78 современные подходы к терапии тревожных и панических
advertisement
За підтримки компанії • Якість життя • СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ТРЕВОЖНЫХ И ПАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ревога является универсальной и наиболее распространенной адаптационной реакцией организма на ситуации угрозы, неопределенности или изменения жизненного стереотипа. Она является составляющей структуры неспецифического стрессового синдрома, развивающегося в ответ на значимые психотравмирующие события. При типичных реакциях на опасность происходит активация функциональных резервов организма, увеличивается поступление кислорода в ткани, ускоряются реакции и мышление. Физиологическое значение тревоги состоит в мобилизации организма для быстрого достижения адаптации. Однако существуют два вида тревожной реакции: физиологическая и патологическая. Нормальная (физиологическая) тревога является временным ощущением, обусловленным внешними факторами, и зависит от продолжительности травмирующей ситуации. Она связана с ситуацией угрозы, усиливается адекватно ей в условиях субъективной значимости выбора, при недостаточности информации, дефиците времени и т.д. Патологическая тревога – «беспредметное беспокойство», беспочвенное неопределенное волнение, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения, боязливого ожидания, не связанное с реальной угрозой, усиливается неадекватно ситуации. В отличие от нормальной тревоги, патологическая всегда более продолжительна и выражена, приводит к подавлению (истощению), а не усилению адаптационных возможностей организма. Патологическая тревога – одно из самых частых и широко распространенных расстройств человеческой психики в современном обществе, существенно нарушаю- Т Т Е.А. Хаустова, д. мед. н, профессор /Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины/ щее качество жизни человека и его деятельность. При этом патологический характер тревоги определяется как при наличии особой выраженности ее психических и соматических проявлений, так и при ее фиксации с хронификацией расстройств [1, 5, 20]. В аффективном плане тревога представляет собой вариант депрессивного аффекта, характеризующийся идеаторным, моторным возбуждением конфликтных ситуаций на формирование психосоматических заболеваний (в частности, артериальную гипертензию и язвенную болезнь желудочнокишечного тракта). У людей, предрасположенных к невротическому типу реагирования, имеют место по меньшей мере 6 из 18 нижеперечисленных симптомов тревожного синдромокомплекса [15]: А. Двигательное возбуждение: 1. Дрожь, подергивание или ощущение внутренней дрожи. 2. Мышечное напряжение или миалгии. 3. Невозможность расслабиться. 4. Быстрая утомляемость. Б. Вегетативная гиперактивность: 5. Ускоренное дыхание или ощущения духоты. 6. Усиленное сердцебиение или тахикардия. 7. Потливость или холодные на ощупь руки. 8. Сухость во рту. 9. Дурнота, потеря сознания. 10. Тошнота, диарея или другие абдоминальные расстройства. 11. Покраснение (прилив жара к лицу) или озноб. 12. Учащенное мочевыделение. 13. Затрудненное глотание, или ощущение «кома в горле». В. Напряженное предчувствие ожидания: 14. Ощущение возбужденности или пребывание «на острие ножа». 15. Пугливость. 16. Невозможность сосредоточиться, «пустота в голове» из-за тревоги. 17. Трудности, связанные с засыпанием и сном. 18. Повышенная раздражительность. В целом, тревожные расстройства – группа синдромов, характеризующаяся чрезмерным волнением, интенсивным страхом, внутренним напряжением и/или соматическими симптомами при отсутствии реальной ситуации угрозы. Около 50% индивидуумов № 6 (52)/2008 Патологическая тревога – «беспредметное беспокойство», беспочвенное неопределенное волнение, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения, боязливого ожидания, не связанное с реальной угрозой, усиливается неадекватно ситуации 78 Буспірон ГЕКСАЛ ® и вегетативно-соматическими симптомами (преимущественно, в виде вегетативно-сосудистой лабильности). Кроме того, тревога родственна и тесно связана с другими депрессивными аффектами. Эта связь проявляется в разнородной группе затяжных стрессовых и невротических расстройств, что определяет отнесенность этой группы к тревожному диапазону депрессивного спектра. Актуальность проблемы тревожных расстройств определяется их клинической гетерогенностью, тенденцией к затяжному течению и формированию коморбидных соотношений с депрессивной и соматоформной симптоматикой [3, 7, 11, 20]. Известно, что эмоция, не нашедшая выхода вовне, распространяется на внутренние органы. Имеются экспериментальные подтверждения влияния