Лобан - ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.pptx

26.06.12 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА •  Дыхательная недостаточность является синдромом, при котором дыхательная система не реализует одну или обе функции газообмена: оксигенации и элиминации углекислого газа. •  Гипоксемическая дыхательная недостаточность (тип I) характеризуется артериальным напряжением кислорода (PаO2) ниже 60 мм. рт. ст. при нормальном или пониженном артериальном напряжении углекислого газа (PаCO2). •  Гиперкапническая дыхательная недостаточность (тип II) характеризуется PaCO 2 выше 50 мм рт. Гипоксемия обычна д л я б о л ь н ы х с г и п е р к а п н и ч е с к о й д ы х а т е л ь н о й недостаточностью, которые дышат воздухом. И.В. Лобан г. Брест BTS guideline, 2008 Обобщенные данные ВОЗ •  Число больных хронической ДН, требующей кислородотерапии или респираторной поддержки, составляет 8-­‐10 человек на 10 000 населения ; 5-­‐10% жителей Земли страдают БА, при этом в течение жизни у 3-­‐5% больных БА наблюдаются тяжелые обострения болезни с явлениями ОДН •  Внебольничные пневмонии встречаются в 2-­‐15 случаях на 1000 человек в год. •  Тяжелая ОДН, требующая лечения в отделениях ИТР, наблюдается в 3-­‐10% всех случаев внебольничных пневмоний •  Острый респираторный дистресс-­‐синдром (ОРДС) как причина ОДН составляет от 1,5 до 13,5 случаев на 100 000 человек. •  От 16 до 18% больных отделений ИТР, требующих респираторной поддержки – больные с ОРДС Пульмонология и аллергология 4#2005, С.Н. Авдеев Данные Национальной библиотеки медицины Национального института здоровья США •  Частота ОДН была 137,1 на 100000 госпитализаций. •  Заболеваемость увеличилась почти в геометрической прогрессии каждое десятилетие с 65 до 85 лет. •  В целом, 35,9% пациентов с ОДН не дожили до выписки из больницы. По состоянию на 31 день госпитализации, летальность была 31,4%. •  Согласно модели пропорциональных рисков, значительная опасность смертности коррелирует с возрастом (> или = 80 лет), полиорганной недостаточностью (MOSF), ВИЧ-­‐
инфекцией, хроническими заболеваниями печени и онкопатологией. PubMed, Carolyn Behrendt Пульмонология и аллергология 4#2005, С.Н. Авдеев •  Механические свойства лёгких FEV1 (ppo < 40%) •  Паренхиматозная функция DLCO (ppo < 40%) PaO2 < 65 mmHg PaCO2 > 45 mmHg •  Кардио-­‐респираторный резерв VO2max (15 мл/кг/мин) > 2 лестничных пролёта Ходьба в течении 6 мин SpO2 под нагрузкой •  Пробы с бронходилататорами Л. Кривский, FRCA Southampton University Hospital 1 26.06.12 •  Проспективное исследование ARISCAT, проведенное в 2006 году в Каталонии, выявило 5%-­‐ый уровень PPC. 30-­‐дневная летальность пациентов с PPC составляла 20 %. ARISCAT также идентифицировал 9 независимых факторов риска для PPC (возраст, мужской пол, низкое дооперационное SpO2, острая инфекция дыхательных путей в течение предыдущего месяца, дооперационная анемия, положительный кашлевой тест, верхнебрюшная или внутригрудная хирургия, продолжитель-­‐
ность хирургической операции более 2 часов и экстренная хирургия). •  PERISCOPE Prospec/ve Evalua/on of a RIsk Score for postopera/ve pulmonary COmPlica/ons in Europe •  A 7-­‐day data collec/on, prospec/ve, observa/onal study Jaume Canet (Spain), 2008 •  Этиотропная терапия (антибактериальная, тромболитическая и т.д.) •  П о д д е р ж а н и е п р о х о д и м о с т и д ы х а т е л ь н ы х п у т е й ( б р о н х о д и л а т а т о р ы , м у к о р е г у л я т о р ы , и с к у с с т в е н н о е протезирование, бронхосанация, гелий-­‐кислородная смесь и т.