Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации на правах рукописи Гусева Татьяна Валерьевна Свершенствование алгоритма диагностики острого нарушения мезентериального кровообращения 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н. профессор А.И. Хрипун Москва – 2014 1 Оглавление Введение…………………………………………………………………………...4 Глава 1. Обзор литературы……………………………...………………………………...9 Глава 2. Характеристика больных. Методы исследования.………………..………...…27 2.1. Общая характеристика больных………………………………...…….…...27 2.2. Методы исследования………………………………………………………32 2.2.1. Ультразвуковое исследование………………………………..……32 2.2.2. Видеолапароскопическое исследование………………………….32 2.2.3. Ангиографическое исследование абдоминального отдела аорты и ее висцеральных ветвей…………………………………………………………32 2.2.4. D-димеры……………………………………………………………33 2.2.5.Компьютерная томография органов брюшной полости, КТангиография абдоминального отдела аорты и ее висцеральных ветвей……..33 2.3. Методы статистической обработки………………………………………..34 Глава 3. Диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения в контрольной группе пациентов…………………………………………………...35 3.1. Лабораторная и инструментальная диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения в контрольной группе……...……………...35 3.2. Результаты диагностики у больных с острым нарушением мезентериального кровообращения в контрольной группе…………………..……………...38 Глава 4. Лабораторная и инструментальная диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения в основной группе……………………………….46 2 4.1. Современный подход к инструментальной диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения……………………………………….46 4.1.1. Компьютерная томография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения…………………………………………………….47 4.1.2. КТ-ангиография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения…………………………………………………………………66 4.2. Современный лабораторно-инструментальный подход к диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения……………………..70 Заключение……………………………………………………...………………..74 Выводы…………………………………………………………...………………83 Практические рекомендации………………………………..…………………..83 Список литературы………………………………………………………………85 3 Список сокращений ВБА – верхняя брыжеечная артерия ИБС – ишемическая болезнь сердца КТ – компьютерная томография НБА – нижняя брыжеечная артерия ОНМзК – острое нарушение мезентериального кровообращения УЗИ – ультразвуковое исследование +PV – прогностическая ценность положительного результата теста –PV – прогностическая ценность отрицательного результата теста Se – чувствительность Sp – специфичность 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМзК) остается в настоящее время заболеванием, диагностика и лечение которого оставляет за собой множество нерешенных вопросов [46]. Одной из основных проблем при этом заболевании остается поздняя диагностика тромбоза или эмболии брыжеечных артерий, что приводит к выявлению этой нозологии в стадии некроза кишечника или перитонита. Основной причиной поздней диагностики острого нарушения брыжеечного кровообращения является отсутствие типичной, а тем более, патогномоничной клинической картины. Заболевание протекает под маской таких нозологических состояний как острый панкреатит, острый холецистит, кишечная непроходимость, пищевая токсикоинфекция, желудочно-кишечное кровотечение и другие [7, 9, 20]. Большинство из перечисленных заболеваний не требует, как правило, активной хирургической тактики и эти больные получают исходно консервативное лечение, что приводит к потере основного фактора – временного в ранней диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения [28]. Стандартные инструментальные исследования (обзорная рентгенография и ультразвуковая диагностика органов брюшной полости) в большинстве случаев лишь выявляют косвенные признаки заболевания или критерии, характерные для других хирургических или терапевтических нозологий: пневматоз кишечника, свободная жидкость брюшной полости, “маятникообразная” перистальтика кишечника и другие [31, 32]. У ряда больных имеется тяжелая сопутствующая патология (острое нарушение мозгового кровообращения, сенильная деменция, пневмония, застойная сердечная недостаточность и ряд других), которая значительно затрудняет диагностику острой окклюзии брыжеечных артерий [8]. Лабораторная диагностика ОНМзК также до сих пор не отработана и не имеет четких критериев в раннем выявлении этого заболевания. Лейкоци5 тоз, гемоконцентрация, метаболический ацидоз, высокие показатели ряда печеночных ферментов могут быть выявлены не только у пациентов с некрозом кишечника, но и при многих других заболеваниях, что снова приводит к потере времени и диагностированию ОНМзК в запущенных случаях [28, 45]. Даже несмотря на то, что многие биохимические и лабораторные маркеры находят свое применение в экспериментальной диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения (L-лактат, фосфор, прокальцитонин, интерлейкин 1 и 6, фактор некроза опухолей альфа, плазменный альбумин и многие другие), ни один из них в настоящее время не нашел постоянного применения в ранней лабораторной диагностике этого заболевания, что делает ранний лабораторный скрининг одной из важных задач в выявлении тромбозов и эмболий брыжеечных артерий [45, 55, 64]. Хотя стандартное ангиографическое исследование остается во многих лечебных учреждениях основным методом инструментальной диагностики ОНМзК [14, 40, 126], данная методика все же имеет ряд недостатков: один из основных которых это необходимость в пункции магистральных артерий, что увеличивает риск геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде на фоне агрессивной терапии прямыми антикоагулянтами. В связи с этим в иностранной литературе появляется и увеличивается количество публикаций, посвященных применению компьютерной томографии (КТ) и КТ-ангиографии в инструментальной диагностике ОНМзК [40, 76]. Сопоставимая диагностическая эффективность КТ и КТ-ангиографии в выявлении признаков острой окклюзии верхней брыжеечной артерии (ВБА) или нижней брыжеечной артерии (НБА), в ряде случаев позволяет рекомендовать данные методики в качестве альтернативы стандартной ангиографии [76, 112]. Однако большого распространения эти инструментальные методы в диагностике ОНМзК в настоящее время не получили из-за отсутствия широкой доказательной и описательной базы различных инструментальных КТпризнаков как при стадии ишемии, так и в стадии некроза кишечника [112, 133]. 6 Таким образом, одним из основных направлений в диагностике ОНМзК является раннее его выявление с помощью внедрения современных и высокочувствительных лабораторных маркеров, а также минимально инвазивных и максимально эффективных инструментальных методов диагностики данного заболевания. Цель работы Улучшить результаты диагностики пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения путем разработки диагностического алгоритма с применением современных лабораторных маркеров и инструментальных методов диагностики (КТ органов брюшной полости и КТангиографии). Задачи исследования 1. Оценить диагностическую эффективность различных лаборатор- ных маркеров и выявить наиболее чувствительный из них в ранней диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения. 2. Определить диагностические возможности компьютерной томо- графии у пациентов с тромбозом или эмболией брыжеечных артерий. 3. Оценить диагностическую эффективность КТ-ангиографии в ди- агностике острой окклюзии брыжеечных артерий. 4. Сравнить сроки нахождения пациентов в стационаре от момента поступления до оперативного лечения, в группах со стандартным диагностическим подходом и у больных, среди которых применялся разработанный диагностический алгоритм. Научная новизна. 1. Изучена диагностическая эффективность различных лаборатор- ных параметров и выявлен наиболее значимый из них в ранней диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения. 7 2. Оценена диагностическая значимость компьютерной томографии в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения, при этом описаны различные инструментальные КТ-признаки ишемического и некротического поражения кишечника с оценкой диагностической эффективности каждого из них. 3. Выявлены диагностические возможности КТ-ангиографии в ди- агностике острой тромботической или тромбоэмболической окклюзии брыжеечных артерий. 4. Разработан диагностический алгоритм диагностики пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения, основанный на применении высокочувствительных современных лабораторных маркеров и инструментальных методов диагностики. Практическая значимость работы Разработан лабораторно-инструментальный диагностический алгоритм у пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения, позволивший достоверно сократить сроки нахождения пациентов от момента поступления до оперативного лечения. Внедрение в практику Разработанный лабораторно-диагностический алгоритм, направленный на сокращение сроков нахождения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения, внедрен в практику хирургических отделений №1 и №2 Городской клинической больницы №12 г. Москвы, а также 17 хирургического отделения и отделения сосудистой хирургии №38 ГКБ им. С.П.Боткина. Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 (XXVII) Международной конференции “Актуальные вопросы сосудистой хирургии”, Санкт-Петербург, 29 июня – 1 июля 2012 года. 8 Публикации По теме диссертации опубликовано 5печатные работы, из них 3 статьи в центральных медицинских журналах. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы (33 отечественных и 102 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 5 таблицами и 44 рисунками. 9 Обзор литературы Острое нарушение мезентериального кровообращения является наиболее грозной патологией неотложной абдоминальной хирургии и, несмотря на применение радикальных методов оперативного лечения, сопровождается самой высокой летальностью (от 40 до 100%), значительно превышающей смертность при таких распространенных заболеваниях, как кишечная непроходимость, прободная язва желудка и др. [27, 44, 48, 50, 56, 93, 95, 98, 107, 114, 126, 127, 131]. В оценке результатов лечения мнения расходятся, одни авторы считают, что смертность от острого нарушения мезентериального кровообращения находится в последнее время на одном и том же уровне [101], другие, наоборот, однозначно говорят об увеличении выживаемости при этой тяжелой патологии за прошедшие четыре декады лет [116]. Однако все авторы говорят о неудовлетворительных результатах лечения, вытекающих из пожилого возраста пациентов, выраженной сопутствующей патологии, поздней обращаемости, запоздалой диагностике. [10, 12, 30, 61, 63, 70, 88, 94, 106, 108, 111, 129, 130]. Различают окклюзионные и неокклюзионные виды острого нарушения мезентериального кровообращения [30, 77, 97]. Первый вид возникает вследствие тромбоза и эмболии артерий. Тромбозы (около 25%) и эмболии (до 50% всех острых нарушений мезентериального кровообращения) – наиболее частая причина острых нарушений мезентериального кровообращения. В 20% случаев инфаркт кишечника может носить неокклюзионный характер, когда нет полной механической обтурации мезентериальных артерий. Эта форма характерна для пациентов с атеросклерозом, тяжелых, реанимационных больных – на фоне системной гипотензии, кардиогенного шока, сепсиса, ангиоспазма, гиповолемии, гемоконцентрации, выраженной сердечно- сосудистой недостаточности или вазоконстрикции [46, 57, 86, 98, 110, 119, 122]. Оставшиеся 5% составляет венозный мезентериальный тромбоз, при котором тактика ведения больных значительно отличается от ведения больных с артериальным нарушением мезентериального кровообращения [43, 125, 71, 105, 135]. 10 Клиническая картина при нарушении мезентериального кровообращения, как правило, не одинакова и зависит от многих факторов: распространенности тромбоза, быстроты развития окклюзии брыжеечных сосудов, протяженности инфаркта кишечника. В течение первых часов у большинства пациентов общая клиническая симптоматика преобладает над местными абдоминальными признаками, затрудняя своевременную диагностику острой окклюзии верхней брыжеечной артерии (ВБА) на ранней стадии заболевания (4, 97). На фоне проводимой консервативной терапии выраженность симптомовпредвестников может уменьшиться, вследствие чего правильный диагноз и показания к оперативному лечению устанавливаются через несколько часов. Необходимо также отметить, что практически у всех пациентов с тромбозом ВБА встречаются признаки системного мультифокального атеросклероза и в 75% случаев – явления хронической артериальной недостаточности кишечника, что также смазывает картину катастрофы в брюшной полости [59, 86]. Учитывая все выше сказанное, можно сделать вывод, что для улучшения результатов лечения пациентов с острой окклюзией ВБА, необходима ранняя (до развития некроза кишечника и перитонита) диагностика данной патологии [2, 6, 14, 19, 20, 25]. В лабораторной диагностике также пока не найдено четких критериев, говорящих о данной патологии. Обращают на себя внимание высокие цифры лейкоцитоза, изменение формулы крови, хотя изменения лейкоцитарной формулы, равно как и других показателей, не являются специфичными, и при динамическом наблюдении они обнаруживают определенную зависимость от стадии процесса (28). В биохимическом анализе повышение трансаминаз, гиперамилаземия, повышение уровня креатинина и мочевины, фосфотаз, лактатдегидрогиназ, что также не является специфичным при эмболиях и тромбозах брыжеечных артерий [10, 86, 97]. Из выше сказанного видно, насколько сложной представляется задача постановки или опровержения диагноза у больных с подозрением на ОНМзК. По мнению большинства авторов, это должно быть сделано сразу при поступлении пациентов в стационар. 11 У больных с подозрением на нарушение брыжеечного кровообращения диагноз, по мнению большинства авторов, должен быть поставлен или отвергнут немедленно при поступлении пациента в стационар [85]. Учитывая, что большинство лабораторных показателей, обладают низкой специфичностью и чувствительностью, на протяжении длительного времени предпринимаются попытки выявить биохимический маркер, который бы с большей долей вероятности позволял бы заподозрить ОНМК, однако, большинство этих исследований носят экспериментальный характер [85]. В экспериментах на кроликах, Karabulut K. et al. (2011) показал достоверно значимую – большую концентрацию фосфора в плазме и прокальцитонина которые определялись, сразу после лигирования ВБА. Концентрация данных маркеров активно повышалась в течение 6 часов от момента окклюзии брыжеечной артерии. Из этого авторами был сделан вывод, что фосфор и прокальцитонин играют важную роль в ранней диагностике ишемии кишечника [85]. Lores M.E. et al. (1981) в работе, которая выполнялась на собаках, указал на фосфор как маркер ранней диагностики ишемии кишечника, но его достоверное повышение отмечено лишь через 4 часа от момента окклюзии брыжеечных артерий [99]. Uncu H. et al. (1999) в своей работе сообщили о более раннем – через 1 час – повышении концентрации фосфора в плазме от момента острой ишемии кишечника [124]. Также о повышении концентрации фосфора, только уже через 2 часа от момента окклюзии брыжеечных артерий указал Hatipoglu A. et al. (1999) [74]. При анализе 20 работ, посвященных изучению 18 различных биохимических маркеров интестинальной ишемии, чувствительность и специфичность фосфора как индикатора тромбоза или эмболии брыжеечных артерий составила 26% и 82% соответственно [58]. В литературе встречаются сведения о повышении при нарушениях мезентериального кровообращения некоторых плазменных цитокинов: интерлейкин 1 и 6, фактор некроза опухолей альфа [84, 121]. Так например, Sutherland F. et al. (2003) определяли концентрацию в крови интерлейкина 6 и фактора некроза опухолей альфа у 46 пациентов, поступивших в клинику с картиной “острого живота” и с подозрением на ост12 рое нарушение брыжеечного кровообращения. Концентрация интерлейкина-6 достоверно (p=0,01) была выше у пациентов с интестинальной ишемией, в то время как для фактора некроза опухолей альфа таких достоверных различий получено не было (p=0,16). Это позволило авторам рекомендовать интерлейкин 6 в лабораторной диагностике ОНМзК [121]. Dundar Z.D. et al. (2010) в своей работе так же изучали уровень интерлейкина-6 и плазменного альбумина в экспериментальной модели острой интестинальной ишемии. Было показано, что уровень плазменного интерлейкина-6 через 1, 3 и 6 часов окклюзии верхней брыжеечной артерии был достоверно выше, чем в контрольной группе. Содержание альбумина превышало таковое через 3 и 6 часов от момента острой ишемии кишечника. Авторы считают, что определение альбумина должно помочь в диагностике ишемии кишечника, но внедрение этого маркера в качестве диагностического должно быть доказано в дальнейших исследованиях [55]. Gunduz A. et al. (2009) получили схожие результаты в экспериментах, когда были получены более высокие показатели альбумина (p<0,004) в группе животных после 6 часовой ишемии кишечника в сравнении с 2 часовой, 30 минутной ишемией тонкой кишки и группой контроля [73]. В литературе имеются указания на глутатион-S-трансферазу; интестинальную форму белка, связывающую жирные кислоты (i-FABP); лактат, общую фракцию лактатдегидрогеназы, ее изоферменты (лактатдегидрогеназа 14), печеночная алкалинфосфатаза, алкогольдегидрогеназа [36, 45, 58], однако, их диагностическая ценность как маркеров не является доказанной для пациентов с острой ишемией кишечника [45, 72]. В эксперименте на свиньях после эндоваскулярной окклюзии верхней брыжеечной артерии было показано, что только повышенная концентрация ЛДГ и лактата в перитонеальной жидкости указывает на острую ишемию кишечника, в тоже время лактат, по мнению авторов не может являться ранним маркером ишемического повреждения кишечника [36]. У 26 пациентов с болями в животе и клиническим подозрением на ОНМзК, Delaney C.P. et al. (1999) было изучено содержание изофермента 13 альфа глутатион-S-трансферазы, специфичного для тонкой кишки и печени. У 12 из этих пациентов в последующем диагностирована острая окклюзия брыжеечных артерий, нужно отметить, что уровень изофермента у этих больных был достоверно выше, чем во всей остальной группе (p<0,0001). Пороговое значение альфа глутатион-S-трансферазы, по результатам данных авторов, со специфичностью 86% и чувствительностью 100% указывало на острое нарушение мезентериального кровообращения [52]. В 2003 году Gearhart S.L. et al. в своем проспективном исследовании, которое включало 58 пациентов, у которых нельзя было исключить ишемию кишечника, проанализировали диагностическую ценность следующих показателей: альфа глутатион-S-трансферазы, лактата, pH крови, амилазы и лейкоцитов. У 35 (60%) пациентов имела место ишемическое повреждение кишечника, подтвержденное данными на ангиографии, колоноскопии и лапаротомии. Было установлено, что наиболее точным (74%) в определении ишемического повреждения кишечника оказался фермент альфа глутатион-S-трансфераза. По мнению авторов, нормальные значения альфа глутатион-S-трансферазы и лейкоцитов позволяют исключить диагноз интестинальной ишемии [66]. В своей работе Khurana S. et al. (2002) в качестве раннего маркера интестинальной ишемии также называют глутатион-S-трансферазу. В своем исследовании они продемонстрировали повышение двух ее изоферментов в портальном и системном венозном кровотоке после перевязки верхней брыжеечной артерии [87]. Evennett N.J. et al. после проведения анализа содержания 20 статей, посвященных изучению 18 различных лабораторных маркеров интестинальной ишемии, выявили 4 основных показателя, которые обладают высокой диагностической ценностью и должны помочь при постановке диагноза: Dлактат, альфа глутатион S-трансфераза, интестинальная форма белка, связывающая жирные кислоты и D-димеры [58]. D-димер - это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба (процесс фибринолиза). Он называется «димер», так как содержит два соединяющихся D фрагмента белка фибриногена [40, 49]. 