Реваскуляризация миокарда на работающем сердце в условиях
advertisement
На правах рукописи УРЮЖНИКОВ Вадим Валерьевич РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ ПАРАЛЛЕЛЬНОГО ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ сердечно-сосудистая хирургия – 14.01.26 Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 г. Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им. академика Б. В. Петровского в отделении хирургии ишемической болезни сердца НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Жбанов Игорь Викторович НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор биологических наук Чарная Марина Александровна ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шумаков Дмитрий Валерьевич доктор медицинских наук, профессор Мерзляков Вадим Юрьевич ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского. Защита диссертации состоится 21 декабря 2010 года в 15:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.027.01 при Российском научном центре хирургии им. академика Б. В. Петровского РАМН по адресу: 119991 Москва, Абрикосовский переулок, д. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН. Автореферат разослан 20 ноября 2010 года. Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук В. В. Никода 2 Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. В настоящее время операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) является высоко эффективным методом хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (Акчурин Р.С. 2001, Шабалкин Б.В. 2001, Elghobary T. 2010). Высокий уровень безопасности КШ дает основания говорить об отсутствии каких-либо значимых резервов дальнейшего улучшения его результатов у пациентов низкого хирургического риска, к которым можно отнести первично оперируемых больных стабильной стенокардией, не старше 70 лет, без тяжелых сопутствующих заболеваний и имеющих нормальную сократительную функцию миокарда (Жбанов И.В. 2001, Pillai J.B. 2008). Однако в последнее время значительную часть больных ИБС, поступающих в стационар для хирургического лечения, составляют лица пожилого возраста с длительно существующей стенокардией, имеющие выраженные нарушения сократительной функции миокарда, симптомы недостаточности кровообращения, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также нуждающиеся в повторной реваскуляризации миокарда (Бокерия Л.А. 2008, Attaran S. 2010). Указанные особенности повышают риск операции, значительно увеличивают вероятность развития послеоперационных осложнений (Михеев А.А. 2001). В настоящее время в хирургическом лечении ИБС одновременно применяются как традиционные операции множественного КШ на остановленном сердце, так и операции на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК). С одной стороны, проводится эффективная работа по совершенствованию технологии операций в условиях ИК, направленная на предупреждение системного воспалительного ответа, повреждения почек, нарушений систем гемостаза, фибринолиза и раннюю активизацию пациента после хирургического вмешательства. С другой стороны, совершенствуются хирургическая техника и анестезия, внедряется в практику современное высокотехнологичное обеспечение операций на работающем сердце. В хирургическую практику широко внедрены операции множественного КШ на работающем сердце без ИК с полной реваскуляризацией миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий (КА) с использованием устройств для необходимой экспозиции и стабилизации сердца (Beauford R.B. 2003). Тем не менее, существует категория пациентов с низкой сократительной функцией инвалидизированного левого желудочка (ЛЖ), у которых реваскуляризация миокарда на остановленном сердце сопряжена с высоким риском развития синдрома низкого сердечного выброса из-за посткардиоплегической депрессии миокарда. В то же время выполнение операции на работающем сердце с увеличенным и расширенным ЛЖ связано с большой опасностью возникновения нарушений гемодинамики и острой ишемии миокарда при дислокации сердца и пережатии КА, что может привести к осложнѐнному течению интраоперационного и раннего послеоперационного периодов. В этой ситуации альтернативным методом может быть использование ИК без кардиоплегии, что нивелирует реперфузионный синдром, снижает пред- и постнагрузку, и при этом создаѐт благоприятные условия для манипуляций на сердце. Учитывая небольшой опыт отечественных и зарубежных авторов, проведение сравнительного анализа безопасности и эффективности таких операций, оценка их результатов, представляются весьма актуальными. Цель работы - определить показания к операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения и разработать тактику ее выполнения. Задачи исследования. 