Григорян Г.Р. АРТЕРИАЛЬНАЯ
advertisement
Григорян Г.Р. АРТЕРИАЛЬНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ИБС (Обзор литературы) В истории развития клинического внедрения прямых реконструктивных операций на коронарных артериях (КА) можно выделить несколько периодов. Первое аортокоронарное шунтирование с использованием подкожной вены бедра было выполнено 4 апреля 1962 года Д. Сабистоном в госпитале Джона Хопкинса в Балтиморе. Однако, результат этой операции оказался летальным. В 1964 году H. Garret, E. Dennis и M. De Bakey выполнили операцию аортокоронарного шунтирования с использованием большой подкожной вены бедра, которая оказалась проходима спустя 17 лет после операции [1,2,3]. Совершенствование анестезиологического пособия, современные методы защиты миокарда и искусственного кровообращения, возрастающие возможности реабилитации, позволили за короткий период времени широко внедрить в клиническую практику и расширить показания к прямым реваскуляризирующим операциям на КА у больных ИБС [4]. Впервые в клинике операция прямого маммарокоронарного анастомоза (МКА) между левой внутренней грудной артерией (ВГА) и боковой ветвью огибающей артерии была выполнена 25 февраля 1964 года в г. Ленинграде профессором В. И. Колесовым на работающем сердце [5]. Второй период в истории развития клинического внедрения различных методов реконструктивных операций на КА относится к началу 70-х и до начала 90-х годов, когда шла глубокая, научно обоснованная дискуссия среди хирургов о том, каким должен быть коронарный шунт - аутовенозным или же аутоартериальным. При этом у каждой из сторон были свои, достаточно веские аргументы. Преимущества венозных шунтов заключались в относительной легкости их забора и обработки, формирования анастомозов, получения шунтов достаточной длины и адекватного объемного кровотока по аутовенозному шунту. В тоже время, приверженцы аутовенозного АКШ отмечают недостатки маммарокоронарных шунтов, среди которых выделяют сложность и длительность мобилизации ВГА: хрупкость ее стенки, создающей дополнительные трудности выполнения анастомоза; нефатальные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, влияющие на функциональные результаты лечения; недостаточность кровотока по узкому артериальному шунту в некоторых ситуациях [6]. По мнению М. Д. Князева и Р. А. Стегайлова [7] есть ряд факторов, ограничивающих применение ВГА для АКШ: 1 - позитивные ближайшие и отдаленные результаты зависят от достаточной объемной скорости кровотока в шунте, что далеко не всегда может обеспечить ВГА; 2 - ВГА подвергается атеросклерозу в 7%, а у 20-25% больных ИБС имеется сочетанное атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты и коронарных артерий; 3 - выделение ВГА занимает значительное время по сравнению с мобилизацией подкожной вены и это позволяет большинству хирургов отдавать предпочтение аутовенозному шунту. Однако, по мере накопления клинического опыта стали появляться данные о возрастании частоты рецидива стенокардии, основной причиной которой является тромбоз аутовенозных аортокоронарных шунтов [8]. При этом отмечается более 50% случаев непроходимости венозных шунтов к 7-10 году после операции, а из функционирующих большая часть имеет атеросклеротические изменения, значительно снижающие кровоток по ним [9]. Вместе с тем, все больше хирургов в литературе приводят более удачные отдаленные результаты шунтов из ВГА, с проходимостью 10 лет и более [10]. Сторонники использования маммарокоронарных кондуитов отмечают преимущества данной методики: высокая линейная скорость кровотока по артериальному трансплантату, являющейся фактором меньшей турбулентности и препятствующей агрегации тромбоцитов, а это в свою очередь предотвращает тромбообразование; меньший риск перекручивания шунта; однородность стенки сшиваемых артерий и соответствие их диаметров [11]. Сообщения об удачном применении одновременно обеих ВГА относятся к началу 70-х гoдов. A. Tector [12] приводит данные маммарокоронарного анастомоза, как о методе выбора при необходимости восстановления кровотока в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Вместе с тем ряд авторов [13], использующих в качестве трансплантанта ВГА, указывают, что вследствии большей продолжительности операции, более обширной операционной раны, значительно увеличивается частота послеоперационных кровотечений, обусловленных нарушениями гемостаза. Исходя из изложенного, вполне понятно, что проблема выбора адекватного трансплантата, на современном этапе (3 период), продолжает оставаться в центре многочисленных научных дискуссий среди хирургов. По мнению Р.С. Акчурина и соавт. [3], наиболее перспективным направлением развития коронарной хирургии представляется внедрение множественного маммарокоронарного шунтирования, с применением микрохирургической техники, с использованием бимаммарных, У-образных конструкций из левой ВГА на ножке и свободного трансплантата из правой ВГА. Анатомо-гемодинамические, гистоморфологические и морфометрические характеристики трансплантатов. Немаловажное значение в коронарной хирургии имеет выбор сосудистого трансплантата. Морфометрические характеристики последних во многом определяют познания физиологии функционирования аорто-коронарных шунтов во вновь создавшихся условиях, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Вены нижних конечностей являются традиционными кондуитами с начала реваскуляризации миокарда [14]. Кардиохирурги отдавали предпочтение аутовене по многим причинам и считали ее идеальным кондуитом: она легко извлекается одновременно со средней стернотомией и конюляцией аорты и полых