14.00.05– «Внутренние болезни» диссертации на соискание

На правах рукописи
УДК: 616.33-002.446-085.243.4:616.12
ФРОЛОВА
Юлия Владимировна
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПРИ ОБОСТРЕНИИ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.
14.00.05– «Внутренние болезни»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Москва – 2008
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Верткин Аркадий Львович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) у больных с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) составляют 11% - 44% от всех кровотечений
из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и сопровождаются высокой
летальностью. По данным Чудакова С.Ю. и Верткина А.Л. (2008), фатальные
ЖКК из эрозий или язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки выявляются у 21% умерших от различных форм ишемической болезни
сердца (ИБС).
Летальность при ЖКК у пожилых пациентов достигает 33% - 40% (в
сравнении с 10% при пептической язвенной болезни) [Rockall N.A. et al., 1995].
Причем возраст умерших от ЖКК составляет 62 – 65 лет, а примерно в 16%
случаев
фатальные
ЖКК
при
жизни
не
диагностируются
[Патологоанатомическая служба взрослой сети лечебно-профилактических
учреждений Департамента здравоохранения города Москвы, 2006 год].
Таким образом, пожилой возраст и сопряженные с ним ССЗ, как
предикторы хронической ишемии и низкой толерантности гастродуоденальной
слизистой, являются важнейшими факторами риска, как осложненного течения
язвенной болезни, так и плохого прогноза при ЖКК.
Высокий риск ЖКК у пожилых пациентов со стабильной ИБС
традиционно связывают с длительным приемом антиагрегантов с целью
вторичной профилактики ССЗ [Al-Mallah M, 2007] и неконтролируемым
3
применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для
лечения сопутствующего болевого синдрома. [Наумов А.В., 2008]. Установлено
[Taylor D.W., Barnet
увеличивает
H.J.M., et al., 1999], что частоту ЖКК в 2-3 раза
длительный
прием
даже
«малых»
(50–100
мг)
доз
ацетилсалициловой кислоты (АСК). При этом высокий риск ЖКК отмечается у
пожилых женщин с сахарным диабетом, плохо контролируемой артериальной
гипертензией, почечной, сердечной и дыхательной недостаточностью (ДН) [AlMallah M., 2007].
Важнейшими причинами развития ЖКК у больных ССЗ также являются
развитие острых форм или ухудшение течения хронической ИБС, приводящие
к прогрессирующему падению систолической функции сердца. Возникающая
при этом острая ишемия гастродуоденальной слизистой оболочки вызывает
транзиторную гиперацидность, на фоне которой развиваются острые эрозивноязвенные поражения и риск ЖКК многократно увеличивается. По данным аутопсий,
эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения развиваются не менее, чем у 10%
больных с первичным и у 54% - с повторным инфарктом миокарда [С.В. Колобов и
соавт., 2003].
Таким образом, риск ЖКК у больных ИБС является кумулятивным,
включающим как острые, так и хронические ишемические поражения
гастродуоденальной слизистой оболочки, а также НПВП-гастропатию.
Однако в клинической практике риск ЖКК у больных с ССЗ традиционно
оценивают лишь при развитии острых форм ИБС с позиций противопоказаний для
назначения терапии антикоагулянтами или антиагрегантами. При этом наиболее
значимым предиктором риска ЖКК у больных ИБС считают анамнестические
указания на язвенную болезнь, выявление которых повсеместно приводит к отказу от
антикоагулянтной
или
антиагрегантной
терапии.
Между
тем,
согласно
международным клиническим рекомендациям, выявление 2 и более факторов риска
ЖКК должно приводить не к отмене антиаггрегантной терапии, а к замене АСК на
клопидогрель или одновременному назначению ингибиторов протонной помпы
(ИПП). Однако, на практике этот алгоритм оценки риска и профилактики ЖКК
4
широко не применяется: антисекреторные препараты получают не более 5% - 10%
больных с обострением ИБС [Cook D.J. et al. 1999; Б.В.Гельфанд и соавт., 2005].
При развитии ЖКК у больных ИБС на практике вступает в силу алгоритм
хирургического лечения, приоритетом которого является поиск показаний к
оперативному лечению и поддержание жизненно-важных функций вне зависимости
от коморбидного фона.
