УДК 616.314.17-008.1+616.1]:616.31-003.821 Бармашева А.А., Кузнецова И.А., Семернин Е.Н.,
advertisement
УДК 616.314.17-008.1+616.1]:616.31-003.821 Бармашева А.А., Кузнецова И.А., Семернин Е.Н., Рыбакова М.Г., Орехова Л.Ю., Гудкова А.Я. ВЫЯВЛЕНИЕ АМИЛОИДОПОДОБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ В ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГУО ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава», ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий». Аннотация. В слизистой оболочке полости рта у 58,3% больных с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, осложненными хронической сердечной недостаточностью, обнаружены конго-положительные амилоидоподобные отложения. В 53,1% случаев конго-положительные амилоидоподобные отложения в слизистой оболочке полости рта были ассоциированы с генерализованным пародонтитом тяжелой степени. В структуре больных хронической сердечной недостаточностью в 63,5% случаев конго- положительные амилоидоподобные отложения в слизистой оболочке полости рта были выявлены у больных с метаболическим синдромом. Ключевые слова: слизистая оболочка полости рта, генерализованный пародонтит, амилоидные отложения, хроническая сердечная недостаточность. Термин «амилоидоз» объединяет гетерогенную группу заболеваний, при которых происходит внеклеточное отложение нерастворимого фибриллярного белка амилоида в органах и тканях, что нарушает их нормальное функционирование [3]. В зависимости от распространенности выделяют системные и локальные формы амилоидоза. Системный амилоидоз характеризуется генерализованным поражением органов и тканей организма и имеет выраженную симптоматику. В тоже время локальное отложение амилоида может изолированно наблюдаться в любом органе и/или ткани и редко иметь клинические проявления [12]. Амилоидоз может быть генетически обусловленным заболеванием, идиопатическим процессом [7], или возникнуть вторично на фоне хронических заболеваний, сопровождающихся системной воспалительной реакцией организма [13]. Считается, что локальный амилоидоз в полости рта встречается крайне редко, в связи с чем причины его возникновения остаются не известными. В литературе описаны случаи локального амилоидоза языка [10], неба [16], дна полости рта [15], верхнечелюстного синуса [6], околочелюстной слюнной железы [11] и других органов полости рта. Сообщается, что у 50% пациентов с заболеваниями пародонта в десне обнаруживаются амилоидные отложения. Даже при неизмененной макроскопически десне с помощью гистологического исследования можно выявить амилоид [5]. Обнаружена зависимость между пародонтологическим статусом пациента и отложением амилоидного белка Р. В биоптатах десны пациентов с хроническим пародонтитом выявлены конго-положительные амилоидоподобные структуры, включающие легкие цепи иммуноглобулинов [14]. Целью настоящего исследования явилась оценка частоты встречаемости конго-положительных амилоидоподобных депозитов в биоптатах слизистой оболочки полости рта (СОПР) у больных с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, осложненными хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Материалы и методы. Обследовано 103 больных в возрасте 32-76 лет с заболеваниями сердечнососудистой системы, осложненными ХСН I-IV функционального класса по NYHA. Синдром ХСН был диагностирован у больных на основании Национальных Рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2009) [2], а также согласно Рекомендациям Американской Коллегии Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца по диагностике и лечению ХСН [8]. С целью дифференциальной диагностики с системными формами амилоидоза больным была проведена биопсия СОПР (щеки и десны) по стандартной методике [1]. При гистологическом исследовании использованы окраски гематоксилином и эозином, конго красным, пикрофуксином по ван Гизону, реактивом Шиффа, выполнены иммуногистохимические реакции с антителами κ и λ, SAP, A-amyloid, prealbumin, Р-амилоид (фирмы «DAKO»), препараты изучены в поляризованном свете. В качестве контроля результатов исследования использованы биопсии подкожной жировой клетчатки, кожный лоскут передней брюшной стенки, аутопсийный материал. Генетическое исследование для исключения дефекта транстерритина проведено в Институте экспериментальной медицины (Санкт-Петербург, Россия). Всем больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, осложненными ХСН, выполнено комплексное стоматологическое обследование, включившее определение гигиенических и пародонтологических индексов и ортопантомографию. Статистическая обработка результатов проведена с использованием методов параметрической и непараметрической статистики по стандартной методике с помощью пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0, StatSoft Inc.). Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, использован Uкритерий Манна-Уитни с предварительной проверкой значений показателей на нормальность с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) был принят равным 0,05. Результаты исследования. Конго-положительные отложения с эффектом двойного лучепреломления в поляризованном свете обнаружены в 73,6% биоптатов СОПР, взятых у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, осложненными ХСН. Системный амилоидоз установлен у 15,3% пациентов. Системный AL- амилоидоз диагностирован на основании дисбаланса между вариабельными участками легких цепей моноклонального Ig (соотношение каппы к лямбде 6:1) у 9,3% больных. Старческий амилоидоз (SAA-) подтвержден на основании иммуногистохимического исследования с антителами к преальбумину у 4,0% пациентов. Генетический транстерритиновый амилоидоз (гетерозигота Val30Met) был установлен у 2,0% больных с ХСН. Дополнительное обследование 58,3% больных с конго-положительными амилоидоподобными отложениями в СОПР опровергло наличие у них системного амилоидоза. В структуре больных ХСН в 63,5% случаев конгоположительные амилоидоподобные депозиты в СОПР выявлялись у пациентов с метаболическим синдромом. В 36,5% наблюдениях диагностирована ишемическая болезнь сердца, различные фенотипические варианты кардиомиопатий и иная этиология ХСН. Стоматологическое обследование установило неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы, осложненными ХСН: среднее значение индекса гигиены Федорова-Володкиной было больше 2,8 баллов, среднее значение индекса гигиены Грина-Вермиллиона превысило 2,6 балла. У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, осложненными ХСН, преимущественно диагностированы воспалительные заболевания пародонта (таб. 1). В 53,1% случаев конго-положительные амилоидоподобные отложения в СОПР были ассоциированы с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени. В структуре больных с ХСН пародонтит тяжелой степени в 81,8% случаев был диагностирован у больных с метаболическим синдромом, что согласуется с данными других исследователей, указывающих на более тяжелое течение заболеваний пародонта у пациентов с метаболическим синдромом [4; 9]. Таблица 1 Распространенность конго-положительных амилоидоподобных отложений в СОПР у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в зависимости от пародонтологического диагноза Конго-положительные амилоидоподобные Пародонтологический диагноз отложения в биоптате СОПР выявлены отсутствуют 14,4% 23,4% 53,1% 3,9% пародонтоз легкой степени 1,3% 2,6% пародонтоз средней степени 0,0% 1,3% Всего (100%) 68,8% 31,2% хронический генерализованный пародонтит средней степени хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени Пародонтологическое обследование установило, что у пациентов с конгоположительными амилоидоподобными отложениями в СОПР, по сравнению с пациентами с отрицательными результатами гистологического исследования биоптатов, была больше глубина пародонтальных карманов (6,62 мм против 4,13 мм, р<0,05). Аналогичная зависимость была выявлена для среднего значения пародонтального индекса Rassel (5,43 против 3,97, р<0,05) и среднего значения индекса заболеваний пародонта Ramfjord (4,96 против 3,57, р<0,05, соответственно). Кроме того, у больных с конго-положительными амилоидоподобными депозитами в СОПР чаще наблюдалась кровоточивость десен при зондировании (76,0% случаев против 55,6% случаев). Однако разница между средними значениями индекса кровоточивости десневых сосочков (1,53 против 0,99) и индекса кровоточивости десневой борозды (1,22 против 0,71) у пациентов с конго-положительными амилоидоподобными отложениями в СОПР и без подобных отложений в СОПР была статистически не достоверна. Гистологическое исследование полученных биоптатов выявило на фоне выраженного хронического воспалительного процесса в СОПР интенсивный воспалительный инфильтрат, представленный лимфоцитами, макрофагами, плазмоцитами (рис.1). Доминировали макрофаги. Амилоидоподобные отложения были представлены множественными мелкими диффузными депозитами, расположенными по ходу коллагеновых волокон. Распространенность конго-положительных амилоидоподобных отложений в биоптатах слизистой оболочки десны была выше, чем при биопсии слизистой оболочки щеки. На основании иммуногитохимических реакций системный амилоидоз диагностирован только в биоптатах слизистой оболочки щеки. Результаты иммуногистохимических исследований подтвердили наличие в десне больных хроническим пародонтитом амилоидоподобных структур, включающих Р компонент амилоида, но не реагирующих с доступными антителами к белкам-предшественникам. Рис. 1. «Конго-положительные амилоидоподобные отложения в слизистой оболочке полости рта больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы, осложненного хронической сердечной недостаточностью. Окраска Конго рот» Под наше наблюдение попал клинический случай пациента Ш. 17 лет с предсердной суправентрикулярной фокусной тахикардией, который находился на обследовании в специализированном кардиологическом центре для выяснения причин нарушений ритма. При проведении дифференциального диагноза с целью уточнения формы первичной кардиомиопатии пациенту была проведена биопсия десны, выявившая в тканях амилоидные отложения. Эндокардиальная биопсия и биопсия подкожной жировой клетчатки не выявила отложений амилоида в биоптатах. Стоматологическое обследование показало отсутствие у пациента патологии тканей пародонта (рис.2, рис.3). Однако у него была обнаружена пигментация десны коричневого цвета, не связанная с расовой принадлежностью. Рис. 2. «Состояние тканей пародонта у пациента 17 лет с амилоидоподобными отложениями в слизистой оболочке полости рта». Рис. 3. «Ортопантомограмма пациента 17 