коронарогенные и некоронарогенные поражения миокарда

НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА
Михин В.П.
Курский государственный медицинский универтитет
Кафедра внутренних болезней №2
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
МИОКАРДА
- Миокардиты
- Кардиомиопатии
- Миокардиодистрофии
- Первичные и вторичные метастатические
поражения миокарда
- Травматический некроз миокарда
МИОКАРДИТЫ
- Полиэтиологическое воспалительное
заболевание миокарда, характеризующееся
вовлечением в патологический процесс
кардиомиоцитов, интерстиция,
микроциркуляторного русла, нередко
перекарда, с повреждением кардиомиоцитов
и нарушением их функции
Этиология миокардитов
Инфекционные
Лекарственно-индуцированные
Аллергические
Токсические
Радиационные
Развивающиеся при системных заболеваниях
соединительной ткани и системных васкулитах
Ожоговые
Трансплантационные
Идиопатические
Варианты кардиомиопатий
Дилатационная
Гипертрофическая
Рестриктивная
Аритмогенная
правожелудочковая
Неклассифицированная
Миокардиодистрофии
1. Алкогольная
2. Дисовариальная
3.
4.
5.
6.
(климактерическая)
Дисэлектролитная
Нейрогенная (цереброкардиальный синдром)
Эндокринно-обменная
Диспротеинемичнеская
Миокардиодистрофии
6. Анемическая (острая кровопотеря
и хроническая анемия)
7. Токсическая (экзо- и эндогенная
интоксикация)
8. При физическом напряжении
(спортсмены)
9. При физических воздействиях на
сердце (гипер- гипотермия и т.п)
Причины гиперкалиемии
 Обструктивная (постренальная) анурия
 Преренальная олигурия
 Неконтролируемый прием калийсберегающих







препаратов
Острый внутрисосудистый гемолиз
Хир. операция на фоне ОПН
Массивное, быстрое переливание крови
Респираторный, метаболический ацидоз
Быстрое в/в введение растворов калия
Гепаторенальный синдром
Cruch syndrom
Причины гипокалиемии
 Хроническая застойная сердечная








