ФКУ «МЕДИЦИНСКИЙ УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
advertisement
ФКУ «МЕДИЦИНСКИЙ УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР им. П.В.МАНДРЫКА» МО РФ. На правах рукописи ДАЛИНИН Вадим Вадимович ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС С ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Научный руководитель: - д.м.н., профессор Борисов И.А. МОСКВА 2014 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ - АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ…………………………………………… 7 - ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………………………….. 10 - ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………………… ….10 - НАУЧНАЯ НОВИЗНА…………………………………………….. ….11 - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ………………… …..11 - ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ……………………………………………………………….. …11 - РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ, ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ…........12 ГЛАВА I ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИБС ПРИ ПОРАЖЕНИИ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Встречаемость поражения ствола левой коронарной артерии и особенности клиники заболевания………………………………………….. ..14 1.2. Естественное течение заболевания и прогноз у пациентов с ИБС при поражении ствола левой коронарной артерии……………………………….. .17 1.3. Хирургические аспекты лечения пациентов с ИБС при поражении ствола левой коронарной артерии (современное состояние вопроса)……………… 20 1.3.1. Патогенез поражения СтЛКА и показания к стентированию или АКШ………………………………………………………………………………21 3 1.3.2. Разумное объяснение АКШ как процедуры выбора при поражении ствола ЛКА…………………………………………………………………..….22 1.3.3. Современные результаты АКШ при стволовом стенозе……………...22 1.3.4. «Покрытые» стенты при стенозе ствола ЛКА………………………...24 1.3.5. Сравнение АПиС и АКШ в лечении стеноза ствола ЛКА…………....27 1.3.6. Тромбоз стентов с покрытием…………………………………………..29 1.3.7. Хирургическое лечение пациентов старческого возраста с ИБС и поражением ствола ЛКА………………………………………………………30 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………...…..31 ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2. 1. Клиническая характеристика пациентов………………………………..34 2.2. Методы исследования пациентов………………………………………..38 2.3. Распределение пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии по группам в зависимости от локализации поражения………. …...48 ГЛАВА III ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС, ОБУСЛОВЛЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ ВЕНЕЧНОЙ АРТЕРИИ………......52 3.1. Клинические, ангиографические особенности пациентов с устьевым стенозом ствола ЛКА (1 группа) и методы их лечения…………………….54 3.2. Клинические, ангиографические особенности пациентов с сужением среднего отдела ствола ЛКА (2 группа) и методы их лечения…………....60 4 3.3. Клинические, ангиографические особенности пациентов с дистальным стенозом ствола ЛКА (3 группа) и методы их лечения…………………….72 3.4. Обоснование тактики лечения пациентов со стволовым стенозом ЛКА………………………………………………………………………...……78 ГЛАВА IV. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ 4. 1. Особенности ведения до- и постперфузионного периодов операции у пациентов при поражении ствола левой коронарной артерии……………...83 4.2. Особенности хирургической техники операции АКШ у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии………………………….......85 4.3. Особенности хирургической техники операции АКШ у пациентов старческого возраста с поражением ствола левой коронарной артерии…...87 4.4. Ближайшие результаты хирургического лечения……………………....89 4.5. Госпитальная летальность……………………………………………...…94 ГЛАВА V. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ ……………………………………………....96 - ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………….100 - ВЫВОДЫ………………………………………………………………109 - ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………110 - СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………...111 5 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ. АКШ - аортокоронарное шунтирование. АПиС – ангиопластика и стентирование. ВТК - ветвь тупого края левой коронарной артерии. ВЭМ - велоэргометрия. ДВ - диагональная ветвь левой коронарной артерии. ИБС - ишемическая болезнь сердца. ИК - искусственное кровообращение. ИМ - инфаркт миокарда. ИРО - индекс риска осложнений. КА - коронарная артерия. КАГ - коронарная ангиография. КДД - конечное диастолическое давление. ЛВГ - левая вентрикулография. ЛЖ - левый желудочек. МКА - маммарокоронарный анастомоз. НС - нестабильная стенокардия. ОВ - огибающая ветвь левой коронарной артерии. ПКА - правая коронарная артерия. ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии. 6 ПРО - прямые реконструктивные операции. СИ - сердечный индекс. cтЛКА - ствол левой коронарной артерии. ФВ - фракция выброса. ФК - функциональный класс. ЭКГ - электрокардиограмма. ЭхоКГ - эхокардиограмма. NYHA - классификация недостаточности кровообращения Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. 7 ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии являются одной из наиболее тяжелых групп пациентов с ИБС, имеющих неблагоприятный прогноз при естественном течении заболевания, обусловленный высокой вероятностью внезапной смерти, развитием рецидивирующих и повторных инфарктов миокарда. Пациенты с критическим сужением ствола левой коронарной артерии подвержены наибольшему риску внезапной смерти. M.S.Jotsman et al. образно назвали ствол левой коронарной артерии "артерией внезапной смерти"[100]. Обширные трансмуральные, а также рецидивирующие и повторные инфаркты миокарда при этом типе изменений в коронарном русле развиваются в три раза чаще, чем при поражениях другой локализации [3]. А. V. G.Bruschke et al. выяснили, что у пациентов со стенозом стЛКА летальность в течении пяти лет после одного перенесенного инфаркта миокарда составляет 42,5% и 49% - после двух инфарктов миокарда, что значительно превышает летальность у пациентов не имевших инфаркта миокарда (29,2%)[64]. По данным R.M.Norris et al., риск смерти после двух инфарктов миокарда, среди этой группы пациентов с ИБС, к концу третьего года превышает 50%. Пятилетняя выживаемость пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии составляет от 33% до 49%,при этом подавляющее большинство выживших пациентов инвалидизированы и имеют тяжелую стенокардию, несмотря на проводимую медикаментозную терапию [98,100,106,114]. По данным M.V.Cohen и R.Gorlin 50% пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии умирает к концу 2, 5-летнего наблюдения (показатель годичной летальности составляет 18,8%) [74]. С тех пор, как была выполнена первая операция АКШ (1967 г.), проведено множество исследований, сравнивающих эффективность оперативного и медикаментозного лечения. Результаты этих сравнений не всегда оставались одинаковыми. На заре кардиохирургии, пациенты с поражением стЛКА 8 считались тяжелыми для оперативного лечения. Госпитальная и 5-ти летняя выживаемость в группе медикаментозного лечения часто достоверно превышала аналогичную в группе, прошедшей хирургическое лечение. Нередко операции и ранний послеоперационный период осложнялись фатальными ОИМ [159]. Позднее, несколько крупных рандомизированных исследований [98,100,106,114,116,118,144,145] продемонстрировали, что АКШ в сравнении с консервативной пациентов с терапией поражением достоверно стЛКА. увеличивает Особого выживаемость внимания заслуживает исследование CASS (1995 г.) [145] с наибольшим количеством пациентов (912) и самым большим сроком наблюдения (16 лет). Медиана выживаемости в данном исследовании в группе пациентов после АКШ составляла 13.1 лет по сравнению с 6.2 года в группе пациентов, получавших консервативную терапию. Наилучшие показатели после АКШ были продемонстрированы у пациентов со сниженной сократительной способностью левого желудочка (ЛЖ) и стенозом стЛКА более 60%. Недаром АКШ принято считать стандартным подходом к лечению пациентов со стенозом ствола ЛКА [27,36,44]. Технологии и лекарственные средства, доступные нам в настоящее время позволяют значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения, путем подготовки пациента в целом и сердца в частности к оперативному вмешательству [159-161]. С 90-х годов 20-го века активно начала развиваться интервенционная кардиология. Использование баллонной ангиопластики и стентирования у пациентов со стенозом стЛКА ранее считалось противопоказанным из-за технических трудности выполнения процедуры и высокой смертности [105]. Однако в последние годы, в связи с появлением новых стентов, новых катетеров, современных методов исследования и нового поколения антиагрегантов, интервенционные процедуры стали конкурировать с АКШ в группах пациентов с неосложненным течением ИБС, изолированным 9 поражением стЛКА и без значительного нарушения сократительной способности миокарда ЛЖ [138]. Эволюционируют и изменяются не только средства и методы лечения ИБС, но и этиология патологических изменений коронарных сосудов. Еще 10-15 лет назад изолированный стеноз ЛКА атеросклеротического происхождения встречался не намного чаще поражения стЛКА как результата атеромы, фиброзномышечной дисплазии, сифилиса или болезни Такаясу [146]. Встречался все больше у лиц молодого возраста и, преимущественно, женщин [61]. В последние годы все актуальнее звучит проблема атеросклеротического поражения ствола ЛКА, сопровождающегося многососудистыми изменениями коронарного русла. В начале 90-хх годов прошлого века стеноз стЛКА встречалось у 4% пациентов с ИБС и в 95 % случаев являлось изолированным. Сегодня мы имеем около 20% пациентов с изменениями стЛКА и в 90% случаев в сочетании с многососудистым поражением коронарного русла. И, наконец, символом утяжеления течения ИБС стало появления термина «эквивалента стеноза ствола ЛКА» [63,148]. В настоящее время хирургическое лечение пациентов с критическим сужением ствола левой коронарной артерии имеет неоспоримое преимущество перед медикаментозной терапией, и данная патология является абсолютным показанием к проведению операции [35,36,43]. Однако, ангиопластика и стентирование заявляется многими авторами как альтернатива хирургическому лечению [80,153], несмотря на сложность самой процедуры и дискутабельные результаты. Развивающейся рентгенхирургии мы обязаны появлением понятия «незащищенный» ствол ЛКА: первично выявленный стеноз ствола ЛКА при наличие левого типа коронарного кровотока и при отсутствии шунтирования в анамнезе. Разработке оптимальных способов обеспечения и выполнения операций при ИБС с поражением стЛKA посвящен ряд исследований отечественных и зарубежных авторов [12,15,17,36,44,68,70]. Большинство исследований относится к периоду 1980-1995. 10 Все вышеизложенное диктует необходимость дифференцированного подхода к использованию различных видов реваскуляризации у пациентов с ИБС при различных формах поражения ствола левой коронарной артерии, с учетом факторов операционного риска и локализации изменений. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты хирургического лечения ИБС у пациентов с различными формами поражения ствола левой коронарной артерии путем оптимизации методов реваскуляризации миокарда. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Разработать дифференцированный подход к выбору методов реваскуляризации у различных групп больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии, исходя из особенностей анатомической локализации поражения и степени нарушения коронарного кровообращения. 2. Оценить эффективность различных методов реваскуляризирующих операций у больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии в ближайшие и отдаленные сроки. 3. Определить показания и противопоказания к выполнению различных типов реваскуляризирующих операций у больных ИБС при различных формах поражения ствола левой коронарной артерии. 4. Выявить частоту осложнений, развивающихся при выполнении реваскуляризирующих операций по поводу критического сужения ствола левой коронарной артерии, и их влияние на ближайшие и отдаленные результаты. 11 НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработан дифференцированный подход к выбору методов реваскуляризирующих операций у больных ИБС с различными формами поражения ствола левой коронарной артерии, основанный на комплексной оценке тяжести их состояния и анатомической локализации изменений коронарного русла, с учетом факторов операционного риска. Сформулировано и использовано в клинической оригинальное разделение патологических изменений в практике стволе левой коронарной артерии с учетом возможности выполнения различных типов реваскуляризирующих операций у больных ИБС, исходя из особенностей анатомической локализации процесса. Дана оценка эффективности применения дифференцированного подхода к выбору метода реваскуляризации миокарда у больных ИБС, в зависимости от формы поражения ствола левой коронарной артерии. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Улучшены результаты хирургического лечения больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии. Разработан алгоритм выбора метода реваскуляризации, основанный на комплексной оценке анатомической локализации поражения коронарного русла, тяжести состояния пациента, факторов операционного риска. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Для достижения максимального эффекта хирургического лечения больных ИБС при стенозе ствола левой коронарной артерии необходим дифференцированный подход к выбору метода реваскуляризирующих операций, основанный на комплексной оценке анатомической локализации поражения коронарного русла, тяжести состояния пациента, факторов 12 операционного риска. 2. Обоснована практическая целесообразность выделения различных групп пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии, основанная на комплексной оценке клинической, гемодинамической и ангиографической их характеристик, что позволяет обеспечить дифференцированный подход к выбору адекватного для каждого конкретного пациента метода реваскуляризации. 3. Показана эффективность дифференцированного подхода к выбору метода хирургической реваскуляризации миокарда (АКШ или АПиС) у больных ИБС с различными формами критического сужения в стволе левой коронарной артерии. РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники сердечнососудистой хирургии ФКУ МУНКЦ им. П.В.Мандрыка МО РФ. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 3 научные статьи - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования доложены на отечественных и международных конференциях. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, характеризующих материалы и методы исследования и результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 2 схемами и 27 рисунками. Библиографический указатель включает 161 источник (46 - на русском языке и 115 - на иностранных языках). 13 *** Автор работы выражает глубокую признательность руководству 2-го Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка МО РФ (в дальнейшем ФКУ Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка МО РФ) в лице генерал-майора профессора, медицинской Симоненко начальника госпиталя, службы, член-корреспондента Владимира Борисовича, главного РАМН, хирурга госпиталя, заведующего кафедрой Хирургии (усовершенствования врачей) ГИУВ МО РФ, генерал-майора медицинской службы, член- корреспондента РАМН, профессора Ефименко Николая Алексеевича – за предоставленную возможность написания и защиты диссертационной работы; а так же своему научному руководителю и учителю доктору медицинских наук, профессору, Борисову Игорю Алексеевичу за научное руководство и всестороннюю помощь в создании этой работы. 14 ГЛАВА I ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС С ПОРАЖЕНЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Встречаемость поражения ствола левой коронарной артерии и особенности клиники заболевания Со времени описания первого наблюдения смерти пациента от инфаркта миокарда (ИМ), причиной которого явилась окклюзия ствола левой коронарной артерии (стЛКА), сделанного I.Herrick в 1912 году, прошло более 50 лет, прежде чем проблема лечения ИБС с поражением стЛКА стала предметом пристального внимания многих исследователей. Прижизненная диагностика стеноза стЛКА и эффективная помощь пациентам стали реальностью, благодаря внедрению в клиническую практику селективной коронарной ангиографии (КАГ) и операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) [3-7,36,47,84,134]. По данным КАГ сужение стЛКА наблюдается у 4-8% пациентов с ИБС [1,4,31,68,76,86,121,137]. Однако, D. L. Jeffery et al. выявили изменения в стЛКА у 15,5% обследованных пациентов и объяснили это тем, что средний возраст пациентов их группы был на 10-14 лет выше, чем в группах пациентов других исследователей. Случаи изолированного сужения стЛКА в хирургических группах пациентов составляют 1,5-13% [48,92,111,112,125,131]. Это указывает на то, что в большинстве случаев стенозирования стЛКА сочетается с поражением других коронарных артерий (КА). Так, M.De Mots et al. сообщили о значительном сужении стЛКА и 3 КА у 70% обследованных пациентов, G.Lawrie et al. - у 81% пациентов. По данным D.L. Jeffery et al. помимо стеноза стЛКА, 91% пациентов имели множественные стенозы венечных артерий. 15 Сочетание гемодинамически атеросклеротического значимого поражения правой сужения коронарной стЛКА артерии и (ПКА) наблюдается довольно часто. Так, H.J. Zeft et al., F.D. Loop et al. выявили значительное сужение ПКА у 66% обследованных пациентов, G.Lawrie et al. - у 75% пациентов, а R.P. Anderson et al. - даже у 93% пациентов. Полная окклюзия стЛКА при селективной КАГ встречается редко. Н.С. Бусленко и соавт. на 1300 КАГ выявили окклюзии стЛКА у 9 из 169 «стволовых» пациентов. Считают, что окклюзия стЛКА редко встречается при КАГ вследствие быстрой смерти пациентов после наступления полной его закупорки [8,75,97,109]. При этом отмечают также малый процент окклюзии стЛКА в структуре окклюзии всех крупных сосудов [8,12,13,17,51]. G.Reul et al. сообщают об окклюзии стЛКА у 2 из 167 пациентов с окклюзией одной или более КА. G.Baroldl, G.Scomazzonl в 1966 г. при патанатомическом вскрытии обнаружили окклюзию стЛКА лишь в одном случае на 213 исследований, в то время как полная окклюзия ПКА имелась в 39 из 183 случаев. Значительные нарушения коронарного кровообращения в миокарде пациентов с ИБС при поражении стЛКА обусловливают тяжелую клинику заболевания и повышенный риск развития ИМ или внезапной смерти Это [2,6,14,58,66,96,112,122,136]. [14,21,22,49,108,112] отождествлять позволило это ряду состояние с авторов нестабильной стенокардией (НС), независимо от тяжести клинического состояния, a M.S.Jotsman et al. образно назвать стЛКА "артерией внезапной смерти". Наличие НС при стенозировании стЛКА в литературе вариабельно. Taк, H.J. Zeft et al., R.Vajaaynagar et al. указывают, что НС имеет место у 75-83% пациентов, в то время как Y.Klto et al. наблюдали ее только у 24% обследованных пациентов с поражением стЛКА. Н. С.Бусленко, Л.С.Василькова среди пациентов с НС выявили гемодинамически значимое сужение стЛКА у 38,3% пациентов. Стеноз стЛКА можно подозревать на основании "короткого" анамнеза (сроком до 2 лет) заболевания, или резкого ухудшения состояния пациента в большие сроки 16 [9,10,34,56,130,142,143,147]. Однако электрокардиограмма (ЭКГ) в покое при этой форме заболевания у большинства пациентов не отличается от ЭКГ больных с другой локализацией поражения, а у ряда пациентов от нормы [3133]. По данным P.Lavlne et al. доля таких пациентов данным W.C.Alford et al. физической нагрузкой - 8,6%; была составила 6,7%; по M.De Mots et al.- 20,1%. Проба с положительной в 78-100% случаев [31,41,44,54,90,94,135]. При этом характерными являются депрессия сегмента ST от изоэлектрической линии более 2 мм и длительный восстановительный период более 6 мин.[10,31]. Летальность у пациентов с депрессией сегмента ST на 2 мм и более при пробе с физической нагрузкой в 8 раз выше, чем в случаях депрессии сегмента ST менее 0,9 мм [117]. В то же время И.Х.Рабкин и соавт. не выявили никаких особенностей велоэргометрической пробы у больных с поражением стЛКА. В последнее время появились работы, свидетельствующие атеросклеротических о возможности изменений стЛКА неинвазивной с помощью диагностики ультразвукового секторального сканирования [1,156,157]. Однако, ценность и эффективность этого метода полностью не раскрыты и требуют дальнейших исследований. По данным Ю.С.Петросяна, Л.С.Зингермана, Н. С. Бусленко пациенты с поражением стЛКА имеют характерные особенности [31]. К ним, в первую очередь относится тяжелая стенокардия: ночные боли, боли во время или после еды, на фоне низкого порога толерантности к физической нагрузке, глубокой депрессии сегмента ST и длительного восстановительного периода. Стенокардия у таких больных протекает значительно тяжелее, по сравнению с пациентами с многососудистым поражением, дифференцировать данные группы пациентов что позволяет [10,21,22,27]. Однако, по мнению ряда авторов, характерные клинические особенности, по которым можно диагностировать стеноз стЛКА до КАГ, отсутствуют [33,69,70,83,130]. M.De Mots et al. считают, что нет никаких специфических особенностей клиники, присущих поражению стЛКА, и у всех пациентов, направляемых на КАГ, возможна эта патология. Несмотря на некоторые 17 клинические признаки, позволяющие подозревать у пациента поражение стЛКА, единственным, наиболее информативным методом диагностики является селективная КАГ. Однако летальность, связанная с КАГ, в этой группе выше, чем у пациентов с ИБС с интактным стЛКА. Это отмечают J.B. Farinha et al. (летальность в 10 раз выше) и F.D.Loop et al. (летальность в 2 раза выше). Основной причиной летальных исходов во время или после проведения КАГ у пациентов с поражением стЛКА является острая коронарная недостаточность вследствие исходно тяжелых нарушений коронарного кровообращения [55,70,88]. В то же время тщательная подготовка пациентов к КАГ и настороженность при контрастировании ЛКА, позволяют значительно снизить летальность и обезопасить проведение КАГ [31,50,124]. У пациентов с ИБС и стенозом стЛКА отмечен "синдром повышенной вязкости крови" с наличием в крови продуктов деградации фибрина, что свидетельствует о значительных нарушениях функциональных свойств эритроцитов, склонности их к образованию эритроцитарнотромбоцитарных агрегатов, что способствует тромбообразованию [24,25,39]. Это с одной стороны является фактором, повышающим риск развития жизнеугрожающих осложнений, а с другой стороны может быть использовано как своеобразный маркер тяжелого поражения венечного русла. 