удк 616.12-008.331-07 этиопатогенетические особенности

УДК 616.12-008.331-07
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ
ГЕМОДИНАМИКИ У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ ПРИЗЫВНОГО
И ДОПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТОВ
Арутюнов А.В. к.м.н. доц., Линченко С.Н. д.м.н. проф., Щимаева И.В.,
Сальников В.А., Горина И.И., Старченко В.И.
Россия, г. Краснодар, ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский
университет Минздрава России
Артериальная гипертензия – одна из самых распространенных форм
хронической патологии сердечно-сосудистой системы [6, 12]. В большинстве
стран мира ее распространенность среди взрослого населения составляет 15–
25%, а в нашей стране этим заболеванием страдают около 30 млн. человек:
повышенное артериальное давление (свыше 140/90 мм рт. ст.) имеют 39,2%
мужчин и 41,1% женщин, а у лиц старше 60 лет его частота превышает 50% [4,
6, 11].
Подавляющую часть больных составляют лица с ранней стадией
заболевания, причем на гипертоническую болезнь (ГБ) 1–2 ст. приходится
более половины связанных с артериальной гипертензией (АГ) осложнений –
мозговой инсульт, инфаркт миокарда, фатальные нарушения ритма сердца,
формирование недостаточности кровообращения, хронической почечной
недостаточности, случаи внезапной смерти [2, 4, 8].
Особую проблему составляют начальные доклинические формы
заболевания, длительное время протекающие бессимптомно и незаметно для
пациента. У молодых людей они чаще всего остаются недиагностированными в
силу высоких адаптационных возможностей организма и отсутствия жалоб на
самочувствие [8, 9]. Как следствие, в этих случаях артериальная гипертензия
продолжает прогрессировать и в дальнейшем дает о себе знать разнообразными
осложнениями на более поздних стадиях. Стремительное нарастание второй
волны эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний позволяет предположить
лидирующую позицию смертности от этой патологии к 2020 году.
Данная тенденция вызывает тревогу среди кардиологов и специалистов
смежных клинических отраслей [6, 8, 11]. Одной из актуальных задач поэтому
следует признать поиск новых путей не только лечения, но и ранней
профилактики начальных форм артериальной гипертензии у лиц молодого
возраста, что позволит сдерживать дальнейший рост числа осложнений,
сохранить работоспособность и качество жизни этой части населения [7].
Существующая
в
Вооруженных
Силах
России
система
профессионального отбора традиционно предусматривает соблюдение
требований к состоянию здоровья военнослужащих, в том числе и по
функциональным параметрам сердечно-сосудистой системы. Тем не менее,
вопросы профилактики и лечения ранних форм артериальной гипертензии
2
остаются актуальными и для лиц, проходящих службу в рядах Вооруженных
Сил [7, 10].
Целью работы явилось изучение характеристики больных молодого
возраста с артериальной гипертензией, состоящих на учете в военной
поликлинике.
В задачи исследования входило:
1.
Изучение медико-социальной характеристики больных молодого
возраста с артериальной гипертензией, прикрепленных к гарнизонной военной
поликлинике.
2.
Выяснение уровня удовлетворенности больных молодого возраста
с артериальной гипертензией качеством медицинской помощи в гарнизонной
поликлинике, их информированности в вопросах профилактики и лечения
своего заболевания.
3.
Исследование распространенности, оценка роли факторов риска и
метаболических нарушений, прогностической значимости повышения
артериального давления у лиц молодого возраста в развитии гипертонической
болезни.
Мониторинг параметров артериального давления (АД), исследование
посредством выборки данных распространенности и роли факторов риска и
метаболических нарушений в генезе ГБ были проведены у 1843 человек
(допризывников и призывников) в возрасте 17-20 лет. В том числе у 216
пациентов был изучен порог вкусовой чувствительности к поваренной соли
(ПВЧПС) по методике R.Henkin и соавт. (1963) в модификации
Е.Н.Константинова и соавт. [5], а 209 юношам проведено изучение
относительной жировой и мышечной массы тела (ОЖМТ) [1].
Медико-социальная характеристика исследована у 425 больных с АГ в
возрасте 17-30 лет путем выкопировки данных из медицинских книжек.
Удовлетворенность пациентов качеством оказываемой медицинской
помощи, степень их информированности о своем заболевании были изучены
методом анонимного анкетирования (425 анкет). Всем больным проводилось
также комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование с
целью исключения случаев симптоматической гипертензии.
