пневмонии - Тверской государственный медицинский университет

Тверская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной терапии
Е. С. Мазур, М. А. Бачурина
ПНЕВМОНИИ
Учебное пособие для студентов лечебного факультета
Тверь, 2014
1
Рецензенты:
И. С. Петрухин — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
поликлинической терапии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России,
Г. Ю. Труфанова — к.м.н., заведующая отделением аллергологиииммунологии ГБУЗ ОКБ, доцент кафедры внутренних болезней факультета
остдипломного образования ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России.
В учебном пособии представлена информация об этиологии, патогенезе,
методах диагностики и лечения пневмоний — заболеваний, с которыми
приходится сталкиваться врачам почти любой специальности. Пособие
предназначено для подготовки к практическим занятиям на кафедре
госпитальной терапии по теме «Болезни органов дыхания» и ориентировано
на совместное использование с практикумом по этой теме (Е.С. Мазур, М.А.
Бачурина, И.Ю. Колесникова. Болезни органов дыхания. Практикум. Тверь,
2014 г.).
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .................................................................................. 4
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ................................................................................................... 5
КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭТИОЛОГИЯ ............................................................... 5
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ....................... 7
ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ................................................ 8
Показания для госпитализации ....................................................................... 8
Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии .......................................... 9
Антибиотикотерапия нозокомиальной пневмонии ...................................... 11
Неэтиотропная терапия .................................................................................. 13
Критерии эффективности и прекращения антибиотикотерапии ................. 13
Причины неэффективности антибиотикотерапии ........................................ 14
ОШИБКИ ГИПЕРДИАГНОСТИКИ ................................................................. 15
Инфильтративный туберкулез ....................................................................... 15
Эозинофильный легочный инфильтрат ........................................................ 16
Пневмониты .................................................................................................... 17
ИНФАРКТНАЯ ПНЕВМОНИЯ ........................................................................ 17
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ............................................................... 20
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ........................................ 25
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление
БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра
ВП — внебольничная пневмония
КУСГ — компрессионная ультрасонография
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
НП — нозокомиальная (госпитальная) пневмония
ПИТ — палата интенсивной терапии
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ТГВ — тромбоз глубоких вен
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
MRSA — метициллинрезистентный золотистый стафилококк
4
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пневмония — это острое, инфекционное, неспецифическое воспаление
легочной ткани, приводящее к заполнению просвета альвеол воспалительным
эксудатом
Пневмонии
и образованию вследствие
—
группа
различных
этого легочного инфильтрата.
по
этиологии,
патогенезу
и
морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно
бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением
респираторных отделов дыхательных путей с обязательным наличием
внутриальвеолярной экссудации.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭТИОЛОГИЯ
Современная классификация пневмоний отражает условия, в которых
развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани и
состояния иммунологической реактивности организма (табл. 1). Такой
подход позволяет разделить пневмонии на группы, каждая из которых
ассоциируется со своим, достаточно определенным спектром возбудителей.
Внебольничная пневмония (ВП) — это пневмония, возникшая во
внебольничных условиях, либо диагностированная в первые 48 часов от
момента госпитализации. Примерно в половине случаев возбудителем ВП
становится пневмококк (Streptococcus pneumoniae). У пациентов моложе 60
лет без сопутствующей патологии возбудетелем ВП нередко являются так
называемые атипичные микроорганизмы — хламидия (Chlamydophila
pneumonia), микоплазма (Mycoplasma pneumonia) и легионелла (Legionella
pneumonia). У лиц старше 60 лет или с сопутствующей патологией
возбудителями ВП могут быть гемофильная палочка (Haemophilis influenza) и
золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).
Нозокомиальная пневмония (НП) — это пневмония, которая развилась
через 48 и более часов после госпитализации пациента. Для ранней НП,
возникающей в течение первых пяти дней с момента госпитализации,
5
характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым
антибактериальным
препаратам:
Streptococcus
pneumonia,
Haemophilis
influenza, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae.
