Национальный проект Первое ОткРытое исследование

Национальный проект Первое ОткРытое
исследование синдромА острой
деКомпенсации сердечной
недостаточности и сопУтствующих
забоЛеваний в Российской Федерации.
Факторы риска развития ОСН
Прогноз при ОСН.
Арутюнов Г П
Российский Национальный исследовательский медицинский
университет им. Н.И. Пирогова
13 11 2014.
1
Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов
Арутюнов Григорий Павлович – профессор, д.м.н. зав. каф. терапии
ГБОУ ВПО «РНИМУ МЗ им Н.И. Пирогова»,
Лауреат Государственной Премии.
Вице-президент Российского Научного общества терапевтов.
Президент Евразийской ассоциации терапевтов.
Ответственный секретарь журналов “Сердце”, “Сердечная
недостаточность”
Зам. Главного Редактора журнала ”Клиническая нефрология”.
Главный редактор «Евразийского вестника внутренней медицины».
Член редколлегии Europian J of Intern Med.
ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
Научные гранты/клинические
исследования:
Лектор:
АстраЗенека Сервье MSD, Никомед, Берлин Хеми,
Новартис, Санофи . Такеда
Новартис, АстраЗенека Сервье MSD, Никомед, Акрихин
TEVA, Новартис Санофи Такеда
Член Президиума:
ВНОК , ОССН, РНМТО , ESC EFIM
2
Представленные материалы содержат сведения только о зарегистрированных в России показаниях к применению препаратов
Европейское наблюдательное исследование .
12 стран. 136 центров . 5118 пациентов
Все случаи смерти и госпитализации по причине
декомпенсации ХСН
3
•
Что нового можно сказать
о ХСН и острой
сердечной
недостаточности?
Необходимость разграничить?!
• На основании мнения ведущих
экспертов, результатов крупных
международных регистров таких как
ADHERE, OPTIMIZE-HF
В 2008 году было принято решение
разграничить синдромы!!
Синдром острой Синдром острой
декомпенсации
сердечной
сердечной
недостаточности
недостаточности
Разные по клинике
Симптом
ОСН
ОДСН
Одышка
++
+++
Отечный синдром
+
+++
Слабость
++
++
Тахикардия
++
++
Гипотония
++
+
Влажные хрипы в легких
++
+++
Застой по МКК
++
+++
Сопутствующая пневмония
-
++
Сопутствующая урогенитальная инфекция
-
++
Сопутствующая Анемия
-
++
Резистентность к диуретикам
+
++
Шоковая почка
+
-
Кардиоренальный синдром
-
+++
Коморбидность и ОДСН
• Тогда как ОСН может являться
изолированным синдромом И РАЗВИВАЕТСЯ,
как правило, внезапно
• ОДСН характерна для пациентов с анамнезом
ХСН и , как правило, развивается во времени,
сопровождается сопутствующими
заболеваниями : Пневмония, Урогенитальная
инфекция, Анемия, ХОБЛ, ХБП
В РФ пациенты с ОДСН госпитализируются в
95% случаев в терапевтические отделения
тогда как ОСН в 95% случаев
госпитализируется в отделения
кардиореанимации!
Разные по патогенезу
Острая сердечная недостаточность
Ведущий
патогенетический
механизм – острое
снижение насосной
функции сердца
Острая декомпенсация сердечной
недостаточности
Нет единого механизма
сочетание:
• Длительного
прогрессирующего снижения
сократительной функции
миокарда
• Низкой комплаентности
• Прогрессии системного
воспаления
• Прогрессирующего
нейрогормонального
дисбаланса
•Удалось ли провести
собственные,
РОССИЙСКИЕ,
исследования в этой
области?
Регистр Павловской больницы
( 4ГКБ г Москва)
(выполнен с 2008 по 2010 года)
• Больные с подтвержденной ХСН III-IV ФК
ишемической этиологии либо развившейся в
следствии АГ
• Включено в регистр 1001 пациента
• Наблюдение в течении 1 года.
• Контроль на 30, 90, 180, 360 дни.
• Отдельную группу составили 107 пациентов
которым осуществлялся мониторинг
центральной гемодинамики
• Средняя продолжительность госпитализации
составила 21±4 дня в терапевтическом
отделении.
