Диссертация на соискание научной степени кандидата
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО» На правах рукописи УДК 615.835.3:616.379-008.64 МАТВЕЕВ ОЛЕГ БОРИСОВИЧ ГИДРОПЛАНШЕТНАЯ ТЕРАПИЯ И НАРУЖНАЯ ОЗОНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ВОСТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ АНГИОПАТИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-ГО ТИПА 14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Каладзе Н.Н. Симферополь – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ 5 ВВЕДЕНИЕ 7 РАЗДЕЛ 1. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНГИОПАТИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-ГО ТИПА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. 16 Патогенез диабетических ангиопатий и их место в структуре осложнений сахарного диабета 16 1.2. Методы лечения диабетических ангиопатий 23 1.3. Физиотерапевтические методы лечения при диабетических ангиопатиях РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 30 36 2.1. Материал исследования обследованных больных 36 2.2. Методы исследования 38 2.2.1. Физикальное исследование больных 38 2.2.2. Функциональные методы исследования больных сахарным диабетом 2-го типа 2.3. Биохимические методы исследования больных сахарным диабетом 2-го типа 2.4. 39 42 Оценка качества жизни больных сахарным диабетом 2-го типа 45 2.4.1. Исследование болевого синдрома больных сахарным диабетом 2-го типа 45 2.4.2. Исследование психического состояния больных сахарным диабетом 2-го типа 46 2.4.3. Определение качества жизни больных сахарным диабетом 2-го типа 47 3 2.5 Лечение в соответствии со стандартами медикаментозной терапии для больных сахарным диабетом 2-го типа 2.6. 48 Лечения больных сахарным диабетом 2-го типа с ангиопатиями нижних конечностей методом гидропланшетной терапии 2.7. 49 Методика наружной озонотерапии нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2-го типа 2.8. 52 Методика комбинированного применения наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии у больных сахарным диабетом 2-го типа 2.9 54 Методы статистической обработки результатов исследования 54 РАЗДЕЛ 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИДРОПЛАНШЕТНОЙ ТЕРАПИИ И НАРУЖНОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ КОНЕЧНОСТЕЙ АНГИОПАТИЙ У БОЛЬНЫХ В ЛЕЧЕНИИ НИЖНИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА 3.1. Изменения индекса массы тела у больных сахарным диабетом 2-го типа в процессе лечения 3.2. 55 Изменения физической работоспособности у больных сахарным диабетом 2-го типа в процессе лечения 3.3. 55 56 Изменения состояния кровотока в нижних конечностях при различных вариантах физиотерапевтического лечения больных сахарным диабетом 2-го типа 3.4. 60 Изменения биохимического статуса при различных вариантах физиотерапевтического лечения больных сахарным диабетом 2-го типа 70 3.4.1. Динамика уровня гликозилированного гемоглобина больных сахарным диабетом 2-го типа 3.4.2. Динамика показателей липидного обмена больных 70 72 4 сахарным диабетом 2-го типа 3.4.3. Динамика изменений функции эндотелия у больных сахарным диабетом 2-го типа 3.5. 76 Динамика качества жизни при различных вариантах физиотерапевтического лечения больных сахарным диабетом 2-го типа 78 3.5.1. Динамика показателей визуально-аналоговой шкалы боли больных сахарным диабетом 2-го типа 78 3.5.2. Динамика показателей психологического тестирования больных сахарным диабетом 2-го типа 79 3.5.3. Динамика качества жизни пациентов после проведенного лечения больных сахарным диабетом 2-го типа 81 РАЗДЕЛ 4. АНАЛИЗ, ОБОБЩЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 91 ВЫВОДЫ 115 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ 120 5 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВАШ – визуально-аналоговая шкала ГГ – гликированный (гликозилированный) гемоглобин ДА – диабетическая ангиопатия ИР – инсулинорезистентность ИССР – индекс сопротивления сосудистого русла КЖ – качество жизни ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс НК нижние конечности НОТ – наружная озонотерапия нижних конечностей ГПТ – гидропланшетная терапия ПССП – пероральные сахароснижающие препараты СД2 – сахарный диабет второго типа СРБ – С-реактивный белок ССС – сердечно-сосудистая система УЗДГ – ультразвуковая допплерография ХС – холестерин ЛПВП – липопротеины высокой плотности (НП,ОНП) (низкой плотности, очень низкой плотности) ФР – физическая работоспособность УЗАС _ ультразвуковое ангиосканирование РВГ _ реовазография ДКИ – дикротический индекс ДИ – диастолический индекс 6 РИ – реографический индекс α/β – индекс характеризующий соотношение артериального и венозного кровотока УЗИ – удьтразвуковое исследование ИМТ _ индекс массы тела ИССР – индекс сопротивления сосудистого русла Р(ПКА) – систолическое давление на подколенной артерии Р(ЗББА) – систолическое давление на заднебольшеберцовой артерии УЗДС – ультразвуковое допплеровское сканирование ФЭ – функция эндотелия 7 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) – одно из самых распространенных эндокринных заболеваний, острейшая медико-социальная проблема, приоритетное направление национальных систем здравоохранения во многих странах [3, 7, 34, 156]. В течение последних десятилетий СД, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, становится все более распространенной патологией и приобрел масштабы «неинфекционной эпидемии» [54, 130, 136, 145]: число болеющих СД удваивается каждые 12-15 лет. В настоящее время около 285 миллионов человек в мире страдают СД, каждый год количество больных увеличивается на 5-7%, и к 2030 г., как ожидается, этот показатель достигнет 438 миллионов [85]. Прослеживается тенденция к увеличению числа больных этим недугом во всех странах, главным образом, связанная с инсулиннезависимым типом диабета [89, 115]. В Украине распространенность СД составляет 2,4% (при этом фактическая распространенность в 3-4 раза выше). Частота СД составляет 12% у людей до 50 лет и более 10% – старше 65 лет. При этом 90-95% составляет СД 2-го типа (СД2) [114]. СД может возникать в любом возрасте, для него характерны ранняя инвалидизация и высокая смертность больных вследствие развития осложнений [124, 131]. Это обстоятельство ставит СД в ряд заболеваний с высокой социальной значимостью. Несмотря на то, что сегодня уже получены ответы на главные вопросы диабетологии в отношении тактики лечения и предупреждения осложнений, CД остается серьезной проблемой еще и потому, что оказывает выраженное негативное влияние на повседневную жизнь пациентов. Для человека, страдающего СД, важно то, в какой степени это заболевание влияет на его физическое, эмоциональное и социальное благополучие, то есть на качество 8 жизни [54]. Оценка качества жизни (КЖ) становится обязательным требованием современной медицины при многих, прежде всего, хронических заболеваниях. КЖ в целом и удовлетворенность лечением являются важными параметрами при оценке эффективности и безопасности любого метода лечения. СД, с учетом сложного режима контроля и лечения, а также многочисленных острых и хронических осложнений, оказывает выраженное воздействие на КЖ [53]. В настоящее время под СД понимают гетерогенный синдром, обусловленный абсолютным или относительным дефицитом инсулина, который вызывает нарушение углеводного и других видов обмена. Это приводит к нарушению всех функциональных систем организма, включая микро и макрососудистые поражения, другие патологические изменения в органах и тканях [5, 7]. В современной диабетологии наиболее актуальной и сложной является проблема диабетических ангиопатий (ДА). Поражение сосудов нижних конечностей (НК) у больных СД с последующим развитием гангрены, приводящей к ампутации - одно из наиболее тяжелых, инвалидизирующих проявлений диабета [145, 150, 153]. В связи с этим, актуальность исследования ДА НК не вызывает сомнений и является основой для разработки патогенетической терапии и предупреждения гангрен и ампутаций. Комплексное изучение ранних стадий развития ДА невозможно без учета особенностей гетерогенности СД, значения микрососудистых нарушений и характера компенсации диабета. Следовательно, разработка современной концепции патогенетической терапии ДА НК, предупреждающей развитие гангрены, возможна только на основании комплексного изучения различных сторон метаболизма на всех стадиях заболевания с учетом типа и длительности СД, особенности его клинического течения и функционального состояния сосудов, проводимого противодиабетического лечения, а также компенсации СД. Этим обусловлена необходимость поиска новых подходов к лечению и профилактике 9 сосудистых поражений НК у больных СД. Небольшое число работ по вопросам особенностей физиотерапевтического лечения ДА НК, а также большая распространенность этих поражений, побудили нас к проведению настоящего исследования. Осложнения СД приводят к ранней инвалидизации и летальности, обусловленной, прежде всего, сосудистыми осложнениями [1, 8, 163]. Патогенез их настолько сложен, что МКБ Х пересмотра выносит их в отдельную группу заболеваний (I79.2 – диабетическая периферическая ангиопатия). Риску возникновения патологии нижних конечностей подвержены 75% людей, страдающих СД. Риск гангрены при СД в 20 раз выше, чем без него [24, 41]. Реальная угроза ампутации конечности при СД в 15-40 раз чаще по сравнению с лицами, не страдающими этим недугом, и составляет 50-70% общего количества всех нетравматических ампутаций [140, 149]. В России ежегодно по поводу ДА выполняется 17 тысяч ампутаций. Частота госпитализаций больных СД в 2 раза больше, чем среди больных ангипатиями без сахарного диабета 2 – типа [108, 144]. ДА встречаются у 90-97% пациентов с СД, особенно сейчас, когда значительно выросла продолжительность жизни [4, 21, 132]. Они же обусловливают летальность 60-85% диабетиков 2 типа. Судьба людей, перенесших "большую" ампутацию, незавидна: послеоперационная летальность достигает 25% [142]. 33% больных, перенесших ампутацию, умирает в течение года, а 68% – в течение 5 лет [150]. У 50-70% больных развиваются гнойно-некротические изменения в оставшейся конечности, что является показанием к ее ампутации [153]. Приблизительно 50% больных после первой ампутации на уровне бедра или голени теряют подвижность или способны к передвижению только в пределах квартиры [160]. Ампутации обходятся дороже, чем все остальные методы лечения! Высокая ампутация стоит 40-45 тыс долларов США в первый год, а реабилитационные мероприятия (восстановление подвижности, протезирование) удваивают стоимость [137]. Общая сумма, которую тратят 10 США, на больных с ампутациями при СД, составляет более 4,3 миллиардов долларов США [102, 131]. И самое главное: 85% ампутаций можно предотвратить за счет лечения и профилактики на ранней стадии заболевания [21, 33, 35, 78]. Одной из основных задач программ в области борьбы с осложнениями СД являются совершенствование методов реабилитации больных с этой патологией, разработка и внедрение высокотехнологичных методов лечения заболевания и его осложнений, а также реализация и внедрение методик, направленных на предупреждение развития и прогрессирования осложнений у больных при СД [9]. Прогноз заболевания во многом определяется характером сосудистых осложнений, представляющими собой генерализованное поражение как сосудов мелкого (микроангиопатия), так среднего и крупного калибра (макроангиопатия) [10]. Изменения мелких сосудов носят специфический для СД характер, а поражение крупных сосудов рассматривают как ранний и агрессивный атеросклероз. В соответствии концепцией о снижении заболеваемости, инвалидности и смертности населения при СД, а также увеличении продолжительности и улучшении КЖ больных, страдающих этим заболеванием, одной из приоритетных задач здравоохранения является комплексное использование методов физиотерапевтического и бальнеотерапевтического лечения [1, 6, 26]. Эти методы немногочисленны, данных, свидетельствующих о длительности эффекта от применения комплексного подхода, мало [27, 28, 32]. Существующие работы не описывают некоторых мероприятий, стимулирующих саногенетические процессы, касающихся универсального влияния физических факторов на эти механизмы, в т.ч. на гемоциркуляцию [30, 49, 58]. Для повышения эффективности лечения ДА НК методики, используемые в последнее время, требуют усовершенствования, чему 11 способствует появление новых технологических возможностей физиотерапевтической аппаратуры. Учитывая, что реабилитационный этап может быть очень важным в лечении и профилактике СД и его осложнений [31, 59, 72], остается актуальным интеграция физиотерапевтических методов в программы лечения осложненного СД2 [74, 80, 82]. Связь работы с научными программами, планами, темами. Работа выполняется в рамках темы «Использование физиотерапевтических факторов и ЛФК с учетом конституционального и генетического полиморфизма для повышения эффективности адаптации и реабилитации», которая является открытой темой кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины, физиотерапии с курсом физического воспитания Крымского государственного медицинского университета имени С.И. Георгиевского (номер госрегистрации 0110U003984). Цель исследования – обосновать эффективность комбинированного лечения с применением гидропланшетной терапии и наружной озонотерапии у больных с диабетическими ангипатиями нижних конечностей при СД2 в комплексном восстановительном лечении и реабилитации. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: 1. ангиопатии Изучить особенности клинического течения диабетической нижних конечностей, состояние углеводного обмена и показатели гемодинамики нижних конечностей у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей на фоне СД2. 2. Изучить влияние наружной озонотерапии на состояния углеводного, липидного обмена, динамику массы тела, состояние кровотока в нижних конечностей в комплексе лечения у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей на фоне СД2. 3. Изучить влияние гидропланшетной терапии на состояние углеводного, липидного обмена, динамику массы тела, состояние кровотока в 12 нижних конечностях в комплексе восстановительного лечения у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей на фоне СД2; 4. Изучить влияние комбинированного использования наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии на углеводный, липидный обмен, динамику массы тела, состояние кровотока в нижних конечностях в комплексе лечения у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей на фоне СД2. 5. больных Оценить отдаленные результаты восстановительного лечения у с СД2 гидропланшетной с использованием терапии по наружной гемодинамическим озонотерапии и и метаболическим параметрам и качеству жизни. Объект исследования – сахарный диабет 2-го типа с ангиопатиями нижних конечностей Предмет исследования – динамика состояние углеводного и липидного обмена, кровотока нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2-го, эффективность применения наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии в восстановительном лечении больных сахарным диабетом 2-го типа. Методы исследования – общеклинические (для оценки степени снижения болевого синдрома), физиометрические (масса тела, рост, физическая работоспособность), инструментальные (ультразвуковая доплерография, реовазография), биохимические (показатели липидного и углеводного обмена), статистические (для обработки полученных результатов). Научная новизна полученных результатов. Впервые дано научное обоснование эффективности отдельного и комбинированного применения наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии в комплексном восстановительном лечении больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей. 13 Выявлено, что положительный эффект наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии в комплексном лечении больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей реализуется через уменьшение клинических проявлений заболевания, снижение среднего уровня гликированного гемоглобина (ГГ), что способствует увеличению количества больных с компенсированными и субкомпенсированными формами СД2 и вызывает положительные изменения макро- и микроциркуляторного русла нижних конечностей, изменения массы тела, физической работоспособности (ФР), психологического статуса больных. Впервые показано, что преимущественным объектом влияния наружной озонотерапии является макроциркуляция нижних конечностей, а при гидропланшетной терапии – микроциркуляторное русло. Доказано, что сочетание наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии оказывает выраженное воздействие на сосудистые осложнения СД по сравнению с их раздельным использованием. Показано, что восстановительное лечение с комбинированным применением наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии улучшает качество жизни больных СД 2-го типа по сравнению с их отдельным использованием. Практическая значимость полученных результатов. Выявлены особенности клинического течения диабетической ангиопатии нижних конечностей, состояния углеводного обмена и показателей гемодинамики нижних конечностей у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей при СД 2-го типа. В лечебную практику восстановительной терапии ангиопатий нижних конечностей у больных СД 2-го типа внедрены новые методы физиотерапевтического лечения – озонотерапия и гидропланшетная терапия. Обосновано их отдельное и комбинированное применение. Наружное применение озонотерапии и гидропланшетной терапии позволяет существенно уменьшить клинические проявления диабетических ангиопатий 14 нижних конечностей и повысить качество жизни больных в отдаленном периоде. Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы: санатория им. Н.Н. Бурденко (г. Саки), санатория им. Н.К. Крупской (г. Евпатория); КРУ «Республиканский клинический госпиталь ветеранов и инвалидов войны» (г. Симферополь); «Крымский государственный университетской медицинский университет клиники имени ГУ С.И. Георгиевского» (г. Симферополь). Научные разработки и материалы диссертации используются в учебном процессе и научной работе кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины, физиотерапии с курсом физвоспитания и кафедры физиотерапии ФПО ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского». Личный вклад соискателя. Диссертация является самостоятельной работой, в которой автор лично выполнил патентный и литературный поиск. Вместе с научным руководителем сформулированы цель и задачи исследования, обсуждены и сформулированы выводы и практические рекомендации. Самостоятельно проведено формирование клинических групп исследования, апробация методик и все клинические исследования, статистическая обработка данных, обобщения результатов и оформление работы. Изучение показателей биохимического статуса проведено в ЦНИЛ ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» и в лаборатории КРУ «Клинический госпиталь инвалидов и ветеранов войны». УЗДГ и исследования ФР проведены в КРУ «Клинический госпиталь инвалидов и ветеранов войны». Апробация результатов диссертации. Основные положения работы были апробированы на следующих международных и региональных научнопрактических конференциях, симпозиумах и съездах: VII Международная научно-практическая конференция ―Современные проблемы курортно- рекреационной деятельности и технологии восстановительного лечения в 15 условиях глобализации‖, посвященная 200-летию курортов Крыма (г. Ялта, 2007 г.); II съезд физиотерапевтов, курортологов и медицинских реабилитологов «Основные направления развития курортного дела в современных условиях» (г. Ялта, 2008 г.); Всеукраинская научно-практическая конференция «Пелоидотерапия и медицинская реабилитация» (г. Евпатория, 2011 г.); XI, XII конгрессы физиотерапевтов и курортологов АР Крым (г. Евпатория, 2012, 2013 г.г.); Всеукраинская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы, современные аспекты и методология грязелечения» (г. Евпатория, 2013 г.); Научная конференция «Научные чтения врачей Евпаторийского курорта Acta Evpatorica-2013» (г. Евпатория 2013г.); IV международная научно-практическая конференеция «Спорт в нашей жизни: проблемы физического воспитания и лечебной физкультуры» (г. Луганск, 2013 г.); III Всеукраинский съезд специалистов по спортивной медицине и лечебной физкультуре «Человек, спорт и здоровье - 2013» (г. Киев, 2013 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 5 статей в специализированых медицинских научных изданиях Украины, из которых 1 включено в Российский индекс цитирования (РИНЦ) на базе Научной электронной библиотеки eLIBRARY.RU, 14 – тезисы докладов на научных конференциях и съездах. 16 РАЗДЕЛ 1 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНГИОПАТИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-ГО ТИПА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 Патогенез диабетических ангиопатий и их место в структуре осложнений сахарного диабета В последнее время отмечается рост распространенности заболеваемости CД2, особенно в промышленно развитых странах, где на долю этого заболевания приходится 5-6% населения, и эта цифра имеет тенденцию к увеличению, что в первую очередь, проявляется в возрастных группах старше 40 лет [115]. Это происходит в основном за счет прироста больных, страдающих СД2. По данным Американской диабетической ассоциации, распространенность СД в США среди взрослого населения в 1995 г. составляла 7,4%, а к 2025 г. она увеличится на 9% [130]. Расчеты показывают, что в случае увеличения средней продолжительности жизни населения до 80 лет количество больных СД2 будет превышать 17% от всей численности населения [133]. Согласно определению [7], СД2 – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественно инсулинорезистентностью (ИР) и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с ИР. Как уже отмечалось, СД достиг в мире эпидемических показателей. Несмотря на то, что у многих диабетиков обнаруживаются различные нарушения состояния здоровья, связанные с микроангиопатией, основной причиной высокой инвалидизации и летальности являются макроангипатии, в частности сердечно-сосудистые заболевания. Так, по данным разных 17 авторов [156, 160], среди пациентов с первичным инфарктом миокарда в 25% случаев определяется вновь выявленный СД2. Исследование последних лет [138, 161] показывали, что при СД2 сердечно-сосудистые заболевания протекают в субклинической форме, а первая их клиническая манифестация появляется в виде инфаркта миокарда, инсульта или диабетической гангрены. Сердечно-сосудистая смертность среди больных СД2 в 3-4 раза выше, чем среди лиц, не имеющих метаболических нарушений [57, 62, 63, 170]. Предполагают, что в основе ускоренного атерогенеза и высокой летальности от ИБС у больных СД2 может лежать ИР и сопутствующая ей гиперинсулинемия [9]. Гиперинсулинемия вносит весомый вклад в развитие и прогрессирование атеросклероза у больных СД2. Проведено крупное исследование IRAS, целью которого было оценить взаимосвязь между ИР и сердечно-сосудистыми факторами риска в популяции лиц без СД и больных СД2 [74]. В результате исследования была выявлена четкая прямая зависимость между степенью ИР и выраженностью абдоминального ожирения, атерогенностью липидного спектра крови, активацией системы коагуляции, а также толщиной стенки сонной артерии у больных СД2. Остается дискутабельным вопрос о первичности и вторичности патогенеза ангиопатий по отношению СД, т.е. являются ли ангиопатии поздними осложнениями или же проявлениями заболевания. Исследованиями биоптатов икроножных мышц, было показано, что четко выявляется утолщение базальной мембраны у лиц с предиабетом, т.е. за несколько лет до манифестации нарушений углеводного обмена [82, 129]. На основании этого некоторые исследователи считают, что микроангиопатии генетически обусловлены, и обосновывают представление о микроангиопатиях как о проявлении диабета, а не о его позднем осложнении [8, 9]. Тот факт, что не у всех больных диабетом развиваются ангиопатии, свидетельствует об их генетической предопределенности. С другой стороны, хорошо известно, что микроангиопатии встречаются при СД и отсутствуют 18 при других заболеваниях, связанных с патологией сосудов. Это позволяет считать, что сосудистые нарушения являются поздними осложнениями СД [10, 110]. ДА НК являются одним из проявлений генерализованных сосудистых поражения при СД. Этот термин объединяет специфические для СД поражения сосудов и имеет типичную патоморфологическую картину: утолщение базальной мембраны капилляров, пролиферацию эндотелия и отложение в стенке сосудов ШИК-положительных субстанций. ДА НК представляют собой определенный этап в эволюции долго существующего нарушения обмена веществ [141]. Патогенез ДА многофакторный [65, 92]. Основным пусковым механизмом ДА НК являются нарушения обмена веществ и генетические факторы. Дальнейшее прогрессирование обусловлено нарушениями нейрогуморальной регуляции, гемореологии, oксигенации тканей, гиперпродукции контринсулярных гормонов и триггеров оксидантного стресса, а также аутоиммунными нарушениями. В патогенезе ангиопатий условно участвуют два основных фактора – внутренний и внешний. Внутренним предрасположенность. фактором В следует последнее время считать генетическую даже сформировалась генетическая теория ДА НК, поскольку не всегда их возникновение можно объяснить только метаболическими нарушениями: наличие значительных сосудистых проблем при легком течении СД, несоответствие тяжести ДА НК степени нарушения обмена глюкозы, а иногда полное отсутствие ДА НК при длительном заболевании и пр. [9]. Для реализации генетической предрасположенности развития ДА НК необходимо участие внешних факторов, в роли которых выступают в первую очередь гипергликемия и связанный с ней каскад нарушений. Эта точка зрения подтверждается наличием сосудистых и метаболических поражений у родственников больных СД и наличием у них антигенов системы HLA [10]. 19 О роли генетических факторов в патогенезе ДА НК говорит и одинаковое состояние микроциркуляторного русла у однояйцовых близнецов с СД [8]. Кроме того, у 17% больных СД2 выявлены U-аллели, прилегающие к гену инсулина и играющие роль в развитии макроангиопатий, т.к. при их наличии частота атеросклероза значительно выше. В ряде работ была продемонстрирована генетическая связь между СД2 и атеросклерозом [7]. Без участия внешних факторов невозможна реализация генетической предрасположенности к ДА. Несмотря на общие механизмы патогенеза макро- и микроангиопатий при СД, клинические и патоморфологические характеристики этих поражений различны. Атеросклероз, который значительно чаще встречается при СД, также развивается как результат взаимодействия нескольких факторов риска, к которым относятся дислипидемия, ИР и гиперинсулинемия, гипертензия, повышенная агрегация тромбоцитов, повышение свертываемости крови, снижение фибринолиза, нарушение функции эндотелия сосудов. Характеристика поражения сосудов крупного и среднего калибра при СД (макроангиопатия) практически не отличается от атеросклеротического, которое имеет место и у больных без диабета, за исключением того, что указанное поражение сосудов у больных диабетом встречается на 8-10 лет раньше, чем у не страдающих CД [8, 42]. Для СД2 характерна постпрандиальная гиперлипидемия, патогенез которой еще полностью не раскрыт. Как показали исследования [107], у больных СД снижен постпрандиальный уровень липопротеиновой липазы и имеет место снижение ее стимуляции инсулином в жировой ткани. Наряду с этим показано липопротеиновой содержащих [9], что липазы большое при с СД происходит остаточными количество комплексирование частицами триглицеридов, и липопротеинов, перенос этих поверхностных компонентов липопротеинов к ЛПВП. Это также приводит к снижению активности липопротеиновой липазы и в конечном итоге к уменьшению рецептор-опосредованного клиренса остаточных частиц 20 различных липидов. Т.