ПИЕЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Лекция

ПИЕЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.
Лекция для студентов, тезисы
Микробно-воспалительные заболевания мочевой системы занимают одно из ведущих
мест в структуре всех заболеваний у детей и подростков. Распространенность инфекций мочевых путей достаточно велика и на их долю приходится до 80% всех заболеваний органов мочевой системы.
Инфекция мочевых путей (ИМП)– инфекционно-воспалительный процесс в различных
отделах мочевой системы без указания уровня поражения, является групповым понятием и
включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию.
Постановка диагноза «инфекция мочевых путей» возможна только на начальных этапах
обследования, когда выявляются изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, бактериурия), но
нет четких указаний на уровень локализации воспалительного процесса. В дальнейшем такие
пациенты требуют обследования и определения уровня поражения органов мочевой системы,
после чего устанавливается более точный диагноз (цистит, ПН и т.д.).
В медицинской литературе широко используется термин «инфекция мочевыводящих путей», который подразумевает воспалительный процесс в мочевыводящих путях (лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре, уретре) без вовлечения почечной паренхимы.
ИМП характеризуется наличием различной степени выраженности следующих синдромов: интоксикации (немотивированные подъемы температуры тела, снижение аппетита, бледность кожных покровов, адинамия, диспепсические расстройства), дизурии, болевого абдоминального и мочевого.
В ряде случаев выявляется бактериурия без каких-либо клинических симптомов ИМП, в
связи с этим выделяют понятия асимптоматической и симптоматической бактериурии.
Под симптоматической бактериурией понимают присутствие в моче микроорганизмов
в сочетании с клиническими симптомами ИМП. Асимптоматическая бактериурия, не имея
клинической манифестации, протекает скрыто, является случайной находкой при диспансеризации детей.
Одним из основных диагностических критериев ИМП (а иногда и единственным) является характерный мочевой синдром в виде лейкоцитурии преимущественно нейтрофильного типа
и бактериурии (10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 10 5 колоний микроорганизмов
одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи; или 103 колоний микроорганизмов одного вида
из 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов из 1 мл мочи,
полученной путем надлобковой пункции).
Наиболее значимыми факторами риска развития ИМП у детей являются:
пиелонефрит беременных;
наличие хронических инфекций у матери, особенно урогенитальной патологии;
воспалительные заболевания у девочек (вульвиты, вульвовагиниты);
патологическое течение беременности (особенно гестозы);
наследственная отягощенность по почечной патологии;
наличие болезней обмена у родителей и ближайших родственников;
профессиональные вредности у матери во время беременности.
Последние 4 причины могут привести к неправильной дифференцировке почечной ткани
и аномалиям развития органов мочевой системы, что в последующем может способствовать
инфицированию мочевой системы.
ИМП – инфекционный процесс, развитие и течение которого зависят от особенностей
макроорганизма и свойств микроорганизма. Мочевыделительная система сообщается с внешней средой и поэтому не является стерильной и всегда существует возможность попадания
микроорганизмов в мочевые пути. В условиях нормального функционирования мочевой системы и состояния местной иммунной защиты инфекционный процесс не развивается. При снижении системы иммунитета, а также при проникновении вирулентных микроорганизмов, обладающих способностью адгезироваться на поверхности уроэпителия, развивается воспалительный процесс.
Пути распространения ИМП. Возбудитель может попадать в органы мочевой системы
тремя путями: гематогенным, восходящим и лимфогенным.
Пиелонефрит (ПН) – это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание
почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани. Частота ПН зависит от пола ребенка, его возраста. В первые месяцы жизни частота встречаемости ПН среди мальчиков и девочек примерно одинакова, в дальнейшем чаще
встречается ПН у девочек: к 1 году частота ПН у девочек больше в 4 раза, а к 3 годам – в 10 раз.
На первом году ПН встречается намного чаще, чем в старшей возрастной группе: считается, что
в грудном возрасте заболевает столько же детей, сколько в последующие 14 лет жизни вместе
взятые.
Этиология. Наиболее часто при ПН высевается E.coli (по данным различных авторов от
40 до 90% случаев), Klebsiella pneumonie (7-20%), Proteus mirabilis (9-16%), St.aureus (5-14%) и
другие.
Некоторые особенности имеет состав высеваемой флоры при хроническом течении ПН.
Повышается роль микробных ассоциаций, наличие которых рассматривается и как один из факторов хронизации при ПН. В два раза реже выявляется диагностически значимая бактериурия
при хроническом процессе, чем при остром. Кроме этого, увеличивается доля грамположительной флоры, чаще обнаруживаются L-формы бактерий.
Классификация ПН. В настоящее время наиболее используется классификация, предложенная М.Я.Студеникиным и соавт. (1980 г), дополненная В.Г.Майданником и соавт. (2002 г.).
Клиническая картин ПН характеризуется наличием симптомов интоксикации, болевого
синдрома, канальцевых нарушений и дизурических расстройств, обусловленных поражением
мочевого пузыря при восходящей инфекции.
