Артериальная гипертензия и дисциркуляторная энцефалопатия
advertisement
М.Н. Антонович Артериальная гипертензия и дисциркуляторная энцефалопатия: диагностика и алгоритм лечения Белорусский государственный медицинский университет Обсуждаются диагностика и алгоритм лечения цереброваскулярной патологии у пациентов с артериальной гипертензией. Длительно существующая неконтролируемая (или плохо контролируемая) артериальная гипертензия способствует прогрессирующему нарушению механизмов ауторегуляции мозгового кровотока и развитию гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатии (ГЭП). ГЭП, вариант дисциркуляторной энцефалопатии, формирует разнообразные неврологические синдромы, которые угрожают развитием инсультов и сосудистой деменеции. Своевременно начатое лечение может на долгие годы сохратить профессиональную, социальную и бытовую адаптацию пациента, улучшить качество и продолжительность жизни. Принцип лечения ГЭП заключается в ликвидации внешних факторов, влияющих на повышение артериального давления, постоянной антигипертензивной терапии и применении препаратов улучшающих мозговой кровоток, метаболизм нервной ткани и обладающих нейропротекторным действием. Ключевые слова: артериальная гипертензия, ауторегуляция мозгового кровотока, дисциркуляторная энцефалопатия, диагностика, лечение. Артериальная гипертензия (АГ) – самый распространенный и управляемый фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в большинстве стран мира. По прогнозам европейских экспертов к 2025 году 29,0 % мужчин и 29,5 % женщин в мире будут иметь АГ. Известно, что частота смерти от инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС) прогрессивно и линейно увеличивается, начиная с уровня артериального давления (АД) 115/75 мм.рт.ст. в возрастной группе 40-80 лет. На каждые 20 мм. рт.ст. прироста систолического АД или 10 мм рт.ст. прироста диастолического АД от уровня АД 115/75 мм рт.ст. смертность от ИБС и инсульта увеличивается в 2 раза. В 1 Республике Беларусь выявляемость лиц с АГ выросла с 14,1% в 2000 г. до 21,2% в 2009 г. На начало 2010 г. выявлено и учтено 1.539. 470 лиц с АГ, из них на диспансерном учете состоит 862.899 пациентов [1]. Изучение АГ всегда было нераздельно связано с исследованием сердечнососудистой системы. Эволюция представлений о том, что первично: повышенное АД или сосудистые изменения, подтолкнула ученых к формированию концепции гипертонического поражения жизненно важных органов, основой которой является усиление тонического сокращения артериол обширных областей человеческого организма. Это патологическое состояние артериальной системы способно приводить по мере развития заболевания к тяжелым органным поражениям и дальнейшему более стойкому повышению АД. Уже в первой половине 20 века стало понятно, что повышение АД сопровождается увеличением риска развития серьезных сердечнососудистых заболеваний. Поэтому все современные классификации объединяет единый критерий оценки прогноза при АГ - наличие клинических проявлений органных сосудистых поражений. Поражение органов-мишеней является сочетанным, что может дополнительно ухудшить течение заболевания и уменьшить продолжительность жизни пациентов с АГ. Ассоциированные клинические состояния являются, по-существу, поражением органов-мишеней с нарушением их функции. Сосудистая система и вещество головного мозга наряду с сердцем, почками и сетчаткой глаза являются органами-мишенями АГ. Несмотря на успехи посвященных проблеме фундаментальных и прикладных исследований, нарушений мозгового кровообращения, цереброваскулярная патология остается одной из важнейших медикосоциальных проблем. Важнейшей задачей здравоохранения является проведение профилактики сосудистых заболеваний головного мозга, которая должна включать коррекцию факторов риска, раннее выявление и лечение хронической цереброваскулярной недостаточности. Цель настоящей статьи – обсуждение профилактики, диагностики и алгоритма лечения поражения вещества головного мозга с прогрессирующим 2 нарушением его функций в результате недостаточности церебрального кровообращения у пациентов с АГ. Поражение головного мозга при АГ. Характер поражения вещества головного мозга зависит от того, сосуды какого калибра поражаются патологическим процессом. В процессе развития и прогрессирования АГ формируется сложный комплекс изменений сосудистой системы мозга. Наиболее тяжелые модификации обнаруживаются во внутримозговых артериях и сосудах микроциркуляторного русла, где преобладают деструктивные изменения, выражающиеся в плазмо- и геморрагиях в стенки сосудов, первичном некрозе миоцитов средней оболочки. Эти процессы приводят к гипертоническим стенозам и облитерации артерий, разрыву их стенок, потере тонуса и образованию перегибов интрацеребральных артерий [2]. Развивающиеся при АГ патологические процессы в сосудистой системе головного мозга определяют поражение вещества мозга с формированием гипертензивной ангиоэнцефалопатии. Морфологическим