4. Патология кровообращения и кардиохирургия

Патология
кровообращения
и кардиохирургия
4. 2011
4.
2011
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
основан в 1997 году
Редакционная коллегия
Главный редактор
Заместитель главного редактора
д-р мед. наук, проф.,
чл.-кор. РАМН А. М. Караськов
д-р мед. наук, проф.
В. Н. Ломиворотов
Члены редколлегии
д-р мед. наук, проф. Н. Н. Аверко
д-р мед. наук, проф. В. В. Ломиворотов
д-р мед. наук А. М. Волков
д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко
д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых
д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев
д-р мед. наук В. А. Непомнящих
(ответственный секретарь)
д-р эконом. наук Ю. В. Зозуля
д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев
д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко
д-р мед. наук Е. А. Покушалов
д-р мед. наук, проф. А. А. Кривошапкин
д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский
д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько
Редакционный совет
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Л. С. Барбараш (Кемерово)
д-р мед. наук, проф.
В. А. Порханов (Краснодар)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
В. Л. Зельман (Лос-Анджелес, США)
д-р мед. наук, проф., академик РАН и РАМН
В. С. Савельев (Москва)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Р. С. Карпов (Томск)
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
В. А. Солодкий (Москва)
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
Е. Е. Литасова (Новосибирск)
д-р мед. наук, проф.
Ал. Ан. Фокин (Челябинск)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
А. В. Покровский (Москва)
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
Е. В. Шляхто (Санкт-Петербург)
Содержание
Научные мероприятия
6
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
4. 2011
Управление качеством
медицинских услуг
8
Актуальные проблемы
ультразвуковой диагностики
патологии сердца и сосудов
Врожденные пороки сердца
11
Анализ случаев бактериемии у детей
первого года жизни, больных врожденными пороками сердца с осложненным
течением послеоперационного периода.
Л.М. Самойлова, Ю.Н. Горбатых, С.Н. Прохоров, О.В. Струнин, М.А. Новикова,
Е.Е. Литасова
А.М. Чернявский, С.А. Хапаев, А.В. Марченко, А.М. Караськов, Т.М. Рузматов
Анестезиология,
реаниматология и перфузиология
39
Динамика цитокинового статуса и внеклеточного протеина теплового шока 70 у
кардиохирургических больных с полиорганной недостаточностью. Т.В. Мухоедова,
О.В. Жидкова
45
Приобретенные пороки сердца
Применение молекулярно-биологических методов исследования для диагностики инфекции области хирургического
вмешательства, вызванной бактериями
рода Staphylococcus. В.Н. Ильина, А.И. Субботовская, Л.Г. Князькова, В.С. Козырева,
Т.С. Скачкова, О.Ю. Шипулина, Д.С. Сергеевичев, А.П. Субботовский
17
49
Хирургическое лечение увеличенного
левого предсердия различными методами атриопластик. С.И. Железнев, В.М. Назаров, А.В. Богачев-Прокофьев, П.П. Портнягин, И.И. Демин, С.О. Лавинюков,
Б.Е. Сартин, М.В. Исаян
23
Отдаленные результаты протезирования
аортального клапана бескаркасными биопротезами «Кемерово-АБ-Моно», «Кемерово-АБ-Композит» и «Кемерово-АБ-Нео».
А.М. Караськов, Д.А. Астапов, Е.И. Семенова, М.В. Исаян, А.Б. Опен, Д.П. Демидов
29
Тактико-технические аспекты комплексного лечения гнойного перикардита с
синдромом сдавления сердца и полиорганной недостаточностью. А.П. Медведев,
С.А. Айвазьян, М.А. Сидоров, С.В. Немирова,
О.В. Горох, С.А. Тезяева, Р.А. Дерябин
Сравнительная характеристика гипои нормотермического искусственного
кровообращения и способов защиты
миокарда при хирургическом лечении
первичных опухолей сердца. М.Д. Нуждин,
В.П. Приходько, Ю.В. Малиновский,
В.Ю. Игнатов
Кардиология
53
Сравнительная характеристика поражения коронарных артерий у больных
ишемической болезнью сердца с метаболическими факторами риска при наличии
либо отсутствии абдоминального ожирения. Д.А. Яхонтов, Н.В. Бухтий, Т.Г. Цибина
57
Биохимические маркеры постинфарктного заместительного фиброза у мужчин различного возраста. А.Н. Путятина, Л.Б. Ким
33
Новые научные
разработки и технологии
Отдаленные результаты реконструктивных операций при постинфарктных
аневризмах левого желудочка.
Результаты применения первого российского коронарного стента у пациен-
Ишемическая болезнь сердца
61
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
тов с острым коронарным синдромом. В.И. Ганюков,
Р.С. Тарасов, Н.С. Бохан, О.Л. Барбараш, Г.В. Моисеенков,
О.В. Коваленко
Обзоры
65
Первичные опухоли сердца: история развития, современные принципы и методы хирургического лечения.
В.П. Приходько, М.Д. Нуждин
Экономика здравоохранения
77
Методы исследования операций и когнитивного анализа данных в решении задач лечебно-профилактических учреждений. В.В. Дюбанов, А.С. Руднев, Е.Н. Павловский, Ю.В. Зозуля, А.С. Самочернова, Д.С. Сандер
83
Journal Abstracts
87
Указатель статей, опубликованных в 2011 году
История медицины
90
71
Е.Н. Мешалкин – основатель клинической физиологии
в Советском Союзе и России. Ю.А. Власов
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, cpsc@nricp.ru
3
Правила оформления статей для авторов журнала
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» включен в:
Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и
кандидата наук,
Российский индекс научного цитирования, реферативный журнал Всероссийского института
научной и технической информации.
Электронная версия журнала размещена на платформе Научной электронной библиотеки elibrary.ru.
Подписку на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» можно оформить
в редакции (тел./факс: (383) 3327485, y.borovskaya@meshalkin.ru) и в любом почтовом отделении
России. Подписной индекс 31518 по каталогу «Пресса России».
Уважаемые коллеги – читатели,
авторы, рецензенты!
А. М. Караськов – доктор
медицинских наук,
профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный
деятель науки РФ, директор
ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России
Вместе с вами в уходящем 2011 г. мы внесли
много нового в наш журнал. Появились
новые темы и новые рубрики. Большой
интерес аудитории вызвали статьи по экономике и управлению здравоохранением,
медицинскими учреждениями, управлению
качеством медицинских услуг. В контексте
реализации государственной программы
модернизации отрасли эти вопросы приобрели особую актуальность. Именно поэтому публикации по экономике и менеджменту в медицинском издании кажутся
нам оправданными. Подобная практика
давно распространена за рубежом и обусловлена высокой степенью зависимости
успеха медицинского учреждения, разработок и внедрения новых медицинских технологий от уровня знаний медицинских работников в сфере управления.
Такие известные журналы, как Thoracic & Cardiovascular Surgery, The New England Journal
of Medicine, Mount Sinai Journal of Medicine,
Modern Healthcare и многие другие, публикуют работы исследователей Гарвардской
школы бизнеса. Редакция нашего журнала
привлекала для экспертной работы российских докторов и кандидатов экономических наук, имеющих опыт работы в учреждениях здравоохранения, сотрудников
Института экономики и организации промышленного производства СО РАН. В конце
сентября в Новосибирске прошла научнопрактическая конференция «Управление
качеством медицинских услуг: новые возможности». Отчет о мероприятии публикуется в этом выпуске. В следующем году мы
намерены регулярно представлять вашему
вниманию материалы по этим темам.
Развитие журнала связано в том числе
и с расширением направлений деятельности Института патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина. Онко-
логическая и нейрохирургическая службы
ННИИПК накопили достаточный опыт и
во многом на равных с именитыми учреждениями включились в научный поиск.
В 2012 г. совместно с Московским научноисследовательским институтом онкологии
им. П.А. Герцена будет организована научная конференция по проблемам сочетанного лечения пациентов одновременно с
кардио- и онкозаболеваниями. Она даст
старт новому многоцентровому научному
исследованию по решению проблем лечения таких пациентов. Мы обязательно
будем знакомить вас с его результатами.
Также мы планируем широко представить на страницах издания вопросы нарушения мозгового кровообращения. Институт патологии кровообращения имени
академика Е.Н. Мешалкина активно сотрудничает с Научно-исследовательским институтом нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко
РАМН. В июне 2012 г. в Новосибирске пройдет Сибирский международный нейрохирургический форум, призванный усилить
интеграцию между специализированными учреждениями различных направлений медицины. Лучшие доклады форума
будут опубликованы в нашем журнале.
Не меньшее внимание редакция предполагает уделить представлению широкой научной общественности результатов исследований в области клеточных технологий.
Уже сегодня в наш адрес поступают статьи
с описанием успешных клинических случаев лечения сердечно-сосудистых заболеваний с помощью стволовых клеток самого
пациента. Материалы, безусловно, требуют
тщательного анализа и дискуссии. И при
вашем участии журнал может стать экспертной площадкой для обмена мнениями.
Ждем ваших предложений и идей, будем
рады вашим материалам и отзывам!
Вышла в свет новая книга
А.М. Чернявский, П.М. Ларионов,
А.М. Караськов. Направленный ангиоваскулогенез при хирургическом лечении ишемической болезни сердца / ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России; отв. ред.
И.И. Семенов. – Новосибирск: Дизайн науки,
2011. – 151 с. ISBN 978-5-905678-02-8.
Формируя свою единую идеологию хирургической непрямой реваскуляризации
миокарда, авторы определили общую
платформу лазерных и клеточноопосредованных методов, влияющих на процессы ангио- и васкулогенеза в ишемизированном миокарде. В этом смысле
достаточно хорошо известный факт ангиогенного индуцирования при формировании лазерных каналов дополняется имплантацией клеток костного мозга. Таким
образом с помощью лазера создаются
каналы-депо, куда вводится взвесь клеток,
которые реализуют свой васкулогенный
потенциал в ишемизированной ткани.
В эксперименте авторы получили характерную картину ангиоваскулогенеза, основными чертами которой являются вновь
образованные сосуды различного диаметра:
крупные эритросодержащие сосуды синусоидального типа, разноразмерные сосудистые образования, по своей структуре напоминающие мелкие артерии и артериолы,
встречались и сосудистые образования,
сформированные по типу сосуд в сосуде. Все
эти ангиоматозные образования характерны
не только для ангио-, но и для васкулогенеза.
При этом достаточно убедительно и
наглядно видно, что метод имплантации
клеток в лазерные каналы обладает большим потенцирующим эффектом в сравнении с трансмиокардиальной лазерной
реваскуляризацией. Данные морфологии подтвердились радионуклидными
методами исследования. Сцинтиграфия
миокарда у экспериментальных живот-
ных показала, что лазерная реваскуляризация на 20% улучшает перфузию ишемизированного миокарда, а технология
энграфтинга мононуклеарной фракции
клеток костного мозга в лазерные каналы
улучшает перфузию миокарда на 50%.
Клиническое внедрение разработанных
методов непрямой реваскуляризации миокарда проходило как клиническое рандомизированное исследование с выделением
группы больных, которым выполнялась
трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда в сочетании с
АКШ, группы больных, которым выполнялась имплантация мононуклеарной фракции клеток костного мозга в лазерные
каналы в сочетании с АКШ, и группа больных, которым выполнялось стандартное
АКШ. Клинико-лабораторные исследования больных доказали безопасность клинического применения предлагаемых методов непрямой реваскуляризации миокарда.
Сравнительный анализ всех инструментальных данных в обеих группах непрямой реваскуляризации показал (также как
и в эксперименте), что в группе с имплантацией клеток костного мозга в лазерные
каналы значительно улучшилась как микроциркуляция, так и локальная сократимость в перирубцовой зоне. Конечно, это
очень смелое предположение, что мононуклеары клеток костного мозга способны
регенерировать в миокард, и это, по сути,
революционное открытие. Скорее всего, на
данном этапе это только гипотеза, и авторам монографии предстоит еще много работать для того, чтобы доказать свои предположения, а я могу только пожелать им удачи
в преодолении этого тернистого пути.
Академик РАМН Л.С. Барабараш
Заказы на книгу принимаются
по тел. (383) 3327485,
y.borovskaya@meshalkin.ru
Управление качеством
медицинских услуг: новые возможности
В Новосибирске была учреждена и 22 сентября прошла новая научно-практическая
конференция по вопросам управления качеством медицинских услуг. Количественный и качественный состав участников подтвердил актуальность и востребованность
идеи междисциплинарного мероприятия. К участию были приглашены производители медицинских услуг – руководители и ведущие специалисты учреждений здравоохранения; сотрудники вузов, медицинских и производственных компаний, обеспечивающих отрасль необходимыми ресурсами; надзорные органы, общественные
организации и юристы, защищающие интересы потребителей медицинских услуг; средства массовой информации. В работе конференции приняли участие более 200 человек из 88 организаций 22 российских городов. Зарубежный опыт и экспертное мнение
представляли специалисты из США, Германии, Нидерландов, Испании, Франции.
Идея мероприятия родилась в сентябре
2010 г. у участников организованного Новосибирским научно-исследовательским институтом патологии кровообращения имени
Доклад К. Рампони,
управляющего
директора по Европе
Joint Commission
International (США),
вызвал большой
интерес.
академика Е.Н. Мешалкина (ННИИПК) международного конгресса «Сердце – Мозг».
Тогда большой интерес аудитории (более
400 человек из 103 организаций России,
США, Великобритании, Германии, Италии,
Канады, Швейцарии, Норвегии, Новой
Зеландии, Турции, Тайваня, Казахстана)
вызвал доклад «Система контроля качества медицинских услуг в системе здравоохранения США» (Dr. Karen Sibert, CedarsSinai Medical Center, Los Angeles, США),
и конгресс принял решение о проведении в ближайшее время конференции по
управлению качеством медицинских услуг.
Подобную просьбу в адрес Института патологии кровообращения озвучили и участники межрегионального рабочего совещания с менеджерами здравоохранения
«Основные направления развития возможностей оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской
помощи населению Сибири и Дальнего
Востока» (Новосибирск, 4 марта 2011 г.).
Знакомство с мировым опытом управления медицинскими организациями и качеством медицинских услуг, внедрение передовых практик менеджмента в деятельность
учреждения является одной из приоритетных задач и важным условием дальнейшего
развития самого Института патологии кровообращения. Это обусловлено внутренними и внешними факторами, влияющими
на деятельность и результат нашей работы.
За последние пять лет учреждение увеличило объем высокотехнологичной хирургической помощи в 4 раза: в 2005 г. оперировано 2 726 больных, в 2010 г. – 11 144.
Институт стал многопрофильным меди-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
цинским центром, увеличились количество его международных научных связей и глубина интеграции в процесс
мирового научного поиска. К учреждению обращено пристальное внимание ведущих мировых экспертов в различных областях медицины и медицинской науки. Например,
разработанные сотрудниками ННИИПК методы диагностики и хирургического лечения фибрилляции предсердий
включены в 2010 г. в рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению фибрилляции предсердий.
Российские специалисты представлены в рекомендациях
впервые. Европейское общество кардиологов в 2010 г.
отнесло одно из инициированных и проводимых ННИИПК
клинических исследований (единственное исследование
из России) к десяти ключевым мировым проектам, которые могут изменить представление о подходах к хирургическому лечению ишемической болезни сердца.
На конференции «Управление качеством медицинских услуг: новые возможности» были представлены российский и зарубежный опыт управления учреждениями
здравоохранения, внедрения систем управления качеством медицинской помощи, автоматизация и информатизация лечебной и административной деятельности
медицинских центров и в целом системы здравоохранения, правовые механизмы обеспечения качества медицинской помощи и решения споров по этим вопросам.
Большое внимание было уделено возможностям и механизмам построения эффективных и выгодных отношений для всех участников системы здравоохранения –
производителей и получателей услуг, государства.
Идеи и принципы государственной политики Российской
Федерации по совершенствованию организации медицинской помощи взрослому населению в условиях реализации программ модернизации здравоохранения
субъектов Российской Федерации представила заместитель директора Департамента организации медицинской
помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России, д-р мед. наук Е.И. Скачкова. При анализе качества медицинской помощи министерство
выделяет три основных компонента: качество структуры (анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности медицинским оборудованием и персоналом, условий организации и финансирования), качество
процесса (анализ медицинских технологий), качество
результата. Сегодня в России все эти составляющие отличаются в разных регионах и разных учреждениях.
До 2015 г. для всех учреждений отрасли предполагается переход на федеральные стандарты медицинской
помощи. Стандарт будет включать в себя: модель пациента; перечень работ и услуг для диагностики заболевания, состояния, клинической ситуации; перечень работ
и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации; перечень немедикаментозных методов профилактики, лечения и ранней реабилитации; перечень
7
используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз; перечень изделий медицинского
назначения, не входящих в стоимость услуг; перечень диетического (лечебного и профилактического) питания.
Представитель центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития
России проф. В.И. Перхов в докладе «Организационные аспекты обеспечения качества и результативности
деятельности в здравоохранении» подчеркнул необходимость формализации и стандартизации медицинской помощи, отметив, что сегодня в России не только
существуют, но и развиваются параллельные системы
здравоохранения. Бюджет Российской Федерации ежегодно предусматривает средства на здравоохранение в системе исправления и наказаний, федеральной
таможенной службы, агентства воздушного транспорта,
агентства по управлению госимуществом, Минэкономразвития России, Сибирского отделения Российской академии наук и прочих структур и ведомств.
И основная проблема отрасли – в разобщенности этих
систем здравоохранения. Например, сегодня среди
причин, препятствующих доступности высокотехнологичной медицинской помощи, 69% носят организационный характер, и только 18% являются экономическими, остальные 13% возникают в результате
социально-демографических проблем. Изучение
международного опыта и международное сотрудничество было названо всеми участниками конференции как одна из приоритетных управленческих
задач для российской системы здравоохранения.
Зарубежные коллеги представили на конференции следующие сообщения: «Безопасность пациентов как основная задача медицинских учреждений и системы здравоохранения», К. Рампони, управляющий директор по Европе
Joint Commission International (США); «Сравнение современных систем управления качеством оказания медицинской помощи», Ш. Дорнхайм, управляющий директор
консалтинговой компании Epos (Германия); «Инновации в информационных технологиях в здравоохранении», Л. Босс, президент международного общества по
информационным технологиям в здравоохранении, их
эффективной реализации и социальному вовлечению
(Нидерланды); «Пациент как активный участник лечебного процесса», М. Джил, директор экспертной программы обучения пациентов, фонд общественных образовательных программ в здравоохранении (Испания).
Эти и другие темы конференции будут представлены публикациями в журнале «Патология кровообращения и кардиохирургия» в 2012 г. Вторая
конференция по управлению качеством медицинских услуг запланирована на осень 2012 г.
Вторая ежегодная научно-практическая конференция
«Актуальные проблемы ультразвуковой диагностики
патологии сердца и сосудов»
Отчет Г.П. Нарциссовой
о работе конференции
15 ноября 2011 г. состоялась вторая ежегодная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы ультразвуковой диагностики патологии сердца и сосудов», инициированная в прошлом году Новосибирским научно-исследовательским
институтом патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина. Темой конференции стала ультразвуковая диагностика патологии митрального клапана.
Диагностика является основой медицины,
особенно в области кардиологии и кардиохирургии. Совершенствование ультразвуковой техники, появление новых технологий
предлагают сегодня превосходное качество
изображения, большую точность. Но наряду
с возможностями аппаратуры важное значение имеет квалификация, знания и опыт
врача, в связи с чем систематизация современных взглядов на патологию, сконцентрированных в программе конференции, носит
в первую очередь обучающий характер.
Особенностью ежегодных конференций
по ультразвуковой диагностике, проводимых ННИИПК, является их научно-практическая направленность и выбор одной
главной темы – проведение моноконференций. Такой подход позволяет наиболее полно осветить различные аспекты
выбранной проблемы, дать практическим врачам углубленные знания не только
о диагностике, но и о патогенезе заболевания, современных методах хирургического лечения, особенностях наблюдения
за пациентами, перенесшими операцию на
сердце и сосудах. Об уникальности данного
подхода свидетельствует состав и география участников конференции: специалисты
ультразвуковой диагностики, кардиологи, кардиохирурги из учреждений, расположенных на пространстве от Хабаровска до Краснодара и Санкт-Петербурга.
Темой второй конференции стала ультразвуковая диагностика патологии митрального клапана. Были затронуты вопросы,
ежедневно встречающиеся врачам, охватывающие широкий спектр проблем, связанных как с диагностикой патологии и
осложнений, так и с видами хирургического лечения и оценкой результатов.
Одна из ключевых проблем ультразвуковой диагностики была отражена в лекции
профессора С.П. Марченко (Санкт-Петербург, ВМА им. С.М. Кирова) «Ультразвуковая и хирургическая анатомия митрального
клапана», которая вызвала необычайный
интерес слушателей. Демонстрация препаратов сердца в различных срезах в сочетании с ультразвуковыми срезами позволила врачам увидеть сердечные структуры
в реальном времени, расширила их представление об анатомии и функционировании аппарата митрального клапана, пространственном взаимоотношении структур.
Большое внимание уделено вопросам
методологии оценки митрального клапана, представлены данные последних
рекомендаций Европейской и Американской ассоциаций эхокардиографии, современный взгляд на оценку геометрии митрального клапана, тяжести митральной
регургитации и стенозирования, классификация митральной недостаточности (канд.
мед. наук О.Ю. Малахова, Новосибирск).
К новейшим методам ультразвуковой диагностики относится трехмерная эхокардиография в реальном времени с количественной оценкой митрального клапана,
которая позволяет получить изображение
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
сердца, приближенное к реальному, оценить детали анатомии, а также провести количественную оценку митрального клапана в режиме чреспищеводного исследования. В докладе профессора Е.Н. Павлюковой (Томск)
были освещены вопросы методологии получения трехмерного изображения митрального клапана. Продолжением темы трехмерной ЭхоКГ стал доклад С.С. Кадрабулатовой (Астрахань), в котором приведены данные
о трехмерной реконструкции митрального клапана
при дегенеративной митральной недостаточности на
основе современной классификации. Новая технология трехмерная чреспищеводная эхокардиография в
реальном времени позволяет получить хирургический вид митрального клапана c возможностью выполнения морфометрического и морфологического анализа.
Следует выделить хирургический раздел конференции,
в котором отражены все современные методы хирургической коррекции митрального клапана. Это лекции
профессоров из НИИ патологии кровообращения С.И.
Железнева «Современные аспекты хирургического лечения приобретенных пороков митрального клапана»,
А.М. Чернявского «Диагностика и лечение ишемической митральной недостаточности», С.Н. Иванова «Патология митрального клапана в педиатрической группе
кардиохирургической клиники». Несомненный интерес представляют доклады канд. мед. наук И.А. Шелестовой (зам. главврача Краснодарского кардиохирургического центра) по актуальным вопросам современных
методов лечения: «Критерии ультразвуковой диагнос-
тики отбора пациентов с целью проведения баллонной
вальвулопластики митрального клапана» и «Ультразвуковая оценка результатов реконструкции подклапанного
аппарата у пациентов с митральной недостаточностью».
На конференции обсуждались также клинико-диагностические аспекты патологии митрального клапана:
субмитрального кальциноза (профессор В.А. Кузнецов), инфекционного эндокардита, пролапса митрального клапана (канд. мед. наук И.И. Волкова), функциональной митральной недостаточности (д-р мед. наук Г.П.
Нарциссова) и др., а также ряд вопросов эхокардиографической диагностики и оценки результатов хирургической коррекции митральной регургитации.
В обсуждении участники отметили хорошую организацию конференции, интересную и разнообразную программу, важность освещения хирургических аспектов
проблемы. Слушателями одобрена идея проведения
моноконференций, позволяющая получить углубленные
систематизированные знания по выбранной тематике.
По материалам конференции планируется издание в
начале 2012 г. сборника, в котором лекционный материал будет опубликован в виде статей, там же будут размещены тезисы докладов. Предполагается, что сборник будет иметь характер методического пособия и
предназначаться для широкой аудитории. Планирование тематики следующей конференции будет проведено с учетом мнений участников конференции.
9
Ваш экземпляр журнала
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
оплачен некоммерческой организацией
Участники программ фонда
Л.М. Самойлова, Ю.Н. Горбатых,
С.Н. Прохоров, О.В. Струнин, М.А. Новикова, Е.Е. Литасова
Анализ случаев бактериемии у детей первого
года жизни, больных врожденными пороками сердца
с осложненным течением послеоперационного периода
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.12-053.1:161.15-022
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
15 августа 2011 г.
© Л.М. Самойлова,
Ю.Н. Горбатых,
С.Н. Прохоров,
О.В. Струнин,
М.А. Новикова,
Е.Е. Литасова, 2011
Исследовалась частота бактериемии и этиологическая роль выделенной микрофлоры в развитии
осложнений у детей первого года жизни, больных ВПС. Исходное состояние группы детей с осложненным течением послеоперационного периода характеризуется наличием недостаточности кровообращения в 78,6% случаев, гипотрофии в 67,4%. Частота развития бактериемии в группе обследованных
детей первого года жизни (n = 98) составила 19,4%. Бактериемия чаще регистрировалась у детей
первых трех месяцев жизни (64,3%). Из 609 пациентов первого года жизни инфекционные осложнения зарегистрированы у 4,59% детей, в основном преобладали пневмония и сепсис. Наиболее значимыми микроорганизмами в развитии гнойно-септических осложнений являются грибы рода Candida и
Klebsiella pneumoniae. Обнаружение микрофлоры не всегда было признаком генерализации инфекции.
Ключевые слова: бактериемия; микрофлора; дети первого года жизни, больные врожденными пороками сердца.
Актуальной проблемой хирургических стационаров остаются инфекционные осложнения, частота которых при
операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения
по данным отечественных исследователей составляет 9–20%, за рубежом регистрируют от 4,9 до 30% осложнений [1].
Для детей раннего возраста, особенно
первых месяцев жизни одним из факторов
риска развития инфекционных осложнений является тяжесть врожденного порока
сердца, определяющая объем оперативного вмешательства, длительность искусственного кровообращения и пребывания
в отделении интенсивной терапии. Адаптация к внеутробной жизни происходит в
таких условиях, как гипоксемия, недостаточность кровообращения, незрелость иммунной системы. Кроме того, нарушения органной и тканевой перфузии могут создавать
условия для развития полиорганной недостаточности и инфекционных осложнений.
Ослабление защитных функций естественных барьеров, в первую очередь
кишечника, и снижение колонизационной резистентности резидентной микрофлоры способствует транслокации
микроорганизмов в несвойственные
им места обитания, в том числе область
оперативного вмешательства [4].
Само по себе оперативное вмешательство становится фактором риска, поскольку пороговый уровень бактериальной
нагрузки, способной привести к инфекционным осложнениям, значительно снижается. Так, по литературным данным, при
использовании искусственного кровообращения риск развития инфекционных
осложнений возрастает в 20 раз [5]. Кроме
того, имплантация искусственных материалов способствует адгезии микроорганизмов и облегчает колонизацию различных систем органов несвойственной им
микрофлорой. Распространение инфекции возможно эндо- и экзогенным путем.
Представляется целесообразным изучить
частоту развития бактериемии и этиологическую роль выделенной микрофлоры в развитии осложнений у детей
первого года жизни, больных ВПС.
Материал и методы
Обследованы дети первого года жизни,
поступившие в ННИИПК для оператив-
12
Врожденные пороки сердца
ного лечения в течение двух лет. Всего прооперировано 609 пациентов, бактериологическое исследование крови проведено у 98 из них, что составило 16%
от числа оперированных детей первого года жизни.
Исследования проводили в послеоперационном периоде при длительности лихорадки, превышающей
сроки, соответствующие критериям системного воспалительного ответа на искусственное кровообращение; при наличии гипертермии, первых симптомов
инфекционных осложнений. Для бактериологического исследования крови использовали автоматизированную систему BacT/Alert 3D. Длительность бактериемии устанавливалась как время в сутках между первой
позитивной и первой негативной гемокультурой.
Пациенты поступали для оперативного лечения в возрасте от 1 суток до 10 месяцев, средний возраст детей составил 3,54±0,5 мес.
Следует отметить, что большинство детей с осложненным
течением послеоперационного периода были оперированы по поводу сложных сочетанных пороков, таких как
транспозиция магистральных артерий, тотальный аномальный дренаж легочных вен, единый желудочек, открытый атриовентрикулярный канал, септальные дефекты.
В группе детей с инфекционными осложнениями распределение по видам врожденных пороков сердца было
таким: 6 (21,43%) – дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с другими пороками; 1 (3,57%) – коарктация аорты, гипоплазия дуги аорты; 1 (3,57%) – полная
форма атриовентрикулярного канала; 7 (25%) – транспозиция магистральных артерий; 3 чел. (10,7%) – тетрада Фалло; 4 (14,29%) – тотальный аномальный
дренаж легочных вен; 2 (7,14%) – двойное отхождение магистральных сосудов; 2 (7,14%) – единый желудочек; 1 (3,57%) – критический клапанный стеноз легочной артерии; 1 (3,57%) – общий артериальный ствол.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы STATISTICA 6.0.
Статистическую значимость различий тестировали с помощью критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Таблица 1
Инфекционные
осложнения
Результаты
У детей первого года жизни, оперированных по поводу
ВПС, зарегистрированы такие инфекционные осложнения, как пневмония, нагноение послеоперационной раны, гнойный медиастинит, перитонит, сепсис.
В группе с осложненным течением послеоперационного
периода перед хирургическим вмешательством была
выявлена недостаточность кровообращения в 78,6% случаев, из них НК II-A стадии – 28,6% (n = 8); НК II-Б – 42,9%
пациентов (n = 12); НК III – 3,5%, что характеризует исходную тяжесть их состояния. После операции недостаточность кровообращения зарегистрирована у 17 детей
(60%), сердечная недостаточность – 7 (25%) детей.
У большинства детей выявлена гипотрофия: III степени у 6 детей (21%); II степени – у 9 детей (32,1%);
I степени – у 4 детей (14,3%). Масса тела в среднем составила 4,47±0,21 кг (от 2,4 до 6,9). Сопутствующие заболевания нервной системы, органов дыхания усугубляли тяжесть состояния детей,
служили дополнительным фактором риска.
В послеоперационном периоде инфекционные осложнения зарегистрированы у 28 пациентов, что составило 4,59% от числа всех прооперированных детей
первого года жизни. Частота развития осложнения по нозологиям представлена в табл. 1.
В структуре инфекционных осложнений (рис. 1) 50%
приходится на пневмонию (n = 14). Сепсис развился
у 6 детей, пневмония с последующей генерализацией инфекции и сепсисом – у 5 пациентов, что в структуре инфекционных осложнений составило 21,4% и
17,9% соответственно. Доля других осложнений значительно меньше: 7,1% – медиастинит (зарегистрирован у 2 пациентов), 3,6% – перитонит (n = 1).
Рост клинически значимой микрофлоры (грибы рода
Candida, Klebsiella, Acinetobacter, Enterococcus, Staphylococcus) был обнаружен у 18 пациентов, что составило
19,4% от числа обследованных на предмет бактериемии. Структура выделенной микрофлоры представлена на рис. 2. Чаще других микроорганизмов из крови
Осложнения
Кол-во
осложнений
Пневмония
Сепсис
Пневмония, сепсис
Медиастинит
Перитонит
Всего (инфекционные осложнения)
14
6
5
2
1
28
Частота осложнений
(от числа всех оперированных
609 чел.), %
2,29
0,98
0,82
0,32
0,16
4,59
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
13
3,6%
Рис. 1.
Структура
инфекционных
осложнений (n = 28).
7,1%
21,4%
сепсис
пневмония, сепсис
пневмония
медиастинит
17,9%
перитонит
50%
5,5%
Рис. 2.
Структура выделенной
микрофлоры (n = 18).
5,5%
Candida
44,4%
Klebsiella
Staphulococcus
27,8%
Acinetobacter
Enterococcus
16,7%
выделяли грибы рода Candida, они обнаружены у
8 пациентов, что составило 8,2% от числа всех обследованных. Генерализованная инфекция зарегистрирована у 5 детей, при этом у 3 пациентов выделяли
C. parapsilosis, в двух случаях – C. guillermondii, табл. 2.
Коагулазоотрицательный стафилококк (CNS) обнаружен у 5 пациентов (5,1%), однако в четырех случаях из них инфекционных осложнений не было.
У одного ребенка выделенный из крови стафилококк не являлся этиологическим фактором осложнения и расценивался как транзиторная бактериемия.
Реже выделялась грамотрицательная микрофлора (Klebsiella pneumonia, Acinetobacter baumannii) – в 4,08% случаев. Клебсиелла обнаружена у трех пациентов (3,06%).
У двух из них имела место вентилятор-ассоциированная пневмония, в одном случае с последующей генерализацией инфекции (сепсис), при этом зарегистрирован
рост клебсиеллы из мокроты. У третьего пациента клебсиелла из крови выделена однократно, с последующими
отрицательными результатами исследования гемокультуры, инфекционные осложнения исключены, это может
трактоваться как кратковременная бактериемия или контаминация образца при заборе крови из катетера. Ацинетобактер выделен при исследовании гемокультуры у
пациента с перитонитом. Клинически значимая микро-
флора была обнаружена при бактериологическом исследовании крови как у детей с инфекционными осложнениями, так и без генерализации инфекции (табл. 3). Однако
было выявлено, что первые три возбудителя (Candida
sp., K. pneumoniae, A. baumannii) достоверно чаще выделяли в группе детей с инфекционными осложнениями
(р = 0,021). В этой же группе достоверно чаще выделяли
грибы рода Candida (р = 0,04), они преобладали у детей
с сепсисом. Обнаружение кокковой флоры (CNS, Enterococcus) с инфекционными осложнениями не связывали.
Таким образом, при обнаружении грибов рода Candida и Klebsiella pneumoniae в большинстве случаев была
признана их этиологическая роль в развитии осложнений, сепсис был обусловлен грибами рода Candida в 45,5% случаев, Klebsiella pneumoniae в 9,1%.
Бактериемия впервые регистрировалась начиная с
3 сут. после операции до 28 сут. в среднем (16,57±3,0).
Длительность бактериемии в среднем составила
14,5±5,05 (от 4 до 33 сут.). Грибы выделяли на 10–20-е
сут. после операции (в среднем 17±1,89 сут.), в основном при развитии генерализованных осложнений.
Заслуживает внимания тот факт, что рост микрофлоры из крови чаще регистрировался у детей первых
месяцев жизни, 64,3% клинически значимых микро-
14
Таблица 2
Результаты
исследования
гемокультуры (n = 98)
Таблица 3
Частота обнаружения
микрофлоры у детей
(критерий Фишера,
* p<0,05 – различия
достоверны)
Врожденные пороки сердца
Частота обнаружения
микрофлоры, n (%)
Микрофлора крови
Грибы рода Candida
C. parapsilosis
C. guillermondii
Всего
5
3
8 (8,2)
Стафилококк
S. epidermidis
S. saprophyticus
S. hominis
S. haemolyticus
Всего
2
1
1
1
5 (5,1)
Klebsiella pneumoniae
3 (3,06)
Acinetobacter baumannii
Enterococcus faecium
Всего обнаружено
1 (1,02)
1 (1,02)
18 (19,4)
Выделенная микрофлора
Candida sp.
K. pneumoniae
A. baumannii
Staphylococcus sp. (CNS)
E. faecium
Всего выделено микроорганизмов
Детей с инфекционными
осложнениями (n = 28)
5 (17,86%)
2 (7,14%)
1 (3,57%)
0
0
8
организмов получено при исследовании гемокультуры у пациентов в возрасте от 1 до 3 месяцев.
Летальность, обусловленная инфекционными осложнениями, составила 2,44% от числа всех детей первого года
жизни, прооперированных за двухлетний период. Сепсис
стал причиной летального исхода в 0,98% случаев от числа
всех прооперированных. Непосредственно на сепсис приходится 0,16% случаев, пневмония в сочетании с сепсисом являлась причиной летального исхода достоверно
чаще – в 0,82% (критерий Фишера р = 0,013). Пневмония в
сочетании с другими осложнениями являлась причиной
смерти в 1,3% случаев, перитонит и медиастинит – в 0,16%.
Наличие осложнений
Сепсис – 4
Пневмония +сепсис – 1
–
Пневмония +сепсис – 1
Пневмония – 1
Перитонит – 1
–
Детей без инфекционных
осложнений (n = 70)
3 (4,28%)
1 (1,43%)
0
5 (7,14%)
1 (1,43%)
10
Р-уровень
0,04*
0,640
0,285
0,178
0,717
0,089
ходимо выполнять в каждом случае необъяснимого
повышения температуры, дисфункции органов или
гемодинамической нестабильности у больных в критическом состоянии. В большинстве случаев показаниями для исследования гемокультуры была необходимость дифференциальной диагностики системного
воспалительного ответа и инфекционных осложнений.
Отсутствие роста микрофлоры из крови в комплексе
с другими лабораторными и клиническими показателями позволяло исключить генерализацию инфекции.
Внутрибольничные инфекции кровотока остаются актуальной проблемой стационаров различного профиля,
так как они увеличивают показатели смертности, при
этом стоимость лечения значительно возрастает.
Бактериологическое исследование считается надежным методом диагностики бактериальных и грибковых
инфекций кровотока. Культивирование микроорганизмов крови с использованием современных анализаторов позволяет сократить сроки исследования и своевременно назначить адекватное лечение. Следует отметить,
что у некоторых пациентов с септическим процессом при многократных бактериологических исследованиях крови роста микрофлоры получить не удалось.
Для успешного лечения инфекционных осложнений важна их ранняя диагностика. Посев крови необ-
Необходимость в бактериологическом исследовании
крови возникла у 16% детей первого года жизни, опе-
Обсуждение
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
15
рированных по поводу ВПС, за двухлетний период.
При исследовании гемокультуры в большинстве случаев роста микрофлоры не получено, это соответствовало частоте развития инфекционных осложнений, которые зарегистрированы у 4,59% детей от числа
всех прооперированных, из них пневмония составила
2,29%, сепсис – 0,98%, пневмонии и сепсис – 0,82%.
рофлоры кишечника. Особенно уязвимы в отношении
грибковых инвазий новорожденные пациенты реанимационных отделений, так как при массивной антибиотикотерапии происходит подавление бактерий нормофлоры,
ограничивающих размножение грибов за счет выделяемых антифунгальных веществ и конкуренции за рецепторы эпителиальных клеток и питательные вещества [7].
Однако положительная гемокультура может быть результатом случайной контаминации или отражает кратковременное состояние транзиторной циркуляции бактерий под влиянием различных неблагоприятных факторов [3]. В нашем исследовании в нескольких случаях обнаружен Bacillus sp., это расценивалось как контаминация
образца при заборе крови из катетера. Не всегда забор
крови производился из периферической вены, и в ряде
случаев рост гемокультуры свидетельствовал о колонизации катетера, что служило основанием для его замены
с последующим повторным исследованием крови, взятой
из вновь установленного катетера. Единичные случаи
роста Saccharomyces sp. не сопровождались клинической
картиной генерализованной инфекции, однако в литературе имеются сведения о колонизации ими катетеров.
У одного пациента с пневмонией была зарегистрирована кратковременная кандидемия, еще в двух случаях
однократно выделены грибы без клинических проявлений инфекции, что, вероятно, связано с колонизацией катетера. Грибы выделялись в среднем на 17-е сутки
(от 10 до 20 сут.) после операции, вероятно, в результате длительного использования антибиотиков происходило подавление бактерий с последующим присоединением грибов на этом фоне. Кроме того, грибы
могут колонизировать внутрисосудистые катетеры,
в частности это касается выделенных нами C. parapsilosis, которые обладают повышенной способностью
к колонизации искусственных материалов и выделяются преимущественно у детей раннего возраста [14].
Преобладающими клинически значимыми микроорганизмами в нашем исследовании являются грибы рода
Candida, грамотрицательная микрофлора (Klebsiella, Acinetobacter), реже регистрировали энтерококк. Коагулозоотрицательные стафилококки, хотя и выделялись
нередко, однако они не являлись причиной инфекционных осложнений, регистрировались в основном однократно и в последующих (повторных) пробах крови не
выявлялись. По мнению ряда авторов, стафилококки являются наиболее частыми возбудителями инфекций кровотока; отмечено значительное увеличение доли инфекций
крови, вызываемых Candida sp. [13]. Крупнейшее исследование частоты и структуры возбудителей нозокомиальной бактериемии проведено в США за период с 1995 по
2002 г. Одним из самых интересных результатов исследования можно считать выявленное преобладание грамположительных кокков. Среди всех случаев бактериемии наиболее распространенными возбудителями в
данном исследовании стали коагулазонегативные стафилококки (31,3%), S. aureus (20,2%), энтерококки (9,4%), при
этом грибы рода Candida были на четвертом месте (9,0%).
Общее количество наиболее значимых грамотрицательных микроорганизмов составило 21,6% [15]. По другим
данным, после кардиохирургических операций зарегистрирована значительная частота обнаружения грамотрицательной микрофлоры или ее преобладание [10, 12].
Нами установлено, что у детей первого года жизни после
кардиохирургической операции причиной генерализованной инфекции чаще становились грибы рода Candida.
При этом у двух детей отмечена декомпенсация дисбактериоза кишечника с преимущественным ростом грибов на
фоне выраженного подавления роста нормальной мик-
Хотя вопрос об этиологии сепсиса остается открытым, так как его связывают только с бактериальной
микрофлорой, однако кандидемия и генерализованный кандидоз не менее тяжелое осложнение. Сам факт
кандидемии у пациента с клиникой SIRS свидетельствует о неблагополучии в системе противоинфекционной защиты и указывает на инфекционную природу
SIRS, что позволяет поставить диагноз сепсиса [3].
Грамотрицательная микрофлора (клебсиелла, ацинетобактер) регистрировалась реже (4,1% от числа обследованных). Осложнения, обусловленные грамотрицательной
условно-патогенной микрофлорой, являются не менее
опасными и сложными с точки зрения лечения и исхода,
что объясняется свойствами самих микроорганизмов
(эндотоксин, множественная лекарственная устойчивость).
Стафилококк, выделенный у 5 пациентов, с учетом
всех клинических данных расценивался нами как
транзиторная бактериемия и контаминация, вероятно в ряде случаев также обусловленная колонизацией катетеров, поскольку коагулазоотрицательные стафилококки способны прикрепляться не только
к фибриновому слою, покрывающему катетер, но
и непосредственно к поверхности катетера [2].
Следует отметить, что в нашем исследовании более половины случаев бактериемии (64,3%) приходится на детей
первых 3 месяцев жизни. Согласно литературным данным
возраст менее 2 месяцев является фактором риска нозокомиальных инфекций [9], частота инфекционных осложнений на первом году жизни в 2 раза выше, чем в других
возрастных группах [2]. Причины повышенной частоты
инфекций крови у младенцев и детей могут быть как эндо-,
так и экзогенные. К эндогенным причинам можно отнести
16
Врожденные пороки сердца
исходную тяжесть состояния, которая обусловлена малым
возрастом, гипотрофией; наличием сложных ВПС, недостаточности кровообращения. Экзогенными факторами
риска инфекций крови у детей раннего возраста могут
быть следующие: длительность пребывания в стационаре,
поступление в неонатальное отделение интенсивной терапии, применение инвазивных устройств [15]. Кроме того,
фактором риска является экстракорпоральная мембранная оксигенация, медиастинит [13], который сопровождается бактериемией в 53% случаев [11]. В отделении интенсивной терапии нашей клиники все дети имеют один или
несколько внутрисосудистых катетеров для проведения
лечебных мероприятий и мониторинга состояния пациентов, который
осуществляется путем исследования различных показателей (биохимических, газового состава, артериального давления). Ранее нами было проведено исследование колонизации катетеров и выявлено преобладание
стафилококков, преимущественно коагулазонегативных, и грибов рода Candida, реже регистрировали энтеробактерии, что согласуется с данными литературы [6].
Кроме того, развитие инфекции кровотока зависело от сроков закрытия стернотомной раны. Сложные реконструктивные операции, в том числе и в
нашей клинике в ряде случаев, в частности у новорожденных, сопровождаются отсроченным ушиванием грудной клетки, при этом риск развития инфекции кровотока возрастает четырехкратно [8].
ВЫВОДЫ
1. Частота развития бактериемии в группе обследованных детей первого года жизни (n = 98) составила 19,4%.
Бактериемия чаще регистрировалась у детей первых трех
месяцев жизни, поступающих для оперативного лечения
по жизненным показаниям, с предшествующей госпитализацией в анамнезе.
2. Из 609 пациентов первого года жизни, прооперированных в течение двух лет, инфекционные осложнения
зарегистрированы у 4,59% детей, преобладали пневмония
и сепсис.
3. Наиболее значимыми микроорганизмами в развитии
инфекционных осложнений являются грибы рода Candida
и Klebsiella pneumoniae. Обнаружение микрофлоры не
всегда являлось признаком генерализации инфекции.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
Белобородова Н.В., Попов Д.А., Бачинская Е.Н. // Сборник статей под ред. Н.В. Белобородовой. М., 2005. С. 5–13.
Внутрибольничные инфекции. М., Медицина. 2004.
Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. // Сепсис у детей. М., Издатель
Мокеев. 2001. С. 21.
Никитенко В.И., Захаров В.В., Бородин А.В. и др. // Хирургия.
2001. № 2. С. 63–66.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Клейменов О.Н. и др. // Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия. 1992. № 5. С. 3–8.
Самойлова Л.М., Ильина В.Н., Горбатых Ю.Н. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск. 2005. № 4.
С. 3–8.
Шилова В.П., Розанова С.М., Кырф М.В. и др. // Клиническая
лабораторная диагностика. 2007. № 10. С. 37–40.
Das S., Rubio A., Simsic J.M., Kirshbom P.M. et al. // Ann. Thorac.
Surg. 2011. V. 91. P. 797–798.
Grisaru-Soen G., Paret G., Yahav D. et al. // Pediatr. Crit. Care. Med.
2009. V. 10. № 2. P. 202–206.
Levy I., Ovadia B., Erez E. et al. // J. Hosp. Infect. 2003. V. 53, № 2.