лет с конго-положительными амилоидоподобными отложениями в слизистой оболочке полости рта». Обсуждение результатов исследования. Полученные результаты свидетельствуют, что частота выявления конгоположительных амилоидоподобных отложений в биоптатах СОПР у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, осложненными ХСН, приближается к 60,0%. В структуре больных ХСН в 63,5% случаев конгоположительные амилоидоподобные отложения пациентов с метаболическим синдромом. в СОПР выявляются у Высокая частота ассоциации хронического генерализованного пародонтита и конго-положительных амилоидоподобных отложений в СОПР позволяет предположить, что хронический воспалительный процесс в пародонте может являться триггерным механизмом локального отложения амилоида в полости рта у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, осложненными ХСН. В связи с этим диагностическая значимость биопсии СОПР для подтверждения или исключения системного поражения органов амилоидозом сомнительна. Рекомендуется перед проведением этой диагностической процедуры выполнить комплексное стоматологическое обследование пациента, направленное на выявление очагов хронической инфекции в полости рта и оценку рисков локального отложения конго-положительных амилоидоподобных структур в слизистой оболочке полости рта. Приведенный клинический пример пациента 17 лет с предсердной суправентрикулярной фокусной тахикардией демонстрирует, что локальное отложение амилоида в СОПР без значимых клинических проявлений можно выявить даже у пациента молодого возраста без синдрома ХСН. Выводы: 1. Локальное отложение конго-положительных амилоидоподобных структур в полости рта встречаются часто, протекает без значимых клинических проявлений и может быть диагностировано у пациентов в молодом возрасте без синдрома сердечной недостаточности. 2. У больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы, осложненными хронической сердечной недостаточностью, выявление в слизистой оболочке полости рта конго-положительных амилоидоподобных отложений часто не связано с системными формами амилоидоза и, вместе с тем, не во всех случаях может быть объяснено локальным амилоидозом тканей ротовой полости. 3. У больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы, осложненными хронической сердечной недостаточностью, высокая частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта с выраженным деструктивным компонентом. 4. Больные с метаболическим синдромом и сопутствующим генерализованным пародонтитом тяжелой степени относятся к группе повышенного риска по локальному отложению конго-положительных амилоидоподобных структур в полости рта. Литература: 1. Артишевский А.А., Леонтюк А.С., Слука Б.А. Гистология с техникой гистологических исследований. – Минск: Выш. шк., 1999. – 236 с. 2. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2009) // Сердечная недостаточность. – 2010. – Т.11, № 1. – С.3-62. 3. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия: Учебник., 4-е изд. — М.: Медицина, 1995. — 688 с. 4. D`Aiuto F., Sabbah W., Netuveli G. et al. Association of the metabolic syndrome with severe periodontitis in a large U.S. population-based survey // J Clin Endocrinol Metab. – 2008. – V.93, №10. – P.3989-3994. 5. Dinges H.P. et al. The value of tracing amyloid in the gingiva in the diagnosis of general amyloidosis. // Wien Klin Wochenschr. – 1977. – V. 89, №12. – Р.421-5. 6. Garret J.A. Amyloid deposits of the nose and maxillary sinuses. // Arch Otolaryngol. – 1968. – №87. – Р.411-2. 7. Gillmore J.D., Hawkins P.N. Amyloidosis and the respiratory tract // Thorax. – 1999. –V.54. – Р.444-451. 8. Jessup M., Abraham W.T., Casey D.E. et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A report of the Am. Coll. of Cardiology Foundation/Am. Heart Assoc. Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the Int. Soc. for Heart and Lung Transplantation // Circulation. – 2009. – Vol.119, № 14. – P.1977-2016. 9. Khader Y., Khassawneh B., Obeidat B. et al. Periodontal status of patients with metabolic syndrome compared to those without metabolic syndrome // J Periodontol. – 2008. –V.79, №11. – Р.2048-2053. 10. Koren R. et al. Localized amyloid tumor of the tongue. A case report and review of the literature. // Rom J Morphol Embryol. – 1998. – V.44, №1-4. – Р.17982. 11. Nandapalan V. et al. Localized amyloidosis of the parotid gland: a case report and review of the localized amyloidosis of the head and neck. // Head Neck. – 1998. – V.20, №1. – Р.73-8. 12. Pentenero M., Davico Bonino L., Tomasini C. et al. Localized oral amyloidosis of the palate // Amyloid. – 2006. –V.13. – P.42-46. 13. Senthilkumar S., Chang E., Jayakumar R. Diffusible amyloid oligomers trigger systemic amyloidosis in mice // Biochem. J. – 2008. –V.415. – P.207–215. 14. Short L.L., Zoellner H. et al. - Extraction of amyloid-like fibrils from chronically inflamed periodontal tissues. // J Oral Pathol Med. – 1994. – V.23, №8. – Р.358-63. 15. Takeda Y. et al. Localized oral amyloidosis: ultrastructural and immunohistochemical study. // J Oral Pathol. – 1987. – V.16, №5. – Р.278-81. 16. Timosca G., Gavrilita L.A. Primary localized amyloidosis of the palate. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. – 1977. – V.44, №1. – Р.76-83.
