На правах рукописи Липатова Юлия Сергеевна

На правах рукописи
Липатова Юлия Сергеевна
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА СЕГМЕНТАРНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА ДО И ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
14.01.26 – сердечно – сосудистая хирургия
14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук
Москва – 2011
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном
центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
профессор, доктор медицинских наук
Игорь Викторович Жбанов
академик РАМН, профессор
Валерий Александрович Сандриков
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
член-корреспондент РАМН, профессор
Юрий Владимирович Белов
академик РАМН, профессор
Юрий Иосифович Бузиашвили
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:
ФГУ НИИ хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится «14» июня 2011 г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета
(Д.001.027.01) Учреждения Российской академии медицинских наук Российского Научного Центра
Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН
Адрес: Москва, 119991, ГСП-2, Абрикосовский переулок, д.2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УРАМН Российского Научного Центра Хирургии
им. акад. Б.В.Петровского РАМН
Автореферат разослан «6» мая 2011 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук
В.В. Никода
Актуальность исследования
В настоящее время одним из современных методов лечения ишемической болезни сердца
(ИБС) является коронарное шунтирование, направленное на восстановление коронарного
кровообращения.
Известно, что нарушение регионарной систолической и диастолической функции миокарда при
ишемии возникают несколько раньше электрокардиографических изменений. В связи с этим в
последние годы широкое распространение получают визуализирующие методы диагностики, такие
как эхокардиография с оценкой коронарного кровотока (КК).
На протяжении многих лет оценка КК и функции миокарда у пациентов ИБС на различных
этапах операции реваскуляризации являлась одной из важнейших диагностических проблем (Ю.В.
Белов, 1984; Л.А. Бокерия, 1998, 1999; Ю.И. Бузиашвили с соавт., 2006). Особое значение имеет
оценка КК с одновременной сегментарной сократимостью у пациентов в интраоперационном
периоде после окончания операции.
Используемый в клинической практике метод диагностики нарушения функции сердца, такой
как чреспищеводная эхокардиография (ЧпЭхоКг) позволяет в должном объеме проводить
длительную и многоступенчатую интраоперационную оценку функции сокращения сердечной
мышцы. (Van Deale и соавт., 1990).
Величина коронарного кровотока является надежным диагностическим критерием в оценке
адекватности реваскуляризации ишемизированного миокарда.
Возможно, путем решения этой клинической проблемы станет сочетание двух ранее широко
применяемых ультразвуковых методик: ультразвуковой флоуметрии и чреспищеводной
эхокардиографии, которые позволят провести оценку функции миокарда в зависимости от уровня
коронарного кровотока и кровотока в шунтах. Все это определило актуальность данной работы.
Цель исследования: доказать взаимосвязь между величиной коронарного кровотока и
функцией левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования
1. Оценить взаимосвязь между величиной коронарного кровотока и сегментарной функцией
левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца.
2. Разработать диагностические критерии адекватности реваскуляризации миокарда в
зависимости от величины коронарного кровотока и параметров системной гемодинамики до
и после шунтирующих операций на сердце.
3. Проанализировать результаты операции АКШ в зависимости от бассейна реваскуляризации
миокарда.
Научная новизна
Настоящая работа является первым диссертационным исследованием в отечественной
литературе обобщающим опыт оценки КК и сегментарной сократимости в зависимости от
результатов реваскуляризации миокарда. Проведена оценка функции миокарда в зависимости от
уровня коронарного кровотока и состояния гемодинамики до и после реваскуляризации миокарда с
помощью ультразвуковых методов исследования. Это позволило в режиме реального времени
оценить исходное функциональное состояние миокарда, размер полостей сердца, уровень
коронарного кровообращения с оценкой динамики, полученных показателей после реваскуляризации
миокарда. Определены факторы риска, влияющие на непосредственные результаты операции в
зависимости от уровня коронарного кровотока и поражения дистального уровня коронарных
сосудов.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования было обосновано применение ультразвуковых
методов в оценки функции миокарда и коронарного кровотока, разработан принцип оценки
функционального состояния миокарда в зависимости от величины коронарного кровотока.
Предложены параметры для оценки функционального состояния миокарда в зависимости от уровня
коронарного кровотока, а также доказана целесообразность данного исследования у пациентов с
ишемической болезнью сердца до и после реваскуляризации миокарда. Данное исследование
позволяет более качественно оценить исходное состояние пациента, адекватность реваскуляризации
миокарда и спрогнозировать возможные исходы операции.
Положения, выносимые на защиту
1. Необходимость исследования коронарного кровотока в интраоперационном периоде с
целью оценки адекватности реваскуляризации.
