ПАТОЛОГИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
advertisement
В.В. Некачалов ПАТОЛОГИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Руководство сотис Санкт-Петербург 2000 ББК 54.18 УДК 616.71./.72 Н-47 Научный редактор Красногорский И.Н, Некачалов В.В. Патология костей и суставов. Руководство. — СПб.: Сотис, 2000. — 288 с. Книга является первым в отечественной литературе пособием по патологии костно-суставного аппарата. В монографии на основании обобщений литературы и результатов собственных исследований представлены методологические подходы, техника гистологического изучения костной ткани. Большое внимание уделено гистофизиологии костной и хрящевой ткани, особенностям их структуры и формам реакций костной ткани на различные воздействия. Освещены воспалительные, травматические, метаболические (дистрофические), дегенеративно-дистрофические поражения костей, опухолевые и опухолеподобные процессы. Книга рассчитана на патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, травматологов, рентгенологов, врачей других специальностей. Библ. 48 назв., схема, табл. 5. ISBN 5-85503-098-9 © В.В. НекачаловДООО © СОТИС, 2000 з Содержание Предисловие Глава I. Методологические подходы, особенности и техника исследования костей и суставов Взятие материала Фиксация Быстрая фиксация материала срочных биопсий Возможные артефакты, связанные с фиксацией, и их устранение Декальцинация Факторы, влияющие на продолжительность декальцинации Проводка (обезвоживание материала) Заливочные среды Цитологическое исследование материала Окраска гистологических срезов костной ткани Окраска срезов гематоксилином и эозином Кислый гемалаун Майера (водный) Окраска срезов по Ван-Гизону Окраска срезов тионином с пикриновой кислотой по Шморлю Железный гематоксилин Гейденгайна Железный гематоксилин Вейгерта Окраска срезов азоркармином по Гейденгайну Выявление суммарных мукополисахаридов альциановым синим, ШИК-реакцией Выявление солей кальция по Коссу Окраска срезов конго красным Элективный метод выявления фибрина Метод Суслова Глава 11. Строение кости и хряща, их биохимическая организаия Эмбриогенез костной и хрящевой ткани Макроскопическая характеристика костей Костные клетки Периост, эндост Костная ткань и кроветворный мозг Кровоснабжение костей Возрастные изменения костной ткани .Хрящевая ткань Функциональная биохимия костной ткани Реактивные (функциональные) изменения костной ткани Изменения гистоархитектоники костной ткани Формы резорбционных процессов костной ткани Клеточные формы резорбции Аутолитическое рассасывание костного вещества Функционально-адаптивные структуры в костной ткани Реактивные изменения костеобразовательного процесса 6 9 10 16 18 18 19 23 25 25 29 29 30 30 31 31 31 32 32 33 34 34 34 35 36 36 39 44 48 49 50 54 55 58 63 65 69 69 71 76 79 4 Остеопороз и атрофия : 85 Морфологические показатели срыва компенсаторно-аккомодативных возможностей костного органа 86 Структурная дезорганизация костной ткани 91 Атрофия костной ткани 92 Глава Ш. Аномалии развития скелета 96 Ахондроплазия 100 Несовершенный остеогенез 101 Фиброзная остеодисплазия 101 Остеопойкилия '. 104 Остеопетроз, «Мраморная болезнь», болезнь Альберс-Шенберга... 104 Внутренний фронтальный гиперостоз 106 Мелориостоз 106 Глава IV. Переломы, их заживление. Особенности репаративной регенерации костной ткани 107 Стадийность репаративного процесса при повреждении костей 107 Огнестрельные переломы костей 116 Патологическая репарация костной ткани 117 Микротравматические заболевания костей 121 Патологические переломы 121 Реакция костной ткани на трансплантанты 123 Некроз кости 125 Глава V. Воспалительные заболевания костей 126 Огнестрельный остеомиелит 130 Другие формы воспаления костей 131 Специфический туберкулезный остеомиелит 133 Сифилис костей 136 Бруцеллёз 138 Лепра (проказа) 139 Системные микозы 140 Мицетома (мадурская стопа) 140 Бластомикоз 142 Криптококкоз 142 Эхинококкоз 143 Глава VI. Болезни суставов 145 Ревматизм 145 Ревматоидный артрит (инфекционный полиартрит) 146 Синдром Фелти 150 Болезнь Бехтерева (болезнь Штрюмпеля-Бехтерева-Мари) 150 Туберкулезный остеоартрит 150 Туберкулезный артрит (полиартрит) Понсэ 151 Сифилитические артриты 151 Бруцеллез 152 Гонорейный артрит 153 Псориатический артрит 153 Глава VII. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата 155 Дегенеративно-дистрофические поражения суставов 155 .5 Деформирующий остеоартроз 155 Дегенеративно-дистрофическое поражение суставов с кистевидной перестройкой сочленяющихся костей 157 Асептический остеонекроз •. 