Лекции, обзоры Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей: диагностика, дифференциальная диагностика, антибактериальная терапия А.И.Синопальников ¤Í¯ÏÍ ÎÈÔÒ˙Ó˝ÓÔÓ˘ÊÊ fiÓÁÈÍÏÁÚ˯˝˝Ó˘Ó Ê˝ÁÚÊÚÈÚÍ ÈÁÓ˯Ï̯˝ÁÚËÓËÍ˝Ê˛ ËÏ͸¯ı fl” —…, flÓÁˆËÍ В небольничные инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) – широко распространенная острая патология человека и, вероятно, самая частая причина временной нетрудоспособности. Спектр внебольничных ИНДП многообразен – от малосимптомной колонизации/инфекции слизистой оболочки дыхательных путей, острого бронхита, обострения хронического бронхита до тяжелой, угрожающей жизни внебольничной пневмонии. Абсолютное большинство внебольничных ИНДП вызываются вирусами и характеризуются высокой вероятностью спонтанного самоизлечения, что делает неоправданным назначение антибиотиков в данной клинической ситуации. Однако только в США около 3/4 антибиотиков, выписываемых на амбулаторном этапе лечения, рекомендуются больным с острыми респираторными инфекциями. Частота же использования антибиотиков при наиболее распространенной форме внебольничных ИНДП – остром бронхите – достигает 70–90%. Между тем хорошо известно, что среди причин селекции и распространения лекарственноустойчивых микроорганизмов (в том числе и респираторных патогенов) наибольшее значение имеет большой объем проводимой антимикробной химиотерапии, особенно в тех случаях, когда показания к ее проведению отсутствуют. С другой стороны, серьезный прогноз внебольничной пневмонии, а также то обстоятельство, что в отличие от абсолютного большинства ИНДП пневмония ассоциируется главным образом с бактериальной инфекцией, обусловливают необходимость проведения неотложной антибактериальной терапии (задержка с введением первой дозы антиРоссийские Медицинские № 4, 2004 биотика на 4–8 ч сопровождается ростом летальности). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ К сожалению, до настоящего времени отсутствует «золотой стандарт» диагностики внебольничной пневмонии и острого бронхита (в структуре внебольничных ИНДП последний составляет более 70%), что нельзя не учитывать при анализе результатов отдельных эпидемиологических исследований, посвященных изучению заболеваемости ИНДП. Помимо этого, мы располагаем ограниченными сведениями о распространенности нетяжелых клинических форм ИНДП, поскольку большинство оценок базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью. В этом плане показательны следующие данные, приводимые американскими исследователями: в США самой частой причиной обращения за медицинской помощью на амбулаторном этапе является острый кашель. Так, в 1997 г. более 30 млн американцев обратились к врачу по этому поводу и у 12 млн из них был диагностирован острый бронхит [20]. Ежегодная заболеваемость внебольничными ИНДП колеблется в очень широких пределах – от 80 до 400‰ и более, что зависит от характера обследуемой популяции (например, дети, посещающие дошкольные учреждения, школьники, военнослужащие, обитатели домов престарелых и др.) и конкретной эпидемиологической ситуации. Внебольничные ИНДП примерно в 2 раза чаще регистрируют в зимние месяцы. Из ИНДП лучше других изучена эпидемиология внебольничной пневмонии. Согласно существую- 29 Лекции, обзоры щим данным, ежегодно в США регистрируют около 4 млн случаев заболевания (≈ 20% пациентов госпитализируют) и более 3 млн – в странах Европейского Союза1. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте ≥18 лет было зарегистрировано немногим более 440 000 случаев внебольничной пневмонии (3,9‰). Однако очевидно, что эти показатели не отражают истинной заболеваемости, которая, по расчетам, достигает 14–15‰, а общее число заболевших ежегодно превышает 1 500 000 человек. Но даже эти цифры не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель заболеваемости внебольничной пневмонией существенно выше. Так, по данным ежегодных отчетов медицинской службы МО РФ, заболеваемость внебольничной пневмонией у военнослужащих срочной службы в 2000–2003 гг. превышала 40‰. Заболеваемость внебольничной пневмонией зависит также от возраста заболевших, оказываясь наибольшей (≥30‰) среди детей до 5 лет, а также лиц пожилого и старого возраста (65–70 лет и более). В США в перечне основных причин смерти внебольничная пневмония занимает 6-е место, а в странах Европейского Союза – 4-е, уступая только ишемической болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям и раку легкого. Согласно отчетным данным патологоанатомической службы Комитета здравоохранения г. Москвы, летальность при внебольничной пневмонии в 1996–2000 гг. составляла 8,7–9,5%. Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1–3%) среди пациентов молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у лиц старших возрастных групп, при наличии сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения пневмонии (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15–30%. Впрочем, внебольничная пневмония является лишь вершиной «пирамиды» внебольничных ИНДП (рис. 1). Так, из 2500 пациентов с симптомами острой респираторной инфекции, получающих в амбулаторных условиях антибактериальную терапию, только у 100 (5%) при последующей рентгенографии органов грудной клетки подтверждается диагноз внебольничной пневмонии; из числа последних 20 (20%) пациентов нуждаются в госпитализации, в том числе 1 больной требует наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ). Сходное соотношение внебольничных ИНДП и внебольничной пневмонии было продемонстрировано и в ходе масштабного исследования, проведенного в Великобритании (National Ambulatory Medical Care Survey) в 1980–1994 гг.: из числа пациентов с острым кашлем, обратившихся за этот период к врачам общей практики, пневмония была диагностирована в 4,7% случаев. ДИАГНОСТИКА Клинические проявления острого бронхита (как наиболее распространенной формы внебольничных ИНДП и наиболее частой причины ошибочного назначения антибиотиков) нередко сходны с симптомами внебольничной пневмонии. В связи с этим визуализация на рентгенограмме «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких наиболее часто рассматривают как важнейший диагностический и дифференциально-диагностический признак пневмонии. К сожалению, не существует ни одного клинического симптома или их комбинации, которые бы оказались надежным предиктором рентгенологически верифицированной внебольничной пневмонии. С формальной точки зрения острый кашель, субфебрильная температура тела (≤38 °С), симптомы инфекции верхних дыхательных путей (боли в горле, Умершие (1–2) Лечение в стационаре Госпитализированные в ОИТ (1–2) Госпитализированные по поводу пневмонии (20) Установлен диагноз внебольничной пневмонии (100) Лица, получавшие антибиотики (2 500) Лечение в домашних условиях Обратившиеся за медицинской помощью (8 000) 1 Заболеваемость внебольничной пневмонией определенным об- разом зависит от географического расположения той или иной страны. Так, у взрослых лиц этот показатель составляет в Финляндии 10,8‰, в Испании 1,6–2,6‰, в Великобритании 4,7‰ [10]. 