2. Результаты операций аортокоронарного шунтирования во многом зависят от адекватности
выполненной операции.
3. Уровень коронарного кровотока влияет на сегментарную и глобальную функцию миокарда.
Внедрение в практику
Результаты исследования функции миокарда в зависимости от уровня коронарного кровотока
до и после реваскуляризации миокарда внедрены в клиническую практику отдела клинической
физиологии, функциональной и лучевой диагностики, отделения хирургии ишемической болезни
сердца Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии
им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
- IX Всероссийском съезде сердечно – сосудистых хирургов, 23-26 октября 2005
- Научно – практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки инструментальной
диагностики», 19 мая 2010
- совместной конференции отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой
диагностики и отдела хирургии сердца РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, 31 марта 2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, из них 1 статья в печатном издании,
рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав,
обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация
иллюстрирована 34 рисунками и 19 таблицами.
Список литературы включает 62 отечественных и 106 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика и методы исследования
Работа основана на данных, полученных в результате ультразвуковой интраоперационной
оценки гемодинамики и КК до и после реваскуляризации миокарда у 59 пациентов с ИБС,
выполненной в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Интраоперационное ультразвуковое исследование было проведено 59 пациентам с
ишемической болезнью сердца, средний возраст которых составил 61,2+9,4 год, из них 14 женщин и
45 мужчин. Наиболее частым клиническим проявлением ИБС в группе пациентов была стенокардия
напряжения. При этом в соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов (CCS) у
7 (12%) больных стенокардия напряжения относилась ко 2 ФК, у 27 (46%) к 3 ФК, у 16 (27%)
больных была диагностирована стенокардия покоя и минимальных нагрузок - 4 ФК. У 9 (15%) была
диагностирована нестабильная стенокардия. По данным клинико – инструментальных методов
обследования 42 (71%) пациента перенесли ИМ различной локализации и распространенности: у 38
(90%) больных был диагностирован Q – позитивный ИМ, у 4 (10%) пациентов - Q – негативный ИМ.
Трансмуральные рубцовые поражения миокарда с исходом в аневризму ЛЖ определялись у 6
больных (16%). Недостаточность кровообращения по классификации NYHA была выявлена: 1 ФК у
5 (9%), 2 ФК у 19 (32%), 3 ФК у 29 (49%), 4 ФК у 6 (10%). По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х
Василенко, сердечная недостаточность 1-ой стадии наблюдалась у 44 (75%), 2А стадии у 15 (25 %).
Среди сопутствующей патологии по частоте встречаемости на первом месте была артериальная
гипертензия, она встречалась у 54 пациентов (92%). Мультифокальное атеросклеротическое
поражение сосудистого русла имело место у 14 (24%) пациентов, нарушение толерантности к
углеводам у 9 (15%). Распределение пациентов по видам оперативного вмешательства показано в
табл. 1.
Таблица1.
Распределение пациентов по видам оперативного вмешательства (n-59)
Вид оперативного вмешательства
Количество пациентов,
(%)
3 (5%)
12 (20%)
36 (61%)
8 (14%)
25 (42%)
Шунтирование 1-й КА
Шунтирование 2-х КА
Шунтирование 3-х КА
Шунтирование 4-х КА
Шунтирование КА в сочетании с пластикой ЛЖ,
с эндартерэтомией, с пластикой митрального
клапана опорным кольцом.
По данным коронарной ангиографии у большинства пациентов выявлено многососудистое
поражение коронарных артерий. Среди оперированных преобладали пациенты с поражением
четырех ветвей коронарных артерий 22 (37%). Две коронарные артерии были поражены у 6 (10%)
пациентов, три ветви были поражены у 15 (25%), пять у 8 (14%), шесть у 7 (12%), семь у 1 (2%)
пациентов. В 100% наблюдений имело место поражение передней межжелудочковой артерии
(ПМЖА). Ствол левой коронарной артерии (ЛКА) был стенозирован более чем на 50% у 17 (29%)
пациентов. Изменения в системе ПКА имелись в 82%. По типам коронарного кровообращения
миокарда пациенты были распределены следующим образом: правый тип кровоснабжения определен
у 24 (41%) пациентов, левый у 8 (14%), сбалансированный у 27(46%).
Чреспищеводная эхокардиография выполнялась на базе ультразвуковых платформ экспертного
класса «Vivid 7» и «Sequoia – 512» с помощью мультичастотного датчика. Исследование
проводилось в начале операции и сразу после окончания операции и наложения анастомозов.