14 Для диагностики тромбоза можно определить концентрацию Dдимеров в крови - тест на D-димеры, в настоящее время это используется в скрининг-диагностике тромбоза глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии [81, 115], расслоения аорты [65, 89, 96], тромбозов в системе воротной вены [53, 60] и других заболеваний. Особый интерес вызывают исследования связанные с изучением диагностической ценности Dдимеров при остром нарушении брыжеечного кровообращения [40, 49, 92, 93, 134]. В иностранной литературе имеются экспериментальные исследования, посвященные данной проблеме, однако, их выводы достаточно противоречивы. По результатам экспериментального исследования Kulacoglu H. et al. (2005), которое были посвящено в том числе и оценке концентрации лактата, был сделано заключение, что в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения, определение концентрации D-димеров, в качестве диагностического теста, возможно лишь совместно с другими маркерами интестинальной ишемии [92]. Kurt Y. Et al. в ходе своей работе выяснили, что только через два часа после лигирования ВБА концентрация D-димеров в крови достоверно превышают норму, при этом чувствительность методики составила 88,8%. Авторы называют на D-димеры как наиболее доступный диагностический маркер ранней диагностики интестинальной ишемии [93]. В своих исследованиях концентрации D-димеров на крысах, Altinyollar H. et al. (2006) разделили животных на 4 группы: в I группе уровень Dдимеров определяли после выполнения лапаротомии, на 30 минуте операции, во II группе забор крови осуществлялся также через 30 минут, после лигированния ВБА, в III группе крысам брали кровь через 7 часов после начала лапаротомии, и наконец, в IV группе животным уровень D-димеров, определяли также, через 7 часов после легирования ВБА. В ходе исследования зафиксированы достоверно более высокие концентрации D-димеров после легирования ВБА, во II и IV группах (p<0,002). Также установлено, что чем длительнее прекращение кровотока в бассейне ВБА (IV группа), тем достоверно 15 больше (p<0,008) оказывается содержанием D-димеров в отличие от получасового лигирования брыжеечной артерии (II группа). По итогам работы авторами был сделан вывод, что определение уровня D-димеров может быть полезной в ранней диагностике острой окклюзии брыжеечных артерий [41]. Akyildiz H. et al. (2009) в своей работе показывают, что на этапе диагностики ОНМзК абсолютно правомерно использование определение уровня D-димеров, что особенно необходимо в отсутствии дополнительных инструментальных методов диагностики, таких как КТ или КТ-ангиография. При этом авторы демонстрируют их высокую чувствительность (94,7%) и специфичность (78,6%) [40]. В условиях клиники Acosta S. et al. (2001) определяли уровень Dдимеров у 14 пациентов с подозрением на эмболическую или тромботическую окклюзию ВБА. В результате было выявлено, что у шести пациентов с ОНМзК наблюдалось повышение уровня концентрации D-димеров (p<0,05), у 4 больных с диагнозом странгуляционная кишечная непроходимость, а также у одного пациента с разрывом абдоминальной части аорты, тоже было обнаружено повышенное содержание этого маркера. Данный факт позволил авторам статьи сделать вывод, что повышенный уровень D-димеров указывает на ишемию кишечника вне зависимости от причины ее вызвавшую. В статье подчеркивается, что для более точной оценки значимости определения данного маркера в постановке диагноза у больных с подозрением на нарушение мезентериального кровообращения, необходимо проводить более широкое проспективные исследования [34]. Эти же авторы, в работе, вышедшей позже, провели анализ диагностической ценности D-димеров уже на примере 50 пациентов, которые поступили в клинику с жалобами на боли в животе и подозрением на окклюзию ВБА. В исследовании концентрация D-димеров у пациентов с ОНМзК оказалась достоверно выше, чем у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (p<0,007) или кишечной непроходимостью (p<0,005). В работе также отмечено, что сочетание высокой концентрации D-димеров, фибрилляции 16 предсердий, женский пол увеличивают вероятность диагноза острого нарушения мезентериального кровообращения в 17,5 раз [35]. В своих работах ряд авторов предлагают использовать тест на D-димер, для исключения острой интестинальной ишемии у пациентов с клиникой острого живота[35, 45]. По данным Block T. et al. (2008) при исследовании уровня D-димеров у 10 пациентов с диагнозом острой окклюзии верхней брыжеечной артерии, у всех больных показатели этого маркера оказались завышенными, при этом чувствительность и специфичность этого показателя (концентрация более 0,9 мг/л) по данным авторов составила 60% и 82% соответственно. Кроме определения уровня D-димеров, авторы предлагали использовать также и другие показатели (D-лактат, альфа глутатион S-трансфераза, интестинальная форма белка, связывающая жирные кислоты, креатининкиназа В, различные формы изоэнзимов лактатдегидрогеназы и печеночная алкалинфосфатаза). Было показано значительное увеличение уровня общей лактатдегидрогеназы и ее 1-4 фракций и печеночной алкалинфосфатазы у пациентов с ОНМзК [45]. Даже несмотря на невысокую специфичность, Icoz G. et al. (2006) рекомендуют применять тест на D-димеры у больных с подозрением на интестинальную ишемию, учитывая высокие показатели чувствительности на фоне невысокой специфичности. Концентрация D-димеров у пациентов с ишемией кишки была достоверно выше (p<0,05) по сравнению с группой пациентов без таковой. Одновременно, с этим показатели других ферментов (лактатдегидрогеназа, амилаза) не имели такой четкой положительной корреляции с уровнем D-димеров [79]. В своей работе Chiu Y.H. et al. (2009) измеряли уровень концентрации D-димеров у больных с острой окклюзией ВБА и с неокклюзионной формой ОНМзК, в ходе исследования достоверной разницы в уровне D-димеров у пациентов этих групп выявлено не было. Разницы не было и при исследовании этого маркера и у больных при изолированном и тотальном некротическом поражении кишечника. При этом чувствительность и специфичность Dдимеров составили 96% и 18% соответственно. Результаты этого исследова17 ния позволили авторам сделать вывод о том, что на концентрацию D-димеров не влияет ни объем некротического поражения кишечника, ни степень окклюзии брыжеечных сосудов. Однако, следует отметить, что не высокие цифры D-димеров, могут с высокой долей вероятности указывать на отсутствие тромбоза в системе брыжеечных артерий [49]. У большинства авторов в их работах указывается на необходимость более детального и точного определения значимости каждого маркера в диагностике ОНМзК [55, 58, 73, 87]. Учитывая что, лабораторная диагностика до настоящего времени остается неопределенной и не до конца изученной, основная роль в постановке диагноза острой интестинальной ишемии приходится на инструментальные методы диагностики. Однако, у больных с подозрением на острую окклюзию брыжеечных сосудов такие распространенные методы как ультразвуковое исследование и обзорная рентгенография брюшной полости, не позволяют однозначно выставить этот диагноз. При ультразвуковом исследовании, у большинства пациентов выявляется гиперпневмотизация кишечника, большое количество жидкости в желудке и утолщение кишечной стенки, значительно реже определяется ослабленная перистальтика и свободная жидкость в брюшной полости [19, 26, 32, 97]. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости также не обнаруживается четких патогномоничных признаков, хотя многие авторы пишут об определенной ценности данного исследования [8, 10, 11, 26, 25, 54, 63, 98]. В своей работе Савельев В.С. и соавторы (1979) указал на ряд характерных рентгенологических симптомов, таких как утолщение кишечной стенки, интрамуральный газ, отек и деструкция слизистой оболочки кишки наблюдаемых у пациентов с ОНМзК [28]. По данным Фомина А.В. и соавт. (2005) у всех больных на обзорной рентгенограмме обнаруживается пневмотизация кишечника, немного реже определяются уровни жидкости [32]. В своей работе Сахуева Л.М. и соавт. (2005) наличие горизонтальных уровней и чаш Клойбера, также называет косвенными признаками острой окклюзии ВБА [31]. Панов В.А. и соавт. (2005) пишет о наличие газа и жидкости в про18 свете кишечника, утолщения и отека кишечной стенки у 78% больных при этой патологии [26]. Однако авторы отмечают, что все вышеперечисленные признаки не являются патогномоничными и могут встречаться при многих других деструктивных процессах в брюшной полости [9, 30]. Дуплексное сканирование с цветным картированием, которое позволяет визуализировать ВБА, предоставляет несколько большие возможности в диагностике ОНМзК [13, 27, 54]. Однако, в условиях выраженного пневматоза и оно теряет свои преимущества [27, 42, 47, 54, 97, 110, 125]. В своей работе Гаджиев М.М. и соавт. (2001) анализируя опыт применения ультразвукового ангиосканирования, указывает на то, что диагноз с помощью этого метода был установлен лишь у 17% пациентов с острой окклюзией ВБА [6]. Необходимо также отметить, что метод не дает представления о коллатеральном кровообращении в бассейне ВБА и состоянии нижней брыжеечной артерии [27, 100]. В настоящее время, по данным большинства авторов лапароскопический метод диагностики ОНМзК является наиболее распространенным и доступным [10, 13, 28, 29]. Этот визуальный метод позволяет не только определить распространенность поражения, но и оценить жизнеспособность кишечника на основании цвета, наличия перистальтики, пульсации брыжеечных артерий, наличия выпота в брюшной полости [4, 28, 31, 83, 102, 109]. Недостатком этого метода является сложность диагностики во время ишемической стадии, которая по данным разных авторов встречается в 10 – 43% случаев [3, 14]. По данным Баешко А.А. и соавт. (2001), лапароскопия не позволяет установить диагноз острой окклюзии ВБА у 43% больных, а ишемическая стадия может быть заподозрена лишь в 36% случаев. [3]. Не редки случаи, когда лапароскопическая картина может быть интерпретирована как геморрагический панкреонекроз, острый холецистит, кишечная непроходимость, жировой гепатоз печени, желудочно-кишечное кровотечение. Данный факт ведет за собой неправомерное продолжение консервативной терапии и как следствие задержку оперативного лечения [3, 5, 8, 32]. Ошибки диагностики в этом случае связаны с субъективностью оценки 19 лапароскопической картины и невозможностью адекватного осмотра брюшной полости [3, 10]. В своих работах Брегель А.И. и соавт. (2005) отмечали, что при помощи лапароскопии им удалось диагностировать ишемическую стадию более чем 40% случаев [5]. В настоящее время частота выполнения диагностических лапароскопий у больных с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения варьирует от 1 до 71% [8, 26, 31, 32]. Горбунов Г.М. и соавт. (2005) приводят данные, что на 198 больных с подозрением на нарушение мезентериального кровообращения доля диагностических лапаротомий составила 84% случаев, в тоже время ими было выполнено лишь 2 лапароскопии [8]. В тоже время Харитонов Б.С. и соавт. (2005) абсолютно всем больным с подозрением на острую окклюзию ВБА выполнял лапароскопию, это привело к ранней диагностике в 81% случае и низкой послеоперационной летальности, составившей 38% [33]. Некоторые авторы Гаджиев М.М. и соавт. (2001) и Атаев С.Д. и соавт. (2005), писали о том, что вообще не выполняли лапароскопию при острой окклюзии ВБА, принимая во внимание лишь данные ультразвукового ангиосканирования, которое было неинформативно в 64% случаев [6, 2]. Также в качестве диагностики не рассматривал лапароскопию и Kortmann B. et al. (2005), он рекомендовал выполнение лапаротомии при невозможности выполнения ангиографии у пациентов с подозрением на ОНМзК [90]. Однако следует отметить, что большинство отечественных авторов в своих работах считают диагностическую лапароскопию абсолютно показанной при подозрении на окклюзию ВБА [4, 8, 19, 25, 29, 31]. Не решенным остается вопрос и о проведении динамических лапароскопий в качестве диагностики ОНМзК. Встречаются рекомендации выполнять повторные осмотры брюшной полости через специальные гильзы [5], некоторые авторы вообще, не пишут об этом, останавливаясь на динамическом наблюдении [8, 32]. Нет согласия и в определении сроков и частоты выполнения повторных релапароскопий у этих пациентов. Брегель А.И. и соавт. (2005) в своей работе упоминали пишут о 2 до 5 динамических релапароско20 пий [5]. Савельев В.С. и соавт. (1979) производили повторную релапароскопию через 4 – 6 часов [28]. В немногих экспериментальных работах упоминается о новых эндоскопических возможностях ранней диагностики острой окклюзии ВБА при комбинировании стандартной диагностической лапароскопии, фильтра для ультрафиолетового света и внутривенного введения флюоресцеина [83, 102, 110]. Так Kam D.M. et al. (1993) в своей работе показал эффективность комбинации стандартной лапароскопии в сочетании с внутривенным введением флюоресцеина в экспериментальных моделях, данный метод позволил диагностировать ишемию кишечника в 100% случаев [83]. McGinty J.J. et al. (2003) используя стандартное лапароскопическое оборудование с двумя фильтрами для создания ультрафиолетового излучения и внутривенное введению различных доз флюоресцеина, во всех экспериментальных моделях выявил ишемию тонкой кишки [102]. На базе этой же модели (лапароскопия, источник ультрафиолетового света и внутривенное введение флюоресцеина), Paral et al. (2007) установили ишемизированные участки кишечника во всех экспериментах [109]. Jiri P. et al. (2007) в своей работе упоминали о возможности постановки в эксперименте диагноза ОНМзК лапароскопически, используя ультрафиолетовый свет и внутривенное введение флюоресцеина, эта методика позволила выбрать оптимальный объем резекции кишечника с успешным наложением межкишечного анастомоза во всех случаях [80]. Савельев В.С. и соавт. (1979) предложили использовать ангиохромолапароскопию. Данный метод основан на введении красителя в ВБА при аортомезентерикографии и одновременном осмотре петель кишечника. При отсутствии патологии петли кишечника заполняются красителем уже на 2 – 3 секунде, в случае интестинальной ишемии окрашивания не происходит. Данный метод со 100% уверенностью позволяет подтвердить или отвергнуть острую окклюзию ВБА [28]. Меджидов Р.Т. и соавт. (1999) разработали устройство, с помощью которого они снимали реограммы с поверхности любого органа брюшной полости при лапароскопии, выявляя даже незначительные изменения в крово21 снабжении. Диагностика ОНМзК основана на использовании фотостимуляции с изучаемого участка органа за счет оптического возбуждения непрерывным лазерным излучением. Критерием острой окклюзии ВБА является реографическая кривая в виде прямой линии [1, 23]. Куликов Л.К. и соавт. (2005), пишут о разработке метода периферической электрогастроэнтерографии для диагностики ОНМзК. Метод основан на изучении моторно-эвакуаторной деятельности и биоэлектрической активности кишечника, авторами же введен критерий паретичности, при значении которого менее 0,01 имеются указания на тотальное поражение кишечника. В работе подчеркивается необходимость дальнейшего изучения этого метода [17]. В настоящее время “золотым стандартом” в диагностике острых нарушений мезентериального кровообращения является ангиография [64, 90, 91, 120]. Данный метод позволяет выполнить как аортографию, так и селективную мезентерикографию с определением локализации, вида и протяженности острого нарушения висцерального кровообращения, а также состояние коллатерального кровотока [2, 27, 28, 29, 39, 44, 46, 50, 67, 98, 110, 125]. Дефекты контрастирования ВБА с отсутствием наполнения ее ствола или ветвей подтверждают диагноз на любой стадии заболевания [30]. В рекомендациях Американская ассоциация гастроэнтерологов говорит о необходимости выполнения ангиографии всем больным, поступающим в стационар с подозрением на ОНМзК без явлений перитонита, а также у пациентов, в анамнезе у которых имеется указания на наличие венозных тромбозов и наследственных гиперкоагуляционных состояний [42]. В настоящее время, по данным различных авторов, ангиография у пациентов с подозрением на острую окклюзию ВБА производится от 5 до 98% случаев [50,61, 100, 101, 104, 110]. Однако, широкое использование этого метода при острой окклюзии ВБА, ограничивается отсутствием ангиографического оборудования в большинстве лечебных учреждений, а также сложностями ее выполнения и небезопасностью самой процедуры [10, 28, 31, 47, 64, 97]. 