КУРС ЛЕКЦИЙ по неотложной хирургии (1)
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» Рекомендовано к изданию в качестве курса лекций для слушателей кафедры неотложной хирургии по специальности 14.01.17 - «Хирургия» Учебно-методическим советом БелМАПО СОДЕРЖАНИЕ Кафедра неотложной хирургии Тема лекций, автор Неотложная хирургия органов желудочно-кишечного тракта Стр. 1.1. Ошибки в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний живота. Профессор Завада Н.В. 4 1.2. Острый аппендицит (Этиология и клиника). Профессор Завада 18 № 1. Н.В. КУРС ЛЕКЦИЙ 1.3. Острый аппендицит (Диагностика и лечение). Профессор 30 Завада Н.В. по неотложной хирургии (1) 1.4. Осложнения острого аппендицита. Доцент Шорох С.Г. 40 1.5. Острая кишечная непроходимость. Профессор Завада Н.В. 48 1.6. Спаечная болезнь органов брюшной полости. Доцент 55 Пикиреня И.И. 1.7. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки (Диагностика и лечение). Профессор Завада Н.В. 1.8. Клиническая картина прободной язвы желудка двенадцатиперстной кишки. Профессор Шорох Г.П. 1.9. Ущемленная грыжа. Профессор Завада Н.В. 1.10. Повреждения живота (Сочетанная травма). 63 и 71 76 Профессор 81 Завада Н.В. Минск БелМАПО 2007 1.11. Повреждения живота (Классификация, клиника и диагностика). Профессор Завада Н.В. 93 1.12. Повреждения живота (Предоперационная подготовка, оперативные вмешательства, послеоперационный период). Профессор Завада Н.В. 110 2 1.13. 2. 2.1. 124 Бешенство. Доцент Ладутько И.М. Раздел I. Неотложная хирургия органов желудочнокишечного тракта Неотложная панкреатология Анатомия и патофизиология поджелудочной железы. 1.1. ТЕМА: Ошибки в диагностике хирургических заболеваний живота АВТОР: Профессор Завада Н.В. 134 Профессор Завада Н.В. 2.2. Этиология, патогенез и клиническая картина острого панкреатита. Профессор Г.П.Шорох 158 2.3. Острый панкреатит (1. Диагностика). Профессор Завада Н.В. 168 2.4. 2.5. Острый панкреатит (2. Лечение). Профессор Завада Н.В. Эндоскопическая ретроградная холлангиопанкреатография. Ассистент Седун В.В. 177 189 2.6. Кисты поджелудочной железы. Профессор Завада Н.В. 195 3. Неотложная кровотечений хирургия лечении острых УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Отношение врача к ошибкам в диагностике острых хирургических заболеваний. 2. Определение «Врачебная ошибка». 3. Классификация врачебных ошибок. 4. Причины диагностических, тактических и лечебных ошибок. 5. Условия, способствующие совершению врачебной ошибки. 6. Юридическая сторона врачебной ошибки. 7. Ятрогенные заболевания. КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА: 1. Отношение врача к ошибкам в диагностике острых хирургических заболеваний. желудочно-кишечных 3.1. Кровоточащая язва желудка и 12-перстной кишки (1. Диагностика). Профессор Завада Н.В. 214 3.2. Кровоточащая язва желудка и 12-перстной кишки (2. Лечение). Профессор Завада Н.В. 222 3.3. Желудочно-кишечные кровотечения неязвенной этиологии. Профессор Г.П.Шорох 236 3.4. Система гемостаза при язвенных и неязвенных 257 гастродуоденальных кровотечениях. Доцент Шорох С.Г. 3.5. и «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Людские нужды заставляют нас решать и действовать. Но если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знания». Гиппократ Анализу ошибок посвящено большое количество работ основоположников отечественной деонтологии. В 1837- 1839 гг. Н. И. Пирогов издал двухтомный труд «Анналы хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета», в котором с критической и объективной позиции подверг анализу собственные ошибки и ошибки своих коллег. Именно такой подход рассматривался им как важнейшее условие для прогрессивного развития медицинской науки и практики. Смело выступая с пропагандой новой врачебной этики, Н. И. Пирогов резко обличал застой и невежество в науке и образовании, безразличие и равнодушие к судьбе больного человека. Эзофагогастродуоденоскопия при гастродуоденальных 268 кровотечениях. Ассистент Седун В.В. 3.6. Портальная гипертензия. Доцент Ладутько И.М. 277 3.7. Трансплантация печени. Доцент Пикиреня И.И. 288 3.8. Диагностика и лечение кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии. Доцент Ладутько И.М. 292 «Только слабые духом, хвастливые болтуны боятся открыто высказываться о совершѐнных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки». Т. Бильрот 3 • С. И. Спасокукоцкий также не скрывал своих ошибок, отмечая, что анализ неблагоприятных случаев является для врача более поучительным, чем изучение удачных исходов. • Считая каждого больного огромной проблемой, он творчески решал задачи, индивидуализируя каждое своѐ действие в диагностике и лечении. 4 • На необходимость признания своих ошибок и недостаточность знаний указывал и Н. Н. Петров, который считал систематический гласный разбор ошибок неотъемлимой частью учѐбы врачей для их предупреждения в будущем. 3. Классификация врачебных ошибок. Классификация врачебных ошибок • Эта проблема подробно отражена в монографиях Р. Штриха и М. Маккаса, К. Бауэра, С. Л. Либова, Е. А. Вагнера, Н.И.Блинова и Б.М.Хромова, Л.В.Авдея и П.Д.Карнауха, В.Г.Астапенко и С.С.Максимова, Г.П.Рычагова. Она рассмотрена на Первом Европейском конгрессе детских хирургов в Австрии в 1995 году. 1. Диагностические (ошибки в распознавании заболеваний и их осложнений). 2. Лечебно-тактические (неправильный выбор тактики лечения). 3. Технические (ошибки в проведении диагностических и лечебных мероприятий, процедур, методик, операций). 4. Организационные (ошибки в организации видов медицинской помощи). 5. Деонтологические (ошибки в поведении врача, его общении с больными, их родственниками, медицинским персоналом, коллегами). 6. Ошибки в заполнении медицинской документации (маловразумительные записи операций, выписок или направлений, переводных эпикризов затрудняют оказание помощи больным). 2. Определение «Врачебная ошибка». До недавнего времени под врачебной ошибкой понимали добросовестное заблуждение врача в результате неправильного хода его мысли и действий. действий. От ошибок других специалистов ошибка хирурга отличается тем, что еѐ последствия, так или иначе, скажутся на состоянии здоровья, а то и жизни пациента. Особенно ярко это проявляется в отношении больных с острой хирургической патологией и травмами органов брюшной полости. Поэтому каждый неблагоприятный исход в неотложной хирургии должен иметь строгое обоснование, доказывающее, что хирург сделал всѐ, что возможно и необходимо было выполнить в конкретной ситуации. Оперативные вмешательства у пациентов c острыми хирургическими заболеваниями составляют 20 - 40% от всей оперативной деятельности хирургических стационаров. Именно неотложная хирургия доставляет больше всего неприятностей врачу, поскольку даже опытный хирург - не всегда может предвидеть последствия того или иного заболевания и - не всегда имеет в своѐм распоряжении надѐжные средства, позволяющие своевременно диагностировать острую патологию и принять адекватные меры для еѐ полноценного лечения. диагностических, 4. ПричиныПричины диагностических, тактических и лечебных ошибок. тактических и лечебных ошибок • Бытует мнение, что врач не должен ошибаться. • Вместе с тем, как указывал И. В. Давыдовский, это скорее девиз, под которым медицина стремится к идеалу. • Объективные причины, которые существуют вне зависимости от человеческой деятельности (т.е. повлиять на которые мы не в состоянии). • К сожалению, врачебные ошибки встречаются в хирургической деятельности, и последствия их бывают достаточно тяжѐлыми. Определение «врачебная ошибка» • Субъективные причины, непосредственно связанные с личностью врача, особенностями его деятельности (т.е. причины, на которые мы можем и обязаны повлиять). Объективные причины обычно создают фон. а реализуется ошибка, как правило, в связи с субъективными причинами, что открывает реальные возможности сокращения числа врачебных ошибок (путѐм глубокого анализа и исправления). • Врачебная ошибка - это добросовестное заблуждение врача, которое повлекло или могло повлечь определѐнный ущерб здоровью больного. • Речь идѐт только о добросовестных заблуждениях врача, а не о халатности, действиях, совершенных в состоянии алкогольного опьянения или умышленно, что относится к разряду преступлений и подлежит судебному разбирательству. • Ошибка не обязательно приводит к неблагоприятным последствиям. 5 6 5. Наличие сочетанных заболеваний Объективные причины врачебных ошибок • 1.Относительность, неконкретность медицинских знаний. 4.Появление новых заболеваний, или известных, но давно забытых. 2.Различия врачей (по опыту, знаниям, уровню подготовки, способностям). 6. Юный возраст пациента. 5.Наличие сочетанных заболеваний. 3.Различия в оснащѐнности медицинских учреждений сказываются на уровне диагностики. • Медицина не является точной наукой. Постулаты и диагностические программы, изложенные в методической литературе, касаются наиболее частных вариантов клинического течения заболеваний. Вместе с тем, у постели больного врач сталкивается с неожиданными вариантами и атипией, связанными с особенностями организма, анатомическими вариациями, закономерностями течения патологического процесса. «Чем младше ребѐнок, тем сложнее диагноз». Субъективные причины врачебных ошибок 6.Юный возраст пациента. 1.Неполноценный осмотр, поспешное, поверхностное обследование больного. 1. Относительность, неконкретность медицинских знаний. • Крайнюю трудность для диагностики, например, может представлять сочетание острого деструктивного аппендицита и перфоративной гастродуоденальной язвы. Или острого деструктивного холецистита и дивертикула Меккеля. • 7.Чрезмерное увлечение хирургической техникой 2.Пренебрежение информативным и доступным методом исследования. 2. Различия врачей (по опыту, знаниям, уровню подготовки, способностям). • 6.Чрезмерная вера в интуицию. Великий английский драматург Бернард Шоу хорошо подметил: «Если мы согласимся, что врачи не кудесники, а обыкновенные люди, то мы должны признать, что на одном конце шкалы находится небольшой процент высокоодарѐнных личностей, на другом столь же небольшой процент убийственно безнадежных тупиц, а все остальные располагаются между ними». Никакие усовершенствования учебного процесса не могут исключить эту причину. 8.Стремление врача прикрыться авторитетом консультантов. 3.Чрезмерная самоуверенность врача, отказ от совета коллег, консилиума. 9.Пренебрежение необычным симптомом. 4.Использование устаревших методов диагностики и лечения 10.Увлечение разнообразными специальными методами исследования. 5.Слепая вера во всѐ новое. 3. Различия в оснащѐнности медицинских учреждений. • • Сказываются на уровне диагностики. Естественно, располагая современными методами диагностики (ядерномагнитный резонанс, УЗИ, компьютерная томография и др.) легче выявить патологический процесс, чем на основании рутинных рентгенологических исследований. 4. Появление новых заболеваний, или известных, но давно забытых. • • 1.Неполноценный осмотр, поспешное, поверхностное обследование больного. Оно встречается не часто, но влечет за собой значительное число ошибок. Это касается в первую очередь СПИДа с его разнообразными «масками» клинического течения. Появление таких давно забытых заболеваний, как малярия, сыпной тиф тоже может стать источником врачебной ошибки. 7 • Врачам, склонным к подобному, целесообразно привести слова П. Ф. Боровского, писавшего: • «У меня не так много времени, чтобы торопливо смотреть больных». • И это действительно так - минуты, сэкономленные на быстром осмотре, оборачиваются потом днями и неделями исправления диагностической ошибки. 2. Пренебрежение информативным и доступным методом исследования. • Ярким примером может служить пренебрежение ректальным осмотром больного с острой хирургической патологией брюшной полости. 8 3. Чрезмерная самоуверенность врача, отказ от 4. Использование устаревших методов диагностики и лечения совета коллег, консилиума. • Эта причина свойственная как молодым хирургам (синдром молодости), так и опытным специалистам (синдром собственной непогрешимости). • При этом действия врачей граничат с преступлением. • Мыслители прошлого и современности предупреждают о подобной ошибке. Робер Тюрго писал: «Чем меньше знаешь -тем меньше сомневаешься». Об этом же говорят слова Лоуэлла: «Только глупцы и мертвецы никогда не меняют своего мнения». М. Я. Мудров говорил: «Умный врач, то есть чувствующий малость своих познаний и опытов, никогда замечаний сиделок не презрит, но паче воспользуется ими». • • • 5. Слепая вера во всѐ новое. • Другая крайность, но тоже очень опасная. • Когда врач ради своего престижа • выполняет то, что ему в данных условиях делать и не надо. • Удел старых хирургов, отставших от прогресса науки. • По этому поводу следует привести высказывания М. Я. Мудрова: • «Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку» и • А. А. Остроумова: «Учиться всю жизнь для пользы общества - таково призвание врача!». Под врачебной интуицией следует понимать сплав опыта, постоянно пополняемых знаний, наблюдательности и уникальной способности мозга выдавать молниеносное решение на подсознательном уровне. • Тому, кто злоупотребляет этим даром, нужно помнить слова академика А. А. Александрова: • • По этому поводу Тьери де Мартель писал: «Хирург познаѐтся не только по тем операциям, которые он сумел сделать, но и по тем, от которых он сумел обоснованно отказаться». Кюленкампфф говорил: «Выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от неѐ - результат искусной работы утончѐнной мысли, строгой самокритики и точнейшего наблюдения». 9. Пренебрежение необычным симптомом. • Каждый необычный симптом требует отдельного анализа. 2. Усталость хирурга, поток сложных операций. 3. Вынужденная необходимость выполнения работы, не свойственной данной специальности. Таким образом, все хирургические ошибки связаны с: Несовершенством медицинских знаний «Интуиция подобна пирамиде, где основание - огромный труд, а вершина-озарение». Например, выполнение комиссуротомии в районной больнице. В ущерб совершенствованию клинического мышления. Высшей целью хирургии является не только разработка новых, более совершенных операций, но и, прежде всего, поиск нехирургических методов лечения тех заболеваний, которые сегодня излечиваются только ножом хирурга. 1. Экстремальные ситуации (требующие неотложных решений). Чем сложнее ситуация, тем хладнокровнее, выдержаннее должен быть хирург. 6. Чрезмерная вера в интуицию • Степенью риска у различных возрастных групп больных Противоречивостью действий хирургов при той или иной патологии 7. Чрезмерное увлечение хирургической техникой • • Условия, способствующие совершению ошибки 5. Условия, способствующиеврачебной совершению врачебной ошибки. Организацией хирургической деятельности в каждом лечебном учреждении 8. Стремление врача прикрыться авторитетом консультантов. • • Ведущая фигура в лечебно-диагностическом процессе не консультант (независимо от титула), а лечащий врач. Абсолютно недопустим такой «путь» к диагнозу, когда хирург заявляет: «Пусть терапевт исключит диагноз правосторонней пневмонии, уролог отвергнет патологию почек, инфекционист исключит кишечную инфекцию, вот тогда я подумаю, нет ли у больного острого аппендицита». Особенностями течения заболеваний Юридическая сторона врачебной ошибки 6. Юридическая сторона врачебной ошибки Врачебной ошибкой называется неправильное лечение, соединенное с неосторожной виной к наступившим последствиям. Неправильное лечение есть лечение, не соответствующее известным современной медицине правилам. Оно может быть связано с неправильной постановкой диагноза, методами лечения, ошибочной реализацией правильного рецепта, неправильными действиями при оперировании, оперировании оставлением при хирургическом вмешательстве в операционном поле инородных тел (салфеток, инструментов и т.д.) и др. 10. Увлечение разнообразными специальными методами исследования. • Необоснованное назначение ненужных исследований удлиняет процесс диагностики. • Не всегда исследования безопасны. Иногда риск их превышает информативность (зондирование сердца, ангиография и др.). • При назначении метода исследования врач должен вспомнить правила, сформулированные И. А. Кассирским: - никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни; - если опасное исследование можно заменить менее опасным или совсем безопасным без ущерба для результативности, надо это делать; - следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным инструментальным исследованиям. 9 10 Юридическая сторона врачебной ошибки Юридическая сторона врачебной ошибки Юридическая сторона врачебной ошибки Медицинский работник может быть привлечѐн к уголовной ответственности по следующим статьям Уголовного кодекса Республики Беларусь: Врачебная ошибка является неосторожным преступлением. Неосторожность - следствие отсутствия необходимых знаний или недобросовестности. Врач не может быть признан виновным, какими бы тяжелыми ни были последствия, если с позиции современной науки их нельзя было предвидеть. Отсутствие необходимых знаний ещѐ не свидетельствует о вине медработника. • Ст. 348 «Незаконное изъятие органов и тканей от неживого донора»; • Ст. 428 «Служебная халатность»; • Ст. 430 «Получение взятки». • Всего: 16. Для решения этого вопроса следует учитывать его квалификацию, круг профессиональных обязанностей и срок работы по специальности. Юридическая сторона врачебной ошибки Юридическая сторона врачебной ошибки Недобросовестное отношение к своим обязанностям заключается в том, что медработник, обладая необходимыми опытом и знаниями, не применяет их из-за недостаточной внимательности или по другим неуважительным причинам. За врачебную ошибку, повлекшую неблагоприятные последствия, медицинский работник несѐт ответственность по статьям уголовного кодекса. Статьей 30 Закона установлено, что информация, содержащаяся в медицинской документации, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия пациента только по основаниям, предусмотренным законодательными актами. Юридическая сторона врачебной ошибки Медицинский работник может быть привлечѐн к уголовной ответственности по следующим статьям Уголовного кодекса Республики Беларусь: • Ст. 156 «Незаконное производство аборта»; • Ст. 159 «Оставление в опасности»; • Ст. 161 «Неоказание помощи больному»; • Ст. 162 «Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей»; • Ст. 164 «Нарушение порядка проведения трансплантации»; Юридическая сторона врачебной ошибки Перечень таких случаев определен, в частности, статьей 60 Закона. Так, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя допускается: Юридическая сторона врачебной ошибки Медицинский работник может быть привлечѐн к уголовной ответственности по следующим статьям Уголовного кодекса Республики Беларусь: Медицинский работник может быть привлечѐн к уголовной ответственности по следующим статьям Уголовного кодекса Республики Беларусь: • • • • • Ст. 327 «Хищение наркотических средств, психотропных препаратов и прекурсоров»; • Ст. 330 «Нарушение правил обращения с наркотиками и психотропными препаратами»; • Ст. 335 «Незаконное врачевание»; • Ст. 336 «Нарушение санитарноэпидемических правил»; Ст. 177 «Разглашение тайны усыновления»; Ст. 178 «Разглашение врачебной тайны»; Ст. 180 «Умышленная подмена ребѐнка»; Ст. 184 «Незаконное помещение в психиатрическую больницу»; - по письменному запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством при обосновании необходимости и объема запрашиваемых сведений; Юридическая сторона врачебной ошибки Юридическая сторона врачебной ошибки Перечень таких случаев определен, в частности, статьей 60 Закона. Так, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя допускается: - при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью причинен в результате насильственных действий, для сообщения в правоохранительные органы. 