Диссертация Мещериной
advertisement
1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Мещерина Наталья Сергеевна ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ АКТИВНОСТИ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ГЕННОИНЖЕНЕРНЫМИ БИОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Л.А. Князева Курск – 2014 2 Оглавление ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................................ Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ (обзор литературы)............................................................................................ 1.1. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний при ревматоидном артрите.......................................................................................................................... 1.2. Факторы кардиоваскулярного риска при ревматоидном артрите.................. 1.3. Иммунологические аспекты РА-ассоциированного атеросклероза.............. 1.4. Функциональное состояние эндотелия у больных ревматоидным артритом....................................................................................................................... 1.5. Характеристика поражения магистральных артерий при ревматоидном артрите.......................................................................................................................... 1.6. Влияние генно-инженерных биологических препаратов на кардиоваскулярный профиль больных ревматоидным артритом.................. Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ......................................... 2.1. Общая характеристика исследования и обследованных больных................. 2.2. Методы лабораторно-инструментальных исследований................................. 2.3. Методы статистического анализа полученных данных.................................... Глава 3. ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА И СТРУКТУРНОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ БЕЗ СОПУТСТВУЮЩИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.......................................................... 3.1. Содержание иммунологических маркеров кардиоваскулярного риска в сыворотке крови больных ревматоидным артритом......................................... 3.2. Функциональное состояние эндотелия у больных ревматоидным артритом....................................................................................................................... 3.3. Морфо-функциональные свойства сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом.......................................................................................... 3.4. Взаимосвязь показателей иммунного статуса с параметрами эндотелиальной функции и артериальной ригидности у больных ревматоидным артритом.......................................................................................... Глава 4. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЭФФЕКТЫ ИНФЛИКСИМАБА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ............................................................. 4.1. Влияние терапии инфликсимабом на клиническую симптоматику и содержание иммунологических маркеров кардиоваскуляного риска в сыворотке крови больных ревматоидным артритом........................................ 4.2. Динамика показателей эндотелиальной функции у больных ревматоидным артритом на фоне терапии инфликсимабом........................... 4 23 23 27 32 44 49 57 67 67 73 77 79 79 98 105 123 142 142 153 3 4.3. Влияние инфликсимаба на параметры ремоделирования сосудистого русла у больных ревматоидным артритом........................................................... Глава 5. ВЛИЯНИЕ РИТУКСИМАБА НА МАРКЕРЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ....................................................................................................... 5.1. Динамика клинической симптоматики, показателей активности аутоиммунного воспаления, сывороточного уровня sCD-40L, лептина, факторов роста и трансмембранных белков у больных ревматоидным артритом на фоне терапии ритуксимабом.................. 5.2. Влияние ритуксимаба на функциональное состояние эндотелия у больных ревматоидным артритом......................................................................... 5.3. Изменения структурно-функциональных свойств сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом на фоне терапии ритуксимабом............. ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................................................................... ВЫВОДЫ................................................................................................................................ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.......................................................................... СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ............................... СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................................... 159 170 170 181 187 197 233 236 237 241 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность и степень разработанности темы научного исследования Ревматоидный артрит (РА) – является одним из наиболее распространенных и тяжелых хронических заболеваний суставов, приводящих к быстрой потере временной и стойкой трудоспособности, сокращению продолжительности жизни больных, что определяет его высокую медикосоциальную значимость [1,15]. В последнее время пристальное внимание научного сообщества сосредоточено на проблеме кардиоваскулярной патологии при РА, которая обусловлена ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов и выступает в качестве наиболее часто встречающихся иммуновоспалительным Результаты коморбидных состояний ревматическим исследований у больных заболеванием свидетельствуют, что (РЗ) если с данным [15,68,192]. манифестация клинического атеросклероза (стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), поражение мозговых и периферических артерий) наблюдается примерно у 20-25% пациентов с РА [129,130,131,132,379], то субклинические его проявления, включающие дисфункцию эндотелия, снижение эластичности мелких и крупных сосудов, повышение сосудистой резистентности, увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий и формирование атеросклеротических бляшек (АТБ) – регистрируются у 35-50% этих больных [119,122,171,178,232,346,371]. Установлено, что стандартизированный коэффициент у пациентов с РА смертности от сердечно-сосудистых катастроф (ИМ, инсульта и внезапной сердечной смерти) повышен в 1,5 раза по сравнению с общей популяцией [312]. Эти данные позволяют рассматривать кардиоваскулярную патологию как одно из внесуставных проявлений РА [371], наличие которой позиционируется как предиктор неблагоприятного прогноза у данной категории больных [180]. 5 Необходимо отметить тот факт, что наличием только традиционных факторов риска (ТФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) нельзя полностью объяснить наблюдаемую при РА высокую частоту кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, поскольку у большинства больных развитие сердечно-сосудистых осложнений (ССО) наблюдается при наличии низкого или умеренного риска согласно стратификации ТФР [1,136,191], что определяет необходимость продолжения поиска новых факторов риска, имеющих патогенетическое значение в развитии коморбидной сердечно-сосудистой патологии при РА. В качестве таких факторов обсуждаются показатели активности аутоиммунного воспаления при РА. последние годы установлено, что В многие иммунологические маркеры атеросклероза в высоких концентрациях определяются за несколько лет до развития РА и, с одной стороны, являются «предикторами» атеротромботических осложнений, ассоциируясь с ТФР ССЗ, а с другой – отражают течение хронического воспалительного процесса при РА [1,60,80,142,185,246,320]. При этом следует отметить, что если участие системы цитокинов, молекул адгезии лейкоцитов, металлопротеиназ в патогенезе РА и атеросклероза подтверждается многочисленными исследованиями [2,8,30,60,142,246,275,287], то значение факторов роста (ТФР-β 1, ВЭФР-А, ФРФ), трансмембранных молекул RANKL и остеопротегерина, во многом определяющих прогрессирование РА, практически не изучено с позиций участия в поражении артериального русла при данном заболевании. В связи с чем, чрезвычайно важным представляется изучение иммуновоспалительных процессов, как наиболее ранних и, следовательно, потенциально обратимых механизмов развития эндотелиальной дисфункции, которая является инициирующим фактором атерогенеза и предшествует развитию макроскопической морфологической альтерации в стенках артерий. Наличие эндотелиальной дисфункции определяют даже диагностированном РА [171,193,203,310], однако вопрос при впервые идентификации 6 предикторов развития и прогрессирования нарушений функционального состояния эндотелия на уровнях микро- и макроциркуляции остается не решенным. Кроме того, результаты выполненных исследований свидетельствуют о наличии тесной зависимости между частотой возникновения ССЗ и параметрами ремоделирования артериального русла, включающими нарушения упруго-эластических и стенки, снижение при этом структурно-функциональных податливости и свойств увеличение сосудистой жесткости магистральных артерий позиционируется в качестве независимого фактора риска развития ССЗ [100,103,106,109], что определяет перспективность изучения этих параметров при РА. Несмотря на наличие доказательств участия иммунных и аутоиммунных механизмов в развитии, как РА, так и атеросклероза, до настоящего времени отсутствует единая концепция патогенеза развития ССО при РА, имеющиеся по данной проблеме суждения весьма противоречивы. В ряде исследований не обнаружено взаимосвязи между показателями активности иммунного воспаления и основными параметрами, характеризующими структурнофункциональное состояние сосудистого русла у больных РА с сердечнососудистой патологией [185,305,350,371]. Результаты других работ, напротив, указывают на наличие ассоциации между маркерами аутоиммунного воспаления и развитием ССО при РА [15, 96, 178, 197, 234]. Сложившаяся ситуация во многом определяется рядом фактов, в том числе надо отметить, что представленные данные отражают результаты обследования достаточно гетерогенных групп больных РА с различными сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями (АГ, ИБС и др.), кроме того содержат оценку только отдельных характеристик структурно-функционального состояния артериального русла и некоторых маркеров активности иммунного воспаления. 7 Данные положения обосновывают актуальность дальнейших исследований, направленных на диагностику субклинических изменений артериального русла у больных РА без ССЗ, включающих характеристику функционального состояния эндотелия сосудов, измерение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии (ОСА), артериальной жесткости, что позволит дифференцировать иммунновоспалительные механизмы формирования морфо-функциональных нарушений архитектоники сосудистой стенки, определяющих развитие и прогрессирование ССО при РА. Важность этого направления исследований разработки общей кардиоваскулярной стратегии по заболеваемости при связана с необходимостью контролю РА, и предупреждению основанной на раннем мониторинге ТФР ССЗ с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, что будет способствовать диагностике и достижению наиболее полного регресса процессов сосудистого ремоделирования артериального русла на фоне применения противовоспалительной терапии. С этих позиций несомненный интерес представляет изучение кардиоваскулярных эффектов базисных противовоспалительных препаратов, используемых при РА. революционного основанного Конец XX века характеризуется достижением прорыва на в лечении создании противовоспалительных ревматологической принципиально новой патологии, группы препаратов, объединяющихся общим термином «генно-инженерные биологические препараты» (ГИБП), применение которых позволило существенно повысить эффективность фармакотерапии РА, сделало возможным достижение ремиссии заболевания. К настоящему времени для лечения РА разработано 9 инновационных ГИБП – моноклональных антител и рекомбинантных белков, ингибирующих активность важнейших «провоспалительных» цитокинов и патологическую активацию Т- и Влимфоцитов, участвующих в развитии иммуновоспалительного процесса, часть из них уже зарегистрирована для лечения РА, другие проходят клинические 8 испытания [47]. Инфликсимаб и ритуксимаб были первыми ГИБП, примененными для лечения больных РА. Важно отметить, что на начальном этапе использования инфликсимаба и ритуксимаба в клинической практике проводимые исследования были направлены на подтверждение и оценку выраженности клинического эффекта у различных категорий больных РА [15,24,75]. С накоплением опыта их применения появились новые вопросы и проблемы, возникла необходимость совершенствования стратегии лечения, включая изучение кардиоваскулярных эффектов данных препаратов. Поэтому проведение сравнительной оценки влияния инфликсимаба и ритуксимаба на механизмы ремоделирования артериального русла представляет безусловный интерес в связи с немногочисленностью и дискутабельностью имеющихся сведений. Так, существует мнение о проатерогенном влиянии инфликсимаба на липидный спектр крови [202,225,259,296], отсутствии действия на эндотелийзависимую вазодилатацию, толщину КИМ и артериальную ригидность у больных РА с ССЗ [15,52,98,186,346]. Напротив, согласно другим данным инфликсимаб не вызывает проатерогенных изменений липидного спектра крови у больных РА [34]. Появились сведения об уменьшении толщины КИМ сонных артерий и снижении такого предиктора ССО, как скорость распространения пульсовой волны на фоне терапии ингибиторами ФНО-α при РА [220,252,307,352]. Так же показано, что снижение активности заболевания у больных РА на фоне лечения ритуксимабом оказывает благоприятное действие на систему транспорта холестерина крови, эндотелиальную функцию и толщину КИМ сонных артерий [11,12,28,52,231,331]. При этом подчеркивается предварительный характер полученных результатов в связи с наличием погрешностей при отборе больных, включением в исследование пациентов с наиболее тяжелым течением заболевания и сопутствующей сердечнососудистой патологией и недостаточной длительностью наблюдения, что не 9 позволяет сформулировать однозначные выводы о влиянии ГИБП на сердечнососудистую систему. Поэтому дальнейших исследований актуальным представляется по изучению роли проведение активности иммунного воспаления в развитии и прогрессировании эндотелиальной дисфункции, формировании повышенной жесткости, ремоделирования сосудистой стенки в различных бассейнах артериального русла при РА в условиях отсутствия клинических признаков ССЗ и оценке кардиоваскулярных эффектов ГИБП, что имеет важное практическое значение, поскольку направлено на выявление групп высокого КВР. Разработка дифференцированных подходов к применению инфликсимаба и ритуксимаба позволит оптимизировать и наиболее полно реализовать терапевтический потенциал ГИБП, уменьшить КВР у больных РА, улучшить качество жизни и прогноз у данной категории больных. Данные положения послужили основанием для выполнения настоящего исследования и определили цель и задачи работы. Цель исследования Сравнительная оценка влияния генно-инженерных биологических препаратов (инфликсимаба и ритуксимаба) на иммунологические маркеры кардиоваскулярного риска, функциональное состояние эндотелия и структурнофункциональные свойства артериального русла у больных РА без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Задачи исследования 1. Определить в сыворотке крови уровень маркеров системного воспаления (вч-СРБ, ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6), sCD-40L, лептина, факторов роста (ВЭФР-А, ФРФ, ТФР-β1), трансмембранных белков RANKL/ОПГ у больных с различными клинико-иммунологическими вариантами и длительностью РА. 2. Провести комплексную оценку состояния сосудистой реактивности (окклюзионная проба) и сывороточной концентрации серологических маркеров эндотелиальной дисфункции (ЭТ-1, МСР-1, SVCAM-1) у больных РА в зависимости от длительности заболевания и серопозитивности по РФ/АЦЦП. 10 3. Охарактеризовать структурно-функциональное состояние артериальной стенки в различных сосудистых бассейнах у больных РА в зависимости от клинико-иммунологических вариантов и длительности заболевания. 4. маркерами Установить ассоциативные взаимосвязи между иммунологическими кардиоваскулярного риска, показателями функционального состояния эндотелия и параметрами ремоделирования сосудистой стенки в различных бассейнах артериального русла у больных РА. 5. Проанализировать эффекты инфликсимаба на клиническую симптоматику, показатели активности иммунного воспаления, факторы роста, систему трансмембранных молекул RANKL/ОПГ, функциональное состояние эндотелия и морфо-функциональные параметры артериального русла у больных с различными клинико-иммунологическими вариантами и длительностью РА. 6. Изучить симптоматику, функциональное активность действия иммунологические состояние ритуксимаба маркеры эндотелия и на клиническую кардиоваскулярного упруго-эластические риска, свойства сосудистой стенки в различных бассейнах артериального русла в зависимости от клинико-иммунологического варианта и длительности РА. 7. Разработать и обосновать дифференцированные подходы к применению инфликсимаба и ритуксимаба для коррекции иммунных и неиммунных механизмов субклинического поражения артериального русла у больных РА без признаков ССЗ. Методология и методы исследования Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России (номер гос. регистрации: 01201279989) по результатам исследований, проведенных на базе кафедры внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Князева Л.И.), в БМУ «КОКБ», г. Курск (гл. врач – к.м.н. Кожухов М.А.) в период с 2008 по 2013 годы, в соответствии с положениями Хельсинкской 11 декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Сеул, 2008 г.). Исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе (скрининг-период) проведено комплексное верифицированным в клиническое соответствии с обследование критериями 396 ACR больных (1987) с и/или ACR/EULAR (2010) диагнозом РА с целью диагностики сопутствующих ССЗ. Во второй этап был включен 181 больной РА без сопутствующей кардиоваскулярной патологии. На этапе скрининг-периода все пациенты с РА были обследованы согласно стандартам ведения больных, рекомендованными АРР (Насонов Е.Л., 2010). На втором этапе в соответствии с целью и задачами исследования оценка маркеров иммунного воспаления проводилась методом ИФА с определением уровней в сыворотке крови IgM РФ и АЦЦП, вч-СРБ, ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, sCD-40L, лептина, ТФР-β1, ВЭФР-A, ФРФ, трансмембранных белков: ОПГ и RANKL. Комплексная оценка функционального состояния эндотелия включала определение уровня в сыворотке крови ЭТ-1, SVCAM-1 и МСР-1 методом ИФА и исследование вазомоторной функции при проведении пробы с реактивной гиперемией на аппарате «АнгиоСкан-01» (ООО «АнгиоСканЭлектроникс», Россия). Визуализацию общих сонных артерий выполняли на ультразвуковом комплексе Acuson Х /10, оснащенного линейным датчиком 7,5 МГц, с измерением диаметра просвета ОСА в систолу и диастолу и толщины КИМ ОСА. Для оценки локальной (каротидной) ригидности сосудистого русла определялся индекс жесткости ОСА. Исследование региональной (аортальной) артериальной жесткости включало оценку контурного анализа пульсовой волны на аппарате «АнгиоСкан-01» (ООО «АнгиоСкан-Электроникс», Россия), для изучения суточной артериальной ригидности использовали амбулаторный монитор МнСДП-3 компании «Петр Телегин» (г. Нижний Новгород), с применением программного обеспечения BPLab®. 12 При обработке результатов, полученных в исследовании, использовали методы параметрической и непараметрической статистики с применением стандартного пакета прикладных программ Microsoft Еxcel и STATISTICA Base for Windows версия 6,0 (StatSoft). Научная новизна Впервые установлено, что у больных РА без клинических признаков ССЗ наряду с увеличением сывороточной концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6), вч-СРБ имеет место повышение в сыворотке крови уровней sCD-40L, лептина, факторов роста (ВЭФР-А, ФРФ, ТФР-β 1). Установлено наличие дисбаланса в системе трансмембранных белков RANKL/ОПГ, характеризовавшегося преимущественным увеличением уровня ОПГ у больных с длительностью РА менее 2-х лет, при анамнезе заболевания более 2-х лет в сыворотке крови преобладало содержание RANKL. Наибольшие изменения иммунных показателей определены у больных с длительным (более 2-х лет) течением и высокой активностью (индекс DAS28) серопозитивного по РФ/АЦЦП варианта РА. Проведенная комплексная оценка функционального состояния эндотелия у больных РА без клинических признаков кардиоваскулярной патологии, включающая определение вазорегулирующих (ЭТ-1), адгезивных (SVCAM-1) и иммуновоспалительных (МСР-1) свойств и вазомоторной функции эндотелия (проба с реактивной гиперемией) выявила признаки эндотелиальной дисфункции на ранних этапах заболевания (длительность менее 2-х лет), более выраженные проявления которой определены при длительном (более 2-х лет) течении РФ/АЦЦП-серопозитивного варианта заболевания. Впервые установлено, что у больных с длительностью РА менее 2-х лет без сопутствующих ССЗ наряду с признаками эндотелиальной дисфункции на микро- и макроциркуляторном уровнях имеют место нарушения структурнофункциональных свойств артериального русла, включающие утолщение КИМ ОСА, повышение локальной (каротидной) и региональной (аортальной) 13 артериальной ригидности, прогрессирующие с длительностью заболевания. Сравнение показателей ремоделирования артериального русла при различных клинико-иммунологических выраженных изменений вариантах при РА установило серопозитивном по наличие РФ/АЦЦП более варианте заболевания. Впервые установлено, что исследованные провоспалительные медиаторы оказывают влияние на процессы ремоделирования определенных участков сосудистого русла при РА. Определено, что гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) и гиперпродукция вч-СРБ при РА коррелируют прежде всего с утолщением КИМ ОСА и нарушениями функции эндотелия как в системе мелких резистивных артерий и артериол, так и в крупных мышечных артериях. Доказано, что увеличение сывороточной концентрации sCD-40L в большей степени ассоциируется с эндотелиальной дисфункцией на микроциркуляторном уровне, спазмом мелких мышечных артерий, при этом в меньшей степени влияет на формирование артериальной ригидности крупных сосудов, таких как аорта и её ветви. Впервые установлено, что гиперлептинемия у больных РА потенцирует развитие и прогрессирование патологической жесткости артериальной стенки преимущественно в крупных резистивных сосудах. Впервые выявлена патогенетическая связь гиперпродукции факторов роста (ВЭФР-А, ФРФ, ТФР-β1) с развитием нарушений вазомоторной функции эндотелия в крупных мышечных артериях, повышением каротидной и аортальной ригидности артериального русла. Впервые установлено, что выявленные в нашем исследовании изменения в системе трансмембранных белков RANKL/ОПГ у больных с длительностью РА более 2-х лет сопряжены в большей мере с прогрессированием региональной жесткости, при длительности заболевания менее 2-х лет определено влияние системы трансмембранных белков на формирование эндотелиальной 14 дисфункции на микрососудистом уровне. Показано, что при длительности РА более 2-х лет гиперпродукция ЭТ-1, SVCAM-1 и МСР-1 потенцирует нарушения структурно-функциональных свойств артерий в различных сосудистых бассейнах, что характеризуется нарастанием патологической ригидности стенки крупных резистивных сосудов и спазма мелких мышечных артерий. Впервые проведенная сравнительная оценка влияния инфликсимаба и ритуксимаба на провоспалительные медиаторы (вч-СРБ, ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6), sCD-40L, лептин, трансмембранных факторы белков роста (ВЭФР-А, ФРФ, RANKL/ОПГ, ТФР-β1), серологические систему маркеры эндотелиальной дисфункции (ЭТ-1, SVCAM-1 и МСР-1) и параметры ремоделирования артериального русла у больных РА без клинических проявлений кардиоваскулярной патологии показала, что наряду с высокой противовоспалительной активностью исследуемые ГИБП обладают свойством корригировать структурно-функциональные нарушения в различных бассейнах артериального русла, что сопровождается регрессом признаков эндотелиальной дисфункции и ремоделирования сосудистой стенки. Выявлено, что длительная терапия инфликсимабом в сравнении с ритуксимабом обладает более активным противовоспалительным и вазопротективным действием при серонегативном по РФ/АЦЦП варианте РА; ритуксимаб оказывает более эффективное влияние на исследуемые показатели при серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте заболевания. Впервые доказано, что применение инфликисмаба и ритуксимаба у больных с длительностью РА менее 2-х лет обладает более выраженным корригирующим влиянием на уровень исследованных иммунологических маркеров кардиоваскулярного риска, дисфункцию эндотелия и маркеры субклинического поражения магистральных артерий различных сосудистых бассейнов, обосновывает что целесообразность их применения для 15 профилактики ССЗ и снижения кардиоваскулярного риска у больных РА на ранних стадиях заболевания. Теоретическая и практическая значимость. Внедрение результатов исследования Проведенное определение в сыворотке крови медиаторов иммунного воспаления у больных с различными клинико-иммунологическими вариантами и длительностью РА установило различия в их содержании; при ранних стадиях заболевания (длительность менее 2-х лет) имело место более высокое содержание ФНО-α, ИЛ-1β, ОПГ в сыворотке крови РФ/АЦЦП-серонегативных больных и ВЭФР-А при серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте заболевания. При длительности РФ/АЦЦП-серопозитивного РА более 2-х лет определено преимущественное увеличение сывороточного содержания ИЛ-6, sCD-40L, лептина, ФРФ, ТФР-1β и RANKL. В результате выполненного исследования установлено наличие субклинического поражения магистральных артерий у больных РА без сопутствующей кардиоваскулярной патологии, диагностированного на ранних стадиях развития заболевания (при длительности менее 2-х лет). У обследованных больных выявлено прогрессирование эндотелиальной дисфункции, ремоделирования артериального русла, повышение жесткости сосудистой стенки на разных уровнях (локальном и региональном) в различных сосудистых бассейнах с длительностью заболевания; большая степень обнаруженных изменений определена при серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте РА. Выявленные субклинического у больных РА без сопутствующих ССЗ признаки поражения магистральных артерий обосновывают необходимость проведения комплексной оценки структурно-функционального состояния артериальной стенки в различных сосудистых бассейнах с целью ранней диагностики и выявления групп высокого кардиоваскулярного риска у данной категории больных. 16 Проведенная сравнительная оценка терапевтической ритуксимаба и инфликсимаба позволила разработать активности дифференцированные подходы к профилактике ССЗ и снижению КВР у больных с различными клинико-иммунологическими вариантами РА. Применение ритуксимаба в качестве базисной противовоспалительной и вазопротективной терапии более эффективно при серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте заболевания. При РФ/АЦЦП-серонегативном варианте РА для достижения большей активности корригирующего влияния на показатели иммунного воспаления и параметры ремоделирования артериального русла обосновано применение инфликсимаба. Установленная патогенетическая роль провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6), вч-СРБ, sCD-40L, факторов роста (ВЭФР-А, ФРФ, ТФРβ1), дисбаланса в системе трансмембранных белков RANКL/ОПГ в развитии структурно-функциональных нарушений артериального русла обосновала целесообразность назначения инфликсимаба и ритуксимаба при ранних стадиях РА, что направлено на достижение большей эффективности противовоспалительного и вазопротективного действия ГИБП. Результаты проведенных исследований внедрены в лечебно- диагностический процесс в БМУ «КОКБ» (г. Курск), ОБУЗ «КГКБ СМП» (г. Курск). Материалы диссертационного исследования используются в учебнометодической работе кафедр внутренних болезней №1, внутренних болезней №2, внутренних болезней ФПО, клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Положения, выносимые на защиту 1. У больных РА без сердечно-сосудистых заболеваний наряду с увеличением уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6), вч-СРБ имеет место повышение сывороточной концентрации sCD-40L, лептина, факторов роста (ФРФ, ВЭФР-А, ТФР-1β), дисбаланс в системе трансмембранных белков RANKL/ОПГ; данные изменения коррелируют с 17 длительностью заболевания и серопозитивностью по РФ/АЦЦП. 2. При ранних стадиях РА (длительность заболевания менее 2-х лет) в большей степени увеличено содержание ФНО-α, ИЛ-1β, ОПГ в сыворотке крови РФ/АЦЦП-серонегативных больных и ВЭФР-А при серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте заболевания. 3. При длительности РА более 2-х лет определено преимущественное увеличение сывороточного содержания вч-СРБ, ИЛ-6, sCD-40L, лептина, ФРФ, ТФР-1β и RANKL, наиболее высокая концентрация которых имеет место у больных с РФ/АЦЦП-серопозитивным субтипом заболевания. 4. У больных длительности болезни вазорегулирующей РА без кардиоваскулярной патологии менее 2-х лет наблюдаются при нарушения (увеличение уровня ЭТ-1), адгезивной (гиперэкспрессия SVCAM-1), иммуновоспалительной (гиперпродукция МСР-1) и вазомоторной функции эндотелия как в системе мелких резистивных артерий и артериол, так и в крупных мышечных сосудах, более выраженные при длительном (более 2х лет) течении РФ/АЦЦП-серопозитивного варианта заболевания. 5. При РА субклиническое поражение артериального русла в различных сосудистых бассейнах, включающее утолщение КИМ ОСА, повышение локальной (каротидной) и региональной (аортальной) жесткости, регистрируется на ранних этапах развития болезни (длительность менее 2-х лет), более выраженные признаки ремоделирования сосудистой стенки определяются при длительном течении (более 2-х лет) РФ/АЦЦП- серопозитивного варианта заболевания. 6. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6), вч-СРБ и гиперэкспрессия sCD-40L при РА индуцируют развитие эндотелиальной дисфункции на микро- и макрососудистом уровнях. 7. патологии, У больных РА без клинических признаков кардиоваскулярной факторами, обусловливающими повышение артериальной жесткости на локальном и региональном уровнях, являются гиперлептинемия, 18 изменения в системе трансмембранных белков RANKL/ОПГ, эндотелиальная дисфункция. 8. Гиперэкспрессия факторов роста (ВЭФР-А, ФРФ, ТФР-β1) при РА ассоциируется с развитием вазомоторной дисфункции эндотелия сосудов, прогрессированием патологической каротидной и аортальной ригидности. 9. Инфликсимаб обладает более активным в сравнении с ритуксимабом корригирующим влиянием на иммунные и неиммунные (дисфункция эндотелия) механизмы структурно-функциональных нарушений магистральных артерий при РФ/АЦЦП-серонегативном варианте РА; более выраженным при длительности заболевания менее 2-х лет. 10. Применение ритуксимаба характеризуется большей результативностью противовоспалительного и вазопротективного действия у больных с ранними стадиями РФ/АЦЦП-серопозитивного субтипа РА, что сопровождается уменьшением признаков эндотелиальной дисфункции и ремоделирования сосудистого русла. Степень достоверности и апробация результатов исследования Достоверность полученных результатов обеспечивается репрезентативностью и величиной выборки обследованного контингента, формированием основных и контрольной групп, сопоставимых по возрастнополовым характеристикам, строгим соблюдением при этом критериев включения и исключения из исследования, критериев стратификации при рандомизации, использованием комплексного подхода в диагностике и выбором современных лабораторно-инструментальных методов, соответствующих цели и задачам исследования, применением адекватных методов биостатистики для обработки и анализа результатов, согласованностью полученных и имеющихся данных клинических и экспериментальных исследований по теме диссертации. На основании системного анализа полученных результатов сформулированы аргументированные положения, выводы и практические рекомендации. 19 Основные положения диссертации представлены на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медикобиологические аспекты мульфакториальной патологии» (Курск, 2011), VI и VII Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2011, 2012), XVII и XVIII Международных медицине конгрессах по реабилитации в и иммунореабилитации (Нью-Йорк, США, 2012 и Лондон, Великобритания, 2013), IV научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2012), XIX и XX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2012, 2013), Международной научно-практической конференции «Медицинская наука: новые идеи и концепции» (Днепропетровск, 2012), 77-й, 78-й и 79-й Всероссийских научных конференциях студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2012, 2013, 2014), Итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 78-летию Курского государственного медицинского университета (Курск, 2013), XV Международной заочной научно-практической конференции «Инновации в науке» (Новосибирск, 2012), Международной научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Тайланд, Бангкок, 2012), Международных научных конференциях «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Россия, Сочи, 2012 и Франция, Париж, 2012), V Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней» (Белгород, 2013), X Международной заочной научно-практической конференции «Научная дискуссия, вопросы медицины» (Москва, 2013), VII и VIII Международных конференциях молодых ученых-медиков (Курск, 2013, Воронеж, 2014), VI Съезде ревматологов России (Москва, 2013), V международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2013). 20 Основные результаты исследования по материалам диссертации были доложены 03 июля 2014 года на заседании кафедры внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, зарубежных источников исследования, основе литературы разработаны современные методы на анализа отечественных определены протоколы и цель выбраны и и задачи оптимальные для выполнения научной работы, осуществлен отбор участников, которым лично проведен физикальный осмотр и анализ результатов лабораторно-инструментального обследования, выполненного в соответствии со стандартами оказания помощи и рекомендациями АРР. При участии сертифицированных специалистов выполнены лабораторные исследования иммунного статуса и дуплексное сканирование сонных артерий у обследуемого контингента. Автор самостоятельно проводила суточное мониторирование АД (МнСДП–3 ООО «Петр Телегин», Россия) с последующим определением показателей упруго-эластических свойств сосудистой стенки с помощью программного комплекса BPLab®, а так же исследование эндотелиальной функции и артериальной ригидности путем оценки контурного анализа пульсовой волны и проведения пробы с реактивной гиперемией на аппарате «АнгиоСкан-01» Россия).Автором обработка самостоятельно полученных проанализированы, (ООО была результатов, обсуждены и «АнгиоСкан-Электроникс», выполнена которые сопоставлены статистическая были с обобщены, имеющимися литературными данными, на их основании были сформулированы выводы и практические рекомендации. Доля автора в сборе информации по теме научной работы составила 90%, в анализе и обобщении результатов работы – 100%. Результаты исследования отражены в публикациях, в которых личный вклад автора составляет 85-90%. 21 Публикации Результаты диссертации изложены в 64 печатных работах, из них 22 в журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России, 6 в коллективных монографиях, 2 публикации в международном журнале на английском языке «International journal of experimental education», включенном в Реферативный журнал, Базы данных ВИНИТИ и международную справочную систему «Ulrich's Periodicals directory»; содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы. Библиографический указатель включает 381 литературный источник, в том числе 90 русскоязычных и 291 зарубежный. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 35 рисунками. ******* Автор выражает благодарность за помощь в организации и выполнении исследования: научному консультанту – профессору кафедры внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, куратору Центров терапии генно-инженерными биологическими препаратами г. Курска и г. Белгорода, главному ревматологу Курской области, члену Президиума правления Ассоциации ревматологов России, члену профильной комиссии Экспертного Совета Минздрава России по специальности «Ревматология», члену Совета экспертов по регистру пациентов с ревматоидным артритом, подагрой и больных получающих генно-инженерные биологические препараты, д.м.н. Князевой Ларисе Александровне; заведующей кафедрой внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России и руководителю Центра терапии 22 генно-инженерными биологическими препаратами г. Курска, член-корр. РАЕ, заслуженному деятелю науки и образования РАЕ, д.м.н., профессору Князевой Ларисе Ивановне; администрации БМУ «КОКБ» в лице главного врача, к.м.н. Кожухова Михаила Алексеевича; всем сотрудникам кафедры внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, ревматологического отделения БМУ «КОКБ», лаборатории ЦНИЛ ФГУП «Курская биофабрика – фирма «БИОК»; врачу отделения ультразвуковой диагностики БМУ «КОКБ» – к.м.н. Михайловой Наталье Александровне. 23 Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ (Обзор литературы) 1.1. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний при ревматоидном артрите Ревматоидныи артрит (РА) является системным воспалительным аутоиммунным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением синовиальной оболочки суставов и прогрессирующей деструкцией хрящевой и костной ткани [69]. РА регистрируется во всех странах мира и во всех климатогеографических зонах, во всех возрастных, расовых и этнических группах, поражая 0,5 – 2% взрослого населения в наиболее работоспособном возрасте (35-55 лет) и представляет собой наиболее распространенную аутоиммунную общемедицинское патологию и человека социальное [1,5,81]. значение, РА приводит имеет к большое колоссальным экономическим потерям [48,68]. К настоящему времени во многих исследованиях убедительно доказано, что выживаемость больных РА значительно ниже, в сравнении с общей популяцией, а уровень смертности выше в 1,5-1,6 раз [114] и ведущей причиной таких последствий являются кардиоваскулярные заболевания [93,129,131,137,145,182,205,289,335,344,378]. По данным мета-анализа наблюдательных исследований до 50% избыточной смертности при РА обусловлено ишемической болезнью сердца (ИБС), за которой тесно следуют цереброваскулярные заболевания [229,271,312]; при этом стандартизованный коэффициент смертности от ССЗ колеблется от 1,13 до 5,12 по сравнению с общей популяцией [312]. Установлено, что при РА летальность в результате ИМ повышена в 2-4 раза, ОНМК – в 1,7 раза, ХСН – в 1,5-2 раза по сравнению с общей популяцией [129,131,132,161,182,191,276]. В ряде исследований показано, что рост 24 кардиоваскулярных событий наблюдается уже в дебюте РА и коррелирует с уровнем РФ и АЦЦП [156,261]. Кроме того, подчеркивается роль тяжести течения РА как важной детерминанты КВР. В частности, установлено, что внесуставные проявления при РА ассоциируются с повышением риска развития всех ССЗ [131], за исключением лишь цереброваскулярных поражений [206]. При этом наличие внесуставной формы РА находится в прямой зависимости от роста вероятности наступления первых за историю заболевания кардиоваскулярных событий, а также с ростом риска вновь обостряющихся ССЗ у курящих и пожилых пациентов [327]. На основании данных, полученных в последние годы, сформировалось мнение, что сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, в значительной степени коррелируют с активностью и длительностью РА, в то время как успешный фармакологический контроль хронического воспаления снижает риск ССО и летальных исходов от них [120,180,261]. Интересные результаты были получены в исследованиях Попковой Т.В. (2008 г.), изучавшей в российской популяции частоту клинических проявлений атеросклероза при РА, которая, по данным автора, составила 23,5% (ОР=4,19), при этом ИБС имела место у 20,4% (ОР=3,64), а атеросклеротическое поражение сонных артерий было определено у 58,7% больных. Показано, также что ОР развития АТБ в сонных артериях, ассоциировался с возрастом, полом, при этом, частота атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений у пациентов с РА увеличивалась начиная с 35-летнего возраста, а ССЗ (ИБС, ИМ) и АТБ в 2-2,5 раза чаще встречались у мужчин больных РА по сравнению с женщинами (р<0,05)[59]. Согласно данным Kremers H.M. и соавт. (2008) у пациентов с РА абсолютный риск ССЗ был равен таковому у лиц общей популяции в возрасте на 5-10 лет старше [192]. Среди 111 432 женщин, находившихся под наблюдением в исследовании «Nurses’ Health Study», у 527 человек имел место РА, риск ИМ в этой группе 25 составил 2,0 (95% ДИ 1,23-3,29) по сравнению с остальными обследованными. При этом у женщин с РА не было отмечено достоверного повышения риска инсульта (ОР=1,48, 95% ДИ 0,70-3,12) [132]. Тем не менее, в некоторых исследованиях [130,133] сообщается, что общий риск церебральных событий увеличен при РА, однако при специфической оценке цереброваскулярных событий результаты оказались противоречивыми [378]. Высокая вероятность развития кардиоваскулярных и/или цереброваскулярных событий у пациентов с РА в течение первых 5 лет заболевания, составившая 12% (из них, вероятность кардиоваскулярных событий - 9%), была показана в исследованиях Мясоедовой Е.Е. (2011 г.). При этом отмечено, что вероятность выживаемости без кардио- и/или цереброваскулярных событий у данной категории больных к концу срока наблюдения составила 88%, а медиана выживаемости до кардио- или цереброваскулярного события не превышала 2-х лет. Это свидетельствует о том, что фактический риск кардиоваскулярной патологии при РА значительно превышает ожидаемый, что отражает неточности существующих методик оценки кардиоваскулярного риска у больных РА. При этом автором было установлено, что в качестве предикторов развития ССО в течение 5-летнего анамнеза РА являются мужской пол, наличие АТБ в сонных артериях, снижение объемной скорости кровотока в плечевой артерии, ЭНЗВД < 25%, наличие концентрической гипертрофии ЛЖ, увеличение диаметра корня аорты и легочной артерии, а также повышение среднего давления в легочной артерии [45]. Следует отметить, что проявления кардиоваскулярной патологии при РА имеют ряд отличительных черт, включающих множественное поражение коронарных артерий, высокую частоту безболевой ишемии миокарда и «немого» ИМ (ОР=5,8 и ОР=2,13 соответственно) [229], малосимптомное течение ХСН, атипичную манифестациию сердечно-сосудистых событий и 26 развитие внезапной сердечной смерти как дебюта кардиоваскулярной патологии [129,161], что во многом определяет низкую обращаемость за медицинской помощью по поводу ССЗ и ведет к поздней диагностике и несвоевременному началу терапии, ещё больше увеличивая риск неблагоприятных исходов при РА. Безусловный интерес представляют результаты исследований по оценке кардиоваскулярного риска при РА, выполненных в НИИ Ревматологии РАМН (г. Москва) на большой когорте (n=291) больных РА женского пола, показавшие наличие высокой частоты безболевой ишемии миокарда – 19% у обследованных больных по сравнению с группой контроля – 3% (ОР=5,9, р<0,001), которая ассоциировалась с возрастом менее 50 лет (ОР=1,53); системными проявлениями: дефицитом массы тела (ОР=1,69), серозитом (ОР=4,5); желудочковыми аритмиями (ОР=3,6) и кумулятивной дозой ГКС более 10 мг (ОР=2,06) [52]. Высокий КВР при РА подтверждается наличием широкой распространенности ИБС у больных РА, составляющей более 45%, при этом безболевая ишемия имеет место у каждого четвертого пациента (25,4%). Наряду с ТФР ИБС (возраст, гипергликемия, дислипидемии, высокая ЧСС, избыточная масса тела, семейный анамнез ССЗ, курение и АГ), существенный вклад в развитие ССО вносит хроническое воспаление (высокая активность и дительность заболевания более 10 лет, индекс боли ВАШ>50 мм, длительный прием ГКС, сопутствующая анемия) [83]. Важно отметить, что частота впервые выявленной сердечно-сосудистой патологии у больных РА составляет в среднем 20%, что, может быть обусловлено недостаточной настороженностью врачей в отношении диагностики и профилактики кардиоваскулярной патологии у данной категории пациентов [83]. Надо отметить, что наличие системных проявлений и умеренной активности заболевания у пациентов с РА сопряжено с увеличением площади 27 коронарного кальциноза по данным мультиспиральной компьютерной томографии [44]. Наличие кальцификации коронарных артерий подтверждается также в исследованиях Chung C.P. с соавт., отметивших увеличение степени и тяжести коронарного кальциноза с длительность течения РА даже после поправки на ТФР ССЗ [211]. Таким образом, результаты исследований по оценке КВР при РА, однозначно свидетельствуют о высокой распространенности сердечно- сосудистой патологии при данном заболевании. Однако следует отметить, дискутабельность причин и механизмов развития ССЗ у данной категории больных, что диктует необходимость дальнейшего изучения настоящей проблемы с целью уточнения патогенеза прогрессирования атеросклеротического поражения сосудистого русла в условиях хронического воспаления, что позволит совершенствовать методы терапии, диагностики на субклиническом уровне, влиять на риск кардиоваскулярных осложнений. 1.2. Факторы кардиоваскулярного риска при ревматоидном артрите В настоящее время установлено, что при РА наличием только ТФР нельзя в полной мере объяснить высокий риск развития кардиоваскулярной патологии [131]. Согласно полученным к настоящему времени данным распространенность ТФР ССЗ, таких как АГ, гиперлипидемия, СД, курение, МС оказалась выше в некоторых когортах пациентов с РА [29,130,199,366]. Однако не все исследователи отмечают подобную закономерность [132]. Так, Del Rincon I.D. с соавт. ещё в 2001 году выявили, что риск сердечнососудистой смертности у пациентов с РА оставался повышенным даже после «поправки» на ТФР [191]. Было высказано предположение, что эти факторы сердечно-сосудистого риска вносят вклад в развитие атеросклеротического поражения сосудов при РА, однако не объясняют в полной мере ускоренный процесс атеросклероза, 28 наблюдаемого у данной категории больных. Более того, было показано, что наличие некоторых ТФР при РА сопровождается достоверно меньшим риском развития сердечно-сосудистой патологии в сравнении с их вкладом в популяции, не страдающие этим заболеванием [157]. Эти сведения отражают дискутабельность существующих положений о факторах кардиоваскулярного риска при РА и обосновывают актуальность проведения дальнейших исследований в этом направлении [122]. Следует подчеркнуть необходимость верификации вклада отдельных факторов и оценки значения комбинации факторов КВР в качестве предикторов сердечно-сосудистых исходов. На основании оценки по Фремингемской шкале риска Chung C.P. с соавт. (2006) установили у пациентов с длительным течением РА увеличение кардиоваскулярного риска в сравнении с остальными. При этом у пациентов с длительным анамнезом РА была выявлена большая вероятность более высоких оценок по шкале кальцификации коронарных артерий, чем в группе контроля, независимо от Фремингемской шкалы [366]. Абсолютный кардиоваскулярный риск, определенный по традиционной шкале SCORE и по шкале SCORE в модификации EULAR, был низким или умеренным (<5%) у большинства пациентов с РА (95,2% и 94,3%, соответственно). При этом лишь у 3,2% больных РА риск был сравним с общепопуляционным, в то время как большинство пациентов РА имели умеренный (20,9%) или высокий (62,2%) дополнительный риск, ассоциированный с длительным анамнезом РА и обусловленный высокой распространенностью АГ (56%), других факторов риска и поражением органовмишеней [45]. Наблюдения показывают, что пациенты с РА требуют пристального внимания к ранней диагностики и агрессивной коррекции ТФР, таких как АГ, МС и дислипидемии [189]. Наличие мультифакторного генеза атеросклеротического поражения артериального русла при РА, дискутабельность роли различных факторов в его 29 прогрессировании обусловливает актуальность исследований по идентификации дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска при РА, связанных с системным воспалением и тяжестью заболевания. Полагают, что каждый «болезнь-опосредованный» механизм может принимать участие в преждевременном развитии сосудистого поражения при РА, в частности (провоспалительных усиление синтеза цитокинов, провоспалительных хемокинов, молекул медиаторов адгезии и др.); аутоиммунных антител, направленных против эндотелиальных компонентов; изменений в Т-клеточных популяциях; генетический полиморфизм; гипергомоцистеинемия, активация окислительного стресса и гистологического сосудистого воспаления, ятрогенные факторы. Это подтверждается данными о поддержании эндотелиальной активации/дисфункции маркёрами воспаления при РА и усиливается ФНО-α [178,229]. Установлено, что провоспалительные цитокины, участвующие в патогенезе РА (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-8 и др.) обладают свойствами индуцировать широкий дислипидемию, протромботические спектр проатерогенных инсулинорезистентность, изменения, результатом изменений, окислительный которых стимуляция клеточной и молекулярной адгезии включая стресс является и мощная к клеткам эндотелия [174,178,229,332]. Система цитокинов играет важную роль в развитии и прогрессировании РА, отвечает за активацию неспецифических и адаптивных клеток иммунной системы и состояние фенотипических и функциональных изменений популяции + Т-клеток. Увеличение уровня аутореактивных Т-клеток типа CD4 CD28null при тяжелом течении РА обусловливает развитие эндотелиальной цитотоксичности, связанной с субклиническими признаками атеросклероза [140,171,178,306,341]. + Стоит отметить увеличение уровня Т-клеток типа CD4 CD28null также у пациентов с острым коронарным синдромом, значительное количество которых содержится в нестабильной АТБ [260]. 30 Гипергомоцистеинемия, имеющая место у всех пациентов с РА, инициирует развитие эндотелиальной дисфункции путем активации процессов окисления липопротеидов [92]. Наличие расстройств апоптоза и циркуляции клеток-предшественников эндотелия сопровождается увеличением риска кардиоваскулярных осложнений. Свой вклад в этот процесс вносят изменения, включающие повышение уровня фибриногена, фактора Виллебранда, PAI-1 и тромбоцитов, которые одновременно являются медиаторами воспалительного ответа и развития сердечно-сосудистых катастроф у пациентов с РА [161,178]. В настоящее время получены свидетельства, что у лиц с РА увеличение содержания в крови ревматоидного фактора (РФ) сочетается с резким возрастанием риска развития атеросклероза [261]. Ещё в 1995 году в исследованиях Heliovaara M. с соавт. указывали на наличие прямой связи между титром РФ и кардиоваскулярной летальностью [308]. Позднее аналогичные результаты были получены при обследовании 11 872 лиц общей популяции и 140 больных РА, позитивных по РФ, показавшие увеличение как общей, так и сердечно-сосудистой смертности в этой группе больных, при этом ТФР ССЗ незначительно влияли на эту зависимость. Важно отметить, что в популяции РФ-позитивных лиц, даже без признаков поражения суставов, отмечалось возрастание как общей, так и кардиоваскулярной летальности в среднем на 33 % [165]. Рядом авторов подчеркивается роль персистирующего воспаления в процессах ускоренного развития атеросклероза при РА. Так, длительное повышение СОЭ коррелировало с увеличением кардиоваскулярного риска [129], а высокие значения индекса DAS28 ассоциируются с жизнеугрожающими сердечно-сосудистыми событиями [45,133]. При этом отмечено, что при высокой активности заболевания определяется повышенная смертность [112], снижение которой достигается после проведения активной терапии РА [256,303]. 31 Среди факторов, потенцирующих поражение артериального русла при РА, обсуждается терапия ГКС. С одной стороны, подчеркивается, что ГКС обладают противовоспалительной активностью, с другой, их применение сопряжено с развитием множества побочных эффектов, включая артериальную гипертензию, СД. Однако результаты длительного наблюдения за пациентами с РА, получавшими ГКС, не установили связи с повышенным распространением МС, классическим набором факторов кардиоваскулярного риска, включая АГ, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемию [61,96,184]. Между тем в более поздних исследованиях была выявлена связь терапии ГКС с развитием атеросклероза у пациентов с РА [166]. Del Rincon I. с соавт. доказали, что длительное лечение ГКС пациентов с РА сопровождалось несомненным ростом АТБ в сонной артерии, снижением тонуса артерий нижних конечностей независимо от факторов кардиоваскулярного риска и манифестации РА [164]. Кроме того отмечено, что применение ГКС ассоциируется с ростом кардиоваскулярных осложнений у серопозитивных по РФ пациентов, что необходимо принимать во внимание при лечении именно этой категории больных РА [184]. В тоже время, некоторые исследователи не обнаруживают достоверной ассоциации между лечением ГКС и толщиной КИМ сонных артерий или АТБ [120,237,288]. В исследовании QUEST-RA, напротив было показано, что применение ГКС ассоциировалось со сниженным риском сердечно-сосудистой заболеваемости (ОР 0,95, 95%ДИ 0,92-0,98), однако положительный эффект был ниже такового при применении прочих БПВП [42,131]. В связи с широким применением НПВП при РА нельзя не отметить их негативное влияние на прогрессирование атеросклероза при РА, назначение которых сочетается с повышением кардиоваскулярного риска, особенно при использовании ингибиторов циклооксигеназы-2 [158]. 32 Таким образом, в настоящее время не вызывает сомнения, что при РА имеет место повышение риска развития сердечно-сосудистых событий. Установлено, что традиционные факторы риска, определяемые при атерогенезе в общей популяции, имеют место и у больных РА. Однако при этом подчеркивается, что дополнительные, обусловленные РА факторы сердечнососудистого риска, ассоциируемые с тяжестью заболевания и воспалением, вносят значительный вклад в прогрессирование кардиоваскулярной патологии при РА. Поэтому важной проблемой является верификация этих факторов, направленная на выявление больных РА с высоким риском развития ССЗ, что позволит контролировать КВР, разработать дифференцированные подходы к профилактике ССО, влиять на прогноз у данной категории лиц. 1.3. Иммунологические аспекты РА-ассоциированного атеросклероза По современным положениям мультифакториальное явление, процессах при котором, атеросклероз рассматривается как центральную роль, в патофизиологических играет воспаление и дальнейшая активация/дисфункция эндотелия [311,316]. Считают, что традиционные факторы кардиоваскулярного риска инициируют изменения фундаментальных функции эндотелия, включая сосудистую проницаемость (за счет роста трансцитолиза и субэндотелиального отложения липопротеидов), активацию синтеза повышение в базальнои мембране внеклеточного матрикса, молекулярной адгезии эндотелия [334]. Следует особо отметить, что раннее развитие РА-ассоциированного атеросклероза достаточно часто возникает у лиц, не имеющих классических факторов сердечно-сосудистого риска (в 30-40% случаев) [311]. При этом важно подчеркнуть, что иммунно-воспалительный процесс при РА характеризуется определенными особенностями, включающими высокую активность с увеличением содержания в крови белков острой фазы, цитокинов, хемокинов и молекул адгезии [119,123]. Данные положения подчеркивают недостаточную определенность 33 механизмов РА-ассоциированного атеросклероза и обосновывают направление исследований по изучению вклада «болезнь-опосредованных» факторов риска, среди которых первостепенное место отводится медиаторам активности аутоиммунного воспаления [93,161,178,246,316]. В настоящее время достаточно хорошо изучена роль изменений цитокинового статуса в прогрессировании РА, также установлено, что провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α, обладают свойствами индуцировать эндотелиальную активацию, потенцировать дислипидемию, инсулинорезистентность, что увеличивает риск сердечнососудистых поражений [136,187,246,289,313,344]. Важно отметить, что интерлейкины считаются факторами, играющими лидирующую роль в хроническом сосудистом воспалительном ответе, типичном для атеросклероза. Экспрессия провоспалительных цитокинов на их рецепторах была установлена в атероматозной ткани. Исследования in vitro подтвердили процессы, вовлечение такие эндотелиальных как различных увеличение клетках, гладкомышечных клеток [227]. интерлейкинов количества активация в проатерогенные молекул макрофагов, адгезии на пролиферация На основании уже изученных иммунных механизмов развития атеросклероза можно сделать вывод о роли этих факторов в процессе атерогенеза – как проатерогенных или антиатерогенных, причем многие из них обладают двойственной функцией. На рисунках 1 и 2 представлены общие схемы иммуно-цитокинового каскада и лимфоцитарноцитокиновой активации в патогенезе атеросклеротического процесса [2]. Установлено, что сывороточные концентрации некоторых цитокинов положительно коррелируют с частотой развития ИБС и ее последствиями, а также могут представлять риск сердечно-сосудистых событий у лиц без классических факторов риска [148,218,226]. 34 Рисунок 1. Иммунно-цитокиновый каскад при атеросклерозе [адаптировано из 2]. Примечание: Мас. – активированный макрофаг; ЕС – эндотелиальная клетка; SMC – гладкомышечная клетка. Рисунок 2. Лимфоцитарно-цитокиновая активация в патогенезе атеросклероза [адаптировано из 2] Примечание: Мас.