Синдром капилляро-трофической недостаточности

IS7S
МЕСТНАЯ
К
ПЕЧАТЬ
В. П. К А З Н А Ч Е И ,
Л. П.
ДЛ13ИНСКИЙ
СИНДРОМ
КАПИЛЛЯРО-ТРОФИЧЕСКОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
И З Д А Т Е Л Ь С Т В О «НАУКА»
НОВОСИБИРСК
1975 г
СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
И З Д А Т Е Л Ь С Т В О «НАУКА»
THE
ACADEMY
OF MEDICAL
SIBERIAN
SCIENCES
OF
THE
USSR
BRANCH
V. P. K A Z N A C H E Y E V , A. A. D Z Y Z I N S K Y
THE CAPILLARY-TROPHIC
DEFICIENCY SYNDROME
0
PUBLISHING
HOUSE
SIBERIAN
« N A U K A »
BRANCH
NOVOSIBIRSK
19 7 5
АКАДЕМИЯ М Е Д И Ц И Н С К И Х НАУК
СИБИРСКИЙ ФИЛИАЛ
В. П. К А З Н А Ч Е Е В , А. А.
СССР
ДЗИЗИНСКИИ
СИНДРОМ
КАПИЛЛЯРО-ТРОФИЧЕСКОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ИЗДАТЕЛЬСТВО
СИБИРСКОЕ
«НАУКА»
ОТДЕЛЕНИЕ
НОВОСИБИРСК
197
5
УДК 616.16
В монографии
представлены результаты изучения микроциркуляции и транскапиллярного обмена при в а ж н е й ш и х з а болеваниях человека: атеросклерозе, гипертонической болезни,
ишемической болезни сердца, ревматизме, хронической пневмонии, вибрационной болезни.
На основании анализа современной литературы и многолетних исследований по клинической патологии к а п и л л я р о в и
транскапиллярного обмена, авторы выделили капилляро-трофическую недостаточность в отдельный клинический синдром.
В с ж а т о й форме освещены механизмы нарушений транскапиллярного обмена при ряде заболеваний, методы диагностики
и терапии синдрома капилляро-трофической недостаточности.
Книга представляет интерес д л я врачей, к а к клиницистов
(терапевтов, к а р д и о л о г о в ) , так и д л я патофизиологов.
50900-832
055(02)—75
без
объявления
Сибирский филиал Академии
медицинских наук С С С Р ,
1975.
П Р Е Д И С Л О В И Е
Кровеносный
капилляр,
являясь
терминальной
з а м к н у т о й т р а н с п о р т н о й системы (сосудистой),
мя
приобретает
принципиально
состоит в том, что к а п и л л я р
частью
в то ж е вре-
новое качество.
Последнее
входит к а к ц е н т р а л ь н а я состав-
ная часть в систему т р о ф и ч е с к о г о обеспечения тканей. И м е н но этим о п р е д е л я е т с я
роль к а п и л л я р о в
и микроциркуляции
в физиологии и патологии ж и в о т н ы х и ч е л о в е к а .
В последние два
десятилетия, благодаря
рению электронной микроскопии
ющих и з у ч а т ь структуру
ш и р о к о м у внед-
и новой техники, позволя-
и г е м о д и н а м и к у отдельных микро-
сосудов, достигнуты весьма з а м е т н ы е успехи в изучении
фологии, физиологии и патологии
капилляров
мор-
и микроцир-
куляции.
Н е в ы з ы в а е т сомнения, что изучение клинической
гии
микроциркуляции
патоло-
и т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена
способствовать р а з р а б о т к е более э ф ф е к т и в н ы х методов
ностики, лечення
и профилактики
целого
будет
диаг-
р я д а патологиче-
ских процессов.
В а ж н о т а к ж е о з н а к о м и т ь ш и р о к и е круги врачей с основными д о с т и ж е н и я м и
в этой области,
которые
могут быть
успешно использованы в п р а к т и к е у ж е сейчас.
Б
И м е н н о этой з а д а ч е н посвяшена н а с т о я щ а я книга. В ней
авторы, которые посвятили много лег и с с л е д о в а н и ю у к а з а н ной п р о б л е м ы , пытаются представить в с ж а т о й форме, на
основании а н а л и з а л и т е р а т у р ы и личного опыта,
современные о б о б щ е н и я по клинической
патологии к а п и л л я р о в и
транскапилляров обмена.
Глава
1. П О Н Я Т И Е О М И К Р О Ц И Р К У Л Я Ц И И ,
ПРОНИЦАЕМОСТИ КАПИЛЛЯРОВ
И ТРАНСКЛПИЛЛЯРНОМ ОБМЕНЕ
В процессе п р е т а н а л ь н о г о онтогенеза кровеносное русло
д и ф ф е р е н ц и р у е т с я на три о т д е л а , в ы п о л н я ю щ и е с а м о с т о я т е л ь ные функции. П е р в ы й отдел — а р т е р и а л ь н ы й , обеспечивает
д о с т а в к у к о р г а н а м и т к а н я м пластических и энергетических
субстратов. Второй — венозный, основной з а д а ч е й
которого
я в л я е т с я в о з в р а т к р о в и к л е г к и м и сердцу и р е г у л я ц и я
оттока, б л а г о д а р я чему д о с т и г а е т с я тургор органов, реализуется д е п о н и р у ю щ а я ф у к н ц и я , о с у щ е с т в л я е т с я п е р е р а с п р е деление крови. И, наконец, третий отдел — сосуды местного
(регионарного, органного) к р о в о т о к а ; артериолы, т е р м и н а л ь ные а р т е р и о л ы ( м е т а р т е р и о л ы ) , к а п и л л я р ы , п о с т к а п и л л я р н ы е
венулы (схема 1).
Схема
Метартериола
М и к р о ц и р к у л я т о р н о е русло:
Ава — а р т е р н о л о - в е н у л ь н ы й
анастомоз;
1 —
элементы.
""
1
/
гладкомышечные
П е р в ы х д в а о т д е л а сосудистого русла, в ы п о л н я ю щ и е по
сути дела т р а н с п о р т н у ю функцию, в ы д е л я ю т к а к ц е н т р а л ь ное к р о в о о б р а щ е н и е или м а к р о ц и р к у л я ц и ю . Третий отдел,
7
непосредственно обеспечивающий питание тканей, определяют как периферическое к р о в о о б р а щ е н и е или м и к р о ц и р к у л я цию ( М ч е д л и ш в и л и , 1958; Z w e i f a c h , 1961).
Т а к о е деление, к а ж е т с я , вполне ц е л е с о о б р а з н ы м к а к с
точки з р е н и я биологической роли к а ж д о г о из у к а з а н н ы х отделов, т а к и особенно их регуляции и с а м о р е г у л я ц и и .
По с о в р е м е н н ы м п р е д с т а в л е н и я м система м и к р о ц и р к у л я ции в к л ю ч а е т сосуды диаметром от 2 до 200 u (Maggio,
1965) и в н а с т о я щ е е время д е т а л ь н о изучается в р а з л и ч н ы х
н а п р а в л е н и я х : морфологическом, биохимическом, физиологическом, патологическом, клиническом и пр. С а м термин и
понятие м и к р о ц и р к у л я ц и и возник недавно, в 1954 году, когда в С Ш А с о с т о я л а с ь п е р в а я конференция по морфологии
и физиологиии микрососудов. Его рождение б ы л о с в я з а н о
с н а к о п л е н и е м новых д а н н ы х о строении, функции и цирк у л я т о р н ы х расстройствах в системе кровеносных к а п и л л я ров и н е в о з м о ж н о с т ь ю их объяснения с позиции K r o g h . Единого четкого определения м и к р о ц и р к у л я ц и и не имеется. В
ш и р о к о м п л а н е под этим понимают закономерности ц и р к у л я ции крови, л и м ф ы и других биологических ж и д к о с т е й в различных
условиях ж и з н е д е я т е л ь н о с т и о р г а н и з м а
(Чернух,
1968). Н а и б о л е е в а ж н ы м и изученным р а з д е л о м ее я в л я е т с я
микрогемоциркуляция.
В представлении других ( F u l t o n , 1932) м и к р о ц и р к у л я ц и я
— это у с л о в и я т р а н с п о р т а крови по микрососудам (артериолы — капилляры — венулы). Близкое определение дается
и в отечественной л и т е р а т у р е (В. В. П а р и н и Г. И . Мчедлишвили, 1964), где у к ы з ы в а е т с я : « П о н я т и е « м и к р о ц и р к у л я ц и я » п о д р а з у м е в а е т не только собственно к а п и л л я р н о е кров о о б р а щ е н и е , но и ф у н к ц и о н и р о в а н и е д р у г и х частей периферического русла, в той или иной степени о к а з ы в а ю щ и х
в л и я н и е на ц и р к у л я ц и ю крови в к а п и л л я р а х » .
М и к р о ц и р к у л я т о р н о е л о ж е по своей о р г а н и з а ц и и и функции специфично д л я к а ж д о г о органа, причем
существует
з а в и с и м о с т ь м е ж д у строением к а п и л л я р н о г о русла,
током
крови по к а п и л л я р а м и ф у н к ц и я м и о р г а н а . О б щ е й морфологической з а к о н о м е р н о с т ь ю м и к р о ц и р к у л я т о р н о й системы я в л я ется у м е н ь ш е н и е количества мышечных элементов в стенках
д и с т а л ь н ы х а р т е р и а л ь н ы х ветвей по мере п р и б л и ж е н и я к
к а п и л л я р н о й сети и н а р а с т а н и и мышечных э л е м е н т о в в стенк а х в е н о з н ы х ветвей по мере у д а л е н и я их от к а п и л л я р н о й
сети ( К у п р и я н о в , 1969).
М и к р о ц и р к у л я т о р н о е л о ж е я в л я е т с я той морфологической
основой, где непосредственно с о в е р ш а е т с я обеспечение орга8
нов и тканей всеми н е о б х о д и м ы м и п и т а т е л ь н ы м и в е щ е с т в а м и
и у д а л е н и е из тканей продуктов их м е т а б о л и з м а .
Однако
сам переход веществ в н а п р а в л е н и и к р о в ь —• т к а н ь и о б р а тно — есть явление б о л е е с л о ж н о е и, н а р я д у с к а п и л л я р н ы м
кровотоком, о п р е д е л я е т с я целым рядом других морфологических структур, биологических и физико-химических з а к о н о мерностей.
В н а ч а л ь н ы й период изучения к а п и л л я р о в основное внимание было сосредоточено на выяснении
гистоморфологических и физиологических особенностей их и п о д ч е р к и в а л а с ь
пограничная, б а р ь е р н а я роль кровеносных к а п и л л я р о в ( S t a r ling, 1909; K r o g h , 1929; P a p p e n h e i m e r , 1953; L a n d i s , 1927).
Это н а ш л о о т р а ж е н и е и в терминологии, которой о б о з н а ч а лись эти структуры. Н а п р и м е р ,
«гисто-гематические барьеры» (Штерн, 1935) или « г е м а т о - п а р е н х и м а т о з н ы е б а р ь е р ы »
( С т р а ж е с к о , 1943; Б о г о м о л е ц , 1958).
В последующие годы у г л у б л е н н о е изучение этой проблемы со с р а в н и т е л ь н о - э в о л ю ц и о н н ы х позиций, с привлечением
методов биомикроскопии, гистохимии, иммунохимии и ферментологии п о з в о л я е т р а с с м а т р и в а т ь к а п и л л я р ы в их функциональном единстве, с одной стороны, с ц и р к у л и р у ю щ е й в
них кровью, а с другой, — с о к р у ж а ю щ е й
соединительной
т к а н ь ю и к л е т к а м и п а р е н х и м ы ( З а в а р з и н , 1945; 1947; Нестеров, 1929; З а л е с с к и й ,
1949; Г р и г о р ь е в а , 1954;
Куприянов,
1969; 1972; К а з н а ч е е в , 1960; Росин, 1968).
Возникновение и д а л ь н е й ш е е р а з в и т и е к а п и л л я р о в в процессе фило-онтогенеза с в я з а н о с у с л о ж н е н и е м и с п е ц и а л и з а цией клеточных э л е м е н т о в многоклеточного о р г а н и з м а ,
треб у ю щ и х д л я своего с у щ е с т в о в а н и я и ф у н к ц и о н и р о в а н и я постоянных внешних условий, т. е. наличия
в околоклеточной
среде всех необходимых в е щ е с т в ( З а в а р з и н , 1945, 1947). Это
достигается, к а к известно, ф о р м и р о в а н и е м т а к н а з ы в а е м ы х
тканей внутренней среды ( м е з е н х и м ы ) , в ы п о л н я ю щ и х трофическую роль (Мечников, 1902; З а в а р з и н , 1947). Д а л ь н е й ш а я
д и ф ф е р е н ц и р о в к а и у с о в е р ш е н с т в о в а н и е трофической функции мезенхимы приводит к возникновению к а п и л л я р о в и
п о д в и ж н о й трофической среды — ц и р к у л и р у ю щ е й крови с ее
сложным аппаратом кроветворения.
Все с к а з а н н о е п о з в о л я е т п р е д с т а в и т ь к а п и л л я р к а к часть
единой м о р ф о - ф у н к ц и о н а л ь н о й структуры, к о т о р а я в к л ю ч а е т
следующие о б р а з о в а н и я : кровеносный к а п и л л я р с ц и р к у л и р у ю щ е й в нем кровью, п е р и к а п и л л я р н ы е с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е
элементы, л и м ф а т и ч е с к и е к а п и л л я р ы и п р и л е г а ю щ и е клетки п а р е н х и м ы . У к а з а н н а я
морфо-функциональная
единица
9
получила название капилляро-соединительнотканной
структуры (Нестеров, 1929; К а з н а ч е е в , 1960) или д л я к р а т к о с т и —
« м и к р о р а й о н » ( К а з н а ч е е в , 1965; Д з и з и н с к и й , 1970).
М о р ф о л о г и ч е с к о е строение капи'лляро-соединительнотканиых с т р у к т у р в р а з н ы х органах имеет б о л ь ш о е р а з н о о б р а з и е
и свою специфику, т а к ж е как их физиологические, биохимические и иммунологические о т п р а в л е н и я . О д н а к о принципиальный общий п л а н ф у н к ц и о н и р о в а н и я остается достаточно слож н ы м - « н е з а в и с и м о с т и от органо-тканевой
принадлежности,
т а к ж е как и механизмы регулирования и саморегулирования
их. « М и к р о р а й о н » по существу п р е д с т а в л я е т собой своеобразный м и н и а т ю р н ы й о р г а н со своей структурой, ф у н к ц и е й и
системой р е г у л я ц и и и с а м о р е г у л я ц и и . М о ж н о д у м а т ь , что
возникновение м и к р о р а й о н а в э в о л ю ц и и ж и в о т н о г о мира
я в л я е т с я одним из в а ж н е й ш и х приобретений в истории их
развития.
Основными функциями
капилляро-соединительнотканных
структур являются защитно-барьерная и трофическая.
Защитно-барьерная
ф у н к ц и я в н а с т о я щ е е время изучена н а и б о л е е подробно (Штерн, 1935; С т р а ж е с к о ,
1943; Н е с т е р о в , 1929; З а л е с с к и й , 1949; К а з н а ч е е в , 1960; Росин, 1968; Д з и з и н с к и й , 1970). Х а р а к т е р н ы м ее проявлением
я в л я е т с я р а з л и ч н ы й уровень проницаемости к а п и л л я р о в в
зависимости, с одной стороны, от их органной и тканевой
п р и н а д л е ж н о с т и , а с другой, — от свойств п р о х о д я щ е г о вещ е с т в а . С ю д а ж е м о ж н о отнести я в л е н и я т а к н а з ы в а е м о г о
«тканевого т о р м о ж е н и я » ( К а з н а ч е е в , 1965; К а з н а ч е е в , Ш у р и н
и Д з и з и н с к и й , 1971,) суть которого состоит в том, что в ответ на д е й с т в и е п о в р е ж д а ю щ и х ф а к т о р о в
( в и р у с н а я инфекция, гипоксия, с у л е м о в а я интоксикация и др.)
клеточные
э л е м е н т ы т к а н и п р и х о д я т в с в о е о б р а з н о е состояние нечувствительности и повышенной устойчивости к ним. Интересно,
что « т к а н е в о е т о р м о ж е н и е » р а з в и в а е т с я не путем п р я м о г о
в л и я н и я патогенных агентов на клетки, а через посредники,
одним из к о т о р ы х о к а з а л с я гепарин. П о л а г а ю т , что в этом
процессе в и д н у ю р о л ь и г р а ю т п е р и в а с к у л я р н ы е тучные клетки. П о с л е д н и е , я в л я я с ь очень чувствительными к различного рода физиологическим и патологическим р а з д р а ж и т е л я м ,
п е р в ы м и р е а г и р у ю т на п о я в л е н и е в п е р и к а п и л л я р н ы х простр а н с т в а х патогенных ф а к т о р о в д е г р а н у л я ц и е й и выбросом в
м е ж к л е т о ч н у ю среду своего с о д е р ж и м о г о . В м е с т е с уровнем
п р о н и ц а е м о с т и к а п и л л я р о в д л я различного рода патогенных
ф а к т о р о в «тканевое т о р м о ж е н и е » м о ж е т в ы п о л н я т ь з а щ и т у
органов и тканей.
10
С в о е о б р а з н у ю з а щ и т н у ю роль в ряде патологических ситуаций могут иметь и ф и б р о п л а с т и ч е к и е (Шурин, К а з н а ч е ев, 1964) или д е с м о п л а с т и ч е с к и е ( Ц е л л а р и у с , 1964) процессы.
Трофическая
функция
капилляро-соединительнотканных структур состоит в обеспечении оптимальной среды
для нормальной жизнедеятельности и функционирования
органов и тканей. У к а з а н н ы е п р е д с т а в л е н и я находят б о л ь ш о е
созвучие с идеями А. А. Б о г о м о л ь ц а о трофической ф у н к ц и и
соединительной ткани, и, по сути д е л а , могут р а с с м а т р и в а т ь ся как одно из конкретных в ы р а ж е н и й этой функции. Необходимо подчеркнуть, что под трофической функцией к а п и л л я ро-соединительных с т р у к т у р понимается не только т р а н с п о р т
и перемещение субстратов, но и с о о т в е т с т в у ю щ а я «переработка» их. Это с л о ж н ы й биологический процесс, который определяется у с л о в и я м и м и к р о ц и р к у л я ц и и , ф и к с а ц и е й (сорбцией)
субстратов, их п е р е м е щ е н и я м и , п р е в р а щ е н и я м и и, наконец,
захватом паренхиматозными клетками.
