Хрон. окклюзирующие заболевания артерий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Харьковский национальный медицинский университет
ХРОНИЧЕСКИЕ ОККЛЮЗИРУЮЩИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Для иностранных студентов V курса
медицинского и стоматологического факультетов
Рекомендовано
у ч е н ы м советом Х Н М У .
Протокол № 3 от 18.03.2010.
Харьков
ХНМУ
2010
Хронические о к к л ю з и р у ю щ и е заболевания артерий конечностей :
для иностр. студ. V курса мед. и стоматологического ф-тов / сост.
В.И. Л у п а л ь ц о в , И.А. Дехтярук, А.И. Я г н ю к и др. - Харьков: Х Н М У ,
2 0 1 0 . - 3 2 с.
Составители
В.И. Лупальцов
И.А. Дехтярук
А.И. Я г н ю к
Р.С. Ворощук
С.С. М и р о ш н и ч е н к о
М.С. К о т о в щ и к о в
К.А. Вандер
Актуальность темы
Хронические о к к л ю з и р у ю щ и е заболевания артерий конечностей
( Х О З А К ) з а н и м а ю т значительное место среди заболеваний сосудов, носят
разные названия, отличаются по этиопатогенезу и м о р ф о л о г и и , но к л и н и ­
чески проявляются весьма п о х о ж и м и с и м п т о м а м и . Эти з а б о л е в а н и я
большей частью характеризуются т я ж е л ы м , п р о г р е с с и р у ю щ и м т е ч е н и е м
и часто приводят к продолжительной потере трудоспособности и и н в а л и дизации больных. Если учесть, что ими страдают в основном м у ж ч и н ы
молодого и среднего возраста, а к о н с е р в а т и в н ы е и хирургические м е т о д ы
лечения недостаточно э ф ф е к т и в н ы , что п о д т в е р ж д а е т с я частотой ампута­
ций п о р а ж е н н ы х конечностей, становится о ч е в и д н о й социальная з н а ч и ­
мость проблемы и необходимость у п о р н ы х поисков э ф ф е к т и в н ы х мето­
дов лечения данной сложной патологии, которой страдает около 1 8 % на­
селения земного шара. Количество а м п у т а ц и й у д а н н о й группы б о л ь н ы х
составляет 1 5 - 3 5 % , в С Ш А ежегодно выполняется о к о л о 62 т ы с ампута­
ций конечностей по поводу о к к л ю з и р у ю щ и х заболеваний артерий.
Сердечно-сосудистые заболевания уверенно л и д и р у ю т в н е у т е ш и ­
тельном рейтинге причин смертности и инвалидности во всем мире, в том
числе у н а ш и х соотечественников. С т а т и с т и к а отмечает, что б о л е з н и сис­
т е м ы кровообращения ежегодно з а б и р а ю т полмиллиона жизней граждан
У к р а и н ы , а удельный вес смертности от этих заболеваний составляет п о ч ­
ти 6 5 % - это в 12 раз б о л ь ш е , чем в странах Е в р о п ы , С Ш А , Канаде.
В н а с т о я щ е е время в У к р а и н е о б щ и й п о к а з а т е л ь б о л ь н ы х и ш е м и ческими з а б о л е в а н и я м и к о н е ч н о с т е й п р е в ы с и л 320 на 10 ООО н а с е л е н и я .
Конкретные цели изучения темы
1. Усвоить анатомо-физиологические особенности а р т е р и а л ь н ы х
сосудов конечностей и их к р о в о с н а б ж е н и е .
2. Изучить э т и о л о г и ю , патогенез и к л а с с и ф и к а ц и ю Х О З А К .
3. Научиться проводить опрос и ф и з и к а л ь н о е о б с л е д о в а н и е боль­
ных с Х О З А К и анализировать их результаты.
4. У м е т ь определять клинические с и м п т о м ы и с и н д р о м ы , х а р а к т е р ­
ные для типичной клинической картины Х О З А К разного п р о и с х о ж д е н и я .
5. В ы я в л я т ь разные клинические варианты, а т и п и ч н ы е ф о р м ы и ос­
ложнения Х О З А К .
6. У м е т ь в ы д е л и т ь д о м и н и р у ю щ и й к л и н и ч е с к и й с и м п т о м или
синдром заболеваний (по списку 1 О К Х ) и поставить наиболее достоверный
или синдромный диагноз заболевания у больного (по списку 2 О К Х ) .
7. Усвоить алгоритм плана л а б о р а т о р н о г о и и н с т р у м е н т а л ь н о г о о б ­
следования б о л ь н ы х с Х О З А К , используя стандартные с х е м ы (по списку
4 О К Х ) , и проводить оценку результатов исследований.
3
8. Освоить дифференциальную диагностику прогнозируемого заболе­
вания и поставить предварительный клинический диагноз (по списку 2 ОКХ).
9. На основании предварительного клинического диагноза по суще­
с т в у ю щ и м алгоритмам и стандартным схемам уметь определить вид л е ­
чения больного с Х О З А К (консервативное или оперативное), принципы
консервативного или оперативного лечения, необходимые диету, режим
работы и отдыха.
10. При показанном хирургическом лечении больного с Х О З А К
знать принципы его послеоперационного ведения и реабилитации, факторы
риска возникновения послеоперационных осложнений и проводить их про­
филактику и лечение.
11. При возникновении неотложного состояния (по списку 3 О К Х
и др.) уметь его диагностировать, определять тактику оказания неотлож­
ной медицинской п о м о щ и .
12. Используя стандартные методики, уметь в ы п о л н я т ь диагности­
ческие и л е ч е б н ы е врачебные медицинские м а н и п у л я ц и и , необходимые
при Х О З А К : определять п у л ь с а ц и ю магистральных артерий конечностей
в стандартных точках, приблизительный уровень и в ы р а ж е н н о с т ь окклю­
зии, проводить ф у н к ц и о н а л ь н ы е пробы по д и а г н о с т и к е хронической
и ш е м и и конечностей (по списку 5 О К Х и др.).
13. Знать тактику обследования и вторичной профилактики Х О З А К
при диспансерном наблюдении за больными.
14. У м е т ь определять прогноз для жизни и проводить экспертизу
нетрудоспособности у больного Х О З А К .
15. Всегда демонстрировать владение морально-деонтологическими
принципами медицинского специалиста, п р о ф е с с и о н а л ь н у ю субордина­
ц и ю , умение вести м е д и ц и н с к у ю д о к у м е н т а ц и ю .
Учебные задачи для самостоятельной подготовки сту­
дента к практическому занятию
М и н и м а л ь н ы й базовый уровень знаний и у м е н и й , необходимый
для усвоения т е м ы .
1. Топографо-анатомические особенности магистральных артерий
конечностей.
2. Нормальная физиология артериального кровообращения конечностей.
3. Патоморфологические изменения и патофизиология при ХОЗАК.
4. М е т о д и к а опроса и физикального о б с л е д о в а н и я хирургического
больного.
4
К о н к р е т н ы е цели самоподготовки студента к практическому заня­
т и ю по теме.
Используя б а з о в ы й уровень знаний, изучить т е о р е т и ч е с к и й мате­
риал по т е м е занятия и знать ответы на контрольные вопросы по т е м е :
1. К л а с с и ф и к а ц и я и этиопатогенез ХОЗАК. С о в р е м е н н а я теория
и факторы риска развития атеросклероза.
2. Клиническая с и м п т о м а т и к а и стадии течения Х О З А К . К л а с с и ф и ­
кация хронической и ш е м и и при о б л и т е р и р у ю щ и х заболеваниях магист­
ральных артерий конечностей по Fontaine-Шалимову.
3. В о з м о ж н ы е о с л о ж н е н и я , их клинические проявления и м е т о д ы
профилактики.
4. Современная лабораторная и инструментальная диагностика. Мето­
ды аортоартериографии, их осложнения и способы профилактики.
5. П е р е ч е н ь заболеваний с похожей клинической картиной,
с которыми надо п р о в о д и т ь д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику.
6. К о н с е р в а т и в н ы е и оперативные методы л е ч е н и я , выбор л е ч е б н о й
тактики.
7. П р и н ц и п ы патогенетически обоснованной консервативной тера­
пии заболеваний. М е т о д ы снижения концентрации холестерина и л и п о протеидов в плазме крови (фармакологические, и н с т р у м е н т а л ь н ы е ) .
8. Виды оперативных вмешательств и показания к ним.
9. О с о б е н н о с т и в е д е н и я п о с л е о п е р а ц и о н н о г о п е р и о д а . В о з м о ж ­
н ы е р а н н и е п о с л е о п е р а ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я , их д и а г н о с т и к а , л е ч е н и е
и профилактика.
10. Д и а г н о с т и к а и лечение о с л о ж н е н и й .
11. Экспертиза нетрудоспособности б о л ь н ы х с данной патологией;
принципы реабилитации больных, которые перенесли р е к о н с т р у к т и в н ы е
операции на аорте и м а г и с т р а л ь н ы х артериях. Показания и правила д и с ­
пансерного н а б л ю д е н и я .
Используя т е о р е т и ч е с к и е знания по теме, ознакомиться с т е х н и к о й
выполнения и б ы т ь готовым к у с в о е н и ю на практическом занятии прак­
тических навыков ( у м е н и й ) по т е м е занятия.
1. Провести клиническое о б с л е д о в а н и е б о л ь н ы х Х О З А К : о п р о с
(жалобы, опрос по с и с т е м а м , а н а м н е з заболевания и жизни); оценку об­
щего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожного ж и р о в о г о
слоя, пальпация л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в , щитовидной и молочных ж е л е з ) ;
обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов д ы х а н и я ,
б р ю ш н о й полости, к о с т н о - м ы ш е ч н о г о аппарата.
2. Определить ведущий клинический симптом или синдром заболева­
ния и "Locus morbi", специальные патогномоничные симптомы заболеваний.
3. Поставить наиболее д о с т о в е р н ы й или с и н д р о м н ы й д и а г н о з .
5
4. Составить план в с п о м о г а т е л ь н о г о обследования больного (лабо­
р а т о р н о г о и инструментального) и о ц е н и т ь его результаты.
5. Провести д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику заболевания, которое
предполагается у больного, с заболеваниями, которые имеют похожие
клинические проявления.
6. Сформулировать клинический диагноз больного с учетом класси­
фикации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии.
7. О п р е д е л и т ь и н д и в и д у а л ь н у ю л е ч е б н у ю тактику для больного
(консервативное или оперативное лечение, последнее - по ж и з н е н н ы м ,
с р о ч н ы м , э к с т р е н н ы м , о т с р о ч е н н ы м , а б с о л ю т н ы м или относительным
показаниям).
8. О п р е д е л и т ь п р и н ц и п ы лечения больного Х О З А К - патогенети­
чески о б о с н о в а н н у ю консервативную т е р а п и ю или метод оперативного
в м е ш а т е л ь с т в а и показания к нему, мероприятия по профилактике, диаг­
ностике и л е ч е н и ю в о з м о ж н ы х послеоперационных осложнений при д а н ­
ном заболевании.