недостаточность + прием диуретиков
Прием ГКС
Первичный альдостеронизм
Вторичный альдостеронизм
Хронический гепатит, цирроз печени
Хронический энтерит, рвота, понос
Микседема, Аддисонова болезнь, болезнь
Иценко-Кушинга
Хронический гломерулонефрит, пиелонефрит
Истощение, анемия
Причины гипокальциемии
 Гипофункция паращитовидных желез
 Авитаминоз D
 Алиментарная дистрофия
 Хронический нефрит
 Ренальная гиперфосфатемия
 Острый панкреатит
 Беременность
 Геморрагический диатез
 Ваготония
Токсические
миокардиодистрофии
 Эндогенная интоксикация: уремия,
эндотоксикоз и т.п.)
 Экзогенная интоксикация:
- Вызванные приемом цитостатиков или
гормональных средств
- Хинидиновые повреждения миокарда мембранопатии
- Дигиталисно-токсические некрозы
- Повреждения миокарда, вызываемые
антибиотиками
- Химические вещества, продукты производства и
т.д.
Бактериальный эндокардит
Воспалительное поражение клапанных
структур и пристеночного эндокарда,
обусловленное прямым внедрением
возбудителя,
протекающего по типу острого или
подострого сепсиса,
с циркуляцией возбудителя в крови,
Эмболиями,
Иммунологическими изменениями и
осложнениями
Предрасполагающее
поражение сердца, анамнез
Положительная
гемокультура
ИЭ
Высокая СОЭ,
анемия, СРБ
Лихорадка
Вегетация
на клапанах
Эпидемиология
США – 38-92 на 1000 человек
Канада – 25 на 1000 человек
Северная Европа – 59 на 1000 человек
Юг Европы 18-23 на 1000 человек
Петербург
– 46,3 на 1000 человек
(2005)
Этиология
возбудители
Зеленящий стрептококк – 25 %
Стрептококки прочие – 20 %
Стафилококк золотистый – 24,8 %
Стафилококк коагулазонегативный - 5,9 %
Энтерококк – 9 %
Пневмококк – 0,7%
НАСЕК –группа (экст. зубов) – 1,9%
Синегнойная палочка – 0,7%
Гонококк – 0,3
Грамотриц. Флора – 1,2%
Хламидии - 0,2%
Рикетсии - 0,6%
Грибы - 0,6%
Причины смерти больных
подострым инфекционным эндокардитом
ХСН –45%
Инфаркт миокарда – 14%
Острая сердечная недостаточность –14%
Гнойная интоксикация и септицемия – 9,5%
Инсульт, отек мозга – 9,5%
Уремия – 2,4%
Разрыв микотической анавризмы – 2,5%
Надпочечниковая недостаточность 2,4%
КЛАССИФИКАЦИЯ (МКБ-Х)
Острый и подострый ИЭ
- бактериальный
- инфекционный без детального уточнения
- медленно текущий
- злокачественный
- септический
- язвенный
Рабочая классификация
Первичный и вторичный
По этиологии (стрептококковый, …)
По течению острый – до 2 мес.
подострый – более 2-мес.
Хроническое рецидивирующее течение при
ошибках в диагностике и лечении.
С преобладанием инфекционно-токсических
или иммуно-воспалительных проявлений :
нефрит, миокардит, васкулит и
др .
Исходы ИЭ
Выздоровление в течение года нормальная
температура, СОЭ, отриц. посев.
Рецидивы: ранние – 2-3 мес. после
завершения лечения
поздние 3-12 мес.
Повторный ИЭ - 1 год и более после
лечения или выделен другой возбудитель
Особые формы ИЭ
ИЭ протезированного клапана.
ИЭ при имплантированном
кардиостимуляторе
С трансплантированным органом
Программный гемодиализ, нозокомиальный
ИЭ
ИЭ у наркоманов
ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста
Основные клинические синдромы
Лихорадка – длительная постоянная или
повторяющаяся волнообразная , возможны
ознобы, проливные поты либо испарина головы
и шеи в ночное время У пожилых, при
выраженной ХСН , нефротическом синдроме
может отсутствовать
Кожные проявления –землистый (кофе с
молоком) или бледно-желтушный цвет (при
анаемии и наруш. функции печени.
Снижение массы тела
«Барабанные палочки»
Клинические синдромы
поражения сердца и сосудов
Эндокардит – вегетации на клапанах (эндокарде) с
развитием порока – обычно аортального
Миокардит – тахикардия, ритм галопа, глухость тонов,
нарущения ритма, проводимости, диффузная дистрофия
миокарда нп ЭКГ
Абсцессы миокарда - может проявляться а/в блокадой
Эмболический некроз миокарда
Фиброзный или эксудативный перикардит – редко
Микотическая аневризма в артериях (средняя
мозговая, брышейка, периферические артерии) с
развитием бессимптомных геморрагий
(развивается редко)
Хроническая сердечная недостаточность
Тромбоэмболия
Клинические синдромы
Поражение нервной системы : инфаркты мозга,
внутримозговые гематомы, адсцессы мозга (2,8%),
менингиты (1-13%), нарушения психики (2,5).
Иммунные проявления
Васкулит – петехии, узелки Ослера (подушечки пальцев,
тенер, гипотенер), пятна Рота (ретинальные кровоизлияния), пятна Жаневье (красные на ладонях и ступнях до 5
мм), симптом Лукина (точечные кровоизлияния на
конъюнктиве)
Миалгия
Артралгия - голеностопные и коленные суставы
Артриты
Гломерулонефрит – (тяжелое течение встречается
редко)
Диагностические критерии
Положительная гемокультура – до начала
антибактериальной терапии, не из установленного катетера, предварительная обработка
кожи йодом (2%) и спиртом, забирается не менее 10 мл крови, из 2-вен, до 3-х посевов за 2
суток при подостром ИЭ, каждый 40-60 мин. на высоте лихорадки.
Лихорадка,
Наличие вегетаций на клапанах (чреспищеводный
датчик) абсцесс кольца, разрыв хорд, перфорация клапанов, фистулы
Формирование порока сердца
Высокая СОЭ, анемия, СРБ
Иммунологические критерии
Предрасполагающее поражение сердца, анамнез
Сложности УЗИ-диагностики
Исходное утолщение створок
Кальциноз клапана
Аневризма клапана
Разрыв хорды иной этиологии
Опухоли клапанов
Псевдовегетации (тромбэндокардит,
эндокардит при СКВ, эозинофильный
эндокардит Леффлера, системная
склеродермия)
Контроль УЗИ через 1-2 нед.
УЗИ селезенки (увеличение,инфаркт)
Оценка результатов
Достоверный – все критерии имеются
Вероятный – отриц. гемокультура + все
критерии
Возможный – отриц. гемокультура,
лихорадка, купированная не менее чем
за 2-4 нед. антибиотиками + остальные
критерии
Критерии диагностики
Достоверные эндокардит
Морфологические критерии – наличие
микроорганизмов при гистологическом
обследовании, вегетации, внутрисердечные
абсцессы.
Клинические большие признаки –
положительная гемокультура (из 2-х раздельных
проб, взятых с интервалом 12 ч или 3-х проб и более, взятых, с
УЗИ-признаки вегетация,
абсцесс, дисфункция протезированного
клапана
часовым интервалом)
Клинические критерии
Малые
Предшествующее поражение клапанов или
наркомания
Лихорадка выше 38
Сосудистые симптомы: артериальные эмболии,
инфаркты легкого микотические аневризмы,
внутричерепные кровоизлияния, Симптом Лукина
Иммунологические проявления: гломерулонефрит,
узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор
Положительная гемокультура, с нарушением
требований.
УЗИ данные, не соответствующие большим
критериям
Спленомегалия
Анемия (Hb менее 120г/л)
Клинические критерии
Достоверный ИЭ – 2 больших, или 1 большой
и 3 малых, или 5 малых.
Возможный ИЭ – нет полного набора
признаков, но есть не исключающие
заболевание признаки
Исключение – исчезновение симптомов через
4 дня лечения антибиотиками, отсутствие
морфологических признаков при операции и
аутопсии.
Современные особенности развития и
течения инфекционного эндокардита.
Увеличение количества случаев инфекционного
эндокардита (ИЭ) связано :