П р и м е р ы для п о д т в е р ж д е н и я с к а з а н н о г о находим среди
д а н н ы х по изучению к а к пластического (белки, аминокислоты,
полипептиды, нуклеопротеиды и п р . ) , т а к и энергетического
(гликоген, глюкоза, липопротеины, с в о б о д н ы е ж и р н ы е кислоты и пр.) обеспечения тканевых элементов. С к а з а н н о е м о ж н о
и л л ю с т р и р о в а т ь схемой 2.
Схема 2
Нлетна
парен-
Перика—
пиллярное пространство
Стенка
капилляра
Нровь
Капилляро-соединительнотканные структуры
н трофическое обеспечение тканей.
Обменно-ферментитивные превращения, происходящие в
к а п и л л я р о - с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х структурах, н а р я д у с трофическим обеспечением тканей, имеют и другое ф у н д а м е н т а л ь н о е
з н а ч е н и е — обеспечивают процессы р е п а р а ц и и и восстановления тканей. Р е ч ь идет об участии системы с в е р т ы в а н и я крови
и ф и б р и н о л и з а в процессах физиологической регенерации, а
т а к ж е восстановления ткани после п о в р е ж д е н и я
(Astrup,
1968). П о к а з а н о , что д л я оптимального восстановления т к а н и
требуется д и н а м и ч е с к о е а д э к в а т н о е соотношение м е ж д у процессами о б р а з о в а н и я и о т л о ж е н и я фибрина и лизисом его. Н а рушение э т и х соотношений будет приводить к различного рода
р а с с т р о й с т в а м восстановительных процессов. В а ж н о отметить,
что ф и б р и н о л и т и ч е с к а я активность в у ч а с т к а х р е п а р а ц и и обусл о в л е н а , г л а в н ы м о б р а з о м , а к т и в а т о р а м и плазминогена, содерж а щ и х с я в эндотелии к а п и л л я р о в .
Таким образом, территория «микрорайона» является
ареной ч р е з в ы ч а й н о ответственных процессов по трофическому
обеспечению клеток п а р е н х и м ы и межуточной ткани. При этом
с т р у к т у р ы м и к р о р а й о н а я в л я ю т с я с а м ы м и активными участник а м и всех обменно-трофических процессов, н а ч и н а я с циркулир у ю щ е й крови и к о н ч а я ассимиляцией субстратов п а р е н х и м а т о з н ы м и э л е м е н т а м и . Это д а л о нам основание р а с с м а т р и в а т ь
« п р о н и ц а е м о с т ь кровеносных к а п и л л я р о в » к а к активный процесс обеспечения о п т и м а л ь н о й среды д л я н о р м а л ь н о й ж и з н е д е я т е л ь н о с т и п а р е н х и м а т о з н ы х элементов, п р о т е к а ю щ и й в
ф у н к ц и о н а л ь н о единой структуре
соединительной
ткани
(кровь, к р о в е н о с н ы е к а п и л л я р ы , п е р и к а п и л л я р н ы е клеточные
и в н е к л е т о ч н ы е структуры, л и м ф а т и ч е с к и е к а п и л л я р ы , л и м ф а ) ,
в основе которого л е ж а т ф е р м е н т а т и в н ы е процессы ( К а з н а ч е ев, 1960).
С л е д о в а т е л ь н о , в н а ш е м п р е д с т а в л е н и и т а к и е понятия как
«трофическая
функция
капилляро-соединительнотканных
структур» и « п р о н и ц а е м о с т ь кровеносных к а п и л л я р о в » я в л я ются т о ж д е с т в е н н ы м и и в д а л ь н е й ш е м и з л о ж е н и и мы будем
р у к о в о д с т в о в а т ь с я с к а з а н н ы м . О д н а к о в л и т е р а т у р е имеются
попытки р а с с м а т р и в а т ь п р о н и ц а е м о с т ь к а п и л л я р о в более узко,
к а к о п р е д е л е н н о е м о р ф о л о г и ч е с к о е состояние структур с а м о й
к а п и л л я р н о й стенки — эндотелия, б а з а л ь н о й м е м б р а н ы и т. д.
(Ойвин, 1966). Во и з б е ж а н и е терминологической п у т а н и ц ы мож н о п о л ь з о в а т ь с я р а с п р о с т р а н е н н ы м в иностранной л и т е р а т у р е
т е р м и н о м « т р а н с к а п и л л я р н ы й обмен», п о н и м а я под этим не
простое п е р е м е щ е н и н е (транспорт) субстратов, а с л о ж н ы й биологический процесс, идентичный в ы ш е п р и в е д е н н о м у понятию
12
«проницаемость к а п и л л я р о в » . И м е н н о в т а к о м понимании мы
и будем п о л ь з о в а т ь с я термином т р а н с к а п и л л я р н ы й обмен.
П р е д с т а в л е н и е о проницаемости ( т р а н с к а п и л л я р н о м обмене) к а к активном физиологическом процессе, о б е с п е ч и в а ю щ е м
оптимальное постоянство с о с т а в а и свойств непосредственной
внутренней среды клеток, т к а н е й и органов, о т р а ж а е т по существу г л а в н у ю биологическую, физиологическую
особенность
этого процесса, не о г р а н и ч и в а я средства и м е х а н и з м ы , с помощью которых эта г л а в н а я ц е л ь достигается.
Три основные м е х а н и з м а т р а н с п о р т а в е щ е с т в — д и ф ф у з и я ,
ф и л ь т р а ц и я и активный перенос — о б у с л а в л и в а ю т
выполненине основной физиологической роли к а п и л л я р о - с о е д и н и т е л ь нотканных структур — обеспечение о п т и м а л ь н о г о постоянства
непосредственной внутренней среды клеток и тканей.
Ф а к т о р а м и , о п р е д е л я ю щ и м и т р а н с п о р т н ы й обмен, я в л я ю т ся в первую очередь г е м о д и н а м и к а к а п и л л я р н о г о кровотока
(скорость кровотока, количество ф у н к ц и о н и р у ю щ и х к а п и л л я ров, степень их д и л я т а ц и и , гидростатическое д а в л е н и е и т. д.),
состояние с а м и х к а п и л л я р о - с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х структур,
т. е. их п р о н и ц а е м о с т ь в у з к о м понимании, и, наконец, х а р а к тер вещества, п р о х о д я щ е г о из к р о в и в т к а н и и о б р а т н о . Основн ы е ' ф и з и к о - х и м и ч е с к и е и ф и з и о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы , определ я ю щ и е т р а н с к а п и л л я р н ы й обмен, с у м м и р о в а н ы в схеме 3.
Схема
3
Основные факторы транскапиллярного обмена
Т р а н с к а п и л л я р н ы й обмен
1. Эффективное давление: к а п и л л я р - т к а н ь :
а) гидростатическое — осмотическое;
б) концентрационные
градиенты
(кровоток,
лимфоток)
2. Поверхность фильтрации и д и ф ф у з и и
(общее
число и функционирующие к а п и л л я р ы ) .
3. Проницаемость и пути фильтрации и диффузии
(стенка, перикапиллярное пространство, величина и свойства молекул; л и м ф о д р е н а ж ) .
4- Состояние клеток паренхимы.
1. Пиноцитоз.
2. Цитопемзис.
транс3. Активный
порт ионов
13
С т а н о в и т с я т а к ж е очевидным, что т р о ф и ч е с к а я и з а щ и т п о б а р ь е р н а я ф у н к ц и я « м и к р о р а й о н а » с о с т а в л я ю т единый, с л о ж ный м е х а н и з м о б с л у ж и в а н и я клеток п а р е н х и м ы . Одной из
г л а в н ы х и перспективных з а д а ч в изучении этой п р о б л е м ы
п р е д с т а в л я е т с я выяснение взаимоотношений н а з в а н н ы х функций в у с л о в и я х нормы и патологии и выделение в е д у щ е г о нарушения при развитии патологического процесса. Это будет
способствовать р а с к р ы т и ю патогенеза многих патологических
(воспалительных, дистрофических, склеротических и т. д.) процессов, а т а к ж е с о з д а н и ю а д э к в а т н ы х и в ы с о к о э ф ф е к т и в н ы х
методов их диагностики и терапии.
Г л а в а И. К Л И Н И Ч Е С К А Я
ТРАНСКАПИЛЛЯРНОГО
ПАТОЛОГИЯ
ОБМЕНА
Одной из х а р а к т е р н ы х особенностей м и к р о ц и р к у л я т о р н о ю л о ж а является исключительно высокая
чувствительность
к а п и л л я р о в к изменению условий ф у н к ц и о н и р о в а н и я ( Д ж а в а х н ш в и л и , К о м а х и д з е ; 1969; К у п р и я н о в , 1969). Т а к , хорошо п р о с л е ж и в а е т с я перестройка структуры к а п и л л я р н ы х сетей на п р о т я ж е н и и
и н д и в и д у а л ь н о г о развития, например,
мозга. По мере д и ф ф е р е н ц и р о в к и мозговых клеток зона интенсивной в а с к у л я р и з а ц и и п е р е м е щ а е т с я на ф у н к ц и о н а л ь н о
более активные цитоархитектонические слои. При пластическом з а м е щ е н и и части одного о р г а н а другим
архитектоника к а п и л л я р н ы х петель т р а н с п л а н т а т а вскоре приобретает черты «органа-реципиента». В ы р а ж е н н а я перестройка микроцирк у л я т о р н о г о русла происходит в у с л о в и я х р е п а р а т и в н о й регенерации. Н а и б о л е е о б щ и м и х а р а к т е р н ы м и изменениями в
этих у с л о в и я х я в л я е т с я увеличение д и а м е т р а к а п и л л я р о в , что
о б у с л а в л и в а е т у в е л и ч е н и е поверхности соприкосновения клеток п а р е н х и м ы с т к а н ь ю . Т а к обеспечивается в о з м о ж н о с т ь под а ч и большого количества пластических м а т е р и а л о в и тем
с а м ы м более интенсивное р а з м н о ж е н и е клеток и увеличение
их о б ъ е м а в процессе регенерации.
Отмечено, что сосудистые реакции по времени синхронны
с восстановлением ф у н к ц и о н а л ь н ы х п о к а з а т е л е й регенерирующего о р г а н а и оба вместе о п е р е ж а ю т п р о я в л е н и я гипертрофии и гиперплазии.
П р и в е д е н н ы е в ы ш е п р и м е р ы д а ю т основания считать, что
к а п и л л я р н а я сеть р а н ь ш е других элементов реагирует на
изменение условий с у щ е с т в о в а н и я . Н а этом основании пытаются д а ж е и с п о л ь з о в а т ь п о к а з а т е л и устройства к а п и л л я р ных сетей д л я о п р е д е л е н и я морфологического с у б с т р а т а обменных процессов к а к в норме, т а к и в патологии
(Джавахишвили, К о м а х и д з е , 1969).
Клиническая
практика и экспериментальная патология
д а ю т богатый м а т е р и а л , свидетельтсвующий об и з м е н е н и я х
структуры и функции м и к р с ц и р к у л я т о р н о г о л о ж а при целом
р я д е патологических процессов. Н и ж е мы приводим в основном собственные и при необходимости л и т е р а т у р н ы е клини15
к"о-ЭкспериМентаЛьные н а б л ю д е н и я о состоянии т р а н с к а п и л л я р н о г о о б м е н а при целом ряде патологических
процессов.
Н е о б х о д и м о заметить, что мы не с т а в и л и своей з а д а ч е й
о б о б щ е н и я всего имеющегося м а т е р и а л а по этой проблеме.
О с н о в н а я ц е л ь этого р а з д е л а состоит в том, чтобы п о к а з а т ь
на примере некоторых з а б о л е в а н и й и состояний место и
роль н а р у ш е н и й т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена в патологии чел о в е к а . П о э т о м у выбор патологических процессов о п р е д е л я л ся в первую очередь нашим собственным опытом исследования этой п р о б л е м ы .
О д н а к о в своих многолетних и с с л е д о в а н и я х мы п ы т а л и с ь
о х в а т и т ь все основные виды патологикееких процессов — восп а л и т е л ь н ы е , дистрофические, ф у н к ц и о н а л ь н ы е и их сочетания. К н а с т о я щ е м у времени мы р а с п о л а г а е м
материалами
исследований 1460 человек (табл. 1).
Таблица
1
Состав обследованных больных
Группы
Количество
больных
обследования
З д о р о в ы е (контроль)
Гипертоническая болезнь
Атеросклероз
И ш е м и ч е с к а я болезнь сердца
Ревматизм
Хроническая пневмония
Пневмокониозы
Вибрационная болезнь
. . . .
:
Всего
200
150
235
150
104
110
134
377
: 1460
О ц е н к у т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена проводили
л е к с у р а з л и ч н ы х методов, перечисленных ниже.
по комп-
Перечень методов, использованных для оценки
транскапиллярного обмена
Название
метода
Капилляроскопия
Р е о г р а ф и я и плетизмография
Тканевой клиренс N a 2 2
П р о н и ц а е м о с т ь к а п и л л я р о в : д л я плазмы, белков и газов
Кислородный б а л а н с тканей: артерия—ткань—вена
Артерио-венозная разница
энергетических субстратов: глюкоза, пируват, лактат, С Ж К .
Кислотно-щелочное равновесие: артерия—вена
Медиаторы М К и ТО: протеазы, кининовая система, гистамин, гепарин, серотинин
Морфология капилляров (биопсия).
16
В связи с этим следует з а м е т и т ь , что одним из н а и б о л ь ш и х
затруднений, с д е р ж и в а ю щ и х ш и р о к и е исследования процессов м и к р о ц и р к у л я ц и и и т р а н с к а п и л л я р н о г о о б м е н а в клинике я в л я е т с я отсутствие простых, доступных, но объективных и а д е к в а т н ы х методов исследования. Э т о в определенной мере с в я з а н о с тем, что физиологический процесс транск а п и л л я р н о г о обмена т а к ж е к а к и его патология обусловлены целым рядом ф а к т о р о в и условий (см. схему 3 ) . Понятно, что оценка состояния или х а р а к т е р а и степени н а р у ш е ний т р а н с к а п и л л я р н о г о о б м е н а б ы л а бы н а и б о л е е полной
при одновременном учете всех перечисленных п а р а м е т р о в .
О д н а к о до сих пор э т о н е в о з м о ж н о не т о л ь к о в клинике, но
и в эксперименте. П о - в и д и м о м у , д л я клиники необходимы в
первую очередь методы, о т р а ж а ю щ и е с у м м а р н о ф у н к ц и ю
т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена — обеспеченность т к а н е й энергетическими и пластическими с у б с т р а т а м и . И м е н н о этот принцип и лег в основу нашего о т б о р а р я д а методов и создания
их комплексов д л я интегральной оценки функции
проницаемости ( т р а н с к а п и л л я р н о г о о б м е н а ) .
Все у к а з а н н ы е методы и п р и е м ы известны и описаны в
л и т е р а т у р е . О п и с а н и е н а ш и х собственных р а з р а б о т о к по
о п р е д е л е н и ю проницаемости к а п и л л я р о в ,
функциональных
н а г р у з о к и методов оценки кислородного б а л а н с а
тканей
м о ж н о найти в р я д е п у б л и к а ц и й ( К а з н а ч е е в , 1960; Д з и з и н ский и Кочергина, 1969; Д з и з и н с к и й , 1970).
Атеросклероз
Биомикроскопические и
морфологические
исследования
однозначно у к а з ы в а ю т на в ы р а ж е н н ы е м о р ф о - с т р у к т у р н ы с
изменения к а п и л л я р о в с тенденцией к у т о л щ е н и ю и уплотнению их стенки ( т а б л . 2). Эти н а б л ю д е н и я п о д т в е р ж д е н ы
в н а с т о я щ е е время и при и с с л е д о в а н и и у л ь т р а с т р у к т у р ы кап и л л я р о в с п о м о щ ь ю электронной микроскопии ( S c h w a r t z ,
1954; F u c h s и S c h w a r n w e b e r , 1968). Противоречивости рез у л ь т а т о в к л и н и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й проницаемости капилл я р о в , по-нашему мнению, о б у с л о в л е н а неоднотипным подбором больных, и с п о л ь з о в а н и е м н е а д е к в а т н ы х методов исслед о в а н и я и не строгой о б р а б о т к о й м а т е р и а л а .
В н а ш е м м а т е р и а л е имеется 235 больных а т е р о с к л е р о з о м
различных л о к а л и з а ц и й , степени в ы р а ж е н н о с т и и клинических проявлений,
но без о с л о ж н е н и й типа острой к о р о н а р ной, церебральной и л и сердечной недостаточности ( К а з н а ч е 17
П о в ы ш е н а на
Н е изменена
Повышена
Понижена
Проницаемость
Понижена
повышена).
Реактивность
(реакция
на р а з д р а ж е н и е )
Резистентность
адреналин
(ломкость
Шунтирование
кровотока, замедление и стазы
Гемодинамика
болезнь
Уменьшение числа; изменение ф о р м ы — извитые, вытянутые, деформированные,
аневризмы, разрывы; перикапиллярная плазморрея
и склерозы;
утолщение, уплотнение, огрубение базальной мембраны
Гипертоническая
Структура
(капилляроскопия и м о р ф о л о г и я ) .
Критерии
Не изменена
Повышена
Понижена
С н и ж е н а на химические,
механические и ф а р м а к о логические
раздражители
Понижена
Кровоток
замедленный,
прерывистый, стазы
Уменьшение числа; изменение формы—утолщение, расширение, извитые, аневризматические; перикапиллярные
склерозы, у т о л щ е н и е
базальной
мембраны;
о т л о ж е н и е пигмента в
эндотелии
Атеросклероз
Таблица
Ревматизм
больных
2
Повышена в активной фазе. Не
изменена при ремиссии.
Понижена
Кровоток неравномерный, ускорение, стазы
Извитые, расширение или закрытие просвета;
уменьшение числа к а п и л л я р н ы х
петель; набухание и пролиферация э н д о т е л и я и перикапиллярных клеток;
перикап и л л я р н а я отечность и кровоизлияния.
Характеристика капилляров и кровотока в них у кардиологических
\
мл
7-
7
Для
6
жидкости
\
\ 6,6
Для белка
^
6 -
\
5А
5-
4
4-
3
J-
2
2 -
Н
/ с/77.
'5,5
\
4,1
4,0
Н
Шс т .
4,7
/ ст.
///ст.
Р и с . I. П р о н и ц а е м о с т ь к а п и л л я р о в у б о л ь н ы х а т е р о с к л е р о з о м
д о и после г и д р о с т а т и ч е с к о й пробы: 1 — до пробы, 2 — после пробы;
к — контроль.