вен; приготовление включает перевязку анастомозов с минимальным растяжением сосуда; вена технически легко шьется и принимает любую придаваемую ей форму; сохранение внутренней выстилки в просвете вены позволяет избежать образования сгустков даже при неблагоприятных гемодинамических условиях, когда кровоток снижен; сразу после восстановления по аутовенозному шунту артериального кровотока, большинство хирургов фиксировали достаточно высокий объемный кровоток; аутовенозный трансплантат более устойчив к инфекциям; в венозном трансплантате по данным ряда авторов со временем восстанавливается васкуляризация и иннервация его стенки [15]. Однако, в последнее время все чаще появляются работы, свидетельствующие о серьезных изменениях, которым подвергаются венозные трансплантаты. Причины нарушений функций венозных трансплантатов в послеоперационном периоде многочисленны и во многом определяются их анатомо-гемодинамическими и гистоморфологическими свойствами. Анатомическая причина связана с исходной непригодностью используемого венозного трансплантата. Есть группа причин, к которым следует отнести изменения, определяющиеся в венах еще до их выделения, забора, подготовки к имплантации в артериальную циркуляцию. Известно, что 15-30% вен непригодны для использования в качестве шунтирующего материала из-за рассыпного типа строения, малых размеров, перенесенного тромбофлебита или старческого истончения стенок с фокальным либо диффузным варикозным их изменением [16]. По данным многих исследователей [17] строение стенки вен значительно более вариабельно, чем артериальных кондуитов. Оно изменяется от сосуда к сосуду и даже на протяжении одного сосуда. Основные преимущества использования ВГА для реваскуляризации миокарда определяются, во многом, их анатомо-гемодинамическими характеристиками: однородная с КА сосудистая стенка; соответствие диаметра ВГА и КА; большая анатомическая стабильность и близкое расположение к сердцу; высокая линейная скорость кровотока и низкая ее турбулентность; способность к расширению и увеличению кровотока соответственно потребностям миокарда; редкая поражаемость атеросклерозом [18] (Табл.1). Таблица 1. Анатомо-физиологическая характеристика внутренней грудной артерии и большой подкожной вены Анатомия Внутриклеточный обмен Внутриклеточная проницаемость Эластичность эндотелия Концентрация гепарина в медии Зависимость от vasa vasorum Клапаны Резистентность к травмам Физиология Резерв кровотока Чувствительность к дилатации Чувствительность к спазму Процесс липолиза Синтез липидов Процесс накопления липидов Процессы фиброза ВГА активный пассивная эластичная высокая минимальная отсутствуют высокая ВГА высокий высокая низкая быстрый активный медленный медленный Вена пассивный активная неэластичная низкая максимальная присутствуют низкая Вена низкий низкая высокая медленный пассивный активный активный Однако, несмотря на значительную стабильность ВГА в анатомо-гемодинамическом плане в последнее время ряд авторов приводят альтернативные данные.. В отличие от венозных шунтов, ВГА поддерживается vasa-vasorum и сохранившейся инервацией, она адаптирована к артериальному потоку и системному давлению. ВГА может быть относительно устойчива к исходной гиперплазии и атеросклерозу, ограничивающих время функционирования венозных шунтов 5-10 годами после операции [19]. ВГА физиологический шунт с удивительной способностью к адаптации к размеру сосуда, с которым анастомозируется [20]. Это обусловлено функционирующей гладкой мускулатурой, особенностями питания стенки ВГА, и распространением vasa vasorum. Лучевая артерия (ЛА) относится к артериям мышечного типа. Интима ЛА представлена одним слоем эндотелиальных клеток. Средняя оболочка занимает 3/4 толщины стенки артерии, состоит из хорошо развитых строго циркулярных пучков мышечных волокон. Адвентиция представлена рыхлой соединительной тканью с большим количеством vasa vasorum, которые проникают в толщу медии. Внутренний диаметр лучевой артерии часто соответствует диаметру КА в зоне шунтирования, что оптимизирует кровоток. Плотноэластичная структура стенки ЛА выгодно отличается от ВГА, не расслаивается, что позволяет быстро сформировать адекватный анастомоз. Средняя длина ЛА позволяет реваскуляризацию любого коронарного бассейна, часто оставляя возможность для Т-образной пластики [21]. Питание сосудистой стенки еще одна особенность, влияющая на функционирование артериальных кондуитов. Vasa vasorum артерий мышечного типа питают наружные 2/3 их стенки и играют более важную роль, чем в артериях эластического и смешанного типа. Пересечение vasa vasorum, при заборе таких артерий, для свободного шунтирования, резко ухудшает кровоснабжение их стенок, что приводит к ишемии сосудистой стенки и прогрессирующей гиперплазии элементов интимы и субинтимы. Различные варианты мобилизации внутренней грудной артерии в хирургии коронарных артерий. История применения ВГА для улучшения кровоснабжения миокарда берет начало с попыток непрямой реваскуляризации. Операция Fieski заключалась в перевязке внутренних грудных артерий. При этом автор рассчитывал на увеличение коллатерального кровотока, раскрытие дополнительных перикардо-миокардиальных анастомозов . Операция имплантации ВГА в миокард была предложена А. Вайнбергом позднее, также с целью улучшения коллатерального кровотока [22]. Однако, очень скоро было показано, что эти хирургические вмешательства не дают эффекта. Стало ясно, что необходимо прямое вмешательство на коронарных артериях. Для получения хороших непосредственных и отдаленных результатов большое значение имеют следующие факторы: во-первых, прецизионное