1. Определить целесообразность и возможность выполнения реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения. 2. Разработать критерии отбора пациентов для выполнения реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения. 3. Разработать принципы хирургической тактики реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения. 3 4. Провести сравнительную характеристику непосредственных результатов аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения и в условиях фармакохолодовой кардиоплегии. 5. Изучить влияние аортокоронарного шунтирования в условиях полного и параллельного искусственного кровообращения на состояние метаболизма и степень повреждения миокарда во время операции. Положения, выносимые на защиту. 1. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения является безопасной и эффективной методикой хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца. 2. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения сопровождается меньшими нарушениями метаболизма и повреждением миокарда по сравнению с традиционными операциями в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. 3. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения целесообразно выполнять пациентам с низкими резервами сократительной функции миокарда левого желудочка. Научная новизна. Впервые проанализированы интраоперационные и ранние послеоперационные результаты операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения. Проведена комплексная оценка метаболизма и степени повреждения миокарда при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения и в условиях фармакохолодовой кардиоплегии в интра- и раннем послеоперационном периодах. Впервые разработаны показания, клинические и функциональные критерии целесообразности и возможности выполнения реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения у пациентов высокого хирургического риска. Практическая значимость работы. Выявлены преимущества реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения перед операцией аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением и кардиоплегией у пациентов с низкими резервами сократительной функции миокарда левого желудочка. Разработаны критерии отбора и показания к операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения. Определены хирургическая тактика и основные принципы выполнения аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения. Апробация работы. Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 6 из них - в рецензируемых научных журналах. Результаты исследования и основные положения доложены на объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа (Томск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2009), XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009), III съезде сердечно-сосудистых хирургов Центральной Азии (Астана, 2009), научнопрактической конференции «Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва 2009), «8th International congress on coronary artery disease. From prevention to intervention» (Prague, Czech Republic, 2009), опубликованы в 4 журналах «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» (2009), «Кардиология и сердечнососудистая хирургия» (2010), научной конференции Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН (Москва, 2010). Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в повседневную практику работы Учреждения Российской Академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского и широко применяются при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 13 рисунками, 28 таблицами, изложена на 108 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 35 наименований работ отечественных и 73 зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Клинический материал исследования составили 195 больных ИБС, которым за период с 2004 по 2008 гг. выполнили операцию КШ в отделении хирургии ишемической болезни сердца (руководитель - профессор И. В. Жбанов) Российского научного центра хирургии им. академика Б. В. Петровского РАМН (директор профессор С. Л. Дземешкевич). Исследуемую группу составили 105 пациентов, оперированных на работающем сердце в условиях параллельного ИК (ПИК), контрольную группу сформировали методом случайной выборки из 90 больных, оперированных в этот же период времени с ИК и фармакохолодовой кардиоплегией (ФХК). Больные, которым выполняли комбинированные хирургические