60 оСоБенноСТи МиКроБиоценоЗа нижниХ оТдеЛоВ УрогениТаЛьного ТраКТа При ХрониЧеСКиХ диСТроФиЧеСКиХ ЗаБоЛеВанияХ ВУЛьВЫ
advertisement
60 ▪ медицинские науки ▪ УДК 618.17:579.24-02:618.16-007.17-002.2]-093/-098 (045) ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА НИЖНИХ ОТДЕЛОВ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВУЛЬВЫ Л.Е. Шарапова, Е.Н. Андреева, Т.А. Гас анова, Л.А. Бухарова, Л.И. Дятлова ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского Росздрава», г. Саратов, sharapovale@mail.ru Проведен анализ результатов микробиологических исследований нижних отделов урогенитального тракта у больных хроническими дистрофическими заболеваниями вульвы (ХДЗВ). Установлено, что микробиологическим фактором риска развития ХДЗВ является наличие в урогенитальном тракте анаэробного паразитоценоза, представленного трихамонадами, мико-уреаплазмами, вирусами (HCV, СMV, HPV) и грибами в различных сочетаниях. При этом у больных СЛ и ПГ вульвы отмечается достоверное снижение титров Ig G, А, М, что свидетельствует о наличии у них вторичного иммунодефицита. Ключевые слова: хронические дистрофические заболевания вульвы, микробиоценоз. THE POLE OF MICROBIOCENOSIS OF LOW PORTION OF UROGENITAL SYSTEM IN CHRONIC DYSTROPHIC DISEASES OF VULVA L.E. Sharapova, E.N. Andreeva ,Т.A. Gasanova, L.A. Bukharova, L.I. Djatlova State Educational Institution of Higher Professional Education, Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky of Russian Health Service Saratov, Russia (410012, Saratov, Bolshaja Kazachja Street, 12) sharapovale@mail.ru The results of microbiological tests of low portion of urogenital system were studied and summed up in patients with chronic dystrophic diseases of vulva. It is stated that the presence of anaerobic parasitocyanosis in urogenital system, represented by trichomonas vaginalis, mycouroplasma, viruses (HCV, СMV, HPV) and fungi in various combinations, is a microbiological risk factor in developing of chronic dystrophic diseases of vulva. In this case firm reduction of Ig, G, A, M titers is marked in patients with sclera lichen and vulva planocellular hyperplasia. This shows the presence of secondary immunodeficiency in such patients. Key words: chronic dystrophic diseases of vulva, microbiocenosis. фундаментальные исследования №5, 2010 61 ▪ медицинские науки ▪ Склеротический лишай (СЛ) и плоско- зом, до настоящего времени окончательно клеточная гиперплазия (ПГ) вульвы от- не определен возбудитель, послуживший носятся к хроническим дистрофическим причиной и поддерживающий длительное заболеваниям вульвы (ХДЗВ). Признан хроническое воспаление вульвы. Характер многофакторный характер происхождения и степень выраженности воспалительного склеротического лишая и плоскоклеточной ответа зависит не только от патогенности гиперплазии вульвы и ассоциация их с хро- и вирулентности конкретного возбудителя, ническим воспалением женской половой но и от индивидуальной иммунной реакции сферы. По мнению В. П. Козаченко, вирус макроорганизма на инфекционный агент, папилломы человека (ВПЧ) считается ини- в том числе условно-патогенный. циирующим фактором в генезе рака шейки Цель исследования матки (РШМ) и рассматривается в каче- Определение микробиологических фак- стве причины дистрофических и злокаче- торов риска и специфического иммунитета ственных заболеваний вульвы и влагалища у больных хроническими дистрофическими [1]. Исследования Е.