МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ФГУ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Пособие для врачей МОСКВА 2007 АННОТАЦИЯ В пособии описан алгоритм оптимальных методов и средств диагностики ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом, особенно в случаях ее безболевого течения. Даны рекомендации по лечению и профилактики ИБС при сахарном диабете. Пособие предназначено для эндокринологов, кардиологов и может использоваться в качестве пособия в медицинских высших учебных заведениях, а также на курсах повышения квалификации врачей. Заявитель: ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий. Юридический адрес: 117036, г. Москва, ул. Дм.Ульянова, дом 11; тел. 8(499)124-43-00; факс 8(495)718-05-22 Под редакцией: академика РАН и РАМН И.И. Дедова. Авторский коллектив: Ан. А. Александров, С.С. Кухаренко, И.З.Бондаренко, М.Н.Ядрихинская, Т.В. Кравченко, Ю.А Соляник., Е.Н Дроздова, А.Л. Кудряшова, О.А. Шацкая. 2 СОДЕРЖАНИЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ...............................................4 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ .................................................................5 ОСОБЕННОСТИ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ............................................7 ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ .................................................................8 ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ .................................................................9 ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ............................................................... 13 АНТИ-ИШЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ...................................................... 17 АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ.................................................. 19 ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ..................................................... 20 РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИБС ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ............................................................... 21 ЛИТЕРАТУРА ................................................................................... 24 3 ВЗАИМОСВЯЗЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Диабет и сердечно-сосудистые заболевания представляют две стороны одной медали. В настоящее время в мире имеется около 195 миллионов больных сахарным диабетом (СД), более 90% из которых составляют пациенты с СД 2 типа. Количество больных СД 2 типа в возрастной группе 40-74 лет в индустриально развитых странах может достигать 14,3%. К 2030 году количество больных сахарным диабетом увеличится до 330 миллионов или даже до 500 миллионов человек. В то же время более 50% больных сахарным диабетом 2 типа даже не подозревают о наличии у них этого заболевания, так как в течение многих лет оно может протекать без видимой клинической симптоматики. Наиболее частой причиной смерти у взрослых больных, страдающих СД, является коронарная болезнь сердца. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин с СД в 2-3 раза, а у женщин – в 3-5 раз выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена. Существенно снизить уровень смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД пока не удается ни в одной стране мира. Внезапная смерть при СД у мужчин развивается на 50%, а у женщин на 300% чаще, чем у лиц соответствующего пола и возраста без диабета. Застойная сердечная недостаточность развивается у таких больных в 3 раза чаще по сравнению с популяцией без СД. При этом развитие тяжелых осложнений ИБС (инфаркта миокарда или недостаточности кровообращения) отмечается уже вскоре после постановки диагноза ИБС. Выжившие после инфаркта больные погибают в течение года достоверно чаще, чем лица, сходные по возрасту и полу, не болеющие диабетом. В настоящее время по мнению Европейского Объединенного Экспертного Комитета Кардиологов и Эндокринологов алгоритм обследования больного с СД и ИБС должен соответствовать следующему принципу. Он заключается в том, что больного с поставленным диагнозом СД необходимо обязательно проконсультировать у кардиолога с целью проведения исследования на наличие ИБС, а при ее наличии – уточнить степень поражения сердца. С другой стороны, у больного с ИБС необходимо оценить состояние углеводного обмена и при наличии СД оценить состояние почек, уровень гликозилированного гемоглобина в крови и проконсультировать у эндокринолога (рис. 1). 