вмешательства на коронарных артериях, миокарде и клапанах сердца, в исследование не включены. Большинство больных в обеих группах были мужчины (90,5% - в исследуемой и 87,7% - в контрольной). Средний возраст пациентов был практически одинаков: 59,6±9,2 (от 34 до 82) и 59,5±8,1 (от 36 до 77) лет, соответственно, в исследуемой и контрольной группах. Большинство пациентов исследуемой (85,7%) и контрольной (89,0%) групп страдали тяжелой стенокардией III–IV функционального класса (классификация Канадского кардиологического общества, 1976). У 5,7% больных исследуемой и 4,4% контрольной групп ранее выполнили ангиопластику и стентирование КА. Пациенты обеих групп не различались по клиникоанамнестическим показателям. По данным электрокардиограммы у достоверно большего числа пациентов (73,3%) исследуемой группы в сравнении с контрольной (42,3%) диагностировали постинфарктный трансмуральный кардиосклероз с наличием патологических зубцов Q или QS (р<0,05). В исследуемой группе регистрировали достоверно большие средние показатели конечно-диастолического объема (КДО) и конечносистолического объема (КСО) ЛЖ в сравнении с контрольной группой (140,8±42,4 и 73,9±32,96 мл против 123,7±27,1 и 60,7±17,4 мл, р<0,05). Средняя фракция изгнания (ФИ) ЛЖ была несколько ниже у пациентов, оперированных в условиях ПИК (49,1±8,5% против 51,6±6,6%, р>0,05). Снижение этого показателя (<0,5) достоверно чаще выявляли у больных исследуемой группы (12,4% против 3,3%, р<0,05). Митральную недостаточность I-II степени, не требующей коррекции, отметили у 8 (7,6%) пациентов исследуемой и 2 (2,2%) контрольной групп. У большинства больных исследуемой (77,1%) и контрольной (70%) групп диагностировали трехсосудистое поражение КА. Стеноз ствола левой КА выявили, соответственно, у 45,7% и 35,6% пациентов (р>0,05). Во время операции у пациентов исследуемой и контрольной групп одну внутреннюю грудную артерию (ВГА) для реваскуляризации миокарда использовали, соответственно, у 70,5% и 86,7% пациентов (р>0,05), 2 ВГА – у 13,3% и 10% больных, лучевую артерию применили у 3,8% и 4,4% пациентов. Полное аутоартериальное шунтирование выполнили, соответственно, 13,3% и 7,8% больных. Эндартерэктомию из КА произвели, соответственно, 6,7% и 7,8% больных. Большинству пациентов (76,2%) исследуемой и контрольной групп шунтировали 3 и более КА, индекс реваскуляризации миокарда составил, соответственно, 3,1+0,9 и 3,5±0,9. 5 Методика выполнения АКШ на работающем сердце в условиях ПИК. После полной срединной стернотомии осуществляли продольное вскрытие перикарда, при повторном вмешательстве выполняли кардиолиз в объеме, необходимом для визуализации КА, подлежащих шунтированию. Далее проводили скелетизированное выделение ВГА и подготовку аутовенозного трансплантата из v. saphena magna, артериального – из лучевой артерии. Подключение к аппарату ИК осуществляли по схеме «аорта – правое предсердие – нижняя полая вена» с использованием двухпросветной венозной канюли. Реваскуляризацию миокарда выполняли в условиях системной нормотермической перфузии без кардиоплегии и пережатия аорты. Для необходимой экспозиции сердца использовали глубокий перикардиальный шов, а также стабилизационную систему «Guidant» (США). Затем на боковом отжатии аорты формировали проксимальные анастомозы. После пуска кровотока по шунтам производили деканюляцию аорты, правого предсердия и нижней полой вены с последующим послойным ушиванием раны. Для оценки состояния метаболизма, адекватности защиты миокарда во время операции и степени его повреждения был разработан протокол исследования, который предполагал забор и анализ крови из коронарного синуса (КС), лучевой или бедренной артерий и яремной вены на различных этапах операции, а также в раннем послеоперационном периоде. Исследование провели у 24 (12,3%) пациентов - 14 (58,4%) выполнено АКШ в условиях ПИК, и 10 (41,6%)- с использованием ИК и ФХК. По клинико-анамнестическим данным и исходному состоянию сердца пациенты между группами достоверно не различались. В пробах крови измеряли SО2 (%), концентрацию лактата (ммоль/л), продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ - малоновый диальдегид (МДА, нмоль/мл), молекул средней массы (МСМ, отн. ед.)). Исследование выполняли на аппарате «ABL 800 Flex» («Radiometer», Дания). Рассчитывали утилизацию кислорода (%) по формуле: 100% х [sО2(артерия) – sО2(вена) / sО2(артерия)], где sО2 – степень насыщения гемоглобина кислородом, и артериосинусную разницу (АСР) МСМ, МДА и лактата. Для определения концентрации тропонина Т (ТрТ, нг/мл) и миоглобина (Мг, мкг/мл) забор венозной крови осуществляли в начале, конце, через 6 часов и на 1 сутки после операции. Измерение проводили на приборе «Cardiac Reader» («Roche», Франция). Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows”. Результаты представлены как М σ (среднее значение ± стандартное отклонение). Для сравнения количественных показателей в группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента и непараметрический U критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05. Результаты собственных исследований. В каждой группе отдельно рассматривали результаты хирургического лечения больных с низким хирургическим риском (EuroSCORE 12) (n-109), сниженными резервами сократительной функции ЛЖ (n-54), ОКС (n-26) и рецидивом стенокардии после АКШ (n-23). Пациенты низкого хирургического риска. Оперировано 44 пациента низкого хирургического риска на работающем сердце в условиях ПИК (исследуемая группа), 65 (59,6%) - с ИК и ФХК (контрольная группа). Исследуемая и контрольная группы низкого хирургического риска не различались по длительности операции, времени ИК, индексу реваскуляризации миокарда и величине интраоперационной кровопотери. Периоперационный ИМ мы не диагностировали ни у одного пациента каждой из групп. Не отмечено достоверных различий в частоте развития периоперационной острой сердечной недостаточности (ОСН) (11,4% против 7,7%), медиастинита (0% в обеих группах) и малой стернальной инфекции (4,6% против 1,5%), рестернотомии (0% против 1,5%) (р>0.05). В пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) нуждались 2,3% пациентов, оперированных в 6 условиях ПИК, и 10,8% - в условиях ИК и ФХК (p>0,05). Госпитальная летальность в исследуемой группе – 0%, в контрольной – 1,5%. Не отмечено достоверных межгрупповых различий в величине послеоперационной кровопотери (355,0±169,3 мл и 414,8±193,7 мл), частоте гемотрансфузий (29,5% и 38,5%) после операции, длительности пребывания больных в отделении интенсивной терапии (соответственно, 2,7±2,4 и 2,7±1,8) и в клинике после хирургического вмешательства (15,0±7,3 и 14,6±7,7). Пациенты со сниженными резервами сократительной функции ЛЖ. Реваскуляризацию миокарда на работающем сердце в условиях ПИК (исследуемая группа) выполнили 38 пациентам со сниженными резервами сократительной функции ЛЖ, 16 - с ИК и ФХК (контрольная группа). Эти больные ранее перенесли Q-позитивный инфаркт миокарда (ИМ), имели сегментарную асинергию стенок ЛЖ и нарушение его глобальной сократимости с ФИ<0,45. Группы не различались по длительности операции, продолжительности ИК, индексу реваскуляризации и объему интраоперационной кровопотери. Различие в частоте развития периоперационного ИМ в исследуемой и контрольной группах (2,6% против 6,3%) было не достоверно. Развитие ОСН в периоперационном периоде после АКШ на работающем сердце в условиях ПИК отметили значительно реже – у 18,4% пациентов против 50,0% – после реваскуляризации миокарда в условиях ИК и ФХК (р<0,05) (рис. 1). 60 % 50 * р < 0,05 50 40 30 20 18,4* 10 0 Параллельное ИК ИК + ФХК Рис. 1. Частота развития ОСН в периоперационном периоде у пациентов со сниженными резервами сократительной функции ЛЖ (ФИ<0,45). Пациенты, оперированные в условиях ПИК, достоверно реже нуждались в пролонгированной ИВЛ, необходимость в которой была обусловлена развитием сердечной или сердечно-легочной недостаточности в послеоперационном периоде (2,6% против 25%, р<0,05) (рис. 2). 30 % 25 * р < 0,05 25 20 15 10 5 2,6* 0 Параллельное ИК ИК + ФХК Рис. 2. Частота пролонгированной ИВЛ в послеоперационном периоде у пациентов со сниженными резервами сократительной функции ЛЖ (<0,45). 7 Следствием этого стало достоверно более короткое время пребывание больных исследуемой группы в отделении интенсивной терапии (2,4±0,97 против 4,1±1,7, p<0,05) (рис. 3). 10 дни * р < 0,05 8 6 4,1 4 2,4* 2 0 Параллельное ИК ИК + ФХК Рис. 3. Время пребывания в отделении интенсивной терапии пациентов со сниженными резервами сократительной функции ЛЖ (<0,45). Мы не отметили достоверных различий между группами в частоте развития таких осложнений, как медиастинит (2,6% против 0%) и малая стернальная инфекция (5,1% против 6,3%). Послеоперационного кровотечения, потребовавшего рестернотомии, не было ни у одного больного в каждой группе. Различие в показателе госпитальной летальности в исследуемой и контрольной группах, соответственно, 2,6% (1/38) против 6,3% (1/16), было статистически не значимо. В исследуемой группе причиной летального исхода стал периоперационный ИМ вследствие тромботической окклюзии