выделение ВГА с последующей правильной оценкой ее пригодности для коронарного шунтирования, и во-вторых, качественное выполнение маммарокоронарного анастомоза, которое зависит от технической оснащенности, а также от опыта хирурга. Для выделения или мобилизации внутренней грудной артерии (ВГА) или обеих ВГА одновременно были предложены различные методики. В 70-х годах почти все авторы полагали, что по мере возможности следует избегать скелетизации маммарной артерии при ее выделении. По их мнению ВГА выделяется вместе с венами, нервами и окружающими тканями и это составляет идеальную сосудистую ножку. При этом сохраняется питание сосудистой стенки и уменьшаются случаи спазма и, таким образом гарантируется проходимость шунта. В 1987 году S. B. Keely [23] описал в клинической практике метод скелетизированного забора ВГА. По его данным применение скелетизированных шунтов продиктовано соображениями получения кондуита большей длины, уменьшением деваскуляризации грудины и уменьшением числа послеоперационных дыхательных осложнений. Кроме того, “скелетизация” кондуита предотвращает осложнения, связанные со спазмом артериальных шунтов, и улучшает кровоток по нему. Тем не менее, некоторые хирурги до сих пор отказываются от этой техники выделения ВГА по причине потенциального повышения травмы и ослабления кровотока. Для оценки влияния различных методик выделения на целостность ВГА исследователями Gaudino M. и соавт., 1999 [24] произведено иммуногистохимическое окрашивание и электронная микроскопия сегментов маммарной артерии. Морфологический анализ выявил высокую сохранность целостности эндотелия как в группе скелетизированной, так в группе ВГА на ножке. Авторы пришли к заключению, что скелетизирование не повреждает целостности стенки ВГА и может быть рекомендовано к широкому применению. В связи с этим, многие исследователи проводят сранительный анализ результатов применения скелетизированной ВГА и ВГА на лоскуте. Так Wendler O. и соавт. [25] сравнили объемный кровоток по скелетизированной артерии и ВГА на ножке. Объемный кровоток регистрировали до и через 15 мин после введения папаверина. До введения папаверина объемный кровоток был одинаковым. После введения - был существенно выше в группе скелетизированной ВГА - 197±66,2 мл/мин, чем в группе ВГА на ножке – 147,1±70,5 мл/мин. При этом авторы пришли к выводу, что скелетизация маммарной артерии повышает безопасность операции и снижает риск синдрома гипоперфузии маммарокоронарного анастомоза. Для оценки кровоснабжения и остеобластической активности ткани грудины после маммарокоронарного шунтирования на госпитальном этапе проводилась однофотонная эмиссионная компьютерная томография. При этом было отмечено ухудшение кровоснабжения и уменьшение остеобластической активности грудины при лоскутном выделении ВГА, скелетизирование же ее не приводило к статистически значимому изменению перфузии грудины. Одной из актуальных проблем хирургического лечения ИБС является артериальная реваскуляризация у больных пожилого возраста. По данным Gurevitch J. и соавт. [26] рутинное использование скелетизированных ВГА у больных пожилого возраста улучшает непосредственные результаты операций. Учитывая тенденцию современной кардиохирургии к увеличению числа повторных операций на коронарных артериях, одной из важных проблем является рациональное использование артериальных трансплантатов. В связи с этим, хирурги все чаще применяют композитное и секвенциальное шунтирование. В отделе сердечной хиругии Calafiore A. и соавт. [27] с целью увеличения числа артериальных анастомозов применяли двустороннее выделение скелетизированных ВГА и использовали секвенциальное шунтирование. Авторы пришли к выводу, что применение скелетизированных ВГА позволяет увеличить число артериальных анастомозов, избежать применения аутовенозной реваскуляризации и уменьшить число инфекционных осложнений. Таким образом, в зарубежной литературе имеются данные о результатах применения того или иного метода выделения ВГА, в большинстве случаев демонстрирующие преимущества скелетизированных трансплантатов. Однако, в современной отечественной литературе это тема практически не освещена и в связи с этим является актуальной и практически значимой. Свободные артериальные трансплантаты для реваскуляризации миокарда. В настоящее время артериальная реваскуляризация миокарда стала основной тенденцией в коронарной хирургии. И эта тенденция имеет под собой основание в виде биологических особенностей эндотелия артериальных кондуитов, защищающих их от вазоспазма, формирования тромбов и атеросклероза. Правая и левая ВГА имеют абсолютно сходные анатомические и гистологические показатели, сравнимые непосредственные и отдаленные результаты использования в качестве коронарных шунтов. Тем не менее, существуют некоторые технические ограничения в использовании ПВГА на ножке. В первую очередь - это недостаточная длина данного трансплантата. Часто возникают проблемы с использованием ПВГА на ножке для реваскуляризации многих сегментов коронарных сосудов. При определенных условиях это возможно для шунтирования краевых ветвей огибающей артерии, ПМЖВ, диагональной ветви (при проведении кондуита через поперечный синус) или проксимальных отделов ПКА. При реваскуляризации с помощью ПВГА ПМЖВ ЛКА возрастает риск повреждения шунта во время повторной стернотомии. Весьма проблематичен и контроль гемостаза шунта в таком положении. Для преодоления анатомических ограничений ПВГА на ножке, многие авторы, решили использовать последнюю как свободный кондуит, расширяя, таким образом, сферу ее применения для реваскуляризации дистальных