11 Юридическая сторона врачебной ошибки Анализ действующего законодательства по данному вопросу показал следующее. Согласно статье 59 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» (далее - Закон) медицинские и фармацевтические работники обязаны сохранять врачебную тайну. В соответствии со статьей 60 Закона врачебную тайну составляет информация о факте обращения гражданина за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе заболевания, результатах диагностических исследований и лечения, иные сведения, в том числе личного характера, полученные при его обследовании, лечении. Юридическая сторона врачебной ошибки Перечень таких случаев определен, в частности, статьей 60 Закона. Так, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя допускается: - по запросу государственных органов и иных организаций здравоохранения в целях обследования и лечения пациента; - при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; Юридическая сторона врачебной ошибки Перечень таких случаев определен, в частности, статьей 60 Закона. Так, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя допускается: - в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему, лицу, признанному в установленном порядке недееспособным, лицу, не способному по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, для информирования его законных представителей, супруга, близких родственников; Юридическая сторона врачебной ошибки Сохранение профессиональной тайны при оказании гражданам психиатрической помощи регламентируется Законом Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Согласно статье 11 данного Закона сведения о наличии у гражданина психического расстройства (заболевания), фактах обращения его за психиатрической помощью и лечении в психиатрическом (психоневрологическом) учреждении, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются профессиональной тайной, охраняемой законом. 12 Юридическая сторона врачебной ошибки Юридическая сторона врачебной ошибки Представление сведений о состоянии психического Научным работникам и специалистам, здоровья гражданина либо об обследовании его врачом-психиатром допускается только в случаях, работающим в области преподавания установленных законодательными актами Республики психиатрии, в связи с проведением ими Беларусь. научной работы, осуществлением Частью третьей названной статьи определено, что преподавания, лечения или оказанием сообщение сведений, указанных в настоящей статье, допускается также по письменному запросу, в котором иной помощи гражданам, страдающим содержатся обоснование такой необходимости и психическими расстройствами объем необходимых при этом сведений, (заболеваниями), сведения, указанные в государственным органам, контролирующим оказание настоящей статье, должны даваться в психиатрической помощи, а также судебным и правоохранительным органам в случаях, форме, исключающей представление предусмотренных законодательными актами сведений личного характера. Республики Беларусь. Наука об ошибках называется э р о л о г и е й . Тесно с врачебной ошибкой связа-ны я т р о г е н н ые з а б о л е в а н и я - психогенные и соматогенные патологические со-стояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача. Юридическая сторона врачебной ошибки Юридическая сторона врачебной ошибки Наука об ошибках называется эрологией. Статьей 178 Уголовного кодекса Республики Беларусь установлена уголовная ответственность за разглашение врачебной тайны. Тесно с врачебной ошибкой связаны ятрогенные заболевания - психогенные и соматогенные патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача. Классификация ятрогении • 1 -я группа: Связанная с профилактическими мероприятиями (осложнения, обусловленные применением вакцин, сывороток, несоблюдением санэпидрежима); • 2-я группа: Связанная с процессом диагностики заболеваний; • 3-я группа: Связанная с медикаментозным, хирургическими другими видами лечения; • 4-я группа: Связанная с проведением реанимационных мероприятий; Классификация ятрогении 7. Ятрогенные заболевания. • 5-я группа: Связанная с изменением психики больного в связи с неблагоприятным влиянием медицинских работников; • 6-я группа: Связанная с дефектами в организации медицинской помощи; • По И. А. Кассирскому ятрогенные заболевания - это «болезни функциональные и органические, непосредственной причиной которых являются действия врача: • 1) психическое травмирование больного неумелым подходом (нарушение норм т.н. «психической асептики»); • 2) неправильное проведение техники инструментального исследование, ошибочное введение лекарств и др.». • 7-я группа: Связанная с бездействием, т.е. неоказанием медицинской помощи; • 8-я группа: «Псевдоболезни», связанная с ошибочным диагнозом и развитием нового заболевания вследствие лечения или не лечения. • При этом действия врача могут быть: 1) ошибочными (необоснованными); 2) правильными (на сегодняшний день); 3) вынужденными (умышленно направленными на временное создание процесса) - наложение артифициального свища - кишечного, мочевого и др. 13 14 Ятрогения И в заключении следует привести некоторые высказывания. • Все группы ятрогенных заболеваний вынесены в специальные рубрики Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ-10) - они отнесены к классам: • XVIII (симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клиническом и лабораторном обследовании) и • XX (Внешние причины заболеваемости и смертности). Во многом они касаются всех нас, отражая гражданскую и человеческую позицию в отношении врачебной ошибки, гуманизма профессии и роли в ней врача-специалиста: • «Я не только не щажу себя и совершенно не пытаюсь выгораживать или ослаблять свои былые ошибки, но главнейшей своей задачей делаю анализ того, как, почему такая ошибка могла случиться». С. С. Юдин • Тщательный анализ ошибок лежит в основе обучения и воспитания хирурга как специалиста и как человека. Этот процесс длительный и медленный. • Он должен носить непрерывный и напряжѐнный характер. • Хирург должен учитывать свои силы, знания, опыт и помнить заповедь Н. И. Пирогова о том, что смелость хирурга не должна превышать его умелости. Ятрогения • За нарушения в профессиональной деятельности, не подпадающие под статьи уголовного кодекса (судебная ответственность), хирург несѐт административную (несудебную) ответственность. «Ошибки - неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было ... Они несут в существе своѐм науку о том, как не ошибаться, и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать еѐ». И. А. Кассирский • Не только хирург должен дорожить честью коллектива, но и коллектив должен оберегать его от необоснованных обвинений. • В уставе Белорусской Ассоциации хирургов этот тезис проходит «красной нитью». 15 16 Список литературы: 1. Гаин Ю.М. Неотложная хирургия органов брюшной полости: Избранные лекции для студентов медицинских ВУЗов: Учебное пособие. – Минск: БелАКК, 2004. – 286 с. 2. Авдей Л.В., Карнаух П.Д. Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полости. – Минск: Изд-во «Беларусь», 1974. – 192 с. 3. Астапенко В.Г., Максимов С.С. Ошибки и осложнения в хирургии «острого живота». – Минск: Вышэйшая школа, 1982. - 189 с. 4. Караванов А.Г., Данилов И.В. Ошибки в диагностике и лечении травм живота. – Киев: Изд-во «Здоровья», 1967. – 200 с. 5. Ошибки и затруднения в диагностике казуистических случаев в хирургии / под ред. В.А.Жмура. – М.: Медицина, 1972. – 120 с. 6. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии / Под ред. Н.И.Блинова и Б.М.Хромова. – Ленинград: Изд-во «Медицина», 1972. – 488 с. 7. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. – М.: Медицина, 1980. – 208 с. 8. Рычагов Г.П. Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии: Справ. пособие. – Минск: Выш. шк., 1993. – 183 с. 9. Штих Р., Маккас М. Ошибки и опасности при хирургических операциях. – Ленинград: Изд-во «Практическая медицина, в 2-х томах, пер. с нем., 1928. – 972 с. 1.2. ТЕМА: Острый аппендицит (Этиология и клиника) АВТОР: Профессор Завада Н.В. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Определение «Острый аппендицит». 2. Статистические сведения по заболеваемости и результатам лечения острого аппендицита. 3. Классификация острого аппендицита. 4. Клиническая анатомия червеобразного отростка. 5. Этиопатогенез острого аппендицита. 6. Клиническая картина острого аппендицита. КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА: 1. Острый аппендицит (ОА) – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. 2. ОА составляет 50-60% от всех экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости и встречается у 25-30% от всех хирургических больных. Заболеваемость – 6-12 случаев на 1000 населения. Летальность при ОА по данным литературы колеблется от 0,05 до 0,3% и не имеет существенной тенденции к снижению. Послеоперационная летальность 0,06 0,05 0,05 0,04 0,03 0,028 0,024 29117 27544 26878 26285 25742 24695 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 24062 2005 г. Рис. 1. Количество операций и послеоперационная летальность при остром аппендиците в Республике Беларусь с 1999 по 2005 годы. Осложнения при ОА встречаются до 10% от всех выполненных оперативных вмешательств. Они связаны, главным образом, с поздней диагностикой данного заболевания и несвоевременным поступлением пациентов в хирургические стационары республики. Диагностические ошибки встречаются у 12-30% пациентов. 17 18 3. Классификация острого аппендицита (Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т., 2004 г.) Неосложненные формы: катаральный, флегмонозный (с перфорацией и без перфорации), гангренозный (с перфорацией и без перфорации) аппендицит, а также эмпиема отростка. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, забрюшинная флегмона, перитонит (местный и распространенный), сепсис, абсцесс (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), пилефлебит. Аппендикулярная колика диагностируется в трех случаях: 1) после исключения острого аппендицита и другой патологии органов брюшной полости по данным лапароскопии; 2) после интраоперационной ревизии червеобразного отростка; 3) после как минимум 12 часов наблюдения за состоянием больного. 4. Характерной особенностью строения является значительное развитие лимфатической ткани в слизистой оболочке и подслизистом слое отростка. Отросток имеет брыжейку (mesoappendix), в которой проходят артерия, вена, нервы и лимфатические сосуды. 1- подвздошноободочная артерия; 2 – артерия червеобразн ого отростка. Анатомия червеобразного отростка Рис.3. Кровоснабжение червеобразного отростка. • Червеобразный отросток (appendix vermiformis) имеет все слои, присущие кишечной стенке. • Он соединен с началом слепой кишки, находясь в 2—4 см от места впадения подвздошной кишки в слепую. • Диаметр отростка 6—8 мм, длина его колеблется от 3 до 9 см, но встречаются отростки и длиной до 18—24 см. Вариантная анатомия червеобразного отростка. Отросток может располагаться во всех отделах брюшной полости. Чаще встречаются следующие варианты: 1. Нисходящее (каудальное) положение встречается в 40-50% случаев, у детей в 50-60%. Характеризуется тем, что отросток спускается в малый таз и соприкасается с яичником, маткой, прямой кишкой, мочевым пузырем и мочеточником. 2. Латеральное положение наблюдается в 20-25% случаев. При этом отросток направлен в сторону паховой связки. 3. Медиальное положение выявлено в 17-20% случаев. Отросток направлен к средней линии и соприкасается с петлями тонких кишок. 4. Переднее положение встречается редко. Отросток лежит на передней стенке слепой кишки. При высоком положении слепой кишки отросток соприкасается с печенью 5. Левостороннее расположение червеобразного отростка. Встречается редко. Рис.2. Анатомия червеобразного отростка. 19 20 Схематическое изображение вариантов взаимоотношения между брюшиной, слепой и восходящей кишкой, червеобразным отростком и почкой. Слепая кишка и отросток покрыты брюшиной со всех сторон Рис. 4. Общая схема расположения червеобразного отростка а правой подвздошной области. 1 - в правом латеральном канале, 2 - позади слепой кишки, 3 - «ретроперитонеально», 4 - подпеченочно, 5 - в малом тазу, 6 медиально, среди петель тонкой кишки. Рис.5. Проекция червеообразного отростка при различных вариантах его расположения на переднюю брюшную стенку. 21 Схематическое изображение вариантов взаимоотношения между брюшиной, слепой и Рис. 6. Слепая кишка и отросток Рис. 7. Задняя поверхность покрыты брюшиной слепой и восходящей восходящей кишкой, червеобразным отростком со всех сторон кишки лишены брюшины и почкой. Рис. 8. Отросток лежит ретроцекально и сзади покрыт брюшиной. Рис. 9. Ретроцекальное и ретроперитонеальное расположение отростка. 22 5. Острый аппендицит – заболевание, имеющее множество этиологических факторов. По своему характеру флора, ведущая к воспалению червеобразного отростка, может носить специфический и неспецифический характер. Чаще в развитии заболевания принимают участие энтеробактерии, псевдомонады, стафилококки, стрептококки и анаэробные микроорганизмы. Все теории патогенеза острого аппендицита (Ашоффа, Рейндорфа, Делафуа, Риккара, Давыдовского, Грекова, Шамова- Русакова – Еланского, Вишневского - Русанова – Петрова и другие), несмотря на то, что раскрывают определенные звенья патогенеза острого воспаления червеобразного отростка, в настоящее время имеют историческое значение. В общей схеме патогенеза острого аппендицита выделяют следующие факторы: обструкция просвета червеобразного отростка, сосудистые и неврогенные нарушения в его стенке. Положение слепой кишки 6. Клиническая картина острого аппендицита складывается из главных проявлений в рамках 4-х основных синдромов: болевого; воспалительного; диспепсического; перитонеального. Клиническая картина острого аппендицита Рис. 10. Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка в правой половине живота: А – высокое; Б – низкое. Клиническая Рис. 11. Некоторые положения червеобразного отростка в брюшной полости, вызывающие симптоматику поражения соответствующего прилежащего органа: 1 - к желчному пузырю; 2 - к правой почке; 3 - к брыжейке тонкой кишки; 4 - к подвздошной кишке; 5 - к сигмовидной кишке; 6 - к матке; 7 - к мочевому пузырю; 8 - к внутреннему паховому кольцу и грыжевому мешку. 23 В начальной стадии заболевания боли возникают в эпигастральной или мезогастральной области, позднее смещаясь в правую подвздошную область. Локализация болей в начале заболевания в эпигастрии или по всему животу, обусловлена висцеро-висцеральным рефлексом. Боли из правой подвздошной области, за счет вставочных нейронов в области солнечного сплетения, иррадиируют в околопупочную или эпигастральную по всему картина острого области, аппендицита животу Усиление или появление боли в правой подвздошной области при кашле, вследствие толчкообразного сокращения диафрагмы и мышц передней брюшной стенки и передачи сотрясения в область воспаленного червеобразного отростка 24 Клиническая картина острого аппендицита Клиническая картина острого аппендицита Прилежание червеобразного отростка к запирательной мышце при его тазовом расположении сопровождается усилением боли при движении правого бедра, особенно его ротации Напряжение мышц кисти врача при пальпации снижает тактильную чувствительность пальцев. Чтобы преодолеть физиологическое напряжение брюшной стенки используется придавливание пальпирующей кисти другой рукой. При этом полностью сохраняются пальпаторные ощущения и чувствительность пальцев. Клиническая картина острого аппендицита Прием полезен при прощупывании аппендикулярного инфильтрата Клиническая картина острого аппендицита Осторожная последовательная пальпация живота позволяет выявить место наибольшей болезненности и напряжение мышц передней брюшной стенки. Это обусловлено механическим смещением воспаленного червеобразного отростка и возникновением «мышечной защиты», как рефлекторной реакции в ответ на механическое раздражение Клиническая картина острого аппендицита Бимануальная пальпация, при которой руки двигаются навстречу, позволяет выявить локальную болезненность при глубоком залегании воспалительного очага. Кроме того, фиксируя и подавая навстречу пальпирующей руке обследуемый орган, пальпация может быть более информативной Клиническая картина острого аппендицита Выявление локальной болезненности при осторожной перкуссии брюшной стенки кончиком пальца в симметричных точках с правой и левой стороны (симптом Раздольского) Резкое усиление боли при отдергивании руки в сочетании с защитным напряжением мышц передней брюшной стенки характерно для перитонита 25 26 Клиническая картина острого аппендицита Клиническая картина острого аппендицита Усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на противоположной стороне брюшной стенки – перекрестная болезненность. Симптом Ровзинга Пальцевое исследование прямой кишки проводится в положении больного лежа на левом боку или на спине с ногами согнутыми в коленных и тазобедренных суставах с одновременным разведением ягодиц. Указательным пальцем ощупывается предстательная железа у мужчин, матка - у женщин; определяется наличие болезненности и нависания передней стенки прямой кишки. При ректальном исследовании могут быть выявлены опухолевые заболевания прямой кишки и внутренних половых органов Клиническая картина острого аппендицита Клиническая картина острого аппендицита Поворот больного во время исследования на левый бок вызывает усиление болей в правой подвздошной области за счет смещения воспаленного червеобразного отростка (симптом Ситковского). При ретроцекальном расположении отростка, если в этом положении произвести пальпацию, то боли значительно усилятся, так как слепая кишка сместится медиально и отросток окажется доступен пальпации (симптом Бартомье-Михельсона) Клиническая картина острого аппендицита Появление или усиление боли в правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой ноги обусловлено раздражением задней париетальной брюшины сократившейся поясничной мышцей. Характерно для ретроцекального расположения червеобразного отростка Появление локальной болезненности в результате сотрясения париетальной брюшины при скользящем движении руки по брюшной стенке. Натянутая рубашка используется для нивелирования естественных кожных складок кожи живота 27 28 Список литературы: 1. Завада Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения):/ Н.