Изменения церебрального кровотока у детей первого года

«Здоровая мать – здоровый ребенок»: Сб. мат. VIII съезда педиатров Республики
Беларусь - Минск. - 2006. - С. 501-504.
ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА
ЖИЗНИ С СУДОРОЖНЫМИ ПРИПАДКАМИ
Л.В.Шалькевич*, О.В.Шалькевич**
*ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»,
**ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»
В настоящее время известно, что у большинства больных эпилепсией
имеются нарушения церебрального кровотока как во время припадков,
так и в межприступный период. В тоже время причинно-следственные
связи между сосудистыми нарушениями и эпилептическими приступами
не являются до конца раскрытыми [1-4]. Существуют две возможные
теории вазомоторных нарушений при эпилепсии: усиление или обеднение
кровотока как ведущий этиологический фактор снижения порога
судорожной готовности и вторичные сосудистые нарушения вследствие
неадекватного энергетического потребления т.н. «эпилептогенного»
головного мозга [1,3,5].
Особо важное значение это приобретает в детском возрасте, когда
сосудистая регуляция головного мозга еще не является стабильной, а
головной мозг обладает повышенной возбудимостью и готов отвечать на
неблагоприятные внешние воздействия судорожной реакцией. Наличие
отягощающих факторов - патологии течения беременности матери,
нарушений во время родов и в неонатальном периоде создают фон,
благоприятствующий формированию эпилептического очага, причем как
в неокортексе, так и в области стволовых и подкорковых образований
головного мозга. У взрослых больных эпилепсией было установлено, что
развитие парциальных приступов часто сопровождается неравномерным
перераспределением мозгового кровотока. Непосредственно в момент
приступа происходит увеличение кровенаполнения на стороне очага и
уменьшение – в противоположном, в то время как в постиктальном
периоде наблюдается обеднение кровотока в бассейне вокруг очага
[1,2,4,5]. Изменения же церебрального кровотока при генерализованных
приступах у детей раннего возраста практически не изучались [4].
Основная функция церебрального кровообращения - поддержaние
газового гомеостаза в клетках мозга. Приоритетное кровоснабжение
мозга, как одного из жизненно важных органов, в неблагоприятных
условиях осуществляется благодаря аутореryляции мозгового кровотока способности поддерживать постоянство кровенаполнения мозга
независимо от колебаний системного артериального давления. Механизм
ауторегуляции изучен недостаточно. Установлено, что колебания
1
артериального давления вызывают раздражение рецепторов в стенках
крупных церебральных сосудов, что сопровождается изменением
сосудистого сопрoтивления. Аpтeриальная гипеpтeнзия ведёт к
повышению резистентости сосудов и стабилизации гемодинамики сосудах
головного мозга. Смещение отдельных параметров динамической и
метаболической ауторегуляции за пределы физиологических норм ведет к
её срыву и развитию поражений головного мозга [5].
Исходя из вышеизложенного, с целью выявления возможной роли
сосудистого фактора в формировании эпилепсии как болезни мы провели
допплерометрическое исследование кровотока в сосудах головного мозга
у детей раннего возраста.
Исследование осуществлялось ультразвуковыми приборами через
большой родничок с использованием импульсноволновых дуплексных
допплеровских систем. В ультразвуковом срезе головного мозга
визуализировался сосуд, устанавливался в его просвете контрольный
объем и получали допплеровскую кривую, отражающую кровоток в
данном сосуде. При количественной оценке кривых скоростей кровотока
использовались следующие показатели допплеровской кривой:
 V систолическое - максимальная систолическая скорость;
 V диастолическое - минимальная диастолическая скорость.
На основании полученных данных расчитывался специальный
индекс - индекс резистентности (ИР), определяющий периферическое
сосудистое сопротивление. Индекс достаточно информативен, поскольку
не зависит от диаметра сосуда и величины угла инсонации. Он отражает
степень сопротивления току крови части сосудистого русла, лежащей
дистальнее места исследования: высокий ИР коррелирует с повышением
резистентности сосудов головного мозга и снижением скоростей
кровотока, низкий - со снижением резистентности и повышением
скоростей кровотока.
Расчет велся по следующей формуле: ИР = (V систолическое - V
диастолическое) / V систолическое.
Было изучено 27 детей, страдающих судорожными припадками
генерализованного характера в возрасте от 4-х недель до 6 месяцев
(средний возраст 4 + 1,5 мес). В качестве контрольной группы было
обследовано 38 детей в возрасте от 4-х недель до 6 месяцев (средний
возраст 3 + 1,5 мес) без патологии со стороны нервной системы.