Причины декомпенсации у II-III фк
приведшей к госпитализации
•
•
•
•
•
Артериальная гипертония
Низкая комплаентность
Избыток потребляемой жидкости
ОКС,
ТЭЛА
Арутюнов А.Г., Рылова А.К., Арутюнов Г.П. Регистр госпитализированных пациентов с декомпенсацией
кровообращения (Павловский регистр). Сообщение 1. Современная клиническая характеристика пациента
с декомпенсацией кровообращения. Клинические фенотипы пациентов. Журнал сердечная
недостаточность. 2014;Т. 15. № 1 (82): 23-32.
Причины декомпенсации у III-IV фк
приведшей к госпитализации
• Низкая комплаентность
• Недостаточность назначаемой
терапии
• Инфекционное заболевание
любой этиологии
• ТЭЛА
Арутюнов А.Г., Рылова А.К., Арутюнов Г.П. Регистр госпитализированных пациентов с декомпенсацией
кровообращения (Павловский регистр). Сообщение 1. Современная клиническая характеристика пациента
с декомпенсацией кровообращения. Клинические фенотипы пациентов. Журнал сердечная
недостаточность. 2014;Т. 15. № 1 (82): 23-32.
.
1.
2.
3.
4.
Прогноз у больных стабильной ХСН и у пациентов с декомпенсацией
Прогноз больных амбулаторных и
госпитализированных по поводу декомпенсации
принципиально разнится.
У больных с декомпенсацией кровообращения
смертность и потребность в повторных
госпитализациях составляет 15% и 30%
18% всех повторных госпитализаций происходит в
первые 30 дней после выписки
За последние 22 года этот показатель не изменился
Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare
fee-for-service. N Engl J Med 2009; 360: 1418-28. Gheorghiade M, Pang PS. Acute heart failure
syndromes. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 557-73. Fonarow GC, Stough WG, Abraham WT, et al.
Characteristics, tretments, and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized
for heart failure: a report from the OPTIMIZE-HF registry. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 768-77.
O’Connor CM, Miller AB, Blair JE, et al. Causes of death and rehospitalization in patients
hospitalized with worsening heart failure and reduced left ventricular ejection fraction: results
from Efficasy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan
13
(EVEREST) program. Am Heart J 2010;159:841-9
Первое ОткРытое исследование синдромА
острой деКомпенсации сердечной
недостаточности и сопУтствующих
забоЛеваний в Российской Федерации –
эпидемиологическое исследование
ОРАКУЛ – РФ
независимый регистр
16
обоснование создания регистра
• В РФ не организовывались и не
проводились независимые
регистры СОДК в различных по
уровню оснащенности
стационарах и в различных
регионах
17
Цели создания регистра и обоснование
1. Изучить распространенность, этиологию,
продолжительность стационарного лечения
синдрома острой декомпенсации сердечной
недостаточности. (Декомпенсация ХСН)
2. Оценить уровень смертности и
регоспитализации на 30,90,180,360 дни
3. Оценить встречаемость сопутствующих
заболеваний, в том числе инфекционных.
4. Изучить назначаемые препараты и
терапевтические подходы в зависимости от
региона РФ
18
Цели создания регистра и обоснование
1. Оценить качество лечения СОДК
2. Оценить демографические,
анамнестические и клинические
характеристики пациентов
3. Оценить степень и полноту
использования рекомендаций по
лечению СОДК
4. Основываясь на результатах регистра
определить пути оптимизации лечения
СОДК
19
Особенности организации и проведения регистра
• Добровольность – личная инициатива врачей
стационаров подтвержденная коммуникацией в
интернете
• Материальная независимость участников
регистра
• Отсутствие селекции стационаров (любой
стационар РФ осуществляющий лечение
пациентов с декомпенсацией кровообращения)
20
Исследование одобрено Этическим комитетом
Российского национального
исследовательского медицинского университета имени Н. И.
