Артериальная гипертония: тактика ведения, диспансерное наблюдение пациентов Максимова Ж.В., к.м.н. Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ Эпидемиология АГ • Распространённость АГ в РФ - 40% • Осведомлённость больных АГ о наличии заболевания – 78% • Принимают антигипертензивные препараты 60% больных АГ • Эффективно лечится 21% пациентов АГ Скрининг на артериальную гипертонию • Рекомендуется всем лицам, начиная с 18летнего возраста, обратившимся в медицинские учреждения по любому поводу Правильное измерение артериального давления Оптимальный интервал для скрининга на АГ • Лицам с АД менее 120/80 – контроль через 2 года • При САД 120–139 или ДАД 80–89 (предгипертония) – контроль через 1 год; коррекция факторов риска При впервые выявленной АГ – САД ≥ 140 и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст. • Диагноз: Артериальная гипертония (впервые выявленная) с указанием степени повышения АД - АГ 1 степени: САД 140-159 и/или ДАД 90-99 мм рт.ст. - АГ 2 степени: САД 160-179 и/или ДАД 100-109 мм рт.ст. - АГ 3 степени: САД 180 мм рт.ст. и более и/или ДАД 110 мм рт.ст. и более. • При наличии факторов риска АГ – указываются дополнительно. Например: Ожирение 1 ст. Табачная зависимость. Артериальная гипертония 3 степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110 • Диагноз артериальной гипертонии можно считать подтверждённым уже на первом визите; необходимо сразу назначить медикаментозное лечение • Диагноз: Гипертоническая болезнь (с указанием стадии). Артериальная гипертония 3 ст., риск 3 (высокий). Артериальная гипертония (1 посещение) • Оценка образа жизни пациента, выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на выбор лечения и прогноз • Физикальное обследование (объём зависит от конкретной клинической ситуации) Артериальная гипертония (1 посещение) Назначения • Коррекция факторов риска (выдать пациенту информационные брошюры) • Домашний мониторинг АД (ДМАД) • Обследование для диагностики поражения органов-мишеней (гипертрофии левого желудочка, нефропатии, ретинопатии) и оценки сердечнососудистого риска Домашний мониторинг АД • Измерять АД 2 раза в день, утром и вечером, по крайней мере 4 дня, в идеале – 7 дней • Каждый раз - 2 последовательных измерения АД не менее через 1 минуту, в положении сидя • Для подтверждения диагноза – не учитывать цифры АД, полученные в 1 день, посчитать средний показатель всех остальных измерений Обследование для оценки поражения органов мишеней и сердечно-сосудистого риска • Анализ мочи общий или тесты на протеинурию и гематурию • Биохимический анализ крови: глюкоза, общий холестерин и холестерин ЛПВП, электролиты, креатинин, скорость клубочковой фильтрации • Исследование глазного дна (ретинопатия) • Электрокардиография Повторное посещение (через 7-10 дней) На повторное посещение пациент приносит: -заполненный дневник домашнего измерения АД -результаты дополнительного обследования (если оно проводилось в стороннем учреждении) Тактика врача по результатам первичного измерения АД САД ДАД Менее 120 Менее 80 120 - 139 80 - 89 140 - 159 90 - 99 Интерпретация Нормальное Тактика Контроль АД один раз в два года ЗОЖ; ежегодный контроль АД, Предгипертония выявить ФР АГ 1 степени ЗОЖ; назначить ДМАД; выявить ФР, ПОМ, АЗ 160 - 179 100 - 109 АГ 2 степени ЗОЖ; назначить ДМАД; выявить ФР, ПОМ, АЗ 180 и более 110 и более АГ 3 степени ЗОЖ; назначить медикаменты; выявить ФР, ПОМ, АЗ Второе посещение • Оценить среднее АД по результатам ДМАД • Оценить коррекцию факторов риска • Оценить признаки ПОМ и наличие ассоциированных заболеваний по результатам лабораторного и инструментального обследований • Произвести измерение АД на ведущей руке (минимум два раза) Второе посещение • При среднем АД по результатам ДМАД менее 135/85 мм рт. ст. диагноз: Амбулаторная (ситуационная) артериальная гипертония • Назначения: - Коррекция факторов риска (при наличии) - Порекомендовать повторное измерение АД через 6 месяцев Второе посещение • При среднем АД по результатам ДМАД 135/85 мм рт. ст. и более диагноз: Гипертоническая болезнь с указанием стадии (I, II, III). Указать степень АГ на основании среднего АД (1, 2, 3). Указать ПОМ и/или ассоциированные заболевания (при наличии). Указать риск. Определение стадии гипертонической болезни Стадия Признаки I Нет поражения органов-мишеней, нет ассоциированных заболеваний II Есть поражение органов-мишеней (например, гипертрофия левого желудочка), нет ассоциированных заболеваний III Есть ассоциированные заболевания (например, ИБС, почечная недостаточность или диабет) Оценка гипертрофии левого желудочка • Индекс Соколова-Лайона: S в V1 + R в V5 или V6 > 35 мм • R в aVL > 11 мм • Критерии Корнелла: S в V3 + R в aVL ≥ 28 мм у мужчин и ≥ 20 мм у женщин 26 мм 14 мм Критерий Корнелла R в aVL + S в V3 = 41 мм Индекс Соколова-Лайона S в V1 + R в V6 = 53 мм 27 мм 27 мм Критерии оценки общего сердечно-сосудистого риска Другие факторы риска Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщины) Курение Семейный анамнез ранних ССЗ (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин) Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) Дислипидемия: • общий холестерин ≥ 5,0 ммоль/л • холестерин липопротеидов низкой плотности > 3,0 ммоль/л • холестерин