158 Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника 158 Межпозвонковый остеохондроз 159 Деформирующий спондилез 165 «Узлы Шморля», «грыжа Шморля» 167 Деформирующий артроз суставов позвоночника 169 Артропатии неврогенного генеза 169 Сирингомиелические артропатии (остеоартропатия при сирингомиелии) 170 Диабетическая нейроостеодистрофия 170 Ангионеврогенные остеодистрофии (спонтанное рассасывание костей) 171 ГлаваУШ. Метаболические заболевания скелета 172 Токсические остеодистрофии 173 Флюороз 173 Уровская болезнь 175 Хроническая свинцовая интоксикация («сатурнизм») 176 Алюминозы человека 177 Алиментарные остеодистрофии 177 Витамин А-зависимые остеопатии 177 Витамин С-зависимые остеопатии 178 Недостаточность витамина D. D-зависимые остеопатии 179' Поражение почек при передозировке витамина D 184 Эндокринные остеодистрофии 184 Паратиреоидная остеодистрофия 184 Щитовидная железа и костная система 191 Гипофиз и костная ткань 192 Стероидные гормоны и костная ткань 195 Остеодистрофии, обусловленные заболеваниями внутренних органов 198 Почечная остеодистрофия 198 Нефрогенная остеомаляция 199 Легочная остеодистрофия 201 Желчная, печеночная, желудочная, кишечная остеодистрофии... .202 Подагра 204 Известковая подагра («Параартикулярный « кальциноз») 205 Охроноз (алкаптонурия) 205 Глава IX. Опухоли и опухолеподобные поражения костей 206 Классификация опухолей костей и опухолеподобных состояний 1972 года 207 Классификация опухолей костей (пересмотр 1994 года) 216 Метастатические опухоли костей , 263 Болезнь Педжета костей («деформирующий остоз», «деформирующая остеодистрофия») 265 Литература... 273 б Владимир Владимирович Некачалов, доктор медицинских наук, профессор, ученик видного отечественного патологоанатома, профессора Петра Васильевича Сиповского. На протяжении многих лет читал курс по патологии костей и суставов в МАЛО. Автор методических рекомендаций по данной тематике ПРЕДИСЛОВИЕ Заболевания костей и суставов — один из наименее разработанных и сложных разделов патологической анатомии. Диагностика их отличается особенностями клинико-лабораторного анализа, специальной обработкой материала, требует определенных знаний и навыков при изучении полученных данных. Костный орган — сложное образование, включающее в себя не только костную, но и хрящевую ткань, нервы, сосуды, многочисленные соединительнотканные структуры, каждая из которых может быть исходной для того или иного патологического процесса. Трудности чтения микроскопических костных препаратов состоят в том, что наряду с патологическими костными изменениями в одном и том же препарате могут быть выявлены нормальная и реактивно измененная костная ткань, новообразованные или новообразующиеся костные структуры. Такое разнообразие строения костной ткани в одном и том же препарате нередко может сильно затруднить оценку патологического процесса. Пособие написано в основном для врача-патологоанатома. Но оно может быть полезным для судмедэксперта, рентгенолога и врачей других специальностей, сталкивающихся с патологией костно-суставного аппарата. Книга не может быть всеобъемлющим источником по рассматриваемой проблеме, но в ней изложен достаточный по объему разнообразный Предисловие 7 материал, позволяющий патологоанатому (клиническому патологу) оценить тот или иной патологический процесс. Патологоанатом, исследующий костное вещество, должен иметь хотя бы общее представление о клинических проявлениях и рентгенологической картине изучаемых процессов. Таким образом, диагноз заболевания костно-суставного аппарата должен основываться на комплексе клинико-рентгенологических, морфологических и лабораторных данных. В главах книги подробно освещены методологические подходы и гистотехника исследования костной ткани. Приведены сведения о строении, структурной ее организации. Особый раздел составляет описание реактивных изменений костной ткани в виде нарушений ее гистоархитектоники, различных форм резорбции костного вещества, нарушениях костеобразовательного процесса. В отдельной главе дано обобщение основных видов аномалий развития (дисплазий) скелета. Значительное внимание уделено описанию остеомиелитов, их видов, способам диагностики и морфологической оценке, критериям специфических воспалительных процессов в костях и суставах. Рост заболеваемости ревматоидным артритом, особенности его диаг-' ностики морфологом определили необходимость включения в книгу соответствующей главы. Определенный практический интерес представляет глава о травматических повреждениях костно-суставного аппарата. Приводятся данные о сроках заживления и локальных особенностях переломов, стадийности и зональности репаративного процесса в костях и исходах заживления. В отечественной литературе мало освещен вопрос о костной трансплантации и исследованиях, связанных с исходами имплантации, реакции кости на имплантируемый материал. Большой раздел в патологии костной ткани составляют метаболические (дистрофические) заболевания костей скелета. Сложность оценки ' метаболических нарушений в костной ткани состоит в том, что они морфологически далеко не всегда конкретизированы, и обычно связаны с соматической патологией. Вместе с тем, метаболические повреждения костей нередко носят резкий, инвалидизирующий характер. Приведена рабочая рубрикация метаболических (дистрофических) заболеваний костей. Специальный раздел включает описание так называемых «дегенеративно-дистрофических» поражений костно-суставного аппарата. Несмотря на значительную распространенность этих патологических процессов диагностика их сложна, трактовка неоднозначна, критерии клинико-морфологической оценки нечетки и расплывчаты. В главе дано описание морфологических изменений при остеохондрозе, деформирующем спондилезе, деформирующих артрозах. Костная онкология — один из сложных для диагностики разделов. В то же время, отечественные руководства по костной онкоморфологии S Предисловие становятся библиографической редкостью, отечественные же патологоанатомы сегодня лишены возможности широкого доступа к зарубежной литературе. Книга снабжена подробным библиографическим указателем, где собраны первоисточники по доступной для прозектора отечественной и зарубежной литературе. Никакое описание, как пишет Т.