аутовенозного шунта к боковой ветви огибающей артерии, видимо, из-за неудовлетворительного дистального русла последней. Летальный исход пациента в контрольной группе был обусловлен ОСН, развившейся в постперфузионном периоде на фоне исходно низких резервов сократительной функции ЛЖ. Не было выявлено достоверных различий между группами в среднем объеме послеоперационной кровопотери (401,1±378,0 мл в исследуемой и 569,4±491,8 мл в контрольной), частоте гемотрансфузий (соответственно, 10,3% и 12,5%) и средней продолжительности пребывания пациентов в стационаре после операции (15,3±8,9 и 16,3±9,5). Пациенты с ОКС. Реваскуляризацию миокарда на работающем сердце в условиях ПИК выполнили 16 больным ОКС (исследуемая группа), 10 - с ИК и ФХК (контрольная группа). В исследуемой группе 4 пациентам установлен диагноз ОКС с подъемом сегмента ST, 12 – ОКС без подъема сегмента ST. В контрольной группе у всех 10 больных развился ОКС без подъема сегмента ST. В силу нестабильного состояния и осложненного поражения КА всем пациентам реваскуляризацию миокарда выполнили в неотложном порядке в течение 6 часов от начала развития ОКС. По форме ОКС, наличию и частоте сопутствующих заболеваний группы достоверно не различались. Группы не различались по длительности операции, продолжительности ИК, индексу реваскуляризации и объему интраоперационной кровопотери. Мы не отметили достоверных различий между группами в частоте развития таких осложнений, как ИМ (6,3% против 9,1%), ОСН (50% в каждой группе), пролонгированная ИВЛ, вследствие легочной или сердечно-легочной недостаточности (12,5% против 9,1%), малая инфекция (6,3% против 0%). Послеоперационного кровотечения, требовавшего рестернотомии и медиастинита не было ни у одного больного в обеих группах. В исследуемой группе госпитальной летальности не было, в контрольной группе – 1 летальный исход на 14-е сутки после операции вследствие периоперационного ИМ, ОСН и развития синдрома полиорганной недостаточности. Мы не отметили достоверных различий между исследуемой и контрольной группами в средней величине послеоперационной 8 кровопотери (501,9±377,6 мл и 338,0±126,9 мл), частоте гемотрансфузий после операции (50% в каждой группе), длительности пребывания больных в отделении интенсивной терапии (соответственно, 3,2±1,3 и 2,7±1,9) и в клинике после хирургического вмешательства (14,8±4,6 и 18,1±18,8). Повторно оперированные пациенты с рецидивом стенокардии после АКШ. Исследуемую группу составили 15 больных, оперированных на работающем сердце в условиях ПИК, в контрольную вошли 8 пациентов, оперированных с ИК и ФХК. Группы не различались по длительности операции и ИК, индексу реваскуляризации и среднему объѐму кровопотери во время операции (р>0,05). Мы не отметили достоверных различий между исследуемой и контрольной группами в частоте развития таких осложнений как периоперационный ИМ (6,7% и 0%), ОСН (26,6% и 25%), медиастинит (6,7% и 0%) и малая инфекция (20% и 12,5%) (р>0,05). Пролонгированная ИВЛ вследствие легочной дисфункции требовалась только 1 пациенту исследуемой группы. Причиной единственного летального исхода в исследуемой группе стал периоперационный ИМ, развившийся вследствие тромбоза аутовенозного шунта к боковой ветви ОА с выраженными атеросклеротическими изменениями ее стенки в месте анастомоза и плохим состоянием дистального русла. Исследуемая и контрольная группы не имели значимых различий в средней величине послеоперационной кровопотери (395,4 ± 195,4 мл и 421,6±187,3 мл) и частоте необходимых гемотрансфузий (20% и 37,5%), в среднем времени пребывания пациента в отделении кардиореанимации (3,3 ± 1,5 и 3,4 ± 1,5 дней) и в стационаре, в целом, после операции (19,1 ± 11,5 и 18,9 ± 12,1 дней). Состояние метаболизма миокарда. Для определения степени повреждения миокарда была изучена динамика и диагностическая значимость концентрации Мг и ТрТ. Мы отметили низкую специфичность определения концентрации Мг в оценке повреждения миокарда. Увеличение этого показателя во время и после операции свидетельствует скорее о естественной хирургической травме. Более чувствительным и специфичным тестом повреждения миокарда является определение концентрации ТрТ. Повышение содержания ТрТ после АКШ у большинства больных не связано с развитием ИМ, повреждение носит обратимый характер и является реакцией миокарда как на ИК, так и на перенесенную аноксию при проведении ФХК. Однако, у пациентов с низкими резервами сократительной функции миокарда, такая реакция может иметь неблагоприятные последствия в виде развития ОСН в постперфузионном периоде. Для изучения метаболизма миокарда на различных этапах операции определяли концентрацию лактата в крови КС и артериальной крови (рис. 4). Начало операции 1-й анастомоз 2-й анастомоз 3-й анастомоз Снятие зажима с аорты Пуск кровотока по Конец операции шунтам 0 * * -0,3 * -0,6 * р < 0,05 Ммоль/л -0,9 Параллельное ИК ИК + ФХК Рис. 4. АСР лактата на этапах операции. 