Таблица 1
Классификация пневмоний
По условиям
возникновения
По механизму инфицирования и состоянию иммунологической
реактивности организма
Внебольничная
пневмония
I. Типичная — у пациентов без выраженных нарушений иммунитета
 бактериальная
 вирусная
 грибковая
 микобактерииальная
 паразитарная
II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета
 синдром приобретенного иммунодефицита
 прочие заболевания
III. Аспирационная пневмония (абсцесс легкого)
Нозокомиальная
(госпитальная)
пневмония
I. Собственно нозокомиальная пневмония
II. Вентиляторассоциированная пневмония
III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными
нарушениями иммунитета
 у реципиентов донорских органов
 у пациентов, получающих цитостатичечкую терапию
Пневмония,
связанная с
оказанием
медицинской
помощи
I. Пневмония у обитателей домов престарелых
II. Прочие категории пациентов:
 антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес
 госпитализация в течение не менее 2 суток в предшествующие
90 дней
 пребывание в других учреждениях длительного ухода
 хронический диализ не менее 30 суток
 обработка раневой поверхности в домамшних условиях
 иммунодефицитные состояния или заболевания
Для поздней НП, возникающей не ранее пятого дня с момента
госпитализации, характерны полирезистентные возбудители: синегнойная
палочка (Pseudomonas aeruginosa), энтеробактерии (Enterobacteriaceae),
продуцирующие
бета-лактамазы
расширенного
спектра
(БЛРС+);
метициллинорезистентный Staphylococcus aureus (MRSA), Acinetobacter spp.
6
Пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи, по условиям
возникновения можно рассматривать как внебольничные, но спектр
возбудителей приближает эту группу к нозокомиальным.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
В типичных случаях клиническая картина пневмонии складывается из
четырех синдромов: воспаления, интоксикации, неспецифического бронхолегочного синдрома и синдрома легочного инфильтрата (табл. 2).
Таблица 2
Клиническая картина пневмонии
Синдром
Проявления
Воспаление


лихорадка,
лейкоцитоз, повышение СОЭ
Интоксикация





головная боль, возбуждение бред
одышка, не соответствующая объему поражения легких
тахикардия, гипотония, аритмии
анорексия, тошнота, рвота, расстройства стула
олигурия, протеинурия
Бронхолегочный
синдром



кашель
одышка
плевритические боли
Синдром легочного
инфильтрата


рентгенологические признаки
укорочение перкуторного звука и любые
аускультативные изменения на ограниченном участке
легкого
Диагноз пневмонии считается обоснованным, если у пациента с
рентгеноологически подтвержденным легочным инфильтратом имеется не
менее двух из перечисленых ниже критериев:
 температура тела в начале заболевания выше 38°С
 кашель с мокротой
 физикальные признаки инфильтрата
 лейкоцитоз более 10×109/л
 палочкоядерный сдвиг более 10%.
7
Пневмония считается тяжелой, если у пациента выявляется хотя бы
один из перечисленных ниже критериев:
1) Клинические критерии тяжелого течения пневмонии
 Нарушения сознания
 Одышка более 30 в 1 мин
 АД ниже 90/60 мм рт. ст.
