Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей
advertisement
НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ» РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ ОСТРЫЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ Москва 2011 г. Введение. Острые обструктивные состояния дыхательных путей – симптомокомплекс, обусловленный нарушением проходимости воздуха вследствие сужения дыхательных путей с последующим увеличением сопротивления потока воздуха при вентиляции. Различают обструкцию верхних (на уровне гортани, трахеи) и нижних дыхательных путей (собственно синдром бронхиальной обструкции). Поэтому поиск оптимальных лечебно-диагностических технологий, позволяющих проводить быструю адекватную диагностику и своевременную коррекцию нарушений проходимости бронхов, является актуальной проблемой в практике врача-педиатра. Бронхообструктивный синдром характеризуется возникновением затрудненного свистящего дыхания, сопровождаемого удлиненным выдохом; кашля, ощущения заложенности в груди, резким снижением показателя пиковой скорости выдоха. Кроме клинических данных, характеризующих тяжесть бронхиальной обструкции, объективным показателем выраженности обструкции бронхов является пиковая скорость выдоха (ПСВ), падение которой при острой бронхиальной обструкции находится в прямой зависимости от тяжести обострения. Овладение навыками быстрой диагностики развития тяжелой обструкции верхних и нижних дыхательных путей, остановки дыхания при этих состояниях, адекватная их оценка, применение алгоритма терапия при обструкции верхних и нижних дыхательных путей необходимо для врача любой специальности. Отчет содержит: 1. тестовые задания– 100 тестов. 2. лекция-презентация – 104 слайда 3. образовательный материал – 51 страница 2 Научно-образовательный материал содержит 15 таблиц и иллюстраций. При разработке научно-образовательного материала использовано 32 источника. Ключевые обструкции слова: верхних дыхательных путей, обструкции нижних дыхательных путей, обструктивный синдром, приступ бронхиальной астмы, угроза остановки дыхания, status asthmaticus, остановка дыхания. Объект разработки: современные алгоритмы оказания помощи при острых обструктивных состояниях у детей Целью работы является разработка интерактивных научно- образовательных материалов для курса обучения врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по острым обструктивным состояниям дыхательных путей. Область применения: интерактивное обучение и повышение квалификации врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по вопросам оказания помощи при острых обструктивных состояниях дыхательных путей детям. Методология проведения работы: сбор научного материала по проблемам острых обструктивных состояний дыхательных путей у детей, обработка полученных данных, разработка блоков-модулей научно- образовательного материала для врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы, обладающего достаточной степенью информативности и наглядности, создание дидактических материалов, разработка материалов оценки уровня усвоения знаний, путем проведения интерактивного тестирования. Степень образовательные внедрения: материалы разработанные предполагают интерактивные использование в научносистеме 3 непрерывного профессионального обучения врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы. Рекомендации разработанные по внедрению: рекомендуется научно-образовательные самостоятельного непрерывного материалы модульного использовать в системе профессионального образования. Это позволит в дальнейшем использовать современные интерактивные образовательные технологии для расширения объема знаний, постоянного поддержания его на высоком уровне и проведения объективной оценки врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы в области оказания помощи больным с острыми обструктивными состояниями дыхательных путей со значительной экономией времени и трудозатрат. Прохождение интерактивного курса позволит добиться наивысшей эффективности обучения клинической диагностике и лечения ургентных состояний, возможности адаптировать обучение под конкретные задачи, эффективно закрепить полученные знания, преобразуя их в навыки. Особое витальных место функций, в разработанных