Идиопатический легочный фиброз: клиника, диагностика, лечение
advertisement
ZU_2013_respirat_3.qxd 15.10.2013 15:25 www.healthua.com Page 11 ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ В.К. Гаврисюк, д.м.н., профессор, А.И. Ячник, д.м.н., профессор, С.И. Лещенко, д.м.н., Е.А. Меренкова, к.м.н., О.В. Страфун, к.м.н., Н.Е. Моногарова, д.м.н., И.В. Лискина, д.м.н., ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины», г. Киев Идиопатический легочный фиброз: клиника, диагностика, лечение Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ; синоним – идиопатический фиброзирующий альвеолит) составляет примерно 80% всех случаев идиопатических интерстициальных пневмоний и не относится к категории редких заболеваний легких – заболеваемость и распространенность ИЛФ сопоставимы по уровню с аналогичными показателями для туберкулеза в странах Западной Европы. При этом ИЛФ характеризуется чрезвычайно неблагоприятным прогнозом – средняя продолжительность жизни больных от момента установления диагноза составляет от 2,5 до 3,5 года. В 2001 году было принято международ ное соглашение Американского торакаль ного общества и Европейского респира торного общества [3], в котором приведе на клиникоморфологическая характе ристика семи типов идиопатических ин терстициальных пневмоний (idiopathic interstitial pneumonias – IIP): 1) идиопатический легочный фиброз (idiopathic pulmonary fibrosis – IPF); 2) неспецифическая интерстициальная пневмония (nonspecific interstitial pneu monia – NSIP); 3) криптогенная организующая пнев мония (cryptogenic organizing pneumonia – COP); 4) острая интерстициальная пневмония (acute interstitial pneumonia, Hamman Rich syndrome – AIP); 5) респираторный бронхиолит, ассо циированный с интерстициальным за болеванием легких (respiratory bronchi olitisassociated interstitial lung disease – RBILD); 6) десквамативная интерстициальная пневмония (desquamative interstitial pneu monia – DIP); 7) лимфоидная интерстициальная пневмония (lymphoid interstitial pneumo nia – LIP). В 2000 году Американское торакальное общество (АТО) и Европейское респира торное общество (ЕРО) опубликовали международное соглашение по диагнос тике и ведению ИЛФ [2]. В 2008 г. на IV съезде фтизиатров и пуль монологов Украины было принято нацио нальное соглашение «Идиопатические ин терстициальные пневмонии: классифика ция, диагностика, лечение», в котором оп ределены принципы диагностики и тера пии ИЛФ как одной из форм идиопати ческих интерстициальных пневмоний [1]. Опыт научных исследований, накоп ленный с момента опубликования в 2000 г. соглашения по ИЛФ, обусловил необхо димость уточнения критериев диагности ки заболевания и пересмотра некоторых принципов лечения больных. В связи с этим в 2011 г. было опубликовано новое руководство по диагностике и ведению ИЛФ, принятое АТО, ЕРО, Японским рес пираторным обществом и Латиноамери канской торакальной ассоциацией [4]. Ниже представлены основные положения нового руководства. Определение Идиопатический легочный фиброз (код МКБ10: J84.8) – это специфическая фор ма хронической прогрессирующей ин терстициальной фиброзирующей пнев монии неизвестной природы, наблюдае мая в основном у лиц пожилого и стар ческого возраста, ограниченная пораже нием легких и ассоциированная с гисто логическим и/или рентгенологическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии. В.К. Гаврисюк Эпидемиология Клиника и диагностика По сведениям АТО, распространенность ИЛФ достигает 20,2 случая на 100 тыс. среди мужчин и 13,2 – среди женщин. За болеваемость составляет в среднем 11,3 случая в год на 100 тыс. у мужчин и 7,1 – у женщин. Показатели заболеваемости и распро страненности ИЛФ в значительной сте пени зависят от возраста. Так, если в воз растной группе от 18 до 34 лет заболевае мость ИЛФ составляет 0,4 на 100 тыс., то среди лиц в возрасте 75 лет и старше 27,1 на 100 тыс.; распространенность 0,8 и 64,7 на 100 тыс. соответственно [3]. За последние годы число больных ИЛФ увеличивается. Например, распростра ненность ИЛФ в Норвегии за семь лет возросла с 19,7 до 23,9 на 100 тыс. насе ления. ИЛФ обычно проявляется постепенно нарастающей одышкой и непродуктив ным кашлем, который нередко имеет приступообразный характер и отличается рефрактерностью к противокашлевым средствам. Среди больных преобладают мужчины. ИЛФ типично возникает на шестом или седьмом десятилетии жизни. Пациенты с этим заболеванием в возрас те до 50 лет встречаются редко, впослед ствии у них могут проявиться симптомы системного заболевания соединительной ткани, отсутствовавшие на момент уста новления диагноза ИЛФ. У большинства больных период от начала появления симптомов до обращения к врачу превы шает шесть месяцев. Деформация ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» отмечается у 2550% пациентов. При аускультации феномен «треска целлофана» в конце выдоха опре деляется в нижних отделах, а затем над всей поверхностью легких. В зарубежной литературе используется другой термин – Факторы риска и патогенез Хотя ИЛФ, по определению, – заболе вание неизвестной этиологии, описаны потенциальные факторы риска. Курение сигарет. Курение ассоциирует ся с развитием ИЛФ, особенно у лиц со стажем более 20 пачколет. Влияние факторов окружающей среды. Повышенный риск связан с экспозицией пыли металлов (латунь, свинец, сталь) и древесной пыли (сосна). Влияние окру жающей среды подтверждает определе ние в лимфоузлах больных ИЛФ повы шенного количества неорганических час тиц на аутопсии. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Резуль таты нескольких исследований показали, что гастроэзофагеальный рефлюкс в свя зи с микроаспирацией является фактором риска ИЛФ. Генетические факторы. Сообщалось о семейной форме ИЛФ (наличие болезни у двух и более биологических членов семьи), хотя количество таких случаев – менее 5%. Значительная географическая концентрация случаев семейного легоч ного фиброза в финской популяции под тверждает значимость генетических фак торов в развитии ИЛФ. Вследствие воздействия какогото не установленного фактора повреждается нормальный структурный слой, который разделяет полость альвеолы от просвета капилляра. Он состоит из эпителиаль ных клеток, базальной мембраны и эндо телиальных клеток капилляра. Далее включаются репаративные процессы с высвобождением эпителиальноклеточ ных медиаторов и проникновением фак торов крови, в том числе факторов коа гуляции, в просвет альвеол. Процесс приобретает организующий характер, инициируется рубцевание, и на какомто этапе фиброзирование выходит изпод контроля. Причины повреждения, как и причины прогрессирующего фиброзиро вания, до настоящего времени не уста новлены. Velcrotype crackles, что означает треск от крывающейся застежкилипучки. Признаки хронического легочного серд ца (периферические отеки) могут наблю даться на поздних стадиях заболевания. Клиническое течение ИЛФ характеризу ется постепенным ухудшением состояния больных, однако нередко наступает резкое прогрессирование, связанное с вирусной инфекцией, развитием пневмонии или диффузного альвеолярного повреждения. Присутствие морфологического пат терна обычной интерстициальной пнев монии (ОИП) является обязательным для диагностики ИЛФ. Паттерн ОИП по данным компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) КТВРпризнаки – важнейший компо нент диагностики ИЛФ (табл., рис. 13). ОИП характеризуется на КТВР ретикуляр ными тенями, которые часто сопровожда ются тракционными бронхоэктазами. Обычно наблюдается «сотовое легкое», Критерии обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) по данным КТВР Паттерн ОИП (все четыре признака) Паттерн возможной ОИП (все три признака) Несоответствие ОИП<паттерну (какой<либо из семи признаков) • Преобладает субплевральная и базальная локализация • Ретикулярные изменения • Сотовость с или без тракционных бронхоэктазов • Отсутствие признаков несоответствия ОИП< паттерну (см. третий столбец) • Преобладает субплевральная и базальная локализация • Ретикулярные изменения • Отсутствие признаков несоответствия ОИП<паттерну (см. третий столбец) • Преобладает локализация в верхних или средних отделах легких • Преобладает перибронховаскулярная локализация • Обширные изменения по типу «матового стекла» ( по площади превосходят ретикулярные изменения) • Обширные микроузелковые образования (билатерально, преимущественно в верхних долях) • Рассеянные кисты (множественные, билатеральные, удаленные от зон сотовости) • Диффузное мозаичное обеднение рисунка/воздушные ловушки (билатерально, в трех и более долях) • Уплотнение в бронхопульмональном сегменте (сегментах)/доле (долях) Рис. 1. КТВР, демонстрирующие ОИП<паттерн и паттерн возможной ОИП А и В – ОИПпаттерн с обширной сотовостью: изображения демонстрируют преобладание базальной и периферической локализации ретикулярных изменений с множественными слоями сотовости; С и D – ОИПпаттерн с менее выраженной сотовостью: изображения демонстрируют преобладание базальной и периферической локализации ретикулярных изменений с субплевральной сотовостью; Е и F – паттерн возможной ОИП: изображения демонстрируют преобладание базальной и периферической локализации ретикулярных изменений с умеренно выраженными изменениями по типу матового стекла, но без сотовости. Продолжение на стр. 12. 11 ZU_2013_respirat_3.qxd 15.10.2013 15:25 Page 12 ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ путем мультидисциплинарной дискуссии между пульмонологами, радиологами и патологами. В ситуациях, когда такая дис куссия невозможна, больного следует направить в клинику, в которой имеются опытные специалисты. С учетом высокого качества доказа тельств в отношении специфичности КТВР для признания гистопатологичес кой картины ОИП хирургическая биопсия легкого не является обязательной для всех пациентов. В совокупности с данными тщательного медицинского, профессио нального и семейного анамнеза, клини ческого обследования, физиологического тестирования и лабораторных данных на личие паттерна ОИП на КТВР достаточ но для установления диагноза ИЛФ. Таким образом, точность диагностики ИЛФ повышается при клинической, рент генологической и гистологической корре ляции, а также в результате мультидисцип линарной дискуссии среди опытных в сфере интерстициальных заболеваний лег ких (ИЗЛ) специалистов. Это особенно важно в случаях, когда радиологические и гистопатологические образцы противоре чивы (например, если КТВРпризнаков ОИП нет, а результаты гистологического исследования на нее указывают). Бронхоскопия, исследование бронхо альвеолярного лаважа, показатели функ ции внешнего дыхания, газового состава и кислотноосновного состояния крови не имеют диагностической значимости у больных ИЛФ. У пациентов отмечаются умеренно и резко выраженные нарушения вентиляционной функции легких по рест риктивному типу (показатели бронхиаль ной проходимости соответствуют норме), умеренные и тяжелые нарушения диффу зионной способности легких; гипоксемия, уровень которой, как правило, соответ ствует показаниям для проведения оксиге нотерапии. Вместе с тем оценка рестрик тивных нарушений легочной вентиляции, диффузионных расстройств и гипоксемии позволяет лишь оценить степень тяжести ИЛФ, темпы прогрессирования болезни и эффективность проводимой терапии. В.К. Гаврисюк, д.м.н., профессор, А.И. Ячник, д.м.н., профессор, С.И. Лещенко, д.м.н., Е.А. Меренкова, к.м.н., О.В. Страфун, к.м.н., Н.Е. Моногарова, д.м.н., И.В. Лискина, д.м.н., ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины», г. Киев Идиопатический легочный фиброз: клиника, диагностика, лечение Продолжение. Начало на стр. 11. что является решающим для установле ния диагноза. «Сотовость» на КТВР име ет вид групповых кистозных воздушных пространств чаще диаметром 310 мм, но иногда – до 2,5 см. Как правило, они рас полагаются субплеврально и характеризу ются хорошо определяемыми стенками. Также наблюдается «матовое стекло», но не столь выражено, как ретикулярность. Характерно базальное и периферическое распределение ОИП на КТВР, хотя воз можно и пятнистое. Рис. 2. Больной С., 75 лет. ИЛФ. КТВР<паттерн ОИП Рис. 3. Больной Д., 64 года. ИЛФ. КТВР<паттерн возможной ОИП Наличие сопутствующей плевральной патологии (например, плевральные бляш ки, обызвествления, значительный плев ральный выпот) свидетельствует об аль тернативной этиологии ОИП. Микроузел ки, воздушные ловушки, несотовые кис ты, распространенное «матовое стекло», консолидации или перибронхиоваскуляр ное расположение указывают на другие диагнозы. Может отмечаться небольшое увеличение медиастинальных лимфати ческих узлов (обычно до 1,5 см по корот кой оси). Рентгенография менее ценна, чем КТВР, при подозрении на ИЛФ. По некоторым сведениям, чувствительность КТВР в диагностике ОИП достигает 90 100%. Следует, однако, отметить, что на результаты этих исследований оказывал влияние характер отбора пациентов, по скольку больных включали с гистологи чески подтвержденным диагнозом. Тем не менее паттерн ОИП на КТВР с наиболь шей вероятностью соответствует паттерну ОИП по данным хирургической биопсии легких. Если сотовость отсутствует, но есть другие критерии ОИП, говорят о возмож ной ОИП, и тогда необходима хирургичес кая биопсия легких для уточнения диагно за. В случаях, когда КТВР не позволяет диагностировать ОИП, хирургическая биопсия легких может показать гистопато логический паттерн ОИП. Паттерн ОИП: гистопатологическая характеристика Отличительным гистопатологическим признаком и главным диагностическим кри терием является гетерогенное чередование 12 при малом увеличении областей фиброза и сотовых изменений с участками менее пораженной или нормальной паренхимы. Эти гистопатологические изменения часто наблюдаются в субплевральных и парасеп тальных участках. Воспаление обычно не выражено, характеризуется пятнистой ин терстициальной инфильтрацией лимфо цитами и плазматическими клетками с ги перплазией пневмоцитов 2 типа и бронхи олярного эпителия. Зоны фиброза состоят преимущественно из плотного коллагена, хотя также постоянно находят рассеянные выпуклые субэпителиальные очаги проли ферирующих фибробластов и миофибро бластов (так называемые очаги фибро бластов). Области сотовых изменений со стоят из кистозных воздушных про странств, которые часто выстланы брон хиолярным эпителием и заполнены сли зистыми и воспалительными клетками. В областях фиброза и сотовых изменений обычно видна гладкомышечная метапла зия в интерстиции. Дифференциальная диагностика пат терна ОИП относительно проста, особен но когда имеются строгие критерии. Прежде всего, ОИП необходимо диффе ренцировать с заболеваниями соедини тельной ткани, хроническим экзогенным аллергическим альвеолитом и пневмоко ниозами (особенно, асбестозом). В неко торых случаях при биопсии находят фиб роз без вышеописанных критериев ОИП. Такие биоптаты обозначаются как «не классифицированный фиброз». При от сутствии гистологических черт альтерна тивных заболеваний (например, экзоген ного аллергического альвеолита, саркои доза и т.д.) такие биопсии следует относить к диагнозу ИЛФ при надлежащей клини ческой и рентгенологической оценке по сле мультидисциплинарной дискуссии. Алгоритм диагностики ИЛФ представ лен на рисунке 4. Необходимо тщательное исключение альтернативных заболеваний Лечение Новое руководство по ведению ИЛФ [4] основано на принципах доказатель ной медицины. По каждому препарату специфической терапии все доступные Подозрение на ИЛФ Да Идентифицируемые причины ИЗЛ Нет КТВР Возможная ОИП Несоответствие ОИП ОИП не ОИП Хирургическая биопсия легкого ОИП Возможная ОИП Неклассифицируемый фиброз МДД ИЛФ ИЛФ/не ИЛФ Не ИЛФ Рис. 4. Алгоритм диагностики ИЛФ Пациенты с подозрением на ИЛФ (например, больные с одышкой неясного генеза и/или кашлем с доказательствами ИЗЛ) должны быть тщательно обследованы для идентификации причин ИЗЛ. Если причины не установлены, ОИПпаттерн, по данным КТВР, является основанием для диагноза ИЛФ. При отсутствии КТВРпризнаков ОИП диагноз ИЛФ может быть установлен на основании сочетания специфических КТВР и гистопатологических признаков. Точность диагностики ИЛФ повышается в результате мультидисциплинарной дискуссии (МДД) среди экспертов в области ИЗЛ. доказательства были градуированы по сте пени качества (высокое, умеренное, низ кое и очень низкое), а рекомендации были определены как «за» и «против», а также как «сильные» (strong) и «слабые» (weak). Сила рекомендаций определяется ка чеством доказательств и отражает количе ство больных, у которых желательные эф фекты уверенно перевешивают нежела тельные. Рекомендация, предусматрива ющая использование специфических ле карственных средств, обозначена как YES, рекомендация против использова ния – как NO. Таким образом, рекомен дации определяются как STRONGYES, STRONGNO, WEAKYES, WEAKNO. Сильная рекомендация предусматри вает, что абсолютному большинству па циентов необходимо проведение курса лечения. Слабая рекомендация предпола гает, что большинство пациентов нужда ется во вмешательствах, однако значи тельная часть – нет. Следует подчеркнуть, что слабая негативная рекомендация (WEAKNO) предусматривает, что боль шинству пациентов не требуется вмеша тельство, однако многие больные нужда ются в нем. Для этой части больных луч шее решение иногда может быть не реко мендованным доказательнооснованным руководством. Факторы, определяющие такое решение, в основном связаны с ценностями и предпочтениями больных. Одни пациенты могут допускать возмож ные нежелательные последствия, даже ес ли ожидаемый полезный эффект неве лик, другие – нет. Подробное изложение принципов, на которых основано новое руководство, бы ло необходимо, потому что рекомендация агрессивной противовоспалительной тера пии больных ИЛФ глюкокортикоидами (ГК) и цитостатическими средствами (ЦС), которая содержалась в первом согла шении АТО/ЕРО по ИЛФ [2], в новом по ложении обозначена как WEAKNO. Это обусловлено отсутствием качественных до казательств улучшения прогноза ИЛФ под влиянием терапии ГК и ЦС, увеличения продолжительности жизни больных. Действительно, рандомизированные контролируемые исследования (критерий высокого качества доказательств) эффек тивности ГК и ЦС у больных ИЛФ прак тически не проводились. И в будущем их не следует ожидать, поскольку многоце нтровые рандомизированные исследова ния финансируются фармацевтическими компаниями на этапе продвижения их продукта. Таким образом, нет качественных дока зательств эффективности ГК и ЦС, но вместе с тем нет и качественных доказа тельств неэффективности противовоспали тельной терапии, поскольку результаты имеющихся наблюдательных исследований с использованием контрольных групп – это низкий уровень доказательств, а многоце нтровых исследований нет и не будет. Следует согласиться с тем, что ни ГК, ни ЦС не способны остановить прогрессиро вание ИЛФ и существенно увеличить про должительность жизни больных. Однако у большинства пациентов ГКтерапия в со четании с ЦС вызывает уменьшение одышки и кашля и таким образом способ ствует повышению качества жизни. Необ ходимо отметить, что у части больных не только одышка, но и сухой надсадный му чительный кашель на протяжении дня и ночи превращает их жизнь в невыносимое существование. ГК и ЦС возвращают им сон и надежду на улучшение. Рекомендация противовоспалительной терапии ГК и ЦС, которая содержится в первом соглашении АТО/ЕРО [2], не про тиворечит положениям нового руководства. Тематичний номер • Вересень 2013 р. ZU_2013_respirat_3.qxd 15.10.2013 15:25 Page 13 ПУЛЬМОНОЛОГІЯ • КОНСПЕКТ ЛІКАРЯ www.healthua.com Безусловно, доказательнооснованное руководство не может рекомендовать те или иные медикаментозные вмешатель ства, если отсутствуют качественные до казательства их эффективности, но вмес те с тем не может и уверенно их запре тить, если нет качественных доказа тельств неэффективности. В связи с этим новое руководство в таких случаях пре дусматривает индивидуальный подход в каждом конкретном случае. Разумеется, необходимо учитывать, что ожидаемый лечебный эффект должен пе ревешивать риск осложнений вследствие терапии. Прежде всего это относится к пациентам в возрасте старше 70 лет, боль ным с крайней степенью ожирения, сопу тствующими тяжелыми заболеваниями сердца и сосудов, сахарным диабетом, ос теопорозом, тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания. Наиболее предпочтительным препара том из группы ГК является метилпредни золон, обладающий значительно меньшей по сравнению с преднизолоном минера локортикоидной активностью. Препарат назначается в дозе (в расчете на преднизо лон) 0,5 мг/кг массы тела в сутки per os в течение 4 недель, затем по 0,25 мг/кг в те чение 8 недель. После 3 месяцев лечения необходимо постепенное снижение дозы до 0,125 мг/кг ежедневно, или 0,25 мг/кг через день. Терапию ГК следует сочетать с приемом препаратов калия и кальция. В комбинации с ГК назначается аза тиоприн в дозе 23 мг/кг массы тела в день. Максимальная доза – 150 мг в сутки. Лече ние начинают с 50 мг в день, увеличивая дозу на 25 мг каждые 10 дней под контро лем количества тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови. Циклофосфа мид в настоящее время не применяется в лечении больных ИЛФ вследствие воз можного пневмотоксического эффекта. В 2005 году были обобщены результаты рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования IFIGENIA, продемонстрировавшего це лесообразность присоединения к станда ртной терапии ГК у больных ИЛФ Nаце тилцистеина в высоких дозах [5]. Nаце тилцистеин как антиоксидант замедляет темп снижения жизненной емкости лег ких и диффузионной способности легких. Препарат позволяет более успешно, чем только иммуносупрессивная терапия, стабилизировать клиникофункциональ ные показатели у больных ИЛФ и смяг чить нежелательные эффекты, вызывае мые ГК и ЦС. NАцетилцистеин реко мендуется в дозе 1800 мг в сутки в течение 4 недель, затем по 600 мг в сутки. Терапия должна продолжаться как ми нимум 6 месяцев. Эффективность опре деляется на основе оценки клинических симптомов, рентгенологических и функ циональных данных. Важнейшим компонентом лечебного процесса является мониторинг нежела' тельных эффектов терапии. До начала терапии пациенты должны быть информированы о потенциальном риске и побочных эффектах кортикостеро идной и цитостатической терапии. Боль шинство больных переносят терапию ГК удовлетворительно. Однако у части паци ентов развиваются побочные эффекты и осложнения – пептические язвы желудка, катаракта, повышение внутриглазного дав ления, гипертензия, эндокринные и мета болические нарушения (ожирение, лунооб разность лица, расстройства менструально го цикла, гипергликемия, гипокалиемия, метаболический алкалоз, вторичная недо статочность надпочечников). Серьезными осложнениями являются повреждения костномышечной системы – остеопороз, компрессионные переломы позвоночника, асептический некроз головки бедренной и плечевой кости, миопатия. В более позд ние сроки лечения могут повреждаться диафрагмальная и межреберные мышцы, что осложняет оценку эффективности те рапии. Психологические эффекты включа ют эйфорию, депрессию, у пожилых людей может развиться психоз. Особое значение имеет профилактика остеопороза у жен щин в период менопаузы, поскольку даже относительно короткий курс терапии ГК (от 3 до 6 месяцев) может вызвать умень шение костной массы. Лечение азатиоприном требует контро ля количества в крови лейкоцитов и тромбоцитов. Если количество лейкоци тов уменьшается до уровня ≥4000/мм3, а содержание тромбоцитов падает ниже 100 000/мм3, лечение следует приостано вить или немедленно уменьшить дозу на 50%. Контроль темпов восстановления числа лейкоцитов и тромбоцитов прово дится еженедельно. Если восстановление не наблюдается, препарат следует отме нить до достижения нормализации кле точного состава крови. Азатиоприн также характеризуется ге патотоксическим действием. В связи с этим пациентам, принимающим азати оприн, необходимо ежемесячно опреде лять уровень трансаминаз. Следует при остановить лечение или уменьшить дозу в случаях, когда содержание аланинами нотрансферазы более чем в 3 раза пре вышает нормальный уровень. На поздних стадиях ИЛФ вследствие ре дукции сосудистого русла и нарушений вентиляционноперфузионных отноше ний у большинства больных развивается гиперкапния, компенсаторный эритроци тоз, что обусловливает расстройства рео логических свойств крови, в результате чего еще в большей мере нарушается газо обмен в легких, повышается легочноарте риальное сопротивление. На этой стадии болезни рекомендуется применение инфу зионных препаратов на основе раствора сорбитола (по 200 мл внутривенно капель но), обладающих гемодилюционным свойством. За счет более высокой осмо лярности эти препараты обусловливают активную дегидратацию тканей, что имеет важное значение при наличии воспали тельного отека стенок альвеол. В результа те уменьшается гематокрит, улучшается микроциркуляция в легких. У больных с высоким эритроцитозом (гемоглобин – 170180 г/л и более) введе ние инфузионных растворов рекоменду ется сочетать с дозированным отбором крови (не менее чем по 300 мл 23 раза че рез 23 дня в зависимости от величины ге матокрита). Важнейшим методом терапии больных ИЛФ в стадии сформированного «сотово го» легкого является долговременная кис лородотерапия. Показания к длительной кислородотерапии: РаО2<55 мм рт. ст. или SaO2<88 % в покое. «Медична газета «Здоров’я України – ХХІ сторіччя»© ® Редакционная коллегия Е.Н. Амосова, д.м.н., профессор, членкорреспондент НАМН Украины, заведующая кафедрой внутренней медицины № 2 НМУ им. А.А. Богомольца МЗ Украины О.Я. Бабак, д.м.н., профессор, ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины» А.И. Беловол, академик НАМН Украины, д.м.н., профессор кафедры внутренней медицины № 1 и клинической фармакологии Харьковского национального медицинского университета Г.М. Бутенко, д.м.н., профессор, академик НАМН Украины, членкорреспондент НАН Украины и РАМН, директор ГУ «Институт генетической и регенеративной медицины НАМН Украины» Б.М. Венцковский, д.м.н., профессор, членкорреспондент НАМН Украины, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 НМУ им. А.А. Богомольца МЗ Украины Ю.В. Вороненко, д.м.н., профессор, академик НАМН Украины, ректор НМАПО им. П.Л. Шупика МЗ Украины С.И. Герасименко, д.м.н., профессор, заместитель директора ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» по научнолечебной работе Ф.С. Глумчер, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии НМУ им. А.А. Богомольца МЗ Украины И.И. Горпинченко, д.м.н., профессор, директор Украинского института сексологии и андрологии, главный сексопатолог МЗ Украины Ю.И. Губский, д.м.н., профессор, членкорреспондент НАМН Украины, заведующий кафедрой паллиативной и хосписной медицины НМАПО им. П.Л. Шупика МЗ Украины Д.И. Заболотный, д.м.н., профессор, академик НАМН Украины, директор ГУ «Институт отоларингологии им. А.И. Коломийченко НАМН Украины», главный отоларинголог МЗ Украины Д.Д. Иванов, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нефрологии НМАПО им. П.Л. Шупика МЗ Украины В.Н. Коваленко, д.м.н., профессор, академик НАМН Украины, директор ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины В.В. Корпачев, д.м.н., профессор, заведующий отделом клинической фармакологии и фармакотерапии эндокринных заболеваний ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины» В.Г. Майданник, д.м.н., профессор, академик НАМН Украины, заведующий кафедрой педиатрии № 4 НМУ им. А.А. Богомольца МЗ Украины Б.Н. Маньковский, д.м.н., профессор, членкорреспондент НАМН Украины, заведующий кафедрой диабетологии НМАПО им. П.Л. Шупика МЗ Украины Ю.М. Мостовой, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова МЗ Украины В.И. Панькив, д.м.н., профессор, заведующий отделом профилактики эндокринных заболеваний Украинского научнопрактического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины А.Н. Пархоменко, д.м.н., профессор, членкорреспондент НАМН Украины, научный руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины Н.В. Пасечникова, д.м.н., профессор, членкорреспондент НАМН Украины, директор ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» В.В. Поворознюк, д.м.н., профессор, руководитель отдела клинической физиологии и патологии опорнодвигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины», директор Украинского научномедицинского центра проблем остеопороза Л.Г. Розенфельд, д.м.н., профессор, академик НАМН Украины И.М. Трахтенберг, д.м.н., профессор, академик НАМН, членкорреспондент НАН Украины, заведующий отделом токсикологии ГУ «Институт медицины труда НАМН Украины» Н.Д. Тронько, д.м.н., профессор, академик НАМН Украины, членкорреспондент НАН Украины, директор ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины» Ю.И. Фещенко, д.м.н., профессор, академик НАМН Украины, директор ГУ «Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины», главный пульмонолог и фтизиатр МЗ Украины П.Д. Фомин, д.м.н., профессор, академик НАМН Украины, заведующий кафедрой хирургии № 3 НМУ им. А.А. Богомольца МЗ Украины, главный хирург МЗ Украины Н.В. Харченко, д.м.н., профессор, членкорреспондент НАМН Украины, заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии НМАПО им. П.Л. Шупика МЗ Украины, главный гастроэнтеролог МЗ Украины В.И. Цымбалюк, д.м.н., профессор, академик НАМН Украины, заместитель директора ГУ «Институт нейрохирургии им. А.П. Ромоданова НАМН Украины» В.П. Черных, д.ф.н., д.х.н., профессор, членкорреспондент НАН Украины, ректор Национального фармацевтического университета МЗ Украины Л.А. Яшина, д.м.н., профессор, заведующая отделением диагностики, клинической фармакологии и терапии заболеваний легких ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины» Медична газета «Здоров’я України» Тематичний номер «Пульмонологія. Алергологія. Риноларингологія» Засновник – Іванченко Ігор Дмитрович Видавництво – ТОВ «Тематичний проект «Здоров’я України» ГЕНЕРАЛЬНИЙ ДИРЕКТОР Людмила Жданова ГОЛОВНИЙ РЕДАКТОР Володимир Савченко ШЕФРЕДАКТОР Олена Молчанова ВИПУСКАЮЧИЙ РЕДАКТОР Станіслава Шапошнікова МЕДИЧНИЙ ДИРЕКТОР Олексій Терещенко МЕДИЧНИЙ РЕДАКТОР Ольга Радучич Литература 1. Фещенко Ю.І. Національна угода: Ідіопатичні інтерс тиціальні пневмонії: клініка, діагностика, лікування / Ю.І. Фещенко, В.К. Гаврисюк, Н.Є. Моногарова, С.І. Лещенко, А.І. Ячник, І.В. Ліскіна // Укр. пульмо нол. журнал. – 2008. – № 3 (Додаток). – С. 3846. 2. American Thoracic Society, European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2000. – Vol. 161. – P. 646664. 3. American Thoracic Society/ European Respiratory Society. International Multidisciplinary Consensus on the Idiopathic Interstitial Pneumonias // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002. – Vol. 165. – P. 277304. 4. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidencebased Guidelines for Diagnosis and Management // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2011. – Vol. 183. – P. 788824. 5. Demedts M. Highdose acetylcysteine in idiopathic pul monary fibrosis / M. Demedts et al. // N. Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 353. – P. 22292242. З У НАЧАЛЬНИК РЕДАКТОРСЬКОГО ВІДДІЛУ Лідія Тралло ЛІТЕРАТУРНІ РЕДАКТОРИ/КОРЕКТОРИ Ірина Назаренко Ірина Сандул Свідоцтво КВ №148753846Р від 15.01.2009 р. Передплатний індекс 37631 Редакція має право публікувати матеріали, не поділяючи точки зору авторів. За достовірність фактів, цитат, імен, географічних назв та інших відомостей відповідають автори. Передрук матеріалів допускається тільки з дозволу редакції. Рукописи не повертаються і не рецензуються. «Медична газета «Здоров’я України» є спеціалізованим виданням для медичних установ та лікарів. НАЧАЛЬНИК ВІДДІЛУ ВЕРСТКИ І ДИЗАЙНУ Інна Мартиненко ДИЗАЙНЕРИ Максим Маліков Роман Попов Юлія Нуртазіна Сергій Чепур НАЧАЛЬНИК ВІДДІЛУ МАРКЕТИНГУ Наталія Семенова МАРКЕТИНГМЕНЕДЖЕРИ Юлія Башкірова Інна Головко Андрій Присяжнюк АСИСТЕНТ ВІДДІЛУ МАРКЕТИНГУ Мирослава Табачук НАЧАЛЬНИК ВІДДІЛУ ВИРОБНИЦТВА Івалін Крайчев ТЕХНІЧНИЙ ДИРЕКТОР Микола Дятленко Адреса для листів: вул. Народного Ополчення, 1, м. Київ, 03151. Email: zu@healthua.com; www.healthua.com Контактні телефони: Редакція . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3915471, 3915477 Відділ реклами . . . . . . . . . . . . 3915472, 3915473(74) Відділ підписки та розповсюдження . . . . . . . . . 3915476 Газета віддрукована у ТОВ «Видавничий дім «АванпостПрим», м. Київ35, вул. Сурикова, 3/3. Підписано до друку 27.09.2013 р. Замовлення № . Наклад 20 000 прим. Юридично підтверджений наклад. 13
