Тридерм: тактика терапии воспалительных дерматозов

Иммунопатология, аллергология, инфектология
Immunopathology, allergology, infectology
2004,№3: 64–73
ИНФЕКТОЛОГИЯ
Тридерм: тактика терапии воспалительных дерматозов,
обусловленных грибковой и смешанной инфекцией
Ю. В. Сергеев
Главное медицинское Управление УД Президента Российской Федерации
Национальная академия микологии
Институт аллергологии и клинической иммунологии, г. Москва
Triderm: taxtics of the therapy of inflammatory dermatoses caused by fungal and
mixed infection
Yu. V. Sergeev
The Main Medical Management of the President of Russian Federation
National Academy of Mycology
Institute of Allergology and Clinical Immunology, Moscow
Аннотация
Summary
Проблема терапии воспаления на фоне грибковой инфекции имеет разные последствия для диагностики и
терапии как неинфекционных воспалительных дерматозов, так и для разных микозов. Комбинированные
кортикостероиды традиционно возглавляют список
препаратов дерматологического выбора в терапии микозов, сопровождающихся воспалительной реакцией
кожи. Настоящая статья содержит рекомендации по терапии микозов согласно принятой в настоящее время
классификации МКБ-10. Особое внимание уделено
клиническим аспектам применения местных кортикостероидных препаратов, с противогрибковыми компонентами. Даны теоретические обоснования целесообразности применения препаратов серии «тридерм» при
дерматомикозах и оппортунистических микозах, осложняющих течение наиболее распространенных дерматозов. Обсужден личный опыт применения «тридерма» при различных клинических формах поверхностных микозов.
The problem of inflammation treatment on the background
of fungal infection have the different outcomes for the
diagnostic and therapy of both non–infectious inflammatory
dermatosis and different micoses. The combined steroids are
traditionally the preparations of choice in treatment of micoses
accompanyed by the skin inflammatory reaction. This article
presents some guidelines for the micoses therapy according to
MKB-10. The special attention is payed on the clinical aspects
of local steroits application together with antifungal drugs.
The theoretical substantiation of the expediency of «Triderm»
series application for the treatment of dermatomicoses and
opportunistic micoses complicating the course of the most
frequent dermatoses is given. We discuss our experience of
«Triderm» application in different clinical forms of the
superficial micoses.
Ключевые слова
Keywords
Атопический дерматит, патогенез, терапия.
Atopic dermatitis, pathogenesis, therapy.
Комбинированные наружные кортикостероиды,
содержащие противомикробные добавки, давно заняли место в числе основных дерматологических препаратов. Это связано с тем, что многие современные заболевания кожи имеют бактерии и грибы в качестве
или этиологического агента, или важного патогенетического фактора. Значительную часть показаний к
назначению комбинированных кортикостероидов со-
ставляет пиодермия, а также смешанные поражения,
или осложненные вторичной инфекцией дерматозы. В
ряде случае врач может лишь только предполагать
инфекционное происхождение процесса, не имея возможности подтвердить его с помощью лаборатории.
Тогда он вынужден назначать комбинированные препараты при «воспалении неясного происхождения», и
в качестве основных «подозреваемых» обычно высту-
64
Immunopathology, Allergology, Infectology 2004 N° 3
Инфектология: Тридерм – тактика терапии воспалительных дерматозов, обусловленных грибковой и смешанной инфекцией
пают микробы. Решение этой задачи современные
дерматологи проводят практически каждый день,
назначая те или иные комбинированные кортикостероиды уже много лет. Основываясь на собственном опыте, или на данных доступной литературы,
врач отдает предпочтение тому или иному комбинированному препарату. Настоящая работа посвящена обоснованию, опыту и тактике применения
главных комбинированных кортикостероидов в
отечественной дерматологической практике — препаратов серии «тридерм».
Основания для комбинированной терапии: к
патогенезу кожного воспаления
Длительное применение местных кортикостероидов, как известно, может приводить к локальной иммуносупрессии. Это состояние проявляется присоединением или активацией местной инфекции, как бактериальной (фолликулиты, импетиго), так и грибковой.
Поверхность кожи заселена разнообразной микробиотой, постоянной или временной. Поэтому инфекционные осложнения после длительного лечения местными стероидами — вполне ожидаемое явление. И
бактериальные (Staphylococcus, Streptococcus), и
грибковые (Candida, Malassezia) компоненты микробиоты в меру своей патогенности могут вызывать
те или иные инфекционные осложнения местной
кортикостероидной терапии. Эти инфекции высту-
пают как оппортунистические, развиваясь на фоне
иммуносупрессии и будучи обусловлены условнопатогенными возбудителями.
Микробные суперантигены при воспалительных дерматозах
У больных атопическим дерматитом микробицидность кожи снижена и у 80–90% из них отмечается значительная колонизация кожных покровов S.
aureus. Данный вид секретирует токсины — суперантигены, вызывающие поликлональную активацию
Т-лимфоцитов и макрофагов, в избытке продуцирующих провоспалительные цитокины. Стафилококковый токсин может неспецифично индуцировать дегрануляцию тучных клеток, запуская псевдоаллергические реакции.
Благодаря разрушению рогового слоя открываются рецепторы дермального фиб-ронектина, что способствует адгезии стафилококка, при чем плотность
колонизации кожи бактериями при атопическом дерматите коррелирует с развитием воспаления и возникновением пиодермии.
В итоге нарастает дефицит местного иммунитета — главная причина пиодермии. Суперантигены
бактерий (стафилококков, стрептококков, иерсиний,
микоплазм) и вирусов активируют Т-лимфоциты путем прямого взаимодействия с TCR-Vбета цепью и
молекулой МНС II класса. Они являются сильными
Рис. 1. Взаимосвязь микробного воспаления, иммунодефицита и инфекции [1].
Иммунопатология, Аллергология, Инфектология 2004 N° 3
65
Ю. В. Сергеев
митогенами и стимулируют до 25% Т-лимфоцитов,
тогда как обычный антиген не более 0,1% антиген-специфических Т-клеток, МНС-рестриктивным путем
действуя на TCR-Vальфа и бета-цепи.