4 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Рис. 1. Алгоритм диагностики для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД (ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, ИМ - инфаркт миокарда, ОКС – острый коронарный синдром). При выявлении СД особая диагностическая значимость в настоящее время придается повышению уровня глюкозы через 2 часа после приема пищи или углеводной нагрузки. Его подъем может быть обнаружен как при нарушении толерантности к глюкозе (НТГ) (глюкоза> 7,8 и <11,1 ммоль/л), так и при СД (глюкоза>11,1 ммоль/л). Этот показатель обычно определяется после проведения перорального глюкозо-толерантного теста (ОГТТ). Если этот тест не проводить, а ориентироваться только на уровень глюкозы натощак, то у 31% больных диагноз СД может быть пропущен. Таким образом, у больных ИБС ранние стадии нарушений толерантности к глюкозе (НТГ) и бессимптомно протекающий СД лучше всего диагностировать с помощью ОГТТ, дающего как уровень гликемии натощак, так и уровень постпрандиальной гликемии. ОГТТ наиболее целесообразно проводить у лиц с высоким риском развития СД, отобранных на основании подсчета количества очков, присвоенных различным клинико-анамнестическим показателям больного. К таким показателям относят возраст, индекс массы тела, объем талии, сведения 5 о физической активности, потребляемых продуктах, наличии артериальной гипертонии, гипергликемии в анамнезе, семейного анамнеза сахарного диабета. Показатели сведены в простую таблицу, им присвоены различные очки, после суммирования которых может быть определена различная степень риска развития СД (таблица 1). Таблица 1. Оценка риска развития сахарного диабета 2 типа Обнаружив НТГ или СД, врач, таким образом, выявляет лиц, у которых риск смерти от ИБС повышен соответственно на 40% и 80%. При этом он особенно высок у женщин. У людей с нарушенной толерантностью к глюкозе задержать переход её в СД возможно при назначении метформина, акарбозы и розиглитазона. Таким образом, у больных с подтвержденным наличием сердечно-сосудистых заболеваний обязательно рекомендуется проводить ОГТТ для характеристики их углеводного обмена. Повышение уровня глюкозы плазмы сопровождается перманентным нарастанием сердечно-сосудистой заболеваемости. Для ее снижения необходимо добиваться практически нормального уровня гликемии. 6 Рекомендуемые уровни компенсации углеводного обмена при сахарном диабете приведены в таблице 2. Таблица 2. Целевые значения гликемии, рекомендованные различными международными организациями ОСОБЕННОСТИ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА У больных СД 1 типа нормализация показателей углеводного обмена достигается при назначении инсулина, а у больных СД 2 типа - ступенчатой комбинированной терапией с ранним применением инсулина. Особое практическое значение имеют следующие кардиальные особенности применения пероральных сахароснижающих средств у больных СД 2 типа (табл.3). Таблица 3. Кардиальные особенности применения сахароснижающих средств • Производные сульфанилмочевины (ПСМ) могут широко использоваться в лечении больных СД 2 типа, не вызывая серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. • У больных СД 2 типа при осложненном течении ИБС предпочтительнее применять ПСМ, оказывающие наименьший эффект на метаболическую адаптацию миокарда к ишемии. При ИБС предпочтительнее использовать глимепирид и гликлазид МВ. • Метформин в качестве препарата первого выбора рекомендуется применять у больных с повышенным весом. • Длительное интенсивное лечение инсулином в остром периоде инфаркта миокарда не улучшает выживаемость больных СД 2 типа по сравнению с традиционным общепринятым типом лечения, достигающим того же уровня контроля глюкозы в крови. 7 Гликированный гемоглобин (HbA1c) является интегральным суммарным показателем колебания уровня глюкозы в крови в течение предшествующих 6-8 недель и используется для оценки уровня компенсации СД. Снижение HbA1c на 1% ведет к снижению сердечно-сосудистых заболеваний на 21%. Особенно высокий риск сердечно-сосудистой инвалидизации и смертности, связанный с нарушениями углеводного обмена, отмечается среди женщин, что обусловливает особое внимание кардиологов к этому контингенту больных СД. ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Больные СД часто имеют множественное диффузное поражение коронарных артерий, сниженный вазодилятационный резерв, пониженную фибринолитическую активность, повышенную агрегационную способность тромбоцитов, автономную дисфункцию и диабетическую кардиомиопатию (рис.2) Рис. 2. Схема развития диабетического сердца. Особенности патогенеза ИБС этих больных отражаются в клинической картине заболевания. Формирование нестабильных атеросклеротических бляшек, характерных для СД ведёт к повышенному риску развития у них острого коронарного синдрома (рис.3). Рис. 3. Предполагаемая схема формирования нестабильной атеросклеротической бляшки у больных СД 2 типа. 8 Зачастую классические признаки стенокардии появляются у больных СД уже при наличии выраженного поражения коронарной системы. До этого у большого процента больных ИБС протекает по типу безболевой ишемии миокарда или проявляется неспецифическими симптомами, такими как слабость, приступы удушья, аритмии. Диабетическая автономная нейропатия и ранняя десимпатизация миокарда приводят к высокой распространённости (30 - 48 %) безболевых и атипичных вариантов течения ИБС при СД. По данным отделения кардиологии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий среди больных СД 2 типа, не предъявляющих специфических кардиологических жалоб, но имеющих два и более факторов риска, ИБС с помощью специального обследования можно обнаружить у 51,4 % лиц (рис.4). Рис.4.