В.Завада. – Минск: БелМАПО, 2006. – 117 с. 2. Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. Школа неотложной хирургической практики. – М: Медицина, 2004. – 768 с. 3. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. – Ленинград: Медицина, 1972. – 343 с. 4. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. – М: Медпрактика, 2002. – 224 с. 5. Краев А.В. Анатомия человека. – М.: Медицина, 1978. – 496 с. 6. Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук А.Я. Осложнения аппендэктомии. – Киев: Здоровья, 1974. – 224 с. 7. Неотложная медицинская помощь / Под ред. Дж.Э.Тинтиналли, Р.Д.Кроума, Э. Руиза. – М: Медицина, 2001. - 1016 с. 8. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: Руководство для врачей / Под ред, А.А.Курыгина, Ю.М.Стойко, С.Ф.Багненко. – СПб:Питер, 2001. - 480 с. 9. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. – М: Медицина, 1980. – 208 с. 10. Утешев Н.С., Малюгина Т.А., Богницкая Т.И., Пахомова Г.В. Острый аппендицит. – М: Медицина, 1975. – 160 с. 11. Фенчин К.М. Острый аппендицит у пожилых и старых людей. – Минск: Беларусь, 1984. – 126 с. 1.3. ТЕМА: Острый аппендицит (Диагностика и лечение) АВТОР: Профессор Завада Н.В. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1.Стандарты диагностики острого аппендицита 1.1. Обязательные методы диагностики острого аппендицита при поступлении больного в хирургический стационар. 1.2. Обязательные методы диагностики острого аппендицита через каждые 2-3 часа от поступления (при динамическом наблюдении за больным для уточнения диагноза). 1.3. Обязательные методы диагностики при выписке больного из хирургического стационара и по показаниям. 1.4. Дополнительные методы диагностики острого аппендицита (по показаниям) в хирургическом стационаре. 2. Стандарты лечения острого аппендицита 2.1. Общие положения. 2.2. Предоперационная подготовка. 2.3. Обезболивание. 2.4. Оперативное лечение. 2.5. Лечение в послеоперационном периоде. 3. Средняя длительность пребывания больных острым аппендицитом в хирургическом стационаре. 4. Исход заболевания. КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА: Стандарты диагностики острого аппендицита 1.1. Обязательные методы диагностики острого аппендицита при поступлении больного в хирургический стационар: 1.1.1. Клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия живота; пульс; определение АД. 1.1.2. В сомнительных случаях: ректальное или вагинальное обследование. Клиническая картина острого аппендицита Складывается из главных проявлений в рамках 4-х основных синдромов: болевого; воспалительного; диспепсического; перитонеального. Симптомы, характерные для ОА: Волковича-Кохера, Воскресенского (или симптом «рубашки»), Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Менделя, Думбадзе, Крымова, Кюленкампфа («крик дугласа»), Коупа (псоас-симптом), Островского, Брендо, Видмера, Канаматова, Ларока, Розанова-Яуре, Габая и другие. 29 30 Клиническая картина ОА зависит от: Расположения червеобразного отростка; Длительности заболевания; Течения заболевания; Клинической формы ОА (легкая, быстро прогрессирующая, с формированием аппендикулярного инфильтрата, с аппендикулярным абсцессом, септическая, атипичная, с перитонитом); 5. Возраста больного; 6. Некоторых физиологических состояний (например, беременности); 7. Сопутствующих заболеваний; 8.Назначения медикаментозных средств. В типичных случаях симптоматика острого аппендицита достаточно четко очерчена и диагностика относительно проста. Причем, изначально диагноз устанавливается, как правило, врачами бригад скорой помощи или поликлиник. В амбулаторных условиях проведение дифференциальной диагностики или динамического наблюдения за больным с болями в животе является грубейшей ошибкой. При подозрении на ОА пациент должен быть в кратчайшие сроки направлен в хирургический стационар. Диагностические ошибки при остром аппендиците всегда драматичны, а порой и фатальны. 4 3 5 16 6 3 - острый холецистит; 4 - перфоративная язва желудка; 5 - перфорированная язва 12-перстной кишки; 6 - острый панкреатит; 16 - гемоперитонеум вследствие травмы живота Рис. 18. Наиболее частые причины острого абдоминального болевого синдрома, при которых может потребоваться дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. 3 - острый холецистит; 4 - перфоративная язва желудка; 5 - перфорированная язва 12-перстной кишки; 6 - острый панкреатит; 16 - гемоперитонеум вследствие травмы живота 1 2 1 - инфаркт миокарда с локализацией в задней стенке или в области верхушки; 2 -правосторонняя базальная плевропневмония; Рис. 17. Наиболее частые причины острого абдоминального болевого синдрома, при которых может потребоваться дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. 1 - инфаркт миокарда с локализацией в задней стенке или в области верхушки; 2 - правосторонняя базальная плевропневмония. 31 8 7 10 9 11 7 - дивертикул Меккеля; 8 - перфорация опухоли ободочной кишки; 9 - терминальный илеит; 10 - острая кишечная непроходимость; 11 - дивертикулит ободочной кишки; Рис. 19. Наиболее частые причины острого абдоминального болевого синдрома, при которых может потребоваться дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. 7 - дивертикул Меккеля; 8 - перфорация опухоли ободочной кишки; 9 - терминальный илеит; 10 - острая кишечная непроходимость;11 – дивертикулит ободочной кишки. 32 1.1.5.2. пространства; 14 13 15 УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного 13 - трубная беременность; 14 - перекрут или разрыв кисты яичника; 15 - острый сальпингит; Рис. 19. Наиболее частые причины острого абдоминального болевого синдрома, при которых может потребоваться дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. 13 - трубная беременность; 14 - перекрут или разрыв кисты яичника; 15 - острый сальпингит. 1.1.3. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ. 1.1.4. Общий анализ мочи. 1.1.5. В сомнительных случаях: 1.1.5.1. Лапароскопия; Рис. 21. Ультразвуковые признаки острого флегмонозного аппендицита 1- сегмент червеобразного отростка (продольный срез); 2 – петли тонкой кишки Рис. 22. Поперечное сечение червеобразного отростка при УЗИ брюшной полости у пациента с острым флегмонозном аппендицитом. Гипоэхогенный просвет червеобразного отростка диаметром 8 мм. Слоистая стенка толщиной 5 мм. Рис. 20. Диагностическая червеобразный отросток. лапароскопия. Визуализируется 33 34 1.1.5.3. Рентгенография или рентгеноскопия брюшной и грудной полостей. 1.2. Обязательные методы диагностики острого аппендицита через каждые 2-3 часа от поступления (при динамическом наблюдении за больным для уточнения диагноза), но не более 6 часов от госпитализации: 1.2.1. Повторное клиническое обследование. 1.2.2. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ. 1.3. Обязательные методы диагностики при выписке больного из хирургического стационара и по показаниям: 1.3.1. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ. 1.3.2. Общий анализ мочи. 1.4. Дополнительные методы диагностики острого аппендицита (по показаниям) в хирургическом стационаре: 1.4.1. ЭКГ. 1.4.2. Определение группы крови и Rh-фактора. 1.4.3. Эзофагогастродуоденоскопия. 1.4.4. Биохимическое исследование крови: мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, альфа-амилаза, электролиты: (K, Ca, Na, Cl) и другие. 1.4.5. Определение глюкозы крови. 1.4.6. Исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. При наличии выпота в брюшной полости данное исследование носит обязательный характер. 1.4.7. Консультации смежных специалистов (гинеколога, терапевта, уролога и других). 2. Стандарты лечения острого аппендицита: 2.1. Общие положения: 2.1.1. Больным острым аппендицитом показано экстренное оперативное лечение; 2.1.2. Аппендикулярный инфильтрат при отсутствии признаков перитонита и абсцедирования лечится консервативно (антибиотикотерапия, инфузионная и физиотерапия по показаниям и другие); 2.1.3. Операция при аппендикулярном инфильтрате выполняется при абсцедировании (желательно внебрюшинно), при перитоните или после рассасывания инфильтрата; 2.1.4. Оперативное лечение при установленном диагнозе «острый аппендицит» выполняется в первые 2 часа от поступления больного в стационар. 35 По решению консилиума врачей оперативное вмешательство может быть задержано для проведения предоперационной подготовки больного или по другим причинам; 2.1.5. При неясном диагнозе выполняется диагностическая лапароскопия или проводится динамическое наблюдение за больным, длительность которого не должна превышать 6 часов от поступления больного в стационар. 2.2. Предоперационная подготовка: 2.2.1. При отсутствии перитонита, тяжелых сопутствующих заболеваний и при местном перитоните специальной предоперационной подготовки, как правило, не требуется; 2.2.2. При распространенном перитоните предоперационная подготовка проводится в зависимости от давности заболевания и стадии перитонита; 2.2.3. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний проводится предоперационная подготовка, направленная так же и на компенсацию функций жизненно важных органов и систем; 2.2.4. За 1-2 часа до операции вводятся один из антибиотиков (цефотаксим 2 г в/в., цефоперазон 2 г в/м или в/в, цефтриаксон -2 г в/в, цефепим 2 г в/в); Возможны и другие схемы профилактического введения антибиотиков. 2.2.5. Профилактика тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по показаниям одним из методов: 2.2.5.1. Препараты низкомолекулярных гепаринов: - надропарин кальций - инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3 – 0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 2-4 часа до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней; - дальтепарин натрий - под кожу живота 2,5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и затем по 2,5 тыс. МЕ каждый день утром; 2.2.5.2. Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и далее через 8 часов. 2.3.Обезболивание – общее. Как исключение по решению консилиума – местная инфильтрационная анестезия. 2.4. Оперативное лечение: 2.4.1.Аппендэктомия может выполняться как традиционным открытым (инвагинационным), так и лапароскопическим (лигатурным или другим) способом; 36 Рис. 23. Один из этапов лапароскопической аппендэктомии. 2.4.2. При наличии распространенного перитонита показана срединная лапаротомия, аппендэктомия, удаление экссудата, туалет и дренирование брюшной полости. Интубация и декомпрессия кишечника по показаниям; 2.4.3. Показания к постановке тампонов в брюшную полость: 2.4.3.1. плотный аппендикулярный инфильтрат, 2.4.3.2. гнойная полость абсцесса, 2.4.3.3. оставленные в брюшной полости некротизированные ткани, которые удалить не представляется возможным, 2.4.3.4. ненадежный гемостаз. 2.5. Лечение в послеоперационном периоде: 2.5.1. Анальгетики: 2.5.1.1. Наркотические по показаниям: - тримепередин [Trimeperedini Hidrochloridum – промедол] п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% раствора через 4–6 часов; - морфин п/к 1 мл 1% раствора через 4-8 часов; 2.5.1.2. Ненаркотические: - метамизол [Metamizol – анальгин] в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; - трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов и другие; По показаниям могут быть использованы и другие анальгетики. 37 2.5.2. Антибактериальная терапия: 2.5.2.1. При отсутствии перитонита и при местном перитоните цефалоспорины III-IV поколения: - цефотаксим 1-2 г в/в или в/м через 4 - 12 часов., - цефоперазон 1,0 - 4.0 г в сутки через 12 часов в/м или в/в, - цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 раз в сутки или по 0,5 – 1,0 г через 12 часов, - цефепим 0,5 - 2 г в/в или в/м через 12 часов; 2.5.2.2. При распространенном перитоните: а) эмпирическая антибиотикотерапия: - полусинтетические пенициллины (оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами (амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов); - цефалоспорины III-IVпоколения (цефотаксим 1-2 г в/в или в/м через 4 - 12 часов., цефоперазон 1,0 – 4,0 г/сут. через 12 часов в/м или в/в, цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 раз/сут или 0,5 – 1,0 г через 12 часов, цефепим 0,5 - 2 г в/в или в/м через 12 часов); - фторхинолоны: офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов); - карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропенем 0,5 г в/в через 8 часов; б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры; 2.5.3.Инфузионная терапия по показаниям; 2.5.4.Физиотерапевтическое и симптоматическое показаниям. лечение по 3. Средняя длительность пребывания больных острым аппендицитом в хирургическом стационаре: При не осложненном течении послеоперационного периода составляет 6 – 7 дней. 4. Исход заболевания: 4.1. Восстановление здоровья; 4.2. В отдельных случаях возможны: 4.2.1. развитие нового заболевания, связанного с основным, 4.2.2. летальный исход. 38 Список литературы: 1. Завада Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения):/ Н.В.Завада. – Минск: БелМАПО, 2006. – 117 с. 2. Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. Школа неотложной хирургической практики. – М: Медицина, 2004. – 768 с. 3. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. – Ленинград: Медицина, 1972. – 343 с. 4. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. – М: Медпрактика, 2002. – 224 с. 5. Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук А.Я. Осложнения аппендэктомии. – Киев: Здоровья, 1974. – 224 с. 6. Неотложная медицинская помощь / Под ред. Дж.Э.Тинтиналли, Р.Д.Кроума, Э. Руиза. – М: Медицина, 2001. - 1016 с. 7. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: Руководство для врачей / Под ред, А.А.Курыгина, Ю.М.Стойко, С.Ф.Багненко. – СПб:Питер, 2001. - 480 с. 8. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. – М: Медицина, 1980. – 208 с. 9. Утешев Н.С., Малюгина Т.А., Богницкая Т.И., Пахомова Г.В. Острый аппендицит. – М: Медицина, 1975. – 160 с. 10. Фенчин К.М. Острый аппендицит у пожилых и старых людей. – Минск: Беларусь, 1984. – 126 с. 39 1.4.Тема: «Осложнение острого аппендицита» АВТОР: Доцент Шорох С.Г. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Классификация осложнений. 2. Клиника осложнений. 3. Диагностика осложнений. 4. Лечение осложнений. КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА: Историческая справка Научно обоснованная связь между воспалением червеобразного отростка и гнойниками в брюшной полости была установлена во второй половине XIX в. благодаря исследованиям П.Ю. Немерта (1850). П.С.Платонова (1853), Р.И.Турнера (1892) и др. В 80-е годы XIX в. для лечения перитонита аппендикулярного происхождения применялись вскрытие и дренирование брюшной полости. В 1884 г. Могомед в Англии произвел первую аппендэктомию в связи с аппендикулярным абсцессом, а Кронлеин в Германии - в связи с разлитым гнойным перитонитом. 1. Классификация осложнений: дооперационные послеоперационные Дооперационные: перфорация черв. отростка аппендик. инфильтрат аппендик. абсцесс флегмона забрюш. клетчатки пилефлебит перитонит Послеоперационные: осложнения со стороны оперируемой раны (кровотечение, гематома, инфильтрат, нагноение расхождение краев раны послеоперационной грыжи, келоидные рубцы, невритомы, гранулы острые воспалительные процессы брюшной полости (инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области абсцесс дугласова пространства межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны поддиафрагм. абсцесс, подпечен.абсцесс, культит, перитонит осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: кишечная непроходимость, кишечные свищи, желудочно-кишечное кровотечение, спаечная 40 болезнь осложнения со стороны сердечно-сосудистой .системы: сердечно-сосудистая недостаточность, тромбофлебит, пилефлебит, эмболия легочной артерии осложнения со стороны дыхательной системы: (пневмония, бронхит, плеврит, абсцессы и гангрены легкого, ателектаз) осложнения со стороны выделительной системы (задержка мочи, острый цистит, острый пиелит, острый нефрит, острый пиелоцистит); прочие осложнения (психоз, паротит и др.) Различают ранние (в теч.2-х недель) и поздние осложнения: Причины возникновения осложнений: несвоевременное обращение за медпомощью поздняя диагностика тактические ошибки врачей ошибки техники операции развитие заболеваний смежных органов. новокаин.блокады ромашковые клизмы оперативное лечение 3.1. Аппендикулярный абсцесс: встречается в 0,1 -2% случаев формируется 1-3 суток осложняет течение инфильтрата Клиника и диагностика. Синдромы: интоксикации воспаления кишечной непроходимости Симптомы: Щеткина-Блюмберга и др. Лечение: - вскрытие внебрюшинным доступом по Пирогову или Волковичу-Дьяконову. 4.1. Пилефлебит 2.1. Аппендикулярный инфильтрат Это конглолефат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразногоотростка петель тонкого и толстого кишечника, сальника и др.органов, ограничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость (0,2-0,3%). Клиника: Различают две стадии: раннюю ( формирование инфильтрата) позднюю (плотного инфильтрата). В ранней стадии клиника острого деструктивного аппендицита, в поздней напоминает опухолевый процесс. Диагностика: клиническая картина симптомы наличие инфильтрата ректальное исследование УЗИ ирригоскопия Дифферинцальная диагностика: со злокачественными опухолями гидропиосальпинксом Лечение: постельный режим щадящая диета холод физиотерапевт.лечение антибактер.терап ия 41 Пилефлебит - гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Клиника, диагностика: высл, ознобы, проливной пот, желтушность кожных покровов и склер. в крови воспалительные изменения; боли в правом подреберье и нижней части гр.клетки часто осложняется сепсисом летальность до 90% УЗИ подтверждает гепатомегалию. Лечение: Q аппендэктомия А в/в и в/арт.введение антибиотиков гемосорбция, плазмоферез в/портальное введ.лек.препаратов ч/з пупочную вену вскрытие абсцессов печени. 5.1. Флегмона забрюшинной клетчатки Клиника, диагностика: появление болей в поясничной обл. выраженный воспалительный процесс сгибательная контрактура пр.бедра УЗИ Лечение: Аппендэктомия и вскрытие абсцессов. 6.1. Инфильтраты брюшной полости Причины: плохой гемостаз 42 неадекватное дренирование брюшной полости оставление некротических тканей оставление инородных тел Клиника: умеренный болевой синдром воспалительный синдром наличие болезненного опухолевидного образования Диагностика: R-логич.