9. Уметь выполнять врачебные диагностические и л е ч е б н ы е меди­
цинские м а н и п у л я ц и и , н е о б х о д и м ы е при данной патологии: определять
п у л ь с а ц и ю м а г и с т р а л ь н ы х артерий конечностей в проекционных точках,
ф у н к ц и о н а л ь н ы е пробы на о р и е н т и р о в о ч н о е определение уровня и выра­
ж е н н о с т и хронической и ш е м и и конечностей.
Источники учебной информации
О с н о в н а я литература
1. Х і р у р г і я : підручник / Я . С . Березницький, М.П. Захараш,
В.Г. М і ш а л о в , В . О . Ш и д л о в с ь к и й . - К. : Д н і п р о - V A L , 2006. - Т. I. - 443 с.
2. Хірургія : підручник / Я . С . Березницький, М.П. Захараш,
В.Г. М і ш а л о в , В . О . Ш и д л о в с ь к и й . - К.: Д н і п р о - V A L , 2007. - Т. П. - 627 с.
3. Лекції з госпітальної хірургії : в 3 т. / за ред. В.Г. Мішалова. - К. :
Асканія, 2008.
4. Хірургія : підручник / М.П. З а х а р а ш , O.I. Пойда, М.Д. К у ч е р . К . : М е д и ц и н а , 2006. - 656 с.
5. Хірургічні хвороби : підручник / за ред. П.Г. Кондратенка. - X . :
Факт, 2 0 0 6 . - 8 1 6 с.
6. Ш п и т а л ь н а хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка,
В.Ф. С а є н к а та ін. - Тернопіль : Укрмедкнига, 1999. - 560 с.
7. К л і н і ч н а хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка,
Г.В. К н и ш о в а . - Тернопіль : Укрмедкнига, 2000. - Т. I. - 536 с.
8. К л і н і ч н а хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю . П . Спіженка,
Г.В. К н и ш о в а . - Т е р н о п і л ь : Укрмедкнига, 2000. - Т. II. - 536 с.
6
Д о п о л н и т е л ь н а я литература
1. Белов Ю . В . Руководство по сосудистой хирургии с атласом о п е ­
ративной техники / Ю . В . Белов. - М. : Д Е Н О В О , 2000 - 448 с.
2. Неинвазивные методы диагностики в хирургии б р ю ш н о й аорты
и артерий
нижних
конечностей
/
С.А. Дадвани,
С.К. Т е р н о в о й ,
В.Е. С и н и ц ы н и др. - М. : Видар, 2 0 0 0 . - 145 с.
3. Н и к и ш и н Л . Ф . К л и н и ч е с к и е л е к ц и и по рентгенэндоваскулярной
хирургии / Л.Ф. Никишин, М.П. П о п и к . - Львов : Кобзар, 1996 - 200 с.
4. Руководство по клинической хирургии. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диаг­
ностика и лечение хирургических б о л е з н е й / под ред. П.Г. К о н д р а т е н к о . Д о н е ц к : Донецк, 2005 - 752 с.
5. Сердечно-сосудистая хирургия. Р у к о в о д с т в о / под ред.
В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. - М. : М е д и ц и н а , 1989 - 752 с.
6. Ш а л и м о в А.А. Хирургия аорты и магистральных артерий /
А.А. Ш а л и м о в , Н.Ф. Д р ю к . - К . : З д о р о в ' я , 1979. - 383 с.
Информационный блок для самостоятельной подготовки
студента к практическому занятию
Анатомо-физиологические особенности артериальной системы
конечностей
Кровоснабжение магистральных артерий верхней конечности обес­
печивается через подключичную артерию (справа это ветвь плечеголовного
ствола, слева - ветви дуги аорты), которая переходит в п о д м ы ш е ч н у ю , пе­
реходящую в плечевую. Плечевая артерия в верхней трети предплечья де­
лится на конечные ветви - лучевую и локтевую артерии, которые образо­
вывают поверхностную и глубокую артериальные дуги кисти.
Пальпация пульса на артериях верхней
конечности:
- п о д м ы ш е ч н а я - возле внутреннего края валика, который о б р а з о ­
ван клювовидно-плечевой и короткой головкой двуглавой м ы ш ц ы ;
- п л е ч е в а я - по медиальной поверхности в средней трети плеча во
внутренней плечевой щели, которая отграничивает внутренний край дву­
главой м ы ш ц ы , а также по медиальной поверхности над локтевым сгибом;
- л у ч е в а я - в нижней трети предплечья на границе с л у ч е з а п я с т н ы м
суставом по внутренней границе плечелучевой м ы ш ц ы ;
- л о к т е в а я - в нижней трети предплечья по локтевому к р а ю лучезапястного сустава.
Магистральные
артерии
нижней
конечности.
Н а р у ж н а я под­
вздошная артерия (ветви общей п о д в з д о ш н о й артерии в малом тазу) пере­
ходит н и ж е паховой связки в короткую о б щ у ю б е д р е н н у ю а р т е р и ю , о т
которой в верхней трети бедра отходит глубокая артерия бедра, а сама она
продолжается как поверхностная бедренная артерия, которая в подколен­
ной я м к е имеет название подколенная; последняя в верхней трети голени
7
делится на п е р е д н ю ю и з а д н ю ю большеберцовые; от задней большеберцовой артерии отходит малоберцовая артерия. Передняя большеберцовая
артерия переходит в з а д н ю ю артерию стопы, а задняя большеберцовая в с р е д н ю ю и б о к о в у ю артерии п о д о ш в ы .
Пальпация пульса на артериях нижней
конечности:
- о б щ а я б е д р е н н а я - на бедре под паховой связкой в проекции со­
судистого л о ж а (посреди паховой связки);
- подколенная - в подколенной ямке посредине;
- з а д н я я б о л ь ш е б е р ц о в а я - позади в н у т р е н н е г о н а д м ы щ е л к а
(между ним и а х и л л о в ы м сухожилием);
- т ы л ь н а я артерия стопы - посредине тыльной поверхности стопы
кнаружи от сухожилия д л и н н о г о разгибателя.
Данная группа заболеваний характеризуется общим патологическим
субстратом - локальным или диффузным, постепенно нарастающим стенозирующим процессом в магистральных артериях, который заканчивается
полной окклюзией сосудов и обуславливает общность двух самых важных
клинических признаков - нарастающей ишемизации и связанных с ней про­
грессирующих трофических расстройств тканей дистальных отделов ко­
нечностей, конечным результатом которых является развитие необратимых
некробиотических изменений - гангрены конечности. Это дает основание
рассматривать их в одной группе, но в то же время они отличаются по
этиологии, характеру морфологических изменений в сосудах, клини­
ческому т е ч е н и ю .
Классификация Х О З А К
А. По этиопатогенетическому принципу:
1. О б л и т е р и р у ю щ и й атеросклероз.
2. О б л и т е р и р у ю щ и й эндартериит.
3. О б л и т е р и р у ю щ и й тромбангиит (болезнь Бюргера).
4. Д р у г и е редкие ф о р м ы (болезнь Рейно и др.).
Вторую и третью вышеприведенные формы (облитерирующий эн­
дартериит и облитерирующий тромбангиит) в западной англоязычной ли­
тературе рассматривают как одно заболевание - облитерирующий тромбан­
гиит или болезнь Винивартера-Бюргера, при котором повреждается как
артериальное, так и венозное русло. Термин "облитерирующий эндартери­
ит" получил распространение в бывших республиках Советского союза.
Б. По л о к а л и з а ц и и патологического процесса:
I - периферических и магистральных артерий конечностей (обли­
терирующий атеросклероз, эндартериит,
тромбангиит);
II - терминального отдела брюшной аорты, ее бифуркации и под­
вздошных артерий (синдром
Лериша);
III - ветвей дуги аорты (болезнь
Такаясу).
8
В. По степени нарушения кровообращения с развитием хрони­
ческой ишемии в тканях конечности по Fontaine-Шалимову (1954, 1979):
/ стадия - полная компенсация: симптомы - зябкость стопы, п о ­
вышенная утомляемость, парестезии, непостоянная бледность кожи д и с т а ч ь н ы х отделов конечности, которая сменяется ярко-розовой окраской;
по А.А. Ш а л и м о в у - легкая степень,
// стадия - недостаточность к р о в о о б р а щ е н и я при функциональной
нагрузке: ведущий симптом - с и м п т о м " п е р е м е ж а ю щ е й с я хромоты"
(claudicatio intermittens), что проявляется прерывистой ходьбой с останов­
ками через определенное расстояние в связи с появлением ишемической
боли, которая появляется резко в и к р о н о ж н ы х м ы ш ц а х и проходит после
н е п р о д о л ж и т е л ь н о г о отдыха; усиление парестезии, онемения; стойкая
б л е д н о с т ь кожи и цианоз пальцев стопы, с н и ж е н и е кожной т е м п е р а т у р ы ,
начальные проявления трофических расстройств - л о м к о с т ь ногтей, ги­
перкератоз; по А.А. Ш а л и м о в у - степень " п р е х о д я щ е й и ш е м и и " .
/// стадия - артериальная недостаточность конечностей в покое:
основной симптом - постоянная дневная и ночная боль ("боль покоя")
в стопе, о т д е л ь н ы х пальцах, которая н а р у ш а е т сон больного; более выра­
ж е н н ы й симптом "перемежающейся х р о м о т ы " ( у с и л е н и е интенсивности
боли и с о к р а щ е н и е расстояния между в ы н у ж д е н н ы м и остановками); прогрессирование трофических расстройств - истончение, атрофия кожи,
у м е н ь ш е н и е объема голени за счет атрофии м ы ш ц , выпадение волос, по­
явление т р е щ и н на пальцах и между ними, " м р а м о р н о с т ь " кожных покро­
вов дистапьных отделов конечности; стопа холодная при пальпации; по
А.А. Ш а л и м о в у - степень "стойкой и ш е м и и " .
IV стадия - выраженные деструктивные изменения тканей дистальных огделов конечности: прогрессирующие трофические язвы, очаговые
некрозы, гангрена, присоединение инфекции; боль в пальцах, стопе,
а иногда и всей ноге постоянная, нетерпимая, что л и ш а е т больного сна (ха­
рактерно вынужденное положение в кровати с опущенной больной ногой
и согнутой в коленном суставе здоровой, на которую пациент опирается
и дремлет), которая часто устраняется назначением наркотиков - больные
месяцами плохо спят, астенизируются, становятся психически неуравнове­
ш е н н ы м и , агрессивными; дальнейшее прогрессирование других трофи­
ческих расстройств - "пергаментная" кожа, атрофия м ы ш ц голени, дефор­
мация ногтей; кожа синюшная, в случае присоединения инфекции - багро­
вого цвета, отек тыла стопы; резко выражен симптом "перемежающейся
хромоты" (больной может проходить без остановки не больше 7 - 1 0 м); по
А.А. Ш а л и м о в у - степень "осложненной ишемии".
9
Этиопатогенез и п а т о м о р ф о л о г и я Х О З А К
О б л и т е р и р у ю щ и й атеросклероз артерий конечностей бывает, как
правило, проявлением о б щ е г о атеросклероза и занимает ведущее место
среди Х О З А К , поражая около 9 0 % больных данной группы в возрасте
с т а р ш е 40 лет, чаще мужчин.