9 Во время формирования дистальных анастомозов в условиях ПИК метаболизм смещался в сторону анаэробного гликолиза, обусловленного локальной ишемией миокарда, развивающейся в ответ на временную окклюзию КА при формировании анастомозов. При этом ни у одного пациента мы не наблюдали признаков ишемии миокарда на электрокардиограмме. Далее содержание лактата в крови КС быстро возвращалось к норме. У больных контрольной группы после снятия зажима с аорты и последующего пуска кровотока по шунтам концентрация лактата в крови КС была достоверно выше, чем на аналогичном этапе у больных исследуемой группы, и оставалась практически неизменной до конечного этапа операции. Данный факт свидетельствует о более выраженной гипоксии миокарда, развивающейся во время АКШ в условиях ИК и ФХК. Исследование МСМ, МДА и утилизации кислорода, проводили до начала ИК (этап 1), непосредственно сразу (этап 2), через 5 (этап 3) и 15 минут (этап 4) после пуска кровотока по шунтам (рис. 5, 6). Нмоль/мл 0,15 0,1 0,05 0 -0,05 1 2 -0,1 -0,15 4 3 * * -0,2 -0,25 * р < 0,05 -0,3 Параллельное ИК ИК + ФХК Рис. 5. АСР МДА на этапах операции. На этапе 1 группы достоверно не отличались между собой по АСР содержания МСМ и МДА. На этапе пуска кровотока по шунтам выявили достоверные различия по АСР МСМ и МДА между группами, причем интенсивность свободнорадикальных процессов нарастала у пациентов контрольной группы, в то время как в исследуемой отмечали снижение активности свободных радикалов кислорода. На этапе 3 те же изменения ПОЛ сохранялись. Через 15 минут после пуска кровотока по шунтам группы не отличались между собой по величине АСР МСМ и МДА. Отн. ед. 0,00 5 0 -0,005 1 2 3 4 -0,01 -0,015 -0,02 -0,025 * * -0,03 -0,035 * р < 0,05 Параллельное ИК ИК + ФХК Рис. 6. АСР МСМ на этапах операции. 10 Процесс утилизации кислорода у пациентов в контрольной и исследуемой группах представлен на рис. 7. 55 % * р < 0,05 50 45 * 40 35 30 1 2 Параллельное ИК 3 4 ИК + ФХК Рис. 7. Утилизация кислорода на этапах операции. Полученные данные свидетельствуют, что операции АКШ на работающем сердце в условиях ПИК без пережатия аорты в меньшей степени влияют на клеточное дыхание и не приводят к значительной активации процессов ПОЛ в миокарде. АКШ на работающем сердце в условиях ПИК сопровождается менее выраженными и кратковременными метаболическими нарушениями миокарда, нормализация обменных процессов в нем происходит практически сразу по окончании основного этапа операции. Варианты выбора и хирургическая тактика реваскуляризации миокарда в условиях параллельного ИК. Результаты представленных исследований дают основания рассматривать реваскуляризацию миокарда на работающем сердце в условиях ПИК в качестве одного из вариантов выполнения операции, уровень безопасности которого, по меньшей мере, ни в чем не уступает традиционному АКШ в условиях полного ИК и ФХК. В тоже время, более высокая частота развития периоперационной ОСН при использовании ФХК у пациентов с исходно низкими резервами сократительной функции ЛЖ (ФИ ЛЖ < 0,45) свидетельствует о существенной роли аноксии миокарда в развитии этого осложнения именно у этой категории больных. Несомненно, что в таких ситуациях всегда в качестве альтернативного метода хирургического лечения следует рассматривать технологию ОРСАВ (off-pump coronary artery bypass). В основе выбора лежит скрупулезный анализ параметров сократимости и степени дилатации ЛЖ у конкретного пациента, а также критическая оценка собственного опыта таких операций, позволяющая определить не только способность технического исполнения, но и возможность прогнозирования и предупреждения неблагоприятных ситуаций в ходе хирургического вмешательства. У пациентов низкого хирургического риска, с ОКС, нуждающихся в повторной реваскуляризации миокарда выбор остается за хирургом. Тактика проведения операции АКШ на работающем сердце в условиях ПИК основана на предупреждении нарушений внутрисердечной гемодинамики во время перфузии и последовательном восстановлении кровотока во всех пораженных КА, подлежащих шунтированию. Кроме того, нельзя исключать возможность развития локальной ишемии миокарда при временном пережатии КА, несмотря