В. Чулковой показали, заболеваниями вульвы. что вирус папилломы человека выявляется Материал и методы у пациенток с плоскоклеточной гиперпла- Под нашим наблюдением находи- зией вульвы в возрасте от 18 до 50 лет — лось 56 женщин с хроническими дис- в 100% наблюдений, от 41 до 50 лет — трофическими в 77% клинических случаях, а от 51 до 60 краурозом и лейкоплакией вульвы в воз- лет встречается лишь у 19% женщин. У па- расте от 45 до 72 лет. Длительность за- циенток после 60 лет в соскобах с эпите- болевания у пациенток была различна — лия вульвы ВПЧ не определялся вообще. от 1 года до 10 лет. заболеваниями вульвы: [4]. Данное обстоятельство еще раз под- При первичном обращении все паци- черкивает транзиторный характер папил- ентки предъявляли жалобы на зуд и/или ломовирусной инфекции [3]. В то же время жжение, сухость, боли в области наруж- K. Heim с соавторами утверждают, что серо- ных половых органов, диспареунию. Диа- логическими исследованиями не доказано, гностировалось поражение краурозом сли- что склеротический лишай и плоскоклеточ- зистых и кожных покровов вульвы в виде ная гиперплазия без атипии ассоциированы белесоватости тканей, атрофии и/или скле- с вирусом папилломы человека [5]. Работа- роза, вторичной гиперемии, многочислен- ми Л.И. Мальцевой и Э.Э. Гилязовой было ных трещин, расчесов, кровоизлияний. показано, что наиболее часто у больных При бимануальном исследовании у всех СЛ и ПГ выделялись дрожжеподобные гри- пациенток отмечалась резкая болезнен- бы рода Candida [2]. В сыворотке крови кан- ность при пальпации стенок таза, более вы- дидозный антиген в высоких титрах был вы- раженная справа. Следует отметить, что в явлен у 45% женщин и у 88% пациенток большинстве случаев выделения из влага- при бактериологическом исследовании би- лища носили умеренный или незначитель- опсийного материала вульвы. Таким обра- ный характер. Всем пациенткам проведено фундаментальные исследования №5, 2010 62 ▪ медицинские науки ▪ комплексное обследование, включающее Идентификацию CMVirus проводили не- изучение анамнеза, общий и гинекологиче- прямой иммунофлюоресценцией с исполь- ский осмотр, расширенную вульвоскопию, зованием следующих тест-систем: Mono в том числе у больных ХДЗВ выполнена Fluo Kit CMB — Sanofi Diagnostics Pasteur, биопсия вульвы для гистологического под- Франция; Dako MAT Dako CMV AAC 10 тверждения данного заболевания. и MAT Dako CMV CCH2 смешивали в со- Группу контроля (вторую группу) составили 43 женщины, сопоставимые по воз- отношении 1:1 с тем, чтобы повысить чувствительность метода. расту, социальному статусу, акушерско- Для идентификации вируса герпеса Her- гинекологическому анамнезу. У пациенток pes viruses I, II типов применяли метод им- отсутствовали жалобы со стороны уроге- мунофлюоресценции с использованием мо- нитального тракта и не выявлена патоло- ноклональных антител HSV1 FITC, 30490; гия гениталий. HSV2 FITC 30491, для ВПЧ — метод ПЦР в Материалом для микробиологического реальном времени. Определение антител исследования послужили соскобы из цер- классов IgG и IgM к вирусу герпеса I, II ти- викального канала, уретры, влагалища, пов, Cytomegalovirus и С. trachomatis прово- утренняя моча. дили методом иммуноферментного анализа Идентификация возбудителей гениталь- на тест-системах «Beктo-BПГ-IgG-стрип», ных инфекций осуществлялась с использо- «Векто-ВПГ-IgM-стрип», «Beкто-ЦМВ-IgG- ванием нескольких диагностических под- стрип», «Beкто-ЦМВ -IgM-стрип», «Хла- ходов. Индикацию антигенов С. trachomatis ми Бест С. trachomatis-IgG-стрип», «Хлами проводили методом прямой иммунофлюо- Бест IgM-стрип» ЗАО «Вектор Бест». ресценции (ПИФ) с использованием тест- Определение IgA, IgG к U. urealiticum, («Ниарме- M. hominis, IgG к Candida albicans, IgA, дик»). Индикацию специфических антител HSP60 к С. trachomatis проводили мето- классов IgM и IgG осуществляли методом дом ИФА на тест-системах: «Уреаплазма­ иммуноферментного Бест-IgA», систем «ХлаМоно-Скрин-2» анализа на тест- «МикоплазмаБест-IgA», системах «Medac» (Германия), ЗАО «Век- «ХламиБест тор Бест в соответствии с инструкциями. «ХламиБест HSP60-IgG», «УреаплазмаБест- Микоплазмы идентифицировали с использованием тест-систем Mycoplasma С. trachomatis-IgA-стрип», IgG-«МикоплазмаБест-IgG», « Кандида- IgG». Duo 62740 производства «Sanofi Diag- Выделение и идентификацию бактери- nostics Pasteur» (Франция), тест-систем альной флоры из мочевыделительной и ре- для культивирования произ- продуктивной систем проводили согласно и венеро- приказу МЗ СССР №535 от 22.02.1985г «Об водства уреаплазм НИИ дерматологии