1.2. Естественное течение заболевания и прогноз у пациентов с ИБС при поражении ствола левой коронарной артерии Анализ литературы, посвященной естественному течению заболевания у больных ИБС с поражением стЛКА, выявил крайне плохой прогноз для жизни при консервативном лечении, из-за высокой вероятности внезапной смерти [14,15,26,28,35,40,79,116]. консервативном лечении Пятилетняя колеблется от выживаемость 39 до при 67% 18 [15,59,60,62,64,67,73,109,115]. По данным P.Lavin et al. у половины неоперированных пациентов смерть наступила через 25 месяцев после установления диагноза, при этом 30% наблюдаемых ими пациентов с поражением стЛКА умерли в течение одного месяца с момента выполнения им КАГ. Вопросы о влиянии различных факторов на продолжительность жизни больных при консервативном лечении остаются дискутабельными. М.I.Conley et al. считают, что выживаемость пациентов зависит от степени сужения стЛКА. Так, при сужении стЛКА на 50-70% трехлетняя выживаемость, по данным этих авторов, составила 66%, в то время как при стенозе более 70% выживаемость в эти же сроки была равна 41%. Однако, I.S.Lim et al. не выявили взаимосвязи между выживаемостью и степенью изменений стЛКА. В то время как L. Campeau et al. показали, что сопутствующее поражение ПКА ухудшает прогноз жизни у пациентов со стенозом стЛКА. Однако M.V.Cohen, R.Gorlln не выявили влияние изменений в ПКА на выживаемость. По данным А.V.G. Bruschke et al. лишь окклюзия ПКА сокращает жизнь пациентов с поражением стЛКА. В работах M.De Mots, et al., I.S.Llm et al. отмечено, что сочетанное стеноза стЛКА, его ветвей и ПКА существенно влияет на выживаемость пациентов при консервативном лечении. A.Oberman et al. пришли к выводу, что прогноз у пациентов с поражением стЛКА неблагоприятный и не зависит ни от степени стеноза ствола, ни от степени нарушения контрактильной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ). В то же время I.Fabian et al. указывают на крайне плохой прогноз у пациентов с сужением стЛКА при сниженной контрактильной функции миокарда. По данным М.I.Conley et al. через год после КАГ среди пациентов со стенозом стЛКА более 70% и сниженной контрактильной функцией миокарда ЛЖ осталось в живых лишь 61% пациентов, в то время как в группе с нормальной сократительной функцией 95% пациентов. Больные с окклюзией стЛКА представляют наиболее тяжелую и малоизученную группу пациентов с ИБС, так как прижизненная 19 диагностика окклюзии стЛКА удается крайне редко, а число наблюдений невелико и составляет 0,04-0,7% [8,75,78,87,96,100,110]. J.Mehta et al. показали, что пациенты с резкими стенозами стЛКА имеют больший риск развития фатального ИМ, чем при меньшей степени стенозирования стЛКА. Поэтому низкая частота случаев полной окклюзии стЛКА обусловлена летальным исходом у большинства пациентов с этим поражением до КАГ. Большинство авторов указывают на плохой прогноз у пациентов с резкими стенозами и окклюзиями стЛКА [57,69,73,101,109,125,152,154,156]. Так, I. S. Lim et al. показали, что в течение 5 лет погибает 51% таких пациентов, леченных медикаментозно. Тяжелая стенокардия, сердечная недостаточность, снижение контрактильности миокарда ЛЖ резко ухудшают прогноз, однако судьба пациентов с этим критическим сужением непредсказуема [8,9,97]. Так, R. L.Kerschbaum et al. описали пациента с окклюзией стЛКА, который погиб сразу после проведения КАГ. По данным I.S.Lim et al. из трех пациентов с окклюзией cтЛКА один погиб через год, второй - через 7 лет, а третий оставался жив спустя 10 лет с момента проведения КАГ. Исход заболевания у пациентов с окклюзией cтЛКА зависит, главным образом, от развития коллатералей, как интеркоронарных из системы ПКА [45,83], так и экстракоронарных из медиастинальных артерий [29,30]. Поэтому гемодинамически значимое поражение ПКА резко изменяет тяжесть стенокардии и прогноз у пациентов с окклюзией cтЛКА [22,91]. 20 1.3. Хирургические аспекты лечения пациентов с ИБС при поражении ствола левой коронарной артерии (современное состояние вопроса) Широкое внедрение «покрытых» стентов интервенционистов использовать АПиС в поражения коронарного русла [158]. (ПС) подтолкнуло случаях любого тяжелого Однако, ПС не увеличивают выживаемость и не уменьшают частоту развития ОИМ в сравнении с "непокрытыми" стентами [159], и, несмотря на их хорошее соотношение цена-эффективность [161] и сниженный риск развития тромбоза стента [89], энтузиазм их применения в коронарных артериях пытаются оправдать применением при стенозе ствола ЛКА, при котором АКШ является рекомендуемой результаты и стандартной процедурой, которая хорошо отработана и подкреплены не одним многоцентровым исследованием [93,103,149]. Например, в рекомендациях ACC/AHA (2008 г.) стентирование стЛКА - это процедура III класса (процедура в целом не эффективна и даже может навредить пациенту) у больных, которым показано АКШ [77,155], и это положение отражено в рекомендациях Европейского общества кардиологов по АПиС, и говорит, что стентирование «незащищенного» поражения стЛКА может выполняться лишь при отсутствии возможности выполнить АКШ [82]. Несмотря на это, опрос специалистов, проведенный в 2004 году показал, что АПиС при стволовом стенозе выполнялась у 29% пациентов в Европе и у 18% в США [139]. интервенционисты Выполняя эти процедуры, опирались на результаты анализа лишь ближайших результатов в малой выборке тщательно отобранных пациентов, которым выполнялось стентирование ЛКА покрытыми стентами, и данные убедительными для полной замены АКШ считали эти стентированием покрытыми стентами [140]. Несмотря на это, роль АПиС неоспорима у пациентов с поражением ствола ЛКА, которые гемодинамически нестабильны или которым АКШ уже невыполнимо. Наша задача 21 представить обзор современных результатов АПиС и АКШ у пациентов с сужением стЛКА, и в очередной раз оценить целесообразность использования АПиС при «незащищенном» стволовом стенозе. 1.3.1. Патогенез поражения стЛКА и показания к стентированию или АКШ. Достоверным стенозом стЛКА считается сужение просвета сосуда более чем на 50%. В настоящее время стволовой стеноз выявляется у 4-6% [141] пациентов, прошедших коронарографию, или более чем у 30% пациентов, идущих на АКШ [102]. Стволовой стеноз - наиболее «привлекательное» поражение для выполнения стентирования, так как является проксимальной частью бассейна ЛКА и имеет относительно большой диаметр. Однако, в реальной жизни, три важных анатомических компонента определяют успех при выполнении стентирования или АКШ при стволовом стенозе. 1 - только 6-9% пациентов имеют стволовой стеноз как изолированный стеноз [8,15], тогда как в 70-90% случаев стеноз стЛКА сочетается с многососудистым поражением коронарного русла и в этом случае показано выполнение АКШ в максимально возможном объеме. 2 - в большинстве случаев (40-94%) стеноз стЛКА выявляется в дистальном сегменте и распространяется на проксимальные сегменты коронарных артерий [53,72,81,107,123,128,129,150]; такое бифуркационное или трифуркационное поражение имеет высокий риск рестеноза [106]. Развитие острой ситуации в этой анатомической области всегда заканчивается фатально. 3 - Морфологически около половины стволовых стенозов имеют высокую степень кальциноза. Анатомическая локализация изменений и их морфологические особенности критически влияют как на ближайшие, так и на отдаленные результаты стентирования, тогда как практически не влияют на результаты АКШ. 22 1.3.2. Разумное объяснение АКШ как процедуры выбора при поражении ствола ЛКА. В 1975 году Cohen и Gorlin [113] впервые сообщили, что АКШ достоверно повышает 10-ти летнюю выживаемость в сравнении с медикаментозной терапией у пациентов со стенозом ствола ЛКА, что было подтверждено 3-мя рандомизироваными исследованиями [103]. Несмотря на то, что медикаментозная терапия и хирургическая техника в то время значительно отличались от современных (аспирин, статины и ВГА не использовались широко), мета анализ этих исследований продемонстрировал достоверное снижение риска внезапной смерти на 66% за 5 лет наблюдения и продолжение снижения до 10 лет [103]. На самом деле, в крупнейшем проспективном исследовании стволового поражения в котором 1484 пациента из CASS (Coronary Artery Surgery Study) наблюдались в течение 16 лет, средняя медиана выживаемости для пациентов после АКШ составила 13,3 года, против 6,6 у пациентов на медикаментозной терапии [93]. Со времени тех исследований, прогресс в области медикаментозной терапии положительно отразился как на «хирургической» так и на «медикаментозной» группах. Учитывая положительный клинический и ангиографический эффекты АКШ, современные руководства ACC/AHA заявляют, что «преимущество медикаментозного метода лечения перед хирургическим у пациентов с достоверным поражением стЛКА (более 50%) слабо аргументировано» [20,37,149]. 1.3.3. Современные результаты АКШ при стволовом стенозе. В последние годы 7 авторских коллективов из Европы, США и России (включая авторскую), сообщали о результатах АКШ в группах, включающих минимум 300 пациентов с поражением стЛКА [36,74,85,102,126,151,153] (Таб. 1). В целом, эти исследования включали более 11000 пациентов, из которых 1/3 (5-57%) были выполнены операции по экстренным показаниям 23 со средней госпитальной летальностью 2,5% и 30-ти дневной летальностью 3-4,2% (Таблица 1). В крупнейшем из исследований (Society of Cardiothoracic Surgery in the U.K.) авторы сообщили о 3% летальности у 5003 пациентов после АКШ по поводу стволового стеноза в 2003 году (в сравнении с <2% летальностью у 17000 пациентов после АКШ без стеноза ствола ЛКА) [153]. Два остальных Британских исследования сообщают об 2-х летней выживаемости в рамках 94-95% [58-62]. Так же следует помнить, что на летальность после АКШ при стволовом стенозе влияют факторы, обусловленные сопутствующими заболеваниями. Например, Ellis et al. [105] сообщили, что 3-х летняя летальность после АКШ при стенозе стЛКА варьирует от 4% в группе с низким риском до 40% в группе с множественными сопутствующими заболеваниями [126]. Стеноз стЛКА – ситуация, когда может быть использовано бимаммарное шунтирование [11,43]. Ангиографический потенциал обеих ВГА, используемых для реваскуляризации бассейна ЛКА, составляет 95% как через неделю, так и через 7 лет [80], что можно расценивать как результат, достоверно повышающий выживаемость. При системном анализе 15000 пациентов, отобранных по возрасту, полу, наличию диабета и функции ЛЖ, риск развития внезапной смерти был 0,81 при бимаммарном шунтировании против использования одной ЛВГА [11,80]. Это лишний раз подтверждает тот факт, что бимаммарное шунтирование вполне оправдано [38]. Исследование «ART» (Arterial Revascularisation Trial - бимаммарное шунтирование против одномаммарного) показывает среднюю 30-ти дневную летальность около 1% на более чем 3000 пациентов [114]. 24 Таблица 1 Результаты АКШ при стволовом стенозе (летальность %) Года Автор(год) Jonsson наблюдения et al. (2006) Lu et al. (2006) (2005) Keogh and Kinsman (2003) Dewey et al. (2006) Yeatman et al. (2006) Ellis et al. (2006) Dalinin et al. (2009) среднее Летальность % N госпит 30-ти альная дневная за 1 год за 2 года 1970-1999 1888 2,7 - - - 1997-2003 1197 2,8 3 5 6 2003 5003 3,0 - - - 1998-1999 728 - 4,2 - - 1996-2000 387 2,4 - - 5 1990-1995 1585 2,3 - - - 2002-2006 325 1,7 - 0,5 - 11114 2,5 - - - 1.3.4. Стенты с лекарственным покрытием («покрытые») при стенозе ствола ЛКА. Стенты с лекарственным покрытием (СЛП) произвели революцию в лечении ишемической болезни сердца за счет снижения частоты рестеноза стента с 20–40% при использовании металлических стентов до 6–8% при установке СЛП. На сегодняшний день для покрытия коронарных стентов имеется опыт использования следующих типов лекарственных препаратов: 25 Противосвёртывающих (гепарин, гирудин, абсциксимаб); Иммуносупрессантов, обладающих антипролиферативным действием (дексаметазон, рапамицин (сиролимус, зотаролимус)); Ингибиторов миграции (ингибиторы С-протеиназы и ингибиторы металлопротеазы); Средств, ускоряющих репарацию (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, 17-β-эстрадиол); Противоопухолевых (актиномицин D, паклитаксел). Два СЛП второго поколения: Endeavor Zotarolimus-eluting stent – стент, выделяющий зотаролимус, и Xience-V Everolimus-eluting stent – стент, выделяющий эверолимус, – показали многообещающие результаты в двух рандомизированных контролируемых испытаниях (SPIRIT и ENDEAVOR) и реестре (E-FIVE) при сравнении с непокрытыми металлическими стентами (НМС) и СЛП первого поколения [99]. Стенты самого последнего, третьего поколения – бесполимерные биостенты из биорассасывающихся полимеров, на основе поли-L лактида (PLLA) или магния были исследованы в доклинических и первых клинических испытаниях. Однако, несмотря на обнадеживающие первичные результаты, достоверные данные, подтвержденные рандомизированными исследованиями, а многолетними также их крупными сравнение с уже одобренными после испытаний стентами первого и второго поколения до сих пор отсутствуют. В сравнении с биметаллическими, стенты с покрытием не уменьшают риск внезапной смерти или развития ОИМ у пациентов со стабильной стенокардией [89,159,160], их способность снижать вероятность рестеноза оправдывает их применение у пациентов со стенозом стЛКА (Таб. 2). Однако, несколько различных авторских групп опубликовали результаты лечения 599 пациентов в период с 2004 по 2006 гг [53,72,81,107,123,128,129,150], где интерпретация данных затруднена, в связи 26 с малым размером группы (50-130 на исследование), неполной ангиографической оценкой рестеноза (только в одном исследовании ангиографический контроль выполнялся у всех пациентов) [81], коротким сроком наблюдения (в среднем 11 месяцев), и наличие контрольной группы только в двух исследованиях. Как показано в Таблице 2, у 42% - 94% пациентов, имевших достоверный дистальный или бифуркационный стеноз стЛКА и у 37%-100%, имевших доказанную ИБС, достигался немедленный клинический эффект. Госпитальная летальность составляла в среднем 2,4% (0% - 11%), необходимость в повторной экстренной реваскуляризации составляла в среднем 2% (0% - 6%), и биохимически подтвержденный ОИМ определялся в 6% (0% - 9%). Однако, за 11 месяцев наблюдения (6 - 18 месяцев), смертность вырастала до 7% (0% - 14%) и повторная реваскуляризация до 13% (2% - 38%). Одна группа авторов сообщила об отсутствии летальности у 116 пациентов с стволовым стенозом за 18 месяцев наблюдения, но частота рестеноза у них составила 13% из 85% пациентов, кому была выполнена коронарография через 6 месяцев после процедуры [81,107,123,129,150]. В противовес этому, в единственном исследовании с полным ангиографическим контролем частота рестеноза возрастала с 34% через 3 месяца до 44% через 9 месяцев после процедуры [81]. Это несоответствие в частоте развития рестенозов отражает не только разные подходы к отбору пациентов, различие в интервенционной технике, тщательность и продолжительность ангиографического наблюдения, но, что наиболее важно, и разницу в частоте встречаемости дистального, бифуркационного стеноза ствола ЛКА. Важность дистального стеноза ствола ЛКА, как предиктора неблагоприятного исхода, была проанализирована Valgimigli et al. [106] которые за период, в среднем, 18 месяцев наблюдения, сообщили о 3-х кратном увеличении количества ишемических событий у пациентов этой группы (30%) в сравнении с другой локализацией поражения (11%). Так же Price et al. [81] и Palmerini et al. [72] отметили, что необходим 27 ангиографический контроль в течение всего времени наблюдения, т.к рестеноз в начальных стадиях протекает бессимптомно[42]. Понятно, что подобная стратегия не только ставит под вопрос экономическую эффективность АПиС, но и оставляет открытым вопрос: как долго стоит продолжать это «ангиографическое наблюдение», учитывая потенциальную возможность возникновения проблем с покрытыми стентами в поздние сроки? С другой стороны, применение покрытых стентов в случаях не бифуркационного (изолированного, в средней трети) стеноза (достаточно редкая сейчас ситуация), «незащищенного» стеноза стЛКА показывает себя как относительно безопасная и эффективная процедура, о чем говорит многоцентровое исследование 147 пациентов у которых лишь в 1% зафиксирован рестеноз через 6 месяцев после процедуры, ишемические события встречались в 7,4% случаев, и общая кардиальная смертность составила 2,7% за время наблюдения в 886 дней [63]. 1.3.5. Cравнение АПиС и АКШ в лечении стеноза ствола ЛКА. Одним из последних опубликованных исследований из серии «АПиС против АКШ» у стволовых больных [104], является исследование «LEMANS» (сравнение стентирования «незащищенного» стеноза стЛКА и АКШ при той же патологии) - рандомизированое исследование 52 АПИС (35% с использованием покрытых стентов) и 53 АКШ, из которых в 60% имелся дистальный стеноз стЛКА и из которых 75 % из группы АКШ и 60% из группы АПиС имели 3-х сосудистое поражение коронарного русла [72]. В нем так же отмечено, что в группе АКШ чаше встречались осложнения в ближайшем послеоперационном периоде (в первый месяц после операции), частота ишемических событий в первый год была одинаковой в обеих группах, и 15% из группы АПиС нуждались в повторной реваскуляризации (АКШ или стентирование). Тот факт, что только у 72% из группы АКШ 28 использовалась ВГА, несмотря на ее бесспорно положительное влияние на благополучные результаты лечения то, возникает вопрос о качестве хирургического лечения в данном исследовании, тогда как использование ВГА должно доходить до 100% в повседневной кардиохирургической практике. Таблица 2. Применение покрытых стентов при стволовом стенозе Кол-во автор ИБС Локализация % поражения ствола пациен тов Valgimigli et al. [151] Price et al. [128] Lee et al. et al. Palmerini et [113] Kim [106] al. [126] среднее 130 50 50 116 94 599 усть Сред евой ний 85 ? 66 76 100 Месяце в Летальн Дист наблюд ость % альн ения Рестен оз % ый 72 18 14 9 - - 94 9 10 42 42 20 60 6 4 ? 23 6 100 18 0 11 17 3 80 14 13,4 11 7% 21% Значительно большее по объему рандомизированое исследование из серии «АПиС покрытыми стентами против АКШ у стволовых больных» (the SYNTAX [Synergy between PCI by Taxus and Cardiac Surgery] trial) [118] показало аналогичные результаты, хотя оно и не закончено. 29 Только 3 группы исследователей сообщили свои результаты о пациентах со стволовым стенозом ЛКА и прошедших АПиС покрытыми стентами или АКШ со сроком наблюдения от 1 года [72,123]. В «Bologna registry» из 311оперированных пациентов со стволовым стенозом, 68% были выполнены АПиС и АКШ, 19% только АКШ, и 13% только АПиС [72]. В среднем за 14 месяцев наблюдения, летальность составила 12% после АКШ и 13% после АПиС. Частота повторной реваскуляризации составила соответственно 3% для АКШ и 26% для АПиС. В «Italian registry» у 249 «стволовых» пациентов, не отмечалось различия в годовой летальности у 107 пациентов после АПиС и 142 пациентов после АКШ, кто был достоверно старше (68 лет против 64 лет) с большим количеством случаев почечной недостаточности (8% против 2%) [123]. Повторная реваскуляризация была выполнена у 20% группы АПиС против 4% группы АКШ, что, возможно, явилось следствием того, что 87% пациентов имели бифуркационный стеноз ствола ЛКА [123]. Отсутствие отдаленных результатов является основным ограничением и недостатком всех этих исследований. 1.3.6. Тромбоз стентов с покрытием Если рестеноз является известным осложнением биметаллических стентов, то тромбоз стента - это грозное осложнение, развивающееся при применении покрытых стентов., что связано в основном с замедленной их эндотелизацией [22,160]. Тогда как, рестеноз имеет относительно неопасные клинические исходы (за исключением рестеноза в стволе ЛКА), тромбоз стента ассоциируется с увеличением на 65-70% риска развития ОИМ и роста смертности до 25-45% [89]. Эти осложнения призваны предотвращать совместно аспирин и клопидогрель при приеме не менее года в случае покрытых стентов, в сравнении с 1 месяцем в случае биметаллических. Реальная частота тромбоза покрытых стентов неизвестна. Изначально сообщалось о 0,5%, так же как у биметаллических (у пациентов с низким 30 риском и ограниченным сроком наблюдения 9-12 месяцев). Государственная служба США «Food and Drug Administration Circulatory Devices Panel» заключила, что покрытые стенты в настоящее время используются в 80 % случаев применения стентов вообще, при этом в 60% случаев не по показаниям [158]. ACC/AHA в рекомендательной форме сообщает, что длительный прием аспирина и клопидогреля гарантирует снижение риска позднего тромбоза стента, несмотря на развитие отдаленных кровотечений и высокую цену. 1.3.7. Хирургическое лечение пациентов старческого возраста с ИБС и поражением ствола ЛКА. Уменьшение рождаемости при увеличении продолжительности жизни и среднего возраста жителей России (в 2002 году 37,7 лет, в 2010 – 39 лет) [31] привело к «старению» населения. При этом регистрируется высокая заболеваемость и смертность пожилых людей от сердечно-сосудистых заболеваний [4]. На 2010 год общая заболеваемость взрослых, болезнями системы кровообращения в России составила более 27.350 случаев на 100 тыс. населения, из которых 23,2% пришлось на долю ИБС. Тогда же смертность населения от болезней системы кровообращения составила 56,8%, из которой 51,9% – это ИБС [4]. По мере «старения» населения все большую актуальность приобретают вопросы оказания эффективной медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста и, в первую очередь, пациентам, страдающим сердечнососудистыми заболеваниями. В этой возрастной группе наиболее распространена ИБС с многососудистыми мультифокальными поражениями коронарных артерий (КА), сужением ствола левой коронарной артерии (ЛКА), дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), выраженными кальцинозом аортального и митрального клапанов (АК, МК), недостаточностью МК ишемического генеза, распространенным атеросклерозом, сопутствующими заболеваниями и высоким 31 функциональным классом (ФК) по CCS или NYHA. Это делает пациентов описываемой группы в сравнении с другими возрастами прогностически более «тяжелыми». При операциях на сердце у пожилых можно ожидать увеличенную продолжительность искусственного кровообращения (ИК) и пережатия аорты, а также повышенную частоту послеоперационных осложнений и госпитальной летальности и длительность пребывания в стационаре. Летальность после кардиохирургических операций у пациентов младше 45 лет варьирует от 0 до 4,2%; 50-60-летних – от 3 до 6%; 60-70летних – от 4,5 до 17%; а старше 80 лет может достигать 25% [11,16-18,46]. Таким образом, хирургическое лечение больных ИБС старческого возраста, представляет собой трудную задачу. Но миокард пожилого пациента со стенозом ствола ЛКА и многососудистым поражением, в результате длительно существующей ишемизации сердечной мышцы, находится в состоянии т.