В качестве статистического критерия достоверности различий
использовали t-критерий Стьюдента. Для определения взаимосвязи признаков
применялись многофакторный корреляционный и регрессионный анализ [3, 13,
14]. Различия средних величин либо корреляционные связи признавались
достоверными при уровне значимости р<0,05.
Медико-социальный анализ 425 лиц, страдающих артериальной
гипертензией, показал, что среди лиц обследованного контингента преобладали
военнослужащие по контракту – 70,4% и члены семей военнослужащих – 16%;
гражданский персонал составил 11,1%, военнослужащие по призыву – 2,5%.
Возрастная характеристика выглядит следующим образом: 11,8%
обследованных лиц находились в возрасте 17–20 лет, 28,2% – 21–25 лет и 60% –
соответственно 26–30 лет.
3
С учетом патогенеза распределение нозологических форм таково:
гипертоническая болезнь подтверждена у 61,0% (из них 36,5% с ГБ I ст. и
24,7% – ГБ II ст.), тогда как у 38,8% пациентов установлена
нейроциркуляторная астения по гипертензивному типу.
Из числа военнослужащих, проходящих службу по контракту,
преобладали (39%) пациенты с нейроциркуляторной астенией по
гипертензивному типу. Лиц, страдающих ГБ I ст., выявлено 30,1%.
Среди членов семей военнослужащих ГБ I ст. диагностирована в 57,4%
случаев, ГБ II ст. – в 30,9%. Сходная картина была установлена при
обследовании гражданского персонала: большинство этих лиц также страдали
ГБ I и II ст. – соответственно 53,2 и 31,9%.
У военнослужащих по призыву преобладала (81,8%) нейроциркуляторная
астения по гипертензивному типу, случаев ГБ III ст. не зарегистрировано.
Анализ результатов анонимного анкетирования свидетельствует, что доля
пациентов, полностью удовлетворенных качеством оказываемой в поликлинике
медицинской помощи (42,4%), равно как и уровень информированности
больных о факторах риска развития гипертонической болезни (16%),
этиопатогенетических особенностях течения заболевания и его осложнениях
(17,2%), сравнительно невелики. Недостаточно ориентированными в вопросах
профилактики осложнений считают себя 43,5% опрошенных, оказания
экстренной помощи – соответственно 50,4%, не владеющими навыками ее
оказания – 62,8% пациентов. Вместе с тем, 78,4% респондентов выразили
готовность повысить уровень своих знаний в данной области.
Далее приведены результаты оценки значимости повышения
артериального давления и метаболических нарушений в развитии
гипертонической болезни у лиц молодого возраста.
Артериальное давление, являясь важным параметром гомеостаза
организма, подвержено влиянию многих нервных и гуморальных факторов, его
уровень зависит от возраста, пола, физического и психоэмоционального
состояния обследуемого. Изучение литературных данных [6, 10]
свидетельствует об изменении уровня АД, особенно у лиц молодого возраста, в
ответ на воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Кроме того,
повышение артериального давления у молодых людей само по себе является
фактором риска возникновения в будущем различных заболеваний.
В связи с этим была изучена распространенность повышенного АД у 1843
юношей 17–20 лет. Из них в возрасте 17 лет было 667 человек, 18 лет – 564, 19
лет – 471 и 20 лет – 191. К лицам с повышенным АД относились юноши, у
которых значение систолического артериального давления (САД) были равны
или превышали 140 мм рт. ст., а диастолического (ДАД) – 90 мм рт. ст.
При наблюдении за АД у юношей в 18-летнего возраста отмечалось
достоверное увеличение частоты встречаемости этого признака и возвращение
к исходному уровню к 20-летнему возрасту (20,0% против 10,6% в 17 лет и
10,0% – в 20 лет). Проведенные исследования свидетельствовали о
значительных различиях в динамике АД у молодых людей. Оказалось, что
юноши, имеющие повышенное АД в 17-летнем возрасте (АД > 140/90 мм рт.
4
ст.), склонны поддерживать его и в последующие годы, что, в свою очередь,
представляет высокий риск формирования в будущем гипертонической
болезни. Относительный риск стабилизации повышенного АД к 20 годам
составляет 53,5%. Таким образом, исходный уровень АД у юношей
действительно является прогностически значимым фактором в формировании
артериальной гипертензии.
В связи с этим представилось целесообразным исследовать факторы
риска возникновения артериальной гипертензии у юношей.
В формировании артериальной гипертензии, кроме курения и
употребления алкоголя, большое внимание отводится избыточному
потреблению поваренной соли, гиподинамии, избыточной массе тела,
инсулинорезистентости. Для подтверждения избыточного потребления
поваренной соли проведено обследование 216 юношей (126 – с повышенным
АД и 90 – с нормальным – контрольная группа).