Особая активность стафилококков при атопическом дерматите сопровождается выделением ими таких суперантигенов, как энтеротоксин A-D (SEA-D) и
токсин-1 синдрома токсического шока (TEST-1). Они
действуют не только как антигены, но и как аллергены, вызывая образование IgE-антител. Такие же антитела возникают на антигены клеточной стенки стафилококка и альфа-токсин. Более того, они повышают
экспрессию кожного лимфоцитарного антигена Тлимфоцитов (CLA), стимулируя тем самым хоуминг и
инфильтрацию ими кожи.
С другой стороны, стафилококковый энтеротоксин В, стимулируя Т-лимфоциты у атопических
больных, усиливает на них экспрессию Fas-рецептора (60% против 20% в норме), вызывая их апоптоз.
Это может индуцировать иммунодефицит — недостаточность Т-лимфоцитов.
Благодаря этому у большинства атопических
больных угнетен Т-клеточный иммунитет; снижены
замедленные кожные реакции на ряд антигенов (туберкулин, кандидин, стрептокиназу-стрептодорназу),
повышена чувствительность к вирусным (простой
герпес, контагиозный моллюск) и грибковым инфекциям, возможны диссеминированные вакцинии. Выявлено снижение уровня и функциональной активности
Т-лимфоцитов, угнетен их ответ на митогены. Наблюдаются подавление хемотаксиса и фагоцитоза моноцитов и нейтрофилов, накопление тучных клеток и
эозинофилов в коже. Степень этих нарушений коррелирует с тяжестью течения заболевания. В случае ремиссии микробно-зависимого воспаления показатели
иммунитета улучшаются. Чередование воспалительного процесса, местного иммунодефицита и оппортунистической/смешанной инфекции нередко принимает
характер порочного круга (рис. 1).
Грибы Malassezia spp. в патогенезе
дерматозов
Грибы-комменсалы кожи или слизистых человека
играют не последнюю роль в развитии осложнений
ятрогенной и вообще любой иммуносупрессии локального характера [2, 3]. Так, активация грибов из
рода Malassezia (старое название Pityrosporum), помимо разноцветного лишая, фолликулитов и редких диссеминированных инфекций, приводит к возникновению обострений при себорейном дерматите, атопическом дерматите и псориазе [4]. Это объясняется
тем, что Malassezia spp. — постоянный компонент
нормальной микрофлоры кожи. Считается, что не
менее 90% всего населения являются носителями
Malassezia. На коже человека наибольшая плотность
колонизации кожи отмечается в наиболее богатых
сальными железами участках: в области волосистой
части головы (особенно около ушей), на лице и посередине груди и спины, а также в области генита-
66
лий. Степень колонизации в этих участках составляет не менее 1x104 КОЕ/мл.
Взаимодействие Malassezia с иммунокомпетентными клетками и их захват последними осуществляется
по-разному. В эпидермисе такие контакты могут происходить между антигенами Malassezia и CD1a рецепторами клеток Лангерганса, а также между маннозилированными протеинами Malassezia и эпидермальными рецепторами маннозы (CD206) на «воспалительных» дендритных клетках, а также через бета-глюкановые рецепторы или после опсонизации. Клетки инфильтрата, появляющиеся в дерме при Malassezia-инфекции, представлены в основном Т хелперами. Клетки Malassezia в эксперименте повышают активность
фагоцитов, за счет чего могут проявлять иммуномодулирующую активность. В присутствии Malassezia
возрастает продукция провоспалительных цитокинов
IL-6, IL-8 и TNFa кератиноцитами. Вместе с тем, отдельные исследования показали, что клетки Malassezia
могут и подавлять образование ряда цитокинов, в том
числе провоспалительных IL-1a, IL-6, TNFa, индуцировать образование TGFb-1, IL-10, противостоять захвату
и уничтожению фагоцитами.
Таким образом, иммуносупрессивное действие
кортикостероидных гормонов и в целом иммунодефицит на разных уровнях предоставляют возможность
развития Malassezia-инфекции или иммунопатологических реакций на эти антигены.
В свою очередь, антигены или суперантигены грибов могут способствовать развитию тех или иных воспалительных дерматозов [1, 3]. У больных атопическим дерматитом неоднократно обнаруживались антитела класса IgE к Malassezia, а также положительные
кожные пробы с этим антигеном. Такие реакции достоверно отличаются от реакций как здоровых лиц, так
и больных себорейным дерматитом. В то же время,
при атопическом дерматите с обнаружением специфических антител класса IgE связана именно локализация сыпи на лице. Открыты основные антигены
Malassezia, на которые вырабатываются антитела класса IgE у больных атопическим дерматитом. С помощью антигенов Malassezia показана также индукция
IL-4 и пролиферации лимфоцитов у больных атопическим дерматитом. Кроме того, предполагается, что
грибы Malassezia приводят к развитию реакций Th2
профиля, способствуя созреванию дендритных клеток
моноцитарной линии.
Одним из наиболее ранних и очевидных доказательств участия Malassezia spp. в патогенезе псориаза
является эффективность лечения его некоторых форм,
прежде всего волосистой части головы, противогрибковыми средствами (местные и системные препараты
кетоконазола). Кроме того, рядом исследований было
показано наличие как антител к Malassezia в крови
больных псориазом, так и реактивных лимфоцитов.
Помимо специфических иммунологических реакций,
присутствие Malassezia может провоцировать псориаз по неспецифическому механизму типа реакции Кебнера: за счет усиления хемотаксиса лейкоцитов.
Immunopathology, Allergology, Infectology 2004 N° 3
Инфектология: Тридерм – тактика терапии воспалительных дерматозов, обусловленных грибковой и смешанной инфекцией
При себорейном дерматите бурный рост овальных
форм Malassezia приводит к резкому повышению их
содержания на коже волосистой части головы. Условиями, способствующими гиперактивации грибковой
флоры, считают те нейрогенные, гормональные, и возможно, генетические факторы, которые приводят к
нарушению образования липидов на поверхности
кожи, а также повреждение иммунных механизмов,
препятствующих избыточному росту Malassezia.