Частота безболевой ишемии миокарда у больных СД с двумя и более факторами риска развития ИБС. Именно у подобных больных появление таких симптомов, как слабость, удушье, гипергидроз, приступ сердцебиения или внезапная гипотония зачастую расцениваются врачами или как гипогликемическое состояние, или как проявление автономной диабетической нейропатии, весьма характерной для диабета. Поэтому наиболее часто ограничиваются проведением экспресс-анализа уровня глюкозы в крови. Снятие электрокардиограммы (ЭКГ) обычно рассматривается как мероприятие второго плана, что значительно снижает возможности своевременной диагностики развивающейся коронарной трагедии. ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Существуют объективные трудности в диагностике ИБС с помощью электрокардиографии. Снижение возможностей выявления ишемии миокарда с помощью ЭКГ у больных СД можно объяснить нарушением формирования трансмембранного потенциала действия. 9 Во-первых, это связано с тем, что сдвиги углеводного обмена приводят к изменению мембранных транспортных потоков электролитов, формирующих потенциал действия. Во-вторых, сахароснижающие препараты сульфанилмочевины, воздействуя на калиевые каналы миоцитов, также влияют на процесс формирования трансмембранного потенциала действия. В отделении кардиологии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий было обнаружено, что при декомпенсации углеводного обмена способность ЭКГ отражать развитие ишемии миокарда достоверно уменьшается. Так, чем выше был уровень гликированного гемоглобина НВА1с в крови, тем достоверно меньше была депрессия сегмента ST, индуцированная нагрузочным тредмил-тестом. О значимости этих особенностей ЭКГ для диагностики ИБС при сахарном диабете свидетельствуют данные о том, что даже острый коронарный синдром протекает у 2/3 диабетиков без характерных для него изменений на ЭКГ. Применение диагностических тестов повышает выявляемость коронарной патологии при СД. Американская диабетическая ассоциация с 1998 года рассматривает нагрузочные тесты как обязательный компонент в диагностике ИБС у больных СД, имеющих 2 и более фактора риска развития этого заболевания. В связи с длительным латентным течением ИБС у больных сахарным диабетом, предложен специфический алгоритм выявления коронарной болезни сердца у этих больных (рис.5). Учитывая, что при сахарном диабете ЭКГ – диагностика миокардиальной ишемии обладает меньшими возможностями, чем при нормальном углеводном обмене, особую значимость для неинвазивного выявления ИБС имеют эхокардиографические и сцинтиграфические методы выявления коронарной недостаточности при тесте с физической нагрузкой. Из представленной схемы видно, что абсолютному большинству больных СД показан в качестве основного обследования тредмил-тест, так как количество больных СД 2 типа без факторов риска Рис.5. Алгоритм кардиологического обследования больного СД ничтожно мало. 10 Опыт работы кардиологического отделения ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий свидетельствует о практической значимости этого алгоритма. В тоже время, с нашей точки зрения этот алгоритм может быть еще более детализирован. Особая диагностическая ситуация складывается у больных СД 2 типа, у которых отсутствуют специфические для ИБС жалобы и ишемические изменения на ЭКГ покоя, но имеется два и более фактора риска ИБС. Из них у 51,4 % имеется безболевая форма ИБС. Наличие ИБС у большинства из этих больных (63,2%) можно подтвердить с помощью стандартного нагрузочного теста, так как нагрузка индуцирует возникновение специфических изменений на ЭКГ. Однако, у 36,8% больных СД безболевую форму ИБС можно выявить только на основании появления стресс-индуцированных зон нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка, зафиксированных с помощью ЭхоКГ (рис.6). Рис.6. Распространённость ЭКГ-негативных и ЭКГ-позитивных форм при безболевом варианте течения ИБС у больных СД 2 типа (по данным стресс-эхокардиографии). Высокий процент ЭКГ-негативных безболевых форм ИБС у больных СД 2 типа в группах высокого риска наводит на мысль о необходимости модифицировать алгоритм диагностики ИБС, предложенный Американской диабетической ассоциацией в 1998 году. При наличии у больных СД 2 типа двух и более факторов риска ИБС, им в качестве основного обследования сразу же показано проведение стресс-эхокардиографии. Проведение самого стресс-теста у больных сахарным диабетом имеет свои особенности. Для предотвращения осложнений при проведении теста у этого контингента больных необходимо придерживаться ряда правил (табл.4). 