3. Патология кровообращения и кардиохирургия

Патология
кровообращения
и кардиохирургия
3. 2013
3.
2013
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ российской федерации
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
основан в 1997 году
Редакционная коллегия
Редакционный совет
Главный редактор
д-р мед. наук, проф.,
академик РАМН А. М. Караськов
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Л. С. Барбараш (Кемерово)
Заместитель главного редактора
д-р мед. наук, проф.
В. Н. Ломиворотов
Ответственный секретарь
д-р мед. наук В. А. Непомнящих
Члены редколлегии
д-р мед. наук А. М. Волков
д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых
д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев
д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко
д-р мед. наук, проф.,
чл.-кор. РАМН А. А. Кривошапкин
д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько
д-р мед. наук, проф. В. В. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко
д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев
д-р мед. наук Е. А. Покушалов
д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский
д-р мед. наук, проф., академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия (Москва)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
А. М. Гранов (Санкт-Петербург)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
В. Л. Зельман (Лос-Анджелес, США)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Р. С. Карпов (Томск)
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
Е. Е. Литасова (Новосибирск)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
А. В. Покровский (Москва)
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
В. А. Порханов (Краснодар)
д-р мед. наук В. Н. Попцов (Москва)
д-р мед. наук, проф., академик РАН и РАМН
В. С. Савельев (Москва)
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
В. А. Солодкий (Москва)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Г. Т. Сухих (Москва)
д-р мед. наук, проф.
Ал. Ан. Фокин (Челябинск)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Ю. Л. Шевченко (Москва)
Содержание
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
3. 2013
Врожденные пороки сердца
4
Ю.С. Синельников, И.А. Корнилов,
И.А. Сойнов, В.Н. Матюшов, М.С. Кшановская, С.М. Иванцов, Р.Л. Васюнин,
Ю.Н. Горбатых. Защита головного
мозга при реконструкции дуги аорты
у новорожденных
Приобретенные пороки сердца
8
И.Ю. Журавлева, А.В. Веремеев,
О.Н. Хрячкова, Н.Г. Никонорова. Нарушения
кальций-фосфорного обмена у больных
с приобретенными пороками сердца
Ишемическая болезнь сердца
14
А.М. Чернявский, Т.М. Рузматов,
В.У. Эфендиев, О.С. Ефанова, Т.Н. Подсосникова. Влияние коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка
на умеренную митральную недостаточность при хирургическом лечении
ишемической болезни сердца с низкой
фракцией выброса
18
О.В. Петрова, А.П. Мотрева,
Ю.Б. Мартьянова, А.В. Кадыкова,
С.А. Шашин, Д.Г. Тарасов. Аминотерминальный мозговой натрийуретический
пропептид в диагностике повреждений
миокарда после коронарного шунтирования на работающем сердце
Ангиология и сосудистая хирургия
22
О.В. Каменская, А.С. Клинкова,
А.А. Карпенко, А.М. Караськов,
В.Б. Стародубцев, Г.А. Зейдлиц.
Периферическая микроциркуляция
у пациентов старше 60 лет с хронической
ишемией нижних конечностей
Ангионеврология и нейрохирургия
28
Д.В. Щеглов. Динамика отдаленных результатов эндоваскулярного лечения церебральных аневризм бассейна средней
мозговой артерии
Анестезиология,
реаниматология и перфузиология
34
М.Г. Чеченин, В.В. Ломиворотов, А.Н. Полукаров, Т.И. Борщикова. Диагностика нарушений оксигенации и торакопульмональной рестрикции во время респираторной
поддержки с позиций нормальной и
патологической физиологии
40
В.Н. Ильина, А.И. Субботовская, В.С. Козырева, Д.С. Сергеевичев, А.Н. Шилова.
Чувствительность энтеробактерий, выделенных в кардиохирургическом стационаре, к антимикробным препаратам
Интервенционная кардиология
46
А.Г. Осиев, Е.И. Кретов, Р.А. Найденов,
В.П. Курбатов, С.П. Мироненко,
Е.А. Артамонова, О.Ю. Малахова.
Новый подход к оценке результатов транскоронарной септальной аблации
у больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией
Морфология и патоморфология
50
И.А. Мандель, И.В. Суходоло, Р.И. Плешко,
А.А. Анищук, В.О. Киселев, Ю.К. Подоксенов, В.М. Шипулин, Л.С. Ляпунова. Морфофункциональные изменения слизистой
оболочки желудка и общая гипоксическая
проба: выбор тактики антисекреторной
терапии в кардиохирургии
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Случаи из клинической практики
56
К.Г. Кожокарь, В.С. Нестеров, И.А. Урванцева, А.И. Горьков, В.В. Ромашкин. Первые результаты транскатетерной имплантации аортального клапана Сore Valve
58
В.В. Аминов, Д.Р. Терещенко, Е.В. Игнатов, С.Н. Давыдов.
Случай хирургического лечения эхинококкоза сердца
Лекции
63
В.Г. Постнов. Гипоксическая энцефалопатия после
протезирования клапанов сердца: этиопатогенез,
диагностические критерии, лечение
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
3
Обзоры
68
Ю.С. Синельников, М.С. Кшановская, А.В. Горбатых,
С.М. Иванцов, Д.С. Прохорова. Гипоплазия дуги аорты
73
Journal Abstracts
77
Авторы
80
Правила оформления статей
Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» включен в:
Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и
кандидата наук, Российский индекс научного цитирования, реферативный журнал Всероссийского
института научной и технической информации.
Электронная версия журнала размещена на платформе Научной электронной библиотеки elibrary.ru
и на официальном сайте ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России meshalkin.ru.
Подписку на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» можно оформить в редакции (тел. (383) 3476085, y.borovskaya@meshalkin.ru) и в любом почтовом отделении России.
Подписной индекс 31518 по каталогу «Пресса России».
Ю.С. Синельников, И.А. Корнилов, И.А. Сойнов, В.Н. Матюшов,
М.С. Кшановская, С.М. Иванцов, Р.Л. Васюнин, Ю.Н. Горбатых
Защита головного мозга
при реконструкции дуги аорты у новорожденных
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.132.14 – 089.583.29
ВАК 14.01.26; 14.01.20
Поступила в редколлегию
26 августа 2013 г.
© Ю.С. Синельников,
И.А. Корнилов,
И.А. Сойнов,
В.Н. Матюшов,
М.С. Кшановская,
С.М. Иванцов,
Р.Л. Васюнин,
Ю.Н. Горбатых, 2013
Представлены отдаленные результаты хирургического лечения в 2008–2013 гг. 31 пациента с различными вариантами врожденной патологии дуги аорты с использованием
двух методов защиты голов-ного мозга (глубокая гипотермия (n = 15) – I группа, антеградная перфузия головного мозга (n = 16) – II группа). Госпитальная летальность, неврологические осложнения в группе антеградной перфузии головного мозга достоверно ниже, чем в
группе с глубокой гипотермией. Однако высокая частота почечных осложнений требует дальнейшего изучения, определения их причин и совершенствования этой методики.
Ключевые слова: врожденная патология дуги аорты; глубокая гипотермия; антеградная селективная
перфузия головного мозга.
Адекватная защита головного мозга имеет
большое значение в хирургии врожденной обструктивной патологии дуги аорты у
новорожденных и младенцев и осуществляется с помощью глубокой гипотермической
остановки кровообращения или антеградной селективной перфузии головного мозга.
Впервые в детской кардиохирургии глубокая гипотермическая остановка кровообращения была применена в 1953 г. F. Lewis и M. Tauffic [1].
В настоящее время она остается доминирующей методикой обеспечения операций на
дуге аорты, снижая интенсивность метаболических процессов в организме и способствуя повышению толерантности к гипоксии.
Однако ограниченный безопасный период
времени и возможность неврологических осложнений заставили искать альтернативные методики защиты головного
мозга [2, 3]. T. Kimura и др. в 1994 г. предложили метод периодической перфузии головного мозга в сочетании с глубокой гипотермией [4], а в 1996 г. T. Asou и др. – метод
непрерывной перфузии головного мозга [5].
Цель данного исследования – оценить
эффективность и безопасность методов защиты головного мозга во время
реконструктивных операций на дуге
аорты у детей раннего возраста.
Материал и методы
За период с 2008 по 2013 г. в центре детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных в клинике ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина оперирован 31 пациент (21 мальчик и
10 девочек) с различными вариантами врожденной патологии дуги аорты. Из исследования были исключены дети с синдромом
гипоплазии левых отделов сердца. По методам защиты головного мозга все больные
разделены на две группы: I группа (15 человек) – пациенты, у которых в качестве обеспечения защиты применена глубокая гипотермическая остановка кровообращения, и
II группа (16 человек) – пациенты с антеградной унилатеральной селективной перфузией головного мозга. Средний возраст
пациентов составил 55±53,66 дня (в I группе
48,1±61,2 дня, во II группе 61,75±61,6 дня);
средняя масса тела 4,2±2,17 кг (в I группе
4,67±2,9 кг, во II группе 3,7±1,09 кг). Анатомические варианты врожденных аномалий сердца в группах приведены в табл. 1.
В дооперационном периоде с целью
выбора хирургической тактики всем пациентам выполняли магнитно-резонансную
томографию, эхокардиографию, определяли газовый состав крови, измеряли
периферическую сатурацию, анализировали неврологические осложнения,
почечную дисфункцию, уровень лактата в артериальной и венозной крови.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Таблица 1
Анатомические
варианты ВПС
Анатомический вариант
Коарктация с гипоплазией дуги аорты
ДМЖП
ДМПП
ТМА
тотальный аномальный дренаж легочных вен
ЕЖС. Атрезия митрального клапана
единственный двуприточный желудочек сердца
стеноз аортального клапана
Перерыв дуги аорты
перерыв дуги аорты с ДМЖП
ТМА + ДМЖП
Общее
24
8
4
2
2
1
4
3
7
5
2
5
I группа
12
4
3
0
2
0
2
1
3
2
1
II группа
12
4
1
2
0
1
2
2
4
3
1
Все дети оперированы в условиях общей комбинированной анестезии. Мониторинг артериального давления
осуществлялся в лучевой и бедренной артериях. Церебральная сатурация оценивалась с помощью аппарата
INVOS 5100 (Somanetics, США). Для проведения искусственного кровообращения использовали системы Dideco
Lilliput I (Sorin, Италия). Первичный объем заполнения
экстракорпорального контура составлял 200–220 мл и
включал донорскую эритроцитарную массу (для поддержания гематокрита не менее 30%), плазму, 20% альбумин, натрия гидрокарбонат 4%, маннитол и гепарин.
ринизированный протез GoreTex 3,0–3,5 мм. Первым
этапом выполняли реконструкцию дуги аорты двумя
методами: расширение суженного участка с использованием заплаты из ксеноперикарда и формирование
расширенного анастомоза по типу «конец в бок» нисходящей и восходящей аорты, используя только собственные ткани. Техника этой операции была предложена С. Fraser и R. Mee [6], а также модифицирована
H. Rajasinghe и др. [7]. Перед началом церебральной перфузии пережимались брахиоцефальные сосуды и нисходящая аорта. Затем устраняли внутрисердечные дефекты.
Через срединную стернотомию выполняли доступ к
сердцу и магистральным артериям. Для осуществления
системной перфузии использовали два метода канюляции
аорты: прямую канюляцию в восходящую аорту (14 случаев) и канюляцию в гепаринизированный политетрафторэтиленовый протез, который анастомозировался с
проксимальной частью брахиоцефального ствола (17 случаев). У пациентов с перерывом дуги аорты устанавливали две канюли: одну – в восходящую аорту или гепаринизированный протез, вторая канюля проводилась через
артериальный проток в нисходящую аорту для перфузии
нижней половины тела. Во всех случаях выполнялась бикавальная канюляция. При необходимости в правую верхнедолевую вену устанавливали дренаж левого желудочка.
Согревание пациента после выполнения основного этапа
операции производилось со скоростью 1 °С / 3,0–3,5 мин.
После отключения от искусственного кровообращения
производилась модифицированная ультрафильтрация с
применением гемоконцентратора BC20 (Maquet, Швеция).
Искусственное кровообращение проводилось с объемной
скоростью перфузии 150 мл/кг с охлаждением пациента
со скоростью 1 °С / 2 мин, до температуры в носоглотке
от 18 до 27 °С. В зависимости от выбранной методики
защиты газовый состав крови контролировался каждые
20 мин с поддержанием pCO2 35–40 мм рт. ст. и pH 7,45–
7,50. После окклюзии аорты антеградно в корень аорты
для защиты миокарда вводили кристаллоидный кардиоплегический раствор Бретшнейдера (Кустодиол).
До и после основного этапа выполняли контроль газового состава крови. Обнаружено повышения уровня лактата в обеих группах: в I группе – с 1,51±0,55 до 5,03±1,68
ммоль/л (р<0,032), во II группе – с 1,52±0,79 до 6,5±3,91
ммоль/л (р<0,01), без достоверного различия между
группами (p≥0,05). В течение всего времени основного этапа измерялась температура в носоглотке, которая достоверно отличалась между группами (I группа –
19,86±1,55 °С, II группа – 23,8±1,82 °С; p = 0,0001). Исходные
данные операционного периода представлены в табл. 2.
Для защиты головного мозга использовали два метода:
глубокую гипотермию с полной остановкой кровообращения и антеградную селективную перфузию головного
мозга со скоростью кровотока 30 мл/(кг · мин). Антеградная селективная перфузия проводилась через гепа-
Полученные результаты обрабатывали с помощью программы Statistica 6.0. Непрерывные переменные выражены в виде средних величин ± стандартное отклонение.
Для сравнения величин при их нормальном распределении использовался t-критерий Стьюдента. Значение р≤0,05 принимали как статистически значимое.
Результаты
Общая летальность в раннем послеоперационном периоде составила 22,5% (7 больных) вследствие прогрессирующей сердечной, полиорганной недостаточности, тяжелых неврологических осложнений (отек головного мозга).
6
Таблица 2
Исходные данные
операционного периода
Таблица 3
Нефатальные
осложнения
Врожденные пороки сердца
Исходные данные
Время искусственного кровообращения, мин
Окклюзия аорты, мин
Остановка кровообращения, мин
Объем гемотрансфузии, мл/кг
Объем кровезаменителей, мл/кг
Кровопотеря во время операции, мл
Кровопотеря в ближайшем
послеоперационном периоде, мл
Баланс жидкости после модифицированной
ультрафильтрации, мл
I группа
150,66±39,71
58,4±19,33
24,2±8,21
26,98±22,49
38,52±21,18
57,33±26,58
II группа
128,8±46,28
60,13±21,97
23,13±9,8
30,83±32,2
45,91±19,92
64±27,72
Достоверность
0,165
0,8
0,87
0,69
0,36
0,52
105,66±69,35
108,6±110,03
0,94
–17,4±89,75
35,53±96,24
0,09
Осложнение
I группа
II группа
Сердечная недостаточность
Пневмония
Дыхательная недостаточность
Сепсис
Медиастинит
Гастроинтестинальная недостаточность
Остеомиелит грудины
13
4
3
2
1
1
1
15
5
2
2
–
1
–
В I группе летальность составила 26,6%, во II группе –
18,7%, различие между группами достоверно (p≤0,00013).
Все умершие пациенты имели тяжелую сопутствующую патологию – интракардиальную (митральная недостаточность III ст. у двух пациентов и трикуспидальная
недостаточность III ст. у троих пациентов) и внесердечную (двухсторонняя пневмония у одного пациента, тяжелая анемия у двух пациентов). Двое из них были экстренно госпитализированы в состоянии клинической
смерти. После успешной реанимации и стабилизации
состояния пациенты были экстренно прооперированы.
Ранний послеоперационный период протекал с явлениями сердечно-легочной недостаточности, контроль гемодинамики осуществлялся с помощью инфузии адреналина в I группе в течение 126,0±62,3 ч,
во II группе – 120,1±50,25 ч. Длительность искусственной вентиляции легких в среднем составила в
I группе 194,4±110,3 ч, во II группе – 298,5±185,2 ч.
В раннем послеоперационном периоде наблюдались неврологические осложнения: в I группе у пяти
пациентов (33,3%), во II группе у одного пациента
(6,25%) (p≤0,04). Клиническая оценка неврологического статуса оперированных больных показала, что
у 4 больных из I группы отмечались моторно-двигательные дисфункции по типу пирамидной недостаточности, отек головного мозга – у двух пациентов
(один пациент в I группе, один пациент во II группе).
Достоверное различие в проявлении почечной дисфункции между группами (у 4 пациентов из I группы
против 14 пациентов из II группы; p≤0,0004). Перито-
неальный диализ потребовался одному пациенту из
I группы и 6 пациентам из II группы (p≤0,0001). Нефатальные осложнения представлены в табл. 3.
До и после операции выполнялось эхокардиографическое исследование, где оценивалась фракция выброса
левого желудочка: в I группе достоверных различий не
было (70,93±13,72 против 75,86±5,98%; p≥0,05). Во II группе
фракция выброса до и после операции также достоверно
не изменилась (70,62±8,26 против 75,93±5,02%; p≥0,05).
Систолический градиент на дуге аорты в I группе составил 4,56±3,72 мм рт. ст., во II группе – 5,2±2,43 мм рт. ст.,
без достоверного различия между группами (p≥0,05).
В течение 30 дней была повторно проведена клиническая оценка неврологического статуса: у четверых больных
с моторно-двигательной дисфункцией неврологическая
симптоматика регрессировала до полного восстановления двигательных функций. Двое пациентов (по одному
из каждой группы) с отеком головного мозга умерли
от вклинивания головного мозга в foramen magnum.
Обсуждение
В настоящее время не существует единого подхода к
защите головного мозга при операциях на дуге аорты,
так как отсутствуют мультицентровые рандомизированные проспективные исследования, которые убедительно показали бы преимущества той или иной методики даже у взрослых пациентов, не говоря уже о детях
раннего возраста. Имеющиеся в литературе данные основаны чаще всего на сериях в отдельных госпиталях и не
дают возможности прямого сравнения результатов глу-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
бокой гипотермической остановки кровообращения и
антеградной перфузии головного мозга [8, 9]. Тем не менее
результаты последних лет убеждают в том, что антеградная селективная перфузия головного мозга снижает уровень неврологических осложнений и улучшает ранний
послеоперационный период в сравнении с глубокой
гипотермической остановкой кровообращения. В нашем
исследовании высокая летальность в раннем послеоперационном периоде связана с тем, что значительная часть
пациентов поступили в стационар в критическом состоянии и требовали неотложного кардиохирургического
вмешательства, что повышает риск ранней летальности.
Неврологические осложнения по-прежнему остаются
главной проблемой при реконструкции дуги аорты у
новорожденных и грудных детей с использованием гипотермической остановки кровообращения. Для снижения частоты неврологических осложнений Asou и коллеги
предложили метод селективной антеградной перфузии, который позволил улучшить результаты по сравнению с глубокой гипотермической остановкой кровообращения [5]. Результаты нашего исследования показали,
что неврологические осложнения достоверно чаще были
в группе глубокой гипотермической остановки кровообращения (33,3%; 5 неврологических осложнений) по
сравнению с группой селективной антеградной перфузии головного мозга (6,25%; 1 случай неврологического
осложнения). Четверо больных из первой группы имели
моторно-двигательную дисфункцию, которая в течение 30 дней регрессировала до полного восстановления
двигательных функций в конечностях. Похожие осложнения описаны в работе G. Nollert и его коллег [10, 11].
В нашем исследовании двое больных (по одному из
каждой группы) имели отек головного мозга, они
впоследствии умерли от фораминального вклинивания. Одной из причин тяжелых неврологических осложнений у этих двух больных послужило
перенесение клинической смерти и постреанимационной болезни до реконструкции дуги аорты, что усугубило тяжесть постоперационного течения.
Другим частым осложнением после глубокой гипотермической остановки кровообращения или селективной антеградной перфузии головного мозга была почечная дисфункция. При анализе результатов выявлено, что
достоверно чаще почечную дисфункцию имели пациенты с селективной антеградной перфузией головного
мозга (87%) по сравнению с группой глубокой гипотермической остановки кровообращения (26,5%). Также
достоверно выше во второй группе (37,5%) были проявления почечной недостаточности, потребовавшие пере-
7
тониального диализа по сравнению с первой группой
(6,5%).Трудно определить причину столь частой почечной дисфункции в группе селективной перфузии головного мозга. Можно предположить, что более низкий температурный режим в группе с глубокой гипотермической
остановкой кровообращения позволяет эффективнее
уменьшить ишемические повреждения почечной ткани.
Косвенно эту гипотезу подтверждает более высокий уровень лактата в крови после реконструкции дуги аорты
(в группе антеградной перфузии 6,5±3,91 ммоль/л; глубокой гипотермии 5,03±1,68 ммоль/л). Второй причиной
возможных почечных осложнений можно считать положительный баланс жидкости во II группе (35,53±96,24
мл) в отличие от I группы (–17,4±89,75 мл) после процедуры модифицированной ультрафильтрации. Имеются данные, что положительный баланс жидкости
после реконструкции дуги аорты обусловливает развитие почечной дисфункции. По данным литературы, перфузия с «Lowflow», или антеградная селективная перфузия головного мозга, ведет к большему балансу жидкости,
чем гипотермическая остановка кровообращения [12].
В нашей серии методика реконструкции дуги аорты с селективной антеградной перфузией головного мозга продемонстрировала более высокие протективные свойства,
о чем свидетельствует меньший уровень неврологических
осложнений. Однако высокая частота почечных осложнений требует дальнейшего изучения, определения их
возможных причин и совершенствования этой методики.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Lewis F.J., Tauffic M. // J. Surg. 1953. V. 32. P. 52–59.
Ломиворотов В.Н. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 3. С. 7–10.
Jonas R. A. // J. Heart. views 2001. V. 1. № 10. P. 385–392.
Kimura T., Muraoka R., Chiba Y. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1994. V. 108. P. 658–663.
Asou T., Kado H., Imoto Y. et al. // J. Ann. Thorac. Surg. 1996. V. 61.
P. 1546–1548.
Fraser C., Mee R. // J. Ann. Thorac. Surg. 1995. V. 60. P. 546–549.
Rajasinghe H.A., Reddy V.M., van Son J.A.M. et al. // J. Ann. Thorac.
Surg. 1996. V. 61. P. 840–844.
Ceriana P., Barzaghi N., Locatelli A. // J. Cardiovasc. Surg. 1998. V. 39.
P. 337–342.
Lim C., Kim W., Kim S. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. V. 23.
P. 149–155.
Постнов В.Г., Караськов А.М., Ломиворотов В.Н. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 3. С. 23–29.
Nollert G., Nagashima M., Bucerius J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1999. V. 117. P. 1172–1179.
Salazar J.D., Coleman R.D., Selective S. // J. Ann. Thorac. Surg. 2009.
V. 88. P. 162–169.
И.Ю. Журавлева, А.В. Веремеев, О.Н. Хрячкова, Н.Г. Никонорова*
Нарушения кальций-фосфорного обмена
у больных с приобретенными пороками сердца
ФГБУ «НИИ комплексных
проблем сердечнососудистых заболеваний»
СО РАМН
* МУЗ «Кемеровский
кардиологический
диспансер», 650002,
г. Кемерово, Сосновый
бульвар, 6,
juravl_irina@mail.ru
УДК 616-092.4; 616.126.3
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
29 июля 2013 г.
© И.Ю. Журавлева,
А.В. Веремеев,
О.Н. Хрячкова,
Н.Г. Никонорова, 2013
Изучены некоторые показатели кальций-фосфорного обмена у больных с пороками сердца, сформировавшимися в результате ревматической болезни сердца (РБС) и инфекционного эндокардита
(ИЭ). В сыворотке крови 88 пациентов (мужчины в возрасте 65 лет, РБС – n = 67, ИЭ – n = 21) исследовали концентрации кальция, фосфора, паратиреоидного гормона (ПТГ), кальцитонина, витамина D, супероксиддисмутазы (СОД) и общего количества перекисей, а также активность щелочной
фосфатазы и ее костного изофермента (ВАР). В обеих группах выявлены гипокальциемия, дефицит витамина D, повышение уровня ПТГ, перекисных соединений, а также выраженное снижение концентрации СОД по сравнению с референсными значениями. У больных ИЭ также повышена
концентрация остеокальцина и активность ВАР; у больных РБС отмечена гипофосфатемия. Обсуждаются некоторые механизмы и патогенетические взаимосвязи выявленных нарушений. Установлено, что РБС и ИЭ приводят к выраженным системным нарушениям кальций-фосфорного обмена.
Ключевые слова: кальций; фосфор; метаболизм; пороки сердца.
Известно, что в патогенезе кальцификации
биологических протезов клапанов сердца
участвуют как факторы имплантата, так и
факторы реципиента [1]. Однако, несмотря
на многолетний интерес и многочисленные
исследования, патогенетические взаимосвязи и вклад каждого фактора реципиента
в развитие патологического процесса до
сих пор остаются неясными. Логично предположить, что определенную роль в нарушении метаболизма кальция и фосфора,
интегрируемом впоследствии в патогенетическую цепь кальцификации биопротезов, вносят ревматическая болезнь сердца
и инфекционный эндокардит – основные
заболевания, приводящие в России к протезированию клапанов сердца. В связи с
этим целью настоящей работы стало изучение некоторых показателей кальций-фосфорного обмена и оксидативной системы у
больных с пороками сердца, сформировавшимися в результате инфекционного эндокардита и ревматической болезни сердца.
Материал и методы
Были обследованы 88 пациентов мужского
пола (старше 16 лет), находившиеся на лечении в Кузбасском кардиологическом центре
в период с 2007 по 2009 г. Пациенты были
разделены на две группы в зависимости от
клинического диагноза – первичный инфек-
ционный эндокардит (ИЭ) (n = 21) и ревматическая болезнь сердца (РБС) (n = 67).
В группе РБС средний возраст пациентов составил 65, в группе ИЭ – 67 лет. Средний функциональный класс по NYHA составил 3,2 в группе РБС и 3,4 – в группе ИЭ.
Пороки нативных клапанов сердца сформировались в результате основного заболевания, ни один из пациентов не подвергался ранее операции протезирования
клапанов. Если протезирование клапанов
сердца было запланировано в ходе настоящей госпитализации, то образцы крови
были забраны как минимум за 5–7 дней
до предполагаемого хирургического вмешательства на основании информированного согласия пациента. Образцы крови для
исследования забирали утром натощак.
Методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием планшетного ридера «УНИПЛАН» (НПФ «ПИКОН»,
Россия) определяли концентрации паратиреоидного гормона (DSL-10-8000 ACTIV
1-PHT, (Diagnostic System Laboratories, США),
кальцитонина (Calcitonin ELISA, Biomerica,
США), 25-ОН витамина D (25-Hidroxy Vitamin
D, IDS OCTEIA, США), остеокальцина (N-MID
Osteocalcin ELISA, IDS, США), костного изофермента щелочной фосфатазы (METRA
BAP, Quidel corp., США), супероксиддисму-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Показатели
кальций-фосфорного
метаболизма и
оксидативной системы
в сыворотке крови
больных ревматической
болезнью сердца
и инфекционным
эндокардитом
9
Показатель
РБС
ИЭ
р
Референсные значения
Кальций, ммоль/л
Фосфор, ммоль/л
Щелочная фосфатаза, Ед/л
Костный изофермент щелочной фосфатазы, Ед/л
Кальцитонин, пг/мл
Паратирин, пг/мл
Витамин D, пмоль/л
Остеокальцин, нг/мл
Уровень общей перекиси, мкмоль/л
Супероксиддисмутаза, нг/мл
1,78±0,15
0,83±0,38
151,1±50
1,83±0,21
1,06±0,44
247,85±154,06
0,67
0,01
0,03
2,1–2,5
0,9–1,9
70–306
20,5±6,8
56,4±42,7
0,0001
15–41,3
8,37±0,9
83,1±48,6
37±17,6
22,7±11,24
6,36±2,79
97,8±58,7
38,9±17,4
64,7±45,5
0,4
0,24
0,53
0,0006
<30
21–45
47,7–144
9,6–40
626,5±63,9
492,7±188,1
0,54
<350
0,18±0,14
0,18±0,15
0,69
22,5–102,9
тазы (Cu/Zn SOD, BenderMedsystem, Австрия). Колориметрическим методом определяли количество перекисей в сыворотке (OxyStat, Biomedica Grupp, Германия).
На автоматическом биохимическом анализаторе KONELAB
320i (Thermo Scientific, Финляндия) определяли концентрацию кальция, фосфора и щелочной фосфатазы.
Статистическую обработку результатов проводили с
помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0.
Для описания признаков с отличным от нормального распределением рассчитывали медиану с указанием межквартильного размаха. Для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся
нормальному распределению, использовали непараметрический критерий U Вилкоксона – Манна – Уитни
для независимых выборок. Различия считали достоверными при уровне значимости 0,05 (р<0,05).
Результаты
У больных обеих групп наблюдали нарушения
минерального обмена различной степени выраженности и взрыв процессов липопероксидации. Полученные результаты в сравнении с референсными значениями представлены в таблице.
В обеих группах была выявлена гипокальциемия. Так, в
группе пациентов с РБС концентрация кальция составила
1,78±0,15 ммоль/л, а в группе ИЭ – 1,83±0,21 ммоль/л, что
ниже минимальной границы нормы (2,1 ммоль/л) на 15,2
и 12,9%. В то же время при сравнении этих групп достоверных различий между ними не обнаружено (р = 0,67).
Помимо этого в группе пациентов с РБС наблюдали небольшую гипофосфатемию – 0,83±0,38
ммоль/л, что несколько ниже нормальных значений. В то же время в группе пациентов с ИЭ уровень
фосфора находился в пределах референсных значений и составил 1,06±0,44 ммоль/л. Кроме того, были
обнаружены достоверные (р = 0,01) различия по кон-
центрации фосфора между группами обследуемых: у пациентов с РБС она была на 21,6% ниже.
Уровень щелочной фосфатазы в обеих группах не
выходил за рамки референсных значений (70–306
Ед/л), однако различия между группами были достоверны (р = 0,03). Так, в группе больных с ревматической болезнью сердца уровень щелочной фосфатазы
составил 151,1±50 Ед/л, что на 39% меньше (р = 0,03)
значений, полученных в группе пациентов с инфекционным эндокардитом (247,85±154,06 Ед/л).
Костный изофермент щелочной фосфатазы (ВАР) демонстрировал несколько иную закономерность. В группе пациентов с РБС концентрация ВАР находилась в пределах нормальных значений и составила 20,5±6,8 Ед/л, в то время
как в группе пациентов с ИЭ – 56,4±42,7 Ед/л, что на 26,7%
выше максимального уровня референсных значений (15–
41,3 Ед/л) и на 63,6% выше (р = 0,0001), чем в группе РБС.
Далее было изучено гормональное звено регуляции
кальций-фосфорного обмена у пациентов с РБС и ИЭ.
При анализе концентрации кальцитонина не выявили
ни каких-либо различий между группами обследуемых
(р = 0,4), ни отклонений от нормальных значений (менее
30 пг/мл). Так, концентрация кальцитонина в группе РБС
составила 8,37±0,9 пг/мл, а в группе ИЭ – 6,36±2,79 пг/мл.
В то же время значения паратиреоидного гормона (ПТГ)
в обеих группах пациентов широко варьировали, однако
в среднем значительно превышали референсные показатели (21–45 пг/мл). Достоверных различий между группами не выявлено (р = 0,24). Так, в группе пациентов с
РБС концентрация данного метаболита была на уровне
83,1±48,6 пг/мл, что на 45,8% выше нормальных значений.
В группе пациентов с ИЭ концентрация ПТГ была на 53,9%
выше референсных значений и составила 97,8±58,7 пг/мл.
В обеих группах концентрация витамина D отличалась широкой индивидуальной вариабельностью, но в среднем была несколько ниже нормаль-
10
Приобретенные пороки сердца
ных значений (47,7–144,0 пмоль/л): при РБС – на
22,4% (37±17,6 пмоль/л), при ИЭ на 18,4% (38,9±17,4
пмоль/л) ниже минимальной границы нормы.
Уровень остеокальцина в группе пациентов РБС не
выходил за пределы нормальных значений и составил 22,7±11,24 нг/мл, что на 64,9% ниже (р = 0,0006)
показателей группы больных ИЭ. В последней группе
концентрация остеокальцина находилась на уровне
64,7±45,5 нг/мл и значительно (на 38,1%) превышала
максимальную границу нормы (9,6–40,0 нг/мл).
Отдельная роль в выявленных нарушениях фосфорно-кальциевого обмена принадлежит окислительному стрессу. Важно заметить, что уровень общей
оксидативной активности в обеих группах превосходил референсные значения (<350 мкмоль/л). Так, в
группе РБС этот показатель был на уровне 626,5±63,9
мкмоль/л, что на 44,1% превышает максимальную границу нормы. В группе пациентов с ИЭ данный показатель широко варьировал и в среднем составил
492,7±188,1 мкмоль/л, что на 28,9% выше допустимых значений нормы. Однако достоверных различий
между данными группами не было выявлено (р = 0,54).
Что касается основного антиоксидантного фактора –
супероксиддисмутазы (SOD), то в обеих группах снижение концентрации этого фермента носило катастрофический характер, что может свидетельствовать
о срыве антиоксидантной системы и лавинообразном потенцировании процессов липопероксидации. Так, в группе пациентов с РБС концентрация SOD
в сыворотке крови находилась на уровне 0,18±0,14
нг/мл. В группе пациентов с ИЭ – 0,18±0,15 нг/мл.
Таким образом, в обеих группах данный показатель
был в 125 раз ниже минимальной границы нормы.
Обсуждение
Ранее было показано, что у больных с кальцификацией естественных клапанов сердца на фоне РБС наличествуют гипокальциемия и уменьшение минеральной
плотности костной ткани, сопровождающиеся повышением уровня щелочной фосфатазы, остеокальцина
и в ряде случаев дефицитом витамина D [3, 6, 7].
Гипокальциемия, наблюдаемая в настоящем исследовании в обеих группах, может быть связана скорее с нарушением поступления кальция в кровь, нежели с его
чрезмерным депонированием в коллагеновых матрицах. Этот вывод базируется на следующих аргументах: показатели кальцитонина, «загоняющего»
кальций в костную ткань, сохраняются в физиологическом диапазоне, при этом большинство пациентов
демонстрируют выраженный дефицит витамина D.
Известно, что основным депо кальция в организме является костная ткань. Концентрация кальция в плазме
крови поддерживается с высокой точностью. Гипокаль-
циемия немедленно стимулирует синтез ПТГ, и, согласно
результатам данного исследования, уровень ПТГ у большинства больных РБС и ИЭ значительно повышен. ПТГ,
в свою очередь, усиливает выведение кальция из костной ткани в кровь и реабсорбцию кальция из клубочкового фильтрата. Кроме того, под его влиянием уменьшается реабсорбция фосфора в почечных канальцах и
ускоряется биосинтез кальцитриола в почках [4, 5, 8, 11].
Гомеостатическое действие витамина D также направлено
на восстановление сниженного уровня кальция в крови,
но в сравнении с ПТГ оно реализуется медленнее. Основной функцией кальцитриола является активация абсорбции кальция в кишечнике и реабсорбции в почках, а также
его транспортировка в межклеточную жидкость [4, 8, 9].
Важно подчеркнуть, что в условиях гипокальциемии витамин D временно увеличивает резорбцию костной ткани,
активизируя образование и дифференцировку остеокластов из гемопоэтических предшественников [8, 11].
Известно, что при ревматических заболеваниях нарушается всасывание и обмен витамина D и его метаболитов, но для инфекционного эндокардита таких взаимосвязей ранее не было выявлено. Однако и для ревматических
заболеваний этиология и патогенез этого дисбаланса остаются невыясненными. Вероятными причинами могут быть
либо тканевая гипоксия вследствие хронической сердечной недостаточности, либо известные, но до конца не изученные связи между метаболизмом витамина D и провоспалительными цитокинами, в частности IL-4 и IL-6 [2].
Однозначно оценить роль витамина D по результатам настоящего исследования не представляется возможным, в основном в связи с тенденцией к
дефициту данного метаболита у большинства пациентов. Можно лишь утверждать, что звено кальциевого гомеостаза, связанное с витамином Д, неэффективно у большинства пациентов с РБС и ИЭ.
Очевидно также, что гомеостаз кальция в изучаемых группах поддерживается за счет напряжения систем, связанных с костным метаболизмом. Известно, что ПТГ стимулирует образование остеокластов и их пролиферацию,
вызывает увеличение в остеокластах внутриклеточного
кальция, ингибирует синтез коллагена, остеокальцина,
щелочной фосфатазы [5, 8]. Однако, несмотря на двукратное повышение концентрации ПТГ, у больных ИЭ
отмечается выраженное превышение нормальных значений активности костного изофермента щелочной фосфатазы (ВАР) и концентрации остеокальцина – основных маркеров активности минерального обмена кости.
Следует отметить, что при РБС последние два показателя остаются в пределах нормальных значений,
что, по-видимому, свидетельствует о большей остроте
нарушений метаболизма костной ткани при инфекционно-септическом процессе, каковым является ИЭ.
У пациентов с приобретенными пороками сердца,
вызванными РБС, отмечается выраженная гипофосфа-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Гипотетический механизм кальцификации,
связанный с ENPP1 и
CD73. TNAP – тканевонеспецифическая
щелочная фосфатаза
(Цит. по: [10]).
АТФ
Пирофосфат
ENPP1
TNAP
CD73
АМФ
Фосфор
11
Аденозин
Рецептор
к аденозину
Кальцификация
темия при адекватной активности щелочной фосфатазы и ее костного изофермента. При ИЭ сохранение
уровня фосфора вблизи нижней границы нормы достигается значительным напряжением активности щелочной фосфатазы и в особенности ее костного изофермента – на 36,5% выше нормальной активности.
Полученная сумма данных позволяет обсудить некоторые патогенетические аспекты кальцификации клапанов
сердца при приобретенных пороках, вызванных РБС и ИЭ.
Согласно работе, опубликованной в 2011 г. объединенной группой ученых из нескольких научных центров США [10], одним из ключевых механизмов патологической кальцификации мягких тканей является цикл
расщепления аденозин-трифосфорной кислоты (АТФ)
до аденозина и неорганического фосфора (рисунок).
Эктонуклеотид-пирофосфорилаза (ENPP1) катализирует расщепление АТФ до аденозин-монофосфорной
кислоты (АМФ) и пирофосфата – естественного тканевого ингибитора эктопических кальцификаций. Далее
АМФ расщепляется до аденозина и неорганического фосфора при участии CD73 – 5’-нуклеотидазы.
Параллельно идет продукция неорганического фосфата
за счет расщепления пирофосфата тканевой неспецифической щелочной фосфатазой. В свою очередь активность
ЩФ ингибируется нарастанием концентрации аденозина.
Полученные в настоящей работе результаты могут быть
интерпретированы следующим образом. У пациентов
с РБС уровень фосфора не достигает нижней границы
нормы при достаточно высокой активности щелочной
фосфатазы и ее костного изофермента, являющегося разновидностью тканевых неспецифических ЩФ. У пациентов с ИЭ уровень фосфора близок к нижней границе
нормы при активности ЩФ и ее костного изофермента,
значительно превышающей показатели больных с РБС.
ЩФ не происходит, можно предполагать, что уровень
аденозина также невысок. Это, в свою очередь, заставляет думать все-таки о дефиците АТФ как субстрата описываемого цикла. Дефицит АТФ у больных с пороками
сердца может быть объяснен как хронической сердечной недостаточностью, ведущей к тканевой гипоксии,
так и выявленными в настоящем исследовании процессами патологической пероксидации липидов, приводящими к нарушению окислительного фосфорилирования.