В очагах поражения повышено содержание
NK1+ и CD16+ клеток, что может указывать на реакции воспаления, независимые от Т-лимфоцитов
(антиген-независимые). В то же время, наряду с повышением уровня провоспалительных цитокинов
типа IL-1, IL-6, в очагах повышается содержание и
регуляторных Т-хелперных интерлейкинов. Себорейный дерматит, встречающийся у 8 % здорового
населения, поражает 36 % ВИЧ — инфицированных
и до 80 % больных СПИД.
Установление ведущей роли грибов Malassezia в
патогенезе себорейного дерматита и перхоти привело
к широкому применению противогрибковых препаратов в терапии этих состояний. В настоящее время
противогрибковое лечение себорейного дерматита
включается наряду с противовоспалительной кортикостероидной терапией.
Кандидозы и воспаление кожи
Грибы роды Malassezia — не единственные комменсалы кожи. Носительство грибов Candida на коже наблюдается у 30–50 % населения. Сюда относятся случаи
постоянной или транзиторной колонизации. Последние,
по-видимому, обеспечивают большую часть наблюдаемых случаев кандидоза кожи. Из общих 30–50 % случаев колонизации кожи здоровых лиц грибами Candida на
долю C. parapsilosis приходится наибольшее число, но
C. guilliermondii тоже часто выделяют с кожи. Особенно важной считается колонизация кожи кончиков
пальцев на участке под свободным краем ногтя. Транзиторная колонизация происходит чаще всего за счет
C. albicans и других представителей кишечной микрофлоры. Кроме того, кандидоз кожи часто возникает в
крупных складках, близких к выходным отверстиям
кишечной трубки и влагалища. Несмотря на то, что в
патогенезе кандидоза кожи на первый план выходят
нарушения целостности эпидермального барьера, изменения местной иммунорезистентности также имеют место. Нередки и аллергические, иммунопатологические реакции на носительство Candida spp., кандидоз
слизистых оболочек или кожи — так называемые кандида-микиды, или левуриды.
Воспалительные элементы дерматофитии и
tinea incognito
В последнее время необычайно широкое распространение приобрели также и дерматофитии, прежде всего —
руброфития: хроническая инфекция, обусловленная T.
rubrum. Выявленные нами в России широкая распространенность и заметный рост заболеваемости руброфитией [5] во многом обусловлены наличием длительно сущеИммунопатология, Аллергология, Инфектология 2004 N° 3
ствующих резервуаров инфекции — не леченных онихомикозов и стертых форм микозов стоп. В свою очередь,
последние становятся источником инфицирования других участков кожи, что имеет место и при одновременно протекающих воспалительных дерматозах. Проблема
дифференциальной диагностики воспалительных дерматозов все чаще заставляет рассматривать и вероятность
грибковой инфекции. Нередки теперь случаи tinea
incognito — дерматофитии, изначально ошибочно принятой за неинфекционный воспалительный дерматоз и
потому леченный местными кортикостероидами. Подобные формы инфекции приобретают не типичный характер, мало манифестные или, наоборот, глубокие и резистентные к терапии формы. Все чаще встречаются случаи диагностических ошибок при атипичных, но иногда и обычнх локализациях дерматофитии с менее характерными проявлениями (tinea faciei, tinea manuum, tinea
corporis). Диагностические ошибки порождают ошибки
лечебные — назначение кортикостероидных гормонов,
усугубляющих течение инфекции.
Таким образом, проблема воспаления и ассоциированной с ним грибковой инфекции на фоне лечения
кортикостероидами представляется многоплановой и
имеющий разные последствия для диагностики и терапии как неинфекционных воспалительных дерматозов,
так и самой грибковой инфекции. Несомненно, что
подобная проблема требует комплексного решения.
С практической точки зрения добавление в активный кортикостероид противомикробных и противогрибковых добавок позволило исключить основные побочные эффекты местных кортикостероидов
при их длительном применении. С другой стороны,
это дало возможность их использования в лечении
поверхностных микозов, пиодермий, протекающих
обычно с островоспалительной фазой, требующей
патогенетической терапии.
Тридерм и комбинированные кортикостероиды: ответ на проблему микробного
воспаления
Воспаление и воспалительные изменения кожи
как непременное условие течения дерматозов самой
разной этиологии заставляют врачей использовать
эффективные противовоспалительные средств, хотя
бы для первоначального купирования симптомов,
но нередко также в качестве базисной и поддерживающей терапии. Интерес врачей к препаратам для
местной терапии дерматозов, представляющим
комбинацию эффективного кортикостероида и местного противогрибкового средства и антибиотика,
не обслабевает уже много лет. К наиболее известным
и в нашей стране, и за рубежом комбинированным
препаратам в настоящее время можно отнести
«тридерм» и «пимафукорт».
Создание этих препаратов стало еще одним шагом
вперед по сравнению с более старыми препаратами,
сочетающими один из традиционных кортикостероидов с каким-либо антисептиком (чаще всего клиохинол). Предыдущее поколение комбинированных препаратов (типа «лоринден С») также заслужило при-
67
Ю. В. Сергеев
знание дерматологов, нередко рассматривавших данные средства как универсальные в решении множества
дерматологических проблем.
Тридерм: тройная комбинация
Значительный интерес врачей по-прежнему привлекает препарат «тридерм», выпускаемый фирмой «Шеринг-Плау» (США). Препарат применяется в Российской
Федерации с начала 1990-х гг. и давно успел зарекомендовать себя отличными терапевтическими качествми.
«Тридерм» представляет собой комбинацию антимикотика — клотримазола, аминогликозидного антибиотика
(гентамицина сульфат) и сильного кортикостероида местного действия (бетаметазона дипропионат).
Клотримазол (1-[(2-Хлорфенил)дифенилметил]-1Нимидазол) относится к группе азольных соединений —
имидазолов, самой распространенной в настоящее время группе противогрибковых препаратов. Все препараты из этой группы обладают широким спектром противогрибковой активности, действуя на дерматофиты, грибы рода Candida, плесеневые грибы. Они проявляют активность также в отношении бактериальных агентов,
простейших. Клотримазол хорошо проникает в кожу и
накапливается преимущественно в роговом слое эпидермиса. Однако концентрация препарата и в более глубоких слоях эпидермиса достаточная для дерматофитов.