11 Таблица 4. Особенности проведении теста с физической нагрузкой у больных СД 2 типа. № Особенности проведения стресс-теста у больных СД 2 типа 1 До начала исследования пациент должен быть осмотрен окулистом- эндокринологом. У пациентов с пролиферативной стадией ретинопатии стресс-тест может спровоцировать усиление ретинальных геморрагий. Противопоказанием к пробе является выполненная накануне крио- и лазерная коагуляция сетчатки. 2 Существенным звеном в проведении стресс-тестов у больных сахарным диабетом является гликемический контроль. Исследователь должен находиться в «режиме ожидания» возможного развития метаболических нарушений, уметь распознать их и оказать первую помощь. 3 Обязателен контроль уровня глюкозы крови до и после нагрузки. 4 Проведение теста противопоказано у пациентов с частыми гипогликемиями в анамнезе. 5 При гипергликемии более 15 ммоль/л, наличие кетонемии тест противопоказан. 6 При гликемии менее 6,0 ммоль/л выполнение исследования возможно (если нет клинических проявлений гипогликемии - бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, тахикардия), но пациент должен дополнительно получить от 15 до 40 г углеводов. 7 После проведения теста для предупреждения гипогликемии рекомендуется дополнительный прием 15-20 г легкоусвояемых углеводов 8 Исключается проведения исследования в очень холодном или жарком помещении. 9 За 2 часа до исследования рекомендуется выпить до 500 мл жидкости. 10 Во избежании травматизации кожной поверхности (кожная форма нейропатии) при фиксации электродов важно пользоваться специальным гелем, наиболее оптимальны – вакуумные электроды. 11 Обязательны носки из натуральной ткани с осмотром стоп пациента до и после нагрузки для исключения микротравм. Обувь должна быть удобной, фиксировать голеностопный сустав, особенно у больных с уже имеющимися ортопедическими нарушениями, связанными с нейропатией. 12 Возможное развитие постуральной гипотонии у этих пациентов требует тщательного мониторирования АД и внимание исследователя в постнагрузочный период. 13 У пациентов получающих препараты сульфанилмочевины и/или инсулин, интенсивная динамическая нагрузка на фоне циркулирующего экзогенного инсулина и повышения уровня контринсулярных гормонов (глюкагон, катехоламины, кортизол) может спровоцировать гипогликемическое состояние. 14 В кабинете нагрузочных проб обязательно наличие: 1) стандартного набора лекарственных препаратов: глюкагон, инсулин короткого действия, 0,9% раствор бикарбоната натрия, 40%-ный раствор глюкозы, энтеродез; 2) глюкометров и тест-полосок к ним; 3) легкоусвояемых углеводов (сахар, белый хлеб) 12 Важно помнить, что причиной острого изменения состояния пациента во время проведения стресс-теста могут стать не только реакция сердечно-сосудистой системы, но и метаболические нарушения. Один из важнейших вопросов, возникающих при проведении нагрузочного теста, связан с определением диагностического уровня нагрузки. В 1998 году Американская Диабетическая Ассоциация в документах, посвящённых проведению теста у больных СД, таким уровнем нагрузки признала 85-ти % порог от максимальной ЧСС. По данным кардиологического отделения ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий именно такой уровень нагрузки соответствует анаэробному порогу больных СД с ЭКГ-негативной ИБС, определённому с помощью спироэргорметрии. Однако у части из этих больных анаэробный порог достигался на уровне 72-79% от максимальной ЧСС. Естественно, что использование 85-ти % порога нагрузки у этих больных сопряжено с более высоким риском осложнений. Спирометрический контроль фиксации точки максимальной нагрузки в момент перехода аэробного обмена в анаэробный может способствовать безопасности проведения теста. Актуальность ранней диагностики ИБС у больных СД 2 типа не вызывает сомнений и стресс-спироэхокардиография является оптимальным методом диагностики ИБС у больных СД без клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда. ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Терапия ИБС у больных СД направлена на борьбу с прогрессированием атеросклероза коронарных сосудов сердца, на достижение стабилизации склонных к разрывам, «взрывоопасных» сосудистых атеросклеротических бляшек, на предотвращение сосудистого тромбообразования, на сохранение и оптимизацию функции ишемизированного миокарда Терапия включает в себя применение следующих групп медикаментов и проведение мероприятий: • • • • анти-ишемические препараты; анти-тромбоцитарные средства; тромболитическая терапия; интервенционная или хирургическая реваскуляризация 13 Первичная и вторичная профилактика ИБС подразумевает: 1. Изменения образа жизни: в первую очередь, контроль питания и физической активности. 2. Отказ от курения. 3. Контроль артериального давления. 4. Контроль уровня глюкозы в крови. 5. Липидоснижающая терапия. 