длительных Буспірон ГЕКСАЛ ® Буспірон ГЕКСАЛ ® Буспірон ГЕКСАЛ ® За підтримки компанії • в обществе имеют либо отдельные тревожные симптомы, либо синдромально очерченные депрессивные или тревожные расстройства. Многие фармакоэкономические исследования свидетельствуют, что треть всех затрат на лечение в целом психических заболеваний приходится на лечение тревоги. Психопатологический феномен тревоги является наиболее представленным (до 70%) в структуре различных форм непсихотических психических расстройств [3, 15, 18], в наибольшей степени способствует дезадаптации и десоциализации личности, а также весьма сложен в фармакотерапевтическом плане. Тревожность значительно ухудшает психоэмоциональное состояние больных, способствует усугублению невротизации личности, углубляет социальную дезадаптацию и снижает качество жизни, тем самым она становится самостоятельным патогенетическим фактором. Пролонгированная тревожность (и/или фобия) способствует формированию психосоматической патологии, ухудшает течение и прогноз существующих соматических заболеваний [4, 12, 16]. Кроме того, тревожные расстройства значительно учащаются и утяжеляются с возрастом, становясь характерным феноменом старения (примером, может служить климактерический синдром, при котором тревога является практически облигатным компонентом психоэмоционального дисбаланса, нередко доминирующим в клинической симптоматике). Панические расстройства как одна из разновидностей тревожных расстройств наиболее часто встречаются в возрасте от 25 до 64 лет, и их распространенность среди населения составляет от 2 до 5%, причем данные большинства эпидемиологических исследований показывают 3–4-кратное преобладание женщин над мужчинами. Распространенность тревожных расстройств в популяции достигает 15% [7–12]. При этом коморбидность генерализованного тревожного и панического расстройств, по данным разных исследователей, достигает 31,6–51,9%. Согласно диагностическим критериям с DSM-III-R наличие 4 и более из 13 нижеперечисленных признаков, которые возникают и протекают приступооборазно в виде своеобраз- Якість життя • ных «атак», с большой долей вероятности указывает на склонность к тревожно-фобическому невротическому типу реагирования: 1. Затрудненное дыхание (диспноэ) или ощущение духоты. 2. Ощущение «дурноты» или/и потеря сознания. 3. Тахикардия или/и усиленное сердцебиение. 4. Дрожь. 5. Потливость. 6. Одышка. 7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт. 8. Дереализация и деперсонализация. 9. Онемение или парестезия. 10. Покраснение (прилив жара) или озноб. 11. Боль или дискомфорт в груди. 12. Страх смерти. 13. Страх сойти с ума или потерять контроль над собой. ния тревоги, определяют конкретный тип тревожного расстройства. Согласно МКБ-10 выделяют следующие типы тревожных расстройств: Фобические (агорафобия, специфические и социальные фобии), при которых тревога связана с определенными ситуациями или предметами, которых пациент старается избегать. Другие тревожные состояния (паническое, генерализованное, смешанное тревожно-депрессивное расстройство). Наиболее часто в клинической практике встречается постоянная тревога, которая квалифицируется как генерализованное тревожное расстройство. Оно формируется вне зависимости от конкретного жизненного события. Его основное проявление – это неоправданное беспокойство по самым различным поводам, которое пациент не в состоянии сдерживать. Общие психические и соматические симптомы тревоги наблюдаются ежедневно в течение 6 и более месяцев. Паническое расстройство в настоящее время является достаточно изученной в мировой психиатрии и пока относительно мало используемой диагностической категорией. До 1980 г. паническое и генерализованное тревожное расстройство рассматривалось как единое заболевание, называемое «неврозом тревоги». Выделение DSM-3 панического расстройства в отдельную диагностическую категорию обусловлено рядом причин, а именно: повторяемость приступов тревоги (паники); появление тревоги ожидания в «межприступном периоде» и частое развитие агорафобии; повышенный наследственно-генетический риск развития этого заболевания; выраженная связь с депрессией и алкоголизмом; частое наличие пролапса митрального клапана; провокация приступов паники лактатом натрия и углекислым газом; высокая эффективность антидепрессантов по сравнению с другими препаратами и психотерапией. Обсессивнокомпульсивные расстройства (старое название – невроз навязчивых состояний). Включают навязчивый (обсессивный) и вы- Буспірон ГЕКСАЛ ® Тревожные расстройства представлены такими большими группами: • тревожные расстройства в рамках неврозов (неврастения, психастения); • тревожные расстройства в сочетании с депрессивной симптоматикой (тревожно-депрессивные расстройства); • тревожные расстройства в рамках психосоматической патологии; • тревожность при физиологическом старении или в результате воздействия хронического стресса (вне рамок конкретных нозологических форм). Для всех этих патологических состояний характерны как общие тревожные симптомы, так и специфические. Вегетативные симптомы, преимущественно связанные с повышением симпатического тонуса, рассматриваются среди общих тревожных симптомов. Специфические симптомы тревоги, касающиеся типа формирования и тече- Буспірон ГЕКСАЛ ® Буспірон ГЕКСАЛ ® Буспірон ГЕКСАЛ ® № 6 (52)/2008 Тревожные расстройства – группа синдромов, характеризующаяся чрезмерным волнением, интенсивным страхом, внутренним напряжением и/ или соматическими симптомами при отсутствии реальной ситуации угрозы 79 За підтримки компанії • нужденный (компульсивный) компонент. Клинически проявляется в виде назойливо повторяющихся мыслей, которые больной не в состоянии сам подавить, и повторных стереотипных действий, выполняемых в ответ на навязчивую идею. Нарушение адаптации и реакции на тяжелый стресс. Это чрезмерная, болезненная реакция на какое-либо жизненное событие, проявляющаяся в виде субъективного страдания и эмоционального расстройства, которые нарушают социальную адаптацию. Симптоматика начинается обычно в течение месяца после стрессового события или изменения в жизни и длится не более 6 месяцев. Клинически патологическая тревога имеет конкретные проявления в виде психических, поведенческих и соматических (вегетативных) нарушений. К психическим и поведенческим симптомам тревоги относят: беспокойство по мелочам, ощущение напряженности и скованности, неспособность расслабиться, раздражительность и нетерпеливость, ощущение взвинченности и пребывание на грани срыва, невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, трудности засыпания и нарушения ночного сна, быструю утомляемость, страхи. Больные с тревожными расстройствами часто жалуются на подавленное настроение, но на вопрос, как это состояние влияет на их повседневную жизнь, отвечают, что стали более раздражительными, беспокойными или даже чрезмерно активными. Обычно такие больные крайне неусидчивы и для самоуспокоения должны постоянно чтото делать. Соматические проявления тревоги широко представлены, имеют для больного витальную значимость и проявляются в виде вегетативной полиморфной гиперактивации и моторных нарушений. Облигатной особенностью соматических проявлений тревоги является их полисистемный характер. Заинтересованность различных систем организма обусловлена вегетативной дизрегуляцией с последующим нарушением адаптации к условиям Якість життя • внешней среды и формированием психовегетативного синдрома [6, 8, 13, 14]. Среди соматических проявлений тревоги выделяют: • сердечно-сосудистые: учащенное сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения или боли в груди, колебания артериального давления, предобморочные состояния, приливы жара или холода, потливость, холодные и влажные ладони; • дыхательные: ощущение «кома» в горле или «непрохождения» воздуха, чувство нехватки воздуха, одышка, неравномерность дыхания, неудовлетворенность вдохом; • неврологические: головокружение, головные боли, предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии, напряжение и боль в мышцах, нарушения Вегетативные расстройства представлены картиной симпатикотонического криза, реже смешанного или вагоинсулярного. Наиболее выражены нарушения в дыхательной системе: отмечается затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией (возможно рефлекторное апноэ, что является еще одним фактором усиления стресса). Нарушения в сердечно-сосудистой системе представлены дискомфортом и болями в грудной клетке, сердцебиением, пульсацией, ощущением перебоев, «замиранием» сердца. Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии. Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия (чаще) или частый жидкий стул. Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре. Психические расстройства включают, в первую очередь, эмоционально окрашенные фобии (страх смерти, страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, неловкой ситуации). Часто наблюдаются дисфорические проявления (раздражительность, обида, агрессия), а также депрессивные с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе. Истеро-конверсионные расстройства представлены чаще всего «чувством кома в горле», афонией, амаврозом, мутизмом, онемением или слабостью в конечностях; также отмечаются атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук. Изредка встречаются также дереализационные и деперсонализационные расстройства: «дурнота» в голове, «сноподобное состояние», чувство «отдаленности и отделенности» окружающего. Поведение больных при приступе паники различно: некоторые мечутся, кричат, зовут на помощь, стонут, выбегают на улицу, «на свежий воздух», другие лежат, боясь пошевелить рукой и ногой. Часто пациенты горстями № 6 (52)/2008 Клинически патологическая тревога имеет конкретные проявления в виде психических, поведенческих и соматических (вегетативных) нарушений 80 Буспірон ГЕКСАЛ ® сна; • желудочно-кишечные: тошнота, сухость во рту, диспепсия, понос или запоры, боли в животе, метеоризм, нарушения аппетита; • мочеполовые: учащенное мочеиспускание, снижение либидо, импотенция; • терморегуляторные: беспричинные субфебрилитеты и ознобы. К двигательным (моторным) нарушениям при тревоге относятся: суетливость, мышечное напряжение с болевыми ощущениями различной локализации, тремор, неспособность расслабиться. Свои особенности имеет клиническая картина панического расстройства. Симптомы паники возникают неожиданно, приступ развивается быстро, достигая своего пика за 10 минут, и длится 20–30 минут, реже – около часа. Клиническая картина приступа представлена сочетанием вегетативных и психических расстройств различной степени выраженности. Буспірон ГЕКСАЛ ® Буспірон ГЕКСАЛ ® Буспірон ГЕКСАЛ ® За підтримки компанії • принимают всевозможные (и прежде всего, конечно, сердечно-сосудистые) лекарства и в поисках спасения вызывают «скорую помощь». В целом, по выраженности отдельных составляющих клинической картины панического расстройства можно выделить отдельные варианты приступов, а именно: • «вегетативные» (типичные) – с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированностью фобий; • «гипервентиляционные» – с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом; • «фобические» – фобии преобладают над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов; • «конверсионные» – доминирует истеро-конверсионная симптоматика, нередко с сенестопатическими расстройствами, характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги; • «сенестопатические» – с высокой представленностью сенестопатий; • «аффективные» – с выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами; • «деперсонализационно-дереализационные». Ряд эпидемиологических исследований показал высокую распространенность пациентов с мягкими (подпороговыми) тревожными расстройствами в популяции. Подпороговой тревогой называют два и более тревожных симптома, присутствующих одновременно у индивидуума в течение, как минимум, двух недель и приводящих к социальной дезадаптации. Лица с подпороговой тревогой не полностью соответствуют критериям какого-либо тревожного расстройства. У этих пациентов недостаточно критериев (симптомов) для диагностики заболевания. Основное проявление заболевания составляют неспецифические вегетативные симптомы. Якість життя • Существование у пациента отдельных тревожных симптомов не рассматривается им и его окружением как патологическое состояние и часто не является побудительным стимулом для обращения к врачу за помощью. Вместе с тем, субклинические тревожные симптомы потенциально опасны длительным персистированием с по- атаками имеют достоверно более сниженное качество жизни, чем здоровая популяция. Эти находки неудивительны, поскольку близкие данные имеются в отношении популяции с субпороговой депрессией и со смешанными тревожно-депрессивными состояниями. Бесспорно, что благодаря столь значительной распространенности в популяции субпороговые тревожные расстройства редуцируют социальную и профессиональную активность общей популяции больше, чем собственно синдромальные тревожные расстройства. Таким образом, субпороговые тревожные расстройства наносят больший вред обществу, чем полностью удовлетворяющие диагностическим критериям тревожные расстройства. Важно, что субпороговые тревожные расстройства находятся в фокусе внимания исследователей только в последние годы. Между тем, диагностика и лечение субпороговых тревожных расстройств снижает в обществе заболеваемость развернутыми тревожными синдромами. Поэтому даже отдельные симптомы тревоги требуют проведения активных терапевтических мероприятий. Выбор адекватного препарата для лечения тревожных и тревожнодепрессивных расстройств должен базироваться как на известных механизмах формирования синдрома тревоги, так и на фармакологических характеристиках тех или иных средств. Патогенез тревожных расстройств достаточно сложен. По современным представлениям, развитие