фгбу «российский научный центр хирургии имени академика б.в
advertisement
ФГБУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО» РАМН На правах рукописи Зияева Юлия Владимировна Периоперационный нейромониторинг в оценке хирургического лечения патологии брахиоцефальных артерий 14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: академик РАН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Сандриков Москва 2014 2 Оглавление Введение...……………………………………………………………………...…. 4 Глава 1. Современный нейромониторинг при операциях на магистральных артериях головы и шеи (обзор литературы)….……….........… 9 1.1. Анатомо-физиологические особенности мозгового кровообращения в норме и при патологии…………....…………………....... 9 1.2. Причины нарушений мозгового кровообращения при операциях на брахиоцефальных артериях....…………………………….….................... 17 1.3. Нейромониторинг в сосудистой хирургии...……………………….….. 21 1.4. Спорные вопросы выбора методик нейромониторинга......................... 32 Глава 2. Клиническая характеристика пациентов, методика и этапы исследования………..………..………………………………………… 36 2.1. Клиническая характеристика пациентов………………..……................ 36 2.2. Методика исследования ...……………………….……………………… 41 2.2.1. Дооперационное обследование пациентов и проведение функциональных нагрузочных тестов….…………............ 41 2.2.2. Интраоперационное обследование………………………………… 51 2.2.3. Послеоперационное наблюдение…...……………………................ 54 2.3. Статистическая обработка полученных результатов……….…………. 55 Глава 3. Сравнительная оценка показателей нейромониторинга на этапах хирургического лечения ………………..…………………………... 56 3.1. Динамика показателей нейромониторинга при проведении функциональных нагрузочных тестов …………..…..……………………… 56 3 3.2. Динамика показателей нейромониторинга во время операции и в раннем послеоперационном периоде……………………………............ 64 Глава 4. Результаты хирургического лечения и осложнения.………………... 81 Заключение………………………………………………………………………. 86 Выводы……………………………………………….…………..……………… 96 Практические рекомендации…………………..……………………………...... 97 Список литературы……………………………..…………………………..…… 98 Список сокращений…………………………………………………………..... 119 4 Введение Актуальность темы Инсульт занимает второе место среди ведущих причин смерти в мире и составляет 6,2 миллиона человек в год [14]. 70-85% инсультов протекают по ишемическому типу, две трети из которых обусловлены стенозом или деформацией брахиоцефальных артерий [19, 35]. Эффективность хирургического лечения в профилактике нарушений мозгового кровообращения была доказана рядом международных и отечественных исследований [15, 40, 42, 44, 88, 89, 92, 97, 145]. Но само оперативное вмешательство может приводить к развитию грубых неврологических осложнений и летальных исходов. Наиболее частыми причинами интраоперационных ишемических осложнений являются резкое снижение уровня перфузии, возникающее на этапе пережатия внутренней сонной артерии при недостаточности коллатерального резерва мозгового кровообращения и артериальная микроэмболия [105, 108, 161, 173]. В раннем послеоперационном периоде, наряду с тромбозом и эмболией, к цереброваскулярным осложнениям может приводить постокклюзионная гиперемия, которая развивается в бассейне оперируемого сосуда и сопровождается гиперперфузией, несоответствующей метаболическим потребностям мозга [8, 45, 80, 104, 105, 108, 161, 180]. Несмотря на применение и усовершенствование средств защиты головного мозга от ишемии при операциях на сонных артериях, частота неврологических осложнений в виде инсульта и смерти больного остается значительной и по данным разных авторов достигает от 1 до 7% [2, 39, 43, 80, 5 87, 92, 135, 161, 176, 182]. Согласно национальным рекомендациям по ведению пациентов с патологией брахиоцефальных артерий (2013) [34] хирургическое вмешательство оправдано при условии периоперационного риска «инсульт + летальность от инсульта» не более 3% для больных с транзиторной ишемической атакой и 5% для больных, перенесших инсульт, что на 2% ниже по сравнению с аналогичным документом прошлого года [33]; общая периоперационная летальность не должна превышать 2% [34]. В условиях возрастающих требований к качеству выполнения операций особую значимость приобретает ранняя диагностика ишемических осложнений, для которой в современной клинике применяют различный набор модальностей нейромониторинга [61, 68, 72, 80, 83, 100, 101, 108, 139, 151, 156, 162, 167]. Но каждая из методик диагностики, наряду с достоинствами, имеет и существенные недостатки. Такие ограничения как невозможность использования в операционной или условиях общей анестезии, чрезмерная сложность интерпретации полученных данных и финансовая недоступность для широкого применения, ставят вопрос о поиске метода, лишенного вышеуказанных недостатков, но обладающего при этом достаточной диагностической значимостью. Существующее в литературе множество разноречивых работ по сочетанию методик между собой и попыткам выделения среди них одной, обладающей наибольшей чувствительностью и специфичностью, лишь подтверждает актуальность данной проблемы [68, 69, 72, 76, 84, 93, 100, 101, 136, 155, 174]. Кроме того, при применении одного метода разные авторы используют различные пороговые значения показателей [60, 66, 72, 84, 96, 100, 133, 162, 163], что еще больше усложняет интерпретацию полученных данных в качестве предикторов развития ишемии. Таким образом, на сегодняшний день в диагностике, сосудистой хирургии, неврологии и ряде смежных дисциплин остаются открытыми вопросы применения и выбора методик для ранней диагностики периоперационных цереброваскулярных осложнений, а также определения 6 точных критериев их развития для возможности проведения своевременных лечебных мероприятий. Цель работы: оценить риск развития ишемии головного мозга у больных с патологией брахиоцефальных артерий на основании показателей периоперационного нейромониторинга в зависимости от исходного состояния церебрального резерва кровообращения. Задачи исследования 1. Выявить на дооперационном этапе группу пациентов с повышенным риском развития ишемии головного мозга на основании показателей нейромониторинга. 2. Провести количественную оценку резерва мозгового кровообращения у больных, которым планируется хирургическое вмешательство на брахиоцефальных артериях, с помощью функциональных нагрузочных тестов. 3. Изучить прогностическую значимость показателей транскраниальной допплерографии с автоматической эмболодетекцией и электроэнцефалографии в развитии ишемии головного мозга на этапах хирургического лечения. 4. Разработать больных, комплексный поступивших диагностический для алгоритм хирургического обследования лечения патологии брахиоцефальных артерий. Научная новизна В исследовании разработан комплексный диагностический алгоритм оценки состояния головного мозга на основании транскраниальной допплерографии с усовершенствованной методикой эмболодетекции на частотах 2,0 и 2,66 МГц и электроэнцефалографии со спектральным анализом в течение дооперационного, послеоперационного периодов интраоперационного хирургического лечения и раннего больных с патологией брахиоцефальных артерий, в том числе с применением функциональных нагрузочных тестов и количественной оценкой 7 церебрального резерва кровообращения. Впервые в работе применялся единый комплекс мониторинга мозгового кровообращения, имеющий встроенные модальности транскраниальной допплерографии с эмболодетекцией на частотах 2,0-2,66 МГц, электроэнцефалографии со спектральным анализом, артериального давления, пульсоксиметрии и капнографии. Практическая значимость Разработанный диагностический алгоритм обследования больных с патологией брахиоцефальных артерий позволяет на дооперационном этапе выявлять пациентов с повышенным риском развития ишемии головного мозга и минимизировать число периоперационных неврологических осложнений. Усовершенствованная методика автоматической детекции эмболии на частотах 2,0-2,66 МГц позволяет с большей достоверностью дифференцировать газовые и материальные микроэмболы, что способствует лучшему пониманию источников их происхождения для возможности проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий. Основные положения, выносимые на защиту 1. Больным с патологией брахиоцефальных артерий целесообразно проводить периоперационный мониторинг мозгового кровообращения с целью ранней диагностики и предупреждения развития цереброваскулярных осложнений. 2. Определение церебрального перфузионного резерва мозгового кровообращения на дооперационном этапе позволяет выявить пациентов с угрозой развития ишемии головного мозга на последующих этапах лечения. 3. Транскраниальная допплерография с автоматической эмболодетекцией является методом выбора для диагностики декомпенсации мозгового кровообращения во время операции. 4. Объем и характер микроэмболии, возникающей во время операции и раннем послеоперационном периоде не зависит от типа выполненной реконструкции. 8 Внедрение результатов исследования Основные положения и результаты работы применяются в клинической практике отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики и отделения хирургии сосудов ФГБУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского» РАМН. Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на следующих конференциях и съездах: IV Конгресс Украинской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики, 14-16 мая 2012 г., Севастополь, Украина; Научно-практическая конференция «Редкие наблюдения и ошибки инструментальной диагностики», 23 мая 2013 г., Москва, Россия; V Всероссийская Конференция «Функциональная диагностика - 2013» в рамках V Научно-образовательного форума с международным участием «Медицинская диагностика – 2013», 29-31 мая, Москва, Россия. Апробация работы состоялась 20 мая 2014 года на объединенной научной конференции отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики, отделения хирургии сосудов, отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ИПО ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, 3 из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 120 страницах, содержит 12 рисунков, 19 таблиц и включает в себя введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из 62 отечественных и 121 иностранного источника. 9 Глава 1. Современный нейромониторинг при операциях на магистральных артериях головы и шеи (обзор литературы) 1.1. Анатомо-физиологические особенности мозгового кровообращения в норме и при патологии Механизм обеспечения стабильной гемодинамики в церебральных артериях имеет ряд анатомических и физиологических особенностей: наличие богатой сети коллатеральных сосудов, способность к ауторегуляции и значительному изменению диаметра крупных мозговых артерий; высокая чувствительность сосудов головного мозга к углекислому газу и относительно малая зависимость их тонуса от нейрогенной регуляции [13, 31, 52]. В обеспечении регуляторных реакций принимают участие все отделы мозговой артериальной системы от магистральных артерий до артериол. Объемный мозговой кровоток в норме составляет 45-60 мл/100г/мин и зависит от функционального состояния головного мозга. Его снижение менее 20мл/100г/мин приводит к запуску каскада патологических биохимических реакций, приводящих к дисфункции корковых нейронов, жизнеспособность которых напрямую зависит от длительности ишемии. При дальнейшем падении кровотока до 10–15 мл/100г/мин изменения в клетках мозга носят необратимый характер, и через 6-8 минут происходит формирование ишемического очага некроза. В течение нескольких часов вокруг ядра некроза сохраняется участок ишемизированной, но жизнеспособной ткани, так называемая «полутень» или «penumbra», восстановление которой является целью неотложных терапевтических мероприятий [4, 19, 35, 57, 58]. 10 80-90% объема мозгового кровотока поступает из бассейнов сонных артерий, оставшаяся часть – из вертебробазилярной системы. Каротидная и вертебробазилярная системы соединены между собой посредством множества анастомозов, недостаточное развитие которых при тех или иных патологических состояниях может привести к ишемии мозга [3, 5, 59, 103, 154]. При патологии одной из этих систем другая может частично или полностью коллатерали компенсировать мозга дефицит функционируют мозгового кровотока. периодически в В норме зависимости от необходимости перетока крови между бассейнами при изменении положения тела [31, 46, 52]. Однако при патологии, степень развития анастомозов приобретает очень большую значимость в связи с тем, что зачастую, они становятся основными в кровоснабжении головного мозга. Также, необходимо учитывать длительность развития патологического процесса, приводящего к выключению основных путей кровотока: активация главных коллатералей не требует длительного времени (что особенно важно во время операции), а развитие анастомозов малого диаметра происходит постепенно [31, 154]. В зависимости от уровня расположения анастомозы делятся на интракраниальные, интра-экстракраниальные и экстракраниальные [35, 46, 52, 53]. К интракраниальным путям относится виллизиев круг, прободающие ветви подкорковых структур, промежуточного мозга и ствола, артерии мягкой мозговой оболочки и радиальные внутримозговые артерии с их конечными корковыми и корково-медуллярными ветвями, переходящими в капилляры. Основным интракраниальным анастомозом, практически не требующим времени на перераспределение крови, является виллизиев круг основания мозга, сформированный соединением систем обеих внутренних сонных артерий (ВСА) посредством непарной передней соединительной артерии и систем ВСА и позвоночных артерий через задние соединительные артерии [49]. Замкнутое строение виллизиева круга встречается только в 1850% случаев [5, 52], другие варианты представлены анатомическим 11 разнообразием, гипоплазией или отсутствием какой-либо из артерий. При отсутствии анатомической целостности виллизиева круга переток крови между каротидными и вертебробазилярными бассейнами невозможен, что при выключении магистральных путей может вызывать резкое развитие дефицита кровоснабжения в отдельных участках мозга. В таком случае происходит активизация коллатералей следующего порядка [159]. Второй по значимости анастомоз – глазничный относится к экстра-интракраниальным коллатеральным путям и представляет собой соединение между лицевыми ветвями наружной сонной артерии (НСА) и глазной ветвью ВСА. К экстракраниальным анастомозам относятся множественные артерии шеи, соединяющие ветви НСА и подключичную артерию; они вносят гораздо меньший вклад в компенсацию нарушений церебральной гемодинамики [31, 52]. При стенотических изменениях экстра- и интракраниальных сосудов развитое коллатеральное кровообращение является определяющим для степени компенсации сосудисто-мозговой недостаточности. Еще одной важной особенностью мозгового кровообращения является ауторегуляция, которая представляет собой способность поддерживать постоянство объемного кровотока в условиях изменения перфузионного давления [3, 17, 52, 58] и обеспечивать необходимый уровень кровоснабжения мозга независимо от влияния внешних факторов. При повышении артериального давления (АД) мелкие сосуды мозга суживаются, а при снижении – расширяются [21, 181]. Механизм ауторегуляции функционирует в пределах значений среднего артериального давления (САД) от 50-60 до 130-160 мм рт. ст. [37, 52, 175] и в норме включается через 1,5-3 секунды после его изменения; при патологии это время может увеличиваться до 1 минуты [63, 160]. При достижении максимальных границ и запредельных компенсаторных возможностей ауторегуляции высокий уровень кровотока преодолевает сопротивление церебральных артериол, происходит срыв механизма ауторегуляции и мозговой кровоток увеличивается в соответствии с повышением системного АД [17, 46, 52, 160]. 12 Избыточный кровоток в церебральных сосудах может приводить к транскапиллярному переходу жидкой части крови в интерстициальное пространство с развитием отека мозга [37]. При снижении САД до минимально допустимых величин мозговой кровоток линейно уменьшается, падая до критических значений, и становится напрямую зависимым от уровня перфузионного давления. В свою очередь, уровень перфузии зависит не только от уровня САД, но и величины внутричерепного давления (ВЧД). ВЧД в норме составляет 5-13 мм рт. ст., и зависит от равновесия между объемом внутричерепного содержимого (головной мозг, кровь, ликвор) и внутричерепным пространством. При значительном увеличении объема какого-либо из компонентов полости черепа, острой и неравномерной внутричерепной гипертензии компенсаторные возможности поддержания нормального уровня ВЧД исчерпываются, церебральное перфузионное давление снижается до недопустимых значений, что приводит к развитию ишемии [17, 48, 52]. Артериальная гипертензия (АГ) и диффузное атеросклеротическое поражение снижают способность мозгового кровотока к ауторегуляции в связи соструктурно-функциональной перестройкой стенки резистивных сосудов мозга [19, 37, 52, 54, 106, 146, 154]. Нарушение ауторегуляции рассматривается как основная причина развития синдрома гиперперфузии после каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) [32]. Регулирующая функция крупных мозговых сосудов заключается в их способности контролировать приток крови к мозгу и влиять на внутрисосудистое сопротивление путем изменения своего диаметра. Сужение и расширение крупных артерий регулирует давление в мелких сосудах мозга, что является защитным механизмом, препятствующим колебаниям перфузионного давления [52, 90]. Основой механизма сосудистых реакций являются хорошо развитый мышечный слой и богатая иннервация внечерепных отделов сонных и позвоночных артерий. Сужение магистральных артерий головы происходит при повышении АД, а также при 13 венозном застое и отеке головного мозга; и, наоборот, в ответ на снижение АД, происходит расширение сосудов и приток крови к церебральным артериям увеличивается [16, 37]. Значительную роль в химической регуляции мозгового кровотока играет содержание кислорода и углекислого газа в крови. При увеличении концентрации СО2 в крови мозговой кровоток нарастает, а при гипокапнии происходит его ослабление [31, 47, 48, 52, 76]. Такое колебание в ответ на изменения газового состава крови обусловлено соответствующими изменениями цереброваскулярного сопротивления [58, 99, 124, 130]. Прирост кровотока на повышение углекислоты во вдыхаемом воздухе определяется как церебральный перфузионный резерв (ЦПР) мозгового кровообращения [52, 56, 157]. При патологии магистральных артерий головы, возникающее в зоне стеноза или патологической извитости локальное нарушение кровотока, приводит к снижению уровня перфузии дистальнее места поражения и запуску механизмов компенсации. [52, 56, 157, 179]. Однако при снижении коллатерального и перфузионного резервов степень компенсации может оказаться недостаточной, что грозит развитием ишемических осложнений. В связи с этим количественная оценка ЦПР имеет большое значение для определения показаний и риска хирургического вмешательства при патологии БЦА [47, 58, 98, 129, 153, 168]. Наиболее распространена методика измерения ЦПР при помощи транскраниальной допплерографии (ТКДГ) с использованием функциональных нагрузочных тестов (ФНТ) и оценкой степени изменения линейной скорости кровотока (ЛСК) в средней мозговой артерии (СМА) [47, 52, 58, 63, 128]. Применение тестов дает возможность оценивать кровоток не только в крупных, но и резистивных сосудах, что позволяет судить о состоянии цереброваскулярной системы в целом. В качестве нагрузки используют гиперкапническую и гипокапническую пробы [31, 34, 48, 82, 120]. Изменения скорости кровотока (от минимальных на фоне гипокапнии до максимальных на фоне гиперкапнии) косвенно 14 отражают гомеостатический диапазон, в пределах которого функционирует система мозгового гомеостатического кровообращения. диапазона Значительное свидетельствует о уменьшение значимом снижении реактивности, как правило, обусловленном органическим или сосудистым поражением мозга [47]. Гиперкапнические тесты приводят к расширению резистивных сосудов и снижению сосудистого сопротивления, в результате чего возрастает объемный кровоток и ЛСК в артериях мозга. Существует несколько методов создания гиперкапнии: произвольная задержка дыхания, вдыхание газовой смеси, содержащей 5-7% СО2, метод возвратного дыхания и внутривенное введение ацетазоламида. В связи с отсутствием необходимости технического обеспечения, наиболее простым и распространенным способом создания гиперкапнии является задержка дыхания [34, 48, 57, 58, 128, 158]. Между напряжением углекислоты и скоростью кровотока в СМА установлена экспоненциальная зависимость [124, 130], причем, в диапазоне физиологически достижимых значений СО2 от 15 до 45 мм рт. ст., изменение скорости кровотока происходит практически линейно, что позволяет рассчитывать индексы реактивности как коэффициенты линейной функции [48]. Увеличение напряжения СО2 на 1 мм рт. ст. в альвеолярном воздухе вызывает прирост ЛСК в СМА на 1,8-2,0% [52, 113, 160]. Через 20-30 секунд апноэ за счет накопления эндогенного углекислого газа развивается сосудистая реакция, и скорость кровотока в интракраниальных артериях повышается на 20-25% [50, 52, 58]. Недостатком метода является ограничение его применения у пациентов с патологией дыхательной системы и отсутствие стандартизации уровня гиперкапнии, необходимого для объективной оценки цереброваскулярного резерва. Последний недостаток можно устранить, используя капнограф, отражающий уровень концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе, который коррелирует с парциальным давлением СО2 в крови [47, 48]. Прирост кровотока зависит от метода создания гиперкапнии: так, при вдыхании карбогена и дыхании в 15 замкнутом контуре он может составлять 50-55% [52, 160], а при введении ацетазоламида 30-60% [52, 157] от исходного уровня. В зависимости от степени повышения ЛСК в СМА в ответ на гиперкапнию различают три типа цереброваскулярной реакции: нормальную – симметричный адекватный ответ на нагрузку, сниженную и парадоксальную, при которой скорость кровотока в СМА снижается [31, 52]. Повышение мозгового кровотока уменьшается по мере ослабления резервных возможностей [58]. У пациентов с выраженным поражением магистральных артерий головы и нарушениями церебральной гемодинамики отмечается снижение или отсутствие ЦПР [52, 129]. Это объясняется тем, что церебральные артериолы, обеспечивая адекватную перфузию за счет компенсаторного расширения, находятся в состоянии максимальной дилатации, и дальнейшее увеличение их диаметра под воздействием стимулов невозможно. Таким образом, оценивая прирост скорости кровотока на нагрузку, можно косвенно судить об исходном состоянии сосудов мозга. Ряд авторов рассматривает снижение ЦПР, как независимый фактор риска развития инсульта [99, 115, 129, 160] и отмечают у таких пациентов большую частоту развития ишемических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Гипокапния (гипероксия) применяется как в виде отдельного способа оценки реактивности сосудов, так и для измерения всего диапазона компенсаторных возможностей мозгового кровообращения. Гипокапния создается спонтанной или индуцированной 1-2 минутной гипервентиляцией [128], которая приводит к снижению концентрации СО2 до 20-25 мм рт. ст., сужению резистивных сосудов и снижению мозгового кровотока на 35-55% по сравнению с исходным уровнем [47, 48, 58]. На основании результатов ФНТ рассчитывают коэффициенты и индексы реактивности количественными мозговых показателями сосудов, состояния ЦПР. которые являются Равенство амплитуд 16 сосудистой реактивности на гипокапническую и гиперкапническую нагрузку свидетельствует о нормальном тонусе резистивных сосудов [47]. Роль нейрогенной регуляции на мозговой кровоток заключается в общем влиянии на сердечно-сосудистую систему путем изменения АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) [52]. Также известно ее опосредованное участие в осуществлении метаболической, химической и ауторегуляции при раздражении баро- и хеморецепторов [58, 74]. Эндотелийзависимая регуляция мозгового кровотока реализуется посредством вазоактивных и влияющих на свертывание крови компонентов: оксида азота, простациклина, натрийуретического пептида С, брадикинина, ангиотензина, простагландина Н2, тромбоксана и др. [28, 116, 152]. Их влияние осуществляется в зависимости от вазоконстрикторной или вазодилятаторной направленности действия, которые в норме находятся в состоянии равновесия [111]. Нарушение выработки эндотелиальными клетками расслабляющих и противосвертывающих факторов является одной из причин дисфункции эндотелия [123, 178], которая в свою очередь, приводит к морфологической перестройке артериальной стенки и нарушению регуляции ее тонуса [37, 54, 106, 146]. Также известно регулирующее влияние на мозговой кровоток концентрации конечных продуктов метаболизма нейронов К+, Н + и аденозина, внутриклеточное накопление которых, в связи с повышением функциональной активности клеток мозга, приводит к повышению церебрального кровотока [57, 64, 165]. Таким образом, стабильность обеспечение текущих метаболических церебральной потребностей гемодинамики мозга и являются результатом сочетанного и непрерывного взаимодействия всех звеньев регуляции сосудистого тонуса. 