При нанесении на кожу клотримазол практически не
оказывает системного действия и крайне редко вызывает побочные явления (местные — эритема, зуд, аллергический дерматит). Препараты клотримазола, выпускаемые в различных сериях разными производителями, давно завоевали место терапевтического стандарта, причем
не только в дерматологии [6].
Бетаметазона дипропионат относится к классу
сильных кортикостероидов для наружного применения. Его противовоспалительное действие связано, в
первую очередь, с активизацией в клетках транскрипции генов и образованием белков, обладающих
противовоспалительной активностью (липокортин1, ингибитор ядерного фактора каппа В, антагонист
рецепторов ИЛ-1, нейтральная эндопептидаза). Как
и любой другой местный стероид, бетаметазон обладает рядом побочных эффектов, развивающихся
при длительном применении. В связи с этим, длительность использования местных стероидов ограничена: не более 5–7 дней на кожу лица и не свыше
10–14 дней на другие участки кожи.
Комбинированный препарат «тридерм»
выпускается в форме крема и мази. Тридерм
в терапии дерматомикозов: основы клинической тактики
Показаниями для применения препаратов «тридерм» являются, прежде всего, грибковые заболевания кожи, сопровождающиеся реактивными воспалительными явлениями (микотические экземы, дерматофитиды, руброфития стоп, микроспория гладкой кожи и волосистой части головы, а также трихофития). Следующим аспектом применения «тридерма» в форме крема являются хронические вари-
68
анты кандидоза, в частности — ангулярный стоматит (заеды) и паронихия, сопровождающиеся инфильтрацией и длительно существующими воспалительными явлениями. Наш опыт лечения и длительного наблюдения подобных пациентов свидетельствует о эффективности применения комбинированных стероидно-противогрибковых средств типа
«тридерм» в данной клинической ситуации.
Часто оправданным является применение крема
«тридерм» при себорейном дерматите. При этом заболевании, в дополнение к его типичным проявлениям с воспалительным компонентам достаточно
часто встречается и экзематозная реакция разной
степени выраженности. В связи с наличием гиперергической реакции на грибы рода Malassezia, достаточно часто приходится использовать комбинированные препараты, содержащие, наряду с антимикотиком, и местный кортикостероид. Для лечения
волосистой части головы наиболее комфортным и
приемлемым для пациента является «тридерм» в
комбинации с дипросаликом в форме лосьона (препарат не пачкает волосы, попадая непосредственно
на кожу). Использование «тридерма» при себорейном дерматите позволяет быстро добиться клинического эффекта, однако предполагает длительное
дальнейшее комплексное лечение заболевания.
Накопленный нами опыт применения «тридерма»
при различных формах грибковых заболеваний показал некоторые существенные особенности его действия
в дерматомикологии. Это связано с тем, что воспалительная реакция является одной из стандартных патологических реакций кожи. Как правило, она представляет реакции гиперчувствительности замедленного
типа. Поэтому использование только этиотропного
препарата может привести к усилению воспаления
кожи. Именно в таких случаях оправдано использование комбинированного препарата, содержащего, помимо средства, действующего на возбудителя, местный
противовоспалительный препарат — кортикостероид.
Опыт применения «тридерма» в терапии дерматозов, ассоциированных с грибковой и смешанной инфекцией, мы представляем ниже. Наши рекомендации
изложены для удобства клинического восприятия в
соответствии с принятой в настоящее время классификацией болезней МКБ-10.
Практические рекомендации по терапии
воспалительных дерматозов, обусловленных
грибковой и смешанной инфекцией
В35. Дерматофития
К дерматофитии относят группу инфекций, вызываемых грибами-дерматофитами из родов
Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton.
B35.0. Дерматофитии волосистой части головы и
области бороды
Местное лечение большинства форм инфекции неэффективно. Основным методом лечения дерматофитии волосистой части головы является системная терапия. В лечении могут быть использованы разные системные антимикотики.
Immunopathology, Allergology, Infectology 2004 N° 3
Инфектология: Тридерм – тактика терапии воспалительных дерматозов, обусловленных грибковой и смешанной инфекцией
Использование местных противогрибковых
средств в дополнение к системной терапии ненамного повышает ее эффективность. Местное лечение
может быть оправдано при желании скорее очистить волосистую часть головы от возбудителя, чтобы сделать больного безопасным для окружающих.
Кроме того, наружные средства подходят для превентивного лечения контактировавших с больным и
обработки носителей.
В лечении инфильтративно-нагноительной дерматофитии до сих пор остается ряд открытых вопросов.
Так, не выяснена целесообразность назначения антибиотиков, а также местных и системных кортикостероидов для лечения присоединяющейся бактериальной инфекции и купирования островоспалительных
симптомов. Схему противогрибковой терапии при
нагноительных формах некоторые авторы советуют
продлевать в 2–3 раза.
Мы полагаем, основываясь на нашем личном опыте, что для разрешения островоспалительных явлений
при инфильтративно-нагноительной форме трихофитии хорошо подходят комбинированные препараты,
содержащие кортикостероид, противогрибковое средство, а еще лучше — и антибиотик/антисептик.
Хорошие результаты получены нами при использовании «тридерма» при инфильтративно-нагноительных формах трихофитии и микроспории, состоящих
из глубоких фолликулярных абсцессов (керион Цельса). Именно при этих формах требуется добавление
активной противовоспалительной, антимикробной и
противогрибковой терапии.
Выраженное воспаление и дерматофитиды, нередко сопутствующее зоонозной инфекции, также требуют назначения местных комбинированных кортикостероидных гормонов.
Для освобождения очагов от корок назначают
компрессы, повязки, примочки и орошения с растворами антисептиков.
