- 80 реоидитом, гипоплазией коры надпочечников, микроаденомами паращитовидных желез, гиперплазией островкого аппарата поджелудочной железы. У 3-х женщин эклампсия развилась на фоне вирусной инфекции: в 2-х случаях генерализованной герпетической и в одном случае цитомегаловирусной инфекций. Наряду с общеизвестными факторами риска (экстрагенитальными заболеваниями) развития преэклампсии в результате нашего анализа у погибших женщин в результате клинико-морфологического исследования выявлены перисинусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия и генерализованная вирусная инфекция (герпетическая, цитомегаловирусная). 68,9 Хронические заболевания почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит) 82,8 51,7 Хроническая артериальная гипертензия 0,0 37,9 Эндокринные заболевания и морфологические изменения в эндокринных органах Метаболический синдром 24,1 0,0 20,7 Заболевания сердца 41,4 20,7 Заболевания пищеварительного тракта 48,3 Системные заболевания 0,0 0,0 Генерализованная вирусная инфекция 13,8 10,3 0,0 Морфологические изменения в ЦНС 10,3 24,1 34,5 Метроэндометрит 0 Основные факторы риска, выявленные: 62,0 20 40 60 80 из анамнеза и клинических данных при аутопсии Рис. 4. Основные факторы риска развития эклампсии, выявленные из анамнеза, клинических данных и при аутопсии. 100 % 81 3.6. Тенденция заболеваемости преэклампсией в Ростовской области Следующим этапом нашего исследования был анализ заболеваемости преэклампсией и эклампсией в Ростовской области. С 2004 года анализ заболеваемости выявил её подъем в 2005 году (158‰) и нарастание заболеваемости с 2008 года с 147‰ до 230‰ в 2009 году и 236‰ в 2012 году. Несколько больше беременных с преэклампсией было в городах - 167‰, чем в районах 122‰, что связано с ранним выявлением женщин высокого риска и использование более современных методов диагностики преэклампсии. Рост критических форм преэклампсии в Ростовской области был отмечен в 2007 году (5‰) и нарастание с 2009 года с 4‰ до 7‰ в 2012 году (рис.5). Количество критических форм преэклампсии в 2011 году превышало в городах и составило 3‰, а в районах 0,4‰, что подтверждает своевременный перевод этих беременных в стационары II-III уровня, способствующее снижению риска материнской смертности сельских женщин. ‰ 250 230 232 236 236 200 158 150 142 137 142 147 Заболеваемость: преэклампсией эклампсии 100 50 1 1 1 5 2 4 5 6 7 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 Годы Рис. 5. Динамика показателей заболеваемости преэклампсией и ее критическими формами в Ростовской области. В 2006 и в 2007 годах заболеваемость преэклампсией в стационарах составила 225 ‰ и 249 ‰, а по данным женских консультаций 137‰ и 142‰ соответственно. Заболеваемость критическими формами преэклампсии в 2006 году стационарах составила 6,9‰, что было значительно выше данных женских консультаций - 1‰. Эта разница связана с отсутствием наблюдения 82 в женской консультации в 2006-2007 годах, или непосещением её беременной, что приводило к экстренной госпитализации в стационар, минуя женскую консультацию. Анализ заболеваемости преэклампсией и её критическими формами выявил рост показателей, что, по-видимому, связано с ростом экстрагенитальных заболеваний в популяции женщин репродуктивного возраста, которые являются фактором риска развития преэклампсии. Так, в Ростовской области отмечался рост показателей заболеваемости мочеполовой системы у беременных с 2008 года со 127‰ до 239‰ в 2012 году, системы кровообращения со 113‰ до 196‰, эндокринной системы: щитовидной железы с 1,3‰ до 3,5‰, сахарным диабетом с 0,26‰ до 0,49‰. В результате проведенного анализа материнских смертей от критических форм преэклампсии выявлены следующие закономерности: - Во всех случаях материнских смертей превалировали повторнобеременные, возможно при первой беременности в организме работают эффективные компенсаторные механизмы, а при накоплении факторов риска при повторной беременности происходит срыв компенсации. - В случаях материнской летальности от преэклампсии и эклампсии имели место тяжелые фоновые экстрагенитальные заболевания, что подтверждается патоморфологическими изменениями в органах-мишенях. Вероятно, органы - мишени при хронических патологических процессах снижают толерантность организма к повреждающим факторам. - Определено, что основными факторами риска развития эклампсии, выявленными из анамнеза и клинически, явились: хронические заболевания почек в 68,9%; сосудов 51,7%; эндокринные заболевания в 38,0%; метаболический синдром в 24,0% случаев; заболевания сердца и пищеварительного тракта в 20,7%; системные заболевания в 13,8%. - Установлено, что основными факторами риска развития эклампсии, выявленными морфологически, явились: хронические заболевания почек в 82,8%; морфологические изменения в эндокринных органах в 62,0%; хрони- 83 ческий метроэндометрит в 34,5 %; заболевания пищеварительного тракта в 48,3%; заболевания сердца в 41,4%. - У 12 пациенток (41,4%) погибших женщин выявлена тяжелая декомпенсированная экстрагенитальная патология: аутоиммунный тиреоидит, осложненный тиреотоксикозом, характеризующийся тяжелым течением с декомпенсацией, перисинусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия, персистирующий гепатит в 2-х случаях, медуллярное кистозное заболевание почек; сочетание морфологических изменений в нескольких эндокринных органах в 3-х случаях, фиброзирующий арахноидит в области основания мозга, посттравматические рубцы мягких мозговых оболочек и Сильвиевой борозды, генерализованная герпетическая и цитомегаловирусная инфекция. - Патоморфологические изменения в органах характеризуются выраженным повреждением структуры клеток за счет нарушения кровообращения, развития синдрома ДВС, блока микроциркуляции и выраженной ишемии. - Особенность патоморфологии умерших от кровотечения и сепсиса на фоне критических форм преэклампсии характеризовалась более выраженным кризисом макро - и микроциркуляции и, как следствие, быстрым развитием органной недостаточности и гибели пациенток. - Анализ заболеваемости преэклампсией и её критических форм выявил рост показателей, что, по-видимому, связано с ростом экстрагенитальных заболеваний в популяции женщин репродуктивного возраста. - Материнская летальность от преэклампсии и эклампсии в течение 1998 года по 2001 год характеризуется высокими показателями в Ростовской области, что связано с социально-экономическими факторами, с наличием тяжелых экстрагенитальных заболеваний у беременных, с родоразрешением женщин высокой степени акушерского риска в Центральных районных больницах, которые не могли обеспечить постоянную готовность к экстремальной ситуации. - Беременные поступали в стационары I уровня после приступа эклампсии, в экламптической коме или с симптомами преэклампсии, состояние 84 пациенток ухудшалось во время родоразрешения. Данные обстоятельства указывают на отсутствие должного мониторинга беременной в женской консультации, не учитывались факторы риска развития преэклампсии, наличие фоновых заболеваний и, как следствие, в амбулаторных условиях, на госпитальном этапе неадекватно оценивалась тяжесть преэклампсии, отсутствовала своевременная госпитализация и родоразрешение беременных. - Стационары малой мощности не могли обеспечить квалифицированные диагностические мероприятия, современный мониторинг состояния беременных, родильниц и адекватное анестезиологическое пособие, и реанимационную помощь. Даже перевод родильниц в стационары областного уровня не мог положительно влиять на исход и выживаемость, а лишь удлинял продолжительность жизни благодаря лечебным мероприятиям. Интенсивная терапия в стационаре областного уровня проводилась после «точки невозврата», т.е. лечебные мероприятия и родоразрешение были запоздалыми, так как изменения в органах были уже необратимыми, и жизнедеятельность организма поддерживалась терапией искусственно. В дальнейшем (2006-2012гг) был только один случай материнской смерти от кровотечения на фоне преэклампсии. Отсутствие материнских смертей непосредственно от преэклампсии было связано со своевременной госпитализацией и досрочным рациональным родоразрешением в стационарах областного уровня, подготовленных для проведения интенсивной терапии в случае тяжелых и критических форм преэклампсии и выхаживания новорожденных, родившихся преждевременно. Несмотря на отсутствие материнской летальности с 2005 года в Ростовской области, отмечен рост заболеваемости преэклампсией и её критическими формами, что сохраняет риск материнской летальности от этого тяжелого осложнения беременности и определяет актуальность поиска предиктивных методов прогноза критических форм преэклампсии. 85 ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ. ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ИСХОДЫ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА Реальными мерами снижения материнской смертности от эклампсии является своевременная её диагностика и досрочное родоразрешение. Преэклампсия не возникает неожиданно, её тяжесть в большинстве случаев нарастает постепенно. Выявление факторов риска преэклампсии и проведение диагностических мероприятий имеет решающее значение для оптимального выбора срока беременности и родовспомогательного учреждения для родоразрешения. Данное исследование проводилось для разработки прогностических критериев развития преэклампсии. Для разработки прогностических критериев преэклампсии проводилось обследование 77 беременных с тяжелым течением и критическими формами преэклампсии (I группа) в сроках 28-40 недель беременности, а также 20 условно здоровых беременных (II группа). Сумма факторов пренатального риска в группе с преэклампсией составила от 28 до 60 баллов, в среднем - 37 баллов. При сравнении группы беременных с преэклампсией и контрольной группы выявлено, что пациентки были конгруэнтны по возрасту, росту, но отличались по весу и индексу массы тела. Средний возраст пациенток составил 28 лет в группе с преэклампсией и 28,5 лет в контрольной группе. Средний вес в группе исследования был статистически значимо выше (p1-2 ≤ 0,05), чем в контрольной, и составил 85,7кг, а в контрольной группе - 76 кг. Средний рост в первой группе был 162 см, а во второй - 163 см. Индекс массы тела в контрольной группе составил -29, а в группе исследования - 32, что было статистически значимо выше (p1-2 ≤ 0,05). Группы беременных не отличались в отношении возраста и роста. Разница веса в конце беременности была связана как с наличием метаболического синдрома до беременности, так и с 86 большей прибавкой массы тела в течение беременности, что характерно для преэклампсии. 4.1. Детальный анализ наследственности беременных с преэклампсией С учетом основного клинического симптома преэклампсии - артериальной гипертензии - в основу наследственных заболеваний, которые изучались у родственников первой линии родства пациенток, легли хроническая артериальная гипертензия (эссенциальная и симптоматическая), инсульт, инфаркт миокарда, сахарный диабет (I и II типов) и преэклампсия. В группе с преэклампсией (II) статистически высокозначимо чаще встречалась отягощенная наследственность со стороны матери и отца в 85,7% (n=66) по сравнению с контрольной группой (I) в 40,0% (n=8) (p1-2 ≤ 0,001). Ранние смерти от инсульта, инфаркта, тромбоэмболии у родственников в возрасте от 34 до 44 лет встречались у 10 (12,98%) исследуемых II группы (рис. 6). 10 ранних смертей родственников в возрасте 34-44 лет I линия родства (родители, сестры, братья) II линия родства (бабушки, дедушки) 8 2 1 5 Инсульт 3 Инфаркт миокарда 1 Тромбоэмболиия Инфаркт миокарда Рис. 6. Структура ранних смертей родственников в группе с преэклампсией. 87 % *** 100 85,7 90 80 70 60 50 40 40,0 * 33,8 * 26,0 30 16,9 10,0 10,0 Инсульт Инфаркт миокарда 20 10 0,0 0 Сахарный диабет Артериальная гипертензия * - значимость различий между показателями групп (p<0.05) ** - значимость различий между показателями групп (p<0.01) *** - значимость различий между показателями групп (p<0.001) Группа с преэклампсией Контрольная группа Рис. 7. Анализ наследственности в исследуемых группах. Как видно из рисунка 7, родственники первой линии родства у пациенток с преэклампсией чаще страдали хронической артериальной гипертензией, сахарным диабетом, а также выше была частота инсультов и инфарктов миокарда. Результаты проведенного анализа показывают статистически высокозначимую роль хронической артериальной гипертензии (p1-2 ≤ 0,01) у родственников первой линии родства в развитии тяжелого течения преэклампсии у обследуемых. Инсульт и сахарный диабет у родственников первой линии родства статистически значимо чаще встречались в группе с преэклампсией по сравнению с контрольной группой (p1-2 ≤ 0,05). Особое значение приобретает наследственность по материнской линии, ее роль в реализации клинической картины преэклампсии в группе исследования была статистически высокозначима по сравнению с контрольной группой (p1-2 ≤ 0,001) (рис. 8). 88 % 100 90 *** 80 68,8 70 60 50 * 32,5 40 25,0 30 20 10 13,0 26,0 10,0 5,0 0,0 5,0 0,0 0 Сахарный диабет Артериальная гипертензия Инсульт Инфаркт миокарда * - значимость различий между показателями групп (p<0.05) ** - значимость различий между показателями групп (p<0.01) *** - значимость различий между показателями групп (p<0.001) Преэклампсия Группа с преэклампсией Контрольная группа Рис. 8. Анализ наследственности по материнской линии в исследуемых группах. На рисунке 8 представлена структура отягощенной наследственности по материнской линии. В результате детального анализа наследственности по материнской линии выявлено, что хроническая артериальная гипертензия (p12 ≤ 0,001) статистически высокозначимо чаще встречалась во II группе по сравнению с I (контрольной) группой. Преэклампсия у родственников по материнской линии статистически значимо чаще (p1-2 ≤ 0,05) встречалась в группе исследования по сравнению с контрольной группой. Несколько меньшее значение в реализации клинической картины преэклампсии по данным исследования имеет отягощенная наследственность со стороны отца. Однако встречаемость таких заболеваний как хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда и инсульт статистически высокозначимо чаще встречались у родственников первой линии родства по отцовской линии в группе с преэклампсией по сравнению с кон- 89 трольной группой (p1-2 ≤ 0,01). Особое значение имела хроническая артериальная гипертензия, которая статистически значимо чаще встречалась у отцов пациенток из группы с преэклампсией по сравнению с контрольной группой (p1-2≤ 0,05) (рис. 9). % 100 90 80 70 60 * 50 37,7 40 30 15,6 20 10 10,0 13,0 9,1 0,0 0,0 5,0 0 Сахарный диабет Артериальная гипертензия Инсульт * - значимость различий между показателями групп (p<0.05) ** - значимость различий между показателями групп (p<0.01) *** - значимость различий между показателями групп (p<0.001) Инфаркт миокарда Группа с преэклампсией Контрольная группа Рис. 9 Анализ наследственности по отцовской линии в исследуемых группах. Интересной оказалась такая закономерность, что у 13 беременных матери во время гестации перенесли преэклампсию, в дальнейшем у них была выявлена артериальная гипертензия, затем 5 из них перенесли инсульт, одна инфаркт миокарда, а у матерей 7 беременных развился сахарный диабет II типа. Это подтверждает гипотезу, что преэклампсия и все вышеописанные заболевания являются «звеньями одной цепи». Учитывая полученные результаты изучения наследственности первой линии родства у пациенток с преэклампсией, можно сделать вывод о важности ее анализа при планировании беременности, а также в первом и втором триместрах беременности. Наличие отягощенного анамнеза у родственников поможет выявить группу риска беременных с высокой вероятностью развития преэклампсии, которые требуют углубленного генетического исследова- 90 ния: определение мутаций, полиморфизма генов, ассоциированных с гипертензией и системой гемостаза. 4.2. Сравнительный клинико-анамнестический анализ случаев развития преэклампсии При анализе паритета группы не имели статистически значимых отличий, однако в группе с преэклампсией первородящих было несколько больше – 42,9% (n=33), чем в контрольной группе – 35,0% (n=7) (рис. 10). Средние значения паритета в контрольной группе были несколько выше по сравнению с группой с преэклампсией. % 50 Группа с преэклампсией 42,9 45 35 Средние значения паритета Контрольная группа 40 35,0 2,9 30 2,3 25 22,1 20,0 20 15,0 14,3 15 15,0 11,7 10 10,0 5 3,9 5,0 3,9 6 7 1,3 0 Группа Контрольная с преэклампсией группа 0,0 1 2 3 4 5 Паритет Рис. 10. Анализ показателей паритета в группах исследования. В наших исследованиях в группе с преэклампсией незначительно превалировали повторнородящие – 57,1% (n=44), чаще это были вторые роды – 22,1%. Вероятно это связано с тем, что в эту группу входили только беременные с тяжелым течением преэклампсии и эклампсией, и во всех случаях были выявлены фоновые заболевания. В анамнезе в группе с преэклампсией отмечалось увеличение частоты самопроизвольного прерывания беременности и осложнений после родов и абортов. Осложнения в предыдущих родах встречались несколько чаще в группе с преэклампсией – 25,0% (n=19), и 20,0% (n=4) в контрольной группе. Ос- 91 ложнения после родов и абортов в группе исследования отмечены в 41,6% (n=32), что было выше, чем в контрольной группе - в 25,0% (n=5) (рис. 11). % 100 90 80 ** 61,0 70 60 50 40 41,6 25,0 30 25,0 18,2 13,0 20 5,0 10 5,0 0 Осложнения после родов и абортов Самопроизвольные Преждевременные аборты роды * - значимость различий между показателями групп (p<0.05) ** - значимость различий между показателями групп (p<0.01) *** - значимость различий между показателями групп (p<0.001) ВЗОМТ Группа с преэклампсией Контрольная группа Рис. 11. Акушерско-гинекологический анамнез в исследуемых группах. Аборты в I (контрольной) группе встречались чаще и составили 45% (n=9), во II группе аборты встречались в 28% (n=22). Осложнения после родов и абортов (воспалительные заболевания органов репродукции, диагностические выскабливания полости матки по поводу неполного аборта, остатков плаценты, гематометры, лохиометры) встречались в группе с преэклампсией в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе. По-видимому, в результате осложнений после родов и абортов нарушалась структура эндометрия, обусловленная развитием рубцовой ткани, изменением архитектоники сосудов. Воспалительные заболевания гениталий в анамнезе были выявлены в группе с преэклампсией статистически высокозначимо чаще (p1-2 ≤ 0,01) по сравнению с контрольной группой (рис. 11). Измененный эндометрий, наряду с другими причинами, нарушил достаточную инвазию цитотрофобласта в эндометрий и в миометральный сегмент при последующей беременности, что 92 способствовало развитию преэклампсии. По данным А.П. Милованова (2010), особое внимание заслуживает предшествующая патология эндометрия. Благодаря особому клеточному иммунитету, гормонально-зависимым железистым и стромальным компонентам, эндометрий определяет успешность имплантации и плацентации. Была изучена частота самопроизвольных прерываний беременности в различные сроки беременности, включая неразвивающиеся беременности в анамнезе в группе с преэклампсией и в контрольной группе. В результате этого анализа было выявлено, что встречаемость самопроизвольных выкидышей в ранние и более поздние сроки беременности была более чем в 3,5 раза выше во II группе, чем в I группе. Преждевременные роды встречались чаще в группе с преэклампсией - в 13,0% (n=10), чем в контрольной группе в 5,0% (n=1) (рис. 11). Превалирование в группе исследования в анамнезе осложнений после родов и абортов, преждевременных родов могли оказать влияние на качество плацентации при повторной беременности, что, вероятно, способствовало развитию преэклампсии. В предыдущих беременностях задержка роста плода встречалась в основной группе в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Большую частоту встречаемости преждевременного прерывания беременности и ЗРП в группе с преэклампсией можно связать с нарушением как I волны инвазии цитотрофобласта (самопроизвольные выкидыши в первом триместре беременности), так и с нарушением II волны инвазии цитотрофобласта (преждевременное прерывание беременности во втором и третьем триместрах беременности, ЗРП). Анализируя данные анамнеза, выявлено, что при предыдущих беременностях преэклампсия встречалась только во второй группе и составила 23,4% (n=18), что явилось статистически высокозначимо чаще по сравнению с контрольной группой (p1-2 ≤ 0,01) (рис. 12). Из этого следует, что наличие преэклампсии при предыдущих беременностях является фактором риска развития данного осложнения при последующих беременностях. Пациентки, 93 имеющие клиническую картину преэклампсии при предыдущих беременностях, должны входить в группу риска развития данного осложнения беременности, а факт наличия преэклампсии в анамнезе пациентки является основанием для уточнения наличия фоновых экстрагенитальных заболеваний. % 50 45 40 35 30 * 23,4 25 20 10,4 15 5,0 10 0,0 5 0 Преэклампсия * - значимость различий между показателями групп (p<0.05) ** - значимость различий между показателями групп (p<0.01) *** - значимость различий между показателями групп (p<0.001) ЗРП Группа с преэклампсией Контрольная группа Рис. 12. Частота встречаемости преэклампсии и ЗРП при предыдущих беременностях в исследуемых группах. В развитии преэклампсии огромное значение имеют экстрагенитальные заболевания, которые способствуют более ранним появлениям клинических симптомов и тяжелому течению преэклампсии. Особое значение приобретает наличие у беременной хронической артериальной гипертензии, заболеваний почек, эндокринной системы и других заболеваний, в основе которых лежит эндотелиальная дисфункция. У всех анализируемых беременных с преэклампсией были выявлены тяжелое течение преэклампсии или эклампсия. В 39,0% (n=30) фоном для развития осложнения беременности явилась хроническая артериальная гипертензия, в контрольной группе хроническая артериальная гипертензия не встречалась. Наличие хронической артериальной гипертензии у пациенток основной группы выявлялось статистически высокозначимо чаще по сравнению с первой группой (p1-2 ≤ 0,01). Нейроцир- 94 куляторная дистония (соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы) встречалась несколько чаще в группе контроля – 30,0% (n=6), чем в группе беременных с преэклампсией – 21,0% (n=16). Хронический пиелонефрит и заболевания сосудистой системы статистически значимо чаще встречались во второй группе (преэклампсия) по сравнению с первой (контрольной) группой (p1-2≤ 0,05) (рис. 13). Заболевания сердца встречались только в группе беременных с преэклампсией (II) в 15,6% (n=12) (рис. 12). Они включали пролапс митрального клапана I степени с регургитацией I-II степени (n=7), пролапс митрального клапана II степени без регургитации (n=1), недостаточность митрального клапана I степени (n=2), аортального клапана I степени (n=1) и сочетание недостаточности митрального клапана I-II степени и аортального клапана I степени (n=1). % 100 90 80 * 70 58,4 * 60 50 50,7 *** 39,0 40 30,0 20,0 30 15,6 20 10 0 0,0 Хроническая артериальная гипертензия 0,0 Заболевания сосудистой системы Заболевания почек * - значимость различий между показателями групп (p<0.05) ** - значимость различий между показателями групп (p<0.01) *** - значимость различий между показателями групп (p<0.001) Заболевания сердца Группа с преэклампсией Контрольная группа Рис. 13. Экстрагенитальные заболевания в исследуемых группах. 11 (14,0%) беременных с преэклампсией до беременности перенесли арахноидит, черепно-мозговую травму. В контрольной группе заболеваний и травм ЦНС не было. Метаболические нарушения и эндокринные заболевания в группе с преэклампсией встречались в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе. 95 Из эндокринных заболеваний наиболее часто встречался аутоиммунный тиреоидит. Заболевания пищеварительного тракта (хронический гастрит, холецистит, дуоденит, колит) в группе исследования выявлялись более чем в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой. Частота анемии во время беременности была выше в группе с преэклампсией (в 39,0% (n=30)), чем в первой группе (в 30,0% (n=6)). Однако истинная анемия была выявлена практически в 95,0% (n=73) после родов в группе исследования, что можно объяснить выраженной гиповолемией во время беременности (отсутствуют реальные показатели крови), связанной с преэклампсией, и конечно большей кровопотерей в родах. Заболевания органов дыхания в виде хронического бронхита, синуита, тонзиллита в основной группе встречались несколько чаще - в 19,0% (n=15), чем в группе контроля - в 15,0% (n=3). В результате нашего исследования выявлено, что наиболее значимыми экстрагенитальными заболеваниями в развитии преэклампсии являются: хроническая артериальная гипертензия, заболевания почек и сосудов. Наличие экстрагениальных заболеваний, даже при условии их компенсированного течения, представляет собой фон для развития преэклампсии. Хроническая артериальная гипертензия приводит к системному изменению сосудов с разрастанием субинтемального слоя и гипертрофией мышечной оболочки, такие изменения сосудов носят системный характер. Анализируя течение беременности, выявлено, что в группе с преэклампсией статистически высокозначимо чаще встречались осложнения в первой половине беременности (p1-2 ≤ 0,001). Так в группе с преэклампсией чаще встречался начавшийся самопроизвольный выкидыш (кровянистые выделения, отслойка хориона, динамика шейки матки) - в 33,8 % (n=26), в контрольной группе в 20,0% (n=4). В группе исследования у 5 беременных клиника начавшегося самопроизвольного выкидыша была на протяжении первой половины беременности. ОРВИ, а на фоне клиники респираторной вирусной 96 инфекции рецидив герпетической инфекции в группе исследования встречался более чем в 2 раза чаще, чем в группе контроля (рис. 14). Особое значение в развитии преэклампсии приобретает ОРВИ в сочетании с рецидивом герпеса, вызывая состояние анергии, поражение сосудистой системы, нарушения в системе гемостаза. % 50 45 40 35,1 33,8 32,5 35 29,9 30 25 20,0 20 15 15,0 15,0 13,0 10,4 10,0 10 5 0,0 ** 0,0 0 Пиелонефрит Начавшийся Ранний Повышение Вирусная Вирусная самопроиз- токсикоз АД инфекция инфекция во вольный в I половине II половине выкидыш беременности беременности * - значимость различий между показателями групп (p<0.05) ** - значимость различий между показателями групп (p<0.01) *** - значимость различий между показателями групп (p<0.001) Группа с преэклампсией Контрольная группа Рис. 14. Анализ осложнений и заболеваний во время беременности в исследуемых группах. Если вирусную инфекцию и сопровождающий её рецидив герпетической инфекции беременная перенесла в сроки гестации 6-8 недель и 16-18 недель, по-видимому, нарушается инвазия цитотрофобласта. В результате нашего исследования выявлено, что клиника острой вирусной инфекции, сопровождаясь рецидивом герпеса во второй половине беременности, способствует манифестации клинических симптомов преэклампсии. Проведенный анализ выявил, что ОРВИ и рецидив герпеса статистически высокозначимо чаще встречались в группе с преэклампсией во второй половине беременности (p1-2 ≤ 0,01) по сравнению с контрольной группой (рис. 14). Ключевым патогенетическим механизмом преэклампсии является недостаточная внут- 97 рисосудистая инвазия вневорсинчатого трофобласта в спиральные артерии, несоответствующая активация эндотелиальных клеток и чрезмерная воспалительная реакция. Вирусная инфекция повышает риск гипертензивных нарушений, индуцированных беременностью, влияя на функцию эндотелия, апоптоз и систему иммунитета (Сухих Г.Т., 2010). Большую роль в патогенезе преэклампсии играет дисбаланс цитокинов в ответ на инфекционные стимулы или повреждение, что активирует нейтрофилы и меняет свойства эндотелиоцитов. Эндотелиальная дисфункция, представляющая собой звено генерализованной внутрисосудистой воспалительной реакции, играет центральную роль в патогенезе преэклампсии. Явные клинические проявления преэклампсии в виде триады Цангемейстера были выявлены в основной группе исследования. Основными симптомами преэклампсии были артериальная гипертензия и генерализованные отеки в 100,0% (n=77) случаев. Некоторое повышение артериального давления у беременных с преэклампсией является первоначально компенсаторной реакцией, целью которой является улучшение кровообращения в системе мать-плацента-плод. Длительное же существование артериальной гипертензии приводит к нарушениям в сосудистой системе, к изменениям в системе гемостаза. Протеинурия встречалась в 84,4% (n=65), олигурия была отмечена в 32,5% (n=25), что подтверждало не только наличие фоновых почечных заболеваний, но и тяжелое повреждение почек. Симптомы нарушения функции почек можно связать как с преэклампсией, так и с заболеваниями почек, которые были выявлены у половины беременных этой группы. Нарушение носового дыхания (отек слизистой оболочки носа) встречалось в 46,7% (n=36), головная боль - в 44,2% (n=34), нарушение зрения - в 18,2% (n=14), жалобы на сердцебиение отмечены в 38,9%(n=30), что было обусловлено тахикардией более 90 ударов в минуту. Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки (неравномерные сужения артерий глазного дна и расширения вен, изменяется их соотношение от 2:3 к 1:2 или даже к 1:4) выявлялась в 87,0% (n=67). Изменения на глазном дне соответствовали второй 98 стадии ангиопатии в большинстве случаев и носили обратимый характер. Во время родоразрешения серозный выпот до 2 литров был выявлен в брюшной полости в 16,9% (n=13) (рис. 15). % 100 100,0 100,0 84,4 90 80 70 60 46,7 50 44,2 38,9 40 32,5 30 18,2 16,9 20 10 0 Повышение АД Отек слизистой Отеки Неадекватный диурез Протеинурия Нарушение зрения Головная боль Выпот брюшной полости Сердцебиение Рис. 15. Клинические проявления преэклампсии в исследуемой группе. Сроки появления клинических симптомов преэклампсии распределились следующим образом: в сроках 22-27 недель клиническая картина проявилась в 38,0% (n=29); в сроках 28-32 недели - в 36,0% (n=28);в сроках более 32 недель - в 26,0% (n=20) (рис. 16). В результате проведенного анализа клинические симптомы тяжелых и критических форм преэклампсии в 74,0% выявлялись до 32 недель беременности, что подтверждает роль сочетания факторов риска в более раннем развитии преэклампсии. Таким образом, экстрагенитальные заболевания способствуют более раннему появлению клинических симптомов преэклампсии и определяют тяжесть ее течения. 99 26,0% Более 32 недель 37,7% 22- 27 недель 36,3% 28- 32 недель Рис. 16. Сроки появления клинических симптомов преэклампсии. Отслойка нормально расположенной плаценты была выявлена в три раза чаще в основной группе исследования (II) - у 13 (16,9%) пациенток, в контрольной группе (I) - у одной пациентки (5,0%). Отслойка плаценты была выявлена клинически у двух беременных, при УЗИ у пяти, во время родоразрешения операцией кесарево сечение у 6 беременных. Нарушение системного кровообращения у беременных с преэклампсией формирует условия для развития такого серьезного осложнения, как отслойка плаценты. Родоразрешение было проведено досрочно в группе с преэклампсией (II) в 53,2% (n=41) в сроки беременности от 28 недель до 36 недель, в 46,8% (n=36) - в 37 недель и более операцией кесарево сечение. Длительность от момента поступления до родоразрешения составила от 30 минут до 4-х дней и зависела от срока беременности, подготовки легких плода, недооценки тяжести течения преэклампсии. В стационаре проводилась традиционная профилактика осложнений преэклампсии, рекомендованная в Национальном руководстве: сульфат магния до 25 грамм, при эклампсии до 50 грамм сухого вещества, стимуляторы центральных адренорецепторов (метилдопа), кардиоселективные ß блокаторы, седативная терапия, эпидуральная анестезия. Развернутой картины эклампсии не было, у двух беременных и двух родильниц были мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, век, на фоне проводимой магнезиальной терапии, которые были расценены как первый этап приступа эклампсии. 100 Своевременно начатое лечение, родоразрешение и интенсивная терапия после родоразрешения предотвратили развитие органной недостаточности. Родоразрешение операцией кесарево сечение в группе исследования проводилось в 100,0% (n=77), что было статистически высокозначимо чаще по сравнению с контрольной группой (p1-2≤ 0,001). Показанием для родоразрешения явилась тяжесть течения преэклампсии в 59,7% (n=46) (рис.16). Прогрессирование симптомов преэклампсии в сочетании с нарушением фетоплацентарного кровотока III степени были показанием для родоразрешения у 29 (37,7%) беременных. Критические состояния плода, которые были выявлены в 2х случаях, явились показанием для экстренного родоразрешения оперативным путем (рис. 17). Дистресс плода 2,6% Тяжесть преэклампсии и дистресс плода 37,7% 59,7% Тяжесть преэклампсии Рис. 17. Показания к родоразрешению в группе с преэклампсией. Родоразрешение было проведено досрочно в группе исследования в 53,2% (n=41) в сроки беременности от 28 недель до 36 недель, в 46,8% (n=36) случаев - в 37 недель и более (рис. 18). Родоразрешение было проведено через 30 минут - 4 суток. Показанием для экстренного родоразрешения явились тяжелое течение преэклампсии, дистресс плода. В сроках беременности до 34 недель беременность пролонгировалась до одних суток для проведения профилактики синдрома дыхательных расстройств у плода. Пролонгирование беременности у пациенток с преэклампсией до че- 101 тырех суток было связано с недооценки тяжести течения преэклампсии. В контрольной группе все беременные были родоразрешены в срок. В 35,0% (n=7) родоразрешение было произведено операцией кесарево сечение, 13 (65,0%) пациенток были родоразрешены через естественные родовые пути. Показаниями для оперативного родоразрешения явились: аномалия родовой деятельности, клинически узкий таз, миопия высокой степени, рубец на матке в 35,0% (n=7). % 50 Группа с преэклампсией 45 40 35 39,8 31,2 30 Средние значения сроков родоразрешения 35,7 25,9 25 20 15,6 15 15,6 11,7 10 Группа Контрольная с преэклампсией группа 5 0 28-30 31-33 34-36 37-38 39-40 Сроки родоразрешения Рис. 18. Сроки родоразрешения в исследуемых группах. Сроки беременности, в которые было проведено родоразрешение во второй группе (преэклампсия), были статистически высокозначимо ниже, чем в первой группе (p1-2≤ 0,001) (рис. 18). Срок родоразрешения имеет обратную коррелятивную зависимость с осложнениями во время беременности в период первой и второй волн инвазии цитотрофобласта (r=0,32; p<0,01). 77 беременных с учетом 2-х двоен родоразрешились 79 новорожденными. 3 новорожденных, родившихся преждевременно, имели при рождении массу от 2500 до 2620 грамм. Низкая масса при рождении была у 24-х новорожденных. Очень низкая масса при рождении была у 12 новорожденных. Крайне низкая масса была у 4-х новорожденных. 36 новорожденных имели массу более 2700 грамм и рост более 46 см. 102 Из 77 беременных основной группы погибла одна пациентка от кровотечения на фоне преэклампсии. 4.3. Случай материнской смерти от кровотечения на фоне преэклампсии Первобеременная 18 лет (Рост – 162, вес – 68 кг, ИМТ=26) поступила в стационар III уровня с диагнозом: Беременность 30-31 неделя. Преэклампсия тяжелая форма на фоне хронической артериальной гипертензии. Соединительнотканная дисплазия. Недостаточность аортального клапана 1 степени. Недостаточность митрального клапана 1-2 степени. Преходящая синоатриальная блокада 2 степени Хроническая сердечная недостаточность 1 степени. Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 2 степени. Хронический тонзиллит. Хронический гастродуоденит. Анемия легкой степени. Из анамнеза: жительница области, на учет по поводу беременности встала после 25 недель, в социальном плане семья неблагополучная, не замужем, настоящая беременность желанная. Наследственность отягощена: родной брат умер в возрасте 34 лет, причина инсульт. Все родственники по материнской линии страдают хронической артериальной гипертензией, погибают от инсульта, инфаркта. При наличии тяжелой экстрагенитальной патологии данных об обследовании и диспансерном наблюдении у педиатра и кардиолога нет. Экстрагенитальная патология выявлена во время беременности. Течение беременности: в сроке 21 неделя перенесла ОРВИ, с 30 недель отмечается повышение артериального давления до 170/ 110 мм рт. ст., генерализованные отеки, протеинурия 3,3 г/л. Проводилась магнезиальная, гипотензивная терапия и профилактика респираторного дистресс синдрома плода, эффект от проводимой терапии носил кратковременный характер. По данным допплерометрии на 4-е сутки выявлено нарушение плодовоплацентарного кровотока 2 степени (субкомпенсация). С учетом ухудшения 103 состояния плода, тяжести преэклампсии, отсутствия эффекта от проводимой терапии на 4-е сутки беременная родоразрешена операцией кесарево сечение. Родоразрешилась девочкой массой 1250 грамм, длиной 40 см с оценкой по шкале Apgar 7-7 баллов, в дальнейшем новорожденная переведена в отделение недоношенных. Гибель родильницы произошла на 1-е сутки после родоразрешения. Основной причиной смерти явилось расслоение аневризмы левой почечной артерии с формированием забрюшинной гематомы и развитием геморрагического шока, развития полиорганной недостаточности (некротического нефроза, дистелектазов альвеол легких, выраженных дистрофических изменений паренхиматозных органов). Фоновые экстрагенитальные заболевания: генерализованная дисплазия соединительной ткани: дегенеративные дефекты волокнистых структур и основного вещества, коллагеновых и эластических фибрилл, структурные изменения артерий и вен в виде нарушения их геометрии, расширение части сосудов, формирование аневризм и геморрагических телеангиоэктазий в почечных артериях и сосудах легких, дезорганизация соединительной ткани, эластических волокон, отек, миксоматоз в клапанном аппарате сердца. В почках выявлены характерные для преэклампсии повреждения эндотелия – гломерулярный эндотелиоз. Анализ случая материнской смертности выявил целый ряд факторов риска развития преэклампсии: соединительнотканная дисплазия, порок сердца, заболевания сосудистой системы, пищеварительного тракта, хроническая артериальная гипертензия, хронический тонзиллит. Отсутствие адекватного обследования до беременности, выявления отягощенной наследственности, прегравидарной подготовки (включая обследование с целью уточнения тяжести и степени компенсации экстрагенитальных заболеваний), прогнозирования развития преэклампсии, мониторинга беременной с ранних сроков беременности, своевременного родораз- 104 решения способствовало возникновению геморрагического осложнения на фоне преэклампсии тяжелой степени. Таким образом: Проведенный анализ выявил взаимосвязь отягощенной наследственности по материнской и отцовской линиям у пациенток с тяжелым течением преэклампсии с развитием изучаемого осложнения беременности. Выявление таких факторов риска как: наличие отягощенной наследственности (хронической артериальной гипертензии, сахарного диабета I и II типа, инсульта, инфаркта миокарда) у родственников первой линии родства по материнской и отцовской линии позволяет выявить группу риска беременных по развитию преэклампсии. Эти пациентки требуют углубленного генетического обследования: определение мутации, полиморфизма, генов, ассоциированных с развитием гипертонии и нарушением в системе гемостаза. Другими факторами риска развития преэклампсии, по нашим данным, являются: воспалительные процессы в матке после родов и абортов, осложненное течение беременности, особенно в период первой и второй волн инвазии цитотрофобласта, наличие преэклампсии в анамнезе. Тяжелые и критические формы преэклампсии при предыдущих беременностях являются показанием для углубленного обследования пациенток на наличие фоновых экстрагенитальных заболеваний. Клинические проявления тяжелых форм преэклампсии начинаются до 32 недель беременности, и половине беременных проводится родоразрешение до 34 недель беременности. Основным методом родоразрешения беременных с тяжелым течением преэклампсии является кесарево сечение. 105 4.4. Факторы риска преэклампсии Для выяснения наиболее важных факторов риска развития преэклампсии был использован дискриминантный метод. При исследовании зарегистрированы различные переменные (факторы риска развития преэклампсии), часть из которых могли предсказать вероятность возникновения у группы беременных тяжелого осложнения беременности. Проведен пошаговый анализ с исключением из модели переменных, которые вносят малый вклад в предсказания. Для успешного анализа сохранены только важные факторы риска развития гестоза. На основании анализа была построена «модель», позволяющую лучше всего предсказать развитие у беременных преэклампсию. Стандартизированные коэффициенты модели (табл. 7) показывают сравнительный вклад каждого фактора в формирование риска развития преэклампсии. Так наибольший вклад в развитие риска преэклампсии может внести наличие острых воспалительных заболеваний органов малого таза перед настоящей беременностью, несколько меньшее влияние оказывает отягощенная наследственность по материнской линии: артериальная гипертензия и сахарный диабет. Таблица 7 Стандартизированные коэффициенты факторов риска развития преэклампсии Факторы риска Воспалительные заболевания органов малого таза Хроническая артериальная гипертензия по материнской линии Сахарный диабет по материнской линии Заболевания почек Хроническая артериальная гипертензия Сахарный диабет по отцовской линии Хроническая артериальная гипертензия по отцовской линии Заболевания сосудов Стандартизированные коэффициенты 0,494 0,422 0,412 0,363 0,361 0,278 0,273 0,238 106 Матрица классификации содержит число пациентов, корректно классифицированных (на диагонали матрицы) и тех, которые попали не в свои совокупности (группы). Функции классификации предназначены для практического определения того, к какой группе наиболее вероятно может быть отнесен каждый пациент. В нашем случае каждая функция позволяет для каждого пациента и для каждой группы вычислить веса классификации по формуле: В этой формуле индекс i обозначает соответствующую совокупность, а индексы 1, 2, ..., m обозначают m переменных; ci являются константами для i-ой совокупности, wij - веса для j-ой переменной при вычислении показателя классификации для i-ой совокупности; xj - наблюдаемое значение для соответствующего образца j-ой переменной. Величина Si является результатом показателя классификации (табл. 8, 9). Si = ci + wi1*x1 + wi2*x2 + ... + wim*xm Таблица 8 Веса для факторов риска развития преэклампсии Факторы риска Воспалительные заболевания органов малого таза Хроническая артериальная гипертензия по материнской линии Сахарный диабет по материнской линии Заболевания почек Хроническая артериальная гипертензия по отцовской линии Сахарный диабет по отцовской линии Хроническая артериальная гипертензия. Заболевания сосудов Константа функции классификации Веса для факторов риска Пациентки с Группа преэклампсией здоровых 3,164 1,053 2,839 0,956 2,559 2,022 0,897 0,445 1,721 0,572 1,321 1,315 1,175 -3,897 0,112 -0,153 0,0881 -1,967 107 Таблица 9 Разность весов факторов риска развития преэклампсии Факторы риска Воспалительные заболевания органов малого таза Хроническая артериальная гипертензия по материнской линии Сахарный диабет по материнской линии Заболевания почек Хроническая артериальная гипертензия Сахарный диабет по отцовской линии Хроническая артериальная гипертензия по отцовской линии Заболевания сосудов Константа функции классификации Разность весов функции классификации 2,111 1,883 1,662 1,577 1,468 1,209 1,149 1,087 -1,930 Используя коэффициенты функции классификации, был сформирован прогностический калькулятор (рис. 19), для которого используется разность весов факторов риска в сравниваемых группах. Точность прогнозирования в исследуемых группах отражена в таблице 10. Распределение канонических значений построенной модели для сравниваемых групп приведены на рисунках 20, 21. Вид прогностического калькулятора – отрицательный прогноз 108 Вид прогностического калькулятора – положительный прогноз. Рис. 19. Калькулятор для прогноза риска развития преэклампсии. На основании полученных данных нами были разработаны четкие диагностические критерии тяжелого течения преэклампсии. Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе; хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет (отягощенная наследственность по материнской линии); наличие у беременной заболеваний почек, исходной хронической артериальной гипертензии; хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет (отягощенная наследственность по отцовской линии); заболевания сосудистой системы у беременной в 93% случаев дает возможность прогнозировать развитие тяжелой преэклампсии или её критических форм. Таблица 10. Прогноз модели. Группы Преэклампсия Здоровые % прогноза преэклампсии Чувствительность Специфичность Точность % беременных, у которых прогнозируется или не прогнозируется преэклампсия. Абсолютное число беременных, у которых прогнозируется преэклампсия 93,5 75,0 72 5 89,7 77 Абсолютное число беременных, у которых не прогнозируется преэклампсия 5 15 20 93,51 75,0 89,69 109 Root 1, Group: G_1:1 Expected Normal 22 20 0,25; 19 18 16 No of obs 14 1,25; 12 12 -0,25; 11 10 0,75; 8 8 -1,25; 7-0,75; 7 1,75; 7 6 4 2 2,75; 3 2,25; 2 -2,25; 1 -2,75; 0 -1,75; 0 0 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Рис. 20. Математический расчет факторов риска у пациенток с преэклампсией. В результате статистического анализа выявлено, что наиболее значимым фактором риска преэклампсии являются острые и рецидивирующие воспалительные заболевания органов репродукции в анамнезе. На втором месте по значимости находится хроническая артериальная гипертензия, выявленная у родственников первой линии родства по материнской линии. Далее следует сахарный диабет, выявленный у родственников по материнской линии. На четвертом месте - заболевания почек, на пятом - исходная хроническая артериальная гипертензия. На шестом месте находится наличие у родственников первой линии родства по отцовской линии сахарного диабета. На седьмом месте находится хроническая артериальная гипертензия у родственников по отцовской линии. На восьмом месте - заболевания сосудов у беременной. Проведенное исследование, прогностический калькулятор позволяет сформировать прегравидарно группу риска по развитию преэклампсии. 110 Root 1, Group: G_2:2 Expected Normal 10 9 -2,3; 9 8 7 No of obs 6 5 4 -1,3; 3 3 -0,5; 3 -1,7; 2 2 -0,3; 2 -1,5; 1 1 -2,5; 0 0 -2,6 -2,4 -2,1; 0 -1,9; 0 -2,2 -2 -1,8 -1,1; 0 -0,9; 0 -0,7; 0 -1,6 -1,4 -1,2 -1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 Рис. 21. Математический расчет факторов риска в группе сравнения. 4.5. Оценка адаптационных возможностей плода и новорожденного у пациенток с тяжелой формой преэклампсии и эклампсией Для решения вопроса о состоянии плода и новорожденного у пациенток с тяжелой формой преэклампсии проводилась сравнительная оценка адаптационных возможностей плодов и новорожденных у беременных с отсутствием и наличием гипертензионных расстройств во время беременности. Для определения состояния плода в группе исследования и в контрольной группе проводилось ультразвуковое исследование; допплерометрия: маточных сосудов, артерии пуповины, средней мозговой артерии; кардиотокограмма. Явные признаки хронической фетоплацентарной недостаточности в нашем исследовании подтверждаются задержкой роста плода, выявленном при ультразвуковом исследовании и при рождении. В основной группе исследования ЗРП встречалась в 54,6% (n=42), что было статистически высокозначимо чаще по сравнению с группой сравнения, в которой данный синдром не был выявлен (p1-2 ≤ 0,001) (рис. 22). 111 % 100 90 80 *** 70 54,6 60 50 40 30 20 14,3 0,0 0,0 10 0 Маловодие * - значимость различий между показателями групп (p<0.05) ** - значимость различий между показателями групп (p<0.01) *** - значимость различий между показателями групп (p<0.001) ЗРП Группа с преэклампсией Контрольная группа Рис. 22. Частота встречаемости маловодия и ЗРП в исследуемых группах. Дефекты плацентации являются причиной развития преэклампсии и ЗРП, однако при преэклампсии недостаточность маточно-плацентарного кровообращения выявляется не всегда. В нашем исследовании ЗРП имеет обратную коррелятивную зависимость со сроком беременности (r=0,57; p < 0,01). Из этого следует вывод, что задержка роста плода была более выражена у новорожденных беременных, родоразрешенных в более ранние сроки гестации. Анализ полученных данных показал, что маловодие как признак хронической фетоплацентарной недостаточности встречалось только в группе беременных с преэклампсией в 14,3% (n=11). Степень маловодия имеет прямую коррелятивную зависимость с тяжестью течения преэклампсии (r=0,30; p12 < 0,01). Чем тяжелее течение преэклампсии, тем более явно выражены на- рушения в системе мать-плацента-плод. В результате нашего исследования установлено, что степень маловодия имеет прямую коррелятивную зависимость со степенью нарушения кровотока в средней мозговой артерии (r=0,52; p<0,000001). ЗРП имеет прямую коррелятивную зависимость с нарушением кровотока в средней мозговой артерии (r=0,40; p<0,001) (рис. 23). Сочетание ЗРП и маловодия у беременных с преэклампсией является показателем на- 112 рушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод III степени. В результате полученных данных выявлено, что снижение количества околоплодных вод имеет прямую коррелятивную зависимость с показанием для родоразрешения со стороны плода (r=0,37; p<0,05). При изучении кровотока в артериях: маточных, пуповины, мозговых посредством проведения допплерометрии, нарушения кровотока выявлялись статистически высокозначимо чаще в группе с преэклампсией по сравнению с контрольной группой (p1-2 ≤ 0,001). Однако статистически значимо чаще нарушения кровотока в артерии пуповины и средней мозговой артерии выявлялись в группе беременных с преэклампсией по сравнению с контрольной группой (p1-2 ≤ 0,05) (рис. 23). Нарушения кровотока в маточных сосудах встречались в 1,5 раз чаще в группе исследования по сравнению с контрольной группой. % 50 45 40 35 30 25 28,6 * 23,4 * 20,8 18,2 15,0 20 15,0 15 10 5 0,0 0,0 0 Нарушение кровотока в средней мозговой артерии Нарушение кровотока в пуповине Нарушение кровотока в маточных сосудах * - значимость различий между показателями групп (p<0.05) ** - значимость различий между показателями групп (p<0.01) *** - значимость различий между показателями групп (p<0.001) Признаки гипоксии по данным КТГ Группа с преэклампсией Контрольная группа Рис. 23. Частота встречаемости нарушений гемодинамики в системе мать- плацента-плод в исследуемых группах. Полученные результаты выявили нарушения кровотока в сосудах: маточных, пуповины, средней мозговой артерии, которые имеют прямую кор- 113 релятивную зависимость с задержкой роста плода (r=0,42; p<0,001), изменениями, которые характерны для гипоксии плода (монотонный ритм, децелерации, учащение базального ритма выше 160 и снижение базального ритма ниже 120) при проведении КТГ (r=0,43; p<0,0001). В результате нашего исследования установлено, что изменения кровотока в артерии пуповины, средней мозговой артерии и в маточных сосудах имеют прямую коррелятивную зависимость с родоразрешением операцией кесарево сечение (r=0,30; p<0,01), показанием для которого является дистресс плода (r=0,58; p<0,000000). Анализируя полученные данные, обнаружено, что изменения показателей при проведении КТГ имеют прямую коррелятивную зависимость с изменениями кровотока в средней мозговой артерии, но не влияют на состояние новорожденного при рождении. Из этого следует что, при условии адекватного проведения кардиотокограммы у беременных с преэклампсией, возможно определение состояние плода во время исследования, но невозможно прогнозировать исход для плода. Родоразрешение операцией кесарево сечение в группе исследования проводилось в 100,0% (n=77), что было статистически высокозначимо чаще по сравнению с контрольной группой (p1-2≤ 0,001). Показанием для родоразрешения явилось критическое состояние плода в 2-х случаях. Сочетание тяжести течения преэклампсии с нарушением фетоплацентарного кровотока III степени стало причиной для экстренного родоразрешения операцией кесарево сечение у 29 (37,7%) беременных Родоразрешение было проведено до 36 недель в группе исследования у 41 (53,2%) беременных. В срок родоразрешены 36 (46,8%) пациенток с преэклампсией. В сроках беременности до 34 недель и отсутствием показаний для срочного родоразрешения проводилась профилактика синдрома дыхательных расстройств у плода дексаметазоном. Срок родоразрешения в группе исследования имеет прямую коррелятивную зависимость с оценкой состояния новорожденного по Apgar при ро- 114 ждении (r=0,77; p<0,000000). Срок родоразрешения имеет обратную коррелятивную зависимость с осложнениями во время беременности в период первой и второй волн инвазии цитотрофобласта (r=0,32; p<0,01); рождением новорожденного с синдромом дыхательных расстройств (r=0,47; p<0,0001); рождением новорожденного с гипоксическо-ишемической энцефалопатией (r=0,63; p<0,000000) (рис. 24). Оценка новорожденного по шкале Apgar на первой и пятой минутах была статистически высокозначимо ниже в группе исследования по сравнению с контрольной группой (p1-2 ≤ 0,001). Оценка новорожденного по шкале Apgar на первой минуте имеет прямую коррелятивную зависимость с массой (r=0,72; p<0,000000) и ростом новорожденного (r = 0,73; p < 0,000000) а также сроком клинических проявлений преэклампсии после 32 недель (r = 0,41; p < 0,001). Оценка новорожденного по шкале Apgar на первой минуте имеет обратную коррелятивную зависимость с синдромом дыхательных расстройств (r=0,49; p<0,0001) и наличием церебральной ишемии у новорожденного (r=0,57; p<0,000000) (рис. 24). Средний вес и рост новорожденных у пациенток с преэклампсией был статистически значимо ниже, чем в группе контроля (p1-2 ≤ 0,001). Вес и рост новорожденного имеет обратную коррелятивную зависимость с наличием рецидива герпеса во время беременности, осложнений беременности в период первой и второй волн инвазии цитотрофобласта (r=0,29; p<0,01), (r=0,33; p<0,01), с нарушением кровотока в средней мозговой артерии (r=0,29; p<0,01). Синдром дыхательных расстройств в группе с преэклампсией встречался в 16,0% (n=12) , в контрольной группе данный синдром не встречался. Синдром дыхательных расстройств у новорожденных имеет прямую коррелятивную зависимость с гипоксически-ишемической энцефалопатией (r=0,32; p<0,01). Ишемическое и гипоксическое поражение ЦНС у новорожденных в группе исследования встречалось статистически высокозначимо чаще (в 53,2% (n=41)), чем в контрольной группе (p1-2≤ 0,001) (рис. 25). Ише- 115 мическое поражение ЦНС у новорожденных I степени выявлено в 20,8% (n=16), II степени в 27,3% (n=21), III степени в 5,2% (n=4). Гипоксическиишемическое поражений ЦНС имеет прямую коррелятивную зависимость с рецидивом герпеса (r=0,32; p<0,01), со сроком родоразрешения (r=0,63; p<0,0000). р ЗРП и нарушение кровотока в артериях: маточной, пупочной, средней мозговой 0,420841 0,000138 ЗРП и нарушение кровотока в средней мозговой артерии 0,403240 0,000277 Apgar и синдром дыхательного расстройства у новорожденного -0,494501 0,000005 Apgar и церебральная ишемия -0,574809 у новорожденного Срок беременности и синдром -0,472891 дыхательного расстройства у новорожденного Маловодие и нарушение кровотока в средней мозговой артерии Синдром дыхательного расстройства и церебральная ишемия у новорожденного -0,634932 Срок беременности и церебральная ишемия у новорожденного 0,000000 0,000014 0,522708 0,323246 0,000001 0,004137 0,000000 -0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 Коэффициенты корреляции Рис. 24. Корреляционные зависимости адаптационных возможностей плода и новорожденного. 77 беременных основной группы родоразрешились (с учетом двух двоен) 79 новорожденными. 40 новорожденных переведено на 4 сутки в отделение второго этапа выхаживания недоношенных новорожденных, 37 новорожденных выписаны из этого отделения на 29-35 сутки под наблюдение педиатра по месту жительства. Три новорожденных погибли: один в связи с СДР, ателектазами и гипоксически-ишемическим поражением ЦНС III степени, двое новорожденных погибли вследствие развития генерализованной инфекции (сепсиса). 116 % 100 Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 90 80 Группа с преэклампсией 70 60 *** 53,2 III степень 50 5,2% 40 II степень Отсутствие поражения 27,3% 30 * 46,8% 15,6 20 10 0,0 0,0 0 Гипоксически -ишемическое поражение ЦНС СДР 20,8% I степень Группа с преэклампсией Контрольная группа * - значимость различий между показателями групп (p<0.05) ** - значимость различий между показателями групп (p<0.01) *** - значимость различий между показателями групп (p<0.001) Рис. 25. Частота встречаемости гипоксически-ишемического поражения ЦНС и СДР у новорожденных в группе с преэклампсией. Таким образом: Критическое состояние плода у беременных с преэклампсией определяется сочетанием ЗРП и маловодия. Чем раньше проводится родоразрешение беременных с преэклампсией, тем более выражена задержка роста плода. Для новорожденных пациенток с преэклампсией характерно гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в половине случаев. Степень гипоксически-ишемического поражение ЦНС взаимосвязана с тяжестью преэклампсии, синдромом дыхательных расстройств у новорожденного. В ходе нашего исследования было выявлено, что состояние плода и новорожденного связано с патогенетическими механизмами развития преэклампсии и сроками родоразрешения. Наследственный компонент, экстрагенитальные заболевания влияют на тяжесть преэклампсии и косвенно на состояние новорожденного. 117 ГЛАВА 5. РОЛЬ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ СИНТАЗЫ В РАЗВИТИИ ПРЕЭКЛАМПСИИ На втором этапе нашего исследовании была выявлена роль наследственного компонента в развитии преэклампсии, следующим этапом нашего исследования было изучение роли полиморфизмов, ассоциированных с риском развития гипертонии и тромбофилии. Для преэклампсии наиболее значимой оказалась делеция в 4 интроне 27 пары нуклеотидов в гене eNOS. К первично материнским факторам развития преэклампсии можно отнести генетические предпосылки в виде полиморфизма в гене эндотелиальной NO–синтазы. Одним из маркеров эндотелиальной дисфункции является уровень оксида азота. В организме человека оксид азота синтезируется из L-аргинина под действием eNO-синтазы. Многочисленные научные исследования подтверждают, что на продукцию оксида азота существенно влияет полиморфизм гена eNOS, что сопровождается меньшей устойчивостью эндотелиальной синтазы к протеолитической деградации. Современными научными исследованиями доказана ассоциация полиморфизмов гена eNOS3 с развитием хронической артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и инсульта. Обычно причиной полиморфизма генов является изменение отдельных нуклеотидов, вставки, делеции и изменение числа тандемных повторов в молекуле ДНК, что приводит к изменению свойств гена, иногда в лучшую сторону, но чаще в худшую сторону. Некоторые изменения неизбежно являются причиной генных болезней, другие являются фактором предрасположенности к определенным заболеваниям. Мутации генов могут быть совместимы с рождением и жизнью, но при определенных неблагоприятных условиях будут способствовать развитию того или иного заболевания. Зная «гены предрасположенности или болезни, которые нас выбирают» можно предупредить развитие заболеваний. В ряде случаев для развития болезни нужны внешние воздействия: неблагоприятные условия жизни и другие факторы. Предполагают, что нару- 118 шение синтеза оксида азота способствует повреждению эндотелия и развитию симптомокомплекса, который включает: хроническую артериальную гипертензию, отеки, протеинурию. В связи с этим целью нашего исследования явилось оценить роль полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы в развитии дисфункции эндотелия у беременных. В доступной нам литературе мы не нашли сведений об исследовании данной делеции в гене eNO- синтазы и роли изучаемого полиморфизма в реализации клинической картины преэклампсии. В исследование была включена когорта из 46 пациенток основной группы исследования (с преэклампсией тяжелой степени) и 20 беременных контрольной группы. При генетическом обследовании в контрольной группе у 18 беременных отсутствовал полиморфизм с.582+353_379 del в гене эндотелиальной синтазы оксида азота, что составило 90%. У двух (10%) пациенток из группы сравнения (I) была выявлена делеция в одном из аллелей в гомологичной хромосоме (гетерозиготные по исследуемому полиморфизму). В когорте с преэклампсией в 67,4% (n=31) (р<0,001) был выявлен полиморфизм с.582+353_379 del в гене eNOS, в 32,6% (n=15) делеция в исследуемом гене отсутствовала в (рис. 26). Однако только 5 беременных (10%) были гомозиготные по исследуемому полиморфизму, у остальных 57% (n=26) пациенток выявлен гетерозиготный тип изменений генотипа. Полиморфизм гена eNOS в когорте беременных с преэклампсией встречается почти в 7 раз чаще по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать об участии данного полиморфизма в развитии преэклампсии. После проведения генотипирования беременных с преэклампсией, ретроспективно пациентки были разделены на две когорты в зависимости от наличия изменений в генотипе: IIа когорта характеризовалась отсутствием делеции в гене eNOS – 15 пациенток, во IIв когорте беременных с преэклампсией выявлен полиморфизм в гене eNOS у 31 пациентки. Гомозиготных беременных по исследуемому полиморфизму было 5, гетерозиготных – 26. 119 Число пациенток n - 66 2 (10%) Делеция есть 18 Делеции нет I группа (здоровые) IIв когорта n = 20 ( преэклампсия + полиморфизм) 31 (67,4%) полиморфизм c.582+352_379 del в гене эндотелиальной NO Преэклампсия n = 46 15 Значимость различий по частоте гестоза между группами с измененным генотипом и нормальным генотипом p<0.00001 IIа когорта (преэклампсия + нормальный генотип) Рис. 26. Частота полиморфизма в гене eNO-синтазы у исследуемых. Сумма факторов пренатального риска в когорте (IIа) с преэклампсией и нормальным генотипом составила от 27 до 60 баллов, в среднем 35 баллов. У этих беременных превалировали осложнения во время беременности (начавшийся самопроизвольный выкидыш, рецидив ВПГ), метаболический синдром. Сумма факторов пренатального риска в когорте (IIв) с преэклампсией и измененным генотипом составила от 33 до 46 баллов, в среднем 39 баллов. И наиболее значимыми факторами пренатального риска явились экстрагенитальные заболевания (заболевания сосудов, сердца, почек), внутриматочные вмешательства, осложненные воспалительными заболеваниями матки. В когорте (IIв) с преэклампсией и с наличием полиморфизма в гене eNOS 23 (74,2%) пациентки были повторнобеременными. Все они имели делецию по одному аллелю (гетерозиготные по исследуемому полиморфизму). При анализе анамнеза 23 повторнобеременных у 13 в анамнезе были роды и аборты, осложненные метроэндометритом, у 12 беременность осложнилась преэклампсией, у 6 – ЗРП. 120 Исследуя возрастной состав беременных, было выявлено, что в когорте с преэклампсией более чем в 3 раза чаще встречались пациентки в возрасте до 25 лет по сравнению с контрольной группой. В тоже время в когорте с преэклампсией и с нормальным генотипом они составили 53% (n=8). Как видно из рисунка 27 по паритету пациентки отличались следующим образом: наибольшее количество первобеременных выявлено во IIа когорте с преэклампсией и нормальным генотипом - 60% (n=9). Полученные результаты объясняются нарушением адаптационных реакций организма у первобеременных или наличием не выявленных фоновых заболеваний у этой возрастной группы. Во IIв когорте с преэклампсией и с наличием делеции в гене eNOS в 74,2% (n=23) пациентки были повторнобеременные, и чаще всего это была вторая беременность (рис. 27). По-видимому, предрасположенность к развитию преэклампсии создает полиморфизм в гене eNOS и отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Имеет значение неоднократное воздействие на пациентку беременности, которая характеризуется гипердинамической нагрузкой на сердечно – сосудистую систему и способствует выявлению гетерозиготного носительства полиморфизма гена eNOS. Другими причинами могли быть экстрагенитальные и генитальные заболевания. 10 8 n 10 5 5 9 8 6 4 7 2 0 1 1 1 3 2 4 2 3 3 3 2 4 5 6 1 1 7 1 IIв когорта IIa когорта I группа Рис. 27. Паритет у исследуемых беременных. 121 5.1. Сравнительный анализ наследственности в когортах беременных с преэклампсией и полиморфизмом с.582+353_379 del в гене eNOS и с нормальным генотипом При изучении наследственного компонента выявлена следующая закономерность: в контрольной группе в 2-х случаях (10,0%) наследственность была отягощена: один из родственников первой степени родства страдал хронической артериальной гипертензией. Отягощенная наследственность чаще выявлялась в когорте с преэклампсией и измененным генотипом (рис. 28). Изучалось наличие у родственников первой и второй степени родства следующих заболеваний: хронической артериальной гипертензии, сахарного диабета, инсульта, инфаркта миокарда, а также наличие у матери и сестер преэклампсии. Статистически высокозначимо чаще наследственность была отягощена по материнской линии во IIв когорте беременных (с полиморфизмом) в 100,0% (n=31) по сравнению с контрольной группой в 25,0% (n=5) и когортой беременных IIа (с преэклампсией и нормальным генотипом) в 20,0% (n=3) (р1-2в<0,001; р2а-2в<0,001). Отягощенная наследственность по материнской линии &&& 100,0 ♦♦♦ % Отягощенная наследственность по отцовской линии % 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 40 25,0 40,0 42,0 50 20,0 40 30 30 20 20 10 10 0 15,0 0 I группа – контрольная IIa когорта IIв когорта I группа – контрольная IIa когорта IIв когорта Значимость различий показателей: ♦ - р IIа-IIв < 0,05 * - р I-IIa < 0,05 & - р I-IIв < 0,05 ♦♦ - р IIа-IIв < 0,01 ** - р I-IIa < 0,01 && - р I-IIв < 0,01 *** - р I-IIa < 0,001 &&& - р I-IIв < 0,001 ♦♦♦ - р IIа-IIв < 0,001 Рис. 28. Отягощенная наследственность по материнской и отцовской линии у исследуемых беременных. Наследственность по отцовской линии была отягощена в когортах с преэклампсией чаще, чем в контрольной группе более чем в 2 раза. Полученные результаты выявили связь отягощенной наследственности по материн- 122 ской линии с развитием преэклампсии в когорте с измененным генотипом, а отягощенная наследственность по отцовской линии оказала влияние в одинаковой степени на развитие преэклампсии как когорте с нормальным генотипом и в когорте с наличием делеции, но в меньшей степени Наследственность по материнской линии первой степени родства была отягощена хронической артериальной гипертензией во IIв когорте исследования (с измененным генотипом) в 100,0% (рис. 29). При сравнении исследуемых когорт в отношении наличия у родственников хронической артериальной гипертензии выявлены статистически высокозначимые различия между контрольной группой и IIв когортой, между IIа когортой с преэклампсией и нормальным генотипом и IIв когортой с преэклампсией и полиморфизмом в гене eNOS (р1-2в<0,001; р2а-2в<0,001). Полученные данные свидетельствуют об участии изучаемой делеции в механизме развития хронической артериальной гипертензии и преэклампсии (рис. 29). Известно, что эндотелиальная NO-синтаза участвует в синтезе оксида азота эндотелием и, следовательно, в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и системного артериального давления, что позволяет связать полиморфизм в гене eNOS с развитием артериальной гипертензии и преэклампсии. Так, отягощенная наследственность по материнской линии первой степени родства в виде преэклампсии статистически высокозначимо чаще встречалась во IIв когорте беременных с преэклампсией и измененным генотипом в 54,8% (n=17), чем во IIа когорте беременных с преэклампсией и нормальным генотипом в 6,7% (n=1) (р2а-2в<0,001) (рис. 29). В результате проведенного анализа выявлено, что инсульт у родственников по материнской линии встречался в IIв исследуемой когорте в 29,0% (n=9), что было статистически значимо чаще (р1-2в<0,05), чем в контрольной группе в 10,0% (n=2). Отягощенная наследственность по материнской линии (инсульт) более чем в 2 раза чаще встречалась в когорте беременных с преэклампсией и измененным генотипом (IIв когорта), чем во IIа когорте беременных с нормальным генотипом в 13,3% (n=2). 123 % 100 100,0 &&& ♦♦♦ 90 80 70 &&& ♦♦♦ 54,84 60 50 & 40 25,0 20,0 30 &♦ 9,68 20 10 0 29,03 13,3 10,0 0,0 0,0 СД Артериальная гипертензия I группа контрольная IIa когорта IIв когорта Инсульт 5,0 0,0 6,45 Инфаркт миокарда 5,0 6,7 Преэклампсия Значимость различий показателей: ♦ - р IIа-IIв < 0,05 * - р I-IIa < 0,05 & - р I-IIв < 0,05 ♦♦ - р IIа-IIв < 0,01 ** - р I-IIa < 0,01 && - р I-IIв < 0,01 *** - р I-IIa < 0,001 &&& - р I-IIв < 0,001 ♦♦♦ - р IIа-IIв < 0,001 Рис. 29. Наследственность по материнской линии у исследуемых беременных. Полученные данные свидетельствуют, что нарушение сосудистого тонуса и кровотока, связанное с нарушением синтеза оксида азота, способствует развитию инсульта. Сахарный диабет I и II типа, который характеризуется системным поражением сосудистой системы и эндотелия, встречался у родственников по материнской линии только во IIв когорте беременных в 9,68% (n=3), что было статистически значимо чаще по сравнению с контрольной группой и когортой беременных с преэклампсией и нормальным генотипом (р1-2в<0,05; р2а-2в<0,05) (рис. 29). При изучении наследственности у родственников первой и второй степени родства со стороны отца выявлено, что хроническая артериальная гипертензия встречалась статистически значимо чаще в IIа когорте с преэклампсией по сравнению с контрольной группой (р1-2а<0,05); инфаркт миокарда у родственников со стороны отца встречался в IIв когорте беременных в 16,1% (n=5), что было в 3 раза чаще, чем в контрольной группе в 5,0%(n=1) и в 2,5 124 раза чаще, чем во IIа когорте беременных с нормальным генотипом в 6,7% (n=1) (рис. 30). % 100 90 80 70 60 * 50 41,9 33,3 40 30 13,3 20 10 0 16,1 9,7 10,0 5,0 0,0 6,7 0,0 0,0 0,0 СД I группа контрольная IIa когорта IIв когорта Артериальная гипертензия Инсульт Инфаркт миокарда Значимость различий показателей: ♦ - р IIа-IIв < 0,05 * - р I-IIa < 0,05 & - р I-IIв < 0,05 ♦♦ - р IIа-IIв < 0,01 && - р I-IIв < 0,01 ** - р I-IIa < 0,01 *** - р I-IIa < 0,001 &&& - р I-IIв < 0,001 ♦♦♦ - р IIа-IIв < 0,001 Рис. 30. Наследственность по отцовской линии исследуемых беременных. Таким образом, выявленные закономерности в ходе нашего исследования позволяют подтвердить значение отягощенной наследственности и генетических факторов риска в развитии преэклампсии у беременных. Наиболее значимыми в наследовании факторами риска развития преэклампсии являются родственники первой и второй степени родства по материнской линии, которые страдают хронической артериальной гипертензией. На втором месте как фактор риска развития преэклампсии находится осложнение беременности – преэклампсия у родственников первой степени родства по материнской линии. Интересным оказалось, что по материнской линии в когорте беременных с измененным генотипом чаще выявлялись инсульт и сахарный диабет как факторы риска развития преэклампсии, а у родственников по отцовской линии – инфаркт миокарда. 