тревоги не является результатом дисфункции какой-либо одной нейромедиаторной системы, а отражает возникновение системного регуляторного дисбаланса различных нейромедиаторов на самых разных уровнях структурнофункциональной организации – от молекулярного до уровня целостного мозга [5, 7, 18]. Ключевое место в формировании отмеченног о дисбаланса традиционно отводят ГАМКэргической системе. В то же время, в последние годы накапливается все больше данных, свидетельствующих о важной роли в па- Буспірон ГЕКСАЛ ® следующим утяжелением до развернутых тревожных расстройств. Кроме того, тревожные симптомы могут осложниться депрессией и другими психическими заболеваниями. Закономерно, что с прогрессированием заболевания психические симптомы тревоги дезактуализируются, и на первый план в клинической картине выступают прогрессирующие вегетативные симптомы. Таким образом, хронизация психического и вегетативного компонентов – параллельные процессы. Вероятно, «изменчивые» вегетативные симптомы непонятного для больного происхождения и ипохондрическая фиксация на них образуют «порочный круг». Хронизации тревоги в большей степени способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Изучение качества жизни у лиц со субсиндромальной тревогой показало, что по параметрам профессиональной и социальной активности снижение качества жизни у них сопоставимо с пациентами, имеющими развернутое тревожное расстройство, и достоверно хуже по сравнению со здоровыми лицами. В отношении панического расстройства было показано, что полный синдром оказывает больший эффект на функционирование личности, чем редкие панические атаки (как минимум, одна атака в 6-месячный период до начала эпидемиологического обследования), но пациенты с редкими Буспірон ГЕКСАЛ ® Буспірон ГЕКСАЛ ® Буспірон ГЕКСАЛ ® № 6 (52)/2008 Выбор адекватного препарата для лечения тревожных и тревожнодепрессивных расстройств должен базироваться как на известных механизмах формирования синдрома тревоги, так и на фармакологических характеристиках тех или иных средств 81 За підтримки компанії № 6 (52)/2008 • 82 тогенезе тревожности серотониновой дисфункции – гиперактивности серотонинергической системы, а также глутаматной и нейропептидной медиации. Важной задачей противотревожной терапии является сохранение баланса между двумя системами, основанное главным образом на активации противотревожных механизмов. В центральной нервной системе наиболее мощным тормозным медиатором является γ-аминомаслянная кислота (ГАМК). При стрессе у здоровых людей выделяющаяся в синаптическую щель ГАМК связывается с ГАМК-бензодиазепиновым рецептором. Это приводит к открытию хлорных каналов. Развивается стойкая гиперполяризация мембраны нейронов, снижается возбудимость нервной ткани. При патологической тревоге чувствительность рецепторного комплекса к ГАМК резко снижается. Естественные противотревожные механизмы угнетаются. Нейроны становятся гипервозбудимы, что клинически проявляется в психической и вегетативной активации. С учетом подобных физиологических особенностей становится понятным, что задачами современного анксиолитика являются поддержание выделения ГАМК на должном уровне и обеспечение его связи с рецептором. Эффективная терапия тревожных расстройств должна быть длительной. Важно не только уменьшить тревогу, но и повысить стрессоустойчивость и активизировать собственные противотревожные механизмы. Нелекарственная терапия включает в себя, в первую очередь, психотерапевтические и поведенческие (с применением биологической обратной связи) методики. Однако на практике не всегда подобные виды лечения оказываются доступными как для врача, так и для пациента. Медикаментозная терапия остается наиболее доступным методом. Но и она должна сочетаться с психотерапией и программами социальной помощи. Другим важным аспектом лекарственной терапии является простота ее применения на практике. Обычно для адекватной оценки ее эффективности необходимо 2–3 месяца. Буспірон ГЕКСАЛ ® Якість життя • Сегодня анксиолитики, или транквилизаторы, представляют собой одну из наиболее многочисленных групп нейро- и психотропных средств, используемых для терапии тревожных и панических расстройств. Согласно классификации, учитывающей в первую очередь механизмы действия этих средств [4, 11, 15], все анксиолитики подразделяют на традиционные и новые. К традиционным анксиолитикам относят: • прямые агонисты ГАМК-А-бензодиазепинового рецепторного комплекса (производные бензодиазепина); • препараты различного химического строения (мепробамат, бенактизин, мебикар, оксилидин и др.). Эффективная терапия тревожных расстройств должна быть