Пирогова
21
Органы управления регистром
• Наблюдательный комитет – ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
АКАДЕМИК РАМН Мартынов А И
• Комитет по этике – ПРЕДСЕДАТЕЛЬ АКАДЕМИК
РАМН Сторожаков Г И
• Рабочая группа регистра - РУКОВОДИТЕЛЬ
Арутюнов А Г
22
Критерии включения
Мужчины и женщины старше 18 лет с симптомами
застойной сердечной недостаточности в анамнезе.
Должны иметь ДСН, требующую госпитализации
с клиническими признаками перегрузки
объемом, что подтверждается, по крайней мере
3 из нижеперечисленного.
1.
2.
3.
4.
5.
Одышка или положение ортопное
Влажные хрипы
Периферические отеки
Увеличение пульсации яремных вен
Рентгенограмма органов грудной клетки,
демонстрирующая признаки застоя по МКК
6. Содержание в плазме BNP> 150 pg\ml или NTproBNP > 450 pg\ml
24
25
Исследовательские центры.
г. Владивосток. Кулаков Ю.В. Приморская краевая клиническая
больница №1.;
г. Владивосток. Кулакова Н. В. КГБУЗ ПККБ №1.;
г. Волгоград. Деревянченко М.В., Инина Л.И., Соловьева О.Е.,
Стаценко М.Е. ГУЗ ГКБ №3 г.
;г. Волгоград. Лопатин Ю.М. ВОККЦ.;
г. Екатеринбург. Архипов М.В. Быков А.Н. ГБУЗ СО "СОКБ
№1".;
г. Иваново. Громова М.А. Мясоедова С.Е., Торкашова Е.В.; ГБОУ
ОБУЗ ГКБ№4.;
г. Кемерово. Барбараш О.Л., Завырылина И. Н. Зверева Т.Н.
ФГБУ НИИ Комплексных Проблем Сердечно-Сосудистых
Заболеваний СО РАМН.;
г. Краснодар. Павлищук С.А., Петрик Г.Г. ГБУЗ Краевая КБ№ 1.;
г. Красноярск. Вырва П.В., Петрова М.М., Штегман О.А.
Городская поликлиника №14;
г. Красноярск; ККБ КГБУЗ Краевая больница Красноярска.;
Исследовательские центры.
г. Курск. Безуглова Е.И., Крюкова С. В., Поветкин А. С.,
Поветкин С. В., Филиппенко Н.Г. ОБУЗ «Курская ГБ№1»
им. Н.С. Короткова.;
г. Курск. Михин В.П., Прокопова Т.А., Сокаленко Н.П.,
Ченятина Н.А., Шевякина Т.В. МУЗ ГБ СМП.;
г. Махачкала. Маммаев С.Н., Омарова Д.А., Магомедова
П.М. Республиканская КБ.;
г. Москва. Арутюнов А. Г., Арутюнов Г. П., Былова Н. А.,
Витер К.В., Звонова Е.В., Пашкевич Д. Д. ГБУЗ ГКБ №4.;
г. Москва. Гордеев И.Г., Кокорин В.А., Орлова О.С.
Суворова Н.А. ГКБ№15 им. О.М. Филатова.
;г. Москва. Хоткина Т.В. ГП №45.;г. Москва. Журавлева Н.В.
ГБОУ ВПО РНИМУ "НКЦ Геронтологии".
;г. Омск. Васильева Ю.С., Кореннова О.Ю., Петренко А.В.
Клинический кардиологический диспансер
Исследовательские центры.
г. Омск. Евсеенко Е.К., Темникова Е.А. БУЗ ОО "Госпиталь для
ветеранов войн".;
г. Омск. Зайцева И.Г. МСЧ №4.;
г. Омск. Коринева О.Ю., Нечаева Г.И. ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России.;
г. Омск. Петренко А.В. ГКБ №11.;
г. Омск. Ражева Н.Г. МСЧ №7.;
г. Пермь. Козиолова Н.А. ГКБ№1.;
г. Пермь. Козлова Е.В. МСЧ 9 им. М.А. Тверье
г. Пермь. Лучникова Е.А., Щѐкотов В.В. ГБУЗ "Клиническая
медико-санитарная часть № 1".;
г. Ростов-на-Дону. Волкова Н.И. ГКБ №7, ГБ №4.;
г. Ростов-на-Дону. Джериева И.С. ГБ №4.;
г. Ростов-на-Дону. Терентьев В.П., Хайло Н.В., Чесникова А.И.