30 Лица с симптомами внебольничных ИНДП (24 000) Рис. 1. «Пирамида» внебольничных инфекций ниж- них дыхательных путей [15] № 4, 2004 Российские Медицинские Лекции, обзоры Таблица 1 Определения/характеристики непневмонических респираторных инфекций, используемые в клинических исследованиях Заболевания Острый бронхит Остро возникший продуктивный кашель у пациента без предшествующих бронхолегочных заболеваний при отсутствии клинических признаков пневмонии Остро возникший кашель + гнойная мокрота ± стетоакустические изменения в легких Kашель + гнойная мокроты Исключить… Авторы, год J. Dunlay и соавт. (1987) …хронический бронхит/ХОБЛ T.J.M. Verheij и соавт. (1995) …хронический бронхит/ХОБЛ, T.J.M. Verheij и соавт. синуситы, пневмонию, (1994) иммунодефицитные состояния Kашель + мокрота (в течение <30 дней) …хронический бронхит/ХОБЛ, W.J. Hueston (1994) астму, заболевания сердечнососудистой системы, пневмонию Kашель или одышка …хронический бронхит/ХОБЛ, H. Melbye и соавт. (1991) астму, заболевания сердечнососудистой системы, синуситы Kашель + мокрота (в течение <15 дней) …хронические бронхолегочные F.X. Brickfield и соавт. заболевания, заболевания (1986) печени, пневмонию …хронический бронхит/ХОБЛ, P. Franks, J.A. Gleiner Kашель + мокрота (в течение <15 дней) заболевания почек и сердечно- (1984) сосудистой системы, пневмонию Kлинико-анамнестические данные, свидетельствующие …пневмонию M.S. Houston и соавт. о наличии инфекции нижних дыхательных путей (1995) Kашель (в течение <4 нед) + мокрота (в течение T.J.M. Verheij (1995) <2 нед) или диффузные хрипы в легких Заболевания нижних дыхательных путей S.A. Monto и соавт. Продуктивный кашель или свистящее дыхание или (1971) боли в груди при дыхании Остро возникший кашель + ≥1 симптом(ы): мокрота, свистящее дыхание, одышка, боли/дискомфорт в груди, сохраняющиеся в течение ≤21 дня и не находящие другого объяснения (например, синусит) Инфекция нижних дыхательных путей Kашель + мокрота + ≥1 симптом(ы): свистящее дыхание, одышка, боли в груди + ≥1 конституциональный симптом(ы), для устранения которых требуется назначение антибиотиков (например, лихорадка) Остро возникшие симптомы поражения нижних дыхательных путей, вероятно, обусловленные инфекцией Гнойная мокрота или «свежие» стетоакустические изменения в легких, объясняющие назначение антибиотиков насморк), отсутствие тахикардии, тахипноэ, локальной физической симптоматики позволяют с большой вероятностью предположить острый бронхит вирусной этиологии. Напротив, фебрильная лихорадка (температура тела ≥38 °С) и/или озноб, кашель с отделением гнойной мокроты, боли в груди при попытке глубокого вдоха или покашливании, тахипноэ, лоРоссийские Медицинские № 4, 2004 J.T. Macfarlane и соавт. (1997) J.T. Macfarlane и соавт. (1996) P. Davey и соавт. (1994) J.G.R. Howie (1973) кальные физические признаки (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы и пр.) с неменьшей вероятностью свидетельствуют в пользу диагноза пневмонии. Однако при обращении к врачу поликлиники у большинства пациентов выявляется симптоматика, оказывающаяся между описанными клиническими 31 Лекции, обзоры Таблица 2 Диагностические критерии внебольничной пневмонии Kритерии Авторы, год Kашель + гнойная мокрота + тяжелая одышка + звучная крепитация T. Verheij и соавт. (1995) Kашель + мокрота + физические признаки пневмонической инфильтрации J. Dunlay и соавт. (1987); W.J. Hueston (1994); P. Franks, J.A. Gleiner (1984) Kлинические симптомы ИНДП + физические признаки пневмонической инфильтрации F.X. Brickfield и соавт. (1986) Kлинические симптомы/физические признаки, не противоречащие диагнозу пневмонии: озноб, кашель, кровохарканье, боли в груди, лихорадка, тахипноэ, локально выслушиваемая крепитация или влажные хрипы, укорочение/притупление перкуторного звука, усиление бронхофонии/голосового дрожания Наличие, по крайней мере, трех из перечисленных физических признаков пневмонической инфильтрации: • укорочение/притупление перкуторного звука; • локально выслушиваемое бронхиальное дыхание; • звучная инспираторная крепитация; • усиление бронхофонии/голосового дрожания M.S. Houston и соавт. (1995) Частый кашель и/или гнойная мокрота + одышка + по крайней мере, один из перечисленных симптомов/признаков: • односторонние боли в груди; • укорочение/притупление перкуторного звука; • влажные хрипы, крепитация или шум трения плевры. International Classification of Health Problems in Primary Care… (1983) T. Verheij (1995) Наличие, по крайней мере, двух из перечисленных симптоC. Jokinen, и соавт. (1993); C. Jokinen (1991) мов/признаков: острый кашель, боли в груди, отделение гнойной мокроты или кровохарканье, остро возникшее недомогание, температура тела >38 °С, фокус влажных хрипов, цианоз, частое или затрудненное дыхание 1. Острая ИНДП (кашель и, по крайней мере, еще один из следующих симптомов: мокрота, свистящее дыхание, одышка, дискомфорт/боли в груди продолжительностью ≤21 дня). 2. Свежие локальные симптомы/признаки, обнаруживаемые при физическом обследовании. 3. По крайней мере, один из системных симптомов: потливость, чувство жара, озноб, недомогание, температура тела ≥38 °С. 4. Отсутствие альтернативного диагноза, при котором требуется (как и в случае с внебольничной пневмонией) назначение антибиотиков. «крайностями», и им практически всегда назначают антибактериальную терапию. Отражением реально существующих трудностей в диагностике и дифференциальной диагностике внебольничных ИНДП является калейдоскоп терминов, используемых врачами общей практики для обозначения заболевания у пациента с симптомами острого воспалительного заболевания в нижних дыхательных путях. Так, еще в 1955 г. A.Batty Shaw и J.Fry [7] писали по этому поводу: «…опытные врачи нередко предлагают свою терминологию для обозначения тех или иных клинических форм острых респираторных инфекций, но это приводит только к тер- 32 J.T. Macfarlane (1999) минологической путанице и делает еще более сложным выбор терапии – прежде всего антибактериальной». Термины, указывающие на инфекционную природу заболевания, – «инфекция нижних дыхательных путей», «острая респираторная инфекция», «внебольничная пневмония», «острый бронхит», «обострение хронического бронхита» и др., используются весьма часто и нередко являются формальным основанием для назначения антибиотиков. Аналогичным образом обстоят дела и в исследовательской практике, где также используют различные определения: «заболевания нижних дыхательных путей», «острый № 4, 2004 Российские Медицинские Лекции, обзоры бронхит», «внебольничная пневмония» и пр., и им даются различные характеристики (табл. 1, 2). Острый бронхит определяют как остро или подостро возникшее заболевание, основным клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), сохраняющийся не более 2–3 нед и, как правило, сопровождающийся конституциональными симптомами и симптомами инфекции верхних дыхательных путей. При этом чаще всего имеют в виду «неосложненный» острый бронхит, когда указанные симптомы развиваются у лиц без предшествующих патологии сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, иммуносупрессивных заболеваний и/или не осложняются бактериальной суперинфекцией [13]. В тех случаях, когда продолжительность кашля превышает 3 нед, принято говорить о персистирующем, или хроническом, кашле (что не эквивалентно термину «хронический бронхит»!2). Подобное терминологическое разделение чрезвычайно важно с клинической точки зрения, поскольку в отличие от «острого» кашля, при котором необходимо проводить дифференциальную диагностику прежде всего между острым бронхитом и пневмонией, в случаях «персистирующего» или «хронического» кашля круг диагностических предположений иной: бронхиальная астма, гастроэзофагеальный рефлюкс, постназальный дренаж, прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и