роль воспаления у больных с постоянной формой - ВІТ-А-ПОЛ

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
№ 2, червень 2007
УДК 616.125008.313002
РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ
ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Л.В. Сапожниченко
Днепропетровская государственная медицинская академия
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, воспаление, Среактивный белок.
Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее рас
пространенная аритмия, с которой приходится
иметь дело в клинической практике. На ее долю
приходиться 1/3 всех госпитализаций в связи с на
рушением ритма сердца [5, 7]. Распространенность
ФП в общей популяции составляет от 0,5 до 2% в
возрасте 40—50 лет и увеличивается до 25% в 80
лет. При сердечной недостаточности частота ФП
колеблется от 10 до 50% в зависимости от тяжести
заболевания. С учетом недиагностированных слу
чаев, которые составляют 30—45%, истинная рас
пространенность ФП должна быть значительно вы
ше, тем более, если учесть, что у больных с ФП
бессимптомные эпизоды встречаются более чем в
10 раз чаще, чем симптомные эпизоды [3, 5, 6, 7].
ФП ведет к росту заболеваемости, учащению
случаев повторных госпитализаций больных. Моз
говой инсульт и другие тромбоэмболические ос
ложнения являются одними из первых причин ин
валидизации, а нередко и непосредственно смерти.
Частота ишемического инсульта среди больных с
неревматической ФП составляет в среднем 5% в
год, что в 2—7 раз выше, чем среди лиц без ФП [3].
ФП неблагоприятно влияет на гемодинамику (ус
коренный желудочковый ритм вызывает желудоч
ковую дисфункцию, гипокинез и дилатацию камер
сердца). ФП может привести к прогрессированию
стенокардии у больных ишемической болезнью
сердца (ИБС) и декомпенсации сердечной недоста
точности (СН). Следствие этого — потеря трудос
пособности, ухудшение качества жизни, умень
шение ожидаемой продолжительности жизни.
На данный момент возможности радикальной
коррекции ФП ограничены, так как большинство
пациентов с ФП — это пожилые люди с персисти
рующей или постоянной формой аритмии, у кото
рых эффективность радиочастотной катетерной
абляции очагов патологического автоматизма и пу
тей reentry низкая [5]. В тоже время широкая рас
пространенность фибрилляции предсердий, отно
сительно низкая эффективность антиаритмичес
кой терапии, направленной на контроль темпа же
лудочковых сокращений и высокий риск тромбо
эмболических осложнений при постоянной форме
32
требуют новых подходов к медикаментозному лече
нию, основанных на клинических исследованиях.
Полученные данные свидетельствуют о воспали
тельных изменениях в образцах биоптатов пред
сердий пациентов с ФП. Обнаружено также повы
шение уровня Среактивного белка (СРБ), чув
ствительного маркера системного воспаления [2,
6]. СРБ синтезируется в печени, является пред
ставителем семейства белков острой фазы воспа
ления, регулируется провоспалительными цитоки
нами: интерлейкином1, интерлейкином6, факто
ром некроза опухоли [7, 11]. По данным R. Bataille,
B. Klein (1992), СРБ отражает активность синтеза
интерлейкина6, который наряду с другими про
воспалительными цитокинами вызывает прогрес
сирование атеросклероза [8], а патогенетическое
действие СРБ реализуется в сочетании с другими
медиаторами воспаления, особенно с интерлейки
ном6, являющимся основным индуктором синте
за СРБ [13]. СРБ участвует в привлечении моно
цитов в зону атеросклеротической бляшки пос
редством связывания со специфическими рецеп
торами на них. Кроме того, за счет усиления зах
вата липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)
макрофагами СРБ причастен к образования «пе
нистых» клеток [14, 16]. По данным J. Danesh и со
авт. (2000), M.A. Mendall и соавт. (2000), в старших
возрастных группах выявлена достоверная поло
жительная корреляция между уровнем СРБ и
факторами риска, такими, как возраст, индекс
массы тела, артериальное давление, курение, вы
сокие уровни общего холестерина, триглицеридов,
тканевого активатора плазминогена, гомоцистеи
на и отрицательная корреляция с содержанием хо
лестерина в липопротеидах высокой плотности
(ХС ЛПВП), аполипопротеина АI, AII [10, 12]. По
добная достоверная связь между повышенным
уровнем СРБ и такими факторами риска как из
быточная масса тела, повышение систолического
артериального давления, повышение частоты сер
дечных сокращений, обнаружена и у детей в воз
расте 10—11 лет [9].