субстратом нарушений являются мелкоочаговые и диффузные этих изменения преимущественно глубоких отделов головного мозга. Наиболее часто лакуны локализуются в белом веществе лобной доли, затем – в проекции скорлупы, мосту мозга, белом веществе теменной доли, зрительном бугре, хвостатом ядре (в порядке убывания по частоте). Развитие их отражает определенный этап структурной перестройки церебральных артерий и артериол. Клинически указанные изменения могут не проявляться и не ассоциироваться с анамнестическими данными о перенесенных церебральных катастрофах, то есть быть асимптомными. мелкоочаговых изменений развитие сосудистой В то же время наличие множественных вещества головного мозга может предварять (мультиинфарктной) деменции. Преимущественная локализация лакунарных инфарктов в лобных долях головного мозга определяет патогенез нарушений интеллектуально-мнестических функций у таких больных [2]. 3 Другим важнейшим проявлением ишемических церебральных нарушений является лейкоареоз, среди механизмов формирования которого выделяют нарушение резорбции ликвора, обусловленное резко выраженным фиброзом капилляров и венул. Все это приводит к развитию персистирующего отека и разрежения ткани мозга в перивентрикулярной области, что при компьютернотомографическом исследовании проявляется в виде так называемого перивентрикулярного свечения – лейкоареоза. Лейкоареоз отмечается у здоровых лиц пожилого возраста. Показано, что при нормальном старении развиваются схожие изменения головного мозга: уменьшение массы мозга, углубление и расширение борозд, увеличение объема желудочков мозга вследствие снижения массы белого вещества, значительное уменьшение нейронов в коре. При исследовании мозга умерших лиц среднего и молодого возраста с тяжелыми формами АГ, выявлен аналогичный комплекс структурных изменений перивентрикулярного и подкоркового белого вещества, считающийся характерным для инволюционных процессов. Все это позволяет рассматривать АГ в качестве одного из ведущих факторов преждевременного «старения» церебральных сосудов и раннего развития изменений белого вещества мозга [3, 4]. При АГ преимущественно поражаются интрацеребральные артерии и микроциркуляторное русло. Развивающийся при АГ атеросклероз крупных артерий приводит к сочетанию патологических изменений. Выделяют три структурно-функциональных уровня кровоснабжения головного мозга [5]: - к первому уровню относятся магистральные артерии головного мозга – это сонные и позвоночные артерии, доставляющие и регулирующие объем притекающей к головному мозгу крови; - ко второму уровню относятся интрацеребральные артерии. Их функция заключается в распределении крови по сосудистым бассейнам и обеспечении коллатерального кровоснабжения; - третий уровень – это микроциркуляторное русло, функция которого заключается в обеспечении полноценности обменных процессов. 4 Необходимым условием нормального функционирования головного мозга является адекватный мозговой кровоток. Он обеспечивается с помощью механизма ауторегуляции мозгового кровотока. Средняя величина объемного кровотока в полушариях головного мозга у взрослого в покое составляет 50 мл на 100 г вещества головного мозга в 1 минуту, а критический уровень – 15-20 мл на 100 г вещества головного мозга в 1 минуту [3]. Ауторегуляция Ауторегуляция мозгового мозгового кровотока кровотока – это у здорового способность человека. поддерживать адекватный мозговой кровоток и удовлетворять потребности головного мозга в кислороде несмотря на изменения системного и перфузионного давления путем вазоконстрикции или вазодилатации мозговых сосудов. Если системное АД резко возрастает, то резистентные сосуды мозга (мелкие артерии и артериолы) суживаются и защищают головной мозг от перегрузки. При снижении системного АД - резистентные сосуды мозга расширяются и кровоснабжение улучшается [6]. В норме нижний предел ауторегуляции для среднего системного гемодинамического артериального давления (среднего АД) составляет 60-70 мм. рт. ст., верхний – 150 мм.рт. ст. [6]. Нижний предел ауторегуляции – это уровень среднего системного гемодинамического артериального давления, ниже которого скорость мозгового кровотока начинает снижаться ниже оптимального уровня [6]. Верхний уровень предел ауторегуляции – это среднего системного гемодинамического артериального давления, при превышении которого скорость мозгового кровотока начинает возрастать [6]. В настоящее время общепринято считать, что при хронической АГ происходит смещение кверху нижнего и верхнего пределов ауторегуляции сосудов головного мозга [6]. У пациентов с неконтролируемой АГ нижний предел ауторегуляции составляет 113+17 мм рт.ст., а у пациентов с контролируемой АГ – 69+17 мм рт.