др. Основными возбудителями острого бронхита являются респираторные вирусы (вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус, риновирусы), что подтверждено результатами культуральных и серологических исследований, полимеразной цепной реакции. В то же время при микробиологических исследованиях, проводимых у пациентов с симптомокомплексом острого бронхита вне эпидемических вспышек респираторных инфекций, бактериальная природа заболевания (Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) подтверждается менее чем у 10% из них. В качестве пусть редких, но возможных возбудителей неосложненного острого бронхита не рассматривают инкапсулированные бактерии – Streptococcus pneumo6 niae, Haemophilus unfluenzae, Moraxella catar6 rhalis, что отчасти объясняется объективными трудностями в разграничении колонизации и острой инфекции воздухоносных путей. Экспекторация гнойной мокроты пациентами с острым бронхитом в большинстве случаев ошибочно 2 Хронический бронхит – заболевание, характеризующееся продуктивным кашлем на протяжении ≥3 мес в течение 2 последовательных лет и более при исключении иной бронхолегочной и/или сердечно-сосудистой патологии. Российские Медицинские № 4, 2004 рассматривается как «показание» к назначению антибиотика. Между тем, согласно результатам многочисленных исследований, гнойный бронхиальный секрет является плохим предиктором бактериальной инфекции. Так, при проведении дифференциальной диагностики между острым бронхитом и пневмонией гнойный характер мокроты имел место у 48 и 65% больных соответственно. А поскольку в структуре амбулаторных ИНДП внебольничная пневмония составляет не более 5%, можно сделать заключение, что у 9 из 10 взрослых больных, которых в течение 1–3 нед беспокоит кашель с гнойной мокротой, пневмония отсутствует [13]. Внебольничную пневмонию определяют как инфекцию (преимущественно бактериальной природы) легочной ткани, сопровождающуюся симптомами острого заболевания3. Пневмония, развившаяся у пациентов во время их пребывания в стационаре или учреждении, где за ними осуществляют уход в течение длительного времени (например, в домах престарелых), не попадает под традиционное определение внебольничной пневмонии. Очевидно, что «золотым стандартом» диагностики пневмонии являлось бы выделение потенциального возбудителя (а их насчитывается более 100 видов!) из очага инфекции. Однако на практике подобный диагностический подход, предполагающий проведение инвазивных манипуляций (например, трансторакальной тонкоигольной аспирационной биопсии), по понятным причинам, не реализуется. В связи с этим альтернативой инвазивной диагностической манипуляции становится комбинированный диагностический подход, предполагающий учет клинических симптомов, результатов рентгенологических, лабораторных и микробиологических исследований, а также терапевтической эффективности проводимой антибактериальной терапии. При этом и клиницисты, и исследователи в качестве рутинного (доступного) «золотого стандарта» диагностики внебольничной пневмонии рассматривают рентгенографию органов грудной клетки4. 3 Внебольничная пневмония – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы [3]. 4 В соответствии с современными подходами к обследованию пациента с симптомами ИНДП необходимость проведения рентгенографии органов грудной клетки определяется следующими клиническими обстоятельствами: а) наличие известных факторов риска неблагоприятного исхода заболевания – преклонный возраст, сопутствующие заболевания и пр.; б) выявление локальной симптоматики в легких при проведении физического обследования; в) недостаточная эффективность проводимой терапии; г) клиническое ухудшение; д) клинические признаки плеврального выпота; е) сомнения в правильности первоначального диагноза; ж) повторное кровохарканье [14]. 33 Лекции, обзоры Таблица 3 Прогностическая ценность отдельных клинических симптомов и лабораторных признаков в диагностике внебольничной пневмонии [7] Kлинический симптом/лабораторный признак Лихорадка Озноб Тахипноэ (ЧД >25/мин) Тахикардия (ЧСС >100/мин) Гипертермия ( температура тела >37,8 °С) Укорочение перкуторного звука Ослабление дыхательных шумов Kрепитация Влажные хрипы Усиление бронхофонии Лейкоцитоз (количество лейкоцитов >11·109/л) Как свидетельствуют данные, приведенные в табл. 2, клинический «образ» внебольничной пневмонии вариабелен и включает определенный набор респираторных и общих симптомов. Наибольшую диагностическую ценность (при сопоставлении с результатами рентгенографии) имеют лихорадка (≥38 °С), боли в груди при кашле и глубоком вдохе, одышка, тахипноэ, локальная физическая симптоматика. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты исследования M.Woodhead и соавт. [24], показавших, что из числа взрослых пациентов, переносящих внебольничную ИНДП и получавших антибиотики, у 39% при наличии известных физических признаков пневмонической инфильтрации имелось и соответствующее рентгенологическое подтверждение, тогда как при отсутствии физической симптоматики диагноз пневмонии рентгенологически подтвержался только в 2% случаев. В этом плане показательны и данные, полученные P.Diehr и соавт. [9] при обследовании более 1800 пациентов с острым кашлем: у 2,6% из них на основании результатов рентгенографии был установлен диагноз пневмонии. Оказалось, что симптомокомплекс, включавший лихорадку (≥37,8 °С), тахипноэ (частота дыхания – ЧД >25/мин), отделение мокроты в течение дня, миалгии, ночные поты в отсутствие болей в горле при глотании и насморка, характеризуется высокой чувствительностью (91%) при умеренной специфичности (40%). Особый интерес вызывает метаанализ, продемонстрировавший «вклад» в диагностику внебольничной пневмонии каждого симптома/признака в отдельности и их комбинаций [17]. Так, при наличии у пациента острого кашля вероятность пневмонии по- 34 Положительное отношение правдоподобия Отрицательное отношение правдоподобия 1,7–2,1 1,3–1,7 1,5–3,4 1,6–2,3 1,4–4,4 0,6–0,7 0,7–0,9 0,8 0,5–0,7 0,6–0,8 2,2–4,3 2,3–2,5 1,6–2,7 1,4–1,5 2,0–8,6 1,9–3,7 0,8–0,9 0,6–0,8 0,6–0,9 0,8–0,9 0,8–1,0 0,3–0,6 вышается в 1,8 раза, а в отсутствие этого симптома снижается более чем в 3 раза (табл. 3). Известное клиническое значение имеют и принимаемые границы, в рамках которых определяют диагностическую ценность того или иного симптома/признака. Так, при ЧД >20/мин вероятность пневмонии возрастает в 1,2 раза, а при ЧД >25/мин – в 1,5–3,4 раза. Если же у обследуемого отсутствуют тахикардия (ЧСС >100/мин), клинически значимая пирексия (температура тела ≥37,8 °С), тахипноэ (ЧД ≥20/мин), то вероятность пневмонии снижается более чем в 5 раз. Что же касается отдельных физических признаков, то, например, при выслушиваемой локальной инспираторной крепитации вероятность внебольничной пневмонии возрастает в 1,6–2,7 раза. Исходя из того, что в амбулаторной практике пневмонию диагностируют примерно у 5% пациентов с симптомами внебольничных ИНДП, J.P. Metlay и M.J. Fine [7] рассчитали «средневзвешенную» диагностическую ценность отдельных симптомов/признаков: при лихорадке это повышение вероятности внебольничной пневмонии до 19%, при выслушивании фокуса инспираторной крепитации – до 8–10%, а при обнаружении локального укорочения/тупости перкуторного звука – до 10–18% (рис. 2). Обсуждая вопрос о диагностическом и дифференциально-диагностическом значении рентгенографии органов грудной клетки, следует прежде