о., постпрандиальная гиперлипидемия может являться одним из важных атеротогенным фактором при СД2 [107]. В механизмах сосудистой патологии при СД2 участвуют и другие факторы. Различными исследованиями показано, что СД сопровождается дисфункцией эндотелия сосудов, и последний теряет способность к синтезу вазодилататоров [38, 41, 45, 57]. Наряду со снижением концентрации вазодилататоров отмечается достоверное увеличение уровня вазоконстрикторов и прокоагулянтов [62, 63]. Поддержание нормальной скорости кровотока и состояния тонуса сосудистой стенки координируется несколькими системами организма, в том числе функцией эндотелия сосудов. Так, нарушение функции эндотелия сопровождается изменениями в содержании эндотелинов, тканевого активатора плазминогена и оксида азота (NO), являющихся мощными вазодилататорами [70]. Длительная гипергликемия, стимулируя полиоловый путь обмена глюкозы, приводит к истощению содержания в эндотелиальных клетках глютатиона и NADPH. Последний является облигатным кофактором как эндотелиальной NO-синтетазы, так и глютатиона, являющегося мощным тканевым антиоксидантом. Кроме того, гипергликемия способствует увеличению активности диацилглицерина и протеинкиназы С, которые, ингибируя эндотелиальную NO-синтетазу, также снижают образование оксида азота. Хроническая гипергликемия увеличивает количество ГГ и других продуктов конечного гликозилирования [11], что, как известно, является одним самых важных факторов в патогенезе сосудистых осложнений диабета. Конечные продукты гликозилирования снижают доступность или ―гасят‖ активность оксида азота, являются еще одним дополнительным фактором нарушения функции эндотелия. R. Hogikyan с соавт. (цит. по [10]) впервые идентифицировали ухудшение специфической эндотелий-зависимой вазодилатации у больных СД2. В последние годы особое значение в патогенезе ДА НК придается также гемореологическим нарушениям, которые существенно меняют 21 микроциркуляцию и более выражены при СД2 [80]. Основными факторами, которые определяют изменения реологических свойств крови, с точки зрения некоторых авторов [122, гиперкоагуляционный являются 123], синдром, а также вязкость крови, включая морфологические факторы сосудистой стенки и геометрии сосудистого русла. На фоне гипергликемии и последующей активации ПОЛ манифестируются дисметаболическое процессы в эритроцитах и на их мембранах: повышается проницаемость мембран, снижается осмотическая резистентность клеток, безгемоглобиновые отдельные «тени», которые эритроциты легко превращаются склеиваются, приводя в к гемической гипоксии [89]. Образование «монетных столбиков» приводит к обструкции капилляров и остановке микрокровотока, что является механизмом циркуляторной гипоксии [81]. Кроме того, эритроцитарные агреганты выделяют в кровь тромбопластиновые субстанции, поддерживающие гиперкоагуляцию крови и явления тромбогенеза [43]. Все большее значение в патогенезе ДА придается изменениям в системе гемостаза – гиперкоагуляции, повышенному времени свертывания крови, снижению фибринолитической активности крови, увеличению концентрации фибриногена [39]. Эти нарушения пропорциональны тяжести СД, длительности течения. Больные CД2 имеют избыточную массу тела, нарушения липидного обмена, позже у них появляются признаки нарушенной толерантности к углеводам, которые затем у 40% больных преобразуются в развернутую картину СД2. В 1988 г. G. Reaven предположил [7], что в основе развития всех перечисленных нарушений лежит единый патогенетический механизм — нечувствительность периферических тканей (мышечной, жировой, клеток эндотелия) к действию инсулина (инсулинорезистентность, ИР). ИР приводит к развитию компенсаторной гиперинсулинемии, которая долгое время может поддерживать нормальный углеводный обмен. Гиперинсулинемия в свою очередь запускает целый каскад патологических 22 механизмов, ведущих к развитию АГ, дислипидемии и ожирению. Взаимосвязь гиперинсулинемии и АГ настолько прочна, что АГ при СД2 считается частью общего симптомокомплекса ИР. Значительное место в патогенезе ДА отводят иммунным нарушениям. Со стороны клеточного звена иммунитета у больных с ДА отмечены снижение хемотаксиса, фагоцитарной активности нейтрофилов, сдвиги в содержании отдельных популяций Т- и В-лимфоцитов [8]. На фоне дисфункции клеточного иммунитета создаются условия для развития иммунокомплексной патологии, приводящей к возникновению/ прогрессированию сосудистой патологии [9]. Cо стороны гуморального иммунитета у больных с ДА наблюдается повышение содержания иммуноглобулинов класса G [8], прямо пропорциональное длительности СД и выраженности сосудистых изменений [9]. Другие авторы обнаружили диссоциацию иммуноглобулинов классов А и М, которая углубляет тяжесть течения и прогрессирование сосудистых осложнений [7]. Особую роль играют циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), адсорбирующиеся на эндотелиоцитах и повреждающие их; это приводит к формированию ангиопатий [8]. ЦИК повреждают и тромбоциты, что приводит к появлению микротромбов и нарушению микроцируляции [9]. ЦИК II типа, состоящие из ЛПОНП, инсулина и специфических антител, могут проникать в интиму и более глубокие слои с возможностью воспалительной реакции, что, возможно, поясняет специфический характер сосудистых поражения при СД. R. Maini (цит. по [10]) в одной из своих работ приводит конкретные механизмы повреждающего действия ЦИК: повышение сосудистой проницаемости, активация комплемента и продукция хемотаксических факторов, увеличение числа полиморфнонуклеарных фагоцитов с фагоцитозом комплексов и взаимодействием с факторами воспаления, активация и высвобождение БАВ (кининов, гистамина, 23 простагландинов и пр.), ферментная атака с явлениями острого воспаления, закупорки сосудов, формированием гранулем и повреждением тканей. Известное значение в патогенезе ДА имеют и некоторые другие БАВ, в частности контринсулярные гормоны и вазоактивные вещества. Так, глюкокортикоиды обусловливают повышение катаболизма белка, усиленные синтез липопротеидов с атерогенной активностью, ускорение синтеза фибриногена с последующим развитием гиперкоагуляции. Все это способствует нарушению структуры и метаболизма сосудистой стенки, ее проницаемости, тонуса сосудов [35]. Избыток катехоламинов, возникающий на фоне метаболического стресса при СД, вызывает следующие сосудоповреждающие механизмы: увеличение включения в миоциты артерий ионов кальция и нарушение кальциевого насоса, активацию перекисного окисления белков с освобождением протеолитических ферментов, активация свертывания крови, агрегация тромбоцитов с освобождением простогландина F2, тромбоксана А2, которые поддерживают длительный спазм сосудов. Таким образом, сочетание вышеописанных нарушений в системе гомеостаза, объединяющиеся в единую патогенетическую цепь поражения сосудов при СД, приводят к системным изменением микро- и макроциркуляторного русла с формированием ДА. 1.2 Методы лечения диабетических ангиопатий Комплексная терапия ДА должна базироваться на знаниях об этиопатогенетических механизмах их развития. Это условие позволяет определиться в тактике консервативного лечения этой патологии. Главным условием успешного лечения ДА является адекватная компенсация всех видов обмена, включая углеводный. Несмотря на многообразие препаратов для коррекции гипергликемии, лечение проводится в соответствии со стандартами, утвержденными МЗ Украины Приказом 24 №356 от 22 мая 2009 года в редакции Приказа №574 от 5 августа 2009 г. [101]. Этим приказом для лечения СД2 предложены следующие варианты лечения: диетотерапия, физические нагрузки, пероральные сахароснижающие препараты, инсулинотерапия. Физические нагрузки позволяют улучшить компенсацию СД, поддерживать оптимальную массу тела, снижают риск ИБС [127]. При отсутствии противопоказаний физические нагрузки умеренной интенсивности должны проводиться длительностью не менее 2,5 часов в неделю, не реже 3 раз при обязательном контроле гликемии, т.к. физические нагрузки могут приводить к гипогликемии. В случае гликемии менее 5,6 ммоль/л перед сеансом нагрузок следует принять углеводы (мед, сахар). Пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) назначаются в соответствии с рекомендациями Международной диабетической федерации [131]; согласно им препаратами первой линии для пациентов с ИМТ до 30 кг/м2 являются производные сульфонилмочевины (глибенкламид, глимепирид, гликлазид и др.). Для пациентов с ИМТ выше 30 кг/м2 препаратами выбора неэффективности являются монотерапии бигуаниды назначают (метформин). комбинированное При лечение препаратами с различными механизмами действия. Согласно консенсусу Американской диабетической ассоциации [132], не рекомендуется назначение препаратов розиглитазона, т.к. это сопровождается высоким риском развития застойной сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, переломов костей. Инсулинотерапия назначается при неэффективности диеты и максимальных доз ПССП, уровне гликированного гемоглобина более 7,5%, тощаковой гликемии выше 8 ммоль/л, кетоацидозе. Инсулинотерапия может быть осуществлена в 2 вариантах – комбинация с ПССП и без ПССП. 25 Кроме этого направления в комплекс консервативной терапии входят также коррекция артериальной гипертензии и дислипидемии [1, 3, 36]. В.В. Смирнов и соавт [154] лаконично описывают эту проблему. При СД2 развитие АГ в 50-70% случаев предшествует нарушению углеводного обмена. Коррекции АГ следует добиваться всеми известными группами препаратов, действующими на функциональную систему, поддерживающую артериальное давление (АД). Составными элементами этой системы являются ОЦК, тонус сосудов и минутный объем сердца. Диуретики. Применение препаратов этой группы у больных СД вполне оправдано, учитывая наблюдаемую задержку натрия и жидкости у больных. Однако тиазидные диуретики в высоких дозах повышают уровень глюкозы натощак и концентрацию ГГ, а также нарушают толерантность к нагрузке глюкозой. Предполагаемые механизмы нарушения толерантности к глюкозе при лечении тиазидными диуретиками включают уменьшение секреции инсулина и ИР. Кроме того, использование тиазидных диуретиков способно увеличить риск возникновения СД у лиц пожилого и старческого возраста. По данным 10-летнего исследования, тиазидные диуретики повышают риск развития СД2 независимо от других факторов риска [38]. Бета-блокаторы. β-блокаторы обладают спектром нежелательных метаболических эффектов: нарушают толерантность к углеводам, повышают ИР, обладают гиперлипидемическим эффектом. [134]. Препараты центрального действия имеют целый ряд побочных эффектов, которые могут быть нежелательны у больных СД (сонливость, седативный эффект, сухость во рту, выраженный синдром отмены и провокация кризов АГ). Антагонисты кальция. Препараты этой группы не оказывают влияния на углеводный и липидный обмен, поэтому их без опасений и с большой эффективностью можно применять у больных СД и АГ. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Как и антагонисты кальция, они метаболически нейтральны, устраняют ИР и 26 способны восстанавливать ранний пик секреции инсулина. ИАПФ оказывают мощный органопротекторный эффект, который приобретает особое значение у больных СД, страдающих от поражения сердца, почек, сетчатки. Больным коррекции СД с выраженной диетотерапией и дислипидемией, ССП, назначают не поддающейся гиполипидемические препараты: статины (симвастатин, правастатин, аторвастатин) или фибраты [2, 36, 40, 64, 125, 143]. Закончен целый ряд исследований, в которых проанализированы результаты применения липидоснижающих средств, прежде всего статинов, в подгруппе больных СД2. В 2004 г. были получены результаты исследования CARDS, ставшего первым в изучении применения статинов для первичной профилактики, выполненным исключительно у пациентов с СД2 [170]. Участники CARDS принимали аторвастатин в дозе 10 мг/день. Согласно полученным результатам, аторвастатин обеспечил положительное влияние у пациентов с СД2. В результате выявлено снижение частоты серьезных кардиоваскулярных событий на 37%; инсультов – на 48%; общей смертности – на 27%. При этом положительный эффект не зависел от исходного уровня липидов, пола или возраста. Доклад, посвященный исследованию CARDS, заканчивался словами: «Дебаты относительно того, для всех ли пациентов с CД2 оправдано лечение статинами, ныне должны сфокусироваться на том, существуют ли пациенты с достаточно низким риском, чтобы не назначать им лечение статинами» [107]. Т.о., статины – гиполипидемические препараты, зарекомендовавшие себя как эффективные в предупреждении сердечнососудистых осложнений у больных СД2. С учетом высокой степени риска развития ИБС на протяжении жизни предполагается, что терапию статинами следует назначать всем пациентам с СД2 в возрасте старше 40 лет. У пациентов до 40 лет (с обоими типами СД) целесообразность назначения статинов следует рассмотреть при наличии дополнительных факторов риска (нефропатии, недостаточно эффективного контроля гликемии, ретинопатии, АГ, проявлений метаболического 27 синдрома, при наличии ранних сердечнососудистых заболеваний в семейном анамнезе). Коррекция дислипидемических нарушений при СД не менее важна и актуальна, чем нормализация уровня гликемии. Хочется еще раз обратить внимание на то, что коррекция как углеводных, так и липидных нарушений – это многокомпонентная терапия, включающая диетотерапию (на первом месте), режим дозированных физически нагрузок и лекарственную терапию. Коррекция ишемических нарушений, имеющих место при ДА. Тактика ведения больных с ишемией НК зависит от степени хронической артериальной недостаточности, возможности сосудистой реконструкции, распространенности гнойно-некротического очага, выраженности интоксикации и декомпенсации СД. Целью лечения больного с ДА НК является сохранение конечности. Как показывают литературные данные [165, 167], только у 30% больных ДА приводят к потере нижней конечности, избежать которой можно только при условии эффективного улучшения кровообращения [134, 154]. Только у 30% больных возможны реконструктивные операции на сосудах, у остальных восстановление магистрального кровотока из-за характерного для СД поражения дистальных магистральных артерий и сосудов микроциркуляторного русла оперативным путем не возможно [21, 33, 46]. Интенсивная фармакотерапия, направленная на улучшение кровообращения пораженной конечности, предоставляет у диабетиков возможность сохранения конечности на фоне хронической прогрессирующей ишемии. В настоящее микроциркуляции время и медикаментозную регионарного коррекцию кровообращения НК нарушений при СД рассматривают как необходимый этап комплексного лечения больных, которое должно быть непрерывным и пожизненным [47, 52, 53]. Для повышения эффективности консервативного лечения больных СДС вводят в курс терапии препараты вазапростан (альпростан) и сулодексид (Vessel Due F). Производные простагландина Е1 оказывают 28 положительное влияние на все основные звенья патогенеза критической ишемии, а также на ряд важных компонентов атерогенеза [52,]. Российский стандарт считает обязательным применение производных простагландина Е1 (вазапростан, альпростан). В Украине вышло несколько работ, посвященных использованию альпростадила [68, 106], но системой это так и не стало. Все авторы подчеркивают положительный эффект альпростадила в лечении ДА, улучшении результатов реконструктивных операций, снижении уровня ампутаций и их количества. Сулодексид (Vessel Due F) из группы гепарин-сульфатов имеет поливалентный механизм действия, в т.ч. влияет на вязкость и содержание липидов в крови, на сосудистую проницаемость и гемодинамику (особенно в микроциркуляторном русле), а также на свертываемость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов. Такой механизм действия позволяет обеспечить хороший эффект у больных с ДА [18, 82, 197]. В терапии ДА находят свое применение и более сильные антикоагулянты – гепарин и низкомолекулярные гепарины [42]. Показано, что эта группа препаратов обладает гиполипидемическую, гипогликемическую, иммуносупрессорную активность [45] и потенцируют действие антиагрегантов и НПВС. А.С.Ефимов показал, что длительное применение гепарина сопровождается положительной динамикой течения ДА со снижением выраженности клинических проявлений и улучшением кровообращения в НК [42]. Антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин, клопидогрель), которые не только не только ингибируют адгезию тромбоцитов к сосудистой стенке, но и снижают секреторную активность тромбоцитов и нейтрофилов, прерывая развитие атеротромбогенеза [81]. Эти же препараты имеют и выраженный ангиопротекторный эффект, улучшают кровообращение в НК при полном отсутствии феномена обкрадывания [84]. Позитивно действуют на обменные процессы в тканях биологические стимуляторы – солкосерил и его аналог aктовегин [78]. Среди мexaнизмов 29 действия этих препаратов, кроме стимуляция мexaнизмов физиологического транспорта кислорода и пр., есть и улучшение транспорта глюкозы (инсулиноподобная активность). Эффективность консервативной терапии ДА в значительной меpе зависит от правильного выбора схемы лечения, достаточной длительности курса терапии и регулярного проведения повторных кypcов лечения. Консервативное лечение при ДА должно продолжаться непрерывно или – в крайнем случае – не менее 20 недель [101]. Даже интенсивная противодиабетическая терапия не снижает риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД [77]. В последние годы установлена роль окислительного стресса в патогенезе СД [11, 17, 19]. Чрезмерное накопление свободных радикалов, приводящее к развитию окислительного стресса, при СД может быть обусловлено, с одной стороны, самоокислением глюкозы в условиях гипергликемии, и снижением активности антиоксидантной защиты – с другой. Не существует единого мнения о терапевтической тактике профилактики прогрессирования ДА и нарастания инсулиновой недостаточности при СД2. С одной стороны, компенсация углеводного обмена может снимать эффект «глюкозотоксичности» и выраженность окислительного стресса за счет снижения продукции свободных радикалов, образующихся при самоокислении глюкозы [17]. С другой стороны, накоплено достаточное количество данных [135], свидетельствующих об эффективности антиоксидантов, ингибирующих процессы свободнорадикального окисления при СД2, благодаря чему открываются перспективы не только замедлить прогрессирование сосудистых осложнений, но и сохранить секреторные возможности инсулярного аппарата. В этой связи перспективным классом лекарственных средств являются производные 3-оксипиридина (мексифин), проявляющие антиоксидантную, антигипоксическую, гиполипидемическую, антиагрегатную, ноотропную активность при различных патологических состояниях, включая ДА [19]. 30 В качестве антиоксидантов используют витамины С, А, Е, мексидол, витанам. Аскорбиновая кислота защищает мембраны клеток, а именно лимфоцитов, от повреждающего действия супероксирадикалов. Этот эффект используется и в качестве иммуностимулирующего через усиление миграции лимфоцитов, хемотаксис, синтез и освобождение интерферона [62]. Мексидол – мембранопротектор, ингибитор свободнорадикальных процессов, обладающий антигипоксическим, стрессопротекторным и ноотропным действием. Механизм его действия поливалентен, среди основных эффектов следует выделить повышение резистентности организма к воздействию различных повреждающих факторов при гипоксии и ишемии, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, уменьшение агрегации тромбоцитов, гиполипидемическое действие (уменьшает содержание общего ХС и ЛПНП) [16, 55]. Витанам концентрацию – обладает малонового антиоксидантным диальдегида, действием ингибируя ПОЛ; (снижает снижает активность NO-синтетазы), повышает секреторную активность β-клеток поджелудочной железы у пациентов с СД, что сопровождается снижением концентрации глюкозы и гликозилированного гемоглобина [92]. 1.3 Физиотерапевтические методы лечения при диабетических ангиопатиях Естественные и преформированные факторы применяются в доклинической, функциональной, органической и язвенно-некротической стадиях заболевания. Они действуют на процессы микроциркуляции с коррекцией нарушений тонуса микрососудов, реологических свойств крови и транскапиллярного обмена, способствуют улучшению кровоснабжения путем снятия спазма магистральных сосудов и развития коллатералей [22, 23, 26, 28]. 31 Аппаратная физиотерапия является дополнительным фактором в комплексном лечении ДА и может решать следующие задачи: способствовать нормализации нарушенных углеводного и липидного обмена, несколько снижать иммунореактивного уровень инсулина гликемии в и сыворотке повышать крови, уровень уменьшать контринсулярное влияние гормональных и негормональных антагонистов инсулина, путем микроциркуляцию, стимуляции обменные системы процессы кровообращения в тканях при улучшать микро- и макроангиопатиях, оказывать болеутоляющий эффект [118]. Широко применяется лекарственный электрофорез. Он занимает значительное место в лечении ДА в силу его способности оказывать противовоспалительное, трофическое и гипосенсибилизирующее, антисклеротическое действие. рассасывающее, Для улучшения функционального состояния ПЖ применяется электрофорез цинка или никотиновой кислоты, для улучшения окислительно-восстановительных процессов и снижения сахара в крови назначают электрофорез меди, кальция или аминазина. Магний принимает участие в процессах окислительного фосфорилирования, активирует ферменты, снижает гиперхолестеринемию, поэтому целесообразно проводить электрофорез магния по методике Вермеля, по Щербаку или на правое подреберье, на курс лечения – 10-12 процедур [66]. При СД легкой или средней степени тяжести эффективен электрофорез папаверина, но-шпы или новокаина с йодом по сегментарной методике. Больным ДА НК с выраженным болевым синдромом при гипертонусе сосудов назначается новокаин-йод-электрофорез на ноги по продольной методике, до 10-12 процедур [73]. При среднетяжелой или тяжелой форме СД назначается электрофорез 1% раствора дибазола или прозерина и 1% раствор никотиновой кислоты на НК. Если СД сочетается с ИБС, хороший эффект оказывает электрофорез с эуфиллином, папаверином, гепарином, ганглиоблокаторами. 32 В органической стадии ДА электролечебные процедуры назначают на сегментарные зоны. Больным с ДА НК применяют электрофорез с новокаином на пояснично-крестцовую область, обеспечивающий рефлекторное расширение сосудов НК и уменьшение болей [90]. В комплексной терапии ДА НК могут применяться импульсные токи. Их гипогликемический эффект связывают со снижением активности контринсулярных механизмов; на курс – 12-15 процедур [113]. Амплипульстерапия способствует снижению уровня глюкозы в крови (у всех больных), уменьшает выраженность болевого синдрома, отечность, нормализует тонус сосудистой стенки, снижает активность коры надпочечников, уменьшает уровень глюкокортикоидов, улучшает усвоение глюкозы всеми клетками организма. Лечение синусоидальными модулированными токами проводится ежедневно в течение 15 дней. Диадинамические токи применяются аналогично: 1-е и 2-е поля – область симпатических узлов соответствующего сегмента позвоночника (ток ДН – 2-3 мин, поочередно с каждой стороны), 3-4-е поля – поперечно на стопы (ток КП + 1,5 мин). При тяжелых компенсированных поражениях воздействие импульсными токами проводится только сегментарно [75]. Учитывая выраженное действие местной дарсонвализации на сосуды, их проницаемость и тонус, этот метод также широко применяется в лечении ДА. Проводят дарсонвализацию нижних конечностей, поясничной области слабо искровым разрядом по 5-10 мин.; процедуры ежедневные или через день, на курс лечения приходится 8-10 процедур [118]. Определенное место в лечении ДА НК занимает УВЧ-терапия, усиливающая местное крово– и лимфообращение, стимулирующая образование коллатеральных сосудов, обеспечивающая болеутоляющее, противовоспалительное, гипотензивное действие. При ДА НК положительные результаты дает применение по продольной методике УВЧтерапии (слаботепловая доза, 10-15 мин, 10-12 процедур) [123]. 33 В комплексном лечении ДА выраженный терапевтический эффект наблюдается при использовании санти- и децимикроволновой (СДМВ) терапии. Эти методы вызывают снижение уровня гликемии, способствуют улучшению общего состояния больных, уменьшению болей и судорог в икроножных мышцах, улучшению кровотока в НК, уменьшению гипергликемии и глюкозурии, снижению уровня контринсулярных гормонов. Курс – 8-12 сеансов на обе голени (30-50 Вт, 8-10 мин) или на эпигастрий (20-30 Вт, 7-10 мин, 10-12 процедур). Возможно сочетание указанных методик [31]. Использование ультразвуковой терапии в лечении СД обусловливается ее гипогликемическим действием, отмечается благоприятное влияние на кровообращение в печени [22, 76]. УЗ воздействуют на эпигастрий; процедуры проводятся ежедневно, на курс лечения 10 сеансов. Магнитотерапия проводится на область проекции ПЖ. Процедуры проводятся ежедневно, на курс – 12 сеансов. Сахаропонижающее действие переменного магнитного поля обычно обнаруживается уже после 3-5 сеансов. Многие авторы отмечают благотворное влияние магнитотерапии, особенно в сочетании с другими физическими факторами, на течение СД и нарушения гемоциркуляции при нем [22, 23, 28, 60, 88, 96, 116]. Идея озонотерапии (ОТ) в разных видах также не нова. Еще в 1852 г Союз кенигсбергских врачей доказал эффективность озона для лечения катаров верхних дыхательных путей [15, 50]. На сегодня могучий терапевтический эффект озона не подлежит сомнению. При попадании озона в кровь/лимфу эта энергия освобождается, усиливаются окислительновосстановительные реакции, включаются эндогенные детоксикационные механизмы [50, 95]. Большинство публикация посвящено парентеральным методам озонотерапии, гемодиализу с озонацией крови, даже с введением озона в подпаутинное пространство для лечения лептоменингита и арахноидита [50]. 34 Д.В. Королев [71] описывает положительное влияние ОТ на течение синдрома диабетической стопы, которая, как известно, одним из патогенных факторов имеет ДА. Эффективность разных методов ОТ подтверждают также А.Г. Куликов с соавт. [126], З. Рилинг и Р. Фибан [105], К.Н. Конторщикова с соавт. [66]. Т.Т. Джанелизе в своем исследовании доказывает повышение КЖ у больных с СД при использовании ОТ [37]. Лазер также находит достаточно широкое применение в комплексной терапии ДА НК; эффективность этой методики описывают Б.Г. Байдельдинова [6], Н.Б. Золотова [49], А.А. Пешко [112], А.