ГБУЗ Ростовской области "Областная клиническая больница №2".;
г. Ростов-на-Дону. Хайло Н.В. ОКБ №1.;
Исследовательские центры.
г.
Рязань. Борисова М.В., Якушин С.С. Рязанский областной кардиологический
диспансер.;
г. Саратов. Бородкин А.В., Ребров А.П., Яковлева Е.В. ГУЗ «Областная
клиническая больница».;
г. Саратов. Майскова Е. А. Шварц Ю.Г. КБ им. С.Р. Миротворцева.;
г. Ульяновск. Феофанова С.Г. ГУЗ УОКБ.;
г. Ульяновск. Макеева Е.Р., Мензоров М.В., Страхов А.А. МБУЗ"ЦГКБ.;
г. Уфа. Закирова А.Н., Шепель Р.Н. Кафедра клинической кардиологии ИПО
БГМУ;
г. Челябинск. Богданов Д.В., Кириллов А.М., Лебедев Е.В., Шапошников И.И.
Челябинская городская клиническая больница №1 ГКБ 1.;
г. Шахты. Паневкина И.В. Муниципальное бюджетное учреждение
здравоохранения "Городская больница скорой медицинской помощи им. В.И.
Ленина".;
г. Ярославль. ДКБ на станции Ярославль ОАО РЖД.;
г. Ярославль. КБ №9.; г. Ярославль. Рыбачкова Ю.В., Хохлов А.Л. КБ№2.
Регистрационная карта
• В данном протоколе предусмотрена электронная
ИРК, регистрационная карта в формате excel
либо бумажная версия.
• Все версии ИРК доступны для скачивания с
20.09.2010 на сайте www.ingorts.ru
• Официальный электронный адрес исследования
oracul@ingorts.ru
30
31
32
33
34
35
Характеристика пациентов
Возраст, годы
67±13
Женщины %
ИМТ, кг/м2
53
29,5±6,8
ИМТ>30 %
33
САД, мм рт ст
140±27
ДАД, мм рт ст
84±14
ЧСС, уд в мин
87±21
ЧДД, дых в мин
21±5
Температура тела, С0
36,6±0,33
Влажные хрипы в легких, % 76
Характеристика пациентов
ЧСС, уд в мин
87±21
ЧДД, дых в мин
21±5
Влажные хрипы в
легких, %
Асцит, %
76
Отеки ног, %
73
ФВ, %
48±13
16
Характеристика пациентов
Гемоглобин, г/л
132±22
Лейкоциты, 109 /л
7,8±3,15
Глюкоза, ммоль/л
5,3 [4,6;6,6]
Креатинин, мкмоль/л
97,0 [80,0;120,0]
СКФ (MDRD), мл/мин
78,5 [59,0;100,0]
Мочевина, ммоль/л
7,0 [5,4;9,6]
Δ Креатинина > 0,3 мг/дл (%)
9
СРБ, мг/л (при поступлении)
6,0 [4,0;16,0]
Общий холестерин, ммоль/л
4,8±1,4
Общий билирубин, ммоль/л
14,7 [11,0;21,0]
Характеристика пациентов
Мерцательная аритмия, % 48
ХСН III – IV ФК по NYHA 80
( %)
ИБС, %
77
ХОБЛ, %
16
ХБП, %
23
Ревматические пороки
сердца, %
СД, %
1
ОНМК в анамнезе, %
11
24
Характеристика пациентов
Пневмония при
поступлении, %
Пиелонефрит, %
31
Цирроз печени, %
8
Трофические язвы, %
6
Онкологическое
заболевание, %
«мокрый и холодный», %
5
21
9
Исходная терапия
Класс препаратов
% (n, чел)
получающих
% пациентов с дозой >
50% от терапевтической
(n, чел)
иАПФ
78 (n=1734)
38% (n=849)
Β-блокаторы
73,1 (n=1607)
35% (n=773)
Спиронолактоны
64 (n=1410)
16,5%(n=363)
АРА
10,9 (n=241)
7,7%(n=171)
Исходная терапия
Класс препаратов
% (n, чел)
получающих
% пациентов с дозой >
50% от терапевтической
(n, чел)
Диуретики петлевые
80 (n=1767)
-
Комбинация
7(n=123)
-
Тиазиды
12(n=212)
0,3% (n=8)
Нитраты
29,9 (n=657)
23% (n=510)
Статины
39% (n=860)
28% (n=618)
петлевой диуретик +
ГХТЗ
Основные характеристики пациентов регистра в
сравнении
ОРАКУЛ
Численность, чел.