 Анурия
 Внелегочные отсевы (менингит, перикардит)
2) Рентгенологические критерии
 Поражение двух и более долей
 Массивный плевральный выпот
 Деструкция легочной ткани
3) Лабораторные критерии
 Лейкоцитоз более 20×109/л
 Лейкопения менее 4×109/л
 Гемоглобин менее 90 г/л
 Креатинин более 177 мкмоль/л
ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Показания для госпитализации
Показанием для госпитализации больного пневмонией служит наличие
критериев ее тяжелого течения. Для решения вопроса о необходимости
госпитализации по клиническим данным можно использовать шкалу CRB-65:
Симтомы и признаки (каждый оценивается в 1 балл)
 Нарушение сознания (Confusion)
 Частота дыхания более 30 в 1 мин (Respiratory rate)
 АД ниже 90/60 мм рт. ст. (Blood pressure)
 Возраст более 65 лет
8
Сумма баллов, тактика лечения и прогноз
 0 — амбулаторное лечение (летальность 1,2%)
 1–2 — госпитализация (летальность 8,15%)
 3–4 — госпитализация в ПИТ (летальность 31%)
Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии
При амбулаторном лечении ВП выбор антибиотика зависит от возраста
пациента и наличия сопутствующей патологии, а при лечении в стационаре
— от тяжести заболевания.
 Амбулаторное лечения ВП
 Пациенты моложе 60 лет без сопутствующих заболевания
 Амоксициллин или макролиды внутрь
 Пациенты старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями
 Амоксициллин/клавуланат ± макролиды внутрь или
 Респираторные фторхинолоны внутрь
 Лечение ВП в стационаре
 Нетяжелая ВП
 Ампициллин в/м, в/в ± макролиды внутрь или
амоксициллин/клавуланат в/м, в/в ± макролиды внутрь или
 цефалоспорины III поколения в/м, в/в± макролиды внутрь или
 Респираторные фторхинолоны
 Тяжелая ВП
 Амоксициллин/клавуланат в/в или цефалоспорины III поколения в/в
+ макролиды в/в или
 Эртапенем в/в+ макролиды в/в или
 Цефалоспорины III поколения + респираторные фторхинолоны
У лиц моложе 60 лет без сопуствующей патологии препаратами выбора
дри амбулаторного лечения нетяжелой ВП являются амоксициллин или
9
макролиды для приема внутрь. Препаратом выбора для амбулаторного
лечения нетяжелой ВП у лиц старше 60 лет или у лиц, имеющих
сопутствующую
патологию,
является
ингибиторзащищенный
аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат, в дополнение к которому
может быть назначен макролид. Альтернативными препаратами служат
респираторные фторхинолоны — левофлоксацин или моксифлоксацин для
приема внутрь.
Таблица 3
Препараты для амбулаторного лечения внебольничной пневмонии
Препарат
Доза (внутрь)
Амоксициллин
1,0 × 3 раза в день
Амоксициллин/клавуланат
0,625 × 3 раза в день
Азитромицин (сумамед)
0,5–1,0 × 1 раз в день (3–5 дней)
Рокситромицин (рулид)
0,15–0,3 × 2 раза в день
Кларитромицин (клацид)
0,5 × 2 раза в день
Цефуроксим (зиннат, кетоцеф)
0,5 × 2 раза в день
Левофлоксацин (таваник)
0,5 × 1 раз в день
Моксифлоксацин (авелокс)
0,4 × 1 раз в день
При лечении нетяжелой ВП в условиях стационара антибиотики
назначают внутримышечно или внутривенно. Препаратами выбора являются
аминопенициллины
—
ампициллин
или
амоксициллин/клавуланат
в
дополнение к которым может быть назначен прием макролида внутрь.
Алтернативными препаратами служат респираторный фторхинолоны для
парентерального введения.
При лечении тяжелой ВП все антибиотики назначаются внутривенно.
Препаратами выбора служат ингибиторзащищенные аминопенициллины
(амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины III поколения в комбинации
10
с макролидом (азитромицин или кларитромицин). Альтернативой может
служить комбинация цефалоспорина III поколения с респираторным
фторхинолоном.