длительной. Важно не только уменьшить тревогу, но и повысить стрессоустойчивость и активизировать собственные противотревожные механизмы Новые анксиолитики – это такие группы препаратов, как: • частичные агонисты бензодиазепинового рецептора, вещества с различной тропностью к его субъединицам и таковым ГАМКА-бензодиазепинового рецептора (абекарнил, алпидем, золпидем, зопиклон, имидазенил, бретанезил, дивалон, гидазепам и др.); • бензодиазепинового рецепторного комплекса (эндозепины – ингибитор связывания диазепама и его фрагментов, производные β-карболина, никотинамида и др.); • агонисты ГАМК-В-бензодиазепинового рецепторного комплекса (ноофен); • мембранные модуляторы ГАМК-Абензодиазепинового рецепторного комплекса (мексидол, афобазол, ладастен и др.); Буспірон ГЕКСАЛ ® • глутаматергические анксиолитики (конкурентные и неконкурентные антагонисты NMDA-рецептора, антагонисты AMPA-рецептора, лиганды глицинового участка); • серотонинергические анксиолитики: агонисты и частичные агонисты серотониновых 1Арецепторов (буспирон, гепирон и др.), антагонисты 1С-, 1D-, 2А-, 2В-, 2С-рецепторов (ритансерин, алтансерин и др.), серотониновых 3А-рецепторов (закоприл, ондансентрон и др.); • β-адреноблокаторы (пропранолол и др.); • метаболиты нуклеиновых кислот (уридин, калия оротат и др.); • вещества, влияющие на энергетический статус мозга: лиганды аденозиновых рецепторов (А1), вещества, влияющие на биоэнергетический обмен мозга (литонит, никогамол, никотинат рубидия); • гормональные вещества (кортикот ропин-рилизинг-гормон, эпифизарный гормон мелатонин и др.); • анксиолитики на основе нейропептидов (пептиды холецистокинина, нейропептид Y, энкефалины, селанк, ноопепт и его метаболит, ингибиторы пролилэндопептидазы и др.); • различные вещества: антагонисты σ2-рецепторов; антагонисты нейрокинина 1; агонисты гистаминовых Н3-рецепторов; ингибиторы МАО-А, ДОФАдекарбоксилазы; препараты из других групп психотропных средств; препараты растительного происхождения и др. Далеко не все из вышеперечисленных анксиолитиков уже нашли свое применение в клинике. Многие из упомянутых веществ либо прошли только доклинический этап исследований, либо находятся в той или иной фазе клинических испытаний. При развернутом тревожном расстройстве в течение длительного времени препаратами первого выбора были анксиолитики бензодиазепинового ряда [1, 13, 15]. Бензодиазепины до сих пор являются лучшим методом кратковременной терапии тревоги. Высокая противотревожная активность транквилизаторов бензодиазепинового ряда основана на механизме их действия. Большинство этих средств формируют необратимую связь своих молекул с ГАМК-бензодиазепиновым Буспірон ГЕКСАЛ ® Буспірон ГЕКСАЛ ® За підтримки компанії рецептором. Однако из-за жесткого влияния на мембрано-рецепторный комплекс бензодиазепины вызывают выраженные побочные эффекты, связанные с избыточным торможением проведения нервных импульсов. Бензодиазепины следует назначать короткими курсами (2–4 недели) для купирования тревоги; при более длительном использовании и злоупотреблении весьма вероятно развитие бензодиазепиновой зависимости и формирование синдрома отмены. Поскольку эти побочные эффекты существенным образом зависят от дозы, длительности приема, в последнее время наметилась отчетливая тенденция использования низких дозировок и коротких курсов терапии, которые обычно не превышают четырех недель. У пациентов в таких случаях через некоторое время после прекращения приема препаратов могут появляться тревожность, депрессия, бессонница, тошнота, снижение аппетита, тремор, оглушенность, фото- и фонофобии, зрительные галлюцинации, эпилептические припадки. В таких случаях бензодиазепины необходимо отменять постепенно, с использованием психологической поддержки. К основным недостаткам применения бензодиазепинов следует отнести: • психомоторную заторможенность, вялость, сонливость; • миорелаксацию, физическую слабость; • когнитивные нарушения; • нарушения координации, головокружение; • депрессию; • толерантность и зависимость (после 1–2 месяцев приема); • синдром отмены; • тератогенное действие; • высокий потенциал межлекарственного взаимодействия; • сложности в прописывании. В связи с вышеупомянутым, одним из путей развития фармакологии анксиолитиков стало создание бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения (алпразолама, мидазолама, гидазепама), что позволило уменьшить проявления отмеченных недостатков, но не устранить их. Интересен для врачей анксиолитик серотонинергического типа действия – Буспирон [16]. При тревожности, в условиях гиперактивности серотонинергической системы (прежде всего, Буспірон