ст. [6]. Принято считать, что как у пациентов с АГ, так и у лиц с нормальным АД нижний предел ауторегуляции мозгового кровотока на 25% ниже среднего системного гемодинамического АД. Смещение кверху нижнего предела 5 ауторегуляции мозгового кровотока необходимо учитывать при лечении осложненных гипертензивных кризов, а именно: во избежание ишемии головного мозга рекомендуется снижать высокое АД за 1-2 часа не более чем на 25% от исходного уровня [7]. У пациентов с АГ повышается также верхний предел ауторегуляции мозгового кровотока, Этим объясняется тот факт, что лица с АГ легче переносят резкое повышение АД по сравнению с лицами, не имеющими АГ [7]. Известны следующие механизмы ауторегуляции мозгового кровотока [6]: 1. Миогенный (сужение и расширение мелких артерий и артериол в ответ на изменение системного давления). 2. Метаболический (медиаторы в этом процессе: СО2, О2, аденозин, ионы Са++ и К+). 3. Нервный (с участием нервных сплетений). 4. Эндотелиальные факторы (вазодилатирующие и вазоконстрикторные). Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с АГ обусловлено функциональными изменениями в стенках сосудов, то есть их ремоделированием. Методы исследования мозгового кровотока. 1. Ангиография сосудов головного мозга (считается стандартом»). 2. Компьютерная томография (КТ) головного мозга. 3. Радиоизотопные методы. 4. Позитронная эмиссионная томография. 5. Магнитно-резонансная томография (МРТ). 6. Ультразвуковые методы. Формы поражения головного мозга при АГ [6] «золотым Острые нарушения мозгового кровообращения. 1. Инсульт (ишемический, геморрагический). 2. Транзиторная ишемическая атака. 3. Субарахноидальное кровоизлияние. 4. Острая гипертензивная энцефалопатия. II. Хронические нарушения мозгового кровообращения. 1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга. 2. Гипертензивная дисциркуляторная энцефалопатия. Среди поражений головного мозга при АГ наибольшее внимание I. уделяется такому острому осложнению как инсульт. Мозговой инсульт (МИ) является непосредственной причиной смерти у 57% случаев в ранних сроках и 6 в 14% случаев в отдаленном периоде [7]. Важнейшей профилактикой как первичных, так и повторных МИ является эффективная антигипертензивная терапия, что было подтверждено в целом ряде многоцентровых проспективных клинических исследованиях: HOРE, PROGRESS, LIFE, SCOPE, MOSES, ASCOT-BPLA. Существенное место в церебральных осложнениях АГ занимают хронические формы нарушения мозгового кровообращения, которые остаются вне пристального внимания кардиологов и терапевтов, тогда как это патологическое состояние занимает одно из ведущих мест в клинической практике. Хронические формы ишемии мозга в литературе обозначаются термином «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ) [8]. ДЭ – это медленно прогрессирующие диффузные или многоочаговые поражения белого вещества головного мозга с нарушением его функции в результате недостаточности мозгового кровотока. Термин ДЭ подразумевает широкий круг этиологических факторов, приводящих к патологии мозгового кровотока, а именно: атеросклерозе; патология стенок мозговых сосудов при АГ и гемодинамические нарушения мозгового кровотока при патологии сердца; реологические нарушения мозгового кровотока при заболеваниях крови; патология венозных синусов и сосудов. Классификация дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Термин ДЭ был предложен в конце 50-х годов 20 века учеными НИИ неврологии России Г.А. Максудовым и Е.В. Шмидтом [8]. Формы ДЭ 1. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия. 2. Мультиинфарктное состояние 3. Атеросклеротическая энцефалопатия 4. Смешанные формы АГ патогенетически связана с развитием первых двух форм энцефалопатии. Эпизоды преходящего нарушения мозгового кровотока, связанные с длительно существующей неконтролируемой (или плохо контролируемой) АГ приводят к развитию гипертензивной энцефалопатии (ГЭП). Контроль за 7 артериальным давлением у больных АГ во всем мире не вызывает энтузиазма. Так, в странах западной Европы, АД контролируется у 30-35% больных АГ, а в странах восточной Европы, в России и Республике Беларусь – 9-16% [9]. При ГЭП у пациентов с АГ поражается преимущественно белое вещество головного мозга с деструкцией миелина, образованием мелких полостей и расширением периваскулярных пространств. Эти изменения обозначаются термином «гипертоническая лейкоэнцефалопатия» или «лейкоареоз». Причина таких изменений – это длительно существующая ишемия и гипоксия головного мозга. При КТ головного мозга патологические изменения белого вещества проявляются снижением интенсивности сигнала, а при МРТ – повышением интенсивности сигнала [6]. В МКБ-10 упоминается только «гипертензивная энцефалопатия». Термин «гипертоническая лейкоэнцефалопатия» не применяется. В классификации есть термин «прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия», который подразумевает, что АГ не является исключительной причиной ДЭ [6]. Основные факторы риска ГЭП 1. АГ со злокачественным течением 2. Частые гипертензивные кризы. 