Таким образом, в хирургической клинике больные с ЖКК часто не получают
адекватной терапии ИБС, при том, что фармакологическая профилактика раннего
рецидива кровотечения также носит эмпирический характер.
В современной отечественной литературе и клинических рекомендациях
вопросы улучшения исходов, первичной профилактики и предотвращения ранних
рецидивов ЖКК у больных ИБС в клинической и амбулаторной практике также
оказались
практически
малоизученными, что
и послужило
предпосылкой
настоящего исследования.
Цель исследования
Определение особенностей диагностики, лечения и профилактики желудочнокишечных кровотечений и эрозивно – язвенных поражений гастродуоденальной
слизистой
оболочки
у
пациентов
с
ишемической
болезнью
сердца
в
многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи.
Задачи исследования
1. Изучить структуру поражений гастродуоденальной слизистой оболочки и
клинико-демографические
особенности
пациентов,
умерших
от
ишемической болезни сердца.
2. Выявить особенности диагностики, лечения и профилактики рецидивов
желудочно-кишечных кровотечений у больных с ишемической болезнью
сердца на госпитальном и амбулаторном этапах медицинской помощи.
3. Оценить значение клинико-морфологического мониторинга летальных
исходов на формирование стратегии вторичной профилактики желудочнокишечных кровотечений у госпитализированных больных с обострением
ишемической болезни сердца.
5
Научная новизна
Впервые показано, что в клинической и амбулаторной практике лечение и
профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных с ишемической
болезнью сердца не соответствуют клиническим рекомендациям и стандартам
эффективной и экономически приемлемой фармакотерапии.
Выявлено, что у больных ишемической болезнью сердца с хронической
сердечной недостаточностью почти в трети случаев при аутопсии выявляются
острые
эрозивно-язвенные
повреждения
гастродуоденальной
осложняющиеся в 40% желудочно-кишечным кровотечением.
слизистой,
При этом у
больных с острым инфарктом миокарда эти изменения хотя и встречались
реже, чем у больных с постинфарктным кардиосклерозом (соответственно, в
24% и 34%), желудочно-кишечные кровотечения, напротив, выявлялись чаще,
соответственно, в 44% и 35%.
Установлено, что почти в 30% случаев на догоспитальном этапе не было
проведена должная сортировка больных, что привело к их непрофильной
госпитализации.
Факторами, способствующими появлению эрозивно-язвенных дефектов
гастродуоденальной слизистой и желудочно-кишечных кровотечений является
неблагоприятный
коморбидный
фон,
представленный
сочетанием
метаболического синдрома, хронической обструктивной болезнью легких,
язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и алкогольной
поливисцеропатией.
Предиктором высокого риска эрозивно-язвенных повреждений у больных с
обострением ишемической болезни сердца является сниженная фракция выброса
левого желудочка.
Показанную терапию препаратами из группы ингибиторов протонной
помпы у пациентов с факторами риска
эрозивно-язвенных повреждений
слизистой гастродуоденальной зоны получали только 7% больных.
Внедрение Программы клинико-морфологического мониторинга летальных
исходов больных терапевтического профиля в стационаре скорой медицинской
6
помощи позволило многократно повысить информированность врачей о
необходимости профилактического назначения ингибиторов протонной помпы у
больных
ИБС
и
факторами
риска
эрозивно-язвенных
повреждений
гастродуоденальной слизистой.
Практическая значимость
Показано,
что
в
практике
территориальных
многопрофильных
стационаров в хирургических отделениях у больных с ИБС, перенесших
желудочно-кишечное кровотечение, и отделениях интенсивной терапии у
больных с острыми формами ИБС отсутствует современная методология
оценки риска, консервативного лечения и фармакологической профилактики
ЖКК.
Установлено, что главными факторами риска желудочно-кишечного
кровотечения у больных с обострением ишемической болезни сердца являются
артериальная гипертензия, возраст старше 70 лет, сердечная недостаточность,
длительный прием ацетилсалициловой кислоты, хроническая обструктивная
болезнь легких, язвенный анамнез и сахарный диабет типа 2.
Выявлено, что у подавляющего большинства больных с обострением
ишемической болезни сердца на фоне хронической сердечной недостаточности
возникновение эрозивно-язвенных дефектов гастродуоденальной слизистой, в
том
числе
осложнившихся
желудочно-кишечными
кровотечениями,
не
сопровождается характерными жалобами больных.