С ростом нозокомиального эндокардита (у 14-17% больных ИЭ);
Инфицирования внутренних катеторов (10,3 – 24%);
Катеторов в яремной вене и легочной артерии (8,1 – 8,5%);
Гемодиализных шунтов и фистул (57 -61%);
После имплантации электрокардиостимулятора;
Программного гемодиализа (1,7 – 5,1%);
Трансплантации печени (1,7%);
Трансплантации сердца (6%)
Летальность при этом составляет 48%
Этиология инфекционного
эндокардита
Возбудители ИЭ
До 1970 года
1980 – е годы
1990 – е годы
Зеленящие
стрептококки
43%
29%
28%
Другие
стрептококки
12,5%
19%
23%
Золотистый
стафилококк
14%
24%
28%
В 80 – 90-е годы увеличилось
количество случаев ИЭ, вызванного
анаэробной (8 – 12%) микрофлорой.
Особенности:
 Частое образование тромбофлебитов
(41,2 – 64,5%);
 Артериальные эмболии в сосуды
легких, сердца и головного мозга.
Эмболические осложнения.
Увеличение количества эмболических
осложнений обусловлено ростом первичных
форм септического эндокардита (до 50 –
75%)
осложнения
ранее
сейчас
80-годы
Эмболические
осложнения
Эмболии и инфаркты
внутренних органов
25 – 31%
75 – 85%
22-25%
35,1%
Эмболии церебральных артерий
Увеличилось количество эмболий
церебральных артерий


В настоящее время – 21,9%;
В 50 – 60-е годы – 8 – 11%
Церебральные осложнения:






Инфаркты головного мозга – 23,6 – 64,6%;
Внутримозговые гематомы – 5,6 – 31,5%;
Интракраниальные микотические аневризмы – 17,3 – 23,6%;
Менингиты – 1,1 – 13,9%;
Абсцессы – 2,8%;
Субарахноидальные кровоизлияния и артерииты – 4 – 7,6%
Летальность больных с церебральными
осложнениями достигает 39 – 74%
Осложнения
Инфаркты селезенки – 12,4 – 46,4%;
 Ишемические инфаркты – 55%;
 Геморрагические – 45%;
Абсцессы селезенки – 6%;
Эмболии артерий почек – 8,8 – 17%;
Эмболии легочной артерии – 44 – 56%;
Гломерулонефрит – (до 80%), сейчас он встречается реже;
Чаще встречается умеренный мочевой синдром – (до 67 – 78%);
Спленомегалия – 21 – 67,5% (ранее диагностировалась
практически у всех больных);
Миокардиты – 23,3 – 54%
Патогенез у наркоманов
Повреждение эндотелия, особенно
трикуспидального клапана, за счет
бомбардировки клапана частицами
наркотика при В/В введении
Бактериемия
Флебит и тромбофлебит
Вторичный иммунодефицит
Особенности ИЭ у
наркоманов
Молодой возраст (до 30 лет)
Золот. стафилококк 65%, 1/5 – метициллинрезистентный
Зеленящий стрептококк 8-16%
Грамотрицательная флора – 1,6-6,8%
Грибы – 5%
Сочетание с ВИЧ
Правосторонняя локализация процесса
Легочные проявления (тромбозы, деструктивная
пневмония)
Спленомегалия менее выражена
Инфекционный эндокардит у
наркоманов
Заболеваемость составляет 2 – 5% в год.
Характеризуется:
Поражением трехстворчатого клапана;
 Клапана легочной артерии;
 Эндокарда правых предсердий и желудочка.

Распространенность обусловлена:
Эпидемий внутривенной наркомании;
 Развитием иммунодефицитных состояний.
Специфическим возбудителем является золотистый
стафилококк.

Смертность в этой группе больных – 70 – 80%
Особенности поражения правых
отделов сердца.
Характерна «Лихорадка неясного генеза»;
Петехии и геморрагическая сыпь;
Хроническая сердечная недостаточность с
периферическими отеками на поздних стадиях
заболевания;
Отсутствие в 20% случаев аускультативной
симптоматики;
Тромбоэмболии легочной артерии часто
осложняются инфаркт-пневмониями.
Инфекционный эндокардит
протезированного клапана
Подразумевает воспалительные изменения в
эндокарде.
Поражаются парапротезные ткани с частым
формированием абсцессов;
С образованием параклапанной фистулы и
инфекционно-токсическим миокардитом.
Общая заболеваемость ИЭ среди лиц с
искусственным клапаном 3 – 11,4%
Летальность составляет 23 – 80%.
Этиология ИЭ
протезированного клапана
Большее значение приобретает условнопатогенная микрофлора;
Грамотрицательные аэробы – 20%;
Грибы – 10 – 12%;
Стрептококки – 5 – 10%;
Дифтероиды – 8 – 10%;
Другие возбудители – 5 – 10%
По времени возникновения:
Ранние инфекционные эндокардиты –
в течение первых 60 дней после
протезирования клапанов;
Поздние – развивающиеся позднее 60
дней.
Осложнения при ИЭ
протезированного клапана.
Сердечная недостаточность;
Септический шок – у 33% больных;
Нарушение атриовентрикулярной
проводимости – 15 – 20%;
Спленомегалия – 26%;
Частота развития эмболических
осложнений составляет 10- 32%
Лечение
Пенициллины + гентамицин
Цефалоспорины
Рифампицин (0,6-0,9 г 3-4 раза в сутки)
Ванкомицин (2г в\в 2 раза в сутки)
Глюкокортикоиды - не рекомендуется либо при
нефритах коротким курсом (за рубежом не применяется)
Дезагреганты, антикоагулянты (курантил,
аспирин, гепарин)
Дезинтоксикация - плазмаферез
Хирургическое лечение - сохранение бактериемии
на фоне 2-х недельной терапии антибиотиками,
некупирование активности за 4-6 недель,
формирование абсцессов миокарда
Спасибо за
внимание!