2498
Возраст, годы
67 ± 13
Женщины, %
53
ФВ < 40 %, %
41
Коморбидность
АГ, %
65
Фибрилляция предсердий, %
48
ХСН ФК NYHA III + I V, %
80
ИБС , %
77
Euro HS
Пациенты
реальн. практ.
11 000 929 161
71 ± 14,3
47
46
53
43
68
59,2
58,1
43
Основные характеристики пациентов
ОРАКУЛ
Коморбидность
ХОБЛ, %
16
ХБП, %
23
Анемия (Hb < 110 г/л), %
18
СД, %
24
Инсульт в анамнезе, %
11
Пневмонии
31
нижнедолевые, %
Кахексия (-10% ТМТ), %
16,5
Болезни периферических
артерий, %
Нарушения ритма, %
3
64,5
Euro HS
Пациенты
реальн. Практ.
17
-
36,3
22,9
-
20,6
-
8,2
-
-
-
38,9
3,1
44
4,1
Основные характеристики пациентов
ОРАКУЛ
Euro HS
САД , 105 мм рт. ст., %
37
29
СКФ < 60 мл/мин., %
23
-
ЧСС > 100 в мин, %
33
-
Патологический Q, %
58
-
ЧДД > 16 в мин., %
79
40
Влажные хрипы, %
76
63
Асцит, %
16
-
Отеки ног, %
73
20
Сон с приподнятым головным концом, %
47
-
Ночное удушье, %
38
-
45
Медикаментозная терапия на догоспитальном этапе
иАПФ, %/доза >50% тер., %
АРА, %
бета-блокаторы/ доза >50% тер., %
Блокаторы альдостерона, %
Дигоксин, %
Нитраты, %
Статины, %
Гипотиазид, %
Диуретики, %
ОРАКУЛ
78/38
10.9 /7.7
73.1/35
64
24
29.9/23
39
12
87
Euro HS
62
5
37
16.5
36
32
87
46
Терапия на этапе госпитализации
Параметры сравнения
ОРАКУЛ
Euro HF
OPTIMIZE HF
Диуретики в/в (%)
100
87
66
НИТРАТЫ (%)
65
----
11
Инотропы в/в (%)
41
----
9
Катетеризация
легочной артерии (%)
1.2 (41)
----
4
47
Исходы госпитализации
ОРАКУЛ
Euro HS
Смертность
Госпитальная, %
9
8
Исходы клинической симптоматики при выписке
ОРАКУЛ
Optimize HS
Ухудшение, %
3,5
36
Улучшение, но сохранение
симптомов, %
68
42
Отсутствие симптомов, %
0
50
Снижение массы тела > 2 кг, %
73
50
48
ОРАКУЛ-РФ Смертнос ть по периодам
Complete
Censored
1,2
1,1
1,0
9% гос питальная с мертнос ть
Кумулятивный процент
0,9
0,8
13%
0,7
0,6
0,5
6%
0,4
5%
0,3
0,2
11%
0,1
0,0
-0,1
-50
0
50
100
150
200
Дни
250
300
350
400
Смертность у мужчин и женщин
Смертность в различных возрастных
группах
ОРАКУЛ-РФ (Kaplan-Meier): Влияние возрас та на с мертнос ть .