на отсутствие какой-либо нагрузки на сердце во время ПИК. В этой связи у больных с низкой сократимостью и дилатацией ЛЖ, а также с митральной недостаточностью I-II степени, не подлежащей хирургической коррекции, параллельное ИК проводим с активным дренированием полости ЛЖ с оптимальной скоростью 300-500 мл/мин. Первоначально выполняем анастомоз между ВГА и передней нисходящей артерией (ПНА). Затем формируем анастомоз между второй ВГА с одной из самых крупных ветвей КА, как правило, с правой КА, ее задней нисходящей ветвью 11 или одной из ветвей огибающей артерии (ОА). Далее выполняем дистальные анастомозы между аутовенозными трансплантатами и другими КА. Показанием к применению интракоронарных шунтов-окклюдеров считаем острую ишемию миокарда, развивающуюся при формировании анастомозов, что бывает весьма редко на параллельном ИК. Основной этап операции завершали формированием проксимальных анастомозов между восходящей аортой и аутовенозными трансплантатами. Необходимо отметить, что при высокой квалификации хирургической бригады и достаточном опыте операций на работающем сердце каких-либо ограничений в выполнении сложных вариантов шунтирования и реконструкций, включая эндартерэктомию при диффузном поражении коронарного русла, в настоящее время не существует. ВЫВОДЫ 1. Операцию аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения можно рассматривать как один из современных стандартов коронарной хирургии наряду с традиционным вмешательством с искусственным кровообращением и кардиоплегией и реваскуляризацией миокарда без искусственного кровообращения. 2. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения сопровождается менее выраженными и кратковременными метаболическими нарушениями миокарда, нормализация обменных процессов в нем происходит практически сразу по окончании основного этапа операции в отличие от вмешательства в условиях кардиоплегии, где наблюдается длительный период метаболических нарушений миокарда вследствие его аноксии и последующего реперфузионного синдрома. 3. Показанием для операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения является сниженная сократительная функция левого желудочка с фракцией изгнания менее 0,45 с учетом возможной альтернативы в виде реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения. 4. Выполнение аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения у больных с инвалидизированным миокардом и сниженной сократительной функцией левого желудочка приводит к значительному снижению частоты развития периоперационной острой сердечной недостаточности (18,4% против 50% при использовании фармакохолодовой кардиоплегии), уменьшению продолжительности искусственной вентиляции легких (2,6% против 25%) и времени пребывания больных в отделении интенсивной терапии после операции (2,4 против 4,1 суток). 5. Реваскуляризация миокарда в условиях параллельного искусственного кровообращения не имеет преимуществ перед традиционной операцией в условиях кардиоплегии и равноценна с ней по своим результатам у пациентов низкого хирургического риска, больных с острым коронарным синдромом и нуждающихся в повторном аортокоронарном шунтировании. 6. Тактика проведения операции в условиях параллельного искусственного кровообращения основана на предупреждении нарушений внутрисердечной гемодинамики во время перфузии и последовательном восстановлении кровотока во всех пораженных коронарных артериях, подлежащих шунтированию. 7. В настоящее время не существует ограничений для сложных вариантов операции на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения, включая закрытую и открытую эндартерэктомию при диффузном поражении коронарного русла. 12 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентам с инвалидизированным миокардом и сниженной сократительной функцией левого желудочка (ФИ<0,45) аортокоронарное шунтирование следует выполнять на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения или без него. В основе выбора должен лежать детальный анализ параметров сократимости и степени дилатации левого желудочка у конкретного пациента, а также критическая оценка опыта таких операций, позволяющая определить не только способность технического исполнения, но и возможность прогнозирования и предупреждения неблагоприятных событий в ходе хирургического вмешательства. 2. Выбор варианта проведения аортокоронарного шунтирования у пациентов низкого хирургического риска, больных с острым коронарным синдромом и нуждающихся в реоперации остается в компетенции только хирурга. Если он обладает большим опытом качественного выполнения операций на работающем сердце, в его праве предпочесть проведение реваскуляризации миокарда в условиях параллельного искусственного кровообращения или отказаться, если такового опыта недостаточно. 