В35.1. Дерматофитии ногтей
Основной в выборе подхода к терапии является
клиническая оценка онихомикоза. Определяя степень
поражения конкретного ногтя, врач заключает о том,
адекватно ли будет в данном случае назначение системной или местной терапии. В подходе к терапии в
последние годы используется индекс КИОТОС, определяющий выбор местных или системных средств. Местное лечение онихомикозов обычно проводится в два
этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя (радикально — хирургическим путем, или постепенно,
механически или химически с помощью кератолитиков), а затем наносят противогрибковые препараты.
Нередко после этих процедур развивается реактивное воспаление, которое необходимо быстро
снять. После хирургического удаления ногтей для
ускорения и снятия воспалительной реакции и профилактики присоединения вторичной инфекции мы
с успехом используем «тридерм». Местная противогрибковая терапия ведется до отрастания здоровой
ногтевой пластинки. Несмотря на то, что для дерматофитии ногтей не характерна паронихия, воспалеИммунопатология, Аллергология, Инфектология 2004 N° 3
ние околоногтевого валика может характеризовать
смешанную инфекцию, обусловленную плесневыми
грибами (Fusarium sp. и некоторые другие). Купирование явлений паронихии потребует комбинированной кортикостероидной терапии, в том числе на
фоне полноценного курса системных антимикотиков. У нас есть опыт эффективного использования
с этой целью крема «тридерм», хотя он и ограничен
единичными случаями, подтвержденными посевом
материала. В то же время, в практике отечественных
дерматологов имеет место назначение «тридерма»
при всех воспалительных явлениях, сопровождающих онихомикоз любой этиологии.
В комбинированной терапии онихомикозов стараются сочетать преимущества местной и системной терапии, избегая недостатков каждого из этих методов.
Комбинированная терапия с назначением кератолитиков, аппаратной обработкой или удалением ногтя необходима при распространенном онихомикозе с выраженным гиперкератозом. Возможные инфекционно-воспалительные осложнения разных процедур обработки ногтей могут быть также купированы с помощью «тридерма».
В35.2. Дерматофитии кистей
Только наружное лечение микозов ладоней
можно проводить, если: 1) это единственный очаг на
коже или очагов в других локализациях не более 2;
2) не изменены ногти; 3) очаг поражения ограничен,
налицо начальная стадия инфекции; 4) больной ранее не лечился.
Поскольку на практике подобное стечение обстоятельств бывает нечасто, приходится назначать
системные препараты. Мы рекомендуем системную
терапию вообще во всех случаях дисгидротической
и распространенной сквамозной формы, при зоонозной инфекции, всегда при одновременном вовлечении стоп. Тем не менее, если системные препараты
недоступны, то можно назначить любой из современных местных антимикотиков в форме мази, а
если нет мази — то кремы с любым из современных
антимикотиков. Наружные препараты наносят после горячей ванны или под компресс. Распространенный очаг и плотная кожа ладоней заставляют наносить обычные препараты 2 раза в день в течение не
менее 4 нед. При дисгидротической форме мази лучше не использовать, а применить кремы, в том числе комбинированные препараты, содержащие кортикостероидный препарат, до купирования субъективных симптомов и стихания воспалительных явлений. При выраженном зуде, тем не менее, показано назначение антигистаминных препаратов.
В стратегии местной терапии дерматомикозов
мы руководствуемся разработанной нами схемы
применения мазевой терапии. Один раз в день мы
применяем «тридерм», для снятия островоспалительтной фазы микоза. Вторую обработку пораженной кожи мы проводим кремом или раствором
чистого антимикотика, желательно другой химической группы (например экзодерил, пимафуцин и
др.), что обеспечивает синергизм действия.
69
Ю. В. Сергеев
При системной терапии принципиальным является наличие других очагов дерматофитии. Если изменены ногти и необходима их системная терапия, ее общий срок рассчитывают по КИОТОС. Микоз кистей
и стоп излечивается во время лечения онихомикоза.
Комбинированные кортикостероиды и «тридерм»
можно использовать для быстрого купирования воспалительных явлений, ускорения санации кожи.
В35.3. Дерматофитии стоп
Как и при микозе кистей, наружное лечение показано при изолированном поражении стоп и начальных
стадиях инфекции. Наружное лечение наиболее эффективно при межпальцевой форме микоза стоп. Используются противогрибковые кремы и мази: с тербинафином, кетоконазолом, или любые другие. Стандартный срок наружной терапии — от 2 до 4 нед., однако
лучше вести лечение до купирования всех клинических
проявлений, а затем еще 1 нед. При выраженной мацерации, мокнутии и эрозиях показаны ножные
ванны с растворами калия перманганата, примочки
с растворами антисептиков. В последнее время появились высокоэффективные противогрибковые
средства в форме аэрозолей, наиболее пригодные
для интертригинозной формы. Из них в России доступны спреи с миконазолом и тербинафином. При
отсутствии современных противогрибковых средств
назначают жидкость Кастеллани/фукорцин, водные
растворы анилиновых красителей.
При вторичной бактериальной инфекции (ее признаки — неприятный запах, болезненность), осложняющей межпальцевой микоз стоп, целесообразно использование местныых имидазольных препаратов
(клотримазол, миконазол) или антисептиков.
Препаратом выбора здесь, с нашей точки зрения,
является «тридерм», удовлетворяющий всем вышеназванным требованиям. Включение в его пропись
гентамицина позволяет более эффективно решать
проблему грибково-бактериальной инфекции, по
сравнению со слабым антибактериальным эффектом имидазолов. В то же время, в такой комбинации возможно преодоление возможной устойчивости к аминогликозидам именно за счет противомикробного эффекта клотримазола.
В лечении сквамозной формы микоза стоп существуют два подхода. Один из них — использование наружных противогрибковых средств вместе с кератолитиками, другой — системная терапия (при выраженном гиперкератозе также вместе с кератолитиками). При использовании наружных антимикотиков
начинают с кератолитической терапии, назначая мази
с 10–30% содержанием салициловой кислоты, под окклюзию (например, с помощью пластиковой пленки).
После удаления слоев гиперкератоза назначают противогрибковые мази. Лечение ведут не менее 4–6 нед.