Несмотря на о г р о м н ы й интерес к д а н н о м у заболеванию и много­
стороннее его изучение, патогенез его все еще недостаточно изучен,
а этиология окончательно не выяснена. Есть основание рассматривать
атеросклероз как полиэтиологическое заболевание, развитию которого
с п о с о б с т в у ю т гиперлипидемия, гипертония, избыточная масса тела, ма­
л о п о д в и ж н ы й образ жизни, психическое перенапряжение, сахарный диа­
бет, пищевой режим с преобладанием мясной и жирной п и щ и , особое зна­
чение имеют гиперлипидемия, гипертония, курение. Генетическая склон­
ность в сочетании с вышеуказанными факторами риска также играет опреде­
ленную роль.
Для атеросклеротического поражения артерий конечностей харак­
т е р н ы с л е д у ю щ и е отличительные морфологические особенности:
1) патологический процесс развивается в основном во внутренней
оболочке артерии (интиме), где образовываются атероматозные б л я ш к и ,
с о д е р ж а щ и е холестерин, л и п и д ы , кальций и, в отличие о т эндартериита,
не распространяется на д р у г и е слои стенки и периартериально;
2) поражаются артерии большого и среднего калибра (брюшная аорта,
подвздошные, бедренные, реже - подколенные артерии), чаще заболевание
начинается в проксимальных отделах, а потом перемещается дистальнее;
3) характер поражения, как правило, сегментарный;
4) чаще - односторонний характер поражения.
Т а к и м образом, о к к л ю з и р у ю щ и й х а р а к т е р п о р а ж е н и я при ате­
росклерозе - п р о к с и м а л ь н ы й , н и с х о д я щ и й , с е г м е н т а р н ы й , о д н о с т о ­
р о н н и й , часто сочетается с атеросклеротическим поражением других ор­
ганов (сердце, мозг).
Указанные морфологические особенности обеспечивают более бла­
гоприятные условия для компенсации нарушенного магистрального крово­
обращения конечности (образование коллатералей), что позволяет говорить
об относительно более "доброкачественном" течении атеросклероза в срав­
нении с эндартериитом (более редкое и более позднее наступление необра­
т и м ы х некробиотических изменений в конечности), а также большие воз­
можности для выполнения реконструктивных сосудистых операций.
О б л и т е р и р у ю щ и й эндартериит возникает почти исключительно
у мужчин (95%) в возрасте 2 0 - 4 0 лет. Поражаются преимущественно арте­
рии конечностей, особенно нижних, однако заболевание системное, стра­
д а ю т также сосуды сердца, почек, головного мозга, кишечника.
10
Этиология остается невыясненной. Одной из основных причин раз­
вития заболевания считается курение (гиперчувствительность к никоти­
ну). В возникновении и развитии заболевания и м е ю т значение т а к ж е про­
д о л ж и т е л ь н ы е повторные о х л а ж д е н и я конечностей, особенно во в л а ж н о й
среде, т р а в м ы (причем не только к о н е ч н о с т е й , но черепно-мозговая), ал­
лергические процессы с а у т о и м м у н н ы м и р е а к ц и я м и , нервные м е х а н и з м ы
(дегенеративное и воспалительное изменения в с и м п а т и ч е с к и х нервных
ганглиях, в п е р и ф е р и ч е с к и х нервах), э н д о к р и н н ы е факторы, в частности,
гиперфункция надпочечников - то есть большое многообразие патогене­
т и ч е с к и х механизмов.
М о р ф о л о г и ч е с к и е о с о б е н н о с т и эндартериита:
1) патологический процесс начинается в с у б э н д о т е л и а л ь н о м слое
артерии, где на фоне п р о д о л ж и т е л ь н о г о спазма п о д действием у к а з а н н ы х
выше факторов развивается пролиферация клеток, которая п р и в о д и т
к постепенному с у ж е н и ю сосуда, то есть интима утолщается за счет ги­
перплазии субинтимапьной т к а н и , потом присоединяется в о с п а л и т е л ь н ы й
процесс, который носит характер панартериита с переходом на паравазальную клетчатку и п о с л е д у ю щ и м фиброзом м ы ш е ч н о й о б о л о ч к и ;
2) поражаются сначала д и с т а л ь н ы е артерии (стопы) с п о с л е д у ю ­
щ и м поражением более п р о к с и м а л ь н ы х сегментов (артерий голени, под­
коленной артерии);
3) как правило, характер поражения д и ф ф у з н ы й ;
4) поражаются обе н и ж н и е конечности ( в о з м о ж н о последователь­
ное поражение), а затем - верхние конечности.
Таким образом, о к к л ю з и р у ю щ и й х а р а к т е р п о р а ж е н и я п р и эндартериите дистальный, восходящий, диффузный, двухсторонний.
У к а з а н н ы е м о р ф о л о г и ч е с к и е особенности о б л и т е р и р у ю щ е г о эн­
дартериита, о б у с л о в л и в а ю щ и е практически полное отсутствие условий
для развития коллатерального кровообращения, р а с п р о с т р а н е н н о с т ь по­
ражения магистрального артериального русла конечности, п р и в о д я т
к быстро п р о г р е с с и р у ю щ е м у злокачественному т е ч е н и ю заболевания
у м о л о д ы х л ю д е й . П р и этом на п р о т я ж е н и и нескольких лет могут разви­
ваться необратимые д е с т р у к т и в н ы е изменения в т к а н я х д и с т а л ь н ы х отде­
лов конечностей (трофические язвы, некроз, гангрена), что заканчивается
ампутацией конечности.
Несмотря на сходство с облитерирующим эндартериитом, считается,
что о б л и т е р и р у ю щ и й тромбангиит (болезнь Б ю р г е р а ) имеет отличия
в морфологии и механизмах патогенеза.
Если при о б л и т е р и р у ю щ е м эндартериите вены, как правило, не из­
м е н е н ы , т о о б л и т е р и р у ю щ и й т р о м б а н г и и т с с а м о г о начала протекает как
в ы р а ж е н н ы й воспалительно-аллергический процесс, который сразу захва-
1 1
т ы в а е т всю т о л щ у стенки артерии и протекает по типу панартериита
с вовлечением паравазальной клетчатки и, главное, с поражением вен.
Острый м и г р и р у ю щ и й т р о м б о ф л е б и т подкожных вен и острый тромбоз
с о п р о в о ж д а ю щ и х глубоких вен является важным клиническим признаком
тромбангиита.
О б л и т е р и р у ю щ и й тромбангиит (болезнь Бюргера) как и облитери­
р у ю щ и й эндартериит, характеризуется д и с г а л ь н ы м , в о с х о д я щ и м , д и ф ­
ф у з н ы м х а р а к т е р о м о к к л ю з и р у ю щ е г о процесса, п о р а ж е н и е м вен
и з л о к а ч е с т в е н н ы м течением.
К л и н и ч е с к а я картина основных Х О З А К
К л и н и ч е с к и е проявления при Х О З А К зависят прежде всего от сте­
пени хронической ишемии тканей д и с т а л ь н ы х отделов конечности, с и м ­
птоматика и темп развития которых, в с в о ю очередь, зависят от многих
анатомо-морфологических, б и о х и м и ч е с к и х и патофизиологических усло­
вий, из которых наиболее в а ж н ы калибр пораженного сосуда, уровень
и выраженность окклюзии (полная или частичная), скорость ее прогрессирования, масштаб поражения, интенсивность сосудистого спазма, с о ­
стояние системы гемостаза, центрального кровообращения и сердечной
деятельности, скорость и эффективность развития коллатерального кро­
вообращения в пораженной конечности.
Наиболее важным объективным симптомом ХОЗАК является
отсутствие пульсации на определенных сегментах магистральных артерий
конечностей.
В плане дифференциальной диагностики необходимо помнить,
что при о б л и т е р и р у ю щ е м атеросклерозе в связи с п о р а ж е н и е м п р о к с и ­
м а л ь н ы х с е г м е н т о в а р т е р и а л ь н о г о русла н и ж н и х конечностей отсутст­
вие пульсации о п р е д е л я е т с я на стопе, голени, в п о д к о л е н н о й ямке, а при
с и н д р о м е Л е р и ш а - и на о б щ е й б е д р е н н о й а р т е р и и . При о б л и т е р и р у ю ­
щ е м э н д а р т е р и и т е и т р о м б а н г и и т е в связи с п о р а ж е н и е м д и с т а л ь н ы х
о т д е л о в а р т е р и а л ь н о г о русла конечностей пульсация отсутствует ч а щ е
на стопе и голени, реже в подколенной ямке и, как правило, определяется
на общей бедренной артерии.
П а л ь п а т о р н о определяется с н и ж е н и е кожной температуры, нару­
шение чувствительности, аускультативно - систолический шум над стен о з и р о в а н н ы м участком сосуда (при атеросклерозе). При IV степени
ишемии определяется ограничение объема а к т и в н ы х д в и ж е н и й в дисталь­
ных суставах, можно определить симптом Краковского ("симптом скрю­
ченных пальцев или когтеобразной стопы").
Для обозначения группы больных с болями в покое, трофическими
язвами и д и с т а л ь н ы м и некрозами введен т е р м и н "критическая ишемия
конечностей".
12
Клиническими
критериями
хронической
критической
ишемии
нижних конечностей
являются постоянная ишемическая боль, которая
усиливается в ночное время; п о т р е б н о с т ь в постоянном о б е з б о л и в а н и и на
протяжении более 2 нед; наличие т р о ф и ч е с к и х язв или г а н г р е н о з н ы х из­
менений, которые располагаются о б ы ч н о на н о г т е в ы х ф а л а н г а х пальцев,
в пяточной области и на тыле с т о п ы .
К л и н и к а с и н д р о м а Л е р и ш а при стенозировании или о к к л ю з и и
т е р м и н а л ь н о г о отдела б р ю ш н о й а о р т ы , ее б и ф у р к а ц и и и п о д в з д о ш н ы х
артерий (впервые подробно описал Leriche в 1923 г.), как п р а в и л о , атеросклеротического генеза, в отличие от о к к л ю з и р у ю щ и х п о р а ж е н и й , кото­
рые локализуются дистальнее паховой связки, характеризуется чаще дву­
с т о р о н н и м поражением нижних конечностей. Б о л ь при ходьбе локализу­
ется не только в стопах и голенях, но и в бедрах, ягодицах, поясничной
области и д а ж е н и ж н и х отделах живота. Нередко развивается тяжелая
ф о р м а " п е р е м е ж а ю щ е й с я хромоты", когда б о л ь н ы е не могут б е з останов­
ки пройти б о л ь ш е 1 5 - 2 0 м. Характерно о к р а ш и в а н и е кожи п о р а ж е н н ы х
конечностей в цвет слоновой кости, у половины б о л ь н ы х отмечается им­
потенция ( с и м п т о м ы , о п и с а н н ы е Л е р и ш е м ) . Волосы о т с у т с т в у ю т не толь­
ко на голени, но и на д и с т а л ь н ы х отделах бедра. П р и аускультации
в области б и ф у р к а ц и и аорты (со стороны с п и н ы или ж и в о т а ) , на бедрен­
н ы х артериях в ы с л у ш и в а е т с я систолический ш у м . Г л а в н ы й о б ъ е к т и в н ы й
с и м п т о м - отсутствие пульсации на общей б е д р е н н о й артерии. Т е ч е н и е
чаще о т н о с и т е л ь н о б л а г о п р и я т н о е , прогрессирует медленно, реже, чем
при более д и с т а л ь н ы х о к к л ю з и я х , и довольно поздно развивается гангре­
на (в связи с х о р о ш и м и у с л о в и я м и для развития коллатералей).