АРС - Антигенпрезентирующая клетка-макрофаг; MatureАРС - антигенпрезентирующая клетка, осуществляющая презентацию модифицированных ЛПНП Th1 и Th2 лимфоциту; Tolerogenic АРС – антигенпрезентирующая клетка, активирующая Т-регуляторную клетку-лимфоцит Данные свидетельствуют проспективных об ассоциации эпидемиологических повышенного исследований сосудистого риска с 35 повышением базальных концентраций таких цитокинов, как ИЛ-6 и ФНО-α, молекул клеточной адгезии, например растворимой ICAM-1, P-селектина, Eселектина, и острофазовых показателей, участвующих в нисходящей передаче внутриклеточных сигналов, например высокочувствительного C-реактивного белка (вч-СРБ), фибриногена и сывороточного амилоида A [148,287]. Было выявлено, что концентрации некоторых провоспалительных медиаторов были выше у пациентов с РА в сравнении с контролями, хотя лишь ФНО-α и ИЛ-6 ассоциировались с коронарным кальцинозом [275,351]. Однако требуются дальнейшие исследования для установления того факта, являются ли эти биомаркеры на самом деле ассоциированными с атеросклерозом. Кроме того многие из цитокинов, с одной стороны, являются «предикторами» кардиоваскулярных катастроф в популяции, а с другой – отражают хронический аутоиммунный воспалительный процесс при РА или являются его участниками [129,245,269]. В исследованиях последних лет показано, что участие провоспалительных цитокинов в процессах атерогенеза непосредственно связано со свойствами ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α повышать адгезивность клеток крови к эндотелию сосудов и их прокоагулянтную активность, увеличивать подвижность нейтрофилов, являющихся для ряда клеток хемоаттрактантом, способствующим активации клеток в очаге воспаления, обусловливая продукцию ими других цитокинов, простагландинов, синтез коллагена и фибронектина; стимулируют фагоцитоз, генерацию супероксид-радикалов, вызывают дегрануляцию тучных клеток, обусловливают синтез белков острой фазы воспаления [125,127,152,167]. Кроме того данные медиаторы обладают способностью индуцировать клеточный апоптоз, стимулировать синтез металлопротеиназ и протеолитических ферментов (триптазы и химазы) [27,89]. Следует особо отметить значение ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6 в процессах костного ремоделирования при РА. Данные цитокины усиливают RANKL- 36 зависимый остеокластогенез, тем самым, способствуя развитию околосуставного остеопороза (ОП) и суставной деструкции, столь характерных для РА. Так, в работах Безгина А.В. (2012 г.) были установлены различия в содержании трансмембранных молекул RANKL/остеопротегерина в синовиальной жидкости у больных с различной длительностью РА, показано преимущественное увеличение уровня остеопротегерина (ОПГ) при ранней стадии заболевания, при длительном анамнезе заболевания выявлено преобладание концентрации RANKL. Автором установлено более высокое содержание RANKL в синовиальной жидкости при серопозитивном РА в сравнении с серонегативным вариантом заболевания. Определено наличие достоверных прямых корреляционных связей между длительностью, активностью заболевания и содержанием в синовиальной жидкости больных РА RANKL, провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-1β, ФНО-α), BЭФP-А, ревматоидного фактора [7]. Заслуживающим внимание представляется факт обнаружения Schoppelt M. с соавт. (2002 г.) повышения концентрации ОПГ в сыворотке крови мужчин с атеросклеротическим поражением артерий. При этом важно отметить, что RANKL и ОПГ выявлялись в сосудистой стенке при ранних атеросклеротических изменениях и их содержание повышалось по мере увеличения тяжести подчеркивается, что поражения RANKL сосудистого не только русла [323]. обусловливает Авторами достижение резорбтивного эффекта в костной ткани, но и вызывает кальцификацию в гладкомышечных клетках артерий [43,324]. Увеличение уровня ОПГ у лиц с коронарным кальцинозом также ассоциируют с большей степенью кальцификации коронарных артерий [326]. Предполагается, что экспрессия RANKL и ОП индуцируются теми же факторами, что и кальцификация гладкомышечных клеток в средней оболочке артерий. Ярославцева М.В. (2009 г.) показала наличие гиперэкспрессии RANKL и ОПГ в неоинтиме вокруг скопления пенистых клеток и очагов 37 кальцификации предположить в каротидных важную роль артериях. системы Эти изменения RANKL/ОПГ в позволяют развитии и прогрессировании атеросклеротического поражения сосудистого русла [90]. К настоящему времени установлена основополагающая роль трансмембранных молекул RANKL/ОПГ в развитии различных вариантов остеопороза не только при РА. Появились сообщения о более высокой частоте обызвествления артерий у пациентов с ОП, при этом отмечено увеличение частоты ОП у лиц с атеросклерозом, ССЗ и кальцификацией аорты [84,183,195]. Установлено, что у больных РА увеличена частота развития как остеопороза, так и кардиоваскулярных заболеваний (ИБС, ИМ, инсульт). При этом у больных с остеопорозом кардиоваскулярная патология поясничного отдела позвоночника диагностировалась чаще, а у больных РА с остеопенией и с остеопорозом бедренной кости был отмечен высокий суммарный коронарный риск (СКР>20%) [13]. Была показана связь ОПГ с такими факторами сердечно-сосудистого риска, как курение, возраст, наличие СД, системного воспаления, хронической инфекции и высказано предположение о наличии вазопротективного действия ОПГ на стенки сосудов за счет регуляции процессов апоптоза, иммунного ответа [274]. Подчеркивается, что повышение концентрации ОПГ в плазме крови и тканях сосудов, наблюдаемое при ССЗ, может быть следствием активности клеток эндотелия как под влиянием маркеров воспаления, так и в результате воздействия ОПГ/avb3-интегринового механизма. Активация NF-kB в макрофагах артериальной стенки и в остеокластах также является одним из важных механизмов, связывающих ОП и атеросклероз [73]. Повышение активности NF-kB происходит в результате воздействия цитокинов, высвобождаемых активированными Т-клетками в интиме сосудов, что способствует повышению активности киназы серина/треонина (Akt, протеинкиназы В), важного фактора для функции, в первую очередь, клеток эндотелия сосудов (рис. 3). 38 Рисунок 3. Схема, отражающая роль цитокиновой RANKL-RANK-ОПГсистемы в процессе атеросклеротического поражения и кальцификации сосудов [адаптировано из 73]. Примечание: AKT — протеинкиназа В; ALP — щелочная фосфотаза; Ang II — ангиотензин II; CA — кальций; CVC — обызвествленные клетки сосудов; CYT — цитокины; EC — эндотелиальная клетка; IKK — комплекс ферментов, часть NF-kB каскада транскрипции; IL-1 — интерлейкин-1; MN — моноцит/макрофаг; NF-kB — ядерный фактор каппа В; OC — остеокласт; OCN — остеокальцин; OPG — остеопротегерин; OPN — остеопонтин; PI3K — фосфатидилинозитол-3-киназа; PLC — фосфолипаза С; RANK — рецептор лиганда ядерного фактора каппа В (NF-kB); RANKL — лиганд рецептора ядерного фактора каппа В (NF-kB); RUNX2 — внутриядерный фактор транскрипции; Scr — тирозин-протеин киназа; T-cell — Т-лимфоидная клетка; TGF-β — трансформирующий фактор роста; TNF — фактор (альфа) некроза опухоли; VSMC — гладкомышечные клетки стенки сосуда. Кроме того получены данные о связи изменений в системе RANKL/ОПГ с прогрессированием нарушений упруго-эластических свойств артериального русла у больных псориатическим артритом (ПсА) [82]. Следует отметить, что выполненные к настоящему времени исследования по оценке роли системы RANKL/ОПГ в механизмах атерогенеза и повышении риска сeрдечно-сосудистых осложнений выполнены в основном у больных с СД, ОП, при этом подобных исследований при РА не отмечено. Данные положения определяют трансмембранных молекул актуальность в развитии изучения участия субклинического дальнейшем прогрессировании атеросклероза при РА. системы поражения и 39 В исследованиях последних лет обсуждаются механизмы, определяющие участие вч-СРБ – классического острофазового белка воспаления в процессах атерогенеза. Считают, что помимо обеспечения нисходящей интеграции общей активации цитокинов, вч-СРБ обладает несколькими прямыми эффектами, которые могут влиять на прогрессирование сосудистой патологии. Среди них – возможность связываться с комплементом и активировать его, индукция экспрессии некоторых молекул адгезии, а также тканевого фактора, опосредование захвата ЛПНП эндотелиальными макрофагами, индукция рекрутирования моноцитов в артериальную стенку, увеличение продуцирования моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (MCP-1) [245]. Популяционные исследования показали, что повышенные концентрации вч-СРБ являются предикторами будущих кардиоваскулярных событий, а определение его уровня может играть значимую дополнительную роль в глобальной оценке сердечно-сосудистого риска [249,309]. Ценность определения вч-СРБ в качестве скринингового теста изучали во многих исследованиях, показавших, что вч-СРБ является показателем, влияющим на уровень распределения пациентов в рамках алгоритма прогнозирования глобального риска, которых классифицировали как пациентов с малым, умеренным и умеренно высоким риском по Фремингемской шкале риска (ФШР). Не так давно была разработана шкала риска Рейнольдса, модель прогнозирования риска которой включает вч-СРБ, семейный анамнез и традиционные факторы риска [154]. При использовании этой шкалы многие пациенты с промежуточным риском (5-20% риск СС событий в течение ближайших 10 лет) по ФШР были перегруппированы в категории большего или меньшего риска. Тем не менее, опубликованный в 2011 году мета-анализ 22 проспективных исследований выявил, что после поправок на прочие факторы 40 риска, вклад вч-СРБ в прогнозирование риска оказался меньше ожидаемого [287]. Следует отметить особое значение СРБ при РА, даже при низкой активности заболевания наблюдается ассоциация со значимо более высоким уровнем СРБ по сравнению с общепопуляционным. Тем не менее, было показано, что базальный уровень СРБ служит прогностическим фактором смертности от кардиоваскулярных осложнений, а взаимосвязь между ССЗ и уровнем СРБ при РА является почти линейной отражают неоднозначность представленных [124,179]. Эти положения литературных данных, что определяет необходимость дальнейших исследований по изучению роли гиперпродукции вч-СРБ в прогрессировании атеросклероза при РА. Дискутабельность механизмов атерогенеза при РА является основанием для расширения поиска маркеров доклинического поражения артериального русла, поэтому в последние годы внимание исследователей привлекает факт участия адипокинов, таких как адипонектин, лептин, резистин и висфатин в регуляции воспаления и иммунного ответа [319,373]. Подчеркивается важная роль лептина в процессах атеросклеротического поражения сосудов в качестве связующего звена между ожирением и ССЗ. Установлено, что лептин обладает различными метаболическими эффектами, которые способны модулировать атерогенез на многих уровнях, при этом полагают, что сывороточный уровень лептина коррелирует с частотой ИБС и ХСН, а также ИМ и инсульта [242]. Показано участие лептина в увеличении тяжести АГ и метаболических нарушений (ожирения, дислипидемии), что сопровождается потенцированием процессов ремоделирования артериального русла при МС [21]. Однако остается не решенным вопрос о взаимосвязи лептина с активностью системного воспаления и прогрессированием атеросклероза артериального русла при РА, что определяет актуальность дальнейших исследований. 41 Среди биологических активных медиаторов, участвующих в атеросклеротическом поражении артериального русла рассматривается роль растворимого лиганда CD40 (sCD-40L). Циркулирующий sCD-40L синтезируется преимущественно активированными тромбоцитами и обладает биологическими свойствами индуцировать воспалительную реакцию в клетках эндотелия сосудов путем секреции цитокинов и хемокинов. Формы sCD-40L взаимодействуют с рецепторными молекулами CD40; эти рецепторы имеются не только на B-клетках, но также на моноцитах, макрофагах, эндотелиальных и гладкомышечных клетках в атеромах, что обеспечивает широкое взаимодействие с ними, обусловливающее выброс матриксных ММП и последующую дестабилизацию бляшек. Последующий выброс тканевого фактора активирует тромбоциты, отвечающие еще большей гиперпродукцией sCD-40L, что способствует поддержанию воспалительной и протромботической среды в сосудистом русле [266]. Высокие концентрации sCD-40L были обнаружены при аутоиммунных заболеваниях, рассеянном склерозе, воспалительных заболеваниях кишечника; инсульт, гиперхолестеринемия и СД, в том числе характеризовались увеличением концентрации sCD-40L [23,266,336]. Считают, что активация системы sCD-40L может также играть патогенетическую роль в запуске ОКС [248]. В исследовании OPUS-TIM116 медиана концентрации sCD-40L у больных с ОКС была достоверно выше в сравнении с контролем, при этом увеличение уровня sCD-40L ассоциировалось с более высоким риском будущих рецидивирующих сердечных событий [181,336,348]. Повышение концентрации sCD-40L приводило к увеличению частоты сердечных событий у больных с нестабильной стенокардией [262]. Полагают, что механизмы, определяющие участие sCD-40L в развитии клинических проявлений атеросклероза и атеросклеротического поражения сонных артерий, включают костимуляцию иммунного ответа, играющую 42 инициирующую роль в развитии атеросклероза и связанных с ним сердечнососудистых заболеваний у больных СКВ и РА. Подчеркивается, что наличие корреляционных связей между сывороточными маркерами активации клеточного иммунитета (sCD-40L, неоптерин, р-ФНО-α-р), клиническими проявлениями СКВ и РА, факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствует в пользу единых патогенетических механизмов атеросклероза и аутоиммунной патологии [46,59]. В то же время существует противоположное мнение, не подтверждающее связь гиперэкспрессии sCD-40L при РА с признаками сердечно-сосудистых нарушений [215], или субклиническим атеросклерозом, оцениваемым по толщине КИМ сонных артерий [214]. Таким образом, предварительные данные по оценке роли sCD-40L в развитии атеросклероза при РА имеют достаточно противоречивый характер и демонстрируют необходимость дальнейшего изучения участия этого медиатора в процессах субклинического поражения артериального русла в качестве независимого маркера кардиоваскулярного риска при РА. Следует отметить, что если определяющая роль ростовых факторов в процессе неоангиогенеза и формировании паннуса при РА не вызывает сомнения, то значительно менее определенным является участие ВЭФР-А, ФРТ, ТФР-β1 в процессах формирования атеросклеротического поражения стенок сосудов при данном заболевании [72]. Васкулоэндотелиальный фактор роста А (ВЭФР-А) является специфическим митогеном для эндотелиальных клеток, потенцирует их антиапоптотическую активность [370] и рассматривается в качестве локального эндогенного регулятора интегральности эндотелиальных клеток крупных сосудов. К другим эффектам ВЭФР-А относится способность стимулировать экспрессию сосудистых молекул адгезии, регулировать хемотаксис моноцитов, влиять на систему NO. Экспрессия ВЭФР-А выявляется в нормальных человеческих артериях и венах и особенно увеличена в артериях, суженых атеросклеротической бляшкой. 43 Гиперэкспрессия ВЭФР-А в сосудистой стенке или/и бляшке средних и больших сосудов может рассматриваться как компенсаторная реакция, направленная на поддержание и восстановление сосудистого эндотелия. Факторами, индуцирующими экспрессию ВЭФР-А, наряду с ишемией и воспалением, является гиперпродукция АТ-II и ТФР-β1. Гиперэкспресия ВЭФРА является одним из факторов комплексного процесса изменения функциональных свойств эндотелия сосудистого русла, вовлекающего большое количество разных типов клеток и факторов роста [87,369,370]. Семейство ТФР-β1 принадлежит к суперсемейству многофункциональных цитокинов, участвующих в эмбриональном развитии, тканевом гемостазе, ангиогенезе, хемотаксисе и иммунном ответе. Что же касается функциональной активности ТФР-β1 следует помнить о плейотропном характере его действия. Так, если на ранних этапах воспаления гиперпродукция ТФР-β 1 рассматривается в качестве адаптивной реакции, направленной на подавление активности воспаления, то когда синтез ТФВ-β1 перестает быть адекватным и становится персистирующим, первоначальный защитный механизм трансформируется в патологический процесс, в результате чего происходит запуск гиперпролиферации фибробластов, гиперплазии ГМК, что свидетельствует о хронизации воспалительного процесса и определяет развитие нарушений морфо-функциональных свойств артериальных стенок, прогрессирование ремоделирования магистральных артерий [87]. Кроме того, ТФР-β1 представляет собой мощный регулятор иммунного ответа в сосудистой стенке, который определяет участие эндотелиоцитов и лейкоцитов в воспалительных реакциях, приводящих к гиперэкспрессии потенцирующего процессы фиброзирования сосудов, ФРФ, развитие структурно- функциональных нарушений в архитектонике сосудистой стенки и повышение жесткости артериального русла. Таким образом, анализ представленных литературных данных показывает, что факторы роста обладают весьма широким спектром действия, 44 предполагающим их участие в регуляции целого ряда процессов, включая изменение функционального состояния эндотелия сосудистого русла при кардиоваскулярной патологии. В ряде исследований, выполненных под руководством профессора Князевой Л.А., было продемонстрировано повышение содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-α, р-ФНОα-р, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-10) и концентрации ВЭФР-А, ТФР-β1, ИНФ-γ, sCD-40L, неоптерина, как при сердечно-сосудистых заболеваниях (ИБС, АГ, МС), так и в популяциях больных с РЗ (РА и ПсА), установлено, что увеличение синтеза указанных медиаторов сопряжено с развитием эндотелиальной дисфункции и ремоделированием кардиоваскулярного русла [21,22,31,63,82,86]. Тем не менее, примечателен тот факт, что полученные в настоящее время данные по изучению участия иммунновоспалительных механизмов атеросклероза при ревматологической патологии изучалось, в основном, на когортах пациентов с манифестными признаками ССЗ. Практически отсутствуют данные по характеристике вклада комплекса различных иммуновоспалительных медиаторов в процессы субклинического поражения отдельных участков артериального русла у больных РА без признаков кардиоваскулярной патологии. Изучение этой проблемы представляется важной с позиций возможной обратимости начальных этапов сосудистого ремоделирования под влиянием терапии, что позволит разработать персонифицированные подходы к лечению и профилактике кардиоваскулярной патологии у больных РА, в частности, с различными клинико- иммунологическими субтипами заболевания. 1.4. Функциональное состояние эндотелия у больных ревматоидным артритом Сосудистый эндотелий является важным регулирующим органом, поддерживающим эндотелиальная сердечно-сосудистый функция обеспечивает гомеостаз. контроль гемостаза, Нормальная регуляцию 45 сосудистого тонуса, пролиферацию гладкомышечных клеток [162]. Развитие эндотелиальной дисфункции сопровождается дисбалансом между вазодилатирующими и вазоконстрикторными факторами, прокоагулянтами и антикоагулянтами, а также между про- и противовоспалительными медиаторами [162]. Эндотелиальная атеросклероза, дисфункция предшествующим является первым этапом макроскопической развития морфологической альтерации, которая была обнаружена у лиц с различными факторами риска атеросклероза, такими как, гиперхолестеринемия [198,374], СД [285], артериальная гипертензия [4,22,86,87,170], курение [286] и у пациентов с атеросклеротическими поражениями коронарных и/или периферических артерий [86,87,321,367]. Необходимо отметить, что формирование дисфункции эндотелия является ранним этапом атерогенеза, существенную роль в котором занимает активность субклинического системного воспаления [123,287]. В отделах сосудистой стенки, подверженных атерогенезу (рис. 4), прогрессирование эндотелиальнои дисфункции проявляется уменьшением площади эндотелиальных клеток, снижением продукции оксида азота, способности к адгезии тромбоцитов, перегрузкой липидами и наличием, так называемых, пенистых макрофагов (и др. клеток), прогрессивно подвергающихся апоптозу [334]. Между тем, молекулярная адгезия в большей степени выражается в индуцировании эндотелием лейкоцитарной адгезии и диапедеза, увеличении популяции моноцитов в субэндотелиальных слоях [345]. Макрофаги взаимодействуют с сосудистым эндотелием, гладкомышечными клетками и инфильтрированными воспалительными клетками, что, в конечном счете, определяет дальнеишее развитие атеросклеротическои бляшки [316]. Более того, макрофагальная продукция энзимов и биологически активных веществ обусловливает дестабилизацию бляшки и ее разрыв, также как и нарушение локальной коагуляционной способности, фибринолиз [345]. 46 Рисунок 4. Дисфункция эндотелия сосуда ~ адгезия моноцитарных клеток ~ иммуно-воспалительный каскад ~ фаза пролиферации и организации атеросклеротической бляшки [адаптировано из 2]. Важность диагностики функционального состояния эндотелия связана с возможной коррекцией выявленных нарушений под влиянием медикаментозной терапии, что было подтверждено при обследовании больных с АГ, ХСН, МС [14,22,86,284]. Оценка эндотелиальной функции базируется на определении ряда маркеров, среди которых важным медиатором является эндотелин (ЭТ-1), повышение концентрации которого отражает наличие вазорегулирующей дисфункции. Уровень циркулирующего в плазме эндотелина является наиболее ранним измеримым сосудистой стенки функциональным при атерогенезе. показателем нарушения свойств Увеличение концентрации ЭТ-1 установлено у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (АГ, ИБС, СД, МС) [88,143,212,369]. Наряду с ЭТ-1 и другие белки, вовлеченные в процесс гемостаза и синтезируемые клетками эндотелия, рассматриваются в качестве ранних маркеров циркулирующие эндотелиальной молекулы адгезии, дисфункции, к ним относятся отражающие наличие адгезивной дисфункции эндотелия и/или атеросклероза. 47 В исследовании ARIC было установлено, что E-селектин и ICAM-1 ассоциируются с увеличением толщины КИМ сонных артерий, а также являются независимыми предикторами коронарной патологии [142,339]. Установлено прогностическое значение уровня ICAM-1 как предиктора частоты сердечно-сосудистых событий у практически здоровых мужчин [280]. Повышение плазменных концентраций P-селектина было выявлено при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда и гиперхолестеринемии [380]. Повышение экспрессии ICAM-1, VCAM-1 и E-селектина выявлено при дислипидемии [172,244,300]. У больных с РА также было установлено повышение содержания циркулирующих МСР-1, SICAM-1, sVCAM-1, sEселектина и эндотелиальной молекулы адгезии лейкоцитов, коррелировавшее с выраженностью эндотелиальной дисфункции [207], толщиной КИМ сонных артерий [152]. Однако, проведенное аналогичное исследование у больных с ранним РА не подтвердило связей между увеличением уровня SICAM-1 и SVCAM-1, дисфункцией эндотелия и толщиной КИМ после коррекции в отношении системного воспаления [234]. В последние годы подчеркивается роль МСР-1 как одного из наиболее ранних маркеров эндотелиальной дисфункции [363]. После внесения поправок на воспаление и ТФР МСР-1 оказался одним из наиболее тесно ассоциированным с толщиной КИМ сонных артерий эндотелиальным биомаркером при раннем РА [118]. Установлено, что в сыворотке крови больных РА с АГ имеет место увеличение содержания МСР-1, которое нарастает с тяжестью и длительностью АГ и наряду с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и вчСРБ ассоциируется с повышением жесткости артериального русла у данной категории больных [31]. При раннем и установленном РА выявлено наличие слабой или умеренной корреляции между параметрами эндотелиальной дисфункции и такими показателями активности заболевания, как СРБ, СОЭ, и индекс DAS [337,338], также показано, что у больных с РА повышена концентрация МСР-1 и молекул адгезии, что отражает 48 наличие эндотелиальной дисфункции [152,363]. Таким образом, приведенные литературные данные свидетельствуют о противоречивости полученных к настоящему времени сведений, касающихся роли молекул адгезии в прогрессировании сосудистого ремоделирования. Одним из наиболее распространенных методов оценки функционального состояния эндотелия является определение его вазомоторной функции, которую, в настоящее время рекомендуют исследовать одновременно как в микроциркуляторном русле, так и в сосудах большего калибра [25,371]. На сегодняшний день в большинстве исследований при обследовании больных с РА было установлено наличие вазорегулирующей дисфункции эндотелия [31,51,53,76,171,185,193,203,298,310,371]. Обращает на себя внимание факт выявления эндотелиальной дисфункции у больных с впервые диагностированным РА [203], а также у молодых больных с низким уровнем активности заболевания [171]. В ряде исследований, выполненных в Российской популяции больных РА, подчеркивается, что частота эндотелиальной дисфункции сосудов составляет в среднем 73,7 %. При этом предпосылками для формирования нарушений ЭЗВД в большей степени являются факторы, ассоциируемые с активностью и серопозитивностью РА, структурно-функциональными изменениями сердца и сосудов [53,76]. Причем имеются данные, что при наличии у больных РА коморбидной кардиоваскулярной патологии функциональные нарушения эндотелия и изменения эластических свойств сосудов нарастали [51]. Развитие нарушений сосудистой реактивности в виде снижения ЭЗВД и развития вазоспастических реакций у больных РА, наиболее часто связывают с тяжелым (эрозивным) характером течения артрита, наличием нарушений оксидантного статуса (повышение МДА и NOx плазмы) [45]. Следует отметить, что большинство исследований, выполненных при РА, свидетельствуют о наличии у данной категории больных эндотелиальной дисфункции, при этом дискутабельными остаются маркеры и механизмы её 49 прогрессирования, определение её роли в процессах ремоделирования артериального русла, что определяет актуальность проведения дальнейших исследований. 1.5. Характеристика поражения магистральных артерий при ревматоидном артрите Научно-практический интерес изучения структурно-функциональных свойств сосудистого русла при РА во многом определяется наличием достаточно продолжительного субклинического периода процесса его ремоделирования при атерогенезе, что определяет возможность диагностики и коррекции выявленных нарушений на доклиническом этапе. Одним из общепринятых подходов к изучению ранних стадий атеросклероза и структурных изменений крупных сосудов в клинических условиях является измерение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии (ОСА) [254,365]. По данным популяционных исследований, увеличение толщины КИМ сонных артерий служит прогностическим фактором сердечно-сосудистых осложнений [138,139,253,361]. Популяционные исследования подтвердили достаточно сильную корреляционную зависимость между толщиной КИМ сонных артерий и различными факторами КВР, степенью прогрессирования атеросклероза и поражением органов-мишеней у пациентов высокого риска [253,361,362]. Установлено, что толщина КИМ как сонных, так и бедренных артерий достоверно нарастает с возрастом (примерно на 0,04 мм каждые 10 лет), зависит от пола (у мужчин была выявлена большая её величина по сравнению с женщинами) [134,361], уровня холестерина [139,375], индекса массы тела и курения [194]. Продемонстрирована атеросклероза с АГ, [17,26,365]. ассоциация субклинического абдоминальным ожирением, микроальбуминурией 50 Имеются данные о том, что увеличение толщины КИМ ОСА коррелирует с обнаружением атеросклеротических бляшек в коронарных артериях и риском кардиоваскулярных осложнений [188]. Результаты большинства исследований, касающихся прогностического значения КИМ, однозначны в том, что утолщение КИМ является мощным предиктором коронарных и цереброваскулярных событий независимо от методики и места его измерения. При этом подчеркивается доступность, информативность и достаточно хорошая воспроизводимость метода измерения КИМ при помощи УЗИ [176,248,255]. Проведенные исследования КИМ при РА выявили увеличение его толщины [116,120,237,264,290]. Было показано, что у больных РА толщина КИМ сонных артерий была выше, чем у здоровых, соответствующего возраста и пола, и ассоциировалась с большей длительностью и тяжестью заболевания [237]. Толщина КИМ сонных артерий была выше у женщин больных РА в сравнении с женщинами контрольной группы, соответствующими по возрасту [120]. Roman M.J. с соавт. (2006 г.) обнаружили трехкратное увеличение размеров АТБ в сонных артерий у больных с РА в сравнении с контролем (44% против 15%, p<0,001), наличие которых ассоциировалось с АГ, курением и применением ингибиторов ФНО-α [288]. Также было установлено, что утолщение КИМ в большей степени выражено у больных с внесуставными проявлениями РА [66,180]. С позиций поиска «новых» факторов риска прогрессирования атеросклеротического поражения сосудистого русла при РА, безусловный интерес представляют данные о связи медиаторов воспаления с процессами ремоделирования артериального русла [116,290,293]. Увеличение толщины КИМ сонных артерий и наличие АТБ при РА связывают с гиперэкспрессией ICAM [216,376], VCAM [152], увеличением уровня триглицеридов и индекса инсулинорезистентности [153], повышением 51 количества клеток-предшественников эндотелия [169] и количества полиморфноядерных клеток [222]. В последние годы в качестве важной характеристики, определяющей состояние сосудистой стенки, позиционируется артериальная жесткость, увеличение которой рассматривается в качестве независимого фактора КВР [17,26]. Несмотря на достаточно широко применяемое определение толщины КИМ для характеристики локального артериального русла при сердечнососудистой патологии, дискутабельной остается предиктивная ценность этого исследования, что характеристики сосудистых во многом связано с отсутствием более полной состояния артериальной ригидности на уровне различных бассейнов, что негативно сказывается на определении дифференцированных подходов к терапии. Оценка артериальной ригидности и контурный анализ отражения волн широко применяются в наблюдательных исследованиях для анализа факторов, определяющих гемодинамические изменения, наблюдаемые при различных клинических состояниях, а также для понимания патогенеза их ССО. Кроме того, выявленные генетические и молекулярные нарушения при сердечнососудистой патологии изменили взгляд на молекулярные и клеточные составляющие артериальной ригидности. Все это позволяет рассматривать жесткость артериального русла не только в качестве фактора сердечнососудистого риска, но и как мишень для фармакологической и терапевтической коррекции, оценки эффективности терапии. Значительное количество публикаций и обзоров содержат данные о патологических состояниях, сопровождающихся повышением артериальной жесткости [19,250,273,381]. Помимо пожилого возраста [54,238,240,270,317,381] в их число входят: • генетический фон – семейный анамнез АГ, СД, ИМ и генетический полиморфизм [151,208,209,221]; 52 • ожирение [349], курение [330], АГ [6,101,175], гиперхолестеринемия [105,210], нарушение толерантности к глюкозе [99,110,209], МС [21,209,349], гипергомоцистеинемия [281], высокий уровень C-реактивного белка [149,217]; • ССЗ – ИБС [20,102,77], застойная сердечная недостаточность [19,85,98], фатальный инсульт [100]; • главным образом не-ССЗ – ХБП [108,111,201], системные васкулиты [217], СКВ [91,372]. Связь перечисленных факторов с прогрессированием артериальной жесткости достаточно хорошо изучена в мультивариантных анализах, установивших, что ведущими параметрами, которые имеют приоритет при оценке артериальной жесткости, являются возраст, АД и в меньшей степени пол и классические факторы риска [177]. Косвенные доказательства сердечно-сосудистые события влияния получены артериальной в поперечных ригидности на исследованиях, показавших, что артериальная жесткость с одной стороны и ТФР ССЗ с другой коррелируют. Весомым ограничением данных исследований является их поперечная природа. В самом деле, хотя в этих исследованиях прослеживается четкая ассоциация между аортальной жесткостью и прочими маркерами КВР или атеросклероза, невозможно прийти к выводу о том, что артериальная ригидность является предиктором сердечно-сосудистых событий, поскольку длительного наблюдения пациентов не проводилось. Иными словами, эти исследования свидетельствуют о том, что артериальная жесткость является «маркером» КВР, но не демонстрируют ее прогностическую ценность в качестве промежуточной конечной точки [177]. В свою очередь подчеркивается, что аортальная ригидность обладает независимой прогностической ценностью для смертности от всех причин и сердечно-сосудистой летальности от фатальных и нефатальных коронарных событий, а также фатальных инсультов у пациентов с неосложненной АГ 53 [101,102], СД 2 типа [99], ТПН [155,201], у пожилых лиц [98,168] и в общей популяции [109,291,292]. В связи с чем, на сегодняшний день общепринятым является тот факт, что аортальная жесткость является «промежуточной» конечной точкой для ССО. Независимая прогностическая ценность аортальной жесткости была продемонстрирована после поправки на ТФР ССЗ, включая пульсовое давление на плечевой артерии. Это указывает на то, что аортальная жесткость обладает большей прогностической ценностью, чем любой из классических факторов риска [177]. Важным аспектом изучаемой проблемы является уменьшение артериальной жесткости, отражающее истинное снижение интенсивности повреждения артериальной стенки, в отличии от уровеня АД, гликемии и липидов, которые можно нормализовать за несколько недель на фоне терапии, что свидетельствует о снижении КВР, которое на самом деле будет сопровождаться каким-либо уменьшением атеросклеротического повреждения и артериальной жесткости, поскольку требует длительной коррекции биохимических нарушений. Что касается РА, имеющиеся сведения немногочисленны и свидетельствуют об увеличении артериальной жесткости при данной патологии [70,107,360]. Klocke R. и соавт. (2003) впервые обнаружили увеличение индекса аугментации и центрального АД у больных РА без ТФР, что свидетельствует об увеличении АР, в первую очередь, крупных и средних артерий [107]. В ряде исследований были получены аналогичные результаты и выявлена связь данных изменений с длительностью заболевания [122,277]. Изучение состояния артериального русла при раннем РА показывает, что начиная с дебюта РА выявляются признаки эндотелиальной дисфункции, при этом изменений СРПВ по плечевой артерии получено не было. Поэтому было высказано предположение о том, что при раннем РА воспаление приводит к поражению в первую очередь мелких и средних сосудов. Подтверждение тому явилось 54 установление обратной корреляционной зависимости между эластичностью мелких артерий и модифицированным индексом Шарпа (r = – 0,69; p=0,009), что поддерживает теорию о поражении именно мелких сосудов при хроническом воспалении [325]. Неоднозначность полученных данных, возможно, связана с тем, что СРПВ по плечевой артерии не отражает в полной мере АР с учетом относительной устойчивости этого сосуда к атеросклеротическим изменениям. Отмечено влияние гендерных признаков на прогрессирование артериальной ригидности при РА, было показано, что только у женщин с РА наблюдается увеличение жесткости стенки брюшной аорты на 180% по сравнению с контрольной группой. У женщин с РА были определены индексы ригидности, равные таковым у мужчин сходного возраста, значительно превышавшие при этом значения контроля [360]. Gabriel S. и соавт. (2003) выявили снижение ожидаемой продолжительности жизни на 4 года у женщин с РА в возрасте 50 лет и лишь на 1 год у мужчин [342]. Привлекает внимание еще один факт, показавший при гистологическом исследовании воспалительной аневризм брюшной инфильтрации у аорты наличие женщин с более РА выраженной при наличии HLA+DRB1генотипа [196]. Результаты этих исследований свидетельствуют о достаточно сложных механизмах «старения» артериальной стенки при РА, включающие не только длительность заболевания, но и половые и иммуногенетические особенности пациентов. Помимо этого было установлено, что при РА степень ригидности аорты возрастала у больных с внесуставными проявлениями и более высоким индексом HAQ, что подчеркивает значение активности заболевания в развитии кардиоваскулярной патологии [360]. В исследованиях Roman M. с соавт. у больных РА и СКВ было отмечено увеличение локальной ригидности сонных артерий, при этом в качестве независимых предикторов увеличения артериальной жесткости наряду с 55 возрастом и уровнем глюкозы в сыворотке крови, выступали такие факторы, как наличие активности хронического аутоиммунного заболевания, поздний возраст начала и длительность заболевания, уровень общего холестерина, СРБ и ИЛ-6, независимо от ТФР ССЗ и присутствия АТБ в сонных артериях [177,314]. Среди полученных данных о патогенетической значимости клиниколабораторных медиаторов воспаления в процессах ремоделирования артериального русла, перспективным направлением исследований является определение наиболее прогностически значимых маркеров. С этих позиций привлекает внимание изучение концентрации СРБ, который рассматривается не только как предиктор увеличения АР в общей популяции, у больных АГ и метаболическим синдромом [147,236,241,247,251,263,265,278,279,301,333,357], но и ассоциируется с увеличением риска кардиоваскулярных катастроф в общей популяции и у пациентов с атеросклерозом [245]. Более того, установлено, что СРБ является независимым фактором риска развития ССО у мужчин с недифференцированным артритом [124], позиционируется как предиктор общей летальности при РА, ПсА и анкилозирующем спондилоартрите (АС) [283]. У больных РА при проспективном наблюдении выявлена зависимость АР от уровня воспаления в дебюте заболевания, что поддерживает мнение о роли ‘low-grade’ воспаления в качестве «модератора» артериальной ригидности при данной патологии [163]. Определено увеличение СРПВ у больных РА без ТФР, коррелирующее с активностью текущего воспалительного процесса. Возраст, среднее АД, концентрация СРБ были установлены в качестве независимых предикторов артериальной жесткости [307]. Увеличение системной сосудистой резистентности, снижение эластичности крупных и мелких артерий было диагностировано у больных РА как с ИБС, так и без ИБС независимо от ТФР. При этом АР коррелировала с уровнем медиаторов воспаления (SAA, СРБ, SVCAM-1) [298]. 56 Имеются сведения о показателем взаимосвязи индекса аугментации Aix с таким атеросклеротического поражения сосудов, как индекс кальцификации коронарных артерий по данным мультиспиральной КТ (r=0,2, p=0,046) [122]. Эти результаты согласуются с данными Роттердамского исследования, продемонстрировавшего значение СРПВ как независимого предиктора выраженности кальциноза коронарных артерий у пожилых лиц [103]. В исследовании Soltesz P. с соавт. (2008) была проведена комплексная диагностика субклинических сосудистых нарушений у больных с системными аутоиммунными заболеваниями (первичным антифосфолипидным синдромом, РА, системной склеродермией, полимиозитом) [91]. У обследованных больных установлено увеличение толщины комплекса «интима-медиа» (КИМ), показателей АР (СРПВ, Aix) и снижение поток-зависимой вазодилатации (ПЗВД) плечевой артерии по сравнению с контрольной группой. Aix и СРПВ позитивно коррелировали с толщиной КИМ (r=0,34; r=0,44, р<0,001), негативно – с ПЗВД (r = -0,64; r= -0,37; p<0,0001). В ряде исследований указывается на роль вегетативной дисфункции в развитии АР при РА [58,104,213,219,302,340]. При обследовании женщин больных РА была доказана роль абдоминального ожирения в качестве независимого предиктора увеличения СРПВпл [204]. В последние годы появились данные о том, что снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) также ассоциируется с увеличением СРПВпл [258] и утолщением КИМ сонных артерий [13]. Таким образом, анализ литературы показал, что прогрессирование РА сопровождается снижением эластичности и увеличением артериальной ригидности, при этом подчеркивается многофакторный генез данных процессов при РА, включающий целый спектр механизмов, среди которых наименее изученными в сравнении с ТФР ССЗ (возраст, АГ) являются «болезньассоциированные» факторы (длительность и тяжесть заболевания, клинико- 57 иммунологические варианты заболевания, медиаторы аутоиммунного воспаления). Данные положения обосновывают целесообразность дальнейшего изучения патогенетических механизмов поражения магистральных артерий у больных РА без клинических признаков ССО. Кроме того, отсутствуют разработанные дифференцированные подходы по профилактике и коррекции патологической жесткости артериального русла у данной категории больных, что определяет перспективность продолжения исследований в этом направлении. 1.6. Влияние генно-инженерных биологических препаратов на кардиоваскулярный профиль больных ревматоидным артритом С учетом обсуждаемой иммуновоспалительных в механизмов последние в годы развитии важной роли сердечно-сосудистой патологии можно полагать, что терапия, направленная на подавление активности заболевания при РА, способна оказывать значительное влияние на кардиоваскулярный риск за счет снижения вклада системного воспаления в процессы атерогенеза. В последние десятилетия лечение РА радикально изменилось с внедрением нового класса – генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), которые являются высоко эффективным средством в снижении активности заболевания, инвалидизации и рентгенологических признаков поражения суставов при РА [1,15,24,75,295]. Наименее изученным аспектом генно-инженерной биологической терапии являются свойства ГИБП влиять на состояние сосудистого представляет оценка русла влияния и КВР. ГИБП Поэтому на безусловный процессы интерес ремоделирования артериального русла при РА. Известно, что антагонисты фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), и прежде всего инфликсимаб, явились первой группой ГИБП, которые были использованы в качестве средств «болезнь- модифицирующей» терапии при РА. Надо отметить, что результаты проведенных в последние годы исследований свидетельствуют о достаточной 58 противовоспалительной эффективности анти-ФНО при РА, при этом не существует однозначного мнения о ее влиянии на атеросклеротический процесс. В ряде исследований показано благоприятное влияние антагонистов ФНО-α на кардиоваскулярный профиль у больных РА. Показано снижение риска (>50%) кардиоваскулярных осложнений у больных РА под влиянием терапии ГИБП (этенерцепт и инфликсимаб), при этом после коррекции по возрасту и полу частота событий/1000 для всех ССЗ составила 14,0 (95% ДИ 5,7, 22,4) для группы лечения и 35,4 (95% ДИ 16,5, 54,4) для контрольной группы [355]. В крупном когортном исследовании, включавшем 789 случаев РА из базы данных BIOBADASER и 789 пациентов контроля из базы данных EMECAR для ССЗ рассчитывался коэффициент частоты заболеваний (КЧЗ) с поправкой на вероятность лечения антагонистами ФНО-α, а смертность от ССЗ в группах лечения и контроля сравнивалась с помощью ОР. КЧЗ ИБС для группы лечения составил 140 (95% ДИ 53-373) и 881 (95% ДИ 569-1366) в группе контроля, КЧЗ сердечной недостаточности – 175 (95% ДИ73,420) по сравнению с 1234 (95% ДИ852-1787), а ОР смерти 0,58 (95% ДИ 0,24-1,41)[94]. Еще одно исследование продемонстрировало достоверное снижение всех проявлений ССЗ (n=4837) при применении антагонистов ФНО-α (этанерцепта, адалимумаба, инфликсимаба), причем в рамках некорригированного одномоментного анализа оценивали исходы ССЗ: ИБС, ИМ, ХСН и инсульты. При этом было показано, что применение антагонистов ФНО-α ассоциируется со снижением риска всех ССЗ, а снижение частоты проявлений (СЧП) для антагонистов ФНО-α по сравнению с их неприменением составило 0,724 (Р=0,0491) [235]. В некоторых работах проводилась коррекция в отношении маркеров тяжести заболевания, в частности, использовалась шкала вероятности терапии биопрепаратами, включавшая возраст на момент включения в исследование, 59 индекс DAS28, длительность заболевания и пол пациента; или была сделана поправка на параметры опросника HAQ, общую оценку по визуально аналоговой шкале (ВАШ), лечение БПВП в анамнезе, прием на момент исследования преднизолона, длительность заболевания и сопутствующих заболеваний в качестве отдельных анализов [94,235]. По данным крупного многоцентрового исследования QUEST-RA, которое охватывало 4363 пациента с РА из 15 стран мира, применение антагонистов ФНО-α в течение 1 года ассоциировалось со снижением частоты осложнений ССЗ на 36% (ОР=0,64; 95% ДИ 0,49-0,83) и ИМ на 58% (ОР=0,42; 95% ДИ 0,210,81) [131]. По заключению других авторов, напротив, было показано, что применение биологических препаратов, в частности антагонистов ФНО-α, не уменьшает риск развития ССО, обусловленных атеросклеротическим поражением сосудов [299,358,379]. Американскими больных с исследователями при динамическом наблюдении РА и сопутствующими ССЗ (п=946, средний возраст 81 год) и пациентов без ССЗ (п=9460, средний возраст – 80 лет) не было установлено влияние антагонистов ФНО-α на риск ИМ или инсульта при использовании их в качестве моно- или комбинированной терапии по сравнению с монотерапией метотрексатом (п=1180) [200]. При этом необходимо отметить, что в данном исследовании имела место коррекция в отношении множества вмешивающихся факторов, включавших возраст, пол, маркеры воспаления, внесуставные проявления, ССЗ в анамнезе, сахарный диабет, применение статинов, фолиевой кислоты, напроксена, других НПВП, ингибиторов циклооксигеназы-2, бетаблокаторов, клопидогрела. Согласно результатам британского регистра биопрепаратов, включавшим 8659 пациентов РА и 2170 лиц контрольной группы, антагонисты ФНО-α не имели преимуществ в снижении риска ИМ по сравнению с применением БПВП. В то же время ответившие на терапию по критериям EULAR (снижение оценки по шкале DAS28 за 6 месяцев от включения в исследование на > 1,2 или 60 снижение на > 0,6 в дополнение к оценке по шкале DAS28 5,1 за 6 месяцев) через 6 месяцев характеризовались значимым снижением риска ИМ (в среднем на 64%) по сравнению с не ответившими на терапию согласно оценке EULAR [297]. Эти результаты позволили сделать заключение о том, что эффективное снижение системной воспалительной активности под влиянием препаратов является одним из факторов, влияющих на КВР. Оценка влияния антагонистов ФНО-α на течение сердечной недостаточности не выявила различий после поправки на ряд демографических и связанных с ССЗ и РА факторов риска, риска развития de novo, или ухудшения течения сердечной недостаточности для получавших антагонисты ФНО-α и БПВП пациентов [126,144,159,190,358,377]. Результаты исследований, в которых осуществлялась коррекция в отношении демографических переменных, факторов риска ССЗ, предшествующих госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, ассоциированных с тяжестью РА и прочих коморбидных факторов, продемонстрировали, что применение антагонистов ФНО-α ассоциируется со значимым снижением риска сердечной недостаточности [126,377]. В крупном (n=13171) когортном исследовании (база данных США) риск сердечной недостаточности (частоты и встречаемости) был существенно ниже среди пациентов, получающих инфликсимаб или этанерцепт, по сравнению с ранее проводившимся лечением. Так, корригированная частота СН составила 2,8% по сравнению с 3,9% в группе контроля (р=0,03), случаи в группах случаев и контролей 0,2% (р=0,68) [377]. Вместе с тем в ряде работ указывается на наличие отрицательного влияния антагонистов ФНО-α на течение сердечной недостаточности у больных РА [296]. Противоречивость существующих позиций по оценке КВР на фоне терапии ГИБП отражена в американском исследовании 1138 пациентов с РА возрасте 38-40 лет, установившем статистически незначимое повышение риска сердечной недостаточности у получавших антагонисты ФНО-α по сравнению с 61 применением метотрексата, индекс потенциального вреда составил – 294, ОР=3,0 (95% ДИ 0,1-16,8) для инфликсимаба и ОР=4,9 (95% ДИ 1,3-12,6) для этанерцепта [190]. В крупной (n=1002) когорте больных РА, средний возраст которых составлял 73-77 лет, текущее применение антагонистов ФНО-α в сравнении с применением метотрексата ассоциировалось со значимым повышением риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности [358]. Иными словами, приведенные данные не позволяют сделать однозначных выводов в отношении влияния антагонистов ФНО-α на течение сердечной недостаточности у больных РА. Вероятно отсутствие в большинстве исследований связи между применением антагонистов ФНО-α и частотой сердечной недостаточности следует считать оптимистичным, поскольку в более ранних исследованиях при применении антагонистов ФНО-α у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью было диагностировано значимое исследований отражает ухудшение её течения [296,318]. Анализ результатов представленных дискутабельность обсуждаемой проблемы по влиянию антагонистов ФНО-α на риск и течение ССЗ, в качестве возможных причин, по которым данный эффект не вполне очевиден, полагают как наличие неблагоприятных эффектов антагонистов ФНО-α в отношении липидного и гликемического профилей [186,202,225,259], так и длительный анамнез РА, вследствие которого развивается кумулятивный характер повреждения ССС, существенное влияние также могут оказывать погрешности в отборе пациентов (преимущественно с тяжелым течением заболевания). Данные положения обосновывают необходимость проведения дальнейших исследований, в частности по изучению влияния антагонистов ФНО-α на структурно-функциональные свойства артериального русла при РА, поскольку артериальная стенка является одновременно органом-мишенью при 62 формировании кардиоваскулярной патологии и плацдармом для разработки методов терапии. Согласно имеющимся данным отмечено как уменьшение толщины КИМ под влиянием терапии РА, что рассматривается как результат снижения активности воспаления, так и увеличение толщины КИМ сонных артерий на фоне сохраняющейся активности воспаления или отсутствие изменений этого показателя при терапии антагонистами ФНО-α [15]. Однако, что касается влияния анти-ФНО-α на функцию эндотелия при РА, было показано, что инфликсимаб может улучшать эндотелий-зависимую, не оказывая существенного влияния на эндотелий-независимую вазодилатацию через 12 и 48 недель терапии [97,186]. В другом исследовании положительный эффект инфликсимаба на эндотелиальную дисфункцию оказался непродолжительным, нарастание ПЗВД наблюдалось на 2-й и 7-й дни после введения инфликсимаба, а через 4 недели значения ПЗВД вернулись к исходным [15]. Изучение влияния длительной (в течение 12 месяцев) терапии инфликсимабом на субклинические показатели атеросклероза у пациентов с РА, проведенное в НИИ Ревматологии РАМН РФ, показало, что снижение активности заболевания не приводило к изменению ПЗВД и толщины КИМ у обследованных больных [15]. С прогностической точки зрения важной является оценка влияния антиФНО-α терапии на жесткость артериального русла. К настоящему времени отсутствует общее сформированное мнение по этой проблеме. С одной стороны показано, что снижение активности заболевания в результате лечения антагонистами ФНО-α не сопровождается улучшением жесткости в плечевой артерии [97,160,224], хотя при этом достигается снижение жесткости аорты [307]. При этом на фоне терапии антагонистами ФНО-α не было выявлено изменений в индексе аугментации [150,160,307,352]. 63 С другой стороны рядом авторов было показано, что раннее агрессивное лечение РА антагонистами ФНО-α оказывает положительный эффект на СРПВ у больных РА, АС, ПсА [10,82,150,220,252,352]. Было отмечено снижение СРПВ и нормализация ПЗВД после 12 недель терапии ингибиторами ФНО-α, а более длительное применение инфликсимаба (более 1 года) способствовало значительному улучшению эластических свойств артериальной стенки (снижению СРПВ) независимо от ТФР при неизменной толщине КИМ и АТБ [252]. Примечателен тот факт, что в одном из исследований было выявлено увеличение артериальной жесткости при РА и АС уже после 7 недель лечения инфликсимабом [121]. Таким образом, имеющиеся к настоящему времени литературные данные по оценке влияния антагониста ФНО-α инфликсимаба на процессы ремоделирования артериального русла при РА имеют предварительный характер, содержат противоречивую информацию, что определяет научнопрактическую значимость дальнейшего развития этого направления исследований, что позволит оптимизировать терапию, уменьшить КВР у этой категории больных. Не менее значимым аспектом исследований последних лет является изучение эффективности влияния анти-В-клеточной терапии, в частности ритуксимаба, на прогрессирование атеросклеротического поражения сосудистого русла. Ритуксимаб (РТМ) представляет собой генно-инженерные химерные высокоаффинные моноклональные антитела к поверхностным рецепторам CD20-лимфоцитов (В-лимфоцитов). Полагают, что действие РТМ заключается в удалении В-лимфоцитов за счет комбинации нескольких механизмов - комплементзависимая клеточная цитотоксичность, антителозависимая клеточная цитотоксичность и индукция апоптоза В-клеток [1,28,47]. К настоящему времени в мировой и отечественной литературе опубликовано всего несколько работ, посвященных изучению влияния 64 ритуксимаба на систему транспорта холестерина крови, ранние маркеры атеросклероза (эндотелиальная дисфункция), выраженность атеросклеротического поражения сосудов у больных РА [1,11,12,231,331]. Результаты первых исследований показали, что терапия ритуксимабом ассоциируется с увеличением ПЗВД на 30%, 22% и 81% на 2, 6 и 16-й неделе соответственно на фоне снижения триглицеридов на 3-11% и повышения ХС ЛПВП на 14-35%, при этом ритуксимаб не оказывал влияния на толщину КИМ сонных артерий [231]. Также было установлено корригирующее влияние ритуксимаба на функцию эндотелия при РА, характеризовавшее увеличение ПЗВД у всех больных через 2 (7%) и 6 (7,7%) месяцев терапии на фоне снижения уровня СРБ и DAS28 [331] По данным сотрудников НИИ Ревматологии РАМН РФ терапия ритуксимабом сопровождалась изменением спектра липидов и липопротеидов крови (двухкратное снижение частоты ХС ЛПВП<1,2 ммоль/л и ИА>3,0, повышение ХС ЛПВП на 22%), которое было получено при снижении активности РА, также определена положительная динамика толщины КИМ сонных артерий (1,09 мм против 0,95 мм) после лечения [11]. Другими исследователями при сравнении двух групп пациентов с РА, получавших ритуксимаб и принимающих метотрексат, не было выявлено ухудшения течения ССЗ на фоне лечения ритуксимабом [34]. При этом эффективная терапия как ритуксимабом, так и метотрексатом приводила к сопоставимому улучшению липидного профиля и снижению СРБ, что, по мнению авторов, отражает их положительное влияние на КВР [15]. Заслуживают обсуждения полученные доказательства благоприятного влияния ритуксимаба и инфликсимаба на уровень липидов и липопротеидов крови у пациентов с РА. Было показано, что достижение противовоспалительного действия (достоверное снижение индекса DAS 28) сопровождалось уменьшением индекса атерогенности (ИА) за счет увеличения концентрации ХС ЛПВП, было установлено достижение целевых уровней 65 липидов и липопротеидов крови у больных РА при длительном назначении данных препаратов, несмотря на различный механизм их действия. Доказано отсутствие прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов у больных РА на фоне терапии ритуксимабом и инфликсимабом, при этом изменений толщины КИМ и функции эндотелия до и после применения препаратов выявлено не было. Проспективное 12 месячное наблюдение больных с РА на фоне эффективной терапии ритуксимабом и инфликсимабом не выявило развития de novo сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, нарушения ритма и проводимости сердца, цереброваскулярные расстройства) [34]. В тоже время Matheieu S. с совт. было показано, что снижение активности РА через 6 и 12 месяцев терапии ритуксимабом не сопровождалось коррекцией проатерогенного профиля липидов и снижением артериальной жесткости [15]. Важно отметить наличие достоверных различий в кардиоваскулярных эффектах ритуксимаба и инфликсимаба при РА, показавших, что при сопоставимом снижении влияния на активность заболевания по критериям EULAR, применение ритуксимаба обуславливало улучшение липидного спектра крови, уменьшение частоты безболевой ишемии миокарда в 2 раза, максимальной толщины КИМ сонных артерий, снижение ЧСС, нормализации вариабельности ритма сердца и эластических свойств артериальной стенки. Напротив, эффективная терапия инфликсимабом ассоциировалась с 4-х кратным увеличением частоты безболевой ишемии миокарда, 3-х кратным ухудшением параметров вариабельности ритма сердца, отражающих тонус парасимпатической нервной системы, увеличением интервала QT на 3% и нарастанием частоты наджелудочковых тахиаритмий в 1,5 раза [52]. Таким образом, приведенные литературные данные свидетельствуют о неоднозначности результатов выполненных к настоящему времени исследований, что не позволяет сформулировать окончательные выводы по 66 влиянию ГИБП на КВР, в качестве причин сложившейся ситуации рассматриваются различия в дизайне выполненных исследований, значительная гетерогенность имеющиеся на групп обследованных сегодняшний момент больных. выводы Важно отметить, базируются на что оценке кардиоваскулярных эффектов различных групп ГИБП у больных РА с сопутствующими ССО и практически не содержат информации по оценке эффективности их применения вышесказанное определяет на доклинической необходимость стадии ССЗ. Все дальнейшего изучения этой проблемы, что, бесспорно, будет способствовать снижению бремени сердечнососудистой заболеваемости и смертности, укреплению профилактической составляющей современного здравоохранения с более рациональным подходом к использованию инновационных технологий в лечении такого социальнозначимого заболевания как РА. 67 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика исследования и обследованных больных Работа выполнена по результатам исследований, проведенных на клинической базе кафедры внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России (Бюджетное медицинское учреждение «Курская областная клиническая больница» Комитета здравоохранения Курской области) в период с 2008 по 2013 годы. Настоящее исследование проводилось в соответствии с положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Сеул, 2008 г.), было одобрено Региональным Этическим комитетом при ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. В соответствии с целью и задачами исследование проводилось в несколько этапов. Первый этап соответствовал дизайну одномоментного (поперечного) клиническое исследования, обследование в 396 ходе которого больных РА проведено комплексное с диагностики целью сопутствующей кардиоваскулярной патологии. Все пациенты с РА в период скрининга были обследованы согласно стандартам ведения больных, рекомендованными Ассоциацией Ревматологов России (АРР) [68]. Набор больных РА осуществлялся в соответствии со следующими критериями включения: информированное согласие, верифицированный диагноз РА в соответствии с критериями ACR (1987) и/или ACR/EULAR (2010), способность соблюдать процедуры протокола. Критериями исключения на этом этапе являлись: отказ больного от участия в исследовании, психические и ментальные расстройства, затрудняющие контакт и выполнение протокола исследования, беременность или кормление грудью, диагноз ювенильного идиопатического артрита или 68 ювенильного РА, установленный до 16-летнего возраста, наркомания, алкоголизм. На втором этапе проведено рандомизированное открытое исследование в параллельных группах (parallel group study), включавшее 181 больного РА без сопутствующей кардиоваскулярной патологии с длительностью заболевания от 6 месяцев до 5 лет. Средний возраст больных РА составил 39,4±6,5 лет. Критерии включения пациентов во второй этап исследования: 1. Возраст не моложе 18 и не старше 50 лет. 2. Активное течение РА в течение последних 3 месяцев. 3. Индекс DAS28 на момент включения в исследование – 3,2 балла и выше. 4. Сохраненная способность к самообслуживанию. 5. Использование любых БПВП в течение последних 3 месяцев до начала исследования. 6. Применение метотрексата в течение не менее 8 недель до начала скрининг-периода в стабильной дозе (15-20 мг/неделю). 7. Отсутствие эффекта (через 3 месяца) и/или невозможность достижения ремиссии (через 6 месяцев) на фоне приема стандартных БПВП в оптимальных дозах. Критерии исключения из второго этапа исследования: 1. Низкая активность РА (индекс DAS28 менее 3,2 баллов). 