логии АМН Украины и на селективных унификации питательных териологических) методов исследований, средах «Уреаплазма-96», микробиологических (бак- «Микоплазма-96» производства НИИ ЭМ применяемых в клинико-диагностических им. Пастера (Санкт-Петербург). лабораториях лечебно-профилактических фундаментальные исследования №5, 2010 63 ▪ медицинские науки ▪ Результаты исследования и их обсуж- учреждений» и «Основным методам лабораторных исследований в клинической ла- дение В результате проведенного исследова- боратории», ВОЗ, Женева, 1994 г. Лабораторную диагностику Trichomo- ния установлено, что структура парази- nas vaginalis осуществляли в соответствии тоценоза урогенитального тракта у жен- с приказом МЗ РФ №286 от 7.12.1993г. с од- щин с ХДЗВ характеризовалась большей новременным исследованием нативного пре- интенсивностью колонизации возбудите- парата, бактериоскопией по Романовскому- лей ИППП и условно-патогенной флорой, Гимза выделением чем у женщин группы контроля. Первым Trichomonas vaginalis на питательных сре- этапом исследований было изучение ча- дах Джонсона-Трассела на основе пече- стоты выявления Trichomonas vaginalis ночного бульона по стандартной прописи при микроскопическом и тест-системах Vagicult, «Orion», Финлян- исследованиях дия. Определение специфических антител тивного тракта и в центрифугате утрен- класса IgG проводили методом ИФА на ней средней порции мочи у сравниваемых тест-системах «Трихомоно-Бест-IgG-стрип» групп. Частоту выделенной трихомонад- ЗАО «Вектор-Бест». Статистическая обра- ной инфекции сопоставляли с уровнем ботка полученных данных производилась циркулирующих IgG, что характеризовало по программе «MED-STAT», предназначен- cостояние специфического гуморально- ной для обработки результатов медицин- го иммунитета. Результаты исследований ских и полученных результатов. приведены в табл. 1. и культуральным и культуральном в соскобах из репродук- Таблица 1 Частота выявления Trichomonas vaginalis культуральным методом и выявления противотрихомонадных IgG у женщин со СЛ и ПГ вульвы и в группе контроля (n,%) Клинические группы Репродуктивный тракт Центрифугат мочи Группа контроля (n 43) 4 (9,3%) (здоровые женщины) Больные со СЛ и ПГ вульвы 34 (60,7%) (n 56) Выявленные IgG к Trichomonas vaginalis - 10 (23,2%) 6 (10,7%) 7 (12,7%) следу- тодом на фоне воспалительного процесса ет, что только у 4 (9,3%) женщин груп- гениталий была значительно выше (60,7%), пы контроля из репродуктивного тракта что в 6,5 раза превышало аналогичные по- были изолированы Trichomonas vaginalis казатели группы контроля. При этом у каж- при культуральном исследовании, при этом дой десятой пациентки с СЛ и ПГ (10,7%) они отсутствовали в центрифугате мочи. трихомонады были изолированы также В то же время у больных ХДЗВ частота при культуральном исследовании центри- выявления трихомонад культуральным ме- фугата мочи. Таким образом, у каждой деся- Из представленных данных фундаментальные исследования №5, 2010 64 ▪ медицинские науки ▪ той больной СЛ и ПГ трихомониаз являлся нимаемых групп. Данные по исследованиям активной инфекцией с полным отсутствием приведены в табл. №2. бифидо- и лактобактерий во влагалищном Проведенные исследования установили, содержимом. При исследовании специфи- что микоплазмы и уреаплазмы в концен- ческих IgG к Trichomonas vaginalis было трациях больше 10*4 кое/мл достоверно выявлено, что титр IgG был в 1,8 раза выше и значительно чаще изолировались из уро- в группе здоровых женщин. генитального тракта у женщин с ХДЗВ. Высокая частота изоляции Trichomonas В то же время при уреаплазмозе частота вы- vaginalis из репродуктивного тракта (60,7%) явления специфических антител была выше и мочи (10,7%) и низкая частота регистрации IgА в 2,4 раза и IgG практически в 4 раза противотрихомонадных антител у женщин в группе здоровых женщин (46,5; 12,5% с СЛ и ПГ вульвы (12,7%) свидетельствуют соответственно). В то же время при мико- об отсутствии адекватного иммунного отве- плазмозе показатели секреторного