ветвей правой коронарной и огибающей артерий. Технические трудности, связанные с проксимальным анастомозированием свободной ПВГА, особенно в случае атеросклеротически пораженной аорты и кондуита небольшого диаметра или недостаточной длины, подробно освещены в литературе [28]. По мнению многих авторов выходом из этой ситуации является использование Т- и Y-образных шунтов с проксимальным анастомозом свободной ПВГА к другому шунту - ЛВГА или аутовене. Эта техника позволяет хирургу успешно интенсифицировать артериальную реваскуляризацию миокарда, преодолеть вышеуказанные проблемы, связанные с использованием свободных артериальных шунтов и избежать неудовлетворительных результатов при анастомозировании свободной маммарной артерии в аорту [29]. Проксимальное соединение ПВГA с левой маммарной артерией на ножке было описано L. Sauvage и соавт. [30] в 1986 году. Ранние обнадеживающие результаты использования композитных артериальных шунтов из ВГА расширили показания для этой техники, которая стала активно использоваться у больных с “no-tоuch“ аортой, непригодным аутовенозным материалом или коротким кондуитом из ВГА. Расширилась возможность использования и других артериальных кондуитов, таких как лучевая и нижняя надчревная артерии. В последние годы для шунтирования коронарных артерий стали использовать ЛА. Высокая склонность к спазму ЛА, не удовлетворительные ранние результаты, многие годы являлись причинами отказа от ее применения в коронарной хирургии. Благодаря применению антиспастической терапии произошла “реабилитация” ЛА после того, как доктор А. Carpantier [31] продемонстрировал шунтографию с прекрасно функционирующими ЛА у трех пациентов, прооперированных в 70-х годах. В раннем послеоперационном периоде все ЛА были “безнадежно” спазмированы. Предрасположенность к спазму необходимо учитывать и в процессе выделения шунта. Мягкая обработка может уменьшить выраженность спазма, но нет подтверждения, что спазма можно полностью избежать лишь путем применения “нежной” техники без фармакологической поддержки. Так как лучевая артерия является "обязательным" свободным трансплантатом, необходимо выполнение проксимального анастомоза, как это происходит с нижней надчревной артерией. Два очевидных варианта: в аорту или в артериальный кондуит «на ножке». С. Acar и коллеги [32] обычно анастомозировали ЛА к восходящей аорте. Однако, А. Calafiore и соавт. (1995) [33] редко имплантировали этот трансплантат в аорту и, как правило, использовали для этого ЛВГА. Calafiore и соавт. объясняют такой подход двумя причинами: во-первых, трудно анастомозировать относительно тонкостенный артериальный кондуит с толстостенной аортой. А. Calafiore и соавт. [33] говорят о гемодинамической травме артериального шунта при непосредственном анастомозировании с аортой. Систолическое давление в восходящей аорте гораздо больше, чем в артериальных ветвях второго, третьего и четвертого порядка, таких как ВГА, ЛА и желудочно-сальниковая артерия соответственно. Они полагают, что «гемодинамический удар» может привести к повреждению эндотелия, потере эластических свойств, локальному спазму вследствие возбуждения гладкомышечных клеток, и, как результат, к формированию тромба и бляшки. Таким образом, A. Calafiore и соавт. [33] полагают, что анастомозируя свободный артериальный кондуит на ножке, позволяет избежать этих потенциальных проблем и достичь хороших непосредственных и отдаленных результатов проходимости шунтов. С другой стороны, авторы не учитывают потенциальную проблему для многих хирургов, связанную с технической сложностью наложения анастомоза между двумя артериальными шунтами. Дополнительно имеется вероятность развития недостаточной перфузии, так как артериальный кондуит на ножке (обычно ЛВГA) должен обеспечить кровоснабжение большого участка миокарда. Если бы не опыты A. Tector и соавт. [34], в которых правая ВГA была анастомозирована к ЛВГА «на ножке», и c помощью этих двух кондуитов обеспечивалась полная артериальная реваскуляризация миокарда, позиция А. Calafiore была бы менее убедительной. А. Tector и соавт. использовали этот метод у большинства своих пациентов и не имели ни одного случая выраженной недостаточности перфузии или неадекватного функционирования шунта. Эти результаты свидетельствуют в пользу подхода, который А. Calafiore принял относительно тактики наложения проксимального анастомоза, хотя они не доказывают, что это предпочтительнее, чем наложение анастомоза с восходящей аортой. А. Tector и соавт. сообщили, что 25 из 26 “кондуит-кондуит-анастомозов” были проходимы при контрольной шунтографии [34]. Другой фактор, подчеркивающий преимущество анастомозирования “кондуиткондуит” – длина свободного шунта. Это было показано L. Sauvage и соавт. [26], A. Tector и соавт. [34]. Длина от 8 до 10 см. достаточна для свободного трансплантата, так как с его помощью можно реваскуляризировать боковую и даже заднюю стенки ЛЖ, в то время как ЛВГА «на ножке» анастомозируется с системой ПМЖВ. Эта методика применима у большинства пациентов, и, следовательно, не только оправдана, но и целесообразна. И.И. Беришвили и И.Ю. Сигаев. [20], как и большинство авторов [33, 34] с целью предотвращения осложнений, связанных с анастомозированием тонкостенного трансплантата с толстостенной аортой, советуют выделять проксимальный конец ННЧА вместе с овальной “подушкой”, выкроенной из a. iliaca externa. Однако, авторы отмечают, что при несомненной простоте и возможности прямого анастомозирования с аортой метод связан с необходимостью вскрытия пахового канала, в связи с чем они отдают предпочтение технике анастомозирования ННЧА с ВГА или “якорной” веной, подшитой к аорте. Антиспастическия терапия играет важную роль при определенных обстоятельствах, как например, при использовании ЛA, т.