125 Вероятно, хроническое нарушение функции NO-синтазы быстро приводит ко всем органическим последствиям тяжелой и продолжительной артериальной гипертензии, включая атеросклероз и сосудистые органные поражения. NO-синтаза 3 типа участвует в синтезе NO эндотелием, который, как известно, регулирует сосудистый тонус, артериальное давление и способствует адекватному кровотоку. Доказано, что оксид азота имеет значение и в патогенезе ишемической болезни сердца, поскольку NO угнетает пролиферацию гладкомышечных клеток, обладает протективным эффектом в отношении агрегации тромбоцитов, а также ингибирует адгезию лейкоцитов к эндотелию. Все это позволяет предположить наличие связи полиморфизма в гене NO-синтазы 3 типа с такими заболеваниями как артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца (Минушкина Л.О., 2009). 5.2. Экстрагенитальные и генитальные заболевания у пациенток с с преэклампсией и с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене eNOS При изучении фоновых экстрагенитальных заболеваний выявлено, что в когорте беременных с преэклампсией и измененным генотипом ведущим соматическим заболеванием была хроническая артериальная гипертензия (эссенциальная, симптоматическая) в 48,4% (n=15), а у пациенток с гомозиготным типом полиморфизма в гене NO-синтазы хроническая артериальная гипертензия встречалась в 100,0% (n=5) случаев. Так частота выявления хронической артериальной гипертензии в IIв когорте беременных статистически высокозначимо отличалась от группы контроля и когорты (IIа) беременных с преэклампсией и нормальным генотипом (р1-2в<0,001; р2а-2в<0,001) (рис. 31). Полученные данные подтверждают, что снижение выработки либо биодоступности оксида азота приводит к вазоконстрикции и повышению системного артериального давления. 126 % 100 80 & &&& 60 53,3 54,8 ♦♦ 48,4 48,4 38,7 40 30,0 26,7 20 25,0 ♦♦ 6,7 0 53,3 53,3 46,7 10,0 9,7 20,0 26,7 29,0 30,0 19,4 15,0 15,0 9,7 26,7 0 Артериальная гипертензия Пиелонефрит I группа IIa когорта IIв когорта НЦД Метаболический синдром Заболевания почек Анемия Эндокринные заболевания Заболевания органов дыхания Значимость различий показателей между группами: * - р I-IIa < 0,05 ** - р I-IIa < 0,01 *** - р I-IIa < 0,001 ♦ - р IIа-IIв < 0,05 & - р I-IIв < 0,05 ♦♦ - р IIа-IIв < 0,01 && - р I-IIв < 0,01 &&& - р I-IIв < 0,001 ♦♦♦ - р IIа-IIв < 0,001 Рис. 31. Частота встречаемости экстрагенитальных заболеваний у исследуемых беременных. При анализе полученных данных, обращает на себя внимание, что наряду с хронической артериальной гипертензией в IIв когорте беременных с преэклампсией (в отличие от контрольной группы) статистически значимыми ведущими экстрагенитальными заболеваниями были хронический пиелонефрит и в 2-х случаях гломерулонефрит латентная форма в 54,8% (n=17) (р1-2в<0,05). Заболевания почек в 2,5 раза встречались чаще в когорте с преэклампсией и нормальным генотипом (53,3%) в отличие от контрольной группы. У беременных с заболеваниями почек возможен «почечный» генез гипертензии также с участием оксида азота. Частота встречаемости метаболического синдрома у пациенток IIа когорты с преэклампсией и нормальным генотипом составила 53,3% (n=8), что было чаще, чем в контрольной группе более чем в 2 раза (25,0% (n=5)), и несколько чаще, чем в когорте беременных с преэклампсией и полиморфизмом в гене NО–синтазы (38,7% (n=12) (рис. 31). Полученные данные позволяют прийти к выводу об отсутствии связи полиморфизма гена eNOS с метаболи- 127 ческим синдромом. Вероятнее всего, нарушение жирового обмена является фактором риска развития преэклампсии вследствие нарушения синтеза липидов с превалированием липидов низкой и очень низкой плотности и снижением липидов высокой плотности, что, в конечном счете, приводит к поражению сосудистой стенки. В дальнейшем при изучении экстрагенитальных фоновых заболеваний выявлено, что эндокринные заболевания встречались чаще во IIа (в 26,7% (n=4)) и во IIв (в 29,0% (n=9)) когортах с преэклампсией по сравнению с контрольной группой – 15,0% (n=3). Эндокринные заболевания чаще всего были представлены аутоиммунным тиреоидитом. Анемия сложного генеза: железодефицитная и перераспределительная диагностировалась во время беременности чаще во IIа когорте в 53,3% (n=8) и во IIв когорте в 48,4% (n=15) по сравнению с контрольной группой в 30,0% (n=6). Свой вклад в развитие анемии во время беременности внесли также хронические заболевания почек. Наличие хронических заболеваний дыхательных путей: хронические синуиты, бронхиты чаще выявлялись в когорте беременных с преэклампсией и нормальным генотипом в 26,7% (n=6) по сравнению с контрольной группой (в 15% (n=6)) и со IIв когортой беременных (в 19,4% (n=6)). Можно предположить, что во IIа когорте с преэклампсией хронические очаги инфекции в некоторых случаях могли быть фактором риска развития осложнений во время беременности. В анамнезе исследуемых гинекологические заболевания были представлены эндометриозом, нарушением менструального цикла, бесплодием, миомой матки, воспалительными процессами органов репродукции. Воспалительные заболевания органов малого таза статистически высокозначимо чаще выявлялись в IIв когорте беременных с преэклампсией (р1-2в<0,01) и значительно чаще во IIа когорте беременных с преэклампсией в 60% (n=9), чем в контрольной группе 25% (n=9) (рис. 32). Это значит, что в самые ранние сроки беременности успех имплантации и плацентации при наличии 128 инфекции зависит в основном от состояния эндометрия. Инфекционные агенты лишь тогда приводят к нарушению инвазии цитотрофобласта, когда их патогенное действие реализуется в эндометрии в виде его различных патологических изменений, в частности морфофункциональной неполноценности. % && 100 67,5 60,0 80 25,0 60 ** 40 20 0 I группа IIa когорта IIв когорта Значимость различий показателей: * - р I-IIa < 0,05 ** - р I-IIa < 0,01 *** - р I-IIa < 0,001 ♦ - р IIа-IIв < 0,05 & - р I-IIв < 0,05 ♦♦ - р IIа-IIв < 0,01 && - р I-IIв < 0,01 &&& - р I-IIв < 0,001 ♦♦♦ - р IIа-IIв < 0,001 Рис. 32. Частота встречаемости воспалительных заболеваний органов репродукции у беременных в анамнезе. С учетом более низкого синтеза оксида азота в исследуемой IIв когорте беременных с полиморфизмом в гене eNOS, у пациенток снижается резистентность к инфекционному агенту. Оксид азота – молекула со свойствами радикала, являющаяся одним из главных «орудий» антипатогенной активности клеток (макрофаги, моноциты, нейтрофилы, гепатоциты, эндотелиоциты и др.), которые участвуют в обеспечении резистентности организма к проникновению и развитию инфекций. Установлена прямая корреляционная зависимость между полиморфизмом с.582+353_379 del в гене eNOS и исходной артериальной гипертензией (r=0,49; p < 0,0001); а также между изучаемым полиморфизмом и преэклампсией при предыдущих беременностях (r=0,44; p < 0,0001). 129 5.3. Особенности течения беременности и клинической картины у пациенток с преэклампсией и полиморфизмом с.582+353_379 del в гене eNOS и с нормальным генотипом Осложненное течение беременности особенно в период первой и второй волн инвазии цитотрофобласта наиболее часто встречается в группах беременных с преэклампсией. В результате нашего исследования выявлено, что в когорте беременных с нормальным генотипом статистически значимо чаще осложнялось течение беременности в 60,0% (n=9), чем в контрольной группе в 25,0% (n=5) (р 1-2а<0,05). Во IIв когорте беременных с измененным генотипом осложнения в первом триместре беременности встречались в 54,8% (n=17), что было чаще, чем в контрольной группе более чем в 2 раза. В первом триместре беременности повышение артериального давления как проявление эссенциальной хронической артериальной гипертензии встречалось только у пациенток IIв когорты (гомозиготных) с полиморфизмом в 16,1 % (n=5) (рис. 33). В когорте беременных (IIа) с нормальным генотипом и клиническими проявлениями преэклампсии значительно чаще в первом триместре имели место рецидивы герпесвирусной инфекции в 46,7% (n=7), по сравнению с когортой IIв с преэклампсией в 25,8% (n=8) и контрольной группой в 15,0% (n=3) (рис. 34). В результате проведенного исследования выявлено, что статистически значимо чаще острая бактериальная и вирусная инфекция (ОРВИ и пиелонефрит с гипертермией) осложнили течение первого триместра в когорте беременных IIа с преэклампсией (р1-2а<0,05) (рис. 33). 130 ОРВИ + пиелонефрит % Повышенное АД % 100 100 90 90 * 80 80 60,0 70 70 60 60 50 32,3 40 20,0 30 50 40 20 20 10 10 0 0 I группа 16,1 30 0,0 0,0 Значимость различий показателей между группами: IIa когорта * - р I-IIa < 0,05 ** - р I-IIa < 0,01 IIв когорта *** - р I-IIa < 0,001 ♦ - р IIа-IIв < 0,05 & - р I-IIв < 0,05 ♦♦ - р IIа-IIв < 0,01 && - р I-IIв < 0,01 &&& - р I-IIв < 0,001 ♦♦♦ - р IIа-IIв < 0,001 Рис. 33. Осложнения во время беременности у исследуемых. По-видимому, острая бактериальная и вирусная инфекции создали предпосылки дисбаланса провоспалительных и противовоспалительных стимулов, активизировали лейкоциты и привели к анергии в системе иммунной защиты, что в конечном итоге нарушило инвазию цитотрофобласта. Начавшийся самопроизвольный выкидыш с явными клиническими проявлениями в первом триместре в когорте беременных с преэклампсией и нормальным генотипом встречался значительно чаще (в 40% (n=6)), чем в когорте с полиморфизмом в гене eNOS (в 22,6% (n=7)) и в контрольной группе (в 20,0% (n=4)). Ранний токсикоз был почти у половины пациенток IIа когорты беременных в 46,7% (n=7) и чаще встречался, чем в контрольной группе в 15,0% (n=3) и в когорте беременных (IIв) с преэклампсией и измененным генотипом в 32,3% (n=10) (рис. 34). 131 % Герпесвирусная инфекция % Начавшийся самопроизвольный выкидыш Токсикоз % 100 100 90 90 90 80 80 80 70 70 70 46,7 60 60 50 30 25,8 40 30 15,0 20,0 50 22,6 30 20 20 10 10 10 0 0 0 IIa когорта IIв когорта 32,3 40 20 I группа 46,7 60 40,0 50 40 100 15,0 Значимость различий показателей между группами: & - р I-IIв < 0,05 ♦ - р IIа-IIв < 0,05 ♦♦ - р IIа-IIв < 0,01 && - р I-IIв < 0,01 ♦♦♦ - р IIа-IIв < 0,001 &&& - р I-IIв < 0,001 * - р I-IIa < 0,05 ** - р I-IIa < 0,01 *** - р I-IIa < 0,001 Рис. 34. Осложнения беременности у исследуемых. Анализируя факторы риска, препятствующие адекватной инвазии цитотрофобласта и плацентации у исследуемых, можно предположить, что одной из причин преэклампсии в группе с полиморфизмом в гене NO-синтазы являются системные изменения в сосудах, характерные для хронической артериальной гипертензии. Когда фоновая гипертензия осложняется преэклампсией, то в спиральных артериях полностью сохраняется эластомышечный компонент и присоединяется атероз или гиперпластические сосудистые изменения различной степени. Другим фактором риска у этих пациенток является нарушение синтеза оксида азота. NO в синергизме с прогестероном обеспечивает имплантацию бластоцисты, а находящиеся в маточно-плацентарной области большие гранулярные лимфоциты синтезируют оксид азота, индуцирующий расслабление гладких мышц сосудов в момент сосудистой мимикрии (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2010). На процесс инвазии цитотрофобласта огромное влияние оказывают структурные изменения эндометрия и миометрия после перенесенных воспалительных процессов органов репродукции, так как ИЦТ, продвигаясь по тонким соединительнотканным прослойкам между железами и децидуальными клетками, как правило, обходит участки склероза, сужая тем самым площадь и глубину плацентарного ложа (Милованов А.П., 2010). Основным фактором риска развития преэклампсии во второй группе с нормальным генотипом является инфекция, которая могла стать активатором универ- 132 сального процесса воспаления в маточно-плацентарной области и нарушить процесс плацентации. В дальнейшем возникающая ишемия плаценты приводит к эндотелиальной дисфункции, стимулом к которой может быть персистенция в организме инфекционного агента. Появление клинических симптомов преэклампсии в IIв когорте беременных с измененным генотипом в сроках 22-27 недель составило 41,9% (n=13), а во IIа когорте – 20,0% (n=3). В сроках 27-32 недели беременности клинические симптомы преэклампсии выявлены во IIа когорте в 46,7% (n=7), а во IIв когорте в 25,8% (n=8). После 32 недель беременности наличие артериальной гипертензии, отеков и в некоторых случаях протеинурии выявлено практически в одинаковом проценте случаев во IIа и во IIв когортах беременных (33,3% и 32,3%) (рис.35). Более раннее начало преэклампсии в группе с полиморфизмом в гене NO-синтазы связано с системным изменением сосудов, определяемым артериальной гипертензией, фоновыми заболеваниями почек, и нарушением структуры эндо- и миометрия после перенесенного воспалительного процесса. IIa когорта IIв когорта (n = 15) (n = 31) 7 (46,7%) 8 (25,8%) 5 (33,3%) 13 (41,9%) 10 (32,3%) 3 (20,0%) Сроки начала преэклампсии: 22 – 27 недель 27 – 32 недели более 32 недель Рис. 35. Сроки клинических проявлений преэклампсии у исследуемых. Клиническими проявлениями преэклампсии явились артериальная гипертензия, отеки, протеинурия. Артериальная гипертензия и генерализованные отеки встречались в обеих когортах беременных с преэклампсией в 100,0%. Хочется отметить, что в контрольной группе в 20,0% (4) у пациенток 133 были отеки, однако они чаще были локализованными и появлялись перед родами. Протеинурия отсутствовала у 5 беременных (IIв когорта), гомозиготных по исследуемому полиморфизму. Различие в показателях протеинурии между IIа и IIв когортами беременных являются статистически высокозначимыми (р2а-2в<0,01). Отсутствие протеинурии у пациенток гомозиготных по исследуемому полиморфизму в гене NO-синтазы связано с тем, что значительное снижение уровня оксида азота в большей степени нарушает сосудистый тонус и отрицательно влияет на адекватную адаптацию сердечнососудистой системы к беременности. Протеинурия в когорте беременных с преэклампсией связана и с исходным заболеванием почек и повреждением эндотелия клубочков. Самой частой причиной наличия белка в моче является снижение перфузии почек, которая связана не только с повреждением эндотелия сосудов, но и с дефицитом объема циркулирующей крови. Вероятно, во IIв когорте беременных нарастание степени гиповолемии меньше, чем во IIа когорте, а генерализованное повреждение эндотелия с повреждением почек во IIа когорте провоцируется острой или персистирующей хронической инфекцией. Головная боль, нарушение зрения, олигурия встречались во IIа когорте беременных в 40% (6), а во IIв когорте беременных в 41,9% (13). Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки (II стадия) чаще встречалась в когорте с преэклампсией и с измененным генотипом (IIв) у 30 (96,8%) женщин по сравнению с когортой беременных с нормальным генотипом (IIа) у 8 (50,0%), а у пациенток гомозиготных по полиморфизму в гене eNOS в 100,0% (n=5), что косвенно подтверждает исходное системное повреждение сосудистой системы у этих беременных (рис.36). Во IIа когорте беременных в 33,3% (n=5), во IIв когорте беременных в 32,3%(n=10) дополнительными лабораторными критериями преэклампсии явились: гиперфибриногенемия (фибриноген > 6 г/л), гипоальбуминемия (альбумин <35 грамм/литр), снижение количества тромбоцитов <. 150 тыс/мкл. В результате нашего исследования установлено, что полиморфизм в 134 гене eNOS имеет прямую корреляционную зависимость с гипертензией (r=0,53; p < 0,00000), сопровождающейся ангиопатией сосудов сетчатки (r=0,76; p < 0,00000). Особенностью клинической картины преэклампсии у пациенток с измененным генотипом является раннее начало и системное поражение сосудистой системы. Отеки Повышенное давление &&& *** 100 % 100 80 80 40 100 % 100 60 100 60 20,0 40 20 20 0 0 0 I группа IIa когорта IIв когорта I группа Протеинурия IIa когорта Ангиопатия *** 100 % 61,3 80 ♦♦♦ & 100 * 80 60 60 40 40 0 IIв когорта 96,8 % && 100 20 &&& *** 100 50,0 10,0 20 0 0 I группа IIa когорта IIв когорта I группа IIa когорта IIв когорта Значимость различий показателей между группами: ♦ - р IIа-IIв < 0,05 * - р I-IIa < 0,05 & - р I-IIв < 0,05 ♦♦ - р IIа-IIв < 0,01 && - р I-IIв < 0,01 ** - р I-IIa < 0,01 *** - р I-IIa < 0,001 &&& - р I-IIв < 0,001 ♦♦♦ - р IIа-IIв < 0,001 Рис. 36. Клинические проявления преэклампсии у исследуемых. Показанием для родоразрешения в обеих когортах беременных (IIа, IIв) явилось нарастание тяжести преэклампсии (93,3%, 100,0%), нарушение маточно-плацентарного кровотока II-III степени в когорте беременных с преэклампсией и нормальным генотипом (IIа) в 20,0%(n=3), в когорте беременных с преэклампсией и измененным генотипом (IIв) в 46,9%(n=15) (рис. 37). 135 Преэклампсия 100 ** % 100 Показания со стороны плода % 100 90 98 96 80 70 93,3 46,9 60 94 50 40 92 20,0 30 20 90 10 88 0 IIa когорта IIв когорта IIa когорта IIв когорта Значимость различий: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 Рис. 37. Показания для родоразрешения у исследуемых. Родоразрешение в группах с преэклампсией проводилось оперативным путем. Досрочно были родоразрешены пациентки IIв когорты беременных с измененным генотипом в 35,0% (n=11), пациентки IIа когорты в 13,0% (n=2). С учетом тяжести течения преэклампсии, сроки от момента поступления беременных в стационар до их родоразрешения составили от 30 минут до 4-х суток в когорте с преэклампсией и измененным генотипом (IIв). Пролонгирование беременности чаще всего было связано со сроком беременности до 34 недель беременности и подготовкой легких плода дексаметазоном, недооценкой тяжести течения преэклампсии (атипичные формы), категорическим отказом от досрочного родоразрешения. В подгруппе с преэклампсией и нормальным генотипом родоразрешение проводилось через 1 час – 1 сутки, что было связано со сроком беременности в большинстве случаев ≥ 37 недель, подготовкой легких плода дексаметазоном при беременности менее 34 недель. Сроки родоразрешения в когорте с преэклампсией и измененным генотипом были статистически значимо ниже, чем в когорте беременных IIа с преэклампсией и нормальным генотипом и статистически высокозначимо ниже, чем в контрольной группе (р1-2в<0,001; р2а-2в<0,05). А сроки родоразрешения во IIа когорте с нормальным генотипом были статистически высокозначимо ниже, чем в контрольной группе (р1-2а<0,01). Родоразрешение в бо- 136 лее ранние сроки в когорте с преэклампсией и измененным генотипом было связано как с более ранним началом, так и с более тяжелым течением преэклампсии и критическими состояниями плодов (рис. 38). 39,6 *** 38,0 40 &&& ♦ 36,8 Недели 35 Значимость различий показателей: 30 * - р I-IIa < 0,05 ** - р I-IIa < 0,01 *** - р I-IIa < 0,001 25 20 & - р I-IIв < 0,05 && - р I-IIв < 0,01 &&& - р I-IIв < 0,001 15 10 5 0 I группа IIa IIв когорта когорта ♦ - р IIа-IIв < 0,05 ♦♦ - р IIа-IIв < 0,01 ♦♦♦ - р IIа-IIв < 0,001 Рис. 38. Сроки родоразрешения. Таким образом, проведенные исследования позволяют утверждать наличие связи изучаемой делеции с хронической артериальной гипертензией и преэклампсией в анамнезе. Результаты исследования, представленные в данной главе настоящей работы, убедительно показывают взаимосвязь полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы с клиническими проявлениями преэклампсии. Наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, инсульта у родственников (первой и второй степени родства) по материнской линии связаны с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы и являются фактором риска развития симптомокомплекса преэклампсии. Для беременных гомозиготных по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы характерна артериальная гипертензия до беременности и в первом триместре беременности. Наиболее характерными соматическими заболеваниями, которые были выявлены в когорте беременных с преэклампсией и измененным генотипом, 137 явились хроническая артериальная гипертензия и заболевания почек, воспалительные заболевания органов репродукции. Факторами риска преэклампсии у пациенток с нормальным генотипом явились: метаболический синдром в 53,3% (n=8); начавшийся самопроизвольный аборт в 40,0% (n=6) с явными клиническими симптомами, подтвержденными УЗИ; рецидив герпетической инфекции в 46,7% (n=7). Особенностью развития преэклампсии для пациенток с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы было раннее начало клинических проявлений и системное поражение сосудов. Раннее начало клинических проявлений преэклампсии, более значительное поражение сосудистой системы беременных с полиморфизмом в гене NO-синтазы приводят к досрочному родоразрешению. Таким образом, установлена связь преэклампсии, отягощенной наследственности по материнской линии, хронической артериальной гипертензии, заболеваний почек с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене eNOS. Прогностическим фактором развития преэклампсии является носительство делеции в 4 интроне 27 пары нуклеотидов в гене eNOS. Основными факторами риска в когорте беременных с преэклампсией и нормальным генотипом являются: метаболический синдром, герпетическая инфекция, начавшийся самопроизвольный аборт. 5.4. Оценка адаптационных возможностей плода и новорожденного При сравнительной оценке адаптационных возможностей плода у пациенток с преэклампсией с нормальным генотипом и с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене eNOS выявлено, что количество беременных с маловодием в когортах практически не отличалось (20,0%, 19,0% соответственно), а в группе условно здоровых снижение количества околоплодных вод не встречалось. Данные изменения у пациенток с преэклампсией можно объяснить уменьшением объема маточно-плацентарного кровотока и ишемическим повреждением плаценты, которое было в одинаковой степени выражено 138 в обеих когортах. Новорожденные с задержкой роста плода статистически высокозначимо чаще были в когортах с преэклампсией (р1-2а<0,001; р12в<0,001). Анализ результатов исследования выявил частоту встречаемости ЗРП в когортах с преэклампсией 2 раза чаще, чем маловодие. Однако имеется четкая взаимосвязь ЗРП и маловодия, которые непосредственно связаны с хронической фетоплацентарной недостаточностью, характерной для преэклампсии (рис. 39). ЗРП Маловодие % % 100 100 90 90 80 80 70 *** 46,7 60 &&& 46,9 70 60 50 50 40 40 30 30 20 10 20,0 19,3 20 0,0 10 0 0,0 0 I группа IIa когорта IIв когорта Значимость различий показателей между группами: * - р I-IIa < 0,05 ** - р I-IIa < 0,01 *** - р I-IIa < 0,001 ♦ - р IIа-IIв < 0,05 & - р I-IIв < 0,05 ♦♦ - р IIа-IIв < 0,01 && - р I-IIв < 0,01 &&& - р I-IIв < 0,001 ♦♦♦ - р IIа-IIв < 0,001 Рис. 39. Частота встречаемости ЗРП и маловодия у исследуемых. Различия показателей нарушения кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины и средней мозговой артерии плода между контрольной группой и когортами с преэклампсией, полученные в результате нашего исследования, являются статистически высокозначимыми (р1-2а<0,01; р1-2в<0,01). Выявленные изменения при проведении КТГ, свидетельствующие о нарушениях состояния плода, чаще встречались в когортах с преэклампсией более чем в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой (рис. 40). 139 Допплерометрия КТГ % % 100 100 90 90 ** 66,7 80 80 && 70 54,8 70 60 60 50 50 40 40 30 30 15,0 20 20 10 10 0 0 I группа IIa когорта IIв когорта 26,7 29,0 15,0 Значимость различий показателей между группами: * - р I-IIa < 0,05 ** - р I-IIa < 0,01 *** - р I-IIa < 0,001 ♦ - р IIа-IIв < 0,05 & - р I-IIв < 0,05 ♦♦ - р IIа-IIв < 0,01 && - р I-IIв < 0,01 &&& - р I-IIв < 0,001 ♦♦♦ - р IIа-IIв < 0,001 Рис. 40. Оценка адаптационных возможностей плода у исследуемых. Показанием для родоразрешения в обеих когортах (IIа, IIв) было нарастание тяжести преэклампсии (93,0%, 100,0%), однако нарушение маточноплацентарного кровотока в сосудах пуповины и средней мозговой артерии отмечено во IIа когорте в 20,0% (n=3), во IIв когорте в 46,9% (n=15) (рис. 37). Нарушение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока II-III степени в когорте беременных с полиморфизмом встречалось более чем в 2 раза чаще, чем в когорте беременных с нормальным генотипом, с этим связано досрочное родоразрешение пациенток IIв когорты с измененным генотипом в 35,0% (n=11). Беременные с преэклампсией и полиморфизмом в гене eNOS родоразрешались в сроки статистически высокозначимо ниже, чем беременные с преэклампсией и нормальным генотипом и контрольной группы (р1-2в<0,001; р2а-2в<0,01). Оценка новорожденных по шкале Apgar на первой минуте была статистически высокозначимо ниже во IIв когорте беременных по сравнению с контрольной группой и статистически значимо ниже, чем во IIа когорте беременных с преэклампсией и нормальным генотипом (р1-2в<0,001; р2а-2в<0,05). В динамике, на пятой минуте оценка новорожденных по шкале Apgar в ко- 140 горте беременных с полиморфизмом в гене eNOS была статистически высокозначимо ниже, чем в контрольной группе (р1-2в<0,01). Тяжесть новорожденных при рождении в когорте беременных с измененным генотипом была обусловлена досрочным родоразрешением, тяжелым течением преэклампсии и нарушением кровотока в фетоплацентарном комплексе. Оценка по шкале Apgar на первой минуте 8,00 * 7,63 * 8,05 &&& ♦ 7,63 8 6,89 7 7 6 6 5 5 Баллы Баллы 8 на пятой минуте 4 4 3 3 2 2 1 1 0 && 7,53 0 I группа – контрольная IIa когорта IIв когорта I группа – контрольная IIa когорта IIв когорта Значимость различий показателей: ♦ - р IIа-IIв < 0,05 * - р I-IIa < 0,05 & - р I-IIв < 0,05 ♦♦ - р IIа-IIв < 0,01 ** - р I-IIa < 0,01 && - р I-IIв < 0,01 *** - р I-IIa < 0,001 &&& - р I-IIв < 0,001 ♦♦♦ - р IIа-IIв < 0,001 Рис. 41. Оценка состояния новорожденного у исследуемых. В когорте с нормальным генотипом оценка новорожденных на первой и пятой минуте была статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (р1-2а<0,05), что связано с тяжестью преэклампсии, хронической фетоплацентарной недостаточностью (рис. 41). В когортах с преэклампсией выявление гипоксически-ишемического поражение ЦНС у новорожденных статистически не отличалось, однако в когорте беременных с полиморфизмом в гене eNOS составило 51,6% (16), а в когорте беременных с нормальным генотипом-40% (6). Ранняя неонатальная заболеваемость в когорте беременных с полиморфизмом составила 516‰ и была выше, чем в когорте беременных с нормальным генотипом 400‰, и определялась малым гестационным сроком, 141 ишемически-гипоксическим поражением ЦНС. В результате проведенного исследования выявлено, что для обеих когорт беременных с преэклампсией характерны явные признаки хронической фето-плацентарной недостаточности: частота встречаемости ЗРП и маловодия во IIа и IIв когортах беременных была одинаковой. Однако нарушения кровотока в сосудах пуповины и в средней мозговой артерии у плодов выявлялись в два раза чаще в когорте беременных с измененным генотипом, и в этой когорте рождались более тяжелые новорожденные. 142 ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКИ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ МАТОЧНОПЛАЦЕНТАРНОЙ ОБЛАСТИ У ПАЦИЕНТОК С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ С НАЛИЧИЕМ ПОЛИМОРФИЗМА В ГЕНЕ eNO-СИНТАЗЫ И НОРМАЛЬНЫМ ГЕНОТИПОМ С целью определения влияния полиморфизма в гене eNOS на инвазию цитотрофобласта и состояние сосудистой системы маточно-плацентарной области у пациенток с тяжелым течением преэклампсии было проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование биопсий плацентарного ложа. Отобраны 15 биопсий маточно-плацентарного ложа, которые были взяты во время операции кесарево сечение по поводу тяжелого течения преэклампсии. Для сравнения были отобраны 10 биопсий, взятых у условно здоровых беременных (кесарево сечение по поводу узкого таза, рубца на матке). У 9 пациенток с преэклампсией при генетическом обследовании был выявлен полиморфизм с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы, что приводит к снижению выработки оксида азота. У 6 обследованных пациенток с преэклампсией был выявлен нормальный генотип. Изучить преэклампсию без фоновых заболеваний, оказалось трудно, так как только у одной пациентки не было фоновых экстрагенитальных заболеваний, но она оказалась гетерозиготна по исследуемому полиморфизму в гене eNOS. Решено было провести детальный клинико-морфологический анализ с учетом уникальности каждого случая преэклампсии, которому соответствовала определенная морфологическая картина маточно-плацентарной области. 6.1. Клинико-морфологическая характеристика условно здоровых беременных Для реализации поставленной задачи на начальном этапе были проведены биопсии плацентарного ложа во время кесарева сечения по поводу узкого таза, рубца на матке у 10 условно здоровых беременных в сроке 39-40 недель (группа сравнения). 143 Всего 10 биопсий взятых у условно здоровых беременных: первобеременных-3, повторнородящих-7, наследственность не отягощена, встали на учет по поводу беременности в сроке до 10 недель беременности, регулярно посещали женскую консультацию. Анамнез у всех пациенток не был отягощен, менструальная функция не нарушена. В женской консультации все беременные были обследованы. I и II половины беременности протекали без осложнений. Все пациентки в родильное отделение поступили в сроке беременности 39-40 недель. Родоразрешение было проведено операцией кесарево сечение в сроке 39-40 недель без осложнений. Беременные были родоразрешены в 4-х случаях мальчиками с оценкой по шкале Apgar 7-8-9 баллов, в 6 – случаях девочками с оценкой по шкале Apgar 7-8-9 баллов. Родильницы были выписаны с детьми на 5-6-е сутки в удовлетворительном состоянии. Плаценты макроскопически были без видимых изменений, околоплодные воды во всех случаях были светлые. Морфологическая картина маточно-плацентарной области во всех случаях характеризуется достаточным количеством инвазирующего интерстициального цитотрофобласта в эндометрии и наличием групп многоядерных клеток, проникающих глубоко в прилежащий миометрий, что характерно для нормально протекающей беременности (исследование с антителами Cytokeratin 8, рис. 42, 43). При исследовании с антителами anti-Nitric Oxide Synthase выявляется явная и умеренная экспрессия eNO-синтазы в эндотелии капилляров, артериол и венул миометрия, что подтверждает наличие достаточного количества и качества сосудорасширяющего фактора (оксида азота), играющего важную роль в регуляции маточно-плацентарного кровотока, в результате обеспечивается благоприятное течение и исход беременности. Итогом обнаружение полноценной широких цитотрофобластической радиальных артерий с инвазии полным стало замещением фибриноидом бывшего раннее эластомышечного каркаса стенок этих сосудов, что обеспечило адекватный приток материнской артериальной 144 крови в межворсинчатое пространство плаценты и нормальное развитие плода до конца беременности. Особый интерес представила иммуногистохимическая визуализация eNO-синтазы в пределах биоптатов плацентарного ложа и в отдаленных артериях миометрия матки. В обоих случаях выявлена однотипная картина: иммуноэкспрессия eNO-синтазы обнаружена в эндотелиоцитах капиляров, артериол и венул, вен (рис. 44, 45), как в пределах перехода эндометрия в миометрий, так и в отдаленных артериях и артериолах, вне зоны распространения интерстициального цитотрофобласта и многоядерных гигантских клеток (рис. 46, 47). Подобное распределение eNOS в эндотелиоцитах всех сосудов подтверждает достаточный уровень оксида азота (универсального сосудорасширяющего фактора) во всех сосудах, что обеспечивает адекватное кровообращение в матке за счет снижения сосудистого сопротивления. 6.2. Клинико-морфологическая характеристика пациенток с преэклампсией и нормальным генотипом Следующая группа беременных, которая была подвергнута анализу, характеризовалась нормальным генотипом, гестация осложнилась тяжелым течением преэклампсии. Пациенткам с отсутствием полиморфизма в гене eNOS была проведена биопсия плацентарного ложа во время кесарева сечения. Случай № 11. Повторнобеременная, 41 год. Рост – 172 см, вес - 118кг. ИМТ=40. Наследственность по материнской линии отягощена хронической артериальной гипертензией. Из анамнеза выяснено, что настоящая беременность – 3-я, роды –2-е. 1-е роды в 2000 году, по поводу тазового предлежания плода было проведено родоразрешение операцией кесарево сечение, искусственный аборт – 1 без осложнений. «Эрозия» шейки матки выявлена в 2000 году (лечилась консервативно). 145 Рис. 42. Контроль. Плацентарное ложе. Переходная зона от эндометрия в миометрий. В эндометрии имеется достаточное количество интерстициального цитотрофобласта и отдельные группы многоядерных гигантских клеток, проникающих глубоко в прилежащий миометрий. Иммуногистохимия цитокератин 8, х400. Рис. 43. Контроль. Плацентарное ложе. Выраженная цитотрофобластическая инвазия за счет множественного, изолированного трофобласта и многоядерных гигантских клеток, идущих вдоль мышечных пучков отдельными группами, либо в виде изолированных вытянутых клеток. Иммуногистохимия цитокератин 8, х100. 146 Рис. 44. Контроль. Плацентарное ложе. Эта мелкая артериола вдали от цитотрофобластической инвазии с разной степенью иммуноэкспрессии NO-синтазы в эндотелиальных клетках. антитела eNOS, х1000 с иммерсией. Рис. 45. Контроль. Плацентарное ложе. Артериола (в составе миометрия) с узким просветом и четкой иммуноэкспрессией NO-синтазы в эндотелии. Иммуногистохимия антитела eNOS. Х100. 