На основании определения уровня СРБ с по
мощью высокочувствительного метода более чем у
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№ 2, червень 2007
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
5000 американцев без явных признаков сердечно
сосудистой патологии были разработаны рекомен
дации по использованию СРБ для прогнозирова
ния риска сосудистых осложнений (табл. 1) [2].
У значительной части пациентов факторы риска
развития ФП тесно связаны с нарастанием риска
возникновения или наличием ишемической болез
ни сердца. Серия исследований посвящена изу
чению прогностического значения СРБ у пациен
тов, уже страдающих ИБС. Установлено, что наря
ду с инфарктом миокарда повышение концентра
ции СРБ — фактор риска ишемического инсуль
та. Риск смертельных исходов (как связанных, так
и несвязанных с инсультом) нарастал линейно по
мере повышения концентрации СРБ и был при
мерно в 3—10 раз большим у пациентов с повы
шенным, чем с низким (менее 5 мг/л) уровнем
СРБ.
Таблица 1. Риск сосудистых осложнений в зависи0
мости от концентрации С0РБ ([2] в модификации)
Квартиль
Концентрация
С0РБ, мг/л
Риск осложнений
1
0,1—0,7
Нет
2
0,8—1,1
Минимальный
3
1,2—1,9
Низкий
4
2,0—3,9
Умеренный
5
Более 4
Высокий
Цель исследования — оценить диагностическое
значение уровня Среактивного белка у пациентов
с постоянной формой фибрилляции предсердий и
хронической сердечной недостаточностью.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Уровень СРБ в сыворотке крови определяли у
53 больных (32 мужчин и 21 женщины) с постоян
ной формой фибрилляции предсердий и ХСН в
возрасте от 49 до 81 лет, и у 31 пациента (19 муж
чин и 12 женщин) с ХСН и синусовым ритмом
аналогичного возраста, которые составили кон
трольную группу. Средний возраст больных с ФП —
(62,64 ± 7,99) года, больных с синусовым рит
мом — (60,33 ± 7,57) года. У 46 пациентов с фиб
рилляцией предсердий основным заболеванием
является ИБС в сочетании с гипертонической бо
лезнью (ГБ) (из них у 4 в анамнезе — инфаркт ми
окарда), у 7 пациентов — артериальная гипертен
зия. Сердечная недостаточность І функционально
го класса (ФК) в соответствии с классификацией
NYHA диагностирована у 3 больных, ІІ и ІІІ ФК со
ответственно — у 46 и 4 больных. Средняя продол
жительность аритмии составила (3,77 ± 2,98) года.
Характеристика пациентов с постоянной формой
фибрилляции предсердий и контрольной группы
представлена в табл. 2.
В исследование не включали больных с инфар
ктом миокарда и острым нарушением мозгового
кровообращения давностью менее 6 мес, с порока
ми сердца, активными воспалительными заболева
ниями, системной артериальной гипертензией тя
желой степени, синдромом слабости синусового
узла, синдромом Фридерика, с заболеваниями лег
ких, почек, печени, декомпенсированным сахар
ным диабетом.
Уровень Среактивного белка определяли имму
ноферментным методом с помощью стандартного
Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий
и контрольной группы (M ± m)
Показатель
Пациенты с ФП (n = 53)
Контрольная группа (n = 31)
32/21
19/12
Возраст, годы
62,64 ± 7,99
60,33 ± 7,57
Длительность аритмии, годы
3,77 ± 2,98
—
7
46
3
46
4
4
27
3
25
3
ЧСС, в минуту
84,09 ± 13,97
70,45 ± 7,81
САД, мм рт. ст.
135,73 ± 15,03
133,09 ± 12,90
ДАД, мм рт. ст.
84,28 ± 12,95
78,22 ± 9,63
Мужчины/женщины
Основное заболевание сердца
Артериальная гипертензия
ИБС в сочетании с гипертонической болезнью
ХСН, функциональный класс по NYHА: І
ІІ
ІІІ
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
33
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
№ 2, червень 2007
набора DRG (США). Также у всех больных был оп
ределен липидный спектр крови (общий холесте
рин, триглицериды, ЛПНП), зарегистрированы
данные ЭКГ в 12 стандартных отведениях, прове
дено трансторакальное эхокардиографическое ис
следование по стандартной методике и тканевая
допплерография на ультразвуковой системе
«Sonos 7500».
Первичный материал обрабатывали с помощью
универсальных статистических пакетов Statistica 5.0,
Exсel 5.0. Для оценки межгрупповых отличий ис
пользовали параметрический tкритерий Стьюден
та, для определения связей между показателями —
линейный корреляционный анализ по Пирсону.