ев н Д з и з и и с к и й , 1968; Д з и з и н с к и й , 1970). Среди них м у ж чин было 148, ж е н щ и н — 87; в о з р а с т к о л е б а л с я от 40 до
71 года. Н а ч а л ь н ы е п р и з н а к и а т е р о с к л е р о з а (1 ст.) были у
64 больных, в ы р а ж е н н ы е (III ст.) — у 171.
П р и исследовании проницаемости
капиллярно-венозным
методом (рис. 1 и т а б л . 3) мы смогли убедиться в том, что
исходные п о к а з а т е л и п р о н и ц а е м о с т и у них не о т л и ч а ю т с я от
контрольных групп
(практически з д о р о в ы е л и ц а того ж е
в о з р а с т а и молодого в о з р а с т а ) . Ф у н к ц и о н а л ь н а я н а г р у з к а в
виде гидростатической п р о б ы в ы я в л я е т я в н о е с н и ж е н и е а д а п тивных в о з м о ж н о с т е й функции проницаемости. У к а з а н н ы е
изменения у с и л и в а ю т с я по м е р е прогрессирования
атеросклеротического процесса.
Таблица
3
Проницаемость капилляров у больных атеросклерозом д о и после
гидростатической пробы
Здоровые
Показатели
до п р о б ы
ПК для
жидкости,
мл
П К д л я белка, %
I
после
пробы
Атеросклероз
1
Р
,
I
до п р о б ы |
п р о б ы
после
Р
-2,5+0,2
5,5±0,3
<0,001
2,8+0,3
3,7+0,4
<0,05
4,0±0,3
8,1 ± 0 , 5
<0,001
4,9±0,4
5,4±0,8
>0,4
19
У больных атеросклерозом вне приступов стенокардии и
и н ф а р к т а м и о к а р д а газовый состав а р т е р и а л ь н о й крови имеет н е б о л ь ш о е отличие от контрольной группы (табл. 4 ) . Отчетл и в о н а м е ч а е т с я тенденция к увеличению к и с л о р о д а в венозной крови, что и о б у с л а в л и в а е т у м е н ь ш е н и е артерио-венозной р а з н и ц ы по кислороду и степени у т и л и з а ц и и его тканями. Одновременное определение н а п р я ж е н и я
кислорода в
мышечной т к а н и той ж е конечности с п о м о щ ь ю ф у н к ц и о н а л ь ной п о л я р о г р а ф и и в ы я в л я е т определенные изменения (рис. 2);
Таблица
4
Показатели кислородного баланса крови у кардиологических больных
Группы
обследованных
Н а с ы щ е н и е крови
к и с л о р о д о м , проц.
артерия
вена
Напряжение кислорода
в к р о в и , мм рт. ст.
артерия
вена
Утилизация
кислород а , проц.
Здоровые
93,1+0,6
50,3+1,7
74,6+2,2
34,3+1,0
54
Атеросклероз
91,7+0,7
Р=0,001
60,2+2,3
Р = 0,001
69,2+2,2
Р =0,05
38,5+1,5
Р <0,02
45,3+1.9
Р <0,01
91,7+1,1
Р+0,001
63,3+4,5
Р = 0,01
70,8+3,0
Р!>0,05
42,6+3,3
Pi<0,05
40,7+1,4
Р , =0,01
Р2>0,05
Р2>0,05
PS>0,05
Гипертоническая болезнь
Р2
Р и P i — сравнение со здоровыми; Р 2 — сравнение с больными
склерозом.
+1,8
Р2>0,05
атеро-
при кислородной н а г р у з к е
(20 дыханий чистым кислородом
в течение 1 мин.) скорость прироста, а т а к ж е м а к с и м а л ь н ы й
прирост рОг в т к а н я х с н и ж е н ы
( р < 0 , 0 1 ) ; при проведении
пробы с регионарной гипоксией ( м а н ж е т к а на плечо с давлением 200 мм рт. ст.) установлено, что скорость падения и
м а к с и м у м п а д е н и я рОг несколько с н и ж е н ы по с р а в н е н и ю с
нормой ( р < 0 , 0 5 ) ; после с н я т и я м а н ж е т к и , т. е. в у с л о в и я х
н о р м а л ь н о г о к р о в о с н а б ж е н и я конечности, отмечается нарастание р 0 2 в т к а н я х , однако, скорость прироста и максим а л ь н ы й прирост ниже, чем у з д о р о в ы х л и ц ( р < 0 , 0 1 ) .
И т а к , д л я больных а т е р о с к л е р о з о м х а р а к т е р н о
прогресс и р у ю щ е е н а р у ш е н и е т р а н с к а п и л л я р н о г о о б м е н а в сторону
его с н и ж е н и я . Н а и б о л е е х а р а к т е р н ы м п р о я в л е н и е м этого со20
стояния я в л я е т с я н а р у ш е н и е кислородного б а л а н с а
тканей
с развитием в них гипоксии. О б этом свидетельствует
как
снижение артерио-венозной р а з н и ц ы по кислороду и величины у т и л и з а ц и и к и с л о р о д а т к а н я м и , так и п р я м ы е измерения
р 0 2 в т к а н я х . Гипоксия в т к а н я х с в я з а н а г л а в н ы м о б р а з о м
с з а т р у д н е н и я м и т р а н с к а п и л л я р н о г о перехода к и с л о р о д а .
Д о к а з а т е л ь с т в о м этого м о ж е т с л у ж и т ь н и з к а я скорость при-
d
d=200
с
с
d=
Р и с . 2. П о л я р о г р а м м а б о л ь н ы х а т е р о с к л е р о з о м :
1 — здоровые лица; 2 — больные атеросклерозом; 0 2 — кислородная
н а г р у з к а (20 д ы х а н и й в о д н у м и н у т у чистым к и с л о р о д о м ) ; - с! = 200 — Р е г и о н а р н а я г и п о к с и я ( м а н ж е т к а на плечо с д а в л е н и е м 200 мм. рт. ст.);
<1=0 — с н я т и е гипоксии; а в — н а ч а л ь н ы й прирост р 0 2 в т к а н я х ( % в минуту) при к и с л о р о д н о й н а г р у з к е ; h , — величина м а к с и м а л ь н о г о п о д ъ е м а
р0 2 при к и с л о р о д н о й н а г р у з к е (в % к и с х о д н о м у у р о в н ю ) ; вс — в е р х н е е
« п л а т о » при к и с л о р о д н о й н а г р у з к е ; cd — н а ч а л ь н о е п а д е н и е р0 2 в т к а н я х
при р е г и о н а р н о й гипоксии ( % в м и н . ) ; h 2 — м а к с и м а л ь н о е п а д е н и е р0 2
при гипоксии ( % к и с х о д н о м у у р о в н ю ) ; d — н и ж н е е «плато» при гипоксии;
е — н а ч а л ь н ы й п р и р о с т р0 2 после с н я т и я гипоксии
(% в минуту); 3 —
м а к с и м а л ь н ы й прирост р0 2 п о с л е гипоксии (в % к и с х о д н о м у у р о в н ю ) .
роста и небольшой м а к с и м а л ь н ы й прирост рОг в т к а н я х при
н а г р у з к е кислородом и п о с л е снятия м а н ж е т к и .
Снижение
у т и л и з а ц и и кислорода т к а н я м и в какой-то мере с в я з а н о и с
ослаблением
окислительно-восстановительного
потенциала
т к а н е й у больных а т е р о с к л е р о з о м . Об этом свидетельствует
проба с регионарной гипоксией — скорость у т и л и з а ц и и и
м а к с и м а л ь н а я у т и л и з а ц и я к и с л о р о д а з а 2 мин гипоксии сниж е н ы по с р а в н е н и ю с контрольной группой. Это
находится
21
в соответствии с н а б л ю д е н и я м и Ш а л и м о в а , (1968); B o u r a s s
с соавт. (1969), где непосредственно и з м е р я л и с ь п о к а з а т е л и
окислительных процессов в т к а н я х при этой патологии.
Гипертоническая
болезнь
М о р ф о - с т р у к т у р н ы е изменения к а п и л л я р о в у б о л ь н ы х гипертонической болезнью н а п о м и н а ю т т а к о в ы е при атеросклерозе, особенно когда речь идет о .более поздних с т а д и я х гипертонии ( I I — I I I с т а д и и ) ; здесь ч а щ е в с т р е ч а ю т с я разрыв!.!
к а п и л л я р о в и п е р и к а п и л л я р н а я п л а з м о р р е я . Д а н н ы е клинических
исследований
капиллярной
проницаемости
не
однозначны
(см. т а б л . 2). П р и ч и н а этого, по-видимому, та
ж е с а м а я , что и в группе больных а т е р о с к л е р о з о м .
Таблица
5
Проницаемость капилляров у больных гипертонической болезнью
до и после гидростатической пробы
Здоровые
Показателе
до пробы
после
пробы
Гипертоническая
Р
до
пробы
после
пробы
болезнь
Р
П К д л я жидкости, мл
2,5+0,2
5,5+0,3
<0,001
2,8+0,3
3,2±0,4
>0,4
П К д л я белка, %
4,0+0,3
8,1+0,5
<0,001
3,5+0,5
4,4±0,7
>0,2
Н а м и о б с л е д о в а н о 150 больных в в о з р а с т е от 55 до 70 лет;
мужчин — 55, ж е н щ и н — 93. I ст. болезни б ы л а у 25, II —
у 118 и III — у 7 человек. М а т е р и а л ы исследований ( Д з и зинский и Кочергина, 1968; Д з и з и н с к и й , 1970) п о к а з а л и , что
исходные п о к а з а т е л и проницаемости у больных I и II ст.
не выходят з а верхние пределы колебаний, у с т а н о в л е н н ы х у
здоровых л и ц
(табл. 5, рис. 3 ) . Н е р е д к о и м е л а место «нулев а я » проницаемость, а т а к ж е низкие цифры ее. В I I I стадии
болезни функция п р о н и ц а м о с т и с н и ж е н а у всех больных.
П р и применении ф у н к ц и о н а л ь н ы х н а г р у з о к (гидростатическая проба) четко регистрируется тенденция к с н и ж е н и ю
а д а п т и в н ы х в о з м о ж н о с т е й функции проницаемости по мере
прогрессировання болезни. Н е р е д к о о т м е ч а л и с ь п а р а д о к с а л ь ные реакции, когда вместо о ж и д а е м о г о п о в ы ш е н и я проницаемости в ответ на п р о б у мы н а б л ю д а л и с н и ж е н и е ее. Эти случаи ч а щ е в с т р е ч а л и с ь у б о л ь н ы х со стойкой гипертонией
(ГШ И III ст.).
22
МП
54
3
2,4
2 -
%
в7 Рис. 3.
6
Проницаемость
капилляров у больных
5
гипертонической
болезнью
до и после гидростатической
4-
пробы:
I — до пробы;
3
2 — после
пробы; к — контроль.
2 ц
Н
/Бет.
НА ст.
IIБ ст.
В с л у ч а я х р а з в и т и я гипертонического к р и з а у некоторых
больных мы н а б л ю д а л и повышение проницаемости к а к д л я
п л а з м ы , т а к и б е л к о в крови.
Установлены изменения и со стороны кислородного б а л а н са тканей. Д л я б о л ь н ы х гипертонической болезнью х а р а к т е р на у м е р е н н а я а р т е р и а л ь н а я гипоксемия и в ы р а ж е н н а я
венозная гипероксия с соответствующим уменьшением артериовенозной разницы по к и с л о р о д у
(см. т а б л . 4 ) . У т и л и з а ц и я
кислорода т к а н я м и н и ж е , чем у здоровых и д а ж е б о л ь н ы х
а т е р о с к л е р о з о м . У к а з а н н ы е изменения имеют п р я м у ю зависимость от стадии болезни. Ф у н к ц и о н а л ь н а я
полярография
в ы я в и л а о п р е д е л е н н ы е изменения (рис. 4 ) . Скорость прироста и м а к с и м а л ь н ы й прирост р 0 2 в т к а н я х при в д ы х а н и и чистого кислорода с н и ж е н ы
( р < 0 . 0 5 ) . Указанные изменения
23
у с у г у б л я ю т с я по м е р е прогрессирования гипертонии. П р и соз д а н и и регионарной циркуляторной гипоксии скорость сниж е н и я Р 0 2 в т к а н я х происходит более быстро, чем у здоровых ( р < 0 , 0 5 ) и б о л ь н ы х атеросклерозом; м а к с и м а л ь н о е пад е н и е р 0 2 несколько больше, чем в контроле ( р < 0 , 0 5 ) . П о с л е
с н я т и я гипоксии ( м а н ж е т к и ) скорость н а р а с т а н и я рОг в тканях и м а к с и м а л ь н ы й его прирост т а к ж е с н и ж е н ы ( р < 0 , 0 5 ) .
Р е з ю м и р у я в ы ш е и з л о ж е н н о е , мы м о ж е м з а к л ю ч и т ь , что
при гипертонической болезни н а р у ш е н и я т р а н с к а п и л л я р н о г о
о б м е н а однотипны с больными а т е р о с к л е р о з о м . Р а з в и т и е гипоксии в т к а н я х — основного патофизиологического феномена у к а з а н н ы х н а р у ш е н и й — с в я з а н о в п е р в у ю очередь с зат р у д н е н и я м и в переходе кислорода из крови в ткани. Однако д л я этой группы больных имеется о д н о существенное
отличие — их ткани в условиях регионарной гипоксии более
интенсивно у т и л и з и р у ю т кислород к а к по сравнению с больн ы м и а т е р о с к л е р о з о м , т а к и со з д о р о в ы м и л и ц а м и . Э т о дает основание п о л а г а т ь , что у них действительно повышены
о к и с л и т е л ь н ы е процессы в тканях, о чем свидетельствует и
р я д других н а б л ю д е н и й ( П р и м а к , 1967; К о з и н ц е в а и Л у г а н ский, 1970).
с/=200
2
Рис. 4. П о л я р о г р а м м а б о л ь н ы х гипертонической
1 —• з д о р о в ы е л и ц а ; 2 — г и п е р т о н и ч е с к а я болезнь.
см. рис. 3.
24
болезнью:
Обозначение
Ишемическая
болезнь
сердца
М о ж н о считать у с т а н о в л е н н ы м , что у больных атеросклерозом и гипертонической б о л е з н ь ю имеются прогрессирующие расстройства т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена с р а з в и т и е м гипоксии в т к а н я х . У б е д и в ш и с ь в этом, мы попытались оценить
значение данного ф а к т о р а в р а з в и т и и и клиническом проявлении ишемической болезни с е р д ц а . Известно, что основным
патофизиологическим ф е н о м е н о м этого с т р а д а н и я я в л я е т с я
гипоксия и недостаточность пластического обеспечения миок а р д а , а основной причиной — п о р а ж е н и е к о р о н а р н ы х сосудов а т е р о с к л е р о т и ч е с к и м процессом.
С этой ц е л ь ю с п е ц и а л ь н о изучили
( А р х а н г е л ь с к а я 3. А.,
Егунова М. М., Стригин В. М., Куимов А. Д.) группу больных к о р о н а р н ы м а т е р о с к л е р о з о м (150 человек) в
возрасте
от 34 до 78 лет, среди которых были больные с приступами
стенокардии — 73 человека, и н ф а р к т о м м и о к а р д а
неосложненным — 60 человек, и н ф а р к т о м м и о к а р д а ,
осложненным
коллапсом или шоком — 6 человек и осложненным острой
сердечной недостаточностью — 11 человек.
У больных к о р о н а р н ы м а т е р о с к л е р о з о м вне приступов
стенокардии ( х р о н и ч е с к а я к о р о н а р н а я недостаточность) пок а з а т е л и п р о н и ц а е м о с т и к а п и л л я р о в в исходном состоянии
находятся в п р е д е л а х нормы ( К а з н а ч е е в , Д з и з и н с к и й ,
1968;
Д з и з и н с к и й , Кочергина, 1970) (рис. 5 ) ; у больных с неосложненным и н ф а р к т о м п р о н и ц а е м о с т и к а п и л л я р о в в среднем помл
14-
%
14
12
12
10
10
в
в
6
6
4-
-4
2
О
Л
1
2
3
й
4
5
1
2
3
4
5
2
О
Рис. 5.
Проницаемость к а п и л л я р о в у больных ишемической болезнью
сердца:
А — д л я ж и д к о с т и (мл); Б — д л я белка ( % ) ; 1 — з д о р о в ы е лица
(контроль); 2 — хроническая к о р о н а р н а я недостаточность; 3 — и н ф а р к т
миокарда (в ц е л о м ) ; 4 — и н ф а р к т м и о к а р д а + коллапс; 5 — и н ф а р к т
м и о к а р д а + сердечная недостаточность.
25
в ы ш е н а к а к д л я п л а з м ы , так и д л я белка ( р < 0 , 0 5 ) , оставаясь,
о д н а к о , в п р е д е л а х колебаний
контрольной группы
( М + 2 о = 0 — 5,8 мл д л я ж и д к о с т и и 0 — 9,9% д л я б е л к а ) .
З н а ч и т е л ь н о е п о в ы ш е н и е проницаемости к а п и л л я р о в отмечено в с л у ч а я х и н ф а р к т а , осложненного острой сердечной недостаточностью; проницаемость к а п и л л я р о в з а м е т н о с н и ж е н а
( р < 0 , 0 5 ) при о с л о ж н е н и и и н ф а р к т а к о л л а п с о м или шоком
( Д з и з и н с к и й с соавт., 1973). Ф у н к ц и о н а л ь н а я н а г р у з к а в виде
гидростатической п р о б ы в ы я в л я е т во всех г р у п п а х больных,
н е з а в и с и м о от исходного уровня, з а м е т н о е с н и ж е н и е а д а п тивных в о з м о ж н о с т е й функции проницаемости ( Д з и з и н с к и й ,
1970). И с с л е д о в а н и е проницаемости к а п и л л я р о в у больных
а т е р о с к л е р о з о м и и н ф а р к т о м м и о к а р д а , п р о в е д е н н ы е другими а в т о р а м и тем ж е к а п и л л я р о - в е н о з н ы м методом (Стадченк о - Ш е р , 1959; Ч у н а к о в а с соавт., 1967) или ж е методом Лендиса
( Ч и с т я к о в а , 1965) в основном с о в п а д а ю т с д а н н ы м и ,
п о л у ч е н н ы м и нами.
К и с л о р о д н ы й б а л а н с тканей у этой группы больных нарушен. Н а с ы щ е н и е а р т е р и а л ь н о й крови кислородом несколько
с н и ж е н о т о л ь к о у больных и н ф а р к т о м м и о к а р д а , особенно »
с л у ч а я х о с л о ж н е н н ы х сердечной недостаточностью ( т а б л . 6 ) .