П.Виноградова, не удовлетворит нужд патологоанатома без достаточного оснащения его иллюстративным материалом. В книге — со ссылкой на первоисточники — приведено большое количество рисунков, фотографий, в частности из широко известных руководств А.В.Русакова (1959), Т.П.Виноградовой (1973), Ф.Шайовича (1981), Х.Яффе, Л.Лихтенштейна (1959), монографии Ревелла (1993) и других. Нам представляется, что издание пособия послужит более углубленному изучению патологических процессов, развивающихся в костно-суставном аппарате. v Глава I МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ, ОСОБЕННОСТИ И ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Краеугольным камнем при изучении патологии костей и суставов является комплексность исследования. Диагностику костного заболевания, как правило, осуществляют несколько специалистов — клиницист, рентгенолог, патологоанатом, биохимик и другие. Степень их участия в каждом конкретном случае может быть разная. Но важнейшая роль при этом принадлежит морфологу, ответственному за формулировку патологоанатомического диагноза. Отсюда — обязательность подробного изучения (именно изучения, а не беглого просмотра) истории болезни, всех записей, которые оставил в ней лечащий врач. Применительно к патологии костно-суставного аппарата до вскрытия трупа должны быть отмечены и оценены различные деформации, а также патологические изменения отдельных частей скелета. Полученный из костей материал рекомендуется рассматривать в следующей методической последовательности: 1. Изучение клинико-лабораторных данных, особенно рентгенограмм, выполнявшихся на протяжении всего периода наблюдения за больным. Морфолог, приступающий к изучению патологии костей, должен помнить, что патологоанатом, ответственный за диагноз костного заболевания, ставит себя в невыгодное положение, если он не знает его рентгенологической картины (Т.П.Виноградова, 1973). 2. При летальном исходе — внешний осмотр и посмертная рентгенография (до секции) всего костно-суставного аппарата. К сожалению, далеко не все современные прозектуры оснащены рентгенографическими установками, что существенно снижает диагностические возможности при работе с биопсийным и операционным материалом. Попытки воспользоваться услугами больничных рентгенологических кабинетов нередко наталкиваются на препятствия из-за нежелания работать с трупным материалом. 3. Извлечение из трупа патологически измененных костных органов или их фрагментов на основании данных внешнего осмотра и рентгенографии. 4. Рентгенография операционных или выделенных из трупа препаратов (до или после фиксации). 5. Распиливание препаратов в оптимальных плоскостях, установленных по макроскопическим и рентгенографическим данным, рентгенография распилов (оптимальные плоскости распила те, при которых получение максимума информации о патологическом процессе сочетается с возможным сохранением деталей, позволяющих определить анатомичес- Глава 1 10 кие контуры кости или ее фрагмента, т.е. «привязать» процесс к костному органу). 6. Выявление на основании результатов макроскопического и рентгенологического исследования участков, подлежащих гистологическому изучению, их выделение и повторная рентгенография. При макроскопическом описании препарата в онкологической ситуации обращается внимание на локализацию опухоли с указанием пораженной кости, размеров опухоли в трех измерениях, степень распространения на смежные мягкие ткани, вид опухоли на распиле. 7. Фиксация, декальцинация, заливка и микроскопическое исследование гистологических препаратов. 8. Сопоставление клинико-рентгенологических и патоморфологических материалов, полученных на всех предыдущих этапах исследования. Достоинства приведенного комплексного клинико-рентгено-патоморфологического метода заключаются в возможности сопоставления конкретных рентгенологических показателей с определенными морфологическими структурами, что, позволяет оценить патоморфологический субстрат, относящийся к четко обозначенному рентгенологическому признаку заболевания. Методически правильное исследование позволяет дать общепатологическую характеристику процесса, определить направленность дальнейшего патогистологического исследования и его объем. По рентгеновскому снимку возможно установить топографию и распространенность патологического очага, его тканевой характер, отношение к окружающим тканям, наличие реактивных изменений и других важных деталей, особенно необходимых при изучении онкологического материала. Вне зависимости от характера объекта (биопсия, операционный материал) при исследовании патологического процесса следует попытаться определить его характер (травматический, воспалительный, дистрофический, диспластический, опухолевый); П.