А. Полунин [96] и другие [22, 121]. Хотим обратить внимание, что большинство авторов акцентируют внимание на сочетанном действии физических факторов с разными механизмами действия для достижения максимального эффекта [96, 106, 116], например, электромиостимуляция с гипербарической оксигенацией [25, 26], пневмопрессинг с магнитотерапией [30], магнитолазер и углекислотные ванны [116], скипидарные ванны и интерференционные токи [67]. Бальнеологические и курортные факторы также находят свою нишу в лечении СД и его осложнений с положительных эффектом; об этом сообщают многочисленные авторы исследований [29, 32, 56, 58, 67, 60, 83, 94, 117]. Показано, что при I стадии бальнеотерапия может и вовсе заменить медикаментозную сосудорасширяющую терапию, а при II и III стадиях – усилить действие лекарств или создать благоприятный фон для их более эффективного действия [81]. Авторы исследований показывают, что, независимо от стадии заболевания, в которой больные поступают на санаторно-курортное лечение, последнее оказывается весьма полезным за счет многочисленных рекреационных факторов, оказывающих влияние на пациента. Диета, минеральные воды, ванны, терренкуры, дозированная механотерапия или физические нагрузки, климатические факторы – все положительно действует на больных СД2, принося плоды в виде снижения 35 уровня гликемии и болевого синдрома, снижения спастико-атонических явлений в сосудах и т.д. Кроме перечисленных методов, в литературе описано использование красного монохроматического излучения акупунктуры [100], [109], фотохромтерапии [121] в комплексном лечении ДА НК с положительными результатами. Доказано, что рефлексотерапия снимает гипертонус симпатической нервной системы, мышечные спазмы, боли, расширяет сосуды, интенсифицирует внутриклеточный обмен [81]. Заключение: ангипатии нижних конечностей являются причиной высокой инвалидизации больных СД2. Основными факторами в патогенезе этой патологии, являются морфологические изменения сосудистой стенки и геометрии сосудистого русла. Даже интенсивная медикаментозная противодиабетическая терапия не снижает риска развития осложнений ангиопатий нижних конечностей. Поэтому применение аппаратной физиотерапии является дополнительным фактором в комплексном лечении диабетических ангипатий нижних конечностей По данным литературного обзора, до настоящего времени не изучено влияние НОТ и ГПТ на больных СД2 с ангиопатиями нижних конечностей на этапе восстановительного лечения, что и стало целью нашего исследования. . 36 РАЗДЕЛ 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Материал исследования обследованных больных Для решения поставленных задач исследование проводилось среди пациентов, находившихся на плановом лечении в КРУ «Клинический госпиталь инвалидов и ветеранов войны» (г. Симферополь). Все больные осматривались эндокринологом, кардиологом, и другими специалистами. В исследование не включались больные с хроническими заболеваниями печени и почек, легких, тиреотоксикозом и нервно-психическими расстройствами. Было отобрано 126 больных СД2, среди них 78 женщин (62%) и 48 мужчин (38%) в возрасте от 42 до 75 лет, средний возраст больных составил 58,3±2,76 года. Состав исследованного контингента больных по степени тяжести СД2 и продолжительности болезни представлен в таблице 2.1. Таблица 2.1 Распределение обследованных больных СД2 по степени тяжести Среднетяжелая форма Тяжелая форма Количество больных n=96 n=30 Продолжительность 3 - 10 11 - 15 заболевания (лет) Макроангиопатические осложнения диабета различной степени тяжести были выявлены у 126 (100%) обследованных. Микроангиопатии различной локализации встречались также у всех больных с СД2. 37 Все больные были разделены на 4 группы в зависимости от вида применяемой физиотерапии в комплексном лечении ДА НК: I группа – только наружная озонотерапия (НОТ), II группа – только гидропланшетная терапия (ГПТ), III группа – сочетание НОТ и ГПТ, IV группа – без физиотерапевтического лечения (группа сравнения). В качестве контрольной V группы (КГ) были отобраны относительно здоровые люди в возрасте 40-50 лет без поражения сосудов НК. Более детальная характеристика групп дана в таблице 2.2. Таблица 2.2 Характеристика групп больных СД2 в проведенном исследовании Группа Количество больных Половой состав (М/Ж) I 33 12/21 Средний возраст больных 56,3±4,6 Средняя длительность заболевания 12,09±5,6 II 29 11/18 61,9±5,2 11,96±8,66 III 28 12/16 57,6±3,8 13,84±8,31 IV 36 13/23 62,9±3,1 14,53±6,42 V 30 15/15 42,6±2,7 - Для разделения больных по степени нарушения кровообращения мы использовали классификацию А.С. Ефимова и соавт. [42], описывающих следующие стадии поражения сосудов нижних конечностей при СД: I стадию (доклиническую), II стадию (функциональную), III стадию (органическую) и IV стадию (деструктивную). На боль в нижних конечностях жаловались 115 (91,3%) больных СД2. I стадию ангиопатии имели всего 11 (8,7%) больных, большинство обследованных – 99 (78,6%) больных - имело II стадию ДА НК, характеризующуюся наличием субъективных проявлений (зябкость, онемение, боли в ногах при ходьбе) и функциональным (обратимым) поражением сосудов. III стадия, ассоциированная с необратимым 38 изменением в сосудах, выявлена у 16 (12,7% случаев) человек. Функциональная характеристика исследованных групп дана в таблице 2.3. Таблица 2.3 Функциональная характеристика групп больных СД2 в проведенном исследовании стадии группа I I II III 2 25 6 II 3 24 2 III 3 22 3 IV 3 28 5 Больных с деструктивной (IV) стадией ДА НК в нашем исследовании не было. У всех обследованных больных уровень гликированного гемоглобина превышал нормальный (9,98±0,95), что свидетельствовало о длительной субкомпенсации или декомпенсации углеводного обмена, требующей коррекции. Таким образом, сформированные группы подобны по всем когортным признакам (пол, возраст, длительность и функциональная характеристика заболевания) и являются репрезентативными. Учитывая это, мы не выделяли гендерных различий в группах, а также не акцентировали внимание на разнице состояния между правой и левой конечностями. 2.2 Методы исследования 2.2.1 Физикальное исследование больных сахарным диабетом 2-го типа Для физикального исследования больных мы использовали определение рекомендованного ВОЗ индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывали по формуле: ИМТ=масса тела/рост2 (2.1) 39 Для определения антропометрических показателей использовали стандартные процедуры. В соответствии с рекомендациями ВОЗ использовалась следующая интерпретация показателей ИМТ [188]. Норма – 20-26. Согласно израильскому исследованию, идеальным является индекс массы тела в 25-27, средняя продолжительность жизни с таким ИМТ – максимальна [174]. 2.2.2 Функциональные методы исследования больных сахарным диабетом 2-го типа Оценка физической работоспособности (ФР) определялась на велоэргометре «Ритм». Использован метод прерывистой ступенчато- возрастающей нагрузки со скоростью педалирования 60 оборотов в минуту. Работу начинали с нагрузки 25 Вт, которую при хорошей переносимости увеличивали на 25 Вт, с продолжительностью каждой ступени 5 минут и периодами отдыха между ними 3 минуты. Пробу прекращали при достижении субмаксимальной ЧСС, составляющей 75% от должной максимальной ЧСС для лиц данного пола и возраста с учетом степени физической подготовки, которую рассчитывали по таблицам Б.П. Преварского [99], а также при появлении боли в ногах. Оценивали следующие показатели: мощность пороговой нагрузки (кг×м), объем выполненной работы (кг×м), отношение пороговой нагрузки к массе тела (Вт/кг). За норму принимали показатели, полученные от 30 практически здоровых людей 40-50-летнего возраста (V группа): мощность пороговой нагрузки – 289,6±11,57 кг×м, объем выполненной работы – 6237±148,3 кг×м, отношение пороговой нагрузки к массе тела – 6,2±0,32 Вт/кг. Исследование состояния сосудов нижних конечностей больных сахарным диабетом 2-го типа УЗИ сосудов нижних конечностей проводили аппаратом «SIMENS Acuson X-150» с линейным датчиком частотой 3,5-5,0 МГц. Для 40 ультразвукового допплеровского сканирования (УЗДС) применялся линейный датчик, работающий в частотном диапазоне 7 МГц. При УЗДС в B-режиме оценивались следующие параметры: а) проходимость сосуда, о которой позволяла судить степень равномерности эхонегативного образования, лоцирующегося между эхопозитивными пластинками – стенками сосуда, которое и соответствует свободному просвету (%). б) состояние сосудистой стенки - толщина комплекса интима-медиа (мм), эхогенность и вид внутренней поверхности. Для оценки дистальной артериальной гемодинамики при ДА НК мы применили новый метод, разработанный в нашем университете [110], который позволил улучшить результаты диагностики, выбора лечебной тактики у пациентов с различными формами осложнений СД2. В основу метода положено вычисление индекса сопротивления сосудистого русла, который определяется по формуле Хагена-Пуазейля: ИССР = Р(ПКА) – Р(ЗББА)/Q, где ИССР - индекс сопротивления сосудистого русла, Р(ПКА) – систолическое давление на подколенной артерии, Р(ЗББА) – систолическое давление на заднебольшеберцовой артерии, Q – объемная скорость кровотока в подколенной артерии, по величине которого судят о степени ишемии. Параметры кровотока по ЗББА и ПББА при проходимости артериальной дуги стопы наиболее четко отражают состояние артериальной гемодинамики в дистальных отделах нижних конечностей, что позволяет наиболее адекватно определить лечебную тактику. Способ осуществляют следующим образом. В положении больного лѐжа, под контролем УЗ аппарата, определяется давление на ЗББА и ПББА с помощью манжеты для определения артериального давления по Короткову, далее на аппарате УЗ диагностики с применением опций спектрального анализа кровотока, определения линейной скорости кровотока, измерения 41 площади исследуемого сосуда определяется объѐмный кровоток по ЗББА. Далее по формуле Хагена-Пуазейля вычисляется ИССР. Для исследования микроциркуляции на нижних конечностей использовали УЗ прибор «Минимакс-Допплер-К»; исследования проводили в области ногтевого валика I пальца стопы в лежачем положении больного. Получали следующие данные: максимальную систолическую (линейную) скорость по кривой средней скорости (V) и среднюю объемную скорость по кривой средней скорости (Q). Референтные значения составили в группе V: V – 1,58±0,28×10-2 м/с, Qс – 0,24±0,08×10-3 л/с. Реовазография наиболее широкое (РВГ) состояния распространение нижних как конечностей метод оценки получила состояния периферического кровообращения. Метод основан на пропускании тока (10 мА) высокой частоты (20-40 кГц) через исследуемую область и графической регистрации изменяется комплексного в зависимости электрического от сопротивления, кровенаполнения ткани. которое Увеличение кровенаполнения исследуемого участка ведет к снижению сопротивления электрическому току, а уменьшение кровенаполнения – к увеличению сопротивления. Реовазограмма отражает пульсовый прирост объема артериальной крови в исследуемом сегменте конечности по отношению к венозному оттоку за это время. Наибольшее значение придается реографическому индексу (РИ) как показателю кровенаполнения. На РВГ определяют РИ – отношение высоты основного зубца к высоте калибровочного импульса тока в миллиметрах, время подъема восходящей части кривой, отражающей процесс максимального кровенаполнения, время распространения пульсовой волны. РВГ отражает состояние как магистрального, так и коллатерального кровотока и имеет большое значение для диагностики облитерирующих сосудистых поражений. Состояние периферического кровообращения оценивали методом РВГ, регистрацию реовазограммы проводили на реопроцессоре «Реограф РГ4-5С 42 Кредо», расчет показателей производился автоматически (использовалась компьютерная программа для расчета показателей «Ультратон-1»). Нами оценивались следующие показатели: реографический индекс (РИ, Ом), характеризующий пульсовое кровенаполнение исследуемой области (норма 0,7-0,9 Ом); диастолический индекс (ДИ, %), характеризующий состояние венозного тонуса (вен мелкого калибра, венул), состояние оттока (норма 6075 %); длительность катакроты β (с), характеризующая состояние венозного тонуса, эластичности сосудистой стенки, оттока (норма 0,66-0,74 с); дикротический индекс (ДКИ,%), периферического сопротивления (тонус характеризующий мелких артерий, состояние артериол), состояние притока (норма 40-60 %); длительность анакроты α (с), характеризующая состояние артериального кровотока (тонус, эластичность артерий), состояние притока (норма 0,09-0,13 с); индекс α/β·100 (%), характеризующий соотношение артериального и венозного кровотока, общее состояние кровотока (норма 14-19 %). 2.3 Биохимические методы исследования больных сахарным диабетом 2-го типа Установлены прямые корреляционные отношения между уровнем гликированного гемоглобина (ГГ) и средним содержанием глюкозы в плазме крови [168, 176]. Поэтому исследование динамики ГГ является методом контроля углеводного обмена. Учитывая, что уровень ГГ отображает степень компенсации СД за последние 3 месяца, мы определяли его на момент начала лечения, через 3 месяца и через 12 месяцев после окончания лечения. ГГ определялся с использованием набора для определения ГГ на аппарате ACCENT-200. Материал для анализа – венозная кровь. Для определения используются реагенты фирмы СORMAY. Принцип метода: используется взаимодействие антигена и антитела, при котором при добавлении к человеческому ГГ мышиных антител образуется комплекс 43 латекс-ГГ-мышиные антитела с агглютинацией, количественно пропорциональной количеству HbA1C, адсорбированного на латексных частицах. Результат рассчитывается автоматически в процентах согласно стандарту NGSP. Значение получается по калибровочной прямой. Подробно методика описана в специальной литературе [149, 194]. Референтные значения 4-6%. В группе V показатель ГГ составил 5,4±0,6%. Определение показателей липидного обмена больных сахарным диабетом 2-го типа Для определения изменений липидного обмена мы определяли концентрации холестерина, ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП Определение холестерина проводилось набором реактивов фирмы Cormay колориметрическим способом в плазме гепаринизированной венозной крови натощак. Методика описана в специальной литературе [158]. Референтные значения - до 5,2 ммоль/л (в группе V показатель составил 3,2±0,4 ммоль/л). Определение ЛПВП проводили с помощью реактивов фирмы Erba Lachemia методом прямого иммуноингибирования без осаждения. Материал для исследования – гепаринизированная плазма. Результат рассчитывается по показаниям фотоэлектроколоририметра. Методика описана в специальной литературе [172]. Референтные значения 0,91-2,05 ммоль/л (мужчины), 1,092,28 ммоль/л (женщины). Для унификации статистических расчетов мы использовали показатель, полученный в группе V, – 1,42±0,2 ммоль/л. Для определения концентрации триглицеридов использовали реактивы фирмы Cormay для колориметрической методики. Материал для исследования – гепаринизированная кровь. Результат обсчитывается в автоматическом анализаторе. Методика описана в специальной литературе [175]. Референтные значения до 1,7 ммоль/л (показатель в группе V составил 1,2±0,3 ммоль/л). 44 Для определения ЛПОНП показатель концентрации триглицеридов умножается на 0,45. Таким образом, референтные значения для ЛПОНП – до 0,765 ммоль/л (в группе V составил 0,438±0,08 ммоль/л). Концентрация ЛПНП определяется по формуле [190]: ЛПНП= холестерин – (ЛПВП+ЛПОНП) (2.2) Референтные значения для ЛПНП составляют до 3,4ммоль/л (в группе V – 2,1±0,3 ммоль/л). Метод определения функции эндотелия больных сахарным диабетом 2-го типа Состояние функции эндотелия (ФЭ) является чрезвычайно важной и ответственной задачей. В последние годы маркерами ФЭ считаются уровни Р-селектина, интерлейкина-6 и т.д. [38, 58, 63, 70]. Но методы их определения трудно воспроизводимы. В практике для оценки ФЭ применяют определение концентрации С-реактивного белка (СРБ) [177]. Он синтезируется в печени, является представителем семейства белков острой фазы воспаления, его синтез регулируется провоспалительными цитокинами: интерлейкином-1, интерлейкином-6, фактором некроза опухоли [62]. По данным R.Bataille (1992) (цит. по [148]), СРБ достоверно отражает активность синтеза интерлейкина-6, способствующего наряду с другими провоспалительными цитокинами прогрессированию атеросклероза [172]. СРБ участвует в привлечении моноцитов в зону атеросклеротической бляшки посредством связывания специфическими с рецепторами расположенными для СРБ, на кроме их поверхности того, стимулирует образование «пенистых» клеток за счет усиления захвата липопротеидов низкой плотности макрофагами [173]. Разработанные ВОЗ стандарты для способов определения уровня СРБ обеспечивают достоверность и воспроизводимость результатов [162]. Концентрацию СРБ определяли методом кинетической турбидиметрии с латексным усилением на автоматическом иммунохимическом анализаторе специфических белков 45 Immage 800 фирмы «Becman Couter» (США). Референтные значения СРБ 0,93×10-3 г/л (в группе V показатель составил 0,74±0,06 г/л). 2.4 Оценка качества жизни больных сахарным диабетом 2-го типа Для оценки качества жизни мы применили несколько методик – оценку боли по шкале VAS, оценку психологического состояния больных по шкале САН, и опросники, принятые ВОЗ. 2.4.1 Исследование болевого синдрома больных сахарным диабетом 2го типа Объективизацию болевого синдрома проводили по визуально- аналоговой шкале (VAS, ВАШ). Оценка боли относится к интегральным показателям, отражающим общее состояние организма и его реакцию на физиологические или психоэмоциональные нагрузки, поэтому измерение порогов боли является весьма полезным методом в комплексном обследовании пациентов. За порог болевой чувствительности принимают то минимальное значение стимула, которое испытуемым воспринимается как болевое ощущение. ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли – «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль». Мы пользовались горизонтальной линией (рис.2.1). Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на ВАШ соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают ВАШ и правильно пользуются ею. ВАШ является достаточно чувствительным методом для количественной оценки боли, и данные, 46 полученные при ее помощи, хорошо коррелируют с другими методами измерения интенсивности боли. Рис. 2.1. Трафарет для определения интенсивности боли по шкале ВАШ. У пациентов с болевым синдромом мы определяли субъективную характеристику боли до и после каждого сеанса физиотерапии, по окончанию курса и в отдаленном периоде после физиотерапевтического лечения (через 3 месяца). 2.4.2 Исследование психического состояния больных сахарным диабетом 2-го типа Для определения психологического состояния, в том числе уровня физического и психического психологического благополучия, тестирования «САН» использовали (самочувствие, методику активность, настроение) [98, 103]. Цель методики САН: экспресс-оценка самочувствия, активности и настроения. Заполнить опросник мы просили пациентов до начала курса лечения и после его окончания, а также через 3 месяца после него. Опрос после каждого сеанса процедуры представляется нецелесообразным. Описание методики САН. Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым испытуемого просят оценить 47 свое состояние. Каждая пара представляет собой шкалу, на которой испытуемый отмечает степень выраженности той или иной характеристики своего состояния. Обработка данных методики САН. При подсчете крайняя степень выраженности негативного полюса пары оценивается в 1 балл, а крайняя степень выраженности позитивного полюса пары – в 7 баллов. При этом нужно учитывать, что полюса шкал постоянно меняются, но положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные – низкие. Полученные баллы группируются в соответствии с ключом в три категории, и подсчитывается количество баллов по каждой из них. Самочувствие — сумма баллов по шкалам: 1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26. Активность — сумма баллов по шкалам: 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28. Настроение — сумма баллов по шкалам: 5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30. Полученные результаты по каждой категории делятся на 10. Средний балл шкалы равен 4. Оценки, превышающие 4 балла, свидетельствуют о благоприятном состоянии испытуемого, ниже 4 – о неблагоприятном состоянии. Нормальные оценки состояния располагаются в диапазоне 5,0-5,5 баллов. Нами проанализирован интегральный показатель САН, включающий все 30 пар характеристик психического состояния пациента. 2.4.3 Определение качества жизни больных сахарным диабетом 2-го типа Для оценки качества жизни после проведенного лечения мы воспользовались шкалой нормированной версии опросника SF-36. Опросник SF-36 (англ. The Short Form-36) – это неспецифический опросник для оценки качества жизни пациента, широко используемый при проведении исследований качества жизни в странах Европы и в США. Опросник 48 отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияют состояние здоровья. SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Из них формируют два параметра: психологический и физический компоненты здоровья. Эти опросники, по большинству мнений [52], является наиболее адекватным для достижения искомой цели. Ответ оценивали в баллах от 0 до 100 по каждой шкале. Качество жизни считали хорошим при сумме баллов более 50, удовлетворительным – от 20 до 50, нeудовлетворительным – менее 20. Величину дистанции безболевой ходьбы оценивали с помощью шагомера KFJ-02. 2.5 Лечение в соответствии со стандартами медикаментозной терапии для больных сахарным диабетом 2-го типа Стандартный (фоновый) курс медикаментозной терапии включал следующие направления лечения: 1. Диетотерапия (стол №9) 2. Сахароснижающая терапия (ПССП, инсулинотерапия по показаниям) 3. Коррекция АГ (по показаниям) 4. Противодислипидемическая терапия (зокор, ловастатин, аторвастатин) 5. Антиоксиданты (мексидол, витамин Е, витанам) 6. Антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, аспекард) 49 7. Вазодилататоры (вазапростан, альпростан) 8. Антикоагулянты (сулодексид, ксарелто) 2.6 Лечение больных сахарным диабетом 2-го типа с ангиопатиями нижних конечностей методом гидропланшетной терапии Основной идеей, ставшей фундаментом для разработки метода ГПТ, является возможность связать воедино и обеспечить варьирование всеми параметрами водной струи – температуры, давления, локализации и скорости воздействия. При этом методика обеспечивает полный контроль этих параметров. Аппаратное обеспечение предоставляет возможность точно воспроизводить не только всю процедуру, но и быть уверенным в том, что ее каждый этап до мельчайших деталей воспроизводится от одной фазы к другой. Планшетный принцип воздействия оказался возможным лишь благодаря реализации т.н. «мелкосопельной» технологии, при которой точечность (локальность) воздействия обеспечивается мелким диаметром струй при высокоэффективной передаче давления на поверхность тела. В приборе удалось реализовать т.н. «игольчатый тип» струй. Нашими исследованиями было установлено, что эффект ГПТ является комплексным и обеспечивается как прямым воздействием на рецепторный аппарат кожных покровов, так и на компоненты элементов ассоциированной с кожей иммунной системы (лимфоузы, микро-лимфодренажные коллекторы и синусы, клеточные компоненты с иммунокомпетентными свойствами). Первым представителем семейства бальнеологического оборудования, в котором использовался метод ГПТ, стала установка циркулярного гидромассажа, имеющая собственное торговое название: «Локальная душевая кабина с вмонтированной гидромассажной панелью» (рис. 2.2) производства фирмы «Аквабиосервиз» (г. Николаев). 50 Рис. 2.2. Внешний вид гидропланшетной установки для душирования нижних конечностей. Реализация метода ГПТ использовалось в нашем исследовании в виде оригинальной методики динамического циркулярного гидромассажа. Методика заключается в гидромассажном воздействии на поверхность тела водных струй, источником которых являются кольцевые муфты, перемещающиеся вдоль поверхности нижних конечностей. Температура и давление струй программировалась с учетом патологии и были стандартизированы до шага вдоль всей нижней конечности, комфортной температуры 38° С и максимального давления воды до 2,0 атмосфер (рис. 2.3, 2.4). Курс включал в себя 10 процедур, проводимых через день, по 10 мин. 51 Рис. 2.3. Положение пациента для проведения процедуры ГПТ. Рис. 2.4. Процесс проведения процедуры ГПТ ног. 52 2.7 Методика наружной озонотерапии нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2-го типа Озонотерапия – это уникальный метод лечения, суть которого заключается в использовании для лечения озонокислородных смесей. При озонотерапии кровь становится более насыщенной кислородом, качественно лучше становятся ее элементы: красные и белые клетки – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. На сосуды озон оказывает расширяющее действие. Это особенно относится к самым мелким сосудам – артериолам и капиллярам. Поэтому метод очень эффективен при болезнях, связанных с поражением сосудов, нарушением кровообращения и недостатком кислорода – ишемической болезни сердца, атеросклерозе сосудов мозга и нижних конечностей, сахарном диабете, при хронических заболеваниях легких – бронхите, бронхиальной астме [15, 37, 69, 112]. Уникальность метода заключается в том, что кислород отдается именно в те органы, которым его больше всего недостает. Улучшая кровообращение и кислородоснабжение, НОТ способствует и лучшему поступлению глюкозы в ткани. Для производства озона использовался озонатор нового поколения «Озон УМ-80» (рис. 2.5) производства Института озонотерапии и медоборудования (г. Харьков). Наружная озонотерапия проводилась в виде "озоновых сапог" (рис. 2.6) с концентрацией газа в озоновом сапоге 20-25 мкг/мл, длительность процедуры составляла 15 минут, курс 8 процедур. Таким образом, курс комплексного стационарного лечения составил 20-21 день. 53 Рис. 2.5. Внешний вид Озонатора Озон УМ – 80. Рис. 2.6. Процедура проведения НОТ нижних конечностей. 54 2.8 Методика комбинированного применения НОТ и ГПТ у больных сахарным диабетом 2-го типа Метод комбинированного лечения у больных с ангипатиями нижних коненчностей при сахареном диабете 2-го типа, заключался в чередовании проведения НОТ и ГПТ через день, на фоне ежедневного проведения медикаментозной терапии и диетотерапии. 2.9 Методы статистической обработки результатов исследования Статистическую обработку полученных в процессе исследования данных проводили с помощью компьютерного пакета Statistica v 6. для работы в среде Windows. Определение основных статистических характеристик: среднее (М), ошибка среднего (m) и стандартное отклонение осуществляли в разделе Описательные статистики. При сравнении статистических совокупностей использовали параметрические (при нормальном разделении величин) и непараметрические (при сложном разделении величин) методы (с вычислением парного критерия Вилкоксона и U-теста Манна-Уитни). Для выявления степени взаимосвязей проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициентов корреляции (r) Спирмена [26, 27, 36, 140]. 55 РАЗДЕЛ 3 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИДРОПЛАНШЕТНОЙ ТЕРАПИИ И НАРУЖНОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ АНГИОПАТИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА 3.1 Изменения ИМТ у больных сахарным диабетом 2-го типа в результате лечения Физическое состояние, как один из показателей группового здоровья является понятием комплексным и включает оценку антропометрических, функциональных и биологических показателей. Этот показатель входит в группу объективных критериев качества жизни, формирующегося из ряда составляющих: социально-экономические условия жизни, медико- биологические показатели, экологическая ситуация в районе проживания [3]. Для оценки изменения физического состояния пациентов мы применили 2 параметра – ИМТ и ФР, которые измерялись в начале лечения, по окончанию курса лечения и через 3 месяца. Данные измерений ИМТ приведены в табл. 3.1. Следует отметить, что среди больных СД2 были люди как с избыточной (63% пациентов), так и с дефицитной (27%) массой тела, но по средним величинам все группы укладывались в группу с предожирением, что для мужчин является нормальным, а для женщин трактуется как избыточная масса тела [166]. 