Таким образом, полученные результаты позволяют
утверждать, что при РБС и ИЭ у большинства больных
происходят патологические сдвиги кальций-фосфорного обмена, проявляющиеся гипокальциемией, гипофосфатемией, дисбалансом гормональной регуляции
и напряжением ферментных систем, связанных с костным метаболизмом. Эти нарушения сопровождаются
мощным оксидативным стрессом, который, в свою очередь, может усугублять выявленные нарушения.
Основным ограничением является отсутствие в данном
исследовании контрольной группы условно здоровых (по крайней мере не страдающих заболеваниями,
сопряженными с нарушениями кальций-фосфорного
обмена) людей соответствующего возраста. Сопоставление полученных данных с референсными значениями нормы, указанными в инструкциях к каждому набору диагностических реагентов, возможно.
Однако оптимальным вариантом определения нормальных значений все-таки следует считать контрольную группу людей, проживающих в том же регионе, что и пациенты исследуемой группы. Это позволит
сделать более достоверные выводы о вкладе заболевания в изучаемые метаболические пути.
По-видимому, эффективность реакции низка за
счет недостатка субстрата – пирофосфата. Недостаток пирофосфата даже при гипокальциемии может
приводить к патологической кальцификации.
Кроме того, количество наблюдений в данной работе не
столь велико, чтобы с большой достоверностью определить основные патогенетические варианты метаболических нарушений, тем более что ряд показателей отличается широкой индивидуальной вариабельностью.
Соответственно, невозможно определить и процентное
распределение этих вариантов в исследуемых группах.
Недостаточная выработка пирофосфата может быть связана либо с неэффективностью расщепления АТФ в реакции, катализируемой ENPP1, либо с дефицитом АТФ как
субстрата для расщепления. Поскольку ингибирования
Дальнейшие исследования кальций-фосфорного
обмена у больных с пороками сердца должны включать как минимум стандартные маркеры плотности костной ткани. Количество основных и косвенных, а также
12
Приобретенные пороки сердца
связанных с ними метаболических показателей также
должно быть увеличено, что позволит дискутировать
по вопросу патогенетических механизмов не только на
основе теоретического, но и фактического материала.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
Барбараш Л.С., Барбараш Н.А., Журавлева И.Ю. Биопротезы
клапанов сердца: проблемы и перспективы. Кемерово, 1995.
Генетический паспорт – основа индивидуальной и предиктивной медицины. СПб., 2009.
Горохова С.Г. // Клин. геронтол. 2000. № 2. С. 39–46.
Зоткин Е.Г., Мазуров В.И. // Рус. мед. журн. 2004. Т. 12. № 7.
С. 476–478.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Кеттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы.
М., 2007.
Мищенко Б.П. Кальциноз биоклапанов сердца: биохимические
и метаболические факторы развития и пути профилактики:
автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1993.
Рашид М.А., Карпова Н.Ю., Шостак Н.А., Казакова Т.В. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 3. С. 65–69.
Физиология эндокринной системы. М., 2008.
Шварц Г.Я. // Остеопороз и остеопатии. 2005. № 3. С. 2–7.
Hilaire C.S., Ziegler S.G., Markello T.C. et al. // NEJM. 2011. V. 364.
№ 5. P. 432–442.
Zitterman A. // Br. J. Nutr. 2003. V. 89. P. 552–572.
Организатор
Новосибирский научно-исследовательский
институт патологии кровообращения
имени академика Е.Н. Мешалкина
Минздрава России
630055, г. Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15
тел. +7 (383) 347 60 85,
www.meshalkin.ru
Четвертая ежегодная конференция
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ
ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Ультразвуковая диагностика
патологии правого желудочка
12 ноября 2013 г.
Россия, Новосибирск
Основные темы
Анатомо-функциональные
особенности правого желудочка
Легочная гипертензия
Новые методы диагностики
Правый желудочек при: приобретенных
пороках сердца, врожденных пороках
сердца, ИБС, кардиомиопатиях
Трикуспидальная регургитация
Тромбоэмболия легочной артерии
Легочная регургитация
Патология системы нижней полой вены
Оценка функции ПЖ
А.М. Чернявский, Т.М. Рузматов, В.У. Эфендиев, О.С. Ефанова, Т.Н. Подсосникова
Влияние коронарного шунтирования и реконструкции
левого желудочка на умеренную митральную недостаточность
при хирургическом лечении ишемической болезни сердца
с низкой фракцией выброса
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.127-005.4-089
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
29 июля 2013 г.
© А.М. Чернявский,
Т.М. Рузматов,
В.У. Эфендиев,
О.С. Ефанова,
Т.Н. Подсосникова, 2013
Представлены непосредственные результаты проспективного рандомизированного клинического исследования хирургического лечения больных ИБС с низкой фракцией выброса левого
желудочка и умеренной митральной недостаточностью (МН). Больные были рандомизированы
на две группы: группа 1 – 41 пациент с коронарным шунтированием (КШ) в сочетании с реконструкцией ЛЖ, группа 2 – 45 пациентов с изолированным КШ. Госпитальная летальность в группе 1
составила 2,4%, в группе 2 – 2,2%. Доказано снижение степени МН у пациентов в группе с КШ в
сочетании с реконструкцией левого желудочка при I типе дисфункции левого желудочка.
Ключевые слова: митральная регургитация; митральная недостаточность; реконструкция левого желудочка; ишемическая болезнь сердца.
Ишемическая митральная недостаточность (ИМН) развивается у 20–25% пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда.
У 50% этих пациентов присутствует застойная сердечная недостаточность (ЗСН) [1].
Ишемическая митральная недостаточность неблагоприятно сказывается на прогнозе, повышая смертность и риск развития ЗСН, при этом прогноз значительно
зависит от степени митральной регургитации (МР) [2]. Основной механизм ИМН – это
индуцированное ишемией ремоделирование левого желудочка (РЛЖ) с дислокацией
папиллярных мышц и апикальным тентингом створок митрального клапана [3]. Ишемическая митральная недостаточность часто
клинически незаметна, и цветная допплеровская эхокардиография (ЭхоКГ) остается наиболее надежным инструментом
в диагностике данного заболевания [4].
Наиболее часто выполняемая хирургическая процедура при ИМН – рестриктивная митральная аннулопластика в сочетании с КШ, она может обеспечить хорошие
результаты у тщательно отобранных пациентов [5]. Однако риск периоперационной
летальности повышается при вмешательстве на митральном клапане у пациентов
с низкой систолической функцией левого
желудочка [6]. В данном исследовании нами
была поставлена задача оценить влияние
хирургического лечения – изолированное
КШ или КШ в сочетании с реконструкцией
левого желудочка (РЛЖ) – на умеренную МН
у больных с выраженной дисфункцией ЛЖ.
Материал и методы
В ННИИПК с 2006 по 2008 г. проводилось
проспективное рандомизированное исследование влияния разных методов хирургического лечения на умеренную МН у
больных с низкой фракцией выброса (ФВ)
ЛЖ. Критерии включения: возраст старше
18 лет; ИБС с хирургически значимым поражением коронарного русла, подлежащим
хирургической реваскуляризации; ФВ ЛЖ
≤35%; ишемическая МН I-II степени. Критерии исключения: инфаркт миокарда на
момент госпитализации; патология аортального клапана, требующая хирургической
коррекции; органическое поражение митрального клапана; наличие тяжелых внесердечных заболеваний с ожидаемой продолжительностью жизни менее трех лет.
Функция ЛЖ и митрального клапана оценивалась с помощью 2D и 3D (ЭхоКГ). При
выявлении умеренной МН проводилась
слепая рандомизация на две группы:
группа 1 – пациенты, которым выполнялась
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Таблица 1
Клинико-функциональная
характеристика групп
больных ИБС
до операции
15
Показатель
КШ + РЛЖ (n = 41)
КШ (n = 45)
p
Возраст, лет
56,8±10,2
0,36
Пол (мужской), n (%)
Фракция выброса ЛЖ, %
ПИКС, n (%)
Фибрилляция предсердий, n (%)
ФК СН по NYHA, n
Кол-во пораженных КА, n
Сахарный диабет, n (%)
Нарушение мозгового кровообращения, n (%)
38 (92,7)
29,4±4,5
41 (100)
10 (24,3)
2,9±0,43
2,5±0,74
7 (17)
1 (2,4)
55,1±7,7
38 (84,4)
28,5±6,0
39 (86,6)
4 (8,8)
2,9±0,35
2,7±0,71
6 (13,3)
2 (4,4)
операция КШ в сочетании с РЛЖ (41 случай), группа 2 –
пациенты, которым проводилась операция изолированного КШ (45 случаев). В контрольных точках с помощью ЭхоКГ оценивали функцию митрального клапана и
ЛЖ. В первичной контрольной точке проводили сравнение динамики митральной недостаточности в обеих
группах до и после операции. Вторичная контрольная точка: оценка функции ЛЖ, его геометрии и влияние
хирургического РЛЖ на митральную недостаточность.
До операции 86% больных имели сердечную недостаточность III и IV функционального класса по NYHA. ФВ
ЛЖ перед операцией составила в среднем 29,1±5,1%. По
данным коронарографии (КГ), в обеих группах преобладали пациенты с трехсосудистым поражением коронарного русла. Среднее количество шунтов: группа 1 – 2,5±0,9,
группа 2 – 2,9±0,9 (р = 0,3). Клинико-функциональная
характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Хирургическая коррекция при реконструкции ЛЖ в сочетании с коронарным шунтированием выполнялась по
методике Дора с эндовентрикулопластикой синтетической заплатой [7]. При этом КШ передней нисходящей артерии проводилось с помощью левой внутренней грудной
артерии по типу конец-в-бок, артерии других бассейнов
коронарного русла шунтировались аутовенозными кондуитами от восходящего отдела аорты. В группе с изолированным коронарным шунтированием пациентам
выполнялась операция по аналогичной методике. Все
операции проводились в условиях искусственного кровообращения и применения кардиоплегии с использованием раствора «Custodiol» в дозе 20 мл/кг массы тела.
Для оценки функции, геометрии исходного и моделированного «нового» ЛЖ рассчитывались объемные показатели как исходного ЛЖ, так и при моделировании. Моделирование и расчет допустимой площади выключения
выполнялся по методике, разработанной в ННИИПК [8].
Пациенты проходили контрольное обследование до операции и через 10–14 дней после операции. Протокол
исследования пациентов включал, помимо клинических,
инвазивные и неинвазивные методы: селективная коронарография по методике Джадкинса, трансторакальная
0,30
0,47
0,13
0,05
0,91
0,21
0,60
0,60
и чреспищеводная ЭхоКГ. Обработку данных осуществляли при помощи программы Statistica 6.0. Все количественные величины представляли как среднее ± стандартное отклонение. Величину уровня значимости принимали
равной или меньше 0,05. Для выявления корреляционной связи между количественными признаками рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона. Для анализа
связи между клиническими показателями и бинарными
параметрами применялась логистическая регрессия.
Результаты
Госпитальная летальность в группе реконструкции ЛЖ в
сочетании с коронарным шунтированием составила 2,4%,
в группе больных с изолированным коронарным шунтированием – 2,2% (p = 0,09). В структуре осложнений отмечены: острая сердечная недостаточность в 5 (12%) случаях
в группе 1 и в 6 (13%) в группе 2; дыхательная недостаточность в 3 случаях (7,5%) в группе 1 и в 2 (4,4%) в группе
2; рестернотомия и гемостаз в 1 случае (2,4%) в группе 1;
почечная недостаточность в 3 случаях (6,5%) в группе 2.
В ННИИПК выделены два типа дисфункции ЛЖ: при
I типе ФВ сокращающейся части (ФВс) ЛЖ > ФВ ЛЖ, при
II типе ФВс ЛЖ = ФВ ЛЖ [2]. Проведен анализ зависимости между умеренной митральной недостаточностью
и ЭхоКГ параметрами дисфункции ЛЖ. Для изучения влияния функции базальных отделов ЛЖ при моделировании на формирование митральной недостаточности проведен сравнительный анализ качественных признаков.
Тип I дисфункции ЛЖ выявлен в группе 1 в 22 (53%) случаях и в группе 2 в 30 (66%) случаях. При анализе глобальной и локальной сократимости ЛЖ была выявлена статистически значимая связь с типом дисфункции по ЭхоКГ
данным. При этом отмечено статистически значимое ухудшение показателей при II типе дисфункции ЛЖ (табл. 2).
Для оценки отношений шансов вероятности развития митральной недостаточности, легочной гипертензии, дилатации ЛЖ и снижения сократительной функции миокарда как предикторов тяжести сердечной
недостаточности при I и II типах дисфункции ЛЖ проведен регрессионный анализ (табл. 3). Анализ пока-
16
Ишемическая болезнь сердца
Таблица 2
ЭхоКГ-данные
в зависимости
от типа систолической
дисфункции
Показатель
КДР, см
КСР, см
КДО, мл
КСО, мл
ФВ, %
ФВсЛЖ, %
Давление в ЛА, мм рт. ст.
Митральная недостаточность
I тип
6,25±0,09
5,2±0,07
216±7,04
144±6
29,9±0,7
42,1±1,4
34,9±1,6
1,3±0,06
Таблица 3
ЭхоКГ предикторы
тяжести ИБС при II типе
дисфункции ЛЖ
Показатель
ЛГ, мм рт. ст.
Митральная недостаточность (вторая степень по сравнению с первой)
ФВс ЛЖ, %
ФВ, %
КСО, мл
КДР, см
Пол (мужской по сравнению с женским)
Возраст, лет
AUC
Отношение шансов (доверительный интервал)
1,12 (1,12–1,06)
р
0,0002
2,99 (1,19–7,46)
0,01
0,89 (0,82–0,96)
0,92 (0,84–1,01)
1,0 (0,99–1,02)
1,68 (0,8–3,4)
0,36 (0,07–1,8)
1,0 (0,9–1,0)
0,786
0,004
0,08
0,16
0,15
0,2
0,8
Таблица 4
Динамика МН
в зависимости от
типа систолической
дисфункции до и после
операции
Тип систолической
дисфункции ЛЖ
Первый (группа 1, n = 22; группа 2, n = 30)
Второй (группа 1, n = 19; группа 2, n = 15)
р
зал, что у пациентов с сердечной недостаточностью и
II типом дисфункции ЛЖ наиболее вероятно формирование легочной гипертензии, митральной недостаточности и отсутствие прироста ФВ ЛЖ при моделировании.
Митральная недостаточность
КШ + РЛЖ
р
до
после
1,4±0,1
1,0±0,07
0,02
1,6±0,1
1,57±0,07
0,3
0,2
0,00001
II тип
6,46±0,1
5,7±0,09
227±8,58
158±7
27,8±0,8
34,6±1,7
48,5±1,9
1,6±0,08
КШ
до
1,3±0,08
1,6±0,1
0,02
р
0,15
0,10
0,30
0,10
0,07
0,001
<0,001
0,01
р
после
1,2±0,07
1,6±0,1
0,01
0,38
0,90
чимым улучшением отмечена внутри группы реконструкции левого желудочка в сочетании с КШ (р = 0,04), но не
было найдено достоверности в послеоперационной динамике митральной недостаточности в сравнении с изолированным коронарным шунтированием (р = 0,07) (рис. 1).
Однако при анализе МН в послеоперационном периоде
в зависимости от исходного типа дисфункции ЛЖ отмечены достоверные статистические различия между группами при первом типе дисфункции ЛЖ (табл. 4, рис. 2).
При анализе зависимости митральной недостаточности от
типа дисфункции ЛЖ отмечено, что митральная недостаточность имеет статистически значимую связь с глобальным постинфарктным ремоделированием сердца: когда
имеется плохая сократительная способность оставшегося жизнеспособного миокарда, особенно его базальных
отделов, степень митральной недостаточности выше.
Обсуждение
Таким образом, геометрия и функция митрального клапана страдает в бóльшей степени от геометрии и функции
базальной части ЛЖ (базального ремоделирования), чем
от глобального ремоделирования ЛЖ в целом. При оценке
зависимости степени выраженности митральной недостаточности от типа дисфункции ЛЖ отмечено, что более
высокая степень МР наблюдается при II типе дисфункции
ЛЖ (табл. 3). Динамика степени МН в исследуемых группах
была проанализирована также в зависимости от типа дисфункции. При этом общая динамика со статистически зна-
Митральная регургитация является частой находкой у
пациентов с ишемической кардиомиопатией. Митральная регургитация еще больше увеличивает объемную
перегрузку дилатированного ЛЖ, что приводит к дилатации кольца митрального клапана, увеличивает напряжение стенки ЛЖ, увеличивает степень МР и вызывает прогрессию СН [9]. Митральная регургитация даже легкой
степени повышает риск летального исхода, а увеличение степени МР – риск кардиоваскулярных событий [10].
Grigorini и др. [2] описали, что МН, несмотря на объемы
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Рис. 1.
Митральная
недостаточность
до и после операции.
1,45
1,6
1,4
1,2
1,35
0,8
1,3
Рис. 2.
Митральная
недостаточность
до и после операции в
зависимости от типа
дисфункции.
1,25
0,4
1,2
1,15
17
КШ p = 0,38
До операции
0
КШ + РЛЖ p = 0,04
После операции
и степень дисфункции ЛЖ, оказалась независимым предиктором летальности на протяжении 5 лет. Тем не менее
Prucz и др. [11] предоставили доказательства того, что степень МР перед оперативным лечением не была связана
с долгосрочной выживаемостью после РЛЖ. Trichon и др.
[12] показали, что пациенты с СН часто также имеют МР: из
2 057 пациентов с проявлениями СН и ФВ ЛЖ <40% 56,2%
имели МР. Митральная недостаточность может быть ликвидирована путем уменьшения объема и сферичности ЛЖ,
посредством РЛЖ, аннулопластикой митрального клапана,
реваскуляризацией миокарда и устранением ишемии
миокарда, которая окружает аппарат МК. Согласно
Yotsumuto и др. [13], развитие поздней МР ассоциировано с ремоделированием ЛЖ до выполнения РЛЖ и большими объемами полости ЛЖ. Реконструкция ЛЖ устраняет
поврежденную часть миокарда, тем не менее сформированный снова ЛЖ с поврежденным миокардом и нарушением структуры экстрацеллюлярного матрикса, вызванным ремоделированием перед оперативным лечением,
приводит к ремоделированию в дальнейшем [14]. Однако
Menicanti и др. [15] отметили, что для большинства пациентов с МН, которые не подверглись пластике МК, степень
МН снизилась до следовой или легкой после РЛЖ и КШ.
Наше исследование показало, что ИМН обусловлена
дисфункцией ЛЖ и степень ее выраженности коррелирует с тяжестью поражения ЛЖ. При I типе дисфункции ЛЖ имеется хорошая сократительная способность
жизнеспособного миокарда за счет компенсаторной
гиперфункции базальных отделов. При II типе отмечается плохая сократительная способность базальных
отделов ЛЖ вследствие бифокального поражения
его стенок, когда наряду с обширной зоной асинергии передне-перегородочно-верхушечной области ЛЖ
выявляются и акинетичные сегменты задней стенки.
При этом отмечается достоверная зависимость между
типом дисфункции ЛЖ и систолической, диастолической дисфункцией и митральной регургитацией.
Таким образом, патогенез ИМН обусловлен в первую очередь постинфарктными изменениями геометрии ЛЖ
вследствие его дисфункции. Это подтверждается статисти-
I тип
I тип
КШ + РЛЖ КШ
II тип
II тип
КШ + РЛЖ КШ
До операции
После операции
чески значимой зависимостью функции базальных отделов ЛЖ от функции митрального клапана. При II типе дисфункции ЛЖ отмечена бóльшая степень МН и отсутствие
динамики митральной регургитации в послеоперационном периоде в обеих группах исследования. Это подтверждает гипотезу улучшения функции митрального
клапана при РЛЖ в ранний послеоперационный период
преимущественно лишь за счет уменьшения степени МН
при I типе дисфункции ЛЖ. Реконструкция ЛЖ в сочетании с коронарным шунтированием уменьшает степень
митральной недостаточности у больных ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ на госпитальном этапе лечения, но
только при I типе дисфункции ЛЖ. Изолированное КШ
не влияет на степень МН на госпитальном этапе хирургического лечения независимо от типа дисфункции ЛЖ.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Birnbaum Y., Chamoun A.J., Conti V.R. et al. // Coron. Artery Dis.
2002. V. 13 (6). P. 337–344.
Grigioni F. et al. // Circulation. 2001. V. 103. P. 1759–1764.
Ypenburg C., Lancellotti P., Tops L.F. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2007. V. 50. P. 2071–2077.
Gorman R.C., Gorman J.H., Edmunds L.H. Jr. Ischemic Mitral
Regurgitation. New York, 2003.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия.
Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения.
М., 2007.
Hernandez A.F., Velazquez E.J. et al. // Am. Heart J. 2006. P. 1–6.
Dor V. // Heart Fail Rev. 2001. V. 6. P. 187–193.
Чернявский А.М., Караськов А.М., Марченко А.В., Хапаев С.А.
Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого
желудочка. Новосибирск, 2003.
Yiu H.Y., Su M.Y., Liao T.Y. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004.
V. 128. P. 543–551.
Amigoni M., Meris A. et al. // Eur. Heart J. 2007. V. 28. P. 326–333.
Prucz R.B., Weiss E.S., Patel N.D. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2008.
V. 86. P. 726–734.
Trichon B.H., Felker M. et al. // Am. J. Cardiol. 2003. V. 91. P. 538–543.
Yotsumoto G., Sakata R., Ueno T. et al. // Ann. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2005. V. 11. P. 159–163.
Otsuji Y., Kuwahara E. et al. // Am. J. Cardiol. 2005. V. 95. P. 517–521.
Menicanti L., Di Donato M., Castelvecchio S. et al. // Heart Fail. Rev.
2004. V. 9. P. 317–327.
О.В. Петрова, А.П. Мотрева, Ю.Б. Мартьянова, А.В. Кадыкова, С.А. Шашин, Д.Г. Тарасов
аминотерминальный мозговой натрийуретический пропептид
в диагностике повреждений миокарда после коронарного
шунтирования на работающем сердце
ФГБУ «Федеральный центр
сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава
России, 414011, Астрахань,
ул. Покровская роща, 4,
students_asma@mail.ru
УДК 616-12-008.46-79.4
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
19 февраля 2013 г.
© О.В. Петрова,
А.П. Мотрева,
Ю.Б. Мартьянова,
А.В. Кадыкова,
С.А. Шашин,
Д.Г. Тарасов, 2013
Изучена динамика N-терминального мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) и
тропонина Т (ТнТ) в сыворотке крови больных ИБС после планового коронарного шунтирования на работающем сердце. Выявлено, что уровень NT-proBNP при поступлении у больных ИБС
коррелировал с функциональным классом, фракцией изгнания и конечным диастолическим
объемом. Показано, что уровень NT-proBNP повышается в 1-е сутки после коронарного шунтирования и достигает максимальных значений на 3-и сутки, к 15-м суткам отмечается снижение NT-proBNP. Корреляционный анализ между NT-proBNP и ТнТ выявил обратную корреляцию
между показателями, которая указывает на то, что NT-proBNP не может быть использован в качестве маркера повреждения миокарда у больных ИБС после коронарного шунтирования.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; коронарное шунтирование; маркеры повреждения
миокарда; тропонин Т; N-терминальный мозговой натрийуретический пропептид.
На сегодняшний день все большее внимание исследователей привлекает изучение
NT-proBNP у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1–3, 6–9]. NT-proBNP –
пептид, состоящий из 76 аминокислот,
образуется в результате протеолиза натрийуретического пептида типа В, который, в свою
очередь, синтезируется в кардиомиоцитах.
Стимулом для синтеза и секреции NT-proBNP
служит повышение давления в камерах
сердца (растяжение камер сердца), ишемия,
гипоксия, аритмия, сердечная гипертрофия,
дисфункция эндотелия сосудов [1–3, 6–9, 14].
В ряде исследований показано, что уровень NT-proBNP отражает тяжесть сердечной недостаточности и степень гемодинамических нарушений у кардиологических
больных ИБС [1–3, 6–9]. Однако появляются данные о том, что NT-proBNP является высокочувствительным показателем
повреждения миокарда при остром коронарном синдроме, превосходящим диагностическую ценность тропонина [2].
Цель исследования – изучение динамики
NT-proBNP в сыворотке крови больных
ИБС после планового коронарного шунтирования на работающем сердце и оценка
его значимости в сравнении с традиционными маркерами повреждения миокарда.
Материал и методы
В исследование вошли 50 пациентов-мужчин, которым в ФГБУ «Федеральный центр
сердечно-сосудистой хирургии» (Астрахань) выполнялось плановое коронарное шунтирование на работающем сердце
в период с 2009 по 2012 г. Средний возраст больных 57,3±0,94 лет. Критериями
исключения пациентов из исследования
были постинфарктная аневризма, выраженная недостаточность кровообращения (НК) – IV функциональный класс (ФК), по
классификации NYHA, фракция изгнания
левого желудочка менее 40%, острый коронарный синдром, сочетание ИБС с другой
патологией сердца, заболевания почек.
У 35 (70%) пациентов клиническая тяжесть
состояния пациентов соответствовала II ФК
NYHA, у 15 (30%) пациентов III ФК. В 60% случаев (30 пациентов) больные страдали стенокардией напряжения II ФК, в 40% случаев (20
пациентов) – III ФК. У 15 (30%) пациентов диагностировали I стадию НК, по классификации
И.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, у 35 (70%)
пациентов диагностировали II стадию НК.
В 29 (41,4%) наблюдениях регистрировали ЭКГ-признаки постинфарктного кардиосклероза (ПИК). Эхокардиографические
характеристики левого желудочка: фрак-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
ция выброса (изгнания) левого желудочка (ФВ ЛЖ) составила 48,1±1,94%, конечный диастолический объем левого
желудочка (КДО ЛЖ) 101,75±4,53 мл, конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ) 81,6±1,3 мл.
Коронарографическое исследование выявило у пациентов многососудистое поражение коронарных артерий.
Всем пациентам было выполнено плановое коронарное шунтирование на работающем сердце, количество шунтированных коронарных артерий составило
2,94±0,053, длительность операции 143,3±8,05 мин.
Для стабилизации миокарда при операции на работающем сердце использовали вакуумный аппарат
«Guidant Acrobat» фирмы «Medtronic» (США). В послеоперационном периоде пациентам проводили электро- и эхокардиографическое исследование.
Объектом лабораторного исследования были
образцы крови больных ИБС. Кровь для приготовления сыворотки получали пункцией кубитальной
вены. Сыворотку отделяли от форменных элементов
крови центрифугированием при 3000 об/мин в течение 10 мин в первые 2 часа после взятия крови, консервировали 1% раствором азида натрия и хранили до исследования при температуре –18 °С. Кроме
больных ИБС было обследовано 30 практически здоровых лиц (доноров) в возрасте от 45 до 60 лет.
NT-proBNP (референтные пределы 0–125 пг/мл) и ТнТ
(верхний референтный уровень 0,1 нг/мл) изучали в
динамике (при поступлении, на 1-е, 3-и, 6-е, 9-е и 15-е
сутки после оперативного вмешательства). Исследование выполняли на электрохемилюминисцентном анализаторе «Elecsys 2010» с использованием стандартных наборов («Roche Diagnostics», Германия).
Все данные, полученные в ходе исследования, обработали методами параметрической статистики с помощью
программы Microsoft Excel с опцией «Анализ данных».
Вычисляли среднеарифметические значения (М), среднеквадратичное отклонение (δ), степень частоты признаков (р) и ошибки средних (m). Достоверность отличий средних величин оценивали по критерию Стьюдента
(t). Различия значений считали достоверными при
уровне вероятности более 95% (р<0,05). Корреляционный анализ выполнялся по методу Спирмена. Рассчитывали коэффициент корреляции (r) при уровне вероятности более 95% (р<0,05). В зависимости от величины
r оценивали выраженность взаимосвязи: 0,7 и более
выраженная; 0,4–0,69 умеренная; 0,39 и менее слабая.
19
енты в послеоперационном периоде получали стандартное лечение, пребывание в реанимационном отделении продолжалось в среднем 21,3±3,5 ч; пациенты
были выписаны из стационара на 16,8±0,4 сутки.
Оценку степени повреждения миокарда у больных ИБС
при поступлении и в послеоперационном периоде проводили в соответствии с критериями ВОЗ, на основании
типичной клинической картины, патогномоничных изменений ЭКГ и эхокардиографии, изменении содержания
ТнТ в сыворотке крови больных ИБС. На первых этапах
исследования был проведен корреляционный анализ
между уровнем NT-proBNP в сыворотке крови больных
ИБС и клинико-функциональными данными (табл. 1).
Корреляционный анализ выявил следующее:
прямую корреляцию между уровнем NT-proBNP
и ФК NYHA (r = 0,41; p = 0,002), обратную корреляцию между уровнем NT-proBNP и ФВ ЛЖ (r = –0,63;
p = 0,02), прямую корреляцию между уровнем NTproBNP и КДО ЛЖ (r = 0,36; p = 0,02). Результаты изменения NT-proBNP и ТнТ в сыворотке крови пациентов
на всех этапах исследования представлены в табл. 2.
Уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных ИБС
при поступлении варьировал от 100,2 до 666,4 пг/мл и в
среднем составил 272±56 пг/мл. В 1-е сутки после оперативного вмешательства уровень NT-proBNP достоверно повышается в 1,9 раза по сравнению с исходными значениями (р<0,01). К 3-м суткам сохраняется
тенденция к достоверному увеличению уровня NTproBNP в 1,7 раза по сравнению с 1-ми сутками (р<0,05).
На 6-е сутки отмечается недостоверное снижение
уровня NT-proBNP в 1,55 раза (р>0,05) по сравнению
с 3-ми сутками. К 9-м суткам сохраняется достоверное снижение уровня NT-proBNP в 1,28 раза (р<0,05) по
сравнению с 6-ми сутками (р<0,001). К 15-м суткам уровень NT-proBNP недостоверно снижается по сравнению с 9-ми сутками и не достигает исходных значений.
Результаты
Содержание ТнТ в сыворотке крови больных ИБС при
поступлении не отличалось от значений контрольной
группы (доноров). В 1-е сутки после оперативного вмешательства отмечается достоверное увеличение содержания ТнТ в 7,8 раза (р<0,01) по сравнению с исходными
значениями. На 3-и сутки наблюдается достоверное снижение содержания ТнТ в 1,43 раза по сравнению с 1-ми
сутками (р<0,05). К 6-м суткам сохраняется тенденция
к достоверному снижению содержания ТнТ в 1,8 раза
(р<0,05) по сравнению с 3-ми сутками. На 9-и сутки содержание ТнТ достоверно снижается в 3 раза по сравнению
с 6-ми сутками (р<0,001) и достигает исходных значений.
Ранний послеоперационный период у больных ИБС протекал без особенностей. Осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (нарушение ритма, синдром
малого выброса, острая сердечно-сосудистая недостаточность, периоперационный инфаркт миокарда) не
было, инотропная поддержка не проводилась. Паци-
Для определения значения NT-proBNP в диагностике
повреждения миокарда после коронарного шунтирования мы провели корреляционный анализ между NTproBNP и ТнТ на всех этапах исследования. В результате
установлено, что: в 1-е сутки после коронарного шунтирования имеется слабая прямая корреляция (r = +0,21;
20
Таблица 1
Корреляционные связи
между дооперационными
уровнями NT-proBNP
и клинико-функциональным обследованием
больных ИБС
Таблица 2
Динамика NT-proBNP
и ТнТ в сыворотке крови
пациентов,
* р<0,001; ** р<0,05
Ишемическая болезнь сердца
Показатель
Возраст, лет
ФК NYHA
Стадия НК
ЭКГ-признаки ПИК
Стадии ГБ
ФВ ЛЖ,%
КДО ЛЖ, мл
КСО ЛЖ, мл
Показатель
NT-proBNP,
пг/мл
ТнТ, нг/мл
Коэффициент корреляции (r)
0,06
0,41
0,27
0,034
0,01
–0,63
0,36
0,05
При поступлении
После операции, сутки
1-е
3-и
272±56
523±99*
0,0095±0,0008 0,68±0,07*
р<0,05); на 3-и сутки слабая обратная корреляция
(r = –0,17; р<0,05); к 6-м суткам слабая обратная корреляция (r = –0,26; р<0,05); на 9-е и 15-е сутки слабая обратная корреляция (r = –0,19; р<0,05 и r = –0,33; р<0,05) между
NT-proBNP и ТнТ. Отметим, что все выявленные виды корреляционной зависимости носили слабый характер.
Обсуждение
На сегодняшний день данные о клинико-диагностическом значении NT-proBNP у больных ИБС противоречивы. Д.В. Шумаков и его коллеги [9] не обнаружили корреляций между уровнем NT-proBNP и ФК
NYHA. В то же время другие авторы описали ее наличие, однако M. Richards и др. [13] указали, что одни и те
же концентрации NT-proBNP могут быть у пациентов
разных функциональных классов. И.А. Козлов и др. отметили умеренные корреляционные связи между уровнем NT-proBNP и ФК NYHA, КДО ЛЖ и КСО ЛЖ [7].
Учитывая тот факт, что данные о клинико-диагностическом значении NT-proBNP у больных ИБС противоречивы, мы провели корреляционный анализ между
уровнем NT-proBNP и клинико-функциональными данными больных ИБС. Корреляционный анализ между
уровнем NT-proBNP и клинико-функциональными данными и эхокардиографическими характеристиками
ЛЖ у больных ИБС показал прямую корреляцию между
уровнем NT-proBNP и ФК NYHA, обратную корреляцию между уровнем NT-proBNP и ФВЛЖ, прямую корреляцию между уровнем NT-proBNP и КДО ЛЖ, что совпадает с данными других исследователей [1, 6–9].
Наличие корреляций между уровнем NT-proBNP и клинико-функциональными данными и эхокардиографическими характеристиками ЛЖ у больных ИБС позволяет предположить, что уровень NT-proBNP в сыворотке
6-е
889±102** 572±83**
0,5±0,05**
Достоверность (р)
>0,05
0,002
>0,05
>0,05
>0,05
0,02
0,02
>0,05
9-е
15-е
444±113**
425±66
Доноры
68,97±13,65
0,27±0,01** 0,009±0,0007* 0,009±0,0007 0,009±0,0007
крови больных ИБС при поступлении может быть использован в качестве критерия для оценки тяжести состояния больных (выраженность сердечной недостаточности) и нарушений внутрисердечной гемодинамики
(диастолической дисфункции миокарда). На сегодняшний день в литературе появляются данные о возможности
использования NT-proBNP в качестве маркера повреждения миокарда при остром коронарном синдроме [2].
В связи с чем мы изучили динамику NT-proBNP в сыворотке крови больных ИБС после планового коронарного шунтирования на работающем сердце в сравнении
с традиционным маркером повреждения миокарда ТнТ.
Анализ динамики NT-proBNP и ТнТ в сыворотке крови
больных ИБС после планового коронарного шунтирования на работающем сердце выявил, что в 1-е сутки
после оперативного вмешательства отмечается повышение уровня NT-proBNP и содержания ТнТ в сыворотке крови больных ИБС. Причиной повышения NTproBNP и содержания ТнТ в сыворотке крови больных
ИБС после коронарного шунтирования на работающем сердце является интраоперационное повреждение миокарда, в основе которого лежит ишемия и гипоксия. Известно, что ишемия служит стимулом для синтеза
секреции в кардиомиоциты NT-proBNP, гипоксия в свою
очередь повреждает кардиомиоциты с последующим
выбросом из них в кровь NT-proBNP и ТнТ [5, 9, 11, 13].
На 3-и сутки после коронарного шунтирования на работающем сердце у больных ИБС наблюдается разнонаправленная динамика: повышение NT-proBNP и снижение ТнТ. Снижение содержания ТнТ на 3-и сутки после
оперативного вмешательства с учетом клинико-инструментальных данных (отсутствие клиники инфаркта миокарда и патогномоничных изменений на ЭКГ) указывает на обратимый характер повреждения миокарда.
Повышение уровня NT-proBNP на 3-и сутки после опе-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
ративного вмешательства свидетельствует о сохранении стимула для синтеза и секреции NT-proBNP. Возможно, что причиной стимула и секреции NT-proBNP
является снижение ФВ ЛЖ после коронарного шунтирования на 2–4% от исходных значений [10, 11].
К 6-м и 9-м суткам после коронарного шунтирования
на работающем сердце у больных ИБС сохраняется тенденция к снижению содержания ТнТ, к 15-м суткам
содержание ТнТ достигает исходных значений. Уровень NT-proBNP к 6-м и 9-м суткам после оперативного
вмешательства, в отличие от ТнТ, снижается незначительно и к 15-м суткам не достигает исходных значений.
Для того чтобы определить взаимосвязь между уровнем NT-proBNP и содержанием ТнТ, мы провели корреляционный анализ между NT-proBNP и ТнТ на всех этапах
исследования, который показал обратную корреляцию между изучаемыми показателями на 3-и, 6-е, 9-е и
15-е сутки после оперативного вмешательства. Результаты работы выявили различия в динамике уровня NTproBNP и содержания ТнТ у больных ИБС после коронарного шунтирования на работающем сердце. Различия в
динамике изучаемых маркеров, вероятно, обусловлены
разной функцией каждого из них в организме человека.
ТнТ, будучи структурным белком кардиомиоцитов, обладает кардиоспецифичностью. Содержание ТнТ в сыворотке крови больных ИБС после коронарного шунтирования отражает характер повреждения кардиомиоцитов
во время коронарного шунтирования на работающем сердце [5, 8]. NT-proBNP не является структурным
белком, секретируется в кардиомиоцитах. Стимулом для
секреции NT-proBNP является региональное или гло-
21
бальное нарушение систолической или диастолической функций левого желудочка, локальная ишемия.
Таким образом, уровень NT-proBNP отражает выраженность сердечной недостаточности и не может быть
использован в качестве маркера повреждения миокарда у больных ИБС после коронарного шунтирования.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Андреев Д.А. // Лабораторная медицина. 2003. № 6. С. 42–46.
Барбараш О.Л., Усольцева Е.Н. // Патология кровообращения и
кардиохирургия. 2004. № 4. С. 74–78.
Бокерия, Л.А., Самуилова Д.Ш., Плющ М.Г. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. № 4. С.61–65.
Гланц С. Медико-биологическая статистика. М., 1998.
Морозов Ю.А., Гончарова А.А., Чарная М.А. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009. № 3. С. 54–56.
Мошкин И.К., Шумаков Д.В. // Лаборатория. 2005. № 2. С. 6–7.
Козлов, И.А., Харламова И.Е., Кричевский Л.А. // Общая реаниматология. 2009. № 3. С. 24–28.
Сапрыгин Д.Б., Мошина В.А. // Лабораторная медицина. 2003.
№ 8. С. 1–8.
Шумаков Д.В., Шевченко О.П., Орлова О.В. и др. // Вест. трансплантологии и искусственных органов. 2007. № 1. С. 54–61.
Hutfless R., Kazanegra R., Madani M. et al. // J. Ann. Coll. Cardiol.
2004. V. 43. P. 1873–1879.
Lee T.H., Thomas E.J., Ludwig L.E. // Am. J. Cardiol. 1996. V. 77.
P. 1031–1036.
Morimoto K., Mori T., Ishiguro S et al. // Surg. Today. 1998. V. 28.