правильной материалах уделялось последовательности оценке применяемых мероприятий при острых обструкциях дыхательных путей, мероприятиям при остановке дыхания и сердечной деятельности. Врачи первичного звена здравоохранения после обучения должны: 1. знать признаки обструкции верхних и нижних дыхательных путей, уметь оценивать жизненные функции ребенка и взрослого; 2. уметь оценить тяжесть состояния пациента при обструкциях верхних и нижних дыхательных путей; 3. уметь применять современные алгоритмы оказания помощи при обструкциях дыхательных путей – стенозирующем ларинготрахеите, эпиглоттите, бронхообструктивном синдроме (алгоритм оказания помощи при бронхиолите и бронхиальной астм); 4 4. знать критерии правильности проведения реанимационных мероприятий при остановке дыхания на фоне острой обструкции дыхательных путей; 5. знать медицинское оборудование и препараты, которые могут быть применены для оказания помощи при острой обструкции дыхательных путей. 5 Острые обструктивные состояния дыхательных путей Обструкция верхних (экстраторакальных) дыхательных путей (ОВДП) • Стенозирующий Ларинготрахеит, аллергический отек гортания эпиглоттитт, инородное тело гортани, трахеи Обструкция нижних (интраторакальных и интрапульмональных) дыхательных путей (ОНДП) Острая бронхиальная обструкция (бронхиальная астма, обструктивный синдром на фоне ОРВИ) бронхиолит Инспираторная одышка Экспираторнаяя одышка Стридор Дисфония Тахипноэ Втяжение уступчивых мест грудной стенки Гипоксия гиперкапния Втяжение уступчивых мест грудной клетки при крупе признак Выраженн Выраженност ость, ь, баллы баллы стридор отсутств ует 0 Во время плача Втяжние уступчивых мест грудной клетки отсутс 0 твует Цианоз Отсут 0 ствует Сознание норма льное Тип дыхания 0 регуля 0 рное Выраженность, баллы Выраженност ь, баллы 1 В покое (с помощью фонендоскопа) 2 В покое (на расстоянии) 3 Во время плача 1 Умеренное к покое 2 Выражен ное в покое 3 Во время плача 1 В покое 3 возбуденн 2 ое Сопорозное 4 тахипноэ Брадипноэ или апноэ 4 2 Легкая степень = менее 5 баллов Среднетяжелая =6-10 баллов Тяжелая = более 11 баллов O2 Глюкокортикостероиды (топические, системные) 2 мг=4 мл Адреналин 50-100 мкг/кг через небулайзер Дисфагия Дисфония Инспираторная одышка слюнетечение признак Проявлия стридор Быстрое прогрессирование симптомов стенозирования верхних дыхательных путей дисфагия Выражена Слюнотечение Характерно интоксикация бурно нарастающая интоксикация с гипертермией, тахикардией, беспокойством или спутанностью сознания Изменение Голос тихий, осиплости нет голоса Кашель Не характерен вынужденное сидя в постели, наклонившись вперед. положение Осмотр темно-вишневая инфильтрация корня языка, увеличенный, вишневого цвета ротоглотки надгортанник. Неотложные мероприятия Необходимо избегать манипуляций, способных взволновать ребёнка, в том числе в/в и в/м иньекций Интубация трахеи проводится при развитии асфиксии или в стационаре опытным специалистом Кислородотерапия В/в ампициллин, цефалоспорины или левомицетин (25 мг/кг) Госпитализировать в положении сидя Быть готовым к интубации Обусловлен нарушением проходимости воздуха по бронхам вследствие сужения дыхательных путей Увеличение сопротивления потока воздуха при вентиляции отражает нарушение проходимости бронхов функционального или органического происхождения ведущий признак, который объединяет группу острых, рецидивирующих, хронических заболеваний по основному симптомокомплексу в раннем возрасте регистрируется у 10-30% детей до 3 лет хотя бы один раз в жизни – у 50% детей, рецидивирующие эпизоды – у 25% детей одышка (заметно усиление напряжения при дыхании) удушье (чувство нехватки воздуха, сопровождающееся страхом) кашель муковисцидоз, инородое тело, ГЭР и др Бронхиальная астма Острая респираторная инфекция: -острый обструктивный бронхит, бронхиолит 5% 30% 65% Бронхиальная астма Обструктивный бронхит Бронхиолит Облитерирующий бронхиолит Аспирационный синдром Инородное тело Синдром цилиарной дискинезии Бронхолегочная дисплазия Сдавление трахеи и бронхов извне От 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют проявления бронхообструктивного синдрома. наиболее часто вызывают респираторносинцитиальный вирус, вирус парагриппа, микоплазма