обследование УЗИ Анализ крови Лечение: антибактериальная терапия противовоспалительное при абсцедировании - вскрытие гнойника 8.1. Межкишечные абсцессы (межпетлевые) 7.1. Тазовые абсцессы Чаще встречаются абсцессы дуглосова пространства (1,5% случаев). Причины: плохая санация брюшной полости неадекватное дренирование оставление некротических тканей Симптомы: общие (t - вые., слабость, потливость) местные (боли в нижних отделах живота, нарушение функции тазовых органов). Диагностика: лейкоцитоз, пов.СОЭ, токсич.зерн.нейтрофилов per чесШт: болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависание per vaginum: болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки УЗИ и диагностическая пункция (у мужчин и детей через переднюю стенку прямой кишки, а у женщин - через задний свод влагалища) Лечение: у женщин производят заднюю кольпотомию, а у мужчин и детей абсцесс вскрывают по игле в полость дренажная трубка при несвоевременным вскрытии осложняется: прорывом в брюшную полость, соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишки и т.д.) 43 Встречаются в 0,04 - 0,5% случаев. Причины: деструкт.формы острого аппендицита оставление инфицир.эксудата неодекватное дренирование брюшной полости не в полном объеме лечение Клиника: в начале без четкой локализации боли в животе. Диагностика: t – повышенная постепенно нарастает интоксикация асимметрия живота инфильтрат брюшной полости притупление с.раздраж.брюшины УЗИ (пов.эхогенность) R-логич. - очаги затемнения, иногда горизонт.уровни в крови лейкоцит.пов. СОЭ, сдвиг лейкоц.формулы влево Лечение - оперативное. 9.1. Поддиафрагмальные абсцессы Развиваются в 0,4-0,5% случаев. Классификация: одиночные и множественные левосторонние и правосторонние (серп.связка) передние и задние (венеч. связка) передние и задние (венеч.связка) внутри- и забрюшинные Причины: оставление в брюшной полости эксудата инфекция лимфо- или гематогенно Клиника и диагностика: боли в верхнем отделе живота боли в грудной клетке иррадиация болей в правую лопатку и плечо кашель слабость потливость гипертермия вынужденное положение в постели с.Войно-Ясенецкого (выбухание межреб. промежутков на уровне 9-1го ребра) с. Крюкова - болезненность в обл. 9-11-го ребер 44 С. Дюшена (парадоксального дыхания) - эпигастральная область втягивается при вдохе и выпячивается при выдохе наличие реактивного плеврита (притупление) тимпанит над областью газового пузыря абсцесса R-логически: высокое стояние купола диафрагмы, ограничение подвижности, реактивный плеврит УЗИ-скопление жидкости под куполом диафрагмы (при пункции гной) Лечение – хирургическое. гнойники опорожняются и дренируются внеплеврально, внебрюшинно, реже черезбрюшинно и чрезплеврально чаще внеплевральный доступ А.В.Мельникова внебрюшинный доступ Парийского-Клермона реже чрезплевральный метод под контролем УЗИ подведение дренажных трубок травмирование тканей Клиническая картина и диагностика: Инфильтраты и гнойники располагаются над или под апоневрозом в области послеоперационной раны болезненное уплотнение кожные покровы гиперемированы t кожи повышена иногда зыбление Лечение: консервативное хирургическое: a. антибиотики b. новые блокады c. физиотер. лечение d. широкое раскрытие раны и дренирование e. после очищения раны - вторичные швы. 10.1. Внутрибрюшинное кровотечение Эпифасциальная гангрена — тотальная ползучая флегмона передней брюшной стенки. Причины. Клиника и диагностика: наличие супервирулентной микрофлоры резкое ослабление защитных сил организма большое количество гноя с неприятным запахом из раны на 4-6 день быстрое распространение гнойно-воспалительного процесса ухудшается общее состояние больных истощение t – гектическая лейкоцитоз часто сепсис Лечение: антибиотики широкого спектра действия гормоны, витамины иммунокорректоры противовоспалительная терапия местно протеолитические ферменты хирургическое вмешательство, направленное на санирование гнойного очага. Причины: соскальзывание лигатуры плохой гемостаз повреждение сосудов нарушение свертывающей системы Клиника и диагностика: бледность кожных покровов холодный липкий пот слабый частый пульс снижение АД, анемия живот вздут, напряжен. и болезнен. тупость в нижн.отделах живота симп.раздраж.брюшины реч.чесШт - нависание передней стенки УЗИ - наличие жидкости лапароскопия, лапарацентез - наличие крови Лечение: срочная операция ревизия илеоцекальной области и брюшной полости перевязка кровоточащего сосуда санация и дренирование брюшной полости 12.1. Эпифасциальная гангрена 13.1. Эвентрация Дном раны является кишка или сальник. После аппендицита чаще наблюдается частичная эвентр. Причины: выведение через рану тампонов и дренажей прогрессирование перитонита 11.1. Инфильтраты брюшной стенки Встречаются в 10-15% случаев, нагноение ран до 10%. Причины: инфицирование плохой гемостаз 45 46 ареактивность организма Лечение: санация раны вторичные швы 1.5. ТЕМА: Острая кишечная непроходимость АВТОР: Профессор Завада Н.В. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Определение. 2. Статистические данные. 3. Классификация. 4. Стандарты диагностики острой кишечной непроходимости. 5. Стандарты лечения острой кишечной непроходимости. 5.1. Общие положения. 5.2. Консервативная терапия. 5.3. Оперативное лечение. 5.4. Послеоперационный период. 6. Средняя длительность пребывания больных острой кишечной непроходимостью в хирургическом стационаре. 7. Исходы заболевания. 14.1. Лигатурные свищи 0,3-0,5% больных чаще возникали на 3-6 неделях. Причины: инфицирование шовного материала нагноение раны вторичное заживление раны Лечение: до 3-х недель консервативное, позже хирургическое. 15.1. Келлоидные рубцы Причины: чрезмерное травмирование раны индивидивидуальные особенности организма Лечение: консервативное (электрофорез, массаж и т.д) хирургическое - иссечение рубца КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА: Определение. Острая кишечная непроходимость (ОКН) – внезапное прекращение пассажа содержимого кишечника по желудочно-кишечному тракту. Статистические данные. ОКН составляет 3.9 - 4,6% от всех экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости и встречается у 1,6 - 1,8% от всех хирургических больных. Летальность при ОКН колеблется от 2,2 до 0,6%. 16.1. Невриномы: возникают на нервных стволах или мелких веточках могут быть одиночными и множественными медленно растут парестезии, гиперестезии боль в области рубца атрофия отдельных мышц Лечение: консервативное - рассасывающая терапия хирургическое - удаление опухоли 2,20 1,80 1,80 Список литературы: 1. Арсений А.К. "Диагностика острого аппендицита", Кишинев, 1978г. 2. Дехтярь Е.Г. "Острый аппендицит у женщин", Москва 1971г. 3. Колесов В.И. "Клиника и лечение острого аппендицита", Ленинград, 1972г. 4. Матящин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук Н.Г., "Осложнения аппендицита", Киев, 1974г. 5. Русанов А.А. "Аппендицит" Ленинград, 1979г. 6. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др. "Лапароскопическая аппендэктомия"., Санкт-Петербург, 1994г. 7. Утешев Н.С. и др. "Острый аппендицит", Москва, 1975г. 47 1,30 1,40 1,18 0,77 0,60 1882 1847 1999 г. 2000 г. 1718 1666 2001 г. 2002 г. 1611 2003 г. 1860 2004 г. 1676 1594 2005 г. 2006 г. Рис. 1. Количество операций и послеоперационная летальность при острой кишечной непроходимости в Республике Беларусь с 1999 по 2006 годы. 48 1.1.10. Пассаж бария по кишечнику до прямой кишки (кроме странгуляционной и толстокишечной непроходимости); 1.1.11. Колоно- или ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость. 1.2. Обязательные методы диагностики острой кишечной непроходимости при выписке больного из хирургического стационара и по показаниям: 1.2.1.Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ; 1.2.2. Общий анализ мочи. 1.3. Дополнительные методы диагностики острой кишечной непроходимости (по показаниям) в хирургическом стационаре: 1.3.1. Лапароскопия; 1.3.2. УЗИ брюшной полости; 1.3.3. Исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; 1.3.4. Контрастная энтерография; 1.3.5. Консультации смежных специалистов (терапевта, гинеколога, уролога, эндокринолога и других). Классификация острой кишечной непроходимости (Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т., 2004 г.) По этиологии: I. Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость: - паралитическая (парез кишечника); - спастическая (спазм кишечника при органических спинальных нарушениях, свинцовых отравлениях и др.) II. Механическая кишечная непроходимость: - странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление); - обтурационная а) инраорганная (инородные тела, конкременты, глисты), б) инрамуральная (опухоли, полипы, болезнь Крона); в) экстраорганные (кисты и опухоли соседних органов, артериально-мезентериальная непроходимость) - смешанная (сочетание обтурации и странгуляции) а) инвагинация б) спаечная непроходимость По уровню обтурации: I. Тонкокишечная непроходимость: - высокая; - низкая II. Толстокишечная непроходимость. Стандарты диагностики острой кишечной непроходимости 1.1. Обязательные методы диагностики острой кишечной непроходимости при поступлении больного в хирургический стационар: 1.1.1. Клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пульс; АД); 1.1.2. Ректальное обследование; 1.1.3. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ) 1.1.4. Общий анализ мочи; 1.1.5. Определение глюкозы крови; 1.1.6. ЭКГ; 1.1.7. Обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении больного или в латеропозиции; 1.1.8. Биохимическое исследование крови (мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, амилаза, электролиты (К, Са, Na, Cl, и другие); 1.1.9. Определение группы крови и резус-фактора; 49 2. Стандарты лечения острой кишечной непроходимости: 2.1. Общие положения: 2.1.1. При клинической картине странгуляционной непроходимости выполняется экстренное оперативное вмешательство. При необходимости проводится предоперационная подготовка, длительность которой не должна превышать 2 часов. Если требуется больше времени на подготовку больных, консилиум врачей должен обосновать задержку операции; 2.1.2. Динамическая кишечная непроходимость лечится консервативно. При отсутствии эффекта может быть выполнена операция, включающая в себя и декомпрессию кишечника; 2.1.3. Механическая кишечная непроходимость требует дифференциального подхода: 2.1.3.1. Экстренные операции выполняются в первые 2-3 часа поступления в стационар при: - наличии клиники перитонита, - выраженном болевом синдроме при яркой клинической картине и инструментально доказанной острой кишечной непроходимости; 2.1.3.2. Срочные операции выполняются при нарастании клинических признаков острой кишечной непроходимости, отсутствии эффекта от комплекса консервативных мероприятий, а также при отсутствии динамики продвижения бария по кишечнику. Длительность динамического наблюдения в таких случаях не должна превышать 8 часов от поступления в стационар. Если требуется больше времени на уточнение 50 диагноза, задержка с операцией должна быть обоснована консилиумом врачей; 2.1.3.3. Плановые оперативные вмешательства после получения эффекта от консервативной терапии выполняются в специализированном стационаре не позже чем через 1 неделю после морфологически подтвержденного диагноза рака толстой кишки; 2.1.4. При не устраненной механической кишечной непроходимости назначение препаратов, стимулирующих работу кишечника 2.2. Консервативная терапия показана при динамической и механической кишечной непроходимости при отсутствии показаний к экстренной операции и включает: 2.2.1. Восполнение дефицита жидкости, коррекцию реологических свойств крови и энергодефицита: -базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие), 5% или 10% р-ры декстрозы; -сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие); -по показаниям: плазмозаменители (неорондекс, декстран и другие), коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала, р-ры аминокислот и жировые эмульсии, препараты крови; 2.2.2. Эвакуация содержимого желудка через зонд; 2.2.3. Прокаиновые блокады (при отсутствии противопоказаний); 2.2.4. Введение спазмолитических лекарственных средств - папаверина гидрохлорида 2 мл 2% р-ра в/м, дротаверина по 40-80 мг 1-3 раза в сутки в/м, в/в, п/к). Эффективно в сочетании с метамизолом (2 мл 50% р-ра в/м); 2.2.5. Сифонная клизма (при отсутствии перитонита). 2.3. Оперативное лечение острой кишечной непроходимости: 2.3.1. Предоперационная подготовка проводится всем больным острой кишечной непроходимостью. Она зависит от типа и уровня непроходимости, выраженности водно-электролитных расстройств, характера и тяжести сопутствующих заболеваний. Объем, характер и длительность предоперационной подготовки решается индивидуально для каждого больного совместно хирургом и анестезиологом. 2.3.2. По показаниям следует провести одним из методов профилактику тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА): 2.3.2.1. Препараты низкомолекулярных гепаринов: - надропарин - инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3 – 0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 2-4 часа до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней; - дальтепарин натрия п/к 2,5 тыс МЕ за 1-2 часа до операции и затем по 2,5 тыс МЕ каждый день утром; 2.3.2.2. Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и далее через 8 часов. 2.3.3. В предоперационном периоде целесообразна премедикационная антибиотикопрофилактика: за 1-2 часа до операции вводится один из антибиотиков (цефотаксим 2 г в/в., цефоперазон 2 г в/м или в/в, цефтриаксон -2 г в/в, цефепим 2 г в/в); 2.3.4. Обезболивание – общее; 2.3.5. Предпочтение отдается срединной лапаротомии; 2.3.6. Объем операции зависит от причины острой кишечной непроходимости и морфологических изменений в кишке; 2.3.7. Декомпрессия кишки при наличии показаний выполняется одним из способов: назоинтестинальная интубация, интубация тонкой кишки через гастростому, еюностому или цекостому, трансанальная интубация толстой кишки. Назоинтестинальная интубация предпочтительна; 2.3.8. При некрозе тонкой кишки или при сомнении в ее жизнеспособности производят ее резекцию в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе не менее чем на 30-40 см, в отводящем не менее чем на 15-20 см. Завершают операцию формированием анастомоза по типу «бок в бок» или «конец в конец». При формировании межкишечного анастомоза целесообразно использовать стальные сшивающие аппараты 2-го поколения с одноразовыми кассетами. Если уровень анастомоза приходится на дистальный отдел подвздошной кишки, длина которого менее 20 см, следует наложить тонкотолстокишечный анастомоз; 2.3.9. При тяжелых формах острой кишечной непроходимости и перитоните после резекции нежизнеспособной кишки может быть выведена проксимальная коло- или энтеростома. Восстановление непрерывности кишки при отсутствии противопоказаний выполняется не позже 2-3 месяцев после данной операции; 2.3.10. При опухолевой толстокишечной непроходимости выбор метода операции зависит от стадии заболевания, локализации опухоли и тяжести состояния больного; 2.3.11. Операции при острой кишечной непроходимости могут быть выполнены с использованием эндовидеохирургических технологий; 2.3.12. При выполнении оперативных вмешательств целесообразно использовать электорокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов для открытых и эндохирургических операций), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов. 2.4. В послеоперационном периоде проводится: 2.4.1. Коррекция метаболических нарушений: - базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие), 5% или 10% р-ры декстрозы; 51 52 противопоказано. - сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие); - плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие); - коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала; - р-ры аминокислот для в/в введения; - жировые эмульсии ; - препараты крови и другие растворы; - белковые лекарственные средства (альбумин, свежезамороженная плазма и другие растворы). 2.4.2. Анальгетики: - наркотические (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% р-ры через 4–6 часов; морфин п/к 1 мл 1% р-р через 4-8 часов); - ненаркотические (метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов и другие); 2.4.3.Антибактериальная терапия: а) эмпирическая антибиотикотерапия: - полусинтетические пенициллины (оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами (амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов); - цефалоспорины III-IVпоколений (цефотаксим 1-2 г в/в через 12 часов., цефоперазон 0,5- 2 г/сут.через 8-12 часов в/м или в/в, цефтриаксон 12 г в/в 1 р/сут., или 0,5 - 1 г через 12 часов, цефепим 0,5-2 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов); - фторхинолоны (офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов); - карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в через 8 часов; б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры; 2.4.4. Нормализация функции желудочно-кишечного тракта: - 0,05% р-р неостигмина п/к 1-2-мг 1-2 раза в сутки; - перидуральная анестезия и другие методы; 2.4.5. Зондовое питание: в первые 24-48 часов после операции при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем – лечебное питание*, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл препарата в течение 18-20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы). *[целесообразно для введения в зонд по описанной методике использовать лечебное питание «Энтерал», разработанное кафедрой нетложной хирургии БелМАПО, ИФОХ НАН,УП «Диалек» и выпускаемое УП «Диалек» г. Минск] 2.4.6. Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия по показаниям. 53 54 3. Средняя длительность пребывания больных острой кишечной непроходимостью в хирургическом стационаре: При не осложненном течении послеоперационного периода составляет 14-18 дней. 4. Исход заболевания: 4.1. Восстановление здоровья; 4.2. В отдельных случаях возможны: 4.2.1. развитие нового заболевания, связанного с основным, 4.2.2. инвалидность, 4.2.3. летальный исход. Список литературы: 1. Гаин Ю.М., Хулуп Г.Я., Завада Н.В. Алексеев С.А., Богдан В.Г. Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноз в хирургии. Минск: БелМАПО, 2005. – 299 с. 2. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А. и др. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции. Минск: ООО «Юнипресс», 2001. – 256 с. 3. Завада Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения):/ Н.В.Завада. – Минск: БелМАПО, 2006. – 117 с. 4. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис. – Минск: Новое знание, 2003. – 237 с. 5. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии. – Минск: Вышэйшая школа, 2001. – 685 с. 6. Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. Школа неотложной хирургической практики. – М.: Медицина, 2004. – 768 с. 7. Неотложная абдоминальная хирургия / Под ред. А.А.Гринберга. М.: Триада-Х, 2000. – 496 с. 8. Неотложная хирургия груди и живота / Под ред. Л.