Б о л е з н ь Т а к а я с у - патология, которая носит разные названия (не­
с п е ц и ф и ч н ы й аортоартериит, "болезнь отсутствия пульса", "синдром дуги
аорты"). П е р в ы м это заболевание описал Davis (1839). В 1908 г. японский
офтальмолог Takayasu привел исчерпывающее описание данного синдрома,
которому с того времени было присвоено имя японского исследователя.
Частота поражения о к к л ю з и р у ю щ и м процессом б р а х и о ц е ф а л ь н ы х
артерий неодинакова: чаще других поражаются внутренние с о н н ы е арте­
рии и б и ф у р к а ц и я о б щ е й сонной артерии - 4 5 - 5 0 % , затем - п о д к л ю ч и ч ­
ные артерии ( 2 5 - 3 0 % ) , плечеголовной ствол - 1 0 - 1 2 % , п о з в о н о ч н ы е арте­
рии - 1 0 % и реже всего страдает о б щ а я сонная артерия ( 5 % ) .
Этиологические факторы, к о т о р ы е в ы з ы в а ю т н а р у ш е н и е кровотока
в б р а х и о ц е ф а л ь н ы х артериях, м о ж н о разделить на 3 группы:
I - поражения сосудистой с т е н к и ;
II - анатомические особенности сосудов;
III - экстравазапьные ф а к т о р ы .
13
П р е о б л а д а е т первая группа причин - 8 2 % , на д о л ю второй и треть­
ей групп приходится соответственно 10% и 8 % (Б.В. Петровский, 1970).
I. П а т о л о г и ч е с к и е процессы в артериальной стенке
1) атеросклеротические окклюзии, излюбленной локализацией ко­
т о р ы х является б и ф у р к а ц и я общей сонной артерии, часто с переходом на
в н у т р е н н ю ю с о н н у ю артерию, устья п о з в о н о ч н ы х артерий и брахиоцеф а л ь н ы й ствол, поражения носят с е г м е н т а р н ы й характер, в основном
страдает кровоснабжение головы и головного мозга;
2) неспецифичный артериит п о р а ж а е т в основном п о д к л ю ч и ч н ы е
артерии ( 8 0 - 9 0 % ) , носит распространенный характер;
3) с и ф и л и т и ч е с к и й аортит и в о з н и к а ю щ и е на его фоне а н е в р и з м ы ,
л о к а л и з у ю т с я п р е и м у щ е с т в е н н о в восходящем отделе дуги аорты, могут
с л у ж и т ь п р и ч и н о й нарушения кровотока в брахиоцефальных артериях
( ч а щ е в плечеголовном стволе).
II. А н а т о м и ч е с к и е о с о б е н н о с т и
Изменение обычного хода артерии за счет чрезмерной длины сосуда
с образованием углов и петель; смещение устья артерии, разные аномалии
могут служить причиной нарушения кровотока в брахиоцефальных артериях.
III. Экстравазапьные факторы
К о м п р е с с и я б р а х и о ц е ф а л ь н ы х артерий возможна благодаря анато­
м и ч е с к и м особенностям строения ш е й н о - п о д м ы ш е ч н о г о канала, особен­
ностям строения, прикрепления и вариантов хода лестничных и б о л ь ш о й
грудной м ы ш ц , с п е ц и ф и к е д в и ж е н и й головы, шеи и верхних конечностей,
в р о ж д е н н ы м а н о м а л и я м костного скелета, последствиям т р а в м , воспали­
т е л ь н ы м процессам и новообразованиям.
Н а р у ж н о м у с д а в л и в а н и ю чаще всего подвержена подключичная
артерия во всех ее отделах. В о з м о ж н ы е варианты этой компрессии:
1) с и н д р о м д о п о л н и т е л ь н о г о шейного ребра;
2) с и н д р о м передней лестничной м ы ш ц ы у л ю д е й о п р е д е л е н н ы х
п р о ф е с с и й (слесари-авторемонтники, х у д о ж н и к и , маляры и др.);
3) к о с т о к л а в и к у л я р н ы й синдром;
4 ) г и п е р а б д у к ц и о н н ы й синдром.
П о с т о я н н а я травма подключичной артерии при указанных с и н д р о ­
мах, в ы з ы в а я сначала в результате постоянного раздражения продолжи­
т е л ь н ы й спазм и умеренные изменения в стенке сосуда, в д а л ь н е й ш е м
п р и в о д и т к постепенному стенозированию и о к к л ю з и и артерии, возможен
т а к ж е ее т р о м б о з .
Различают проксимальные и дистальные формы болезни Такаясу в за­
висимости от того, где произошла окклюзия сосуда: у места его отхождения
о т дуги аорты или более дистально. Указанные обстоятельства приводят
к значительному многообразию клинических проявлений данной патологии.
14
С и м п т о м а т и к а заболевания складывается из признаков недостаточ­
ности кровоснабжения головного мозга и лица, а также а р т е р и а л ь н о й не­
достаточности верхних конечностей.
При стенозировании или о к к л ю з и и с о н н ы х артерий п о р а ж е н и е
центральной нервной системы проявляется головной б о л ь ю , головокру­
ж е н и е м , потерей сознания; при т я ж е л ы х степенях и ш е м и и могут н а б л ю ­
даться п р е х о д я щ и е параличи ц е н т р а л ь н о г о п р о и с х о ж д е н и я , расстройства
зрения в виде временной потери зрения разной п р о д о л ж и т е л ь н о с т и . При
значительной продолжительности заболевания наблюдается а т р о ф и я ко­
жи и м ы ш ц , которая приводит к в ы р а ж е н н о й а с и м м е т р и и лица.
При стенозировании или о к к л ю з и и п о д к л ю ч и ч н ы х артерий недос­
таточное артериальное к р о в о с н а б ж е н и е м ы ш ц верхней к о н е ч н о с т и при­
водит к п о в ы ш е н н о й утомляемости и зябкости рук, п о я в л е н и ю боли при
активных д в и ж е н и я х или п о в ы ш е н н о й ф и з и ч е с к о й нагрузке ( н о ш е н и е или
подъем веса), к значительному с н и ж е н и ю м ы ш е ч н о й с и л ы , п о я в л е н и ю
боли в покое.
При о б ъ е к т и в н о м исследовании в ы я в л я ю т отсутствие пульсации
дистальнее места о к к л ю з и и сосуда ( н а шее, на верхних конечностях, вет­
вях наружной сонной артерии), при аускультации - систолический шум
дистальнее о к к л ю з и и , который м о ж е т проводиться и в ы с л у ш и в а т ь с я на
шее, в н а д к л ю ч и ч н о й области и п о д м ы ш е ч н о й я м к е .
О с о б е н н о с т и обследования б о л ь н о г о с подозрением на Х О З А К .
Несмотря на с л о ж н о с т ь р а с п о з н а в а н и я с о с у д и с т ы х з а б о л е в а н и й ,
правильный диагноз б о л ь ш и н с т в а из них м о ж н о установить при о б ы ч н о м
клиническом обследовании б о л ь н о г о . В а ж н о , ч т о б ы оно б ы л о т щ а т е л ь ­
ным и д о в о л ь н о п о д р о б н ы м . С п е ц и а л ь н ы е м е т о д ы , как правило, только
у т о ч н я ю т детали. На разных этапах клинического о б с л е д о в а н и я м о ж н о
выявить с и м п т о м ы , в а ж н ы е для д и а г н о с т и к и сосудистого заболевания.
Опрос больного позволяет определить основные жалобы пациентов.
В первую о ч е р е д ь о б ы ч н о в ы я в л я ю т с и м п т о м ы , с в я з а н н ы е с не­
достаточным к р о в о с н а б ж е н и е м какого-либо органа. Характерно их появ­
л е н и е или усиление в момент ф у н к ц и о н а л ь н о й активности органа.
Боль в ногах, которая возникает при ходьбе и исчезает в покое, яв­
ляется п а т о г н о м о н и ч н ы м с и м п т о м о м стеноза или окклюзии артерий ниж­
них конечностей или б и ф у р к а ц и и аорты и носит название " п е р е м е ж а ю ­
щаяся хромота".
Аналогичная боль в руках с в и д е т е л ь с т в у ю т о поражении артерий
пояса верхних конечностей.
Боль в животе
на высоте п и щ е в а р е н и я позволяет з а п о д о з р и т ь
хроническое н а р у ш е н и е висцерального кровообращения.
Головные боли могут б ы т ь с и м п т о м о м недостаточного м о з г о в о г о
кровообращения.
15
По характеру, интенсивности и локализации боли можно судить
о виде нарушения кровообращения, степени ишемии и темпах ее развития.
Мышечная слабость также является постоянным спутником нарушен­
ного кровообращения в конечностях и часто сопровождает болевой синдром.
Парестезии,
особенно локализованные, также могут быть симпто­
мом нарушенного кровообращения. Для них также характерна периодич­
ность и усиление в момент функциональной активности. Для правильной
оценки этих с и м п т о м о в в а ж н ы сведения об их продолжительности, общей
д и н а м и к е развития, э ф ф е к т и в н о с т и использованных л е ч е б н ы х средств.
Клиническое ф и з и к а л ь н о е обследование
О с м о т р позволяет в ы я в и т ь в а ж н ы е для диагностики сосудистых за­
болеваний нарушения т р о ф и к и тканей.
Мышечная гипотрофия
о б ы ч н о развивается при хроническом на­
р у ш е н и и артериального кровоснабжения.
Дистрофические
изменения кожи и ее придатков (утончение ко­
ж и , выпадение волос, изменение и ломкость ногтей) также часто сопро­
в о ж д а ю т х р о н и ч е с к у ю недостаточность кровообращения в данной зоне.
Изменение цвета кожи (бледность, цианоз) при сосудистой патоло­
гии бывает обычно локальным и имеет большую диагностическую ценность.
Аускультацию необходимо проводить во всех случаях, особенно при
обследовании больного с атеросклеротическими поражениями артериаль­
ной системы. В норме над магистральной артерией можно выслушать про­
водящийся тон удара пульсовой волны. При сужении или патологическом
расширении артерии возникает систолический шум, а при выбросе крови из
артериального русла в венозное - систоло-диастолический.
Физикальное клиническое обследование больного Х О З А К заканчи­
вается проведением ф у н к ц и о н а л ь н ы х клинических проб, которые позво­
л я ю т ориентировочно определить уровень и степень нарушения магист­
рального и о ц е н и т ь развитие коллатерального кровообращения.