пневмонии, гриппа и аденовирус. сложности в дифференциальной диагностике обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. Будет ли у этого ребенка бронхиальная астма???? Транзиторные «ранние свистельщики» • Часто возникает в раннем возрасте • Обструкция периферических бронхов обусловлено вирусной инфекцией • Уменьшение легочной функции связано с обструкцией бронхов малого калибра • Фактор риска –курение матери • Чаще у мальчиков, «перерастают» к 5 годам Неатопическая астма • Нормальная функция легких в раннем возрасте • Вирусные инфекции обуславливают эпизоды свистящего дыхания в первые 10 лет жизни • У большинства пациентов симптомы смягчаются к подростковому периоду Ig-E обусловленные эпизоды свистящего дыхания(атопическая астма) • Атопическая астма – персистирование симптомов длительное время, наследственная отягощенность (аллергия, астма), атопические заболевания с раннего возраста, атопический марш узость дыхательных путей недостаточная эластичность легких податливость хрящей бронхиального дерева недостаточная ригидность грудной клетки склонность к формированию отеков гиперсекреция вязкой слизи слабое развитие гладкой мускулатуры бронхов экспираторная одышка шумное свистящее дыхание на фоне ОРИ, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в лёгких. Рентген: усиление лёгочного рисунка, повышение прозрачности лёгочной ткани при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в лёгких. острое респираторное заболевание детей раннего возраста, воспаления мелких дыхательных путей (бронхиол) острая дыхательная недостаточность перестройка функции бронхиальных слизистых желез деструкция эпителия бронхов Изменение просвета бронхиол Низкий вес при рождении Низкий социальный уровень семьи Курение в семье Стесненные условия проживания, посещение ясель, детского сада Хронические заболевания легкихбронхолегочная дисплазия Пороки сердца <3 месяцев жизни Пороки и аномалии развития верхних и нижних дыхательных путей Врожденный/приобре тенный иммунодефицит Кашель спазматический Экспираторное тахипноэ свистящие сухие хрипы на выдохе крепитирующих хрипов на вдохе, Оральная крепитация Отек, детриты, слизь и спазмы гладкой мускулатуры быстрое развитие дыхательной недостаточности Быстрое нарушение перфузии АТЕЛЕКТАЗ ГИПОКСЕМИЯ ОСТАНОВКА ДЫХАНИЕ ОСТАНОВКА СЕРДЦА МЕТАБОЛИЧЕСКИ Е НАРУШЕНИЯ Слабость/Отказ от еды Цианоз кожных покровов Вялость, заторможенность Одышка более 40 в мин Свистящий шум на выдохе Втяжение межреберий Диффузные мелкопузырчатые хрипы Сухой кашель Повышение температуры тела Повышение прозрачности легочного рисунка на рентгенограмме кислород Санация верхних дыхательных путей Бронхолитики: β2-адреномиметики, М- холинолитики. Адреналин при ОДН Антибиотики, противовирусн ые средства глюкокортикост ероиды развивающется вследствие острого облитерирующего бронхиолита облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы. Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (синдром МакЛеода) представляет собой частный случай данного заболевания. Компьютерная томограмма легких больного ОБ, выполненная на выдохе. Признаки бронхоэктазов, мозаичной олигемии. Микропрепарат ткани легкого при активном облитерирующем бронхиолите. Перибронхиальная лимфоцитарная инфильтрация, аккумуляция мезенхимальных клеток и соединительной ткани в lamina propria. Эксцентрическое сужение просвета бронхиолы. проявляется одышкой и другими признаками дыхательной недостаточности локальные физикальные данные –стойкая крепитация и мелкопузырчатые хрипы. бронхообструктивным синдром имеет торпидное, плохо поддающееся лечению бронходилятаторами течение. определяется резкое снижение легочного кровотока в пораженных отделах легких. отек и гипреплазия слизистой бронхов бронхоспазм гиперпродукция вязкого секрета нарушение мукоцилиарного клиренса Брохообструктивный синдром свистящие хрипы кашель одышка Удлиненный свистящий выдох «wheezing» (синдром свистящего дыхания) Вздутая грудная клетка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберных промежутков, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение РаО2 Перкуторно коробочный звук Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, много сухих свистящих хрипов Аллергическое