всего отметить, что на основании отрицательных результатов исследования нельзя полностью исключить диагноз внебольничной пневмонии в тех случаях, когда высока его клиническая вероятность. Так, № 4, 2004 Российские Медицинские Лекции, обзоры Таблица 4 Критерии диагностики внебольничной пневмонии [3] Рентгенографические признаки Диагноз Острое начало, Физические Kашель температура тела признаки с мокротой выше 38 °С Лейкоцитоз (количество лейкоцитов > 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%) Определенный + любые два критерия Неточный/неопределенный – + + + +/– Маловероятный – – + + +/– если, согласно данным, полученным при клиническом исследовании, вероятность пневмонии приближается к 50%, то при отрицательном результате рентгенографии вероятность заболевания снижается до 9% (но не исключается полностью!). Иными словами, в некоторых случаях на момент установления диагноза внебольничной пневмонии фокус пневмонической инфильтрации может не визуализироваться. Подобная клинико-рентгенологическая диссоциация достаточно хорошо известна и объясняется ограниченной чувствительностью рентгенографии (ранняя стадия заболевания?5). Так, при сравнении результатов рентгенографии органов грудной клетки (в заднепередней и боковой проекциях) и компьютерной томографии (КТ) высокого разрешения, проведенных при обследовании пациентов с предполагаемой пневмонией в остром периоде заболевания, рентгенограмма у 30–50% из них может быть интактной, тогда как результаты КТ свидетельствуют о наличии пневмонической инфильтрации. Из этого очевидно, что рентгенография не является «золотым стандартом» диагностики внебольничной пневмонии. Согласно результатам хорошо организованных исследований, при увеличении количества лейкоцитов в периферической крови (≥10,4·109/л) вероятность внебольничной пневмонии повышается в 3,7 раза, тогда как в отсутствие этого лабораторного признака она снижается в 2 раза. Еще большей положительной предсказательной ценностью характеризуется уровень С-реактивного белка: его повышение до 50 мг/л и более сопровождается увеличением вероятности внебольничной пневмонии в 5 раз. Это обстоятельство позволяет ряду авторов рекомендовать применение этого теста в дифференциальной диагностике острого бронхита и пневмонии (рис. 3). Микробиологические исследования (главным образом мокроты) не имеют сколько-нибудь определенного значения в дифференциальной диагностике непневмонических ИНДП и внебольничной пневмонии, тем более что проведение таких исследований в амбулаторных условиях необязательно. Таким образом, основной задачей врача при обращении к нему пациента с симптомами ИНДП является по возможности надежное исключение пневмонии, ложноотрицательная диагностика которой может привести к драматичным последствиям. А отсюда, очевидно, необходимо знание унифицированных критериев диагноза внебольничной пневмонии. Диагноз пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух из перечисленных клинических симптомов: острая лихорадка в начале заболевания (температура тела >38°С); кашель с мокротой; физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука); лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%) (табл. 4). В связи с этим следует по возможности получить клинико-рентгенологическое подтверждение диагноза пневмонии и учитывать Кашель, лихорадка, тахикардия, хрипы Только кашель Притупление перкуторного звука Хрипы Лихорадка Тахикардия 10 5Существует мнение, что пневмонию можно диагностировать на основании результатов аускультации еще до появления легочного инфильтрата на рентгенограмме. Этот промежуток времени составляет около 24 ч [1]. Российские Медицинские № 4, 2004 20 30 40 50 % 60 70 80 90 100 Рис. 2. Вероятность диагностики внебольничной пневмонии на основании данных анамнеза и результатов физического обследования [7] 35 Лекции, обзоры ИНДП* Кашель в сочетании с лихорадкой и без нее а. Симптомы ИВДН; отсутствие существенных отклонений «витальных» параметров, локальной симптоматики; небольшая продолжительность (<5 дней) б. Отсутствие симптомов ИВДН; возможно наличие следующих симптомов: боли в груди, высокой лихорадки (>38,0 °C), озноба, тахипноэ (ЧД >25/мин), локальной симптоматики Вирусный бронхит Антибиотики не показаны. При продолжительности симптомов менее 48 ч и подозрении на грипп целесообразно назначение противовирусных средств в. Как в случаях а и б, но продолжитель ность 5 дней и более или «переход» непродуктивного кашля в продуктив ный; меньше двух симптомов ВП Антибактериальная терапия * У иммунокомпетентных лиц, без ХЗЛ. СРБ < 50 мг/л (более 24 ч от начала заболевания) СРБ ≥ 50, но ≤150 мг/л СРБ >150 мг/л Вирусный бронхит ВП? ВП Отмена антибиотиков Рентгенография органов грудной клетки? Рентгенография органов грудной клетки Антибактериальная терапия Рис. 3. Дифференциальная диагностика и дифференцированная терапия внебольничных инфекций нижних дыхательных путей [12]. ИВДП – инфекции верхних дыхательных путей; СРБ – С-реактивный белок; ВП – внебольничная пневмония; ХЗЛ – хронические заболевания легких вероятность наличия известных заболеваний (патологических состояний), проявляющихся сходными симптомами. В отсутствие или при невозможности получения рентгенологического подтверждения наличия очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) диагноз пневмонии является неточным/не$ определенным. При этом он основывается на учете результатов эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов. В том случае, если при обследовании больного, который предъявляет жалобы на лихорадку, кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди, рентгенологическое исследование органов грудной клетки не может быть проведено и отсутствуют соответствующие локальные изменения (укорочение/тупость перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предполо- 36 жение о наличии пневмонии становится маловеро$ ятным. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Учитывая, что в структуре внебольничных ИНДП пневмония составляет около 5% (а острый бронхит – более 70%), недопустимым представляется тот факт, что едва ли не повсеместно более 2/3 больных с острой респираторной инфекцией получают антибактериальную терапию. Подсчитано, в частности, что вирусные ИНДП оказываются показанием к назначению антибиотика каждому пятому больному. Принимая во внимание потенциальный риск неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии (при поздней диагностике и соответственно запоздалом начале антимикробной химиотерапии), с клинической точки зрения, безусловно, более драматичен по своим последствиям отказ от применения антибиотика при лечении больного пневмонией, нежели неоправданное назначение антибиотика больному острым вирусным бронхитом. Однако № 4, 2004 Российские Медицинские Лекции, обзоры ая альн нно ери спонта т к а и иб Ант апия ил тер Разрешение Курение Симптомы обострения ХБ ХБ Бактериальная колонизация НДП Слабовыраженное воспаление НДП Усиление воспаления НДП Вирусная инфекция, экспозиция аэрополлютантов Усиление воспаления; снижение локальной защиты «Новая» бактериальная инфекция Увеличение бактериальной «нагрузки» на НДП Рис. 4. Принципиальная схема патогенеза обострения хронического бронхита. НДП – нижние дыхательные пути; ХБ – хронический бронхит очевиден и тот факт, что уровень лекарственной устойчивости микроорганизмов в популяции находится в прямой зависимости от масштабов применения антибиотиков, поэтому