Судебная медицина ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ЯТРОГЕННОЙ ПАТОЛОГИИ

Судебная
медицина
УДК 340.6 : 616.897 : 614.255
С.В. Козлов1, А.И. Авдеев2
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ЯТРОГЕННОЙ ПАТОЛОГИИ
Дальневосточный государственный медицинский университет1,
680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Хабаровского края2,
680000, ул. Воронежское шоссе, 164, г. Хабаровск
Проблема ятрогенной патологии в последние годы
принимает все большую актуальность. Во многом это
связано с увеличением требовательности больных и повышенным вниманием юристов-правозащитников к качеству оказания медицинской помощи и так называемым
неблагоприятным последствиям лечения. Немалую роль
в актуализации этой проблемы играют и средства массовой информации, пропагандируя консюмеризм, т.е. борьбу потребителей за свои права. К сожалению, сам термин
«ятрогения» в обществе воспринимается априори как
что-то негативное, если не сказать криминальное.
Согласно определению, разработанному экспертами
ВОЗ и принятому в МКБ-10, ятрогении — это неблагоприятные последствия лечебных и диагностических мероприятий. На первый взгляд, действительно, любая ятрогенная
патология, как следствие неблагоприятных последствий
лечебных и диагностических мероприятий, воспринимается негативно. Но всегда ли это так? Обратимся к истории
самого определения ятрогения. Термин этот был предложен в 1925 г. немецким психиатром О. Бумке и поддержан
отечественным врачом Р. Лурия. В 1935 г. использовался для обозначения психогенных болезней, возникающих
от неосторожного высказывания врача. Долгое время
проблема ятрогенной патологии так и воспринималась.
Ятрогениями считались только вербальные воздействия
медицинских работников на пациента, приводившие к развитию неврозов, ипохондрии и оказывающие негативное
влияние на имевшуюся у больного соматическую патологию. И только в 1975 г., после выхода в свет Международной классификации болезней 8-го пересмотра, восприятие
ятрогенной патологии вышло за рамки первоначального.
Таким образом, действительно, если расценивать
ятрогенную патологию в тех рамках, в которых ее предложили О. Бумке и Р. Лурия, конечно, это негативное,
отрицательное воздействие врача на больного. По-ви-
Рез ю ме
Развитие ятрогенной патологии возможно не только как следствие нарушений в действиях врача, но и в
результате технически правильных и обоснованных медицинских манипуляций. Выявление причин развития
ятрогений позволит расширить круг мероприятий по их
предотвращению.
Ключевые слова: ятрогения, врачебная ошибка, обоснованность врачебных действий.
S.V. Kozlov, A.I. Avdeev
EXPERT ASSESSMENT
OF IATROGENIC PATHOLOGY
Far Eastern State Medical University;
Bureau of forensic medicine Khabarovsk region, Khabarovsk
Summar y
Development of iatrogenic pathologies is possible not only
due to doctor’s malpractice and wrong actions, but also due
to technical correct and appropriate medical manipulations.
Determinations of iatrogenic causes and risk factors will allow
expanding a circle of actions for their prevention.
Key word: iatrogenic, a medical mistake, validity of medical
actions.
димому, длительно существовавшее, с 1925 по 1975 г.,
данное авторами определение ятрогении сформировало
в обществе то отношение к ней, которое мы в настоящее
время имеем. На наш взгляд, необходимо предпринимать
усилия к изменению данной ситуации, и единственной
силой в этом может быть, прежде всего, изменение отно81
шения врачей к проблеме ятрогенной патологии. Не нужно бояться термина «ятрогения». «Errare humanum est»
(человеку свойственно ошибаться), говорили древние.
Установление и, главное, документальное отражение
наличия той или иной ятрогенной патологии у больного
позволит при разборах конкретных случаев искать и находить возможные пути предотвращения ее в будущем.
Вольная или невольная маскировка ятрогении, списание
ее на субъективные или объективные причины — это тупиковый путь. Следуя им, мы сможем обосновать возникновение той или иной патологии у конкретного больного,
но не сможем изменить ситуации в целом. Признание
же факта ятрогении позволит установить ее причины и,
следовательно, найти пути их предотвращения. Таким
образом, в обществе, главным образом у пациентов и
юристов, будет формироваться более терпимое, спокойное отношение к ятрогенным болезням, и сам термин не
будет так шокировать обывателя.
Для разъяснения нашей позиции обратимся к определению ятрогении, установленному стандартом Росздравнадзора (2006). Итак, ятрогении — это групповое
понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы,
патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения [4]. Обратите внимание на последнюю фразу
определения — «независимо от правильности их исполнения», на наш взгляд, это очень важный момент.
В современной литературе имеется большое количество классификаций ятрогенной патологии. Большая
часть из них посвящена подразделению ятрогении по их
этиологии и патогенезу. Но эти классификации не отражают характера и обоснованности действий врача при
оказании медицинской помощи.
На наш взгляд, наиболее полно этот момент представлен в классификации, предложенной В.В. Некачаловым
(1998), который подразделяет ятрогении на следующие
три категории:
Ятрогении I категории — патологические процессы,
реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая.
Ятрогении II категории — патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским
воздействием, но проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно.