П р и м е н я ю т с л е д у ю щ и е пробы:
- О п п е л я ("симптом плантарной ишемии") - пациент л е ж и т на
с п и н е и поднимает кверху н и ж н ю ю конечность, врач с л е д и т за цветом
стоп и отмечает время их побледнения;
- С а м у е л с а - Г о л д ф л а м а - побледнение кожи стопы (Самуэлса)
и быстрое появление утомляемости при работе голеностопного сустава
( Г о л д ф л а м а ) п о р а ж е н н о й конечности в положении н и ж н и х конечностей
поднятыми вверх на 4 5 - 7 0 ° при горизонтальном п о л о ж е н и и больного;
- Л е н ь е л ь - Л а в а с т и н а ("симптом белого пятна") - после нажатия
двумя пальцами о д н о в р е м е н н о на т ы л ь н у ю поверхность б о л ь ш и х пальцев
здоровой и больной ноги, появившееся на пораженной конечности блед­
ное пятно исчезает значительно д о л ь ш е , чем на здоровой ноге;
16
- Козаческу (с определением д е р м о г р а ф и з м а от паховой связки д о
нижней трети голени) - более продолжительная по времени фаза белого
д е р м о г р а ф и з м а в дистальных отделах ноги к определенному проксималь­
ному у р о в н ю по сравнению со здоровой;
- Мошковича - определение уровня "реактивной гиперемии" в верти­
кальном положении больного после того, как он в горизонтальном положе­
нии подержит поднятую вверх на 45° больную ногу на протяжении 5-7 мин;
- К о л л е н з а - В и л е н с к и - выявление степени и скорости заполнения
поверхностных вен при переходе больного из горизонтального в верти­
кальное положение;
- "коленный ф е н о м е н " Панченко - появление симптома "ползания
мурашек" или "пересиженной ноги" при положении больного сидя с заки­
нутой на здоровую больной ногой на протяжении 5 - 7 мин;
- ф у н к ц и о н а л ь н а я проба Алексеева - измерение кожной темпе­
ратуры конечностей до и после п р о д о л ж и т е л ь н о й ходьбы (до 2 ООО м), что
выявляет ее с н и ж е н и е на пораженной конечности;
- время р е а к т и в н о й г и п е р е м и и по Ш а м о в о й - определение вре­
мени появления "реактивной гиперемии" после пятиминутной компрессии
артерий голени п о р а ж е н н о й конечности манжетой аппарата для измере­
ния А Д (в норме - через 1 5 - 2 0 с, при патологии - значительно позднее,
иногда через 2 мин и более).
Диагностические
критерии
облитерирующего
тромбангиита
(по Олину, 2000 г.):
1. Возраст до 45 лет.
2. Т а б а к о к у р е н и е постоянно или в анамнезе.
3. Наличие и ш е м и и нижних конечностей, которая проявляется пе­
р е м е ж а ю щ е й с я х р о м о т о й , б о л ь ю в покое, и ш е м и ч е с к и м и язвами или ган­
греной, подтвержденной неинвазивными исследованиями сосудов.
4. И с к л ю ч е н и е а у т о и м м у н н ы х заболеваний, гиперкоагуляционных
состояний и сахарного диабета.
5/ Отсутствие п р о к с и м а л ь н ы х источников э м б о л и и по д а н н ы м
У З И или артериографии.
6. Соответствующие изменения сосудов по данным артериографии.
Согласно стандартным схемам, в план обследования (лабораторного
и инструментального) больного Х О З А К входит следующее.
1. Клинический анализ крови.
2. Б и о х и м и ч е с к и й анализ крови.
3. К л и н и ч е с к и й анализ мочи.
4. О п р е д е л е н и е группы крови.
5. Коагулограмма.
6. Э К Г .
17
7. Обзорная рентгенография органов грудной полости.
8. О п р е д е л е н и е ф у н к ц и и внешнего дыхания.
9. С п е ц и а л ь н ы е исследования сосудов (данные ангиографии, У З И
сосудов и т.д.).
И н с т р у м е н т а л ь н ы е методы исследования
Кроме перечисленных выше обязательных лабораторных исследова­
ний, применяют следующие методы исследования:
1. Ультразвуковое исследование сосудов (ультразвуковая допплерография) на сегодняшний день является одним из основных методов оцен­
ки состояния магистральных сосудов. Благодаря наличию допплеровского
датчика можно не только оценить просвет сосуда, измерить толщину его
стенки, установить наличие препятствий кровотоку (эмболы, атеросклеротические бляшки), но и определить направление, характер и объемную ско­
рость кровотока, возраст тромбов и др.
2. А н г и о г р а ф и я - рентгеноконтрастное исследование сосудов на
специальном рентгеновском аппарате (ангиографе) - основной метод,
который позволяет наиболее точно диагностировать локализацию и длину
поражения артериального русла, решить вопрос о возможности и характе­
ре оперативной реконструкции пораженных артерий.
П р и м е н я ю т несколько видов ангиографии.
При л о к а л и з а ц и и поражения нижней конечности дистальнее пахо­
вой связки, когда пульсация бедренной артерии определяется, в ы п о л н я ю т
ч р е с к о ж н у ю б е д р е н н у ю а р т е р и о г р а ф и ю по Сельдингеру, используя
для этого с п е ц и а л ь н у ю п у н к ц и о н н у ю иглу Сельдингера и переходную
трубку, которая соединяет иглу с автоматическим шприцом-инъектором.
Б е д р е н н у ю а р т е р и ю п у н к т и р у ю т сразу н и ж е паховой связки, вводят 40—
45 мл ж и д к о г о к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а (уротраст, триомбраст, о м н и п а к )
и д е л а ю т в и д е о з а п и с ь п р о х о ж д е н и я контраста по разным сегментам а р ­
териального русла
к о н е ч н о с т и ( б е д р е н н ы м , подколенной, б е р ц о в ы м
артериям и т.д.).
При с и н д р о м е Л е р и ш а (при окклюзии аорто-подвздошного сег­
мента), когда пульсация бедренной артерии не определяется, в ы п о л н я ю т
т р а н с л ю м б а л ь н у ю п у н к ц и о н н у ю б р ю ш н у ю аортографию по Д о с С а н тосу, для чего п р и м е н я ю т специальную длинную пункционную иглу
с мандреном. М е с т о пункции при положении больного на животе - л е в ы й
реберно-позвоночный угол, на 6 - 7 см от остистых отростков позвонков,
направление иглы - к позвоночнику. Соскользнув с тела позвонка, иглой
пунктируют аорту, вводят 6 0 - 8 0 мл контрастного вещества и делают за­
пись прохождения контраста по б р ю ш н о й аорте, о б щ и м , наружным
и внутренним п о д в з д о ш н ы м артериям и по артериям разных отделов ко­
нечности ( б е д р е н н ы м , подколенным, берцовым)'.
18
При локализации поражения в ветвях дуги аорты
при болезни
Т а к а я с у выполняют катетеризационную г р у д н у ю аортографию: с по­
м о щ ь ю иглы Сельдингера п у н к т и р у ю т б е д р е н н у ю артерию ниже паховой
связки, вводят в нее гибкий металлический проводник, иглу удаляют, а по
проводнику, проведенному в п о д в з д о ш н у ю а р т е р и ю , вводят катетер; про­
водник удаляют, а катетер п р о д в и г а ю т к дуге аорты, вводят контраст
и д е л а ю т запись прохождения контраста по дуге и грудной аорте, по об­
щ и м , внутренним и внешним с о н н ы м артериям, по п о д к л ю ч и ч н ы м , под­
м ы ш е ч н ы м , плечевым, лучевым и локтевым а р т е р и я м .
О с н о в н ы е ангиографические п р и з н а к и о к к л ю з и р у ю щ е г о по­
р а ж е н и я а р т е р и й : равномерное с у ж е н и е просвета, с е г м е н т а р н ы й стеноз
или с е г м е н т а р н а я о к к л ю з и я , т о т а л ь н а я о к к л ю з и я д и с т а л ь н ы х артерий
( с и м п т о м " а м п у т а ц и и " , "культи с о с у д а " ) , р а с ш и р е н и е и и з в и т о с т ь сег­
мента артерии, неравномерное сужение, "изъеденность" внутреннего
к о н т у р а , наличие выраженных коллатералей.
Два в ы ш е п р и в е д е н н ы х метода и м е ю т п р е о б л а д а ю щ е е значение
в диагностике ХОЗАК, остальные лишь вспомогательные и приме­
нимы в основном в поликлинических условиях.
О с ц и л л о г р а ф и я основана на записи пульсовых колебаний артери­
альной стенки при разной степени сдавливания ее манжеткой аппарата
для измерения А Д . Характеризует магистральный кровоток. По характеру
кривой судят о проходимости артерии и тонусе ее стенки. О п р е д е л я ю т
м а к с и м а л ь н о е , среднее и минимальное А Д (для средней трети голени
н о р м а М 1 2 0 - 1 4 0 , М 8 0 - 1 0 5 и М 6 0 - 8 0 мм рт. ст.). О с н о в н о й показа­
тель: осциллографический индекс ( О Н ) - измеренная в мм высота наибо­
лее высокого зубца, норма которого в средней трети голени (и на лучевой
артерии) составляет 10-15 мм, на подколенной артерии - 2 0 - 2 5 м м , на
бедренной артерии - 3 0 - 3 5 мм.
Р е о г р а ф и я продольная с е г м е н т а р н а я регистрирует пульсовые
колебания сопротивления тканей конечности переменному току низкой
частоты. Благодаря тому, что кровь имеет н е б о л ь ш о е электрическое со­
противление, при ее притоке (во время с и с т о л ы ) сопротивление тканей
конечности уменьшается, а при оттоке (во время диастолы) - увеличива­
ется. Д а н н ы й метод характеризует о б щ и й (магистральный и коллатераль­
ный) кровоток в конечности. В и д и форма реовазограммы зависит от ха­
рактера и скорости пульсовой в о л н ы , которая меняется в зависимости от
периферического сопротивления и систолического объема крови. Нор­
мальная реографическая волна имеет высокий крутой анакротический
зубец, сегмент, который идет книзу несколькими "дыхательными" волна­
ми, и дикротический зубец. О с н о в н ы м показателем является реографический индекс ( Р И ) - это о т н о ш е н и я величины основной реографической
х
у
м
19
волны (анакротического зубца) в мм к величине калиброванного импульса
аппарата. В н о р м е на стопе РИ составляет 0,9-1,0, на голени - 1,5-1,6, на
бедре - 2 , 5 - 2 , 7 . При стенозировании магистральной артерии отмечают
снижение а м п л и т у д ы кривой, ее растянутость, у м е н ь ш е н и е РИ, исчезно­
вение д о п о л н и т е л ь н ы х ("дыхательных") волн.
Р а д и о и з о т о п н ы е м е т о д ы определения скорости кровотока:
1) клиренс-метод - исследование мышечного кровотока конечности
введением в и к р о н о ж н у ю м ы ш ц у изотопа 1 ' - г и п у р а н а ( 1 - 2 мкКи) и оп­
ределение времени полувыведения изотопа (в норме 1 1 - 1 6 мин, при пато­
л о г и и - у д л и н е н и е времени);
2) исследование скорости кровотока в конечности путем введения
в вену а л ь б у м и н а сыворотки, меченого I ' , и определение времени появ­
ления изотопа на стопе (норма - 2 0 - 3 0 с), определяют также время насы­
щения стоп (в норме 3 - 5 мин, при патологии - удлинение времени).
К а п и л л я р о с к о п и я - под микроскопом о с м а т р и в а ю т л о ж е ногтя
пальца стопы: в н о р м е - розовая основа, капилляры в форме женской
шпильки для волос, при патологии - бледный фон, деформация б р а н ш е й
капилляров, их извитость, о б р ы в , они имеют вид запятых, точек, иногда
видны только их о б р ы в к и .