Рассчитывались показатели насосной функции сердца – ударный объем, сердечный индекс, фракция
выброса, показатели систолической и диастолической функции миокарда, размеры левого желудочка
и коронарный кровоток. Объемы левого желудочка рассчитывались по модифицированной формуле
Симпсона. На этапах измерения регистрировались параметры: артериальное давление (АД), частота
сердечных сокращений (ЧСС). Производили расчет массы миокарда (ММ) левого желудочка по
формуле: ММлж, г =[1,04 х (т.МЖПд + т.ЗСЛЖд + КДРлж)3 – (КДРлж3)] – 14; (Devereux R.B.,1986;
Kitzman, Reindell, 1988).
Ультразвуковая флоуметрия выполнялась на ультразвуковом флоуметре VeryQ (MediStim,
Норвегия) с помощью специальных датчиков разного размера. Все датчики на одном конце имели
металлическую пластину, окружающую сосуд, формируя однородное ультразвуковое поле по всему
просвету сосуда, на другом – провод для подключения к системе. В нашем арсенале имелись датчики
размерами: 2, 3, 4 мм и датчик диаметром 25 мм для регистрации сердечного выброса с частотой
возбуждения 7,5 МГц. Датчики устанавливались на среднюю треть шунта. Датчик размером 2 мм
чаще устанавливался на артериальный кондуит, 3-4 мм – на венозный. Датчик сердечного выброса
позиционировался на восходящую аорту, над синусами Вальсальвы.
Измерение объемного кровотока в шунтах одновременно с сердечным выбросом выполняли в
течении 10 – 15 с после достижения удовлетворительного акустического контакта (acoustic coumpling
index (ACI) > 50%) последовательно на каждом шунте, после удовлетворительного гемостаза и перед
ушиванием перикарда. Общий коронарный кровоток определяли по двум методикам. Основной
принцип расчета заключался в оценке коронарного кровотока по отрицательной волне на кривой
кровотока в аорте, полученной с помощью датчика сердечного выброса (рис.1).
Рис. 1. Расчет общего коронарного кровотока по объемной скорости кровотока в аорте.
Стрелкой указана часть на спектре кровотока в аорте, соответствующая общему коронарному
кровотоку.
При трудности достижения удовлетворительного акустического контакта между датчиком и
стенкой аорты (несоответствие размера датчика с размером аорты) общий коронарный кровоток
рассчитывали как разницу между объемным кровотоком в легочной артерии и аорте (В.Ф. Портной с
соавт., 1976). Объемный кровоток в шунтах анализировали по средней объемной скорости кровотока
(Qmean, мл/мин), пульсативному индексу (PI), доле диастолического объемного кровотока в общем
объемном кровотоке за один сердечный цикл (DF,%). Общий коронарный кровоток - по средней
объемной скорости кровотока (Qmean, мл/мин). На рис. 2 представлены варианты спектров
кровотока в артериальном и венозном шунтах.
а
б
Рис. 2. Спектр кровотока в шунтах: а – артериальный шунт; б – венозный шунт. Qmean – средняя
объемная скорость кровотока, PI – пульсативный индекс, DF - доля диастолического объемного
кровотока в общем объемном кровотоке за один сердечный цикл, Q – размер ультразвукового
датчика, ACI - величина акустического контакта, ЧСС – частота сердечных сокращений, S – систола,
D – диастола, ЭКГ – электрокардиограмма.
По наличию необратимой дисфункции миокарда все пациенты были поделены на 2 группы.
1 группа – 42 (71,2%) пациентов в возрасте 61,14+2,5 лет с инфарктом миокарда. У 6 (15,8%)
пациентов по данным трансторокальной ЭхоКГ, ЭКГ, ангиографии имела место аневризма ЛЖ.
2 группа – 17 (28,8%) пациентов в возрасте 62,35+2,1 лет без инфаркта миокарда.
Полученные данные с помощью чреспищеводной эхокардиографии анализировались вместе с
данными ультразвуковой флоуметрии. Статистическая обработка результатов исследования
осуществлялась методами мультивариантного статистического анализа данных с помощью пакета
прикладных программ для ПК «JMP 5,1», «STATISTICA 6». При этом определяли основные
статистические характеристики: выборочная средняя арифметическая величина (М), стандартная
ошибка средней арифметической (m), достоверность (р) и коэффициент корреляции (r).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В табл. 2 представлены показатели гемодинамики, функции миокарда и коронарного кровотока
до и после реваскуляризации у пациентов 1-ой группы.
Таблица 2
Показатели гемодинамики, функции миокарда и коронарного кровотока у пациентов 1-ой
группы до и после операции реваскуляризации (M + m)
Параметры
АДд, мм.рт.ст.
САД, мм.рт.ст.