IgА и та на протозойную инвазию. IgG практически не отличались у пациен- Следующим этапом исследования явилось ток обеих групп. изучение частоты выявления Mycoplasma Полученные данные свидетельствуют hominis и Ureaplasma urealyticum в диагно- об отсутствии адекватного иммунного отве- стически значимых концентрациях у срав- та и на уреа-микоплазменную инфекцию. Таблица 2 Частота выявления Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в диагностических концентрациях и специфических антител-IgA и IgG у женщин сравниваемых групп (n,%) Клинические группы Mycoplasma hominis> 10*4 кое/мл Группа контроля 8 (18,6%) (43) Больные с ХДЗВ 27 (48,1%) (56) Ureaplasma urealyticum> 10*4 кое/мл IgA Mycoplasma hominis IgA Ureaplasma urealyticum IgG Mycoplasma hominis IgG Ureaplasma urealyticum 6 (13,9%) 9 (21%) 11 (25,6%) 8 (18,6%) 20 (46,5%) 20 (35,7%) 11 (19,6%) 6 (10,7%) 10 (17,9%) 7 (12,5%) Воспалительная реакция во влагалище вала вирусная инфекция, представленная с полным отсутствием бифидо- и лакто- ВПГ 1-2 типа и ЦМВ. Такие вирусные бактерий содержимом, агенты, как ВПГ, ЦМВ, однажды попав с преобладанием анаэробных грамотрица- в организм, по мнению большинства ис- тельных и грамположительных бактерий следователей, выявлена у 69,6% больных ХДЗВ, причем но и, по сути, не могут быть уничтожены более чем у половины больных хрониче- при помощи медикаментов или иммунной ский воспалительный процесс поддержи- системой организма. во влагалищном фундаментальные исследования №5, 2010 персистируют пожизнен- 65 ▪ медицинские науки ▪ Антигены к HSV I-II у пациенток основ- а специфических АТ — IgМ отмечалось ной группы выделялись в 6,7 раза чаще в 1,5 раза больше (7,1 и 4,6%), что под- по сравнению женщина- тверждало клинические данные о реце- ми (62,5%; 9,3% соответственно). В тоже дивировании генитальной герпетической время, показатели гуморального иммуни- инфекции. со здоровыми тета, представленного IgG, (92,8%; 95% соответственно) были на одном уровне, Данные по результатам исследованиям приведены в табл. №3. Таблица 3 Частота выявления антигенов к HSV I-II, CMV и специфических антител-IgM и IgG у женщин со СЛ и ПГ вульвы и в группе контроля (n,%) Клинические группы Группа контроля (43) Больные со СЛ и ПГ вульвы (56) Антигены к HSV I-II Антигены к CMV IgG HSV I-II IgG СMV IgМ HSV I-II IgM CMV 4 (9,3)% 13(30,2)% 40(95%) 36(83,7%) 2(4,6%) 1(2,3%) 35 (62,5%) 26(46,4%) 52(92,8)% 50(89,2%) 4(7,1%) 2(3,6%) Антигены к CMV у пациенток основной Частота выявления антигенов Chlamydia группы выделялись также в 1,5 раза чаще trachomatis с помощью метода прямой им- по сравнению со здоровыми женщинами мунофлюоресценции у женщин с СЛ и ПГ (46,4%; 30,2% соответственно). А показа- вульвы и в группе здоровых женщин соста- тели гуморального иммунитета, представ- вила 32% и 28%, при этом в группе здоро- ленного IgG, (89,2%; 83,7% соответствен- вых женщин показатели местной защитной но) и IgМ (3,6 и 2,3%), практически были реакции слизистой IgА практически в 3 раза на одном уровне в обеих группах. выше по сравнению с группой больных ВПЧ методом ПЦР в реальном времени женщин (18,6%; 5,4% соответственно). выявлен у 35,7% больных ХДЗВ и лишь Заключение у 10,5% контроля. Результаты проведенных нами исследо- При этом у больных ХДЗВ регистриро- ваний у больных со СЛ и ПГ вульвы сви- валась разнообразная микрофлора с пре- детельствуют о наличии в урогенитальном обладанием анаэробного бактериального тракте ассоциации анаэробных протозойно- компонента кандидоза. бактериальных вирусных инфекционных Уровагинальный кандидоз диагностирова- агентов, включающих патогенную, услов- ли по наличию спор и нитей псевдомице- нопатогенную и непатогенную микрофлору, лия. Он был выявлен у 47 (71%) пациенток взаимодействующую между собой и вызы- в моче и в соскобе у каждой пятой (8,9%) вающую воспалительный процесс в тканях женщины со СЛ и ПГ, в то время как в груп- макроорганизма. пациенток группы и вагинального пе контроля встречался реже, лишь в 30% клинических