P. 23–29.
Richards M., Nicholls M.G., Espiner E.A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2006. V. 47. P. 52–60.
Vanderheyden M. Bartenek J., Goethals M. // Eur. J. Heart Fail. 2004.
V. 110. P. 124–127.
О.В. Каменская, А.С. Клинкова, А.А. Карпенко, А.М. Караськов, В.Б. Стародубцев, Г.А. Зейдлиц
Периферическая микроциркуляция у пациентов
старше 60 лет с хронической ишемией нижних конечностей
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.13-004.6:612.135-008053.8
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
9 апреля 2013 г.
© О.В. Каменская,
А.С. Клинкова,
А.А. Карпенко,
А.М. Караськов,
В.Б. Стародубцев,
Г.А. Зейдлиц, 2013
Исследован периферический микроциркуляторный кровоток (МЦК) методом лазер-допплеровской флоуметрии у 146 пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) II Б–IV стадии
по классификации Покровского – Фонтейна. Цель исследования – изучить состояние периферического МЦК при функциональных пробах у пациентов старше 60 лет с ХИНК II Б–IV стадии до и
после реваскуляризации артерий нижних конечностей. С возрастом у больных ХИНК отмечаются
снижение фоновых показателей периферического МЦК и прогрессирование нарушений регуляторных механизмов и функциональных резервов микроциркуляции, характеризующихся выраженной парадоксальной реакцией микроциркуляторного русла при ортостатической пробе.
В ранний послеоперационный период у пациентов пожилого возраста остаются сниженными функциональные резервы и механизмы регуляции МЦК, что отражается в сохранении высокой доли
и степени выраженности парадоксальной реакции кровотока при ортостатической пробе.
Ключевые слова: микроциркуляция; ишемия нижних конечностей.
Облитерирующий атеросклероз артерий
нижних конечностей (ОААНК) составляет
до 7,5% от числа всех хирургических заболеваний. Частота его возникновения зависит в первую очередь от возраста и составляет 2,5% у лиц от 40 до 59 лет и 18,8% у лиц
старше 70 лет [1]. В пожилом и старческом
возрасте атеросклероз становится основным видом патологии, а сопряженные с ним
заболевания выходят на первое место в
структуре общей смертности [2]. Не уменьшается число пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), которая
составляет основную причину выполнения
ампутаций у таких больных. Распространенность КИНК среди населения в целом составляет 2–6%, а для возрастной группы 60–64
лет 7,5%. К тяжелой ишемии нижних конечностей у этой категории больных приводит,
как правило, комбинация нарушений гемодинамики в крупных магистральных артериях и в системе микроциркуляции в сочетании с угнетением тканевого метаболизма [3].
Важным параметром, характеризующим
функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, является микроциркуляция. Нормальное функционирование
органов и организма в целом определяется состоянием отдельных звеньев микроциркуляторного русла и его регуляторных
систем [4]. В настоящее время недостаточно
изучены особенности возрастной трансформации МЦК и сосудистой реактивности,
требуют дальнейшего совершенствования методологические подходы к изучению
морфофункционального состояния микрососудов [5]. На основании вышеизложенного целью нашего исследования стало изучение состояния периферического МЦК
при функциональных пробах у пациентов старше 60 лет с хронической ишемией
нижних конечностей до и после реваскуляризации артерий нижних конечностей.
Материал и методы
В исследование были включены 146 пациентов мужского пола с мультифокальным атеросклерозом, ОААНК, ХИНК II Б–IV стадии
по классификации Покровского – Фонтейна. Средний возраст больных составил
62,7±2,83 года. Критерием исключения было
наличие хронической венозной недостаточности, сахарного диабета и системных
аутоиммунных заболеваний. Все пациенты
поступили в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина на плановое оперативное лечение
в объеме прямой и непрямой реваскуляризации артерий нижних конечностей.
До и в ближайший срок после оперативного
лечения (2–6-е сутки) больным была проведена лазер-допплеровская флоуметрия
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
(ЛДФ) нижних конечностей. Регистрация периферического
МЦК производилась с использованием лазерно-допплеровского флоуметра фирмы «Transonic Systems Inc» (США)
с набором поверхностных датчиков типа «R» (rite angle).
Лазер-допплеровская флоуметрия – быстродействующий,
неинвазивный, прямой, количественный метод определения величины перфузии крови в ткани в реальном масштабе времени в мл на 100 г ткани в минуту, позволяющий
оценить состояние кровотока на капиллярном уровне.
Для оценки функционального состояния микроциркуляции проводилась активная ортостатическая проба (переход из положения лежа в положение стоя), отражающая патофизиологические нарушения при заболеваниях
сосудов нижних конечностей. Проба позволяет оценить
венулоартериолярную реакцию в микроциркуляторном
русле, которая осуществляется за счет гемодинамического механизма, обусловленного собственной чувствительностью прекапиллярных сфинктеров [6, 7]. При проведении ортостатической пробы датчик фиксировали
на подошвенной поверхности I пальца стопы. Регистрировали исходные показатели МЦК в положении пациента лежа в течение 3 мин при температуре окружающей
среды 24 °С и физическом покое пациентов с предварительным отдыхом в течение 15 мин. Затем регистрировали МЦК в вертикальном положении пациента в течение
первых 2 минут. Проба дает представление о зависимости
между центральным и периферическим механизмами
регуляции кровотока. В норме переход из горизонтального положения в вертикальное вызывает уменьшение
кровотока в нижних конечностях. Изменение кровотока
при ортостазе регулируется венулоартериолярным аксонрефлексом и миогенным тонусом с включением очень
небольшого центрального компонента (вазоконстрикция).
У здоровых лиц снижение показателя МЦК при переходе
из горизонтального положения в вертикальное достигает
30–45% и происходит в течение первых 20–25 секунд [8].
При изучении показателей ЛДФ определяли среднее
арифметическое значение показателя микроциркуляции (M±m). Одновременно с измерением МЦК в горизонтальном положении, а затем при ортостазе регистрировали основные показатели гемодинамики:
систолическое и диастолическое артериальное давление (САД, ДАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС).
До оперативного лечения пациентам проводили
общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением липидного спектра, реологический анализ крови (протромбиновый индекс – ПТИ, время свертывания крови).
Статистическая обработка результатов проведена
с помощью программного пакета Statictica 6.0. Проверка нормальности распределения проводилась с
использованием критерия Шапиро – Уилка. Использовали параметрические методы статистики. Полученные данные представлены в виде средних значений
и ошибка среднего (M±m). Для определения разли-
23
чий между группами использовали t-критерий Стьюдента. Для всех проведенных анализов различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05.
Результаты
Больные были разделены на две группы: в первую вошли
86 пациентов в возрасте до 60 лет включительно (средний возраст 51±1,3), вторую группу составили 60 пациентов старше 60 лет (средний возраст 68,2±1,5).
При анализе исходного состояния периферического МЦК
было выявлено, что до операции на пораженной конечности у больных 1-й группы исходный уровень микроциркуляции был статистически значимо выше по сравнению с пациентами 2-й группы, что составило 9,2±1,14 и
5,1±0,80 мл/(100 г · мин); p<0,05. При переходе из горизонтального положения в вертикальное в 1-й группе пациентов на 1-й минуте ортостатической пробы было выявлено увеличение среднего показателя МЦК, выраженное
в процентах по отношению к исходному фону, что составило чуть более 140%. На 2-й минуте пробы было выявлено снижение МЦК в процентном отношении к исходным показателям, что составило 92,5% от фона (рисунок).
Таким образом, на 1-й минуте ортостатической пробы в
1-й группе пациентов наблюдалась парадоксальная реакция в виде снижения сосудистого тонуса и увеличения
объемной скорости МЦК, на 2-й минуте пробы отмечено
слабовыраженное увеличение сосудистого тонуса и снижение МЦК на 7,5% от фоновых значений (в норме при
переходе из горизонтального положения в вертикальное
кровоток снижается на 30–45% в первые 20–25 секунд).
Во 2-й группе пациентов старше 60 лет на 1-й минуте
ортостаза отмечалось более выраженное увеличение
объемной скорости МЦК по отношению к исходному
фону, что составило более 300%. На 2-й минуте пробы
регистрировалось незначительное снижение МЦК,
при этом уровень микроциркуляции оставался значительно выше фона и составил более 250%. Таким образом, у пациентов старше 60 лет на 1-й и 2-й минутах
ортостатической пробы отмечена парадоксальная реакция микроциркуляторного русла в виде снижения сосудистого тонуса и увеличения объемной скорости МЦК.
В ближайший срок после реваскуляризации пораженных
артерий в 1-й группе пациентов регистрировалась тенденция к увеличению фоновых показателей микроциркуляции (p = 0,08), что составило 12,1±1,14 мл/(100 г · мин).
На 1-й минуте ортостатической пробы выявлено незначительное снижение МЦК в процентном отношении к фоновым показателям – 98,9% (рис. 2). Парадоксальная реакция
в виде увеличения объемной скорости МЦК на 1-й минуте
пробы в этой группе отмечена у 32% больных. До операции парадоксальная реакция на 1-й минуте пробы была
выявлена у 42% больных. На 2-й минуте пробы было
выявлено более выраженное снижение МЦК в процентном отношении к исходному фону, что в среднем соста-
24
Ангиология и сосудистая хирургия
Резерв МЦК при
ортостатической пробе
у больных с ХИНК II Б–IV
стадии: а – до реваскуляризации магистральных
артерий; б – в ближайший срок после реваскуляризации.
а
б
400
400
300
300
200
200
100
100
0
0
1-я минута
2-я минута
Ортостатическая проба
1-я группа
Показатели
гемодинамики у больных
с ХИНК II Б–IV стадии
различных возрастных
групп до и после
реваскуляризации
пораженных артерий
при проведении
ортостатической
пробы
Показатель
САД,
мм рт. ст.
ДАД,
мм рт. ст.
ЧСС, ударов
в минуту
1-я минута
2-я минута
Ортостатическая проба
2-я группа
До операции
1-я группа (n = 86)
в положеортостаз
нии лежа
2-я группа (n = 60)
в положеортостаз
нии лежа
После операции
1-я группа (n = 86)
2-я группа (n = 60)
в положев положеортостаз
ортостаз
нии лежа
нии лежа
116,7±2,6
112,7±2,7
117,9±3,8
114,3±2,9
119,5±5,7
121,8±6,7 124,3±6,7
119,6±5,5
71,2±3,9
73,5±3,8
74,2±2,9
76,8±4,6
72,9±7,1
76,5±6,8
70,1±5,9
76,8±5,4
73,4±2,7
75,8±4,5
72,7±4,3
74,9±5,2
74,6±3,7
72,7±4,9
68,9±6,8
71,7±5,9
вило 58% от исходных значений, эти данные статистически
значимо отличались от дооперационных показателей
(p<0,05). На 2-й минуте пробы парадоксальная реакция
была только у 15% больных. До оперативного лечения
парадоксальная реакция отмечалась у 23% пациентов.
В ближайший срок после реваскуляризации пораженных
артерий в группе пациентов до 60 лет отмечены тенденция
к увеличению исходных показателей МЦК и улучшение
функционального состояния микроциркуляторного русла,
что отражалось в более выраженном снижении уровня
микроциркуляции при ортостазе, а также в снижении
доли пациентов с парадоксальной сосудистой реакцией.
В группе пациентов старше 60 лет в ранний послеоперационный период отмечено статистически значимое увеличение фоновых показателей объемной скорости МЦК по
сравнению с дооперационным уровнем – 7,9±0,89 мл/(100
г · мин); p<0,05. При проведении ортостатической пробы
также отмечалась парадоксальная реакция микроциркуляторного русла в виде увеличения объемной скорости МЦК более 300% от исходных значений на 1-й минуте
и более 150% на 2-й минуте ортостаза (рисунок). На 1-й
минуте пробы парадоксальная реакция отмечалась у 55%
больных, на 2-й минуте у 34%. До операции эти показатели
на 1-й и 2-й минутах составляли 64 и 45%. Таким образом,
у пациентов старше 60 лет в ближайший послеоперационный период сохранялись сниженные функциональные
резервы микроциркуляторного русла. При сравнитель-
ном анализе периферического МЦК как до, так и в ближайший срок после реваскуляризации был выявлен наиболее
высокий фоновый уровень микроциркуляции в группе
пациентов до 60 лет по сравнению с группой старшей возрастной категории. В ранний послеоперационный период
отмечена тенденция к увеличению исходного уровня микроциркуляции, а также выявлено увеличение исходного
уровня МЦК во 2-й группе пациентов. При этом у больных
сохранялась выраженная парадоксальная реакция МЦК
при ортостатической пробе с достоверными различиями по уровню микроциркуляции с 1-й группой (p<0,05).
При сравнительном анализе показателей гемодинамики
(САД, ДАД, ЧСС) между 1-й и 2-й группами до и после
операции в покое и при ортостазе статистически значимых отличий не выявлено (p>0,05) (таблица). Также
в обеих группах в динамике при перемене положения тела эти показатели не имели достоверных отличий как до, так и после оперативного лечения (p>0,05).
При анализе биохимических показателей крови с определением липидного спектра до оперативного лечения статистически значимых отличий между группами не выявлено (p>0,05). При этом липидный статус
пациентов обеих групп был нарушен: в 1-й и 2-й группах содержание триглицеридов составило 1,89±0,12
и 1,93±0,21 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности – 3,74±0,22 и 3,52±0,16 ммоль/л, коэффициент атерогенности составил 4,94±0,24 и 4,73±0,28 отн. ед.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
По результатам показателей общего клинического анализа крови до операции было выявлено, что в группе
пациентов старше 60 лет среднее значение содержания тромбоцитов в процентах статистически значимо выше по сравнению с 1-й группой, что составило
286,7±12,38%, в 1-й группе содержание тромбоцитов –
239,9±11,58% (p<0,05). При анализе реологического статуса крови отличий между группами не было выявлено:
cредние значения ПТИ в 1-й и 2-й группах составили
89,7±2,18 и 89,3±1,62% . Время свертывания крови в 1-й
и 2-й группах составило 5,0±0,08 и 4,9±0,16 мин (p>0,05).
Обсуждение
Структура и функция капилляро-соединительнотканных структур с возрастом претерпевают существенные изменения. При этом вследствие старческой атрофии уменьшается число капилляров, приходящихся на
единицу массы органа. При старении выявляются характерные изменения архитектоники микроциркуляторного ложа, которые включают в себя уменьшение капиллярных петель, их утончение и увеличение извитости.
Развивается артериоло- и капилляросклероз; усиливается коллагенизация перикапиллярных фибрилл;
наблюдаются дистрофические изменения эндотелия
капилляров с нарушением их функций: капиллярный кровоток существенно замедляется и образуются стазы.
Итогом выявленных расстройств становится нарушение транскапиллярного обмена и, следовательно, питания всех органов и тканей [9]. Все перечисленные изменения усугубляют и ускоряют течение атеросклеротического
процесса у больных ОААНК [10]. По нашим данным, вышеоприведенные изменения в микроциркуляторном русле
отражаются в наиболее низкой объемной скорости периферического МЦК в группе пациентов пожилого возраста.
Данные исследователей, занимающихся вопросами гемостаза у лиц пожилого и старческого возраста, свидетельствуют об одном – по мере старения нарушается баланс
тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. С возрастом снижается деформирующая способность эритроцитов. Их жесткость наряду с замедлением скорости
тока крови приводит к динамической агрегации, что еще
больше усугубляет ишемию ткани [11]. В нашем исследовании между пациентами двух групп не было выявлено
статистически значимых отличий по показателям клинического анализа крови кроме содержания тромбоцитов.
Тромбоциты первыми реагируют на разрыв атеросклеротической бляшки и составляют основу для формирования артериального тромба [12]. Это следует учитывать
для профилактики осложнений атеросклероза, особенно
у пациентов старшей возрастной категории. В процессе
старения постепенно снижается количество нервных
образований, осуществляющих центральную регуляцию сосудистого тонуса на уровне прекапиллярных сфинктеров и артериол. Атеросклеротические изменения и
утрата постоянного притока эфферентных тонус-регу-
25
лирующих импульсов приводит к так называемому старческому параличу микроциркуляторного русла [13].
Один из возможных путей решения этой проблемы – изучение сохранности регуляторных механизмов резистивного отдела микроциркуляторного русла, что может дать ответ на вопрос, способно
ли будет микроциркуляторное русло воспринять новый уровень магистрального кровотока.
Ортостатическая проба, как информативный метод выявления скрытых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и механизмов ее регуляции, используется для оценки адаптационных возможностей и
определения функциональных резервов кровотока.
В нормальных условиях при возрастании венозного
давления (переход из горизонтального положения в
вертикальное) кровоток через большинство капилляров прекращается вследствие закрытия прекапиллярных сфинктеров, коэффициент капиллярной фильтрации при этом падает, предупреждая развитие отека.
Определенную роль в механизме веноартериолярной
реакции играет аксон-рефлекс. Веноартериолярная реакция осуществляется за счет гемодинамического механизма, обусловленного собственной чувствительностью
прекапиллярных сфинктеров к повышению внутрисосудистого давления (миогенная реакция). Развившаяся при
ХИНК артериальная и венозная вазоплегия сопровождается снижением венулоартериолярных реакций кожного
кровотока при ортостатической пробе [14, 15]. В нашем
исследовании вышеизложенные функциональные изменения микроциркуляторного русла отражаются в парадоксальной реакции микрососудов на 1-й и 2-й минутах
ортостатической пробы во 2-й группе пациентов пожилого
возраста, что выражается в увеличении объемной скорости МЦК в ответ на возрастание венозного давления. В 1-й
группе больных парадоксальные венулоартериолярные
реакции менее выражены и доля таких пациентов меньше.
В ближайший срок после реваскуляризации пораженных
артерий была выявлена тенденция к увеличению исходных значений объемной скорости МЦК у больных 1-й
группы. После операции отмечено улучшение функционального состояния микроциркуляторного русла, отражающееся в более выраженном снижении МЦК в процентном отношении к исходному фону при ортостатической
пробе и соответственно в снижении доли парадоксальных
венулоартериолярных реакций. Данные изменения отражают сохранность регуляторных механизмов резистивного отдела микроциркуляторного русла у этих пациентов.
У пациентов пожилого возраста (2-я группа) в ближайший срок после оперативного лечения отмечено
увеличение исходных показателей объемной скорости МЦК. В то же время изначально сниженные функциональные резервы и механизмы регуляции МЦК
у данной категории больных сохраняются в ранний
период после реваскуляризации. Это отражается в зна-
26
Ангиология и сосудистая хирургия
чительном увеличении МЦК в процентном отношении
к исходному фону на 1-й и 2-й минутах ортостатической пробы и в большой доли пациентов с парадоксальной венулоартериолярной реакцией на ортостаз.
Выводы
1. Возрастные изменения микрогемоциркуляции значительно усугубляют течение ОААНК, что отражается в
снижении фоновых показателей объемной скорости МЦК
в нижних конечностях.
2. С возрастом у больных ОААНК отмечается прогрессирование нарушений регуляторных механизмов и функциональных резервов МЦК, характеризующиеся выраженной
парадоксальной реакцией микроциркуляторного русла на
1-й и 2-й минутах ортостатической пробы.
3. В ранний послеоперационный период у пациентов
пожилого возраста остаются сниженными функциональные резервы и механизмы регуляции МЦК, что отражается
в сохранении высокой доли и степени выраженности
парадоксальной реакции кровотока на 1-й и 2-й минутах
ортостатической пробы.
Список литературы
1.
2.
Дуданов И.П., Капутин М.Ю., Карпов А.В. Критическая ишемия
нижних конечностей в преклонном и старческом возрасте.
Петрозаводск, 2009.
Лещенко И.Г. Очерки гериатрической хирургии. Самара, 2001.
Т. 22. С. 141–145.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Alcendor R.R. et al. // Circ. Res. 2007. V. 100 (10). P. 1512–1521.
Gates P.E., Strain W.D., Shore A.C. // Experimental. Physiology. 2009.
№ 3. P. 311–316.
Кательницкая Л.И., Хаишева Л.А., Плескачев С.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. № 6. С. 17–22.
Сидоров В.В., Сахно Ю.Ф. // Ультразвуковая и функциональная
диагностика. 2003. № 2. С. 122–127.
Козлов В.И. Метод лазерной допплеровской флоуметрии. М.,
2001.
Азизов Г.А. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2006. № 5. С. 37–43.
Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. // Кардиология: национальное
руководство. М., 2007.
Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Дибиров А.А. и др. // Ангиология
и сосудистая хирургия. 2007. № 2. С. 53–54.
Азизов Г.А., Дуванский В.А., Гагарин Е.Н. и др. // Мат. межд. науч.
конф. Ярославль. 2011. С. 30.
Корымасов Е.А., Казанцев А.В. // Всерос. конф. «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению». М., 2008. С. 69–70.
Тихонова И.В., Танканаг A.B., Косякова Н.И. и др. // Российский
физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2005. Т. 91. № 11.
С. 1305–1311.
Пашенцева Е.В., Поляков С.В., Григорьев В.М. и др. // Актуальные вопросы кардиологии: Сб. научных трудов. Чебоксары,
2008. С. 118–120.
Каменская О.В., Карпенко А.А., Клинкова А.С. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 2. С. 59–64.
Д.В. Щеглов
Динамика отдаленных результатов эндоваскулярного лечения
церебральных аневризм бассейна средней мозговой артерии
ГУ «Научно-практический
центр эндоваскулярной
нейрорентгенохирургии
НАМН Украины», Украина,
04050, Киев, а/я 148,
ул. Платона Майбороды, 32
УДК: 616.13-007.64-089031:616-073.75:616.831-005.1036.11
ВАК 14.01.18
Поступила в редколлегию
28 января 2013 г.
© Д.В. Щеглов, 2013
Изучена динамика отдаленных результатов эндоваскулярной окклюзии мешотчатых аневризм бассейна средней мозговой артерии (МА СМА). Обследовано и прооперировано 149 пациентов с МА СМА, для пролонгированного наблюдения осталось 127 больных – период 3–6 мес.,
112 – через 1 год, 52 человека – через 2–3 года, 17 – через 4–5 лет и 14 – более 5 лет. Эндоваскулярная окклюзия проводилась с помощью эмболизирующих спиралей при реконструктивных –
138 (92,6%) и незапланированных деконструктивных операциях – 8 (5,4%), при запланированных
деконструкциях использовали отделяемые баллоны – 3 (2%). Всего диагностировано 17 (11,4%)
рецидивов, проведено 12 (8%) повторных операций. Выявлено 19 (12,8%) интра- и послеоперационных осложнений/предикторов и 18 (12,1%) осложнений, не связанных с операцией в первые
30 суток, и 1 (1,1%) mass effect – через 3–6 мес. После нашего исследования мы отследили динамику качества жизни больных по шкале Ранкина, изменение степени окклюзии аневризм, определили частоту возникновения рецидивов, осложнений/предикторов осложнений, количество
повторных операций. Отмечено значительное увеличение количества тотальных окклюзий
после проведения повторного эндоваскулярного лечения с достижением более полного выключения МА из кровотока для предотвращения повторных реканализаций МА, так как профилактика повторных кровоизлияний является главным постулатом эндоваскулярного лечения МА.
Ключевые слова: мешотчатая аневризма; средняя мозговая артерия; эндоваскулярная окклюзия.
Мешотчатые аневризмы бассейна средней мозговой артерии, по данным литературы, встречаются реже, чем МА передней мозговой артерии (ПМА), чаще, чем
МА бассейна задней циркуляции (БЗЦ), и
приблизительно в равном количестве с
МА внутренней сонной артерии (ВСА). По
данным различных крупных исследований, МА СМА составляют от 8,1 до 29,5%
всех интракраниальных аневризм [1–3].
В мире проводился и проводится на данный
момент ряд мультицентровых исследований
по изучению различных показателей радикальности операций в зависимости от техники окклюзии, от локализации и размера
МА, типа спиралей, состояния аневризм
(разорвавшаяся, неразорвавшаяся), периода кровоизлияния (острый – до 21 суток,
холодный – более 21 суток). Однако результаты иногда бывают очень вариабельными,
что, по-видимому, определяется различием в принципе отбора пациентов (критерии включения и выключения). В некоторых случаях не учитываются МА больших
и гигантских размеров, микроаневризмы,
фузиформные и травматические МА. Напри-
мер, степени окклюзии МА СМА варьируются, по данным различных источников, от
40 до 65%, остаточная шейка – от 18 до 39%,
частичная окклюзия – от 15 до 25% [4–8].
Цель работы – оценить динамику отдаленных результатов эндоваскулярной окклюзии МА СМА, а именно: изменение качества жизни больных, показателей степени
выключения МА из кровотока, возникновение рецидивов, осложнений/предикторов
осложнений, наличие повторных операций.
Материал и методы
Из 149 пациентов с МА СМА, инициально
прооперированных в Научно-практическом центре эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины с 2006
по 2012 г., для пролонгированного дальнейшего наблюдения осталось 127 больных – период 3–6 мес., 112 – через 1 год,
52 человека – через 2–3 года, 17 – через
4–5 лет и 14 наблюдались более 5 лет.
В исследовании приняли участие пациенты с разорвавшимися МА (МАР) – 120
(80,5%) и неразорвавшимися МА (МАНР) –
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Оценка качества жизни
по шкале Ранкина
Шкала
Ранкина,
баллы
0
1
2
3
4
5
6
Рис. 1.
Динамика степени
окклюзии МА СМА
в начале периода
наблюдения.
Кол-во больных в разные периоды, абс. (%)
Немедленные
3–6 мес.,
1 год,
результаты лечения
n = 127
n = 112
n = 149
45 (30,2)
56 (44)
56 (50%)
35 (23,5)
40 (31,5)
32 (28,5)
30 (20,1)
13 (10,2)
9 (8)
18 (12,1)
10 (7,9)
8 (7,2)
12 (8)
6 (4,7)
3 (2,7)
2 (1,4)
2 (1,6)
1 (0,9)
7 (4,7)
0
3 (2,7)
2–3 года,
n = 52
4–5 лет,
n = 17
>5 лет,
n = 14
29 (55,8)
16 (11,5)
6 (11,5)
–
–
1 (1,9)
–
5 (29,4)
8 (47,1)
3 (17,7)
1 (5,8)
–
–
–
6 (42,8)
4 (28,6)
2 (14,3)
2 (14,3)
–
–
–
100
<50%
<50–59%
<60–69%
<70–79%
<80–84%
<85–89%
<90–94%
<остаточная шейка 95–99%
<тотальная 100%
80
%
29
60
40
20
0
Немедленные 3–6 мес.
результаты
1 год
2–3 года
4–5 лет
>5 лет
29 (19,5%). Все МАР, в свою очередь, разделялись на
МАР в остром периоде кровоизлияния (до 21 суток с
момента манифестации заболевания) – 83 (55,7%) и в
холодном периоде (более 21 суток) – 37 (24,8%). МАНР
проявляли себя объемным действием в 9 (6%) случаях
и были случайной находкой у 20 (13,5%) пациентов.
Мы проводили динамическую оценку показателей качества жизни с учетом шкалы Ранкина [9], выявляли радикальность окклюзии МА с помощью шкалы Реймонда в начале
и в конце периода наблюдения, наличие рецидивов, повторных операций, осложнений или их предикторов.
Эндоваскулярную окклюзию МА проводили с помощью
эмболизирующих спиралей различных производителей
в случае выполнения реконструктивной окклюзии – 138
(92,6%) и незапланированной деконструктивной – 8 (5,4%),
при запланированном деконструктивном выключении МА использовали отделяемые баллоны – 3 (2%).
Результаты
Мы использовали протекционные стенты различных производителей при проведении
4 (2,7%) инициальных (при МАР в остром периоде – 1 случай) и 3 (2%) повторных операциях.
По шкале Ранкина, результаты инициального лечения
были следующими: 0–1 балл (без общемозговой и очаговой симптоматики) – 80 (53,7%), 2–3 балла (умеренная
общемозговая и/или очаговая симптоматика) – 48 (32,2%),
4 балла (выраженный неврологический дефицит) – 12 (8%),
5–6 баллов – 9 (6,1%): вегетативное состояние – 2 (1,4%)
пациента и летальный исход – 7 (4,7%) пациентов.
Динамика качества жизни больных приведена в таблице.
На протяжении всего периода динамического наблюдения после инициальной окклюзии МА СМА отмечались
изменения в общем состоянии больных, прооперированных в остром периоде кровоизлияния. Видимая позитивная динамика прослеживалась в группе 0 баллов по
шкале Ранкина – от 29,4 до 55,8% (р≤0,005). Такие изменения происходили в основном за счет уменьшения количества пациентов групп 1, 2 и 3 балла и перехода их в
группу 0 баллов. Количество пациентов с негативными
результатами лечения – 4 – 5 баллов по шкале Ранкина
(тяжелая инвалидизация и вегетативное состояние) также
уменьшалось, однако в основном вследствие выпадения их из дальнейшего наблюдения (перехода в группу
6 баллов – летальные исходы). Общая летальность за весь
период наблюдения составила 10 (6,7%) случаев, 7 – в
период инициального лечения и 3 случая – через 1 год,
30
Ангионеврология и нейрохирургия
Рис. 2.
Ангиограммы пациента (44 года): а – субтотальная окклюзия МА
СМА (боковая проекция)
вследствие неплотной
тампонады полости
аневризмы; б – тотальное реконструктивное
выключение МА вследствие формирования
тромба между витками
спиралей.
а
б
Рис. 3.
Ангиограммы пациента
(50 лет): а – МА
СМА, переднезадняя
кософронтальная
проекция до
эмболизации; б – после
эмболизации; в – рецидив
МА СМА до эмболизации;
г – после эмболизации.
а
б
в
г
причем только смерть одного пациента была связана с
заболеванием (5 баллов по шкале Ранкина), в оставшихся
двух случаях причиной смерти были ДТП и утопление.
Другим важным показателем эффективности проведения операции является степень окклюзии МА.
Для этого мы использовали усовершенствованную шкалу Реймонда: полная (тотальная) окклюзия –
100%, остаточная шейка – 95–99%, частичная окклюзия МА, которая разделялась на: 90–94%, 85–89%,
80–84%, 70–79%, 60–69%, 50–59%, <50% (рис. 1) [8].
Отмечается постепенное увеличение количества тотальных окклюзий с годами от 69,7 до 75% и субтотальных
(остаточная шейка) – от 18,6 до 25% в результате уменьшения количества частичных окклюзий разной степени.
Уменьшение количества больных с частично окклюзированными МА СМА происходило не только путем самопроизвольного дотромбирования полости аневризмы (рис. 2),
но и за счет повторных операций, которые проводились
после ангиографической оценки объема незакрытой
части МА и возможного рецидива (реканализации).
Также отмечены один переход из реконструктивной
тотальной окклюзии в незапланированную деконструктивную окклюзию и один переход незапланированной деконструктивной в реконструктивную тотальную (без изменения клинического состояния больных).
Рецидивом мы считали любое ангиографически выявленное уменьшение степени окклюзии МА СМА, которое оценивалось по шкале Реймонда как переход из
группы большего заполнения полости МА в группу меньшего заполнения. Например, переход из тотальной в
субтотальную или из субтотальной в частичную и т. д.
Решение о проведении повторных операций мы принимали на основании анализа следующих факторов: особенностей строения МА и степени ее рецидива, инструментальных и технических возможностей.
Мы всегда стремились к максимально радикальному
выключению МА из кровотока, так как неполная окклюзия аневризмы теоретически может привести к дальнейшему ее рецидивированию или разрыву.
В период 3–6 мес. отмечалось 13 (14,5%) рецидивов:
8 случаев перехода тотальной окклюзии в субтоталь-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Рис. 4.
Осложнения/предикторы осложнений
эндоваскулярного
лечения церебральных
аневризм.
31
Осложнения/предикторы осложнений
связанные
с операцией
не связанные
с операцией
интраоперационные
послеоперационные
ишемические
геморрагические
ишемические
геморрагические
плановая деконструктивная
окклюзия МА
перфорация МА
системой доставки
(микрокатетер и навигационная струна)
тромбоз стента или
формирование тромба в области спирали
отдаленные кровоизлияния, связанные
с аневризмами, в
том числе вторичные кровоизлияния
в зону ишемии
интраоперационная
эмболия
внутрисосудистые
манипуляции
выпадение спирали
без последующей окклюзии
выпадение спирали
перфорация
спиралью
механическое
влияние спирали на
стенку МА изнутри
выпадение спирали
с последующей
окклюзией
выпадение
спирали с миграцией спирали в по
сосудистому руслу
ную частичную (рис. 3), 2 перехода из частичной (85–
89%) в меньшую степень частичной окклюзии, 3 – из субтотальной в частичную, 8 (8,9%) рецидивировавших МА
были повторно прооперированы – с использованием
только спиралей 5 человек, дополнительное использование стент-ассистенции еще у троих больных.
В течение 1 года выявлено два рецидива: одна МА 6–10 мм
из тотальной окклюзии перешла в частичную 80–84% (повторный рецидив) и одна МА >20 мм перешла из тотальной в частичную 70–79%, обоим пациентам проведена
повторная операция с использованием только спиралей.
В период 2–3 года снова обнаружено два рецидива у тех
же больных (переход тотальной окклюзии в субтотальную
и частичную) – две повторные операции с использованием
только спиралей. В контрольные периоды 4–5 лет и более
5 лет случаев рецидивов и повторных операций не было.
Важно отметить, что все пациенты, которые были прооперированы с использованием вспомогательных
mass effect
тяжесть самого кровоизлияния, обусловливающая тяжесть
состояния больного
ангиоспазм
ликвородинамические нарушения
техник (стентов), сохраняли стабильную окклюзию
(тотальную реконструктивную) на протяжении всего
периода динамического наблюдения. Только у одного
больного отмечено заполнение начального отдела
МА в месте пролабирования стента в ее полость.
Важный аспект динамического наблюдения за пациентами с МА – выявление возможных осложнений
или оценка возникших предикторов таких осложнений. Мы разработали собственную классификацию
осложнений/предикторов осложнений (рис. 4) [10].
В период первичного послеоперационного наблюдения
за больными (30 дней) всего выявлено 19 (12,8%) интраи послеоперационных осложнений/предикторов. Одна
(0,7%) интраоперационная тромбоэмболия привела к
осложнению – тромбозу СМА и инвалидизации больного, по шкале Ранкина 4 балла. Отмечено несколько предикторов, которые не привели к возникновению осложнений: выпадение спирали без последующей окклюзии
32
Ангионеврология и нейрохирургия
Рис. 5.
Динамика степени
окклюзии МА СМА в конце
периода наблюдения.
<50%
<50–59%
<60–69%
<70–79%
<80–84%
<85–89%
<90–94%
<остаточная шейка МА 95–99%
<тотальная 100%
100
80
%
60
40
20
0
3–6 мес.
1 год
2–3 года 4–5 лет
артерии – 5 (3,4%) и выпадение спирали с последующей
окклюзией одной из ветвей СМА участка М1-М2 в месте
образования аневризмы – 8 (5,4%), при этом ишемических осложнений не отмечалось вследствие развитых
корковых и подкорковых коллатеральных связей с ветвями передней мозговой и задней мозговой артерий.
Интраоперационные геморрагические осложнения
(разрыв МА) возникли вследствие механического воздействия спирали на стенку МА изнутри, что привело
к кровоизлияниям (3 летальных случая, одна инвалидизация – 4 балла по шкале Ранкина). Отмечено одно
(0,7%) послеоперационное геморрагическое осложнение в виде спонтанного субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния в первые сутки после операции
с летальным исходом. Ангиографически на заключительном этапе окклюзии МА была выявлена незначительная кратковременная экстравазация контраста
за ее пределы на фоне плотной тампонады. Обычно
такие ситуации не приводят к массивным кровотечениям и заканчиваются благоприятно. Однако в данном
случае на фоне приема антикоагулянтов (стандартная
терапия при протекционном стентировании) возник
рецидив кровотечения, на наш взгляд, из-за отсутствия формирования тромбов между витками спирали.
Выявлено 18 (12,1%) осложнений, не связанных с операцией, из них 5 (3,3%) обусловлены тяжестью первичного кровоизлияния, 2 (1,4%) случая выраженного и распространенного ангиоспазма с летальным
исходом, 11 (7,4%) случаев ликроводинамических нарушений без фатальных последствий.
В период 3–6 мес. мы отмечали ухудшение состояния только у одного (1,1%) больного по типу нарастающего объемного воздействия – mass effect. Это
>5 лет
больной с гигантской МА СМА (более 20 мм), у которого за счет смещения спиралей и реканализации МА
до 60–69% окклюзии нарос неврологический дефицит (после проведения повторной операции полный
регресс симптомов наступил в течение 20 дней).
В последующие периоды от 1 года до более 5 лет какихлибо осложнений или их предикторов не отмечено.
В конце каждого периода наблюдения после полного клинико-инструментального обследования больных, выявления рецидивов и проведения повторных операций степени окклюзии МА
СМА выглядели следующим образом (рис. 5).
Отмечается значительное увеличение количества тотальных окклюзий после проведения повторных операций, в том числе показано полное отсутствие частичной менее 80% окклюзии начиная с одного
года наблюдения. Это свидетельствует о необходимости проведения системного динамического мониторинга с повторными операциями (при необходимости) для достижения максимальной тампонады
полости МА и практически исключает возможность возникновения рецидивов и повторных разрывов МА.
Обсуждение
Несмотря на предвзятое отношение к МА данной локализации, с точки зрения эндоваскулярного подхода,
наша работа продемонстрировала, что эндоваскулярная
окклюзия МА СМА достаточно радикальна и эффективна
в плане предотвращения возможной геморрагии. Изучение отдаленных результатов указывает на необходимость
проведения контрольных исследований, учитывая возможное нестабильное положение окклюзирующей сис-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
темы, приводящее к реканализации аневризм. Особенно
большое значение это имеет у больных c симптомными
МА, проявившимися кровоизлиянием или mass-effect.
Повторные операции в нашем исследовании проходили без осложнений. Интерес представляют выявленные нами факты реканализации артерий: переход из
незапланированной деконструкции в реконструктивную окклюзию и в другом случае – переход из реконструкции в незапланированную деконструкцию, что
не сопровождалось какими-либо клиническими проявлениями и изменениями состояния пациентов.
Все проблемы, которые можно связать с используемой
эндоваскулярной методикой выключения МА из кровотока, проявлялись геморрагическими или ишемическими
осложнениями или их предикторами в первые 30 дней
после инициальной операции. В отдаленные периоды
динамического наблюдения за больными никаких осложнений или их предикторов у пациентов с МА СМА мы не
выявляли (кроме одного mass effect в период 3–6 мес.).
В результате проведенного исследования мы смогли
отследить динамику состояния больных с МА СМА и их
качества жизни на длительном промежутке времени –
от 30 дней до 5 лет и более. Выявили колебания в изменении степени окклюзии аневризм, убедились в том, что
тотальная и неполная деконструктивная окклюзии не
всегда служат гарантией стабильности выключения аневризмы из кровотока. Определили частоту возникновения рецидивов – 17 (11,4%) случаев, осложнений/предикторов осложнений (интраоперационная тромбоэмболия,
которая привела к тромбозу СМА – 0,7%, выпадение спирали без последующей окклюзии – 3,4%, выпадение спирали с последующей окклюзией (5,4%) и возникновением ишемии, механическое воздействие на стенку МА
с последующим кровоизлиянием – 2,7%, 0,7% послеоперационных кровоизлияний и 12,1% осложнений, не связанных с операцией – тяжесть инициального кровоизлияния, ангиоспазм и ликвородинамиечские нарушения)
33
и показания для проведения повторных операций. Мы
отметили более частое рецидивирование МА средних и
больших размеров и считаем, что целесообразно проводить инициальные операции с использованием протекционных систем для более плотного заполнения мешка
аневризм и/или эпителизации пришеечной области.