17 1.2. Причины нарушений мозгового кровообращения при операциях на брахиоцефальных артериях Большая часть церебральных осложнений при реконструкциях на БЦА представлена ишемическими поражениями, причинами которых являются гипоперфузия, микроэмболия и тромбоз; меньшая доля принадлежит геморрагическим и гиперперфузионным изменениям [8, 35, 45, 105, 108, 161, 173]. 99,6% периоперационных неврологических осложнений обнаруживаются в течение первых суток после операции, из них 73% интраоперационно или сразу после пробуждения пациента, 19% в течение первых 8 часов и 7,6% спустя 8 часов наблюдения [170]. Основные этапы оперативного вмешательства на экстракраниальных артериях сопровождаются вынужденными изменениями мозгового кровотока [30, 71, 105, 143]. Пережатие ВСА на стороне операции влечет за собой резкое падение уровня перфузии в бассейне ее кровоснабжения, что приводит к компенсаторному перераспределению крови по основным коллатералям, включение которых не требует длительного времени [12, 52, 59]. При неадекватной компенсации падение перфузионного давления может быть причиной острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [17, 59] как со стороны операции, так и на противоположной стороне, особенно, при наличии критического стеноза или окклюзии контрлатеральной ВСА [35]. Частота гипоперфузионных периоперационных осложнений составляет 1317% [105, 108, 161, 173]. С целью предупреждения развития ишемии мозга в хирургии сонных артерий применяют временный внутрипросветный шунт (ВВШ), который устанавливают из общей сонной артерии (ОСА) во ВСА дистальнее места окклюзии [24, 34]. Таким образом, дефицит кровотока в бассейне ипсилатеральной ВСА имеется только во время установки и удаления ВВШ (в среднем около 2-3 минут на каждом этапе). Однако сам шунт может повышать частоту микроэмболических и тромботических 18 осложнений, а также быть причиной диссекции интимы с формированием ложного хода ВСА [24, 102]. Мнения по поводу использования ВВШ для профилактики ишемии очень разноречивы [68]. Существуют работы, выполненные как с обязательным применением шунта во всех случаях [81, 112], так и без него, где для защиты мозга используется только фармакологическая поддержка и управляемая гипертензия [79, 134]; при этом общая частота развития периоперационных неврологических осложнений не имеет существенных различий. В настоящее время наиболее распространено селективное применение ВВШ на основании степени компенсации мозгового кровообращения по данным нейромониторинга [7, 34, 60, 69, 93, 101, 167, 176, 182]. Микроэмболия и тромбоз являются причинами периоперационной ишемии мозга в 54-88% случаев [80, 92, 104, 161, 173]. Основными источниками эмболов являются атеросклеротические бляшки (АСБ) (артерио-артериальная эмболия) и патология сердца (кардиогенная эмболия) [26, 51, 58]. На долю артерио-артериальной эмболии приходится до 50% ишемических инсультов. Если источником эмболов является АСБ, то микроэмболические сигналы (МЭС) регистрируются в СМА на стороне операции [58]. Такие эмболы представлены фрагментами разрушенной бляшки, кристаллами холестерина или тромбами (атеротромбоз), сформировавшимися на изъязвленной поверхности, вследствие адгезии тромбоцитов [51, 58]. Кардиогенная эмболия является причиной 20% инсультов и ишемических атак; развивается вследствие формирования эмболических фрагментов на клапанах или в полостях сердца при нарушениях ритма, наличии искусственных клапанов, недавнем инфаркте миокарда, ревматических пороках и пр. [19]. Если источником эмболов служит сердце, то в 80% случаев они попадают в СМА, в 11% - в заднюю мозговую артерию и в остальных случаях - в ветви вертебробазилярной системы [114]. Билатеральная регистрация эмболии в СМА во время 19 операции на сонных артериях свидетельствует в пользу кардиогенного ее происхождения [58]. Размеры, природа эмбола и степень развития коллатерального кровообращения определяют величину, локализацию и характер инфаркта: крупные эмболы могут блокировать кровоток в СМА и приводить к массивным поражениям с вовлечением серого и белого вещества мозга; а окклюзия прободающих корковых ветвей является причиной мелких (до 2 см, а чаще 3-4 мм) лакунарных очагов некроза, на долю которых приходится 1530% ишемических инсультов [19, 114]. Воздушные эмболы попадают в церебральные артерии при катетеризации крупных сосудов или после реконструкции на этапе пуска кровотока. Мелкие газовые пузырьки неустойчивы в потоке крови и основная их часть растворяется. Однако массивная воздушная эмболия может быть причиной ишемии мозга [26]. Эмболы представленные агрегацией тромбоцитов или тромбоцитарнофибриновыми сгустками могут мигрировать и подвергаться лизису в сосудистом русле, формируя бессимптомные зоны ишемии, или проявляться в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения с последующим регрессом неврологического дефицита [114]. Проведение соответствующей антиагрегантной терапии способствует уменьшению числа тромбоцитарных эмболов [20]. После завершения реконструкции и устранения окклюзии вновь происходит перераспределение кровотока с учетом восстановленного ламинарного течения по магистральной артерии. После пуска скорость кровотока со стороны операции, в большинстве случаев, несколько превышает исходные значения, а затем, благодаря механизмам ауторегуляции, постепенно снижается [58]. У пациентов с нарушением ауторегуляции мозговой кровоток может значительно превышать дооперационный уровень. Принято считать, что повышение ЛСК в СМА в полтора-два раза по сравнению с исходными значениями может быть предиктором синдрома церебральной гиперперфузии (СЦГ) [8, 110, 149, 157, 20 158], наиболее тяжелые формы которого, протекают с развитием отека мозга и геморрагического инсульта. Однако существует мнение, что само по себе повышение скорости в СМА после пуска кровотока не является фактором риска СЦГ, а его развитие, вероятно, вызвано недостаточной коррекцией послеоперационной гипертензии [148]. Частота геморрагических осложнений составляет около 13-29% [105, 161, 173], но клинические проявления СЦГ в виде выраженной головной боли на стороне операции, очагового неврологического дефицита и судорог встречаются редко – в 0,1-1,7% случаев [104, 110, 180]; чаще наблюдаются более легкие формы СЦГ в виде умеренной головной боли и гипертензии – до 24% [110]. К основным факторам риска развития СЦГ относятся стеноз ВСА более 90%, билатеральное поражение ВСА, снижение ЦПР сосудов мозга, наличие в анамнезе перенесенного ОНМК, некупируемая АГ в раннем послеоперационном периоде, пожилой возраст больного и др. Особенностью СЦГ является его отсроченное развитие и появление клинической симптоматики на 2-7 сутки после операции. Механизм реперфузионного повреждения связывают с нарушением функции эндотелия, которая развивается во время ишемии и сопровождается повышенным образованием перекисных радикалов, медиаторов воспаления и компонентов агрегации, что приводит к стазу крови в капиллярах, выходу элементов плазмы в экстравазальное пространство и развитию отека мозга. В дальнейшем, при значительных нарушениях гематоэнцефалического барьера в ткань мозга проникают не только составные части плазмы, но и элементы крови с формированием диапедезного кровоизлияния [37]. Этот процесс развивается относительно медленно и прогрессивно нарастает, что объясняет отсроченное клиническое проявление и тяжелое течение СЦГ. Другой вид церебрального кровоизлияния возможен при непосредственном разрыве структурно измененной стенки мозговой артерии в результате резкого повышения внутрисосудистого давления на этапе пуска кровотока. Такое кровоизлияние развивается в течение нескольких минут и 21 может быть обнаружено интраоперационно или сразу после пробуждения пациента [170]. Ведущим фактором предотвращения геморрагических осложнений является контроль уровня АД во время операции и в течение не менее двух недель послеоперационного периода [65, 150]. Изменения мозгового кровотока не ограничиваются только операцией и продолжаются еще некоторое время после нее. Выраженность и скорость реваскуляризации зависит от исходного анатомо-функционального состояния церебрального русла и степени его поражения [126, 183]. 1.3. Нейромониторинг в сосудистой хирургии Единственным объективным способом определения функционального состояния головного мозга является динамическая оценка неврологического статуса. Отсутствие такой возможности в условиях общей анестезии положило основу для поиска методов диагностики, позволяющих косвенно судить о работе головного мозга во время операции. Нейромониторинг представляет собой совокупность клинико-инструментальных методик для непрерывной оценки состояния центральной нервной системы. В сосудистой хирургии применяются неинвазивные методы диагностики, направленные на оценку церебрального кровотока, функциональной и метаболической активности мозга. Транскраниальная допплерография с эмболодетекцией получила наибольшее распространение в мониторинге мозгового кровообращения. Это метод регистрации линейного кровотока в крупных церебральных артериях, отражающий изменения кровотока в режиме реального времени. Принцип метода основан на эффекте допплера – сдвиге частоты ультразвукового сигнала при отражении от движущихся частиц крови в измеряемом объеме. Оценка сигнала проводится с помощью быстрого преобразования по Фурье и отображается в виде спектрограммы, где по вертикальной оси откладывается 22 скорость кровотока, а по горизонтальной – время. При анализе данных оцениваются качественные и количественные показатели допплерограммы: форма огибающей спектра, наличие и выраженность спектрального окна, систолическая, средняя и диастолическая скорости кровотока, а также индексы сосудистого сопротивления и пульсации. К основным преимуществам метода можно отнести возможность одновременного билатерального состояния исследования мозгового кровотока кровообращения, с оценкой функционального использование в условиях операционной и реанимации, обработку полученных данных в режиме реального времени, относительную простоту трактовки результатов и финансовую доступность для клиники. В связи с возможностью метода быстро отражать изменения гемодинамики, он широко используется во время операций на сонных артериях для определения декомпенсации мозгового кровообращения и коррекции хирургической и анестезиологической тактики [34, 52, 61, 72, 80]. Кроме того, ТКДГ является единственным доступным методом прямой детекции эмболии в артериях головного мозга [26, 52]. Первый опыт регистрации эмболии при помощи ультразвука принадлежит W.G. Austen и D.H. Howry (1965) [73], которые обнаружили газовые пузырьки в артериальном русле у пациента во время операции с использованием искусственного кровообращения. Но только после успешной регистрации Spencer M.P. et al. (1990) [173] материальных эмболов в СМА во время операции каротидной эндартерэктомии, методика получила развитие и широкое клиническое применение. Для регистрации церебральной эмболии мониторинг проводят в течение 30-60 минут (или в течение операции) путем инсонации СМА через транстемпоральный доступ с помощью импульсных ультразвуковых датчиков частотой 2 МГц, закрепленных в шлеме Спенсера [26, 27, 52]. В процессе исследования допплерограмма оценивается в реальном времени, а также производится ее запись с автоматической фиксацией количества, относительного и абсолютного времени возникновения эмболии. Основные 23 критерии идентификации микроэмболических сигналов (МЭС) были приняты в 1995 году Consensus Committee of Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium [85]. Одной из наиболее важных является проблема дифференцировки МЭС и артефактов, которые неизбежно возникают при смещении датчиков или работе электрокоагулятора. Современные приборы обладают возможностью автоматической дифференцировки микроэмболических сигналов, в основе которой лежит использование близких порогов детекции и режекции интенсивности сигнала относительно фонового потока или реализация многоглубинного алгоритма детекции, где временная задержка (1 или 2 мс), возникающая между сканированием артерии на двух глубинах, позволяет разделять эмболы и артефакты [26, 86, 142]. Другим не менее важным вопросом, находящимся в разработке, является определение состава и размера эмбола. Известно, что воздушные и материальные эмболы имеют разный акустический импеданс. Так, импеданс газовых эмболов значительно превышает, а импеданс материальных эмболов очень близок к импедансу форменных элементов крови, в связи с чем, воздушная эмболия интенсивностью. Но продуцирует попытки допплеровский определения сигнал с порогового большей значения интенсивности сигнала, которое позволило бы различать газовую и материальную природу эмбола, оказались противоречивыми [26, 27, 171]. Одним из решений данной проблемы является применение ультразвуковых датчиков попеременно излучающих импульсы на частотах 2 МГц и 2,5 МГц. В основе указанного метода определения состава эмболий лежит следующий физический эффект: мощность отраженного ультразвукового сигнала мало зависит от его частоты, если разница акустических плотностей среды распространения (кровь) и среды отражения (материальные эмболы) невелика. И наоборот, мощность отраженного сигнала значительно отличается при изменении частоты ультразвукового сигнала, если отражение происходит от отличающейся по акустической 24 плотности среды (газовая эмболия). При детекции на двух частотах газовые эмболы имеют большую разницу (более 4 дБ) интенсивности сигнала относительного фонового потока, чем материальные (0,5-2 дБ) [36, 127, 164]. В ряде зарубежных работ описан принципиально другой подход к различию газовой и материальной эмболии, в основе которого лежит wavelet (вейвлет) преобразование ультразвукового сигнала, позволяющее определять не только природу, но и размеры воздушных эмболов [132, 144]. Вейвлетпреобразование – разновидность спектрального анализа, которая представляет собой математическую функцию от двух аргументов – времени и масштаба с возможностью анализа различных частотных компонентов сигнала. Вейвлет-спектрограммы принципиально отличаются от обычного преобразования по Фурье тем, что дают четкую привязку различных особенностей сигналов ко времени. Метод применяется в технике обработки звука и изображений, в частности для их компрессии и очистки от шума, позволяя увидеть неразличимые локальные при его кратковременные исследовании особенности классическими сигнала, способами. В отечественной литературе не встречаются работы, где принцип вейвлетпреобразований применялся для дифференцировки эмболии. Ограничением реализации вейвлет-разложений может быть их сложность, т.к. они основаны на наиболее современных результатах функционального анализа и вычислительной математики [11]. Все разработки по усовершенствованию идентификации и природы эмболии, несомненно, облегчают работу исследователя, но заключительным все же является мнение специалиста, проводящего анализ детализации эмбола. К основным визуализации сосуда недостаткам и ТКДГ невозможность можно отнести корректировки отсутствие угла между ультразвуковым лучом и потоком крови, что делает измерение скорости менее точной, а также невозможность локации интракраниальных артерий у 5-10% пациентов с отсутствием акустического окна [117]. 25 Электроэнцефалография (ЭЭГ) относится к нейрофизиологическим методам мониторинга и представляет собой регистрацию спонтанной электрической активности головного мозга, возникающей в процессе его жизнедеятельности. Наряду с ТКДГ метод получил широкое применение в диагностике церебральной ишемии во время операций на БЦА, т.к. позволяет определить толерантность головного мозга во время окклюзии магистральной артерии [58, 101, 167, 176]. ЭЭГ отражает совокупность электрических потенциалов, генерируемых множеством нейронов, и определяет функциональную активность головного мозга [22]. Первую регистрацию электрической активности мозга у человека осуществил немецкий психиатр H. Berger в 1928 году, которому также принадлежат термин «электроэнцефалограмма» и описание основных ритмов и их изменений при функциональных пробах и некоторых патологических состояниях [23]. В настоящее время ЭЭГ – самостоятельная область диагностики, которая применяется в неврологии, анестезиологии, хирургии сосудов, нейрохирургии и других областях медицины. Регистрацию ЭЭГ проводят при помощи игольчатых или чашечковых электродов, которые накладывают подкожно или посредством абразивной электропроводящей пасты на поверхность головы по определенной схеме. Сигналы на выходе с усилителя преобразуются в виде кривых и выводятся на монитор. Анализ ЭЭГ включает оценку общего вида и дифференциацию артефактов от электроэнцефалографических феноменов, определение частотной и амплитудной характеристики с выявлением основного коркового ритма, его пространственного распределения и симметричности, обнаружение диффузной и локальной патологической активности различного характера и определение ее источника в мозге [23]. Трактовка фоновой ЭЭГ довольно сложна и требует опыта специалиста. Несколько упрощает (но не решает) эту проблему применение компьютерного спектрального анализа, в основе которого лежит Фурье-преобразование колебаний ЭЭГ. Полученные в результате такого преобразования данные представлены в виде гистограмм и 26 числовых значений мощностей и частот. Метод позволяет выявить ведущий ритм, определить процентную составляющую ритмов в частотном спектре и их амплитуду. Установлено, что острая и хроническая ишемия мозга может сопровождаться определенными изменением биопотенциалов мозга, а выраженность изменений ЭЭГ коррелирует с объемным кровотоком [22, 58, 118]. В случаях, когда поражения церебральных сосудов не приводят к грубым деструктивным изменениям мозговой ткани и тяжелой клинически проявляющейся ишемии мозга, изменения ЭЭГ, как правило, отсутствуют, или носят пограничный с нормой характер. При стенозе сонных артерий патологические ЭЭГ встречаются менее чем у 50% больных. При развитии клинических проявлений в виде парезов на ЭЭГ может наблюдаться уплощение α- ритма или его полное перекрытие низкочастотным бетаритмом, появление низкоамплитудной неотчетливо выраженной медленной активности до 20 мкВ и четкая асимметрия между одноименными областями полушарий, а также, наличие волн δ- и θ-диапазона [22]. Могут быть случаи, когда при явных клинических симптомах нарушений функций на ЭЭГ не наблюдают существенных признаков органического поражения мозга, что объясняется тем, что более глубокая локализация органических очагов за счет диффузных перестроек может замаскировывать локальную поверхностную симптоматику ЭЭГ [38]. В острой фазе ишемии стойкость и выраженность изменений ЭЭГ в существенной мере зависят от возможностей коллатерального кровообращения и тяжести поражения. Первично отмечается небольшое снижение частоты основного ритма, затем, по мере падения кровотока уплощение становится более выраженным и на его фоне появляются локальные δ- и θ-волны, но их количество и амплитуда не выходят за рамки допустимой нормы. При дальнейшем снижении кровотока и развитии необратимой стадии ишемии и инфаркта мозга происходит угнетение всех форм высокочастотной активности с появлением патологических локальных 27 δ- и θ-волн соответственно зоне ишемии [22, 118]. При геморрагических инсультах изменения ЭЭГ значительно более грубые и стойкие, сопровождаются выраженными общемозговыми симптомами и тяжелой клинической картиной [22]. После острого выраженности инсульта патологических наблюдается постепенное изменений, которое уменьшение идет параллельно клиническому улучшению. В ряде случаев в достаточно отдаленном периоде после инсульта ЭЭГ полностью нормализуется даже в случае сохранения существенного клинического функционального дефицита [22]. Соматосенсорные разновидностью вызванные нейрофункциональной потенциалы (ССВП) диагностики, являются основанной на регистрации биоэлектрической активности, но в отличие от ЭЭГ не спонтанной, а полученной в ответ на афферентные раздражения. Метод заключается в измерении электрофизиологического кратковременные электрические периферический нерв. импульсы, Потенциал которыми регистрируется ответа на стимулируют электродами, расположенными на поверхности черепа по схеме, аналогичной ЭЭГ. Компьютерное синхронное усреднение позволяет выделить из электрического шума фоновой ЭЭГ низкоамплитудные сигналы головного и спинного мозга в ответ на повторяющиеся сенсорные стимулы [9, 35]. После компьютерной обработки с регистрирующего электрода выводится кривая, отображающая время, за которое электрический сигнал достигает коры головного мозга. Одними из основных характеристик в оценке ССВП являются латентность и пиковая амплитуда. Процедуру проводят с обеих сторон тела в симметричных точках и сравнивают вызванные потенциалы, полученные до и после манипуляции, сочетанной с риском повреждения мозговых структур. При повреждении проводящих путей характер ССВП изменяется вплоть до полного их исчезновения. Устойчивое отсутствие ответа является прогностическим неврологического дефицита [18]. признаком послеоперационного 28 Одним из основных недостатков нейрофункциональных методов диагностики является сложность интерпретации полученных данных, требующая участия опытного специалиста. Компьютерная ЭЭГ существенно сокращает время обработки информации и в некоторых областях повышает точность и диапазон диагностики, но, по мнению многих нейрофизиологов, клиническое использование компьютерной ЭЭГ допустимо только в качестве дополнения к ручному анализу специалистом [22]. Электрическая аппаратура в операционной и реанимации затрудняет регистрацию безартефактной ЭЭГ, что является непременным условием ее трактовки. Также, следует учитывать влияние на информативность методов ЭЭГ и ССВП ингаляционных анестетиков, которые могут маскировать ишемию мозга [169]. В то же время, при острой церебральной ишемии изменения ССВП связаны преимущественно с уменьшением мозгового кровотока и в целом не отражают патофизиологические механизмы инфаркта мозга [35]. Изменения ССПВ и ЭЭГ не всегда параллельны [68] и в настоящее время в отечественной клинике мониторинг ССВП при операциях на БЦА не является рутинной процедурой [35, 61]. Церебральная оксиметрия (ЦО) (инфракрасная спектроскопия) является простым неинвазивными методом, позволяющим осуществлять контроль над уровнем потребления кислорода тканью мозга и степенью его изменений при проведении различных манипуляций. Принцип методики основан на определении уровня регионарного насыщения гемоглобина кислородом, преимущественно в венах корковых отделов головного мозга (т.к. около 80% крови корковых отделов является венозной) при помощи светодиодного датчика, размещенного на лобной поверхности головы. Измеряя отраженный от тканей головного мозга близкий к инфракрасному диапазону (650-1100 нм) свет, определяется количественное содержание оксигемоглобина и дезоксигемоглобина, а их процентное соотношение выражается величиной насыщения гемоглобина кислородом rSO2, характеризующей процессы доставки и потребления кислорода в ткани 29 головного мозга. При ишемии и гипоксии механизм повышения экстракции кислорода из протекающей крови приводит к быстрому снижению показателей rSO2 [61, 69]. В последние годы вместо светодиодной технологии в устройстве датчиков производители стали применять лазерную технологию, что сделало измерение более точным. Тем не менее, у методики имеется ряд недостатков, одним из которых является отсутствие количественного порога снижения rSO2 и большое индивидуальное различие показателей у пациентов с разной патологией. Кроме того, показатели датчиков расположенных в лобной области могут не соответствовать изменениям в бассейне СМА, т.