56 Таблица 3.1 Динамика показателей ИМТ в исследованных группах пациентов с СД2 в процессе лечения (кг/м2; M±m) Группы больных В начале лечения В конце лечения Через 3 месяца I (n=33) 28,4±1,3 26,8±1,8 28,2±1,5 II (n=29) 27,8±1,6 25,1±1,7 26,9±1,7 III (n=28) 29,5±1,4 24,9±1,6* 25,6±1,3** IV (n=36) 31,7±2,1 30,6±1,9 31,4±1,9 24,3±2,4 V(n=30) Примечания: * – р<0,05 по сравнению с с предыдущим измерением, ** – р<0,05 по сравнению с данными начале лечения. Анализ полученных данных показывает значимое снижение массы тела 24,9±1,6 при комбинированном применении ГПТ и НОТ, через 3 месяца происходит возврат к предыдущему состоянию. Несмотря на то, что обратная динамика не достоверна (t=1,91), средние величины убеждают в достаточном уменьшении массы тела. При остальных вариантах комплексного лечения СД2 с использованием физиотерапии мы достоверных изменений массы тела не наблюдали. Таким образом, данные о том, что при СД2 масса тела, как правило, увеличена, а ее снижение способствует нормализации уровня гликемии [156, 159], можно считать, что включение в курс лечения комбинации ГПТ и НОТ способствует компенсации СД, хотя и ненадолго. 3.2 Изменения ФР у больных сахарным диабетом 2-го типа в процессе лечения Физическая работоспособность (ФР) – один их интегральных показателей физического состояния человека. И.В. Аулик (цит. по [14]) обозначает ФР как потенциальную способность человека проявить максимум 57 физического усилия в статической или динамической работе, зависящую от многих факторов. Мы выбрали этот показатель, поскольку он напрямую связан с работой нижних конечностей и их кровоснабжением. Данные об изменении ФР в процессе лечения и после него представлены в таблицах 3.2-3.4. Полученные данные показывают, что ФР у больных, получающих только медикаментозную терапию с ДА НК, не изменяется, но и в группах больных, у которых используется физиотерапия, достоверные изменения в сторону увеличения работоспособности с 184,91±15,87 до 263,21±15,34*, которые наблюдаются в группе, где используется комбинация ГПТ и НОТ, что подчеркивает высокую эффективность этой комбинации у больных с ДА НК. Рост ФР в III группе позволяет рекомендовать реабилитационные мероприятия для этой группы серьезные больных, в виде дозированной ходьбы и терренкуров во внегоспитальный период, в течение 1-2 месяцев. Таблица 3.2 Динамика показателя ФР пороговой мощности в исследованных группах пациентов с СД2 в процессе лечения (кг/м2; M±m) Группы больных В начале лечения В конце лечения Через 3 месяца I (n=33) 192, 94±19,82 203,64±24,97 196,54±21,37 II (n=29) 186,74±16,32 211,62±17,92 202,48±16,43 III (n=28) 184,91±15,87 263,21±15,34* 231,48±14,39** IV (n=36) 187,24±12,76 191,56±16,43 194,38±14,87 V (n=30) 289,6±11,57 Примечание. * – р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением, ** – р<0,05 по сравнению с данными в начале лечения. Также обращает на себя внимание тот факт, что через 3 месяца после окончания курса лечения в III группе пациентов отмечается достоверно высокий показатель ФР 231,48±14,39**, посравнению с исходным, который 58 хотя и ниже, чем сразу после лечения, но выше, чем до лечения. Это свидетельствует о возможных вариантах многократного лечения с хорошим результатом. Таким образом, следует сделать акцент на общей тенденции, которая наблюдается при анализе показателей ФР после использования комбинации ГПТ и НОТ: резко возрастают показатели ФР, а после трехмесячного периода после окончания лечения эти показатели остаются достоверно высокими. Таблица 3.3 Динамика показателя ФР объема выполненной работы, в исследованных группах пациентов с СД2 в процессе лечения (кг/м2; M±m) Группы больных В начале лечения В конце лечения Через 3 месяца I (n=33) 3557,53±482,25 4246,49±425,53 3781,39±238,24 II (n=29) 3448,62±264,33 4654,38±374,44 3611,27±341,48 III (n=28) 3252,87±391,4 5389,51±269,71* 4492,36±255,62** IV (n=36) 3421,29±412,67 3788,21±438,23 3421,57±236,11 V (n=30) 6237,5±148,3 Примечание. * – р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением, ** – р<0,05 по сравнению с данными в начале лечения. Анализ данных, приведенных в таблице 3.3, свидетельствует о достоверном росте ФР у больных с 3252,87±391,4 до 5389,51±269,71*, которым проводилось комбинированное лечение ГПТ и НОТ. В других группах увеличение этого показателя ФР не достоверно. Особенностью изменений у этой категории больных является тот факт, что через три месяца происходит достоверное снижение показателя 4492,36±255,62**, но он все еще остается достоверно более высоким, чем до начала лечения. Это свидетельствует о достаточном сохранении последействия предложенного варианта лечения, а это – в свою очередь – об улучшении качества жизни, что мы расцениваем как положительный эффект нашего лечения. 59 Показатель, динамика которого представлена в таблице 3.4, также очень важен, поскольку связывает ФР с физическим статусом больных. Как известно, повышение массы тела снижает удельную работоспособность [14]. Мы наблюдали аналогичную тенденцию: у лиц с избыточной массой ФР была ниже. Но в процессе лечения удельная ФР быстро увеличивалась (особенно в III группе, где увеличение статистически достоверно), причем, как мы полагаем, не только за счет снижения массы тела, но и за счет положительного влияния на сосуды НК, что позволяло улучшить показатели велоэргометрического тестирования. Таблица 3.4 Динамика показателя ФР отношение пороговой мощности к массе тела, в исследованных группах пациентов с СД2 в процессе лечения (Вт/кг; M±m) Группы В начале лечения В конце лечения Через 3 месяца I (n=33) 2,35±0,46 3,27±0,68 2,47±0,13 II (n=29) 2,48±0,79 3,52±0,84 2,76±1,03 III (n=28) 2,17±0,61 4,57±0,69* 3,12±0,71 IV (n=36) 2,64±0,52 2,45±0,47 2,32±0,58 больных 6,2±0,32 V (n=30) Примечание: * – р<0,05 по сравнению с началом лечения. Таким образом, ФР напрямую отражает и функциональные возможности сердечно-сосудистой системы (ССС). Динамика показателя ФР, прослеживается при лечении больных СД2 с АП НК, в зависимости от проводимой терапии. Т.о., можно говорить и об активации резервов ССС больных с СД2 под действием проводимого лечения. По данным полученным в результате лечения, степень достоверности изменений показателя ФР прослеживается только в III группе (4,57±0,69*), что говорят в пользу комбинированного применения ГПТ и НОТ. 60 3.3 Изменения состояния кровотока в нижних конечностях больных сахарным диабетом 2-го типа при различных вариантах физиотерапевтического лечения Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) является самым доступным и информативным методом оценки состояния сосудов при различных видах сосудистых поражений [47, 52]. При этом возможно максимально объективно оценить состояние кровотока с использованием различных критериев. Мы проанализировали состояние кровотока при различных вариантах физиотерапевтического лечения ДА НК и сделали вывод о возможности решения тактических вопросов лечения с учетом параметров, полученных при УЗАС. Морфометрические данные представлены в таблицах 3.5-3.8. Таблица 3.5 Динамика показателя периферического кровотока проходимость артериальных сосудов в исследованных группах больных с СД2 в процессе лечения (по данным УЗАС %; M±m) Группы больных В начале лечения В конце лечения Через 3 месяца 42,2±2,1 38,5±3,1 II (n=29) 37,9±1,2 36,4±1,5 40,5±3,2 41,7±1,8 III (n=28) 35,9±1,1 45,4±2,8* 44,8±2,6** IV (n=36) 32,8±1,9 38,2±2,7 38,1±1,9 I (n=33) V (n=30) 94,5±1,6 Примечание: * – р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением, ** – р<0,05 по сравнению с данными в начале лечения. При анализе данных таблицы 3.5 обращает на себя внимание, что только в III группе имеется достоверная разница по проходимости артериальных сосудов 45,4±2,8*, которую было очень сложно ожидать, 61 учитывая патогенез и давность заболевания. Однако в этой группе мы получили достоверный рост проходимости, видимо, за счет стойкого спазмолитического и сосудорасширяющего эффекта. Таким образом, очень важно, что через 3 месяца этот эффект сохраняется 44,8±2,6**, потому что не происходит достоверного снижения показателя, но в то же время имеется достоверная разница с исходными данными Таблица 3.6 Динамика показателя периферического кровотока толщина комплекса интима-медиа, в исследованных группах больных СД2 в процессе лечения (по данным УЗАС, мм; M±m) Группы больных В начале лечения В конце лечения Через 3 месяца I (n=33) 2,4±0,08 2,1±0,10* 2,4±0,09 II (n=29) 2,4±0,07 2,2±0,12 2,3±0,11 III (n=28) 2,5±0,09 2,1±0,11* 2,3±0,14 IV (n=36) 2,3±0,04 2,3±0,13 2,3±0,15 V (n=30) 1,1±0,04 Примечание: * – р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением. Из таблицы 3.6 следует, что достоверная разница имеет место только в I и III группах пациентов, что связано – скорее всего – с воздействием физиопроцедур на строение сосудистой стенки: редукция отека, истончение базальной мембраны. Все это – прямо или опосредованно – связано с улучшением компенсации СД в процессе лечения. Мы не склонны приписывать это действие исключительно действию физиотерапии, но полученные данные говорят сами за себя 2,1±0,11* –комбинированное ГПТ и НОТ весьма положительно действует на течение ДА НК. Но следует заметить, что это влияние не очень продолжительно, и через 3 месяца после окончания курса лечения толщина комплекса интимамедиа практически возвращается к исходным цифрам 2,3±0,14, что требует 62 повторения курса лечения. Несколько иная картина наблюдается со стороны функциональных характеристик кровотока, одной из которых является ИССР. Из таблицы 3.7 мы видим, что функционально кровоток интенсифицируется к концу лечения во всех группах (I-III) пациентов, получавших физиотерапевтические процедуры в комплексе лечения ДА НК. Это связано с эффектами воздействием физиопроцедур на строение сосудистой стенки: редукция отека, истончение базальной мембраны. Но следует заметить, что сохраняется эффект по результатам измерения ИССР только у пациентов III группы 2,3±0,14, у остальных имеет место повышение показателя, что говорит об отсутствии длительного эффекта у больных I и II групп. Таким образом, одновременно стоит заметить более существенное влияние НОТ на макроциркуляторные изменения, в исследованных группах больных СД2 в процессе лечения. Таблица 3.7 Димнамика показателя периферического кровотока ИССР, в исследованных группах больных СД2 в течении лечения (по данным УЗАС, мм.рт.ст×мин/л (ед.); M±m) Группы больных В начале лечения В конце лечения Через 3 месяца I (n=33) 0,891±0,048 0,610±0,078* 0,698±0,082 II (n=29) 0,873±0,059 0,652±0,084* 0,756±0,092 III (n=28) 0,912±0,062 0,563±0,052* 0,659±0,064 IV (n=36) 0,904±0,045 0,832±0,062 0,861±0,096 V (n=30) 0,521±0,031 Примечание: * – р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением. Анализируя показатели периферического кровотока у больных, можно объяснить снижение кровотока явлениями дистальной полинейропатии и развивающимся при этом отеком, который усугубляет циркуляторные нарушения, создавая дополнительные условия для возникновения вторичной 63 ишемии. Исследование ИССР (кровотока в дистальных отделах кровеносного русла) исходно обнаружило более выраженную недостаточность функции вазодилатации у больных этой группы с увеличением рефрактерного периода в ответ на различные раздражения, замедлением процесса дилатации сосудов и восстановлением их до нормы. Эти патологические явления купируются в различной мере комплексной терапией с применением физиотерапевтических методов лечения. Сравнивая данные с группой V, следует заметить, что ни при одном методе лечения мы так и не достигаем нормальных показателей ни по одному параметру, что свидетельствовало, с одной стороны, о невозможности полной обратимости сосудистых изменений даже при «супертерапии», особенно при длительном стаже заболевания СД2. Таблица 3.8 Динамика показателя периферического кровотока ЛПИ в исследованных группах больных больных СД2 в процессе лечения (по данным УЗАС, ед; M±m) Группы больных В начале лечения В конце лечения Через 3 месяца I (n=33) 0,54±0,063 0,70±0,051* 0,63±0,063 II (n=29) 0,56±0,031 0,69±0,049* 0,66±0,048 III (n=28) 0,57±0,037 0,74±0,043* 0,68±0,013** IV (n=36) 0,56±0,042 0,59±0,074 0,58±0,067 0,89±0,021 V (n=30) Примечание: * – р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением, ** – р<0,05 по сравнению с данными в начале лечения. ЛПИ, согласно Международного консенсуса по проблемам диабетической стопы [173], является одним из интегральных критериев, отражающих ишемию периферических тканей. Из таблицы 3.8 следует, что повышение ЛПИ наблюдается у всех больных групп I-III, что говорит о 64 несомненном положительном влиянии физиотерапевтических процедур в комплексном лечении ДА НК, но, как и при анализе данных в конце лечения, через 3 месяца и этот показатель имеет тенденцию к снижению, что говорит о нарастании ишемии и гипоксии в тканях конечности (особенно стопы). И только в III группе ЛПИ сохраняется на уровне 0,68±0,013**, достоверно выше исходного, что говорит о том, что степень ишемии удерживается через 3 месяца на уровне ниже исходного, что сказывается и на характере болей, и на дистанции безостановочной ходьбы, и в целом на качестве жизни. Данные по изучение параметров микроциркуляции представлены в таблицах 3.9 и 3.10. Таблица 3.9 Динамика показателя микроциркуляции линейная скорость в исследованных группах больных СД2 в процессе лечения (M±m) V,×10-3, м/с Группы больных До начала лечения В конце лечения I (n=33) 1,11±0,12 1,38±0,14 Через 3 мес после лечения 1,33±0,15 II (n=29) 1,08±0,11 1,48±0,13* 1,46±0,14** III (n=28) 1,06±0,09 1,44±0,12* 1,40±0,12** IV (n=36) 1,12±0,13 1,27±0,16 1,26±0,18 1,59±0,16 V (n=30) Примечания: * – разница с предыдущим измерением достоверна (р<0,05); ** – разница достоверна по сравнению с первым измерением (р<0,05). Данные нашего исследования показывают, что статистически достоверные сдвиги показателей микроциркуляции в процессе лечения происходят в группах II и IΙI - 1,48±0,13*, 1,44±0,12* соответственно, тем самым свидетельствуя о максимальном влиянии на микроциркуляцию ГПТ и комбинированного медикаментозного воздействия. Отсутствие достоверных изменений в группе IV (1,27±0,16 после лечения), говорит о том, что до сих 65 пор нет медикаментозных методов существенной коррекции нарушений микроциркуляции или все они носят кратковременный характер. Данные таблицы 3.10 подтверждают высказанные выше суждения об изменениях микроциркуляции как основной точки приложения ГПТ. Таблица 3.10 Динамика показателей микроциркуляции (объемная скорость) в исследованных группах больных c СД2 в течение лечения (M±m) Qс, ×10-3, л/с Группы больных До начала лечения В конце лечения I (n=33) 0,051±0,031 0,09±0,0017 Через 3 мес после лечения 0,08±0,0016 II (n=29) 0,042±0,0025 0,11±0,0026* 0,10±0,0019 III (n=28) 0,049±0,0021 0,13±0,0022* 0,012±0,0017** IV (n=36) 0,048±0,0022 0,07±0,0018 0,07±0,0014 0,23±0,04 V (n=30) Примечания: * – разница с предыдущим измерением достоверна (р<0,05); ** – разница достоверна по сравнению с первым измерением (р<0,05). Функциональные возможности сосудов НК были нами изучены при РВГ, которая была проведена у всех больных. У всех больных было отмечено снижение пульсового давления, снижение венозного тонуса, затруднения оттока. Выявлены поражения сосудов нижних конечностей у 100% больных. При качественном анализе РВГ были отмечены уменьшение амплитуды систолических волн, закругленность вершин, сглаженность дополнительных волн, редко встречались РВГ с заостренными вершинами, хорошо выраженными дополнительными волнами с глубокими инцизурами. Количественные показатели РВГ представлены в таблицах 3.11-3.16. 66 Таблица 3.11 Динамика показателя РВГ, РИ, в исследованных группах больных c СД2 в процессе лечения (Ом; M±m) В начале лечения В конце лечения Через 3 месяца I (n=33) 0,35±0,12 0,58±0,09 0,50±0,14 II (n=29) 0,37±0,13 0,54±0,11 0,51±0,13 III (n=28) 0,34±0,11 0,69±0,13* 0,57±0,14 IV (n=36) 0,36±0,10 0,50±0,14 0,49±0,12 V (n=30) 0,84±0,08 0,88±0,10 0,89±0,11 Примечание: * – р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением. Очевидно, что достоверных изменений показатели РИ достигают только в III группе 0,69±0,13*; в остальных группах изменения не достоверны. Тенденции изменения этого важного показателя отображены на рисунке 3.1. К сожалению, и РВГ подтверждает, что длительного эффекта от комплексного лечения ДА НК нет. К 3-ему месяцу после окончания лечения показатели РИ статистически не отличаются от исходных. Рис. 3.1. Тенденции изменения РИ в исследованных группах (номер ряда соответствует номеру группы). 67 Таблица 3.12 Динамика показателя РВГ, ДКИ в исследованных группах больных c СД2 в процессе лечения (%; M±m) В начале лечения В конце лечения Через 3 месяца I (n=33) 26,5±4,21 31,2±3,26 27,5±4,21 II (n=29) 25,9±3,67 29,4±4,32 28,6±2,94 III (n=28) 24,5±5,43 37,8±3,78* 34,6±2,46 IV (n=36) 23,8±3,12 28,2±2,36 26,1±3,57 53,2±3,76 V (n=30) Примечание: * – р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением. ДКИ, по содержанию соответствующий ИССР, подтверждает, что только комплексная консервативная терапия в сочетании с ГПТ и НОТ дает достоверный результат при лечении ДА НК 37,8±3,78*. Однако и в III группе через 3 месяца показатель 34,6±2,46 статистически не отличается от данных до начала лечения. Также этот показатель говорит о том, что сосуды мелкого калибра при предлагаемом нами методе исследования также реагируют на лечение максимально по сравнению с крупными сосудами, предполагая благоприятный эффект от терапии. Таблица 3.13 Динамика показателя РВГ ά в исследованных группах больных c СД2 в процессе лечения (сек; M±m) В начале лечения В конце лечения Через 3 месяца I (n=33) 0,04±0,02 0,06±0,02 0,05±0,01 II (n=29) 0,05±0,01 0,07±0,02 0,05±0,02 III (n=28) 0,04±0,01 0,08±0,01* 0,07±0,01** IV (n=36) 0,03±0,01 0,05±0,02 0,05±0,02 V (n=30) 0,12±0,01 Примечание: * – р<0,05 по сравнению с данными начала лечения, ** – р<0,05 по сравнению с данными в начале лечения. 68 Тонус и эластичность артерий, показателем которых является длительность анакроты, достоверно увеличивается лишь при комбинации ГПТ и НОТ 0,08±0,01*. При других методах лечения средние величины также увеличиваются значительно, но статистически достоверных изменений нет. Таблица 3.14 Динамика показателя РВГ ДИ в исследованных группах больных c СД2 в процессе лечения (%; M±m) Группы больных В начале лечения В конце лечения Через 3 месяца I (n=33) 36,8±2,7 62,4±3,6* 46,7±4,1 II (n=29) 37,3±2,5 58,5±6,3* 48,6±5,2 III (n=28) 34,8±4,1 68,4±4,6* 56,8±3,2 IV (n=36) 32,7±3,1 40,9±3,7 38,5±5,1 71,4±2,6 V (n=30) Примечание: * – р<0,05 по сравнению с с данными начала лечения. Две последние таблицы, отражающие состояние венозной части сосудистого русла (тонус венозных сосудов, состояние венозного оттока) показывают, что комплексная терапия с использованием физиотерапии оказывает положительное влияние на венозное колено сосудистой системы НК, повышая его тонус, усиливая процессы венозного оттока, что косвенно способствует снижению ишемии. Динамика показателя ά/β приведена на рисунке 3.2. Этот показатель, который является результирующим в плане оценки общего состояние кровотока, совершенно четко отображает статистически достоверную (р<0,05) положительную динамику во всех группах, но разница по средним величинам убедительно показывает преимущество применения физиотерапии, а среди групп I, II и III – более выраженные сдвиги в группе III 19,5±1,21*. 69 Таблица 3.15 Динамика показателя РВГ, β в исследованных группах больных c СД2 в процессе лечения (сек; M±m) Группы больных В начале лечения В конце лечения Через 3 месяца I (n=33) 0,38±0,09 0,62±0,10* 0,53±0,14 II (n=29) 0,44±0,12 0,59±0,11 0,54±0,08 III (n=28) 0,41±0,08 0,65±0,09* 0,60±0,11 IV (n=36) 0,42±0,10 0,55±0,12 0,54±0,07 0,72±0,08 V (n=10) Примечание: * – р<0,05 по сравнению с данными начала лечения. Таблица 3.16 Динамика показателя РВГ, ά/β, в исследованных группах больных c СД2 в процессе лечения (%; M±m) Группы больных В начале лечения В конце лечения Через 3 месяца I (n=33) 29,4±1,43 21,4±1,34* 22,5±2,01 II (n=29) 27,9±1,58 20,8±1,58* 23,7±1,82 III (n=28) 27,3±1,84 19,5±1,21* 22,7±1,43 IV (n=36) 28,6±1,52 22,1±1,24* 25,4±1,59 V (n=10) 16,2±2,19 *Примечание: р<0,05 по сравнению с с данными начала лечения Важно, что тенденция сохранения функционального улучшения кровотока в НК сохраняется и до 3 месяцев в группах I, II и III, что говорит о высокой эффективности физиотерапевтического компонента в комплексной консервативной терапии ДА НК, несмотря на то, что выраженных сдвигов в морфологии сосудов, по данным УЗАС, не происходит. Следует отметить этот важный момент: функциональная стабильность кровообращения (!), хоть и временная. Многое зависит, конечно, и от индивидуальности подбора медикаментозной терапии. 70 Следует отметить, что комплексная консервативная терапия ДА НК в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения (ГПТ, НОТ, ГПТ+НОТ), оказывает выраженное позитивное функциональное влияние на сосуды НК (снижение ишемии, снижение ИССР, улучшение венозного оттока), несмотря на отсутствие в сосудах выраженных структурных изменений. Таким образом, из примененных методов физиотерапии наиболее эффективным следует признать, по данным изучения состояния сосудов, комбинация ГПТ и НОТ, при котором мы получили даже статистически достоверное изменение в толщине комплекса интима-медиа и количестве проходимых сосудов мелкого и среднего калибра, а также изолированную НОТ, которая по некоторым параметрам действия на макроциркуляторные показатели достоверно эффективнее, чем изолированная ГПТ. 3.4 Изменения биохимического статуса при различных вариантах физиотерапевтического лечения у больных СД2 в течении лечения 3.4.1 Динамика уровня гликированного гемоглобина (ГГ) у больных сахарным диабетом 2-го типа Полученные в результате исследования данные показывают, что у больных групп I, II и IV произошли изменения уровня ГГ, но они статистически не достоверны. И только у больных группы III имеются статистически достоверные данные о снижении уровня ГГ к исходу 3 месяцев после курса лечения 6,51* (табл. 3.17). Мы далеки от мысли, что физиотерапия может кардинально повлиять на долгосрочную коррекцию уровня гликемии у больных с СД2, но полученные данные показывают, что комбинированное применение ГПТ и НОТ способствует более активному снижению уровня глюкозы медикаментозной терапии СД2. в крови в процессе комплексной 71 Таблица 3.17 Динамика изменения показателя ГГ у больных c СД2 в процессе лечения (%; M±m) Группы больных В начале лечения через 3 месяца Через 12 месяцев I (n=33) 10,36 6,36 6,28 II (n=29) 9,99 7,1 6,52 III (n=28) 10,78 6,51* 6,32** IV (n=36) 11,15 10,04 7,21 5,4±0,6%. V (n=10) Примечание: * – р<0,05 по сравнению с данными начала лечения, ** – р<0,05 по сравнению с данными в начале лечения Наши данные показывают, что через 3 месяца после окончания лечения удается снизить уровень ГГ до субкритических цифр, совместимых с понятием «удовлетворительная компенсация СД» (иначе лечение вообще не имеет смысла). Но гораздо быстрее этот процесс происходит в группах I и II, но – повторимся – статистически достоверные изменения к концу лечения имеют место лишь в III группе. Это свидетельствует о преимуществах комбинированного применения ГПТ и НОТ в лечении ДА НК. Хроническая гипергликемия является одним из кардинальных механизмов развития СД и основным показателем, который определяет принадлежность патологии к СД [8, 9]. Гликированные белки имеют не только нарушенную структуру, но и нарушенную функциональную активность. Некоторые из них способны образовывать иммунные комплексы, другие (например, коллаген) – изменяют свойства сосудов, способствуют иммобилизации ЛПНП на сосудистой стенке и ее импрегнации макрофагами, стимулируют местную продукцию факторов роста и простагландинов – необходимых участников каскада атерогенеза. Таким образом, полученные данные показывают 6,32**, что комбинированное применение ГПТ и НОТ способствует более активному 72 снижению уровня глюкозы в крови в процессе комплексной медикаментозной терапии СД2, что является очень важным фактором остановки прогресса и профилактики сосудистых осложнений СД. 3.4.2 Динамика показателей липидного обмена у больных сахарным диабетом 2-го типа При СД имеется достаточное количество факторов, участвующих в развитии атеросклероза. Одним из них – наряду с нарушением углеводного обмена – является нарушение метаболизма липидов, которое чаще всего имеет место при СД2. А.С. Ефимов [42] установил, что для больных СД характерно достоверное повышение уровня липидов, ТГ, снижение липолитической активности плазмы крови и липопротеидлипазы. Эти изменения коррелируют с выраженностью ДА, что указывает на их патогенетическую роль в развитии сосудистых осложнений СД [10]. Липидный спектр у больных разных групп изменялся по-разному в зависимости от проводимого лечения. На в табл. 3.18 и 3.19 отображена динамика изменений различных фракций липидного обмена (ХС, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП). Обращает на себя внимание снижение уровня ХС во всех группах, учитывая проведенный комплексный курс медикаментозной терапии (к концу курса во всех группах р<0,05), но через 3 месяца он остается достоверно ниже только в группах больных, получавших комбинированную физиотерапию 5,9** (в IV группе р > 0,05). Что касается изменения фракций липидного обмена, то здесь следует заметить, что применение НОТ дает положительный эффект при подсчете уровня ЛПВП, триглицеридов, ЛПОНП, ЛПНП, но стабильно достоверный сдвиг показателей (всех фракций) получен только в III группе, где применялась комбинация ГПТ и НОТ. Также заслуживает внимания факт, что именно в этой группе показатель ЛПОНП 0856±0,054, ответственных за 73 прогресс атеросклеротического процесса, остается достоверно ниже по сравнению с исходным и через 3 месяца после окончания курса комплексной консервативной терапии. Тем самым опосредованно свидетельствуя об исключительном эффекте этой методики. Таблица 3.18 Динамика изменений показателя ХС в исследованных группах у больных больных c СД2 в процессе лечения (ммоль/л; M±m) Группы больных В начале лечения В конце лечения через 3 месяца I (n=33) 6,6 5,7 5,9 II (n=29) 6,8 5,6 5,8 III (n=28) 6,4 5,4* 5,9** IV (n=36) 6,7 5,9 6,1 V (n=10) 3,2±0,4 Примечание: * – р<0,05 по сравнению с данными начала лечения, ** – р<0,05 по сравнению с данными в начале лечения Обмен липидов регулируется ЦНС. Кора головного мозга оказывает трофическое влияние на жировую ткань либо через нижележащие отделы нервной системы (симпатическую и парасимпатическую), либо через эндокринные железы [177]. Известно, что длительный стресс, сопровождающийся увеличением выброса катехоламинов в кровяное русло, увеличивает скорость липолиза в жировой ткани [135]; в результате усиливается мобилизация жирных кислот из жировых депо и повышается содержание неэстерифицированных жирных кислот в плазме крови. Тканевые липазы (триглицеридлипаза) существуют в двух взаимопревращающихся формах, одна из которых фосфорилирована и каталитически активна, а другая – не фосфорилирована и не активна. Адреналин стимулирует через аденилатциклазу синтез цАМФ. 74 В свою очередь, цАМФ активирует соответствующую протеинкиназу, которая способствует фосфорилированию липазы, т.