к. только применение антагонистов кальция позволило вновь использовать ЛА в коронарной хирургии. Были предложены различные антиспастические агенты. Папаверин и нитраты, давно снискавшие популярность, попрежнему широко используются. Использование антагониста кальция дилтиазема “реабилитировало” ЛA. Внутривенное введение дилтиазема используется для предотвращения спазма шунтов из ЛА многими хирургами. Но, к примеру, J. Gurevitch и соавт. [35] отмечают, что внутривенный дилтиазем коммерчески недоступен в Израиле, поэтому ими были использованы высокие дозы изосорбида динитрата как основного антиспастического агента. Трансплантаты для реваскуляризации миокарда у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом. Атеросклероз, лежащий в основе этиологии ишемической болезни сердца (ИБС), поражает также другие сосудистые бассейны. По данным различных авторов, от 15 % до 60 % больных ИБС имеют сочетанное атеросклеротическое поражение одного или нескольких сосудистых бассейнов. Особенно остро проблема выбора трансплантата стоит у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом. У больных ИБС с сочетанным поражением аорты и сосудов нижних конечностей, проблематичным является забор трансплантатов из большой подкожной вены по следующим причинам: 1) в подкожных венах у больных с выраженной ишемией нижних конечностей выявляются специфические изменения, ограничивающие возможность их использования для реваскуляризации миокарда 2) кроме того, при низком индексе лодыжечного давления (ИЛД<0,4), вмешательство на нижних конечностях может привести к плохому заживлению послеоперационной раны 3) большую подкожную вену бедра желательно сохранить для последующих реконструктивных операций на артериях нижних конечностей [36]. В то же время, использование артериальных кондуитов у больных с МА может быть затруднено вследствие атеросклеротического процесса в различных сосудистых бассейнах. Так, некоторые кардиохирурги отказываются применять ВГА при атеросклеротическом поражении подключичной артерии и выполняют аутовенозное шунтирование. Ряд хирургов [34] с целью увеличения числа используемых артериальных кондуитов, все чаще используют бимаммарное шунтирование и применяют скелетизированные трансплантаты. В случае шунтирования 3-х и более коронарных артерий перед хирургом встает проблема выбора трансплантатов. В таких случаях могут быть использованы аутоартериальное композитное и бимаммарное шунтирование. В качестве второго трансплантата, как правило, выбирается лучевая артерия [33,34] Некоторые авторы считают, что с помощью двух ВГА и лучевой артерии возможно шунтировать все пораженные коронарные артерии с применением техники композитного и секвенциального шунтирования и приходят к заключению, что у больных ИБС с МА можно все крупные артерии шунтировать артериальными трансплантатами, полностью отказываясь от аутовенозной реваскуляризации. Чистая артериальная реваскуляризация миокарда у больных ИБС. Одна из главных тенденций в коронарной хирургии за последние годы — возрастание роли артериальных кондуитов. В настоящее время доказано преимущество ВГА, в качестве коронарного шунта, перед аутовенозной . Согласно полному перечню трансплантатов, используемых в настоящий момент для реваскуляризации миокарда, в порядке очередности их выбора, принятой Европейской ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов (Венеция 1996 г.) ВГА стоит на первом месте, а vena saphena на четвертом, после правой желудочно-сальниковой и нижней надчревной артерии. В связи с этим, понятно повышение интереса ко все более широкому использованию ВГА и интенсификации исследований по внедрению в клинику новых перспективных артериальных трансплантатов: правой желудочно-сальниковой, нижней надчревной и лучевой артерий [37]. Кроме того, исследования показали, что для эффективной реваскуляризации миокарда важно обеспечить артериальной кровью прежде всего основной коронарный бассейн, кровоснабжаемый передней межжелудочковой ветвью левой КА. Это оказалось возможным и достаточным путем выполнения классической операции Демихова-Колесова – формированием анастомоза между левой ВГА и ПМЖВ. Если в 70-х годах “агрессивный” подход к хирургии больных ИБС, имел в виду необходимость шунтирования всех пораженных КА, то в последние годы ранее существующие, казалось бы, незыблемые положения в коронарной хирургии, вновь подверглись пересмотру. Важнейшим фактором, способствующим достижению стабильных результатов является переход от “полной” к “адекватной” реваскуляризации миокарда. В основе этой тенденции лежит также анализ таких факторов, как недолговечность функционирования шунтов к мелким сосудам с небольшим дистальным руслом, необоснованное увеличение продолжительности ишемизации миокарда во время операции и “недостаточная” цена реваскуляризации не “симптом”связанных артерий. По данным руководителя Миланского кардиохирургического центра Л. Мениканти, анастомозы с другими коронарными артериями не повышали выживаемости больных после АКШ. «Человек живет, пока у него работает ПМЖВ», - так определил проблему этот крупный кардиохирург. Неудивительно, что многие хирурги предпочитают реваскуляризировать три коронарные артерии аутоартериальными трансплантатами, отказываясь от аутовенозной реваскуляризации или ограничивая ее применение [33]. С целью увеличения числа и качества артериальных кондуитов хирурги все чаще применяют скелетизированные трансплантаты, бимаммарное и секвенциальное