P. 111–116.
Long C.B., Shah S.S., Lautenbach E. et al. // Pediatric Infectious
Disease J. 2005. V. 24. № 4. P. 315–319.
Mehta P.A., Cunningham C.K., Colella C.B. et al. // Pediatric
Infectious Disease J. Oct. 2000. V. 19. № 10. P. 1000–1004.
Shah S.S., Kagen J., Lautenbach E. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2007. V. 133. P. 435–440.
Steinbach W.J., Walsh T.J. // Infect. Dis. Clin. N. Am. 2006. V. 20.
P. 663–678.
Wisplinghoff H., Bischoff T., Tallent S. et al. // Clin. Infect. Dis. 2004.
V. 39. P. 309–317.
Самойлова Лариса Михайловна – научный
сотрудник бактериологической группы лаборатории
клинико-биохимических исследований ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Горбатых Юрий Николаевич – доктор медицинских наук,
профессор, руководитель центра детской кардиохирургии
и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Прохоров Станислав Николаевич – кандидат медицинских
наук, заведующий детским отделением анестезиологии
и реанимации ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Струнин Олег Всеволодович – доктор медицинских
наук, старший научный сотрудник лаборатории детской
анестезиологии и реаниматологии отдела анестезиологии и
реаниматологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Новикова Марина Альбертовна – кандидат медицинских
наук, кардиолог кардиохирургического отделения
врожденных пороков сердца детей раннего возраста ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Литасова Елена Евгеньевна – доктор медицинских наук,
профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный
деятель науки РФ, лауреат национальной премии
«Призвание», почетный директор ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
С.И. Железнев, В.М. Назаров, А.В. Богачев-Прокофьев,
П.П. Портнягин*, И.И. Демин, С.О. Лавинюков, Б.Е. Сартин, М.В. Исаян
Хирургическое лечение увеличенного левого
предсердия различными методами атриопластик
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
* Республиканская больница
№ 1 Национальный центр
медицины, Якутск
УДК 616.126
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
20 октября 2011 г.
© С.И. Железнев, В.М. Назаров,
А.В. Богачев-Прокофьев,
П.П. Портнягин, И.И. Демин,
С.О. Лавинюков, Б.Е. Сартин,
М.В. Исаян, 2011
Осложнение митрального порока сердца, такое как атриомегалия, развивается почти у 20% пациентов. Для коррекции этого осложнения использованы три варианта объемредуцирующих вмешательств на левом предсердии (ЛП), которые выполнены у 102 пациентов. Летальность составила 4,9%.
После операции размер ЛП уменьшается по методике Kawazoe с 6,7±0,6 до 4,7±0,5 мм, по методике
«Мерседес»-пластики с 6,8±1,0 до 5,0±0,6 мм, по методике резекционной атриопластики с 7,0±1,5 до
4,65±1,0 мм, также отмечена динамика уменьшения кардиоторакального индекса и угла бифуркации трахеи. При выполнении объемредуцирующих пластик ЛП синусовый ритм в отдаленном периоде наблюдения зарегистрирован у 57% пациентов. Объемредуцирующие операции позволяют
восстановить нормальные размеры и форму левого предсердия, нормализовать трансмитральный кровоток и уменьшить риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений.
Ключевые слова: атриомегалия; пластика левого предсердия; пороки митрального клапана.
В настоящее время оперативное лечение пациентов с приобретенными пороками митрального клапана (МК), осложненных атриомегалией, является актуальным
вопросом хирургии приобретенных пороков сердца. При естественном течении
митральные пороки осложняются расширением ЛП от 0,3 до 19% среди всех
больных, оперированных по поводу митрального порока сердца [4–7, 10, 17].
D. Reed и др. [1991], размер ЛП – один из
основных факторов, предопределяющих летальность, которая может достигать 20–35% [6, 10–14]. G.P. Piccoli и др. [1984]
провели сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов,
которым было выполнено протезирование МК, и установили, что общая летальность составила 8,5%, а в группе больных с
гигантским ЛП летальность достигла 20%.
Некорригированная левая атриомегалия даже при синусовом ритме увеличивает риск возникновения тромбоэмболии,
несмотря на антикоагулянтную терапию.
Увеличение размеров ЛП приводит к компрессии окружающих органов и анатомических образований, в первую очередь заднебазальных отделов левого желудочка (ЛЖ)
и бронхо-легочного комплекса. Длительное существование митрального порока
ведет к недостаточности кровообращения
по обоим кругам кровообращения, легочной гипертензии, дыхательной и сердечной недостаточности [2, 5–8,11–14,16–18].
Впервые в 1967 г. J. Johnson сообщил об
использовании пликации стенки левого
предсердия для уменьшения его размеров.
В дальнейшем были предложены различные модификации наложения плицирующих швов, применение резекции расширенной стенки ЛП [2, 13, 14, 16, 18], а также
частичной [13] или полной аутотрансплантации сердца [10]. На данный момент
работ, посвященных сравнению различных видов атриопластики, не обнаружено.
Цель нашей публикации – дать сравнительный анализ выполнения различных методик атриопластики у пациентов, страдающих митральными пороками сердца.
Левая атриомегалия является значимым
фактором риска хирургического лечения
больных с митральным пороком сердца,
сопряжена с возникновением в ближайшем послеоперационном периоде сердечной и легочной недостаточности. Согласно
Материал и методы
Атриопластика ЛП (рис. 1) выполнена 102
пациентам (37 мужчин и 65 женщин) с протезированием МК. Возраст больных коле-
18
Приобретенные пороки сердца
бался от 27 до 68 лет. Средний возраст 49,3±4,6 лет.
В соответствии с видом выполняемой атриопластики
выделены три группы: I группа (атрио-пластика по Kawazoe) – 40 пациентов, II группа (атриопластика по методике «Мерседес») – 28 пациентов. В III группе 34 больным выполнена резекционная атриопластика ЛП (рис. 2)
по методике, запатентованной в ННИИПК [3]. Сравнительные характеристики пациентов в зависимости
от метода атриопластики представлены в табл. 1.
Таблица 1
Сравнительные
характеристики
пациентов в
зависимости от метода
атриопластики
* Kawazoe и «Мерседес»пластика,
** Kawazoe и
резекционная пластика,
*** «Мерседес»пластика и
резекционная пластика,
НД – недостоверно
Показатели
Kawazoe
(n = 40)
«Мерседес»пластика (n = 28)
Резекционная атриопластика (n = 34)
5
35
4
24
10
18
12
6
14
8
1
24
9
3
21
10
КДРЛЖ, см
5,2±1,0
6,0±1,0
6,3± 0,9
КСРЛЖ, см
3,6±1,3
3,7±0,9
4,0±0,8
ФВ ЛЖ, %
56±9,0
54,6±7,8
53,6±5,7
ЛП (апикально), см
6,7±0,8 × 5,4±0,6
7,8±0,9 × 6,3±0,7
8,3±2,5 × 7,5±1,6
ЛП (ПЗР), см
6,7±0,6
6,8±1,0
7,0±1,5
3,89±0,6
3,34±0,5
2,81±0,3
НД
6,2±0,3 × 4,4±0,1
2,3±0,8
6,4±0,2 × 4,9±0,2
2,2±0,5
6,5±0,4 × 4,8±0,2
3,0±0,5
НД
НД
48±30
57±27
59±29
НД
Функциональный класс
II
III
IV
Синусовый ритм
Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий
Сдавление задне-базального сегмента ЛЖ, см
ПП, см
ПЖ, см
СДЛА, мм рт. ст.
Рис. 1.
Атриопластика по
методике «Kawazoe».
Рис. 2.
Резекционная атриопластика ЛП. Иссечение
треугольника по боковой стенке ЛП.
С помощью эхокардиографии определяли размеры ЛП
в переднезадней его проекции, наличие и протяженность сдавления задне-базального сегмента ЛЖ. Данные
рентгенологиче­ского исследования использовали для
оценки сердечно-легочного коэффициента, угла бифуркации трахеи, наличия и степени сдавления левого главного бронха, средней и нижней долей правого легкого.
При наличии показаний к хирургическому лечению клапанного порока в сочетании с атриомегалией ЛП опера-
р
* <0,05
** <0,05
*** <0,05
* <0,05
** <0,05
*** <0,05
НД
* <0,05
** <0,05
*** НД
* <0,01
** <0,05
*** НД
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
ция выполнялась в стандартных условиях с применением
искусственного кровообращения и кардиоплегии. После
визуальной оценки створок и подклапанного аппарата
МК выполнена его коррекция – шовная пластика нитью
или аннулопластика на опорном кольце. В случаях значительной деформации, разрушения или воспалительной
деструкции МК клапаносохраняющие операции невозможны, поэтому выполняется протезирование МК искусственными клапанами сердца. Пациентам до 60 лет мы стараемся имплантировать искусственные клапаны сердца
с модифицированной манжетой, устойчивой к тромбообразованию. В старшей возрастной группе имплантировались биологические протезы. Затем выполняются вмешательства на ЛП, направленные на редукцию его объема.
Методика атриопластики по Kawazoe состоит в уменьшении задненижней стенки ЛП путем ее пликации, выполняемой в парааннулярной зоне между устьями нижних
легочных вен и фиброзным кольцом МК. Пликация выполняется путем наложения обвивного шва, а затем второго
ряда обвивного шва «взахлест» в указанной области с
отступом на 1,0–1,5 см от устьев легочных вен и фиброзного кольца МК. При необходимости этот шов можно продолжать дальше, захватывая основание ушка ЛП. Методика резекционной атриопластики ЛП, запатентованная
в ННИИПК, заключается в следующем: доступ осуществляется через правый контур левого предсердия параллельно борозде Ватерстоуна. Затем, обходя устья правых
легочных вен, продолжают разрезы в направлении
левых легочных вен. Иссекаем избыточную ткань предсердия двумя треугольными лоскутами, вершины которых направлены к середине площадки легочных вен на
задней стенке предсердия (рис. 2 и 3). Выкраиваем лоскуты с отступом 0,5–1,0 см от устьев правых легочных
вен, что позволит сопоставить ткани без натяжения, предупредить прорезывание швов и избежать кровотечения. При симметричной пластике ЛП по типу «Мерседес» – на его задней стенке выполняем три плицирующих
шва, расположенных под углом примерно 120°, в форме
знака известного немецкого автомобильного концерна.
Первый шов начинаем с верхнего края ушка ЛП, ушиваем
просвет ушка и доводим этот шов до середины предсер-
Рис. 3.
Резекционная атриопластика ЛП. Иссечение
треугольника по нижней
стенке ЛП.
Рис. 4.
«Мерседес»-пластика
левого предсердия.
19
дия. Второй шов начинаем в области верхушки ЛП практически от верхнего края атриотомного разреза, ведем
этот шов по направлению к митральному клапану. Третий
шов проводим парааннулярно, захватывая в него весь
избыток ткани от фиброзного кольца МК до нижнего угла
атриотомного разреза и далее по направлению к связанным левому и верхнему швам (рис. 4). Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась
с использованием программы «Statistiсa 6.0». Результаты
были представлены в виде средних значений и стандартных отклонений. Достоверность различий параметров
в группах определялась по критерию Стьюдента. Достоверность статистически значимых различий при р<0,05.
Результаты
Госпитальная летальность составляет 4,9%. В I и II группах
погибло по два пациента, в III группе один пациент. Причины летальных исходов: периоперационные инфаркты
миокарда (I группа), тромбоз протеза МК, острое нарушение мозгового кровообращения (II группа) и развитие дисфункции трикуспидального клапана (III группа). Острая
сердечная недостаточность зарегистрирована в I группе у
10 пациентов, которым потребовалось приме­нение кардиотоников в среднем 47,3±4,1 ч после операции, во II группе
у 5 больных с длительностью применения кардиотоников
32,5±2,7 ч и в III группе у 4 пациентов с длительностью проведения кардиотонической поддержки 38,1±3,2 ч. Постгипоксическая энцефалопатия, носившая легкую степень,
возникла у трех пациентов в раннем послеоперационном
периоде: в I группе двое и во II группе у одного больного.
Нарушения ритма были в виде фибрилляции предсердий,
возникающих у больных на фоне восстановившегося синусового ритма (в I группе у 2 пациентов и во II группе у 3).
Перед выпиской из стационара отмечена полная нормализация гемодинамики практически у всех оперированных
пациентов, и лишь у 5 (I группа) сохранялись умеренные
явления сердечной недостаточности. У всех больных зарегистрировано уменьшение размера ЛП, сердечно-легочного коэффициента. Если у больных до операции имелось
сдавление задне-базального сегмента ЛЖ на протяжении
20
Приобретенные пороки сердца
2,3–4,6 см (табл. 1), то после хирургического вмешательства отмечено исчезновение этого синдрома. Наибольшая
динамика размеров ЛП отмечена в III группе, где выполнена резекционная атриопластика, что позволило достигнуть значительной редукции размеров ЛП. Уменьшение
ЛП произошло практически до нормы, несмотря на большой исходный размер ЛП в этой группе. При анализе размеров ЛП после «Мерседес»-пластики отмечено уменьшение размеров ЛП симметрично по всем осям (табл. 2).
У 42 (41,2%) исчезли явления дыхательной недостаточности. Во всех группах пациентов изменились респираторные показатели, характеризующие степень сдавления
орга­нов дыхания: угол бифуркации трахеи уменьшился
с 100–136° (в среднем 122,3±8,3°) до 85–100° (в среднем 91,5±6,9°), исчезли признаки сдавления левого главного бронха, средней и нижней долей правого легкого,
увеличилась прозрачность легких (табл. 3). В целом во
всех группах больных после операции достоверно снизился МОД с 145,4 ±3,3 до 119,9±2,1% (p<0,001) и потребление кислорода с 109,3±1,16 до 105,4±1,5% (р<0,05),
а также коэффициент вариации дыхательных циклов.
Достоверно повысилась жизненная емкость легких с
66,08±2,98 до 87,36±2,19% (p<0,001), максимальная вентиляция легких с 75,01±2,7 до 88,28±2,5% (р<0,01), а также
возрос резерв дыхания с 57,03±3,5 до 68,74±2,2% (р<0,01).
Отдаленные результаты оценивались у 78 пациентов (80,4% всех выписанных из стационара), которым
было ранее выполнено хирургическое лечение митрального порока с редукцией ЛП по поводу атриомегалии, в сроки от шести месяцев до пяти лет после
оперативного вмешательства. Максимальный срок
наблюдения составил 79 месяцев (6,5 лет). Средний
срок наблюдений составил 5,0±0,5 лет. Эхокардиографические показатели в отдаленном периоде в сроки
от шести месяцев до пяти лет представлены в табл. 4.
Таблица 2
Размеры ЛП по данным
эхокардиографии
в группе больных,
которым выполнены
различные виды
атриопластик
Таблица 3
Данные рентгенографии
после операции в группах
в зависимости от вида
атриопластик
р<0,01
Как видно из табл. 4, в отдаленном периоде размеры
ЛП при применении всех трех методик значительно
меньше исходных. Синусовый ритм зарегистрирован
у 45,9% больных, при этом в группе с резекционной
атриопластикой он наблюдался у 50% пациентов. Пациенты не получали антиаритмической терапии – у всех
отмечено восстановление синусового ритма в первые
6 мес. после операции. Из всех обследованных умер
один пациент в связи с возникшим тромбозом митрального протеза через 3,5 года после операции в I группе.
Обсуждение
Атриомегалия, сопровождающая митральные пороки,
рассматривается как высокий фактор риска при хирургическом лечении больных и сопряжена с частым возникновением в ближайшем послеоперационном периоде сердечной и легочной недостаточности [2, 5, 10, 11,
17, 18]. Осложнения ближайшего послеоперационного
периода обусловлены «механическим фактором» – сдавливанием, чрезмерно увеличенным ЛП задне-базального
сегмента ЛЖ, главного левого бронха, а также нижней и
средней долей правого легкого [14–18]. Сдавление главного левого бронха, средней и нижней долей правого
легкого является причиной увеличения частоты возникновения послеоперационной дыхательной недостаточности. Возникающие легочные осложнения требуют проведения длительной ИВЛ, что в дальнейшем активизирует
раневую инфекцию, приводит к сепсису и в целом к увеличению госпитальной летальности [5–7, 9, 11–14, 16–18].
Увеличение размеров ЛП как компенсаторный защитный механизм организма больного с пороком МК неразрывно связано с развитием сердечной недостаточности,
мерцательной аритмии и повышенным риском тромбообразования. Наличие тромба ЛП заведомо ставит
пациента в категорию высокого риска предоперационных и послеоперационных осложнений тромбоэм-
Показатель
Kawazoe
(n = 40)
«Мерседес»-пластика
(n = 28)
Резекционная атриопластика
(n = 34)
До операции
6,7±0,6
6,8±1,0
7,0±1,5
После операции
4,7±0,5
5,0±0,6
4,65±1,0
р
0,1
<0,01
<0,01
Показатель
Kawazoe
(n = 40)
«Мерседес»-пластика
(n = 28)
Резекционная атриопластика
(n = 34)
до операции
после операции до операции
после операции до операции после операции
54,3±3,5
52,1±3,4
60,9±3,6
55,0±3,2
67,9±4,3
53,3±4,0
Угол бифур86,3±5,8
кации трахеи
75,2±6,3
92,1±6,4
76,2±6,9
97,2±3,9
74,1±5,3
СЛК, %
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
Таблица 4
Эхокардиографические
показатели в
отдаленном периоде в
сроки от шести месяцев
до пяти лет
* Kawazoe и «Мерседес»пластика,
** Kawazoe и
резекционная
атриопластика,
*** «Мерседес»-пластика
и резекционная
атриопластика,
НД – недостоверно
21
Показатель
Kawazoe (n = 29)
«Мерседес»пластика (n = 21)
Резекционная атриопластика (n = 28)
КДРЛЖ, см
5,3±0,8
6,1±0,7
6,3±0,7
КСРЛЖ, см
3,8±1,3
3,9±0,9
4,1±0,8
ФВ ЛЖ, %
58±6,0
57±6,8
56±5,7
НД
ЛП (апикально), см
5,7±0,8 × 5,4±0,6
6,8±0,9 × 6,1±0,7
5,3±2,5 × 5,3±1,6
* <0,05
** <0,05
*** <0,05
р
* <0,05
** <0,05
*** <0,05
* <0,05
** <0,05
*** <0,05
ЛП (ПЗР), см
5,3±0,5
6,1±0,8
5,1±0,7
* <0,01
** <0,05
*** <0,05
НД
ПП, см
5,2±0,4 × 4,4±0,3
5,9±0,3 × 4,9±0,2
6,1±0,4 × 4,8±0,2
НД
ПЖ, см
2,2±0,8
2,1±0,5
2,6±0,5
НД
СДЛА, мм рт. ст.
28±8
32±10
31±9
НД
болического характера. Следует отметить, что устранение только клапанной патологии в большинстве случаев
не приводит ни к значимой редукции объема и размеров ЛП, ни к восстановлению синусового ритма [5].
В России значительный опыт использования пликационных методик накоплен в нескольких центрах, так, в
РНЦХ РАМН госпитальная летальность составила 3,5%
[4, 7], в РКНПК МЗ РФ – 2,5% [9]. В отделении сердечнососудистой хирургии Пермского института сердца проведено обследование 155 пациентов, оперированных
по поводу пороков МК, осложненных атриомегалией.
Максимально объем полости ЛП изменился у пациентов после циркулярной редукции с пликацией межвенозной площадки. Объем редукции предсердия более
80% [1]. По данным В.В. Попова и др. [2010], парааннулярную пластику применяют также в Национальном институте сердечно-сосудистой хирургии имени
Н.М. Амосова. Госпитальная летальность составила
1,9%, в контрольной группе без атриопластики 4,3%.
В нашем исследовании представлены результаты оперативных вмешательств тремя методами атриопластики ЛП.
Выполнение одного из трех видов атриопластики в зависимости от степени расширения ЛП нормализует форму
левого предсердия. Наибольшая динамика размеров ЛП
отмечена в группе, где выполнена резекционная атриопластика, в которой размеры ЛП уменьшились с 7,0±1,5
до 4,65±1,0 см, что позволяет выполнить значительную
редукцию ЛП. Уменьшение ЛП произошло практически до
нормы, несмотря на большой исходный размер. Резекционная атриопластика позволяет равномерно уменьшать
размеры ЛП, при этом не происходит деформации огибающей артерии и других важных анатомических структур.
Хирургическая техника при выполнении атриопластики ЛП не сложна в исполнении, легко воспроизводима. Время, уделяемое на атриопластику в условиях
искусственного кровообращения, занимает 18–20 мин
(15±3,8 мин) в зависимости от техники атриопластики,
что является с нашей точки зрения приемлемым для процедуры. Средняя продолжительность окклюзии аорты
91,56±11,3 мин, средняя продолжительность искусственного кровообращения 127,34±12,3 мин. Госпитальная
летальность составила 4,9%, и количество осложнений,
возникших в послеоперационном периоде, сопоставимо с данными отечественных и зарубежных авторов.
Важным моментом является и низкий процент кровотечений (1,9%), связанных с выполнением атриопластики в исследуемых группах, несмотря на исходную
полиорганную недостаточность у больных и наличие
тяжелой сочетанной патологии. Кровотечения, возникшие у двух пациентов и потребовавшие подключения
повторного искусственного кровообращения, отмечены лишь в III группе с резекционной атриопластикой и были связаны с резким истончением стенки ЛП
и прорезыванием швов. Нельзя не отнести к положительным моментам спонтанное восстановление в ряде
случаев синусового ритма в исследуемой группе.
Благодаря ликвидации сдавления главного левого
бронха и нижних долей правого легкого снижается длительность проведения послеоперационной искусственной вентиляции легких (в среднем до 14,1±3,0 ч,
без атриопластики – 18,5±4,5 ч), улучшается вентиляция легких, что способствует снижению частоты возникновения послеоперационных ателектазов легких,
пневмо­ний и трахеобронхитов. Это позволяет сокра-
22
Приобретенные пороки сердца
тить сроки пребывания больных в реанимационном отделении до 1,8±0,8 сут. (от 1 до 3 сут.), ускорить реабилитацию больных и в целом сократить сроки госпита­лизации.
Выводы
1. Пластические вмешательства при коррекции МК,
направленные на уменьшение левого предсердия, ликвидирующие сдавление задне-базального сегмента ЛЖ,
благоприятно влияют на течение послеоперационного
периода, уменьшая степень проявления сердечной недостаточности.
2. Атриопластика ЛП способствует снижению частоты
легочных осложнений, что позволяет ускорить реабилитацию больных и в целом сократить сроки госпитализации.
3. Методика проведения операции левой атриопластики существенно не удлиняет время окклюзии аорты в
условиях искусственного кровообращения.
4. Наиболее эффективна в плане уменьшения объема
резекционная атриопластика, запатентованная в ННИИПК.
5. Использование одной из методик редукции ЛП
позволяет сократить время проведения ИВЛ в раннем
послеоперационном периоде, снизить дозы кардиотонической поддержки в сравнении с контрольной группой
пациентов.
6. В отдаленном периоде у больных с редукцией ЛП
в 45,9% сохраняется правильный ритм и ниже процент
развития тромбоэмболических осложнений.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Арусланова О. Р. Редукция левого предсердия при хирургии
митрального клапана (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.
Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. М., 2000.
Железнев С.И., Назаров В.М., Богачев-Прокофьев А.В. Способ
резекционной атриопластики при левой атриомегалии. Патент
№ 2354309 от 10.05.2009 г.
Иванов В.А., Подчасов Д.А. // Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005.
№ 9. С. 4–9.
Караськов A.M., Назаров В.М., Семенов И.И. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2001. № 4. С. 8–14.
Константинов Б.А., Черепенин Л.П., Таричко Ю.В. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. № 2. С. 3–8.
Подчасов Д.А. // Пластика левого предсердия при пороке митрального клапана: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1995.
Попов B.В., Жеков И.И., Трембовецкая Е.М. и др. Изолированное
протезирование митрального клапана с пластикой левого
предсердия // Сб. тезисов докладов национального института
сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины. Киев, 2010. С. 34–37.
Раскин В.В., Королев С.В., Дземешкевич А.С. и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хир. 2008. № 6. С. 51–56.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Batista R. Retrograde warm blood cardioplegia for difficult cardiac
surgical problems (heart autotransplantation) // Warm heart surgery. London, 1995. Р. 112–18.
Beppu S. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1985. V. 6. Р. 744–749.
Johnson J. et al. // Surgery. 1967. V. 61 (1). P. 118–121.
Kachel E. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2010. V. 89. Р. 269–271.
Kawazoe К., Beppu S., Takahara Y. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1983. V. 85. P. 885–892.
Piccoli G.P., Massini C. // J. Cardiovasc. Surg. 1984. V. 25. Р. 328–336.
Reed D., Abbott R. et al. // Circulation. 1991. V. 84. P. 23–34.
Sinatra R., Pulitani I., Antonazzo A., Melina G. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2001. V. 20. P. 412–414.
Sugiki H. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2006. № 81. С. 378–380.
Железнев Сергей Иванович – доктор медицинских наук,
профессор, руководитель центра хирургии приобретенных
пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Назаров Владимир Михайлович – доктор медицинских
наук, ведущий научный сотрудник центра хирургии
приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Богачев-Прокофьев Александр Владимирович –
кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник
центра хирургии приобретенных пороков сердца и
биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Портнягин Петр Петрович – врач-сердечно-сосудистый
хирург Республиканской больницы № 1 Национального
центра медицины (Якутск).
Демин Игорь Иванович – кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник центра хирургии
приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Лавинюков Сергей Олегович – кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник центра хирургии
приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Сартин Борис Евгеньевич – младший научный сотрудник
центра хирургии приобретенных пороков сердца и
биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития РФ (Новосибирск).
Исаян Михаил Владимирович – младший научный
сотрудник центра хирургии приобретенных пороков сердца
и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития РФ (Новосибирск).
А.М. Караськов, Д.А. Астапов,
Е.И. Семенова, М.В. Исаян, А.Б. Опен, Д.П. Демидов
Отдаленные результаты протезирования
аортального клапана бескаркасными биопротезами
«Кемерово-АБ-Моно», «Кемерово-АБ-Композит» и «Кемерово-АБ-Нео»
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.126.52-089.168
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
3 ноября 2011 г.
© А.М. Караськов,
Д.А. Астапов,
Е.И. Семенова, М.В. Исаян,
А.Б. Опен, Д.П. Демидов, 2011
Обследовано 106 больных (86% от выписанных в 1999–2011 гг.). Результаты. Выживаемость к концу
10-го года в группе пациентов с имплантированным протезом «АБ-Моно» составила 75±15%;
«АБ-Композит» – 89±5%, «АБ-Нео» (6 лет) – 100%. Свобода от структурной дисфункции у пациентов младше 45 лет к 10-му году – 11±10%, 45–59 лет – 48±15%, 60 лет и старше – 67±27%.
Свобода от дисфункции и эксплантации протеза «АБ-Нео» к 6-му году – 100%. Отмечено достоверное уменьшение ПЧГД на протезе «АБ-Нео» с 19,5±7 до 16±5 мм рт. ст. Бескаркасные эпоксиобработанные биопротезы демонстрируют хорошие клинические и гемодинамические результаты
при имплантации их в аортальную позицию пациентам старшего возраста. Внесенные в конструкцию протеза «Кемерово-АБ-Нео» изменения позволили добиться достоверного снижения
ПЧГД в отдаленные сроки после операции, уменьшения риска неблагоприятных результатов.
Ключевые слова: аортальный порок; биопротезы клапанов сердца.
Различные виды протезов широко представлены в современной хирургии аортального
корня. Механические протезы, а также каркасные биологические ксеноклапаны обладают общими существенными недостатками
– они создают жесткую фиксацию фиброзного кольца, подвержены проблеме «пациент-протезного несоответствия». Полное
протезирование корня аорты ауто- или ксенографтом не всегда оправдано у пациентов старшей возрастной группы ввиду технической сложности такой операции.
С этих позиций бескаркасные биопротезы занимают промежуточное положение – их имплантация менее сложна, чем
замещение корня аорты, они могут быть
с успехом имплантированы в условиях
«узкого» фиброзного кольца без риска
создания высокого чреспротезного градиента давления и сохраняют физиологические свойства корня аорты изменять свои
размеры в процессе сердечного цикла.
В работе представлены отдаленные результаты имплантации трех моделей бескаркасных эпоксиобработанных биопротезов, основанные на 11-летнем
опыте их клинического применения.
Материал и методы
Исследование основано на данных обследования 106 больных, что составило 85,5% от
выписанных в 1999–2011 гг. пациентов, которым имплантировали бескаркасные биопротезы в аортальную позицию. В группе
пациентов с имплантированными протезами «АБ-Моно» известно о судьбе 21 (84%)
больного, «АБ-Композит» – 41 (82%), «АБНео» – 44 (90%). Средний срок наблюдения составил в общей группе 52±29 (3–126)
месяцев, в зависимости от модели имплантированного протеза – 54±30 (11–126),
53±32 (3–126) и 36±16 (6–69) месяцев соответственно. Последний этап сбора информации о больных проводился в июле
2011 г. Меньший средний срок наблюдения за больными с протезами «АБ-Нео»
связан с более поздним внедрением этой
модели в клиническую практику (в 2005 г.).
Статистический анализ производили
с помощью программы «Statistica 7.0»
(Statsoft Inc., США). Применяли методы
как параметрической, так и непараметрической статистики. Изучение проводили с учетом «Guidelines for Reporting
Morbidity and Mortality After Cardiac
24
Приобретенные пороки сердца
Результаты
У одного больного через 118 мес. диагностировано расширение восходящего отдела аорты до 6,5 см, в связи с чем
он направлен на плановое хирургическое лечение. Дисфункции ксеноклапана в этом наблюдении не выявили.
Двум пациентам в отдаленные сроки имплантировали постоянный ЭКС в связи с развитием синдрома Фредерика.
Известно о 7 летальных исходах в отдаленном периоде.
Актуальная выживаемость в общей группе составила
93,4% к 10-му году. Основной причиной смерти в отдаленном периоде была сердечная недостаточность (хроническая или остро возникшая) – более половины случаев.
При ультразвуковом исследовании особый интерес
представляет динамика градиента давления крови
на бескаркасном протезе. Результаты представлены в
табл. 1. В анализ включены только больные с аортальным стенозом, как самая многочисленная группа.
В двух случаях достоверно определить причину смерти
не удалось, однако на момент последнего осмотра признаков структурного разрушения, протезного эндокардита и прочих протезобусловленных осложнений диагностировано не было. Можно предположить,
что причиной смерти в этих наблюдениях стала прогрессирующая сердечная недостаточность.
Анализ проводился во временном промежутке 6 лет,
с учетом максимальных сроков наблюдения за больными с имплантированными протезами «АБ-Нео».
К концу этого периода отмечается достоверное увеличение пикового чреспротезного градиента давления
на протезах «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит». Для выявления факторов, определяющих величину ПЧГД на этих моделях в отдаленном периоде, мы
провели многофакторный регрессионный анализ, в
результате которого выявили, что наибольшее (р<0,001)
влияние оказывает отношение диаметра протеза к диаметру фиброзного кольца аортального клапана. Зависимость эта имеет обратный характер – чем больше это
отношение, тем меньше ПЧГД в отдаленном периоде.
Valvular Operations» [3]. При анализе отдаленных результатов основными методами были – метод множительных оценок Kaplan-Meier и метод таблиц и распределения времени жизни, а также регрессионные модели.
Из семи летальных случаев только в одном (14%) непосредственной причиной была дисфункция аортального биопротеза, а следствием – острый инфаркт
миокарда (эмболия в систему правой коронарной артерии). Как минимум, в 43% случаев летального исхода
смерть была прямо или косвенно связана с несоблюдением терапии и невозможностью своевременного получения качественной медицинской помощи.
Если рассматривать актуарные кривые выживаемости, то
для больных с имплантированными протезами «АБ-Нео»
она на всем протяжении наблюдения (6 лет 9 мес.) составила 100%. Вероятно, такой показатель связан с меньшим средним сроком наблюдения. На рисунке представлены кривые выживаемости больных, которым
замещали аортальный клапан протезами «АБ-Моно» и
«АБ-Композит». Выживаемость пациентов с имплантированным протезом «АБ-Моно» составила к концу первого года наблюдения 95±5%, третьего – 90±7%, десятого – 75±15%; с протезом «АБ-Композит» – 98±2, 89±5
и 89±5% соответственно. Не выявлено достоверной
разницы между этими двумя группами (р = 0,97).
Таким образом, пациенты с имплантированными бескаркасными протезами демонстрируют удовлетворительные показатели выживаемости на протяжении 10 лет после операции, а основные причины
смерти связаны с необратимыми изменениями
тканей сердца и социальным статусом больных.
У выживших пациентов отмечали положительную динамику физического статуса, отраженного в улучшении
ФК (NYHA). Средний ФК при динамическом наблюдении составил II (I, II), что достоверно лучше, чем до операции (р<0,001). Основные изменения ФК происходили
в течение первого года после операции, сохраняясь
в дальнейшем на практически неизменном уровне.
Учитывая полученные данные, протезы «Кемерово-АБНео» имплантировали с подбором размера не менее чем
на 2 мм большего, чем диаметр фиброзного кольца аортального клапана. Кроме того, как было показано ранее [1],
наличие пришивной манжеты в области проксимального
ряда фиксации придает дополнительную подвижность
фиброзному кольцу, что также уменьшает сопротивление
потоку крови, а имплантация по методике «free hand» позволяет снизить ПЧГД уже на госпитальном этапе. Эти факторы послужили основой для получения хороших показателей чреспротезных потоков крови как в раннем, так и
в отдаленном периоде. В первую очередь – достоверное
уменьшение ПЧГД в процессе динамического наблюдения с 19,5±7 до 16±6 мм рт. ст. Эти показатели были достоверно ниже в сравнении с данными протезов «АБ-Моно»
и «АБ-Композит» как в раннем, так и в отдаленном периодах после операции. Формирование высоких градиентов на протезах «АБ-Моно» и «АБ-Композит», как показал
наш опыт, чаще всего сопровождалось грубым обызвествлением приточного отдела ксенопротеза с развитием
значительной обструкции аортального отверстия, иногда
настолько выраженной, что в выходной отдел левого
желудочка невозможно было провести кончик мизинца.
В табл. 2 мы представили уровни свободы от структурной дисфункции за 10 лет наблюдения за бескаркасными протезами различных моделей.
Безусловно, меньшая продолжительность наблюдения
за протезами «АБ-Нео» не позволяет нам однозначно
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
Таблица 1
Пиковый чреспротезный
градиент давления на
имплантированных
ксеноклапанах
* р<0,05
Таблица 2
Свобода от структурной дисфункции бескаркасных биопротезов, %
Таблица 3
Свобода от структурной дисфункции в зависимости от возраста на
момент имплантации
протезов «АБ-Моно»
и «АБ-Композит»
25
Параметр
«АБ-Моно»
Ранний
п/о период
Динамическое
наблюдение
«АБ-Композит»
Ранний
Динамическое
п/о период наблюдение
«АБ-Нео»
Ранний
п/о период
Динамическое
наблюдение
ПЧГД,
мм рт. ст.
26±8
30±9*
25,5±8
19,5±7
16±6*
«АБ-Моно»
«АБ-Композит»
«АБ-Нео»
Свобода от СД, %
1 год
100
100
100
Моложе 45 лет
45–59 лет
60 лет и старше
утверждать, что к 11-му году они сохранят такую же
динамику свободы от структурной дисфункции, однако
данные пятилетнего периода демонстрируют хорошие показатели. В целом, данные, представленные в таблице, на наш взгляд, отражают эффективность внесенных в конструкцию бескаркасных протезов изменений.
Стоит отметить, что статистически не получено достоверной разницы между группами пациентов с имплантированными протезами «АБ-Моно» и «АБ-Композит» в
уровне свободы от структурной дисфункции (р = 0,45).
Большинство протезов при эксплантации или ультразвуковом исследовании несло в себе признаки нескольких видов перерождения биологического материала.
Только в трех случаях мы наблюдали формирование дисфункции за счет исключительно одного вида изменений:
в одном – разрывы створок без признаков их кальциноза
и при хорошей эндотелизации корпуса протеза, в двух –
грубое обызвествление проксимального ряда фиксации
и комиссур протеза со значительным сужением просвета
клапана при сохранных, хорошо подвижных створках.
При анализе локализации разрывов створок мы не получили достоверной разницы в частоте поражения коронарных или некоронарной створок (р>0,05), что позволяет
отвергнуть предположение о чрезмерной диастолической нагрузке на некоронарную створку как причину формирования ее несостоятельности в сроки до 10 лет.
В табл. 3 представлены значения свободы от структурной дисфункции бескаркасных протезов в зависимости
от возраста пациента на момент имплантации. Заметна
тенденция к увеличению продолжительности нормального функционирования биопротеза с увеличением воз-
3 года
95±5
100
100
31±8*
5 лет
69±13
85±7
100
7 лет
55±16
49±11
–
10 лет
28±16
30±12
–
1 год
3 года
5 лет
7 лет
10 лет
100
100
100
96±4
100
100
73±10
81±10
100
33±13
61±14
67±27
11±10
48±15
67±27
раста пациента на момент операции. Больные пожилого
и старческого возраста в течение первых пяти лет имели
минимальный риск развития дисфункции. Оба случая повреждения структуры клапанов наблюдали на 7-м году функционирования протеза, и в обоих наблюдениях причиной дисфункции стали разрывы створок с небольшими
кальцификатами в них без обызвествления корпуса протеза. Стоит отметить, что разница между группами в свободе от структурной дисфункции не достигала достоверных значений, однако приближалась к ним (р = 0,08).
Мгновенный риск развития дисфункции протеза у больных молодого возраста (менее 45 лет на момент операции) в первые два года составлял 0,1–0,4%, а дальше
он начинал прогрессивно увеличиваться и достигал к
10 годам 7,5%. У пациентов среднего возраста мгновенный риск в первые два года не превышал 0,1–0,2% и
также начинал увеличиваться, но до 3,5% к концу срока
наблюдения. В старшей возрастной группе пациентов мгновенный риск на протяжении 6,5 лет наблюдения сохранялся на уровне 0,1–0,7% и повышался до
3% к седьмому году, оставаясь далее неизменным.
Таким образом, возраст оказывает прямое влияние на сроки развития и риск структурной дисфункции. Это влияние статистически недостоверно, но клинически значимо, что позволяет нам рекомендовать
отказаться от имплантации рассматриваемых бескаркасных биопротезов больным молодого и среднего возрастов, кроме ситуаций, когда имплантация механических конструкций или гомографта невозможна или
связана с высоким риском периоперационных осложнений, превышающих риск повторной операции репротезирования аортального клапана в отдаленном периоде.
26
Приобретенные пороки сердца
Накопленный нами опыт клинического применения протезов «АБ-Моно» и «АБ-Композит» помог нам сформировать тактические и технические взгляды, которые позволили значительно улучшить результаты имплантации
нового поколения бескаркасных ксеноклапанов «АБНео» – ощутимо снизить госпитальную и отдаленную
летальность, улучшить клинические и функциональные
показатели (не только за счет модернизированной конструкции протеза, но и вследствие более тщательного подхода к подбору клапана в каждом клиническом случае),
уменьшить риск равзития структурной дисфункции.
десятого – 25±10%. Большинство (19) реопераций произвели у больных, которым на момент имплантации было
менее 60 лет, что еще раз доказывает нецелесообразность имплантации эпоксиобработанных ксеноклапанов в левые отделы сердца больным молодого и среднего возрастов без абсолютных на то показаний. Свобода
от эксплантации протеза «АБ-Нео» составила 100% на
всем периоде наблюдения. Для протезов «АБ-Моно» и
«АБ-Композит» этот показатель был практически одинаковым на всем протяжении исследования и статистически
не различался (р = 0,78), достигая к 126 месяцам 26–29%.
Если рассматривать такое протезобусловенное осложнение, как неструктурная дисфункция ксеноклапана, то в
нашем исследовании мы не наблюдали ни одного случая
формирования парапротезных фистул в отдаленном
периоде. Рядом авторов описаны гематомы, формирующиеся между корпусом протеза и стенкой аорты, которые могут приводить к сужению просвета, образованию
фистул или абсцедированию корня аорты [2, 15]. Эти ситуации наблюдаются достаточно редко и, вероятно, в ряде
случаев могут быть связаны с недостаточно плотной фиксацией дистального или проксимального ряда швов, что
ведет к их частичному прорезыванию; либо с проведением операции в условиях высокой активности инфекционного эндокардита. В нашем исследовании подобных
случаев мы не зафиксировали. Во всех случаях эксплантации протеза (по поводу структурной дисфункции) мы
наблюдали плотное прилежание структур протеза к
стенке восходящего отдела аорты, иногда настолько, что
их отделение представляло наиболее технически трудный этап операции. Таким образом, в числовом выражении свобода от неструктурной дисфункции для бескаркасных биопротезов всех рассматриваемых нами
моделей составила к концу периода наблюдения 100%.
Выше мы уже отмечали, что не наблюдали таких осложнений, как абсцесс и гематома, сопровождающиеся отслоением конструкции протеза от фиброзного кольца или
стенки аорты. Тем не менее в отдаленном периоде мы
зафиксировали несколько случаев развития протезного
эндокардита, сопровождающегося формированием подклапанных абсцессов, а также случай остро протекающего
эндокардита с разрушением митрального биопротеза, но
без изменений на аортальном бескаркасном клапане.
Все операции, выполняемые на клапанах в отдаленном
периоде, проводились либо в связи со структурной дисфункцией аортального ксеноклапана, либо без репротезирования аортального клапана. Всего за рассматриваемый промежуток времени 22 больным провели
повторное вмешательство на клапанах сердца, что составило 18% от выписанных. В 13 случаях проводили репротезирование аортального клапана (во всех случаях – в
связи со структурной дисфункцией), в 4 – репротезирование митрального и аортального клапанов, в 4 – только
митрального клапана, в одном – первичное протезирование митрального клапана. Всего эксплантировали
6 протезов «АБ-Моно», 11 – «АБ-Композит», 5 –«Кемкор»
и 3 – «ПериКор». Ни в одном случае не было необходимости эксплантации биопротеза «АБ-Нео» (несмотря на
то что две операции репротезирования митрального
клапана производили у больных с ранее имплантированными в аортальную позицию протезами «АБ-Нео»).
Таким образом, свобода от реоперации в общей группе
пациентов составила к концу 1-го года наблюдения 99±1%,
третьего – 96±2%, пятого – 84±5%, седьмого – 58±9%,
Всего за рассматриваемый промежуток времени мы
зафиксировали 10 случаев развития протезного эндокардита в отдаленном периоде. В шести случаях это
были пациенты, перенесшие многоклапанное протезирование, в остальных – изолированное протезирование аортального клапана. У семи больных в аортальной позиции находился протез «АБ-Композит» (14% от
выписанных), у двоих – «АБ-Моно» (8% от выписанных).
В одном случае (2% от выписанных) мы наблюдали развитие позднего протезного эндокардита у пациента, перенесшего протезирование аортального клапана протезом
«АБ-Нео» и митрального – «ПериКор» с формированием
дисфункции митрального биопротеза без затрагивания
ксеноткани аортального. Больному выполнили успешное репротезирование митрального клапана. К концу
первого года наблюдения свобода от протезного эндокардита в группе больных, которым имплантировали
протез «АБ-Моно», составила 100%, пятого – 87±9%, десятого – 87±9%; в группе больных с имплантированным
протезом «АБ-Композит» – 90±4, 87±5 и 73±10% соответственно; в группе пациентов с имплантированным протезом «АБ-Нео» – 100, 94±6 и 94±6% соответственно.
Мы подчеркиваем, что группы достоверно не различались по свободе от протезного эндокардита в отдаленном периоде (р = 0,47), а более частое его развитие у пациентов с имплантированными протезами «АБ-Моно» и
«АБ-Композит» было обусловлено скорее инфекционным фоном на первичной операции. При динамическом
наблюдении зарегистрировали 6 эпизодов тромбоэмболий (5% от выписанных) – 5 случаев острого нарушения
мозгового кровообращения и 1 – тромбоэмболии в бассейн артерий нижних конечностей. Свобода от тромбоэмболических осложнений к концу первого года наблюдения составила 97±1%, третьего – 94±3%, десятого
– 87±7%. В двух наблюдениях тромбоэмболические инци-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
денты зафиксированы у больных, перенесших изолированное протезирование аортального клапана, в остальных – после многоклапанного замещения. В связи с этим
говорить о влиянии количества имплантированных протезов на риск тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде не приходится (р = 0,52). В двух наблюдениях
ОНМК произошло на фоне нарушения режима антикоагулятной терапии, причем в одном наблюдении – после
полной отмены антикоагулянтов и проведения гемостатической терапии по поводу желудочно-кишечного кровотечения. В остальных случаях грубого нарушения антикоагулянтной терапии не зарегистрировали, однако 3 из
4 пациентов имели факторы риска тромбообразования –
мерцательную аритмию (2), низкую сократительную способность миокарда ЛЖ (1), тромбоз левого предсердия в анамнезе (1). В двух наблюдениях тромбоэмболии
произошли на фоне структурой дисфункции митрального биопротеза (без изменений аортального клапана), в
одном – аортального. В целом, мгновенный риск тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде, не превышающий 0,1–1%, мы считаем хорошим показателем.
Учитывая вышесказанное, мы считаем назначение непрямых антикоагулянтов на срок до 6 месяцев после операции протезирования аортального клапана бескаркасными биопротезами вполне достаточным. Далее
возможна их отмена при отсутствии показаний к дальнейшему применению без увеличения риска тромбоэмболических осложнений. Желудочно-кишечное кровотечение, обусловленное приемом антикоагулянтов,
зарегистрировали у одного пациента (0,8%). Причиной кровотечения явилась передозировка варфарина с
повышением значений МНО до 6,5. Таким образом, свобода от «больших» антикоагулянтобусловленных осложнений составила к концу сроков наблюдения (126 мес.)