В дальнейшем это позволит нам сформировать правильный алгоритм и тактику проведения контрольного мониторинга больных, четко определить периоды повторных
исследований. Доказали необходимость проведения пролонгированного мониторинга больных после эндоваскулярного выключения МА СМА. Отметили значительное увеличение количества тотальных окклюзий после
проведения повторного эндоваскулярного лечения с
достижением более полного выключения МА из кровотока для предотвращения повторных реканализаций МА,
так как профилактика повторных кровоизлияний является главным постулатом эндоваскулярного лечения МА.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pierot L., Spelle L., Vitry F. // AJNR. 2010. V. 31. P. 140–144.
Pierot L., Cognard C., Anxionnat R. et al. // Radiology. 2010. V. 256.
№ 3. P. 916–923.
Forbes G., Fox A.J., Huston J. et al. // AJNR. 1996. V. 17. P. 1407–
1415.
Johnston C.S., Christopher F.D., Higashida R.T. et al. // Stroke. 2008.
V. 39. P. 120–125.
Murayama Y., Nien Y.L., Duckwiler G. et al. // J. Neurosurg. 2003.
V. 98 (5). P. 959–966.
Schaafsma J.D., Sprengers M.E., Rooij van W.J. et al. // Stroke. 2009.
V. 40 (5). P. 1758–1763.
Ferns S.P., Majoie C.B.L.M., Sluzewski M. et al. // AJNR. 2010.
V. 31 (3). P. 464–469.
Raymond J., Guilbert F., Weill A. et al. // Stroke. 2003. V. 34.
P. 1398–1403.
Rankin J. // Scott. Med. J. 1957. V. 2. P. 200–215.
Щеглов Д.В. // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. 2011. V. 15. Вип. 4. С. 26–30.
М.Г. Чеченин, В.В. Ломиворотов, А.Н. Полукаров*, Т.И. Борщикова*
Диагностика нарушений оксигенации и торакопульмональной
рестрикции во время респираторной поддержки с позиций
нормальной и патологической физиологии
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
* МБЛПУ «Зональный
перинатальный центр
г. Новокузнецка» Минздрава
России, 654041, Новокузнецк,
ул. Сеченова, 26
УДК 615.816.2:616.24-008.4
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
6 мая 2013 г.
© М.Г. Чеченин,
В.В. Ломиворотов,
А.Н. Полукаров,
Т.И. Борщикова, 2013
Цель – разработать обоснованные с позиций нормальной и патологической физиологии методы
диагностики нарушений оксигенации и торакопульмональной рестрикции во время респираторной поддержки и оценить их эффективность. Обследовано 206 пациентов, получающих длительную респираторную поддержку. Разработан способ диагностики нарушений оксигенации в
процессе искусственной вентиляции легких, позволяющий в 1,4 раза чаще диагностировать нарушение оксигенации, чем по шкале повреждения легких Мюррея. Разработан способ диагностики торакопульмональной рестрикции, имеющий в 1,9 раза большую чувствительность и в 4,4
раза большую специфичность, чем шкала повреждения легких Мюррея. Предложены новая модификация шкалы острого повреждения легких и калькулятор функции внешнего дыхания.
Ключевые слова: мониторинг дыхания; механическая вентиляция; острое повреждение легких; оксигенация; торакопульмональная рестрикция.
Оценка функций системы внешнего дыхания при подборе параметров механической вентиляции легких такой же естественный процесс, как оценка зрения при
подборе очков. Важнейшими инструментами дыхательного мониторинга во время
искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
являются мониторинг оксигенации и торакопульмональной растяжимости, входящие наряду с рентгенографией легких и
уровнем положительного давления в конце
выдоха (ПДКВ) в шкалу повреждения легких
(lung injury score, LIS) Мюррея (1988) [1].
И если включение данных рентгенографии и уровня ПДКВ в шкалу LIS по ряду
обоснованных причин подвергается сомнению, то показатели оксигенации и рестрикции легких – грудной клетки (PaO2/
FiO2) и торакопульмональная растяжимость (комплайнс, С) неизменно признаются необходимыми компонентами LIS [2].
Наиболее популярен показатель PaO2/FiO2,
который позволяет выделять из острого
повреждения легких (ОПЛ) острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [3].
Методика оценки PaO2/FiO2 и С с помощью
шкалы LIS крайне проста, не имеет альтернативы, однако массово не используется. Причины, на наш взгляд, следующие:
1. Шкала LIS Мюррея не связана с нормальной физиологией дыхания. Не учитываются
индивидуальные антропометрические особенности пациента (пол, возраст, рост, вес,
телосложение) и присущие им изменения
вентиляции легких и оксигенации. Шкала не
подходит для многих пациентов, например
для детей, стариков, пациентов с ожирением.
2. Шкала LIS Мюррея не связана с патологической физиологией дыхания. В расчет не
берутся особенности респираторной поддержки (РП) (ритм дыхания, PaСO2, FiO2,
среднее давление в дыхательных путях) и
присущие им изменения оксигенации.
3. Шкала LIS Мюррея не включена в интерфейс респираторов и дыхательных мониторов. Вероятно, производителей этого оборудования смущают две предыдущие причины.
Из изложенного следует, что требуется
создание физиологически обоснованной
шкалы повреждения легких, с помощью
которой можно было бы диагностировать
ОПЛ у любого пациента в любых условиях
на основе использования новых способов
диагностики нарушений оксигенации и рестрикции легких. Цель исследования – разработать обоснованные с позиций нормальной и патологической физиологии
методы диагностики нарушений оксигена-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Таблица 1
Шкала острого
повреждения легких,
рестрикции и нарушений
оксигенации (часть
шкалы Мюррея)
Таблица 2
Новая шкала
нарушений оксигенации,
рестрикции, острого
повреждения легких
Показатель
35
Степень ОПЛ, рестрикции и нарушений оксигенации
ОПЛ нет
I
II
III
IV
С, мл/см вод. ст.
>80
80–60
59–40
39–20
<20
PaO2/FiO2
>300
300–225
224–175
174–100
<100
Показатель
Степень ОПЛ, нарушений оксигенации, рестрикции
ОПЛ нет
I
II
III
IV
PaO2 долж/РаО2
<1,59
1,6 до 2,09
2,1 до 2,69
2,7 до 4,79
4,8 и более
С долж/С
<1,4
от 1,4 до 1,59
от 1,6 до 1,99
от 2 до 4
>4
ции и торакопульмональной рестрикции во время респираторной поддержки и оценить их эффективность.
Материал и методы
Для диагностики нарушений оксигенации во время РП
разработан способ, основанный на определении отношения должного парциального давления кислорода в
артериальной крови к фактическому (PaO2 долж/РаО2).
Согласно способу, РаО2долж (в мм рт. ст.) определяют по
формуле:
PaO2 долж = K × (102 – a/3) × FiO2/0,21 × (1 + 0,2 × (FiO2 – 0,21)) +
+ 40 – PaCO2 + Pmean,
где: a – возраст пациента в годах; К – коэффициент влияния ритма дыхания на оксигенацию: при принудительном ритме К = 0,9, при перемежающемся К = 0,95, при
самостоятельном К = 1; FiO2 – фракция кислорода во
вдыхаемой смеси; PaСO2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови в мм рт. ст.; Pmean –
среднее давление в дыхательных путях (в мм рт. ст.).
По величине РаО2 долж/РаО2 диагностируют степени нарушения оксигенации: менее 1,2 – нарушений оксигенации нет, от 1,2 до 1,59 – I степень, от 1,6 до 2,09 – II степень, от 2,1 до 2,69 – III степень, от 2,7 до 4,79 – IV степень
и от 4,8 и более – V степень (патент РФ № 2457781).
Для диагностики рестриктивных расстройств во
время РП разработан способ, основанный на определении отношения должной торакопульмональной растяжимости к фактической (С долж/С).
С долж (в мл/см вод. ст.) рассчитывают по формулам:
С долж = mдолж – mизб/3 – (a – 30)/3, для пациентов старше
30 лет;
С долж = m долж – mизб/3, для пациентов 30 лет и моложе, где:
m долж – должная масса пациента (кг); mизб – избыточная
масса пациента (кг); a – возраст пациента (в годах). При
величине Сдолж/С от 1,4 до 1,59 диагностируют I степень
торакопульмональной рестрикции, от 1,6 до 1,99 – II степень, от 2 до 4 – III степень, больше 4 – IV степень торакопульмональной рестрикции (патент РФ № 2234855).
Для повышения качества диагностики ОПЛ разработана альтернативная шкале LIS Мюррея (табл. 1) новая
шкала повреждения легких, нарушений оксигенации и торакопульмональной рестрикции (табл. 2).
Разработанная шкала позволяет уточнить степень повреждения легких, однако не может выступать в качестве
единственного средства для диагностики ОПЛ [6]. Диагноз ОПЛ (ОРДС) целесообразно выставлять на основании совокупности критериев: 1) в анамнезе имеется критическое состояние, послужившее причиной ОПЛ (ОРДС);
2) РаО2долж/РаО2 >1,6 (для ОРДС >2,4); 3) Сдолж/С >1,4 (для
ОРДС >1,8); 4) диффузная билатеральная инфильтрация по рентгенограмме; 4) ДЗЛК <18 мм рт. ст.; 5) устранение малого сердечного выброса не сопровождается
регрессом острой дыхательной недостаточности [7].
Для сравнения эффективности разработанного способа
диагностики нарушений оксигенации по PaO2долж/PaO2 и
общепринятого способа выявления нарушений оксигенации путем оценки PaO2/FiO2 по шкале повреждения легких
Мюррея проанализировано 185 эпизодов РП у 106 больных различного возраста (от 1 до 88 лет) с ДН различного
генеза (после нейрохирургических, абдоминальных, травматологических операций и у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, пневмонией, сепсисом).
Для сравнения эффективности разработанного способа
диагностики рестрикции по С долж/С и общепринятого способа выявления рестрикции путем оценки С по шкале повреждения легких Мюррея проанализировано 814 эпизодов РП у 100 больных различного возраста (от 15 до
75 лет) (после нейрохирургических, травматологических операций и у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, пневмонией, сепсисом), у которых отсутствовали клинические признаки патологической
торакальной или абдоминальной рестрикции (гидро-,
пневмоторакс, повышение внутрибрюшного давления).
Таким образом, изменения торакопульмональной рестрикции в процессе длительной ИВЛ были связаны с
повышением растяжимости легких. Поскольку существует множество работ, показывающих высокую корреляцию легочной рестрикции с нарушениями оксигена-
Рис. 1.
Кривая ROC-анализа 814
эпизодов длительной
ИВЛ, отражающая возможность диагностики
рестрикции легких с
помощью торакопульмональной растяжимости (С) и отношения
должной торакопульмональной растяжимости
к фактической (Сдолж/С).
Диагональные сегменты
формируются совпадениями.
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
1,0
Чувствительность, %
36
0,8
0,6
Сдолж/С
Синтегр
Опорная линия
0,4
0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Специфичность, %
ции [8, 9], то истинную степень легочной рестрикции мы
выставляли равной степени нарушений оксигенации,
выявляемой по PaO2/FiO2 на фоне нормовентиляции.
Исследуемые показатели объединены в базу данных с
помощью программы Microsoft Excel 2007. ROC-анализ
и построение кривых проводили в программе IBM SPSS
Statistics 20 с использованием предположения о непараметрическом распределении оцениваемых параметров.
Для оценки диагностических возможностей сравниваемых способов диагностики рестрикции у больных с
ОПЛ использовали формулы: чувствительность = число
истинно положительных результатов/(число истинно
положительных + число ложно отрицательных); специфичность = число истинно отрицательных результатов/(число
ложно положительных + число истинно отрицательных).
Результаты
При анализе 185 эпизодов РП выявлено, что в 26 случаях
имелась гипо- или гипервентиляция, 20 исследований
газов артериальной крови выполнены пациентам старше
60 лет, в 5 случаях гипо- или гипервентиляция имелась
у пациентов старше 60 лет. Следовательно, диагностика
нарушений оксигенации путем оценки PaO2/FiO2 по шкале
повреждения легких Мюррея в 51 случае была некорректной, а доля корректных диагностических заключений о
легочной оксигенации составила 72,4%. Поскольку разработанный способ диагностики нарушений оксигенации
путем расчета отношения PaO2долж/PaO2 основан не только
на учете FiO2 как в группе сравнения, но и на учете возраста, состояния альвеолярной вентиляции и ритма ИВЛ,
то во всех случаях диагностика нарушений оксигенации
была корректной. Таким образом, частота корректного
выявления нарушений оксигенации по оценке PaO 2долж/
PaO2 была в 1,4 раза выше, чем по шкале Мюррея. Возможность диагностики рестрикции легких с помощью торакопульмональной растяжимости (С) и отношение долж-
ной торакопульмональной растяжимости к фактической
(С долж/С) в процессе 814 случаев длительной ИВЛ у 100
больных представлены на рис. 1 в виде кривых ROC-анализа. Сравнение площадей под ROC-кривыми наглядно
демонстрирует преимущества оценки С долж/С по сравнению с оценкой С по шкале Мюррея в процессе длительной ИВЛ (0,829 и 0,246). Следовательно, выявление значимой легочной рестрикции при оценке Сдолж/С происходит
в 3,4 раза чаще, чем по шкале Мюррея. Более детальный
анализ данных, использованных для построения ROC-кривых, показал, что чувствительность теста «С долж/С <1,4»
по отношению к выявлению рестрикции с PaO2/FiO2 <300
составила 0,85. Чувствительность теста «С долж/С >1,4» по
отношению к выявлению отсутствия рестрикции с PaO2/
FiO2 >300 составила 0,915. Специфичность 0,4 и 1,0. Чувствительность теста «С <80 мл/см вод. ст.» по отношению
к выявлению рестрикции с PaO2/FiO2 <300 составила 0,5.
Чувствительность теста «С >80 мл/см вод. ст.» по отношению к выявлению отсутствия рестрикции с PaO2/FiO2
>300 составила 0,985. Специфичность 0,308 и 0,971.
У трети пациентов (33 человека) по PaO2/FiO2 диагностировали ОПЛ. Значения чувствительности и специфичности способов оценки рестрикции легких при ОПЛ представлены в табл. 3.
Шкала Мюррея обладала низкой чувствительностью (0,47)
в отношении диагностики рестриктивных расстройств
(табл. 3). При этом наименьшая чувствительность отмечалась при I–II степенях рестрикции (0,333 и 0,404). Специфичностью шкалы Мюррея как метода, способного
отделить нормальную торакопульмональную растяжимость от патологически сниженной, оказалась крайне
низкой – 0,189. Наименьшая специфичность шкалы
Мюррея в отношении диагностики рестриктивных расстройств имелась у пациентов ростом менее 160 см, пациентов с ожирением и пациентов старше 60 лет. Диагностика рестрикции у больных с ОПЛ на основе определения
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Таблица 3
Диагностика степеней
рестрикции при ОПЛ
с помощью оценки
торакопульмональной
растяжимости (С)
по шкале Мюррея и с
помощью оценки Сдолж/С
Степень рестрикции
нарушений оксигенации, рестрикции нет
Кол-во измерений (согласно PaO2/FiO2) 37
(Стандарт) PaO2/FiO2
истинно +
0
истинно –
37
С шк. Мюррея
истинно +
(есть – верно) 0
Результат диагностики рестрикции
истинно –
ложно +
ложно –
шк. Мюррея
чувствительность
специфичность
37
Кол-во результатов /(среднее значение)
I
II
III
IV
21
47
43
6
171
21
0
47
0
43
0
6
0
134
37
7
19
26
3
55
(нет – верно) 7
0
0
0
0
7
(есть – неверно) 30
(нет – неверно) 0
0
14
0
28
0
17
0
3
30
62
–
0,189
0,333
–
0,404
–
0,604
–
0,5
–
(0,47)
(0,189)
(есть – верно) 0
(нет – верно) 31
(есть – неверно) 6
(нет – неверно) 0
–
0,838
17
0
0
4
0,81
–
44
0
0
3
0,94
–
39
0
0
4
0,907
–
5
0
0
1
0,833
–
105
31
6
12
(0,897)
(0,838)
С долж/С
истинно +
истинно –
ложно +
ложно –
чувствительность
специфичность
С долж/С имела в 4,4 раза большую специфичность и в 1,9
раза большую чувствительность, чем диагностика рестрикции по шкале Мюррея (табл. 3). Максимальная чувствительность способа оценки С долж/С наблюдалась при
средних степенях ОПЛ: при второй степени – 0,94, при третьей – 0,907. Чтобы облегчить применение разработанных методов диагностики нарушений функций внешнего
дыхания анестезиологами-реаниматологами, нами был
создан калькулятор «Оценка функции внешнего дыхания
во время ИВЛ», объединивший методы оценки рестрикции, обструкции и нарушений оксигенации (рис. 2). (Опыт
применения калькулятора – тема другого исследования).
Обсуждение
Диагностика нарушений вентиляции и легочного газообмена во время ИВЛ не так детально проработана, как во
время естественного дыхания [3, 5]. Заключение о патологии системы внешнего дыхания во время ИВЛ делается на
основании абсолютных величин, которые сравнивают c:
1) шкалами, например со шкалой Мюррея; 2) индексами,
например с OI (oxygenation index); 3) возрастными табличными нормативами; 4) общими для всех пациентов нормативами [4]. Ни один из способов сравнения не связан
одновременно с антропометрическими характеристиками и режимом ИВЛ, вследствие чего не позволяет корректно диагностировать патологию системы внешнего
дыхания во время РП. Более информативно было бы оценивать не абсолютные, а относительные к должным величины, учитывающие помимо роста возраст, избыточную
массу тела и параметры режима ИВЛ, имеющие значение для выявления сдвигов вентиляции легких относительно физиологической нормы (ритм вентиляции, среднее давление в дыхательных путях, FiO2, PaCO2) [10]. Под
должными следует понимать величины, которые были
бы у пациента в процессе проведения ИВЛ аналогичного
режима, если бы легкие, грудная клетка, структуры, обеспечивающие легочную гемодинамику, и нижние дыхательные пути не были бы изменены тем патологическим
процессом, в результате которого потребовалась РП.
Так как отсутствовал признанный «эталонный» метод
диагностики нарушений оксигенации, подходящий для
всех больных, то для сравнения диагностических возможностей способов, оценивающих PaO2/FiO2 и PaO 2долж/
PaO2, мы сравнили их друг с другом путем подсчета
количества измерений, при которых возможно сделать корректное заключение о наличии или отсутствии
нарушений оксигенации и ее степени. Способ оценки
PaO2долж/PaO2, учитывающий рост, возраст, избыточную массу, ритм ИВЛ, был корректен всегда, а оценка
PaO2/FiO2 по шкале Мюррея только в 72,4% случаев.
Чтобы сравнить чувствительность и специфичность
способов диагностики рестрикции легких, требовался
дополнительный метод выявления рестрикции, который бы выступал в качестве стандарта. Поскольку при
ОПЛ между С и PaO2/FiO2 имеется тесная корреляция [9],
мы допустили, что степень ОПЛ, выявляемая по PaO2/
FiO2, соответствует степени рестрикции. Так как отсутствовала внелегочная – торакальная или абдоминаль-
38
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Рис. 2.
Интерфейс
калькулятора оценки
состояния системы
внешнего дыхания у
больного, находящегося
на искусственной
вентиляции легких.
ная – рестрикция, то изменение механики дыхания
зависело только от внутрилегочных рестриктивных процессов (инфильтрация легочной ткани, закрытие дыхательных путей), закономерно отражающихся на оксигенации [3]. Для устранения влияния уровня вентиляции
на величину PaO2/FiO2 заключение о наличии ОПЛ, степенях ОПЛ и рестрикции делали при нормовентиляции.
Сравнение диагностических возможностей тестов
«Сдолж/ С<1,4» по выявлению рестрикции и «Сдолж/С >1,4»
по выявлению ее отсутствия с диагностическими характеристиками тестов «С <80 мл/см вод. ст.» и «С >80 мл/ см
вод. ст.» показало преимущества нового метода диагностики рестриктивных нарушений в легких как по
чувствительности, так и по специфичности. Сравнительно низкая специфичность теста рестрикции «С долж/С
<1,4» (0,4) – это отражение того, что в настоящее время
отсутствует «золотой стандарт» по выявлению рестрикции, а выбранный «эталонный» тест «PaO2/FiO2
<300 при нормовентиляции», с которым велось сравнение, лишь косвенно отражает рестрикцию легких.
Полученные высокие чувствительность и специфичность способа диагностики рестрикции при ОПЛ на
основе определения С долж/С (см. табл. 3) закономерны,
так как при разработке данного способа четыре степени торакопульмональной рестрикции были выделены именно для того, чтобы соответствовать четырем степеням нарушений оксигенации (см. табл. 2).
Применение разработанных, физиологически обоснованных способов диагностики нарушений оксигенации и торакопульмональной рестрикции в процессе
длительной ИВЛ повышает частоту выявления нарушений оксигенации в 1,4 раза, эффективность выявления легочной рестрикции в 3,4 раза, обеспечивает в
1,9 раза большую чувствительность и в 4,4 раза большую специфичность в отношении диагностики торакопульмональной рестрикции при ОПЛ по сравнению со
шкалой повреждения легких LIS Мюррея. Разработанные способы составили новую модификацию шкалы
острого повреждения легких и вошли в калькулятор
«Оценка функции внешнего дыхания во время ИВЛ».
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Murray J.F., Matthay M.A. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. V. 138.
P. 720–723.
Barbas C., Matos G., Amato M., Carvalho C. // Critical Care Research
Practice. 2012.
Марини Д.Д., Уиллер А.П. Медицина критических состояний.
М., 2002.
Гайтон А.К., Холл Д.Э. Медицинская физиология. М., 2008.
Зильбер А.П. // Здравоохранение и медтехника. 2004. № 10.
С. 7–8.
Hess D.R., Bigatello L.M. // Curr. Opin. Crit. Care. 2008. V. 14.
P. 94–102.
Brochard L., Martin G.S., Blanch L. et al. // Critical Care. 2012. V. 16.
P. 219.
Lucangelo U., Bernabé F., Blanch L. // Respir. Care. 2005. V. 50.
P. 55–67.
Киров М.Ю., Кузьков В.В., Недашковский Э.В. Острое повреждение легких при сепсисе: патогенез и интенсивная терапия.
Архангельск, 2004.
Чеченин М.Г. Нарушения вентиляции легких при поражении
центральной нервной системы. Новокузнецк, 2006.
В.Н. Ильина, А.И. Субботовская, В.С. Козырева, Д.С. Сергеевичев, А.Н. Шилова
Чувствительность энтеробактерий, выделенных
в кардиохирургическом стационаре,
к антимикробным препаратам
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.12-089.166-002
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
3 июля 2013 г.
© В.Н. Ильина,
А.И. Субботовская,
В.С. Козырева,
Д.С. Сергеевичев,
А.Н. Шилова, 2013
Приведены данные проспективного исследования чувствительности энтеробактерий, выделенных в кардиохирургическом стационаре за 2011–2012 гг. Изучено 124 штамма энтеробактерий,
из них доля БЛРС-продуцентов СТХ-М-типа составила 62,1%. Отмечено, что от 76,6 до 100% штаммов энтеробактерий были нечувствительны к цефалоспоринам III–IV поколения, от 62,0 до 72,7%
к ингибиторзащищенным β-лактамным препаратам и 70,1% к фторхинолонам, при этом сохранялась высокая чувствительность к карбапенемам (к эртапенему 90,9%, имипенему и меропенему 94,8%), умеренная к аминогликозидам (амикацину – 77,9%, нетилмицину – 72,7%).
Снижение чувствительности к карбапенемам обусловлено появлением штаммов K. pneumoniae
с МПК эртапенема от 2 до 16 мкг/мл, меропенема 4–8 мкг/мл и с МПК имипенема 4 мкг/мл.
Ключевые слова: карбапенемы; энтеробактерии; β-лактамазы расширенного спектра; минимальная
подавляющая концентрация; CTX-M-ферменты.
Несмотря на возрастающую роль грамположительных аэробных бактерий и грибов
рода Candida в развитии тяжелых инфекций, одной из наиболее серьезных проблем
в антимикробной химиотерапии остаются
инфекции, вызванные энтеробактериями,
продуцирующими β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) [1, 2]. С одной стороны, сложность терапии «БЛРС-инфекции»
связана с тем, что инфекции, обусловленные продуцентами БЛРС, чаще развиваются у пациентов в критическом состоянии,
длительно находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии и имеющих тяжелую сопутствующую патологию.
С другой стороны, тем, что БЛРС-продуценты гидролизуют все β-лактамные антибиотики, за исключением цефамицинов
и карбапенемов [2, 3]. В настоящее время
карбапенемы рассматриваются как наиболее эффективные антимикробные препараты для лечения тяжелых внебольничных
инфекций с полимикробной этиологией
и для лечения тяжелых нозокомиальных
инфекций, включая «БЛРС-инфекции» [3, 4].
В последнее время приобретенная устойчивость к препаратам этой группы встречается все чаще, особенно среди возбудителей
нозокомиальных инфекций, что существенно затрудняет антимикробную терапию.
Материал и методы
Исследование проводилось в 2011–
2012 гг. В анализ включены все последовательно выделенные в клинике штаммы
Enterobacteriaceae. Всего было изучено
124 штамма, выделенных от 123 пациентов. Посев первичного материала проводили общепринятыми методами. Для скрининга БЛРС-продуцентов в традиционный
набор питательных сред для посева первичного материала включали хромогенные
питательные агары BBLTMCHROMagarTMESBL
и BBLTMCHROMagarTMCTX (CHROMagar, Франция). Бактерии семейства Enterobacteriaceae
с одинаковой резистентностью (чувствительностью), повторно выделенные у одного
пациента, из анализа исключались. Идентификацию проводили на автоматическом анализаторе Phoenix (Becton Dickenson, США).
Чувствительность штаммов энтеробактерий исследовали с помощью дисков, пропитанных антибиотиками (БиоРад, США) на
агаре Мюллер-Хинтон (БиоМерье, Франция) диско-диффузионным методом (ДДМ)
в соответствии с Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2 1890-04. 2004) [5].
На основании полученных значений зон
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
подавления роста относили к категориям чувствительности – чувствительный (Ч), умереннорезистентный
(УР), резистентный (Р), в соответствии с критериями CLSI
М100-S22 (Clinical and Laboratory Standards Institute) [6].
Минимальную подавляющую концентрацию (МПК) эртапенема, меропенема и имипенема определяли с использованием M.I.C. EvaluatorTMstrip (Oxoid, Великобритания).
Интерпретацию полученных значений МПК проводили в соответствии с критериями EUCAST v3.0 (European Committee Antimicrobial Susceptibility Testing) [7].
Для фенотипического выявления продукции БЛРС
использовали два метода. Первый заключался в выявлении синергизма между дисками цефотаксимом
(30 мкг), цефтазидимом (30 мкг) и диском, содержащим комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой (20/10 мкг). Второй метод – в увеличении зоны
задержки роста вокруг дисков, пропитанных цефотаксимом + клавуланат (30/10 мкг) и цефтазидимом + клавуланат (30/10 мкг), в сравнении с цефотаксимом (30 мкг) и цефтазидимом (30 мкг) на ≥5 мм [6].
Для обнаружения карбапенемаз класса А (КРС) использовали Modified Hodge Test (MHT) [6], для выявления продукции карбапенемаз класса В (MBL) – метод «двойных
дисков» с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) [8].
Контроль определения чувствительности проводили в соответствии с рекомендациями CLSI М100S22 с использованием референтных штаммов Американской коллекции типовых культур E. coli ATCC
25922 и K. pneumoniae АТСС 700603 и АТСС 35218.
У всех штаммов энтеробактерий методом ПЦР проводили
определение гена CTX-M, выделение ДНК из первичного
клинического материала проводили согласно инструкции производителя к набору реагентов «ДНК-Сорб-АМ»
(ИнтерЛабСервис, Россия). Реакционная смесь для амплификации включала в себя смесь специфичных праймеров и набор реагентов «SsoFastEvaGreen» (Bio-Rad, США).
Амплификацию проводили с использованием термоциклера CFX96 (Bio-Rad, США) по следующему протоколу:
1 цикл – 95,0 °С 3 мин; 40 циклов – 95,0 °С по 15 с, 58,0 °С
по 20 с, 72,0 °С по 15 с; кривая плавления от 77,0 до 96,0 °С
с инкрементом 0,5 °С. По образованию продукта амплификации делали заключение о наличии или отсутствии гена CTX-M. После этого проводили анализ кривых
плавления положительных образцов. Заключение о типе
гена CTX-M делали по температуре плавления продуктов амплификации: Тпл = 83,0 °С – CTX-M-1, Тпл = 84,5 °С –
CTX-M-2, Тпл = 89,0 °С – CTX-M-8, Тпл = 90,5 °С – CTX-M-9.
Результаты
За период 2011–2012 гг. изучено 124 штамма энтеробактерий, из них 72 (58,1%) выделены из мочевыводящих путей, 45 (36,3%) – из респираторного тракта и
7 (5,6%) – из отделяемого в области операционной раны.
41
У 77 (62,1%) штаммов выявлена продукция БЛРС. Энтеробактерии, продуцирующие БЛРС, были представлены тремя видами: K. pneumoniae, E. coli и E. cloacae.
Наибольшая доля продуцентов БЛРС зарегистрирована
среди K. pneumoniae и составила 56 (45,2%), реже среди
E. coli – 16 (12,9%) и 5 (4,0%) – среди E. cloacae (рис. 1).
Энтеробактерии, продуцирующие БЛРС, были изолированы в 6 отделениях клиники. Возраст пациентов, инфицированных БЛРС-штаммами, в пределах от 1 недели до 78 лет, средний – 52 года.
БЛРС-продуценты чаще были выделены из респираторного тракта – 37 (29,8%) штаммов, из мочевыводящих путей (МВП) – 35 (28,2%) штаммов и редко из отделяемого в области операционной раны – 5 (4,0%).
Преобладающим возбудителем была K. Pneumoniae,
доля которой при инфекции МВП составила 20,9%
(26), при инфекции нижних дыхательных путей – 20,2%
(25). Доля E. coli – 5,6% (7) среди изолятов из МВП и
7,2% (9) среди изолятов из респираторного тракта.
E. cloacae – 1,6% (2) и 2,4% (3). При инфекции мягких
тканей были выделены только K. pneumoniae, среди которых продуценты БЛРС составили 4,0% (5) (табл. 1).
У всех штаммов энтеробактерий, продуцирующих
БЛРС, были выделены гены CTX-M-родственных ферментов. Идентифицированные CTX-M β-лактамазы
относились к четырем генетически родственным группам: СТХ-М-1(СТХ-М-3), СТХ-М-2(СТХ-М-5),
СТХ-М-8 (СТХ-М-8), СТХ-М-9 (СТХ-М-14) (рис. 2).
Наиболее часто были выделены гены СТХ-М-1(СТХ-М-3)родственных ферментов, их доля составила 45,4% (35).
БЛРС СТХ-М типа, относящиеся ко всем идентифицированным генетическим группам, изолированы в 72,7% (56 штаммов) у K. pneumoniae.
Результаты чувствительности энтеробактерий к антимикробным препаратам (АМП), полученные диско-диффузионным методом, показали широкое распространение нечувствительных штаммов к цефалоспоринам III–IV
поколения (от 59 до 77 штаммов). Так, к цефотаксиму чувствительных энтеробактерий выявлено не было, только
3 (3,8%) изолята были умеренно резистентны и 74 (96,2%)
резистентны. К цефтазидиму чувствительность сохраняли 14 (18,2%) штаммов, цефепиму – 18 (23,4%) (табл. 2).
Данные, представленные в табл. 2, также свидетельствуют
о широком распространении нечувствительных штаммов
к β-лактамным ингибиторзащищенным препаратам. Так, к
амоксициллину/клавуланату были чувствительны только
23 (29,9%) штамма, 21 (27,3%) – к цефоперазону/сульбактаму и 30 (38,9%) – к пиперациллину/тазобактаму. К аминогликозидам чувствительность энтеробактерий была
выше в сравнении с β-лактамными препаратами. К амикацину были чувствительны 60 (77,9%) штаммов энтеробактерий, к нетилмицину – 56 (72,7%). Из группы фторхинолонов нами тестировался ципрофлоксацин. К нему были
чувствительны 23 (29,9%) изолята. К имипенему и меропе-
42
Рис. 1.
Распространенность
БЛРС среди различных
видов энтеробактерий.
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
50
40
45,2
40
30
22,1
30
Рис. 2.
Распространенность
генов CTX-M типа
среди исследованных
штаммов энтеробактерий.
Таблица 1
Распределение
энтеробактерий
с БЛРС и без БЛРС
в зависимости от
локализации инфекций
Таблица 2
Чувствительность
энтеробактерий,
продуцирующих БЛРС,
к антимикробным
препаратам, n = 77
20
33,7
20
15,3
16,9
12,9
10
10
5,6
4
0
K. pneumoniae
БЛРС–
Бактерии
K. pneumoniae
E. coli
E. cloacae
Итого
E. coli
E. cloacae
БЛРС+
Амоксициллин/клавуланат (АМС)
Цефотаксим (СТХ)
Цефтазидим (CAZ)
Цефепим (FEP)
Цефоперазон/сульбактам (CSF)
Пиперациллин/тазобактам (TZP)
Эртапенем (ETR)
Имипенем (IPM)
Меропенем (MEM)
Амикацин (AN)
Нетилмицин (NET)
Ципрофлоксацин (CIP)
K. pneumoniae
CTX-M-3
Инфекции
мочевыводящих путей
БЛРС –
БЛРС +
10 (8,1%)
26 (20,9%)
7 (5,6%)
7 (5,6%)
20 (16,1)
2 (1,6%)
37 (29,8%)
35 (28,2%)
Антибиотик
2,6
0
респираторного тракта
БЛРС –
БЛРС +
7 (5,6%)
25 (20,2%)
–
9 (7,2%)
1 (0,8%)
3 (2,4%)
8 (6,4%)
37 (29,8%)
Критерии CLSI
Содержание
M100-S22
антибиотика
в диске, мкг/мл Ч
У/Р
20/10
≥18
14–17
30
≥26
23–26
30
≥21
18–20
30
≥18
15–17
75
≥21
16–20
100/10
≥21
18–20
10
≥22
19–21
10
≥23
20–22
10
≥23
20–22
30
≥17
15–16
10
≥15
13–14
5
≥31
21–30
нему были чувствительны 73 (94,8%) штамма. Несколько
ниже чувствительность к эртапенему – 70 (90,9%) штаммов.
Результаты исследования МПК энтеробактерий к карбапенемам выявили, что диапазон МПК эртапенема находился в пределах от 0,03 до 16,0 мкг/мл, меропенема –
0,12–8,0 мкг/мл и имипенема – 0,12–4,0 мкг/мл. МПК
имипенема и меропенема для 50 и 90% штаммов была
одинаковой и составила 0,25 и 1,0 мкг/мл, что соответствует категории «чувствительный». МПК эртапенема для
50% штаммов составила 0,12 мкг/мл (категория «чувствительный»), для 90% – 2 мкг/мл («устойчивый») (табл. 3).
Диапазон МПК эртапенема, имипенема и меропенема у
K. pneumoniae находился в пределах от 0,03 до 16,0, от 0,12
Р
≤13
≤22
≤17
≤14
≤15
≤17
≤18
≤19
≤19
≤14
≤12
≤20
7,8
5,2
E. coli
CTX-M-5
CTX-M-8
6,5
E. cloacae
CTX-M-14
области операционной раны
БЛРС –
БЛРС +
2 (1,6%)
5 (4,0%)
–
–
–
2 (1,6%)
5 (4,0%)
Категория чувствительности,
абс. (%)
Ч
У/Р
Р
23 (29,9)
49 (63,6)
5 (6,%)
–
3 (3,8)
74 (96,2)
14 (18,2)
63 (81,8)
18 (23,4)
15 (19,5)
44 (57,1)
21 (27,3)
28 (36,4)
28 (36,4)
30 (38,9)
24 (31,1)
23 (29,9)
70 (90,9)
–
7 (9,0)
73 (94,8)
2 (2,6)
2 (2,6)
73 (94,8)
–
4 (5,2)
60 (77,9)
3 (3,9)
14 (18,2)
56 (72,7)
2 (2,6)
19 (24,7)
23 (29,9)
13 (16,9)
41 (53,2)
до 4,0 и от 0,12 до 8,0 мкг/мл, у E. coli – 0,06–0,5, 0,12–1,0 и
0,12–1,0 мкг/мл (табл. 4). МПК эртапенема у нечувствительных K. pneumoniae находилась в пределах от 2 до 16,0 мкг/
мл, меропенема – 4–8 мкг/мл и имипенема – 4 мкг/мл.
Из представленных в табл. 4 данных видно, что у 2 штаммов K. pneumoniae МПК имипенема и у 4 штаммов МПК
меропенема была выше категории «чувствительный»
(имипенема 4 мкг/мл и меропенема 4 и 8 мкг/мл). При
этом МПК меропенема у одного штамма соответствовала пограничному значению (8 мкг/мл). К эртапенему
у 7 K. pneumoniae МПК соответствовала категории «устойчивый». У всех штаммов K. pneumoniae, не чувствительных к имипенему и меропенему, и у 6, устойчивых к эрта-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Таблица 3
Результаты изучения
у энтеробактерий МПК
карбапенемов
Таблица 4
Частотная
характеристика МПК
карбапенемов
у энтеробактерий
Антибиотик
K. pneumoniae (n = 56)
Эртапенем
Имипенем
Меропенем
E. coli (n = 16)
Эртапенем
Имипенем
Меропенем
Все энтеробактерии (n = 77)
Эртапенем
Имипенем
Меропенем
43
Диапазон МПК (мин.–макс.), мкг/мл
МПК50, мкг/мл
МПК90, мкг/мл
0,03–16,0
0,12–4,0
0,12–8,0
0,12
0,25
0,25
2,0
1,0
1,0
0,06–0,5
0,12–1,0
0,12–1,0
0,12
0,25
0,25
0,5
1,0
1,0
0,03–16,0
0,12–4,0
0,12–8,0
0,12
0,25
0,25
2,0
1,0
1,0
Критерий
EUCAST
Кол-во энтеробактерий, абс. (%) с различными значениями МПК карбапенемов, мкг/мл
Антибиотик
v3.0, мкг/мл
Ч≤
Р > 0,03 0,06
0,12
0,25
0,5
1
2
4
8
16
K. pneumoniae (n = 56)
Эртапенем 0,5
1
5 (9,0) 7 (12,5) 17 (30,2) 14 (24,9) 5 (9,0)
–
3 (5,4) 1 (1,8) 2 (3,6) 2 (3,6)
Имипенем 2
8
–
–
18 (32,1) 20 (35,7) 11 (19,6) 3 (5,3) 2 (3,6) 2 (3,6)
Меропенем 2
8
–
–
23 (41,1) 18 (32,1) 9 (16,1) 2 (3,6) –
3 (5,3) 1 (1,8)
E. coli (n = 16)
Эртапенем 0,5
1
5 (31,3) 6 (37,5)
4 (25,0) 1 (6,2)
Имипенем 2
8
–
–
4 (25,0)
7 (43,7) 2 (12,5) 3 (18,8) –
–
–
Меропенем 2
8
–
–
7 (43,7)
5 (31,2) 2 (12,5) 2 (12,5) –
–
–
–
Все энтеробактерии (n = 77)
Эртапенем 0,5
1
5 (6,5) 11 (14,3) 27 (35,1) 19 (24,7) 7 (9,1)
3 (3,9) –
1 (1,2) 2 (2,6) 2 (2,6)
Имипенем 2
8
–
–
25 (32,4) 29 (37,9) 13 (16,8) 6 (7,8) 2 (2,6) 2 (2,6)
Меропенем 2
8
–
–
33 (48,8) 24 (31,1) 12 (15,6) 4 (5,2) 3 (3,9) –
1 (1,3)
пенему, выделены гены СТХ-М-1(СТХ-М-3)-родственные
ферменты и только у одного – устойчивого к эртапенему – идентифицирован ген СТХ-М-9 (СТХ-М-14) типа.