Согласно полученным данным, в целом ПВЧПС у лиц с АГ был
значительно выше (р<0,001), чем у юношей с нормальным АД (соответственно
0,21±0,013% и 0,14±0,01%). Для более детальной оценки ПВЧПС все
обследованные по уровню вкусовой чувствительности к NaCl были разделены
на 3 группы: с высоким (0,32% натрия хлорида и более), средним (0,16%) и
низким (0,08% и менее) ПВЧПС. Оказалось, что у юношей с нормальным АД
преобладали низкие и средние ПВЧПС – 75,6 % среди всех обследованных
(табл.).
У них почти в 2 раза чаще выявлялся низкий ПВЧПС, чем высокий.
Напротив, у юношей с АГ доминировали высокие и средние ПВЧПС (87,3%). В
частности, в указанной группе обследованных высокий ПВЧПС встречался в
3,5 раза чаще, чем низкий. При этом обращает на себя внимание тот факт, что
среди всех лиц с высоким ПВЧПС оказалось почти в 2 раза больше юношей с
АГ, чем с нормальным АД, тогда как, напротив, среди всех лиц с низким
ПВЧПС юноши с АГ встречались в 3 раза реже. Это обстоятельство позволяет
считать, что повышение ПВЧПС является одним из значимых клиникоТаблица
Результаты исследования порога вкусовой
чувствительности к поваренной соли у юношей (%)
Группа
обследованных
Контроль (n=90)
Юноши с АГ
(n=126)
p
Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли
низкий
средний
высокий
24,4
40
35,6
p1<0,05
43
44,4
12,7
p1<0,001
p1<0,001
<0,001
<0,01
Примечание: р – достоверность различий с группой контроля;
5
p1 – достоверность различий с юношами, имеющими низкий
порог вкусовой чувствительности к поваренной соли
лабораторных признаков, присущих АГ у юношей. Выявлена прямая
корреляционная связь между систолическим и диастолическим АД и ПВЧПС
(r=0,22 и 0,19 соответственно).
Изучение жирового компонента массы тела у обследованных юношей
показало следующее. В среднем ОЖМТ составила 18,1±2,66%, существенно
различаясь у юношей с различным уровнем АД. Так, в группе с нормальным
АД она была равна 16,2±3,49%, а с АГ – 21,3±5,33% (р<0,001).
Результаты распределения юношей с различным уровнем АД в
зависимости от степени развития жировой ткани показали, что среди юношей с
нормальным АД в 67,5% случаев отмечался средний уровень ОЖМТ, лишь в
2% – повышенный. У юношей с АГ повышенный уровень ОЖМТ выявлен в
32% случаев, в то время как средний – в 42%. Таким образом, у юношей с АГ
чаще, чем в других группах, встречались повышенная и очень высокая ОЖМТ.
Уровень инсулинорезистентности (ИРИ) крови у юношей с АГ оказался
выше, чем у обследованных с нормальным АД (35,3±3,11 и 6,2+1,42 мкЕд/мл
соответственно, р<0,001). Отношение гипертензия / ИРИ составило 10,5+0,90
у.е. у пациентов с нормотонией и 2,5±0,73 у.е. – с АГ. Таким образом, у
юношей, страдающих АГ, имели место выраженная инсулинорезистентность и
компенсаторная гиперинсулинемия по сравнению с лицами, сохраняющими
нормальное АД.
В целом инсулинорезистентность и гиперинсулинемия встретились у
29,5% юношей с нормальным АД, в то время как 75,5% обследованных с АГ
имели низкую чувствительность к инсулину и повышенный уровень этого
гормона в крови (р < 0,001 при сравнении с первой группой). При этом
оптимальный уровень АД (ниже 120/80 мм рт. ст.) имел место у 36% юношей с
нормальной толерантностью к инсулину и всего лишь у 3% пациентов с
инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией (р < 0,001).
У юношей с резистентностью к инсулину и гиперинсулинемией средний
уровень САД составил 152,2 ± 1,95 мм рт. ст., ДАД – 96,3 ± 2,12 мм рт. ст.,
оказавшись достоверно выше, чем у лиц без инсулинорезистентности и с
нормоинсулинемией (рис.). У последних среднее САД было в пределах 122,3 ±
2,54 мм рт. ст. (р < 0,01), ДАД – 78,6 ± 1,58 мм рт. ст. (р < 0,01).