3. Высокая вариабельность АД. 4. Нарушенный суточный ритм АД с высокими ночными подъемами АД. 5. Неконтролируемая или плохо контролируемая АГ. 6. Спонтанное или ятрогенное резкое снижение АД. Варианты ГЭП [6]. ГЭП может развиваться по двум сценариям: • острая гипертензивная энцефалопатия; • хроническая гипертензивная энцефалопатия. Этиология острой ГЭП Быстрый подъем АД до очень высоких цифр – диастолическое АД (ДАД) больше или равно 120 мм рт.ст., что бывает при: феохромоцитоме; токси- козе беременных; расслоении аорты; неоправданной отмене гипотензивных препаратов у пациентов с АГ; приеме пациентами с АГ препаратов, повышающих АД, в связи с сочетанной патологией. 8 Основной механизм развития ГЭП – это нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, что приводит к расширению мозговых артерий, гиперперфузии и отеку головного мозга, со вторичным сдавлением капилляров и замедлением церебрального кровотока [2]. Отсюда основные принципы лечения острой ГЭП – быстрое снижение АД и лечение отека мозга. Клиническая картина острой ГЭП Заболевание развивается стремительно (в течение нескольких часов) на фоне ДАД больше или равно 120 мм рт.ст. Жалобы: диффузная головная боль; тошнота, рвота; зрительные феномены в виде мерцания или затуманенное зрение; галлюцинации; иногда неясное сознание, вплоть до комы; психомоторное возбуждение; развитие эпилептических припадков. Данные объективного исследования при острой ГЭП. Очаговой неврологической симптоматики не будет, а ее появление свидетельствует о развитии геморрагического или ишемического инсультов. Может быть нарушение системной гемодинамики по типу острой левожелудочковой недостаточности (отек легких) или острой почечной недостаточности (анурия). Диагностика острой ГЭП: жалобы; данные объективного исследования; осмотр невролога; инструментальные исследования (отек зрительных нервов при офтальмоскопии; отек мозга по данным КТ головного мозга или МРТ). Следует избегать гипердиагностики острой ГЭП в тех случаях, когда имеются только головная боль, тошнота и рвота, но нет признаков отека мозга [6]. Принципы лечения острой ГЭП 1. Снизить АД в течение часа на 20-30%, но не ниже ДАД 90 мм рт.ст. Затем в течение суток АД довести до обычных для больного цифр. Использовать нитропруссид натрия (0,3 мкг/кг в минуту) внутривенно капельно. 2. Для лечения отека мозга использовать: фуросемид (40-80 мг внутривенно каждые 4-12 часов), или маннитол (20% раствор в дозе 1 г/кг), или глицерол (10% раствор из расчета 1-2 мг/кг за 2 часа). 9 3. На вторые сутки начать подбор пероральных гипотензивных препаратов, добиваясь стабильных адекватных для конкретного больного цифр АД. Динамика АД, состояние глазного дна, КТ или МРТ картина головного мозга, самочувствие пациента и неврологическая симптоматика позволяют оценить успешность лечения. Прогноз не всегда благоприятный [10]. Длительно существующая ишемия и гипоксия головного мозга способствует развитию хронических форм нарушения мозгового кровотока. На ранних стадиях у пациентов с хронической ГЭП появляются признаки «начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга». Под этим термином понимают наличие у пациентов с АГ следующих диагностических критериев [7]: Жалобы на: головную боль, головокружение, шум в голове и в ушах, снижение памяти и внимания, снижение умственной работоспособности. 2. Условие: минимум две жалобы должны отмечаться постоянно или повторяться не реже одного раза в неделю на протяжении трех месяцев. В анамнезе не должно быть травм головы, перенесенных инсультов, транзиторных ишемических атак и отсутствие неврологической симптоматики. 3. Подтверждение объективными методами исследования первичной АГ. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса сначала 1. возникают умеренные, а затем и выраженные когнитивные расстройства. Все это согласуется с представлением о том, что когнитивные расстройства являются характерным признаком разных стадий хронической гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатии. Для объективной диагностики когнитивных нарушений применяют нейропсихологические методы исследования [11]. Выделяют три стадии хронической ГЭП. Первая стадия хронической ГЭП. Жалобы: головная боль, снижение памяти и внимания, эмоциональная лабильность, нарушение сна, общая слабость и утомляемость. Неврологическая симптоматика представлена дискоординацией, симптомами орального автоматизма, но неврологические симптомы не формируются. 