2. Наличие коморбидной кардиоваскулярной патологии (АГ, любые формы ИБС, ХСН), СД, заболеваний почек (уровень креатинина выше 133 мкмоль/л) и печени (уровень АСТ, АЛТ, билирубина в 3 и более раза превышающие нормальные значения), ожирения (ИМТ более 30кг/м2). 3. Проведение внутрисуставных инъекции ГКС менее чем за 4 недели до рандомизации. 4. Прием преднизолона или его эквивалентов внутрь в дозе более 20 мг/сут. 5. Любые злокачественные новообразования, в том числе в анамнезе. 69 Клинико-лабораторная характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1. Таблица 1 Клиническая характеристика обследованных больных РА (n = 181) Показатели Пол, м/ж, n (%) Возраст, годы (М±m) ИМТ, кг/м2 (Me [25Q;75Q]) Значения исследуемых показателей 37 (20,4) / 144 (79,6) 39,4±6,5 25,6 [18,9;29,3] Курение, n (%) 42 (23,2%) Отягощенный анамнез по АГ, ИБС, СД, n (%) 22 (12,1%) Общий холестерин, ммоль/л (Me [25Q;75Q]) 4,2 [3,7;5,1] ЛПВП, ммоль/л (Me [25Q;75Q]) 1,62 [1,23;1,89] ЛПНП, ммоль/л (Me [25Q;75Q]) 2,4 [2,29;3,14] Индекс атерогенности, усл. ед. (Me [25Q;75Q]) 2,6 [1,7;3,1] КВР по шкале SCORE, n (%): низкий/умеренный/высокий/очень высокий 39 (21,5) / 114 (63) / 28 (15,5) / 0 Длительность РА, месяцы (Me [25Q;75Q]) 21,8 [8,3;45,6] Внесуставные проявления, n (%) 134 (74,0) ЧБС 28 / ЧПС 28 (Me [25Q;75Q]) 14,8[10,1;17,3] / 13,7 [9,8;16,9] ВАШ боль, мм (Me [25Q;75Q]) Утренняя скованность, мин (Me [25Q;75Q]) DAS 28, баллы (Me [25Q;75Q]) СОЭ, мм/ч / СРБ, мг/мл (Me [25Q;75Q]) 59,2 [48,0;64,9] 96,4 [100,8;142,3] 5,2[4,2;6,6] 38,3 [31,1;47,4] / 18,5[14,6;26,1] Иммунологический субтип РА (по РФ и/или АЦЦП), n (%): негативный / позитивный 87 (48,0) / 94 (52,0) Рентгенологическая стадия по Штейнброккеру, n (%): I / II / III / IV 6 (3,4) / 62 (34,2) / 113 (62,4) / 0 Функциональный класс, n (%): I / II / III / IV 14 (7,7) / 148 (81,8) / 19 (10,5)/0 Предшествующая терапия БПВП, n (%): метотрексат / лефлуномид / сульфасалазин 151 (83,4) / 22 (12,2) / 8 (4,4) Прием ГКС / НПВП, n (%) 106 (58,5) / 162 (89,5) Среди обследованных больных было 37 мужчин (20,4%) и 144 женщины (79,6%), т.е. преобладали женщины (1:4), что соответствует литературным данным о половом диморфизме у больных РА [69]. 45,8% больных (n=83) 70 имели ранний РА с длительностью анамнеза болезни менее 2-х лет, у 54,2% больных (n=98) длительность РА превышала 2-х летний период. У 94 (52%) больных имел место РФ/АЦЦП-серопозитивный вариант РА, у 87 (48%) пациентов – РФ/АЦЦП-серонегативный вариант заболевания. Внесуставные проявления РА были определены у 134 (74,0%) больных, наиболее часто встречались: ревматоидные узелки – у 84 (46,4%) больных, амиотрофический синдром – у 114 (63%) больных, анемия – у 68 (37,5%) больных, периферическая нейропатия – у 17 (9,3%) больных, капилляриты – у 14 (7,7%) больных и эписклерит имел место у 6 (3,3%) больных. Большинство обследованных больных РА (83,4%) получали в качестве БПВП метотрексат (15,0-20,0 мг/ неделю), примерно половина пациентов (58%) принимали системные ГКС. Среди пациентов, включенных в исследование у 22 (12,1%) больных имел место отягощенный по ССЗ семейный анамнез, при оценке по шкале SCORE 63% и 39% больных имели соответственно умеренный (n=114) или низкий (n=39) КВР, что не противоречит данным эпидемиологических исследований, выполненных в популяции больных РА. У всех пациентов с РА без клинических проявлений ССЗ показатели липидного спектра крови находились в пределах референсных значений, определяемых как нормальные или «целевые» [17,26]. Все обследованные больные РА в зависимости от ИМТ были распределены на три группы. Среди больных РА доля пациентов с ожирением (ИМТ более 28 кг/м2) достигала 22% (40 больных), в то время как дефицит массы тела (ИМТ менее 20 кг/м2) имел место у 62 больных (34,2%). При этом надо отметить, что в группе с ИМТ менее 20 кг/м 2 преобладали больные с РФ/АЦЦП-серопозитивным вариантом заболевания, с меньшей длительностью РА и высокой степенью активности по индексу DAS28. В группе больных с ИМТ более 28 кг/м2 оба клинико-иммунологических варианта РА встречались с сопоставимой частотой, однако преобладали пациенты с более длительным 2 анамнезом заболевания. У пациентов с нормальным ИМТ (20-28 кг/м ) (n=79) 71 частота РФ/АЦЦП-серопозитивного варианта составляла 68,3% (54 больных), пациентов с длительностью РА менее 2 лет было на 21% больше, а индекс 2 активности DAS28 был на 24% ниже, чем у больных с ИМТ менее 20 кг/м . Критериями стратификации при проведении рандомизации больных РА явились: длительность и активность заболевания, серопозитивность по РФ и/или АЦЦП, вид терапевтического вмешательства. С учетом указанных критериев все больные РА в зависимости от получаемой терапии были рандомизированы на группы. Дизайн исследования представлен на рисунке 5. Рисунок 5 . Дизайн исследования. 72 Ритуксимаб вводили в соответствии с рекомендуемой схемой применения по 1000 мг внутривенно капельно (в течение 5-6 часов) при включении в исследование и через 2 недели, через 6 месяцев проводили повторный курс (всего 4 инфузии). Инфликсимаб применялся в дозе 3 мг/кг в соответствии с рекомендуемой схемой лечения: 0, 2, 4, 6 недели; затем каждые 8 недель в течение 12 месяцев. Все обследованные больные до и во время терапии ГИБП получали стабильную дозу метотрексата 12,5-15,0 мг/неделю. В случае если при включении в исследование пациент получал ГКС внутрь в дозе, в пересчете на преднизолон, не превышающей 15 мг/сут, его применение продолжалось. Диагноз ревматоидного артрита устанавливался на основании критериев ACR (1987) и/или функциональный ACR/EULAR класс (ФК) (2010). Общая регистрировались активность в РА и соответствии с классификацией РА, принятой на пленуме Ассоциации Ревматологов России в 2007 году [68]. Количественная оценка активности РА проводилась с использованием индекса DAS 28 (Disease Activity Score), рекомендованного EULAR [68]. Подсчет индекса DAS 28 проводился по формуле: DAS 28=0,56* (t 28) + 0,28* (чпс 28) + 0,70 ln (СОЭ)* + 0,014* ОСЗ, где t 28 – число болезненных суставов из 28 суставов; чпс 28 – число припухших суставов из 28 суставов; СОЭ (мм/час) – скорость оседания эритроцитов; ОСЗ – общее состояние здоровья по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Анализ результативности вмешательства базировался на промежуточных «суррогатных» критериях. Для оценки клинической эффективности терапии использовали критерии EULAR, основанные на динамике индекса DAS 28: улучшение DAS 28 по сравнению с исходными, более чем на 1,2 (DAS28≤3,2) отражает хороший ответ на лечение; уменьшение DAS28>0,6, ≤1,2 (3,2<DAS28≤5,1) – умеренный ответ; динамика DAS28≤0,6 (DAS>5,1) – 73 отсутствие ответа на лечение; DAS28<2,6 – ремиссия заболевания, первоначально — через 6 недель терапии и через 12 месяцев терапии. Группу контроля составили 46 клинически здоровых лиц в возрасте 38,8±4,7 лет (из них 39 (84,7%) женщин и 7 (15,3%) мужчин). 2.2. Методы лабораторно-инструментальных исследований Комплекс отделений диагностических лабораторной, исследований функциональной, осуществлялся на базе рентгенологической и ультразвуковой диагностики БМУ «КОКБ», пульсологической лаборатории кафедры внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Исследования иммунного статуса выполнялись в ЦНИЛ ФГУП Курская биофабрика фирма «БИОК». В ходе первого этапа (скрининг-периода) всем больным с РА проводилось следующее обследование: 1. Объективное обследование с подробной оценкой состояния суставов, позволяющее оценить активность заболевания и интенсивность боли с помощью специальных аналоговых шкал и индексов активности (DAS28, ВАШ), а так же определение кардиоваскулярного риска по шкале SCORE. 2. Лабораторное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, билирубин, АСТ, АЛТ), уровень глюкозы сыворотки крови. 3. Инструментальное обследование: ЭКГ, рентгенография суставов кистей и стоп, флюорография грудной клетки, Эхо-КГ. В ходе второго этапа исследования у больных РА иммуноферментным методом оценивали уровень IgM РФ и АЦЦП («ORGenTec Diagnostika», Германия). Концентрацию С-реактивного белка (вч-СРБ) определяли высокочувствительным иммуноферментным методом («F. Hoffman-LaRoche», Австрия). 74 Содержание в сыворотке крови ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6 устанавливали методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест систем ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Концентрацию растворимой изоформы лиганда CD40 (sCD-40L) исследовали методом твердофазного неконкурентного иммуноферментного анализа («Bender Med Systems», Австрия). Уровень лептина оценивали методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с помощью диагностических наборов «Diagnostic Biochem Canada Jnс» (Канада). Для оценки функции эндотелия методом иммуноферментного анализа проводили определение уровня в сыворотке крови эндотелина-1 (ЭТ-1) («Biomedica», Австрия), молекул межклеточной адгезии SVCAM-1 и моноцитарного хемоаттрактантного протеина (МСР-1) («Bender Med Systems», Австрия). Сывороточное содержание (ТФР-β1) и фактора роста трансформирующего фактора роста –β1 фибробластов (ФРФ) определяли иммуноферментным методом («Amersham Pharmacia Biotech» и «Biosource», Бельгия соответственно). Уровень васкулоэндотелиального фактора роста-А (ВЭФР-A) исследовали методом твердофазного неконкурентного иммуноферментного анализа тест-системы («Bender Med Systems», Австрия). Содержание трансмембранных белков: остеопротегерина (ОПГ) и RANKL в сыворотке крови оценивали методом иммуноферментного анализа («Bender Med Systems» и «Biomedica», Австрия). Кроме того, всем больным до начала лечения инфликсимабом осуществлялся предварительный скрининг в отношении выявления туберкулёзной инфекции (проба Манту и рентгенография органов грудной клетки). В группе больных, получавших ритуксимаб, до инициации терапии проводился предварительный скрининг на серологические маркеры вирусов гепатитов В и С, ВИЧ. 75 Исследование артериальной эндотелиальной жесткости включало функции оценку и региональной контурного анализа пульсовой волны и проведение пробы с реактивной гиперемией на аппарате «АнгиоСкан-01» (ООО «АнгиоСкан-Электроникс», Россия) в соответствии с требованиями по подготовке испытуемого и процедуре проведения тестов [57]. Протокол исследования: контурный анализ пульсовой волны и окклюзионная проба проводились в затемненной комнате после 15 минутного отдыха, в утренние часы, натощак, в удобном сидячем положении с неподвижными кистями с фотоплетизмографическими датчиками на концевых фалангах указательных пальцев. При оценке функции эндотелия окклюзионная манжета до надувания свободно пропускала палец в зазор между манжетой и кожей плеча, располагалась на предплечье, на 2-3 см ниже локтевого сгиба. За 24 часа до исследования исключался прием кофеина, алкоголя и других стимуляторов, физические нагрузки и курение. При контурном анализе пульсовой волны оценивались следующие параметры: индекс жесткости (SI, stiffness index), индекс отражения (RI, reflection index), индекс аугментации (Alp, augmentation index), центральное систолическое давление – прогноз (Spa, Systolic Pressure Aortic – prognosis). В ходе выполнения окклюзионной пробы анализировался индекс окклюзии по амплитуде и сдвиг фаз между каналами. Для изучения суточной артериальной ригидности использовали амбулаторный монитор МнСДП-3 компании «Петр Телегин» (г. Нижний Новгород), с 76 последующей оценкой региональной жесткости сосудистой стенки с применением программного обеспечения BPLab®. Автоматически вычисляли следующие среднесуточные показатели: время распространения пульсовой волны (РТТ – Pulse Transit Time, мс); индекс аугментации (АIх – Augmentation index, %); максимальную скорость нарастания артериального давления ((dP/dt)max, мм.рт.ст./cек.). Визуализацию общих сонных артерий выполняли с использованием метода дуплексного сканирования в М- и В-режимах после 10 минутного отдыха пациента на ультразвуковом комплексе Acuson Х /10, оснащенного линейным датчиком 7,5 МГц. В М-режиме измеряли диаметр просвета ОСА в систолу и диастолу, для сравнения между группами вычисляли среднее значение, равное ½ суммы систолического и диастолического диаметров. Измерение толщины КИМ общей сонной артерии осуществлялось в Врежиме в соответствии со стандартным протоколом [26] на трех уровнях сосудистого русла и билатерально: в проксимальной, медиальной и дистальной точках на протяжении 1 см от бифукации по задней стенке общей сонной артерии с обеих сторон. В дальнейшем рассчитывалась средняя толщина КИМ как среднее из всех 12-ти измерений. Согласно рекомендациям ASE Consensus Statement [365], для оценки толщины КИМ использовались средние значения, полученные в Carotid Atherosclerosis Progression Study [365]. Показатели выше 75-й процентили в соответствующей возрастной группе считались высокими и соответствовали увеличению кардиоваскулярного риска [138] (табл. 2). Для оценки структурно-функциональных свойств ОСА определялся индекс жесткости (stiffnes index β), который характеризует локальную ригидность сосудистого русла. Индекс жесткости вычисляли по формуле: 77 β=log (САД/ДАД)/(∆Д/Д) (усл. ед.), где Д – диаметр общей сонной артерии в диастолу; ∆Д – разница диаметров общей сонной артерии в систолу и диастолу; САД – систолическое артериальное давление (АД); ДАД – диастолическое АД [40]. Таблица 2 Средние значения толщины комплекса интима-медиа задней стенки ОСА по данным исследования Carotid Atherosclerosis Progression Study Процентиль 25-й 50-й 75-й 25 0,515 0,567 0,633 35 0,585 0,633 0,682 25-й 50-й 75-й 25 0,524 0,567 0,612 35 0,575 0,615 0,66 Возраст, годы мужчины 45 55 65 0,634 0,68 0,745 0,686 0,746 0,83 0,756 0,837 0,921 женщины 45 55 65 0,619 0,665 0,718 0,665 0,719 0,778 0,713 0,776 0,852 75 0,814 0,914 1,028 85 0,83 0,937 1,208 75 0,771 0,837 0,921 85 0,807 0,880 0,935 Примечание: данные адаптированы из Ase Consensus Statement [365]. Определение иммунологических маркеров кардиоваскулярного риска в сыворотке крови, функционального состояния эндотелия и параметров ремоделирования артериального русла у больных РА проводилось дважды: до лечения и после 12 месяцев терапии ГИБП. 2.3. Методы статистического анализа полученных данных Основные методы статистического анализа фактических данных выбирали согласно задачам исследования [16,67]. Статистическая обработка цифровых данных произведена с применением стандартного пакета прикладных программ Microsoft Еxcel и STATISTICA Base for Windows версия 6,0 (StatSoft) и включала методы как параметрического, так и непараметрического анализа. распределения вариант определялся по Характер критерию Колмогорова-Смирнова, 78 равенство генеральных дисперсий контролировали с помощью F-критерия Фишера. Полученные результаты представлены в виде средних значений (М) ± стандартное отклонение (s) в случае нормального распределения переменных или медианы (Ме) с интерквартильным размахом 25 – 75 процентиль ([25Q;75Q]) при распределении, отличном от нормального. Данные для показателей с номинальным (качественным) типом шкалы представлены в виде абсолютных частот и доли в группе в процентах. Для установления значимости различий между группами до лечения по количественным признакам применялся непараметрический дисперсионный анализ (ANOVA) по критерию Манна-Уитни (для 2-х независимых групп) или Крускала-Уоллиса (для 3-х и более независимых групп). Для оценки взаимосвязи между изучаемыми количественными параметрами применялся метод ранговой корреляции Спирмена (r), с расчетом коэффициентов частной корреляции под контролем длительности РА и серопозитивности по РФ/АЦЦП (r2 и r3 соответственно). Критические значения коэффициента ранговой корреляции Спирмена определяли в зависимости от уровня значимости р<0,05, р<0,01, р<0,001 [16]. Силу корреляции считали слабой при коэффициенте корреляции 0 – 0,30, умеренной – 0,31 – 0,50, значительной – 0,51 – 0,7, сильной – 0,71 – 0,9, очень сильной – 0,91 и выше. Для оценки результативности вмешательства (одна группа до и после лечения) применялся статистического критерий Вилкоксона. анализа за критический уровень статистической гипотезы принимали р = 0,05. Во всех процедурах значимости нулевой 79 Глава 3. ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА И СТРУКТУРНОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ БЕЗ СОПУТСТВУЮЩИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 3.1. Содержание иммунологических маркеров кардиоваскулярного риска в сыворотке крови больных ревматоидным артритом На сегодняшний день не вызывает сомнений ведущая роль системы цитокинов в развитии и прогрессировании РА, избыточный дисбаланс синтеза которых приводит к разнообразным патологическим эффектам как локально на уровне компонентов сустава, так и системно. При этом многие из них (провоспалительные цитокины, молекулы межклеточной адгезии, факторы роста и т.д.), с одной стороны являются участниками хронического аутоиммунного процесса при РЗ, а с другой позиционируются в качестве «новых» факторов кардиоваскулярного риска в популяции [96,246,234]. Поэтому, безусловно, важным представляется изучение вклада данных медиаторов в процессы формирования субклинического поражения сосудистого русла у больных РА в зависимости от клинико- иммунологических особенностей и длительности ревматоидного анамнеза. Известно, что центральное место в процессе синовиального воспаления и костной деструкции при РА занимают активированные CD4+ Т-хелперы, запускающие как активацию В-лимфоцитов и макрофагов, так и усиливающие гиперпродукцию целого ряда медиаторов воспаления. Среди спектра провоспалительных цитокинов, синтезируемых активированными Т-клетками, макрофагами и В-лимфоцитами, ведущую роль в развитии ревматоидного синовита играют ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-1β. Вместе с тем, данные цитокины, по современным представлениям, считаются одними из основных компонентов патофизиологических механизмов, лежащих в основе формирования и прогрессирования атеросклероза [8,245], что определяет интерес к изучению их 80 потенциального влияния на структурно-функциональные свойства артериального русла. Результаты определения в сыворотке крови уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6) при РА показали статистически значимое повышение их концентрации во всех группах обследованных больных в сравнении с контролем и отличия в их содержании у пациентов с различными клинико-иммунологическими вариантами и длительностью РА (табл. 3,4). Уровень ФНО-α и ИЛ-1β в сыворотке крови больных с серопозитивным по РФ/АЦЦП вариантом РА с анамнезом болезни менее 2-х лет был существенно выше в сравнении с показателями при аналогичном варианте заболевания длительностью более 2-х лет (табл. 3). Таблица 3 Содержание провоспалительных цитокинов у больных с РФ/АЦЦП-серопозитивным вариантом РА (n=94) Контроль (n=46) Длительность РА Менее 2-х лет (n=44) Более 2-х лет (n=50) 1 2 3 ФНО-α, пг/мл 34,3 [16,3;41,1] 168,6 [150,7;183,4] 150,3 [139,2;171,7] р1-2=0,001 р1-3=0,012 р2-3=0,046 ИЛ-1β, пг/мл 28,9 [4,07;30,2] 151,2 [130,4;168,2] 135,7 [116,3;158,6] р1-2=0,001 р1-3=0,004 р2-3=0,048 ИЛ-6, пг/мл 8,78 [4,13;30,47] 179,4 [169,1;198,5] 234,6 [201,3;258,1] р1-2=0,008 р1-3=0,001 р2-3=0,026 Показатель Значение р Примечание: здесь и далее, если не указано иначе, полученные результаты представлены в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом 25 – 75 процентиль ([25Q;75Q]), статистическую значимость определяли с помощью ДА (ANOVA) по критерию КрускалаУоллиса, разницу показателей считали статистически значимой при р<0,05. 81 Так, средняя концентрация ФНО-α в этой группе на 12,6 % (p=0,046), ИЛ1β на 10,6% (p=0,048) превосходила данные показатели у больных с длительностью содержание болезни ИЛ-6 у более 2-х лет. Следует при этом отметить, что больных с длительным анамнезом РФ/АЦЦП- серопозитивного варианта РА в среднем на 23,5% (p=0,026) было выше, чем при длительности заболевания менее 2-х лет. Сравнительная оценка провоспалительной цитокинемии у больных с различной длительностью серонегативного по РФ/АЦЦП варианта РА показала более высокий уровень ФНО-α и ИЛ-1β у пациентов с анамнезом заболевания менее 2-х лет, превышавший в среднем на 22,6% (p=0,028) и 18,2% (p=0,016) соответственно аналогичные показатели при более длительном течении РА (табл. 4). Таблица 4 Уровень провоспалительных цитокинов у больных с РФ/АЦЦП-серонегативным вариантом РА (n=87) Контроль (n=46) Длительность РА Менее 2-х лет (n=39) Более 2-х лет (n=48) 1 2 3 ФНО-α, пг/мл 34,3 [16,3;41,1] 206,1 [186,3;223,4] 168,5 [149,7;182,6] р1-2=0,001 р1-3=0,008 р2-3=0,028 ИЛ-1β, пг/мл 28,9 [4,07;30,2] 164,7 [140,3;180,1] 127,4 [110,5;141,8] р1-2=0,001 р1-3=0,004 р2-3=0,016 ИЛ-6, пг/мл 8,78 [4,13;30,47] 147,5 [130,6;161,8] 187,3 [170,8;201,6] р1-2=0,005 р1-3=0,001 р2-3=0,02 Показатель Значение р Содержание ИЛ-6 в сыворотке крови пациентов с анамнезом РФ/АЦЦПсеронегативного РА менее 2-х лет составило 147,5 [130,6;161,8] пг/мл, что на 21,2% (p=0,02) было ниже, чем при длительности заболевания более 2-х лет. 82 Следует подчеркнуть, что наибольший уровень ФНО-α (206,1 [186,3;223,4] пг/мл, р=0,046) и ИЛ-1β (164,7 [140,3;180,1] пг/мл, р=0,025) имел место в группе больных с серонегативным по РФ/АЦЦП вариантом РА длительностью менее 2-х лет; при этом максимально высокая концентрация ИЛ-6 (234,6 [201,3;258,1] пг/мл, р=0,018) отмечалась у больных с длительным течением РФ/АЦЦП-серопозитивного РА. Определение корреляционных связей показало наличие ассоциации гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) с длительностью РА (r=0,61, p=0,001; r=0,54, p=0,01 и r=0,88, p=0,008 соответственно) и активности заболевания (индекс DAS 28) (r=0,62, p=0,001; r=0,56, p=0,04 и r=0,64, p=0,01 соответственно). Кроме того, выявлено наличие прямой связи между уровнем ИЛ-6 и концентрацией РФ и АЦЦП (r=0,54, p=0,022 и r=0,61, p=0,018 соответственно), обратная зависимость имела место между концентрацией ФНО-α и уровнем РФ и АЦЦП (r= -0,48, p=0,039 и r= -0,62, p=0,01). Полученные нами результаты отражают особенности патогенеза при различных клинико-иммунологических вариантах РА. Известно, что ИЛ-1β и ФНО-α обладают свойствами инициировать воспаление и разрушение костной и хрящевой ткани. Под влиянием ИЛ-1 хондроциты вырабатывают собственные провоспалительные медиаторы, а также повышенное количество оксида азота (NO), приводящего к гибели хрящевых клеток. ФНО-α и ИЛ-1β обладают синергической и самоиндуцирующей активностью, потенцируют развитие синовита с лейкоцитарной инфильтрацией сустава, а так же усиливают экспрессию молекул адгезии на мембранах эндотелия сосудов синовиальной мембраны, индуцируют синтез хемотаксических факторов, стимулируют продукцию ФРФ, вызывая тем самым прогрессирование деструкции суставов [75]. Кроме того, ИЛ-1β и ФНО-α являются мощными индукторами синтеза ИЛ-6, гиперэкспрессия которого потенцирует эффекты ключевых медиаторов 83 воспаления в синовиальной оболочке, запуская деструктивные процессы в суставах, стимулирует остеокластогенез и вместе с другими цитокинами способствует развитию костной и хрящевой деструкции сустава, и, как следствие, прогрессированию заболевания [353]. Выявленные в нашем исследовании различия в содержании изучаемых цитокинов у больных с различной длительностью РА, по всей видимости обусловлены их свойствами, установленными в экспериментальных моделях, показавших, что ФНО-α в большей степени ответственен за острое воспаление синовиальной ткани, ИЛ-1β – за синовиальную пролиферацию и формирование паннуса, а ИЛ-6 способствует хронизации процесса, стимулируя остеокластогенез, деструкцию костной и хрящевой ткани [72,74]. Учитывая, что в клинических целях наиболее стабильным маркером активности воспаления выступает вч-СРБ, проведена оценка его содержания в сыворотке крови больных с различными клинико-иммунологическими вариантами и длительностью РА (рис. 6). р=0,042 р=0,001 Рисунок 6. Концентрация вч-СРБ в сыворотке крови больных РА в зависимости от клинико-иммунологического варианта и длительности заболевания. У больных с длительностью серопозитивного варианта РА менее 2-х лет установлена более высокая сывороточная концентрация вч-СРБ в сравнении с контролем (1,4 [0,9;2,1] мг/л, р=0,001) и показателем у больных с серонегативным РА (8,1 [7,8;13,3] мг/л, р=0,042). 84 Определение уровня вч-СРБ в сыворотке крови больных с серонегативным по РФ/АЦЦП РА показало значимо большую концентрацию вч-СРБ при анамнезе болезни более 2-х лет, которая в среднем на 28,6% (р=0,05) превышала его содержание у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет. При длительности серопозитивного по РФ/АЦЦП варианта РА более 2-х лет содержание вч-СРБ было в 1,3 раза (р=0,05) выше показателя в группе пациентов с анамнезом болезни менее 2-х лет и в 1,6 раза (р=0,001) выше, чем у больных с аналогичной длительностью серонегативного варианта РА. Известно, что вч-СРБ является одним из основных маркеров воспаления, ведущими факторами стимулирующими его наряду с ИЛ-6 могут являться ИЛ1β, ФНО-α, что косвенно подтверждается установленными в нашей работе корреляционными связями между данными медиаторами (r=0,68, p=0,02; r=0,49, p=0,05; r=0,53, p=0,042 соответственно). Так же определена прямая корреляция между уровнем вч-СРБ и индексом DAS28 (r=0,78, p<0,0001); вчСРБ и концентрацией РФ, АЦЦП (r=0,52, p=0,02; r=0,61, p=0,05 соответственно). Участие вч-СРБ в процессах прогрессирования сосудистой патологии определяется механизмами, среди которых следует отметить возможность связываться с комплементом и активировать его, потенциирование экспрессии некоторых молекул адгезии, а также тканевого фактора, опосредование захвата ЛПНП эндотелиальными макрофагами, индукцию рекрутирования моноцитов в артериальную стенку, увеличение продукции MCP-1 [287]. Кроме того, СРБ снижает циркуляцию предшественников эндотелиальных клеток, активирует гладкомышечные клетки, блокирует образование NO и нарушает вазореактивность эндотелия, что ведет к проатерогенным, провоспалительным и прокоагуляционным эффектам [309]. В последние годы внимание исследователей привлекает изучение лептина 85 – адипоцитокина, участвующего не только в процессах регулирования обмена липидов и углеводов, но и, как предполагается, оказывающего существенное влияние на функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки, процессы воспаления и тромбообразования [18,282], что послужило основанием для изучения его содержания в сыворотке крови обследованных больных РА (рис. 7). р=0,002 р=0,042 Рисунок 7. Уровень лептина в сыворотке крови больных РА в зависимости от клинико-иммунологического варианта и длительности заболевания. Установлено, что сывороточная концентрация лептина у больных РА превышала значения контрольной группы (3,6 [2,9;4,8] нг/мл, р<0,001). Оценка содержания лептина в сравниваемых группах больных с серонегативным по РФ/АЦЦП вариантом РА показала, что при длительности заболевания более 2-х лет уровень лептина в среднем на 18,1 % (р=0,042) был выше, чем при анамнезе болезни менее 2-х лет. При РФ/АЦЦП-серопозитивном РА у больных с длительным течением заболевания содержание лептина на 16,3% (р=0,002) превышало его концентрацию в группе пациентов с анамнезем менее 2-х лет и на 10,8 % (р=0,05) - показатель у больных аналогичной длительностью серонегативного по РФ/АЦЦП варианта РА. Кроме того, с учетом важного значения жировой ткани и адипоцитокинов в патогенезе атеросклероза представляло интерес изучение сывороточного содержания лептина у больных РА в зависимости от ИМТ, поскольку по современным представлениям его уровень не только отражает активность и 86 тяжесть заболевания, но является фактором риска сердечно-сосудистой летальности у данной категории больных [29]. В ходе исследования удалось установить статистически значимые различия в сывороточной концентрации лептина у больных с различными клинико-иммунологическими вариантами РА в зависимости от ИМТ. При нормальных значениях ИМТ средний уровень лептина у больных с РФ/АЦЦПсеропозитивным РА был выше на 18,7% (р=0,01) по сравнению с уровнем при 2 серонегативном варианте заболевания. При ИМТ более 28 кг/м у больных с серонегативным РА сывороточная концентрация лептина в среднем на 21,6% (р=0,05) была ниже, чем у больных с серопозитивным по РФ/АЦЦП вариантом заболевания. Так же было установлено, что максимальная концентрация 2 лептина имела место у больных с дефицитом массы тела (ИМТ менее 20 кг/м ) при РФ/АЦЦП-серопозитивном варианте РА, которая в среднем в 1,8 раза (р=0,01) и в 1,4 раза (р=0,01) превышала его уровень у больных с ИМТ 20-28 2 2 кг/м и ИМТ более 28 кг/м . Более низкий уровень лептина был определен в сыворотки крови больных при РФ/АЦЦП-серонегативном РА с нормальным ИМТ, который в среднем на 17,7% (р=0,05) и 32% (р=0,001) был ниже, чем в у больных с низким или избыточным ИМТ соответственно. Анализ полученных результатов свидетельствует о ведущей роли активности системного воспаления в индукции гиперлептинемии у больных РА 2 с дефицитом массы тела, у больных с ИМТ более 28 кг/м инициирующее влияние на секрецию лептина оказывает длительность РА, что подтверждается наличием корреляционных взаимосвязей между концентрацией лептина в сыворотке крови и ИМТ (r=0,78; p=0,01), индексом DAS28 (r=0,66; p=0,01), уровнем РФ и АЦЦП (r=0,65, p=0,035; r=0,73, p=0,04 соответственно), а так же между уровнем лептина и содержанием ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 (r=0,74, p=0,01; r=0,54, p=0,05; r=0,61, p=0,022 соответственно) и вч-СРБ (r=0,64; p=0,008). 87 По современным представлениям ещё одним важным серологическим маркером и патогенетическим медиатором воспаления, тромбообразования, и атерогенеза является sCD-40L, повышение концентрации которого в сыворотке крови ассоциируется с увеличением кардиоваскулярного риска в общей популяции [248,266,336,348]. Оценка содержания sCD-40L показала, что у всех обследованных больных РА его концентрация значимо превышала контрольный уровень (5,2 [2,9;4,8] нг/мл, р<0,001). При исследовании sCD-40L в сыворотке крови больных с различной длительностью серонегативного по РФ/АЦЦП варианта РА было установлено наибольшее его содержание при длительности заболевания более 2-х лет, в среднем в 1,4 раза (р=0,04) превышавшее аналогичный показатель в группе больных с анамнезом болезни менее 2-х лет и в 3,3 раза (р=0,001) - значение контроля (рис. 8). р=0,04 р=0,01 р<0,001 Рисунок 8. Содержание sCD-40L в сыворотке крови больных с различной длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного варианта РА. У больных с анамнезом РФ/АЦЦП-серопозитивного РА менее 2-х лет содержание в сыворотке крови sCD-40L более чем в 3 раза (р=0,001) превышало уровень контроля, при этом в среднем на 12,6 % (р=0,048) было ниже данного показателя при длительном (более 2-х лет) течении заболевания (рис. 9). 88 р=0,001 р=0,048 р<0,001 Рисунок 9. Содержание sCD-40L в сыворотке крови больных с РФ/АЦЦПсеропозитивным вариантом РА с различной длительностью заболевания. Максимальная сывороточная концентрация sCD-40L (18,3 [16,2;21,5] нг/мл) отмечалась у больных с анамнезом РФ/АЦЦП-серопозитивного РА более 2-х лет, которая на 22,6% (р=0,001) превышала его уровень у больных с такой же длительностью серонегативного по РФ/АЦЦП варианта заболевания. Корреляционный анализ установил наличие содержанием в сыворотке крови sCD-40L и взаимосвязей между длительностью, активностью заболевания (индекс DAS28) (r=0,64, p=0,03 и r=0,68, p=0,002 соответственно), а так же между сывороточной концентрацией sCD-40L и ФНО-α, ИЛ-6, вч-СРБ (r=0,56, p=0,05; r=0,68, p=0,01; r=0,51, p=0,03 соответственно). Преимущественное увеличение уровня sCD-40L при более длительном анамнезе серопозитивного корреляционные связи варианта отражают заболевания особенности и выявленные механизмов развития атеросклеротического поражения сосудов при РА и значение данного медиатора в этом процессе. Надо отметить, что активация CD40L стимулирует экспрессию лейкоцитами молекул адгезии, хемокинов и цитокинов, вовлеченных в процесс атерогенеза, что играет важную роль в развитии дисфункции эндотелия сосудов, инициировании процессов ремоделирования артериального русла [266,348]. Таким образом, проведенные исследования выявили различия в 89 содержании исследуемых показателей иммунного воспаления у больных в зависимости от особенностей РА. При РФ/АЦЦП-серонегативном варианте РА в сыворотке крови отмечено более высокое содержание ФНО-α и ИЛ-1β, у больных с серопозитивной по РФ/АЦЦП формой заболевания отмечена значительно большая концентрация ИЛ-6, вч-СРБ, лептина и sCD-40L при гораздо меньшем увеличении уровня ФНО-α и ИЛ-1β, что отображает особенности патогенетических механизмов развития данных иммунологических субтипов РА. В настоящее время известно, что факторы роста (ВЭФР-А, ТФР-β1, ФРФ) играют важную роль в развитии синовита при РА, регулируя процессы неоваскуляризации синовиальной ткани, способствуют ревматоидного паннуса и прогрессированию РА [15]. образованию Кроме того, функциональная активность ростовых факторов включает регуляцию процессов образования АТБ, неоангиогенеза стенозирования [46,72,370]. С сосудов позиций с активацией обсуждаемого процессов участия данных медиаторов в процессах атерогенеза представляло интерес проведение сравнительной оценки их содержания в сыворотке крови больных с различными клинико-иммунологическими вариантами заболевания. Установлено статистически значимое увеличение ФРФ, ТФР-β1 и ВЭФРА у обследованных больных РА в сравнении с контролем (табл. 5, 6). При РФ/АЦЦП-серонегативном РА концентрация ФРФ и ТФР-β1 увеличивалась с длительностью заболевания (табл. 5). Так, при анамнезе болезни более 2-х лет среднегрупповые значения данных цитокинов были в 4,7 раза (р<0,0001) и в 2,1 раза (р<0,0001) соответственно больше в сравнении с контролем; надо отметить, что у больных с ревматоидным анамнезом менее 2-х лет уровень ФРФ и ТФР-β1 превышал данные значения в среднем на 46,5% (р=0,04) и на 22,5% (р=0,01). В тоже время концентрация ВЭФР-А при длительном течении 90 РА в среднем была на 31,6% (р=0,034) меньше по сравнению с её величиной у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет. Таблица 5 Уровень факторов роста в сыворотке крови больных с РФ/АЦЦПсеронегативным вариантом РА (n=87) Показатель Контроль (n=46) Длительность РА Менее 2-х лет Более 2-х лет (n=39) (n=48) Значение р 1 2 3 ФРФ, пг/мл 2,7 [1,5;4,9] 6,4 [5,3;9,6] 12,7 [6,3;21,8] р1-2=0,004 р1-3<0,001 р2-3=0,04 ТФР-β1, пг/мл 40,4 [21,3;61,56] 69,3 [53,4;81,1] 84,9 [71,2;101,5] р1-2=0,008 р1-3<0,001 р2-3=0,01 ВЭФР-А, пг/мл 24,1 [9,5;41,4] 84,3 [50,8;101,3] 59,3 [44,7;83,6] р1-2<0,001 р1-3=0,02 р2-3=0,034 Аналогичная тенденция выявлена при оценке содержания факторов роста в сыворотке крови больных с серопозитивным по РФ/АЦЦП вариантом РА. При течении заболевания менее 2-х лет средний уровень ФРФ и ТФР-β1 в 1,5 раза (р=0,01) и в 1,6 раза (р<0,001) соответственно был ниже, а содержание ВЭФР-А на 34,6% (р=0,02) выше в сравнении с их концентрация у пациентов с длительным анамнезом болезни (табл. 6). Сравнение содержания факторов роста в сыворотке крови больных при различных клинико-иммунологических вариантах РА показало, что наиболее высокая концентрация ВЭФР-А имела место у больных с анамнезом РФ/АЦЦП-серопозитивного РА менее 2-х лет, которая более чем в 2 раза (р=0,001) превышала его уровень при аналогичной длительности серонегативного по РФ/АЦЦП варианта заболевания. При этом значимо большее содержание ФРФ и ТФР-β1 было определено у больных с более 91 длительным течением РФ/АЦЦП-серопозитивного РА, превышавшее соответственно в 2,1 раза (р=0,03) и в 1,6 раза (р=0,01) данные показатели в группе больных с длительным анамнезом серонегативного варианта РА. Таблица 6 Содержание факторов роста в сыворотке крови больных с РФ/АЦЦПсеропозитивным вариантом РА (n=94) Показатель Контроль (n=46) 1 Длительность РА Менее 2-х лет Более 2-х лет (n=44) (n=50) 2 3 Значение р р1-2=0,005 ФРФ, пг/мл р1-3<0,001 р2-3=0,01 р1-2=0,018 40,4 82,3 126,4 ТФР-β1, пг/мл р1-3<0,001 [21,3;61,56] [69,8;110,7] [82,1;143,6] р2-3=0,016 р1-2<0,001 24,1 162,3 106,7 ВЭФР-А, пг/мл р1-3=0,004 [9,5;41,4] [101,4;188,7] [89,1;162,3] р2-3=0,02 Проведенный корреляционный анализ показал наличие статистически 2,7 [1,5;4,9] 17,4 [8,3;21,5] 26,4 [10,1;48,9] значимых связей между сывороточным содержанием факторов роста, клиникоиммунологическими характеристиками заболевания и концентрацией серологических маркеров кардиоваскулярного риска в сыворотке крови больных при различной длительности РА (табл. 7). Установлена взаимосвязь между уровнем факторов роста и показателями, характеризующими активность заболевания (индекс DAS28 и вч-СРБ), так же содержанием провоспалительных цитокинов. При этом наиболее высокая степень корреляции имела место между уровнем ФРФ и ФНО-α, ТФР-β1 и ИЛ1β при длительности РА более 2-х лет; а при анамнезе заболевания менее 2-х лет – между ВЭФР-А и ФНО-α, ИЛ-6. 92 Таблица 7 Корреляционные связи уровня факторов роста с показателями активности заболевания и концентрацией иммунологических маркеров КВР в зависимости от длительности РА Показатель Длительность РА ФРФ ТФР-β1 ВЭФР-А ФРФ ТФР-β1 ВЭФР-А DAS28 r=0,63, р=0,003 r=0,62, р=0,05 r=0,68, р=0,008 r=0,75, р=0,02 r=0,69, р=0,001 r=0,70, р=0,018 РФ и/или r=0,28, р=0,02 r=0,42, р=0,015 r=0,86, р=0,01 r=0,68, р=0,006 r=0,72, р=0,01 r=0,54, р=0,018 АЦЦП Вч-СРБ r=0,64, р=0,04 r=0,62, р=0,008 r=0,74, р<0,001 r=0,68, р=0,012 r=0,72, р=0,03 r=0,69, р<0,001 ФНО-α r=0,48, р=0,01 r=0,64, р=0,018 r=0,77, р=0,008 r=0,72, р=0,001 r=0,66, р=0,013 r=0,48, р=0,04 ИЛ-1β r=0,74, р=0,01 r=0,58, р=0,01 r=0,55, р=0,005 r=0,55, р=0,05 r=0,73, р=0,01 r=0,48, р=0,05 ИЛ-6 r=0,38, р=0,018 r=0,43, р=0,04 r=0,83, р=0,004 r=0,68, р=0,04 r=0,59, р=0,034 r=0,62, р=0,04 sCD-40L r=0,46, р=0,01 r=0,36, р=0,01 r=0,77, р<0,001 r=0,56, р=0,01 r=0,63, р<0,001 r=0,48, р<0,01 Лептин r=0,36, р=0,03 r=0,58, р=0,022 r=0,28, р=0,04 r=0,62, р=0,01 r=0,64, р=0,022 r=0,36, р=0,05 Менее 2-х лет (n=83) Более 2-х лет (n=98) Примечание: r – коэффициент ранговой корреляции Спирмена 93 Полученные результаты вероятно обусловлены свойствами ФНО-α и ИЛ1β потенцировать развитие синовита с лейкоцитарной инфильтрацией сустава, усиливать экспрессию молекул адгезии (ICAM -1, VCAM -1) на мембранах эндотелия сосудов синовиальной мембраны, индуцировать синтез хемотаксических факторов, также стимулировать продукцию ФРФ, который в свою очередь усиливает пролиферацию синовиальных фибробластов, стимулирует ангиогенез, ускоряет RANKL и ICAM-1 – опосредованное созревание остеокластов, потенцируя тем самым процессы костной резорбции; вместе с другими цитокинами (ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6) влияет на развитие костной и хрящевой деструкции сустава, вызывая прогрессирование заболевания [72]. Следует отметить, что ВЭФР-А является специфическим митогеном для эндотелиальных клеток, потенцирует их антиапоптотическую активность, повышает проницаемость сосудов, а его выработка стимулируется прежде всего ФНО-α и ИЛ-6 [38,370]. Что касается гиперэкспресии ТФР-β1, то первоначально гиперпродукция ТФР-β1 способствует подавлению активности воспаления, при длительной активации гиперэкспрессия ТФР-β1 становится персистирующей, что приводит к формированию патологического процесса, результатом которого является гиперпролиферация фибробластов, гиперплазия гладкомышечных клеток сосудистой стенки, и как следствие новообразование сосудов и формирование паннуса [75]. Поэтому высокий уровень ФРФ и ТФР-β1 в сыворотке крови при длительности РА более 2-х лет отражает прогрессирование РА, большая активность которых определена при серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте. В настоящее время доказано, что одним из механизмов участия в суставной деструкции, столь характерной для РА, является усиление RANKLзависимого остеокластогенеза, способствующего развитию околосуставного остеопороза (ОП). В исследованиях последних лет сообщается, что у пациентов 94 с ОП часто встречается обызвествление артерий, одновременно подчеркивается высокая частота ОП у лиц с атеросклерозом, ССЗ и кальцификацией аорты [183,195,323]. При этом высказывают предположение, что экспрессия RANKL и ОП индуцируются гладкомышечных клеток теми же факторами, в средней оболочке что и артерий, кальцификация а повышение концентрации ОПГ в сыворотке крови ассоциируется с атеросклеротическим поражением артерий, что позволяет предполагать важную роль системы RANKL/ОПГ в развитии и прогрессировании атеросклероза [65]. Тем не менее, участие системы RANKL/ОПГ в механизмах атерогенеза и повышении риска сeрдечно-сосудистых осложнений при РА окончательно не определено. В связи с этим в нашей работе проведено определение содержания RANKL и ОПГ в сыворотке крови больных с различными клиникоиммунологическими вариантами заболевания, выявившее повышение их уровня у всех пациентов с РА в сравнении с контролем (p=0,001). При длительности РФ/АЦЦП-серонегативного РА менее 2-х лет уровень ОПГ был в среднем в 3,6 раза (р=0,005) выше контроля и в 2,1 раза (р=0,01), чем у больных анамнезом болезни более 2-х лет (рис. 10). р=0,005 р=0,01 р=0,04 Рисунок 10. Содержание остеопротегерина в сыворотке крови больных с РФ/АЦЦП-серонегативным РА. У больных с анамнезом РФ/АЦЦП-серонегативного РА более 2-х лет концентрация RANKL более, чем в 9 раз (р=0,001) превышала значение 95 контроля и на 30,6% (р=0,01) была выше в сравнении с величиной у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет (рис. 11). р=0,001 р=0,01 р=0,001 Рисунок 11. Содержание RANKL в сыворотке крови больных с РФ/АЦЦПсеронегативным РА. Оценка содержания ОПГ в сыворотке крови больных с серопозитивным по РФ/АЦЦП вариантом РА показала, что у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет его уровень более, чем в 3 раза (р=0,001) превосходил показатель контрольной группы. По мере прогрессирования заболевания отмечалось уменьшение сывороточного содержания ОПГ, который на 42% (р=0,03) был ниже, чем у больных с длительностью РА менее 2-х лет (рис. 12). р=0,001 р=0,03 р=0,04 Рисунок 12. Уровень остеопротегерина в сыворотке крови больных с РФ/АЦЦП-серопозитивным РА. Важно отметить, что с увеличением продолжительности РА свыше 2-х лет нарастал уровень RANKL, который у больных этой группы более, чем в 10 96 раз (р<0,001) превышал показатель контроля и на 38,2% (р=0,01) был выше его значения при длительности заболевания менее 2 лет (рис. 13). р=0,001 р=0,01 р<0,001 Рисунок 13. Уровень RANKL в сыворотке крови больных с РФ/АЦЦПсеропозитивным РА. Следует подчеркнуть, что наиболее высокий уровень RANKL имел место у пациентов с длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА более 2-х лет, который на 18,6% (p=0,01) был выше в сравнении со значениями группы серонегативных по РФ/АЦЦП больных. В тоже время изучение содержания ОПГ установило наиболее высокую его концентрацию в сыворотке крови больных с РФ/АЦЦП-серонегативным РА и анамнезом болезни менее 2-х лет, которая в среднем в 1,3 раза (p=0,026) превышала данный показатель при аналогичной длительности РФ/АЦЦП-серопозитивного варианта заболевания. Проведенный корреляционный анализ установил наличие положительных связей между сывороточным уровнем RANKL, длительностью РА и индексом DAS28 (r=0,53, p=0,05; r=0,68, p<0,001 соответственно), так же уровнем РФ и АЦЦП (r=0,56, p=0,048; r=0,62, p=0,01 соответственно). Обратная зависимость определена между содержанием ОПГ и концентрацией РФ и АЦЦП (r=-0,49, p=0,03 и r=-0,52, p=0,025 соответственно). Кроме того, выявлена прямая корреляция между уровнем RANKL и BЭФP-А (r=0,49, p=0,008); RANKL и ФРФ (r=0,54, p=0,01), а так же между концентрацией RANKL и уровнем провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ- 97 1β, ИЛ-6), коэффициенты корреляции соответственно составили: r=0,69 (p=0,001), r=0,53 (p=0,005) и r=0,57 (p=0,018). Выявленные в нашем исследовании изменения в содержании трансмембранных молекул и цитокинов во многом связаны с активностью паннуса, клетки которого (прежде всего синовиоциты В, т.е. фибробласты) обладают способностью к агрессивному росту, являются продуцентами целого ряда провоспалительных медиаторов и факторов роста, тем самым поддерживая и увеличивая активность иммунного воспаления. В свою очередь гиперпродукция потенцирует провоспалительных гиперэкспрессию прогрессирование процессов цитокинов RANKL, во эрозирования и (ФНО-α, ИЛ-1β, многом определяющую остеопороза. ИЛ-6) ОПГ, продуцируемый остеобластами, является естественным антагонистом RANKL, препятствующим его взаимодействию с RANK, в результате чего разрушение костей остеокластами тормозится. Поэтому соотношение в системе трансмембранных молекул RANKL/ОПГ во многом определяет развитие и прогрессирование костно-деструктивных процессов в суставах при РА [294]. Таким образом, проведенные исследования выявили изменения в системе трансмембранных молекул RANKL/ОПГ у всех обследованных больных. Установлено преимущественное увеличение содержания ОПГ в сыворотке крови на ранних стадиях РА, у больных с длительным анамнезом заболевания преобладает гиперпродукция RANKL, при этом более выраженный дисбаланс в системе RANKL/ОПГ имеет место при серопозитивном варианте РА. Сдвиг соотношения RANKL/ОПГ в сторону RANKL сопровождается прогрессированием костной деструкции и отражает особенности механизмов прогрессирования заболевания. 98 3.2. Функциональное состояние эндотелия у больных ревматоидным артритом Сосудистый эндотелий является важным регулирующим органом, поддерживающим сердечно-сосудистый гомеостаз. Здоровый эндотелий играет центральную роль в кардиоваскулярном континуме, в то время как его повреждение приводит к развитию патологии, характеризующейся вазоконстрикцией, воспалением, избыточным тромбообразованием, адгезией лейкоцитов к сосудистой стенке и, наконец, гипертензией. При этом важно отметить роль эндотелиальной дисфункции, как инициирующего фактора атерогенеза, предшествующего развитию макроскопической морфологической альтерации в стенках артерий [4,162]. Эндотелиальная дисфункция была обнаружена у лиц с различными факторами риска атеросклероза [198,268,285], и у пациентов с атеросклеротическими поражениями (коронарных, периферических артерий) [321,328,367]. При этом установлено, что коррекция факторов кардиовскулярного риска приводит к улучшению функции эндотелия и улучшает отдаленный прогноз [284,374], что поддерживает концепцию «обратимости» атеросклеротических функциональных изменений посредством конкретных вмешательств и определяет актуальность исследований, направленных на раннюю диагностику нарушений эндотелиальной функции при РА с целью контроля за развитием сердечно-сосудистых осложнений. В качестве эндотелия диагностических сосудистой стенки, тестов, характеризующих рассматривается определение состояние уровня эндотелиальных пептидов (ЭТ-1) и молекул межклеточной адгезии SVCAM-1 в плазме крови. Так же в последние годы обсуждается роль МСР-1 в качестве субклинического маркера атеросклеротического поражения сосудистого русла, который отражает активность эндотелиального воспаления и последующую 99 активацию эндотелия и моноцитарно-макрофагального звена иммунитета [234,287]. При определении содержания ЭТ-1, SVCAM-1 и МСР-1 в сыворотке крови больных с длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА менее 2-х лет установлено увеличение их концентрации в среднем в 3,2 раза (р<0,001), в 2,8 раза (р=0,002) и в 2,7 раза (р=0,01) соответственно в сравнении с контролем (табл. 8). У больных с большей продолжительностью анамнеза в сравнении с показателями в группе раннего РА отмечено повышение уровня ЭТ-1 на 14,1% (р=0,034), при этом концентрация SVCAM-1 и МСР-1 была значимо ниже соответственно на 11,9 (р=0,018) и 27,2% (р=0,004). Таблица 8 Уровень серологических маркеров эндотелиальной дисфункции у больных с РФ/АЦЦП-серопозитивным вариантом РА (n=94) Длительность РА Менее 2-х лет Более 2-х лет (n=44) (n=50) 2 3 Контроль (n=46) Показатель 1 Эндотелин-1, нг/л 7,45 [5,65;11,9] 21,6 [17,3;29,6] 26,5 [14,5;24,8] SVCAM-1, мг/мл 233,1 [139,4;286,3] 671,7 [582,4;721,1] 591,3 [445,7;631,9] MCP-1, пг/мл 102,16 [74,5;122,48] 283,3 [204,4;315,9] 206,7 [139,1;294,4] Результаты эндотелиальной определения дисфункции содержания у больных серологических с Значение р р1-2<0,001 р1-3=0,001 р2-3=0,034 р1-2=0,002 р1-3=0,004 р2-3=0,018 р1-2=0,01 р1-3=0,001 р2-3=0,004 маркеров РФ/АЦЦП-серонегативным вариантом РА представлены в таблице 9. Выявлено, что при длительности заболевания менее 2-х лет средняя концентрация ЭТ-1, SVCAM-1 и МСР-1 100 была в 2,8 раза (р=0,004), 2,4 раза (р<0,001) и 1,8 раза (р=0,005) выше контроля. При этом уровень ЭТ-1 у больных с анамнезом заболевания более 2-х лет был на 10,6% (р=0,046) выше, чем у пациентов с коротким анамнезом заболевания, а содержание SVCAM-1 и МСР-1 соответственно было меньше на 14,2% (р=0,008) и 18,1% (р=0,02) по сравнению с группой больных с ранними стадиями РА. Таблица 9 Уровень серологических маркеров эндотелиальной дисфункции у больных с РФ/АЦЦП-серонегативным вариантом РА (n=87) Показатель Контроль (n=46) 1 Эндотелин-1, нг/л Длительность РА Менее 2-х лет Более 2-х лет (n=39) (n=48) 2 3 7,45 [5,65;11,9] 18,3 [11,4;20,1] 20,1 [16,1;22,3] SVCAM-1, мг/мл 233,1 [139,4;286,3] 603,8 [481,6;727,4] 506,7 [389,8;561,3] MCP-1, пг/мл 102,16 [74,5;122,48] 182,6 [101,3;296,8] 149,5 [91,8;241,6] Значение р р1-2=0,004 р1-3=0,012 р2-3=0,046 р1-2<0,001 р1-3=0,004 р2-3=0,008 р1-2=0,005 р1-3=0,001 р2-3=0,02 Сравнение содержания исследуемых медиаторов в группах с различными клинико-иммунологическими вариантами заболевания установило наличие наиболее высоких концентраций SVCAM-1 и МСР-1 при РФ/АЦЦПсеропозитивном РА, превышавших значения группы РФ/АЦЦП- серонегативного РА на 14,2% (р=0,001) и 32,6% (р=0,016) соответственно у больных с анамнезом болезни менее 2-х лет, а ЭТ-1 при длительности данного субтипа РА более 2-х лет в среднем на 23,9% (р=0,05). 101 Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии у больных РА без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний нарушений вазорегулирующей (увеличение уровня ЭТ-1), адгезивной (гиперэкспрессия SVCAM-1), иммуновоспалительной (гиперпродукция МСР-1) функции эндотелия сосудов уже на ранних этапах заболевания, более выраженной при РФ/АЦЦП-серопозитивном РА, что подтверждается выявленными корреляционными связями между уровнем ЭТ-1, SVCAM-1, МСР-1 и длительностью РА (r=0,48, p=0,01; r=-0,51, p=0,005; r=-0,68, p=0,028 соответственно), концентрацией РФ (r=0,54, p=0,015; r=0,62, p=0,01; r=0,54, p=0,03 соответственно), индексом DAS28 (r=0,38, p=0,004; r=0,46, p=0,026; r=0,54, p=0,03 соответственно). Кроме того, одним из общепризнанных методов изучения функции эндотелия является измерение эндотелий-зависимых вазодилатирующих реакций, нарушение которых рассматривается в качестве отдаленных коронарных событий у пациентов предиктора с ССЗ [141]. При этом неинвазивная оценка периферической эндотелиальной функции на микро- и макроциркуляторном уровне является доступным информативным методом прогнозирования нежелательных сердечно-сосудистых исходов у пациентов с риском развития ССЗ или у тех, кто ими уже страдает [267]. В нашем исследовании для оценки вазомоторной функции эндотелия у больных РА без сопутствующей кардиоваскулярной патологии использован аппарат «АнгиоСкан-01» (Россия), в основе функционирования которого лежит метод фотоплетизмографии, регистрирующий пульсовую волну с пальцев обеих рук. Фотоплетизмографический сигнал формируется вследствие изменения пульсового объема кровотока на основе анализа динамики диаметра пальцевых артерий, что позволяет оценить состояние эндотелиальной функции не только мелких резистивных артерий и артериол, но и крупных мышечных артерий [56,57]. 102 При выполнении пробы с реактивной гиперемией у обследованных больных с РА была установлена приблизительно одинаковая частота снижения постокклюзионной амплитуды сигнала (ПАС), выявленная у 83 (90%) больных с РФ/АЦЦП-серопозитивным вариантом РА, а при серонегативном по РФ/АЦЦП варианте заболевания эти изменения были диагностированы у 72 человек (82%) (рис. 14). Рисунок 14. Постокклюзионный прирост амплитуды сигнала у больных с различными клинико-иммунологическими вариантами РА. Обращает на себя внимание тот факт, что при одинаковой частоте встречаемости снижения ПАС в пределах 1,5-2,0 у больных с РФ/АЦЦПсеропозитивным вариантом заболевания РА отмечается значительное увеличение доли пациентов с ПАС менее 1,5 до 42% vs 18% при серонегативном по РФ/АЦЦП варианте РА. Результаты пробы с реактивной гиперемией у больных РА с различной длительностью заболевания 103 установили, что после 5 минутной окклюзии имеет место снижение ПАС у 76% больных с длительностью РА менее 2 лет и у 91% пациентов с анамнезом заболевания более 2 лет и было значимо более распространено в сравнении с группой контроля. При этом следует отметить, что при анамнезе РА до 2 лет количество пациентов с сохраненной функцией эндотелия в мелких резистивных артериях и артериолах было больше, чем в группе с длительным течением заболевания и составило 22% vs 9%, но при этом было меньше, чем в группе контроля, в которой ПАС более 2,0 регистрировался в 58% случаев. Представляло интерес проведение сравнительной оценки показателей вазомоторной функции эндотелия у больных с различными клиникоиммунологическими вариантами РА. Установлено снижение индекса окклюзии по амплитуде у РФ/АЦЦП-серонегативных больных с длительностью РА менее 2 лет в среднем на 25,7% (р=0,04) по сравнению с контролем, у больных с длительностью заболевания более 2-х лет данный показатель был на 46,3% (р=0,01) ниже значения контрольной группы (табл. 10). Надо отметить отсутствие статистически значимой разницы величины данных показателей в группах больных с различной длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного РА. Таблица 10 Параметры окклюзионной пробы у больных с РФ/АЦЦП-серонегативным вариантом РА (n=87) Показатель Контроль (n=46) 1 Индекс окклюзии по 2,1 [1,8;2,3] амплитуде Сдвиг фаз между 11,2 [8,1;15,4] каналами, мс Длительность РА Менее 2-х лет Более 2-х лет (n=39) (n=48) 2 3 1,55 [1,3;1,8] 1,4 [1,2;1,8] 8,0 [5,7;9,9] 6,8 [4,1;9,3] Значение р р1-2=0,04 р1-3=0,01 р2-3=0,068 р1-2=0,036 р1-3=0,008 р2-3=0,055 104 По данным окклюзионной пробы установлено уменьшение величины сдвига фаз между каналами в сравнении с контролем в среднем в 1,4 раза (р=0,036) при длительности заболевания менее 2-х лет и в 1,7 раза (р=0,008) - у больных с длительным анамнезом РА. При этом следует отметить, что уменьшение величины сдвига фаз между каналами при РА указывает на нарушение функции эндотелия в крупных мышечных артериях. В основе механизма возникновения данного феномена лежит влияние монооксида азота (NO) на гладкомышечные клетки артериальной стенки крупных артерий (плечевая и лучевая) мышечного типа, обуславливающее снижение скорости пульсовой волны на исследуемом участке артериального русла. При этом пороговым значением, разделяющим нормальную функцию от состояния дисфункции, является время отставания пульсовой волны равное 10 мс и более [57]. При РФ/АЦЦП-серопозитивном РА так же было выявлено снижение индекса окклюзии по амплитуде, причем у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет этот показатель был ниже в среднем на 34,6% (р=0,03), а при длительности болезни более 2-х лет на 42,3% (р=0,01) в сравнении со значением контроля (табл. 11). Таблица 11 Параметры окклюзионной пробы у больных с РФ/АЦЦП-серопозитивным вариантом РА (n=94) Показатель Контроль (n=46) 1 Индекс окклюзии по амплитуде Сдвиг фаз между каналами, мс Длительность РА Менее 2-х лет Более 2-х лет (n=44) (n=50) 2 3 2,1 [1,8;2,3] 1,4 [1,1;1,7] 1,2 [0,9;1,6] 11,2 [8,1;15,4] 7,1 [5,7;8,7] 4,9 [1,6;7,8] Значение р р1-2=0,03 р1-3=0,01 р2-3=0,08 р1-2=0,008 р1-3=0,001 р2-3=0,04 105 Изучение на основе окклюзионной пробы величины сдвига фаз между каналами у больных с серопозитивным вариантом РА показало его снижение в сравнении с контрольным более чем в 3 раза (р=0,001) у больных с длительным анамнезом болезни; при анамнезе болезни менее 2-х лет уменьшение его значения составило 30,8% (р=0,04). Проведенный корреляционный анализ выявил наличие взаимосвязи между длительностью РА, индексом окклюзии по амплитуде (r=-0,53, p=0,01) и показателем сдвига фаз по каналам (r=-0,42, p=0,022); так же были определены обратные зависимости между индексом окклюзии по амплитуде и DAS28 (r=0,68, p=0,01); между показателем сдвига фаз по каналам и уровнем РФ (r=-0,52, p=0,01). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии у больных РА вазомоторной дисфункции эндотелия, как в системе мелких резистивных сосудов, так и в крупных мышечных артериях уже при ранних стадиях заболевания, которые достигают максимальной выраженности при длительном течении РФ/АЦЦП-серопозитивного субтипа РА. 3.3. Морфо-функциональные свойства сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом В последние годы все большее внимание исследователей привлекает изучение состояния артериальной стенки у больных с сердечно-сосудистой патологией. При этом подчеркивается, что ремоделирование артерий является прогностическим фактором развития ССО и независимым предиктором будущих кардиоваскулярных катастроф [101,106]. Известно, что атеросклеротические изменения в сосудистой стенке включают в себя пролиферацию гладкомышечных клеток, отложение липидов, накопление коллагена, эластина и протеогликанов. Изменения соотношения коллагена и эластина, кальцификация сосудов, а так же персистирующее воспаление с 106 активацией эндотелиальной дисфункции приводит к нарушению эластических свойств стенки артерий [78]. Особый интерес представляют структурно-функционального эластичность и жесткость, состояния такие основные артерий, как характеристики растяжимость, которые могут быть определены с помощью измерения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ). Установлена тесная взаимосвязь патологических изменений, связанных с механическими свойствами стенок артерий и частотой возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Было выявлено, что увеличение СРПВ регистрируется уже на ранних стадиях у больных АГ и атеросклерозом, и ассоциируется с повышением смертности у больных с кардиоваскулярной патологией. При этом во всех этих исследованиях СРПВ выступала как мощный независимый прогностический фактор. Причины столь существенной связи между жесткостью сосудистой стенки и прогнозом носят двоякий характер. С одной стороны, повышение жесткости ведет к росту центрального АД и повышению нагрузки на жизненно важные органы, с другой стороны, повышение СРПВ может отражать атеросклеротический процесс, так как замещение эластина коллагеном и пролиферация гладкомышечных клеток способствует прогрессированию атеросклероза [32,35,36,41,49,77]. Проведенные к настоящему времени исследования свидетельствуют о мультифакториальной природе процессов ремоделирования артериальной стенки, механизмы которой требуют уточнения. Повышение СРПВ связывают с такими причинами, как возраст, ожирение, увеличение уровня С-реактивного белка, эндотелиальной дисфункцией и т.