22 В последние годы выходит все больше статей, которые посвящены использованию компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА) в диагностике острой окклюзии ВБА [39, 44, 75, 76, 78, 103, 117]. Отношение к этим методам неоднозначно. Неинвазивность КТ, отсутствие необходимости применения контрастного вещества, а также скорость выполнения данного исследования ставят эту методику в один ряд с ангиографией, делая ее методом выбора при подозрении на острую окклюзию ВБА [117, 118, 123]. При помощи КТ, визуализируются такие признаки ишемии кишечника как дилятированные кишечные петли (14 – 100%), диффузное или локальное утолщение стенки кишки (26 – 91%), редко асцит, отек брыжейки, инфаркты печени, селезенки и плевральный выпот [46, 76, 98, 112, 118, 125, 132]. Наличие при исследовании у больного внутристеночного газа кишечника (22 – 73%) и газа в портальной и мезентериальной венозной системах (9 – 86%) с высокой долей вероятности указывает на острую окклюзию ВБА [118]. Duber C. et al. (2003), это показывает, что КТ (в идеале мультиспиральная КТ) позволяет оценить состояние не только брыжеечных сосудов, но и состояние кишечной стенки [54]. Помогает КТ и в дифференциальной диагностике таких заболеваний брюшной полости как васкулиты и вазоспазм сосудов брыжейки тонкой кишки [74]. Park W.M. et al. (2002) в своей работе описали опыт применения КТ у 18 пациентов с острой окклюзией ВБА, правильный диагноз был установлен в 78% случаев, а изменения кишечника были выявлены у 61% больных [110]. Rosow D.E. et al. (2005), описали применение в эксперименте стандартной КТ в сочетании с мультиспиральной, это привело к правильной постановке диагноза в 92% случаев [113]. В 16 из 17 случаев, Zandrino F. et al. (2006), при помощи мультиспиральной КТ, выявили тромбоз ВБА [133]. Чувствительность и специфичность КТ по данным некоторых авторов колеблется от 40 до 92% и от 89 до 100% соответственно [103, 118]. МРА, по данным Duber C. et al. (2003), не уступает спиральной КТ в точности диагностики острой окклюзии ВБА. Но широкого использования МРА в экстренной медицине еще не получила [54]. Низкая специфичность выявляемых признаков интестинальной ишемии, редкость 23 диагностики окклюзии брыжеечных артерий и отсутствие специальной аппаратуры для широкого числа лечебных учреждений, не позволяют КТ и МРА занять лидирующее место в диагностике острой окклюзии ВБА [54, 123, 125]. В иностранной литературе в последние десятилетие увеличилось число публикаций, которые посвящены использованию КТ и КТ-ангиографии в диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения. Все они отмечают их высокую диагностическую ценность [7, 8]. В своей работе Düber C. et al. (2003) показывает, что мультиспиральная томография позволяет с высокой точностью помогает оценить морфологию брыжеечных артерий, изменения в стенке кишечника и брыжейке, в то время как КТ исключает или подтверждает другие острые хирургические заболевания [54]. Магнитнорезонансная томография, так же обладает высокой степенью диагностической точности в случае подозрении на острое нарушение брыжеечного кровоснабжения, но использование данного метода ограничено его низкой доступностью. В условиях отсутствия спиральной КТ, «золотым стандартом» в диагностическом исследовании острых нарушений мезентериального кровообращения остается ангиография висцеральных артерий [9]. По мнению Hellinger J.C. et al. (2004) мультиспиральная томография играет важную роль в диагностическом алгоритме острой или хронической абдоминальной ишемии [75]. Наиболее полно представить состояние кишечной стенки и анатомию брыжеечных сосудов, что необходимо для постановки диагноза в ранние сроки позволяет мультиспиральная КТ с 3D-реконструкцией получаемого изображения [76]. В своей более поздней работе этот же автор указал на мультиспиральную КТ, как на метод выбора в диагностике острой и хронической абдоминальной ишемии [12]. Rosow D.E. et al. (2005) указывал, что основной метод диагностики острой абдоминальной ишемии, должен отвечать следующим требованиям: неинвазивность и в то же время диагностическая точность. Именно эти качествами, по мнению автора, присутствуют у мультиспиральная КТ и КТангиография. В эксперименте на свиньях, авторы вызывали острую ишемию 24 кишечника, путем эмболизации ветвей верхней брыжеечной артерии, с последующим выполнением мультиспиральной КТ, КТ-ангиографии и 3Dреконструкции сосудистого русла. В дальнейшем исследователи соотносили изменения кишечника, которые обнаруживались при МСКТ, с их гистологической картиной. Авторы выделили оскудение артериального кровотока и расширение венозного брыжеечного русла, как основные показатели ранней стадии ишемии кишечника. Прогностическая ценность положительного результата методики составила 92%. В ходе работы выявлено большое преимущество МСКТ и КТ-ангиография в ранней диагностике ОНМзК [13, 113]. В ряде статей также имеются указания на КТ-ангиографию и МРангиографию, как на метод выбора у больных с острой и хронической абдоминальной ишемией. Отмечалось, что КТ-ангиография позволяет в полной мере оценить не только анатомию сосудов брыжейки кишечника, но и что очень важно, изменения внутренних органов, что необходимо для постановки диагноза острой абдоминальной ишемии [8, 14]. Zandrino F. et al. (2006) также работали в направлении определения диагностического значения КТ-ангиографии у пациентов с острой абдоминальной ишемией. В работу были включены данные по 26 пациентам с ОНМзК и результаты обследования 34 больных, у которых КТ-ангиография помогла исключить диагноз мезентериального тромбоза. Причинами острой ишемии кишечника в данном случае были артериальный тромбоз (n=17), венозный тромбоз (n=7) и неокклюзивная форма абдоминальной ишемии (n=2). Исследование выполняли в две фазы артериальную и венозную. У 16 из 17 пациентов с артериальным нарушением мезентериального кровообращения был визуализирован тромб в просвете верхней брыжеечной артерии. В 7 случаях венозного нарушения кровоснабжения был также выявлен тромбоз в системе воротной вены. Это исследование помогло сделать вывод, что МСКТ позволяет оптимально оценивать кишечную макроциркуляцию и состояние кишечной стенки [15, 133]. Ряд авторов считают, что в большинстве случаев метод мультиспиральной КТ может применяться как единственный способ диагностики ост25 рого нарушения брыжеечного кровообращения [5]. Так по данным Yikilmaz A. et al. (2010) у всех 49 пациентов, которые были прооперированны по поводу ОНМзК, диагноз был поставлен при помощи мультиспиральной КТ. В связи с чем данная методика, по мнению авторов, является эффективной и обладает высокими цифрами чувствительности и специфичности [16]. Эти параметры, по данным мировой литературы, для чувствительности колеблется от 92% до 100%, а для специфичности в пределах 89% – 100% [4, 7, 15, 16, 17, 18]. Инструментальные КТ-признаки острого нарушения брыжеечного кровообращения можно подразделить на прямые, косвенные и сопутствующие. К категории прямых критериев ОНМзК относятся наличие тромба в брыжеечных артериях (частота встречаемости 94%) или брыжеечной вене (100%). Косвенными признаками называют: пневматоз кишечника (14–100%), газ в стенке кишечника (22–73%) и газ в системе воротной и брыжеечной вен (частоты встречаемости 5–86%), стаз в венозной системе (14%) паралитический илеус (13%), отек (локальный или диффузный) кишечной стенки (26–91%), отек брыжейки кишечника (43–88%) и асцит (75%) [8, 15, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. У больных с нарушением брыжеечного кровоснабжения часто встречаются инфаркты паренхиматозных органов и атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей [15, 18]. Если при компьютерной томографии выявляется картина дилятации петель кишечника, это говорит о необратимых изменениях кишечника [12]. В далеко зашедших случаях также определяется наличие газа в воротной системе, что свидетельствует о тяжелом ишемическом поражении кишечника [25]. При венозных тромбозах часто описывают утолщение стенки толстой или тонкой кишки, это связано с отеком, который охватывает всю окружность кишечной стенки[8]. В своих исследованиях Zalcman M.et al. (2000) изучили КТсимптоматику ишемии и некроза кишечника в случаях тонкокишечной непроходимости. С точки зрения диагностической авторы оценивали: расширение петель кишечника, отек кишечной стенки, отек брыжейки, стаз в веноз26 ной системе брыжейки кишечника и асцит. Снижение или отсутствие контрастного вещества в сегментах, кровоснабжающих кишечник, прямо указывает на инфаркт этого органа. По итогам исследования авторами был сделан вывод, что спиральная КТ, благодаря своей высокой чувствительности, позволяет исключать ишемию кишечника у пациентов с тонкокишечной непроходимостью [132]. Таким образом, в проблеме диагностики острой окклюзии ВБА остается еще много вопросов. В настоящее время, отсутствует эффективный алгоритм как лабораторной, так и инструментальной диагностики острой окклюзии ВБА, разнятся подходы к хирургической тактике. Появление новых методов оценки органного и тканевого кровотока, совершенствование эндоскопических и эндоваскулярных технологий, приводят к более совершенной диагностике данной патологии и позволяют более активно бороться за жизнь пациентов с острой окклюзий ВБА чем 10 – 30 лет назад. 27 Глава 2. Характеристика больных. Методы исследования. Работа выполнена на базе хирургических отделений Городской клинической больницы №12 г. Москвы за период 2007-2012 гг. 2.1. Общая характеристика больных. Проанализированы результаты диагностики 123 пациентов с острой тромботической и тромбоэмболической окклюзией висцеральных артерий брюшного отдела аорты. Возраст больных варьировал от 38 до 94 лет. Средний возраст пациентов составил 74,2±11,2 лет, медиана составила 74,5 года. Мужчин было – 44 (35,8%), женщин – 79 (64,2%). Возрастной состав распределился следующим образом: в возрастной группе менее 40 лет был 1 пациент; в группе от 41 до 50 лет – 4 больных; от 51 до 60 лет – 17 пациентов; от 61 до 70 лет – 14 больных; от 71 до 80 лет – 56 пациентов; от 81 до 90 лет – 28 больных и, наконец, 3 оперированным пациентам было от 91 до 94 лет (рис. 1). Рисунок 1. Возрастной состав пациентов Как видно из рисунка №1, большинство (n=101 или 82,1%) оперированных больных входило в состав пожилой и старческой возрастных групп: 14 больных (11,4%) были в возрасте от 61 до 70 лет, 56 (45,2%) пациентов в воз28 расте от 71 до 80 лет и 31 (25,2%) больных старше 81 года. Все больные имели сопутствующие заболевания (табл. 1). Таблица 1. Спектр сопутствующих заболеваний Сопутствующие заболевания Гипертоническая болезнь ИБС: атеросклеротический коронарокардиосклероз ИБС: нарушение ритма ИБС: постинфарктный кардиосклероз ИБС: стенокардия напряжения Острый инфаркт миокарда Атеросклероз брахиоцефальных артерий Состояние после ОНМК Острое нарушение мозгового кровообращения ХОБЛ, ХНЗЛ Сахарный диабет Пневмония Эрозивно-язвенное поражение в/о ЖКТ Хронический пиелонефрит Мочекаменная болезнь Желчнокаменная болезнь Ожирение 86 (69,9%) 66 (53,7%) 51 (41,5%) 29 (23,6%) 19 (15,4%) 4 (3,3%) 35 (28,5%) 27 (22,0%) 8 (6,5%) 45 (36,6%) 19 (15,4%) 4 (3,3%) 6 (4,9%) 10 (8,1%) 7 (5,7%) 14 (11,4%) 4 (3,3%) В представленной таблице №1, среди всех нозологий преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто встречалась ишемическая болезнь сердца (ИБС), различные ее проявления выявлены у 109 (88,6%) пациентов: атеросклеротическим поражением коронарных артерий страдали 66 (53,7%) пациентов, чуть менее половины больных (n=51 или 41,5%) с ОНМзК имели те или иные формы нарушения сердечного ритма. Самой распространенной нозологий среди больных с ОНМзК явилась артериальная гипертензия, которая встречалась у 86 пациентов (69,9%). Стенокардия напряжения различных функциональных классов диагностирована в 15,4% (19 больных) случаев. Острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе имели примерно каждый четвертый (24,8%) и каждый седьмой (14,8%) больной с ОНМзК соответственно. Хроническая артериальная недостаточность головного мозга на фоне атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и шеи имелась у 35 (28,5%) пациентов. В острой стадии инфаркта миокарда оперированы 4 29 (3,3%) и острейшей фазе нарушения мозгового кровообращения – 8 (6,5%) больных. На втором месте по распространенности были хронические заболевания легких – 45 пациентов или 36,6% – это различные хронические обструктивные и неспецифические заболевания легочной системы. У 4 (3,3%) оперированных больных имела место пневмония. Следующими по частоте встречаемости были заболевания эндокринной системы: сахарный диабет II типа (15,4% или 19 больных) и ожирение различных степеней (3,3% или 4 пациентов). Хроническая патология мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) имела место у 17 (13,8%) пациентов, эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта до операции выявлено в 6 (4,9%) случаях. Число диагностированных сопутствующих заболеваний варьировало от 1 до 8 нозологий на одного больного с ОНМзК, при этом наиболее часто встречалось 2-4 заболевания на пациента. В зависимости от характера поражения ВБА все пациенты распределились следующим образом: тромбоэмболия имела место у 42 (34,1%), тромбоз ВБА – у 73 (59,3%) больных, в остальных 8 (6,5%) случаях причиной некроза левой половины ободочной кишки был тромбоз НБА. Острая тромбоэмболическая или тромботическая окклюзия устья и проксимальных сегментов ВБА встретилась у 89 (72,4%) пациентов, а тромботическая окклюзия дистальных отделов ВБА или ее интестинальных ветвей – в 26 (21,1%) случаях (рис. 2). Рисунок Характер 2. острой окклюзии верхней брыжеечных артерий. 30 Подавляющее большинство пациентов (116 больных 94,3%) оперированы в стадии некроза кишечника или в стадии гангрены кишечника и перитонита, в остальных 7 (5,7%) случаях оперативное вмешательство удалось провести в стадии ишемии кишечника (рис. 3). Рисунок 3. Частота оперируемых пациентов с ОНМзК, в зависимости от стадии заболевания Объем и характер оперативных вмешательств у 123 больных указан на рисунке 4. Рисунок 4. Характеристики оперативных вмешательств 31 Как видно из рисунка 4, у 34 (27,6%) пациентов с ОНМзК выполнялись комбинированные вмешательства – обструктивная резекция некротизированного кишечника с восстановлением магистрального кровотока в бассейне ВБА и последующими программированными релапаротомиями (или без таковых). Изолированные резекции некротизированного кишечника без сосудистого этапа осуществлены в трети случаев 37 (30,1%); изолированная открытая прямая или непрямая тромб/эмболэктомия из ВБА без резекции кишечника произведена у 7 (5,7%) пациентов. Наконец, в связи с тотальным некротическим поражением тонкой и/или толстой кишки, операция у 28 (25,7%) больных носила эксплоративный характер, ограничившись ревизией органов брюшной полости. Решая поставленные задачи, в процессе выполнения данной работы мы сформировали из 123 пациентов с ОНМзК две группы: контрольную и основную. Основным принципом разделения больных на группы явились различные принципы диагностического подхода в выявлении острого нарушения брыжеечного кровообращения. Контрольная группа (n=41, с 2007 по 2009 гг.) и основная группа (n=49, с 2010 по 2012 гг.) по возрасту, полу, количеству сопутствующих заболеваний, причине острой окклюзии ВБА, объему и характеру выполненного оперативного пособия были сопоставимы между собой (табл. 2). Таблица 2. Сравнительные характеристики контрольной и основной групп пациентов Контрольная Основная p группа (n=41) группа (n=49) Возраст 74,2±11,5 72,3±10,4 0,81 (медиана 77) (медиана 74) Пол (мужчины/женщины) 34,1% / 65,9% 32,7% / 67,3% 0,86/0,9 Эмболия/тромбоз ВБА 46,3% / 80,5% 46,9% / 81,6% 0,95/0,93 Тромбоз НБА 7,3% 10,2% 0,49 Оперативные вмешательства: Комбинированные операции 46,3% 30,6% 0,08 Изолированные резекции 48,8% 34,7% 0,12 Изолированные 4,9% 10,2% 0,17 эмбол/тромбэктомии Эксплоративные лапаротомии 28,8% 22,8% 0,82 32 В сравнительное исследование не были включены оставшиеся 33 из 123 пациентов с тромбозом или эмболией брыжеечных артерий, у которых диагноз ОНМзК при поступлении не вызывал сомнения, либо эти больные поступали с клинической картиной перитонита, что потребовало выставления показаний сразу к лапаротомии. 2.2. Методы исследования. Всем пациентам с ОНМзК проводилось комплексное лабораторноинструментальное обследование. 2.2.1. Ультразвуковое исследование Ультразвуковые исследования органов брюшной полости выполняли на аппарате Voluson E8 Expert (GE, USA), абдоминальным датчиком с частотой 3,5 – 5 МГц. Ультразвуковую диагностику провели 90 (73,2%) пациентам, исключение составили 33 больных, кто оперирован в экстренном порядке с клинической картиной перитонита или те пациенты, у которых клиническая картина ОНМзК не вызывала сомнений. 2.2.2. Видеолапароскопическое исследование Видеолапароскопия применена как метод инструментальной диагностики у 32 (26,0%) пациентов, исследование выполнялось на видеокомплексе Storz (Германия) под эндотрахеальным наркозом с созданием карбоксиперитонеума 12-15 мм.рт.ст. При необходимости в брюшную полость устанавливались дополнительные троакары и с помощью эндоскопических инструментов проводилась ревизия петель кишечника. 2.2.3. Ангиографическое исследование абдоминального отдела аорты и ее висцеральных ветвей. Ангиографические исследования осуществлены у 8 (6,5%) пациентов, процедуру выполняли на аппарате Siemens Axiom Artis dFC (Германия) в нативном режиме и режиме субтракции с последующим анализом полученных 33 ангиограмм. Для выполнения исследований использовали неионное низкоосмолярное йодсодержащее контрастное вещество Оптирей-350 (Великобритания). 2.2.4. D-димеры. Концентрацию D-димеров определяли у 79 (64,2%) пациентов контрольной и основной групп при помощи количественного иммунотурбидиметрического метода на анализаторе “Sysmex CA 1500”, реагентами фирмы “Siemens” (Германия). Метод основан на способности частиц латекса, покрытых моноклональными антителами DD5 к продуктам дегидратации фибрина (D-димеры), агглютинировать при смешивании с плазмой крови, содержащей D-димеры даже в минимальной концентрации. С целью оценки специфичности теста на D-димеры, анализ крови на этот параметр осуществлен еще у 37 больных с клиническим подозрением на ОНМзК. 