шунтирование. В дополнение к этому, применение техники композитного артериального шунтирования методом Т и У-графтов позволяет реваскуляризировать все коронарные бассейны [38]. Таким образом, все больше авторов представляют данные чистой артериальной реваскуляризации миокарда, без применения аутовенозных трансплантатов. В настоящее время во многих кардиохирургических центрах чистая артериальная реваскуляризация миокарда выполняется в 30-50% случаев от общего числа операций АКШ [39]. Причины тромбоза коронарных шунтов. Прямые реваскуляризирующие операции на коронарных артериях дают выраженный, но не постоянный эффект. Причинами рецидива стенокардии после операции АКШ являются: стенозы или тромбозы шунтов; прогрессирование атеросклероза в собственных артериях [40]. Основной лимитирующий фактор эффективности операций - это нарушение функции аортокоронарных шунтов. Проблема причины, диагностики и мер профилактики тромбоза шунтов, после АКШ, до сих пор остается нерешенной. Возникновение тромбоза шунтов в течение первого года после операции наблюдается у 25-30% больных, в дальнейшем в течение 5-7 лет частота окклюзии составляет около 2% в год, после этого срока до 5 % в год. По мнению Ю.В. Белова [15], результаты АКШ во многом определяются функциональным состоянием участка аорта-трансплантат-коронарная артерия. При этом авторы считают, что закрытие аортокоронарных шунтов, вследствие технических ошибок, наблюдается в ближайшее время после операции и оказывает значительное влияние на частоту развития послеоперационного ИМ. При создании анастомоза на аорте имеет значение соответствие размеров отверстий в аорте и соединяемом конце венозного трансплантата . Если отверстие в аорте большое, то венозный конец будет распластан над ним, прикрывая его и затрудняя отток крови из аорты в трансплантат через анастомоз. При малом отверстии в аорте излишек венозной стенки собирается в складки, создавая неблагоприятные гемодинамические условия и трудности в герметизации шва. Частой технической ошибкой приводящей к тромбозу шунта является сужение или ушивание дистального анастомоза . Одной из причин тромбоза шунта может быть несоответствие диаметров просвета трансплантата и КА . Создавая соустье между аортой и КА, большое значение придают выбору места для его формирования. Авторы считают, что не следует стремиться наложить анастомоз как можно проксимальнее. Это может привести к трудностям в нахождении артерии, ошибочному выделению вены, наложению анастомоза в области измененной стенки артерии. Как правило, авторы выбирают место для анастомоза на КА там, где она наиболее поверхностно лежит к стенке сердца. Наложение дистальных анастомозов на атеросклеротически измененную стенку КА, в области распадающейся атеросклеротической бляшки или выше ее [15], считают причиной тромбоза шунта. Длина трансплантата также влияет на гемодинамические свойства шунта и может быть причиной возникновения механического препятствия кровотоку [16]. При коротком трансплантате, помимо нежелательного натяжения, происходит деформация анастомозов на аорте и КА, нарушение их герметичности. Излишняя длина трансплантата может привести к его перегибу. Постоянная травматизация шунта в одном и том же месте изза его перегиба приводит, в конечном итоге, к тромбозу в ближайшее время или резкому стенозу и окклюзии в отдаленные сроки, из-за клеточной пролиферации и утолщения интимы на месте перегиба. Хранение аутовенозного трансплантата, перед его подшиванием, в холодной гепаринизированной крови или физиологическом растворе приводит к укорочению трансплантата на 20%, за счет его спазмирования. Однако, под воздействием протекающей теплой крови трансплантат приобретает свою первоначальную длину. Это положение часто не учитывается и может явиться причиной чрезмерной длины, и вследствие этого, причиной тромбоза шунта . Более редкой причиной тромбоза шунта может оказаться его перекрут по оси [41]. Сужение просвета и деформация шунта, вследствие перевязки его боковых ветвей, будет способствовать повышенной турбулентности крови и тромбообразованию [41]. Образование тромбов, в раннем послеоперационном периоде, может быть вызвано нарушением целостности эндотелиального слоя трансплантата и наличием коллагеновых волокон в базальной мембране, вследствие применения травматических методов взятия и обработки аутовены, и неправильных условий хранения [42]. При выделении вены и ее подготовке к имплантации, вследствие травмирования ее, зачастую только микроскопического, происходят значительные изменения: межклеточный отек, слущивание эндотелия, кровоизлияния, на стенках вен обнаруживаются скопления лейкоцитов, агрегаты эритроцитов и микротромбы. Травмированные участки стенки шунта и агрегаты клеток крови становятся очагами тромбообразования. Этот симптомокомплекс изменений в литературе описан как реактивный тромбоцитоз, и как следует из опубликованных материалов, он является основной причиной ранних тромбозов шунтов. Лимитирующим фактором длительного функционирования венозных трансплантатов является реакция венозной стенки на ее имплантацию в артериальную циркуляцию. Под воздействием системного кровотока изменяются все слои венозной стенки: равномерно гипертрофируется мышечная оболочка, увеличивается количество эластических волокон, утрачивает свою складчатость эндотелий, приближаясь по строению к эндотелию артерии. Раннюю послеоперационную окклюзию шунта связывают с отложением мурального тромба и незначительной пролиферацией интимы а поздние окклюзии с фиброзной пролиферацией интимы без образования мурального тромба [43]. К анатомическим причинам, способствующим