Обсуждение
Во всем мире основные проблемы терапии энтеробактерий связаны с продукцией БЛРС, при этом в России энтеробактерии, продуцирующие данные ферменты, имеют
наиболее широкое распространение (средний показатель
81,4%) [1, 2]. В проведенных нами исследованиях (2008 г.
и настоящее исследование) частота штаммов, продуцирующих БЛРС, не превышает 60% [9]. Большинство БЛРС,
описанных до конца 1990-х годов, относилось к группам
SHV и ТЕМ ферментам. В последние годы во многих странах мира и России отмечается стремительное распространение БЛРС СТХ-М-типа. Особенностью БЛРС CTX-M типа
является более высокая способность гидролизовать цефепим (в сравнении с генами SHV и TEM) и in vitro сохранять
чувствительность к цефтазидиму. Однако in vitro чувствительность к цефтазидиму у БЛРС-продуцентов не имеет
клинического значения [1, 3, 10]. В настоящее время выявлены мутации у β-лактамаз CTX-M типа, в результате которых данные ферменты могут гидролизовать цефтазидим
[10]. Данные нашего исследования также выявили широкое распространение нечувствительных штаммов к цефалоспоринам III–IV поколения (от 59 до 77 штаммов).
В исследованиях, проведенных в Испании, Израиле, Австрии, Канаде, Италии, Венгрии и России, было обнаружено,
что продуценты CTX-M β-лактамаз часто бывают нечувствительны к не-β-лактамным препаратам [2, 8, 12]. По
данным нашего исследования, только 23 (29,9%) штамма
энтеробактерий сохраняли чувствительность к ципрофлоксацину. К аминогликозидам: амикацину и нетилмицину – чувствительность была выше и соответствовала
77,9 и 72,7%. Наилучший клинический эффект при лечении инфекций, вызванных продуцентами БЛРС, достигается карбапенемными антибиотиками (прежде всего имипенемом и меропенемом) [3, 4]. Нами получены данные,
свидетельствующие о сохранении чувствительности к
препаратам этой группы большинства штаммов, выде-
44
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
ленных в кардиохирургическом стационаре (к эртапенему – 70, к имипенему и меропенему – 75 и 73 штаммов).
В рамках многоцентрового исследования, проведенного
в России, получены данные, свидетельствующие о высокой активности цефоперазона/сульбактама в отношении энтеробактерий с БЛРС. По мнению авторов, цефоперазон/сульбактам может быть использован для терапии
инфекций, вызванных продуцентами БЛРС [1, 7]. В нашем
исследовании чувствительность сохранял только 21
(27,3%) штамм, что позволяет использовать его для терапии «БЛРС-инфекции» лишь при подтвержденной чувствительности in vitro. Снижение активности цефоперазона/
сульбактама, вероятнее всего, обусловлено широким распространением энтеробактерий с БЛРС СТХ-М-типа [2].
В настоящее время у энтеробактерий выделены гены,
ответственные за резистентность к карбапенемам, относящиеся к различным генетическим группам (KPC, NDM, IPM,
VIM и OXA) [11, 12]. Нами фенотипически карбапенемазы
выявлены не были. Все штаммы продуцировали БЛРС
CTX-M типа. Различными авторами было установлено, что
резистентность K. pneumoniae к карбапенемам может быть
обусловлена и гиперпродукцией БЛРС в комбинации со
сниженной проницаемостью наружной клеточной мембраны. Рядом исследователей получены данные об устойчивости K. pneumoniae к карбапенемам, продуцирующих
БЛРС CTX-M-типа в сочетании с изменением проницаемости клеточной стенки из-за возникновения дефектов
пориновых каналов или активным выведением антибиотика из микробной клетки (эффлюксом) [5, 11–14]. Вероятнее всего, штаммы K. pneumoniae, выделенные нами в
кардиохирургическом стационаре обладают одним из
указанных механизмов. Более высокая частота устойчивости энтеробактерий к эртапенему показана рядом авторов; эртапенем также может служить скринингом для изучения устойчивости к имипенему и меропенему [14].
2. Высокую чувствительность энтеробактерий к карбапенемам (к эртапенему 90,9%, имипенему и меропенему
94,8%), умеренную к аминогликозидам (амикацину –
77,9%, нетилмицину – 72,7%).
3. Снижение чувствительности к карбапенемам обусловлено появлением штаммов K. pneumoniae с МПК эртапенема от 2 до 16 мкг/мл, меропенема 4–8 мкг/мл и с МПК
имипенема 4 мкг/мл.
4. Основным механизмом множественной устойчивости
энтеробактерий к АМП является продукция БЛРС CTX-M
типа.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Выводы
Проведенное исследование по изучению чувствительности энтеробактерий в кардиохирургическом стационаре
выявило:
1. Широкое распространение штаммов энтеробактерий,
нечувствительных к цефалоспоринам III–IV поколения (от
76,6 до 100%), ингибиторзащищенным β-лактамным препаратам (от 62,0 до 72,7%) и фторхинолонам (70,1%).
12.
13.
14.
Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Кречекова О.И., и др. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2008. Т. 10. № 2. С. 96–117.
Эйдельштейн М.В., Страчунский Л.С., исследовательская группа
РОСНЕТ // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2005. T. 7.
№ 4. C. 323–336.
Страчунский Л.С. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер.
2005. Т. 7. № 1. С. 92–96.
Галкин Д.В. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2007.
T. 9. № 2. C. 133–152.
Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК
4.2.1890_04) // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2004.
T. 6. № 4. P. 307–359.
CLSI Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;
Twenty-Second Informational Supplement. 2012. V. 32. № 3.
EUCAST Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone
diameters. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone
diameters. Version 3.0, 2013 http://www.eucast.org
Ejikeugwu P.C., Ugwu C.M., Araka C.O. et al. // International Research Journal Microbiology. 2012. V. 3. № 10. P. 339–344.
Ильина В.Н., Струнин О.В., Соловьев О.Н. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия 2012. № 1. С. 57–60.
Степанова М.Н. // автореферат на соискание ученой степени
кандидата биологических наук 2011 г. С. 23.
Girlich D, Laurent L., Nordmann P. et al. // Antimicrob. Agents Chemother. 2009. V. 53. № 2. P. 832–834.
Gupta N., Limbago B.M., Patel J.B., Kallen A.J. // Clinical Infectious
Diseases. 2011. V. 53. № 1. P. 60–67.
Ward M.E., Woodford N., Warner M. et al. // Proceedings 15th Eur.
Congress Clinical Microbiology infectious Diseases. Copenhagen.
2005. P. 1266.
Woodford N., Dallow J.W.T., Hill R.L.R. // International J. Antimicrobial Agents. 2007. V. 29. P. 456–459.
Соприкосновение
с будущим
Безопасный контроль глюкозы
в новом измерении
Система Б.Браун Спэйс Гликемический контроль
—безопасное и надежное решение для автоматизи
рованного контроля уровня глюкозы в заданном диапазоне и значительного снижения риска развития
гипер- и гипогликемии у критически больных пациентов.
Расчет дозы инсулина и интервала исследования образцов крови
ведется с учетом динамики уровня глюкозы на фоне проводимой
инсулинотерапии, энтерального и парен
терального питания,
что определяет высокую эффективность Системы
в интенсивной терапии и предупреждает критические
изменения уровня глюкозы в крови пациента.
АЛГОРИТМ РАБОТЫ СИСТЕМЫ
1. Взятие образцов крови для определения уровня глюкозы
Автоматизированный учет данных о клиническом питании
2. Ввод значения уровня глюкозы в Систему
Автоматический расчет соответствующей дозы инсулина
интервал
и
до взятия следующих проб крови
3. Подтверждение предложенной дозы инсулина
Автоматизированное введение инсулина
ООО «Б. Браун Медикал»
196128, Санкт-Петербург, а/я 34, e-mail: office.spb.ru@bbraun.com, тел.: +7
(812) 320-40-04, факс: +7 (812) 320-50-71
117105, Москва, Варшавское шоссе, д. 17, тел.: +7
(495) 747-51-91, факс: +7 (495) 788-98-26
630099, Новосибирск, ул. Фрунзе, д. 86, оф. 1001, 1002, тел./факс: +7(383) 319-13-96
www.bbraun.ru
А.Г. Осиев, Е.И. Кретов, Р.А. Найденов, В.П. Курбатов, С.П. Мироненко,
Е.А. Артамонова*, О.Ю. Малахова
Новый подход к оценке результатов транскоронарной
септальной аблации у больных с гипертрофической
обструктивной кардиомиопатией
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
* ЗАО сеть поликлиник
«Семейный доктор», Москва
УДК 616
ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию
14 мая 2013 г.
© А.Г. Осиев,
Е.И. Кретов,
Р.А. Найденов,
В.П. Курбатов,
С.П. Мироненко,
Е.А. Артамонова,
О.Ю. Малахова, 2013
Гипертрофическая кардиомиопатия является гетерогенным заболеванием, которое характеризуется гипертрофией миокарда, при отсутствии каких-либо других системных и сердечных заболеваний, с преимущественным вовлечением межжелудочковой перегородки. Примерно 25% пациентов
имеют динамическую обструкцию выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ), обусловленную
сужением ВОЛЖ и аномальным передне-систолическим движением митрального клапана. Лечебная стратегия пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (ГОКМП), которые
остаются симптомными, несмотря на проведение медикаментозной терапии, включает хирургическое (миоэктомия) и нехирургическое вмешательство, такое как транскоронарная септальная аблация (ТКСА). В данном исследовании представлены возможности МРТ сердца с контрастированием
в оценке результатов эндоваскулярного лечения ГОКМП и обоснование преимуществ этого метода
у 25 пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии после ТКСА.
Ключевые слова: гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; транскоронарная септальная
аблация; магнитно-резонансная томография.
В настоящее время процедура ТКСА – относительно новое направление в лечении
ГОКМП, суть которого заключается в искусственном создании локализованного инфаркта миокарда (ИМ) путем введения этанола
в септальную ветвь передней нисходящей
артерии (ПНА) [1–4]. Рубцевание и истончение межжелудочковой перегородки (МЖП)
приводит к расширению ВОЛЖ, снижению градиента давления (ГД) между восходящей аортой и левым желудочком и улучшению клинического состояния пациента.
Считается, что конечный результат ТКСА
зависит от размера и локализации зоны
инфаркта [5]. Зона инфаркта, которая слишком мала или находится за пределами целевой области МЖП, не может способствовать необходимому снижению градиента
давления в ВОЛЖ. В свою очередь большая зона инфаркта потенциально опасна
с точки зрения возникновения нарушений сердечного ритма. Эхокардиография
(ЭхоКГ) с контрастированием септальных
артерий позволяет определить целевую
септальную артерию, однако не предоставляет данных о локализации и распространенности зоны инфаркта после ТКСА [6, 7].
Использование магнитно-резонансной
томографии (МРТ) с контрастированием позволяет анализировать этанол-индуцированный ИМ после ТКСА у пациентов с ГОКМП в
динамике. Считается, что метод исследования, помимо зоны инфаркта и его размера,
дает возможность наблюдать динамику
ремоделирования ВОЛЖ [8]. Цель данного исследования – оценка размера зоны
ИМ после ТКСА при использовании МРТ.
Материал и методы
В ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России накоплен клинический опыт успешного эндоваскулярного
лечения 114 пациентов с ГОКМП методом
ТКСА за период с 2009 по 2011 г. [9]. Показаниями к проведению ТКСА были: наличие ГОКМП у пациентов с III или IV ФК
ХСН (NYHA, 1964), у которых, несмотря
на медикамен­тозную терапию, сохраняется градиент давления >30 мм рт. ст. в
состоянии покоя или >60 мм рт. ст. в условиях нагрузки; пациенты, относящиеся ко
II ФК, у которых, несмотря на медикаментозную терапию, в состоянии покоя и/или
при физи­ческой нагрузке ГД ВОЛЖ составляет >50 мм рт. ст.; подходящая для выпол-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Рис. 1.
Проведение ТКСА у
больного с ГКМП:
а – заведение проводниково­го катетера,
установка катетера
типа «Pig tail», установка электрода для
ЭКС в ПЖ; б – заведение
проводника и баллонакатетера в септальную
артерию; в – введение
контраста в септальную артерию через
просвет баллона-катетера; г – инструментарий, необходимый для
выполнения ТКСА.
а
б
в
г
нения ТКСА анатомия септальных артерий, по данным
селективной коронарографии (КГ); информированное
согласие пациента на проведение ТКСА. Противопоказанием для проведения ТКСА была сопут­ствующая кардиохирургическая патология, требующая оперативного
вмешательства (протезирование клапана, АКШ и т. д.).
Средний возраст пациентов составил 51,0±9,7 лет. Преобладали лица женского пола – 59 (51,8%), мужчин было
55 (48,2%). С целью оценки сократительной способности миокарда и контроля ГД ВОЛЖ всем пациентам
проводилась ЭхоКГ с использованием методики Симпсона в четырехкамерной позиции. Оценивались показатели внутрисердечной гемодинамики, градиент давления между восходящей аортой/ ЛЖ, величина фракции
выброса (ФВ) ЛЖ. Исходно среднее значение ФВ ЛЖ составило 71,3±7,0%. Средние значения ГД на уровне выходного отдела ЛЖ составили 72,5±20,5 мм рт. ст. Выполнение ТКСА осуществлялось по стандартной методике [8].
Через интродьюсер 6F, установленный в бедренной вене,
электрод для временной стимуляции заведен и установлен в правом желудочке. Трансфеморально через интродьюсер 6Fr диагностический катетер типа «Pig tail» установлен в ЛЖ. Трансрадиально через интродьюсер 6Fr
проводниковый катетер типа «JL 3.5» установлен в устье
ЛКА. Прямое измерение градиента давления в ВОЛЖ
выполняли на протяжении всей процедуры. После проведения КГ и определения целевой септальной артерии баллон-катетер по коронарному проводнику заведен и раздут в целевой септальной артерии (рис. 1).
Далее с целью определения целевой зоны МЖП выполнена ЭхоКГ с контрастированием септальной артерии.
При отсутствии ретроградного поступления контрастного вещества в ПНА, а также его прохождения в полость ЛЖ медленно вводили 1–3 мл этанола.
Через 5 мин баллон-катетер и проводник удаляли, про-
47
водили контрольную КГ, фиксировали данные прямого мониторирования давления в ЛЖ и аорте.
Определение потери массы миокарда после ТКСА выполнено у 25 пациентов с ГОКМП с использованием метода
МРТ. После проведения ТКСА выполнялась МРТ сердца с
контрастированием. Исследование проводилось с применением Гадолиниум-контраста. Далее ручным способом по короткой оси сердца выделяли границу дефекта
перфузии миокарда с целью выявления зоны спиртиндуцированного повреждения миокарда. Определялся объем поврежденного миокарда с последующим вычислением условной потери массы миокарда
после выполнения процедуры ТКСА. В первую очередь
была суммирована площадь миокарда с дефектом перфузии МЖП во всех срезах. При умножении полученной
общей суммы на толщину среза (величина постоянная)
была получена величина расчетного объема спиртиндуцированного повреждения миокарда. Исходя из того
что 1 см3 соответствует 1 мл объема, величину полученного объема миокарда умножали на коэффициент массы
и получали предполагаемую массу инфарцированного
миокарда. Также по стандартным методикам оценивалась динамика активности кардиоспецифических ферментов крови КФК и КФК-МВ до и после ТКСА [8, 9].
Статистическую обработку результатов проводили
с помощью программы Statistica 6.0. Данные представлены в виде среднее ± стандартное отклонение. Достоверность оценивали при помощи критерия χ2. Достоверными принимали отличия при p≤0,05.
Результаты
Положительная клиническая динамика у пациентов с
ГОКМП после выполнения ТКСА была отмечена у всех
пациентов (100%), что выражалось в купировании кли-
48
Интервенционная кардиология
Рис. 2.
Локализация очагов
повреждения миокарда
МЖП при ТКСА со
стороны: а – правого
желудочка; б – левого
желудочка; в – обеих
камер сердца.
а
Рис. 3.
МРТ исследование
сердца после ТКСА: зона
повреждения МЖП во
втором и третьем
срезах.
Таблица 1
Активность уровня
общей КФК и КФК-МФ
после ТКСА. Достоверность различий по
сравнению с этапом:
первым – * р<0,05 и
** р<0,01; предыдущим –
*** р<0,05
Таблица 2
Динамика
функционального
состояния пациентов
после выполнения ТКСА,
p<0,05
б
в
МЖП
Этапы
КФК, Ед/л
КФК-МВ, Ед/л
6ч
Сутки
первые
вторые
третьи
четвертые
пятые – шестые
987,1±98,1
148,1±17,1
894,4±102,7
502,9±69,1**
343,2±55,3
267,2±62,9
180,5±50,9
124,9±16,2
44,1±6,3***
28,1±2,8*
23,7±2,67
16,3±2,3*
ФК ХСН
I
II
III
IV
Исходно
абс.
0
15
37
2
нических сим­птомов заболевания или значительном
их ослаблении. После ТКСА уже на госпитальном этапе
лечения наблюдалось снижение ФК ХСН у 96,3% пациентов. Клиническая оценка непосредственных результатов ТКСА свидетельствует об отсутствии осложнений,
связанных с процедурой. Не возникло необходимости
в инотропной поддержке. В послеоперационном периоде у ряда пациентов отмечалось нарушение сердечного ритма: в двух (1,8%) случаях атриовентрикулярная блокада I степени, в шести (5,2%) – блокада правой
ножки пучка Гиса, в двух случаях (1,8%) блокада левой
ножки пучка Гиса. В ближайшем послеоперационном
периоде госпитальная летальность отсутствовала.
По данным ЭхоКГ, у всех пациентов определен
положительный гемодина­мический эффект ТКСА.
Среднее значение ГД ВОЛЖ до ТКСА 72,5±20,5
%
0
27,7
68,6
3,7
После лечения
абс.
%
11
20,5
34
62,8
9
16,7
0
0
мм рт. ст.; после ТКСА к моменту выписки 30,7±14,1
мм рт. ст. Исходно ФВ ЛЖ 71,3±7,0%. К моменту
выписки ФВ ЛЖ составила 67,8±6,26%.
При количественной оценке зоны спиртиндуцированного инфаркта мы исходили из того, что средняя масса миокарда у пациентов до ТКСА составляла 320,0±72,2 г, условная потеря массы миокарда
после ТКСА равнялась 5,2±2,9 г. Таким образом, условная потеря массы миокарда в зоне аблации МЖП
не превышала 2,0% от общей массы миокарда.
Максимальное значение активности КФК в крови пациентов после ТКСА составило 987,1±98,1 Ед/л, КФК-МВ
148,1±17,1 Ед/л (табл. 1), при нормальных качественных показателях КФК ≤171 Ед/л, КФК-MB ≤24
Ед/л. В ходе исследования была установлена корреляционная зависимость между расчетной величи-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
ной массы миокарда и значениями кардиоспецифических ферментов в послеоперационном периоде.
Проведенный анализ изменений миокарда методом
МРТ с контрастированием после выполненной ТКСА
позволил верифицировать зоны этанол-индуцированного повреждения. Так, зона этанол-индуцированного
инфаркта выявлена со стороны правого желудочка в
14 (70%) случаях, в ЛЖ – в 2 (8%) случаях, в 4 (22%) случаях зона повреждения миокарда охватывала МЖП
со стороны правого и левого желудочка (рис. 2).
Область повреждения, имеющая распро­странение
в первом срезе (10 мм), выявлена у 5 (25%) пациентов, в двух срезах МРТ у 8 (40%), в трех срезах МРТ у
6 (30%), в пяти срезах МРТ у одного пациента. Наиболее часто в зону повреждения был вовлечен третий
срез МРТ (38,4%), далее по частоте вовлечения следуют второй (33,3%), четвертый (20,5%), в то время как
первый, пятый и шестой сре­зы не превышали 2,6%.
Необходимо отметить, что в большинстве случаев локализация зоны этанол-индуцированного повреждения
миокарда совпадала с гипертрофированной МЖП, обусловившей обструкцию ВОЛЖ, и соответствовала второму, третьему и четвертому срезам МРТ (рис. 3).
Анализ отдаленных клинико-функциональных результатов ТКСА проведен через 6,0±0,5 мес. у 54 (47,4%) пациентов. Отмечена положительная динамика клинического
состояния. Купированы клинические проявления ГОКМП:
одышка, болевой синдром, синкопальные состояния.
Выявлено достоверное снижении ФК ХСН (NYHA) (табл. 2).
Обсуждение
Анализ изменений миокарда, проведенный после ТКСА
с использованием данных МРТ, позволил оценить объем,
зону локализации поврежденного миокарда, а также
отношение массы инфарцированного участка к общей
массе миокарда. Полученные результаты согласуются
с данными других авторов. В отдельных работах показано, что активность кардиоспецифических ферментов
достоверно коррелирует с объемом этанол-индуцированного повреждения миокарда [10]. Авторы связывают
уменьшение обструкции ВОЛЖ с локализацией и объемом инфаркта, что также наблюдалось и в проведенном нами исследовании. Уже в раннем послеоперационном периоде по данным МРТ отмечено ремоделирование
ЛЖ, которое не повлияло на систолическую и диастолическую функции миокарда. Стойкое снижение ФК ХСН
через 6 мес. свидетельствует о прогрессирующем ремоделировании ЛЖ и успешно выполненной процедуре
ТКСА. Метод МРТ дает возможность получения высококачественной информации при визуализации зоны спир-
49
тиндуцированного повреждения миокарда МЖП после
ТКСА, служит хорошим инструментом в оценке морфологических и функциональных изменений, связанных
с эндоваскулярным лечением пациетов с ГОКМП [10].
Наш опыт применения метода МРТ в предоперационной
диагностике пациентов с ГОКМП и оценке послеоперационных результатов ТКСА подтверждает необходимость его
более широкого использования в клинической практике
при лечении пациентов с ГОКМП. Однако данные МРТ о
положительном результате ТКСА в ближайшем послеоперационном периоде необходимо оценивать в динамике
при повторном МРТ исследовании для исключения возможного рецидива ГОКМП в отдаленные сроки (>12 мес.)
после ТКСА. При этом наиболее важна оценка морфофункционального состояния миокарда МЖП и камер сердца.
Высокую разрешающую способность при визуализации
сердца и оценке гемодинамических параметров, а также
определении зоны спиртиндуцированного повреждения
миокарда у пациентов с ГОКМП отмечали и другие авторы
[10–12]. Таким образом, в проведенном исследовании установлено, что использование МРТ при ГОКМП после ТКСА
является высокоинформативным методом более точной
оценки зоны и размера этанолиндуцированного повреждения МЖП. Преимущества МРТ обусловлены неинвазивностью метода, отсутствием лучевой нагрузки и значительно меньшей контрастной нагрузкой. Несмотря на то
что ЭхоКГ является «золотым стандартом» в диагностике
ГОКМП, МРТ имеет преимущество при необходимости
более детального анализа анатомии сердца и гемодинамических особенностей как до, так и после эндоваскулярного
лечения пациентов с ГОКМП при использовании ТКСА.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Sigwart U. et al. // Lancet. 1995. V. 346. Р. 211–214.
Knight C. et al. // Circulation. 1997. V. 95. P. 2075–2081.
Seggewiss H., Gleichmann U., Faber L. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
1998. V. 31. P. 252–258.
Lakkis N.M. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. V. 36. P. 852–855.
Wigle E., Rakowski H. et al. // Circulation. 1995. V. 92. Р. 1680–1692.
Spirito P. et al. // N. Engl. J. Med. 1997. V. 336. Р. 775–785.
Осиев А.Г., Мироненко С.П., Кретов Е.И. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 1. С. 38–40.
Кретов Е.И. Непосредственные результаты транскоронарной
септальной аблации у больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией: автореф. дис. … канд. мед. наук.
Новосибирск, 2011.
Караськов А.М., Осиев А.Г. Гипертрофическая кардиомиопатия
с обструкцией выходного отдела левого желудочка. Новосибирск, 2012.
Schulz-Menger J., Strohm O., Waigand J. et al. // Circulation. 2000.
P. 1764–1766.
Van Dockum W. еt al. // Circulation. 2005. V. 111. P. 2503–2508.
Van Dockum W. еt al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. V. 43 (1). Р. 27–34.
И.А. Мандель, И.В. Суходоло*, Р.И. Плешко*, А.А. Анищук,
В.О. Киселев, Ю.К. Подоксенов, В.М. Шипулин, Л.С. Ляпунова*
Морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка
и общая гипоксическая проба: выбор тактики антисекреторной
терапии в кардиохирургии
ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии»
СО РАМН, 634012, Томск,
ул. Киевская, 111 А
* ГОУ ВПО «Сибирский
государственный медицинский университет»
Минздрава России, 634050,
Томск, ул. Московский тракт, 2
УДК 616-06
ВАК 14.01.15
Поступила в редколлегию
13 мая 2013 г.
© И.А. Мандель,
И.В. Суходоло,
Р.И. Плешко,
А.А. Анищук,
В.О. Киселев,
Ю.К. Подоксенов,
В.М. Шипулин,
Л.С. Ляпунова, 2013
В проспективном рандомизированном исследовании (95 больных) рассмотрен метод прогнозирования гастродуоденальных осложнений у кардиохирургических больных на основании
результатов общей гипоксической пробы, мониторирования интрагастрального рН и изучения морфофункциональных особенностей эрозивно-язвенных поражений желудка для проведения патогенетически обоснованной профилактики и лечения данных осложнений. Изучена
динамика интрагастрального рН на этапах кардиохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде, а также корреляция с клинико-лабораторными данными. Предложена
тактика оценки риска, профилактики и терапии гастродуоденальных осложнений. Чувствительность метода – 83,3%, специфичность – 88,9%, критический уровень рН ≤3,7 (р<0,05).
Ключевые слова: морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка; общая гипоксическая проба; интрагастральная рН-метрия; гастродуоденальные осложнения; аортокоронарное
шунтирование.
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при кардиохирургических вмешательствах с применением искусственного кровообращения (ИК) составляют,
по данным разных авторов, от 0,8 до 35,0%,
и отличаются высокой летальностью, достигающей 70% [1, 2, 5, 15]. Это связано с тем,
что во время оперативных вмешательств
неадекватная органная перфузия приводит к ишемии слизистой оболочки (СО)
ЖКТ, характеризующейся активацией анаэробного метаболизма, увеличением кислородной задолженности и развитием
ацидоза в ее подслизистом слое [6, 13].
Известно большое число факторов риска
развития эрозивно-язвенных поражений
ЖКТ. К специфическим факторам риска
в кардиохирургии относятся: фракция
выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее
45%, сердечный индекс (СИ) менее 2,0 л/
мин, экстренная операция на сердце, длительность ИК (по разным источникам, более
60–120 мин), высокие дозы инотропной поддержки, уровень послеоперационного креатинина более 1,7 мг/дл, реторакотомия
при хирургических осложнениях [2, 10, 12,
13]. При сочетании двух и более факторов
риск развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ увеличивается в 2 раза [1, 2].
Для предотвращения гастродуоденальных
осложнений рекомендуется ранний перевод больных на самостоятельное дыхание и
активизацию, а также тщательный контроль
за антикоагулянтной терапией и мониторинг
функции почек и легких. Необходимо также
учитывать сердечный индекс, дозы инотропных и вазопрессорных препаратов [1, 2, 12,
14, 15]. Экстренное эндоскопическое исследование у пациентов после операций на
сердце и сосудах не может быть однозначно
использовано в качестве критерия для прогнозирования рецидива гастродуоденального кровотечения и неблагоприятного
исхода [1, 5, 15]. Профилактическое применение антисекреторной терапии у всех
пациентов до настоящего времени не является обоснованным [5, 14]. Целью нашего
исследования было изучение морфофункциональных особенностей слизистой оболочки желудка на фоне проведения общей
гипоксической пробы (ОГП) с интрагастральной рН-метрией у кардиохирургических больных в периоперационном периоде.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Таблица 1
Клиническая
характеристика
пациентов
51
Показатель
Основная группа, n = 49
Группа сравнения, n = 46
Средний возраст, лет
Мужской пол, n (%)
Площадь поверхности тела, м2
Артериальная гипертензия, n (%)
II
III
ИМ в анамнезе, n (%)
ФВ ЛЖ, %
Длительность ИК, мин
Окклюзия аорты, мин
АРАСНЕ II
54±5
38 (77,6)
1,86±0,15
55±4
37 (80,4)
1,87±0,17
16 (32,7)
33 (67,3)
46 (93,9)
47,0±3,8
88,0±5,1
53±5
7,1±1,4
18 (39,1)
28 (60,9)
42 (91,3)
49,0±3,3
87,0±8,2
55±6
7,3±1,5
Материал и методы
Проспективное рандомизированное исследование, одобренное этическим комитетом, выполнено в отделении анестезиологии и реанимации
ФГБУ «НИИ кардиологии» г. Томска в 2012 г. Исследование включало 95 больных, перенесших операцию реваскуляризации миокарда в условиях ИК.
Основную группу составили 49 больных, страдающих
ИБС. Всем больным этой группы проводили общую гипоксическую пробу [4], которая представляла собой сеанс
дыхания гипоксической газовой смесью с 10% содержанием кислорода (ГГС-10) в течение 40 мин. Кислотопродуцирующую функцию СО желудка и ее ульцерогенный
потенциал определяли во время ОГП путем измерения
интрагастрального рН с использованием портативного
ацидогастрометра «АГМ–03» и специальных трехканальных зондов-электродов, установленных в разных отделах желудка. Высокую степень риска развития осложнений со стороны ЖКТ (положительная проба) предполагали
при снижении показателя интрагастрального рН ниже
4,0 в антральном отделе после 40 мин дыхания ГГС-10 или
более чем в два раза от исходного значения. Низкую степень риска (отрицательная проба) предполагали при
стабильном уровне рН [8]. Профилактическая антисекреторная терапия назначалась больным с высокой степенью риска развития гастродуоденальных осложнений.
Структурные особенности СО желудка оценивали на основании морфологического исследования гастробиоптатов антрального и фундального отделов, полученных в
ходе пред- и послеоперационной гастроскопии у больных
основной группы. На гистологических срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, подсчитывали плотность
воспалительного инфильтрата и отдельных клеточных элементов (лимфоцитов, плазмоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов) в 1 мм2 собственной пластинки, на
срезах, окрашенных по Паппенгейму, оценивали наличие и степень инфицирования СО Helicobacter pylori (Нр).
Группа сравнения представлена 46 больными, которые получали традиционную профилактическую антисекреторную терапию (Омепразол, AstraZeneca по 40 мг/сут. 7–10 дней до операции).
До операции пациентам обеих групп проводили
фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) и цветное дуплексное сканирование (ЦДС) чревного ствола (ЧС). Оценивали общее количество желудочного содержимого за
время операции, время до появления аппетита, нормализацию перистальтики кишечника при помощи аускультации и УЗИ, наличие или отсутствие тошноты, рвоты, стула
и его характера. ЦДС ЧС выполняли натощак в положении больного лежа на спине из эпигастрального доступа
в продольной и поперечной плоскостях сканирования электронным датчиком с частотой 3–5 МГц на приборе Esaote MyLab 30 CV (Италия). Регистрацию кровотока в ЧС осуществляли в фазах глубокого вдоха и
выдоха с задержкой дыхания. Измеряли значения пиковой систолической скорости (SVp), конечной диастолической скорости (EDV), рассчитывали индекс периферического сопротивления (RI), оценивали моторику желудка
во время ОГП. РН-профиль желудочного содержимого
определяли у больных основной группы на всех этапах
операции и в раннем послеоперационном периоде.
Критериями исключения больных в обеих группах были:
хроническая почечная и печеночная недостаточность,
синдром Золингера – Эллисона, синдром Мелори – Вейса,
онкозаболевание на момент обследования, резекция
желудка в анамнезе. Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, объему операции, характеру и степени выраженности сопутствующей патологии (табл. 1).
Статистическую обработку результатов выполняли с применением интегрированной системы статистического анализа и обработки результатов
Statistica 6.0. Результаты представляли как среднее
и среднеквадратичное отклонение (Χ±Sx). Для подтверждения статистической значимости полученных данных считали достаточным значение р<0,05.
52
Морфология и патоморфология
Рис. 1.
Слизистая оболочка
антрального отдела
желудка:
а
б
а – фиброз межъямочной стромы, умеренная атрофия (уплощение поверхностного эпителия),
подэпителиальные кровоизлияния, расширенные гиперемированные сосуды, лимфоцитарноплазмоцитарная инфильтрация; б – выраженная нейтрофильная инфильтрация собственной
пластинки. Окраска гематоксилином-эозином, ув. 200 (а), 400 (б).
Рис. 2.
Слизистая оболочка
фундального отдела
желудка:
а
б
а – гиперплазия обкладочных клеток, атрофия поверхностного эпителия с замещением
на соединительную ткань, атрофия желез, мононуклеарный инфильтрат (аутопсийный
материал); б – подэпителиальные кровоизлияния, смешанно-клеточная инфильтрация
собственной пластинки слизистой. Окраска гематоксилином-эозином, ув. 400 (а), 200 (б).
Способность метода разделять случаи заболевания
и условно «здоровых» пациентов оценивали с помощью ROC-анализа (программа MedCalc – Version 12.3.0,
Receiver Operating Characteristic (ROC) analysis graphs).
С помощью ROC-кривых сравнивали диагностическую значимость нескольких тестов и методик.
Результаты
По данным ФГДС в основной группе у 34 больных выявлена патология со стороны ЖКТ (69,4%). Из них катаральные изменения СО желудка и ДПК выявлены у 18 человек (36,7%), рубцовые изменения желудка и ДПК – у 11
(22,4%), атрофический гастрит – у 5 (10,2%), без патологии
ЖКТ – 15 человек (30,6%). В группе сравнения 30 человек
(65,2%) страдали патологией ЖКТ. Катаральные изменения выявлены у 16 человек (34,7%), рубцовые изменения желудка и ДПК – у 9 (19,6%), атрофический гастрит –
у 5 (10,9%), без патологии ЖКТ – 16 человек (34,8%).
Морфологические исследования показали, что для всех
больных основной группы до операции были характерны признаки хронического гастрита, локализующегося
в антральном отделе – 39 (79,6%) больных – или имеющего диффузный характер – 10 (20,4%) – и проявляющегося гиперемией и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. В СО желудка определялись признаки слабо (32
больных, 65,3%) или умеренно (17 больных, 34,7%) выраженной атрофии желез, а также тонкокишечной метаплазии I–II степени (14 больных, 28,6%). Инфицирование СО
Нр отмечалось у 28 больных (57,1%) и носило чаще слабо
выраженный очаговый характер (21 больной, 42,9%), что
согласуется с данными литературы [3, 7, 9]. Плотность Нр
в пристеночной слизи коррелировала с плотностью воспалительного инфильтрата, в том числе с содержанием
эозинофилов и нейтрофилов (коэффициент корреляции
R = 0,82; р = 0,05). Как правило это сопровождалось подэпителиальными кровоизлияниями и деструктивными
изменениями поверхностно-ямочного эпителия (рис. 1, 2).
Большинство пациентов основной группы (36 человек, 73,5%) с отрицательным результатом ОГП были
отнесены в группу низкого риска развития гастродуоденальных осложнений, антисекреторная терапия им
не назначалась. Пациентам основной группы с положительным результатом ОГП (13 человек, 26,5%), отнесенным в группу высокого риска гастродуоденальных
осложнений, назначили курс профилактической антисекреторной терапии – омепразол 40 мг/сутки (табл. 2).
Морфологическое исследование больных группы высокого риска показало, что у 11 из 13 пациентов на гистологических срезах (до назначения антисекреторной терапии) имелись признаки гиперацидности – гипертрофия
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Таблица 2
Изменения интрагастрального рН при
проведении общей
гипоксической пробы,
* p<0,05 в сравнении с
показателями рН до ОГП
Результат ФГДС
до операции
Без патологии
Катаральные изменения
Рубцовые изменения
Интрагастральный рН в группе риска
высокого, n = 13
до ОГП
после ОГП
5,2±1,6
2,2±0,4*
4,9±1,3
2,7±0,8*
4,8±0,8
2,3±0,9*
обкладочных клеток фундальных желез: у 6 из них выявлена атрофия поверхностного эпителия и шеек желез
с замещением их соединительной тканью, у 5 – кровоизлияния в СО и более выраженная атрофия желез.
У пациентов с потенциальной гиперацидностью отмечалось более высокое (II, III степени) обсеменение СО Hp.
На гистологических срезах дооперационных гастробиоптатов у 5 пациентов группы высокого риска и у 12
пациентов группы низкого риска отмечались подэпителиальные кровоизлияния и деструктивные изменения.
При ЦДС у 5 (10,2%) больных основной группы выявлен
интравазальный стеноз ЧС более 50%. У них отмечены УЗпризнаки атеросклероза: уплотнение и утолщение стенки
артерии, наличие атеросклеротических бляшек, неполное прокрашивание просвета сосуда при ЦДС, увеличение индекса резистентности. Гемодинамические показатели в ЧС у этих больных были значительно выше: так, SVp
составила 312±27 см/с в основной группе, что на 53,2%
больше нормальных значений, EDV у данных больных
выше нормы на 29%, RI увеличился на 14,3%. У троих (4,2%)
больных с недостаточным кровотоком в ЧС по данным рНметрии отмечалось гиперацидное состояние после проведения ОГП, двое из них имели рубцовую деформацию
луковицы ДПК, один – без патологии ЖКТ, по данным ФГДС.
На основном этапе операции у большинства больных
(91,8%) основной группы средние значения показателя
кислотности желудочного сока не достигали критической
отметки, хотя достоверно снижались до 4,5 относительно
исходного уровня (5,6–5,7), р<0,05. У двоих (4,1%) больных
группы низкого риска и у двоих (4,1%) из группы высокого
риска во время ИК значения интрагастрального рН снижались до 2,9. Им назначался омепразол 40 мг внутривенно
интраоперационно, при сохраняющейся высокой кислотности доза препарата увеличивалась до 80 мг. К концу
операции концентрация ионов водорода в желудке значимо увеличивалась до рН 4,7±0,3 (р<0,05) по сравнению
с перфузионным периодом. Длительность ИК у больных
без осложнений в среднем составила 79,2±8,6 мин, окклюзия аорты 57,9±7,7 мин. Продукция желудочного содержимого за весь период операции у пациентов без осложнений существенно не отличалась и составила 85±10 мл.