2.2.5. Компьютерная томография органов брюшной полости, КТангиография абдоминального отдела аорты и ее ветвей. Компьютерную томографию органов брюшной полости провели у 65 пациентов (52,8%) на мультиспиральном компьютерном томографе Brillians СТ фирмы Phillips (Нидерланды) с диапазоном сканирования от диафрагмы до уровня лобкового сочленения, коллимацией рентгеновского излучения 0,625, питч 1,172 и толщиной реконструкции 2 мм. Протокол включал получение топограммы в аксиальной проекции и исследование с болюсным контрастным усилением. КТ–ангиография (6 больных или 4,9%) выполнялась после внутривенного болюсного введения неионного контрастного вещества Омнипак 350100 мл автоматическим инжектором, присоединенного к кубитальному или центральному катетеру, со скоростью введения контрастного препарата 4 мл/секунду, в объеме 80-100 мл. Задержка начала сканирования устанавливалась автоматически по программе Bolus tracking, с установкой триггера на нисходящей аорте на уровне купола диафрагмы. Сканирование начиналось 34 на 5 секунде от достижения порогового значения плотности крови в аорте с задержкой дыхания 5 секунд. Анализ изображения проходил на рабочей станции EBW фирмы Philips в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях с шириной окна 360/60, с использованием центра ротации, построением многоплоскостных реформаций и объемной 3D реконструкцией. 2.3. Методы статистической обработки Статистический анализ проведен при помощи пакета программ Microsoft Office Excel с выявлением достоверности различий при помощи критерия Стьюдента или критерия согласия χ2. 35 Глава 3. Диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения в контрольной группе пациентов Контрольную группу составил 41 пациент, проходивший лечение в 2007 – 2009 годах. 3.1. Лабораторная и инструментальная диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения в контрольной группе. В контрольной группе пациентов с ОНМзК, поступавших в клинику с иными направительными диагнозами, диагностический подход был следующим. Всем больным при поступлении осуществлялся полноценный клиникобиохимический анализ крови, коагулограмма; группа крови и резус-фактор. Во всех случаях при поступлении выполнялось УЗИ органов брюшной полости, обзорная Rt-графия грудной и брюшной полостей. В случае необходимости, при наличии выраженных сопутствующих заболеваний, пациенты консультировались необходимыми специалистами (невролог, терапевт, кардиолог). При завершении стандартного инструментально-лабораторного дообследования, дальнейший диагностический подход зависел от результатов этого обследования. В случае если возникало клиническое или инструментальное подозрение на тромбоз или эмболию брыжеечных артерий, то выставлялись показания к видеолапароскопическому или ангиографическому исследованию. Отсутствие очевидных лабораторных или инструментальных данных за ОНМзК приводило к тому, что пациенты с различными рабочими клиническими диагнозами (острый холецистит, кишечная непроходимость, острый панкреатит и другие) госпитализировались в хирургическое отделение для динамического наблюдения и проведения консервативного лечения. В дальнейшем этим пациентам по данным контрольных лабораторных анализов, или при ухудшения общего клинического состояния, выставлялись 36 показания к дообследованию в объеме видеолапароскопии или стандартного ангиографического исследования. В итоге, в контрольной группе при поступлении видеолапароскопическое исследование выполнено у 21 (51,2%) из 41 пациентов, в дальнейшем при динамическом наблюдении и отрицательной лабораторной картине (нарастание лейкоцитоза, гиперлактатемия, явления метаболического ацидоза и другие) еще 11 (26,8%) больным осуществлена видеолапароскопия. Всего видеолапароскопическая диагностика острого нарушения брыжеечного кровообращения выполнена у 32 (78,0%) пациентов контрольной группы (рис. 5). Рисунок 5. Видеолапароскопия: визуализирован участок некротизированной толстой кишки (1) с бурым выпотом (2) в брюшной полости Диагноз острого нарушения брыжеечного кровообращения установлен у 27 из 32 больных контрольной группы: чувствительность исследования составила 84,4%. В 5 случаях диагноз тромбоза или эмболии брыжеечных артерий при видеолапароскопии установлен не был, основными причинами этого явились отсутствие во время исследования лапароскопических признаков некротической деструкции тонкой и/или толстой кишки (стадия ишемии кишечника или неадекватная ревизия петель тонкой кишки), а также неправильная трактовка выявленных эндоскопических признаков. Ретроспективный анализ историй болезни 29 пациентов (архив больницы за 2006 год) с клиническим подозрением на острое нарушение брыжеечного кровообращения продемонстрировал специфичность видеолапароско37 пии в 79,3% (ложноположительный результат был получен у 6 из 29 больных). Основными причинами ложноположительных результатов явились болезнь Крона (n=2), острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость (n=2), геморрагический панкреонекроз (n=1) и отсутствие данных за ОНМзК на лапаротомии (n=1). Стандартное ангиографическое исследование выполнено у 8 (19,5%) больных, острая окклюзия ВБА (рис. 6) была подтверждена во всех 8 случаях: чувствительность метода составила 100%. Рисунок 6. Острая тромботическая окклюзия ВБА (указана стрелкой) В ретроспективных 23 случаях, когда ангиография выполнялась для подтверждения диагноза тромбоза или эмболии брыжеечных артерий, острая окклюзия ВБА или НБА была исключена: специфичность составила 100%. Таким образом, обобщая результаты диагностики ОНМзК в контрольной группе, нами были получены следующие результаты: чувствительность видеолапароскопического исследования составила 84,4%, а ангиографии – 100%. Средние сроки нахождения пациентов контрольной группы от момента поступления до оперативного лечения составили 34,9±28,8 часов (медиана 12 часов). Столь поздние сроки на наш взгляд обусловлены были следующими 38 причинами: во-первых, недостаточно высокой чувствительностью видеолапароскопического исследования, приведшее к тому, что в ряде случаев диагноз ОНМзК вовремя установлен не был (стадия ишемия кишечника или ложноотрицательные результаты исследования); во-вторых, стандартное лабораторное обследование не позволяло в большинстве случаев заподозрить тромбоз или эмболию брыжеечных артерий; в третьих, недостаточно активное применение высокочувствительного стандартного ангиографического исследования. Таким образом, средние сроки нахождения пациентов контрольной группы в стационаре составили 12 часов, что и побудило нас к попытке оптимизировать диагностический алгоритм для более быстрого установления диагноза и сокращения сроков пребывания больных с острым нарушением брыжеечного кровообращения в стационаре. 3.2. Результаты диагностики у больных с острым нарушением мезентериального кровообращения в контрольной группе. Первым этапом лабораторные анализы (клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма) пациентов контрольной группы были подвергнуты статистическому анализу с целью оценки диагностической эффективности каждого из них. Среди пациентов, перенесших резекцию кишечника и восстановление магистрального кровотока в бассейне ВБА (комбинированные вмешательства), чувствительность лабораторных маркеров распределились следующим образом (рис. 7). Наибольшей чувствительностью обладали D-димеры (88,9%), лишь у 1 пациента показатели D-димеров были ниже верхней границы нормы, у всех остальных 8 больных D-димеры значительно превышали нормальные показатели. Высокими показателями чувствительности в группе комбинированных вмешательств обладали креатинин и МВ фракция кретининфосфокиназы (более 70%). Остальные биохимические маркеры имели низкую чувствительность в определении тромбоза или эмболии брыжеечных артерий. 39 Рисунок 7. Диагностическая эффективность биохимических маркеров у пациентов с комбинированными вмешательствами У больных, которым выполнена изолированная резекция кишечника, D-димеры были повышены у всех 12 пациентов, у которых они были анализированы: чувствительность 100% (рис. 8). Рисунок 8. Диагностическая эффективность биохимических маркеров у пациентов с изолированными резекциями кишечника 40 Такой же высокой чувствительностью (100%) обладали D-димеры в группе изолированных эмбол/тромбэктомии из ВБА, т.е. среди больных, где резекция кишечника не выполнялась (рис. 9). Рисунок 9. Диагностическая эффективность биохимических маркеров у пациентов с изолированными эмбол/тромбэктомией из ВБА Наконец, пациенты с тотальным некрозом кишечника, перенесших эксплоративную лапаротомию, D-димеры превышали нормальные значения у 5 из 6 пациентов, что соответствовало чувствительности 88,3% (рис. 10). Рисунок 10. Диагностическая эффективность биохимических маркеров у пациентов с эксплоративными лапаротомиями. 41 Обобщая показатели чувствительности всех вышерассмотренных лабораторных параметров в диагностике ОНМзК, были получены следующие данные (рис. 11). Рисунок 11. Сводные данные о диагностической эффективности лабораторных маркеров В итоге, наибольшей чувствительностью (93,8%) в выявлении тромботической или тромбоэмболической окклюзии брыжеечных артерий обладали D-димеры. В нашей клинике нормальными границами содержания D-димеров являются 63-246 мг/мл. В связи с этим, мы решили проверить еще один параметр диагностической эффективности D-димеров – специфичность. С этой целью, мы проанализировали содержание D-димеров у 37 пациентов, у которых при поступлении имело место клиническая картина, подозрительная на ОНМзК, однако в дальнейшем при динамическом наблюдении или с помощью дополнительных инструментальных методик данный диагноз был исключен или установлен иной хирургический/терапевтический диагноз. Тест на D-димеры оказался положительным 25 из 37 пациентов, что соответствовало специфичности 32,4%. Такие низкие показатели специфичности D-димеров во многом были обусловлены наличием у этих пациентов выраженной сопутствующей как 42 терапевтической (пневмонии, застойная хроническая сердечная недостаточность, алиментарная кахексия и другие) патологией, так и воспалительными, деструктивными процессами в брюшной полости и забрюшинном пространстве (острый холецистит, острый деструктивный панкреатит, опухоли органов брюшной полости и ряд других). Все вышеперечисленные состояния приводили к значительному повышению концентрации D-димеров и, как следствие, низким показателям специфичности данного лабораторного маркера (рис. 12). Рисунок 12. Показатели диагностической эффективности D-димеров Высокая чувствительность D-димеров в выявлении тромбозов и эмболий в бассейне брыжеечных артерий побудила нас к более тщательному анализу этого параметра в зависимости от вида оперативного пособия, объема деструктивного или ишемического повреждения кишечника, а также этиологии острой окклюзии брыжеечных артерий. 43 Первым этапом были анализированы концентрации D-димеров в зависимости от вида оперативного лечения, которое во многом определялось стадией заболевания и распространенностью некротического поражения кишечника (рис. 13). Рисунок 13. Концентрация D-димеров у пациентов с различным объемом оперативного лечения. Закономерно, что наиболее высокие концентрации D-димеров имели место у пациентов с тотальным некротическим поражением тонкого и толстого кишечника на фоне острой тромботической или тромбоэмболической окклюзией устья ВБА: 18302,5±12030,8 мг/мл (медиана 2205 мг/мл). При этом максимальные показатели D-димеров у одного пациента с тотальным некрозом тонкой и толстой кишки достигали 100000 мг/мл. Второе место занимали больные с изолированными, сегментарными/необширными некрозами кишечника на фоне острой окклюзии дистального сегмента ВБА или ее интестинальных ветвей: 3879,8±2309,1 мг/мл (медиана 3058,5 мг/мл). Высокие концентрации D-димеров в этой категории пациентов были обусловлены такими же причинами, которые обуславливали и низкую специфичность данного лабораторного маркера: это больные с тяжелой сопутствующей терапевтической патологией, сопутствующими воспалительными процессами в легочной и сердечно-сосудистой системах и другие. На третьем и четвертом 44 местах были пациенты после изолированных эмбол/тромбэктомий (1102±122,3 мг/мл, 1130 мг/мл) и после комбинированных вмешательств (848,4±466,9 мг/мл, медиана 496,5 мг/мл) соответственно. Отдельно было проанализировано содержание D-димеров в зависимости от этиологии и локализации острой окклюзии брыжеечных артерий (рис. 14). Рисунок 14. Концентрация D-димеров в зависимости от этиологии и локализации окклюзий брыжеечных артерий Достоверной разницы между содержанием D-димеров между пациентами с тромбозом или эмболией брыжеечных артерий нами не получено, в то время как их концентрация при окклюзии ВБА была более чем в 16 раз выше, чем у больных с тромбозом НБА, что естественно объясняется разницей объемов тромботического процесса в этих двух артериальных бассейнах. Таким образом, ретроспективный анализ различных биохимических маркеров у пациентов с ОНМзК контрольной группы позволил нам выделить один из самых чувствительных лабораторных параметров в ранней диагностике тромбозов и эмболий брыжеечных артерий. Данный факт позволил нам поставить D-димеры в качестве первого шага в диагностическом алгоритме при клиническом подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения (рис. 15). 45 Рисунок 15. Диагностический алгоритм при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения (шаг 1) Дальнейшие наши исследования были направлены на поиск оптимально в плане безопасности и эффективности диагностического инструментального метода в выявлении острого нарушения брыжеечного кровообращения. 46 Глава 4. Лабораторная и инструментальная диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения в основной группе. Основная группа включила 49 пациентов, находившихся на лечении в клинике с 2010 по 2012 гг. 4.1. Современный подход к инструментальной диагностике ост- рого нарушения мезентериального кровообращения. В основной группе, состоящей из 49 пациентов, D-димеры были определены при поступлении в стационар у 38 больных с клиническим подозрением на ОНМзК. Положительным тест оказался у 36 из 38 больных, что соответствовало чувствительности в 94,7%. Данный показатель практически не отличался от цифр чувствительности теста в контрольной группе: 94,7% против 93,8% (p=0,95). Определившись с наиболее чувствительным лабораторным маркером в выявлении острого нарушения брыжеечного кровообращения, вторым этапом было необходимо выбрать тот инструментальный метод диагностики, который, во-первых, обладал бы высокими показателями чувствительности (превышая таковые или же оставаясь такими же, как и при видеолапароскопическом исследовании), во-вторых, имел достаточную безопасность проведения (в отличие от стандартного ангиографического исследования, который может сопровождаться постпункционными геморрагическими осложнениями, почечными осложнениями из-за внутриаортального или селективного введения в бассейн ВБА контрастного вещества, ухудшая и так скомпрометированную почечную функцию у пациентов с ОНМзК). С учетом данных мировой литературы, а также учитывая вышеперечисленные нежелательные факторы диагностических исследований и возможность выполнения в нашей клиники, мы остановили свой выбор на КТ органов брюшной полости, как возможной диагностической альтернативе в поиске тромбозов или эмболий брыжеечных артерий. 47 С этой целью с 2010 года мы всем пациентам с клиническим, а далее и с лабораторным (высокие цифры D-димеров в сочетании с другими биохимическими показателями) подозрением мы начали выполнять КТ органов брюшной полости в качестве первого шага в инструментальной диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения. 4.1.1. КТ органов брюшной полости в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения Всего за период с 2010 по 2012 гг. КТ брюшной полости выполнено у 65 пациентов с клиническим или лабораторным подозрением на острое нарушение брыжеечного кровообращения, из них 36 больным основной группы с положительным тестом на D-димеры и 29 пациентов, у которых в последующем диагноз ОНМзК был исключен или подтверждено другое терапевтическое или хирургическое заболевание. На основании выполненных диагностических КТ-исследований у пациентов с тромбозами и эмболиями брыжеечных артерий нами сделана попытка описать ряд инструментальных признаков этого заболевания. В первую группу инструментальных КТ-признаков, названной нами неспецифическими, мы включили следующие: 1. Свободный газ в стенке тонкой или толстой кишки (рис. 16). Рисунок 16. Свободный газ в стенке тонкой кишки (указан стрелками). 48 2. Свободный газ в воротной системе брыжейки кишечника (рис. 17). Рисунок 17. Значительное количество свободного газа в венах брыжейки тонкой кишки (указан стрелкой) 3. Гиперденсивные включения в стенке кишечника или гиперден- сивное содержимое в его просвете (рис. 18). Рисунок 18. Гиперденсивные включения в просвете и стенке толстой кишке (указаны стрелками) 49 4. Отек брыжейки тонкой и толстой кишки (рис. 19). Рисунок 19. Умеренный отек брыжейки тонкой кишки (указан стрелкой) 5. Пневматоз тонкой и толстой кишки (рис. 20 и рис. 21), вплоть до паралитического илеуса (рис. 22). Рисунок 20. Пневматоз тонкой кишки при ее некрозе (указан стрелками) 50 Рисунок 21. Выраженный пневматоз толстой кишки при некрозе ее левой половины (указан стрелками) Рисунок 22. Паралитический илеус у пациента с тотальным некротическим поражением кишечника (указан стрелками) 51 6. Отек кишечной стенки (рис. 23). Рисунок 23. Отек стенки толстой кишки (указан стрелками) 7. “Гиперемия брыжейки” или усиление сосудистого рисунка (рис. 24). Рисунок 24. Усиленный сосудистый рисунок в брыжейке тонкой кишки (указан стрелками) 52 Частота встречаемости неспецифичных КТ-признаков при ОНМзК представлены на рисунке 25. Рисунок 25. Неспецифические признаки ОНМзК: частота и распределение Наиболее характерными (неспецифическими), но, к сожалению не патогномоничными и не всегда встречаемыми признаками ОНМзК явились свободный газ в воротной системе кишечника (22,2% или 8 пациентов), а также свободный газ в стенке кишечника (11,1% или 4 больных). Наличие пузырьков воздуха в венах брыжейки и кишечной стенке обусловлены микробной транслокацией из просвета кишки анаэробной микрофлоры на фоне, как правило, уже тяжелого и распространенного некротического процесса в кишечнике. Гиперденсивные включения связаны с секвестрацией эпителия и форменных элементов крови в просвет пораженного кишечника, частота встречаемости этого КТ-признака составила 11,1% (4 пациента). На начальных стадиях заболевания отмечается отек стенки кишечника (30,6% или n=11), который на фоне прогрессирования деструктивного, некротического процесса развивается выраженный пневматоз тонкой и/или толстой кишки (77,8% или 28 больных), вплоть до паралитического илеуса (n=6 или 16,7%). Застойные явления сначала в артериальном бассейне при тромбозе или эмбо53 лии ВБА, а затем и в венозном русле брыжейки кишечника, приводят к тому, что на КТ-грамме у 4 больных (11,1%) отметили усиление сосудистого рисунка, которое было описано радиологами, как “гиперемия брыжейки” кишечника. Однако не все признаки являются неспецифическими, мы выделили вторую группу КТ-признаков – косвенные – которые не являются прямыми признаками катастрофы в брюшной полости при ОНМзК как, например, свободный газ в венозной воротной системе или кишечной стенке, однако в совокупности с клиническими и лабораторными данными эти КТ-признаки еще у части пациентов помогают в установлении диагноза острой окклюзии брыжеечных артерий. 