А.Ревелл (1993) подчеркивает, «патологоанатом не должен усложнять свою и без того непростую задачу, пытаясь поставить диагноз на основании неадекватного материала биопсии, используя неполную клиническую информацию и не имея представления о рентгенологической картине поражения. Ему следует настаивать на получении всех имеющихся клинических данных и самому просмотреть рентгенограммы перед тем, как высказать свою точку зрения на диагноз. Рекомендуется обсудить каждый случай совместно хирургу, рентгенологу и патологоанатому с целью выявления оптимального участка для биопсии». ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА Патологоанатомическое исследование костно-суставного аппарата начинают с осмотра и измерения всего трупа, а также длины его конечностей. (С этой целью может быть изготовлен специальный ростомер). При изъятии Глава I II костных органов определяют их длину, толщину, наличие и выраженность физиологических изгибов. При анализе состояния костно-суставного аппарата имеет значение соотношение размеров костей. Слишком большие или маленькие их размеры свидетельствуют о неблагополучии в костной системе. При осмотре следует установить симметричность имеющихся деформаций, диспропорции между различными отделами костно-суставного аппарата. Ценным может оказаться обнаружение следов бывших переломов, в частности переломов ребер. После извлечения органокомплекса необходимо оценить на распилах состояние тел позвонков, высоту межпозвонковых дисков. Обязательно должны быть исследованы суставы — их очертания, состояние параартикулярных тканей. При вскрытии суставов обращают внимание на вид суставных поверхностей и их краев, наличие в полостях составов синовиальной жидкости. Патологические изменения наиболее часто видны в крупных суставах—коленных и локтевых. Тщательно осматриваются поверхности, вид суставных хрящей. Синовиальная жидкость содержится обычно в очень малом количестве за исключением коленного сустава и никогда не стекает каплями. Избыток жидкости в полости сустава, особенно мутноватой заставляет думать о какой-либо патологии. Извлеченные из трупа костные органы или препараты, доставленные из операционной, измеряют (иногда взвешивают) и распиливают, оценивая при этом вид костного органа на распиле. В обычных случаях для оценки компактного или губчатого костного вещества и костного мозга достаточно выполнить сагиттальный, фронтальный или горизонтальный распилы костных органов. Костные структуры становятся более отчетливыми, если распиленные участки (не подлежащие гистологическому исследованию) промывают сильной струей воды, вымывая при этом костномозговую ткань. Количество костного материала, изъятого для гистологического исследования, может быть различным в зависимости от поставленных задач. Особого внимания требуют неясные для исследования процессы или онкологический материал, где число кусочков для лабораторной обработки должно быть максимальным. При изучении опухолевого процесса патологический очаг всегда должен быть исследован вместе с окружающими его смежными или более отдаленными здоровыми тканями. Перед фиксацией желательно отсепарировать при этом мягкие ткани (кожа, подкожная клетчатка, мышцы) без повреждения опухоли. На основании своего опыта А.В.Русаков (1959) рекомендовал три различных набора секционного материала для гистологического исследования, применяемых в зависимости отважности и научного интереса случаев и от технических возможностей лаборатории. 12 Глава 1 I. 1. Ребро на месте соединения хрящевой и костной частей длиной 3—4 см, частью в продольном разрезе (в препарат должна попасть частица хряща длиной 2—2,5 см). 2. Ребро в поперечном сечении, 3^4 см отступя от хряща. 3. Кусочек лобной или затылочной кости. 4. Пластинка из позвонка, выпиленная в сагиттальной плоскости из средней его части. 5. Межпозвонковый диск с половинками костных частей двух соседних позвонков, выпиленных, как указано в п.4 6. Кусочек грудины. 7. Поперечная пластинка бедренной кости толщиной 2-3 мм из средней части ее диафиза. 8. Фронтальная пластинка из середины головки бедра толщиной 3^4 мм. 9. Такая же пластинка из верхнего метафизарного отдела этой кости. 10. Такая же пластинка из нижнего эпифиза бедра. 11. Поперечная пластинка из средней части диафиза плечевой кости. 12. Фронтальная пластинка из середины головки этой кости. 13. Кусок реберного хряща в поперечном разрезе шириной 3-4 мм. Этот набор может быть расширен, но он, как показала практика, вполне достаточен для полного выяснения состояния всей костной системы. При взятии материала от детей и подростков необходимо при распилах, длинных костей захватывать в блок и область ростковых хрящей. II. 1. Кусочек ребра в продольном разрезе у места соединения кости с хрящом длиной 3—4 см, с участком хрящевой ткани длиной 2-2,5 см. 2. Кусочек затылочной или лобной кости. 