Б о л е е з а м е т н ы сдвиги в венозной крови: в е н о з н а я гипероксия, умеренно в ы р а ж е н н а я при хронической к о р о н а р н о й
недостаточности, у в е л и ч и в а е т с я в группе больных и н ф а р к т о м
м и о к а р д а , особенно о с л о ж н е н н ы х к о л л а п с о м . Т о л ь к о в случ а я х р а з в и т и я сердечной недостаточности отмечается меньшее н а с ы щ е н и е венозной крови к и с л о р о д о м по с р а в н е н и ю с
к о н т р о л е м . П о д о б н а я з а к о н о м е р н о с т ь отмечена и со стороны
таких показателей, как напряжение и содержание кислорода
в а р т е р и а л ь н о й и венозной крови. У к а з а н н ы е сдвиги обусловили у м е н ь ш е н и е артерио-венозной р а з н и ц ы по кислороду,
наиболее выраженную у больных инфарктом, осложненным
к о л л а п с о м . П р и подсчете величины у т и л и з а ц и и к и с л о р о д а
т к а н я м и о к а з а л о с ь , что этот п о к а з а т е л ь у м е р е н н о
снижен
при хронической к о р о н а р н о й недостаточности и з а м е т н о в
с л у ч а я х и н ф а р к т а м и о к а р д а , особенно р е з к о при о с л о ж н е нии его к о л л а п с о м . В то ж е в р е м я у л и ц с сердечной недостаточностью у т и л и з а ц и я к и с л о р о д а остается в п р е д е л а х нормы ( Д з и з и н с к и й , Е г у н о в а и др., 1973).
В л и т е р а т у р е т а к ж е имеются у к а з а н и я о том, что насыщение а р т е р и а л ь н о й крови к и с л о р о д о м и н а п р я ж е н и е кисл о р о д а в ней при т я ж е л о м и н ф а р к т е м и о к а р д а п а д а е т , иногд а на 10% и более по сравнению с нормой. В ы я в л е н о т а к ж е
с н и ж е н и е артерио-венозной р а з н и ц ы по к и с л о р о д у и н а р у ш е 26
to
Примечание:
Инфаркт+сердечная
р <0,001
86,7+1,1
р<0,05
89,4+1,7
р<0,05
89,1+1,1
р<0,001
36,8+1,8
р <0,001
82,4+2,7
р<0,001
66,8+1,5
р<0,001
60,2+2,3
91,7+0,7
р>0,5
50,3+1,7
венозная
93,1+0,6
артериальная
Н а с ы щ е н и е крови кислородом,
проц.
А
Т
Е
Л
ь
р<0,001
55,3+3.0
р<0,01
р<0,001
25,4+1,2
р <0,001
55,3+2,8
41,5+1,3
66,1+2,4
61,8+3,2
р<0,05
р>0,05
р<0,001
38,5+1,5
69,2+2,2
р<0,01
34,3+1,0
венозная
74,6+2,2
артгриальпая
Н а п р я ж е н и е к и с л о р о д а , мм. рт. ст.
о К А 3
инфарктом миокарда
р — д а е т с я в с р а в н е н и и с к о н т р о л ь н о й группой.
недостаточность
неосложненный
Инфаркт+коллапс
Инфаркт
Хроническая коронарная
недостаточность
Контрольная
Группа обследованных
п
Кислородный баланс крови у больных
р<0,05
52,4+1,0
р<0,001
10,3+1,6
р<0,001
37,1+1,9
р<0,001
45,3+1,9
54,0+1,8
кислорода, проц.
Утилизация
Таблица
6
ния у т и л и з а ц и и кислорода т к а н я м и . Отмеченные н а р у ш е н и я
н а и б о л е е в ы р а ж е н ы при осложнении и н ф а р к т а к о л л а п с о м или
шоком (Теплова и Сидоренко, 1969; Г р а ц и а н с к и й с соавт.,
1972; Б о л о т о в а и Косицкий, 1972; H a d d y , - 1 9 6 9 ) . Особый интерес п р е д с т а в л й ю т и с с л е д о в а н и я р я д а авторов о кислородном б а л а н с е самой сердечной м ы ш ц ы ( H a d d y , 1969). В этих
р а б о т а х п о к а з а н о , что при коронарной болезни имеет место
венозная гипоксия и снижение у т и л и з а ц и и к и с л о р о д а сердечной мышцей.
с/=200
°г
-
1'
6
I
с
d
,=0
,о с-
4 ч *
Контроль
1
^ =7,4
f
д
Хр.коронарная
недостаточность
Инфаркт миокарда
Инф. м + коллапс
Инф. м + сердечная
недостаточность
30
Р и с . 6.
П о л я р о г р а м м ы больных ишемической
О б о з н а ч е н и е см. на рис. 2.
болезнью
сердца.
С п о м о щ ь ю ф у н к ц и о н а л ь н о й п о л я р о г р а ф и и отмечен
ряд
изменений кислородного б а л а н с а в мышечной т к а н и той ж е
конечности (рис. 6 ) . П р и кислородной н а г р у з к е (20 д ы х а н и й
чистым кислородом в течение 1 минуты) скорость прироста
(отрезок а — в ) и м а к с и м а л ь н ы й прирост ( h i ) рОг в т к а н я х у
больных снижены, имея п р я м у ю з а в и с и м о с т ь от степени и
т я ж е с т и клинических п р о я в л е н и й к о р о н а р н о й недостаточности. П р и проведении пробы с регионарной ц и р к у л я т о р н о й
гипоксией ( м а н ж е т к а на плечо с д а в л е н и е м 200 мм рт, ст. в
течение 2 — 3 минут) установлено, что скорость п а д е н и я (отр е з о к с — d ) , а т а к ж е м а к с и м а л ь н о е п а д е н и е (h 2 ) р 0 2 в тка-
нях в этих условиях н е с к о л ь к о снижены при хронической
коронарной недостаточности. В с л у ч а я х и н ф а р к т а эти п о к а з а тели остаются в п р е д е л а х нормы или д а ж е имеют тенденцию к повышению. П р и восстановлении кровотока в конечности (снятие м а н ж е т к и ) скорость прироста (е— f ) и максим а л ь н ы й прирост (Ь.ч) рСЬ в т к а н я х з а м е т н о н и ж е в группе
больных.
Л и т е р а т у р н ы е сведения о н а п р я ж е н и и кислорода в периферических т к а н я х б о л ь н ы х с хронической коронарной недостаточностью с о в п а д а ю т с нашими д а н н ы м и ( В о г р а л и к и
Мешков, 1967; Р я б о в , 1968; П о к а л е в , 1971). Что ж е к а с а е т с я
группы больных с и н ф а р к т о м м и о к а р д а , то таких сведений в
л и т е р а т у р е мы не н а ш л и .
Кислотно - щелочное
равновесие
крови. У
больных с хронической к о р о н а р н о й недостаточностью и нео с л о ж н е н н ы м и н ф а р к т о м м и о к а р д а имеющиеся
небольшие
сдвиги некоторых п о к а з а т е л е й н а х о д я т с я в пределах нормальных к о л е б а н и й ( М + 2 о ) . З а м е т н ы й сдвиг р Н в сторону метаболического а ц и д о з а (недостаток оснований, снижение станд а р т н ы х б и к а р б о н а т о в ) отмечен у больных с к о л л а п с о м . При
развитии сердечной недостаточности имеются признаки смешанного а ц и д о з а (повышение рССЬ, недостаток оснований) (Дзизинский и др., 1973). Э т и д а н н ы е с о в п а д а ю т с наблюдениями р я д а других и с с л е д о в а т е л е й (Теплова и Сидоренко, 1969;
Сметнев с соавт., 1967; И о с а в а и А н д р и а д з е , 1969; Г р а ц и а н ский с соавт., 1971).
Резюмируя вышеизложенные материалы можно заключить, что д л я б о л ь н ы х имешической болезнью сердца характерно р а з в и т и е гипоксии в т к а н я х , начиная от весьма умеренной у больных с хронической коронарной
недостаточностью до в ы р а ж е н н о й у больных инфарктом м и о к а р д а , особенно в о с л о ж н е н н ы х с л у ч а я х и н ф а р к т а . Об этом свидетельствует к а к с н и ж е н и е артерио-венозной разницы к и с л о р о д а ,
величины у т и л и з а ц и и к и с л о р о д а , сдвиг кислотно-щелочного
равновесия в сторону а ц и д о з а , т а к и п р я м ы е измерения напряжения кислорода в тканях.
Н а основании п р е д с т а в л е н н ы х данных м о ж н о т а к ж е пол а г а т ь , что гипоксия в т к а н я х у больных ишемической бол е з н ь ю с е р д ц а непосредственно с в я з а н а главным о б р а з о м с
н а р у ш е н и я м и м и к р о ц и р к у л я ц и и и т р а н с к а п и л л я р н о г о пере
хода субстратов, в том числе и кислорода.
И з у ч а я состояние т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена в динамике болезни, мы смогли убедиться, что по мере л и к в и д а ц и и
у к а з а н н ы х расстройств у л у ч ш а е т с я о б щ е е клиническое состо29
йние больных и ф у н к ц и я отдельных органов и систем (сердца, почек, центральной нервной с и с т е м ы ) . Это свидетельствует о значении нарушений т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена к а к одного из в а ж н ы х патогенетических звеньев в р а з в и т и и ишемической б о л е з н и с е р д ц а .
Н е о б х о д и м о заметить, что н а р у ш е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и и
при и н ф а р к т е м и о к а р д а возникают в основном вторично, повидимому, в ответ на снижение с о к р а т и т л ь н о й функции миок а р д а . О д н а к о , возникнув, они становятся в а ж н ы м , н е р е д к о
в е д у щ и м патогенетическим звеном, в значительной мере опред е л я ю щ и м к а к клиническое течение, т а к и б л и ж а й ш и й прогноз б о л ь н ы х и н ф а р к т о м м и о к а р д а .
Ревматизм
П о р а ж е н и я к а п и л л я р о - с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х структур при
р е в м а т и з м е я в л я ю т с я столь ж е з а к о н о м е р н ы м и х а р а к т е р н ы м
д л я этого з а б о л е в а н и я , к а к и п о р а ж е н и е с е р д ц а
(Талалаев,
1953; С т р у к о в и Б е г л а р я н , 1965; Klinge, 1933). Б о л е е того, в
последние г о д ы подчеркивается, что « п о р а ж е н и е микроцирк у л я т о р н о г о русла я в л я е т с я одним из основных и р а н н и х
проявлений к о л л а г е н о в ы х болезней» (Струков, 1971).
К л и н и ч е с к и е н а б л ю д е н и я (см. т а б л . 2) о д н о з н а ч н о подт в е р ж д а ю т повышение проницаемости к а п и л л я р о в в активный период болезни ( З а л е с с к и й , 1949; К а з н а ч е е в , 1960).
В наших к л и н и к а х проведено н а б л ю д е н и е н а д 104 больными р е в м а т и з м о м
в динамике заболевания
(Казначеев,
1960; Д з и з и н с к и й , 1970) (табл. 7 ) . Н а и б о л е е в ы с о к а я
степень проницаемости к а п и л л я р о в отмечается в группе б о л ь н ы х
Таблица
7
Проницаемость капилляров у больных ревматизмом
до и после гидростатической пробы
Здоровые
Неактивный ревматизм
Активный
Показатели
после
пробы
р
П К для жидкости, мл 2 , 5 + 0 , 2
5,3+0,3
<0,001
13,6+0,9
П К для
белка, %
8,1 ± 0 , 5
<0,001
16,6±1,1
до п р о б ы
30
4,0+0,3
ревматизм
послэ
пробы
Р
2,8+0,5
4,6±0,7
=0,05
5,1 ± 1 , 0
6,5+1,2
>0,3
до п р о б ы
с п а н к а р д и т о м или наличием других в и с ц е р а л ь н ы х п о р а ж е ний; наименее в ы р а ж е н н о е п о в ы ш е н и е проницаемости встречается при а м б у л а т о р н о й ф о р м е к а р д и т а . У части больных
р е в м а т и з м о м в активной ф а з е п о к а з а т е л и проницаемости были в п р е д е л а х нормы. О д н а к о применение ф у н к ц и о н а л ь н о й
нагрузки в виде «гидростатической пробы» приводит к резкому повышению проницаемости к а п и л л я р о в ,
значительно
п р е в о с х о д я щ е м у подобный сдвиг у з д о р о в ы х лиц. Это говорит о скрытых, частично к о м п е н с и р о в а н н ы х н а р у ш е н и я х проницаемости.
Б и о м и к р о с к о п и ч е с к и е исследования к а п и л л я р о в ногтевого л о ж а , проведенные у 156 больных р е в м а т и з м о м ( П о л я к о в а - С е л и в а н о в а ) , в ы я в и л и н а р у ш е н и я в распределении кап и л л я р о в и г л а в н о е — к р о в о т о к а в них. М а т е р и а л ы этих наблюдений н а ш л и о т р а ж е н и е в сводной т а б л . 2.
П р и остром или подостром течении ревматического процесса имеется тенденция к а р т е р и а л ь н о й гипоксии и уменьшению артерио-венозной р а з н и ц ы по кислороду ( Б у л а н о в а ,
1965; Л а у ц е в и ч у с и Ч е р к а с с к а я , 1968). Одной из причин указ а н н ы х расстройств, по мнению авторов, я в л я е т с я снижение
т р а н с к а п и л л я р н о г о т р а н с п о р т а кислорода. Это з а к л ю ч е н и е
п о д т в е р ж д а е т с я п р я м ы м и и с с л е д о в а н и я м и н а п р я ж е н и я кисл о р о д а в т к а н я х с п о м о щ ь ю п о л я р о г р а ф и и . При н а г р у з к е кисл о р о д о м величина п р и р о с т а д и ф ф у з и о н н о г о тока (т. е. прирост рОг) в к о ж е п р е д п л е ч ь я этих ж е больных почти в 4
р а з а меньше, чем у з д о р о в ы х л и ц ( Л а у ц е в и ч у с и др., 1968).
Д л я клиницистов п р е д с т а в л я е т интерес к а к и е последствия
р е в м а т и ч е с к и х а т а к о с т а ю т с я с о стороны капилляро-соедин и т е л ь н о т к а н н ы х с т р у к т у р . С этой целью мы о б с л е д о в а л и
группу б о л ь н ы х р е в м а т и з м о м
(56 ч е л о в е к ) , у которых в
а н а м н е з е о т м е ч а л о с ь от 5 до 10 атак, но в н а с т о я щ е е время
и м е л с я порок сердца без д е к о м п е н с а ц и и ; последняя а т а к а
р е в м а т и з м а у них б ы л а не менее трех л е т тому н а з а д . О к а з а л о с ь , что исходные п о к а з а т е л и проницаемости у этих лиц
н а х о д я т с я в п р е д е л а х н о р м а л ь н ы х колебаний
(см. т а б л . 7 ) .
При проведении г и д р о с т а т и ч е с к о й пробы в ы я в л е н ы интересные ф а к т ы : п р о н и ц а е м о с т ь д л я ж и д к о й части крови п о в ы ш а е т ся, хотя и в меньшей степени, чем у з д о р о в ы х ; п р о н и ц а е м о с т ь
д л я белка п р а к т и ч е с к и не и з м е н я е т с я . Это свидетельствует о
явном снижении « р е а к т и в н о с т и » к а п и л л я р о в в ответ на гидростатическую н а г р у з к у . Б о л ь н ы е
р е в м а т и з м о м по
реакции их к а п и л л я р о в н а п о м и н а ю т больных а т е р о с к л е р о з о м .
Т а к и м о б р а з о м , у больных р е в м а т и з м о м
шений проницаемости к а п и л л я р о в з а в и с и т
х а р а к т е р наруот ф а з ы болез31
ни — повышение в острый период и снижение адаптативнои
в о з м о ж н о с т и в неактивный период- П р и н ц и п и а л ь н ы й интерес
п р е д с т а в л я е т тот ф а к т , что независимо от х а р а к т е р а патологии и в том, и в д р у г о м с л у ч а я х в т к а н я х
больных р а з в п
вается гипоксия. Одной из причин гипоксии в обоих с л у ч а я х
я в л я е т с я н а р у ш е н и е т р а н с к а п и л л я р н о г о перехода к и с л о р о д а
из крови в т к а н и . Этот патофизиологический феномен объединяет больных р е в м а т и з м о м с больными а т е р о с к л е р о з о м и
гипертонической б о л е з н ь ю и с л у ж и т е щ е одним убедительным п о д т в е р ж д е н и е м о существовании неспецифического синд р о м а гипоксии, с в я з а н н о г о с п о р а ж е н и я м и микрососудов и
н а р у ш е н и я м и т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена.
Хроническая пневмония
Эта группа больных п р е д с т а в л я е т интерес д л я изучения
т р а н с к а п и л л я р н о г о о б м е н а в том плане, что хроническое восп а л и т е л ь н о е з а б о л е в а н и е у них длится долго, м о ж н о четко
у л о в и т ь периоды обострения и ремиссии. В конечном итоге
б о л е з н ь з а к а н ч и в а е т с я развитием ф и б р о з а легких, т. е. пневмосклерозом.
Совместно с Н . Д . П о л я к о в о й - С е л и в а н о в о й о б с л е д о в а н о
110 больных ( Д з и з и н с к и й и П о л я к о в а - С е л и в а н о в а ,
1970).
П р е и м у щ е с т в е н н о это были л и ц а среднего и п о ж и л о г о возр а с т а (41—69 л е т ) , хотя встречались м о л о д ы е и старики
(от 14 до 73 л е т ) . Д л и т е л ь н о с т ь з а б о л е в а н и я к о л е б а л а с ь от
7 н е д е л ь до 25 лет.
П р о н и ц а е м о с т ь к а п и л л я р о в о к а з а л а с ь д о с т о в е р н о повышенной при I и II с т а д и я х болезни ( т а б л . 8 ) . Н а и б о л е е высокие п о к а з а т е л и в с т р е ч а л и с ь при 1 стадии. П р и прогресснровании с т р у к т у р н ы х изменений со стороны легочной паренхимы и б р о н х и а л ь н о г о д е р е в а , при в ы р а ж е н н о с т и
пневмос к л е р о з а , э м ф и з е м ы легких, наличии c o r p u l m o n a l e и н а р а стании с и н д р о м а легочно-сердечной
недостаточности, т. е.