Таким образом, юноши, имеющие в 17-летнем возрасте уровень
артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., отличаются тенденцией
сохранения артериальной гипертензии и в последующие годы, что, в свою
очередь, обусловливает в перспективе риск формирования гипертонической
болезни. Этому во многом способствуют такие факторы, как курение,
гиподинамия, чрезмерное потребление поваренной соли с пищей, избыточная
жировая масса тела, гиперинсулинемия.
Ведущее значение в генезе эссенциальной АГ у юношей 17–20 лет наряду
с отягощенной наследственностью имеют три фактора: повышенное
потребление поваренной соли, гиподинамия и избыточная жировая масса тела.
6
Так, например, гиподинамия способствует развитию инсулинорезистентности и
избыточного жироотложения.
Рис. Уровень артериального давления у юношей
с различной чувствительностью к инсулину
Снижение вкусового порога к поваренной соли, часто встречающееся у
юношей с АГ и, возможно, генетически детерминированное, обусловливает
повышенное потребление ими натрия хлорида с пищей, а гиперинсулинемия, в
свою очередь, влечет за собой увеличение реабсорбции натрия и воды в
почечных канальцах. Можно предположить, что данный механизм являет
ведущим на ранних стадиях развития и становления АГ у юношей. В связи
этим вполне вероятно, что пусковым механизмом возникновения АГ у юношей
является гиподинамия, а завершающим – задержка натрия в организме.
Сложившаяся неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по АГ
может быть существенно улучшена путем реализации целевой программы
«Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации».
Лейтмотивом программы является тезис «обучение пациентов» с целью
привлечения их к активному участию в лечебно-диагностических и
профилактических мероприятиях.
В качестве одного из перспективных путей вторичной и первичной
профилактики гипертонической болезни как на популяционном, так и на
индивидуальном уровнях можно избрать тактику повышения грамотности
пациентов с артериальной гипертензией в плане здорового образа жизни,
профилактики и лечения своего заболевания с использованием современных
организационных технологий, например, «Школы больных гипертонической
болезнью».
Список литературы
1.
Брянцев В.И., Волков В.С., Кудрич Л.А. и др. Способ экспертной
оценки физического развития подростков призывного возраста // Патент России
№2145793. – 2000.
7
Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские
рекомендации (третий пересмотр) // Кардиоваскул. терапия и профилактика. –
2008. – №4 Приложение №7 (6). – 32.
3.
Дрейпер Н., Смит Г. Прикладной регрессионный анализ: Пер. с
англ. – М.: Финансы и статистика, 1986. – Т.1. – 366 с.
4.
Кардиология: национальное руководство / Под ред. Ю.Н.Беленкова,
Р.Г.Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1232 с.
5.
Константинов Е.Н., Некрасова А.А., Гундаров И.А. и др.
Определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли в
популяционном исследовании // Бюлл. Всесоюзного кардиологического
научного центра АМН СССР. – 1983. – №1. – С.30–35.
6.
Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная
гипертензия): Причины, механизмы, клиника, лечение. – СПб., 1995. – 311 с.
7.
Лютов В.В., Шанин В.Ю., Козлов К.Л. Патогенетическое
обоснование способа быстрого определения высокой предрасположенности к
гипертонической болезни у практически здоровых военнослужащих молодого
возраста // Воен.-мед. журн. – 2005. - №1. – С.43–46.
8.
Макарова Г.А. Спортивная медицина. – М.: Сов. спорт, 2006. – 480
с.
9.
Макарова Г.А., Локтев С.А. Медицинский справочник тренера. –
М.: Сов. спорт, 2006. – 587 с.
10. Цезарь А.Е. Значение некоторых факторов риска сердечнососудистых заболеваний // Воен.-мед. журн. – 2004. – №4. – С.76–77.
11. Carretero O.A., Oparil S. Essential Hypertension. Part I: Definition and
Etiology // Circulation. – 2000. – Vol. 101. – P.329.
12.
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure. National High Blood Pressure Education
Program. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII) // J.A.M.A. –
2003. – Vol. 289. – P. 2560–2572.
13. Kim J.-O., Mueller Ch.W. Factor analysis: Statistical methods and
practical issues. – New-York; London, 1986. – 261 p.
14. Uberla K. Faktorenanalyse. Eine systematische Einfuhrung fur
Psychologen, Mediziner, Wirtschafts und Sozialwissenschaftler [Иберла К.
Факторный анализ]: Пер. с нем. – М.: Статистика, 1980. – 398 с.
2.