воспаление НДП Обструкция бронхиального дерева Гиперреактивность дыхательных путей Cookson W. Nature 1999; 402S: B5-11 http://health.allrefer.com/health/asthma-normal-versus-asthmatic-bronchiole.html Хроническое заболевание дыхательных путей, проявляющееся Свистящм дыханием Заруднением дыхания Чувство тяжести в грудной клетке Ночной кашель Wheezing Приступы связаны с обратимой бронхиальной обструкцией (спонтанной либо под влиянием терапии) Воспаление дыхательных путей при астме Легкие в норме Эпизод обструкции Source: “What You and Your Family Can Do About Asthma” by the Global Initiative For Asthma Created and funded by NIH/NHLBI, 1995 Просвет мелких бронхов в норме Рання я фаза аллергического воспаления Поздняя фаза триггер Тучные клетки, альвеолярные макрофаги Привлечение других воспалительных клеток Подострое /хроническое воспаление Хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей при астме ICD-9 ICD-10 100 Rate per million 65 + 80 60 40 35-64 20 5-9 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 0 Source: Underlying Cause of Death; CDC National Center for Health Statistics * Age-adjusted to 2000 U.S. population Year Факторы риска развития бронхиальной астмы Предполагающие факторы Генетическая предрасположенность Aтопия Гиперреактивность дыхательных путей Контакт с аллергенами Бытовые аллергены Пыльцевые, грибковые аллергены Профессиональные аллергены 1Masoli Факторы окружающей среды Табачный дым Aэрополлютанты Респираторные инфекции Социально-бытовые факторы Лекарственные и пищевые аллергены Oжирение M, et al. The Global Burden of Asthma: Executive Summary of the GINA Dissemination Committee Report. Allergy 2004; 59: 469-78. Атопия Генетическая предрасположенность к IgE-ответу в ответ на экспозицию аллергенов Подтверждается обнаружением специфических IgE антител Сопутствующий аллергический ринит, астма, поллиноз, атопичсекий дерматит Отмечается связь между пассивным курением и обострениями астмы среди детей школьного возраста и взрослых. Отмечается связь между пассивным курением и обострениями астмы среди дошкольников. При наличии аллергии к животным не держать их дома Не допускать пристутствия домашних животных в спальне Приблизительно один из 10 детей в классе, вероятно, страдает астмой. *Epidemiology 2006. and Statistics Unit. Trends in Asthma Morbidity and Mortality. NYC: ALA, July Симптомы Кашель Свистящее дыхание Затруднение дыхание Сочетание симптомов Тяжесть проявления Семейный анамнез Спазматический кашель, особенно в ночное время Нарушения сна из-за кашля Кашель либо свистящее дыхание на фоне физической активности Затруднение дыхания в определенные сезоны Кашель, свисты, затруднение дыхания на фоне контакта с аллергеном Colds that last more than 10 days Облегчение кашля на фоне приема бронхолитиков Свистящее дыхание при аускультации Гипервентиляция Усиленная назальная секреция либо назальные полипы Сопутствующий атопический дерматит Обратимость обструкции при бронхиальной астме. (FEV1) объем FEV1 Здоровый человек Пациент с бронхиальной астмой (после бронходилататора) 1 Пациент с бронхиальной астмой – перед назначением бронходилататора) 2 3 4 5 Время (сек) Набольшие показатели ПСВ (670) PEF (L/min) 800 700 600 500 Morning PEF Evening PEF Lowest morning PEF (570) 400 300 0 7 14 Days Минимальные утренние проявления: 570/670 = 85% (From Reddel, H.K. et al. 1995) 2 типа препаратов: Препараты для длительной ежедневной контролирующей терапии Симптоматические быстродействующи е прапараты Принимаются ежедневно в течение длительного периода времени Противовоспалительный эффект, уменьшение бронхоспазма, уменьшение симптомов и легочной функции ИГКС ДДБА ( а комбинации с ИГКС) Используются при приступах, симптомах астмы Β2-агонисты короткого действия Врач должен проверять технику ингаляции при каждом визите пациента Source: “What You and Your Family Can Do About Asthma” by the Global Initiative for Asthma Created and funded by NIH/NHLBI . необходим в детской практике, взрослым при сложности использования ингалятора Уменьшает потенциальные нежелательные эффекты препаратов Распыляет лекарства в жидком виде Используется для терапии детей (особенно раннего возраста) и взрослых для купирования обострений, особенно тяжелых