е. образованию ее активной формы. Действие глюкагона на липолитическую систему сходно с действием катехоламинов. Инсулин оказывает противоположное адреналину и глюкагону действие на липолиз и мобилизацию жирных кислот. Недавно было показано, что инсулин стимулирует фосфодиэстеразную активность в жировой ткани [158]. Фосфодиэстераза играет важную роль в поддержании постоянного уровня цАМФ в тканях, поэтому увеличение содержания инсулина должно повышать активность фосфодиэстеразы, что в свою очередь приводит к уменьшению концентрации цАМФ в клетке, а следовательно, и к снижению образования активной формы липазы. Таким образом, рефлекторное торможение коры головного мозга, возникающее при воздействии физиотерапии [28] (больше выраженное при комбинированном действии ГПТ и НОТ) снижает синтез катехоламинов и повышает активность инсулина, в сочетании потенцируют противодиабетическое действие медикаментов. Это приводит к мобилизации жировой ткани за счет активированных форм липазы, а с другой – к активному метаболизму липидов со стабилизацией липидного фона, что и находит отражение в изменении исследованных биохимических показателей. Такая точка зрения косвенно подтверждает и объясняет стабилизацию показателей гликированного гемоглобина у обследованных больных. 75 76 3.4.3 Динамика показателей функции эндотелия у больных сахарным диабетом 2-го типа в течении лечения Для определения функции эндотелия (ФЭ) мы использовали количественное определение СРБ. Уровень СРБ достоверно повышен у всех пациентов, как при впервые выявленном СД2, так и при увеличении длительности болезни [91]. Это свидетельствует об имеющейся дисфункции эндотелия на момент выявления СД2. Более того, исследованиями установлена зависимость между уровнем гипергликемии и эндотелиальной дисфункцией у всех больных сахарным диабетом 2 типа, а также факт, что повышенный уровень СРБ является предиктором атеротромбоза [57], а снижение СРБ менее 2 мг/л снижает риск сердечных атак в 2 раза [87]. Данные об изменения содержания СРБ в крови по результатам лечения и после него приведены в таблице 3.20. Таблица 3.20 Динамика изменений показателя СРБ в обследованных группах больных c СД2 в течении лечения (×10-3, г/л; M±m) Группы больных В начале лечения В конце лечения Через 3 месяца I (n=33) 5,79±0,64 3,41±0,31* 3,32±0,63** II (n=29) 5,82±0,26 3,98±0,42* 3,28±0,71** III (n=28) 4,91±0,21 2,85±0,39* 2,74±0,36** IV (n=36) 5,37±0,21 4,17±0,54* 5,21±0,48 V (n=30) 0,74±0,06 Примечание: * – р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением. , ** – р<0,05 по сравнению с данными в начале лечения. 77 Полученные результаты свидетельствуют о том, что СРБ повышается весьма значительно у больных с ДА НК, но консервативная терапия имеет положительное влияние на снижение степени эндотелиальной дисфункции при СД2. Причем, эта динамика по результатам лечения отмечена во всех группах больных, неспецифического что говорит воспаления, еще которое и снижении значительно напряженности повышает риск сосудистых инцидентов [172]. Кроме того, показано, что физиотерапия позволяет сбалансировать процессы вазоконстрикции и вазодилатации, что тоже очень важно в патогенезе и лечении облитерирующих заболевания НК [130]. Положительным фактом является и то, что СРБ остается достоверно сниженным и через 3 месяца, за исключением группы больных без использования физиотерапевтического лечения (IV) 5,21±0,48. Исследования показывают, что восстановление ФЭ не являются исключительно результатом физиотерапии, но тот факт, что сниженные показатели СРБ не удерживаются в IV группе, бесспорно, говорит о важном влиянии физиотерапевтических процедур на стабилизацию и нормализацию функции эндотелия. Наличие тесной взаимосвязи между метаболическими нарушениями и кардиоваскулярными заболеваниями не вызывает сомнения. В настоящее время установлен и тот факт, что инсулинорезистентность и ФЭ являются тесно ассоциированными состояниями. Инсулин обладает сосудистым протективным эффектом за счет активации фосфатидилинозитол-3-киназы в эндотелиальных клетках и микрососудах, что приводит к инсулинобусловленной вазодилатации [38]. При СД2 показано уменьшение инсулин-опосредованной и поражение эндотелий-зависимой вазодилатации. Таким образом, представленные данные дают основание полагать, что изменения ФЭ являются интегральным аспектом синдрома СД2 и способствуют его усугублению, увеличению реактивности сосудов, что ведет 78 к кардиоваскулярным осложнениям [57], а, предложенная нами методика с этой точки зрения может считаться патогенетически обоснованной при лечении ДА НК, особенно при СД2. 3.5 Динамика качества жизни при различных вариантах физиотерапевтического лечения группах больных сахарным диабетом 2-го типа в течение лечения Качество жизни –значимый критерий оценки эффективности лечения, интегральный показатель физического, психологического, эмоционального и социального состояния пациентов. Результат лечения оценивали как хороший, удовлетворительный или неудовлетворительный на основании 3-месячного наблюдения на основании следующих критериев: динамика субъективных болевых ощущений по шкале ВАШ, длительность дистанции безболевой ходьбы, оценка психологического статуса по шкале САН, данные опросника SF-36. 3.5.1 Динамика показателей визуально-аналоговой шкалы боли больных сахарным диабетом 2-го типа Положительные изменения подтверждались результатами повторного исследования по ВАШ боли. Данные изменений субъективных ощущений приведены в таблице 3.21. Полученные данные демонстрируют высокую эффективность физиотерапевтических процедур для снятия болевого синдрома при ДА НК: во всех группах больных, кроме группы IV 6,11±0,24, уже через 5 дней лечения отмечается достоверное снижение болевого синдрома, которое удерживается не только до окончания лечения, но и через 3 месяца после его окончания, что является чрезвычайно важным для улучшения качества жизни больных с ДА НК в долгосрочном аспекте. Кроме того, наши данные 79 показывают, что наибольшего эффекта можно достигнуть при комбинированном применении НОТ и ГПТ 4,23±0,51**. Таблица 3.21 Динамика показателя болевых ощущений у больных обследованных групп c СД2 в течении лечения (M±m) Группы больных I (n=33) До начала лечения (n=116) Через 5 дней 6,93±0,47 5,02±0,37* Через 10 дней После окончания лечения Через 3 месяца после лечения 4,37±0,52** 4,03±0,54** 4,81±0,71** 7,03±0,36 4,94±0,52* 4,21±0,61** 3,91±0,38** 4,58±0,62** II (n=29) III 6,87±0,28 4,16±0,43* 3,83±0,42** 3,51±0,64** 4,23±0,51** (n=28) IV 6,81±0,29 6,11±0,24 5,81±0,61** 5,29±0,53 5,37±0,51 (n=36) Примечание: * – р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением, ** – р<0,05 по сравнению с первым измерением. Таким образом, снижение болевого синдрома говорит о позитивном действии на проходимость сосудов и снятие ишемических эффектов у категории больных при комбинированном применении НОТ и ГПТ. 3.5.2 Динамика показателей психологического тестирования больных сахарным диабетом 2-го типа Методика тестирования САН нашла широкое применение для оценки психологического статуса у больных и здоровых лиц. Наши данные по выявлению влияния методов лечения на психологический статус больных СД2 представлены в таблице 3.22. 80 Таблица 3.22 Динамика интегрального показателя психологических изменений (САН) у больных СД2 при различных вариантах лечения (M±m) Группы Через 10 дней II (n=29) До начала лечения (n=116) 2,7±0,68 2,6±0,47 III (n=28) IV (n=36) больных I (n=33) 3,8±0,51 После окончания лечения 4,8±0,67** Через 3 месяца после лечения 3,4±0,82* 3,6±1,13 4,6±0,51** 3,2±0,16* 2,5±0,43 4,7±0,74* 5,8±0,59* 4,6±0,18** 2,2±0,38 2,8±0,37 3,9±0,79 2,9±0,64 6,2±0,41 V (n=30) Примечание: * – р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением, ** – р< 0,05 по сравнению с первым измерением. Данные нашего исследования показывают, что психологический статус больных к концу лечения улучшился во всех группах (кроме группы IV), что говорит о том, что физиотерапия в сочетании НОТ и ГПТ оказывает положительное влияние на высшую нервную деятельность, опосредованно влияя на функционирование ЦНС (в частности, лимбической системы и ретикулярной формации). Учитывая, что в этом исследовании очень сильна психологическая составляющая, в ответе за которую ЦНС, мы не ожидали столь серьезного прорыва, учитывая развивающуюся у больных энцефалопатию, эмоциональную рефрактерность [104]. Однако, больные с физиотерапией в качестве компонента лечения демонстрируют высокую реактивность на проводимое лечение. Исходное психологическое состояние было оценено как удовлетворительное, хотя показатель был довольно близок к негативной оценке. В группах I, II к концу лечения был отмечен психологический подъем, который имел тенденцию к росту еще и к концу лечения (в группе III мы отмечаем психологический подъем к концу лечения даже по сравнению с предыдущим измерением). Характерно, что только в группе III показатель к 81 концу лечения переходил за границу удовлетворительно-хорошо, что подтверждает положительный эффект комбинации НОТ и ГПТ в комплексном лечении больныъх с ДА НК на фоне СД2. Также стоит обратить внимание, что из групп I и II через 3 месяца происходит достоверное снижение психологических характеристик, тогда как в группе III они остаются стабильными. Это говорит о хорошем общем эффекте лечения больных в группе III. 3.5.3 Динимика качества жизни больных сахарным диабетом 2-го типа после проведенного лечения Качество жизни – критерий оценки эффективности лечения, интегральный показатель физического, психологического, эмоционального и социального состояния пациентов. Данные исследования качества жизни пациентов приведены в таблице 3.23. Таблица 3.23 Динамика показателей качества жизни больных при комплаентном комплексном лечении c СД2 в течение лечения (балл, M±m) Показатель Общее здоровье Физическое функционирование Ролевая деятельность Эмоциональное состояние Социальное функционирование До начала лечения Через 3 месяца после лечения Группа I Группа II Группа III Группа IV (n=33) (n=29) (n=28) (n=26) 26,4±1,9 48,5±2,1123 46,9±3,2123 58,1±3,612 38,1±2,7 22,4±1,8 49,7±1,7123 51,3±2,4123 62,4±2,912 42,3±2,2 27,6±1,7 46,9±2,8123 50,2±3,3123 72,5±2,812 37,4±1,2 24,8±2,6 48,6±3,213 49,5±2,713 61,5±3,712 43,7±4,2 26,1±1,7 54,2±1,9123 51,5±2,5123 68,3±3,512 42,4±1,3 82 Показатель Телесная боль До начала лечения 28,7±2,5 Через 3 месяца после лечения Группа I Группа II Группа III Группа IV (n=33) (n=29) (n=28) (n=26) 54,3±1,712 52,1±1,9123 61,4±3,412 43,6±2,3 Жизнеспособ26,9±1,9 48,5±1,9123 51,2±2,4123 61,9±2,812 36,5±2,4 ность Психическое 32,6±1,1 47,8±2,1123 55,2±2,3123 71,2±4,812 38,3±2,8 здоровье Показатель 32,4±1,7 44,3±2,11 43,2±1,91 51,5±3,112 39,6±2,5 КЖ* Примечания: 1 – р<0,05 по сравнению с первым измерением, 2 – р<0,05 по сравнению с группой IV, 3 – р<0,05 по сравнению с группой III. В группе V показатель КЖ составил 56,4±2,6. Даже поверхностный анализ показывает, что любое коррегирующее лечение оказывает на больных положительное действие, улучшая все стороны их жизни: все показатели через 3 месяца после лечения во всех группах достоверно выше, чем до начала лечения. Несомненно,что ведущая роль в этой ситуации играется комплексной медикаментозной терапией (напомним, что опросники носят чисто субъективный характер!). 51,5±3,1 Дальнейший анализ показывает, что между группами больных, получавшими физиотерапию (I, II, III) и не получавшими физиотерапию (IV), также имеется достоверная разница практически по всем показателям, кроме эмоционального состояния, что совершенно объяснимо, учитывая длительность заболевания и особенности клинико-психологического статуса диабетиков. Что же до разницы между группами больных, получавшими различные варианты физиотерапии на фоне комплексной медикаментозной коррекции, то соверешенно очевидно, что в группе III все показатели (кроме телесной боли) достоверно выше, чем в группах I и II, что подтверждает преимущества комбинированного использования НОТ и ГПТ в лечении ДА НК. 83 Кроме того, только в группе III показатель согласно существующим критериям его оценки может быть оценен как хороший (в смысле соответствующий хорошему качеству жизни); в остальных группах, несмотря на статистическую разницу, он остается на уровне удовлетворительного. Еще один чисто клинический критерий, который мы использовали для оценки эффективности проводимого лечения, - это длина безболевой ходьбы. Мы считаем, что этот критерий также отражает КЖ. Данные приведены в таблице 3.24. Таблица 3.24 Изменение показателя дистанции безболевой ходьбы у пациентов c СД2 в течение лечения (M±m) группа до начала по окончанию через 3 месяца больных лечения лечения после лечения I (n=33) 279 320* 315 II (n=29) 277 330* 310 III (n=28) 254 360* 370* IV (n=36) 273 310* 305 Примечание: * – р<0,05 по сравнению с предыдущим измерением Полученные нами данные свидетельствуют о том, что через 3 недели после начала лечения дистанция безболевой ходьбы (в шагах) достоверно увеличивается во всех группах (р<0,05), но сохраняется положительная тенденция к увеличению безболевой дистанции только в группе III 370, во всех остальных группах имеется тенденция к снижению этого показателя, причем в группах II и IV – достоверная (р<0,05). Также следует заметить, что из 91,3% больных с болевым ишемическим синдромом болевые ощущения исчезли у 12% больных (14 человек), уменьшились у 51,3% больных (59 человек). 84 Сходные результаты описаны и при исключительно медикаментозном лечении ДА НК [1], но с худшими итогами: тредмил-тест, проведенный по окончании лечения Вессел Дуэ Ф, показал значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы у всех пациентов (87±5 м и 120±7 м соответственно, р<0,01). Таким образом, динамика показателя болевых ощущений у обследованных больных, говорит о позитивном действии на проходимость сосудов и снятие ишемических эффектов при комбинированном применении НОТ и ГПТ,это показывает, что данное лечение оказывает на больных положительное действие, улучшая все стороны их жизни. Данные показаьтеля качества жизни улучшаются, также при комбинированном применении НОТ и ГПТ, и через 3 месяца в этой группе достоверно выше, чем до начала лечения Клинический пример проведения востановмтельного лечения осложннений при СД2 с применением физиотерпевтического лечения включающего наружную озонотерапию нижних конечностей. Больной П., 47 лет, житель Белогорского района. Диагноз: сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, диабетическая ангиопатия нижних конечностей II степени, диабетическая ретинопатия. Жалобы на боли в нижних конечностях, возникающие после ходьбы (дистанция безболевой ходьбы 200-230 м), купирующиеся остановкой движения, потерю веса за последний год до 20 кг. Страдает сахарных диабетом 8 лет. Астенического телосложения, ЧДД 18, ЧСС 80. Данные при поступлении: ИМТ 23,7, показатели ФР (объем выполненной работы - 4367 Вт, отношение пороговой нагрузки к массе тела – 4,8 Вт/кг, по данным УЗИ показатели составили: ИССР - 0,735, ЛПИ - 0,62, V - 1,34 м/с, Qc – 0,12 л/с; по данным РВГ: РИ – 0,45, ДИ – 43%, длительность катакроты 0,37 с, ДКИ 26%, длительность анакроты 0,04 с; биохимические показатели: среднесуточная гликемия 8,54 ммоль/л, ГГ 7,2%, ХС 4,87 ммоль/л, ЛПВП 0,85 85 ммоль/л, ТГ 2,3 ммоль/л, ЛПОНП 0,936 ммоль/л, ЛПНП 4,4 ммоль/л, СРБ 4,2 г/л; интегральный показатель КЖ 31 балл. В качестве медикаментозной коррекции было назначено: берлиприл, кардиомагнил, глибомет, ноотропил, тиотриазолин, берлитион, ношпа. Физиотерапевтический компонент был представлен НОТ (10 сеансов), магнитотерапия (10 сеансов), массаж на область спины (10 сеансов), КУФ на область носоглотки (5 сеансов). Общий срок пребывания в стационаре составил 20 дней. Данные при выписке: ИМТ 24,3, показатели ФР (объем выполненной работы - 4892 Вт, отношение пороговой нагрузки к массе тела – 5,3 Вт/кг, по данным УЗИ показатели составили: ИССР - 0,826, ЛПИ - 0,71, V - 1,63 м/с, Qc – 0,17 л/с; по данным РВГ: РИ – 0,51, ДИ – 51%, длительность катакроты 0,46 с, ДКИ 29%, длительность анакроты 0,06 с; биохимические показатели: среднесуточная гликемия 6,36 ммоль/л, ХС 4,12 ммоль/л, ЛПВП 0,98 ммоль/л, ТГ 2,1 ммоль/л, ЛПОНП 0,828 ммоль/л, ЛПНП 4,2 ммоль/л, СРБ 2,8 г/л; психологический статус: оценка боли по шкале ВАШ 8, оценка психологического состояния 4, дистанция безболевой ходьбы 250-270 м, показатель КЖ 38 баллов. Выписан с медикаментозными рекомендациями. Данные через 3 месяца: ИМТ 24,5, показатели ФР (объем выполненной работы - 4741 Вт, отношение пороговой нагрузки к массе тела – 5,1 Вт/кг, по данным УЗИ показатели составили: ИССР - 0,812, ЛПИ - 0,60, V - 1,38 м/с, Qc – 0,15 л/с; по данным РВГ: РИ – 0,49, ДИ – 49%, длительность катакроты 0,34 с, ДКИ 26%, длительность анакроты 0,04 с; биохимические показатели: среднесуточная гликемия 6,48 ммоль/л, ГГ 6,7%, ХС 4,18 ммоль/л, ЛПВП 0,90 ммоль/л, ТГ 2,3 ммоль/л, ЛПОНП 0,936 ммоль/л, ЛПНП 4,4 ммоль/л, СРБ 4,2 г/л; психологический статус: оценка боли по шкале ВАШ 7, оценка психологического состояния 3, дистанция безболевой ходьбы 230-250 м, показатель КЖ 34 балла. Рекомендовано: повторный стационарный курс медикаментозно-физиотерапевтического лечения через 2-3 месяца. 86 Выводы: умеренное положительное действие на компенсацию СД, макрогемодинамические микрогемодинамическое показатели, показатели, отсутствие влияния на эффект на положительный психологический статус. Клинический пример проведения восстановительного лечения осложнений при СД2 с применением физиотерапевтического лечения включающего комбинированное использование наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии нижних конечностей. Больная С., 55 лет, житель г. Евпатории. Диагноз: сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, диабетическая ангиопатия нижних конечностей II степени, диабетический гепатоз. Жалобы на боли в нижних конечностях, возникающие после ходьбы (дистанция безболевой ходьбы 200220 м), купирующиеся остановкой движения. Страдает СД 9 лет. Гиперстенического телосложения, ЧДД 20, ЧСС 64. Данные при поступлении: ИМТ 27,7, показатели ФР (объем выполненной работы - 4159 Вт, отношение пороговой нагрузки к массе тела – 3,9 Вт/кг, по данным УЗИ показатели составили: ИССР - 0,635, ЛПИ - 0,69, V - 1,29 м/с, Qc – 0,13 л/с; по данным РВГ: РИ – 0,48 Ом, ДИ – 41%, длительность катакроты 0,34 с, ДКИ 28%, длительность анакроты 0,05 с; биохимические показатели: среднесуточная гликемия 8,47 ммоль/л, ГГ 7,1%, ХС 4,76 ммоль/л, ЛПВП 0,88ммоль/л, ТГ 2,5 ммоль/л, ЛПОНП 0,948 ммоль/л, ЛПНП 4,5 ммоль/л, СРБ 3,2 г/л; психологический статус: оценка боли по шкале ВАШ 6, оценка психологического состояния 3, показатель КЖ 29 балл. В качестве медикаментозной коррекции было назначено: лозап, фозикард, сиофор, тиотриазолин, энерлив, детралекс, берлитион, гипотиазид, актовегин. Физиотерапевтический компонент был представлен НОТ (10 сеансов), ГПТ (10 сеансов), массаж на область спины (10 сеансов), магнитотерапия на голени (10 сеансов). Общий срок пребывания в стационаре составил 20 дней. Данные при выписке: ИМТ 27,3, показатели 87 ФР (объем выполненной работы - 4892 Вт, отношение пороговой нагрузки к массе тела – 5,3 Вт/кг, по данным УЗИ показатели составили: ИССР 0,869, ЛПИ - 0,82, V - 1,42 м/с, Qc – 0,19 л/с; по данным РВГ: РИ – 0,61 Ом, ДИ – 56%, длительность катакроты 0,54 с, ДКИ 33%, длительность анакроты 0,07 с; биохимические показатели: среднесуточная гликемия 5,57 ммоль/л, ХС 3,62 ммоль/л, ЛПВП 1,36 ммоль/л, ТГ 1,9 ммоль/л, ЛПОНП 0,768 ммоль/л, ЛПНП 3,8 ммоль/л, СРБ 2,7 г/л; психологический статус: оценка боли по шкале ВАШ 8, оценка психологического состояния 5, дистанция безболевой ходьбы 220-250 м, показатель КЖ 39 баллов. Выписана с медикаментозными рекомендациями. Данные через 3 месяца: ИМТ 26,9, показатели ФР (объем выполненной работы - 4931 Вт, отношение пороговой нагрузки к массе тела – 5,6 Вт/кг, по данным УЗИ показатели составили: ИССР - 0,893, ЛПИ - 0,83, V - 1,37 м/с, Qc – 0,18 л/с; по данным РВГ: РИ – 0,59 Ом, ДИ – 51%, длительность катакроты 0,34 с, ДКИ 34%, длительность анакроты 0,05 с; биохимические показатели: среднесуточная гликемия 6,12 ммоль/л, ГГ 6,3%, ХС 3,6 ммоль/л, ЛПВП 1,13 ммоль/л, ТГ 2,4 ммоль/л, ЛПОНП 0,938 ммоль/л, ЛПНП 4,2 ммоль/л, СРБ 3,2 г/л; психологический статус: оценка боли по шкале ВАШ 6, оценка психологического состояния 4, дистанция безболевой ходьбы 220-250 м, показатель КЖ 38 баллов. Рекомендовано: повторный стационарный курс медикаментозно-физиотерапевтического лечения через 2-3 месяца. Выводы: выраженное положительное действие на компенсацию СД, макрогемодинамические и микрогемодинамическое показатели, положительный эффект на биохимический и психологический статус. Заключение Проведенные данные свидетельствуют о положительном влиянии исследованных методов физиотерапии в комплексном лечении ДА НК. Следует сделать акцент на общей тенденции, которая наблюдается при анализе показателей ФР после использования комбинации ГПТ и НОТ: резко возрастают показатели ФР, а после трехмесячного периода после окончания 88 лечения эти показатели остаются достоверно высокими. По данным полученным в результате лечения, степень достоверности изменений показателя ФР прослеживается только в III группе, что также говорят в пользу сочетанного применения ГПТ и НОТ. Данные характеризующие кровоснабжение нижних конечностей показывают, что динамика показателя периферического кровотока и проходимость артериальных сосудов в исследованных группах больных через 3 месяца, благодаря спазмолитическому и сосудорасширяющему эффекту сохраняется, что прослеживается в достоверной исходными данными при комбинированном разнице с применении ГПТ и НОТ, одновременно стоит заметить более существенное влияние НОТ на макроциркуляторные изменения, в исследованных группах больных СД2 в процессе лечения Из примененных методов физиотерапии (ГПТ и НОТ) наиболее эффективным следует признать, по данным изучения состояния сосудов, их комбинацию, которая приводит к существенным благоприятным изменениям в толщине комплекса интима-медиа и росту количества проходимых сосудов мелкого и среднего калибра, а также изолированную НОТ, которая по некоторым параметрам действия на макроциркуляторные показатели достоверно эффективнее, чем изолированная ГПТ. Комбинированное применение ГПТ и НОТ также способствует более активному снижению уровня глюкозы в крови в процессе комплексной медикаментозной терапии СД2, что является очень важным фактором остановки прогресса и профилактики сосудистых осложнений СД. Проведенное исследование и полученные результаты свидетельствуют о том, что СРБ повышается весьма значительно у больных с ДА НК, но физиотерапевтическая терапия снижает эндотелиальную дисфункцию при СД2. Причем, эта динамика по результатам лечения отмечена во всех группах больных 89 Представленные данные дают основание полагать, что изменения ФЭ являются интегральным аспектом синдрома СД2 и способствуют его усугублению, увеличению реактивности сосудов, что ведет к кардиоваскулярным осложнениям [60], а, предложенная нами методика с этой точки зрения может считаться патогенетически обоснованной при лечении ДА НК, особенно при СД2. Динамика показателя болевых ощущений у обследованных больных, говорит о позитивном действии на проходимость сосудов и снятие ишемических эффектов при комбинированном применении НОТ и ГПТ, это показывает, что данное лечение оказывает на больных положительное действие, улучшая все стороны их жизни. Данные показаьтеля качества жизни значительно улучшаются при комбинированном применении НОТ и ГПТ, и через 3 месяца в этой группеэти показатели достоверно выше, чем до начала лечения. Материалы данного раздела опубликованы в работах: 1. Васильева В.В. Физиотерапевтические методы лечения при ангиопатиях нижних конечностей у больных сахарным диабетом типа 2 / В.В. Васильева, О.Б. Матвеев, Е.Ю. Еременко // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2012. – № 2 – С. 40-43. 2. Каладзе Н.Н. Клинические эффекты циркулярного душирования нижних конечностей / [Н.Н. Каладзе, О.Б. Матвеев, Р.В. Кадала, Е.Е. Швец] // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – № 1 – С. 25-26. 3. Матвеев О.Б. Комплексное использование озонотерапии в реабилитации больных сахарным диабетом / О.Б. Матвеев // Таврический медико-биологический вестник – 2009. – т. 12. – № 1(45). – С.50-52. 4. Матвеев О.Б. Патогенетические механизмы клинических эффектов озонотерапии / О.Б. Матвеев, А.А. Горлов, И.А. Грецкий // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2006. – № 3 – С. 86-88. 90 5. Обоснование перспективности нового типа бальнеологического оборудования – планшетной гидродинамической терапии (ПГТ) / [О.Б. Матвеев, Е.Е. Швец, А.А. Горлов, Н.Н. Каладзе] // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2009. – С.101-102. 6. Матвеев О.Б. Эффективность использования планшетной гидродинамической терапии при ангиопатиях нижних конечностей у больных сахарным диабетом / [О.Б. Матвеев, В.В. Васильева, Н.В. Матвеева, Р.В. Кадала] // Вестник физиотерапии и курортологии – 2011. – № 2, Т. 17 – С. 6769. 91 РАЗДЕЛ 4 АНАЛИЗ, ОБОБЩЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В комплексном лечении СД, а также его осложнений одним из эффективных дополнительных методов является физиотерапия. Известно, что применение природных и преформированных физических факторов может заменять или дополнять медикаментозные методы лечения [113]. Физические средства показаны при латентном СД, легких и среднетяжелых формах течения явного СД, а также при некоторых осложнениях (ангиопатия, полинейропатия, гепатоз и др.) тяжелого диабета. Противопоказана физиотерапия лишь больным тяжелой формой диабета со склонностью к кетоацидозу [81]. Большое распространение получили вегетокоррегирующие и седативные методы, позволяющие улучшить общее состояние организма, предотвратить прогрессирование заболевания и развитие осложнений. Диабетическая микро- и макроангиопатия – проявление общих сосудистых поражений (капилляров, артерий, венул, сосудов среднего и крупного калибра), приводящее к нарушению проницаемости сосудов, повышению их ломкости, склонности к тромбозам и развитию атеросклероза. В комплексном лечении сосудистых осложнений СД физиотерапия традиционно применяется наряду с медикаментозными средствами. Физические факторы применяются в доклинической, функциональной, органической и язвенно-некротической стадиях заболевания. Они действуют на процессы микроциркуляции с коррекцией нарушений тонуса микрососудов, реологических свойств крови и транскапиллярного обмена, 92 способствуют улучшению кровоснабжения путем снятия спазма магистральных сосудов и развития коллатералей. В проведенном исследовании мы изучали сочетанное и изолированное применение НОТ и ГПТ в комплексе с медикаментозным лечением ДА НК по сравнению с медикаментозным лечением без физического компонента. Предпосылками выполнения нашего диссертационного исследования послужили следующие положение, вытекающие из анализа литературных источников: - высокая заболеваемость населения СД2 и его сосудистыми осложнениями с тенденцией у постоянному росту этого показателя с течением времени; - не всегда эффективная медикаментозная коррекция, несмотря на появление новых средств лечения; - недостаточная изученность влияния инновационных методов физиотерапии на гоместаз больных в условиях скомпрометированного метаболизма; - возможность управления здоровьем пациентов с помощью физических факторов, включенных в курс комплексного лечения ДА НК при СД2. Нами проведено комплексное исследование изменения показателей гомеостаза больных при включении в комплекс лечения НОТ и ГПТ. Это дало возможность изучить изменения качества жизни при различных методах физиотерапевтического лечения больных СД2 с ДА НК и выяснить степень влияния предлагаемых методов лечения на них. Данные об изменении физикальных данных (масса тела, ФР) при СД в литературе весьма противоречивы [147, 156]. Мы нашли данные, свидетельствующие о разнонаправленных трендах – и об уменьшении, и об увеличении. Хорошо известно, что большую долю всех больных СД2 составляют люди пожилого возраста. Для этих больных особенно нежелательны колебания веса: как снижение, сопряженное с саркопенией, 93 так и прибавка, усугубляющая сердечнососудистый риск и риск падений [169]. На примере изученного контингента больных следует заметить, что исходное снижение массы тела было отмечено у 36,1% больных, а увеличение – у 63,2% больных. Комплексный курс лечения привел к изменению массы тела с тенденцией к ее нормализации. Однако статистически значимые изменения ИМТ отмечаются только в III группе, где в сочетании применялись ГПТ и НОТ. Людей с избыточной массой тела при сахарном диабете 2 типа подавляющее большинство [1]. М.