наблюдений. При этом паразитоценоз представлен пятью — девятью возбудителями. В конфундаментальные исследования №5, 2010 66 ▪ медицинские науки ▪ трольной группе паразитоценозы были и непрямой ИФ, ИФА; ПЦР, серологиче- представлены одним — тремя микроорга- ское исследование методом ИФА и ИФ. низмами. Тестами второго уровня являются либо Таким образом, наиболее распростра- классические культуральные методы, либо ненными ассоциациями в паразитоценозах быстрые культуральные методы с типиро- урогенитального тракта у больных ХДЗВ ванием культур возбудителя с помощью являются анаэробные трихомонадо- -уреа- ПЦР, моно- или поликлональных антител. микоплазменно-вирусные (HSV I-II, CMV, Наличие паразитоценоза опосредованно HPV) микробиоценозы в сочетании с раз- влияет на состояние гуморального IgG и личным анаэробным и грибковыми компо- локального иммунитета слизистой влагали- нентам. Установлена высокая активность ща и вульвы, обусловленного выработкой вирусного компонента в сложном паразито- секреторного IgА, защитная роль которого ценозе урогенитального тракта у женщин состоит во взаимодействии с микробами, с СЛ и ПГ вульвы, что согласуется с дан- токсинами и аллергенами слизистых обо- ными исследователей о значительной роли лочек. Пейеровы бляшки тонкого кишеч- вирусной инфекции в этиологии крауроза ника являются одним из самых важных и лейкоплакии вульвы [1]. Уринарное экс- источников плазмоцитов, синтезирующих кретирование микроорганизмов в отличие IgА практически для всех слизистых обо- от цервикальной экскреции является само- лочек. Снижение уровня специфических стоятельной характеристикой, более точно АТ IgА позволяет судить о дисбактериозе отражающей активность определенных ви- тонкого кишечника. Снижение секреторно- русов и бактерий, и служит дополнитель- го IgА является одним из звеньев срыва им- ным лабораторным критерием в сложных мунологических механизмов, активизации паразитоценозах урогенитального тракта персистентных инфекций, что, в свою оче- у обследованных Полученные редь, способствуют хронизации воспали- данные свидетельствуют о том, что при ла- тельных процессов. Таким образом, микро- бораторной диагностике многокомпонент- биологическими факторами риска развития ной паразитарной системы необходимо хронических дистрофических заболеваний выявлять этиологически значимую флору, вульвы является наличие хронического вос- которая будет определять направление ме- палительного процесса в урогенитальном дикаментозной Этиологически тракте, обусловленного анаэробным пара- в многокомпонентных зитоценозом, представленным Т. vaginalis, паразитоценозах урогенитального тракта Ur Urealiticum, М. hominis, вирусами (HSV у женщин с ХДЗВ необходимо определять I-II типа, CМV, HPV) и грибами в различ- с помощью лабораторных тестов 2 уровней. ных сочетаниях. значимую женщин. терапии. флору К тестам первого уровня относятся скри- Список литературы нинговые тесты: просмотр мазков по Граму 1. Козаченко В. П. Рак шейки матки // и Романовскому-Гимза; индикация антиге- Современная онкология. — 2001. — Т. 2, нов возбудителей ИППП методом прямой №2. — С. 2–4. фундаментальные исследования №5, 2010 67 ▪ медицинские науки ▪ 2. Мальцева Л.И., Гилязова Э.Э. Особен- 4. Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Соко- ности микрофлоры половых путей у жен- лов В.В., Чулкова Е.А. Диагностика и ле- щин, страдающих дистрофическими за- чение болеваниями вульвы и влагалища: сб. ст. ваний вульвы // Практическая онкология Российской научно-практической конферен- 2006. —Т. 7, №4. — С.197–204. фоновых и предраковых заболе- ции «Патология шейки матки и гениталь- 5. Harrington CI, Gelsthorpe K. The asso- ные инфекции — от теории к практике» М., ciation between lichen sclerosus et atrophicus 2007 — С.51–52. and HLA-B40 // Br. J. Dermatol. — 1981. 3. Роговская С.И. Папилломавирусная № 104. — Р. 561–562. инфекция и патология шейки матки. М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 143 с. фундаментальные исследования №5, 2010