к. регистрируют только локальную сатурацию и на чистоту сигнала могут влиять показатели кровотока экстракраниальных сосудов и препараты анестезии [148]. Измерение ретроградного давления, также является одним из методов, позволяющих косвенно судить об уровне перфузионного давления после пережатия ВСА. Суть методики заключается в инвазивном измерении давления (пункция ОСА на 1,5-2,0 см дистальнее зажима иглой, соединенной с датчиком давления), которое остается в бифуркации после пережатия ОСА и НСА: при достаточном коллатеральном перетоке через виллизиев круг уровень давления составляет не менее 40-50 мм рт. ст. [6, 7, 24, 83, 84, 100, 107]. Снижение давления ниже указанных значений свидетельствует о недостаточности коллатерального резерва и угрозе развития ишемии. Благодаря простоте выполнения процедуры и трактовки результатов, очень низкой стоимости [83] и отсутствию необходимости в обеспечении дополнительными техническими устройствами и специалистом, метод получил довольно широкое распространение в хирургии сонных артерий. В случаях отсутствия других компонентов нейромониторинга методика применяется в качестве основной для интраоперационной оценки компенсации мозгового кровообращения и показаний к применению ВВШ [6, 7, 34, 41]. К недостаткам метода можно отнести указания некоторых авторов на низкую чувствительность и небольшую положительную прогностическую 30 значимость (до 36%) [76, 84, 100, 101], его низкую корреляцию с другими модальностями нейромониторинга [101] и различие полученных данных в условиях общей и регионарной анестезии [100, 105, 139]. Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и диффузновзвешенную магнитно-резонансную томографию (ДВ МРТ) используют для оценки уровня кровоснабжения и метаболизма головного мозга. Эти диагностические методики являются одними из новейших в радиологии и представляют собой функциональную нейровизуализацию. При ОФЭКТ воспроизведение изображения осуществляется при помощи радиоактивных изотопов (133Хе, 99Тс,201Tl, 199Tl), накопление которых в клетках мозга пропорционально мозговому кровотоку. Захват и распределение препарата в нейронах происходит практически сразу после его парентерального введения, а полное выведение занимает около 24 часов. Одной из особенностей ОФЭКТ является возможность построения изображения с пространственным разрешением менее 1 мм. Признаками патологии обычно являются фокусы с аномальным дефицитом или избытком радиомаркера. Определить динамические изменения кровотока в различных областях мозга можно только при сравнении интенсивности накопления изотопов при повторных исследованиях с определенным интервалом (полное выведение радиофармпрепарата) [35]. ПЭТ основана на распределении в организме биологически активных веществ, меченных позитрон-излучающими изотопами углерода, фтора, кислорода и азота с коротким периодом полураспада, с последующим их обнаружением в ткани мозга. Главное преимущество ПЭТ в том, что она при помощи естественных биологических веществ, например глюкозы или аденозина, позволяет измерять кровообращение, оксигенацию и метаболизм в тканях работающего мозга, кроме того, это сопровождается одновременным построением томографических изображений. Уровень регионарного объемного мозгового кровотока может быть установлен с точностью 31 мл/100г/мин. ПЭТ превосходит остальные методики функциональной визуализации в отношении разрешения и скорости – на один скан затрачивается около 30 секунд [35]. Интенсивность сигнала на изображении ДВ МРТ отражает диффузионную способность молекул воды в вокселе (трехмерном пикселе) исследуемого объекта. Патофизиологические процессы, приводящие к изменению проницаемости клеточных мембран, вызывают нарушение диффузии молекул воды, что может быть выявлено на изображении и измерено при вычислении коэффициента диффузии. Снижение скорости коэффициента диффузии в тканях мозга является чувствительным индикатором степени ишемии [35]. Клинически ДВ МРТ наиболее широко применяется в диагностике ишемического инсульта, являясь единственным методом, позволяющим определить очаг повреждения в сверхострой стадии. При ишемии изменяется мембранная проницаемость, приводящая к поступлению воды в клетки и их набуханию, которое влечет за собой компрессию экстрацеллюлярного пространства и ограничение диффузии внутри- и внеклеточной воды, что приводит к повышению сигнала изображения [35]. Разрешающая способность и точность методик нейровизуализации впечатляют, но возможность их применения ограничена высокой стоимостью томографов, быстрым распадом используемых изотопов (что делает необходимым установку томографа вблизи циклотронов), требованием транспортировки больного в отделение томографии и необходимостью повторных исследований для оценки динамических изменений, что увеличивает лучевую нагрузку на пациента. Необходимость нейромониторинга заключается не столько в наблюдении за определенными параметрами кровотока, метаболизма и функциональной активности мозга, сколько в неотложной разработке и проведении интенсивной терапии на их основании с целью уменьшения количества периоперационных ишемических осложнений. 32 1.4. Спорные вопросы выбора методик нейромониторинга Наличие довольно большого количества методик для оценки интраоперационной ишемии свидетельствует о том, что ни одна из них не соответствует в полной мере необходимым требованиям. Каждый из методов обладает как преимуществами, так и недостатками, ограничивающими его применение в качестве наиболее приемлемого. Поэтому в настоящее время продолжаются исследования по выбору методик и определению минимального набора модальностей нейромониторинга. На сегодняшний день в решении проблемы сочетания и определения преимуществ той или иной методики имеются довольно неоднозначные и противоречивые результаты. Так, ТКДГ одни авторы считают применимой для диагностики декомпенсации мозгового кровообращения, оценки микроэмболии и определения показаний к установке ВВШ [34, 40, 60, 72, 96, 139], иные указывают на довольно низкую чувствительность и специфичность метода и его небольшую корреляцию с другими методиками [76, 84, 133, 155, 162] и, особенно, в сравнении полученных данных с методами нейровизуализации [51, 70, 149, 177]. В ряде работ описана положительная роль ТКДГ мониторинга в прогнозировании послеоперационной гиперперфузии и тромботических осложнений [80, 94, 96, 156, 163]. Следует отметить, что зачастую, в исследованиях указанием на декомпенсацию мозгового кровообращения служат различные пороговые значения параметров ТКДГ. Наиболее часто пороговым значением является снижение ЛСК в СМА при пережатии ВСА на 50% [34, 69, 96, 133] от исходного уровня, но, существует немалое количество работ, где за пороговое значение принимают снижение на 60-75% [60, 72, 84, 162], а также используется не относительное снижение кровотока от дооперационного уровня, а фактическое значение – 20-30 см/с [27, 41, 133]. Такая же ситуация сложилась относительно принятого порога повышения ЛСК в СМА для 33 диагностики СЦГ в раннем послеоперационном периоде. Во многих работах такой порог определен на уровне 100% превышения относительно исходной ЛСК [137, 147, 149, 156], другие авторы принимают за значимый показатель прирост на 40-50% [8, 119], а третьи считают, что предиктором СЦГ служит повышение ЛСК на 175% и индекса пульсативности на 100% [163]. Очевидно, что результаты чувствительности и специфичности в данных исследованиях будут значительно отличаться. Главное преимущество ТКДГ – эмболодетекция – описана в большинстве работ как отдельная диагностическая возможность метода. Вопросы детекции эмболии и ее клинического значения в виде проявлений послеоперационного неврологического дефицита также имеют ряд неоднозначных решений. Значительный прогресс в изучении данной проблемы связан с развитием методов ПЭТ и ДВ МРТ, позволяющих обнаруживать новые очаги поражения в сверхострой стадии и определять их связь с хирургическим вмешательством. Большинство авторов отмечает, что зарегистрированные МЭС, сопровождаются появлением в ткани мозга свежих ишемических очагов, которые могут проявляться в виде неврологических нарушений или протекать бессимптомно [29, 70, 109, 141]. Также есть исследования, подтверждающие, что новые очаговые изменения, скорее всего не бессимптомные, и вызывают нарушение когнитивной функции мозга, диагностика которой требует более детального обследования больного с проведением нейропсихологического тестирования [125]. Но имеются и такие работы, в которых исследователи не получили данных о связи микроэмболии с возникновением когнитивной дисфункции даже после проведения указанных тестов [78, 81, 140], или отмечают, что ее развитие напрямую зависит от количества зарегистрированных МЭС [91, 109, 122]. В обзорной статье о проблеме эмболии и ее клиническим проявлениям авторы пришли к выводу, что имеющихся в литературе данных недостаточно и указывают на необходимость проведения крупных исследований [131]. 34 Такие же неоднозначные мнения существуют относительно ЭЭГ и ССВП и их сочетания с другими методиками. Разные исследователи за пороговое снижение амплитуды основного ритма ЭЭГ (которое является одним из признаков ишемии) на этапе пережатия ВСА принимают различные значения. В одних работах признаком ишемии считают снижение амплитуды основного ритма на 50% [72], а в других принято значение 75% [162]; во многих работах изменения ЭЭГ определяются специалистом по совокупности всех характеристик и без использования количественных значений конкретных показателей [60, 80]. В ряде исследований методика признана лучшей в оценке интраоперационной ишемии [155, 167, 176], другие авторы считают ее роль не более значимой, чем у остальных методов [61]. Результаты, полученные при исследовании ССВП, отличаются в зависимости от применяемой анестезии и уровня АД [139, 166, 169]. В одних работах в условиях общей анестезии методика показала себя как наиболее чувствительная [162], в других описано влияние ингаляционных анестетиков на снижение амплитуды ССПВ, что делает метод не таким точным и ограничивает его применение [139, 169]. Кроме того, у лиц, перенесших инсульт и имеющих неврологический дефицит в виде парезов или параличей, полученные данные могут быть недостоверны [121]. ЦО в некоторых работах признана методикой, обладающей высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ишемии [136] и синдрома гиперперфузии [151]. Другие авторы указывают на ее высокую отрицательную прогностическую оценку в сравнении с ЭЭГ [155, 174] и более медленную реакцию на ишемию в отличие от ТКДГ [60], а также, отмечают влияние сопутствующей патологии на колебания показателей ЦО [174]. Измерение уровня ретроградного давления проводилось одновременно с другими методиками во многих работах [41, 61, 76, 83, 84, 101, 107]. Ряд авторов, принимая во внимание главные достоинства метода в виде простоты и низкой стоимости, а также то, что число периоперационных осложнений не 35 имеет достоверных различий при применении более дорогих и сложных методов диагностики, считают его оптимально приемлемым для использования во время операции [7, 83, 107]. Другие считают его менее надежным, по сравнению с остальными модальностями и допускают применение только в качестве дополнения [84, 76]. Наличие такого большого количества разноречивых мнений о достоинствах и недостатках каждой из методик, спорных вопросов их выбора и сочетания, свидетельствуют об отсутствии на сегодняшний день метода, удовлетворяющего всем требованиям диагностики и обладающего относительной простотой исполнения и трактовки полученных результатов. 36 Глава 2. Клиническая характеристика пациентов, методика и этапы исследования 2.1. Клиническая характеристика пациентов Проспективное исследование выполнено на основании результатов 87 операций, проведенных по поводу стеноза (или) патологической извитости БЦА у пациентов в возрасте от 41 до 83 лет, (средний возраст – 66,08 ± 8,26 года), из которых 62 (71,3%) мужчины и 25 (28,7%) женщин. Средний возраст мужчин составлял 65,2 ± 7,74 года, женщин – 68,41 ± 9,03 года. Все пациенты (n=87) были обследованы до операции, интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде, согласно алгоритму, разработанному для больных с патологией БЦА. В исследование были включены больные со стенозом ВСА более 70%, патологической извитостью ВСА (изолированной или в сочетании со стенозом), наличием нестабильной или осложненной АСБ и стенозом подключичной артерии с развитием стил-синдрома. При стенозе ВСА 5070%, определяющим фактором отбора было наличие осложненной АСБ, а также эпизодов нарушения мозгового кровообращения в анамнезе. Критерием отбора при патологической извитости ВСА, помимо клинической симптоматики, являлось нарушение гемодинамики по данным дуплексного сканирования (ДС) в виде локального ускорения кровотока в два и более раза по сравнению с проксимальным отделом и наличием турбулентности потока. При обнаружении двухсторонней патологии ВСА первым этапом операцию 37 проводили на стороне с более выраженным стенозом и нарушениями гемодинамики. После проведения на дооперационном этапе ФНТ и полученных значений индекса реактивности (ИР) на гиперкапнию (ИР+) (см. гл. 2.2.1.) пациенты были разделены на три группы. 1 группа состояла из 23 больных с нормальным значением ИР+ (ИР+≥2,6±0,2) и сохранным ЦПР, соответствующими таковым у здоровых лиц, т.е. с должным приростом кровотока в СМА на 1,8-2% на каждый мм рт. ст. повышения СО2 в выдыхаемом воздухе; 2 группу составили 35 пациентов со сниженными показателями ИР+(0<ИР+<2,6±0,2) и ЦПР, прирост кровотока в СМА у которых был положительным, но не достигал значений нормы; 3 группа включала 29 больных с отрицательными значениями ИР+ (–2,6±0,2<<ИР+≤0) и отсутствием ЦПР, т.е. в ответ на гиперкапнию у данных пациентов происходило не нарастание кровотока в СМА, а его снижение. Больных второй и, особенно, третьей группы рассматривали как лиц с более высокой вероятностью развития нарушений мозгового кровообращения во время операции и в раннем послеоперационном периоде и предполагали у них более выраженные изменения показателей ТКДГ и ЭЭГ на последующих этапах обследования. По полу и возрасту группы наблюдения были сопоставимы между собой (табл. 1). Во всех трех группах среди заболевших отмечалось преобладание лиц мужского пола. Средний возраст больных первой группы составлял 65,55 ± 7,14 года, второй – 65,90 ± 9,52 года, третьей – 66,76 ± 7,94 года. 38 Таблица 1. Сравнительная характеристика групп пациентов по полу и возрасту Признак 1 группа (n=23) 2 группа (n=35) 3 группа (n=29) Мужчины, (%) 15 (65,2) 24 (68,6) 23 (79,3) Женщины, (%) 8 (34,8) 11 (31,4) 6 (20,7) Возраст, лет 65,55±7,14 65,90±9,52 p – достоверность различий между группами 66,76±7,94 p 0,484 0,874 По данным ДС у 69 (79,3%) больных отмечалось двухстороннее стенотическое поражение ВСА (табл. 2). Таблица 2. Сравнительные данные по тяжести, распространенности и осложнениям основного заболевания Критерий Степень стеноза ипсилатеральной ВСА, %* Степень стеноза контрлатеральной ВСА, %* Окклюзия контрлатеральной ВСА, (%) 1 группа 2 группа 3 группа p (n=23) (n=35) (n=29) 77,5 80,0 80,0 0,923 (70; 85) (65; 85) (70; 80) 47,5 52,5 60,0 0,226 (30; 55) (35; 70) (40; 70) 0 3 (8,6) 4 (13,8) 0,190 Патологическая извитость ВСА, (%) 2 (8,7) 5 (14,3) 2 (6,9) 0,599 Сочетание извитости и стеноза ВСА, (%) 5 (21,7) 7 (20,0) 5 (17,2) 0,917 2 (8,7) 7 (20,0) 5 (17,2) 0,508 4 (17,4) 5 (14,3) 4 (13,8) 0,928 5 (21,7) 14 (40,0) 10 (34,5) 0,348 Стеноз подключичной артерии ≥ 70%, (%) Транзиторная ишемическая атака в анамнезе, (%) Инсульт в анамнезе, (%) Перенесенная КЭЭ из контрлатеральной 3 (13,0) ВСА, (%) p – достоверность различий между группами *среднее значение представлено Me (25; 75-й МИ) 5 (14,3) 5 (17,2) 0,906 39 Окклюзия контрлатеральной ВСА встречалась в 7 (8,0%) случаях; 17 пациентов (19,5%) имели сочетание стеноза и патологической извитости ВСА. Около половины больных – 42 (48,3%) – были с перенесенным нарушением мозгового кровообращения в анамнезе в виде транзиторной ишемической атаки (ТИА) – 13 (14,9%) наблюдений или инсульта – в 29 (33,3%) случаях. 13 (14,9%) больных ранее оперированы на противоположной ВСА. Исходные данные о строении виллизиева круга представлены в таблице 3. У ряда пациентов (23 (26,4%)) такие сведения отсутствовали в связи с тем, что при проведении транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) локация через височное окно была затруднена, а МРТ- или КТ- ангиография не являлись обязательными исследованиями и выполнялись по показаниям при подозрении на поражение интракраниальных артерий. Таблица 3. Данные о строении виллизиева круга 1 группа (n=23) 2 группа (n=35) 3 группа (n=29) р Замкнутое, n (%) 14 (60,9) 18 (51,4) 12 (41,4) 0,374 Незамкнутое, n (%) 4 (17,4) 8 (22,9) 8 (27,6) 0,686 Нет данных, n (%) 5 (21,7) 9 (25,7) p – достоверность различий между группами 9 (31,0) 0,746 Строение виллизиева круга Из сопутствующей патологии наиболее часто встречалась артериальная гипертензия – 79 (90,8%) наблюдений. Большая часть остальных заболеваний была представлена кардиальной патологией: ишемическая болезнь сердца (ИБС) (в том числе состояние после стентирования и шунтирования коронарных артерий) отмечена у 51 (58,6%) больного, инфаркт миокарда в анамнезе – у 24 (27,6%) человек, нарушения ритма сердца – у 16 (18,4%) пациентов (четверым из них во время операции был установлен временный кардиостимулятор). Более трети больных – 31 (35,6%) – имели атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей с развитием 40 хронической ишемии (ХИНК). Сахарный диабет (СД) II типа встречался у 21 (24,1%) больного, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) – у 18 (20,7%) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – у 3 (3,5%) больных. При межгрупповом сравнении по наличию сопутствующей патологии имелось значимое различие по частоте встречаемости инфаркта миокарда между 1 и 3 группами – в 1 группе больных она была наименьшей – 2 (8,7%) случая, а в 3 группе инфаркт миокарда перенесли около половины пациентов – 13 (44,8%) (табл. 4.). Таблица 4. Распространенность сопутствующих заболеваний в группах Артериальная гипертензия, (%) 1 группа (n=23) 20 (87,0) 2 группа (n=35) 32 (91,4) 3 группа (n=29) 27 (93,1) 0,738 Ишемическая болезнь сердца, (%) 10 (43,5) 22 (62,9) 19 (65,5) 0,223 Инфаркт миокарда в анамнезе, (%) 2 (8,7) 9 (25,7) 13 (44,8) 0,014* Нарушения ритма сердца, (%) 2 (8,7) 7 (20,0) 7 (24,1) 0,343 ХИНК, (%) 7 (30,4) 12 (34,3) 12 (41,4) 0,699 СД II типа, (%) 5 (21,7) 9 (25,7) 7 (24,1) 0,942 Заболевания ЖКТ, (%) 5 (21,7) 8 (22,9) 5 (17,2) 0,845 1 (4,4) p – достоверность различий между группами 2 (5,7) 0 0,442 Заболевание ХОБЛ, (%) p * – p (1-2) =0,106; p (1-3) =0,004; p (2-3) =0,109 Всем больным в условиях общей анестезии в сочетании с поверхностной блокадой шейного сплетения было выполнено одностороннее хирургическое вмешательство на БЦА в соответствии с характером поражения. Классическая (открытая) КЭЭ произведена 34 (39,1%) раза, из них: пластика артериотомного дефекта синтетической заплатой – 21 (61,8%) случай, ушивание без заплаты – в 13 (38,2%); эверсионная КЭЭ выполнена – в 42 (48,3%) наблюдениях, резекция патологической извитости ВСА – в 9 (10,3%), сонно-подключичное шунтирование – в 2 (2,3%) случаях. 41 2.2. Методика исследования 2.2.1. Дооперационное обследование пациентов и проведение функциональных нагрузочных тестов Общее обследование больных включало проведение ДС ветвей дуги аорты, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию (ЭКГ), лабораторные методы исследования и обязательную консультацию кардиолога и невропатолога. При необходимости и наличии показаний проводили мониторинг по Холтеру, трансторакальную эхокардиографию, КТ и МРТ головного мозга (в том числе в сосудистом режиме), органов грудной клетки и брюшной полости. При выявлении сопутствующих и наличии хронических заболеваний пациенты были консультированы узкими специалистами с назначением или коррекцией необходимой терапии, которую продолжали непрерывно до дня операции. Исследование начинали с ДС БЦА и измерения АД на обеих руках [10, 52, 62]. При помощи датчиков частотой 7-14 МГц на ультразвуковых сканерах экспертного класса Logiq 7 и VIVID-7 фирмы GE (США) определяли наличие, степень, локализацию и протяженность стеноза. Эхоструктуру АСБ оценивали по классификации Gray-Weale в модификации Geroulakos G. [95]. На основании неоднородности структуры, пониженной эхогенности, неровности контура, наличию изъязвлений и тромбов на поверхности АСБ судили о её потенциальной эмбологенности [51]. При выявлении патологической извитости ВСА определяли ее вид, удаленность от устья и степень нарушения локальной гемодинамики в виде ускорения и турбулентности потока. При подозрении на патологию внутричерепных артерий проводили ТКДС сосудов виллизиева круга, МРТ или КТ ангиографию. 42 Дальнейшее дооперационное обследование проводили при помощи портативного комплекса мониторинга мозгового кровообращения «Ангиодин-Универсал» фирмы Биосс (Россия), предназначенного для ультразвукового допплеровского исследования церебральной гемодинамики, анализа эпизодов эмболии мозговых сосудов и оценки ишемии головного мозга. Комплекс оснащен встроенными модулями ТКДГ с автоматической эмболодетекцией, ЭЭГ, АД, капнографии (CO2) и пульсоксиметрии (SpO2) с возможностью проведения непрерывного мониторинга и анализом полученных данных в режиме реального времени и в записи на жесткий диск прибора (рис. 1). б) а) Рис. 1. Комплекс мониторинга мозгового кровообращения «АнгиодинУниверсал», Биосс. а) внешний вид сканера; б) интерфейс монитора с изображением трендов ТКДГ, ЭЭГ, АД, капнографии (CO2) и пульсоксиметрии (SpO2). В приборе реализован усовершенствованный метод детекции микроэмболии, основанный на попеременной локации датчиками частотой 2,0 и 2,66 МГц, а также, имеется функция проведения ФНТ с автоматическим 43 расчетом выбранных индексов на основании динамики показателей ТКДГ и капнографии. Программное обеспечение представлено операционной системой «Windows XP», базой данных пациентов «WinPatientExpert» и системой мониторинга «Monitex». В положении больного сидя и состоянии расслабленного бодрствования последовательно проводили подключение всех модальностей мониторинга и осуществляли запись и оценку показателей. ТКДГ выполняли по стандартной методике [26, 27] ультразвуковыми импульсными датчиками частотой 2,0-2,66 МГц, укрепленными в шлеме Спенсера билатерально в височных областях пациента. Локацию СМА осуществляли через транстемпоральное окно (переднее, среднее, заднее) – область наибольшего истончения височной кости между наружным краем орбиты и ушной раковиной. Настройками прибора регулировали глубину локации и последовательными движениями наклона и перемещения датчика проводили поиск сегмента М1 СМА, при этом мощность ультразвукового излучения сначала устанавливали на максимальных величинах. При нахождении СМА, фиксирующими винтами закрепляли датчики в шлеме, после чего мощность излучения снижали до минимальных значений, позволяющих получать качественную допплерограмму. Критерием допустимой мощности излучения служил показатель термического индекса (TIC) менее 1,0 на мониторе прибора. Ориентирами установки ультразвукового луча в СМА считали глубину локации сосуда 45-60 мм, направление кровотока к датчику, скоростные и допплерографические характеристики потока. Проводили оценку и запись допплерограммы с определением основных количественных параметров кровотока: пиковой систолической скорости (Vs, см/с), конечной диастолической скорости (Vd, см/с), средней скорости кровотока (усредненной по времени максимальной скорости) (Vm, см/с), индексов сосудистой резистентности (RI, отн. ед.) и пульсативности (PI отн. ед.). Пиковая систолическая скорость (Vs, см/с) – наибольшая линейная 44 скорость кровотока в момент максимального ускорения в систолу. Конечная диастолическая скорость (Vd, см/с) – минимальная скорость кровотока в момент диастолы. Средняя скорость (Vm, см/с) – усредненная по времени максимальная скорость кровотока – скорость движения самых быстрых частиц крови в потоке, усредненная за время сердечного цикла. Индекс резистентности (RI, отн. ед.), (Purcelot), отражает состояние сосудистой стенки, рассчитывается в виде отношения разности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей к пиковой систолической скорости: (1), где RI= (Vs-Vd)/Vs RI – индекс резистентности, (отн. ед.); Vs – систолическая скорость кровотока в СМА, (см/с); Vd – диастолическая скорость кровотока в СМА, (см/с) Индекс пульсативности (PI, отн. ед.), (Gosling), отражает тонус стенки сосуда, определяется как отношение разницы пиковой систолической и конечной диастолической скорости к средней скорости кровотока: (2), где PI= (Vs-Vd)/Vm PI – индекс пульсативности, (отн. ед.); Vs – систолическая скорость кровотока в СМА, (см/с); Vd – диастолическая скорость кровотока в СМА, (см/с); Vm – усредненная по времени максимальная скорость кровотока в СМА, (см/с) Все вышеуказанные количественные параметры рассчитывались прибором автоматически. Режим регистрации МЭС реализовывался одновременно с проведением ТКДГ и отображением по каждому каналу количества и характера (газовый или материальный) зарегистрированных эмболов, их мощности (дБ), частоты (Гц), длительности относительного времени возникновения. (мс), абсолютного и 45 Основными критериями при идентификации эмболических сигналов служили принятые Consensus Committee of the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium в 1995 году [85]: 1. МЭС