Данные представлены в виде M ± m, статистичес
ки значимыми считали различия при Р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Концентрация СРБ в плазме крови в группе па
циентов с фибрилляцией предсердий на фоне ИБС
и/или ГБ (основная группа) и у 31 больного с сину
совым ритмом (контрольная группа) составила
(6,23 ± 2,89) и (4,28 ± 2,32) мг/л соответственно
(Р > 0,05). Уровень СРБ в плазме крови у пациентов
с фибрилляцией предсердий и у больных с синусо
вым ритмом, страдающих ИБС и/или ГБ увеличива
ется в 1,5—2 раза. Это свидетельствует о воспали
тельном процессе при фибрилляции предсердий.
Повышение концентрации СРБ более 5 мг/л да
же с учетом всех классических факторов риска
ассоциируется с опасностью (или является марке
ром) инсульта [2, 6, 15]. Увеличение СРБ более 5
мг/л выявлено у 24 (45,3%) больных с фибрилляци
ей предсердий, что в 2 раза больше, чем в кон
трольной группе и указывает на повышенный
риск развития инсульта у больных с фибрилляци
ей предсердия.
Проанализированы возможные корреляцион
ные связи СРБ и «классических» факторов риска.
Полученные данные представлены в табл. 3.
Таблица 3. Корреляция С0реактивного белка
и «классических» факторов риска у больных
с постоянной формой фибрилляции предсердий
Фактор риска
Возраст
R
При постоянной форме фибрилляции предсер
дий наблюдалась положительная корреляция меж
ду уровнем СРБ и такими факторами риска, как
возраст, систолическое и диастолическое АД, по
вышенные уровни общего холестерина, триглице
ридов, ЛПНП. Учитывая связь СРБ с «классичес
кими» факторами риска атеросклероза следует от
метить, что определение СРБ и липидов позволя
ет повысить точность прогнозирования сосудис
тых осложнений [2, 6, 10, 12].
При анализе связи СРБ и эхокардиографи
ческих показателей у больных с фибрилляцией
предсердия отмечена достоверная корреляция
между фракцией выброса (ФВ), массой миокарда,
размером левого предсердия и глобальной систо
лической функцией левого желудочка, измерен
ной при тканевой допплерографии (табл. 4).
ВЫВОДЫ
Полученные данные свидетельствуют о связи
между воспалительными процессами и фибрилля
цией предсердий, что подтверждается повышен
ным уровнем Среактивного белка в плазме крови
у больных с постоянной фибрилляцией предсер
дий. Однако не ясно, является воспаление след
ствием или причиной сохранения фибрилляции
предсердий.
Повышение уровня СРБ имеет прогностическое
значение и, по мнению многих авторов [2, 4, 11],
его следует рассматривать как неспецифический
фактор риска развития сосудистых осложнений
(инфаркта миокарда, инсульта и поражения пери
ферических сосудов).
Также в связи с широкой распространенностью
данной аритмии и относительно низкой эффектив
ностью проводимой терапии понимание роли вос
палительных процессов в развитии и поддержании
фибрилляции предсердий открывает возможности
для разработки новых подходов к диагностике и
лечению. Полученные данные обосновывают наз
начение статинов при данной патологии.
Однако следует подчеркнуть, что исследования
маркеров воспаления в плазме крови, в частности
СРБ, могут существенно помочь понять патофи
зиологию фибрилляции предсердий и являться
P
0,19 < 0,05
Систолическое артериальное давление 0,11 < 0,05
Таблица 4. Корреляция С0реактивного белка
и эхокардиографических показателей у больных
с постоянной формой фибрилляции предсердий
Показатель
R
P
Масса миокарда
0,23
< 0,05
Размер левого предсердия
0,22
< 0,05
ФВ левого желудочка
0,31
< 0,05
Глобальная систолическая
функция левого желудочка
0,22
< 0,05
Диастолическое артериальное давление 0,33 < 0,05
Частота сердечных сокращений
0,22 < 0,05
Общий холестерин
0,21 < 0,05
Триглицериды
0,16 < 0,05
ЛПНП
0,18 < 0,05
34
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
№ 2, червень 2007
предикторами развития осложнений у больных с
ФП, но клиническая значимость этого маркера ос
тается неоднозначной. Он должен стать широко
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Копица Н.П. Провоспалительные цитокины и Среак
тивный белок у больных с гипертрофией миокарда левого
желудочка // Укр. тер. журн.— 2004.— № 2.— С. 45—47.
2. Насонов Е.Л., Панюкова Е.В., Александрова Е.Н. Сре
активный белок — маркер воспаления при атеросклерозе
(новые данные) // Кардиол.— 2002.— № 7.— С. 53—60.
3. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Киктев В.Г.
Фибрилляция предсердий: выбор фармакологической
кардиоверсии // Кардиол.— 2005.— № 2.— С. 72—80.
4. Сеидова Г.Б. Среактивный белок и его связь с ме
таболическим синдромом, ассоциированным с ишеми
ческой болезнью сердца у женщин в пре и постменопа
узе // Вестн. аритмол.— 2006.— № 41.— С. 47—50.
5. Сичов О.С., Солов’ян Г.М., Срібна О.В. та ін. Євро
пейське оглядове дослідження фібриляції передсердь: ре
зультати, отримані в Україні (клінікодемографічні показ
ники) // Укр. кардіол. журн.— 2006.— № 1.— С. 37—42.
6. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Востров В.М. Возмож
ные эффекты статинов в профилактике пароксизмов мер
цательной аритмии // Кардиол.— 2005.— № 7.— С. 87—91.
7. Шубик Ю.В. Рекомендации ACC/AHA/ESC 2006 по
диагностике и лечению фибрилляции предсердий (ком
ментарий) // Вестн. аритмол.— 2006.— № 45.— С. 86—88.
8. Cook D.C., Mendall M.A., Whincup P.H. et al. Creacti
ve protein concentration in children: relationship to adipo
sity and other cardiovascular risk factor // Atherosclero
sis.— 2000.— № 148.— P. 139—150.
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
доступным диагностическим тестом, кроме того,
значение СРБ следует сопоставить с клиническим
состоянием пациента.
9. Danesh J., Whincup P., WalkerM. et al. Low grade inflam
mation and coronary heart disease: prospective study and up
date meta analysis // BMJ.— 2000.— № 321.— P. 199—204.
10. Gabay C., Kushnewr I. Acutephase proteins and other
systemic responses to inflammation // N. EngI. J. Med.—
1999.— N 340.— P. 448—454.
11. Mendall M.A., Strachman D.P., Butland B.K. et al. Creac
tive protein: relation to total mortality, cardiovascular morta
lity and cardio vascular risk factors in man // Eur. Heart J.—
2000.— N 2l.— P. 1584—1590.
12. Nakagomi A., Freedman S.B., Geczj C.L. Interferonγ
and lipopolysaccharide potentiate monocyte tissue factor in
duction by Creactive protein. Relationship with age, sex,
and hormone replacement treatment // Circulation.—
2000.— N l0l.— P. 1785—1791.
13. Torzewski M., Rist C., Mortensen R.F. et al. Creactive pro
tein in the arterial intima. Role of Creactive protein receptorde
pendent monocyte recruitment in the atherogenesis // Arterios
cler. Thromb. Vase Biol.— 2000.— N 20.— P. 2094—2099.
14. Woods A., Brull Di., Humphries S. E., Montgomery N.E.
Genetics of inflammation and risk of coronary artery disease:
the central role of interleukin6 // Eur. Heart J.— 2000.—
N 21.— P. 1574—1583.
15. Zwaka T P., Hombach V, Torzewski J. Creactive protein
mediated low density lipoprothein uptake by macrophages //
Circulation.— 2001.— N 103.— P. 1194—1l97.
16. Bataille R., Klein B. Creactive protein levels as a direct
indicator of interleukin6 levels in humans in vivo // Arthri
tis. Rheum.— 1992.— N 35.— P. 282—283.
РОЛЬ ЗАПАЛЕННЯ У ХВОРИХ ІЗ ПОСТІЙНОЮ ФОРМОЮ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ
Л.В. Сапожниченко
Вивчено рівень Среактивного білка (СРБ) у 53 хворих із постійною формою фібриляції передсердь. Проана
лізовано кореляційні зв’язки СРБ із «класичними факторами» ризику та ехокардіографічними показниками.
Встановлено підвищення вмісту Среактивного білка в пацієнтів із фібриляцією передсердь порівняно з кон
трольною групою. Отримані дані свідчать про зв’язок між запальними процесами та фібриляцією передсердь
і обґрунтовують призначення статинів при цій патології.
THE ROLE OF THE INFLAMMATION IN PATIENTS WITH THE PERMANENT ATRIAL FIBRILLATION
L.V. Sapozhnichenko
The levels of Creactive protein (CRP) have been studied in 53 patients with the permanent form of atrial fibrillation
(AF). The analysis has been done for correlation of CRP with «risk classical factors» and echocardiographic parame
ters. The CRP increase has been revealed in all patients with AF in comparison with control group. The obtained
data testify to presence of relationship between inflammatory processes and presence AF and prove application
statins at this pathology.
УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
35