Ятрогении III категории — патологические процессы, необычные смертельные реакции, обусловленные
неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной летального исхода [2].
Приведенная классификация профессора В.В. Некачалова отражает момент, отмеченный нами в определении ятрогенной патологии, установленной стандартом
Росздравнадзора РФ, и представляется нам наиболее
предпочтительной в использовании ее при экспертной
оценке качества оказания медицинской помощи, как при
производстве судебно-медицинских экспертиз, так и в
клинико-анатомических конференциях, посвященных
оценке того или иного летального случая.
В современной медицинской литературе при оценке
качества оказания медицинской помощи широкое рас-
пространение получил термин «врачебная ошибка». Для
рассмотрения целесообразности применения этого термина обратимся в первую очередь к его определению.
К врачебным ошибкам принято относить неправильные
действия или бездействие медицинского персонала, которые вызвали ухудшение состояния или смерть больного. При этом под врачебной ошибкой как юридической
категорией понимается добросовестное заблуждение
медицинского работника без признаков преступной неосторожности, преступной небрежности, преступной самонадеянности или преступного невежества [4]. Вместе
с тем одной из причин возникновения уголовных дел по
обвинению врачей и медицинских работников являются
разнообразные упущения и ошибки, связанные с низким
уровнем профессиональной подготовки или отсутствием технической возможности оказать необходимую, на
должном уровне медицинскую помощь.
Таким образом, использование в экспертных заключениях термина «врачебная ошибка» уже своим присутствием подталкивает юристов к мысли о неправильности
или неадекватности оказанной медицинской помощи.
Наличие же определения «ятрогенная патология» («ятрогения») укажет только на от факт, что это последствия
оказания медицинской помощи, а согласно приведенной
выше классификации ятрогений В.В. Некачалова, ятрогенная патология может возникнуть и при технически
правильных и обоснованных действиях врача.
А.Л. Верткий и соавт. в монографии «Окончательный
диагноз» (2009) приводят такой пример. В рекомендациях
Европейского общества по гипертензии и Европейского
общества кардиологов имеет место рекомендация не назначать фармакотерапию в течение первых трех месяцев
после выявления артериальной гипертензии, а применять
нефармакологические методы лечения. В такой ситуации
имеет место известный риск развития инсульта, и если он
встречается у больного, которого лечили в соответствии
с указанными рекомендациями, его можно расценивать
как ятрогенное неврологическое заболевание [1].
Более широкое применение термина «ятрогенное заболевание» при оценке качества оказания медицинской
помощи, с обязательным указанием на правильность
(неправильность) действий медицинских работников,
при выполнении своих профессиональных обязанностей
позволит, во-первых, поднять престиж врачей, признающих, что медицина не всесильна и имеется возможность
развития различных неблагоприятных для больного последствий, даже при правильности и своевременности
оказания медицинской помощи. Во-вторых, признание
факта развития ятрогенной патологии в том или ином
случае даст повод для более детального изучения каждого случая ятрогений и поиска возможных путей ее
профилактики. И, наконец, позволит противостоять появлению таких определений ятрогений среди юристов,
как, например, авторское определение, приведенное И.О.
Никитиной (2007) [3]. Ятрогенные преступления — это
умышленные или неосторожные общественно опасные
деяния медицинских работников, нарушающие основные
принципы и условия оказания медицинской помощи, установленные Конституцией РФ и иными законодательными актами России, совершаемые при исполнении
своих профессиональных или служебных обязанностей и
ставящие под угрозу причинение вреда или причиняю82
щие вред жизни и здоровью и иным законным правам и
интересам пациента [3].
Согласно приведенному определению, автор относит
к ятрогенным преступлениям как умышленные, так и неосторожные действия медицинских работников, при этом
в определении ни слова не говорится о развитии ятрогенной патологии в случаях правильности и адекватности
оказания медицинской помощи.
Таким образом, более широкое использование термина «ятрогенная патология», с акцентом на правильность и обоснованность врачебных действий, позволит,
во-первых, сформировать в обществе более терпимое
отношение к самому понятию «ятрогенное заболевание»,
во-вторых, позволит проводить более полный анализ
причин возникновения ятрогенной патологии, как конкретного случая, так и всей проблемы в целом. Указание
в экспертном заключении на наличие ятрогенного заболевания с отнесением его, согласно классификации В.В.
Некачалова, к одной из категорий ятрогений с формулировкой правильности (неправильности) действий врача, а
не вынесением, имеющим заведомо негативную окраску,
определения «врачебная ошибка», позволит более полно и профессионально оценить качество и правильность
оказания медицинской помощи.
Ли т ер ат у р а
1. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.Л. Окончательный диагноз. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 576 с.
2. Некачалов В.В. Ятрогения. (Патология, диагностики и лечения): пос. для врачей. - СПб., 1998. - 42 с.
3. Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): Автореф. дис.
… канд. юрид. наук. - Н.Новгород, 2007. - 22 с.
4. Тимофеев И.В. Патология лечения: рук-во для врачей. - СПб., 1999. - 656 с.
Координаты для связи с авторами: Авдеев Александр Иванович — доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины; Козлов Сергей
Вадимович — канд. мед. наук, судебно-медицинский эксперт ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ
Хабаровского края, e-mail: aiavdeev@mail.ru
83