Н.Бисенкова, П.Н.Зубарева. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 512 с. 9. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: руководство для врачей / Под ред. А.А.Курыгина, Ю.М.Стойко, С.Ф.Багненко . – СПб.: Питер, 2001. – 480 с. 10. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии. – М.: Медицина, 1986. - 608 с. 11. Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. – Ростов н/Д: Феникс, 1999. – 608 с. 1.6. ТЕМА: Спаечная болезнь органов брюшной полости АВТОР: Доцент Пикиреня И.И. «спайка», вместо «соединительнотканного тяжа» и «сальникового тяжа». Поэтому в современное медицинское понятие «спайка» вкладываются следующие морфологические субстраты: 1) плотное сращение органов брюшной полости, 2) пленчатые соединительнотканные мембраны, включая врожденные, 3) соединительнотканные тяжи, 4) сальниковые тяжи. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Основные исторические этапы изучения спайкообразования в брюшной полости. Терминология. 2. Этиология и патогенез. 3. Классификация спаечной болезни и распространенности спаечного процесса. 4. Клинические проявления спаечной болезни 5. Лечение и профилактика. КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА: 1. В 1898 году в литературе был описан 71 случай ОСКН, а уже в 1920 году M.Flesh-Thebesius в своей работе «Относительно илеуса из-за спаек» приводит данные о 162 случаях. В н.в. количество таких наблюдений составляет от сотен до тысяч в каждой хирургической клинике. Поэтому с увеличением числа наблюдений, а также операций по поводу острой спаечной кишечной непроходимости появился термин «спаечная болезнь». В международной классификации болезней МКБ-10 (Женева, ВОЗ, 1995) существует несколько рубрик, содержащих патологические состояния, обусловленные наличием спаек в брюшной полости. К56.5 Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью. Перитонеальные сращения [спайки] с кишечной непроходимостью. К66.0 Брюшинные спайки Спайки: абдоминальные (стенки); диафрагмы; кишечника; тазовые у мужчин; брыжейки; сальника; желудка; спаечные тяжи. N73.6 Тазовые перитонеальные спайки у женщин. N99.4 Послеоперационные спайки в малом тазу Как видно, в МКБ-10 рубрики, содержащей термин «спаечная болезнь» нет. Термин спаечная кишечная непроходимость не требует разъяснения. Однако слово «спаечная» не точно отражает суть субстрата, приводящего к непроходимости. Согласно «Словаря русского языка» С.И. Ожегова, слово «спайка» имеет два значения — 1. паяя, соединить; 2. переносный — прочно, неразрывно объединить, сделать дружным. Исходя из этого, в том же словаре «Спайка — врожденное или возникшее после болезни, травмы сращение соседних органов или оболочек, выстилающих внутренние полости тела». Соответствует этому и употребляемый в англоязычной литературе термин «adhesion» — прилипание. Разновидностью спаечного процесса являются тяжи (соединительнотканные и сальниковые). Кишечную непроходимость могут вызывать как соединительнотканные и сальниковые тяжи, так и сращения петель кишок между собой (особенно в виде двустволок), с передней брюшной стенкой и другими внутренними органами. В хирургической практике и литературе устоялся и употребляется термин 55 2. Основным этиологическим фактором спайкообразования является механическое травмирование брюшины. Усиливает эту травму захватывание инструментами краев брюшины, повреждение мезотелия зеркалами, сухими марлевыми салфетками во время промокания и протирания брюшной полости, высушивание брюшины воздухом и охлаждение ее. Особенно часто сращения образуются тогда, когда к механической травме присоединяются другие факторы: инфекция; кровь в брюшной полости; введение или попадание лекарственных веществ (спирт, йод, сульфаниламиды, антибиотики) Наиболее выраженные сращения возникают при попадании инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта (прободение полых органов, резекции, через область анастомозов и швов). Большое значение играет парез кишечника, который часто бывает в послеоперационном периоде. Фибриноген, содержащийся в экссудате, под воздействием тканевого тромбопластина, высвобождающегося при повреждении тканей, а возможно и под воздействием сиаловых кислот, превращается в фибрин. И уже через 12 часа после операции этот фибрин склеивает кишечные петли, оседает и закрывает поврежденные участки, выполняя при этом ограничивающую функцию и функцию губки для микроорганизмов. Однако брюшина обладает хорошими антикоагулянтными фибринолитическими свойствами. Доказательством этого, наряду с опубликованными работами, служит и то, что излившаяся в свободную брюшную полость кровь находится в ней в жидком состоянии, и только в месте, где брюшина повреждена, образуются сгустки крови. Поэтому фибрин располагается в местах повреждений и прилегающих участках. В последующем на здоровых участках фибрин растворяется, а на поврежденных участках на фибрин оседают из экссудата пролиферирующие мезотелиоциты и наступает мезотелиозация, но не по типу эпителизации кожных ран, а сразу на всех участках. Фибробласты, которые появляются на 2-3 сутки начинают продуцировать коллаген и мукополисахариды. Выраженная соединительнотканная организация начинается с 7-го дня и завершается к 21-му дню. В течение этого времени фибринозные сращения превращаются в плотные фиброзные спайки. С 7-21-го дня в сращениях появляются кровеносные капилляры и начинается врастание нервных волокон. 56 При воспалении происходит нарушение местного тканевого обмена, повышается проницаемость сосудов и снижение их тонуса, усиливается миграция лейкоцитов, увеличивается количество экссудата, слущивается эпителий, выпадает фибрин, а фибринолитическая активность воспаленной брюшины значительно снижается. Подавляет фибринолиз, также ишемия, зонами которой являются области анастомозов и деструктивно измененные органы брюшной полости. Воспаление стимулирует деятельность фибробластов. 3. На основании собственных исследований и литературных данных считаем целесообразным спаечный процесс в брюшной полости разделить на локализованный (относя к нему и единичную спайку) и распространенный, если спаечный процесс имеется в нескольких анатомических областях брюшной полости. Боли в животе, связанные с наличием локализованного спаечного процесса в БП, следует расценивать как спаечный синдром. Наличие распространенного спаечного процесса в брюшной полости с изменениями в местах фиксации спаек, с изменением в стенке кишки, ее брыжейке и с клиническими проявлениями в виде кишечного дискомфорта, нарушения пассажа по кишечнику, болевого синдрома, мы расцениваем как спаечную болезнь. Предложенные нами дифференциально-диагностические критерии спаек, спаечного синдрома и спаечной болезни ОБП изложены в таблице. Таблица. Дифференциально-диагностические критерии спайки, спаечного синдрома и спаечной болезни ОБП Спаечны й синдром Локализо ванный спаечный процесс распростр аненный спаечный процесс нет нет есть нет нет есть Спайка Распространенность спаечного процесса Морфологические изменения в местах фиксации спаек Образование спаек после прекращения действия этиологического фактора Единична я спайка Спаечная болезнь 57 Боль нет Замедление пассажа нет ОСКН может быть может быть может быть может быть есть есть может быть Как следует из табл., острая спаечная кишечная непроходимость может возникать как при СБ ОБП, так и при локализованном спаечном процессе и даже, что часто встречается в клинической практике, при единичной спайке. Спаечная болезнь ОПБ протекает с периодами (стадиями) обострения и ремиссии. Стадия обострения может быть в виде болевой формы, дискинетической (дисфункциональной) и острой спаечной кишечной непроходимости. Таким образом, единичная спайка, спаечный синдром, если они привели к острой кишечной непроходимости по МКБ-10 могут быть отнесены в рубрику К56.5, а без явлений непроходимости – в рубрику К66.0, N73.6, N99.4. Спаечная болезнь ОПБ должна быть отнесена в рубрику К56.5 или К66.0 в зависимости от наличия или отсутствия острой кишечной непроходимости. 4. Самым частым клиническим проявлением спаек брюшной полости является болевой синдром с нарушением функции органов брюшной полости. Сращения, вызывающие болевой синдром, могут локализоваться во всех отделах брюшной полости, вовлекая большой сальник. Интенсивность болей может быть от умеренных до резко выраженных колик. Часто боли бывают постоянными, ноющими, тянущими, могут вызывать чувство жжения. Типичным считается усиление болей при тряске, при повороте в кровати на сторону, противоположную локализации спаек, после приема пищи. При этом боли могут быть сопровождаться периодическими вздутиями, урчанием, чувством неотхождения газов, рвотой. Нарушение диеты часто вызывает усиление болей, вздутие, чувство переполнения. В литературе описывается синдром натянутого сальника, связанный со сращениями дистальной части его в гипогастральной области или малом тазу. Для него характерны боли различной локализации, повторяющиеся рвоты, симптом Кноха – усиление или появление болей при переразгибании туловища. Болевой синдром может быть настолько выраженным, что приводит к нарушению трудоспособности. Основная масса больных с этой патологией лечится в поликлиниках, терапевтических стационарах, санаторно-курортных учреждениях. В хирургические отделения чаще всего госпитализируются больные с острой спаечной кишечной непроходимостью. 58 ОСТРАЯ СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Предрасполагающим фактором в возникновении непроходимости кишечника являются наличие спаек и постепенно нарастающие патоморфологические изменения в кишечных петлях. Исследования показали (Верещинский А.О., Хесин Я.Е., Миронова В.М.), что длительное существование спаек приводит к патоморфологическим изменениям: атрофируются мышечная и слизистая оболочка кишечных петель, появляются воронкообразные вытяжения стенки кишки. В интрамуральных нервных сплетениях погибает значительная часть ганглиозных клеток. Изменения стенок бывают настолько выраженными, что Напалков предложил назвать спаечную болезнь – перитонеальный фиброз (1979г.). Все эти изменения ухудшают перистальтику и являются предрасполагающими факторами кишечной непроходимости. Разрешающими факторами (пусковым толчком) являются неблагоприятные условия внешней среды: физическое перенапряжение, нарушение диеты (употребление грубой пищи, переедание), развитие кишечной инфекции (энтерит и др.). На фоне предрасполагающих факторов разрешающий момент вызывает усиление или извращение перистальтики и приводит к декомпенсации функции кишечника и появлению непроходимости. Лечебная тактика по отношению к больным с острой спаечной непроходимостью и клиника этой патологии имеют свои особенности. У большей части больных на фоне спаек преобладают функциональнодинамические нарушения, позволяющие надеяться на купирование приступа спаечной непроходимости консервативными средствами. Необходимо помнить, что спаечная кишечная непроходимость может быть: странгуляционной, обтурационной, спаечно-динамической (гиперкинетического или гипокинетического типа). Следовательно, от вида кишечной непроходимости будет зависеть и клиническая картина. Остановимся на ее особенностях. В анамнезе у таких больных чаще всего одна или несколько операций. Необходимо уточнить тяжесть предшествовавшей операции, осложнения, а также обратить внимание на наличие рубцов. При отсутствии рубцов на передней брюшной стенке спаечный характер непроходимости чаще всего до операции не диагностируется. Наиболее характерны жалобы на боли. Начинаются они обычно в виде схваток, но при странгуляционной кишечной непроходимости могут быть постоянным и интенсивным. После новокаиновой блокады боли притупляются или прекращаются, но затем могут вновь возобновляться, что обычно указывает на механическую разновидность спаечной непроходимости. Локализация болей может быть различна, часто они перемещаются и не имеют характерной иррадиации. Частыми симптомами являются тошнота и рвота. В разгаре заболевания и в запущенных случаях рвотные массы приобретают каловый запах. Это типичный, но поздний симптом непроходимости и указывает обычно на механический характер спаечной непроходимости. Почти всегда отмечается чувство неотхождения газов и задержка стула. Язык всегда бывает обложен, обычно влажный, в тяжелых, запущенных случаях – сухой. Живот при осмотре чаще вздут, увеличен в размерах. Может определяться симптом Валя (может быть синдром Валя, включающий 1) ассиметрию живота; 2) видимую перистальтику; 3) тимпанит). Важным признаком, особенно в начальной стадии являются патологические кишечные шумы – выраженное урчание, довольно часто слышимое на расстоянии, шум переливающейся жидкости, падающей капли. При аускультации можно спровоцировать возникновение шумов пальпации. При пальпации живота чаще всего определяется нелокализованная разлитая болезненность. Иногда можно пропальпировать конгламерат сращенных петель – опухолевидное образование. Уже через 4-6 часов после начала заболевания можно отметить регионарную резистентность передней брюшной стенки и умеренно выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. Шум плеска имеет определенное значение в диагностике кишечной непроходимости и обусловлен наличием кишечной петли, содержащей газ и жидкость и определяется уже в разгаре заболевания. Большое значение имеет исследование per rectum и определение количества жидкости, используемой во время клизмы. Симптоматика при спаечной непроходимости часто бываете очень скудной. Диагноз целесообразно устанавливать по совокупности признаков, выявленных при сборе анамнеза и физикальном обследовании больного. Но основным является рентгенологический метод исследования и лечебно-диагностический прием. На обзорной R-грамме брюшной полости уже через 2 часа появляются единичные чаши Клойбера, число которых возрастает каждые 3-4 часа. Арки возникают в случае, когда петли кишки содержат больше газа, чем жидкости. Выявляется и другой ценный симптом – поперечная исчерченность тонкой кишки (симптом Кейси). Возникает он в результате отека керкринговых складок, которые выявляются на фоне газа в виде поперечно идущих полосок затенения, закругляющихся у края кишки, что создает иллюзию «селедочного скелета». Можно выявить и симптом «галактики», или «рисовых зерен», который возникает при задержке в тонкой кишке бариевой взвеси в течение суток и более и выглядит в виде отдельных точечных скоплений. 59 60 5. Функциональная форма ОСКН, как правило, может быть разрешена консервативными мероприятиями, именуемыми лечебно-диагностический прием (ЛДП). ЛДП выполняется на фоне рентгенологического исследования (пассаж сульфата бария). Если в течение 1,5 часа после проведения ЛДП, состояние больного не улучшается: сохраняется болевой синдром и прежние объективные симптомы – следует думать о механической форме КН и ставить показания к оперативному вмешательству. Быстрота эффективности лечебно-диагностического комплекса зависит от общего состояния больного (наличие интоксикации, обезвоженности, сердечно-сосудистой недостаточности и т.п.). Наиболее значимым положительным признаком является регрессия признаков непроходимости: вздутия живота, тошноты и рвоты, восстановление самостоятельного стула и отхождения газов, значительное уменьшение болевого синдрома, изменение его характера, нивелирование рентгенологической картины по динамике пассажа бария. ЛДП показан при исключении странгуляционной формы кишечной непроходимости, а также при отсутствии явной клинической картины механической кишечной непроходимости: выраженный болевой синдром, рвота кишечным содержимым, видимая перистальтика, асимметрии живота, «шум плеска», положительные симптомы раздражения брюшины, наличие резко расширенных петель кишечника при обзорной R-скопии и R-графии брюшной полости. Неэффективность консервативных мероприятий в ликвидации ОСКН является показанием к оперативному вмешательству. Операция при ОСКН может быть осуществлена лапароскопическим или открытым методом. Показанием к лапароскопическому вмешательству служат: 1) отсутствие эффекта от консервативных мероприятий, 2) локализованный спаечный процесс, 3) отсутствие резко выраженного вздутия живота. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Пункцию брюшной полости для наложения пневмоперитонеума выполняют в околопупочной области, где в последующем проводится первый троакар и лапароскоп. Дополнительные троакары (обычно два) вводят согласно локализации препятствия. Поиск места непроходимости осуществляли путем ревизии спавшегося отдела кишки. Спайки пересекаем ножницами, с применением коагуляции. Плоскостные спайки разделяем только ножницами. После устранения непроходимости необходимо аспирировать транссудат и кровь, осуществить промывание брюшной полости 0,9% раствором хлорида натрия. В корень брыжейки тонкой кишки в зоне непроходимости вводим 0,25% раствор новокаина длинной иглой через переднюю брюшную стенку. В брюшную полость с целью профилактики рецидива спаек вводим полиглюкин с гидрокортизоном или преднизолоном. Отсутствие должного результата от интенсивных консервативных мероприятий и невозможность выполнения малоинвазивной лапароскопической методики является показанием к открытому оперативному лечению ОСКН. Вид и объем оперативного вмешательства при ОСКН во многом зависит от выраженности СП, степени изменения вышележащих отделов кишечника, а также характера осложнений КН. Залогом успеха при лечении таких больных является дифференцированный подход к каждому конкретному больному с использованием комплексной патогенетической терапии. Вероятно, никакое отдельно взятое воздействие на брюшину не может быть универсальным или полностью эффективным для предотвращения послеоперационного формирования спаек. Лучшее понимание патофизиологии заживления брюшины обеспечивает основу для разработки специфических методов воздействия в критических точках по каскаду формирования спаек. Только сочетанное применение иммуномодуляторных препаратов, фибринолитических/антикоагулянтных агентов, а также материалов, создающих физический барьер для контакта поврежденных серозных поверхностей, вместе с наименее травматичными хирургическими методиками может дать оптимальный профилактический результат. 61 62 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Спаечная болезнь органов брюшной полости: учебно-методическое пособие/ И.И. Пикиреня.-Мн.: 2005. – 20с. 1.7. ТЕМА: Прободная язва желудка и 12-перстной кишки (Диагностика и лечение) АВТОР: Профессор Завада Н.В. 2,5 Послеоперационная летальность % 2,2 2,1 УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Определение. 2. Статистические данные. 3. Классификация. 4. Стандарты диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки. 4.1. Обязательные методы диагностики. 4.2. Обязательные методы диагностики прободной язвы желудка и 12перстной кишки через сутки после операции, перед выпиской из стационара и по показаниям. 