Таблица 4
Препараты для лечения внебольничной пневмонии в стационаре
Препарат
Доза (внутримышечно или внутривенно)
Ампициллин
1,0–2,0 × 3 раза в сутки
Амоксициллин/клавуланат
1,2 × 3 раза в сутки
Цефотаксим (клафоран)
1,0–2,0 × 2–3 раза в сутки
Цефтриаксон (цефабол)
2,0 × 1 раз в сутки
Азитромицин
0,5 × 1 раз в сутки
Кларитромицин
0,5 × 1-2 раза в сутки
Левофлоксацин (таваник)
0,5 × 1 раз в день
Моксифлоксацин (авелокс)
0,4 × 1 раз в день
Антибиотикотерапия нозокомиальной пневмонии
Выбор антибиотика для лечения НП зависит от сроков ее возникновения,
поскольку спектр возбудителей при ранней и поздней НП различается:
 Ранняя НП — Streptococcus pneumonia, Haemophilis influenza,
Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae
 Цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности или
 Респираторные фторхинолоны или
 Пиперациллин/тазобактам или
 Карбапенемы без синегнойной активности
 Поздняя НП — Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae (БЛРС+),
Staphylococcus aureus (MRSA), Acinetobacter spp.
 Карбапенемы с антисинегнойной активностью или
11
 Ингибиторзащищенные бета-лактамы с антисинегнойной активностью
или
 Цефалоспорины III–IV поколения с антисинегнойной активностью и
 ± линезолид или ванкомицин при наличии факторов риска MRSA.
При ранней НП препаратами выбора являются цефалоспорины III
поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим) или
респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), а также
пиперациллин/тазобактам — ингибиторзащищенный пенициллин широкого
спектра действия или карбапенемы без синегнойной активности (эртапенем).
Таблица 5
Препараты для лечения нозокомиальной пневмонии
Препарат
Доза (внутривенно)
Цефотаксим (клафоран)
1,0–2,0 × 3–4 раза в сутки
Цефтриаксон (цефабол)
2,0 × 1 раз в сутки
Цефтазидим
2,0 × 3 раза в сутки
Цефепим
2,0 × 2–3 раза в сутки
Эртапенем
1,0 × 1 раз в сутки
Меропенем
0,5–1,0 × 3 раза в сутки
Имепенем
0,5–1,0 × 3–4 раза в сутки
Дорипенем
0,5 × 3 раза в сутки
Левофлоксацин (таваник)
0,5 × 1–2 раза в сутки
Моксифлоксацин (авелокс)
0,4 × 1 раз в сутки
Пиперациллин/тазобактам
4,5 × 3–4 раза в сутки
Линезолид
0,6 × 2 раза в сутки
Ванкомицин
15–20 мг/кг × 2 раза в сутки
12
Для
лечения
антисенегнойной
поздней
активностью:
НП
используются
карбапенемы
антибиотики
(меропенем,
с
имепенем,
дорипенем), цефалоспорины III–IV поколения (цефтазидим, цефепим) или
цефоперазол/сульбактам
—
ингибиторзащищенный
цефалоспорин
III
поколения. При выском риске инфицирования MRSA к терапии добавляют
линезолид или ванкомицин.
Неэтиотропная терапия
Для уменьшения интоксикации больным с нетяжелой внебольничной
пневмонией достаточно увеличить количество потребляемой жидкости: при
отсутствии противопоказаний — до 1 л дополнительно на каждый градус
повышения
температуры
тела.
Улучшение
бронхиального
дренажа
достигается за счет применения отхаркивающих и муколитических средств.
Чаще всего применяется бромгексин по 8–16 мг (1-2 таблетки) 3-4 раза в день
или амброксол (лазольван) по 30 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки. Назначение
жаропонижающих средств показано при температуре тела выше 39,0–39,5оС,
а у больных пожилого и старческого возраста и при наличии сопутствующих
заболеваний сердечно-сосудистой системы при температуре выше 38,0–
38,5оС.
Лечение
потребовать
внебольничной
пневмонии
кардио-респираторной
тяжелого
поддержки,
течения
может
применения
экстракорпоральных методов детоксикации и т. п. Поэтому лечение данной
категории
больных целесообразно
проводить
в
условиях отделения
реанимации и интенсивной терапии.