1. Свободная жидкость в брюшной полости (рис. 26). Рисунок 26. Свободная жидкость в правом латеральном канале (указана стрелками) Несмотря на то, что свободная жидкость в брюшной полости встречалась более чем в трети случаев, однако у ряда пациентов асцит был обусловлен иными (кардиальные, печеночные) причинами, имея сопутствующий характер. 54 2. Аневризма брюшного отдела аорты (рис. 27). Рисунок 27. Аневризма средних размеров инфраренального отдела аорты с пристеночными тромботическими массами (указана стрелками) Наше внимание было обращено на двух пациентов с аневризмой инфраренального отдела аорты и практически одинаковой клинической и инструментальной картиной ОНМзК клинический пример, одного из которого представлен ниже. Клинический пример № 1. Пациент 3., 81 года (№ 29368) поступил в отделение кардиореанимации 18.11.2012 г. с направительным диагнозом острый инфаркт миокарда (в дальнейшем исключен). При осмотре состояние больного тяжелое, неконтактен в связи выраженным неврологическим дефицитом на фоне перенесенного ранее острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии. При осмотре живот симметричный, не вздут, мягкий, реагирует на пальпацию в левой подвздошной области. Притупления перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости не выявлено, перистальтика выслушивается – вялая. АД 155/90 мм.рт.ст., пульс 98 ударов в минуту, аритмичный. В лабораторных анализах умеренный лейкоцитоз 13,4×106/мкл, в биохимическом анализе крови и коагулограмме без особенностей. 55 На обзорной Rt-грамме брюшной полости определяется значительное количество газа в желудке и дилятированная воздухом петля тонкой кишки (рис. 28). Рисунок 28. Газ в желудке (1) и умеренный пневматоз тонкой кишки (2) С учетом отягощенного сосудистого анамнеза (инсульт в анамнезе, нарушение ритма) пациенту выполнен анализ крови на D-димеры, который продемонстрировал их превышение в три раза (1024 мг/мл). Данный факт в совокупности с клинической картиной продиктовал необходимость в выполнении КТ органов брюшной полости. Находки были следующими: пневматоз левой половины толстой кишки, отек ее стенки и брыжейки, а также аневризма инфраренального отдела аорты (рис. 29). Рисунок 29. Аневризматическое расширение абдоминального отдела аорты (указано стрелкой) 56 После КТ органов брюшной полости выставлены показания к лапаротомии, на которой выявлен некроз сигмовидной кишки на фоне острой тромботической окклюзии НБА. Пациенту выполнена обструктивная резекция пораженного участка толстой кишки с формированием одноствольной колостомы, санация и дренирование брюшной полости. Пациент скончался на 3 послеоперационные сутки от явлений нарастающей полиорганной недостаточности. Еще один пациент поступал с примерно такой же “смазанной” клинической картиной (трудности представляли остаточные явления острого нарушения мозгового кровообращения), лейкоцитоз 7,8×106/мкл, высокими цифрами D-димеров (722 мг/мл) и аневризмой инфраренального отдела аорты по данным УЗИ органов брюшной полости. Выполненная нативная КТорганов брюшной полости подтвердила аневризматическое расширение абдоминальной аорты, отек брыжейки и пневматоз толстой кишки. Пациенту выполнена лапаротомия с интраоперационной картиной некроза левой половины ободочной кишки, осуществлена обструктивная резекция левой половины толстой кишки, колостомия, санация и дренирование брюшной полости с последующей выпиской на 21 послеоперационные сутки. Таким образом, на наш взгляд, сочетание клиники, отягощенного кардиального и неврологического анамнеза, невысокого лейкоцитоза, высоких цифр D-димеров и наличие инфраренальной аневризмы аорты как основного фактора компрометирующего кровоток по НБА, может с определенной долей вероятности указывать острое нарушение кровообращения в бассейне нижней брыжеечной артерии. 3. Каловое содержимое в терминальном отделе подвздошной кишки является третьим косвенным признаком ОНМзК, генез которого обусловлен, по-видимому, ишемическим парезом илеоцекального угла и баугиниевой заслонки. 4. Распространенный атеросклероз аорты и ее ветвей (рис. 30) как 57 предрасполагающий фактор тромбоза в системе брыжеечных артерий. Рисунок 30. Тяжелое атеросклеротическое поражение абдоминальной аорты (1) и проксимальных отделов ее висцеральных ветвей – ВБА (2) 5. Сопутствующие инсульты внутренних органов как проявление тромбоэмболического синдрома у пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения. Обобщенные данные о частоте встречаемости косвенных признаков ОНМзК представлены на рисунке 31. Рисунок 31. Косвенные признаки ОНМзК 58 Как видно из представленного рисунка 31, подавляющее большинство пациентов (33 из 36 больных) имели сопутствующее атеросклеротическое поражение абдоминальной аорты и ее висцеральных ветвей, что у большинства пациентов является основным предрасполагающим фактором тромбоза брыжеечных артерий. В 36% случаев (13 пациентов) по данным КТ определялась свободная жидкость в латеральных каналах, малом тазу и других отлогих местах брюшной полости. У 13,9% больных (n=5) имелась аневризма абдоминального отдела аорты, а у двух пациентов (5,6%) отмечено каловое содержимое в терминальном отделе подвздошной кишки. Наконец, у каждого четвертого больного (25%) по данным КТ определялись ишемические очаги нарушения кровообращения в различных органах и системах: ишемические инсульты в полушариях головного мозга, почках и/или селезенке. Отдельно были проанализированы КТ-признаки ОНМзК (частота и распространенность) в зависимости от стадии заболевания. Наиболее скудной в плане инструментальных, в первую очередь неспецифических признаков, была КТ-картина у пациентов в стадии ишемии кишечника. Ни у одного больного не было отмечено таких грозных находок, как наличие свободного газа в стенке кишки или воротной венозной системе, типичные для распространенного некротического процесса. Среди других неспецифических КТ-признаков у пациентов с ишемией кишечника часто отмечался пневматоз тонкой кишки с расширением ее просвета не более 3 см (n=4), реже отек кишечной стенки (n=1) и “гиперемия” брыжейки (n=1), также у 4 из 5 пациентов ишемия кишечника сопровождалась отеком его брыжейки. Большое количество свободного газа в брыжейке и стенке кишки типично для пациентов с субтотальной или тотальной гангреной кишечника, что обычно указывает на терминальную стадию заболевания. Помимо этого, большинство больных с некрозом кишечника имеют выраженное расширение петель тонкой кашки (как правило, более 4 см) с истончением стенки кишечника и гиперденсивными включениями в просвете или кишечной стенке. 59 Чувствительность КТ органов брюшной полости в определении диагноза острого нарушения брыжеечного кровообращения составила 83,3% (верный диагноз установлен у 30 из 36 пациентов основной группы). Отдельно были проанализирована диагностическая эффективность каждого КТ-признака (неспецифического и косвенного) при тромбозах и эмболиях брыжеечных артерий (рис. 32). Рисунок 32. Диагностическая эффективность КТ-признаков при ОНМзК Наибольшей чувствительностью (100%), как видно из рисунка 32, обладали свободный газ брыжейке и стенке кишечника, гиперденсивные включения в просвете тонкой/толстой кишки или кишечной стенке, а также выраженное расширение петель тонкой или толстой кишки – паралитический илеус. Наличие хотя бы одного из двух неспецифических признаков ОНМзК – свободный газ в воротной системе брыжейки кишечника или в его стенке – является признаком катастрофы в брюшной полости и абсолютным показанием к лапаротомии и ревизии органов брюшной полости у пациентов с кли60 ническим и лабораторным (высокие показатели D-димеров) подозрением на острое нарушение брыжеечного кровообращения. Диагностическую эффективность КТ органов брюшной полости в ранней диагностике ОНМзК демонстрирует следующий клинический пример. Клинический пример № 2. Пациент Ф. 74 лет (№ 13049) поступил в 12 ГКБ 24.05.2012 г. с направительным диагнозом желудочно-кишечное кровотечение. Со слов родственников (контакт с пациентом затруднен в связи с явлениями моторной афазии на фоне ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения), 24.05.2013 г. у пациента был эпизод черного стула с последующей рвотой с примесью крови. При осмотре в приемном отделении состояние пациента тяжелое. Пульс 90 ударов в минуту, аритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот симметричный, незначительно вздут, при пальпации мягкий и болезненный в верхних отделах живота. Притупления перкуторного звука в отлогих метах брюшной полости не выявлено. Перистальтика вялая. Перитонеальные симптомы сомнительные. Per rectum: кал черного цвета с примесью стула по типу “малинового желе”. В анализах крови: лейкоцитоз 10,9×106/мкл, гранулоциты 94,9%; альфа-амилаза 232 МЕ/л, креатинин 252 мкмоль/л; мочевина 13,8 ммоль/л. Данные ЭГДС: гастростаз, рефлюкс-эзофагит, гастродуоденит. Эндоскопических признаков желудочно-кишечного кровотечения не выявлено. Клиническая картина, отягощенный кардиальный (нарушение сердечного ритма) и неврологический (перенесенный инсульт) анамнез заставили нас заподозрить у пациента острое нарушение брыжеечного кровообращения. Анализ крови на D-димеры подтвердил наши подозрения, данный показатель составил 10267 мг/мл. Лабораторная и клиническая картина, не позволяющая исключить острую окклюзию ВБА, продиктовали необходимость выполнения КТ органов брюшной полости. 61 По данным КТ у пациента выявлен значительное количество свободного газа в брыжейке кишечника (рис. 33) и его стенке, отек брыжейки тонкой кишки и выраженный пневматоз кишечника с дилятацией просвета более 5 см (рис. 34). Рисунок 33. Пузырьки газа в воротной системе тонкой кишки (указаны стрелками) Рисунок 34. Паралитический илеус у пациента Ф. (стрелками указаны дилятированные петли тонкой кишки) 62 Среди косвенных КТ-признаков у пациента имел место выраженный атеросклероз абдоминального отдела аорты и устья ВБА. Свободный газ в воротной системе брыжейке кишечника с паралитическим илеусом свидетельствовал о деструктивном процессе в брюшной полости, причиной которого является, по-видимому, распространенная гангрена кишечника. Выставлены показания к лапаротомии, на которой диагностирован тотальный некроз тонкой и правой половины толстой кишки (рис. 35). Рисунок 35. Тотальный некроз тонкой кишки (1): интраоперационная картина. Смерть пациента на 2 сутки после лапаротомии от явлений полиорганной недостаточности. Высокие показатели D-димеров и однозначная КТ-картина катастрофы брюшной полости (свободный газ в воротной системе) позволили выставить показания к эксплоративной лапаротомии через 1,5 часа от момента поступления в стационар. Ложноотрицательные результаты у 6 из 36 пациентов были обусловлены следующими причинами: в 4 случаях КТ органов брюшной полости проводилось в стадии ишемии кишечника, когда за исключением незначительного отека брыжейки тонкой кишки и атеросклеротического поражения абдоминального отдела аорты других КТ-признаков (косвенных или неспецифических) нами выявлено не было, что и послужило причиной динамического наблюдения или проведения дополнительных методов обследования. Еще у двух больных, КТ органов брюшной полости сопровождалось наличием 63 пневматоза тонкой кишки, отеком его стенки и наличием гиперденсивных включений в просвете кишечника, что на фоне эрозивного поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки было неверно расценено как состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение у пациентов с тяжелой кардиальной патологией. С целью изучения специфичности нативного КТ органов брюшной полости нами были выставлены показания к данному исследованию еще у 29 пациентов с клиническим и лабораторным (высокие показатели D-димеров) подозрением на острое нарушение брыжеечного кровообращения. Диагноз острой окклюзии ВБА или НБА был исключен в 27 из 29 случаях, а у оставшихся 2 больных с цифрами D-димеров, превышающих нормальные показатели, КТ-картина указывала на деструктивное поражение кишечника (отек стенки толстой и тонкой кишки, асцит, отек брыжейки). Обоим пациентам выставлены показания к лапаротомии, однако у одного пациента выявлен неспецифический язвенный колит (рис. 36), а у второго – хирургической патологии органов брюшной полости не выявлено. Рисунок 36. Выраженный отек стенки восходящей ободочной кишки (указан стрелкой) у пациента с неспецифическим язвенным колитом 64 В итоге, специфичность нативного КТ-исследования органов брюшной при клиническом и лабораторном подозрении на тромбоз или эмболию брыжеечных артерий составила 93,1%. Обобщенные данные о диагностической эффективности КТ органов брюшной полости представлены в таблице № 3. Таблица № 3. Основные показатели диагностической эффективности КТ органов брюшной полости Показатель Se Sp +PV 83,3% 93,1% 93,8% –PV Исследование КТ органов брюшной полости 18,2% Несмотря на то, что КТ органов брюшной полости продемонстрировала сопоставимую чувствительность в сравнении с видеолапароскопическим исследованием в диагностике ОНМзК (83,3% против 82,8%), на наш взгляд КТ обладает рядом преимуществ. Во-первых, это малоинвазивность исследования, не требующее общего обезболивания и пневмоперитонеума; во-вторых, быстрая воспроизводимость исследования и безопасность; в-третьих, основным, на наш взгляд, преимуществом является возможность выполнения этого исследования у пациентов с лабораторной картиной почечной недостаточности, повышенными показателями азотистых шлаков, что имеет место у большинства больных с острой окклюзией брыжеечных артерий и некрозом кишечника, когда внутривенное или внутриартериальное введение рентгенконтрастных препаратов может ухудшать функцию почек и прогноз заболевания. В связи с вышеизложенными преимуществами, одинаковой диагностической эффективностью в сравнении с видеолапароскопией, мы рекомендовали нативную КТ органов брюшной полости в качестве второго диагностического и первого инструментального шага при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения (рис. 37). 65 Рисунок 37. Диагностический алгоритм при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения (шаг 2) Таким образом, клиническое и лабораторное (в первую очередь высокие показатели D-димеров) подозрение на ОНМзК диктуют необходимость в проведении нативного КТ-исследования органов брюшной полости. В случае выявления на КТ-граммах у данной когорты пациентов свободного газа в брыжейке кишечника или его стенке, в сочетании или без гиперденсивных включений в просвете тонкой или толстой кишки, должны выставляться показания к лапаротомии. Вышеперечисленные признаки указывают на запущенность деструктивного процесса и требуют ревизии органов брюшной полости. Тем не менее, общая частота пациентов с сочетанием определяющих неспецифических признаков (свободный газ и гиперденсивные включения) составила 44,4% или 16 пациентов, т.е. чуть менее у половины больных показания к лапаротомии были выставлены после выполнения нативного КТ66 исследования. Однако остается группа больных, у которых, несмотря на клинику и положительный тест на D-димеры, КТ-картина однозначно не указывала на катастрофу в брюшной полости. Особенностям диагностического подхода к этой выборке больных с ОНМзК посвящена следующая глава. 4.1.2. КТ-ангиография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения В основной группе, где КТ органов брюшной полости выполнена у 36 из 38 пациентов с положительным тестом на D-димеры, осталось 6 больных у которых, несмотря на высокие показатели D-димеров, нативное КТ не диагностировало острого нарушения брыжеечного кровообращения. Этим 6 пациентам была выполнена КТ-ангиография абдоминального отдела аорты и брыжеечных артерий. Преимущества данного метода заключаются в следующем: во-первых, КТ-ангиография выполнялась сразу же за нативным КТ органов брюшной полости, что не требовало дополнительной транспортировки пациента в другое диагностическое отделение; во-вторых, КТ-ангиография не требует пункции магистральной артерии, что сопряжено с высоким риском геморрагических осложнений на фоне послеоперационного внутривенного введения прямых антикоагулянтов в лечебной дозировке, КТ-ангиография требует лишь катетеризации периферической вены (как правило, кубитальная вена). Диагноз острой окклюзии ВБА или НБА был установлен во всех 6 случаях, при этом основными инструментальными признаками тромбоза брыжеечных артерий был либо внутрипросветный дефект контрастирования ВБА (рис. 38) или отсутствие контрастирования брыжеечной артерии. Последний вариант характерен для острой окклюзии НБА, когда на фоне ее тромбоза она не визуализируется на КТ-граммах на любых срезах (рис. 39). 67 Рисунок 38. Тромбоз ВБА (указан стрелкой) Рисунок 39. Острая тромботическая окклюзия НБА от устья (указана стрелкой) Эффективность КТ-ангиографии в диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения демонстрирует следующий клинический пример. Клинический пример № 3. Пациентка Б. 72 лет (№ 3145) поступила в 12 ГКБ 03.02.2011 г. с направительным диагнозом острый холецистит, после лабораторного и клинического дообследования пациентке был выставлен диагноз, острый отечный панкреатит – госпитализирована в хирургическое отделение для проведения инфузионной, спазмолитической, антисекреторной терапии. 