Начало острого ПН примерно в 80% случаев характеризуется ухудшением общего состояния, появлением вялости, слабости, утомляемости, нарушения сна, возможны жалобы на
головные боли. Возникает лихорадка, часто ремиттирующего характера. Симптомы интоксикации наиболее выражены у детей раннего возраста, возможно развитие нейротоксикоза, появления менингеальной симптоматики, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей первого года жизни возможен полный отказ от еды с развитием гипотрофии. У
детей старшего возраста симптомы интоксикации в большинстве случаев менее выражены,
возможны «беспричинные» подъемы температуры тела на фоне обычного самочувствия.
При осмотре пациентов обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз. Свидетельством вводно-электролитных нарушений, возникающих за счет
вовлечения в патологический процесс интерстиция и канальцев почек, является пастозность
лица (периорбитальная пастозность, припухлость верхних и нижних век), у некоторых – пастозность голеней.
Болевой синдром является типичным проявлением ПН. Обычно дети предъявляют жалобы на боли в животе. У детей раннего возраста эквивалентом боли может быть беспокойство, а
у детей старшего возраста боль может локализоваться в поясничной области. Боль, как правило,
тупая, но иногда может быть достаточно интенсивной и ребенок принимает вынужденное положение тела – сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Иногда болевой
синдром слабо выражен и выявляется только при пальпации болезненность в коставертебральном углу, положительный симптом покалачивания.
Выраженность дизурических расстройств обусловлена степенью поражения мочевого пузыря. Проявляется этот синдром в виде учащенного или редкого мочеиспускания, ночного недержания мочи. У пациентов с ПН мочевой синдром характеризуется наличием лейкоцитурии и
бактериурии, но при окклюзии мочеточника на стороне поражения они могут отсутствовать.
Лейкоцитурия носит нейтрофильный характер (более 50% нейтрофилов). Ведущее значение в
диагностике ПН имеют посевы мочи, которые необходимо повторять не менее 3-х раз. Возможна незначительная цилиндрурия за счет гиалиновых, иногда лейкоцитарных цилиндров. Протеинурия, как правило, незначительная, потеря белка составляет менее 1 г/л, является следстви-
ем нарушения реабсорбции белка в проксимальном отделе нефрона. Нередко у детей с ПН отмечается эритроцитурия, обычно это единичные неизмененные. Макрогематурия может быть
на фоне почечной колики или папиллонекроза.
При исследовании клинического анализа крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускоренная СОЭ. По мере развития процесса нарастает анемия вследствие бактериальной интоксикации. В биохимическом анализе крови выявляется диспротеинемия (гипер-γи гипер-α2-глобулинемия), С-реактивный белок.
Клинические проявления хронического ПН более разнообразны. При обострении рецидивирующего ПН имеют место признаки острого ПН, но обычно все симптомы менее выражены. В периоде ремиссии заболевание может вообще не проявляться или имеет место только мочевой синдром. При латентном течении заболевание выявляется либо случайно по изменениям
в анализах мочи, либо при развитии признаков почечной недостаточности.
Часто при хроническом ПН у детей и подростков выражены признаки астении: они раздражительны, быстро утомляются, плохо успевают в школе и т.д. Начавшийся в раннем возрасте ПН может приводить к задержке роста и развития ребенка.
По мере прогрессирования заболевания и развития нефросклероза происходит нарастающее снижение почечных функций, развивается анемия (в т.ч. и за счет снижения выработки
эритропоэтина) и артериальная гипертензия, формируется хроническая почечная недостаточность. Следует отметить, что повышение артериального давления не характерно для острого
ПН. По мере сморщивания почки при хроническом ПН (чаще вторичном) отмечается постепенная тенденция к развитию гипертензии. Синдром ренальной гипертензии относят к одному из
основных, указывающих на прогрессирование хронического ПН, создающие группу высокого
риска развития ХПН.
При хроническом обструктивном ПН выявляюся различные аномалии развития почек и
мочевыводящих путей.
Диагностика острого ПН в старшем возрасте обычно не представляет трудностей и основывается на характерной клинической картине (лихорадка, боль в боку, дизурия) и лабораторных признаках (лейкоцитурия, бактериурия; лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение
СОЭ). В протокол обследования пациентов с воспалительными заболеваниями мочевой системы обязательно включают проведение УЗИ почек и мочевого пузыря, при необходимости для
уточнения диагноза (врожденные аномалии мочевой системы) –экскреторная урография.
Диагностика хронического ПН основывается на затяжном течении заболевания (более 6
месяцев), повторных обострениях, выявлении признаков поражения тубулоинтерстиция и ЧЛС
вследствие бактериальной инфекции.
При любом течении ПН необходимо провести больному весь комплекс исследований, направленных на установление активности микробно-воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия признаков обструкции и нарушений метаболизма, состояния почечной паренхимы.
Лечение. Пациентам с ПН назначается комплексное лечение, которое включает антибактериальные препараты, патогенетическую и симптоматическую терапию.
Большое значение имеет соблюдение определенного режима в зависимости от тяжести
состояния больного и активности процесса. Постельный режим необходим только на острый
период заболевания, при выраженных симптомах интоксикации. По мере исчезновения экстраренальных симптомов режим начинают расширять.