Критерии эффективности и прекращения антибиотикотерапии
Антибиотикотерапию можно считать эффективной, если через 48–72 часа от
начала лечения отмечается уменьшение
13
 температуры тела
 интоксикации
 дыхательной недостаточности.
Антибактериальная терапия может быть завершена, еслин в течение 3–4
дней сохраняется нормальная температура и отсутствуют
 интоксикация,
 дыхательная недостаточность,
 гнойная мокрота,
 лейкоцитоз,
 отрицательная рентгенологическая динамика.
Средняя продолжительность антибиотикотерапии при пневмококковой
пневмонии составляет 7–10 дней, при микоплазменной и хламидийной —14
дней, при легионелизной, стафилококковой и абсцедирующей пневмонии,
равно как при пневмонии у иммунокомпроментированных лиц — 3 недели и
более.
Причины неэффективности антибиотикотерапии
1) Нечувствительность возбудителя пневмонии к антибиотику
2) Развитие осложнений (плеврит, деструкция легочной ткани)
3) Наличие факторов риска затяжного течения:
 возраст более 55 лет
 сопутствующие заболевания
 алкоголизм, курение
 многодолевое поражение
 стафилококковая, грамотрицательная или небактериальная инфекция
 параканкрозная пневмония
4) Гипердиагностика пневмонии.
14
ОШИБКИ ГИПЕРДИАГНОСТИКИ
Диагноз пневмонии можно считать окончательно установленным после
выздоровления пациента, поскольку эффективность антибиотикотерапии
означает, что инфильтративные изменения в легких были вызваны
неспецифическим
(нетуберкулезным)
инфекционным
воспалением.
Напротив, неэффективность антибиотикотерапии заставляет рассмотреть
альтернативные причины развития легочного инфильтрата, к числу которых
относятся инфильтративный туберкулез, аллергические и аутоиммунные
поражения легких.
Инфильтративный туберкулез
В большинстве случаев клиническая картина инфильтративного туберкулеза
носит стертый характер: повышенная температура хорошо переносится и
часто не ощущается больным, интоксикация в основном проявляется
обильным потоотделением по ночам, кашель не выражен и носит характер
покашливания; физикальные изменения даже при обширных инфильтратах
могут быть очень скудными.
Однако для облаковидных инфильтратов, перициссуритов (туберкулезный инфильтрат, располагающийся вдоль большой или малой междолевых щелей) и лобитов (туберкулезный инфильтрат доли легкого)
характерно острое начало заболевания. Как правило, отмечается значительное повышение температуры тела, кашель, иногда с примесью крови в
мокроте, боли в грудной клетке, достаточно отчетливые физикальные
признаки легочного инфильтрата. В крови может определяться лейкоцитоз
до 10–12×109/л) и повышение СОЭ до 20–40 мм/ч.
При такой клинической картине решающее значение для дифференциальной диагностики между пневмонией и инфильтративным туберкулезом
приобретает тщательное рентгенологическое исследование и обнаружение
микобактерий туберкулеза в мокроте. Многократное (4–5 раз и более)
15
исследование
мокроты
на
микобактерии
туберкулеза
целесообразно
проводить всем больным пневмонией с недостаточным ответом на
антибиотиоктерапию.
Эозинофильный легочный инфильтрат
Эозинофильный
легочный
инфильтрат
может
развиться
вследствие
воздействия на организм растительных, пищевых или лекарственных
аллергенов, а также при миграции через легкие личинок различных глистов.
Следует подчеркнуть, что в последнем случае исследование кала на яйца
глистов оказывается отрицательным, так как паразиты поселяются в
кишечнике значительно позднее, а яйца глистов появляются в кале только
через 2–3 месяца.
Клиническая
картина
эозинофильного
легочного
инфильтрата
складывается из субфебрильной температуры, общего недомогания, кашля с
небольшим
количеством
слизистой
мокроты
и
умеренной
одышки.