тромбообразованию в шунтах, прежде всего следует отнести крупноочаговый трансмуральный кардиосклероз или острый интраоперационный инфаркт миокарда в бассейне шунтируемых артерий. Такие очаги, несмотря на относительно удовлетворительное дистальное русло КА, способствуют снижению объемной скорости кровотока по шунтам, с последующим их тромбозом . В ряде ситуаций, в развитии раннего тромбоза шунта, могут играть роль клапаны аутовены. При аномалии створок или их деформации воспалительным процессом, створки клапана могут полностью не раскрываться и создавать условия для повышенной турбулентности крови и тромбообразования. К общим факторам, способствующим тромбообразованию, следует отнести перикардит, нестабильность общей гемодинамики и низкую объемную скорость кровотока по шунту, перифлебит, флебит аутовены, вследствие медиастенита и перикардита, массивные сращения в полости перикарда, гиперкоагуляцию [43,44]. Передний гнойный медиастенит - опасное, хотя и относительно редкое осложнение срединной стернотомии. После АКШ частота его составляет от 1% до 13 % [44]. P. Grmolijez и соавт. [44] установили окклюзию после медиастенита 5 из 9 шунтов. Q. Macmanus и соавт. [45] выявили большую предрасположенность к тромбозу шунтов к передней межжелудочковой ветви. По данным Ю.В. Белова и соавт. [15], у больных гнойным медиастенитом, после операции, из 24 ангиографически исследованных аутовенозных шунтов - 14 оказались проходимыми, а 10 тромбированными. Приведенный обзор литературы позволяет сделать следующие выводы: 1. За последние годы можно отметить три наиболее заметные тенденции в хирургии ишемической болезни сердца: - во первых, постоянный рост количества выполненных прямых реваскуляризирующих операций на коронарных артериях; - во вторых, возростание количества операций реваскуляризации миокарда с использованием аутоартериальных трансплантатов; - в третьих, широкое распространение получает среди хирургов поиск методов рационального использования различных аутоартериальных кондуитов для шунтирования коронарных артерий. Взаимосвязь этих тенденций на современном этапе является очевидной необходимостью. 2. Анатомо - гемодинамические, гистоморфологические и морфометрические характеристики венозных и артериальных трансплантатов, используемых для реваскуляризации миокарда, различаются. Эти различия обуславливают преимущества функционирования артериальных кондуитов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Медицинский Центр "Сурб Григор Лусаворич". Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Азовцев Р.А. Сократительная функция миокарда у больных с ишемической болезнью сердца после маммарокоронарного шунтирования // Вестник хирургии. - 1988. - N.2. - С. 6-9. Азовцев Р.А., Лебедев Л.В., Виноградов А.Г. Функция миокарда после его реваскуляризации и проходимость коронарных шунтов // Вестник хирургии. - 1989. - N. 12. - С.7-11. Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Бранд Я. Б., и др. Хирургия коронарных артерий – крайности и алгоритмы реваскуляризации // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001.- №. 2. - С. 13-17. Акчурин Р.С., Лепилин М.Г., Ширяев А.А. и др. Роль аутоартериальной реваскуляризации миокарда у пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и периферических артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - №. 2. - С. 42-43. Колесов В.И. Первый опыт лечения стенокардии наложением венечно-системных сосудистых соустьев // Кардиология. - 1967. - №.4. - С. 20-25 Алшибая М.М., Коваленко О.А., Квитивадзе Г.К. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у женщин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - N. 6. - С. 163. Князев М.Д., Стегайлов Р. А. Аортокоронарное шунтирование или маммарокоронарный анастомоз? // Вестник хирургии. – 1979. - Т. 123. - №. 12. - С. 18-21. Амбатьелло С. Г. Диагностика и лечение больных мультифокальным атеросклерозом. Дисс… доктора мед. наук. – М., 2002. Балахонова Т.В. Возможности ультразвуковых методов в оценке кровотока по шунтам коронарных артерий при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Дисс. … канд. мед. наук. - М. - 1991. Балахонова Т. В., Миролюбов С. Г., Ширяев А. А. Ультразвуковое исследование маммаро-коронарных шунтов // Визуализация в клинике. - 1992. - Вып. 1. - №1. - С. 27-32. Барбараш Л.С., Криковцев А. С., Моисеенков Г. В. Результаты аортокоронарного шунтирования с использованием ксеногенных сосудистых биопротезов у больных ИБС // Тезисы докладов первой ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 1997. - С. 65. Батрынак А.А. Результаты реваскуляризации миокарда с использованием внутренней грудной артерии. Дисс. ... канд. мед. наук. - М. - 1995. Бащинский С. Е. Стресс-эхокардиография: новые возможности в диагностике ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1992. - № 9-10. - С. 64-69. Белов Ю.В., Подосинников А. С., Шабалкин Б. В. Послеоперационный гнойный медиастинит и проходимость аортокоронарных шунтов // Грудная хирургия. - 1985. - №. 1. - С. 21-23. Белов Ю.В. Реконструктивная хирургия при ишемической болезни сердца. Дисс. ... д-ра мед. наук. - М. - 1987. Белов Ю.В., Россейкин Е. В. Концепция «адекватной» реваскуляризации миокарда – новое направление в хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия . - 2001. - №. 2. С. 50-54. Белов Ю.В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1992. - №. 1-2. - С. 8-10. Белов Ю.В. Показано ли маммарокоронарное шунтирование при мультифокальном атеросклерозе? // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1998. - №3. – С. 89-92. Беришвили И.И., Власов Г.П., Игнатов В.