147 Рис. 46. Контроль. Биопсия плацентарного ложа. В мелких артериолах в отдалении от зоны инвазии в эндотелии выявляется экспрессия eNOS. Иммуногистохимия антитела eNOS, х1000. Рис. 47. Контроль. Плацентарное ложе. Мелкая артериола вне зоны инвазии с иммуноэкспрессией NO-синтазы (↑). Иммуногистохимия антитела eNOS, х10.0 148 На учете в женской консультации с 9 недель беременности. Регулярно посещала женскую консультацию. Течение настоящей беременности: в сроке 21 неделя получала лечение по поводу кольпита с эффектом. Прибавка в весе 11 кг. Клинические проявления преэклампсии: с 32 недель. Поступила в роддом с диагнозом: Беременность 37-38 недель. Тяжелое течение преэклампсии на фоне нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Гестационный пиелонефрит. Задержка роста плода. Нарушение маточно-плацентарногоплодового кровотока II ст. Метаболический синдром. При поступлении в родильное отделение: отмечено повышение АД до 190/120 мм рт. ст, отеки ног, рук, протеинурия 0,99 г/л, в моче: лейкоцитов значительное количество, эритроциты 2-4х . В отделении получала магнези1 альную, седативную, гипотензивную, антибактериальную терапию, присоединились следующие симптомы: головная боль, олигурия. Родоразрешение проведено через 16 часов от момента поступления операцией кесарево сечение. Родоразрешилась мальчиком массой 2300 г, ростом 47 см. Оценка по шкале Apgar 6-7 баллов. Плацента неправильной формы:13х21 см, толщиной 2,5 см, массой 325г. Эксцентричное прикрепление пуповины, воды светлые. В данном рассматриваемом случае выявлены общие механизмы развития преэклампсии: поверхностная цитотрофобластическая инвазия (рис. 48, 49), отсутствие ремоделирования радиальных артерий, которые представляли собой толстостенные сосуды с узким просветом и относительно сохраненными эндотелиоцитами (рис. 48, 49). При наличии крупных многоядерных гигантских клеток и редкого интерстициального цитотрофобласта в составе децидуальной оболочки эти потенциально инвазивные клетки как бы «останавливали» свое продвижение в прилежащие первые пучки миометрия, где выявлялись интактные радиальные артерии. Эти характерные находки являются морфологическими эквивалентами поверхностной, слабой вто- 149 рой волны цитотрофобластической инвазии и, соответственно, существенным механизмом возникновения преэклампсии. Иммуноэкспрессия eNOS в маточно-плацентарной области сущест- венно отличалась от группы сравнения, то есть при нормальном завершении беременности. У женщин с тяжелой преэклампсией и нормальным генотипом во всех сосудах, в том числе и в толстостенных радиальных артериях выявлена негативная реакция на eNOS в эндотелиоцитах (рис. 50, 51). Важно подчеркнуть, что в тех случаях, когда в биоптатах плацентарного ложа видны артерии вне зоны цитотрофобластической инвазии, то в них определяется четкая иммуноэкспрессия эндотелиальной NO-синтазы на всем протяжении эндотелиальной выстилки (рис. 52, 53), причем высокой интенсивности. Случай №12. Повторнобеременная, 19 лет. Рост – 161см, вес – 68 кг. ИМТ=26. Наследственность отягощена по материнской линии - хроническая артериальная гипертензия. Наследственность отягощена по отцовской линии - бронхиальная астма. Из анамнеза: в детстве часто болела простудными заболеваниями, в детстве диагностирована бронхиальная астма. Настоящая беременность 3я, 1 беременность закончилась прерыванием в сроке 24 недели беременности по поводу порока сердца у плода. Затем 2- самопроизвольных аборта в сроке 7 недель. На учете в женской консультации с 7 недель беременности. Женскую консультацию посещала регулярно. Течение настоящей беременности: в сроке 7 недель беременность осложнилась симптомами начавшегося самопроизвольного аборта, железодефицитной анемией легкой степени, вагинитом, в сроке 28 недель беременности перенесла вирусную инфекцию. II половина беременности осложнилась железодефицитной анемией легкой степени. Общая прибавка в весе 14 кг. Клинические проявления преэклампсии: c 20 недель беременности отеки, с 32 недель повышение АД, протеинурия. 150 Рис. 48 Преэклампсия. Плацентарное ложе. Недостаточная инвазия цитотрофобласта. Интактные миометриальные артерии. Иммуногистохимия цитокератин-8, х200. Рис. 49. Преэклампсия. Плацентарное ложе. Группа многоядерных гигантских клеток в пределах децидуальной оболочки (слева), не проникающие в стенку извилистой спиральной артерии в прилежащем миометрии (справа). Иммуногистохимия цитокератин-8, х100. 151 \ Рис. 50. Преэклампсия. Плацентарное ложе. То же место с негативной реакцией на eNOS в эндотелии интактных радиальных артерий (слева). Иммуногистохимия антитела к eNOS, х100. Рис. 51. Преэклампсия. Плацентарное ложе. Отсутствие иммуноэкспрессии eNOS. Иммуногистохимия антитела eNOS, х200. 152 Рис. 52. Преэклампсия. Плацентарное ложе. В отдалении от цитотрофобластической инвазии сохраняется иммунноэкспрессия eNOS в крупной маточной артерии при сохранной мышечной оболочке. Иммуногистохимия антитела к eNOS, х100. Рис. 53. Преэклампсия. Плацентарное ложе.В отдаленных артериях выявляется частичная иммуноэкспрессия eNOS –синтазы. Иммуногистохимия антитела eNOS, х200. 153 Поступила в роддом с диагнозом: Беременность 32-33 недель. Тяжелое течение преэклампсии. Задержка роста плода ассиметричная форма. Хронический бронхит, миокардиодистрофия. При поступлении симптомы преэклампсии: повышение АД до 170/110 мм рт.ст., генерализованные отеки, протеинурия - 7,8 г/л, эритроциты в моче. В стационаре проведено обследование, получала магнезиальную, седативную, гипотензивную терапию, подготовку легких плода дексаметазоном. Беременная была родоразрешена операцией кесарево сечение через 3 суток от момента поступления. В брюшной полости выявлен серозный выпот -1000 мл. Родоразрешилась девочкой массой 1250 г, длиной 36 см. Оценка по шкале Apgar 5-6 баллов. У новорожденной диагностирована генерализованная внутриутробная инфекция (пневмония, гепатит, менингоэнцефалит), перинатальное поражение центральной нервной системы. Гипоксическиишемическая энцефалопатия III степени. Плацента неправильной формы: размерами 16х12 см, разной толщины от 0,5, до 1,5 см, массой 275 грамм с очагами склероза и хроническими инфарктами, которые составили 80% всей плаценты, пуповина отходит эксцентрично, воды светлые. Для второго анализируемого случая морфология маточно-плацентарной области характеризуется поверхностной, рыхлой инвазией цитотрофобласта (неполноценная инвазия), наличием сохраненной интактной мышечной оболочки радиальных артерий в миометральном сегменте и негативной экспрессией eNOS в их эндотелии. Эндотелий сосудов вне зоны инвазии характеризуется частично сохраненной иммуноэкспресией eNOS. Случай № 13. Повторнобеременная, 33 лет. Рост -160 см, вес -106,5 кг. ИМТ=42. Наследственность по материнской линии отягощена: сахарный диабет II типа, инсульт. Наследственность по отцовской линии отягощена: хроническая артериальная гипертензия. Из анамнеза выявлено, что настоящая беременность 7-я, родов - 2 без осложнений, искусственных абортов - 4 без осложнений. В 2007 году была 154 проведена диатермоэлектрокоагуляция шейки матки по поводу «эрозии» шейки матки. На учете в женской консультации с 10 недель беременности, женскую консультацию посещала регулярно. С 12 недель настоящей беременности периодически отмечала повышение АД до 130/80 мм рт. ст. В сроке беременности 30 недель выявлено нарушение маточно-плацентарного кровотока, проводилась медикаментозная терапия. В сроке беременности 33 недели перенесла ОРВИ, рецидив герпеса. Общая прибавка в весе за беременность 26, 5 кг. Клинические проявления преэклампсии с 34-35 недель отеки, повышение АД, протеинурия. Поступила в роддом с диагнозом: Беременность 35-36 недель. Тяжелое течение преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии. Недостаточность митрального клапана 1ст. Хронический пиелонефрит. Метаболический синдром. Миопия средней степени. При поступлении: отмечено повышение АД до 170/110 мм рт. ст., генерализованные отеки, протеинурия - 3,3 г/л, гиалиновые цилиндры, эритроциты в моче, головная боль, нарушение зрения. Родоразрешение проведено операцией кесарево сечение через 30 минут после поступления. Родоразрешилась мальчиком массой 3100 г, длиной 48 см. Оценка по шкале Apgar 7-7 баллов. Плацента размерами 22х23см, толщиной -1см, массой - 330 грамм. Пуповина отходит эксцентрично, воды светлые. При анализе морфологии плацентарного ложа тяжелой преэклампсии в маточно-плацентарной области выявлена достаточная инвазия цитотрофобласта и многоядерных гигантских клеток, однако, в зоне инвазии отсутствуют структурные изменения радиальных артерий, характерные для нормальной беременности. Инвазирующий цитотрофобласт и многоядерные гигантские клетки не проникают в стенку сосуда. Радиальные артерии остаются с узким просветом и сохраненной толстой мышечной стенкой. Отсутствует иммуноэкспрессия eNOS в эндотелии радиальных артерий, что свидетельствует о дефиците оксида азота в эндотелии артерий в зоне инвазии. 155 Случай № 14. Первобеременная, 25 лет. Рост -174 см, вес -125 кг. ИМТ=41. Наследственность по материнской линии отягощена: хроническая артериальная гипертензия, инсульт. Из анамнеза: первобеременная. С 20 лет отмечает периодическое повышение АД до 160/90 мм рт.ст. На учете в женской консультации с 11 недель беременности. Женскую консультацию посещала регулярно. Течение беременности: I половина беременности осложнилась ранним токсикозом. В 25 недель беременности перенесла гестационный пиелонефрит. Клинические проявления преэклампсии: с 25 недель беременности - повышение АД, отеки, протеинурия. Поступила в роддом с диагнозом: Беременность 31-32 недели. Тяжелое течение преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии, гестационного пиелонефрита. Метаболический синдром. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Маловодие. Задержка роста плода. Нарушение фетоплацентарного кровообращения III степени. При поступлении: генерализованные отеки, повышение АД до 190/110 мм рт. ст., протеинурия -9,9 г/л., гиалиновые цилиндры в моче. Родоразрешение проведено операцией кесарево сечение через 1 час 40 минут. Родоразрешилась девочкой массой 1010 г, длиной 39 см. Оценка по шкале Apgar 1-5-6 баллов. Диагноз новорожденной: Перинатальное поражение центральной нервной системы. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия II степени. Задержка роста плода. Респираторный дистресс плода. Плацента неправильной формы, тонкая размерами: 18х15 см, толщиной 0,5 см, массой 265 г. Участки склероза занимают 50% плаценты, пуповина отходит эксцентрично. Околоплодных вод практически нет. При анализе четвертого случая тяжелой преэклампсии выявлено, что морфологические изменения в плацентарном ложе характеризуются поверхностной инвазией цитотрофобласта и положительной реакцией на eNOS в отдельных эндотелиоцитах артерий, находящихся вне зоны инвазии. 156 Случай № 15. Первобеременная, 17 лет. Рост - 168 см, вес – 76 кг. ИМТ= 27. Наследственность по материнской линии отягощена: артериальная гипертензия. Из анамнеза: вне беременности перенесла кольпит, получала лечение. Пиелонефрит с детства. На учете по поводу беременности с 9-10 недель беременности. Женскую консультацию посещала регулярно. Течение беременности: в течение всего периода гестации обострялся хронический пиелонефрит, в сроке 9-10 недель беременности – ранний токсикоз, в сроке 20 недель беременности перенесла ОРВИ с повышением температуры до 37,10С. В сроке 22 недели беременности обострение пиелонефрита с повышением температуры до 37,8ºС. Общая прибавка в весе 17 кг. Клинические проявления преэклампсии: с 25 недель беременности отеки, повышение АД, протеинурия. Поступила в роддом с диагнозом: Беременность 30-31 неделя. Юная первородящая. Тяжелое течение преэклампсии на фоне хронического пиелонефрита. Задержка роста плода. Угрожающий дистресс плода. Симптомы преэклампсии при поступлении: повышение АД до 170/120 мм. рт. ст., генерализованные отеки, протеинурия - 5,96 г/л; в моче выявлены эритроциты, гиалиновые цилиндры. При поступлении беспокоили головная боль, нарушение зрения. Родоразрешение проведено операцией кесарево сечение через 2 часа. Родоразрешилась девочкой массой 1400 г, рост – 39 см. Оценка по шкале Apgar 4-6 баллов. У новорожденного выявлена внутриутробная инфекция. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия II-III степени. Респираторный дистресс синдром. Плацента неправильной формы: 17х14 см, толщина 2, 5см, с белым налетом, пуповина отходит эксцентрично, воды светлые. В рассматриваемом случае преэклампсии плацентарное ложе характеризуется цитотрофобластической инвазией в пределах децидуальной оболочки, и только единичные клетки цитотрофобласта проникают в миометральный сегмент. Иммунораспределение eNOS было таким же, как в предыдущих случаях. 157 Случай № 16. Повторнобеременная, 34 лет. Рост – 154 см, вес – 99 кг. ИМТ=42. Наследственность отягощена по отцовской линии: онкологические заболевания. Из анамнеза: две беременности прерваны в связи с повышением АД, родоразрешение было проведено операцией кесарево сечение (преждевременные роды в сроке 28 недель и в сроке 22 недели искусственное прерывание беременности). 1-самопроизвольный аборт в сроке 9 недель, детей нет. Перенесла острый метроэндометрит, проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия в условиях стационара. На учете в женской консультации с 8 недель беременности. Женскую консультацию посещала регулярно. Течение настоящей беременности: ранний токсикоз в первой половине беременности, с 12 недель беременности отмечает повышение АД. В сроке беременности 19-20 недель – обострение пиелонефрита. Прибавка в весе более 20 кг. Клинические проявления преэклампсии: с 20 недель беременности появление отеков, повышение АД периодически с 12 недель, после 20 недель стабильное повышение АД, протеинурия. Поступила в роддом с диагнозом: Беременность 29-30 недель. Тяжелое течение преэклампсии на фоне хронического пиелонефрита. Хроническая артериальная гипертензия 2-3 степени. Метаболический синдром, 2 рубца на матке. Атрофия зрительного нерва. При поступлении: АД=195/130 мм рт. ст., протеинурия - 0,66 г/л, эритроциты в моче до 15 x′ в поле зрения. Получала магнезиальную, седативную, гипотензивную терапию. Родоразрешение проведено операцией кесарево сечение через сутки после подготовки легких плода дексаметазоном. Родоразрешилась мальчиком массой 1300 г, рост – 40 см, оценка по шкале Apgar 3-6-7 баллов. У новорожденного генерализованная внутриутробная инфекция (пневмония, гепатит, менингоэнцефалит), синдром ДВС. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия III степени. Плацента неправильной формы, размерами 20х19 см, толщиной 2-3 см, 158 массой 410 грамм, с очагами хронических, острых инфарктов и склероза, пуповина отходит эксцентрично, воды светлые. В последнем анализируемом случае тяжелого течения преэклампсии с нормальным генотипом особенностью морфологии маточно-плацентарной области явились недостаточная инвазия цитотрофобласта и частично сохранившаяся реакция на наличие эндотелиальной NO-синтазы в эндотелии сосудов вне зоны инвазии. Иными словами, при сочетании тяжелой преэклампсии и нормального генотипа явная недостаточность иммуноэкспрессии eNOS выявляется только в пределах распространения цитотрофобластической инвазии, но сохраняется в эндотелиоцитах отдаленных артерий, то есть в срединной зоне миометрия. Проводя анализ клинических данных группы беременных с тяжелым течением преэклампсии и отсутствием полиморфизма в гене eNOS выявлено, что 4 (66,7%) (95% ДИ 0,0-45,9) пациентки были повторнобеременные, остальные первобеременные. В анамнезе у повторнобеременных были роды, искусственные аборты и самопроизвольные аборты. Наследственность была отягощена у 5 (83,3%) (95% ДИ 35,9-99,6) пациенток в основном по материнской линии. У родственников первой линии родства превалировала хроническая артериальная гипертензия. Наряду с хронической артериальной гипертензией матери двух пациенток перенесли инсульт, а одна страдала сахарным диабетом II типа. У каждой из пациенток было от 3 до 7 факторов риска развития преэклампсии: отягощенная наследственность в 83,3% (n=5) (95% ДИ 35,999,6); заболевания (хронический почек пиелонефрит, обострения пиелонефрита, гестационный пиелонефрит) в 83,3% (n=5) (95% ДИ 35,999,6); хроническая артериальная гипертензия в 66,7% (n=4) (95% ДИ 0,045,9); метаболический синдром в 50% (n=3) (95% ДИ 11,8-88,2); самопризвольные аборты в 33,3% (n=2) (95% ДИ 4,3-77,7) и метроэндометрит в 33,3% (n=2) (95% ДИ 4,3-77,7). В двух случаях артериальная гипертензия была выявлена до беременности, у двух 159 пациенток артериальная гипертензия была выявлена впервые во время беременности. При поступлении в родильное отделение триада Цангемейстера была характерна для всех беременных: систолическое артериальное давление повышалось от 170 до 195 мм рт. ст., диастолическое давление составило от 100 до 130 мм рт. ст., у всех пациенток были генерализованные отеки и протеинурия, эритроциты в моче были обнаружены у 5 (83,3%) (95% ДИ 35,9-99,6) беременных, у 3 (50,0%) (95% ДИ 11,8-88,2) пациенток в моче были обнаружены гиалиновые цилиндры. В 50,0% (n=3) (95% ДИ 11,8-88,2) беременные при поступлении предъявляли жалобы на головную боль, в 33,3% (n=2) (95% ДИ 4,3-77,7) отмечали нарушение зрения и в одном случае у беременной была олигурия, во время родоразрешения у одной пациентки был выявлен выпот в брюшной полости – 1000 мл. Родоразрешение было проведено через 30 минут – 4 суток после поступления, что было связано с тяжестью преэклампсии, подготовкой легких плода дексаметазоном. Длительность преэклампсии от момента появления первых симптомов до родоразрешения составила от 1 до 12,5 недель. В сроки доношенной беременности были родоразрешены две женщины операцией кесарево сечение. Показанием для оперативного родоразрешения явилась тяжесть преэклампсии. Как следствие нарушений кровотока в фетоплацентарном комплексе, у одного из новорожденных была выявлена задержка роста плода. Сроки появления клинических симптомов преэклампсии у этих пациенток составили 32 недели и 34 недели беременности. Сроки клинических проявлений преэклампсии составили в двух случаях 20 недель и в двух других случаях -25 недель беременности. После срочных родов оба новорожденных были выписаны на 5 и 8 сутки после родоразрешения. Преждевременно в сроках 29-33 недели были родоразрешены 4 женщины операцией кесарево сечение в связи с тяжестью течения преэклампсии. 160 У всех новорожденных ( в случаях досрочного родоразрешения) были выявлены: задержка роста плода, гипоксически-ишемическая энцефалопатия II-III степени. У половины новорожденных, родившихся преждевременно, была выявлена внутриутробная инфекция, респираторный дистресс синдром в 33,3% (n=2). Все недоношенные новорожденные были переведены в реанимационное отделение, затем в специализированное отделение (2 этап выхаживания), где проводилась соответствующая диагнозу терапия и выхаживание. Трое из них были выписаны на 29 сутки под наблюдение детской поликлиники. Один из новорожденных, родившийся преждевременно, был выписан на 44 сутки. Такое длительное лечение было обусловлено наличием генерализованной инфекции. Для морфологической картины биопсий маточно-плацентарной области у пациенток с преэклампсией и отсутствием полиморфизма в гене eNO-синтазы характерна поверхностная инвазия цитотрофобласта: цитотрофобласт инвазирует только в децидуальную оболочку, и только единичные многоядерные гигантские клетки проникают в миометрий. Даже при достаточной плотности инвазивного цитотрофобласта в децидуальной ткани и на границе с миометрием отсутствует гестационная перестройка спиральных и радиальных артерий, сохраняется мышечная оболочка артерий и узкий просвет сосудов. Отсутствие ремоделирования спиральных и радиальных артерий приводит к редукции маточно-плацентарного кровотока, развитию симптомов преэклампсии и фето-плацентарной недостаточности. При изучении иммуноэкспресии eNO-синтазы в эндотелии сосудов у пациенток с преэклампсией и нормальным генотипом выявлено отсутсвие положительной реакции на наличие антител к eNOS в эндотелии сосудов в зоне инвазии и визуализация иммуноэкспрессии различной интенсивности в эндотелии артерий вне зоны инвазии цитотрофобласта. 161 6.3. Клинико-морфологическая характеристика беременных с преэклампсией и с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы Следующий этап клинико-морфологического анализа включал изучение клинических данных и морфологической картины биопсий маточно-плацентарной области у 9 беременных с тяжелым течением преэклампсии наличием делеции 27 пары нуклеотидов в 4 интроне некодирующей области гена eNOS (с.582+353_379 del). Случай №17: Повторнобеременная 22 лет. Рост – 170 см, вес - 114 кг, ИМТ=39. Гомозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Наследственность по материнской линии отягощена: сахарный диабет I типа, инсульт. Из анамнеза выявлено, что пациентка имеет повышенную массу тела с детства. В детстве часто болела простудными заболеваниями, с 10 лет страдает бронхиальной астмой. В анамнезе искусственный аборт – I, самопроизвольный аборт - 1 в сроке 5-6 недель, после искусственного и самопроизвольного абортов отмечала нарушение менструального цикла. На учете по поводу беременности с 11 недель беременности. Женскую консультацию посещала регулярно. Течение настоящей беременности: перенесла ОРВИ, в 26 недель без повышения температуры. В сроке беременности 31 неделя перенесла гестационный пиелонефрит, ОРВИ, рецидив герпес вирусной инфекции. Прибавка веса за беременность 8 кг. Клинические проявления преэклампсии: с 32 недель повышение АД, отеки, протеинурия. Поступила в роддом с диагнозом: Беременность 34 недели. Преэклампсия тяжелое течение. Бронхиальная астма. Метаболический синдром. Симптомы преэклампсии при поступлении: АД до 200/120 мм рт. ст., протеинурия- 6,6г/л, генерализованные отеки, головная боль. В стационаре проведено обследование, магнезиальная, гипотензивная, седативная терапия, подготовка легких плода дексаметазоном. 162 Родоразрешение операцией кесарево сечение проведено через 15 часов после поступления в стационар. В брюшной полости серозный выпот (800 мл). Родоразрешилась девочкой массой 1950 г, длиной 46 см, оценка по шкале Apgar 5-6 баллов. У новорожденной диагностировано: Перинатальное поражение центральной нервной системы. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия I степени. Плацента неправильной формы размерами: 18х21см, толщина 3см, масса 400 грамм, 50% площади плаценты занимают острые и хронические инфаркты, околоплодные воды светлые. Пуповина отходит эксцентрично. В анализируемом случае преэклампсии морфологическая картина плацентарного ложа характеризуется умеренной поверхностной цитотрофобластической инвазией в децидуальную оболочку, без глубокого проникновения в миометрий (рис. 54, 55) и неэффективной инвазией в радиальную артерию с сохранением мышечной оболочки артерии и узким просветом сосуда (рис. 56). В отдельных радиальных артериях многоядерные гигантские клетки проникали из адвентиции во внешний циркулярный мышечный слой (рис. 57), но останавливались и не продвигались дальше в продольный слой миоцитов, то есть вторая волна цитотрофобластической инвазии была столь же малоэффективной, как и в предыдущей группе женщин с тяжелой преэклампсией. В отношении иммунораспределения eNO-синтазы в сосудах маточноплацентарной области у женщин с полиморфизмом генов выявляется негативная или крайне слабая её экспрессия в частично деквамированном эндотелии радиальной артерии (рис. 58) и отсутствие таковой в тотально десквамированных эндотелиоцитах (рис. 59). Случай №18. Повторнобеременная 22 лет, рост – 165 см, вес - 99 кг. ИМТ=36. Гомозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Наследственность отягощена по материнской линии: хроническая артериальная гипертензия. Из анамнеза: настоящая беременность 2-я, 1 беременность закончилась самопроизвольным абортом в сроке 12 недель, который осложнился 163 метроэндометритом и нарушением менструального цикла. На учете в женской консультации с 7-8 недель беременности. Женскую консультацию посещала регулярно. Течение настоящей беременности: ранний токсикоз; в сроке 16-18 недель ОРВИ с температурой 38,9ºС; рецидив герпес вирусной инфекции, с 24 недель отмечается избыточная прибавка в весе; в сроке 26 недель ФПН; в сроке 32 недели – кольпит, лечение с эффектом. Общая прибавка в весе 30 кг. Начало преэклампсии с 34 недель беременности: повышение АД, отеки, протеинурия. Поступила в родильное отделение с диагнозом: Беременность 35-36 недель. ОАГА. Тяжелое течение преэклампсии. Хроническая фетоплацентарная недостаточность субкомпенсированная форма. Задержка роста плода, ассиметричная форма. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Метаболический синдром. Расходящееся косоглазие. Клинические проявления преэклампсии: АД 140/110 мм рт. ст. (исходное АД 90/60 мм рт. ст), генерализованные отеки, белок в моче 3,33г/л; эритроциты, олигурия, головная боль, нарушение зрения. Родоразрешение операцией кесарево сечение произведено через 2 часа после поступления в стационар. Родоразрешилась мальчиком массой 2450 г, длиной 46 см, Оценка по шкале Apgar 6-7 баллов. У новорожденного диагностированы: Внутриутробная инфекция. Перинатальное повреждение центральной нервной системы. Частичный ателектаз легких. Плацента неправильной формы размерами: 20х15см, толщина: 3-4 см, масса:430 грамм. Ткань плаценты рыхлая с «белыми» включениями. Пуповина отходит центрально, околоплодные воды светлые. Анализ патоморфологической картины второго случая преэклампсии (гомозиготная по исследуемому полиморфизму) выявил недостаточную инвазию цитотрофобласта, радиальная артерия в зоне инвазии с толстой мышечной стенкой, единичные инвазирующие элементы в адвентиции и мышечной стенке артерии. В зоне инвазии эндотелий десквамирован (проявления эндотелиоза). Реакция на eNOS крайне слабая. 164 Рис. 54. Преэклампсия. Плацентарное ложе. Поверхностная цитотрофобластическая инвазия. Единичные клетки цитотрофобласта, проникающие в миометрий (↑). Иммуногистохимия - цитокератин-8, х50. Рис. 55. Преэклампсия. Плацентарное ложе. Немногочисленные инвазивные клетки в межмышечных промежутках миометрия. Иммуногистохимия цитокератин-8, х50. 165 Рис. 56. Преэклампсия. Гомозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Биопсия плацентарного ложа. При умеренной плотности интерстициального цитотрофобласта в составе децидульной оболочки (справа) неэффективная инвазия интерстициального цитотрофобласта в радиальную артерию при сохранении эндотелия и мышечной оболочки. Иммуногистохимия цитокератин 8, х100. Рис. 57. Преэклампсия. Гомозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Биопсия плацентарного ложа. Радиальная артерия с толстой стенкой с небольшим числом инвазирующего цитотрофобласта в зоне адвентиции и мышечной оболочки (↑). Тотальная «сетчатая» десквамация эндотелия. Иммуногистохимия цитокератин 8, х200. 166 Рис.58. Преэклампсия. Гомозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Биопсия плацентарного ложа. Сохраняется мышечная оболочка, неполная инвазия цитотрофобласта, десквамация эндотелия. Эндотелий в виде частокола. Реакция на NO-синтазу очень слабая. Иммуногистохимия антитела eNOS, х20. Рис. 59. Преэклампсия. Гетерозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Биопсия плацентарного ложа. Фрагменты десквамированного эндотелия – иммуннонегативны. На первый план выступает эндотелеоз с тотальной десквамацией (↑).Иммуногистохимия антитела eNOS, х200. 167 Случай №19. Повторнобеременная, 22 лет. Рост-176 см, вес-72 кг. ИМТ-23. Гетерозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Наследственность по материнской линии отягощена: хроническая артериальная гипертензия. Наследственность по отцовской линии отягощена: инсульт, тромбоз. Из анамнеза выявлено, что пациентка имела повышенную массу тела в детстве. В детстве часто болела простудными заболеваниями, с 10 лет страдает бронхиальной астмой. Из анамнеза выявлено, что первая беременность протекала неблагополучно в сроке 27 недель - антенатальная гибель плода. Настоящая беременность – 2-я. Течение беременности: перенесла ОРВИ в 18-20 недель. С 33 недель беременности железодефицитная анемия легкой степени. Общая прибавка в весе 16 кг. Симптомы преэклампсии: с 30 недель отеки, повышение АД, протеинурия. Поступила в роддом с диагнозом: Беременность 36 недель. Преэклампсия тяжелое течение на фоне хронического пиелонефрита. Железодефицитная анемия легкой степени. Клинические проявления преэклампсии при поступлении в родильное отделение: АД 160/110 мм рт. ст., отеки асимметричные, справа больше, протеинурия 6,66 г/л; в моче: цилиндры (гиалиновые, зернистые) эритроциты, лейкоциты в большом количестве, бактериурия; головная боль, олигурия. В стационаре проведено обследование, начата магнезиальная, седативная, гипотензивная, антибактериальная терапия. Кесарево сечение проведено через 10 часов после поступления в стационар. Родоразрешилась мальчиком 2500 грамм, длиной 46 см, по шкале Apgar 2-4 балла. Новорожденный с перинатальным поражением центральной нервной системы. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия III степени. Плацента неправильной формы, размерами: 18х21см, толщина:3 см мягкая, ткань рыхлая, гематома- 5 см, 1/3 плаценты - очаги склероза, пуповина отходит эксцентрично, околоплодные воды светлые. 168 Третий случай преэклампсии характеризуется следующей морфологической картиной плацентарного ложа: поверхностной инвазией цитотрофобласта, только единичные клетки проникают в миометрий. Реакция эндотелия в зоне инвазии отрицательная на eNOS. Структура эндотелия сосудов изменена (эндотелеоз) с тотальной десквамацией. Случай №20. Первобеременная 35 лет. Рост-145 см, вес-83 кг. ИМТ=40. Гетерозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Наследственность отягощена по материнской линии: хроническая артериальная гипертензия, инсульт, преэклампсия. Из анамнеза: в детстве была клиническая смерть, причина неизвестна. Особенность фенотипа - короткие конечности. Повышенная масса тела с 17 лет. Вне беременности артериальное давление периодически повышалось в течение 7 лет. Нарушение менструального цикла с менархе, задержки до ½ года, миома матки обнаружена 2 года назад при УЗИ. На учете в женской консультации с 9-10 недель беременности. Женскую консультацию посещала регулярно. Течение беременности: ранний токсикоз, в 16 недель перенесла ОРВИ с повышением температуры до 37,4 С, кашель в течение всей беременности, периодическое повышение АД с 16 недель беременности. Общая прибавка в весе 20 кг. Клинические проявления преэклампсии с 26 недель: отеки, повышение АД, протеинурия. Поступила в роддом с диагнозом: Беременность 29-30 недель. Тяжелое течение преэклампсии на фоне артериальной гипертензии I ст. ПМК с регургитацией Iст. Маловодие. Хроническая ФПН субкомпенсированная форма. Метаболический синдром. Гестационный пиелонефрит. Пупочная грыжа. Миома матки. Хронический тонзиллит. Симптомы преэклампсии: генерализованные отеки, повышение АД 160/110 мм рт. ст., протеинурия 0,96 г/л. В роддоме проводилась магнезиальная, седативная, гипотензивная терапия, подготовка легких плода дексаметазоном. Отсутствовал эффект от 169 проводимой терапии, к симптомам преэклампсии присоединилась головная боль, нарушение зрения. Родоразрешение проведено операцией кесарево сечение через 26 часов после поступления. Родоразрешилась мальчиком массой 1200 г, длиной 37 см. Оценка по шкале Apgar 5-6 баллов. При рождении выявлено: Перинатальное поражение центральной нервной системы. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия I-II степени. Внутриутробная инфекция. Плацента неправильной формы, размерами: 13х10 см, толщина 0,3 см, масса 180 грамм, 1/3 плаценты очаги склероза, пуповина отходит эксцентрично. Околоплодные воды светлые 200 мл. В рассматриваемом случае биопсия плацентарного ложа характеризуется узким просветом радиальных артерий, сохраненной толстой мышечной оболочкой и единичными инвазирующими клетками в миометрии – отсутствием гестационной перестройки сосудов плацентарного ложа, крайне слабой иммуноэкспрессией вне зоны инвазии. Случай №21. Повторнобеременная, 43 лет. Рост-165 см, вес – 86 кг. ИМТ= 31. Гетерозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Наследственность отягощена по материнской линии: хроническая артериальная гипертензия, бронхиальная астма. Из анамнеза: перенесла цистит. Настоящая беременность - 4-я. Родов 2 в срок без особенностей, миниаборт -1. После 1 родов была произведена диатермоэлектрокоагуляция по поводу «эрозии» шейки матки в 1990 году. В 2005 году проводилось диагностическое выскабливание полости матки по поводу полипа полости матки (хронический эндометрит). При УЗИ во время настоящей беременности выявлена миома матки небольших размеров. На учете в женской консультации с 10-11 недель беременности. Женскую консультацию посещала регулярно. Течение беременности: в сроке беременности 10-12 недель перенесла ларингит, железодефицитная анемия легкой 170 степени с 16 недель беременности. С 24 недель беременности неравномерная прибавка в весе. Прибавка массы тела за беременность 11 кг. Клинические проявления преэклампсии: с 26 недель беременности - отеки, с 32 недель беременности отмечается повышение артериального давления и протеинурия. Поступила в роддом с диагнозом: Беременность 33-34 недели. ОАГА. Тяжелое течение преэклампсии. ФПН. ЗРП асимметричная форма. Симптомы преэклампсии повышение АД до 190/130 мм рт. ст., белок-7,5 г/л, в моче: цилиндры гиалиновые и зернистые, эритроциты. Проводилась магнезиальная, седативная, гипотензивная терапия, подготовка легких плода дексаметазоном. Несмотря на снижение АД присоединились следующие симптомы: олигурия, головная боль, нарушение зрения. Родоразрешение проведено операцией кесарево сечение через 72 часа после поступления. Родоразрешилась мальчиком массой 1450 грамм, длиной 42 см, Оценка по шкале Apgar: 6-6 баллов. У новорожденного выявлено: Перинатальное поражение центральной нервной системы. Гипоксическиишемическая энцефалопатия I степени. Плацента неправильной формы: 15х13 см, толщина: 0,5 см, масса плаценты: 270 грамм, очаги склероза 60% ткани плаценты, пуповина отходит эксцентрично. Околоплодные воды светлые. В данном случае патоморфология плацентарного ложа характеризуется слабой цитотрофобластической инвазией, нарушением второй волны инвазии цитотрофобласта, в децидуальной оболочке отсутствует ремоделирование артерий, сохранена мышечная оболочка артерии, просвет сужен. Иммуноэкспрессия eNOS в эндотелии сосудов отсутствует. Случай №22. Повторнобеременная 37 лет. Рост-164 см, вес-67 кг. ИМТ=25. Гетерозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Наследственность по материнской линии отягощена: 171 хроническая артериальная гипертензия, преэклампсия. Наследственность по отцовской линии отягощена: хроническая артериальная гипертензия, инсульт. Из анамнеза выявлено: Настоящая беременность -2-я. I беременность закончилась самопроизвольным абортом в сроке 6-7 недель. Самопроизвольный выкидыш осложнился метроэндометритом, аднекситом (получала противовоспалительное лечение). Течение настоящей беременности: На учете в женской консультации с 12 недель беременности. Женскую консультацию посещала регулярно. В сроке 16-18 недель беременности перенесла ОРВИ, с 22 недель диагностирована хроническая плацентарная недостаточность. Общая прибавка в весе 7 кг. Клинические проявления преэклампсии: с 24 недель беременности повышение АД, с 26 недель беременности - отеки, с 27 недель беременности протеинурия. Госпитализирована в роддом с диагнозом: Беременность 28 недель. Тяжелое течение преэклампсии на фоне НЦД по гипертоническому типу, хронического пиелонефрита. Пролапс митрального клапана 1ст с регургитацией. Миопический астигматизм. Поллиноз. Хронический гастрит. Симптомы преэклампсии: повышение АД до 170/100 мм рт. ст., генерализованные отеки, с 27 недель беременности – протеинурия - 1 г/л, в моче: гиалиновые цилиндры, бактерии. Фибриноген - 6,8 г/л, тромбоцитопения. В стационаре проведено обследование, магнезиальная, гипотензивная, седативная терапия. Выявлен критический кровоток у плода при допплерометрии. Родоразрешена операцией кесарево сечение через 3 суток после поступления. Родоразрешилась девочкой массой 690 грамм, длиной 33 см, оценка по шкале Apgar 4-6 баллов. У новорожденного выявлено: Перинатальное поражение центральной нервной системы. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия III степени. Частичный ателектаз легких. Новорожденная погибла на 2 сутки. Плацента неправильной формы: 13х12 см, толщина плаценты:1,0 см, масса 140 г, ткань очень рыхлая. Пуповина – отходит эксцентрично, околоплодные воды светлые. 