Т е р м о м е т р и я ( т е р м о г р а ф и я ) - оценка температуры поверхности
конечности специальной электротермопарой или регистрация ее инфра­
красного излучения с п о м о щ ь ю тепловизора. В норме на дистальных от­
делах (стопа) температура 2 9 - 3 1 ° ° С , при патологии - 2 2 - 2 4 ° ° С . Из-за вы­
сокой зависимости от в н е ш н и х факторов большее значение имеет разли­
чие температур на с и м м е т р и ч н ы х участках. По этой ж е причине диаг­
ностическая ценность данного метода невысока.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з п р о в о д я т с з а б о л е в а н и я м и вен
(посттромбофлебитический синдром и др.), неврологической патоло­
гией ( п о л и н е в р и т ) , д и а б е т и ч е с к о й а н г и о п а т и е й , а т а к ж е м е ж д у о с н о в ­
ными окклюзирующими заболеваниями - атеросклерозом, эндартериит о м и т р о м б а н г и и т о м . Н е с м о т р я на о б щ н о с т ь м н о г и х к л и н и ч е с к и х
симптомов, есть достаточное количество отличительных дифференци­
а л ь н ы х п р и з н а к о в , в т о м ч и с л е а н г и о г р а ф и ч е с к и х , зная к о т о р ы е врач
может установить правильный клинический диагноз.
|3
13
Дифференциальные признаки облитерирующего атеросклероза
и эндартериита артерий нижних конечностей
Признаки
Начало заболевания
Болевой синдром в на­
чальных стадиях забо­
левания
20
Атеросклероз
Клинические признаки
Обычно после 40 лет
Симптом "перемежаю­
щейся хромоты"
Эндартериит
Обычно в 15-20 лет
Симптом "перемежающейся
хромоты" и часто боли
в покое
Охлаждение,
травма,
инфекционные заболе­
вания в анамнезе
Сопутствующие заболе­
вания сосудов сердца
и мозга,
гипертони­
ческая болезнь
Сахарный диабет
Гиперхолестеринемия
Отсутствие пульса на
подколенной артерии
Отсутствие пульса на
бедренной артерии
Характер поражения
конечностей
Окклюзирующий тип
поражения
Клиническое течение
Равномерно распро­
страненное сужение
магистральной артерии
Неравномерная изъеденностъ внутреннего кон­
тура артерии
Симптом "ампутации"
Сегментарная окклюзия
больших магистральных
артерий таза и бедра
Окклюзия артерий голе­
ни и стопы
Редко
Часто
Часто
Редко
Приблизительно у 2 0 %
больных
Приблизительно у 20%
больных
Часто (у 80% больных),
гангрена
стопы
при
этом
наблюдается
редко
У 15-20% больных, ган­
грена стопы при этом
наблюдается редко
Преобладающее пора­
жение нижних конеч­
ностей, чаще односто­
роннее
Проксимальный, сегмен­
тарный, нисходящий
Относительно "добро­
качественное", медлен­
ное прогрессирование
ишемических
рас­
стройств, позднее и ре­
же - развитие гангрены
Обычно отсутствует
Редко
Реже (у 60% больных), как
правило,
сопровождается
гангреной
У 5% больных, гангрена
при
этом
бывает
у большинства больных
Нередкое поражение ниж­
них и верхних конечностей,
чаще двустороннее
Дистальный,
диффузный,
восходящий
Более
"злокачественное",
тяжелый болевой синдром,
боль в покое может бес­
покоить уже в продромаль­
ной стадии, быстрое про­
грессирование
ишемии,
быстро и часто развивает­
ся гангрена
Ангиографические признаки
Не бывает
Как правило
Часто
Не бывает
Часто
Часто
Не бывает
Обычно отсутствует
Крайне редко (обычно
у людей преклонного
возраста при сахарном
диабете)
Определяется как правило
При формулировании к л и н и ч е с к о г о д и а г н о з а у к а з ы в а ю т основ­
ной диагноз, осложнение
основного
заболевания
и
сопутствующую
патологию (при наличии т а к о в ы х ) .
21
Пример формулирования клинического диагноза
1) основной - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних ко­
нечностей, атеросклеротическая окклюзия левой поверхностной бедрен­
ной артерии, правой подколенной артерии, хроническая ишемия нижних
конечностей ПБ степени слева, ИІА степени справа;
2) о с л о ж н е н и е - острый тромбоз правой подколенной артерии, ост­
рая ишемия III степени;
3) сопутствующий - И Б С , коронарокардиосклероз, гипертони­
ческая болезнь НВ ст.
Л е ч е н и е больных Х О З А К
Выбор лечебной
тактики
определяется характером поражения,
стадией заболевания, возрастом и о б щ и м состоянием больного, наличием
с о п у т с т в у ю щ и х заболеваний.
Консервативные
методы п р и м е н я ю т при всех ф о р м а х о к к л ю з и р у ю щ и х заболеваний в н а ч а л ь н о й стадии - на I-II стадиях хронической
и ш е м и и , при отказе б о л ь н о г о от о п е р а ц и и , отсутствии условий для ее
в ы п о л н е н и я , а т а к ж е крайне т я ж е л о м о б щ е м с о с т о я н и и пациента.
Консервативная терапия д о л ж н а быть комплексной, направленной
на разные звенья патогенеза и устранение симптомов заболевания. Ос­
новные ее задачи:
- профилактика прогрессирования основного заболевания;
- ликвидация влияния таких факторов риска, как курение, охлаж­
дение, стрессы и др.;
- ликвидация ангиоспазма;
- стимуляция развития коллатерального кровообращения;
- нормализация нейротрофических и о б м е н н ы х процессов в тка­
нях пораженной конечности;
- улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови;
- нормализация расстройств системы гемостаза;
- симптоматичное лечение.
Б о л ь н ы м рекомендуют питание с низким с о д е р ж и м ы м холестерина
Для профилактики прогрессирования атеросклеротического процес­
са назначают гиполипидемические и противосклеротические препараты липокаин, метионин, липостабил, линетол (конопляное масло), мисклерон,
диоспонин, продектин, аскорбиновую кислоту, йодистые препараты.
В последние годы для профилактики, и лечения атеросклероза,
в т. ч. при атеросклеротических поражениях артерий конечностей, реко­
мендовано применение статинов (симвастатина, аторвастатина и т.д.),
которые отличаются в ы р а ж е н н ы м и антиатерогенными свойствами: ингиб и р у ю т синтез холестерина, и м е ю т л и п и д о с н и ж а ю щ и й эффект, обладают
важными "плейотропными" э ф ф е к т а м и - у м е н ь ш а ю т системное воспале-
22
ниє, у л у ч ш а ю т ф у н к ц и ю эндотелия сосудов, и м е ю т а н т и т р о м б о т и ч е с к о е
действие. Все это предопределяет с н и ж е н и е уровня холестерина, стабили­
зирует атеросклеротическую бляшку, с у щ е с т в е н н ы м образом у м е н ь ш а е т
системное и местное воспаление стенки сосудов.
Л и к в и д а ц и и ангиоспазма и стимуляции развития коллатерального
кровообращения в ишемизированной конечности с п о с о б с т в у ю т такие
м е д и к а м е н т о з н ы е , физиотерапевтические и бальнеологические средства:
1) применение новокаиновых блокад (паранефральная, с и м п а т и ­
ческая, экстрадурапьная ирригационная (введение 2 - 3 раза в сутки на про­
т я ж е н и и 2 - 3 нед по катетеру смеси с 25 мл 0 , 2 5 % раствора новокаина,
0 , 3 % раствора д и к а и н а 2 мл, витамин В! 1 мл, 2 - 3 мл 96° спирта), которые
п р е р ы в а ю т поток патологических импульсов и влияют на т р о ф и ч е с к у ю
ф у н к ц и ю нервной системы и капиллярный кровоток;
2) введение раствора новокаина внутривенно капельно ( 2 0 - 3 0 мл
0 , 5 % раствора) и внутриартериапьно (по методу Еланского - 1% раствор
новокаина 10 мл + 1 мл 1% раствора морфия к а ж д ы й день или через д е н ь
до 8-10 раз; за методом В и ш н е в с к о г о - 1 0 0 - 1 5 0 мл раствора Рингера +
+25 мл 0 , 2 5 % раствора новокаина + 5 0 0 0 - 1 0 000 ЕД гепарина + 3 мл 1%
раствора метиленовой сини + 0,2 мл ацетилхолина + 4 мл н о - ш п ы 1 раз
в 3^4 дня до 6 - 1 0 введений);
3) введение вазодилататоров трех групп: а) миотропного действия
(но-шпа, папаверин, н и к о ш п а н , никоверин, галидор и др.), б) д е й с т в у ю ­
щ и х в области п е р и ф е р и ч е с к и х холинореактивных систем
через вегета­
т и в н у ю н е р в н у ю систему (бупатол, мидокалм, андекалин, каликреиндепо, дельминал, дипрофен, спазмолитин, никотиновая кислота и др.);
в) г а н г л и о б л о к и р у ю щ е г о действия ( б л о к и р у ю щ и е Н - х о л и н о р е а к т и в н ы е
системы вегетативных узлов) - бензогексоний, пентамин, д и м е к о л и н
и др.; н е о б х о д и м о помнить, что при начальных стадиях заболевания э ф ­
ф е к т и в н ы все 3 группы спазмолитиков, а на IV стадии - т о л ь к о 1-й груп­
пы, потому что препараты 2-й и 3-й групп у с и л и в а ю т а т о н и ю капилляров,
увеличивая н а р у ш е н и е кровообращения в пораженной конечности.
Н о р м а л и з а ц и я нейротрофических и о б м е н н ы х процессов в тканях
пораженной конечности достигается применением комплекса витаминов ( В
В В , Е,РР).
Препараты солкосерил и актовегин а к т и в и з и р у ю т о к и с л и т е л ь н ы е
процессы в тканях, содействуют восстановлению репаративных свойств
тканей, влияют на их обменно-трофическую ф у н к ц и ю д а ж е в условиях
ослабленного кровотока. В в о д я т их внутриартериапьно по 8 мл, внутри­
венно по 6 - 2 0 мл на 250 мл физраствора или раствора г л ю к о з ы , внутри­
м ы ш е ч н о по 4 мл на курс лечения в количестве 2 0 - 2 5 введений.
ь
6
1 5
23
У л у ч ш е н и е микроциркуляции и реологических свойств крови дос­
тигается применением гемокорректоров - препаратов низкомолекулярно­
го декстрана (реополиглюкина, реомакродекса, желатиноля, реоглюмана)
и производного поливинилпирролидона (гемодеза). Они у л у ч ш а ю т теку­
честь крови, уменьшая ее вязкость за счет гемодилюции, у м е н ь ш а ю т кле­
т о ч н у ю а г р е г а ц и ю , препятствуют внутрисосудистому тромбозу (создают
о т р и ц а т е л ь н о заряженный мономолекулярный слой, отталкивающий от­
рицательно заряженные ф о р м е н н ы е элементы крови, т р о м б и н , фибрин),
у в е л и ч и в а ю т ОЦК, повышая коллоидно-осмотическое давление и содей­
ствуя переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло.