97±3%. Мгновенный риск на всем протяжении отдаленного периода колебался в пределах 0,05–0,5%. «Малые»
кровотечения, происходящие регулярно и доставляющие значительное неудобство, наблюдали у 2 (1,6%) больных. В обоих случаях это были носовые кровотечения,
трудно поддающиеся местной гемостатической терапии. Один пациент не принимал антикоагулянты, у второго нарушений в режиме антикоагулянтной терапии не
было (МНО в пределах 2–3 на всем сроке наблюдения).
Обсуждение
Долгосрочным результатам протезирования аортального клапана различными моделями бескаркасных биологических протезов посвящено достаточно много исследований [6, 7, 10, 11]. Доказана лучшая выживаемость
пациентов с имплантированными бескаркасными протезами, в сравнении с каркасными аналогами. Это явление связывают с более физиологическими характеристиками функционирования бескаркасных конструкций
и более быстрым регрессом процессов гипертрофии
миокарда левого желудочка [5, 13]. В рандомизирован-
27
ном исследовании, проведенном под руководством
S. Lehmann было показано, что восьмилетняя выживаемость была достоверно лучше у пациентов, которым замещали аортальный клапан протезами «Medtronic Freestyle»
или «Toronto SPV» (78±4%) в сравнении с группой больных, которым провели протезирование каркасным ксеноклапаном «Carpentier-Edwards» [8]. В нашем исследовании актуальная отдаленная выживаемость составила 93%
к концу 10-го года наблюдения, при этом у больных, которым имплантировали модель «Кемерово-АБ-Нео», на протяжении 6-летнего периода не было зарегистрировано
ни одного случая смерти. Основной причиной смерти,
также как и в вышеуказанных работах, было прогрессирование сердечной недостаточности. Только в одном
наблюдении летальный исход произошел на фоне диагностированной дисфункции аортального биопротеза.
Важным показателем для оценки отдаленных результатов является свобода от структурной дисфункции биопротеза. Теоретически отсутствие жесткого каркаса
должно приводить к уменьшению стрессовых нагрузок
на створки клапана [12]. Однако практические исследования не подтверждают эту теорию – формирование разрывов, обызвествления или прочих дефектов створок происходит у бескаркасных протезов практически с такой же
частотой, как и у каркасных [4, 9]. Данные, полученные в
нашем исследовании, в целом повторяют динамику, приведенную для импортных глютаральдегидобработанных
аналогов – свобода от структурной дисфункции у больных
пожилого и старческого возраста составила 67% к концу
10-го года наблюдения. При этом выявлена явная зависимость риска развития структурной дисфункции при динамическом наблюдении от возраста пациента на момент
имплантации – чем моложе реципиент, тем более высокий риск дегенерации ксеноткани в отдаленном периоде.
В одном из немногочисленных исследований, посвященных имплантации бескаркасных протезов молодым
пациентам, M. Vrandeciс сообщает о лучших долгосрочных результатах протеза «Biocor Stentless» в сравнении с
его каркасным аналогом [14]. В настоящее время мы придерживаемся того же мнения, что и большинство хирургов: имплантация биологических протезов (независимо
от модели) может быть выполнена пациентам молодого и среднего возраста только в исключительных случаях, при информированном согласии пациента и с
учетом более высокого (в сравнении с механическими
протезами) риска дисфункции в отдаленном периоде.
Разработка четких критериев отбора пациентов и совершенствование техники имплантации бескаркасных протезов, а также изменение их конструкции, произведенные изготовителем, позволили нам к настоящему времени
получить хорошие результаты имплантации ксеноклапана «Кемерово-АБ-Нео». Мы с уверенностью можем
рекомендовать его к широкому клиническому применению. Бескаркасные эпоксиобработанные биопротезы
демонстрируют хорошие клинические и гемодинамичес-
28
Приобретенные пороки сердца
кие результаты при имплантации их в аортальную позицию больным пожилого и старческого возраста. В молодом и среднем возрасте значительно возрастает риск
структурной дисфункции при динамическом наблюдении,
что влечет за собой необходимость повторного оперативного вмешательства. Внесенные в конструкцию протеза
«Кемерово-АБ-Нео» изменения в виде пришивной манжеты из ксеноперикарда, повторяющей контуры фиброзного кольца аортального клапана, а также имплантация
протезов размерами на 2–4 мм больше диаметра фиброзного кольца позволили добиться достоверного снижения
чреспротезного градиента в отдаленные сроки после операции, уменьшения риска неблагоприятных результатов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Караськов А.М., Семенов И.И., Барбараш Л.С. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2007. № 3. С. 15–19.
Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Гавриленков В.И. и др. // Бескаркасные биопротезы в хирургии пороков клапана аорты. СПб.,
2009.
Akins G.W., Miller D.C., Turina M.I. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2008. V. 135. Р. 732–738.
Aupart M.R., Mirza A., Meurisse Y.A. et al. // J. Heart Valve Dis. 2006.
V. 15. P. 768–776.
Bové T., Bellenghem Y.V., François K. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2006. V. 30. P. 706–715.
David T.E., Feindel C.M., Bos J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2008. V. 135. P. 19–24.
Deleuze P.H., Fromes Y., Khoung W. et al. // J. Heart Valve Dis. 2006.
V. 15. P. 247–252.
Lehmann S., Walther T., Kempfert J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2007.
V. 84. P. 467–472.
Mohammadi S., Baillot R., Voisine P. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2006. V. 132. P. 401–406.
Musci M., Siniawski H., Pasic M. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2008. V. 34. P. 410–417.
Polvani G., Barili F., Dainese L. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 80.
P. 495–501.
Schoen F.J., Levy R.J. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 79. P. 1072–1080.
13.
14.
15.
Tamin M., Bove T., Van Belleghem Y. et al. // Asian Cardiovasc.
Thorac. Ann. 2005. V. 13. P. 112–118.
Vrandecic M., Fantini F.A., Filho B.G. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2000. V. 18. P. 46–53.
Westaby S., Huysmans H.A., David T.E. // Ann. Thorac. Surg. 1998.
V. 65. P. 235–240.
Караськов Александр Михайлович – доктор
медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН,
Заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Астапов Дмитрий Александрович – кандидат медицинских
наук, врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Семенова Елена Игоревна – кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник центра приобретенных
пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Исаян Михаил Владимирович – младший научный
сотрудник центра хирургии приобретенных пороков сердца
и биотехнологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Опен Александр Борисович – врач-сердечно-сосудистый
хирург кардиохирургического отделения приобретенных
пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Демидов Денис Петрович – младший научный сотрудник
центра хирургии приобретенных пороков сердца и
биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
А.П. Медведев, С.А. Айвазьян*, М.А. Сидоров**,
С.В. Немирова, О.В. Горох, С.А. Тезяева**, Р.А. Дерябин**
Тактико-технические аспекты комплексного лечения гнойного перикардита
с синдромом сдавления сердца и полиорганной недостаточностью
ГОУ ВПО «Нижегородская государственная
медицинская академия»
Минздравсоцразвития
России, 603005, Нижний
Новгород, пл. Минина и
Пожарского, 10/1,
nfo@gma.nnov.ru
* ФГУ «Приволжский
окружной медицинский
центр ФМБА России»,
603001, Нижний Новгород,
Нижневолжская
набережная, 2
** МЛПУ «Городская
клиническая больница № 5»,
603005, Нижний Новгород,
ул. Нестерова, 34
УДК 616
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
3 мая 2011 г.
© А.П. Медведев,
С.А. Айвазьян, М.А. Сидоров,
С.В. Немирова, О.В. Горох,
С.А. Тезяева,
Р.А. Дерябин, 2011
Пролечено 18 больных гнойным перикардитом; средний возраст составил 42±16,6 лет. При поступлении тяжесть синдрома полиорганной недостаточности по шкале SOFA составляла 2,03±0,3
балла. Признаки сдавления и/или тампонады сердца отмечались во всех случаях. Комплексное лечение включало антибактериальную и противовоспалительную терапию с применением
ронколейкина и церулоплазмина, перикардиоцентез с чрескожным дренированием полости
перикарда и последующую перикардиотомию с обязательной перикардиоскопией и эндовидеоассистированной санацией полости сердечной сумки. На фоне проводимого лечения выраженность полиорганной недостаточности к 3-им суткам послеоперационного периода снизилась в
1,8 раз (p = 0,041), к 7-м – составляла 0,5±0,1 балла (p = 0,037). Летальных исходов, рецидива заболевания и развития констриктивного перикардита в период наблюдения не отмечено.
Ключевые слова: гнойный перикардит; тампонада сердца; полиорганная недостаточность; перикардиоскопия.
Гнойный перикардит (ГП) встречается в 5–10
случаях на 100 000 больных и при отсутствии лечения приводит к 100% летальности
[1, 3, 8]. Развиваясь под маской основного
заболевания, он резко утяжеляет состояние больного, становясь непосредственной причиной смерти. Даже при комплексном лечении уровень летальности при
гнойном перикардите в настоящее время
остается высоким (20–36%), что во многом
обусловлено поздней диагностикой ГП и
ранним развитием фатальных осложнений
[10, 14]. К ним относят сдавление и тампонаду сердца, что наряду с яркими клиническими проявлениями (одышка, гипотония,
ортопноэ, парадоксальный пульс) подразумевает повышение центрального венозного давления и соответствующую ультразвуковую картину, а именно: отсутствие
спадения нижней полой вены после глубокого вдоха более чем на 50%, коллабирование правых отделов сердца и выраженную
зависимость трансмитрального и трикуспидального потока от фаз дыхания [4].
Септическая интоксикация и сдавление
сердца приводят к развитию и прогрессированию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и выраженным расстройствам метаболизма. Коррекция
кислотно-основного состояния, нормализация процессов перекисного окисления
липидов и антиоксидантной защиты, активация синтеза белка и аэробного метаболизма, ликвидация нарушений микроциркуляции, антигипоксическая защита и
протекция клеточных мембран, в свою очередь, позволяют значительно улучшить
результаты лечения данного синдрома.
Наличие признаков сдавления и тампонады сердца является показанием к
хирургическим методам лечения острого экссудативного перикардита, в том
числе – пункции перикарда [1, 3, 12].
В последние годы появилось много нового
в тактике и методах комплексного лечения перикардита [5, 7, 9, 13], однако,
несмотря на значительный прогресс в развитии медицинской науки и практики, ГП
Вместе с тем для генерализованных форм
гнойно-септической патологии характерна тяжелая иммунная дисфункция. За
активацией систем генерализации воспаления с дисбалансом цитокиновой регуляции неизбежно следует общая и специфическая иммунодепрессия. Она отмечается
у 63,2% септических больных и требует
адекватной иммунной терапии [2].
30
Приобретенные пороки сердца
остается тяжелейшим и смертельно опасным осложнением гнойно-септических заболеваний [6]. Многие
важные вопросы комплексного лечения гнойного перикардита, особенно осложненного выраженными симптомами сдавления сердца, развитием септической и
гемодинамической полиорганной недостаточности, остаются дискутабельными и требуют своего решения. Цель
исследования – предложить оптимальную тактику комплексного лечения гнойного перикардита с синдромами
сдавления сердца и полиорганной недостаточности.
Материал и методы
В клинике госпитальной хирургии им. Б.А. Королева
Нижегородской государственной медицинской академии (МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» и ГУ
«Специализированная кардиохирургическая клиническая больница») с 1986 по 2010 гг. по поводу гнойного перикардита пролечено 18 больных. Средний возраст пациентов составил 42±16,6 лет (от 3 до 71 года); мужчин было 11,
женщин – 7. Первичным источником инфекции у 7 больных была эмпиема плевры, у 4 – пневмония, у 1 – одонтогенная флегмона дна полости рта и гнойный медиастинит. У девочки 3 лет перикардит развился в результате
сепсиса, первичным очагом которого послужил абсцесс
правой лопаточной области; у 1 женщины первичным
источником инфекции был панариций. У 1 больного гнойный перикардит развился после колото-резаного ранения сердца, у 1 – после коронарного шунтирования и у 1 –
после протезирования аортального клапана. В 1 случае
первичный источник инфекции не удалось выявить.
Объем и порядок диагностических мероприятий зависел от тяжести состояния больного и необходимости экстренного хирургического вмешательства. Всем больным
проводили общеклиническое, лабораторное, рентгенологическое (аппараты «Chirodur 125C» и «VISION») исследования, регистрировали электрокардиограмму (аппарат
BURDICK «Eclipse 850»). Эхокардиографическое исследование проводили на аппаратах LOGIC 5 EXPERT («GE») и SIM
7000 CFM Challenge («Biomedica») c датчиками 2,5 – 5 MHZ
с обязательным допплеровским исследованием по общепринятой методике в одномерном и двухмерном режи-
Возбудители
инфекционного
процесса при гнойном
перикардите
Возбудитель при ГП
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus haemolyticus
Enterococcus
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumonia
Mycoplasma hominis
Неизвестен
мах. В двухмерном режиме применяли парастернальную,
супрастернальную и верхушечную позиции датчика. Также
измеряли центральное венозное давление, выполняли
посевы крови, экссудата полости перикарда и плевральных полостей, мокроты с определением чувствительности
флоры к антибиотикам, гистологическое исследование
перикарда. Частота встречаемости различных возбудителей ГП в исследуемой группе представлена в таблице.
У всех больных заболевание осложнялось развитием
СПОН с преобладанием острой сердечно-сосудистой,
острой дыхательной и острой печеночно-почечной недостаточности, а также изменением центральной нервной
системы. Во всех случаях отмечалось поражение 2–3
систем. Тяжесть СПОН, оцененная по шкале SOFA [15],
составляла 2,03±0,3 балла. Всем больным с момента установления диагноза начинали проводить комплексную
терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны II–III поколений, карбапенемы, гликопептиды).
Иммунокоррекцию осуществляли введением ронколейкина в дозе 1/500000 МЕ трехкратно с интервалом 48 ч.
В качестве основного компонента метаболической терапии применяли естественный антиоксидант с антигипоксическими свойствами церулоплазмин в дозе 200 мг
однократно ежедневно в течение 5 суток. Тактика хирургического лечения больного изначально строилась на
основании данных эхокардиографического исследования
(ЭхоКГ). Если у пациента выявляли признаки сдавления и
тампонады сердца, то по жизненным показаниям под контролем ЭхоКГ выполняли перикардиоцентез по Ларрею,
который заканчивали чрескожным дренированием
полости перикарда. Экссудат удаляли дробно, что предотвращало развитие после декомпрессии сердца правожелудочковой недостаточности и систолической дисфункции левого желудочка; а также облегчало выполнение
перикардиоскопии. После проведения в течение суток
предоперационной подготовки выполняли хирургическое вмешательство. Для визуализации полости перикарда
использовали эндохирургические видеокомплексы «KARL
STORZ» и «Gimmi» (Германия). Перикардиоскопию выполняли жестким эндоскопом диаметром 10 мм с 30° оптикой.
Число случаев, n (%)
4 (22,22)
2 (11,11)
2 (11,11)
3 (16,67)
4 (22,22)
2 (11,11)
1 (5,56)
1 (5,56)
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
31
Осуществлялся последовательный осмотр поверхности
перикарда и эпикарда, начиная с правых отделов. Дополнительные манипуляционные инструменты вводили под
контролем эндоскопа. Эвакуировали густой гнойный экссудат из полости околосердечной сумки, детрит, фибрин,
с помощью манипулятора разделяли сращения в полости
перикарда с последующей ее санацией теплыми антисептическими растворами. Эффективность интраоперационной санации оценивали по прозрачности аспирируемой
жидкости и чистоте поверхностей перикарда и сердца.
рана, что также требовало хирургического вмешательства. На фоне проводимой интенсивной терапии степень выраженности СПОН регрессировала и к третьим
суткам послеоперационного периода снизилась в 1,8
раз (p = 0,041), преимущественно за счет купирования
проявлений сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Отмечалась стабилизация, а затем нормализация центральной гемодинамики и функции почек.
К седьмым послеоперационным суткам тяжесть СПОН
по шкале SOFA составляла 0,5±0,1 балла (p = 0,037).
Биопсию с внутренней поверхности перикарда и эпикарда осуществляли биопсионным зажимом. Оперативное вмешательство заканчивали установкой под визуальным контролем дренажно-промывной системы.
Улавливающий дренаж располагали непосредственно в
область косого синуса за сердце, а дренаж для введения
растворов устанавливали в место максимального скопления гноя. После установки дренажей операционную
рану послойно ушивали. Полость сердечной сумки промывали растворами аминогликозидов, протеолитических ферментов и водным раствором хлоргексидина.
В отдаленные сроки после перикардиотомии с эндовидеоассистированной санацией полости перикарда рецидивов заболевания не выявлено ни в одном случае. Развития
констриктивного перикардита в сроки от 1 года до 10 лет
после данного вмешательства также не наблюдалось.
В послеоперационном периоде продолжалась интенсивная терапия. Дренажи удаляли на 7–12 день после
операции при условии отхождения не более 20 мл экссудата в сутки и отсутствия признаков локализации
жидкости в полости перикарда по данным ЭхоКГ.
Результаты
Субтотальная резекция перикарда из левосторонней передне-боковой торакотомии в 5-е межреберье выполнена 6 пациентам. Перикардиотомия с эндовидеоассистированной санацией полости перикарда
проведена 12 больным, из них: подмечевидная перикардиотомия – 5 пациентам, перикардиотомия по
Минцу-Бисенкову – 6 и торакоскопическая фенестрация перикарда – 1 больному. Еще одной больной одномоментно была выполнена торакостомия слева по
поводу эмпиемы плевры, и двум пациентам было произведено вскрытие абсцессов в области стернотомии.
Во время операции погиб один больной с IV стадией рака легкого, развитием деструктивного процесса с формированием пищеводно-трахеального
свища и гнойного медиастинита. Смерть наступила во
время операции, когда при выполнении декомпрессии сердца развилась фибрилляция желудочков; реанимационные мероприятия были неэффективны.
В 2 случаях послеоперационный период осложнился
внутриплевральным кровотечением, пациенту была
выполнена реторакотомия и остановка кровотечения. У двух больных после операции развилась двусторонняя эмпиема плевры с формированием торакального свища, у одной пациентки после перикардиотомии
по Минцу–Бисенкову нагноилась послеоперационная
Обсуждение
На сегодняшний день, учитывая наш опыт, представляется оптимальным следующий алгоритм лечения
больных гнойным перикардитом. Для наиболее раннего выявления его признаков всем пациентам с явлениями сердечной недостаточности, лихорадкой, интоксикацией, синдромом полиорганной недостаточности
необходимо выполнять ультразвуковое исследование сердца и перикарда. Именно ЭхоКГ позволяет с
высокой точностью выявить объем выпота в полости
перикарда, заподозрить гнойно-фибринозный характер экссудата и диагностировать сдавление сердца.
После выявления выпота в полости перикарда и
сдавления сердца всем больным показана пункция перикарда под эхокардиографическим контролем, что позволяет повысить эффективность манипуляции до 93,1 против 73,3% без визуализации [11].
Пункция сердечной сумки является не только лечебной,
но и диагностической манипуляцией: при ее выполнении выявляется характер экссудата, проводятся микроскопия и посев для определения чувствительности флоры
к антибиотикам. Перикардиоцентез следует заканчивать
чрескожным дренированием перикардиальной полости.
Однако, учитывая характер поражения перикарда, декомпрессия сердца как изолированный метод лечения при
гнойном перикардите не эффективна и должна сочетаться с комплексной интенсивной терапией, направленной на купирование септического процесса и коррекцию синдрома полиорганной недостаточности.
Иммунортерапия интерлейкином-2 (препарат ронколейкин) в до- и послеоперационном периоде приводит к
уменьшению тяжести эндотоксикоза и системного воспалительного ответа за счет восполнения клеточного компонента иммунной реактивности и ликвидации регуляторного дисбаланса систем иммунитета. Достигнутая
иммунокоррекция в свою очередь существенно снижает риск развития тяжелой полиорганной дисфункции.
32
Приобретенные пороки сердца
Вместе с тем в условиях резкой активации перекисного
окисления липидов и истощения собственной антиоксидантной системы организма курсовое применение естественного антиоксиданта церулоплазмина восстанавливает
и поддерживает функциональную активность системы
антиоксидантной защиты и тем самым уменьшает патологические проявления перекисного окисления липидов.
Благодаря наличию собственного антигипоксического
свойства экзогенно введенный церулоплазмин уменьшает явления клеточной гипоксии и сохраняет целостность клеточного пула жизненно важных органов.
Эффективность комплексного лечения зависит и от
тщательной санации полости перикарда. Операцией
выбора при гнойном перикардите является перикардиотомия подмечевидным доступом или по МинцуБисенкову с обязательной перикардиоскопией и эндовидеоассистированной санацией полости сердечной
сумки. Такие вмешательства являются малотравматичными, позволяют визуализировать эндоскопом практически всю полость перикарда, выполнить прицельную биопсию, тщательную механическую санацию
и сопровождаются малым числом осложнений.
Доступ по Минцу-Бисенкову предпочтительнее у пациентов после стернотомии и при остром угле, образованном реберными дугами, например у астеников. Операцию необходимо заканчивать дренированием перикарда
двумя дренажами для проточного промывания. В послеоперационный период необходимо продолжать
многокомпонентную интенсивную терапию, способствующую регрессии септического процесса, позволяющую коррегировать синдром полиорганной недостаточности и предупреждать его прогрессирование.
Таким образом, операциями выбора при гнойном
перикардите являются подмечевидная перикардиотомия или перикардиотомия доступом по МинцуБисенкову в сочетании с перикардиоскопией и эндовидеоассистированной санацией и последующим
проточным дренированием полости перикарда.
Хирургическое лечение при гнойном перикардите необходимо сочетать с комплексной интенсивной терапией
в до- и послеоперационном периоде. Основу ее должно
составлять антибактериальное и противовоспалительное лечение, иммунокоррекция и метаболическая защита
организма, направленные на восстановление водно-электролитного баланса клеточного и внеклеточного уровней
и нормализацию макро- и микроциркуляции. Данная тактика позволила в короткие сроки уменьшить и ликвидировать проявления тампонады сердца, синдрома полиорганной недостаточности и сепсиса и избежать развития
тяжелых осложнений у больных гнойным перикардитом.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Гиляревский С.Р. Диагностика и лечение заболеваний перикарда: современные подходы, основанные на доказательной
информации и клиническом опыте. М.: Медиа Сфера, 2004.
Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. М., 2004.
Шевченко Ю.Л., Кучеренко А.Д. Перикардит: диагностика, лечение и профилактика. СПб., 1999.
Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.,
2005. 344 с.
Becit N., Unlu Y., Ceviz M et al. // Heart. 2005. V. 91. P. 785–790.
Goodman L.J. // Curr. Treat. Opt. Card. Med. 2000. V. 2. P. 343–350.
Liberman M. et al. // Arch Surg. 2005. V. 140. Р. 191–195.
Maisch B. et al. // Eur. Heart J. 2004. V. 25. P. 587–610.
Palma J.H. et al. // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. 2009. V. 24. P. 44–49.
Sagrista-Sauleda J., Barrabes J.A., Permanyer-Miralda G. et al. //
J. Am. Coll. Cardiol. 1993. V. 22. P. 1661–1665.
Seferovic P.M. et al. // Herz. 2000. V. 25. P. 741–747.
Spodick D.H. // N. Engl. J. Med. 2003. V. 349. P. 684–690.
Takabayashi S. et al. // Kyobu Geka. 2003. V. 56. P. 1126–1129.
Tsang T.S. et al. // Mayo. Clin. Proc. 2002. V. 77. P. 429–436.
Vincent J.L. et al. // Intensive Care Med. 1996. V. 22. P. 707–710.
Медведев Александр Павлович – доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной
хирургии им. Б.А. Королева, Нижегородская государственная
медицинская академия Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации.
Айвазьян Сергей Артемович – врач-сердечно-сосудистый
хирург, Федеральное государственное учреждение
«Приволжский окружной медицинский центр» Федерального
медико-биологического агентства России.
Сидоров Михаил Александрович – врач-хирург,
Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение
«Городская клиническая больница № 5» Нижнего Новгорода.
Немирова Светлана Владимировна – кандидат
медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии
им. Б.А. Королева, Нижегородская государственная
медицинская академия Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации.
Горох Ольга Владимировна – кандидат медицинских наук,
доцент кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева,
Нижегородская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации.
Тезяева Светлана Александровна – врач-анестезиологреаниматолог, Муниципальное лечебно-профилактическое
учреждение «Городская клиническая больница № 5»
Нижнего Новгорода.
Дерябин Роман Александрович – врач-сердечнососудистый хирург, Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Городская клиническая больница № 5»
Нижнего Новгорода.
А.М. Чернявский, С.А. Хапаев,
А.В. Марченко*, А.М. Караськов, Т.М. Рузматов
Отдаленные результаты реконструктивных операций
при постинфарктных аневризмах левого желудочка
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
* ФГУ «Центр сердечнососудистой хирургии
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской федерации»
Красноярск, 660049,
ул. 9 января, 23
УДК 616.127-005.8:616.13.007.64-089.87
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
12 июля 2011 г.
© А.М. Чернявский,
С.А. Хапаев, А.В. Марченко,
А.М. Караськов,
Т.М. Рузматов, 2011
Представлены отдаленные результаты хирургического лечения хронических постинфарктных аневризм сердца при различных способах реконструкции левого желудочка (ЛЖ) с данными динамики
параметров газообмена при физической нагрузке. В зависимости от способа реконструкции больные разделены на 3 группы. 1группа – 84 пациента с резекцией аневризмы, которым пластика ЛЖ
выполнялась линейным швом по Кули; 2 группа – 96 больных, которым выключение аневризмы ЛЖ
и межжелудочковой перегородки из полости ЛЖ выполнено тканями аневризмы (аутовентрикулопластика по Стоуни – Хапаеву), и 3 группа – 91 больной, у которых выключение аневризмы выполнено с использованием эндовентрикулярной заплаты (эндовентрикулопластика по Дору). Актуарная
выживаемость составила 98,0; 94,5; 88,9; 85,4 и 73,3% через 1, 2, 3, 5 и 7 лет соответственно и достоверно не отличалась по группам. Хорошие и удовлетворительные результаты с улучшением ФК
сердечной недостаточности и стенокардии через 7 лет после операции имели 91% пациентов.
Ключевые слова: аневризма левого желудочка; хирургическое лечение; ишемическая болезнь сердца.
Аневризма левого желудочка – самое распространенное осложнение трансмурального инфаркта миокарда, приводящее к
снижению насосной функции сердца и требующее хирургического лечения. Частота ее развития составляет 10–35% от
общего числа инфарктов миокарда [4].
С конца прошлого столетия наряду с линейной пластикой ЛЖ после иссечения аневризмы, предложенной D. Cooley в 1958 г.,
стали применяться методы реконструктивной пластики ЛЖ с выключением аневризматически измененной части ЛЖ
и МЖП синтетическими заплатами [8,
11] или тканями аневризмы [2, 3, 14].
Большинство исследователей считают, что
операция резекции постинфарктной аневризмы независимо от вида реконструкции ЛЖ улучшает прогноз и качество жизни
больных [6, 10, 13]. Выживаемость в течение 5 лет, по данным различных авторов,
составляет от 60% до 85% [4, 12, 13]. Операция приводит к улучшению сократительной функции ЛЖ, что проявляется в снижении КДО ЛЖ, КСО ЛЖ и увеличении ФВ ЛЖ
[3–6, 8]. Однако ряд ученых полагает, что
качество жизени после эндовентрикулопластики по методике Дор выгодно отличается от результатов линейной пластики
[1], а другие считают, что положительный
эффект этой хирургической процедуры в
отдаленном периоде остается спорным [15].
По данным M.Di Donato et al. (2010), в целом,
после хирургической реконструкции левого
желудочка имелось снижение индекса КДО
(-30±18%), индекса КСО (-37±20%) и увеличение ФВ (21±18%) [7]. В 1995 г. J.A. Elefteriades
c коллегами после анализа результатов многоцентрового исследования на основании
данных ЭхоКГ и ЯМРТГ сделали заключение,
что все виды операций достаточно эффективны, если не деформируется полость
ЛЖ и оставляется адекватный объем ЛЖ.
Авторы считают, что линейная резекция
эффективна и полезна, но новые методы
сделали ее устаревшей [10]. Поэтому представляет большой интерес изучение динамики клинико-функциональных показателей в отдаленные сроки хирургического
лечения постинфарктных аневризм сердца
при различных видах реконструкции ЛЖ.
Материал и методы
Из 271оперированного больного отдаленные результаты хирургической
реконструкции постинфарктных аневризм ЛЖ изучались у 122 выписав-
34
Ишемическая болезнь сердца
шихся, послеоперационный срок которых превышал 1 год. В период от 12 до 84 месяцев после
операции обследованы 109 пациентов (89,3%).
Для постановки диагноза, расчета параметров функционального состояния ЛЖ применялись клинические, электрокардиографические, эхокардиографические данные,
контрастная вентрикулография, коронарография и спировелоэргометрия. Для полного и качественного анализа
нами выполнена кумулятивная оценка выживаемости и
динамики основных симптомов заболевания в зависимости, в первую очередь, от типа пластики ЛЖ, объема
пораженных коронарных артерий и полноты реваскуляризации, состояния исходной сократительной способности миокарда и сроков после операции. В анамнезе у пациентов было от 1 до 4 инфарктов миокарда.
По локализации аневризмы ЛЖ распределились следующим образом: передне-перегородочно-верхушечная
аневризма ЛЖ выявлена у 203 пациентов (74,9%), верхушечная аневризма ЛЖ – у 35 (12,9%), передневерхушечная аневризма ЛЖ – у 15 (5,5%), переднебоковая аневризма ЛЖ – у 6 (2,2%), задняя аневризма ЛЖ – у 12 (4,4%)
пациентов. Всем пациентам выполняли ЭхоКГ с цветной
допплерографией на аппаратах Vivid 7. Способ хирургической реконструкции определяли, основываясь на
данных ЭхоКГ, методом предоперационного моделирования оптимального объема ЛЖ и расчета допустимой
площади резекции или выключения рубцовой зоны [5].
По виду пластики ЛЖ больные разделены на 3 группы.
В 1-ю группу вошли 84 пациента, которым была выполнена резекция аневризмы с линейной пластикой ЛЖ по
Кули (в дальнейшем ЛинВП), во 2-ю группу 96 пациентов с аутовентрикулопластикой (в дальнейшем АутоВП),
как наша модификация метода Stoney, 3-ю группу составили пациенты, которым выполнена эндовентрикулярная пластика заплатой (в дальнейшем ЭндоВП) – 91
пациент. В 1-й группе АКШ выполнялось у 78,6%, во 2-й
группе – у 86,5%, в 3-й группе – у 96,7% пациентов.
Функциональный класс (ФК) хронической сердечной
недостаточности (СН) оценивали согласно Нью-Йоркской
классификации сердечной недостаточности (NYHA). Функциональный класс стенокардии определяли по классификации Канадского сердечно-сосудистого научного
общества. Отдаленные результаты изучались у большинства больных при повторном стационарном обследовании в клинике, по выпискам из других больниц,
по специально разработанным и разосланным анкетам и в части случаев по данным адресных столов.
Статистическая обработка результатов проводилась на компьютере IBM Pentium 1400 с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0»
фирмы StatSoft Inc., t‑критерия Стьюдента. Достоверными считались отклонения р<0,05. Данные расчетов представлены как M± δ. Актуарная выживаемость определялась по методу Kaplan Meier.
Результаты
В отдаленные сроки после устранения аневризмы ЛЖ и
МЖП умерли 13 больных, и общая летальность за 7 лет
после операции среди обследованных в отдаленные
сроки больных составила 10,6%. Через 1 год после операции умер 1 больной от прогрессирующей застойной
сердечной недостаточности. Через 2 года после операции умерли 4 пациентов. Причиной смерти у 2 пациентов стала прогрессирующая СН, у 1 ИМ и у 1 острое
нарушение мозгового кровообращения. Причинами
смерти у 3 больных, умерших через 3 года, явились СН
(1), ИМ (1) и внезапная смерть (1) после физической
нагрузки. Двое больных умерли через 5 лет. Причина
смерти у 1 неизвестна, у другого – смерть на фоне острого тромбофлебита. Через 7 лет погибли 3 больных:
двое на фоне прогрессирующей СН, одна больная на
вторые сутки после гинекологической операции.
По нашим данным, общая актуарная выживаемость во
всей популяции выписавшихся, без учета госпитальной летальности, составила 98,0; 94,5; 88,9; 85,4 и 73,3%
через 1, 2, 3, 5 и 7 лет соответственно, а с учетом госпитальной летальности – 91,4; 88,2; 83,0; 77,6; 68,4% соответственно. В отдаленные сроки через 1, 2, 3, 5 и 7 лет инструментальное обследование было выполнено 61,5; 54,5;
29,1; 29,9 и 29,5% соответственно от 122 выписавшихся
и выживших к этим срокам после операции больных.
По данным клиники, функциональным показателям и
данным физической работоспособности отдаленные
результаты оценивали по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Хорошими результатами считали, когда у больных наступало значительное улучшение ФК СН (I, II по NYHA), улучшение ФК стенокардии (на 2 и более уровней), улучшались или сохранялись исходно хорошие показатели
гемодинамики, физической работоспособности, наступала полноценная социальная реабилитация, а имевшиеся в ближайшем послеоперационном периоде осложнения не оставляли вредных для организма последствий.
К удовлетворительным результатам отнесены показатели больных, у которых имелось улучшение ФК СН и стенокардии на 1 уровень, и он был выше II ФК, когда сохранялось улучшение показателей сократительной функции
миокарда по сравнению с исходными, и данные больных
с улучшением функциональных показателей, но без клинического улучшения и, наоборот, с улучшением клинического состояния, но без улучшения функциональных
показателей. Результаты считались неудовлетворительными, если имелась отрицательная динамика состояния, отсутствовала положительная динамика или наступал быстрый регресс исходных жалоб, имелся инфаркт
миокарда или больные умирали от прогрессирования
основного заболевания. У 60% больных в процессе всего
периода наблюдения результаты операции были хорошими (табл. 1). Неудовлетворительные и удовлетвори-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
6%. При сравнительном изучении клинических данных
при различных видах пластики ЛЖ соотношение хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных
результатов существенно между собой не отличалось.
тельные результаты наблюдались в основном в течение первых 2 лет после операции. Это было в основном
связано с сохранением признаков СН (59,1%), возвратом стенокардии у 7 пациентов (15,9%), их сочетанием
у 5 пациентов (11,4%), без улучшения функциональных
показателей у 3 пациентов (6,8%) и у остальных по различным другим причинам, связанным с сопутствующими заболеваниями. В период дальнейшего наблюдения число этих больных значительно уменьшалось в
пользу больных с хорошими результатами операции.
Смерть у 69,2% больных наступила от кардиальных
причин: СН, ИМ и внезапная смерть, у 2 (15,4%) – по причинам, не связанным с основным заболеванием, и у
2 (15,4%) – причина не известна. Динамика сердечной
недостаточности больных в различные годы после хирургического лечения представлена в табл. 2. До операции
79% пациентов имели III и IV ФК СН, 21% II ФК. После операции это соотношение резко менялось. Через 1 год
81% относились к I и II ФК, 19% к III ФК, а через 2 года это
соотношение было 90 к 10%. К 7-му году после операции это соотношение несколько менялось, но 23% больных были компенсированными, а 29% имели признаки
СН II ФЛ. Если до операции в I ФК СН больных с аневризмами ЛЖ не было, то ко 2-му году у 56% больных кровообращение было компенсированным. В процессе
дальнейшего наблюдения число пациентов с I ФК СН
оставалось достаточно высоким, тогда как число больных с выраженной СН через 2 года после операции с
15% уменьшалось до 2%, а через 7 лет они составляли
Таблица 1
Клинические
результаты у больных
в различные сроки после
аневризмэктомии
* в знаменателе – число
умерших пациентов
Результаты
Хорошие, n (%)
Удовлетворительные,
n (%)
Неудовлетворительные,
n (%)
Всего, n (%)
Таблица 2
Динамика сердечной
недостаточности после
хирургического лечения
больных АЛЖ
ФК СН
I
II
III
IV
Всего
NYHA–I, %
NYHA–II, %
NYHA–III, %
NYHA–IV, %
Исх.
0
41
124
30
195
0,0
21,0
63,6
15,4
35
При отдельных видах пластики ЛЖ, как и во всей популяции оперированных больных с аневризмой ЛЖ и МЖП,
большинство удовлетворительных и неудовлетворительных результатов приходилось на первые 2 года после операции. В дальнейшем число больных с хорошими результатами значительно увеличивалось. Если отношение числа
больных с хорошими результатами к числу больных с
удовлетворительными и неудовлетворительными результатами было 1,4 в течение первых двух лет, то через 3,5 и
7 лет оно составляло 2,7; 2,1 и 2,3 соответственно. Это совпадало с результатами исследования физической работоспособности больных и параметров газообмена в ответ на
физическую нагрузку. Обследования в сроки от 1 до 2 лет
после операции позволили выявить четко выраженную
тенденцию к повышению объема выполненной работы
до 40% по сравнению с исходными данными и изменение
отдельных показателей кислородного режима нагрузки:
некоторое повышение (на 20%) кислородного пульса и
снижение показателя относительной реакции сердца
(ОРС) на 25%, но это сопровождалось увеличением кислородного долга на 35% (p>0,05). Значительное достоверное повышение физической работоспособности и четко
выраженная положительная динамика показателей газообмена при нагрузке получена при обследовании больных на третьем-четвертом году после операции. В этот
Сроки обследования
1 год
2 года
53
39
(70,7)
(60,0)
17
15
(22,7)
(23,1)
4/1*
8/4*
(6,7)
(18,2)
75
66
(61,5)
(54,5)
1 год
31
29
11
3
74
41,9
39,2
14,9
4,1
2 года
29
18
4
1
52
55,8
34,6
7,7
1,9
3 года
25
(73,5)
3
(8,8)
3/3*
(17,6)
34
(29,1)
3 года
12
16
11
1
40
30,0
40,0
27,5
2,5
5 лет
21
(67,7)
6
(19,4)
2/2*
(12,9)
31
(29,9)
5 лет
11
13
5
0
29
37,9
44,8
17,2
0,0
6–8 лет
23
(69,7)
7
(21,2)
0/3*
(9,1)
33
(29,5)
7 лет
4
7
5
1
17
23,5
41,2
29,4
5,9
36
Ишемическая болезнь сердца
Послеоперационная
динамика КДО и ФВ
у больных после:
а – линейной пластики,
б – аутовентрикулопластики, в – эндовентрикулопластики ЛЖ.
а
110
ФВ
p<0,05
90
p<0,05
p<0,01
КДО
p<0,001
б
130
ФВ
p<0,01
p<0,001
p<0,05
110
90
p<0,05
КДО
p<0,001
в
p<0,01
160
140
ФВ
p<0,05
120
100
КДО
p<0,01
p<0,01
p<0,001
80
Исх.
10 сут.
1
2
3
5
7
Годы
период отмечено увеличение удельного объема в два
раза по сравнению с дооперационным уровнем (p<0,05).
Достоверно увеличиваясь, нормализовались такие показатели, как кислородный пульс и коэффициент восстановления. Существенно снижались, приближаясь к нормальным величинам, кислородная задолженность и ОРС.
В период всего наблюдения статистически достоверными были изменения показателей среднего ФК стенокардии, среднего ФК СН, КДО и ФВ левого желудочка. В
целом по всей группе средний ФК СН уменьшился с 2,9 до
операции до 1,6 через 5 и 7 лет после устранения аневризмы. Средний ФК стенокардии уменьшился с 2,8 до
операции до 1,4 через 7 лет после операции. Достоверных различий этих показателей в зависимости от вида
реконструкции левого желудочка не получено, тогда
как изменения показателей функционального состояния левого желудочка после различных видов пластики левого желудочка достоверно отличались.
Данные сравнительного изучения динамики показателей КДО и ФВ ЛЖ в различные годы в зависимости от
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
вида реконструкции ЛЖ приведены на рисунке. После
линейной пластики (а) прирост ФВ ЛЖ по сравнению
с исходным составлял в течение госпитального периода и через 1 год на 17 и 11,3% соответственно. В последующие годы имелась тенденция к снижению ФВ, которое к 7-му году было меньше исходной величины на 9,1%.
КДО через 1 год уменьшился на 17,5% (p<0,01), через
3 года и 7 лет уменьшение составляло 12,4% (р<0,05) и
1,7% (p>0,05) по сравнению с исходными значениями.
После АутоВП (б) прирост ФВ через 1, 3 и 5 лет составил 27, 23, 25%, а после ЭндоВП (в) 44,4; 39; 20% соответственно (p<0,05). При этом степень уменьшения КДО ЛЖ
была при АутоВП 11,3; 12,4 и 5,7%, а после ЭндоВП – 21;
37,7 и 22,3% соответственно. Разница показателей между
различными видами пластики статистически достоверна при сравнении ЭндоВП с линейной пластикой
по динамике ФВ ЛЖ в течение всего периода наблюдения. В отношении динамики КДО разница статистически
достоверна между линейной пластикой и АутоВП через
1 год (p<0,05), между ЭндоВП и линейной – через 3 года
(p<0,02) и между АутоВП и ЭндоВП через 3 года (р<0,05).
Обсуждение
Обобщенные данные литературы показывают, что у большинства пациентов после аневризмэктомии независимо от вида пластики функция ЛЖ улучшается. Это подтверждается достоверным улучшением качества жизни
пациентов, уменьшением или отсутствием признаков
СН и стенокардии, увеличением толерантности к физической нагрузке [1, 4, 6, 7, 9]. J.A. Elefteriades с коллегами
(1995) на анализе более 1000 операций показали улучшение клинической симптоматики после линейной аневризмэктомии в сочетании с реваскуляризацией миокарда: достоверно снизился средний функциональный
класс стенокардии с 3,5 до 1,2, а средний ФК СН по NYHA –
с 3,0 до 1,7. При ЭндоВП синтетической заплатой получены аналогичные результаты: средний ФК СН снизился
с 2,6 до 1,6 после операции; 71,8% пациентов были свободны от стенокардии, средняя ФВ ЛЖ увеличилась с 24,9
до 33,3% [10]. Операция приводит и к улучшению сократительной функции ЛЖ, что проявляется в снижении
КДО ЛЖ, КСО ЛЖ и увеличении ФВ ЛЖ [3, 4, 6, 9, 10, 15].
Исследования Wei-Yuan Chen et al. показали увеличение ФК СН с 2,51±0,59 до 1,66±0,54 среди среднесрочных выживших (р<0,001), без каких-либо существенных
различий между группами с линейной пластикой и пластикой синтетической заплатой. ФВ ЛЖ увеличилась с
26,5±7,2 до 34,1±7,9% (р<0,001) в группе с пластикой заплатой, и с 26,3±9,0 до 32,0±9,2% в группе с линейной пластикой (р = 0,032) [6]. P. Klein et al. после проведения метаанализа 62 исследований (12 331 пациентов) показали,
что после эндовентрикулопластики риск смерти снижается как в раннем (относительный риск = 0,79, р<0,005), так
и в позднем послеоперационном периоде (относительный риск = 0,67, р<0,001). При сочетании пластики ЛЖ с
37
АКШ значительно сократилась поздняя смертность (относительный риск = 0,28, р<0,001) без увеличения ранней
смертности (относительный риск = 1,018, р = 0,858) [13].
Независимо от вида пластики ЛЖ, после устранения аневризмы 79% больных в течение всего срока послеоперационного наблюдения клинически имели хорошие и
удовлетворительные результаты операции. Выявлена
и определенная стадийность изменений клинического
состояния больных, самооценки своего состояния, показателей физической работоспособности и ее энергетического обеспечения в зависимости от продолжительности
наблюдений. Так, первый год операции характеризовался сохранением низкого уровня физической работоспособности и некоторым снижением адекватности
реакции сердца на нагрузку (повышается ОРС). В этот
же период имелась незначительная тенденция к снижению резервных возможностей сердечно-сосудистой
и дыхательной систем. Эти изменения, возможно, связаны с гипокинезией до операции и в течение первого
года после операции. Расширение режима физических
нагрузок в последующие годы, при благоприятном течении заболевания, приводило к повышению толерантности к физическим нагрузкам с нормализацией ресурсов газообмена. Однако на втором году после операции
повышение физической работоспособности осуществлялось ценой значительного напряжения кардиореспираторной системы и сопровождалось привлечением
к энергообеспечению нагрузки анаэробных процессов,
о чем свидетельствует повышение кислородного долга.
В течение третьего-четвертого года после операции происходили нормализация энергетического режима нагрузки и повышение общих размеров адаптации. Однако, несмотря на значительное
повышение толерантности к физическим нагрузкам, полной нормализации количественных показателей физической работоспособности не происходило. Основными причинами неудовлетворительных
результатов (включая умерших) являлись прогрессирование СН, инфаркт миокарда и нарушения ритма.
При изучении динамики функциональных показателей
ЛЖ в отдаленные сроки после линейной пластики улучшение функциональных показателей ЛЖ носили временный
характер и через 2 года нивелировались. Положительная динамика показателей КДО и ФВ ЛЖ после ЭндоВП и
АутоВП по сравнению с линейной пластикой была более
существенной и сохранялась, не достигая исходных значений, в процессе всего послеоперационного наблюдения. Скорее всего, приведенные различия в приросте
положительных сдвигов связаны с тем, что среди больных, которым выполнялась ЛинВП, до операции был больший процент с нормальными показателями ФВ, а КДО ЛЖ
был достоверно ниже, чем у больных, которым выполнялась ЭндоВП, и прирост ФВ и степень уменьшения КДО
были меньше. Полного совпадения данных, характери-
38
Ишемическая болезнь сердца
зующих улучшение сократительной функции ЛЖ, с данными клиники, физической работоспособности, отдаленной выживаемости не получено. Это объясняется тем, что
даже после значительного прироста ФВ ЛЖ в отдаленные
сроки после ЭндоВП колебалась от 43±8,5 до 49,9±7,0% а
после ЛинВП в среднем была 47,3±9,4%. Однако следует
признать, что у пациентов с резко выраженными нарушениями функции ЛЖ, большим КДО ЛЖ ЭндоВП предпочтительнее, так как дает лучшие результаты, чем другие
виды пластики. Так, прирост ФВ ЛЖ при этом виде пластики через 2 года после операции по сравнению с исходным составлял 58% (р<0,01), тогда как при АутоВП – 24%,
а при ЛинВП ФВ была даже ниже исходной. Несмотря на
то что при этом часть стенки ЛЖ замещается несокращающейся синтетической заплатой, сократительная функция
ЛЖ с первых недель после операции значительно улучшается: на десятые сутки выше исходной на 30% (р<0,01).