является транзиторным, его длительность не превышает 300 мс; 2. Амплитуда МЭС обычно на 3 дБ выше фонового сигнала; 3. МЭС располагается внутри допплеровского спектра и не пересекает изолинию; 4. МЭС сопровождается звуковым сигналом, который, в зависимости от применяемого допплеровского устройства, может быть похож на «щелчок», «чириканье» или «стон». Уровень порога детекции относительного увеличения интенсивности сигнала составлял 5 дБ, порог режекции – 5 дБ, временное перекрытие окон при быстром преобразовании Фурье – 70%. Несмотря на реализацию в приборе автоматической дифференцировки МЭС, окончательное заключение о природе эмболии делали после визуального и аудио анализа сигнала в записи при помощи функции «детализация эмбола», позволяющей оценивать разницу мощности МЭС относительно фонового потока и более достоверно определять его качественную характеристику. Для дифференцировки МЭС на газовые и материальные пользовались алгоритмом, разработанным в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, критерии которого представлены в таблице 5 [1, 55]. Таблица 5. Критерии дифференцировки микроэмболических сигналов [1, 55] Критерий Частота, Гц Длительность, мс Аудиосигнал Расположение сигнала в спектрограмме Газовый МЭС Материальный МЭС >850 <600 15-100 10-80 высокий звонкий глухой низкий за пределами огибающей спектра в пределах огибающей спектра 46 На рисунке 2 изображено расположение МЭС относительно огибающей основного спектра кровотока в СМА (один из критериев дифференцировки сигналов): а) газовые МЭС – выходят за переделы огибающей спектра, б) материальный МЭС расположен в пределах огибающей спектра. а) б) Рис. 2. Расположение микроэмболических сигналов в спектре кровотока: а) газовые – за пределами огибающей спектра; б) материальный – в пределах огибающей спектра. Регистрацию ЭЭГ проводили в монополярном отведении по системе 10:20 с уменьшенным количеством электродов. Шесть электродов располагали симметрично на поверхности головы: в лобных (F), центральных (С) и затылочных (O) областях обоих полушарий; референтные электроды устанавливали на мочках ушей. При исследовании на дооперационном этапе применяли чашечковые электроды, которые крепили к поверхности головы при помощи электропроводящей адгезивной пасты. Интраоперационно, ввиду длительности мониторинга, использовали игольчатые электроды. Реализация в приборе компрессионного спектрального анализа позволяла получать и оценивать цифровую информацию о частотных и амплитудных характеристиках ЭЭГ за заданную временную эпоху. В результате автоматического подсчета квадрата амплитуды каждого частотного компонента строился график распределения мощности в зависимости от частоты. При построении такого графика относительно времени получался 47 сжатый спектральный массив ЭЭГ, изображение которого выводилось на монитор. Для оценки ЭЭГ использовали следующие параметры: частоту (Гц), амплитуду (мкВ), для двух заданных каналов – асимметрию (RAR, %) по выбранной характеристике – относительной мощности ритмов (RP, %) и среднеквадратичной амплитуды (MSA, мкВ); SEF nn – частоты накопленной мощности (%) Частота (Гц) представляет собой количество колебаний кривой ЭЭГ в секунду; является одной из основных характеристик ЭЭГ. Амплитуда (мкВ) – размах колебаний электрического потенциала, который измеряется от пика предшествующей до пика последующей волны в противоположной фазе; наряду с частотой является основной характеристикой ЭЭГ. Асимметрия (RAR – relative asymmetry ratio, %), рассчитывается для основной мониторируемой характеристики между двумя заданными каналами разных полушарий. Отражает смещение акцента в левое или правое полушарие. Относительная мощность ритма (RP – relative power, %) – относительное распределение диапазона частотной активности в спектре, рассчитывается в виде отношения: RP х =Pх /Pобщ.* 100% (3), где P х – выбранный диапазон частотной активности; Pобщ. = Pδ + Pθ + Pα + Pβ–сумма всех видов диапазонов частотной активности в спектре; (RPδ + RPθ + RPα + RPβ = 100%). Среднеквадратичная амплитуда (MSA –mean square ampltitude, мкВ) – отражает среднеквадратичную амплитуду ритмов по каждому из заданных каналов. Частота накопленной мощности (SEF nn- spectral edge frequency, где nn – процент от общей мощности спектра, %) отражает перераспределение 48 энергии между ритмами. В качестве заданных каналов использовались центральные отведения С3 и С4. Границы частотных диапазонов активности устанавливались в пределах: δ– 0,5-4 Гц, θ – 4-8 Гц, α – 8-13 Гц, β – 13-35 Гц. Под «быстрыми» ритмами понималась высокочастотная активность превышающая частотный диапазон α-ритма, за «медленные» – принималась активность волн δ- и θдиапазона. Частота накопленной мощности составляла 80%. Измерение АД проводили аппаратным способом путем наложения пневмоманжеты тонометра на плечо больного. Интервал автоматического измерения составлял 1 раз в 2 минуты (интервал можно изменять по усмотрению оператора). При наличии значимого стеноза подключичной артерии измерение АД проводили на интактной стороне. Регистрировали систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, значения которых отображались на мониторе. Капнографию применяли для исходной оценки и динамики состояния дыхательной системы и Определяли концентрацию контроля правильности СО2 выдыхаемом в проведения воздухе ФНТ. (PetCO2), отражающую напряжение СО2 в крови (PaCO2) с разницей не более 1-3 мм рт. ст. (исключение составляют пациенты с патологией органов дыхания). Зависимость текущего значения PetCO2 во времени отображалась на дисплее в виде капнограммы. При естественном дыхании и проведении ФНТ использовали носовой адаптер, который располагали как можно ближе к дыхательным путям пациента во избежание увеличения объема мертвого пространства. Пульсоксиметрию использовали как дополнительную модальность мониторинга, позволяющую отслеживать насыщение артериальной крови кислородом (SpO2) и косвенно оценивать вентиляцию легких. Для этого применяли налобный датчик, который фиксировали под ободком мониторного шлема. После оценки и регистрации исходных параметров церебральной и 49 общей гемодинамики проводили ФНТ с целью определения состояния ЦПР и выявления пациентов с повышенным риском развития ишемических осложнений. В нашей работе применялись наиболее простые в исполнении дыхательные тесты: проба с гиперкапнией и гипервентиляцией. Правильность проведения ФНТ контролировали при помощи капнографа. Гиперкапния создавалась путем задержки дыхания на 30-40 секунд после неглубокого вдоха. В меню прибора настраивалась опция «ФНТ» и на основании динамики показателей ТКДГ (скорости кровотока в СМА) и капнографии автоматически рассчитывался ИР мозговых сосудов на гиперкапническую нагрузку. Для расчета использовали формулу: ИР+=(V+–V0)/V0*(pCO2+–pCO20)*100% (4) [120], где ИР+–индекс реактивности мозговых сосудов при гиперкапнии; V0– средняя скорость кровотока в покое (см/с); V+ – средняя скорость кровотока на фоне гиперкапнии (см/с); рСО20 – напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе в покое (мм рт. ст.); рСО2+ – напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе на фоне гиперкапнии (мм рт. ст.) После проведения пробы с задержкой дыхания выдерживали временной интервал, необходимый для полного восстановления показателей всех модальностей мониторинга до исходного уровня. Затем проводили тест с гипокапнией, которую создавали спонтанной гипервентиляцией в течение 1-2 минут. Автоматически рассчитывали ИР по установленной формуле: ИР– =(V0–V–)/V0*(pCO20–pCO2–)*100% (5) [120], где ИР– – индексреактивности мозговых сосудов при гипокапнии; V0 – средняя скорость кровотока в покое (см/с); V– – средняя скорость кровотока на фоне гипокапнии (см/с); рСО20 – напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе в покое (мм рт. ст.); рСО2– – напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе на фоне гипокапнии (мм рт. ст.) 50 За нормальные показатели ИР для СМА принимали значения указанные в таблице 6. Таблица 6. Нормальные значения индекса реактивности средней мозговой артерии [48] Исследуемый сосуд СМА Возраст (лет) ИР+ ИР– <40 3,1±0,1 -3,4±0,1 >40 2,6±0,2 -2,6±0,2 + ИР - индекс реактивности на гиперкапническую нагрузку; ИР–-индекс реактивности на гипокапническую нагрузку. При вычислении ИР мы использовали среднюю скорость кровотока в СМА ввиду того, что изменение концентрации СО2 влияет на тонус и сопротивление преимущественно периферических артерий, при этом в наибольшей степени изменяются значения конечной диастолической скорости кровотока и использование значений пиковой систолической скорости для расчета ИР нецелесообразно [48]. Учитывая, что значение ИР в ответ на гиперкапнию является количественным отражением состояния ЦПР, то пациентов со сниженными показателями ИР и ЦПР можно рассматривать как группу риска по развитию интраоперационной ишемии, а также предполагать у таких больных большую вероятность возникновения гиперемических осложнений после операции. На основании чего, в зависимости от значений ИР+ и ЦПР пациенты были разделены на три группы. 1 группа состояла из 23 больных с нормальным значением ИР+ (ИР+≥2,6±0,2) и сохранным ЦПР, соответствующими таковым у здоровых лиц, т.е. с должным приростом кровотока в СМА на 1,8-2% на каждый мм рт. ст. повышения СО2 в выдыхаемом воздухе; 2 группу составили 35 пациентов со сниженными показателями ИР+(0<ИР+<2,6±0,2) и ЦПР, прирост кровотока в СМА у которых был положительным, но не достигал значений нормы; 51 3 группа включала 29 больных с отрицательными значениями ИР+ (–2,6±0,2<<ИР+≤0) и отсутствием ЦПР, т.е. в ответ на гиперкапнию у данных пациентов происходило не нарастание кровотока в СМА, а его снижение. Пациенты, которым была назначена медикаментозная терапия в связи с наличием сопутствующей и хронической патологии получали ее непрерывно вплоть до дня операции. 2.2.2. Интраоперационное обследование Интраоперационное обследование проводили после введения пациента в анестезию, используя все модальности мониторинга. В качестве анестезиологического пособия применялась общая анестезия в сочетании с поверхностной блокадой шейного сплетения. Накануне операции всем больным назначали феназепам 1-2 мг внутрь на ночь. За 1 час до операции вводили диазепам 0,17-0,02 мг/кг внутримышечно (в/м). Непосредственно на операционном столе при наличии брадикардии вводили атропин 0,005 - 0,02 мг/кг внутривенно до достижения ЧСС более 60 ударов в мин. После седации выполняли поверхностную блокаду шейного сплетения 0,5% раствором ропивакаина. Индукция проводилась мидазоламом, кетамином, пропофолом, фентанилом и миорелаксантом цисатракуриумом. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) осуществляли воздушно-кислородной смесью через интубационную трубку в режиме управления по объёму. Для поддержания общей анестезии использовали севофлуран и дробное болюсное введение фентанила. При работе в области каротидного тельца проводили инфильтрацию гломуса 2% раствором лидокаина. Перед пробной окклюзией ВСА вводили гепарин натрия [25]. Интраоперационное обследование проводили непрерывно с акцентами на основных этапах: 52 ● начало операции – регистрация всех параметров мониторинга после введения пациента в анестезию и начала операции; ● пережатие ипсилатеральной ВСА, определение коллатерального резерва мозгового кровообращения и показаний к применению ВВШ; выполнение основного этапа реконструкции (при наличии показаний – на фоне установки ВВШ); ● пуск кровотока по ВСА; ● конец операции – время от момента пуска кровотока по ВСА до ушивания раны и пробуждения больного. Компенсацию коллатерального кровотока и показания к применению ВВШ определяли по данным ТКДГ. Во время пробного пережатия ВСА оценивали степень снижения ЛСК в ипсилатеральной СМА. При ее падении более чем на 50% от исходного уровня, коллатеральный резерв расценивали как недостаточный [34, 41, 69, 96], что являлось показанием к установке ВВШ (рис. 3). Одновременно оценивали наличие и выраженность изменений ЭЭГ, а также динамику других показателей мониторинга. Для капнографии во время операции применялся адаптер с боковым отбором газа из дыхательного контура ИВЛ. АД измеряли инвазивным способом. Помимо основных показателей общей и церебральной гемодинамики регистрировали общую длительность пережатия ВСА на этапе реконструкции, длительность установки, удаления и функционирования ВВШ. В момент пуска кровотока по ВСА определяли степень прироста ЛСК в ипсилатеральной СМА и характер изменений допплерограммы. Увеличение ЛСК в СМА в два и более раза от исходного уровня и сохранение повышенных значений до конца операции рассматривали как предиктор развития СЦГ [148, 155]. Отмечали периоды операции, сопровождающиеся наибольшим поступлением МЭС в церебральное русло. Мониторинг проводили до окончания операции и момента пробуждения больного. 53 а) б) в) г) Рис. 3. Динамика кровотока в средней мозговой артерии на этапе пережатия ипсилатеральной внутренней сонной артерии: а) скорость кровотока без изменений; б) повышение кровотока на 30% от исходного уровня; в) снижение кровотока более 50% от исходного уровня; г) отсутствие кровотока в средней мозговой артерии Всем пациентам было выполнено одностороннее хирургическое вмешательство в соответствии с характером поражения БЦА. Хирургическая тактика и тип выполненной операции определялись в зависимости от анатомических особенностей больного (высокое расположение бифуркации, наличие деформации хода, разница диаметров бифуркации и ВСА и пр.) и дистальной протяженности АСБ. В зависимости от лабильности общей гемодинамики больного применяли управляемую гипо- или гипертензию. При повышении уровня САД >10% от исходного значения для его коррекции в первую очередь применяли компоненты анестезии, а при их неэффективности вводили блокаторы кальциевых каналов. В случае развития артериальной гипотензии с уровнем САД <10% вводили эфедрин или фенилэфрин. При развитии 54 брадикардии использовали атропин [25]. По завершении операции, восстановлении самостоятельного дыхания и экстубации больного, оценивали неврологический статус: состояние и реакцию зрачков на свет, наличие речи, глотательного и кашлевого рефлексов, мимики, симметричности движений и мышечной силы в конечностях. После чего пациента переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения. 2.2.3. Послеоперационное наблюдение В раннем послеоперационном периоде мониторинг проводили в течение одного часа после операции, используя весь набор модальностей, за исключением ЭЭГ ввиду невозможности ее безартефактной записи. Динамику мозгового кровотока оценивали на основании показателей ТКДГ. Тенденцию к ее двукратному повышению рассматривали как угрозу развития СЦГ [149, 156]. Для купирования послеоперационной АГ проводили инфузию нимодипина в дозе 0,5-5 мг/ч. Значимым считали повышение САД более 10% от исходного уровня [25]. При регистрации эмболии оценивали частоту и характер ее возникновения. В случаях продолжающейся или нарастающей микроэмболии длительность мониторинга увеличивали. Профилактику тромбозов проводили путем введения через 4 часа после первой (интраоперационной) дозы гепарина надропарина кальция (100 ME/кг каждые 12 часов) или эноксапарина натрия (1,5 мг/кг один раз в сутки) в течение 4-5 дней после операции [25]. При обнаружении неврологических осложнений больным проводилась КТ или МРТ головного мозга и неотложная интенсивная терапия, направленная на общехирургических их купирование. осложнений по В случаях возможности возникновения проводили медикаментозную терапию, а при ее неэффективности производили ревизию 55 послеоперационной раны. По окончании мониторинга при помощи функции «детализация эмбола» проводили заключительный анализ зарегистрированной во время операции и в раннем послеоперационном периоде эмболии, определяли ее связь с проводимыми манипуляциями и развитием осложнений. При гладком течении послеоперационного периода через 24 часа пациента переводили в хирургическое отделение для дальнейшего наблюдения. На 3-5 сутки после операции проводили ДС БЦА для контроля качества выполнения реконструкции. 2.3. Статистическая обработка полученных результатов Статистическая программного обработка обеспечения материала StatSoft проведена Statistica 10.0. при Все помощи параметры проверялись на нормальность распределения критерием Шапиро-Уилка. При условии нормального распределения количественных признаков для их описания использовали среднее ± стандартное отклонение (M±σ), в случаях асимметричного распределения – медиану и 25-й и 75-й межквартильный интервал (МИ) для медианы (Me (25; 75)). Для проверки нулевой гипотезы при сравнении средних трех групп при нормальном распределении применялся однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, при асимметричном распределении – использовали его непараметрический аналог – тест Крускала-Уоллиса. При выявлении статистически значимых различий между тремя группами отличные от остальных средние выделяли методом множественного попарного сравнения (t-критерий Стьюдента). Для оценки однородности групп по качественным признакам применяли критерий хи-квадрат. Для сравнения результатов повторных измерений внутри группы применяли t-критерий для зависимых выборок. Уровень значимости был принят как достаточный при p<0,05. 56 Глава 3. Сравнительная оценка показателей нейромониторинга на этапах хирургического лечения 3.1. Динамика показателей нейромониторинга при проведении функциональных нагрузочных тестов Компенсаторные возможности мозгового кровообращения предопределены состоянием церебрального гемодинамического резерва, снижение или отсутствие дисциркуляции и гемодинамического адекватного которого ишемии резерва уровня мозга. зависит перфузии может мозга приводить Потенциал от к церебрального способности при развитию поддержания изменении условий его функционирования и наличия коллатеральных путей кровотока, активация которых не требует длительного времени. Патология БЦА приводит к снижению перфузии и коллатеральной емкости сосудов в бассейне поражения, поэтому адекватная и своевременная количественная оценка церебрального резерва необходима для определения степени риска развития ишемических нарушений мозгового кровообращения и выбора тактики лечения. С целью определения нормальных значений скорости кровотока в СМА нами было обследовано 14 человек в возрасте 64,31 ± 5,62 года из числа пациентов, не имеющих патологии БЦА (табл. 7). При сравнении систолическая, исходных диастолическая данных и церебральной средняя гемодинамики скорости кровотока соответствовали нормальным значениям только у больных 1 группы (p>0,05); 57 во 2 и 3 группах эти показатели были сниженными по обеим СМА (p<0,05). Индексы сосудистого сопротивления и пульсации у всех пациентов были в пределах нормы (p>0,05). Таблица 7. Нормальные значения показателей гемодинамики в средней мозговой артерии для лиц старше 60 лет Автор Параметры кровотока Vs,см/с Vd,см/с Vm,см/с PI, отн. ед. RI, отн. ед. 78,1±15,0 31,9±9,1 44,7±11,1 1,03±0,18 0,55±0,16 - - 34,1-56,5 0,76-0,86 - Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1999 92 (88-96) 35 (33-37) 58 (55-61) Шахнович В.А., 2006 84±23 - - 0,97 (0,93-1,02) 0,85 (0,6-1,1) Куликов В.П., 2007 97,6±10,0 43,7±7,02 - - 0,55±0,05 Данные РНЦХ РАМН, 2013 78,6±18,2 35,8±10,1 52,5±14,7 0,93±0,15 0,56±0,11 RautenbergW.,1987 Никитин Ю.М., 1989 - средние значения представлены как M±σ и М (min-max) Оценивая показатели гемодинамики в СМА, следует отметить, что абсолютные значения параметров скорости кровотока в магистральных артериях мозга характеризуются довольно большой вариабельностью (табл. 7) и о патологических изменениях можно говорить только в случаях, значительного выхода полученных значений за границы нормы для данной возрастной группы [58]. Полученные на дооперационном этапе значения показателей кровотока в СМА, общей гемодинамики и дыхания представлены в таблице 8. При межгрупповом сравнении определялись более высокие значения систолической скорости в контрлатеральной СМА у больных 1 группы в сравнении с 3 группой. Это может быть объяснено тем, что у больных 1 58 группы противоположная ВСА в большинстве случаев имела наименее выраженное стенотическое поражение (при отсутствии достоверно значимого различия медиана 2 и 3 групп смещена в сторону больших значений (см. табл. 2)), а также наличием во 2 и 3 группах больных с окклюзией контрлатеральной ВСА и коллатеральным кровотоком в соответствующей СМА. Таблица 8. Исходные показатели кровотока в средней мозговой артерии, общей гемодинамики и дыхания 1 группа 2 группа 3 группа (n=23) (n=35) (n=29) ипсилат 71,36±22,44 64,0±20,56 60,92±18,68 0,241 контрлат 73,73±19,25 66,87±20,35 59,60±19,0 0,053* ипсилат 30,41±11,64 26,80±9,36 26,88±8,84 0,404 контрлат 30,09±9,28 28,13±8,99 26,0±7,06 0,262 ипсилат 46,06±16,35 41,20±12,0 40,26±11,84 0,303 контрлат 45,73±12,12 43,0±12,39 39,12±10,70 0,160 ипсилат 0,91±0,16 0,90±0,21 0,85±0,14 0,496 контрлат 0,91±0,17 0,90±0,18 0,89±0,16 0,715 ипсилат 0,58±0,06 0,57±0,08 0,56±0,06 0,609 контрлат 0,58±0,06 0,58±0,07 0,57±0,07 0,976 АД диаст., мм рт. ст. 137,46 ±10,74 76,86±6,45 137,13 ±12,57 78,80±6,46 136,12 ±11,86 76,84±9,25 АД ср., мм рт. ст. 97,06±7,12 98,24±7,38 96,60±8,13 0,707 ЧСС, уд. в мин. 67,27±7,34 70,26±9,93 66,80±10,09 0,330 СО2, мм рт. ст. 34,50±1,33 34,60±1,24 34,64±1,08 0,922 SpO2, % 95,96±1,56 96,17±1,66 96,45±1,19 0,520 Показатель Vs, см/с Vd, см/с Vm, см/с PI, отн. ед. RI, отн. ед. СМА АД сист., мм рт. ст. р – достоверность различий между группами * –p (1-2) =0,225; p (1-3) =0,015; p (2-3) =0,18 p 0,919 0,540 59 На фоне 30-40 секундной задержки дыхания концентрация СО2 в выдыхаемом воздухе в среднем увеличивалась на 7-9 мм рт. ст. Степень прироста кровотока в СМА во всех группах была различной. Наибольшее увеличение систолической, диастолической и средней скоростей отмечалось по обеим СМА у больных 1 группы (p<0,05), прирост кровотока у которых соответствовал норме, т.е. на увеличение концентрации СО2 на каждый 1 мм рт. ст. в выдыхаемом воздухе, вызванной задержкой дыхания, происходило должное нарастание кровотока в СМА на 1,8-2%. Во 2 группе также был отмечен прирост кровотока в СМА по сравнению с исходом исследования (p<0,05), однако он не достигал значений нормы. В 3 группе определялось снижение скорости кровотока в СМА по сравнению с исходным уровнем (p<0,05), т.е. данные больные имели парадоксальную сосудистую реактивность (табл. 9). Индексы пульсативности и резистентности не имели различий между группами, но определялось их снижение по обеим СМА у больных 1 и 2 групп (p<0,05) по сравнению с исходом исследования, что можно объяснить большими изменениями скоростей кровотока (на основании которых рассчитываются данные параметры) за счет большей способности к изменению тонуса и расширению мелких мозговых артерий под влиянием СО2, чем у пациентов 3 группы, где динамика сосудистых индексов отсутствовала (p>0,05). Показатели АД и ЧСС на фоне проведения теста не имели различий и не изменились в сравнении с начальным этапом исследования (p>0,05) (табл. 9). 