Помимо желудочно-кишечного кровотечения, причинами летальных
исходов у больных с обострением ишемической болезни сердца и хронической
сердечной недостаточностью у большей половины был отек легких, в трети
случаев – пневмония и у каждого пятого – тромбоэмболия легочной артерии.
Установлено, что в большинстве случаев в заключительном клиническом
диагнозе в хирургических отделениях основное заболевание, ставшее причиной
желудочно-кишечного кровотечения, расценивается как язвенная болезнь,
даже несмотря, на отсутствие эндоскопического подтверждения язвенного
7
дефекта.
При
этом
имеющийся
коморбидный
фон,
представленный
артериальной гипертензией, сахарным диабетом типа 2, ишемической болезнью
сердца и мозга считается сопутствующей патологией. Этим объясняется
недостаточный режим антисекреторной терапии, который носит эмпирический
характер и не соответствует международным клиническим рекомендациям.
Выводы:
1. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной слизистой на фоне ИБС
с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности встречаются в
34% случаев, что достоверно чаще, чем у больных с острыми формами ИБС,
среди которых эти поражения развиваются в 24% случаев и чаще
развиваются у мужчин (15%), чем у женщин (9%).
2. Желудочно-кишечные кровотечения из эрозивно-язвенных поражений
гастродуоденальной слизистой развиваются у 44% умерших от острых форм
ИБС, что чаще, чем у умерших от декомпенсации хронической сердечной
недостаточности, при которой частота желудочно-кишечных кровотечений
достигает 35%.
3. Тяжелая систолическая дисфункция сердца является предиктором эрозивноязвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки. У больных с
хронической
ИБС,
перенесших
желудочно-кишечное
кровотечение,
показатель фракции выброса левого желудочка при эхокардиографии
составил 43% (чувствительность 82%), а у умерших от ИБС, имевших
эрозивно-язвенные
гастродуоденальные
поражения
–
36%
(чувствительность 95%). Между величиной показателя фракции выброса
левого желудочка и частотой развития эрозивно-язвенных поражений у
больных ИБС имеет место отрицательная корреляция: γ = 0,44 (Р = 0.004).
4. У больных ИБС желудочно-кишечное кровотечение развивается на фоне
высокой концентрации известных факторов риска. В обеих группах более
67% больных имеют ≥ 2 факторов, а более 33% пациентов - ≥ 3 факторов
риска желудочно-кишечного кровотечения. Высокая концентрация факторов
риска в 30% случаев не учитывается при медицинской сортировке и
8
приводит к госпитализации больных с декомпенсацией ИБС и вероятным
желудочно-кишечным
кровотечением
в
терапевтические
отделения
стационара, где антисекреторную терапию получают только 12% имеющих
эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения.
5. В стационаре и на амбулаторном этапе медицинской помощи отсутствует
соответствующая
клиническим
рекомендациям
междисциплинарная
методология оценки факторов риска и определения прогноза желудочнокишечного кровотечения у больных ИБС, что приводит к проведению
неадекватной фармакотерапии и профилактики рецидива кровотечения: в
хирургическом
стационаре
эффективную
антисекреторную
терапию
получают 23%, а на амбулаторном этапе - только 8% больных с хронической
ИБС, перенесших желудочно-кишечное кровотечение.
6. При госпитализации больных с хронической ИБС и желудочно-кишечным
кровотечением в хирургический стационар во всех случаях диагностируют
обострение пептической язвенной болезни, а морбидный фон считают
сопутствующей патологией, что приводит к неадекватной фармакотерапии и
ухудшению прогноза ИБС в течение 90 дней после перенесенного
кровотечения.
7. Внедрение Программы клинико-морфологического мониторинга летальных
исходов
больных
терапевтического
профиля
в
стационаре
скорой
медицинской помощи позволило повысить информированность врачей о
показаниях к лечению и профилактическому назначению антисекреторных
препаратов
больным
ИБС
с
факторами
риска
эрозивно-язвенных
повреждений гастродуоденальной слизистой.