При поверхностных, сквамозных формах, сопровождающихся воспалительной реакцией, мы также
разработали и внедрили схему лечения местной терапии, предусматривающую комбинированный подход:
кортикостероид с добавлением салициловой кислоты
(«дипросалик») вечером, утром или днем — местный
70
антимикотик в виде мази или крема. Такой подход
значительно ускоряет процесс выздоровления как за
счет механического (кератолитического) отторжения
роговых наслоений содержащих мицелий патогенного гриба, так и более быстрого доступа противогрибкого средства в глубокие слои эпидермиса.
Поскольку распространенный микоз стоп, как
правило, сопровождается онихомикозом, системная
терапия зачастую является средством выбора. Мы рекомендуем системную терапию также при поражении
обеих стоп при сквамозной форме, при всех случаях
дисгидротической и острой формы, поражении кожи
туловища или ладоней, дерматофидах.
При дисгидротических формах средством выбора также будет являться местный кортикостероид
(«тридерм), целесообразно назначение антигистаминных средств.
При поражении ногтей лечение ведут по схемам,
принятым для онихомикоза стоп, ориентируясь по
КИОТОС.
При выраженном обострении показано назначение кортикостероидов («дипроспан»). Ухудшение общего состояния, лимфаденит и лимфангит при острой
форме требуют назначения системных антибиотиков
широкого спектра действия.
В35.4. Дерматофитии гладкой кожи
Наружная терапия показана при изолированном
поражении гладкой кожи. При поражении пушковых
волос, гранулеме Майокки, глубокой и инфильтративно-нагноительной дерматофитии (B35.8), tinea
incognito необходима системная терапия. Мы рекомендуем ее и при локализации очагов на лице, а также при распространенной руброфитии (хотя при них,
как правило, поражены и ногти). Наружные противогрибковые препараты используют в форме кремов
или мазей, аэрозолей. Применяют те же препараты,
что и для лечения микоза стоп. Продолжительность
наружной терапии составляет 2–4 нед. или до исчезновения клинических проявлений и еще 1 нед. после того.
Препараты следует наносить на очаг поражения и на
2–3 см кнаружи от его краев.
Наличие в клинической картине воспалительного компонента также является показанием к назначению «тридерма», ускоряющего регресс клинических проявлений почти в 2 раза быстрее. По мере сокращения воспалительного компонента и для дальнейшей профилактики рецидива инфекции мы рекомендуем полноценный по времени курс местной
противогрибковой терапии. Особенно заметен результат применения «тридерма» при микроспории
гладкой кожи и зоонозной трихофитии, где островоспалительный компонент всегда заметно выражен.
При одновременном поражении волосистой части
головы или ногтей системная терапия ведется по соответствующим схемам.
В35.6. Паховая дерматофития
При отсутствии у больного микоза стоп и онихомикоза эффективна местная противогрибковая терапия. Она ведется теми же препаратами и так же, как
и при микозе гладкой кожи. Желательно назначение
Immunopathology, Allergology, Infectology 2004 N° 3
Инфектология: Тридерм – тактика терапии воспалительных дерматозов, обусловленных грибковой и смешанной инфекцией
местных антимикотиков до клинического излечения,
а потом еще в течение 1–2 нед. В связи с возможным
присоединением бактериальной инфекции желательно
использовать местные имидазольные антимикотики, в
том числе с клотримазолом, или комбинации с антибактериальными препаратами.
Особенность местной терапии в крупных складках
кожи заключается в том, что в этих локализациях
практически повсеместна мацерация, за счет повышенной потливости и утонченности кожных покровов. Кроме того, здесь часто присоединяется вторичная инфекция. Поэтому «тридерм», по нашим клиническим наблюдениям, является препаратом выбора
при назначении и подборе местной терапии в данном
случае. Мы рекомендуем наносить «тридерм» в виде
крема вечером, после водных процедур, а утром, в целях повышения комфортности, применять местные
антимикотики с подсушивающими свойствами: аэрозоли тербинафина, раствор «экзодерил» и пр. Подчеркиваем при этом, что с учетом данной локализации
сильные кортикостероиды длительно применять не
рекомендуется, вследствие возможного развития атрофии кожи и стрий, как возможных и ожидаемых
осложнений кортикостероидной терапии в этой локализации. Очень просто и удобно избегать этого
осложнения разбавляя крем «тридерм цинковой
пастой в соотношении 1:1.
Системная терапия показана при безуспешном
местном лечении, при обширности очага, наличии
дерматофитидов, вовлечении фолликулов волос, островоспалительных явлениях. В тех случаях, когда нельзя
исключить кандидоз в данной локализации, из системных средств предпочитают препараты широкого спектра, например итраконазол. При одновременном поражении ногтей или подошв лечение ведут по схемам,
предусмотренным для этих локализаций.
В36.0. Разноцветный лишай и Malassezia-инфекции
кожи
Большинство случаев разноцветного лишая поддаются лечению наружными средствами. Среди традиционно использовавшихся методов лечения такие, как
обработка по Демьяновичу, в настоящее время не
применяются, а антисептики, вроде 2% спиртового
раствора йода или 2% салицилового спирта, используются наряду с современными антимикотиками. Среди последних следует отметить кетоконазол в форме
2% шампуня. Использование наружных форм, позволяющих охватывать значительную поверхность
тела, имеет немалое значение при лечении разноцветного лишая. Даже при поражении отдельными
небольшими очагами рекомендуется обработать все
области, где обычно развивается разноцветный лишай. Шампунь используют один раз в день в течение
5 дней. Другие имидазольные антимикотики в форме кремов используют 2 раза в день в течение не менее 2 нед. Перспективно использование современных
противогрибковых аэрозолей.
Для разноцветного лишая характерны рецидивы
после лечения. Как правило, через год после излечения
рецидив отмечается у каждого второго пациента, а в
Иммунопатология, Аллергология, Инфектология 2004 N° 3
течение двух лет — почти у всех. Для снижения вероятности рецидивов рекомендуется более продолжительное лечение и обработка больших поверхностей.
При частых рецидивах назначают системные антимикотики производные азолов. Разноцветный лишай издавна воспринимается дерматологами, как поверхностный процесс и «инфекция без воспаления». Однако
другие формы Malassezia-инфекции сопровождаются
воспалением. Здесь могут быть использованы комбинации антимикотиков с кортикостероидами.