60 Таблица 9. Динамика показателей кровотока в средней мозговой артерии, общей гемодинамики и дыхания при проведении теста с гиперкапнией Показатель Vs, см/с Vd, см/с Vm, см/с СМА 1 группа 2 группа 3 группа (n=23) (n=35) (n=29) p ипсилат 82,09±25,29▲ 70,06±22,12▲ 55,84±16,52▲ <0,001* контрлат 83,04±22,78▲ 73,90±23,01▲ 56,44±18,77▲ 0,003** ипсилат 38,45±13,95▲ 30,53±9,39▲ 25,12±8,06▲ 0,001*** 38,0±11,52▲ 31,87±9,75▲ 23,52±7,06▲ <0,001● ипсилат 55,33±18,74▲ 46,67±13,0▲ 37,31±10,63▲ <0,001●● контрлат 55,02±13,99▲ 47,70±14,1▲ 36,49±10,80▲ <0,001●●● контрлат ипсилат 0,83±0,13▲ 0,86±0,19▲ 0,83±0,13 0,629 контрлат 0,83±0,12▲ 0,87±0,16▲ 0,89±0,15 0,314 ипсилат 0,54±0,06▲ 0,56±0,08▲ 0,55±0,06 0,696 контрлат 0,54±0,05▲ 0,56±0,07▲ 0,58±0,06 0,197 АД диаст., мм рт. ст. 138,0 ±11,15 76,82±6,42 138,23 ±13,0 79,40±6,25 135,88 ±13,19 77,44±9,07 АД ср., мм рт. ст. 97,23±7,08 98,30±7,41 97,70±8,96 0,507 ЧСС, уд. в мин. 67,64±7,56 71,43±8,45 68,08±9,92 0,221 СО2, мм рт. ст. 43,09±1,48▲ 42,73±1,53▲ 43,08±1,66▲ 0,629 96,05±1,39 95,83±1,29 95,68±1,28 0,582 PI, отн. ед. RI, отн. ед. АД сист., мм рт. ст. SpO2, % p – достоверность различий между группами * – p (1-2) =0,046; p (1-3) =0,0001; p (2-3) =0,024 ** – p (1-2) =0,144; p (1-3)<0,0001; p (2-3) =0,005 *** – p (1-2) =0,018; p (1-3) =0,0002; p (2-3) =0,091 ● – p (1-2) =0,025; p (1-3) <0,0001; p (2-3) =0,002 ●● – p (1-2) =0,025; p (1-3) =0,0001; p (2-3) =0,043 ●●● ▲ – p (1-2) =0,051; p (1-3) <0,0001; p (2-3) =0,003 – p<0,05 при сравнении с исходом исследования 0,761 0,407 61 Выдержав необходимый временной интервал для полного восстановления всех показателей до исходного уровня, проводили пробу с 12 минутной спонтанной гипервентиляцией. Динамика показателей мониторинга при гипокапнии представлена в таблице 10. Таблица 10. Динамика показателей кровотока в средней мозговой артерии, общей гемодинамики и дыхания при проведении теста с гипокапнией. Показатель Vs, см/с СМА 1 группа 2 группа 3 группа (n=23) (n=35) (n=29) p 56,59±17,54▲ 56,68±18,94▲ 55,08±17,27▲ 0,943 контрлат 57,91±16,79▲ 57,50±17,73▲ 54,60±17,71▲ 0,768 ипсилат ипсилат 19,14±6,04▲ 19,0±5,77▲ 19,72±6,45▲ 0,895 контрлат 19,18±5,67▲ 19,70±5,32▲ 19,68±6,50▲ 0,942 ипсилат 33,64±9,73▲ 33,50±10,0▲ 33,48±9,71▲ 0,998 контрлат 33,76±9,13▲ 34,21±9,06▲ 33,77±11,59▲ 0,982 ипсилат 1,11±0,13▲ 1,10±0,11▲ 1,05±0,14▲ 0,157 контрлат 1,16±0,12▲ 1,11±0,16▲ 1,06±0,14▲ 0,082 ипсилат 0,66±0,04▲ 0,66±0,04▲ 0,64±0,05▲ 0,120 контрлат 0,68±0,04▲ 0,66±0,06▲ 0,64±0,05▲ 0,073 АД диаст., мм рт. ст. 138,22 ±10,13 78,59±8,31 138,13 ±12,84 80,23±8,37 136,64 ±13,66 76,80±9,87 АД ср., мм рт. ст. 98,23±7,23 99,53±8,17 96,48±9,25 0,401 ЧСС, уд. в мин. 68,50±6,65 71,23±9,60 67,64±10,57 0,323 СО2, мм рт. ст. 22,28±1,75▲ 22,63±1,85▲ 22,76±1,67▲ 0,622 96,72±1,28 97,0±1,52 97,28±1,37 0,587 Vd, см/с Vm, см/с PI, отн. ед. RI, отн. ед. АД сист., мм рт. ст. SpO2, % p – достоверность различий между группами ▲ –p<0,05 в сравнении с исходом исследования 0,879 0,365 62 При гипокапнии содержание СО2 в выдыхаемом воздухе в среднем уменьшалось на 11-13 мм рт. ст. В связи с естественной реакцией вазоконстрикции церебральных артерий на снижение концентрации СО 2 в крови (p<0,05), во всех группах определялось снижение систолической, диастолической и средней скоростей кровотока с одновременным повышением индексов пульсативности и резистентности в СМА по сравнению с исходом исследования (p<0,05) (табл. 10). Наибольшие изменения церебрального кровотока наблюдались у больных в 1 группе, менее выраженные – у пациентов 2 и 3 групп. Достоверных изменений общей гемодинамики выявлено не было (p>0,05). Полученные при проведении ФНТ значения ИР соответствовали норме только у больных 1 группы. Во 2 группе они были симметрично сниженными по обеим СМА. У пациентов 3 группы на гиперкапническую нагрузку по ипсилатеральной СМА была отрицательная реакция, а по противоположной СМА встречалась как отрицательная, так и незначительно выраженная положительная реакция (табл. 11). Таблица 11. Полученные значения индекса реактивности при проведении функциональных нагрузочных тестов 1 группа 2 группа (n=23) (n=35) 2,50 1,37 ипсилатеральная (2,41; 2,57) (1,23; 1,66) ИР + 2,52 1,36 контрлатеральная (2,48; 2,58) (1,08; 1,65) ‒2,58 ‒1,98 ипсилатеральная (‒2,62; ‒2,50) (‒2,17; ‒1,62) ИР ‒2,54 ‒1,97 контрлатеральная (‒2,60; ‒2,50) (‒2,20; ‒1,75) среднее значение представлено Me (25; 75-й МИ) ИР 3 группа (n=29) ‒0,88 (‒1,06; ‒0,71) ‒0,94 (‒1,17; 0,32) ‒1,59 (‒1,9; ‒1,62) ‒1,54 (‒1,80; ‒1,34) СМА Максимальный диапазон изменений кровотока в соответствии со значениями ИР определялся только у больных 1 группы, что 63 свидетельствовало о достаточной ёмкости ЦПР; меньшая динамика отмечалась во 2 и 3 группе пациентов, у которых значения ИР + и ИР– были сниженными, а объем ЦПР недостаточным или отсутствовал (рис. 4). Vm, см/с __ ипсилатеральная СМА - - контрлатеральная СМА 1 группа ИР+≥2,6±0,2 2 группа 0<ИР+<2,6±0,2 3 группа –2,6±0,2<ИР+≤0 гипокапния фон гиперкапния СО2 мм рт. ст. Рис. 4. Динамика средней скорости кровотока (Vm) в средней мозговой артерии при проведении функциональных нагрузочных тестов При оценке показателей ЭЭГ на начальном этапе дооперационного исследования у всех пациентов наблюдалась нормальная или пограничная с нормой ЭЭГ. До проведения ФНТ в состоянии расслабленного бодрствования ведущими были α-ритм (20-60 мкВ, 10-11 Гц) и β-ритм (15-25 мкВ, 15-30 Гц). Наличие в качестве фонового β-ритма не являлось патологией, и было связано с возможным психоэмоциональным напряжением пациента накануне проведения исследования. Относительная мощность медленноволновых ритмов с амплитудой до 10-25 мкВ превышала значения нормы (10-15%) [22] и составляла 20-30%, что свидетельствовало об изменении функциональной активности головного мозга, характерном для лиц пожилого возраста и пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями. В общей оценке фоновой ЭЭГ не было выявлено выраженных локальных изменений и межполушарной асимметрии. 64 При проведении теста с задержкой дыхания у больных с исходным преобладанием α-ритма произошло его замещение β-ритмом (рис. 5), что являлось нормальной реакцией электрической активности мозга на физическое напряжение и двигательную активность [22]. Относительная мощность волн θ- и δ- диапазона значимо не изменялась. % 45 40 35 α-ритм 30 β-ритм 25 δ-ритм 20 θ-ритм 15 10 5 фон гиперкапния гипервентиляция восстановление Рис. 5. Динамика относительной мощности ритмов ЭЭГ при проведении функциональных нагрузочных тестов На фоне гипервентиляции произошло небольшое нарастание амплитуды медленных волн до 25-30 мкВ; у ряда пациентов отмечалось увеличение их относительной мощности в спектре до 35-45% (рис. 5). Необходимо отметить, что проба с гипервентиляцией проводилась не с целью обнаружения патологической пик-активности, а была направлена на оценку функционального состояния головного мозга на фоне дефицита кровотока, вызванного вазоспазмом, и являлась частью алгоритма общего исследования церебральной гемодинамики. 3.2. Динамика показателей нейромониторинга во время операции и в раннем послеоперационном периоде В начале операции показатели мониторинга не имели различий между группами (p>0,05). По сравнению с дооперационным этапом исследования во 65 всех группах определялось снижение АД (p<0,05) – уровень САД в 1 группе снизился на 8%, во 2 – на 6%, в 3 – на 5% и уменьшение ЧСС (p<0,05) в среднем на 4-8 уд. мин, что, вероятно, было обусловлено действием применяемой анестезии. Также отмечалось небольшое повышение насыщения крови кислородом (p<0,05), вызванное использованием ИВЛ с фракцией кислорода в дыхательной смеси 50-60% (табл. 12). Таблица 12. Показатели кровотока в средней мозговой артерии, общей гемодинамики и дыхания в начале операции 1 группа 2 группа 3 группа (n=23) (n=35) (n=29) ипсилат 67,36±17,82 60,87±18,15 58,08±18,04 0,169 контрлат 67,45±19,36 62,23±21,30 57,72±22,04 0,368 ипсилат 27,27±8,46 25,50±8,37 25,20±9,92 0,681 контрлат 27,73±9,39 26,30±11,68 25,60±11,48 0,820 ипсилат 42,64±10,21 39,29±10,86 38,16±12,29 0,370 контрлат 42,97±12,52 40,28±12,36 38,31±13,62 0,581 ипсилат 0,95±0,12 0,91±0,16 0,88±0,18 0,383 контрлат 0,93±0,16 0,90±0,18 0,87±0,21 0,490 ипсилат 0,60±0,05 0,58±0,06 0,57±0,07 0,397 контрлат 0,59±0,07 0,58±0,08 0,57±0,08 0,475 АД диаст., мм рт. ст. 129,18 ±14,85▲ 70,50±8,85▲ 127,60 ±13,04▲ 74,83±7,37▲ 128,89 ±14,0▲ 72,89±8,98▲ АД ср., мм рт. ст. 90,09±10,13▲ 92,42±8,12▲ 91,55±9,61▲ 0,667 ЧСС, уд. в мин. 63,0±6,57▲ 62,77±7,45▲ 62,52±6,15▲ 0,970 СО2, мм рт. ст. 33,86±0,80 34,10±0,79 34,0±0,90 0,613 99,50±0,87▲ 0,183 Показатель Vs, см/с Vd, см/с Vm, см/с PI, отн. ед. RI, отн. ед. СМА АД сист., мм рт. ст. SpO2, % 99,18±0,85▲ 99,56±0,73▲ p – достоверность различий между группами ▲ – p<0,05 в сравнении с дооперационным этапом исследования p 0,903 0,179 66 В соответствии с изменениями общей гемодинамики во всех группах наблюдалась тенденция к симметричному снижению (в среднем на 6%) скоростей кровотока по СМА (p>0,05) (табл. 12). На этапе пережатия ВСА значение систолической скорости кровотока снизилось в среднем в 1 группе на 23%, во 2 – на 35%, а в 3 – на 45% от исходного уровня (рис. 6), а диастолической – на 12%, 29% и 38% соответственно. Степень снижения кровотока была различной (p<0,05) (рис. 6, табл. 13) ввиду неодинакового количества в группах больных с низким коллатеральным резервом: наименьшее их число встречалось в 1 группе ‒ 2 (8,7%) пациента, а наибольшее ‒ в 3 группе – 12 (41,4%) человек. ▲ p<0,05 по сравнению с началом операции * p<0,05 при межгрупповом сравнении Рис. 6. Динамика систолической скорости кровотока (Vs) в средней мозговой артерии на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде Следует отметить, что в момент окклюзии ВСА в церебральных артериях в большей степени наблюдались изменения систолической и в меньшей – средней и диастолической скоростей кровотока. Это вызвано тем, что наложение зажима на артерию препятствует дистальному распространению систолической волны сокращения левого желудочка, от 67 которого напрямую зависит систолическая скорость кровотока, тогда как диастолическая скорость больше зависит от состояния стенки резистивных сосудов, их тонуса, наличия коллатералей и вязкости крови. Таблица 13. Показатели кровотока в средней мозговой артерии, общей гемодинамики и дыхания при пережатии ипсилатеральной внутренней сонной артерии Показатель Vs, см/с Vd, см/с Vm, см/с СМА ипсилат 1 группа 2 группа 3 группа (n=23) (n=35) (n=29) ▲ ▲ 51,82±21,14 39,30±23,12 31,64±20,79▲ контрлат 70,22±22,96 ипсилат 24,09±9,12▲ контрлат 29,68±13,19 ипсилат 62,20±26,56 60,08±28,99 18,23±10,32▲ 15,60±11,02▲ 27,23±14,19 28,28±19,26 p 0,016* 0,390 0,017** 0,858 35,33±11,90▲ 26,99±13,25▲ 22,62±14,56▲ 0,011*** контрлат 45,20±15,99 40,89±17,97 40,88±22,04 0,665 ипсилат 0,75±0,30▲ 0,76±0,22▲ 0,73±0,30▲ 0,930 контрлат 0,93±0,17 0,87±0,21 0,83±0,27 0,393 ипсилат 0,50±0,13▲ 0,52±0,11▲ 0,50±0,14▲ 0,885 контрлат 0,58±0,11 0,56±0,09 0,54±0,12 0,474 АД диаст., мм рт. ст. 130,82 ±15,88 72,63±9,05 135,33 ±12,53▲ 76,37±10,48 137,56 ±13,69▲ 76,80±11,46 АД ср., мм рт. ст. 92,05±9,84 96,0±9,58 97,0±10,80▲ 0,214 ЧСС, уд. в мин. 64,32±5,96 64,53±7,91 64,72±8,99 0,984 СО2, мм рт. ст. 34,23±0,83 34,20±0,76 34,08±0,76 0,779 SpO2, % 99,40±1,21 99,66±0,80 99,52±0,10 0,651 PI, отн. ед. RI, отн. ед. АД сист., мм рт. ст. p – достоверность различий между группами * – p (1-2) =0,05; p (1-3) =0,003; p (2-3) =0,211 ** – p (1-2) =0,04; p (1-3) =0,005; p (2-3) =0,339 *** – p (1-2)=0,04; p (1-3) =0,003; p (2-3) =0,259 ▲ – p<0,05 в сравнении с началом операции 0,266 0,330 68 Снижение индексов пульсативности и резистентности в бассейне оперируемой ВСА связано с переходом кровоснабжения от магистрального типа к коллатеральному, имеющему более низкое периферическое сопротивление. По противоположной СМА отмечалась незначительная тенденция к повышению кровотока по сравнению с началом операции, которая, однако, не достигала значимого уровня (табл. 13). Вследствие лабильности общей гемодинамики у больных 2 и 3 групп определялось повышение систолического АД на 6% и 7% соответственно; у больных 1 группы изменений систолического АД не наблюдалось. Также отмечалось незначительное повышение диастолического АД в 1 и 2 группах на 3%, а в 3 группе – на 5%. Большее повышение систолического и диастолического АД привели к значимому изменению САД у больных 3 группы (табл. 13). Кроме того, во время проведения манипуляций в области сосудистого гломуса у 1 (4,4%) больного из 1 группы, 3 (8,6%) больных из 2 и 3 (10,3%) больных из 3 группы были отмечены непродолжительные (до 10 мин) эпизоды повышения САД более 10% от исходного уровня; а также, у 1 (2,9%) пациента из 2 группы было зарегистрировано снижение САД менее 10% от исходных значений, что потребовало медикаментозной коррекции. На этапе пробного пережатия ВСА коллатеральный резерв был расценен как недостаточный (падение кровотока в ипсилатеральной СМА более 50% от исходных значений) у 20 (23,0%) больных, более половины из них – 12 (60,0%) – были в 3 группе наблюдения (рис. 7). У 8 (9,2%) пациентов при пережатии ВСА кровоток в ипсилатеральной СМА отсутствовал. Из 20 случаев недостаточного коллатерального резерва у 3 (15,0%) больных виллизиев круг был замкнутый, у 9 (45,0%) – незамкнутый, у 8 (40,0%) данные о его строении отсутствовали. Наличие среди данных пациентов лиц с замкнутым виллизиевым кругом свидетельствовало о том, что его анатомическая целостность у больных с патологией БЦА не является гарантией достаточности коллатерального резерва и стенотическое 69 поражение значительно снижает его объем, приводя в ряде случаев к развитию декомпенсации мозгового кровообращения. 100% 80% 60% 40% 20% 0% n=2 (8,7%) 1 группа 2 группа n=6 (17,1%) n=12 (41,4%) Снижение скорости кровотока в СМА менее 50% Снижение скорости кровотока в СМА более 50% Виллизиев круг замкнутый Виллизиев круг незамкнутый Нет данных о строении 3 группа Рис. 7. Частота снижения систолической скорости кровотока (Vs) в средней мозговой артерии на 50% и более при пережатии ипсилатеральной внутренней сонной артерии по данным транскраниальной допплерографии На этапе пуска кровотока по ВСА определялся прирост систолической, диастолической и средней скорости кровотока по ипсилатеральной СМА в сравнении с начальным этапом операции (рис. 6, табл. 14). В 1 группе увеличение систолической скорости составило 15%, во 2 – 18%, а в 3 – 13%. Двукратное непродолжительное (не более 3 минут) повышение ЛСК по сравнению с началом операции наблюдалось в 1 (4,3%) случае в 1 группе, в 3 (8,6%) случаях – во 2 и 3 (10,3%) – в 3 группе. В 1 группе было выявлено значимое повышение индекса пульсативности на стороне операции по сравнению со 2 и 3 группой, а также отмечена тенденция к повышению индекса резистентности (табл. 14). Данный факт можно объяснить большей сохранностью ауторегуляции мозгового кровообращения у больных 1 группы, за счет которой при устранении стеноза происходит рефлекторное повышение сосудистого тонуса, направленное на ограничение объема притекающей крови и предотвращение развития гиперперфузии. По контрлатеральной СМА характер кровотока не изменился. По сравнению с начальным этапом операции во всех группах больных 70 отмечалось развитие артериальной гипертензии: повышение САД в 1 группе составило 5,7%, во 2 группе – 6%, в 3 группе – 7,3%. Таблица 14. Показатели кровотока в средней мозговой артерии, общей гемодинамики и дыхания на этапе пуска кровотока по ипсилатеральной внутренней сонной артерии Показатель Vs, см/с Vd, см/с Vm, см/с PI RI СМА 1 группа 2 группа 3 группа (n=23) (n=35) (n=29) ипсилат 79,0±23,59▲ контрлат 70,82±23,43 ипсилат контрлат ипсилат 73,97±24,12▲ 66,96±26,80▲ 64,73±26,82 59,0±25,09 30,73±16,80▲ 33,63±18,41▲ 30,84±18,02▲ 29,27±11,15 26,87±15,60 25,88±16,73 48,82±18,06▲ 49,08±21,66▲ 44,80±20,17▲ p 0,308 0,286 0,766 0,709 0,692 контрлат 45,0±14,92 41,29±18,76 39,92±19,06 0,493 ипсилат 1,0±0,20 0,87±0,18 0,86±0,20 0,040* контрлат 0,93±0,16 0,92±0,21 0,90±0,20 0,874 ипсилат 0,61±0,07 0,56±0,08 0,56±0,11 0,074 контрлат 0,59±0,07 0,59±0,08 0,58±0,09 0,649 АД диаст., мм рт. ст. 137,05 ±15,86▲ 75,0±12,12▲ 137,0 137,80 ▲ ±11,60 ±13,27▲ 79,23±10,09▲ 79,12±10,80▲ АД ср., мм рт. ст. 95,49±12,71▲ 98,79±9,12▲ 98,68±10,31▲ 0,477 ЧСС, уд. в мин. 65,72±8,04 65,23±7,18 64,56±7,78 0,869 СО2, мм рт. ст. 34,09±0,81 34,37±0,77 34,28±0,74 0,441 SpO2, % 99,09±0,87 99,30±0,79 99,44±0,65 0,307 АД сист., мм рт. ст. 0,972 0,322 p – достоверность различий между группами * – p (1-2) =0,022; p (1-3) =0,029; p (2-3) =0,959 ▲ – p<0,05 в сравнении с началом операции К концу операции систолическая скорость в ипсилатеральной СМА несколько снизилась по сравнению с предыдущим этапом (в среднем на 6-8% 71 во всех группах), но все еще сохраняла повышенные значения относительно начала операции (рис. 6, табл. 15). Диастолическая скорость в СМА снизилась у больных всех групп и, практически достигла показаний начала операции, что привело к понижению средней скорости кровотока, уровень которой перестал достигать пределов значимости. Индексы пульсативности и резистентности не имели различий (p>0,05). Несмотря на проводимую терапию, во всех группах сохранялся повышенный уровень АД (табл. 15). Таблица 15. Показатели кровотока в средней мозговой артерии, общей гемодинамики и дыхания в конце операции Показатель Vs, см/с Vd, см/с Vm, см/с СМА ипсилат 1 группа 2 группа 3 группа (n=23) (n=35) (n=29) ▲ ▲ 73,50±22,0 67,20±21,87 64,76±24,88▲ p 0,412 контрлат 69,76±22,16 63,53±23,94 58,48±23,94 0,260 ипсилат 29,82±11,25 27,0±10,34 26,88±11,53 0,567 контрлат 29,0±10,60 26,30±11,0 25,24±10,98 0,483 ипсилат 46,38±14,62 42,40±13,46 41,50±15,81 0,482 контрлат 44,59±14,21 40,71±15,08 38,32±15,14 0,354 ипсилат 0,96±0,14 0,95±0,12 0,92±0,13 0,620 контрлат 0,92±0,15 0,92±0,18 0,88±0,13 0,258 ипсилат 0,60±0,06 0,60±0,06 0,59±0,0,7 0,664 контрлат 0,59±0,07 0,59±0,06 0,57±0,06 0,356 АД диаст., мм рт. ст. 137,68 ±14,79▲ 75,90±11,5▲ 138,98 ±12,68▲ 78,66±9,49▲ 139,64 ±11,99▲ 80,12±9,26▲ АД ср., мм рт. ст. 96,50±10,9▲ 98,75±8,99▲ 99,96±9,16▲ 0,487 ЧСС, уд. в мин. 66,18±6,94 64,96±7,44 65,52±7,78 0,811 СО2, мм рт. ст. 34,0±0,87 34,13±0,82 34,24±0,79 0,609 SpO2, % 99,27±0,82 99,43±0,81 99,44±0,75 0,559 PI RI АД сист., мм рт. ст. p – достоверность различий между группами ▲ – p<0,05 в сравнении с началом операции 0,861 0,353 72 Всем больным было выполнено одностороннее хирургическое вмешательство на БЦА в соответствии с характером поражения. По типу выполненных операций группы больных не различались между собой (табл. 16). Вид выполненной реконструкции определялся интраоперационно в зависимости от анатомических особенностей пациента и дистальной распространенности АСБ бляшки. Из общего числа КЭЭ (34 (39,1%)) синтетическая заплата для пластики артериотомного дефекта применялась 21 (61,8%) раз, ушивание без заплаты – в 13 (38,2%) случаях; эверсионная КЭЭ выполнена 42 (48,3%) пациентам, резекция патологической извитости ВСА – 9 (10,3%), сонно-подключичное шунтирование – 2 (2,3%) больным. Все случаи (20 (23,0%)) обнаружения недостаточного коллатерального резерва при пробном пережатии ВСА являлись показанием к применению ВВШ. Частота использования ВВШ в 3 группе была выше, чем во 2 (p=0,032) и значительно выше, чем в 1 группе (p=0,008) (табл. 16). Таблица 16. Виды выполненных операций на брахиоцефальных артериях Вид операции КЭЭ 1 группа 2 группа 3 группа (n=23) (n=35) (n=29) p первичный шов, (%) 2 (8,7) 7 (20,0) 4 (13,8) 0,487 пластика синтетической заплатой, (%) 2 (8,7) 10 (28,6) 9 (31,0) 0,127 15 (65,2) 13 (37,1) 14 (48,3) 0,112 Эверсионная КЭЭ, (%) Резекция патологической извитости ВСА, (%) Сонно-подключичное шунтирование, (%) Использование ВВШ, (%) 2 (8,7) 5 (14,3) 2 (6,9) 0,599 2 (8,7) 0 0 0,058 2 (8,7) p – достоверность различий между группами 6 (17,1) 12 (41,4) 0,012* * – p (1-2)=0,361; p (1-3)=0,008; p (2-3)=0,032 Длительность пережатия ВСА при выполнении основного этапа реконструкции, установки, работы и удаления ВВШ не имела различий 73 между группами (p>0,05): среднее время пережатия составляло 29,8 ± 9,4 мин, установки ВВШ – 2,08 ± 0,71 мин, удаления ВВШ – 2,35 ± 0,58 мин, длительность работы –31,7 ± 10,2 мин. Наиболее длительное время установки ВВШ составило 3 мин 30 сек – один случай во 2 группе; максимальное время удаления ВВШ также составило 3 мин 30 сек и наблюдалось в двух случаях в 3 группе больных. При интраоперационной оценке показателей ЭЭГ наблюдалась следующая динамика: на начальном этапе операции после введения больных в анестезию на ЭЭГ преобладала высокочастотная активность в виде α-ритма амплитудой 40-60 мкВ или β-ритма амплитудой 15-25 мкВ. Относительная мощность диапазона δ-волн в спектре составляла 15-25%, θ-волн - 8-12%, их амплитуда не превышала основной ритм и составляла 10-25 мкВ. У некоторых больных отмечалось преобладание α-ритма в лобных областях, что, возможно, было связано с воздействием анестетиков на электрическую активность головного мозга. Признаков межполушарной асимметрии и преобладания медленноволновой активности выявлено не было. На этапе пережатия ВСА у 11 (47,8%) больных в 1 группе, 19 (54,3%) – во 2 и 17 (58,6%) – в 3 группе (p>0,05) происходило диффузное снижение амплитуды α-ритма до 20-40 мкВ, β-ритма – до 10-15 мкВ без выраженной асимметрии. В среднем амплитуда быстрых волн снижалась на 30-50% от исходного уровня. Также отмечалось нарастание относительной мощности δволн до 20-35% и θ-волн до 12-15%, что увеличивало составляющую медленных волн в спектре на 20-30% от уровня исхода (рис. 8). В ряде наблюдений – у 2 (5,7%) пациентов во 2 группе и 2 (6,9%) больных в 3 группе была отмечена незначительная дезорганизация основного ритма и непродолжительные диффузные вспышки медленно-волновой активности. Выраженных общемозговых изменений ЭЭГ и преобладания медленноволновой активности зарегистрировано не было. Вышеуказанную динамику ЭЭГ имели 13 (65,0%) больных из 20, у 74 которых при пробном пережатии ВСА по данным ТКДГ обнаруживалась декомпенсация мозгового кровообращения. % 45 40 α-ритм β-ритм δ-ритм θ-ритм 35 30 25 20 15 10 5 начало операции окклюзия ВСА пуск кровотока по ВСА конец операции Рис. 8. Динамика относительной мощности ритмов ЭЭГ на этапах операции У 12 (52,2%) пациентов из 1 группы, 14 (40,0%) из 2 группы и 10 (34,5%) – из 3 группы изменения ЭЭГ были менее выраженными. Наблюдалось диффузное уплощение высокочастотной активности: α-ритма до 25-50 мкВ, β-ритма до 15-20 мкВ; что составляло 20-30% от амплитуды быстрых волн в начале операции. Относительная мощность в спектре составляющей δ- и θ-волн не изменялась и составляла исходные 15-25% и 812%. Амплитуда медленноволновой активности не превышала амплитуду основного ритма. Указанная динамика встречалась у 7 (35,0%) пациентов из 20 случаев применения ВВШ. Появление вышеописанных изменений ЭЭГ в большинстве случаев происходило спустя 30- 40 сек от момента окклюзии ВСА, и сохранялось вплоть до пуска кровотока, а иногда продолжалось до конца операции с тенденцией к постепенному восстановлению (рис. 8). На рисунке 9 представлена характерная динамика нативной ЭЭГ во время операции КЭЭ: на этапе пережатия ВСА (рис. 9, б) наблюдается диффузная депрессия амплитуды основного α-ритма с 40-50 мкВ до 20-30 75 мкВ, с последующим восстановлением после пуска кровотока (рис. 9, в). а) начало операции б) пережатие ВСА в) пуск кровотока по ВСА Рис. 9. Динамика нативной ЭЭГ на этапах операции По завершении операции, экстубации и пробуждении пациентов во всех группах наблюдалось развитие АГ с приростом САД на 10% от исходных значений, которое сохранялось и в раннем послеоперационном периоде и требовало введения больших доз блокаторов кальциевых каналов. Также отмечалось повышение ЧСС в 1 группе на 8%, во 2 и 3 – на 11%. На фоне изменений общей гемодинамики определялось повышение систолической, диастолической и средней скоростей кровотока по обеим СМА (p<0,05) (рис. 6). Прирост систолической скорости на стороне операции в 1 группе составлял 15%, во 2 – 18%, а в 3 – 16%, в противоположной СМА – 12%, 15% и 12% соответственно. Диастолическая скорость в бассейне оперированной ВСА повысилась в 1 группе на 18%, во 2 – 14 %, в 3 –11%; в контрлатеральной СМА в 1 и 2 группах прирост составлял – 12%, а в 3 группе – 9% (табл. 17). Одновременное повышение ЛСК по обеим СМА, наиболее вероятно, было связано с устойчивым повышением уровня АД, однако, некоторая несимметричность его повышения могла быть также вызвана компенсаторными изменениями, происходящими вследствие проведенной реконструкции и направленными на адаптацию к новым условиям кровоснабжения. 