при хронической пневмонии III стадии, п о к а з а т е л и проницаемости з н а ч и т е л ь н о н и ж е не т о л ь к о по сравнению с п р е д ы д у щ и м и группами, но и с контролем.
З а м е т н а р а з н и ц а в уровне проницаемости к а п и л л я р о в в
з а в и с и м о с т и от ф а з ы болезни: во всех с т а д и я х болезни в пер и о д обострения она з н а ч и т е л ь н о выше, чем при ремиссии.
Н а и б о л е е низкие п о к а з а т е л и о б н а р у ж е н ы у больных с явлен и я м и в ы р а ж е н н о й легочно-сердечной недостаточности.
Т а к и м о б р а з о м , в состоянии проницаемости к а п и л л я р о с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х структур у больных с хроническими
32
Таблица
8
Проницаемость кровеносных капилляров
у больных с хронической пневмонией д о и после гидростатической пробы
ПК для ж и д к о с т и , мл
П К д л я б е л к а , проц.
Группы больных
Контрольная
до пробы
после п р о б ы
до п р о б ы
2,3+0,2
4,9+0,5
3,8+0,4
5,0+1,0
Хроническая
п н е в м о н и я II ст.
4,8+0,5
Хроническая
п н е в м о н и я I I I ст.
|
7,0+0,7
10,0+1,4
5,0+0,4
8,0+1,0
р>0,9
1,6+0,4
1
р>0,9
113,5+1,0
р>0,05
р>0,05
|
1 8,6+1,0
р<0,001
р <0,001
Хроническая
п н е в м о н и я I ст.
после
пробы
18,0+0,8
Р
2,0+0,5
2,7+0,8
| 3,6+0,9
р>0,5
неспецифическими
з а б о л е в а н и я м и легких в ы я в л е н а
двухфазность: в ы с о к а я п р о н и ц а е м о с т ь х а р а к т е р н а д л я инфильтративно - в о с п а л и т е л ь н ы х изменений в легких; н и з к а я —
д л я грубых с т р у к т у р н ы х изменений с доминированием днфузного п н е в м о с к л е р о з а , э м ф и з е м ы , легочного сердца, выр а ж е н н о г о с и н д р о м а легочно-сердечной недостаточности.
П р и м е н е н и е гидростатической пробы позволило в ы я в и т ь
е щ е одну з а к о н о м е р н у ю д е т а л ь : независимо от исходного уровня п р о н и ц а е м о с т и а д а п т и в н ы е возможности функции про
ницаемости с н и ж е н ы во всех г р у п п а х больных, у с и л и в а я с ь
по мере п р о г р е с с и р о в а н и я б о л е з н и (рис. 7 ) . П о д о б н ы е состояния, к а к п о к а з а л и н а ш и исследования,
сопровождаются
з н а ч и т е л ь н ы м с н и ж е н и е м к и с л о р о д а в тканях, не пропорцион а л ь н о н а п р я ж е н и ю его в крови. Последнее д а е т основания
полагать, что недостаточный переход кислорода из крови в
т к а н и с в я з а н в определенной м е р е с нарушением микроцирк у л я ц и и и п р о н и ц а е м о с т и кровеносных к а п и л л я р о в .
С о п о с т а в л я я состояние функции проницаемости и клиническое течение болезни, мы могли убедиться в том, что нарушения т р а н с к а п и л л я р н о г о о б м е н а имеет в а ж н о е значение в
патогенезе р я д а синдромов, осложнений и исходов хронического в о с п а л и т е л ь н о г о процесса к а к в самих легких, т а к и
в других о р г а н а х и системах. В частности, весьма вероятно участие этих н а р у ш е н и й в развитии т р о м б о г е м о р р а г и ч е 33
Рис. 7.
Проницаемость капилляров у больных хронической пневмонией
до и после гидростатической пробы:
1 — до пробы; 2 — после пробы; к — контроль.
ского с и н д р о м а , легочно-сердечной недостаточности и пневм о с к л е р о з а , гипоксии в т к а н я х , дистрофических и склеротических изменений в них.
Пневмокониозы
Морфологические и экспериментальные
н а б л ю д е н и я свид е т е л ь с т в у ю т о з н а ч и т е л ь н ы х изменениях сосудов, в том числ е и м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о л о ж а не только в легких, но и
в других о р г а н а х и т к а н я х при силикозе у людей и экспериментальных животных.
В и с с л е д о в а н и я х , проведенных Л . Я. З и с с е р ( Д з и з и н с к и й
и Зиссер, 1970; З и с с е р , 1972), и з у ч а л а с ь функция проницаемости к а п и л л я р о в у 134 больных пневмокониозами, распределенных по г р у п п а м : подозрение на силикоз — 20 человек;
силикоз I ст. — 50; силикоз II ст. —• 16; силикоз III ст. —
18; о л о в я н н ы й пневмокониоз •— 30 человекП р о н и ц а е м о с т ь к а п и л л я р о в д л я ж и д к о й части
крови
( п л а з м ы ) б ы л а у м е р е н н о повышена во всех г р у п п а х больных,
о д н а к о , статистически достоверна только в III стадии силикоза ( т а б л . 9, рис. 8 ) . И с х о д н а я п р о н и ц а е м о с т ь д л я
белка
повышена во всех с т а д и я х силикоза и у б о л ь н ы х с о л о в я н н ы м
пневмокониозом. Отчетливо п р о с л е ж и в а е т с я с н и ж е н и е про
34
3,2+0,4
4,2+0,5
4,8+0,6
4,1+0,9
С и л и к о з I ст.
С и л и к о з II ст.
С и л и к о з I I I ст.
Оловянный
пневмокониоз
4,6+1,1
пробы
П о д о з р е н и е на силикоз
до
—
5,3+0,8
5,3+0,5
5,2+0,5
7,2 + 1,0
7,5+0,6
после
пробы
П К д л я ж и д к о с т и , мл
2,7+0,6
обследованных
Контрольная
Группы
<0,05>0,5
>0,1
>0,5
12,4+1,9
9,0+1,0
8,9+1,5
6,1+1,4
—
6,9+1,6
8,3+1,0
6,5+1,5
6,5+1,0
8,8+1,3
>0,05
>0,05
—
<0,01
>0,05
—
<0,01
10,0+1,0
<0,01
4,7+0,5
пробы
Р
до
О
после
пробы
Р
Таблица
пробы
П К для белка, %
Проницаемость капилляров у больных пневмокониозами д о и после гидростатической
ницаемости по мере прогрессирования с и л и к о з а , хотя е щ е и
в III стадии она выше, чем у здоровых лиц. В л и я н и е пола,
в о з р а с т а , профессии, п ы л е в о г о с т а ж а и длительности п р е к р а щения к о н т а к т а с п ы л ь ю на функцию проницаемости не выявлено. В с л у ч а я х н а л и ч и я
в о с п а л и т е л ь н о г о процесса в
б р о н х а х повышение проницаемости б о л е е в ы р а ж е н о . В то ж е
в р е м я з а м е ч е н о , что п о я в л е н и е и прогрессирование
эмфиземы, пневмокониоза и д ы х а т е л ь н о й недостаточности с о п р о в о ж д а е т с я с н и ж е н и е м проницаемости.
При проведении гидростатической пробы у б е д и т е л ь н о демонстрируется снижение а д а п т и в н ы х возможностей функции
проницаемости во всех подгруппах больных, н е з а в и с и м о о г
исходного у р о в н я ее. П р и III стадии с и л и к о з а н а б л ю д а л и с ь
И
П
/ст.
Нет. /Нет.
К
П
/ст.
Нет.
/Ист.
Рис. 8.
Проницаемость к а п и л л я р о в у больных пневмокониозами
до и после гидростатической пробы:
1 — до пробы; 2 — после пробы; к — контроль; П — группа с подозрением
на силикоз.
п а р а д о к с а л ь н ы е реакции, когда вместо о ж и д а е м о г о повышения имело место с н и ж е н и е проницаемости после пробы. Важ н о отметить, что гидростатическая проба в ы я в л я л а «неполноценность» к а п и л л я р о в и в тех случаях, к о г д а исходные пок а з а т е л и проницаемости не были изменены. Отмечен п а р а л л е л и з м в нарушении
адаптивных возможностей
функции
проницаемости к а п и л л я р о в и дыхательной недостаточности:
при ее н а р а с т а н и и п о в ы ш а л с я и «блок» п р о н и ц а е м о с т и .
36
Вибрационная
болезнь
П а т о л о г и и т е р м и н а л ь н о г о отдела сосудистой системы (мпк р о ц и р к у л я т о р н о г о л о ж а ) придается
в е д у щ е е значение в
развитии и прогрессировании вибрационной болезни (Андрее в а - Г а л а н и н а и др., 1961; Д р о г о ч и н а , 1971).
М ы р а с п о л а г а е м р е з у л ь т а т а м и исследований 377 больных
вибрационной болезнью, обусловленной воздействием л о к а л ь ной и о б щ е й в и б р а ц и и
(Т. И . Б е к е н е в а , 3. А., А р х а н г е л ь ская, В. М . Стригин, Е. И . У л ь р и х ) . В клинической к а р т и не были ангиодистонические и полиневротические н а р у ш е н и я .
При изучении к а п и л л я р н о г о к р о в о о б р а щ е н и я
(капилляроскопия ногтевого л о ж а ) изменения в ы я в л е н ы у большинства б о л ь н ы х ( 7 0 % ) . Н а и б о л е е часто встречался « к а п и л л я р о спазм», что п р о я в л я л о с ь бедностью фона, уменьшением функционирующих к а п и л л я р о в , извитостью и д е ф о р м а ц и е й их.
Кровоток в них не п р о с л е ж и в а л с я или н а б л ю д а л с я с трудом. О п и с а н н а я к а р т и н а ч а щ е н а б л ю д а л а с ь у больных с
начальной ф о р м о й б о л е з н и (I стадия) и р е ж е при умеренно
в ы р а ж е н н о й (II с т а д и я ) . П р и последней форме, т. е. умеренно в ы р а ж е н н о й , и з м е н е н и я к а п и л л я р о в чаще х а р а к т е р и з о в а л и с ь спастико-атоническим состоянием с п р е о б л а д а н и е м
либо с п а з м а , либо атонии. П р и этом фон был мутный, наряду со с п а з м и р о в а н н ы м и в ы я в л я л и с ь к а п и л л я р ы с д е ф о р м и рованными р а с ш и р е н н ы м и к о л е н а м и и р е з к о з а м е д л е н н ы м в
них к р о в о т о к о м и с т а з а м и . П р и в ы р а ж е н н о й стадии болезни ( I I I ст.) почти всегда имело место з а м е д л е н и е кровотока, стазы, п е р и к а п и л л я р н ы й отек.
П р о н и ц а е м о с т ь к а п и л л я р о в д л я ж и д к о с т и умеренно повышена при воздействии «локальной» и «общей»
вибрации
(табл. 10). З а м е т н о п о в ы ш е н и е проницаемости д л я б е л к а во
всех с т а д и я х болезни, н е з а в и с и м о от х а р а к т е р а в и б р а ц и и .
С п о м о щ ь ю гидростатической пробы установлена д о в о л ь но о т ч е т л и в а я тенденция к снижению а д а п т и в н ы х в о з м о ж н о стей проницаемости или, к а к мы говорим,
развивается
«блок» проницамости. Это п р о я в л я е т с я низким приростом
проницаемости в н а ч а л ь н ы х с т а д и я х болезни и п а р о д о к с а л ь нымн р е а к ц и я м и в поздних с т а д и я х (рис. 9 ) .
П р и сопоставлении функции проницаемости _с д а н н ы м и
к а п и л л я р о с к о п и и о б р а щ а е т па себя в н и м а н и е тот ф а к т , что
у больных с п р е о б л а д а н и е м атонии к а п и л л я р о в п о к а з а т е л и
проницаемости более высокие, чем в с л у ч а я х с п а з м а к а п и л ляров. В м е с т е с тем у л и ц с атонией к а п и л л я р о в р е а к ц и я на
37
Таблица
Проницаемость капилляров у больных вибрационной
д о и после гидростатической пробы
ПК для белка, проц.
ПК для жидкости, мл
Группы
обследованных
38
I I I ст.| I I ст.| I ст. I I I ст.| I I ст.1 I ст.
Вибрационная
болезнь
(локальная
вибрация)
Вибрационная
болезнь
(общая вибрация)
Рис. 9.
после
пробы
р
до п р о б ы
после
пробы
Р
2,8+0,5
7,2+0,7
<0,001
4,1+0,5
10,3+0,9
<0,001
2,8+0,3
4,1+0,6
>0,05
8,5+1,6
9,3+2,1
>0,05
4,2+0,4
5,0+0,7
>0,05
8,2+0,9
7,0+1,2
>0,05
3,2+2,0
2,3+1,3
7,2+1,7
2,1 + 1,5
>0,05
4,2+1,0
4,8+1,1
6,1+1,6
11,5+2,2
4,2+1,2
5,9+1,0
8,2+1,4
7,6+1,4
2,0+0,9
2,0+0,8
до п р о б ы
Контрольная
10
болезнью
>0,05
>0,05
>0,05
—
5,9+1,2
3,2+1,1
>0,05
>0,05
>0,05
Проницаемость капилляров у больных вибрационной
б о л е з н ь ю д о и после г и д р о с т а т и ч е с к о й п р о б ы :
1 — д о п р о б ы ; 2 — после пробы; к — к о н т р о л ь .
гидростатическую пробу более а д е к в а т н а я , чем у л и ц со
спазмом к а п и л л я р о в .
У больных с преобладанием
атонии к а п и л л я р о в и более
высокими п о к а з а т е л я м и их проницаемости в клинической
картине п р е о б л а д а л и т а к и е признаки, к а к акроцианоз, отечность, пастозность кистей или п а л ь ц е в рук. У лиц ж е со
спазмом к а п и л л я р о в и менее в ы р а ж е н н ы м повышением проницаемости ч а щ е в с т р е ч а л и с ь м р а м о р н о с т ь или
бледность
к о ж н ы х покровов кистей, побеление пальцев рук, снижение
к о ж н о й т е м п е р а т у р ы на кистях.
С о п о с т а в л я я состояние к а п и л л я р н о г о кровотока и функцию проницаемости к а п и л л я р о в с клиническим течением и
в ы р а ж е н н о с т ь ю болезни, а т а к ж е в д и н а м и к е лечения можно убедиться об их тесной корреляции, что в свою очередь
наводит на мысль об исключительно в а ж н о й роли нарушений
т р а н с к а п и л л я р н о г о о б м е н а в патогенезе и клинике вибрационной болезни.
Глава
III.
СИНДРОМ КАПИЛЛЯРО-ТРОФИЧЕСКОИ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
М а т е р и а л ы , приведенные выше, а т а к ж е многочисленные
л и т е р а т у р н ы е д а н н ы е по этому вопросу свидетельствуют о
том, что н а р у ш е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и и и п р о н и ц а е м о с т и кап и л л я р о в ( т р а н с к а п и л л я р н о г о о б м е н а ) имеют место при цел о м р я д е патологических процессов. В первую очередь необх о д и м о н а з в а т ь группу острых и хронических воспалительных и а л л е р г и ч е с к и - в о с п а л и т е л ь н ы х процессов; р а з л и ч н ы е заб о л е в а н и я дистрофической природы, в том числе и ангиопатии; о п у х о л е в ы е процессы; н е й р о э н д о к р и н н а я п а т о л о г и я ; отеки р а з л и ч н о г о п р о и с х о ж д е н и я . В а ж н а я роль отводится состоянию п р о н и ц а е м о с т и к а п и л л я р о в в реакции о р г а н и з м а на
р я д э к с т р е м а л ь н ы х воздействий
(гипоксия, р а д и а ц и я , ожог,
аллергия
др.).
Н е будет преувеличением считать, что б о л ь ш и н с т в о известных п а т о л о г и ч е с к и х процессов протекает с н а р у ш е н и е м
м и к р о ц и р к у л я ц и и и т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена. В с в я з и с
этим нам п р е д с т а в л я е т с я своевременным и перспективным
в ы д е л е н и е п а т о ф и з и о л о г и и т р а н с к а п и л л я р н о г о о б м е н а в сам о с т о я т е л ь н ы й р а з д е л общей патологии. П е р в ы м ш а г о м к
э т о м у м о г л о бы стать создание к л а с с и ф и к а ц и и
нарушений
транскапиллярного обмена.
А н а л и з собственных и л и т е р а т у р н ы х м а т е р и а л о в по изучению т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена в клинической патологии
п о з в о л я е т в ы д е л и т ь н е с к о л ь к о наиболее типичных его нарушений.
Х а р а к т е р н о й особенностью д л я первого типа я в л я е т с я нар у ш е н и е п р о н и ц а е м о с т и к а п и л л я р о в в сторону повышения.
Это имеет место, н а п р и м е р , при целом р я д е в о с п а л и т е л ь н ы х
и а л л е р г и ч е с к и х процессов ( р е в м а т и з м , х р о н и ч е с к а я пневмония, острые и хронические инфекционные з а б о л е в а н и я ,
зат я ж н о й септический э н д о к а р д и т , к о л л а г е н о з ы и д р . ) .
Д р у г и м типичным н а р у ш е н и е м (II тип)
транскапиллярного о б м е н а я в л я е т с я явное или скрытое с н и ж е н и е проницаемости к а п и л л я р о в . П р и м е р о м н а р у ш е н и й второго типа
40
могут быть больные а т е р о с к л е р о з о м и гипертонической болезнью, диабетом, гипотиреозом, в поздних с т а д и я х туберкул е з а , б р у ц е л л е з а и др. В ы р а ж е н н о е снижение проницаемости к а п и л л я р о в имеет место при старении.
У к а з а н н ы е два типа н а р у ш е н и й т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена
(повышение и понижение проницаемости
капилляров),
у с т а н о в л е н н ы е при к а к о м - л и б о з а б о л е в а н и и , не я в л я ю т с я
строго неизменными, они могут изменяться или
чередоваться в зависимости от п р о г р е с с и р о в а н и я основного з а б о л е в а н и я
или других д о п о л н и т е л ь н ы х ф а к т о р о в . Это хорошо прослеж и в а е т с я на н а ш е м м а т е р и а л е , например, у больных ревматизмом, хронической пневмонией, вибрационной
болезнью,
силикозом. П р и у к а з а н н ы х з а б о л е в а н и я х повышение проницаемости к а п и л л я р о в в н а ч а л ь н ы х периодах болезни сменяется снижением ее в поздних стадиях.