172 Морфологическая картина маточно-плацентарной области в рассматриваемом случае характеризуется неплохой инвазией цитотрофобласта с наличием слабой иммуноэкспрессии eNOS в эндотелии сосудов вне зоны инвазии. Отсутствует гестационная перестройка радиальных артерий в зоне и вне зоны инвазии, просвет сосудов крайне узкий, кровоток значительно нарушен. Случай №23. Повторнобеременная 33 лет. Рост – 164 см, вес-83,8 кг. ИМТ=31. Гетерозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Наследственность по материнской линии отягощена: хроническая артериальная гипертензия, преэклампсия, инсульт. Из анамнеза выявлено: Настоящая беременность - 3-я. 2 внематочных беременности, лапароскопия (одна маточная труба сохранена). Перенесла метроэндометрит, аднексит. На учете в женской консультации с 6-7 недель беременности. Женскую консультацию посещала регулярно. Течение настоящей беременности: I половина беременности осложнилась ранним токсикозом, железодефицитной анемией. В сроке беременности 6 недель перенесла грипп с повышением температуры до 38 С. В сроке беременности 16 недель перенесла ОРВИ, рецидив герпес вирусной инфекции с повышением температуры до 37,1 С; в сроке беременности 18-19 недель - угроза прерывания беременности. Общая прибавка в весе 21 кг. Клинические проявления преэклампсии: с 24 недель беременности появление отеков, повышение АД, белок в моче с 28 недель. Госпитализирована в роддом с диагнозом: Беременность 29-30 недель. ОАГА. Тяжелое течение преэклампсии на фоне симптоматической гипертензии. Метаболический синдром. Пролапс митрального клапана I ст. с регургитацией. Анасарка. Анемия. Миопия. Симптомы преэклампсии при поступлении: АД-170/120 мм рт. ст, белок в моче-18,0 г/л, гиалиновые цилиндры, эритроциты в моче; головная боль, нарушение зрения, анасарка. 173 Родоразрешена операцией кесарево сечение через 30 минут после поступления мальчиком массой – 1100 г, длиной - 38 см, оценка по шкале Apgar: 6-6 баллов. У новорожденного выявлено: Перинатальное поражение центральной нервной системы. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия 1 ст. Плацента неправильной формы: 20х13 см, толщина: 0,2-0,7 см, масса: 265г -1/4 нормальная ткань, остальная плотная структура изменена, желтого цвета + кровоизлияния, пуповина отходит эксцентрично, околоплодные воды светлые. Случай преэклампсии цитотрофобласта, отсутствием характеризуется гестационной неполной перестройки инвазией радиальных артерий вне зоны инвазии, отмечается крайне слабая экспрессия eNOS в эндотелии сосудов вне зоны инвазии. Случай №24. Первобеременная 24 лет. Рост-170 см, вес-70 кг. ИМТ=24. Гетерозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Наследственность отягощена по материнской линии: патология щитовидной железы. Наследственность отягощена по отцовской линии: хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет I типа, инфаркт – отец умер в возрасте 38 лет. Повышение АД до беременности до 140/100 мм рт. ст. Объективно: выраженный экзофтальм. Течение беременности: 8 недель - угроза прерывания, ранний токсикоз. Перенесла ОРВИ в сроке 22-23 недели беременности, в сроке 24-25 недель беременности частичная отслойка плаценты по данным УЗИ, кровянистые выделения, повышение АД. Общая прибавка в весе = 10 кг. Клинические проявления преэклампсии: повышение АД после 20 недель, протеинурия, отеки в последнюю неделю на лице, руках. Госпитализирована в роддом с диагнозом: Беременность 29-30 недель Тяжелое течение преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии. Удвоение лоханок правой почки. Пролапс митрального клапана 1 ст. 174 с регургитацией. Симптомы преэклампсии при поступлении: повышение АД до 180/120 мм рт. ст., протеинурия 0,3 г/л, отеки в последнюю неделю на лице, руках, ногах, головная боль, нарушение зрения. В стационаре проводилась магнезиальная, гипотензивная, седативная терапия, подготовка легких плода дексаметазоном. От родоразрешения категорически отказывалась. Беременная родоразрешена операцией кесарево сечение через 4 суток после поступления мальчиком массой – 1400 г, длиной- 41 см, оценка по шкале Apgar: 4-6 баллов. У новорожденного выявлено: Внутриутробная инфекция. Перинатальное поражение центральной нервной системы. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия II ст. Плацента неправильной формы: 20х14 см, толщина 3 см, масса плаценты: 410 г, очень мягкая и рыхлая, очаги склероза занимают 1/3 плаценты, пуповина отходит эксцентрично, вод практически нет. Морфологическая картина данного случая характеризуется неполной инвазией цитотрофобласта, единичные клетки проникают в межмышечные промежутки. Эндотелий радиальных артерий иммунонегативен в зоне инвазии и вне зоны инвазии цитотрофобласта. Отмечается тотальная десквамация эндотелия. Случай №25. Повторнобеременная 28 лет. Рост – 166 см. Вес – 93 кг. ИМТ=34. Гетерозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Наследственность по материнской линии отягощена: хроническая артериальная гипертензия, инсульт. Наследственность отягощена по отцовской линии: сахарный диабет II типа. Из анамнеза: самопроизвольный аборт в раннем сроке осложнился метроэндометритом, аднекситом, НМЦ. У пациентки: Миопия высокой степени, НЦД по гипертоническому типу. Варикозная болезнь. Флебэктомия 2006 г. На учете в женской консультации с 12-13 недель беременности. Женскую консультацию посещала регулярно. Течение настоящей беременности: ран- 175 ние сроки беременности осложнились токсикозом. В 12-13 недель и в 16 недель беременности гестация осложнилась начавшимся самопроизвольным выкидышем. В сроке 25 недель беременности перенесла острый пиелонефрит. Перенесла ОРВИ в 29 недель беременности. Прибавка в весе - 14 кг. Клинические проявления преэклампсии: с 23 недель беременности повышение АД, с 24 недель – протеинурия, с 29 недель – отеки. Госпитализирована в роддом с диагнозом: Беременность 30 недель. Тяжелое течение преэклампсии на фоне НЦД по гипертоническому типу. Миопия высокой степени. Варикозное расширение вен. Симптомы преэклампсии при поступлении: повышение АД до 170/140 мм рт. ст., генерализованные отеки, протеинурия - 0,33 г/л., головная боль. Беременная родоразрешена операцией кесарево сечение через 30 минут после поступления девочкой массой – 1100 г, длиной- 39 см, оценка по шкале Apgar: 4-6 баллов. У новорожденной выявлено: Перинатальное поражение центральной нервной системы. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия II ст. Плацента неправильной формы:12х14 см, толщина 1,0 см, масса 275 грамм, эксцентричное прикрепление пуповины, околоплодные воды светлые. Морфология плацентарного ложа рассматриваемого случая преэклампсии характеризуется слабой инвазией цитотрофобласта, наличием интактных, без гестационной перестройки радиальных артерий в зоне инвазии, отсутствием реакции на eNOS в эндотелии сосудов, десквамацией эндотелия. В данном случае удалось наблюдать слабую иммуноэкспрессию eNOS в эндотелии отдаленных артерий миометрия, вне зоны цитотрофобластической инвазии , что существенно отличает данную группу женщин от двух предыдущих (рис. 60, 61). 176 Рис. 60. Преэклампсия. Гетерозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Биопсия плацентарного ложа Отсутствие экспрессии eNO-cинтазы в эндотелии. Иммуногистохимия антитела к eNOS, х200. Рис. 61. Преэклампсия. Гетерозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. (↑). Отсутствие экспрессии eNO-cинтазы в эндотелии. Иммуногистохимия антитела к eNOS, х200. 177 По отцовской линии наследственность также была отягощена: артериальная гипертензия в 22,2% (n=2) (95% ДИ 2,8-60), инсульт и сахарный диабет встречались в 22,0 % (n=2) (95% ДИ 2,8-60), инфаркт и тромбоз в одном (рис. 62). случае Интересной оказалась такая закономерность, что у двух беременных матери страдали хронической артериальной гипертензией, во время гестации у них была преэклампсия, а в дальнейшем они перенесли инсульт. Имело место также сочетание соматических заболеваний: сахарный диабет, затем инсульт в одном случае; хроническая артериальная гипертензия, затем инсульт в одном случае; хроническая артериальная гипертензия и затем преэклампсия в одном случае. Это подтверждает гипотезу, что все эти заболевания являются «звеньями одной цепи». Неблагополучный включал исход самопроизвольные предыдущих аборты, беременностей, антенатальную гибель который плода, внематочную беременность, в данной группе исследования встречался в 66,7% (n=6) (95% ДИ 29,9-92,5). По-видимому, нарушения инвазии бластоцисты и цитотрофобласта привели к неблагополучному завершению предыдущих беременностей. В то же время, причины, которые привели к этим потерям, являются факторами риска развития преэклампсии. Воспалительные процессы в виде острого метроэндометрита в анамнезе встречались в 55,6% (n=5) (95% ДИ 21,2-86,3). Изменения структуры эндометрия вследствие перенесенных воспалительных процессов могли привести к нарушению инвазии цитотрофобласта и развитию фето-плацентарной недостаточности или преэклампсии. Течение беременности у пациенток с тяжелой преэклампсией и полиморфизмом в гене eNOS осложнялось ранним токсикозом в 44,4% (n=4), угрозой прерывания беременности в 44,4% (n=4) (95% ДИ 13,7-78,8) и обострением пиелонефрита в 44,4% (n=4) (95% ДИ 13,7-78,8). Каждая беременная в течении гестации неоднократно перенесла ОРВИ, и рецидив 178 герпесвирусной инфекции в период второй волны инвазии цитотрофобласта (в 16-18 сроки недель беременности) шесть пациенток. Все вышеперечисленные осложнения в период беременности также явились факторами риска развития преэклампсии. Клинические симптомы преэклампсии в 66,7% (n=6) (95% ДИ 29,9-92,5) были выявлены до 27 недель беременности, что было достаточно рано. В 88,9% (n=8) (95% ДИ 51,8-99,7) фоном для развития преэклампсии явилась экстрагенитальные заболевания: хроническая артериальная гипертензия в 55,6% (n=5) (95% ДИ 21,2-86,3); пролапс митрального клапана I степени в одном случае, с регургитацией в 44,4% (n=4) (95% ДИ 13,7-78,8); заболевания почек в 66,7% (n=6) (95% ДИ 29,9-92,5); заболевания органов дыхания в 22,2% (n=2) (95% ДИ 2,8-60). Хроническая артериальная гипертензия выявлена до беременности в двух случаях. Только в одном случае не были выявлены фоновые экстрагенитальные заболевания у пациентки с тяжелой преэклампсией и измененным генотипом, однако у этой пациентки факторами риска явились: воспалительный процесс гениталий, дисфункция яичников, диагностическое выскабливание полости матки. У беременных было выявлено от 4 до 9 факторов риска развития преэклампсии. Клинические симптомы преэклампсии характеризовались у всех беременных артериальной гипертензией, генерализованными отеками, протеинурией; головной болью в 88,9% (n=8) (95% ДИ 51,8-99,7); нарушением зрения в 33,3% (n=3) (95% ДИ 7,5-70,1), олигурией в 33,3% (n=3) (95% ДИ 7,5-70,1). В моче наряду с разной степенью протеинурии, выявлялись эритроциты в 44,4% (n=4) (95% ДИ 13,7-78,8), гиалиновые цилиндры в 44,4% (n=4) (95% ДИ 13,7-78,8); зернистые цилиндры в 22,2 % (n=2) (95% ДИ 2,8-60), лейкоциты в большом количестве в 22,2 % (n=2) (95% ДИ 2,8-60). Для мочи была характерна бактериурия в 22,2% (n=2) (95% ДИ 2,8-60); в одном случае определялся выпот в брюшной полости. 179 Длительность преэклампсии от момента появления первых клинических симптомов до родоразрешения была различной от 1,5 до 7,5 недель; сроки родоразрешения от момента поступления в родильное отделение составили от 30 минут до 4 суток и были связаны с обследованием, подготовкой легких плода, тяжестью преэклампсии и прогрессированием клинических симптомов. Все беременные были родоразрешены досрочно операцией кесарево сечение. В 55,6% (n=5) (95% ДИ 21,2-86,3) сроки беременности составили менее 30 недель. Показанием для досрочного родоразрешения была тяжесть течения преэклампсии и только в одном случае критическое состояние плода. Задержка роста плода составила 77,8% (n=7) (95% ДИ 40-97,2), что связано с редукцией маточно-плацентарного кровотока. Одна новорожденная погибла на вторые сутки после родов вследствие длительно протекающей хронической фетоплацентарной недостаточности и, как следствие, развитие при рождении гипоксически-ишемической энцефалопатии III степени. Причиной гибели новорожденной явились: перивентрикулярная лейкомаляция гипоксическо-ишемической природы, множественные перивентрикулярные кровоизлияния гипоксического характера и ателектазы в легких. У 8 новорожденных была диагностирована гипоксически-ишемическая энцефалопатия различной степени выраженности: III степени у двух новорожденных, II степени у трех новорожденных, I степени у трех новорожденных. В трех случаях была выявлена внутриутробная инфекция. Двое новорожденных были переведены для выхаживания в отделение для недоношенных новорожденных. Шесть новорожденных переведены в отделение реанимации выхаживание и проводились интенсивной в терапии, стационаре затем второго терапия этапа. и Двое новорожденных были выписаны под наблюдение детской поликлиники по месту жительства на 14 сутки. Шесть новорожденных были выписаны на 29-44 сутки после проведенной терапии под наблюдение педиатра по месту жительства. 180 Анализ наблюдений двух гомозиготных по полиморфизму в гене eNOS женщин с тяжелой преэклампсией показал частичную, но малоэффективную цитотрофобластическую инвазию в радиальных артериях при сохранении в них гладкомышечной оболочки и выраженной десквамации эндотелия. В сосудах в зоне инвазии и вне зоны инвазии цитотрофобласта отмечены лишь следы экспрессии eNOS в отдельных эндотелиоцитах Анализ биопсий плацентарного ложа гетерозиготных по полимофизму в гене eNOS с тяжелой преэклампсией выявил поверхностную, неглубокую цитотрофобластическую инвазию, лишь единичные клетки цитотрофобласта проникают межмышечно. Отсутствует гестационная перестройка радиальных артерий в зоне инвазии, просвет их сужен, отмечается явный эндотелиоз, десквамация эндотелия сосудов в зоне инвазии и вдали от неё. В тех случаях, когда у пациенток выявлялся полиморфизм в гене eNOS (ответственной за эндотелий) при иммуногистохимии с использованием антител к eNO-синтазе не выявлялась иммуноэкспрессия не только в зоне инвазии, но и в отдаленных от этого процесса артериях или она была следовая. Следовательно, у женщин гетерозиготных по полиморфизму в гене eNOS выявлена более системная негативная реакция в эндотелиоцитах артерий матки. 6.4. Сравнительная клиническая характеристика пациенток с преэклампсией с нормальным генотипом и с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы Следующий этап исследования включал сравнительную характеристику пациенток с тяжелым течением преэклампсии с нормальным и измененным генотипом. При изучении наследственности беременных с преэклампсией было выявлено, что только в группе с измененным генотипом по материнской линии у родственников первой линии родства встречалась преэклампсия в 33,3% (n=3) случаях (рис. 62). 181 % 100 90 80 70 77,8 66,7 60 44,4 50 40 33,3 33,3 30 11,1 16,7 20 10 0,0 0 Артериальная гипертензия Инсульт Преэклампсия Сахарный диабет II типа Группа с преэклампсией и полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы Группа с преэклампсией и нормальным генотипом Рис. 62. Наследственность по материнской линии у беременных с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы и нормальным генотипом. Проведенный анализ выявил, что практически все беременные с тяжелым течением преэклампсии имели фоновые экстрагенитальные заболевания: хроническую артериальную гипертензию, заболевания почек, сердца, легких, метаболический синдром. Так, в группе с измененным генотипом несколько чаще встречались заболевания сердца в 44,4% (n=4) (95% ДИ 13,7-78,8) по сравнению с группой с нормальным генотипом в 16,7% (n=1) (95% ДИ 0,4-64,1). Метаболический синдром незначительно превалировал в группе с преэклампсией и нормальным генотипом и встречался в 50,0% (n=3) (95% ДИ 11,8-88,2), что было несколько чаще, чем в группе с измененным генотипом в 44,4% (n=4) (95% ДИ 0,3-48,2). Так, ИМТ в группе с измененным генотипом составил - 31, а с нормальным генотипом был несколько выше и составил – 36. Железодефицитная анемия в 2 раза чаще осложнила течение беременности в группе пациенток с полиморфизмом в гене eNOS и по сравнению с группой с преэклампсией и нормальным генотипом. Можно предположить, 182 что лимит оксида азота влияет как на регуляцию процесса всасывания, так и на транспорт железа и синтез гемоглобина. Из анамнеза выяснено, что в группе с преэклампсией и измененным генотипом чаще встречалась потеря беременности (неразвивающиеся беременности, антенатальная гибель плода) в 66,7% (n=6) (95% ДИ 29,9-92,5) по сравнению с группой с нормальным генотипом - в 33,3% (95% ДИ 7,5-70,1) (n=2) (рис. 63). Эти данные подтверждают положительное влияние оксида азота на первую и вторую волну инвазии цитотрофобласта, формирование плаценты, адекватный кровоток в межворсинчатом пространстве и функционирование плацентарного барьера. Отягощенная наследственность 83,3 100,0 55,6 66,7 Хроническая артериальная гипертензия 66,7 Заболевания почек 83,3 44,4 Заболевания сердца 16,7 22,2 16,7 Заболевания органов дыхания 44,4 50,0 Метаболический синдром 55,6 Метроэндометрит 33,3 66,7 Вирусная инфекция в 16-18 недель 16,7 66,7 Потеря беременности в анамнезе 33,3 44,4 Начавшийся самопроизвольный выкидыш 16,7 0 20 40 60 80 100 % Беременные с преэклампсией и полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы Беременные с преэклампсией и нормальным генотипом Рис. 63. Факторы риска развития преэклампсии у пациенток с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы и нормальным генотипом. Течение первой половины беременности осложнилось вирусной инфекцией у беременных с преэклампсией и измененным генотипом в 66,7% (n=6) (95% ДИ 29,9-92,5), а у пациенток с нормальным генотипом значитель- 183 но реже в 16,7% (n=1) (95% ДИ 0,4-64,1). Пациентки из группы с измененным генотипом за период гестации в два раза чаще болели острой вирусной инфекцией и находились в стационаре по поводу начавшегося самопроизвольного выкидыша по сравнению с беременными с преэклампсией и нормальным генотипом. Данный факт можно объяснить влиянием оксида азота на защитные механизмы иммунной системы, на функцию эндокринной системы организма беременной. Анализ факторов риска выявил, что количество их было гораздо больше у пациенток с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы (рис. 64). Количество пациенток 6 5 5 4 4 3 2 2 1 1 0 0 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 3 4 5 6 7 8 Количество факторов риска развития преэклампсии 0 0 9 Преэклампсия с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы Преэклампсия с нормальным генотипом Рис. 64. Количество факторов риска развития преэклампсии у пациенток с преэклампсией с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы и нормальным генотипом. Наряду с триадой Цангемейстера беременных с преэклампсией и полиморфизмом в гене eNOS в 2 раза чаще беспокоила головная боль и в 2,5 раза, чаще выявлена олигурия по сравнению с группой беременных с преэклампсией и нормальным генотипом. 184 Нарушение синтеза оксида азота у беременных с преэклампсией отрицательно влияет на маточно-плацентарный кровоток, в конечном счете, приводит к гипоксически-ишемическому поражению головного мозга новорожденного. По данным нашего исследования гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в 2 раза чаще встречалось у новорожденных в группе с измененным генотипом, чем у пациенток с нормальным генотипом, респираторный дистресс синдром встречался только в группе с нормальным генотипом (рис. 65). % 100 88,9 90 77,8 80 70 66,7 66,7 60 50,0 50 40 30 33,3 22,2 22,2 20 10 0,0 0,0 0 ГипоксическиЗадержка Внутриутробная ишемическая роста плода инфекция энцефалопатия Частичный ателектаз легких Респираторный дистресс синдром Беременные с преэклампсией и полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы Беременные с преэклампсией и нормальным генотипом Рис. 65. Заболевания, выявленные у новорожденных в группе с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы и нормальным генотипом. Таким образом, выявленный полиморфизм с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы определенно оказывает влияние на развитие преэклампсии, сердечно-сосудистых заболеваний, определяет потерю беременности, снижает резистентность к вирусной инфекции, способствует развитию органной недостаточности и гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных. Для пациенток с измененным генотипом характерно от 4 до 9 факторов риска развития преэклампсии. В 55,6% (n=5) (95% ДИ 21,286,3) отмечалось 7 факторов риска, включая полиморфизм в гене eNOS. Для беременных с преэклампсией и нормальным генотипом было характерно 185 наличие от 3 до 7 факторов риска, большинство 66,7% (n=4) (95% ДИ 29,992,5) имели 4 фактора риска. Анализ случаев тяжелой преэклампсии сочетанного типа с выявленным полиморфизмом в гене eNOS и отсутствием делеции подтвердил наличие близкой по морфологии недостаточности второй волны является общим цитотрофобластической инвазии, о чем свидетельствуют: 1. Дефектная механизмом, цитотрофобластическая который инвазия утяжеляется при наличии генной предрасположенности, но существует и изолированно, то есть недостаточная инвазия цитотрофобласта обусловлена не полиморфизмом генов, а другими причинами. 2. По морфологическим картинам в группах с тяжелой преэклампсией хорошо видно, что инвазирующий интерстициальный цитотрофобласт и многоядерные гигантские клетки (МГК) достаточно быстро подходят к адвентиции и мышечной оболочке радиальных артерий и по каким-то причинам не лизируется эластомышечный элемент стенок. 3. В тех случаях когда выявлялся полиморфизм в гене eNOS (ответственной за эндотелий) при иммуногистохимии с использованием антител eNOS не выявлялась иммуноэкспрессия не только в зоне инвазии, но и в отдаленных от этого процесса артериях. 4. В группе сравнения у женщин с тяжелой преэклампсией также выявлен явный дефицит eNOS в эндотелии артерий и венул в зоне инвазии, но с той лишь разницей, что в сосудах, расположенных вдали от цитотрофобластической эндотелия, в нем инвазии, сохранялась несмотря на признаки иммуноэкспрессия eNOS деструкции различной интенсивности. Иными словами, у пациенток с недостаточностью eNOS явный дефицит этого фактора выявлялся во всех сосудах плацентарного ложа, то есть имеет место системный характер нарушений. 186 ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Преэклампсия и её крайняя степень тяжести - эклампсия остается одной из главных проблем акушерства. Даже при благополучном завершении беременности преэклампсия может привести к патологическим изменениям в печени, почках, мозге и системе свертывания и способствовать развитию в дальнейшей жизни соматических заболеваний и сосудистых осложнений. Преэклампсия может быть индуктором осложнений во время беременности и в послеродовом периоде таких как: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, массивное кровотечение, гнойно-септическое осложнение, развитие органной недостаточности. В России, несмотря на наблюдающееся снижение абсолютного числа родов, частота материнских смертей от преэклампсии из года в год увеличивалась до 2002 года, что было связано с социальным неблагополучием переходного периода, и достигала 16-25%, занимая 3-е место в структуре летальности беременных. Ростовскую область не обошел стороной психосоциальный стресс, который привел к росту материнской смертности и летальности от преэклампсии в конце XX и вначале XXI века. Анализ летальности от преэклампсии в Ростовской области выявил наибольшие показатели в 2000-2001 годах, которые составили 12,8 и 10,2 на 100 тысяч живорожденных. Показатели летальности от преэклампсии в Ростовской области превышали российские, которые составили 5,8 (2000 год) и 6,0 (2001 год) на 100 тыс. живорожденных. Высокие показатели (от 5,2 до 12,8 на 100 тыс. живорожденных) материнской смертности от преэклампсии в Ростовской области (1998-2001 гг.) связаны с недооценкой тяжести преэклампсии, с госпитализацией беременных в критическом состоянии с развитием органной недостаточности. С 2002 года наметилась тенденция к снижению этих показателей как в Российской Федерации (2002г. - 5,23; 2009г. - 2,2 на 100 тыс. живорожденных), так и в Ростовской области до 2,6 на 100000 живорожденных, и отсутствие материнской летальности от преэклампсии с 2005 года. Данные резуль- 187 таты связаны с решением некоторых социальных вопросов, с улучшением организации и качества медицинской помощи, с внедрением в акушерскую практику современных медицинских технологий, оптимизация принципов оказания акушерской помощи При анализе заболеваемости преэклампсией в Ростовской области отмечается рост с 2004 года со 142‰ до 230‰ в 2009 году и 236‰ в 2012 году. Отмечен рост критических форм преэклампсии с 1‰ (2004г.) до 4‰ (2009 г.) и до 7‰ (2012 г.). Рост заболеваемости и критических форм преэклампсии вероятнее всего связан с увеличением экстрагенитальных заболеваний в популяции женщин репродуктивного возраста и повышением количества родов в позднем репродуктивном возрасте, когда происходит накопление факторов риска развития преэклампсии. Так, в Ростовской области отмечался рост показателей заболеваемости мочеполовой системы у беременных с 2008 года со 127‰ до 239‰ в 2012 году, системы кровообращения со 113‰ до 196‰, эндокринной системы: щитовидной железы с 1,3‰ до 3,5‰, сахарным диабетом с 0,26‰ до 0,49‰. На основании ретроспективного анализа выявлено, что опасность материнской смертности от преэклампсии в Ростовской области определяется ростом заболеваемости преэклампсией и эклампсией, увеличением фоновых экстрагенитальных заболеваний. В этих условиях необходимо прогнозировать развитие преэклампсии и проводить профилактические мероприятия, предотвращающие развитие тяжелых и критических форм, геморрагических осложнений и органной недостаточности. Учитывая гетерогенность преэклампсии, огромное значение в прогнозировании развития и скорости прогрессирования течения преэклампсии приобретает анализ фоновых соматических заболеваний, степень их декомпенсации. С целью выявления причин развития преэклампсии, которые привели к гибели пациенток, проведен ретроспективный анализ клинико- морфологических данных в случае материнских смертей от критических форм преэклампсии у пациенток, зарегистрированных в Ростовской области 188 за 10 лет (с 1996 года по 2005 год), так как в дальнейшем летальности от преэклампсии не было. В результате исследования выяснено, что за исследуемый период непосредственной причиной гибели 23 беременных была преэклампсия и эклампсия, а в шести случаях преэклампсия явилась фоном для развития массивного кровотечения, септических осложнений. Все пациентки были в репродуктивном периоде жизни, и их средний возраст составил 29 ± 8,32 лет, несколько превалировали повторнобеременные, 62% (n=18) из них не имели постоянного места работы, не состояли на учете в женской консультации по поводу беременности или встали на учет после 25 недель гестации, посещали женскую консультацию нерегулярно. По нашему мнению, социальный фактор неблагополучия у беременных приводит к отсутствию должного мониторинга в условиях женской консультации и, как следствие, запоздалой диагностике преэклампсии и госпитализации в стационар в критическом состоянии (с судорожным синдромом, в коме или возникновением осложнений во время прерывания беременности и родоразрешения). Полученные данные совпадают с результатами, полученными отечественными учеными. При анализе каждого отдельного случая смерти женщины от преэклампсии выявляются социально-экономические проблемы: плохие условия жизни; недостаточность питания; стрессы, необходимость продолжения трудовой деятельности; отсутствие врачебного контроля, либо несовершенство ведения беременных с факторами риска развития преэклампсии в женской консультации и в акушерском стационаре. Если раньше группой риска были женщины умственного труда и студентки, проведенный анализ выявил, что в этой группе беременных были так называемые «домохозяйки», которые не имели рабочих мест или работали без оформления, не имея социального пакета, соответствующих условий труда, работая с «утра и до ночи». Отсутствие режима труда и отдыха, стрессы, неправильное питание у этих пациенток способствовали развитию осложнений беременности. В результате исследований, проведенных M.L. Urquia et al. в Канаде (2012) , группой риска развития преэклампсии в развитых странах являются иммигранты из разных стран и даже конти- 189 нентов. У этих беременных выявляются сходные социально-экономические проблемы, которые оказывают влияние на отсутствие должного мониторинга беременных и поступление в стационар в тяжелом состоянии, связанном с развитием преэклампсии и её осложнений. Наибольшее количество погибших (9) были в возрасте 35-39 лет (поздний репродуктивный возраст). Полученные результаты связаны с ростом экстрагенитальных заболеваний в этом возрасте и накоплением факторов риска развития преэклампсии. Основными факторами риска преэклампсии и эклампсии, выявленными из анамнеза и клинически, явились: хронические заболевания почек в 68,9% (n=20) (95% ДИ 51,1 - 86,8); сосудов 51,7% (n=15) (95% ДИ 32,5 70,6); эндокринные заболевания в 37,9% (n=11) (95% ДИ 20,7 - 57,7); метаболический синдром в 24,1% (n=7) (95% ДИ 10,3 - 43,5); метроэндометрит в 24,1% (n=7) (95% ДИ 10,3 - 43,5); заболевания сердца и пищеварительного тракта в 20,7% (n=6) (95% ДИ 8,0 - 39,7), системные заболевания (ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит) в 13,8% (n=4) (95% ДИ 3,6 - 31,7). В группе погибших женщин превалировали пациентки, проживающие в сельской местности. Социально–экономический кризис, низкий уровень медицинского обслуживания в 1996-2005 годах, отсутствие обследования до беременности не позволил провести клинический анализ длительности заболевания, степень декомпенсации, что возможно было определить только морфологически. Структура экстрагенитальных заболеваний, которые были выявлены клинически до и во время беременности, сопоставлена с аутопсийными более полными данными. На основании проведенного анализа аутопсий установлено, что основными факторами риска эклампсии, выявленными морфологически, явились: хронические заболевания почек в 82,8% (n=24) (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит) (95% ДИ 72,9 - 99,6); морфологические изменения в эндокринных органах в 62,0% (n=18) (макрофолликулярный зоб, склерозирующий тиреоидит, светлоклеточные микроаденомы и крупные светлоклеточные аденомы надпочечников) (95% ДИ 42,3-79,3); 190 хронический эндометрит в 34,5% (n=10) (95%ДИ 17,9 - 54,3%); заболевания пищеварительного тракта (хронический панкреатит, персистирующий гепатит, калькулезный холецистит, хронический гастрит) в 48,3% (n=14) (95% ДИ 32,5 - 70,6); болезни системы кровообращения (выраженный диффузный кардиосклероз и распространенный субэндокардиальный фиброз, генерализованный атеросклероз аорты и коронарных артерий I-II степени, гипертрофия левого желудочка) в 41,4% (n=12) (95% ДИ 23,5 - 61,1); генерализованная ДНК вирусная инфекция (герпетическая и цитомегаловирусная) в 10,3%, (n=3) (95% ДИ 2,2-27,4); посттравматические изменения ЦНС в 10,3%, (n=3) (95% ДИ 2,2-27,4). Фоном для развития тяжелой преэклампсии были: модулярное кистозное заболевание почек с формированием аплазии правой почки, гипоплазии и поликистоза левой почки с развитием хронической почечной недостаточности; перисинусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия, персистирующий гепатит у 2-х женщин. У двух беременных фоном для развития экламптической комы явились морфологические изменения ЦНС: посттравматические рубцы мягких мозговых оболочек и Сильвиевой борозды (следствие нейротравмы); нейрокомпрессия (следствие нейротравмы) в сочетании с аденомой гипофиза и гиперплазией коры надпочечников. Для развития эклампсии фоном явились следующие экстрагенитальные заболевания: аутоиммунный тиреоидит, осложненный тяжелым течением с декомпенсацией тиреотоксикозом; полиэндокринопатия, включающая аденому гипофиза, светлоклеточную аденому надпочечника, многоузловой зоб; фиброзирующий арахноидит в области основания мозга в сочетании с микроаденомами гипофиза, склерозирующим тиреоидитом, гипоплазией коры надпочечников, микроаденомами паращитовидных желез, гиперплазией островкого аппарата поджелудочной железы. У 3-х женщин эклампсия развилась на фоне вирусной инфекции: в 2-х случаях генерализованной герпетической и в одном случае цитомегаловирусной инфекций. 191 Таким образом, региональной особенностью летальных исходов от преэклампсии является сочетание тяжелых фоновых экстрагенитальных заболеваний, имеющих декомпенсированное течение. У женщин, погибших от преэклампсии и эклампсии, имели место тяжелые фоновые экстрагенитальные заболевания, что подтверждается патоморфологическими изменениями в органах-мишенях. Увеличение экстрагенитальных заболеваний в популяции женщин репродуктивного возраста привело к росту заболеваемости преэклампсией и эклампсией. Для разработки прогностических критериев развития преэклампсии на следующем этапе нашего анализа проводилось обследование 77 беременных с тяжелым течением и критическими формами преэклампсии в сроках 28-38 недель беременности, а также 20 условно здоровых беременных. В наших исследованиях проводился детальный анализ факторов риска развития только тяжелых и критических форм преэклампсии, которые могли привести как к материнским, так и перинатальным потерям. Было предположено, что в группу беременных с легким и умеренным течением преэклампсии попадают пациентки с самыми различными экстрагенитальными заболеваниями и даже здоровые беременные, что приводит к определению нереальных факторов риска. При сравнении группы беременных с преэклампсией и контрольной группы выявлено, что пациентки были конгруэнтны по возрасту, росту. Разница веса в конце беременности в сравниваемых группах была связана как с наличием метаболического синдрома до беременности, так и с большей прибавкой массы тела в течение беременности в группе исследования, что характерно для преэклампсии. С учетом основного клинического симптома преэклампсии - артериальной гипертензии, в основу наследственного компонента, который изучался у родственников первой линии родства пациенток, были: хроническая ар- 192 териальная гипертензия (эссенциальная и симптоматическая), инсульт, инфаркт миокарда, сахарный диабет I и II типов и преэклампсия. При тщательном изучении наследственности в группе с преэклампсией статистически высокозначимо чаще встречалась отягощенная наследственность со стороны матери и отца по сравнению с контрольной группой (p1-2 ≤ 0,001). Результаты проведенного анализа показывают статистически высокозначимую роль хронической артериальной гипертензии (p1-2 ≤ 0,01) у родственников первой линии родства в развитии тяжелого течения преэклампсии у обследуемых. Инсульт и сахарный диабет у родственников первой линии родства статистически значимо чаще встречались в группе с преэклампсией по сравнению с контрольной группой (p1-2 ≤ 0,05). Ранние смерти от инсульта, инфаркта, тромбоэмболии у родственников в возрасте от 34 до 44 лет встречались у 10 (12,98%) исследуемых II группы. Дальнейшее подробное исследование наследственного компонента выявило, что особое значение приобретает наследственность по материнской линии, ее роль в реализации клинической картины преэклампсии в группе исследования встречалась статистически высокозначимо чаще по сравнению с контрольной группой (p1-2 ≤ 0,001). В результате детального анализа наследственности по материнской линии выявлено, что хроническая артериальная гипертензия статистически высокозначимо чаще встречалась в группе с преэклампсией по сравнению с контрольной группой (p1-2 ≤ 0,001). Преэклампсия у родственников по материнской линии статистически значимо чаще (p1-2 ≤ 0,05) встречалась в группе исследования по сравнению с контрольной группой. Наследственный компонент по отцовской линии оказывал незначительное влияние на развитие преэклампсии. В научной литературе фактором риска развития преэклампсии является семейный анамнез преэклампсии. Согласно некоторым наблюдениям, наследственная предрасположенность к преэклампсии передается только по материнской линии, мнение других исследователей - как по женской, так и по мужской линии (Williams P. J., Morgan L., 2012). 