Нормализация гемокоагуляции (при ее повышении) осуществляется
применением антикоагулянтов прямого (гепаринов) и непрямого (пелентан,
фенилин, синкумар, варфарин и др.) действия, а также дезагрегантов (аце­
тилсалициловая кислота, трентал, сермион, дипиридамол).
Ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к о е лечение - токи Бернара, У В Ч , электрофорез
с новокаином и спазмолитиками, а также баротерапия в камере Кравченко
и электроимпульсная баротерапия в камере Шмидта, Г Б О .
С и м п т о м а т и ч н о е л е ч е н и е н а п р а в л е н о на у с т р а н е н и е б о л е в о г о
с и н д р о м а , в о с п а л и т е л ь н ы х я в л е н и й , борьбу с и н ф е к ц и е й , с т и м у л я ц и ю
з а ж и в л е н и я т р о ф и ч е с к и х язв и т.п.
Оперативное
лечение
Р е к о н с т р у к т и в н о е и ф и з и о л о г и ч е с к о е направления - два важ­
н е й ш и х пути развития современной сосудистой хирургии.
С у щ е с т в у е т 4 типа о п е р а т и в н ы х вмешательств при Х О З А К :
I - реконструктивные (восстановительные) о п е р а ц и и ;
II — операции на с и м п а т и ч е с к о й нервной системе*
III - операции на э н д о к р и н н ы х о р г а н а х '
IV - некрэктомии, а м п у т а ц и и , экзартикуляции.
Р е к о н с т р у к т и в н ы е о п е р а ц и и . Показаниями к указанным вмеша­
тельствам на магистральных артериях являются сегментарные окклюзии
на подвздошно-бедренном и подколенном сегментах с сохранением кро­
вотока в ы ш е и ниже места о к к л ю з и и . В основном их п р и м е н я ю т в лече­
нии б о л ь н ы х с о б л и т е р и р у ю щ и м атеросклерозом.
Восстановление проходимости окклюзированной артерии в боль­
шинстве случаев может быть достигнуто с л е д у ю щ и м и тремя видами ре­
конструктивных оперативных вмешательств:
- эндартерэктомией
(или интимтромбэктомией),
при которой
реканализации артерии д о с т и г а ю т путем удаления измененной интимы
(с атеросклеротическими б л я ш к а м и ) и о б т у р и р у ю щ и х тромбов (при их
наличии);
24
- обходным шунтированием
о к к л ю з и р о в а н н о г о участка артерии
с п о м о щ ь ю синтетического протеза или аутовены;
- протезированием
артерии путем резекции п о р а ж е н н о г о сегмен­
та с п о с л е д у ю щ е й заменой резецированного участка с и н т е т и ч е с к и м про­
тезом или аутовеной (аутоартерией).
Показанием к э н д а р т е р э к т о м и и является локализованная (сегмен­
тарная) окклюзия магистральных артерий в а о р т о - п о д в з д о ш н о м , бедренно-подколенном, аорто-брахиоцефапьном и п о д к л ю ч и ч н о - п о д м ы ш е ч н о м
сегментах в основном при атеросклеротических п о р а ж е н и я х . Условия для
ее выполнения - хорошая проходимость а р т е р и а л ь н о г о русла д и с т а л ь н е е
места окклюзии и полная п р о х о д и м о с т ь артерии п р о к с и м а л ь н е е места
планируемой дезоблитерации.
В ы п о л н я ю т с л е д у ю щ и е виды (типы) э н д а р т е р э к т о м и и .
1. "Открытый" способ состоит в широком продольном рассечении ар­
терии над пораженным участком, удалении тромба вместе с измененной интимой и ушивании разреза артерии, как правило, с применением заплаты из
аутовены (участок большой подкожной вены) для профилактики стеноза.
2. " П о л у з а к р ы т ы й " способ - артерию над о к к л ю з и р о в а н н ы м участ­
ком рассекают не по всей д л и н е , а л и ш ь в нескольких местах в виде не­
б о л ь ш и х отверстий, из которых д е л а ю т удаление и н т и м ы и т р о м б о в с по­
м о щ ь ю специальных инструментов (петли, л о п а т о ч к и ) . П р е д л о ж е н а еще
более экономная модификация этого метода, когда п о р а ж е н н у ю а р т е р и ю
в ы д е л я ю т не на всем протяжении, а только в п р о к с и м а л ь н о м и дистальном участках о к к л ю з и и и через два небольших разреза д л и н о й около 1—
2,5 см с п о м о щ ь ю специального сосудистого распатора у д а л я ю т патоло­
гический субстрат на значительном протяжении. У ш и в а н и е этих отвер­
стий в ы п о л н я ю т и с п о м о щ ь ю "заплат" из а у т о в е н ы . С п о с о б имеет пре­
и м у щ е с т в о в том, что при удалении интимы и т р о м б о в д а ж е на б о л ь ш о м
протяжении с о х р а н я ю т с я в а ж н ы е коллатерали.
3. Эверсионная эндартерэктомия д л я д е з о б л и т е р а ц и и аортоп о д в з д о ш н о г о сегмента при с и н д р о м е Лериша, которая п о л у ч и л а еще на­
звание эндартерэктомии методом "выворачивания". Д е л а ю т л а п а р о т о м и ю ,
п о р а ж е н н ы е сегменты аорты и подвздошных артерий в ы д е л я ю т , пересе­
кают, а д в е н т и ц и ю этих сосудов о с в о б о ж д а ю т о т и з м е н е н н о й и н т и м ы
и т р о м б о в путем выворачивания; о с в о б о ж д е н н у ю от патологически изме­
ненных тканей в н е ш н ю ю оболочку вворачивают, образовывая при этом
тонкостенный, но довольно крепкий аутопротез, который в ш и в а ю т на
прежнее место.
П р е и м у щ е с т в а эндартерэктомии - физиологичность (восстановле­
ние кровотока по анатомически нормально расположенной а р т е р и и ) , уда­
ление устьев коллатералей, отсутствие инородных тел. Н е д о с т а т к и - про-
25
д о л ж и т е л ь н о с т ь операции, возможное выполнение только при атероскле­
розе и на крупных артериях.
Операция о б х о д н о г о ш у н т и р о в а н и я показана при распространен­
ной (на значительном протяжении) окклюзии артериального русла конеч­
ности при атеросклерозе. При этом используют 3 вида шунтов: 1) сосу­
дистые п о л и м е р н ы е протезы, 2) аутовены, 3) аутоартерии.
Н а и б о л е е ш и р о к о е распространение получили сосудистые аллопротезы (из п о л и м е р н ы х материалов) и аутовенозные шунты.
С и н т е т и ч е с к и е сосудистые протезы изготовляют из трех групп
синтетических материалов:
а) п о л и а м и д н ы х волокон (нейлон, капрон) - они вызывают выра­
ж е н н у ю р е а к ц и ю о к р у ж а ю щ и х тканей, т е р я ю т со временем прочность,
склонны к тромбозу;
б) п о л и э ф и р н ы х (лавсан, терилен, дакрон) с л у ч ш и м и качествами;
в) политетрафторэтиленовых (тефлон, фторлон и др.) - оптимальных.
По конструкции они бывают трубчатые и бифуркационные.
В последние годы предложены новые модификации сосудистых
протезов:
— полубиологические, пропитанные коллаген-гепариновым ком­
плексом ( п р е д у п р е ж д а ю т тромбоз и образование гематомы);
— э л е к т р о п р о в о д я щ и е протезы с серебряным каркасом, который
создает отрицательный электрический заряд на поверхности, уменьшая
возможность тромбообразования;
— синтетические самокрепящиеся эндопротезы (приоритет изобре­
тения и внедрения в клинику таких эндопротезов принадлежит научным
сотрудникам Института общей и неотложной хирургии г. Харькова).
С и н т е т и ч е с к и е протезы п р и м е н я ю т для пластики крупных магист­
ралей - аорто-подвздошного сегмента и ветвей дуги аорты.
Д л я шунтирования бедренно-подколенного сегмента используют
аутовену - б о л ь ш у ю подкожную вену. Биологическое сродство аутовены,
простота ее изъятия, наличие неизмененной интимы и эластичность дела­
ют аутовенозную пластику оптимальным видом операции.
В качестве шунта можно использовать также аутоартерию - глубо­
кую а р т е р и ю бедра, внутреннюю подвздошную артерию и т.д.
П р е и м у щ е с т в а операции - менее травматична, чем эндартерэктомия, не повреждаются коллатерали, лимфатические, венозные и нервные
образования, анастомоз по типу "конец шунта в бок артерии" может б ы т ь
наложен д о в о л ь н о широким. Недостатки - возможное развитие в после­
операционном периоде тромбозов шунтов.
26
Операция п р о т е з и р о в а н и я - резекция сегмента артерии с после­
д у ю щ и м замещением его аллопротезом или аутовеной (в зависимости от
калибра сосуда) применяется р е д к о в связи с т р а в м а т и ч н о с т ь ю .
Кроме восстановительных реконструктивных операций на сосудах,
при Х О З А К п р и м е н я ю т о п е р а ц и и на нервной и э н д о к р и н н о й с и с т е м а х ,
которые направлены на у м е н ь ш е н и е спазма артериального русла и улуч­
шение коллатерального к р о в о о б р а щ е н и я . Показание к ним для самостоя­
тельного применения - отсутствие условий для выполнения реконструк­
тивной операции (в основном при эндартериите), а также они являются
д о п о л н и т е л ь н ы м и о п е р а т и в н ы м и вмешательствами при реконструктив­
н ы х операциях для улучшения результативности последних. Это операция
Диеза - поясничная симпатэктомия на стороне поражения (удаление с и м ­
патических поясничных узлов L . L экстраперитонеапьным доступом по
Л е р и ш у ) , операция Б.В. Огнева - грудная левосторонняя симпатэктомия
(удаление грудного с и м п а т и ч е с к о г о ганглия D ) , периартериальная с и м ­
патэктомия - о п е р а ц и я Л е р и ш а .
При с у щ е с т в у ю щ е м многообразии методов оперативного лечения
Х О З А К выбор вида операции для каждого больного д о л ж е н быть строго
и н д и в и д у а л ь н ы м , хотя при этом н у ж н о руководствоваться и о с н о в н ы м и
принципами. О с н о в н ы е операции при атеросклерозе - эндартерэктомия
и обходное шунтирование, к о т о р ы е м о ж н о д о п о л н я т ь с и м п а т э к т о м и е й
и э п и н е ф р э к т о м и е й ; при эндартериите - операции на симпатической
и эндокринной системах (Диеза, Огнева); при тромбангиите те ж е вмеша­
тельства, что и при эндартериите д о п о л н я ю т венэктомией.
При всех ф о р м а х о к к л ю з и р у ю щ и х заболеваний артерий конеч­
ностей в IV стадии хронической и ш е м и и при развитии н е о б р а т и м ы х дест­
руктивных изменений в тканях д и с т а л ь н ы х отделов конечности прихо­
дится выполнять некрэктомии, а м п у т а ц и и , экзартикуляции.
Н е о б х о д и м о отметить, что лечение Х О З А К не может б ы т ь о г р а н и ­
чено хирургическим восстановлением магистрального кровотока, непре­
м е н н о д о л ж н о в к л ю ч а т ь комплекс консервативных мер, н а п р а в л е н н ы х на
все звенья патогенеза заболевания, т о есть оперативное в м е ш а т е л ь с т в о
надо рассматривать л и ш ь как этап в лечении больного.