д. В свою очередь вышеперечисленные факторы, повышая ригидность артерий эластического типа, приводят к утрате амортизирующей функции аорты, что сопровождается смещением отраженной волны из диастолы последствиями [49]. в систолу и негативными гемодинамическими 107 В настоящее время изучение артериальной ригидности проводится на нескольких уровнях: системном, региональном и локальном с использованием различных (инвазивных и неинвазивных) методик, каждая из которых обладает своими преимуществами и недостатками [3]. Наиболее перспективным направлением исследований при РА в условиях отсутствия сопутствующей кардиоваскулярной патологии, на наш взгляд, представляется комплексная оценка артериальной ригидности, как маркера субклинического атеросклероза, в различных сосудистых бассейнах. Вызывает интерес изучение роли иммунного воспаления и эндотелиальной дисфункции в прогрессировании патологической жесткости артериального русла и формировании кардиоваскулярного континуума у больных РА в зависимости от клиникоиммунологического варианта и длительности заболевания, что позволит на доклиническом этапе осуществлять диагностику, разработать методы первичной и вторичной профилактики ССЗ у данной категории больных. Данные положения послужили основанием для выполнения настоящего исследования. По данным популяционных исследований, увеличение толщины КИМ общих сонных артерий (ОСА) служит прогностическим фактором сердечнососудистых осложнений [254]. При этом надо отметить, что до настоящего времени конкретные механизмы, ответственные за прогрессирование или обратное развитие морфо-функциональных изменений сосудистой стенки ОСА у больных как с кардиоваскулярной патологией, так и при РА, не определены и нуждаются в субклинического дальнейших исследованиях. атеросклероза, Для выявления характеризующегося признаков процессами ремоделирования сосудистого русла и повышением локальной жесткости, у больных РА без клинических проявлений ССЗ было проведено определение структурно-функциональных показателей ОСА. 108 Анализ результатов выполненных исследований продемонстрировал статистически значимое увеличение толщины КИМ во всех группах больных РА по сравнению с контролем. Установлено, что доля пациентов с РА, толщина КИМ ОСА которых превышала значение 75-й процентили, что соответствует высокому кардиоваскулярному риску, составила 74% (n=134) и была значимо выше, чем в группе здоровых лиц 33% (n=16) (рис. 15,16). Рисунок 15. Структура исследуемых групп в зависимости от процентильного распределения значений толщины КИМ. При этом надо отметить, что у больных с серонегативным по РФ/АЦЦП вариантом РА наблюдалось увеличение частоты выявления утолщения КИМ ОСА с длительностью заболевания. Так, если при анамнезе болезни менее 2-х лет (n=39) утолщение КИМ ОСА выявлено у 24 больных (62%), то при длительности РА более 2-х лет (n=48) подобные изменения определены у 79% (38 больных), что на 29% и 46% (р<0,001) соответственно встречалось чаще чем в группе контроля. Максимальная частота утолщения КИМ ОСА (84% больных) была определена при длительности РФ/АЦЦП-серопозитивного РА более 2-х лет, что на 16% (р<0,001) превышало долю пациентов с длительностью РА менее 2-х лет, и в среднем на 6,5% (р<0,05) 109 диагностировалась чаще чем у больных при аналогичной длительности серонегативного по РФ/АЦЦП варианта заболевания. Б А Рисунок 16. Толщина комплекса интима-медиа. А: Женщина, 42 лет из группы контроля – толщина КИМ ОСА до 0,6 мм, с сохраненной дифференцировкой на слои. Б: Пациентка Б., 38 лет, длительность серопозитивного по РФ/АЦЦП РА 2 года, DAS28 = 6,3, ФК III – толщина КИМ ОСА до 0,8 мм, на уровне бифуркации левой ОСА – до 1,2 мм с утраченной дифференцировкой на слои в месте утолщения. При изучении структурно-функциональных показателей ОСА у обследованных больных РА с различными клинико-иммунологическими вариантами и длительностью заболевания статистически значимых изменений диаметра ОСА выявлено не было (табл. 12). При РФ/АЦЦП-серонегативном РА среднегрупповые значения толщины КИМ у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет были на 19,3% (р=0,038) меньше аналогичной величины у больных с анамнезом болезни более 2-х лет, при этом на 21,1% (р=0,012) – превосходили показатель в группе контроля. В тоже время, в группе больных с серопозитивным по РФ/АЦЦП варианте с длительностью РА менее 2-х лет имело место увеличение КИМ ОСА в среднем в 1,5 раза (р=0,004) в сравнении с контролем, среднегрупповые значение данного показателя было на 16% (р=0,001) ниже, чем у больных с анамнезом болезни более 2-х лет. 110 Таблица 12 Сравнительная характеристика структурно-функциональных показателей общих сонных артерий у больных РА (n=181) Показатель Контроль (n=46) 1 Диаметр ОСА (мм) Толщина КИМ ОСА (мм) Индекс жесткости (усл. ед.) 6,0 [5,4;6,7] 0,56 [0,5;0,7] 3,6 [2,8;4,9] Серонегативный РА (n=87) Серопозитивный РА (n=94) Менее 2-х лет (n=39) Более 2-х лет (n=48) Менее 2-х лет (n=44) Более 2-х лет (n=50) 2 3 4 5 6,0 [5,6;6,4] 0,71 [0,58;0,91] 4,8 [3,9;5,8] 5,9 [5,3;6,6] 0,88 [0,65;1,04] 6,5 [5,9;8,1] 5,8 [5,4;6,6] 0,84 [0,62;0,98] 5,6 [4,9;6,8] Значение р 6,0 [5,3;6,9] р1-2=0,087 р1-4=0,062 р2-3=0,056 р2-4=0,075 р3-5=0,085 р4-5=0,081 0,99 [0,68;1,18] р1-2=0,012 р1-4=0,004 р2-3=0,038 р2-4=0,041 р3-5=0,018 р4-5=0,001 7,2 [5,7;9,3] р1-2=0,014 р1-4=0,001 р2-3=0,003 р2-4=0,022 р3-5=0,008 р4-5=0,005 111 Следует отметить, что среди всех обследованных больных РА наиболее высокое значение толщины КИМ ОСА (0,99 [0,68;1,18] мм) было выявлено у пациентов с длительным (более 2-х лет) анамнезом РФ/АЦЦП- серопозитивного РА, которое в среднем на 12% (р=0,018) превышало показатель у больных с аналогичным по длительности анамнезом серонегативного по РФ/АЦЦП варианта заболевания. Определение индекса жесткости ОСА (stiffness index В) у больных с длительностью серонегативного заболевания менее 2-х лет показало его увеличение в среднем на 25,3% (р=0,014) по сравнению с контролем и на 35,7% (р=0,008) относительно группы РФ/АЦЦП-серопозитивных пациентов. При длительности РФ/АЦЦП-серопозитивного варианта РА более 2-х лет данный показатель в 1,3 раза (р=0,005) превышал его значение в группе больных с анамнезом болезни менее 2-х лет и в среднем на 18% (р=0,008) был выше, чем у больных с такой же длительностью серонегативного РФ/АЦЦП варианта заболевания. Полученные данные свидетельствуют о наличии у больных РА патологического ремоделирования ОСА, характеризующегося увеличением толщины комплекса КИМ и индекса жесткости ОСА, прогрессирующего по мере увеличения длительности заболевания. Кроме того, установлено, что наибольшие изменения показателей, характеризующих локальную жесткость ОСА, имеют место у больных с серопозитивным по РФ/АЦЦП вариантом заболевания. Результаты корреляционного анализа показали наличие прямых связей между DAS28 и толщиной КИМ ОСА (r=0,45, p=0,008), длительностью РА и индексом жесткости ОСА (r=0,48, p=0,028), толщиной КИМ ОСА (r=0,51, p=0,04). Так же выявлена корреляция величины КИМ ОСА с уровнем РФ и АЦЦП (r=0,49, р=0,04 и r=0,45, р=0,003 соответственно). данные корреляционного анализа подтверждают Таким образом, существенный вклад 112 активности и длительности течения аутоиммунного воспаления при РА в изменения архитектоники сосудистой стенки. Кроме того, нами установлено, что процесс ремоделирования ОСА при РА носит дезадаптивный характер и ассоциирован с утолщением КИМ и повышением индекса жесткости на фоне сохраненного диаметра артерий. Известно, что процесс ремоделирования артерий характеризуется утолщением tunica media, уменьшением просвета сосуда и увеличением внеклеточного матрикса [39]. При этом на примере больных с АГ доказано, что изменения в сосудах эластического и мышечного типа имеют разный характер. Так, в крупных эластических артериях, таких как аорта и сонная артерия, происходит «пассивное» увеличение их диаметра, т.е. повышенное давление растягивает артериальную стенку, в то время как утолщенная интима-медиа нормализует её напряжение [40]. В случае нормотензии, по-видимому, отсутствует такой компонент как истощающее влияние высокого уровня АД, особенно его пульсационного компонента, на такие элементы сосудистой стенки, как эластин и коллаген, что в определенной степени не способствует дегенеративным изменениям сосудистой стенки и предупреждает расширение её интерадвентициального диаметра. Таким образом, в основе ремоделирования артерий крупного калибра и ухудшения эластических свойств ОСА у обследованных больных РА в первую очередь лежит развитие эндотелиальной дисфункции, существенное значение в развитие которой вносит хроническое иммунное воспаление. Подтверждением тому является факт наибольших нарушений структурно-функционального состояния ОСА при РФ/АЦЦП-серопозитивном варианте заболевания с длительностью анамнеза более 2-х лет, для которых характерны наиболее выраженные изменения иммунного статуса и эндотелиальной функции. Принимая во внимание, что артериальные сосуды являются основным «морфологическим плацдармом» для формирования сердечно-сосудистых 113 заболеваний [8,25,37,46,71], нами так же проведено комплексное исследование региональной жесткости в сосудах эластического и мышечного типа. Для исследования состояния эластичности и жесткости крупных проводящих артерий и состояния сосудистого тонуса мелких мышечных артерий и артериол, как и в случае исследования эндотелиальной функции, нами был использован аппарат «АнгиоСкан-01» (Россия), в основу действия которого положен метод фотоплетизмографии. Артериальную ригидность и сосудистый тонус у больных РА оценивали на основе контурного анализа пульсовой волны объема, зарегистрированной с помощью инфракрасного датчика, форма которой взаимосвязана с СРПВ по артериальному дереву, а регистрируемый сигнал не зависит от локальных сосудистых изменений лоцируемой области, и полностью определяется состоянием крупных артерий проводящего типа и сосудистым тонусом, что и лежит в основе функционирования прибора [56]. Надо отметить, что зарегистрированный сигнал отражает состояние циркуляции крови в аорте и всей артериальной системе, и, по мнению автора, данный метод является чрезвычайно простым и быстрым тестом, основанным на прямой зависимости СРПВ и артериальной ригидности [57]. При проведении контурного анализа пульсовой волны у 57% лиц контрольной группы регистрировались кривые типа «С», при этом у большинства обследованных больных РА определены кривые типа «А» и «В» (рис. 17, 18), которые рассматриваются как патологические и характеризуются уменьшением временного промежутка между прямой и отраженной пульсовыми волнами. Из рисунка 17 видно, что при РФ/АЦЦП-серонегативном РА только у 20% больных с анамнезом болезни менее 2-х лет (n=39) и у 17% больных с длительностью заболевания более 2-х лет (n=48) наблюдались кривые типы «С», в то время, как патологические кривые типа, в большей степени, «А» были зарегистрированы соответственно. у 19 больных и 31 пациента 114 Рисунок 17. Распределение больных РА в зависимости от типа пульсовых кривых. Максимально часто (у 92% больных) кривые типа «А» и «В» определялись при длительном анамнезе (более 2-х лет) РФ/АЦЦП- серопозитивного РА и лишь у 4 больных (8%) этой группы имели место кривые типа «С», характерного для молодых лиц с сохраненной эластичностью сосудов. Выявление роста частоты регистрации пульсовых волн типа «А» и «В» с увеличением длительности серопозитивного варианта заболевания свидетельствует о повышении жесткости магистральных артерий, что обусловливает увеличение постнагрузки на миокард левого желудочка с последующем нарушение его диастолического расслабления. А Б В Рисунок 18. Типы кривых пульсовой волны. А - Женщина, 38 лет, из группы контроля, возраст сосудистой стенки – 31 г., тип пульсовой кривой С:100%; Б - Пациентка Б., 40 лет, РФ/АЦЦП-серопозитивный РА, длительность заболевания 2 года, 8 мес., DAS28 = 6,4, ФК II, возраст сосудистой стенки – 74 г., тип пульсовой кривой А:100%; В - Пациентка Л., 29 лет, РФ/АЦЦП-серопозитивный РА, длительность заболевания 1 год, 2 мес., DAS28 = 5,8, ФК I, возраст сосудистой стенки – 49 л., тип пульсовой кривой А:70%, В:30%. Показателем, позволяющим количественно охарактеризовать тип кривой пульсовой волны, является индекс аугментации (AIp), который рассчитывается 115 как разница между вторым и первым систолическими пиками давления пульсовой волны, выраженная в процентах от пульсового давления. При этом, чем выше жесткость артериальной стенки, тем больше значение AIp. Надо отметить, что в норме отраженная компонента всегда меньше прямой и индекс AIp – отрицательный. В случае высокой ригидности артерий отраженная волна значительно увеличивается и значение AIp может стать положительным [55]. В ходе проведенного исследования у всех больных, как c серопозитивным, так и c серонегативным по РФ/АЦЦП вариантом РА в сравнении с контролем наблюдалось статистически значимое повышение индекса AIp, который имел длительностью заболевания положительные значения и нарастал с (табл. 13,14). При этом следует отметить, что среднегрупповые значения AIp у больных с длительностью серопозитивного по РФ/АЦЦП варианта РА более 2-х лет были выше, чем у РФ/АЦЦПсеронегативных пациентов в среднем в 1,6 раза (р=0,036). Таблица 13 Параметры контурного анализа пульсовой волны у больных с РФ/АЦЦПсеронегативным вариантом РА по данным фотоплетизмографии (n=87) Показатель Контроль (n=46) 1 Длительность РА Менее 2-х лет Более 2-х лет (n=39) (n=48) 2 3 AIp, % -12,1 [6,8;-18,6] 9,8 [15,7;-2,15] 14,45 [6,1;17,5] SI, м/с 6,7 [5,9;8,2] 8,1 [7,4;9,1] 8,5 [8,1;9,4] RI, % 25,6 [20,8;36,9] 29,9 [21,8;35,1] 45,7 [39,5;54,3] SPa, мм.рт.ст. 118 [105;123] 125 [121;130] 122 [118;130] Значение р р1-2=0,018 р1-3=0,003 р2-3=0,036 р1-2=0,007 р1-3=0,001 р2-3=0,068 р1-2=0,068 р1-3=0,01 р2-3=0,04 р1-2=0,61 р1-3=0,584 р2-3=0,383 116 Определение индекса жесткости (SI) артериального русла так же выявило его статистически значимое увеличение у всех больных РА по сравнению с контролем. Изучение индекса SI у больных с различной длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного РА, не выявило статистически значимых различий в сравниваемых группах. Что же касается оценки индекса SI у больных с серопозитивным по РФ/АЦЦП вариантом РА, то при длительности заболевания более 2-х лет данный показатель в среднем был на 11,2% (р=0,022) выше значения в группе больных с меньшей продолжительностью анамнеза болезни. Таблица 14 Параметры контурного анализа пульсовой волны у больных с РФ/АЦЦПсеропозитивным вариантом РА по данным фотоплетизмографии (n=94) Показатель Контроль (n=46) 1 AIp, % SI, м/с RI, % SPa, мм.рт.ст. -12,1 [6,8;-18,6] 6,7 [5,9;8,2] 25,6 [20,8;36,9] 120 [115;123] Длительность РА Менее 2-х лет Более 2-х лет (n=44) (n=50) 2 3 15,6 [22,1;-2,4] 8,5 [7,8;9,6] 33,5 [27,7;43,5] 125 [121;130] Значение р 19,4 [15,8;38,1] р1-2=0,002 р1-3=0,001 р2-3=0,032 9,1 [8,1;9,6] р1-2=0,007 р1-3=0,001 р2-3=0,022 62,0 [43,9;74,3] р1-2=0,048 р1-3=0,002 р2-3=0,001 126 [118;130] р1-2=0,086 р1-3=0,072 р2-3=0,081 Было установлено, что у больных с серонегативным по РФ/АЦЦП вариантом заболевания индекс SI при сопоставлении с показателями больных с одинаковой длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА в среднем был 117 ниже на 12,2% (р=0,048) у пациентов с анамнезом менее 2-х лет и на 14,6% (р=0,016) в сравнении с группой более длительного течения болезни. Следует отметить, что индекс жесткости отражает среднюю скорость распространения пульсовых волн по крупным резистивным сосудам, оценка данного показателя основана на определении временного интервала между ранней (прямая) и поздней (отраженная) систолическими волнами. С увеличением жесткости крупных резистивных сосудов, в первую очередь аорты, скорость распространения пульсовых волн возрастает, что отражается в увеличении индекса жесткости. Индекс жесткости хорошо коррелирует с СРПВ, которая в настоящее время служит «золотым стандартом» в оценке эластичности сосудистой стенки и может рассматриваться в качестве дополнительного независимого фактора риска неблагоприятных сердечнососудистых событий [106]. Кроме того, параметры жесткости сосудистой стенки, в первую очередь скорость распространения пульсовой волны и индекс аугментации, включены в число тестируемых при поиске субклинического поражения ССС, а так же в число факторов влияющих на прогноз у пациентов с ССЗ [177,240]. При этом необходимо подчеркнуть, что у обследованных нами больных РА увеличение индекса SI не зависело от показателя SPa, отражающего уровень давления артериального в проксимальном отделе аорты и брахиоцефальных сосудах. Величина SPa у обследованных нами больных РА не имела статистически значимых межгрупповых отличий. При анализе индекса отражения (RI) у больных с длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного РА более 2-х лет выявлено его увеличение в среднем в 1,7 раза (р=0,01) по сравнению с контролем и в 1,5 раза (р=0,04) – по сравнению с показателем у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет. При РФ/АЦЦП-серопозитивном варианте с анамнезом болезни менее 2-х лет индекс RI в среднем был в 1,3 раза (р=0,048) выше в сравнении с 118 контролем, но при этом в 1,8 раза (р=0,001) ниже данного показателя у пациентов с продолжительностью болезни более 2-х лет. Следует отметить, характеризующего что в отличие от структурно-функциональное индекса жесткости, состояние крупных резистивных сосудов, таких, как аорта и её ветви, индекс RI отражает тонус мелких мышечных артерий и определяет наличие спазма, являющегося важным компонентом патогенеза ССЗ. В нашей работе установлено наличие прямых корреляционных связей между длительностью РА и индексами AIp, SI (r=0,53, p=0,01 и r=0,49, p=0,04 соответственно), а так же между индексами DAS28 и AIp, SI (r=0,46, p=0,018 и r=0,51, p=0,02 соответственно). Кроме того определены корреляционные зависимости между уровнем РФ и индексами AIp, SI и RI (r=0,56, p=0,01; r=0,68, p=0,04 и r=0,42, p=0,035 соответственно), концентрацией АЦЦП и индексами AIp, SI и RI (r=0,48, p=0,03; r=0,62, p=0,018; r=0,48, p=0,044 соответственно), что отражает значение активности и длительности заболевания в процессах повышения ригидности сосудистой стенки при РА. Таким образом, анализ полученных в нашем исследовании параметров структурно-функционального состояния артериального русла по данным фотоплетизмографии демонстрирует повышение жесткости сосудистой стенки у больных РА, которое проявляется увеличением индексов аугментации (AIp) и жесткости (SI), уже на ранних этапах развития заболевания (длительность менее 2-х лет). Вместе с тем наиболее выраженные изменения показателей, характеризующих артериальную ригидность и тонус мелких мышечных артерий, имеют место при серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте РА у больных с более длительным анамнезом (более 2-х лет) заболевания. Для более детальной характеристики артериальной ригидности в нашем исследовании так же использовался амбулаторный монитор МнСДП-3 BPLab с оценкой региональной жесткости по данным бифункционального суточного мониторирования АД и ЭКГ, в основе работы которого лежит 119 осциллометрический метод. Следует отметить несомненные преимущества данного метода оценки ригидности артерий в сравнении с однократным ее измерением, заключающиеся в возможности оценки суточных колебаний жесткости в ночные и утренние часы, выявление зависимости жесткости от уровня АД, ЧСС и ЧДД, возможность изучения влияния лекарственных препаратов на жесткость сосудов [54]. Проведенные исследования показали, что у всех обследованных больных РА имеет место снижение эластичности сосудистой стенки по сравнению с контрольной группой. При длительности серонегативного варианта РА менее 2-х лет среднесуточный показатель времени распространения пульсовой волны (PTT) был ниже на 10,8% (р=0,046) в сравнении с контролем; при анамнезе болезни более 2-х лет этот показатель был ниже в среднем на 17,6 % (р=0,005) относительно контроля и на 8,9% (р=0,018), чем при меньшей длительности заболевания (табл. 15). Таблица 15 Показатели суточной артериальной ригидности у больных с РФ/АЦЦПсеронегативным РА по данным осциллометрического метода (n=87) Контроль (n=46) Длительность РА Менее 2-х лет (n=39) Более 2-х лет (n=48) 1 2 3 РТТ (мс) 146,7 [128,4;167,8] 130,6 [118,8;141,5] 120,8 [107,4;129,8] р1-2=0,046 р1-3=0,005 р2-3=0,018 АIх (%) -21,6 [-30,9;-18,8] -16,3 [-8,2;-20,4] -9,8 [6,8;-16,4] р1-2=0,022 р1-3=0,008 р2-3=0,014 (dP/dt)max (мм.рт.ст./сек.) 582,4 [521,7;687,6] 672,8 [586,1;703,8] 702,6 [656,4;825,7] р1-2=0,04 р1-3=0,005 р2-3=0,022 Показатель Значение р 120 Следует отметить, что РТТ является альтернативой СРПВ для оценки податливости сосудов, и соответствует времени с момента открытия аортального клапана до начала фронта пульсовой волны в конкретном участке артерии, определяемый по осциллометрической кривой пульсации [55]. Индекс аугментации (AIx), определяющий эластичность артериального русла, у больных с длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного РА менее 2-х лет был повышен на 23,8% (р=0,022) и в среднем в 2,2 раза (р=0,008) при длительности болезни более 2-х лет по сравнению с контрольными показателями. У ряда больных с длительным анамнезом РА эта величина имела положительное значение, что свидетельствует о значительном увеличении отраженной волны, снижении эластических свойств сосудов и высокой ригидности артерий у этих больных. Максимальная скорость нарастания артериального давления (dP/dt)max, косвенно отражающая нагрузку на стенки сосудов во время прохождения пульсовой волны, у больных этой группы была выше в среднем в 1,3 раза (р=0,04) при длительности РА менее 2-х лет и в 1,5 раза (р=0,005) - у больных с анамнезом заболевания более 2-х лет по сравнению с группой контроля. При РФ/АЦЦП-серопозитивном РА показатель времени распространения пульсовой волны (РТТ) у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет в среднем был ниже на 15,9% (р=0,025) по сравнению с контролем, но на 12,3% (р=0,018) выше в сравнении с данной величиной при более длительном анамнезе болезни (табл. 16). Наименьшее время распространения пульсовой волны было зарегистрировано у больных с длительностью РФ/АЦЦПсеропозитивного РА более 2-х лет (108,1 [100,4;115,8] мс, р=0,005), которое в среднем на 12,5% (р=0,006) было ниже чем у больных с аналогичной длительностью серонегативного по РФ/АЦЦП варианта заболевания. Установлено увеличение индекса АIх в группе больных с данным клинико-иммунологическим вариантом заболевания, при этом наиболее высокое среднегрупповое значение данного показателя определено у больных 121 при анамнезе РА более 2-х лет, которое среднем более чем в 16 раз (р=0,001) превышало уровень контроля и в 6,5 раз (р=0,014) – показатель у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет. Кроме того, следует отметить, что в данной группе больных РА среднесуточный индекс аугментации в среднем в 9,5 раз (р=0,008) был выше, чем у пациентов с аналогичной длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного РА. Таблица 16 Показатели суточной артериальной ригидности у больных с РФ/АЦЦПсеропозитивным РА по данным осциллометрического метода (n=94) Длительность РА Показатель Контроль (n=46) Менее 2-х лет (n=44) Более 2-х лет (n=50) Значение р 1 2 3 РТТ (мс) 146,7 [128,4;167,8] 123,3 [108,7;131,6] 108,1 [100,4;115,8] р1-2=0,025 р1-3=0,005 р2-3=0,018 АIх (%) -21,6 [-30,9;-18,8] -2,1 [10,3;-6,1] 7,1 [16,3;-1,1] р1-2=0,022 р1-3=0,001 р2-3=0,014 (dP/dt)max (мм.рт.ст./сек.) 582,4 [521,7;687,6] 740,5 [715,6;897,1] 910,4 [825,7;1008,3] р1-2=0,026 р1-3=0,005 р2-3=0,01 Максимальная скорость нарастания артериального давления при длительности РФ/АЦЦП-серопозитивном РА менее 2-х лет была выше контроля в среднем на 13,4% (р=0,026) и на 18,3% (р=0,01) - при анамнезе заболевания более 2-х лет. При этом величина (dР/dt)max была существенно выше при серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте длительностью более 2-х лет, которая в 1,3 раза (р=0,005) превышала показатель в группе серонегативных больных с сопоставимой длительностью ревматоидного анамнеза. 122 Проведенный корреляционный анализ установил наличие взаимосвязей между величиной индексов DAS28 и AIx (r=0,49, р=0,005), РТТ (r= -0,59, р=0,004), между индексом AIx и сывороточной концентрацией РФ и АЦЦП (r=0,46, p=0,025 и r=0,53, p=0,03 соответственно); так же корреляции определены между РТТ, AIx и длительностью РА (r= - 0,56, p=0,002 и r=0,48, p=0,038 соответственно). Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных РА по данным анализа показателей суточной артериальной ригидности имеет место снижение эластичности и увеличение жесткости сосудистого русла (снижение РТТ и увеличение AIx, (dP/dt)max) в большей степени у больных с длительностью серопозитивного по РФ/АЦЦП варианта РА более 2-х лет. Стоит отметить, что у данной когорты больных была выявлена более высокая концентрация иммунологических маркеров кардиоваскулярного риска, также имели место более выраженные нарушения эндотелиальной функции. Результаты, полученные при суточном мониторировании артериальной ригидности показали ригидности при наличие аналогичных использовании изменений артериальной фотоплетизмографии; выявлены корреляционные связи высокой силы между РТТ и индексом SI (r= -0,89, p<0,001), а так же индексами аугментации, определенными различными методами, AIp и AIx (r=0,82, p=0,005). Учитывая, что артериальная жесткость рассматривается в качестве независимого дополнительного фактора риска развития ССЗ и предиктора преждевременной смерти от сердечно-сосудистых катастроф, полученные нами результаты обосновывают целесообразность мониторинга данных параметров, начиная с первых месяцев развития РА с целью профилактики и своевременной коррекции кардиоваскулярного риска у данной категории больных. 123 3.4. Взаимосвязь показателей иммунного статуса с параметрами эндотелиальной функции и артериальной ригидности у больных ревматоидным артритом У больных РА без признаков сердечно-сосудистой патологии выявлено увеличение содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6), вч-СРБ, sCD-40L, лептина, факторов роста (ВЭФР-А, ФРФ, ТФР-β1), установлены изменения в системе трансмембранных молекул RANKL/ОПГ. У данной категории больных также диагностировано наличие вазорегулирующей, адгезивной, иммуновоспалительной, микро- и макроциркуляторной вазомоторной дисфункций эндотелия. Кроме того установлено увеличение толщины КИМ ОСА, повышение локальной и региональной артериальной жесткости. Следует отметить, что выявленные нарушения имели место уже на ранних стадиях развития РА (длительность менее 2-х лет), выраженность изменений иммунных показателей и параметров ремоделирования артериального русла коррелировали с продолжительностью заболевания, серопозитивностью по РФ/АЦЦП. Важно подчеркнуть тот факт, что до настоящего времени остается дискутабельным вопрос о роли провоспалительных механизмов, определяющих прогрессирование РА, в процессах сосудистого ремоделирования, что обосновывает актуальность дальнейших исследований в этом направлении. В нашей работе впервые проведена комплексная оценка структурнофункциональных свойств артериальной стенки в различных сосудистых бассейнах, что дало возможность изучить вклад отдельных медиаторов воспаления в процессы ремоделирования определенных участков артериального русла. Полученные данные позволяют уточнить значение так называемых «новых» факторов риска в прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов, что будет способствовать решению проблемы снижения сердечно-сосудистого при РА и оптимизации методов кардиоваскулярной профилактики у данной категории больных. 124 Для установления взаимосвязи между показателями функционального состояния эндотелия, структурно-функциональными характеристиками стенки сосудов в различных бассейнах артериального русла и иммунологическими маркерами КВР при РА в нашей работе проведен анализ корреляционных связей с использованием метода ранговой корреляции по Спирмену. Для анализа реальной значимости отдельных медиаторов КВР по отношению к некоторому параметру, характеризующему субклиническое поражение сосудистого русла, вероятность которого зависела от других факторов (длительность заболевания, серопозитивность по РФ/АЦЦП) рассчитывали и анализировали коэффициенты частной корреляции под контролем этого фактора. Значимые корреляционные связи определены между уровнем вч-СРБ, отражающим активность процессов аутоиммунного воспаления при РА и показателями, характеризующими изменения структурно-функциональных свойств артериального русла (РТТ, (dP/dt)max, индексами AIx, AIp, SI, RI, толщиной КИМ и индексом жесткости ОСА) и нарушения вазомоторной функции эндотелия (индекс окклюзии по амплитуде и сдвиг фаз между каналами), причем при «поправке» на длительность заболевания и серопозитивность по РФ/АЦЦП, сила выявленной корреляция увеличивалась (р1,2,3<0,05 во всех случаях) (табл. 17). Установлено, что уровень вч-СРБ в большей степени коррелирует с толщиной КИМ и индексом жесткости ОСА (r3=0,61, p3<0,01 и r3=0,58, p3<0,001 соответственно), в сравнении с параметрами, отражающими региональную ригидность сосудистого русла: индексами AIp, SI, AIx, (r3=0,41, p3<0,01; r3=0,38, p3<0,01 и r3=0,42, p3<0,01 соответственно). Обратные корреляционные зависимости определены между концентрацией вч-СРБ и маркерами вазомоторной функции эндотелия (индекс окклюзии по амплитуде и сдвиг фаз между каналами) (r3= -0,68, p3<0,05 и r3= -0,64, p3<0,001 соответственно) и РТТ (r3= -0,44, p3<0,01). Известно, что уровень вч-СРБ отражает активность субклинического воспаления при атерогенезе, при 125 этом увеличение концентрации вч-СРБ при кардиоваскулярной патологии рассматривается в качестве маркера прогрессирования ССО [2,8,96,234]. Таблица 17 Корреляционные взаимосвязи между содержанием маркеров активности воспаления, вазомоторной функции эндотелия, параметрами локальной и региональной ригидности сосудистого русла при РА Показатель Вч-СРБ ФНО-α ИЛ-1β ИЛ-6 § § Индекс r1= - 0,54 * r1= - 0,23 r1= - 0,49 r1= - 0,53# окклюзии по r2= - 0,64 § r2= - 0,64# r2= - 0,56* r2= - 0,60# Вазомоторная § # амплитуде r3= - 0,68 r3= - 0,60 r3= - 0,52* r3= - 0,66# функция Сдвиг фаз r1= - 0,52* r1= - 0,34§ r1= - 0,43§ r1= - 0,42* эндотелия # между r2= - 0,60 r2= - 0,58* r2= - 0,54* r2= - 0,48* каналами r3= - 0,64# r3= - 0,46* r3= - 0,50§ r3= - 0,56* r1=0,48§ r1= - 0,28* r1= - 0,22* r1=0,48§ Толщина r2=0,53* r2=0,48* r2=0,52# r2=0,51§ КИМ ОСА Структурно# § r3=0,61* r3=0,36 r3=0,48 r3=0,56# функциональные r1=0,52# r1= - 0,28§ r1=0,27§ r1=0,38# свойства ОСА Индекс r2=0,48# r2=0,48# r2=0,41* r2=0,22* жесткости # r3=0,58 r3=0,44* r3=0,34* r3=0,42# r1=0,38# r1= - 0,20§ r1= - 0,28§ r1=0,42* Alp r2=0,30* r2= - 0,32* r2= - 0,38* r2=0,36* r3=0,41* r3= - 0,38* r3= - 0,42* r3=0,44* Параметры r1=0,34* r1=0,26* r1=0,38* r1=0,42* контурного # SI r2=0,28* r2=0,34 r2=0,42* r2=0,25* анализа пульсовой r3=0,38* r3=0,46# r3=0,48# r3=0,48# волны r1=0,34§ r1= - 0,25* r1=0,22* r1=0,32# RI r2=0,40* r2=0,42* r2=0,34* r2=0,27* r3=0,46* r3=0,40* r3=0,30* r3=0,39# r1= - 0,40* r1=0,18§ r1= - 0,16* r1= - 0,34* РТТ r2= - 0,36* r2= - 0,32* r2= - 0,24* r2= - 0,22* r3= - 0,44* r3= - 0,41* r3= - 0,38* r3= - 0,39# Показатели r1=0,34§ r1=0,24* r1=0,26§ r1=0,30* суточной § # АIх r2=0,25 r2=0,30 r2=0,30* r2=0,26* ригидности r3=0,42* r3=0,36# r3=0,33* r3=0,34# сосудистой стенки r1=0,36§ r1= - 0,18* r1=0,20* r1=0,28# § # # (dP/dt)max r2=0,28 r2=0,24 r2=0,24 r2=0,26* r3=0,42* r3=0,34# r3=0,28# r3=0,36# Примечание: здесь и далее в этой главе – r1 – коэффициент ранговой корреляции Спирмена в общей когорте больных РА, r2 – частный ранговый коэффициент корреляции под контролем длительности РА, r3 – коэффициент частной ранговой корреляции под контролем длительности РА и серопозитивности по РФ/АЦЦП; #- р<0,001; *- р<0,01; § - р<0,05. По современным представлениям участие вч-СРБ в развитии структурнофункциональных изменений артериального русла при РА может быть 126 обусловлено рядом механизмов, включая «опознание» окисленного ХС-ЛПНП как «чужеродного» соединения с последующим связыванием с ним, что стимулирует поглощение окси-ХС-ЛПНП макрофагами и ведет к образованию и накоплению пенистых клеток. Наряду с этим вч-СРБ повышает синтез молекул адгезии SVCAM-1, активирует дифференцировку моноцитов в макрофаги, индуцирует выход провоспалительных цитокинов из моноцитов. Кроме того доказано, что вч-СРБ участвует в активации гладкомышечных клеток, способствует снижению образования NO, что вызывает нарушение вазореактивности эндотелия и приводит к запуску проатерогенных, провоспалительных и прокоагуляционных эффектов в эндотелии сосудистого русла. В целом, чем выше концентрация вч-СРБ – тем глубже дисфункция эндотелия [309], что нашло подтверждение в нашем исследовании. В исследованиях последних лет установлена патогенетическая роль провоспалительных цитокинов в патогенезе ревматологических заболеваний, РА, в том числе. Наряду с этим доказан существенный вклад провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) в процессы атерогенеза, обусловленный их свойствами индуцировать развитие и прогрессирование дисфункции эндотелия, ремоделирования сосудистой стенки [2,8,245,287]. В ходе корреляционного анализа выявлены обратные зависимости между уровнем провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) и характеристиками вазомоторной функции эндотелия, определено нарастание коэффициента частной корреляции под контролем длительности РА для ФНО-α и ИЛ-1β, для ИЛ-6 при внесении «поправки» на серопозитивность по РФ/АЦЦП: индексом окклюзии по амплитуде (r2= -0,64, p2<0,001; r2=-0,56, p2<0,01; r3=-0,66, p3<0,001 соответственно) и величиной сдвига фаз между каналами (r2= -0,58, p2<0,01; r2=-0,54, p2<0,01; r3=-0,56, p3<0,01 соответственно), прямая зависимость - с толщиной КИМ ОСА (r2=0,48, p2<0,001; r2=0,52, p2<0,001; r3=0,56, p3<0,001 соответственно). 127 Важно отметить, что ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 потенцируют нарушение эндотелий-зависимой дилатации артериол, что приводит к усугублению расстройств системного кровотока, развитию ремоделирования кардиоваскулярного русла [322]. Участие ФНО-α в этом процессе заключается в локальном действии на сосудистую стенку, инициирующим гиперэкспрессию молекул адгезии на поверхности эндотелиоцитов, следствием чего является адгезия нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов с развитием воспалительной инфильтрации сосудистой стенки [80,234,245]. ФНО-α также активирует систему свертывания крови, усиливает тромбогенную и вазоконстрикторную активность эндотелия, снижет синтез NO, активирует РААС и потенцирует образование эндотелиоцитами ЭТ-1, модулирующего тонус сосудов и клеточную пролиферацию [141]. Указанные механизмы вносят существенный вклад в прогрессирование артериальной жесткости сосудистого русла при РА. В свою очередь ИЛ-1β, индуцирующий развитие воспаления синовиальной оболочки при РА, является важным медиатором развития местной воспалительной реакции в сосудистой стенке и острофазового ответа на уровне организма, что проявляется широким спектром локальных и системных эффектов, в числе которых активация Т- и В-лимфоцитов, индукция синтеза молекул адгезии [27]. Поэтому гиперпродукция ИЛ-1β является неотъемлемым компонентом прогрессирования иммуновоспалительной дисфункции эндотелия. Наряду с этим участие ИЛ-6 в процессах ремоделирования артериального русла реализуется путем активации эндотелиальных клеток, пролиферации и миграции гладкомышечных клеток [60]. Проявлением воспаления эндотелиоцитов является гиперэкспрессия молекул адгезии SVCAM-1, которая одновременно характеризует адгезивную дисфункцию [214,322]. Важным свойством ИЛ-6, определяющим его роль в атерогенезе, является участие в протромботических реакциях, включая повышение секреции фибриногена гепатоцитами, транскрипцию гена фактора VIII, увеличение экспрессии 128 поверхностного тканевого фактора моноцитами, повышение уровней циркулирующего фактора Виллебранда, снижение протеина S и антитромбина, усиление продукции и агрегации тромбоцитов [15]. Одним из значимых свойств ИЛ-6 при РА является регуляция синтеза ревматоидного фактора (РФ) [60,72]. Увеличение продукции РФ вносит существенный вклад в поддержание активности воспаления, активацию системы комплемента с реализацией провоспалительных и цитотоксических эффектов, фагоцитоз иммунных комплексов нейтрофилами и макрофагами. Процесс фагоцитоза сопровождается продукцией значительного количества медиаторов воспаления, вызывающих хемотаксис и активирующих другие клоны иммунокомпетентных клеток. Указанные механизмы обеспечивают самоподдержание и хронизацию воспаления в эндотелии сосудистого русла [228], являются дополнительным фактором потенцирования воспаления сосудистой стенки, обусловливая развитие внесуставных проявлений РА, потенцирование структурно- функциональных нарушений артериального русла при серопозитивном по РФ варианте РА, что и было установлено в нашем исследовании. Важно отметить регуляторное влияние ИЛ-6 на процессы дифференцировки В-лимфоцитов, в активации которых участвует система CD40-CD40L. При этом взаимодействие молекул CD40 с их лигандом сопровождается активированием клеток эндотелия, с гиперэкспрессией лейкоцитами молекул адгезии, хемокинов и цитокинов, вовлеченных в процесс атерогенеза, что играет регуляторную роль в рекрутировании иммунокомпетентных клеток в атероматозную бляшку. Указанные свойства sCD-40L позволяют рассматривать его в качестве маркера и медиатора воспаления, тромбообразования, атерогенеза; повышение концентрации sCD40L в сыворотке крови ассоциируют с увеличением кардиоваскулярного риска в общей популяции [266,348]. Данные положения обосновали актуальность изучения роли sCD-40L в процессах субклинического поражения артериального русла у больных РА (табл. 18). 129 Таблица 18 Корреляционные взаимосвязи между концентрацией sCD-40L, лептина и показателями вазомоторной функции эндотелия, параметрами локальной и региональной ригидности сосудистого русла при РА Показатель Индекс окклюзии по амплитуде Сдвиг фаз между каналами Вазомоторная функция эндотелия Толщина КИМ ОСА Структурнофункциональные свойства ОСА Индекс жесткости Alp Параметры контурного анализа пульсовой волны SI RI РТТ Показатели суточной ригидности сосудистой стенки АIх (dP/dt)max sCD-40L r1= - 0,54* r2= - 0,60* r3= - 0,64* r1= - 0,44# r2= - 0,48# r3= - 0,52# r1=0,38* r2=0,42* r3=0,49# r1=0,38# r2=0,40# r3=0,44* r1=0,32# r2=0,38# r3=0,43* r1=0,38* r2=0,48* r3=0,54# r1=0,40§ r2=0,52§ r3=0,58* r1= - 0,34* r2= - 0,38* r3= - 0,41* r1=0,28§ r2=0,31§ r3=0,36§ r1=0,16§ r2=0,22§ r3=0,28§ Лептин r1= - 0,32§ r2= - 0,38§ r3= - 0,42* r1= - 0,39* r2= - 0,42* r3= - 0,48* r1=0,34§ r2=0,40§ r3=0,48§ r1=0,46* r2=0,58* r3=0,62# r1=0,38§ r2=0,46§ r3=0,52* r1=0,46# r2=0,52# r3=0,56# r1=0,32* r2=0,38* r3=0,42* r1= - 0,48* r2= - 0,56* r3= - 0,62# r1=0,30§ r2=0,38§ r3=0,46§ r1=0,34§ r2=0,42§ r3=0,48* Проведенный корреляционный анализ установил обратную зависимость между уровнем sCD-40L и параметрами вазомоторной функции эндотелия (индекс окклюзии по амплитуде и сдвиг фаз между каналами); напротив прямые корреляции имели место между sCD-40L и параметрами ремоделирования стенок артерий (толщиной КИМ ОСА, индексом жесткости ОСА, РТТ и индексами AIp, SI, AIx, RI); коэффициенты частной корреляции 130 под контролем длительности РА и серопозитивности по РФ/АЦЦП соответственно составили: r3= -0,64, p3<0,01; r3= -0,52, p3<0,001; r3=0,49, p3<0,001; r3=0,44, p3<0,01; r3= -0,41, p3<0,01; r3=0,43, p3<0,01; r3=0,54, p3<0,001; r3=0,36, p3<0,05; r3=0,58, p3<0,01. Приведенные данные указывают на преимущественное значение sCD-40L в качестве фактора, индуцирующего микроциркуляторную эндотелиальную дисфункцию и спазм мелких мышечных артерий, в меньшей степени sCD-40L влияет на формирование артериальной ригидности крупных сосудов, таких как аорта и её ветви. Сохраняющаяся недостаточная эффективность методов профилактики и лечения ССО при РА является основанием для дальнейшего изучения механизмов прогрессирования атеросклероза. В этой связи заслуживает внимание участие в этом процессе системы адипоцитокинов. Это тем более представляет интерес, поскольку известно, что провоспалительные цитокины (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) обладают адипоцитокинов, изучение представляется весьма роли важным способностью которых, с позиций влиять прежде на всего возможного систему лептина, участия в прогрессировании эндотелиальной дисфункции и процессах ремоделирования сосудистой стенки. К настоящему времени установлено, что лептин обладает провоспалительным действием, потенцирует процессы тромбогенеза, играет важную роль в развитии оксидативного стресса и окислительной модификации липидов, стимулирует продукцию ЭТ-1, является индуктором активации тромбоцитов, которая, в свою очередь, вызывает гиперэкспрессию sCD-40L [18,243]. В нашем исследовании после внесения «поправки» на длительность и серопозитивность выявлена зависимость между концентрацией лептина в сыворотке крови и толщиной КИМ ОСА (r3=0,48, p3<0,05) и индексом жесткости ОСА (r3=0,62, p3<0,001); также гиперлептинемия ассоциировалась со снижением индекса окклюзии по амплитуде и сдвига фаз между каналами по 131 данным пробы с реактивной гиперемией (r3= -0,42, p3<0,01 и r3= -0,48, p3<0,01 соответственно) (табл. 18). При этом сывороточный уровень лептина в большей степени коррелировал с величиной индексов AIp, SI, AIx (r3=0,52, p3<0,01; r3=0,56, p3<0,01 и r3=0,46, p3<0,05), сильная обратная связь установлена между лептином и РТТ (r3= -0,62, p3<0,001), что свидетельствует о преимущественном значении гиперлептинемии в формировании патологической жесткости сосудистой стенки, как на локальном, так и на региональном уровнях; при этом лептин оказывает умеренное влияние на вазомоторную функцию эндотелия сосудов у больных РА без ССЗ. Проведенный статистически корреляционный значимых анализ взаимосвязей так между же показал уровнем наличие серологических маркеров эндотелиальной дисфункции (ЭТ-1, МСР-1 и SVCAM-1) и показателями окклюзии по вазомоторной функции эндотелия (индекс амплитуде и сдвиг фаз между каналами) при РА, степень корреляции которых повышалась при учете таких факторов, как длительность заболевания и серопозитивность по РФ/АЦЦП (табл. 19). ЭТ-1 является одним из наиболее мощных вазоактивных веществ, модулирующих тонус сосудов, и маркером эндотелиальной дисфункции и коронарного атеросклероза [9,30,88,170,287]. Установлено, что при длительном воздействии различных повреждающих факторов (гипоксия, интоксикация, воспаление, гемодинамическая перегрузка и др.) происходит постепенное нарушение функционирования эндотелиоцитов, а затем истощение компенсаторной сосудорасширяющей способности эндотелия, и его основным ответом на обычные стимулы становятся вазоконстрикция и пролиферация, приводящие к изменению сосудистой архитектоники и увеличению жесткости артериального русла [232,245,322,343]. Результаты наших исследований показали наличие сильных частных корреляционных связей между уровнем ЭТ-1 и РТТ (r3= -0,63, p3<0,001), индексами AIp, SI, AIx (r3=0,58, p3<0,01; r3=0,72, p3<0,001; r3=0,61, p3<0,01 132 соответственно), толщиной КИМ ОСА и индексом жесткости ОСА (r3=0,63, p3<0,001 и r3=0,58, p3<0,01 соответственно). Полученные данные свидетельствует о значимой роли гиперпродукции ЭТ-1 в повышении жесткости артериального русла как на локальном, так и региональном уровне при длительном течение серопозитивного по РФ/АЦЦП варианта РА. Таблица 19 Корреляционные взаимосвязи между уровнем серологических маркеров эндотелиальной дисфункции, показателями вазомоторной функции эндотелия, параметрами локальной и региональной ригидности сосудистого русла при РА Показатель Вазомоторная функция эндотелия Структурнофункциональные свойства ОСА Индекс окклюзии по амплитуде Сдвиг фаз между каналами Толщина КИМ ОСА Индекс жесткости Alp Параметры контурного анализа пульсовой волны SI RI РТТ Показатели суточной ригидности сосудистой стенки АIх (dP/dt)max ЭТ-1 r1= - 0,52* r2= - 0,56* r3= - 0,64# r1= - 0,54* r2= - 0,60* r3= - 0,68* r1=0,52§ r2=0,58* r3=0,64* r1=0,38§ r2=0,41* r3=0,46* r1=0,42* r2=0,46* r3=0,48* r1=0,40* r2=0,48* r3=0,52* r1=0,36* r2=0,48* r3=0,56* r1= - 0,38* r2= - 0,48* r3= - 0,50* r1=0,33* r2=0,38* r3=0,48* r1=0,18§ r2=0,21§ r3=0,24§ MCP-1 r1= - 0,42§ r2= - 0,48§ r3= - 0,51* r1= - 0,50§ r2= - 0,54§ r3= - 0,58* r1=0,51* r2=0,58# r3=0,63# r1=0,50# r2=0,42# r3=0,58* r1=0,50* r2=0,42* r3=0,58* r1=0,68* r2=0,56* r3=0,72# r1=0,40§ r2=0,46§ r3=0,50* r1= - 0,57# r2= - 0,48# r3= - 0,63# r1=0,54§ r2=0,46§ r3=0,61* r1=0,30§ r2=0,22§ r3=0,36§ SVCAM-1 r1= - 0,58* r2= - 0,64* r3= - 0,66* r1= - 0,48§ r2= - 0,52* r3= - 0,58* r1=0,32§ r2=0,38§ r3=0,44* r1=0,48# r2=0,54# r3=0,58# r1=0,42# r2=0,48# r3=0,54# r1=0,48§ r2=0,51§ r3=0,56* r1=0,34§ r2=0,38§ r3=0,42§ r1= - 0,32* r2= - 0,36* r3= - 0,40* r1=0,36§ r2=0,44§ r3=0,53* r1=0,24§ r2=0,27§ r3=0,30* 133 Одним из важных механизмов инициации воспаления в эндотелии сосудистой стенки является активация моноцитов, макрофагов, их адгезия и миграция в сосудистую стенку, превращение моноцитов в макрофаги с последующей активацией липидов [197]. Следует отметить, что активация моноцитов/макрофагов сопровождается гиперпродукцией ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, МСР-1 и ТФР-β1. МСР-1 вырабатывается моноцитами/макрофагами и гладкомышечными клетками, относится к семейству хемокинов, ответственных за миграцию моноцитов и активированных Т-лимфоцитов в интиму участков формирования АТБ. МСР-1 не обнаружен в нормальной сосудистой стенке, при этом его экспрессия наблюдается в АТБ, в богатых макрофагами областях, прилегающих к липидному ядру [50], что определяет важность оценки участия МСР-1 в механизмах ремоделирования артериального русла при РА. В наших исследованиях установлено повышение уровня МСР-1 у больных РА, в большей степени при длительном течении РФ/АЦЦПсеропозитивного варианта заболевания; у больных этой группы также имели место более выраженные нарушения вазорегулирующей функции эндотелия (ПАС менее 1,5) и структурно-функциональных свойств сосудистой стенки, что нашло подтверждение при выполнении корреляционного анализа с «поправкой» на длительность и серопозитивность, в результате чего были установлены наиболее высокие коэффициенты частной корреляции. Уровень МСР-1 в большей степени коррелировал с индексами SI, RI, AIp, РТТ, толщиной КИМ и индексом жесткости ОСА, коэффициенты корреляции составили r3=0,52, p3<0,01; r3=0,56, p3<0,01; r3=0,48, p3<0,01; r3=-0,50, p3<0,01; r3=0,64, p3<0,01; r3=0,46, p3<0,01 соответственно, что косвенно отражает патогенетическую роль МСР-1 в процессах сосудистого ремоделирования при прогрессировании РА. Важную роль в привлечении моноцитов к возникающим очагам атеросклеротического поражения, играют молекулы межклеточной адгезии SVCAM-1, активированные посредством NF-KB-зависимого механизма, 134 следствием которого является миграция и пролиферация гладкомышечных клеток [27], опосредующие переустройство компонентов сосудистой стенки с её ремоделированием. Экспрессия молекул межклеточной адгезии – SVCAM-1 одновременно характеризует состояние адгезивной функции эндотелия и активность воспаления сосудистой стенки [368]. Под действием SVCAM-1 и цитокинов повышается адгезивность эндотелия в результате связывания на его поверхности клеток воспаления, увеличивается тромбогенный потенциал сосудистой стенки [232], происходит апоптоз эндотелиоцитов, что приводит к увеличению её проницаемости для цитокинов, факторов роста, липидов, адгезии лейкоцитов, приводя к активации тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза [322]. Уникальность молекул адгезии SVCAM-1 состоит в том, что их экспрессия наступает только при патологической активации эндотелия, в том числе индуцируемой провоспалительными цитокинами, регулирующими активность реакций воспаления. Проведение корреляционного анализа показало наличие взаимосвязей между уровнем SVCAM-1 и структурно-функциональными характеристиками артериального русла (РТТ, индексами SI, AIp, AIx, RI), коэффициенты частной корреляции составили r3= -0,40, p3<0,01; r3=0,56, p3<0,01; r3=0,54, p3<0,001; r3=0,53, p3<0,01; r3=0,42, p3<0,05 соответственно. Так же выявлена зависимость между сывороточным содержанием SVCAM-1 и параметрами вазомоторной функции эндотелия (индекс окклюзии по амплитуде и сдвиг фаз между каналами) (r3= -0,66, p3<0,01 и r3= -0,58, p3<0,01 соответственно), показателями ремоделирования ОСА (толщина КИМ и индекс жесткости ОСА) (r3=0,44, p3<0,01и r3=0,58, p3<0,001 соответственно), что демонстрирует вклад гиперэкспрессии SVCAM-1 в прогрессирование как дисфункции эндотелия, так и морфо-функциональных трансформаций артериальной стенки в различных сосудистых бассейнах. 135 Таким образом, гиперпродукция ЭТ-1, SVCAM-1 и МСР-1 потенцирует нарушения сосудистых структурно-функциональных бассейнах, что свойств проявляется артерий нарастанием в различных патологической ригидности стенки крупных резистивных сосудов и увеличением спазма мелких мышечных артерий. С учетом роли факторов роста (ВЭФР-А, ТФР-β1 и ФРФ) в патогенезе РА, спектра механизмов их действия, можно предполагать их участие в процессе ремоделирования артериального русла. Поэтому в нашей работе проведена оценка содержания данных медиаторов в сыворотке крови обследованных больных, показавшая повышение уровня факторов роста, в большей степени у пациентов с длительным течением серопозитивного по РФ/АЦЦП варианта заболевания. При внесении «поправки» на длительность и серопозитивность РА выявлена корреляционная зависимость между содержанием ВЭФР-А и толщиной КИМ ОСА (r3=0,58, p3<0,01), индексом жесткости ОСА (r3=0,62, p3<0,001), РТТ (r3= -0,46, p3<0,05), индексами AIp, SI, AIx, (r3=0,50, p3<0,05; r3=0,53, p3<0,01 и r3=0,45, p3<0,05 соответственно), а так же индексом окклюзии по амплитуде (r3= -0,48, p3<0,01) и величиной сдвига фаз между каналами (r3= -0,56, p3<0,001), что отражает значение гиперпродукции ВЭРФ-А в прогрессировании как эндотелиальной дисфункции, так и повышении локальной и региональной ригидности артериального русла при РА (табл. 20). Следует отметить, что ВЭФР-А является специфическим митогеном для эндотелиальных клеток, потенцирует их антиапоптотическую активность, и рассматривается в качестве локального эндогенного регулятора интегральности эндотелиальных клеток крупных сосудов [370]. Установлено, что экспрессия данного ростового фактора выявляется как в неизмененных артериях и венах, так и в артериях, суженых АТБ, где определяется его наибольшее увеличение. Гиперэкспрессия ВЭФР-А в сосудистой стенке или/и бляшке средних и больших сосудов может рассматриваться как компенсаторная реакция, 136 направленная на поддержание и восстановление сосудистого эндотелия в ответ на ишемию и воспаление, однако вовлекающая большое количество разных типов клеток и других факторов роста [87,370]. Таблица 20 Корреляционные взаимосвязи между уровнем ростовых факторов, показателями вазомоторной функции эндотелия, параметрами локальной и региональной ригидности сосудистого русла при РА Показатель Вазомоторная функция эндотелия Структурнофункциональные свойства ОСА Индекс окклюзии по амплитуде Сдвиг фаз между каналами Толщина КИМ ОСА Индекс жесткости Alp Параметры контурного анализа пульсовой волны SI RI РТТ Показатели суточной ригидности сосудистой стенки АIх (dP/dt)max ВЭФР-А r1= - 0,38§ r2= - 0,42§ r3= - 0,48* r1= - 0,42* r2= - 0,48* r3= - 0,56# r1=0,48* r2=0,51* r3=0,58* r1=0,50# r2=0,58# r3=0,62# r1=0,42§ r2=0,48§ r3=0,50§ r1=0,38§ r2=0,50* r3=0,53* r1=0,28§ r2=0,36§ r3=0,42* r1= - 0,34§ r2= - 0,38§ r3= - 0,46§ r1=0,32§ r2=0,40§ r3=0,45§ r1=0,34§ r2=0,42§ r3=0,47§ ТФР-Β1 r1= - 0,46* r2= - 0,58* r3= - 0,62* r1= - 0,48* r2= - 0,56* r3= - 0,64# r1=0,46* r2=0,57* r3=0,62* r1=0,48§ r2=0,52§ r3=0,58§ r1=0,48§ r2=0,58§ r3=0,66§ r1=0,46§ r2=0,58§ r3=0,63* r1=0,21§ r2=0,32* r3=0,34* r1= - 0,40* r2= - 0,43* r3= - 0,48* r1=0,38§ r2=0,44* r3=0,55* r1=0,40§ r2=0,47* r3=0,51* ФРФ r1= - 0,38§ r2= - 0,46* r3= - 0,48* r1= - 0,44* r2= - 0,50* r3= - 0,56# r1=0,42§ r2=0,48§ r3=0,54* r1=0,41* r2=0,54* r3=0,62* r1=0,34§ r2=0,42* r3=0,46* r1=0,48* r2=0,50* r3=0,56* r1=0,27* r2=0,34* r3=0,41# r1= - 0,46* r2= - 0,48* r3= - 0,58* r1=0,33§ r2=0,47§ r3=0,52§ r1=0,21§ r2=0,24§ r3=0,28§ В процессах ремоделирования артериального русла важное значение имеет гиперэкспресия ТФР-β1, потенцирующая гиперпролиферацию фибробластов и гиперплазию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что 137 создает предпосылки к развитию эндотелиальной дисфункции и формированию нарушений упруго-эластических свойств сосудистого русла [87], что нашло подтверждение в нашем исследовании. В ходе проведенного анализа установлено (табл. 20), что уровень ТФР-β1 в сыворотке крови больных РА в большей степени коррелировал с толщиной КИМ и индексом жесткости ОСА, индексами AIp и SI, величиной РТТ и показателями вазомоторной функции эндотелия (индекс окклюзии по амплитуде и сдвиг фаз между каналами), коэффициенты частной корреляции под контролем длительности РА и серопозитивности по РФ/АЦЦП составили: r3=0,62, p3<0,01; r3=0,58, p3<0,05; r3=0,66, p3<0,05; r3=0,63, p3<0,01; r3=-0,48, p3<0,01; r3= -0,62, p<0,01 и r3= -0,64, p<0,001 соответственно. Следует отметить, что ТФР-β1 являясь мощным регулятором иммунного ответа в сосудистой стенке, определяет участие эндотелиоцитов и лейкоцитов в воспалительных реакциях, индуцирует гиперэкспрессию ФРФ. В свою очередь ФРФ потенцирует процессы фиброзирования сосудов, развитие морфо- функциональных нарушений в сосудистой стенке и повышение жесткости артериального русла. Нами выявлено наличие наиболее значимых частных корреляционных связей между уровнем ФРФ и индексом жесткости ОСА (r3=0,62, p3<0,01), толщиной КИМ ОСА (r3=0,54, p3<0,01), индексами AIp, SI, AIx, (r3=0,46, p3<0,01; r3=0,41, p3<0,01 и r3=0,52, p3<0,05 соответственно), РТТ (r3= -0,58, p3<0,01), что подтверждает участие ФРФ в процессах ремоделирования сосудистой стенки при РА. Кроме того, выявлено, что повышение концентрации ФРФ сопряжено с прогрессированием вазомоторной дисфункции эндотелия зависимость между при РА: определена обратная корреляционная индексом окклюзии по амплитуде (r3= -0,48, p3<0,01) и величиной сдвига фаз между каналами (r3= -0,56, p3<0,001). Необходимо подчеркнуть, что ТФР-β1, обладая полифункциональными свойствами, участвует в регуляции системы трансмембранных белков RANKL и ОПГ, регулирующих метаболизм костной ткани. Известно, что ОПГ 138 экспрессируется на остеобластах, эндотелиоцитах, гладкомышечных клетках медии артерий и вен и является специфическим рецептором для активации рецепторного лиганда ядерного фактора транскрипции каппа-бета (RANKL) [64]. Синтез и высвобождение RANKL, также как и ОПГ, осуществляется клетками эндотелия под влиянием провоспалительных цитокинов, уровень RANKL в сосудистом русле повышается под воздействием ТФР-β 1, экспрессия ОПГ, напротив, под его влиянием существенно снижается [73]. Важно отметить, что ТФР-β1 оказывает разнонаправленное действие на уровень RANKL в кости и сосудах; так в костной ткани ТФР-β 1 способствует гиперэкспрессии ОПГ остеобластами, в результате чего ОПГ, связывая RANKL, снижает его концентрацию и активность остеокластогенеза. В стенках сосудов ТФР-β1 увеличивает соотношение RANKL/ОПГ и, как следствие, повышается содержание RANKL, активизируется его взаимодействие с рецептором RANK на поверхности мембран клеток эндотелия, что приводит к стимуляции остеогенеза сосудистых клеток, запуску процессов кальцификации, пролиферации и миграции клеток сосудов, ремоделированию матрикса [73]. Таким образом, ОПГ и RANKL оказывают различное влияние на клетки сосудов и костной ткани. ОПГ обладает протективным действием на стенки сосудов, заключающимся в регулировании процессов апоптоза, иммунного ответа [274]. RANKL при этом обладает резорбтивным эффектом на костную ткань и вызывает кальцификацию в гладкомышечных клетках артерий [324]. Эти свойства ОПГ и RANKL во многом определяют развитие процессов ремоделирования артериального русла при РА. Проведенный корреляционный анализ при внесении «поправки» на длительность заболевания и серопозитивность по РФ/АЦЦП (табл. 21) показал наличие более значимых прямых связей между RANKL и индексами AIp, SI, AIx (r3=0,54, p3<0,01; r3=0,58, p3<0,001 и r3=0,68, p3<0,001 соответственно); 139 RANKL и толщиной КИМ ОСА, индексом жесткости ОСА (r3=0,57, р3<0,001 и r3=0,48, р3<0,01 соответственно). Обратная зависимость выявлена между уровнем RANKL и PTT, индексом окклюзии по амплитуде и сдвигом фаз между каналами (r3=-0,66, p3<0,05; r3=-0,42, p3<0,001 и r3= -0,48, p3<0,01 соответственно). Таблица 21 Корреляционные взаимосвязи между уровнем трансмембранных белков RANKL и остеопротегерина, показателями вазомоторной функции эндотелия, параметрами локальной и региональной ригидности сосудистого русла при РА Показатель Вазомоторная функция эндотелия Структурнофункциональные свойства ОСА Индекс окклюзии по амплитуде Сдвиг фаз между каналами Толщина КИМ ОСА Индекс жесткости Alp Параметры контурного анализа пульсовой волны SI RI РТТ Показатели суточной ригидности сосудистой стенки АIх (dP/dt)max RANKL r1= - 0,26* r2= - 0,38* r3= - 0,42# r1= - 0,34§ r2= - 0,46* r3= - 0,48* r1=0,46* r2=0,52* r3=0,57# r1=0,38§ r2=0,40§ r3=0,48* r1=0,44* r2=0,49* r3=0,54* r1=0,50* r2=0,52# r3=0,58# r1=0,26§ r2=0,30§ r3=0,39§ r1= - 0,58§ r2= - 0,60§ r3= - 0,66§ r1=0,46# r2=0,57# r3=0,68# r1=0,42§ r2=0,48§ r3=0,54§ Остеопротегерин r1=0,44* r2=0,54# r3=0,50# r1=0,36* r2=0,42# r3=0,40# r1= - 0,34* r2= - 0,48* r3= - 0,46* r1= - 0,40* r2= - 0,52* r3= - 0,48# r1= - 0,38§ r2= - 0,46§ r3= - 0,44§ r1= - 0,51# r2= - 0,63# r3= - 0,60# r1= - 0,18* r2= - 0,34* r3= - 0,30* r1=0,40* r2=0,62* r3=0,53* r1= - 0,36§ r2= - 0,52* r3= - 0,48* r1= - 0,34# r2= - 0,42§ r3= - 0,38§ 140 Также выявлены связи между уровнем ОПГ в сыворотке крови и индексами AIp, SI, AIx, показателями вазомоторной функции эндотелия (индекс окклюзии по амплитуде и сдвиг фаз между каналами) по данным пробы с реактивной гиперемией, максимально значимые коэффициенты корреляции определены при внесении «поправки» на длительность РА, составившие: r2= -0,46, p2<0,05; r2= -0,63, p2<0,001; r2= -0,52, p2<0,01; r2=0,54, р2<0,001 и r2=0,42, р2<0,001 соответственно. Таким образом, полученные результаты доказывают наше предположение о патогенетическом значении изменений в системе трансмембранных молекул RANKL/ОПГ в формировании и прогрессировании патологической жесткости артериального русла (в меньшей степени локальной, в большей степени региональной) при РА; надо отметить, что изменения в системе трансмембранных молекул вносят менее существенный вклад в индукцию эндотелиальной дисфункции. В заключение следует отметить, что измененные вследствие активности аутоиммунного воспаления клетки эндотелия сосудов при РА, приобретают свойства экспрессировать целый спектр медиаторов воспаления, в том числе провоспалительные цитокины, факторы роста [322], инициирующие развитие и дальнейшее прогрессирование эндотелиальной дисфункции, ремоделирования артериального русла, потенцирование процессов атерогенеза, следствием которых является повышение риска кардиоваскулярных осложнений. Таким образом, проведенный корреляционный анализ выявил избирательное участие исследованных в нашей работе провоспалительных медиаторов в развитии нарушений функционального состояния эндотелия и структурно-функциональных свойств артерий различных сосудистых бассейнов. Полученные результаты свидетельствуют о патогенетической роли системного («болезнь-опосредованного») эндотелиальной дисфункции, прогрессировании воспаления в развитии процессов ремоделирования сосудов с формированием патологической жесткости отдельных участков 141 артериального русла при данной патологии. Данные положения обосновывают целесообразность оптимизации противовоспалительной терапии РА, что будет способствовать более эффективной профилактике ССО. 142 Глава 4. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЭФФЕКТЫ ИНФЛИКСИМАБА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ 4.1. Влияние терапии инфликсимабом на клиническую симптоматику и содержание иммунологических маркеров кардиоваскулярного риска в сыворотке крови больных ревматоидным артритом Ревматоидныи артрит (РА) представляет собои одно из наиболее распространенных системных воспалительных аутоиммунных заболеваний, основным проявлением которого является прогрессирующая деструкция хрящевой и костной ткани [69]. РА приводит к ранней инвалидизации пациентов, сопровождается уменьшением продолжительности жизни больных вследствие высокой частоты развития кардиоваскулярных осложнений [68]. Актуальным направлением исследований при РА представляется изучение механизмов прогрессирования атеросклеротического поражения сосудистого русла, обусловливающего преждевременную и высокую смертность больных. С учетом обсуждаемой роли хронического воспаления и аутоиммунных нарушений в развитии атеросклероза и связанных с ним ССО при РА полагают, что важное значение в профилактике кардиоваскулярных заболеваний может иметь проведение эффективной противовоспалительной терапии. В последние десятилетия терапия РА радикально изменилась с внедрением нового класса БПВП – генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), которые являются высоко эффективными средствами контроля активности заболевания, прогрессирования рентгенологических признаков деструкции суставов [15,24,295]. Известно, что прежде всего антагонисты фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), и инфликсимаб, явились первыми ГИБП, которые были использованы в качестве средств болезнь-модифицирующей терапии при РА. Результаты проведенных в последние годы исследований свидетельствуют о достаточно высокой противовоспалительной активности инфликсимаба при РА. При этом, однако, до настоящего времени отсутствует однозначное суждение о 143 характере влияния препарата на риск развития кардиоваскулярных осложнений. Поэтому актуальным направлением является изучение вазопротективной активности инфликсимаба. Терапия инфликсимабом при РА сопровождалась значимым снижением DAS28, начиная с 6-й недели лечения, к концу наблюдения клиническое улучшение (хороший/умеренный эффект по критериям достигнуто у 83,5% больных (n=66). EULAR) было При более подробном анализе результатов 12-месячной терапии инфликсимабом был выявлен хороший эффект у 41,8% больных (n=33), умеренный эффект у 50,6% пациентов (n=40), отсутствие эффекта зарегистрировано у 7,6% (n=6). К концу наблюдения низкая активность заболевания сохранялась у 22 пациентов (27,8%), а ремиссия - у 28 больных (35,4%). Также проведено сравнение результатов терапии инфликсимабом у больных в зависимости от клинико-иммунологических вариантов РА. Исходно у большинства обследованных больных имела место высокая активность заболевания (DAS28 > 5,1), которая была определена у 66% (n=26) с серонегативным РА (n=39) и у 85% (n=34) с серопозитивным вариантом РА (n=40). После лечения ремиссия (DAS28<2,6) в группе больных серонегативного РА была диагностирована у 22 (64%) больных; у 10 (25,6%) больных определена минимальная активность заболевания (DAS28 < 3,2). При серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте заболевания клинико-лабораторная ремиссия была достигнута у 6 (15%) больных, минимальная активность заболевания сохранялась у 12 (30%) больных, умеренная активность заболевания - у 18 (45%) пациентов; отсутствие клинического эффекта диагностировано у 4 (10%) пациентов. Следует отметить, что при одинаковой исходной активности заболевания у пациентов обследованных групп большая эффективность терапии инфликсимабом отмечена при анамнезе РА менее 2-х лет. У подавляющего большинства больных до лечения имела место высокая степень активности РА 144 (DAS28 > 5,1): при длительности болезни до 2-х лет у 74,3% (n=29) пациентов, а при анамнезе болезни более 2-х лет – у 85% (n=34) больных. Спустя 12 месяцев терапии у больных с длительностью РА менее 2-х лет (n=39) ремиссия заболевания (DAS28 < 2,6) была определена у 20 (51,2%) больных, низкая активность (DAS28<3,2) диагностирована у 3 (16,8%) больных. Что касается ответа на лечение у больных с длительным анамнезом РА (n=40), ремиссия была достигнута у 8 (20%) больных, минимальная активность заболевания (DAS28<3,2) имела место у 19 (47,5%) пациентов, умеренная активность сохранялась у 8 (20%) больных РА; у 5 пациентов (12,5%) – ответ на лечение отсутствовал. При проведении терапии инфликсимабом у 6 (7,5%) пациентов были зарегистрированы побочные эффекты, не потребовавшие отмены препарата: рецидивирование острых респираторных заболеваний (2 больных); полисегментарная пневмония (1 больная), развитие herpes zoster (1 больная); кандидозный стоматит (2 больных). У одной больной после повторной инфузии инфликсимаба развился системный васкулит в системе легочной артерии, потребовавший отмены препарата и проведения пульс-терапии ГКС. С учетом имеющихся литературных данных о проатерогенном влиянии инфликсимаба на липидный спектр крови [15,186,259] важным представлялось изучение показателей липидного обмена после 12 месяцев терапии инфликсимабом у больных РА без признаков кардиоваскулярных заболеваний. Установлено, что длительная терапия инфликсимабом ассоциировалась с увеличением уровня ЛПВП (в среднем на 18,6%, р=0,001) и снижением ИА (в среднем на 8,6%, р=0,003), при этом концентрация общего ХС и ЛПНП статистически значимо не изменялись. С учетом патогенетической роли морфо-функциональных нарушений сосудистой стенки в прогрессировании атеросклеротических осложнений, в нашей работе проведена оценка действия инфликсимаба на иммунологические механизмы ремоделирования артериального русла при РА. У больных с 145 РФ/АЦЦП-серонегативным РА на фоне терапии инфликсимабом выявлено уменьшение содержания вч-СРБ в среднем в 3,5 раза (р<0,001) при длительности заболевания менее 2-х лет и в 1,8 раза (р<0,001) при более длительном анамнезе болезни (рис. 19). Вч-СРБ, м г/л 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Менее 2-х лет Более 2-х лет До лечения После лечения Серонегативный РА Рисунок 19. Содержание вч-СРБ в сыворотке крови больных с РФ/АЦЦПсеронегативным РА на фоне терапии инфликсимабом. При серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте РА установлено, что под влиянием терапии инфликсимабом содержание вч-СРБ у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет уменьшилось в среднем в 1,5 раза (р<0,01) и в 1,2 раза (р<0,05) - при анамнезе РА более 2-х лет (рис. 20). Вч-СРБ, мг/л 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 Менее 2-х лет Более 2-х лет Серопозитивный РА До лечения После лечения Рисунок 20. Сывороточная концентрация вч-СРБ у больных с РФ/АЦЦПсеропозитивным РА на фоне терапии инфликсимабом. 146 Анализ влияния терапии инфликсимабом на провоспалительную цитокинемию при различной длительности РФ/АЦЦП-серонегативного РА показал следующие результаты (табл. 22). В группе больных с непродолжительным (менее 2-х лет) анамнезом серонегативного РА терапия инфликсимабом сопровождалась статистически значимым снижением концентрации ФНО-α и ИЛ-1β до значений контрольной группы; уровень ИЛ-6 также уменьшился, но оставался выше контрольного более чем в 3 раза (р<0,001). В сыворотке крови больных с продолжительностью анамнеза болезни более 2-х лет после 12 месяцев лечения так же установлено уменьшение концентрации изучаемых цитокинов: содержание ФНО-α снизилось в среднем в 3,1 раза (р<0,001), ИЛ-1β - в 1,8 раза (р<0,01) и ИЛ-6 – в 1,6 раза (р<0,01). Установлено, что при ранних стадиях РФ/АЦЦП-серопозитивного РА достигается большая эффективность корригирующего влияния инфликсимаба на провоспалительную цитокинемию в сравнении с результатами, полученными у больных с поздним РА (табл. 22). Так, если в этой группе больных средний уровень ФНО-α после терапии снизился в 1,8 раза (р<0,01), ИЛ-1β – в 1,5 раза (р<0,05), ИЛ-6 – в 2,3 раза (р<0,001), то при длительности РА более 2-х лет после проведенного лечения концентрация ФНО-α уменьшилась в среднем в 1,5 раза (р<0,05); ИЛ-1β – в 1,3 раза (р<0,05); ИЛ-6 – в 2,1 раза (р<0,05). 147 Таблица 22 Изменение содержания провоспалительных цитокинов у больных РА на фоне терапии инфликсимабом (n=79) Группы обследованных ФНО-α, пг/мл ИЛ-1β, пг/мл ИЛ-6, пг/мл 34,3 [16,3;41,1] 28,9 [4,07;30,2] 8,78 [4,13;30,47] 206,1 [186,3;223,4]* 164,7 [140,3;180,1]* 147,5 [130,6;161,8]* 44,8 [39,1;51,5]#,♦ 42,5 [27,8;51,6] #,♦ 57,1 [28,3;61,1] #,♦ 168,5 [149,7;182,6]* 127,4 [110,5;141,8]* 179,4 [169,1;198,5]* 56,6 [49,3;75,6]#,*** 70,1 [59,6;96,7]##,*** 101,3 [93,6;184,5]##,* 168,3 [149,2;181,7] * 151,7 [136,3;188,6]* 187,3 [139,7;211,2]* лет (n=20) После лечения 89,7 [81,2;112,6]#,*** 98,1 [81,8;121,6]##,** 76,5 [70,1;108,9]##,*** 150,6 [139,7;173,4]* 135,2 [118,4;158,2]* 241,7 [198,7;285,6]** 97,6 [80,1;128,5]##,** 101,3 [84,5;131,4]###,** 114,8 [100,8;141,2]###,** Контроль (n=46) Менее 2-х Серонегативный РА До лечения лет (n=19) После лечения Более 2-х До лечения лет (n=20) После лечения Серопозитивный РА Показатель Менее 2-х Более 2-х До лечения До лечения лет (n=20) После лечения Примечание: # - р<0,001 по сравнению с исходными значениями; ## - р<0,01 – по сравнению с исходными значениями; ### - р<0,05 – по сравнению с исходными значениями; * - р<0,001 – по сравнению со значениями контрольной группы; ** - р<0,01 – по сравнению со значениями контрольной группы; *** - р<0,05 – по сравнению со значениями контрольной групп, ♦ - р>0,05 – по сравнению с контролем. 148 Изучение изменений уровня sCD-40L и лептина (рис. 21) у больных с РФ/АЦЦП-серонегативным вариантом РА под влиянием инфликсимаба выявило статистически значимое снижение концентрации данных медиаторов, в большей степени у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет. После курса терапии инфликсимабом средняя концентрация sCD-40L и лептина у больных этой группы не отличалась от контроля. При продолжительности болезни более 2-х лет концентрация sCD-40L после 12 месяцев применения инфликсимаба в среднем снизилась на 36,4% (р<0,01), а лептина – на 42,4% (р<0,01). Лептин, нг/м л sCD-40L , нг/мл 22 26 24 20 22 18 20 16 18 14 16 12 14 10 12 10 8 8 6 6 4 2 4 Менее 2-х лет Более 2-х лет Серонегативный РА 2 До лечения После лечения Менее 2-х лет Более 2-х лет Серонегативный РА До лечения После лечения Рисунок 21. Сывороточное содержание sCD-40L и лептина у больных с различной длительностью серонегативного по РФ/АЦЦП варианта РА на фоне терапии инфликсимабом. У больных с серопозитивным по РФ/АЦЦП субтипом РА так же установлено статистически значимое снижение их уровня на фоне терапии инфликсимабом (рис. 22). 149 Лептин, нг/мл sCD-40L, нг/мл 24 26 24 22 22 20 20 18 18 16 16 14 14 12 12 10 10 8 8 6 6 Менее 2-х лет Более 2-х лет Серопозитивный РА 4 До лечения После лечения Менее 2-х лет Более 2-х лет Серопозитивный РА До лечения После лечения Рисунок 22. Концентрация sCD-40L и лептина в сыворотке крови больных с различной длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА на фоне терапии инфликсимабом. Важно отметить, что у больных с начальными стадиями прогрессирования серопозитивного варианта РА под влиянием терапии инфликсимабом было отмечено значимо большее уменьшение концентрации sCD-40L и лептина (на 41,4% (р<0,01) и 46,2% (р<0,05) соответственно) в сравнении с изменением этих показателей в группе больных с большей продолжительностью болезни, у которых средняя концентрация sCD-40L снизилась на 31,2% (р<0,05), уровень лептина - на 26,3% (р<0,01). Определение факторов роста (ВЭФР-А, ФРФ, ТФР-β1) у больных с непродолжительным анамнезом серонегативного по РФ/АЦЦП варианта РА после проведенной терапии инфликсимабом установило снижение уровня ВЭФР-А – в среднем в 2 раза (р<0,001), концентрации ФРФ и ТФР-1β уменьшилась до значений контроля (табл. 23). У больных с длительностью данного субтипа РА более 2-х лет был достигнут меньший регресс содержания ростовых факторов; так уровень ФРФ снизился в среднем на 28,6% (р<0,01), ТФР-1β – на 18,6% (р<0,05) и ВЭФР-А – на 37,6% (р<0,01) по сравнению с исходными значениями. 150 Таблица 23 Изменения содержания факторов роста в сыворотке крови больных РА на фоне терапии инфликсимабом (n=79) Показатель Группы обследованных Контроль (n=46) ФРФ, пг/мл ТФР-β1, пг/мл ВЭФР-А, пг/мл 2,7 [1,5;4,9] 40,4 [21,3;61,56] 24,1 [9,5;41,4] Менее 2-х лет До лечения 6,4 [5,3;9,6] ** 69,3 [53,4;81,1]* 84,3 [50,8;101,3]* Серонегативный (n=19) После лечения 4,7 [3,1;5,9] #,♦ 51,1 [40,5;68,3] #,♦ 41,4 [39,8;56,3]#,*** РА Более 2-х лет До лечения 12,7 [6,3;21,8]* 84,9 [71,2;101,5]* 59,3 [44,7;83,6]** (n=20) После лечения 9,1 [7,6;13,4]##,** 70,3 [62,8;81,4]###,** 44,4 [38,4;52,1]##,** Менее 2-х лет До лечения 17,4 [8,3;21,5]* 82,3 [69,8;110,7]* 162,3 [101,1;188,7]* Серопозитивный (n=20) После лечения 5,9 [4,7;9,1]###,** 67,1 [54,8;82,1]##,** 61,4 [50,8;84,3]#,** РА Более 2-х лет До лечения 26,4 [10,1;48,9]* 126,4 [82,1;143,6]* 106,7 [89,4;162,3]* (n=20) После лечения 19,1 [15,8;23,4]##,* 84,5 [71,8;101,6]##,** 82,6 [74,5;106,9]###,** Примечание: # - р<0,001 по сравнению с исходными значениями; ## - р<0,01 – по сравнению с исходными значениями; ### - р<0,05 – по сравнению с исходными значениями; * - р<0,001 – по сравнению со значениями контрольной группы; ** - р<0,01 – по сравнению со значениями контрольной группы; *** - р<0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы, ♦ - р>0,05 – по сравнению с контролем. 151 Следует отметить, что после применения инфликсимаба уровень факторов роста (ФРФ, ТФР-1β и ВЭФР-А) в сыворотке крови больных с длительностью серопозивного по РФ/АЦЦП варианта РА менее 2-х лет уменьшился по сравнению с исходными значениями в среднем в 3,2 раза (р<0,001), в 1,3 раза (р<0,01) и в 2,6 раза (р<0,001) соответственно при сохранении статистически значимых различий со значениями контрольной группы. При длительности РА более 2-х лет после лечения инфликсимабом снижение сывороточного содержания ФРФ в среднем составило 27,3% (р<0,01), ТФР-1β – 32,9% (р<0,01) и ВЭФР-А – 22,6% (р<0,05). В нашей работе впервые была проведена оценка влияния инфликсимаба на систему трансмембранных белков RANKL/ОПГ у больных РА. Результаты исследования показали, что после 12 месяцев терапии сыворотке крови больных с длительностью уровень ОПГ в РФ/АЦЦП-серонегативного варианта РА менее 2-х лет снизился в 2,1 раза (p<0,001) при этом оставался выше контрольного в среднем на 39,1% (p<0,01) (рис. 23). Статистически значимого изменения сывороточного содержания ОПГ при позднем РА (длительность более 2-х лет) после проведенного лечения не отмечалось. Остеопротегерин, пмоль/л RANKL, пмоль/л 18 2,0 1,8 16 1,6 14 1,4 12 1,2 10 1,0 0,8 8 0,6 6 0,4 4 2 0,2 Менее 2-х лет Более 2-х лет Серонегативный РА 0,0 До лечения После лечения Менее 2-х лет Более 2-х лет Серонегативный РА До лечения После лечения Рисунок 23. Концентрация остеопротегерина и RANKL в сыворотке крови больных с различной длительностью серонегативного по РФ/АЦЦП варианта РА на фоне терапии инфликсимабом. Концентрация RANKL в сыворотке крови больных с анамнезом заболевания до 2-х лет уменьшилась в 1,7 раза (p<0,01), но оставалась в 4 раза 152 выше контрольной (p<0,001). У больных с поздним РА после лечения уменьшение уровня RANKL в сравнении с исходным составило 32,2% (p<0,01). Анализ действия 12-ти месячной терапии инфликсимабом на систему трансмембранных белков RANKL/ОПГ у больных с РФ/АЦЦП- серопозитивным вариантом заболевания показал уменьшение сывороточной концентрации ОПГ у больных с длительностью РА менее 2-х лет в среднем на 32% (p<0,001) (рис. 24). У больных с анамнезом РА более 2-х лет статистически значимой динамики уровня ОПГ отмечено не было. Наряду с этим у больных с анамнезом болезни менее 2-х лет содержание RANKL в сыворотке уменьшилось в среднем на 18,3% (p<0,01) и на 37,2% (p<0,01) – при позднем РА. 12 RANKL, пмоль/л Остеопротегерин, пмоль/л 1,8 1,6 10 1,4 8 1,2 6 1,0 0,8 4 0,6 2 0 0,4 Менее 2-х лет Более 2-х лет Серопозитивный РА 0,2 До лечения После лечения Менее 2-х лет Более 2-х лет Серопозитивный РА До лечения После лечения Рисунок 24. Содержание остеопротегерина и RANKL в сыворотке крови больных с различной длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА на фоне терапии инфликсимабом. Таким образом, проведенные исследования подтвердили высокую клиническую эффективность инфликсимаба при РА, установили корригирующее действие препарата на уровень иммунологических маркеров кардиоваскулярного риска, большая активность которого достигается у больных с продолжительностью заболевания менее 2-х лет. Важно отметить, что большая результативность влияния инфликсимаба на показатели иммунного воспаления, уровень факторов роста и систему трансмембранных белков RANKL/ОПГ определена при серонегативном по РФ/АЦЦП варианте 153 РА. Эти положения инфликсимаба при обосновывают ранних целесообразность стадиях применения соответствующего клинико- иммунологического варианта РА, что позволяет персонифицировать терапию. 4.2. Динамика показателей эндотелиальной функции у больных ревматоидным артритом на фоне терапии инфликсимабом Несмотря на достаточно продолжительный период применения инфликсимаба в качестве болезнь-модифицирующего препарата при РА до настоящего времени наименее изученными являются свойства препарата влиять на функциональное состояние эндотелия, развитие кардиоваскулярных осложнений, что обосновало целесообразность проведения исследований. Важным аспектом нашей работы явилось изучение влияния инфликсимаба на серологические маркеры эндотелиальной дисфункции у больных РА (табл. 24). Установлено, что применение инфликсимаба у больных с анамнезом серонегативного по РФ/АЦЦП варианта болезни более 2-х лет приводило к менее значимому снижению уровня ЭТ-1, SVCAM-1 и MCP-1 (в среднем на 18,6% (p<0,01), 16,9% (p<0,05) и 14,7% (p<0,05 соответственно) в сравнении с изменениями данных показателей у больных с ранними стадиями РА, у которых концентрация ЭТ-1 уменьшилась в 1,7 раза (p<0,01); SVCAM-1 – в 1,6 раза (p<0,01) и MCP-1 – в 1,4 раза (p<0,01). Изучение влияния инфликсимаба на маркеры функционального состояния эндотелия у больных с длительностью серопозитивного по РФ/АЦЦП варианта РА менее 2-х лет показало снижение уровня ЭТ-1 в 1,7 раза (p<0,01), SVCAM-1 в 1,3 раза (p<0,05) и MCP-1 в 1,5 раза (p<0,01); при этом их значения в 1,6 раза (р<0,05), в 2,2 раза (р<0,01) и в 1,8 раза (р<0,01) соответственно превышали контрольные. В то же время при длительности РА более 2-х лет отмечено значимо меньшее изменение данных показателей. Так снижение сывороточной концентрации ЭТ-1 в среднем составило 28,4% (p<0,01), SVCAM-1 – 18,6% (p<0,01) и MCP-1 – 21,3% (p<0,01). 154 Таблица 24 Изменения уровня серологических маркеров эндотелиальной дисфункции в сыворотке крови больных РА на фоне терапии инфликсимабом (n=79) Показатель Группы обследованных Контроль (n=46) Менее 2-х лет (n=19) Серонегативный РА Более 2-х лет (n=20) Менее 2-х лет (n=20) Серопозитивный РА Более 2-х лет (n=20) До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения Эндотелин-1, нг/л SVCAM-1, мг/мл MCP-1, пг/мл 7,45 [5,65;11,9] 233,1 [139,4;286,3] 102,16 [74,5;122,48] 18,3 [11,4;20,1]** 603,8 [481,6;727,4]* 182,6 [101,3;296,8]* 13,6 [9,7;15,3]##,*** 409,8 [473,1;563,7]##,*** 144,7 [124,1;218,6]##,*** 20,1 [16,1;22,3]* 506,7 [389,8;561,3]* 149,5 [91,8;241,6]** 16,3 [12,4;19,8]##,** 420,7 [302,1;485,2]###,** 128,6[90,1;183,4]###,** 21,6 [17,3;29,6]** 671,7 [582,4;721,1]* 283,3 [204,4;315,9]* 16,3[13,1;19,8]##,*** 481,7 [376,1;501,2]###,*** 184,1 [101,9;202,6]##,** 26,5 [14,5;24,8]* 591,3 [445,7;631,9]** 206,7 [139,1;294,4]** 19,3 [16,9;21,2]##,* 518,7 [492,3;574,8]##,* 198,6 [174,5;274,3]##,* Примечание: # - р<0,001 по сравнению с исходными значениями; ## - р<0,01 – по сравнению с исходными значениями; ### - р<0,05 – по сравнению с исходными значениями; * - р<0,001 – по сравнению со значениями контрольной группы; ** - р<0,01 – по сравнению со значениями контрольной группы; *** - р<0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы. 155 Проведено изучение влияния инфликсимаба на показатели вазомоторной функции эндотелия при выполнении пробы с реактивной гиперемией у больных РА (рис. 25). Рисунок 25. Постокклюзионный прирост амплитуды сигнала у больных РА на фоне терапии инфликсимабом. Проба с реактивной гиперемией, выполненная у больных РА после терапии инфликсимабом выявила увеличение доли пациентов в группе 156 РФ/АЦЦП-серонегативного РА с ПАС более 2,0 (с 18% до 44%) и снижение доли пациентов с ПАС менее 1,5 (выраженное нарушение функции эндотелия в мелких резистивных сосудах) с 31% (n=12) до 10% (n=4), при этом у 7 больных было достигнуто восстановление вазорегулирующей функции эндотелия в мелких резистивных артериях и артериолах. При серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте заболевания вазопротективное влияние инфликсимаба было менее эффективно, хотя и сопровождалось существенным увеличением ПАС. При подробном анализе установлено, что у больных с РФ/АЦЦПсеронегативным РА на фоне терапии инфликсимабом существенно увеличилась доля пациентов с ПАС более 2,0 (с 18% до 44%); при серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте заболевания вазопротективное влияние препарата было менее эффективно, что подтверждается увеличением доли этих пациентов с 10% до 25%. Важно отметить, что в группе больных с серонегативным по РФ/АЦЦП вариантом РА достоверно снизилась доля пациентов с ПАС менее 1,5 (выраженное нарушение функции эндотелия в мелких резистивных сосудах) с 31% (n=12) до 10% (n=4); в группе больных с серопозитивным по РФ/АЦЦП варианте РА их количество уменьшилось с 44% (n=17) до 25% (n=9). Анализ результатов пробы с реактивной гиперемией после 12 месяцев терапии инфликсимабом показал, что после 5 минутной окклюзии снижение ПАС менее 2,0 сохранялось суммарно у 56% (n=22) больных с длительностью РА менее 2-х лет и у 85% (n=34) пациентов с анамнезом болезни более 2-х лет; важно отметить, что после проведенной терапии у 7 больных первой и 2 пациентов второй группы выявлено восстановление вазорегулирующей функции эндотелия в мелких резистивных артериях и артериолах. увеличения на фоне Вместе с тем, обращает на себя внимание факт терапии инфликсимабом в группе больных с длительностью РА менее 2-х лет доли пациентов с величиной ПАС 1,5-2,0 с 26% (n=10) до 46% (n=18); при длительности РА менее 2-х лет количество пациентов со значением ПАС 1,5-2,0 повысилось с 50% (n=20) до 65% (n=26), 157 что свидетельствует об улучшении вазомоторной функции эндотелия, в большей степени на ранних стадиях развития заболевания. Оценка изменений индекса окклюзии по амплитуде в группе РФ/АЦЦПсеронегативных больных с длительностью РА менее 2 лет на фоне терапии инфликсимабом показала его увеличение до значений контроля. У больных с длительностью заболевания более 2-х лет данный показатель увеличился на 12,5% (р<0,05), но оставался на 11,5% (р<0,05) ниже, чем в группе больных с анамнезом болезни менее 2-х лет (табл. 25). После терапии инфликсимабом у больных с серонегативным по РФ/АЦЦП РА установлено повышение величины сдвига фаз между каналами в сравнении с исходными значениями в среднем в 1,4 раза (р<0,01) при длительности заболевания менее 2-х лет и в 1,3 раза (р<0,01) - у больных с более продолжительным анамнезом РА. При этом надо отметить, что у больных с небольшим анамнезом болезни (менее 2-х лет) данный показатель после 12-ти месяцев терапии инфликсимабом статистически значимо не отличался от контроля. Установленные после лечения инфликсимабом изменения параметров окклюзионной пробы указывают на восстановление функции эндотелия в крупных мышечных артериях, поскольку пороговым значением, отделяющим нормальную функцию эндотелия от состояния дисфункции, является величина времени отставания пульсовой волны равная или превышающая 10 мс и более [57]. У больных с РФ/АЦЦП-серопозитивным РА после терапии инфликсимабом так же было выявлено улучшение функционального состояния эндотелия сосудов, что проявилось повышением индекса окклюзии по амплитуде на 12,5% (р<0,05) у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет и на 14,2% (р<0,01) – у пациентов с анамнезом болезни более 2-х лет, при этом эта величина значений контроля ни в одной из групп не достигла. Таблица 25 Параметры окклюзионной пробы у больных с РА на фоне терапии инфликсимабом (n=79) Индекс окклюзии по Сдвиг фаз между амплитуде каналами, мс 2,1[1,8;2,3] 11,2 [8,1;15,4] До лечения 1,55[1,3;1,8]* 7,8 [5,6;9,3]** После лечения 1,8 [1,5;2,2]#,♦ 11,4 [7,8;14,6]#,♦ До лечения 1,4[1,2;1,8]* 6,8 [4,3;9,4]** После лечения 1,7 [1,4;1,9]#,** 9,1 [7,4;12,1]##,** До лечения 1,4 [1,3;1,8]** 6,85 [4,2;9,9]* После лечения 1,6 [1,4;2,0]#,* 9,0 [6,7;9,4]##,* До лечения 1,2 [0,9;1,6]* 5,1 [2,1;8,8]* После лечения 1,4 [1,1;1,9]##,* 6,9 [6,1;9,1]#,* Группы обследованных Контроль (n=46) Серонегативный РА Менее 2-х лет (n=19) Более 2-х лет (n=20) Серопозитивный РА Менее 2-х лет (n=20) Более 2-х лет (n=20) Примечание: # - р<0,01 по сравнению с исходными значениями в аналогичной группе; ## - р<0,05 – по сравнению с исходными значениями в аналогичной группе; * - р<0,01 – по сравнению со значениями контрольной группы; ** - р<0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы; ♦ - р>0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы. 159 Выполнение после лечения инфликсимабом окклюзионной пробы так же показало повышение величины сдвига фаз между каналами в среднем в 1,3 раза (р<0,01) у больных с длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА менее 2х лет; при этом данный показатель оставался выше контрольного на 19,6% (р<0,01) и на 21,1% (р<0,05) – превышал его значение у больных с аналогичной длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного РА. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о вазопротективном действии инфликсимаба, характеризующимся уменьшением признаков вазомоторной дисфункции эндотелия, как в системе мелких резистивных сосудов, так и в крупных мышечных артериях. При этом большая эффективность коррекции выявленных изменений под влиянием терапии была достигнута при ранних стадиях РФ/АЦЦП-серонегативного варианта РА (анамнез болезни менее 2-х лет), что у ряда больных сопровождалось восстановлением вазорегулирующей функции эндотелия. 4.3. Влияние инфликсимаба на параметры ремоделирования сосудистого русла у больных ревматоидным артритом Определение структурно-функциональных показателей ОСА после лечения инфликсимабом показало, что больных с РФ/АЦЦП-серонегативным РА имело место значимое снижение доли пациентов, с толщиной КИМ ОСА, превышавшей значение 75-й процентили (рис. 27). При этом у пациентов с длительностью заболевания менее 2-х лет высокий кардиоваскулярный риск, согласно рекомендациям ASE Consensus Statement [365] сохранялся только у 4 (22%) больных, при анамнезе болезни более 2-х лет – у 8 (40%) пациентов, что отражает снижение после лечения доли пациентов с утолщением КИМ ОСА на 41% и 30% соответственно. При серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте РА после лечения инфликсимабом суммарно только у 4-х больных было выявлено уменьшение толщины КИМ ОСА менее 75-ой процентили, что тем не менее свидетельствует о переходе больных из группы высокого, в группу среднего и/или низкого кардиоваскулярного риска [365]. 160 Рисунок 27. Структура исследуемых групп в зависимости от процентильного распределения значений толщины КИМ. 161 Анализ морфо-функциональных показателей ОСА при серонегативном по РФ/АЦЦП варианте РА после лечения инфликсимабом показал уменьшение среднегрупповых значений толщины КИМ ОСА на 15,4% (p<0,05) при длительности заболевания менее 2-х лет и на 15,2% (p<0,05) при позднем РА (табл. 26). Кроме того после проведенной терапии у больных с длительностью данного субтипа РА менее 2-х лет индекс жесткости ОСА уменьшился на 18,7% (p<0,05) и не отличался от контроля. При более продолжительном анамнезе заболевания отмечено снижение индекса жесткости ОСА на 15,6% (p<0,05), при сохранении статистически значимых различий с величиной контроля. Определение структурно-функциональных свойств ОСА при РФ/АЦЦПсеропозитивном РА показало, что у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет после лечения инфликсимабом толщина КИМ была меньше исходных показателей в среднем на 12,8% (p<0,05); при позднем РА толщина КИМ после лечения была ниже исходной величины на 10,8% (p<0,05). Индекс жесткости ОСА у больных с анамнезом болезни менее 2-х лет после проведенной терапии в среднем снизился на 11,4% (p<0,05), но оставался на 32,7% (p<0,05) выше контроля. После лечения у больных с поздним серопозитивным РА отмечено уменьшение данной величины в среднем на 11,5% (p<0,01), которая при этом оставалась на 11,6% больше, чем в группе больных с аналогичной длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного РА. Таким образом, результаты лечения показали статистически значимое уменьшение признаков ремоделирования стенки ОСА у больных РА после лечения инфликсимабом, что характеризовалось уменьшением толщины КИМ ОСА и локальной (каротидной) ригидности сосудистого русла (снижение индекса жесткости ОСА). Большая эффективность влияния терапии инфликсимабом на исследуемые показатели была достигнута при ранних стадиях РФ/АЦЦП-серонегативного РА. 162 Таблица 26 Структурно-функциональные показатели общих сонных артерий у больных с РА на фоне терапии инфликсимабом (n=79) Группы обследованных Диаметр ОСА, мм 6,0 [5,4;6,7] Показатель Комплекс интима медиа, мм 0,56 [0,5;0,7] Индекс жесткости, усл. ед. 3,6 [2,8;4,9] До лечения 5,9 [5,6;6,3] 0,72 [0,59;0,93]** 4,8 [4,3;6,1]** После лечения 6,0 [5,3;6,5] 0,61 [0,52;0,81]##,*** 3,9 [3,1;4,8]##,*** До лечения 6,0 [5,6;6,8] 0,92 [0,73;1,1]* 6,4 [5,8;7,9]* После лечения 5,9 [5,3;6,6] 0,78 [0,6;0,84]##,** 5,4 [4,8;6,8]##,** До лечения 6,0 [5,4;6,2] 0,78 [0,61;1,04]* 6,1 [5,2;6,8]* После лечения 5,9 [5,3;6,3] 0,68 [0,58;0,9]##,** 5,4 [5,1;6,1] ##,** До лечения 6,1 [5,6;6,9] 0,94 [0,68;1,24]* 6,9 [6,1;8,7]* После лечения 6,0 [5,5;6,4] 0,84 [0,61;1,01] #,** 6,1 [5,8;8,1] #,** Контроль (n=46) Серонегативный РА Менее 2-х лет (n=19) Более 2-х лет (n=20) Серопозитивный РА Менее 2-х лет (n=20) Более 2-х лет (n=20) Примечание: # - р<0,001 по сравнению с исходными значениями; ## - р<0,01 – по сравнению с исходными значениями; ### - р<0,05 – по сравнению с исходными значениями; * - р<0,001 – по сравнению со значениями контрольной группы; ** - р<0,01 – по сравнению со значениями контрольной группы; *** - р<0,05 – по сравнению со значениями контрольной групп. Здесь и далее – статистическую значимость определяли с помощью ДА (ANOVA) по Крускалу-Уоллису. 163 Оценка распределения по типу пульсовых волн, зарегистрированных в ходе контурного анализа, после терапии инфликсимабом показала увеличение в 2 раза доли пациентов, у которых имели место кривые типа «С», характерные для лиц молодого возраста с неизмененной сосудистой стенкой, в группе больных с РФ/АЦЦП-серонегативным РА независимо от длительности заболевания. Наряду с этим тип волны «А» сохранялся у 4 (21%) больных с анамнезом заболевания менее 2-х лет и у 6 (30%) пациентов - с более длительным течением болезни (рис. 27). Рисунок 27. Распределение больных РА по типу пульсовых волн после лечения инфликсимабом. При серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте РА так же после лечения наблюдалось увеличение на 15% (p<0,001) доли больных с типом волны «С». У больных с длительностью РА менее 2-х лет отмечено повышение частоты регистрации волн типа «В» на 15% (р<0,01); в группе пациентов с поздним РА количество регистрируемых волн типа «В» выросло на 10% (p<0,05). 164 Достигнутые изменения функциональных свойств свидетельствуют магистральных об улучшении артерий структурно- эластического типа, поскольку известно, что тип кривой «В», характерный для лиц старше 40 лет, является прогностически более благоприятным, чем тип кривой «А». Изучение характеристик контурного анализа пульсовой волны у больных с длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного РА менее 2-х лет после терапии инфликсимабом установило снижение индексов аугментации, ригидности и отражения, которые в среднем уменьшились на 38,1 (р<0,01), 13,2% (р<0,01) и 15,4% (р<0,01) соответственно и статистически значимо не отличались от показателей контрольной группы (табл. 27). У больных с анамнезом болезни более 2-х лет после лечения инфликсимабом было достигнуто уменьшение индексов аугментации, жесткости и отражения в среднем в 1,8 раза (р<0,01), в 1,2 раза (р<0,01) и в 1,6 раза (р<0,01) соответственно, при этом значений контроля данные показатели не достигали (p<0,05 для всех). Выявленные изменения у больных РА без клинических признаков ССЗ свидетельствуют об улучшении эластических свойств сосудистого русла после лечения инфликсимабом. Изучение влияния инфликсимаба на параметры региональной (аортальной) жесткости по данным фотоплетизмографии у больных с серопозитивным по РФ/АЦЦП вариантом РА показало статистически значимое снижение индекса аугментации при длительности заболевания менее 2-х лет, который однако сохранял положительное значение, индекс ригидности уменьшился в среднем на 10,2 % (р<0,05), индекс отражения - на 15,7% (р<0,05). У больных с анамнезом болезни более 2-х лет на фоне применения инфликсимаба установлено уменьшение индексов AIр в 1,4 раза (p<0,05), SI – в 1,2 раза (p<0,05) и RI – в 1,5 раза (p<0,05). При этом значений контроля данные показатели не достигли ни в одной из групп больных РФ/АЦЦПсеропозитивным РА. 165 Таблица 27 Изменения параметров контурного анализа пульсовой волны у больных РА на фоне терапии инфликсимабом по данным фотоплетизмографии (n=79) Показатель Группы обследованных Контроль (n=46) Alp, % SI, м/с RI, % -12,1 [6,8;-18,6] 6,7 [5,9;8,2] 25,6 [20,8;36,9] Менее 2-х До лечения 9,8 [15,7;-2,15]** 8,1 [7,4;9,1]* 29,9 [21,8;35,1]*** Серонегативный лет (n=19) После лечения -8,6 [9,7; -14,2]##,*** 7,1 [6,4;7,4]##,*** 25,5 [21,3;34,2]##,*** РА Более 2-х До лечения 14,45 [6,1;17,5]** 8,5 [8,1;9,4]** 45,7[39,5;54,3]** лет (n=20) После лечения -5,2 [12,8;-8,8]##,* 7,4 [6,7;8,4]##,* 30,5 [27,1;34,5]##,* Менее 2-х До лечения 15,6 [22,1;-2,4]** 8,5 [7,8;9,6]** 38,5 [27,7;43,5]** Серопозитивный лет (n=20) После лечения 7,6 [16,3;-4,1]#,* 7,6 [7,2;8,4]#,* 32,3 [26,4;40,9]#,* РА Более 2-х До лечения 19,4 [15,8;38,1]** 9,2 [8,1;9,6]** 62,0 [43,9;74,3]** лет (n=20) После лечения 13,4 [5,6;21,7]###,** 8,1 [7,9;9,0]#,** 40,2 [28,3;60,2]##,** Примечание: # - р<0,05 по сравнению с исходными значениями; ## - р<0,01 – по сравнению с исходными значениями; ### - р>0,05 – по сравнению с исходными значениями; * - р<0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы; ** - р<0,01 – по сравнению со значениями контрольной группы; *** - р>0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы. 166 Исследование суточной артериальной ригидности после 12 месяцев применения инфликсимаба в качестве БПВП у больных с серонегативным по РФ/АЦЦП вариантом РА выявило (табл. 28) увеличение РТТ в среднем на 14,8% (p<0,05) при длительности РА менее 2-х лет; при анамнезе заболевания более 2-х лет прирост РТТ составил 11,7% (p<0,05). Важно отметить, что после лечения инфликсимабом у больных с РФ/АЦЦП-серонегативным вариантом РА среднесуточная величина РТТ статистически значимо не отличалась от контрольной. Индекс аугментации (AIx), определяющий эластичность сосудистой стенки, после применения инфликсимаба у больных с длительностью РА менее 2-х лет уменьшился до значений контрольной группы. Применение инфликсимаба у больных с более длительным анамнезом болезни сопровождалось снижением данного показателя на 38,3% (р<0,05). В группе больных с ранним РА на фоне лечения инфликсимабом максимальная скорость нарастания артериального давления (dP/dt)max, отражающая нагрузку на стенки сосудов во время прохождения пульсовой волны, снизилась на 16,8% (p<0,01) и не отличалась от уровня контроля. У больных с поздним РА терапия инфликсимабом сопровождалась снижением максимальной скорости нарастания АД на 12,1% (p<0,05). Оценка влияния инфликсимаба на параметры региональной ригидности сосудистого русла по данным осциллометрии у больных РФ/АЦЦП- серопозитивным РА показала, что у больных с длительностью РА менее 2-х лет РТТ в среднем увеличилась на 10,8% (р<0,05) и составила 138 [116;142] мс; у больных с более длительным анамнезом заболевания увеличение РТТ составило 8,3% (р<0,05). При этом в обеих группах больных РТТ оставалась статистически значимо ниже контроля и показателей, определенных после лечения у больных с аналогичной длительностью серонегативного по РФ/АЦЦП варианта РА. Таблица 28 Показатели суточной ригидности сосудистой стенки у больных РА на фоне терапии инфликсимабом по данным осциллометрии (n=79) Показатель Группы обследованных РТТ (мс) АIх (%) (dP/dt)max (мм.рт.ст./сек.) 146,7 [128,4;167,8] -21,6 [-30,9;-18,8] 582,4 [521,7;687,6] До лечения 128,1 [119,1;141,5]*** -11,3 [-21,4;-8,2]** 672,8 [580,1;703,8]*** После лечения 144,2 [120,5;140,1]#,*** -18,6 [-28,1;-9,1]#,*** 591,6[534,1;651,4]##,*** До лечения 120,8 [107,4;134,8]** -9,8 [6,8; -16,4]** 702,6 [656,4;825,7]** После лечения 136,4 [121,7;139,6]#,* -15,6 [1,2;-24,6]#,* 631,2 [589,4;707,6]##,* До лечения 123 [108;130]** -2,1 [10,3;-6,1]** 740 [715;891]** После лечения 138 [116;142]#,* -7,8 [6,7;-15,1]#,** 664 [584;768]##,** До лечения 107 [100;115]** 7,1 [16,3;-1,1]** 910 [825;1008]** После лечения 116 [109;128]#,** 2,3 [14,1;-3,6] ###,** 864 [731;918] #,** Контроль (n=46) Серонегативный РА Серопозитивный РА Менее 2-х лет (n=19) Более 2-х лет (n=20) Менее 2-х лет (n=20) Более 2-х лет (n=20) Примечание: # - р<0,05 по сравнению с исходными значениями; ## - р<0,01 – по сравнению с исходными значениями; ### - р>0,05 – по сравнению с исходными значениями; * - р<0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы; ** - р<0,01 – по сравнению со значениями контрольной группы; *** - р>0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы. 168 На фоне терапии инфликсимабом установлена положительная динамика индекса аугментации (AIx), определяющего эластичность артериальной стенки. При длительности заболевания менее 2-х лет индекс AIx уменьшился в среднем в 3,1 раза (р<0,05), а при позднем РА - в 2,8 раза (р<0,05); оставаясь при этом соответственно в 2,6 раза (р<0,05) и в 5,7 раза (р<0,05) выше его значений, определенных в группах больных с аналогичной длительностью РФ/АЦЦПсеронегативного РА. После 12 месяцев применения инфликсимаба у пациентов с анамнезом болезни менее 2-х лет (dP/dt)max уменьшилась в 1,2 раза (р<0,05), при позднем РА регресс данного параметра составил всего 6,1% (p<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о наличии у инфликсимаба корригирующего действия на параметры ремоделирования артериального русла, включая крупные сосуды эластического типа (аорта и общие сонные артерии) и мелкие артерии мышечного типа, что проявлялось изменением под влиянием терапии параметров контурного анализа пульсовой волны (снижение индексов AIp, SI и RI) и показателей суточной ригидности сосудистой стенки по данным осциллометрии (увеличение РТТ, снижение АIх и (dP/dt)max) во всех группах обследованных больных. При этом у больных на ранних стадиях развития РФ/АЦЦП-серонегативного РА (длительность до 2-х лет) была достигнута большая результативность влияния на параметры ригидности артериальной стенки на различных уровнях, что является отражением процессов восстановления упруго-эластический свойств сосудистого русла на фоне длительной терапии инфликсимабом. Таким образом, анализ полученных данных подтвердил высокую клиническую эффективность терапии инфликсимабом, что согласуется с данными, полученными другими авторами [7,10,15,34,52,75]. Кроме того, важным результатом проведенного исследования является установление у инфликсимаба свойств артериального русла, влиять на структурно-функциональные нарушения что проявляется уменьшением признаков 169 патологического ремоделирования ОСА и снижением как локальной (каротидной), так и региональной (аортальной) жесткости артериального русла, что потенциально связано со снижением риска сердечно-сосудистых осложнений. При этом большая эффективность терапевтического действия инфликсимаба достигается при длительности РФ/АЦЦП-серонегативного РА менее 2-х лет, что обосновывает целесообразность применения препарата на ранних стадиях данного субтипа заболевания с целью оптимизации терапии и потенциального уменьшения кардиоваскулярного риска. 170 Глава 5. ВЛИЯНИЕ РИТУКСИМАБА НА МАРКЕРЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ 5.1. Динамика клинической симптоматики, показателей активности аутоиммунного воспаления, сывороточного уровня sCD-40L, лептина, факторов роста и трансмембранных белков у больных ревматоидным артритом на фоне терапии ритуксимабом С учетом значимости иммунного и аутоиммунного воспаления в развитии атеросклероза, важным аспектом исследований является изучение влияния противовоспалительной терапии РА на риск сердечно-сосудистых осложнений. С этих позиций особый интерес для изучения представляет новая группа противовоспалительных средств, классифицируемых как ГИБП, и прежде всего, ритуксимаба, показавшего достаточно высокую эффективность в снижении активности заболевания и рентгенологических признаков деструкции суставов при РА [47,354]. инженерные химерные Ритуксимаб (РТМ) представляет собой генно- высокоаффинные моноклональные антитела к поверхностным рецепторам CD20-лимфоцитов (В-лимфоцитов). Полагают, что действие РТМ заключается в удалении В-лимфоцитов за счет комбинации нескольких механизмов — комплементзависимая клеточная цитотоксичность, антителозависимая клеточная цитотоксичность и индукция апоптоза В-клеток [231]. Учитывая, что, по некоторым данным, лейкоцитарный клеточный инфильтрат сосудистой стенки при атеросклеротическом поражении у пациентов с РА содержит преимущественно B-клетки, подавление В-клеточных реакций в стенке артерий у данной категории больных может являться мишенью для предотвращения развития эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, а, следовательно, снижения кардиоваскулярного риска [128]. Однако до настоящего времени нет четких представлений о влиянии ритуксимаба на структурно-функциональное состояние артериального русла, что обусловлено как недостаточной изученностью механизмов развития и 171 прогрессирования ССЗ при РА, так и значительной гетерогенностью заболевания, наличием коморбидности и полиморбидности, которые во многом определяют противоречивость имеющихся данных [47,231,364]. В связи с чем, весьма актуальным представляется изучение противовоспалительных и вазопротективных эффектов ритуксимаба, что позволит персонифицировать терапию в условиях реальной клинической практики и, тем самым, будет способствовать снижению риска сердечнососудистых осложнений при РА. Результаты проведенной терапии подтвердили высокую клиническую эффективность ритуксимаба при РА, установлено снижение средних значений индекса DAS28 после применения препарата. Необходимо подчеркнуть, что исходно у большинства больных имела место высокая активность РА (DAS28 > 5,1): при длительности заболевания до 2-х лет у 75% (n=33) пациентов, при анамнезе болезни более 2-х лет – у 84,4% клинической симптоматики установлено наличие после 12 (n=49) больных. При оценке месяцев терапии ритуксимабом клинического улучшения (хороший и/или умеренный ответ по критериям EULAR) у 84,3% больных (n=86). При сравнении результатов терапии у больных с различной длительностью РА было выявлено, что суммарные показатели хорошего и удовлетворительного ответов статистически значимо не отличались и составили – 84,1% (n=37) в группе с анамнезом заболевания менее 2-х лет и 82,7% (n=48) – у больных с поздней стадией РА. Важно отметить, что к концу периода наблюдения низкая активность РА (DAS28 < 3,2) определялась у 40 (39,2%) больных, ремиссия (DAS28<2,6) была достигнута у 27 (26,3%) больных. Сравнение эффективности ритуксимаба при различных клинико- иммунологических вариантах РА установило, что концу периода наблюдения у серопозитивных по РФ/АЦЦП больных хороший эффект по критериям EULAR был отмечен у 29,6% (n=16) больных и у 9 (18,7%) пациентов при серонегативном по РФ/АЦЦП варианте заболевания (n=48). При этом следует 172 отметить, что частота ремиссии в сравниваемых группах статистически значимо не отличалась и составила 29,6% (n=16) среди РФ/АЦЦПсеропозитивных больных и 22,9% (n=11) в группе РФ/АЦЦП-серонегативных пациентов. Среди пролеченных ритуксимабом больных (n=102) только у 5 (4,9%) человек ответ на лечения отсутствовал, причем все «неответчики» были из группы с длительностью серонегативного варианта РА более 2-х лет. Кроме того, после терапии ритуксимабом определено снижение уровня IgМ РФ в 2,4 раза (p<0,001) и АЦЦП в 3,1 раза (p<0,001), при этом у 9 (16,6%) серопозитивных больных РА произошла сероконверсия и при повторном исследовании IgМ РФ в сыворотке крови не выявлялся. Полученные данные свидетельствуют о более высокой клинической эффективности ритуксимаба при серопозитивном субтипе РА, что подтверждается исследованиями других авторов [1,7]. При лечении ритуксимабом у 6 (5,8%) пациентов наблюдались следующие побочные эффекты: гиперемия лица во время инфузии (2 больных), острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей (2 больных); пневмония после повторной инфузии, разрешившаяся на фоне антибактериальной терапии (1 больная); ангионевротический отек гортани (1 больная), потребовавший отмены препарата. Принимая во внимание имеющиеся литературные данные, указывающие на проатерогенный эффект деплеции В-клеток [1] представлялось важным изучение показателей ритуксимабом у липидного больных РА спектра без после 12 сопутствующих месяцев терапии кардиоваскулярных заболеваний. Установлено, что на фоне длительной терапии ритуксимабом имело место увеличение уровня ЛПВП (в среднем на 21,4%, р=0,005) и снижение ИА (в среднем на 14,2%, р=0,01), в то время как изменения концентрации «атерогенных» липидов (общего ХС и ЛПНП) отсутствовали, что согласуется с результатами исследований, выполненных в Научно- 173 исследовательском Институте Ревматологии РАМН под руководством академика Насонова Е.Л. [11,34]. Учитывая патогенетическое значение нарушений упруго-эластических свойств сосудистой стенки в развитии и прогрессировании кардиоваскулярных осложнений, в нашей работе проведена комплексная оценка влияния ритуксимаба на иммунные механизмы ремоделирования артериального русла у больных РА без признаков кардиоваскулярной патологии. Определение уровня вч-СРБ после лечения ритуксимабом показало уменьшение его содержания у больных с РФ/АЦЦП-серонегативным РА в среднем в 2,6 раза (р<0,001) при длительности заболевания менее 2-х лет и в 1,6 раза (р<0,001) - при более продолжительном анамнезе болезни (рис. 28). Вч -СРБ, мг/л Вч-СРБ, мг/л 16 30 14 25 12 20 10 15 8 10 6 5 4 0 2 0 -5 Менее 2-х лет Более 2-х лет Серонегативный РА Менее 2-х лет Более 2-х лет Серопозитивный РА До лечения После лечения Рисунок 28. Изменение концентрации вч-СРБ у больных РА на фоне терапии ритуксимабом. При РФ/АЦЦП-серопозитивном РА под влиянием терапии ритуксимабом содержание вч-СРБ у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет уменьшилось в среднем в 4,5 раза (р<0,001) и в 2,1 раза (р<0,01) – при анамнезе РА более 2-х лет, оставаясь при этом значимо выше, чем в группе контроля. Безусловный интерес представляло изучение влияния ритуксимаба на содержание в сыворотке крови больных РА провоспалительных цитокинов (табл. 29). Таблица 29 Изменение содержания провоспалительных цитокинов у больных РА на фоне терапии ритуксимабом (n=102) Показатель Группы обследованных Контроль (n=46) Серонегативный ИЛ-1β, пг/мл ИЛ-6, пг/мл 34,3 [16,3;41,1] 28,9 [4,07;30,2] 8,78 [4,13;30,47] Менее 2-х До лечения 206,1 [186,3;223,4]* 164,7 [140,3;180,1]* 147,5 [130,6;161,8]* лет (n=20) После лечения 58,9 [48,1;93,2] #,*** 61,3 [50,9;91,3]#,*** 48,2 [34,5;69,3]#,*** Более 2-х До лечения 168,5 [149,7;182,6]* 127,4 [110,5;141,8]* 179,4 [169,1;198,5]* лет (n=28) После лечения 81,4 [68,1;97,6]#,** 83,1 [70,8;101,3]##,** 97,5 [62,6;111,2]##,** Менее 2-х До лечения 168,3 [149,2;181,7] * 151,7 [136,3;188,6]* 187,3 [139,7;211,2]* лет (n=24) После лечения 30,7 [28,6;48,4]#,♦ 34,4 [26,2;48,9]#,♦ 10,8 [7,9;38,3] #,♦ Более 2-х До лечения 150,6 [139,7;173,4]* 135,2 [118,4;158,2]* 241,7 [198,7;285,6]** лет (n=30) После лечения 69,8 [44,5;91,6]#,*** 64,7 [48,8;82,9]#,** 41,3 [28,9;69,8]#,** РА Серопозитивный ФНО-α, пг/мл РА Примечание: # - р<0,001 по сравнению с исходными значениями; ## - р<0,01 – по сравнению с исходными значениями; ### - р<0,05 – по сравнению с исходными значениями; * - р<0,001 – по сравнению со значениями контрольной группы; ** - р<0,01 – по сравнению со значениями контрольной группы; *** - р<0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы, ♦ - р>0,05 – по сравнению с контролем. 175 Было установлено, что при ранних стадиях (анамнез РА менее 2-х лет) серонегативного по РФ/АЦЦП варианта заболевания достигается большая эффективность корригирующего влияния ритуксимаба на провоспалительную цитокинемию в сравнении с результатами, полученными при позднем РА (рис. 30). Если в группе больных с длительностью РА менее 2-х лет средний уровень ФНО-α после терапии снизился в 3,5 раза (р<0,01), ИЛ-1β – в 2,6 раза (р<0,05), ИЛ-6 – в 3,1 раза (р<0,001), то при длительности заболевания более 2-х лет концентрация ФНО-α уменьшилась в среднем в 2,1 раза (р<0,05); ИЛ-1β – в 1,5 раза (р<0,05); ИЛ-6 – в 1,8 раза (р<0,05). В группе больных с длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА менее 2-х лет терапия ритуксимабом приводила к достижению более низкого уровня провоспалительной цитокинемии. Надо отметить, что ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6 у больных этой группы достигли контрольных значений. В сыворотке крови больных с большей продолжительностью заболевания (более 2-х лет) после 12 месяцев лечения так же установлено уменьшение концентрации изучаемых цитокинов: содержание ФНО-α уменьшилось в среднем в 2,1 раза (р<0,001), ИЛ-1β – в 1,9 раза (р<0,001) и ИЛ-6 – в 4,6 раза (р<0,001), при сохранении статистически значимых различий со значениями контрольной группы. Оценка содержания sCD-40L и лептина в сыворотке крови больных РА после терапии ритуксимабом показала, что у больных с начальными стадиями серонегативного варианта РА имело место более существенное снижение концентрации sCD-40L и лептина (на 33,4% (р<0,01) и 46,3% (р<0,001) соответственно) в сравнении с динамикой этих показателей у больных с длительным анамнезом болезни, у которых средняя концентрация sCD-40L и уровень лептина уменьшились соответственно (рис. 29). на 26,6% (р<0,01) и на 34,3% (р<0,01) 176 sCD-40L, нг/мл (Median; Box : 25%-75%) Лептин, нг/мл (Median; Box: 25%-75%) 22 26 24 20 22 18 20 18 16 16 14 14 12 12 10 10 8 8 6 6 4 До лечения 4 Менее 2-х лет Более 2-х лет После лечения 2 До лечения Менее 2-х лет Более 2-х лет Пос ле лечения Рисунок 29. Динамика концентрации sCD-40L и лептина в сыворотке крови больных РФ/АЦЦП-серонегативным РА на фоне терапии ритуксимабом. При РФ/АЦЦП-серопозитивном РА выявлено значимо большее уменьшение сывороточной концентрации данных медиаторов (рис. 30). В группе больных с длительностью РА менее 2-х лет после курса терапии ритуксимабом средние концентрации sCD-40L и лептина соответственно снизились в среднем в 2,6 раза (р<0,001) и в 2,3 раза (р<0,001), оставаясь при этом на 16,1% (р<0,001) и на 22% (р<0,01) соответственно выше значения контроля. При анамнезе болезни более 2-х лет концентрация sCD-40L после 12 месяцев применения ритуксимаба в среднем уменьшилась в 1,7 раза (р<0,01), а уровень лептина – в 1,9 раза (р<0,01). sCD-40L, нг/мл (Median; Box: 25% -75% ) Лептин, нг/мл (Median; Box: 25%-75%) 24 26 24 22 22 20 20 18 18 16 16 14 14 12 12 10 10 8 8 6 6 4 4 До лечения Менее 2-х лет Б олее 2-х лет После лечения 2 До лечения Менее 2-х лет Более 2-х лет После лечения Рисунок 30. Динамика концентрации sCD-40L и лептина в сыворотке крови больных РФ/АЦЦП-серопозитивным РА на фоне терапии ритуксимабом. 177 Исследование после лечения ритуксимабом содержания факторов роста (ВЭФР-А, ФРФ, ТФР-β1) у больных с непродолжительным анамнезом серонегативного по РФ/АЦЦП варианта РА показало снижение уровня ВЭФРА – в среднем в 2,4 раза (р<0,001), при этом концентрация ФРФ и ТФР-1β уменьшилась на 20,3% (р<0,001) и на 27,5% (р<0,001) соответственно (табл. 30). У больных с длительностью РА более 2-х лет был достигнут меньший регресс содержания данных медиаторов. Так уровень ФРФ снизился в среднем на 18,6% (р<0,01), ТФР-1β – на 21,4% (р<0,05) и ВЭФР-А – на 32,2% (р<0,01) по сравнению с исходными значениями. Следует отметить, что после применения ритуксимаба уровень факторов роста (ВЭФР-А, ФРФ и ТФР-1β) в сыворотке крови больных с длительностью серопозивного по РФ/АЦЦП варианта РА менее 2-х лет уменьшился по сравнению с исходными в среднем в 5,1 раза (р<0,001), в 5,4 раза (р<0,001) и в 2,1 раза (р<0,001) соответственно и не отличался от показателей контрольной группы. При длительности РА более 2-х лет после лечения ритуксимабом сывороточное содержание ФРФ в среднем снизилось в 2,3 раза (р<0,01), ТФР1β – в 1,4 раза (р<0,01) и ВЭФР-А – в 2,1 раза (р<0,05) при сохранении статистически значимых различий с группой контроля. При этом важно подчеркнуть, что после терапии ритуксимабом сывороточная концентрация факторов роста у больных с РФ/АЦЦПсеропозитивным РА, несмотря на исходно их более высокий уровень, не отличалась от значений группы РФ/АЦЦП-серонегативных пациентов (р>0,05). 178 Таблица 30 Динамика содержания ростовых факторов у больных РА на фоне терапии ритуксимабом (n=102) Группы обследованных Показатель ФРФ, пг/мл ТФР-β1, пг/мл ВЭФР-А, пг/мл 2,7 [1,5;4,9] 40,4 [21,3;61,56] 24,1 [9,5;41,4] До лечения 6,4 [5,3;9,6] ** 69,3 [53,4;81,1]* 84,3 [50,8;101,3]* После лечения 5,1 [3,9;6,8]#,** 50,1 [46,1;75,3]#,*** 34,3 [39,6;63,7]#,*** До лечения 12,7 [6,3;21,8]* 84,9 [71,2;101,5]* 59,3 [44,7;83,6]** После лечения 10,4 [7,8;16,9]#,** 66,8 [69,1;91,4]##,** 40,1 [37,2;62,8]###,** До лечения 17,4 [8,3;21,5]* 82,3 [69,8;110,7]* 162,3 [101,1;188,7]* После лечения 3,2 [2,1;5,1]#,♦ 38,9 [24,5;68,7]#, ♦ 30,1 [18,9;42,6]#, ♦ До лечения 26,4 [10,1;48,9]* 126,4 [82,1;143,6]* 106,7 [89,4;162,3]* После лечения 12,5 [8,7;15,9]#,** 88,1 [64,3;108,1]##,** 48,7 [36,5;76,6]##,*** Контроль (n=46) Серонегативный РА Менее 2-х лет (n=20) Более 2-х лет (n=28) Серопозитивный РА Менее 2-х лет (n=24) Более 2-х лет (n=30) Примечание: # - р<0,001 по сравнению с исходными значениями; ## - р<0,01 – по сравнению с исходными значениями; ### - р<0,05 – по сравнению с исходными значениями; * - р<0,001 – по сравнению со значениями контрольной группы; ** - р<0,01 – по сравнению со значениями контрольной группы; *** - р<0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы, ♦ - р>0,05 – по сравнению с контролем. 179 Нами впервые была проведена оценка влияния ритуксимаба на систему трансмембранных белков RANKL/ОПГ исследования показали, что после у больных РА. 12 месяцев терапии Результаты уровень ОПГ в сыворотке крови больных с длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного РА менее 2-х лет снизился в 1,8 раза (p<0,001), при этом оставался выше контрольного в среднем на 41,2% (p<0,01) (рис. 31). RANKL, пмоль/л (Median; Box: 25%-75%) Ос теопротегерин, пмоль/л Median; Box : 25%- 75% 18 2,0 16 1,8 14 1,6 12 1,4 10 1,2 8 1,0 6 0,8 4 0,6 2 0,4 0 До лечения Менее 2-х лет Более 2-х лет Пос ле леч ения 0,2 До лечения Менее 2-х лет Более 2-х лет Пос ле лечения Рисунок 31. Изменения сывороточной концентрации трансмембранных белков системы RANKL/ОПГ у больных с РФ/АЦЦП-серонегативным РА после лечения ритуксимабом. Статистически значимого изменения сывороточного содержания ОПГ при позднем РА (длительность более 2-х лет) после проведенного лечения не отмечено. Концентрация RANKL в сыворотке крови больных с анамнезом заболевания до 2-х лет уменьшилась в 1,2 раза (p<0,01), но оставалась в 4,8 раза (p<0,001) выше контроля. После лечения у больных с поздним РА уровень RANKL в сравнении с исходным уменьшился на 26,2% (p<0,01), что свидетельствует о более эффективной коррекции дисбаланса в системе трансмембранных молекул RANKL/ОПГ под влиянием терапии ритуксимабом при ранних стадиях РА. Анализ влияния ритуксимаба на систему трансмембранных белков RANKL/ОПГ у больных с РФ/АЦЦП-серопозитивным вариантом заболевания показал, что сывороточная концентрация ОПГ у больных с длительностью РА 180 менее 2-х лет уменьшилась в среднем в 2,8 раза (p<0,001) и не отличалась от контроля (р>0,05) (рис. 32). Остеопротегерин, пмоль/л (Median; Box: 25%-75%) RANKL, пмоль/л (Median; Box: 25%-75%) 1,8 16 1,6 14 1,4 12 1,2 10 1,0 8 0,8 6 0,6 4 0,4 2 0,2 До лечения 0 До лечения Менее 2-х лет Более 2-х лет После лечения 0,0 Менее 2-х лет Более 2-х лет Пос ле лечения Рисунок 32. Динамика сывороточной концентрации трансмембранных белков системы RANKL/ОПГ у больных с РФ/АЦЦП-серопозитивным РА после лечения ритуксимабом. У больных с поздним РА статистически значимой динамики уровня ОПГ отмечено не было. Наряду с этим у больных с анамнезом болезни менее 2-х лет уровень RANKL в сыворотке крови снизился в среднем в 3 раза (p<0,001) и достиг значений контрольной группы. При позднем РА имело место уменьшение содержания RANKL в среднем в 1,7 раза (p<0,01) при сохранении статистически значимых различий с группой контроля. Полученные результаты указывают на купирование дисбаланса в системе трансмембранных белков RANKL/ОПГ после 12 месяцев терапии ритуксимабом у больных с анамнезом болезни менее 2-х лет в группе РФ/АЦЦП-серопозитивного РА. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой противовоспалительной эффективности ритуксимаба, более выраженной при РФ/АЦЦП-серопозитивном варианте РА длительностью менее 2-х лет, что согласуется с результатами других исследований [1,7,12,28,47,52,75,231]. 