Это связывают с нормализацией геометрии и региональной кривизны ЛЖ, восстановлением внутренней
архитектоники, нормализацией сферичности и функции ЛЖ, концентрацией силовых векторов, разрозненных при аневризме мышечных волокон, вокруг кисетного
шва или шва между миокардом и заплатой, улучшающей функцию ЛЖ [2]. Немаловажен тот факт, что площадь
заплаты при ЭндоВП, также как и площадь послеоперационного рубца ЛЖ при ЛинВП и АутоВП, несоизмеримо меньше существовавшей до операции зоны акинезии или дискинезии. Площадь эндовентрикулярной
заплаты составила в среднем 11%, тогда, как известно,
зона акинезии менее 15–20% от площади ЛЖ не оказывает отрицательного влияния на внутрисердечную
гемодинамику. При хирургическом лечении гемодинамически значимая аневризма ЛЖ переводится нами
в гемодинамически незначимую акинетичную зону.
При любой пластике ЛЖ хирург должен руководствоваться принципом геометрической реконструкции ЛЖ,
избегая деформации его полости, а также неадекватного уменьшения или оставления неоправданно большого объема ЛЖ. Это в полной мере достигается включением в протокол обследования, предложенного нами,
способа предоперационного моделирования оптимального объема левого желудочка. Хирургическое лечение
является эффективным методом лечения постинфарктных аневризм сердца, которое у 80% пациентов приводит к хорошим и удовлетворительным результатам в
отдаленные сроки после операции при всех видах пластики ЛЖ с выживаемостью в течение 7 лет 73,3%. Статистически достоверное улучшение геометрических и
гемодинамических показателей получено при реконструкции ЛЖ методами эндовентрикулярной пластики и
аутовентрикулопластики. При линейной пластике улучшение гемодинамических параметров менее выражено и через 2 года ФВ ЛЖ возвращается к исходной.
Поэтому она может применяться только при локальных аневризмах ЛЖ без рубцового поражения МЖП.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Алшибая М.Д., Шацкий А.С., Овчинников Р.С., Ахмедова М.Ф.
// Сердце: журнал для практикующих врачей. 2009. Т. 8. № 1.
С. 48–50.
Белов Ю.В., Вараксин В.А. М.: Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца. От концепции к хирургическому
лечению. М.: ДеНово, 2002. 194 c.
Хапаев С.А. Чернявский А.М., Семенов И.И. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2001. № 3. С. 9–14.
Чернявский А.М., Караськов А.М., Марченко А.В., Хапаев С.А.
Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого
желудочка. Новосибирск, 2003.
Чернявский А.М., Караськов А.М., Марченко А.В. и др. // Грудная
и серд.-сосуд. хир. 2000. № 2. С. 24–28.
Chen W.Y., Wu F.Y., Shih C.C., Lai Sh.T. // J. Chinese Medical Association, 2009. V. 72. P. 414–421.
Di Donato M. et al. // J. Thorac. Card. Surg. 2010. V. 121. P. 91–96.
Dor V., Saab M., Coste P. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989.
V. 11. P. 119–122.
Dzemali O., Risteski P., Bakhtiary F. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2009. V. 138. P. 663–668.
Elefteriades J.A., Solomon L.W., Mickleborough L.L., Cooley D.A. //
Cardiology clinics. 1995. V. 13. № 1. P. 59–72.
Jatene A.D. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. V. 89. P. 321–331.
O’Neill J., Randall C. Starling, McCarthy P. // Eur. J. Cardio-thorac.
Surg. 2006. V. 30. 753–761.
Kirklin J.W., Barrat-Boyes B.G. Cardiac Surgery. 1993. V. 1. 859 p.
Stoney W.S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1973. V. 15. P. 394.
Witkowski T.G. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2011. V. 91. P. 491–498.
Чернявский Александр Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, руководитель центра хирургии аорты,
коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Хапаев Сагит Аубекирович – доктор медицинских
наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Марченко Андрей Викторович – доктор медицинских
наук, заведующий отделением ФГУ «Красноярский центр
сердечно-сосудистой хирургии».
Караськов Александр Михайлович – доктор медицинских
наук, профессор, чл.-кор. РАМН, Заслуженный деятель науки
РФ, директор ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Рузматов Тимур Махмуджанович – врач-сердечнососудистый хирург ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Т.В. Мухоедова, О.В. Жидкова
Динамика цитокинового статуса и внеклеточного
протеина теплового шока 70 у кардиохирургических
больных с полиорганной недостаточностью
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.12-089.168.1-06
ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию
20 июня 2011 г.
© Т.В. Мухоедова,
О.В. Жидкова, 2011
Ключевыми факторами ауторегуляции острого воспаления признаны ядерный фактор κВ, как
индуктор генной экспрессии провоспалительных цитокинов, и внутриклеточные протеины теплового шока 70 (HSP70), ограничивающие этот каскад. Обследована I группа (n = 20) – больные с
ПОН, пролеченные ПЗПТ, и II группа (n = 15) с неосложненным течением. Динамика повышенного sHSP70 была гетерогенной и зависела от послеоперационных осложнений. Наши данные
подтверждают неконтролируемый цитокиновый статус у кардиохирургических больных с полиорганными дисфункциями. sHSP70, сохраняющийся после 1-х послеоперационных суток в повышенной концентрации, является ранним маркером обширного тканевого повреждения, сепсиса
и ассоциирован с увеличенной летальностью. Гетерогенная динамика IL8, IL6, IL10 часто совпадает с динамикой повышенного sHSP70 и зависит от тяжести послеоперационных осложнений.
Имеются основания предполагать, что повышенный sHSP70 потенцирует уже чрезмерный цитокиновый каскад, возможно, способствуя при этом развитию полиорганных дисфункций.
Ключевые слова: острое воспаление; внеклеточный протеин теплового шока 70; полиорганная недостаточность; искусственное кровообращение.
Актуальность проблемы системного воспаления в кардиохирургии обусловлена
высокой частотой и неблагоприятными
исходами сепсиса и полиорганной недостаточности (ПОН). Частота полиорганных
дисфункций в кардиохирургии колеблется
от 10 до 30%, уровень летальности достигает 70–80%, что сопоставимо с летальностью при инфекционно-септических осложнениях [4, 24, 25, 27]. Причины заключаются
в особенностях периоперационного статуса больных, травматичности оперативных вмешательств, искусственном кровообращении, индуцирующем системный
воспалительный ответ (SIRS) и «постперфузионный синдром». Согласно современной
концепции, ведущая роль в дизадаптации
воспалительного ответа на стресс принадлежит избыточной активации клеток врожденного иммунитета с неконтролируемым
высвобождением биологических медиаторов. Ключевая роль в регуляции воспаления
отводится ядерному фактору транскрипции κB (NFκB) и внутриклеточным HSP70
в антиген-презентирующих клетках. Если
NFκB является мощным индуктором генного
промотора провоспалительных цитокинов и моноокиси азота, то внутриклеточные
HSP70 сдерживают этот каскад [34, 36]. Роль
внутриклеточных HSP изучена достаточно
хорошо, в том числе в кардиохирургии. Они
являются молекулярными «шаперонами»,
сохраняющими клеточные белки в условиях
стресса [3, 5, 33]. Показано кардиопротективное действие внутриклеточных HSP70 во
время кардиохирургических вмешательств,
при инфаркте миокарда [9, 12, 21]. Экспериментальные и клинические исследования подтверждают, что дефицит экспрессии внутриклеточных HSP70 при стрессе
приводит к легочным, церебральным,
почечным дисфункциям [8, 18, 19, 28, 30].
По контрасту с внутриклеточными НSP70,
роль сывороточного (sНSP70) остается не
ясной. Большинство авторов считают, что
sНSP70 через трансмембранные Toll-like
рецепторы в антиген-презентирующих клетках индуцирует активность NFκВ и продукцию провоспалительных цитокинов как
необходимый компонент противоинфекционной защиты. Возможно, при этом они
противодействуют избыточной ингибиции воспаления внутриклеточными НSP70.
Согласно другой гипотезе «компартментализованных эффектов», интенсивность вос-
40
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
паления зависит от того компартмента, внутриклеточного
или внеклеточного, в котором НSP70 имеет преобладающее действие [2, 3, 7, 18, 33]. Наконец, фундаментальное
исследование R. Aneja с соавт. продемонстрировало, что
sНSP70 в определенной дозе индуцирует «эндотоксиновую толерантность» моноцитов, оказывая защитное действие от липополисахарида грам-отрицательных бактерий
[1]. В целом, большинство авторов склоняется к мнению,
что, кроме функции «сигнала клеточно-тканевого повреждения», sHSP70 обладает благоприятным иммунорегуляторным эффектом. Тем не менее данные клинических работ о летальности при критических состояниях с
повышенным sHSP70 немногочисленны и противоречивы. В доступной литературе практически нет данных
о взаимосвязях sHSP70 с системным цитокиновым статусом при ПОН и не найдено данных о динамике при ПЗПТ.
Цель: оценить содержание сывороточного HSP70, взаимосвязи с системным цитокиновым статусом и динамику при ПЗПТ у кардиохирургических пациентов с ПОН.
Материал и методы
Контролируемое пилотное исследование включало
35 взрослых больных после сердечно-сосудистых операций: в I группе 20 больных с ПОН, пролеченных ПЗПТ,
во II группе 15 больных с неосложненным течением.
Критерии исключения: возраст старше 65 лет, онкопатология. Группы сопоставимы по демографическим показателям и характеру оперативного вмешательства, но в I группе средняя длительность ИК была
Таблица 1
Общая характеристика
обследованных больных
Все различия между группами недостоверны
Таблица 2
Структура
полиорганной
недостаточности
у больных I группы
больше на 35 мин (табл. 1). Исходная тяжесть больных с ПОН соответствовала критическому состоянию
(табл. 2). Диагноз органных дисфункций установлен в
соответствии с ACCP/SCCM Consensus, 2001, а критерии ОПН по международной классификации RIFLE [20].
Содержание 8 плазменных цитокинов (IL2, IL4, IL6, IL8, IL10,
GMCSF, IFNγ, TNFα) определялось методом проточной флуорометрии, sHSP70 иммуносорбентным методом ELISA.
Точки исследования в I группе: 2-е–3-и сут. после операции, т. е. перед началом ПЗПТ, 3-и сут. от начала ПЗПТ
(5–6-е сут. после операции), после окончания ПЗПТ (в
среднем, 6–8-е сут. после операции). Во II группе: 2-е и 6-е
сутки после операции. ПЗПТ проводилась методом гемодиафильтрации с постдилюционным замещением, гемофильтры с полисульфоновой мембраной, длительность
142±40 ч. Общая доставленная доза 40–50 мл/(кг · ч), негативный водный баланс 100–250 мл/ч. В статистическом
анализе применялись параметрические критерии (M±m,
парный и непарный t-тест Стьюдента), для совокупностей с анормальным распределением непараметрические
(критерий Манна–Уитни, Уилкоксона, для качественных
признаков χ-квадрат). Статистически значимыми приняты
различия при р<0,05. Динамика цитокинов и sHSP рассматривалась только у больных, обследованных во всех точках.
Результаты
В клиническом течении у больных I группы в
период обследования зарегистрирована высо-
Признак
Возраст, лет
Пол
мужской
женский
Длительность ИК, мин
Клапанная хирургия, %
Реваскуляризация миокарда, %
На аорте и крупных сосудах, %
Сочетанные операции, %
I группа
54±3
II группа
49±5
15
5
185±20
30
20
15
35
9
6
150±33
50
8
–
42
Apache II, баллы
28±2
%
ИВЛ
Инотропная поддержка
18
19
90
93,4
Острое легочное повреждение/
респираторный дистресс-синдром
Острая почечная недостаточность
Печеночная недостаточность
Энцефалопатия
Желудочно-кишечный тракт
5
25
20
5
13
4
100
25
65
25
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
кая частота инфекционных осложнений (35%), а
с учетом более позднего периода, уже за пределами обследования, 45%. Показатели системного
цитокинового статуса представлены в табл. 3.
Уровень TNFα, IL2, IL4, GMCSF в обеих группах варьировал в пределах нормального, за исключением единичных больных. Основные изменения касались IL8, IL6, IL10:
в обеих группах исходные IL8, IL6 были повышены у всех,
IL10 у всех в I и в 80% во II группе. В I группе уровень этих
цитокинов был в 2,6–3,6 раза больше, чем во II группе (для
IL8, IL10 р<0,05, для IL6 р>0,05). С меньшей частотой (44 и
31% в I и II группе) отмечено повышение IFNγ. Учитывая
высокую частоту инфекционных осложнений в I группе,
рассчитывался индекс IL10/IFNg как ключевых цитокинов
противоинфекционной защиты. В индексе оба числа вводились в абсолютных значениях. Исходный индекс найден
повышенным в 67% и в 33,3% в I и II группе соответственно,
в I группе в 27 раз и во II группе в 4,6 раза больше, по сравнению с донорами. На конечном этапе обследования в
обеих группах индекс не достигал нормального значения.
Анализ динамики цитокинов при ПЗПТ показал, что с 3-х
сут. от ее начала регистрировалось снижение IL8, IL6, IL10
соответственно на 74, 65, 50% (р<0,05); но к ее окончанию в 72% имелась тенденция к возрастанию этих цитокинов или возврату до базового уровня (двухфазная
кривая), с итоговым недостоверным снижением соответственно на 35, 35 и 25%. 70% случаев такой неблагоприятной динамики представляли одни и те же больные.
В структуре причин неблагоприятной динамики преобладал сепсис (62%), инфаркт миокарда с прогрессирующей
сердечной недостаточностью и сосудистые катастрофы
как множественные ТЭЛА, мезентериальные тромбозы
(54%). Следует отметить высокую частоту комбинации
инфаркта миокарда или сосудистых событий с септическими осложнениями, ранними или отсроченными (38%).
Динамика цитокинов во II группе была более замедленной и недостоверной: на 6-е сут. снижение IL8 всего на
11%, IL10 на 14%, возрастание IL6 на 86%. В целом, при
Таблица 3
Сравнительная
динамика системного
содержания цитокинов
в группах
* достоверные различия
исходных показателей
между группами (критерий
Манна–Уитни)
# достоверные различия с
1 точкой в данной группе
динамика представлена
только у обследованных во
всех точках
Точка исследования
Показатель,
пг/мл
IL8
IL6
TNFα
GMCSF
IFNγ
IL10
41
неосложненном течении средние показатели этих цитокинов к концу 1-й недели были далеки от нормальных.
Исходный sHSP70 составил в I и ΙΙ группе соответственно
15±6 (ранг 6 – 90) и 4±2 (0,8 – 23) пг/мл (р>0,05). Повышенный уровень найден в I группе в 35% и во ΙΙ группе
в 16,7% случаев: 42±15 (до 90) и 17±6 пг/мл соответственно (р<0,05). 57% случаев повышенного sHSP70 занимал ранний сепсис: 34±25 (до 84) пг/мл, другими причинами были обширный инфаркт миокарда, ТЭЛА,
церебральный инсульт. При летальных исходах уровень
sHSP70 был в 8,6 раза выше (21,4±9, от недетектируемого
до 90 пг/ мл), по сравнению с выжившими (2±1,2, от недетектируемого до 9 пг/мл). Частота повышенного sHSP70
при летальных исходах также была выше в 2,5 раза, чем
у выживших (40 и 16% соответственно). Установлена
прямая корреляция исходного sHSP70 с АРАСНЕ ΙΙ (r = 0,5).
Динамика повышенного sHSP70 при ПЗПТ, аналогично
цитокинам, была гетерогенной (табл. 4), хотя в среднем
приводила к снижению на 72% (р<0,05). Неблагоприятная
динамика наблюдалась в 37%, т. е. почти в 2 раза реже, чем
у цитокинов. Самый неблагоприятный вариант 2, как и в
динамике цитокинов, отмечен при инфарктах с прогрессирующей сердечной недостаточностью и быстрым присоединением сепсиса, массивной пневмонии. Но, в отличие
от цитокинов, при сепсисе без инфаркта прослеживалось
только снижение повышенного sHSP70. Динамика sHSP70
во ΙΙ группе была незначительной и недостоверной.
Обсуждение
Таким образом, у больных с ПОН найден неконтролируемый провоспалительный и противовоспалительный
цитокиновый статус, что в литературе получило название «парадоксального злокачественного внутрисосудистого воспаления». Эти результаты соответствуют исследованиям после операций с ИК. Но большинство авторов
ограничивались исследованием в интраоперационном
периоде и в 1-е сутки после операции. В ряде работ сообщается об ассоциации высокого содержания провоспали-
1
2
3
Доноры
I группа
II группа
I группа
II группа
I группа
72±21*
351±137
12±5
21±3
82±45*
80±23*
22±9*
136±25
9±5
18±3
61±35*
22±9*
20±3#
63±19#
8±5
24±5
50±47#
22±6#
21±5
243±82
18±10,5
23,6±6
155±98
19±6
47±35
240±97
15±8
21±3
45±26
61±19
1,9±0,2
3,3±0,6
18,0±2,4
38,8±10,0
23,7±4,6
4,3±0,4
IL2
5±3,5
8,7±6
5±4,8
5±2,4
6,4±4
1,4±0,2
IL4
IL10/ IFNγ
0,4±0,2
63±38
0,44±0,3
10,5±4
0,8±0,2
36±12
0,6±0,5
15,6±8
0,4±0,3
91±45
1,3±0,1
2,3±0,15
42
Таблица 4
Динамика повышенного
sHSP70 при постоянной
гемодиафильтрации
у больных с полиорганными дисфункциями
* достоверные различия
с 1 точкой
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Варианты динамики
Общая динамика
Вариант 1 (в 57%)
Вариант 2 (в 29%)
Вариант 3 (в 14%)
тельных цитокинов и IL10 с неблагоприятными исходами
[9–11, 31, 39]. Нами найдено ведущее значение при ПОН
IL8, IL6, IL10 и только в 25% случаев TNFα. Высокий уровень IL8, IL6, IL10 сохранялся до 10–18 суток наблюдения,
что свидетельствует о пролонгированном течении воспаления при ПОН. Интересно, что при неосложненном течении постперфузионное воспаление также было пролонгировано, хотя выражено меньше. В этой связи нельзя
исключить роль различной длительности ИК в группах
и тяжелых периоперационных осложнений в I группе.
В качестве информативного маркера септических осложнений анализ выявил индекс IL10/IFNγ. Индекс показал значительное преобладание IL10 у больных с ПОН,
причем частота высокого индекса была в 2 раза, а величина в 6 раз больше по сравнению с неосложненным
течением. Таким образом, высокий индекс (не <17) отражал длительную глубокую иммуносупрессию. В этой
связи вновь следует отметить, что неосложненное течение не являлось полностью нормальным по цитокиновому статусу и также сопровождалось повышенным IL10/IFNγ, т. е. риском нозокомиальной инфекции.
Динамика цитокинов на 3-и сут. ПЗПТ привела к значительному достоверному снижению IL10, IL8, IL6, в отличие от контрольной группы. Это подтверждает иммуномодулирующее и органопротективное влияние ПЗПТ
за счет способности «срезать» пик концентрации цитокинов [6, 38]. Вместе с тем неожиданной находкой была
высокая частота неблагоприятной динамики (повышение или двухфазная) IL8, IL6, IL10, реже TNFα после 3 суток
ПЗПТ, преимущественно у одних и тех же больных. Клиническими причинами такой динамики найден персистирующий сепсис, а также инфаркт с прогрессирующей сердечной недостаточностью, множественные
ТЭЛА и мезентериальные тромбозы, особенно с наслоением инфекционных осложнений. Это соответствует гипотезе «вторичных ударов» при рецидивах гиперпродукции цитокинов, как правило, с фатальными исходами.
Мы оценили длительную динамику внеклеточного
HSP70 (sHSP70). По литературным данным, высвобождение HSP70 в циркуляцию происходит из некротизированных клеток, очага тканевого повреждения, реже при
сепсисе. В кардиохирургии дополнительными источниками sHSP70 могут быть миокард и клетки крови, пов-
Содержание sHSP, пг/мл
до ПГДФ
46±17
45±21
56±34
6
3-и сутки ПГДФ
35±17
9±5
90±1,5
90
после ПГДФ
13±12*
1±0,08
81±10
0
режденные в аппарате ИК. Повышенный sHSP70 найден
при операциях в условиях ИК у взрослых и детей [14,
16, 18, 21, 29, 41]. Но эти исследования также ограничивались интраоперационным периодом и 1 сутками
после него, причем к концу 1-х суток наступала нормализация sHSP70 [13, 22, 42]. В нашем исследовании повышенный sHSP70 обнаружен в более поздние
сроки в 35% ПОН, причем более половины случаев за
счет септических больных. Другими причинами повышенного sHSP70, аналогично гиперцитокинемии,
были обширный инфаркт, сосудистые катастрофы.
Ряд авторов придает значение повышенному sHSP70, в
том числе в кардиохирургии, как маркеру неспецифического воспаления [29, 40]. По нашим данным, на 2-е–
3-и сут. после операции повышенный sHSP70 найден
все же не у всех больных с ПОН, т. е. с послеоперационным SIRS. Учитывая другие сроки обследования,
вряд ли эти расхождения принципиальны, тем более
что наш анализ показал прямую коррелятивную связь
между исходным sHSP70 и АРАСНЕ II как признаком
тяжести состояния и риска неблагоприятных исходов.
В литературе нет единого мнения о роли внеклеточного HSP70 в регуляции воспаления. Большинство считает, что sHSP70 может ограничивать ингибицию воспаления внутриклеточными HSP70, способствуя улучшению
противоинфекционной защиты. По данным ряда публикаций, повышенный sHSP70 действительно коррелировал с более благоприятным клиническим течением [2, 3,
17, 30, 35]. Противоположная точка зрения рассматривает
повышенный sHSP70 как повреждающий фактор, потенцирующий даже избыточный провоспалительный каскад.
В последние годы накапливаются данные о четкой ассоциации повышенного sHSP70 с неблагоприятным клиническим течением и летальностью: при септическом
шоке у детей, акушерской патологии, тяжелом сепсисе,
политравме с развитием ОЛП, нейротравме и в кардиохирургии [13, 14, 21, 23, 25, 26, 32, 37, 43]. Наши данные
согласуются с этой позицией, так как повышенный sHSP70
соответствовал не недостаточному или умеренно повышенному, а чрезмерному высвобождению агрессивных цитокинов. Не найдено нами и доказательств улучшения противоинфекционной защиты при повышенном
sHSP70: наоборот, ранняя септическая ПОН составляла
более половины этих случаев, а с учетом отсроченного
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
сепсиса уже 75% случаев. Эти результаты соответствуют
сообщениям о sHsp70 при инфекциях [16, 29, 43]. Найденная нами ассоциация повышенного sHSP70 с летальными
исходами также подтверждает литературные данные о
негативной прогностической роли повышенного sHSP70.
Внимание исследователей занимает роль повышенного sHSP в противоинфекционной защите: является ли
он только маркером сепсиса или способствует его развитию? Имеются доказательства иммуносупрессивного
действия sHSP: в культуре человеческих моноцитов найдено угнетение их функции с «эндотоксиновой толерантностью», т. е. лимитация продукции провоспалительных
цитокинов и моноокиси азота при воздействии липополисахарида [1]. Аналогичные результаты в раневом экссудате у пациентов с травмой получены S.B. Flone et al. [15].
По мнению M.Т. Ganter, sHSP72 может переключать дифференциацию Т-лимфоцитов от Th1 к Th2, индуцирующим
длительную иммуносупрессию [16]. Несмотря на общепринятую оценку эндотоксиновой толерантности как
благоприятной для органопротекции и противоинфекционной защиты, некоторые авторы делают принципиальные оговорки, что «…в условиях SIRS этот феномен
может, наоборот, привести к повышенной чувствительности к нозокомиальной инфекции» [7]. Это мнение
подтверждается нашими данными о большей частоте
повышенного sHSP и индекса IL10/IFNγ у пациентов с
септическими осложнениями. В совокупности данные
факты свидетельствуют о высокой активности Th2-фенотипа в Т-лимфоцитарной субпопуляции, с формированием «синдрома противовоспалительной активности»
как ведущей причины инфекционных осложнений.
В целом, полученные результаты свидетельствуют скорее
о негативной роли пролонгированного повышения
sHsp70 при ПОН у кардиохирургических больных. Этот
белок не только маркер клеточно-тканевого повреждения
и сепсиса, но, возможно, потенцирует уже чрезмерный
цитокиновый каскад в антиген-презентирующих клетках
и одновременно высокую активность Т-лимфоцитарного
Тh2-фенотипа. Таким образом, в условиях интенсивного
SIRS повышенный sHsp70 может способствовать развитию
и органных дисфункций, и длительной иммуносупрессии.
При ПЗПТ средняя динамика sHsp70 приводила к значительному достоверному снижению. Это не является
следствием трансмембранной элиминации, так как мембрана гемофильтров не пропускает молекулы 70 000
дальтон. Логично предположить, что элиминация «пика
цитокинов» из циркуляции способствовала регрессии
воспаления, в том числе снижению sHsp70. Подробный
анализ выявил гетерогенность динамики повышенного
sHsp70. Самый неблагоприятный вариант наблюдался
при инфаркте с прогрессирующей сердечной недостаточностью или с быстрым присоединением инфекции. В отличие от динамики цитокинов, сепсис без очага
тканевого повреждения обычно показывал постепен-
43
ное снижение sHsp70. Отчасти эти данные согласуются
с зависимостью повышенного sHsp70 от степени оксидантного стресса и невосстановленной циркуляции.
У кардиохирургических больных с ПОН имеется длительное «неконтролируемое внутрисосудистое воспаление»
с ведущей ролью IL8, IL6, IL10. Повышенный после первых
послеоперационных суток внеклеточный HSP70 является
ранним маркером сепсиса, обширного инфаркта, сосудистых катастроф и ассоциирован с увеличенной летальностью. Можно предполагать, что повышенный sHSP70 потенцирует уже чрезмерный провоспалительный каскад в
клетках врожденного иммунитета и сдвиг дифференциации Т-лимфоцитов к Т-хелперам фенотипа 2, участвуя этим
путем в развитии полиорганных дисфункций и длительной иммуносупрессии. Непрерывная гемодиафильтрация 40–50 мл/(кг · ч) способствует улучшению цитокинового статуса, без убедительного влияния на повышенный
sHSP70. Для проверки и уточнения предварительных
результатов требуется продолжение исследования.
СПИСОК Литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Aneja R., Odoms K. // J. Immunology, 2006. V. 177. Р. 7184–7192.
Asea A., Kraeft S.K. et al. // Nat. Med. 2000. V. 6. P. 435–442.
Benjamin I.J., McMillan D.R. // Circ. Res. 1998. V. 83. P. 117–132.
Block C.A., Manning H.L. // Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2002.
V. 165. V. 3. Р. 320–324
Borgermann J., Flohe S. et al. // Inflamm. Res. 2007. V. 56. P. 126–132.
Bowers D.J. et al. // Shock. 2006. V. 25. P.117–122.
Cavaillon J.M. et al. // J. Endotoxin. Res. 2005. V. 11. P. 311–320.
Chan J.Y. et al. // Circulation 2004. V. 110. P. 3560–3566.
Cremer J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1996. V. 61. P. 1714–1720.
Czerny M., Baumer H. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. V. 17.
Р. 737–742.
Demidov O.N. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. V. 16.
P. 444–449.
Demidov O.N., Tyrenko V.V., Svistov A.S. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 1999. V. 16. P. 444–449.
Dybdahl B. et al. // Circulation. 2002. V. 105. P. 685–690.
Dybdahl B., Slordahl S.A. et al. // Heart 2005. V. 91. P. 299–304.
Flone S.B., Bangen J.M. // J. Trauma, 2004. V. 14. Р. 132–135.
Ganter M.T. et al. // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2006.
V. 291. P. 354–361.
Kustanova G.A., Murashev A.N. // Cell Stress & Chaperones 2006.
V. 11 (3). Р. 276–286.
Hashiguchi N., Ogura H., Tanaka H. et al. // J. Trauma. 2001. V. 51.
№ 6. P. 1104–1109.
Hayashi Y. et al. // Circulation. 2002. V. 106. P. 2601–2607.
Kellum J.A., Bellomo R., Ronco C. et al. The 3rd International
consensus conference of the acute dialysis quality initiative (ADQI).
Int. J. Artif. Organs (2005) 28, Р. 441–444.
Kimura F., Itoh H., Ambiru S. et al // Am. J. Surg. 2004. V. 187.
P. 777–784.
Kustanova G.A., Murashev A.N. et al. // Cell Stress Chaperones.
2006. V. 11. P. 276–286.
Кnaus W.A., Draper E.A. et al. // Ann. Surg. 1985. V. 202. P. 685.
Luckraz H., Gravenor M.B. // J. Cardiothorac. Surg. 2005. V. 27.
Р. 906–909.
Lugones F., Chiotti G. et al. // Blood Purification, 2004. V. 22.
Р. 249–256.
44
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Molvarec А. et al. // Cell Stress & Chaperones, 2009. V. 14 (5).
Р. 491–498.
Mehta R.L. // J. Am. Soc. Nephrol., 2005. V. 16. Р. 12–14.
Meldrum K.K. et al. // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol.
2001. V. 281. P. 359–364.
Njemini R., Lambert M., Demanet C. et al. // Scand. J. Immunol.
2003. V. 58 (6). P. 664–669.
Van Molle W. et al. // Immunity. 2002. V. 16. P. 685–695.
Paparellaa D., Yaua T.M. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2002.
V. 21. P. 232–244.
Pespeni M., Mackersie R.C. et al. // J. Surg. Res. 2005. V. 126.
Р. 41–47.
Petrus R., Alvin W. L. // Cell Stress and Chaperones. 2009. V. 14.
P. 117–131.
Pinsky M.R. // Blood Purification in Intensive Care. Karger. 2001.
P. 354–366.
Pittet J.F., Lee H. et al. // J. Trauma. 2002, 52 (4). Р. 611–617.
Quintana F.J. et al. // J. Immunol. 2005. V. 175. P. 2777–2782
Da Rocha A.B., Zanoni C.J. // Neurotrauma. 2005. V. 22 (9).
Р. 966–977.
Ronco C., M. Bonello et al. // Blood Purification, 2004. V. 1.
Р. 164–174.
39.
40.
41.
42.
43.
Sablotzki A., Friedrich I. et al. // Perfusion. 2002. V. 17. P. 103–109
Satoh M. et al. // Eur. J. Heart Fail. 2006. V. 8. P. 810–815.
Szerafin T., Hoetzenecker K. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2008. Jan. 85
(1). Р. 80–87.
Schroder O. et al. // Crit. Care. Med. 2003. V. 31. P. 73–79.
Wheeler D.S., Fisher L. et al. // Pediatr. Crit. Care Med. 2005. V. 6.
Р. 308–311.
Мухоедова Тамара Валерьяновна – доктор
медицинских наук, заведующая отделением гемодиализа
и экстракорпоральной детоксикации ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Жидкова Оксана Вячеславовна – врач-анестезиологреаниматолог отделения гемодиализа и экстракорпоральной
детоксикации ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
В.Н. Ильина, А.И. Субботовская, Л.Г. Князькова, В.С. Козырева,
Т.С. Скачкова*, О.Ю. Шипулина*, Д.С. Сергеевичев, А.П. Субботовский
Применение молекулярно-биологических методов
исследования для диагностики инфекции области хирургического
вмешательства, вызванной бактериями рода Staphylococcus
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
* ФГУН «Центральный НИИ
эпидемиологии» Роспотребнадзора, 111123, Москва,
ул. Новогиреевская, 3 а
УДК 616-002-078:616.12-089-06
ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию
7 сентября 2011 г.
© В.Н. Ильина,
А.И. Субботовская,
Л.Г. Князькова, В.С. Козырева,
Т.С. Скачкова, О.Ю. Шипулина,
Д.С. Сергеевичев,
А.П. Субботовский, 2011
В настоящее время наряду с традиционными микробиологическими и иммунологическими методами лабораторной диагностики инфекционных заболеваний используются методы, основанные на
молекулярно-биологических технологиях. Они позволяют проводить прямое изучение этиологии и
антибиотикорезистентности возбудителя без его предварительного культивирования. В работе представлены сравнительные данные, полученные в ходе ПЦР-анализа и микробиологического исследования инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ), вызванные стафилококками. Целью
данной работы явилось изучение возможности использования ПЦР для прямой диагностики инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) стафилококковой этиологии. В ходе проведенной
работы получена высокая чувствительность (98,6%) и специфичность (95,8%) ПЦР-анализа. Показано,
что ПЦР-анализ значительно ускоряет получение результатов, по сравнению с традиционным микробиологическим исследованием в случае возникновения ИОХВ, вызванной MR стафилококками.
Ключевые слова: стафилококки; полимеразная цепная реакция; резистентность к метициллину; инфекции области хирургического вмешательства.
По данным Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями
(National Nosocomial Infections Surveillance,
NNIS), инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) являются второй-третьей по частоте нозокомиальной
инфекцией, в зависимости от профиля стационара. Согласно результатам проспективного мультицентрового исследования,
частота ИОХВ после проведения кардиохирургических операций составляет 3,0%
(38 гнойных осложнений на 1 268 операций). Однако, по данным отдельных авторов,
инфекции области операции у кардиохирургических больных регистрируются в 10,4%
случаев. Наиболее часто ИОХВ возникают
после операции коронарного шунтирования, реже после операций по поводу ВПС
и ППС. По данным многочисленных исследований, преобладающими возбудителями
ИОХВ в кардиохирургии являются бактерии
рода Staphylococcus, которые выделяются в
70–80% случаев [8, 10, 12–14, 17]. По результатам Национальной системы наблюдения
за нозокомиальными инфекциями (NNIS)
частота выделения S. aureus и коагулазонегативных стафилококков (CoNS) при ИОХВ
после кардиохирургических вмешательств
составляет 32,5 и 21,9% соответственно.
Современные методы молекулярной диагностики (ПЦР) позволяют проведение
прямого ПЦР-анализа этиологии и антибиотикорезистентности возбудителя без
предварительного культивирования последнего. Основным преимуществом ПЦРанализа является высокая производительность и скорость получения результатов по
сравнению с культуральными методами [3, 6,
7]. Нами проведено исследование по обнаружению ДНК S. aureus и участка геномного
материала, несущего ген mec A в клинических образцах. Целью данного исследования
стало изучение возможности использования ПЦР-анализа для прямого установления инфекции области хирургического вмешательства, вызванной бактериями рода
Staphylococcus, и выявления резистентности
к метициллину, обусловленной геном mec A.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Всего изучено 143 образца, доставленных в микробиологическую лабораторию
46
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
за период с февраля по июнь 2011 года. Забор материала производился сухим стерильным ватным тампоном с учетом клинической целесообразности в области
стернотомной раны. В анализ были включены все поступившие для микробиологического исследования клинические образцы. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) применяли для исследования как исходного
образца, так и чиcтой культуры выделенных стафилококков. Для ПЦР-анализа тампон с образцом или чистой
культурой погружался в 0,5 мл транспортной среды
«ТСМ» (ИнтерЛабСервис, Россия). Выделение ДНК осуществляли набором реагентов «Рибо-Преп» (ИнтерЛабСервис, Россия) согласно прилагаемой инструкции. Постановку реакции амплификации осуществляли
с использованием коммерческой тест-системы «АмплиСенс MRSA-скрин-титр-FL» (ИнтерЛабСервис, Россия)
на флюоресцентном детектирующем термоциклере
CFX96 (Bio-Rad, США) в режиме реального времени.
Посев материала производили общепринятыми в микробиологической практике методами. Идентификацию проводили на анализаторах ATB-expression (bioMerieux, Франция) и Phoenix (Becton Dickinson, США). Для определения
чувствительности использовали чистые культуры выделенных возбудителей. Метициллинорезистентность исследовали с помощью дисков, пропитанных оксациллином
и цефокситином (Bio-Rad, США) на агаре Мюллер-Хинтон
(bioMerieux, Франция) в соответствии с рекомендациями
Национального комитета по клиническим и лабораторным стандартам США (CLSI, 2004) и Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2 1890-04.
2004) и на анализаторе ATB-expression (bioMerieux, Франция) и Phoenix (Becton Dickinson, США). Сравнение результатов микробиологического исследования и ПЦР-анализа проводили после окончательного результата посева.
Таблица 1
Результаты
микробиологического исследования
клинического материала
(n = 143)
Таблица 2
Результаты исследования клинического
материала молекулярно-биологическим
методом (n = 143)
Сравнительный анализ чувствительности и специфичности ПЦР-анализа по сравнению с классическими бактериологическими методами осуществляли с использованием программного
обеспечения Ridom EpiCompare (Германия).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 143 исследованных образцов в 87 (60,8%) пробах получен рост бактерий рода Staphylococcus. При этом в 72
(50,3%) случаях стафилококки были идентифицированы
как S. epidermidis, в 8 (5,6%) – S. aureus, в 5 (3,5%) – S. saprophyticus и по 1 (0,7%) S. sciuri и S. haemolyticus. В 37 (27,6%)
рост отсутствовал и в 17 (11,7%) выявлен рост бактерий, не относящихся к роду стафилококков (рис. 1).
Фенотипически метициллинорезистентность выявлена у 69 штаммов стафилококков, что составило 48,2%
от числа изученных клинических образцов. Устойчивость к метициллину выявлена в 1,4% (2 штамма)
у S. aureus и в 46,8% у CoNS (67 штаммов) (табл. 1).
Метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки были представлены следующими видами: S. epidermidis (42,6%), S. saprophyticus
(2,8%), S. sciuri (0,7%) и S. haemolyticus (0,7%).
Все чистые штаммы MRS тестировались на наличие
гена mec A методом ПЦР-анализа, во всех случаях был
выявлен участок гена mec A. В ходе ПЦР-анализа ДНК
S. aureus обнаружена в 8 (5,6%), ген mec A S. aureus в 2 и
ген mec A CoNS – 73 клинических образцах (табл. 2).
При сравнении результатов ПЦР-анализа и данных микробиологического исследования получены следующие результаты: в 6 пробах, в которых обнаружены
только ДНК S. aureus, получен рост MSSA, в 2 пробах, в
Результаты исследования
Кол-во образцов, абс
Получен рост
Рост отсутствовал
% роста
S.aureus
8
135
5,6
MRSA
MR CoNS
2
67
141
76
1,4
46,8
Результаты исследования
Кол-во образцов, абс
Обнаружен
8
Не обнаружен
135
% обнаружения
5,6
Ген mec A S.aureus
2
Ген mec A CoNS
73
141
70
1,4
51,0
ДНК S.aureus
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
Таблица 3
Сравнение результатов
исследования клинического материала
молекулярно-биологическим и микробиологическим методами
(n = 143)
Общее
кол-во образцов n (абс.)
8
73
62
Данные ПЦРанализа, n (абс.)
ДНК
S. aureus
8
–
–
Ген
mec A
2
73
–
которых выделены ДНК S. aureus и ген mec A, рост MRSA
(табл. 3). В 73 образцах, в которых обнаружены только
ДНК участка несущего ген mec A: в 66 – получен рост
метициллинорезистентных коагулазонегативных стафилококков (MR CoNS), в 3 – рост бактерий, не относящихся к роду Staphylococcus, и в 3 – рост отсутствовал.
Из 62 клинических образцов, в которых ДНК S. aureus
и ген mec A не обнаружены, в 12 получен рост метициллиночувствительных коагулазонегативных стафилококков (MS CoNS), в 1 – рост метициллинорезистентного S. epidermidis, в 13 – рост бактерий, не относящихся
к роду Staphylococcus, и в 37 – рост отсутствовал.
Таким образом, совпадение результатов ПЦР-анализа и
микробиологического исследования составило 100%
при обнаружении в клинических образцах ДНК S. aureus
и гена mec A. В то время как при обнаружении только
гена mec A совпадение отмечено в 95,5% случаев.
В целом, при сравнении результатов ПЦР-анализа и результатов, полученных в ходе микробиологического исследования, совпадение
наблюдалось в 137 (95,8%) случаях. При этом чувствительность ПЦР-анализа составила 98,6% и специфичность – 95,8%. Конкордантность теста 0,958.
ОБСУЖДЕНИЕ
Современные методы ПЦР позволяют выявить в клиническом материале как конкретного возбудителя, так и
его генетически обусловленную антибиотикорезистентность. Иными словами, ПЦР дает ответ «узкой направленности», в то время как культуральные методы позволяют выявить рост различных видов микроорганизмов и
определение чувствительности одновременно к препаратам, относящимся к разным группам. При этом время проведения ПЦР-анализа составляет 3–4 ч, а микробиологическое исследование в среднем длится от 3 до 5 дней.
К основным возбудителям инфекций, возникших
после проведения кардиохирургических операций по
данным [15] относятся коагулазонегативные стафилококки (CoNS) и S. aureus, частота которых составляет 36/91
(39,6%) и 15/91 (16,5%) соответственно. CoNS были выделены в 42–64% случаев при исследовании поверхнос-
Данные микробиологического исследования, n (абс.)
MR
MS
MSSA
MRSA
CoNS
CoNS
6
2
–
–
–
–
66
–
–
–
1
12
47
Не стафилококки
–
3
13
Нет роста n (абс.)
–
3
37
тных и глубоких инфекций в области стернотомной
раны [16]. Наиболее тяжелым осложнением после кардиохирургических вмешательств является медиастинит. Большинство послеоперационных медиастинитов
в кардиохирургии вызывается Staphylococcus aureus, на
долю которых приходится не менее 50% случаев этого
осложнения. Коагулазонегативные стафилококки чаще
выделяются при нестабильности грудины [7, 9, 11].
Терапия ИОХВ включает хирургическое дренирование и
использование антибиотиков и антисептиков. К основным антибиотикам, используемым для терапии стафилококковых инфекций, относятся бета-лактамы (прежде
всего оксациллин, цефазолин и амоксициллин/клавуланат), гликопептиды (ванкомицин) и оксазолидиноны (линезолид) [7]. Ключевым моментом в выборе антибиотика
служит выявление MRS. Резистентность стафилококков
к метициллину может быть обусловлена тремя механизмами: продукцией дополнительного пенициллинсвязывающего белка (ПСБ) – ПСБ-2а, кодируемого геном mec А;
инактивацией вследствие гиперпродукции бета-лактамаз; модификацией нормальных ПСБ. При этом клиническое значение имеет mec А-обусловленная резистентность. Это связано с тем, что при инфекциях, вызванных
штаммами стафилококков с mec A, терапия бета-лактамными антибиотиками неэффективна. Препаратом выбора
при инфекциях, вызванных MRS штаммами, является ванкомицин [1, 5–7]. Таким образом, обнаружение mec А-обусловленной резистентности к метициллину необходимо
для решения вопроса при выборе средства лечения. По
результатам исследований отдельных авторов, выделение метициллинорезистентного Staphylococcus aureus
при развитии послеоперационного медиастенита является фактором риска неблагоприятного исхода [1, 6, 7, 12].
Таким образом, при развитии ИОХВ предположительно стафилококковой этиологии с клинической точки зрения необходимо получить ответ о
виде стафилококка (S. aureus или CoNS) и о наличии у выделенных стафилококков гена mec A.
Используемый нами набор реагентов позволяет выявить
наличие ДНК золотистого стафилококка и участка геномного материала, несущего ген mec A, как у S. aureus, так
и у коагулазонегативных стафилококков. При использовании набора в нашем исследовании регистрирова-
48
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
лось совпадение результатов ПЦР-анализа и результатов микробиологического исследования в 95,8% случаев.
В случае выделения MRSA и MSSA совпадение отмечено в 100%. Чувствительность ПЦР-анализа составила
98,6%, специфичность – 95,8%. Конкордантность – 0,958.
Результат ПЦР-анализа был получен через 3 ч от момента
поступления клинического образца в ПЦР лабораторию. На практике окончательный результат ПЦР-анализа
обычно получают к концу рабочего дня, в связи с чем в
клиническое отделение, направившее образец, результат
поступит на следующий день, что позволит сравнить его
с результатами посева и принять решение о соответствующей антимикробной терапии менее чем через сутки от
момента доставки клинического образца в лабораторию.
При отсутствии ДНК S. aureus и участка, несущего ген
mec A, возможными возбудителями могут быть как метициллиночувствительные CoNS, так и бактерии, не относящихся к роду Staphylococcus. Выделение возбудителя
по-прежнему считается «золотым» стандартом диагностики инфекционных заболеваний, в связи с чем данные
ПЦР-анализа следует сопоставлять c результатами, полученными в ходе микробиологического исследования.
ПЦР-анализ клинического образца, полученного у пациентов с инфекцией в области хирургической раны после
кардиохирургического вмешательства, значительно
ускоряет результат исследования (в сравнении с микробиологическим) в случае инфекции, обусловленной как MRSA, так и MR CoNS. ПЦР-исследование может
быть использовано для контроля эффективности проводимой антимикробной терапии ИОХВ с ранее установленной MRSA и MR CoNS этиологией. Чувствительность
ПЦР-анализа составила 98,6%, специфичность – 95,8%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Дехнич А.В. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 1999.
Т. 1. №1. С. 89–91.
Зузова А.П., Белькова Ю.А. // Фарматека 2007. Т. 139. № 4.
С. 67–74.
Лопухов Л.В., Эйдельштейн М.В. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2000. Т. 2. № 3. С. 96–106.
Манграм А.Дж., Хоран Т.С., Пирсон М.Л. и др. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2003. Т. 5. № 1. C. 74–101.
Никулин А.А., Дехнич А.В. // Клин. микробиол. антимикроб.
химиотер. 2010. Т. 12. № 1. С. 4–22.
Сидоренко С. В., Шляпников С. А. // Успехи биологической
химии. 2004. Т. 44. С. 263–306.