6. Применение блокаторов ренин-ангиотензиновой системы. Целевые показатели терапии и профилактики ИБС у больных СД представлены в таблице 5. Артериальная гипертония более выражено увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза у больных СД, чем у больных с артериальной гипертонией и нормальным уровнем глюкозы крови. Этот риск может быть эффективно снижен при адекватном медикаментозном лечении. Рекомендуемый уровень АД у больных СД составляет < 130|80 мм рт. ст.. Для достижения целевого уровня артериального давления при СД обычно требуется комбинированное применение нескольких групп гипотензивных препаратов, в первую очередь средств, относящихся к группе ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы. Выявление микроальбуминурии и адекватный контроль артериального давления с использованием АПФ-ингибиторов и блокаторов рецепторов анигиотензина II снижает сердечно-сосудистую инвалидизацию больных СД как 1-го, так и 2-го типов. 14 Таблица 5. Целевые показатели терапии у больных сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией (по рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению диабета 2007 года) Артериальное давление (систолическое/диастолическое; мм рт. ст.) < 130/80 При нарушении функции почек, протеинурии > 1г/сут < 125/75 Гликемический контроль, Hb A1c (%) 6,5 Концентрация глюкозы в плазме, моль/л (мг/дл) Натощак < 6,0 (108) Постпрандиальная (пик) < 7,5 (135) для СД 2 типа; 7,5-9,0 (135-160) для СД 1 типа Липидный профиль, моль/л (мг/дл) Общий ХС < 4,5 (175) ХС ЛНП 1,8 (70) ХС ЛВП Мужчины: Женщины: >1,0 (40) > 1,2 (46) Триглицериды < 1,7 (< 150) Общий ХС/ХС ЛВП <3 Отказ от курения Обязательно Регулярная физическая активность (мин/день) > 30-45 Контроль массы тела ИМТ (кг/м2) < 25 При ожирении снижение массы тела (%) 10 Окружность талии (оптимальная; см) Мужчины Женщины < 94 < 80 Диета Соль (г/день) Жир (% от суточного энергообеспечения) Насыщенный Транс-формы Полиненасыщенные n-6 Полиненасыщенные n-3 <6 < 10 <2 4-8 2 г/день линолиевой кислоты и 200 мг/день длинноцепочечных жирных кислот 15 Повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) являются важнейшими факторами риска ИБС у больных СД. Сочетание этих факторов носит название диабетической дислипидемии, которая представляет собой специфическое нарушение липидного обмена, сохраняющееся у больных СД 2 типа даже в условиях компенсации углеводного обмена (табл.6). Таблица 6. Диабетическая дислипидемия Диабетическая дислипидемия характеризуется наличием следующей триады: • • • гипертриглицеридемией; снижением концентрации ХС ЛВП; повышением подфракции «малых, плотных» ХС ЛНП. * - развитие диабетической дислипидемии обусловлено, в первую очередь, синдромом инсулинорезистентности. Препаратами первой линии для снижения ХС ЛНП у этих больных являются статины. При наличии ИБС у больных СД терапия статинами должна начинаться вне зависимости от исходного уровня ХС ЛНП для достижения целевого уровня этого показателя < 1,8-2,0 ммоль/л (< 70-77 мг%). Терапия статинами показана всем взрослым больным СД 2 типа и при отсутствии у них ИБС, если общий ХС > 3,5 ммоль/л (> 135 мг%), Цель назначения статинов у этого контингента больных СД - снижение уровня общего ХС на 30-40%. Учитывая высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при длительном течении СД 1 типа, считается целесообразным всем больным старше 40 лет назначать терапию статинами. У больных в возрасте от 18 до 39 лет (как 1-го так и 2-го типами СД) назначение статинов показано при наличии таких факторов риска ИБС, как нефропатия, плохая компенсация гликемии, ретинопатия, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, наличие метаболического синдрома или семейного анамнеза ранних сосудистых заболеваний. У больных СД с уровнем триглицеридов (ТГ) плазмы > 2 ммоль/л (177 мг%), сохраняющимся после достижения целевых уровней ХС ЛНП с помощью статинов, дозы препаратов могут быть повышены с целью достижения нормального уровня такого показателя как уровень ХС «не-ЛВП». Он рассчитывается как разность концентраций в плазме общего ХС – концентрация ХС ЛВП. Целевой уровень ХС «не-ЛВП» находится на 0,81 ммоль/л (31 мг%) выше, чем целевой уровень ХС ЛНП (таблица 2). 16 При отсутствии адекватного эффекта от назначения статинов может назначаться комбинированая терапия с присоединением эзетимиба, никотиновой кислоты или фибратов. АНТИ-ИШЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Анти-ишемическая терапия включает в себя применение бета-адреноблокаторов, нитратов и антагонистов кальция. В применении этих препаратов у больных СД имеется ряд особенностей. Так, бета-адреноблокаторы • наиболее предпочтительны в качестве начальной терапии, при отсутствии противопоказаний; • особенно эффективны в снижении смертности и развития повторных инфарктов миокарда у больных СД, перенесших инфаркт миокарда. Пероральное применение бета-блокаторов, при отсутствии явных противопоказаний, рекомендовано всем больным СД с острым коронарным синдромом. • эффективнее других групп антиишемических препаратов при безболевых формах хронической ИБС. Селективные бета1-адреноблокаторы особенно показаны больным с уменьшенной вариабельностью сердечного ритма (при симптомах диабетической автономной кардиальной дисфункции). Учитывая влияние на тяжесть гипокликемических состояний сопутствующего приема