При ограниченном, неосложненном Malasseziaфолликулите протекающем не на фоне иммунодефицита, эффективна местная терапия. Назначают местные формы (крем) имидазольных антимикотиков.
Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 3 нед. После лечения возможны рецидивы фолликулита, в связи с чем рекомендуется поддерживающая
местная терапия (1–2 раза в неделю). Назначение системных антимикотиков предпочтительно при распространенном поражении, частых рецидивах и безуспешной местной терапии, иммунодефиците.
В ряде случаев отрубевидный лишай протекает с
выраженной воспалительной реакцией- папулы и пятна его отечны, несколько приподнимаются над окружающей кожей, имеют розово-красные оттенки. При
данных клинических особенностях, а также Malasseziaфолликулите нами апробирована двухкомпонентная
схема терапии, с добавлением крема «тридерм» на ранних этапах терапии. Назначение комбинированных
препаратов типа «тридерм» показано и в таких типичных клинических ситуациях, как фолликулиты неясной или неустановленной этиологии. Фолликулиты и
перифолликулиты могут быть обусловлены не только
Malassezia spp. или стафилококками, но и самой разной грибковой и бактериальной, грамотрицательной
и грамположительной флорой. Клиническая картина
(например, локализации сыпи, зуд) и анамнез не всегда
подсказывают выбор противогрибкового или антибактериального препарата. И здесь на помощь может
прийти местное комбинированное средство.
В37. Кандидоз
Кандидоз — группа оппортунистических инфекций, вызываемых грибами рода Candida. Те же возбудители, что вызывают кандидоз кожи или слизистых
оболочек, могут обусловливать глубокие и диссеминированные инфекции.
В37.2. Кандидоз кожи и ногтей
Эта нозологическая группа включает кандидоз
складок и гладкой кожи, паронихию и онихомикоз.
В лечении кандидоза кожи можно выделить три основных направления. Первое и наиболее популярное — уничтожение возбудителей в очаге поражения. Об остальных двух направлениях, необходимых
для излечения, врачи нередко забывают. Одно из
них — уничтожение эндогенного источника возбудителя в кишечнике или мочеполовых путях. Другое — коррекция состояний, предрасполагающих к
кандидному интертриго.
Первая задача — элиминация возбудителя в кожном очаге — достигается при назначении местных
71
Ю. В. Сергеев
средств — антимикотиков или антисептиков. Проверенные временем, простые и доступные средства —
спиртовые или водные (последние лучше для крупных
складок) растворы анилиновых красителей, жидкость
Кастеллани, мази и пасты, содержащие 10 % борной
кислоты. Применяются также 2 % водный раствор резорцина, 0,25 % раствор нитрата серебра, 0,1 % раствор
риванола и др. Из местных антимикотиков можно использовать практически любые, вне зависимости от
класса соединения, в форме 1–2% кремов, мазей, растворов. Как местные антисептики, так и некоторые
антимикотики, в частности производные имидазола,
привлекательны широким спектром действия, включающим бактерии. Комбинированные средства, содержащие антимикотик вместе с антисептиком или антибактериальным антибиотиком и, как правило, стероидным гормоном, следует использовать при наличии в
очаге воспалительных явлений, часто обусловленных
присоединением бактериальной флоры. Здесь также
нами получены впечатляющие результаты после применения «тридерма» в виде крема.
Наружные средства применяют до полного разрешения кожных очагов, а затем еще в течение 1 нед.
В лечении кандидного фолликулита зарубежные авторы применяли противогрибковые мази, в частности, азолы, назначаемые длительно (до 6 мес.), в
комбинации с системными препаратами. Мы считаем необходимым назначение системных средств в
тех же дозах, что и при кандидозе кожи, но желательно на большие сроки (до 1 мес.).
Тактика лечения кандидной паронихии зависит от
стадии течения процесса (острая или хроническая),
выраженности воспалительных явлений, изменений
ногтевой пластинки, наличия кандидоза кожи или слизистых оболочек, успеха предшествующей терапии.
Принципиальным является вопрос о назначении
или неназначении системной терапии. Системные препараты мы рекомендуем назначать при онихомикозе,
а именно при постоянных изменениях ногтя в виде
онихолизиса и гиперкератоза. Поскольку при паронихии развивается проксимальная форма онихомикоза,
то сочетание паронихии и онихомикоза всегда является показанием к системной терапии.
Необходимость назначения системных средств
объясняется не только вовлечением ногтевой пластинки, ибо Candida spp., как правило, неспособны к агрессивному росту в ней и самостоятельному поддержанию процесса. Сохраняющийся при росте пластинки
онихомикоз свидетельствует о сохранности и стойкости очага инфекции под ногтевым валиком.
По этой же причине показанием к системной терапии можно считать и постоянные изменения пластинки в виде волнообразных поперечных борозд, которые
говорят о хронической рецидивирующей форме заболевания независимо от онихомикоза. Сочетание паронихии с кандидозом кожи или слизистых оболочек мы
также считаем показанием к системной терапии. В
этом случае только местная терапия будет трудоемкой
и не гарантирует ни клинического излечения, ни элиминации источника инфекции.
72
При свежей паронихии или ее обострении, наличии
воспалительных явлений назначают местную терапию.
Горячие ванночки с содой, 3 % раствором борной
кислоты, марганцовокислого калия, помогают размягчить части ногтя для их последующего удаления и
чисток, способствуют лучшему проведению антимикотиков, а входящие в их состав антисептики действуют на присоединяющуюся бактериальную флору.
После ванночек можно назначить любое противогрибковое средство. Зарубежные авторы предлагают
длительное, до полугода, назначение местных антимикотиков (азольные средства, аллиламины, циклопирокс или аморолфин). Мы предпочитаем длительной
местной терапии короткий курс системных антимикотиков. Системную терапию можно сочетать с лечением местными антисептиками или противогрибковыми средствами. Целесообразность применения мази
«тридерм» обусловлена необходимостью включения
противовоспалительного компонента в лечение ногтевого ложа и матрикса, что приводит к отрастанию
гладких ногтевых пластинок.