И. Балаболкин также отмечает, что для больных СД2 характерна избыточная масса тела: более 70% больных страдают ожирением [7]. Именно лишний вес мешает собственному инсулину действовать эффективно, вследствие чего уровень глюкозы в крови остается высоким. Поэтому снижение веса является непременным условием рационального лечения. Даже умеренная потеря веса значительно улучшает контроль СД, артериальной гипертензии, параметры липидного спектра. В случае, если удалось снизить массу тела на 10% и поддерживать этот результат в течение удовлетворительным. 6 Доказано, месяцев, что результат лучше можно поддерживать считать умеренно сниженную массу тела в течение длительного времени, чем восстановить вес после выраженного снижения массы тела [169]. Заметим, что в группе III у больных удалось не только снизить ИМТ, но и удержать его на достоверно сниженном уровне в течение 3 месяцев, что, несомненно, говорит в пользу предлагаемой методики. Анализируя параметра массы тела у больных с избыточной массой, заметим, что у больных в I группе она снизилась у 27,3% больных с изначально избыточной массой, в группе II – у 34,5% больных, в группе III – почти у 67,9% больных, тогда как в группе IV – всего у 19,2% больных. Таким образом, наши исследования показывают, что применение физического компонента в комплексном лечении ДА НК способствует 94 снижению массы тела у больных с СД2. Наши данные полностью согласуются с данными В.С. Зарембы [44]. По данным датских исследователей [159], масса жира нижней части тела может служить независимым маркером чувствительности к инсулину. Накопление жировой абдоминальной ткани сопровождается повышением ИР, снижением концентрации адипонектина и ЛПВП и триглицеридов в плазме [130, 132]. Мы считаем, что физиотерапевтический компонент лечения ДА НК способствует преодолению ИР, которая является важнейшим фактором патогенеза СД2, снижает экпрессивность микро- и макроангиопатии, уменьшает ишемию и повышает качество жизни больных. Изучение толерантности к физической нагрузке у пациентов с СД на протяжении последних нескольких десятилетий привлекает внимание отечественных и зарубежных исследователей как важная практическая и теоретическая проблема [151]. Единодушно признавая факт снижения ФР при диабете, учѐные расходятся во взглядах на причины ограничения мышечной деятельности при данном заболевании. Это не позволяет проводить комплексную патогенетическую терапию с учѐтом раннего выявления осложнений, последующим применением оптимального реабилитационного режима мышечных нагрузок и негативно сказывается на профессиональном статусе пациентов с СД2, существенно снижая качество их жизни. Ю.И. Демидов толерантность к показал [36], физической кардиореспираторной что нагрузке функцией лимитирующее при СД (центральная влияние на определяется гемодинамика, вентиляционная и диффузионная способность лѐгких), так и факторами, связанными с нарушением конечной фазы доставки кислорода к тканям (патология периферического артериального русла, снижение утилизации кислорода мышцами в результате дефекта гликолитических и митохондриальных ферментных систем). При начальных проявлениях 95 диабетический осложнений лимитирование ФР происходит в результате превалирующего влияния гемодинамических факторов (преждевременное наступление анаэробного порога, достижение предельно допустимого значения частоты сердечных сокращений). По мере эволюционной прогрессии гемодинамический механизм нарушения ФР сохранял свою значимость, на при этом как одна из причин ограничения толерантности к нагрузке выявлена патология периферических артерий. У больных с развѐрнутыми проявлениями сосудистых осложнений СД отмечено сочетание циркуляторно-метаболического и респираторного механизмов лимитирования ФР. Ю.И. Демидов подчеркивает, что достижение компенсации СД у данной категории больных характеризуется позитивными сдвигами в состоянии ФР, вместе с тем параметры, отражающие кислородное обеспечение организма, остаются у значительной части лиц существенно ниже должного уровня [35]. Таким образом, ФР – показатель, характеризующий функции прежде всего ССС. Наши данные показывают, что достоверного повышения всех параметров ФР удается добиться к концу лечения лишь в группе III. В группе I ФР повышались на 5%, в группе II – на 10%, а в группе III – на 48%. Эти данные, несомненно, свидетельствуют в пользу использования физических факторов в реабилитации больных с ДА НК, причем наилучших результатов позволяет добиться сочетанное применение НОТ и ГПТ. Думается, что здесь мы сталкиваемся и с опосредованным действием на трофику миокарда, повышение его резервных функций, и с улучшением функции сосудов нижних конечностей, принимающих непосредственное участие в кровоснабжении нижних конечностей. Необходимо отметить, что в группе III тенденция повышения ФР сохраняется и через 3 месяца (+20% к исходному), что особенно важно как отдаленный результат проведенного лечения. Также очень важным нам представляется изменения удельной пороговой мощности, поскольку этот показатель увязывает все физикальные 96 показатели, демонстрируя влияние факторов среды на физическое состояние больного. Наши данные свидетельствуют, что этот показатель достоверно растет (+94%) при сочетанном применении НОТ и ГПТ в комплексе с медикаментозным курсом лечения. При других видах физиотерапевтического лечения также наблюдается рост этого показателя, но не такой значительный (I группа +39%, II группа +49%). Без физиотерапии рост удельной пороговой мощности составил всего +5%. В 2009 г. было введено понятие "триады лечебных мероприятий" для больных CД, которое включает двигательную активность (фактически – физическую работоспособность), диету и инсулинотерапию. Авторы указывают, что в связи с прочной взаимосвязью между отдельными компонентами этой триады, изменение любого из них требует в лечение одновременной коррекции двух остальных [13, 20]. Наши данные физиотерапевтического показывают, компонента работоспособность. Тем самым мы что включение позволяет повысить физическую делаем попытку дополнительно скоррегировать течение СД, не вторгаясь в основные методы его компенсации. И наилучших результатов, как показывают полученные результаты, позволяет добиться сочетанное применение НОТ и ГПТ. Состояние артериального сосудистого русла также изменяется под действием комплекного консервативного лечения. Как известно, на всех этапах развития ДА нарушаются механизмы ауторегуляции сосудистого тонуса и адаптации ССС к физическим (мышечным) нагрузкам [109]. Последний факт получил подтверждение в наших исследованиях, результаты которых были обсуждены выше. Что касается результатов исследования сосудов, то следует отметить, что, по данным наших исследований, у больных с ДА НК одинаково часто встречаются спастический и атонический тип РВГ, и значительно реже – смешанный (спастико-атонический) тип. Учитывая, что диабетический стаж обследованных больных достаточно велик, нарушения эластотонических 97 свойств артерий идентичны на различных уровнях правой и левой конечностей. УЗ показатели, определяющие сопротивление периферического сосудистого русла, сохраняются в пределах нормы или чуть повышены. Е.А. Турова и соавт. [116] на РВГ получили хороший результат стабилизации сосудистых показателей под действием углекислотных ванн и магнитолазера, при этом отметив, что наилучшее влияние отмечено на венозную часть гемодинамической системы НК, в то время как мы самым серьѐзным образом смогли улучшить артериальный кровоток. А углекислотные ванны не влияли на состояние регионарной гемодинамики. Т.о., можно сказать, что далеко не все физиотерапевтические методы оказывают положительный эффект на кровоснабжение НК. Они же отметили, положительное влияние комплекса физиопроцедур на течение микроангиопатий. Наши результаты подтверждают данные о положительном влиянии на макрогемодинамические показатели. После проведения курса некоторые показатели РВГ, демонстрирующие реакцию микроциркуляторного русла, имеют положительную динамику в группах II и III, что говорит о хорошей реакции больных на проведений комплексного лечения с включением в курс ГПТ, тогда как макропоказатели больше изменяются в группах I и III, что говорит о преимущественном влиянии НОТ на макроциркуляцию нижних конечностей. При этом во всех группах, в которых применялась физиотерапия, отмечается улучшения показателей, связанных с эластотоническими свойствами артериол и венул, оттоком крови по венозному руслу, периферическим сопротивлением сосудов НК. Анализ результатов показывает, что максимальные сдвиги достигнуты в группе больных с преобладанием атонического и смешанного синдрома. Улучшение реологических свойств крови, находящих свое отображение в параметрах РВГ, может быть связано со структурнофункциональной перестройкой клеточных мембран за счет изменения их 98 энергетической активности и конформации жидкокристаллических структур, что приводит к изменению свойств мембран [66]. Положительное действие ГПТ и НОТ может быть объяснено также рядом других механизмов: усиление метаболизма миоцитов сосудистой стенки, стабилизацией способности их эндотелиоцитов тонуса, восстановлением артериальных и сократительной венозных сосудов, потенцированием развития коллатеральной сети [66]. Учитывая снижение болевого синдрома в группах I-III, нельзя исключить, что в основе терапевтического действия ГПТ и НОТ лежат механизмы, увеличивающие сосудистый кровоток и микроциркуляцию в том числе и за счет антиноцицептивного эффекта. Определяющую роль, повидимому, может играть модулирующее действие эндогенных опиатов и нейромедиаторов с вовлечением в процесс рецепторов на сосудистых стенках [134]. Показатели объемной и линейной скорости кровотока показывают на явное снижение тканевой перфузии в НК при ДА, что свидетельствует о высокой степени микроциркуляторных нарушений по сравнению с нормой. Результаты лечения выражаются в достоверном улучшении перфузии в группах II и III, что указывает на активное влияние на процессы микроциркуляции ГПТ. Особенностью является то, что в группе III достоверно более высокие показатели сохраняются и через 3 месяца, что свидетельствует о куммуляции и пролонгации положительных эффектов при сочетанном использовании ГПТ и НОТ. Достоверное изменение линейной скорости говорит также и об улучшении макрогемодинамических показателей и об интенсификации регионарного кровообращения, преимущественно в дистальных отделах НК. Таким образом, физиотерапия улучшает эластотонические свойства артериального и венозного звеньев сосудистого русла НК в группах I и II, максимально приближая его к нормализации в группе III, улучшается венозный отток, отмечается регуляторное влияние на периферическое 99 сопротивление сосудов, что определяет положительный клинический результат. Это позволяет существенно ослабить проявления ДА НК при их комплексном консервативном лечении. Анализируя показатели УЗАС, можно сделать вывод, что на макрогемодинамическом уровне в процессе лечения также происходят определенные сдвиги. Сколько-нибудь существенных сдвигов проходимости артериальных сосудов в группах I, II и IV мы не получили, в группе III были достоверные изменения. Рост частоты проходимости сосудов мы связываем с изменением эластотонических свойств артерий (т.е. функциональных свойств сосудистой стенки) и далеки от мысли предполагать, что физиотерапия может повлиять на процесс атерогенеза, хотя такие данные в литературе есть [61]. В группах I и III мы получили достоверные сдвиги толщины комплекса интима-медиа, объяснение которому мы дали в разделе 3.2. Стоит отметить, что эти изменения не сохраняются дольше 3 месяцев, что еще раз подтверждает их функциональный, а не структурный характер. Эти сдвиги еще раз подчеркивают более выраженное действие НОТ на макрогемодинамику по сравнению с ГПТ, у которой, как уже было показано, более выражено влияние на микрогемодианмический компонент. T. Christensen et al. (цит. по [8]) показали, что прогрессирующее утолщение стенки артерий среднего калибра у больных СД сопровождается соответствующей дилатацией этих артерий. Они же показали, что увеличивающаяся ригидность артерий обусловлена утолщением их стенок и их нарушенной эластичностью, что относится к ранним изменениям макроциркуляторного характера при ДА. Окклюзии и сужения просвета артерий появляются значительно позже и характерны для диабетиков с длительным стажем заболевания; они расцениваются как поздние осложнения СД. Наши исследования подтверждают эту точку зрения: разнонаправленные изменения сосудистого тонуса на РВГ, чередование спастического и дилатирующего компонентов в патогенезе нарушений 100 сосудистой проходимости. Все это требует использования методов лечения с разными механизмами действия, удачным примером которого является сочетанное использование ГПТ и НОТ для коррекции нарушений при ДА НК. Рассматривая этот патогенетический аспект, становится ясным и объяснимым достигнутый клинический эффект, являющийся результатом воздействия на разные точки патогенеза ДА НК. Выдвинутая нами гипотеза о различных точках приложения разных методов физиотерапии получила подтверждение и при исследовании ИССР, при анализе которого очевидно, что достоверные сдвиги показателя получены в группе I и III, т.е. в тех, где использована НОТ. Макроциркуляторные параметры при использовании этого метода лечения остаются достаточно стабильными и через 3 месяца, что говорит о существующем последействии этого метода на функциональную активность сосудов. Аналогичная тенденция имеется и при анализе ЛПИ, который достоверно повышается во всех группах, в которых была использована физиотерапия (I, II и III). При этом через 3 месяца после окончания лечения в группе III показатель остается достоверно более высоким (р<0,05), чем до начала лечения, что говорит о высокой эффективности комбинации НОТ и ГПТ в плане стабилизации сосудистого тонуса и улучшения кровоснабжения НК. Можно высказать суждение: в комплексном лечении ДА НК методы физиотерапии занимают важное место, вызывают выраженные местные и общие адаптивные реакции, способствующие улучшению/нормализации периферического кровотока в НК [116]. Многие авторы подчеркивают высокую эффективность физиотерапевтических методов лечения за счет влияния на гемокоагуляцию, микроциркуляцию, сосудорасширяющего эффекта [117]. Также отмечают увеличение базального кровотока, резерва капиллярного кровотока, уменьшение выраженности клинических ишемических проб [116]. Е.А. Турова и Л.Я. Шохина также подчеркивают 101 высокую эффективность сочетания физиотерапевтических методов лечения по сравнению с результатами применения отдельных факторов. Эффекты НОТ в лечении сосудистых осложнений СД объясняются мульвалентной активностью озона [126]: способностью нормализовать кислотно-основный оксигенацию баланс, ликвидировать периферических тканей в гипоксемию, результате улучшать освобождения гемоглобина из прочной связи с глюкозой и облегчения отдачи кислорода тканям, снижать гипергликемию и пр. При всасывании озона в кровь происходит высвобождение энергии ультрафиолетовых фотонов, что приводит к усилению окислительно-восстановительных реакций, процессов по утилизации энергетических субстратов, интенсивному синтезу биологически активных веществ [50]. Кроме того, озон активирует кровоток путем прямого воздействия на ангиорецепторы, стимулируя высвобождение из нервных окончаний вазоактивных веществ (гистамина, ацетилхолина), а также воздействием на центры вегетативной регуляции с преобладанием парасимпатического компонента. А.Г. Куликов и соавт. [135], а также другие авторы [37, 71] подчеркивают выраженный эффект на микроциркуляцию при проведении различных видов озонотерапии. Они показали, что озонотерапия улучшает показатели мироциркуляции за счет соотношения между активным и пассивным компонентов микроциркуляции. Мы же должны констатировать, что, по нашим данным, точкой приложения активности озона является макроциркуляторное звено регионарной гемодинамики НК. Безусловно, в известной мере деление на микро- и макроциркуляторные звенья условно, но практически во всех работах, посвященной этой проблеме такое разделение проводится, и мы не чужды этого, учитывая известную разницу в патогенезе и клинических проявлениях микро- и макроангиопатии при СД. Таким образом, из проведенных нами исследований становится ясным, что физиотерапевтические процедуры оказывают положительное влияние на 102 течение сосудистых осложнений СД, но наиболее эффективным является комбинация ГПТ и НОТ. Теперь обратим внимание на некоторые особенности биохимического статуса больных СД2 и его изменения под влиянием проводимого лечения. В группе I уровень ГГ снижается через 3 месяца на 51%, в группе II – на 40,7%, в группе III – на 63,8% (р<0,05), в группе IV – на 11,1%, в группе V – без изменений. Это говорит об участии проводимого физиотерапевтического лечения в процессе компенсации СД. Положительное влияние на углеводный обмен объясняется улучшением периферического кровообращения, микроциркуляции, уменьшением гипоксии, что способствует повышению чувствительности периферических тканей к инсулину [94, 45] (иными словами, способствует преодолению ИР, что является краеугольным камнем патогенеза СД2). Несомненно, что с этих позиций, включение в курс лечение ГПТ и НОТ при любых сосудистых осложнениях СД2 является патогенетически обоснованным, в чем наша точка зрения совпадает с позицией других авторов [69,112]. Уместно вспомнить, что длительно сохраняющаяся гипергликемия имеет токсическое действие на инсулинпродуцирующие клетки и ускоряет их апоптоз [23], поэтому снижение уровня гликемии чрезвычайно важно для остановки патогенетического каскада при СД2. И этому успешно способствует использование в лечении комбинации ГПТ и НОТ. Как известно, хроническая гипергликемия реализует свое влияние на инициацию и развитие ангиопатий посредством нескольких механизмов [8, 9]. Это и оксидантный стресс, и активация протеинкиназы С, и истощение некоторых биохимических субстратов при активации полиолового пути метаболизма глюкозы. И, несомненно, снижение ГГ приводит к дезинтенсификации всех этих процессов и улучшению течения и прогноза при СД и его осложнениях. Нельзя сказать, что мы бесповоротно компенсируем течение СД у всех больных, но в большинстве случаев нам удается достигнуть положительных 103 результатов: даже через 12 месяцев после окончания лечения в группах больных наблюдается тенденция к снижению ГГ, что чрезвычайно важно для обеспечения качества жизни этих больных. Так, например через год уровень ГГ в группе I меньше, чем в группе IV на 11,5%, в группе II – на 10,7%, а в группе III – на 11,4%. Т.е., через 12 месяцев компенсаторные потенциалы использованных методов физического лечения примерно уравниваются между собой. В результате курса лечения у больных диабетом произошло улучшение углеводного обмена (рис. 4.1). 39,4 39,1 19,9 21,5 34 20,2 46,1 40,7 16,2 39,1 36 47,8 компенсация субкомпенсация 31,6 41 18 37,2 14,7 0 10 44,8 32,5 19,1 52,8 35,7 20 30 декомпенсация 27,4 40 45,2 50 60 70 80 90 100 Рис. 4.1. Сравнительный анализ динамики изменения состояния компенсации больных, и перехода их из одной группы в другую взависимости от проводимого лечения. 104 R. Jorgensen et al. (цит. по [9]) показали, что у больных с декомпенсированным СД при уровне ГГ более 12,5% не возникает компенсаторной гиперемии в зоне ишемии после окклюзии, тогда как у больных без СД такое явление имеет место с увеличением кровоснабжения в 2,8 раза в течение 30 сек после ишемии. Это наблюдения еще раз подчеркивает важность и необходимость компенсации СД. Учитывая высокий сахароснижающий потенциал комбинации ГПТ и НОТ, их следует рекомендовать к широкому использованию у всех больных с СД. Перефразируя заключение о необходимости использования статинов в лечении СД, можно сказать, что поиск должен быть направлен в отношении больных, которым не показано (противопоказано) комбинированное лечение с применением ГПТ и НОТ. Поскольку степень компенсации СД является определяющим факторм возникновения и прогрессирования осложнений при СД [7], мы провели сравнительный анализ изменения степени компенсации СД2 при различных видах лечения. При сравнительной оценке количества больных, имевших компенсированное течение СД2, учитывая показатели углеводного обмена, выявлено, что в I группе количество пациентов, имевших показатели ГГ в пределах нормы +5%, увеличился с 6,7% до 20%, а количество пациентов с декомпенсацией уменьшилось с 76,6% до 33,3%, увеличилось число больных с субкомпенсацией (с 16,7% до 46,6%). В II группе больных (получавших ГПТ) также наблюдалось положительная динамика. В состоянии компенсации было 6,9% до лечения и 13,8% после лечения. Увеличилось число больных с субкомпенсацией – соответственно 13,8% и 34,5% после лечения). Уменьшился процент больных, находившихся в состоянии декомпенсации (82,8% до лечения и 58,7% после лечения). В III группе больных наблюдалась аналогичная картина, однако количество больных с уровнем ГГ в пределах компенсации возрос в большей степени (14,3% до лечения и 32,1% после лечения). Также в 3 раза 105 увеличилось количество больных в состоянии субкомпенсации с 14,3% до лечения до 46,4% после лечения. В этой группе сократилось число больных с декомпенсацией по уровню ГГ с 71,4% до 21,5%. В IV группе В группе контроля динамика была отличной от других групп. Мало изменилось число больных с декомпенсацией (74,8% до лечения и 69,2% после лечения), несколько увеличилось число больных с субкомпенсацией (25,2% и 30,8% соответственно). При СД2 почти в 40% случаев встречаются гиперлипопротеинемия за счет повышения количества ЛПОНП. Концентрация ЛПОНП у больных СД2 [177] на 50% выше, чем у лиц контрольной группы. Повышение содержания ЛПОНП в сыворотке больных СД2 связано с избыточным поступлением в печень неэстерифицированных жирных кислот, что особенно характерно при ИР и ожирении абдоминального типа. Т.о., оказываются связанными в одну патогенетическую цепь все компоненты нашего исследования: физический и биохимический статус больных (уровень гипергликемии, уровень дислипидемии). Г.В. Дубровская и В.А. Мальджев (цит. по [9]), установили, что усиление синтеза и изменение физико–химических свойств ЛПНП и ЛПОНП, a также проницаемость эндотелия сосудистой стенки являются основной причиной формирования ангиопатий у больных CД. Справедливо отмечено [2], что взаимоотношение ЛПНП к ЛПВП, в конечном счете, определяет исходное состояние сосудистой стенки в процессе развития атеросклероза, причем тромбоциты и ЛПВП являются модуляторами взаимодействия ЛПНП с клетками сосудистой стенки человека. Представляет интерес динамика показателей липидного спектра при различных вариантах лечение больных с ДА НК. В группе II мы получили достоверный сдвиг концентрации триглицеридов к концу лечения, а в группе I – по концентрации ЛПВП, что говорит о некоторой активности ГПТ и НОТ по отношению к мобилизации липидов из депо. Некоторые авторы отмечают [15, 37, 69], что местная НОТ вообще слабо влияет на снижение ХС, ЛПНП и ЛПОНП, что и нашло подтверждение в наших исследованиях. 106 Наилучших результатов же удалось добиться в группе III, в которой при сочетанном применении ГПТ и НОТ мы получили достоверные сдвиги по всем компонентам липидного спектра, что говорит о максимальной активности этой комбинации по отношению к позитивному влиянию на липидный обмен (одновременно заметим, что в группе IV достоверных сдвигов ни по одному параметру липидного обмена не получено). Положительные изменения в липидном спектре сыворотки крови заключались в снижении атерогенных ЛПНП и ЛПОНП и возрастании антиатерогенной ЛПВП. Видимо, это связано с усилением активности инсулина, снижением ИР (о чем уже упоминалось), а также с угнетением активности контринсулярных гормонов на фоне рефлекторного торможения высших регуляторных центров ЦНС при использовании физических методов лечения. Необходимо указать, что подобный эффект нельзя считать специфическим только для примененных нами методов физического лечения, подобные результаты получены и при воздействии магнитолазерной терапии, углекислых ванн и других преформированных факторов [67, 116]. Вероятно, что общие механизмы влияния на липидный обмен присущи многим физиотерапевтическим методам, в основе которых лежит воздействие на нарушение транспорта глюкозы и липогенез из нее. Многие авторы описывают положительное влияние озонотерапии на липидный обмен с уменьшением атерогенных и повышением антиатерогенных фракций липидного спектра [69, 71], но полученные ранее данные касаются преимущественно парентеральных методов озонотерапии, которые требуют определенных технических и технологических деталей имплементации. Наша методика, кроме озонатора, ничего не требует, что еще более повышает ее клиническую доступность. Московские авторы [126] отмечают, что при проведении НОТ отмечены, главным образом, локальные изменения в виде купирования нарушения кожной трофики, особенно при наличии вторичной 107 бактериальной и/или грибковой инфекции стоп и голеней. При этом отмечен наилучший эффект от совместного локального и парентерального применения озона и с точки зрения изменений кожи, и улучшения тактильной чувствительности. Так же отмечено, что в группе без использования озонотерапии положительный эффект от медикаментозной терапии составил всего 20%, что подтверждает высказанную нами мысль о необходимости физического лечения в комплексной терапии ДА НК. Эти же авторы [126] отмечают, что изменения липидного спектра при НОТ носило недостоверный характер, что опровергнуто нашими исследованиями. А.Г. Куликов получили данные, что только парентеральный и ректальный пути озонотерапии могут вызывать изменения липидного спектра. Мы добились этого и при использовании НОТ, что разнит наше исследование от уже проведенных ранее. Мы видим причину этого в повышенной концентрации озона в газовой смеси, которая в нашем исследовании составила 20-25 мкг/мл, а в упомянутом нами исследовании составляла 4-8 мкг/мл. Т.