КДО, мл
КСО, мл
УО, мл
2
До операции
66 +1,9
85 + 1,8
150 + 6,4
86 +1,9
57 + 1,1
1,9 + 0,07
После операции
62 + 1,6
80 + 1,8
130 + 6,2
68+1,5
64 + 1,3
2,5 + 0,09
р
p>0,05
p>0,05
p<0,05
p<0,05
p>0,05
p<0,05
СИ, л/мин/м
ФВ,%
44 + 1,6
48 + 1,3
p>0,05
ЧСС, уд/мин
65 + 1,9
80+ 1,3
p<0,05
dp/dt, мм.рт.ст./с
777 + 20
919 + 40
p<0,05
VE/VA мк
0,84+0,02
0,76+ 0,01
p>0,05
общий КК, мл/мин
141 + 6,9
227 + 5,3
p<0,05
ИНЛС, балл
1,49 + 0,03
1,45 + 0,02
p>0,05
ММ, г
238+12,2
Примечание: p<0,05 - достоверность различий между группами, p>0,05 – не достоверно.
При сравнении полученных результатов до и после реваскуляризации миокарда у пациентов 1ой группы отмечено, что в среднем по группе глобальная и сегментарная функция миокарда
снижена, о чем свидетельствуют снижение скорости развития внутрижелудочкового давления до 777
+ 20 мм.рт.ст./с и возрастание ИНЛС до 1,49 + 0,03 баллов, снижение соотношения Е/А до 0,84+0,01,
но значения УО и СИ (57 + 1,1 мл и 1,9 + 0,07 л/мин/м2 соответственно) находятся в пределах
нормальных значений. Конечный диастолический объем ЛЖ увеличен до 150 + 6,4 мл. Значение
общего КК в среднем по группе, находится на нижней границе нормы (141 + 6,9 мл/мин). После
реваскуляризации наблюдается достоверный рост dp/dt до 919 + 40 мм.рт.ст./с (p<0,05), что
свидетельствует о положительной динамике функции миокарда ЛЖ уже в интраоперационном
периоде. Отношение Е/А и ИНЛС снижаются недостоверно, а ФВ и УО возрастают до 48 + 1,3%
(p>0,05) и 64 + 1,3 мл (p>0,05) соответственно. При этом СИ увеличился до 2,5 + 0,09 л/мин/м2, что
составило 25% (p<0,05), по сравнению с исходом. Основной вклад в поддержание насосной функции
сердца после реваскуляризации миокарда у пациентов 1-ой группы вносят компенсаторные
механизмы, в виде увеличения ЧСС и КДО. Изменение объемов ЛЖ в сторону его уменьшения (КДО
до 130 + 6,2 мл, КСО до 68+1,5 мл) произошло, главным образом, за счет вмешательства на миокарде
(резекция аневризмы с пластикой левого желудочка). Общий коронарный кровоток после
реваскуляризации миокарда возрос до 227 + 5,3 мл/мин (p<0,05), что составило 38% относительно
исходного значения. Отсутствие при этом выраженных изменений ударного объема и фракции
выброса, скорее всего связано, как с исходным состоянием миокарда и коронарного русла, так и с
объемом оперативного вмешательства у данной группы пациентов.
В табл. 3 представлены показатели гемодинамики, функции миокарда и коронарного кровотока
до и после реваскуляризации у пациентов 2-ой группы.
Таблица 3
Показатели гемодинамики, функции миокарда и коронарного кровотока у пациентов 2–
ой группы до и после операции реваскуляризации (M + m)
Параметры
АДд, мм.рт.ст.
САД, мм.рт.ст.
ЧСС, уд/мин
КДО, мл
КСО, мл
УО, мл
2
СИ, л/мин/м
ФВ, %
dp/dt, мм.рт.ст./с
VE/VA, мк
Общий КК, мл/мин
До операции
После операции
р
61 +3,5
81+ 3,7
65 + 3,5
105 + 5,9
50 + 1,2
60 + 2,1
1,9 + 0,08
62 + 3,1
80 + 2,9
68 + 2,2
110 + 4,3
39+1,0
72 + 2,8
2,6 + 0,1
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
р<0,05
р<0,05
p<0,05
53 + 1,1
951 + 24
0,74+0,01
181,4 + 9,2
61 + 1,3
1138 + 38
0,91+0,02
214,6 + 8,6
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,05
ИНЛС, балл
1,27 + 0,03
1,10 + 0,00
р<0,05
ММ, г
226,94+14,8
Примечание: p<0,05 - достоверность различий между группами, p>0,05 – не достоверно.
До операции обращает на себя внимание увеличение ИНЛС в среднем до 1,27 + 0,03 балл и
снижение соотношения Е/А до 0,74+0,01 что свидетельствует о наличие во 2-ой группе локальной
дисфункции сегментов, которая полностью компенсируется нормально функционирующими
сегментами миокарда и наличием диастолической дисфункции миокарда ЛЖ.