ГЕКСАЛ ® Якість життя • в структурах лимбико-ретикулярного комплекса), он стимулирует пресинаптические 5-НТ1А-рецепторы, а при ослаблении серотонинергической медиации (в частности, при депрессивных состояниях) Буспирон взаимодействует с постсинаптическими 5-НТ1А-рецепторами. Кроме того, он является блокатором дофаминовых D2-рецепторов (как пре-, так и постсинаптических). Буспирон эффективен в терапии социальной фобии, генерализованного тревожного расстройства, в том числе при его сочетании с депрессией. При панических атаках эффективность терапии буспироном остается под сомнением. Добавление буспирона к стандартным схемам назначения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) при терапии тревожно-депрессивных расстройств приводит к значительному снижению доли резистентных пациентов и повышению клинической эффективности [1, 11, 16]. При этом включение в терапию Буспирона способствует существенному снижению риска развития сексуальной дисфункции – одного из серьезных осложнений терапии СИОЗС [11, 15]. • Буспирон принадлежит к безопасным нейротропным препаратам. • Буспирон не вызывает привыкания и зависимости. • Буспирону не свойственен синдром отмены. • Доступная цена Буспирона дает возможность широкого использования препарата в лечебной практике Буспирон принадлежит к безопасным нейротропным препаратам. Среди важных преимуществ можно отметить отсутствие риска развития привыкания и зависимости, также Буспирону совершенно не свойственен синдром отмены. Буспирон не обладает негативным влиянием на когнитивные функции и сексуальную сферу, не вызывает развития серотонинового синдрома, не повышает судорожную готовность мозга. Буспірон ГЕКСАЛ ® Характерной особенностью действия препарата является наступление терапевтического эффекта уже с первой недели приема, что очень важно для лечения больных с данной патологией. Доступная цена Буспирона дает возможность широкого использования препарата в лечебной практике, что очень важно как для доктора так и для пациента. Побочные эффекты после приема препарата встречаются крайне редко и являются незначительными. Перспективными в лечении тревожных расстройств являются антидепрессанты, в особенности блокаторы обратного захвата серотонина. Антидепрессанты не вызывают привыкания и зависимости и, кроме того, показывают лучшие отдаленные результаты лечения. Хотя при длительном применении все антидепрессанты оказывают анксиолитический эффект, но в инициальном периоде лечения (первые 4 недели) они по-разному влияют на тревогу. Активирующие препараты, например, флуоксетин, имипрамин, могут вызывать значительное повышение тревожности. Кроме того, классические трициклические антидепрессанты у пациентов с превалированием в клинической картине вегетативной дисфункции могут усугубить имеющуюся вегетативную дисфункцию за счет побочных эффектов (тахикардия, сухость во рту, тошнота, ортостатическая гипотензия и др.). Усугубление вегетативной дисфункции может быть причиной отказа пациента от приема лекарства. Поэтому в качестве препаратов первого выбора для лечения хронических тревожных нарушений все чаще рассматриваются селективные антидепрессанты – СИОЗС, которые практически не вызывают поведенческой «токсичности» и имеют существенно более благоприятный спектр побочных эффектов. Учитывая отставленный эффект антидепрессантов, возможно, а иногда даже необходимо назначение анксиолитических препаратов в течение первых 4-х недель терапии антидепрессантом. В этом случае следует рассматривать анксиолитик только Буспірон ГЕКСАЛ ® Буспірон ГЕКСАЛ ® № 6 (52)/2008 • 83 За підтримки компанії № 6 (52)/2008 • 84 как определенный «терапевтический мост» – дополнительное терапевтическое средство, назначаемое на короткий срок. В группу неспецифических анксиолитиков также можно отнести нейролептики, снотворные и седативные препараты, антигипертензивные (в частности, β-блокаторы, которые значительно снижают вегетативную активацию сердечно-сосудистой системы, что с успехом применяется при социофобиях). Анксиолитическими свойствами обладают антигистаминные препараты (гидроксизин), гормональные (мелатонинсодержащие и др.). В этом ряду выделяются также препараты, содержащие ионы магния, которые обладают, с одной стороны, мембраностабилизирующим действием, что приводит к выраженному снижению возбудимости нервной ткани и, как следствие, уменьшению тревоги. С другой стороны, магний участвует в синтезе АТФ в митохондриях клеток. Повышение уровня внутриклеточных макроэргических соединений способствует росту функциональных резервов систем организма и развитию адекватных адаптивных реакций [3, 5, 6, 8, 9, 14, 