193 Интересной оказалась такая закономерность, что у 13 беременных матери во время гестации перенесли преэклампсию, в дальнейшем у них была выявлена артериальная гипертензия, затем 5 из них перенесли инсульт, одна инфаркт миокарда, а у матерей 7 беременных развился сахарный диабет II типа. Это подтверждает гипотезу, что преэклампсия и все вышеописанные заболевания заболевания являются «звеньями одной цепи». Развернутой картины эклампсии не было. У двух беременных и двух родильниц были мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, век, на фоне проводимой магнезиальной терапии, которые были расценены как первый этап приступа эклампсии. Своевременно начатое лечение, родоразрешение и интенсивная терапия после родоразрешения предотвратили развитие органной недостаточности. Преэклампсия является типичным гетерогенным осложнением беременности, в генезе которого важная роль принадлежит генетической предрасположенности. Учитывая полученные результаты детального исследования наследственного компонента (наличие соматических заболеваний, сосудистых осложнений, преэклампсии у родственников первой линии родства) у пациенток с преэклампсией, можно сделать вывод о важности ее анализа при планировании беременности, а также в первом и втором триместрах беременности для прогнозирования преэклампсии. Проводя анализ экстрагенитальных заболеваний в группе исследования (II), выявлено, что в 39,0% (n=30) фоном для развития преэклампсии явилась хроническая артериальная гипертензия, которая в контрольной группе (I) не встречалась (p1-2 ≤ 0,01). Хронический пиелонефрит был выявлен у 39 (50,7%) беременных II группы, заболевания сосудистой системы (варикозное расширение вен, дисплазия лимфатических сосудов) у 45 (58,4%), что было статистически значимо чаще по сравнению с первой (контрольной) группой (p1-2≤ 0,05). Заболевания сердца встречались только в группе беременных с преэклампсией (II) в 15,6% (n=12). Они включали пролапс митрального клапана I степени с регур- 194 гитацией I-II степени (n=7), пролапс митрального клапана II степени без регургитации (n=1), недостаточность митрального клапана I степени (n=2), аортального клапана I степени (n=1) и сочетание недостаточности митрального клапана I-II степени и аортального клапана I степени (n=1). Из анамнеза выяснено, что в группе исследования осложнения после родов и абортов (воспалительные заболевания органов репродукции, диагностические выскабливания полости матки по поводу остатков плодного яйца, плаценты, гематометры, лохиометры) встречались в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе. По-видимому, в результате лечебно-диагностических выскабливаний полости матки, осложнений после родов и абортов, нарушалась структура эндометрия, что обусловило нарушение первой и второй волн инвазии цитотрофобласта. Острые и рецидивирующие воспалительные заболевания матки, придатков были выявлены в группе с преэклампсией статистически высокозначимо чаще (p1-2≤0,01) по сравнению с контрольной группой. В результате проведенного анализа выявлено, что структурные изменения эндометрия, которые связаны с травмой и воспалительными изменениями, являются важным фактором риска нарушения имплантации, плацентации и развития преэклампсии. Если хроническая артериальная гипертензия, заболевания почек, сердца и хронический эндометрит как факторы риска развития преэклампсии достаточно изучены, то подробный анализ наследственности, проведенный в наших исследованиях, и роль отягощенной наследственности в развитии гипертензионных расстройств во время беременности мы не встретили в научных публикациях. Для выяснения наиболее важных факторов риска развития преэклампсии был использован один из методов статистического анализа- дискриминантный метод и построен калькулятор для прогноза. На основании статистического анализа была построена «модель», позволяющая в 93% случаев предсказать развитие у беременных преэклампсии. Чувствительность модели 93,51; специфичность 75,0; точность 89,69. 195 В результате статистического анализа выявлено, что наиболее значимым фактором риска преэклампсии является острый воспалительный процесс матки, придатков перед беременностью, на втором месте хроническая артериальная гипертензия у родственников первой линии родства по материнской линии. На третьем месте по значимости находится сахарный диабет, выявленный у родственников по материнской линии. Далее следует наличие заболеваний почек у беременной, на пятом месте исходная хроническая артериальная гипертензия, затем отягощенная наследственность по отцовской линии: сахарный диабет, хроническая артериальная гипертензия. На восьмом месте находятся заболевания сосудистой системы у беременной. Проведенное исследование позволяет сформировать прегравидарно группу высокого риска по развитию преэклампсии. При оценке адаптационных возможностей плода выявлено, что задержка роста плода у беременных с тяжелым течением преэклампсии (II-группа), как признак хронической фетоплацентарной недостаточности, встречался в 55,0% (n=42), что было статистически высокозначимо чаще, чем в группе сравнения (I), в которой задержка роста плода не была выявлена (р1-2 ≤ 0,001). Анализ полученных данных показал, что маловодие, являясь признаком хронической фетоплацентарной недостаточности, встречалось только в группе беременных с преэклампсией (II) в 14,0% (n=11). Установлена прямая корреляционная зависимость между снижением количества околоплодных вод и степенью нарушения кровотока в средней мозговой артерии (r=0,52; p < 0,000001), а также между ЗРП и нарушением кровотока в средней мозговой артерии (r=0,40; p < 0,001). Полученные данные подтверждают, что при преэклампсии сочетание ЗРП и маловодия является показателем нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод III степени. В результате нашего исследования установлено, что нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков II-III степени имеют прямую корреляционную зависимость с показанием для родоразрешения (r=0,58; p < 0,000000) . Родоразрешение операцией кесарево сечение в группе 196 исследования (II) проводилось в 100,0% (n=77), что было статистически высокозначимо чаще по сравнению с контрольной группой (I) (р1-2 ≤ 0,001). Родоразрешение было проведено досрочно в группе исследования в 53,2% (II) (n=41) в сроки беременности от 28 недель до 36 недель, в 46,8% (n=36) - в 37 недель и более. Сроки беременности, в которые было проведено родоразрешение в группе с преэклампсией, были статистически высокозначимо ниже, чем в группе сравнения (р1-2 ≤ 0,001). 77 беременных с учетом 2-х двоен родоразрешились 79 новорожденными. 3 новорожденных, родившихся преждевременно, имели при рождении массу от 2500 до 2620 грамм. Низкая масса при рождении была у 24-х новорожденных. Очень низкая масса при рождении была у 12 новорожденных. Крайне низкая масса была у 4-х новорожденных. 36 новорожденных имели массу более 2700 грамм и рост более 46 см. Срок беременности, в котором проведено родоразрешение в группе с преэклампсией, имеет прямую корреляционную зависимость с оценкой состояния новорожденного по шкале Apgar при рождении (r=0,77; p < 0,000000). Срок родоразрешения имеет обратную корреляционную зависимость с рождением новорожденного с синдромом дыхательных расстройств (r=0,47; p < 0,0001); с гипоксическо-ишемической энцефалопатией у новорожденного (r=0,63; p < 0,000000). Синдром дыхательных расстройств в группе с преэклампсией (II) был выявлен в 16,0% (n=12), в контрольной группе (I) данный синдром не встречался. Ишемическое и гипоксическое поражение ЦНС у новорожденных в группе беременных с преэклампсией (II) встречалось статистически высокозначимо чаще (в 53,0% (n=41)), чем в контрольной группе (I) (р1-2 ≤ 0,001). В ходе нашего исследования было выявлено, что состояние плода и новорожденного связано с патогенетическими механизмами развития преэклампсии и сроками родоразрешения. Наследственный компонент, экстраге- 197 нитальные заболевания влияют на тяжесть преэклампсии и косвенно на состояние новорожденного. На втором этапе нашего исследовании была выявлена роль наследственного компонента в развитии преэклампсии, следующим этапом нашего исследования было изучение роли полиморфизмов, ассоциированных с риском развития гипертонии и тромбофилии. Для преэклампсии наиболее значимой оказалась делеция в 4 интроне 27 пары нуклеотидов в гене eNOS. Учитывая определяющее значение оксида азота в регуляции сосудистого тонуса, тромбообразования, достаточно четко установленную связь аллельных вариантов гена eNOS с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего с артериальной гипертензией, ишемией и инфарктом миокарда, а также с тромбофилией, его ассоциация с преэклампсией представляется вполне закономерной. С учетом полученных данных, в дальнейшем целью нашего исследования явилась оценка роли делеции 27 пары нуклеотидов в 4 интроне некодирующей области гена eNOS (с.582+353_379 del). Делеции и изменение числа тандемных повторов в молекуле ДНК приводит к изменению свойств гена, иногда в лучшую, но чаще в худшую сторону. Некоторые изменения неизбежно являются причиной генных болезней, другие фактором предрасположенности к определенным заболеваниям и осложнениям беременности с учетом дефицита оксида азота – универсального сосудорасширяющего вещества. В доступной нам литературе мы не нашли сведений об исследовании данной делеции в гене eNO- синтазы и роли изучаемого полиморфизма в реализации клинической картины преэклампсии. В исследование была включена когорта из 46 пациенток из группы исследования с тяжелым течением преэклампсии и эклампсией. При генотипировании 20 беременных контрольной группы у 18 отсутствовал полиморфизм с.582+353_379 del в гене эндотелиальной синтазы оксида азота, что составило 90%. У двух (10%) пациенток из группы сравнения (I) была выявлена делеция в одном из аллелей в гомологичной хромосоме (гетерозиготные по исследуемому полиморфизму). 198 В когорте из 46 беременных с преэклампсией в 67,3% (n=31) был выявлен полиморфизм с.582+353_379 del в гене eNOS, у 15 (32,7%) беременных с преэклампсией делеция в исследуемом гене отсутствовала. Делеция в гене eNOS в когорте беременных с преэклампсией встречалась почти в 7 раз чаще по сравнению с группой условно здоровых беременных (I группа) (р1-2 < 0,001), что может свидетельствовать об участии данного полиморфизма в развитии преэклампсии. Из 31 пациентки с преэклампсией и с полиморфизмом в гене eNOS 5 беременных с преэклампсией (10%) были гомозиготные по исследуемому полиморфизму, у остальных 57,0% (n=26) пациенток была выявлена делеция в одном аллеле (гетерозиготные по исследуемому полиморфизму). Сумма факторов пренатального риска в когорте (IIа) с преэклампсией и нормальным генотипом составила от 27 до 60 баллов, в среднем 35 баллов. У этих беременных превалировали осложнения во время беременности (начавшийся самопроизвольный выкидыш, рецидив ВПГ), метаболический синдром. Сумма факторов пренатального риска в когорте (IIв) с преэклампсией и измененным генотипом составила от 33 до 46 баллов, в среднем 39 баллов. И наиболее значимыми факторами пренатального риска явились экстрагенитальные заболевания (заболевания сосудов, сердца, почек), внутриматочные вмешательства, осложненные воспалительными заболеваниями матки. В когорте (IIв) с преэклампсией и с наличием полиморфизма в гене eNOS 23 (74,0%) пациентки были повторнобеременными. Все они имели делецию по одному аллелю (гетерозиготные по исследуемому полиморфизму). При анализе анамнеза 23 повторнобеременных у 13 в анамнезе были роды и аборты, осложненные метроэндометритом, у 12 беременность осложнилась преэклампсией, у 6 была выявлена ЗРП. Осложнения родов, абортов, преэклампсия в анамнезе и ЗРП являются факторами риска преэклампсии. При изучении наследственного компонента выявлена следующая закономерность: в группе сравнения (I) в 2-х случаях (10,0%) наследственность была отягощена: один из родственников первой степени родства страдал 199 хронической артериальной гипертензией. В когорте (IIв) с измененным генотипом наследственность была отягощена чаще по материнской линии. Так хроническая артериальная гипертензия встречалась у беременных с преэклампсией и полиморфизмом в гене eNOS в 100,0% (n=31), что статистически высокозначимо чаще по сравнению с группой сравнения (I) в 25,0% (n=5) и с когортой (IIа) беременных c преэклампсией и нормальным генотипом в 20,0% (n=3) (р1-2в< 0,001; р2а-2в < 0,001). В результате проведенного анализа выявлено, что инсульт у родственников по материнской линии встречался в когорте с измененным генотипом в 29,0% (n=9), что было статистически значимо чаще, чем в группе сравнения (I) в 10,0% (n=2) (р1-2в < 0,05) и более чем в 2 раза чаще, чем у беременных с преэклампсией и нормальным генотипом в 13,3% (n=2). Сахарный диабет (I и II типа) встречался у родственников по материнской линии только у беременных с преэклампсией и измененным генотипом 9,7 % (n=3), что было статистически значимо чаще по сравнению с группой контроля (I) и с когортой беременных с преэклампсией и нормальным генотипом (IIа) (р1-2в < 0,05; р2а-2в < 0,05). Отягощенная наследственность по материнской линии первой степени родства в виде преэклампсии статистически высокозначимо чаще встречалась в когорте (IIв) с преэклампсией и измененным генотипом в 54,8% (n=17), чем в когорте (IIа) с преэклампсией и нормальным генотипом в 6,7% (n=1) (р2а-2в<0,001). Наследственность по отцовской линии была отягощена в меньшей степени. При изучении наследственности первой и второй степени родства со стороны отца выявлено, что хроническая артериальная гипертензия встречалась статистически значимо чаще в когорте IIв с преэклампсией в 41,9% (n=13) по сравнению с группой сравнения (I) 15,0% (n=3) (р1-2в < 0,05); инфаркт миокарда у родственников со стороны отца встречался у беременных с преэклампсией и измененным генотипом (IIв) в 16,1% (n=5), что было в 3 раза чаще, чем в группе сравнения (I) в 5,0% (n=1) и 2,5 раза чаще, чем у беременных с преэклампсией и нормальным генотипом (IIа) - 6,7% (n=1). 200 Проанализировав полученные данные, выявлено, что наиболее значимым фактором риска развития преэклампсии оказалась отягощенная наследственность по материнской линии (наличие у родственников первой и второй линии родства по материнской линии хронической артериальной гипертензии, преэклампсии, инсульта, сахарного диабета). Интересным оказалось, что по материнской линии чаще выявлялись инсульт и сахарный диабет как факторы риска развития преэклампсии, а у родственников по отцовской линии – инфаркт миокарда. Из фоновых экстрагенитальных заболеваний в когорте беременных с преэклампсией и измененным генотипом (IIв) хроническая артериальная гипертензия (эссенциальная и симптоматическая) выявлена в 48,4% (n=15), что высокозначимо статистически чаще, чем в когорте с преэклампсией и нормальным генотипом (IIа) в 6,7% (n=1), а в группе сравнения не встречалась (р1-2в < 0,001; р2а-2в < 0,001). При анализе полученных данных обращает на себя внимание, что наряду с хронической артериальной гипертензией в когорте IIв с преэклампсией (в отличие от группы сравнения) статистически значимым ведущим экстрагенитальным заболеванием был хронический пиелонефрит в 54,8% (n=17) (р1-2в < 0,05). Воспалительные заболевания органов малого таза статистически высокозначимо чаще выявлялись у беременных с преэклампсией и измененным генотипом (IIв) в 67,5% (n=21) по сравнению с контрольной группой в 25% (n=4) (р1-2в < 0,01). Установлена прямая корреляционная зависимость между полиморфизмом с.582+353_379 del в гене eNOS и исходной артериальной гипертензией (r=0,49; p < 0,0001); а также между изучаемым полиморфизмом и преэклампсией при предыдущих беременностях (r=0,44; p < 0,0001). Частота встречаемости метаболического синдрома у пациенток IIа когорты с преэклампсией и нормальным генотипом составила 53,3% (n=8), что было чаще, чем в контрольной группе более чем в 2 раза (25,0% (n=5)), и не- 201 сколько чаще, чем в когорте беременных с преэклампсией и полиморфизмом в гене NО–синтазы (38,7% (n=12)) В результате нашего исследования выявлено, что в когорте беременных с нормальным генотипом статистически значимо чаще осложнялось течение беременности в 60,0% (n=9), чем в контрольной группе в 25,0% (n=5) (р 2а<0,05). 1- Во IIв когорте беременных с измененным генотипом осложнения в первом триместре беременности встречались в 54,8% (n=17), что было чаще, чем в контрольной группе более чем в 2 раза. В когорте беременных (IIа) с нормальным генотипом и клиническими проявлениями преэклампсии значительно чаще в первом триместре имели место рецидивы герпесвирусной инфекции в 46,7% (n=7), по сравнению с когортой IIв с преэклампсией в 25,8% (n=8) и контрольной группой в 15,0% (n=3). В результате проведенного исследования выявлено, что статистически значимо чаще острая бактериальная и вирусная инфекция (ОРВИ и пиелонефрит с гипертермией) осложнили течение первого триместра в когорте беременных IIа с преэклампсией. Начавшийся самопроизвольный выкидыш с явными клиническими проявлениями в первом триместре в когорте беременных с преэклампсией и нормальным генотипом встречался значительно чаще (в 40% (n=6)), чем в когорте с полиморфизмом в гене eNOS (в 22,6% (n=7)) и в контрольной группе (в 20,0% (n=4)). Таким образом, проведенные исследования позволяют утверждать наличие связи изучаемой делеции с хронической артериальной гипертензией и преэклампсией в анамнезе. Установлена связь преэклампсии, отягощенной наследственности по материнской линии, хронической артериальной гипертензии, заболеваний почек с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене eNOS. Прогностическим фактором риска развития преэклампсии является носительство делеции в 4 интроне 27 пары нуклеотидов в гене eNOS. Основными факторами риска в когорте беременных с преэклампсией и нормальным генотипом являются: метаболический синдром, герпетическая 202 инфекция, начавшийся самопроизвольный аборт. В первом триместре беременности повышение артериального давления, как проявление эссенциальной хронической артериальной гипертензии, встречалось только у пациенток (IIв когорты) гомозиготных по исследуемому полиморфизму в гене eNOS. Появление клинических симптомов преэклампсии у беременных с измененным генотипом (IIв) в сроках 22-27 недель составило 41,9% (n=13), после 32 недель беременности практически в одинаковом проценте случаев в когортах с измененным и нормальным генотипом (33,3% и 32,3% соответственно). Полученные данные подтверждают влияние полиморфизма в гене eNOS на более раннее появление симптомов преэклампсии. Изучая особенности клинической картины преэклампсии в исследуемых группах, выявлено, что артериальная гипертензия и генерализованные отеки встречались у беременных с нормальным и измененным генотипом в 100,0% случаев. Протеинурия отсутствовала у 5 беременных, гомозиготных по исследуемому полиморфизму. Различие в показателях протеинурии между IIа и IIв когортами является статистически высокозначимым (р2а-2в < 0,01). Головная боль, нарушение зрения, олигурия встречались в IIа и IIв когортах в одинаковом проценте случаев. Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки (II стадия) чаще встречалась в когорте с преэклампсией и с измененным генотипом (IIв) у 30 (96,8%) женщин по сравнению с когортой с нормальным генотипом (IIа) у 8 (53,3%), а в группе гомозиготных по полиморфизму в гене eNOS в 100,0% (n=5), что косвенно подтверждает исходное системное повреждение сосудистой системы у этих беременных. Во IIа когорте в 33,3% (n=5), во IIв когорте в 32,3%(n=10) дополнительными лабораторными критериями явились гиперфибриногенемия (фибриноген > 6 г/л), гипоальбуминемия (альбумин <35 грамм/литр), снижение количества тромбоцитов < 150 тыс/мкл. В результате нашего исследования установлено, что полиморфизм в гене eNOS имеет прямую корреляционную зависимость с гипертензией 203 (r=0,53; p < 0,00000), сопровождающейся ангиопатией сосудов сетчатки (r=0,76; p < 0,00000). Особенностью клинической картины преэклампсии у пациенток с измененным генотипом является раннее начало и системное поражение сосудистой системы. За счет тяжести течения преэклампсии, сроки от момента поступления беременных в стационар до их родоразрешения составили от 30 минут до 4-х суток в когорте с преэклампсией и измененным генотипом (IIв). Пролонгирование беременности чаще всего было связано со сроком беременности до 34 недель беременности и подготовкой легких плода дексаметазоном, недооценкой тяжести течения преэклампсии (атипичные формы), категорическим отказом от досрочного родоразрешения. В подгруппе с преэклампсией и нормальным генотипом родоразрешение проводилось через 1 час – 1 сутки, что было связано со сроком беременности в большинстве случаев ≥ 37 недель, подготовкой легких плода дексаметазоном при сроке беременности менее 34 недель. При изучении состояния новорожденных у пациенток с измененным генотипом выявлено, что сроки родоразрешения в когорте с преэклампсией и наличием полиморфизма в гене eNOS (IIв) были статистически высокозначимо ниже, чем у беременных с преэклампсией и нормальным генотипом (IIа) и контрольной группой (I) (р1-2в < 0,001; р2а-2в < 0,01). Родоразрешение в более ранние сроки в когорте с преэклампсией и измененным генотипом (IIв) было связано как с более ранним началом, так и с более тяжелым течением преэклампсии и критическим состоянием плода. Оценка новорожденных по шкале Apgar на первой и пятой минуте были статистически высокозначимо ниже в когорте (IIв) с преэклампсией и измененным генотипом по сравнению с когортой (IIа) с преэклампсией и нормальным генотипом и группой сравнения (I) (р2а-2в < 0,001; р1-2в < 0,01. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС у беременных с преэклампсией и полиморфизмом составило 51,6%(16), а в когорте с нормальным гено- 204 типом - 40% (6). Ранняя неонатальная заболеваемость в когорте с полиморфизмом составила 516‰ и была выше, чем в когорте с нормальным генотипом 400‰, и определялась малым гестационным сроком, ишемически-гипоксическим поражением ЦНС. Таким образом носительство полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы у беременных с преэклампсией увеличивает риск неблагоприятного гестационным перинатального сроком исхода, новорожденных и что связано с малым ишемически-гипоксическим поражением ЦНС. По данным научных исследований преэклампсия ассоциируется с отсутствием или неполным вторжением трофобласта в область спиральных артерий, что приводит к сужению их просвета и последующему развитию плацентарной ишемии. Нарушение кровообращения в плаценте может спровоцировать проникновение в организм матери одного или нескольких факторов, разрушающих сосудистые эндотелиальные клетки, обуславливая тем самым дисфункцию многих систем организма (Милованов А.П., 2010; Brosens I., Robertson W.B., 1972; Burton G.J., Woods A.W., 2009; Wagner S.J., Craici I.M., 2012). Для определения влияния полиморфизма в гене eNOS на инвазию цитотрофобласта, состояние сосудистой системы маточно-плацентарной области, морфологического подтверждения роли полиморфизма в генезе преэклампсии у пациенток с тяжелым течением преэклампсии было проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование биопсий плацентарного ложа. У 9 пациенток с преэклампсией при генотипировании был выявлен полиморфизм с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы, что приводит к снижению выработки оксида азота. У 6 обследованных пациенток с преэклампсией определялся нормальный генотип. 205 Выявление преэклампсии без фоновых экстрагенитальных заболеваний (так называемую «чистую» форму гестоза) оказалось успешным только в одном случае, однако пациентка оказалась гетерозиготна по полиморфизму в гене eNOS. Решено было провести детальный клинико-морфологический анализ с учетом уникальности каждого случая преэклампсии. При изучении морфологии маточно-плацентарной области у условно здоровых беременных выявлено, что все случаи характеризуются достаточным количеством инвазирующего интерстициального цитотрофобласта в эндометрии, наличием групп многоядерных клеток, проникающих глубоко в прилежащий миометрий. Выявленная морфологическая картина характерна для нормально протекающей беременности (исследование с антителами Cytokeratin 8). В этих же наблюдениях при исследовании с антителами antiNitric Oxide Synthase выявлена явная и умеренная экспрессия eNO-синтазы в эндотелии капилляров, артериол и венул миометрия, что подтверждает наличие достаточного количества и качества сосудорасширяющего фактора (оксида азота), играющего важную роль в регуляции маточно-плацентарного кровотока и обеспечивающего благоприятное течение и исход беременности. Итогом обнаружение полноценной широких цитотрофобластической радиальных артерий с инвазии полным стало замещением фибриноидом бывшего ранее эластомышечного каркаса стенок этих сосудов, что обеспечило адекватный приток материнской артериальной крови в межворсинчатое пространство плаценты и нормальное развитие плода до конца беременности. Особый интерес представила иммуногистохимическая визуализация eNO-синтазы в пределах биоптатов плацентарного ложа и в отдаленных артериях миометрия матки. В обеих локализациях выявлена однотипная картина: иммуноэкспрессия eNO-синтазы обнаружена в эндотелиоцитах капилляров, артериол и венул, вен как в пределах перехода эндометрия в миометрий, так и в отдаленных артериях и артериолах вне зоны 206 распространения интерстициального цитотрофобласта и многоядерных гигантских клеток. Подобное распределение eNOS в эндотелиоцитах всех сосудов подтверждает достаточный уровень оксида азота (универсального сосудорасширяющего фактора) во всех сосудах, что обеспечивает адекватный маточно-плацентарный кровоток за счет снижения сосудистого сопротивления. Следующая группа беременных, подвергнутая анализу, характеризовалась нормальным генотипом и тяжелым течением преэклампсии. Основными факторами риска преэклампсии для беременных явились: метаболический синдром, гестационный пиелонефрит, осложненное течение беременности, отягощенная наследственность (артериальная гипертензия). Для морфологической картины биопсий маточно-плацентарной области у пациенток с преэклампсией и отсутствием полиморфизма в гене eNOS характерна поверхностная инвазия цитотрофобласта: цитотрофобласт инвазирует только в децидуальную оболочку, и только единичные многоядерные гигантские клетки проникают в миометрий. Даже при достаточной плотности инвазивного цитотрофобласта в децидуальной ткани и на границе с миометрием отсутствует гестационная перестройка спиральных и радиальных артерий, сохраняется мышечная оболочка артерий и узкий просвет сосудов. Отсутствие ремоделирования спиральных и радиальных артерий привело к редукции маточно-плацентарного кровотока и развитию симптомов преэклампсии и фето-плацентарной недостаточности. При изучении иммуноэкспрессии eNO-синтазы в эндотелии сосудов у пациенток с преэклампсией и нормальным генотипом выявлено отсутствие положительной реакции на наличие антител к eNOS в эндотелии сосудов в зоне инвазии и визуализация иммуноэкспрессии различной интенсивности в эндотелии сосудов вне зоны инвазии цитотрофобласта. Иммуноэкспрессия eNOS в маточно-плацентарной области существенно отличалась от группы сравнения, то есть при нормальном завершении беременности. У женщин с тяжелой преэклампсией и нормальным генотипом во всех сосудах, в том 207 числе и в толстостенных радиальных артериях, выявлена негативная реакция на eNOS в эндотелиоцитах. Важно подчеркнуть, что в тех случаях, когда в биоптатах плацентарного ложа видны артерии вне зоны цитотрофобластической инвазии, то в них определяется четкая иммуноэкспрессия эндотелиальной NO-синтазы на всем протяжении эндотелиальной выстилки причем высокой интенсивности. Третий этап клинико-морфологического анализа включал изучение клинических данных и морфологической картины биопсий маточноплацентарной области у 9 беременных с тяжелым течением преэклампсии и с наличием делеции 27 пары нуклеотидов в 4 интроне некодирующей области гена eNOS (с.582+353_379 del). Основными факторами риска беременных являются: отягощенная наследственность (преэклампсия, артериальная гипертензия, инсульт, сахарный диабет), заболевания сердечно-сосудистой системы, острый метроэндометрит в анамнезе. Анализ наблюдений двух женщин гомозиготных по полиморфизму в гене eNOS с тяжелой преэклампсией показал частичную, но малоэффективную цитотрофобластическую инвазию в радиальных артериях при сохранении в них гладкомышечной оболочки и выраженной десквамации эндотелия. В сосудах в зоне инвазии и вне зоны инвазии цитотрофобласта отмечены лишь следы экспрессии eNOS в отдельных эндотелиоцитах. Анализ биопсий плацентарного ложа гетерозиготных по полимофизму в гене eNOS с тяжелой преэклампсией выявил поверхностную, неглубокую цитотрофобластическую инвазию, лишь единичные клетки цитотрофобласта проникают межмышечно, отсутствует гестационная перестройка радиальных артерий в зоне инвазии, просвет их сужен, отмечается явный эндотелиоз, десквамация эндотелия сосудов в зоне инвазии и вдали от неё. В тех случаях, когда выявлялся полиморфизм в гене eNOS (ответственной за эндотелий), при иммуногистохимии с использованием антител eNOS не выявлялась иммуноэкспрессия не только в зоне инвазии, но и в отдаленных от этого процесса артериях или она была следовая. 208 В рассматриваемых эпизодах преэклампсии выявлены общие механизмы развития: поверхностная цитотрофобластическая инвазия, отсутствие ремоделирования радиальных артерий, которые представляли собой толстостенные сосуды с узким просветом и относительно сохраненными эндотелиоцитами. При наличии крупных многоядерных гигантских клеток и редкого интерстициального цитотрофобласта в составе децидуальной оболочки эти потенциально инвазивные клетки как бы «останавливали» свое продвижение в прилежащие первые пучки миометрия, где выявлялись интактные радиальные артерии. Эти характерные находки являются морфологическими эквивалентами поверхностной слабой второй волны цитотрофобластической инвазии и, соответственно, существенным механизмом возникновения преэклампсии. Сравнительная клиническая характеристика этих пациенток (с тяжелым течением преэклампсии с нормальным и измененным генотипом) выявила, что полиморфизм с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы определенно оказывает влияние на развитие преэклампсии – 33,0% (n=3) (95%ДИ 7,5-70,1), фоновых сердечно-сосудистых заболеваний – 44,0% (n=4) (95% ДИ 13,7-78,8), определяет наличие потери плода в анамнезе - 66,7% (n=6) (95% ДИ 29,9-92,5), снижает резистентность к вирусной инфекции - в 66,7% (n=6) (95% ДИ 29,9-92,5), способствует развитию органной недостаточности и гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных. Результатом полученных данных иммуногистохимического исследования явилось расширение представления о патогенезе преэклампсии. Наряду с нарушением инвазии цитотрофобласта, ремоделирования спиральных и радиальных артерий, выявленный дефицит оксида азота и эндотелиоз маточноплацентарной области лежат в основе клинической картины преэклампсии. Морфологическим маркером преэклампсии у пациенток с нормальным генотипом является отсутствие или наличие крайне слабой иммуноэкспрессии eNOS в сосудах в зоне инвазии цитотрофобласта, а вне зоны инвазии цитотрофобласта отмечается явная её иммуноэкспрессия. Морфологической осо- 209 бенностью маточно-плацентарной области у пациенток с полиморфизмом является отсутствие или резкое снижение иммуноэкспрессии eNOS как в зоне инвазии цитотрофобласта, так и вдали от неё. В основе реализации клинической картины преэклампсии лежит наличие дефицита оксида азота и эндотелиоза наряду с нарушением инвазии цитотрофобласта в маточно-плацентарной области. В связи с чем алгоритм обследования включает прегравидарный анализ наследственного компонента и генотипирование гена eNOS. В связи с отсутствием снижения заболеваемости преэклампсией и ростом её критических форм в Ростовской области, профилактика гипертонических расстройств, вызванных беременностью, имеет большое значение для здоровья матери и ребенка. Под профилактикой подразумевается реальная возможность не только прогнозировать возникновение преэклампсии на довольно раннем этапе, чтобы можно было принять своевременные меры, но и изыскать эффективные профилактические средства. Не располагая на практике механизмом раннего прогноза, невозможно реально разработать профилактические мероприятия. В литературных источниках можно найти ссылки на более чем 100 различных клинических, биофизических и биохимических, молекулярных обследований, а также исследование кровотока в межворсинчатом пространстве, периферических сосудах, позволяющих прогнозировать развитие преэклампсии. Вместе с тем, в своем большинстве результаты проведения таких обследований оказываются непоследовательными и противоречивыми или данный прогноз проводится уже во время беременности. На современном этапе не существует идеального прогнозирующего теста, отвечающего всем необходимым критериям. С учетом нарушений в маточно-плацентарной области в период второй волны инвазии цитотрофобласта наиболее эффективным, по нашему мнению, будет прогнозирование преэклампсии и выявление беременных высокого риска по развитию гипертензионных осложнений в период планирования беременности. Проведение профилактических мероприятий возможно у пациенток вы- 210 сокой группы риска в период прегравидарной подготовки. Акцент комплексного обследования пациенток из группы риска должен быть смещен на догестационный период. Формирование прегравидарно группы высокого риска по развитию преэклампсии целесообразно проводить в несколько этапов. В программу прегравидарного обследования на первом этапе целесообразно включить анализ акушерского-гинекологического анамнеза, наследственного компонента, уточнение экстрагенитальных заболеваний. Затем формируется группа риска, исходя из дискриминантной статистической модели, используя калькулятор. В группе риска при наличии показаний (отягощенная наследственность по материнской линии: наличие у родственников первой и второй линии родства преэклампсии, хронической артериальной гипертензии, инсульта, инфаркта миокарда, сахарного диабета, ранних смертей от сосудистых осложнений) целесообразно определить наличие полиморфизма в гене eNOS. Выделяется контингент женщин, нуждающихся в прегравидарной подготовке, в которую входят: углубленное обследование с целью уточнения этиологии, формы, особенностей течения и степени компенсации экстрагенитальных заболеваний и комплексная терапия, реабилитация, подбор гипотензивных препаратов, коррекция метаболических и эндокринных нарушений. При наличии в анамнезе острого или рецидивирующего воспалительного процесса матки, особенно после родов, абортов, показано обследование на ИППП, комплексная терапия, реабилитация, биопсия эндометрия по показаниям. Наличие рецидивирующей герпетической инфекции является показанием для проведения лечения, целесообразно определение антифосфолипидных антител. Следующий этап заключается в планировании беременности и выборе оптимальной тактики ведения беременности с учетом факторов риска. 