После реваскуляризации миокарда наблюдается прирост как dp/dt до 1138 + 38 мм.рт.ст./с
(р<0,05), так и УО до 72 + 2,8 мл (р<0,05), СИ до 2,6 + 0,1 л/мин/м2 (р<0,05), при уменьшении КСО до
39+1,0 мл (р<0,05), что привело к росту ФВ до 61 + 1,3% (р<0,05). ИНЛС снизился до 1,10 + 0,00
балла (р<0,05), а соотношение Е/А увеличилось до 0,91 + 0,02 (р<0,05). Это говорит о
положительном влиянии улучшенного коронарного кровотока после реваскуляризации. Величина
общего КК, полученная методом ультразвуковой флоуметрии по потоку в аорте возросла в среднем
до 214,58 + 8,6 мл/мин (р<0,05) по сравнению с исходом.
Мультивариантный корреляционный анализ параметров в группах 1 и 2 показал похожие
результаты (табл. 4, 5): до операции высокая корреляционная связь была выявлена между величиной
коронарного кровотока и массой миокарда ЛЖ (r = 0,77 и r = 0,75 соответственно; p<0,05), средняя
корреляционная связь с dp/dt (r = 0,65, r = 0,74 соответственно; p<0,05), с ФВ (r = 0,49, r = 0,49
соответственно; p<0,05) и ИНЛС (r = -0,66, r= -0,56 соответственно; p<0,05).
Таблица 4
Мультивариантный корреляционный анализ параметров гемодинамики, функцией
миокарда и общего коронарного кровотока у пациентов 1-ой группы до операции
ММ
ФВ Общий КК
dp/dt ИНЛС VE/VAмк
ММ, г
1,00
0,25
0,77
0,51
-0,32
-0,45
ФВ, %
0,25
1,00
0,49
0,73
-0,72
-0,44
Общий КК, мл/мин
0,77
0,49
1,00
0,65
-0,66
-0,34
dp/dt, мм.рт.ст./с
0,51
0,73
0,65
1,00
-0,61
-0,41
ИНЛС, балл
-0,32
-0,72
-0,66
-0,61
1,00
-0,48
VE/VA мк
-0,45
-0,44
-0,34
-0,41
-0,48
1,00
Таблица 5
Мультивариантный корреляционный анализ параметров гемодинамики, функцией
миокарда и общего коронарного кровотока у пациентов 2-ой группы до операции
ММ ФВ Общий КК
dp/dt ИНЛС VE/VAмк
ММ, г
1,00 0,32
0,75
0,61
-0,42
0,47
ФВ, %
0,32 1,00
0,49
0,74
-0,56
0,34
Общий КК, мл/мин 0,75 0,49
1,00
0,74
-0,56
0,46
dp/dt, мм.рт.ст./с
0,61 0,74
0,74
1,0з
-0,52
0,28
ИНЛС, балл
-0,42 -0,56
-0,56
-0,52
1,00
-0,35
VE/VA мк
0,47 0,34
0,46
0,28
-0,35
1,00
После реваскуляризации миокарда у пациентов 1 и 2 групп корреляционная связь была
выявлена только с массой миокарда. (r = 0,69 и r = 0,72 соответственно; p<0,05). Это говорит о том,
что показатели изменяются не однозначно и не линейно, поэтому интраоперационную оценку
адекватности реваскуляризации необходимо производить по целому комплексу параметров.
Проведенный анализ результатов показателей гемодинамики, функции миокарда и коронарного
кровотока между группами 1 и 2 (рис. 3) показал наличие достоверных различий по величине КДО и
КСО, который на 30% и 42% соответственно оказались больше у пациентов 1-ой группы. ФВ во 2-ой
группе превышала значения ФВ в 1-ой на 17%, а dp/dt – на 18%. Среднее значение общего КК на
22% превышало значение в 1-ой группе. ИНЛС был выше на 15% в 1-ой группе. Соотношение Е/А
превышало во 2-ой группе на 12%. Таким образом, мы имеем уже исходно разные группы по
функциональному состоянию миокарда и уровню коронарного кровообращения. Стоит отметить
отсутствие достоверных различий по величинам УО и СИ, что говорит о компенсации
кровообращения в среднем в 1-ой группе, которое реализуется через увеличение полости ЛЖ, а так
же обусловлено адекватной фармакотерапией, на этапе подготовки пациентов к операции.
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
*
*- p<0,05
*
*
*
*
*
*
Группа 1
Группа 2
Рис. 3. Сравнительный анализ полученных результатов до реваскуляризации миокарда в группах 1 и
2.