68 На фоне лечения состояние больной без положительной клинической динамики, с учетом отягощенного сосудистого анамнеза (состояние после давнего ОНМК), заподозрено острое нарушение брыжеечного кровообращения. Пациентке выполнен анализ крови на D-димеры, показавший их превышение нормальных показателей в три раза 798 мг/мл и потребовавший назначения КТ органов брюшной полости. По данным нативного КТ-исследования имел место умеренный пневматоз тонкой кишки, отек ее брыжейки и тяжелое атеросклеротическое поражение абдоминальной аорты и висцеральных ветвей. Отсутствие клинического эффекта от проводимой консервативной терапии, положительного теста на D-димеры, наличия косвенных и неоднозначных неспецифических признаков ОНМзК, побудило нас выполнить пациентке КТ-ангиографию. По данным этого исследования диагностирована острая тромботическая окклюзия проксимального сегмента ВБА от устья (рис. 40). Рисунок 40. КТ-ангиография пациентки Б.: тромбоз ВБА (указан стрелкой) С учетом полученных данных выставлены показания к лапаротомии, на которой выявлена ишемизированная, спазмированная тонкая кишка и правая половина толстой кишки (рис. 41). Рисунок 41. Интраоперационная картина: ишемия тонкой кишки (1) и слепой кишки (2) на фоне тромбоза ВБА 69 Пациентке передним доступом выделена ВБА, произведена поперечная артериотомия с последующей тромбэктомией из артерии, при этом удален тромбоэмбол в виде слепка сосуда (рис. 42). Рисунок 42. Интраоперационная картина: выделенная передним доступом ВБА (1) и удаленный тромбоэмбол (2) Ранний послеоперационный период осложнился реперфузионным синдромом, купированным консервативными мероприятиями. Выписка на 14 сутки в удовлетворительном состоянии. Данный клинический пример демонстрирует на наш взгляд оптимальный вариант диагностического подхода при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения, позволившего выполнить изолированную эмболтромбэктомию из ВБА в стадии ишемии кишечника. Специфичность КТ-ангиографии была определена путем назначения этого исследования 16 пациентам с клиническим и лабораторным подозрением на ОНМзК, во всех случаях КТ-ангиограммы продемонстрировали проходимость брыжеечных артерий: специфичность метода составила 100%. В представленной ниже таблице показаны основные диагностические параметры КТ-ангиографии при подозрении на ОНМзК (табл. 4). 70 Таблица № 4. Основные показатели диагностической эффективности КТ-ангиографии Показатель Se Sp +PV –PV 100% 100% 100% 0% Исследование КТ-ангиография Как видно из таблицы 4, чувствительность и специфичность КТангиографии в диагностике ОНМзК составляет 100%, что сопоставимо с показателями диагностической эффективности стандартного ангиографического исследования. Однако несомненным преимуществом КТ-ангиографии является ее малоинвазивность: отсутствие необходимости пункции магистральной артерии и отсутствие необходимости в дополнительной транспортировке пациента. 4.2 Современный лабораторно-инструментальный подход к ди- агностике острого нарушения мезентериального кровообращения. В итоге, получив основные показатели диагностической эффективности различных инструментальных методов диагностики острого нарушения брыжеечного кровообращения, мы сопоставили их в сводной таблице № 5. Таблица № 5. Основные показатели диагностической эффективности различных инструментальных методик Показатель Se Sp +PV –PV 84,4% 79,3% 81,8% 17,9% томография 83,3% 93,1% 93,8% 18,2% Стандартная ангиография 100% 100% 100% 0% КТ-ангиография 100% 100% 100% 0% Исследование Видеолапароскопия Нативная компьютерная 71 Таким образом, видеолапароскопия и нативная КТ, а также стандартное ангиографическое исследование и КТ-ангиография продемонстрировали идентичную диагностическую эффективность в плане чувствительности при подозрении на ОНМзК. Однако вышеперечисленные преимущества КТангиографии (малоинвазивность исследования с необходимостью катетеризации лишь периферической вены, отсутствие необходимости транспортировки пациента после нативного КТ-исследования в другое диагностическое отделение и самое главное идентичная, высокая 100% чувствительность в плане диагностики острой окклюзии брыжеечных артерий), позволили нам рекомендовать КТ-ангиографию как достойную альтернативу стандартного ангиографического исследования в диагностическом алгоритме при подозрении на тромбоз или эмболию брыжеечных артерий. В итоге, диагностический лабораторно-инструментальный алгоритм у пациентов с клиническим подозрением на ОНМзК в основной группе выглядит следующим образом (рис. 43). Рисунок 43. Диагностический алгоритм при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения – окончательный вариант (шаг 3) 72 Модель поиска острой тромботической или тромбоэмболической окклюзии брыжеечных артерий выглядит следующим образом: поступающему пациенту с клиническим подозрением на ОНМзК (отягощенный кардиальный анамнез с перенесенным острым инфарктом миокарда или нарушениями сердечного ритма; острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, явления хронической сердечной недостаточности) или изменениями в лабораторных анализах (лейкоцитоз, гиперлактатемия, высокие показатели гемоглобина и гематокрита) после стандартного инструментального дообследования (ЭКГ, обзорная Rt-графия органов грудной и брюшной полости, УЗИ брюшной полости) первым этапом необходимо выполнить анализ крови на D-димеры. Нормальные цифры данного лабораторного маркера позволяют с 95% уверенностью исключить острую окклюзию брыжеечных артерий, тем не менее, положительный тест на D-димеры сразу ставит перед хирургической службой необходимость в исключении ОНМзК, даже не смотря на низкие показатели специфичности (32,4%). Следующим шагом в диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения является подтверждение диагноза у когорты пациентов с положительным тестом на D-димеры. Компьютерная томография в нативном исполнении, показав сопоставимые результаты в диагностической эффективности при ОНМзК в сравнении с видеолапароскопическим исследованием, может выступать в качестве второго (инструментального) шага в подтверждении острого нарушения брыжеечного кровообращения. КТ органов брюшной полости позволяет однозначно поставить диагноз катастрофы в брюшной полости практически у половины (44,4%) пациентов с ОНМзК. Остальной половине больных, у которых положительный тест на Dдимеры и нативное КТ-исследование не установило однозначно диагноз острого нарушения брыжеечного кровообращения, третьим (инструментальным) шагом должна выполняться КТ-ангиография абдоминального отдела аорты и ее висцеральных ветвей, продемонстрировавшая аналогичную диагностическую эффективность (чувствительность и специфичность 100%) в сравнении со стандартным диагностическим исследованием. 73 С целью оценки эффективности разработанного нами диагностического алгоритма был оценен основной фактор – временной – сроки от момента поступления в стационар до лапаротомии в контрольной и основной группе. Результаты сравнения представлены на рис. 44. Рисунок 44. Средние сроки установки правильного диагноза в контрольной и основной группах Как видно из рисунка 44, благодаря предложенному алгоритму с использованием современных лабораторных маркеров (D-димеры) и инструментальных методов диагностики (нативное КТ органов брюшной полости с последующей КТ-ангиографией брюшной аорты и ее висцеральных ветвей), нам удалось достоверно сократить средние сроки пребывания пациента в стационаре от момента осмотра хирурга в приемном отделении до установки диагноза острой окклюзии брыжеечных артерий с 35 (медиана 12 часов) до 11 часов (медиана 6 часов), p=0,0003. В связи с этим, данный диагностический лабораторно- инструментальный алгоритм позволил нам предложить его в качестве базового подхода к выявлению острого нарушения брыжеечного кровообращения, что на фоне оптимизации решения других многочисленных задач и проблем должны на наш взгляд помочь в улучшении результатов лечения острого нарушения брыжеечного кровообращения. 74 Заключение Острое нарушение брыжеечного кровообращения является той ургентной хирургической патологией, диагностика и лечение которой остаются далеко от окончательного решения. Основной проблемой, которая является причиной крайне высоких показателей частоты послеоперационных осложнений и ранней послеоперационной летальности (от 70 до 90%), является поздняя диагностика заболевания. Начало острой окклюзии брыжеечных артерий, как правило, не имеет патогномоничной клинической картины. Большинство пациентов поступают в стационар, как с хирургическими (острый холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость), так и с терапевтическими (гипертонический криз, обострение язвенной болезни, пищевая токсикоинфекция) диагнозами, что приводит к необоснованному консервативному лечению, динамическому наблюдению и оперативному лечению в стадии обширного некроза кишечника и перитонита. В итоге, выделив временной фактор – сроки от момента поступления до оперативного лечения – мы попытались в данной работе оптимизировать диагностический алгоритм для минимизации времени нахождения пациентов с ОНМзК в стационаре. Всего диагностика и хирургическое лечение за период с 2007 по 2012 гг. осуществлено у 123 пациентов с острой тромботической и тромбоэмболической окклюзией висцеральных артерий брюшного отдела аорты. Возраст больных варьировал от 38 до 94 лет. Средний возраст пациентов составил 74,2±11,2 лет, медиана составила 74,5 года. Мужчин было – 44 (35,8%), женщин – 79 (64,2%). В нашей работе осуществлен анализ различных диагностических подходов у пациентов с клиническим подозрением на острое нарушение брыжеечного кровообращения. Из всех 123 пациентов в зависимости от диагностического алгоритма были сформированы две сопоставимые по возрасту, полу, сопутствующей патологии, объему и характеру оперативного лечения группы: контрольную (n=41, 2007-2009 гг.) и основную (n=49, 2010-2012 гг.). Первым этапом мы проанализировали результаты диагностики острой 75 окклюзии брыжеечной артерии в контрольной группе пациентов с ОНМзК (2007 – 2009 гг.). В контрольной группе пациентов с ОНМзК при поступлении осуществлялся стандартный полноценный клинико-биохимический анализ крови, коагулограмму, группа крови и резус-фактор, всем пациентам выполнялось УЗИ органов брюшной полости, обзорная Rt-графия грудной и брюшной полостей. При наличии выраженных сопутствующих заболеваний, пациенты контрольной группы консультировались необходимыми специалистами (невролог, терапевт, кардиолог, реаниматолог). Основными инструментальными методами диагностики тромбоза и эмболий брыжеечных артерий у пациентов с клиническим подозрением на это заболевание явились: видеолапароскопическое исследование и стандартная ангиография абдоминального отдела аорты с ее висцеральными ветвями. Видеолапароскопия в контрольной группе выполнена у 21 (51,2%) из 41 пациентов, в дальнейшем при динамическом наблюдении и отрицательной лабораторной картине (нарастание лейкоцитоза, гиперлактатемия, явления метаболического ацидоза и другие) еще 11 (26,8%) больным осуществлена видеолапароскопия. Всего видеолапароскопическая диагностика острого нарушения брыжеечного кровообращения выполнена у 32 (78,0%) пациентов контрольной группы. Диагноз острого нарушения брыжеечного кровообращения установлен у 27 из 32 больных контрольной группы: чувствительность исследования составила 84,4%. В 5 случаях диагноз тромбоза или эмболии брыжеечных артерий при видеолапароскопии установлен не был, основными причинами этого явились отсутствие во время исследования лапароскопических признаков некротической деструкции тонкой и/или толстой кишки (стадия ишемии кишечника или неадекватная ревизия петель тонкой кишки), а также неправильная трактовка выявленных эндоскопических признаков. Ретроспективный анализ историй болезни 29 пациентов с клиническим подозрением на острое нарушение брыжеечного кровообращения продемонстрировал чувствительность видеолапароскопии в 79,3% (ложноположительный результат был получен у 6 из 29 больных). Основными причинами ложнополо76 жительных результатов явились болезнь Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки, острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость, геморрагический панкреонекроз и отсутствие данных за ОНМзК на лапаротомии. Стандартное ангиографическое исследование выполнено у 8 (19,5%) из 41 больных, острая тромботическая или тромбоэмболическая окклюзия ВБА была диагностирована во всех 8 случаях: чувствительность метода составила 100%. После установки диагноза острого нарушения брыжеечного кровообращения всем пациентам выставлены показания к оперативному лечению, им выполнена лапаротомия с различным объемом оперативного вмешательства: комбинированные операции, изолированные резекции кишечника, изолированная эмбол/тромбэктомия или эксплоративная лапаротомия. Итогом данного диагностического подхода стал довольно поздние средние сроки от момента поступления до лапаротомии: 34,9±28,8 часов (медиана 12 часов). Поздние сроки диагноза ОНМзК у пациентов контрольной группы заставили нас искать пути решения данной проблемы путем, во-первых, путем поиска эффективного лабораторного маркера ишемии или некроза кишечника; во-вторых, поиск альтернативных методов инструментальной диагностики, обладающих большей или хотя бы сопоставимой диагностической эффективностью, но менее инвазивных и безопасных по сравнению с видеолапароскопическим или ангиографическим исследованием. Первым этапом нами была ретроспективно проанализирована диагностическая эффективность (чувствительность и специфичность) различных биохимических маркеров в контрольной группе пациентов. Анализ результатов показал, что наиболее ценным в диагностике тромботической или тромбоэмболической окклюзии брыжеечных артерий оказался показатель Dдимеров: чувствительность теста составила 93,8%. Специфичность метода была значительно ниже чувствительности – 32,4%. Низкие показатели специфичности D-димеров во многом были обусловлены наличием у этих паци77 ентов выраженной сопутствующей как терапевтической (пневмонии, застойная хроническая сердечная недостаточность, алиментарная кахексия и другие) патологией, так и воспалительными, деструктивными процессами в брюшной полости и забрюшинном пространстве (острый холецистит, острый деструктивный панкреатит, опухоли органов брюшной полости и ряд других). Все вышеперечисленные состояния приводили к значительному повышению концентрации D-димеров и, как следствие, низким показателям специфичности данного лабораторного маркера. Показатели диагностической эффективности всех остальных биохимических маркеров продемонстрировали диагностическую эффективность, не превышавшую 80%, что и послужило причиной их исключения для дальнейшего изучения в плане выявления острой окклюзии брыжеечных артерий. Дополнительный анализ D-димеров показал следующие результаты: наиболее высокие концентрации D-димеров имели место у пациентов с тотальным некротическим поражением тонкого и толстого кишечника на фоне острой тромботической или тромбоэмболической окклюзией устья ВБА: 18302,5±12030,8 мг/мл (медиана 2205 мг/мл). При этом максимальные показатели D-димеров у одного пациента с тотальным некрозом тонкой и толстой кишки достигали 100000 мг/мл. Второе место занимали больные с изолированными, сегментарными/необширными некрозами кишечника на фоне острой окклюзии дистального сегмента ВБА или ее интестинальных ветвей: 3879,8±2309,1 мг/мл (медиана 3058,5 мг/мл). На третьем и четвертом местах были пациенты после изолированных эмбол/тромбэктомий (1102±122,3 мг/мл, 1130 мг/мл) и после комбинированных вмешательств (848,4±466,9 мг/мл, медиана 496,5 мг/мл) соответственно. Отдельно было проанализировано содержание D-димеров в зависимости от этиологии и локализации острой окклюзии брыжеечных артерий. Достоверной разницы между содержанием D-димеров между пациентами с тромбозом или эмболией брыжеечных артерий нами не получено, в то время как их концентрация при окклюзии ВБА была более чем в 16 раз выше, чем у больных с тромбозом НБА, что естественно объясняется разницей объемов 78 тромботического процесса в этих двух артериальных бассейнах. Полученные результаты высокой диагностической эффективности Dдимеров у пациентов контрольной группы позволил нам предложить тест на D-димеры в качестве первого диагностического (лабораторного) шага при клиническом подозрении на ОНМзК в основной группе пациентов. В основной группе пациентов, состоящей из 49 пациентов, анализ крови на D-димеры подтвердил их высокую диагностическую эффективность: чувствительность метода составила 94,7% (положительным тест оказался у 36 из 38 больных). Следующим шагом в диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения в данной работе явилась попытка инструментального подтверждения диагноза у когорты пациентов с положительным тестом на Dдимеры. С учетом мировых данных и возможностей нашей клиники, мы применили нативную КТ органов брюшной полости у пациентов (n=36) с высокими цифрами D-димеров. Анализ КТ-грамм данной выборки больных позволил нам описать две группы инструментальных признаков ОНМзК: неспецифические и косвенные. К неспецифическим критериям острого нарушения брыжеечного кровообращения, которые, не являясь патогномоничными, но с большой долей вероятности указывающие на катастрофу в брюшной полости, мы отнесли: свободный газ в воротной системе брыжейки кишечника или в его стенке, гиперденсивные включения в просвете кишечника или в его стенке, пневматоз кишечника вплоть до паралитического илеуса, отек стенки тонкой и/или толстой кишки, отек брыжейки, а также “гиперемия” (усиление сосудистого рисунка) брыжейки тонкой и/или толстой кишки. Наиболее диагностически значимыми (Sp=100%) КТ-признаками ОНМзК оказались свободный газ в стенке кишечника или в его брыжейке и гиперденсивные включения в просвете тонкой/толстой кишки, а также в его стенке. Эти КТкритерии указывают уже на запущенную стадию заболевания у пациентов с тотальным некрозом кишечника. Однако частота встречаемости этих инструментальных признаков не высока и колеблется от 11,1% до 22,2%. Тем не 79 менее, выявление вышеуказанных трех признаков или их сочетание позволяют сразу выставлять показания к лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, без дополнительных методов инструментального дообследования. Частота выявления других неспецифических признаков ОНМзК составила: пневматоз кишечника (77,8%), паралитический илеус (16,7%), отек стенки (30,6%) и брыжейки кишечника (88,9%), “гиперемия” брыжейки (11,1%). Общая частота пациентов с сочетанием определяющих неспецифических признаков (свободный газ и гиперденсивные включения) составила 44,4% или 16 пациентов, т.