о., мы считаем концентрацию озона в газовой смеси одним из определяющих факторов эффективности НОТ. Еще одним исследованным параметром является изменения ФЭ, роли которой в атерогенезе уделяется последнее время очень большое внимание [63, 79]. У больных СД нарушение ФЭ проявляется эндотелий-зависимой вазодилятацией с утратой сосудистого тонуса и констриктивных функций артерий [45, 70] на начальном этапе, что нашло отражение и подтверждение в нашей работе. При длительном течение СД признаки нарушения ФЭ нарастают, что проявляется истощением вазодилатации и преимуществом констрикторных эффектов [62]. Это также отображено в нашей работе, где мы описали разнонаправленные изменения сосудистого тонуса у больных СД с различной степенью компенсации, что, в конечном итоге, приводит к снижению кровотока. Следует отметить, что достоверные сдвиги в концентрации СРБ мы получили во всех группах, что говорит о том, все методы коррекции СД 108 привоят к нормализации ФЭ. В группе I показатель снизился на 69,8%, в группе II – на 48,8%, в группе III – более, чем на половину, в грппе IV – на 38,8%. Т.о., по уровню влияния на ФЭ группу II можно сравнить с группой IV, а группу I – с группой III. Следовательно, наибольшее влияние отмечено в группах, где использовалась НОТ или НОТ в сочетании с ГПТ. Каково влияние НОТ на ФЭ? Во многих исследованиях доказано улучшение периферического кровотока и микроциркуляции под действием ОТ [74]. Всасывание озона приводит к увеличению ц-ГМФ в тканях и активации ц-ГМФ-зависимой протеинкиназы, что приводит к расслаблению гладких мышц и расширению сосудов [69]. С точки зрения биохимии, озон повышает проницаемость клеточных мембран для глюкозы путем активации пентозо-фосфатного цикла и аэробного гликолиза, которые угнетены при СД; это способствует попаданию глюкозы в ткани [44]. Некоторые авторы подчеркивают очевидную эффективность ОТ при диабетических поражениях сосудов, причем именно с точки зрения нормализации под ее влиянием ФЭ [45, 65]. В.С. Заремба, определяя содержание эндотелина-1, прямо указывает на связь тяжести нарушения ФЭ, степени нарушения углеводного обмена и массы тела [45]. Длительное действие гуморальных факторов (сосудорасширяющих – оксида азота, простациклина, сосудосуживающих – эндотелина-1, тромбоксана) вызывает нарушение ФЭ; такой же эффект вызывают СД, артериальная гипертензия [65]. Существенную роль в патогенезе нарушений ФЭ играют ИР, дислипидемия и гиперкалиемия. Поэтому нормализация липидного спектра и нормогликемия крови имеет огромное значение в нормализации ФЭ, и наоборот. Когда мы видим восстановление ФЭ при воздействии физиопроцедур в комплексном лечении СД2, то понимаем, что это свидетельствует о компенсации СД и потенциальном регрессе микроангиопатии, играющей важную роль в развитии ишемии НК. 109 Как же реагируют сами пациенты на проведенное лечение? Для этого мы изучили некоторые показатели их качества жизни (КЖ) через 3 месяца после проведенного лечения. Оценка КЖ при ДА НК имеет важной значение при характеристике выраженности этого осложнения и определении эффективности лечебных мероприятий. У всех больных с ДА НК такие симптомы, как боль, слабость, снижение ФР, существенно влияют на физический статус и восприятие своего состояния [104]. Суммарная оценка качества жизни дополняет характеристику патологического процесса, его динамику под влиянием лечения, что способствует индивидуализации подхода и уточнению прогноза [103]. Основным критерием самочувствия, с нашей точки зрения, является выраженность болевого синдрома, которая напрямую связана при ДА НК с дистанцией безболевой ходьбы. Что оказалось? Болевые ощущения достоверно снижаются во всех группах наблюдения, но в группах I, II и III это наблюдается уже через 5 дней лечения, а в группе IV – через 10 дней лечения. К концу лечения субъективная оценка болевого синдрома снизилась в I группе на 72%, в группе II – на 77,2%, в группе III – на 82%, в группе IV – на 31%. Через 3 месяца болевой синдром, по оценкам больных, составил в группе I – 69% от первоначального, в группе II – 66%, в группе III – 61%, в группе IV – 77% от первоначального. Т.о., понятно, что наилучшие результаты достигнуты в группе III по снижению болевого синдрома. Кроме того, пациенты этой группы имеют минимальный болевой синдром и через 3 месяца после окончания лечения, что подчеркивает максимальный эффект комбинации НОТ и ГПТ на болевой синдром у больных с ДА НК. Анализируя изменения дистанции безболевой ходьбы, следует отметить, что в I группе она увеличилась к концу лечения на 14,7%, во II группе – на 18,3%, в III группе – на 29%, в группе IV – на 11,1%. Очевидна 110 обратная сильная корреляционная связь между снижением интенсивности болевого синдрома и увеличением безболевой дистанции ходьбы. Чуть иная ситуация наблюдается через 3 месяца: в группе I дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 1,6%, в группе II – уменьшилась на 6%, в группе III – увеличилась на 2,7%, в группе IV – уменьшилась на 1,5%. Т.о., можно сказать, что в группах, где использовалась НОТ результаты лучше – пациенты не только не ухудшили свои показатели, но и чуть улучшили их, что для заболеваний с облитерацией просвета сосудов является очень хорошим результатом [54]. А наилучшие достигнуты в группе III – дистанция безболевой ходьбы увеличилась более всего, и прогресс налицо и через 3 месяца после окончания лечения. По данным Е.П. Панченко, аналогичные результаты отмечены и при медикаментозной терапии пентоксифиллином в канадском исследовании, но эта методика дороже и мало влияет на развитие других осложнений сосудистого генеза [http://www.mediasphera.aha.ru /mjmp/97/2/2-97-16.htm]. Т.е., комбинация НОТ и ГПТ – оптимальная среди использованных вариантов лечения. Болевой синдром – отражение физического компонента страдания. А как меняется психологический статус? Психологический статус достоверно меняется в положительную сторону у всех больных, получающих физиотерапию, к концу лечения, а у больных в группе III – уже к 10-ому дню терапии. Заметим, что в группе III – единственной – показатель психологического статуса переходил порог «удовлетворительно-хорошо», и через 3 месяца в этой группе сохраняется стабильно высокий показатель (показатель р<0,05 достоверно не снижается за этот период) психологический статус. Это еще раз акцентирует достижения при комбинированном использовании НОТ и ГПТ при лечении ДА НК. Комплексный результат, полученный при анализе опросника SF-36, также показал преимущество комбинированного применения ГПТ и НОТ в комплексном лечении ДА НК. Через 3 месяца после окончания лечения 111 получен следующие данные: показатель «общее здоровье» достоверно увеличился во всех группах, но в группах I и II – достоверно больше, чем в группе IV, а в группе III – достоверно больше, чем в группах I и II. Аналогичные тенденции функционирование», отмечены «ролевая по показателям «физическое деятельность», «социальное функционирование», «жизнеспособность» и «психическое здоровье». Нет достоверной разницы между группами I и III по показателю «телесная боль», что свидетельствует об одинаково высокой активности в группах I и III, т.е. там, где используется НОТ. Эту точку зрения разделяет и Т.Т. Джанелидзе [37]. И еще один нюанс: нет достоверной разницы по показателю «психическое здоровье» за 3 месяца между первоначальным показателем и группой IV, что еще раз подчеркивает низкую психокоррегирующую активность только медикаментозной терапии по сравнению с использованием физиотерапии в комплексном лечении ДА НК. В принципе, психосоциальная реабилитация чрезвычайно важна при облитерирующих заболеваниях НК, как на стадии медикаментозной терапии, так и на стадии оперативного лечения [73]. Индивидуальный эмоциональный настрой играет чрезвычайно важную роль в восприятии окружающей действительности и формировании КЖ. Интегральный показатель КЖ повысился во всех группах, но только в группе III он достоверно изменился по сравнению с группой IV, что еще раз свидетельствует о высокой эффективности ГПТ и НОТ в лечении ДА НК. Оценивая проведенного отдаленные лечения, результаты следует лечения отметить через следующее. год после Под общей эффективностью лечения мы понимали количество больных, состояние которых значительно улучшилось и улучшилось. Через год после проведенного курса лечения повторное обследование проведено у 84 больных. За критерии качества лечения мы взяли параметры, описанные А.А. Полуниным [96]: под значительным улучшением понимается переход больного из состояния декомпенсации в состояние субкомпенсации или 112 компенсации и улучшение морфофункционального состояния сосудов НК, под улучшением – улучшение параметров метаболического контроля без перехода из группы в группу в сочетании с улучшением показателей морфофункционального состояния сосудов НК, в группу без динамики были включены больных, у которых не было существенного улучшения параметров компенсации и состояния сосудов НК. Ухудшение определялось как ухудшение показателей компенсации СД, отсутствие или отрицательная динамика показателей, определяющих состояние сосудов НК. Значительное улучшение у больных прошедших НОТ наблюдалось в 28,1% случаев, улучшение – в 35,4% случаев. Вместе с тем достаточно велик оказался процент больных, существенной динамики у которых получить не удалось (36,5%). Следует отметить как положительный факт отсутствие ухудшения в этой группе больных. В группе, проходившей ГПТ (II), значительное улучшение выявлено у 17,2%, улучшение у 55,0%, без динамики закончили лечение 24,4% пациентов, ухудшение состояния было у 3,4% больных. В группе больных, получавших комплекс, состоявший из НОТ и ГПТ (III), значительное улучшение наблюдалось у 50% больных, улучшение – у 42,9%. Без динамики завершили курс лечения 7,1% больных, отрицательных результатов в этой группе также не наблюдалось. В группе IV только у 5,6% пациентов наблюдалось значительное улучшение, у 55,6% – улучшение, без изменений – у 27,8% пациентов, а у 11,1% – наблюдалось ухудшение. 113 Рис. 4.1. Отдаленные результаты лечения больных с ДА НК через 12 месяцев после окончания курса терапии (синим – значительно улучшилось, красным – улучшилось, зеленым – без динамики, фиолетовым – ухудшилось). Вместе с тем, А.Г. Куликов и соавт. [145] показали, что после НОТ стойкая ремиссия с положительными результатами через 5-6 месяцев после окончания курса лечения с использованием НОТ отмечена у 64,7% пациентов (по нашим данным – через 12 месяцев – 67,5%). Они не установили разницы в эффективности озонотерапии в зависимости от типа СД, получив наилучшие результаты при СД легкой и средней степени тяжести, в стадии компенсации и субкомпенсации, при наличии ДА НК I-II стадии, что можно экстраполировать и на наше исследование, но мы считаем, что СД с сосудистыми осложнениями не может быть классифицирован как компенсированный и легкой степени [37]. Проведенные исследования [126] позволяют сделать вывод, что периодические (2-3 раза в год) курсы озонотерапии одновременно с контролем степени компенсации СД способствуют дальнейшему регрессированию сосудистых осложнений СД, с чем мы полностью согласны. В нашем случае эффективность в группе, прошедшей НОТ составляла 67,2%, в группе комбинированного применения 91,1% в группе 114 ГПТ 70,9%, что достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной группе (22,1%). Заключение В представленной диссертационной работе дано комплексное описание состояния больных СД2 с ангиопатиями нижних конечностей. Для коррекции выявленных изменений было предложено отдельное и комбинированное применение наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии нижних конечностей. Полученные данные свидетельствовали о значительном улучшении метаболических показателей у больных, получавших комплексное восстановительное лечение с комбинированным применением озонотерапии и гидропланшетной терапии. Улучшение состояния сосудов НК в большей степени проявлялось в группе, проходившей комплексное лечение с применением комбинации физических лечебных факторов, и в группе больных, получавших гидропланшетную терапию. Сохранение эффекта в отдаленном периоде было более длительным в группе с применением комбинации физических лечебных факторов, в меньшей степени – при использовании только наружной озонотерапии. Таким образом, исходная гипотеза о возможном повышении эффекта восстановительного комбинированного лечения больных физиотерапевтического СД2 при лечения, применении включающего наружную озонотерапию и гидропланшетную терапию нижних конечностей, нами доказана. 115 ВЫВОДЫ В диссертации восстановительной представлено медицины, решение спортивной актуальной медицины, задачи лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии, выражающееся в обосновании применения, дополнительно к медикаментозной терапии больных СД2, физиотерапевтических процедур в виде наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии нижних конечностей, существенно улучшающих при их комбинированном использовании, непосредственные и отдаленные результаты восстановительного лечения поражения сосудов нижних конечностей. 1. Больные с диабетическими ангиопатиями на фоне СД2 характеризуются повышением массы тела (индекс массы тела в среднем составляет 29,4, что на 12,8-27,6% превышает норму), снижением физической работоспособности (пороговой мощности на 50,5%, объема выполненной работы на 75,3%), выраженным болевым синдром (91,3%, кроме больных с I стадией заболеваний по Леришу-Фонтейну-Покровскому), повышением гликированного гемоглобина до 9,98%, холестерина – до 6,7 ммоль/л (на 28,8% выше нормы), триглицеридов – до 2,6 ммоль/л (на 52,9% выше нормы), липопротеидов очень низкой плотности – до 1,056 ммоль/л (на 38% выше нормы), липопротеидов низкой плотности – до 5,7 ммоль/л (на 67,6% выше нормы), снижением липопротеидов высокой плотности до 0,94 ммоль (на 96,8% ниже средней нормы). 2. Наружная озонотерапия в комплексе лечения положительно влияет на течение диабетических ангиопатий нижних конечностей: индекс массы тела снижается на 5,9%, выраженность болевого синдрома снижается на 27,3%, пороговая мощность физической работоспособности повышается на 5,7%, психологический статус больных повышается на 77,7%, индекс 116 сопротивления сосудистого русла снижается на 33,9% (р<0,05), лодыжечноплечевой индекс повышается на 22,8% (р<0,05), уменьшается толщина комплекса интима-медиа на 14,2% (р<0,05), реографический индекс повышается на 65,7%, уровень гликированного гемоглобина уменьшается на 51%, повышается уровень липопротеидов высокой плотности, снижается уровень С-реактивного преимущественном белка на действии макроциркуляторное звено 69,8%, что наружной гемодинамики свидетельствует озонотерапии нижних конечностей. о на При использовании наружной озонотерапии качество жизни больных повышается на 36,7%. 3. Гидропланшетная терапия в комплексе лечения положительно влияет на течение диабетических ангиопатий нижних конечностей, что выражается снижением индекса массы тела снижается на 10,8%, снижением выраженности болевого синдрома на 40,3%, повышением психологического статуса на 70,3%, повышением физической работоспособности (пороговая мощность) на 9,9%, снижением индекса сопротивления сосудистого русла на 43,1%, повышением лодыжечно-плечевого индекса на 21%, повышением средней линейной скорости на 33,3%, увеличением средней объемной скорости в 2,24 раза, уменьшением уровня гликированного гемоглобина на 40,7%, существенным снижением уровня триглицеридов, снижением уровня С-реактивного белка преимущественном на 45,1%. действии Эти данные свидетельствуют гидропланшетной терапии о на микроциркуляторное звено гемодинамики нижних конечностей. Качество жизни больных при использовании гидропланшетной терапии повышается на 33,3%. 4. Комбинированное гидропланшетной терапии применение в наружной комплексном лечении озонотерапии больных и СД2 положительно влияет на течение диабетических ангиопатий нижних конечностей, что проявляется снижением индекса массы тела на 18,5%, снижением выраженности болевого синдрома на 66,8%, ростом физической 117 работоспособности (пороговая мощность) на 40%, повышением в 2,1 раза психологического статуса больных, уменьшением толщины комплекса интима-медиа на 14,3%, снижением индекса сопротивления сосудистого русла на 55,1%, ростом лодыжечно-плечевого индекса на 29,8%, ростом в 2 раза реографического индекса, повышением средней линейной скорости на 37% и средней объемной скорости в 2,6 раза, уменьшением уровня гликированного гемоглобина на 65,6%, снижением уровня триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности и липопротеидов низкой плотности, снижением в 2 раза уровня С-реактивного белка. Качество жизни больных при комбинированном применении наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии повышается на 59%. 5. Комбинированное применение наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии приводит к более существенным клиническим эффектам, чем их отдельное использование, что выражается более значимыми благоприятными сдвигами в микро- и макроциркуляторных звеньях гемодинамики нижних конечностей, углеводного и липидного обмена, более существенным повышением физической работоспособности и качества жизни больных. 6. Через год сохранение благополучного клинического состояния больных СД2 при комбинированном применении наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии составило 91,1%, при использовании только гидропланшетной терапии – 70,9%, только наружной озонотерапии – 67,2%, что указывает на существенное снижение прогрессирования заболевания в течение года после комбинированного применения изученных лечебных физических факторов. 118 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. имеющим Больным СД 2-го типа с диабетическими ангиопатиями, не общих противопоказаний к физиотерапии, в комплексе восстановительного лечения показано применение наружной озонотерапии с гидропланшетной терапией. Комбинированное использование этих физических лечебных факторов позволяет добиться более значимых благоприятных клинических результатов, чем их отдельное применение. 2. поколения Для производства озона можно использовать озонатор нового «Озон УМ-80» производства Института озонотерапии и медоборудования (г. Харьков). Наружная озонотерапия проводится в виде "озоновых сапог" с концентрацией газа в озоновом сапоге 20-25 мкг/мл, длительность процедуры составляет 15 минут, курс – 8 процедур. 3. Гидропланшетная терапия проводится специальной бальнеологической установки вмонтированной гидромассажной с использованием (локальная душевая кабина с панелью производства фирмы «Аквабиосервиз», г. Николаев) и заключается в гидромассажном воздействии на поверхность тела водных струй, источником которых являются кольцевые муфты установки, перемещающиеся вдоль поверхности нижних конечностей. Температура и давление струй программируется с учетом патологии и стандартизированы до шага вдоль всей нижней конечности, температура воды 38° С, максимальное давление воды до 2,0 атмосфер. Курс включает 10 процедур, проводимых через день, по 10 мин. 4. Комплексный метод лечения больных СД 2-го типа с ангипатиями нижних конечностей заключался в чередовании проведения наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии через день на фоне ежедневного применения медикаментозной терапии и диетотерапии. 5. Назначение гидропланшетной терапии без наружной озонотерапии может быть рекомендовано пациентам, ранее проходившим 119 наружной озонотерапии, а также пациентам, не желающим принимать наружную озонотерапию. Комбинированное 6. применение наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии показано больным СД 2-го типа легкой и средней степени тяжести в состоянии субкомпенсации и декомпенсации углеводного обмена с осложнением конечностей, при в виде отсутствии диабетической кетоацидоза, ангиопатии дистрофии нижних (кахексии) и склонности к гипогликемическим состояниям. 7. Предложенные методы физиотерапии можно назначать больным СД 2-го типа с I-III стадиями диабетической ангиопатии нижних конечностей независимо от исходных данных гемодинамики нижних конечностей. 8. Для профилактики прогрессирования заболевания и получения стойкого клинического эффекта целесообразно проводить повторные курсы наружной озонотерапии и гидропланшетной терапии не реже 1 раза в год. 120 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным cахарным диабетом / под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. – 4-е издание, дополненное. - Москва, 2009. – 48 с. 2. Алмазова И.И. Дислипидемии и их коррекция у больных стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа: автореф. дис …канд.мед.н.: спец. 14.00.05 – «Внутренние болезни» / И.И. Алмазова. – М., 2007. – 20 с. 3. Аметов А.С. Современные подходы к управлению сахарным диабетом 2-го типа (обзор) / А.С. Аметов, Е.В. Карпова, Е.В. Иванова // Тер. архив. - 2009. - №10. - С.20-21. 4. Арутюнов Г.П. Сахарный диабет и атеросклероз. Какова оптимальная стратегия сдерживания атеросклеротического процесса? / Г.П. Арутюнов // Сердце. — 2004. — Т. 3, № 1. — С. 36-40. 5. Атанов Ю.П. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей / Ю.П. Атанов, А.А. Шамычкова // Рус.мед.ж. – 2001. - №5. – С. 12-16. 6. Байдельдинова Б.Г. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при диабетической ангиопатии нижних конечностей / Б.Г. Байдельдинова // Терапевтический вестник. – 2010. - №3. – С. 86-87. 7. Балаболкин М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. - М.: Медицина, 2000. - 672 с. 8. Балаболкин М.И. Микроангиопатия как одно из сосудистых осложнений сахарного диабета / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская // Consilium medicum. – 2000. - №5. - С. 215-220. 9. Балаболкин М.И. Патогенез и профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета / М.И. Балаболкин, В.М. Креминская // Тер.архив. – 1999. - №10. – С. 5-12. 121 10. Балаболкин М.И. Патогенез и механизмы развития ангиопатий при сахарном диабете / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская // Кардиология. – 2000. - №10. – С. 74-87. 11. Балаболкин М.И. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений диабета / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова // Проблемы эндокринологии. – 2000. - № 5. - С. 29-34. 12. Баранцевич Е.Р. Оценка микроциркуляции у больных с диабетической полиневропатией / Е.Р. Баранцевич, Е.С. Алексеева // Труды научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». - СПб. – 2004. – С. 10–11. 13. Бар-Ор О. Здоровье детей и двигательная активность: от физиологических основ до практического применения / О. Бар-Ор, Т. Роуланд; пер. с англ. И. Андреева. - К.: Олимп. лит., 2009. - С. 261-277. 14. Белоцерковский З.Б. Эргометрические критерии физической работоспособности у спортсменов / З.Б. Белоцерковский. – М.: Советский спорт, 2005. – 312 с. 15. Белянин И.И. Биологические и лечебные свойства озона: Авторизированный аналитический обзор. – М.: ТОО «Фирма БЛОК», 1998. – 16с. 16. Боголюбова Ж.В. Исследование противодиабетической активности мексидола / Ж.В. Боголюбова, В.И. Инчина // Естественнотехнические исследования: теория, методы, практика (Межвуз. сборник научных трудов) Вып. II. - Саранск. 2002. - С. 84. 17. Бондарь И.А. Окислительная модификация белков при диабетических микроангиопатиях / И.А. Бондарь, В.В. Климонтов, И.А. Поршенников // Сахарный диабет. - 2001. - №3. - С. 50-55. 18. Бреговский В.Б. Применение сулодексида при облитерирующем атеросклерозе у больных сахарным диабетом / В.Б. Бреговский, А.Г. Залевская // Проблемы эндокринологии. – 1998. - №4. – С. 16-18. 122 19. Бутилин В.Ю. Современные подходы к воздействию на оксидантный стресс при сахарном диабете / В.Ю. Бутилин, Д.В. Кириенко, О.В. Щербак // IX Рос. нац. конг. «Человек и лекарство»: Тез. докл. М., 2002. - С. 73. 20. Варгатий С.Я. Патогенетичнi аспекти зниження толерантностi до фiзичних навантажень у хворих на цукровий дiабет: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.14 "Ендокринологiя" / С.Я. Варгатий. - К., 2005. - 21 с. 21. Василюк С.М. Синдром діабетичної стопи / С.М. Василюк. Івано-Франківськ, 2005. – 210 с. 22. Використання магнітолазероультразвукової терапії в комплексному лікування цукрового діабету: метод.реком. – Київ, 2007. – 28 с. 23. Возможности динамической магнитотерапии при нарушении микроциркуляции у детей и подостков с схарным диабетом 1-го типа /[Н.В. Болотова, Н.В. Николаева, Т.В. Головачева и др.] // Педиатрия. – 2008. – 2008. – Т. 87, №1. – С. 79-83. 24. Волкова C.B. Комплексное лечение больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей / С.В. Волкова, Н.Н. Лазаренко, М.Ю. Герасименко // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2008. - №5 - С. 19-22. 25. Волкова C.B. Комплексное лечение больных с диабетической ангиопатией / С.В. Волкова, Н.Н. Лазаренко, М.Ю. Герасименко // Медицина и качество жизни. - 2009. - №2 – С.31-32. 26. Волкова гипербарическая С.В. Многоканальная оксигенация в электромиостимуляция комплексном лечении больных и с диабетической ангиопатией: автореферат дис….канд.мед.н. по спец. 14.00.51 – «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия» / С.В. Волкова. – Москва, 2009. – 18 с. 123 27. Волотовская А.В. Физические факторы в лечении сахарного диабета и его осложнений: уч.-метод. пособие / А.В. Волотовская, Л.Е. Козловская. – Минск, БелМАПО, 2011. – 26 с. 28. Гавловский А. Д. Роль физиотерапии в реабилитации больных сахарным диабетом с диабетической ангиопатии нижних конечностей на санаторно этапе / А.Д. Гавловский, Л.Я. Грицак // «Болезни цивилизации и медицинская практика»: тезисы докладов Южно-Украинской научнопрактической конференции (Одесса, 11 апреля 2007 г.). — Одесса: Шефмайстер, 2007 .- С. 23. 29. Гавловский А.Д. Санаторно-курортное лечение больных сахарным диабетом на курорте Миргород / А.Д. Гавловский // Проблемы экологии и медицины. — 2008 . - Т. 12, № 5-6. — С. 10-12. 30. Гавловский курортного лечения А.Д. Эффективность больных комплексного диабетической санаторно- ангиопатией нижних конечностей с применением пневмопрессинга: автореф. дис…. канд.мед.н.: спец. 14.01.33 – «Медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология» / А.Д. Гавловский. - Одесса, 2010. – 24 с. 31. Гавловский А.Д. Эффективность лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей у больных сахарным диабетом на санаторном этапе / А.Д. Гавловский // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2009. — №1 (57). — С. 16-18. 32. Гавловский А.Д. Лечение больных сахарным диабетом с диабетической ангиопатией нижних конечностей на курорте Миргород / А.Д. Гавловский // Вестник проблем биологии и медицины. — 2009. — Вып.1. — С. 58-61. 33. Горобейко М.Б. Визначення єфективності ультразвукового дебридменту для місцевого лікування ран без активного інфекційного процесу за критичної ішемії у хворих із синдромом діабетичної стопи / М.Б. Горобейко // Хірургія України. – 2014. - №1. – С. 82-86. 34. Дедов И.И. Диабетическая стопа / И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, 124 Г.Р. Галстян. - М.: Практическая медицина, 2005. - 176 с. 35. Демидов Ю.И. Газообмен, метаболизм и физическая работоспособность у больных сахарным диабетом 1-го типа: авторе.дис… д.мед.н.: спец. 14.00.05 – «Внутренние болезни», 14.00.03 – «Эндокринология» / Ю.И. Демидов. – М., 2009. – 32 с. 36. Джанашия П.