10 Вторая стадия хронической ГЭП. Усугубляются жалобы, которые характерны для первой стадии. Диагностируются неврологические синдромы (пирамидальный, амиостатический, дисмнестический). Обычно доминирует один неврологический синдром. Профессиональная и социальная адаптации больных снижается. Третья стадия хронической ГЭП. Жалобы как во второй стадии, но еще больше усугубляются. Нарастает неврологическая симптоматика с появлением припадки. псевдобульбарного Выраженные синдрома, когнитивные могут нарушения быть эпилептические приводят к утрате работоспособности, к социальной и бытовой дезадаптации. Исход хронической ГЭП – это формирование сосудистой субкортикальной деменции [7]. При II и III стадиях ГЭП диффузные изменения белого вещества головного мозга сочетаются с очаговыми поражениями в виде лакунарных инфарктов. Это небольшие полости от 0,1 до 1,0 см, которые образуются в местах ишемии мозга. Возможно бессимптомное развитие лакунарного инфаркта, либо формирование транзиторной ишемической атаки, либо инсульта, что определяется локализацией и объемом очага ишемии. Многоочаговое поражение головнго мозга, даже при хорошем контроле уровня АД, значительно ухудшает прогноз ГЭП [7]. Инструментальная диагностика ГЭП 1. Электроэнцефалография 2. Компьютерная томография головного мозга 3. Магнитно-резонансная томография головного мозга. Что понимают под сосудистыми когнитивными расстройствами? [10] Когнитивные расстройства выявляемое ухудшение – это субъективно и/или объективно познавательных функций (памяти, мышления, внимания, речи и др.) по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности. Сосудистые когнитивные расстройства – это нарушение высших мозговых функций 11 вследствие цереброваскулярной патологии. Бывают когнитивные нарушения другой – нейродегенеративной природы. Факторы риска сосудистых когнитивных расстройств: I. Основной фактор риска – это АГ, что обусловлено: ишемическими поражениями мозга; мультиинфарктным состоянием мозга; диффузными поражения белого вещества головного мозга, обусловленные патологией интрацеребральных артериол; кортикальной атрофией полушарий вследствие гибели нейронов коркового вещества мозга. II. Второй по значимости фактор – цереброваскулярные заболевания, в том числе инсульт. 25 % всех случаев деменции имеет сосудистое происхождение, а после инсульта деменция развивается у каждого третьего больного. Сосудистые когнитивные нарушения рассматриваются как дебют болезни Альцгеймера. В чем отличие когнитивных нарушений от деменции? Деменция – это диффузное расстройство психических функций в результате органического поражения головного мозга, которое проявляется первичными нарушениями мышления и памяти и вторичными эмоциональными и поведенческими нарушениями. Частота деменции у лиц старше 60 лет составляет 5-20%, а в старческом возрасте (старше 85 лет) – 50 % [10]. Классификация когнитивных расстройств. Критерии диагностики – это нарушение профессиональной, социальной и бытовой адаптации. Необходимо дифференцировать с депрессивными расстройствами [10]. Выделяют степени: 1. Легкая: снижение памяти, внимания, превышающее возрастную норму. 2. Умеренная: выраженные мнестические нарушения и сопровождаются профессиональной дезадаптацией, но бытовые навыки сохранены. 3. Выраженная (деменция): профессиональная, социальная и бытовая дезадаптация. Критерии деменции (слабоумия) DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994 ) [10]. 1. Нарушения памяти (кратковременной и долговременной) 12 2. Нарушение хотя бы одной из перечисленных мозговых функций: праксиса (целенаправленной двигательной активности); гнозиса (способность распознавать сенсорные стимулы); способности к обобщениям или абстрагированию; регуляции произвольной деятельности. 3. Затруднения в профессиональной деятельности и в быту. 4. Органическое поражение головного мозга. 5. Сохранность сознания. Профилактика ГЭП. Наиболее радикальный метод профилактики ГЭП является создание школ для больных с АГ с выработкой у них мотивации на постоянный контроль АД, а в качестве сверхзадачи – это обучение пациентов с АГ самостоятельно менять гипотензивную терапию в зависимости от уровня АД. Такой метод профилактики потребует огромных врачебных и материальных затрат, но за этим будущее. Эффективная терапия АГ, начиная с ранних этапов развития заболевания, с дополнительным назначением цереброангиопротекторов у пациентов с факторами риска ГЭП, может предотвратить развитие этого осложнения [7]. Исследований, посвященным профилактике ГЭП, не проводилось. Есть данные по профилактике сосудистых церебральных нарушений с риском развития инсультов. Это мета-анализ 17 рандомизированных плацебо контролируемых исследований (47653 пациентов) показал, что регулярный прием гипотензивных препаратов приводит к снижению частоты инсультов на 35-40 % [12]. В связи с вопросом о профилактике гипертензивной энцефалопатии интересно рассмотреть результаты мультицентрового рандомизированного двойного слепого опубликованные плацебо контролируемого исследования «Progress», в 2001 [13]. Показано, что комбинированная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (периндоприл) и диуретиком (индапамид) снижает риск развития повторного мозгового инсульта на 28 %. Вместе с тем крайне важны другие факты, полученные в данном исследовании и опубликованные в 2003 году [14]. Отмечено снижение вероятности развития нарушений когнитивных функций и деменции при монотерапии периндоприлом или при комбинированной терапии, причем эффект не зависел от исходного наличия или отсутствия АГ. Из этого следует, 13 что эффект надо связать не только с хорошим контролем АГ, но и с другими эффектами проводившейся терапии, например репарацией структуры стенок мозговых артерий, улучшением эндотелийзависимых реакций (вазодилатация и вазоконстрикция), уменьшением толщины комплекса интима/медиа. Таким образом, опять ставится вопрос о том, что профилактическое лечение поражения мозговых структур при АГ должно быть связано не только с хорошим контролем АГ, но и с дополнительным лечением, направленным на улучшение мозгового кровотока и метаболического обеспечения вещества головного мозга [14]. Алгоритм лечения ГЭП. 1. Ликвидация внешних факторов, влияющих на повышение АД. 2. Достижение хорошего контроля уровня АД у пациентов АГ назначением эффективной гипотензивной терапии. 