4.3. Дополнительные методы диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки (по показаниям) в хирургическом стационаре. 5. Стандарты лечения прободной язвы желудка и 12-перстной кишки. 5.1. Общие положения. 5.2. Предоперационная подготовка. 5.3. Обезболивание. 5.4. Доступ. 5.5. Основные виды и особенности оперативных вмешательств. 5.6.Послеоперационное ведение больных (включая противоязвенную терапию). 6. Средняя длительность пребывания больных с прободной язвы желудка и 12-перстной кишки в хирургическом стационаре. 7. Исходы заболевания. КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА: Определение. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки – острый полный дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающий в результате деструкции всех ее слоев вследствие прогрессирования воспалительного процесса в зоне язвы. Статистические данные. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки составляет 4,2 – 6,5% от всех экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости и встречается у 2,2 – 2,5% от всех хирургических больных. Летальность при прободной язве желудка и 12-перстной кишки колеблется от 1,4 до 2,5%. 63 2,2 1,5 0,06 1,46 1,48 0,05 1,4 0,05 0,04 0,03 0,028 Количество операций 0 1999 г. 2492 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2559 2678 2404 2441 2378 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2002 г. 2003 г. 2160 2005 г. 2004 г. 1740 2006 г. Рис. 1. Количество операций и послеоперационная летальность при прободной язве желудка и 12-перстной кишки в Республике Беларусь с 1999 по 2006 годы. Классификация прободной язве желудка и 12-перстной кишки (Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т., 2004 г.) По этиологии перфорации: - хронических язв; - острых язв. По локализации: - желудка (малая кривизна, передняя и задняя стенка, кардиальные, тела, антральные, пре- и пилорические); - 12-перстной кишки (бульбарные, постбульбарные). По клиническому течению: - перфорации в свободную брюшную полость; - прикрытые; - атипичные (в изолированную спайками полость, в забрюшинную клетчатку). Стандарты диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки: 1.1. Обязательные методы диагностики прободной язвы желудка и 12перстной кишки при поступлении больного в хирургический стационар: 1.1.1. Клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пульс; определение АД; 1.1.2. Ректальное обследование; В оценке клинической картины следует учитывать фазы течения заболевания: 64 1 фаза – абдоминальный шок (в среднем до 6 часов после перфорации язвы); 2 фаза – мнимого благополучия (обычно от 6 до 12 часов после прободения); 3 фаза – прогрессирующего перитонита (как правило более 12 часов после перфорации). 1.1.3. Общий ан. крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ; 1.1.4. Общий ан. мочи; 1.1.5. Определение группы крови и Rh-фактора; 1.1.6. Биохимическое исследование крови: мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, амилаза, электролиты: (K, Ca, Na, Cl и другие); 1.1.7. Обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении больного или в Обзорная рентгенография живота латеропозиции; 1.2.1. Общий ан. крови: лейкоцитарная формула, СОЭ: 1.2.2. Общий ан. мочи. гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, 1.3. Дополнительные методы диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки (по показаниям) в хирургическом стационаре: 1.3.1. ЭКГ; 1.3.2. Определение глюкозы крови; 1.3.3. Исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; 1.3.4. Консультации смежных специалистов (терапевта, гинеколога, эндокринолога и других). Стандарты лечения прободной язвы желудка и 12-перстной кишки: 2.1. Общие положения: 2.1.1. Наличие перфоративной гастродуоденальной язвы, в том числе прикрытой, является абсолютным показанием к операции. 2.1.2. Единственным противопоказанием к оперативному лечению прободной гастродуоденальной язвы является агональное состояние больного. 1.2. Обязательные методы диагностики прободной язвы желудка и 12перстной кишки через сутки после операции, перед выпиской из стационара и по показаниям: 2.2. Предоперационная подготовка: 2.2.1. Перед операцией вводится зонд в желудок и эвакуируется содержимое без промывания желудка; 2.2.3. При тяжелом состоянии больного совместно с анестезиологом проводится интенсивная терапия не более 2 часов от поступления в стационар. По решению консилиума врачей длительность предоперационной подготовки может быть увеличена; 2.2.4. В предоперационном периоде целесообразна премедикационная антибиотикопрофилактика: за 1-2 часа до операции вводятся один из антибиотиков (цефотаксим 2 г в/в или в/м, цефоперазон 2 г в/м или в/в, цефтриаксон -2 г в/в или в/м, цефепим 2 г в/в или в/м); 2.2.5. По показаниям следует провести одним из методов профилактику тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА): 2.2.5.1 Препараты низкомолекулярных гепаринов: - надропарин - инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3 – 0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 2-4 часа до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней; - дальтепарин натрий п/к 2,5 тыс МЕ за 1-2 часа до операции и затем по 2,5 тыс МЕ каждый день утром; 2.2.5.2. Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и далее через 8 часов. 65 66 Газ в брюшной полости Рис. 2. Обзорная рентгенограмма пациента с прободной язвой желудка и 12-перстной кишки. 1.1.8. В сомнительных случаях: - ввести в зонд не менее 500 мл воздуха в желудок и повторить обзорную рентгенографию брюшной полости; - лапароскопия или лапароцентез с проведением йодной пробы на крахмал; - эзофагогастродуоденоскопия и повторная обзорная рентгенография брюшной полости; - при невозможности выполнить лапароскопию в трудных для диагностики случаях допустима диагностическая лапаротомия. 2.3. Операция выполняется под общим обезболиванием. 2.10. Послеоперационное ведение больных: 2.10.1. Антибактериальная терапия: а) эмпирическая антибиотикотерапия: - полусинтетические пенициллины (оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами (амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов); - цефалоспорины III-IVпоколений (цефотаксим 1-2 г в/в или в/м через 4-12 часов., цефоперазон 1-4 г/сут в/м или в/в через 12 часов, цефтриаксон 12 г в/в или в/м 1 р/сут или 0,5-1 г через 12 часов, цефепим 0,5-2 г в/в или в/м через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов); - фторхинолоны (офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов); - карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в через 8 часов б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры; 2.10.2. Анальгетики: - наркотические (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% р-ра через 4–6 часов; морфин п/к 1 мл 1% р-р через 4-8 часов); - ненаркотические (метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов и другие). 2.10.3. Коррекция метаболических нарушений: - базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие), 5% или 10% р-ры декстрозы; - сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие); - плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие); - коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала; - р-ры аминокислот для в/в введения; - жировые эмульсии; - препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма и другие). 2.10.4. Нормализация функции желудочно-кишечного тракта: - 0,05% р-р неостигмина п/к 1-2-мг 1-2 раза в сутки; - перидуральная анестезия и другие методы. 2.10.5. Зондовое питание: первые 24-48 часов после операции при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем – лечебное питание*, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл лечебного питания в течение 18-20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы). *[целесообразно для введения в зонд по описанной методике использовать лечебное питание «Энтерал», разработанное кафедрой нетложной хирургии БелМАПО, ИФОХ НАН и выпускаемое УП «Диалек» г. Минск] 2.10.6. Симптоматическое лечение по показаниям. 2.11. При паллиативных операциях обязательно назначение вначале парентерально, а затем внутрь курсов противоязвенной терапии, включающей в себя эрадикацию хеликобактер пилори. Оптимальная схема: 2.11.1. При отсутствии возможности для приема лекарственных средств внутрь –фамотидин в/в (струйно или капельно) по 20 мг через 12 часов; 2.11.2. При возможности приема лекарственных средств внутрь до отмены парентеральной антибиотикотерапии – омепразол 20 мг 2 раза в день, прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других; 2.11.3. При возможности приема лекарственных средств внутрь после отмены парентеральной антибиотикотерапии: 1 этап – 1-7 день - утвержденная однонедельная схема тройной терапии: 1). Омепразол 20 мг 2 раза в день 2). Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день; 3). Кларитромицин 500 мг 2 раза в день. 67 68 2.4. Доступ – срединная лапаротомия. 2.5. Применяют три основных вида оперативных вмешательств: -ушивание или иссечение перфоративной язвы; -резекция желудка; -ваготомии с дренирующими желудок операциями и без них. 2.6. При ушивании язвы желудка обязательно выполнение биопсии из краев язвы. 2.7. Обязательный элемент операции – тщательная санация и дренирование брюшной полости. 2.8. При выполнении радикальных операций на желудке и двеннадцитиперстной кишке целесообразно использовать: -электорокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов; -сшивающие аппараты для наложения линейного шва и анастомоза (предпочтительны металлические сшивающие аппараты второго поколения с одноразовыми кассетами). 2.9. По показаниям выполняется назоинтестинальная интубация кишечника и проведение зонда для раннего энтерального питания. Прием так же антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других. 2 этап – с 8 дня и до выписки из стационара: 1) Омепразол 20 мг утром 2) Прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других 3 этап – продолжить амбулаторное противоязвенное лечение после выписки из стационара в течение 7-8 недель. По показаниям лечение в стационаре не хирургического профиля. 2.11.4. Возможны другие схемы консервативного лечения гастродуоденальных язв. 2.11.5. Противоязвенное лечение, начатое в хирургическом стационаре должно быть продолжено амбулаторно под наблюдением гастроэнтеролога. 8. Неотложная хирургия груди и живота / Под ред. Л.Н.Бисенкова, П.Н.Зубарева. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 512 с. 9. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: руководство для врачей / Под ред. А.А.Курыгина, Ю.М.Стойко, С.Ф.Багненко . – СПб.: Питер, 2001. – 480 с. 10. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии. – М.: Медицина, 1986. - 608 с. 11. Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. – Ростов н/Д: Феникс, 1999. – 608 с. 3. Средняя длительность пребывания больных прободной язвой желудка и 12-перстной кишки в хирургическом стационаре: При не осложненном течении послеоперационного периода составляет 12-14 дней. 4. Исход заболевания: 4.1. Восстановление здоровья; 4.2. В отдельных случаях возможны: 4.2.1. развитие нового заболевания, связанного с основным, 4.2.2. инвалидность, 4.2.3. летальный исход. Список литературы: 1. Гаин Ю.М., Хулуп Г.Я., Завада Н.В. Алексеев С.А., Богдан В.Г. Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноз в хирургии. Минск: БелМАПО, 2005. – 299 с. 2. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А. и др. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции. Минск: ООО «Юнипресс», 2001. – 256 с. 3. Завада Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения):/ Н.В.Завада. – Минск: БелМАПО, 2006. – 117 с. 4. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис. – Минск: Новое знание, 2003. – 237 с. 5. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии. – Минск: Вышэйшая школа, 2001. – 685 с. 6. Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. Школа неотложной хирургической практики. – М.: Медицина, 2004. – 768 с. 7. Неотложная абдоминальная хирургия / Под ред. А.А.Гринберга. М.: Триада-Х, 2000. – 496 с. 69 70 1.8. Тема: «Клиническая картина прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки» АВТОР: Профессор Шорох Г.П. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Анатомо-физиологические аспекты прободной язвы. 2. Клиника прободной язвы. 3. Стадии перфоративного процесса. 4. Особенности прикрытой прободной язвы. Перфоративное отверстие всегда располагается в центре язвы, в области дна ее. Обычно оно круглое, с гладкими краями, как бы «выбитое пробойником», величина его чаще от 0,2 до 0,5 см в диаметре. При перфорации язвы в брюшную полость изливается желудочное или дуоденальное содержимое, которое вначале попадает в верхний этаж брюшной полости, а затем, чаще по правому боковому каналу, распространяется по всей брюшной полости. Заболевание обычно начинается внезапно и характеризуется бурным началом и клинической картиной, характерной для острейшей формы перитонита. КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА: 1. Анатомо-физические особенности. Под прободением или перфорацией язвы желудка или 12-п. кишки в клинике принято понимать прорыв язвы в свободную брюшную полость. Она представляет собой одно из тяжелых и опасных для жизни осложнений язвенной болезни, почти неминуемо ведущее к смерти больного, если своевременно не будет предпринято оперативное вмешательство. Частота осложнения язвенной болезни прободением составляет примерно 3-5% по отношению ко всем язвенным больным. По данным же хирургов, среди других осложнений язвенной болезни перфоративная язва встречается в среднем у 25% больных (И.М.Стельмашонок). Причины прободения язв, несмотря на существование многих теорий, до настоящего времени окончательно не выяснены. Следует, по-видимому, считать, что в этиопатогенезе неосложненных язв нет различий, и что перфорация язвы возникает в результате прогрессирования хронического деструктивно трофического прогресса под действием тех же причин, которые и вызывают язвенную болезнь. В некоторых случаях прободению язвы могут способствовать механические факторы, ведущие к повышению давления в желудке и растяжению его стенок, как травма живота, резкое физическое напряжение, зондирование, промывание желудка, рентгеноскопия и другие, а также прием пищи, вызывающий обильную секрецию и усиление перистальтики желудка. Перфорация язвы у большинства больных наблюдается в возрасте от 20 до 50 лет (до 80%), В детском и юношеском возрасте она встречается в 2-7%, у пожилых — от 2 до 4,5%. У женщин перфоративная язва наблюдается в 10-20 раз реже, чем у мужчин. Перфорируют в большинстве случаев хронические кадлезные язвы (до 90%), прободение же простых, мягких язв встречается гораздо реже. Бессимптомное течение язвенной болезни, когда прободение является первым симптомом заболевания, наблюдается у 8-10% больных. Прободение язв 12-п. кишки встречается чаще (до 60-70%), чем язв желудка, при этом в 90-95% перфорируют язвы передней стенки желудка и 12п. кишки. 2.1. Клиническая картина прободной язвы. Ведущим признаком перфоративной язвы является внезапная сильнейшая боль в эпигастрии в момент перфорации. Она настолько сильна, что больные сравнивают ее с болями от удара кинжала и нередко теряют сознание. Впервые описал Травсе (Traves, 1816). Вначале боли обычно локализуются в эпигастрии или в правом подреберье. По мере распространения желудочно-дуоденального содержимого они сравнительно быстро охватывают весь живот. У 40-50% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную области (френгасус-симптом) и объясняются раздражением веточек диафрагмального нерва желудочным содержимым. При этом при прободении язв привратника и 12-п. кишки боли отдают в правое плечо, а при язвах других отделов желудка в левое плечо. Вторым постоянным симптомом является напряжение мышц живота. При пальпации живот бывает настолько напряжен, что получил название «доскообразного». В зависимости от количества тлившегося желудочного содержимого, напряжение может охватывать весь живот, верхний отдел его или правую половину. При этом в эпигастральной области оно всегда более выражено. Только в редких случаях, у стариков и у больных с дряблой брюшной стенкой оно может отсутствовать (В Ленинграде во время блокады у истощавших). При пальпации живота отмечается также резкая болезненность, определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Важным симптомом прободной язвы является наличие свободно о газа в брюшной полости, выявляемое на основании исчезновения печеночной тупости при перкуссии или рентгеноскопией — серповидной формы просветление под диафрагмой. Симптом этот наблюдается у 69-80% больных и всегда говорит о перфорации, однако отсутствие его не исключает прободения язвы. Из функциональных симптомов перфоративной язвы следует отметить еще и такие, как общая слабость, жажда и сухость во рту, тошнота, рвота (у 30-40% больных), задержка стула и газов. При осмотре обращает на себя внимание, вынужденное положение больного на спине или на боку с приведенными к животу согнутыми ногами. Общее состояние больных всегда бывает тяжелым. Отмечается бледность, холодный пот на лице, похолодание конечностей, особенно в первые часы после 71 72 прободения. В некоторых случаях внезапная резчайшая боль доводит до обморока и нередко вызывает шок. Дыхание становится частым и поверхностным, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс вначале бывает замедленным или нормальным, а затем, с развитием перитонита учащается. Артериальное давление вначале, особенно при наличии шока, бывает пониженным. Температура тела в первые часы после прободения бывает нормальной или субфебрильной, а при развитии гнойного перитонита повышается до 38° и выше. Нормальная субфибрильная или пониженная температура при явлениях разлитого перитонита и является характерным признаком перфоративной язвы. При перфоративной язве выявляется и ряд других физикальных признаков, хотя и менее патогномоничных. Это — втянутый или плоский живот при осмотре, симптом Дзбановского (поперечная складка кожи на уровне пупка), притупление в отлогих местах, отсутствие перистальтики при аускультации живота, симптом Пастена (прослушивание сердечных тонов до уровня пупка), «брюшной дыхательный феномен» (выслушивание жесткого дыхания в верхнем отделе живота), симптом Кюлленкампфа (болезненность в заднем дугласовом пространстве при пальцевом ректальном исследовании) и др. Изменения в крови характеризуются появлением в первые часы лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. картины, остается все же ряд важных симптомов, указывающих на катастрофу в брюшной полости. Примерно через 12 часов с момента перфорации язвы развивается бактериальный перитонит, вызываемый различными микробами (стафилококк, стрептококк, диплококк, кишечная палочка и др.) Это период прогрессирующего перитонита. Клиническая картина в этот период также меняется. Боли при этом становятся разлитыми по всему животу и пальпаторно проявляются в равной мере во всех областях, В результате пареза кишечника и метеоризма появляется вздутие живота, а вследствие этого уменьшается напряжение мышц передней брюшной стенки. Развивается интоксикация, обезвоживание организма, ухудшается общее состояние, учащается пульс, повышается температура. Клиническая картина становится характерной для разлитого перитонита любой этиологии. В таких случаях нередко трудно бывает определить причину перитонита и выбрать правильный оперативный доступ. Правильному распознаванию заболевания в этом периоде помогает тщательно собранный анамнез заболевания, указывающий на язвенный симптомокомплекс в прошлом и острое начало заболевания, а также правильная оценка симптоматики прободной язвы в различные периоды ее течения. 