3. Следует придерживаться такой последовательности выполнения основного этапа операции, при которой каждый сформированный дистальный анастомоз приводил бы к увеличению объемного коронарного кровотока. 4. Повышение содержания тропонина Т после аортокоронарного шунтирования у большинства больных не связано с развитием инфаркта миокарда, повреждение носит обратимый характер и является реакцией миокарда как на искусственное кровообращение, так и на перенесенную аноксию при проведении кардиоплегии. В силу этого рассматривать указанный тест в качестве абсолютного критерия инфаркта миокарда вне связи с другими методами диагностики не корректно. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Особенности динамики тропонина Т и миоглобина при различных видах операций коронарного шунтирования // Материалы объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа, Томск, 28-30 мая, 2009. Сибирский медицинский журнал.- 2009.- т. 24, №1 (выпуск 1).- с. 151 (соавт.: Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гончарова А.В., Жбанов И.В.). 2. Отражает ли динамика тропонина Т и миоглобина повреждение миокарда при операциях коронарного шунтирования? // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов», 21- 23 мая. 2009, СПб.- Артериальная гипертензия.- 2009.- т. 15, приложение 1.- с. 70-71 (соавт.: Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гончарова А.В., Жбанов И.В.). 3. Информативность тропонина Т и миоглобина при операциях коронарного шунтирования. / XIII Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учѐных. М., 17-19 мая, 2009. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.- 2009.т. 10, № 3. - с. 211. 4. Динамика концентраций тропонина Т и миоглобина при различных видах операций коронарного шунтирования // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2009.- № 3.- с. 54 (соавт.: Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гончарова В.Г.). 5. Реваскуляризация миокарда в условиях параллельного искусственного кровообращения у больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка // XV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, НЦССХ им. А.Н.Бакулева, 6-9 декабря, 2009. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.- 2009.- т. 10, № 6. - с. 192 (соавт.: Жбанов И.В., Молочков А.В., Сидоров Р.В., Чарная М.А., Шиленко П.А., Гончаров П.Н., Шабалкин Б.В.). 6. Тропонин Т и миоглобин в оценке повреждения миокарда после операций коронарного шунтирования // III съезд сердечно-сосудистых хирургов Центральной Азии. – 3-4 июля 2009. – Астана, Казахстан. Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии. – 2009. №4. – с. 144-145 (соавт.: Морозов Ю.А., Дементьева И.И., Чарная М.А., Гладышева В.Г.). 13 7. Клинико-информационная ценность определения кардиальных биомаркеров после операций реваскуляризации миокарда // Труды научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до 2020 года», М., 28-30 сентября 2009 г., с. 96-97 (соавт.: Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гончарова А.В.). 8. Troponin T and myoglobin at coronary arteries grafting // 8th International congress on coronary artery disease. From prevention to intervention. – 11-14 October, 2009. – Prague, Czech Republic. – abstract 328 (соавт.: Charnaya M., Morozov Y., Gladysheva V., Goncharova A.). 9. Маркеры повреждения миокарда в кардиологии и кардиохирургии // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2010.- № 4.- т. 3.- с. 10-16 (соавт.: Чарная М.А., Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г.). АКШ АСР ВГА ИБС ИВЛ ИК ИМ КА КДО КСО КС ЛЖ МДМ Мг МСМ ОА ОКС ОСН ПИК ПНА ПОЛ ТрТ ФИ ФХК OPCAB - Список сокращений. аортокоронарное шунтирование артериосинусная разница внутренняя грудная артерия ишемическая болезнь сердца искусственная вентиляция легких искусственное кровообращение инфаркт миокарда коронарные артерии конечно-диастолический объем конечно-систолический объем коронарный синус левый желудочек малоновый диальдегид миоглобин молекулы средней массы огибающая артерия острый коронарный синдром острая сердечная недостаточность параллельное искусственное кровообращение передняя нисходящая артерия перекисное окисление липидов тропонин Т фракция изгнания фармакохолодовая кардиоплегия off-pump coronary artery bypass (коронарное шунтирование без искусственного кровообращения) 14