е. чуть менее у половины больных показания к лапаротомии были выставлены после выполнения нативного КТ-исследования. Косвенными КТ-признаками острого нарушения брыжеечного кровообращения явились: атеросклеротическое поражение абдоминального отела аорты и ее висцеральных ветвей (91,7%), свободная жидкость в брюшной полости (36,1%), сопутствующие инфаркты внутренних органов – селезенка, почки, головной мозг (25%), аневризма инфраренального отдела аорты (13,9%) и каловое содержимое в терминальном отделе подвздошной кишки (5,6%). Наиболее скудными в плане инструментальных КТ-признаков являлись пациенты с ОНМзК в стадии ишемии кишечника. Ни у одного больного не было отмечено таких грозных находок, как наличие свободного газа в стенке кишки или воротной венозной системе, типичные для распространенного некротического процесса. Среди других неспецифических КТ-признаков у пациентов с ишемией кишечника часто отмечался пневматоз тонкой кишки с ее расширением не более 3 см, реже отек кишечной стенки и “гиперемия” брыжейки, также у 4 из 5 пациентов ишемия кишечника сопровождалась отеком его брыжейки. Значительное количество свободного газа в брыжейке и стенке кишки типично для пациентов с субтотальной или тотальной гангреной кишечника, что обычно указывает на терминальную стадию заболевания. Помимо этого, большинство больных с некрозом кишечника имеют выраженное расширение петель тонкой кашки (как правило, более 4 см) с истончением стенки кишечника и гиперденсивными включениями в просвете или 80 кишечной стенке. В итоге, чувствительность КТ органов брюшной полости в определении диагноза острого нарушения брыжеечного кровообращения составила 83,3% (верный диагноз установлен у 30 из 36 пациентов основной группы). С целью изучения специфичности нативного КТ органов брюшной полости нами были выставлены показания к данному исследованию еще у 29 пациентов с клиническим и лабораторным (высокие показатели D-димеров) подозрением на острое нарушение брыжеечного кровообращения. Диагноз острой окклюзии ВБА или НБА был исключен в 27 из 29 случаях, а у оставшихся 2 больных с цифрами D-димеров, превышающих нормальные показатели, КТ-картина указывала на деструктивное поражение кишечника. Обоим пациентам выставлены показания к лапаротомии, однако у одного пациента выявлен неспецифический язвенный колит, а у второго – хирургической патологии органов брюшной полости не выявлено. В итоге, специфичность нативного КТ-исследования органов брюшной полости при клиническом и лабораторном подозрении на тромбоз или эмболию брыжеечных артерий составила 93,1%, прогностическая ценность положительного результата теста (+PV) 93,8%, прогностическая ценность отрицательного результата теста (–PV) 18,2%. Несмотря на то, что КТ органов брюшной полости продемонстрировала сопоставимую чувствительность в сравнении с видеолапароскопическим исследованием в диагностике ОНМзК (83,3% против 82,8%), на наш взгляд КТ обладает рядом преимуществ. Во-первых, это малоинвазивность исследования, не требующее общего обезболивания и пневмоперитонеума; во-вторых, быстрая воспроизводимость исследования и безопасность; в-третьих, основным, на наш взгляд, преимуществом является возможность выполнения этого исследования у пациентов с лабораторной картиной почечной недостаточности, повышенными показателями азотистых шлаков, что имеет место у большинства больных с острой окклюзией брыжеечных артерий и некрозом кишечника, когда внутривенное или внутриартериальное введение рентгенконтрастных препаратов 81 может ухудшать функцию почек и прогноз заболевания. В связи с вышеизложенными преимуществами, одинаковой диагностической эффективностью в сравнении с видеолапароскопией, мы рекомендовали нативную КТ органов брюшной полости в качестве второго диагностического и первого инструментального шага при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения. Тем не менее, остается когорта пациентов с ОНМзК с клиническим подозрением на это заболевание, высокими цифрами D-димеров и отсутствием КТ-признаков деструкции или ишемии кишечника. В основной группе больных их было 6 пациентов. Этим 6 пациентам была выполнена КТ-ангиография абдоминального отдела аорты и брыжеечных артерий. Преимущества данного метода заключаются в следующем: во-первых, КТ-ангиография выполнялась сразу же за нативным КТ органов брюшной полости, что не требовало дополнительной транспортировки пациента в другое диагностическое отделение; во-вторых, КТ-ангиография не требует пункции магистральной артерии, что сопряжено с высоким риском геморрагических осложнений на фоне послеоперационного внутривенного введения прямых антикоагулянтов в лечебной дозировке, КТ-ангиография требует лишь катетеризации периферической вены (как правило, кубитальная вена). Диагноз острой окклюзии ВБА или НБА был установлен во всех 6 случаях, при этом основными инструментальными признаками тромбоза брыжеечных артерий был либо внутрипросветный дефект контрастирования ВБА либо отсутствие контрастирования брыжеечной артерии. Последний вариант характерен для острой окклюзии НБА, когда на фоне ее тромбоза она не визуализируется на КТ-граммах на срезах в различных плоскостях. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность положительного результата теста (+PV) составили 100%, а прогностическая ценность отрицательного результата теста (–PV) – 0%. Высокая (100%) чувствительность и специфичность КТ-ангиографии в диагностике ОНМзК сопоставима с показателями диагностической эффек82 тивности стандартного ангиографического исследования. Однако несомненным преимуществом КТ-ангиографии является ее малоинвазивность: отсутствие необходимости пункции магистральной артерии и отсутствие необходимости в дополнительной транспортировке пациента. Таким образом, видеолапароскопия и нативная КТ, а также стандартное ангиографическое исследование и КТ-ангиография продемонстрировали идентичную диагностическую эффективность в плане чувствительности при подозрении на ОНМзК. Однако вышеперечисленные преимущества КТангиографии (малоинвазивность исследования с необходимостью катетеризации лишь периферической вены, отсутствие необходимости транспортировки пациента после нативного КТ-исследования в другое диагностическое отделение и самое главное - идентичная, высокая 100% чувствительность в плане диагностики острой окклюзии брыжеечных артерий), позволили нам рекомендовать КТ-ангиографию как достойную альтернативу стандартного ангиографического исследования в диагностическом алгоритме при подозрении на тромбоз или эмболию брыжеечных артерий. Данные результаты позволили нам предложить КТ-ангиографию в качестве третьего (второго инструментального) диагностического шага в лабораторно-инструментальном алгоритме при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения. Сравнение временного фактора – сроки от момента поступления пациента в стационар до лапаротомии – в контрольной и основной группе продемонстрировала следующие результаты. Средние сроки нахождения в стационаре в контрольной группе составили 34,9±28,8 часов, а в основной 10,7±9,3 часов (p=0,0003). Таким образом, предложенный нами диагностический алгоритм с использованием современных лабораторных маркеров (D-димеры) и применением высокоэффективных методов инструментальной диагностики (КТ органов брюшной полости и КТ-ангиография) позволил нам достоверно сократить сроки пребывания пациентов основной группы с острым нарушением брыжеечного кровообращения в стационаре от момента поступления до оперативного лечения. 83 Выводы 1. В лабораторной диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения наиболее чувствительными (чувствительность колеблется от 93,8% до 94,7%) являются D-димеры. 2. Диагностическая эффективность нативного КТ-исследования ор- ганов брюшной полости в диагнозе ишемии или гангрены кишечника составила: чувствительность составила 83,3%, специфичность – 93,1%. 3. Диагностическая эффективность КТ-ангиографии в диагностике острой тромботической или тромбоэмболической окклюзии верхней и нижней брыжеечных артерий составила: чувствительность и специфичность 100%. 4. Применение современных лабораторных маркеров (D-димеры) и инструментальных методов диагностики (нативное КТ органов брюшной полости и КТ-ангиография) позволили сократить сроки пребывания пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения с 34,9±28,8 до 10,7±9,3 часов (p=0,0003). Практические рекомендации 1. В качестве первого диагностического лабораторного шага при клиническом подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения рекомендуется выполнять анализ крови на D-димеры. 2. Положительный тест на D-димеры у пациентов с клиническим подозрением на тромбоз или эмболию брыжеечных артерий диктует необходимость выполнения нативного КТ-исследования органов брюшной полости в качестве второго диагностического шага. 3. На основании КТ-грамм выделены две группы инструментальных признаков острого нарушения мезентериального кровообращения: неспецифические и косвенные. 4. Косвенными признаками острого нарушения брыжеечного кро- вообращения являются: атеросклеротическое поражение абдоминального 84 отела аорты и ее висцеральных ветвей, свободная жидкость в брюшной полости, сопутствующие инфаркты внутренних органов, аневризма инфраренального отдела аорты и каловое содержимое в терминальном отделе подвздошной кишки. 5. Неспецифическими признаками острого нарушения брыжеечного кровообращения являются: свободный газ в воротной системе брыжейки кишечника или в его стенке, гиперденсивные включения в просвете кишечника или в его стенке, пневматоз кишечника вплоть до паралитического илеуса, отек стенки тонкой и/или толстой кишки, отек брыжейки, а также “гиперемия” (усиление сосудистого рисунка) брыжейки тонкой и/или толстой кишки. 6. КТ-ангиография является достойной альтернативой стандартно- му ангиографическому исследованию (сопоставимые показатели в 100% чувствительности и специфичности) и должна дополнять нативное КТисследованию в случае отсутствия КТ-признаков ишемии и/или гангрены кишечника. 85 Список литературы 1. Алиев М.А., Меджидов Р.Т., Меджидов Ш.Р. // Лапароскопический способ определения нарушений интрамурального кровотока органов брюшной полости. // Тезисы докладов II Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, 24-25 февраля 1999 года. – Эндоскопическая хирургия. – 1999. – № 3. – С. 46. 2. Атаев С.Д., Абдуллаев М.Р., Атаев Д.С. // Острые нарушения мезенетериального кровообращения. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 378. 3. Баешко А.А., Подымако И.С., Сологуб И.М. и соавт. // Лапароскопическая диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения. // Здравоохранение. – 2001. – № 7. – С. 50 – 53. 4. Баешко А.А., Климук С.А., Юшкевич В.А. // Причина и особенности поражений кишечника и его сосудов при остром нарушении брыжеечного кровообращения. // Хирургия. – 2005. – № 4. – С. 57 – 63. 5. Брегель А.И., Кельчевская Е.А., Андреев В.В. // Лапароскопия при тромбозе мезентериальных сосудов. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 378. 6. Гаджиев М.М., Гаврилов Э.Н., Васильев Ю.Г. и соавт. // К диагностике и лечению острых тромбозов верхних мезентериальных сосудов. // Военно-медицинский журнал. – 2001. – № 9. – С. 42 – 44. 7. Гольдгаммер К.К. // Острый живот при тромбозах и эмболиях верхних брыжеечных сосудов. // М.: Медицина. – 1966. – 184 с. 8. Горбунов Г.М., Бутарев А.В. // Острые нарушения мезентериального кровообращения у пациентов преклонного возраста. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 379. 9. Гринберг А.А. // Неотложная абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей). // М.: Триада-Х. – 2000. – 496 с. 86 10. Давыдов Ю.А. // Инфаркт кишечника и хроническая мезентериальная ишемия. // М.: “Медицина”. – 1997. – 208 с. 11. Ермолов А.С. , Попова Т.С., Пахомова Г.В. и соавт. // Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории к практике). // М.: МедЭкспертПресс. – 2005. – 460 с. 12. Зеленков Н.П., Мельянов А.В., Есиков Ю.В. и соавт. // Успешное хирургическое лечение острого нарушения мезентериального кровообращения. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 379. 13. Кашибадзе К.Н. // Ретроспективный анализ результатов лечения больных с диагнозом инфаркт кишечника и построение стандарта действия. // Анналы хирургии. – 2006. – № 5. – С. 48 – 53. 14. Кононенко Н.Г., Степанченко А.М., Кащенко Л.Г. и соавт. // Возможности диагностики и лечения больных острыми нарушениями мезентериального кровообращения. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 380. 15. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. // Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. // М.: Медицина. – 2005. – 256 с. 16. Кувшинов А.Г., Ильичева Е.А., Чикотеев С.П. и соавт. // Острое кратковременное прекращение магистрального кровотока в эксперименте. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 380 – 381. 17. Куликов Л.К., Смирнов А.А. // Применение периферической электрогастроэнтерографии в диагностике острого мезенетериального тромбоза. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 381. 18. Лепедат П. // Инфаркт кишечника. // Медицинское издательство, Бухарест. – 1975. – 282 с. 87 19. Луканова В.В., Фомина И.Г., Георгадзе З.О. и соавт. // Трудности диагностики острых сосудистых заболеваний брюшной полости. // Клиническая медицина. – 2005. – № 5. – С. 61 – 65. 20. Малеев В.В., Быкова Р.И. // Тромбоз брыжеечных артерий под маской пищевой токсикоинфекции. // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2001. – № 5. – С. 46. 21. Маркович О.В., Шкодивский Н.И. // Морфофункциональные изменения в стенке тонкой кишки при временном нарушении артериального кровообращения. // Анатомия та оперативна хiрургiя. – 2005. – Том 4. – № 1. – С. 12 – 15. 22. Марстон А. // Сосудистые заболевания кишечника. Патофизиология, диагностика и лечение. // М.: “Медицина”. – 1989. – 304 с. 23. Меджидов Р.Т., Алиев М.А. // Устройство для реогепатографии органов брюшной полости во время лапароскопии. // Тезисы докладов II Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, 24-25 февраля 1999 года. – Эндоскопическая хирургия. – 1999. – № 3. – С. 55 – 56. 24. Новиков Ю.В., Гагарин В.В. // Лечение реперфузионного синдрома при остром нарушении мезентериального кровообращения. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 381. 25. Османов А.О., Закариев З.М., Газиев Р.М. и соавт. // Тромбоз мезентериальных сосудов. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 381 – 382. 26. Панов В.А., Безносов А.И. // Острые окклюзионные нарушения мезентериального кровообращения – результаты лечения в общехирургическом стационаре. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 382. 27. Покровский А.В., Юдин В.И. // Острая мезентериальная непроходимость. // Клиническая ангиология: руководство под редакцией Покровско88 го А.В. В двух томах. Том 2. // М.: “Издательство “Медицина”. – 2004. – C. 626 – 645. 28. Савельев В.С., Спиридонов И.В. // Острые нарушения мезентериального кровообращения. // М.: “Медицина”. – 1979. – 232 с. 29. Савельев В.С., Спиридонов И.В., Болдин Б.В. // Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника. // Руководство по неотложной хирургии под редакцией Савельева В.С. // М.: “Триада Х”. – 2005. – С. 281 – 302. 30. Савельев В.С., Петухов В.А., Сон Д.А. и соавт. // Новый метод энтеросорбции при синдроме кишечной недостаточности. // Анналы хирургии. – 2005. – № 1. – С. 29 – 32. 31. Сахтуева Л.М., Мизаушев Б.А., Гаштов Х.Х. и соавт. // Диагностика тромбоза мезентериальных сосудов. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 383. 32. Фомин А.В., Русецкая М.О. // Критерии диагностики нарушения мезентериального кровообращения. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 383 – 384. 33. Харитонов Б.С., Слесаренко С.С., Лагун М.А. // Прогнозирование исходов мезентериальных тромбозов. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 384. 34. Acosta S., Nilsson T.K., Björck M. // Preliminary study of D-dimer as a possible marker of acute bowel ischaemia. // Br. J. Surg. – 2001. – Vol. 88. – № 3 – P. 385 – 388. 35. Acosta S., Nilsson T.K., Björck M. // D-dimer testing in patients with suspected acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery. // Br. J. Surg. – 2004. – Vol. 91. – № 8. – P. 991 – 994. 89 36. Acosta S., Nilsson T.K., Malina J. et al. // L-lactate after embolization of the superior mesenteric artery. // J. Surg. Res. – 2007. – Vol. 143. – № 2. – P. 320 – 328. 37. Acosta S, Nilsson T. Current status on plasma biomarkers for acute mesenteric ischemia. J. Thromb. Thrombolysis. – 2012. – Vol. 33. – № 4. – P. 355 – 361. 38. Acosta-Merida M.A., Marchena-Gomez J., Cruz-Benavides F. et al. // Predictive factors of massive intestinal necrosis in acute mesenteric ischemia. // Cir. Esp. – 2007. – Vol. 81. – № 3. – P. 144 – 149. 39. Akpinar E., Cil B.E., Arat A. et al. // Spontaneous recanalization of superior mesenteric artery occlusion following angioplasty and stenting of inferior mesenteric artery. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. – 2006. – Vol. 29. – № 1. – P. 137 – 139. 40. Akyildiz H., Akcan A., Oztürk A., Sozuer E., Kucuk C., Karahan I. // The correlation of the D-dimer test and biphasic computed tomography with mesenteric computed tomography angiography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia. // Am. J. Surg. – 2009. – Vol. 197. – № 4. – P. 429 – 433. 41. Altinyollar H., Boyabatli M., Berberoğlu U. // D-dimer as a marker for early diagnosis of acute mesenteric ischemia. // Thromb. Res. 2006. – Vol. 117. – № 4. – P. 463 – 467. 42. American Gastrointestinal Association Medical Position Statement: guidelines on intestinal ischemia. // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 118. – P. 951 – 953. 43. Aquino R.V., Rhee R.Y. // Mesenteric venous thrombosis. // In.: Hallet Jr.J.W. ed. Comprehensive vascular and endovascular surgery. – Mosby. – 2004. – P. 295 – 301. 