липопротеидов высокой плотности < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин • триглицериды > 1,7 ммоль/л Нарушенная гликемия натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л Нарушение толерантности к глюкозе: глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема глюкозы 7,8–11,0 ммоль/л Бессимптомное поражение органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ: индекс Соколова-Лайона > 35 мм) Признаки атеросклероза магистральных артерий: • систолический шум над аортой, сонными, бедренными артериями Признаки поражения почек (гипертонической нефропатии): • повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л для мужчин и 107–124 мкмоль/л для женщин • снижение скорости клубочковой фильтрации: 30–60 мл/мин (ХБП 3 ст.) • протеинурия (качественный анализ) Уже имеющиеся сердечно-сосудистые или почечные заболевания Цереброваскулярная болезнь: • инсульт • транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца: • перенесенный инфаркт миокарда • стенокардия • баллонная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование в анамнезе • хроническая сердечная недостаточность Заболевания почек: • почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин; СКФ <30 мл/мин (ХБП ≥4 ст.) Заболевания периферических артерий: • аневризма брюшной аорты • симптомное поражение периферических артерий (перемежающая хромота) Гипертоническая ретинопатия: • кровоизлияния или экссудаты • отек соска зрительного нерва Сахарный диабет Глюкоза плазмы натощак ≥7 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или Глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приёма 75 г глюкозы >11 ммоль/л Стратификация риска у больных с АГ (Российские рекомендации по АГ, 2013) Примеры диагнозов • ГБ II стадии. АГ 2 степени. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий). • ГБ I стадии. Достигнутая степень АГ 1 (или «Достигнутый целевой уровень АД»). Риск 2 (средний). Второе посещение Назначения • При среднем АД по результатам ДМАД ≥ 150/95 мм рт. ст., наличии ПОМ или высоком 10-летнем риске сердечно-сосудистых осложнений назначить медикаментозное гипотензивное лечение • При наличии ассоциированных заболеваний – назначить соответствующее лечение • Назначить повторный осмотр через 1 месяц (при достижении целевого АД – через 3-6 месяцев) • Порекомендовать самоконтроль АД с частотой один раз в неделю (по потребности). Озвучить целевой уровень АД Целевые уровни АД • Для всех - менее 140/90 мм рт. ст. • У пациентов с сахарным диабетом рекомендуется снижение ДАД <85 мм рт. ст. • Больным АГ пожилого и старческого возраста (старше 80 лет) с уровнем АД ≥160 мм рт.ст. считается достаточным снижение АД до 140-150 мм рт.ст. • У пациентов старческого возраста с ослабленным состоянием здоровья целевые значения АД следует выбирать в зависимости от индивидуальной переносимости. Важно! •Использовать этапную схему снижения АД с учетом индивидуальной переносимости •Избегать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и инсульта •Учитывать нижнюю границу снижения: САД до 110-115 мм рт.ст. и ДАД до 70-75 мм рт.ст. Ступенчатое лечение впервые выявленной артериальной гипертонии Лица моложе 55 Лица 55 лет и старше А Б Шаг 1 А+Б Шаг 2 А+Б+Д Шаг 3 При резистентной АГ добавить другой диуретик (спиронолактон 25 мг, если К≤4,5) или увеличить дозу ТД, если К>4,5 или альфа–адреноблокатор или бета–адреноблокатор Сокращения: А – ингибитор АПФ; Б – блокатор кальциевых каналов; Д – тиазидный или тиазидоподобный диуретик Шаг 4 National Institute for Health and Clinical Excellence guidelines, 2011 Регулярность профилактических посещений • АГ 1 степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП – не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений • АГ 1-3 степени с ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП – не менее 2 раз в год • • • • Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений Опрос: боли в грудной клетке, одышка при физической нагрузке, эпизоды кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, объем диуреза. Уточнение факта и характера приема гипотензивных препаратов. Уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний к их применению. Опрос и краткое консультирование по поводу курения, питания, физической активности. • Измерение АД, ЧСС при каждом посещении • Анализ данных домашнего мониторинга АД • Расчет индекса массы тела, измерение окружности талии при каждом посещении • Глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) • Общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) • Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE • Холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года • Калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года • Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года • Гемоглобин и/или гематокрит при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года • Анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года • ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона (SV1+RV5-6) и Корнельского показателя (Ravl+SV3) не реже 1 раза в год • ЭхоКГ, УЗИ сонных артерий – по показаниям • УЗИ почек и почечных артерий – по показаниям • Консультация окулиста – по показаниям • Корректировка терапии (при необходимости)