Диета должна быть полноценной, рекомендуется небольшое ограничение белка и соли в
остром периоде заболевания. Целесообразно чередовать растительную (подщелачивающую) и
белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней создавая неблагоприятные условия для роста
и размножения бактерий.
Основой медикаментозного лечения ПН является антибактериальная терапия. При выборе
препарата необходимо учитывать активность его в отношении наиболее часто встречающихся
возбудителей ИМС, нефротоксичность, возможность создания высоких концентраций в очаге
воспаления (в моче, интерстиции), являться преимущественно бактерицидным препаратом, рН
мочи. Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей
полное подавление активности возбудителя, обычно она составляет около 4 недель со сменой
препарата каждые 7-10 дней. Дозы препаратов среднетерапевтические.
Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через
2-3 дня необходимо сменить антибиотик.
При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят парентерально (внутривенно или внутримышечно). В период стихания активности ПН препараты больные
получают преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия».
Наиболее часто используемыми антибиотиками, применяемыми при стартовой терапии
ПН, являются:
ингибиторзащищенные пенициллины: аугментин – 25-50 мг/кг/сут, амоксиклав – 20-40
мг/кг/сут;
цефалоспорины 2-го поколения: -цефуроксим (зинацеф), цефамандол (мандол) – 80-160
мг/кг/сут;
цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум) – 75-200
мг/кг/сут; цефоперазон (цефобид), цефтриаксон (роцефин) – 50-100 мг/кг/сут;
аминогликозиды: гентамицин – 3,0-7,5 мг/кг/сут; амикацин – 15-30 мг/кг/сут.
В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы.
При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия.
Потенцируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды.
После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.
Отечественным достаточно эффективным уроантисептиком является налидиксовая кислота. Препараты налидиксовой кислоты назначают детям старше 2 лет. Курс лечения составляет 7-10 дней.
Грамурин обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей старше 2 лет, продолжительность курса – 7-10
дней.
Пипемидиновая кислота (палин, пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и стафилококки. Назначается коротким курсом – 3-7 дней.
Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны – препараты широкого бактерицидного действия.
В первые дни заболевания при выраженных симптомах интоксикации пациентам показана
инфузионная терапия, объем и состав которой определяется состоянием больного, показателями гемостаза, диурезом и состоянием функций почек.
Патогенетическая терапия подключается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов, обычно на 5-7 день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокорригирующую и антисклеротическую терапию.
Назначение противовоспалительных препаратов необходимо для подавления активности
воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. С этой целью рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты – ортофен, вольтарен, сургам. Курс лечения составляет 10-14 дней.
При лечении пациентов с пиелонефритом рекомендуется назначать в течение 4 недель
препараты, обладающие антиоксидантной и антирадикальной активностью: токоферола ацетат
(1-2 мг/кг/сут), β-каротин (1 капля/год жизни) и др. Улучшению микроциркуляции в почках
способствуют трентал, циннаризин, эуфиллин.
.
В периоде ремиссии широко используют фитотерапию: противовоспалительным действием обладают зверобой, ромашка, мать-и-мачеха, спорыш; мочегонным – листья брусники, толокнянка, березовые почки, крапива, кукурузные рыльца, шиповник; улучшают регенерацию –
почечный чай, пол-пола, спорыш, мята, зверобой, корень солодки; универсальное действие оказывает отвар овса.
Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и поводится, как правило, в амбулаторнополиклинических условиях.
С этой целью назначают: бисептол из расчета 2 мг/кг по триметоприму и 10 мг/кг по
сульфаметоксозолу 1 раз в сутки в течение 4 недель; фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2
недель, затем при нормальных анализах мочи переход на ½ -1/3 дозы в течение 4-8 недель; назначение одного из препаратов пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты или 8оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обычных дозировках в течение 3-4 месяцев.
В схему противорецидивной терапии необходимо включать курсы фитотерапии, которые
назначают на 2 недели каждого месяца. Детям раннего возраста рекомендуется использовать не
сборы трав, а отвар одной из трав.
При лечении пациентов с ПН на фоне дизметаболической нефропатии необходимо проводить соответствующую коррекцию питания и медикаментозную терапию.
Литература
1. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии
детского возраста. – Киев: Книга плюс. – 2002. - с.
2. Коровина Н.А., Захарова И.П., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Протокол диагностики
и лечения пиелонефрита у детей. – М., 2000. – 48с.
3. Крохина С.А., Сукало А.В. Инфекция мочевых путей в детском возрасте (обзор литературы) // Медиц. панорама. – 2004. - №2. – С.42-44.
4.Нефрология
детского
возраста
(под
ред.
акад.
РАМН,
проф.В.А.Таболина,
проф.С.В.Бельмера, проф.И.М.Османова) – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М, 2005. – 712с.
5. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. – СПБ., СОТИС, 1997. – 712с.
6. Царегородцев А.Д., Таболин В.А. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. «Нефрология». – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М, 2003. – 436с.