н. «витального прекондиционирования», но резервы его резко ограничены. Данный факт необходимо учитывать при планировании как лечебной тактики в целом, так и хирургического вмешательства в частности. Заключение Как при использовании терапевтами различных подходов к лечению, так и вовлечение в лечебный процесс смежных специалистов, обязательно приводит к достижению наилучшего для пациента результата, что особенно актуально в случае пациентов со стенозом ствола ЛКА. Если в лечебном процессе принимают участие специалисты смежных областей (интервенционисты, кардиологи, кардиохирурги), то они неизбежно выберут оптимальный для данного пациента метод лечения или их совокупность. Они способны предоставит пациенту самую полную информацию об исходах всех возможных методов лечения, включая ближайшие, промежуточные и отдаленные результаты. Каждый из них в 32 отдельности, преследуя цель не упустить пациента, способен активно повлиять на выбор пациента в пользу своего метода лечения. Упрощение информации такого рода – «мы можем устранить вам блок в артерии или хирург вскроет вам грудную клетку и распотрошит вас» - является как минимум не корректным и, по сути, дезинформирует пациента, который имеет право на более полную информацию о возможных методах лечения и вероятных исходах. Тот факт, что большинство пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют дистальное/бифуркационное поражение и сопутствующее многососудистое изменение коронарных артерий, говорит не в пользу благополучного исхода применения стентов у данной категории пациентов. Следовательно, при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению, аортокоронарное шунтирование должно оставаться операцией выбора у пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии в сочетании с многососудистым поражением коронарного русла. Чрескожная оставаться транслюминальная оправданной коронарная альтернативой ангиопластика операции в случае должна наличия изолированного стеноза стЛКА без вовлечения дистальных отделов или при невыполнимости АКШ [37,42]. Однако АПиС (без или с использованием стентов разного рода) не дает уверенных положительных результатов по сравнению с грамотно подобранной медикаментозной терапией у пациентов со стабильной стенокардией. В большей степени это касается риска развития тромбоза стентов с покрытием, особенно если они применяются не по показаниям. Несмотря на некоторую ограниченность, многоцентровые исследования, направленные на сравнения результатов АКШ и АПиС должны давать максимально объективную оценку различным методам лечения стеноза стЛКА и их возможным комбинациям, и должны рекомендовать оптимальную лечебную тактику в отношении различных групп пациентов со стенозом стЛКА (возраст, сопутствующая патология, и т.д.). До тех пор, пока 33 этого не произойдет, будут существовать противоречия между руководствами ACC/AHA [77,95,155] и European Society of Cardiology [82]. Как было сказано Serruys et al., “АКШ должно оставаться предпочтительной процедурой реваскуляризации у не осложненных пациентов с поражением ствола ЛКА” [107]. В настоящее время отсутствует дифференцированный подход к группам пациентов с критическим сужением стЛКА в сочетании с множественным поражением коронарного русла на основе учета особенностей анатомической локализации изменений [22,65,71], факторов операционного риска, вероятности нарушений, частота анестезии [19,23]. возникновения развития гемодинамических которых и ишемических велика независимо от вида 34 ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2. 1. Клиническая характеристика пациентов Основу исследования атеросклеротическим составили поражением 155 коронарного больных русла, ИБС с включавшим стенозирование ствола левой венечной артерии. Все пациенты были оперированы по поводу ИБС в клинике ССХ ФКУ «МУНКЦ им. П.В.Мандрыка» в период с 2006 по 2011 годы. Средний возраст больных составил 61,5 лет (+ 20,5), мужчин – 147(94,8%), женщин – 8 (5,2%). Таблица 3. Распределение пациентов по возрасту ВОЗРАСТ КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ (%) 41-50 лет 7 (4,5%) 51-60 лет 61-70 лет 71-85 55 (35,5%) 70 (45,2%) 23 (14,8%) Наибольшую долю составили пациенты в возрасте от 61 до 70 лет – 45,2% (табл. 3). Продолжительность анамнеза заболевания варьировала от 3 месяцев до 10 лет и составила в среднем 62+ 16 мес. Практически во всех случаях диагноз ишемической болезни сердца был выставлен до госпитализации в кардиохирургический стационар. Обследование в клинике носило уточняющий характер и было направлено на определение показаний и противопоказаний к оперативному лечению ИБС. Функциональное состояние пациентов представлено в таблице 4. 35 Таблица 4. Функциональное состояние и анамнестические данные пациентов. Функциональный класс по «Canadian Cardiovascular Society (CCVS) classification» (среднее) NYHA класс (среднее) ОИМ в анамнезе (от 1 до 4) Диабет 2-го типа 3,8 3,2 69 (60 %) 16 (13,5 %) Поражение аортального клапана 3 (2,6 %) Балл по «EuroSCORE» (среднее) 5,1 ПАЛЖ 3 (2,6%) ФВ% (среднее) 63% Облитерирующий атеросклероз артерий н/конечностей 17% Распределение пациентов по функциональному классу стенокардии (Canadian Cardiovascular Society (CCVS) classification) представлено в таблице 5. Рис. 1. Распределение в группах по возрасту. 36 Таблица 5 Распределение пациентов по ФК стенокардии*. ФК стенокардии N % II ФК 7 4,5 III ФК 74 47,7 IV ФК 68 43,9 Нестабильная стенокардия 6 3,9 *- Функциональный класс по «Canadian Cardiovascular Society (CCVS) classification». Функциональный класс состояния сердечно-сосудистой системы оценивался по NYHA – классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. При этом недостаточность кровообращения по классификации ВасиленкоСтражеско - выявлена у 68-ми (43,9%) пациентов (табл. 6). Таблица 6. Распределение пациентов по функциональному состоянию. Функциональный класс по NYHA N % II класс 0 0 III класс 119 76,8 IV класс 36 23,2 Всего 155 100 Недостаточность кровообращения по Стражеско-Василенко N % 0 - - I 65 41,9 37 IIа 3 1,9 >IIа - - Всего: 68 43,9 Оперированные пациенты характеризовались преобладанием высоких (IIIIV) функциональных классов стенокардии с относительно низкими функциональными резервами сердечно-сосудистой системы. Следует отметить высокую долю пациентов с ранее перенесенным острым инфарктом миокарда – 107 человек (69%). При этом примерно треть из них перенесли 2 и более ОИМ, 3-е больных (1,9%) имели гемодинамически значимую постинфарктную аневризму левого желудочка. О тяжести состояния оперированных пациентов говорят и данные о сопутствующих заболеваниях (табл. 7). Таблица 7. Сопутствующие заболевания. N % Гипертоническая болезнь 41 26,5 Сахарный диабет 29 18,7 Сахарный диабет инсулинпотребный 1 0,7 27 17,4 26 16,8 3 1,9 Язвенная болезнь желудка и 12-ти п/кишки Облитерирующий атеросклероз н/конечностей Хр. почечная недостаточность У трех пациентов (1,9%) был выявлен дегенеративный (атеросклеротический) аортальный порок сердца с преобладанием стеноза, что существенно сказалось на тактическом решении в пользу открытого 38 оперативного вмешательства, дополнительного протезирования аортального клапана. Острый инфаркт миокарда у трех пациентов (1,9%) осложнился формированием аневризмы левого желудочка, что потребовало выполнения пластики ЛЖ. Основной жалобой у всех пациентов была боль ангинозного характера за грудиной, в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в верхние конечности. Боль, как правило, появлялась при физической нагрузке или ее увеличении. У 6-ти больных (3,9%) болевой синдром имел резкую выраженность с изменениями на ЭКГ, что потребовало неотложных мероприятий в связи с нестабильным характером стенокардии. 2.2. Методы исследования Всем пациентам в клинике проводилось общеклиническое исследование, включающее в себя общий и биохимический анализы крови, исследование системы гемостаза, общий анализ мочи, рентгеновское исследование грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭКГ. Для оценки функционального статуса системы кровообращения, состояния венечного русла были использованы следующие методы: - одномерная и 2-х мерная эхокардиография - суточное мониторирование ЭКГ - велоэргометрия - селективная контрастная коронарография - левая вентрикулография 39 - Электрокардиография При регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) использовали 12 стандартных отведений и двухполюсные отведения по Нэбу. ЭКГ выполнялась всем при поступлении и ежедневно в послеоперационном периоде. Больным с нестабильной стенокардией, нарушениями сердечного ритма и проводимости, а также всем в раннем послеоперационном периоде ЭКГ мониторирование осуществлялось круглосуточно. При оценке ЭКГ применяли Миннесотский код, предложенный ВОЗ [Дж.Роуз,1984]. - Функциональное электрокардиографическое исследование Функциональное физической электрокардиографическое нагрузкой на велоэргометре исследование проводили по пробу с методике дозированной физической нагрузки. Для определения порога толерантности был применен метод прерывистой ступенчато-возрастающей нагрузки, с отдыхом между каждым уровнем нагрузки в течение 3-5 минут. Наиболее эффективной продолжительностью при этом методе нагрузки считали время нагрузки до состояния Steady state по основным показателям [З.В.Чернявская, 1978]. Мощность нагрузки и темпы ее увеличения определяли по протоколу R.A. Bruce (1969). Запись ЭКГ проводили из 12 общепринятых стандартных отведений в покое, через каждый 3-минутный интервал времени при нагрузке и на 1, 2, 3, 6 и 9 минутах восстановительного периода, при необходимости до 16 мин. При проведении пробы с физической нагрузкой ориентировались на частоту сердечных сокращений, прекращая пробу при частоте пульса обозначаемой как субмаксимальная и соответствующей 75% от максимальной частоты для данного возраста. Субмаксимальную частоту пульса для людей разных возрастных групп определяли по критериям ВОЗ (1971). Показания к прекращению пробы подразделяли на клинические и электрокардиографические. Клинические показания к прекращению пробы были следующими: приступ стенокардии; снижение АД на 20-25% от 40 исходного уровня; повышение АД до 230 / 130 мм рт. ст. и более; приступ удушья и выраженной одышки; общая резкая слабость; головокружение, тошнота, сильная головная боль; отказ пациента от дальнейшего проведения пробы. ЭКГ-критерии прекращения пробы были следующими: депрессия или элевация сегмента ST от изоэлектрической линии более чем на 1 мм; инверсия зубца Т; появление частых (1:10) желудочковых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий; нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости; изменения комплекса QRS - резкое снижение амплитуды зубца R, углубление и расширение ранее существовавших зубцов Q и QJ3, переход зубцов Q, в QJ3. Толерантность пациентов к физической нагрузке рассчитывали по величине пороговой мощности нагрузки и объему выполненной работы. При выполнении физической нагрузки мощностью до 150 кгм / мин.(25 Вт) толерантность к нагрузке расценивали как очень низкую (IV ФК); при мощности от 150 до 450 кгм / мин. (25-75 Вт) - как низкую (III ФК); при мощности 600-750 кгм /мин. (100-125 Вт) - как среднюю (II ФК) и при 750 кгм / мин. и более (125 Вт и выше) - как высокую (I ФК). ВЭМ выполнена 81 пациенту (52,3%) до операции, в сроки от 6 до 14 суток (в среднем на 12,04+0,81 сутки) , а в послеоперационном периоде всем пациентам на 21-30 сутки (в среднем на 23,01+1,04 сутки) только в случаях стентирования коронарных артерий, и в период реабилитации на 60-85 сутки (в среднем на 71,04+1,4 сутки). До операции исследования проводили при стабильном состоянии пациента, нормализации показателей ЭКГ и освоения пациентами режима отделения. Основанием к ВЭМ в дооперационном периоде являлась нехарактерная клиническая картина стенокардии. В послеоперационном периоде ВЭМ проводилась после стабилизации общего состояния пациентов (на этапе реабилитации). 41 - Рентгенография С помощью рентгенологических методов исследования (рентгеноскопия и рентгенография) изучали состояние левого желудочка сердца и других его отделов, выявляли увеличение ЛЖ, других камер сердца; оценивали состояние малого круга кровообращения; выявляли сопутствующие пороки клапанов сердца. - Эхокардиография Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполнялись в М и В-режимах на аппаратах фирмы "VIVID 7" (General Electrics) и «Toshiba» Power Vision 8000 SSA 390 А, с частотой датчиков 2,5-3,5 МГц, по стандартной методике в положении пациента на спине или на боку и, при необходимости, чреспищеводным датчиком. При изучении функции ЛЖ методом секторального двухмерного сканирования по общепринятой методике Н. Feigenbaum (1986) исследовали структуры сердца, функциональную способность ЛЖ и внутрисердечную гемодинамику: рассчитывали объемы полостей сердца, конечно-диастолический объем и конечно-систолический объемы (КСО) левого желудочка, ФВ (по Симпсону и по Тейхольцу), ударный объем (УО), сердечный индекс (СИ). Получали информацию о толщине передней и задней стенок ЛЖ, кинетике задней стенки, движении межжелудочковой перегородки, выявляли локальные нарушения кинетики стенок ЛЖ. Для характеристики степени нарушения кинетики стенок левого желудочка применяли общепринятую терминологию: гипокинезия, акинезия и дискинезия. Так же выявлялась и оценивалась диастолическая дисфункция ЛЖ и ее тип. ЭхоКГ выполнялась всем оперированным пациентам при поступлении пациентов в кардиохирургический стационар, интраоперационно и в 42 послеоперационном периоде в сроки от 2 до 12 суток, а также при контрольном обследовании в сроки от 3 месяцев до 20 месяцев. - Селективная полипозиционная коронарная ангиография Селективная полипозиционная коронарная ангиография проводилась по методике M. Judkins. Контрастирование левой КА выполняли в прямой, переднее-правой и левой косых проекциях. Коронарографию для контрастирования ПКА выполняли в прямой и левой косой проекциях. Для изучения состояния стЛКА выполняли исследование в аксиальной проекции. Использовали ангиографическую установку фирмы "Siemens" оснащенную электронно-оптическим усилителем и телевизионным дисплеем. Результаты записывались и хранились в электронном виде в формате *.DICOM. Коронарограммы изучали на рабочем персональном компьютере с помощью программного обеспечения PCLite от компании «Siemens». При оценке степени атеросклеротического поражения КА использовали классификацию Ю. С. Петросяна, Л. С. Зингермана (1974). Гемодинамически значимыми считали сужение просвета КА на 75%, а стЛКА на 50%. Тип коронарного доминирования определяли по методике M.J.Schlesinger (1940). Суммарную степень поражения коронарного русла оценивали в процентах по методике Ю.С.Петросяна, Д.Г.Иоселиани (1976). Левую вентрикулографию производили в правой косой проекции введением в полость ЛЖ 40-60 мл. омнипака через специальный катетер с несколькими боковыми отверстиями. Контрастное вещество вводили автоматическим шприцом "Contract" со скоростью 10-12 мл. в секунду. Одновременно с введением контрастного вещества производили запись изображения. На основании полученных вентрикулограмм оценивали подвижность стенок ЛЖ (степень асинергии), рассчитывали объемные контрактильной способности миокарда ЛЖ. параметры, состояние 43 Общую и сегментарную фракцию выброса ЛЖ определяли по 5 сегментам [W. P. Hood et al.,1977] с помощью компьютерной обработки. Степень реваскуляризации оценивали в процентах по методу M.Hollenberg (1983). Гемодинамически значимыми и подлежащими реваскуляризации считали сужение КА более 75% и стЛКА более 50%. Коронарная система была разделена на 5 сегментов, из которых 4 относились к системе левой коронарной артерии (передняя межжелудочковая ветвь - ПМЖВ, диагональная ветвь - ДВ, огибающая ветвь - ОВ, ветвь тупого края - ВТК) и один - к системе правой коронарной артерии. Из 155 пациентов, включенных в исследование, у 9 (5,8%) выявлено изолированное атеросклеротическое поражение ствола левой венечной артерии. Остальные 146 – на фоне стволового стеноза ЛКА имели гемодинамически значимые сужения ветвей венечного русла (табл. 8). Таблица 8. Соотношение стеноза стЛКА со стенозированием венечного русла (n=146). Степень сужения ствола ЛКА у пациентов с множественным поражением КА n=146 Ствол ЛКА + 4 сосуда 50-75% 75-90% 4 (4.1%) 2 (4.1%) 3 (3.1%) 2 (4.1%) (ПМЖВ+ПКА+ДА+ОА) Ствол ЛКА + 3 сосуда (ПМЖВ+ДА+ОА) 44 Ствол ЛКА + 3 сосуда 19 (19.6%) 3 (6.1%) 3 (3.1%) - 6 (6.2%) 1 (2.1%) 5 (5.2%) - 18 (18.6%) 7 (14.3%) 4 (4.1%) 3 (6.1%) 19 (19.6%) 4 (8.2%) 7 (7.2%) - Ствол ЛКА + ПМЖВ 7 (7.2%) 2 (4.1%) Ствол ЛКА + ПКА 2 (2%) 12 (24.5%) Ствол ЛКА + ОА - 8 (16.3%) Ствол ЛКА + ДА - 5 (10.2%) ВСЕГО 97 (100%) 49 (100%) (ПМЖВ+ПКА+ОА) Ствол ЛКА + 3 сосуда (ПКА+ДА+ОА) Ствол ЛКА + 3 сосуда (ПМЖВ+ПКА+ДА) Ствол ЛКА + 2 сосуда (ПМЖВ+ДА) Ствол ЛКА + 2 сосуда (ПМЖВ +ОА) Ствол ЛКА + 2 сосуда (ПКА+ДА) Ствол ЛКА + 2 сосуда (ПМЖВ+ПКА) Ствол ЛКА + 2 сосуда (ПКА+ОА) ИЗОЛИРОВАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА ЛКА (n=9) >75 <75 5 4 45 С целью операционного определения риска, для каждого пациента рассчитывали балл по системе [119,120,127,132,133] EuroSCORE – системе оценки операционного риска при кардиохирургических операциях. (Рис. 2). Рис.2. EUROScore 0-3 балла – низкий риск 4-6 баллов - средний риск 6 и более баллов – высокий риск Балл по EUROScore означал риск летального исхода. EUROScore (123-127) Используя аддитивную модель оценки факторов риска, может быть рассчитана логистическая регрессивная модель (“логический EuroSCORE”). Для отобранных пациентов логическая EuroSCORE” , предполагаемая смертность , исходящая из уравнения логической регрессии, может быть рассчитана по следующей формуле: Предполагаемая смертность = e (βo + i Xi) / 1+ e (βo + i Xi) где 46 e – натуральный логарифм = 2.718281828... βo – константа уравнения логической регрессии, равная = -4.789594 βi – коэффициент вариабельного Xi в логической регрессии, указанный в таблице. Xi = 1 если фактор риска присутствует и 0 если отсутствует. Для возраста, Xi = 1 если возраст пациента < 60; Xi далее увеличивается на единицу за один год; для возраста 59 лет и менее Xi = 1, для 60 лет Xi = 2, для 61 Xi = 3, и так далее. Специалисты могут не рассчитывать коэффициент риска по заданной формуле, а воспользоваться для расчета по EuroSCORE (аддитивной или логической) калькулятором (EuroSCORE website). (Табл. 9) Таблица 9. Beta-коэффициент для логической регрессионной модели EuroSCORE в 1995 пилотных исследованиях. Пациент-связанные факторы Beta Возраст Каждый год после 60 лет 0.0666354 Пол женский 0.3304052 ХОБЛ Длительное использование бронходилятаторов и 0.4931341 стероидов при легочной патологии Экстракардиальная Одно или несколько из следующего: артериопатия перемежающая хромота, окклюзия сонной артерии или >50% стеноз, пердшествующие или планируемые интервенции на брюшной аорте, артериях конечностей или сонных артериях. 0.6558917 47 Неврологическая Требующая периодической госпитализации и патология влияющие на ежедневную функцию Предшествующие требующая открытия перикарда 1.002625 >200m микромоль/л предоперационно 0.6521653 На момент операции пациент все еще получает 1.101265 0.841626 вмешательства на сердце Креатинин плазмы крови Активный эндокардит антибиотики по поводу эндокардита. Критическое Одно или несколько из следующего: предоперационное желудочковая тахикардия или фибрилляция или состояние внезапная смерть, ИВЛ до операции, 0.9058132 дооперационная инотропная поддержка, ВАБКП или предоперационная острая почечная недостаточность (анурия или олигоурия <10 мл/час) Кардиальные факторы Beta Нестабильная Сохраняющаяся стенокардия, требующая вв стенокардия нитратов до начала анестезии Дисфункция ЛЖ ФВ ЛЖ 30-50% 0.4191643 ФВ ЛЖ <30 1.094443 ОИМ в анамнезе (<90 days) 0.5460218 Легочная гипертензия Систолическое давление в ЛА >60 mmHg 0.7676924 Операционные факторы 0.5677075 Beta Экстренная Взят на операцию до 24 часов после поступления 0.7127953 Другая операция кроме Другая кардиохирургическая операция отдельно 0.5420364 48 АКШ или совместно с АКШ Хирургия грудной аорты Патология восходящей, дуги или нисходящей 1.159787 аорты. ДМЖП 1.462009 Совокупность всех использованных методов исследования, сравнительная оценка полученных до- и послеоперационных данных позволила изучить механизм проявления клинического эффекта после АКШ у пациентов с ИБС с поражением стЛКА и АПиС, разработать дифференцированный подход к выбору того или иного метода реваскуляризации миокарда в каждом конкретном случае. Методы статистического анализа результатов исследования. Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Statistica 10». Результаты представлены как M± (среднее значение ± стандартное отклонение). Для сравнения количественных показателей в группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента. Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Для выявления независимо влияющих факторов, применялся метод мультивариантного регрессионного анализа. Для расчета выживаемости использовали метод Каплан-Майера. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05. 2.3 Распределение пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии по группам в зависимости от локализации поражения Стеноз ствола ЛКА был подразделен на три типа по локализации сужения – на устьевой, средний и бифуркационный стенозы (рис.1а,1б,1в,1г). 49 Устьевой стеноз выявлен у 67 пациентов (рис 3). при этом гемодинамически значимое сужение устья ЛКА сопровождалось поражением белее дистальных отделов венечного русла. Рис. 3. Сегмент 1 - устьевой стеноз n=67 Значимое сужение среднего отдела стволовой части ЛКА имело место у 26 пациентов (рис. 4). У 9-ти пациентов оно было изолированным и обусловливало клиническую картину заболевания. Рис. 4. Сегмент 2 – стеноз в средней трети n=26 50 Третьим типом поражения ствола ЛКА было его дистальное сужение на уровне деления на основные ветви (ПМЖВ и ОА), нередко распространяясь на них. Таких пациентов было 62 (рис. 5). Рис. 5. Сегмент 3 – бифуркационный стеноз n=71 1 2 3 Рис. 6. Схематичное изображение трех типов стеноза ЛКА по локализации (1 - устьевой, 2 – средний, 3 – дистальный (бифуркационный). На основе анатомического расположения гемодинамически значимого сужения (стеноза) в стволе левой венечной артерии все включенные в исследование пациенты были распределены на три группы (рис.6): 51 Группа 1 составили пациенты с многососудистым поражением коронарного русла и проксимальным (устьевым) поражением ствола ЛКА. (n=67) Группа 2 была образована из подгрупп – 2.1 и 2.2 – в зависимости от наличия многососудистого поражения коронарного русла в сочетании со стенозом среднего сегмента стЛКА. (n 2.1 = 8; n 2.2=9). В Группа 3 вошли пациенты с многососудистым поражением коронарного русла и дистальным (бифуркационным) поражением ствола ЛКА. (n=71) На основании клинической картины заболевания, подтвержденной при дополнительном исследовании, а так же локализации поражения венечного русла, включая и особенности поражения ствола ЛКА, пациентам предлагалось хирургическое вмешательство. Выбор и объем оперативного вмешательства был предметом детальных рассуждений с оценкой рисков и эффективности. 52 ГЛАВА III ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС, ОБУСЛОВЛЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ ВЕНЕЧНОЙ АРТЕРИИ. Исходя из анатомической локализации сужения (стеноза) ствола ЛКА изучались методы оперативного лечения клинических проявлений заболевания. В нашем арсенале имелись два наиболее распространенных в современных условиях метода оперативного лечения: 1. Хирургический – открытая операция – аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование и 2. Рентгенэндоваскулярная ангиопластика и стентирование пораженного участка (участков) коронарной артерии, с использованием стентов с лекарственным покрытием. Операции аортокоронарного шунтирования выполнялись в условиях искусственного кровообращения, при нормотермии с использованием кровяной кардиоплегии. В данное исследование не включены пациенты, которым операция АКШ и МКШ выполнялась на работающем сердце. Во всех случаях применялась внутривенная анестезия с интубацией трахеи. Эндоваскулярная ангиопластика и стентирование венечных артерий выполнялись, как правило, под местной анестезией с умеренной седацией пациента. Метод оперативного вмешательства и лечебная тактика в отношении конкретного пациента окончательно после обследования определялась на консилиуме, в состав которого входили кардиолог, кардиохирург, рентгенэндоваскулярный хирург, анестезиолог. При необходимости активно привлекались для обсуждения тактики лечения и другие специалисты: эндокринолог, невролог, гастроэнтеролог, уролог и другие. В ходе обсуждения перед консилиумом ставились следующие вопросы: 53 1. Наличие показаний для оперативного лечения. 2. Наличие абсолютных противопоказаний к операции в целом или к какому-либо виду вмешательства. 3. Оценка риска оперативного вмешательства в целом и конкретного его вида. 4. Возможность выполнения того или иного вида оперативного вмешательства. 5. Оценка ожидаемого клинического эффекта операции. При обсуждении лечебной тактики особое значение (если не решающее) отдавалось мнению не хирургов, а кардиолога (в первую очередь) и анестезиолога. Решающим фактором в пользу открытой операции являлись: 1. Многососудистое поражение 2. Анатомически «сложное» расположение стеноза(-ов) венечных артерий. 3. Наличие осложненных форм ИБС - постинфарктной аневризмы левого желудочка, митральной недостаточности. 4. Сочетание ИБС и порока аортального клапана. Анализ исходных материалов о состоянии исследованных пациентов и их оперативном лечении представлен ниже. 54 3.1. Клинические, ангиографические особенности пациентов с устьевым стенозом ствола ЛКА (1 группа) и методы их лечения. У пациентов 1-й группы отмечено значительное преобладание менее выраженного стеноза ствола ЛКА (до 75% - 83,6% пациентов). Табл. 10. Таблица 10. Характеристика пациентов 1-й группы и методы их лечения (n=67). Кол-во пациентов Стеноз ЛКА менее 75 % 83.6% (n=56) Стеноз ЛКА более 75% 16.4% (n=11) Поражение венечного русла: - только стЛКА 0 - стЛКА+1 артерия 22.4% (n=15) - стЛКА+2 артерия 52.2% (n=35) - стЛКА+3 артерия 25.4% (n=17) ФК II – III 91.0% (n=61) ОИМ в анамнезе 64.2% (n=43) ФВ<50% 19.4% (n=13) ФВ<30% 7.5% (n=5) Возраст до 60 лет 50.7% (n=34) Возраст старше 70 лет 5.9% (n=4) EUROScore средний риск 62.4% (n=39) EUROScore высокий риск 17.9% (n=12) Выполнено АКШ (МКШ) – 100 % (n=67) В т.ч. АКШ +АЭ+пл.МК 1.5 (n=1) В т.ч. АКШ+пл.МК 7.5% (n=5) В т.ч. АКШ+АП 1.5% (n=1) АПиС Госпитальная летальность 0 1,5% (n=1) 55 При этом все больные этой группы имели многососудистое атеросклеротическое поражение венечного русла, причем стенозы 2-х и 3-х артерий (кроме ствола) имели место у большинства – 77,6% (52,2% и 25,4% соответственно). По-видимому, в связи с этим отмечалась высокая доля лиц, перенесших ОИМ (64,2%), что повлекло у почти трети пациентов снижение контрактильности миокарда (ФВ<50%, у 26,9%). В возрастном плане эта группа характеризовалась преобладанием относительно молодых пациентов (доля лиц моложе 60 лет составила 50,7%), и небольшой частью (5,9%) пожилых людей (старше 70 лет). Оценка операционного риска по EUROScore показала, что доля пациентов с низким риском была небольшой, а доминировали средняя (62,4%) и высокая (17,9%) степени риска. Пи рассмотрении вопроса о тактике ведения пациента и выборе оперативного пособия в данной группе (устьевой стеноз ствола левой коронарной артерии) руководствовались следующими аргументами: 1. Устьевое расположение сужения ствола левой коронарной артерии, что грозит развитием тяжелых и необратимых ишемических изменений в бассейне ЛКА (ишемия, инфаркт, фибрилляция желудочков) при заклинивании проводникового катетера в стволе ЛКА во время выполнения процедуры ангиопластики и стентирования – у всех больных этой группы. 2. Наличие осложненных форм ИБС: - аневризма левого желудочка (1 пациент) - «ишемическая» митральная недостаточность (6 пациентов) 3. Дегенеративные изменения вмешательства на нем (1 пациент). аортального клапана, требующие 56 4. Нестабильное состояние пациента, потребовавшее применение внутриаортальной балонной контрпульсации в дооперационном периоде (7 пациентов). 5. Многососудистое поражение (2 и более артерии) (52 пациента). 6. Наличие окклюзии правой венечной артерии – 19 пациентов. Следует отметить, что сочетанное поражение ствола ЛКА и ПКА имело место у 37 больных, и как видно, выше у 19-ти из них, т.е. более чем в половине случаев ПКА была окклюзирована. 7. Наличие «неудобного» бифуркационного стеноза на месте отхождения диагональной артерии от передней межжелудочковой ветви ЛКА (11 пациентов). Наличие 2-х и более выше перечисленных факторов обусловливало решение предоперационного консилиума в пользу открытой операции. Таким образом, всем пациентам этой группы было выполнено аортокоронарное шунтирование в бассейне пораженных артерий. Одному из них операция расширилась за счет выполнения резекции постинфарктной аневризмы, пластики левого желудочка по V.Dor (1989г.) и пластики МК по Алфиери. 5ти больным кроме АКШ выполнена пластика митрального клапана при его недостаточности II и более степени, использовалось опорное кольцо Карпантье. Одному пациенту выполнено и протезирование аортального клапана в связи с дегенеративным пороком (стеноз). Госпитальная летальность в этой группе составила 1,5 % (1 пациент). Клинический пример 1: Пациент П., 65 лет, ИБ № 2337 Клинический диагноз: ИБС: стенокардия III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2007г). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III стадии. NYHA ФК II. 57 Сопутствующий диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст., атеросклеротического генеза. Мочекаменная болезнь.. камень правой почки. Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной при физической нагрузке (подъем на 1 этаж), купируемые приемом нитратов, периодическое повышение АД до 170/110 мм рт.ст.. Анамнез заболевания: ИБС диагностируется с 2002 года. Давящие боли за грудиной впервые стал отмечать полтора года назад. В августе 2007 года перенес крупноочаговый инфаркт миокарда в области передней и задней стенок ЛЖ. Подъемы АД до 170\110 мм рт.ст. отмечает последние 1,5 года. Обследован во 2-м ЦВКГ им П.В.Мандрыка, при коронарографии выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. Переведен в кардиохирургическое отделение для оперативного лечения в плановом порядке. Анамнез жизни: Перенесенные заболевания: простудные, мочекаменная болезнь. Оперирован по поводу – о. аппендицита. Аллергологический анамнез - не отмечалось. Вредные привычки – отрицает. При обследовании: ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС – 60 в 1 минуту, горизонтальное положение ЭОС, неспецифическое нарушение в/ж проводимости, возможно рубцовые изменения передней и задней стенок ЛЖ. Возможно, постинфарктная аневризма задненижней области ЛЖ, признаки повышенной нагрузки на ЛЖ. ЭХО-КГ: КДО – 133 мл, КСО – 57 мл, МЖП – 1,2 см, ЗстЛЖ – 1 см, ЛП – 3,5х4 см, ФВ – 58 %. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Постинфарктные рубцовые изменения задней стенки ЛЖ с переходом на задневерхушечные сегменты. Умеренный гипокинез переднебоковых сегментов ЛЖ. Клапанный аппарат интактный. Среднее давление в легочной артерии 19 мм рт.ст. (рис. 8а) Коронарография– Сбалансированный тип коронарного кровотока. Ствол ЛКА – субтотальный стеноз, ПМЖВ – 80 % стеноз в п\3, 1ДА – 58 субтотально, ПКА - 60% в п/3, далее субтотально (устьевой), ЗБА и ЗМЖА - 60 %.(Рис.7) Ствол ЛКА Рис. 7: КГ пациента П., 65 лет, ИБ № 2337 Рентгенография грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких не расширены, структурные. Синусы свободные. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Сердце – умеренно расширено в поперечнике за счет ЛЖ. Аорта уплотнена, развернута. ЭГДС: дистальный поверхностный эзофагит. Недостаточность кардии. Поверхностный диффузный гастрит антрального отдела и тела желудка. Полиповидное образование антрального отдела желудка. Субатрофический диффузный бульбит. Выполнена операция: аортокоронарное шунтирование ЗМЖА1, ЗМЖА2, ОА, ДА, маммарокоронарное шунтирование ПМЖА в условиях ИК и тепловой кровяной кардиоплегии. Протокол: Время ИК- 96 минуты, время пережатия аорты - 57 минуты. Под эндотрахеальным наркозом (смотри запись анестезиолога) выполнена срединная стернотомия. Одновременно с левой нижней конечности выделена БПВ. Выделена ЛВГА. Перикард вскрыт. Подключен АИК (аорта- 59 правое предсердие). При ревизии: выраженное атеросклеротическое поражение ствола ЛКА и венечных артерий. Выполнена тепловая кардиоплегия в корень аорты. Последовательно выполнены дистальные анастомоз между аутовенозными трансплантатами и ЗМЖА1, ЗМЖА2 (сиквенциально), ОА, ДА по типу «конец в бок» (пролен 7/0). Выполнен анастомоз между левой внутренней грудной артерией и ПМЖВ «конец в бок» (пролен 7/0). После снятия зажима с аорты сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. При боковом отжатии аорты выполнены проксимальные анастомозы между аутовенозными трансплантатами и восходящей аортой (пролен 5/0). Отключение АИК на фоне стабильной гемодинамики. Послеоперационный период протекал без особенностей. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Рисунок 8: ЭхоКГ до (а) и после (б) операции (пациент П., 65 лет, ИБ № 2337) а б При контрольном обследовании: ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение отклонение ЭОС, ЧСС – 83 в 1 минуту, острых очаговых изменений не выявлено. ЭХО-КГ: ФВ -55%, нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено; камеры сердца не расширены, клапаны интактны.(рис 8б) Пациент продолжил специализированном кардиологическом санатории. реабилитацию в 60 3.2. Клинические, ангиографические особенности пациентов с сужением среднего отдела ствола ЛКА (2 группа) и методы их лечения. Гемодинамически значимые стенозы ствола ЛКА во 2-й группе были представлены следующим образом: до 75% - у 57,7%, более 75% - 42,3% пациентов (табл.11). Таблица 11. Характеристика пациентов 2-й группы и методы их лечения (n=26). Кол-во пациентов Стеноз ЛКА менее 75 % 57.7% (n=15) Стеноз ЛКА более 75% 42.3% (n=11) Поражение венечного русла: - только стЛКА 34.6% (n=9) - стЛКА+1 артерия 34.6% (n=9) - стЛКА+2 артерия 19.2% (n=5) - стЛКА+3 артерия 11.6% (n=3) ФК II – III 92,3% (n=24) ОИМ в анамнезе 23.1% (n=6) ФВ<50% 7.7% (n=2) ФВ<30% 15.4% (n=4) Возраст до 60 лет 46.2% (n=12) Возраст старше 70 лет 3.8% (n=1) EUROScore средний риск 61.5% (n=16) EUROScore средний риск 11.6% (n=3) Выполнено АКШ (МКШ) – 65,4 % (n=17) В т.ч. АКШ+пл.МК 7.7% (n=2) АПиС 34.6% (n=9) Госпитальная летальность 0 Особенностью этой группы являлось то, что в ней имелись больные с единичным поражением венечного русла в средней части ствола ЛКА (9 пациентов). Доля пациентов с многососудистым атеросклеротическим 61 поражением венечного русла составила 65,4% (17 пациентов), причем стенозы 2-х и 3-х артерий, кроме ствола, имели место у трети больных – 30,8% (19,2% и 11,6% соответственно). Только пятая часть пациентов этой группы (23,1% - 6 человек) имели ОИМ в анамнезе. Лучшими показателями контрактильности миокарда характеризовалась эта группа. Так, снижение ФВ менее 50% отмечено в 77%, а ФВ менее 30% - в 15,4% случаев. В возрастном плане группа характеризовалась довольно равномерным распределением по группам: типичным для ИБС, до 60 лет – 46,2%, до70 лет - 50%, старше 70 лет был один пациент. Анализ операционного риска по EUROScore выявил достаточно высокую долю пациентов с средним риском – 61,5%, при наличии высокого риска у 11,6% больных этой группы. Обсуждение пациентов при выборе тактики и метода оперативного вмешательства затрагивало следующие вопросы: 1. Техническая возможность выполнения эндоваскулярных процедур: фиксация в стЛКА катетера, наличие и степень кальциноза венечной артерии, степень развитости коллатерального венечного кровотока. 2. Наличие осложненных форм ИБС - митральная недостаточность – 2 пациента. 3. Нестабильное состояние пациента, с использованием внутриаортальной балонной контрпульсации в дооперационном периоде (2 пациента). 4. Многососудистое поражение (2 и более артерии) – 8 пациентов 5. Наличие окклюзии ПКА – 7 пациентов 6. Наличие «неудобного» стеноза – 1 пациент Наличие единичного стеноза ствола ЛКА в его срединной части с сохраненным кровотоком по правой венечной артерии позволило в 9-ти 62 случаях (34,6%) выполнить баллонную дилатацию стеноза ствола ЛКА с последующей установкой стента. 17-и пациентам (65,4%) было выполнено АКШ в бассейны пораженных артерий. При этом в одном случае операция была дополнена пластикой митрального клапана опорным кольцом в связи с выраженной митральной недостаточностью. Случаев госпитальной летальности в этой группе не было. Ниже приводятся клинические наблюдения пациентов этой группы. Клинический пример стеноз средней части ствола ЛКА и 2-1: многососудистое поражение венечного русла. Пациент Ф., 69 лет, и/б №-3431 Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 11 ФК. Постинфарктный кардиосклероз Ишемическая дисфункция митрального клапана. Гипертоническая болезнь 111 стадии, риск 4. Жалобы: Пациент поступил в кардиологическое отделение с жалобами на неустойчивое АД повышение до 165/100 мм.рт.ст., снижение до 75/50 мм.рт.ст., аритмичное сопровождающееся сердцебиение, головными болями, приступообразное приступообразное чувство «кола» в прекардиальной области и одышку при ходьбе в обычном темпе, боли в коленных суставах при ходьбе, что ограничивает темп и продолжительность ходьбы. В анамнезе: со слов пациента и данным мед. документации с 17 лет артериальная гипертония с макс, повышением АД до 160/100 мм.рт.ст., адаптирован к цифрам 120-140/80 мм.рт.ст. С 55 лет эпизодически при повышении АД принимал капотен. Госпитализирован в ГКБ с болями в грудной клетке, был установлен диагноз ИМ (выписки нет). Принимал престариум, тромбо АСС, конкор. По данным ХМЭКГ с 2006г. регистрировалась желудочковая экстрасистолия. В дальнейшем в связи с 63 появлением нарушений ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, тенденцией к снижению АД конкор заменен кордароном. Последние несколько месяцев отмечает снижение переносимости физической нагрузки, вновь стало чаще снижаться и повышаться АД, участились боли в виде «кола» в прекардиальной области при ходьбе, одышка при ходьбе. Проведено ХМЭКГ: регистрировался синусовый ритм 56-122 в мин., средняя ЧCС 75 в мин. Единичные предсердные экстрасистолы, всего 4, 1 парная. Частые одиночные мономорфные желудочковые экстрасистолы в среднем 45 в час, 604 эпизода тригеминии. Постоянная горизонтальная депрессия сегмента SТ до 0.8мм. по 2 и 3 каналам. Был эпизод повышения АД, частого аритмичного пульса, смазанности речи, головной боли. Консультирован неврологом - диагноз ОНМК снят. По данным ЦДС БЦА скоростные показатели кровотока на нижней границы нормы, симметричны, индексы сосудистого сопротивления в пределах нормы. МРТ- очаговых изменений не выявлено. Постоянно принимает тромбо АСС, престариум 2мг. н/н, кордарон 100мг. утром, аторис. Проведения КАГ и определения дальнейшей тактики лечения. Рекомендовано оперативное лечение ИБС. Поступил в госпиталь для оперативного лечения (АКШ). Перенесенные заболевания и травмы: 1964г. бр. Тиф. Деформирующий артроз коленных суставов. Остеохондроз позвоночника. По данным УЗИ узловые образования обеих долей щ/ж., состояние эутиреоидное. Жировой гепатоз. При обследовании: В анализах крови и мочи без явных пат/сдвигов. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 64 в мин. Частая желудочковая экстрасистолия. Признаки дилатации ЛЖ, нарушения питания в переднеебоковой, перегородочной и задней стенках ЛЖ. ЭхоКГ (рис.11): Левое предсердие: мл (mod). (a-l – 59 мл) увеличено 4,0 на 5,1 см, Объем ЛП 60 (н до 40 мл) Правые камеры сердца: ПЖ увеличен 3,0 на 3.6 см , ПП не увеличено не 64 Левый желудочек: ЗС ЛЖ д 1,2 см. ЗС ЛЖ с 1,4 см. МЖП (д) 1,3 см. МЖП (с) до 1,5 см КСО 106 мл КДО 231 мл КСР 4,1 см КДР 5,9 см Ls – 6,9 см. УО 71 мл ОФВ ЛЖ 45%. Фракция укорочения снижена 18 % (н 25-40%) ФВ (по Teicholz) до 50% на базальных сегментах, около 40% на средних сегментах. Нарушение сократимости: локального нарушения кинетики ЛЖ выявлено. Диастолическая функция миокарда ЛЖ не нарушена по 1 типу значительно. LVMM (масса миокарда ЛЖ в В - режиме) 209 г (норма от 140г). Мм ЛЖ в М-режиме ( с учетом площади поверхности тела) 121 г. Митральный клапан: ФК расширено 32-35 мм. Створки фиброзно утолщены, Регургитация подвижные движения створок разнонаправленное. постоянная, значительная, центральная 2-3 степени. Патологического градиента не выявлено. Аортальный клапан: Створки утолщены фиброзно. Кальциноза АК1 степени. Клапан трехстворчатый. ФК 23 мм. Систолическое раскрытие створок не снижено - 1,7 см. Средний градиент на АК 7,8 мм.рт.ст. Максимальный 11,7 мм.рт.ст. V - 2,3 m/s. Регургитация 1 степени. Восходящая аорта уплотнена, не Трикуспидальный клапан: ФК изменены. Регургитация расширена. расширено. Створки подвижные, фиброзно 2 степени. Патологического градиента не выявлено. Среднее давление в легочной артерии 29 мм.рт.ст. Заключение: Гипертрофия и дилатация ЛЖ. ЛП. Дисфункция МК. Насосная функция ЛЖ сохранена. Коронарография: ствол ЛКА – 80%. ПМЖВ- 70% в проксимальной трети, далее стеноз 60%, до 90% в дистальной трети. ДВ1-субоклюзия в устье, ОА – проксимальная треть – 80%, в дистальной трети окклюзия. ПКА – проксимально до 60%, дистально до 80%.(рис.9-10). 65 Ствол ЛКА Рис. 9. КГ пациента Ф., 69 лет, и/б №-3431(бассейн ЛКА) ПКА Рис. 10. КГ пациента Ф., 69 лет, и/б №-3431(бассейн ПКА) 66 Выполнена операция: АОРТО-КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ЗМЖВ ПКА, ОА, ДА-1; МАММАРОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПМЖА. АННУЛОПЛАСТИКА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ОПОРНЫМ КОЛЬЦОМ «CARBOMEDICS AnnuloFlex -30» в условиях ИК и тепловой кровяной кардиоплегии.. Операция: Время ИК- 105 минуты, время пережатия аорты - 72 минуты Под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная стернотомия электрическим стернотомом. Выделена ЛВГА. Одновременно с левой ноги выделена БПВ от уровня лодыжки до верхней трети бедра. Перикард вскрыт. Подключен АИК. Выполнена кардиоплегия в корень аорты. 1. Выполнен дистальный анастомоз аутовенозных шунтов к ЗМЖВ ПКА «конец в бок» (пролен 7/0), к ОА «конец в бок» (пролен 7/0) и к ДА-1 «конец в бок» (пролен 7/0). Выполнен анастомоз между левой внутренней грудной артерией и ПМЖВ «конец в бок» (пролен 7/0). 