Физикальные признаки легочного инфильтрата обычно отсутствуют, лишь
иногда выслушиваются единичные сухие и непостоянные мелкопузырчатые
влажные хрипы. Однако при рентгенологическом исследовании выявляется
обширное гомогенное инфильтивное затемнение округлой формы без четких
наружных границ, которое чаще располагается в верхних отделах легких.
Иногда определяется несколько инфильтративных теней.
Таким
образом,
клинико-рентгенологическая
картина
при
эозинофильном легочном инфильтрате позволяет заподозрить как нетяжелую
пневмонию, так и инфильтративный туберкулез легких (облаковидный
инфильтрат). Решающее значение в постановке верного диагноза играет
анализ крови, позволяющий выявить наиболее характерный симптом
эозинофильного легочного инфильтрата — высокую эозинофилию (более 8–
10%, чаще 20–50%, иногда до 70%) при нормальном или слегка повышенном
количестве лейкоцитов.
16
При исключении контакта с аллергеном инфильтративные изменения в
легких исчезают в течение 3–4 дней, но при перманентном поступлении
аллергена в организм легочная инфильтрация может сохраняться до 4 недель.
Сохранение легочной инфильтрации и эозинофилии крови на протяжении 4 и более недель характерно для длительной легочной эозинофилии,
которая, в одних случаях, развивается в силу тех же причин, что и
эозинофильный легочный инфильтрат, а в других, выступает как дебют или
одно из проявлений системных аутоиммунных заболеваний, например,
узелкового периартериита.
Пневмониты
Пневмониты при диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная
красная
волчанка,
дерматомиозит)
представляют
собой
локальное,
неинфекционное, эксудативное воспаление респираторных отделов легочной
ткани,
которое
по клинико-рентгенологическим
данным
практически
невозможно отличить от типичной бактериальной пневмонии.
При диффузных заболевания
соединительной ткани заподозрить
пневмонит помогают практически полное отсутствие мокроты, высокое
стояние диафрагмы и двусторонние симметричные изменения в легких с
наличием очагово-сетчатого усиления и деформации легочного рисунка, а
также одно- или двусторонних дисковидных ателектазов. Однако основным
аргументом в пользу пневмонита служит улучшение состояния больного
после отмены антибиотиков и назначения глюкокортикостероидов.
ИНФАРКТНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Примерно в 10% случаев тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) ведет к
развитию геморрагического инфаркта легкого, бронхогенное инфицирование
которого вызывает инфарктную пневмонию.
Актуальность
выявления
инфарктной природы пневмонии связана с необходимостью назначения в
17
этом
случае
интенсивной
и
длительной
антикоагулянтной
терапии,
способной предотвратить рецидив ТЭЛА.
Результаты рутинного клинико-рентгенологического исследования, как
правило, не позволяют провести дифференциальную диагностику между
инфарктной и не-инфарктной пневмонией. Исключение составляют случаи
локализации инфильтрата вне непосредственной близости к плевре, что
исключает инфарктный генез пневмонии. В остальных случаях имеется
вероятность
того,
что
пневмония
стала
следствием
ТЭЛА.
Модифицированная Женевская шкала (табл. 8), позволяющая оценить эту
вероятность как низкую (10 %), среднюю (30 %) или высокую (65 %).
Таблица 6
Женевская шкала оценки клинической вероятности ТЭЛА
Переменные
Оценка
Возраст более 65 лет
+1
Ранее перенесенные ТГВ или ТЭЛА
+3
Операция или травма давностью не более 1 месяца
+2
Рак
+2
Дискомфорт (боль) в одной из нижних конечностей
+3
Кровохарканье
+2
Частота сердечных сокращений 75–94 в 1 мин
+3
Частота сердечных сокращений более 95 в 1 мин
+5
Боль при пальпации глубоких вен нижних конечностей и
односторонний отек
+4
Клиническая вероятность ТЭЛА
Сумма баллов
Низкая
0–3
Средняя
4–10
Высокая
11 и более
При высокой клинической вероятности ТЭЛА показанио проведение
мультиспиральной
компьютерной
томографии
(МСКТ),
позволяющей
визуализировать тромб в легочных артериях вплоть до субсегментарного
18
уровня.