181 5.2. Влияние ритуксимаба на функциональное состояние эндотелия у больных ревматоидным артритом Принимая во внимание, что подавление В-клеточных реакций в стенке артерий при РА может являться одной из мишеней предотвращения развития атеросклеротического процесса, принципиальное значение приобретает изучение влияния ритуксимаба на структурно-функциональные параметры артериального русла у больных РА. С этих позиций особый интерес представляет оценка функционального состояния эндотелия, поскольку эндотелиальная дисфункция является наиболее ранним этапом атерогенеза и следовательно, можно предполагать возможность достижения ее регресса под действием терапии. Изучение влияния ритуксимаба на иммунологические маркеры функционального состояния эндотелия сосудистого русла установило, что у серонегативных по РФ/АЦЦП больных РА с анамнезом болезни более 2х лет имело место менее значимое снижение уровня ЭТ-1, SVCAM-1 и MCP-1 (в среднем на 16,5% (p<0,01), 11,3% (p<0,05) и 16,1% (p<0,05 соответственно) в сравнении с изменениями данных показателей, определенными после лечения у больных с ранним РА. В этой группе больных средняя концентрация ЭТ-1 уменьшилась в 1,5 раза (p<0,01); SVCAM-1 – в 1,3 раза (p<0,01) и MCP-1 – в 1,2 раза (p<0,01) (табл. 31). Оценка влияния ритуксимаба на серологические маркеры эндотелиальной дисфункции у больных с длительностью серопозитивного по РФ/АЦЦП варианта РА менее 2-х лет показала снижение уровня ЭТ-1 в среднем в 2,1 раза (p<0,01), SVCAM-1 – в 1,4 раза (p<0,05) и MCP-1 – в 1,8 раза (p<0,05), при этом их содержание оставалось выше контрольных значений на 27,1% (р<0,05), 48,3% (р<0,01) и на 37,4% (р<0,01) соответственно. В то же время при длительности РА более 2-х лет изменение данных показателей после лечения было менее выражено, сывороточная концентрация ЭТ-1 снизилась в среднем в 1,6 раза (p<0,01), (p<0,01). SVCAM-1 – в 2 раза (p<0,01) и MCP-1 – в 1,8 раза 182 Таблица 31 Изменения уровня серологических маркеров эндотелиальной дисфункции у больных РА на фоне терапии ритуксимабом (n=102) Показатель Группы обследованных Эндотелин-1, нг/л SVCAM-1, мг/мл MCP-1, пг/мл 7,45 [5,65;11,9] 233,1 [139,4;286,3] 102,16 [74,5;122,48] До лечения 18,3 [11,4;20,1]** 603,8 [481,6;727,4]* 182,6 [101,3;296,8] * После лечения 11,8 [9,1;18,4]#,** 481,8 [443,3;529,1]#,** 155,1 [130,6;248,3]#,** До лечения 21,1 [16,1;23,3]* 506,7 [389,8;561,3] * 149,5 [91,8;201,6] ** После лечения 17,6 [15,1;19,3]#,** 448,1 [361,7;501,3]##,** 128,6 [116,8;151,9]##,** До лечения 21,6 [17,3;29,6]** 671,7 [582,4;721,1] * 283,3 [204,4;315,9]* После лечения 10,3 [8,8;17,1]#,* 465,4 [487,1;591,3]##,** 163,6 [174,5;221,1]##,* До лечения 26,5 [14,5;24,8]* 618,3 [445,7;682,9]* 201,7 [139,1;294,4]* После лечения 16,4 [12,1;21,3]#,* 307,5 [259,1;331,6]#,* 108,8 [71,6;149,8]#,* Контроль (n=46) Серонегативный РА Менее 2-х лет (n=20) Более 2-х лет (n=28) Серопозитивный РА Менее 2-х лет (n=24) Более 2-х лет (n=30) Примечание: # - р<0,01 – по сравнению с исходными значениями; ## - р<0,05 – по сравнению с исходными значениями; * - р<0,01 – по сравнению со значениями контрольной группы; ** - р<0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы. 183 Проведено изучение влияния ритуксимаба на показатели вазомоторной функции эндотелия при выполнении окклюзионной пробы, установлено, что у больных с длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного РА менее 2-х лет доля пациентов с ПАС более 2,0 увеличилась на 20% и только на - 7% у больных с анамнезом болезни более 2-х лет (рис. 34). При серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте заболевания длительностью менее 2-х лет вазопротективная эффективность препарата была выше, что подтверждается увеличением доли пациентов с ПАС более 2,0 с 12% до 46% (p<0,01). При позднем РА количество больных с ПАС более 2,0 повысилось с 7% до 20%. При этом после проведенной терапии суммарно у 6 серонегативных по РФ/АЦЦП больных и у 12 пациентов с РФ/АЦЦП-серопозитивным РА выявлено восстановление вазомоторной функции эндотелия в мелких резистивных артериях и артериолах. Важно отметить, что на фоне терапии ритуксимабом имело место статистически значимое снижение доли пациентов с ПАС менее 1,5 при серонегативном по РФ/АЦЦП варианте заболевания суммарно с 69% (n=17) до 43% (n=11). В тоже время при РФ/АЦЦП-серопозитивном РА количество пациентов с выраженным нарушением функции эндотелия в мелких резистивных сосудах уменьшилось на 26% в группе больных с длительностью заболевания более 2-х лет, а при анамнезе болезни менее 2-х лет - на 33%, что свидетельствует об улучшении вазомоторной функции эндотелия, в большей степени на ранних стадиях развития данного клинико-иммунологического варианта РА. Определение индекса окклюзии по амплитуде в группе РФ/АЦЦПсеронегативных больных с длительностью РА менее 2 лет на фоне терапии ритуксимабом показало его увеличение на 16% (р<0,05), при этом его величина не отличалась от значений контроля. При длительности заболевания более 2-х лет отмечено увеличение индекса окклюзии на 11,3% (р<0,05), который при 184 этом оставался на 12,3% (р<0,05) ниже, чем в группе больных с анамнезом болезни менее 2-х лет (табл. 32). Рисунок 34. Постокклюзионный прирост амплитуды сигнала у больных РА на фоне терапии ритуксимабом. 185 Таблица 32 Параметры окклюзионной пробы у больных с РА на фоне терапии ритуксимабом (n=102) Показатель Группы обследованных Индекс окклюзии по амплитуде Сдвиг фаз между каналами, мс Контроль (n=46) 2,1[1,8;2,3] 11,2 [8,1;15,4] До лечения 1,5[1,3;1,8]* 8,1 [5,6;9,3]** После лечения 1,8 [1,2;2,0]##,♦ 10,3 [8,1;12,8] #,♦ До лечения 1,4[1,2;1,8]* 6,5 [4,3;9,4]** После лечения 1,6 [1,1;1,8] ##,** 8,1 [6,1;9,2] ##,** До лечения 1,4 [1,3;1,8]** 6,85 [4,2;9,9]* После лечения 1,8 [1,7;2,2]#,♦ 10,6 [8,8;14,1] #,♦ До лечения 1,2 [0,9;1,6]* 5,4 [2,1;8,8]* После лечения 1,6 [1,4;2,0] #,* 8,2 [5,9;9,8]#,* Менее 2-х лет (n=20) Серонегативный РА Более 2-х лет (n=28) Менее 2-х лет (n=24) Серопозитивный РА Более 2-х лет (n=20) Примечание: статистическую значимость определяли с помощью ДА (ANOVA) по Крускалу-Уоллису. # - р<0,01 по сравнению с исходными значениями в аналогичной группе; ## - р<0,05 – по сравнению с исходными значениями в аналогичной группе; * - р<0,01 – по сравнению со значениями контрольной группы; ** - р<0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы; ♦ - р>0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы. 186 На фоне терапии ритуксимабом у больных с РФ/АЦЦП-серонегативным РА длительностью менее 2-х лет установлено повышение величины сдвига фаз между каналами в сравнении с исходными значениями в среднем на 21,3% (р<0,01), у больных с поздним РА эта величина повысилась на 19,8% (р<0,01). Следует подчеркнуть, что в группе больных с анамнезом болезни менее 2-х лет после лечения данный показатель не отличался от значений контрольной группы. У больных с РФ/АЦЦП-серопозитивным РА не зависимо от длительности заболевания после терапии ритуксимабом, изменения вазорегулирующей функции эндотелия проявились повышением индекса окклюзии по амплитуде в среднем в 1,3 раза (р<0,05), величина которого в группе пациентов с анамнезом болезни менее 2-х лет достигла контрольных значений. Выполнение после проведенного лечения ритуксимабом окклюзионной пробы показало повышение величины сдвига фаз между каналами у больных с длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА менее 2-х лет в среднем в 1,5 раза (р<0,01), которая составила 10,6 [8,8;14,1] мс и статистически значимо не отличалась от контроля и показателя у больных с аналогичной длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного РА., что отражает восстановление функции эндотелия в крупных мышечных артериях При анамнезе серопозитивного РА более 2-х лет терапия ритуксимабом сопровождалась увеличением величины сдвига фаз между каналами на 34,1% (р<0,05), которая при этом превышала уровень контроля на 24,6% (р<0,01). Таким образом, полученные результаты демонстрируют, что ритуксимаб обладает корригирующим влиянием на функциональное состояние эндотелия, подтверждением этому является снижение концентрации серологических маркеров эндотелиальной дисфункции (SVCAM-1, МСР-1, ЭТ-1) и уменьшение признаков вазомоторной дисфункции эндотелия на микро- и макрососудистом уровнях. Вместе с тем более выраженная коррекции выявленных изменений под влиянием терапии ритуксимабом была определена на ранних стадиях 187 РФ/АЦЦП-серопозитивного варианта заболевания (анамнез болезни менее 2-х лет), что у ряда больных сопровождалось восстановлением функционального состояния сосудистого эндотелия. 5.3. Изменения структурно-функциональных свойств сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом на фоне терапии ритуксимабом Исследование структурно-функциональных параметров ОСА на фоне терапии ритуксимабом при РФ/АЦЦП-серопозитивном РА выявило статистически значимое снижение доли пациентов с толщиной КИМ ОСА, превышавшей значение 75-й процентили (рис. 34). Важно отметить, что при длительности заболевания менее 2-х лет после терапии ритуксимабом высокий кардиоваскулярный риск, согласно рекомендациям ASE Consensus Statement [365] сохранялся только у 9 (37%) больных, а при анамнезе болезни более 2-х лет – у 16 (53%) пациентов, что соответствует уменьшению количества больных с высоким кардиоваскулярным риском в сравнении с исходной величиной на 38% и 32% соответственно. Что касается группы больных с РФ/АЦЦП-серонегативным РА, после лечения ритуксимабом только у 6 больных наблюдалось уменьшение толщины КИМ ОСА менее 75-ой процентили. После терапии ритуксимабом количество больных с утолщением КИМ ОСА более 75-ой процентили было наименьшим в группах больных с длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА менее 2-х лет. При этом у больных с серопозитивным вариантом РА длительностью менее 2-х лет данные изменения КИМ ОСА регистрировались на 23% (р<0,05) чаще, чем у больных с анамнезом серонегативного субтипа заболевания менее 2-х лет, доля которых была на 12% (р<0,05) больше, чем больных с большей длительностью серонегативного РА.Изучение структурно-функциональных свойств ОСА при РФ/АЦЦП-серонегативном РА показало, что у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет после лечения ритуксимабом толщина КИМ ОСА в сравнении с исходными показателями уменьшилась в среднем на 16,8% 188 (p<0,01) (табл. 33), при позднем РА толщина КИМ ОСА стала на 11,3% (p<0,01) ниже исходного значения. Рисунок 34. Структура исследуемых групп на фоне терапии ритуксимабом в зависимости от процентильного распределения значений толщины КИМ. 189 Таблица 33 Структурно-функциональные показатели общих сонных артерий у больных РА на фоне терапии ритуксимабом (n=102) Показатель Группы обследованных Диаметр ОСА, мм Комплекс интима медиа, мм Индекс жесткости, усл. ед. 6,0 [5,4;6,7] 0,56 [0,5;0,7] 3,6 [2,8;4,9] До лечения 6,1 [5,8;6,4] 0,73 [0,6;0,97]* 5,2 [4,1;5,6]* После лечения 6,0 [5,4;6,9] 0,62 [0,48;0,79] ##,** 4,5 [4,0;5,4] ##,** До лечения 5,9 [5,6;6,4] 0,88 [0,69;1,08]* 6,4 [5,6;8,1]* После лечения 6,0 [5,4;6,6] 0,78 [0,64;0,81] ##,** 5,6 [5,1;7,2] #,** До лечения 5,8 [5,4;6,3] 0,88 [0,63;1,08]** 6,2 [5,8;7,1]** После лечения 6,1 [5,5;6,6] 0,64 [0,5;0,86]###,*** 4,4 [3,8;6,0]###,*** До лечения 6,1 [5,3;6,9] 0,98 [0,66;1,2]* 7,1 [6,4;9,1]* После лечения 6,0 [5,5;6,4] 0,81 [0,58;0,94] ##,** 5,8 [4,7;6,7] ##,** Контроль (n=46) Менее 2-х лет (n=20) Серонегативный РА Более 2-х лет (n=28) Менее 2-х лет (n=24) Серопозитивный РА Более 2-х лет (n=30) Примечание: # - р<0,001 по сравнению с исходными значениями; ## - р<0,01 – по сравнению с исходными значениями; ### - р<0,05 – по сравнению с исходными значениями; * - р<0,001 – по сравнению со значениями контрольной группы; ** - р<0,01 – по сравнению со значениями контрольной группы; *** - р<0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы. 190 Индекс жесткости ОСА у больных с анамнезом болезни менее 2-х лет после проведенной терапии снизился в среднем на 13,4% (p<0,05), при этом оставался выше контроля на 21,7% (p<0,05). При позднем РА отмечено уменьшение индекса жесткости ОСА в среднем на 12,3% (p<0,01), при сохранении статистически значимых различий с показателем контрольной группы. Анализ морфо-функциональных показателей ОСА у больных с серопозитивным по РФ/АЦЦП вариантом РА после лечения ритуксимабом показал уменьшение среднегрупповых значений толщины КИМ ОСА в обеих группах больных после лечения: при длительности заболевания менее 2-х лет регресс КИМ ОСА составил 29% (p<0,01), при позднем РА - 17,3% (p<0,01) (табл. 33). После проведенной терапии индекс жесткости ОСА у больных с длительностью РА менее 2-х лет в среднем снизился на 22,5% (p<0,05), в группе больных с более длительным анамнезом заболевания данный показатель уменьшился на 16,4% (p<0,05). Необходимо подчеркнуть, что индекс жесткости ОСА при исходно более высоких значениях у РФ/АЦЦП-серопозитивных больных после лечения ритуксимабом, статистически значимо не отличался от величины этого показателя при РФ/АЦЦП-серонегативном РА. Таким образом, результаты нашего исследования показали уменьшение толщины КИМ ОСА и локальной (каротидной) ригидности сосудистого русла у больных РА на фоне терапии ритуксимабом, более значимые изменения были определены у больных с ранними стадиями РФ/АЦЦП-серопозитивного РА. Анализ результатов определенных в группе распределения больных с по типу пульсовых волн, РФ/АЦЦП-серопозитивным РА после терапии ритуксимабом, показал увеличение в 2 раза доли пациентов, у которых регистрировались кривые типа «С», и более, чем в 2 раза – кривые типа «В»; при этом тип волны «А» сохранялся у 9 больных с длительностью заболевания менее 2-х лет и у 17 пациентов - с продолжительностью анамнеза болезни более 2-х лет (рис. 35). 191 Рисунок 35. Распределение больных РА по типу пульсовых волн после лечения ритуксимабом. 192 При серонегативном по РФ/АЦЦП варианте РА так же имело место увеличение доли пациентов с типом волны «С» суммарно на 13%; кроме того количество больных с регистрацией волн типа «В» выросло на 10% при длительности РА менее 2-х лет и на 7% - при позднем РА. При изучении влияния ритуксимаба на параметры региональной (аортальной) жесткости магистральных артерий по данным фотоплетизмографии у больных с серонегативным по РФ/АЦЦП вариантом РА была определена положительная динамика (табл. 34). Так при длительности РА менее 2-х лет достигнуто (р<0,05) и снижение индекса аугментации в среднем в 3 раза индекса ригидности в среднем на 12% (р<0,01); причем после лечения индекс отражения у больных этой группы статистически значимо не отличался от контроля. При анамнезе болезни более 2-х лет на фоне терапии установлено уменьшение AIр в среднем на 28% (p<0,01), индекса жесткости – на 10,8% (p<0,01) и индекса отражения – на 15% (p<0,01). Несмотря на это после лечения исследуемые показатели, характеризующие жесткость магистральных артерий, у больных с РФ/АЦЦП- серонегативным РА значений контроля не достигли. Изучение характеристик контурного анализа пульсовой волны после лечения ритуксимабом у больных с длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА менее 2-х лет показало снижение индекса аугментации более чем в 5 раз (р<0,001), индексы ригидности и отражения уменьшились в среднем на 19,4% (р<0,01) и 32,4% (р<0,05) соответственно и достигли значений контрольной группы (табл. 34). У больных с анамнезом болезни более 2-х лет после терапии ритуксимабом определено уменьшение индексов аугментации, жесткости и отражения в среднем в 1,7 раза (р<0,01), в 1,3 раза (р<0,01) и в 1,8 раза (p<0,05) соответственно при сохранении статистически значимых отличий с показателями группы контроля. 193 Таблица 34 Динамика параметров контурного анализа пульсовой волны у больных РА на фоне терапии ритуксимабом по данным фотоплетизмографии (n=102) Показатель Группы обследованных Контроль (n=46) Alp, % SI, м/с RI, % -12,1 [6,8;-18,6] 6,7 [5,9;8,2] 25,6 [20,8;36,9] Менее 2-х До лечения 10,2 [16,2;-3,2]** 8,1 [7,6;9,3]* 28,1 [23,1;36,2]*** Серонегативный лет (n=20) После лечения -6,9 [6,0; -10,2]##,*** 7,2 [6,4;8,2]##,*** 29,1 [20,4;35,1]##,*** РА Более 2-х До лечения 13,4 [6,6;18,7]** 8,5 [8,1;9,4]** 44,9 [32,5;51,8]** лет (n=28) После лечения 9,8 [14,6;-2,1]##,* 7,6 [7,3;8,6]##,* 38,2 [29,9;45,8]##,* Менее 2-х До лечения 15,6 [22,1;-2,4]** 8,5 [7,8;9,6]** 38,5 [27,7;43,5]** Серопозитивный лет (n=24) После лечения -8,1 [1,2;-14,1]#,*** 6,8 [5,9;7,8]#,*** 26,1 [21,2;33,5]#,*** РА Более 2-х До лечения 19,4 [15,8;38,1]** 9,2 [8,1;9,6]** 62,0 [43,9;74,3]** лет (n=30) После лечения 10,2 [17,1;-3,1]#,** 7,4 [7,0;8,5]#,** 33,4 [26,4;51,7]##,** Примечание: # - р<0,05 по сравнению с исходными значениями; ## - р<0,01 – по сравнению с исходными значениями; ### - р>0,05 – по сравнению с исходными значениями; * - р<0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы; ** - р<0,01 – по сравнению со значениями контрольной группы; *** - р>0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы. 194 Оценка показателей суточной артериальной ригидности по данным осциллометрии после лечения ритуксимабом у больных с РФ/АЦЦПсеронегативным вариантом РА показала увеличение времени распространения пульсовой волны у больных с анамнезом болезни менее 2-х лет до уровня контрольной группы, при длительности заболевания более 2-х лет РТТ увеличилось в среднем на 10,7% (p<0,05) (табл. 35). Индекс аугментации (AIx) после применения ритуксимаба у больных с ранней стадией РА уменьшился в 1,5 раза (р<0,05) и не отличался от контроля. У больных с анамнезом болезни более 2-х лет лечение ритуксимабом сопровождалось уменьшением индекса AIx в среднем на 36,6% (р<0,05), который, однако, оставался выше значений контрольной группы. Кроме того, на фоне лечения наблюдалось снижение максимальной скорости нарастания артериального давления (dP/dt)max на 13,8% (p<0,01) в группе больных с ранним РА и на 11,6% (p<0,05) у больных с поздним РА. Анализ влияния ритуксимаба на показатели региональной ригидности сосудистого русла по данным осциллометрии у больных серопозитивным длительности РА РА показал менее следующие 2-х лет распространения пульсовой волны результаты достигнуто РФ/АЦЦП- (табл. 35). увеличение При времени до значений контрольной группы, у больных с более длительным анамнезом заболевания увеличение РТТ составило в среднем 16,3% (р<0,05) и значимо не отличалось от показателя группы у больных с серонегативным по РФ/АЦЦП вариантом РА, однако, при этом значений контроля не достигало. После терапии ритуксимабом индекс аугментации (AIx) у больных с длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА менее 2-х лет уменьшился в среднем в 5,4 раза (р<0,05), а при позднем РА - в 3,6 раза (р<0,05), но при этом соответственно в 1,2 раза (р<0,05) и в 2,2 раза (р<0,05) превышал этот показатель у больных с аналогичной длительностью РФ/АЦЦП- серонегативного РА. При раннем РА снижение (dP/dt)max составило 21,3% (р<0,05), при позднем РА - 16% (p<0,01). 195 Таблица 35 Показатели суточной ригидности сосудистой стенки у больных РА на фоне терапии ритуксимабом по данным осциллометрии (n=102) Показатель Группы обследованных РТТ (мс) АIх (%) (dP/dt)max (мм.рт.ст./сек.) 146,7 [128,4;167,8] -21,6 [-30,9;-18,8] 582,4 [521,7;687,6] До лечения 130,6 [118,8;141,5]*** -12,3 [-20,4;-8,2]* 682,8 [586,1;703,8]** После лечения 144,6 [122,7;152,2]#,*** До лечения 116,4 [104,7;130,1]** -8,8 [4,4;-14,8]* 731,7 [661,3;816,4]** После лечения 130,5 [116,7;138,6]#,* -14,4 [4,1;-20,7]#,** 649,1 [601,8;793.5]#,** До лечения 123 [108;130]** -2,1 [10,3;-6,1]** 756,3 [715,7;891,4]** После лечения 148,6 [126,1;188,3]#,*** -15,1 [3,1;-28,3]#,*** 593,7 [543,3;689,1]#,*** До лечения 107 [100;115]** 8,6 [15,3;-6,1]** 922,7 [8475;1012,3]** После лечения 130,4 [119,7;138,6]#,* -6,3 [1,2;-16,4] #,* 781,6 [704,9;863,8] ##,* Контроль (n=46) Серонегативный РА Серопозитивный РА Менее 2-х лет (n=20) Более 2-х лет (n=28) Менее 2-х лет (n=24) Более 2-х лет (n=30) -18,1 [-24,3;-10,6]#,*** 601,3 [601,8;698,7]##,*** Примечание: # - р<0,05 по сравнению с исходными значениями; ## - р<0,01 – по сравнению с исходными значениями; * - р<0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы; ** - р<0,01 – по сравнению со значениями контрольной группы; *** - р>0,05 – по сравнению со значениями контрольной группы. 196 Полученные данные свидетельствуют о регрессе структурно- функциональных нарушений артериального русла у больных РА после лечения ритуксимабом, подтверждением чему являются изменения параметров контурного анализа пульсовой волны, включающие снижение индексов AIp, SI, RI, и показателей суточной ригидности сосудистой стенки по данным осциллометрии (увеличение РТТ, снижение АIх и (dP/dt)max). Надо отметить, что большая эффективность вазопротективного действия ритуксимаба имеет место при непродолжительном ревматоидном анамнезе. Таким образом, результаты нашего исследования доказывают не только высокую клиническую эффективность анти-В-клеточной терапии, но и свидетельствуют, что ритуксимаб наряду с противовоспалительной активностью оказывает вазопротективное действие на морфо-функциональные изменения сосудистой стенки, что приводит к уменьшению признаков эндотелиальной дисфункции, патологического ремоделирования ОСА и снижению как локальной (каротидной), так и региональной (аортальной) жесткости артериального русла. Большая результативность терапевтического влияния ритуксимаба отмечена у больных с длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА менее 2-х лет, что аргументирует перспективность назначения стадиях данного клинико-иммунологического оптимизации терапии и снижения риска ССЗ. ритуксимаба на ранних субтипа заболевания для 197 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Медико-социальная значимость ревматоидного артрита обусловлена широкой распространенностью и тяжелым неуклонно прогрессирующим течением заболевания, ранней инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни больных, так же отсутствием положительной динамики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при РА, несмотря на значительные достижения в их снижении в общей популяции в течение последних десятилетий. Среди причин высокого кардиоваскулярного риска у больных РА выделяют совокупность факторов, включающих накопление ТФР ССЗ, персистирование хронического аутоиммунного воспаления, длительную терапию БПВП и высокую распространенность коморбидных состояний [61, 137,156,164,178,184,366]. При этом, несмотря на исследования многих отечественных и зарубежных ученых, вопросы патофизиологических механизмов развития и прогрессирования ССЗ при РА, до настоящего времени остаются предметом научных дискуссий. В последние годы установлено, что многие иммунологические маркеры атеросклероза в высоких концентрациях определяются за несколько лет до развития РА и, с одной стороны, являются «предикторами» атеротромботических осложнений, ассоциируясь с ТФР ССЗ, а с другой – отражают течение хронического воспалительного процесса при РА [1, 60, 80,142,185,246,320]. Следует подчеркнуть, что если значимость системы дисбаланса цитокинов, гиперпродукции молекул адгезии лейкоцитов, металлопротеиназ в патогенезе РА и атеросклероза не вызывает сомнения, то, гиперэкспрессия факторов роста (ТФР-β1, ВЭФР-А, ФРФ), трансмембранных молекул RANKL/ОПГ, во изменения многом в системе определяющие прогрессирование процессов деструкции при РА, практически не изучены с позиций их участия в поражении артериального русла при данном заболевании. В связи с чем, чрезвычайно важным представляется изучение иммуновоспалительных процессов, как наиболее ранних и, следовательно, 198 потенциально обратимых механизмов развития эндотелиальной дисфункции, являющейся инициирующим фактором атерогенеза, предшествующим развитию макроскопической морфологической альтерации в стенках артерий. Кроме того, исследованиями последних лет установлена тесная зависимость между частотой возникновения сердечно-сосудистых осложнений и процессами нарушения ремоделирования упруго-эластических артериального и русла, включающими структурно-функциональных свойств сосудистой стенки, при этом снижение податливости и увеличение жесткости артериального русла позиционируется в качестве независимого фактора риска развития ССЗ [100,103,106,109]. Однако при РА патогенетические механизмы формирования артериальной ригидности нуждаются в уточнении в виду недостаточной изученности и противоречивости имеющихся данных. Важность оценки предикторов атеросклероза и риска сердечно- сосудистых осложнений при РA, не вызывает сомнений, особенно с учетом отсутствия до настоящего времени общей стратегии по контролю и предупреждению кардиоваскулярных осложнений, предусматривающей ранний мониторинг, как ТФР, так и индивидуальные особенности течения заболевания. В этой связи несомненный интерес представляет изучение кардиоваскулярных эффектов БПВП при РА. Это особенно важно в связи с разработкой в последние годы широкого спектра «новых» БПВП, классифицируемых как генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Инфликсимаб и ритуксимаб были первыми ГИБП, примененными для лечения больных РА, использование которых позволило не только существенно улучшить результаты лечения, но и расширить представления о патогенетических механизмах, определяющих прогрессирование РА [15]. Однако с накоплением опыта их применения появились новые вопросы и проблемы. Так если в начале внедрения ГИБП в клиническую практику исследования были направлены на подтверждение и оценку выраженности клинического эффекта у различных категорий больных РА, то в дальнейшем назрела необходимость совершенствования стратегии лечения и изучения, в 199 частности, их кардиоваскулярных эффектов. Следует отметить, что результаты выполненных к настоящему времени исследований не позволяют вынести окончательного суждения о влиянии ГИБП на развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний у больных [11,28,52,98,186,202,225,231,259,296,331,346], поскольку РА имеют предварительный характер и содержат противоречивую информацию, что определяет актуальность и научно-практическую значимость дальнейшего изучения этой проблемы, решение которой позволит оптимизировать и наиболее полно реализовать терапевтический потенциал ГИБП, уменьшить КВР у больных РА. Поэтому целью исследования явилась ГИБП (инфликсимаба и ритуксимаба) на сравнительная оценка влияния иммунологические маркеры кардиоваскулярного риска, функциональное состояние эндотелия и структурнофункциональные свойства артериального русла у больных РА без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе было проведено комплексное клиническое обследование 396 больных РА с целью исключения из дальнейшего исследования больных с сопутствующей кардиоваскулярной патологией. На втором этапе с учетом критериев включения и исключения был обследован 181 больной РА без сопутствующей кардиоваскулярной патологии в возрасте от 18 до 50 лет с длительностью заболевания от 6 месяцев до 5 лет. Средний возраст больных РА составил 39,4±6,5 лет. Далее в соответствии с критериями стратификации (длительность и активность заболевания, серопозитивность по РФ и/или АЦЦП) все больные РА в зависимости от вида терапевтического вмешательства (n=79) получала результативности были рандомизированы на 2 группы: 1-я инфликсимаб, вмешательства 2-я (n=102) базировался – ритуксимаб. на Анализ промежуточных «суррогатных» критериях. Для оценки клинической эффективности терапии использовали критерии EULAR, основанные на динамике индекса DAS 28. 200 Определение маркеров сывороточной сердечно-сосудистого (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6), вчСРБ, концентрации риска иммунологических (провоспалительных цитокинов sCD-40L, лептина, факторов роста (ТФР-β1, ФРФ, ВЭФР-А), трансмембранных белков RANKL и ОПГ), функционального состояния эндотелия маркеров ЭД (ЭТ-1, (сывороточная концентрация серологических SVCAM-1, МСР-1) и проба с реактивной гиперемией, «АнгиоСкан-01», Россия) и параметров ремоделирования артериального русла (дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий в М- и В-режимах с определением ригидности индекса сосудистого жесткости русла, ОСА для оценки исследование локальной региональной (аортальной) жесткости по данным контурного анализа пульсовой волны («АнгиоСкан-01», Россия) и суточной артериальной ригидности (МнСДП-3, «Петр Телегин», г. Нижний Новгород), с применением программного обеспечения BPLab®) у больных РА проводилось дважды: до лечения и после 12 месяцев терапии ГИБП (инфликсимабом и ритуксимабом). Поскольку провоспалительные цитокины, молекулы межклеточной адгезии, факторы роста и т.д., с одной стороны являются участниками хронического аутоиммунного процесса при РЗ, а с другой позиционируются в качестве «новых» факторов кардиоваскулярного [2,8,15,116,246,275], представляло интерес риска (КВР) в популяции изучение вклада данных медиаторов в процессы формирования субклинического поражения сосудистого русла у больных РА с учетом особенностей течения заболевания. Результаты определения в сыворотке крови уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6) при РА показали статистически значимое повышение их концентрации во всех группах обследованных больных в сравнении с контролем. При этом следует подчеркнуть, что наибольший уровень ФНО-α (206,1 [186,3;223,4] пг/мл, р=0,046) и ИЛ-1β (164,7 [140,3;180,1] пг/мл, р=0,025) имел место в группе больных с серонегативным по РФ/АЦЦП вариантом РА длительностью менее 2-х лет; а максимально высокая 201 концентрация ИЛ-6 (234,6 [201,3;258,1] пг/мл, р=0,018) отмечалась у больных с длительным течением РФ/АЦЦП-серопозитивного РА. Важным свойством ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α является наличие системных эффектов, включающих активацию процессов воспаления в эндотелии сосудов, повышение протромбогенной активности крови, потенцирование гипер- и дислипидемии, перекисного окисления липидов, лежащих в основе прогрессирования атеросклероза [2,8,30,33,246,287]. Провоспалительные цитокины (ФНО-α, ИЛ-1β и, прежде всего, ИЛ-6) являются основными стимулирующими факторами одного из ведущих маркеров воспаления – вч-СРБ, что косвенно подтверждается достоверными корреляционными связями между данными медиаторами (r=0,68, p=0,02; r=0,49, p=0,05; r=0,53, p=0,042 соответственно). Следует отметить, что во всех группах обследованных больных РА выявлено повышение сывороточной концентрации вч-СРБ, в большей степени при серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте РА с длительностью болезни более 2-х лет. Кроме того, в последние годы установлено, что провоспалительные цитокины (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) оказывают стимулирующее влияние на систему адипоцитокинов, активируют продукцию лептина. В свою очередь лептин не только участвует в процессах регулирования обмена липидов и углеводов, но и состояние оказывает существенное влияние на функциональное эндотелия сосудистой стенки, процессы тромбообразования в общей популяции [18,242,282], активность и тяжесть течения РА, воспаления и также отражает являясь фактором риска сердечно- сосудистой летальности у данной категории больных [235]. В нашем исследовании установлено повышение концентрации лептина у всех обследованных больных РА. При этом максимальный уровень лептина имел место в группе РФ/АЦЦП-серопозитивных больных с анамнезом болезни более 2-х лет (18,3 [11,1;21,7] нг/мл, р<0,001). Необходимо отметить наличие зависимости между содержанием лептина и ИМТ у больных РА, наибольшая концентрация которого определена у больных с РФ/АЦЦП-серопозитивным 202 2 вариантом заболевания и ИМТ менее 20 кг/м . Установлено наличие корреляционных связей между сывороточной концентрацией лептина и ИМТ (r=0,78; p=0,01), индексом DAS28 (r=0,66; p=0,01), уровнем РФ и АЦЦП (r=0,65, p=0,035; r=0,73, p=0,04 соответственно), а так же вч-СРБ (r=0,64; p=0,008). Известно, что sCD-40L рассматривается в качестве серологического маркера и патогенетического медиатора воспаления, тромбообразования и атерогенеза в общей популяции [234,336,348], при этом практически не изученным остается его участие в процессах ремоделирования артериального русла у больных РА без сердечно-сосудистой патологии, эти положения явились основанием для оценки его содержания в нашем исследовании. У всех обследованных больных РА концентрация sCD-40L значимо превышала контрольный уровень (5,2 [2,9;4,8] нг/мл, р<0,001) и увеличивалась с длительностью заболевания. Установлены корреляционные связи между сывороточным уровнем sCD-40L, (индекс DAS28) длительностью, активностью заболевания (r=0,64, p=0,03 и r=0,68, p=0,002 соответственно), а так же между сывороточной концентрацией sCD-40L и ФНО-α, ИЛ-6, вч-СРБ (r=0,56, p=0,05; r=0,68, p=0,01; r=0,51, p=0,03 соответственно). Максимальная сывороточная концентрация sCD-40L (18,3 [16,2;21,5] нг/мл) отмечена в группе больных с анамнезом РФ/АЦЦП-серопозитивного РА более 2-х лет. Выявленное нами преимущественное увеличение уровня sCD-40L у больных с более продолжительным анамнезом серопозитивного по РФ/АЦЦП варианта заболевания, по-видимому, обусловлено с его функциональными особенностями, в первую очередь, участием, наряду с ИЛ-6, в регуляторных процессах дифференцировки В-лимфоцитов [348]. Учитывая, патогенетическую роль факторов роста (ВЭФР-А, ТФР-β1, ФРФ) в развитии синовита при РА, включая неоваскуляризацию синовиальной ткани, образование ревматоидного паннуса, прогрессирование РА [15,72], представлялась важной оценка их участия в процессах субклинического поражения магистральных артерий у больных РА без клинических признаков 203 кардиоваскулярной патологии. Установлено статистически значимое увеличение ФРФ, ТФР-β1 и ВЭФР-А у обследованных больных РА в сравнении с контролем. Наиболее высокая концентрация ВЭФР-А имела место у больных с длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА менее 2-х лет (162,3 [101,4:188,7] пг/мл), при этом наибольшее содержание ФРФ и ТФР-β1 было определено у больных с длительным (более 2-х лет) течением РФ/АЦЦПсеропозитивного РА (26,4 [10,1:48,9] пг/мл и 126,4 [82,1:143,6] пг/мл соответственно). Проведенный корреляционный анализ показал наличие наиболее высокой степени корреляции между уровнем ФРФ и ФНО-α (r=0,72, p<0,001), ТФР-β1 и ИЛ-1β (r=0,73, p=0,01) при длительности РА более 2-х лет; при анамнезе заболевания менее 2-х лет – между ВЭФР-А, ФНО-α и ИЛ-6 (r=0,77, p<0,001; r=0,83, p=0,004 соответственно). Полученные результаты вероятно обусловлены свойствами ФНО-α и ИЛ-1β потенцировать развитие синовита с лейкоцитарной инфильтрацией сустава, усиливать экспрессию молекул адгезии на мембранах эндотелия сосудов синовиальной мембраны, индуцировать синтез хемотаксических факторов, также стимулировать продукцию ростовых факторов [72,74]. В настоящее время доказано, что одним из механизмов развития суставной деструкции, патогономичной для РА, является усиление RANKLзависимого остеокластогенеза, способствующего развитию околосуставного остеопороза (ОП). При этом надо отметить, что в ряде исследований сообщается о высокой частоте встречаемости обызвествления артерий у пациентов с ОП, одновременно подчеркивается прогрессирование ОП у людей с атеросклерозом, ССЗ и кальцификацией аорты [90,324,326]. Кроме того полагают, что экспрессия RANKL и ОП индуцируются теми же факторами, что и кальцификация гладкомышечных клеток в средней оболочке артерий, а повышение концентрации ОПГ в сыворотке крови ассоциируется с атеросклеротическим поражением артерий, что позволяет предполагать важную роль системы RANKL/ОПГ в развитии и прогрессировании атеросклероза [183,195,323]. 204 В связи с чем, в нашей работе впервые проведено определение сывороточного содержания RANKL и ОПГ, выявившее статистически значимое повышение их уровня у обследованных пациентов с РА в сравнении с контролем. Установлено преимущественное увеличение содержания ОПГ в сыворотке крови больных с длительностью РА менее 2-х лет, при длительном анамнезе (свыше 2-х лет) РА преобладала гиперпродукция RANKL; наибольший дисбаланс в системе RANKL/ОПГ определен при РФ/АЦЦПсеропозитивном варианте заболевания, что, как известно, отражает прогрессирование костной деструкции при РА. Проведенный корреляционный анализ установил наличие положительных связей между сывороточным уровнем RANKL, длительностью РА и индексом DAS28. Прямая корреляционная зависимость установлена между концентрацией RANKL и уровнем РФ и АЦЦП (r=0,56, p=0,048; r=0,62, p=0,01 соответственно), обратная – между содержанием ОПГ и концентрацией РФ и АЦЦП (r=-0,49, p=0,03 и r=-0,52, p=0,025 соответственно). Необходимо отметить, что выявленные в нашем исследовании изменения в содержании трансмембранных молекул и цитокинов напрямую связаны с активностью паннуса, клетки которого (прежде всего синовиоциты В, т.е. фибробласты) обладают способностью к агрессивному росту, являются продуцентами целого ряда провоспалительных цитокинов и ростовых факторов, тем самым поддерживая и увеличивая активность иммунного воспаления, что подтверждается наличием статистически значимых прямых корреляционных связей между уровнем RANKL, BЭФP-А и ФРФ, так же между концентрацией RANKL и уровнем провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6). В свою очередь гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-6) потенцирует гиперэкспрессию RANKL, во многом определяющую остеопороза. прогрессирование ОПГ, продуцируемый процессов эрозирования и остеобластами, является естественным антагонистом RANKL, препятствующим его взаимодействию с RANK, в результате чего разрушение костей остеокластами тормозится. Именно поэтому 205 соотношение в системе трансмембранных молекул RANKL/ОПГ во многом определяет развитие и прогрессирование костно-деструктивных процессов в суставах при РА [294]. Таким образом, проведенные исследования выявили различия в содержании исследуемых показателей иммунного воспаления у больных с различными клинико-иммунологическими вариантами РА. У больных с РФ/АЦЦП-серонегативным вариантом РА в сыворотке крови отмечено более высокое содержание ФНО-α, ИЛ-1β, и ОПГ, при серопозитивной по РФ/АЦЦП форме заболевания отмечено преимущественное увеличение концентрации ИЛ6, вч-СРБ, лептина, sCD-40L, RANKL и ростовых факторов (ФРФ, ТФР-β1 и ВЭФР-А), что, вероятно, отражает особенности механизмов прогрессирования различных субтипов РА. Важным аспектом исследованных нашей медиаторов работы явилось иммунного изучение воспаления в участия развитии ремоделирования артериального русла при РА. Известно, что сосуды являются основным органом-мишенью формирования кардиоваскулярной патологии, а проведенные к настоящему времени исследования свидетельствуют о мультифакториальной природе процессов ремоделирования артериальной стенки, механизмы которой требуют уточнения. Принимая во внимание, что эндотелиальная дисфункция (ЭД) играет роль инициирующего фактора атерогенеза [87,162,287], а имеющиеся на сегодняшний день сведения по оценке функционального состояния эндотелия при РА, неоднозначны и противоречивы [53,66,76,171,193,203,310], представляется перспективным проведение дальнейших исследований в этом направлении. В настоящее время в качестве диагностических тестов, позволяющих с достаточной полнотой охарактеризовать состояние эндотелия сосудистой стенки, рассматривается определение уровня ЭТ-1 и молекул межклеточной адгезии SVCAM-1 в плазме крови, так же МСР-1, отражающего активность сосудистого воспаления и активацию моноцитарно- 206 макрофагального звена иммунитета как у больных РА, так при атеросклерозе [9,50,142,212,234,337,369]. У больных РА нами установлено статистически значимое в сравнении с контролем увеличение сывороточного содержания ЭТ-1, SVCAM-1 и МСР-1, коррелировавшее с активностью и серопозитивностью по РФ/АЦЦП. Наибольший уровень ЭТ-1 был определен на более поздних стадиях заболевания (длительность более 2-х лет), при этом максимально высокое содержание SVCAM-1 и МСР-1 имело место при длительности РА менее 2-х лет. Полученные результаты свидетельствуют о наличии у больных РА без сопутствующей ССЗ патологии вазорегулирующей (увеличение уровня ЭТ-1), адгезивной (гиперэкспрессия SVCAM-1), (гиперпродукция МСР-1) дисфункций эндотелия иммуновоспалительной уже на ранних этапах заболевания, более выраженные изменения определены при РФ/АЦЦП- серопозитивном варианте болезни. Проведенная комплексная оценка вазомоторной функции эндотелия на микро- и макроциркуляторном уровне у больных РА без сопутствующей кардиоваскулярной патологии показала, что при выполнении пробы с реактивной гиперемией у больных РА без СС патологии, была определена приблизительно одинаковая частота снижения постокклюзионной амплитуды сигнала (ПАС) в пределах 1,5-2,0 во всех группах обследованных больных при значительном увеличении доли пациентов с ПАС менее 1,5 при РФ/АЦЦПсеропозитивном РА. Полученные в нашей работе данные свидетельствуют о наличии у больных РА вазомоторной дисфункции эндотелия, как в системе мелких резистивных сосудов (снижение индекса окклюзии по амплитуде), так и в крупных мышечных артериях (уменьшение величины сдвига фаз между каналами) уже при ранних стадиях развития заболевания, более выраженные изменения имели место при длительном анамнезе РФ/АЦЦП-серопозитивного РА. При проведении корреляционного анализа выявлены взаимосвязи между длительностью РА, индексом окклюзии по амплитуде (r=-0,53, p=0,01) и показателем сдвига фаз между каналам (r=-0,42, p=0,022); так же между 207 индексом окклюзии по амплитуде и DAS28 (r=-0,68, p=0,01); между величиной сдвига фаз между каналам и уровнем РФ (r=-0,52, p=0,01). Изучение артериальной ригидности на современном этапе исследований проводится на нескольких уровнях: системном, региональном и локальном с использованием различных (инвазивных и неинвазивных) методик, каждая из которых обладает преимуществами и недостатками. Поэтому у больных РА без кардиоваскулярной артериальной патологии ригидности, нами проведена являющейся комплексная маркером субклинического атеросклероза, что позволило проанализировать состояние стенки в различных сосудистых бассейнах и оценка артериальной получить достаточно полную характеристику структурно-функциональных свойств магистральных артерий у данной категории больных. По данным популяционных исследований, увеличение толщины КИМ общих сонных артерий (ОСА) служит прогностическим фактором сердечнососудистых осложнений [254]. Однако до настоящего времени конкретные механизмы, ответственные за прогрессирование или обратное развитие морфофункциональных изменений ОСА у больных как с кардиоваскулярной патологией, так и при РА, не определены и нуждаются в дальнейших исследованиях. Увеличение толщины КИМ у больных РА в сравнении с лицами без РЗ отмечены многими авторами [116,120,237,264,290], что нашло подтверждение и в нашем исследовании на когорте больных РА молодого и среднего возраста без клинических признаков ССЗ. Наши исследования установили, что доля пациентов с РА, толщина КИМ ОСА которых превышала значение 75-й процентили [365], составила 74% (n=134) и была выше показателя в группе здоровых лиц. Количество больных с утолщением КИМ ОСА было больше при длительности заболевания свыше 2-х лет. Среди всех обследованных больных РА наиболее высокие значения толщины КИМ ОСА (0,99 [0,68;1,18] мм) анамнезом выявлены у пациентов с длительным (более 2-х лет) РФ/АЦЦП-серопозитивного РА; у больных этой группы также определен более высокий индекс жесткости ОСА (stiffness index В), 208 характеризующий локальную (каротидную) ригидность сосудистой стенки. Полученные данные свидетельствуют о наличии у больных РА в отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний субклинического поражения ОСА, более выраженного при длительном течении (более 2-х лет) серопозитивного по РФ/АЦЦП варианта заболевания. Корреляционный анализ выявил наличие прямых связей между DAS28 и КИМ ОСА (r=0,45, p=0,008), длительностью РА и индексом жесткости ОСА (r=0,48, p=0,028), толщиной КИМ ОСА (r=0,51, p=0,04), а так же между величиной КИМ ОСА и уровнем РФ, АЦЦП (r=0,49, р=0,04 и r=0,45, р=0,003 соответственно), что отражает существенный вклад активности и длительности течения аутоиммунного воспаления при РА в изменения архитектоники сосудистой стенки. В нашей работе у больных РА проведено комплексное исследование региональной жесткости сосудов эластического и мышечного типа на основе контурного анализа пульсовой волны, методом фотоплетизмографии [57], результаты которого показали наличие у большинства обследованных больных РА патологических кривых типа «В» и «А», характерных для лиц пожилого возраста и лиц с ССЗ, большая частота регистрации которых (у 92% больных) была определена в группе больных с длительным течением заболевания. У всех обследованных больных, как c серопозитивным, так и c серонегативным по РФ/АЦЦП вариантами РА наблюдалось статистически значимое увеличение индекса аугментации (AIp), который имел положительные значения при длительности заболевания более 2-х лет. Оценка индекса жесткости (SI), определяющего среднюю скорость распространения пульсовых волн по крупным резистивным сосудам артериального русла и характеризующего их ригидность, установила его увеличение у всех больных РА по сравнению с контролем. Изучение индекса SI при различной длительности РФ/АЦЦПсеронегативного РА, не выявило его статистически значимых различий в сравниваемых группах. Что касается изменений индекса SI у больных с серопозитивным по РФ/АЦЦП вариантом РА, то при длительности заболевания более 2-х лет данный показатель в среднем на 11,2% (р=0,022) превышал 209 значения в группе больных с меньшей продолжительностью анамнеза болезни. При этом, необходимо подчеркнуть, что у обследованных нами больных РА увеличение индекса SI не зависело от показателя SPa, отражающего уровень артериального давления в проксимальном отделе аорты и брахиоцефальных сосудах, поскольку, величина SPa у всех обследованных лиц не имела статистически значимых межгрупповых отличий. Известно, что с увеличением жесткости крупных резистивных сосудов, в первую очередь аорты, скорость распространения пульсовых волн возрастает, что сопровождается увеличением индекса жесткости. Индекс жесткости хорошо коррелирует со СРПВ, которая в настоящее время служит «золотым стандартом» при оценке эластичности сосудистой стенки и рассматривается в качестве дополнительного независимого фактора риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [101,106]. Кроме того, параметры жесткости сосудистой стенки, в первую очередь скорость распространения пульсовой волны и индекс аугментации, включены в перечень тестируемых маркеров субклинического поражения ССС, так же рассматриваются как факторы, влияющие на прогноз у пациентов с ССЗ [109,177,240]. В отличие от индекса жесткости, характеризующего структурнофункциональное состояние крупных резистивных сосудов, таких, как аорта и её ветви, индекс отражения (RI) определяет тонус мелких мышечных артерий и наличие их спазма, являющегося важным компонентом патогенеза ССЗ. При анализе данного показателя выявлено статистически значимое его увеличение у всех больных РА с анамнезом болезни более 2-х лет, наибольшее значение индекса отражения было зарегистрировано при РФ/АЦЦП-серопозитивном варианте. При этом установленные в нашем исследовании корреляционные связи между длительностью РА, уровнем РФ и/или АЦЦП и индексами AIp, SI, RI отражают существенное влияние персистирующего аутоиммунного воспаления на прогрессирование ригидности сосудистой стенки при РА. Таким образом, у обследованных нами больных РА без клинических признаков ССЗ выявлено повышение жесткости сосудистой стенки, которое 210 проявляется увеличением индексов аугментации (AIp), жесткости (SI), уже на ранних этапах развития заболевания (длительность менее 2-х лет), причем наиболее выраженные изменения показателей, характеризующих артериальную ригидность, и индекса отражения (RI) имеют место при длительном (более 2-х лет) течении серопозитивного по РФ/АЦЦП варианта РА. Изучение региональной жесткости по данным бифункционального суточного мониторирования АД и ЭКГ показало, что у всех обследованных больных РА имеет место снижение эластичности сосудистой стенки по сравнению с контрольной группой. Так, показатель времени распространения пульсовой волны (PTT) при длительности серонегативного варианта РА менее 2-х лет составил 146,7 [128,4;167,8] мс и был на 10,8% (р=0,046) ниже в сравнении с контролем (130,6 [118,8;141,5] мс), при этом на 8,9% превышал показатель у больных с анамнезом РА более 2-х лет. Наименьшее значение времени распространения пульсовой волны было зарегистрировано у больных с длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА более 2-х лет (108,1 [100,4;115,8] мс, р=0,005), которое в среднем на 12,5% (р=0,006) было ниже этой величины в группе больных с аналогичной длительностью серонегативного по РФ/АЦЦП варианта заболевания. Следует отметить, что РТТ является величиной альтернативной СРПВ при оценке податливости сосудов, и соответствует времени с момента открытия аортального клапана до начала фронта пульсовой волны в конкретном участке артерии, определяемый по осциллометрической кривой пульсации [55]. Установлено увеличение индекса аугментации (АIх), определяющего эластичность артериального русла, во всех группах обследованных больных, при этом наиболее высокое среднегрупповое значение данного показателя определено у больных с анамнезом РФ/АЦЦП-серопозитивного РА более 2-х лет, у всех больных этой группы индекс АIх в среднем более чем в 16 раз (р=0,001) превышал значение контроля и в 6,5 раз (р=0,014) – показатель у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет. Кроме того, следует отметить, что в группе больных с серопозитивным РА индекс аугментации в 211 среднем в 9,5 раз (р=0,008) был выше, чем у пациентов с РФ/АЦЦПсеронегативным РА, что свидетельствует о большем снижении эластических свойств сосудов и более высокой ригидности артерий у больных этой группы. Так же у всех больных РА по сравнению с контролем определено статистически значимое повышение максимальной скорости нарастания артериального давления (dРdtmax), косвенно отражающей нагрузку на стенки сосудов во время прохождения пульсовой волны, которая увеличивалась по мере прогрессирования болезни и была существенно выше при серопозитивном по РФ/АЦЦП субтипе заболевания. Проведенный корреляционный анализ установил наличие статистически значимых связей между индексом DAS28 и РТТ, индексом AIx, между индексом AIx и сывороточной концентрацией РФ и АЦЦП; длительностью РА и РТТ, индексом AIx. Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных РА без сердечно-сосудистых заболеваний по данным анализа показателей суточной артериальной ригидности имеет место снижение эластичности и увеличение жесткости сосудистого русла (снижение РТТ и увеличение AIx, (dPdt)max), в большей степени при длительном анамнезе серопозитивного по РФ/АЦЦП варианта РА. Стоит отметить, что у данной когорты больных была выявлена наиболее высокая концентрация иммунологических маркеров кардиоваскулярного риска и более выраженные нарушения эндотелиальной функции. Принимая во внимание, что артериальная жесткость рассматривается в качестве независимого дополнительного фактора риска развития ССЗ и предиктора преждевременной смерти от сердечно-сосудистых катастроф, полученные нами результаты обосновывают целесообразность мониторинга данных параметров, начиная с первых месяцев развития РА с целью профилактики и своевременной коррекции кардиоваскулярного риска данной категории больных. у 212 С учетом полученных в нашей работе результатов оценки структурнофункциональных свойств артериальной стенки у больных РА без кардиоваскулярной патологии представлялось весьма важным определение роли исследованных ремоделирования медиаторов определенных иммунного участков воспаления артериального в процессах русла, что в дальнейшем позволит уточнить значимость аутоиммунных воспалительных механизмов в развитии и прогрессировании кардиоваскулярной патологии при РА и, тем самым, будет способствовать совершенствованию методов профилактики и терапии коморбидной патологии, влиять на прогноз заболевания. Проведение исследований в этом направлении более важно с позиций существующей до настоящего времени дискутабельности роли провоспалительных медиаторов в ремоделировании артериального русла, что во многом обусловлено тем фактом, что в большинстве выполненных работ в основном изучались структурно-функциональные свойства артерий в отдельных сосудистых бассейнах, отсутствовала комплексная характеристика упруго-эластических свойств артериального русла. При этом важно подчеркнуть, что до настоящего времени оценивалась роль лишь некоторых провоспалительных медиаторов (СРБ, металлопротеиназ и т.д.) в этом процессе [52,70,107,112,116,160,346]. Кроме того весьма существенным является факт того, что исследования выполнялись с участием больных РА с наличием коморбидной или полиморбидной кардиоваскулярной патологией, что не позволяет в полной мере охарактеризовать иммуновоспалительные механизмы поражения магистральных артерий, обусловленные РА- ассоциированными факторами. В нашей работе для установления взаимосвязи между показателями функционального состояния эндотелия, структурно-функциональными характеристиками стенки сосудов в различных бассейнах артериального русла и иммунологическими маркерами КВР при РА проведен анализ корреляционных связей с использованием метода ранговой корреляции по 213 Спирмену с расчетом коэффициентов частной корреляции под контролем длительности заболевания (r2) и серопозитивности по РФ/АЦЦП (r3). Установлено, что уровень аутоиммунного воспаления при РА вч-СРБ, отражающий активность [2,8,96,234], в большей степени коррелирует с толщиной КИМ, индексом жесткости ОСА (r3=0,61, p3<0,01 и r3=0,58, p3<0,001 соответственно) и параметрами вазомоторной функции эндотелия (индекс окклюзии по амплитуде и сдвиг фаз между каналами) (r3= -0,68, p3<0,05 и r3= -0,64, p3<0,001 соответственно), в сравнении с параметрами, отражающими региональную ригидность сосудистого русла: индексами AIp, SI, AIx, РТТ (r3=0,41, p3<0,01; r3=0,38, p3<0,01; r3=0,42, p3<0,01 и r3= -0,44, p3<0,01соответственно). Таким образом, нами продемонстрировано, что гиперпродукция вч-СРБ при РА более существенное влияние оказывает на функциональное прогрессирование состояние эндотелия, эндотелиальной потенцируя дисфункции. Это, развитие и по-видимому, обусловлено тем фактом, что вч-СРБ участвует в активации гладкомышечных клеток, способствует снижению образования NO, что вызывает нарушение вазореактивности эндотелия и приводит к запуску проатерогенных, провоспалительных и прокоагуляционных эффектов в эндотелии сосудистого русла. В целом, чем выше концентрация вч-СРБ – тем глубже дисфункция эндотелия [309], что нашло подтверждение в нашем исследовании. В последние годы установлена патогенетическая роль провоспалительных цитокинов не только в патогенезе ревматологических заболеваний, в том числе РА, но в процессах атерогенеза, что обусловлено их свойствами индуцировать развитие и прогрессирование дисфункции эндотелия, ремоделирования сосудистой стенки [2,8,245,287,322] и подтверждается выявленными нами корреляционными связями между уровнем ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и характеристиками вазомоторной функции эндотелия: индексом окклюзии по амплитуде (r2= -0,64, p2<0,001; r2=-0,56, p2<0,01; r3=-0,66, p3<0,001 соответственно) и величиной сдвига фаз между каналами (r2= -0,58, p2<0,01; r2=-0,54, p2<0,01; r3=-0,56, p3<0,01 соответственно). Кроме того, в нашей работе 214 установлено, что гиперпродукция ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 при РА ассоциирована с утолщением КИМ ОСА (r2=0,48, p2<0,001; r2=0,52, p2<0,001; r3=0,56, p3<0,001 соответственно). Принимая во внимание регуляторное влияние ИЛ-6 на процессы дифференцировки В-лимфоцитов, в активации которых участвует система CD40-CD40L, представлялось весьма актуальным изучение роли sCD-40L в процессах субклинического поражения артериального русла у больных РА без кардиоваскулярной сывороточной патологии. концентрации Поскольку sCD-40L известно, что ассоциируется с повышение увеличением кардиоваскулярного риска в общей популяции [266,348]. Нами определены корреляционные связи между уровнем sCD-40L, показателями вазомоторной функции эндотелия (индекс окклюзии по амплитуде и сдвиг фаз между каналами) и ремоделирования артериального русла (толщиной КИМ ОСА, индексом жесткости ОСА, РТТ и индексами AIp, SI, AIx, RI); коэффициенты частной корреляции под контролем длительности РА и серопозитивности по РФ/АЦЦП соответственно составили: r3= -0,64, p3<0,01; r3= -0,52, p3<0,001; r3=0,49, p3<0,001; r3=0,44, p3<0,01; r3= -0,41, p3<0,01; r3=0,43, p3<0,01; r3=0,54, p3<0,001; r3=0,36, p3<0,05; r3=0,58, p3<0,01. Приведенные данные указывают на преимущественное значение sCD-40L в качестве фактора, индуцирующего микроциркуляторную эндотелиальную дисфункцию и спазм мелких мышечных артерий, в меньшей степени sCD-40L влияет на формирование артериальной ригидности крупных сосудов, таких как аорта и её ветви. Изучение системы представляется весьма адипоцитокинов, важным с прежде позиций всего возможного лептина, участия в прогрессировании эндотелиальной дисфункции и процессах ремоделирования сосудистой стенки [18,243]. В нашем исследовании после внесения «поправки» на длительность и серопозитивность по РФ/АЦЦП выявлена зависимость между концентрацией лептина в сыворотке крови и толщиной КИМ ОСА (r3=0,48, p3<0,05), индексом жесткости ОСА (r3=0,62, p3<0,001); также гиперлептинемия ассоциировалась со снижением индекса окклюзии по 215 амплитуде и величины сдвига фаз между каналами по данным пробы с реактивной гиперемией (r3= -0,42, p3<0,01 и r3= -0,48, p3<0,01 соответственно). При этом сывороточный уровень лептина в большей степени коррелировал с величиной индексов AIp, SI, AIx (r3=0,52, p3<0,01; r3=0,56, p3<0,01 и r3=0,46, p3<0,05), сильная обратная связь установлена между лептином и РТТ (r3= -0,62, p3<0,001), что свидетельствует о преимущественном значении гиперлептинемии в формировании патологической жесткости сосудистой стенки, как на локальном, так и на региональном уровнях; при этом лептин оказывает умеренное влияние на вазомоторную функцию эндотелия сосудов у больных РА без ССЗ. Проведенный корреляционный анализ показал наличие статистически значимых взаимосвязей между уровнем серологических маркеров эндотелиальной дисфункции (ЭТ-1, МСР-1 и SVCAM-1) и показателями вазомоторной функции эндотелия (индекс окклюзии по амплитуде и сдвиг фаз между каналами) при РА, степень корреляции которых повышалась при учете влияния таких факторов, как длительность заболевания и серопозитивность по РФ/АЦЦП. Кроме того результаты исследований показали наличие сильных частных корреляционных связей между уровнем ЭТ-1 и РТТ (r3= -0,63, p3<0,001), индексами AIp, SI, AIx (r3=0,58, p3<0,01; r3=0,72, p3<0,001; r3=0,61, p3<0,01 соответственно); толщиной КИМ ОСА и индексом жесткости ОСА (r3=0,63, p3<0,001 и r3=0,58, p3<0,01 соответственно). Полученные данные свидетельствуют о значимом вкладе гиперпродукции ЭТ-1, который является одним из наиболее мощных вазоактивных веществ, модулирующих тонус сосудов, и позиционируется как маркер коронарного атеросклероза эндотелиальной дисфункции и [9,30,88,170,287], в повышении жесткости артериального русла, как на локальном, так и региональном уровне при длительном течении серопозитивного по РФ/АЦЦП варианта РА. Известно, что МСР-1 не обнаруживается в нормальной сосудистой стенке, при этом его экспрессия наблюдается в АТБ, в богатых макрофагами областях, прилегающих к липидному ядру [50, 234], что определяет важность 216 оценки участия МСР-1 в механизмах ремоделирования артериального русла при РА. Наши исследования показали, что уровень МСР-1 в большей степени коррелировал с индексами SI, RI, AIp, РТТ, толщиной КИМ и индексом жесткости ОСА, коэффициенты корреляции составили r3=0,52, p3<0,01; r3=0,56, p3<0,01; r3=0,48, p3<0,01; r3=-0,50, p3<0,01; r3=0,64, p3<0,01; r3=0,46, p3<0,01 соответственно, что отражает патогенетическую роль МСР-1 в процессах субклинического поражения магистральных артерий при прогрессировании РА. Кроме того важную роль в привлечении моноцитов к возникающим очагам атеросклеротического поражения, играют молекулы межклеточной адгезии SVCAM-1, активированные посредством NF-KB-зависимого механизма, результатом этого процесса является миграция и пролиферация гладкомышечных клеток [27], опосредующая переустройство компонентов сосудистой стенки с её ремоделированием. Экспрессия молекул межклеточной адгезии – SVCAM-1 наступает только при патологической активации эндотелия и одновременно характеризует состояние адгезивной функции эндотелия и активность воспаления сосудистой стенки [368]. Проведение корреляционного анализа показало наличие взаимосвязей между уровнем SVCAM-1 и структурно-функциональными характеристиками артериального русла (РТТ, индексами SI, AIp, AIx, RI), коэффициенты частной корреляции составили r3= -0,40, p3<0,01; r3=0,56, p3<0,01; r3=0,54, p3<0,001; r3=0,53, p3<0,01; r3=0,42, p3<0,05 соответственно, также параметрами вазомоторной функции эндотелия (индекс окклюзии по амплитуде и сдвиг фаз между каналами) (r3= -0,66, p3<0,01 и r3= -0,58, p3<0,01 соответственно), показателями ремоделирования ОСА (толщина КИМ и индекс жесткости ОСА) (r3=0,44, p3<0,01и r3=0,58, p3<0,001 соответственно). Это свидетельствует о существенном вкладе гиперэкспрессии SVCAM-1 в прогрессирование, как дисфункции эндотелия, так и морфо-функциональных трансформаций сосудистой стенки на различных участках артериального русла. Таким образом, избыточный синтез ЭТ-1, SVCAM-1 и МСР-1 потенцирует ремоделирование артерий в различных сосудистых бассейнах, что 217 проявляется нарастанием патологической ригидности стенки крупных резистивных сосудов и увеличением спазма мелких мышечных артерий. Полагая, что ростовые факторы (ВЭФР-А, ТФР-β1 и ФРФ), играющие активную роль в патогенезе РА, могут принимать участие ремоделирования артериального русла, взаимосвязи между в процессе в нашей работе проведена оценка уровнем данных медиаторов в сыворотке крови обследованных больных и показателями структурно-функциональных свойств сосудистой стенки. серопозитивность При РА внесении выявлена «поправки» корреляционная на длительность зависимость и между содержанием ВЭФР-А и толщиной КИМ ОСА (r3=0,58, p3<0,01), индексом жесткости ОСА (r3=0,62, p3<0,001), РТТ (r3= -0,46, p3<0,05), индексами AIp, SI, AIx, (r3=0,50, p3<0,05; r3=0,53, p3<0,01 и r3=0,45, p3<0,05 соответственно), а так же индексом окклюзии по амплитуде (r3= -0,48, p3<0,01) и величиной сдвига фаз между каналами (r3= -0,56, p3<0,001), что демонстрирует вклад гиперпродукции ВЭРФ-А в прогрессирование как эндотелиальной дисфункции, так и повышение локальной и региональной ригидности артериального русла при РА без клинических проявлений ССЗ. Известно, что гиперэкспресия ТФР-β1 потенцирует гиперпролиферацию фибробластов и гиперплазию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что создает предпосылки к развитию эндотелиальной дисфункции и формированию нарушений упруго-эластических свойств сосудистого русла [87]. В ходе проведенного нами анализа установлено, что уровень ТФР-β1 в сыворотке крови больных РА в большей степени коррелировал с толщиной КИМ и индексами жесткости ОСА, AIp и SI, величиной РТТ и показателями вазомоторной функции эндотелия (индекс окклюзии по амплитуде и сдвиг фаз между каналами), коэффициенты частной корреляции под контролем длительности РА и серопозитивности по РФ/АЦЦП составили: r3=0,62, p3<0,01; r3=0,58, p3<0,05; r3=0,66, p3<0,05; r3=0,63, p3<0,01; r3=-0,48, p3<0,01; r3= -0,62, p<0,01 и r3= -0,64, p<0,001 соответственно. 