3. Фрагмент межпозвонкового диска с половинками костных частей двух соседних позвонков, выпиленный в сагиттальной плоскости. 4. Поперечная пластинка из средней части бедра. 5. Половинка из головки бедра. 6. Пластинка из его метафиза. 7. Пластинка из нижнего его эпифиза. III. 1. Продольная пластинка бедра. 2. Кусочек затылочной или лобной кости. 3. Поперечная пластинка из средней части бедра. В случаях, когда надо гистологическим методом определить изменения костной системы в общих чертах, можно удовлетвориться исследованием только продольного разреза ребра вместе с прилегающим к кости хрящом. В этой именно области реакция костной ткани на общие обменные расстройства выражена наиболее ярко. В отдельных случаях при определении системных изменений в костной ткани (стероидная, нефрогенная остеопатия и др.) исследуется попе- Глава I 13 Рис 1. а — сагиттальный распи.1 позвоночника: б — его реконструктивная рентгенограмма 14 Глава! речная пластинка из распила ребра толщиной 3-4 мм. Такая пластинка фиксируется в формалине достаточно быстро (1—3 ч), декальцинируется в слабом растворе 5% азотной кислоты, приготовленном на 5% формалине с добавлением ацетата калия из расчета 5 г на каждые 100 мл раствора. Следует подчеркнуть, что применение в патологоанатомической практике рентгенологического метода позволяет более целенаправленно брать материал и определять количество кусочков исходя из характера патологического процесса. Извлеченные костные органы обычно распиливают с помощью пилы, входящей в стандартные секционные наборы. Однако практический опыт показал, что целесообразнее пользоваться пилами, полотна которых (тонкие, прочные, с мелкими острыми зубьями) предназначены для резьбы по металлу. Необходимо с поверхности распила слегка смыть «мягкой» струей воды костные опилки. Мягкие ткани в участках будущих распилов следует надрезать во избежание их деформации. Излишки мягких тканей можно удалять, не затрагивая при этом надкостницу, которая должна быть сохранена. Не может быть рекомендовано применение электропил, так как это вызывает резкое нагревание костной ткани, что делает ее непригодной для гистологического исследования. В практической работе следует учитывать, что толщина пластин, выпиленных из костных органов и предназначенных для декальцинации и проводки, не должна превышать 0,5-1 см, так как толщина объекта определяет время последующей фиксации и декальцинации материала. В необходимых случаях на трупе производят протезирование, замещение извлеченного костного органа ветошью, деревянными заготовками, брусками и т.п. Некоторые трудности возникают при отсутствии практических навыков при извлечении из трупа всего позвоночника. Для этого, по освобождении грудной и брюшной полости от органокомплекса, позвоночник по средней линии распиливают (строго сагиттально) по всей длине через все тела позвонков, включая межпозвоночные диски. Шейные позвонки максимально высоко пересекают через межпозвонковые диски (Сш, Суп). В пояснично-крестцовом отделе позвоночник «допиливают» клиновидным распилом до крестца. При этом позвоночный столб оказывается как бы «разветвленным» на две половины. После чего легко осуществим посмертный осмотр распила и его рентгенография с выпиливанием необходимого для исследования количества кусочков (рис. 1). В особо важных случаях при необходимости изъять весь костный скелет головы целиком вместе с лицевыми костями и нижней челюстью можно воспользоваться гипсом по методике А.В.Русакова (1959). Сведения об изъятом костном органе должны быть отражены в протоколе вскрытия. Глава 1 15 Рис 2. Рентгенограмма (а) и реконструктивная гистотопограмма (б) фронтального распила проксимального отдела бедренной кости. Линиями обозначены участки разрезов макропрепарата и срезов блоков, собранных в соответствии с рентгенограммой препарата 16 Глава I Таким образом, для лабораторной обработки можно брать различные по площади костные пластинки (вплоть до всего костного органа), но толщина их должна быть равномерной во всех участках и не превышать 0,3-5—10 мм. Так, из позвоночника сагиттальными распилами можно сделать четыре-шесть пластин, пригодных для дальнейшего изготовления гистологических препаратов. Приготовленные для фиксации пластинки удобно помещать в фотокюветы с высоким бортом, накрытые стеклами, на дно которых укладывают слой ветоши. При изучении костной патологии можно рекомендовать изготовление крупноформатных реконструктивных гистотопограмм, позволяющих проследить анатомотопографические взаимоотношения разных отделов костного органа и выявить особенности распространения в нем патологического процесса (рис. 2). Для изготовления таких гистотопограмм любые по протяженности пластины из костных органов разрезают после декальцинации на фрагменты. Последние обязательно маркируют и отражают это на схеме или рентгенограмме