их неоправданное назначение приводит не только к увеличению прямых затрат, но и в конечном счете к снижению эффективности применяемых для лечения пневмонии лекарственных средств. Острый бронхит Как уже отмечалось выше, острый бронхит – едва ли не самое распространенное заболевание, по поводу которого обращаются к врачу общей практике и назначают антибактериальную терапию. У абсолютного большинства больных острый бронхит вызывают респираторные вирусы, тогда как бактериальную суперинфекцию выявляют у ограниченного числа пациентов. Отделение гнойной мокроты у больных острым бронхитом нередко ошибочно расценивают как свидетельство бактериальной инфекции и является дополнительным «аргументом» в пользу применения антибиотиков. Между тем в ходе проведенных за последние 30 лет 9 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований не удалось доказать превосходства антибиотиков (эритромицин, тетрациклины, ко-тримоксазол) над плацебо в лечении больных неосложненным острым бронхитом. Результаты 3 метаанализов свидетельствовали об отсутствии достоверного (в сравнении с плацебо) влияния антибактериРоссийские Медицинские № 4, 2004 Инфекционные ≈ 2/3 Бактериальные возбудители (H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae и др.) Вирусы Причины ≈ 1/3 Ирританты, аэрополлютанты Неинфекционные Прочие Рис. 5. Возможные причины обострения хронического бронхита альной терапии на продолжительность симптоматической фазы заболевания, число дней временной нетрудоспособности, активность пациентов [8, 11, 23]. Вопрос о возможности присоединения бактериальной суперинфекции, а значит, и целесообразности назначения антибиотиков можно обсуждать в тех случаях, когда симптомы острого бронхита сохраняются в течение 1,5–2 нед и дольше. В подобной клинической ситуации предпочтение отдают амоксициллину, современным макролидам (кларитромицин, азитромицин) и доксициклину [6]. Обострение хронического бронхита Респираторные инфекции не относятся к числу основных составляющих патогенеза хронического бронхита. Первоначально под воздействием многочисленных аэроирритантов, главными из которых являются компоненты табачного дыма, у предрасположенных лиц происходят последовательные структурные изменения воздухоносных путей и легочной ткани, нарушаются реологические свойства бронхиального секрета. В результате этого, а также структурных изменений и нарушений функций различных звеньев местного противоинфекционного иммунитета создаются условия для колонизации микроорганизмов на поверхности эпителия дыхательных путей (здесь следует напомнить, что в нормальных условиях дыхательные пути дистальнее гортани остаются стерильными). Последующее высвобождение продуктов микробного происхождения и ответный «выброс» различных цитокинов и энзимов инициируют эндобронхиальное воспаление и обусловливают прогрессирующее повреждение дыхательных путей. Для объяснения причин обострений хронического бронхита используют теорию «порочного круга», позволяющую объяснить связь между периодически возрастающей «микробной» нагрузкой на дыхательные пути и преходящим усугублением клинических проявлений заболевания (рис. 4). Обострения хронического бронхита могут вызываться воздействием 37 Лекции, обзоры аллергенов, поллютантов окружающей среды, инфекции (рис. 5). В настоящее время накапливается все больше доказательств ведущего значения бактериальной инфекции в происхождении обострения хронического бронхита. Так, у пациентов, переносящих обострение заболевания, в образцах гнойной мокроты обнаруживают повышенный титр бактерий, высокое содержание нейтрофилов и провоспалительных медиаторов, а в сыворотке крови – «острофазовые» антитела к определенным бактериальным возбудителям. Опубликованные недавно данные свидетельствуют, что «приобретение» пациентом новых штаммов известных видов бактерий, к которым организм еще не выработал действенный противоинфекционный иммунитет, также является одной из причин обострения хронического бронхита [22]. Бактериальная этиология обострения хронического бронхита предсказуема: в случаях нетяжелого обострения заболевания возбудителями чаще всего являются H.influenzae, M.catarrhalis и S. pneumo6 niae; по мере усугубления обструктивных вентиляционных нарушений возрастает «удельный вес» грамотрицательных энтеробактерий и Pseudomonas aeruginosa. При анализе роли и места антибиотиков в лечении больных хроническим бронхитом традиционно использовали два подхода. Первый состоял в изучении эффективности профилактического применения антибиотиков с целью уменьшения частоты и выраженности обострений заболевания. Из большого числа таких исследований только 9 оказались плацебоконтролируемыми, и каждое из них вклю- чало не менее 25 пациентов (табл. 5). Проанализировав результаты этих исследований, T.F.Murphy и S.Sethi [18] пришли к выводу, что у больных с частыми обострениями (приблизительно 4 раза в год) эффективность профилактического приема антибиотиков (уменьшение частоты обострений в ходе последующего проспективного наблюдения) более высокая, чем у пациентов, переносящих 1–2 обострения в течение года. На основании этих данных можно сделать заключение, что антибиотикопрофилактику следует проводить только больным с более тяжелым течением хронического бронхита, определяемым высокой частотой перенесенных обострений заболевания в предыдущие годы. Другой подход – изучение эффективности антибиотиков в ходе переносимого обострения хронического бронхита с оценкой, в частности, выраженности и длительности существования тех или иных симптомов заболевания. И здесь исследователи сталкиваются с тем обстоятельством, что до настоящего времени отсутствуют как общепринятое определение обострения хронического бронхита, так и стандартизованная оценка результативности антибактериальной терапии. Как само заболевание, так и его обострение определяются клинически, что в последнем случае предполагает учет известных критериев N.R. Anthonisen и соавт. [5]: увеличение объема отделяемой мокроты, усиление ее гнойности и нарастание одышки. Для констатации факта возникновения обострения хронического бронхита и определения его выраженности T.A.Seemungal и соавт. [21] предложили так называемые большие и малые диагностические Таблица 5 Плацебоконтролируемые исследования по оценке эффективности антибиотикопрофилактики обострений хронического бронхита Авторы, год Результаты The Working Party on Trials Частота обострений не уменьшилась. Уменьшение длительности Chemotherapy in Early Chronic Bronchitis временной нетрудоспособности при приеме антибиотика of the Medical Research Council (1966) A.L. Davis и соавт. (1965) Частота обострений не уменьшилась R.B. Priedie и соавт. (1960) То же R.S. Francis и соавт. (1960) Частота обострений не уменьшилась. Уменьшение длительности временной нетрудоспособности при приеме антибиотика R.N. Johnston и соавт. (1961) Частота обострений не уменьшилась A.L. Davis и соавт. (1961) Статистически достоверное уменьшение частоты обострений при приеме антибиотика J. Buchanan и соавт. (1958) То же A. Pines (1967) » » R.N. Johnston и соавт. (1969) » » 38 № 4, 2004 Российские Медицинские Лекции, обзоры Таблица 6 Плацебоконтролируемые исследования по оценке эффективности антибактериальной терапии при обострении хронического бронхита Авторы, год Число пациентов/количество обострений P.C. Elmes и соавт. (1957) 88/113 D.G. Berry и соавт. 