Сравнительный анализ полученных результатов после операции реваскуляризации миокарда в
группах 1 и 2 представлен на рис. 4.
*
1200
1000
800
600
400
200
0
*
*
*
*- p<0,05
*
*
*
Группа 1
*
Группа 2
Рис. 4. Сравнительный анализ полученных результатов после реваскуляризации миокарда в группах
1 и 2.
Сравнение показателей гемодинамики, функции миокарда и коронарного кровотока между
группами 1 и 2 после реваскуляризации показало, что во 2-ой группе ФВ превысила этот показатель
в 1-ой группе на 21%. dp/dt оказалась на 19% выше во 2-ой группе по сравнению с результатом в
группе 1. Соотношение Е/А оказалось больше во 2-ой группе на 16%. Значения общего КК во 2-ой
группе оказалось ниже на 5% величины этого параметра в 1-ой группе. УО во 2-ой группе превысил
значение этого показателя на 13%. ИНЛС оказался выше на 24% в 1-ой группе по сравнению со 2-ой.
Таким образом, мы видим, что, не смотря на достоверное увеличение общего КК после
реваскуляризации в обеих группах и отсутствие достоверной разницы в значениях этого показателя
между группами после реваскуляризации, мы получили достоверные различия по функции миокарда
в этих группах, которая оказалась значимо снижена в 1-ой группе.
Сравнительный анализ параметров кровотока в шунтах в зависимости от бассейна
реваскуляризации, дистального коронарного русла, типа шунта.
Для сравнительного анализа параметров кровотока в шунтах у исследуемых групп
производилась регистрация объемной скорости кровотока и пульсативного индекса в шунтах в
зависимости от бассейна реваскуляризации у всех пациентов. Данные кровотока в шунтах
представлены на рис. 5.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
а
37 37
41
35
3,2 3,2
2,9
2,3
Qmaen, мл/мин
PI
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
б
4,3
3,7 4,9
36
3,2
30 30
28
ПМЖА
ЗМЖА
ПКА
БВОА
Qmean,мл/мин
PI
Рис. 5. Параметры объемного кровотока в шунтах в зависимости от бассейна реваскуляризации
миокарда: а – группа 1; б - группа 2.
Сравнив пациентов 1-ой и 2-ой группы по параметрам кровотока в шунтах в зависимости от
бассейна реваскуляризации, мы получили достоверные различия (p<0,05) в значениях объемной
скорости кровотока и пульсативного индекса в шунтах к ЗМЖА (Qmean 37+2,3 мл/мин, PI 3,2+0,1 и
Qmean 30+2,5 мл/мин, PI 4,9+0,7 соответственно в 1-ой и 2-ой группе), ПКА (Qmean 41+2,4 мл/мин,
PI 2,3+0,1 и Qmean 30+1,0 мл/мин, PI 3,2+0,2 соответственно), БВОА (Qmean 35+1,9 мл/мин, PI
2,9+0,1 и Qmean 28+1,9 мл/мин, PI 4,3+0,3 соответственно). Достоверных различий в параметрах
кровотока в шунтах к ПМЖА между 1-ой и 2-ой группой получено не было.
Ниже представлены спектры удовлетворительного и неудовлетворительного кровотока в
шунтах (рис. 6).
а
б
Рис. 6. Спектр кровотока в маммарокоронарном шунте к ПМЖА: а – кровоток не
удовлетворительный; б – кровоток удовлетворительный.
Qmean – средняя объемная скорость кровотока, PI – пульсативный индекс, DF - доля
диастолического объемного кровотока в общем объемном кровотоке за один сердечный цикл, Q –
размер ультразвукового датчика, ACI - величина акустического контакта, ЧСС – частота сердечных
сокращений, S – систола, D – диастола, ЭКГ – электрокардиограмма.
На рис. 6а представлен вариант сниженного кровотока в шунте к ПМЖА, на что указывают:
уменьшение средней объемной скорости кровотока, высокое значение пульсативного индекса, на
фоне нормальной систолической фазы кровотока и резкого снижения диастолического компонента.
Анализ пациентов с поражением дистального коронарного русла и без дистального поражения
показал: в группе у пациентов с поражением дистального коронарного русла наблюдалось наличие
множественных гемодинамически незначимых стенозов, артерии малого диаметра (< 1,5мм),
мультифокальный атеросклероз. Коронарный кровоток в шунтах зависит от состояния дистального
коронарного русла. Объемная скорость кровотока больше, а пульсативный индекс меньше у
пациентов без поражения дистального коронарного русла.