Выявление
тромба
делает
диагноз
инфарктной
пневмонии
практически несомненным.
Отрицательный результат МСКТ не позволяет отвергнуть ТЭЛА при ее
высокой клинической вероятности. В этом случае следует провести
компрессионную ультрасонографию сосудов нижних конечноестей (КУСГ) и
при выявлении тромбоза глубоких вен (ТГВ) считать инфарктный генез
пневмонии доказанным, а в противном случае — исключенным.
Невысокая клиническая вероятность ТЭЛА служит показанием к
определению в крови уровня D-димера — продукта расщепления связанного
фибрина. Отрицательный результат (D-димер ниже 500 мг/л) D-димер теста
позволяет
исключить инфарктный
генез
пневмонии.
Положительный
результат D-димер теста служит основанием для проведения МСКТ (рис. 1).
Рис. 1. Упрощенный алгоритм диагностики ТЭЛА невысокого риска
При недоступности МСКТ инфарктный генез пневмонии при любой
клинической вероятности ТЭЛА можно считать доказанным в случае
выявления ТГВ при КУСГ. Отрицательный результат этого исследования в
19
сочетании с отрицательным D-димер тестом позволяет уверенно исключить
инфарктную пневмонию у больных с невысоким риском ТЭЛА. Однако при
положительном D-димер тесте, а у больных с высоким риском ТЭЛА и при
отрицательном D-димер тесте, вопрос об инфарктном генезе пневмонии
остается открытым.
В этом случае решающую роль в дифференциальной диагностике
между инфарктной и неинфарктной пневмонией могут сыграть результаты
эхокардиографического исследования, поскольку при инфарктной пневмонии
давление в легочной артерии практически всегда повышено, а при неинфарктной — практически всегда нормальное. Однако этот критерий может
быть использован только в том случае, когда у пациента нет иных причин
для развития легочной гипертензии.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Выберите один или несколько правильных вариантов ответа
1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ КРИТЕРИЕМ ДИАГНОЗА «ПНЕВМОНИЯ»
ЯВЛЯЕТСЯ
1) температура тела пациента выше 38 градусов
2) рентгенологически подтвержденный легочный инфильтрат
3) гнойная мокрота
4) лейкоцитоз
2. ДИАГНОЗ «ПНЕВМОНИЯ» МОЖНО СЧИТАТЬ ОБОСНОВАННЫМ,
ЕСЛИ ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ВЫЯВЛЕН
ЛЕГОЧНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ И
1) отмечается кашель с мокротой
2) частота дыхания более 30 в 1 мин
3) температура тела выше 38 градусов
4) отмечается лейкопения ниже 4 × 109/л
3. О ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ
20
1) обильная гнойная мокрота
2) поражение двух и более долей
3) температура тела выше 38 градусов
4) лейкоцитоз более 20×109/л
4. О ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ
1) одышка более 30 в 1 мин
2) полости распада
3) палочкоядерный сдвиг более 10%
4) кровохарканье
5. ТИПИЧНЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
У ПАЦИНТОВ МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ БЕЗ СОПУТСТВУЮЩЕЙ
ПАТОЛОГИИ ЯВЛЯЮТСЯ
1) пневмококк
2) золотистый стафилококк
3) микоплазма
4) хламидии
6. ТИПИЧНЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
У ЛИЦ СТАРШЕ 60 ЛЕТ ИЛИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ
ЯВЛЯЮТСЯ
1) пневмококк
2) микоплазма
3) хламидии
4) гемофильная палочка
7. ТИПИЧНЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ РАННЕЙ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ
ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЮТСЯ
1) пневмококк
2) гемофильная палочка
3) метициллинрезистентный золотистый стафилококк
4) синегнойная палочка
21
8. ТИПИЧНЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ПОЗДНЕЙ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ
ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЮТСЯ
1) гемофильная палочка
2) энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы
3) метициллинрезистентный золотистый стафилококк
4) синегнойная палочка
9. ПОКАЗАНИЕМ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНОГО
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ
1) частота дыхания более 30 в минуту
2) палочкоядерный сдвиг более 10%
3) возраст более 65 лет
4) температура тела более 38,0ºС
10. ПОКАЗАНИЕМ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНОГО
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ
1) кровохарканье
2) нарушения сознания
3) АД ниже 90/60 мм рт. ст.