1960 53/53 E.C. Fear, G. Edwards (1962) P.C. Elmes и соавт. (1965) E.S. Petersen и соавт. (1967) 62/119 A. Pines и соавт. (1972) 259/259 M.B. Nicotra и соавт. (1982) 40/40 N.R. Anthonisen и соавт. (1987) 173/362 A.F. Joergensen и соавт. (1992) 268/268 F. Allegra и соавт. (2001) 335/335 56/56 19/19 Антибиотик Результаты Окситетрациклин В группе пациентов, получавших антибиотик, продолжительность временной нетрудоспособности оказалось на 5,2 дня меньше » В группе пациентов со среднетяжелым (но не легким) обострением, получавших антибиотик, выздоровление наступило в более ранние сроки В группе пациентов, получавших антибиотик, продол» жительность обострения уменьшалась в 2 раза Не удалось продемонстрировать клинического Ампициллин превосходства антибиотика над плацебо Хлорамфеникол Не удалось продемонстрировать различий во влиянии антибиотика и плацебо на показатели бронхиальной проходимости (PEFR) Тетрациклин Продемонстрировано клиническое превосходство антии хлорамфеникол биотиков над плацебо. При приеме тетрациклина, хлорамфеникола и плацебо отмечено повышение PEFR на 10,7, 12,6 и 4,7% соответственно Тетрациклин В группе пациентов, получавших антибиотик, отмечено повышение РаО2. Различий во влиянии антибиотика и плацебо на PEFR не установлено Kо-тримоксазол, Продемонстрировано клиническое превосходство антиамоксициллин биотиков над плацебо – 68 и 55% соответственно. У паи доксициклин циентов, получавших антибиотики, отмечалось более быстрое возвращение PEFR к «привычным» значениям Амоксициллин Не удалось продемонстрировать клиническое и спиромет-рическое (PEFR) превосходство антибиотика над плацебо Kо-амоксиклав Продемонстрировано различие в частоте терапевтических неудач: 13,6% (антибиотик) и 49,7% (плацебо). У па-циентов, получавших антибиотик, отмечалось более быстрое возвращение FEV1 к «привычным» значениям Условные обозначения. PEFR (peak expiratory flow rate) – пиковая скорость выдоха; FEV1 (forced expired volume) – форсированный объем выдоха за 1 с. критерии. «Большие» критерии соответствуют критериям N.R. Anthonisen и соавт. [5], а к «малым» отнесены свистящее дыхание, боль в горле, кашель, симптомы простуды (насморк и др.). Под обострением хронического бронхита авторы понимали те клинические ситуации, когда в течение 2 последовательных дней и более у пациента наблюдались, по крайней мере, два «больших» критерия или 1 «большой» и 1 «малый» критерии. За последние 40 лет было выполнено большое количество рандомизированных плацебоконтролируемых исследований (включавших в общей сложности более 11 000 пациентов), целью которых было доказать терапевтическое превосходство антибиотикотерапии над плацебо при обострении хронического бронхита. Однако эти исследования различались по Российские Медицинские № 4, 2004 дизайну, не была строго унифицирована и популяция обследуемых. Тем не менее, при метаанализе результатов 10 плацебоконтролируемых исследований удалось продемонстрировать хотя и небольшое, но статистически достоверное превосходство антибиотиков над плацебо (табл. 6). Из указанных исследований особого внимания заслуживает ставшее уже классическим исследование N.R. Anthonisen и соавт. [5], в ходе которого было показано, что при I (наличие у пациента всех главных признаков обострения, т.е. увеличения объема отделяемой мокроты, усиление ее гнойности и нарастание одышки) и II (наличие у пациента любых двух критериев из числа перечисленных) типах обострения хронического бронхита отмечается клиническое превосходство антибиотикотерапии над пла- 39 Лекции, обзоры Таблица 7 Антибактериальная терапия пациентов, проводимая при обострении хронического бронхита [2] Признаки обострения Основные возбудители Антибактериальная терапия Простое (неосложненное) обострение хронического бронхита Увеличение объема отделяемой мокроты и/или усиление ее гнойности и/или нарастание одышки Амоксициллин H.influenzae H.parainfluenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Возможна устойчивость к β-лактамам Амоксициллин/клавуланат Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) «Новые» макролиды (азитромицин, кларитромицин) Цефуроксим аксетил Осложненное обострение хронического бронхита Увеличение объема отделяемой мокроты и/или усиление ее гнойности и/или нарастание одышки Частые обострения (более 4 в год). Возраст больных более 65 лет. FEV1 < 50% H.influenzae H.parainfluenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Enterobacteriaceae Вероятна устойчивость к β-лактамам цебо. Напротив, при III типе (наличие только одного критерия из числа перечисленных) клинического превосходства антибиотиков над плацебо продемонстрировать не удалось. Сходные результаты позднее были получены F. Allegra и соавт. [4] в ходе плацебоконтролируемого исследования по оценке клинической эффективности амоксициллина/клавуланата. В зависимости от выраженности обструктивных вентиляционных нарушений (на момент проведения скрининга) авторы ретроспективно разделили всех пациентов на три группы: 1-я группа – FEV1=32,7±6,8% (от должных значений этого параметра), 2-я группа – FEV1=54,1±5,6%, 3-я группа – FEV1=71,5±5,5%. Клиническое превосходство антибиотика над плацебо удалось продемонстрировать в каждой группе, однако наиболее выраженными эти различия оказались в 1-й группе: эффективность антибиотикотерапии и приема плацебо составила 90,2 и 30,2% соответственно, тогда как во 2-й и 3-й группах эти различия были не столь значительными – 84,8 и 59,4% соответственно. Полученные данные свидетельствуют, что у пациентов с более выраженными вентиляционными нарушениями и частыми обострениями хронического бронхита удается добиться более отчетливого клинического эффекта антимикробной химиотерапии. Согласно современным рекомендациям, антибактериальную терапию следует назначать всем пациентам, у которых в течение 2 последовательных дней и более наблюдаются, по крайней мере, два главных критерия обострения хронического бронхита [2]. Учитывая гетерогенность больных, переносящих обострение хронического бронхита, выделяют две 40 Амоксициллин/клавуланат Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируемы перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов (табл. 7). К 1-й группе (простое или неосложненное обострение хронического бронхита) относятся пациенты в возрасте до 65 лет с редкими обострениями заболевания (менее 4 в год), отсутствием тяжелых сопутствующих заболеваний и незначительными или умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (FEV1 >50%). Вероятными возбудителями обострения у этой категории больных являются H. influen6 zae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, характеризующиеся природным уровнем чувствительности к антибиотикам. Во 2-ю группу входят пациенты с так называемым осложненным обострением хронического бронхита: возраст более 65 лет и/или выраженные нарушения вентиляционной функции легких (FEV1 <50%), и/или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени, почек и др.), и/или более 4 обострений в течение года. В данном случае вероятные возбудители обострения те же, однако приобретают этиологическое значение грамотрицательные энтеробактерии (Klebsiella pneumoni6 ae, Escherichia coli), чаще выделяются резистентные микроорганизмы (пенициллиноустойчивые пневмококки, штаммы гемофильной палочки, продуцирующие β-лактамазы). Что же касается пациентов с обострением хронического бронхита III типа (наличие только одного из трех главных признаков обострения заболевания), то, строго