В к л и н и к е иногда н а б л ю д а е т с я , хотя и кратковременно,
переход сниженной в п о в ы ш е н н у ю проницаемость. Н а п р и м е р ,
у больных с в ы р а ж е н н ы м
а т е р о с к л е р о з о м и гипертонией,
д л я которых х а р а к т е р н о с н и ж е н и е проницаемости, в период
развития гипертонического к р и з а , и н ф а р к т а м и о к а р д а
или
мозгового инсульта о т м е ч а л о с ь к р а т к о в р е м е н н о е повышение
проницаемости. Эту д в у ф а з н о с т ь в изменении проницаемости м о ж н о считать т р е т ь и м типом клинической
патологии
транскапиллярного обмена.
Ч е т в е р т ы м типичным видом нарушений т р а н с к а г ш л л я р н о го обмена я в л я е т с я с н и ж е н и е а д а п т и в н ы х
возможностей
(приспособительных) функций проницаемости. П р и большинстве патологических процессов, независимо от исходных пок а з а т е л е й проницаемости (повышение, п о н и ж е н и е ) , функцио н а л ь н ы е пробы в ы я в л я ю т снижение а д а п т и в н ы х в о з м о ж н о стей, нередко с р а з в и т и е м « б л о к а » проницаемости и п а р а д о к с а л ь н ы х реакций.
Во всех с л у ч а я х н а р у ш е н и й т р а н с к а п и л л я р н о г о
обмена
имеют место существенные н а р у ш е н и я в пластическом и
энергетическом обеспечении клеточных элементов о р г а н о в и
тканей, что приводит в конечном счете к расстройству питания п а р е н х и м а т о з н ы х клеток, кислородной недостаточности
и дистрофическим изменениям их. С о п о с т а в л я я состояние
транскапиллярного
обмена в д и н а м и к е естественного течения болезни, а т а к ж е при ц е л е н а п р а в л е н н ы х л е ч е б н ы х воздействиях мы смогли у б е д и т ь с я в том, что имеется
четкая
з а в и с и м о с т ь м е ж д у степенью и х а р а к т е р о м нарушений транск а п и л л я р н о г о о б м е н а , с одной стороны, ф у н к ц и о н а л ь н ы м со41
стоянием и структурными изменениями (дистрофия, склероз)
р я д а систем и о р г а н о в , — с д р у г о й .
Учитывая однотипность патофизиологических,
морфологических и к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й , н а с т у п а ю щ и х в с л е д з а
расстройствами проницаемости
капилляров и транскапиллярного обмена, мы считаем в о з м о ж н ы м
и обоснованным
выделить указанные расстройства
в с а м о с т о я т е л ь н ы й синдром « к а п и л л я р о - т р о ф и ч е с к о й н е д о с т а т о ч н о с т и » ( К а з н а ч е е в и
Дзизинский, 1968) — с х е м а 4. И з п р е д с т а в л е н н о й с х е м ы следует, что н а р у ш е н и я т р а н с к а п и л л я р н о г о
обмена (повышение, понижение п р о н и ц а м о с т и ) о б у с л а в л и в а ю т в п е р в у ю очеС Х Е М А
Развитие синдрома «капилляро-трофической
недостаточности»
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ,
КЛИНИЧЕСКИЕ П Р О Я В Л Е Н И Я
42
4
редь р а з в и т и е т а к и х патофизиологических феноменов, как
гипоксия и недостаточность пластического обеспечения тканей. У к а з а н н ы е расстройства, с одной стороны, с а м и по себе
приводят к н а р у ш е н и ю ф у н к ц и о н и р о в а н и я органов и тканей, а с другой стороны, способствуют р а з в и т и ю структурных, морофлгических изменений
(дистрофии, н е к р о з а , атрофии, с к л е р о з а ) . П о с л е д н е е усугубляет д а л ь н е й ш е е расстройство функции.
Т а к и м о б р а з о м , « к а п и л л я р о - т р о ф и ч е с к а я недостаточность»
- есть понятие патофизиологическое. Она обусловлена в
значительной м е р е однотипными патофизиологическими мех а н и з м а м и нарушений т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена. Функцио н а л ь н о - б и о х и м и ч е с к а я однотипность этих нарушений, общность их патогенеза, с т р у к т у р н ы х изменений, процессов компенсации п р и д а е т ей у н и в е р с а л ь н у ю патофизиологическую
з н а ч и м о с т ь подобно отекам, г е м о р р а г и я м , т р о м б о з а м и пр.
Весь этот к л а с с п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и х понятий выделяется
на основании общности м е х а н и з м о в патогенеза (при этом
подразумевается дальнейшая
к л а с с и ф и к а ц и я к а ж д о г о из
них). З н а н и е этих м е х а н и з м о в д а е т возможность построения
р а ц и о н а л ь н ы х терапевтических мероприятий. Н а этом пути,
к а к известно, в к л и н и к е достигнуты наиболее значительные
успехи.
К л и н и ч е к а я х а р а к т е р и с т и к а у к а з а н н ы х патофизиологических н а р у ш е н и й в е с ь м а п о л и м о р ф н а . В зависимости от распространенности и г л у б и н ы п о р а ж е н и я у к а з а н н ы х физиологических механизмов, процессов компенсации, их клинические п р о я в л е н и я могут з н а ч и т е л ь н о варьировать. И х диагностика о с н о в а н а на сочетании к а к д а н н ы х клиники, так и
специальных методов и с с л е д о в а н и я . Клиническая диагностика
«капилляро-трофической
недостаточности»
не составляет
исключения.
Следует з а м е т и т ь , что первым этапом в обобщении клинической и э к с п е р и м е н т а л ь н о й патологии м и к р о ц и р к у л я ц и и
и проницаемости
к а п и л л я р о в м о ж н о считать
выделение
Rossle и E p p i n g e r т а к н а з ы в а е м о г о «серозного в о с п а л е н и я » .
В ы д е л е н и е синдрома « к а п и л л я р о - т р о ф и ч е с к о й недостаточности» д о п о л н я е т и д а л ь ш е р а з в и в а е т это учение. В то ж е время м е ж д у у к а з а н н ы м и о б о б щ е н и я м и имеется и существенная р а з н и ц а , о б у с л о в л е н н а я тем, что синдром б о л е е полно,
с позиций современных п р е д с т а в л е н и й о к а п и л л я р е , трактует н а р у ш е н и е их ф у н к ц и й
(табл. 11).
В и с с л е д о в а н и я х н а ш и х клиник синдром к а п и л л я р о - т р о фнческой недостаточности четко в ы я в л я е т я у б о л ь н ы х ревма43
Таблица
Оценка нарушений транскапиллярного обмена
i. э т а п . С е р о з н о е воспаление (Rossle, Epinger,
1930—1935).
Представления
ляре
о
капил- Полупроницаемая
брана-барьерная
кция.
11
в клинике
11 э т а п . С и н д р о м к а п и л л я р е - т р о ф и ч е с к о й недостаточности
(В. П.
К а з н а ч е е в , А. А. Д з и зинский, 1968)
мем- С о с т а в н а я ч а с т ь
систефунм ы т р о ф и ч е с к о г о обеспечения т к а н е й :
кровь
— капилляр — перикапиллярное
пр-во
—
клетки паренхимы. Защитно-барьерная
функция. Трофическая функция.
Т р а к т о в к а н а р у ш е н и й П о в ы ш е н и е Г1К —* плаз- П о в ы ш е н и е ,
понижение
м о р р е я —*" гипоксия
проницаемости
ПК—* нарушение
тро—* с к л е р о з
ф и ч е с к о й ф у н к ц и и —"
гипоксия и недостаточность
пластического
обеспечения—*• д и с т р о фия, атрофия, некроз
~~* с к л е р о з
•гизмом, гипертонической болезнью, хроническими неспецнфическими з а б о л е в а н и я м и легких, пневмокониозами, в и б р а ционной б о л е з н ь ю и др. О т д е л ь н ы е признаки этого с и н д р о м а
х о р о ш о п р о с л е ж и в а ю т с я в к л и н и к е и б ы л и частично описаны ранее ( Н е с т е р о в , З а л е с с к и й ; П р и м а к ; П о к а л е в ; В о г р а л и к
и М е ш к о в ; Л а у ц е в и ч у с и Ч е р к а с с к а я ) . Т а к , после многолетних исследований кислородного р е ж и м а о р г а н и з м а в н о р м е
и патологии Ф. Я. П р и м а к в ы д е л я е т гипоксически-дистонические р а с с т р о й с т в а ( г и п о к с и д о з ы ) , которые я в л я ю т с я одним
из п р и з н а к о в к а п и л л я р о - т р о ф и ч е с к о й недостаточности. Некот о р ы е авторы ( Л а у ц е в и ч у с с соавт., В о г р а л и к с соавт. и д р . ) ,
о п р е д е л я я н а п р я ж е н и е к и с л о р о д а , н а б л ю д а л и гипоксию у
б о л ь н ы х р е в м а т и з м о м и атеросклерозом. Г. М. П о к а л е в дет а л ь н о изучил п р о н и ц а е м о с т ь к а п и л л я р о в и состояние т к а невой т р о ф и к и при р я д е нейроэндокринных з а б о л е в а н и й . Выя в л е н н ы е н а р у ш е н и я а в т о р о п р е д е л я е т к а к «тканевую недостаточность».
44
Все у к а з а н н ы е н а р у ш е н и я входят в понятие « к а п и л л я р о трофической недостаточности» и х а р а к т е р и з у е т отдельные стороны этого синдрома.
Т а к и м о б р а з о м , в клинике р я д а сердечно-сосудистых и
других з а б о л е в а н и й ( р е в м а т и з м , атеросклероз, гипертоническая болезнь, сосудистые дистонии, нейро-эндокринные заб о л е в а н и я и пр.) у с т а н о в л е н ы существенные нарушения тканевой трофики, тесно с в я з а н н ы е с изменением к а п и л л я р н о г о
кровотока и проницаемости к а п и л л я р о в , т. е. к о н с т а т и р о в а л ся синдром « к а п и л л я р о - т р о ф и ч е с к о й недостаточности».
Таблица
12
Основные проявления и дагностические критерии синдрома
«капилляро-трофической недостаточности»
Показатель
Проницаемость
ров
Х а р а к т е р изменения
капилля- Повышение
Понижение
Снижение адаптивных
Капиллярный кровоток
возможностей
Замедление, стазы, агрегация форменн ы х элементов, м и к р о т р о м б ы
Кислородный баланс тка- Венозная
гиперокспя,
уменьшение
ней
а р т е р и о - в е н о з н о й разницы, с н и ж е ние у т и л и з а ц и и ; с н и ж е н и е скорости
п е р е х о д а 0 2 из к р о в и в т к а н и и
н а п р я ж е н и я Ог в т к а н я х
Л р т е р и о - в е н о з н а я раз- У в е л и ч е н и е
ница
пластических и
энергетических
субст- У м е н ь ш е н и е
ратов крови
Активность и содержание Повышение
ф е р м е н т о в и биологически а к т и в н ы х
веществ Понижение
крови
Клинические
п р о я в л е н и я 1. Н е с п е ц и ф и ч е с к и е (слабость, у т о м л я е м о с т ь , г о л о в н а я боль, г о л о в о кружения, плохой
сон,
пастозность и т. д . ) .
2. Х а р а к т е р н ы е д л я о т д е л ь н ы х
заболеваний
45
Н а основании собственных и л и т е р а т у р н ы х м а т е р и а л о в в
т а б л . 12 п р и в о д и м основные п р о я в л е н и я м и диагностические
критерии этого с и н д р о м а .
Эти критерии не я в л я ю т с я и с ч е р п ы в а ю щ и м и . П о мере
д а л ь н е й ш е г о изучения этой п р о б л е м ы , они, по-видимому, будут у т о ч н я т ь с я и п е р е с м а т р и в а т ь с я . Н о у ж е в н а с т о я щ е е
в р е м я имеется в о з м о ж н о с т ь в ы д е л и т ь у к а з а н н ы й синдром и
п р о в о д и т ь с о о т в е т с т в у ю щ е е лечение.
Обобщив имеющиеся
м а т е р и а л ы по н а р у ш е н и я м транскапиллярного обмена
(синдрому к а п и л л я р о - т р о ф и ч е с к о й нед о с т а т о ч н о с т и ) , мы п о п ы т а л и с ь к л а с с и ф и ц и о р в а т ь
их (схема 5 ) .
В п р е д л а г а е м о й к л а с с и ф и к а ц и и в ы д е л я ю т с я три р а з д е л а
— э т и о л о г и я , патогенез и клиника. П р и этом п р и в о д я т с я не
к о н к р е т н ы е причины и м е х а н и з м ы при том или д р у г о м заболевании, а наиболее
общие.
В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в н а р у ш е н и я функции проницаемости я в л я ю т с я п р и о б р е т е н н ы м и и о б у с л о в л е н ы в л и я н и е м патогенных ф а к т о р о в непосредственно на к а п и л л я р о - с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е структуры или в о з н и к а ю т в с в я з и с расстройс т в а м и н е р в н о - э н д о к р и н н о - г у м о р а л ь н ы х м е х а н и з м о в их регул я ц и и . Д о сих пор м а л о известно о роли генетических ф а к т о р о в в п о р а ж е н и и к а п и л л я р о - с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х структур, о д н а к о , с у щ е с т в о в а н и е подобных н а р у ш е н и й несомненно. К а к п р и м е р м о ж н о у к а з а т ь на в р о ж д е н н ы й ангионевротический отек, в о з н и к а ю щ и й в с в я з и с р е з к и м повышением
п р о н и ц а е м о с т и к а п и л л я р о в вследствие наследственно обусл о в л е н н о г о д е ф е к т а в м е х а н и з м а х ее р е г у л я ц и и (кининовой
системе, L a n d e r m a n с соавт., 1963; Becker с соавт., 1964).
Успехи медицинской генетики в последние годы с о з д а ю т хор о ш и е п р е д п о с ы л к и д л я д а л ь н е й ш и х исследований в этом
н а п р а в л е н и и и м о ж н о не с о м н е в а т ь с я , что ц е л е н а п р а в л е н ные поиски п о з в о л я т о б ъ я с н и т ь некоторые патологические
процессы н а с л е д с т в е н н о обусловленной патологией т р а н с к а пиллярного
обмена.
П а т о г е н е т и ч е с к и все н а р у ш е н и я т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена м о ж н о р а з д е л и т ь , во-первых, по их п р о и с х о ж д е н и ю
(первичные и в т о р и ч н ы е ) , во-вторых, — по х а р а к т е р у поражения (функциональные и органические).
Говоря о первичных н а р у ш е н и я х т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена, мы имеем в виду тот ф а к т , что в н а ч а л е п о р а ж а ю т с я сами к а п и л л я р о - с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е структуры, а з а т е м у ж е
органы и ткани.
Т а к происходит, по-видимому, в боль46
I
!
I
Классификация синдрома «капилляро-трофической
недостаточности»
СХЕМА
5
ш и н с т в е случаев. О д н а к о не исключено, что первичные изменения л о к а л и з у ю т с я в с а м и х т к а н я х , их п а р е н х и м е , а изменение к а п и л л я р о - с о е д и н и г е л ь н ы х структур происходит вторично, з а в и с и м о от них. В д а л ь н е й ш е м , в о з н и к н у в ш и е вторично р а с с т р о й с т в а т р а н с к а п и л л я р н о г о о б м е н а , с а м и о к а з ы в а ют н е б л а г о п р и я т н о е влияние на ткани. В качестве
примера
м о ж н о привести д и н а м и к у р а з в и т и я гипертрофии и недостаточности с е р д ц а при его н а г р у з к е . К о м п е н с а т о р н а я гиперф у н к ц и я м и о к а р д а через а к т и в а ц и ю генетического а п п а р а т а
клетки п р и в о д и т к в ы р а ж е н н о й гипертрофии мышечных вол о к о н (Меерсон, 1968). В то ж е в р е м я рост к а п и л л я р о - сое д и н и т е л ь н о т к а н н ы х с т р у к т у р отстает
от у р о в н я
гипертроф и и и с о з д а е т с я недостаточность к а п и л л я р и з а ц и и гипертроф и р о в а н н о г о м и о к а р д а . П о с л е д н е е я в л я е т с я одним из ф а к т о р о в н а с т у п а ю щ е й в д а л ь н е й ш е м сердечной д е к о м п е н с а ц и и .
Видимо, и п р и целом р я д е других патологических ситуации
у к а з а н н ы е в з а и м о о т н о ш е н и я могут иметь место.
Н а р у ш е н и я т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена могут быть к а к
вследствие п р е и м у щ е с т в е н н ы х расстройств м е х а н и з м о в их
р е г у л я ц и и ( ф у н к ц и о н а л ь н ы е ) , т а к и морфологических изменений с а м и х к а п и л л я р о - с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х структур (орг а н и ч е с к и е ) . Н е р е д к о у к а з а н н ы е ф а к т о р ы сочетаются или
п о с л е д о в а т е л ь н о сменяют д р у г друга. Н а п р и м е р , изменение
п р о н и ц а е м о с т и у больных с острым р е в м а т и ч е с к и м процессом о б у с л о в л е н о п р е и м у щ е с т в е н н о н а р у ш е н и я м и м е х а н и з м о в
ее р е г у л я ц и и (кининовой системы, г и с т а м и н а и д р . ) . В поздней склеротической стадии б о л е з н и на п е р в ы й план выступ а ю т м о р ф о л о г и ч е с к и е (склеротические)
изменения самих
к а п и л л я р о - с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х структур.
В клинической части к л а с с и ф и к а ц и и м о ж н о в ы д е л и т ь степень р а с п р о с т р а н е н н о с т и (системные и р е г и о н а р н ы е )
и фазы ( к о м п е н с а ц и и и д е к о м п е н с а ц и и ) н а р у ш е н и й т р а н с к а п и л л я р н о г о о б м е н а . П р и м е р о м р а с п р о с т р а н е н н ы х (системных)
н а р у ш е н и й могут с л у ж и т ь больные с р е в м а т и з м о м , атеросклерозом, гипертонической б о л е з н ь ю и др. В последние
годы
н а к а п л и в а ю т с я д а н н ы е о том, что н а р у ш е н и я проницаемости к а п и л л я р о - с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х с т р у к т у р могут быть
п р е и м у щ е с т в е н н о или д а ж е полностью р е г и о н а р н ы м и (Ойвин,
1969).
Выделение с к р ы т ы х ( к о м п е н с и р о в а н н ы х ) н а р у ш е н и й стал о в о з м о ж н ы м в последние годы в связи с применением ряда функциональных нагрузок
(Казначеев,
1960; П о к а л е в ,
1965; Д з и з и н с к и й , 1968). Д л я клиники это п р е д с т а в л я е т
особый интерес, т а к к а к п о з в о л я е т , с одной стороны, оце48
нить их к а к в а ж н ы й патогенетический, диагностический н
прогностический признак, с другой стороны, — проводить
раннюю, а потому и более э ф ф е к т и в н у ю т е р а п и ю .