20]. Некоторые противоэпилептические препараты последней генерации (габапентин, прегабалин, леветирацетам, ламотриджин и др.) демонстрируют эффективность в отношении редукции генерализованного тревожного расстройства. Рассмотренные классы препаратов, используемые для лечения тревоги, могут плохо переноситься некоторыми пациентами из-за развития побочных эффектов, что в конечном итоге нивелирует их эффективность. Официнальные препараты растительного происхождения, имеющие существенно меньше побочных эффектов, рассматриваются в качестве альтернативной терапии у этой категории пациентов. Препараты растительного происхождения также могут использоваться для усиления эффективности рецепторных препаратов. Лечение мягкой тревоги может вызвать определенные затруднения, поскольку практически отсутствуют исследования, основанные на принципах доказательной медицины, по лечению Буспірон ГЕКСАЛ ® Якість життя • субпороговых, тревожных состояний. Поэтому выбор терапии при этих состояниях в большой степени эмпирический. При кратковременном субсиндромальном или мягком тревожном расстройстве традиционно используются растительные успокаивающие сборы или препараты на их основе. Комбинация мелиссы и валерианы проверена как историческим опытом в свободной клинической практике, так и в клинико-экспериментальных рабо- Выбор терапевтических мероприятий для пациентов с патологической тревогой должен соответствовать принципам длительности и простоты воспроизведения и обязательно включать комплекс психоадаптирующих немедикаментозных методик тах. Например, показано, что данная комбинация успешнее нивелирует симптомы лабораторно-индуцированного стресса, чем каждое средство в отдельности. Причем в равной мере подавляет как психические, так и соматические (вегетативные) симптомы тревоги. Это «вегетотропное» свойство позволяет с успехом использовать данную комбинацию для лечения мягких тревожных расстройств, часто представленных преимущественно вегетативными симптомами. Выбор терапевтических мероприятий для пациентов с патологической тревогой должен соответствовать принципам длительности и простоты воспроизведения и обязательно включать комплекс психоадаптирующих немедикаментозных методик. Последние обычно начинают применяться на этапе стабилизирующей (долечивающей) психофармакотерапии и продолжаются еще некоторое время после прекращения приема лекарств (во многом облегчая последнее). Наибольшую эффективность продемонстрировали методы когнитивнобихевиоральной психотерапии. Когнитивная психотерапия направлена на Буспірон ГЕКСАЛ ® коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на не угрожающие жизни соматические ощущения они дают гиперболизированные реакции. Ведущим методом поведенческой терапии является систематическая десенсибилизация, т.е. погружение в ситуацию фобии (воображаемое или реальное). Пациент и терапевт составляют шкалу сцен, связанных с возникновением симптоматики, ранжируя их по возрастающей – от наименее до наиболее тягостных. Применяя приемы прогрессивной мышечной релаксации, больной учится расслабляться, воображая все более тягостные сцены. Затем сеансы переносятся из кабинета в обстановку реальной жизни, в ситуации, вызывающие тревогу. Для психотерапевтического лечения есть множество методик, общее для которых – столкновение с фобическим стимулом в реальной жизни. Наиболее важной для терапевтического успеха является длительность сеанса более одного часа. Другое важное условие – частое повторение сеансов, профилактика выполнения обычной для больного реакции избегания и, по возможности, воспроизведение в сеансах обстоятельств, близких к реальной жизни. Эффект психотерапии значительно повышается при проведении ее в группах, когда больные после тренинга с воображаемыми ситуациями вначале в сопровождении терапевта совершают совместные поездки, оказываясь в реальных фобогенных ситуациях. Важной модификацией метода является вовлечение инструктированного родственника больного в качестве поведенческого ко-терапевта. Эффективность других психотерапевтических методов невелика и мало отличается от плацебо (в частности, применение психодинамической терапии при панических расстройствах дает положительный эффект лишь в 13% случаев). Таким образом, эффективная терапия тревожных и панических расстройств предполагает обязательное сочетанное применение психофармакотерапевтического препарата и психотерапевтической методики, адекватный выбор которых обусловлен индивидуальной клинической картиной заболевания и актуальной жизненной стратегией каждого конкретного пациента. Буспірон ГЕКСАЛ ® Список литературы находится в редакции Буспірон ГЕКСАЛ ®