4) гнойная мокрота
11. ДЛЯ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
У ЛИЦ МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ БЕЗ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ
1) ампициллин
2) ингибиторзащищенные аминопенициллины
3) макролиды
4) цефалоспорины III поколения
12. К ПРЕПАРАТАМ ВЫБОРА ДЛЯ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 60 ЛЕТ
ИЛИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОТНОСЯТСЯ
1) ампициллин
22
2) нгибиторзащищенные аминопенициллины
3) макролиды
4) респираторный фторхинолоны
13. К ПРЕПАРАТАМ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ОТНОСЯТСЯ
1) цефалоспорины III поколения
2) нгибиторзащищенные аминопенициллины
3) респираторные фторхинолоны
4) макролиды
14. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАННЕЙ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ
РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ
1) цефалоспорины III–IV поколения с антисинегнойной активностью
2) респираторные фторхинолоны
3) карбапенемы без синегнойной активности
4) макролиды
15. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНЕЙ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ
РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ
1) карбапенемы с антисинегнойной активностью
2) респираторные фторхинолоны
3) ингибиторзащищенные цефалоспорины III поколения
4) макролиды
16. ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАРТОВОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ
ПНЕВМОНИИ СЛЕДУЕТ ОЦЕНИТЬ ЧЕРЕЗ
1) сутки после ее назначения
2) 2–3 суток после ее назначения
3) 4–5 суток после ее назначения
4) 6–7 суток после ее назначения
23
17. В СЛУЧАЕ ЭФФЕКТИВНОЙ СТАРТОВОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
ПНЕВМОНИИ ЧЕРЕЗ 48–72 ЧАСА ОТ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ МОЖНО
ОЖИДАТЬ
1) нормализации или выраженного снижения температуры тела
2) уменьшения степени гнойности мокроты
3) исчезновение легочного инфильтрата
4) нормализации лейкоцитарной формулы
18. ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ КРИТЕРИЕМ ПРЕКРАЩЕНИЯ ТЕРАПИИ
АНТИБИОТИКАМИ ПРИ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ НОРАМАЛЬНАЯ
ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА НА ПРОТЯЖЕНИИ
1) 1–2 дней
2) 3–5 дней
3) 6–7 дней
4) 8–10 дней
19. ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ПНЕВМОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ В СРЕДНЕМ
СОСТАВЛЯЕТ
1) 7–10 дней
2) 10–14 дней
3) 2–3 недели
4) 3 недели и более
20. ПРИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ И ХЛАМИДИЙНОЙ ПНЕВМОНИЯХ
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ В СРЕДНЕМ
СОСТАВЛЯЕТ
1) 7–10 дней
2) 14 дней
3) 2–3 недели
4) 3 недели и более
24
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1 – 2; 2 – 1, 3; 3 – 2, 4; 4 – 1, 2; 5 – 1, 3, 4; 6 – 1, 4; 7 – 1, 2; 8 – 2, 3, 4; 9 – 1, 3;
10 – 2, 3; 11 – 1, 3; 12 – 2, 3; 13 – 1, 2, 4; 14 – 2, 3; 15 – 1, 3; 16 – 2; 17 – 1, 2, 4;
18 – 2; 19 – 1; 20 – 2;
25