218 Кроме того ТФР-β1, являясь мощным регулятором иммунного ответа в сосудистой стенке, индуцирует гиперэкспрессию ФРФ, который, в свою очередь потенцирует процессы фиброзирования сосудов, развитие морфо- функциональных нарушений и повышение жесткости артериального русла. Нами выявлено наличие частных корреляционных связей между уровнем ФРФ, индексом жесткости ОСА (r3=0,62, p3<0,01), толщиной КИМ ОСА (r3=0,54, p3<0,01), индексами AIp, SI, AIx, (r3=0,46, p3<0,01; r3=0,41, p3<0,01 и r3=0,52, p3<0,05 соответственно) и РТТ (r3= -0,58, p3<0,01), что подтверждает участие ФРФ в процессах ремоделирования сосудистой стенки при РА. Кроме того, выявлено, что повышение концентрации ФРФ сопряжено с прогрессированием вазомоторной дисфункции эндотелия при РА: определена обратная корреляционная зависимость между индексом окклюзии по амплитуде (r3= -0,48, p3<0,01) и величиной сдвига фаз между каналами (r3= -0,56, p3<0,001). Необходимо подчеркнуть, что ТФР-β1, обладая полифункциональными свойствами, участвует в регуляции системы трансмембранных белков RANKL и ОПГ, регулирующих метаболизм костной ткани [64]. Известно, что синтез и высвобождение RANKL, также как и ОПГ, осуществляется клетками эндотелия под влиянием провоспалительных цитокинов, уровень RANKL в сосудистом русле повышается под воздействием ТФР-β1, экспрессия ОПГ, напротив, под его влиянием существенно снижается [73]. При этом ТФР-β1 оказывает разнонаправленное действие на уровень RANKL в кости и сосудах; так в костной ткани ТФР-β1 способствует гиперэкспрессии ОПГ остеобластами, в результате чего ОПГ, связывая RANKL, снижает его концентрацию и активность остеокластогенеза. В стенках сосудов ТФР-β1 увеличивает соотношение RANKL/ОПГ и, как следствие, повышается содержание RANKL, активизируется его взаимодействие с рецептором RANK на поверхности мембран клеток эндотелия, что приводит к стимуляции остеогенеза сосудистых клеток, запуску процессов кальцификации, пролиферации и миграции клеток сосудов, ремоделированию корреляционный анализ при матрикса внесении [73,274,324]. «поправки» Проведенный на длительность 219 заболевания и серопозитивность по РФ/АЦЦП показал наличие более значимых прямых связей между RANKL и индексами AIp, SI, AIx, PTT (r3=0,54, p3<0,01; r3=0,58, p3<0,001; r3=0,68, p3<0,001 и r3=-0,66, p3<0,05 соответственно), толщиной КИМ ОСА и индексом жесткости ОСА (r3=0,57, р3<0,001 и r3=0,48, р3<0,01 соответственно); умеренная зависимость выявлена между уровнем RANKL и индексом окклюзии по амплитуде, величиной сдвига фаз между каналами (r3=-0,42, p3<0,001 и r3= -0,48, p3<0,01 соответственно). Также выявлены связи между уровнем ОПГ в сыворотке крови и индексами AIp, SI, AIx, показателями вазомоторной функции эндотелия (индекс окклюзии по амплитуде и сдвиг фаз между каналами) по данным пробы с реактивной гиперемией, максимально значимые коэффициенты корреляции определены при внесении «поправки» на длительность РА: r2= -0,46, p2<0,05; r2= -0,63, p2<0,001; r2= -0,52, p2<0,01; r2=0,54, р2<0,001 и r2=0,42, р2<0,001 соответственно. Полученные результаты свидетельствуют изменений в системе о патогенетическом значении трансмембранных молекул RANKL/ОПГ в прогрессировании жесткости артериального русла (в меньшей степени локальной, в большей степени региональной) при РА; надо отметить, что дисбаланс в системе трансмембранных молекул вносит менее существенный вклад в формирование эндотелиальной дисфункции. В заключение следует отметить, что измененные вследствие активности аутоиммунного воспаления клетки эндотелия сосудов при РА, приобретают свойства экспрессировать целый спектр медиаторов, в том числе провоспалительных цитокинов, ростовых факторов [322], инициирующих развитие и дальнейшее прогрессирование эндотелиальной дисфункции, ремоделирования артериального русла, потенцирование процессов атерогенеза, следствием которых является повышение риска кардиоваскулярных осложнений у данной категории больных. Таким образом, выявленное в нашем исследовании избирательное участие провоспалительных медиаторов в развитии нарушений функционального состояния эндотелия и структурно-функциональных свойств 220 магистральных артерий, свидетельствует о патогенетической роли системного («болезнь-опосредованного») воспаления дисфункции, прогрессировании в развитии эндотелиальной процессов ремоделирования сосудов с формированием патологической жесткости отдельных участков артериального русла при данной патологии. Учитывая вышесказанное, важное значение в профилактике ССЗ при РА может иметь проведение эффективной противовоспалительной терапии. С этих позиций особый интерес для изучения представляет противовоспалительных средств, классифицируемых как всего, инфликсимаб и ритуксимаб, показавшие новая группа ГИБП, и прежде достаточно высокую эффективность в снижении активности заболевания и рентгенологических признаков деструкции суставов при РА [15,295,354]. Однако, на сегодняшний день не сформулировано однозначного мнения о влиянии ГИБП на сердечно – сосудистую систему, имеющиеся данные немногочисленны и достаточно противоречивы [15,52,220,231,307,331,346], при том, что единая концепция развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний при РА до конца не разработана. В связи с чем, представляло интерес изучение влияния инфликсимаба и ритуксимаба на иммунные механизмы ремоделирования артериального русла у больных РА без признаков кардиоваскулярной патологии. Оценка эффективности терапии ГИБП у больных РА показала снижение индекса DAS28, начиная с 6-й недели лечения и к концу наблюдения клиническое улучшение (хороший/умеренный эффект по критериям EULAR) было достигнуто у 83,5% больных, получавших терапию инфликсимабом, и у 84,3% больных на фоне терапии ритуксимабом. Подробный анализ индивидуальных результатов лечения показал, что большая эффективность терапии инфликсимабом имела место при анамнезе РА менее 2-х лет, при сравнении результатов терапии ритуксимабом у больных с различной длительностью РА было выявлено, что суммарные показатели хорошего и удовлетворительного ответов статистически значимо не 221 отличались. Сравнение эффективности ГИБП при различных клиникоиммунологических вариантах РА демонстрировало более высокую клиническую эффективность ритуксимаба при серопозитивном субтипе РА, а инфликсимаба при серонегативном по РФ/АЦЦП варианте заболевания, что подтверждается исследованиями других авторов [7,15]. С учетом литературных данных о проатерогенном влиянии ГИБП на липидный спектр крови [1,202,225,259,296] важным представлялось изучение показателей липидного обмена после терапии инфликсимабом и ритуксимабом у больных РА без признаков кардиоваскулярных заболеваний. Установлено, что длительная терапия как инфликсимабом, так и ритуксимабом ассоциировалась с увеличением уровня ЛПВП (в среднем на 18,6%, р=0,001 и на 21,4%, р=0,005 соответственно) и снижением ИА (в среднем на 8,6%, р=0,003 и на 14,2%, р=0,01 соответственно), в то время как изменений концентрации «атерогенных» липидов (общего ХС и ЛПНП) выявлено не было, что согласуется с результатами исследований, выполненных в Научноисследовательском Институте Ревматологии РАМН под руководством академика Насонова Е.Л. [11,12,34,52]. Анализ полученных данных установил более значимое снижение уровня провоспалительных цитокинов после терапии инфликсимабом у больных с РФ/АЦЦП-серонегативным вариантом РА, максимальный регресс провоспалительной цитокинемии был достигнут в группе больных с длительностью заболевания менее 2-х лет, что проявлялось снижением концентрации ФНО-α и ИЛ-1β до значений контрольной группы; уровень ИЛ-6 также уменьшился, но оставался выше контрольного более чем в 3 раза (р<0,001). Наряду с этим терапия ритуксимабом сопровождалась снижением уровня провоспалительной цитокинемии во всех группах обследованных больных, при этом у пациентов с длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА менее 2-х лет концентрация ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6 не отличалась от значений контроля. В сыворотке крови больных с большей продолжительностью анамнеза болезни 222 (более 2-х лет) после 12 месяцев лечения так же установлено концентрации изучаемых цитокинов: содержание уменьшение ФНО-α уменьшилось в среднем в 2,1 раза (р<0,001), ИЛ-1β - в 1,9 раза (р<0,001) и ИЛ-6 – в 4,6 раза (р<0,001), при сохранении статистически значимых различий со значениями контрольной группы. При длительности серонегативного по РФ/АЦЦП варианта РА менее 2-х лет средний уровень ФНО-α после терапии ритуксимабом снизился в 3,5 раза (р<0,01), ИЛ-1β – в 2,6 раза (р<0,05), ИЛ-6 – в 3,1 раза (р<0,001), а при анамнезе болезни более 2-х лет концентрация ФНО-α уменьшилась в среднем в 2,1 раза (р<0,05); ИЛ-1β – в 1,5 раза (р<0,05); ИЛ-6 – в 1,8 раза (р<0,05). Применение ГИБП сопровождалось статистически значимым снижением уровеня вч-СРБ у больных всех обследуемых групп. Наименьшая его концентрация после лечения инфликсимабом определена при длительности РФ/АЦЦП-серонегативного РА менее 2-х лет. При этом наибольшее содержание вч-СРБ сохранялось после лечения инфликсимабом в группе РФ/АЦЦП-серопозитивных больных с анамнезом заболевания более 2-х лет (7,4 [5,6:9,7] мг/л). После лечения ритуксимабом уровень вч-СРБ в большей степени уменьшился при РФ/АЦЦП-серопозитивном РА длительностью менее 2-х лет, содержание вч-СРБ в этой группе обследованных больных снизилось в среднем в 4,5 раза (р<0,001), но при этом оставалось выше контроля. При ранней стадии РФ/АЦЦП-серонегативного варианта (анамнез болезни менее 2х лет) концентрация вч-СРБ на фоне терапии ритуксимабом составила 3,1 [2,0:4,8] мг/л, что в среднем на 24,9% превышало контрольное значение (1,4 [0,9:2,1] мг/л). Впервые проведенная в нашем исследовании оценка влияния ГИБП на уровень sCD-40L и лептина в сыворотке крови больных РА показала, что под влиянием инфликсимаба максимально выраженная динамика этих медиаторов наблюдалась у РФ/АЦЦП-серонегативных больных на ранних стадиях заболевания, средняя концентрация данных медиаторов после лечения не 223 отличалась от контроля. Ритуксимаб оказывал большее корригирующее влияние на сывороточную концентрацию sCD-40L и лептина при РФ/АЦЦПсеропозитивном РА, которая соответственно снизилась в среднем в 2,6 раза (р<0,001) и в 2,3 раза (р<0,001), при этом значений контрольной группы достигнуто не было. Важными являются результаты исследования влияния ГИБП на уровень факторов роста при РА. Наибольшая положительная динамика содержания ВЭФР-А, ФРФ, ТФР-β1 под влиянием терапии инфликсимабом была получена у больных с непродолжительным анамнезом серонегативного по РФ/АЦЦП варианта РА, у которых было достигнуто снижение уровня ВЭФР-А – в среднем в 2 раза (р<0,001), при этом содержание ФРФ и ТФР-1β не отличалось от значений контроля. После применения ритуксимаба уровень факторов роста (ФРФ, ТФР-1β и ВЭФР-А) в сыворотке крови больных с длительностью серопозивного по РФ/АЦЦП варианта РА менее 2-х лет статистически значимо не отличался от показателей контрольной группы. При длительности РА более 2 лет после лечения ритуксимабом сывороточное содержание ФРФ в среднем снизилось в 2,3 раза (р<0,01), ТФР-1β – в 1,4 раза (р<0,01) и ВЭФР-А – в 2,1 раза (р<0,05) при сохранении значимых различий с группой контроля. В нашей работе впервые проведена сравнительная оценка влияния инфликсимаба и ритуксимаба на систему трансмембранных белков RANKL/ОПГ у больных РА. Под влиянием терапии инфликсимабом более эффективная коррекция дисбаланса в системе RANKL/ОПГ была достигнута у больных с ранними стадиями РФ/АЦЦП-серонегативного варианта РА в сравнении с результатами, полученными при длительном (более 2-х лет) анамнезе болезни. После применения ритуксимаба у больных с РФ/АЦЦПсеропозитивным вариантом РА длительностью менее 2-х лет сывороточная концентрация ОПГ и RANKL статистически значимо не отличались от контроля. 224 Таким образом, проведенные исследования подтвердили высокую клиническую эффективность инфликсимаба и ритуксимаба при установили корригирующее иммунологических маркеров действие препаратов кардиоваскулярного РА, на уровень риска, большая эффективность которого достигается у больных с продолжительностью заболевания менее 2-х лет. Важно отметить, что большая результативность влияния инфликсимаба на показатели активности иммунного воспаления, уровень факторов роста и систему трансмембранных белков RANKL/ОПГ определена при серонегативном по РФ/АЦЦП варианте РА, ритуксимаб обладает более существенным корригирующим влиянием на исследованные медиаторы при РФ/АЦЦП-серопозитивном субтипе РА. Эти положения обосновывают целесообразность применения инфликсимаба и ритуксимаба при ранних стадиях соответствующих клинико-иммунологических вариантов РА, что позволит оптимизировать терапию. Важным аспектом исследований явилось изучение влияния ГИБП на серологические маркеры функционального состояния эндотелия сосудистого русла у больных РА. Применение инфликсимаба у больных РА приводило к снижению уровня ЭТ-1, анамнезе SVCAM-1 и MCP-1, наиболее значимому при РФ/АЦЦП-серонегативного субтипа заболевания менее 2-х лет, концентрация ЭТ-1 у больных этой группы уменьшилась в 1,7 раза (p<0,01); SVCAM-1 – в 1,6 раза (p<0,01) и MCP-1 – в 1,4 раза (p<0,01). После терапии ритуксимабом максимальные изменения маркеров эндотелиальной дисфункции определены у больных серопозитивным по РФ/АЦЦП варианте РА длительностью менее 2-х лет, которые проявились снижением уровня ЭТ-1 в среднем в 2,1 раза (p<0,01), SVCAM-1 – в 1,4 раза (p<0,05) и MCP-1 – в 1,8 раза (p<0,05), при сохранении достоверных различий с показателями группы контроля. Проба с реактивной гиперемией, выполненная у больных РА после терапии инфликсимабом выявила существенное увеличение доли пациентов в группе РФ/АЦЦП-серонегативного РА с ПАС более 2,0 (с 18% до 44%) и 225 снижение доли пациентов с ПАС менее 1,5 (выраженное нарушение функции эндотелия в мелких резистивных сосудах) с 31% (n=12) до 10% (n=4), при этом у 7 больных было достигнуто восстановление вазорегулирующей функции эндотелия в мелких резистивных артериях и артериолах. При серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте заболевания вазопротективное влияние инфликсимаба было менее эффективно, хотя и сопровождалось существенным увеличением ПАС. Кроме того, при использовании инфликсимаба у всех больных РА установлено статистически значимое увеличение индекса окклюзии по амплитуде, причем при длительности РФ/АЦЦП-серонегативного РА менее 2 лет его величина серопозитивном не РА отличалась под от влиянием контрольной. инфликсимаба При РФ/АЦЦП- была достигнута положительная динамика индекса окклюзии по амплитуде, однако, менее выраженная в сравнении с изменениями этого показателя при серонегативном варианте заболевания. Так же у больных с серонегативным по РФ/АЦЦП РА установлено, что при небольшом анамнезе болезни (менее 2-х лет) величина сдвига фаз между каналами после 12-ти месяцев терапии инфликсимабом статистически значимо не отличалась от контроля, что указывает на восстановление функции эндотелия в крупных артериях мышечного типа. Ритуксимаб в сравнении с инфликисмабом обладал большей вазопротективной активностью при серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте заболевания, что проявилось увеличением доли пациентов с ПАС более 2,0 с 12% до 46% (p<0,01) при длительности заболевания менее 2-х лет, с 7% до 20% (р<0,05) – при позднем РА. Важно отметить, что после проведенной терапии ритуксимабом суммарно у 6 серонегативных по РФ/АЦЦП больных и у 12 пациентов с РФ/АЦЦП-серопозитивным РА выявлено восстановление вазорегулирующей функции эндотелия в мелких резистивных артериях и артериолах. В группе РФ/АЦЦП-серонегативных больных с длительностью РА менее 2 лет на фоне терапии ритуксимабом определено увеличение индекса окклюзии по амплитуде и величины сдвига фаз между каналами в среднем на 16% (р<0,05) и на 21,3% (р<0,01) соответственно, при отсутствии 226 статистически значимых отличий от значений контроля. У больных с длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА более 2-х лет после терапии ритуксимабом изменения вазорегулирующей функции эндотелия включали повышение индекса окклюзии по амплитуде в среднем в 1,3 раза (р<0,05) и нарастание величины сдвига фаз между каналами в среднем в 1,5 раза (р<0,01), при этом у больных с анамнезом болезни менее 2-х лет эти показатели достигли контрольных. Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что длительная терапия инфликсимабом и ритуксимабом обладает корригирующим влиянием на функциональное состояние эндотелия на микро- и макрососудистом уровнях (в системе мелких резистивных сосудов и в крупных мышечных артериях), более эффективным на ранних стадиях РА. Большая активность эндотелиопротективного действия ритуксимаба достигается при РФ/АЦЦП-серопозитивном варианте заболевания, применение инфликсимаба более результативно влияет на функцию эндотелия при РФ/АЦЦП- серонегативном РА, что проявляется её полным восстановлением у ряда больных. Известно, что структурно-функциональные свойства сосудистой стенки характеризуют состояние артериального русла, определяют формирование кардиоваскулярного континуума и рассматриваются в качестве мишени для терапевтического воздействия и оценки его эффективности, поэтому значимым аспектом нашего исследования явился анализ влияния инфликсимаба и ритуксимаба на параметры, характеризующие ремоделирование сосудистого русла. После терапии инфликсимабом у больных с РФ/АЦЦП-серонегативным РА определено статистически значимое уменьшение доли пациентов, с толщиной КИМ ОСА, превышавшей значение 75-й процентили; при длительности заболевания менее рекомендациям ASE Consensus 2-х лет высокий Statement, сохранялся КВР, согласно только у 4 (22%) больных, при анамнезе болезни более 2-х лет – у 8 (40%) пациентов. При 227 серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте РА после лечения инфликсимабом суммарно только у 4-х больных было выявлено уменьшение толщины КИМ ОСА менее 75-ой процентили. При этом у больных с РФ/АЦЦП вариантом РА после лечения серонегативным по инфликсимабом установлено уменьшение среднегрупповых значений толщины КИМ ОСА на 15,4% (p<0,05) при длительности заболевания менее 2-х лет и на 15,2% (p<0,05) - при позднем РА, при серопозитивном варианте РА регресс толщины КИМ на фоне терапии соответственно составил 12,8% (p<0,05) и 10,8% (p<0,05). Лечение ритуксимабом сопровождалась максимальным снижением доли пациентов с толщиной КИМ ОСА, превышавшей значение 75-й процентили при РФ/АЦЦП-серопозитивном РА; после проведенной терапии имело место уменьшение количества больных с высоким КВР в сравнении с исходной величиной на 38% при длительности РА менее 2-х лет и на 32% - при анамнезе болезни более 2-х лет. При этом у больных с серопозитивным вариантом РА длительностью менее 2-х лет исходно утолщение КИМ ОСА регистрировалось на 23% (р<0,05) чаще, чем у больных с аналогичной длительностью серонегативного варианта заболевания. серонегативном РА выявлено уменьшение Кроме того, при РФ/АЦЦПтолщины КИМ у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет в сравнении с исходными показателями в среднем на 16,8% (p<0,01), при позднем РА - на 11,3% (p<0,01). После лечения ритуксимабом у больных с серопозитивным по РФ/АЦЦП вариантом РА длительностью менее 2-х лет установлено уменьшение среднегрупповых значений толщины КИМ на 29% (p<0,01), при позднем РА на 17,3% (p<0,01). После проведенной терапии инфликсимабом установлен регресс признаков ремоделирования ОСА, более выраженный при РФ/АЦЦПсеронегативном РА: у больных с длительностью заболевания менее 2-х лет индекс жесткости ОСА после лечения не отличался от контроля, при анамнезе заболевания свыше 2-х лет достигнуто его снижение на 15,6% (p<0,05). При серопозитивном варианте РА после применения инфликсимаба отмечалась 228 менее выраженная динамика. Так индекс жесткости ОСА снизился в среднем на 11,4% (p<0,05) у больных с анамнезом болезни менее 2-х лет и на 11,5% (p<0,01) - при позднем РА. На фоне терапии ритуксимабом, более значимые изменения локальной (каротидной) ригидности сосудистого русла были определены у больных с ранними стадиями РФ/АЦЦП-серопозитивного РА, индекс жесткости ОСА снизился в среднем на 22,5% (p<0,05). В группе больных с более длительным анамнезом заболевания индекс жесткости ОСА уменьшился на 16,4% (p<0,05). После терапии инфликсимабом в группе больных с РФ/АЦЦП- серонегативным РА установлено увеличение в 2 раза доли пациентов, у которых регистрировались кривые типа «С», при этом тип волны «А» сохранялся у 4 больных с анамнезом заболевания менее 2-х лет и у 6 пациентов - с более длительным течением болезни. При серопозитивном по РФ/АЦЦП варианте РА после лечения инфликсимабом определено увеличение на 15% (p<0,001) доли больных с типом волны «С». У больных с длительностью РА менее 2-х лет было отмечено увеличение частоты регистрации волн типа «В» на 15% и на 10% (p<0,05) - в группе пациентов с поздним РА. Терапия ритуксимабом при РФ/АЦЦП-серопозитивном РА сопровождалась увеличением почти в 2 раза доли пациентов с кривыми типа «С» и «В». После применения ритуксимаба при серонегативном по РФ/АЦЦП варианте РА отмечено менее значимое увеличение доли пациентов с типом волны «С», количество больных с регистрацией волн типа «В» в среднем увеличилось на 10% при длительности РА менее 2-х лет и на 7% - при позднем РА. Изучение параметров региональной (аортальной) жесткости по данным фотоплетизмографии после терапии инфликсимабом у больных с длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного РА менее 2-х лет установило статистически значимое снижение индексов аугментации (приобрел отрицательное значение), индексов ригидности и отражения, величина которых не отличалась от показателей контрольной группы. У больных с поздним РА 229 после лечения инфликсимабом было достигнуто уменьшение индексов аугментации, жесткости и отражения в среднем в 1,8 раза, в 1,2 раза и в 1,6 раза (p<0,05 для всех) соответственно, что свидетельствует об улучшении эластических свойств сосудистого русла. У больных с серопозитивным по РФ/АЦЦП вариантом РА на фоне применения инфликсимаба так же было выявлено статистически значимое снижение индексов аугментации, жесткости и отражения, при этом значений контроля данные показатели не достигли ни в одной из обследованных групп. Применение ритуксимаба при длительности РФ/АЦЦП-серонегативного РА менее 2-х лет сопровождалось снижением индексов аугментации и жесткости в среднем в 3 раза (р<0,05) и на 12 % (р<0,01) соответственно; индекс отражения достиг величины контроля. У больных с анамнезом болезни более 2-х лет установлено уменьшение величины индексов AIр в среднем на 28% (p<0,01), SI – на 10,8% (p<0,01) и RI – на 15% (p<0,01), при сохранении статистически значимых отличий от контрольных значений. После лечения ритуксимабом у больных с длительностью РФ/АЦЦПсеропозитивного РА менее 2-х лет все исследуемые характеристики контурного анализа пульсовой волны достигли значений контрольной группы, при анамнезе болезни более 2-х лет определена меньшая динамика индексов аугментации, жесткости и отражения, которые в среднем снизились в 1,7 раза (р<0,01), в 1,3 раза (р<0,01), в 1,8 раза (p<0,05) соответственно при сохранении статистически значимых различий с показателями группы контроля. Исследование суточной артериальной ригидности по данным осциллометрии после 12 месяцев применения инфликсимаба и ритуксимаба в качестве БПВП выявило статистически значимое увеличение РТТ во всех группах больных РА. При этом важно отметить, что после лечения инфликсимабом у всех групп больных с серонегативным вариантом РА величина РТТ не отличалась от контрольной (р>0,05). У РФ/АЦЦП- серопозитивных больных с длительностью РА менее 2-х лет величина РТТ в среднем увеличилась на 10,8% (р<0,05) и составила 138 [116;142] мс; у больных 230 с более длительным анамнезом заболевания увеличение РТТ составило 8,3% (р<0,05). После лечения ритуксимабом у больных с РФ/АЦЦП-серонегативным вариантом РА длительностью менее 2-х лет определено увеличение времени распространения пульсовой волны до уровня контрольной группы, при анамнезе заболевания более 2-х лет РТТ увеличилась в среднем на 10,7% (p<0,05). При длительности РФ/АЦЦП-серопозитивного РА менее 2-х лет время распространения пульсовой волны не отличалось от величины контроля, у больных с поздним РА прирост РТТ в среднем составил 16,3% (р<0,05). После применения инфликсимаба при РФ/АЦЦП-серонегативном РА длительностью менее 2-х лет индекс аугментации (AIx), определяющий эластичность сосудистой стенки, уменьшился до значений контрольной группы, при анамнезе болезни более 2-х лет – на 38,3% (p<0,001). При длительности РФ/АЦЦП-серопозитивного РА менее 2-х лет индекс AIx снизился в среднем в 3,1 раза (р<0,05), а при позднем РА - в 2,8 раза (р<0,05); при этом данные показатели оставались соответственно в 2,6 раза (р<0,05) и в 5,7 раза (р<0,05) выше значений AIx, определенных в группах больных с аналогичной длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного РА. На фоне терапии ритуксимабом у больных с ранней стадией РФ/АЦЦПсеропозитивного РА индекс аугментации (AIx) достиг величины контроля. При анамнезе болезни более 2-х лет лечение ритуксимабом сопровождалось уменьшением индекса AIx в среднем на 36,6% (р<0,05), который, однако, оставался выше контроля. Терапия ритуксимабом у больных с длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного РА менее 2-х лет приводила к снижению индекса аугментации (AIx) в среднем в 5,4 раза (р<0,05), при позднем РА – в 3,6 раза (р<0,05), величина которого соответственно в 1,2 раза (р<0,05) и в 2,2 раза (р<0,05) превышала показатели в группах больных с аналогичной длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА. В группе больных с анамнезом серонегативного варианта РА менее 2-х лет на фоне лечения инфликсимабом максимальная скорость нарастания 231 артериального давления снизилась до уровня контроля. У больных с более длительным анамнезом РА терапия инфликсимабом сопровождалась снижением (dP/dt)max на 12,1% (p<0,05). После 12 месяцев применения инфликсимаба у РФ/АЦЦП-серопозитивных пациентов с анамнезом болезни менее 2-х лет величина (dP/dt)max уменьшилась в 1,2 раза (р<0,05), при позднем РА регресс данного параметра составил всего 6,1% (p<0,05). На фоне лечения ритуксимабом при РФ/АЦЦП-серонегативном РА наблюдалось снижение максимальной скорости нарастания артериального давления на 13,8% (p<0,01) в группе больных с ранними стадиями РА и на 11,6% (p<0,05) - у больных с поздним РА. При длительности серопозитивного по РФ/АЦЦП варианта заболевания менее 2-х лет после лечения ритуксимабом снижение (dP/dt)max составило 21,3% (р<0,05), при более длительном анамнезе РА - 16% (p<0,01). Полученные данные свидетельствуют об улучшении морфо- функциональных свойств магистральных артерий у больных РА под воздействием терапии инфликсимабом и ритуксимабом, подтверждением чему являются достигнутые изменения параметров контурного анализа пульсовой волны (снижением индексов AIp, SI и RI), коррекция показателей суточной ригидности сосудистой стенки по данным осциллометрии (увеличение РТТ, снижение АIх и (dP/dt)max), а так же уменьшение толщины КИМ и индекса жесткости ОСА. При этом большая результативность влияния инфликсимаба на параметры ригидности артериальной стенки одновременно на нескольких уровнях была достигнута у больных на ранних стадиях развития РФ/АЦЦПсеронегативного РА, что отражает процессы восстановления упруго- эластический свойств сосудистого русла. В то время как более выраженное вазопротективное действие ритуксимаба отмечено у больных с длительностью РФ/АЦЦП-серопозитивного РА менее 2-х лет. Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что наряду с высокой противовоспалительной активностью инфликсимаб и ритуксимаб оказывают вазопротективное действие на структурно- 232 функциональное состояние сосудистого русла, что проявляется уменьшением признаков эндотелиальной дисфункции, толщины КИМ ОСА, снижением как локальной (каротидной), так и региональной (аортальной) жесткости артериального русла, более эффективным на ранних этапах развития РА. Надо отметить большую результативность влияния ритуксимаба при РФ/АЦЦПсеропозитивном РА, притом, что инфликсимаб демонстрирует более выраженное корригирующее действие на активность иммунного воспаления и ремоделирование артериального русла при серонегативном по РФ/АЦЦП варианте заболевания. Все вышесказанное обосновывает целесообразность применения ритуксимаба и инфликсимаба на ранних стадиях развития соответствующих клинико-иммунологических субтипов заболевания, что позволит оптимизировать терапию и контролировать риск развития сердечнососудистых заболеваний у больных РА. Важно подчеркнуть, что определение иммунологических маркеров КВР и комплексная оценка функционального состояния эндотелия на микро- и макрососудистом уровнях, структурно-функциональных свойств магистральных артерий в различных сосудистых бассейнах у больных РА необходима не только с позиций понимания патогенеза ССО и определения прогноза заболевания, но и приобретает особую важность в качестве инструмента контроля эффективности патогенетического лечения, обусловливая перспективы развития высокотехнологичной терапии ГИБП с точки зрения как непосредственного, так и долговременного результатов терапевтической стратегии. 233 ВЫВОДЫ 1. У больных с анамнезом ревматоидного артрита менее 2-х лет выявлено преимущественное повышение в сыворотке крови фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-1β, остеопротегерина при серонегативном по РФ/АЦЦП варианте заболевания, у больных с РФ/АЦЦП-серопозитивным РА помимо данных изменений имеет место более высокий уровень васкулоэндотелиального фактора роста-А. 2. При длительности серопозитивного по РФ/АЦЦП ревматоидного артрита более 2-х лет в большей степени увеличено сывороточное содержание интерлейкина-6, растворимой изоформылигандаCD40, лептина, фактора роста фибробластов, трансформирующего фактора роста-1 и лиганда рецептора активации ядерного фактора Каппа (RANKL) в сравнении с показателями у больных с аналогичной длительностью РФ/АЦЦП-серонегативного варианта заболевания. 3. У больных ревматоидным артритом без сопутствующих сердечно- сосудистых заболеваний с анамнезом болезни наличие функциональных нарушений менее 2-х лет эндотелия установлено сосудистого русла, характеризующихся увеличением уровня эндотелина-1, гиперэкспрессией молекул межклеточной адгезии SVCAM-1, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1, более выраженных при РФ/АЦЦП-серопозитивном субтипе заболевания. 4. У больных ревматоидным артритом имеет место вазомоторная дисфункция эндотелия в системе мелких резистивных сосудов (снижение индекса окклюзии по амплитуде) и в крупных мышечных артериях (уменьшение величины сдвига фаз между каналами), коррелирующая с длительностью заболевания и серопозитивностью по РФ/АЦЦП. 5. РФ/АЦЦП-серопозитивный серонегативным вариантом ревматоидный артрит в сравнении с характеризуется более существенными нарушениями структурно-функциональных свойств артериальной стенки в 234 различных сосудистых бассейнах, проявляющимися повышением региональной (аортальной) жесткости (увеличение индексов аугментации (AIp и AIx), жесткости (SI), отражения (RI); уменьшение времени распространения пульсовой волны (РТТ)) и локальной (каротидной) ригидности (утолщение комплекса интима-медиа, увеличение индекса жесткости общих сонных артерий), прогрессирующих с длительностью заболевания. 6. При ревматоидном артрите в процессах индукции макрососудистой микро- и дисфункции эндотелия преимущественное значение имеет гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6), вч-СРБ и гиперэкспрессия растворимой изоформы лиганда CD40. 7. Повышение артериальной ригидности на локальном и региональном уровнях у больных ревматоидным артритом без клинических признаков кардиоваскулярной патологии во многом определяется наличием гиперлептинемии, изменений в системе трансмембранных белков RANKL/остеопротегерин. 8. Увеличение концентрации в сыворотке крови больных ревматоидным артритом факторов роста (ВЭФР-А, ФРФ, ТФР-β1) сопряжено с усугублением вазомоторной дисфункции эндотелия сосудов, нарастанием патологической каротидной и аортальной ригидности. 9. При ревматоидном артрите гиперпродукция эндотелина-1, гиперэкспрессия молекул межклеточной адгезии SVCAM-1 и моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 потенцирует формирование патологической ригидности стенки крупных резистивных сосудов и развитие спазма мелких мышечных артерий. 10. Большая активность корригирующего влияния инфликсимаба и ритуксимаба на иммунные механизмы ремоделирования артериального русла (провоспалительную цитокинемию, гиперэкспрессию молекул межклеточной адгезии SVCAM-1, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1, лептина, растворимой изоформы лиганда CD40, гиперпродукцию ростовых факторов, дисбаланс в системе трансмембранных молекул RANKL/остеопротегерин) 235 достигается при длительности ревматоидного артрита менее 2-х лет, что сопровождается большим регрессом нарушений структурно-функциональных свойств сосудистой стенки в сравнении с изменениями, достигаемыми у больных с более продолжительным анамнезом заболевания (более 2-х лет). 11. Инфликсимаб иммуновоспалительные оказывает более механизмы эффективное формирования действие на эндотелиальной дисфункции и сосудистого ремоделированияпри РФ/АЦЦП-серонегативном варианте ревматоидного артрита. 12. Ритуксимаб в отличие от инфликсимаба обладает большей результативностью кардиоваскулярного влияния риска, на дисфункцию иммунологические эндотелия, нарушения маркеры морфо- функциональных свойств артериального русла при серопозитивном по РФ/АЦЦП субтипе ревматоидного артрита. 236 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Больным ревматоидным артитом без кардиоваскулярной патологии, начиная с ранних стадий заболевания (длительностью менее 2-х лет), показана комплексная оценка структурно-функционального состояния различных бассейнов артериального русла с целью выявления субклинического поражения сосудов. 2. С учетом полученных данных о наличии у больных ревматоидным артритом нарушений упруго-эластических свойств сосудистого русла начиная с длительности болезни иммуновоспалительных менее 2-х механизмов в лет и патогенетической формировании роли ремоделирования сосудов, обосновано применение генно-инженерных биологических препаратов на ранних стадиях развития заболевания для повышения эффективности терапии, снижения кардиоваскулярного риска у данной категории больных. 3. Больным с ревматоидного артрита серопозитивным по РФ/АЦЦП вариантом для достижения большей активности влияния на иммуновоспалительные механизмы нарушений структурно-функциональных свойств артериального русла и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений в качестве базисной противовоспалительной терапии показано назначение ритуксимаба. 4. При РФ/АЦЦП-серонегативном субтипе ревматоидного артрита для потенцирования корригирующего действия на показатели иммунного статуса и параметры ремоделирования артериального русла рекомендовано применение инфликсимаба. 5. при В качестве показателей, характеризующих эффективность терапии ревматоидном артрите наряду с оценкой противовоспалительной активности целесообразно определение влияния используемых препаратов на структурно-функциональное состояние сосудистой стенки на различных участках артериального русла, определяющее риск развития сердечнососудистых осложнений. 237 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АГ – артериальная гипертензия АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду АД – артериальное давление АС – анкилозирующий спондилоартрит АСТ – аспартатаминотрансфераза АЛТ – аланинаминотрансфераза АТБ – атеросклеротическая бляшка АР – артериальная ригидность АРР – Ассоциация Ревматологов России БПВП – базисные противовоспалительные препараты ВАШ – визуальная аналоговая шкала ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВСР – вариабельность сердечного ритма вч-СРБ – высокочувствительный С-реактивный белок ВЭФР-А – васкулоэндотелиальный фактор роста-А ГИБП – генно-инженерные биологические препараты ДАД – диастолическое артериальное давление ДИ – доверительный интервал ГМК – гладкомышечные клетки ГКС – глюкокортикостероиды ИА – индекс атерогенности ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЛ-1β – интерлейкин-1β ИЛ-6 – интерлейкин-6 ИЛ-8 – интерлейкин-8 ИЛ-10 – интерлейкин-10 ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела ИНФ-γ – интерферон-гамма 238 ИР – инсулинорезистентность ИФА – иммуноферментный анализ КВЗ – коэффициент частоты заболевания КВР – кардиоваскулярный риск КИМ – комплекс интима-медиа КТ – компьютерная томография КЧЗ – коэффициент частоты заболевания ЛЖ – левый желудочек ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности МДА – малоновый диальдегид Ме – медиана ММП – матриксная металлопротеиназа МПКТ – минеральная плотность костной ткани МС – метаболический синдром НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОП – остеопороз ОПГ – остеопротегерин ОР – относительный риск ОСА – общая сонная артерия ОШ – отношение шансов ПАС – постокклюзионная амплитуда сигнала ПЗВД – поток-зависимая вазодилатация ПНЗВД – поток-независимая вазодилатация ПсА – псориатический артрит РА – ревматоидный артрит РЗ – ревматические заболевания РКИ – рандомизированное клиническое исследование РПКИ – рандомизированное плацебо-контролируемое исследование 239 РФ – ревматоидный фактор р-ФНО-α-р – растворимый рецептор фактора некроза альфа САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СКВ – системная красная волчанка СКР – суммарный коронарный риск СКФ – скорость клубочковой фильтрации СОЭ – скорость оседания эритроцитов ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения СРБ – С-реактивный белок СРПВ – скорость распространения пульсовой волны СЧП – снижение частоты проявлений ТГ – триглицериды ТПН – терминальная почечная недостаточность ТФР ССЗ – традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ТФР-β1 – трансформирующий фактор роста – бета1 УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФНО-α – фактор некроза опухоли-альфа ФРФ – фактор роста фибробластов ФШР – Фрамингемская шкала риска ХБП – хроническая болезнь почек ХСН – хроническая сердечная недостаточность ХС – холестерин ЧБС – число болезненных суставов ЧПС – число припухших суставов ЧСС – частота сердечных сокращений ЭД – эндотелиальная дисфункция 240 ЭКГ – электрокардиография ЭЗВД – эндотелий-зависимая вазодилатация ЭНЗВД – эндотелий-независимая вазодилатация ЭТ-1 – эндотелин-1 Эхо-КГ – эхокардиография ACR – Американская коллегия ревматологов Aix – индекс аугментации Alx – индекс аугментации по данным осциллометрии Alp – индекс аугментации по данным фотоплетизмографии DAS28 – модифицированный индекс DAS (dP/dt)max – максимальная скорость нарастания артериального давления EULAR – Европейская антиревматическая лига HAQ – опросние оценки состояния здоровья Ig М – иммуноглобулин М ICAM-1 – молекула межклеточной адгезии – лиганд интегринового рецептора LFA-1 МСР-1 – моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1 NF-kB – ядерный фактор «Каппа би» NO – монооксид азота SI – индекс жесткости RANKL – лиганд рецептора активации ядерного фактора Каппа RI – индекс отражения PTT – время распространения пульсовой волны SAA – сывороточный амилоидный белок А sCD-40L – растворимый лиганд CD40 SCORE – шкала оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет SVCAM-1 – растворимая сосудистая молекула клеточной адгезии VCAM – сосудистая молекула клеточной адгезии 241 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Анти-В-клеточная терапия в ревматологии: фокус на ритуксимаб : монография / под ред. Е.Л. Насонова. – М. : ИМА-ПРЕСС, 2012. – 344 с. 2. Арабидзе, Г.Г. Клиническая иммунология атеросклероза – от теории к практике / Г.Г. Арабидзе // Атеросклероз и дислипидемии. – 2013. – № 1. – С. 4-19. 3. Артериальная ригидность - маркер развития сердечно-сосудистых заболеваний / Э.Н. Оттева [и др.] // Клин. медицина. – 2012. – Т. 90, № 1. – С. 40-42. 4. Бабак, О.Я. Окислительный стресс, воспаление и эндотелиальная дисфункция – ключевые звенья сердечно-сосудистой патологии при прогрессирующих заболеваниях почек / О.Я. Бабак, И.И. Топчий // Укр. терапевт. журн. – 2004. – № 4. – С. 10-17. 5. Балабанова, Р.М. Динамика распространенности ревматических заболеваний, входящих в XIII класс МКБ-10, в популяции взрослого населения Российской Федерации за 2000 – 2010 гг. / Р.М. Балабанова, Ш.Ф. Эрдес // Науч.-практ. ревматология. – 2012. – № 52. – С. 10-12. 6. больных Бартош, Л.Ф. Состояние стенки артерий эластического типа у артериальной гипертензией с различными вариантами ремоделирования левого желудочка / Л.Ф. Бартош, Л.В. Мельникова // Артериальная гипертензия. – 2009. – Т. 15, № 3. – С. 296-299. 7. Безгин, А.В. Сравнительная оценка влияния ритуксимаба и инфликсимаба на показатели иммунного статуса в синовиальной жидкости и клиническую симптоматику у больных ревматоидным артритом : дис. … д-ра мед. наук :14.03.09 / А.В. Безгин. – Курск, 2012. – 237 с. 8. Визир, В.А. Иммунопатология атеросклероза. Значение биологических маркеров в оценке кардиоваскулярного риска / В.А. Визир, А.Е. Березин // Укр. мед. часопис. – 2010. – № 2. – С. 76-83. 242 9. Визир, В.А. Роль эндотелина-1 в прогрессировании сердечной недостаточности / В.А. Визир, А.Е. Березин // Укр. мед. часопис. – 2003. – № 3. – С. 5-16. 10. Влияние инфликсимаба на иммунные и неиммунные механизмы кардиоваскулярного риска при ревматоидном и псориатическом артритах. / под ред. Л.И. Князевой. – Курск, 2013. – 168 с. 11. Влияние ритуксимаба на систему транспорта холестерина крови у больных ревматоидным артритом / Т.В. Попкова [и др.] // Науч.- практ. Ревматология. – 2010. – № 4. – С. 26-31. 12. Влияние терапии ритуксимабом на функцию эндотелия и другие маркеры атеросклероза у пациентов с активным ревматоидным артритом / А.В. Волков [и др.] // Науч.-практ. ревматология. – 2010. – № 6. – С. 31-36. 13. Гавва, Т.Н. Кардиоваскулярные нарушения и остеопороз у больных ревматоидным артритом : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00 39 / Т.Н. Гавва. – М., 2009. – 31 с. 14. Гендлин, Г.Е. Эндотелий, как орган-мишень. Как лечить измененный эндотелий? Что мы знаем в начале XXI века? / Г.Е. Гендлин, О.А. Тронина, Г.И. Сторожаков // Сердце. – 2011. – Т. 10, № 1. – С. 32-37. 15. Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита / под ред. Е.Л. Насонова. – М. : ИМА-ПРЕСС, 2013. – 552 с. : ил. 16. Гланц, С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ / С. Гланц. – М. : Практика, 1998. – 459 с. 17. Европейскиe клинические рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (пересмотр 2012 г.) // Рос. кардиол. журн. – 2012. – № 4, прил. 2. – 84 с. 18. Значение лептина в формировании метаболического синдрома / Е.А. Чубенко [и др.] // Проблемы женского здоровья. – 2010. – Т. 5, № 1. – С. 45-51. 243 19. Иваненко, В.В. Взаимосвязь показателей жесткости сосудистой стенки различными сердечно-сосудистыми факторами риска / В.В. Иваненко, О.П. Ротарь, А.О. Конради // Артериальная гипертензия. – 2009. – Т. 15, № 3. – С. 290-300. 20. Илюхин, О.В. Скорость распространения пульсовой волны у больных коронарным атеросклерозом / О.В. Илюхин, Е.Л. Калганова, М.В. Илюхина // Кардиология. – 2005. – Т. 45, № 6. – С. 42-45. 21. Иммунные и неиммунные механизмы кардиоваскулярной патологии при метаболическом синдроме и методы их фармакологической коррекции / под ред. Л.И. Князевой. – Курск, 2013. – 128 с. 22. Иммунные механизмы эндотелиальной дисфункции у больных кардиоваскулярной патологией, возможности фармакологической коррекции / под ред. Л.И. Князевой. – Курск, 2008. – 144 с. 23. Иммунологические маркеры антифосфолипидного синдрома / Е.Н. Александрова [и др.] // Науч.-практ. ревматология. – 2010. – № 5. – С. 67-74. 24. Инфликсимаб в российской клинической практике / Г.В. Лукина [и др.] // Современная ревматология. – 2012. – № 3. – С. 37-43. 25. Канищева, Е.М. Возможности оценки состояния микроциркуляторного русла и стенок крупных сосудов / Е.М. Канищева, А.А. Федорович // Сердце. – 2010. – Т. 9, № 1. – С. 65-70. 26. Кардиоваскулярная профилактика : нац. рек. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – № 10, прил. 2. – 64 с. 27. Кетлинский, С.А. Цитокины / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев. – СПб. : Фолиант, 2008. – 552 с. 28. Клинико-иммунологические эффекты анти-В-клеточной терапии у больных ревматоидным артритом / Е.Н. Александрова [и др.] // Науч.-практ. ревматология. – 2012. – № 50. – С. 14-21. 29. Кондратьева, Л.В. Метаболический синдром при ревматоидном артрите / Л.В. Кондратьева, Т.В. Попкова, Е.Л. Насонов // Науч.-практ. ревматология. – 2013. – № 51. – С. 302-312. 244 30. Королева, О.С. Биомаркеры в кардиологии: регистрация внутрисосудистого воспаления / О.С. Королева, Д.А. Затейщиков // Фарматека. – 2007. – № 8/9. – С. 30-36. 31. Коррекция нарушений иммунного статуса и артериальной ригидности у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией / под ред. Л.И. Князевой. – Курск, 2013. – 136 с. 32. Котовская, Ю.В. Анализ пульсовой волны: новая жизнь старого метода / Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава // Сердце. – 2007. – Т. 6, № 3. – С. 133137. 33. Кухарчук, В.В. Спорные и нерешенные вопросы в проблеме атеросклероза в первой декаде XXI века / В.В. Кухарчук // Терапевт. арх. – 2009. – № 5. – С. 14-20. 34. Линева, О.Г. Кардиоваскулярные эффекты генно-инженерных биологических препаратов (ингибиторов ФНОα и анти-В-клеточной терапии) у больных РА : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.22 / О.Г. Линева. – М., 2012. – 22 с. 35. Лопатин, Ю.М. Контроль жесткости сосудов. Клиническое значение и способы коррекции / Ю.М. Лопатин, О.В. Илюхин // Cердце. – 2007. – T. 6, № 3. – С. 128-132. 36. Лукьянов, М.М. Жесткость артериальной стенки как фактор сердечно-сосудистого риска и прогноза в клинической практике / Сердце. – 2010. – Т. 9, № 3. – С. 156-159. 37. Лутай, М.И. Атеросклероз: современный взгляд на патогенез / М.И. Лутай // Укр. кардиол. журн. – 2004. – № 1. – С. 22-34. 38. Марченко, Ж.А. Роль сосудистого эндотелиального фактора роста в патогенезе ревматоидного артрита / Ж.А. Марченко, Лукина Г.В. // Науч.-практ. ревматология. – 2005 – № 1. – С. 57-61. 39. Мельникова, Л.В. Значение гемодинмических факторов в развитии ремоделирования сосудов мышечно-эластического типа при артериальной 245 гипертензии / Л.В. Мельникова // Саратов. науч.-мед. журн. – 2011. – Т. 7, № 1. – С. 76-79. 40. Мельникова, Л.В. Структурно-функциональные особенности общих сонных артерий у больных эссенциальной гипертензией в зависимости от величины систолического артериального давления / Л.В. Мельникова // Артериальная гипертензия. – 2009. – Т. 15, № 5. – С. 551-554. 41. Метод определения структурных изменений крупных артерий по характеристикам периферической пульсовой волны: сравнение с ультразвуковым исследованием высокого разрешения / А.А. Семенкин [и др.] // Терапевт. арх. – 2007. – № 9. – С. 54-59. 42. Метотрексат и риск сердечно-сосудистых осложнений при ревматоидном артрите / Т.В. Попкова [и др.] // Науч.-практ. ревматология. – 2012. – № 50. – С. 70-79. 43. Механизмы формирования кальцификации артерий / Ф.Т. Агеев [и др.] // Кардиол. вестн. – 2012. – Т. 2, № 2. – С. 57-63. 44. Митьковская, Н.П. Системное воспаление и коронарный кальциноз у больных ревматоидным артритом / Н.П. Митьковская, Т.А. Курак, Л.Л. Авдей // Кардиология в Беларуси. – 2009. – № 6. – С. 70-80. 45. Мясоедова, Е.Е. Структурно-функциональное состояние сердечно- сосудистой системы у больных ревматоидным артритом: ранняя диагностика нарушений и их прогностическое значение : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.01.04, 14.01.22 / Е.Е. Мясоедова. – М., 2012. – 43 с. 46. Насонов, Е.Л. Антифосфолипидный синдром / Е.Л. Насонов. – М. : Литтерра, 2004. – 440 с. 47. Насонов, Е.Л. Достижения ревматологии в XXI веке / Е.Л. Насонов // Науч.-практ. ревматология. – 2014. – № 52. – С. 133-140. 48. Насонов, Е.Л. Ревматоидный артрит: проблемы и значение персонифицированной медицины / Е.Л. Насонов // Терапевт. арх. – 2012. – № 5. – С. 5-9. 246 49. Недогода, С.В. Сосудистая жесткость и скорость распространения пульсовой волны: новые факторы риска сердечно-сосудистых осложнений и мишени для фармакотерапии / С.В. Недогода, Т.А. Чаляби // Consilium Medicum. – 2006. – Т. 1, № 4. – С. 25-29. 50. Никитина, В.В. Значение МСР-1 как предиктора сосудистых нарушений В.В. Никитина, Н.Б. Захарова // Саратов. науч.-мед. журн. – 2010. – Т. 6, № 4. – С. 786-790. 51. Никитина, Н.М. Факторы риска, особенности развития и прогрессирования кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.05 / Н.М. Никитина. – Саратов, 2009. – 41 с. 52. Новикова, Д.С. Безболевая ишемия миокарда, нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности и эластических свойств артерий у женщин с ревматоидным артритом : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.01.22, 14.01.05 / Д.С. Новикова. – М., 2013. – 58 с. 53. Обжерина, С.В. Эндотелиальная дисфункция и структурно- функциональное состояние сердца и сосудов у больных ревматоидным артритом : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.05 / С.В. Обжерина. – Иваново, 2008. – 20 с. 54. Олейников, В.Э. Артериальная ригидность у лиц пожилого возраста: причины возникновения и методы коррекции / В.Э. Олейников, И.Б. Матросова, Н.В. Сергацкая // Междунар. мед. журн. – 2011. – № 1. – С. 41-48. 55. Оценка ригидности магистральных артерий по данным бифункционального суточного мониторирования АД и ЭКГ прибором BPLab / Н.М. Моисеева [и др.] // Артериальная гипертензия. – 2007. – Т. 13, № 1. – С. 23-29. 56. Парфенов, заболеваний с А.С. Ранняя использованием диагностика сердечно-сосудистых аппаратно-программного комплекса «Ангиоскан-01» / А.С. Парфенов // Поликлиника. – 2012. – № 2. – С. 1-5. 247 57. Парфёнов, А.С. Экспресс диагностика сердечно-сосудистых заболевавний / А.С. Парфёнов // Мир измерений. – 2008. – № 6. – С. 7482. 58. Петрова, Е.В. Эластические свойства сосудов при ревматоидном артрите. Особенности артериальной гипертонии при ревматоидном артрите / Е.В. Петрова, Н.С. Дмитриева, С.Е. Мясоедова // Сб. материалов V съезда ревматологов России (Москва, 23-27 марта 2009 г.). – М., 2009. – С. 86. 59. Попкова, Т.В. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и ревматоидном артрите : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.39, 14.00.06 / Т.В. Попкова. – М., 2009. – 58 с. 60. Попкова, Т.В. Интерлейкин-6 и сердечно-сосудистая патология при ревматоидном артрите / Т.В. Попкова, Д.С. Новикова, Е.Л. Насонов // Науч.практ. ревматология. – 2011. – № 4. – С. 64-72. 61. Попкова, Т.В. Кардиоваскулярные факторы риска при ревматических заболеваниях: связь с воспалением / Т.В. Попкова, Д.С. Новикова, Е.Л. Насонов // Consilium Medicum. – 2010. – № 2. – С. 112-118. 62. Попкова, Т.В. Рекомендации по снижению кардиоваскулярного риска у пациентов с воспалительными артритами / Т.В. Попкова, Д.С. Новикова, Е.Л. Насонов // Современная ревматология. – 2010. – № 1. – С. 7-11. 63. Прасолов, А.В. Динамика параметров эластичности сосудистой стенки и показателей иммунного статуса у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II – III ФК в зависимости от проводимой терапии : дис. … д-ра мед. наук : 14.03.09 / А.В. Прасолов. – Курск, 2011. – 257 с. 64. Прогностический потенциал маркеров провоспалительной активации у пациентов с ишемической болезнью сердца: результаты 1годичного исследования / А.Е. Березин [и др.] // Укр. мед. часопис. – 2012. – № 3. – С. 137-141. 65. Раткевич, И.М. Остеопороз и атеросклероз: клеточно-молекулярные механизмы взаимодействия (обзор литературы) / И.М. Раткевич // Медицина. – 2010. – № 2. – С. 27-32. 248 66. Ребров, А.П. Предпосылки развития эндотелиальной дисфункции при ревматоидном артрите/ А.П. Ребров, О.В. Инамова // Терапевт. арх. – 2004. – № 5. – С. 79-85. 67. Реброва, О.Ю. Описание статистического анализа данных в оригинальных статьях. Типичные ошибки // Профилакт. медицина. – 2011. – № 1. – С. 38-41. 68. Ревматология : клин. реком. / под ред. Е.Л. Насонова. – 2-е изд., испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с. 69. Ревматология : нац. рук. / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 852 с. 70. Ригидность артерий – интегральный показатель риска у больных ревматоидным артритом / Д.С. Новикова [и др.] // Науч.-практ. ревматология. – 2009. – № 5. – С. 38-47. 71. Рогоза, А.Н. Неинвазивные методы определения эластических свойств сосудистой стенки / А.Н. Рогоза // Кардиология. – 2010. – № 3. – С. 2329. 72. Роль цитокинов в патогенезе ревматоидного артрита / А.А. Новиков [и др.] // Науч.-практ. ревматология. – 2010. – № 2. – С. 71-82. 73. Сагаловски, С. Патофизиологичесое единство клеточно- молекулярных механизмов развития остеопороза и атеросклероза сосудов / С. Сагаловски, Т. Рихтер // Междунар. мед. журн. – 2012. – № 4. – С. 71-78. 74. Сигидин, Я.А. Диффузные болезни соединительной ткани (Системные ревматические заболевания) : рук. для врачей / Я.А. Сигидин, Н.Г. Гусева, М.М. Иванова. – М. : Медицина, 2004. – 640 с.: ил. 75. Сидигин, Я.А. Биологическая терапия в ревматологии / Я.А. Сидигин, Г.В. Лукина. – 2-е изд., доп. – М. : Практ. медицина, 2009. – 302 с. 76. Ситникова, Н.В. Клинико-патогенетические взаимосвязи сосудистой дисфункции с активностью воспаления у больных ревматоидным артритом : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.04 / Н.В. Ситникова. – Иркутск, 2012. – 24 с. 249 77. Скорость распространения пульсовой волны – предиктор развития сердечно-сосудистых осложнений у мужчин с ишемической болезнью сердца / Ф.Т. Агеев [и др.] // Кардиол. вестн. – 2007. – Т. 2, № 1. – С. 17-22. 78. Современные возможности ультразвуковых методов оценки атеросклеротического процесса у больных семейной гиперхолистеринемией / А.И. Ершова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – № 10. – С. 113-122. 79. Сравнительная эффективность применения генно-инженерных биологических препаратов при ревматоидном артрите : монография / под ред. Л.И. Князевой. – Курск, 2012. – 156 с. 80. Фактор некроза опухоли α и его растворимые рецепторы при ревматических заболеваниях: клиническое и патогенетическое значение / О.А. Кричевская [и др.] // Науч.-практ. ревматология. – 2005. – № 2. – С. 43-46 81. Фоломеева, О.М. Ревматические заболевания у населения Российской Федерации в начале XXI века / О.М. Фоломеева, Ш.Ф. Эрдес, В.А. Насонова // Терапевт. арх. – 2007. – № 12. – С. 5-12. 82. Хлебодарова, Е.В. Изменения показателей иммунного статуса, ремоделирования артериального русла у больных псориатическим артритом на фоне терапии инфликсимабом : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.03.09 / Е.В. Хлебодарова. – Курск, 2013. – 22 с. 83. Храмцова, Н.А. Кардиоваскулярные заболевания при патологии суставов и остеопорозе в Прибайкалье : автореф. дис. …. д-ра мед. наук : 14.01.04 / Н.А. Храмцова. – Иркутск, 2010. – 44 с. 84. Шостак, Н.А. Кардиоваскулярные нарушения и остеопороз у больных ревматоидным артритом / Н.А. Шостак, В.Т. Тимофеев // Здоровье Украины. – 2009. – № 24. – С. 26-28. 85. Эластичность артерий и скорость пульсовой волны у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии / Ю.М. Лопатин [и др.] // Сердечная недостаточность. – 2004. – № 5. – С. 130-131. 250 86. Эндотелиальная дисфункция и методы её коррекции у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями / под ред. Л.И. Князевой. – Курск, 2008. – 102 с. 87. Эндотелиальная дисфункция при заболеваниях сердечно- сосудистой системы и методы ее коррекции / Е.Н. Ющук [и др.] // Клин. фармакология и фармакотерапия. – 2005. – Т. 1, № 5. – С. 85-87 88. Эндотелин – современный биомаркер сердечно-сосудистых заболеваний / Е.З. Голухова [и др.] // Креативная кардиология. – 2011. – № 2. – С. 97-103. 