Complete
Censored
1,0
0,9
Кумулятивный процент
0,8
0,7
0,6
0,5
<60 лет
0,4
0,3
>60 лет
0,2
0,1
0,0
-0,1
0
50
100
150
200
Мес яцы
250
300
350
400
Летальность в течении всего периода
наблюдения
52
терапия у не госпитализированных пациентов в %
Препарат
30 дней
90 дней
180 дней
360 дней
иАПФ
69%
55%
52%
47%
β-блокаторы
70%
59%
43%
51%
Антагонисты
кальция
1%
7%
4%
6%
Дигоксин
31%
30%
23%
24%
Верошпирон
30%
28%
29%
27%
Фуросемид
21%
27%
35%
41%
Гипотиазид
35%
33%
37%
36%
Нитраты
27%
36%
44%
47%
Статины
5%
8%
7%
7%
53
ОРАКУЛ-РФ
сопутствующая инфекция
• Пневмония была зафиксирована у 43,07%
пациентов
• Из них
Внегоспитальная – 92,28%
Госпитальная – 7,72%
• Хронический пиелонефрит выявлен в 31,02%
случаев
Смертность у пациентов с ДК и
пневмонией
ОРАКУЛ-РФ Смертнос ть пациентов с пневмонией
(p<0,05)
Complete
Censored
1,0
0,9
Кумулятивный процент
0,8
0,7
0,6
0,5
Нет пневмонии
0,4
0,3
0,2
Ес ть пневмония
0,1
0,0
-0,1
0
50
100
150
200
Дни
250
300
350
400
Классификация пациентов,
используемая в регистре
A – «Теплый» и
«Сухой»
L – «Сухой» и
«холодный»
В – «Теплый» и «Мокрый»
С – «Мокрый» и
«холодный»
56
• Под терминами «Мокрый» «Сухой»
подразумеваются явления застоя в легких
или их отсутствие
• Под терминами «Теплый» «Холодный»
наличие или отсутствие признаков
гипоперфузии
57
Сочетание «влажный» + «холодный»
самое неблагоприятное
Пациенты с такой характеристикой имели:
1. сниженную ФВ ЛЖ,
2. снижение СКФ,
3. высокий уровень ЧСС,
4. высокое число дыхательных движений
(>16)
5. низкое систолическое АД.
58
ЛЕЙКОЦИТОЗ И ЛИХОРАДКА
●
●
●
Лейкоциты
<5 тыс. – 33%
Лейкоциты
5-9 тыс. – 55%
Лейкоциты
>10тыс. – 12%
●
t тела норма – 34%
●
t тела 37-38 – 64%
●
t тела >38 – 2%
59
Возбудители внегоспитальной
пневмонии у больных с СДК
•
•
•
•
Пневмококк – 51%
Золотистый стафилококк – 6,8%
Гемофильная палочка - 19%
Ассоциация возбудителей – 10%
• При числе госпитализаций более 3 в год, MRSA
выделяется в 6% случаев.
60
Влияние уровня мочевины на
смертность
Влияние выраженности анемии на
смертность
Смертность у пациентов с клиническим
фенотипом «ХБП + пневмония»
Смертность в группах ХБП и Пневмония + ХБП (p
<0,05)
1.0
0.9
0.8
ХБП
Кумулятивный процент
0.7
0.6
0.5
0.4
Пневмония и ХБП
0.3
0.2
0.1
0.0
-0.1
0
50
100
150
200
Дни
250
300
350
400
Влияние цирроза печени на смертность
ОРАКУЛ-РФ Смертнос ть пациентов с циррозом
(p<0,05)
Complete
Censored
1,0
0,9
Кумулятивный процент
0,8
0,7
0,6
0,5
Нет цирроза
0,4
0,3
0,2
Цирроз печени
0,1
0,0
-0,1
0
50
100
150
200
Дни
250
300
350
400
Влияние фенотипа «цирроз печени +
ХБП + пневмония» на смертность
ОРАКУЛ-РФ: Рис к с мерти у пациентов с Пневмонией+Циррозом+ХБП
4,5
4,0
3,5
Кумулятивный риск
3,0
2,5
Пневмония+Цирроз+ХБП
2,0
1,5
1,0
0,5
Нет Пневмонии+Цирроза+ХБП
0,0
-0,5
-50
0
50
100
150
200
Дни
250
300
350
400
Влияние влияние дефицита тощей массы
тела на смертность
Влияние уровня ЧСС на смертность
Влияние гипотонии на смертность