2. Вскрыта полость правого предсердия между полыми венами. Вскрыто левое предсердие через МПП. Митральный клапан – фиброзное кольцо значительно расширено. На 8-ти П-образный швах (этибонд) выполнена аннулопластика митрального клапана опорным полукольцом CARBOMEDICS AnnuloFlex - 30. МПП и стенка правого предсердия ушита двухрядным швом (пролен 3/0). Профилактика воздушной и материальной эмболии. После снятия зажима с аорты сердечная деятельность восстановлена самостоятельно. Выполнены проксимальные анастомозы аутовенозных шунтов к аорте (пролен 5/0). Подшиты эпикардиальные электроды. Отключение АИК на фоне стабильной гемодинамики. Контроль гемостаза и инородных тел. Грудина ушита стальными лигатурами. Послеоперационный период протекал без осложнений. 67 а б 68 в Рисунок 11: ЭхоКГ до (а) и после (б, в) операции (пациент Ф., 69 лет, и/б №3431) При контрольной ЭКГ очаговых изменений не выявлено. При контрольной ЭхоКГ(рис.11в,г) – объемные характеристики в норме, в динамике уменьшение объемов, зоны гипо-дискинеза отсутствуют. ФВ –54%. Регургитации на митральном клапане нет. Ср. градиент давления 2 мм рт ст. Жидкости в плевральных полостях и перикарде нет. П/о раны зажили первичным натяжением, на 9-11 сутки сняты кожные швы. На 14-е сутки пациент выписан из госпиталя для продолжения реабилитации по месту жительства с рекомендациями. Клинический пример 2-2: Изолированный стеноз средней части ствола ЛКА. Пациент К., 61 г. и/б № 103 Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ф.кл. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Из анамнеза известно, что с 32-летнего возраста - гипертоническая болезнь, максимальное АД 230/110 мм рт.ст. В течение последних 7 лет 69 регулярно принимает гипотензивные препараты, обычное АД 130-140/80 мм рт.ст. В ночь За 2 месяца до госпитализации впервые в жизни появились приступы загрудинных жгучих болей с иррадиацией в оба предплечья, купировавшиеся 2-1 таблетками нитроглицерина под язык через 1-3 минуты, рецидивировавшие через 1-1,5ч, всего 4 раза за ночь. За месяц до данной госпитализации находился на стационарном лечении по поводу ИБС: прогрессирующей стенокардии. В дальнейшем на фоне приема кардикета 80 мг/сут, эгилока50 мг/сут, ко-ренитека 1 табл. 2 раза в день, кардиомагнила 1 табл. в день, симвастатин 20 мг/сут ангинозные приступы не повторялись. Периодически возникает кратковременная слабая боль в одной точке в области верхушки сердца без связи с физической нагрузкой, без иррадиации, по поводу чего принимает нитроглицерин. За время госпитализации также возникали приступы дискомфорта за грудиной по утрам, купирующиеся нитроглицерином под язык. При КАГ(рис.12) выявлен стенозирующий атеросклероз коронарных артерий с поражением ствола ЛКА до 70%. Ствол ЛКА Рис. 12. КГ пациента К., 61 г. и/б № 103 (бассейн ЛКА) 70 ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение отклонение ЭОС, ЧСС – 75 в 1 минуту, острых очаговых изменений не выявлено. Признаки нарушения питания по перегородочной и переднебоковой областям ЛЖ. ЭХО-КГ: ФВ 50%, нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено; камеры сердца не расширены, клапаны интактны. На консилиуме с участием главных специалистов госпиталя принято решение о проведении стентирования Ствола ЛКА. Операция (рис.13, 14): Под местной анестезией Новокаином 0,5%-20 левосторонним чрезбедренным доступом катетеризирована аорта. Проводниковым катетером EBU 3.75 6F катетеризирована левая коронарная артерия. При контроле отмечается стеноз ствола в среднем отделе. По проводниковому катетеру металлический проводник проведен в дистальное русло ОВ. По проводнику в зону стеноза прямым методом имплантирован стент Xience 2.75-18. Получен удовлетворительный ангиографический результат. Баллон-катетером высокого давления 3.0-15 выполнена постдилатация устья ствола при 14 атм. Получен оптимальный ангиографический результат, без резидуального стеноза.Просвет артерии восстановлен, операцию больной перенес удовлетворительно, гемодинамика стабильная. Интродюсер удален, на место пункции наложена давящая асептическая повязка. Пульс ниже неё сохранен. Всего введено 200 мл раствора Визипак 320. Баллон в стволе ЛКА Рис. 13. Баллонная дилатация ствола ЛКА (пациент К., 61 г. и/б № 103) 71 ствол ЛКА Рис. 14. Установлен стент в ствол ЛКА (пациент К., 61 г. и/б № 103) Послеоперационный период протекал без особенностей. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 9 сутки после операции. При контрольном обследовании: ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение отклонение ЭОС, ЧСС – 83 в 1 минуту, острых очаговых изменений не выявлено. ЭХО-КГ: ФВ -55%, нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено; камеры сердца не расширены, клапаны интактны. Пациент продолжил реабилитацию в специализированном кардиологическом санатории. 72 ствол ЛКА Рис. 15. Контрольная КГ через 6 месяцев (пациент К., 61 г. и/б № 103) 3.3. Клинические, ангиографические особенности пациентов с дистальным стенозом ствола ЛКА (3 группа) и методы их лечения. 3 группа пациентов с поражением дистального отдела ствола ЛКА представляется наиболее сложной и разнообразной. В ней поровну разделились пациенты по величине гемодинамически значимого сужения стЛКА (до 75% - 50%, более 75% - 50%). При этом атеросклеротическое поражение венечного русла носило, как правило, генерализованный характер. Так, доля сочетания стеноза стЛКА и сужения 2-х и более венечных артерий составила 80,6%, при этом в 9,7% имело место тотальное атеросклеротическое поражение венечного русла (ствол ЛКА и 4 венечные артерии) табл.12. 73 Таблица 12. Характеристика пациентов 3-й группы и методы их лечения (n=62). Кол-во пациентов Стеноз ЛКА менее 75 % 50% (n=31) Стеноз ЛКА более 75% 50% (n=31) Поражение венечного русла: - только стЛКА 0 - стЛКА+1 артерия 19.4% (n=12) - стЛКА+2 артерия 43.5% (n=27) - стЛКА+3 артерия 27.4% (n=17) - стЛКА+4 артерия 9.7% (n=6) ФК III-IV 91,9% (n=24) ОИМ в анамнезе 93.5% (n=58) ФВ<50% 75.8% (n=47) ФВ<30% 19.4% (n=12) Возраст до 60 лет 25.8% (n=16) Возраст старше 70 лет 29% (n=18) EUROScore средний риск 33.9% (n=21) EUROScore средний риск 35.5% (n=22) Выполнено АКШ (МКШ) – 100% (n=62) В т.ч. АКШ+АЭ+пл.МК 3.2% (n=2) В т.ч. АКШ+пл.МК 19.4% (n=12) В т.ч. АКШ+прАК 3.2% (n=2) АПиС Госпитальная летальность 0 3,2% (n=2) Нередко терминальное сужение ствола ЛКА распространялось на основные ее ветви – ПМЖВ и ОА, что значительно усугубляло клиническую картину заболевания. В этой группе подавляющее большинство больных (93,5%) перенесли ОИМ. Значительно высока в ней и доля пациентов со сниженной и резко сниженной сократимостью левого желудочка (75,8% и 19,4% 74 соответственно). В этой группе было наибольшее число пациентов старше 65 лет (29%). Риск оперативного вмешательства в этой группе был наиболее высоким: доля пациентов среднего риска составила 33,9%, а высокого 35,5%. Наиболее сложным и драматичным в этой группе было обсуждение пациентов на предоперационном консилиуме. 1. Первым и важным вопросом была переносимость операции больным, учитывая тотальное поражение венечного русла, снижение контрактильности миокарда, низкие резервы организма вследствие длительности болезни и сопутствующих заболеваний. (58 пациентов). 2. Оценка значения осложненных форм ИБС – постинфарктной аневризмы и митральной недостаточности. (14 пациентов). 3. Наличие дегенеративного порока аортального клапана, влекущее за собой его протезирование во время операции (2 пациента). 4. Использование внутриаортальной метода вспомогательного балонной контрпульсации кровообращения в - дооперационном периоде (17 пациентов). 5. Определение объема вмешательства на венечном русле при его многососудистом поражении (42 пациента). 6. Оценка анатомических и морфологических (кальциноз) особенностей гемодинамически значимых стенозов венечных артерий в свете возможности безопасного стентирования (57 пациентов). Практически у каждого из пациентов этой группы консилиуму специалистов в предоперационном периоде приходилось искать ответы на все вышеперечисленные вопросы. В итоге всем 62 пациентам этой группы было предложено выполнение реваскуляризации миокарда открытым способом (АКШ). Двум пациентам при наличии постинфарктной аневризмы левого желудочка пришлось ее 75 резецировать и выполнять пластику левого желудочка. Операция была в обоих случаях дополнена пластикой митрального клапана опорным кольцом. В 12-ти случаях (19.4%) при наличии у больных исходной митральной недостаточности выполнялась его пластика с использованием опорного кольца. В 2-х случаях, когда атеросклеротическое поражение венечного русла сочеталось с дегенеративным пороком аортального клапана, требовалась его замена. В одном случае использовался механический, в другом – биологический протез. Клинический пример пациента этой группы, к сожалению, с летальным исходом: Клинический пример 3: Пациент М., 80 лет., и/б № 1379 Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 3 ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск-4. НК-0. Аневризма инфраренального отдела аорты. Жалобы: при госпитализации предъявлял жалобы на периодические сжимающие боли в области сердца, возникающие при ходьбе ускоренным шагом и при подъеме на 2-й этаж, сопровождающиеся одышкой, исчезающие в покое и после приема нитропрепаратов. Анамнез заболевания: Со слов больного до мая прошлого года болей в области сердца не отмечал. С октябре прошлого года на фоне подъема АД до 220/110 мм рт ст, развился крупноочагового инфаркта миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком, фибрилляцией желудочков, отеком легких. Находился в ГКБ. Далее проходил реабилитацию в филиале госпиталя. В ГКБ выполнена коронарография, где выявлено: Ттрифуркационный стеноз ствола ЛКА 80% с переходам на ПМЖВ, ОВ, АИ. ПКА-85%, ОВ-окклюзия в проксимальной трети. Поступил в госпиталь 76 по направлению для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения. Перенесенные заболевания, операции, травмы: ножевое ранение грудной клетки слева, без повреждения вн/органов; грыжа белой линии живота; холицистэктомия, флегмоны спины, левой голени.; ТУР простаты. Вредные привычки – курит. При обследовании: В анализах крови и мочи без видимой патологии. ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС-57 в мин. Блокада ПНПГ, ЛПВПГ, Изменения миокарда преимущественно в заднебоковой стенке ЛЖ. ЭхоКГ(рис.17а): ЛП 3,9 - 4,7 ПП, ПЖ не увеличены. ЛЖ: КДО/КСО – 157/51МЖП-1,3-1,5 ФВ-40%. Постинфарктные рубцовые изменения задней стенки ЛЖ - гипокинез, гиперэхогенность. Диастолическая функция миокарда нарушена по 1 типу. МК регургитация до 2 ст. АК, ТК – без особенностей. Ср. давление в ЛА - 26 мм рт ст. Коронарография(рис. 16 а,б): Правый тип венечного кровотока., стенозирующий атеросклероз коронарных артерий с поражением ствола ЛКА субтотально с переходом на ПМЖВ, ИМВ, ОВ, окклюзия ОВ в средней трети, ПКА – 60% и 80% в проксимальной и средней трети. Аневризма брюшного отдела аорты (инфраренальная, кальцинированная). Рисунок 16 а,б: КГ пациента М., 80 лет., и/б № 1379 а Ствол ЛКА б ПКА 77 Выполнена операция: АОРТО-КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПКА, ОА,; МАММАРОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПМЖА в условиях ИК и тепловой кровяной кардиоплегии. Операция: Время ИК- 72 минуты, время пережатия аорты - 34 минуты. Под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная стернотомия электрическим стернотомом. Выделена ЛВГА. Одновременно с правой ноги выделена БПВ от уровня лодыжки до верхней трети бедра. Перикард вскрыт. Подключен АИК. Выполнена кардиоплегия в корень аорты. При ревизии Ствол ЛКА, устье ПКА и коронарные артерии диффузно поражены атеросклерозом, кальцинированы. В области задней стенки ЛЖ обширные рубцовые поля. На момент выделения ЛВГА отмечалось резкое падение гемодинамики, что потребовало экстренного подключения аппарата ИК. Выполнен дистальный анастомоз аутовенозных шунтов к ПКА «конец в бок» (пролен 7/0), к ОА «конец в бок» (пролен 7/0). Перфузия по шунтам. Выполнен анастомоз между левой внутренней грудной артерией и ПМЖВ «конец в бок» (пролен 7/0). После снятия зажима с аорты сердечная деятельность восстановлена разрядом дефибриллятора. Выполнены проксимальные анастомозы аутовенозных шунтов к аорте (пролен 5/0). Подшиты эпикардиальные электроды. Отключение АИК на фоне стабильной гемодинамики. Контроль гемостаза и инородных тел. Дренажи: ретростернальный, перикардиальный, плевральный слева. Грудина ушита стальными лигатурами. Послойный шов раны. Асептическая наклейка. Рисунок 17: ЭхоКГ до (а) и после (б) операции (пациент М., 80 лет., и/б № 1379) а б 78 В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось падение гемодинамики с фибрилляцией желудочков, что потребовало проведения реанимационных мероприятий в полном объеме. Реанимационные мероприятия с эффектом. Далее на фоне развития тяжелой полиорганной недостаточности, на 35-е сутки наступила смерть больного. 3.4. Обоснование тактики лечения пациентов со стволовым стенозом ЛКА. Наиболее сложным этапом в курации больного с ИБС в настоящее время является выбор лечащим врачом адекватной, эффективной и безопасной лечебной тактики. Современная медицинская наука предлагает широкий выбор лечебных мероприятий: от консервативной медикаментозной терапии с крайне большим арсеналом лекарственных средств, до хирургических методов, включающих как эндоваскулярные процедуры, так и операции прямой реваскуляризации. В соответствии с поставленными целью и задачами исследования в данной работе рассматриваются два метода хирургического лечения больных ИБС с поражением ствола ЛКА, а именно – операция аорто-(маммаро-) коронарного шунтирования и операция баллонной ангиопластики и стентирования венечных артерий. Анализируя наш опыт лечения 155 больных, мы не претендуем на абсолютную истину. Скорее всего, во многом мы заблуждаемся, но довольно хорошие результаты (как непосредственные, так и отдаленные) позволяют нам озвучить наш взгляд на выбор лечебной тактики. Основой для принятия решения были два фактора: 1. Исходное состояние больного и 2. Возможности клиники (человеческие – уровень специалистов и материально-технические). 79 Степень проявления заболевания у пациентов во многом определялась поражением ствола ЛКА. При этом степень выраженности клинических проявлений определялась наличием гемодинамически значимого стеноза, а не его величиной (рис.18). Рис.18: Величина стеноза ствола ЛКА в группах. Этим же определялся и высокий функциональный класс во всех группах (схема 4). Рис.19: Степень выраженности стенокардии и ОИМ в анамнезе. 80 Существенную роль играла многососудистость поражения венечного русла. Представляется, что наиболее опасным для жизни больного, является устьевой стеноз ЛКА, который может с большой долей вероятности приводить к внезапной смерти. В этой группе пациентов велика доля сужения устья ЛКА до 75% (83,6%) при относительно невысоком проценте3х и более сосудистом поражении венечного русла (25,4%). Единственной группой исследованных пациентов, где встречался изолированный стеноз ЛКА, была 2 группа, при этом доля т.н. Степень стеноза КА (%) многососудистых пациентов увеличилась до 30,7% (схема 5). Рис.20: Степень поражения венечного русла по группам Многососудистость поражения венечного русла говорит, в какой-то степени, о генерализации процесса, что, в свою очередь, вызывает развитие адаптационных процессов, в частности, коллатерального кровотока. Так, в 3 группе (а это самая многочисленная группа) доля многососудистых больных 81 - 37,1%, при этом доля лиц, перенесших ОИМ, была наивысшей (93,5%) и 95,2% пациентов имели дисфункцию миокарда (рис.19-21). Рис.21: Степень дисфункции миокарда в разных группах. Общепринято, что интегральным показателем степени риска, является количество баллов по EUROScore (что соответствует вероятности летального исхода). Само наличие стволового стеноза ЛКА и его последствия (ишемия, дисфункция миокарда и митрального клапана) резко повышает степень риска вмешательства (рис.22). Рис.22:Распределение по степени риска (EUROScore). 82 Ниже приведены основные критерии, по которым мы руководствовались при определении метода коррекции нарушения венечного кровотока у исследованных больных (табл.13). Следует сказать, что клиническая медицина не стоит на месте, бурно развиваются методы эндоваскулярной хирургии, способы анестезиологического обеспечения, появляются новые оперативные пособия. Таблица 13. Основные критерии для определения лечебной тактики у пациентов с ИБС и поражением ствола ЛКА. стентирование АКШ + - + -+ - + - + 4. СтЛКА + 1 или 2 локальных стеноза + - 5. Окклюзия ПКА (протяженная) - + -+ + + -+ 8. генерализованный атеросклероз -+ + 9. печеночная, почечная недостаточность + - 10. митральная дисфункция - + 11. Постинфарктная аневризма ЛЖ - + 12. Старческий возраст + + 1. Изолированный стеноз стЛКА (средняя треть) 1.1. Устьевой стеноз ЛКА 2. Кальциноз ствола ЛКА 3. Многососудистное поражение венечного русла 6. «Неудобный» бифуркационный стеноз КА. 7. Выраженная дисфункция миокарда (ФВ<30%) - где + «за», - «против», + «больше за», - + «больше против». 83 Таким образом, пациент ИБС с поражением ствола ЛКА представляется многогранным объектом для врачебного вмешательства. Объективная и тщательная оценка всех граней и особенностей каждого конкретного случая, всесторонний учет всех факторов риска – залог успеха оперативного пособия при хирургии ИБС со стенозом ствола ЛКА. ГЛАВА IV. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ 146 пациентам была выполнена прямая реваскуляризация миокарда – АКШ с ИК в бассейн пораженных артерий. Все операции АКШ проводились с использованием тепловой кардиоплегии, среднее время пережатия аорты составило 41,7 мин., cреднее количество шунтов составляло 3,6. В 3-х случаях АКШ сочеталось с пластикой левого желудочка по DOR (1989) по поводу постинфарктной аневризмы. 9-ти пациентам (группа 2.2) было решено выполнить ангиопластику и стентирование ствола ЛКА. В этой группе пациентов имелся стеноз средней части стЛКА с гемодинамически незначимым поражением других коронарных артерий (изолированное поражение ствола). Пациентам группы 2.1 (n=17) было выполнено АКШ в связи с выраженностью кальциноза бляшек в стволе ЛКА. 4.1. Особенности ведения до- и постперфузионного периодов операции у пациентов при поражении ствола левой коронарной артерии. Как показали результаты оценки течения до- и постперфузионного периодов, у пациентов с поражением стЛКА высок риск развития 84 ишемических, гемодинамических и реперфузионных осложнений независимо от методов анестезии, особенно у пациентов с поражением стЛКА более 75% в сочетании c многососудистым поражением КА. Как правило, это пациенты с НС, у которых уже исходно имеется ишемия миокарда. Такие пациенты нуждаются в постановке ВАБК - внутриаортальной баллонной контрпульсации [19,23]. Это аппарат для вспомогательного кровообращения. Суть метода заключается в повышении диастолического и снижения пресистолического давления в аорте. При повышении диастолического давления увеличивается коронарный кровоток, а, следовательно, улучшается питание ослабленного миокарда, при снижении пресистолического давления в аорте уменьшается преднагрузка на левый желудочек, следовательно, увеличивается его выброс. Показаниями для интрааортальной контрапульсации в кардиохирургии является: а) предоперационная сердечная недостаточность, не позволяющая взять больного на операционный стол; б) послеоперационная сердечная недостаточность во время отключения больного от АИК; в) сердечная недостаточность в послеоперационном периоде, развивающаяся в реанимационном отделении. Клиническими показателями ОСН, требующей ВАБК является: - сердечный индекс меньше 2,5 л/мин м², - среднее давление в аорте меньше 80 мм рт ст, - среднее давление в левом предсердии более 15 мм рт ст. - диурез менее 20 мл/ч - доза допамина выше 5 мкг/кг мин Противопоказаниями к интрааортальной контрпульсации является более выраженная сердечная недостаточность, требующая более эффективных (шунтирующих) методов вспомогательного кровообращения, выраженная тахикардия и аритмия, резко выраженный атеросклеротический процесс в бедренной и подвздошной артерии, препятствующий проведения баллона в аорту. Метод ВАБК остается наиболее часто применяемым 85 методом вспомогательного кровообращения у больных с левожелудочковой недостаточностью, рефрактерной к медикаментозной терапии. 