Пробуждение пациентов в послеоперационной палате
происходило через 2–4 ч после операции, восстановление самостоятельного дыхания – через 4–7 ч. При
плановом течении (отсутствие хирургических ослож-
53
низкого, n = 36
до ОГП
5,5±1,2
4,8±0,7
5,3±1,2
после ОГП
4,7±1,1
4,5±0,9
4,3±0,8
нений, адекватное количество отделяемого по дренажам, ясное сознание, спонтанное дыхание, нормальные лабораторные показатели, нормальный
уровень интрагастрального рН, удовлетворительная самооценка состояния) пациенты переводились
в общую палату на вторые сутки после операции.
В послеоперационных биопсиях подэпителиальные кровоизлияния видны у 4 больных группы высокого риска
и у 5 больных группы низкого риска. Однако клинические признаки гастродуоденального кровотечения в послеоперационном периоде развились лишь у одного больного (2%) группы высокого риска. В группе сравнения
желудочное кровотечение развилось у 5 больных (10,9%).
Методом ФГДС верифицированы эрозивно-геморрагический гастрит и кровоточащие эрозии (FIIa-b). Эти пациенты после операции получали антиагрегантную и антикоагулянтную терапию по поводу предшествовавшего
стентирования коронарной артерии; троим проводилась
ВАБК в течение 3–5 дней; четверо перенесли длительное ИК, 176±14,4 мин; время ишемии миокарда составило 145±8,6 мин; один пациент получал почечно-заместительную терапию на фоне продленной ИВЛ (8–12 суок).
Дозы интропной поддержки у осложненных больных
были выше средних (допмин 6–8 мкг/(кг · мин), адреналин 0,05–0,1 мкг/( кг · мин)) в течение 5–7 суток после операции. Продукция желудочного содержимого за время
операции у этих больных составила 160±15 мл. Для лечения использовались эндоскопический гемостаз и медикаментозное лечение, а также препараты донорской крови.
У пациентов группы низкого риска восстановление
перистальтики кишечника происходило раньше (через
7,5±0,5 ч), чем у пациентов группы сравнения (11,5±1,5 ч),
аппетит также возникал быстрее. В группе низкого риска
послеоперационная рвота возникала реже – 4,1% случаев (в группе сравнения – 13%). Таким образом, зависимость изменения рН желудочного сока во время ОГП и
частоты послеоперационных гастродуоденальных осложнений с коэффициентом корреляции R = 0,61 свидетельствует о достоверной прогностической ценности метода.
Достоверность метода ОГП с рН-метрией оценивали,
используя ROC-анализ. С помощью ROC-кривых сравнивали диагностическую значимость результатов ОГП,
анамнестических данных, ультразвуковых характеристик сердечно-сосудистой системы больных, особенностей операции. Достоверность метода включает два
Рис. 3.
Сравнение прогностической значимости
факторов риска
гастродуоденальных
осложнений.
Морфология и патоморфология
100
80
Чувствительность, %
54
1
5
3
4
60
ОГП
Анамнез
30 мин ИК
40
6
20
0
20
Длит. ИК
ФВ ЛЖ
Стеноз ЧС
2
40
60
80
Специфичность, %
компонента: чувствительность и специфичность. Чувствительность – это способность диагностического метода
давать правильный результат, который определяется как
доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов. Специфичность – это способность диагностического метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов, который
определяется как доля истинно отрицательных результатов среди здоровых лиц в группе исследуемых. Отношение шансов (OR, odds ratio) – статистический показатель,
позволяющий сравнить частоту воздействия факторов
риска в исследовании. OR является ретроспективным
сравнением влияния фактора риска на две группы лиц.
Проведенный анализ позволил установить критический
уровень внутрижелудочного рН ≤3,7; р <0,05 (кривая 1,
рис. 3). Чувствительность метода ОГП с интрагастральной рН-метрией составила 83,3%, специфичность – 88,9%.
Рассчитанная вероятность развития гастродуоденальных осложнений у больных основной группы при рН ≤3,7
по сравнению с больными группы сравнения ниже в 5,8
раза (OR = 5,8). Анализ ROC-кривых (кривые 3 и 4, рис. 3)
показал также значимость таких прогностических критериев, как снижение рН желудочного сока менее 3,0
в течение первых 30 минут ИК, длительность ИК более
128 мин (при длительности ИК более 144 мин вероятность развития гастродуоденальных осложнений 91,7%).
Анализируя прогностическую значимость наиболее распространенных факторов риска гастродуоденальных
осложнений, мы установили, что заболевания ЖКТ (наличие эрозивно-язвенных поражений СО желудка и ДПК и
прием ульцерогенных препаратов, наличие атеросклеротического стеноза ЧС) в анамнезе достоверно не влияют
на его функцию в послеоперационном периоде (кривые
2 и 6, рис. 3). ФВ ЛЖ несомненно влияет на кровоснабжение ЖКТ, ее значимость доказана во многих исследованиях [10, 12, 13, 15]. По нашим данным (кривая 5,
рис. 3), при снижении ФВ ЛЖ <44% риск гастродуоде-
100
нальных осложнений повышается, невысокая достоверность результата (р = 0,1; OR 3,2), скорее всего, обусловлена малой численностью больных с низкой ФВ ЛЖ.
Обсуждение
Превентивное назначение антисекреторной терапии
наиболее распространено в настоящее время (антацидные средства, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ИПП)
[12, 14, 15]. Однако недавно опубликованные исследования, при участии до 10 тысяч пациентов, показали, что ни
Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, ни ИПП достоверно не влияют на развитие гастродуоденальных кровотечений после кардиохирургических операций [10, 13,
14]. Кроме того, прием ИПП может приводить к повышению секреции соляной кислоты при увеличении концентрации в крови гормона гастрина по принципу обратной
связи и тормозить моторику ЖКТ, способствовать развитию синдрома избыточного бактериального роста [11, 14].
В нашем исследовании предложена тактика проведения
профилактики гастродуоденальных осложнений у кардиохирургических больных. По данным литературы, наиболее чувствительна к постперфузионной ишемии и гипоксии стенка ЖКТ, особенно СО антрального отдела желудка.
Ишемия СО ЖКТ характеризуется активацией анаэробного метаболизма, увеличением кислородной задолженности и развитием ацидоза в ее подслизистом слое [2, 6,
10, 13]. Интрамуральный ацидоз регистрируется с высокой
степенью достоверности в постперфузионном периоде и
в течение 12 ч после окончания операции [11, 13]. Изменение кислотности желудочного сока, снижение которой
наблюдалось преимущественно во время ИК, несмотря
на адекватные параметры АД и объемной скорости перфузии, согласуется с данными литературы [1, 2, 6, 11].
Морфологическая картина гастробиоптатов подтверждает разделение больных на группы высокого и низкого
риска, проведенное по результатам ОГП с рН-метрией.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Связь хеликобактериоза с положительной ОГП дает основание отнести инфицирование СО желудка к фактору
риска. Известно, что хеликобактериоз способствует стимуляции гастрин-продуцирующих клеток, вызывая усиление продукции соляной кислоты. Помимо деструктивного
потенциала гиперацидности желудочного сока существенным фактором эпителиального повреждения может стать
воспалительная инфильтрация, индуцируемая хеликобактерной инвазией [9]. Мощным повреждающим эффектом сопровождается эозинофильная инфильтрация, которая наблюдалась при хеликобактериозе. Подтверждением
является преобладание в СО желудка больных низкогранулированных форм эозинофилов, что свидетельствует об
их дегрануляции, в то время как содержимое гранул (катионные белки, эозинофильная миелопероксидаза и т. д.)
обладает выраженным гисто- и цитолитическим эффектом
[3, 7]. Подобные изменения СО наблюдались у большинства больных группы высокого риска до назначения профилактической антисекреторной терапии. В послеоперационных биопсиях подэпителиальные кровоизлияния видны
у меньшего числа больных, что свидетельствует о положительном результате наблюдения и верной тактике лечения.
Атеросклеротическое поражение абдоминальных
артерий сопровождается симптомами ишемии органов пищеварения и встречается у больных с поражением брюшной аорты и ее ветвей в 2,8%, а у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ в 3,2% [6].
Нами выявлен интравазальный стеноз ЧС более 50% у
5 (10,2%) больных основной группы и у 3 (6,5%) больных группы сравнения. Проведенное исследование не
показало статистически значимой связи стеноза ЧС с
развитием послеоперационных гастродуоденальных
осложнений. Гастродуоденальное кровотечение произошло у одного больного основной группы, который
имел большое количество отягощающих факторов.
По данным M. Bhat et al. [10], M. Guler et al. [12] и H. Vohra
et al. [15], независимыми предикторами гастродуоденальных осложнений являются: ИВЛ более 24 ч (OR 5,5),
ОПН (OR 4,2), длительность ИК более 120 мин (OR 7,3),
высокие дозы инотропной поддержки (OR 14,3). Однако
эти показатели можно оценить только ретроспективно.
Наши исследования показывают, что наряду с этими факторами большое значение имеет увеличение кислотности желудочного сока (рН менее 3,0) в течение первых
30 минут ИК. Мониторирование рН желудочного сока
во время операции и в раннем послеоперационном
периоде позволило проводить патогенетически обоснованную антисекреторную терапию и корригировать
дозу препарата на соответствующих этапах лечения.
В группе пациентов, которым не назначалась профилактическая антисекреторная терапия, моторика
ЖКТ восстанавливалась раньше, чем в группе сравнения. Это имеет особое значение для пациентов, страдающих ИБС, ввиду необходимости приема большого количества лекарственных препаратов.
55
Выводы
1. Применение общей гипоксической пробы в комплексе
с внутрижелудочной рН-метрией на дооперационном
этапе позволяет выделить больных, которым не требуется
назначение дополнительного лекарственного средства
в периоперационном периоде. Чувствительность метода – 83,3%, специфичность – 88,9%, критический уровень
рН ≤3,7 (р<0,05).
2. Морфофункциональной характеристикой эрозивноязвенных процессов, возникающих в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных, является
сочетание инфицирования СО желудка Helicobacter pylori
с высокой плотностью воспалительного инфильтрата на
фоне гиперацидного желудочного сока (коэффициент
корреляции R = 0,82; р = 0,05).
3. Использование тактики профилактики гастроинтестинальных осложнений, основанной на ОГП и рН-метрии,
позволяет снизить частоту их развития.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии.
М., 2004.
Евсеев М.А., Клишин И.М., Головин Р.А. и др. // Бюл. медицинских 7-Интернет-конференций. 2011. Т. 1. № 5. С. 17–23.
Каракешишева М.Б., Бочкарева Н.В., Суходоло И.В. и др. // Сибирский онкологический журнал. 2007. № 4. С. 57–61.
Караш Ю.М., Стрелков Р.Б., Чижов А.Я. Нормобарическая гипоксия в лечении, профилактике и реабилитации. М., 1988.
Мандель И.А., Киселев В.О., В.М. Шипулин и др. // Вест. анестезиологии и реаниматологии. 2013. Т. 10. № 1. С. 8–14.
Новикова О.В., Яворовский А.Г., Аксельрод Б.А. и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012. № 2. С. 90–93.
Плешко Р.И., Огородова Л.М., Суходоло И.В., Геренг Е.А. Тяжелая
астма и ее структурно-функциональные предикторы. Томск,
2010.
Подоксенов Ю.К., Свирко Ю.С., Шипулин В.М., Мандель И.А.,
Безносов А.О. Способ предоперационного прогнозирования
язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного
тракта у кардиохирургических больных: Патент РФ № 2404712,
опубл. 27.11.10. Бюл. № 33.
Шакурова Н.Р., Суходоло И.В., Хващевский А.И. и др. // Естествознание и гуманизм. 2005. Т. 2. № 5. С. 83.
Bhat M., Larocque M., Amorim M. et al. // Can. J. Gastroenterol.
2012. V. 26 (6). P. 340–344.
Backer D., Dubois M.-J., Schmartz D. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2009. № 88. P. 1396–1403.
Guler M., Yamak B., Erdogan M. et al. // J. Cardiothorac. Vascular
Anesthesia. 2011. V. 25. Р. 637–641.
Hashemzadeh K., Hashemzadeh S. // Minerva Chir. 2012. № 67 (4).
Р. 327–335.
Moayyedi Р., Leontiadis G.I. // Gastroenterology Hepatology. 2012.
V. 9. Р. 132–139.
Vohra H.A., Farid S., Bahrami T. et al. // Asian. Cardiovasc. Thorac.
Ann. 2011. № 19. P. 27–32.
К.Г. Кожокарь, В.С. Нестеров*, И.А. Урванцева*, А.И. Горьков*, В.В. Ромашкин*
Первые результаты транскатетерной имплантации
аортального клапана Сore Valve
ГБОУ ВПО МИ «СурГУ
ХМАО-Югры»
* БУ ХМАО-Югры «ОКД «ЦД
и ССХ», 628400, Тюменская
область, Ханты-Мансийский
автономный округ – Югра,
Сургут, просп. Ленина, 69/1,
krisamber8@gmail.com
УДК 616.126.52-089.819.843
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
28 марта 2013 г.
© К.Г. Кожокарь,
В.С. Нестеров,
И.А. Урванцева,
А.И. Горьков,
В.В. Ромашкин, 2013
Представлен клинический случай успешной транскатетерной имплантации аортального клапана
у пациентки с дегенеративным стенозом, проанализированы первые результаты в ближайшем
послеоперационном периоде.
Ключевые слова: аортальный стеноз; протезирование клапана; транскатетерная имплантация аортального клапана.
Аортальный стеноз в настоящее время рассматривают как важную социально-экономическую проблему, поскольку это самый
частый порок сердца у взрослых (70–85%
случаев среди всех пороков) [1, 2]. Его распространенность повышается вследствие
общего увеличения возраста популяции.
Частота обнаружения аортального стеноза среди лиц в возрасте 65 лет составляет около 25%, а после достижения возраста 75 лет увеличивается до 48% [4].
кой сердечной недостаточностью III и IV ФК
по NYHA. В ближайшем послеоперационном
периоде у большинства больных было отмечено существенное клиническое улучшение.
Общая частота сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инсульт, инфаркт миокарда)
составила 8,1% в течение 30 дней после операции. Таким образом, процедура TAVI может
быть относительно безопасно выполнена
у пациентов, которым отказано в открытой операции на аортальном клапане [3].
Общеизвестно, что оперативное вмешательство по имплантации искусственного
аортального клапана (АК) позволяет значительно улучшить прогноз, однако около
30% больных имеют серьезные противопоказания к открытой операции, самые
частые из которых выраженное снижение
сократимости левого желудочка и тяжелые сопутствующие заболевания. Единственный способ повысить выживаемость
таких больных состоит в разработке миниинвазивных процедур по замене клапанов.
В связи с этим появился интерес к транскатетерной имплантации аортального клапана
(TAVI). Подобное вмешательство позволяет
избежать использования аппарата искусственного кровообращения и требует меньшего объема анестезиологического пособия. Первая имплантация была описана в
2002 г. [5], и количество этих операций постоянно растет. В исследовании ADVANCE
изучалась эффективность TAVI у пациентов
с тяжелым аортальным стенозом и очень
высоким риском хирургического вмешательства (EuroSCORE 20%). Всего в исследование
было включено 1 015 пациентов с хроничес-
В Российской Федерации пока выполняется не более 20 операций в год. На базе
БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и
сердечно-сосудистой хирургии» г. Сургута в декабре 2012 г. успешно выполнены две таких операции пациенткам 72 и
66 лет. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентки были
выписаны на 7-е и 6-е сутки после операции. Ниже приведен один из случаев.
Пациентка Ш., 72 лет, впервые госпитализирована в клинику в плановом порядке
в конце мая 2012 г. с жалобами на боли в
области сердца с иррадиацией в нижнюю
челюсть, правую руку, одышку при физической нагрузке при прохождении менее
50 м, перебои в работе сердца, головокружение. Жалобы появились с осени 2011 г.
При обследовании установлен диагноз:
Порок аортального клапана с преобладанием стеноза. Умеренная недостаточность митрального клапана, НК-2а. Пароксизмальная форма ФП вне пароксизма.
Гипертоническая болезнь II стадии, меди-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
57
Рис. 1.
Протез аортального
клапана Core Valve
в открытом виде.
Рис. 2.
ЭхоКГ после операции,
стрелками обозначен
имплантированный
клапан.
каментозная нормотензия, риск 4. По данным ЭхоКГ,
выявлен стеноз АК (фиброкальциноз створок с переходом на ФК) с пиковым градиентом 75 мм рт. ст., узкое
фиброзное кольцо АК (1,8 см), умеренная гипертрофия ЛЖ (МЖП 1,2 см, ТЗСЛЖ 1,2 см). По коронарографии гемодинамически значимых стенозов не было выявлено. С учетом высокого риска возможных осложнений
при открытой операции, возраста пациентки, риска по
шкале EuroSCORE 18% было принято решение о проведении эндоваскулярного протезирования АК.
19.12.2012 г. выполнена операция TAVI под общей анестезией в условиях ИВЛ. Осуществлен трансфеморальный
доступ, через бедренную вену слева установлен интродьюсер 6F, через него проведен электрод для временной ЭКС и позиционирован в ПЖ. Пунктирована бедренная артерия справа, установлен интродьюсер 6F. Через АК
в полость ЛЖ проведен проводник Amplatz Super Shift. По
проводнику проведен баллон-катетер 20 × 45 мм, позиционирован на уровне фиброзного кольца АК. На фоне
сверхчастой стимуляции ПЖ ЧСС 180 уд/мин выполнена вальвулопластика АК. По системе доставки проведен протез АК CoreValve 26 мм, имплантированный в
позицию клапана. Длительность операции составила 2 ч
45 мин. По завершении выполнен Эхо-контроль, дисфункция протеза не выявлена. Пациентка переведена в отделение анестезиологии и реанимации. Через сутки после
операции на ЭКГ отмечено ухудшение внутрижелудочковой проводимости, а затем – развитие блокады ЛНПГ. Длительность пребывания в отделении анестезиологии и реанимации составила одни сутки. По данным ЭхоКГ, через
7 суток после операции – положительная динамика показателей: пиковый градиент потока на АК снизился до 10 мм
рт. ст., а скорость кровотока до 1,5 м/с; в проекции аортального клапана визуализируется протез (рис. 1 и 2). Пациентка отмечала субъективное улучшение самочувствия,
на 7-е сутки после операции она была выписана из ста-
ционара с рекомендациями по дальнейшей медикаментозной терапии и расширению физической нагрузки.
После выписки из стационара пациентка находилась под
динамическим наблюдением кардиолога. Через неделю
после выписки ЭКГ-контроль: ритм синусовый с ЧСС 63 в
минуту; полная блокада ЛНПГ. Через месяц после операции пациентка отмечает отсутствие одышки, имевшейся до операции, повышение толерантности к физической нагрузке, субъективное улучшение самочувствия.
По результатам ХМ ЭКГ, данных о нарушении внутрижелудочковой проводимости нет. На ЭхоКГ пиковый
градиент АК снижен до 7,2 мм рт. ст., скорость кровотока – 1,35 м/с; наряду с этим отмечается снижение системного давления в ЛА с 43 (до операции) до 28 мм рт. ст.
и уменьшение размеров МЖП и ТЗСЛЖ до 0,9 см.
Таким образом, клинический случай подтверждает высокую эффективность транскатетерной имплантации аортального клапана, которая является хорошей альтернативой в лечении приобретенных пороков АК у лиц старших
возрастных групп с высоким риском оперативного вмешательства. Кроме того, ранняя активизация пациентов
и уменьшение сроков пребывания в стационаре приводят в итоге к значительному экономическому эффекту.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
Национальное руководство по кардиологии. М., 2007.
Руководство по кардиологии. Киев, 2008.
Транскатетерная имплантация аортального клапана [Электронный ресурс] // Internist.ru: Всероссийская Образовательная
Интернет-сессия. М., 2008–2012. URL: http://www.internist.ru/
articles/hirurgiya/EuroPCR-2012/EuroPCR-2012_356.html (дата
обращения: 25.01.2013).
Camm J., Luscher T.F., Serruys P.W. ESC Textbook Cardiovascular
Medicine, 2009. P. 1272–1285.
Vahanian A., Alfieri O., Al-Attar N. et al. // Eur. Heart J. 2008. V. 29.
P. 1463–1470.
В.В. Аминов, Д.Р. Терещенко, Е.В. Игнатов, С.Н. Давыдов
Случай хирургического лечения эхинококкоза сердца
ФГБУ «Федеральный центр
сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава России,
454003, Челябинск,
просп. Героя России
Родионова Е.Н., 2,
terechenko-ne@mail.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
27 февраля 2013 г.
© В.В. Аминов,
Д.Р. Терещенко,
Е.В. Игнатов,
С.Н. Давыдов, 2013
Представлен клинический случай хирургического лечения эхинококкоза сердца у 22-летней
пациентки. Для сравнения приведены результаты других хирургических клиник.
Ключевые слова: эхинококкоз сердца; правый желудочек; хирургическое лечение.
Эхинококкоз – гельминтоз из группы цестодозов, характеризующихся образованием в печени, легких или других органах
и тканях паразитарных кист. Эхинококкоз сердца встречается у 0,5–2,0% больных при генерализованной форме заболевания. Зародыши эхинококка (сколексы)
могут проникать в сердце двумя путями –
из венозной крови через эндокард правых
отделов сердца и при прорыве эхинококковой кисты легкого в легочную вену.
Сколекс в миокарде развивается в зрелую
гидатидную кисту. Период созревания кисты
длится от одного года до пяти лет, протекает латентно. Встречаются как солитарные, так и множественные кисты размером
3–9 см. Исход зрелой кисты – разрыв или
кальцификация с гибелью паразита. Неосложненные гедатидные кисты протекают
бессимптомно. При значительном увеличении кисты проявляются признаки объемного процесса в миокарде (боль в грудной
клетке, аритмия, симптомы застойной сердечной недостаточности, приступы Морганьи – Эдамса – Стокса) [1]. В мировой литературе встречаются лишь единичные описания
эхинококкоза сердца у больных разных возрастов (от 5 до 82 лет).Преимущественно
заболевают молодые люди в возрасте от
20 до 40 лет (70–75% всех больных эхинококкозом сердца). При этом если при обычной локализации (печень, легкие) чаще
болеют женщины (в соотношении 2,3:1), то
эхинококкозом сердца – мужчины (3:1).
Эндемичными районами по заболеваемости эхинококкозом на территории
Российской Федерации являются Республика Саха, Чукотский национальный округ, Оренбургская и Пермская
области, Ставропольский край [2].
При хирургическом лечении эхинококкоза сердца в основном выполняют энуклеацию хитиновой оболочки с сохранением
фиброзной капсулы. При этом необходимо
снизить до минимума вероятность попадания сколексов в кровоток. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения с остановкой сердца. Аорту
пережимают вместе с легочной артерией.
Операционное поле обкладывают салфетками, смоченными в гипертоническом растворе. Необходима быстрая и полная стерилизация содержимого кист с помощью
инъекции или инстилляции таких препаратов, как 2% раствор формалина, 0,5% нитрата серебра, 30% гипертонический раствор хлорида натрия или 1% йода.
После энуклеации кисты фиброзную капсулу обрабатывают антисептическим раствором. Этот комплекс мероприятий позволяет
существенно снизить процент рецидивов
эхинококкоза. В настоящей работе представлен клинический случай успешного хирургического лечения эхинококкоза сердца.
Женщина, 22 года, уроженка Оренбургской области, поступила в ФЦССХ (г. Челябинск) с жалобами на общую слабость,
одышку при подъеме на второй этаж, периодически – головную боль в височных
областях. Из анамнеза заболевания известно, что в 2007 г. пациентка была прооперирована по поводу эхинококкоза печени.
Дегельминтизация не проводилась. С февраля 2012 г. стала отмечать появление сухого
кашля, одышку при небольшой физической нагрузке. При рентгенографии выявлены эхинококковая киста правого легкого,
эхинококковые кисты печени (2,0 × 2,5 см),
сердца (в правом желудочке с четкими, ров-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
59
Рис. 1.
Образование в полости
правого желудочка.
Рис. 2.
Эхинококковая киста.
ными контурами, 3 см в диаметре). Пациентка направлена в ФЦССХ для оперативного лечения.
В ФЦССХ были проведены дополнительные обследования. По данным КТ: на серии томограмм в полости правого желудочка (ПЖ) визуализируется дополнительное объемное образование округлой формы, с четкими
ровными контурами, с наличием хорошо выраженной стенки. Диаметр образования 33 мм. Образование плотно прилежит к межжелудочковой перегородке
(МЖП), к окружающим его папиллярным мышцам, перемещается в полости ПЖ в зависимости от фазы сердечного цикла. Данные эхокардиографии (ЭхоКГ): объемное жидкостное образование в полости ПЖ, увеличение
полости ПЖ, трикуспидальная регургитация I–II степени. Данные МРТ: в полости ПЖ определяется округлое образование с четкими ровными контурами диаметром 35 мм, с однородным жидкостным содержимым, с
тонкими стенками, широким основанием, прилежащее к
средним отделам МЖП, которая локально пролабирует в
полость левого желудочка (ЛЖ) (рис. 1). По данным МРТ
головного мозга, патологических изменений не выявлено. По данным ЭКГ, синусовый ритм 53–73 уд/мин. Элементы нарушения внутрижелудочкового проведения.
На основании данных обследования установлен диагноз: Эхинококковая киста сердца (правого желудочка). ХСН I, II ФК. Состояние после
эхинококкэктомии печени 2007 г. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Определены показания к хирургическому лечению.
На операции: доступ к сердцу через срединную стернотомию. Сердце увеличено в размерах за счет ПЖ. Визуально в области приточного отдела ПЖ, ближе к его верхушке, определяется выпячивание диаметром около
3–4 см. Стандартное подключение аппарата искусственного кровообращения. Окклюзия аорты. Фармакохолодовая кардиоплегия. Продольным разрезом вскрыта
полость правого предсердия. На 2 см ниже септальной створки трикуспидального клапана (ТрК) определяется эхинококковая киста диаметром до 4 см (рис. 2).
Киста занимает практически весь приточный отдел ПЖ.
Хорды септальной створки и все папиллярные мышцы ТрК
срослись с фиброзной капсулой. Выполнить радикальную эхинококкэктомию не представляется возможным.
После механической изоляции кисты произведена пункция и аспирация содержимого последней. Через эту же
иглу в полость введено 6 мл 30% водного раствора хлорида натрия. Экспозиция 15 мин. Аспирация содержимого кисты. Рассечена фиброзная капсула на протяжении
4 см, после чего произведена энуклеация кисты. Герминативная оболочка удалена единым блоком. Полость кисты
затампонирована салфеткой, смоченной в 30% гипертоническом растворе. Экспозиция 15 мин. Салфетки удалены. Внутренняя поверхность кисты дважды обработана раствором бетадина, после чего ушита двурядным
швом. Полость ПЖ промыта 1,5 л физраствора. Выполнена аннулопластика трикуспидального клапана по Де
Вега с шовной пластикой передней створки ТрК четырьмя
отдельными швами нитью. При контрольной гидравлической пробе замыкательная функция клапана признана удовлетворительной. Время окклюзии аорты
94 мин. Время искусственного кровообращения 125 мин.
После операции, по данным ЭхоКГ, трикуспидальная
регургитация I степени. Полость ПЖ без дополнительных образований. По данным ЭКГ, синусовый ритм с частотой желудочковых сокращений 85 в минуту. Пациентка выписана на восьмые сутки после операции в
удовлетворительном состоянии. На момент выписки
жалоб не предъявляет. В послеоперационном периоде назначена противогельминтная терапия альбендазолом 400 мг в сутки в течение шести недель.
В зарубежной и отечественной печати встречаются публикации о хирургическом лечении эхинококкоза сердца,
перикарда, аорты, которые, в силу немногочисленности
наблюдений у каждого автора, носят демонстрационный характер. T. Eylem и др. [5] с 1991 по 2009 г. выполнили 13 операций по поводу эхинококкоза сердца. Все
пациенты (7 мужчин и 6 женщин) проживали в эндемичных районах. Средний возраст 36±18,3 лет. По локализации эхинококковые кисты находились в ЛЖ – пять
пациентов (38,5%), в ПЖ – три пациента (23%), в межжелудочковой перегородке – два пациента (15,4%), в межпредсердной перегородке – один пациент (7,7%), в
60
Случаи из клинической практики
правом предсердии – один пациент (7,7%), в левом
предсердии – один пациент (7,7%). Всем пациентам
была выполнена операция эхинококкэктомия в условиях искусственного кровообращения. В послеоперационном периоде все пациенты получали противогельминтную терапию альбендазолом (400 мг/сут.) с
последующей противорецидивной профилактикой.
По данным Sh. Jaffar и др. [6], в клинике Ибн-Альнафис
(Багдад, Ирак) было прооперировано четыре пациента с
эхинококкозом сердца. Каждому пациенту была выполнена срединная стернотомия, стандартное подключение аппарата искусственного кровообращения. Аорта
пережималась вместе с легочной артерией. Фармакохолодовая кардиоплегия в корень аорты. В кисту вводился 0,5% раствор формалина. Экспозиция 5 мин. После
чего хитиновая капсула удалялась, фиброзная капсула
обрабатывалась соленым раствором, после чего ушивалась. У всех пациентов течение послеоперационного периода было без осложнений, и на седьмые сутки
после операции все были выписаны с дальнейшей терапией альбендазола 400 мг в течение шести недель.
Через год ни у одного пациента не выявили рецидива.
Эхинококкоз сердца – редкое, но потенциально смертельное заболевание. Он остается эндемичным заболеванием в развитых и развивающихся странах. Клинически он может не проявляться и верифицироваться
только при помощи функциональных методов диагнос-
тики, а может проявляться симптомами застойной сердечной недостаточности или другими опасными для жизни
осложнениями. При любом течении заболевания единственным правильным методом лечения остается хирургическое лечение. Во избежание попадания сколексов
в кровоток и развития рецидива подобные операции
необходимо выполнять в условиях искусственного кровообращения и с дальнейшим назначением в послеоперационном периоде противогельминтной терапии.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Перельман М.И. // Эхинококкоз сердца и перикарда. Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия. 1996.
Романенко Н.А. // Гельминтозы. Медицинская газета. 1996.
№ 52, 56.
Сергиев В.П., Акимова Р.Ф., Романенко Н.А., Фролова А.А. //
Распространенность трихинеллеза и эхинококкозов в России в
1992 году. Здоровье населения и среда обитания: ежемесячный
информационный бюллетень РРИАЦ. 1993. № 3.
Brechignac X., Durieu I., Perinetti M. et al. // Hydatid cyst heart.
Presse Med. 1997. V. 26 (14). Р. 663–665.
Eylem T., Serpil G., Ilker M. et al. // Tex. Heart Inst. J. 2010. V. 37 (2).
P. 189–193.
Jaffar Sh., Mustafa A., Pankaj S. et al. // Tex. Heart Inst. J. 2009. V. 36
(1). P. 72–73.
Kardaras F., Kardara D., Tselikos D. et al. // Eur. Heart J. 1996. V. 17
(8). Р. 1265–1270.
Turgut M., Benli K., Eryilmaz M. // Case report. J. Neurosurg. 1997.
V. 86 (4). Р. 714–718.
Высокая эффективность и низкий риск кровотечений
• Фраксипарин – единственный НМГ, достоверно
снижающий смертность у оперированных пациентов1,2
• Фраксипарин – единственный НМГ, достоверно
снижающий риск тромбоза глубоких вен* по сравнению с
гепарином3
• Фраксипарин не повышает риск развития
кровотечений по сравнению с НФГ4
• Фраксипарин достоверно реже вызывает большие
кровотечения чем эноксапарин5
• Фраксипарин (кальциевая соль надропарина)
переносится лучше других НМГ6
* Бессимптомные ТГВ
1. Geerts W. et al. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008; 133: 381-453. 2. Franco Piovella
and Marisa Barone. Clinical Experience of Nadroparin in Patients with Cancer. European Oncological Disease. Volume 4 issue 1, 2008. 3. Mismetti P et al. Meta analisis of low molecular weight heparin
in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Br J Surg. 2001; 88: 913-30. 4. European Fraxiparine Study Group. Comparison of a LMWH and UFH for the prevention of deep
venous thrombosis in patients undergoing abdominal surgery. The EFS Group. Br J Surg. 1988; 75: 1058-63. 5. Simonneau G et al. A randomized study comparing the efficacy and safety of nadroparin
2850 IU (0.3 ml) vs. enoxaparin 4000 IU (40 mg) in the prevention of venous thromboembolism after colorectal surgery for cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006(4): 1693-1700.
6. Albanese C et al. Comparison of the local tolerability of two subcutaneous low molecular weight heparins: CY 216 and enoxaparin. Current Therapeutic Research. 1992; 51(3): 469-75.
Краткая инструкция по медицинскому применению препарата Фраксипарин. Регистрационный номер:
П № 015872/01-021208. МНН: Надропарин кальций. Код АТХ: В01А В06 - Антикоагулянт прямой.
ФОРМА ВЫПУСКА: Раствор для подкожного введения 9500 МЕ анти-Ха/мл. По 0,3 мл, 0,4 мл,
0,6 мл, 0,8 мл или 1,0 мл препарата в однодозовом стеклянном шприце. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: - при общехирургических и ортопедических
вмешательствах; - у больных с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной
и/или сердечной недостаточности в условиях отделения интенсивной терапии, нестабильной
стенокардии, инфаркте миокарда без зубца Q). • Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта
миокарда без зубца Q. • Лечение тромбоэмболии. • Профилактика свертывания крови во время
гемодиализа. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Повышенная чувствительность к надропарину или любому
другому компоненту препарата; Тромбоцитопения при применении надропарина в анамнезе;
Признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанный с нарушением
гемостаза, за исключением ДВС-синдрома, не вызванного гепарином; Органические
поражения органов со склонностью к кровоточивости (например, острая язва желудка или
двенадцатиперстной кишки); Травмы или оперативные вмешательства на головном и спинном
мозге или на глазах; Внутричерепное кровоизлияние; Острый септический эндокардит; Тяжелая
почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) у пациентов, получающих
Фраксипарин с целью лечения тромбоэмболий, нестабильной стенокардии и инфаркта
миокарда без зубца Q); Детский возраст (до 18 лет). СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: ПРОФИЛАКТИКА
ТРОМБОЭМБОЛИИ: Общая хирургия: Рекомендованная доза Фраксипарина составляет 0,3 мл (2850
анти-Ха МЕ) подкожно, за 2 - 4 часа до операции, затем 1 раз в день. Продолжительность - не
менее 7 дней. Пациенты с высоким риском тромбообразования, как правило, находящиеся в отделениях реанимации
и интенсивной терапии: Фраксипарин назначается подкожно 1 раз в сутки. Доза зависит от массы
тела (до 70 кг – 0,4 мл, более 70 кг – 0,6 мл). Фраксипарин применяют в течение всего периода
риска тромбообразования. ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ: Фраксипарин назначается подкожно 2
раза в день (каждые 12 часов), обычная продолжительность курса - 10 дней. Доза зависит от
массы тела больного из расчета 86 анти-Ха МЕ/кг массы тела. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ: Очень
часто – кровотечения различных локализаций, чаще у пациентов с другими факторами риска,
образование маленькой подкожной гематомы в месте инъекции часто - повышение уровня
печеночных трансаминаз, носящее обычно транзиторный характер; редко – тромбоцитопения.
ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ПОЛНОЙ ИНСТРУКЦИЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА ФРАКСИПАРИН®!
Для получения дополнительной информации обращайтесь в ЗАО «ГлаксоСмитКляйн Трейдинг»: Россия, 121614,
Москва, ул. Крылатская, 17, корп. 3, эт. 5, бизнес парк
«Крылатские Холмы» Тел.: (495) 777 8900, факс: (495) 777 8901
CIS/NAD/0034/13_15.04.2013
В.Г. Постнов
Гипоксическая энцефалопатия после протезирования клапанов
сердца: этиопатогенез, диагностические критерии, лечение
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
13 мая 2013 г.
© В.Г. Постнов, 2013
Рассмотрены современные подходы в интенсивной терапии острых гипоксических энцефалопатий,
развивающихся в ряде случаев после протезирования клапанов сердца. Лекция основана на результатах использования неврологических, нейропсихологических и нейрофизиологических (электроэнцефалография) методов, с помощью которых обследовано за период 2011–2013 гг. 240 больных,
перенесших операции по поводу приобретенных пороков сердца в условиях экстракорпорального кровообращения, осложнившиеся развитием гипоксических энцефалопатий (ГЭ) различной
степени выраженности, и получавших комплексную интенсивную терапию. На основании многолетнего опыта лечения кардиохирургических больных, у которых в раннем послеоперационном периоде либо отсроченно развились проявления ГЭ, мы сформулировали следующие алгоритмы терапии.
1) Поддержание нормального газового состава крови: Hb >100 г/л, pHарт – 7,45, pCO2арт – 35 мм рт. ст.
2) Поддержание гемодинамики: АД сист >90 мм рт. ст. 3) Обеспечение потребности в жидкостях и электролитах: изоосмолярные инфузионные растворы, добавление в инфузии KCl и MgSO4. 4) Противоотечная терапия: 15% раствор маннитола или 40% раствор медицинского глицерина. 5) По показаниям
(психомоторное возбуждение, судороги) – использование барбитуратов короткого действия (тиопентал натрия), нейролептиков (галоперидол), пропофола. При психозах не использовать бензодиазепины. 6) Стимуляция церебрального метаболизма (не ранее чем через 48 ч после окончания операции)
с использованием холиномиметиков, ноотропов, протекторов церебрального кровотока. Применение
холиномиметиков допускается с первых суток после операции. Использование описанного алгоритма
и перечисленных групп препаратов, особенно центральных холиномиметиков, позволяет быстро
и эффективно корректировать нейрокогнитивные нарушения у обсуждаемой группы пациентов.
Ключевые слова: гипоксическая энцефалопатия; кардиохирургия.
Среди приобретенных энцефалопатий для
кардиохирургии наиболее типичны острая
гипоксическая энцефалопатия и отсроченная гипоксическая энцефалопатия. Развитие энцефалопатии провоцируют факторы, обусловленные: а) особенностями
анамнеза – возрастом пациента, цереброваскулярной патологией, сахарным диабетом I и II типов, вредными привычками,
черепно-мозговыми травмами в прошлом
и др.; б) негативными факторами операционного и периоперационного периодов – продолжительностью операции,
длительностью периода искусственного
кровообращения (ИК), неэффективной системной гемодинамикой, микроэмболизацией в сосуды вилизиева круга и ряд других.
Отсутствие или снижение органного, в частности церебрального, перфузионного
кровотока всегда приводит к тканевой
ишемии (ишемическому каскаду). Ишемический каскад ведет к изменению сначала функциональной активности, а затем
структуры клеток в обязательной последовательности (цит. по [1]): 1. Нарушение энергетического метаболизма клеток.
2. Расстройство специфических клеточных функций. 3. Нарушение морфологической целостности клеток, тканей и органов.
При ишемически-гипоксическом каскаде
(ИГК) депрессия синтеза АТФ – энергодефицит – сопровождается одновременной активацией выброса высокоактивных свободных
радикалов и интермедиатов O2 со свободной валентностью – оксидативный стресс.
Происходит остановка биологического синтеза на промежуточных этапах. Промежуточные метаболиты энергосинтеза, высокоактивные из-за свободных валентностей,
легко вступая в химические реакции, становятся эндотоксинами, повреждая всё: от
субклеточных структур до органов. Основной механизм повреждений клеток при ИГК
– первичный энергодефицит, запускающий
глутаматную эксайтотоксичность, что обусловлено активацией глутаматных рецеп-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
торов аминокислотами — глутаматом и аспартатом. При
дефиците АТФ глутамат высвобождается из синапсов и
катализирует ишемический каскад. В итоге морфологические изменения клетки по типу апоптоза (отстроченной
энергозависимой клеточной смерти) и некроза (немедленной клеточной смерти) являются финалом ИГК. Терапия
должна направляться в частности на раннюю коррекцию
синтеза энергии и устранение медиаторного дисбаланса.
При построении интенсивной терапии ГЭ необходимо
учитывать, что «не может быть критического состояния, при котором не возникла бы острая церебральная недостаточность различной степени. Это происходит потому, что при всех критических состояниях
наблюдается гипоксия, гиповолемия, нарушение метаболизма и другие расстройства, к которым мозг очень
чувствителен, даже если нейроны не были непосредственно травмированы агрессивным фактором» [3].
Об интенсивности метаболизма мозга свидетельствуют
артериовенозные различия некоторых показателей: кислорода – 3 ммоль/л, глюкозы – 0,5 ммоль/л, лактата –
0,05 ммоль/л. Поглощение кислорода в мозге за одну
минуту составляет 3,5 мл/100 г, скорость утилизации глюкозы – 4,5 мг/100 г, продукция лактата – 0,21 мг/100 г.
При судорогах, стрессах эти показатели резко возрастают
(катехоламинемия). В нормальных условиях аэробный гликолиз в мозге составляет 95%, а анаэробный только 5%.
Таким образом, адекватное снабжение мозга кислородом –
важнейшее условие нормального мозгового метаболизма.
Основными клиническими диагностическими критериями ГЭ у кардиохирургических пациентов являются следующие:
1. Наличие в периоперационном анамнезе эпизодов гипоксии и ишемии.
2. Часто затруднена экстубация пациента.
3. Часто в послеоперационном периоде спутанность сознания, возбуждение и делирий (гипери гипопродуктивные расстройства сознания).
4. Реже встречается персевераторный синдром
(литеральные и вербальные персеверации).
5. Характерны амнестические расстройства.
6. Суженные зрачки при сохранных прямой
и содружественной реакциях.
7. Симптом Бабинского и оживление спинальных рефлексов по пирамидному типу.
8. Изредка возникают судороги и/или миоклонии.
Кроме клинических симптомов в качестве дополнительных диагностических критериев ГЭ используются
нейрофизиологические, психофизиологические, нейропсихологические и томографические методы.
63
Так, в целом ряде работ [2, 8, 12, 16, 23, 27] были сделаны
попытки выявить ЭЭГ-корреляты послеоперационных умеренных нарушений работы мозга у кардиохирургических
пациентов, однако их результаты противоречивы. Наиболее стабильно проявляющимся признаком было послеоперационное снижение мощности альфа-ритма, уменьшение частоты пика мощности альфа-ритма также было
сопряжено с более выраженными нейрокогнитивными
дисфункциями. В случае более грубых энцефалопатий на
ЭЭГ регистрируются и более выраженные изменения.
Характеристики когнитивных вызванных потенциалов
(ВП), и в частности P300, позволяют выявить нейрокогнитивные дисфункции, свойственные умеренной ГЭ. Следует
отметить, что методика Р300 имеет у здоровых испытуемых низкую вариабельность при повторном проведении
у одного и того же пациента [25] и поэтому может использоваться при многократных обследованиях. Недостатком методики P300, с точки зрения диагностики, является значительная межиндивидуальная вариабельность
характеристик когнитивных ВП в здоровой популяции,
вследствие чего для применения этого метода требуется проведение предварительного обследования пациента до операции. Наиболее надежный признак дисфункции – существенное увеличение латентности пика P300
по сравнению с дооперационным показателем [14, 28].
Следует отметить, что описанные изменения параметров как когнитивных ВП, так и ЭЭГ не являются специфическими для гипоксической энцефалопатии, а характерны и для нейрокогнитивных дисфункций другой
этиологии. Несмотря на это, данные методы могут быть
полезны для контроля эффекта терапии ГЭ в динамике.
Относительно неспецифическими считаются и нарушения, выявляемые при гипоксической энцефалопатии психофизиологическими методами. Поскольку большая часть
этих методов требует сознательных реакций обследуемого, они могут применяться только у пациентов с умеренной ГЭ. Результаты тестирования в таком случае отражают характерную для энцефалопатий симптоматику, в
частности нарушение внимания и концентрации, снижение памяти [11], снижение скорости реакции, нарушение зрительно-пространственных функций [10]. Так, скорость реакции у пациентов, перенесших эпизод острой
глобальной ишемии мозга, увеличивалась в разных заданиях на 20–25% по сравнению со здоровыми испытуемыми, существенное (до 30–40%) ухудшение наблюдается при тестировании памяти как предметной, так
и пространственной [19]. По данным других авторов,
в случае умеренной ГЭ в наибольшей мере нарушается функция вспоминания, тогда как узнавание остается практически сохранным [26]. Нарушения памяти,
как и внимания, характерны как для собственно ГЭ, так
и для отсроченной постаноксической лейкоэнцефалопатии [21]. Необходимо отметить, что данные тестирований могут значительно отличаться в группах здоровых испытуемых, различающихся по возрасту, полу и
т. д., при этом далеко не для всех тестов существуют соот-
64
Лекции
ветствующие нормативные показатели. Поэтому при
использовании психофизиологических тестов в диагностике ГЭ у кардиохирургических пациентов предпочтительно использовать сравнительные изменения показателей по отношению к дооперационным результатам.
Нарушения, выявляемые при ГЭ нейропсихологическими методами, имеют тот же этиопатогенез, что и
неврологические симптомы. Для умеренно выраженных энцефалопатий характерны нарушения когнитивной критичности, проявляющиеся в частности в ошибках
в пробе Эббингауза, снижении речевой продуктивности, нарушениях зрительно-конструктивной деятельности, затруднениях в пробе на серийный счет, а также
(при тестировании различных когнитивных модальностей) случаи прекращения деятельности и неспособности ее возобновления, указывающие на дефицитарность в работе стволовых и глубинно-лобных структур [7].
В целом можно выделить четыре основных нейропсихологических паттерна, характерных для ГЭ после кардиохирургических операций [4]. Нейродинамический
паттерн не имеет жесткой привязанности к какомулибо топическому очагу, ведущим фактором при нем
служит нарушение динамической составляющей протекания психических процессов различных модальностей, проявляющееся в виде трудности «входа»
в задания, колебаний темпа их выполнения, инертности, истощаемости и феномена «могу – не могу».
Симультанный (пространственный) паттерн детерминирован преимущественно правополушарными нарушениями, в его основе лежит фактор пространственного и квазипространственного анализа и синтеза
в режиме реального времени; для него характерны
зрительно-конструктивные нарушения, искажения семантической составляющей речи, особенно в
сфере наглядно-пространственных отношений.
При сукцессивном паттерне ведущим будет фактор
нарушения последовательности протекания психических процессов во времени, он связан главным образом с нарушениями работы лобных и височных структур левого полушария и проявляется в
нарушениях динамической составляющей движений, в частности в пробе «кулак-ребро-ладонь» и
пробах на воспроизведение ритмических структур.
Регуляторный (программирующий) паттерн связан с
фактором дефицитарности произвольной регуляции и
избирательности высших психических процессов при
относительной сохранности непроизвольного уровня
активности, он аффилирован преимущественно с билатеральным и лобными отделами коры и их связями с ростральными субкортикальными структурами; важнейший
признак этого паттерна – утрата когнитивной и рефлексивной критичности, то есть понимания ошибок при
выполнении заданий и тяжести собственного состояния и общей ситуации, в которой находится больной.
Для исключения связанной или сходной по симптомам с
ГЭ патологии могут использоваться также томографические методы [15]. Рентгеновская компьютерная томография
(КТ) позволяет выявить только относительно малоспецифические признаки, такие как отек головного мозга, сглаживание борозд и снижение дифференциации серого и
белого вещества. Более чувствительны в оценке повреждений головного мозга при гипоксически-ишемической
энцефалопатии методы магнитно-резонансной томографии (МРТ). Метод диффузионно-взвешенных изображений
(ДВИ) наиболее успешно применяется в острой фазе, поскольку в это время имеют место цитотоксические отеки,
которые на Т2-взвешенных изображениях отличаются
позже, в раннем подостром периоде. В позднем подостром периоде ДВИ позволяет выявить постаноксическую
лейкоэнцефалопатию. В хронической фазе атрофические изменения преобладают над изменениями сигнала от
тканей мозга и видны на T2-взвешенных изображениях.
Цель настоящей лекции – показать современные подходы в трактовке этиопатогенеза, типические критерии
диагностики и терапевтические алгоритмы при острых
гипоксических энцефалопатиях, развивающихся в ряде
случаев после протезирования клапанов сердца.
Неврологическими, нейропсихологическими по
А.Р. Лурия, нейрофизиологическими (ЭЭГ) и психофизиологическими методами обследовано за период 2011–
2013 гг. 240 больных, перенесших операции по поводу
приобретенных пороков сердца в условиях нормотермического экстракорпорального кровообращения,
осложнившихся развитием в раннем послеоперационном периоде либо отсроченно гипоксических энцефалопатий разной степени выраженности. Все пациенты
получали комплексную интенсивную терапию, принятую в отделении реанимации взрослых ННИИПК.
На основании многолетнего опыта лечения кардиохирургических больных, у которых в раннем послеоперационном периоде либо через 3–10 суток после операции развились проявления ГЭ, мы сформулировали
следующие алгоритмы [5] и руководствуемся ими.
1. Поддержание нормального газового состава крови:
Hb >100 г/л, pHарт – 7,45, pCO2 арт – 35 мм рт. ст.
Проведение ИВЛ у данной категории больных в
режиме гипервентиляции со снижением pCO2арт
ниже 30–25 мм рт. ст. нам представляется рискованным по ряду причин. Во-первых, нельзя предсказать
развитие феномена снижения регионального мозгового кровотока [9]. Во-вторых, возможно увеличение содержания лактата в мозге [13]. В-третьих, в эксперименте на обезьянах еще в 1973 г. было показано,
что длительная гипервентиляция (2 ч) после окклюзии средней мозговой артерии увеличивала скорость
снижения уровня АТФ и накопления лактата [20].
2. Поддержание гемодинамики: АД сист >90 мм рт. ст.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Необходимость в инотропной поддержке нередко возникает в раннем послеоперационном периоде у больных с сердечной недостаточностью, особенно если значения систолического давления снижаются ниже 80 мм рт.
ст., что может привести к падению перфузионного церебрального кровотока и вторичной церебральной ишемии.
Норадреналин – препарат выбора, 2–4 мкг/(кг · мин)
до достижения церебрального перфузионного давления (ЦПД) 70 мм рт. ст. или АД сист >90 мм рт. ст. Расчет
ЦПД и среднего артериального давления (СрАД) производится следующим образом: СрАД = ДАД + (АД сист–
ДАД)/3, где АД сист – систолическое, а ДАД – диастолическое артериальное давление; ЦПД = СрАД – ВЧД
(= ЦВД), где ВЧД – внутричерепное давление, условно
равное центральному венозному давлению (ЦВД).
3. Обеспечение потребности в жидкостях и электролитах.
а) Изоосмолярные инфузионные растворы – раствор Рингера, стерофунгин.
б) Полиионные кристаллоидные растворы с добавлением
в инфузии KCl (20–40 ммоль/л) и MgSO4 (25% – 0,05–0,1
мл/кг/сут.). Последние не только стабилизируют сердечный ритм, но и позитивно влияют на метаболизм в ишемизированных тканях мозга за счет конкурентного антагонизма с ионами кальция в глутаматных рецепторах. Здесь
же имеются седативный, сосудорасширяющий и гипотензивный эффект, а также диуретическое, противосудорожное и снижающее внутричерепное давление действие.
4. Противоотечная терапия.
а) 15% раствор маннитола в дозе 0,25 г/кг массы тела в
сутки, однократно. Однократно – во избежание эффекта
отдачи. Показания – клинические признаки повышения ВЧД в составе гипоксической энцефалопатии.
б) Медицинский глицерин 40% в количестве 0,5–
1,0 г/ кг массы тела каждые 6 ч в течение 24–48 ч с фруктовым соком через назогастральный зонд. Действует медленнее, чем маннитол (примерно через
12 ч), но длительнее и без феномена отдачи.
От использования глюкокортикстероидов, в частности метипреда и дексаметазона, у кардиохирургических пациентов с признаками ГЭ в последние годы мы
отошли, так как они снижают эффект диуретиков, инсулина и пероральных противодиабетических средств,
антикоагулянтов, вызывают гипокалиемию с ухудшением переносимости сердечных гликозидов.
5. По показаниям (психомоторное возбуждение, судороги).
а) Барбитураты короткого действия – (натрия тиопентал) – внутривенно капельно от 2 до 4 г в сутки или внутримышечно по 300–500 мг 2–4 раза в сутки, при контроле
дыхания и гемодинамики. Дозировка в зависимости от
массы тела и состояния системной гемодинамики. Иногда
хорошо сочетается с краниоцеребральной гипотермией.
65
б) Нейролептики. Мы предпочитаем использовать, как
и многие зарубежные коллеги [18, 24], галоперидол.
При острых нейрокогнитивных расстройствах с элементами ажитации, агрессии, спутанности сознания, нарушении рефлексивной критичности мы используем небольшие – от 10 до 30 мг в сутки дозы галоперидола дробно
внутривенно и/или внутримышечно. Здесь важно
также состояние и контроль за системной гемодинамикой. Следует помнить, что известны случаи злокачественного нейролептического синдрома, развившегося
даже после однократного введения малых доз галоперидола [22]. Не следует использовать бензодиазепины.
в) Общие внутривенные анестетики, седатирующие – мы предпочитаем пропофол в дозировке
20–40 мкг/(кг · мин) инфузия через инфузомат. Преимущества пропофола – короткий период полувыведения и широкий терапевтический диапазон.
6. Стимуляция церебрального метаболизма.
При развитии клинической картины ГЭ стимуляция церебрального метаболизма до этого нами проводилась, особенно в случаях коматозных состояний, не ранее чем
через 48 ч после окончания операции. В основе такого
решения лежала идея о нецелесообразности стимуляции в поврежденных клетках мозга процессов катаболизма. С появлением холиномиметиков с доказанным
направленным ноотропным эффектом (глиатилин, цитиколин), а также препаратов янтарной кислоты, в первую
очередь мексидола и цитофлавина, схема стимуляции
церебрального метаболизма заметно изменилась.
При варьировании времени начала лечения ГЭ препаратами с ноотропной активностью (глиатилин, цитиколин)
в сочетании с антиоксидантными ноотропами (мексидол,
реже цитофлавин) оказалось, что более раннее начало, в
первые 24 часа после операции, с появлением симптомов
ГЭ приводило к положительной неврологической динамике уже к концу вторых – третьих суток. Яркие результаты мы неоднократно наблюдали в случаях острых ГЭ
вследствие аэроэмболии в сосуды Вилизиева круга – быстрое (24–72 ч после начала лечения) восстановление сознания и речевого контакта с пациентом, исчезновение миоклоний, гармонизацию церебрального электрогенеза.
Цитиколин – естественный промежуточный метаболит
биосинтеза фосфолипидов клеточных мембран. В организме распадается на холин и цитидин, далее ресинтезируется в клетках мозга. Как предшественник ацетилхолина, обеспечивает усиление синтеза и высвобождение
ацетилхолина с повышением активности холинергической системы. Также имеет ряд мультимодальных нейропротекторных эффектов. Цитиколин – единственный на
сегодня известный препарат с нейропротекторной активностью, эффективность которого при инсультах показана в плацебо-контролируемых исследованиях [17].
Интенсивная терапия ГЭ, включающая различные комбинации препаратов, не спасает от 5–15% летальности
66
Лекции
этой категории пациентов. Исходя из общего положения, что постишемическая глутаматная эксайтотоксичность в первой своей ступени определяется дефицитом
только кислорода (при гипоксии) или одновременно кровотока и кислорода (при ишемии), мы приняли решение использовать цитиколин как холинопротекторный
ноотроп в последовательном сочетании с мексидолом
(этилметилгидроксипиридина сукцинатом). Мы исходили, в частности, из рекомендаций С.А. Румянцевой и
др. [6] о коэргизме по антиоксидантному и антигипоксическому действию цитиколина с мексидолом. Ранее мы
использовали сочетание цитофлавин – цераксон (цитиколин) – мексидол последовательно в первой половине
дня, с хорошим клиническим результатом. Позднее, с
учетом того что основным действующим началом в цитофлавине и мексидоле является янтарная кислота, но при
этом в составе цитофлавина есть дополнительные фармокологические компоненты, мы приняли решение проверить чистое действие янтарной кислоты (мексидол) и
временно приостановили использование цитофлавина.
В настоящее время (2011–2013 гг.) мы в случаях развития ГЭ у взрослых пациентов после протезирования клапанов сердца используем следующую схему: цераксон
1 000–2 000 мг плюс раствор Рингера 250–300 мл внутривенно капельно в 10 ч утра; мексидол 8,0–10,0 мл плюс
раствор Рингера 250–300 мл внутривенно капельно
в 12 ч дня. Длительность проводимого курса от 10 до
15 суток. Использование этой достаточно несложной
схемы допускается с первых суток после операции.
Таким образом, использование вышеизложенного
алгоритма и перечисленных групп препаратов, особенно центральных холиномиметиков, позволяет
быстро и эффективно корректировать нейрокогнитивные нарушения у обследуемой группы пациентов.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Афанасьев В.В., Баранцевич Е.Р., Румянцева С.А. и др. Фармакотерапия синдромов ишемии. СПб.; М., 2011.
Васяткина А.Г., Постнов В.Г., Левин Е.А. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 3. С. 56–60.
Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и
реаниматологии. М., 1984.
Постнов В.Г., Караськов А.М., Ломиворотов В.Н. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 3. С. 23–29.
Постнов В.Г., Ломиворотов В.В., Железнев С.И. и др. // Труды
II Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». М., 2011. С. 267.
Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В. и др. Алгоритмы и
схемы терапии заболеваний часто встречающихся в клинической практике. М.; СПб., 2012.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Третьякова Т.В., Железнев С.И., Постнов В.Г. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 3. С. 61–66.
Шнайдер Н.А., Шпрах В.В., Салмина А.Б. Постоперационная когнитивная дисфункция (диагностика, профилактика, лечение).
Красноярск, 2005.
Brock M., Hadjidmos A.A., Schurmann K. Possible adverse effects of
hyperventilation on rCBF during the acute phase of total proximal
occlusion of a main cerebral artery. Brock V., Fieschi C., Inguar D.
et al. (eds.): Cerebral blood flow: clinical and experimental results.
Berlin, 1969.
Dardiotis E., Giamouzis G., Mastrogiannis D. et al. // Cardiology
research and practice. 2012. Article ID 595821.
http://www.hindawi.com/journals/crp/2012/595821/abs.
Garrido M.M., Bayarri J.G. Hypoxic Encephalopathy. Tanasescu R.
(Ed.) Miscellanea on Encephalopathies – A Second Look, 2012.
http://cdn.intechopen.com/pdfs/35737/InTech-Hypoxic_
encephalopathy.pdf.
Golukhova E.Z., Polunina A.G., Lefterova N.P. et al. // Stroke Res.
Treat. 2011. Article ID 980873. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC3138153/pdf/SRT2011-980873.pdf.
Granholm L., Lukjanova L., Siesjo B.K. // Acta Physiol. Scand. 1969.
V. 77 (1–2). P. 179–190.
Grimm M., Czerny M., Baumer H. et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg.
2000. V. 18. P. 270–275.
Gutierrez L.G., Rovira A., Portela L.A. P. et al. // Neuroradiology.
2010. V. 52 (11). P. 949–976.
Hauser E., Seidl R., Rohrbach D. et al. // Electroen. Clin. Neurophys.
1993. V. 87(5). P. 284–290.
Hurtado O., Lizasoain I., Moro M.A. // Stroke. 2011. V. 42 (suppl 1).
P. S33–S35.
Jacobi J., Fraser G.L., Coursin D.B. et al. // Crit. Care Med. 2002.
V. 30 (1). P. 119–141.
Mecklinger A., von Cramon D.Y., Matthes-von Cramon G. // Brain.
1998. V. 121, № 10. P. 1919–1935.
Michenfelder J.D., Sundt T.M. // Anesthesiology. 1973. V. 38 (5).
P. 445–453.
Shprecher D., Flanigan K., Smith A.G. et al. // J. Neuropsychiatry
Clin. Neurosci. 2008. V. 20 (4). P. 473–477.
Strawn J., Keck P., Caroff S. // Am. J. Psychiatry. 2007. V. 164 (6).
P. 870–876.
Toner I., Taylor K.M., Newman S. et al. // Eur. J. Cardio-Thorac. Surg.
1998. V. 13. P. 13–20.
Van den Boogaard M., Schoonhoven L., van Achterberg T. et al. //
Crit. Care. 2013. V. 17 (1). P. R9.
Walhovd K.B., Fjell A.M. // Int. J. Psychophysiol. 2002. V. 46 (1).
P. 29–40.
Yonelinas A.P., Quamme J.R., Widaman K.F. et al. // Cog. Affect.
Behav. Neurosci. 2004. V. 4 (3). P. 393–400.
Zeitlhofer J., Asenbaum S., Spiss C. et al. // Eur. Heart J. 1993.
V. 14 (7). P. 885–890.
Zimpfer D., Czerny M., Schuch P. et al. // An. Thorac. Surg. 2006.
V. 81. P. 29–33.
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
ИСПЫТАЙТЕ ЭФФЕКТ БРАЙДАНА
БРАЙДАН® обеспечивает предсказуемое, полное и быстрое восстановление
нейромышечной проводимости из блока любой глубины*1,2
БРАЙДАН® показан для устранения нейромышечного блока, вызванного рокуронием3
1. Blobner M, Eriksson LI, Scholz J, et al. Eur J Anaesthesiol. 2010;27(10):874–881.
2. Jones RK, Caldwell JE, Brull SJ, et al. Anesthesiology. 2008;109(5):816–824
3. Инструкция по медицинскому применению препарата Брайдан®, регистрационный номер ЛСР-003970/10
*неглубокий блок (повторное появление второго ответа (Т2) или глубокий блок (1-2 постетанических ответа (РТС)
Краткая информация по применению препарата
Брайдан® (сугаммадекс)
БРАЙДАН® показан для устранения нейромышечного блока, вызванного рокуронием или векуронием.
Противопоказания: Повышенная чувствительность к любому из компонентов; беременность; дети до 2-х лет;
тяжёлая почечная и/или печеночная недостаточность (клиренс креатинина < 30 мл/мин); период кормления грудью
Особые указания: БРАЙДАН® должен вводиться только анестезиологом или под его руководством, рекомендуется применять нейромышечный мониторинг. Искусственную вентиляцию легких необходимо проводить до полного
восстановления адекватного самостоятельного дыхания после устранения нейромышечного блока БРАЙДАНом.
Если после введения БРАЙДАНа в течение 24 необходимо снова развитие нейромышечного блока, рекомендуется использовать нестероидные миорелаксанты. У детей и подростков (от 2 до 17 лет) БРАЙДАН® рекомендован к
применению только для устранения неглубокого нейромышечного блока, вызванного рокуронием. На настоящий
момент нет данных по применению БРАЙДАНа у пациентов, получающих рокуроний или векуроний в условиях ОИТ
Побочные эффекты: Дисгевзия, осложнения при проведении анестезии (появление двигательной активности,
кашля, гримасничанья), непреднамеренное восстановление сознания во время проведения анестезии (связь с
введением БРАЙДАНА расценена как маловероятная). У нескольких человек после применения БРАЙДАНА наблюдались реакции, подобные аллергическим (покраснения, эритематозная сыпь). У пациентов с осложнениями
со стороны легких в анамнезе нужно помнить о возможности развития бронхоспазма (в клинических исследованиях по применению БРАЙДАНА он отмечался у 2х пациентов с легочными осложнениями в анамнезе, причинноследственная связь не была полностью исключена). Поскольку в исследованиях, выполненных в условиях in vitro,
было отмечено наличие фармакодинамического взаимодействия БРАЙДАНа с антикоагулянтами, необходимо
соблюдать осторожность при введении БРАЙДАНа пациентам, получающим антикоагуляционную терапию в связи
с уже имеющимся сопутствующим заболеванием. Данное фармакодинамическое взаимодействие не является
клинически значимым для пациентов, получающих стандартную послеоперационную профилактическую терапию
антикоагулянтами
Лекарственные взаимодействия: В ходе клинических исследований не было выявлено случаев лекарственных
взаимодействий БРАЙДАНА с другими препаратами. Данные доклинических исследований дают возможность
предположить, что клинически значимое лекарственное взаимодействие маловероятно, за возможным исключением торемифена, флуклоксациллина, фузидовой кислоты и гормональных контрацептивов.
Перед назначением любого препарата, упомянутого в данном материале, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по применению, предоставляемой компанией-производителем.
Компания МСД не рекомендует применять препараты компании способами, отличными от описанных в инструкции по применению.
ANES-1048715-0014 08-2012
Меняя представления
об управлении нейромышечным блоком
Ю.С. Синельников, М.С. Кшановская, А.В. Горбатых, С.М. Иванцов, Д.С. Прохорова
Гипоплазия дуги аорты
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.132.14 - 053.3 – 089
ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию
4 июня 2013 г.
© Ю.С. Синельников,
М.С. Кшановская,
А.В. Горбатых,
С.М. Иванцов,
Д.С. Прохорова, 2013
Агрессивный подход к устранению коарктации аорты с сопутствующей гипоплазией дуги аорты
при ранней коррекции порока привел к существенному улучшению отдаленных результатов хирургической коррекции, снизив количество случаев рекоарктации аорты и персистенции
артериальной гипертензии. В настоящее время существует ряд методик, позволяющих определить степень гипоплазии дуги аорты, что позволяет планировать объем вмешательства на дуге
аорты у пациентов педиатрической группы. Обзор посвящен анализу современных методик определения гипоплазии дуги аорты и результатов хирургического лечения данной патологии.
Ключевые слова: гипоплазия дуги аорты; коарктация аорты.
Коарктация аорты относится к группе часто
встречаемых заболеваний. Среди новорожденных с врожденными пороками сердца
частота может достигать 20% [2]. Впервые
коарктация аорты была описана в 1760 г.
Morgagni, а более точное описание этого
порока в 1791 г. дал Paris, он же предложил и
термин «коарктация» (от франц. «coarctare» –
суживать, сдавливать). Первый прижизненный диагноз коарктации аорты установил Legrand в 1835 г. Детальное описание
анатомии порока сделал в 1866 г. Barie на
основании патологоанатомических исследований 86 случаев. Первые успешные операции выполнены в 1945 г. в США и Швеции
Crafoord и Nylin. Резекция коарктации у младенца была осуществлена W. Mustard и др.
в 1953 г. Методика заключалась в создании прямого циркулярного анастомоза.
В России первая операция по устранению коарктации аорты была выполнена в
ННИИПК Е.Н. Мешалкиным в 1955 г. Возможность успешного хирургического лечения
коарктации аорты стала очевидной, однако
отдаленные результаты были неудовлетворительными вследствие высокой частоты
рецидива порока. Дальнейший путь развития хирургии в этой области сводился к разработке и усовершенствованию новых технологий анастомозирования. В последние
несколько десятков лет широко обсуждается роль гипоплазии дуги аорты как одного
из факторов риска развития отдаленных
осложнений хирургического лечения коарктации аорты. У детей сегментарное сужение аорты нередко сочетается с гипопла-
зией перешейка или дуги аорты. Сочетание
коарктации аорты с гипоплазией дуги аорты
у новорожденных является частой находкой, ее распространенность достигает 70%,
что связано с повышенным риском рекоарктаций [15]. Впервые четкое определение гипоплазии дуги было предложено
Moulaert в 1976 г., которое было основано
на измерении внешнего диаметра образцов
при вскрытии. В соответствии с анатомией
дуга аорты делится на три сегмента: проксимальный и дистальный сегменты поперечной части дуги и перешеек аорты (рис. 1).
Согласно исследованиям Moulaert и коллег,
поперечная часть дуги считается гипоплазированной, когда ее внешний диаметр составляет 60% или менее от восходящей аорты. Для дистального отдела
дуги и перешейка аорты эти цифры составили 50% или менее и 40% или менее.
Также они выявили патогенетическую
связь между сопутствующей патологией,
включающей в себя лево-правый сброс,
и развитием патологии дуги аорты [18].
Морфология гипоплазированной дуги
Имеются сообщения, что гипоплазированный сегмент содержит меньше эластина, чем сопоставимые сегменты нормальной дуги аорты. Функциональное значение
этого наблюдения являлось гипотетическим,
в частности потому что оно не было соотнесено с другими потенциальными показателями роста, такими как наличие или
отсутствие гладкомышечных клеток, плот-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
ность коллагена и соотношение этих элементов
по сравнению с другими сегментами аорты [4].
В своих исследованиях M. Machii и коллеги установили,
что, несмотря на то что гипоплазированный сегмент имеет
абсолютно меньшее количество пластин эластина, чем
нормальная дуга, относительное к диаметру содержание
пластин эластина превышает значения этого показателя
для нормально развитой дуги аорты [14]. Эта парадоксальная ситуация, по мнению авторов, специфична для тубулярной гипоплазии дуги аорты. Кроме того, было определено содержание α-актин-положительных клеток в медии,
так как этот показатель потенциально важен, поскольку в
аорте плода с увеличением гестационного возраста содержание гладкомышечных α-актин клеток увеличивается, а
гладкомышечных β-актин клеток уменьшается. Фенотипические характеристики этих клеток гладкой мускулатуры
важны, потому что синтетическими являются те клетки,
которые способны к пролиферации и производству компонентов внеклеточного матрикса, за счет чего происходит процесс роста. Таким образом, относительно высокое
содержание пластин эластина и уменьшение α-актинпозитивных клеток указывают на снижение потенциала
роста. При сравнении плотности коллагена отмечено значительно большее содержание коллагена в гипоплазированном сегменте в сравнении с нативной аортой. В восходящей аорте также определяется более высокая плотность
коллагена, чем в норме. Эти морфологические изменения
оказывают негативное влияние на растяжимость аорты.
Патологическая физиология
У пациентов с коарктацией аорты большой круг кровообращения частично разъединен на два бассейна (верхний и нижний) с разными значениями артериального
давления. Нарушения гемодинамики при этой патологии обусловлены тремя главными факторами: артериальной гипертензией верхней половины тела, относительным снижением давления в артериях нижней половины
тела, разницей давления (градиентом) в верхнем и нижнем
артериальных бассейнах. При успешной коррекции коарктации аорты, но не диагностированной гипоплазии дуги
все эти факторы сохраняются в относительной степени.
Самый простой, с физиологической точки зрения,
случай наблюдается при легкой или умеренной обструкции. В результате этого возникает проксимальная системная гипертензия, левожелудочковая гипертрофия
без левожелудочковой недостаточности и градиент давления на верхних и нижних конечностях.
По мере развития коллатеральных сосудов градиент давления может уменьшаться или даже исчезнуть. Такая физиологическая обстановка хорошо
переносится пациентами, может оставаться асимптоматичной в течение многих лет, до тех пор пока не возникают осложнения, связанные с левожелудочковой гипертрофией, дегенеративными изменениями
аорты или хронической системной гипертензией.
69
Ограниченная пропускная способность аорты на уровне
стеноза создает патологический градиент систолического
давления между верхним и нижним артериальными бассейнами. Вследствие этого возникает некоторая задержка
крови в верхней компрессионной камере, а все ее составляющие, включая восходящую аорту и брахиоцефальные
сосуды, компенсаторно расширяются. Практически все
артериальные сосуды верхней половины тела находятся в
состоянии постоянной гипертензии, а некоторые из них, в
частности межреберные, несут кровь в обратном направлении. В связи с тем что градиент давления существует не
только в период систолы, но и в период диастолы, кровь
из проксимальной части аорты в дистальную перетекает
непрерывно. Поскольку в аорте на месте сужения остается
рестриктивное отверстие, скорость крови в этом участке повышена. В широком посткоарктационном отделе
струя создает турбулентные потоки, травмирующие стенку
сосуда и способные привести к развитию аневризм аорты.
В результате гипертензии возникают аневризмы в
сосудах виллизиевого круга, повреждается баррорецепторный аппарат. Гемодинамическая обструкция
выводного тракта левого желудочка ведет к его гипертрофии и застойной недостаточности кровообращения. Важная гемодинамическая особенность кровотока
в дистальной аорте – его демпфированный (сглаженный) характер, отсутствие систолических и диастолических колебаний. Это неестественное свойство кровотока нарушает механизмы функционирования
микрососудистого русла и является главной причиной
его компенсаторной и патологической перестройки.
Систолическое давление в желудочке повышается в соответствии с уровнем артериальной гипертензии, сердечный выброс обеспечивается компенсаторной гипертрофией миокарда. Сердечная недостаточность развивается
не всегда, поскольку высокое диастолическое давление в восходящей аорте обеспечивает хорошее коронарное кровообращение. С возрастом мощность миокарда
левого желудочка уменьшается, что приводит к его дилатации. Диастолическое давление в полости левого желудочка повышается, вследствие чего давление в левом
предсердии и легочных венах также растет. Митрализация порока в некоторых случаях может достигать картины функционального митрального стеноза или относительной недостаточности левого АV-клапана [1, 6].
Диагностика гипоплазии дуги
Диагностика гипоплазии дуги весьма важна у новорожденных и детей раннего возраста. При пренатальном
скрининге заподозрить порок практически невозможно.
В большинстве наблюдений диагностика основывается
на данных двухмерной ЭхоКГ с цветовой допплерографией и МРТ исследования. По данным ЭхоКГ визуализируются все сегменты аорты, обязательно измеряют размеры
всех сегментов дуги аорты. По данным допплерографии
отмечается ускоренный турбулентный кровоток, снижение импульсной волны давления в нисходящей аорте.
70
Рис. 1.
Сегмент поперечной
части дуги: prox. TA –
проксимальный; dist. TA –
дистальный, ist. – перешеек аорты.
Обзоры
prox. TA
40%
dist. TA
60%
ist.
Рис. 2.
МСКТ ангиография
аорты с контрастированием, виден гипоплазированный дистальный
сегмент дуги аорты.
50%
100%
AO
PA
70–90%
Рис. 3.
Правило, предложенное
Moulaert.
Наличие антеградного кровотока в диастолу подтверждает гемодинамическую значимость обструкции аорты
[25, 26]. Ультразвуковая локация позволяет получить изображения коарктации аорты с гипоплазией дуги и смежных структур, но иногда это оказывается невозможным в
связи с экранированием сужения легочной тканью. Стандартным и наиболее достоверным методом для оценки
анатомии дуги аорты является МРТ и МСКТ исследование (рис. 2). Благодаря данному методу возможно идентифицировать локализацию и длину сужения, состояние
ветвей аортальной дуги, постстенотическую дилатацию,
а после операции – обнаружить рестеноз и аневризму.
Методики определения гипоплазии дуги аорты
Метод хирургического лечения коарктации с гипоплазией
дуги определяется степенью гипоплазии и анатомией дуги
аорты. Впервые для определения гипоплазии дуги было
предложено правило Moulaert и др. (1976), которое гласит,
что диаметр проксимальной дуги должен быть больше
чем 60%, диаметр дистальной дуги больше чем 50% и диаметр перешейка больше чем 40% от диаметра восходящей аорты (рис. 3). А при длине данных сегментов дуги
аорты 5 мм и более принято говорить о тубулярной гипоплазии дуги аорты. Например, согласно данным критериям,
тубулярная гипоплазия перешейка аорты присутствует,
когда этот сегмент больше чем на 5 мм, а внешний диаметр
составляет 40% или меньше, чем диаметр восходящей
аорты [18]. Этого правила до настоящего времени придерживаются многие клиники и активно применяют его.
Второе правило, также активно применяемое многими
клиниками, сформулировали Mee и его коллеги. Оно
определяет наличие гипоплазии дуги аорты, требующей
коррекции [13]. Реконструкция дуги показана, если диаметр поперечной части дуги (мм), измеренной на ЭхоКГ,
в численном выражении меньше массы тела пациента
(кг) плюс 1. Например, если у младенца массой 3 кг диаметр дуги аорты менее 4 мм (т. е. 3+1), дугу следует счи-
тать гипоплазированной и ему показано хирургическое
расширение дуги аорты каким-либо известным способом. Sakurai и др. [9] расширили это правило, сравнив
размер безымянной артерии и поперечной дуги и предположив, что гипоплазия имеется, если диаметр поперечной дуги меньше, чем размер безымянной артерии (мм).
Morrow и др. [16] для измерения степени гипоплазии
дуги аорты предложили использовать индекс дуги аорты.
Данный параметр был разработан на основании морфометрического анализа магистральных сосудов способом двумерной эхокардиографии у 14 новорожденных
с изолированной коарктацией и 14 здоровых новорожденных в возрасте менее 1 месяца. У пациентов с коарктацией поперечная дуга и перешеек были значительно
меньше, чем в контрольной группе (р≤0,001). Кроме того,
диаметр клапана легочной артерии и ее ствол были значительно больше у новорожденных с коарктацией, чем в
группе здоровых новорожденных. Эти измерения были
стандартизированы с помощью сравнительного коэффициента (индекса дуги аорты), который рассчитывался как
диаметр поперечной дуги, деленный на диаметр восходящей аорты (ARCH INDEX = TA/AA). Этот показатель в контрольной группе составлял 0,76, у новорожденных с коарктацией – 0,54. Таким образом, о гипоплазии дуги аорты
можно говорить в случаях, когда индекс дуги менее 0,5.
В последнее время наиболее популярно и, вероятно,
наиболее точно измерение диаметра дуги и расчет отношения конкретного (определенного) сегмента дуги аорты
относительно нормальных размеров, то есть определение отклонения от среднего значения возрастной нормы
(Z). Дуга считается гипоплазированной при отклонении
от стандартного значения – 2Z и более. Важно отметить,
что стандартное отклонение может меняться в зависимости от размеров тела [7]. Для большинства измерений рекомендовано проводить расчет Z-scores относительно площади поверхности тела, а не роста или веса
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
Таблица 1
Результаты резекции
с расширенным
анастомозом «конец
в конец»
Таблица 2
Результаты пластики
лоскутом подключичной
артерии
Таблица 3
Соотношение коррекции
гипоплазии дуги
аорты из срединной
стернотомии
Автор
Wood et al. [28]
Wright et al. [29]
Thomson et al. [27]
Burch et al. [5]
Kaushal et al. [13]
Mc Guinness et al. [17]
Возраст
<12 мес.
≤12 мес.
<12 мес.
<6 мес.
<1 мес.
<3 мес.
Год
2004
2005
2005
2009
2009
2010
Пациенты
181
83
191
177
201
192
Автор
Возраст
Год
Пациенты
Jahangiri et al. [10]
Kanter et al. [11]
Pandey et al. [20]
Barreiro et al. [3]
<3 мес.
<3 мес.
<1 мес.
<1 мес.
2000
2001
2006
2007
185
46
399
119
Возраст
Год
Elgamal et al. [9]
Kaushal et al. [12]
Sakurai et al. [23]
<1 мес.
<1 мес.
<1 мес.
2002
2009
2012
Период наблюдения, лет
5
16
20
Rakhra et al. [22]
<1 мес.
2012
20
в отдельности. Важно знать, что для маленьких пациентов нулевое значение может находиться в пределах двух стандартных отклонений от среднего значения.
Например, полное отсутствие движения при тканевом Допплере в некоторых позициях в одной возрастной группе может давать Z-scores >–2 [8]. Petterson,
проводя антропометрические измерения в большой
группе детей (782 пациента), предложил специально для
инфантов и детей раннего возраста таблицы расчета
Z-scores для 21 отдельной сердечной структуры [21].