д.) •  Нормализация доставки кислорода (кислородотерапия, улучшение вентиляционно-­‐перфузионных отношений, восстановление транспортного паттерна) •  Снижение нагрузки на аппарат дыхания (ИВЛ, НИВЛ). •  Профилактика инфекционных осложнений (ВАП, инвазивных микозов) •  Легочная реабилитация •  Во всех случаях острой дыхательной недостаточности, есть дефицит сурфактанта на альвеолярных уровне. Этот дефицит сурфактанта приводит к альвеолярному коллапсу в конце выдоха, наконец, в результате дыхательной дисфункции, которая включает в себя гипоксемию, низкую растяжимость легких, увеличение внутрилегочного шунта, низкую функциональную остаточную емкость, ателектазирование и отек легких. •  Следовательно, лечение и профилактика острой дыхательной недостаточности, основывается на следующих трех основных элементах: повторное открытие «спавшихся» альвеолярных единиц, сохранение активного компонента поверхностно-­‐
активных веществ в остальной функциональной альвеолярной части, и предотвращение их экспираторного закрытия. Gilberto Felipe Vazquez de Anda, Burkhard Lachmann, 2000 •  ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ: ü 
Нарушение сознания ниже 9 баллов по ШКГ ü 
Шок ü  Остановка дыхания ü  ЧД > 40 в 1 мин. ü  РаО2 < 45 mmHg ü  PaCO2 > 45 mmHg ü  рН < 7,25 … НИКОМУ НЕ РАНО И НИКОГДА НЕ ПОЗДНО! Non-­‐invasive venŽlaŽon in chronic obstrucŽve pulmonary disease: management of acute type 2 respiratory failure Противопоказания Абсолютные а) отсутствие сознания б) риск аспирации в) неспособность к самостоятельной эвакуации секрета из ротоглотки Относительные а) невозможность плотного прилегания маски б) отсутствие кооперации с пациентом в) ожирение г) нестабильная гемодинамика CM Roberts, JL Brown, AK Reinhardt, S Kaul, K Scales, C Mikelsons, K Reid, R Winter, K Young, L Restrick and PK Plant •  Неинвазивная вентиляция легких в реанимации была показана в рандомизированных контролируемых исследованиях и систематических обзорах с целью уменьшения количества интубаций и смертности при ХОБЛ больных с декомпенсированным респираторным ацидозом (рН <7,35 PaCO2> 6 кПа) немедленно после терапии в течение первых 60 минут после прибытия в больницу всех пациентов с обострением ХОБЛ у которых респираторный ацидоз сохраняется, несмотря на стандартное лечение, которое включает в себя: •  • кислородотерапию для поддержания SaO2 88-­‐92% •  • ингаляция сальбутамола 2.5-­‐5 мг •  • ингаляция ипратропиума 500 мкг •  • преднизолон 30 мг •  • антибиотик (по показаниям). BTS guideline, 2008 2 26.06.12 •  NIV может проводиться в качестве терапевтического мероприятия у пациентов без необходимости интубации трахеи. Решение об интубации трахеи должно быть произведено до начала NIV у каждого пациента. Это должно быть проверено как можно скорее старшим медицинским персоналом и описано в истории болезни. [D] •  NIV следует проводить у больных с обострением ХОБЛ, у которых респираторный ацидоз (рН <7,35, H + > 45 нмоль / л) сохраняется, несмотря на максимальное лечение на фоне терапии кислородом. [A] •  Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) показало эффективность у пациентов с кардиогенным отеком легких , которые остаются в гипоксии несмотря на максимальную медицинскую помощь. NIV должны быть зарезервированы для пациентов, у которых CPAP неудачно. [B] •  NIV показано при острой или хронической гиперкапнической дыхательной недостаточности в связи с деформацией грудной клетки или нервно-­‐