211 При выявлении полиморфизма в гене eNOS (гомозиготное и гетерозиготное носительство) у беременных из группы высокого риска рекомендуется в связи с атипичным течением провести поиск симптомов преэклампсии на догоспитальном этапе. А при появлении симптомов преэклампсии показана госпитализация в родовспомогательных стационарах III уровня для определения степени органной недостаточности с последующим рациональным родоразрешением. Родоразрешение рекомендовано проводить до развития органной недостаточности, которая является точкой невозврата. 212 ВЫВОДЫ 1. Высокие показатели (от 5,2 до 12,8 на 100 тыс. живорожденных) материнской смертности от преэклампсии в Ростовской области (1998-2001 гг.) связаны с недооценкой тяжести преэклампсии, с госпитализацией беременных в критическом состоянии с развитием органной недостаточности. 2. Опасность материнской смертности от преэклампсии в Ростовской области определяется ростом заболеваемости преэклампсией со 142‰ до 236‰ в 2012 году и эклампсией (с 1‰ до 7‰ в 2012 году), увеличением фоновых экстрагенитальных заболеваний. 3. Региональной особенностью летальных случаев от преэклампсии следует считать сочетание её с тяжелыми декомпенсированными экстрагенитальными заболеваниями в 100,0%. В группе умерших от преэклампсии на аутопсии выявляются более значительные морфологические изменения и широкий нозологический спектр, в сравнении с клиническими данными. 4. Наиболее важными факторами риска тяжелых и критических форм преэклампсии (выявленными при помощи дискриминантного статистического анализа) являются: острый и рецидивирующий метроэндометрит в анамнезе, сахарный диабет, хроническая артериальная гипертензия у родственников I линии родства, исходная артериальная гипертензия, заболевания почек и сосудов. 5. Прогностически значимым фактором риска развития тяжелых и критических форм преэклампсии у беременных является носительство полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Носительство делеции в гене eNOS в группе беременных с преэклампсией встречается почти в 7 раз чаще, чем в контрольной группе. Для группы с измененным генотипом характерна ранняя манифестация клинических симптомов с 22 недель беременности и системное повреждение сосудов. 6. Дополнительными факторами риска преэклампсии у беременных с наличием делеции в 4 интроне 27 пары нуклеотидов в гене eNOS является преэклампсия, инсульт, инфаркт миокарда у родственников I и II линии родства 213 по материнской линии. Факторами риска развития преэклампсии у беременных с нормальным генотипом являются: метаболический синдром, осложненное течение беременности (начавшийся выкидыш, рецидив ВПГ во время беременности). 7. Морфологическим маркером преэклампсии у пациенток с нормальным генотипом является отсутствие или наличие крайне слабой иммуноэкспрессии eNOS в сосудах в зоне инвазии цитотрофобласта, а вне зоны инвазии цитотрофобласта отмечается явная её иммуноэкспрессия. Морфологической особенностью маточно-плацентарной области у пациенток с полиморфизмом является отсутствие или резкое снижение иммуноэкспрессии eNOS как в зоне инвазии цитотрофобласта, так и вдали от неё. 8. Носительство полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы у беременных с преэклампсией увеличивает риск неблагоприятного перинатального исхода, что связано с малым гестационным сроком новорожденных и ишемически-гипоксическим поражением ЦНС. 9. В основе реализации клинической картины преэклампсии лежит наличие дефицита оксида азота и эндотелиоза наряду с нарушением инвазии цитотрофобласта в маточно-плацентарной области. В связи с чем алгоритм обследования включает прегравидарный анализ наследственного компонента и генотипирование гена eNOS. 214 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для прогнозирования преэклампсии построен калькулятор, в котором за счет статистического анализа отражен относительный вклад факторов риска преэклампсии. Калькулятор внедрен и используется при планировании беременности, в I и II триместрах беременности (подтверждено актами внедрения). См. приложение. 2. Формирование прегравидарно группы высокого риска по развитию преэклампсии целесообразно проводить в несколько этапов: - В программу прегравидарного обследования на первом этапе целесообразно включить анализ акушерского-гинекологического анамнеза, наследственного компонента, уточнение экстрагенитальных заболеваний. - Затем формируется группа риска, исходя из дискриминантной статистической модели, используя калькулятор. - В группе риска при наличии показаний (отягощенная наследственность по материнской линии: наличие у родственников первой и второй линии родства преэклампсии, хронической артериальной гипертензии, инсульта, инфаркта миокарда, сахарного диабета, ранних смертей от сосудистых осложнений) целесообразно определить наличие полиморфизма в гене eNOS. - Выделяется контингент женщин, нуждающихся в прегравидарной подготовке, в которую входят: углубленное обследование с целью уточнения этиологии, формы, особенностей течения и степени компенсации экстрагенитальных заболеваний и комплексная терапия, реабилитация, подбор гипотензивных препаратов, коррекция метаболических и эндокринных нарушений. - При наличии в анамнезе острого или рецидивирующего воспалительного процесса матки, особенно после родов, абортов, показано обследование на ИППП, комплексная терапия, реабилитация, биопсия эндометрия по показаниям. - Наличие рецидивирующей герпетической инфекции является показанием для проведения лечения, целесообразно определение антифосфолипидных антител. 215 - Следующий этап заключается в планировании беременности и выборе оптимальной тактики ведения беременности с учетом факторов риска. - При выявлении полиморфизма в гене eNOS (гомозиготное и гетерозиготное носительство) у беременных из группы высокого риска рекомендуется в связи с атипичным течением провести поиск симптомов преэклампсии на догоспитальном этапе. - При появлении симптомов преэклампсии показана госпитализация в родовспомогательных стационарах III уровня для определения степени органной недостаточности с последующим рациональным родоразрешением. - Родоразрешение рекомендовано проводить до развития органной недостаточности, которая является точкой невозврата. 216 Исходные экстрагенитальные заболевания (хроническая артериальная гипертензия, заболевания почек, заболевания сосудов, метаболический синдром) ВПГ рецидивирующий Острые и рецидивирующие метроэндометриты, аднекситы Соматические заболевания и сосудистые осложнения у родственников, ранние смерти от сосудистых осложнений Определение наличия полиморфизма в гене eNOS Обследование на ИППП Биопсия эндометрия по показаниям Исследование гормонов Углубленное обследование, уточнение экстрагенитальных заболеваний Определение этиологии и степени компенсации Определение антифосфолипидных антител Преэклампсия в анамнезе Осложненное течение I триместра беременности Комплексная терапия, реабилитация Коррекция эндокринных нарушений Подобранная гипотензивная терапия Планирование беременности Рис. 66. Первичная профилактика преэклампсии: прегравидарная подготовка. 217 УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Агапов И.А. Патогенез гестоза / И.А. Агапов, Д.В. Садчиков, М.В. Пригородов // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7, № 4. – С. 813-816. 2. Айламазян Э.К. Акушерство: национальное руководство / Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 764 с. 3. Айламазян Э.К. Комментарии к клиническому протоколу «Гипертензия во время беременности, преэклампсия, эклампсия» / Э.К. Айламазян, М.А.Репина // Журнал акушерства и женских болезней – 2012. – Т. LXI, № 5. – С. 3-9. 4. Айламазян Э.К. Материнская смертность вследствие эклампсии – чему можно научиться? / Э.К. Айламазян, М.А. Репина // Журнал акушерства и женских болезней. – 2013. – Т. LXII, № 3. – С. 3-5. 5. Алексеева М.Л. Поиск воспроизводимых биомаркеров для диагностики преэклампсии / М.Л. Алексеева, Н.Л. Стародубцева, А.А. Попов и др. // Акушерство и гинекология. – 2013. – №2. – С. 10-17. 6. Аржанова О.Н. Роль артериальной гипертензии в патогенезе гестоза и плацентарной недостаточности / О.Н. Аржанова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2010. – Т. LIX, № 1. – С. 1-3. 7. Багаш С.К. Функциональное состояние почек после перенесенного гестоза / С.К. Багаш, В.А. Линде, В.Р. Шумилкин, О.А. Романова // Проблемы репродукции. – 2009. – № 6. – С. 68-70. 8. Баранов В.С. Генетический паспорт – основа индивидуальной и предиктивной медицины / В.С. Баранова – СПб.: Издательство Н-Л, СанктПетербург, 2009. 9. Баринов С.В. Гемокоагуляционные нарушения у беременных с гестозом / С.В. Баринов, В.Т. Долгих, И.В. Медянников // Журнал акушерства и женских болезней – 2013. – Т. LXII, № 4. – С.15-21. 10.Башмакова Н.В. Выживаемость и актуальные перинатальные технологии при выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела / Н.В. Башмакова, В.В. Ковалев, А.М. Литвинова и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 1. – С. 4-7. 11.Блинов Д.В. Современные подходы к патогенезу и прогнозированию исходов гипоксически-ишемического поражения ЦНС в перинатальном периоде / Д.В. Блинов // Акушерство, гинекология и репродукция. . – 2012. – 218 №3. – С. 34-38. 12.Бодрова Т.А. Введение в предиктивно - превентивную медицину: опыт прошлого и реалии дня завтрашнего / Т.А. Бодрова, Д.С. Костюшев, Е.Н. Антонова и др. // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2013. – №1 – С. 58-64. 13.Бургова Е.Н. Преэклампсия: руководство / Е.Н. Бургова. – М.: ГЭОТАР– Медиа, 2010. – 576 с. 14.Бышевский А.Ш. Гемостаз при физиологической беременности, беременности с артериальной гипертензией и преэклампсией / А. Ш. Бышевский, В.А. Полякова, А.Ю. Рудзевич // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2010. – №4(44). – С. 24. 15.Ванько Л.В. Оксидативный стресс в генезе акушерских осложнений / Л.В. Ванько, В.Г. Сафронова, Н.К. Матвеева, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР– Медиа, 2010. – 264 с. 16.Воднева Д.Н. Роль маркеров инвазии трофобласта в развитии преэклампсии и опухолевой прогрессии / Д.Н. Воднева, Р.Г. Шмаков, А.И. Щеголев // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 11. – С. 9-12. 17.Волкова Е.В. Диагностическое и прогностическое значение микроальбуминурии у беременных группы риска по развитию преэклампсии / Е.В. Волкова, О.В. Макаров, Р.Х. Кушхов, М.А. Кожаткина // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. – 2009. – № 4. – С. 51-56. 18.Волкова Е.В. Оптимизация тактики ведения беременных с преэклампсией / Е.В. Волкова, Е.Ю. Лысюк, И.Н. Винокурова, Л.С. Джохадзе // Проблемы репродукции. – 2012. – № 6. – С. 63-67. 19.Волкова Е.В. Преэклампсия как фактор риска возникновения сердечнососудистых заболевания у женщин / Е.В. Волкова, Н.К. Рунихина, И.Н. Винокурова // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. – 2011. – № 1. – С. 25-30. 20.Волкова Е.В. Сосудистые факторы роста в прогнозе осложнений у беременных с хронической артериальной гипертонией / Е.В. Волкова, Е.Ю. Лысюк, Л.С. Джохадзе, О.В. Макаров // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. – 2012. – № 5. – С. 45-48. 21.Волкова Э.Г. Артериальная гипертензия у беременных. Терапевтические аспекты проблемы / Э.Г. Волкова, С.П. Синицын. – Челябинск: Изд-во ЧГМ, 2010. – С. 196. 219 22.Волкова Е.В. Особенности изменений про - и антиангиогенных факторов у беременных с хронической артериальной гипертензией / Е.В. Волкова, Е.Ю. Лысюк, Л.С. Джохадзе, О.В. Макаров // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2013. – № 3. – С. 9-13. 23.Газазян М.Г. Выраженность синдрома системного воспалительного ответа в I триместре как маркер поздних осложнений беременности / М.Г. Газазян, Н.А. Пономарева, И.Н. Мазепкина и др. // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2011. − № S5. – С. 60-66. 24.Гайнуллина Д.К. Оксид азота в эндотелии сосудов: регуляция продукции и механизмы действия / Д.К. Гайнуллина, О.О. Кирюхина, О.С. Тарасова // Успехи физиологических наук. – 2013. – Т. 44, № 4. – С. 88–102. 25.Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия. Клинический протокол. - М.: ФГБУ «НЦ АГ и П им. акад. Кулакова» Минздравсоцразвития России; Институт Здоровья семьи; Проект «Мать и дитя», 2012. – 44 с. 26.Гребенник Т.К. Возможности прогнозирования преэклампсии / Т.К. Гребенник, С.В. Павлович // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 4 . – С. 17-21. 27. Гунько В.О. Активность транскрипционного фактора NF–kB в плаценте при физиологической и осложненной гестации / В.О. Гунько, Т.Н. Погорелова // Клинико-лабораторный консилиум. – 2011. – № 39. – С. 59-60. 28.Гурьев Д.Л. Диагностическое и прогностическое значение протеинурии для матери и плода у беременных с артериальной гипертензией / Д.Л. Гурьев, М.Б. Охапкин, Н.Ю. Карпов, Д.А. Фролов // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – № 6. – С. 50-54. 29.Гурьев Д.Л. Течение и исходы беременности, осложненной преэклампсией, в зависимости от типа центральной материнской гемодинамики / Д.Л. Гурьев, М.Б. Охапкин, Н.Ю. Карпов, Д.В. Блинов // Акушерство и гинекология. – 2011. – Т. 7, № 2. – С. 14-19. 30.Гурьева В.М. Критерии артериальной гипертензии и начала гипотензивной терапии у беременных с позиции акушера / В.М. Гурьева, В.А. Петрухин, Н.Ф. Башакин, Ю.Б. Котов // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – № 1. – С. 59-63. 31.Джобава Э.М. Дисфункция эндотелия и система гемостаза в группах риска по развитию акушерской патологии. Системный подход к диагностике и терапии / Э.М. Джобава, К.Р. Некрасова, Д.П. Артизанова и др. // Акушер- 220 ство, гинекология и репродукция. – 2013. – № 1. – С. 45-53. 32.Джобава Э.М. Факторы дисфункции эндотелия: гомоцистеин и оксид азота у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета I типа. Современные подходы к терапии. Роль фолиевой кислоты / Э.М. Джобава, Т.А. Иванова, Л.А. Хейдар и др. // Проблемы репродукции. – 2009. – № 3. – С. 104-109. 33.Джобава Э.М. Эндотелиальная дисфункция: гомоцистеин и оксид азота у беременных групп высокого риска. Современные подходы к терапии. Роль фолиевой кислоты / Э.М. Джобава, Л.А. Аминтаева, Д.Н. Алиева и др. // Проблемы репродукции. – 2010. – № 6. – С. 98-103. 34.Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Национальные рекомендации. – М.: Всероссийское научное общество кардиологов, 2010. – 40 с. 35.Долгушина В.Ф. Акушерские осложнения при различных формах артериальной гипертензии у беременных / В.Ф. Долгушина, В.С. Чулков, Н.К. Вереина, С.П. Синицын // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 10. – С. 33-39. 36.Ельникова Н.Л. Роль плацентарных структурных нарушений в патогенезе недонашивания беременности / Н.Л. Ельникова, Т.В. Галина, А.О. Горгидзе, И.В. Юдочкина. О.Л. Верховская // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2010.– № 5. – С.40-45. 37.Зарипова Л.Р. Прогнозирование и ранняя диагностика преэклампсии / Л.Р. Зарипова, Т.В. Галина, Т.П. Голикова, А.С. Гондаренко // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2012. − № S6. – С. 15-22. 38.Захаров И.В. Оптимизация терапии артериальной гипертензии у беременных женщин / И.В. Захаров // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2010. – Т. 9, № 5. – С. 10-13. 39.Иванец Т.Ю. Маркеры преэклампсии в I и II триместрах беременности / Т.Ю. Иванец, М.Л. Алексеева, Е.А. Гончарова и др. // Проблемы репродукции. – 2012. – № 3. – С. 83-87. 40.Иванова О.Ю. Использование маркеров иммунологической и эндотелиальной дисфункции в раннем прогнозе гестоза / О.Ю. Иванова, М.Г. Газазян, Н.А. Пономарева, О.А. Великорецкая // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2011. − № S5. – С. 118-122. 41.Кинжалова С.В. Параметры центральной гемодинамики при абдоминаль- 221 ном родоразрешении пациенток с преэклампсией в условиях различных методов анестезии / С.В. Кинжалова, Р.А. Макаров, Н.С. Давыдова // Анестезиология и реаниматология. – 2012. – № 6. – С. 52-54. 42.Кинжалова С.В. Центральная гемодинамика матери и газовый гомеостаз плода при родоразрешении беременных с артериальной гипертензией / С.В. Кинжалова, Р.А. Макаров, Н.С. Давыдова // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2012. – № 1. – С. 59-64. 43.Кирющенко П.А. Физиология системы гемостаза и её особенности при неосложненной беременности. / П.А. Кирющенко // Эффективная терапия в акушерстве и гинекологии. – 2010. – № 4. – С. 16-20. 44.Кнышева И.Г. Роль дефицита магния в патогенезе гестоза / И.Г. Кнышева, Э.М. Джобаева, Ю.Э. Доброхотова // Российский вестник акушерагинеколога. – 2013 – Т. 13, № 2. – С. 30-35. 45.Князева И.П. M235T полиморфизм гена ангиотензина и E298D полиморфизм гена эндотелиального синтеза оксида азота у женщин с гестозом / И.П. Князева, Л.М. Самоходская, Т.А. Косикова и др. // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекологии». – 2010. – № 6. – С.23-30. 46.Князева И.П. Роль маннозосвязывающего лектина в развитии преэклампсии / И.П. Князева, Т.В. Галина, В.Е. Радзинский, Л.М. Самоходская // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 4-2. – С. 29-32. 47.Ковалев В.В. Генетические предикторы преэклампсии у пациенток с гестационным сахарным диабетом / В.В. Ковалев, Т.А. Путилова, Т.Б. Третьякова и др. // Уральский медицинский журнал (перинатология). – 2012. – № 11 (103). – С. 49-53. 48.Ковалев В.В. Гипертензивные осложнения беременности у пациенток с сахарным диабетом на основе анализа полиморфизмов генов-регуляторов артериального давления / В.В. Ковалев, Т.Б. Третьякова, Е.Г. Дерябина и др. // Уральский медицинский журнал. – 2012. – № 6 (98). – С. 105-108. 49.Ковалев В.В. Патофизиологические основы ультразвукового мониторинга состояния плода при синдроме задержки его развития. / В.В. Ковалев, П.Б. Цывьян // Акушерство и гинекология. – 2010. – №4-1. – С. 11-15. 50.Костин И.Н. Балльный скрининг во время беременности у женщин с низким перинатальным риском / И.Н. Костин, Н.Ю. Лаврова, С.А. Князев и др. // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2010. – № 6. – С. 67-69. 222 51.Костин И.Н. Интранатальные факторы риска и неонатальные исходы / И.Н. Костин, Н.Ю. Лаврова, С.А. Князев и др. // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2010. − № 6. – С. 71-74. 52.Кошелева Н.Г. Профилактика и лечение невынашивания беременности: учебное пособие / Н.Г. Кошелева, О.Н. Аржанова, Т.А. Плужникова [и др.]; под ред. Э.К. Айламазяна. – СПб.: «Изд-во Н-Л», ООО, 2009. – 76 с. – (Серия Exlibris «Журнал акушерства и женских болезней») 53.Краснопольский В.И. Современные проблемы нарушений гемокоагуляции в акушерстве / В.И. Краснопольский, А.П. Мельников, И.Н. Бокарев // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – № 2. – С. 20-27. 54.Крючко Д.С. Влияние магнезиальной терапии, проводимой матери по поводу преэклампсии, на новорожденного / Д.С. Крючко, Е.М. Шифман, Е.Н. Байбарина, Г.П. Тихова // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 5. – С. 23-29. 55.Кузнецов В.П. Комплекная инфузионная терапия гестоза и пути ее коррекции / В.П. Кузнецов, C.Г. Цахилова, Г.Н. Джонбобоева и др. // Проблемы репродукции. – 2012. – № 6. – С. 68-70. 56.Кузьмин В.Н. Фетоплацентарная недостаточность проблема современного акушерства / В.Н. Кузьмин // Лечащий врач. – 2011 – № 3. – С. 50-54. 57.Куликов А.В. Неотложная помощь при преэклампсии и ее осложнениях. Эклампсия, HELLP-синдром / А.В. Куликов, Е.М. Шифман, С.Р. Беломестнов, А.Л. Левит // Анестезиология и реаниматология. – 2013. – № 5. – С. 75-81. 58.Левченко В.Г. Некоторые аспекты патогенеза преэклампсии у беременных / В.Г. Левченко, В.Н. Зорина, Л.Г. Баженова и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – № 3. – С. 21-25. 59.Логутова Л.С. Циркуляция внеклеточной плодной дезоксирибонуклеиновой кислоты в плазме крови беременных и формирование у них клиникопатогенетических особенностей артериальной гипертензии / Л.С. Логутова, О.В. Радьков, М.Н. Калинкин, В.В. Заварин // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 2. – С. 18-21. 60.Ломова Н.А Синдром системного воспалительного ответа и беременность / Н.А. Ломова, Н.В. Орджоникидзе, Л.В. Ванько // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 1. – С. 23-27. 61.Лоскутова Т.А. Анализ форм тромбофилии у беременных с акушерскими и перинатальными осложнениями при преэклампсии / Т.А. Лоскутова // 223 Акушерство и гинекология. – 2013. – № 10. – С. 23-27. 62.Львова О.А. К вопросу о роли оксида азота в норме и при патологии нервной системы / О.А. Львова, А.Е. Орлова, В.В. Гусев и др. // Электронный научный журнал «Системная интеграция в здравоохранении». – 2010. – № 4 (10). – URL: http://sys-int.ru/sites/default/files/sys_int_85_4_10_2010_0.pdf 63.Макаров И.О. Гестоз как проявление иммунного эндотелиоза / И.О. Макаров, Т.В. Шеманаева, С.Р. Гасанова, О.П. Попова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т. 8, № 6. – С. 17-22. 64.Макаров И.О. Значение эндотелиоза в развитии гестоза / И.О. Макаров, Т.В. Шеманаева, С.Р. Гасанова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – № 2. - С. 16-19. 65.Макаров О. В. Иммунологическая теория возникновения преэклампсии / О.В. Макаров, Е.В. Волкова, И.Н. Винокурова, Л.С. Джохадзе // Проблемы репродукции. – 2012. – № 2. – С. 93-97. 66.Макаров О.В Особенности кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с ХАГ / О.В. Макаров, В.Е. Волкова, М.А. Пониманская // Периодическое учебное издание РГМУ. Спец. выпуск, посвященный III Международной конференции молодых ученых "Современные вопросы акушерства и гинекологии". – М., 2009. – С. 21-22. 67.Макаров О.В. Антигипертензивная терапия у беременных / О.В. Макаров, Е.В. Волкова, И.Н. Винокурова // Российский вестник акушерагинеколога. – 2011. – № 6. – С. 33-40. 68.Макаров О.В. Антигипертензивная терапия: за и против / О.В. Макаров, Е.В. Волкова, М.А. Пониманская // Акушерство и гинекология. – 2009. – № 1. – С. 9-15. 69.Макаров О.В. Допплерометрия как основной метод в оценке системы мать-плацента-плод у беременных с гипертензивным синдромом / О.В. Макаров, Е.В. Волкова, П.В. Козлов, М.А. Пониманская // Акушерство и гинекология. – 2009. – № 4. – С. 3-5. 70.Макаров О.В. Значение аутоантител в патогенезе преэклампсии / О.В. Макаров, Ю.А. Богатырев, Н.А. Осипова // Акушерство и гинекология. – 2012. – №4–1. – С. 16-21. 71.Макаров О.В. Клинические аспекты преэклампсии / О.В. Макаров, Е.В. Волкова, Л.С. Джохадзе // Российский вестник акушера-гинеколога – 2011. – № 4. – С. 29-35. 224 72.Макаров О.В. Лечение артериальной гипертензии у беременных / О.В. Макаров, Е.В. Волкова, И.Н. Винокурова, Л.С. Джохадзе // Проблемы репродукции. – 2011. – № 6. – С. 87-92. 73.Макаров О.В. Патогенетические аспекты артериальной гипертензии / О.В. Макаров, Е.В. Волкова, М.А. Пониманская // Лечебное дело. – 2011. – № 1. – С.49-55. 74.Макаров О.В. Перспективы диагностики и прогнозирования преэклампсии / О.В. Макаров, Е.В. Волкова, Л.С. Джохадзе // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 1. – С. 35-42. 75.Макаров О.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия / О.В. Макаров, О.Н. Ткачёва, Е.В. Волкова – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 136 с. 76.Макаров О.В. Эхопризнаки плацентарной недостаточности и особенности кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с артериальной гипертензией / О.В. Макаров, Е.В. Волкова, М.А. Пониманская // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. – 2009. – № 3. – С. 38-41. 77.Макаров Р.А. Влияние на ауторегуляцию кровообращения различных методов анестезии при кесаревом сечении у беременных с преэклампсией / Р.А. Макаров, С.В. Кинжалова // Вестник РГМУ. – 2012. – Спец. вып. № 1. – С. 19. 78.Макацария А.Д. Тромбогеморрагические осложнения в акушерскогинекологической практике: руководство для врачей / А.Д. Макацария. – М.: МИА, 2011. – С. 1056. 79.Манис С.С. Роль провоспалительного цитокина IL-1β в патогенезе перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы у детей, рожденных от матерей с гестозом / С.С. Манис, А.В. Кудряшова, Н.Ю. Борзова и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т. 8, № 5. – С. 36-39. 80.Манухин И.Б. Оптимизация комплексного лечения беременных с гестозом и фетоплацентарной недостаточностью / И.Б. Манухин, Е.В. Маркова, Р.И. Стрюк // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 2. – С. 81-84. 81.Медведев Б.И. Клинико-биохимические предикторы развития преэклампсии / Б.И. Медведев, Е.Г. Сюндюкова, С.Л. Сашенков // Акушерство и гинекология. – 2013. – №5. – С. 30-35. 225 82.Милованов А.П. Анализ причин А.П. Милованов. – М., 2008. – 228 с. материнской смертности / 83.Милованов А.П. Преэклампсия: руководство / А.П. Милованов. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2010. – 576 с. 84.Михайлова В.А. Эндотелиальные клетки и их микрочастицы в периферической крови при физиологической беременности и при гестозе / В.А. Михайлова, О.М. Овчинникова, С.А. Сельков и др. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2012. – Т. LXI, № 1. – С. 47-54. 85.Мурашко А.В. Результаты сравнительного исследования эффективности терапии и профилактики осложнений компрессионными изделиями у беременных с хронической венозной недостаточностью / А.В. Мурашко, Н.В. Башмакова, И.В. Данькова, Н.В. Красиков // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 1. – С. 113-118. 86.Мурашко Л.Е. Иммуноморфология почек после перенесенной преэклампсии / Л.Е. Мурашко, И.М. Ильинский // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 3. – С. 23-26. 87.Мурашко Л.Е. Роль полиненасыщенных жирных кислот в патогенезе преэклампсии / Л.Е. Мурашко, Н.М. Шилина, И.Я. Конь, О.Л. Иванова // Преэклампсия: руководство / под ред. Г.Т. Сухих, Л.Е. Мурашко. – М. : Геотар-Медиа, 2010. – 110 с. 88.Мурашко Л.Е. Роль эндотелина в патогенезе преэклампсии / Л.Е. Мурашко, Л.З. Файзуллин, А.В. Мурашко // Акушерство и гинекология. – 2013. – №11. – С. 4-8. 89.Мурашко Л.Е. Содержание гомоцистеина, фолатов и витамина В12 в крови беременных с преэклампсией / Л.Е. Мурашко, Л.З. Файзуллин, Ф.С. Бадоева // Акушерство и гинекология. – 2012. – №4-1. – С. 20-25. 90.Мухтарова С.Н. Значение определения нейроспецифической енолазы в оценке тяжести гипоксически-ишемических поражений мозга у новорожденных / Мухтарова С.Н. // Медицинские Новости Грузии. – 2010. – Т. 181, № 4 – С. 49-54. 91.Ордиянц И.М. Особенности второй волны инвазии цитотрофобласта у беременных с осложненной и нормально протекающей беременностью / И.М. Ордиянц, А.В. Джабиева, А.А. Джабиева, Т.В. Смирнова // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2012. − № S6. – С. 193-197. 92.Павлова Т.В. Морфологические особенности маточно-плацентарного кро- 226 вотока при гестозе / Т.В. Павлова, А.Н. Семыкин, В.А. Петрухин, А.В. Селиванова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – № 5. – С. 15-19. 93.Пальчик А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов. – М.: МИА, 2009. – 256 с. 94.Перфилова В.Н. Роль эндотелиальных биологически активных веществ в прогнозировании развития и оценке степени тяжести преэклампсии / В.Н. Перфилова, Л.И. Михайлова, И.Н. Тюренков // Акушерство и гинекология. – 2013. – №11. – С. 24-29. 95.Пестряев В.А. Определение минутного объема крови в покое по показателям артериального давления, частоты пульса, веса и роста и обоснование нового индекса минутного объема крови / В.А. Пестряев, С.В. Кинжалова, Р.А. Макаров // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2012. – № 3. – С. 85-86. 96.Письмо МЗ и СР РФ «О материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году» N 15-4/10/2-1694 – М., 2011. 97.Плехова Н.Г. Физиологическая роль оксида азота при инфекционном процессе / Н.Г. Плехова, Л.М.Сомова // Успехи физиологических наук. – 2012. – Т. 43, № 3. – С. 62-81. 98.Погорелова Т.Н. Протеомный профиль плаценты при физиологической беременности и беременности, осложненной преэклампсией / Т.Н. Погорелова, В.О. Гунько, В.А. Линде // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 7. – С. 24-28. 99.Подзолкова Н.М. Гемодинамические характеристики гипертензивного синдрома и перинатальные исходы у повторнородящих с ожирением / Н.М. Подзолкова, В.И. Подзолков, М.Ю.Скворцова и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – № 1. – С. 1-3. 100. Покусаева В.Н. Гестационное увеличение массы тела как фактор развития гестоза / В.Н. Покусаева, Н.К. Никифаровский, Н.М. Отвагин и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2013 – Т. 13, № 5. – С. 79-82. 101. Проскурякова Е.В. Фармакологическая коррекция ADMA-eNOSассоциированных мишеней при преэклампсии / Е.В. Проскурякова, М.В. Покровский, Т.Г. Покровская и др. // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 2. – С. 16-20. 102. Радзинский В.Е. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца / В.Е. Радзинский, С.А. Князев, 227 И.Н. Костин. – М., 2009. – 288 с. 103. Радзинский В.Е. Женская Консультация: руководство / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц и др.; под ред. В.Е. Радзинского. – 3-е изд., испр. и доп. – М., 2010. – 472 с. 104. Радзинский В.Е. Интранатальные факторы риска и неонатальные исходы / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин, Н.Ю. Лаврова // Вестник новых медицинских технологий. – 2010.– № 4. – Т. VII. – С. 73-75. 105. Радзинский В.Е. Ранние сроки беременности / В.Е. Радзинский, А.А. Оразмурадов. – М.: StatusPraesens, 2009. 106. Радзинский В.Е. Современный взгляд на патогенез и прогнозирование гестоза и плацентарной недостаточности / В.Е. Радзинский, Т.В. Галина, Т.В. Кузенкова и др. // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2009. – № 5. – С. 162-168. 107. Радьков О.В. Ассоциация полиморфизмов генов ADD1 и ACE с клинико-патогенетическими особенностями преэклампсии / О.В. Радьков, Л.С. Логутова, М.Н. Калинкин и др. // Российский вестник акушерагинеколога. – 2012. – № 2. – С. 22-25. 108. Рождественская Т.А. Диагностика гипертензивных расстройств во время беременности / Т.А. Рождественская // Проблемы репродукции. – 2013. – № 1. – С. 78-81. 109. Рунихина Н.К. Клиническое значение нарушений суточного профиля артериального давления у беременных, возможности медикаментозной профилактики гестационных гипертензивных осложнений / Н.К. Рунихина, Н.В. Шарашкина, Б.Я. Барт, О.Н.Ткачева // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 8. – С. 54-60. 110. Савельева Г.М. Какой классификации гестозов (преэклампсии) должен придерживаться врач в повседневной работе? / Г.М. Савельева, В.И. Краснопольский, А.Н. Стрижаков и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2013. – № 2. – С. 73-76. 111. Савельева Г.М. Какой классификации гестозов (преэклампсии) должен придерживаться врач в повседневной практике / Г.М. Савельева, В.И. Краснопольский, А.Н. Стрижаков и др. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2013. – Т. LXII, № 1. – С. 5-9. 112. Савельева Г.М. Нарушения внутриматочного кровообращения и их прегравидарная коррекция у пациенток с тяжелым гестозом в анамнезе / Г.М. Савельева, Е.Ю. Бугеренко, О.Б. Панина, П.А. Клименко // Вопросы 228 гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2010. – Т. 9, № 3. – С. 5-9. 113. Савельева Г.М. Эклампсия в современном акушерстве / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, М.А. Курцер и др. // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 6. – С. 4-9. 114. Садекова О.Н. Гестационные осложнения как результат нарушения процессов имплантации. / О.Н. Садекова, Л.А. Никитина, Е.М. Демидова и др. // Проблемы репродукции. – 2009. – № 3. – С. 104-109. 115. Садекова О.Н. Роль системных нарушений в формировании гестационных осложнений и их генетическая составляющая / О.Н. Садекова, И.П. Князева, Е.Б. Яровая и др. // Акушерство и гинекология. – 2012. – №4-2. – С. 21-28. 116. Садыкова Г.К. Гормональная поддержка ранних сроков гестации- неожиданный барьер для преэклампсии? / Г.К. Садыкова, Б.Е. Гребенкин, Л.М. Семягина и др. // Медицинский альманах. – 2011. – № 6 (19). – С. 50-52. 117. Самойлов А.С. Оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с гестозом / А.С. Самойлов, С.В. Апресян, И.Н. Костин и др. // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». − 2009. − № 5. − С. 25-29. 118. Серов В.Н. Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей / В.Н. Серов, Г.Т.Сухих, И.И.Баранов и др. – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2011. – 784 с. 119. Серов В.Н. Профилактика материнской смертности / В.Н. Серов // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 7-1. – С. 4-10. 120. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности: руководство для практикующих врачей / В.М. Сидельникова. – М.: МИА, 2010. – С. 536. 121. Сидорова И.C. Изменение уровней нейроспецифических белков в сыворотке крови и плаценте у беременных с гестозом / И.C. Сидорова, И.О. Макаров, С.Р. Гасанова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – № 6. – С. 4-5. 122. Сидорова И.С. Клинико-диагностическое значение определения маркеров дисфункции эндотелия при лечении беременных с гестозом / И.С. Сидорова, Н.Б. Зарубенко, О.И. Гурина // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – № 6. – С. 9-13. 123. Сидорова И.С. Маркеры дисфункции эндотелия в оценке степени тяже- 229 сти гестоза и эффективности терапии беременных, страдающих этим осложнением / И.С. Сидорова, Н.Б. Зарубенко, О.И. Гурина // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 1. – С. 8-12. 124. Сидорова И.С. Маркеры дисфункции эндотелия при гестозе / И.С. Сидорова, Н.Б. Зарубенко, О.И. Гурина // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – № 5. – С. 24-27. 125. Сидорова И.С. Патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к ведению беременных с артериальной гипертензией и преэклампсией. / И.С. Сидорова, Н.А. Никитина, А.Л. Унанян и др. // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 2. – С. 35–40. 126. Сидорова И.С. Роль магния в комплексной профилактике гестоза и фетоплацентарной недостаточности / И.С. Сидорова, А.Л. Унанян // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2010. – Т. 9, № 2. – С. 12-15. 127. Сидорова И.С. Роль плода в развитии преклампсии / И.С. Сидорова, М.А. Курцер, Н.А. Никитина, А.А Рзаева // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 5. – С. 23-28. 128. Сидорова И.С. Роль фетоплацентарной недостаточности в развитии гестоза / И.С. Сидорова, И.О. Макаров, Т.В. Шеманаева, С.Р. Гасанова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т. 8, № 4. – С. 45-49. 129. Сидорова И.С. Современная тактика лечения пациенток с преэклампсией различной степени тяжести / И.С. Сидорова, Н.Б. Зарубенко, О.И. Гурина // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 6. – С. 42-46. 130. Сидорова И.С. Современный взгляд на проблему преэклампсии: аргументы и факты / И.С. Сидорова, Н.А. Никитина // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 5. – С. 10-16. 131. Сидорова И.С. Гестоз или преэклампсия? / И.С Сидорова, Н.А. Никитина // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2013 – № 41 – С. 67-73. 132. Сидорова И.С. Оценка эффективности терапии преэклампсии в зависимости от тяжести гестационной дисфункции эндотелия / И.С. Сидорова, Н.А. Никитина и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2013 – № 3. – С. 4-8. 133. Сидорова И.С. Патоморфологические особенности изменений в почках / И.С. Сидорова, А.П. Милованов, Н.А. Никитина, А.А. Рзаева // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2014. – № 1. – С. 4-9. 230 134. Синицын С.П. Артериальная гипертензия у беременных с факторами тромбогенного риска: особенности течения различных клинических форм, состояния органов – мишеней и показателей гемостаза / С.П. Синицын, В.С. Чулков, Н.