бетаадреноблокакторов, имеются особенности применения препаратов этой группы у больных СД. Неселективные бета-адреноблокаторы могут пролонгировать и маскировать гипогликемию. Препаратами первого выбора являются селективные бета1- адреноблокаторы в связи с тем, что их воздействие на состояние гипогликемии значительно менее выражено, чем у неселективных бета-блокаторов. Однако в настоящее время получены данные о том, что неселективный бета-адреноблокатор с альфа1-блокирующей активностью карведилол особенно безопасен в плане воздействия на выраженность гипогликемий. Бета-адреноблокаторы с периферической вазодилятирующей активностью (небивалол, карведилол) позитивно воздействуют на сопутствующую гипертриглицеридемию 17 Кроме того, больные СД с ИБС особенно склонны к развитию недостаточности кровообращения. Показано, что такие бета-блокаторы как метапролол, бисопролол и особенно карведилол являются препаратами первой линии у больных СД с недостаточностью кровообращения. Применение длительно-действующих антагонистов кальциевых каналов показано с целью облегчения симптомов стенокардии у больных СД, уже получающих бета-блокаторы или имеющих к ним противопоказания. Эти препараты являются эффективными антиангинальными средствами и не влияют на уровень липидов и глюкозы. Антагонисты кальция в целом не влияют достоверно на показатели смертности и инвалидизации больных СД с ИБС. Исключение составляет дилтиазем, улучшающий прогноз больных острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Нитраты представляют из себя эффективные антиангинальные средства, не влияющие на прогноз ИБС. При СД более легко возникает толерантность к нитратам, что уменьшает их эффективность. Недавно опубликованы данные об эффективном использовании АПФингибитора периндоприла у больных стабильной стенокардией. Прием препарата достоверно уменьшает показатели смертности и инвалидизации подобных больных. При этом по абсолютным показателям улучшение у больных с СД было более выражено, чем у лиц с нормальной толерантностью к глюкозе. Особенно показано применение АПФ-ингибиторов больным СД и ИБС с признаками снижения функции левого желудочка сердца. Необходимо помнить, однако, что назначение АПФ-ингибиторов больным СД, получающим сахароснижающую терапию, может увеличить риск развития гипогликемических состояний. Поэтому рекомендуется особенно тщательно мониторировать уровень глюкозы плазмы в начальный период назначения этой группы лекарственных препаратов у больных СД. В качестве дополнительной анти-ишемической терапии могут использоваться препараты, относящиеся к группе кардиоцитопротекторов. Наиболее распространенным препаратом этой группы является триметазидин, переключающий энергетический обмен кардиомиоцита с кислородо-затратного окисления жирных кислот на кислородо-сберегающий энергетический обмен, связанный с использованием глюкозы. Для больных СД это имеет особое значение. Показанием к применению триметазидина являются: • Стенокардия напряжения (наиболее рекомендуемая ситуация); • Перенесенный инфаркт миокарда с явлениями « оглушения» (в процессе изучения); • До и после пластики коронарных артерий (в процессе изучения). 18 АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ Диагноз ИБС у больных СД делает необходимым назначение им низких доз кишечно-растворимого аспирина. Регулярный прием низких доз кишечно-растворимого аспирина показан всем больным СД, имеющим признаки сердечно-сосудистых заболеваний (вторичная профилактика) и в качестве первичной профилактики у мужчин и женщин с СД 1 и 2 типов, входящих в группу высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 7). Таблица 7. Лица с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете, имеющие показания к регулярному приему аспирина 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Возраст >30 лет Мужской пол Выделение белка с мочой Артериальная гипертензия Курение Подъем уровня холестерина Гипертриглицеридемия Низкий уровень ХС ЛВП Ожирение Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний Наличие резистентности к инсулину Повышение уровня HbA1c Повышение уровня фибриногена Повышение ИАП – 1 От 80 до 90% больных сахарным диабетом 2 типа могут считаться кандидатами для приема низких доз кишечно-растворимого аспирина. В качестве анти-тромбоцитарной терапии у больных СД с ИБС или с наличием факторов риска ИБС (в возрасте старше 20 лет) необходимо широко использовать аспирин в ежедневной дозе 75-150 мг. В острых ситуациях с целью получения быстрого эффекта возможно увеличение дозы аспирина до 150-300 мг. Больным с аллергией на аспирин, склонностью к кровотечениям и с клинически активными формами печеночных заболеваний применение аспирина противопоказано. Аспирин не стоит применять больным моложе 21 года из-за повышенного риска развития у них синдрома Reye. При непереносимости аспирина он может быть заменен на клопидогрель. По эффективности воздействия на риск возникновения инфаркта, инсульта и сердечно-сосудистой смертности 325 мг аспирина равны 75 