3. Проведение курсов лечения препаратами, улучшающими мозговой кровоток и обладающих нейропротекторными свойствами даже при хорошем контроле АД. Стратегией антигипертензивной терапии является достижение такого уровня АД – целевого уровня, при котором угроза риска цереброваскулярных осложнений сведена к минимуму. Тактически это решается назначением гипотензивных препаратов и коррекцией имеющихся факторов риска. Целевой уровень АД может значительно варьировать в зависимости от наличия факторов риска развития цереброваскулярных осложнений (сахарного диабета, почечной недостаточности и т.д.). Так, целевой уровень в общей популяции больных с АГ составляет для систоличского АД меньше 140 мм рт.ст., а для диастолического меньше 90 мм рт.ст. Для больных с хронической болезнью почек (ХБП) целевым уровнем АД следует считать систолическое АД 120-139 мм рт.ст., диастолическое АД – меньше 90 мм рт.ст. Для пациентов с сахарным диабетом – целевым уровенем систолического АД считать 120-129 мм рт.ст., диастолического АД – меньше 80 мм рт.ст. Снижать систолическое АД меньше 120 мм рт.ст. не следует [1]. Достижение целевого уровня АД, особенно при 14 первоначально высоких цифрах АД у больных с цереброваскулярной патологией, не должно происходить в сжатые сроки, так как это чревато развитием ишемического инсульта. В зависимости от уровня исходного АД и степени выраженности церебральных нарушений этот срок должен варьировать от 6 до 12 недель. Современный подход к гипотензивной терапии подразумевает использование комбинированной терапии несколькими препаратами, принимаемыми в меньших дозах, чем при монотерапии – низкодозовая комбинированная антигипертензивные антигипертензивная фармакологические средства терапия. можно Все разделить на препараты основного и резервного ряда. К препаратам основного ряда относятся: диуретики; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; блокаторы медленных кальциевых каналов; бета-адреноблокаторы; блокаторы рецепторов ангиотензина II. К препаратам резервного ряда относятся: агонисты центральных а2адренорецепторов; агонисты имидазолиновых рецепторов; прямые вазодилататоры. Широкое разнообразие фармакологических препаратов, используемых для лечения АГ, затрудняет выбор оптимального препарата или их комбинации и подбор адекватной терапии иногда требует значительного времени. Алгоритм подбора адекватной терапии заключается в следующем: лечения с монотерапии и минимальных доз препарата; затем начало переход к лекарственным средствам с другим механизмом действия при неэффективности предыдущего лечения; отдавать предпочтение препаратам длительного действия; при использовании комбинированной терапии препараты должны иметь разные механизмы действия и не быть антагонистами по отношению друг к другу. Для получения представления об оптимальности проводимого лечения в современных условиях недостаточно разовых, хотя и частых измерений АД. Для наиболее полного представления о вариабельности АД, наличия «гор» (подъемов АД до высоких цифр) и «ущелий» (излишнего снижения АД) в течение дня и ночи, что может нарушать механизмы 15 ауторегуляции мозгового кровотока, необходимо проведение исследования суточного профиля АД с целью подбора оптимальной гипотензивной терапии [15]. Каковы основные принципы гипотензивной терапии при ГЭП? Ответ: непрерывность; регулярность; использование гипотензивных препаратов современных классов; при нормализации уровня АД нельзя прерывать терапию. Необходимо до минимума уменьшить дозу гипотензивного препарата и оставить для приема препарат с церебропротективным действием (винпоцетин или актовегин) назначать курсом на 3-4 месяца в таблетках, перерыв 6-8 месяцев Безопасно ли проведение гипотензивной терапии при цереброваскулярной патологии? Ответ: не всегда безопасно. Наименьшее число неврологических осложнений, выраженность неврологического дефицита и смертность зафиксированы при значениях АД в диапазоне: систолическое 160-180 мм рт. ст., диастолическое - 100-105 мм рт.ст. Потому существует согласованная позиция, что гипотензивную терапию в острейшем периоде инсульта следует начинать при подъеме АД выше указанного уровня [10]. Существует ли единый целевой уровень АД при ГЭП? [10] Ответ: существует три дифференцированных целевых уровня систоличекого АД, как наиболее прогностически значимого в отношении риска сосудистых мозговых осложнений: • систолическое АД 150-160 мм рт.