Современные возможности диагностики, анестезиологического, медикаментозного обеспечения, внедрение
новых технологий перфузионного сопровождения обеспечили качественно новый подход в лечении пациентов
с коарктацией аорты в сочетании с гипоплазией дуги. Вопервых, это ранняя (в период новорожденности) коррекция порока с агрессивным подходом к устранению гипоплазии дуги аорты, в том числе в условиях искусственного
кровообращения из срединного стернотомного доступа с
применением регионарной перфузии головного мозга; вовторых, появилась возможность выхаживать пациентов с
низкой массой тела, что в совокупности привело к существенному улучшению отдаленных результатов хирургической коррекции, снизилось количество случаев рекоарктации и персистенции артериальной гипертензии. При
выборе метода коррекции у новорожденных и детей раннего возраста в последнее время отдается предпочтение
технике расширенного анастомоза «конец в конец» или
же пластике лоскутом подключичной артерии, у пациен-
Летальность
1
2 (2%)
9 (5%)
1
4 (2%)
2%
Период наблюдения, лет
24
10
24
20
Автор
71
Рекоарктация
4 (2,2%)
4 (%)
7 (4,2%)
17 (9,6%)
8 (4%)
4%
Летальность
Рекоарктация
6 (3%)
0
24,8 %
5 (4%)
11 (6%)
5 (11%)
13,6%
12 (11%)
Пациенты
Торакотомия
65
201
288
0
157 (78%)
237 (82%)
Срединная
стернотомия
65 (100%)
44 (22%)
51 (18%)
305
231 (76%)
74 (24%)
тов с умеренной коарктацией аорты с гипоплазией дуги
методом выбора является баллонная ангиопластика.
Отдаленные результаты большинства клиник демонстрируют низкий процент рекоарктаций. Клиники, в которых предпочтительным методом хирургического лечения
является выполнение «extended» анастомоза, сообщают
о достаточно низком проценте рекоарктации в отдаленном периоде (табл. 1). Так, например, Kaushal и др. сообщают о 201 прооперированном за 16-летний период
пациенте и выполнении резекции с расширенным анастомозом «конец в конец», 157 (78%) коррекция выполнялась
из боковой торакотомии и 44 (22%) – из срединной стернотомии. Критерием для определения гипоплазии дуги
аорты была формула, предложенная Mee и его сотрудниками: масса тела пациента (кг) плюс 1. Средний период
наблюдения составил 5,0±4,3 года. В раннем послеоперационном периоде в течение 3 суток троим пациентам
в связи с рекоарктацией была выполнена реверсивная
пластика лоскутом подключичной артерии. Повторное вмешательство в связи с рекоарктацией в отдаленном периоде потребовалось восьми пациентам (4%) [13].
Несмотря на большее количество сторонников
данной техники, некоторые центры для устранения гипоплазии дуги рекомендуют исключительно
метод пластики лоскутом подключичной артерии,
демонстрирующий хорошие результаты (табл. 2).
В исследуемой группе Johns Hopkins Medical Institutions,
Baltimore [3] выявлена 4% летальность и 11% (12/114)
72
Обзоры
рекоарктации у пациентов с изолированной реверсивной
пластикой. K.R. Kanter с коллегами [11] в группе пациентов
с реверсивной пластикой лоскутом подключичной артерии отмечают нулевую 30-дневную летальность и 5 (11%)
случаев рекоарктации. Для определения гипоплазии дуги
применялись правила Moulaert [18] и Karl [12] с соавторами. Такая техника позволяет устранить гипоплазированный длинный сегмент дистальной части дуги аорты
без использования искусственного кровообращения.
руководствоваться конкретной анатомо-гемодинамической ситуацией, учитывая все возможные варианты и предусматривая их последствия. В техническом выполнении
выбранного способа лучше придерживаться проверенных стандартов, так как в условиях ограниченного времени безопасного пережатия аорты творческие поиски
могут стать серьезной проблемой на пути надежности.
Совершенствование искусственного кровообращения и появление регионарной перфузии головного
мозга определили новую эру в хирургии новорожденных. Появилась возможность устранения гипоплазии проксимальной и поперечной частей дуги аорты с
одномоментной коррекцией сопутствующей патологии, в том числе и у детей с низкой массой тела. Последние наблюдения разных клиник отмечают более радикальный подход в лечении гипоплазии дуги аорты и
устранение доступом из срединной стернотомии в
условиях искусственного кровообращения (табл. 3).
1.
2.
Sakurai и соавторы [23], проводя анализ за 20-летний
период и разделив свое исследование на два десятилетия, выявили, что в период между 1991–2000 гг. из срединного доступа было прооперировано 6%, а в период
между 2001–2010 гг. – 36%. При этом в данной группе
отмечался более низкий процент рекоарктаций (4%)
в сравнении с группой, в которой коррекция порока
выполнялась из боковой торакотомии: 16% в течение
1991–2000 гг. и 5% в период 2001–2010 гг. Таким образом, они определили, что коррекция коарктации с гипоплазией дуги доступом из срединной стернотомии значительно снижает риск рекоарктации, и считают это
приемлемым даже у пациентов с пограничными размерами дуги. Для определения степени гипоплазии дуги
авторы применяли предложенную ими формулу, сравнивая размер безымянной артерии и поперечной дуги,
или же формулу, предложенную Mee и коллегами [13].
Группа ученых из Royal Children’s Hospital, Melbourne [22] в
своем долгосрочном наблюдении также выявили, что техника «конец в бок», выполненная из срединного доступа,
может быть предложена большинству пациентов с гипоплазией дуги аорты, так как процент рекоарктаций в данной
группе был меньше, чем в группе, где коррекция порока
выполнялась из боковой торакотомии методом расширенного анастомоза (свобода от рекоарктаций 92 против 61%
за 10-летний период, p<0,001). Для определения степени
гипоплазии дуги авторы использовали расчеты от среднего отклонения (Z-scores). Таким образом, анализируя
результаты различных клиник, можно сделать вывод о том,
что вопрос об «идеальной» технике хирургического лечения у детей гипоплазии дуги аорты остается открытым.
Вероятно, при выборе метода хирургического лечения в
каждом случае не должно быть шаблона и необходимо
Список литературы
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Дыкуха С.Е. и др. // Клин. хирургия. 1997. № 7. С. 77–78.
Матчин Ю.Г., Козлов С.Г., Лякишев А.А. и др. // Кардиология.
1991. № 12. C. 105–106.
Barreiro C.J., Ellison T.A., Williams J.A. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2007. V. 31. P. 649–653.
Becker A.E. // Int. J. Cardiol. 1988. V. 20. P. 247–255.
Burch P. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009. V. 138. P. 547–552.
Castaneda A.R., Jonas R.A. et al. // Cardiac. Surgery Neonate Infant.
1994. V. 21. P. 337–339.
Chubb H. et al. // Ann. Pediatric Cardiology. 2012. V. 5. P. 179–184.
Eidem B.W., McMahon C.J., Cohen R.R. et al. // J. Am. Soc.
Echocardiogr. 2004. V. 17. P. 212–221.
Elgamal M.A. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. V. 73. P. 1267–1273.
Jahangiri M., Shinebourne E.A., Zurakowski D. et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2000. V. 120. P. 224–229.
Kanter K.R. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. V. 71. P. 1530–1536.
Karl T.R., Sano B., Brawn W., Mee R.B. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1992. V. 104. P. 688–695.
Kaushal S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2009. V. 88. P. 1932–1938.
Machii M., Becket A.E. // Ann. Thorac. Surg. 1997. V. 64. P. 516–520.
Mc Elhinney D.B., Yang S.G., Hogarty A.N. et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2001. V. 122. P. 883–890.
Morrow W.R., Huhta J.C., Murphy D.J.Jr. // J. Am. Coll. Cardiol. 1986.
V. 8. P. 616–620.
Mc Guinness J.G., Elhassan Y., Lee S.Y. et al. // Ann. Thoracic. Surg,
2010. V. 90. P. 2023–2027.
Moulaert A.J., Bruins C.C., Oppenheimer-Dekker A. // Circulation.
1976. V. 53. P. 1011–1015.
Nielsen J.C., Powell A.J., Gauvreau K. et al. // Circulation. 2005.
V. 111. P. 622–628.
Pandey R., Jackson M., Ajab S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2006. V. 81.
P. 1420–1428.
Pettersen M.D., Du W., Skeens M.E. // J. Am. Soc. Echocardiogr.
2008. V. 21 (8). P. 922–934.
Rakhra S.S., Lee M., Iyengar A.J. et al. // Interact. Cardio Vasc.
Thorac. Surg. 2012. V. 1. P. 301.
Sakurai T., Stickley J., Stumper O. et al. // Interact. Cardio Vasc.
Thorac. Surg. 2012. V. 15 (5). P. 865–870.
Sluysmans T., Colan S.D. // J. Appl. Physiol. 2005. V. 99. P. 445–457.
Shaddy R.E. et al. // Circulation. 1986. V. 73. P. 82.
Simpson I.A., Sahn D.J. et al. // Circulation. 1988. V. 77. P. 736.
Thomson J.D., Mulpur A. et al. // Heart. 2006. V. 92. P. 90–94.
Wood A.E., Javadpour H., Duff D. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2004.
V. 77. P. 1353–1357.
Wright G.E., Nowak C.A., Goldberg C.S. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2005. V. 80. P. 1453–1459.
Journal Abstracts
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
Yu.S. Sinelnikov, I.A. Kornilov, I.A. Soinov, V.N. Matushov, M.S. Kshanovskaya, S.M. Ivantsov, R.L. Vasunin, Yu.N. Gorbatykh
Kemerovo Institute for Complex
Problems of Cardiovascular
Diseases, 6 Sosnoviy boulevard,
650002, Kemerovo, Russia
Kemerovo Cardiological Early
Treatment Clinic
I.Yu. Zhouravleva, A.V. Veremeyev, O.N. Khryachkova, N.G. Nikonorova
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
A.M. Chernyavsky, T.M. Ruzmatov, V.U. Efendiev, O.S. Yefanova, T.N. Podsosnikova
Federal State budgetary
establishment «Federal center
cardiovascular surgery»,
4 Pokrovsk grove Street,
414011, Astrakhan, Russia
O.V. Petrova, A.P. Motreva, U.B. Martyanova, A.V. Kadykova, S.A. Shashin, D.G. Tarasov
Cerebral protection during aortic arch reconstruction in newborns
Results of surgical treatment in 31 patients with different congenital aortic arch pathologies
are presented. Two intraoperative methods of cerebral protection: deep hypothermia (n = 15),
antegrade perfusion (n = 16) were used over a period from 2008 to 2012. Hospital mortality and
neurologic complications in the antegrade perfusion group were significantly lower than those
in the deep hypothermia group. However, a high rate of renal complications requires further
investigation of this problem, identification of possible causes and improvement of the method.
Key words: congenital aortic arch pathology; deep hypothermia; selective cerebral perfusion.
Disorders of calcium and phosphorus metabolism
in patients with acquired heart diseases
Some calcium/phosphorus metabolism indices were studied in patients with rheumatic heart disease
(RHD) and patients with infective endocarditis (IE). Concentrations of calcium, phosphorus, parathyroid
hormone (PTH), vitamin D, superoxide dismutase (SOD), the total amount of peroxides and the activity of
alkaline phosphatase and its bone isoenzyme were measured in the blood serum of 88 patients (men aged
65 years, with 67 of them having RHD and 21 - IE). Hypocalcemia, vitamin D deficiency, an increase in PTH
and peroxides, as well as a significant decrease in SOD concentrations when compared to the reference
values were detected in both groups. The patients with IE had increased osteocalcin concentrations and
higher alkaline phosphatase activity, while those with RHD were diagnosed with hypophosphatemia.
Some mechanisms and pathogenic relationships of the identified abnormalities are discussed. RHD
and IE are shown to lead to significant disorders of systemic calcium/phosphorus metabolism.
Key words: calcium; phosphorus; heart diseases.
Effect of coronary artery bypass grafting and reconstruction
of the left ventricle at moderate mitral insufficiency during surgical
treatment of coronary artery disease with a low ejection fraction
The article presents the immediate results of a prospective randomized clinical study of surgical
treatment of patients with ischemic heart disease, low ejection fraction and moderate mitral
regurgitation. Patients were randomized into 2 groups. Group 1 included 41 patients who
underwent coronary artery bypass grafting (CABG) combined with LV reconstruction, while Group
2 consisted of 45 patients who underwent isolated CABG. Hospital mortality in Group 1 was
2.4%, in Group 2–2.2%. Treating patients with CABG combined with LV reconstruction in case of
Type I dysfunction of the left ventricle tends to reduce the degree of mitral regurgitation.
Key words: mitral regurgitation; mitral insufficiency; left ventricular reconstruction; coronary heart disease.
N-terminal natriuretic propeptide in diagnostics of myocardial injuries
after coronary artery bypass grafting on a beating heart
Dynamics of N-terminal natriuretic propeptide (NT-proBNP) and troponin T in the blood of patients with
ischemic heart disease after CABG on a beating heart is studied. It is found out that the level of NT-proBNP in
patients with ischemic heart disease at admission correlates with their functional class, left ventricular ejection
fraction and end-diastolic volume). It is also shown that the level of NT-proBNP increases in 1 day after CABG
and reaches the maximum values in3 days. At the 15th day a decrease in the level of NT-proBNP is observed,
however, which reaches the baseline values. The analysis of correlation between NT-proBNP and troponin
74
Journal Abstracts
Т has revealed an inverse correlation between the indicators under study, which testifies to the fact that
NT-proBNP cannot be used as a myocardial injury marker in patients with ischemic heart disease after CABG.
Key words: ischemic heart disease; CABG; myocardial injury markers; troponin Т; N-terminal natriuretic
propeptide.
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
O.V. Kamenskaya, A.S. Klinkova, A.A. Karpenko, A.M. Karaskov, V.B. Starodubtsev, G.A. Zeydlits
State Institution «Researchpractical Center of endovascular
neuroradiology National
Medical Academy of Ukraine»,
32 Platona Mayborody Street,
p/b 148, 04050, Kyiv, Ukraine
D.V. Shcheglov
Peripheral microcircuiation in patients over 60 years
with atherosclerosis of lower limb arteries
We investigated peripheral microcirculatory blood flow (MBF) by using laser Doppler flowmetry
in 146 patients with IIB-IV stage chronic ischemia of lower limbs (CILL) according to the PokrovskyFontaine classification. The objective was to study the state of peripheral MBF while carrying out
functional tests in patients over 60 years with IIB-IV stage CILL before and after revascularization
of lower limb arteries. When ageing, CILL patients demonstrate a decrease in the peripheral MBF
baseline indicators and an increase in the quantity of defects of regulatory mechanisms and
functional reserves of microcirculation, which manifest themselves as a severe paradoxical reaction
of the microvasculature during an orthostatic test. In the early postoperative period the elderly
patients tend to have reduced functional reserves and regulation mechanisms of MBF, with a
high volume and degree of severity of MBF paradoxical reactions during an orthostatic test.
Key words: microcirculation; ischemia of lower limbs.
Remote results of endovascular treatment of middle cerebral artery aneurysms
Our objective was to study the dynamics of remote results of MCA SA endovascular occlusion. 149
patients with MCA SA were examined and operated, 127 patients were selected for 3–6 months
follow-up, 112 patients – in 1 year follow-up, 52 patients were to be examined in 2–3 years, 17– in
4–5 years and 14 patients – in more than 5 years. Endovascular occlusion was carried out by means
of different coils during reconstructive – 138 (92.6%) and unplanned deconstructive occlusions – 8
(5.4%). For planned deconstructions detachable balloons were used – 3 (2%). 17 (11.4%) recurrences
were diagnosed and 12 (8%) repeated operations were performed. 19 (12.8%) intra- and postoperative
complications/ predictors and 18 (12.1%) complications unrelated to surgery were observed in the
first 30 days and only 1 (1.1%) mass effect was identified in 3–6 months. After our research we were
able to track the dynamics of the patient’ s life quality according to the Rankin scale; to monitor the
changes in SA occlusion degree; to define the frequency of recurrences and complications/predictors
of complications and to determine the amount of reoperations. We noted a considerable increase in
the quantity of total occlusions after reoperations, which resulted in much better filling of the CA cavity,
because the prophylaxis of the repeated hemorrhages is the main goal of SA endovascular treatment.
Key words: cerebral aneurysm; middle cerebral artery; endovascular occlusion; complication; recurrence.
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
Zonal Perinatal Center,
Novokuznetsk
M.G. Chechenin, V.V. Lomivorotov, A.N. Polukarov, T.I. Borshchikova
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
V.N. Ilyina, A.I. Subbotovskaya, V.S. Kozyreva, D.S. Sergeyevichev, A.N. Shilova
Diagnosis of disorders of oxygenation and thoracopulmonary restriction
during mechanical ventilation of lungs from the point of view
of normal and pathological physiology
The goal of the study was to develop methods for diagnosing oxygenation disorders and thoracopulmonary
restriction during respiratory support and to evaluate their efficacy. 206 patients receiving prolonged
respiratory support were included in the study. The developed method of diagnosing oxygenation
disorders during respiratory support is 1.4 times faster than the Murray’s lung ingury score. Sensitivity and
specificity of the authors’ method for diagnosing thoracopulmonary restriction amounted to 0.897 and
0.838 respectively as compared to 0.47 and 0.189 achieved by using the Murray’s lung injury score. A new
modification of the acute lung injury score including a respiratory function calculator was also developed.
Key words: respiratory monitoring; mechanical ventilation; acute lung injury; oxygenation; thoracopulmonary
restriction.
Sensitivity of enterobacteriaceae isolated
from cardiosurgical patients to antimicrobial chemotherapy
Data on the sensitivity of enterobacteriaceae isolated from cardiosurgical patients over a period from 2011
to 2012 are analysed in the paper. We studied 124 strains of enterobacteriaceae; the proportion of strains
ESBL-producing CTX-M-type was 62.1%. It was found out that from 76.6% to 100% of enterobacteriaceae
Circulation Pathology and Cardiac Surgery 3. 2013
75
strains were insensitive to cephalosporins III–IV generation, 62.0% to 72.7% of them were insensitive to
the combinations of beta-lactams/beta-lactam inhibitors and 70.1% were insensitive to fluoroquinolones,
with high susceptibility to carbapenems (90.9% to ertapenem, imipenem and meropenem 94.8%) and
moderate one to aminoglycosides (amikacin – 77.9%, netilmicin – 72.7%). The reduction of sensitivity to
carbapenems is determined by the occurrence of K.pneumoniae, with MIC of ertapenem varying from 2
to 16 ug/ml, MIC of meropenem ranging from 4 to 8 g/ml and MIC of imipenem being equal to 4 ug/ml.
Key words: carbapenems; enterobacteriaceae; extended spectrum β-lactamases; minimal inhibitory
concentration; CTX-M-enzymes.
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
A.G. Osiyev, E.I. Kretov, R.A. Naydenov, V.P. Kurbatov, S.P. Mironenko, E.A. Artamonova, O.Ju. Malakhova
Tomsk Institute of Cardiology,
111 А Kievskaya Street,
634012, Tomsk, Russia
Siberian State Medical
University, 2 Moskovsky tract
Street, 634050, Tomsk, Russia
I.A. Mandel, I.V. Sukhodolo, R.I. Pleshko, A.A. Anishchuk, V.O. Kiselev, Y.K. Podoxenov, V.M. Shipulin, L.S. Lyapunova
The Institute of Medicine,
Surgut State University,
Khanty-Mansiysk
Сardiology Сlinic «Сenter for
Diagnostic and Cardiovascular
Surgery», Surgut
K.G. Kozhokar, V.S. Nesterov, I.A. Urvantseva, A.I. Gorkov, V.V. Romashkin
Federal Centre for
Cardiovascular Surgery,
2 Prosp. E.N. Rodionova,
454003, Chelyabinsk, Russia,
terechenko-ne@mail.ru
V.V. Aminov, D.R. Tereshchenko, E.V. Ignatov, S.N. Davydov
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
V.G. Postnov
A new approach to the assessment of outcomes of alcohol septal ablation
in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy
Hypertrophic cardiomyopathy is a heterogeneous disease characterized by myocardial hypertrophy,
without any other systemic or cardiac disorders and with predominant involvement of the interventricular
septum. Approximately 25% of patients have a dynamic obstruction of the left ventricular output tract
due its constriction and abnormal systolic anterior motion of the mitral valve. Therapeutic strategy for
patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy, who remain symptomatic despite drug therapy,
includes surgery (septal myectomy) and non-surgical interventions, such as alcohol septal ablation. In the
present study the possibility of cardiac MRI with contrast enhancement in the evaluation of the results of
endovascular treatment hypertrophic cardiomyopathy and evidence for the benefits of this method in 25
patients with an obstructive form of hypertrophic cardiomyopathy after alcohol septal ablation are discussed.
Key words: hypertrophic obstructive cardiomyopathy; alcohol septal ablation; magnetic resonance imaging.
Morphofunctional changes of gastric mucosa and hypoxic test:
choice of tactics of antisecretory therapy in cardiac surgery
In a prospective randomized trial (95 patients) a method of predicting gastroduodenal complications
in cardiac patients was evaluated on the basis of the morphofunctional features of erosive and
ulcerative lesions of the stomach, hypoxic tests and intragastral pH monitoring for pathogenesisbased prevention and treatment of these complications. The dynamics of intragastric pH during cardiac
surgery and in the early postoperative period was analyzed; its correlation with clinical and laboratory
data was studied. An algorithm for risk assessment, prevention and treatment of gastroduodenal
complications was proposed (sensitivity - 83.3%, specificity - 88.9%, the critical point pH≤3.7, р<0.05).
Key words: morphofunctional changes of gastric mucosa; hypoxic test; intragastral pH
monitoring; gastroduodenal complications; coronary artery bypass graft surgery.
First outcomes of Core Valve-Based Transcatheter Implantation of Aortic Valve
A case of successful transcatheter aortic valve implantation in a patient with degenerative
stenosis is presented. The first results in the immediate postoperative period are described.
Key words: aortic stenosis; valve implantation; transcatheter aortic valve implantation (TAVI).
A clinical case of surgical treatment of echinococcosis of the heart
This paper presents a single case report of surgical treatment of echinococcosis of the heart
in a 22-year-old woman. Papers of others surgical clinics are given for comparison.
Key words: hydatid disease of the heart; right ventricle; surgical treatment.
Hypoxic encephalopathy after heart valve replacement:
etiology and pathogenesis, diagnostic criteria and treatment
Reviewed in this paper are modern approaches in the intensive therapy of acute hypoxic encephalopathy
developing in a number of occasions after the heart valve replacement surgery. The study is based on the
results of neurological, neuropsychological and neurophysiological (EEG) examinations of 240 patients
who underwent heart valve replacement surgery under cardiopulmonary bypass conditions complicated
later by the development of hypoxic encephalopathies of varying severity and who received complex
76
Journal Abstracts
intensive care. Relying on many years of experience in the treatment of heart surgery patients in whom
manifestations of encephalopathy developed in the early postoperative period, or were delayed, we have
formulated the following algorithms of therapy. (1) Maintenance of normal blood gas: Hb>100 g/L, pH –
7.45, PaCO2 – 35 mmHg. (2) Maintenance of hemodynamics: ABPsystolic>90 mmHg. (3) Supplying fluids and
electrolytes: isoosmolar infusion solutions, adding of KCl and MgSO4 to the infusion. (4) Antiedemic therapy:
15% mannitol or 40% glycerol solution. (5) If necessary (in case of psychomotor agitation, seizures), shortacting barbiturates (sodium thiopental), neuroleptics (haloperidol), propofol. No benzodiazepines in case of
psychoses (6) Cerebral metabolism stimulation (not earlier than 48 hours after surgery) with cholinomimetics,
nootropics, cerebral blood flow protectors. Cholinomimetics are allowed on the first day after surgery.
This algorithm and the above-mentioned groups of drugs, especially central cholinomimetics, allow for
correcting the neurocognitive impairment in the discussed group of patients quickly and effectively.
Key words: hypoxic encephalopathy; heart surgery.
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
Yu.S. Sinelnikov, M.S. Kshanovskaya, A.V. Gorbatykh, S.M. Ivantsov, D.S. Prokhorova
Hypoplasia of the aortic arch
An aggressive surgical approach to early repair of aortic coarctation and concomitant arch hypoplasia
results in considerable improvement of the long-term outcomes of surgical treatment by reducing
the number of aortic re-coarctation and arterial hypertension persistence events. At present, there
exist some methods of determining the degree of aortic arch hypoplasia, which allow for arch
reconstruction planning. Our review focuses on the analysis of modern methods of determination
of the aortic arch hypoplasia and the outcomes of surgical treatment of this disease.
Key words: arch hypoplasia; aortic сoarctation.
Авторы
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
3. 2013
Аминов Владислав Вадимович – кандидат медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением № 2 ФГБУ
«Федеральный центр сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава России (Челябинск).
Анищук Андрей Анатольевич – врачэндоскопист отделения сердечнососудистой хирургии ФГБУ «НИИ
кардиологии» СО РАМН (Томск).
Артамонова Елена Александровна –
кандидат медицинских наук, главный
врач ЗАО сеть поликлиник «Семейный доктор» (Москва).
Борщикова Тамара Ивановна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением анестезиологии и реаниматологии детской клинической больницы
МБЛПУ «Зональный перинатальный центр
г. Новокузнецка» Минздрава России.
Васюнин Руслан Леонидович – младший
научный сотрудник лаборатории искусственного кровообращения ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Веремеев Алексей Владимирович – кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией ультраструктурных исследований тканей отдела экспериментальной и
клинической кардиологии ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Горбатых Артем Викторович – врачхирург центра детской кардиохирургии
и хирургии новорожденных детей
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Горбатых Юрий Николаевич – доктор
медицинских наук, профессор, руководитель
центра детской кардиохирургии и хирургии
новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Горьков Александр Игоревич – заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения БУ ХМАО-Югры «ОКД «ЦД и ССХ».
Давыдов Сергей Николаевич – врач-анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Челябинск).
Ефанова Олеся Сергеевна – кардиолог
отделения хирургии аорты и коронарных
артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Журавлева Ирина Юрьевна – доктор
медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Зейдлиц Галина Александровна – младший научный сотрудник центра сосудистой и гибридной хирургии ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Иванцов Сергей Михайлович – кандидат
медицинских наук, врач-хирург центра
детской кардиохирургии и хирургии
новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Игнатов Евгений Владимирович – врачсердечно-сосудистый хирург ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Челябинск).
Ильина Вера Николаевна – кандидат
медицинских наук, врач бактериологической лаборатории ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Кадыкова Антонина Валерьевна –
заместитель главного врача по лечебной части, врач-кардиолог ФГБУ «ФЦССХ»
Минздрава России (Астрахань).
78
Авторы
Каменская Оксана Васильевна – доктор медицинских наук, заведующая лабораторией клинической физиологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Караськов Александр Михайлович – доктор
медицинских наук, профессор, академик РАМН,
заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Карпенко Андрей Анатольевич – доктор медицинских
наук, профессор, заведующий центром сосудистой
и гибридной хирургии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Киселев Валерий Олегович – доктор медицинских
наук, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения
анестезиологии и реанимации ФГБУ «НИИ кардиологии»
СО РАМН (Томск).
Клинкова Ася Станиславовна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории клинической физиологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Кожокарь Кристина Георгиевна – клинический
ординатор кафедры кардиологии медицинского
института «СурГУ ХМАО-Югры».
Козырева Виктория Сергеевна – врач клинической
лабораторной диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Корнилов Игорь Анатольевич – кандидат медицинских наук, руководитель лаборатории искусственного кровообращения ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Кретов Евгений Иванович – кандидат медицинских наук,
научный сотрудник центра эндоваскулярной
хирургии и лучевой диагностики ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Курбатов Владислав Петрович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий отделом лучевой и функциональной диагностики,
заведующий отделением рентгеновской компьютерной томографии диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Кшановская Марина Сергеевна – врач-хирург центра
детской кардиохирургии и хирургии новорожденных
детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Ломиворотов Владимир Владимирович – доктор
медицинских наук, профессор, заместитель директора
по научной работе, заведующий отделом анестезиологии
и реаниматологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Ляпунова Лилия Сергеевна – студентка Сибирского
государственного медицинского университета (Томск).
Малахова Оксана Юрьевна – кандидат медицинских
наук, врач функциональной диагностики ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
(Новосибирск).
Мандель Ирина Аркадьевна – врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации
ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (Томск).
Мартьянова Юлия Борисовна – врач-кардиолог
ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (Астрахань).
Матюшов Виктор Николаевич – врач-хирург центра
детской кардиохирургии и хирургии новорожденных
детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Мироненко Светлана Павловна – доктор медицинских
наук, профессор, главный научный сотрудник центра
эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Мотрева Анна Павловна – кандидат медицинских
наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ
«ФЦССХ» Минздрава России (Астрахань).
Найденов Роман Александрович – аспирант, стажерисследователь центра эндоваскулярной хирургии
и лучевой диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Нестеров Вячеслав Сергеевич – врач-кардиолог
БУ ХМАО-Югры «ОКД «ЦД и ССХ».
Никонорова Наталья Геннадьевна – кандидат медицинских наук, заведующая клинико-диагностической лабораторией МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер».
Осиев Александр Григорьевич – доктор медицинских
наук, профессор, руководитель центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Петрова Ольга Владимировна – кандидат медицинских
наук, заведующая клинико-диагностической лабораторией ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (Астрахань).
Плешко Раиса Ивановна – доктор медицинских наук,
профессор кафедры морфологии и общей патологии
Сибирского государственного медицинского
университета (Томск).
Подоксенов Юрий Кириллович – доктор медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии
и реанимации ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН
(Томск).
Подсосникова Татьяна Николаевна – младший научный сотрудник лаборатории функциональной и уль-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
79
тразвуковой диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
и общей патологии Сибирского государственного
медицинского университета (Томск).
Полукаров Андрей Николаевич – кандидат медицинских наук, директор МБЛПУ «Зональный перинатальный центр г. Новокузнецка» Минздрава России.
Тарасов Дмитрий Георгиевич – кандидат
медицинских наук, главный врач ФГБУ
«ФЦССХ» Минздрава России (Астрахань).
Постнов Вадим Георгиевич – доктор медицинских наук,
ведущий научный сотрудник, руководитель группы нейрореаниматологии отдела анестезиологии и реаниматологии, главный невролог ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Терещенко Дмитрий Романович – врач-сердечнососудистый хирург ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» Минздрава России (Челябинск).
Прохорова Дарья Станиславовна – научный
сотрудник лаборатории функциональной ультразвуковой диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрав России (Новосибирск).
Ромашкин Валерий Викторович – врач-кардиохирург,
заместитель главного врача по медицинской части
БУ ХМАО-Югры «ОКД «ЦД и ССХ».
Рузматов Тимур Махмуджанович – врач-сердечнососудистый хирург отделения хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Сергеевичев Давид Сергеевич – кандидат биологических наук, заведующий лабораторией экспериментальной хирургии и морфологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Синельников Юрий Семенович – доктор медицинских
наук, ведущий научный сотрудник центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных детей,
заведующий кардиохирургическим отделением врожденных пороков сердца (новорожденные дети) ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России (Новосибирск).
Сойнов Илья Александрович – врач-хирург центра
детской кардиохирургии и хирургии новорожденных
детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Стародубцев Владимир Борисович – доктор
медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения сосудистой патологии
и гибридных технологий ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Субботовская Анна Игоревна – младший научный
сотрудник группы клинической иммунологии
лаборатории клинико-биохимических исследований
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Суходоло Ирина Владимировна – доктор медицинских
наук, профессор, заведующая кафедрой морфологии
Урванцева Ирина Александровна – кандидат
медицинских наук, доцент, заслуженный врач РФ,
главный врач БУ ХМАО-Югры «ОКД «ЦД и ССХ».
Хрячкова Оксана Николаевна – младший научный
сотрудник лаборатории ультраструктурных исследований
тканей отдела экспериментальной и клинической
кардиологии ФГБУ «НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Чернявский Александр Михайлович – доктор
медицинских наук, профессор, заслуженный деятель
науки РФ, руководитель центра хирургии аорты
и коронарных артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Чеченин Михаил Геннадьевич – доктор медицинских
наук, старший научный сотрудник лаборатории
анестезиологии и реаниматологии отдела анестезиологии
и реаниматологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Шашин Сергей Александрович – доктор медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ
«ФЦССХ» Минздрава России (Астрахань).
Шилова Анна Николаевна – доктор медицинских
наук, заведующая лабораторией клинико-биохимических
исследований ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Шипулин Владимир Митрофанович – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки
РФ, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (Томск).
Щеглов Дмитрий Викторович – кандидат медицинских
наук, ведущий научный сотрудник, заведующий
отделением сосудистой патологии головного и спинного
мозга ГУ «НПЦЭНРХ НАМН Украины» (Киев).
Эфендиев Видади Умудович – врач-сердечнососудистый хирург отделения хирургии аорты
и коронарных артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Правила оформления статей для авторов журнала
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
Адрес редакции:
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
Авторы предоставляют статьи на русском
языке, распечатанными на бумаге форматом
А4 и в электронной версии. Размер кегля
14 для Times New Roman, межстрочный
интервал 1,5. Объем материалов: оригинальной статьи 10–12 страниц, обзоры,
лекции 12–15 страниц, клиническое
наблюдение 4–5 страниц. Кроме того,
на отдельных страницах – список литературы (в оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных – не более 45), таблицы (не более трех),
рисунки (не более трех) и подписи к ним.
К рукописи необходимо приложить сопроводительное письмо с указанием на возможность публикации материалов. Письмо
должно быть подписано руководителем
учреждения, в котором выполнена работа,
и заверено печатью. Если материалы поступают в редакцию по электронной почте,
сопроводительное письмо и страницу с подписями авторов следует отсканировать.
На титульной странице необходимо указать:
1) индекс универсальной десятичной классификации (УДК), 2) заглавие публикуемого материала, 3) инициалы и фамилии авторов. Авторский коллектив может
состоять не более чем из восьми человек.
Если авторы работают в разных учреждениях, необходимо знаками * и ** отметить
это, 4) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых)
была выполнена работа, 5) почтовый адрес
учреждения, 6) контактные телефоны,
7) адрес электронной почты (сообщается
читателям), 8) аннотацию на русском языке,
которая в сжатой форме отражает существо
излагаемого вопроса, материал и методы
исследования, результаты работы и выводы,
содержит не более 200–250 слов, 9) ключевые слова (не более 3–5) на русском языке;
отделяются друг от друга точкой с запятой.
На английском языке предоставляются:
1) заглавие публикуемого материала, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа,
4) почтовый адрес учреждения, 5) аннотация, 6) ключевые слова (не более 3–5); отделяются друг от друга точкой с запятой.
В конце статьи необходимо указать сведения об авторах: имя (полностью), отчество (полностью), фамилию, ученую степень
и звание (полностью), должность и место
работы (полностью). Рукопись должна быть
подписана всеми авторами, берущими на
себя тем самым ответственность за достоверность предоставленных материалов.
После поступления в редакцию все статьи
отсылаются на внешнее рецензирование
двум рецензентам. При получении положительных рецензий решение о принятии
статьи к публикации выносится на основании ее значимости, оригинальности, достоверности предоставленных материалов
после экспертного совета членов редакционной коллегии журнала. Редакция предоставляет авторам рецензии рукописей по требованию, оставляет за собой
право отклонять статьи в случае получения на них отрицательных рецензий, а также
вносить редакторскую правку. В случае
отказа в публикации редакция направляет авторам мотивированный отказ.
Статья: основной текст, список литературы,
иллюстрации, подписи к рисункам и таблицам – предоставляется в редакцию распечатанной на бумаге форматом А4 и в электронной версии, выполненной в текстовом
редакторе Microsoft Word. Размер кегля
14 для Times New Roman, межстрочный
интервал 1,5. Страницы нумеруются (внизу
справа). Не следует производить табуля-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
цию, разделять абзацы пустой строкой, использовать макросы, сохранять текст в виде шаблона и с установкой
«только для чтения», форматировать текст и расставлять
принудительные переносы. Разделы оригинальной статьи:
введение, материал и методы, результаты, обсуждение,
выводы (заключение), список литературы. Разделы «Введение» и «Заключение» выделять заголовком не следует.
Допускается не более трех таблиц и трех рисунков в
одной статье. В тексте обязательно должны быть ссылки
на все таблицы. Каждая таблица должна иметь заголовок. Таблицы следует размещать после упоминания их в
тексте. Отдельный файл для таблиц создавать не нужно.
В тексте обязательно должны быть ссылки на все иллюстрации. Иллюстративный материал (черно-белые и цветные
фотографии, рисунки, диаграммы и графики) обозначать
как «рис.» и нумеровать в порядке их упоминания в тексте.
Место, где в тексте должен быть помещен рисунок, отмечается пропуском строк и указанием номера рисунка. Допустимо представление графических черно-белых рисунков,
выполненных на компьютере в программе Corel Draw; все
надписи и символы на них следует перевести в кривые.
Иллюстрации следует присылать в исходной программе,
например, Excell для диаграмм и графиков, tif для цветных
и черно-белых фотографий (разрешение не менее 300 dpi).
81
Библиографические ссылки в тексте даются номерами
в квадратных скобках. В пристатейном списке литературы источники располагаются в порядке их первого упоминания в тексте. В оригинальных статьях цитируется не
более 15 источников, в обзорных – не более 45. В список
литературы не включаются неопубликованные работы и
учебные пособия. В библиографической ссылке на журнальную статью следует указать ее авторов, если авторов
более трех, указываются фамилии трех первых авторов
«и др.», для англ. «et al.». Через // дать название журнала,
год выпуска, том, номер, обязательно страницы, на которых статья опубликована. Название статьи указывать не
нужно. Авторы несут ответственность за правильность
данных, приведенных в пристатейном списке литературы.
Рукописи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, не рассматриваются. Корректура авторам не высылается, и вся дальнейшая сверка проводится редакцией по авторскому оригиналу. Направление
в редакцию работ, которые уже опубликованы в иных
изданиях или посланы для публикации в другие редакции, не допускается. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются. Срок хранения рукописи – 2 года.
Статьи публикуются бесплатно, в том числе
статьи соискателей и аспирантов.
Подписка на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия»
Подписку можно оформить по предварительной заявке
по тел. (383) 3476085 или в любом почтовом отделении России.
Индекс издания 31518 по каталогу «Пресса России».
заказ научных изданий
Заказать книги, журнал, материалы конференций, отчеты о научной
и клинической деятельности ННИИПК можно в отделе общественных
и внешних связей, тел. (383) 3476085, Яна Всеволодовна Боровская,
y.borovskaya@meshalkin.ru.
Доставка осуществляется Почтой России и курьерской службой DHL.
Стоимость доставки зависит от формата и веса изданий, ее можно
рассчитать на сайтах компаний.
© ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 2013
630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 3476046, 3476085, факс: (383) 3330411, е-mail: journal@meshalkin.ru.
Журнал зарегистрирован в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России».
Издание подготовлено отделом общественных и внешних связей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России.
Начальник отдела: А.Н. Пухальский. Редактор: Т.Ф. Чалкова. Корректор: А.А. Кулинич. Оригинал-макет: А.И. Щербинина, О.Н. Савватеева.
Подписано в печать 17.09.2013. Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная. Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 9,76.