мг клопидогреля 19 Факторы, улучшающие переносимость аспирина, приведены в таблице 8. Таблица 8. Факторы, улучшающие переносимость аспирина • • • • • • Прием низких доз аспирина Преимущественное использование микрокапсулированных форм, особенно кишечно-растворимого аспирина Использование растворимых форм Прием «хорошо нейтрализованных» форм Борьба с Heliobacter pylory Одновременное использование гастропротекторов При нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без подъема сегмента ST добавление к аспирину препаратов тиенопиридинов (тиклопидин и клопидогрель) уменьшает частоту осложнений в виде летального исхода, инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения. Комбинацию 75 мг клопидогреля и 75-100 иг аспирина рекомендуется использовать в течение 9-12 месяцев после острого коронарного синдрома. При непереносимости аспирина 100 мг этого препарата может быть заменено на 75 мг клопидогреля. ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Смертность среди больных СД, перенесших инфаркт миокарда в 1,5–2, 5 раза выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена. Уровень глюкозы является значительным и независимым предиктором отсроченной смертности у больных инфарктом миокарда. Тщательный контроль глюкозы является важной частью лечения инфаркта миокарда. При хорошем контроле показателей углеводного обмена прогноз острого инфаркта миокарда у больных СД не отличается от прогноза больных без нарушений толерантности к глюкозе. В острый период инфаркта миокарда больным СД показано проведение тромболитической терапии, которая оказывает у них более значительный положительный эффект, чем у лиц без диабета. В настоящее время считается заблуждением мнение о том, что тромболизис противопоказан у больных СД изза повышенного риска церебральных и внутриглазных кровотечений у данного контингента больных. У всех больных СД с острым коронарным синдромом рекомендуется использовать блокаторы гликопротеидного рецептора IIb/IIIa. Больные СД с острым коронарным синдромом (в том числе и без устойчивого подъема ST) должны подвергаться раннему инвазивному вмешательству. 20 РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИБС ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Плановые и ургентные процедуры реваскуляризации по поводу коронарной недостаточности в настоящее время являются стандартной формой лечения ИБС. Люди, страдающие СД, составляют не менее 20% от общего количества реваскуляризированных больных ИБС. В развитых странах суммарное количество таких больных СД ежегодно достигает полмиллиона человек. Несмотря на имеющийся прогресс в данной сфере неблагоприятные последствия в виде рестенозов и необходимости повторных реваскуляризаций встречаются у больных СД достоверно чаще, чем у лиц без диабета. Эти осложнения достоверно влияют на длительность жизни больных, перенесших реваскуляризацию Мнение о меньшей эффективности чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) по сравнению с аортокоронарным шунтированием (АКШ) у больных СД основано на более, чем 10-летнем опыте их использования. В последнее время этот опыт часто подвергается критике и переосмыслению. Рандомизированные исследования, подтвердили то, что отдаленная смертность у больных СД с многососудистым поражением коронарной системы после баллонной ЧТКА достоверно выше, чем при АКШ (рис. 7). Рис. 7. Смертность после АКШ и баллонной ЧТКА у больных СД по данным рандомизированных исследований EAST, BARI, CABRI, ERACI (Koon-Hou Mak and Faxon D.P., 2003) 21 В настоящее время показанием к использованию АКШ при проведении реваскуляризации у больных СД являются многососудистый характер поражения коронарной системы, острый коронарный синдром, повторный характер реваскуляризации и необходимость сопутствующего вмешательства на клапанах сердца К сожалению, длительность эффекта АКШ у больных СД короче, чем у лиц без диабета, и необходимость в повторном АКШ у больных СД возникает в 1,9 раз чаще. При этом повторное АКШ ассоциируется с большей смертностью и инвалидизацией, чем первое. Сам по себе риск большого хирургического вмешательства у больных СД выше, чем у лиц без диабета. Неудивительно, что в послеоперационном периоде у больных СД, перенесших АКШ, чаще развиваются нарушения мозгового кровообращения, почечная недостаточность и инфекционные осложнения. Это ведет к тому, что 30-дневная смертность после АКШ среди больных СД выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена (3,7% vs. 2,7%). Вполне понятно поэтому, что многие кардиологи связывают хирургические перспективы в лечении ИБС у больных СД с прогрессом интервенционных, внутрисосудистых вмешательств. Меньшую результативность ЧТКА по сравнению с АКШ у больных СД объясняют более узким диаметром их коронарных сосудов, большей пролиферацией неоинтимы в них и более выраженным неблагоприятным ремоделированием сосудистой стенки. В результате возрастает риск развития внутристентовых тромбозов и увеличивается частота окклюзивных рестенозов. Кроме того, при