Параметры кровотока в артериальных и венозных шунтах отличались достоверно как по
величине средней объемной скорости кровотока, так и пульсативному индексу. В среднем объемна
скорость кровотока и пульсатиного индекса в артериальных шунтах составили 35,2 + 1,6 мл/мин и
4,5 + 0,1 соответственно, а в венозных шунтах - 46,1 + 2,0 мл/мин и 3,2+ 0,08 соответственно (рис. 7).
Подобное различие являются следствием спазма артериального кондуита, который присутствует
всегда в различной степени в артериальных шунтах.
а
б
Рис. 7. Спектр кровотока в шунтах: а – артериальный шунт; б – венозный шунт.
Qmean – средняя объемная скорость кровотока, PI – пульсативный индекс, DF - доля диастолического
объемного кровотока в общем объемном кровотоке за один сердечный цикл, Q – размер
ультразвукового датчика, ACI - величина акустического контакта, ЧСС – частота сердечных
сокращений, S – систола, D – диастола, ЭКГ – электрокардиограмма.
Анализ влияния коронарного кровотока в нативной коронарной был оценен на шунтах к
ПМЖА (100% наблюдений). По данным КАГ распределили пациентов с различной степенью
поражения ПМЖА. Анализ полученных результатов объемного кровотока по шунтам к ПМЖА
выявил обратнопропорциональную зависимость средней, максимальной объемной скорости
кровотока и пульсативного индекса от степени остеноза шунтируемой КА по данным КАГ.
Подобные результаты мы объяснили тем, что с возрастанием степени стеноза коронарной артерии
возрастает и общее поражение коронарного русла, что приводит к понижению объемных
показателей кровотока в шунтах.
Возможными причинами неудовлетворительного кровотока в шунте, помимо технических
ошибок в формировании анастомозов, могут быть недостаточное перфузионное давление, спазм
артериального кондуита, небольшой диаметр шунтируемой артерии, а также состояние дистального
коронарного русла.
В 1 сутки после реваскуляризации были зарегистрированы осложнения у 6 пациентов из 1-ой
группы и у 1 пациента из 2-ой группы, которые проявлялись подъемом сегмента ST более 2 мм от
изолинии и подъемом уровня биомаркеров выше 0,5 мкг/л. В 1-ой группе уровень биомаркеров
составил в среднем 0,65+0,04 мкг/л, во 2-ой группе 0,25+0,02 мкг/л. При уровне кровотока в шунтах
от 10 до 25 мл/мин и PI от 4 до 5 в 1-ые сутки после реваскуляризации наблюдался подъем уровня
ТрТ до 0,4 мкг/л, но изменений на ЭКГ не наблюдалось. У всех пациентов было поражение
дистального коронарного русла.
У ряда пациентов с осложнениями в 1-е сутки после операции был зарегистрирован
неудовлетворительный кровоток в том или ином шунте, что по данным интраоперационной
ЧПЭхоКГ сопровождалось локальной дисфункцией сегментов соответствующей зоны
кровоснабжения миокарда, без отрицательной динамики на ЭКГ. У некоторых пациентов кровоток в
шунтах был удовлетворителен, но исходное состояние пациента было тяжелым, на что указывали
показатели функции сердца (ФВ < 35%, КДО > 150 мл, ИНЛС > 1,45, dp/dt < 700 мм/рт/ст/с, общим
КК < 121мл/мин, диастолическая дисфункция 3 типа). У 2 пациентов из 1-ой группы с
неудовлетворительным кровотоком в 1-е сутки после реваскуляризации развился инфаркт миокарда
в зоне неудовлетворительного кровотока в шунте, что проявлялось стойкой динамикой изменений на
ЭКГ в виде подъема сегмента ST выше изолинии на 2 мм и подъемом уровня биомаркеров (ТрТ до
1,7 мкг/л). По данным ЧПЭхоКГ на этапе пуска кровотока в шунтах в обоих случаях
визуализировалась локальная дисфункция сегментов соответствующих зон кровоснабжения
миокарда с гиперкинезом сохранных сегментов миокарда, что в сочетании с кардиотоническими
препаратами в соответствующих дозах не приводило к отрицательной динамике глобальной функции
сердца.
Таким образом, ультразвуковая интраоперационная оценка функции миокарда ЛЖ в
зависимости от уровня коронарного кровотока помогает в понимании исходного состояния пациента,
влияния реперфузии на функцию миокарда в целом непосредственно в момент пуска кровотока в
шунтах. А также регионарная функция миокарда в соответствии с уровнем кровотока в том или ином
шунте во многом предопределяет течение раннего послеоперационного периода. Увеличение общего
КК после реваскуляризации, так же как и удовлетворительный кровоток в шунте не всегда являются
гарантом адекватной реваскуляризации миокарда. Поэтому, только сопоставляя показатели
коронарного кровообращения с функцией миокарда можно оценить адекватность реваскуляризации
уже интраоперационно.