Н. и др. Кондуиты для реваскуляризации миокарда // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1997. – Т. 2. – С. 21-24. Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Ботнарь Ю.М. и др. Место артериальных кондуитов в хирургическом лечении ИБС // В сборнике “Материалы второй ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН”. - Москва. – 1998. – С. 18. De Bakey M. E., Garret H., Dennis E. Aorto-coronary bypass with saphenous vien graft. Seven-year follow-up // J. A. M. A. - 1973.- Vol.223,- P. 792-796. Vineberg A.M. Development of anastomosis between coronary vessels and transplanted internal mammary artery // Can. Med. Assoc. J.- 1946.- Vol. 55.- P. 117-119. Gaudino M., Serrichio M., Tondi P., Glieca F. et al. Do internal mammary artery side branches have the potential for gemodinamically significant flow steal? // Eur. J. CardioThorac. Surg. - 1999. V0l. 15, №3 - P. 251-254. Wendler O., Tscholl D., Huang Q., Schefers H.J. Free flow capacity of skeletonised versus pedicled internal thoracic aretry in coronary artery bypass grafts // Eur. J. CardioThorac. Surg. - 1999. - Vol. 15. №3. - P. 247-250. 25. He G.-W., Yang C.-Q.. Comparison among arterial grafts and coronary artery. An attempt at functional classification. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. – Vol. 109. – P.707-715. 26. Sauvage L.R., Wu H.D., Kowalsky T.E. et al. Healing basis and surgical tecniques for complete revascularisation of the left ventricle using only the internal mammary artery // Ann. Thorac. Surg. - 1986. - Vol. 42. - P. 449-465 27. Carpentier A, Fabiani J-N. Vasoreactivity of the radial artery: comparison with the internal mammary and gastroepiploic arteries with implications for coronary artery surgery. // Circulation. – 1993 – 88. – P. 115-127. 28. Miller D.D. Evaluation of the patient with stable angina following coronary artery bypass surgery // Cardiovasc. Clin. 1991. - Vol. 21, №.2. - P. 137-167. И 126 29. Loop F.D. Technique for performance of internal mammary artery -coronary artery anastomosis. // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1979 - Vol. 78 - P. 406-463. 30. Koenig W., Lowel H., Lewis M., Hormann A. Long-term survival after myocardial infarction: relationship with thrombolysis and discharge medication. Results of the Augsburg myocardial infarction follow-up study 1985 to 1993 // Eur. Heart. J. - 1996. - Vol. 17, №8. - P. 1199-1206. 31. Vineberg A.M. Development of anastomosis between coronary vessels and transplanted internal mammary artery // Can. Med. Assoc. J.- 1946.- Vol. 55.- P. 117-119. 32. Acar C., Ramsheyi A., Pagny J. Y., Jebara V., Barrier P., Fabiani J. N., Deloche A., Guermonprez J. L., Carpentier A. The radial artery for coronary artery bypass grafting: clinical and angiographic results at five years // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 116. № 6. - P. 981-989. 33. Calafiore AM, DiGiammarco G, Teodori G, et al. Radial artery and inferior epigastric artery in composite grafts: improved midterm angiographic results. // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 60. P. 517-524. 34. Tector A.J., Amundsen S., Schamal T. M., Kress D. C., Peter N. Total revascularization with T grafts. // Ann. Thorac. Surg. - 1994. – Vol. 57. P.33-39 35. Gurevitch J., Hylton I. Miller, Shapira I. et al. High-dose isosorbide dinitrate for myocardial revascularization with composite arterial grafts.// Ann. Thorac. Surg. – 1997. – Vol. 63. – P. 382-7. 36. Gurevitch J., Hylton I. Miller, Shapira I. et al. High-dose isosorbide dinitrate for myocardial revascularization with composite arterial grafts.// Ann. Thorac. Surg. – 1997. – Vol. 63. – P. 382-7. 37. Royse A., Shah P., Williams A., Kaushik S. Radial artery harvest tehnique, use and functional outcome in 1635 patients // In 12-th Annual meeting of the European association for cardio-thoracic surgery. - Brussels. - 1998. - P. 274. 38. Muneretto C., Negri A., Bisleri G. Et al. Is total myocardial revascularization with compozite grafts a safe and useful procedure in the elderly? // Eur. J. Card. Thorac. Surg. – 2003. - Vol. 23. – P. 657-664. 39. Royse A.G., Royse C. F., Tatoulis I. Total arterial coronary revascularization and factors influencing in-hospital mortality // Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. - 1999. - Vol. 16. - №. 5. - P. 499-505. 40. Rankin J.S., Newman G.E., Mahlbaier L.H. et.al. The effects of coronary revascularization on left ventricular function in ischemic heart disease // Cardiovasc. Surg. - 1985. - Vol. 90. - P. 818-832 41. Koenig W., Lowel H., Lewis M., Hormann A. Long-term survival after myocardial infarction: relationship with thrombolysis and discharge medication. Results of the Augsburg myocardial infarction follow-up study 1985 to 1993 // Eur. Heart. J. - 1996. - Vol. 17, №8. - P. 1199-1206. 42. Killen D.A., Wathanacharoen S., Reed W.A. et al. Coronary artery bypass for isolated disease of the left anterior descending artery. Late survival of 648 patients // Tex. Heart Inst. J. - 1998. - Vol. 25, №3. - P. 181-184. 43. Sasaki Y., Ueda M., Suehiro S., Shibata T. et al. Early changes at anastomotic sites of saphenous vein grafts after coronary artery bypass grafting // Nippon Geca Gakkai Zasshi. - 1995. - Vol. 96, №. 7. - P. 466-472. 44. Grmoljez P. F., Barner H. H., Willman V. L., Kaiser G. C. Major complications of median sternotomy // Am. J. Surg. 1975. - Vol. 130. №6. - P. 679-681. 45. Macmanus Q., Okies J. E. Mediastinal wound infection and aortocoronary graft patency // Am. J. Surg. - 1976. - Vol.132, №5. - P. 558-561.