Шляпников С.А., Сидоренко С.В. // Инфекции в хирургии. 2010.
Т. 8. № 3. C. 40–46.
Dodds A., Carroll D., Engemann J. et al. // Clin. Infect. Dis. 2004.
V. 38. P. 1555–1560.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Eguia J., Chambers H. // Semin Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 24.
№ 1. P. 37–34.
Gardlund B., Bitkover C., Vaage J. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002.
V. 21. № 5. P. 825–830.
Lin C., Hsu R., Chang S. // Clin. Infect. Dis. 2003. V. 37. P. 679–684.
Ridderstolpe L., Gill H., Granfeldt H. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2001. V. 20. № 6. P. 1168–1175.
Tegnell A., Aren C., Ohman L. // Ann. Thorac. Surg. 2000. V. 69.
P. 1104–1109.
Upton A., Roberts S.A., Milsom P., Morris A.J. // J. Surg. 2005.
V. 75. P. 198–203.
Ильина Вера Николаевна – кандидат медицинских наук,
врач бактериологической лаборатории ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Субботовская Анна Игоревна – младший научный
сотрудник группы клинической иммунологии лаборатории
клинико-биохимических исследований ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Князькова Любовь Георгиевна – кандидат биологических
наук, ведущий научный сотрудник лаборатории
клинико-биохимических исследований ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Козырева Виктория Сергеевна – врач клинической
лабораторной диагностики лаборатории клинической
иммунологии отделения лабораторной диагностики ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Скачкова Татьяна Сергеевна – младший научный сотрудник
отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии
Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
(Москва).
Шипулина Ольга Юрьевна – руководитель лаборатории
молекулярных методов отдела молекулярной диагностики
и эпидемиологии Центрального НИИ эпидемиологии
Роспотребнадзора (Москва).
Сергеевичев Давид Сергеевич – кандидат биологических
наук, и.о. заведующего лабораторией экспериментальной хирургии и морфологии ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск)
Субботовский Антон Павлович – стажер-исследователь
лаборатории анестезиологии и реаниматологии ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
М.Д. Нуждин, В.П. Приходько, Ю.В. Малиновский, В.Ю. Игнатов*
Сравнительная характеристика гипо- и нормотермического
искусственного кровообращения и способов защиты миокарда
при хирургическом лечении первичных опухолей сердца
454076, Челябинск,
Медгородок, Областная
клиническая больница,
ул. Воровского, 70,
adastramnd@mail.ru
* ГОУ ДПО «Уральская
государственная
медицинская академия
дополнительного
образования», 454136,
Челябинск, ул. Молодогвардейцев, 51
УДК 616
ВАК 14.01.12
Поступила в редакцию
13 июля 2011 г.
© М.Д. Нуждин,
В.П. Приходько,
Ю.В. Малиновский,
В.Ю. Игнатов, 2011
Цель исследования – сравнение гипо- и нормотермического искусственного кровообращения и способов защиты миокарда при хирургическом лечении первичных опухолей сердца. В исследование было
включено 129 пациентов. Сравнение групп пациентов проводилось на основе изучения интраоперационных показателей, частоты послеоперационных осложнений и госпитальной летальности. Результаты
исследования показали преимущество нормотермического режима в аспекте спонтанного восстановления исходного ритма после операции и меньшей потребностью в гемотрансфузиях. Различий между
кровяной и кристаллоидной кардиоплегией по частоте осложнений и летальности найдено не было.
Ключевые слова: искусственное кровообращение; кардиоплегия; первичные опухоли сердца.
Адекватное проведение искусственного
кровообращения и защиты миокарда является ключевым моментом в успешном восстановлении пациента после кардиохирургических операций [11]. В большинстве
экспериментальных исследований предпочтение отдавалось кровяной кардиоплегии как наиболее безопасному методу по
ряду лабораторных показателей, главным
образом по уровню кардиоспецифичных
ферментов [1]. Вопрос о температурном
режиме проведения искусственного кровообращения также остается нерешенным
ввиду небольшого количества исследований, посвященных данной проблеме. Первичные опухоли сердца являются редкой
патологией, что, несомненно, подчеркивает
актуальность проведения сравнения способов защиты миокарда и температурных
режимов обеспечения данных операций.
Материал и методы
В исследование были включены 129 пациентов, которым проводились операции
по поводу первичных опухолей сердца в
период с 1981 года по март 2011 года. Средний возраст пациентов 49 лет. Пациентов
мужского пола было 52 (40,3%), женского
пола – 77 (59,7%). Основными клиническими
проявлениями заболевания были обструкция кровотоку, эмболические осложнения,
конституциональные признаки. Основными
методами диагностики были допплер-эхокардиография, спиральная компьютерная томография. Хирургическое удаление
опухоли в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии было выполнено 125 (96,7%) пациентам, 4 (3,3%) пациентам была выполнена эксплоративная
стернотомия и биопсия ввиду неоперабельного характера опухоли. Гипотермический режим искусственного кровообращения (группа 1) был использован в 64 (49,6%)
случаях, нормотермический режим (группа
2) – в 61 (47,2%) случае. Средняя температура гипотермической перфузии составила
29,07±2,17 °С. Фармако-холодовая кровяная кардиоплегия (группа 3) была использована у 93 (72,1%) пациентов. Использовались
растворы кардиоплегии, разработанные в
НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Кристаллоидная
кардио-плегия (группа 4) была использована у 32 (24,8%) пациентов, использовался
раствор Bretschneider (Custodiol). Гипотермический режим искусственного кровообращения был использован у большинства пациентов в период с 1980 по 1986 гг., в
период становления искусственного кровообращения и методов защиты миокарда.
Доброкачественный характер опухоли был
подтвержден у 111 (86%) пациентов, злокачественный – у 18 (14%) пациентов. Для
сравнения температурных режимов искусственного кровообращения и способов
защиты миокарда использовались пара-
50
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
метры, представленные E. Оvrum и соавт. (2010), а также
показатели послеоперационных осложнений, представленные Обществом торакальных хирургов (The Society
of Thoracic Surgeons) [10, 11]. Для статистической обработки данных применялся пакет программ статистической обработки данных STATISTICA 6.0. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального
распределения проводился с использованием теста Колмогорова – Смирнова. При сравнении групп по количественному признаку использовался непараметрический критерий Манна – Уитни и Колмогорова – Смирнова.
Сравнение качественных бинарных признаков проводилось с использованием двустороннего критерия Фишера.
За уровень статистической значимости был взят p<0,05.
Результаты
В табл. 1. представлена общая характеристика пациентов с первичными опухолями сердца. При проведении
анализа статистически значимых различий по возрасту,
полу, характеру сопутствующей патологии и лабораторным показателям между сравниваемыми группами найдено не было. Сравнение температурных режимов искусственного кровообращения и способов защиты миокарда
проводили с использованием операционных показателей (время пережатия аорты, время искусственного кровообращения, спонтанное восстановление исходного
ритма), показателям раннего послеоперационного периода (потребность в элекрокардиостимуляции, потребность в инотропной стимуляции >24 ч, поддерживающей искусственной вентиляции легких >24 ч, дренажные
потери, потребность в гемотрансфузиях) и показателям
послеоперационных осложнений. В табл. 2 и 3 представлена сравнительная характеристика температурных режимов и способов защиты миокарда. При использовании
гипотермической перфузии у пациентов с первичными
Таблица 1
Общая характеристика
пациентов с первичными
опухолями сердца
ОИМ – острый
инфаркт миокарда;
ФП/ТП – фибрилляция/
трепетание предсердий;
ОНМК – острое
нарушение мозгового
кровообращения
Параметры
Возраст, лет
Сахарный диабет,
n (% пациентов)
ОИМ в анамнезе,
n (% пациентов)
ФП/ТП в анамнезе, n (% пациентов)
ОНМК в анамнезе, n (% пациентов)
Срочная экстренная операция, n
(% пациентов)
Фракция выброса, %
опухолями сердца реже происходило спонтанное восстановление исходного ритма сердца после основного
этапа операции, что требовало проведения электрической кардиоверсии, кроме того, в раннем послеоперационном периоде пациенты чаще нуждались в проведении гемотрансфузий с использованием компонентов
донорской крови (эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма), что объясняется
большими потерями по дренажам в раннем послеоперационном периоде в сравнении с группой нормотермического кровообращения. Как видно из таблицы, абсолютное
число пациентов с послеоперационными кровотечениями было больше в группе 1, однако статистических различий найдено не было. В последние годы в интраоперационном периоде мы широко использовали Контрикал
в дозе 2МЛН АТрЕ, что значительно снизило объем послеоперационной кровопотери. Статистически значимых
различий по частоте прочих послеоперационных осложнений найдено не было. Различия по показателю госпитальной летальности были обусловлены техническими особенностями операций и локализации опухоли у
части больных, а также несовершенством техники искусственного кровообращения и способов защиты миокарда в период их освоения (1981–1984) и их связь с температурным режимом не имеет клинического значения.
При сравнении фармакохолодовой кровяной и кристаллоидной (Custodiol) кардиоплегии мы не получили статистически значимых различий по операционным показателям,
частоте послеоперационных осложнений и госпитальной
летальности. Совершенствование техники искусственного
кровообращения, широкое использование гемостатических материалов, улучшение способов защиты миокарда в
период ишемии позволило в последние годы значительно
снизить риск послеоперационных осложнений и летальности у пациентов с первичными опухолями сердца.
Температурный режим
группа 1
группа 2
(n = 64)
(n = 61)
46,2±14,4
52,2±15,1
p>0,05
Кардиоплегия
группа 3
группа 4
(n = 93)
(n = 32)
47,1±14,3
54,8±15,7
p
p
p>0,05
2 (3)
5 (8,2)
p = 0,25
5 (5,4)
2 (6,3)
p = 1,00
2 (3)
5 (8,2)
p = 0,25
5 (5,4)
2 (6,3)
p = 1,00
8 (12,5)
11 (18)
p = 0,33
14 (15,1)
5 (15,6)
p = 1,00
5 (7,8)
2 (3,3)
p = 0,45
5 (5,4)
2 (6,3)
p = 1,00
15 (23,4)
16 (26,2)
p = 0,68
22 (23,7)
9 (28,1)
p = 0,63
63,2±5,6
65,4±6,2
p>0,05
64,4±5,6
63,8±7,0
p>0,1
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
Таблица 2
Сравнительная
характеристика
нормо- и гипотермической перфузии
у пациентов с первичными опухолями сердца
Таблица 3
Сравнительная
характеристика
фармакохолодовой
кровяной и кристаллоидной кардиоплегии
у пациентов с первичными опухолями сердца
51
Параметры
Длительность ИК, мин
Длительность пережатия аорты, мин
Группа 1(n = 64)
63,5±27,4
36±19,9
Группа 2 (n = 61)
65,05±21,6
38,6±16,6
p
p>0,1
p>0,1
Спонтанное восстановление исходного ритма, n (% пациентов)
Временная электрокардиостимуляция, n (% пациентов)
ИВЛ >24 ч, n (% пациентов)
Инотропная стимуляция >24 ч, n (% пациентов)
Дренажные потери, мл
Потребность в гемотрансфузиях, n (% пациентов)
Кол-во дней в ОРиИТ
Послеоперационный ОИМ, n (% пациентов)
Послеоперационные нарушения ритма и проводимости, n (% пациентов)
17 (26,6)
33 (54,1)
p = 0,001
63 (98,4)
50 (82)
p>0,1
8 (12,5)
9 (14,1)
646±175,6
54 (84,4)
4,6±3,6
–
5 (8,2)
12 (19,7)
375±107,9
34 (55,7)
3,6±1,8
2 (3,3)
p = 0,57
p = 0,35
p = 0,0031
p = 0,0047
p>0,1
p = 0,22
23 (35,9)
13 (21,3)
p = 0,12
Неврологические осложнения, n (% пациентов)
Кровотечения, n (% пациентов)
Раневые гнойно-септические осложнения, n (% пациентов)
Почечная недостаточность, n (% пациентов)
Госпитальная летальность, n (% пациентов)
5 (7,8)
5 (7,8)
4 (6,3)
2 (3,3)
1 (1,6)
2 (3,3)
p = 0,45
p = 0,06
p = 0,68
8 (12,5)
8 (12,5)
3 (4,9)
–
p = 0,21
p = 0,0068
Параметры
Групп 3 (n = 93)
Группа 4 (n = 32)
Длительность ИК, мин
Длительность пережатия аорты, мин
Спонтанное восстановление исходного ритма, n (% пациентов)
Временная электрокардиостимуляция, n (% пациентов)
ИВЛ >24 ч, n (% пациентов)
Инотропная стимуляция >24 ч, n (% пациентов)
Дренажные потери, мл
Потребность в гемотрансфузиях, n (% пациентов)
Кол-во дней в ОРиИТ
Послеоперационный ОИМ, n (% пациентов)
Послеоперационные нарушения ритма и проводимости, n (% пациентов)
Неврологические осложнения, n (% пациентов)
Кровотечения, n (% пациентов)
Раневые гнойно-септические осложнения, n (% пациентов)
Почечная недостаточность, n (% пациентов)
Госпитальная летальность, n (% пациентов)
63,3±25,2
36,5±19,2
66,8±25,2
39,3±16,07
p
p>0,1
p>0,1
39 (42)
11 (34,4)
p = 0,68
82 (88,2)
31 (96,9)
p = 0,11
7 (7,5)
14 (15,1)
376±59,1
65 (69,9)
4,14±3,2
2 (2,2%)
6 (18,8)
8 (25)
397±81,3
23 (71,9)
4,03±1,8
–
p = 0,09
p = 0,18
p>0,1
p = 0,67
p>0,1
p = 1,00
24 (25,8)
12 (37,5)
p = 0,18
5 (5,4)
2 (2,2)
2 (6,3)
4 (12,5)
p = 1,00
p = 0,09
4 (7,5)
2 (6,3)
p = 0,64
7 (5,4)
5 (5,4)
4 (12,5)
3 (9,4)
p = 0,46
p = 0,41
обсуждение
В литературе имеются противоречивые данные о преимуществах и недостатках нормотермической перфузии, особенно в отношении неврологических исходов. Поверхностная гипотермия в сравнении с умеренной и глубокой
сокращает длительность искусственного кровообращения, меньше нарушает гемостаз, метаболизм, инотроп-
ную функцию сердца, сохраняет температурный баланс к
концу операции. Проведенное в 1994 г. рандомизированное сравнительное исследование у 1732 пациентов после
АКШ, оперированных в условиях умеренной гипотермии
(25–30 °С) и при температуре 33–37 °С, не выявило различий в частоте летальности, инфарктов миокарда и инсультов (The Warm Heart Investigators) [13]. Подчеркивается,
что послеоперационные нарушения в ЦНС имеют мульти-
52
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
факторную этиологию: микро- и макроэмболии сосудов
головного мозга, неадекватная перфузия, реперфузионные нарушения, системный воспалительный ответ. Очаговые неврологические нарушения связывают обычно с
макроэмболическими осложнениями (атеросклеротический детрит, жир, воздух, фибрино-тромбоцитарные комплексы). Временные функциональные нарушения ЦНС чаще
обусловлены неадекватной перфузией и микроэмболизацией. В то же время в другом большом сравнительном
исследовании T. Martin и др. (1994) у 1000 больных продемонстрировали более эффективную защиту миокарда в
условиях нормотермии, но частота инсультов после нормотермической перфузии оказалась в 3 раза выше [9].
Пациенты, которым проводится нормотермическое
искусственное кровообращение, находятся в группе
риска церебральных осложнений. Сатурация кислорода во внутренней яремной вене является показателем баланса мозгового кровотока и уровня метаболической активности мозга и широко используется для
оценки адекватности перфузии [2]. Y. Kadoi и соавт. (1999)
в проспективном контролируемом рандомизированном исследовании обнаружили только один короткий
период снижения сатурации кислорода во внутренней
яремной вене более чем на 50% в группе нормотермического искусственного кровообращения [7].
A.K. Singh и соавт. (1995) и B.P. Kavanaugh и соавт. (1992)
не обнаружили различий в частоте возникновения
инсультов у пациентов после нормо- и гипотермического искусственного кровообращения [8, 12]. В 2000 г.
в рандомизированном исследовании у 50 пациентов после коронарного шунтирования J. Grunenfelder
и соавт. также не обнаружили клинических различий
между температурными режимами кровообращения [4].
A. Elwatidy и соавт. (1999), сравнивая кристаллоидную
и кровяную кардиоплегию у пациентов с ишемической болезнью сердца, указали на преимущества кровяной по показателям метаболического и функционального восстановления, а также указали на более высокую
частоту послеоперационных желудочковых нарушений
ритма при использовании кристаллоидной кардиоплегии. Несмотря на это, разницы между группами по уровню
госпитальной летальности и осложнений не было [3].
В другом исследовании у пациентов после коронарного шунтирования с сохранной функцией левого желудочка M. Hendrikx и соавт. (1999) не нашли различий
между кристаллоидной и кровяной кардиоплегией
по уровню повышения кардиоспецифичного тропонина I [5]. Противоположные результаты были получены в рандомизированном исследовании L.M. Jacquet
и его коллег, указавших на меньшее повреждение миокарда при применении прерывистой тепловой кровяной кардиоплегии [6]. В последних проспективных рандомизированных исследованиях у 1440 пациентов после
коронарного шунтирования и у 325 пациентов с пато-
логией аортального клапана не обнаружено различий в
способах защиты миокарда в период ишемии [10, 11].
Выводы
1. Нормотермический режим искусственного кровообращения показал себя более безопасным при хирургическом лечении первичных опухолей сердца в аспекте
самостоятельного восстановления ритма сердца после
операции и отличается меньшей потребностью пациентов
в гемотрансфузиях, по сравнению с оперированными в
условиях гипотермии.
2. Фармакохолодовая кровяная и кристаллоидная
кардиоплегии являются эффективными и безопасными
способами защиты миокарда с сопоставимым риском
послеоперационных осложнений.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Barner H.B. // Ann. Thorac. Surg. 1991. V. 52. P. 1354–1367.
Cook D.J., Oliver W.C. Jr., Orszulak T.A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1994. V. 107. P. 1020–1029.
Elwatidy A., Fadalah M., Bukhari E. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999.
V. 68. P. 447–453.
Grünenfelder J., Zünd G., Schoeberlein A. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. V. 17. P. 723–728.
Hendrikx M., Jiang H., Gutermann H. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1999. V. 118. P. 452–459.
Jacquet L., Noirhomme Ph., Van Dyck M. et al. // Ann. Thorac. Surg.
1999. V. 67. P. 471–477.
Kadoi Y., Kawahara F., Saito S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. V. 68.
P. 34–39.
Kavanaugh B.P., Mazer C.D., Panos A. et al. // J. Cardiothorac. Vasc.
Anesth. 1992. V. 6. P. 127–131.
Martin T. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1994. V. 57. P. 298–304.
Оvrum E., Tangen G., Tоllоfsrud S. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2004. V. 128. P. 860–865.
Оvrum E., Tangen G., Tоllоfsrud S. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2010. V. 38. P. 745–749.
Singh A., Bert A. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1995. V. 59. P. 84–89.
The Warm Heart Investigators // Lancet. 1994. V. 343. P. 559–563.
Нуждин Михаил Дмитриевич – врач-сердечно-сосудистый
хирург отделения кардиохирургии Челябинской областной
клинической больницы.
Приходько Владимир Петрович – доктор медицинских
наук, профессор кафедры сердечно-сосудистой, торакальной
хирургии и трансфузиологии Уральской государственной
медицинской академии дополнительного образования,
заведующий кардиохирургическим отделением Челябинской
областной клинической больницы.
Малиновский Юрий Владимирович – кандидат
медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург
отделения кардиохирургии Челябинской областной
клинической больницы.
Игнатов Владимир Юрьевич – кандидат медицинских наук,
доцент кафедры хирургических болезней, реаниматологии и
интенсивной терапии ГОУ ВПО «ЧелГМАРосздрава».
Д.А. Яхонтов, Н.В. Бухтий, Т.Г. Цибина
Сравнительная характеристика поражения
коронарных артерий у больных ишемической
болезнью сердца с метаболическими факторами риска
при наличии либо отсутствии абдоминального ожирения
«Новосибирский
государственный
медицинский университет»
Минздравсоцразвития
России, 630091, Новосибирск,
Красный просп., 52
mich99@mail.ru
В настоящей статье представлены сравнительная характеристика тяжести поражения коронарного русла по результатам коронарографии и особенности течения стенокардии у больных
ишемической болезнью сердца с метаболическими нарушениями при наличии или отсутствии
абдоминального ожирения.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; стенокардия; инсулинорезистентность; абдоминальное
ожирение; метаболические факторы риска; коронарография.
УДК: 616.12
ВАК 14.01.05
По определению Международной федерации диабета, метаболический синдром (МС) представляет собой сочетание
абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гипер-инсулинемии, артериальной гипертензии, дислипидемии,
нарушений системы гемостаза, пуринового и углеводного обмена [2, 5].
Поступила в редакцию
6 декабря 2010 г.
© Д.А. Яхонтов, Н.В. Бухтий,
Т.Г. Цибина, 2011
Проблема метаболического синдрома относится к наиболее актуальным проблемам
современной медицины, что в первую очередь обусловлено его широким распространением. Этот синдром в настоящее
время встречается в экономически развитых странах у 10–30 % взрослого населения [4, 7]. Наличие его в 2–4 раза увеличивает частоту внезапной смерти и
развитие сердечно-сосудистых заболеваний, а риск развития сахарного диабета
2 типа увеличивается в 5–9 раз [11, 14].
В связи с тем что МС представляет собой
комплекс метаболических нарушений, патогенетически связанных между собой, чрезвычайно сложно определить его первопричину. Возможно, первичным звеном
патогенеза является нарушение углеводного обмена, который ранее других видов
обмена меняется под воздействием внешних факторов [3]. Возникающая при этом
гипергликемия вызывает гиперинсулинемию (ГИ) как компенсаторную реакцию.
При истощении адаптационных возмож-
ностей ГИ способствует повышению уровня
свободных жирных кислот и глюкозы, что
приводит к развитию инсулинорезистентности (ИР) [1, 4, 5, 15]. По самым скромным
подсчетам, около 20% взрослого населения имеют нарушения углеводного обмена
той или иной степени выраженности [4, 10].
Не вызывает сомнений, что даже нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) может
способствовать развитию осложнений, и в
первую очередь сосудистых [4]. По данным
ВОЗ, инсулинорезистентность имеет место
у 4% женщин и 15% мужчин до 40 лет, 23%
мужчин и 10% женщин от 40 до 55 лет, 33%
мужчин и 16% женщин старше 55 лет [10].
Комплекс метаболических нарушений, в
основе которого лежит феномен инсулинорезистентности (ИР), является фактором высокого риска для развития заболеваний, неизбежно приводящих к снижению
и утрате трудоспособности. Атеросклероз у
таких больных развивается в 3–5 раз чаще,
чем у пациентов без нарушений углеводного обмена, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний достигает 65% [4, 14].
Нельзя исключить, что первичным патогенетическим звеном МС может быть нарушение липидного обмена. При этом снижение
поглощения инсулина в печени приводит к
развитию ГИ, а затем и ИР. Абдоминальное
ожирение как самостоятельное проявление
обменных нарушений также ассоциируется
с ГИ и ИР и рассматривается как основное
54
Кардиология
звено в патогенезе МС. Исследования Quebek Cardiovascular Stady (J.P. Despers et al., 1996, 1999) показали, что при
наличии трех составляющих – ИР, повышение ЛПНП и
уровня ТГ – риск развития ССЗ увеличивается в 20 раз [4].
При обсуждении проблемы «метаболических факторов
риска» особый интерес представляет группа лиц с нормальной массой тела. Одни авторы указывают на более
значимую корреляционную связь между уровнем инсулина и АД у лиц с нормальной массой тела, другие считают,
что такая зависимость более выражена у лиц с ожирением,
а третьи находят эту связь и у тех, и у других пациентов [12,
15]. Вопрос о механизмах взаимосвязи уровня инсулина и
АД у лиц, не страдающих ожирением, во многом не ясен.
Пациенты с метаболическими нарушениями, но без абдоминального ожирения составляют значительную часть
больных ИБС. Раннее распознавание метаболических
нарушений у пациентов ИБС с нормальной массой тела
позволит оптимизировать проведение своевременного
профилактического лечения с целью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [4, 8, 13].
Цель исследования – изучить характер поражения коронарных артерий по данным коронарографии у больных с верифицированной ИБС с различными
проявлениями метаболических нарушений при наличии либо отсутствии абдоминального ожирения.
Для выполнения поставленной цели было обследовано 122 мужчины в возрасте 38–74 лет (средний возраст 55,5±1,0 лет), страдающих ишемической болезнью
сердца. В исследование не включались больные с постоянной формой фибрилляции предсердий; ХСН>II ФК
NYHA; постинфарктной аневризмой левого желудочка,
сахарным диабетом и другими значимыми сопутствующими заболеваниями. Все больные имели нарушения липидного и углеводного обменов. У всех больных имелась артериальная гипертония II–III степени.
Обследованные были разделены на две группы с наличием или отсутствием абдоминального ожирения.
Первую группу составили 64 пациента с наличием абдоминального ожирения (ИМТ>29,9; M±m = 32,2±0,4;
окружность талии (ОТ>102 cм; M±m = 102,2±3,0 см),
2-ю группу – 58 пациентов с нормальной массой тела
(ИМТ = 20,0–24,9; M±m = 23,0±0,2; ОТ = 91,1±1,9 см).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Чувствительность к инсулину определялась с помощью индекса HOMA, рассчитанного по формуле:
ИНОМА = глюкоза (тощаковая, моль/л) × инсулин (тощаковый, ЕД)/22,5. За критерий инсулинорезистентности принимались значения индекса более 2,6 [4, 8].
Исследование липидного обмена включало в себя определение ОХ, ХС ЛПВП, ТГ и расчет уровня ХС ЛПНП по формуле Фривальда: ХС ЛПНП = (ОХС-ХС ЛПВП) – (ТГ/2,2) [4].
Исследование центральной гемодинамики проводилось
на эхокардиографе ACUSSON. По формуле R. Devereux
(1983) рассчитывали массу миокарда левого желудочка:
ММЛЖ = 1,04 × [(МЖП+КДР+ЗСЛЖ)³ – (КДР³)] – 13,6,
где: МЖП – толщина межжелудочковой перегородки,
КДР – конечный диастолический размер, ЗС – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу. Определялся также индексированный показатель ММЛЖ
(ИММЛЖ) в пересчете на площадь поверхности тела.
Всем больным выполнялась селективная коронарография с использованием чрескожного трансфеморального доступа по методике Judkins или Amplatz
на двухпроекционной ангиографической установке.
Оценка тяжести поражения коронарного русла производилась в соответствии с методикой предложенной
Aмериканской ассоциацией сердца в «Рекомендациях
и показаниях для выполнения операции аортокоронарного шунтирования» от 1991 г. Учитывались локализация, протяженность и выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла [9].
Результаты
Клинические проявления стенокардии мало различались у больных обеих групп. Стенокардия напряжения
I ФК зарегистрирована у 11 (17%) больных в 1-й группе и
у 9 (15,5%) во 2-й группе, стенокардия напряжения II ФК
у 38 (58,4%) и 35 (60,3%) больных соответственно, стенокардия напряжения III ФК зарегистрирована у 16 (24,6%)
больных в 1-й группе и у 14 (24,1%) больных во 2-й группе.
Инфаркт миокарда в анамнезе был у 46 (70,7%) человек
в 1-й группе и у 43 (74,1%) человек во 2-й группе. Также
не различались гемодинамические и морфометрические показатели миокарда за исключением более высоких показателей ИММЛЖ у больных 2-й группы 160,9±5,1
против 143±3,8 г/м2 в 1-й группе (p<0,05), что можно связать с меньшей площадью поверхности тела. Положительная нагрузочная проба имела место у 24 больных
(37,5%) в 1-й группе и у 20 больных (34,5%) во 2-й (табл. 1).
Абсолютные значения ОХ, ХСЛПНП, ТГ были повышены
у всех пациентов обеих групп. При сравнении частоты
и выраженности метаболических нарушений статистически достоверные различия были обнаружены по показателям ХС ЛПВП, уровню мочевой кислоты и гликемии
натощак, которые оказались выше в 1-й группе пациентов, по остальным биохимическим показателям статистически значимого различия в обеих группах не обнаружено. При анализе показателей углеводного обмена
выявлено нарушение толерантности к глюкозе у 48 (75%)
пациентов 1-й группы, во 2-й группе у 42 (72,4%) пациентов, у остальных больных диагностировано нарушение регуляции глюкозы. Абсолютные значения индекса
НОМА превышали норму в обеих группах больных, но
при этом в 1-й группе данный показатель был достоверно
выше и составлял 3,6 против 3,1 во 2-й группе (табл. 2).
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
По результатам проведенного ангиографического исследования больные обеих групп мало отличались по количеству пораженных сосудов, их анатомии и тяжести поражения. Имеется несколько вариантов тяжелого поражения
коронарного русла, которое ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. К ним относятся прежде всего
поражение ствола левой венечной артерии и стеноз
трех и более коронарных сосудов, а также трехсосудис-
Таблица 1
Гемодинамические и
морфометрические
показатели у больных
ИБС с абдоминальным
ожирением и нормальной
массой тела
* p<0,05
Таблица 2
Метаболические
показатели у больных
ИБС с абдоминальным
ожирением и нормальной
массой тела
* p<0,05
Таблица 3
Результаты
коронарографии
у больных ИБС
с абдоминальным
ожирением
и нормальной
массой тела
Показатель
Размер левого предсердия, см
ИММЛЖ, г/м2
САД, мм рт. ст.
ДАД, мм рт. ст.
Положительный нагрузочный тест
Фракция выброса, %
55
тое поражение в сочетании с проксимальными стенозами одной, двух или трех магистральных коронарных
артерий, поражение проксимального отдела передненисходящей артерии или сочетание указанного поражения со стенозом правой или огибающей артерии.
Детализация количества пациентов с перечисленными
выше поражениями была осуществлена в исследуемых группах. По тяжести поражения коронарных арте-
1 группа (n = 64)
4,2±0,1
143,6±3,8
162,5±0,5
92,5±0,5
24 (37,5%)
57,6±0,2
2 группа (n = 58)
4,2±0,05
160,9±5,1*
158,5±0,5
91,5±0,5
20 (34,5%)
58,1±0,3
Показатель
1-я группа (n = 64)
2-я группа (n = 58)
ИМТ, кг/м2
ОХС, ммоль/л
ХС ЛПВП, ммоль/л
ХС ЛПНП, ммоль/л
ТГ, ммоль/л
СРБ, мг/дл
Фибриноген, г/л
Мочевая кислота, ммоль/л
Тощаковая гликемия, ммоль/л
Постпрандиальная гликемия, ммоль/л
Индекс HOMA
33,2±0,4
6,7±0,1
1,20±0,02
4,4±0,1
2,5±0,1
5,2±0,6
3,8±0,2
0,60±0,003
6,4±0,1
8,5±0,3
3,6
23,0±0,2*
6,5±0,1
1,3±0,003*
4,5±0,1
2,3±0,1
5,0±0,8
3,4±0,2
0,40±0,01*
6,0±0,1*
8,9±0,1
3,1
Показатель
1-сосудистое поражение, n (%)
2-сосудистое поражение, n (%)
Многососудистое поражение, n (%)
Частота поражения, n (%)
Правая коронарная артерия, n (%)
Передняя нисходящая артерия, n (%)
Огибающая артерия, n (%)
Артерия тупого края, n (%)
Диагональные артерии, n (%)
Межжелудочковая артерия, n (%)
Ствол левой коронарной артерии, n (%)
Неизмененные коронарные артерии, n (%)
Средний уровень стеноза
Правая коронарная артерия, %
Передняя нисходящая артерия, %
Огибающая артерия, %
Артерия тупого края, %
Диагональные артерии, %
Межжелудочковая артерия, %
Ствол левой коронарной артерии, %
1-я группа (n = 64)
9 (13,9)
21 (32,3)
34 (53,8)
2-я группа (n = 58)
4 (6,9)
18 (31,0)
35 (60,4)
39 (60,9)
51 (79,7)
29 (45,3)
21 (32,8)
11 (17,2)
4 (6,3)
1 (1,6)
0
53 (91,4)
51 (87,9 )
22 (37,9)
12 (20,7)
9 (15,5)
6 (10,4)
4 (6,9)
1 (0,2)
81,4
83,3
78,3
69,3
72,5
67,5
70,0
80,2
69,9
74,5
72,7
73,3
71,7
66,0
56
Кардиология
рий в обеих группах статистически достоверного различия не наблюдалось. Неизмененные коронарные сосуды
были выявлены лишь у 1 пациента из 2-й группы (табл. 3).
Обсуждение
Полученные данные продемонстрировали, что у пациентов с метаболическими нарушениями при наличии абдоминального ожирения и при нормальной массе тела и
характер, и выраженность поражения коронарного русла
принципиально не различаются. Соответственно можно
предположить, что не только абдоминальное ожирение, но и другие компоненты метаболического синдрома
вносят весомый вклад в развитие ишемической болезни
сердца. В то же время при оценке риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений лица с
нормальной массой тела чаще всего остаются без должного внимания, в то время как объективная оценка суммарных факторов риска у таких пациентов позволяла бы
принимать своевременные профилактические меры.
К сожалению, подходы к лечению больных с коронарной патологией ориентированы, прежде всего, на клинические проявления заболевания, а не на механизмы,
лежащие в основе его развития. Помимо этого, лечение
больных ИБС начинается, как правило, на этапе манифестировавшего процесса, на фоне выраженного атеросклеротического поражения сосудистой системы.
Решение этой проблемы связано, прежде всего, с ориентацией на раннюю диагностику атеросклероза на этапе
развития его патогенетических механизмов, с целенаправленным корригирующим воздействием на эти
механизмы еще до развития необратимых структурных изменений в сосудистой системе, лежащих в основе
нарушения центрального и периферического кровообращения. Ранняя диагностика метаболического синдрома является одним из методов первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного
диабета 2 типа. В ходе лечебных мероприятий важно
помнить о необходимости воздействия на инсулинорезистентность, которая играет роль связующего звена
между определенными кардиоваскулярными факторами риска и усиливает их проатерогенный потенциал.
Выводы
1. У больных ИБС с метаболическими нарушениями при
нормальной массе тела и при наличии абдоминального
ожирения характер поражения коронарного русла принципиально не различается.
2. Не только абдоминальное ожирение, но и другие
компоненты метаболического синдрома влияют на кли-
нико-гемодинамическую картину ИБС, а также на степень
поражения коронарных сосудов.
3. Наличие инсулинорезистентности у больных ИБС вне
зависимости от имеющегося абдоминального ожирения
диктует необходимость широкого внедрения оценки
чувствительности к инсулину для выявления и коррекции
метаболических нарушений.
СПИСОК Литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Алишеева Е.К., Красильникова Е.И., Шляхто Е.В. // Артериальная
гипертензия. 2002, Т. 8 (1). P. 29–34.
Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб.:
Изд-во СпбГМУ, 1999. 208 с.
Мамедов М.И. // Кардиология. 2003. Т. 43 (3). P. 13–19.
Ройтберг Г.Е., Метаболический синдром. М., 2007.
Чазова И.Е., Мычка В.Б. // Consilium medicum. 2002. V. 4 (11).
P. 587–592.
Чазова И.Е., Мычка В.Б. // Сердце: журнал для практикующих
врачей. 2003. V. 2 (3). P. 102–144.
Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О. Метаболический синдром. М.: Реафарм. 2001.
Caro F. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991. V. 73. P. 691–695.
Gensini G.G. Coronary arteriography. Chapter 10 in bk. Heart
disease. Ed. Braunwald E. 1984. P. 344.
Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. // JAMA. 2002. Т. 16, № 287 (3).
P. 6356–359.
Lakka H.M., Laaksonen D.E., Lakka T.A. et al. // JAMA. 2002. V. 288.
Р. 2709–2716.
Haffer S.M., Cassells H.B. // Diabetes, Obesity Metabolism. 2003.
V. 5. Р. 359–370.
Faccini F., Hua N., Abbasi F., Reaven G. // J. Clin. Endocrinol. Metab.
2001. V. 86 (8). P. 3574–3538.
Papademetriou V., Narayan P., Rubins H. et al. // Am. Heart J. 1998.
V. 136. P. 734–740.
Reaven G.M. // Diabetes. 1988. V. 37. P. 1595–1607.
Яхонтов Давыд Александрович – доктор медицинских
наук, профессор, руководитель курса «Основы
доказательной медицины» кафедры внутренних болезней
стоматологического факультета Новосибирского
государственного медицинского университета.
Бухтий Наталья Владимировна – врач отделения
функциональной диагностики Новосибирского областного
клинического кардиологического диспансера, ассистент
кафедры внутренних болезней стоматологического
факультета Новосибирского государственного медицинского
университета.
Цибина Татьяна Геннадьевна – заведующая отделением
функциональной диагностики Новосибирского областного
клинического кардиологического диспансера, ассистент
кафедры внутренних болезней стоматологического
факультета Новосибирского государственного медицинского
университета.
А.Н. Путятина, Л.Б. Ким
Биохимические маркеры постинфарктного
заместительного фиброза у мужчин различного возраста
Научный центр клинической
и экспериментальной
медицины СО РАМН,
Новосибирск, 630117,
ул. Тимакова, 2,
lenkim@soramn.ru
УДК 616.127-005.8:616003.9:616-055.1
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
4 июля 2011 г.
© А.Н. Путятина,
Л.Б. Ким, 2011
При инфаркте миокарда (ИМ) замещение очага некроза происходит в процессе репаративного фиброза (РФ), протекающего с обязательным вовлечением основных компонентов внеклеточного матрикса. Возрастные особенности клинического течения ИМ, развитие
осложнений могут быть обусловлены различной биохимической манифестацией РФ. Было
обследовано 72 больных ИМ мужского пола (29–69 лет). Для изучения постинфарктного РФ
оценивали содержание основных компонентов ВМ – общий, свободный и пептидносвязанный гидроксипролин в моче, гликозаминогликаны и фибронектин в сыворотке крови. Исследование показало, что течение постинфарктного РФ имеет возрастные особенности.
Ключевые слова: инфаркт миокарда; биохимические маркеры репаративного фиброза.
В структуре заболеваемости и смертности
населения сердечно-сосудистые заболевания на протяжении последних десятилетий занимают лидирующее положение [1]
на фоне глобального постарения населения.
Заболеваемость инфарктом миокарда варьирует в широких пределах в зависимости
от пола и возраста. Так, у мужчин 30–39 лет
регистрируется 1 случай ИМ на 1 000 чел.,
а в возрастной группе 60–64 года – до 18
случаев на 1 000 чел. [2]. Такая же закономерность наблюдается и за рубежом [14].
В 65–69 лет ИМ встречается у 7,8 на 1 000
чел./год, в то время как в 85 лет и старше –
25,6 на 1 000 чел./год. Госпитальная смертность от ИМ составляет в среднем около
10%, причем в ведущих клиниках этот показатель приближается к 5%, тогда как во
многих регионах России достигает 15% [1].
Известно, что патоморфологические изменения сердечно-сосудистой системы, выраженность которых прогрессирует с возрастом, являются причиной изменения
клиники и течения ИБС в целом и ИМ в частности [6]. Доказано, что с каждой декадой возрастает степень коронарного атеросклероза, гипертрофии миокарда [6, 13],
следствием чего является изменение реактивности соединительнотканного компонента сердца, обозначаемого в последние годы как внеклеточный матрикс (ВМ)
[11]. Внеклеточный матрикс выполняет
ряд важных функций, который определяет
адаптивно-регенераторные и пластичес-
кие возможности сердца. При этом ВМ рассматривается как промежуточная среда,
осуществляющая функции транспорта газов,
ионов и метаболитов между цито-плазмой
кардиомиоцитов и кровью. При ИМ замещение очага некроза рубцовой тканью происходит в процессе репаративного фиброза,
протекающего с обязательным вовлечением основных компонентов ВМ. Данный
процесс, основанный на клинико-морфологических изменениях, претерпевает ряд
фаз в течение постинфарктного РФ [3].
В свою очередь возрастные особенности клинического течения ИМ, развитие осложнений могут быть связаны
с модификацией РФ, однако эти связи
слабо изучены. Цель работы – изучить особенности изменения биохимических маркеров основных компонентов внеклеточного матрикса при формировании
постинфарктного репаративного фиброза у мужчин в зависимости от возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С информированного согласия больных
обследовали 72 мужчин. В зависимости
от возраста все больные были разделены по десятилетиям на 3 группы: 1-ю
группу (А) составили больные до 49 лет
(n = 26, средний возраст (СВ) – 43,96±0,95
лет), 2-ю группу (Б) – от 50 до 59 лет (n = 20,
СВ – 53,05±0,59 лет), 3-ю группу (В) – от 60
до 69 лет (n = 26, СВ – 64,73±0,56 лет). При
58
Кардиология
поступлении в стационар у 86% больных диагностировали ИМ с зубцом Q, у 14% ИМ без зубца Q. У 76% больных был первичный ИМ, 24% – повторный ИМ. ИМ
передней стенки был у 51% больных, нижней – 46%,
боковой – 3%. У 67% ИМ развился на фоне артериальной гипертонии, 11% – сахарного диабета типа 2, 8% –
цереброваскулярных заболеваний. Верификация диагноза проводилась на основании жалоб, результатов
клинического осмотра, измерения биохимических маркеров некроза кардиомиоцитов и функциональных методов оценки сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, ЭхоКГ).
Постинфарктный РФ оценивали по ряду биохимических маркеров ВМ. Определяли суммарное содержание в сыворотке крови (ГАГ, г гексоз/л) орциновым
методом [4]. Содержание свободного (сГОП) и пептидносвязанного ГОП (пГОП, мкг/мл) в моче определяли по
П.Н. Шараеву с соавт. [8]. Измерения проводили на спектрофотометре PD-303S Apel («Apel Co. Ltd», Япония). Концентрацию ФН (мг/л) определяли методом ИФА с помощью тест-системы производства («Имтек», Россия) на
плашечном ридере Multiscan MCC/340 («Labsystems»,
Финляндия). Для выявления особенностей динамики
РФ маркеры оценивали в следующие сроки. При поступлении (первые трое суток, 1-я фаза), в процессе лечения – на 10–12-е сутки (2-я фаза), перед выпиской больного из стационара на 20-е – 23-и сутки (3-я фаза).
Результаты исследования были проверены на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова – Смирнова. В случае нормального распределения значений применяли параметрический t-критерий
Стьюдента. Для значений, закон распределения которых отличался от нормального, был применен непараметрический U-критерий Манна – Уитни. При проведении парных сравнений уровней показателей внутри
групп по трем фазам РФ использовали парный критерий Вилкоксона. Данные представлены как средняя
арифметическая величина и стандартная ошибка средней (M±m). Различия считали значимыми при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В ходе исследования было установлено, что концентрация
ГАГ в сыворотке крови во всех группах в 1-ю фазу РФ была
повышенной (табл.), что свидетельствует об интенсивности
деградации протеогликанов ВМ. В последующем отмечали снижение, выраженность которого зависела от возраста больных. Так, если в группе Б наблюдали заметное
снижение во 2-ю и 3-ю фазы (р = 0,009), причем концентрация ГАГ была в 3-ю фазу ниже, чем во 2-ю (р = 0,005), то у
больных группы А и В во 2-ю и 3-ю фазы РФ концентрация
ГАГ тоже снижалась, но подобное снижение не достигло
уровня статистически значимого различия (таблица).
Анализ концентрации ФН в сыворотке крови выявил
различие в динамике РФ у больных в возрастных группах. В группе А увеличение концентрации ФН отмечали
во 2-ю фазу РФ, но в 3-ю фазу РФ – снижение (р = 0,033). В
группе Б максимальное содержание ФН тоже наблюдали
во 2-ю фазу РФ, и оно статистически значимо отличалось
от концентрации ФН в 1-ю фазу РФ (р = 0,033). В группе В
максимальное содержание ФН зарегистрировали уже в
1-ю фазу РФ, в последующем наблюдали статистически
значимое постепенное снижение в 3-ю фазу (р = 0,008),
что можно объяснить возрастной особенностью реактивности ВМ. Выявленное относительно 2-й низкое значение ФН в 1-ю фазу в группах А и Б можно объяснить
переходом сывороточного ФН в ткани – в места повреждения, поскольку известно, что ФН в сыворотке крови и
тканях представляет единую замкнутую систему [10].
Кроме того, при оценке концентрации ФН в сыворотке
крови выявили межгрупповые различия. В 1-ю фазу РФ в
группах А (р = 0,024) и В (р = 0,021) содержание ФН было
выше относительно группы Б. Во 2-ю фазу в группе В отмечено сниженное содержание относительно группы А
(р = 0,05). Результаты оценки метаболизма коллагена по
содержанию оГОП, сГОП и пГОП в моче представлены в
таблице. Содержание оГОП во всех группах в 1-ю фазу
было повышенным, причем в группе А статистически значимо выше по сравнению с данными 3-й фазы (р = 0,021),
а в группе В относительно 2-й фазы (р = 0,003). У больных
в группе А снижение оГОП в динамике РФ обусловлено
уменьшением сГОП, а содержание пГОП в 1-ю фазу было
выше, чем в 3-ю фазу (р = 0,005). У больных группы Б тоже
наблюдали снижение сГОП по мере развития РФ, но оно не
привело к снижению оГОП, поскольку содержание пГОП
оставалось практически без изменения во все фазы РФ.
У больных группы В содержание оГОП было максимальным в 1-ю фазу РФ (р = 0,003), что было обусловлено
высоким содержанием пГОП и сГОП, но в последующие
фазы, особенно во 2-ю, концентрация резко снижалась
(р = 0,003 и р = 0,007, соответственно). В то время как в
группах А и Б наблюдали постепенное снижение сГОП,
а содержание пГОП приближалось к уровню 1-й фазы.