89. Ярилин, А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии / А.А. Ярилин // Клин. иммунология. – 1997. – № 5. – С. 7-14. 90. Ярославцева, М.В. Состояние системы остеопротегерин (ОПГ)- лиганд рецептора-активатора ядерного фактора каппа-B (RANKL) у пациентов с диабетической остеоартропатией и медиакальцинозом артерий нижних конечностей : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.03 / М.В. Ярославцева. – М., 2009. – 23 с. 91. A comparative study of arterial stiffness, flow-mediated vasodilation of the brachial artery, and the thickness of the carotid artery intima-media in patients with systemic autoimmune diseases / P. Soltesz [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2008. – Vol. 67 (Suppl. 2). – P. 418. 92. Abnormal homocysteine metabolism in rheumatoid arthritis / R. Roubenoff [et al.] // Arthritis Rheum. – 1997. – Vol. 40, N 4. – P. 718-722. 93. Accelerated atherosclerosis in rheumatoid arthritis / Z. Szekanecz [et al.] // Ann. NY Acad. Sci. – 2007. – Vol. 1108. – P. 349-358. 94. All-cause and cause-specific mortality in rheumatoid arthritis are not greater than expected when treated with tumor necrosis factor antagonists / L. Carmona [et. al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2007. – Vol. 66. – P. 880-885. 251 95. Altered immune function and apoptosis in patients with severe ischemic cardiomyopathy / L. Agnoletti [et al.] // Eur. Heart. J. – 1998. – Vol. 19. – P. 462468. 96. An update on the relationships between rheumatoid arthritis and atherosclerosis / Z. Ozbalkan [et al.] // Atherosclerosis. – 2010. – Vol. 212, N 2. – P. 377-382. 97. Anti-tumor necrosis factor therapy increases serum adiponectin levels with the improvement of endothelial dysfunction in patients with rheumatoid arthritis / N. Komai [et al.] // Mod. Rheumatol. – 2007. – Vol. 17. – P. 385-390. 98. Aortic pulse wave velocity predicts cardiovascular mortality in subjects . 70 years of age / S. Meaume [et al.] //Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2001. – Vol. 21. – P. 2046-2050. 99. Aortic pulse-wave velocity and its relationship to mortality in diabetes and glucose intolerance: an integrated index of vascular function? / K. Cruickshank [et al.] // Circulation. – 2002. – Vol. 106, N 16. – P. 2085-2090. 100. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients /S. Laurent [et al.] // Hypertension. – 2001. – Vol. 37, N 5. – P. 1236-1241. 101. Aortic stiffness is an independent predictor of fatal stroke in essential hypertension / S. Laurent [et al.] // Stroke. – 2003. – Vol. 34, N 5. – P. 1203-1206. 102. Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients: a longitudinal study / P. Boutouyrie [et al.] // Hypertension. – 2002. – Vol. 39, N 1. – P. 10-15. 103. Aortic stiffness is associated with atherosclerosis of the coronary arteries in older adults: the Rotterdam Study / N.M. van Popele [et al.] // J. Hypertens. – 2006. – Vol. 24, N 12. – P. 2371-2376. 104. Aronson, D. Interleukin-6 levels are inversely correlated with heart rate variability in patients with decompensated heart failure / D. Aronson, M.A. Mittleman, A.J.J. Burger // Cardiovasc. Electrophysiol. – 2001. – Vol. 12. – P. 294300. 252 105. Arterial mechanical changes in children with familial hypercholesterolemia / Y. Aggoun [et. al.] //Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2000. – Vol. 20, N 9. – Р. 2070-2075. 106. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham Heart Study / G.F. Mitchell [et al.] // Circulation. – 2010. – Vol. 121, N 1. – Р. 505-511. 107. Arterial stiffness and central blood pressure, as determined by pulse wave analysis, in rheumatoid arthritis / R. Klocke [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2003. – Vol. 62, N 5. – P. 414-418. 108. Arterial stiffness and enlargement in mild to moderate chronic kidney disease / M. Briet [et al.] // Kidney Int. – 2006. – Vol. 69, N 2. – P. 350-357. 109. Arterial stiffness and risk of coronary heart disease and stroke: the Rotterdam Study / F.U. Mattace-Raso [et al.] // Circulation. – 2006. – Vol. 113, N 5. – P. 657-663. 110. Arterial stiffness increases with deteriorating glucose tolerance status: the Hoorn Study / R.M. Henry [et al.] // Circulation. – 2003. – Vol. 107, N 16. – P. 2089-2095. 111. Arterial wave reflections and survival in end-stage renal failure / G.M. London [et al.] // Hypertension. – 2001. – Vol. 38. – P. 434-438. 112. Association of mortality with disease severity in rheumatoid arthritis, independent of comorbidity / G. Navarro-Cano [et al.] // Arthritis Rheum. – 2003. – Vol. 48, N 9. – P. 2425-2433. 113. Association of peripheral and central arterial wave reflections with the CYP11B2-344C allele and sodium excretion / W. Wojciechowska [et al.] ; European Project on Genes in Hypertension (EPOGH) Investigators // J. Hypertens. – 2004. – Vol. 22, N 12. – P. 2311-2319. 114. Association of physical inactivity with increased cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis / G.S. Metsios [et al.] // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. – 2009. – Vol. 16, N 2. – P. 188-194. 253 115. Associations of obesity with modifiable risk factors for the development of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis / A. StavropoulosKalinoglou [et al.] // Ann. Rheumatic Diseases. – 2009. – Vol. 68, N 2. – Р. 242-245. 116. Association between carotid atherosclerosis and markers of inflammation in rheumatoid arthritis patients and healthy subjects / I. Del Rincon [et al.] // Arthr. Rheum. – 2003. – Vol. 48, N 7. – P. 1833-1840. 117. Atheroclerosis and inflammation: insights from rheumatoid arthritis / C.P. Chung [et al.] // Clin. Rheumatol. – 2007. – Vol. 26, N 8. – P. 1228-1233. 118. Atherosclerosis in early rheumatoid arthritis: very early endothelial activation and rapid progression of intima media thickness / A. Sodergren [et al.] // Arthritis Res. Ther. – 2010. – Vol. 12, N 4. – P. R158. 119. Atherosclerosis in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus / I. Avalos [et al.] // Clin. Exp. Rheumatol. – 2008. – Vol. 26 (Suppl. 51). – P. S5S13. 120. Atherosclerosis in rheumatoid arthritis: morphologic evidence obtained by carotid ultrasound / Y.B. Park [et al.] // Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 46. – P. 1714-1719. 121. Augmentation index in patients with rheumatoid arthritis andankylosing spondylitis treated with infliximab / H. Pieringer [et al.] // Clin. Rheumatol. – 2010. – Vol. 29. – P. 723-727. 122. Avalos, I. Increased augmentation index in rheumatoid arthritis and its relationship to coronary artery atherosclerosis / I. Avalos, C.P. Chung, A.J. Oeser // Rheumatology. – 2007. – Vol. 34. – P. 2388-2394. 123. Bartoloni, E. Inflammatory and autoimmune mechanisms in the induction of atherosclerotic damage in systemic rheumatic diseases: two faces of the same coin / E. Bartoloni, Y. Shoenfeld, R. Gerli // Arthritis Care Res. – 2011. – Vol. 63, N 2. – P. 178-183. 124. Baseline levels of C-reactive protein and prediction of death from cardiovascular disease in patients with inflammatory polyarthritis: a ten-year follow 254 up study of a primary care-based inception cohort / N.J. Goodson [et al.] // Arthritis Rheum. – 2005. – Vol. 52. – P. 2293-2299. 125. Berg, A.H. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease / A.H. Berg, P.E. Scherer // Circ. Res. – 2005. – Vol. 96, N 9. – P. 939-949. 126. Bernatsky, S. Anti-rheumatic drug use and risk of hospitalization for congestive heart failure in rheumatoid arthritis / S. Bernatsky, M. Hudson, S. Suissa // Rheumatology. – 2005. – Vol. 44, N 5. – P. 677-680. 127. Blankenberg, S. Elevation of the inflammation markers C-reactive protein, fibrinogen,interleukin-6 and tumor necrosis factor-a predicts the severity of coronary artery disease / S. Blankenberg, H.J. Rupprecht, C. Espinola-Klein // Eur. Heart. J. – 1998. – Vol. 19 (Abstract suppl.). – P. 378. 128. B-Lymphocytes in plaque and adventitia of coronary arteries in two patients with rheumatoid arthritis and coronary atherosclerosis: preliminary observations / M.C. Aubry [et al.] // Cardiovasc. Pathol. – 2004. – Vol. 13, N 4. – P. 233-236. 129. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: population based study / H. Maradit-Kremers [et al.] // Arthritis Rheum. – 2005. – Vol. 52, N 3. – P. 722-732. 130. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis / C. Han [et al.] // J. Rheumatol. – 2006. – Vol. 33. – P. 2167-2172. 131. Cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from the QUEST-RA study / A. Naranjo [et al.] // Arthris. Res. Ther. – 2008. – Vol. 10. – P. R30. 132. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis / D. H. Solomon [et al.] // Circulation. – 2003. – Vol. 107, N 9. – P. 1303-1307. 133. Cardiovascular outcomes in male veterans with rheumatoid arthritis /S. Banerjee, A.P. Compton [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2008. – Vol. 101, N 8. – P. 12011205. 255 134. Cardiovascular risk factors for early carotid atherosclerosis in the general population: the Edinburgh Artery Study / P.I. Mowbray [et al.] // J. Cardiovasc. Risk. – 1997. – N 4. – P. 357-362. 135. Cardiovascular risk factors in women with and without rheumatoid arthritis / D.H. Solomon [et al.] // Arthritis Rheum. – 2004. – Vol. 50, N 11. – P. 3444-3449. 136. Cardiovascular risk factors, including thrombotic variables, in a population with rheumatoid arthritis / A.Mc. Entegard [et al.] // Rheumatology. – 2001. – Vol. 40, N 6. – P. 640-644. 137. Cardiovascular, rheumatologic, and pharmacologic predictors of stroke in patients with rheumatoid arthritis: a nested, case-control study / Z. Nadareishvili [et al.] // Arthritis Rheum. – 2008. – Vol. 59, N 8. – P. 1090-1096. 138. Carotid intima-media thickening indicates a higher vascular risk across a wide age range: prospective data from the Carotid Atherosclerosis Progression Study (CAPS) / M.W. Lorenz [et al.] // Stroke. – 2006. – Vol. 37, N 1. – P. 87-92. 139. Carotid intima-media thickness in young patients with familial hypercholesterolemia /A. Lavrencic [et al.] // Heart. – 1996. – Vol. 76, N 4. – P. 321325. 140. CD4+CD28- T lymphocytes contribute to early atherosclerotic damage in rheumatoid arthritis patients / R. Gerli [et al.] // Circulation. – 2004. – Vol. 109, N 22. – P. 2744-2748. 141. Celermajer, D.S. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D.S. Celermajer, K.E. Sorensen, V.M. Gooch // Lancet. – 1992. – Vol. 340. – Р. 1111-1115. 142. Circulating adhesion molecules VCAM-1, ICAM-1, and E-selectin in carotid atherosclerosis and incident coronary heart disease cases : The Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) Study / S.J. Hwang [et al.] // Circulation. – 1997. – Vol. 96, N 12. – P. 4219-4225. 256 143. Circulating and tissue endothelia immunoreactivity in advanced atherosclerosis /A. Lerman [et al.] // N. Engl. J. Med. – 1991. – Vol. 325. – P. 9971001. 144. Cole, J. The incidence of new onset congestive heart failure and heart failure exacerbation in Veteran’s Affairs patients receiving tumor necrosis factor alpha antagonists / J. Cole, A. Busti, S. Kazi // Rheumatol. Int. – 2007. – Vol. 27. – P. 369-373. 145. Contribution of congestive heart failure and ischemic heart disease to excess mortality in rheumatoid arthritis / P.J. Nicola [et al.] // Arthritis Rheum. – 2006. – Vol. 54, N 1. – P. 60-67. 146. Coronary flow reserve is impaired in young men with familial hypercholesterolemia / O.P. Pitkanen [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 1996. – Vol. 28. – P. 1705-1711. 147. C-reactive protein and arterial stiffness in older adults: the Rotterdam Study / F.U. Mattace-Raso [et al.] // J. Hypertens. – 2004. – Vol. 176. – P. 111-116. 148. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women / P.M. Ridker [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 836-843. 149. C-reactive protein is associated with arterial stiffness in apparently healthy individuals / Y. Yasmin [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2004. – Vol. 24, N 5. – P. 969-974. 150. Cypiene, A. Non-invasive assessment of arterial stiffness indices by applanation tonometry and pulse wave analysis in patients with rheumatoid arthritis treated with TNF-alpha blocker remicade (infliximab) / A. Cypiene, A. Laucevicius, A. Venalis // Proc. West Pharmacol. Soc. – 2007. – Vol. 50. – P. 119-122. 151. Decreased arterial elasticity associated with cardiovascular disease risk factors in the young. Bogalusa Heart Study / W.A. Riley [et al.] // Arteriosclerosis. – 1986. – Vol. 6, N 4. – P. 378-386. 257 152. Dessein, P.H. Biomarkers of endothelial dysfunction, cardiovascular risk factors and atherosclerosis in rheumatoid arthritis / P.H. Dessein, B.I. Joffe, S. Singh // Arthritis Res. Ther. – 2005. – Vol. 7. – P. 634-643. 153. Dessein, P.H. Metabolic syndrome and subclinical atherosclerosis in rheumatoid arthritis / P.H. Dessein, M. Tobias, M.G. Veller // J. Rheumatol. – 2006. – Vol. 33. – P. 2425-2432. 154. Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score / P.M. Ridker [et al.] // JAMA. – 2007. – Vol. 297. – P. 611-619. 155. Diabetes mellitus, aortic stiffness, and cardiovascular mortality in endstage renal disease / T. Shoji [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. – 2001. – Vol. 12. – P. 2117-2124. 156. Disease-modifying antirheumatic drugs are associated with a reduced risk for cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a case control study / V.P. van Halm [et al.] // Arthritis Res. Ther. – 2006. – Vol. 8. – P. R151. 157. Do cardiovascular risk factors confer the same risk for cardiovascular outcomes in rheumatoid arthritis patients as in non-rheumatoid arthritis patients? / A. Gonzalez [et al.] / /Ann. Rheum. Dis. – 2008. – Vol. 67, N 1. – P. 64-69. 158. Do selective cyclo-xygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials / P.M. Kearney [et al.] // BMJ. – 2006. – Vol. 332, N 7553. – P. 1302-1308. 159. Does tumor necrosis factor alpha inhibition promote or prevent heart failure in patients with rheumatoid arthritis? / J. Listing [et al.] // Arthr. Rheum. – 2008. – Vol. 58, N 3. – P. 667-677. 160. Doornum, S. van Tumor necrosis factor antagonists improve disease activity but not arterial stiffness in rheumatoid arthritis / S. van Doornum, G. McColl, I.P. Wicks // Rheumatology. – 2005. – Vol. 44. – P. 1428-1432. 258 161. Doornum, S. van. Accelerated atherosclerosis: an extraarticular feature of rheumatoid arthritis? / S. van Doornum, G. McColl, I.P. Wicks // Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 46. – P. 862-873. 162. Drexler, H. Factors involved in the maintenance of endothelial function / H. Drexler // Am. J. Cardiol. – 1998. – Vol. 82. – P. 3-4. 163. Early inflammation can predict arterial stiffness: a 5-year longitudinal study of 238 patients with rheumatoid arthritis / S.A. Provan [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2008. – Vol. 67 (Suppl. 2). – P. 310. 164. Effect of glucocorticoids on the arteries in rheumatoid arthritis / I. Del Rincon [et al.] // Arthritis Rheum. – 2004. – Vol. 50, N 12. – P. 3813-3822. 165. Effect of rheumatoid factor on mortality and coronary heart disease / G. Tomasson [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69, N 9. – P. 1649-1654. 166. Effects of low-dose prednisolone on endothelial function, atherosclerosis, and traditional risk factors for atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis-a randomized study / I. Hafström [et al.] // J. Rheumatol. – 2007. – Vol. 34, N 12. – P. 1810-1816. 167. Either, F. Role of interleukin-6 in mediating mesangial cell proliferation and matrix production in vivo / F. Either, R. Westerhuis, M. Burg // Kidney Int. – 1997. – Vol. 51, N 1. – Р. 69-78. 168. Elevated aortic pulse wave velocity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovascular events in well-functioning older adults / K. Sutton-Tyrrell [et al.] // Circulation. – 2005. – Vol. 111, N 25. – P. 3384–3390. 169. Elevated plasma asymmetric dimethyl-L-arginine levels are linked to endothelial progenitor cell depletion and carotid atherosclerosis in rheumatoid arthritis / A. Surdacki [et al.] // Arthritis Rheum. – 2007. – Vol. 56, N 3. – P. 809819. 170. Endothelial dysfunction in hypertension / S. Taddei [et al.] // J. Nephrol. – 2000. –Vol. 13, N 3. – P. 205-210. 259 171. Endothelial dysfunction in young patients with rheumatoid arthritis and low disease activity / G. Vaudo [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2004. – Vol. 63. – P. 31-35. 172. E-selectin and TFP-I are associated with carotid intima-media thickness in stable IHD patients: The baseline findings of the MIAMI study. Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases / B. Porta [et al.] // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. – 2008. – Vol. 18. – P. 320-328. 173. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs / J.S. Smolen [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69, N 6. – P. 964-975. 174. Evans, J.L. The molecular basis for oxidative stress-induced insulin resistance / J.L. Evans, B.A. Maddux, I.D. Goldfine // Antioxid Redox Signal. – 2005. – Vol. 7, N 7/8. – P. 1040-1052. 175. Evidence of early degenerative changes in large arteries in human essential hypertension / A.C. Simon [et al.] // Hypertension. – 1985. – Vol. 7, N 5. – P. 675-680. 176. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. – 2001. –Vol. 285. – P. 2486-2497. 177. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications / S. Laurent [et al.] // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27, N 21. – P. 2588-2605. 178. Explaining how “high-grade” systemic inflammation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis / N. Sattar [et al.] // Circulation. – 2003. – Vol. 108, N 24. – P. 2957-2963. 179. Extent of inflammation predicts cardiovascular disease and overall mortality in seropositive rheumatoid arthritis. A retrospective cohort study from disease on set / S. Wallberg-Jonsson [et al.] // J. Rheumatol. – 1999. – Vol. 26, N 12. – P. 2562-2571. 260 180. Fietta, Р. Atherogenesis in rheumatoid arthritis: the «Rheumatoid Vasculopathy»? / Р. Fietta, G. Delsante // Acta. Biomed. 2009. – Vol. 80. – P. 177186. 181. Future biomarkers for detection of ischemia and risk stratification in acute coronary syndrome / F.S. Apple [et al.] // Clin. Chem. – 2005. – Vol. 51, N 5. – P. 810-824. 182. Gabriel, S.E. Cardiovascular morbidity and mortality in rheumatoid arthritis / S.E. Gabriel // Am. J .Med. – 2008. – Vol. 121(Suppl. 1). – P. 9-14. 183. Glass, C. Atherosclerosis: The road ahead / C. Glass, J. Witztum // Cell. – 2001. – Vol. 104, N 4. – P. 503-516. 184. Glucocorticoids and cardiovascular events in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study / J.M. Davis [et al.] // Arthritis Rheum. – 2007. – Vol. 56, N 3. – P. 820-830. 185. Gonzalez-Gay, M.A. Inflammation, endothelial function and atherosclerosis in rheumatoid arthritis [Electronic resource] / M.A. Gonzalez-Gay, C. Gonzalez-Juanatey // Arthritis Res. Ther. – 2012. – Vol. 14. – P. 122. – URL: http://arthritis-research.com/content/14/4/122. DOI:10.1186/ar3891. 186. Gonzalez-Gay, M.A. Insulin resistance in rheumatoid arthritis: the impact of the anti-TNF-alpha therapy / M.A. Gonzalez-Gay,C. Gonzalez-Juanatey, T.R. Vazguez-Rodriguez // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 2010. – Vol. 1193, N 1. – P. 153159. 187. Gonzalez-Gay, M.A. Rheumatoid arthritis: a disease associated with accelerated atherogenesis / M.A. Gonzalez-Gay, C. Gonzalez-Juanatey, J. Martin // Semin. Arthritis Rheum. – 2005. – Vol. 35, N 1. – P. 8-17. 188. Groot, E. de Measurement of arterial wall thickness as a surrogate marker for atherosclerosis / E. de Groot, K. Hovingh, A. Wiegman // Circulation. – 2004. – Vol. 109 (Suppl. 3). – P. III33-III38. 189. Hall, F.C. Disease modification and cardiovascular risk reduction: two sides of the same coin? / F.C. Hall, N. Dalbeth // Rheumatology (Oxford). – 2005. – Vol. 44, N 12. – P. 1473-1482. 261 190. Heart failure among younger rheumatoid arthritis and Crohn’s patients exposed to TNF-alpha antagonists / J.R. Curtis [et al.] // Rheumatology (Oxford). – 2007. – Vol. 46, N 11. – P. 1688-1693. 191. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors / I.D. Del Rincon [et al.] // Arthr. Rheum. – 2001. – Vol. 44, N 12. – P. 2737-2745. 192. High ten-year risk of cardiovascular disease in newly diagnosed rheumatoid arthritis patients: a population- based cohort study / H.M. Kremers [et al.] // Arthr. Rheum. – 2008. – Vol. 58, N 8. – P. 2268-2274. 193. HLA-DRB1 status affects endothelial function in treated patients with rheumatoid arthritis / C. Gonzalez-Juanatey [et al.] // Am. J. Med. – 2003. – Vol. 114, N 8. – P. 647-652. 194. Hodis, H.N. Reversibility of atherosclerosis-evolving perspectives from two arterial imaging clinical trials: the cholesterol lowering atherosclerosis regression study and the monitored atherosclerosis regression study / H.N. Hodis // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1995. – Vol. 25 (Suppl. 4). – P. 25-31. 195. Hofbauer, L.C. Osteoprotegerin: a link between osteoporosis and arterial calcification? / L.C. Hofbauer, M. Shoppet // Lancet. – 2001. – Vol. 358, N 9278. – Р. 257-259 196. Human leukocyte antigen class II immune response genes, female gender, and cigarette smoking as risk and modulating factors in abdominal aorticaneurysms / T.E. Rasmussen [et al.] // J. Vasc. Surg. – 2002. – Vol. 35, N 5. – P. 988-993. 197. Hurlimann, D. Rheumatoid arthritis, inflammation, and atherosclerosis / D. Hurlimann, F. Enseleit, F. Ruschitzka // Rheumatology. –2004. – Vol. 29, N 8. –P. 760-768. 198. Hypercholesterolemia-associated endothelial progenitor cell dysfunction / M. Pirro [et al.] // Ther. Adv. Cardiovasc. Dis. – 2008. – Vol. 2, N 5. – P. 329-339 262 199. Hypertension in rheumatoid arthritis / V. F. Panoulas [et al.] // Rheumatology. – 2008. – Vol. 47, N 9. – Р. 1286-1298. 200. Immunosupressive medications and hospitalization for cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis / D.H. Solomon [et al.] // Arthr. Rheum. – 2006. – Vol. 54. – N 12. – P. 3790-3798. 201. Impact of aortic stiffness on survival in end-stage renal disease / J. Blacher [et al.] // Circulation. – 1999. – Vol. 99, N 18. – P. 2434-2439. 202. Impact of TNF inhibition on insulin resistance and lipids levels in patients with rheumatoid arthritis / L.S. Tam [et al.] // Clin. Rheumatol. – 2007. – Vol. 26, N 9. – P. 1495-1498. 203. Impaired responsiveness to NO in newly diagnosed patients with rheumatoid arthritis / R. Bergholm [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2002. – Vol. 22. – P. 1637-1641. 204. Inaba, M. Independent association of increased trunk fat with increased arterial stiffening in postmenopausal patients with rheumatoid arthritis / M. Inaba, K. Tanaka, H. Goto // J. Rheumatol. – 2007. – Vol. 34. - P. 290-295. 205. Incidence and risk of fatal myocardial infarction and stroke events in rheumatoid arthritis patients. A systematic review of the literature /L. Lévy [et al.] // Clin. Exp. Rheumatol. – 2008. – Vol. 26, N 4. – P. 673-679. 206. Incidence of noncardiac vascular disease in rheumatoid arthritis and relationship to extraarticular disease manifestations / K.P. Liang [et al.] // Arthr. Rheum. – 2006. – Vol. 54, N 2. – P. 642-648. 207. Increased arterial stiffness and indication of endothelial dysfunction in long-standing rheumatoid arthritis / S. Wallberg-Jonsson [et al.] // Scand. J. Rheumatol. – 2008. – Vol. 37, N 1. – P. 1-5. 208. Increased arterial stiffness in children with a parental history of hypertension / E. Meaney [et al.] //Pediatr. Cardiol. – 1999. – Vol. 20, N 3. – P. 203– 205. 263 209. Increased central artery stiffness in impaired glucose metabolism and type 2 diabetes: the Hoorn Study / M.T. Schram [et al.] // Hypertension. – 2004. – Vol. 43, N 2. – P. 176-181. 210. Increased central pulse pressure and augmentation index in subjects with hypercholesterolemia / I.B. Wilkinson [et al.] // J. Am. Col. Cardiol. – 2002. – Vol. 39. – P. 1005-1011. 211. Increased coronary-artery atherosclerosis in rheumatoid arthritis: relationship to disease duration and cardiovascular risk factors / C.P. Chung [et al.] // Arthr. Rheum. – 2005. – Vol. 52, N 10. – P. 3045-3053. 212. Increased expression of endothelin ET(B) and angiotensin AT(1) receptors in peripheral resistance arteries of patients with suspected acute coronary syndrome / I. Dimitrijevic [et al.] // Heart Vessels. – 2009. – Vol. 24, N 6. – P. 393398. 213. Increased heart rate and reduced heart rate variability are associated with subclinical inflammation in middle-age and elderly subjects with no apparent heart diseases / A. Sajadieh [et al.] // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 25. – P. 363-370. 214. Increased levels of circulating microparticles in primary Sjogren’s syndrome, systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis and relation with disease activity / J. Sellam [ et al.] // Arthr. Res. Ther. – 2009. – Vol. 11, N 5. – P. R156. 215. Increased platelet activation markers in rheumatoid arthritis: are they related with subclinical atherosclerosis? / G.E. Pamuk [et al.] // Platelets. – 2008. – Vol. 19, N 2. – P. 146-154. 216. Increased prevalence of atherosclerosis in patients with medium term rheumatoid arthritis / S.W. Jonsson [et al.] // J. Rheumatol. – 2001. – Vol. 28, N 12. – P. 2597-2602. 217. Inflammation and arterial stiffness in systemic vasculitis: a model of vascular inflammation / A.D. Booth [et al.] // Arthr. Rheum. – 2004. – Vol. 50, N 2. – P. 581-588. 264 218. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men / P.M. Ridker [et al.] / N. Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 336, N 14. – P. 973-979. 219. Inflammatory markers and heart rate variability in women with coronary heart diseases / I. Janszky [et al.] // J. Intern. Med. – 2004. – Vol. 256, N 5. – P. 421428. 220. Infliximab improves vascular stiffness in patients with rheumatoid arthritis / M. Wong [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol. 68, N 8. – P. 12771284. 221. Influence of angiotensin II Type 1 receptor polymorphism on aortic stiffness in never-treated hypertensive patients / A. Benetos [et al.] // Hypertension. – 1995. – Vol. 26. – P. 44-47. 222. Influence of nonclassical cardiovascular risk factors on the accuracy of predicting subclinical atherosclerosis in rheumatoid arthritis / P.H. Dessein [et al.] //J. Rheumatol. – 2007. – Vol. 34, N 5. – P. 943-951. 223. Ingelsson, E. Inflammatory markers inrelation to insulin resistance and the metabolic syndrome / E. Ingelsson, J. Hulthe, L. Lind // Eur. J. Clin. Invest. – 2008. – Vol. 38, N 7. – P. 502-509. 224. Inhibition ofinterleukin-1 by anakinra improves vascular and left ventricular function in patients with rheumatoid arthritis / I. Ikonomidis [et al.] // Circulation. – 2008. – Vol. 117, N 20. – P. 2662-2669. 225. Insulin resistance in rheumatoid arthritis: the impact of the anti-TNFalpha therapy / M.A. Gonzalez-Gay [et al.] // Ann. NY. Acad. Sci. – 2010. – Vol. 1193. – P. 153-159. 226. Interleukin-6 correlates with endothelial dysfunction in young postmyocardial infarction patients / B. Erzen [et al.] // Cardiology. – 2007. – Vol. 107, N 2. – P. 111-116. 227. Interleukins in atherosclerosis: molecular pathways and therapeutic potential / J.H. von der ThÁĽsen [et al.] // Pharmacol. Reviews. – 2003. – Vol. 55. N 1. – P. 133-166. 265 228. Jamin, Y. Rheumatoid factor on daily bosses / Y. Jamin, C. Saraux, P. Youinou // Autoimmunity. – 2005. – Vol. 38, N 1. – P. 11-16. 229. Kaplan, M.J. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis / M.J. Kaplan // Curr. Opin. Rheumatol. – 2006. – Vol. 18, N 3. – P. 289-297. 230. Kaplan, M.J. Management of cardiovascular disease risk in chronic inflammatory disorders / M.J. Kaplan // Nat. Rev. Rheumatol. – 2009. – Vol. 5, N 4. – P. 2008-2017. 231. Kerekes, G. Effects of rituximab treatment on endothelial dysfunction, carotid atherosclerosis, and lipid profile in rheumatoid arthritis / G. Kerekes, P. Soltesz, H. Der // Clin. Rheumatol. – 2009. – Vol. 28, N 6. – P. 705-710. 232. Khan, F. The role of endothelial function and its assessment in rheumatoid arthritis / F. Khan, B. Galarraga, J.J. Belch // Nat. Rev. Rheumatol. – 2010. – Vol. 6, N 5. – Р. 253-261. 233. Kitas, G.D. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis: state of the art and future perspectives / G.D. Kitas, S.E. Gabriel // Ann. Rheum. Dis. – 2011. – Vol. 70, N 1. – Р. 8-14. 234. Kozera, L. Cardiovascular risk and rheumatoid arthritis—the next step: differentiating true soluble biomarkers of cardiovascular risk from surrogate measures of inflammation / L. Kozera, J. Andrews, A.W. Morgan // Rheumatology. – 2011. – Vol. 50, N 11. – P. 1944-1954. 235. Kremer, J.M. Analysis of risk factors and effect of treatment on the development of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis / J.M. Kremer // Ann. Rheum. Dis. – 2006. – Vol. 65 (Suppl. 2). – P. 307. 236. Kullo, I.J.C-reactive protein is related to arterial wave reflection and stiffness in asymptomatic subjects from the community / I.J. Kullo, J.B. Seward, K.R. Bailey // Am. J. Hypertens. – 2005. – Vol. 18, N 8. – P. 1123-1129. 237. Kumeda, Y. Increased thickness of the arterial intima-media detected byultrasonography in patient with rheumatoid arthritis / Y. Kumeda, M. Inaba, H. Goto // Arthr. Rheum. – 2002. – Vol. 46, N 6. – P. 1489-1497. 266 238. Lakatta, E.G. Arterial and cardiac ageing: major shareholders in cardiovascular disease enterprises: Part I: ageing arteries: a ‘set up’ for vascular disease / E.G. Lakatta, D. Levy // Circulation. – 2003. – Vol. 107, N 2. – P. 139-146. 239. Landmesser, U. Endothelial dysfunction in hypercholesterolemia: mechanisms, pathophysiological importance, and therapeutic interventions / U. Landmesser, B. Hornig, H. Drexler //Semin. Thromb. Hemost. – 2000. – Vol. 26. – P. 529-537. 240. Laurent, S. Structural and genetic bases of arterial stiffness / S. Laurent, P. Boutouyrie, P. Lacolley // Hypertension. – 2005. – Vol. 45, N 6. – P. 1050-1055. 241. Lee, Y.J. Elevated white blood cell count is associated with arterial stiffness / Y.J. Lee, J.W. Lee, J.K. Kim // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. – 2009. – Vol. 19, N 1. – P. 3-7. 242. Leptin and the clinical cardiovascular risk / M. Singh [et al.] // Int. J. Cardiol. – 2010. – Vol. 140, N 3. – P. 266-271. 243. Leptin and the proinflammatory state associated with human obesity / C.J. Hukshorn [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2004. – Vol. 89. – P. 17731778. 244. Levels of soluble cell adhesion molecules in patients with dyslipidemia / A. Hackman [et al.] // Circulation. – 1996. – Vol. 93, N 7. – P. 1334-1338. 245. Libby, P. Inflammation and atherosclerosis / P. Libby, P.M. Ridker, A. Maseri // Circulation. – 2002. – Vol. 105, N 9. – P. 1135-1143. 246. Libby, P. Role of inflammation in atherosclerosis associated with rheumatoid arthritis / P. Libby // Am. J. Med. – 2008. – Vol. 121 (Suppl. 1). – P. 2131. 247. Lieb, W. Multimarker approach to evaluate correlates of vascular stiffness: the Framingham Heart Study / W. Lieb, M.G. Larson, E. Benjamin // Circulation. – 2009. – Vol. 119, N 1. – P. 37-43. 248. Lindsay, A.C. Form to function: current and future roles for atherosclerosis imaging in drug development / A.C. Lindsay, R.P. Choudhury // Nat. Rev. Drug. Discov. –2008. – Vol. 7, N 6. – P. 517-529. 267 249. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses / J. Danesh [et al.] // BMJ. – 2000. – Vol. 321, N 7255. – P. 199-204. 250. Mackenzie, I.S. Assessment of arterial stiffness in clinical practice / I.S. Mackenzie, I.B. Wilkinson, J.R. Cockcroft // QJM. – 2002. – Vol. 95. N 2. – P. 6774. 251. Mahmud, A. Arterial stiffness is related to systemic inflammation in essential hypertension / A. Mahmud, J. Feely // Hypertension. – 2005. – Vol. 46, N 5. – P. 1118-1122. 252. Maki-Petaja, K.M. Anti-inflammatory drugs and statins for arterial stiffness reduction / K.M. Maki-Petaja, I.B. Wilkinson // Curr. Pharm. Des. – 2009. – Vol. 15, N 3. – P. 290-303. 253. Mancini, G.B. Carotid intima-media thickness as a measure of vascular target organ damage / G.B. Mancini // Curr. Hypertens. Rep. – 2000. – N 2. – P. 7177. 254. Mannheim carotid intima-media thickness consensus (2004-2006) an update on behalf of the Advisory board of the 3rd and 4th watching the risk symposium 13th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006 / P.J. Touboul [et al.] // Cerebrovasc. Dis. – 2007. – Vol. 23. – P. 75-80. 255. Manual and automated media and intima thickness measurements of the common carotid artery / C.P. Loizou [et al.] // IEEE Trans. Ultrason. Ferroelectr. Freq. Control. – 2009. – Vol. 56, N 5. – P. 983-994. 256. Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study / H.K. Choi [et al.] // Lancet. – 2002. – Vol. 359, N 9313. – P. 1173-1177. 257. Microalbuminuria and carotid artery intima-media thickness in nondiabetic and NIDDM subjects. The Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) / L. Mykkanen [et al.] // Stroke. – 1997. – Vol. 28. – P. 1710-1716. 268 258. Mikumo, M. Association between lumber bone mineral density and vascular stiffness as assessed by pulse wave velocity in postmenopausal women / M. Mikumo, H. Okano, R. Yoshikata // J. Bone. Miner. Metab. – 2009. – Vol. 27. – P. 89-94. 259. Modulation of lipoprotein plasma concentrations during long-term antiTNF therapy in patients with active rheumatoid arthritis / C. Popa [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2007. – Vol. 66, N 11. – Р 1503-1507. 260. Monoclonal T-cell proliferation and plaque instability in acute coronary syndromes / G. Liuzzo [et al.] // Circulation. – 2000. – Vol. 101, N 25. – P. 28832888. 261. Mortality trends in rheumatoid arthritis: the role of rheumatoid factor / A. Gonzalez [et al.] // J. Rheumatol. – 2008. – Vol. 35, N 6. – P. 1009-1014. 262. Myeloperoxidase serum levels predict risk in patients with acute coronary syndromes / S. Baldus [et al.] // Circulation. – 2003. – Vol. 108, N 12. – P. 1440-1445. 263. Nagano, M. Association between serum C-reactive protein levels and pulse wave velocity: a population-based cross-sectional study in a general population / M. Nagano, M. Nakamura, K. Sato // Atherosclerosis. – 2005. – Vol. 180, N 1. – P. 189-195. 264. Nagata-Sacurai, М. Inflammation and bone resorbtion as independent factors of accelerated arterial wall thicening in patient with rheumatoid arthritis / M. Nagata-Sacurai, M. Inaba, H. Goto // Arthr. Rheum. – 2003. – Vol. 48. – P. 30613067. 265. Nakhai-Pour, H.R. C-reactive protein and aortic stiffness and wave reflection in middle-aged and elderly men from the community / H.R. Nakhai-Pour, D.E. Grobbee, M.L. Bots // J. Hum. Hypertens. – 2007. – Vol. 21. – P. 949-955. 266. New markers of inflammation and endothelial cell activation: Part I. / P.E. Szmitko [et al.] // Circulation. – 2003. – Vol. 108, N 16. – P. 1917-1923. 267. Nitric oxide regulates local arterial dispensability in vivo / I.B. Wilkinson [et al.] // Circulation. – 2002. – Vol. 105, N 2. – P. 213-217. 269 268. Nitric oxide, tetrahydrobiopterin, oxidative stress, and endothelial dysfunction in hypertension / E. Schulz [et al.] // Antioxid. Redox. Signal. – 2008. – Vol. 10. – P. 1115-1126. 269. Nontraditional biomarkers of atherosclerosis in stable and unstable coronary artery disease, do they differ? / Y. Konstantino [et al.] // Acute Card. Care. – 2007. – Vol. 9. – P. 197-206. 270. Normal vascular aging: differential effects on wave reflection and aortic pulse wave velocity: the Anglo Cardiff Collaborative Trial (ACCT) / C.M. McEniery [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. – Vol. 46, N 9. – P. 1753-1760. 271. Nurmohamed, M.T. Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis / M.T. Nurmohamed // Autoimmun. Rev. – 2009. – Vol. 8, N 8. – P. 663-667. 272. O’Rourke, M.F. Arterial function in health and disease / M.F. O’Rourke. – Edinburgh : Churchill Livingstone, 1982. – 275 p. 273. Oliver, J.J. Noninvasive assessment of arterial stiffness and risk of atherosclerotic events / J.J. Oliver, D.J. Webb // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2003. – Vol. 23, N 4. – P. 554-566. 274. Osteoprotegerin is a risk factor for progressive atherosclerosis and cardiovascular disease / S. Kiechl [et al.] // Circulation. – 2004. – Vol. 109, N 18. – P. 2175-2180. 275. Packard, R.R. Inflammation in atherosclerosis: from vascular biology to biomarker discovery and risk prediction / R.R. Packard, P. Libby // Clin. Chem. – 2008. – Vol. 54, N 1. – P. 24-38. 276. Patterns of cardiovascular risk in rheumatoid arthritis / D.H. Solomon [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2006. – Vol. 65, N 12. – P. 1608-1612. 277. Pieringer, H. Augmentation index and large-artery remodeling in patients with longstanding rheumatoid arthritis compared with healthy controls / H. Pieringer, S. Schumacher, U. Stuby // Semin. Arthritis Rheum. – 2009. – Vol. 39, N 3. – Р. 163-169. 270 278. Pietri, P. Relationship between low-grade inflammation and arterial stiffness in patients with essential hypertension / P. Pietri, G. Vyssoulis, C. Vlachopoulos // J. Hypertens. – 2006. – Vol. 24, N 11. – P. 2231-2238. 279. Pirro, M. Low-grade systemic inflammation impairs arterial stiffness in newly diagnosed hypercholesterolemia / M. Pirro, G. Schillaci, G. Savarese // Eur. J. Clin. Invest. – 2004. – Vol. 34. – P. 335-341. 280. Plasma concentration of soluble intercellular adhesion molecule 1 and risks of future myocardial infarction in apparently healthy men / P.M. Ridker [et al.] // Lancet. – 1998. – Vol. 351, N 9096. – P. 88-92. 281. Plasma homocysteine, aortic stiffness, and renal function in hypertensive patients / L.A. Bortolotto [et al.] // Hypertension. – 1999. – Vol. 34, N 4. – P. 837842. 282. Plasma leptin and the risk of cardiovascular disease in the west of Scotland coronary prevention study (WOSCOPS) / A.M. Wailace, A.D. Mc Mahon, C.J. Packard [et al.] // Circulation. – 2011. – Vol. 104, N 25. – P. 3052-3060. 283. Poole, C.D. An evaluation of the association between C-reactive protein, the change in C-reactive protein over one year, and all-cause mortality in chronic immune-mediated inflammatory disease managed in UK general practice / C.D. Poole, P. Conway, C.J. Currie // Rheumatology. – 2009. – Vol. 48. – P. 78-82. 284. Poredos, P. Morphological and functional changes of the arterial wall in subjects at risk of atherosclerosis and in patients with peripheral arterial occlusive disease / P. Poredos, A. Kek, R. Verhovec // VASA. – 1997. – Vol. 26. – P. 271-276. 285. Poredos, P. Relation of blunted dilation of the brachial artery in insulindependent diabetes mellitus to microalbuminuria / P. Poredos, A. Kek // Am. J. Cardiol. – 2000. – Vol. 86. – P. 364-367. 286. Poredos, P. Smoking is associated with dose-related increase of intimamedia thickness and endothelial dysfunction / P. Poredos, M. Orehek, E. Tratnik // Angiology. – 1999. – Vol. 50, N 3 . – P. 201-208. 271 287. Poredos, Р. Markers of preclinical atherosclerosis and their clinical relevance / Р. Poredos // Open Atherosclerosis Thrombosis J. – 2011. – Vol. 4. – P. 110. 288. Preclinical carotid atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis / M.J. Roman [et al.] // Ann. Intern. Med. – 2006. – Vol. 144, N 4. – P. 249-256. 289. Precocious atherosclerosis in rheumatoid arthritis / R. Gerli [et al.] // Ann NY Acad. Sci. – 2007. – Vol. 1108. – P. 372-381. 290. Prevalence and risc factors of carotid plaque in women with systemic lupus erythematosus / S. Manzi [et al.] //Arthr. Rheum. – 1999. – Vol. 42, N 1. – P. 51-60. 291. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population / T. Willum-Hansen [et al.] // Circulation. – 2006. – Vol. 113, N 5. – P. 664-670. 292. Pulse wave velocity predicts cardiovascular mortality: findings from the Hawaii-Los Angeles-Hiroshima study / T. Shokawa [et al.] // Circ. J. – 2005. – Vol. 69, N 3. – P. 259-264. 293. Race and gender differences in the association of Lp(a) with carotid artery wall thickness. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study / P.J. Schreiner [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 1996. – Vol. 16, N 3. – P. 471-478. 294. RANCL protein is expressed at the pannus-bone interface at sites of articular bone erosion in rheumatoid arthritis / A.R. Pettit [et al.] // Rheumatol. – 2006. – Vol. 45, N 9. – P. 1068-1076. 295. Randomised double-blind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumour necrosis factor alpha [cA2] versus placebo in rheumatoid arthritis / M.J. Elliott [et al.] // Lancet. – 1994. – Vol. 344. –P. 1105-1110. 296. Randomized, double blind, placebo-controlled, pilot trial of infliximab, a chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor-alpha, in patients with moderate-to-severe heart failure: results of the anti-TNF Therapy Against Congestive 272 Heart Failure [AT TACH] trial / E.S. Chung [et al.] // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – Р. 3133-3140. 297. Rates of myocardial infarction (MI) and cerebrovascular accident (CVA) in patients with rheumatoid arthritis (RA) treated with anti-TNF therapy: results from the British Society of Rheumatology Biologics Register (BSRBR) / W.G. Dixon [et al.] // Arthritis Rheum. – 2006. – Vol. 54, N 8. – P. 311-334. 298. Reduced arterial elasticity in rheumatoid arthritis and the relationship to vascular disease risk factors and inflammation / M. Wong [et al.] // Arthr. Rheum. – 2003. – Vol. 48, N 1. – P. 81-89. 299. Reduction in the incidence of myocardial infarction in patients with rheumatoid arthritis who respond to anti-tumor necrosis factor alpha therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register / W.G. Dixon [et al.] // Arthr. Rheum. – 2007. – Vol. 56. – P. 2905-2912. 300. Reduction of soluble P-selectin by statins is inversely correlated with the progression of coronary artery disease / M. Peter [et al.] // Int. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 106, N 2. – P. 183-190. 301. Relations of inflammatory biomarkers and common genetic variants with arterial stiffness and wave reflection / R. Schnabel [et al.] // J. Hypertension. – 2008. – Vol. 51, N 6. – P. 1651-1657. 302. Relationship between heart rate variability, interleukin-6, and soluble tissue factor in healthy subjects / R. von K nel [et al.] // Brain Behav. Immun. – 2008. – Vol. 22, N 4. – P. 461-468. 303. Response to methotrexate treatment is associated with reduced mortality in patients with severe rheumatoid arthritis / D. Krause [et al.] //Arthr. Rheum. – 2000. – Vol. 43, N 1. – P. 14-21. 304. Rheumatoid arthritis and metabolic syndrome / V.R. da Cunha [et al.] // Rev. Bras. Reumatol. – 2011. – Vol. 51, N 3. – Р. 260-268. 305. Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for increased carotid intima-media thickness: impact of anti-inflammatory treatment / G.G. Ristic [et al.] // Rheumatology. – 2010. – Vol. 49. – P. 1076-1081. 273 306. Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for multi-vessel coronary artery disease: a case control study / K.J. Warrington [et al.] // Arthr. Res. Ther. – 2005. – Vol. 7. – P R984-R991. 307. Rheumatoid arthritis is associated with increased aortic pulse-wave velocity, which is reduced by anti-tumor necrosis factor-alpha therapy / K.M. MakiPetaja [et al.] // Circulation. – 2006. – Vol. 114. – P. 1185-1192. 308. Rheumatoid factor, chronic arthritis and mortality /M. Heliovaara [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 1995. – Vol. 54, N 10. – P. 811-814. 309. Ridker, P.M. High-sensitivity C-reactive protein: potential adjunct for global risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease / P.M. Ridker // Circulation. – 2001. – Vol. 103, N 13. – P. 1813-1818. 310. Risk factors associated with different stages of atherosclerosis in Colombian patients with rheumatoid arthritis / A. Rojas-Villarraga [et al.] // Semin. Arthr. Rheum. – 2008. – Vol. 38, N 2. – P. 71-82. 311. Risk factors for cardiovascular event recurrence in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study / K. Wattanakit [et al.] // Am. Heart. J. – 2005. – Vol. 149, N 4. – P. 606-612. 312. Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies / J.A. Avina-Zubieta [et al.] // Arthritis Rheum. – 2008. – Vol. 59, N 12. – P. 1690-1697. 313. Role of interleukine-6 levels in cardiovascular autonomic dysfunction in type 2 diabetic patients / T. Shinohara [et al.] // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. – 2008. – Vol. 35. – P. 1616-1623. 314. Roman, M.J. Arterial stiffness in chronic inflammatory diseases / M.J. Roman, R.B. Devereux, J.E. Schwartz // Hypertension. – 2005. – Vol. 46. – P. 194199. 315. Ross, R. Atherosclerosis - an inflammatory disease / R. Ross // N. Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 340, N 2. – P. 115-126. 316. Ross, R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s / R. Ross // Nature. – 1993. – Vol. 362, N 6423. – P. 801-809 274 317. Safar, M.E. Therapeutic studies and arterial stiffness in hypertension: Recommendations of the European Society of Hypertension / M.E. Safar, G.M. London // J. Hypertens. – 2000. – Vol. 18, N 11. – P. 1527-1535. 318. Safety and efficacy of a soluble P75 tumor necrosis factor receptor [Enbrel, etanercept] in patients with advanced heart failure / A. Deswal [el al.] // Circulation. – 1999. – Vol. 99, N 25. – P. 3224-3226. 319. Santos, M.J. Metabolic syndrome, inflammation and atherosclerosis - the role of adipokines in health and in systemic inflammatory rheumatic diseases / M.J. Santos, J.E. Fonseca // Acta. Reumatol. Port. – 2009. – Vol. 34, N 4. – P. 590-598. 320. Sattar, N. Vascular comorbidity in rheumatoid arthritis: potential mechanisms and solutions / N. Sattar, I. B. McInnes// Cur. Opin. Rheumatol. – 2005. – Vol. 17, N.3. – Р. 286-292. 321. Schachinger, V. Atherosclerosis-associated endothelial dysfunction / V. Schachinger, A.M. Zeiher // Z. Kardiol. – 2000. – Vol. 89, N 21 (Suppl. 9). – P. 7074. 322. Schachinger, V. Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease / V. Schachinger, M. Britten, A. Zeiher // Circulation. – 2000. – Vol. 101, N 16. – Р. 1899-1906. 323. Schoppelt, M. Increased osteoprotegerin serum levels in men with coronary artery disease / M. Schoppelt, A.M. Sattler, J.R. Schaefer // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2003. – Vol. 88, N 3. – P. 1024-1028. 324. Schoppet, M. RANK ligand and osteoprotegerin: paracrine regulators of bone metabolism and vascular function / M. Schoppet, K.T. Preissner, L.C. Hofbauer // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2002. – Vol. 22, N 4. – P. 549-553. 325. Screening for atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis: comparison of two in vivo tests of vascular function / S. van Doornum [et al.] // Arthritis. Rheum. – 2003. – Vol. 48, N 1. – P. 72-80. 326. Serum osteoprotegerin is increased and independently associated with coronary-artery atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis / Y. Asanuma [et al.] // Atherosclerosis. – 2007. – Vol. 195, N 2. – P. e135-e141. 275 327. Severe extra-articular disease manifestations are associated with an increased risk of first ever cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis / C. Turesson [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2007. – Vol. 66. – P. 70-75. 328. Shimokawa, H. Primary endothelial dysfunction: atherosclerosis / H. Shimokawa // J. Mol. Cell. Cardiol. – 1999. – Vol. 31. – P. 23-37. 329. Sholter, D.E. Adverse effects of corticosteroids on the cardiovascular system / D.E. Sholter, P.W. Armstrong // Can. J. Cardiol. – 2000. – Vol. 16, N 4. – P. 505-511. 330. Short- and long-term effects of smoking on arterial wall properties in habitual smokers / M.J. Kool [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 1993. – Vol. 22, N 7. – P. 1881-1886. 331. Short-term improvement of endothelial function in rituximab-treated rheumatoid arthritis patients refractory to tumor necrosis factor-alfa blocker therapy / C. Gonzalez-Juanatey [et al.] //Arthr. Rheum. – 2008. – Vol. 59, N 12. – P. 18211824. 332. Shulman, G.I. Cellular mechanisms of insulin resistance / G.I. Shulman // J. Clin. Invest. – 2000. – Vol. 106, N 2. – P. 171-176. 333. Silva, D.A. de Arterial stiffness, metabolic syndrome and inflammation amongst Asian ischaemic stroke patients / D.A. de Silva, F.P. Woon, H.Y. Gan // Eur. J. Neurol. – 2008. – Vol. 15. – P. 872-875. 334. Sima, A.V. Vascular endothelium in atherosclerosis / A.V. Sima, C.S. Stancu, M. Simionescu // Cell. Tissue. Res. – 2009. – Vol. 335, N 1. – P. 191-203. 335. Sokka, T. Mortality in rheumatoid arthritis: 2008 update / T. Sokka, B. Abelson, T. Pincus // Clin. Exp. Rheumatol. – 2008. – Vol. 26 (Suppl. 51). – P. S35S61. 336. Soluble CD40L: risk prediction after acute coronary syndromes / N. Varo[et al. // Circulation. – 2003. – Vol. 108, N 12. – P. 1049-1052. 337. Soluble cell adhesion molecules (sICAM-1, sVCAM-1, and sE-selectin) in patients with early rheumatoid arthritis / P.A. Klimiuk [et al.] // Scand. J. Rheumatol. – 2007. – Vol. 36, N 5. – P. 345-350. 276 338. Soluble cell adhesion molecules_P-selectin and ICAM-1, and disease activity in patients receiving sulphasalazine for active rheumatoid arthritis / D.J. Veale [et al.] // Scand. J. Rheumatol. – 1998. – Vol. 27, N 4. – P. 296-299. 339. Soluble forms of E-selectin, ICAM-1 and VCAM-1 are present in the supernatants of cytokine activated cultured endothelial cells / R. Pigott [et al.] // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 1992. – Vol. 187, N 2. – P. 584-589. 340. Sudden unexpected death in heart failure may be preceded by short term, intraindividual increases in inflammation and in autonomic dysfunction: a pilot study / A.M. Shebab [et al.] // Heart. – 2004. – Vol. 90. – P. 1263-1268. 341. Surface expression of fractalkine receptor (CX3CR1) on CD4+/CD28 T cells in RA patients and correlation with atherosclerotic damage / E. Pingiotti [et al.] // Ann. NY Acad. Sci. – 2007. – Vol. 1107. – P. 32-41. 342. Survival in rheumatoid arthritis: a population-based analysis of trends over 40 years / S.E. Gabriel [et al.] // Arthritis Rheum. – 2003. – Vol. 48, N 1. – P. 54-58. 343. Systemic inflammation as a risk factor for atherothrombosis / S.I. van Leuven [et al.] // Rheumatology. – 2008. – Vol. 47, N 1. – Р. 3-7. 344. Szekanecz, Z. Vascular involvement in rheumatic diseases: “vascular rheumatology” / Z. Szekanecz, A.E. Koch // Arthritis Res. Ther. – 2008. – Vol. 10, N 5. – P. 224. 345. Takahashi, K. Multifunctional roles of macrophages in the development and progression of atherosclerosis in humans and experimental animals / K. Takahashi, M. Takeya, N. Sakashita // Med. Electron. Microsc. – 2002. – Vol. 35, N 4. – P. 179-203. 346. The association between functional and morphological assessments of endothelial function in patients with rheumatoid arthritis: a cross-sectional study [Electronic resource] / A. Sandoo [et al.] // Arthritis Res. Ther. – 2013. – Vol. 15. – P. R107. – URL: http://arthritis-research.com/content/15/5/R107. DOI:10.1186/ar4287. 277 347. The autoantibody rheumatoid factor may be an independent risk factor for ischaemic heart disease in men / C.J. Edwards [et al.] // Heart. – 2007. – Vol. 93, N 10. – P. 1263-1267. 348. The CD40/CD40 ligand system: linking inflammation with atherothrombosis / C. Antoniades [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2009. – Vol. 54, N 8. – P. 669-677. 349. The metabolic syndrome, cardiopulmonary fitness, and subcutaneous trunk fat as independent determinants of arterial stiffness: the Amsterdam Growth and Health Longitudinal Study / I. Ferreira [et al.] // Arch. Intern. Med. – 2005. – Vol. 165, N 8. – P. 875-882. 350. The role of inflammation and cardiovascular disease risk on microvascular endothelial function in patients with rheumatoid arthritis: a crosssectional and longitudinal study [Electronic resource] / A. Sandoo [et al.] // Arthritis Res. Ther.. – 2012. – Vol. 14. – P. R117. – URL: http://arthritis- research.com/content/14/3/R117. DOI: 10.1186/ar3847. 351. Thematic review series: The immune system and atherogenesis. Lipoprotein-associated inflammatory proteins: markers or mediators of cardiovascular disease? / A. Chait [et al.] //J. Lipid Res. – 2005. – Vol. 46. – P. 389403. 352. TNF-alpha antagonists reduce arterial stiffness in patients with rheumatoid arthritis and related arthropaties: a controlled study / K. Angel [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2008. – Vol. 67 (Suppl. 2I). – P. 160. 353. Tracey, D. Tumor necrosis factor antagonists mechanisms of actions: a comprehensive review / D. Tracey [et al.] // Pharmacol. Therapeut. – 2008. – Vol. 117. – Р. 244-279. 354. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force / J.S. Smolen [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69, N 4. – P. 631-637. 278 355. Treatment with tumor necrosis factor blockers is associated with a lower incidence of first cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis / L.T. Jacobsson [et al.] // J. Rheumatol. – 2005. – Vol. 32, N 7. – Р. 1213-1218. 356. Tsai, W.C. Association of increased arterial stiffness and inflammation with proteinuria and left ventricular hypertrophy in nondiabetic hypertensive patients / W.C. Tsai, C.C. Lin, Y.Y. Huang // Blood Press. – 2007. – Vol. 16, N 4. – P. 270-275. 357. Tsioufis, C. Low-grade inflammation and hypoadiponectinaemia have an additive detrimental effect on aortic stiffness in essential hypertensive patients / C. Tsioufis, K. Dimitriadis, M. Selima // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28, N 9. – P. 11621169. 358. Tumor necrosis factor-alpha antagonist use and heart failure in elderly patients with rheumatoid arthritis / S. Setoguchi [et al.] // Am. Heart. J. – 2008. – Vol. 156, N 2. – P. 336-341. 359. Turesson, C. Increased incidence of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from a community based study / C. Turesson, A. Jarenros, L. Jacobsson // Ann. Rheum. Dis. – 2004. – Vol. 63. – P. 952-955. 360. Turesson, C. Increased stiffness of the abdominal aorta in women with rheumatoid arthritis / C. Turesson, L. Jacobsson, A. Ryde // Rheumatology. – 2005. – Vol. 44. – P. 896-901. 361. Ultrasonic evaluation of common carotid intima-media thickness (IMT) influence of local plaque on the relationship between IMT and age / F. Ando [et al.] // J. Epidemiol. – 2000. – Vol. 10 (Suppl. 1). – Р. 10-17. 362. Ultrasonographic manifestations of common carotid atherosclerosis in elderly eastern Finnish men. Prevalence and associations with cardiovascular diseases and risk factors / R. Salonen [et al.] // Arterioscler. Thromb. – 1994. – Vol. 14. – P. 1631-1640. 363. Up regulation of monocyte chemoattractant protein-1 expression in anticitrulline antibody and immunoglobulin M rheumatoid factor positive subjects 279 precedes onset of inflammatory response and development of overt rheumatoid arthritis / A. Rantapa [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2007. – Vol. 66. – P. 121-123. 364. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases / D.E. Furst [et al.] //Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69 (Suppl. 2). – P. i2-i29. 365. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: A consensus statement from the american society of echocardiography carotid intima-media thickness task force endorsed by the society for vascular medicine / J.H. Stein [et al.] // J. Am. Soc. Echocar. – 2008. – Vol. 21, N 2. – P. 93-111. 366. Utility of the Framingham risk score to predict the presence of coronary atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis / C.P. Chung [et al.] // Arthritis Res. Ther. – 2006. –Vol. 8, N 6. – P. R186. 367. Vanhoutte, P.M. Endothelial dysfunction: the first step toward coronary arteriosclerosis / P.M. Vanhoutte // Circ. J. – 2009. – Vol. 73, N 4. – P. 595-601. 368. Variation of common carotid artery elasticity with intima-media thickness: the ARIC Study: Atherosclerosis Risk in Communities / W.A. Riley [et al.] // Ultrasound. Med. Biol. – 2001. – Vol. 23, N 2. – P. 157-164. 369. Vascular endothelial cell-derived endothelin-1 mediates vascular inflammation and neointima formation following blood flow cessation / D.W. Anggrahini [et al.] // Cardiovasc. Res. – 2009. – Vol. 82, N 1. – P. 143-148. 370. Vascular endothelial growth factor inhibits programmed cell death of endothelial cells induced by clinorotation / M. Infanger [et al.] // J. Gravit. Physiol. – 2004. – Vol. 11. – P. 199-200. 371. Vascular function and morphology in rheumatoid arthritis: a systematic review / A. Sandoo [et al.] // Rheumatology. – 2011. – Vol. 50, N 11. – P. 2125-2139. 372. Vascular stiffness in women with systemic lupus erythematosus / F. Selzer [et al.] // Hypertension. – 2001. – Vol. 37, N 4. – P. 1075-1082. 280 373. Vaspin and omentin: new adipokines differentially regulated at the site of inflammation in rheumatoid arthritis / L. Senolt [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69, N 7. – P. 1410-1411. 374. Vogel, R.A. Cholesterol lowering and endothelial function / R.A. Vogel // Am. J. Med. – 1999. – Vol. 107. – P. 479-487. 375. Wall thickening of carotid and femoral arteries in male subjects with isolated hypercholesterolemia. PCVMETRA Group. Prevention Cardio-Vascular en Medicine du Travail / J. Gariepy [et al.] // Atherosclerosis. – 1995. – Vol. 113. – P. 141-151. 376. Wållberg-Jonsson, S. Which factors are related to the presence of atherosclerosis in rheumatoid arthritis? / S. Wållberg-Jonsson, M. Ohman, S. Räntapää-Dahlqvist // Scand. J. Rheumatol. 2004. – Vol. 33. – P. 373-379. 377. Wolfe, F. Heart failure in rheumatoid arthritis: rates, predictors, and the effect of anti-tumor necrosis factor therapy / F. Wolfe, K. Michaud // Am. J. Med. – 2004. – Vol. 116, N 5. – P. 305-311. 378. Wolfe, F. Increase in cardiovascular and cerebrovascular disease prevalence in rheumatoid arthritis / F. Wolfe, B. Freundlich, W.L. Straus // J. Rheumatol. – 2003. – Vol. 30, N 1. – P. 36-40. 379. Wolfe, F. The risk of myocardial infarction and pharmacologic and nonpharmacologic myocardial infarction predictors in rheumatoid arthritis: a cohort and nested casecontrol analysis / F. Wolfe, K. Michaud // Arthr. Rheum. – 2008. – Vol. 58, N 9. – P. 2612-2621. 380. Xu, D.Y. Elevated plasma levels of soluble P-selectin in patients with acute myocardial infarction and unstable angina. An inverse link to lipoprotein(a) / D.Y. Xu, S.P. Zhao, W.P. Peng // Int. J. Cardiol. – 1998. – Vol. 64. – P. 253-258. 381. Zieman, S.J. Mechanisms, pathophysiology, and therapy of arterial stiffness / S.J. Zieman, V. Melenovsky, D.A. Kass // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2005. – Vol. 25, N 5. – P. 932–943.