Х. Варианты коррекции нарушений липидного обмена у больных сахарным диабетом 2-го типа / П.Х. Джанашия, Е.Ю. Мирина // Международный эндокринологический журнал. – 2008. - №5(17). – С. 38-41. 37. Джанелидзе Т.Т. Сравнительная оценка влияния комплексного лечения с применением озонотерапии на качество жизни у больных с диабетической нейропатией / Т.Т. Джанелидзе // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. – 2009. - № 2. – С. 80-82. 38. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертония: терапевтические возможности / В.С. Задионченко, Т.В. Адашева, А.П. Сандомирская. – РМЖ – 2002. - №1. - С. 11-16. 39. Діагностика та лікування ураження магістральних артерій нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет / [Гупало Ю.М., Павлючик А.В., Макаренко Г.І., Слободянюк І.М] // Клінічна хірургія. – 2001. - №8. – С. 8-10. 40. Доборджгинидзе дислипидемии и пути Л.М. ее Особенности коррекции: эффект диабетической статинов / Л.М. Доборджгинидзе, Н.А. Грацианский Н.А. // Проблемы эндокринологии. 2000. - №6. - С 35 - 40. 41. Дышлюк В.Ф. Лечение диабетических ангиопатий / В.Ф. Дышлюк, В.И. Корчинский // Клінічні та єкспериментальні дослідження. – 2007. - №5. - С. 164-166. 42. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии: этиология и патогенез / А.С. Ефимов, Н.А. Зуева, Н.А. Скробонская // Ліки України. - 2004.- Т.44, № 11- С.36-38. 43. Жидков С.А. Комплексное лечение осложнений диабетических 125 ангиопатий – актуальная проблема высоких ампутаций / С.А. Жидков, Ю.В. Кузьмин, Д.В. Гомбалевский // Медицинские новости. – 2004. - №4. – С. 1317. 44. Жижин К.С. Медицинская статистика / К.С. Жижин. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 160 с. 45. Заремба В.С. Корекція ендотеліальної дісфункції у хворих із синдромом діабетичної стопи за допомогою озонотерапії / В.С. Заремба // Шпитальна хірургія. – 2008. - №3. – С. 41-44. 46. Застосування алпростану в лікуванні атеросклеротичного ураження нижніх кінцівок в стадії критичної ішемії / [В.Г. Мішалов, В.М. Селюк, В.А. Червяк, Н.Ю. Літвінова] // Клінічна хірургія. – 2001. - №8. – С. 66-67. 47. Значимость УЗДГ нижних конечностей у больных сахарным диабетом на санаторно этапе восстановительного лечения / [М.Л. Кирилюк, Е.В. Чехлов, А.Д. Гавловский, А.Я. Мандрыка] // Вестник физиотерапии и курортологиы. — 2008. – №2 (14). — С.154. 48. Золотова Н.Б. Лазеротерапия при диабетических ангиопатиях нижних конечностей / Н.Б. Золотова, В.П. Золотницкая // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2009. - №4. – С. 40-41. 49. Зубкова С.Т. Физиотерапия, бальнеология, фитотерапия и гомеопатия в лечении эндокринных заболеваний / С.И. Зубкова, И.З. Самосюк, Е.В. Зубкова. – К., Мединтех, 2001. – 164 с. 50. Иванченко С.А. Современное обоснование применения озона в медицине / С.А. Иванченко // Врачебное дело. – 1998. - №3. – С. 40-41. 51. Идов И.Э Аспекты применения озона в медицине / И.Э. Идов // Анестезиология и реаниматология. – 1999. – № 1. – С. 90-94. 52. Кабаков Б.О. Динаміка показників ультразвукового дослідження за різних видів знеболювання у пацієнтів при оклюзуючій хворобі артерій нижніх кінцівок / Б.О. Кабаков // Клінічна хірургія. – 2013. - №8. – С. 37-40. 53. Качество жизни пожилых больных с синдромом диабетической 126 стопы / [М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, С.А. Терещенко и др.] // Клин. геронтология. – 2007. - №5. – С. 12-14. 54. Качество жизни при сахарном диабете: определение понятия, современные подходы к оценке, инструменты для исследования / [Шишкова Ю.А., Суркова Е.В., Мотовилин О.Г., Майоров А.Ю.] // Сахарный диабет.2011. - № 3. Келейников С.Б. Ангиопротекторные свойства мексидола / 55. Келейников С.Б., В.И. Инчина, О.В. Зорькина // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2000. - С. 45. 56. Кесиди Е.Г. Пелоидотерапия в комплексном курортном лечении больных сахарным диабетом с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей: автореф. дис…канд.мед.н. по спец. 14.00.51 - «Восстановительная медицина» / Е.Г. Кесиди. - Пятигорск, 2007. – 20 с. 57. Киприна Е.С. Лабораторные маркеры эндотелиальной дисфункции в прогнозировании неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных острым коронарным синдромом, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам: автореф….канд.биол.н.: спец. 14.03.10 – «Клиническая лабораторная диагностика», 14.01.05 – «Кардиология». – М., 2011. – 20 с. 58. Кирилюк М. Л. Санаторно-курортное лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей. Обзор / М.Л. Кирилюк, Л. Я. Грицак, А. Д. Гавловский // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2007 .- Т.3 (51). — С. 35-42. 59. Кирилюк М. Л. Состояние гемодинамики нижних конечностей в больных сахарным диабетом с различным стажем заболевания, поступающих на санаторный этап восстановительного лечения / М.Л. Кирилюк, Е.В. Чехлов, А.Д. Гавловский // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2008. — №1 (53). — С. 14-17. 60. Кирилюк М.Л. Комплексное использование минеральных вод, пневмопрессинга нижних конечностей в сочетании с магнитотерапией, 127 прерывистое зональной абдоминальной декомпрессии при диабетической ангиопатии / М.Л. Кирилюк, А.Д. Гавловский, Л.Я. Грицак // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2007. — Т.2 (50). — С. 41. 61. Кирилюк М.Л. Современные клинико-патофизиологические аспекты сахарного диабета 2 типа / М.Л. Кирилюк, О.Д. Гавловский // Интегративная антропология. — 2009. — № 2 (14). — С. 40-44. 62. Князева Л.А. Провоспалительные цитокины и эндотелиальная дисфункция у больных ИБС на фоне сахарного диабета типа 2 / Л.А. Князева // Иммунология. – 2005. - №3. – С. 175-177. 63. Коагуляционные признаки эндотелиального стресса у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией /[Н.В. Аминева, М.Т. Сальцева, О.В. Занозина и др.] // Проблемы эндокринологии. – 2002. - №4. – С. 27-31. 64. Козлов Г.С. Лечение дислипидемий у больных сахарным диабетом 2 типа / Г.С. Козлов, А.А. Лякишев // Клин. фармакология и терапия. - 2002. - № 3. -С. 25 32. 65. Козлов Г.С. Микроангиопатии при сахарном диабете 2-го типа: механизмы развития, возможности предупреждения, лечение / Г.С. Козлов // Кардиология. – 2009. – Т. 49, №11. – С. 56-63. 66. Комарова Л.А. Сочетанные методы аппартной физиотерапии и бальнеотерапии / Л.А. Комарова, Г.И. Егорова. – СПб, 1994. – 240 с. 67. Комплексные мероприятия в лечении больных сахарным диабетом с микро- и макроангиопатиями: метод.рекомендации №2000/30 // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2005. - №1. – С. 53-56. 68. Консервативная терапия нарушения трофики тканей в комплексе лечения пациентов с облитерирующими заболеваниями и диабетическим поражением артерий / [В.Г. Мишалов, В.М. Селюк, В.А. Черняк и др.] // Клінічна хірургія. – 2002. - №11-12. – С. 47-48. 69. Конторщикова К.Н. Руководство по озонотерапии / К.Н. Конторщикова, О.В. Масленников, Б.Е. Шахов. – Н. Новгород, 2012. – 210 с. 128 70. Коркушко О.В. Эндотелиальная дисфункция. Клинические аспекты, проблемы / О.В. Коркушко, В.Ю. Лишневская // Кровообіг та гемостаз. – 2003. - №2. – С. 2-15. 71. Королев Д.В. Комбинированное применение комплексной озонотерапии в лечении больных с синдромом диабетической стопы : автореф. дисс. … уч. степени к.мед.н.: спец. 14.00.27 «Хирургия» / Д.В. Королев. – Нижний Новгород. – 2007. – 22 с. 72. Крашеница Г.М. Курортное лечение больных сахарным диабетом / Г.М. Крашеница, И.С. Наназиашвили. – Ставрополь, 1979. – 140 с. 73. Лазаренко H.H. Реабилитация больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей / Н.Н. Лазаренко, С.В. Волкова, М.Ю. Герасименко // Мат. Всерос. научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. - М., 2008. - С. 159. 74. Левит Ш. Сахарный диабет 2 типа: время изменить концепцию / Ш. Левит, Ю. Филиппов, А. Горелышев // Сахарный диабет. – 2013. - №1. – С. 62-65. 75. Лечение диабетических ангионейропатий нижних конечностей на санаторном этапе (методическое пособие) / [М.Л. Кирилюк, В.С. Волянская, К.Е. Колесник и др.] — М.: КИМ, 2010 . - 88 с. 76. Лившиц Ю.З. Применение низкочасотной ультразвуковой кавитации в комплексном лечении гнойно-некротических ран у пациентов с сахарным диабетом и тяжелой ишемией нижних конечностей / Ю.З. Лившиц // Хірургія України. – 2014. - №1. – С. 128-131. 77. Лякишев А.А. Гиполипидемическая терапия при СД 2 типа / А.А. Лякишев, С.Г. Козлов // РМЖ. — 2001. — Т.9, № 24. – С. 26-28. 78. Ляпіс М.О. Синдром стопи діабетика / М.О. Ляпіс, П.О. Герасимчук. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 283 с. 79. Малая Л.Т. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечнососудистой системы / Л.Т. Малая, Л.Н. Корж, Л.Б. Балковая. – Харьков: 129 Торсинг, 2000. – 432 с. 80. Мамедгасанов Р.М. оглы Ранние стадии диабетических ангиопатий нижних конечностей (некоторые вопросы патогенеза, клиники и лечения): автореф. дис. ... д.мед.н.: спец. 14.00.03 — «Эндокринология» / Р.М. оглы Мамедгасанов. – Москва, 1989. – 26 с. 81. Медицинская реабилитация (руководство): под ред. В.М. Боголюбова. – Т. 3. – М., 2007. – С. 188-216. 82. Михалева Л.М. Диабетическая ангиопатия в пожилом и старческом возрасте / Л.М. Михалева, Н.К. Горшукова, Н.В. Андреева. – М.: МИА, 2009. – 176 с. 83. Мусаев А.В. Клинико-тепловизорная оценка эффективности нафталанотерапии у больных с диабетическими микроангиопатиями нижних конечностей / А.В. Мусаев, С.Н. Насруллаева, Д.З. Намазов // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 1998. - №4. – С. 26-29. 84. Науменко В.Г. Патогенетична терапія ускладнень цукрового діабету / В.Г. Науменко // Міжнар. eндокрин. ж. – 2006.- №1(3).- С. 71-76. 85. Науменко В.Г. Цукровий діабет: у фокусі патогенетична терапія і профілактика / В.Г. Науменко // Здоровья України. – 2006. - №35. – С. 33. 86. Недосугова Л.В. Окислительный стресс при сахарном диабете 2го типа и возможности его медикаментозной коррекции: автореф. дис…доктора мед.н.: спец. 14.00.03 – «Эндокринология» / Л.В. Недосугова. – М., 2006. – 36 с. 87. Никонорова Н.Г. Патогенетическая значимость субклинического воспаления и дисфункции эндотелия при инфаркте миокарда с сахарным диабетом 2 типа и ожирением: автореф. …канд.мед.н.: спец. 14.03.03 – «Патологическая физиология», 14.01.05 – «Кардиология». – Кемерово, 2011. – 21 с. 88. Никулина программного Д.М., комплекса Эффективность «Мультимаг» в применения комплексной аппаратнотерапии 130 диабетических ангиопатий / Д.М. Никулина, А.В. Адров // Курортные ведомости. – 2010. - №3. – С. 50-51. 89. Новикова Ю.В., Рунихин А.Ю. Современные аспекты патогенеза и лечения сахарного диабета 2-го типа / Ю.В. Новикова, А.Ю. Рунихин // Вестник эндокринологии. – 2008. - №2. - С. 12-16. 90. Оржешковский В.В. Физиотерапия сахарного диабета / В.В. Оржешковский, В.М. Оржешковский // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2000. – Т. 4. – С. 46-52. 91. Осина А.С. Оценка взимосвязи инсулинорезистентности и эндотелиальной дисфункции у больных сахарным диабетом 2 типа: автореф…канд.мед.н.: спец. 14.01.02 – «Эндокринология» / А.С. Осина. – Самара, 2011. – 18 с. 92. Паньків В.І. Містецтво лікування хворих на цукровий діабет 2 типу // Здоров´я України. – 2006. - №6. – С. 30-31. 93. Пат.79762 Украина МПК А61 В10/00 Способ оценки дистальной артериальной гемодинамики при синдроме диабетической стопы / Калачѐв Е.В.; заявник та патентовласник – Калачов Є.В. – Заявл. 03.12.2012; опубл. 25.04.2013. – Бюл.№8. 94. Пелоидотерапия в комплексном курортном лечении больных сахарным диабетом 2-го типа с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей / [Л.А. Ботвинева, Е.А. Турова, Г.М. Крашеница и др.] // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2010. - №2. – С. 37-41. 95. Пешко А.А. Лазеропунктура при лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей / А.А. Пешко // Врачебное дело. – 1992. №10. – С. 82-84. 96. Полунин А.А. Магнитолазеротерапия и обучение в комплексном лечении больных сахарным диабетом: автореф. …канд.мед.н.: спец. 14.00.51 – «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина курортология и физиотерапия» / А.А. Полунин. – Москва. – 2007. – 20 с. 131 97. Применение препарата Вессел Дуе Ф в комплексной терапии поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом II типа /[А.Ю. Токмакова, Г.М. Миневская, Л.Д. Чиркова и др.] // Проблемы эндокринологии. – 1999. - №3. – С. 14-18. 98. Практикум по психологии состояний. – СПб: Речь, 2004. 99. Преварский Б.П. Буткевич Г.А. Клиническая велоэргометрия. – Киев: Здоров'я, 1985. - 80 с. 100. Применение светодиодного монохроматического красного излучения в комплексном лечении диабетических ангиопатий нижних конечностей / [В.В. Кирьянова, Н.В. Ворохобина, А.А. Чабан и др.] // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. – 2005. - №6. – С. 28-32. 101. Протоколи надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет (Наказ МОЗ України від 22.05.2009 р. №356 в редакції Наказу МОЗ України від 05.08.2009 р. №574) // Практична ангіологія. –– Видавнічий дім «Здоров´я України», 2009. – С. 217-268. 102. Прудіус П.Г. Епідеміологія та економіка цукрового діабету (мініогляд) / П.Г. Прудiус, О.В. Северин, Н.В. Письменна // Ендокринологія.2000.- Т. 5, №1.- С. 109-114. 103. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство / Б.В. Михайлов, А.И. Сердюк, В.А. Федосеев / Под общ. ред. Б. В. Михайлова. — Харьков: Прапор, 2002. — 128 с. 104. Рачко Т.А. Клинико-психологические особенности больных сахарным диабетом: автореф….канд.мед.н.: спец. 14.00.05 – «Внутренние болезни», 14.00.03 – «Эндокринология». – Красноярск, 2007. – 24 с. 105. Рилинг З., Фибан Р. Практика озоно-кислородной терапии. информационно-практическое пособие. – М.: Издательство д-ра Э. Фишера, 1997. – 152с. 106. Роль терапии простогландином Е1 в реконструктивно- пластической хирургии диабетической стопы / [Е.А. Анцыпович, В.Ф. Молчанов, Н.В. Назаров, М.Ю. Головченко] // Серце і судини. – 2005. - №2. – 132 С. 80-84. 107. Руковоство по кардиолоии / под ред В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 2010. – С. 228-243. 108. Санаторно-курортное лечение больных с сахарным диабетом /[А.С. Ефимов, С.Н. Ткач, Н.А. Скробонская и др.]. – К., Альтпрес, 2001. – 224 с. 109. Солун М.Н. Акупунктура в лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей / М.Н. Солун, А.И. Ляйфер // Проблемы эндокринологии. – 1991. - №4. – С. 20-23. 110. Состояние гемодинамики нижних конечностей у больных сахарным диабетом на санаторном этапе / [М.Л. Кирилюк, О.В. Чехлов, А.Д. Гавловский и др.] // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2008. — №2 (14). — С.85. 111. Состояние клинических, инструментальных и биохимических исследований больных сахарным диабетом, поступающих на санаторный этап восстановительного лечения / [М.Л. Кирилюк, О.В. Чехлов, А.Д. Гавловский и др.] // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2008. - №2 (53). - С. 41. 112. Стручков П.В. Использование озонотерапии в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией / П.В. Стручков, Т.В. Семедкова // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2008. - №2. – С. 10-12. 113. Топурия Д.И. Природные и преформированные физические факторы в лечении поздних осложнений при сахарном диабете типа 2 / Д.И. Топурия // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2004. – № 5. – С. 20-22. 114. Тронько М.Д. Епідеміологія цукрового діабету в Україні / М.Д. Тронько, А.Д. Чернобров // Здоров’я України. – 2005. - №18 (127) - С.15. 115. Тронько Н.Д. По материалам 42-го конгресса Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Копенгаген, 16-19 сентября, 133 2006) / Н.Д. Тронько, В.Л. Орленко // Здоров’я України. - 2006. - №21 (154). – С. 10-11. 116. Турова Е.А. Углекислые ванные и магнитолазер в лечении диабетических ангиопатий / Е.А. Турова, Л.Я. Шохина // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2000. - №5. – С. 21-24. 117. Турова Е.А. Бальнеотерапия диабетических ангиопатий: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. д.мед.н.: Спец. 14.00.34 «Физиотерапия и курортология»: Спец. 14.00.03 «Эндокринология» / Е.А. Турова. - М., 2000. 39 с 118. Физические методы в лечении и медицинской реабилитации больных и инвалидов / [И.З. Самосюк, Н.В. Чухраев, С.Т. Зубкова та ін.]. – К., Здоров´я, 2004. – 624 с. 119. Филатов Д.Н. Расстройства микроциркуляции и физической работоспособности у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, а также возможность их коррекции терапией ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и терапией метформином: автореф.дис… канд.мед.н.: спец. 14.01.05 – «Кардиология» / Д.Н. Филатов. – М., 2010. – 22 с. 120. Характер нарушения гемодинамики нижних конечностей у больных сахарным диабетом в зависимости от стажа заболевания / [М.Л. Кирилюк, О.В. Чехлов, А.Д. Гавловский и др.] // «Фундаментальная и клиническая эндокринология: проблемы, достижения, перспективы (VII Данилевские чтения)»: материалы научно-практической конференции с международным участием (Харьков, 21-22 февраля 2008 г.). — Харьков, 2008. — С. 75-76. 121. Чабан А.А. Применение лазеротерапии и фотохромтерапии в комплексном лечении больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей: автореф. дисс. ... канд.мед.н.: спец. 14.00.51 – «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия». - СПб, 2006. – 18 с. 134 122. Шевцова Е.В. Нарушения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы и их коррекция: автореф.дис...канд.мед.н.: спец. 14.01.03 – «Хирургия». – Новосибирск, 2009. – 20 с. 123. Шевцова Е.В. Физиотерапевтическая лифостимуляция в лечении синдрома диабетической стопы / Е.В. Шевцова, П.В. Бахмин, Н.Р. Мустафаев // Мат. VIII Межд. симпозиума и IX Чуйской научно–практ. конф. по проблемам саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма. – Бишкек, 2007. – С. 216-218. 124. Шевчук А.Г. Хірурігічна патологія і цукровий діабет / А.Г. Шевчук, В.І. Боцюрко // Галицький лікарський вісник. – 2012. - №1. – С. 8-12. 125. Шестаков М.В. Дислипидемия при сахарном диабете / М.В. Шестаков // Тер. архив. - 1999. - № 1. - С. 67-69. 126. Эффективность различных методик озонотерапии при сосудистых осложнениях сахарного диабета / [А.Г. Куликов, Е.А. Турова, Т.М. Щербина, О.М. Киселева] // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2002. - №5. – С. 17-20. 127. Якимович И.Ю. Физическая работоспособность детей больных сахарным диабетом 1 типа / И.Ю. Якимович // "Науки о человеке" – Сборник статей молодых ученых и специалистов / Под ред. Л.М. Огородова, Л.В. Капилевич. – Томск, СГМУ. - 2002. - 254 с. 128. A 6-month, randomized, double masked, placebo-controlled study evaluating the effects of the protein kinase C-b inhibitor ruboxistaurin on skin microvascular blood flow and other measures of diabetic peripheral neuropathy / [Cassellini C., Barlow P., Rice A. et al.] // Diab. Care. – 2007. – № 30. – Р. 896– 902. 129. Altered postural regulation of foot skin oxygenation and blood flow in patients with type 2 diabetes mellitus /[M. Iwase, H. Imoto, A. Murata et al. // Exp. Clin. End. Diab. – 2007. – № 115. – Р. 444–447. 130. American Diabetes Association. Clinical Practice Recomendations // 135 Diabetes Care. – 2001– Vol.24, № 1. P.1-133. 131. American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in U.S. in 2007 // Diabetes Care. – 2008. – V.31, №33. – P. 29-33. 132. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes // Diabetes Care. – 2005 – Vol.28, №1. – Р.4-368. 133. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations (Position Statement) Diabetes Care 24 (Suppl. 1) S. 33-55. – 2001. 134. Aso Y. Evaluation of skin vasomotor reflexes in response to deep inspiration in diabetic patients by laser doppler flowmetry / Y. Aso, T. Inukai, Y. Takemura // Diab. Care. – 1997. – № 20. – Р. 1324–1328. 135. Baynes J.W. Oxidative stress in diabetes / J.W. Baynes, S.R. Thorpe / Antioxidants in diabetes management / Ed.: L.Packer, N.Y. M.Dekker Inc, 2000 – P. 77–92. 136. Beckman T.J. Regular screening in type 2 diabetes. A mnemonic approach for improving compliance, detecting complications / T.J. Beckman // Postgrad. Med. – 2004. – Vol. 115, N 4. – P. 19-20. 137. Costs of type 2 diabetes in Germany. Results of the CODE-2 study / [Liebl A., Neiss A., Spannheimer A. et al.] // Dtsch. Med. Wochenschr. – 2001. – Vol. 18. – P. 585-589. 138. Diabetes Control and Complications Trial. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in Diabetes Control and Complications Trial // Am. J. Cardiol. — 1995. — #75. — P. 894-903. 139. Diagnostyka laboratoriyna z elementami biochemii klinicznej. Volumed, 1998. – 780 р. 140. Dillingham T.R. Reamputaion, mortality, and health care costs amonhg persons with dysvascular lower-limb amputations / T.R. Dillingham, L.E. Pezzin, A.D. Shore // Am. J. Med. Rehabil. - 2005.- V.86, №3. - P.480-486. 141. Dinh T. Microvascular changes in the diabetic foot / N. Dinh // The diabetic foot. 2 ed. – 2006. - P. 131–147. 142. Dual-system utilization affects regional variation in prevention 136 quality indicators: the case of amputations among veterans with diabetes /[Tseng C.L., Greenberg J.D., Helmer D. et al.] // Am. J. Manag. Care. – 2004. – N 10-11, Pt. 2. – P. 886-892. 143. Effect of fenofibrate on amputation events in people with type 2 diabetes mellitus (FIELD study): a prespecified analysis of a randomised controlled trial / [K. Rajamani, P. Colman, L. Li et al.] // Lancet. – 2009. – № 373. – Р. 1780–1788. 144. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials / [K.K. Ray, S.R. Seshasai, S. Wijesuriya et al.] // Lancet. – 2009. #373(9677). - P. 1765-1772. 145. European Diabetes Policy group. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus // Diabetes Med. – 1999. – Vol. 16. – P. 716-730. 146. Flyvbjerg A. Diabetic angiopathy: new experimental and clinical aspects / A. Flybjerg, H. Orskov // Horm. Metab. Res. – 2005. – Vol. 37, Suppl. 1. – P. 1-3. 147. From chronic overnutrition to insulin resistance: The role of fatstoring capacity and inflammation / [L. Lionetti, M.P. Mollica, A.Lombardi et al.] // Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases. – 2009. - #19(2). – P. 146152. 148. Gabay C. Acute–phase proteins and other systemic responses to inflammation / C. Gabay, I. Kushnewr // N EngI J Med.– 1999. – N340. – P.448– 454. 149. Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes / [W. Duckworth, C. Abraira, T. Moritz et al.] // New England J. Medicine. – 2009. - 360(2). – P. 129-139. 150. Heller G. The frequency of lower limb amputations in Germany / G. Heller, C. Gunster, E. Swart // Dtsch. Med. Wochenschr. – 2005. – Vol. 28-29. – P. 1689-1690. 151. Hypoxic and hypercapnic breathlessness in patients with type I 137 diabetes mellitus / [G.Scano, M. Filippelli, I. Romagnoli et al.] // Chest. - 2000. V. 117, №4. - P. 960 - 967. 152. http://atioirk.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=78: -sf-36&catid=69:2012-07-26-02-15-21&Itemid=129 153. http://www.03digest.ru/arterialnaya_gipertenziya_u_bolnyh_saharny m_diabetom.html 154. International Consensus on Diabetic Foot Problem. – Amsterdam, Netherlands, 2004. – 94 p. 155. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes /ADVANCE Collaborative Group: [A. Patel, S. MacMahon, J. Chalmers et al.] // N Engl J Med. – 2008. - 358(24). – P. 2560-2572. 156. Kashyap S.R. Weight loss as a cure for Type 2 diabetes: fact or fantasy? / S.R. Kashyap, E.S. Louis, J.P. Kirwan // Expert Review of Endocrinology & Metabolism. – 2011. - #6(4). – P. 557-561. 157. King H. Global burden of diabetes 1995-2025 prevalence, numerical estimates, and projections /Y. King, R. Aubert, W.H. Herman // Diabetes Care. 1998.-№ 21.- Р. 1414-1431. 158. Lipid-lowering therapy and peripheral sensory neuropathy in type 2 diabetes: The Freemantle Diabetes Study /[Davis T., Yeap B, Davis W. et al]// Diabetologia. – 2008. – № 51. – Р. 562–566. 159. Lowerbody fat mass as an independent marker of insulin sensitivity /[B. Buemann, T.A. Srensen, O. Pedersen et al.] // Int. J. Obesity. – 2005. - #6. – P. 624-634. 160. Macrovascular complications and their associated factors among persons with type 2 diabetes in Karachi, Pakistan – a multicenter study / [Khuwaja A.K., Rafique G., White F., Azam S.I.] // J. Pak. Med. Assoc. – 2004. – Vol. 54, N 2. – P. 60-66. 161. Maji D. Prevention of microvascular and macrovascular complications in diabetes mellitus / D. Maji // J. Indian. Med. Assoc. – 2004. – Vol. 102, N 8. – P. 426-430. 138 162. Molecular basis of endothelial dysfunction in sepsis /[K. Peters, R. Unger, J. Brunner, C.J. Kirkpatrik // Cardiovascular Research. – 2003. – V. 60 (1). – P. 49–57. 163. Mortality of first-time amputees in diabetics: a 10-year observation / [Y. Izumi, K. Satterfield, S. Lee et al.] // Diabetes Res. Clin. Pract. – 2009. – V.83, №1. – P. 126-131. 164. Nabuurs-Franssen M. The effect of polyneuropathy on foot microcirculation in Type II diabetes / M. Nabuurs-Franssen, A. Houben, J. Tooke // Diabetologia. – 2002. – № 45. – Р. 1164–1171. 165. Newton D. Pilot study of the effects of local pressure on microvascular function in the diabetic foot / D. Newton, S. Bennett, J. Fraser // Diabet. Med. – 2005. – № 22. – Р. 1487–1491. 166. Pinzur M. The association between body mass index and foot disorders in diabetic patients / M. Pinzur, R. Freeland, D. Juknelis // Foot Ankle Int. – 2005. – Vol. 26, N 5. – P. 375-377. 167. Plantar pressure distribution in Type 2 diabetic patients without peripheral neuropathy and peripheral vascular disease /[Pataky Z., Assal J.P., Conne P. et al.] // Diabet. Med. – 2005. – Vol. 22, N 6. – P. 762-767. 168. Shellhause K.G. Glycemic control and the risk of multiple microvascular diabetic complications / K. Shellhause, T. Koepsell, N. Weiss // Fam. Med. – 2005. – # 37 (2). – P. 125-130. 169. The association of body mass index with the risk of type 2 diabetes: a case–control study nested in an electronic health records system in the United States / [M.L. Ganz, N. Wintfeld, Q. Li et alt.] // Diabetology & Metabolic Syndrome. – 2014. - #6. - P: 50. 170. The effect of atorvastatin on cutaneous vasomotor responses in type 2 diabetes patients with LDL- hypercholesterolemia / [Tretijakovs P., Jurka A., Stifts A. et al.] // III Joint Meeting of DFSG and NEURODIAB. - Germany. – 2004. – № 76. 139 171. Tietz textbook on clinical chemistry 2nd ed., Saunders, Philadelphia, 1994 172. C–reactive protein in the arterial intima. Role of C–reactive protein receptor–dependent monocyte recruitment in the atherogenesis / [Torzewski M., Rist C., Mortensen R.F. et al.] // Arterioscler Thromb Vase Biol. – 2000. – N20. – P. 2094–2099. 173. Warworth В.С. C-reactive protein, its determination and importance / B.C. Watworth // Clin. Chim. Acta. – 1984. – V. 138. – P. 237-239. 174. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women / [G. Colditz, W. Willett, A. Rotnitzky, J. Manson] // Ann Intern Med. – 1995. #122(7). – P. 481-486. 175. Wu A.N.B. Clinical Guide to Laboratory Tests W.B. Saunders Company, 4 ed. - 2006. - 482 р. 176. Yudkin J. Intensified glucose lowering in type 2 diabetes: time for a reappraisal / J. Yudkin, B. Richter, E. Gale // Diabetologia. – 2010. - #53(10). – P. 2079-2085. 177. Zwaka T.P. C–reactive protein–mediated low density lipoprothein uptake by macrophages /N.P. Zwaka, V. Hombach, J. Torzewski // Circulation. – 2001. – N 103.– P.1194–1l97.