К. Вереина // Артериальная гипертензия. – 2009. – № 15, N 5. – С. 580-584. 135. Соколов Д.И. Иммунологический контроль формирования сосудистой сети плаценты / Д.И. Соколов, С.А. Сельков; НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН. – СПб., 2012. 136. Стародубцева М.Н. Пероксинитрит в физиологии и патологии клеток крови / М.Н. Стародубцева. – М.: Изд-во: Книжный дом "ЛИБРОКОМ", 2011. – 200 с. 137. Стрижаков А.Н. Клиническое значение исследования факторов роста и их рецепторов в прогнозировании осложнений беременности у женщин с гипертонической болезнью / А.Н. Стрижаков, И.В. Добровольская, И.В. Игнатко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2011. – Т. 10, № 2. – С. 5-12. 138. Стрижаков А.Н. Роль ангиогенных факторов роста в генезе плацентарной недостаточности на фоне гестоза / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, С.П. Налбандян // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2011. – Т. 10, № 1. – С. 5-10. 139. Сухих Г.Т. Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных / Г.Т. Сухих, О.Н. Ткачева, О.В. Макаров и др. – М.: Миклош, 2011. – 104 с. 140. Сухих Г.Т. Преэклампсия / Г.Т. Сухих, Л.Е. Мурашко – М.: ГЭОТАРМедиа, 2010. – 576 с. 141. Терещенко С.Н. Полиморфизм генов ангиотензин превращающего фермента, ангиотензина II, NO-синтетазы, эстрогеновых рецепторов и гендерные различия в их влиянии на развитие сердечно-сосудистой патологии / С.Н. Терещенко, Д.А. Затейщиков, И.В. Жиров и др. // Кардиология. – 2009. – Вып. 4. – С. 22-26. 142. Ткачёва О.Н Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных / О.Н. Ткачёва, О.В. Макаров, Е.М. Шифман и др. // Consilium medicum. – 2010. – Т. 6, № 12. – С. 58-61. 143. Ткачёва О.Н Артериальная гипертензия у беременных / О.Н. Ткачёва, О.В. Макаров, Е.М. Шифман и др. // Женская консультация. – 2010. – № 2. – С. 10-11. 231 144. Ткачёва О.Н Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных в таблицах / О.Н. Ткачёва, О.В. Макаров, Е.М. Шифман и др. // Кардиоангиология и ревматология. – 2011. – № 1–2. – С. 73–79. 145. Ткачева О.Н. Артериальная гипертензия у беременных. Антагонисты кальция / О.Н. Ткачева, Н.К. Рунихина. – М.: ИД. МЕДПРАКТИКА, 2010. – С. 148. 146. Торчинов А.М. Актуальность преэклампсии (гестоза) в современном акушерстве. Проблемы и решения / А.М. Торчинов, С.Г. Цахилова, Д.Х. Сарахова, Г.Н. Джонбобоева // Проблемы репродукции. – 2010. – № 3. – С. 87-91. 147. Торчинов А.М. Патогенетическая терапия системной эндотоксинемии при гестозе / А.М. Торчинов, В.П. Кузнецов, С.Г. Цахилова и др. // Проблемы репродукции. – 2013. – № 3. – С. 73-76. 148. Третьякова Т.Б. Генетические предикторы акушерских осложнений: межгенные ассоциации / Т.Б. Третьякова, Н.В. Башмакова, Н.С. Демченко // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2012. − № S6. – С. 23-28. 149. Третьякова Т.Б. Генетические предикторы акушерских осложнений: межгенные ассоциации / Т.Б. Третьякова, Н.В. Башмакова, Н.С. Демченко // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – Т. 12, № 6. – С. 18-20. 150. Трифонова Е.А. Гомоцистеин, полиморфизмы гена MTHFR и осложнения беременности / Е.А. Трифонов, Т.В. Габидулина, Т.А. Агаркова и др. // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 2. – С. 8-13. 151. Фролова О.Г. Перинатальная смертность в Российской Федерации. Возможные пути ее снижения / О.Г. Фролова, М.П. Шувалова, Т.К. Гребенник, Н.В. Долгушина // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 6. – С. 47-51. 152. Хадарцев А.А. Особенности формирования механизмов адаптации у женщин с поздним гестозом / А.А. Хадарцев, В.Н. Морозов, Ю.В. Карасева и др. // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2013. – № 3. – С. 20-25. 153. Ходжаева З.С. Переход на новый уровень ведения гипертензивных и метаболических осложнений при беременности: современные критерии диагностики гестационного сахарного диабета / З.С. Ходжаева, Г.Т. Сухих, В.И. Краснопольский и др. // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 3. – С. 58-62. 232 154. Ходжаева З.С. Ранняя и поздняя преэклампсия: парадигмы патобиологии и клиническая практика / З.С. Ходжаева, А.М. Холин, Е.М. Вихляева // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 10. – С. 4-11. 155. Храмченко Н.В. Сосудистые изменения глазничного бассейна у беременных женщин с преэклампсией / Н.В. Храмченко, Е.М. Шифман, А.И. Гус // Акушерство и гинекология. – 2012. – №1. – С. 17-22. 156. Цхай В.Б. Влияние комплексной патогенетической терапии преэклампсии на исходы и длительность пролонгирования беременности / В.Б. Цхай, Г.В. Грицан, А.И. Грицан и др. // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 8. – С. 36-41. 157. Черток В.М. Оксид азота в механизмах афферентной иннервации артерий головного мозга / В.М. Черток, А. Е. Коцюба // Цитология. – 2010. – Т. 52, Вып. 1. – С. 24- 29. 158. Чистякова Г.Н. Цитокиновый статус новорожденных с перинатальным поражением ЦНС / Г.Н. Чистякова, И.И. Ремизова, И.А. Газиева, М.Н. Тарасова // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2012. – № 4. – С. 182-183. 159. Чичерина Е.Н. Особенности структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и почек у беременных с хронической артериальной гипертензией при наличии и в отсутствие ожирения / Е.Н. Чичерина, А.В. Падыганова // Российский вестник акушерагинеколога. – 2012. – № 1. – С. 48-52. 160. Чулков В.С. Клиническое течение беременности, состояние гемостаза и функция эндотелия у пациенток с артериальной гипертензией и факторами риска тромбогенных осложнений / В.С. Чулков, С.П. Синицын, Н.К. Вереина // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – № 3. – С. 9-12. 161. Шалина Р.И. Гестоз. Выбор метода родоразрешения / Р.И. Шалина, Н.В. Куртенок, Е.В Лебедев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т. 8, № 6. – С. 23-27. 162. Шалина Р.И. Прогнозирование гестоза в первом триместре беременности: миф или реальность? / Р.И. Шалина, О.В. Коновалова, Т.О. Нормантович, Е.В. Лебедев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2010. – Т. 9, № 4. – С. 82-87. 163. Шалина Р.И. Суточное мониторирование артериального давления в прогнозировании течения гестоза / Р.И. Шалина, Е.В. Лебедев, 233 М.В. Лукашина и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т. 8, № 4. – С. 12-16. 164. Шахбазова Н.А. Клинико-прогностическая значимость некоторых аутоантител в развитии гестационной гипертензии и преэклампсии / Н. А. Шахбазова // Проблемы репродукции. – 2013. – № 4. – С. 99-102. 165. Ширинский В.П. Молекулярная физиология эндотелия и механизмы проницаемости сосудов / В.П. Ширинский // Успехи физиологических наук. – 2011. – Т. 42, № 1. – С. 18-32. 166. Шифман Е.М. Влияние на новорожденного магнезиальной терапии, проводимой матери по поводу преэклампсии / эклампсии (клинические исходы): мета-анализ / Е.М. Шифман, Е.Н. Байбарина, Д.С. Крючко // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 1. – С. 9-16. 167. Шифман Е.М. Клинико-лабораторные исследования у больных с неврологическими осложнениями эклампсии / Е.М. Шифман, Г.П. Тихова, Т.Ю. Иванец и др. // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 2. – С. 4-9. 168. Шифман Е.М. Патофизиологические механизмы развития неврологических осложнений эклампсии: систематический обзор / Е.М. Шифман, С.Е. Флока, Г.П. Тихова, Н.В. Храмченко // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 5. – С. 10-15. 169. 3 centres Collaboration Consensus Guideline Hypertension in Pregnancy, Preeclampsia and Eclampsia. – 2009. – URL: http // www.pers. org.au/Assets/45/1.3CENTRESPREECLAMPSIA. pdf. 170. Ahmed A. Can the biology of VEGF and haem oxygenases help solve preeclampsia? / A. Ahmed, M.J. Cudmore // Biochem. Soc. Trans. – 2009. – Vol. 37, N 6. – P. 1237–1242. 171. Aukes A. Long-term cerebral imaging after pre-eclampsia / A. Aukes, J. De Groot, M. Wiegman [et al.]// Int. J. Obstet. Gynecol. – 2012. – Vol. 119, N 9. – P. 1117–1122. 172. Banek C.T. Timing of ischemic insult alters fetal growth trajectory, maternal angiogenic balance, and markers of renal oxidative stress in the pregnant rat / C.T. Banek, A.J. Bauer, A. Gingery, J.S. Gilbert // Am. J. Physiol. – 2012. – Vol. 303, N. 6. – P. R658–R664. 173. Banhidy F. Association of pre-eclampsia with or without superimposed chronic hypertension in pregnant women with the risk of congenital abnormalities in their offspring: a population-based case-control Study / F. Banhidy, M. Szilasi, A.E. Czeizel // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biology. – 2012. – 234 Vol. 163, N 1. – P. 17–21. 174. Baudouin E. Nitric oxide signaling in plants / E. Baudouin , J.T. Hancock // Front. Plant. Sci. – 2014. – Vol. 16, N 4. – P. 553. 175. Bonamy A.K. Birth characteristics and subsequent risks of maternal cardiovascular disease: effects of gestational age and fetal growth / A.K. Bonamy, N.I. Parikh, S. Cnattingius [et al.]// Circulation. – 2011. –Vol. 124, N 25. – P. 839–2846. 176. Brichant P.Y. Management of severe preeclampsia / P.Y. Brichant, J.M. Dewandre M. Foidart, J. F. Brichant // Acta Clinica Belgica. – 2010. Vol. 65, N 3. – P. 163–169. 177. Brosens I. The «Great Obstetrical Syndromes» are associated with disorders of deep placentation / I. Brosens, R. Pijnenborg, L. Vercruysse, R. Romero // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2011. – Vol. 204, N 3. - P. 193-201. 178. Brosens I.A. The role of the spiral arteries in the pathogenesis of preeclampsia / I.A. Brosens, W.B. Robertson // Obstet Gynecol Annu. – 1972 – Vol. 1. – P. 177-91. 179. Burton G.J. Rheological and physiological consequences of conversion of the maternal spiral arteries for uteroplacental blood flow during human pregnancy / G.J. Burton, A.W. Woods, E. Jauniaux, J.C. Kingdom // Placenta. – 2009. – Vol. 30, N 6. – P. 473-482. 180. Carr D.B. Preeclampsia and risk of developing subsequent diabetes / D.B. Carr, K.M. Newton // Hypertens Pregnancy. – 2009. – Vol. 28, N 4. – P. 435–447. 181. Castier Y. Role of NF-kappaB in flow-induced vascular remodeling / Y. Castier, B. Ramkhelawon, S. Riou, A. Tedgui, S. Lehoux // Antioxid. Redox Signal. – 2009. – Vol. 11. – P. 1641–1649. 182. Ceyhan K. Angiotensin-converting enzyme DD polymorphism is associated with poor coronary collateral circulation in patients with coronary artery disease / K. Ceyhan, H. Kadi, A. Celik [et al.]// J. Investig. Med. – 2012. – Vol. 60. – P. 49–55. 183. Chen Z. Role of PECAM-1 in arteriogenesis and specification of preexisting collaterals / Z. Chen, J. Rubin, E. Tzima // Circ. Res. – 2010. – Vol. 107. – P. 1355–1363. 184. Cleary L. Cardiopulmonary complications of preeclampsia / L. Cleary // Seminars in Perinatology. – 2009. – Vol. 33, N 3. – P. 158–165. 235 185. Cohen M. Expression of metalloproteinases 1, 2, 7, 9, and 12 in human cytotrophoblastic cells from normal and preeclamptic placentas / M. Cohen, P. Ribaux, M. Epiney, O. Irion // Neuro Endocrinol Lett. – 2012. – N 4. – P. 31–33. 186. Cudmore M.J. The role of heterodimerization between VEGFR-1 and VEGFR-2 in the regulation of endothelial cell homeostasis / M.J. Cudmore, P.W. Hewett, S. Ahmad [et al.]// Nat. Commun. – 2012. – Vol. 24, N 3. – P. 972. 187. Dai X. Endothelial nitric oxide synthase deficiency causes collateral vessel rarefaction and impairs activation of a cell cycle gene network during arteriogenesis / X. Dai, J.E. Faber // Circ. Res. 2010. – Vol. 106. – P. 1870–1881. 188. Davis E.F. Cardiovascular risk factors in children and young adults born to preeclamptic pregnancies: a systematic review / E.F. Davis, M. Lazdam, A.J. Lewandowski [et al.]// Pediatrics. – 2012. – Vol. 129, N. 6. – P. e1552– e1561. 189. Davis E.F. Pre-eclampsia and offspring cardiovascular health: mechanistic insights from experimental studies / E.F. Davis, L. Newton, A.J. Lewandowski [et al.]// Clinical Science. – 2012. – Vol. 123, N 2. – P. 53–72. 190. Dennis A.T. Haemodynamics in women with untreated preeclampsia / A.T. Dennis, J. Castro, C. Carr [et al.] // Anaesthesia. – 2012. – Vol. 67. – P. 1105–1118. 191. Dennis A.T. Management of preeclampsia: issues for anaesthetists / A.T. Dennis // Anaesthesia. – 2012. – Vol. 67, N 9. – P. 1009-1020. 192. Di Renzo G.C. The great obstetrical syndromes. / G.C. Di Renzo // J. Matern. Fetal Neonatal Med. – 2009. – Vol. 22, N 8. – P. 633-635. 193. Duley L. Altered dietary salt for preventing pre-eclampsia, and its complications / L. Duley, D.J. Henderson-Smart, S.Meher // The Cochrane Library. – 2012. 194. Duley L. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications / L. Duley, D.J. Henderson-Smart, S. Meher, J.F. King // The Cochrane Library. – 2009. 195. Duley L. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia / L. Duley, D.J. Henderson-Smart, G.J.A. Walker, D. Chou // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2010; 12: CD000127. 196. Duley L. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia / L. Duley, D.J. Henderson-Smart, D. Chou // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 236 2010; 10: CD000128. 197. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia / L. Duley // Semin Perinatol. – 2009. – Vol. 33, N 3. – P. 130–137. 198. Eastabrook G. The origins and end organ consequens of preeclampsia / G. Eastabrook, M. Brown, I. Sargent // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. – 2011. – Vol. 25, N 4. – P. 435-447. 199. Eiland E. Preeclampsia / E. Eiland, C.Nzerue, M.Faulkner // J. Pregnancy. – 2012. – Vol. 2012. – P. 586-578. 200. Evans C.S. Cardiovascular system during the postpartum state in women with a history of preeclampsia / C.S. Evans, L. Gooch, D. Flotta [et al.]// Hypertension. – 2011. – Vol. 58, N 1. – P. 57-62. 201. Fabry I.G. Diagnosis and treatment of hypertensive disorders during pregnancy. / I.G. Fabry, T. Richart, X. Chengz [et al.]// Acta Clin. Belg. – 2010. – Vol. 65, N 4. – P. 229-236. 202. Facchinetti F. Maternal thrombophilia and the risk of recurrence of preeclampsia / F. Facchinetti, L. Marozio, T. Frusca [et al.]// Am. J. Obstet. Gynecol. – 2009. – Vol. 200, N 1, 46. – P.1–5. 203. Ferrazzani S. Neonatal outcome in hypertensive disorders of pregnancy / S. Ferrazzani, R. Luciano, S. Garofalo [et al.]// Early Human Development. – 2011. – Vol. 87, N 6. – P. 445–449. 204. Firoz T. Pre-eclampsia in low and middle income countries / T. Firoz, H. Sanghvi, M. Merialdi [et al.] // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. – 2011. – Vol. 25, N 4. – P. 537-548. 205. Fraser A. Associations of pregnancy complications with calculated cardiovascular disease risk and cardiovascular risk factors in middle age: the Avon Longitudinal Study of Parents and Children / A. Fraser, S.M. Nelson, C. Macdonald-Wallis [et al.]// Circulation. –2012. – Vol. 125, N 11. – P. 1367–1380. 206. Fugelseth D. Myocardial function in offspring 5–8years after pregnancy complicated by preeclampsia / D. Fugelseth, H.B. Ramstad, A.S. Kvehaugen [et al.] // Early Human Development. – 2011. – Vol. 87, N 8. – P. 531–535. 207. Ghulmiyah L. Maternal mortality from preeclampsia / eclampsia / L. Ghulmiyah, B. Sibai // Semin. Perinatol. – 2012. – Vol. 36, N 1. – P. 56-59. 208. Grill S. Potential markers of preeclampsia / Simon Grill, Corinne Rusterholz, Rosanna Zanetti-Dellenbach [et al.]// Reprod. Biol. Endocrinol. – 2009. – Vol. 7. – P. 70. 237 209. Haggerty L. Second trimester anti-angiogenic proteins and preeclampsia / L. Haggerty, M.E. Seifert, G. Tang [et al.]// Pregnancy Hypertension. – 2012. – Vol. 2, N 2. – P. 158–163. 210. Haugen M. Vitamin D supplementation and reduced risk of preeclampsia in nulliparous women / M. Haugen., A.L. Brantsaeter, L. Trogstad [et al.] // Epidemiology. – 2009. – Vol. 20, N 5. – P. 720-726. 211. Higashi Y. Mechanisms of impairment of endothelial cell. / Y. Higashi // Japanese J. Clin. Med. Nihon Rinsho. – 2012. – Vol. 70, N 9. – P. 1519-1523. 212. Hofmeyr G.J. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems / G.J. Hofmeyr, T.A. Lawrie, Á.N. Atallah, L. Duley // The Cochrane Library. – 2011. 213. Hutcheon J.A. Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy / J.A. Hutcheon, S. Lisonkova, K.S. Joseph // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. – 2011. – Vol. 25. N 4. – P. 391-403. 214. Hypertension in Pregnancy. The management the hypertensive disorders during pregnancy. NICE Clinical Guidelines, No. 107. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). – London: RCOG Press; Augist 2010. 215. James J.L. Shear stress and spiral artery remodelling: the effects of low shear stress on trophoblast-induced endothelial cell apoptos / J.L. James, G.S. Whitley, J.E. Cartwright // Cardiovasc Res. – 2011. – Vol. 90, N 1. – P. 130– 139. 216. Jerath R. Mechanism of development of preeclampsia linking breathing disorders to endothelial dysfunction / R. Jerath, V. A. Barnes, H. E. Fadel // Med. Hypotheses. – 2009. – Vol. 73, N 2. – P. 163–166. 217. Jim B. Hypertension in pregnancy: a comprehensive update / B. Jim, S. Sharma, T. Kebede, A. Acharya // Cardiol. Rev. – 2010. – Vol. 18, N 4. – P. 178-189. 218. Kahn S.R. Inherited thrombophilia and preeclampsia within a multicenter cohort: the Montreal Preeclampsia Study / S.R. Kahn, R. Platt, H. McNamara [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2009. – Vol. 200, N 2, 151. – P. 1–9. 219. Kajantie E. Pre-eclampsia is associated with increased risk of stroke in the adult offspring the helsinki birth cohort study / E. Kajantie, J.G. Eriksson, C. Osmond [et al.] // Stroke. – 2009. – Vol. 40, N 4. – P. 1176–1180. 220. Karthikeyan V.J. Endothelial damage/ dysfunction and hypertension in 238 pregnancy / V.J. Karthikeyan, G.Y. Lip // Front. Biosci. (Elite Ed). – 2011. – Vol. 3. – P. 1100-1108. 221. Khalil A. Maternal hemodynamics at 11–13 weeks’gestation and risk of preeclampsia / A. Khalil, R. Akolekar, A. Syngelaki [et al.]// Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. – 2012. – Vol. 40, N 1. – P. 28–34. 222. Krikun G. Tissue factor and the endometrium: from physiology to pathology / G. Krikun, C.J. Lockwood, M.J. Paidas // Thrombosis Research. – 2009. – Vol. 124, N 4. – P. 393–396. 223. Kucukgoz Gulec U. An analysis of C-reactive protein, procalcitonin, and ddimer in pre-eclamptic patients / U. Kucukgoz Gulec, F. Tuncay Ozgunen, A. Baris Guzel [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. – 2012. – Vol. 68, N. 4. – P. 331–337. 224. Kvehaugen A.S. Endothelial function and circulating biomarkers are disturbed in women and children after preeclampsia / A.S. Kvehaugen, R. Dechend, H.B. Ramstad [et al.] // Hypertension. – 2011. – Vol. 58, N 1. – P. 63-69. 225. Kvehaugen A.S. Endothelial function and circulating biomarkers are disturbed in women and children after preeclampsia / A.S. Kvehaugen, R. Dechend, H.B. Ramstad [et al.]// Hypertension. – 2011. – Vol. 58, N 1. – P. 63–69. 226. Lai Z. A critical role of interleukin-10 in modulating hypoxia-induced preeclampsia-like disease in mice / Lai Z., S. Kalkunte, S. Sharma // Hypertension. – 2011. – Vol. 57, N 3. – P. 505–514. 227. LaMarca B. Agonistic autoantibodies to the agiotensin II type I receptor cause pathophysiologic characteristics of preeclampsia / B. LaMarca, M.R. Parrish, K. Wallace // Gender Medicine. – 2012. – Vol. 9, N 3. – P. 139–146. 228. Lamarca B. Endothelial dysfunction. An important mediator in pathophysiology of hypertension during pre-eclampsia / B. Lamarca // Minerva Ginecol. – 2012. – Vol. 64, N 4. – P. 309-320. 229. Lamarca B. The role of immune activation in contributing to vascular dysfunction and the pathophysiology of hypertension during pre-eclampsia / B. Lamarca // Minerva Ginecol. – 2010. – Vol. 62, N 2. – P. 105-120. 230. Lamminpää R. Preeclampsia complicated by advanced maternal age: a registry-based study on primiparous women in Finland 1997-2008 / R. Lamminpää, K. Vehviläinen-Julkunen, M. Gissler, S. Heinonen. – Department of Nursing Science, University of Eastern Finland, PO, Box, 1627, Kuopio, 70211. – 2012. 239 – Vol. 12, N 1. – P. 47. 231. Lawlor D.A. Cardiovascular biomarkers and vascular function during childhood in the offspring of mothers with hypertensive disorders of pregnancy: findings from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children / D.A. Lawlor, C. Macdonald-Wallis, A. Fraser [et al.] // Eur. Heart J. – 2012. – Vol. 33, N 3. – P. 335–345. 232. Lazdam M. Prevention of Vascular Dysfunction after Preeclampsia: A Potential Long-Term Outcome Measure and an Emerging Goal for Treatment / M. Lazdam, E.F. Davis, A.J. Lewandowski, S.A. Worton [et al.] // J. Pregnancy. – 2012. – Article ID 704146. – 8 p. 233. Lee M. Impact of microalbuminuria on incident stroke: a meta-analysis / M. Lee, J.L. Saver, K.H. Chang [et al.] // Stroke. – 2010. – Vol. 41, N 11. – P. 2625–2631. 234. Li J. A model of preeclampsia in rats: the reduced uterine perfusion pressure (RUPP) model / J. Li, B. LaMarca, J.F. Reckelhoff [et al.] // Am. J. Physiol. – 20012. – Vol. 303, N 1. – P. H1–H8. 235. Lockwood C.J. Decidual hemostasis, inflammation, and angiogenesis in preeclampsia / C.J. Lockwood, S.J. Huang, G. Krikun [et al.] // Seminars in Thrombosis and Hemostasis. – 2011. – Vol. 37, N 2. – P. 158–164. 236. López-Carbajal M.J. Risk factors associated to preeclampsia / M.J. LópezCarbajal, M.E. Manríquez-Moreno, D. Gálvez-Camargo, E. Ramírez-Jiménez // Rev. Med. Inst. Mex Seguro Soc. – 2012. – Vol. 50, N 5. – P. 471-476. 237. Lorquet S. Aetiology and physiopathology of preeclampsia and related forms / S. Lorquet, C. Pequeux, C. Munaut, J.M. Foidart // Acta Clin Belg. – 2010. – Vol. 65, N 4. – P. 237-241. 238. Loscalzo J. The identification of nitric oxide as endothelium-derived relaxing factor / J. Loscalzo // Circ Res. – 2013. – Vol. 113, N 2. – P. 100-103. 239. Maillard P. Coevolution of white matter hyperintensities and cognition in the elderly / P. Maillard, O. Carmichael, E. Fletcher [et al.] // Neurology. – 2012. – Vol. 79, N 5. – P. 442–448. 240. Mamun A.A. Does hypertensive disorder of pregnancy predict offspring blood pressure at 21 years? Evidence from a birth cohort study / A.A. Mamun, M.K. Kinarivala, M. O'Callaghan [et al.] // J. Hum. Hypert. – 2012. – Vol. 26. – P. 288–294. 241. Marques F. Circulating microparticles in severe preeclampsia / F. Marques, 240 F.M.F. Campos, O.A.M. Filho [et al.] // Clinica Chimica Acta. – 2012. – Vol. 414. – P. 253–258. 242. Maynard S.E. Angiogenetic factors and preeclampsia / S.E. Maynard, S.A. Karumanchi // Semin. Nephrol. – 2011. – Vol. 31, N 1. – P. 33-46. 243. McCaig D. Heme oxygenase expression in human placental villous tissue in response to exposure to in vitro ischemia-reperfusion injury./ D. McCaig, F. Lyall // Hypertens Pregnancy. – 2009. – Vol. 28, N 3. – P. 256-272. 244. McDonald S.D. Kidney disease after preeclampsia: a systematic review and meta-analysis / S.D. McDonald, Z. Han, M.W. Walsh et.al. // Am. J. Kidney Dis. – 2010. – Vol. 55, N 6. – P. 1026-1039. 245. McSharry C. Chronic kidney disease: Early CKD increases the risk of adverse outcomes in pregnancy / C. McSharry // Nat. Rev. Nephrol. – 2010. – Vol. 6, N 7. – P.385. 246. Meher S. Progesterone for preventing pre-eclampsia and its complications / S. Meher, L. Duley // The Cochrane Library. – 2011. 247. Meher S. Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure / S. Meher, L. Duley // The Cochrane Library. – 2010. 248. Melchiorre K. Maternal cardiac dysfunction and remodeling in women with preeclampsia at term / F. Marques, F.M.F. Campos, O.A.M. Filho [et al.] // Hypertension. – 2011. – Vol. 57. – P. 85–93. 249. Muetze S. The 4G/5G polymorphism in the plasminogen activator inhibitor1 gene is not associated with HELLP syndrome / S. Muetze, T. Eggermann, B. Leeners [et al.] // J. Thromb. Thrombolysis. – 2009. – Vol. 27, N 2. – P. 141–145. 250. Mulla Z.D. Risk factors for a prolonged length of stay in women hospitalized for preeclampsia in Texas / Z.D. Mulla, B.S. Nuwayhid, K.M. Garcia [et al.] // Hypertens Pregnancy. – 2010. – Vol. 29, N 1. – P. 54–68. 251. Murphy S.R. Control of soluble fms-like tyrosine-1 (sFlt-1) production response to placental ischemia/hypoxia: role of tumor necrosis factor-α / S.R. Murphy, B.B. LaMarca, M. Parrish [et al.] // Am. J. Physiol. – 2013. – Vol. 304, N 2. – P. R130–R135. 252. Napoli C. Effects of nitric oxide on cell proliferation: novel insights / C. Napoli, G. Paolisso, A. Casamassimi [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2013 – Vol. 9, N 62 (2). – P. 89-95. 241 253. Napoli C. Nitric oxide and pathogenic mechanisms involved in the development of vascular diseases / C. Napoli, L.J. Ignarro // Arch. Pharm. Res. – 2009. – Vol. 32, N 8. – P. 1103-1108. 254. Negre-Salvayre A. Pathological aspects of lipid peroxidation / A. NegreSalvayre, N. Auge, V. Ayala [et al.] // Free Radic Res. – 2010. 255. Nimer A. Levels of immunoreactive cytokines in serum of women with preeclampsia or severe pregnancy hypertension / A. Nimer, T. Maciejewski // Ginekol. Pol. – 2010. – Vol. 81, N 3. – P. 192-196. 256. Ozkan H. Increased incidence of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants exposed to preeclampsia / H. Ozkan, M. Cetinkaya, N. Koksal // J. Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. – 2012. – Vol. 12, N 1. – P. 61. 257. Palei A.C. Euglycemic hyperinsulinemia increases blood pressure in pregnant rats independent of placental antiangiogenic and inflammatory factors / A.C. Palei, F.T. Spradley, J.P. Granger // Am J Hypertens. – 2013. – Vol. 26, N 12. – P. 1445-1451. 258. Palei AC Pathophysiology of hypertension in pre-eclampsia: a lesson in integrative physiology / A.C. Palei, F.T. Spradley, J.P. Warrington [et al.] // Acta Physiol (Oxf). – 2013. – Vol. 208, N 3. – P. 224-233. 259. Palmqvist S. Association between subcortical lesions and behavioural and psychological symptoms in patients with Alzheimer’s disease / S. Palmqvist, A. Sarwari, C. Wattmo [et al.]// Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. – 2011. – Vol. 32, N 6. – P. 417–423. 260. Peck A. Plasticity of T-cell phenotype and function: the T helper type 17 example / A. Peck, E.D. Mellins // Immunology. – 2009. – Vol. 129. – P. 147-153. 261. Petrozella L. Endothelial microparticles and the anti-angiogenic state in preeclampsia and the postpartum period / L. Petrozella, M. Mahendroo, B. Timmons [et al.]// Am. J. Obstet. Gynecol. – 2012. – Vol. 207, N 2. – P. 140. 262. Pettit F.B. The management of preeclampsia: what we think we know / F.B. Pettit, V.A. Brown // Eur. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2012. – Vol. 160, N 1. – P. 6-12. 263. Poon L.C. Maternal risk factors for hypertensive disorders in pregnancy: a multivariate approach / L.C. Poon, N.A. Kametas, T. Chelemen [et al.] // J. Hum. Hypertens. – 2010. – Vol. 24, N 2. – P. 104-110. 264. Pottecher J. In vitro plasma-induced endothelial oxidative stress and circulating markers of endothelial dysfunction in preeclampsia: an observational 242 study / J. Pottecher, O. Huet, V. Degos [et al.]// J. Hypertens. Pregnancy. – 2009. – Vol. 28, N 2. – P. 212-223. 265. Preeclampsia // COGI – The 13th Congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility. – Berlin, Germany, 2010. – PA.35. 266. Preeclampsia and severe preeclampsia guideline Clinical Protocols and Guidelines CP – MA50. – 2010. – URL: http // www. Southernheal. Org.au/icmsth _ doks/3447_Preeclampsia_and_severe_preeclampsia. pdf. 267. Romundstad P.R. Hypertension in pregnancy and later cardiovascular risk: common antecedents? / P.R. Romundstad, E.B. Magnussen, G.D. Smith, L.J. Vatten // J. Circulation. – 2010. – Vol. 122, N 5. – P. 478-487. 268. Santner-Nanan B. Systemic increase in the ratio between Foxp3+ and IL-17producing CD4+ T cells in healthy pregnancy but not in preeclampsia / B. Santner-Nanan, M.J. Peek, R. Khanam [et al.]// J. Immunol. – 2009. – Vol. 183. – P. 7023-7030. 269. Scazzocchio E. Contemporary prediction of preeclampsia / E. Scazzocchio, F. Figueras // Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. – 2011. – Vol. 23, N 2. – P. 65–71. 270. Scott C.A. Incidence, risk factors, management, and outcomes of stroke in pregnancy / C.A. Scott, S. Bewley, A. Rudd [et al.] // Obstetrics and Gynecology. – 2012. – Vol. 120, N 2. – P. 318–324. 271. Sidorov E.V. Stroke in pregnant and postpartum women / E.V. Sidorov, W. Feng, L.R. Caplan // Expert Review of Cardiovascular Therapy. – 2011. – Vol. 9, N 9. – P. 1235–1247. 272. Skjaerven R. Cardiovascular mortality after pre-eclampsia in one child mothers: prospective, population based cohort study / R. Skjaerven, A.J. Wilcox, K. Klungsøyr [et al.]// BMJ. – 2012. – Vol. 345. – P. e7677. 273. Smith G.C. The perinatal implications of angiogenic factors / G.C. Smith, H. Wear // Curr. Opin .Obstet. Gynecol. – 2009. – Vol. 21, N 2. – P. 111-116. 274. Smith G.N. Ten-year, thirty-year, and lifetime cardiovascular disease risk estimates following a pregnancy complicated by preeclampsia / G.N. Smith, J. Pudwell, M. Walker, S.W. Wen // J. Obstet. Gynaecol. Canada. – 2012. – Vol. 34, N 9. – P. 830–835. 275. Solanki R. Echocardiographic assessment of cardiovascular hemodynamics in preeclampsia / R. Solanki, N. Maitra // J. Obstet. Ganecol. India. – 2001. – Vol. 61, N 5. – P. 519–522. 243 276. Spradley F.T. Obese melanocortin-4 receptor-deficient rats exhibit augmented angiogenic balance and vasorelaxation during pregnancy / F.T. Spradley, A.C. Palei, J.P. Granger // Physiol Rep. – 2013. – Vol. 1, N 4. – P. e00081. 277. Steegers E.A. Preeclampsia / E.A. Steegers, P. von Dadelszen, J.J. Duvekot, Pijnenborg R // Lancet. – 2010. – Vol. 376, N 9741. – P. 631-644. 278. Sunderland N. Animal models of preeclampsia / N. Sunderland, A. Hennessy, A. Makris // Am. J. Reprod. Immunol. – 2011. – Vol. 65. – P. 533-541. 279. Suzuki S. Risk factors for preeclampsia in Japanese twin pregnancies: comparison with those in singleton pregnancies / S. Suzuki, M. Igarashi // Arch Gynecol Obstet. – 2009. – Vol. 280, N 3. – P. 389-393. 280. Szarka A. Circulating cytokines, chemokines and adhesion molecules in normal pregnancy and preeclampsia determined by multiplex suspension array / A. Szarka, J. Jr. Rigó , L. Lázár [et al.]// BMC Immunol. – 2010 – Vol. 11 – P. 59. 281. Tsatsaris V. Pathophysiology of preeclampsia Ann Fr Anesth Reanim / V. Tsatsaris, T. Fournier, N. Winer // Ann. Fr. Anesth. Reanim. – 2010. – Vol. 29, N 3. – P. 13-18. 282. Tuovinen S. Depressive symptoms in adlthood and intrauterine exposure to preeclampsia: the Helsinki Birth Cohort Study / S. Tuovinen, K. Räikkönen, E. Kajantie [et al.]// Intern. J. Obstet. Gynaecol. – 2010. – Vol. 117, N 10. – P. 1236–1242. 283. Tuovinen S. Hypertensive disorders in pregnancy and cognitive decline in the offspring up to old age / S. Tuovinen, K. Räikkönen, E. Kajantie [et al.] // Neurology. – 2012. – Vol. 79, N 15. – P. 1578–1582. 284. Tuovinen S. Hypertensive disorders in pregnancy and risk of severe mental disorders in the offspring in adulthood: the Helsinki Birth Cohort Study / S. Tuovinen, K. Räikkönen, A.K. Pesonen [et al.]// J. Psych. Res. – 2012. – Vol. 46, N 3. – P. 303–310. 285. Urquia M.L. Serious preeclampsia among different immigrant groups / M.L. Urquia, I. Ying, R.H. Glazier, H. Berger, L.R. De Souza, J.G. Ray// J Obstet Gynaecol Can. – 2012. – Vol. 34, N 4. – P. 348-352. 286. Uzan J. Pre-eclampsia: pathophysiology, diagnosis and management / J. Uzan, M. Carbonnel, О. Piconne1 [et al.] // Vascular Health and Risk Management. – 2011. – Vol. 7. – P. 467-474. 244 287. Vikse B.E. Familial factors in the association between preeclampsia and later ESRD / B.E. Vikse, L.M. Irgens, S.A. Karumanchi [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. – 2012. – Vol. 7, N 11. – P. 1819–1826. 288. Vikse B.E. Previous preeclampsia and risk for progression of biopsy-verified kidney disease to end-stage renal disease / B.E. Vikse, S. Hallan, L. Bostad [et al.] // J. Nephrol. Dial. Transplant. – 2010. – Vol. 25, N 10. – P. 3289-3296. 289. Villa P. PREDO Study group. Aspirin in the prevention of preeclampsia in high-risk women: a randomised placebo- controlled PREDO Trial and a metaanalysis of randomized trials / P. Villa, E. Kajantie, K. Räikkönen [et al.]// Br. J. Obstet. Gynaecol. – 2013. – Vol. 120, N 1. – P. 64-74. 290. Wagner S.J. From placenta to podocyte: vascular and podocyte pathophysiology in preeclampsia / S.J. Wagner, I.M. Craici, J.P. Grande, V.D. Garovic // Clin. Nephrol. – 2012. – Vol. 78, N 3. – P. 241–249. 291. Walsh S.K. Plasma-mediated vascular dysfunction in the reduced uterine perfusion pressure model of preeclampsia: a microvascular characterization / S.K. Walsh, F.A. English, E J. Johns // Hypertension. – 2009. – Vol. 54, N 2. – P. 345–351. 292. Warrington J.P. Recent advances in the understanding of the pathophysiology of preeclampsia / J.P. Warrington, E.M. George, A.C. Palei [et al.] // Hypertension. – 2013. – Vol. 62, N 4. – P. 666-673. 293. Whitehouse A.J. Do hypertensive diseases of pregnancy disrupt neurocognitive development in offspring?” / A.J. Whitehouse, M. Robinson, J.P. Newnham, C.E. Pennell // Paediatric and Perinatal Epidemiology. – 2012. – Vol. 26, N 2. – P. 101–108. 294. Whitley G.S. Trophoblast-mediated spiral artery remodelling: a role for apoptosis / G.S. Whitley, J.E. Cartwright // J. Anat. – 2009. –Vol. 215, N 1. – P. 21–26. 295. Wikström A.K. Recurrence of placental dysfunction disorders across generations / A.K. Wikström, T. Svensson, H. Kieler, S. Cnattingius // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 205, N 5. – P. 454.e1–454.e8. 296. Williams P.J. The role of genetics in pre-eclampsia and potential pharmacogenomic interventions / P.J. Williams, L. Morgan // Pharmgenomics Pers Med. – 2012. – Vol. 5. – P. 37-51. 297. Wilson R.E. The paradox of obstetric "near misses": converting maternal mortality into morbidity / R.E. Wilson, H.M. Salihu // Reprod. Health. – 2009. – Vol. 6, N 1. – P. 8. 245 298. World Health Organization. WHO recommendations for prevention and treatment of preeclampsia and eclampsia. – Geneva, 2011. 299. Woudstra D.M. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy / D.M. Woudstra, S. Chandra, G.J. Hofmeyr, T. Dowswell // Cochrane Database Syst Rev. – 2010. – Sep 8;(9). 300. Woudstra D.M. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy / D.M. Woudstra, S. Chandra, G.J. Hofmeyr, T. Dowswell // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2010; 9: CD008148. 301. Yinon Y. Vascular dysfunction in women with a history of preeclampsia and intra uterine growth restriction insights into future vascular risk. / Y. Yinon, J.C. Kingdom, A. Odutayo [et al.] // Circulation. – 2010. – Vol. 122, N 18. – P. 1846-1853. 302. Zdoukopoulos N. Polymorphisms of the endothelial nitric oxide synthase (NOS3) gene in preeclampsia: a candidate-gene association study / N. Zdoukopoulos, C. Doxani, I.E. Messinis [et al.] // BMC Pregnancy Childbirth. – 2011. – Vol. 11. – P. 89. 303. Zhang Y. Therapeutic effects of anticoagulant agents on preeclampsia in a murine model induced by phosphatidylserine phosphatidylcholine microvesicles / Y. Zhang, Z. Hua, K. Zhang [et al.] // Placenta. – 2009. – Vol. 30, N 12. – P. 1065–1070. 304. Zhao S. Proteases and sFlt-1 release in the human placenta / S. Zhao, Y. Gu, R. Fan [et al.] // J. Placenta. – 2010. – Vol. 31, N 6. – P. 512-518.