пластины, где должны быть показаны линии разрезов, «верх», «низ» фрагмента и его местоположение в костной пластине. После заливки срезы с блоков окрашивают и собирают на крупном предметном стекле, ориентируясь на схему или рентгенограмму и маркировку препарата. Толщина срезов при этом должна быть одинаковой, как и их окраска. Собранные на предметном стекле и правильно ориентированные срезы осторожно закрывают общим покровным стеклом. В качестве предметных и покровных стекол при изготовлении реконструктивных гистотопограмм могут быть использованы отмытые и обезжиренные фотографические пластинки. Срезы отдельных блоков, представляющие наибольший интерес, параллельно закрывают тонкими покровными стеклами, что позволяет изучать их с помощью световой микроскопии при больших увеличениях. В практической работе удобно пользоваться реконструктивными гистотопограммами размерами 6x6 и 9x12 см. Они могут быть использованы как диапозитивы. Более крупные гистотопограммы используют для экспонирования в патологоанатомическом музее, при преподавании и т.д. ФИКСАЦИЯ Для фиксации желательно использование емкостей с широким горлом, позволяющим свободно извлекать материал. Объем фиксатора должен превышать объем фиксируемых кусочков в 10-20 раз. Равномерность фиксации будет наилучшей при подвешивании объектов на крепкой нитке. Обычно фиксацию проводят при комнатной температуре. Основным широко доступным универсальным фиксатором является формалин. Формалин (т.е. 40% раствор формальдегида) должен быть нейт- Глава I 17 ральным (т.е. забуференным до рН 7,0), т.к. в кислом формалине заметно ухудшается последующая окраска срезов гематоксилином. Формалин нейтрализуется следующим образом: в 1 л 40%-ного раствора формальдегида всыпают 100 г углекислого кальция или углекислой магнезии (мела), раствор на протяжении 1-2—3 дней несколько раз взбалтывают. Затем, когда раствор отстоится, 10 мл прозрачного формалина добавляют к 90 мл водопроводной воды. (Меркулов Г.А., 1969). Важно постоянно пользоваться формалином одной концентрации для стандартизации обработки и предупреждения артефактов, связанных с фиксацией. В лаборатории желательно постоянно иметь запас готового 10% нейтрального формалина, хранящегося в больших емкостях (10-20 литровые бутыли). Универсальным фиксатором, пригодным для гистологических и большинства гистохимических исследований, является нейтральный формалин по Лилли в следующей прописи: A. 100 мл 40% формалина добавленного к 900 мл дистиллированной воды. Б. 4 г дигидроортофосфата натрия моногидрата (однозамещенного фосфата натрия). B. 6,5 г гидроортофосфата натрия (двузамещенного фосфата натрия). Примечание: если на дне банки с 40% формальдегидом образовался осадок белого цвета (параформолалъдегид) — его растворяют, подогревая раствор до 70-80°С (в вытяжном шкафу!). (З.П.Милованов, 1996 в кн. «Микроскопическая техника», 1996). Выбор фиксатора определяется целью исследования. Так, этиловый спирт (70, 80, 90, 96°) обязателен для выявления гликогена, железа, амилоида, но не пригоден для обнаружения липидов. Необходимо помнить, что при фиксации этиловым спиртом происходит значительное пересушивание материала и значительное уплотнение его. Сходными свойствами обладает ацетон, так же резко деформирующий материал, используемый для ускорения фиксации мелких кусочков. Среди относительно простых, но редко применяемых фиксаторов можно назвать сулему. Сложными фиксаторами являются жидкость Буэна — классический фиксатор для экспериментальных работ, жидкость Карнуа — универсальный фиксатор для многих гистологических и гистохимических исследований (кроме липидов). Необходимо помнить, что большинство фиксаторов относится к токсическим веществам (альдегиды, ацетон, спирты, сулема, гетраоксид, осмий, метанол), поэтому при работе необходимо соблюдать правила техники безопасности. Фиксацию и вырезку материала необходимо производить в вытяжном шкафу. Материал, извлеченный из фиксатора, содержащего формалин, желательно в течение нескольких минут промыть в про- Глава I 18 точной воде, так как пары формалина оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки глаз и органов дыхания. Быстрая фиксация материала срочных биопсий Материал при необходимости разрезают на несколько кусочков, фиксируют с помощью одного из способов быстрой фиксации. Часть материала следует сохранить для изготовления постоянных препаратов. 1. Материал помещают в металлический сосуд с ручкой и заливают теплым 10% нейтральным формалином, доводят до кипения, затем промывают проточной водой в течение 2-5 мин и режут на замораживающем микротоме или криостате. 2. Кусочки фиксируют в 100% ацетоне в термостате при 65°С в течение 15 мин, затем помещают в хлороформ или ксилол для последующей заливки в парафин. 3. Материал фиксируют в смеси 10% нейтрального формалина и 96% спирта (1:1) в течение 15 мин при 56°С, затем промывают в 96% спирте. 