Выводы
1. Доказана взаимосвязь величины коронарного кровотока с сегментарной функцией левого
желудочка у пациентов ишемической болезнью сердца до и после реваскуляризации миокарда.
Адекватность реваскуляризации миокарда оценивается по сочетанию параметров коронарного
кровотока, систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка.
2. Разработаны диагностические критерии адекватности реваскуляризации миокарда в
зависимости от величины коронарного кровотока и параметров системной гемодинамики до и
после реваскуляризации миокарда:
- при объемной скорости кровотока в шунтах < 10 мл/мин и пульсативном индексе > 5
восстановление коронарного кровотока неудовлетворительное;
- при объемной скорости кровотока в шунтах > 10, но < 25 мл/мин и пульсативном индексе > 4,
но < 5 – кровоток сомнительный;
- при объемной скорости кровотока в шунтах > 25 мл/мин и пульсативном индексе менее < 4 –
кровоток удовлетворительный.
3. Критериями адекватности реваскуляризации миокарда у пациентов ишемической болезнью
сердца являются:
- у больных с инфарктом миокарда – прирост величины коронарного кровотока > 38%,
увеличение максимальной скорости развития внутрижелудочкового давления > 15%.
Достоверных различий по индексу нарушения локальной сократимости, конечному
систолическому объему левого желудочка, фракции выброса и сердечному индексу - выявлено не
было.
- у больных без инфаркта миокарда - увеличение величины коронарного кровотока > 15%,
максимальной скорости развития внутрижелудочкового давления > 16%, уменьшение индекса
нарушения локальной сократимости > 13% c уменьшением конечного систолического объема
левого желудочка > 22%, а также рост фракции выброса и сердечного индекса более, чем на 13%,
17% и 27% соответственно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Применение ультразвуковых методов в оценки функции сердца и коронарного кровотока до и
после реваскуляризации миокарда должна проводиться у всех пациентов ишемической
болезнью сердца с целью оценки адекватности реваскуляризации миокарда.
2.
Параметры насосной, систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка
должны анализироваться в соответствие с уровнем общего коронарного кровотока до и после
реваскуляризации миокарда, в сочетании с оценкой кровотока в шунтах.
3. Величина коронарного кровотока после реваскуляризации представляет собой сумму величин
коронарного кровотока, зарегистрированного по потоку в аорте и объемных кровотоков во всех
сформированных шунтах.
4.
Измерение объемного кровотока в шунтах следует производить последовательно, после
гемостаза и перед ушиванием перикарда в среднем его сегменте одновременно с регистрацией
сердечного выброса в течении 10 – 15 с после достижения удовлетворительного акустического
контакта.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Внтрисердечный эхокардиографический мониторинг гемодинамики.//IX Всеросийский съезд
сердечно –сосудистых хирургов,- Москва, 23-26 октября 2005 г. (Соавт. Сандриков В.А.,
Ревуненков Г.В.)
2. Коронарный кровоток после реваскуляризации миокарда.// Научно – практическая конференция
«Редкие наблюдения и ошибки инструментальной диагностики». – Москва, 19 мая 2010 г. (Соавт.
Сандриков В.А., Буравихина Т.А., Ревуненков Г.В.)
3. Регистрация
и
интерпретация
коронарного
кровотока
после
реваскуляризации
миокарда.//Кардиология и сердечно – сосудистая хирургия, №3., стр.22-25, Москва, 2010. (Соавт.
Сандриков В. А., Жбанов И. В.)
Список сокращений
DF – доля диастолической составляющей в спектре кровотока в шунтах
Dp/dt – максимальная скорость развития внутрижелудочкового давления
PI – пульсативный индекс
Qmean – средняя объемная скорость кровотока
АД диаст. – диастолическое артериальное давление
АКШ – аортокоронарное шунтирование
БВОА – боковая ветвь огибающей артерии
ЗМЖА – задняя межжелудочковая артерия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИНЛС – индекс нарушения локальной сократимости
КА – коронарная артерия
КАГ - коронарная ангиография
КДО – конечный диастолический объем
КСО – конечный систолический объем
КК – коронарный кровоток
ЛЖ – левый желудочек
ЛКА – левая коронарная артерия
ПКА - правая коронарная артерия
ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия
САД – среднее артериальное давление
СИ – сердечный индекс
ТрТ – тропонин Т
УЗФ – ультразвуковая флоуметрия
УО – ударный объем
ФВ – фракция выброса
ЧпЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография