Ишемическая нефропатия

23.11.2010
Казанская государственная медицинская
академия
Ишемическое
поражение почек
у новорожденных
с низкой массой тела
Сафина А.И., Даминова М.А.
г.Казань, 2010 год
Эпидемиология
Частота ИН в структуре заболеваний органов мочевой
системы у новорожденных детей, перенёсших
реанимационные мероприятия - 34,2%, у не
реанимационных детей около 11%
Чугунова О.Л., 1998
Частота ИН в структуре заболеваемости
новорожденных, перенёсших критические
состояния, составляет 95,6%
Ишемическая нефропатия
заболевание почек
невоспалительного
характера, являющееся
следствием острой
интранатальной гипоксии
и метаболических
нарушений
Эпидемиология
• У новорожденных, находящихся в палате
интенсивной терапии и реанимации, ОПН
развивается от 8% до 24% случаев.
• Из них:
– >70% случаев - преренальные причины
– 6-8% - ренальные причины
– остальные – постренальные (обструкция
мочевых путей)
Байбарина Е.Н., 1999
Эпидемиология
США, 2004
Структура ишемической
нефропатии у
новорожденных
в критическом состоянии
• У новорожденных с НМТ и ЭНМТ случаев
ишемическая нефропатия развивается в
100%
Структура ишемической
нефропатии у
новорожденных не в
критическом состоянии
нет
Сафина А.И., Даминова М.А., 2010
75%
1
23.11.2010
Исходы ишемической нефропатии
у новорожденных
Байбарина Е.Н., 1999
3 степени тяжести ИН
• I степень
• II степень (неолигурическая ОПН)
• III степень («классическая» ОПН)
I степень
II степень
III степень
Креатинин
крови
(мкмоль/л)
88-130
≥130
≥130
Мочевина
сыворотки
(моль/л)
8-16,7
≥16,7
≥16,7
Внезапное, тяжёлое расстройство
клубочковой фильтрации и функции
канальцев:
Диурез
мл/кг/час
≥1
≥1
<1
в течении 24
часов
Гипоксическоишемическое поражение
почек у новорожденных
Перинатальная гипоксия
Медикаменты:
Каптоприл, Эналаприл,
Толазолин
 Обратное всасывание
гломерулярного фильтрата
 Внутриканальцевая обструкция
 Повышение перикапиллярного
гидростатического давления
 Снижение СКФ
 Нарушение ультраструктур
клубочков
 Уменьшение фильтрационной
поверхности
• гипоксия (хроническая гипоксия плода и
нефропатия беременной II-III степени, СДР,
др.)
• инфекции (внутриутробная пневмония,
сепсис)
• гиповолемия (острая кровопотеря в родах,
функционирующий ОАП , др.)
• ятрогенные воздействия (лекарственные
препараты)
Критерии ОПН у новорожденных
Классификация
Степень ИН
Причины ишемической
нефропатии у новорождённых
Гипоксическо - ишемическое
поражение
Повреждение эпителия
канальцев почек
Полное прекращение
клубочковой фильтрации
– Креатинин сыворотки >1,5 мг/дл (132,6
мкмоль/л) независимо от уровня диуреза, при
наличии нормальной функции почек у матери
– Подозрение возникает, когда уровень
сывороточного креатинина не в состоянии
уменьшиться ниже материнского уровня на 5-7
день жизни, или же повышается более, чем на
0,3 мг/дл/день
США, 2004
Патогенез ИН (функциональная ОПН)
ПОЧЕЧНАЯ ГИПОПЕРФУЗИЯ
Системная гипотензия
Селективное снижение
RBF
Недостаточность
почечной саморегуляции
ПРЕРЕНАЛЬНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Разрешение процесса
Ренальная почечная
недостаточность
2
23.11.2010
Клинические проявления ИН
у новорожденных
Патогенез ИН (органическая ОПН)
Лёгкие повреждения
канальцев
Острый канальцевый некроз –
олигоурия/анурия
Вазоконстриктивные гормоны
Альтерация функции и
ультраструктуры нефрона
Внутриклеточные изменения
•
•
•
•
•
симптомы основного заболевания
умеренный отечный синдром
увеличение почек
урежение мочеиспусканий
мочевой синдром – протеинурия
– микрогематурия
– уратурия
Инфаркт почки,
кортико-медуллярный некроз
• энзимурия (Y-ГТ, ЩФ, В-ГЛ), микропротеинурия
• в общем и биохимическом анализах крови – без
выраженных изменений
• по данным УЗИ почек: гипоэхогенность пирамидок,
гипоперфузия
Внутриклеточные изменения
14
Уровень АД в первые сутки жизни
у доношенных новорожденных
Артериальная гипертензия
У недоношенных
новорожденных с ИН
У доношенных
новорожденных с ИН
Группы новорожденных
Уровень АД
54%
без нефропатии
51,6 ± 2,6 мм.рт.ст.