Декомпенсированные
( я в н ы е ) н а р у ш е н и я могут протек а т ь как с повышением, т а к и понижением функции проницаемости.
В о з м о ж н ы и т а к и е случаи, к о г д а д л я одних с у б с т р а т о в
п р о н и ц а е м о с т ь к а п и л л я р о в п о в ы ш е н а , а д л я других снижена. П о д о б н ы е ситуации мы п р е д л а г а е м о б о з н а ч а т ь к а к дисфункции проницаемости.
П р е д л о ж е н н а я к л а с с и ф и к а ц и я нарушений функции проницаемости к а п и л л я р о - соединительнотканных с т р у к т у р
( т р а н с к а п и л л я р н о г о о б м е н а ) не претендует на полноту и закопченность, но она у ж е м о ж е т п о с л у ж и т ь основой д л я дискусии и с о з д а н и я более совершенной к л а с с и ф и к а ц и и . В то
ж е в р е м я у ж е сейчас она м о ж е т помочь к а к в систематизации н а к о п л е н н ы х з н а н и й , т а к и при постановке новых научных з а д а ч и поисков.
З а д а ч е й б л и ж а й ш и х исследований в этом н а п р а в л е н и и
д о л ж н о с т а т ь р а с к р ы т и е к о н к р е т н ы х ф а к т о р о в этиологии и
патогенеза, клинических п р о я в л е н и й и р а з р а б о т к а т е р а п и и
с и н д р о м а при отдельных з а б о л е в а н и я х . Н е менее в а ж н о й
з а д а ч е й я в л я е т с я выяснение патогенетической роли синдром а в возникновении и течении целого р я д а
патологических
процессов в о с п а л и т е л ь н о й , дистрофической и другой природы.
Г л а в а IV. М Е Х А Н И З М Ы Н А Р У Ш Е Н И Й
Т Р А Н С К А П И Л Л Я Р Н О Г О ОБМЕНА
И М Е Т О Д Ы ИХ Т Е Р А П И И
Т р а н с к а п и л л я р н ы й обмен п р е д с т а в л я е т собой
сложный
физиологический процесс, о с у щ е с т в л я е м ы й с п о м о щ ь ю диффузии, ф и л ь т р а ц и и и активного т р а н с п о р т а . Морфологической основой его я в л я ю т с я к а п и л л я р о - с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е
структуры. Патология транскапиллярного обмена в наиболее
о б щ е м виде м о ж е т б ы т ь о б у с л о в л е н а внутрисосудистыми, сосудистыми и внесосудистыми р а с с т р о й с т в а м и (схема 6 ) .
Внутрисосудистые р а с с т р о й с т в а в к л ю ч а ю т в основном
и з м е н е н и я к р о в о т о к а , д а в л е н и я крови и изменения со стороны ф о р м е н н ы х э л е м е н т о в крови ( з а м е д л е н и е к р о в о т о к а ,
С х е м а
Механизмы нарушений транскапиллярного
Патология транскапиллярного
I
Внутрисосудистые
нарушения
1. И з м е н е н и е
2.
Изменение
крови.
3. И з м е н е н и е
крови.
кровотока.
давления
вязкости
4. А г р е г а ц и я к л е т о к крови.
5.
Микротромбы.
1
Сосудистые
нарушения
1. И з м е н е н и е плотности
капиллярной
сети.
2. И з м е н е н и е д и а м е т ра и числа
функционирующих
капилляров.
3. С о с т о я н и е
эндотелия
и
базальной
мембраны.
6
обмена
обмена
i
Внесосудистые
нарушения
1. И з м е н е н и е п е р и к а пиллярной
соединительной
ткани:
клеток и межклеточного в е щ е с т в а .
2. И з м е н е н и е л и м ф о дренажной
функции.
3. С о с т о я н и е
клеток
паренхимы.
в п л о т ь до с т а з а , а г р е г а ц и я ф о р м е н н ы х элементов, микрот р о м б ы ) . Сосудистые р а с с т р о й с т в а х а р а к т е р и з у ю т с я изменением с а м и х к а п и л л я р о в — плотности к а п и л л я р н о й сети,
д и а м е т р а и числа ф у н к ц и о н и р у ю щ и х к а п и л л я р о в , ф о р м ы ,
50
р а с п о л о ж е н и я и « с в я з ы в а ю щ и х » свойств эндотелия, их проницаемости. Внесосудистые н а р у ш е н и я в к л ю ч а ю т в себя реа к ц и ю клеточных
(тучные клетки, ф и б р о б л а с т ы и д р ) . и
внеклеточных структур соединительной т к а н и , а т а к ж е лимф о д д е н а ж н о й функции и непосредственно клеток паренхимы.
И з л о ж е н н ы е в ы ш е виды р а с с т р о й с т в т р а н с к а п и л л я р н о г о
о б м е н а тесно в з а и м о с в я з а н ы и в з а и м о о б у с л о в л е н ы и поэтому
всегда в с т р е ч а ю т с я в р а з л и ч н о м сочетании.
Н е п о с р е д с т в е н н ы м и ж е м е х а н и з м а м и , в ы з ы в а ю щ и м и указ а н н ы е выше р а с с т р о й с т в а т р а н с к а п и л л я р н о г о о б м е н а , являются или н а р у ш е н и я в с л о ж н о й системе пейро-эндокрииног у м о р а л ь н о й р е г у л я ц и и т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена (функцио н а л ь н ы е ) , или ж е первичные изменения с а м и х к а п и л л я р о с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х структур
(органические).
Нередко
у к а з а н н ы е м е х а н и з м ы сочетаются или последовательно сменяют д р у г д р у г а . Н а п р и м е р , изменение проницаемости у
больных с острым р е в м а т и з м о м обусловлено преимущественно н а р у ш е н и я м и м е х а н и з м о в ее регуляции (гистамина, кининовой системы и д р . ) . В поздней, склеротической, стадии
болезни на первый п л а н в ы с т у п а ю т морфологические изменения (склеротические)
самих капилляро-соединительнотканных структур.
В к а ж д о м к о н к р е т н о м с л у ч а е клинической патологии необходимо р е ш а т ь , во-первых, к а к о й вид расстройства транск а п и л л я р н о г о о б м е н а я в л я е т с я в е д у щ и м (внутрисосудистые,
сосудистые, внесосудистые) и в силу преимущественно к а к и ч
м е х а н и з м о в ( ф у н к ц и о н а л ь н ы х или органических) он возник.
Т о л ь к о т а к о й подход позволит наиболее полно и о б ъ е к т и в н о
оценить х а р а к т е р п а т о л о г и и т р а с к а п и л л я р н о г о о б м е н а и наметить н а и б о л е е р а ц и о н а л ь н ы е подходы к их т е р а п и и .
Опыт клинической медицины убедительно
свидетельствует о том, что высокий терапевтический э ф ф е к т при л ю б о м
з а б о л е в а н и и д о с т и г а е т с я к о м п л е к с н ы м воздействием на этиологические ф а к т о р ы и патогенетические м е х а н и з м ы болезни.
Это п о л о ж е н и е полностью применено и к синдрому «капилл я р о - т р о ф и ч е с к о й недостаточности». Этиологические ф а к т о ры, п р и в о д я щ и е к р а з в и т и ю с и н д р о м а , к а к м о ж н о б ы л о убед и т ь с я по п р е д ы д у щ и м г л а в а м , в большинстве своем тесно
с в я з а н ы с к о н к р е т н ы м и з а б о л е в а н и я м и . П о э т о м у этиотропное
лечение с и н д р о м а будет з а к л ю ч а т ь с я в воздействии на основное з а б о л е в а н и е . З д е с ь мы о с т а н о в и м с я в основном
на
п р и н ц и п а х патогенетической т е р а п и и синдрома.
Н е з а в и с и м о от п р и м е н я е м ы х средств и методов д л я лечения с и н д р о м а к а п и л л я р о - т р о ф и ч е с к о й недостаточности
их
51
воздействие будет о с у щ е с т в л я т ь с я непосредственно через след у ю щ и е три п а р а м е т р а : ф у н к ц и о н а л ь н о е состояние м и к р о ц и р к у л я ц и н н проницаемости к а п и л л я р о в , с т р у к т у р у к а п и л л я ров и уровень к а п и л л я р и з а ц и и органов и т к а н е й (схема 7).
С х е м а
7
Управление транскапиллярным обменом
Д н а м е т р и ч и с л о функционирующих
капилляров.
Давление
и
скорость
кровотока.
Вязкость крови,
агрегация клеток
крови,
микротромбы.
Лимфодренаж.
Эндотелий
Базальная мембрана
П е р и к а п и л л я р н а я соединительная ткань
Уровень
капилляризации тканей
О с н о в н а я з а д а ч а в у п р а в л е н и и ф у н к ц и о н а л ь н ы м состоянием м и к р о ц и р к у л я ц и и и проницаемости сводится к э ф ф е к т и в н о м у воздействию, во-первых, на о б ъ е м н ы й к р о в о т о к и
п л о щ а д ь о б м е н а ; этого м о ж н о д о б и т ь с я путем и з м е н е н и я
ч и с л а и д и а м е т р а ф у н к ц и о н и р у ю щ и х к а п и л л я р о в , скорости
к р о в о т о к а в них, изменением л и м ф о д р е н а ж н о й ф у н к ц и и ; вовторых, на реологические свойства крови: ее вязкость, р а з р у ш е н и е агрегатов ф о р м е н н ы х э л е м е н т о в
(Sludge — blood
ф е н о м е н ) , м и к р о т р о м б о в . Хотя ф а р м а к о л о г и я микрососудов
до сих пор р а з р а б о т а н а
недостаточно, все ж е и м е ю т с я отдельные сообщения о возможности такого управления.
Показано,
например,
что
препараты,
стимулирующие
Р рецепторы, способствуют увеличению скорости к р о в о т о к а в
к а п и л л я р а х на 5 0 % . П р и м е н е н и е х о л и н о м и м е т и к о в у с и л и в а ет ф и л ь т р а ц и ю в н а п р а в л е н и и кровь-*- т к а н ь , а с т и м у л я ц и и
а-рецепторов, наоборот, в н а п р а в л е н и и т к а н ь - » - к р о в ь .
Число и д и а м е т р ф у н к ц и о н и р у ю щ и х к а п и л л я р о в м о ж н о
увеличить н е к о т о р ы м и м е т а б о л и т а м и (АТФ, аденозин, нуклеинат N a , г л ю т а м и н о в а я к и с л о т а )
и л е к а р с т в е н н ы м и средст52
в а м и (интенсаин, персантин). С успехом применяются в клинике в е щ е с т в а , и з м е н я ю щ и е реологические свойства крови:
декстран, гепарин, п р о т е а з а (фибринолизин) и др. З н а ч и т е л ь ный в к л а д в п р о б л е м у у п р а в л е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и е й внесет р а з р а б о т к а методов и средств ц е л е н а п р а в л е н н о г о управл е н и я ш у н т о в ы м и нутригивным кровотоком. Д о сих пор
этот вопрос не н а ш е л решения ни в экспериментальных, ни
тем более в клинических условиях.
О с н о в н а я з а д а ч а в о з д е й с т в и я на структуру, а вернее па
к а п и л л я р о - с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е структуры д о л ж н а состоять
в изменении активного, т р а н с п о р т а или коэффициента
диффузии и ф и л ь т р а ц и и . П о с л е д н е е достигается изменением проницаемости к а п и л л я р о в в сторону понижения или повышения.
Менее всего имеется д а н н ы х о возможности у п р а в л е н и я
т а к и м и п р о ц е с с а м и активного т р а н с п о р т а , как пиноцитоз и
цитопемзис. О д н а к о в о з м о ж н о с т ь т а к о г о в л и я н и я не исключается. П о к а з а н о , что кислые м у к о п о л и с а х а р и д ы — гепарин,
г и а л у р о н о в а я кислота и х о н д р о и т и н с у л ь ф а т — стимулируют
пиноцитоз. П о д а н н ы м А. И. С т р у к о в а (1970) т а к и м действием о б л а д а е т и к о к а р б о к с и л а з а .
Состояние б а з а л ь н о й м е м б р а н ы и п е р и к а п и л л я р н о й соединительной ткани в сторону их уплотнения и снижения
проницаемости или р а з ж и ж е н и я и повышения
проницаемости м о ж н о р е г у л и р о в а т ь ц е л ы м р я д о м п р е п а р а т о в (табл. 13).
В приведенной т а б л и ц е у к а з а н о , что гепарин может применяться к а к в с л у ч а я х п о в ы ш е н и я , т а к и снижения проницаемости. Это не о г о в о р к а . Д е л о в том, что в силу своеобразного д е й с т в и я г е п а р и н а на т р а н с к а п и л л я р н ы й обмен оконч а т е л ь н ы й р е з у л ь т а т его д е й с т в и я будет определяться исходным состоянием т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена ( К а з н а ч е е в , 1960;
Д з и з и н с к и й , 1970).
Видимо, это п о л о ж е н и е применимо и д л я целого р я д а
других п р е п а р а т о в . П о н а ш и м д а н н ы м таким о б р а з о м действуют р а д о н о в ы е воды к у р о р т а Б е л о к у р и х а .
П р и целом р я д е п а т о л о г и й и состояний воздействия и а
п р е д ы д у щ и е д в а з в е н а т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена — функциональное
состояние м и к р о ц и р к у л я ц и и и проницаемости
к а п и л л я р о в и с т р у к т у р у к а п и л л я р о в — может о к а з а т ь с я нев о з м о ж н ы м или м а л о э ф ф е к т и в н ы м . В подобных с и т у а ц и я х
встает п р о б л е м а у п р а в л е н и я процессами регенерации и реп а р а ц и и к а п и л л я р о в , т. е. уровнем к а п и л л я р и з а ц и и органов
и тканей.
Эта п р о б л е м а в н а с т о я щ е е в р е м я п р е д с т а в л я е т с я
н а и б о л е е трудной, о д н а к о , решение ее м о ж е т внести
фундам е н т а л ь н ы й в к л а д и с д е л а т ь н а с т о я щ и й поворот в лечении
53
Таблица
!3
Препараты, влияющие на проницаемость
капилляров
Понижение П К
Аскорбиновая
Повышение Г1К
кислота
Биофлаваноиды
(вита
_ мин Р, эскуламнн)
Протеазы
(фибрииолйзин. калликреин)
Антигистаминовые
Гиалуронидаза
Салицилаты,
новые
Тиреоидин
пиразоло-
Кортикостероиды,
АКТГ Инсулин
Гепарин
Антипротеазы ( £ — амин о к а п р о н о в а я кислота.
ПАМВА)
Антикининовые
лол)
(траси
Гепарин
целого р я д а з а б о л е в а н и й . И з в е с т н о , что у р о в е н ь в а с к у л я р и з а ц и и , р а з в и т и я а н а с т о м о з о в и к о л л а т е р а л е й генетически
д е т е р м и р о в а н ы , о д н а к о , они п о д в л а с т н ы и воздействию ф а к торов среды. Экспериментальные
исследования
показали,
что у с и л е н и я к а п и л л я р и з а ц и и о р г а н о в и т к а н е й м о ж н о добиться гипоксией ( L e a r , Bloor, 1968; C a s s i n , 1971; C l a r c k ,
1953), физическими н а г р у з к а м и ( T o m a n e k , 1970, L e o n , Bloor,
1968), некоторыми м е т а б о л и т а м и (аденозин — S c h a p e r , 1972)
и л е к а р с т в а м и (интенсаин, персантин — Ш в е ц о в , 1968; Кик а в а 1971; Rees, 1969). Сильным « к а п и л л я р о г е н н ы м » действием о б л а д а ю т
специально
приготовленные
экстракты
из некоторых опухолей и з д о р о в ы х т к а н е й ( F o l k m a n , 1971).
Б л и ж а й ш а я з а д а ч а в этом н а п р а в л е н и и з а к л ю ч а е т с я в
том, чтобы найти н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы е методы и комплексы средств, д о с т у п н ы х д л я п р и м е н е н и я в клинике.
П р е д с т а в л е н н ы е в этом р а з д е л е д а н н ы е с о с т а в л я ю т л и ш ь
о б щ у ю схему в о з м о ж н ы х м е х а н и з м о в н а р у ш е н и й
транскап и л л я р н о г о о б м е н а , путей и методов их коррекции. М ы не
с т а в и л и з а д а ч и в этой р а б о т е и з л о ж и т ь все д е т а л и проблемы. С о в е р ш е н н о очевидно, что необходимы д а л ь н е й ш и е иссле54
д о в а н и я , н а п р а в л е н н ы е на выяснение к а к наиболее общих
м е х а н и з м о в полома и восстановления т р а н с к а п и л л я р н о г о обмена, т а к и конкретных интимных м е х а н и з м о в при к а ж д о й
патологии и нозологии, где п о д о з р е в а е т с я н а р у ш е н и е транск а п и л л я р н о г о о б м е н а . Особенно большие усилия д о л ж н ы
быть п р и л о ж е н ы к р а з р а б о т к е методов и средств эффективного у п р а в л е н и я т р а н с к а п и л л я р н ы м обменом. Это сули г
п р а к т и к е несомненные успехи в деле повышения э ф ф е к т и в ности л е ч е н и я и п р о ф и л а к т и к и огромного числа з а б о л е в а н и й .
ЛИТЕРАТУРА
Дндреева-Галанина Е. Ц., Дрогичина Э. А., Артамонова В. Г. Вибрационная болезнь. Л., 1961.
Богомолец А. А. И з б р а н н ы е труды, ч. I, II, Киев, 1957, 1958.
Болотова М. Ф., Косицкий Г. И. А р т е р и а л ь н а я гипоксемия при экспериментальных нарушениях коронарного кровообращения.
«Кардиология», 1972, № 1, с. 63.
Буланова Н. М. Газы крови у больных ревмокардитом. «Тер. архив»,
1965, № 4, с. 18.
Вогралик М. В., Мешков А. П. Н а п р я ж е н и е свободного кислорода в тканях при склеротическом поражении сосудов. «Кардиология», 1967,
№ 10, с. 134.
Грацианский Н. А., Теплова Н. Н., Изотова Н. П. Критерии шока при
и н ф а р к т е м и о к а р д а и характеристика больных с шоком разной т я ж е сти. «Кардиология», 1971, № 8, с. 13.
Григорьева Т. А. И н н е р в а ц и я кровеносных сосудов. М., Медгиз, 1954.