СД в ранее интактных местах сосудов, подвергнутых пластике, часто возникают новые сужения, а в зонах до этого неповрежденных сосудов увеличивается риск появления окклюзивных поражений. Совершенствование методов ЧТКА значительно расширило возможности использования этой техники реваскуляризации у больных СД. При использовании стентов достоверно уменьшилось по сравнению с баллонной ЧТКА количество отдаленных ангиографических рестенозов (29% vs. 59%), количество коронарных окклюзий (4% vs. 13%), частота летальных исходов и количество повторных инфарктов миокарда (14,8% vs. 26,0%). В результате достоверно снизилась частота повторных реваскуляризаций (35,4% vs. 52,1%). Использование стентов, обработанных лекарственными средствами, улучшает перспективу борьбы с рестенозами . Применение у больных сахарным диабетом обработанных сиролимусом стентов достоверно снижает развитие отсроченных рестенозов. Все же, и при применении сиролимус-обработанных стентов, количество рестенозов у больных СД остается выше, чем у лиц без диабета. Применение одновременно со стентами современных антитромбоцитарных препаратов из группы блокаторов гликопротеидных рецепторов IIb/ IIIa (50,51) увеличивает возможности достижения полноценной реваскуляризации, снижая частоту смертности, частоту развития инфаркта миокарда и количество рестенозов. 22 При решении вопросов о применении реваскуляризационных методов лечения ИБС у больных СД исходят из следующих положений. При выборе между такими методами реваскуляризации как аортокоронарное шунтирование и чрескожная интервенционная пластика (ЧИП) сосудов, аортокоронарному шунтированию отдается предпочтение. Проведение ЧИП рекомендуется проводить у больных СД с одновременным использованием ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa. Если у больных СД при ЧИП используется постановка стента, то предпочтительно применять стент, обработанный специальными лекарственными средствами. Механическая реперфузия с помощью первичной ЧИП рассматривается как метод выбора при реваскуляризации больных СД в остром периоде инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. В настоящее время показано, что у больных СД с инфарктом миокарда первичная ЧИП дает лучшие результаты выживаемости больных, чем тромболитическая терапия. Аортокоронарное шунтирование в этих условиях проводится только тогда, когда особенности поражения коронарной системы невозможно устранить с помощью ЧИП и при большой зоне пораженного миокарда. В заключение необходимо подчеркнуть, что получение положительных результатов от применения сердечно-сосудистых средств и методов реваскуляризации у больных СД и ИБС возможно только при тщательном и постоянном контроле уровня глюкозы в крови этих больных. Для этого больных СД надо целенаправленно обучать методам самостоятельного метаболического контроля и соблюдению адекватного стиля жизни. Близкий к нормогликемическим показателям контроль углеводного обмена (HbA1c < 6,5%) снижает количество макрососудистых осложнений. При этом интенсивная инсулинотерапия у больных СД 1 типа снижает инвалидизацию и смертность. Это справедливо и в отношении влияния ранней адекватной комбинированной сахароснижающей терапии у больных СД 2 типа. Достижение тщательного глюкометаболического контроля в остром периоде инфаркта миокарда является важным фактором снижения сердечно-сосудистых осложнений у больных СД. При этом достижение данного контроля может быть осуществлено при использовании различных типов сахароснижающей терапии. Последовательное использование современных навыков медикаментозного и хирургического лечения ИБС у больных СД уже в настоящее время позволяет значительно снизить сердечно-сосудистую смертность и инвалидизацию этих больных. 23 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА: 1. И.И.Дедов, М.В.Шестакова. Сахарный диабет. Руководство для врачей. Универсум паблишинг, Москва. 2003. 2. Task Force Members,Lars Ryden et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovawscular diseases: executive summary. Eur Heart J (2007) 28,88-136/ 3. DeFronzo RA. International Textbook of Diabetes Mellitus. 3 ed. Chichester, West Sussex; Hoboken,NJ;John Wiley; 2004. 4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005; 28 (Supp.l): S4-S36. 5. Schwartz L., Kip KE., Frye RL. et al. Coronary bypass graft patency in patient with diabetes in the bypass angioplasty revascularization investigation (BARI). Circulation 2002; 106; 2652-2658. 6. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG et al. for the COMET Investigators. Cjmparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomaes in patients with chronic heart failure in Carvedilol Or Metopeolol Europian Trail (COMET): randomized controlled trail. Lancet 2003;362: 7-13. 7. Muchestein JB, Anderson JL, Horne BD et al. Effect of fasting glucose levels on mortality rate in patients with and without diabetes mellitus and coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention. Am Heart J 2003; 146: 351-358. 24