с ИН I степени тяжести
37,4 ± 1,6 мм.рт.ст.
с ИН II степени тяжести
37,3 ± 1,6 мм.рт.ст.
с ИН III степени тяжести
32,5 ± 2,2 мм.рт.ст
18%
17%
14%
3%
вес новорожденного
степень ИН
Байбарина Е.Н., 1999
ИН 1
ИН 2
Байбарина Е.Н., 1999
Дисфункции ЖКТ
У доношенных
новорожденных с ИН
Чугунова О.Л., 1998
У недоношенных
новорожденных с ИН
ИН 3
НМТ
ЭНМТ
Сафина А.И., Даминова М.А., 2010
Геморрагический синдром
у новорожденных с ИН
50%
30%
вес новорожденного
НМТ
Байбарина Е.Н., 1999
ЭНМТ
Сафина А.И., Даминова М.А., 2010
Байбарина Е.Н., 1999
3
23.11.2010
Мочевой синдром
у недоношенных с ИН
Перивентрикулярная лейкомаляция
у новорожденных с ИН
46%
40%
31%
30%
10%
4%
протеинурия
≥0,33 г/л
гематурия
НМТ
Байбарина Е.Н., 1999
Диагностика ОПН
• Дифференцировать преренальную (функциональную)
ОПН от ренальной (органической) ОПН
– Водная нагрузка: 20 мл/кг в/в капельно от 30 мин до 2
часов
– Фуросемид 1-2 мг/кг (если диурез остаётся меньше 1
мл/кг/час, то это не внутрисосудистый дефицит
объёма)
– Низкие дозы допамина (2-3 мкг/кг/мин)
ЭНМТ
Сафина А.И., Даминова М.А., 2010
Диагностика ишемической
нефропатии
• Общий анализ крови
• Исследование коагулограммы
• Биохимические показатели крови: Na, K, мочевина,
креатинин, Ca, P, Mg, общий белок, альбумины
• Анализ мочи, бактериологическое исследование
мочи
• Биохимический анализ мочи: Na, креатинин,
осмолярность
• КОС крови
• УЗИ с доплерографией сосудов почек
• NGAL
цилиндрурия
Диагностика ОПН
•
Дифференцировать преренальную ОПН от
обструктивной ОПН:
–
–
–
•
История беременности
Данные пренатальных тестов и УЗИ
Физикальное обследование новорожденного
Если подозревается обструкция - провести УЗИисследование почек и мочевого пузыря
Диагностические показатели ОПН у новорожденных
Показатели
Объѐм мочи
Осмолярность мочи
(mOsm [mmol]/kg water
Анализ мочи
Натрий мочи (mEq/L)
[mmol/L]
Креатинин мочи/креатинин
плазмы
Индекс экскреции натрия
FENa (%)
Индекс почечной
недостаточности (RFI)
Ответ на водную нагрузку +
фуросемид
Преренальная
Ренальная
снижен
нижние границы
нормы
>400 (>350)
<400 (~300)
норма
>5 эритроцитов в п/зр
31±19 (<20)
63±35 (>20-30)
29±16
10±4
<2.5 (<2)
>2.5 (>2-3)
<3.0
>3.0
Диурез увеличивается
Без эффекта
4
23.11.2010
Расчеты индексов
• Индекс экскреции натрия - Fractional
Excretion of Sodium (FENa)
= (UNa x PCr) / (PNa x UCr) x 100
• Индекс почечной недостаточности - Renal
failure index (RFI)
= { U [Na] / U [Creatinine]} X plasma [Creatinine]
Общие принципы лечения ИН
•
•
Устранение исходной причины
Введение жидкости для поддержания состояния
эуволемии
Диуретики:
•
–
–
•
Допамин  короткий курс низкими дозами
гидрокортизона (вазопрессорно-устойчивая
гипотензия и шок)
–
–
•
Фуросемид (1-2 мг/кг/введение), может увеличить объём диуреза
Фуросемид ингибирует Na+-K+-ATФазу, которая лимитирует
кислородное потребление
“Почечная" доза допамина (1 - 3 мкг/кг/мин ) для улучшения почечной
перфузии после ишемического поражения
Допамин увеличивает почечный кровоток, вызывая вазодилатацию и
улучшает диурез, вследствие натрийурии
Поддержание нормоксемии и нормального уровня
рН крови
5