мышечными заболевания. [C] •  Как CPAP и NIV успешно используются у пациентов с декомпенсированным сонным апноэ, несмотря на отсутствие возможности прямого сравнения, NIV (в виде двухуровневого поддержания давления) следует использовать для этих пациентов, если присутствует дыхательный ацидоз. [C] •  CPAP следует использовать у больных с травмой грудной клетки, которые остаются, несмотря на адекватную регионарную анестезию и высокий поток кислорода в гипоксии. [C] •  NIV не должна использоваться постоянно. [D] •  В связи с риском развития пневмоторакса, пациенты с травмой грудной клетки для проведения CPAP или NIV должны быть переведены в отделение интенсивной терапии. [D] •  Многие пациенты с острой пневмонией и гипоксемией устойчивы к высоким потокам кислорода и требуют интубации. В этом контексте попытки CPAP или NIV должны происходить только в отделениях интенсивной терапии. [D] Non-­‐invasive venŽlaŽon in chronic obstrucŽve pulmonary disease: management of acute type 2 respiratory failure CM Roberts, JL Brown, AK Reinhardt, S Kaul, K Scales, C Mikelsons, K Reid, R Winter, K Young, L Restrick and PK Plant •  CPAP улучшает оксигенацию у пациентов с диффузной пневмонией. NIV может быть использована в качестве альтернативы интубации, если пациент становится «гиперкапническим». [C] •  NIV не должна использоваться на регулярной основе при острой астме. [C] •  NIV может проводиться у пациентов с респираторным ацидозом (рН <7,35, H +> 45 нмоль / л), вторичным по отношению к острым состояниям. •  Обострение бронхоэктазов скорее всего, ограничит эффективность NIV, ввиду чрезмерного выделения мокроты. [C] •  NIV была использована в ряде других условий (например, острый респираторный дистресс-­‐синдром, послеоперационная дыхательная недостаточность) с пониженным риском интубации, ОРИТ и смерти. [D] •  NIV успешно используется, чтобы отучить пациентов с инвазивной вентиляции, и метод следует использовать, когда обычные стратегии отлучения потерпели неудачу. [B] •  Физиология дыхания и патофизиология болезней легких •  Описание и интерпретация медицинских тестов •  Техника бронхо-­‐легочной гигиены •  Физическая тренировка: -­‐ Дыхательные упражнения -­‐ Тренировка дыхательной мускулатуры -­‐ Тренировка силы и выносливости скелетных мышц (верхние и нижние конечности) -­‐ Обучение методам сохранения энергии при каждодневной активности •  Показания, механизм действия, побочные эффекты медикаментов, применяемых у конкретного пациента, включая нерецептурные препараты (витамины, травы и т.д.). •  Решение о начале NIV должно быть сделано компетентным врачом [C] •  Согласие пациента необходимо, если пациент находится в состоянии дать согласие [C] •  Установка должна выполняться сотрудниками, прошедшими подготовку в настройке NIV [C] •  Низкие стартовые IPAP повышают приверженность пациентов, но должны быть быстро скорректированы для достижения терапевтического эффекта [C] •  Первоначальные настройки IPAP 10 cm H2O титровать быстро в 2-­‐5 см шагом (примерно 5cm H2O каждые 10 минут до 20cm H2O или пока терапевтический эффект не будет достигнут или до переносимости пациентом. EPAP рекомендуется до 4-­‐5cm H2O [A] BTS guideline, 2008 •  Функциональный самоконтроль: -­‐ самооценка состояния и симптомов заболевания -­‐ инфекционный контроль с акцентом на предотвращение возникновения заболеваний, раннее лечение и иммунизацию -­‐ контроль окружающей среды -­‐ показания к обращению за дополнительной помощью •  Сексуальность и интимная сфера •  Питание •  Прекращение курения •  Психосоциальная помощь •  Отдых и путешествия •  Методики ограничения стресса •  Обучение использования лечебного оборудования (кислородные концентраторы, приборы стимуляции кашля и т.д.) 3 26.06.12 Для использования макета просто продублируйте эти слайды и внесите в них исправления. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ 4