ст. следует считать минимально допустимым для пациентов, имеющих АГ 3 степени и/или двусторонний каротидный стеноз меньше или равно 70%; • систолическое АД 135-140 мм рт.ст. оптимально для больных с АГ 2 степени и/или односторонним каротидным стенозом меньше или равно 70%; • систолическое АД 120 мм рт.ст. минимально возможно для больных с АГ 1 степени, высоким нормальным АД и отсутствием выраженного поражения магистральных артерий головы. 16 Таблица 1. Алгоритм проведения гипотензивной терапии при ГЭП. I ЭТАП – определение целевого уровня АД II ЭТАП – монотерапия Диуретик (АГ 1-2 ст.) III ЭТАП – комбинированная терапия (АГ 2-3 ст. и при недостаточном эффекте от монотерапии) ИАПФ или БРА IV ЭТАП – усиление комбинированной терапии (при недостаточном эффекте на III этапе и с учетом клинической ситуации) БРА БКК Диуретик ИАПФ или БРА Бета-адреноблокаторы (ИБС, ХСН, кардиальные аритмии) Препараты центрального действия (метаболический синдром) Альфа-адреноблокаторы (аденома предстательной железы) Гипотензивную терапию необходимо начинать с препаратов, доказавших церебропротективный эффект. К ним относятся: эпросартан, индапамид и периндоприл [10]. Традиционные взгляды кардиологов относительно долгосрочной стратегии лечения АГ предполагают постепенную нормализацию АД, то есть достижение уровня АД ниже 140/90 мм рт.ст. При этом особый акцент делается на возможность обратного развития структурно-функциональных изменений сердца и сосудов в рамках гипертонического ремоделирования. «Неврологический» подход к антигипертензивной терапии базируется на стойком характере церебральных изменений и, соответственно, невозможности полной обратимости нарушения ауторегуляции мозгового кровотока. Вероятно, здесь необходимо обозначить последний и самый главный вопрос [10]. Как долго можно вести пациентов на уровне высокого нормального или даже умеренного повышенного АД, и через какой период времени от начала систематической базисной антигипертензивной терапии следует доводить АД до абсолютно нормальных значений (120-115/80-75 рт.ст.)? 17 Ответ: при дополнительном изучении результатов исследования MOSES, обнародованных установлено, на что Европейском минимальный конгрессе риск кардиологов повторных 2005 года, цереброваскулярных осложнений в группе эпросартана зарегистрирован при систолическом АД в диапазоне 120-140 мм рт.ст., а при более низких значениях отмечено двукратное увеличение риска. Поэтому целевой уровень АД, определенный при планировании антигипертензивной терапии, сохраняется неизменным длительное время. При этом очень важно получить максимум пользы даже при объективно обусловленной невозможности абсолютной нормализации АД, что сегодня становится реальностью благодаря использованию гипотензивных препаратов с церебропротективным действием [10]. С целью замедления прогрессирования ГЭП у пациентов АГ, помимо адекватной гипотензивной терапии, оправдано назначение вазоактивных и метаболических препаратов (табл. 2) [16] Таблица 2. Вазоактивные препараты и нейропротекторы Основные группы препаратов I. Нейротрофические и вазоактивные препараты: 1. Преимущественно нейротрофические, ноотропные препараты: пирацетам, глицин, пиринитол 2. Нейротрофические и вазоактивные: винпоцетин, препараты гинкго-билоба, актовегин, инстенон, вазобрал. • холиномиметики центрального действия: холина альфосцерат • антиоксиданты 3. Преимущественно влияющие на мозговой кровоток: циннаризин, ницерголин, ксантинол никотинат 4. Улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин II. Препараты, обладающие полимодальным действием на метаболизм мозга: Механизм действия Стимуляция процессов окислительного метаболизма, нейротрансмиссии, уменьшение свободнорадикального окисления, вазодилатация, уменьшение агрегации тромбоцитов, вязкости крови, увеличение деформируемости эритроцитов Низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, обладающие свойствами факторов роста, 18 церебролизин III. Препараты для лечения когнитивных нарушений 1. Селективные ингибиторы ацетилхолинэстеразы: галантамин, ривастигмин 2. Блокаторы глутаматных NMDAрецепторов: мемантин IV. Препараты для лечения синдрома головокружения: бетастигмин нейротрофическими и нейропротекторными свойствами Улучшение механизмов проводимости через активацию холинергических рецепторов ЦНС, ноотропное действие, увеличение темпов и степени восстановления речи, памяти, внимания, регресса двигательных нарушений Алгоритм лечения ГЭП. При I стадии гипертензивной энцефалопатии к гипотензивной терапии необходимо добавлять препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм нервной ткани, а также препараты, действующие на внутренние факторы, которые влияют на прогрессирование энцефалопатии. С целью предупреждения нарастания атеросклеротических