Таким образом, изучение биохимических маркеров
РФ у больных ИМ показало, что процесс формирования рубцовой ткани характеризуется возрастными особенностями. В группе А и Б интенсивность разрушения
коллагена постепенно замедляется, тогда как образование коллагена имеет тенденцию к снижению в 3-ю
фазу, но в 1-ю и 2-ю остается на одном уровне. В результате скорость синтеза коллагена в группах А и Б преобладает над процессом разрушения его в динамике РФ.
Для группы В характерна высокая скорость образования и разрушения коллагена в 1-ю фазу, которая сменяется резким снижением во 2-ю фазу РФ. Такое соотношение метаболитов коллагена в группе В наряду с
особенностями сочетания факторов риска, возрастобусловленной фоновой патологии [7] может объяснить более частое развитие осложнений ИМ и высокую госпитальную летальность у пожилых больных
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
Содержание
гликозаминогликанов,
фибронектина и форм
гидроксипролина
у больных ИМ
Группы больных
до 49 лет
А
ГАГ в сыворотке крови, г гексоз/л
1 фаза (1)
0,08±0,01
2 фаза (2)
0,07±0,01
3 фаза (3)
0,07±0,02
Фазы репаративного фиброза
р
59
50–59 лет
Б
60–69 лет
В
0,09±0,02
0,07±0,01
0,03±0,004
1–3, р = 0,009
2–3, р = 0,005
0,08±0,02
0,06±0,006
0,05±0,01
р
ФН в сыворотке крови, мг/л
А–Б, р = 0,024
Б–В, р = 0,021
А–В, р = 0,050
1 фаза (1)
434,52±52,28
246,25±43,68
450,12±62,58
2 фаза (2)
3 фаза (3)
р
оГОП в моче, мкг/мл 1 фаза (1)
2 фаза (2)
3 фаза (3)
р
свГОП в моче, мкг/мл
1 фаза (1)
2 фаза (2)
3 фаза (3)
594,71±81,32
387,31±67,07
2–3, р = 0,033
460,42±77,46
302,89±71,99
1–2, р = 0,033
397,24±53,06
249,42±59,94
1–3, р = 0,008
30,31±4,02
25,73±3,78
18,98±2,53
1–3, р = 0,021
27,15±3,36
25,61±2,60
22,08±3,95
41,52±5,68
17,97±2,04
23,76±3,20
1–2, р = 0,003
Б–В, р = 0,054
Б–В, р = 0,027
11,21±1,69
7,76±0,95
6,44±0,86
9,74±1,15
8,17±0,81
6,84±1,14
14,45±2,36
6,26±0,68
7,68±0,78
1–2, р = 0,007
1–3, р = 0,038
р
пГОП в моче, мкг/мл 1 фаза (1)
19,10±2,64
17,41±2,40
27,70±3,68
2 фаза (2)
3 фаза (3)
р
18,67±2,94
12,34±1,90
1–3, р = 0,005
17,44±1,99
15,24±2,97
12,06±1,51
16,09±2,58
1–2, р = 0,003
[2, 5]. Содержание ГАГ в сыворотке крови у больных
группы А и В в динамике РФ мало менялось, что свидетельствует о выраженности процесса деградации протеогликанов внеклеточного матрикса в этих группах.
ОБСУЖДЕНИЕ
С возрастом происходит сокращение депонирования
основных компонентов ВМ, изменение воспалительного
ответа при повреждении, перераспределение типов коллагена и уменьшение ГАГ во ВМ миокарда и биологических жидкостях [11, 12]. Одновременно наблюдается
увеличение коллагена с большим количеством внутримолекулярных сшивок [13, 15], уменьшающих эластичность молекулы. Эту закономерность можно объяснить
изначально разной степенью активности системы матриксных металлопротеиназ (ММП)/тканевых ингибиторов
ММП (ТИМП) [9]. У лиц моложе 55 лет преобладает генотип
ММП-9, а в старших возрастных группах – генотип ММП-2.
Указанные возрастные изменения в состоянии внеклеточ-
А–В, р = 0,024
Б–В, р = 0,037
Б–В, р = 0,038
ного матрикса органов в определенной степени опосредуют выявленные особенности. Течение постинфарктного
РФ имеет возрастные особенности. У лиц до 49 лет содержание оГОП и пГОП было повышено в 1-ю фазу РФ, а ФН во
2-ю фазу РФ по сравнению с 3-й фазой РФ и относительно
2-й фазы РФ по сравнению с группой 60–69 лет. В возрасте
50–59 лет содержание ГАГ было повышено в 1-ю фазу РФ
по сравнению со 2-й и 3-й, в свою очередь концентрация
ФН была повышена во 2-ю фазу РФ по сравнению с 1-й. В
1-ю фазу концентрация ФН была ниже, чем в группах до 49
лет и 60–69, а во 2-ю фазу РФ ниже, чем в группе до 49 лет.
И наметилась тенденция к понижению содержания оГОП,
свГОП, пГОП. У лиц 60–69 лет концентрация ФН в 1-ю фазу
РФ была повышена относительно 3-й фазы РФ. Максимальное значение оГОП, сГОП, пГОП было в 1-ю фазу РФ.
Авторы считают своим долгом и приятной обязанностью
выразить глубокую признательность за консультативную
помощь и сотрудничество заведующей отделением МУЗ НМК
БСМП № 2 Л.П. Цыба и врачам отделения.
60
Кардиология
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология: национальное руководство. М.: Геотар–Медиа, 2010. 1232 с. (Серия «Национальное
руководство»).
Кардиология: руководство для врачей в 2 т. / Под ред. Н.Б. Перепеча, С.И. Ребова. СПб.: СпецЛит, 2008. Т. 1. 607 с.
Ким Л.Б., Куликов В.Ю., Минина Н.Г., Верба О.Ю. // Вестник НГУ.
Серия: Биология, клиническая медицина. 2005. Т. 3, Вып. 3.
С. 53–63.
Кляцкин С.А., Лифшиц Р.И. // Лаб. дело. 1989. № 10. С. 51–53.
Савилова В.В., Кондратьев А.И., Долгих В.Т., Торопов А.В. //
Казанский медицинский журнал. 2007. Т. 88, № 5. С. 177–179.
Семитко С.П. // Клиническая геронтология. 2009. Т. 15, № 4–5.
С. 3–12.
Семисотова Е.Ф. Инфаркт миокарда у людей пожилого и старческого возраста. Владивосток: Дальнаука, 1994. 168 с.
Шараев П.Н., Ботникова Е.А., Иванов В.М. и др. // Лаб. дело.
1990. № 12. С. 23–25.
Шевченко А.В., Голованова О.В., Коненков В.И. и др. // Терапевтический архив. 2010. Т. 82, № 1. С. 31–34.
Arslan F., Smeets M.B., Riem Vis P.W. et al. // Circulation Research.
2011. V. 108. P. 582–592.
11.
12.
13.
14.
15.
Jourdan-LeSaux C., Zhang J., Lindsey M.L. // Life Sciences. 2010.
V. 87, № 13-14. P. 391–400.
Komosińska-Vassev K.B., Winsz-Szczotka K., Kuznik-Trocha K. et al.
// Clin. Chem. Lab. Med. 2008. V. 46, № 2. P. 219–224.
Mbai F.N., Knowlton A.A. // J. Molecular Cellular Cardiology. 2005.
V. 38. P. 241–244.
Psaty B.M., Furberg C.D., Kuller L.H. et al. // Arch. Intern. Med. 1999.
V. 159, № 12. P. 1339–1347.
Scalicky M., Vidik A. // Exp. Gerontol. 2000. V. 35, Is. 5. P. 595–603.
Ким Лена Борисовна – доктор медицинских наук, главный
научный сотрудник, руководитель группы биохимии
соединительной ткани Научного центра клинической и
экспериментальной медицины СО РАМН (Новосибирск).
Путятина Анна Николаевна – научный сотрудник
группы биохимии соединительной ткани Научного центра
клинической и экспериментальной медицины СО РАМН
(Новосибирск).
В.И. Ганюков, Р.С. Тарасов, Н.С. Бохан, О.Л. Барбараш, Г.В. Моисеенков, О.В. Коваленко
Результаты применения первого российского коронарного
стента у пациентов с острым коронарным синдромом
УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечнососудистых заболеваний
СО РАМН» 650002, Кемерово,
Сосновый б-р, 6,
ganyukov@mail.ru
УДК 616
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
23 ноября 2010 г.
© В.И. Ганюков, Р.С. Тарасов,
Н.С. Бохан, О.Л. Барбараш,
Г.В. Моисеенков,
О.В. Коваленко, 2011
Цель исследования – изучить госпитальные и отдаленные клинические и ангиографические результаты и безопасность имплантации первого отечественного стента «Синус» у больных острым коронарным синдромом (ОКС). Исследуемую группу составили 24 пациента с клиникой ОКС. Всем
больным выполнялось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с использованием стента
«Синус». Общее количество имплантированных стентов – 27. Средняя длина стентированного
сегмента составила 16,65±2,26 мм, средний диаметр стентов – 3,29±0,25 мм. Оценивались клинические и ангиографические результаты спустя полгода после вмешательства (5,6±0,66 мес.). Результаты: непосредственный успех ЧКВ отмечен в 100% случаев. Таких осложнений, как смерть, инфаркт
миокарда (ИМ) или необходимость в экстренном коронарном шунтировании (КШ), на протяжении периода госпитализации не было ни в одном случае. Имелись следующие особенности ЧКВ: в
трех случаях (12,5%) отмечались сложности с удалением баллона системы доставки из стента после
его имплантации, в одном случае (4,2%) имел место острый тромбоз стента. Шестимесячные результаты ЧКВ (5,6±0,66 мес.) отслежены у 71% больных. Контрольная коронарография выполнена
15 пациентам (63%). В исследуемой выборке ни в одном случае не наблюдалось таких осложнений, как смерть и ИМ. У пяти больных (33%) выявлены признаки рестеноза. Во всех случаях выполнено ре-ЧКВ на целевом сосуде: реваскуляризация целевого сосуда (TVR) составила 20,8%.
Ключевые слова: российский коронарный стент; острый коронарный синдром; чрескожное коронарное вмешательство.
Несмотря на то что чрескожное коронарное вмешательство стало наиболее эффективным способом терапии больных острым
коронарным синдромом , сегодня в России
нет регионов, где данный вид помощи
доступен всем нуждающимся [1, 2]. Эта проблема является комплексной и касается не
только Российской Федерации, но и многих
других стран. Помимо сугубо медицинских
аспектов, решение этой задачи требует развития комплекса мер, связанных с улучшением информированности населения о сердечно-сосудистой патологии через средства
массовой информации, развития инфраструктуры в регионах, открытия новых центров, выполняющих первичные чрескожные коронарные вмешательства 24 ч в
сутки 7 дней в неделю, совершенствования
работы уже имеющихся катетеризационных
лабораторий, оптимизации взаимодействия
клиник, выполняющих чрескожные коронарные вмешательства с бригадами скорой
медицинской помощи и больницами, не
имеющими возможности выполнять ЧКВ,
развития системы обязательного и добровольного медицинского страхования [3, 4].
Помимо прочего, одним из основных факторов, препятствующих широкому распространению и доступности ЧКВ при ОКС остается экономический, а именно высокая
стоимость материалов и устройств, необходимых для эндоваскулярных вмешательств.
Реальным способом решения данной проблемы может стать производство высокотехнологичных устройств, таких как коронарные стенты на территории России.
В этом аспекте первый отечественный
стент «Синус» представляет особый интерес. Цель настоящего исследования заключалась в изучении госпитальных и отдаленных клинических и ангиографических
результатов имплантации первого отечественного стента «Синус» у больных ОКС.
Материал и методы
В настоящем исследовании приведен
анализ госпитальных и отдаленных результатов ЧКВ с применением коронарных
стентов «Синус» на выборке из 24 пациентов с клиникой острого коронарного синдрома. Общее количество имплантиро-
62
Новые научные разработки и технологии
ванных стентов составило 27. Критерием исключения
являлось гемодинамически значимое поражение ствола
левой коронарной артерии (≥50%). Оценивались клинические и ангиографические результаты в госпитальном и отдаленном (5,6±0,66 мес.) периоде. Всем больным
назначалась стандартная двойная антиагрегантная терапия на 12 мес. Нагрузочная доза клопидогреля составляла
300 мг. В качестве госпитальных результатов принимались во внимание такие, как остаточный стеноз в области
имплантации стента и кровоток в ИЗА по шкале TIMI.
Давность развития клиники ОКС до поступления в стационар в исследуемой группе составила 4,1±2,2 ч, временной показатель «дверь-баллон» – 56,3±31,4 мин.
Средний возраст в данной выборке составил 53,4±7
лет. Превалировали больные мужского пола – 22 пациента (92%). У 17 больных (71%) был диагностирован ИМпST, четверо пациентов (17%) отнесены в подгруппу с ИМбпST, тогда как 3 больных (12%) страдали
НС. Артериальная гипертензия имела место у 20 пациентов (83%), ПИКС у 3 (12,5%). Сахарный диабет присутствовал в 2 случаях (8,3%). Признаки мультифокального
атеросклероза диагностированы у 4 больных (17%).
Значение фракции выброса левого желудочка по данным
ЭхоКГ не выходило за пределы нормальных значений и
составило 54,4±11,25% (табл. 1). Однососудистое поражение коронарного русла имело место у 9 пациентов
(38%), двухсосудистое также у 9 (38%), тогда как трехсосудистое у 6 (24%). В 52% случаев ИЗА являлась передняя межжелудочковая артерия, в 35% – правая коронарная, в 13% – огибающая артерия. Средняя длина
Таблица 1
Основные демографические и клинические
показатели пациентов
Таблица 2
Ангиографическая
характеристика
пациентов
Признак
Возраст, лет
Мужской пол
Давность развития ОКС до поступления, ч
«Дверь-баллон», мин
ИМбпST
ИМпST
Нестабильная стенокардия
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
ПИКС
Фракция выброса (ЭхоКГ), %
Мультифокальный атеросклероз
Реваскуляризация миокарда в анамнезе
Поражение
Однососудистое
Двухсосудистое
Трехсосудистое
стентированного сегмента составила 16,65±2,26 мм,
средний диаметр стентов – 3,29±0,25 мм (табл. 2).
Учитывались периоперационные осложнения и успешность чрескожного коронарного вмешательства (восстановление кровотока на уровне TIMI III в симптом-связанном сосуде при отсутствии значимых осложнений).
Конечными точками исследования, как в госпитальном,
так и отдаленном периоде были смерть, инфаркт миокарда, тромбоз стента и повторная реваскуляризация.
К МАСЕ относили смерть, инфаркт миокарда и незапланированную реваскуляризацию миокарда. Частоту тромбоза стентов оценивали на всем протяжении наблюдения,
согласно общепринятой классификации ARC (Academic
Research Consortium) [8]. Оценка отдаленных результатов
проводилась с помощью сбора клинических данных на
визите пациента в клинику или путем телефонного опроса.
Дизайн исследования подразумевал выполнение контрольной коронарографии спустя 6 месяцев после ЧКВ.
Результаты
Успех чрескожного коронарного вмешательства отмечен в 100% случаев (успешная реваскуляризация ИЗА
с сохранением кровотока на уровне TIMI III). Выраженность остаточного стеноза в стентированном сегменте во
всех случаях не превышала 10% (в среднем 7,65±9,03%).
В исследуемой группе таких осложнений, как смерть,
инфаркт миокарда или необходимость экстренного коронарного шунтирования на протяжении периода госпитализации не было ни в одном случае. Имелись следующие
ОКС+стент «Синус», (n = 24)
абс.
%
53,4±7
22
92
4,1±2,2
56,3±31,4
4
17
17
71
3
12
2
8,3
20
83
3
12,5
54,4±11,25
4
17
2
8,3
ОКС+стент «Синус», (n = 24)
абс.
%
9
38
9
38
6
24
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
особенности ЧКВ: у трех пациентов (12,5%) отмечались
сложности с удалением баллона системы доставки из
стента после его имплантации, в одном случае (4,2%)
отмечен острый тромбоз стента во время ЧКВ. В данном
случае был выполнен интракоронарный тромболизис
актилизе в дозе 50 мг, что позволило восстановить кровоток в ИЗА на уровне TIMI III. Таким образом, показатель MACE в госпитальном периоде составил 4,2%.
Шестимесячные результаты ЧКВ (5,6±0,66 мес.) отслежены у 17 больных (71%). Контрольная коронарография выполнена 15 пациентам (63%). Ни в одном случае
не наблюдалось таких осложнений, как смерть и инфаркт
миокарда. У пяти больных (33%) выявлены признаки
рестеноза от 60 до 100% суживающего просвет сосуда.
С учетом небольшой выборки исследуемых пациентов, 95% ДИ для развития рестеноза в стенте составил
10–56%. Во всех случаях выполнено ре-ЧКВ на целевом
сосуде: реваскуляризация целевого сосуда (TVR) и показатель MACE в отдаленном периоде составили 20,8%.
Выводы
1. Применение стентов «Синус» у пациентов с острым
коронарным синдромом является безопасным и эффективным способом реваскуляризации миокарда.
2. Частота рестеноза и TVR после применения данного
устройства находится в пределах ожидаемого показателя
для стента без лекарственного покрытия.
3. Сложности с извлечением баллонной системы доставки требуют дальнейшего усовершенствования конструкции системы доставки для обеспечения максимальной
безопасности применения стента «Синус».
Список литературы
1.
2.
3.
Обсуждение
Стопроцентный успех ЧКВ, отсутствие сложностей, связанных с доставкой коронарных стентов «Синус» в целевые стенозы и средний остаточный стеноз 7,65±9,03%
свидетельствуют об удовлетворительной гибкости и
радиальной устойчивости данных устройств. Отсутствие больших кардиоваскулярных событий (смерть,
инфаркт миокарда, необходимость экстренного коронарного шунтирования) в госпитальный период и на протяжении шести месяцев наблюдения (5,6±0,66 мес.) говорит в пользу безопасности и возможности применения
первого отечественного стента у пациентов с ОКС.
Частота тромбоза стента в госпитальном периоде на
уровне 4,2%, обусловленная интраоперационным событием у больного ИМпST, равно как и отсутствие тромботических осложнений в средне-отдаленном периоде, не
выходят за рамки аналогичных показателей по данным
литературы [5]. Достаточно высокая встречаемость рестеноза согласно полученным результатам (10–56%, ДИ
95%) и TVR (20,8%) тем не менее соответствует верхней
границе частоты данного события в популяции пациентов, которым имплантированы стенты без лекарственного покрытия с аналогичной длиной и диаметром протеза, согласно результатам рандомизированных
исследований [6, 7]. Обращают на себя внимание сложности с удалением баллона системы доставки из стента
после его имплантации, имевшие место у трех пациентов (12,5%), включенных в исследование в числе первых.
В связи с этим производитель запустил программу конструктивной доработки системы доставки устройства.
Таким образом, имплантация первых отечественных стентов «Синус» пациентам с острым коронарным синдромом
показала удовлетворительные госпитальные и шестимесячные клинические и ангиографические результаты.
63
4.
5.
6.
7.
8.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.:
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. С. 10–21.
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской
Федерации. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008.
Widimsky P., Zelizko M., Jansky P., Tousek F., Holm F., Aschermann
M. // Int. J. Cardiol. 2007. V. 119. P. 212–219.
Widimsky P., Wijns W. // Eur. Heart J., November 19. 2009. P. 2–15.
Cutlip D.E. et al. // Circulation. 2001. V. 103. P. 1967–1971.
Fischman D.L., Leon M.B., Baim D.S. et al. // N. Eng. J. Med. 1994.
V. 331. P. 496–501.
Serruys P.W., de Jaeger P., Macaya C. et al. // N. Eng. J. Med. 1994.
V. 331. P. 489–495.
Cutlip D.E., Windecker S., Mehran R., Boam A., Cohen D.J., van
Es G.A. et al. // Circulation. 2007. V. 115. P. 2344–2351.
Ганюков Владимир Иванович – доктор медицинских наук,
заведующий лабораторией интервенционных методов
диагностики и лечения атеросклероза УРАМН «НИИ
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
СО РАМН (Кемерово).
Тарасов Роман Сергеевич – кандидат медицинских наук,
ведущий научный сотрудник УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН
(Кемерово).
Бохан Никита Сергеевич – младший научный сотрудник
УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Барбараш Ольга Леонидовна – доктор медицинских
наук, профессор, заведующая отделом мультифокального
атеросклероза УРАМН «НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Моисеенков Геннадий Владимирович – кандидат
медицинских наук, заместитель директора по клинической
части УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Коваленко Оксана Васильевна – кандидат медицинских
наук, заместитель главного врача по медицинской части
Кемеровского кардиологического диспансера.
В.П. Приходько, М.Д. Нуждин*
Первичные опухоли сердца: история развития,
современные принципы и методы хирургического лечения
Медгородок, Областная
клиническая больница,
454076, Челябинск,
ул. Воровского, 70,
Pri-Vladimir@narod.ru
* ГОУ ДПО «Уральская
государственная
медицинская академия
дополнительного
образования», 454136,
Челябинск, ул. Молодогвардейцев, 51
УДК 616
ВАК 14.01.12
Поступила в редакцию
6 декабря 2010 г.
© В.П. Приходько,
М.Д. Нуждин, 2011
Первичные опухоли сердца встречаются в 0,002–0,02% случаев. Однако смертность при
данной патологии остается высокой. Раннее выявление и неотложное оперативное лечение является оптимальной тактикой, снижающей риск эмболических осложнений и развития сердечной недостаточности. В обзоре освещены история развития хирургии опухолей
сердца, а также современные принципы и методы хирургического лечения.
Ключевые слова: первичные опухоли сердца; хирургическое лечение.
Первичные опухоли сердца являются
редкой патологией с частотой встречаемости от 0,0017% до 0,02% [1, 16, 32]. Среди
всех первичных опухолей сердца 75% – доброкачественные, 25% – злокачественные.
50% доброкачественных опухолей составляют миксомы сердца, остальные представлены липомами, фибромами, гемангиомами, папиллярными фиброэластомами,
рабдомиомами [16]. Большая часть злокачественных опухолей представлена саркомами [1, 16, 28, 32]. Основными методами
диагностики первичных опухолей сердца
выступают цветная допплер-эхокардиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография [1, 16]. Появление и развитие хирургических методов
лечения значительно улучшило прогноз у
пациентов с опухолями сердца [1]. Выживаемость пациентов с миксомами сердца
после операции незначительно отличается от средней популяционной, прогноз
при злокачественных опухолях остается
неблагоприятным, несмотря на хирургическое лечение и химиотерапию [1, 16].
Начало хирургии опухолей сердца положено в 1936 году, когда C. Beck успешно
резецировал наружную тератому правого
желудочка [6]. В 1951 г. E. Mauer успешно
удалил эпикардиальную липому на работающем сердце [35]. Первая попытка оперативного удаления миксомы левого предсердия
была предпринята J. Steinberg в 1951 г., но
она закончилась неудачей. Первую удачную
операцию удаления миксомы правого пред-
сердия в условиях гипотермии описали в
1953 г. W. Bahnson и E. Newman [5]. До 1954 г.
операции проводились в условиях гипотермии на работающем и фибриллирующем
сердце. К этому прибегали кардиохирурги
для удаления эпикардиальных неоплазм
или неожиданно обнаруженной миксомы
левого предсердия при попытке выполнить
закрытую митральную комиссуротомию.
Одним из важных этапов развития хирургии
опухолей сердца стало открытие J. Gibbon
в 1953 г. метода искусственного кровообращения. Впервые успешную операцию по
поводу удаления миксомы левого предсердия в условиях искусственного кровообращения выполнил C. Crafoord в 1954 г. в Стокгольме [32]. С этого момента началась эра
хирургического лечения опухолей сердца
в условиях искусственного кровообращения. Несомненно, хирургическое лечение опухолей сердца стало более эффективным и рациональным после внедрения
данной методики. Хирургическое лечение левожелудочковой миксомы впервые выполнили J.H. Kay и соавторы в 1959
г., доступ был осуществлен через вентрикулотомию [30]. Вскоре стали появляться многочисленные сообщения в литературе об
успешных результатах оперативного вмешательства при миксомах сердца различной локализации. В нашей стране успешное удаление тератомы миокарда правого
предсердия впервые произвел С.Л. Либов в
1959 г., а в условиях искусственного кровообращения первое успешное хирургичес-
66
Обзоры
кое вмешательство по поводу миксомы правого предсердия произвел в 1962 г. академик С.А. Колесников. Позже,
в том же году, невриному левого предсердия через левостороннюю торакотомию успешно удалил в условиях
искусственного кровообращения Б.В. Петровский [1].
По данным B. Harken и J. Lifemin, собравшим к 1961 г. сведения о 43 операциях с применением ИК, в 80% случаев
правильный диагноз опухоли сердца устанавливался
только во время операции, что было связано с существовавшими трудностями предоперационной диагностики неоплазм сердца [27]. К 1964 г. были накоплены
данные об успешном хирургическом лечении 60 предсердных миксом, с тенденцией к увеличению объема
выполняемых операций, что было обусловлено, главным образом, интенсивным развитием метода искусственного кровообращения и метода эхокардиографии для идентификации новообразований сердца [1].
Современные принципы и методы хирургического
лечения первичных опухолей сердца
Хирургическая тактика при установлении диагноза
новообразования сердца состоит в проведении безотлагательной хирургической операции. Экстренность продиктована опасностью опухолевой эмболии и окклюзии атриовентрикулярного отверстия в
случаях неоплазм больших размеров, с высокой подвижностью и склонностью к фрагментации [1].
Оценка показаний и противопоказаний к операции остается сложным процессом, который зависит от многих
факторов и не может быть стандартным. Необходимо
учитывать исходное состояние больного, риск тромбоэмболических осложнений опухолевыми фрагментами,
вероятность обтурации клапанов сердца, риск оперативного вмешательства, метастазы в другие органы, степень вовлеченности в процесс структур сердца, возраст пациента и наличие сопутствующей патологии [1].
Хирургическая резекция является оптимальным методом лечения у пациентов с миксомами сердца и не должна
откладываться ввиду высокого риска обструкции атриовентрикулярных отверстий и системных эмболий. Риск
этих осложнений, по данным ряда авторов, может достигать 8% среди пациентов, ожидающих операцию [12].
Показания к хирургическому удалению немиксоматозных новообразований сердца построены на особенностях
клинических проявлений каждого вида опухоли [16, 32].
Липомы сердца, вызывающие нарушения ритма и проводимости, а также сопровождающиеся тяжелой клинической симптоматикой недостаточности кровообращения,
следует резецировать [16, 32]. Хирургическая резекция
бессимптомных липом сердца показана в случае их внезапного обнаружения при выполнении других хирургических операций на сердце [16]. Более агрессивной тактики требует папиллярная фиброэластома, хирургическая
резекция которой абсолютно показана при ее обнаруже-
нии на клапанах сердца, ввиду известной тенденции к развитию опасных для жизни эмболических осложнений [16].
Рабдомиома сердца, сопровождающаяся симптомами сердечной недостаточности вследствие обструкции камер
или клапанов сердца или тяжелыми нарушениями ритма,
должна быть также удалена в возрасте до 1 года при
отсутствии сопутствующего туберозного склероза [16].
Развитие сердечной недостаточности вследствие обструкции кровотоку в камерах сердца или через атриовентрикулярные клапаны, а также развитие нарушений ритма и
проводимости сердца служат показанием для хирургического удаления фибром, гемангиом и тератом сердца [8, 16].
Хирургическое лечение абсолютно показано при клинических проявлениях мезотелиомы атриовентрикулярного
узла: фибрилляции желудочков, атриовентрикулярных
блокадах, поскольку изолированная электрокардиостимуляция не может предотвратить такие осложнения
[16]. Основанием для удаления параганглиом и феохромоцитом сердца является неконтролируемая гипертензия [16]. Диагностированные опухоли клапанов сердца
также становятся абсолютным показанием к хирургическому лечению в связи со злокачественным гемодинамическим течением и риском тромбоэмболий [22].
Показания к хирургическому удалению злокачественных новообразований сердца основаны на оценке размера и локализации опухоли, наличии метастазов, а также
на степени вовлеченности в инвазивный рост важных
структур сердца [1, 16]. При подтвержденной злокачественной опухоли сердца, потенциально резецируемой,
а также при отсутствии метастазов показано ее хирургическое удаление. В других случаях, когда в опухолевый
рост вовлекается фиброзный треугольник сердца, полнота резекции может быть достигнута путем трансплантации сердца. В таких случаях метод ортотопической трансплантации сердца является методом выбора [2, 16].
Классическим и наиболее часто используемым доступом для хирургического лечения опухолей сердца выступает срединная стернотомия [1, 16, 32]. Для проведения
искусственного кровообращения используется канюляция аорты и полых вен. Следует избегать манипуляций на
сердце до начала искусственного кровообращения ввиду
высокого риска фрагментации опухоли и последующей
эмболии. Для левопредсердных миксом канюляция верхней полой вены осуществляется через стенку правого
предсердия, а канюляция нижней полой вены – непосредственно в месте соединения нижней полой вены и правого предсердия. После канюляции полые вены пережимаются турникетом. Для обеспечения большего доступа
к левому предсердию или при подозрении на злокачественный характер левопредсердной опухоли рекомендуется произвести выделение полых вен и их непосредственную канюляцию [16, 32]. Некоторые проблемы
канюляции полых вен могут возникнуть при правопредсердных опухолях, в частности миксомах. В этом случае
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
возможна прямая канюляция полых вен. В случае если
низко или высоко расположенная миксома препятствует
безопасной канюляции, целесообразно произвести канюляцию яремных и бедренных вен для обеспечения венозного оттока. В целом, прямой канюляции верхней полой
вены обычно достаточно для обеспечения венозного
оттока даже при высоко расположенных опухолях; низко
расположенные опухоли, перекрывающие устье нижней
полой вены, требуют канюляции бедренной вены [16].
В настоящее время остается спорным вопрос оптимального доступа для резекции предсердных опухолей [29]. Оптимальный доступ для резекции опухолей
сердца должен обеспечивать минимальность манипуляций на опухоли, оптимальную экспозицию и полноту резекции, адекватную ревизию всех камер сердца,
минимальный риск рецидива опухоли, безопасность
и эффективность [29]. Наиболее часто используемыми
доступами для резекции миксом сердца являются: двухпредсердный – в 38% случаев, левопредсердный – в
34% случаев и транссептальный – в 28% случаев [29].
Доступ к левопредсердной миксоме может быть осуществлен через разрез левого предсердия кпереди от правых
легочных вен, между последними и межпредсердной
бороздой [1, 16, 32]. Левопредсердный доступ обеспечивает экспозицию камер сердца и самой опухоли, достаточно безопасен и дает низкий риск рецидивов опухоли
[14]. С другой стороны, при таком доступе трудно провести
ревизию всех камер сердца. Кроме того, левопредсердный доступ сопровождается значительными манипуляциями на опухоли и может не обеспечить полную резекцию
площадки опухоли. С целью лучшей экспозиции разрез
может быть продлен позади обеих полых вен [16, 32].
Преимуществом транссептального доступа является один
разрез в правом предсердии, адекватная визуализация
правых отделов сердца, митрального клапана, низкий
риск рецидивов опухоли, а также эффективность в отдаленном периоде [40]. Однако S.S. Kabbani и соавторы
(1994 г.) критично отнеслись к данному доступу, посчитав неадекватным для идентификации места прикрепления опухоли. Резекция больших миксом через транссептальный доступ может потребовать их целенаправленной
фрагментации для извлечения из камер сердца, что
достаточно небезопасно. По данным ряда авторов, в
15–40% случаев миксомы левого предсердия прикрепляются не в межпредсердной перегородке, в таких случаях только модификация транссептального доступа
может обеспечить полноту резекции опухоли [9, 14].
Двухпредсердный, или биатриальный, доступ заключается в выполнении разреза левого предсердия только
с целью идентификации опухоли и ее ножки, оценки
подвижности и размеров опухоли. Мобилизация опухоли не производится через разрез левого предсердия.
Разрез правого предсердия позволяет произвести ревизию камер сердца на предмет множественных опухо-
67
лей. Биатриальный доступ может соответствовать основным требованиям доступа к удалению миксом сердца с
низким риском послеоперационных аритмий, кровотечений, а также обеспечивает низкий риск рецидивов и высокую эффективность в отдаленном периоде [16, 29, 32].
При больших и критически расположенных правопредсердных опухолях необходима тщательная предоперационная подготовка, проведение интраоперационного чреспищеводного эхокардиографического
исследования, внимательное проведение перфузии с
целью обеспечения полноты резекции, а также для профилактики повреждения структур сердца. Трикуспидальный клапан, правое предсердие, левое предсердие и желудочки сердца должны быть осмотрены во
время операции при резекции правопредсердных
миксом для исключения мультицентрического роста
опухоли, независимо от семейного анамнеза [16].
Осложнения во время проведения операции по удалению опухолей сердца, такие как фрагментация опухоли и
эмболизация, а также сложность ревизии полостей сердца
на предмет мультицентрического роста опухоли вследствие неудовлетворительной экспозиции операционного поля заставили хирургов использовать расширенные доступы для полноты осуществления операции [45].
Двухпредсердный доступ с единой линией разреза был
предложен C. Dubost и соавторами в 1966 г., а также
C. Campanella и соавт. в 1990 г. [10, 19]. Среди расширенных доступов в настоящее время зарекомендовал себя расширенный вертикальный чреспредсердный септальный доступ, описанный в 1991 г. G. Guiradon
и соавт. [25]. Доступ заключался в продольном рассечении правого предсердия вдоль атриовентрикулярной
борозды; разрез межпредсердной перегородки начинали с овальной ямки и далее продолжали до верхнего
края межпредсердной перегородки, тем самым производя вскрытие левого предсердия, далее поперечный разрез продолжался на крышу левого предсердия.
Этот доступ был впервые использован для резекции миксомы левого предсердия в 1993 г. V.S. Luisi и соавторами
[34]. В 1997 г. C. Zeebregts и соавт. использовали модификацию данного метода для резекции 21 левопредсердной миксомы. Доступ заключался в продольном разрезе правого предсердия с отступом примерно 1 см
от атриовентрикулярной борозды. Отдельным разрезом вскрывалось левое предсердие. Разрез межпредсердной перегородки начинали с овальной ямки и далее
разрез продолжали по направлению к верхней части правого предсердия до соединения двух разрезов [45].
В 2003 г. L.-M. Stevens и соавт. на основании собственного опыта хирургического лечения миксом сердца у
58 пациентов сделали вывод, что частота послеоперационных аритмий, а также другие осложнения и смертность в отдаленном периоде наблюдения (20 лет)
одинаковы, независимо от вида доступа [42].
68
Обзоры
После выбора оптимального доступа основным принципом хирургического лечения опухолей, независимо от локализации, будет полная резекция опухоли
с участком ее прикрепления к камере сердца или межпредсердной перегородке [2, 12, 14, 16, 29, 45]. Вопрос
о глубине резекции площадки опухоли является спорным. Рекомендуется резецировать место прикрепления опухоли на всю глубину ткани [12, 16, 45]. Образовавшийся дефект ткани сердца следует замещать
заплатой. По данным других авторов, возможно проведение простой (частичной) резекции площадки опухоли
(не на всю глубину) без риска рецидивирования [16].
Резекция опухолей клапанов сердца при злокачественном характере опухоли заключается в полном удалении опухоли, пораженного клапана и подклапанных структур. В случае доброкачественного характера
опухоли рекомендуется полное иссечение опухоли,
места прикрепления клапана, с максимальным сохранением нативного клапана и подклапанных структур.
Выбор пластической коррекции клапана или его протезирования зависит от площади прикрепления опухоли к
створке. В случае большой площади прикрепления опухоли, как правило, требуется протезирование клапана
[28]. Резекция опухолей желудочковой локализации,
как правило, осуществляется через атриовентрикулярные клапаны [16]. В таких случаях может потребоваться
отделение базального прикрепления клапана с последующей его реимплантацией после резекции опухоли.
лей. Во время операции необходима профилактика фрагментации опухоли. После удаления опухоли камеры
сердца тщательно промываются физиологическим раствором с последующей активной аспирацией [16].
После удаления опухолей сердца, в частности миксом,
некоторые авторы рекомендуют проводить радиочастотную аблацию места прикрепления опухоли с целью снижения риска рецидивирования опухоли и образования послеоперационных артерио-артериальных фистул [31, 37]. С
другой стороны, Т. Goto и др. (2010) считают выполнение
данной процедуры нецелесообразным. Спорным остается также вопрос относительно возврата крови из камер
сердца во время операции обратно в экстракорпоральный контур – или целесообразно не сохранять эту кровь
[16]. В литературе описаны случаи отдаленных метастазов
через несколько лет после операции, что говорит о потенциальном интраоперационном метастазировании [1, 16].
Как указывают Г.И. Цукерман, Г.А. Косач (1983), В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия (1989), J. Dein и соавт. (1987), S. Attar
и соавт. (1980), J. Kirklin и соавт. (1988), C. Cabrol и соавт.
(1991), для предотвращения интраоперационных эмболий следует тщательно соблюдать следующие требования: не проводить пальцевой ревизии полостей сердца;
канюляцию полых вен следует выполнять атравматично;
основной этап удаления опухоли проводить при пережатой аорте и плегированном сердце; удаление новообразования следует производить бережно и осторожно,
единым блоком; при удалении опухоли из предсердия
желательна изоляция полостей сердца марлевыми салфетками; после удаления опухоли до восстановления
сердечной деятельности при миксомах в правых отделах сердца необходимо кратковременное снятие турникетов с полых вен, чтобы провести отмывание возможно попавших в них во время канюляции фрагментов
опухоли активным отсосом «на выброс»; после удаления миксомы целесообразно многократное промывание полостей предсердий и желудочков с активным
отсасыванием промывной жидкости «на выброс».
При обширных интрамуральных неоплазмах, в частности при интрамуральных рабдомиомах, сочетающихся
с синдромом малого сердечного выброса, резекция опухоли не сможет привести к улучшению гемодинамической картины и не облегчит жизнь больному. С другой
стороны, при обструктивных формах желудочковых опухолей хирургическое лечение целесообразно. Большинство авторов рекомендует резецировать ту часть
опухоли, которая вызывает обструкцию камер сердца.
E.D. Foster (1984) показал преимущество паллиативных
и сберегающих методов над радикальными при резекции внутриполостных и интрамуральных рабдомиом.
В литературе в последнее время все чаще стали появляться сообщения о паллиативных операциях, в частности по методу Fonten, по поводу нерезектабельных опухолей правого желудочка. В 1990 г. R. Dietl опубликовал
статью об успешной операции Fonten у 14-летней девушки
с неоперабельной рабдомиомой правого желудочка.
Большое значение при промывании полостей сердца
приобретает активное аппаратное дыхание, способствующее вымыванию фрагментов опухоли из легочных вен [1]. Традиционная хирургическая резекция опухолей сердца во многих случаях технически сложна и
сопровождается высокой летальностью, особенно при
злокачественном характере новообразования [3].
Небольшие опухоли в выводных трактах желудочков могут быть успешно удалены через соответствующие клапаны. Вентрикулотомия для удаления опухолей желудочков требуется редко. Резекция опухолей
желудочков, как правило, не требует удаления площадки опухоли на всю глубину, поскольку риск рецидива не высок [16]. Как и при удалении предсердных
миксом, при удалении опухолей желудочков необходима их ревизия для выявления множественных опухо-
Ряд авторов указывают, что при нерезецируемых злокачественных и доброкачественных опухолях, а также при
рецидивирующем характере опухолевого роста наиболее целесообразным методом хирургического лечения опухолей является ортотопическая трансплантация сердца и метод аутотрансплантации [3, 20, 23, 24,
41]. Одними из первых об успешной трансплантации
сердца сообщили D.J. Aravot и соавт., в период с 1979 по
1985 гг. ими было выполнено 5 ортотопических транс-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
плантаций сердца у пациентов с нейрофибросаркомой,
с абсолютной 5-летней выживаемостью [41]. Об удовлетворительных результатах операции сообщили также
в 1990 г. у R. Siebenmann и соавт., а также T.X. Aufiero и
соавт. в 1993 г. [3, 41]. В 1994 г. D.D. Yuh и соавт. опубликовали данные об использовании метода ортотопической трансплантации сердца у пациента с первичной лимфомой сердца [44]. В 1995 г. D.J. Goldstein и соавт.
выполнили ортотопическую трансплантацию сердца по
поводу рецидивирующей предсердной миксомы [23].
Интерес представляет техника аутотрансплантации,
предложенная M.J. Reardon и соавт. в 1999 г. для хирургического лечения злокачественных опухолей сердца.
Доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию. Проведение искусственного кровообращения осуществлялось через прямую канюляцию аорты
и полых вен, с использованием умеренной гипотермии и фармако-холодовой кровяной кардиоплегии. Эксплантация сердца производилась последовательно
с полых вен, далее – магистральные сосуды сердца и
левое предсердие. Выделенное сердце помещалось в
холодный физиологический раствор для создания постоянной гипотермии. Манипуляции на камерах сердца
проводись ex vivo, резецированные участки предсердия замещались бычьим перикардом. Завершающим
этапом операции была реимплантация сердца [39].
В 2006 г. теми же авторами опубликованы результаты
аутотрансплантации у 7 пациентов с саркомой левого
предсердия, 1 пациента с саркомой левого желудочка,
2 пациентов с параганглиомой левого предсердия и 1
пациента со сложной гигантской миксомой левого предсердия [39]. В 2007 г. James S. Gammie и соавт. сообщили
об успешной аутотрансплантации сердца с резекцией
обоих предсердий и их замещением бычьим перикардом у пациента с рецидивирующей опухолью предсердий и синдромом Carnay [20]. В 2008 г. S.H. Blackmon и
соавт. сообщили о 21 аутотрансплантации у пациентов
со сложными нерезецируемыми доброкачественными
и злокачественными новообразованиями, с хорошими
непосредственными и отдаленными результатами [7].
Альтернативным методу трансплантации сердца при коррекции труднорезецируемых злокачественных желудочковых опухолей может стать динамическая кардиомиопластика с использованием лоскута широчайшей мышцы
спины. Данная процедура восстанавливает систолическую и диастолическую функцию желудочков сердца с
удовлетворительными отдаленными результатами [13].
Предпосылкой к следующему этапу развития хирургии
опухолей сердца послужило успешное появление и применение мини-доступов (мини-торакотомия, мини-стернотомия) и видео-торакоскопических операций в сердечнососудистой хирургии [17, 36]. В 1998 г. Y.-S. Chang и соавт.
сообщили об успешном видео-торакоскопическом удалении опухолей правого и левого предсердия у 3 паци-
69
ентов. В 1998 и 2000 г. E. Ravikumar и соавт. рассказали об
успешной резекции 5 миксом и метастаза хондросаркомы
через правый парастернальный доступ и прямую срединную мини-стернотомию [38]. В 2007 г. R.P. Deshpande и
соавт. сообщили об использовании видео-торакоскопической резекции опухолей сердца у 27 пациентов [18].
Минимально инвазивный доступ и проведение искусственного кровообращения может осуществляться следующими способами. Правый парастернальный доступ или
частичная стернотомия с традиционной методикой искусственного кровообращения и кардиоплегии [38]. Правый
субмаммарный доступ с бедренно-бедренным шунтированием на фибриллирующем сердце и не пережатой аорте
[33]. Правый субмаммарный доступ, с антеградной кардиоплегией и окклюзией восходящей аорты баллоном [26].
В течение последних пяти лет активно развивается компьютеризированная робототехника для осуществления операций на сердце [15]. В 2005 г. Y.J. Woo и соавт.
сообщили о случае успешной резекции папиллярной фиброэластомы аортального клапана с использованием системы da S. Vinci, а в 2008 г. C. Gao и соавторы написали об использовании аналогичной системы
для резекции 10 левопредсердных миксом [21, 43].
Появление минимально инвазивных методов оперативного лечения опухолей сердца позволило преодолеть недостатки открытых операций с использованием
стернотомии с низким процентом осложнений и летальности [11]. Использование мини-доступов и видео-торакоскопических методов в хирургии опухолей сердца на
современном этапе позволяет безопасно осуществить
полную резекцию опухолей сердца со всеми преимуществами минимально инвазивных методик: комфортом, косметическим эффектом и быстрой реабилитацией [18, 21, 43]. Однако надо учитывать, что минимально
инвазивный доступ следует осуществлять у определенной категории пациентов с опухолями сердца, поскольку
отдаленные результаты остаются неизученными [16].
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Кавсадзе В.Э., Серов Р.А. Кардиоонкология. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2003. 254 с.
Aravot D.J., Banner N.R., Madden B. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 1989. V. 3. P. 521–524.
Aufiero T.X., Pae W.E. Jr., Clemson B.S. et al. // Ann. Thorac. Surg.
1993. V. 56. P. 1174–1176.
Bachet J., Banfi C., Martinelli L. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1995.
V. 59. P. 262–263.
Bahnson H.T., Newan E.V. // Bull. John Hopkins Med. J. 1953. V. 93.
P. 150–153.
Beck C.S. // Ann. Surg. 1942. V. 116. P. 161.
Blackmon S.H., Patel A.R., Bruckner B.A. et al. // Tex Heart Inst. J.
2008. V. 35 (3). P. 296–300.
Burke A.P., Rosado-de-Christenson M., Templeton P.A. et al. // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. V. 108. P. 862.
Burke A.P., Virmani R. // Am. J. Clin. Pathol. 1993. V. 100. P. 671–680.
70
Обзоры
10.
Campanella C., Cameron E., Feilberg V.L. // Ann. Thorac. Surg. 1990.
V. 50. P. 836–837.
Casselman F.P., Van Slycke S., Dom H. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2003. V. 125. P. 273–282.
Cetin G., Gursoy M., Ugurlucan M. et al. // Angiology. 2010. V. 61 (5).
P. 504–509.
Chachques J.-C., Argyriadis P.G., Latremouille C. et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2002. V. 123. P. 889–894.
Chitwood W.R. // Ann. Thorac. Surg. 1994. V. 58. P. 487–488.
Chitwood W.R. // Ann. Thoracic. Surg. 2005. V. 79. P. 2248–2253.
Cohn L.H. // Cardiac Surgery in the Adult. 2008. P. 1479–1504.