Новое в л е ч е н и и Х О З А К . В настоящее время в консервативной
терапии ш и р о к о п р и м е н я ю т н и з к о м о л е к у л я р н ы е гепарины ( ф р а к с и п а р и н ,
клексан), дезагреганты - т и к л и д (тиклопидин), плавике (клопидогрель).
В последние годы появились новые эффективные препараты для ле­
чения ХОЗАК. Один из них - энельбнн 100 петард (селективный блокатор
серотониновых 5-НТ рецепторов), обладающий спазмолитическим, дезагрегантным, антисеротониновым действием. Этот препарат улучшает микроцйркуляцию и реологические свойства крови, стимулирует внутрикле2
4
3
2
27
точный метаболизм, повышает уровень АТФ, что способствует утилизации
глюкозы, снижает продукцию молочной кислоты в клетках при ишемии тем самым улучшает кровоснабжение периферических тканей и их обеспе­
чение кислородом и питательными веществами, приводит к уменьшению
интенсивности ишемической боли в конечности, увеличивает дистанцию
безболевой ходьбы.
О с о б е н н о э ф ф е к т и в н о применение препаратов простагландина Е,_ в а з а п р о с т а н а и алпростана, и м е ю щ и х выраженный спазмолитический,
антиагрегантный, ангиопротекторный и антиатерогенный эффекты. Они
у с и л и в а ю т кровоток путем прямого расширения сосудов, стабилизируют
гемостаз за счет активации фибринолиза, угнетают агрегацию тромбоци­
тов и а к т и в а ц и ю нейтрофилов, у л у ч ш а ю т м и к р о ц и р к у л я ц и ю и реологию
крови, способствуют нормализации метаболизма в ишемизированных
тканях за счет у л у ч ш е н и я утилизации кислорода и глюкозы, осуществля­
ют антисклеротическое действие путем угнетения митотической актив­
ности и избыточной п р о л и ф е р а ц и и клеток стенки сосуда, а также снижая
синтез холестерина и его о т л о ж е н и е в стенке сосудов.
Д о з и р о в а н и е : вазапростан - внутривенно капельно по 4 0 - 6 0 мкг
( 2 - 3 ампулы), разбавленных в 5 0 - 2 0 0 мл физраствора в день (за 3 - 4 ч) на
протяжении 2 - 6 нед (в зависимости от тяжести ишемии), при внутриартериальном введении - 20 мкг 1 раз в сутки на протяжении 15-20 дней; алпростан - от 50 до 200 мкг ( 0 , 5 - 2 а м п у л ы ) 1 раз в сутки или по 5 0 - 1 0 0 мкг
2 раза в сутки в 1 0 0 - 5 0 0 мл изотонического раствора или 5 % глюкозы (за
2 - 6 ч), курс лечения 2—4 нед.
Во всем мире все большее распространение п о л у ч а ю т м и н и и н в а з и в н ы е м е т о д ы о п е р а т и в н ы х вмешательств, в том числе в сосудистой
хирургии. Возникла и у с п е ш н о развивается новая область медицины и н т е р в е н ц и о н н а я радиология.
М е т о д ы , направленные на восстановление проходимости магист­
ральных артерий - конечностей, коронарных, почечных, брахиоцефаль­
ных при них атеросклеротическом поражении (стеноз, окклюзия) сейчас
носят название " ч р е с к о ж н о й т р а н с л ю м и н а л ь н о й а н г и о п л а с т и к и " . При
их в ы п о л н е н и и и с п о л ь з у ю т разные современные технологии.
Это с л е д у ю щ и е м и н и и н в а з и в н ы е вмешательства:
- метод рентгеноэндоваскулярной баллонной дилатации артерий
с п о м о щ ь ю д в у х п р о с в е т н о г о баллонного катетера Грюнтцига;
- метод механической реканализации с п о м о щ ь ю бор-роторной
конструкции (механический катетер Кензи);
- лазерная ангиопластика (или тепловая реканализация), иногда
в сочетании с механической; удаление (срезание) атеросклеротической
б л я ш к и и ее удаление с п о м о щ ь ю катетера Снмсона;
28
- ультразвуковая ангиопластика;
- ч р е с к о ж н а я эндартерэктомия.
Эти м е т о д ы применяют под р е н т г е н о т е л е в и з и о н н ы м и ангиоскопическим к о н т р о л е м .
Для профилактики развития рестеноза в последнее время в ы ш е у к а ­
занные операции заканчивают с т е н т и р о в а н и е м сосуда
имплантацией
в р е к а н а л и з и р о в а н н ы й участок эндопротеза (по конструкции ч а щ е всего
это сетчатый п л е т е н ы й цилиндр из тонкой металлической проволоки).
Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию
К о н т р о л ь н ы е т е с т о в ы е задачи
1. Больной 74 л е т поступил в клинику с диагнозом: о б л и т е р и р у ю щ и й ате­
росклероз сосудов левой нижней конечности, хроническая и ш е м и я IV ст.,
гангрена пальцев левой стопы. Какая лечебная тактика д о л ж н а б ы т ь реа­
л и з о в а н а у д а н н о г о больного?
A. Интенсивная
внутривенная
инфузионная
терапия.
B. Продолжительная
внутриартериальная
инфузия
лекарственных
препаратов.
C. Ампутация левой нижней конечности в средней трети бедра.
D. Антибиотикотерапия
с местным лечением
гангрены.
E. Операция обходного
шунтирования.
2. У больного 56 лет диагностирован облитерирующий атеросклероз нижних
конечностей с окклюзией бифуркации правой общей бедренной артерии,
хроническая ишемия Нб ст. справа. Какая операция показана больному?
A. Операция
Линтона.
B.
Сафенэктомия.
C.
Эмболэктомия.
D. Аорто-бедренное
аллошунтирование.
E. Эндартерэктомия,
профундотастика.
3. П а ц и е н т 30 л е т обратился в стационар с ж а л о б а м и на б о л ь в н и ж н и х
конечностях, особенно и к р о н о ж н ы х м ы ш ц а х , которая возникает во время
ходьбы на расстояние больше 3 0 0 - 4 0 0 м. П о с л е д н я я заставляет пациента
останавливаться для отдыха. Болеет о к о л о года. О б ъ е к т и в н о - пульс на
б е д р е н н ы х и подколенных артериях сохранен, на артериях голеней и стоп
значительно ослаблен. Отеков н и ж н и х конечностей нет. И з анамнеза: ку­
р и т с 13 лет, последние 4—5 л е т - по 2 - 3 пачки сигарет на день. К а к о в
предварительный диагноз?
A. Облитерирующий
эндартериит сосудов нижних
конечностей.
B. Облитерирующий
атеросклероз
сосудов нижних
конечностей.
C. Хроническая
недостаточность
вен нижних
конечностей.
29
D. Болезнь
Бюргера.
E. Синдром
Лериша.
4. Больной 28 лет жалуется на перемежающуюся хромоту, о щ у щ е н и е по­
холодания стоп, а т а к ж е периодическую боль в голенях, когда в разных
местах голени появляются с и н ю ш н ы е пятна и локальные отеки, иногда
они переходят в некротические участки, пульсация на магистральных ар­
териях бедра х о р о ш а я , на голенях и стопах снижена. Ваш диагноз?
A. Болезнь
Бюргера.
B. Облитерирующий
эндартериит.
C. Облитерирующий
атеросклероз.
D. Болезнь
Рейно.
E. Узелковый
периартериит.
5. Больному 62 л е т поставлен клинический диагноз: "Синдром Лериша,
двухстороннее поражение". Какой вид ангиографического исследования
необходимо в ы п о л н и т ь больному для подтверждения диагноза?
А. Катетеризащонную
брюшную аортографию через бедренную артерию.
В Бедренную артериографию
по
Сельдингеру
C. Катетеризационную
грудную аортографию через пчечевую артерию.
D. Пункционную
брюшную аортографию
через бедренную
артерию.
E. Пункционную
транслюмбальную
брюшную
аортографию
по
Дос
Сантосу.
6. У больного 32 л е т установлен диагноз: о б л и т е р и р у ю щ и й эндартериит
нижних конечностей, хроническая ишемия III ст. слева, II ст. справа. Ка­
кое лечение о п т и м а л ь н о для пациента?
A. Консервативная
терапия.
B. Двусторонняя
поясничная
симпатэктомия.
C. Реконструктивная
операция.
D Санаторно-курортное
лечение.
Е. Ампутация левой стопы.
7. Больной 68 л е т осмотрен сосудистым хирургом поликлиники, постав­
лен предварительный диагноз "облитерирующий атеросклероз сосудов
нижних конечностей". Какой основной клинический признак дал основа­
ние поставить у к а з а н н ы й диагноз больному?
A. Отек нижних
конечностей.
B. Снижение силы
конечностей.
C. Перемежающаяся
хромота.
D. Гипертрофия
мышц нижних
конечностей.
E. Изменение конфигурации
суставов.
30
8. Больной 40 лет обследован в сосудистом о т д е л е н и и . При ангиографии
п о д т в е р ж д е н диагноз о б л и т е р и р у ю щ е г о э н д а р т е р и и т а сосудов нижних
конечностей. У к а ж и т е п р е и м у щ е с т в е н н у ю л о к а л и з а ц и ю поражения сосу­
д о в у больного.
A. Подвздошная
артерия.
D Артерии голени и стопы.
B. Подколенная
артерия.
Е. Брюшная
аорта.
C. Бедренная
артерия.
9. У больной 28 лет жалобы на б о л ь в верхних к о н е ч н о с т я х в течение го­
да, о щ у щ е н и е похолодания кистей, с н и ж е н и е с и л ы кистей. При осмотре
о б е кисти б л е д н ы е , холодные, отмечается у м е р е н н ы й акроцианоз. Арте­
риальная пульсация на a.radialis и ulnaris отсутствует с обеих сторон. Ка­
кой наиболее вероятный диагноз?
A. Болезнь
Такаясу.
B. Синдром
Лериша.
C. Болезнь
Рейно.
D. Облитерирующий
эндартериит.
E. Синдром
Педжета-Шреттера.
10. Больной 60 л е т жалуется на боль в левой н и ж н е й конечности, которая
усиливается во время ходьбы, зябкость и о н е м е н и е в обеих стопах. Болеет
6 лет. О б ъ е к т и в н о : кожа стоп бледная, сухая, отмечается гиперкератоз. На
л е в о й голени волосяной покров развит слабо. П у л ь с на артериях стопы, на
подколенной артерии не определяется, на б е д р е н н о й артерии - ослаблен­
н ы й . На правой конечности пульсация п о д к о л е н н о й артерии сохранена.
К а к о й наиболее возможный диагноз?
A. Тромбоз бедренных
артерий.
B. Облитерирующий
эндартериит.
C. Болезнь
Рейно.
D. Болезнь
Бюргера.
E. Облитерирующий
атеросклероз
артерий нижнш
конечностей.
Э т а л о н ы п р а в и л ь н ы х о т в е т о в на к о н т р о л ь н ы е Т З
№ ТЗ
1
Дистрактор правильного ответа
см
Е
А
В
Е
В
3
4
5
6
7
со
СП
10
С
С
D
А
Е
ЗІ