говоря, до настоящего времени не было прове- № 4, 2004 Российские Медицинские Лекции, обзоры Таблица 8 Группы пациентов с внебольничной пневмонией и ее вероятные возбудители [3] Группа Характеристика пациентов Вероятные возбудители 1-я Амбулаторные пациенты Нетяжелая внебольничная пневмония у лиц до 60 лет без сопутствующей патологии S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae 2-я Амбулаторные пациенты Нетяжелая внебольничная пневмония у лиц 60 лет и старше и/или с сопутствующей патологией S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Enterobacteriaceae 3-я Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля). Нетяжелая внебольничная пневмония S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae 4-я Госпитализированные пациенты (ОИТ). Тяжелая внебольничная пневмония S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae дено ни одного контролируемого клинического исследования с целью изучения потенциальной эффективности антимикробной химиотерапии в данной популяции. Вместо этого мы «довольствуемся» результатами двух крупных исследований, выполненных N.R. Anthonisen и соавт. [5] и F. Allegra и соавт. [4]), в которых наблюдались пациенты независимо от степени тяжести и последующая (ретроспективная) рубрификация которых предполагала учет различных признаков. В обоих исследованиях не было продемонстрировано превосходства антибиотиков над плацебо при легком (III тип) обострении хронического бронхита. Эти данные подтверждают то положение, что антибиотики необходимы далеко не во всех случаях обострения хронического бронхита (неинфекционное или вирусное происхождение обострения?). Внебольничная пневмония Антибактериальную терапию следует начинать без промедления после установления диагноза внебольничной пневмонии. В реальных условиях антибактериальная терапия практически всегда является эмпирической, по крайней мере, в первые дни заболевания. В связи с этим лечение должно быть ориентировано на наиболее вероятные возбудители болезни с учетом знания локальной эпидемиологии резистентности. В тех случаях, когда антибиотик назначают эмпирически, результаты последующего микробиологического исследования и определения чувствительности выделенного возбудителя могут явиться основанием для изменения тактики лечения, но только в сочетании с клиническими данными. Российские Медицинские № 4, 2004 Выбор эмпирической антибактериальной терапии, когда результаты бактериоскопии и посева мокроты недоступны или отсутствуют, основывается на учете таких факторов, как степень тяжести и особенности клинического течения заболевания, возраст пациента, непереносимость или нежелательное действие антибиотиков, сопутствующие заболевания и медикаментозная терапия, эпидемиологический анамнез, стоимость препарата. При этом основополагающими принципами лечения внебольничной пневмонии являются следующие: предпочтение нужно отдавать антибиотикам направленного действия, по возможности избегая использования препаратов широкого спектра действия; следует иметь в виду значение «атипичных» возбудителей (прежде всего M. pneumoniae и C. pneumoniae), в том числе и в форме смешанной инфекции или ко-инфекции; первая доза антибиотика должна быть введена как можно раньше. Аргументируя последнее положение, можно сослаться на результаты исследования T.P. Meehan и соавт. [16], показавших, что задержка с введением первой дозы антибиотика приводит к увеличению летальности. Учитывая известные ограничения традиционной этиологической диагностики внебольничной пневмонии, целесообразно выделять отдельные группы пациентов, для каждой из которых с большой долей вероятности можно прогнозировать этиологию заболевания и чувствительность потенциального возбудителя. Группировка пациентов предполагает учет места лечения (в амбулаторных условиях, отделении общего профиля, ОИТ), наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний и др. (табл. 8). 41 Лекции, обзоры Таблица 9 Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов [3] Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь1 Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь или доксициклин внутрь2 Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов в возрасте 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат внутрь или цефуроксим аксетил внутрь Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь Kомментарии Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз внебольничной пневмонии: сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания и пр. 1 Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин). 2 Доксициклин можно назначать при подозрении на «атипичную» этиологию внебольничной пневмонии, однако следует учитывать высокий (> 25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России. В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией лечение значительного их числа может с успехом проводиться дома. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют две группы, различающиеся по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии (табл. 9). В 1-ю группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении препаратов внутрь. В качестве средств выбора рекомендуют амоксициллин или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не оказывают влияния на всех потенциальных возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов. В качестве альтернативных препаратов рекомендуют респираторные фторхинолоны. Во 2-ю группу включены лица пожилого и старого возраста (≥60 лет) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию заболевания, а также являются факторами риска неблагоприятного прогноза при внебольничной пневмонии: сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм и пр. У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть 42 получен при назначении антибиотиков, принимаемых внутрь. Однако, поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами устойчивости к антибиотикам) у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуют ингибиторозащищенные аминопенициллины или цефалоспорины II поколения. При лечении пациентов данной группы может быть проведена комбинированная терапия (β-лактамы + макролиды) в связи с возможной хламидийной или смешанной этиологией внебольничной пневмонии. Однако убедительных данных о преимуществе комбинированной терапии по сравнению с монотерапией β-лактамами в данной клинической ситуации нет. У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение внебольничной пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентерального введения антибиотиков (табл. 10). Через 3–4 дня по достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса терапии. Госпитализированным пациентам с нетяжелой внебольничной пневмонией рекомендуют назначать бензилпенициллин, ампициллин или ингибиторозащищенные аминопенициллины, парентерально вводимые цефалоспорины II–III поколения. Альтернативой могут быть респираторные фторхинолоны. № 4, 2004 Российские Медицинские Российские Медицинские № 4, 2004 подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются антибиотики с антисинегнойной активностью: цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин и др. Эти препараты можно применять в качестве монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II–III поколения. При подозрении на аспирацию следует назначать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, карбапенемы. 