4. М. Vinei и соавт. (1990) предложили метод фиксации кусочков ткани объемом 0,5-1 см3 с применением микроволновой техники. Материал в растворе альдегида помещают на 20 сек в микроволновую печь (2,5 Гц/500 В), а затем оставляют на 10—30 мин при комнатной температуре в том же фиксаторе. Микроволновое излучение способствует быстрому проникновению альдегидов в клетки и ткани, в результате чего улучшается качество фиксации. Этот способ позволяет производить не только обычные гистологические, но и ультраструктурные цитохимические, иммуноморфологические исследования, а также рентгенологический микроанализ (цит. По З.П.Милованову в кн.: «Микроскопическая техника», 96). Возможные артефакты, связанные с фиксацией, и их устранение При фиксации формалином, особенно кислым, возможно появление в срезах темно-коричневого пигмента в виде зернышек или глыбок (результат реакции формалина с гемоглобином ткани). Пигмент удаляют, помещая срезы на 15—20 мин в 1—5% раствор аммиака или 70% спирт. После промывания водой препарат можно окрашивать. Хорошо удаляется пигмент в растворе 1% гидроксида калия в 80% спирте (1:25), после 10 минутной экспозиции препарат промывают в проточной воде в течение 5 мин. В случаях значительного уплотнения ткани в результате слишком продолжительной фиксации кусочки помещают на 1—2 ч в 10% раствор лимонной кислоты. В результате чего материал становится более мягким и пригодным для исследования. Глава! 19 Кристаллический осадок, образующийся после фиксации с применением сулемы, удаляют из кусочков или лучше срезов с помощью 70% спирта. ДЕКАЛЬЦИНАЦИЯ Удаление известковых солей из кости выполняют с помощью декальцинирующих растворов. Декальцинацию проводят после полной фиксации ткани, при этом необходима последующая тщательная промывка материала в течение 1-3 часов в сменяемых слабощелочных растворах. В литературе приводится много прописей различных декальцинирующих составов. При необходимости может быть использован раствор любой кислоты. Вместе с тем, необходимо учитывать следующие требования: 1. Применяемые декальцинирующие растворы должны быть достаточно просты для изготовления, безопасны для работы. 2. Необходимо учитывать время, т.е. скорость выполнения декальцинации. 3. Принимается во внимание возможное повреждающее действие декальцинирующего раствора на костную ткань. 4. Оценка качества и информативности для чтения изготовляемых гистологических препаратов. 5. Возможность длительного хранения (и сохранность!) гистологических препаратов в архиве. При декальцинации ткани, содержащей много жира (губчатая костная ткань пожилых людей, костный мозг и т.п.) ее необходимо обезжиривать, выдерживая объект несколько дней в 80-90% спиртах (лучше в термостате при 137°C). При кислотной декальцинации используются растворы различного состава. Азотная кислота. Должна применяться только для очень плотных объектов, в частности, зубов. Применяют только 5-7% водный раствор азотной кислоты. Для его приготовления в мензурку с притертой пробкой наливают 5—7,5 мл химически чистой концентрированной азотной кислоты (плотность 1,40) и добавляют до 100 мл дистиллированную воду. Небольшие кусочки самой плотной кости при этом декальцинируются в растворе азотной кислоты уже через 10ч. После декальцинации для предотвращения набухания соединительной ткани кусочки кости на 24 ч подвешивают в 5% растворе сульфата натрия или лития и после этого промывают в течение 24-48 ч в проточной воде. Не рекомендуется применять растворы азотной кислоты как более низкой, так и более высокой концентрации: в первом случае происходит набухание, во втором — повреждение клеточных структур. 20 Глава I Трихлоруксусная кислота. Применяют 5-10% водный раствор этой кислоты, который одновременно фиксирует материал. К раствору целесообразно добавлять 10-20% раствор формалина. Декальцинацию в трихлоруксусной кислоте рекомендуется проводить после предварительной фиксации в формалине, жидкости Буэна. Для декальцинации небольших кусочков достаточно 1-4 дней. Материал промывают в 96% спирте в течение 3-4 дней при ежедневной его смене. Для промывания нельзя использовать воду, что приводит к очень сильному набуханию соединительной ткани. Жидкость Дженкинса. Состоит из 4 мл концентрированной соляной кислоты, 3 мл ледяной уксусной кислоты, 10 мл дистиллированной воды, 73 мл 100% спирта и 10 мл хлороформа. Кусочки костной ткани декальцинируются в этом растворе 2-4 сут при 20°С. После декальцинации материал промывают в двух сменах 100% спирта по 4 ч в каждой. Перед заливкой в парафин или целлоидин спирт удаляют в двух сменах хлороформа по 3 мин в каждой. После декальцинации в этом растворе не происходит набухания коллагеновых волокон, срезы костной ткани хорошо окрашиваются. Чрезмерно длительное пребывание образцов костной ткани в кислотных растворах нежелательно, так как при этом ухудшается качество окраски срезов. Контроль за ходом декальцинации осуществляют в сочетании с заменой декальцинирующей жидкости. При использовании в качестве декальцинаторов слабых кислот тестирование на завершение декальцинации обычно проводят ежедневно. Для контроля над завершением декальцинации используют различные тесты. Наиболее простым являются пробный надрез, прокалывание кусочка препаровальной иглой. Для выполнения тестов требуется некоторый практический опыт, т.