76 Таблица 17. Показатели кровотока в средней мозговой артерии, общей гемодинамики и дыхания в раннем послеоперационном периоде Показатель Vs, см/с СМА ипсилат 1 группа 2 группа 3 группа (n=23) (n=35) (n=29) 78,82±16,03▲ 73,97±17,14▲ 67,56±20,90▲ контрлат 76,05±18,78▲ 73,63±21,82▲ p 0,109 65,12±23,0▲ 0,216 ипсилат 33,18±10,60▲ 29,20±8,52▲ 28,44±9,20▲ 0,164 контрлат 30,81±9,33▲ 29,37±11,32▲ 28,12±8,96▲ 0,703 ипсилат 50,39±12,07▲ 46,12±11,50▲ 43,48±12,78▲ 0,134 контрлат 47,89±11,93▲ 46,12±16,78▲ 42,45±13,58▲ 0,420 ипсилат 0,94±0,13 0,95±0,11 0,90±0,13 0,268 контрлат 0,95±0,17 0,90±0,20 0,88±0,15 0,373 ипсилат 0,58±0,08 0,60±0,06 0,58±0,06 0,120 контрлат 0,60±0,07 0,59±0,07 0,57±0,05 0,114 АД диаст., мм рт. ст. 141,05 ±13,46▲ 77,82±8,29▲ 145,77 ±11,56▲ 81,50±7,79▲ 145,12 ±13,23▲ 80,52±8,22▲ АД ср., мм рт. ст. 99,91±8,47▲ 102,04±7,98▲ 100,76±7,66▲ 0,341 ЧСС, уд. в мин. 68,23±7,02▲ 70,67±7,07▲ 69,56±6,23▲ 0,371 СО2, мм рт. ст. 34,21±1,12 34,62±1,23 34,71±1,08 0,762 98,50±0,96▲ 98,36±0,89▲ 98,56±0,97▲ 0,734 Vd, см/с Vm, см/с PI RI АД сист., мм рт. ст. SpO2, % 0,382 0,231 p – достоверность различий между группами ▲ – p<0,05 в сравнении с началом операции Развитие тахикардии и АГ по окончании анестезии связывают с повышенной выработкой катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию, связанную с хирургическим вмешательством и рассматривается рядом авторов как предиктор развития осложнений в раннем послеоперационном периоде [75, 105, 138, 147, 150]. Таким образом, оценивая колебания кровотока в СМА в течение 77 операции и раннего послеоперационного периода можно отметить, что данные показатели обладали меньшей лабильностью у больных 1 группы – с достаточным ЦПР и сохранной ауторегуляцией. Во 2 и, особенно, 3 группах больных, где ЦПР был снижен или отсутствовал, диапазон изменений был более широким, что приводило к большей частоте угрозы развития декомпенсации церебрального кровотока и требовало применения методов защиты головного мозга от ишемии (рис. 6). Степень изменений кровотока в СМА во время операции можно рассматривать как отражение церебрального гемодинамического резерва, включающего совокупность коллатерального и перфузионного резервов и способности мозговых сосудов к ауторегуляции. Емкость коллатерального русла предопределена анатомически и может снижаться в соответствии с выраженностью стенотического поражения. ЦПР зависит от состояния стенки мозговых артериол и их способности изменять свой диаметр под воздействием различных факторов. Учитывая, что количество пациентов с замкнутым и незамкнутым виллизиевым кругом в группах не различалось, а диапазон изменений кровотока в СМА был разным, то можно предположить, что определяющими в поддержании адекватного кровоснабжения головного мозга у больных с патологией БЦА является состояние ЦПР и ауторегуляция. При обработке данных автоматической эмболодетекции эпизоды эмболии были выявлены при проведении всех операций (n=87). Количество зарегистрированных МЭС составляло от 1 до 64 за все время операции и раннего послеоперационного периода. Проведенный при помощи функции «детализация эмбола» анализ эмболии, зарегистрированной по усовершенствованной методике на частотах 2,0 МГц и 2,66 МГц, позволил с большей достоверностью определять характер МЭС: на рисунке 10 представлено различие мощности (одной из основных характеристик МЭС) отраженного сигнала от эмбола на частотах 2 МГц и 2,66 МГц (кривые синего и зеленого цвета) относительно фонового сигнала кровотока в СМА. 78 Рис. 10. Интерфейс монитора в режиме функции «детализация эмбола». Регистрация микроэмболического сигнала на частотах 2 МГц и 2,66 МГц Нами не было выявлено значимой разницы по общему количеству зарегистрированных МЭС в ипсилатеральной СМА между исследуемыми группами (p>0,05). Также не было различий по числу материальных и воздушных эмболов (табл. 18), несмотря на большую частоту использования ВВШ во 2 и 3 группах. Таблица 18. Количество зарегистрированных микроэмболических сигналов в течение операции и раннего послеоперационного периода 1 группа 2 группа 3 группа (n=23) (n=35) (n=29) 17 (10; 23) 14,5 (10; 23) 19 (11; 34) 0,451 Материальный, n 8 (2; 13) 7 (4; 13) 10,5 (6; 22) 0,135 Газовый, n 7 (3; 14) 8 (3; 12) 6 (4; 11) 0,774 МЭС Общее число, n p среднее значение представлено Me (25;75 МИ) p – достоверность различий между группами На этапе доступа к ВСА регистрировалось до 12% всех МЭС, все они были определены как материальные. Большая часть МЭС – 60% возникала во 79 время пуска кровотока по ВСА после выполнения реконструкции и содержала как материальные, так и воздушные элементы. Возникновение 20% эмболий было связано с установкой и работой ВВШ. К концу операции и в раннем послеоперационном периоде число МЭС постепенно снижалось, составляя 6% и 2% от всех эпизодов соответственно (рис. 11). % 60 50 40 всего МЭС 30 материальные МЭС 20 газовые МЭС 10 0 доступ к ВСА установка пуск конец ранний и работа кровотока операции послеоперационный ВВШ по ВСА период Рис. 11. Относительная частота возникновения микроэмболических сигналов на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде. Материальные МЭС по ипсилатеральной СМА регистрировались на всех этапах операции. Наибольшее их число - 55,4% - поступало в церебральное русло во время пуска кровотока по ВСА. При осуществлении доступа к ВСА на начальном этапе операции и при установке ВВШ регистрировалось 16,3% и 20,3% МЭС. Ко времени окончания операции их число снижалось до 5%, и в раннем послеоперационном периоде было минимальным, составляя 3% от общего числа материальных МЭС. Так как основная масса материальных МЭС определялась на стороне операции, то вероятно, она представляла собой мелкие фрагменты разрушенной АСБ и микротромбы, сформировавшиеся на ее поверхности и в просвете пережатой магистральной артерии. Воздушная эмболия была зарегистрирована на этапах применения ВВШ – до 35% всех эпизодов, пуска кровотока по ВСА – 60% и небольшая 80 часть – 5% - определялась к моменту окончания операции. Обнаружение газовых микроэмболов в мозговых артериях связано с непосредственным попаданием воздуха в просвет ВСА при артериотомии во время основного этапа реконструкции и манипуляциях с шунтом. По контрлатеральной СМА были зарегистрированы единичные материальные МЭС без какой-либо связи с определенным этапом операции. Определить их происхождение однозначно затруднительно, т.к. оно могло быть вызвано как нарушениями ритма сердца и сладжем форменных элементов крови, так и атеросклеротическим поражением противоположной ВСА. На рисунке 12 представлен интерфейс монитора с изображением тренда ТКДГ и зарегистрированной микроэмболии (красные вертикальные полоски) во время операции КЭЭ (без применения ВВШ), основной объем которой приходился на этапы доступа к ВСА и пуска кровотока по ВСА. доступ к ВСА пережатие ВСА пуск кровотока по ВСА Рис. 12. Регистрация микроэмболических сигналов во время каротидной эндартерэктомии 81 Глава 4. Результаты хирургического лечения и осложнения Допустимым периоперационным риском в лечении патологии БЦА у симптомных и бессимптомных больных является показатель «инсульт+летальность от инсульта» не более 3%. Для пациентов с инсультом в анамнезе и остаточным неврологическим дефицитом хирургическое вмешательство оправдано при риске не более 5% [34]. Основными цереброваскулярными осложнениями при операциях на БЦА являются нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу: ТИА, малый инсульт и инсульт со стойким неврологическим дефицитом. ТИА относится к преходящим расстройствам и сопровождается симптомами локальной ишемии мозга, купируемыми в течение 24 часов. Малый инсульт проявляется обратимым неврологическим дефицитом, регресс которого происходит в сроке от 2 суток до 3 недель. При развитии инсульта со стойким неврологическим дефицитом функциональные нарушения в виде пареза или паралича конечностей, грубых речевых, зрительных и интеллектуально-мнестических расстройств сохраняются более длительное время и не регрессируют полностью. Случаи инсультов с обширным поражением ткани мозга или вовлечением функционально насыщенных зон характеризуются наиболее тяжелым клиническим течением и могут приводить к смерти больного [19, 35]. Помимо цереброваскулярных осложнений открытое оперативное вмешательство может сопровождаться механическим и компрессионным повреждением черепных и шейных нервов, в связи с их непосредственной близостью к зоне реконструкции. Частота данного осложнения составляет 82 4,9-9% [33]. Наиболее часто повреждаются ветви лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов. При условии отсутствия нарушения целостности нерва, в большинстве случаев расстройства носят функциональный характер и разрешаются самостоятельно в течение 3-х месяцев [24]. Осложнения в виде кровотечений и гематом области послеоперационной раны встречаются в 8,2-8,4% случаев. Их развитие связывают с влиянием длительной антикоагулянтной и антитромботической терапии, которую получают практически все пациенты данной категории. Кроме того, отмечена большая частота развития геморрагических осложнений на фоне повышения АД и при неконтролируемой АГ [75, 138]. По количеству неврологических и хирургических осложнений значимых различий между группами больных в нашем наблюдении выявлено не было (табл. 19). Таблица 19. Частота развития периоперационных осложнений 1 группа 2 группа 3 группа (n=23) (n=35) (n=29) 0 1 (2,9) 0 0,472 Нейропатия черепных нервов, (%) 1 (4,3) 2 (5,7) 1 (3,5) 0,909 Кровотечение, (%) 1 (4,3) 0 1 (3,5) 0,491 0 1 (2,9) 1 (3,5) 0,684 Осложнение ТИА, (%) Гематома, (%) p p – достоверность различий между группами Из неврологических осложнений ишемического характера была зарегистрирована 1 (1,2%) ТИА во 2 группе. Больная, женщина 75 лет, имела выраженное распространенное атеросклеротическое поражение БЦА: двухсторонние стенозы ВСА до 85%, стенозы НСА до 75%, стенозы обеих подключичных артерий до 70% с развитием переходного стил-синдрома; виллизиев круг по данным МРТ–ангиографии был определен как замкнутый. 83 Из анамнеза было известно о наличии перенесенного ОНМК в бассейне правой СМА двухлетней давности. При проведении ФНТ на дооперационном этапе в пробе с задержкой дыхания ИР+ был снижен до 1,0 на стороне операции и до 1,1 в противоположной СМА. Интраоперационно при пережатии правой ВСА по обеим СМА характер кровотока не изменился; на этапе пуска кровотока по ВСА на стороне операции отмечалось непродолжительное (менее 30 сек) повышение ЛСК на 20% от исходного уровня, по противоположной СМА изменений кровотока зарегистрировано не было. На ЭЭГ наблюалась диффузная депрессия амплитуды преобладающего α-ритма с 40-50 мкВ до 25-35 мкВ (на 30-35%) и небольшое увеличение – на 5-8% составляющей медленноволновой активности в спектре без нарастания ее амплитуды. После пуска кровотока отмечалась тенденция к постепенному восстановлению амплитуды основного ритма. Длительность пережатия ВСА составила 24 минуты. За время операции по ипсилатеральной СМА было зарегистрировано 23 МЭС, из которых 17 определены как материальные и 5 как газовые эмболы. Период пробуждения сопровождался выраженным психомоторным возбуждением и дезориентацией с последующим развитием левостороннего гемипареза. По данным экстренной МРТ головного мозга свежих ишемических и геморрагических очагов поражения не обнаружено. На фоне проводимой интенсивной терапии неврологическая симптоматика была купирована, полный ее регресс произошел в течение 24 часов. На контрольном ДС БЦА: ВСА справа проходима, локальных гемодинамических нарушений не выявлено. Больная была выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии. Данное наблюдение интересно тем, что, несмотря на отсутствие изменений кровотока в ипсилатеральной СМА при пережатии ВСА, у больной возникла ишемия в бассейне оперируемого сосуда. Отсутствие свежих ишемических очагов по результатам МРТ опровергал тромботический и микроэмболический генез данного осложнения. Возможно, 84 в этом случае достаточный коллатеральный ответ при пережатии ВСА мог сопровождаться колебаниями уровня перфузии, которая привела к активации имевшего место постинсультного очага и его клиническим проявлениям в виде гемипареза. Также, можно предположить, что клетки мозга в зоне бывшего ишемического очага менее толерантны к гипоксии, чем здоровые, и даже небольшие колебания уровня перфузии могли вызвать их повреждение. Грубых ишемических осложнений в виде инсульта и летальных исходов в данном исследовании не зарегистрировано. При пробуждении у 8 (9,2%) пациентов – 1 (4,3%) из 1 группы, 4 (8,7%) из 2 группы и 3 (10,3%) из 3 группы были отмечены краткосрочные эпизоды депрессии сознания, психомоторного возбуждения и дезориентации. Нельзя исключить, что данные наблюдения также могли являться менее выраженными проявлениями ишемии мозга, вызванной повышенным уровнем АД на фоне церебрального атеросклероза. Нейропатия черепно-мозговых нервов встречалась в 4 (4,6%) наблюдениях (табл. 19), во всех случаях отмечалось компрессионное повреждение подъязычного нерва. Послеоперационное кровотечение в объеме 200 мл из области раны отмечено в 1 (1,1%) случае - у больного из 1 группы. Осложнение развилось через час после операции и потребовало ревизии послеоперационной раны. Также наблюдался один эпизод желудочного кровотечения в объеме 250 мл у больного из 3 группы, которое было купировано консервативной терапией. Небольшие гематомы шеи были обнаружены при проведении контрольного ДС у 2 (2,3%) больных – из 2 и 3 группы. В связи с отсутствием грубых ишемических и фатальных осложнений можно предположить, что основная масса зарегистрированной материальной микроэмболии была представлена сладжем форменных элементов крови, которые подверглись лизису в сосудистом русле, в том числе, благодаря проводимой патогенетической терапии. Однако в рамках данной работы не проводилось исследование головного мозга на обнаружение новых «тихих» 85 ишемических очагов, в связи с чем, нам неизвестно сопровождалась ли регистрация МЭС их появлением. Также, мы не проводили оценку когнитивной функции больных и не можем судить о влиянии эмболии на степень ее нарушения. Данные вопросы представляют большой интерес для широкого круга исследований. специалистов и требуют проведения дальнейших 86 Заключение Хирургическое лечение патологии БЦА признано эффективным методом профилактики инсульта [15, 40, 42, 44, 88, 89, 92, 97, 145]. Но изменения кровотока во время операции, связанные с пережатием ВСА могут в ряде случаев приводить к развитию ишемических осложнений. Основными причинами повреждения головного мозга при операциях на БЦА являются гипоперфузия, развивающаяся в результате недостаточности церебрального резерва кровообращения, артерио-артериальная микроэмболия, тромбоз и гиперемия, которая возникает после пуска кровотока в бассейне оперируемого сосуда и не соответствует метаболическим потребностям мозга. В связи с возрастающими требованиями к качеству выполнения реконструктивных операций на БЦА [33, 34] особую актуальность приобретают методы диагностики ишемии головного мозга, позволяющие обнаруживать декомпенсацию мозгового кровообращения на ранней и еще обратимой стадии. С этой целью в современной клинике во время операций применяются различные методики нейромониторинга, направленные на оценку состояния головного мозга. Но наряду с достоинствами, каждый из методов имеет недостатки, которые ограничивают его использование в качестве единственно приемлемого. К таким недостаткам можно отнести невозможность выполнения исследования непосредственно в операционной с оценкой данных в режиме реального времени, сложность интерпретации полученных результатов, требующую участия опытного специалиста и финансовую недоступность метода для широкого применения. В хирургии 87 магистральных артерий головы ограничениями также могут являться использование общей анестезии, в условиях которой невозможно проведение прямого неврологического контроля и неинвазивность применяемой методики. В связи с чем, наибольшее распространение получили методы косвенной оценки состояния головного мозга, направленные на определение уровня его кровоснабжения и метаболической активности. Однако, вопросы выбора методики нейромониторинга, соответствующей всем необходимым требованиям, остаются открытыми, а наличие в литературе большого количества разноречивых решений лишь подтверждает актуальность данной проблемы. Особенностью реконструктивных операций на БЦА является необходимость выключения магистральной артерии, что приводит к перераспределению кровотока и запуску коллатеральных путей кровоснабжения головного мозга. Адекватность коллатерального ответа обусловлена анатомическим строением сосудов виллизиева круга и функциональным состоянием основных анастомозов, активация которых не требует длительного времени. Другим важным звеном поддержания мозгового кровообращения является ЦПР, отражающий способность артериол мозга регулировать объемный кровоток путем изменения своего диаметра под влиянием различных факторов. Аномалии развития виллизиева круга и выраженное стенотическое поражение экстракраниальных артерий приводят к значительному снижению ёмкости коллатерального русла. А длительное течение атеросклероза, наряду с АГ вызывают нарушение функции эндотелия и влекут за собой функционально-морфологическую перестройку сосудистой стенки, что приводит к нарушению механизмов ауторегуляции. Снижение церебрального гемодинамического резерва может приводить к декомпенсации мозгового кровообращения и развитию ишемических осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде, в 88 связи с чем, его оценка должна являться одной из основных задач дооперационного этапа обследования. Наибольшее распространение получила оценка ЦПР с помощью ТКДГ. Прирост кровотока в СМА на повышение концентрации СО2 определяется как перфузионный резерв мозгового кровообращения. В норме такой прирост ЛСК составляет 1,8-2,0% на увеличение СО2 в крови на каждый мм рт. ст. Степень повышения мозгового кровотока снижается по мере ослабления резервных возможностей [58]. У пациентов с нарушениями церебральной гемодинамики отмечается снижение или отсутствие ЦПР в связи с тем, что для обеспечения адекватной перфузии артериолы мозга находятся в состоянии компенсаторного расширения, и дальнейшее увеличение их диаметра ограничено или невозможно. [52, 129]. Оценивая прирост скорости кровотока, можно косвенно судить об исходном состоянии сосудов мозга. Ряд авторов рассматривает снижение ЦПР, как независимый фактор риска развития инсульта [99, 115, 129, 160] и отмечают у таких пациентов большую частоту развития ишемических осложнений в раннем послеоперационном периоде. В связи с чем, количественное определение ЦПР и выявление пациентов с его снижением имеет большое значение для оценки риска хирургического вмешательства при патологии БЦА. Таким образом, целью и задачами настоящей работы была оценка риска развития ишемии головного мозга у больных с патологией БЦА на основании показателей периоперационного нейромониторинга в зависимости от исходного состояния церебрального резерва кровообращения. В исследование включены результаты 87 операций, проведенных больным со стенозом или патологической извитостью БЦА в возрасте от 41 до 83 лет (средний возраст – 66,08 ± 8,26 года). Основная часть пациентов имела тяжелое распространенное атеросклеротическое поражение с наличием двухсторонних стенозов ВСА, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда в анамнезе и ХИНК. Около половины больных перенесли эпизоды нарушений мозгового кровообращения в виде инсульта или ТИА. Все 89 пациенты были обследованы до операции, интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде согласно алгоритму, разработанному для больных с патологией БЦА. Дооперационное обследование начинали с проведения ДС, по результатам которого атеросклеротического определяли поражения или степень распространенности деформации хода БЦА и их гемодинамическую значимость [10, 52, 62]. Для дальнейшего обследования применялся комплекс мониторинга мозгового кровообращения, оснащенный встроенными модулями ТКДГ с усовершенствованной методикой автоматической эмболодетекции на частотах 2,0-2,66 МГц, ЭЭГ со спектральным анализом, АД, капнографии и пульсоксиметрии. ТКДГ с автоматической эмболодетекцией проводили по стандартной методике [26, 27] ультразвуковыми датчиками частотой 2,0-2,66 МГц. Регистрировали основные параметры кровотока в СМА: систолическую, диастолическую резистентности, и среднюю а также скорость, характер индексы пульсативности допплерограммы. и Анализ зарегистрированной микроэмболии проводили по окончании мониторинга при помощи функции «детализация эмбола», посредством которой прослушивали и визуально оценивали сигнал: его мощность, частоту, длительность, абсолютное и относительное время возникновения. Для регистрации ЭЭГ использовали схему 10:20 с уменьшенным количеством электродов. Определяли частоту и амплитуду кривой ЭЭГ, а для двух заданных каналов С3 и С4 – асимметрию по выбранной характеристике – относительной мощности ритмов и среднеквадратичной амплитуды. Систолическое, диастолическое и среднее АД измеряли с помощью пневмоманжеты в автоматическом режиме с частотой 1-2 раза в минуту, интраоперационно измерение АД проводили инвазивно. Для капнографии при проведении ФНТ применяли носовой адаптер, а во время операции осуществлялся боковой отбор газа из дыхательного контура ИВЛ. 90 Пульсоксиметрия являлась дополнительной методикой, с помощью которой определяли насыщение крови кислородом. Регистрировали исходные параметры общей и церебральной гемодинамики и дыхания. После чего проводили тест с гиперкапнией, путем задержки дыхания на 30-40 сек. На основании динамики скорости кровотока в СМА и показателей капнографии автоматически рассчитывался ИР+ на гиперкапническую нагрузку. По восстановлении показателей всех модальностей мониторинга до исходного уровня проводили тест спонтанной гипервентиляции в течение 1-2 мин и рассчитывали ИР - на гипокапнию. На основании проведения ФНТ и полученных значений ИР+ в пробе с задержкой дыхания пациенты были разделены на три группы: 1 группа состояла из 23 больных с нормальным значением ИР+ (ИР+≥2,6±0,2) и сохранным ЦПР, соответствующими таковым у здоровых лиц, т.е. с должным приростом кровотока в СМА на 1,8-2% на каждый мм рт. ст. повышения СО2 в выдыхаемом воздухе; 2 группу составили 35 пациентов со сниженными показателями ИР+(0<ИР+<2,6±0,2) и ЦПР, прирост кровотока в СМА у которых был положительным, но не достигал значений нормы; 3 группа включала 29 больных с отрицательными значениями ИР+ (–2,6±0,2<<ИР+≤0) и отсутствием ЦПР, т.е. в ответ на гиперкапнию у данных пациентов происходило не нарастание кровотока в СМА, а его снижение. Больных 2 и, особенно, 3 группы рассматривали как лиц с более высокой вероятностью развития нарушений мозгового кровообращения во время операции и в раннем послеоперационном периоде и предполагали у них более выраженные изменения показателей ТКДГ и ЭЭГ на последующих этапах лечения. По полу и возрасту группы наблюдения были сопоставимы между собой. При отсутствии достоверных различий отмечалась несколько большая степень стеноза противоположной ВСА у больных 2 и 3 группы (медиана 91 смещена в сторону больших значений), случаи окклюзии противоположной ВСА также встречались только во 2 и 3 группах. Из сопутствующей патологии различие было выявлено по частоте встречаемости инфаркта миокарда в анамнезе: в 1 группе он встречался реже, чем в 3 группе, что могло объясняться менее тяжелым распространенным атеросклеротическим поражением, и в частности коронарных артерий, у больных 1 группы. Наибольший диапазон изменений кровотока при проведении ФНТ наблюдался у больных 1 группы, что отражало достаточную способность мозговых сосудов регулировать объемный кровоток. Во 2 группе реакция церебральной гемодинамики по обеим СМА была симметрично сниженной, что свидетельствовало о снижении объема ЦПР. У больных 3 группы тест с гиперкапнией вызывал парадоксальную реакцию в виде снижения кровотока, отражающую истощение механизмов компенсации. Показатели АД и ЧСС на фоне проведения ФНТ не имели различий между группами и не изменились в сравнении с начальным этапом исследования. При оценке показателей ЭЭГ во время дооперационного исследования у всех пациентов наблюдалась нормальная или пограничная с нормой ЭЭГ: ведущими были α-ритм или β-ритм, относительная мощность медленноволновых ритмов несколько превышала значения нормы, что свидетельствовало об изменении функциональной активности головного мозга, характерном для больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями. На фоне проведения теста с задержкой дыхания произошло замещение α-ритма на β-ритм, что являлось нормальной реакцией на психоэмоциональное напряжение; относительная мощность волн θ- и δдиапазона значимо не изменялась. На фоне гипервентиляции произошло небольшое нарастание амплитуды медленных ритмов, а у ряда пациентов отмечалось увеличение их относительной мощности в спектре. Интраоперационное обследование проводили после интубации и введения пациентов в анестезию, на фоне действия которой отмечалось небольшое снижение скоростей кровотока в СМА и показателей АД и ЧСС у 92 больных всех групп. При межгрупповом сравнении параметров церебральной и общей гемодинамики различий выявлено не было. На этапе пробного пережатия ВСА на основании степени снижения скорости кровотока в ипсилатеральной СМА определяли адекватность коллатерального ответа. Признаком угрозы развития ишемии считали остаточный кровоток в СМА менее 50% от исходного уровня, что являлось показанием к применению ВВШ. Наибольшее число больных с недостаточностью коллатерального резерва оказалось в 3 группе – 12 человек, во 2 группе их количество было вдвое меньшим - 6, а в 1 группе встречалось 2 наблюдения. Во всех группах больных отмечалась различная степень снижения ипсилатеральной скорости СМА. кровотока Наиболее и сосудистых выраженные индексов колебания по кровотока наблюдались у больных 3 группы. На этапе пуска кровотока отмечался прирост систолической, диастолической и средней скорости кровотока в ипсилатеральной СМА несколько превышающий исходные значения. Помимо этого, у больных 1 группы отмечалось повышение индекса пульсативности на стороне операции, что вероятно было вызвано рефлекторным повышением сосудистого тонуса в ответ на увеличение кровотока и подтверждало факт сохранной ауторегуляции. Продолжительного двукратного повышения кровотока не было зарегистрировано ни у одного больного. К концу операции повышенной сохранялась только систолическая скорость в СМА, остальные показатели мониторинга достигли уровня исхода. По завершении операции и пробуждении у больных во всех группах наблюдения отмечалось развитие тахикардии и АГ с приростом САД на 10% от исходного уровня, которое сохранялось и в раннем послеоперационном периоде и требовало инфузии блокаторов кальциевых каналов. Такие изменения общей гемодинамики связывают с повышенным выбросом катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию, вызванную хирургическим вмешательством [105, 151]. На фоне изменений общей гемодинамики 93 определялось повышение систолической, диастолической и средней скоростей кровотока по обеим СМА; некоторая несимметричность прироста кровотока могла быть вызвана компенсаторными изменениями, происходящими вследствие проведенной реконструкции и направленными на адаптацию к новым условиям кровоснабжения головного мозга При оценке показателей ЭЭГ во время операции наблюдалось преобладание высокочастотной активности в виде α- или β-ритма Относительная мощность диапазона δ- и θ-волн -составляла 8-12%, их амплитуда не превышала основной ритм. Признаков межполушарной асимметрии и преобладания медленноволновой активности выявлено не было. На этапе пережатия ВСА у 11 (47,8%) больных в 1 группе, 19 (54,3%) – во 2 и 17 (58,6%) – в 3 группе (p>0,05) произошло диффузное снижение амплитуды преобладающего ритма на 30-50% от исходного уровня. Также отмечалось нарастание относительной мощности δ- и θ-волн до 20-30% от уровня исхода. Выраженных общемозговых изменений ЭЭГ и преобладания медленноволновой активности зарегистрировано не было. Данную динамику ЭЭГ имели 13 (65,0%) больных из 20, у которых при пробном пережатии ВСА по данным ТКДГ обнаруживалась декомпенсация мозгового кровообращения. У остальных пациентов изменения ЭЭГ были менее выраженными: наблюдалось диффузное уплощение основного ритма на 2030% от его амплитуды в начале операции. Относительная мощность в спектре составляющей δ- и θ-волн не изменялась. Появление вышеописанных изменений ЭЭГ в большинстве случаев происходило спустя 30-40 сек от момента пережатия ВСА, и сохранялось вплоть до пуска кровотока, а иногда продолжалось до конца операции с тенденцией к постепенному восстановлению. Всем пациентам была выполнена односторонняя реконструктивная операция на БЦА в соответствии с характером поражения. Вид операции, длительность пережатия ВСА, длительность установки, работы и удаления ВВШ не имели различий между группами. 