1При Возможна ступенчатая терапия Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутривенно Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) внутривенно + цефалоспорины III поколения внутривенно S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Тяжелая внебольничная пневмония1 Амоксициллин/клавуланат внутривенно + макролид внутривенно Цефотаксим внутривенно + макролид внутривенно Цефтриаксон внутривенно + макролид внутривенно Цефепим внутривенно + макролид внутривенно Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается назначение препаратов сразу внутрь Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутривенно Бензилпенициллин внутривенно, внутримышечно Ампициллин внутривенно, внутримышечно Амоксициллин/клавуланат внутривенно Цефуроксим внутривенно, внутримышечно Цефотаксим внутривенно, внутримышечно Цефтриаксон внутривенно, внутримышечно S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Нетяжелая внебольничная пневмония Альтернативные препараты Препараты выбора Наиболее частые возбудители Группа Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов [3] Таблица 10 Kомментарии Лекции, обзоры При тяжелой внебольничной пневмонии препаратами выбора являются парентерально вводимые ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины III–IV поколения в комбинации с макролидами для парентерального введения. Потенциально перспективны респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения, оказывающие действие практически на весь спектр возможных возбудителей тяжелой внебольничной пневмонии. В контролируемых клинических исследованиях получены данные, свидетельствующие о возможности монотерапии респираторными фторхинолонами (левофлоксацин) при тяжелом течение заболевания [24]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Как показывает практика, до настоящего времени назначение антибиотиков пациентам с симптомами острых респираторных инфекций часто оказывается неоправданным, поскольку большинство этих заболеваний имеют вирусное происхождение, одновременно отсутствуют доказательства оптимизации исхода данных инфекций в случаях проведения антибактериальной терапии. В связи с этим правильно проведенная дифференциальная диагностика вирусной и бактериальной инфекций – ключ к ограничению необоснованного применения антибиотиков. К сожалению, врачи не располагают быстро выполняемыми и эффективными тестами, которые позволили бы надежно дифференцировать вирусные и бактериальные респираторные инфекции. В доступных практических рекомендациях приводятся следующие принципы рациональной антибактериальной терапии острых респираторных инфекций: антибиотики следует назначать только при бактериальных инфекциях; необходимо использовать все доступные диагностические подходы, чтобы как можно реже назначать антибиотики; проводимая антибактериальная терапия должна максимально уменьшать бактериальную «нагрузку» или осуществлять эрадикацию возбудителя; для достижения эрадикации следует использовать антибиотики с оптимальными фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками; при выборе антибиотика необходимо учитывать данные о лекарственной устойчивости потенциальных возбудителей; стоимость антибиотика может оказаться ничтожно малой в сравнении с негативными последствиями неудачного лечения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бартлет Дж. Инфекции дыхательных путей: Пер. с англ. – М. – СПб: ЗАО «Издательство БИНОМ» – «Невский диалект», 2000. – 192 с. 43 Лекции, обзоры 2. Хроническая обструктивная болезнь легких: Практическое руководство для врачей / Под ред. А.Г.Чучалина. – М., 2004 3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей) // Клин микробиол. – 2003. – Vol. 5. – P. 198–224. 4. Allegra L., Blasi B., de Bernardi R. et al. Antibiotic treatment and baseline severity of disease in acute exacerbations of chronic bronchitis: a re-evaluation of previously published data of a placebo-controlled randomized study // Pulm. Pharmacol. Ther. – 2001. – Vol. 14. – P. 149–155. 5. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warrwn C.P.W. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Ann. Intern. Med. – 1987. – Vol. 106. – P. 196–204. 6. Balter M.S., La Forge J., Low D.E., Mandell L. Canadian quidelines for the managem,ent of acute exacerbations of chronic bronchitis // Can. Resp. J. – 2003. – Suppl. 3B, 3B–32B. 7. Batty Shaw A., Fry J. Acute infections of the chest in general practice // BMJ. – 1955, ii. – P. 1577–1586. 8. Bent S., Saint S., Vittinghoff E. et al. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis // Amer. J. Med. – 1999. – Vol. 197. – Р. 62–67. 9. Diehr P., Wood R.W., Bushyhead J., et al. Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough – A statistical approach // J. Chron. Dis. – 1984. – Vol. 37. – P. 215–225. 10. European Lung White Book, 2003. www.ersnet.org 11. Fahney T., Stocks N., Thomas T. Quantitative systematic review of randomized controlled trials comparing antibiotic with placebo for acute cough in adults // BMJ. – 1998. – Vol. 316. – P.906–910. 12. Fogarty C., Siami G., Kohler R. et al. Multicenter, openlabel, randomized study to compare the safety and efficacy of levofloxacin versus ceftriaxone sodium and erythromycin followed by clarithromycin and amoxicillin-clavulanate in the treatment of serious community-acquired pneumonia in adults // CID. – 2004. – Vol. 38 (Suppl 1). – P. S16–S23. 13. Gonzales R., Sande M.A. Uncomplicated acute bronchitis // Ann. Intern. Med. – 2000. – Vol. 133. – P. 981–991. 44 14. Hosker H.S.R., Jones GM, Hawkey P. Fortnightly Review: Management of community-acquired lower respiratory tract infections // BMJ. – 1994. – Vol. 308. – P. 701–705. 15. Macfarlane J. Lower respiratory tract infection and pneumonia in the community // Sem. Respir. Infect. – 1999. – Vol. 14. – P. 151–162. 16. Meehan T.P., Fine M.J., Krumholtz H.M. et al. Quality of care, process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. – 1997. – Vol. 278. – P. 2080–2084. 17. Metlay J.P., Fine M.J. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia // Ann. Intern. Med. – 2003. – Vol. 138. – P. 109–118. 18. Murphy T.F., Sethi S. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease // Amer. Rev. Respir. Dis. – 1992. – Vol. 146. – p. 2067–1083. 19. Ortqvist A. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections in adults // Europ. Res. J. – 2002. – Vol. 20: Suppl. 36. – 40S–53S. 20. Schappert S.M. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient department, and emergency departments, United States, 1997. Vital and health statistics, series 13. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 1999. DHHS publication no. (PHS) 2000–1714. 21. Seemungal T.A., Donaldson G.C., Bhowmik A. et al. Time course and recovery of exacerbations in patients of chronic obstructive pulmonary disease // Amer. J. Respir. Crit. Care. Med. – 2000. – Vol. 161. – P. 1608–1613. 22. Sethi S., Evans N., Brydon J.B. et al. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // New Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347. – P. 465–471. 23. Smucny J.J., Becker I.A., Glazier R.H. et al. Are antibiotics effective treatment for acute bronchitis? A metaanalysis // J. Fam. Pract. – 1998. – Vol. 47. – P. 453–460. 24. Woodhead M.A., Macfarlane J.T., McCracken J.S., et al. Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community // Lancet. – 1987; i. – P. 671–674. № 4, 2004 Российские Медицинские