Д ж а в а х и ш в и л и Н. А., Комахидзе М. Э. Закономерности строения сетей
кровеносных к а п и л л я р о в в норме и эксперименте. «Арх. анат., гисг,
эмбр.», 1969, № 11, с. 3.
Дзизинский А. А., Кочергина Т. К. Функция проницаемости кровеносных
к а п и л л я р о в у больных гипертонической
белезнью.
«Кардиология»,
1968, № 8, с. 61.
Дзизинский А. А., Кочергина Т. К. К методике определения функции
проницаемости кровеносных к а п и л л я р о в в клинике. « Л а б . дело», 1969,
№ 2, с. 67.
Дзизинский А. А.,
П о л я к о в а - С е л и в а н о в а Н. Д . Состояние
функции
проницаемости кровеносных к а п и л л я р о в при хронических неспецифических з а б о л е в а н и я х легких. «Тер. архив», 1970, № 6, с. 67.
Дзизинский А. А., Зиссер Л . Я. Проницаемость кровеносных капилляров,
гепарин и фибринолиз в патогенезе и клинике силикоза и оловянного пневмокониоза. «Гигиена труда, и проф. забол.», 1970, № 10, с. 52.
Дзизинский А. А. Трофическая функция капилляро-соединительнотканных
структур в патогенезе и клинике атеросклероза и гипертонической
болезни. Дисс. на соискание ученой степени докт. мед. наук, Новосибирск, 1970.
Дзизинский А. А., Кочергина Т. К. Функция проницаемости кровеносных
к а п и л л я р о в у больных атеросклерозом и гипертонической болезнью.
«Врач, дело», 1970, № 6, с. 4.
Дзизинский А. А.. Бекенева Т. И. Состояние функции проницаемости кровеносных к а п и л л я р о в у больных вибрационной болезнью.
«Гигиена
труда и проф забол.», 1971, № 1.
Дзизинский А. А., Егунова М. М„ Стригин В. М., Архангельская 3 . А„
Кислородный баланс тканей в остром периоде инфаркта миокарда.
«Кардиология», 1973, № 5, с. 29.
56
Дрогочина Э. А. Клиника вибрационной болезни.
В кн.: Вибрация
нэ
производстве. М., 1971, с. 122.
Заварзин А. А. Очерки эволюционной гистологии крови и соединительной
ткани, вып. 1—2. М,—Л., 1945, 1947.
Залесский Г. Д . Р е в м а т и з м и проницаемость капилляров. Новосибирск.
Зиссер Л. Я. Проницаемость
кровеносных
капилляров,
фибринолиз и
гепарин крови в патогенезе и клинике силикоза и оловянного пневмокониоза. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. Новосибирск, 1971.
Иосава К. В., Андриадзе Н. А. Взаимоотношение электролитного и кислотно-щелочного обмена в остром периоде инфаркта миокарда. «Кардиология», 1969, № 11, с. 7.
Казначеев В. П. Основные ферментативные процессы в патологии и
клинике ревматизма. Новосибирск, 1960.
Казначеев
В. П.
Гепарин и проблемы гомеостаза. В кн.: Вопросы физиологии и патологии гепарина. Новосибирск, 1965, с. 113.
Казначеев В. П., Дзизинский А. А. Функция проницаемости кронесносных к а п и л л я р о в у больных атеросклерозом. «Тер. архив.», 1968, № 3,
с. 77.
Казначеев В. П., Шурин С. П., Дзизинский А. А. Гепарин и гисто-гематические барьеры. В кн.: Структура и функция гисто-гематических
барьеров. М„ 1971, с. 158.
Казначеев В. П., Дзизинский А. А. Синдром капилляро-трофиеской недостаточности при патологии капилляров. В кн.: Кардиореаниматология и ангиология. Вильнюс, 1968, с. 80.
Кикава Г. М. К изучению коллатериального кровообращения под влиянием введения интенсаина
при экспериментальном
инфаркте миок а р д а . В кн.: Современные ппроблемы терапии, в 1, с. 61, Тбилиси,
1971.
Козинцева П. В., Луганский Ю. Н. О В П у больных гипертонической боболезнью в молодом, среднем и пожилом возрастах. В кн.: Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии. Киев, 1970.
Куприянов В. В. Пути микроциркуляции. Кишинев, 1969.
Куприянов В. В. Система микроциркуляции и микроциркуляторное русло.
«Архив анат., гистол., эмбриол.», 1972, № 3, с. 14.
Лауцевичус Л. 3., Черкасская М. Д. Изменение некоторых показателей кислородного б а л а н с а у больных активным ревматизмом. Вопр.
ревмат., 1968. № 1, с. 17.
Меерсон Ф. 3. Гиперфункция, гипертрофия, недостаточность сердца. М.,
1968.
Мечников И. И. Л е к ц и и о сравнительной патологии воспаления. М„
Медгиз, 1947.
Мчедлишвили Г. И. К а п и л л я р н о е кровообращение. Тбилиси, 1958.
Нестеров А. И. К учению о кровеносных капиллярах и капилляроскопии как методе их изучения в нормальных и патологических условиях. Томск, 1929.
Ойвин И. А. Н а р у ш е н и я сосудистой проницаемости. В кн.: «Руководство
по патологической физиологии», т. III. М., 1966, с. 211.
Ойвин И. А., Гуменюк Л. И. Состояние проницаемости сосудов тела при
лучевой болезни у крыс. В кн.: Тезисы д о к л а д о в четвертого совещания по проблеме «Гистогематические барьеры», М., 1969, с. 116.
Ларин В. В., Мчедлишвили Г. И. Д о с т и ж е н и я
и задачи
исследования
микроциркуляции. «Вести. А М Н С С С Р , 1964, № 6, с. 3.
Покалев Г. М. П а т о л о г и я проницаемости капиллярного кровотока и тка-
57
невого обмена при некоторых нейроэндокринных з а б о л е в а н и я х . Диес.
на соискание ученой степени докт. мед. наук. Горький, 1965.
Покалев Г. М. Полярографический метод изучения н а п р я ж е н и я кислорода в тканях в изучении транспортной
функции
гисто-гематических
барьеров. В кн.: Структура и функция гисто-гематических барьеров».
М„ 1971, с. 188.
П о л я к о в а - Селиванова Н. Д . Нарушения капиллярного кровообращения
в д и н а м и к е ревматизма. В кн.: К учению о вирусной природе ревматизма. Новосибирск, 1966, с. 265.
Примак Ф. Я. Значение сосудистых дистоний и гипоксии в клинике коронарной недостаточности. В кн.: Труды XIV Всесоюзного с ъ е з д а терапевтов. М., Медгиз, 1958, с. 650.
Примак Ф. Я- Гипертоническая болезнь и гипоксия (гипоксидозы). В кн :
Вопросы физиологии и патологии сосудистого тонуса. Киев, 1961, с. 65.
Примак Ф. Я- Аэробный обмен и гипоксидозы. В кн.: Гипоксические и
дистонические состояния, их клиника и терапия. Киев, 1967, с. 147.
1967, с. 147.
Росин А. Я. Об основных принцыпах функции гисто-гематических барьеров. В кн.: Физиология и патология гисто-гематических
барьеров.
М. 1968, с. 10.
Р я б о в Ю. В. Полярографический метод исследования при з а б о л е в а н и я х
сосудов конечностей. «Сов. медицина», 1969, № 10, с. 126.
Сметнев А. С., Белоусова Н. Д., Л е п е ш к о в а В. М. Изменения кислотнощелочного равновесия у больных инфарктом миокарда и лечебные
мероприятия по борьбе с ацидозом. «Тер. архив», 1967, № 3, с. 85.
Стадченко-Шер Н. А. Некоторые "данные о состоянии проницаемости
кровеносных к а п и л л я р о в д л я белка при и н ф а р к т а х миокарда.
«Тер.
архив», 1959, № 10, с. 21.
С т р а ж е с к о Н. Д . Гемато-паренхиматозный барьер во внутренней патологии, «Сов. медицина», 1943, № 5—6, с. 1.
Струков М. А., Бегларян А. Г. Патологическая а н а т о м и я и патогенез
к о л л а г е н о в ы х болезней. М., 1963.
Струков А. И., Пауков В. С., Филатова М. И. Ультраструктура капилляров и сократительного м и о к а р д а при инфаркте, леченом какарбоксилазой. В кн.: Ультраструктура и проницаемость стенки кровесноных
к а п и л л я р о в в норме и патологии. М а т е р и а л ы симпозиума. М., 1970,
с. 32.
Струков А. И. Болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями (коллагеновые болезни). В кн.: М а т е р и а л ы I Всесоюзного с ъ е з д а
ревматологов. М., 1971, с. 4.
Т а л а л а е в В. Т. И з б р а н н ы е труды. М., 1953.
Теплова Н. Н., Сидоренко Б. А. Н а р у ш е н и я кислотно-щелочного состояния и н а п р я ж е н и я кислорода у больных инфарктом миокарда. «Кардиология», 1969, № 12, с. 70.
Чернух А. М. Современное состояние разработки проблемы микроциркуляции. «Вестн. А М Н С С С Р » , 1968, № 2, с. 8.
Чистякова В. Г. Влияние антикоагулянтов на проницаемость
сосудов
при и н ф а р к т е миокарда и стенокардии. «Клинич. медицина», 1965,
№ 3, с. 68.
Чунакова Е. П., Простяков К. М., Кондратьева А. П. Изменение проницаемости кровеносных к а п и л л я р о в у больных коронарным атеросклерозом' под влиянием протнвоатеросклеротической диеты «Сов. медицина», 1967, № 8, с. 30.
58
Шалимов В. А. Изменение активности окислительных ферментов сердечной мышцы ь процессе
развития экспериментального атеросклероза.
«Бюллетень эксперим. биологии и медицины», 1968, № 1, с. 59—61.
Швецов И. М. Микроциркуляторная сосудистая система при лечении коронарной недостаточности интенсаином в эксперименте. В кн.: Интенсаин. Сб. докладов симпозиума. М., 1968.
Шурин С. П, Казначеев В. П. З а щ и т н о - о х р а н и т е л ь н а я функция
соединительной ткани, проблема фибробластических процессов. В кн.: Механизмы склеротических процессов и рубцевание. Новосибирск, 1964,
с. 63.
Целлариус Ю. Г. Взаимоотношение паренхимы и стромы в развитии склеротических процессов. В кн.: Механизмы склеротических процессов
н рубцевание. Новосибирск, 1964, с. 35.
Astrup Т. Blood C o a g u l a t i o n a n d Fibrinolysis in Tissue Cylture and Tissue
Repair. Biochem. P h a r m a c o l . , 1968, 17, 3, Spec. Suppl, .'241.
Becker E., Kagen L. The Permfeability Globulius of H u m a n S e r u m and The
Biochemical M e c h a n i s m of H e r e d i t a r y Angioneurotic Edema. Ann. N. Y.
AcSci., 1964, 116, 3, 886.
Bourass A., Campean L., Bois M., Rico. The effect of inhalation of 100 per
cent o x y g e n myocardial lactate metabolism in coronary heart dosease.
Am. J. Cardiol. 1969, 24, 172.
Cassin S., Gilbert R. D. Capillary development d u r i n g expesure to chronic
hypoxia. Am. J. Physiol., 1971, 220, 448.
Clare R .Т., Criscuolo D. M e c h a n i s m s of a d a p t a t i o n to chronic hypoxia wisnin
the tissues. XIX I n t e r n a t i o n a l
Physiological Congress.
Montreal.
1953, 271.
Cohn Z. S., Parks E: The R e g u l a t i o n of Pinocytosis in Mouse M a c r o p h a g e s .
J. Exptl. Med., 1967, 125, 2, 213.
Eppinger H., Kaunitz H., Popper H. (Эппингер Г., Кауниц Г., Попер Г.). Серозное воспаление. М., 1938.
Fuchs U., Scharnweber W. Elektronen mikrospsche U n t e r s u c h u n g e n an Skeletmuskelcapillaren des M e n s c h e n bei Arteriosklerose und Diabetes mellitus. Virch. Arch., 1968, 343, 3, 276.
Fulton G. The blood vessels a n d lymphatics. N. V. 1962, 133, 145.
Haddy F. F. P h u s i o l o g y a n d P h a r m a c o l o g y of the C o r o n a r y Cirsulation and
M y o c a r d i u m , P a r t i c u l a r l y in Relation to C o r o n a r y Artery Disease. Amer.
J. M e d , 1969, 47, 274.
Klinge F. Der R h e u m a t i s m u s . Munchen, 1933.
Krogh A. A n a t o m y and P h y s i o l o g y of Capillarios. N e w Haven, Jale University
Press, 1929.
Landerman S., Webster M., Becker E., Ratolffe H. H e r e d i t a r y Angioneurotic
E d e m a . The J. Allergy, 1963, 33, 4, 330.
Landis E .M. Micro-Injection S t u d i e s of Capillary Permeabillity. I. Factors
in the P r o d u c t i o n of C a p i l l a r y S t a t e s . Am. J. P h y s i o l , 1927, 81, 124.
Leon A. S , Bloor С. M. E f f e c t s of exercise
and it"scessation on the heart
a n d it"sblood supply. J. Appl. Physiol. 1968, 24, 485.
M a g g i o E. Microhemocirculation. Observe Variables and Their Biological
Control. S s p r i n g f i e l d , Illinios, U. S. A , 1965.
P a p p e n h e i m e r J. R. P a s s a g e of Molecules T h r o u g h Capillary Wall. Physiol.
R e v , 1953, 33, 385.
Rees J. R , Redding V. J. Increase in muocardiol Collateral Capacity Folloving
drug, induced coronary v a s o d i l a t a t i o n . Amer. H e a r t J. 1969, 78, 224.
Rossle R. Uber die V e r a n d e r u n g e n der Leber Sei der B a s e d o w s c h e n K r a n k e i t
59
und ihre B e d e u t u n g fiir die E n t s t e h u n g n a d e r e r o r g a n s k l e r o s e n . V i r c h o w s
Arch., 1933, 291, 1.
S c h w a r t z W. H a m b u r g e r K a p i l l a r s y m p o s i u m . 1954.
S t a r l i n g E. H. The Fluids of the Body. The H e r t e r Lectures Chicago, 1909.
Tomanek R. J. E f f e c t s of A g e a n d Exercise on the E x t e n t of the M y o c a r d i a l
Capillary Bed. Anat. Rec. 1970, 167, 55.
Zweifach B. F u n c t i o n a l Behaviour of the Microcirculation, N. V , 1961.
62
О Г Л А ВЛ Е Н И Е
П Р Е Д И С Л О В И Е
Г Л А В А I. П о н я т и е о микроциркуляции, проницаемости
пилляров и транскапиллярном обмене
. . .
5
ка.
Г Л А В А II. Клиническая патология транскапиллярного обмена
7
15
Атеросклероз
. . 1 7
Гипертоническая болезнь
22
И ш е м и ч е с к а я болезнь сердца
25
Ревматизм
30
Хроническая пневмония
32
Пневмокониозы
34
Вибрационная болезнь
37
Г Л А В А III. Синдром — капилляро-трофической недостаточности
40
Г Л А В А IV. М е х а н и з м ы нарушений транскапиллярного обмена и методы их терапии
56
Литература
50
6!
Влаиль Петрович Казначеев,
Александр Александрович Дзизинский
С И Н Д Р О М
К А П И Л Л Я Р О - Т Р О Ф И Ч Е С К О Й
Н Е Д О С Т А Т О Ч Н О С Т И
Р е д а к т о р ы С. О. О м б ы ш • К у з н е ц о в ,
Е. А. Л о й к о
Технический редатор Е. М. Е л и с т р а т о в а
Корректор Л . А.
Алексеенко
С д а н о в набор 16/IV 1975 г. Подписано к печати 5 / I X 1975 г. М Н 09358
Б у м а г а тип. № 1. ф о р м а т
6 0 X 9 0 i / i e - Печ. л. 4.
Уч.-изд. 3,4.
Т и р а ж 2000 экз.
З а к а з № 345
Ц е н а 24 коп.
И з д а т е л ь с т в о «Наука», Сибирское отделение.
630099, Новосибирск-99, у л Советская, 18.
Типография издательства «Советская Сибирь».
630107, Новосибирск, 107, ул. Немеровича-Данченко,
104.
СИБИРСКИЙ
АКАДЕМИИ
ФИЛИАЛ
МЕДИЦИНСКИХ
выпустил в свет следующие
НАУК
книги:
1.
2.
3.
4.
Вопросы а д а п т а ц и и системы «Мать—плод». Ц е н а 1 р. 15 к.
Беременность и т р а н с п л а н т а ц и о н н ы й иммунитет.
Вопросы психической а д а п т а ц и и . Ц е н а 1 р. 44.
В. С. Храпов, « Д в е системы регуляции и реактивность
сердечно-сосудистой деятельности при очаговых пораж е н и я х головного мозга». Ц е н а 1 р. 85 к.
5. Медико-биологические п р о б л е м ы а д а п т а ц и и населения в
у с л о в и я х К р а й н е г о С е в е р а . Ц е н а 1 р. 48 к.
КНИГИ
ВЫСЫЛАЮТСЯ
НАЛОЖЕННЫМ
ПЛАТЕЖОМ
З а к а з ы н а п р а в л я й т е по адресу:
630091,
С Ф АМН
Новосибирск, 91, ул.
Ядринцевская 14,
С С С Р , редакционно-издательский отдел.
Сибирское отделение издательства « Н а у к а » готовит к выпуску
следующие книги:
Воробьева
Н.
Н. Энтомопатогенные вирусы.
Матюхин В. А., Евцихевич А. В , Демин Д . В.
щений человека.
Некоторые вопросы медицинской
Шошенко К. А. Кровеносные
Б и о р и т м о л о г и я переме-
географии Сибири.
капилляры.
Легкое в норме.
Легкое в патологии, ч. 1 и 2.
Короленко Ц. П., Фролова
л я р н а я серия).
Проблемы создания
ловека.
Хаскин В. В.
Г. В.
Чудо
воображения.
биолого-технических систем
(Научно-попу-
жизнеобеспечения че-
Энергетика теплообразования и а д а п т а ц и и к холоду.
Дзизинский А. А., Гомазков О. А.
сердечно-сосудистой системы.
Антипчук Ю. П ,
Соболева А. Д.
Кинины в физиологии и
Эволюция респираторных
патологии
систем.
Книги в ы с ы л а ю т с я
н а л о ж е н н ы м п л а т е ж о м . З а к а з ы н а п р а в л я й т е по
адресу: 630090, Новосибирск, 90, Морской проспект, 22. М а г а з и н «Наука».