94 При обработке данных автоматической эмболодетекции эпизоды эмболии были выявлены при проведении всех операций. Регистрация МЭС на частотах 2,0 МГц и 2,66 МГц, позволила с большей достоверностью определять характер эмболии на основании разницы мощности отраженного сигнала. Значимого различия по общему количеству зарегистрированных МЭС в ипсилатеральной СМА между исследуемыми группами выявлено не было. Также не было различий по числу материальных и воздушных эмболов, несмотря на большую частоту использования ВВШ во 2 и 3 группах. До 60% микроэмболов поступало в сосудистое русло во время пуска кровотока по ВСА, возникновение 20% МЭС было связано с установкой и удалением шунта, 12 % регистрировалось на этапе доступа и выделения ВСА. К концу операции и в раннем послеоперационном периоде число МЭС постепенно снижалось, составляя 6% и 2% от всех эпизодов соответственно. Основная масса материальных МЭС определялась на стороне операции и, вероятно, была представлена мелкими фрагментами разрушенной АСБ и микротромбами, сформировавшимися на ее поверхности и в просвете пережатой ВСА. По противоположной СМА были зарегистрированы единичные материальные МЭС без какой-либо связи с определенным этапом операции. Определить их происхождение однозначно затруднительно, т.к. оно могло быть вызвано как нарушениями ритма сердца и сладжем форменных элементов крови, так и атеросклеротическим поражением противоположной ВСА. Из неврологических осложнений ишемического характера отмечена одна ТИА во 2 группе, купированная в течение 24 часов. Также в ряде случаев при пробуждении – у 1 (4,3%) больного из 1 группы, 4 (8,7%) – из 2 группы и 3 (10,3%) из 3 группы были отмечены краткосрочные эпизоды, психомоторного возбуждения и дезориентации. В раннем послеоперационном периоде имелся 1 случай кровотечения из области хирургической раны, потребовавший проведения ревизии, и 1 случай желудочного кровотечения, которое было остановлено 95 медикаментозно. Повреждение подъязычного нерва выявлено в 4 случаях. Статистически значимой разницы по числу осложнений между группами выявлено не было. В связи с отсутствием в данном наблюдении грубых неврологических и фатальных осложнений можно отметить, что применение данного алгоритма обследования больных позволяет на дооперационном этапе выявить группу пациентов с угрозой развития ишемических осложнений, принять меры по их устранению и минимизировать риски повреждений головного мозга. ТКДГ применима в качестве метода выбора для оценки риска декомпенсации мозгового кровообращения на этапе пережатия ВСА во время операции. Вместе с тем, следует признать немаловажную роль опыта и тактики хирурга, определяющего ход операции, а также особенности применяемого анестезиологического пособия, направленного, в том числе, на защиту мозга. Успешность операции определяется только совокупностью всех этих факторов. В связи с отсутствием грубых ишемических и фатальных осложнений можно предположить, что основная масса зарегистрированной материальной микроэмболии была представлена сладжем форменных элементов крови, которые подверглись лизису в сосудистом русле, в том числе, благодаря проводимой патогенетической терапии. Однако в рамках данной работы не проводилось исследование головного мозга на обнаружение новых «тихих» ишемических очагов, в связи с чем, нам неизвестно сопровождалась ли регистрация МЭС их появлением. Также, в данном исследовании не проводилась оценка когнитивной функции больных, и мы не можем судить о влиянии эмболии на степень ее нарушения. Данные вопросы представляют большой интерес для широкого круга специалистов и требуют проведения дальнейших исследований. 96 Выводы 1. Проведение периоперационного нейромониторинга с количественной оценкой резерва мозгового кровообращения на дооперационном этапе позволяет выявить группу пациентов с повышенным риском развития интраоперационной ишемии головного мозга. 2. Значение индекса реактивности на гиперкапническую нагрузку менее 2,6±0,2 является прогностическим признаком угрозы развития ишемии головного мозга во время операции. 3. Сравнительная оценка интраоперационного нейромониторинга на основе транскраниальной допплерографии с эмболодетекцией и компьютерной электроэнцефалографии показала, что методом выбора следует считать транскраниальную допплерографию. 4. Разработанный комплексный алгоритм обследования больных с патологией брахиоцефальных артерий, включающий количественную оценку резерва мозгового кровообращения, позволяет минимизировать риски цереброваскулярных осложнений периоперационного периода. 5. Количество зарегистрированной микроэмболии во время операций на брахиоцефальных реконструкции артериях не зависит от вида выполненной 97 Практические рекомендации 1. Диагностический алгоритм у больных, поступивших для хирургического лечения брахиоцефальных артерий, должен включать на дооперационном этапе определение индекса реактивности средней мозговой артерии на гиперкапнию. 2. Транскраниальную допплерографию целесообразно проводить всем пациентам во время операций на брахиоцефальных артериях, а также использовать ее для определения показаний к установке временного внутрипросветного шунта. 3. Снижение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии на 50% и более ипсилатеральной от исходного внутренней уровня сонной после пробного пережатия артерии является пороговым значением угрозы развития ишемии головного мозга и показанием к установке временного внутрипросветного шунта. 4. Наиболее эмболоопасными этапами операции следует считать пуск кровотока по внутренней сонной артерии, во время которого регистрируется до 60% всего объема эмболии, и установку и удаление временного внутрипросветного шунта - 20% эмболий. 5. Дополнительных диагностических исследований для определения строения виллизиева круга не требуется, т.к. эти данные не отражают степень коллатерального резерва мозгового кровообращения у больных с патологией брахиоцефальных артерий и не влияют на необходимость применения временного внутрипросветного шунта во время операции. 98 Список литературы 1. Алиев, С.М. Мозговой кровоток в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения: дис. канд. мед наук / Алиев С.М. – М., 2010. – 154 с. 2. Ахмедов, А.Д. Каротидная эндартерэктомия у больных с высоким хирургическим риском / Ахмедов А.Д., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А. и др. // Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. – 2013. – №. 4. – С. 34-39. 3. Бархатов, Д.Ю. Значение гемодинамических факторов при различных формах атеросклеротического поражения магистральных артерий головы / Бархатов Д.Ю. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. - № 2. – С. 3646. 4. Беленичев, И.Ф. Рациональная нейропротекция / Беленичев И.Ф., Черний В.И., Колесник Ю.М. и др. - Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2009. 262 с. 5. Беленькая, Р.М. Инсульт и варианты артерий мозга / Беленькая Р.М. - М.: Медицина, 1979. – 176 с. 6. Белов, Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - М.:ДеНово, 2000. - 448 c. 7. Белоярцев, Д.Ф. Протокол профилактики периоперационных инсультов при реконструкциях бифуркации сонных артерий / Белоярцев Д.Ф., Адырхаев З.А. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2013. – Т. 19. - № 4. – С. 171-175. 8. Беляев, А.Ю. Синдром церебральной гиперперфузии после каротидной 99 эндартерэктомии / Беляев А.Ю., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А. и др. // Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. - 2011. - № 3. - С. 31-38. 9. Биллер, Х. Практическая неврология: Т. 1. Диагностика / Биллер Х. – М.: Мед. лит, 2008. – 512 с. 10. Бокерия, Л.А. Данные, которые необходимо указывать в заключении при ультразвуковом обследовании брахиоцефальных сосудов / Бокерия Л.А., Шумилина М.В. // Клиническая физиология кровообращения. – 2010. - №1. – С. 7-16. 11. Васильева, Л.Г. Недостатки вейвлет-преобразований. Их свойства и применение / Васильева Л.Г., Жилейкин Я.М., Осипик Ю.И. // Вычислительные методы и программирование. – 2002. –Т. 3. – С. 172-175. 12. Верещагин, Н.В. Оценка цереброваскулярного резерва при атеросклеротическом поражении сонных артерий / Верещагин Н.В., Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н. // Журнал неврологии и психиатрии. – 1999. - № 2. – С. 57-62. 13. Вицлеб, Э. Функции сосудистой системы / Вицлеб Э. // В кн.: Физиология человека. Под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса: В 3-х т. – Т. 2. - 3-е изд. – М.: Мир, 2005.– С. 498-565. 14. Всемирная организация здравоохранения. Десять ведущих причин смерти в мире. Информационный бюллетень № 310. [Электронный ресурс]: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/index.html, режим доступа свободный. загл. с экрана. 24.10.2013 15. Гавриленко, А.В. Сравнительный анализ результатов хирургического и консервативного лечения больных с патологической извитостью сонных артерий / Гавриленко А.В., Абрамян А.В., Куклин А.В. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2012. - № 4. – С. 93-99. 16. Гайдар, Б.В. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии / Гайдар Б.В., Семенютин В.Б., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. – СПб: ЭЛБИ - СПб, 2008. – 288 с. 17. Ганнушкина, И.В. Физиология и патофизиология мозгового 100 кровообращения / Ганнушкина И.В. // В кн.: Сосудистые заболевания нервной системы. Под ред. Шмидта. Е.В. - М.: Медицина, 1975. –С. 65-106. 18. Гнездицкий, В.В. электроэнцефалография Обратная задача (картирование и ЭЭГ и клиническая локализация источников электрической активности мозга) / Гнездицкий В.В. – М.: МЕДпрессинформ, 2004. – 624.с. 19. Дамулин, И.В. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге / Дамулин И.В., Парфенов А.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. // В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. – М.: Медицина, 2005. – С. 232-303. 20. Дементьева, И.И. Система гемостаза при операциях на сердце и магистральных сосудах / Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 426 с. 21. Зеликсон, Б.Б. Особенности ауторегуляции мозгового кровотока при изменениях артериального давления / Зеликсон Б.Б. // Физиол. журнал СССР. – 1973. - № 4. – С. 613-620. 22. Зенков, Л.Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии). Руководство для врачей / Зенков Л.Р. - 3-е изд., - М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 368 с. 23. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: руководство для врачей / Зенков Л.Р., Ронкин М.А.. – 5-еизд. – М.:МЕДпресс-информ, 2013. – 488 с. 24. Клиническая ангиология: руководство для врачей. Под ред. А.В. Покровского в 2-х т. Т. 1. – М.,: ОАО «Издательство Медицина», 2004. – 808 с. 25. Крайник, В.М. Сочетанная анестезия для обеспечения операций на внутренних сонных артериях: дис. канд. мед. наук / Крайник В.М. – М., 2012. – 139 с. 26. Кузнецов А.Н. церебральной Транскраниальная эмболии // В кн.: допплерография Ультразвуковая в детекции допплеровская 101 диагностика в клинике. Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. – М.: Видар, 2004. – 496 с. 27. Кузнецов, А.Н. Справочник по церебральной допплерографии: под ред. Одинака М.М. / Кузнецов А.Н., Вознюк И.А. –М.: Спектромед, 2004.– 52 с. 28. Куликов, В.П. О возможном участии кининов сосудистой стенки в регуляции тонуса кровеносных сосудов / Куликов В.П. // Физиол. журнал СССР. – 1987. - Т. 73., № 10. – С. 1374-1377. 29. Кунцевич, Г.И. Интраоперационное мониторирование мозгового кровотока и состояние вещества головного мозга при открытых и эндоваскулярных вмешательствах в каротидной системе / Кунцевич Г.И., Танашян М.М., Скрылев С.И. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2011. – Т. 17. № 2. – С. 43-48. 30. Кунцевич, Г.И. Состояние артериальной и венозной гемодинамики во время каротидной эндартерэктомии по данным транскраниального дуплексного сканирования / Кунцевич Г.И., Дан В.Н., Кургин М.Е. и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2002. - № 3. – С. 58-66 31. Лелюк, В.Г. Ультразвуковая ангиология / Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. – 3-е изд. - М.: Реальное время, 2007. - 432 с. 32. Лубнин, А.Ю. Синдром церебральной гиперперфузии после операции каротидной эндартерэктомии (описание наблюдения и обзор литературы) / Лубнин А.Ю., Дерлон Ж. // Вопросы нейрохирургии.–1998.- № 4.–С. 40-45. 33. Национальные рекомендации по ведению пациентов с артериальной патологией. Часть 3. Брахиоцефальные артерии. [Электронный ресурс]: http://www.angiolsurgery.org/recommendations/2012/brachiocephalic_arteries.p df. загл. с экрана 20.10.2013. 34. Национальные рекомендации по ведению пациентов с патологией брахиоцефальных артерий. Российский согласительный документ // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2013. – Т. 19. - № 2. (приложение). 35. Неврология: национальное руководство. Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 102 1040 с. – (Серия «Национальные руководства»). 36. Пат. 014286 Российская Федерация, МПК А61В 8/06 (2006.01). Способ определения микроэмболов в мозговом кровотоке / Адаскин А.В., Аршинов Б.В., Болховитин С.Н., Филатов И.А.; заявитель и патентообладатель ЗАО «Научно-производственная фирма «БИОСС», ООО «БИОСОФТ-М».- № 2009000117; заявл. и публ. 29.10.2009, Бюл. № 5. 37. Патофизиология. Под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. в 2-х т. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 1. - 848 с. 38. Поворинский, А.Г. Пособие по клинической электроэнцефалографии / Поворинский А.Г., Заболотных В.А. – М.: Мед. Лит., 2000. – 210 с. 39. Покровский, А.В. Влияет ли способ каротидной реконструкции на непосредственные результаты вмешательства? / Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Адырхаев З.А. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2012. - Т 3. – С. 81-91. 40. Покровский, А.В. Возможности сосудистой хирургии в предотвращении ишемического инсульта мозга / Покровский А.В. // Вестник Российской Академии медицинских наук. – 2003. - № 11. – С. 34-38. 41. Покровский, А.В. Классическая каротидная эндартерэктомия // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2001. - № 1. – С. 101–104. 42. Покровский, А.В. Можно ли избежать ишемического инсульта с помощью сосудистой операции? / Покровский А.В. // Хирургия. – 2003. - № 3. – С. 26-29. 43. Покровский, А.В. Непосредственные результаты реконструктивных операций при патологической деформации внутренней сонной артерии / Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Адырхаев З.А. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2011. -Т. 4. – С. 91-98. 44. Покровский, А.В. Первичная профилактика ишемического инсульта и возможности сосудистой хирургии / Покровский А.В. //Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт (приложение). – 2003. - № 9. – С. 968-976. 103 45. Покровский, А.В. Тромбозы сонной артерии в ранний период после каротидной эндартерэктомии / Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Белоярцев Д.Ф. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2005. - № 2. – С. 85-94. 46. Сандриков, В.А. Интраоперационное ультразвуковое исследование головного и спинного мозга / Сандриков В.А., Фисенко Е.П., Ветшева Н.Н. и др. - М.: ООО «Фирма Стром», 2012. - 128 с. 47. Семенютин, В.Б. Методы оценки регуляции мозгового кровотока в нейрохирургии [Электронный ресурс] / Семенютин В.Б, Свистов В.Д. // Российский нейрохирургический журнал. – 2005. – № 1 (14). Режим доступа: http://www.neuro.neva.ru/ru/Articles_2005_1/semenyutin.shtml, свободный. загл. с экрана. 23.10.2013. 48. Семенютин, В.Б. Регуляция мозгового кровообращения и ультразвуковые методы ее оценки / Семенютин В.Б., Свистов Д.В. // В кн.: Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике. Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. - Иваново: Издательство МИК, 2004. –С. 241-256. 49. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. - В 4-х т. – Т. 3. - М.: Новая волна, 2013. – 216 с. 50. Тимина, И.Е. Ультразвуковые методы исследования в диагностике атеросклеротических поражений сонных артерий на этапах каротидной эндартерэктомии: дис. док. мед. наук / Тимина И.Е. – М., 2005. – 179 с. 51. Токлуева, Л.Р. Возможности инструментальных методов диагностики нестабильных атеросклеротических бляшек каротидных артерий / Токлуева Л.Р., Балахонова Т.В., Страздень Е.Ю. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2013. - № 3. – С 37-44. 52. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний: руководство для врачей. Под ред. В.П. Куликова. 2-е изд. - М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2011. – 512 c. 53. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов. Медицинский атлас. Под ред. О.Ю. Атькова / Атьков О.Ю., Балахонова Т.В., Горохова С.Г. – М.: 104 Эксмо, 2009. – 400 с. 54. Федин, А.И. Состояние ауторегуляции мозгового кровотока / Федин А.И, Кузнецов М.Р., Берестень Н.Ф. и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2011. – Т. 111. - № 1. - С. 68-73. 55. Федулова, С.В. Мониторинг мозгового кровотока при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения: дис. канд. мед. наук / Федулова С.В. – М., 2007. – 127 с. 56. Хилько, В.А. Реактивность магистральных сосудов головного мозга человека по данным транскраниальной допплерографии / Хилько В.А., Москаленко Ю.Е., Гайдар Б.В., Парфенов В.Е. // Физиол. журнал СССР. – 1989. – Т. 75. - №11. - С.1486-1500. 57. Шахнович, А.Р. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография / Шахнович А.Р., Шахнович В.А. - М., 1996. - 446 с. 58. Шахнович, В.А. Ишемический инсульт. Нейросонология. / Шахнович В.А. -М.: Издательство «АСТ», 2006. – 308 с. 59. Шмидт, Е.В. Коллатеральное кровообращение – главный фактор, определяющий последствия окклюзии мозговых сосудов / Шмидт Е.В. // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1969. - Т. 69. - № 12. - С. 17691778. 60. Шмигельский, А.В. нейромониторинга в Интраоперационная профилактике оценка ишемии мультимодального головного мозга при реконструкции сонных артерий / Шмигельский А.В., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А. и др. // Интенсивная терапия. – 2006. – Т. 3. - № 7. – С. 146-155. 61. Шмигельский, А.В. Мультимодальный нейромониторинг в ранней диагностике ишемии головного мозга при реконструкции сонных артерий / Шмигельский А.В., Усачев Д.Ю., Лукшин В.И. и др. // Анестезиология и реаниматология. – 2008. - № 2. – С. 16 - 22. 62. Шумилина, М.В. Стандартизация ультразвуковых обследований брахиоцефальных сосудов. Необходимые и достаточные показатели 105 стенозов внутренних сонных артерий для кардиоваскулярных операций / Шумилина М.В., Мукасеева А.В. // Клиническая физиология кровообращения. – 2012. - № 4. – С. 51-59. 63. Aaslid, R. Cerebral Hemodynamics / Aaslid R. // In: Newel D.W., Aaslid R. editor: Transcranial Doppler. – New York: Raven Press, 1992. – P. 49-55. 64. Aaslid, R. Visually evoked dynamic blood flow response of the human cerebral circulation / Aaslid R // Stroke. – 1987. – Vol. 18. - № 4. – P. 771-775. 65. Abou-Chebl, A. Intensive treatment of hypertension decreases the risk of hyperperfusion and intracerebral hemorrhage following carotid artery stenting / Abou-Chebl A., Reginelli J., Bajzer C.T., Yadav J.S. // Catheter. Cardiovasc. Interv. – 2007. – Vol. 69. - № 5. – P. 690-696. 66. AbuRahma, A.F. Correlation of intraoperative collateral perfusion pressure during carotid endarterectomy and status of the contralateral carotid artery and collateral cerebral blood flow / AbuRahma A.F., Mousa A.Y., Stone P.A. et al. // Ann. Vasc, Surg. – 2011. – Vol. 25. - № 6. – P. 830-836. 67. AbuRahma, A.F. Shunting during carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst. Rev. / AbuRahma A.F., Mousa A.Y., Stone P.A. // J. Vasc. Surg. – 2011. – Vol. 54. - № 5. – P. 1502-1510. 68. Alcantara, S.D. Outcomes of Combined Somatosensory Evoked Potential, Motor Evoked Potential, and Electroencephalography Monitoring during Carotid Endarterectomy / Alcantara S.D., Wuamett J.C., Lantis J.C. et al. // Ann. Vasc. Surg. – 2013. – Vol. 25. –P. 542-546. 69. Ali, A.M. Cerebral monitoring in patients undergoing carotid endarterectomy using a triple assessment technique / Ali A.M., Green D., Zayed H. et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2011. – Vol. 12. - № 3. – P. 454-457. 70. Almekhlafi, M.A. Malignant embolion transcranial Doppler during carotid stenting predict postprocedure diffusion-weighted imaging lesions / Almekhlafi M.A., Demchuk A.M., Mishra S. et al. // Stroke. – 2013. – Vol. 44. - № 5. – P. 1317-1322 106 71. Araki, C.T. Cerebral hemodynamic changes associated with carotid endarterectomy / Araki C.T., Babikian V.L., Cantelmo N.L., Johnson W.C. // J. Vasc. Surg. – 1991. – Vol. 13. –P. 854–860. 72. Arnold, M. Continuous intraoperative monitoring of middle cerebral artery blood flow velocities and electroencephalography during carotid endarterectomy. A comparison of the two methods to detect cerebral ischemia / Arnold M., Sturzenegger M., Schäffler L., Seiler R.W. // Stroke. – 1997. – Vol. 28. - № 7 – P. 1345-1350. 73. Austen W.G. Ultrasound as a method to detect bubbles or particulate matter in the arterial line during cardiopulmonary baypass / Austen W.G., Howry D.H / J. Surg. Res. – 1965. – Vol. 5.– P. 283-284 74. Azevedo, E. Hemodynamic, autonomic and neurohormonal behaviour in different orthostatic intolerance syndromes / Azevedo E., Freitas J., Santos R. // Cerebrovascular Dis. – 2004. - № 17. – Р. 11-18. 75. Baracchini, C. Predictors of neck bleeding after eversion carotid endarterectomy / Baracchini C., Gruppo M., Mazzalai F. et al. // J. Vasc. Surg. – 2011. – Vol. 54. - № 3. – P. 699-705. 76. Belardi, P. Stump pressure and transcranial Doppler for predicting shunting in carotid Endarterectomy / Belardi P., Lucertini G., Ermirio D. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2003. – Vol. 25. - № 2. – P. 164-167. 77. Bellosta, R. Routine shunting is a safe and reliable method of cerebral protection during carotid endarterectomy / Bellosta R., Luzzani L., Carugati C. et al. // Ann. Vasc. Surg. – 2006. – Vol. 20. - № 4. – P. 482-487. 78. Bokeriia, L.A. Asymmetric cerebral embolic load and postoperative cognitive dysfunction in cardiac surgery / Bokeriia L.A., Golukhova E.Z., Breskina N.Y. et al. // Cerebrovasc. Dis. – 2007. – Vol. 23. – P. 50–56. 79. Boontje, A.H. Carotid endarterectomy without a temporary indwelling shunt: results and analysis of back pressure measurements / Boontje A.H. // Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol. 2. - № 5. – P. 549-554. 107 80. Borst, G.J. Stroke from carotid endarterectomy: when and how to reduce perioperative stroke rate? / deBorst G.J., Moll F.L., van de Pavoordt H.D. et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2001. – Vol. 21. - № 6. – P. 484-489. 