Cosgrove D.M., Sabik J.F. // Ann. Thorac. Surg. 1996. V. 62. P. 596–597.
Deshpande R.P., Casselman F., Bakir I. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2007. V. 83. P. 2142–2146.
Dubost C., Guilmet D., de Parodes B. // Presse Med. 1966. V. 74.
P. 1607–1608.
Gammie J.S., Abrishamchian R.A., Griffith B.P. // Ann. Thorac. Surg.
2007. V. 83. P. 1545–1547.
Gao C., Yang M., Wang G. et al. // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg.
2008. V. 7. P. 947–950.
Georghiou G.P., Vidne B.A., Sahar G. et al. // Asian. Cardiovasc.
Thorac. Ann. 2010. V. 18. P. 226–228.
Goldstein D. J., Oz M.C., Michler R.E. // Ann. Thorac. Surg. 1995.
V. 60. P. 1105–1107.
Grandmougin D., Fayad G., Decoene C. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2001. V. 71. P. 1438–1441.
Guiraudon G.M., Ofiesh J.G., Kaushik R. // Ann. Thorac. Surg. 1991.
V. 52. P. 1058–1062.
Gulbins H., Reichenspurner H., Wintersperger B.J. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. V. 47. P. 129.
Harken B.G., Fuchs J.S., Sabiston D.S. // Ann. Thorac. Surg. 1972.
V. 10. P. 65–74.
Huang Z., Sun L., Du M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 76.
P. 1609–1613.
Jones D.R., Warden H.E., Murray G.F. et al. // Ann. Thorac. Surg.
1995. V. 59. P. 851–856.
Kay J.H., Anderson R.M. et al. // Circulation. 1959. V. 20. P. 881.
Kestelli M., Yurekli I., Gokalp O., Gurbuz A. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2010. V. 37. P. 1237.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
Kirklin W.W., Barrat-Boyes B.B. // Cardiac. surgery. 1986. Part 5.
Chapter 47. P. 1680–1694.
Ko P.J., Chang C.H., Lin P.J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1998. V. 66.
P. 1301.
Luisi V.S., Caparrotti S. // Ann. Thorac. Surg. 1993. V. 56. P. 1216.
Mauer E. R. // J. Thorac. Surg. 1952. V. 23. P. 479–485.
Navia J.L., Cosgrove D.M. // Ann. Thorac. Surg. 1996. V. 62.
P. 1542–1544.
Rathore K.S., Hussenbocus S., Stuklis R. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2008. V. 85. P. 2125–2126.
Ravikumar E., Pawar N., Gnanamuthu R., Sundar P. et al. // Ann.
Thorac. Surg 2000. V. 70. P. 1077–1079.
Reardon M.J., Malaisrie C.S., Walkes J.-C. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2006. V. 82. P. 645–650.
Sellke F.W., Lemmer J.H. Jr., Vandenberg B.F., Ehrenhaft J.L. // Ann.
Thorac. Surg. 1990. V. 50. P. 557–561.
Siebenmann R., Jenni R., Makek M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1990. V. 99. P. 567–568.
Stevens L.-M., Lapierre H., Pellerin M., El-Hamamsy I. et al. // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. 2003. V. 2. P. 521–525.
Woo Y.J., Grand T.J., Weiss S.J. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 80.
P. 1100–1102.
Yuh D.D., Kubo S.H., Francis M.D. et al. // J. Heart. Lung. Transplant.
1994. V. 13. P. 538–542.
Zeebregts C., Schepens M., Knaepen P. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
1998. V. 13. P. 90–93.
Приходько Владимир Петрович – доктор медицинских
наук, профессор кафедры сердечно-сосудистой, торакальной
хирургии и трансфузиологии Уральской государственной
медицинской академии дополнительного образования,
заведующий кардиохирургическим отделением ГМЛПУЗ
«Челябинская областная клиническая больница».
Нуждин Михаил Дмитриевич – клинический ординатор
кафедры хирургических болезней, реаниматологии
и интенсивной терапии ГОУ ВПО «Челябинская
государственная медицинская академия» Росздрава.
Ю.А. Власов
Е.Н. Мешалкин – основатель
клинической физиологии в Советском Союзе и России1
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
В статье представлена та сторона биографии академика Е.Н. Мешалкина, которая связана с
формированием основного направления его научной деятельности в области кардиохирургии. Встречи и в последующем сотрудничество с С.С. Брюхоненко и академиками В.В. Париным, Е.Б. Бабским и В.С. Гурфинкелем убедили Е.Н. Мешалкина в необходимости формирования
лаборатории клинической физиологии в составе кардиохирургической клиники.
Ключевые слова: Е.Н. Мешалкин; клиническая физиология; паракомпенсация; гипотермия.
УДК 612.014 (091)
ВАК 14.01.05
В конце XIX – первой половине XX в.в медицинских дисциплинах всегда присутствовали элементы теоретических дисциплин – биологии, химии, биохимии,
физиологии и других, но они служили утилитарной цели понять причину заболевания в той степени, которая была доступна
научному уровню того времени. Поэтому
их присутствие в клинических дисциплинах
носило дидактический характер. Исключением была кардиология, в которой знание
физиологии сердечно-сосудистой системы было принципиальным, но ее изучение осуществлялось на животных. Воспроизведение основных классических
заболеваний сердечно-сосудистой системы
тогда даже не входило в задачи экспериментов на животных. Некоторые из сложных врожденных пороков сердца не воспроизводимы в эксперименте и сегодня.
Поступила в редакцию
27 июля 2011 г.
© Ю.А. Власов, 2011
Начало формирования Е.Н. Мешалкина как
ученого относится к середине 1930-х гг.,
когда он активно готовился к инженерноконструкторской деятельности. После окончания в 1930 г. школы-семилетки и фабрично-заводского училища завода «Серп
и молот» с 1933 г. прошел трудовую школу,
работая на том же заводе в качестве чернорабочего, а затем в ряде организаций
Москвы и на стройках пятилеток – чертежником, техником-конструктором и младшим инженером, затем рабфак. Из любо-
1
пытства он пришел со своим старшим
братом, который был студентом мединститута, на лекцию академика С.Д. Сперанского. Она привлекла его внимание к теоретическим дисциплинам – физиологии
и морфологии. Если бы лекция была посвящена другой медицинской дисциплине,
Россия бы не знала выдающегося представителя отечественной медицины.
В 1938 г. студент медицинского вуза
Е.Н. Мешалкин предпринял попытку получить работу в Институте, которым руководил С.С. Брюхоненко, но она осталась неосуществленной. В те годы эксперименты
С.С. Брюхоненко были популярны, и не удивительно, что он притягивал к себе талантливую научную молодежь. С.С. Брюхоненко
в 1914 г. окончил медицинский факультет Московского университета. С началом
Первой мировой войны он был мобилизован на фронт в качестве младшего врача
пехотного полка. Наблюдая на войне множество смертей от воздушной контузии и
шока, он впервые приходит к мысли о возможности оживления организма путем
искусственного восстановления деятельности остановившегося сердца и дыхания. После возвращения с войны с 1919 по
1926 г. С.С. Брюхоненко работает ассистентом в клинике частной патологии и терапии второго Московского медицинского
университета, которую возглавлял профес-
Доклад впервые прочитан на VII научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, 18 июня 2011 г.
72
История медицины
сор Ф.А. Андреев, исследовавший проблему оживления организма после остановки кровообращения.
В клинике Ф.А. Андреева С.С. Брюхоненко занимался лечением больных сыпным тифом и холерой, а также проводил эксперименты по экстракорпоральному кровообращению изолированной головы собаки. Результатом этих
исследований явилось создание в 1925 г. первого аппарата искусственного кровообращения, осуществлявшего кровообращение по замкнутому контуру. С.С. Брюхоненко назвал этот аппарат «autojector», поскольку
заданное давление поддерживалось автоматически.
Эти научные проблемы привлекали Е.Н. Мешалкина возможностью принять участие в исследовании тонких и еще
непознанных многообразных процессов жизнедеятельности организма человека. Не получив работу у С.С. Брюхоненко, он идет работать лаборантом к гистологу академику Б.И. Лаврентьеву в Институт экспериментальной
медицины им. А.М. Горького. В цокольном этаже Института
морфологии, которым руководил Б.И. Лаврентьев, по инициативе студенток были открыты производственные мастерские наглядных пособий. Эти мастерские должны были
снабжать (по доступным ценам) необходимыми пособиями по естественно-биологическим наукам студентов
I МГУ и других учебных заведений. Б.И. Лаврентьев организовал в мастерских микроцех, где студенты могли готовить гистологические препараты. На его базе был создан
Центральный институт учебных пособий по медицине.
В его кинофотоотделе молодой студент Е.Н. Мешалкин,
опытный в технических вопросах, вместе с ассистентом
В.В. Португаловым за два месяца выполнил мультипликацию трех рисунков к научному кинофильму «Синапсы» –
движение нервного импульса в нервном волокне.
Две встречи с выдающимися представителями отечественной теоретической медицины – физиологом и гистологом – сильно повлияли на формирование
Е.Н. Мешалкина как ученого и предопределили главное направление его будущей деятельности в науке.
Великая Отечественная война сделала его армейскимхирургом. Но привязанность с первых курсов к теоретическим биологическим дисциплинам осталась
навсегда и оказала ему неоценимую помощь спустя
много лет после окончания медицинского вуза. После
демобилизации в период с 1946 по 1956 г. он работал
в клинике факультетской хирургии, руководимой академиком А.Н. Бакулевым. Сюда он пришел, имея большой жизненный опыт, и здесь в послевоенные годы
началась его хирургическая и научная карьера.
Войны конца XIX – начала XX в. дали хирургам богатый
фактический материал для размышлений над перспективами развития хирургии и проникновения в области,
которые были долгое время запретными для хирургического вмешательства – это грудная хирургия, хирургия пищевода, трахеи, бронхов, легких и сердца. В завер-
шении своего жизненного пути Е.Н. Мешалкин в конце
1980-х гг. выполнил свой профессиональный долг: собрал
документальные фотоматериалы, демонстрирующие, как
шаг за шагом преодолевался запрет проникновения в
грудную клетку человека с целью выполнения хирургических вмешательств на органах, расположенных в ней.
Для их создания он собрал архивные фотографии, охватывающие период от начала XX века до 1980-х гг. На первых
из них демонстрируются два случая успешного вмешательства на органах средостения, которые осуществил С.И. Спасокукоцкий. Отсюда пошла в России и
далее в Советском Союзе грудная хирургия. Современники отмечают, что научные интересы С.И. Спасокукоцкого выходили далеко за рамки хирургии и включали в
себя патофизиологию органов грудной клетки и брюшной полости. Это первое обстоятельство, определившее будущие интересы молодого Е.Н. Мешалкина, когда
он в 1946 г. стал ординатором на кафедре факультетской
хирургии II Московского медицинского института, которой до 1943 г. руководил С.И. Спасокукоцкий, а послеруководство кафедрой перешло к его ученику А.Н. Бакулеву.
В центре первого ряда фотографий этого коллажа помещен снимок состава консилиума, который решал возможность применения хирургического способа для лечения туберкулеза легких у А.П. Чехова. На втором коллаже
помещены фотографии предтечи кардиохирургии и ее
неизбежной спутницы – клинической физиологии.
До начала 1940-х гг. клиническая физиология как самостоятельная дисциплина не существовала. Практические потребности разных клиник тех лет в полной мере
обеспечивали клиническая лаборатория и приданные
клинике кабинеты – рентгенологический и электрокардиографический. Многие хирургические дисциплины
не нуждались в конечной объективной, лабораторной оценке результатов выполненных хирургических
вмешательств, так как они были наглядны и для невооруженного взгляда, и на рентгеновском снимке.
Ситуация резко изменилась, как только объектами активного хирургического вмешательства стали сердце и
легкие. Результат таких хирургических вмешательств не
мог быть наглядно продемонстрирован не только записанной электрокардиограммой, но и обычными рентгеновскими снимками, снятыми в разных проекциях.
На рубеже 1940–1950-х гг. на кафедре факультетской
хирургии II Московского медицинского института, руководимой А.Н. Бакулевым, было положено начало современной кардиохирургии в нашей стране и были созданы
методологические и научные основы для ее успешного
развития в последующем. Методологической базой, без
которой не могла развиваться кардиохирургия, была клиническая физиология кровообращения и газообмена.
Первым шагом в этом направлении было освоение современной анестезиологии. Ее внедрение в клиничес-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
кую практику подробно описано в воспоминаниях
Е.Н. Мешалкина [6]. С марта 1947 г., когда им было выполнено первое общее обезболивание с применением интубационного наркоза, по 1950 г., когда он защитил кандидатскую диссертацию, эта важнейшая медицинская
технология была передана в руки коллег – Н.А. Лопаткина, И.А. Медведева, Г.А. Рябова, С.В. Рынейского.
В 1959 г. Е.Н. Мешалкин совместно с В.П. Смольниковым [9] опубликовал первое отечественное руководство по анестезиологии, которым он завершал ее внедрение в повседневную практику. Важно учесть, что
анестезиология для своего применения требует точного знания физиологии кровообращения, газообмена, основных функций нервной системы в организме
человека. Но это и есть клиническая физиология.
В начале 1953 г. Е.Н. Мешалкин передал методику ангиокардиографии и зондирования сердца и крупных сосудов В.С. Савельеву. 19 июня 1953 г. Е.Н. Мешалкин защищает докторскую диссертацию «Ангиокардиография у
больных с врожденными пороками сердца». В следующем 1954 г., выходит его монография «Зондирование
и контрастное исследование сердца» [3]. В своих воспоминаниях Е.Н. Мешалкин описывает поиски материалов с необходимыми свойствами для осуществления
безопасного проникновения в сосудистое русло человека. Более того, и в западных странах такое оборудование находилось в стадии разработки и не было широко
доступно. Даже пионер зондирования сердца А. Курнан
вынужден был использовать манометры хорошего качества для измерения внутриполостного давления крови,
разработанные еще в 1930-х гг. для экспериментов на
животных. Современник тех событий, который вместе
с Е.Н. Мешалкиным участвовал в создании необходимых технических устройств, академик РАН В.С. Гурфинкель свидетельствует: «Чего ты, скорее всего, не знаешь:
– как он начинал зондирование в клинике А.Н.Бакулева.
Ведь не было ни рентгеноконтрастных зондов, ни электроманометров, ни возможности их приобрести. Мы их
сделали сами. Я это хорошо помню, так как тензометрический манометр сделал мой слесарь-механик Саша
Авгуль, а обыкновенный зонд мы превратили в рентген-видимый вместе с Гдалем Григорьевичем Гельштейном (он кардиолог и умел использовать для ориентации во время зондирования ЭКГ, в отведении от
эндокарда)». (Личное сообщение 27 декабря 2010 г.).
Ранее, в 1947 г., Е.Н. Мешалкин убеждал А.Н. Бакулева
начать систематические исследования газового состава
крови у больных. Это было услышано, и на кафедре
А.Н. Бакулева вначале появилась бывшая сотрудница
опального академика АМН В.В. Парина – Р.А. Мейтина,
затем сотрудники академика Е.Б. Бабского – В.С. Гурфинкель, Т.С. Виноградова, В.Л. Карпман. Так, к середине 1950-х гг. вокруг Е.Н. Мешалкина сложилась группа
физиологов, которая заложила базовую методоло-
73
гию использования знаний физиологии кровообращения в оценке состояния и функционирования сердечно-сосудистой системы у больного с пороком сердца.
Это была вторая часть той дисциплины, которой является клиническая физиология кровообращения и газообмена. В монографии Е.Н. Мешалкина [3] описано техническое оснащение, которое использовалось в первых
исследованиях кровообращения и газообмена у больных пороками сердца. Это было реальное начало клинической физиологии кровообращения и газообмена
в нашей стране. В операционной стала обязательной
техника для регистрации давления в полостях сердца
и крупных сосудов и техника для измерения насыщения кислородом образцов крови, взятых у пациента.
В 1956 г. Е.Н. Мешалкин первым в Советском Союзе
выполнил общую умеренную гипотермию в кардиохирургической клинике. В последующие годы коллективом Новосибирского НИИ патологии кровообращения
под руководством Е.Н. Мешалкина был разработан метод
общей гипотермии, от умеренной до глубокой, который вошел в арсенал практической анестезиологии.
В период начального освоения новой области хирургической деятельности было необходимо продемонстрировать
возможность и единственность точной оценки эффекта
выполненной кардиохирургической операции по изменению деятельности сердечно-сосудистой системы и газообмена у пациента. Сообщения о возникшей возможности
хирургического лечения врожденных пороков сердца
были вскоре опубликованы в 1952 г. в книге В.Ф. Зеленина «Больной с пороком сердца». В 1955 г. вышла основополагающая монография А.Н. Бакулева и Е.Н. Мешалкина «Врожденные пороки сердца», которая в 1958 г. на
Всемирной выставке в Брюсселе получила «Гран-при».
В 1956 г. в Центральном институте усовершенствования врачей была организована кафедра анестезиологии и торакальной хирургии, которую возглавил доктор
медицинских наук, профессор Е.Н. Мешалкин. Тогда же в
составе АМН СССР был учрежден новый Институт грудной
хирургии, структура и программа которого была разработана Е.Н. Мешалкиным. Так были созданы организационные, материальные и кадровые предпосылки для осуществления его научных замыслов, сформулированных им для
себя еще в студенческие годы, которые выходили далеко
за пределы, доступные мировой кардиохирургии 1950-х гг.
В следующем, 1957 г., Е.Н. Мешалкин получает и принимает
предложение возглавить крупный институт в составе СО
АН СССР – Институт экспериментальной биологии и медицины. Под эти замыслы и была в 1958 г. утверждена структура нового медико-биологического института в составе
Академии наук СССР, которая включала в себя отдел экспериментальной биологии и патологии; отдел новых методов инструментального исследования; отдел теоретической и экспериментальной медицины, включая клиники по
нозологиям и отделение интенсивной терапии, отделение
74
История медицины
анестезиологии и операционной патофизиологии, а также
лаборатории экспериментально-анимальную, биоэлектрографии, физиологии и патологии кровообращения и
дыхания, лабораторию искусственного кровообращения и
диализа, клиническую лабраторию; отдел краевой патологии с клиниками и лабораториями; отдел радиобиологии.
Основным научным направлением института с самого
начала Е.Н. Мешалкиным было выбрано изучение физиологии и патологии и восстановления органов кровообращения и дыхания человека. Этот выбор был продиктован
тем, что «хирургия сердца с ее современными требованиями к этиологической, топической и функциональной диагностике явилась и еще ряд лет будет являться мощным
импульсом, способствующим развитию теоретических
и экспериментальных исследований в области физиологии, патологии кровообращения и газообмена человека… Сами эти исследования, которые в невероятно
более грубой форме были доступны лишь на животных, в
настоящее время оказались в весьма деликатных модификациях возможными для исследования физиологических закономерностей кровообращения непосредственно
у человека, положивтем самым начало подлинному проникновению тонких физиолоических исследований в клинику и созданию истинно человеческой физиологии» [4].
Следует процитировать его центральный принцип: «В институте экспериментальной биологии и медицины хирургические отделения и, в частности, операционный блок
стали не только местом возвращения больному утраченного здоровья, но и одновременно центром научных исследований. В последнем концентрируются аппаратура и методики, позволяющие осуществить по
ходу операции наблюдения по изменению гемодинамики вследствие ликвидации или коррекции порока, а
также обменных процессов в миокарде и легком» [4].
На основании приведенных принципов Е.Н. Мешлкиным
была разаботана научная программа Института, которая приводится в его статье [4]. Выполнение научной
программысовмещалось с выполнением кардиохирургических операцийпри всех врожденных и приобретенных пороках сердца. Выполнение программы (трансплантации органов) началось еще в 1958 г. в Москве на
кафедре физиологии ЦИУ, которой заведовал В.В. Парин,
где были условия для выполнения экспериментов на собаках. Полномасштабные исследования начались в 1960 г.
после перебазирования Института в Новосибирск. В ходе
этих исследований были разработаны способы аутотрансплантации легкого (односторонней, двухсторонней), сердца, сердца и легкого единым блоком, почки и
печени. По этой тематике были выполненытри кандидатские и две докторские диссертации. Эти экспериментальные опыты на животных (собаках), в которых прежде
всего исследовались изменения функции кровообращения и газообмена оганизма животного, предшествовали внедрению физиологических методов в практику
кардиохирургии и новых кардиохирургических технологий. К 1966 г. институт был готов к выполнению операции гомотрансплантации сердца у человека, но приказ
министра здравоохранения СССР акад Б.В. Петровского
надолго прекратил эти попытки. Тем не менее в 1961 и в
1963 г. Е.Н. Мешалкин выполнил аутотрансплантацию легкого в клинике для лечения бронхиальной астмы [7, 8].
Атмосфера, царившая в лабораториях и клинических отделениях Института экспериментальной биологии и медицины СО АНСССР, в начале1960-х гг. описана в очерке Б. Володина [1]. Из этого очерка приведена
выдержка, в которой прямо указано основное нововведение Е.Н. Мешалкина – клиническая физиология.
«Прежде все, что касалось лечения больных в хирургической клинике до операции, на операции, после операции, – все это подлежало компетенции только хирургов. Лишь отчасти терапевты-кардиологи и рентгенологи
помогали им уточнить диагноз. При тех новых требованиях к диагнозу, что были поставлены жизнью, точную
физиологическую оценку состояния больного до операции и на операциимог дать только особый специалист –
клинический физиолог. Он в совершенстве владеет методами исследований, которые прежде применялись лишь
в эксперименте: энцефалографией, баллистокардиографией, векторкардиографией и прочим. Мешалкин решил
ввести физиологов в ежедневную больничную работу».
К началу 1970-х гг. проблематика, обозначенная в комплексных программах, была выполнена.Перед институтом Е.Н. Мешалкин поставил новые научные задачи.
С конца 1950-х гг. исследовалась проблема легочной
гипертензии – ее патогенез, физиологическая оценка,
роль в естественном течении порока сердца. Были сформулированы представления о первом, втором и третьем барьере в малом круге кровообращения, которые
играют существенную роль в нарушении кровообращения при врожденных и особенно у больных с приобретенными пороками сердца. На очередь стала оценка состояния миокарда, его компенсирующей способности.
В 1972 г. в четвертом выпуске научных работ Института
Е.Н. Мешалкин публикует программную статью [5]. Тогда
же им было высказано в личной беседе предположение,
что по аналогии с функциональными свойствами малого
круга кровообращения должны быть такие же сосудистые
барьеры в большом круге кровообращения,влияющие
на миокардиальную компенсацию и адаптацию организма больного к пороку сердца. Стало ясным, что нарушения кровообращения носят генерализованный характер, с которым связаны физиологические процессы в
органах и функциональных системах. В 1982 г. эта концепция была опубликована в препринте [10]. В этой работе
Е.Н. Мешалкин все множество нарушений кровообращения разбил на три разновеликих класса, охватывающих все феномены сердечно-сосудистой патологии.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
В 1983 г. Е.Н. Мешалкин высказал обоснованное положение, которое он обдумывал на протяжении многих
лет своей хирургической деятельности, что одной компенсаторной гипертрофии, развиваемой желудочками
сердца, недостаточно для объяснения всех феноменов адаптации организма больного к существующему
пороку сердца, что должны существовать параллельно
протекающие процессы в большом круге кровообращения, которые играют ключевую роль в стадийном развитии заболевания, а реализуют их артериолы большого
круга кровообращения путем включения или блокирования реакции рабочей гиперемии в скелетной мускулатуре. Эти процессы Е.Н. Мешалкин назвал «паракомпенсацией», эта концепция была опубликована в
препринте [11]. В эти же годы активно в нашей стране и
за рубежом велись поиски причины, вызывающей рабочую гиперемию. В 1976 г. было обнаружено [13], что увеличение линейной скорости течения крови в мелких
артериях большого круга кровообращения выше определенного порога вызывает рабочую гиперемию.
Американский фармаколог Роберт Фарчготт, ровесник
Е.Н. Мешалкина (год рождения 1916) [15], изучая действие
лекарств на сосуды, обратил внимание на то, что одинаковые лекарства в одних случаях вызывают расширение, а
в других сужение тех же сосудов. Он выяснил, что противоположные результаты зависят от состояния эндотелия
кровеносных сосудов. В 1980 г. он показал, что ацетилхолином расширяет кровеносные сосуды в тех случаях, когда
стенка сосудов не повреждена, и что неповрежденные
эндотелиальные клетки продуцируют неизвестный доселе
сигнал, расслабляющий гладкую мускулатуру сосудов.
Так стало ясно, что деформация движущейся кровью
эндотелиальных клеток, их растяжение вызывает выделение этими клетками в мышечный слой артерий эндотелий-расслабляющий фактор, который и вызывает увеличение их просвета, т. е. рабочую гиперемию. Так была
раскрыта природа того феномена, который в последующем получил название напряжения сдвига на границе крови и эндотелиальных клеток. В цитированном выше препринте [11] было детально показано, что
напряжение сдвига крови на поверхности эндотелиоцитов прямо зависит только от величины силы, которую развивают желудочки сердца при сокращении,
то есть от степени компенсаторной гипертрофии.
Заключительное сообщение по этой проблеме
Е.Н. Мешалкин доложил 15 июня 1988 г. на заседании Президиума Академии медицинских наук СССР. Так
завершилась длившаяся 30 лет работа по осмысливанию и подведению итогов своей кардиохирургической деятельности, выполненная Е.Н. Мешалкиным.
Весной 1976 г. на одной из клинических конференций
Института Е.Н. Мешалкин обратился к научным сотрудникам с призывом дать ответ на вопрос, что происходит в
организме человека, погруженного в состояние искусст-
75
венной гипотермии, когда у него для выполнения основного этапа операции выключают сердце из кровообращения? Призыв был услышан, и в Институте возникло
исследовательское соревнование по выяснению этого
вопроса. Необходимо было выяснить: состояние выключения сердца из кровообращения – начало клинической смерти и остановки всех метаболических процессов
или это переход к еще мало изученному состоянию гипобиоза организма человека при низкой температуре тела
и каковы временные рамки этого нового состояния?
Через несколько лет первые результаты этих исследований были доложены Е.Н. Мешалкиным на заседании Президиума СО АН СССР в 1978 г. После доклада председательствующий академик Г.И. Марчук задал Е.Н. Мешалкину
вопрос: «Почему после погружения больных в состояние
гипотермии для выполнения кардиохирургических операций у них не возникают воспаления легких, простудные
заболевания?». Разъяснения Е.Н. Мешалкина сводились
к тому, что анестезиологи давно разработали эффективные методы борьбы с такими осложнениями у больных
в послеоперационном периоде – методы дыхательной
гимнастики. Но, как показали выполненные в Институте
исследования, в периоде выключения сердца из кровообращения в состоянии гипотермии не происходит остановки процессов жизнедеятельности. Более того, многие
внутренние органы проявляют либо защитные, либо повреждающие функции [12]. На основании прямых исследований кровообращения и газообмена организма человека было доказано [12], что от момента выключения до
15 мин прекращения кровообращения продолжается
ортоградное движение крови с уменьшающейся скоростью. После 15-й минуты выключения направление движения крови меняется – она начинает двигаться в ретроградном направлении из венозного русла в артериальный
бассейн. И остановка кровообращения, особенно при сниженной температуре тела, не есть начало клинической
смерти, так как при резко сниженном основном обмене
энергетических ресурсов у организма достаточно, чтобы
пережить это состояние в течение 40–60 и более минут.
Так как почти весь потребляемый клетками кислород идет
на образование АТФ, то средняя скорость синтеза АТФ
пропорциональна средней скорости потребления кислорода. Это приводит к замедлению внутриклеточных
процессов – к переходу на низкий энергетический уровень, когда содержащегося кислорода в кровеносном
русле оказывается достаточно в течение 232 и 409 мин.
Полученные результаты на математической модели [12],
основанной на данных исследования нестационарного
кровотока в клинических условиях у человека, cпустя
14 лет были подтверждены американскими учеными в
1998 г. при исследовании гибернирующих кардиомиоцитов в условиях экспериментальной гипоксии [14].
Последний свой труд ученого Е.Н. Мешалкин выполнил,
редактируя монографию «Клиническая физиология искус-
76
История медицины
ственной гипотермии» [2], в которой приведены данные,
собранные в Новосибирском НИИ патологии кровообращения за 1963–1997 гг. Часто на институтских научных конференциях Е.Н. Мешалкин объяснял аудитории, что больной с пороком сердца представляет собою
конечный результат естественного эксперимента, который осуществляет природа над человеческой популяцией. В этой ситуации врач, будь он клиницистом или
теоретиком, должен понять механизм воздействия природы. Чем точнее будет раскрыт механизм, которым
природа формирует пороки сердца, тем эффективнее
будет борьба с этой патологией. В этом состоит научная и социальная задача медицинского коллектива. Вот
почему практическая медицинская деятельность по
необходимости должна быть тесно связана с физиологическими научными исследованиями. Этим принципом Е.Н. Мешалкин руководствовался в течение всех лет,
когда он руководил большими научными коллективами.
Долгие годы хирургическая деятельность Е.Н. Мешалкина для всех его пациентов, коллег и страны была основной, главной. Но она все эти годы маскировала его
основную научную деятельность клинического физиолога. Его именитые коллеги не принимали в расчет, что
все его хирургические успехи были результатом рассмотрения всей клинической практики с теоретических позиций созданной им клинической физиологии.
В наше время современные научно-практические медицинские центры строятся по той же схеме, которую
Е.Н. Мешалкин заложил в академический Институт экспериментальной биологии и медицины, где рядом с
клиническим специалистом у постели больного работают физиологии, кардиологи, морфологи, иммунологи и специалисты других теоретических дисциплин. В личном общении он не раз говорил, что все его
научные привязанности – в физиологии, но ответственность за судьбу больных заставляет делить время
между клиникой и наукой в пользу его пациентов.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Володин Б. Тихо! Идет операция! // Пути в незнаемое. М., 1963.
Литасова Е.Е. и др. Клиническая физиология искусственной
гипотермии. Новосибирск, 1997.
Мешалкин Е.Н. Зондирование и контрастное исследование
сердца. М., 1954.
Мешалкин Е.Н. // Патология и хирургическая коррекция кровообращения и дыхания. Вып. 2. Новосибирск, 1964. С. 5–16.
Мешалкин Е.Н. // Патология и реабилитация кровообращения
и газообмена. Вып. 4. Новосибирск, 1972. С. 5–10.
Мешалкин Е.Н. До высот искусства. Новосибирск, 1997.
Мешалкин Е.Н., Альперин Л.Я. Различные методы денервации
легких в хирургии бронхиальной астмы. Ташкент, 1978.
Мешалкин Е.Н., Альперин Л.Я. Физиологическая характеристика денервированного легкого в эксперименте. Новосибирск,
1980.
Мешалкин Е.Н., Смольников В.П. Современный ингаляционный
наркоз. М., 1959.
Мешалкин Е.Н. и др. О генеральных нарушениях кровообращения и сопряженных процессах. Новосибирск, 1982.
Мешалкин Е.Н. и др. Адаптация, компенсация и паракомпенсация при пороках сердца. Новосибирск, 1984.
Мешалкин Е.Н. и др. Нестационарный кровоток у человека в
искусственных условиях. Новосибирск, 1984.
Смиешко В., Хаютин В.М. и др. // Физиологический журнал СССР
им. И.М. Сеченова. 1979. Т. 65. № 2.
Budinger R.G. et al. // J. Biological Chemestry. 1998. № 6.
P. 3320–3326.
Furchgott R.F. // Circulation research. 1983. V. 53. № 5.
Власов Юрий Александрович – доктор медицинских наук,
профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории
функциональной диагностики и ультразвуковых методов
исследования ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
В.В. Дюбанов, А.С. Руднев,
Е.Н. Павловский*, Ю.В. Зозуля**, А.С. Самочернова**, Д.С. Сандер**
Методы исследования операций и когнитивного анализа
данных в решении задач лечебно-профилактических учреждений
УРАН «Институт математики
им. С. Л. Соболева СО РАН»,
630090, Новосибирск,
просп. Академика Коптюга, 4
vladimir.dyubanov@
exploratorysystems.ru
* ФГБОУ ВПО «Новосибирский
национальный исследовательский государственный
университет», 630090,
Новосибирск, ул. Пирогова, 2
** ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
г. Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15
УДК 004.89, 519.8
ВАК 14.02.03
Поступила в редакцию
26 сентября 2011 г.
© В.В. Дюбанов,
А.С. Руднев,
Е.Н. Павловский,
Ю.В. Зозуля,
А.С. Самочернова,
Д.С. Сандер, 2011
Представлены перспективы информатизации российского здравоохранения, раскрываются возможности применения в здравоохранении математических методов из
области когнитивного анализа данных и исследования операций. Описаны задачи,
которые могут быть решены этими методами в медицинском учреждении.
Ключевые слова: когнитивный анализ данных; исследование операций; оптимизация; планирование
ресурсов; комплексная медицинская информационная система.
Большинство стран мира сегодня предпринимает меры по переводу услуг здравоохранения на новый качественный уровень с
целью сделать медицинскую помощь недорогой, общедоступной и более качественной за счет увеличения согласованности
действий, улучшения диагностики, снижения издержек лечебно-профилактических
учреждений. Тщательный анализ поступающих потоков информации и эффективное управление ресурсами представляет
собой наиболее перспективный путь развития в направлении решения озвученных
проблем. В последнее время в России очень
четко обозначился переход лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) к всеобщей информатизации процессов. Известно, что в 2009 г. уже около 10% российских
ЛПУ использовали комплексные медицинские информационные системы (КМИС)
[2]. На 2011–2012 гг. Правительство Российской Федерации выделяет 24 млрд руб.
для перехода на электронные медицинские карты. Эти средства будут направлены на организацию стандартизованного
учета первичных данных. Однако наряду
с этой проблемой, возникает задача правильного использования накапливаемых
данных в процессах принятия стратегических решений о развитии ЛПУ и тактических
решений, вплоть до помощи в постановке
диагноза и проведении курса лечения.
В настоящее время не во всех медицинских учреждениях решена проблема авто-
матизации первичного учета данных.
Однако даже в тех ЛПУ, где ведется учет
первичных данных в автоматизированном
режиме, существующие решения («Медиалог», «Cliniqum», «MedTrak», «qMS», «Ристар»,
«HOSPITAL», «1С-Аналит: Медицинское
учреждение», «Стационар», «Медицинская
организация: Стационар + Поликлиника»)
не закрывают всех актуальных потребностей в обработке поступающей информации (примеры таких задач будут рассмотрены далее). Это происходит из-за того, что
нарабатываемый большой объем данных
требует мощных наукоемких аналитических решений (в частности для верификации того, что первичный учет проводится
корректно, и для многих других задач).
Так, например, в ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России в связи с осознанием этой ситуации было создано совместное предприятие по Федеральному закону от 02.08.2009
№ 217-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской
Федерации по вопросам создания бюджетными научными и образовательными
учреждениями хозяйственных обществ в
целях практического применения (внедрения) результатов интеллектуальной
деятельности» из группы исследователей
(математиков, программистов, экономистов и медиков), в задачи которого входит
создание нового продукта – аналитической (интеллектуальной) надстройки над
78
Экономика здравоохранения
КМИС. Эта надстройка представляет собой модуль, встраиваемый в КМИС, установленную в ЛПУ. Модуль будет
использовать данные первичного учета и решать задачи,
связанные с управлением, повышением качества оказания медицинской помощи, и отчасти компенсировать недостатки первичного учета. Об опыте постановки
математических задач из области исследования операций и анализа данных для интеллектуализации информационных решений и пойдет речь в данной статье.
Исследование операций
Исследование операций (другое название – теория принятия решений) фокусируется на применении аналитических методов с целью упростить процесс принятия
решений. На сегодняшний день методы исследования
операций охватывают обширную область человеческой деятельности [11]. Широкое применение данной дисциплины в здравоохранении несколько затруднено по
следующим причинам: отсутствие в здравоохранении
экспертов по исследованию операций; высокая стоимость привлечения внешних консультантов [9]; научные
статьи по исследованию операций касаются специализированных технических аспектов и тяжелы для восприятия специалистами других предметных областей.
Современная медицина регулярно сталкивается с новыми
достижениями в области диагностики, представления процессов, протекающих в человеческом организме, разработки новых препаратов. Их результаты выражаются
в увеличении продолжительности и улучшении качества жизни населения. Тем не менее каждое такое достижение порождает ряд вопросов: где и кем эта технология будет использоваться? Какой клинический процесс
для этого должен быть создан? Сколько это будет стоить?
анализом его лечебных или диагностических свойств,
служит и оценка его экономической эффективности [7].
Составление эффективных расписаний
Госпитализация пациентов всегда связана с использованием тех или иных ресурсов (палаты, диагностическое
оборудование, операционные, медикаменты и др.), количество которых ограничено в каждый момент времени.
Целью является повышение пропускной способности ЛПУ
за счет оптимизации использования имеющихся ресурсов, т. е. составления эффективных расписаний использования ресурсов. Задачи данного типа относятся к разделу теории расписаний и календарного планирования.
При поступлении заявок на госпитализацию каждому
пациенту назначается дата операции, место в палате
медицинского центра и место в реанимационном отделении таким образом, чтобы минимизировать простой
данных ресурсов. Также учитывается необходимость наличия медикаментов и медицинских расходных материалов на момент госпитализации. Для решения подобных
задач существуют хорошо зарекомендовавшие себя алгоритмы [10]. В каждом случае календарного планирования требуется построить свою модификацию алгоритма,
который позволит находить решение за приемлемое
время в заданных конкретной ситуацией ограничениях.
Пример. Рассмотрим следующую модель ЛПУ: 4 одноместных палаты, 2 операционных, способных проводить одну операцию в день, 1 реанимационное отделение, оборудованное 4 местами.
Наиболее приемлемый с точки зрения математики язык
описания и методы решения задач, связанных с организацией процессов оказания медицинской помощи,
предоставляются областью математического знания
– исследования операций. Она характеризуется разработкой и применением методов нахождения решений, наилучшим образом отвечающих условиям
задачи. Основой для поиска таких решений являются
методы математического моделирования, статистического анализа и различных эвристических подходов.
Пусть госпитализация каждого пациента состоит из
четырех этапов: подготовка к операции, операция, реанимация и реабилитация. Этапы подготовки и реабилитации проходят в одной из палат. Операция может
проводиться в любой свободной операционной. Сразу
после операции (в тот же день) пациент помещается в
реанимационное отделение, где находится до окончания этапа реанимации. Место в палате закрепляется за
пациентом на весь период госпитализации. Предположим, что на госпитализацию пациентов поступило
10 заявок. Требуется составить расписание. В табл. 1
в порядке поступления заявок приводится информация о средней продолжительности этапов госпитализации пациентов при соответствующих диагнозах.
Цель исследования операций – построение математической модели процесса, которая позволит еще на бумаге
рассмотреть все возможные варианты развития событий
и оценить их, тем самым открывая возможность для сравнения и выбора. Несмотря на некоторую математическую
сложность, такой подход зачастую значительно дешевле
альтернативного метода «проб и ошибок». Многие компании в настоящий момент активно проводят подобные исследования в области оценки технологий здравоохранения. Например, одним из существенных условий
введения нового препарата в производство, наряду с
При составлении таких расписаний вручную специалист,
как правило, перебирает несколько наиболее разумных
на его взгляд вариантов, руководствуясь правилом «госпитализировать очередного пациента как можно раньше,
принимая во внимание уже запланированных пациентов». При этом стоит отметить, что всего таких вариантов порядка 3 млн и это только для 10 заявок. На рисунке
изображены расписания, полученные с помощью нескольких методов. Если рассматривать заявки в порядке поступления (а), то полученное расписание будет иметь
длину 26 дней. Красным цветом помечены дни опера-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
Таблица 1
Средняя
продолжительность
этапов госпитализации
Расписания, полученные
с помощью методов:
а – в порядке
поступления;
предварительной
сортировки по
длительности:
б – по возрастанию,
в – по убыванию;
г – оптимальное
расписание.
Пациент
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Подготовка
2
1
3
2
3
2
5
3
7
3
Реанимация
2
2
2
4
4
3
2
2
6
6
Реабилитация
1
1
1
3
1
2
3
2
1
1
79
Всего
5
4
6
9
8
7
10
7
14
10
а
б
в
г
ции, синим – дни реанимационного этапа. При предварительной сортировке заявок по длительности госпитализации будут получены расписания длиной 27 дней
(сортировка по возрастанию, б) и 22 дня (сортировка
по убыванию, в). Однако оптимально расписание (г), его
длина составляет 20 дней. Только в этом случае ресурсы
ЛПУ используются на полную мощность. Если первые три
метода имеют достаточно простую реализацию, то для
получения последнего решения требуется привлечение серьезного аппарата математической оптимизации.
Расчет затрат
на медикаменты и расходные материалы
Значительную часть подобных расходов можно учитывать
персонифицированно, однако остается другая часть, которую невозможно учесть индивидуально. Восстановление
распределения медикаментов и медицинских расходных
материалов, списываемых не на пациента, а раз в период,
становится возможным, если рассмотреть несколько пери-
одов списания, каждый из которых характеризуется своим
набором оказанных услуг. Для этого процесс списания
медикаментов описывается с помощью системы линейных уравнений, решение которой позволяет получить
точное распределение. Однако с учетом неточного по времени соответствия актов списания реальному расходу
такая система уравнений может быть не разрешима. Для
решения этой задачи строится линейная оптимизационная модель, позволяющая контролировать погрешность
искомого распределения для каждого периода. Таким
образом, проблема определения себестоимости курса
лечения формулируется в виде задачи линейного программирования, что открывает возможности использования целого ряда эффективных алгоритмов ее решения [4].
Пример. Пусть в ЛПУ некоторый артикул расходуется
повременно, т. е. не персонифицированно. Предположим, что у нас имеется статистика его расхода за 6 периодов (табл. 2). Допустим, известно, что данный арти-
80
Таблица 2
Статистика расхода
артикула и количества
оказанных услуг
Экономика здравоохранения
Период
Расход
1
2
3
4
5
6
3980
4203
5982
4255
4937
5327
кул расходуется только при оказании 4 видов услуг
(табл. 2). Задача – вычислить, сколько единиц артикула
расходуется на оказание одной услуги каждого вида.
В результате построения линейной оптимизационной модели и применения симплекс-метода получим следующее решение: для оказания услуги 1 требуется 21,4 ед. артикула; услуги 2 – 28,6 ед.; услуги 3 – 27,5
ед.; услуги 4 – 15,9 ед. При генерации описанного примера использовались заданные значения требуемого
количества артикула на оказание услуг. Также в статистику добавлена случайная ошибка, моделирующая погрешность учета, обусловленную запаздыванием внесения актов списания относительно реального расхода
на 10%. Таким образом, точное решение нам известно и составляет 20,1 ед. на услугу 1; 27,7 ед. на услугу 2;
25,2 ед. на услугу 3 и 14,6 ед. на услугу 4. Как видим, погрешность найденного решения не превышает 9,1%.
Когнитивный анализ данных
Другой областью математического знания, нашедшей
свое применение при обработке информации, является
когнитивный анализ данных (КАД) – новое прикладное
направление, возникшее относительно недавно в рамках
весьма обширной математической дисциплины, известной как «Интеллектуальный анализ данных», или «Data
Mining» [6]. Затрагивая тему КАД, стоит начать с общего
определения интеллектуального анализа данных (ИАД),
сформулированного в 1989 г. Г. Пиатецким-Шапиро как
процесс обнаружения в сырых данных ранее неизвестных, нетривиальных, практически полезных и доступных интерпретации знаний, необходимых для принятия
решений в различных сферах человеческой деятельности. Область ИАД подразделяется на следующие задачи:
классификация – отнесение наблюдаемого объекта или
явления к одному из предзаданных классов. Примерами
задач классификации могут служить: постановка диагноза – указание одного из имеющихся классов (заболеваний) по набору наблюдаемых параметров; определение группы инвалидности; выявление по состоянию
пациента на момент операции возможности возникновения осложнений в ходе хирургического вмешательства
(классы: «невозможно», «маловероятно», «группа риска»);
Услуга
1
2
3
4
9
0
72
74
55
0
41
2
64
20
79
47
93
95
97
63
12
96
0
98
0
21
70
88
кластеризация – деление множества наблюдаемых объектов/явлений на несколько групп. Каждая группа
содержит объекты, схожие между собой гораздо
более чем с объектами других групп. Примеры: выделение групп «похожих» пациентов для определения воздействия на них новых методов лечения; профилирование клиентской базы с целью определения
маркетинговых инструментов воздействия на них;
выбор информативных признаков – выявление из множества доступных для наблюдения характеристик объекта/
ситуации наиболее важных с точки зрения поставленной
задачи. Например: на оборудовании, в режиме реального
времени отслеживающем состояние пациента, ежесекундно записываются тысячи характеристик, требуется выделить совокупности характеристик, которые по результатам накопленной статистики наиболее информативны для
мониторинга и прогнозирования критических состояний;
цензурирование – поиск объектов/явлений, существенно выделяющихся на фоне имеющейся статистики
и нарушающих установленные закономерности: обнаружение ошибочно классифицированных объектов,
например пациентов с не характерной для данного диагноза картиной заболевания; обнаружение нетипичных событий, поиск возможных ошибок, например выявление уникальных, на фоне поступавших ранее, актов
списания расходных материалов и медикаментов;
прогнозирование – построение моделей, позволяющих
восстанавливать значения одних характеристик объекта
по другим. Например, из набора диагностических процедур часть может оказаться избыточной (прогнозируемой по уже сделанным ранее тестам); задача обнаружения
устойчивой взаимосвязи важных, но трудно наблюдаемых
параметров пациента по характеристикам, доступным для
наблюдения; восстановление пробелов в данных – задача,
возникающая при фрагментарном первичном учете.
Залогом успешного применения методов и алгоритмов ИАД является наличие информации, пригодной для построения статистически значимых гипотез
[1]. Речь идет как о качестве собираемой информации, так и о полноте описания анализируемых процессов и явлений. Данные методы и алгоритмы поз-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
воляют анализировать и оптимизировать процессы, в
которых задействованы очень большие объемы разнотипной информации [3] (миллионы объектов, десятки
тысяч характеристик, ошибки и искажения и т. д.).