3.1. Стадии прободной язвы и 12-п кишки. В клиническом течении прободной язвы отмечается три периода. Клиническая симптоматика в эти периоды несколько различна. Первый период — это период внезапных резких болей или период шока* Он соответствует моменту перфорации язвы, когда через прободное отверстие внезапно изливается желудочно-дуоденальное содержимое, которое вызывает резкое раздражение нервного аппарата брюшины. Длится он примерно 6-7 часов от начала перфорации и проявляется типичной клинической картиной. В этот период отмечаются явления шока, но не выражены еще явления интоксикации, поскольку воспалительный процесс в брюшной полости имеет характер небактериальный, химический. С развитием второго периода - периода мнимого благополучия, может несколько измениться и клиническая картина заболевания. При этом исчезают явления шока, улучшается общее состояние больного, уменьшаются даже боли в животе в результате пореза нервных окончаний брюшины, выравнивается дыхание, улучшается пульс. Может уменьшиться и напряжение мышц. Период этот может продолжаться от 8 до 12 часов с момента прободения язвы. И хотя наблюдается он не всегда, но о нем необходимо помнить, так как кажущееся улучшение состояния может ввести в заблуждение, как больного, так и хирурга. Первый может отказаться от операции, а второй - допустить диагностическую ошибку и пропустить подходящее время для операции. Для диагностики перфоративной язвы в этот период важно то, что несмотря на некоторое улучшение состояния больного и стертость клинической 4.1. Прикрытая прободная язва желудка и 12-п кишки. Значительные трудности представляет нередко диагностика прикрытой перфоративной язвы. Встречается эта форма перфорации не так уже редко до 16% всех перфоративных язв. (Н.Е.Дудко, А.Е.Норенбсрг, И.К.Неймарк). Сущность ее заключается в том, что спустя некоторое время, чаще 30-40 минут, а иногда 1-2 часа после прободения язвы перфоративное отверстие, прикрывается близлежащим органом: сальником, печенью, желчным пузырем, кишкой и др. Вокруг прободного отверстия быстро развивается фиброзное воспаление, прикрывающий орган спаивается с областью перфоративной язвы. Небольшие перфоративные отверстия могут прикрываться пленками фибрина и свежеобразованными спайками. Иногда может наблюдаться «псевдоперфорация», когда перфоративное отверстие прикрывается кусочками пищи. Клиническая картина такой перфорации своеобразна. В ней необходимо различать два периода: период первый - это фаза перфорации язвы, когда имеется сообщение желудка или 12-п, кишки с брюшной полостью. Период этот ничем не отличается от типичной клинической картины перфорации в свободную брюшную полость (острое начало и характерная симптоматика) второй период это период угасания клинических симптомов, когда прободное отверстие прикрывается, и прекращается поступление желудочного содержимого в брюшную полость. При этом клиническое течение заболевания как бы обрывается, прекращаются острые боли, улучшается общее состояние больного, уменьшается напряжение мышц. Но и в этот период остается ряд клинических симптомов, указывающих на катастрофу в брюшной полости: напряжение мышц, болезненности и разряжение брюшины в верхнем отделе 73 74 живота, реберный тип дыхания, задержка стула и газов, субфибрильная температура, лейкоцитоз в крови с нейтрофильным сдвигом. Исход такой формы перфорации может быть различным. В благоприятных случаях, когда прободное отверстие невелико, наступило раннее и прочное прикрытие его и в брюшную полость излилось небольшое количество желудочного содержимого, может наступить выздоровление с постепенным затиханием клинических симптомов. Однако у большинства больных прикрытие бывает непрочным или кратковременным. Прикрывающий орган отслаивается, и желудочное содержимое снова изливается в брюшную полость. В этих случаях, а также при попадании в брюшную полость большого количества желудочного содержимого до прикрытия перфорации, развивается общий или ограниченный перитонит. Поэтому при прикрытой перфорации показана также срочная операция, как и при прободение в свободную брюшную полость. Атипично может протекать перфоративная язва и у некоторых пожилых и ослабленных больных с пониженной реактивностью организма. Клиническая симптоматика бывает у них стертой. Могут отсутствовать анамнестические данные, указывающие на какие бы го ни было заболевания со стороны желудка в прошлом, характерная боль в момент перфорации или выраженное напряжение мышц. У больных пожилого и старческого возраста перфоративную язву нередко труднее диагностировать от острого холецистита, т.к. перитонит при перфоративной язве у них нарастает не столь бурно. Поэтому за медицинской помощью они обращаются поздно, в период разлитого перитонита. Необходимо остановиться и еще на одной атипично протекающей форме перфорации - сочетании прободения язвы с кровотечением» Встречается оно не так уже редко, по данным некоторых хирургов до 10-12% всех перфоративных язв (А.И.Кожевников, Ф. А.Джонс и др.). При этом оба осложнения могут возникнуть из одной язвы или кровоточит одна, а перфорирует другая. При этом сочетание двух тяжелейших осложнений распознавание перфорации или кровотечения нередко представляет большие трудности, а для диагностики имеет значение большее то, какое из этих осложнений наступило раньше. Если прободение наступило на фоне кровотечения, когда больной уже обескровлен. 1.9. ТЕМА: Ущемленная грыжа АВТОР: Профессор Завада Н.В. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Определение. 2. Статистические данные. 3. Стандарты диагностики ущемленных грыж. 3.1. Обязательные методы диагностики ущемленных грыж при поступлении больного в хирургический стационар. 3.2. Обязательные методы диагностики через 2-3 дня после операции и перед выпиской больного из стационара. 3.3. Дополнительные методы диагностики ущемленных грыж (по показаниям) в хирургическом стационаре. 4. Стандарты лечения ущемленных грыж. 4.1 Общие положения. 4.2. Экстренное оперативное вмешательство. 4.3. Алгоритм действия хирурга при флегмоне грыжевого мешка. 4.4. Послеоперационное ведение больных. 5. Средняя длительность пребывания больных с прободной язвы желудка и 12-перстной кишки в хирургическом стационаре. 6. Исходы заболевания. КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА: Определение. Ущемленная грыжа – острое патологическое состояние, при котором в области грыжевых ворот происходит сдавление находящихся в грыжевом мешке тканей или органов, сопровождающееся выраженным нарушением в них кровообращения и последующим их некрозом. Статистические данные. Ущемленная грыжа составляет 6,0 - 6,7% от всех экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости и встречается у 2,3 - 2,7% от всех хирургических больных. Летальность при ущемленной грыже колеблется от 1,3 до 0,4%. % Послеоперационная летальность 1,3 Список литературы: 1. Онаприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. – Краснодар, 1995. – 293 с. 2. Панцырев Ю.М., Галинтер Ю.И.Оперативная эндоскопия желудочнокишечного тракта. – М., Медицина, 1984. – 192 с. 3. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М., Медицина, 1986. – 324 с. 4. Шорох Г.П. Хирургическая тактика при прободной язве желудка и 12кишки. – Минск, «Декабрьские чтения по неотложной хирургии». Том 1, 1996. – с 6–31 с. 75 1,0 0,9 0,7 0,7 0,5 Количество операций 2834 1999 г. 2660 2476 2000 г. 2001 г. 0,4 2551 2002 г. 2567 2643 2003 г. 2004 г. 2537 2005 г. Рис. 1. Количество операций и послеоперационная летальность при ущемленной грыже в Республике Беларусь с 1999 по 2005 годы. 76 Стандарты диагностики ущемленных грыж: 1.1. Обязательные методы диагностики ущемленных грыж при поступлении больного в хирургический стационар: 1.1.1. Клиническое обследование: (сбор анамнеза; осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия живота; пульс; АД); 1.1.2. Обязателен осмотр, пальпация и перкуссия грыжевого выпячивания; 1.1.3. Общий анализ крови; 1.1.4. Общий анализ мочи; 1.1.5. Определение группы крови и Rh-фактора; 1.1.5. ЭКГ. В клиническом течении ущемленных грыж выделяют 3 периода: 1-й период – болевой (шоковый). Имеются локальные признаки ущемления. В дальнейшем при ущемлении органов желудочно-кишечного тракта к ним присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости. 2-й период – мнимого благополучия. Он обусловлен некрозом ущемленных тканей или органов. При ущемлении органов желудочнокишечного тракта преобладает клиника кишечной непроходимости и умеренной интоксикации. 3-й период – перитонита и тяжелой интоксикации. Чаще развивается через 8 – 10 часов после ущемления. 1.2. Обязательные методы диагностики ущемленных грыж через 2-3 дня после операции и перед выпиской больного из стационара: 1.2.1. Общий анализ крови; 1.2.2. Общий анализ мочи. 1.3. Дополнительные методы диагностики ущемленных грыж (по показаниям) в хирургическом стационаре: 1.3.1. Рентгенография или рентгеноскопия брюшной полости и грудной клетки; 1.3.2. УЗИ органов брюшной полости; 1.3.3. Лапароскопия; 1.3.4. Биохимическое исследование крови (мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, альфа-амилаза, электролиты: (K, Ca, Na, Cl) и другие; 1.3.5. Определение глюкозы крови; 1.3.6. Консультации смежных специалистов: терапевта, эндокринолога, уролога и других. 2. Стандарты лечения ущемленных грыж: 77 2.1. Общие положения: 2.1.1. При ущемленной грыже или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара; 2.1.2. Больным с ущемленными грыжами показано экстренное хирургическое вмешательство вне зависимости от сроков и локализации ущемления; 2.1.3. Насильственное вправление грыжи при ее ущемлении недопустимо; 2.1.4. Применение обезболивающих лекарственных средств, ванн, тепла или холода у больных с ущемленными грыжами противопоказано; 2.1.5. Задержка с операцией более 2 часов от поступления в стационар при установленном диагнозе недопустима; 2.1.6. При общем тяжелом состоянии больных по решению консилиума врачей операция может быть задержана не более чем на 2-3 часа для проведения кратковременной предоперационной подготовки; 2.1.7. При невозможности исключить ущемленную грыжу вопрос должен решаться в пользу операции. 2.1.8. По показаниям следует провести одним из методов профилактику ТЭЛА: 2.1.8.1. Препараты низкомолекулярных гепаринов: - надропарин кальций - инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3 – 0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 2-4 часа до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней; - дальтепарин натий п/к 2,5 тыс МЕ за 1-2 часа до операции и затем по 2,5 тыс МЕ каждый день утром; 2.1.8.2. Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и далее через 8 часов. 2.2. Экстренное оперативное вмешательство: 2.2.1. Обезболивание общее. Допустима местная инфильтрационная анестезия. 2.2.2. Доступ с учетом локализации грыжи. 2.2.3. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка и удержания грыжевого содержимого недопустимо. 2.2.4. При сомнении в жизнеспособности кишки или при наличии их явных признаков выполняется ее резекция в пределах безусловно здоровых тканей, но не менее 40 см неизмененного отдела приводящей и не менее 20 см отводящей петли. Накладывается межкишечный анастомоз «бок в бок» или «конец в конец». Если уровень анастомоза приходится на дистальный отдел подвздошной кишки, длина которого менее 15-20 см, следует наложить тонко-толстокишечный анастомоз. 78 2.2.5. При тяжелых формах острой кишечной непроходимости и перитоните после резекции нежизнеспособной кишки может быть выведена проксимальная энтеро- или колостома. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта при отсутствии противопоказаний выполняется не позже 2-3 месяцев после данной операции. 2.2.6. При самопроизвольном вправлении во время операции ущемленного органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки кровоснабжения. Если это не удается, показано рассечение раны (герниолапаротомия) или срединная лапаротомия. 2.2.7. Закрытие грыжевых ворот выполняется в зависимости от вида грыжи. Первичная пластика не производится при флегмоне грыжевого мешка. 2.3. Алгоритм действия хирурга при флегмоне грыжевого мешка: 1-й этап: Срединная лапаротомия → резекция некротизированной петли со стороны живота без рассечения ущемляющего кольца → межкишечный анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта → концы петли кишки, подлежащей удалению, ушивают наглухо → закрытие брюшной полости → → переход ко 2-му этапу операции: Вскрытие грыжевого мешка → рассечение ущемляющего кольца и удаление отключенной некротизированной части кишки → иссечение некротически измененных мягких тканей → ушивание брюшины (пластика брюшной стенки не производится) → санация и дренирование раны. 2.4. В послеоперационном периоде: 2.4.1.Анальгетики: - наркотические по показаниям (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% р-ра через 4–6 часов; морфин п/к 1 мл 1% р-ра через 4-8 часов); - ненаркотические (метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов и другие); 2.4.2. По показаниям (флегмона грыжевого мешка и другие): - полусинтетические пенициллины (оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами (амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов); - цефалоспорины III-IVпоколений (цефотаксим 1-2 г через 4-12 часов в/в или в/м, цефоперазон 1-4 г/сут через 12 часов в/м или в/в, цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 раз/сут или 0,5-1 г через 12 часов, цефепим 0,5-2 г/сут в/в или в/м через 12 часов) с метронидазолом 0,5 г в/в через 12 часов; - фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,2 - 0,4 г в/в через 12 часов, офлоксацин 0,2 - 0,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом 0,5 г в/в через 12 часов; - карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в через 8 часов. 2.4.3. Инфузионная терапия по показаниям; 79 2.4.4.Физиотерапевтическое показаниям. и симптоматическое лечение по 3. Средняя длительность пребывания больных ущемленной грыжей в хирургическом стационаре: При не осложненном течении послеоперационного периода составляет 10-14 дней дней. 4. Исход заболевания: 4.1. Восстановление здоровья; 4.2. В отдельных случаях возможны: 4.2.1. развитие нового заболевания, связанного с основным, 4.2.2. летальный исход. Список литературы: 1. Гаин Ю.М., Хулуп Г.Я., Завада Н.В. Алексеев С.А., Богдан В.Г. Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноз в хирургии. Минск: БелМАПО, 2005. – 299 с. 2. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А. и др. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции. Минск: ООО «Юнипресс», 2001. – 256 с. 3. Завада Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения):/ Н.В.Завада. – Минск: БелМАПО, 2006. – 117 с. 4. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис. – Минск: Новое знание, 2003. – 237 с. 5. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии. – Минск: Вышэйшая школа, 2001. – 685 с. 6. Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. Школа неотложной хирургической практики. – М.: Медицина, 2004. – 768 с. 7. Неотложная абдоминальная хирургия / Под ред. А.А.Гринберга. М.: Триада-Х, 2000. – 496 с. 8. Неотложная хирургия груди и живота / Под ред. Л.Н.Бисенкова, П.Н.Зубарева. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 512 с. 9. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: руководство для врачей / Под ред. А.А.Курыгина, Ю.М.Стойко, С.Ф.Багненко . – СПб.: Питер, 2001. – 480 с. 10. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии. – М.: Медицина, 1986. - 608 с. 11. Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. – Ростов н/Д: Феникс, 1999. – 608 с. 80 1.10. ТЕМА: Повреждения живота (Сочетанная травма) АВТОР: Профессор Завада Н.В. 2. Статистические данные. В структуре повреждений мирного времени закрытая травма живота составляет от 1,5 до 5,0% (в среднем 3-4%) УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Актуальность проблемы. 2. Статистические данные. 3. Терминология повреждений. 4. Сочетанная травма. Закрытая травма живота более чем в 2 раза преобладает над открытой и составляет среди всех повреждений живота более 62%. При закрытой травме живота повреждения полых органов составляют до 36% (из них травма тонкой кишки и ее брыжейки встречается в 58%). Среди всех закрытых травм живота изолированные повреждения органов встречаются лишь у 15% пострадавших. КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА: 1. Актуальность проблемы Высокая летальность Актуальность проблемы 1. Высокая летальность. 2. Рост числа пострадавших. 3. Большое количество диагностических ошибок. 4. Высокая социальная значимость в связи с экономическими потерями общества на лечение и реабилитацию пострадавших. Высокая летальность при повреждениях живота По данным ВОЗ от травм ежегодно гибнет 300 тыс. человек трудоспособного возраста, а 7-8 млн. получают повреждения различной тяжести. Летальность при изолированной травме живота колеблется от 5 до 20%, а при сочетанной и множественной травме – от 52 до 75%. Травма занимает 3-е место по причинам смертности населения (после сердечнососудистых и онкологических заболеваний). А в возрасте 20-40 лет – первое место! При травме живота наблюдается большое количество диагностических ошибок Ежедневно в мире от травм погибает 1000 – 1200 человек и 1 млн. в год становятся инвалидами. Частота диагностических ошибок при закрытой травме живота колеблется от 16 до 30%. Более 80% пострадавших поступают в хирургический стационар в состоянии шока. Факторами, способствующими росту закрытой травмы живота являются: 1. Механизация промышленного и сельскохозяйственного труда; 2. Широкий размах жилищного строительства; 3. Неуклонный рост автотранспортного движения и перевозок; 4. Нарушение техники безопасности; 5. Размах терроризма. При закрытой травме живота более 60% пострадавших погибают на догоспитальном этапе от : шока и сочетанных повреждений. Высокий процент поступающих в состоянии алкогольного опьянения. Летальность Среди всех закрытых травм живота в мирное время по частоте занимают: при закрытой травме живота 1-е место – транспортная (преимущественно автодорожная) травма; колеблется от 19,0 до 37,5%. 