В
результате
исследования
на
основе
изучения
допплерометрических характеристик кровотока были получены
следующие результаты (таблица).
2
Таблица. Показатели скоростных характеристик
магистральных сосудах головного мозга
Характеристика церебрального
сосуда
V систолическое / Передняя
мозговая артерия (ПМА)
V диастолическое/ Передняя
мозговая артерия (ПМА)
Индекс резистентности в ПМА
V систолическое/ Базилярная
артерия (БА)
V диастолическое/ Базилярная
артерия (БА)
Индекс резистентности в БА
V систолическое/ Средняя
мозговая артерия левая (CMA-S)
V диастолическое/ Средняя
мозговая артерия левая (CMA-S)
Индекс резистентности в CMA-S
V систолическое/ Средняя
мозговая артерия правая (CMA-D)
V диастолическое/ Средняя
мозговая артерия правая (CMA-D)
Индекс резистентности в CMA- D
V / Вена Галена
кровотока
в
Скорость
кровотока у детей
с генерализованными судорогами
(см/сек), n=27
Скорость
кровотока у детей
контрольной
группы (см/сек),
n=38
60+26,95
59+19,43
24+11,77
19,5+10,08
0,65+0,06*
0,61+0,07
98+16,64
77+18,9
38+13,4
25+9,59
0,66+0,08
0,66+0,07
42+21,62
37,5+12,53
14+9,53
13+5,41
0,65+0,06
0,61+0,08
40+15,39
38,5+13,8
16+8,34
13+6,17
0,62+0,075
0,61+0,07
14+3,1
12,5+2,02
* Примечание: Достоверность различий показателей по сравнению с группой
здоровых детей: р = 0,046
Как показали наши данные, скоростные характеристики кровотока в
церебральных сосудах у детей с генерализованным судорожным
синдромом несколько превышали таковые у детей контрольной группы, в
том числе статистически значимо в системе передней мозговой артерии.
Индекс резистентности у больных судорожным синдромом в средних
показателях хотя и не выходил за пределы нормы (не более 0.7), так же,
как и в контрольной группе, но в абсолютных значениях показателей
допплерометрии сосудов головного мозга признаки внутричерепной
3
гипертензии отмечались практически у каждого четвертого больного - у 7
(26%) детей, страдающих судорогами (ИР колебался от 0,7 до 0,81).
Необходимо отметить, что во всех случаях развитие внутричерепной
гипертензии
сопровождалось
увеличением
субарахноидальных
пространств и размеров боковых желудочков, причем в 42,8% повышение
внутричерепного давления опережало развитие гидроцефальных
изменений.
Таким образом, течение генерализованного судорожного синдрома у
детей первого года жизни сопровождается повышением внутричерепного
давления, оказывая дополнительное деструктивное действие на
церебральную гемодинамику и функционирование головного мозга.
Патология перинатального периода вызывает нарушение механизмов
гемодинамической компенсации и за счет ухудшения кровоснабжения
мозга приводит к аномальной нейрональной возбудимости. Создается
нейрофизиологический фон повышенной судорожной готовности,
который реализуется при возникновении неблагоприятных экзогенных и
эндогенных факторов. Нарушение механизмов кортикального созревания
способствует тому, что патология срединных подкорковых и стволовых
структур не встречает достаточного сопротивления гиперсинхронной
спайковой активности и возбуждение распространяется практически
одновременно
на
обе
гемисферы,
проявляясь
внешне
как
генерализованный судорожный припадок. Внутричерепная гипертензия
препятствует восстановлению нейронов после приступа и тем самым
формирует предрасположенность к повторению припадка.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Власов П.Н. Современнные аспекты эпилептологии: обозрение по
материалам журнала «Epilepsia» за 2001г.// Неврол. журнал2002.- Вып.5.- С.59-63.
2. Диагностика и лечение эпилепсии у детей. Под ред. П.А.Темина,
М.Ю.Никаноровой.// М.: Можайск -Терра, 1997. - 656 с.
3. Зенков Л.Р. Клиническая эпилептология.- М.: МИА, 2004.- 416 с.
4. Зубарева Е. А., Улезко Е. А. Нейросоноrpафия у детей раннего
возраста/ Мн.: Издательство Парадокс, 2004.-192 с.
5. Volpe J. J. Neurology of the пеwbоrn. - Philadelphia: I.В.Liррinсоtt Со,
1995. - 876 р.
4