процессов необходима нормализация жирового обмена: снижение индекса массы тела, диета с низким содержанием жира, назначение статинов (симвастатина, правастатина). На этой стадии гипертензивной энцефалопатии применение препаратов с действием на сосудистую стенку, улучшающих метаболизм мозговой ткани и обладающих нейропротективными свойствами, является обязательным. К таким препаратам относится актовегин и танакан. Актовегин – это депротеинизированный экстракт крови молодых телят, содержащий аминокислоты, электролиты, микроэлементы, олигопептиды и супероксиддисмутазу, улучшает тринспорт глюкозы и кислорода в ткань головного мозга, в результате чего увеличивается энергетический клеточный потенциал, обладает также антиоксидантным эффектом и применяется в виде драже (200 мг активного вещества) в дозе 6-9 драже в сутки (по 2-3 драже 3 раза в день) в течение 3-4 месяцев [17]. Церебролизин, пептидергический препарат, в составе которого содержатся нейротрофические факторы, вводится внутривенно в дозе 10-15 мл курсами по 10 инфузий 1-2 раза в год. Возможно использование также винпоцетина, инстенона, пентоксифиллина. 19 При II и III стадиях гипертензивной энцефалопатии общие принципы терапии остаются прежние, но меняются в первую очередь дозировки препаратов, действующих на мозговой кровоток и метаболическое обеспечение мозговых структур. Лечение актовегином начинают с внутривенного введения 250 мл 20 % раствора в течение 2-3 недель, а затем переходят на прием 9 драже в день в течение 3-4 месяцев. Гипертензивная энцефалопатия, вариант энцефалопатии, тяжелое прогрессирующее дисциркуляторной заболевание, формирующее разнообразные неврологические синдромы, угрожающее развитием инсультов и приводящее к сосудистой деменции. Своевременно начатое лечение может на долгие годы сохранить профессиональную, социальную и бытовую адаптацию больного, улучшает прогноз в отношении продолжительности жизни больного. Принцип лечения гипертензивной энцефалопатии заключается в ликвидации внешних факторов, влияющих на повышение артериального давления, постоянной антигипертезивной терапии и применении препаратов улучшающих мозговой кровоток, метаболизм нервной ткани и обладающих нейропротекторным эффектом [17]. Литература 1. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии: Национальные реком. – Минск, 2010. – 52 с. 2. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. – М.: Медицина, 1977. – 228 с. 3. Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям/Перевод с анг. – М.: Медицина, 1999. – 672 с. 4. Болезни нервной системы/Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. – М.: Медицина, 2001. – С. 231-302. 5. Coca A Cerebral involvemeni in hypertensive cardiovascular disease//Eur. Heart J/ - 2003. - № 5 (Suppi): F. 19-25. 6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 7 Диагностика болезней сердца и сосудов. – М.: Мед. лит., 2003. – С. 143-147, С. 154-169. 7. Маколкин В.И. Церебральные осложнения при гипертонической болезни в практике терапевта//Лечащий врач, 2009. - № 2. – С.17-20. 20 8. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верщагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. – М.: Медицина, 1976. – С. 231-234. 9. Тябут Т.Г., Буглова А.Е. Церебропротекция при артериальной гипертензии//Медицинские новости, 2010. - № 7. – С. 32-34. 10. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология и сосудистые когнитивные расстройства: Руководство для врачей. – М.: Мед. лит-ра, 2006. – 52 с. 11. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Всероссийская программа изучения эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте//Неврологический журнал. - 2006. - № 2. – С. 40-45. 12. Chalmers J., MacMahon S., Andersoc C. et al. Clinicians manual on blood pressure and stroke prevention. – Second ed, London, 2000. – 129 P. 13. PROGRESS Collaboratory Group. Randomised trial of a perindopril – based blood pressure lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack//Lancet. – 2001. - Vol. 358. P.1033-1041. 14. The PROGRESS Collaboratory Group. Effects of blood preassure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease//Arch Intern Med. - 2003- - Vol. 163. – P. 1069-1075. 15. Калашникова Л.А., Кулов Б.Б. Факторы риска субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии//Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова, Инсульт (приложение). - 2002. - № 7. – С. 3-8. 16. Карпов Ю.А., Шубина А.Т. Рекомендации по артериальной гипертонии: вопросы церебропротекции // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т. 15. - № 20. – С. 1428-1433. 17. Шмырев В.И., Остроумова О.Д., Боброва Т.А. Возможности препарата Актовегин в профилактике и лечении деменции//Русс. медиц. журн. 2003. Т. 11. - № 4. – С. 216-220. Адрес для корреспонденции: Антонович Мария Николаевна Белорусский государственный медицинский университет 220113, г. Минск, ул. Восточная, д. 50, кв. 322, сл. тел. (8-017) 230-46-39 21