Простые и доступные местные средства для лечения паронихии — растворы анилиновых красителей
(наиболее широко применяется 1 % бриллиантовая
зелень), жидкость Кастеллани, йодная настойка. При
острой стадии паронихии растворами антисептиков
ногтевые валики смазывают 2–3 раза в день в течение
1–3 нед. При выраженных воспалительных явлениях
можно назначить аппликации чистого ихтиола, кортикостероидные мази, желательно комбинированные
с антисептиками или антимикотиками. Кроме того, в
отдельных случаях можно назначить внутрь нестероидные противовоспалительные препараты. Флуконазол при проксимальной форме назначают по 150 мг/
сут в течение 4–6 мес. Итраконазол назначают по 400
мг/сут (на два приема) двумя однонедельными курсами пульс-терапии с межкурсовым интервалом в 3 недели. Кетоконазол назначают по 200 мг/сут в течение
2–4 мес. При дистальной форме кандидного онихомикоза терапевтическое решение также принимают, ориентируясь по индексу КИОТОС. При значениях клинического индекса менее 2, или при КИОТОС менее 3,
выбирают местную терапию, включающую удаление
поврежденных частей ногтевой пластинки и назначение местных антимикотиков.
При значениях, превышающих указанные, назначают системную терапию. Ее дозы соответствуют, а
сроки обычно не превышают таковые для проксимальной формы.
В37.4. Кандидоз урогенитальных локализаций
В данную группу включают кандидный баланит и
баланопостит. Местное лечение баланопостита включает туалет головки и препуциального мешка, ванночки со слабыми растворами антисептиков: перманганата калия, 2 % раствора соды, 1 % раствора борной кислоты 1 раз в день. Местные антимикотики в форме
крема применяют 1–2 раза в день в течение 2 нед. Особенностью местной терапии следует считать применение комбинированных препаратов типа «тридерм»,
назначая их в разведении с цинковой пастой в соотноImmunopathology, Allergology, Infectology 2004 N° 3
Инфектология: Тридерм – тактика терапии воспалительных дерматозов, обусловленных грибковой и смешанной инфекцией
шении 1:1, тем самым обеспечивая подсушивающий
эффект и распределение активных действующих компонентов в неглубокие слои эпидермиса.
Из системных средств предпочтение следует отдавать однократному назначению флуконазола, при
хронических рецидивирующих и персистирующих
формах рекомендуются повторные курсы системной терапии.
Заключение
Трудно обойти вниманием тот факт, что препараты «тридерм» занимают особую нишу в практике дерматолога. Их использование оправдано практически
во всех случаях, когда развивается воспалительная гиперергическая реакция на наличие гриба, или воспалительные стероид-чувствительные дерматозы осложняются грибковой и смешанной грибково-бактериальной инфекцией. Независимо от видовой этиологии,
патогенетических вариантов или особенностей клинической картины, назначение «тридерма» всегда окажется к месту. Особое место «тридерм» в лечении
грибковых инфекций: дерматофитий, малассезиозов и
кандидоза. Практически «тридерм» является препаратом выбора при тех клинических формах поверхностных микозов, где воспалительная реакция является
ведущей. Более того, для многих врачей-дерматологов,
по крайней мере, в Москве, «тридерм» в течение долгих лет практически никогда не уступал первого места в рецептурном списке по данным показаниям. Понятия «тридерм», паронихия (понимаемая многими
дерматологами как вообще любое воспаление при
онихомикозе) и воспаление при микозах стоп стали
практически тождественными. Входящие в состав препарата антимикотик широкого спектра действия и
сильный местный стероид предопределяют его сочетанное этиотропное и патогенетическое действие. Назначение препарата «тридерм» позволяет быстро добиться клинического эффекта. Это заставляет врачей
предпочитать такой комбинированный препарат другим современным наружным средствам, предлагающим победить инфекционные осложнения позже, за
счет иммуномодуляции (пимекролимус) или обещающим вторичное противовоспалительное действие (нафтифин). Реальный выбор дерматологов, сталкивающихся с воспалением на фоне инфекции, склоняется в
пользу принципа «здесь и сейчас». Поэтому дерматологи выбирали и продолжают выбирать «тридерм»,
как надежное средство для немедленного решения
данной проблемы. Однако необходимо помнить о побочных эффектах, которые могут развиться на фоне
применения кортикостероидов. Даже такой универсальный и проверенный личным опытом почти каждого дерматолога препарат, как «тридерм», может дать
осложнения при его неправильном применении. При
назначении данного препарата следует помнить об основных принципах наружной кортикостероидной терапии и, прежде всего, о том, что срок ее применения
ограничен. Поэтому после достижения клинического результата (обычно для этого необходимо несколько дней) следует переходить на использование
препаратов, не содержащих стероидов. Это гарантирует безопасное лечение без рецидивов инфекции.
Литература
1. Сергеева Е. Л. Атопический дерматит при сенсибилизации к антигенам грибов. Тез. докл. первого съезда микологов России. М.: 2002: 339–40.
2. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции. М:
Бином-пресс, 2003. 440 с.
3. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Факторы резистентности и
иммунитет при грибковых инфекциях кожи и слизистых.
Иммунопатол. аллергол. инфектол., 2004; 1: 6–14.
4. Арзуманян В. Г. Дрожжи рода Malassezia: таксономия,
идентификация, значение в экологии и патологии чело-
Иммунопатология, Аллергология, Инфектология 2004 N° 3
века. В кн.: Новое в систематике и номенклатуре грибов.(под редакцией Дяьякова Ю. Т. и Сергеева Ю. В.). М.: Национальная академия микологии — Медицина для всех.
2003: 458–92.
5. Сергеев А. Ю., Иванов О. Л., Сергеев Ю. В., Вахлаков
А. Н., Седова Т. Н., Дудник В. С. Исследование современной эпидемиологии онихомикоза. Вестник дерматологии
и венерологии. 2002; 3: 31–5
6. Романовская Т. А. Современная практика и вопросы
стандартизации терапии вульвовагинального кандидоза.
2004; 6 (1): 14–7.
73