44. Betzler M. // Surgical technical guidelines in intestinal ischemia. // Chirurg. – 1998. – Vol. 69. – № 1. – P. 1 – 7. 45. Block T., Nilsson T.K., Björck M. et al. // Diagnostic accuracy of plasma biomarkers for intestinal ischaemia. // Scand. J. Clin. Lab. Invest. – 2008. – Vol. 68. – № 3. – P. 242 – 248. 90 46. Bower T.C. // Acute and chronic arterial mesenteric ischemia. // In.: Hallet Jr.J.W. ed. Comprehensive vascular and endovascular surgery. – Mosby. – 2004. – P. 285 – 292. 47. Brandt L.J., Boley S.J. // AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association. // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 118. – P. 954 – 968. 48. Burns B.J., Brandt L.J. // Intestinal ischemia. // Gastroenterol. Clin. North Am. – 2003. – Vol. 32. – № 4. – P. 1127 – 1143. 49. Chiu Y.H., Huang M.K., How C.K. et al. // D-dimer in patients with suspected acute mesenteric ischemia. // Am. J. Emerg. Med. – 2009. – Vol. 27. – № 8. – P. 975 – 979. 50. Cho J.S., Carr J.A., Jacobsen G. et al. // Long-term outcome after mesenteric artery reconstruction: a 37-year experience. // J. Vasc. Surg. – 2002. – Vol. 35. – № 3. – P. 453 – 460. 51. de Agustín J.C., Grisoni E., Kalhan S.C. // The early diagnosis of intestinal ischemia by gammagraphic study. // Cir. Pediatr. – 1991. – Vol. 4. – № 2. – P. 91 – 95. 52. Delaney C.P., O'Neill S., Manning F. et al. // Plasma concentrations of glutathione S-transferase isoenzyme are raised in patients with intestinal ischaemia. // Br. J. Surg. – 1999. – Vol. 86. – № 10. – P. 1349 – 1353. 53. Deng M.H. Liu B., Fang H.P. et al. // Predictive value of D-dimer for portal vein thrombosis after portal hypertension surgery in hepatitis B virus-related cirrhosis. // World J. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 13. – № 48. – P. 6588 – 6592. 54. Duber C., Wustner M., Diehl S.J. et al. // Emergency diagnostic imaging in mesenteric ischemia. // Chirurg. – 2003. – Vol. 74. – № 5. – P. 399 – 406. 55. Dundar ZD, Cander B, Gul M, Karabulut KU, Girisgin S. // Serum ischemia-modified albumin levels in an experimental acute mesenteric ischemia model. // Acad. Emerg. Med. – 2010. – Vol. 17. – № 11. – P. 1233 – 1238. 56. Duron J.J., Peyrard P., Boukhtouche S. et al. // Acute mesenteric ischemia: changes in 1985-1995. Surgical Research Associations. // Chirurgie. – 1998. – Vol. 123. – № 4. – P. 335 – 342. 91 57. Eguchi T., Koike S., Maeno K. et al. // A case of nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI) which occurred in a patient with torsion of gallbladder. // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. – 2007. – Vol. 104. – № 4. – P. 555 – 560. 58. Evennett N.J., Petrov M.S., Mittal A. et al. // Systematic review and pooled estimates for the diagnostic accuracy of serological markers for intestinal ischemia. // World J. Surg. – 2009. – Vol. 33. – P. 1374 – 1383. 59. Falkensammer J., Oldenburg W.A. // Surgical and medical management of mesenteric ischemia. // Curr. Treat. Options. Cardiovasc. Med. – 2006. – Vol. 8. – № 2. – P. 137 – 143. 60. Fimognari, F.L., De Santis A., Piccheri C. et al. // Evaluation of D-dimer and factor VIII in cirrhotic patients with asymptomatic portal venous thrombosis. // J. Lab. Clin. Med. – 2005. – Vol. 146. – № 4. – P. 238 – 243. 61. Foley M.I., Moneta G.L., Abou-Zamzam A.M. et al. // Revascularization of the superior mesenteric artery alone for treatment of intestinal ischemia. // J. Vasc. Surg. – 2000. – Vol. 32. – № 1. – P. 37 – 47. 62. Frantzides C.T., Tsftsis D., Pissiotis C et al. // Radionuclide visualization of acute occlusive and nonocclusive inrestinal ischemia. // Ann. Surg. – 1986. – Vol. 203. – № 3. – P. 295 – 300. 63. Freeman A.J., Graham J.C. // Damage control surgery and angiography in cases of acute mesenteric ischaemia. // ANZ J. Surg. – 2005. – Vol. 75. – № 5. – P. 308 – 314. 64. Freisclag J.A., Farooq M.M., Towne J.B. // Mesenteric ischemia. // In.: Enrico Ascher ed. Hamovici’s Vascular Surgery, 5th edition. – Blackwell Publishing. – 2004. – Chapter 73. – P. 875 – 886. 65. Fuchigami T., Koide M., Kunii Y. et al. // Reoperation for postoperative pseudoaneurysm after repair for acute aortic dissection associated with disseminated intravascular coagulation and chronic renal failure. // Kyobu Geka. – 2009. – Vol. 62. – № 12. – P. 1056 – 1060. 66. Gearhart S.L., Delaney C.P., Senagore A.J. et al. // Prospective assessment of the predictive value of alpha-glutathione S-transferase for intestinal ischemia. // Am. Surg. – 2003. – Vol. 69. – № 4. – P. 324 – 329. 92 67. Geissler M. // Intestinal ischemia – non-surgical approach. // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. – 2006. – Vol. 95. – № 44. – P. 1713 – 1716. 68. Gharagozloo F., Bulkley G.B., LaFrance N. et al. // Intraperitoneal xenon for the detection of early inrestinal ischemia: effect of ascites, adhesions and misderected injections. // J. Surg. Res. – 1983. – Vol. 36. – № 6. – P. 581 – 588. 69. Gharagozloo F., Bulkley G.B., Zuidema G.D. et al. // The use of intraperitoneal xenon for early diagnosis of acute mesenteric ischemia. // Surgery. – 1984. – Vol. 95. – № 4. – P. 404 – 411. 70. Greenwald D.A., Brandt L.J., Reinus J.F. // Ischemic bowel disease in the elderly. // Gastroenterol. Clin. North Am. – 2001. – Vol. 30. – № 2. – P. 445 – 473. 71. Grisham A., Lohr J., Guenther J.M. et al. // Deciphering mesenteric venous thrombosis: imaging and treatment. // Vasc. Endovascular. Surg. – 2005. – Vol. 39. – № 6. – P. 473 – 479. 72. Gumaste U.R., Joshi M.M., Mourya D.T. et al. // Alcohol dehydrogenase: a potential new marker for diagnosis of intestinal ischemia using rat as a model. // World J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 11. – № 6. – P. 912 – 916. 73. Gunduz A., Turkmen S., Turedi S. et al. // Time-dependent variations in ischemia-modified albumin levels in mesenteric ischemia. // Acad. Emerg. Med. – 2009. – Vol. 16. – № 6. – P. 539 – 543. 74. Hatipoglu A., Koyuturc I. // Serum levels of inorganic phosphorus and creatının kinase in experimental occlusion of mesenteric artery. // Turkish Journal of Surgery. – 1999. – Vol. 15. – P. 348 – 355. 75. Hellinger J.C. // Evaluating mesenteric ischemia with multidetector-row CT angiography. // Tech. Vasc. Interv. Radiol. – 2004. – Vol. 7. – № 3. – P. 160 – 166. 76. Horton K.M., Fishman E.K. // Computed tomography evaluation of intestinal ischemia. // Semin. Roentgenol. – 2001. – Vol. 36. – P. 118 – 125. 77. Hsu H.P., Shan Y.S., Hsich Y.H. et al. // Impact of etiologic factors and APACHE II and POSSUM scores in management and clinical outcome of acute 93 intestinal ischemic disorders after surgical treatment. // World J. Surg. – 2006. – Vol. 30. – № 12. – P. 2152 – 2162; discussion 2163 – 2164. 78. Huang H.H., Chang Y.C., Yen D.H. et al. // Clinical factors and outcomes in patients with acute mesenteric ischemia in the emergency department. // J. Chin. Med. Assoc. – 2005. – Vol. 68. – № 7. – P. 299 – 306. 79. Icoz G., Makay O., Sozbilen M., Gurcu B. et al. // Is D-dimer a predictor of strangulated intestinal hernia? // World J. Surg. – 2006. – Vol. 30. – № 12. –P. 2165 – 2169. 80. Jiri P., Alexander F., Michal P. et al. // Laparoscopic diagnostics of acute bowel ischemia using ultraviolet light and fluorescein dye: an experimental study. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2007. – Vol. 17. – № 4. – P. 291 – 295. 81. Jones P., Elangbam B., Williams N.R. // Inappropriate use and interpretation of D-dimer testing in the emergency department: an unexpected adverse effect of meeting the "4-h target". // Emerg. Med. J. – 2010. – Vol. 27 – № 1. – P. 43 – 47. 82. Käch K., Largiadèr F. // Acute mesenterial infarcts--results of surgical therapy. // Helv. Chir. Acta. – 1989. – Vol. 56. – № 1-2. – P. 23 – 27. 83. Kam D.M., Scheeres D.E. // Fluorescein-assisted laparoscopy in the identification of arterial mesenteric ischemia. // Surg. Endosc. – 1993. – Vol. 7. – № 2. – P. 75 – 78. 84. Karaagac H., Zeybek N., Peker Y. et al. // Diagnostic value of plasma cytokine levels in acutemesenteric ischemia: an experimental study. // Gulhane J. Med. – 2007. – Vol. 49. – P. 216 – 221. 85. Karabulut K., Gül M., Dündar Z.D. et al. // Diagnostic and prognostic value of procalcitonin and phosphorus in acute mesenteric ischemia. // Ulus Travma Acil. Cerrahi Derg. – 2011. – Vol. 17. – № 3. –P. 193 – 198. 86. Kassahun W.T., Schulz T., Richter O. et al. // Unchanged high mortality rates from acute occlusive intestinal ischemia: six year review. // Langenbecks Arch. Surg. – 2008. – Vol. 393. – № 2. – P. 163 – 171. 94 87. Khurana S., Corbally M.T., Manning F. et al. // Glutathione Stransferase: a potential new marker of intestinal ischemia. // J. Pediatr. Surg. – 2002. – Vol. 37. – № 11. – P. 1543 – 1548. 88. Koksoy C., Kuzu M.A., Kuzu I. et al. // Role of tumor necrosis factor in lung injury caused by intestinal ischaemia – reperfusion. // Br. J. Surg. – 2001. – Vol. 88. – № 3. – P. 464 – 468. 89. Koracevic G.P. // Pragmatic classification of the causes of high D-dime. // Am. J. Emerg. Med. – 2009. – Vol. 27. – № 8. – P. 1016. 90. Kortmann B., Klar E. // Recognizing acute mesenteric ischaemia too late: reasons and diagnostic approach from a surgical point of view. // Zentralbl. Chir. – 2005. – Vol. 130. – № 3. – P. 223 – 226. 91. Köveker G., Reichow W., Becker H.D. // Results of therapy of acute mesenteric vascular occlusion. // Langenbecks Arch. Chir. – 1985. – Vol. 366. – P. 536 – 538. 92. Kulacoglu H., Kocaerkek Z., Moran M. et al. // Diagnostic value of blood D-dimer level in acute mesenteric ischaemia in the rat: an experimental study. // Asian J. Surg. – 2005. – Vol. 28. – № 2. – P. 131 – 135. 93. Kurt Y., Akin M.L., Demirbas S. et al. // D-dimer in the early diagnosis of acute mesenteric ischemia secondary to arterial occlusion in rats. // Eur. Surg. Res. – 2005. – Vol. 37. – № 4. – P. 216 – 219. 94. Kuzu M.A., Koksoy C., Kuzu I. et al. // Role of integrins and intracellular adhesion molecule-1 in lung injury after intestinal ischemia-reperfusion. // Am. J. Surg. – 2002. – Vol. 183. – № 1. – P. 70 – 74. 95. Levy P.J., Krausz M.M., Manny J. // Acute mesenteric ischemia: improved results--a retrospective analysis of ninety-two patients. // Surgery. – 1990. – Vol. 107. – № 4. – P. 372 – 380. 96. Lin C.H. Chen S.C., Chen W.J. et al. // Dimerized plasmin fragment D: a reliable biomarker for diagnosing aortic dissection? // Am. J. Emerg. Med. – 2010. – Vol. 28. – № 1. – P. 121. 97. Lock G. // Acute mesenteric ischemia: classification, evaluation and therapy. // Acta Gastroenterol. Belg. – 2002. – Vol. 65. – № 4. – P. 220 – 225. 95 98. Lock G. // Acute mesenteric ischemia – frequently overlooked and often fatal. // Med. Clin. – 2002. – Vol. 97. – № 7. – P. 402 – 409. 99. Lores M.E., Cañizares O., Rosselló P.J. // The significance of elevation of serum phosphate levels in experimental intestinal ischemia. // Surg. Gynecol. Obstet. – 1981. – Vol. 152. – № 5. – P. 593 – 696. 100. Luther B., Moussazadch K., Muller B.T. et al. // The acute mesenteric ischemia – not understood or incurable? // Zentralbl. Chir. – 2002. – Vol. 127. – № 8. – P. 674 – 684. 101. Mamode N., Pickford I., Leiberman P. // Failure to improve outcome in acute mesenteric ischaemia: seven-year review. // Eur. J. Surg. – 1999. – Vol. 165. – № 3. – P. 203 – 208. 102. McGinty J.J., Hogle N., Fowler D.L. // Laparoscopic evaluation of intestinal ischemia using fluorescein and ultraviolet light in a porcine model. // Surg. Endosc. – 2003. – Vol. 17. – № 7. – P. 1140 – 1143. 103. McLeod R., Linsday T., O’Malley M. et al. // Biphasic computed tomography with mesenteric evaluation of acute mesenteric ischemia. // Can. J. Surg. – 2005. – Vol. 48. – № 6. – P. 491 – 493. 104. Meyer T., Klein P., Schweiger H. et al. // How can the prognosis of acute mesenteric artery ischemia be improuved? Results of a retrospective analysis. // Zentralbl. Chir. – 1998. – Vol. 123. – № 3. – P. 230 – 234. 105. Morasch M.D., Ebaugh J.L., Chiou A.C. et al. // Mesenteric venous thrombosis: a changing clinical entity. // J. Vasc. Surg. – 2001. – Vol. 34. – № 4. – P. 680 – 684. 106. Murray S.P., Ramos T.K., Stoney R.J. // Surgery of coliac and mesenteric arteries. // In.: Enrico Ascher ed. Hamovici’s Vascular Surgery, 5 th edition. – Blackwell Publishing. – 2004. – Chapter 72. – P. 861 – 874. 107. Oldenburg W.A., Lau L.L., Rodenberg T.J. et al. // Acute mesenteric ischemia: a clinical review. // Arch. Intern. Med. – 2004. – Vol. 164. – № 10. – P. 1054 – 1062. 108. O’Mahony G.D., Gallucci M.R., Cordova-Fraga T. et al. // Biomagnetic investigation of injury currents in rabbit intestinal smooth muscle during me96 senteric ischemia and reperfusion. // Dig. Dis. Sci. – 2007. – Vol. 52. – № 1. – P. 292 – 301. 109. Paral J., Ferko A., Plodr M. et al. // Laparoscopic diagnostics of the acute bowel ischemia – first experimental experience. // Rozhl. Chir. – 2007. – Vol. 87. – № 2. – P. 106 – 111. 110. Park W.M., Gloviczki P., Cherry K.J. et al. // Contemporary management of acute mesenteric ischemia: factors associated with survival. // J. Vasc. Surg. – 2002. – Vol. 35. – № 3. – P. 445 – 452. 111. Pompermayer K., Amaral F.A., Fagundes C.T. et al. // Effects of the with glibenclamide, an ATP-sensetive potassium channel blocker, on intestinal ischemia and reperfusion injury. // Eur. J. Pharmacol. – 2007. – Vol. 556. – № 1 – 3. – P. 215 – 22. 112. Rha S.E., Ha H.K., Lee S.H. et al. // CT and MR imaging findings of bowel ischemia from various primary causes. // Radiographics. – 2000. – Vol. 20. – P. 29 – 42. 113. Rosow D.E., Sahani D., Strobel O. et al. // Imaging of acute mesenteric ischemia using multidetector CT and CT angiography in a porcine model. // J. Gastrointest. Surg. – 2005. – Vol. 9. – № 9. – P. 1262 – 1274; discussion 1274 – 1275. 114. Safioleas M.C., Moulakakis K.G., Papavassiliou V.G. et al. // Acute mesenteric ischaemia, a highly lethal disease with a devastating outcome. // Vasa. – 2006. – Vol. 35. – № 2. – P. 106 – 111. 115. Schellong S.M., Gerlach H., Hach-Wunderle V. et al. // Diagnosis of deep-vein thrombosis: adherence to guidelines and outcomes in real-world health care. // Thromb. Haemost. – 2009. – Vol. 102 – № 6. – P. 1234 – 1240. 116. Schoots I.G., Koffeman G.I., Legemate D.A. et al. // Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology. // Br. J. Surg. – 2004. – Vol. 91. – № 1. – P. 17 – 27. 117. Shih M.C., Angle J.F., Leung D.A. et al. // CTA and MRA in mesenteric ischemia: part 2, Normal findings and complications after surgical and endo97 vascular treatment. // Am. J. Roentgenol. – 2007. – Vol. 188. – № 2. – P. 462 – 471. 118. Smerud M.J., Johnson C.D., Stephens D.H. // Diagnosis of bowel infarction: a comparison of plain films and CT scans in 23 cases. // Am. J. Roentgenol. – 1990. – Vol. 154. – P. 99 – 103. 119. Sreenarasimhaiah J. // Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders. // B.M.J. – 2003. – Vol. 326. – P. 1372 – 1376. 120. Staib L. // Intestinal ischemia – surgeon’s view. // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. – 2006. – Vol. 95. – № 44. – P. 1717 – 1721. 121. Sutherland F., Cunningham H., Pontikes L. et al. // Elevated serum interleukin 6 levels in patients with acute intestinal ischemia. // Hepatogastroenterology. – 2003. – Vol. 50. – № 50. –P. 419 – 421. 122. Svab J., Rathous I., Klofanda J. et al. // Intestinal ischaemia – consequence of intestinal malotation. // Rozhl. Chir. – 2005. – Vol. 84. – № 12. – P. 626 – 630. 123. Turkbey B., Akpinar E., Cil B. et al. // Utility of multidetector CT in an emergency setting in acute mesenteric ischemia. // Diagn. Interv. Radiol. – 2009. – Vol. 15. – № 4. – P. 256–261. 124. Uncu H., Uncu G. // Diagnosis of intestinal ischemia by measurement of serum phosphate and enzyme changes and the effectiveness of vitamin E treatment. // Turkish Journal of Gastroenterology. – 1999. – № 10. – P. 272 – 275. 125. Van Beers B.E., Danse E.M. // Vascular lesions of the liver and gastrointestinal tract. // Acta Gastroenterol. Belg. – 2002. – Vol. 65. – № 4. – P. 226 – 229. 126. Vicente D.C., Kazmers A. // Acute mesenteric ischemia. // Curr. Opin. Cardiol. – 1999. – Vol. 14. – № 5. – P. 453 – 458. 127. Wang J.Y., Cheng K.I., Yu F.J. et al. // Analysis of the correlation of plasma NO and ET-1 levels in rats with acute mesenteric ischemia. // J. Invest. Surg. – 2006. – Vol. 19. – № 3. – P. 155 – 161. 98 128. Wolf A.M., Henne-Bruns D. // Mesenteric ischemia. Surgical epidemiology--when to take it into consideration? // Chirurg. – 2003. – Vol. 74. – № 5. – P. 395 – 398. 129. Xiao F., Eppihimer M.J., Young J.A. et al. // Lung neutrophil retention and injury after intestinal ischtmia/reperfusion. // Microcirculation. – 1997. – Vol. 4. – № 3. – P. 359 – 367. 130. Yanar H., Taviloglu K., Ertekin C. et al. // Planned second-look laparoscopy in the management of acute mesenteric ischemia. // World J. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 13. – № 24. – P. 3350 – 3353. 131. Yasuhara H. // Acute mesenteric ischemia: the challenge of gastroenterology. // Surg. Today. – 2005. – Vol. 35. – № 3. – P. 185 – 195. 132. Zalcman M., Sy M., Donkier V. et al. // Helical CT sings in the diagnosis of intestinal ischemia in small-bowel obstruction. // Am. J. Roentgenol. – 2000. – Vol. 175. – P. 1601 – 1607. 133. Zandrino F., Musante F., Gallesio I. et al. // Assessment of patients with acute mesenteric ischemia: multislise computed tomography sings and clinical performance in a group of patients with surgical correlation. // Minerva Gastroenterol. Dietol. – 2006. – Vol. 52. – № 3. – P. 317 – 325. 134. Zeybek N., Yildiz F., Kenar L. et al. // D-dimer levels in the prediction of the degree of intestinal necrosis of etrangulated hernias in rats. // Dig. Dis. Sci. – 2008. – Vol. 53. – № 7. – P. 1832 – 1836. 135. Zhang J., Duan Z.Q., Song Q.B. et al. // Acute mesenteric venous thrombosis: a better outcome achieved through improved imaging techniques and a changed policy of clinical management. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2004. – Vol. 28. – № 3. – P. 329 – 334. 99