4.2. Особенности хирургической техники операции АКШ у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии Хирургическая техника операции АКШ у пациентов с поражением стЛКА включает следующие этапы: 1) доступ к сердцу, осуществляемый путем срединной стернотомии; 2) выделение ЛВГА; 3) взятие аутовенозных трансплантатов с голеней пациента и/или аутоартериальных (лучевая артерия) с предплечья; 3) канюляция восходящей аорты, правого предсердия и нижней полой вены двух просветной канюлей и подключение ИК; 4) наложение аортального зажима для полного пережатия аорты и начала ИК; 5) введение кардиоплегического раствора в корень аорты (используется тепловая кровяная кардиоплегия); 6) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями наиболее проксимально к месту стенозов коронарных артерий, особенно ПМЖВ, с применением непрерывного обвивного шва нитью "Prolene" (7/0); 7) восстановление сердечной деятельности; 8) пристеночное отжатие восходящего отдела аорты и наложение проксимальных анастомозов шунтов с аортой с применением непрерывного обвивного шва с помощью нити "Prolene" (5/0); 9) профилактика воздушной эмболии и снятие поперечного зажима с аорты; 10) отключение ИК, деканюляция аорты и правого предсердия; 11) ушивание раны с дренированием полости перикарда и переднего средостения. Накопленный опыт хирургического лечения пациентов с ИБС с поражением СЛКА показал, что успех операции АКШ зависит от выполнения четырех основных условий: 1) поддержания на стабильном уровне того минимального кровотока в миокарде, который имеется у пациентов с выраженными стенозами СЛКА на этапах вводного наркоза, интубации и стернотомии; 2) выполнения адекватной кардиоплегии; 3) быстрого "включения" шунта в 86 кровоток шунтированной коронарной артерии сразу после окончания формирования дистального анастомоза с КА путем подключения к артериальной магистрали аппарата ИК; 4) достижения эффективной и достаточной для каждого конкретного пациента реваскуляризации миокарда. Проведение кардиоплегии у пациентов с поражением СЛКА необходимо осуществлять с учетом того, что неравномерность распределения кардиоплегического раствора в миокарде у пациентов с ИБС, так называемая "мозаичная" плегия, при стандартном введении в корень аорты еще более усиливается у пациентов с резкими стенозами и окклюзиями СЛКА и особенно с сопутствующим поражением ПКА. В связи с этим у таких пациентов введение кардиоплегического раствора в корень аорты мы дополняем введением того же раствора в каждый наложенный шунт ("шунтплегия"), что позволяет добиться более равномерного распределения кардиоплегического раствора и улучшает качество защиты миокарда. Принадлежность шунтирования. к возрастной группе, влияла на определение объема Пациентам до 65 лет шунтирование выполнялось в «максимально возможном объеме». Пациентам старше 65 лет шунтирование выполнялось в «минимально необходимом объеме». Такая тактика у пациентов старшей возрастной группы была основана на нескольких моментах: - у пациентов с длительным анамнезом ИБС в миокарде наблюдаются глубокие метаболические расстройства, которые после реваскуляризации выливаются в реперфузионный синдром, по выраженности своей соответствующий объему реваскуляризации. Но с другой стороны миокард у таких пациентов в большей степени адаптирован к гипоксии - чем выраженнее реперфузия, тем большее негативное влияние она оказывает в постперфузионном периоде на работу внутренних органов 87 (печень, поджелудочная железа, почки), нередко приводя к развитию полиорганной недостаточности. - оптимизируя объем шунтирования, мы с одной стороны обеспечиваем необходимую реваскуляризацию в бассейне пораженных артерий, с другой стороны уменьшаем время пережатия аорты и время искусственного кровообращения. В результате снижается выраженность реакции организма на искусственное кровообращение, системный воспалительный ответ, который у возрастных пациентов запускает развитие полиорганной недостаточности. 4.3. Особенности хирургической техники операции АКШ у пациентов старческого возраста с поражением ствола левой коронарной артерии. Особого внимания заслуживаю пациенты с ИБС и поражением стЛКА старше 65 лет. У данной группы пациентов имеется большее количество сопутствующей патологии, что в свою очередь влияет выбор хирургической тактики и на послеоперационное течение. В исследовании было 23 пациента (15%) старше 65 лет. Возрастной состав групп показан на рис.23. Рис.23: Схема 8. Распределение по возрасту в исследуемых группах. 88 22 из них выполнено аортокоронарное шунтирование. Все операции реваскуляризации миокарда были произведены из срединной продольной стернотомии в условиях ИК с конюляцией правого предсердия (ПП) и нормотермической перфузией и тепловой кровяной кардиоплегией (КП). Длительность ИК колебалась от 53 до 135 минут, составив в среднем 95,2 ± 21 мин. Время пережатия аорты колебалось от 20 до 102 минут, составив в среднем 56,1 ± 18,6 минут. Изолированное коронарное шунтирование (КШ) произведено всем пациентам данной группы. Шунтирование выполнялось по принципу выбора «минимально необходимого объема». Это выполнялось с целью минимизировать время ИК. Койко-день после операции колебался от 11 до 77 дней и в среднем составил 22,2 ± 15,1 дня, при этом 75% наблюдений в среднем укладывались в сроки около 16 дней. Особенности (старшего) старческого возраста: 1. как правило, мультифокальное поражение венечного русла. 2. «Большой букет» декомпенсировыванный сопутствующих сахарный диабет, заболеваний ХОБЛ со (суб- и значительным снижением вентиляционной функции легких, хронические заболевания почек со снижением поджелудочной выделительной железы, способности, расстройства заболевания гемостаза, печени и дисциркуляторный расстройства головного мозга и т.д.) 3. Генерализованный атеросклероз и, как следствие, поражение сосудов головного мозга, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. 4. Для защиты мозга и сохранения адекватного почечного кровотока – поддержание более высокого перфузионного давления во время искусственного кровообращения (до 80-90 против 60 в стандартном случае). 5. Во время ИК не допускать значительной гемоделлюции. 6. Как можно ранняя экстубация и активизация пациента. 89 7. Не допускать значительной анемии в послеоперационном периоде. 8. Качественная стабилизация грудины. 4.4. Ближайшие результаты хирургического лечения У исследуемой категории пациентов продолжительность операции, время ИК и пережатия аорты, хотя не достоверно, но отличались от аналогичных показателей у пациентов более молодого возраста в меньшую сторону. В отличие от этого длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), продолжительность нахождения в реанимационном отделении и послеоперационный период были более протяженные (табл. 14). Таблица 14. Ближайшие результаты оперативного лечения. Показатель < 65 лет (n=123) >65 лет (n=23) время ИК 80 ± 18 мин 81 ± 21 мин время пережатия аорты 45 ± 18 мин 48 ± 17,2 мин 9 ± 4,6 час 9 ± 4,4 час (4 – 24; в 75% (4 – 24; в 75% продолжительность ИВЛ длительность нахождения в реанимации койко-день наблюдений ~ 12 час) 3 ± 1,6 сут ( в 75% 2,5 ± 1,5 сут ( в 80% наблюдений ~ 4 сут) после операции У наблюдений ~ 12 час) 18 ± 10,1 сут (в 75% наблюдений ~ 18 день) большинства пациентов после наблюдений ~ 3 сут) 14 ± 8,1 сут (в 75% наблюдений ~ 14 день) выполненных вмешательств отмечались не фатальные осложнения (табл. 15). оперативных 90 Таблица 15. Наиболее частые осложнения ближайшего послеоперационного периода. кол-во (%) осложнения >65 лет <65 лет выраженная энцефалопатия, дезориентация 20 (86) 5 (4) нарушения ритма сердца и проводимости 12 (52) 25 (20) замедленная репарация тканей 7 (30) 5 (4) почечная недостаточность 6 (23) 3 (2.4) дыхательная недостаточность 6 (23) 10 (8.1) сердечная недостаточность 3 (13) 8 (6.5) полиорганная недостаточность 2 (33) 3 (2.4) Наиболее частыми осложнениями у пациентов старше 65 лет были сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца. Тяжелая степень сердечной недостаточности со сниженными минутным и ударным объемами и сердечным индексом, нарушениями сократимости была признана только у 3 пациентов (13%). Эти больные с периоперационным инфарктом миокарда требовали высоких доз кардиотонической поддержки и инотропных препаратов (в т.ч. адреналин в дозе 0,04-0,1 мкг/кг/мин). Из них одному пациенту применяли вспомогательное кровообращение – внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК). У большинства пациентов (61%) инотропные препараты (допамин) применялись в дозах до 5 мкг/кг, а у 33% – в средних дозах (5-6 мкг/кг). Нарушения ритма и проводимости (пароксизмы мерцательной аритмии, различного рода блокады) диктующие необходимость комплексной антиаритмической терапии, в том числе, требующие временную электрокардиостимуляцию или кардиоверсию, имелись у каждого второго пациента и чаще встречались в сроки до 5 суток после операции. 91 Дыхательная недостаточность отмечена в 6 (23%) случаях, что потребовало продленной искусственной вентиляции легких (24 часов и более). У 6 (23%) больных в ближайшем послеоперационном периоде имелась клиника почечной недостаточности, которая была купирована медикаментозно с полным восстановлением азотовыделительной функции почек в дальнейшем. У четверти пациентов – 7 (30%) – отмечалась замедленная репарация тканей. Большинство из них страдали сахарным диабетом. В этих случаях имелись длительная лимфоррея, диастазы кожные, требующие наложения вторичных швов. У 2 пациентов отмечен серозный медиастинит. Полиорганная недостаточность, т.е. дисфункция двух и более органов и систем имелась у 2 (33%) пациентов. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде послужило показанием к выполнению рестернотомии в 1 случае. У 20 пациентов (86%) в послеоперационном периоде наблюдались признаки энцефалопатии (кратковременное психомоторное возбуждение или заторможенность), что потребовало проведения курса комплексной нейротропной терапии в течение 2 – 4 суток до разрешения симптоматики. У 2 больных (33%) кровообращения с отмечалось полным динамическое регрессом нарушение анормальной мозгового неврологической симптоматики еще на госпитальном этапе и отсутствием патологических изменений по данным компьютерной томографии головного мозга. Следовательно, тяжесть течения послеоперационного периода в обеих возрастных группах была обусловлена как характером основного заболевания, так и сопутствующей патологией, и ни как не зависела от возраста пациентов. От полиорганной недостаточности погиб 81-летний мужчина, перенесший АКШ правой коронарной артерии, огибающей артерии, МКШ передней межжелудочковой артерии. В этом случае фатальные события 92 стали развиваться вслед за острым деструктивным панкреатитом, развившимся на 25-е послеоперационные сутки. Данное осложнение потребовало повторных вмешательств: пациент перенес лапароскопическое дренирование абсцесса левого поддиафрагмального пространства и лазерную коагуляцию стрессорных язв желудка. 4-м пациентам, из группы с изолированным поражением стЛКА, была выполнена ангиопластика и стентирование стЛКА хорошим гемодинамическим эффектом. В результате вышеуказанного подхода мы определили тактику для пациентов с различной локализацией поражения стЛКА и характером бляшки (схема 1). Схема 1. Выбор вида хирургического лечения ИБС в зависимости от локализации и характера поражения в стволе ЛКА. Группа 3 Группа 1 Устьевой Дистальный стеноз стеноз Группа 2 Стеноз средней трети n-62 n-67 2.1 2.2 Средний стеноз n-17 + многососудистое поражение Характер бляшки изолированный n-9 АКШ АПиС 93 В группе оперированных пациентов анализировались факторы риска, независимо влияющие на развитие фатальных осложнений. К этим факторам относились: возраст пациента (до 65 лет и старше 65 лет); Сопутствующие заболевания (ХПН, ХОБЛ, ОНМК, генерализованный атеросклероз); перенесенный ранее ОИМ; нестабильная стенокардия перед операцией; тип коронарного кровотока; суммарное поражение коронарного русла в %; сердечный индекс; ФВ левого желудочка (более 50%, 40-50%, менее 40%). Таблица 16. Факторы, влияющие на частоту летального исхода. фактор коэфициент возраст до 65 лет 0,29 возраст старше 65 лет 0,49 ХОБЛ 0,51 ХПН 0,48 Генерализованный атеросклероз 0,46 ОИМ в анамнезе 0,27 ОНМК в анамнезе 0,46 Нестабильная стенокардия 0,52 Правы тип коронарного кровоснабжения 0,15 Левый тип коронарного кровоснабжения 0,62 суммарное поражение коронарного русла более 60%; 0,61 суммарное поражение коронарного русла менее 60%; 0,23 СИ более 3,0 л/мин 0,18 94 СИ менее 3,0 л/мин 0,54 ФВ лж более 50% 0,11 ФВ лж 40- 50% 0,22 ФВ лж менее 40% 0,68 Независимо влияющими на частоту летального исхода факторами, (с коэффициентом 0,48-0,56) являлись следующие: возраст старше 65 лет; сопутствующие заболевания (их количество и степень компенсации); нестабильная стенокардия; стеноз ствола более 75%; левый тип коронарного кровоснабжения; суммарное поражение коронарного русла более 60%; снижение сердечного индекса менее 3,0 л/мин; снижение ФВ левого желудочка менее 40%. Полученный данные дополняют перечень факторов операционного риска EuroSCORE. 4.5. Госпитальная летальность В результате выбранной тактики, госпитальная летальность составила 2,1%. 3 пациента умерли в раннем послеоперационном периоде. В двух случаях причиной стала острая миокардиальная слабость, осложнившаяся полиорганной недостаточностью. Один пациент скончался в ходе АПиС в результате развития жизнеугрожающих нарушений ритма. Осложнения раннего послеоперационного периода, развившиеся у остальных пациентов, не носили фатального характера. Заключение. Выбор тактики хирургического лечения ИБС с поражением ствола ЛКА должен опираться на комплексную оценку состояния пациента. Сюда входят кардиальные и некардиальные факторы. 95 К кардиальным факторам относятся: выраженность стеноза стЛКА; наличие и характер распространенности атеросклеротического поражения на все коронарное русло; локализация поражения в стволе ЛКА; характер самой бляшки; длительность анамнеза ИБС; К некардиальным факторам относится: возраст пациента; наличие, характер и объем сопутствующей патологии. Правильный выбор хирургической тактики, в зависимости от вышеуказанных факторов позволяет добиться оптимальных результатов реваскуляризации и минимизировать «травму» организма от перенесенного искусственного кровообращения. 96 ГЛАВА V. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ Отдаленные результаты и клинические проявления заболевания были изучены у 121 пациента с ИБС с поражением ствола ЛКА, что составило 78% от общего числа выписанных пациентов, в сроки до 60 месяцев. Группа оперированных пациентов анализировалась в целом, отражая тем самым, эффективность дифференцированного хирургического лечения. Вне подхода зависимости от к выбору метода выбранного способа реваскуляризации миокарда, ни у одного из оперированных пациентов не развились рецидивирующие и повторные инфаркты миокарда. По функциональной классификации NYHA улучшение было отмечено у 97% пациентов (до операции NYHA IV-III, после операции NYHA II-I ), у 3% пациентов отмечено незначительное улучшение, что связано было с прогрессированием сопутствующей некардиальной патологии (рис.24). 3% 97% Рис. 24: Состояние пациентов с поражением СтЛКА по классификации NYHA после хирургического лечения. 97 Проба с физической нагрузкой после операции была проведена у всех обследованных пациентов. После АКШ у всех пациентов у всех отмечено возрастание толерантности к физической нагрузке 3% пациентов проба с физической нагрузкой стала отрицательной, при этом толерантность к физической нагрузке изменилась незначительно с 65,0+5,0 Вт до 105,0+1,5 Вт (Р<0,001). Эти же пациенты отличались незначительным приростом функционального класса по NYHA. У 97% пациентов отмечено возрастание толерантности к физической нагрузке с 75,0+5,0 Вт до 125,0+1,5 Вт (Р<0,001). А в среднем по группам толерантность к физической нагрузке возросла с 70,0+5,0 Вт до 115,0+1,5 Вт (Р<0,001) (рис. 25). Вт 115,0+1,5 p<0,001 70,0+5,0 Рис. 25: Изменение толерантности к физической нагрузке после операции(Вт). У 24 (92,3%) пациентов отмечено возрастание ФВ, по сравнению с дооперационными данными, в 2 (7,7%) случаях общая ФВ левого желудочка не изменилась, по сравнению с дооперационными данными, у пациентов с исходно нормальными величинами ФВ (62% и 60% соответственно). Изучение изменений общей ФВ левого желудочка в группах пациентов, в зависимости от исходной ее величины показало, что наибольшие изменения 98 наблюдаются у пациентов с ФВ менее 45%, где ФВ возросла в процессе хирургического лечения с 44,3+1,7% до 50,0+1,6% (Р<0,001), в то время как в группе пациентов с исходной ФВ левого желудочка более 50% выявленные изменения не были достоверны. Существенное влияние на возрастание общей ФВ левого желудочка оказывали полнота реваскуляризации миокарда при АКШ. У пациентов с полной эффективной реваскуляризацией миокарда ФВ левого желудочка возросла после операции с 42,0+3,7% до 62,4+2,3% (p<0, 001). В отдаленном послеоперационном периоде отмечено незначительное возрастание сегментарной ФВ в нормокинетических сегментах с 54,7+2,7% до 57,4+3,2% (p<0.05). При наличии умеренной гипокинезии отмечено достоверное повышение сегментарной ФВ левого желудочка с 46,2+2,1% до 59,4+4,8% (p<0,01). выживаемость (%) 100% 95% 90% 94,2 % 85% 80% 10 20 30 40 50 60 в ремя наблюдения (месяцы) Рис. 26. Выживаемость после хирургического лечения ИБС с поражением стЛКА При выраженной гипокинезии увеличение сегментарной ФВ также носило достоверный характер - с 32,4+2,1% до 48,6+3,8% (p<0,001). В трех акинетических сегментах в двух случаях отмечено увеличение их контрактильности с реверсией в гипокинезию, а в одном оставшемся не было 99 отмечено положительной динамики, по сравнению с дооперационными данными. Выживаемость за 5 лет составила 94,2% (рис. 26). Следует отметить, что все летальные исходы были вызваны некардиальной патологией. Свобода от ишемических событий (возврат стенокардии) за все время наблюдения составила 85,3% (рис.27). Всем пациентам с рецидивом стенокардии в результате тромбоза шунтов(n=8), по результатам шунтографии была выполнена реканализация шунтов и их стентирование. 100% 90% 80% 85,3 % 70% 60% 10 20 30 40 50 60 в ремя наблюдения (месяцы) Рис. 27. Свобода от ишемических событий за период наблюдения после хирургического лечения ИБС с поражением СтЛКА. Заключение. Хирургическое лечение приводит к значительному клиническому улучшению большинства пациентов с поражением стЛКА. Улучшение наблюдается как в функциональном классе, так и в пороге толерантности к физической нагрузке, при этом стабильность результатов зависит от полноты и эффективности реваскуляризации миокарда. Улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ у пациентов с поражением стЛКА обусловлено уменьшением степени ишемической дисфункции миокарда. Характер изменений зависит от исходного функционального состояния миокарда, адекватности и полноты реваскуляризации миокарда при АКШ. 100 ЗАКЛЮЧЕНИЕ По данным принятых к практике руководств хирургическое лечение стеноза стЛКА представлено двумя методами - ангиопластикой и стентированием или АКШ. Сочетание этих методов и анализ результатов в литературе отражены недостаточно. Встречаются лишь отдельные случаи комбинации методов лечения. Сторонники «интервенционного» подхода используют все более и более соматически тяжелых пациентов. Ими введено понятие защищенного и незащищенного ствола ЛКА. Это говорит лишь о «спортивном» отношении к проблеме. Пренебрежение тяжестью пациента и излишняя самоуверенность врачей приводит лишь к ухудшению ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения в клинической практике. Это касается как интервенционных кардиологов, выполняющих стентирование, так и хирургов, выполняющих АКШ. За последние годы проведено большое количество рандомизированных исследований, направленных на всестороннее сравнение интервенционного метода лечения поражения коронарных сосудов и оперативного. Заключение по данным исследованиям можно свести к следующему. - При современном развитии технологий, отдаленные и ближайшие результаты лечения пациентов с многососудистым поражением коронарного русла - АПиС и АКШ - достоверно не различимы. Однако частота повторных вмешательств после АПиС достоверно превышает таковую после АКШ. - Выработка четких показаний к тому или иному методу лечения – путь к достижению наилучшего ближайшего и отдаленного результата лечения поражений коронарных артерий. Те же концепции напрямую относятся к пациентам с многососудистым поражением коронарных артерий и стенозом ствола ЛКА. Обнаружена корреляция между количеством перенесенных ИМ, степенью поражения коронарного русла и конечным диастолическим объемом. Последняя находка позволяет задуматься о развитии состояния, именуемого «ишемической кардиомиопатией». По нашему мнению, 101 адекватное лечение подобного поражения коронарного русла значительно уменьшит лист ожидания на трансплантацию сердца. Тяжесть исходного состояния среди пациентов старшей возрастной группы была обусловлена высоким ФК по CCS/NYHA и сопутствующей патологией. Главенствующую роль играли артериальная гипертензия, хронические заболевания органов брюшной и грудной полости, мультифокальный диффузный и распространенный атеросклероз. При этом у подавляющего большинства пациентов одновременно имелось несколько сопутствующих заболеваний. Вероятно, всем вышеперечисленным можно объяснить высокую частоту применения инотропной поддержки в послеоперационном периоде и в нашем клиническом исследовании. Также нашло свое подтверждение и то, что в 50% наших наблюдений у пациентов старческого возраста после операции имелись различные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наличие сопутствующей патологии органов и систем, длительное восстановление мышечного тонуса в раннем послеоперационном периоде, относительно долгий восстановительный период в целом, а также замедленная репарация тканей являлись в наших наблюдениях характерными особенностями пациентов старческого возраста. Это вело к увеличению времени ИВЛ, длительности нахождения пациента в блоке интенсивной терапии и повышению послеоперационного койко-дня. Риск сердечнососудистых заболеваний увеличивается с годами, что связано как с общим старением организма, так и с высокой частотой сопутствующих заболеваний. По мере старения, происходят анатомические и физиологические изменения – уменьшение мышечной массы, уменьшение жизненной емкости легких (вследствие частичной потери эластичности легочной ткани), снижение функции печени и почек. Риск пери- и послеоперационных осложнений также увеличивается с возрастом. Как известно, решение о выполнении оперативного пособия в каждом конкретном случае необходимо принимать с учетом индивидуального риска, пользы и перспективы улучшения качества 102 жизни и прогноза в дальнейшем для каждого отдельного больного старческого возраста. Все вышеперечисленное позволяет считать пациентов старческой группы наиболее тяжелой частью больных ИБС. Особенности данной возрастной категории требуют не только более взвешенного подхода к выбору хирургической техники - шунтированию в «минимально необходимом объеме», что позволяет снизить время искусственного кровообращения, которое столь пагубно сказывается на стареющем организме в целом, но, несомненно, более внимательного мониторинга состояния органов и систем, своевременной и адекватной медикаментозной поддержки, а также соблюдения принципа преемственности для дальнейшей реабилитации пациентов в условиях терапевтического стационара или кардиологического санатория. В нашем исследовании все 155 пациентов были разделены на группы, в зависимости от локализации поражения в стволе ЛКА и от степени сужения. Также, в отдельные группы были выделены пациенты со сниженной сократительной способностью миокарда и пациенты, старше 65 лет. Исходя из анатомической локализации сужения (стеноза) ствола ЛКА изучены методы оперативного лечения клинических проявлений заболевания. В нашем арсенале имелись два наиболее распространенных в современных условиях метода оперативного лечения: 1. Хирургический – открытая операция – аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование 2. Рентгенэндоваскулярная ангиопластика и стентирование пораженного участка (участков) коронарной артерии, с использованием стентов с лекарственным покрытием. У пациентов 1-й группы (с устьевым стенозом ствола ЛКА) отмечено значительное преобладание менее выраженного стеноза ствола ЛКА (до 75% просвета) – у 84% пациентов. При этом все больные этой группы имели многососудистое атеросклеротическое поражение венечного русла, причем у большинства пациентов (77%), помимо стеноза ствола ЛКА имели место стенозы двух и трех коронарных артерий (у 52% и 25%, соответственно). 