81. Bossema, E.R. Perioperative microembolism is not associated with cognitive outcome three months after carotid endarterectomy // Bossema E.R., Brand N., Moll F.L. et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2005. – Vol. 29. – P. 262–268. 82. Bullock, R. Cerebral blood flow and CO2 responsiveness as an indicator of collateral reserve capacity in patients with carotid arterial disease / Bullock R., Mendelow A.D., Bone I. et al. / Br. J. Surg . – 1985.–Vol. 72. -№ 5. – P. 348351. 83. Calligaro, K.D. Correlation of carotid artery stump pressure and neurologic changes during 474 carotid endarterectomies performed in awake patients / Calligaro K.D., Dougherty M.J. // J. Vasc. Surg. – 2005. –Vol. 42. - №4. – P. 684-689. 84. Cao, P. Transcranial Doppler monitoring during carotid endarterectomy: is it appropriate for selecting patients in need of a shunt? / Cao P., Giordano G., Zannetti S. et al. // J. Vasc. Surg. – 1997. – Vol. 26. - № 6. – P. 973-979. 85. Consensus Committee of the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium. Basic identification criteria of Doppler microembolic signals // Stroke. – 1995. – Vol. 26. - № 6. – P. 1123. 86. Cullinane, M. Evaluation of new online automated embolic signal detection algorithm, including comparison with panel of international experts / Cullinane M., Reid G., Dittrich R. et al. // Stroke. – 2000. – Vol. 31. - № 6. – P. 13351341. 87. Ederle, J. The evidence for medicine versus surgery for carotid stenosis / Ederle J., Brown M.M. // Eur. J. Radiol. – 2006. – Vol. 60. - № 1. – P. 3-7. 88. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (7099%) or with mild (0-29%) carotid stenosis // Lancet. - 1991. - Vol. 337. - P. 1235-1243. 108 89. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 13791387. 90. Faraci, F.M., Regulation of the Cerebral Cirulation: Role of Endothelium and Potassium Channels / Faraci F.M., Heistad D.D. // Physiol. Rev. – 1998.– Vol. 78. - № 1. – P. 53-97. 91. Fearn, S.J. Carotid endarterectomy improves cognitive function in patients with exhausted cerebrovascular reserve / Fearn S.J., Hutchinson S., Riding G. et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2003. – Vol. 26. – P. 529–536. 92. Ferguson, G.G. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: surgical results in 1415 patients / Ferguson G.G., Eliasziw M., Barr H.W. et al. // Stroke.–1999. - Vol. 30. - № 9. – P. 1751-1758. 93. Friedell, M.L. Cerebral oximetry does not correlate with electroencephalography and somatosensory evoked potentials in determining the need for shunting during carotid Endarterectomy / Friedell M.L., Clark J.M., Graham D.A et al. // J. Vasc. Surg. – 2008. – Vol. 48. - № 3. – P. 601-606. 94. Fukuda, T. Prediction of cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy using cerebral blood volume measured by perfusion-weighted MR imaging compared with single-photon emission CT / Fukuda T., Ogasawara K., Kobayashi M. et al. // Am. J. Neuroradiol. – 2007. – Vol. 28. - № 4. – P. 737742. 95. Geroulakos, G. Ultrasonic carotid artery plaque structure and the risk of cerebral infarction on computed tomography / Geroulakos G., Domjan J., Nicolaides A. et al. // J. Vasc. Surg. – 1994. - Vol. 20. - № 2. – P. 263-266. 96. Gossetti, B. Transcranial Doppler in 178 patients before, during, and after carotid endarterectomy / Gossetti B., Martinelli O., Guerricchio R et al. // J. Neuroimaging. – 1997. – Vol. 7. - № 4. – P. 213-216. 97. Guay, J. Carotid endarterectomy plus medical therapy or medical therapy alone for carotid artery stenosis in symptomatic or asymptomatic patients: a meta- 109 analysis / Guay J., Ochroch E.A. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2012. – Vol. 26. - № 5. – P. 835-844. 98. Gur, A.Y. Cerebral hemodynamic features of patients with bilateral severe carotid stenosis / Gur A.Y., Bornstein N.M. // Cerebrovascular Dis. – 2004. №17. – Р. 13. 99. Gur, A.Y. Is impaired cerebral vasomotor reactivity a predictive factor of stroke in asymptomatic patients? / Gur A.Y., Bova I., Bornstein N.M. // Stroke. – 1996.– Vol. 27. - № 12. – P. 2188-2190. 100. Hans, S.S. Prospective evaluation of electroencephalography, carotid artery stump pressure, and neurologic changes during 314 consecutive carotid endarterectomies performed in awake patients / Hans S.S., Jareunpoon O.J. // Vasc. Surg. – 2007.– Vol. 45. – Р. 511–515. 101. Harada, R.N. Stump pressure, electroencephalographic changes, and the contralateral carotid artery: another look at selective shunting / Harada R.N., Comerota A.J., Good G.M. et al. // Am. J. Surg. – 1995. – Vol. 170. – № 2. – P. 148-153. 102. Halsey, J.H. Risks and benefits of shunting in carotid endarterectomy. The International Transcranial Doppler Collaborators / Halsey J.H. //Jr. Stroke. – 1992. –Vol. 23. - № 11. – P. 1583-1587. 103. Hedera, P. Effect of collateral flow patterns on outcome of carotid occlusion / Hedera P., Bujdakova J., Traubner P. // Eur. Neurol. – 1995. - № 3. – Р.212– 216. 104. Henderson, R.D. Mechanisms of intracerebral hemorrhage after carotid endarterectomy / Henderson R.D., Phan T.G., Piepgras D.G., Wijdicks E.F. // J. Neurosurg. - 2001.- Vol. 95. - P. 964–969. 105. Howell, S.J. Carotid endarterectomy / Howell S.J. // Br. J. Anaesth.. – 2007. – Vol. 99. - №1. – P. 119-131. 106. Iadecola, C. Hypertension and cerebrovascular dysfunction / Iadecola C., Davisson R. L. // Сell. Metab. – 2008. – Vol. 7. - № 6. – P. 476–484. 110 107. Jacob, T. Carotid Artery Stump Pressure (CASP) in 1135 consecutive endarterectomies under general anesthesia: an old method that survived the test of times / Jacob T., Hingorani A., Ascher E. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2007. – Vol. 48. - № 6. – P. 677-681. 108. Jacobowitz, G.R. Causes of perioperative stroke after carotid endarterectomy: special considerations in symptomatic patients / Jacobowitz G.R., Rockman C.B., Lamparello P.J. et al. // Ann. Vasc. Surg. – 2001. – Vol. 15. - № 1. – P. 19-24. 109. Jae, Hoon Lee. Risk factor analysis of new brain lesions associated with carotid endarterectomy / Jae Hoon Lee, Bo Yang Suh // Ann. Surg. Treat. Res. – 2014. – Vol. 86. - № 1. – P. 39–44. 110. Jansen, C. Prediction of intracerebral haemorrhage after carotid endarterectomy by clinical criteria and intraoperative transcranial Doppler monitoring: results of 233 operations / Jansen C., Sprengers A.M., Moll F.L. et al. // Eur. J. Vasc. Surg. – 1994. – Vol. 8. - № 2. – P. 220-225. 111. Kiely, D.G. Cardiopulmonary effects of endothelin – 1 in man / Kiely D.G. Cargill R.I., Struthers A.D., Lipworth B.J. // Cardiovasc. Res. – 1997. – Vol. 33. - № 2. – Р. 378-386. 112. Kim, T.Y. Routine Shunting is Safe and Reliable for Cerebral Perfusion during Carotid Endarterectomy in Symptomatic Carotid Stenosis / Kim T.Y., Choi J.B., Kim K.H. et al. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2012. – Vol. 45. - № 2. – P. 95-100 113. Kirkham, F.J. Transcranial measurement of blood velocities in the basal cerebral arteries using pulsed Doppler ultrasound: velocity as an index of flow / Kirkham F.J., Padayachee T.S., Parsons S. et al. // Ultrasound Med. Biol. – 1986. –Vol. 12. - № 1. – Р. 15-21. 114. Kistler, J.Ph. Церебральные эмболии / J.Ph. Kistler, A.H. Ropper, J.В. Martin (перевод с английского) // В кн.: Внутренние болезни. Книга 10. Пер. с англ. Под ред. Б. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа и др. – М.: Медицина. – 1997. – 496 с. 111 115. Kleiser, B. Course of Carotid Artery Occlusions with Impaired Cerebrovaskular Reactivity / Kleiser B., Widder B. // Stroke. – 1992. – Vol. 23. - № 2.–Р. 171-174. 116. Kramer, B.K. Circulatory and myocardial effects of endothelin / Kramer B.K., Ittner K.P., Beyer M.E. et al // J. Mol. Med. – 1997. – Vol. 75. - № 11-12. – P. 886-890. 117. Kwon, J.H. The thickness and texture of temporal bone in brain CT predict acoustic window failure of transcranial Doppler / Kwon J.H., Kim J.S., Kang D.W. et al. // J. Neuroimaging. – 2006. – Vol. 16. - № 4. – С. 347-352. 118. Lawrence, J.Hirsch. Atlas of EEG in critical care / Lawrence J.Hirsch, Richard P.Brenner. - Wiley-Blackwell., Chichester, 2010. – 334 р. 119. Lieb, M. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid intervention: a review / Lieb M., Shah U., Hines G.L. // Cardiol. Rev. – 2012. – Vol. 20. - № 2. – P. 84-89. 120. Lindegaard, K.F. Evaluation of cerebral AVM's using transcranial Doppler ultrasound / Lindegaard K.F., Grolimund P., Aaslid R., Nornes H. // J. Neurosurg. – 1986. –65. -№3. –P. 335-344. 121. Linstedt, U. Intraoperative monitoring with somatosensory evoked potentials in carotid artery surgery – less reliable in patients with preoperative neurologic deficiency? / Linstedt U., Maier C., Petry A. // Acta Anaesthesiol. Scand. – 1998. – Vol. 42. - № 1. – P. 13-16. 122. Lloyd, A.J. Does carotid endarterectomy lead to a decline in cognitive function or health related quality of life? / Lloyd A.J., Hayes P.D., London N.J. et al. // J. Clin. Exp. Neuropsychol. – 2004. – Vol. 26. – P. 817–825. 123. Luscher, T.F. Interactions between endothelium-dependent relaxations and contracting factors in health and cardiovascular disease / Luscher T.F., Boulanger C.M., Yang Z.Y. et al. // Circulation. – 1993. – Vol. 87. – P. 36-44. 124. Maeda, H. Reactivity of cerebral blood flow to carbon dioxide in various types of ischemic cerebrovascular disease: evaluation by the transcranial Doppler method / Maeda H., Matsumoto M., Handa N. et al. // Stroke. – 1993. 112 – Vol. 24 - № 5. – Р. 670-675. 125. Maggio, P. Diffusion-weighted lesions after carotid artery stenting are associated with cognitive impairment / Maggio P., Altamura C., Landi D. et al. // J. Neurol. Sci. – 2013. – Vol. 328. - № 1-2. – P. 58-63. 126. Maltezos, C.K. Changes in blood flow of anterior and middle cerebral arteries following carotid endarterectomy: a transcranial Doppler study / Maltezos C.K., Papanas N., Papas T.T. et al. // Vasc. Endovascular. Surg. – 2007. – Vol. 41. - № 5. – P. 389-396 127. Markus, H.S. Can transcranial Doppler discriminate between solid and gaseous microemboli? Assessment of a dual-frequency transducer system / Markus H.S, Punter M. // Stroke. – 2005. – Vol. 36. - № 8. – P. 1731-1734. 128. Markus, H.S. Estimation of cerebrovascular reactivity using transcranial Doppler, including the use of breath-holding as vasodilatory stimuls / Markus H.S., Harrison M.J. // Stroke. – 1992. –Vol. 23. - № 5. – P. 668-673. 129. Markus, H. Severely impaired cerebrovascular reactivity predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis and occlusion / Markus H., Cullinane M. // Brain. – 2001. – Vol. 124. - № 3. – P. 457-467. 130. Markwalder, T.M. Dependency of blood flow velocity in the middle cerebral artery on end-tidal carbon-dioxide partial pressure – a transcranial ultrasound Doppler study / Markwalder T.M., Grolimund P., Seiler P. et al. // J. Cerebral Blood Flow and Metab. – 1984. –Vol. 4. - № 3. – P. 368-372. 131. Martin, K.K. Intraoperative cerebral high-intensity transient signals and postoperative cognitive function: a systematic review / Martin K.K., Wigginton J.B., Babikian V.L. et al. // Am. J. Surg. – 2009. – Vol. 197. - № 1. – P. 55-63. 132. Marvasti, S. Online automated detection of cerebral embolic signals using a wavelet-based system. / Marvasti S., Gillies D., Marvasti F., Markus H.S. // Ultrasound Med. Biol. – 2004. – Vol. 30. - № 5. – P. 647-653. 133. McCarthy, R.J. The value of transcranial Doppler in predicting cerebral ischaemia during carotid endarterectomy / McCarthy R.J., McCabe A.E., 113 Walker R., Horrocks M. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2001. – Vol. 21. – P. 408-412. 134. Melgar, M.A. Carotid endarterectomy without shunt: the role of cerebral metabolic protection // Melgar M.A., Mariwalla N., Madhusudan H., Weinand M. // Neurol. Res. – 2005. – Vol. 27. - № 8. – P. 850-856. 135. Meškauskienė A, Barkauskas E, Gaigalaitė V, et al. Risk of stroke and death after carotid endarterectomy // Medicina (Kaunas). – 2011. - № 5. – P. 297303. 136. Michel, A. Measurement of local oxygen parameters for detection of cerebral ischemia. The significance of cerebral near-infrared spectroscopy and transconjunctival oxygen partial pressure in carotid surgery / Michel A., Weigand M.A., Eckstein H.H. et al. // Anaesthesist. – 2000. – Vol. 49. - № 5. – P. 392-401. 137. Mook, W.N. Cerebral hyperperfusion syndrome / van Mook W.N., Rennenberg R.J., Schurink G.W. et al. // Lancet Neurol. – 2005.– Vol. 4. - № 12. – P. 877-888. 138. Morales, Gisbert S.M. Predictors of cervical bleeding after carotid endarterectomy / Morales Gisbert S.M., Sala Almonacil V.A., Zaragozá García J.M. et al. // Ann. Vasc. Surg. – 2014. – Vol. 28. - № 2. – P. 366-374. 139. Moritz, S. Accuracy of cerebral monitoring in detecting cerebral ischemia during carotid endarterectomy: a comparison of transcranial Doppler sonography, near-infrared spectroscopy, stump pressure, and somatosensory evoked potentials / Moritz S., Kasprzak P., Arlt M. et al. // Anesthesiology. – 2007. – Vol. 107. - № 4. – P. 563-569. 140. Motallebzadeh, R. Neurocognitive function and cerebral emboli: randomized study of on-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery / Motallebzadeh R., Bland J.M., Markus H.S. et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 83. – P. 475-482. 141. Muller, M. Ischemia after carotid endarterectomy: comparison between transcranial Doppler sonography and diffusion-weighted MR imaging / 114 Muller M., Reiche W., Langenscheidt P. et al. // Am. J. Neuroradiol. – 2000. – Vol. 21. – P. 47–54. 142. Munts, A.G. Feasibility and reliability of on-line automated microemboli detection after carotid endarterectomy. A transcranial Doppler study / Munts A.G., Mess W.H., Bruggemans E.F. et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2003. – Vol. 25. - № 3. – P. 262-266. 143. Naylor, A.R. Immediate effects of carotid clamp release on middle cerebral artery blood flow velocity during carotid endarterectomy / Naylor A.R., Whyman M., Wildsmith J.A. et al // Eur. J. Vasc. Surg. – 1993. – Vol. 7. – P. 308-316. 144. Ng, H.S. Gaseous emboli detection based on a dual-wavelet transform analysis / Ng H.S., Nygaard H., Hasenkam J.M., Johansen P. // Proc. Inst. Mech. Eng. H. – 2007. – Vol. 221. - № 6. – P. 687-698. 145. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis // N. Engl. J. Med. – 1991. – Vol. 325. - № 7. – P. 445453. 146. Novak, V. Altered cerebral vasoregulation in hypertension and stroke / Novak V., Chowdhary A., Farrar B. et al. // Neurology. − 2003. – Vol. 60. №10. − Р. 1657–1663. 147. Newman, J.E. Changes in middle cerebral artery velocity after carotid endarterectomy do not identify patients at high-risk of suffering intracranial haemorrhage or stroke due to hyperperfusion syndrome / Newman J.E., Ali M., Sharpe R. et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2013. – Vol. 45. - № 6. – P. 562-571. 148. O'Connor, C.J. Anesthetic considerations for carotid artery surgery / O'Connor C.J., Tuman K.J. // In: Vascular Anaesthesia. Kaplan J.A, Lake C.L, Murray M.J., eds. 2nd Edn. - Philadelphia: Churchill Livingstone, 2004. – P. 187-198. 149. Ogasawara, K. Cerebral hyperperfusion following carotid endarterectomy: diagnostic utility of intraoperative transcranial Doppler ultrasonography 115 compared with single-photon emission computed tomography study / Ogasawara K., Inoue T., Kobayashi M. et al. // Am. J. Neuroradiol. – 2005. – Vol. 26. - № 2. – P. 252-257 150. Ogasawara, K. Intracranial hemorrhage associated with cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy and carotid artery stenting: retrospective review of 4494 patients. Japanese Society for Treatment at Neck in Cerebrovascular Disease Study Group / Ogasawara K., Sakai N., Kuroiwa T. et al. // J. Neurosurg. – 2007. – Vol. 107. - № 6. – P. 1130-1136. 151. Ogasawara, K. Transcranial regional cerebral oxygen saturation monitoring during carotid endarterectomy as a predictor of postoperative hyperperfusion / Ogasawara K., Konno H., Yukawa H. et al. // Neurosurgery. – 2003. – Vol. 53. - № 2. – P. 309-314. 152. Ogura, K. Differencial effects of intra- and extraluminal endothelin on cerebral arterioles / Ogura K., Takayasu M., Dacey R.G. // Am. J. Physiol. – 1991. – Vol. 261 (Heart Circ. Physiol. - Vol. 30). – P. 531-537. 153. Panerai, R.B. Dynamic changes in cerebrovascular resistance in stroke patients / Panerai R.B., Eames P.J., Potter J.F. // Cerebrovascular Dis. – 2004. - № 17. – Р. 12-16. 154. Paulson, O.B. Cerebral circulation under normal and pathologic conditions / Paulson O.B., Waktemar G., Shmidt J.F., Standgaard S. // Am. J. Cardiol.1989. - Vol. 63. - №6. – P2-5. 155. Pennekamp, C.W. Near-infrared spectroscopy to indicate selective shunt use during carotid Endarterectomy / Pennekamp C.W., Immink R.V., den Ruijter H.M. et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2013. – Vol. 46. - № 4. – P. 397403. 156. Pennekamp, C.W. Prediction of cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy with transcranial Doppler / Pennekamp C.W., Tromp S.C., Ackerstaff R.G. et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2012. – Vol. 43. - № 4. – P. 371-376. 157. Piepgras, A. A simple test to assess cerebrovascular reserve capacity using 116 transcranial Doppler sonography and acetazolamide / Piepgras A.,Schmiedek P., Leinsinger G. et al. // Stroke. – 1990. – Vol. 21. - № 9. – Р. 1306-1311. 158. Ratnatunga, C. Increase in middle cerebral artery velocity on breath – hoding: A simplified test of cerebral perfusion rеserve / Ratnatunga C., Adiseshiah M. // Eur. J. Vasc. Surg. – 1990. – Vol. 4. - № 5. – P. 519-523. 159. Reinhard, M. Bilateral severe carotid artery stenosis or occlusion - cerebral autoregulation dynamics and collateral flow patterns / Reinhard M., Müller T., Roth M. et al. // Acta Neurochir. (Wien). – 2003. – Vol. 145. - № 12. – P. 1053-1059. 160. Ringelstein, E.B. Physiological testing of vasomotor reserve / Ringelstein E.B, Otis S.M. // In Newel D.W., Aaslid R editor: Transcranial. Doppler. New York: Raven Press, 1992. - P 83-99. 161. Rockman, C.B. Immediate reexploration for the perioperative neurologic event after carotid endarterectomy: is it worthwhile? / Rockman C.B., Jacobowitz G.R., Lamparello P.J. et al. // J. Vasc. Surg. – 2000. - Vol. 32. – P. 1062-1070. 162. Rowed, D.W. Comparison of monitoring techniques for intraoperative cerebral ischemia / Rowed D.W., Houlden D.A., Burkholder L.M., Taylor A.B. // Can. J. Neurol. Sci. – 2004. – Vol. 31. - № 3. – P. 347-356. 163. Russel, D.A. Intracerebral haemorrhage following carotid endarterectomy / Russell D.A., Gough M.J. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2004. – Vol. 28. № 2. – P. 115-123. 164. Russell, D. Online automatic discrimination between solid and gaseous cerebral microemboli with the first multifrequency transcranial Doppler. / Russell D., Brucher R. // Stroke. – 2002. – Vol. 33. - № 8. – P. 1975-1980. 165. Sandor, P. Nervous control of the cerebrovascular system: doubts and facts / Sandor P. // Neurochem. Int. – 1999. – Vol. 35. № 3. – P. 237-259. 166. Schneemilch, C.E. Somatosensory evoked potentials and biochemical markers of neuronal deficits in patients undergoing carotid endarterectomy under regional anesthesia / Schneemilch C.E., Ludwig S., Ulrich A. et al. // 117 Zentralbl. Chir. – 2007. – Vol. 132. - № 3. – P. 176-82. 167. Schneider, J.R. Carotid endarterectomy with routine electroencephalography and selective shunting: Influence of contralateral internal carotid artery occlusion and utility in prevention of perioperative strokes / Schneider J.R., Droste J.S., Schindler N. et al. // J. Vasc. Surg. – 2002. – Vol. 35. - № 6. – P. 1114-1122. 168. Schoof, J. Impared cerebral autoregulation distal to carotid stenosis (occlusion) is associated with increased risk of stroke at cardiac surgery with cardiopulmonary bypass /Schoof J., Lubahn W., Baeumer M. et al. / J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2007. – Vol. 134. – P. 690-696. 169. Sekimoto, K. The effects of volatile anesthetics on intraoperative monitoring of myogenic motor-evoked potentials to transcranial electrical stimulation and on partial neuromuscular blockade during propofol / fentanyl / nitrous oxide anesthesia in humans / Sekimoto K., Nishikawa K., Ishizeki J.et al. / J. Neurosurg. Anesthesiol. – 2006. – Vol. 18. – P. 106-111. 170. Sheehan, M.K. Timing of postcarotid complications: a guide to safe discharge planning /Sheehan M.K., Baker W.H., Littooy F.N. et al. // J. Vasc. Surg. – 2001. – Vol. 34. – P. 13-36. 171. Smith, J.L. A comparison of four methods for distinguishing Doppler signals from gaseous and particulate emboli / Smith J.L., Evans D.H., Bell P.R., Naylor A.R. // Stroke. – 1998. – Vol. 29. - № 6. – P. 1133-1138. 172. Spenser, M.P. Detection of middle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranial Doppler ultrasonography / Spenser M.P., Thomas G.L., Nicholls S.C., Sauvage L.R. // Stroke. – 1990. – Vol. 21. – P. 415-423 173. Spencer, M.P. Transcranial Doppler monitoring and causes of stroke from carotid endarterectomy / Spencer M.P. // Stroke. - 1997. - Vol. 28. - P. 685691. 174. Stilo, F. The sensibility and specificity of cerebral oximetry, measured by INVOS - 4100, in patients undergoing carotid endarterectomy compared with 118 awake testing / Stilo F., Spinelli F., Martelli E. et al. // Minerva Anestesiol. – 2012. – Vol. 78. - № 10. – P. 1126-35. 175. Strandgaard, S. Cerebral autoregulation / Strandgaard S., Paulson O.B. // Stroke. – 1984. – Vol. 15. - № 3. – P. 413-416. 176. Tan, T.W. Predictors of shunt during carotid endarterectomy with routine electroencephalography monitoring / Tan T.W., Garcia-Toca M., Marcaccio E.J. et al. // J. Vasc. Surg. – 2009. – Vol. 49. - № 6. – P. 1374-1378. 177. Uno, M. Hemodynamic cerebral ischemia during carotid endarterectomy evaluated by intraoperative monitoring and post-operative diffusion-weighted imaging / Uno M., Suzue A., Nishi K., Nagahiro S. // Neurol. Res. – 2007.Vol. 29. - №1. – P. 70-77. 178. Vanhoutte, P.M. Endothelial dysfunction and atherosclerosis / Vanhoutte P.M. // Eur. Heart. – 1997. – Vol. 18. Suppl. E. – P. 19-29. 179. Visser, G.H. Decreased transcranial Doppler carbondioxide reactivity is associated with disordered cerebral metabolism in patients with internal carotid artery stenosis / Visser G.H.,vanderGrond J., van Huffelen A.C. et al. // J. Vasc. Surg. – 1999. – Vol. 30. - № 2. – P. 252-260. 180. Wagner, W.H. Hyperperfusion syndrome after carotid Endarterectomy / Wagner W.H., Cossman D.V., Farber A.et al. // Ann. Vasc. Surg. – 2005. – Vol. 19. - №4. – P. 479-786. 181. Wahl, M. Regulation of cerebral blood flow – a brief review / Wahl M., Schilling L. // ActaNeurochir. Suppl. (Wein). – 1993. – Vol. 59. – P. 3-10. 182. Woodworth, G.F. Selective versus routine intraoperative shunting during carotid endarterectomy: a multivariate outcome analysis / Woodworth G.F., McGirt M.J., Than K.D. et al. // Neurosurgery. – 2007. – Vol. 61. – № 6. – P. 1170-1176. 183. Zachrisson, H. Changes in middle cerebral artery blood flow after carotid endarterectomy as monitored by transcranial Doppler / Zachrisson H., Blomstrand C., Holm J. et al. // J. Vasc .Surg. – 2002. – Vol. 36. - № 2. – P. 285-290. 119 Список сокращений АД артериальное давление АСБ атеросклеротическая бляшка БЦА брахиоцефальные артерии ВВШ временный внутрипросветный шунт ВСА внутренняя сонная артерия ВЧД внутричерепное давление ДВ МРТ диффузно взвешенная магнитно-резонансная томография ДС дуплексное сканирование ИВЛ искусственная вентиляция легких ИР индекс реактивности ИР+ индекс реактивности на гиперкапнию ИР – индекс реактивности на гипокапнию КТ компьютерная томография КЭЭ каротидная эндартерэктомия ЛСК линейная скорость кровотока МИ межквартильный интервал МРТ магнитно-резонансная томография МЭС микроэмболический сигнал НИАД неинвазивное артериальное давление НСА наружная сонная артерия ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения ОСА общая сонная артерия ОФЭКТ однофотонная эмиссионная компьютерная томография 120 ПЭТ позитронно-эмиссионная томография САД среднее артериальное давление СМА средняя мозговая артерия ССВП соматосенсорные вызванные потенциалы СЦГ синдром церебральной гиперперфузии ТКДГ транскраниальная допплерография ТКДС транскраниальное дуплексное сканирование ФНТ функциональные нагрузочные тесты ХИНК хроническая ишемия нижних конечностей ЦО церебральная оксиметрия ЦПР церебральный перфузионный резерв ЧСС частота сердечных сокращений ЭКГ электрокардиография ЭЭГ электроэнцефалография