Практические рекомендации:
1. У больных с обострением ИБС в возрасте старше 70 лет
артериальной
гипертензии,
сердечной
недостаточности,
при наличии
алкогольной
поливисцеропатии, сахарного диабета типа 2 и длительно получающих
ацетилсалициловую кислоту имеется высокий риск развития эрозивно-
9
язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой при отсутствии
характерных
жалоб,
что
требует
проведения
профилактической
антисекреторной терапии.
2. Антисекреторная терапия у больных ИБС и эрозивно-язвенным поражением
гастродуоденальной
медицинской
слизистой
помощи
оболочки
соответствовать
должна
на
международным
всех
этапах
клиническим
рекомендациям и носить междисциплинарный характер.
3. Клинико-морфологический мониторинг летальных исходов
с фото-
видеорегистрацией выявленных основных морфологических изменений
позволяет выявить у каждого третьего больного ИБС с неблагоприятным
коморбидным
фоном
острые
эрозивно-язвенные
повреждения
гастродуоденальной слизистой оболочки.
Список печатных работ по теме диссертации
1. С.В. Колобов, О.В. Зайратьянц, Е.Е. Хохлова, Ю.В. Фролова. Острые
эрозивно-язвенные поражения желудка при неотложных состояниях
терапевтического профиля // Материалы 6 съезда научного общества
гастроэнтерологов России, 2006г.
2. Ю.В.
Фролова.
Эрозивно-язвенные
поражения
желудка
и
двенадцатиперстной кишки у больных стационара скорой медицинской
помощи // Сборник трудов ХХVIII итоговой конференции общества
молодых ученых МГМСУ. Москва.-2006.-С.317-318
3. О.В.
Зайратьянц,
Е.И.
Вовк,
О.Б.
Полосьянц,
Ю.В.
Фролова,
М.И.Лукашов. Клинико-морфологическая оценка ведения больного с
гипертоническим кризом // Врач скорой помощи. -2006.-№4.-С.76-80.
4. С.В. Колобов, О.В. Зайратьянц, А.Л. Верткин, Е.И. Вовк, М.М. Шамуилова,
Т.А. Мельникова, Ю.В. Фролова. Лечение и профилактика желудочнокишечных кровотечений у больных с обострением ИБС (клиникоморфологическое исследование) // Терапевт.-М.-2006. - №6-С.15-28
10
5. А.Л. Верткин, Л.А. Зотова, Е.И. Вовк, Ю.В. Фролова. Клиникоморфологические сопоставления как форма мониторинга ятрогений в
современной клинической практике // Терапевт. -М.-2006.- №7.-С.40-54.
6. Ю.В.
Фролова.
Эрозивно-язвенные
поражения
желудка
и
двенадцатиперстной кишки у больных с ишемической болезнью сердца //
Сборник трудов ХХIХ итоговой конференции общества молодых ученых
МГМСУ. Москва.-2007.-С.421-422
7. А.Л. Верткин, В.А. Круглов, Е.И. Вовк, С. Чудаков, Ю. Фролова, А.
Наумов. Безопасность антиагрегатной терапии // Врач.-2007.-№3-С.108112
8. Е.И.
Вовк,
А.Л.
Верткин,
О.В.
Зайратьянц,
Ю.В.
Фролова,
Т.А.Мельникова. Зарубежный опыт учета и анализа неблагоприятных
последствий лечения// Архив патологии. -Том 69.- 2007.-С.16-24
9. Л.С. Пак, С.Ю. Чудаков, Е.В. Адонина, Ю.В. Фролова, Е.И. Вовк.
Безопасность
и
фармакоэкономическая
эффективность
применения
различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ОКС
//Неотложная терапия.-2008.-№1-2-с.71-77
10. Л.С. Гребенева, Н.В. Плескановская, М.Т. Гургенидзе, И.А. Дмитриенко,
Ю.В. Фролова, А.В. Отпущенко. Лечение и профилактика поражений
слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в современной
терапевтической практике //Неотложная терапия.-2008.-№1-2-с.117-124
11. А.Л.
Вёрткин,
О.В.
Зайратьянц,
Е.И.
Вовк,
Ю.В.
Фролова,
О.Ю.Аристархова, М.И. Лукашов, Е.А. Адонина Виртуальные клиникоморфологические сопоставления как компонент врачебного мастерства
//Терапевт.- 2008.- № 5-С.21-26