103 При рассмотрении вопроса о тактике ведения пациента и выборе оперативного пособия при устьевом стенозе ствола ЛКА руководствовались следующими аргументами: 3. Устьевое расположение сужения ствола ЛКА грозит развитием тяжелых и необратимых ишемических изменений в бассейне кровоснабжения (ишемия, инфаркт, фибрилляция желудочков) при заклинивании проводникового катетера в стволе ЛКА во время выполнения процедуры ангиопластики и стентирования – у всех больных этой группы. 4. Наличие осложненных форм ИБС: - аневризма левого желудочка (1 пациент); - «ишемическая» митральная недостаточность (6 пациентов). 3. Дегенеративные изменения аортального клапана, требующие потребовавшее применения вмешательства на нем (1 пациент). 4. Нестабильное состояние пациента, внутриаортальной балонной контрпульсации в дооперационном периоде (7 пациентов). 5. Многососудистое поражение (2 и более артерии) (52 пациента). 6. Наличие окклюзии правой венечной артерии – 19 пациентов. Следует отметить, что сочетанное поражение ствола ЛКА и ПКА имело место у 37 больных, и, как показано выше, у 19 из них, т.е. более чем в половине наблюдений, ПКА была окклюзирована. 7. Наличие «неудобного» бифуркационного стеноза в месте отхождения диагональной артерии от передней межжелудочковой ветви ЛКА (11 пациентов). Во 2-й группе (стеноз среднего отдела ствола ЛКА) гемодинамически значимые стенозы ствола ЛКА были представлены следующим образом: до 75% просвета - у 58% пациентов, более 75% - у 42%. Обсуждение тактики и метода оперативного вмешательства пациентов затрагивало следующие вопросы: 104 3. Техническая возможность выполнения эндоваскулярных процедур: фиксация в стволе ЛКА катетера, наличие и степень кальциноза венечной артерии, степень развитости коллатерального венечного кровотока. 4. Наличие осложненных форм ИБС: митральная недостаточность (2 пациента). 3. Нестабильное состояние пациента, с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации в дооперационном периоде (2 пациента). 4. Многососудистое поражение (2 и более артерии) – 8 пациентов. 5. Наличие окклюзии ПКА – 7 пациентов. 6. Наличие «неудобного» стеноза – 1 пациент. Наличие единичного стеноза ствола ЛКА в его срединной части с сохраненным кровотоком по правой венечной артерии позволило в 9 случаях (35%) выполнить баллонную дилатацию стеноза ствола ЛКА с последующей установкой стента. 17 пациентам (65%) было выполнено АКШ в бассейне пораженных артерий. При этом в одном случае операция была дополнена пластикой митрального клапана опорным кольцом в связи с выраженной митральной недостаточностью. 3-я группа пациентов с поражением дистального отдела ствола ЛКА представляется наиболее сложной и разнообразной. В ней поровну разделились пациенты по величине гемодинамически значимого сужения ствола ЛКА (до 75% просвета - 50%, более 75% - 50%). При этом атеросклеротическое поражение венечного русла носило, как правило, генерализованный характер. Так, доля сочетания стеноза ствола ЛКА и сужения двух и более венечных артерий составила 80%, при этом в 10% имело место тотальное атеросклеротическое поражение венечного русла (ствол ЛКА и 4 венечные артерии). Нередко субтотальное сужение ствола ЛКА распространялось на основные ее ветви – ПМЖВ и ОА, что значительно усугубляло клиническую картину заболевания. В этой группе подавляющее большинство больных 105 (94%) перенесли ОИМ. Высока в ней и доля пациентов со сниженной и резко сниженной сократимостью левого желудочка (76% и 19% соответственно). В этой группе было наибольшее число пациентов старше 65 лет (29%). Риск оперативного вмешательства у этих пациентов был наиболее высоким: доля пациентов среднего риска составила 34%, а высокого - 36%. Практически у каждого из пациентов этой группы консилиуму специалистов в предоперационном периоде приходилось искать ответы на все вышеперечисленные вопросы. Оптимальная, на наш взгляд, схема выбора вида хирургического лечения пациентов с ИБС в зависимости от локализации и характера поражения ствола ЛКА представлена на схеме 12. Группа 1 Группа 3 Группа 2 Устьевой Дистальный стеноз стеноз Стеноз средней трети 2.1 2.2 изолированный Стеноз средней трети АКШ + многососудистое поражение Характер бляшки АПиС Схема 2. Выбор вида хирургического лечения ИБС в зависимости от локализации и характера поражения в стволе ЛКА. В итоге, всем 62 пациентам этой группы было предложено выполнение реваскуляризации миокарда открытым способом (АКШ). Двум пациентам при наличии постинфарктной аневризмы левого желудочка была выполнена пластика левого желудочка. Операция была в обоих случаях дополнена 106 пластикой митрального клапана опорным кольцом. В 12 наблюдениях (19%) при наличии у больных исходной митральной недостаточности выполняли пластику митрального клапана с использованием опорного кольца. В 2 наблюдениях, когда атеросклеротическое поражение венечного русла сочеталось с дегенеративным пороком аортального клапана, потребовалась его замена. В одном случае использовался механический, в другом – биологический протез. Наиболее сложным этапом в курации больного ИБС в настоящее время является выбор лечащим врачом адекватной, эффективной и безопасной лечебной тактики. Современная медицинская наука предлагает широкий выбор лечебных мероприятий: от консервативной медикаментозной терапии с крайне большим арсеналом лекарственных средств, до хирургических методов, включающих как эндоваскулярные процедуры, так и операции прямой реваскуляризации. В соответствии с поставленными целью и задачами исследования, в данной работе рассматриваются два метода хирургического лечения больных ИБС с поражением ствола ЛКА, а именно – аорто-(маммаро-) коронарное шунтирование и баллонная ангиопластика и стентирование венечных артерий. Анализируя наш опыт лечения 155 больных, мы не претендуем на абсолютную истину. Скорее всего, во многом мы заблуждаемся, но достаточно хорошие результаты (как непосредственные, так и отдаленные) позволяют нам изложить наш взгляд на выбор лечебной тактики. Основой для принятия решения были два фактора: 1. исходное состояние больного; 2. возможности клиники (человеческие – уровень специалистов и материально-технические). Степень проявления заболевания у пациентов, во многом, определялась поражением ствола ЛКА. При этом степень выраженности клинических проявлений определялась наличием гемодинамически значимого стеноза, а не его величиной. Этим же определялся и высокий функциональный класс во всех группах. 107 Таким образом, пациент с ИБС при поражении ствола ЛКА представляется многогранным объектом для врачебного вмешательства. Объективная и тщательная оценка всех граней и особенностей каждого конкретного случая, всесторонний учет всех факторов риска – залог успеха оперативного пособия при хирургии ИБС со стенозом ствола ЛКА. Выбор тактики хирургического лечения ИБС с поражением ствола ЛКА должен опираться на комплексную оценку состояния пациента. Сюда входят кардиальные и некардиальные факторы. К кардиальным факторам относятся: выраженность стеноза ствола ЛКА; наличие и характер распространенности атеросклеротического поражения на все коронарное русло; локализация поражения в стволе ЛКА; характер самой бляшки; длительность анамнеза ИБС; К некардиальным факторам относятся: возраст пациента; наличие, характер и объем сопутствующей патологии. Правильный выбор хирургической тактики, в зависимости от вышеуказанных факторов, позволяет добиться оптимальных результатов реваскуляризации и минимизировать «травму» организма от перенесенного искусственного кровообращения. Отдаленные результаты и клинические проявления заболевания были изучены у 121 пациента с ИБС с поражением ствола ЛКА, что составило 78% от общего числа выписанных пациентов, в сроки до 60 месяцев. Ни у одного из оперированных пациентов не развились рецидивирующие и повторные инфаркты миокарда. В отдаленные сроки наблюдения оценивали всех прооперированных пациентов. Выживаемость за 5 лет составила 95%. Свобода от ишемических событий за все время наблюдения составила 85%. Всем пациентам с рецидивом стенокардии в результате тромбоза шунтов, по результатам шунтографии была выполнена реканализация шунтов и их стентирование. Использование достижений медицинской науки и современных технологий позволяет достигать оптимальных ближайших и отдаленных результатов лечения столь тяжелой патологии коронарных сосудов, как 108 поражение СЛКА в комплексе с многососудистым поражением коронарного русла. Тот факт, что большинство пациентов со стенозом СтЛКА имеют дистальное/бифуркационное поражение и сопутствующее многососудистое поражение коронарных артерий, говорит не в пользу благополучного исхода применения стентов у данной категории пациентов. Следовательно, при отсутствии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению, АКШ должно оставаться операцией выбора у пациентов со стенозом незащищенного ствола ЛКА в сочетании с многососудистым поражением коронарного русла. В группе пациентов старческого возраста следует выполнять шунтирование в «минимально необходимом» объеме. АПиС по праву остается оправданной альтернативой операции АКШ в случае наличия изолированного стеноза стЛКА без вовлечения дистальных отделов и с учетом характера бляшки или при невыполнимости АКШ. Несмотря на возможные ограничения, многоцентровые исследования, направленные на сравнение результатов АКШ и АПиС, не дают объективную оценку различным методам лечения стеноза стЛКА и их комбинациям, и должны рекомендовать оптимальную лечебную тактику в отношении различных групп пациентов со стенозом стЛКА (возраст, сопутствующая патология, характер поражения и т.д.). Лишь время, длительные и скрупулезные исследования, совместное использование современных технологий и методов лечения – единственный путь к выработке оптимальной стратегии лечения тяжелой патологии. 109 ВЫВОДЫ 1. Разработан дифференцированный подход к выбору метода реваскуляризации миокарда (АКШ или АПИС) у различных групп больных ИБС с атеросклеротическими изменениями ствола левой коронарной артерии, основанный на анатомической локализации поражения, степени нарушения коронарного кровообращения, тяжести состояния пациента, факторов операционного риска. 2. Дифференцированный подход к выбору метода хирургической реваскуляризации миокарда (АКШ или АПиС) у больных ИБС с различными формами стеноза ствола левой коронарной артерии позволяет добиться улучшения результатов оперативного лечения (уровень госпитальной летальности - 2%, 5-летняя выживаемость – 94%, 5-летняя свобода от ишемических событий – 85%). 3. У пациентов с поражением стЛКА операцией выбора остается АКШ. При выборе достаточной объема реваскуляризации эффективности (учитывая следует соблюдать принцип возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, их количество и степень компенсации). А при изолированном стенозе стЛКА, с его локализацией в среднем сегменте, без признаков кальциноза и со стабильным течением ИБС, показано выполнение АПиС. 4. Факторами операционного риска у пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии являются: возраст старше 65 лет; нестабильная стенокардия; стеноз ствола более 75%; левый тип коронарного кровоснабжения; суммарное поражение коронарного русла более 60%; снижение сердечного индекса менее 3,0 л/мин; снижение ФВ левого желудочка менее 40%; наличие сопутствующих заболеваний, их количество и степень компенсации. 110 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. При хирургическом лечении больных ИБС с поражением стЛКА необходим дифференцированный подход к использованию различных типов реваскуляризирующих операций, в частности, применение АПиС - лишь в случае локального сужения среднего сегмента стЛКА, при отсутствии признаков кальциноза и стабильном течении ИБС. Во всех остальных случаях – АКШ в «максимально необходимом объеме». 2. У пациентов с предоперационной нестабильной стенокардией при критическом сужении ствола левой коронарной артерии необходимо использовать ВАБК с установкой баллона за 24 часа до операции. 3. Пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют высокий риск развития ишемических, гемодинамических и реперфузионных осложнений в ходе операции, обусловленных критическими нарушениями коронарного кровообращения. Поэтому, выполнение всех этапов операции у этих пациентов необходимо проводить в условиях адекватной защиты миокарда, включая совершенствование техники АКШ и соблюдение принципов полноты и "физиологичности" реваскуляризации миокарда при АКШ. Это позволяет снизить частоту развития осложнений и выполнить операции с минимальным операционным риском. 111 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Антонов О.С., Кузнецов В.А. Исследование левой коронарной артерии методом ультразвукового секторального сканирования // Кардиология. - 1985. - № 7. - С. 25-28. 2. Алмазов В. А. и др. Классификация ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1993. - № 7. - С. 46-50. 3. Белов Ю. В. Этюды коронарной хирургии II-III. Реконструктивные операции в различных сосудистых бассейнах. Хирургическая техника множественного аорто-коронарного шунтирования // Кардиология. - 1994. №5. - С. 68-77. 4. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия -2008 / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. М.: НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2009. 5. Борисов И.А. Факторы риска хирургического лечения ишемической болезни сердца,их роль и влияние на ближайшие и отдаленные результаты: Дисс. .докт. мед.наук. - СПб. - 1994. - 318 с. 6. Бураковский В. И. Пути снижения летальности при операциях, выполненных в условиях искусственного кровообращения // Грудная хирургия. - 1979. - №3. - С. 3-14. 7. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия. М. - 1989. 8. Бусленко Н. С, Григорьева Л.М., Керцман В. П. Ишемическая болезнь сердца при полной окклюзии основного ствола левой коронарной артерии //Грудная хирургия. - 1984. - №3. - С. 10-14. 9. Бусленко Н.С., Григорьева Л.М., Комарова В.А. Особенности клиники и симптоматики ИБС при различной степени сужения ствола левой 112 коронарной артерии //Терапевт. арх. - 1984. - № 8. - С. 20-23. 10. Бусленко Н.С., Фитилева Л.М., Комарова В.А., Григорьева. Л.М., Пастух А.Н. Дифференциальная диагностика поражения ствола левой коронарной артерии и множественных гемодина-мически значимых стенозов коронарных артерий // Кардиология. - 1987. - №10. - С. 23-26. 11. Васильев В. П. Множественное аутоартериальное коронарное шунтирование с использованием лучевой артерии и микрохирургической техники: Дисс. ...канд.мед.наук. - М. - 2002. - 128 с. 12. Вищипанов С. А. Особенности хирургического лечения больных с поражением ствола левой коронарной артерии // Грудная хирургия. - 1988. №3. - С. 16-19. 13. Вищипанов С. А. Хирургическое лечение больных с поражением ствола левой коронарной артерии: Дисс. ...докт. мед.наук. М. - 1991. - 220 с. 14. Внезапная смерть // Под ред. A.M. Вихерт. М.: «Медицина», - 1982. - С. 130-150. 15. Григорьева Л.М. Диагностика поражений ствола левой коронарной артерии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М. - 1986. - 26 с. 16. Ильина Л. Н., Афанасьева О. И., Ежов М. В. и др. Связь уровня липопротеида (а) с проходимостью шунтов в течение 1-го года после операции коронарного шунтирования // Кардиология. - 1999. - № 9 - С.32 35. 17. Князев М. Д., Зарецкий В .В., Аслибекян И .С. и др. Клиническое течение и диагностика при атеросклеротическом поражении ствола левой коронарной артерии // Клин.мед. - 1980. - №6. - С. 22-27. 18. Князева Г. Д., Шабалкин Б. В. Судьба аутовенозного трансплантата при аорто-коронарном шунтировании // Грудная хирургия. - 1975. - № 6. - С. 113 54- 60. 19. Коваленко О. А. Роль контрпульсации внутриаортальным баллоном при хирургическом лечении больных с осложненными формами ИБС: Дисс. ...канд.мед.наук. М. - 1994. - 128 с. 20. Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. М.: «Медицина» - 1977. 21. Кохан Е. П., Немытин Ю. В., Пайвин А. А. В кн.: Нестабильная стенокардия. М. - 2000. - С. 92-97. 22. Кохан Е. П., Пайвин А. А. Нестабильная стенокардия: современный подход к активной тактике лечения. Хирургическая реваскуляризация или чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика? //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - №2. - С. 100-105. 23. Крыжановский В. А. Внутриаортальная баллонная контрпульсация в клинической практике // Кардиология. - 1997. - №7. - С. 85-88. 24. Люсов В.А., Савенко М.П. Современные проблемы терапии на- рушений реологических свойств крови у больных ИБС // Кардиология. 1988. - №5. - С. 5-9. 25. Люсов В.А. Функциональное состояние тромбоцитов, свертываемости крови, фибринолиз и реологические свойства крови при ИБС: Дис. ... доктора мед.наук. М. - 1974. - 286 с. 26. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца.М.: «Медицина». - 1985. - 192 с. 27. Михеев А. А. Пластика устья и ствола левой коронарной артерии у больной с нестабильной стенокардией // Грудная и серд-сосуд.хирургия. 1991. - №11. - С. 59-60. 114 28. Михеев А. А., Клюжев В. М., Ардашев В. Н. и др. Реконструктивные операции на коронарных артериях у больных ишемической болезнью сердца. М.: «Медпрактика». - 2001. - 68 с. 29. Муратова Х.Н. Хирургическое лечение хронической коронарной недостаточности: Дис. ... доктора мед. наук. - Л. - 1963. - 264 с. 30. Петровский Б. В., Князев М. Д., Шабалкин Б. В. Хирургическое лечение хронической ишемической болезни сердца. М.: «Медицина». 1978. 31. Петросян Ю. С, Зингерман Л. С, Бусленко Н.С. Диагностика и клиника окклюзионных поражений основного ствола левой коронарной артерии //Кардиология. - 1977. - №6. - С. 12-18. 32. Протопопов А. В., Кочкина Т. А., Чупахин С. А., и др. Чрескатетерные вмешательства на стволе левой коронарной артерии у больных с различными формами ИБС //I Российский съезд интервенционных кардиоангиологов: Тез.докл. М. - 2002. - С. 59. 33. левой Рабкин И.Х., Ткаченко В.М., Абугов A.M. Стеноз основного ствола коронарной артерии: клинические, коронарогра-фические, гемодинамические параллели и сократительная функция левого желудочка //Азербайджанский мед. журнал. - 1984. - №3. - С. 39-44. 34. Работников B.C. Хирургическое лечение больных с острыми нарушениями коронарного кровообращения // Вестник Академии мед наук СССР. - 1978. - №11. - С.63-69. 35. Работников B.C. и др. Факторы риска хирургического лечения больных с поражением ствола левой коронарной артерии // Грудная хир. 1986. - №3. - С. 9-12. 36. Симоненко В. Б., Борисов И. А., Далинин В. В. Стеноз ствола левой венечной артерии: состояние проблемы // Клиническая медицина. - 2009. - 115 №3 - С. 4-7. 37. Соколов Ю. Н., Соколов М. Ю., Костенко Л. Н. и др. Инвазивная кардиология и коронарная болезнь. - Киев. - 2002. - 360 с. 38. Соловьев Г.М. Операции на коронарных артериях при ишемической болезни сердца без искусственного кровообращения // Кардиология. - 1998. - № 8. - С. 4-7. 39. Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г. Кровопотеря и регуляция кро- вообращения в хирургии. - «Медицина». - 1973. - 336 с. 40. Сталиорайтите Ю.М., Валанчюте А.Л., Вайцекавичюс Э.Ю., На- вицкас Р.С. Технические возможности выполнения прижизненного аортокоронарного шунтирования у внезапно умерших от ИБС (по данным посмертной коронарографии) //Кардиология. - 1985. - №11. - С. 25-28. 41. Степаненко А.Б. Хирургическое лечение ИБС у больных с по- ражением ствола левой коронарной артерии: Дис. …канд.мед.наук. М. 1982. - 120 с. 42. Чернявский А. М., Гарганеева А. А., Кабиров А. В. и др. Хирургическая ангиопластика ствола левой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 2001. - №3. С. 22-26. 43. Шабалкин Б. В., Белов Ю. В. Ошибки и опасности при операции аортокоронарного шунтирования // Клиническая хирургия. - 1983. - № 7 - С. 63-65. 44. Шаенко О.Ю. Дифференцированный подход к выбору методов реваскуляризирующих операций у пациентов с ишемической болезнью сердца при поражении ствола левой коронарной артерии: Автореф.дис. ... канд.мед.наук. – М. - 1995. 116 45. Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография. - М. - 1993. – С.347. 46. Шуварин М. И., Пайвин А .А., Быков В. И. и др. О возможности успешной хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста // Кардиология. – 1999. - №11. - С.15-17. 47. Adelman A.G., Goldman B.S. Unstable angina. Recognition and management.-Littleton, PSG Publishing Co.,1981. - 423 p. 48. Alford W. C.Ir., Page H.L., Burrus G.R. et al. Further evaluation of the surgical treatment of obstructive disease of the left main coronary artery //Ann.Surg. - 1978. - Vol.187. - p.658. 49. Amsterdam E.A., De Maria A.N., Miller R.R. et al. Left main coronary artery disease, diagnostic considerations and comparison of medical versus surgical management //Abstract Clin. Res. - 1975. - Vol.23. - p.76. 50. Andersen K. Can left main or proximal left anterior descending coronary artery disease by assesed by noninvasive means?//Acta Med.Scand. - 1982. - Vol. 212, Suppl. VI. - p. 361-365. 51. Anderson R.W. Selected of patients for direct myocardial revascularisation // World J. Surg. - 1978. - Vol.2. - p. 675-688. 52. Ambler G, Omar RZ, Royston P, et al. Generic, simple risk stratification model for heart valve surgery// Circulation. – 2005. – Vol.112, № 2. - р 224-31. 53. Baim DS, Mauri L, Cutlip DC. Drug-eluting stenting for unprotected left main coronary artery disease: are we ready to replace bypass surgery// J Am Coll Cardiol. 