2-е место – бытовая; 3-е место – производственная; 4-е место – спортивная. 81 82 3. Терминология повреждений. Терминология повреждений Изолированная травма – повреждающее воздействие травмирующего агента на одну из областей организма (голова, грудь, живот и т.д.). Множественная травма – одновременное повреждение нескольких органов и систем в пределах одной анатомической области, вызванная, как правило, одним ранящим агентом. Терминология повреждений 4. Сочетанная травма. Терминология повреждений Проблема лечения сочетанной травмы за последние четверть века заняла одно из ведущих мест. Сочетанная травма – одномоментное повреждение в двух и более анатомических областях, как правило, одним травмирующим агентом (например, голова-грудь, грудь-живот и т.д.) Это объясняется большой ее социальной значимостью. Терминология повреждений Открытая травма – повреждение, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов и наружных слизистых оболочек. Причем Причем уу пострадавших пострадавших вв возрасте возрасте до до 40 40 лет лет –– это это причина причина выходит выходит на на первое первое место! место! Если считать считать смертность смертность от от Если травм по по годам годам недожитой недожитой травм жизни жизни (как это это делают делают вв большинстве большинстве (как стран по по рекомендации рекомендации ВОЗ), ВОЗ), стран то она она превышает превышает смертность смертность то от сердечно-сосудистых, сердечно-сосудистых, от онкологических ии инфекционных инфекционных онкологических болезней вместе вместе взятых. взятых. болезней Терминология повреждений Комбинированная травма – травма, вызванная воздействием различных типов повреждающих агентов на органы и ткани одной анатомической области (например, лучевой ожог и перелом правого бедра и т.д.). Повреждающие факторы: механический, химический, термический, лучевой и т.д.). Сочетанные Сочетанные повреждения повреждения являются являются одной одной из из 3-х 3-х основных основных причин причин смерти смерти населения, населения, уступая, уступая, по по данным данным ВОЗ, ВОЗ, только только сердечно-сосудистым сердечно-сосудистым ии онкологическим онкологическим заболеваниям. заболеваниям. Политравма – собирательное понятие, объединяющее в себя и сочетанную, и множественную, и комбинированную травму в различных сочетаниях. Терминология повреждений Закрытая (тупая) тупая) травма – Наш опыт основан на лечении 5900 пациентов, которые находились на лечении в Минском городском центре сочетанной травмы с 2003 по 2006 годы. повреждение внутренних органов и тканей без нарушения целостности кожи и наружных слизистых оболочек. В первой половине 20 века в медицинской литературе употреблялся термин «подкожные повреждения». Для того, чтобы кожа осталась в целости, повреждающий агент не должен быть острым. И в немецкой литературе принят термин «тупая травма». Однако наиболее распространенным в мире термином в настоящее время является «закрытая травма». Курация отделения: Хирургия – кафедра неотложной хирургии БелМАПО (профессор Н.В.Завада; доцент И.М.Ладутько). Травматология – кафедра скорой помощи БелМАПО (доцент А.Н.Волошенюк). Заведующий отделением – И.Н.Ладутько. 83 84 Основные показатели работы отделения сочетанной травмы г. Минска ПОКАЗАТЕЛИ 2003 год 2004 год 2005 год 2006 год Всего Количество поступивших пациентов Количество операций 1361 1264 1647 1628 5900 1146 1181 1374 1464 5165 Количество 865 908 1002 1119 3894 оперированных пациентов Оперативная 63,6% 71,8% 60,8% 63,4% 66,0% активность Организация оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой 1-й этап - догоспитальный Реанимационный этап Реанимационный этап Противошоковая (реанимационная) палата приемного отделения Противошоковая (реанимационная) палата приемного отделения Задачи мед. персонала: 3. Проведение сохраняющих жизнь операций (интубация, дренирование плевральной полости при нарастающем и клапанном пневмотораксе, венесекция, экстренная трахеостомия и другие). Задачи мед. персонала: 2-й этап - реанимационный профильный клинический 3-й этап 4-й этап 2. Первичная диагностика (рентгенография, компьютерная томография, сонография, ангиография, лабораторная диагностика. - реабилитационный 4.Немедленная транспортировка в операционную при наличии показаний к экстренному оперативному вмешательству (кровотечение, перфорация полого органа и другие) Реанимационный этап Догоспитальный этап Наряду с реанимационным определяет непосредственный исход сочетанной травмы! Более чем у 70% пострадавших с СТ основными патофизиологическими нарушениями являются: - острая кровопотеря; - шок. У 15 – 20% имеет место сдавление мозга с острыми нарушениями дыхания. Догоспитальный этап Центры травматологии созданы в Англии и США из расчета – один центр на 2 млн. населения (зависит от плотности населения, расстояния транспортировки, географического местоположения и источников снабжения). По мнению английского комитета по травме, в центре должны лечиться ежегодно не менее 600 пациентов с тяжелой травмой, чтобы поддерживать уровень квалификации персонала. Наличие натренированного персонала считается не менее важным, важным, чем наличие здания и оборудования. оборудования. Стратегия лечения тяжелых травм Догоспитальный этап Куда транспортировать пострадавшего? В ближайшую больницу В специализированные отделения многопрофильной больницы Опыт показал, что персонал таких больниц, как правило не достаточно подготовлен к лечению СТ. Нередко в больницах нет ни персонала ни условий для своевременного лечения пострадавших. Прогресс в лечении СТ связывают с созданием: 1. Респираторная поддержка 2. Восполнение кровопотери 3. Обезболивание 4. Неотложные и срочные оперативные вмешательства 5. Опережающее лечение сепсиса 6. Эмпирическая антибактериальная терапия. 7. Активная иммунокоррекция. 8. Интенсивная терапия. 9. Зондовое энтеральное 1. Травматологических центров (США, Англия); Европейские стандарты диагностики и лечения травм 2. Клиник Unfallchirurgie (Германия, Швейцария, Австрия); 3. Клиник повреждений (Польша). питание Реанимационный этап Противошоковая (реанимационная) палата приемного отделения Первый белорусский препарат для зондового питания «ЭНТЕРАЛ» ЭНТЕРАЛ». Задачи мед. персонала: Зарегистрирован, МЗ РБ разрешено применение, организовано производство в соответствии с заявками ЛПУ. 1. Сохранение или восстановление жизненных функций (контроль сердечно-сосудистой деятельности, искусственное дыхание, инфузионная терапия) Разработчики: Белорусская мед. академия последипломного образования (БелМАПО), ИФОХ НАН РБ, УП «Диалек» 85 86 Нами проведен ретроспективный анализ лечения 954 пациентов с СТ № Характер повреждений Кол. б-х Характер оперативных вмешательств при СТ % Кол. б-х % 1. Лапароскопия 108 2. Лапаротомия 78 12,0 8,7 Cпленэктомия 22 2,5 2,9 Ушивание разрывов печени 30 3,4 38 4,0 Дренирование сальниковой сумки при разрыве п/железы 4 0,4 Конечности + таз 29 3,0 Ушивание разрывов серозной оболочки кишки 15 1,7 8. Конечности + живот 28 2,9 Ушивание разрывов кишки 4 0,4 9. Таз + грудь 23 2,4 Ушивание разрывов диафрагмы 3 0,3 10. Грудь + живот 20 2,1 3. Дренирование плевральной полости 110 12,2 11. Таз + грудь + конечности 19 2,0 4. Трепанация черепа 32 12. Таз + живот 14 1,4 3,6 954 100 328 36,5 1. ЧМТ+ конечности + таз + грудь, живот 315 2. ЧМТ + конечности 301 3. ЧМТ + грудь 74 7,8 4. ЧМТ + живот 53 5,6 5. ЧМТ + таз 28 6. Конечности + грудь + позвоночник 7. Всего: № Название операции 33,0 31,6 Из них: Всего: Характер травматологических оперативных вмешательств при СТ Частота повреждений по областям тела № Название операции 90,00% 80,80% 77,80% 80,00% 70,00% 60,00% 44,90% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 32,70% 28,60% Кол. б-х % 1. Накостный остеосинтез 302 33,6 2. Внеочаговый остеосинтез 53 5,9 3. Диафиксация (ситуационный остеосинтез) 24 2,7 4. Интрамедуллярный остеосинтез 21 2,3 5. Скелетное вытяжение 54 6,0 6. Закрытое вправление переломов, устранение вывихов 18 2,0 7. Удаление металлоконструкций 96 10,7 568 63,2 4,00% жи во т он оч ни к Всего: по зв ь гр уд та з но ст и ко не ч чм т 10,00% 0,00% 87 88 Показатели летальности в отделении сочетанной травмы г. Минска В Ы В О Д Ы: 3. В специализированном центре сочетанной травмы многопрофильной больницы необходима четкая организация работы на всех этапах оказания помощи пострадавшему, а также строгое соблюдение диагностического и лечебного алгоритма, особенно в первые минуты поступления его в стационар (правило «золотого часа»). 8,00% 7,00% 6,00% 4,90% 4,90% 5,00% 4,00% 5,40% 3,90% 4,00% 3,00% 2,00% 1,60% 0,80% 1,00% 0,00% Всего 2006 год 2005 год 2004 год 2003 год Общая летальность Послеоперационная летальность Послеоперационные осложнения В Ы В О Д Ы: В Ы В О Д Ы: 4. Успешное лечение пострадавших с сочетанной травмой во многом зависит от: 1. Создание специализированного Минского городского центра сочетанной травмы в многопрофильной больнице 4.1. Наличия постоянно готовых к работе: - противошоковых (реанимационных) палат приемного отделения, - операционной, - оснащенных современной дыхательной аппаратурой отделений интенсивной терапии. оправдано и позволило значительно улучшить результаты лечения этой тяжелой патологии. 2. На догоспитальном этапе пострадавших с сочетанной травмой в г. Минске следует стремиться госпитализировать, постоянно оказывая им помощь, не по принципу ближайшей больницы, а в специализированный центр сочетанной травмы. 4.2. Круглосуточно работающих: лаборатории, ренгенкабинета, кабинета УЗИдиагностики, кабинета компьютерной томографии. 89 90 Список литературы: 1. Гаин Ю.М., Хулуп Г.Я., Завада Н.В. Алексеев С.А., Богдан В.Г. Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноз в хирургии. Минск: БелМАПО, 2005. – 299 с. 2. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А. и др. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции. Минск: ООО «Юнипресс», 2001. – 256 с. 3. Завада Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения):/ Н.В.Завада. – Минск: БелМАПО, 2006. – 117 с. 4. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис. – Минск: Новое знание, 2003. – 237 с. 5. Гланц Р.М., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия поврежденной селезенки. – М.: Медицина, 1973. – 104 с. 6. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии. – Минск: Вышэйшая школа, 2001. – 685 с. 7. Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. Школа неотложной хирургической практики. – М.: Медицина, 2004. – 768 с. 8. Неотложная абдоминальная хирургия / Под ред. А.А.Гринберга. М.: Триада-Х, 2000. – 496 с. 9. Неотложная хирургия груди и живота / Под ред. Л.Н.Бисенкова, П.Н.Зубарева. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 512 с. 10. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии. – М.: Медицина, 1986. - 608 с. 11. Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. – Ростов н/Д: Феникс, 1999. – 608 с. 12. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулос Т.А. Повреждения живота. – М.: Медицина, 1986. – 256 с. В Ы В О Д Ы: 4. Успешное лечение пострадавших с сочетанной травмой во многом зависит от: 4.3. Наличия круглосуточно работающих дежурных бригад в составе: хирурга, травматолога, анестезиолога, нейрохирурга. 4.4. От обеспеченности центра медикаментами и современной аппаратурой. В Ы В О Д Ы: 4. Успешное лечение пострадавших с сочетанной травмой во многом зависит от: 4.5. Работоспособности, добросовестности и опыта работы персонала. Лечить пострадавших с сочетанной травмой должны компетентные лица в составе объединенных бригад с готовыми алгоритмами. 91 92 1.11. ТЕМА: Повреждения живота (Классификация, клиника и диагностика) АВТОР: Профессор Завада Н.В. Огнестрельные ранения УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Открытая травма живота. 2. Закрытая травма живота. 3. Диагностика и клиника повреждений живота. Пулевые Дробовые КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА: 1. Открытая травма живота. Минно-взрывная травма. Чаще при терактах. Открытая травма живота классифицируется по: по: 1. Характеру и виду ранения Осколочные Это комбинированная травма, так как Ранения из газового пистолета с близкого расстояния поражающий фактор не только осколки, но и действие пламени (ожоги ожоги) и взрывной волны (баротравма баротравма). (условно огнестрельные) 2. Глубине и опасности ранения 3. Наличию повреждений внутренних органов Огнестрельные ранения 4. Объему повреждений Слепые 1. Характер и вид ранения Ранящий снаряд тканях 1. По внешнему виду: колотые, резаные, рубленные; колоторезаные, рваные, рваноушибленные. Сквозные Входное и выходное отверстие Выходное отверстие больше по размерам и из него более интенсивное кровотечение 2. По характеру ранения: 2.1. нанесенные холодным оружием (кинжал, нож, «заточка», шило, отвертка, ножницы, столовая вилка и т.д.); 2.2. огнестрельные ранения. 93 94 2. Глубина и опасность открытых ранений живота Огнестрельные ранения • Масштабы разрушения при огнестрельных ранениях во много раз превосходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала. Ранения живота делят на: • Большая кинетическая энергия снаряда приводит к образованию в тканях временной пульсирующей полости, давление в которой настолько быстро и высоко повышается, что ее возникновение сравнивают с внутритканевым взрывом. Размеры этой полости резко меняются в зависимости от плотности тканей. В среднем они превышают калибр снаряда в 10 и более раз. Проникающие (в брюшную полость) Огнестрельные ранения Непроникающие (множественные с повреждением многочисленных кровеносных сосудов – опасны для жизни) 3. Повреждение внутренних органов В результате огнестрельного ранения в тканях выделяют 3 зоны повреждений: - Зону раневого канала, - Зону первичного травматического некроза (контузии) Сразу обширные кровоизлияния. Некроз тканей может развиться через несколько часов или суток. Влияет на объем ПХО и затрудняет прогноз осложнений. - Зону вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения) Некробиоз. Чаще изменения обратимого характера. Отсутствуют резкие границы. При стечении неблагоприятных факторов может происходить в этой зоне некроз тканей. Травма живота (независимо от того, проникает или нет в серозную полость) С повреждением внутренних органов Без повреждения внутренних органов При травме живота холодным оружием – 15 – 20% всех проникающих ранений без повреждения внутренних органов. При огнестрельных ранениях живота – отсутствие повреждений внутренних органов – казуистика. 95 96 2. Закрытая травма живота. Ранения с повреждением внутренних органов Полые органы ЖКТ, желчный пузырь, мочевой пузырь Паренхиматозные органы Печень, селезенка, поджелудочная железа, почки Классификация закрытой травмы живота (Гаин Ю.М., 2004 г.) А. По социальному принципу: 1). Транспортная ( автотранспортная, железнодорожная, авиационная); 2). Производственная (промышленная, сельскохозяйственная); 3). Бытовая; 4). Спортивная; 5). Военная. Б. По механизму травмы: 1). В результате прямого удара; 2). Вследствие сдавления; 3). В результате падения с высоты; 4). Вследствие воздействия ударной волны; 5). Вследствие смещения близлежащих костных структур; 6). В результате воздействия нескольких факторов. Сосуды Аорта, нижняя полая вена, воротная вена, сосуды брыжейки 4. Объем повреждений живота Классификация закрытой травмы живота (Гаин Ю.М., 2004 г.) - Одиночные – повреждение одного органа (например, две раны печени с гемоперитонеумом). = монофокальное повреждение поврежденный орган имеет одну рану; = полифокальное повреждение – поврежденный орган имеет несколько ран (напимер, одиночное полифокальное повреждение печени). - Множественные – повреждени нескольких органов (например, пулевое ранение селезенки, желудка, толстой кишки). В. По анатомическому принципу: 1). Закрытая травма брюшной стенки (ушиб, разрыв мышечно-апоневротических структур, гематомы); 2). Закрытая травма органов брюшной полости или внебрюшинные повреждения (травма полых органов, паренхиматозных органов, множественная травма); 3). Закрытая травма органов забрюшинного пространства или забрюшинная травма (травма полых органов, паренхиматозных органов, множественная травма); 4). Сочетанная травма. В анатомическом разделе классификации указываются органы, которые повреждены, а также вид повреждения. 97 98 3. Диагностика и клиника повреждений живота. Основные принципы классификаций при травме полых органов • 1. 2. 3. 4. Ранения полых органов: Ранение серозной оболочки, Ранения, проникающие в просвет органа, Сквозные ранения, Размозжение или пересечение органа Диагностика основана на комплексном анализе следующих методов: • Среди повреждений полых органов различают: 1. Надрыв (серозной или слизистой оболочки, 2. Разрыв, 3. Отрыв и размозжение Анамнез Жалобы Лабораторные данные Результаты специальных (инструментальных) методов диагностики Раны и повреждения полых органов могут быть монофокальными или полифокальными, одиночными и множественными. По локализации они могут иметь внутрибрюшное и внебрюшное расположение Ультразвуковые Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов различают: Анамнез при повреждении живота 1. Выяснение обстоятельств и механизма повреждения у пострадавшего или свидетелей травмы. 2. Характер оказания доврачебной помощи. 3. Оказание первой врачебной помощи на догоспитальном этапе (врач скорой помощи, поликлиники и т.д.). 1. Поверхностные (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, поджелудочной железы и почек) разрывы; 2. Глубокие (больше указанной глубины); 3. Центральные разрывы, проходящие через область ворот; 4. Подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохраненной капсулой); 5. Внутрипеченочные гематомы (разрывы паренхимы с сохраненной капсулой); 6. Отрыв и размозжение целого органа или его части. Эндоскопические Ретгенологические ЯМР или КТ-томография Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация живота Прочие При закрытой травме живота субъективная оценка пострадавшим своего состояния в первые часы после происшествия довольно часто не соответствует тяжести повреждений внутренних органов. Так при разрыве паренхиматозных органов или тонкой кишки самочувствие в первые часы травмы может быть удовлетворительным. В то время как ушиб брюшной стенки без повреждения внутренних органов сразу же после травмы может создать впечатление тяжелого повреждения. Причиной может быть так же эректильная фаза шока, существенно меняющая клинические проявления основной патологии Жалобы пострадавшего с закрытой травмой живота 1. Наличие и локализация боли. 2. Характер, интенсивность и продолжительность болевого синдрома. 3. Иррадиация боли. 4. Другие жалобы (тошнота, рвота, сухость во рту, затрудненное мочеиспускание и др.) 99 100