Однако не следует думать, что алгоритмы должны полностью заменить собой человека, вытесняя его из процесса выработки и принятия решений. Напротив, возможность применять методы анализа данных, обрабатывая
большой объем информации за секунды, усиливает когнитивные способности эксперта предметной области.
Изначальная ориентация на вовлечение человека в процесс построения обоснованных аналитических выводов с учетом его психо-физиологических возможностей
составляет ключевую особенность когнитивного анализа
данных, выделяющего его в отдельное направление ИАД.
Последние десятилетия названы информационным бумом и характеризуются существенным ростом
уровня автоматизации всех сфер приложения человеческих усилий. Многократно возросшие потоки разнородной информации – катастрофа для ручных методов
обработки и учета, но благодатная почва для решения задач научного поиска, основанных на применении новейших достижений в области анализа данных.
Основной информацией, позволяющей решать широкий спектр задач анализа в здравоохранении, является
статистика пролеченных пациентов. Эти данные содержат три основных информационных блока: данные о
пациенте (пол, возраст, регион проживания, результаты
обследований; данные о примененных методах и технологиях лечения: процедуры, препараты, продолжительность лечения; данные о реакции пациента на выбранный курс лечения: длительность реабилитационного
периода, возникшие осложнения и т. д. Сбор и накопление подобной информации не только оправданы с точки
зрения формирования текущей отчетности, но и позволяют ставить и решать актуальные задачи управления деятельностью ЛПУ и повышения качества оказания
медицинских услуг. Рассмотрим эти задачи подробнее.
Оптимизация набора проводимых анализов
Многочисленные мировые исследования показали,
что в среднем от 15 до 20% проводимых диагностических тестов не являются необходимыми [5]. Другими словами, издержки ЛПУ на этапе постановки диагноза могут
быть существенно сокращены за счет более разумного
выбора схемы диагностики. Очевидно, ситуация принятия решения о том, какие именно тесты следует проводить на этапе, когда о пациенте известна только самая
общая информация, характеризуется высокой степенью
неопределенности. Тем не менее первичной информации
уже может быть достаточно, для того чтобы существенно
сократить пространство выбора. Для этого следует обратиться к накопленной ранее статистике, выявить основные закономерности, например, между возрастом, полом
81
пациента, регионом проживания, сезоном обращения,
набором жалоб, результатами предварительных обследований и наиболее вероятным набором необходимых
тестов, и применить их к новой ситуации. Если результатов тестов оказалось недостаточно для постановки окончательного диагноза, то следующими стоит проводить
те анализы, которые с большей вероятностью прояснят
ситуацию. Если закономерности, выявленные в процессе
анализа, достаточно устойчивы, что зависит от объема
статистики и от качества анализа, то на множестве обследованных пациентов подобный подход будет оправдан.
Выработка клинических рекомендаций
Анализ общей информации о пациенте может быть полезен не только на предмет предварительного заключения
о том, какой диагноз наиболее вероятен, но и для определения наиболее оптимальной стратегии лечения, например, с точки зрения минимизации рисков возможных
осложнений. Стоит понимать, что цель анализа накопленной статистики по пролеченным пациентам состоит
не в том, чтобы вместо врача лечить пациента, подобный
уровень автоматизации вряд ли допустим, а в том, чтобы
предоставить врачу простой и удобный доступ к опыту,
накопленному специалистами многих лечебных учреждений. Это позволит ему сосредоточиться на наиболее
значимых моментах, требующих его экспертного внимания, и не упустить из виду некоторых не типичных, но
существенных в данном конкретном случае нюансов.
Прогнозирование длительности
этапов пребывания пациента в клинике
Данная задача важна для эффективного планирования ресурсов ЛПУ. Выигрыш достигается за счет более
тонкой настройки алгоритмов планирования: не по среднестатистическим или максимально возможным значениям основных временных интервалов, а с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента, попавшего
в период планирования. Например, пациенты с сопутствующими диагнозами проходят курс лечения дольше.
Контроль качества оказания медицинских услуг
Задача заключается в анализе всех доступных показателей, сопровождающих пребывание пациента в ЛПУ, чтобы
оценить качество оказанной медицинской помощи не
только по отчетам заинтересованных лиц, но и по объективным показателям. Этот подход не противоречит внедренным ранее в учреждении системами оценки качества.
Его следует рассматривать как механизм адаптации общих
рекомендаций, которыми являются любые стандарты
широкой области применимости, под нужды и особенности каждого ЛПУ. Изучение статистики клинических случаев позволит отслеживать функциональную обоснованность имеющихся критериев эффективности оказанной
медицинской помощи, что необходимо для их практического, а не формального, внедрения во врачебную практику и указывает направление дальнейшей модернизации.
82
Экономика здравоохранения
Разработка обучающих программ
Список литературы
Прогнозные модели пациентов могут быть использованы не только для выработки клинических рекомендаций по конкретному пациенту, но и для моделирования клинической ситуации в обучающих целях.
Представляется возможным прогнозировать реакцию
пациента (с учетом его половозрастных характеристик, диагноза и пр.) на то или иное врачебное вмешательство. На базе таких программ возможно создание курсов для медицинских работников различных
уровней – по сертификации и повышению квалификации без необходимости покидать свое рабочее место.
1.
Разработка и изучение новых медицинских
технологий и лекарственных средств
Выявление закономерностей, представленных в статистике, является одним из наиболее эффективных инструментов научного поиска. Традиционно, эмпирическое
обнаружение законов – основа для дальнейшей работы по
их аналитическому обоснованию. Использование в медицине новых методов анализа для изучения накапливаемой статистики проведенных курсов лечения по множеству разнообразных факторов: диагноз, тактика лечения,
состояние пациента, его данные (пол, возраст, наследственность), факторы окружающей среды и т. п. – может
стать благодатной почвой для новых научных открытий.
Нами описаны лишь некоторые приложения методов исследования операций и интеллектуального анализа данных в ЛПУ. В здравоохранении существуют и
другие задачи, в решении которых эти методы могут сыграть ключевую роль. Принятие решений – комплексное мероприятие, особенно когда речь идет о группе
заинтересованных сторон. Использование математически обоснованных методов исследования операций и
интеллектуального анализа данных помогут предоставить объективные аргументы в пользу некоторого решения. Мнения же экспертов должны быть использованы
для тонкой настройки численных моделей и алгоритмов.
По мнению специалистов, в области математического моделирования современное здравоохранение
предоставляет много возможностей для использования и внедрения результатов, полученных в исследовании операций и интеллектуальном анализе данных
за последние десятилетия. Тем более что предложенные решения могут быть реализованы на базе существующих КМИС. На фоне постоянного прироста числа
выполненных внедрений КМИС в ближайшее время возникнет потребность в новых способах продвижения
в условиях усиливающейся конкуренции [2]. В связи с
этим подобное расширение функционала может стать
решающим конкурентным преимуществом на рынке.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Айвазян С.А., Бухштабер В.М., Юнюков И.С., Мешалкин Л.Д.
Прикладная статистика: классификация и снижение размерности. М., 1989.
Гусев А.В. // Врач и информационные технологии. № 6. 2009.
С. 4–17.
Загоруйко Н.Г. Прикладные методы анализа данных и знаний.
Новосибирск, 1999.
Beasley J.E. Advances in Linear and Integer Programming. New
York, 1996.
Gary N., Carolyn D., Feldman М. et al. // http://www.webdc.com/
pdfs/deathbymedicine.
Hastie T., Tibshirani R., Friedman J. The Elements of Statistical
Learning: Data Mining, Inference, and Prediction. Springer-Verlag,
2009.
Sainfort F., Blake, L., Gupta D., Rardin R. L. Operations research for
health care delivery systems. Baltimore, 2005.
Shapiro A., Dentcheva D., Ruszczynsky A. Lectures on Stochastic
Programming: Modeling and Theory. Philadelphia, 2009.
Teow K.L. // Annals Academy Medicine. 2009. V. 38, № 6.
Р. 564–563.
Weglarz J. Project scheduling: recent models, algorithms and
applications. Boston, 1999.
Winston W.L. Operations Research: Applications and Algorithms.
Belmont, 2003.
Дюбанов Владимир Владимирович – ведущий
инженер Института математики им. С.Л. Соболева СО РАН
(Новосибирск).
Руднев Антон Сергеевич – кандидат физикоматематических наук, ведущий инженер Института
математики им. С.Л. Соболева СО РАН (Новосибирск).
Павловский Евгений Николаевич – кандидат
физико-математических наук, научный сотрудник Института
дискретной математики и информатики Новосибирского
государственного университета.
Зозуля Юрий Викторович – доктор экономических наук,
заместитель директора по экономике и развитию ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Самочернова Анна Сергеевна – начальник
финансово-аналитического отдела ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Сандер Дарья Сергеевна – заместитель начальника
финансово-аналитического отдела ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Journal Abstracts
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
L.M. Samoylova, Yu.N. Gorbatykh,
S.N. Prokhorov, O.V. Strunin, M.A. Novikova, Е.E. Litasova
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
S.I. Zheleznev, V.M. Nazarov, A.V. Bogachev-Prokofiev, P.P. Portnyagin, I.I. Demin, S.O. Lavinyukov, B.E. Sartin, M.V. Isayan
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
A.M. Karaskov, D.A. Astapov, E.I. Semenova, M.V. Isayan, A.B. Open, D.P. Demidov
Analysis of bacteriemia cases in infants
with congenital heart diseases during complicated postoperative period
The frequency of bacteriemia and causation of excreted microflora in the development of complications
in CHD infants was studied. The initial state of a group of infants with follow-up complications was
characterized by a circulatory failure in 78.6% cases and hypotrophy – in 67.4%. The incidence of bacteriemia
in the infants group studied (n = 98) came to 19,4%. Bacteriemia was more often observed in children of
the first three months of life (64.3%). Out of 609 patients in the first year of life, 4.59% of them developed
infectious complications, with pneumonia and sepsis being the prevalent ones. The most significant
microorganisms in the development of septic complications are known to be Candida and Klebsiella
pneumonia fungi. However, detection of microorganisms is not always a sign of infection generalization.
Key words: bacteriemia; microflora; infants; congenital heart diseases patients.
Atrioplasty techniques in patients with mitral valve disease and left atriomegaly
Left atrium (LA) enlargement (left atriomegaly) is a common complication of mitral valve (MV) disease
that occurs in 20% of patients. To reduce LA volume in 102 patients with MV disease, 3 different
surgical techniques were used: Kawazoe technique (Group 1), “Mercedes” technique (Group 2), and
resectional atrioplasty (Group 3). Hospital mortality rate was 4.9%. LA volume reduction ranged from
6.7±0.6 to 4.7±0.5 mm in Group 1, 6.8±1.0 to 5.0±0.6 mm in Group 2 and 7.0±1.5 to 4.65±1.0 mm in
Group 3. The cardiothoracic index and the tracheal bifurcation angle also tended to decrease. During
long-term follow-up, the sinus rhythm persisted in 57% of patients, with no use of antiarrhythmic
pharmacotherapy. Thus, LA volume-reduction interventions in patients with MV disease result in LA
size reduction, transmitral flow normalization and reduction of the risk of thromboembolism.
Keywords: atriomegaly; left atrioplasty; mitral valve disease.
Long-term results of aortic valve replacement with «Kemerovo-AB-Mono»,
«Kemerovo-AB-Composite» and «Kemerovo-AB-Neo» stentless bioprosthetic valves
The long-term follow-up results in 106 patients who underwent surgery in 1999-2011 (86% of all the
implantations) are analyzed. Ten-year survival rates were as follows: 75±15% in the “Kemerovo-ABMono” group, 89±5% in the «Kemerovo-AB-Composite» one and 100 % (6 years of follow-up) in the
“Kemerovo-AB-Neo” group. By the 10th year of follow-up the freedom from structural dysfunction
in patients under 45 years old was 11±10%, in patients of 45-59 years old – 48±15% and in those
over 60 it accounted for 67±27%. The freedom from prosthesis dysfunction and explantation was
100% by the 6th year of follow-up. A statistically significant pressure gradient decrease from 19.5±7
to 16±5 mm Hg was observed in Kemerovo-AB-Neo»prosthesis. Thus, epoxy-treated stentless
bioprostheses show fine clinical and hemodynamic results for aortic valve replacement in the elderly.
The improvements in the «Kemerovo-AB-Neo» prosthesis design allowed decreasing the risks of
adverse events and achieving significant pressure gradient reduction during long-term follow-up.
Keywords: aortic defect; heart valve bioprosthesis.
84
Journal Abstracts
Nizhniy Novgorod State
Medical Academy; 603005,
Russia, Nizhniy Novgorod,
Minina and Pozharskogo sq.,
10/1, info@gma.nnov.ru
A.P. Medvedev, S.A. Ayvazyan, М.А. Sidorov, S.V. Nemirova, О.V. Gorokh, S.A. Tezyaeva, R.A. Deryabin
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
A.M. Cherniavsky, S.A. Khapayev, A.V. Marchenko, A.M. Karaskov, T.M. Ruzmatov
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
T.V. Mukhoyedova, O.V. Zhidkova
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
V.N. Ilyina, A.I. Subbotovskaya, L.G. Knyazkova, V.S. Kozyreva,
T.S. Skachkova, O.Y. Shipulina, D.S. Sergeyevichev, A.P. Subbotovsky
Тactical/technical aspects of complex treatmentof purulent
pericarditis with compression heart syndrome and multiple organ failure
Eighteen patients with purulent pericarditis were treated, their mean age being 42±16.6 years. The severity
of multiple organ dysfunction syndrome score (SOFA) at admission was 2.03±0.3. Cardiac tamponade was observed in all cases. Complex treatment consisted of antibiotic and anti-inflammatory therapy, pericardiocentesis and subsequent pericardiotomy, pericardioscopy and endovideoassisted debridement of the pericardium.
The severity of multiple organ failure decreased by 1.8 times by the 3rd postoperative day and was equal to
0.5±0.1 by the 7th postoperative day. Lethality, disease recurrence or pericardial constrictions were not observed.
Key words: purulent pericarditis; cardiac tamponade; multiple organ failure; pericardioscopy.
Long-term results of postinfarction LV aneurysm plasty
The long-term results of surgical treatment of chronic postinfarction cardiac aneurysms by using different
methods of the left ventricle (LV) plasty are presented. Also given are data on gas exchange dynamics
parameters measured under physical load. Depending on the method of reconstruction the patients were
divided into 3 groups: the 1st group included 84 patients with resection of the aneurysm where LV plasty was
performed by using Cooley suture line, the 2nd group involved 96 patients who underwent LV/IVS aneurysm
plasty from the LV cavity by means of the aneurysm tissues (Stoney-Khapayev endoventriculoplasty) and the
3rd group consisted of 91 patients who underwent the exclusion of the aneurysm with an endoventricular
patch (Dor endoventriculoplasty). The actuarial survival rate was 98.0%, 94.5%; 88.9%, 85.4% and 73.3%
at 1, 2, 3, 5 and 7 years respectively and insignificantly differed by groups. 91% of patients had good and
satisfactory results with improved NYHA heart failure/angina pectoris parameters within 7 years of surgery.
Key words: LV aneurythm; plasty; ischemic heart disease.
The dynamics of cytokine pattern and extracellular НSP70
in patients with multiorgan dysfunctions after cardiac surgery
At present many researchers believe that a nucleus factor κВ and an intracellular heat shock protein 70
(HSP70) are of paramount importance for inflammatory response. The nucleus factor κВ is the potent
inductor of gene expression of proinflammatory cytokines, while the intracellular HSP70 attenuates this
effect. There are few available data on the relationship between the sHSP70 and the cytokine pattern in
patients with multiorgan dysfunctions (MOD). The aim of the study was to determine dynamics of the cytokine pattern and sHSP70 in patients with MOD after cardiac surgery. Heterogeneous dynamics of elevated
sHSP70 corresponded to the same dynamics of IL8, IL6, IL10 and depended on the course of disease. The
data obtained confirm that the cytokine status in patients with multiorgan dysfunctions is uncontrolled.
An elevated serum HSP70 after the first postoperative day is a marker of severe tissular injuries and septic
complications and is associated with lethal outcomes. There are grounds to believe that an elevated serum
HSP70 may potentiate the excessive cytokine reactions and contribute to the development of MODs.
Key words: inflammatory response; extracellular heat shock protein 70; multiorgan dysfunctions; cardiopulmonary bypass.
Application of molecular biological methods for the diagnosis
of surgical site infections caused by bacteria of the genus Staphylococcus
At present, along with traditional microbiological and immunological methods of laboratory diagnosis
of infectious diseases, use is made of methods based on molecular biological technologies. PCR methods
allow studying etiology and antibiotic resistance without pre-culturing the pathogen. This study focuses
on comparative data obtained during the PCR and bacteriological tests of surgical site infections (SSI)
by Staphylococcal etiology. The aim of the research was to determine the possibility of using PCR for
direct diagnosis of SSI Staphylococcal etiology. PCR analysis is much faster to obtain results as compared
to traditional microbiological investigation in the case of SSI caused by MR Staphylococcus spp. During
the progress of this work high sensitivity (98.6%) and specificity (95.8%) of PCR were obtained.
Key words: Staphylococcus spp; qPCR; resistance to meticilline; surgical site infections.
Circulation Pathology and Cardiac Surgery 4. 2011
Chelyabinsk regional clinical
hospital, 70, Vorovskogo str.,
454076, Chelyabinsk, Russia,
Pri-Vladimir@narod.ru
adastramnd@mail.ru
M.D. Nuzhdin, V.P. Prikhodko, Yu.V. Malinovsky, V.Yu. Ignatov
Novosibirsk State Medical
University, 52, Krasny prosp.,
630091, Novosibirsk, Russia
D.A. Yakhontov, N.V. Bukhtiy, T.G. Tsibina
85
Comparative characteristics of hypo- and normothermic circulation and myocardial
protection strategies in surgical treatment of primary cardiac tumors
This study was aimed at comparing hypo- and normothermic circulation and different myocardial protection
strategies in surgical treatment of primary cardiac tumors. 129 patients were included in the study. The comparison was based on operative variables, in-hospital morbidity and mortality rate. We found out that the
normothermic bypass was superior to hypothermic one in terms of spontaneous recovery of the initial rhythm
after declamping and the need for blood transfusion rate. There were no differences between blood and crys
talloid cardioplegia in selected patients.
Key words: cardiopulmonary bypass; cardioplegia; primary cardiac tumors.
Features of coronary artery lesions in CAD patients
with metabolic risk factors with or without abdominal obesity
The paper concentrates on comparative characteristics of coronary artery lesions and the clinical
course of angina in CAD patients with metabolic risk factors with or without abdominal obesity.
Key words: CAD; angina; insulin resistance; abdominal obesity; metabolic risk factors; coronary angiography.
Scientific center of clinical and
experimental medicine SB
RAMS, st. Timakova, 2,
630117, Novosibirsk, Russia
«RAMS Institution «Research
Institute for Complex Issues
of Cardiovascular Diseases
Siberian branch of the Russian
Academy of Medical Sciences»,
6, Sosnovy blvd., 650002,
Kemerovo, Russia
Chelyabinsk regional clinical
hospital, 70, Vorovskogo str.,
454076, Chelyabinsk, Russia,
Pri-Vladimir@narod.ru
adastramnd@mail.ru
A.N. Putyatina, L.B. Kim
Biochemical markers and age specificity of postinfarction reparative fibrosis in men
A substitution of necrosis nidus occurs in myocardial infarction (MI) during a process of reparative fibrosis (RF)
going with mandаtory involvement of the main components of extracellular matrix (ECM). Age peculiarities of
clinical progression of MI and complications could be related to RF modification, however these cases are unexplored. To study a postinfarction RF 72 male patients with MI (29-69 years old) were examinated, a content
of the main components of ECM – a total (tHyp), free (fHyp) and peptide-bound hydroxyproline (pHyp) levels
in urine, glycosaminoglycans (GAG) and fibronectin (FN) levels in blood serum were estimated. The study
showed that postinfarctial RF has age peculiarities.
Key words: myocardial infarction; biochemical markers reparative fibrosis.
V.I. Gunyukov, R.S. Tarasov, N.S. Bokhan, O.L. Barbarash, G.V. Moiseyenkov, O.V. Kovalenko
Outcomes of First Russia’s
Coronary Stent Implantation in AcuteCoronary Syndrome Patients
Emphasis in the study was placed on the analysis of in-patient and long-term clinical and angiographic
outcomes of «Sinus» stent implantation in acute coronary syndrome (ACS) patients. The study group consisted
of 24 ACS patients. All patients underwent percutaneous coronary intervention (PCI) with a «SINUS” stent
produced in Russia. The total number of implanted stents was 27. The mean length of a stented segment was
16.65±2.26 mm, with an average diameter making up 3.29±0.25 mm. In-patient and six months (5.6±0.66
months) follow-up outcomes were evaluated. PCI was successful in 100% of cases. There were no such
complications as death, myocardial infarction (MI) or the need in coronary artery bypass grafting (CABG)
in the hospital and during follow up. The following features of PCI should be noted: in three cases (12.5%)
there were problems with removing the balloon from the stent delivery system after its implantation, stent
thrombosis was observed in one case (4.2%). 5.6±0.66 months follow up was carried out for 71% of patients.
Follow up coronary angiography was performed in 15 patients (63%). In-stent restenosis was diagnosed in
five patients (33%). All the patients with restenosis (20.8%) underwent target vessel revascularization (TVR).
Key words: Russia’s coronary stent; acute coronary syndrome; percutaneous coronary intervention.
V.P. Prikhodko, M.D. Nuzhdin
Primary cardiac tumors: history, current
approaches and methods of surgical treatment
Primary cardiac tumors are rare pathologies, with the incidence ranging from 0.0017 to 0.02%. In spite of
this fact the mortality rate due to cardiac tumors is still high. Early diagnosis and urgent surgical resection
are known to be the best approaches which reduce the risk of embolic events and heart failure progression.
The history and current surgical approaches for primary cardiac tumors are reviewed in detail.
Key words: primary cardiac tumors; current surgical approaches.
86
Journal Abstracts
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
Yu.A. Vlasov
Sobolev Institute of Mathematics of the Siberian Branch
of the RAS, 4 Acad. Koptyug
Prosp., Novosibirsk State
University, Pirogova str. 2,
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str.
V.V. Dyubanov, A.S. Rudnev, E.N. Pavlovsky, Yu.V. Zozulya, A.S. Samochernova, D.S. Sander
Ye.N. Meshalkin, the founder of clinical physiology in the Soviet Union and Russia
The article highlights that part of Academician Ye.N. Meshalkin’s biography which is associated with the formation of the main area of his research activities in the sphere of cardiac surgery. The meetings and subsequent cooperation with S.S. Briukhonenko and Academicians V.V. Parin, Ye.B. Babsky and V.S. Gurfinkel persu
aded Ye.N. Meshalkin of the need to establish clinical physiology laboratories within a cardiac surgery center.
Key words: Ye.N. Meshalkin; clinical physiology; paracompensation; hypothermia.
Operations research methods and cognitive data
mining in solving problems of modern healthcare institutions
This article focuses on the Russian healthcare system informatization prospects and the possibilities of
applying mathematical methods such as cognitive data mining and operations research in healthcare.
Also described are a few tasks that could be solved by using the above methods in a healthcare facility.
Key words: cognitive data mining; operations research; optimization; resource planning; integrated medical
information system.
Указатель статей, опубликованных в 2011 году
в журнале «Патология кровообращения и кардиохирургия»
Адрес редакции:
cpsc@nricp.ru
630055, г. Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России
Врожденные пороки сердца
Сравнительная оценка эластических свойств
аорты у новорожденных с коарктацией
аорты до и после хирургической коррекции.
Д.С. Прохорова, Г.П. Нарциссова, Ю.Н. Горбатых, Ю.С. Синельников, Д.В. Субботин. № 2.
Хирургическое лечение коарктации с гипоплазией дистального отдела дуги аорты у новорожденных. Ю.С. Синельников, Ю.Н. Горбатых,
А.В. Горбатых, С.М. Иванцов, М.С. Стрельникова,
О.В. Чащин, Д.С. Прохорова, Е.Е. Литасова. № 3.
Отбор пациентов, нуждающихся в замене экстракардиальных правосторонних кондуитов:
объем предоперационного обследования,
показания к повторным операциям. Ю.Н. Горбатых, Ю.С. Синельников, Ю.Л. Наберухин,
А.К. Латыпов, Г.С. Зайцев, М.А. Новикова,
Н.Р. Ничай. № 3.
Анализ случаев бактериемии у детей первого
года жизни, больных врожденными пороками
сердца с осложненным течением послеоперационного периода. Л.М. Самойлова, Ю.Н. Горбатых, С.Н. Прохоров, О.В. Струнин, М.А. Новикова, Е.Е. Литасова. № 4.
Приобретенные пороки сердца
Непосредственные результаты протезирования аортального клапана каркасными биологическими протезами «БиоЛАБ КА/ПТ».
С.И. Железнев, М.В. Исаян, Д.А. Астапов,
В.Е. Железчиков, В.М. Назаров, И.В. Иванов,
Р.М. Тулеутаев, В.Н. Манвелян. № 1.
Биопротезы клапанов сердца в России: опыт
трех клиник. Л.С. Барбараш, А.М. Караськов,
М.Л. Семеновский, И.Ю. Журавлева, Ю.Н. Одаренко, П.А. Вавилов, А.В. Нохрин, Д.А. Астапов.
№ 2.
И.И. Демин, С.О. Лавинюков, Б.Е. Сартин,
М.В. Исаян. № 4.
Отдаленные результаты протезирования
аортального клапана бескаркасными биопротезами «Кемерово-АБ-Моно», «Кемерово-АБКомпозит» и «Кемерово-АБ-Нео». А.М. Караськов, Д.А. Астапов, Е.И. Семенова, М.В. Исаян,
А.Б. Опен, Д.П. Демидов. № 4.
Тактико-технические аспекты комплексного
лечения гнойного перикардита с синдромом
сдавления сердца и полиорганной недостаточностью. А.П. Медведев, С.А. Айвазьян,
М.А. Сидоров, С.В. Немирова, О.В. Горох,
С.А. Тезяева, Р.А. Дерябин. № 4.
Ишемическая болезнь сердца
Проблемы и возможности эффективной
коррекции сердечно-сосудистой недостаточности при ишемической болезни сердца.
Н.И. Тарасов, Д.С. Кривоносов, Л.К. Исаков,
М.К. Ватутин, М.Н. Гзогян. № 2.
Выбор стратегии реваскуляризации у больных
инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST
при многососудистом поражении. Р.С. Тарасов, В.И. Ганюков, О.Л. Барбараш, Г.В. Моисеенков, Л.С. Барбараш. № 2.
Отдаленные результаты реконструктивных
операций при постинфарктных аневризмах
левого желудочка. А.М. Чернявский, С.А. Хапаев, А.В. Марченко, А.М. Караськов, Т.М. Рузматов. № 4.
Ангиология и сосудистая хирургия
О биологической совместимости протезов
БАСЭКС с организмом реципиента. А.Г. Кайдорин, А.В. Цыплящук, Г.В. Тетерин, Ю.А. Кайдорина, Ю.С. Савина, Е.С. Кочетков. № 1.
Отдаленные результаты хирургической процедуры Maze у пациентов с клапанной патологией и фибрилляцией предсердий. С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, В.М. Назаров,
А.Н. Пивкин, В.Р. Музаев. № 3.
Результаты реконструктивной хирургии
сонных артерий у пациентов трудоспособного
возраста в условиях регионарной анестезии.
А.А. Фокин, И.Н. Габсалямов, Д.В. Роднянский,
Т.С. Киреева. № 1.
Хирургическое лечение увеличенного
левого предсердия различными методами
атриопластик. С.И. Железнев, В.М. Назаров,
А.В. Богачев-Прокофьев, П.П. Портнягин,
Определение тактики хирургического лечения инфраренальной аневризмы брюшной
аорты при сочетанном поражении артериального русла сердца и головного мозга.
88
Указатель статей
А.М. Чернявский, А.А. Карпенко, Н.Р. Рахметов, А.А. Дюсупов,
Е.О. Масалимов, И.Н. Сагандыков, Б.С. Буланов. № 2.
Клиническая значимость и распространенность «неизмененных» коронарных артерий у больных с острым коронарным
синдромом. Л.С. Барбараш, Э.С. Карташян, В.В. Кашталап,
С.А. Бернс, В.И. Ганюков, С.А. Евтушенко, Г.В. Моисеенков,
О.Л. Барбараш. № 2.
Интервенционная кардиология
Результаты применения покрытых баллонных катетеров у
больных с рестенозом ранее имплантированных коронарных стентов. А.Г. Осиев, С.П. Мироненко, О.В. Крестьянинов,
М.А. Верещагин, Е.И. Кретов, А.В. Бирюков. № 3.
Причины рестеноза в стенте после интервенционного
лечения пациентов с острым коронарным синдромом с
элевацией сегмента ST. С.А. Бернс, Е.А. Шмидт, О.Л. Барбараш,
Г.В. Моисеенков, Л.С. Барбараш. № 3.
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Влияние метилпреднизолона на эндотелиальную функцию
при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения. А.П. Калиниченко, В.В. Ломиворотов,
И.А. Корнилов, Л.Г. Князькова, С.М. Ефремов. № 1.
Влияние умеренной гипотермии на сывороточный уровень
нейронспецифических белков, кислородное обеспечение и
нейрокогнитивный статус пациентов при операциях реваскуляризации миокарда. М.В. Агеева, В.Г. Постнов, Л.Г. Князькова, Т.А. Могутнова, С.Г. Сидельников. № 1.
Клинико-биохимические аспекты эффективности защиты
миокарда при радикальной коррекции врожденных пороков
сердца у пациентов первого года жизни. Е.В. Углова, Г.П. Нарциссова, Л.Г. Князькова, В.Н. Ломиворотов, Ю.Н. Горбатых,
Ю.С. Синельников, Ю.Л. Наберухин. № 1.
Нужна ли кардиоплегия при операции прямой реваскуляризации миокарда? А.А. Лохнев, К.В. Кондрашов, А.Л. Левит. № 1.
Сравнительная оценка профилактического использования
внутриаортальной баллонной контрпульсации и левосимендана у больных ишемической болезнью сердца с низкой
фракцией выброса левого желудочка. В.В. Ломиворотов,
В.А. Бобошко, А.М. Чернявский, И.А. Корнилов, Л.Г. Князькова.
№ 2.
Прекондиционирующий эффект севофлурана у больных
ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения. В.В. Ломиворотов,
Л.Г. Князькова, Л.В. Ломиворотова, Т.А. Могутнова, В.А. Шмырев. № 2.
Микробиологические аспекты терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии, обусловленной pseudomonas aeruginosa у детей раннего возраста с врожденными пороками
сердца. В.Н. Ильина, О.В. Струнин, О.Н. Соловьев, С.Н. Прохоров, Ю.Н. Горбатых. № 2.
Биохимические и гемодинамические параметры коронарного кровотока как обоснование выбора анестетиков
при операции коронарного шунтирования. Л.С. Барбараш,
М.В. Ларионов, А.С. Головкин, В.Г. Матвеева, С.В. Иванов,
Г.П. Плотников, Б.Л. Хаес, Е.В. Григорьев. № 2.
Основные мировые тенденции научного поиска в области
кардиоанестезиологии. В.В. Ломиворотов. № 3.
Превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация или левосимендан? Что лучше у кардиохирургических
пациентов высокого риска? В.В. Ломиворотов, В.А. Бобошко,
А.М. Чернявский, И.А. Корнилов, Л.Г. Князькова. № 3.
Субпопуляционный состав лимфоцитов после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения. А.И. Субботовская, В.С. Козырева, Л.Г. Князькова,
В.В. Ломиворотов, С.М. Ефремов, Д.С. Сергеевичев, А.П. Субботовский, С.Г. Сидельников. № 3.
Применение нейромониторинга на основе энтропии для определения гипоперфузии головного мозга при операциях на
сонных артериях. О.М. Арутюнян, А.Г. Яворовский, В.А. Гулешов, Е.Ф. Дутикова, С.В. Федулова, А.А. Бунятян. № 3.
Оптимизация противоишемической защиты головного
мозга во время операций на экстракраниальных артериях.
А.Л. Мальченко. № 3.
Динамика цитокинового статуса и внеклеточного протеина
теплового шока 70 у кардиохирургических больных с полиорганной недостаточностью. Т.В. Мухоедова, О.В. Жидкова.
№ 4.
Применение молекулярно-биологических методов исследования для диагностики инфекции области хирургического
вмешательства, вызванной бактериями рода Staphylococcus.
В.Н. Ильина, А.И. Субботовская, Л.Г. Князькова, В.С. Козырева,
Т.С. Скачкова, О.Ю. Шипулина, Д.С. Сергеевичев, А.П. Субботовский. № 4.
Сравнительная характеристика гипо- и нормотермического искусственного кровообращения и способов защиты
миокарда при хирургическом лечении первичных опухолей
сердца. М.Д. Нуждин, В.П. Приходько, Ю.В. Малиновский,
В.Ю. Игнатов. № 4.
Кардиология
Динамика показателей клинического статуса и эндотелиальной дисфункции после операции коронарного шунтирования у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе. Н.Н. Аверко, А.М. Чернявский, М.В. Викторова,
М.Г. Пустоветова. № 1.
Гендерные особенности поражения коронарного русла с
объективизацией по шкале SYNTAX у больных инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST. Е.В. Тавлуева, М.А. Синьков, О.А. Васильева, В.И. Ганюков, А.А. Азаров, О.Л. Барбараш.
№ 1.
Морфофункциональная характеристика кардиогемодинамики у детей и подростков с сахарным диабетом первого типа.
А.В. Энерт, С.Н. Иванов, Ю.Г. Самойлова. № 1.
Гипервентиляционный синдром у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе и репродуктивном
периоде до и после операции коронарного шунтирования.
Н.Н. Аверко, А.М. Чернявский, М.В. Викторова, В.Г. Постнов,
И.Г. Жилина. № 2.
Полиморфизм генов ФНО-α, ИЛ-1β , iNOS и особенности системной воспалительной реакции у больных с хронической
сердечной недостаточностью. А.В. Ефремов, Е.Н. Березикова,
С.Н. Шилов, И.Д. Сафронов, Е.Н. Самсонова, М.Г. Пустоветова.
№ 3.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
Сравнительная характеристика поражения коронарных
артерий у больных ишемической болезнью сердца с метаболическими факторами риска при наличии либо отсутствии абдоминального ожирения. Д.А. Яхонтов, Н.В. Бухтий,
Т.Г. Цибина. № 4.
Биохимические маркеры постинфарктного заместительного фиброза у мужчин различного возраста. А.Н. Путятина,
Л.Б. Ким. № 4.
Онкология
89
Клиническое наблюдение: одномоментное устранение трех
аритмий при помощи многокамерной навигации. Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, П.Л. Шугаев, В.В. Шабанов, И.Г. Стенин. № 2.
Операция Росса как метод радикальной коррекции аортальной недостаточности при инфекционном эндокардите высокой степени активности. А.М. Караськов, А.Б. Опен, Д.П. Демидов, С.И. Железнев, И.И. Демин, Д.А. Астапов. № 3.
Катетерная аблация пароксизмальной сино-атриальной реентри тахикардии. Е.А. Покушалов, А.Н. Туров. № 3.
Частота выявления вируса папилломы человека высокого
онкогенного риска у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Т.М. Соколова, М.А. Караськова, И.Н. Кононова,
Е.В. Фоляк, О.Н. Гришаева. № 1.
Обзоры
Морфология и патоморфология
Покрытые баллонные катетеры в лечении рестенозов внутри
коронарных стентов: механизм действия, технические аспекты, клиническая эффективность. А.Г. Осиев, О.В. Крестьянинов. № 2.
Морфологические характеристики пропускной способности
микрососудов коронарного русла на этапах хирургического
лечения врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения у пациентов первого года жизни.
Г.М. Казанская, А.М. Волков, В.Н. Ломиворотов, Е.В. Углова,
Ю.С. Синельников. № 1.
Особенности патоморфологических изменений миокарда
при его повреждении. В.П. Новоселов, С.В. Савченко, П.М. Ларионов, В.А. Грицингер, С.А. Федоров, Ю.В. Чикинев, А.П. Надеев. № 1.
Оценка состояния миокарда и ультраструктуры его микрососудов при хронической интоксикации опиатами и этанолом.
В.П. Новоселов, С.В. Савченко, Н.П. Бгатова, Е.В. Кузнецов,
Б.Ф. Титаренко, С.А. Старостин. № 3.
Новые научные разработки и технологии
Результаты применения первого российского коронарного стента у пациентов с острым коронарным синдромом.
В.И. Ганюков, Р.С. Тарасов, Н.С. Бохан, О.Л. Барбараш, Г.В. Моисеенков, О.В. Коваленко. № 4.
В помощь практикующему врачу
Выбор алгоритма ведения взрослых больных с врожденными дефектами перегородок сердца, открытым артериальным
протоком. Ю.Н. Горбатых, Е.В. Ленько, С.Н. Иванов, В.Г. Стенин,
И.И. Тихонова, О.А. Ленько, А.А. Иванов, А.Н. Архипов. № 1.
Случаи из клинической практики
Катетерная аблация у ребенка грудного возраста с хронической желудочковой тахикардией из пучка Гиса. Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, С.В. Панфилов, П.Л. Шугаев, Д.А. Елесин,
И.Г. Стенин. № 1.
Случай папиллярной фиброэластомы с частичной окклюзией
устья левой коронарной артерии. В.П. Приходько, В.А. Миронов, М.Д. Нуждин. № 1.
Послеоперационные спайки в кардиохирургии: проблемы и
решения. Ю.А. Кудрявцева, М.В. Насонова, И.Ю. Журавлева.
№ 1.
Нейрофизиологические методы исследования в кардиохирургии (электроэнцефалография и вызванные потенциалы).
А.Г. Васяткина, В.Г. Постнов. № 3.
Роль маркеров системы CD40/CD40L в прогнозировании сердечно-сосудистых событий при коронарном атеросклерозе.
О.Л. Барбараш, А.В. Осокина. № 3.
Первичные опухоли сердца: история развития, современные
принципы и методы хирургического лечения. В.П. Приходько, М.Д. Нуждин. № 4.
История медицины
Е.Н. Мешалкин – основатель клинической физиологии в
Советском Союзе и России. Ю.А. Власов. № 4.
Экономика здравоохранения
Эволюция отрасли высокотехнологичной медицинской помощи по профилю сердечно-сосудистая хирургия. И.В. Бойцова, А.Н. Пухальский. № 1.
Методы исследования операций и когнитивного анализа
данных в решении задач лечебно-профилактических учреждений. В.В. Дюбанов, А.С. Руднев, Е.Н. Павловский, Ю.В. Зозуля, А.С. Самочернова, Д.С. Сандер. № 4.
Юбилей
Имени Мешалкина. Н.В. Радько, О.В. Цвелодуб, А.Н. Пухальский. № 1.
Юбилей академика РАМН Л.С. Барбараша. № 2.
Линия сердца. К юбилею Е.Е. Литасовой. Н.В. Радько, О.В. Цвелодуб, А.Н. Пухальский. № 2.
Правила оформления статей для авторов журнала
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
Адрес редакции:
cpsc@nricp.ru
630055, г. Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России
Авторы предоставляют статьи на русском
языке, распечатанными на бумаге форматом
А4 и в электронной версии. Размер кегля
14 для Times New Roman, межстрочный
интервал 1,5. Объем материалов: оригинальной статьи 10–12 страниц, обзоры,
лекции 12–15 страниц, клиническое
наблюдение 4–5 страниц. Кроме того, на
отдельных страницах – список литературы (в оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных
– не более 45), таблицы (не более трех),
рисунки (не более трех) и подписи к ним.
К рукописи необходимо приложить сопроводительное письмо с указанием на возможность публикации материалов. Письмо
должно быть подписано руководителем
учреждения, в котором выполнена работа,
и заверено печатью. Если материалы поступают в редакцию по электронной почте,
сопроводительное письмо и страницу с подписями авторов следует отсканировать.
На титульной странице необходимо указать:
1) индекс универсальной десятичной классификации (УДК), 2) заглавие публикуемого
материала, 3) инициалы и фамилии авторов. Авторский коллектив может состоять не
более чем из восьми человек. Если авторы
работают в разных учреждениях, необходимо знаками * и ** отметить это, 4) полное
наименование учреждения (учреждений), в
котором (которых) была выполнена работа,
5) почтовый адрес учреждения, 6) контактные телефоны, 7) адрес электронной
почты (сообщается читателям), 8) аннотацию на русском языке, которая в сжатой
форме отражает существо излагаемого
вопроса, материал и методы исследования, результаты работы и выводы, содержит не более 200–250 слов, 9) ключевые
слова (не более 3–5) на русском языке; отделяются друг от друга точкой с запятой.
На английском языке предоставляются:
1) заглавие публикуемого материала, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа,
4) почтовый адрес учреждения, 5) аннотация, 6) ключевые слова (не более 3–5); отделяются друг от друга точкой с запятой.
В конце статьи необходимо указать сведения
об авторах: фамилию, имя, отчество (полностью), ученую степень и звание (полностью),
должность и место работы (полностью).
Рукопись должна быть подписана
всеми авторами, берущими на себя тем
самым ответственность за достоверность предоставленных материалов.
После поступления в редакцию все статьи
отсылаются на внешнее рецензирование
двум рецензентам. При получении положительных рецензий решение о принятии
статьи к публикации выносится на основании ее значимости, оригинальности, достоверности предоставленных материалов
после экспертного совета членов редакционной коллегии журнала. Редакция предоставляет авторам рецензии рукописей по требованию, оставляет за собой
право отклонять статьи в случае получения на них отрицательных рецензий, а также
вносить редакторскую правку. В случае
отказа в публикации редакция направляет авторам мотивированный отказ.
Статья: основной текст, список литературы, иллюстрации, подписи к рисункам
и таблицам – предоставляется в редакцию распечатанной на бумаге форматом А4 и в электронной версии, выполненной в текстовом редакторе Microsoft
Word. Размер кегля 14 для Times New
Roman, межстрочный интервал 1,5. Страницы нумеруются (внизу справа). Не сле-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2011
дует производить табуляцию, разделять абзацы пустой
строкой, использовать макросы, сохранять текст в виде
шаблона и с установкой «только для чтения», форматировать текст и расставлять принудительные переносы.
Разделы оригинальной статьи: введение, материал и
методы, результаты, обсуждение, выводы (заключение), список литературы. Разделы Введение и Заключение выделять заголовками не следует. В разделе
Выводы выводы представлять нумерованным списком.
Допускается не более трех таблиц и трех рисунков в
одной статье. В тексте обязательно должны быть ссылки
на все таблицы. Каждая таблица должна иметь заголовок. Таблицы следует размещать после упоминания их в
тексте. Отдельный файл для таблиц создавать не нужно.
В тексте обязательно должны быть ссылки на все иллюстрации. Иллюстративный материал (черно-белые и цветные
фотографии, рисунки, диаграммы и графики) обозначать
как «рис.» и нумеровать в порядке их упоминания в тексте.
Место, где в тексте должен быть помещен рисунок, отмечается пропуском строк и указанием номера рисунка. Допустимо представление графических черно-белых рисунков,
выполненных на компьютере в программе Corel Draw; все
надписи и символы на них следует перевести в кривые.
Иллюстрации следует присылать в исходной программе,
например, Excell для диаграмм и графиков, tiff для цветных
и черно-белых фотографий (разрешение не менее 300 dpi).
Библиографические ссылки в тексте статьи даются номерами в квадратных скобках в соответствии с приста-
91
тейным списком литературы. В оригинальных статьях
цитируется не более 15 источников, в обзорных – не
более 45. В список литературы не включаются неопубликованные работы и учебные пособия. Пристатейный список литературы должен оформляться следующим образом. Источники указываются строго в
алфавитном порядке; сначала работы авторов на русском языке, затем на других языках. Все работы одного
автора нужно указывать по возрастанию годов издания.
В библиографической ссылке на журнальную статью следует указать ее авторов, если авторов более трех, указываются фамилии трех первых авторов «и др.», для англ.
«et al.». Через // дать название журнала, год выпуска,
том, номер, обязательно страницы, на которых статья
опубликована. Название статьи указывать не нужно.
Авторы несут ответственность за правильность данных,
приведенных в пристатейном списке литературы.
Рукописи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, не рассматриваются. Корректура авторам не высылается, и вся дальнейшая сверка проводится редакцией по авторскому оригиналу. Направление
в редакцию работ, которые уже опубликованы в иных
изданиях или посланы для публикации в другие редакции, не допускается. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются. Срок хранения рукописи – 2 года.
Статьи в журнале «Патология кровообращения и кардиохирургия» публикуются бесплатно,
в том числе статьи соискателей-аспирантов.
Подписка на журнал
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
Адрес редакции:
630055, г. Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, cpsc@nricp.ru
Редакция журнала «Патология кровообращения
и кардиохирургия» объявляет подписку на 2012 г.
Подписку на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» можно оформить по
предварительной заявке в редакцию журнала по
тел./факс (383) 3327485,
y.borovskaya@meshalkin.ru
Подписку на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» можно оформить
также в любом почтовом отделении России.
Подписной индекс издания 31518
по каталогу «Пресса России».
© ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России, 2011
Россия, 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 3322546, факс: (383) 3327485. е-mail: cpsc@nricp.ru. Журнал зарегистрирован
в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России». Издание подготовлено отделом
общественных и внешних связей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России. Начальник отдела: А. Н. Пухальский.
Редактор: Т. Ф. Чалкова. Корректор: Н. Ф. Подопригора. Оригинал-макет: А. И. Щербинина, О. Н. Савватеева. Подписано в печать 07.12.2011.
Формат 60 × 84 / . Печать офсетная. Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 10,69. Тираж 1 000 экз. Заказ № 28226.
1
8
Отпечатано в типографии «Вояж».
ООО Издательский дом «Вояж», ул. Немировича-Данченко, 104, тел: (383) 3141940.