2006. 47. p. 878-81. 54. Banim S.O., Donaldson R.M., Russel D. С et al. Clinical experience with left main coronary artery stenosis //Brit.Heart J. - 1976. - Vol.38, №1. - p.71-76. 117 55. Baroldi G., Scomazzonl G. Myocardial Infarct and sudden coronary heart death In relation to coronary occlusion and collateral circulation // Amer. Heart J. - 1966. - Vol.71. - p. 826-836. 56. Bartel A.G., Behar V.S., Peter R.H. et al. Graded exerclce stress tests In anglo-grafically documented coronary artery disease // Circulation. - 1974. - Vol. 49. - p. 348-356. 57. Bassan M.M., Ganz W., Marcus H.S. Effect of left main coronary artery catheterization on coronary blood flow // Abstract Circulation. - 1973. - Vol. 47/48, Suppl. IV. - p.142. 58. Battock D.J., Stelle P.P., Davles H. Left main coronary artery disease, Is surgery always Indicated? // Abstract Amer.J.Cardiol. - 1974. - Vol. 23. - p. 125. 59. Bernstein A, Parsonnet V. Bedside estimation of risk as an aid for decision- making in cardiac surgery// Ann Thorac Surg. – 2000. - Vol. 69, №3. - p. 823-8. 60. Bertolasl С A., Tronge I.E., Carreno С A. Unstable angina - prospective and randomized study of Its evoluatlon, with and without surgery//An. J. Cardiol. - 1976. - Vol. 33. - p. 201-208. 61. Black A, Cortina R, Bossi I, Choussat R, Fajadet J, Marco J. Unprotected left main coronary artery stenting: correlates of midterm survival and impact of patient selection// J Am Coll Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - p.832-8. 62. Brandet В., Wright D.B., Doty A. et al. Surgical treatment of left main coronary artery disease: operative risk// Surgery. - 1980. - Vol. 87, Suppl. IV. - p. 436-440. 63. Brueren BR, Ernst JM, Suttorp MJ, et al. Long term follow up after elective percutaneous coronary intervention for unprotected nonbifurcational left main stenosis: is it time to change the guidelines?// Heart. - 2003. - Vol.89. - p. 1336-9. 118 64. Bruschke A.V.G., Proudfit W.L., Sones F.M. Progress study of 590 consecutive nonsurgical cases of coronary desease followed 5-9 years. II.Ventriculographic and other correlation // Circulation. - 1973. - Vol.47. - p. 1154. 65. Buszman PE, Kiesz SR, Bochenek A, et al. Acute and late outcomes of unprotected left main stenting in comparison with surgical revascularization // J Am Coll Cardiol. - 2008. - Vol.51. - p. 538-45. 66. Cohen MV, Gorlin R. Main left coronary artery disease. Clinical experience from 1964-1974 // Circulation. - 1975. - Vol. 52. - p. 275- 85. 67. Califf R.M., Conley M.I., Rehar V.S. Left main equivalent coronary artery disease: its clinical, presentation and prognosis significance with nonsurgical therapy // . Amer.J.Cardiol. - 1984. - Vol.53, №11. - p.1489-1495. 68. Campeau L., Corfara R., Crochet D. et al. Left Main Coronary Artery Stenosis. The influence of aortocoronary bypass surgery on survival // Circulation. - 1978. - Vol.56, №6. - p. 1111-1115. 69. Chaitman D.R., Dane K., Fisher L.D. A life table and COx regression analysis of patients with combined proximal left circumflex coronary artery disease. Non-left main equivalent lesions // CASS. Circulation. - 1983. - Vol.68, №6. - p.1163-1170. 70. Chaitman В., Fisher L.D., Bourassa M. G. et al. Effect of coronary bypass surgery on survival patterns in subsets of patients with LMSA disease // Amer. J. Cardiol. - 1981. - Vol.48, №4. - p.765-777. 71. Chieffo A, Park SJ, Valgimigli M, et al. Favorable long-term outcome after drug-eluting stent implantation in nonbifurcation lesions that involve unprotected left main coronary artery. A multicenter registry// Circulation. - 2007. - Vol.116. p.158-62. 119 72. Chieffo A, Morici N, Maisano F, et al. Percutaneous treatment with drug- eluting stent implantation versus bypass surgery for unprotected left main stenosis: a single-center experience // Circulation. - 2006. - Vol.113. - p. 2542-7. 73. Cohen M.V., CohnP.F., Herman M.V., Gorlin R. Diagnosis and prognosis of main left coronary artery obstruction // Circulation. - 1972. - Vol.45, Suppl.I. p.1-57. 74. Cohen M.V., Gorlin R. Main left coronary artery disease: clinical experience from 1964-1973 // Circulation. - 1975. - Vol. 52. - p. 275-285. 75. Conley M.I., Ely R.L., Kisslo I. et al. The prognostic spectrum of left main stenosis // Circulation. - 1978. - Vol.57, Suppl. II. - p. 947-952. 76. Conti C.R., Selby I.M., Christie L.G. et al. LMCA stenosis: clinical, spectrum pathophysiology and management // Prog.Cardiovasc.Diseases. 1979. Vol.22, № 2. - p. 73-103. 77. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease. Long-term CASS experience // Circulation. - 1995. - Vol.23 - p 35-14. 78. Dash M., Massie B.M., Botvinich E.M. The noninvasive identification of left main and three vessel coronary artery disease by myocardial stress perfusion scintigraphy and. tredmil exercise electrocardiography //Circulation. - 1979. Vol. 60, №2. - p. 276-284. 79. De Mots M., Bonchek L.I., Rosch I. et al. Left main coronary artery disease. Risks of angiography, importance of coexisting disease of other coronary arteries and effect of revascularization // Amer. J. Cardiol. - 1975. - Vol.36. - p. 136-141. 80. Dewey TM, Magee MJ, Edgerton JR, Mathison M, Tennison D, Mack MJ. Off-pump bypass grafting is safe in patients with left main coronary disease // 120 Ann Thorac Surg. - 2001. - Vol.72. - p. 788 -91. 81. De Lezo JS, Medina A, Pan M, et al. Rapamycin-eluting stents for the treatment of unprotected left main coronary disease // Am Heart J. - 2004. Vol.148. - p. 481-5. 82. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Surgery) // J Am Coll Cardiol. - 2004. - Vol.44. - p.213-311. 83. Elanda M.A., Mather W.S., Mall R.I. Total occlusion of the LMCA: report of 7 cases from 5312 cardiac catheterizations and review of the literature // Texas Heart Inst. J. - 1982. - Vol.9, №1. - p.11-17. 84. Ellis L.J., Spencer B. The spectrum of left main coronary artery disease. Variables affecting patient selection, management and death // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1980. - Vol.79, №1. - p. 109-116. 85. Ellis SG, Hill CM, Lytle BW. Spectrum of surgical risk for left main coronary stenoses: benchmark for potentially competing percutaneous therapies // Am Heart J. - 1998. - Vol.135. - p.335- 8. 86. Epstein S.E., Goldstein R.E., Rosing D. et al. // Reply Amer.J.Cardiol. - 1980. - Vol.46, №3. - p.517-519. 87. Epstein S.E. Importance of iolentifying left main coronary artery narrowing in subsets of patients with coronary artery disease // Ann.Intern.Med. - 1979. Vol. 91. - p.308-311. 88. Favaloro R. C, Effler D.B., Groves L.K. et al. Severe segmental obstruction of the LMCA and its divisions: surgical treatment by the saphenous vein graft technique // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1970. - Vol.60, №4. - p.469-482. 121 89. Farb A, Boam MS. Stent thrombosis redux—the FDA perspective // N Engl J Med. - 2007. – 356. - p.984 -7. 90. Rodes-Cabau J, Deblois J, Bertrand OF, Mohammadi S, Courtis J, Larose E, Dagenais F, Dery JP, Mathieu P, Rousseau M, Barbeau G, Baillot R, Gleeton O, Perron J, Nguyen CM, Roy L, Doyle D, De Larochelliere R, Bogaty P, Voisine P. Nonrandomised comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for the treatment of unprotected left main coronary artery disease in octogenarians // Circulation. - 2008. - Vol.118. p.2374-81. 91. Goldberg I., Grossman W., Markis J. Fatal occlusion of the left main coronary artery. A clinic hemodynamic and angiographic profile // Amer. J. Med. - 1978. - Vol.64, №1. - p.3-8. 92. Graham I.M., Hickey N., Mulcany R. Surgical versus Medical treatment in disease of LMCA (letter to editor) // Lancet. - 1977. - Vol.1. - p.137. 93. Hill R, Bagust A, Bakhai A, Dickson R, et al. Coronary artery stents:a rapid systematic reviewand economic evaluation // Health Technol Assess - 2004. Vol.8. - p.1-242. 94. Hori T, Kurosawa T, Yoshida M, et al. Factors predicting mortality in patients after myocardial infarction caused by left main coronary artery occlusion: significance of ST segment elevation in both aVR and aVL leads // Jpn Heart J. 2000. - Vol.41. - p.571-8 95. Iscandrian A.S., Segal B.L., Mundh E.D. Appraisal of treatment for left main coronary artery disease // Amer. J.Cardiol. - 1977. - Vol.40, №2. - p.291293. 96. Iscandrian A.S., Tendles S., Mintz G.S. Significance of collateral ciraulation in patients with left main coronary artery disease // Catheteris Cardiovasc. Diagn. – 1978. - Vol.4, №2. - p.135-141. 122 97. Jeffery D.L., Vijayangar R., Bognolo D.A. Surgical treatment of 200 consecutive patients with left main coronary artery disease // The Annals of Thorac.Surg. – 1983 - Vol.36, №2 - p.193-202. 98. Jonsson A, Hammar N, Nordquist T, Ivert T. Left main coronary artery stenosis no longer a risk factor for early and late death after coronary artery bypass surgery—an experience covering three decades // Eur J Cardiothorac Surg. – 2006. - Vol.30. - p.311-7. 99. Joner M, Finn AV, Farb A, et al. Pathology of drug-eluting stents in humans: delayed healing and late thrombotic risk // J Am Coll Cardiol. – 2006. Vol.48. - p.193-202. 100. Jotsman M.S., Lewis B.S., Bahst A. Obstruction of the LMCA -the artery of sudden death // S. Afr. Med. J. – 1973. - Vol.47. - p.641-644. 101. Kawasuji M., Mertzer R., Oelert M. Complete occlusion of the left main coronary artery: report of three surgical cases and review of the literature // Thorac.Cardiovasc. Surg. – 1981. - Vol.29. - p.183-186. 102. Kappetein AP, Dawkins KD, Mohr FW, et al. Current percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting practices for threevessel and left main coronary artery disease. Insights from the SYNTAX run-in phase // Eur J Cardiothorac Surg. – 2006. - Vol.29. - p.486 -91. 103. Kastrati A, Mehilli J, Pache J, et al. Analysis of 14 trials comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents // N Engl J Med. – 2007. - Vol. 356. - p.1030 -9. 104. Kelley MP, Klugherz BD, Hashemi SM, et al. One-year clinical outcomes of protected and unprotected left main coronary artery stenting // Eur Heart J. – 2003. - Vol.24. - p.1554 -9. 105. Keeley EC, Aliabadi D, O'Neill WW, Safian RD. Immediate and long-term 123 results of elective and emergent percutaneous interventions on protected and unprotected severely narrowed left main coronary arteries // Am J Cardiol – 1999. - Vol.83. - p.242- 6. 106. Kim YH, Park SW, Hong MK, et al. Comparison of simple and complex stenting techniques in the treatment of unprotected left main coronary artery bifurcation stenosis // Am J Cardiol. - 2006. - Vol.97. - p.1597-601. 107. Keogh BE, Kinsman R. Fifth National Adult Cardiac Surgical Database Report 2003. Dendrite Clinical Systems, United Kingdom: - 2004. 108. Kleiner I.P., Boland M.F., Brundoge B.H. The markedly presitive stress test. Is it an indication of LMCA. // Circulation. – 1976. - Vol.54, Suppl. XI. - p. 206. 109. Kouchoukos N.T., Russell R.0.Ir., Moraski R.E. et al. Surgical treatment of unstable angina pectoris: results in 65 patients // Amer.J.Cardiol. – 1975. - Vol. 35, №1. - p.149. 110. Lavine P., Kimbiris D., Segal B.L., Linhart J.W. Left main coronary artery disease: clinical, arteriographic and hemodynamic appraisal // Amer. J. Cardiol. – 1972. - Vol.30. - p.791. 111. Lawrie G., Morris G., Howell I. Improved survival beyond 5 years later coronary bypass surgery in patients with left main coronary artery disease // Amer. J. Cardiol. – 1979. - Vol.44, №4. - p.612-615. 112. Lipton M.G., Pfeifer G.F., Hultgren H.W. Is left main coronary artery disease a common entity? // Invest.Radiol. - 1975. - Vol.10, №5. - p.423. 113. Lee MS, Kapoor N, Jamal F, et al. Comparison of coronary artery bypass surgery with percutaneous coronary intervention with drugeluting stents for unprotected left main coronary artery disease // J Am Coll Cardiol. - 2006. Vol.47. - p.864-70. 124 114. Lu JC, Grayson AD, Pullan DM. On -pump versus off-pump surgical revascularization for left main stem stenosis: risk adjusted outcomes // Ann Thorac Surg. – 2005. - Vol.80. - p.136-2. 115. Mallon S.M., Sung R.J., Chahramani A.R. et al. Follow-up of patients with left main coronary artery obstruction with and without surgery // Circulation. – 1974. - Vol.50, №4 - Suppl.III. - p.lll. 116. Mehta J., Hamby R.G., Hoffman G. Medical-surgical aspects of left main coronary disease // J.Thorac.Cardio-vasc. Surg. – 1976. - Vol.71, №1. - p.137141. 117. Miller D.W., Tobis F.M., Ivey T.D. et al. Risks of coronary arteriography and bypass surgery in patients with LMCA stenosis // Chest. – 1981. - Vol.79. p.387-392. 118. Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR, Torracca L, van Es GA, Leadley K, Dawkins KD, Mohr F. Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial // Circulation. 2010. - Vol.121. - p.2645-53 119. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE) // Eur J Cardiothorac Surg. – 1999. - Vol.16, №1. - p.9-13. 120. Nashef SA, Roques F, Hammill BG, Peterson ED, Michel P, Grover FL, Wyse RK, Ferguson TB. Validation of European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) in North American cardiac surgery // Eur J Cardiothorac Surg. – 2002. - Vol.22, №1. - p.101-5. 125 121. Oberman A., Kouchoukos N. Т., Harrel R.R. et al. Surgical versus medical treatment in disease of LMCA // Lancet. - 1977. - №1. - p.137-138. 122. Proudfit W.L., Bruschke A.V.G., Sones F.M. Natural history of obstructive coronary artery disease: ten-year study of 601 nonsurgical cases // Prag.Cardiovasc.Dis. - 1978. - Vol.21. - p.53-78. 123. Park DW, Kim YH, Yun SC, Song HG, Ahn JM, Oh JH, Kim WJ, Lee JY, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Park SJ. Complexity of atherosclerotic coronary artery disease and long-term outcomes in patients with unprotected left main disease treated with drug-eluting stents or coronary artery bypass grafting // J Am Coll Cardiol. - 2011. - Vol.57. - p.2152-9. 124. Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, Lee JY, Kim WJ, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Chung CH, Lee JW, Lim DS, Rha SW, Lee SG, Gwon HC, Kim HS, Chae IH, Jang Y, Jeong MH, Tahk SJ, Seung KB. Randomised trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease // N Engl J Med. - 2011. - Vol.364. - p.1718-27. 125. Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation // J Am Coll Cardiol. - 2005. - Vol.45. - p.351-6. 126. Palmerini T, Marzocchi A, Marrozzini C, et al Comparison between coronary angioplasty and coronary bypass surgery for the treatment of unprotected left main coronary artery stenosis (the Bologna registry) // Am J Cardiol.. - 2006. - Vol.98. - p.54 -9. 127. Pitkanen O, Niskanen M, Rehnberg S, Hippelainen M, Hynynen M. Intrainstitutional prediction of outcome after cardiac surgery: comparison between a locally derived model and the EuroSCORE // Eur J Cardiothorac Surg. - 2000 Vol.18, №6 - p.703-10. 126 128. Price MJ, Cristea E, Sawhney N, et al. Serial angiographic follow-up of sirolimus-eluting stents for unprotected left main coronary artery revascularization // J Am Coll Cardiol. - 2006. - Vol.47. - p.871-7. 129. Ragosta M, Dee S, Sarembock IJ, Lipson LC, Gimple LW, Powers ER. Prevalence of unfavorable angiographic characteristics for percutaneous intervention in patients with unprotected left main coronary artery disease // Catheter Cardiovasc Interv. - 2006. - Vol.68. - p.357- 62. 130. Reig J, Petit M. Main trunk of the left coronary artery: anatomic study of the parameters of clinical interest // Clinical anatomy. - 2004. - Vol. 17. - P.6-13. 131. Robb G.P., Marks H.H. Postexercise electrocardiogram in arteriosclerotic heart disease: Its value in diagnosis and prognosis //JAMA. - 1967. - №200. p.918. 132. Roques F, Nashef SA, Michel P, Gauducheau E, de Vincentiis C, Baudet E, Cortina J, David M, Faichney A, Gabrielle F, Gams E, Harjula A, Jones MT, Pintor PP, Salamon R, Thulin L. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients // Eur J Cardiothorac Surg. - 1999 - Vol.15, №6 - p.816-22; discussion 822-3. 133. Roques F, Michel P, Goldstone AR, Nashef SA. The logistic EuroSCORE // Eur Heart J. - 2003 - Vol.24, №9. - p.882-3 134. Rosch I., De Mots H., Antonovic R. et al. Coronary arteriography in left main coronary artery disease //Amer.J.Ro-entg. - 1974. - №121. - p.583-590. 135. Saint-Pierre A., Amill M., Cametch et al. Signification des stenosis atheromateuses du tronc commun de la coronaire gauche //Arch.Mai.Coeur. 1974. - Vol. 67, №1. - p.1305-1316. 136. Scanlon P. I., Talano I.V., Moran I.F. et al. Main left coronary artery disease // Abstract Amer. J. Cardiol. - 1974. - №33. - p.169. 127 137. Scialdone A., Caso P., Wolff S. Stenosis of the common trunk of left coronary artery. Personal clinical and angiographic experience // Minerva Cardioangiol. - 1983. - Vol.3, №3. - p.121-136. 138. Silvestri M, Barragan P, Sainsous J, et al. 35 Unprotected left main coronary artery stenting: immediate and medium-term outcomes of 140 elective procedures // J Am Coll Cardiol. - 2000. - Vol.35. - p.1543-50. 139. Smith SC Jr., Dove JT, Jacobs AK, et al. ACC/AHA guidelines for percutaneous coronary intervention (revision of the 1993 PTCA guidelines)— executive summary: a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1993 Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) // J Am Coll Cardiol. - 2001. - Vol.37. - p.2215-39. 140. Smith SC Jr., Feldman ТЕ, Hirshfeld JW Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention—summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention) // J Am Coll Cardiol. 2006. - Vol.47. - p.216-35. 141. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al., Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Guidelines for percutaneous coronary interventions // Eur Heart J. - 2005. - Vol.26. - p.804-47. 142. Sharma S., Khaja F., Heinle R. et al. Left main coronary artery lesions: risk of catheterization, exercise test and surgery // - Circulation. - 1973. - Vol.48. Suppl.IV. - p.53. 143. Sung R.I., Mallon S.M., Richter S.E. et al. Left main coronary artery obstruction. Follow-up of 30 patients with and without surgery// Circulation. 1975. - Vol.51. - №52. - Suppl. I. - p.112-118. 128 144. Taggart DP, D'Amico R, Altman DG. Effect of arterial revascularization on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries // Lancet. - 2001. - Vol.358. - p.870-5. 145. Taggart DP, Lees B, Gray A, et al., ART Investigators. Protocol for the Arterial Revascularisation Trial (ART). A randomised trial to compare survival following bilateral versus single internal mammary grafting in coronary revascularisation. Trials. – 2006. – 7-7. 146. Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al. Long-term clinical outcomes after unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients // Circulation - 2001. - Vol.104. - p.1609 -14. 147. Takaro Т., Peduzzi P., Detre K.M. Survival in subgroups of patients with LMCA disease. VACS of surgery for coronary arterial occlusive disease // Circulation. - 1982. - Vol.66. - №1. - p.14-22. 148. Takagi T, Stankovic G, Finci L, et al. Results and long-term predictors of adverse clinical events after elective percutaneous interventions on unprotected left main coronary artery // Circulation. - 2002. - Vol.106. - p.698-702. 149. Tung R, Kaul S, Diamond GA, Shah PK. Narrative review: drugeluting stents for the management of restenosis: a critical appraisal of the evidence // Ann Intern Med. - 2006. - Vol.144. - p.913-9. 150. Valgimigli M, van Mieghem CA, Ong AT, et al. Short- and long-term clinical outcome after drug-eluting stent implantation for the percutaneous treatment of left main coronary artery disease: (RESEARCH and T-SEARCH) // Circulation. - 2005. - Vol.111. - p.1383-9. 151. Valgimigli M, Malagutti P, Rodriguez-Granillo GA, et al. Distal left main coronary disease is a major predictor of outcome in patients undergoing percutaneous intervention in the drug-eluting stent era: an integrated clinical and 129 angiographic analysis based on the RESEARCH and T-SEARCH registries // J Am Coll Cardiol. - 2006. - Vol.47. - p.1530-7. 152. Wolfson S.,Grandt D., Ross A.M. et al. Rise of death related to coronary arteriography: role of coronary lesions // Circulation. - 1973. - Vol.48. - №45. p.88. 153. Yeatman M, Caputo M, Ascione R, Ciulli F, Angelini GD. Off-pump coronary artery bypass surgery for critical left main stem disease: safety, efficacy and outcome // Eur J Cardiothorac Surg. - 2001. - Vol.19. - p.239-4. 154. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Norris R, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration // Lancet. - 1994. Vol.344. - p.563-70. 155. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration // Lancet. – 1994 -. Vol.344. - p.563-70. 156. ZeftH.J., ManleyJ.C, Huston J. H., TectorA.J., Auer J.E., Johnson W.D. Left main coronary artery stenosis: results of coronary bypass surgery // Circulation. - 1974. - Vol.49. - p.68. 157. Zeft H.J., Manley J.C., Huston J.H. et al. Long-term results of surgery for left main coronary artery stenosis // Abstract. Amer. J. Cardiol. - 1975. - № 35. p. 179. 158. Zlmmern S.M., William J.R., Bream P.R. Total occlusion of the left main coronary artery: the CASS experience //. Amer.J.Cardiol. - 1981. - Vol.47. - №2. - p.408. 130 159. Zlmmern S.M., Royers W.J., Bream P.R. Total occlusion of the left main coronary artery: the coronary artery surgery study (CASS) experience // Amer. J. Cardiol. - 1982. - Vol.49. - №48. - p.2003-2010. 160. Zhang Z, Mahoney EM, Spertus J A, et al. The impact of age on outcomes after coronary artery bypass surgery versus stent-assisted Surgery (SoS) trial // Am Heart J. - 2006. - Vol.152. - p.1153- 60. 161. Zwlcky P., Daniel W.G., Mugge A., Llchtlen P.R. Imaging of coronary arteries by color-coded transesophageal Amer.J.Cardiol. - 1988. - Vol.62 .- p.639. Doppler echocardiography //