к. не один из тестов не может быть признан удовлетворительным. Химические тесты основаны на определении содержания кальция в декальцинирующей жидкости. Кальций-оксалатный метод позволяет обнаруживать в ней кальций за счет преципитации нерастворимых гидроокиси и оксалата кальция. Для проведения этого теста берут 3 мл использованной декальцинирующей жидкости, опускают в нее маленький кусочек лакмусовой бумаги и добавляют по каплям концентрированный аммоний до тех пор, пока раствор не станет нейтральным (взбалтывают после добавления каждой капли). Затем добавляют примерно 5 мл насыщенного раствора оксалата аммония, хорошо взбалтывают и оставляют на 30 минут. Образование преципитата после добавления оксалата аммония свидетельствуют о том, что в декальцинирующей жидкости имеется значительное количество кальция. Преципитация, наступающая после добавления оксалата аммония, также позволяет сделать вывод о наличии кальция в декальцинирующей жидкости, но в меньшем количестве. Если исследуемая жидкость остается прозрачной в течение 30 мин, то это означает, что декальцинация завершена. Глава 1 21 Раствор Рихмана-Гельфанда-Хилла (р-р РГХ), состоящий из 90% муравьиной кислоты — 100 мл, 38,8% соляной кислоты (уд. вес 1,19) — 80 мл, 820 мл дистиллированной воды. Раствор РГХ хорошо зарекомендовал себя в практике. Применение его требует поправки на изменение удельного веса соляной кислоты (см. таблицу 1). Таблица 1. Удельный вес (г/см3) и концентрация (%) HCL НС1 г/см3 % г/см3 % 1,050 1,060 1,070 1,080 1,090 1,100 1,110 1,120 10,17 12,19 14,17 16,15 18,11 20,01 21,92 23,82 ,130 ,140 ,150 ,160 ,170 ,180 1,140 1,200 25,75 27,66 29,57 31,52 33,46 35,98 37,23 39,11 Кусочки компактной кости весом 1-2 г декальцинируются в растворе РГХ за 12—24 ч при 24°С, или за 6-8 ч при 37°С (в термостате). Применение более высоких температурных режимов ухудшает качество гистологических препаратов. Костные объекты большего объема декальцинируются примерно за 1-3-5 дней в зависимости от толщины костной пластины и компактности исследуемого материала. Раствор РГХ можно готовить на водопроводной, а не на дистиллированной воде. Качество гистологических препаратов при этом почти не ухудшается. Объем декальцинирующей жидкости должен значительно превышать объем декальцинируемого объекта—приблизительное соотношение 10-20:1. При большом количестве материала через несколько дней требуется сменить раствор. Костные объекты лучше подвешивать на крепких нитках. Муравьиная кислота. Применяют концентрированную кислоту, разбавленную равным количеством 70% спирта или 10—15% раствором формалина. После декальцинации кусочки кости промывают несколько дней в часто сменяемом 70% спирте. Раствор рекомендуют для декальцинации зубов. В литературе приводятся и другие составы (трихлоруксусной, пикри-. новой, сернистой и других кислот). Бескислотная декальцинация в ряде случаев незаменима для проведения гистохимических исследований костных объектов. Бескислотная де- 22 Глава I кальцинация осуществляется солями этилендиаминотетрауксусной кислоты (ЭДТА). ЭДТА и ее натриевые соли (версен, секвестрен, трилон Б, комплексен III и др.) относятся к хелатообразующим агентам, их растворы и комбинации с ионами кальция формируют легко растворимые отрицательно заряженные комплексы кальция. При декальцинации в растворах ЭДТА не образуются пузыри газа, вследствие чего не повреждаются ткани. Использование ЭДТА и ее солей предотвращает нарушение окрашивания срезов декальцинированных костных образцов. ЭДТА и ее соли рекомендуют использовать для декальцинации зубов и костей. Они могут быть применены для изучения щелочной фосфатазы и других ферментов (которые разрушаются в кислой среде при декальцинации), так как ЭДТА можно использовать при нейтральном рН. ЭДТА и ее соли используют в виде 5-10% водного раствора. Декальцинация проходит быстрее при ежедневной смене раствора. Щелочные растворы в некоторой степени гидролизуют белки, поэтому рекомендуется применять растворы ЭДТА и ее солей в пределах рН 6,5-7,5. Губчатая кость в этих растворах декальцинируется в течение 3-7 сут., компактная кость — намного дольше. На 1 г ткани необходимо брать приблизительно 100 мл декальцинирующей жидкости. После декальцинации кусочки тщательно промывают в проточной воде. Завершение декальцинации чаще всего оценивают с помощью иголочного теста. Приводим несколько известных методов бескислотной декальцинации хелатообразующими агентами. Декальцинация версеном по Хиллеману-Л и. Смесь состоит из 5,5% раствора версена, приготовленного на 10% растворе формалина. Перед декальцинацией образцы в течение 24 ч фиксируют в нейтральном формалине. Декальцинирующий раствор обновляют каждые 10 сут. Декальцинация мелких объектов занимает в среднем 4 недели. Декальцинация ЭДТА по Фрейману. Декальцинирующая жидкость представляет собой 5% водный раствор ЭДТА, рН которого доведен с помощью гидроксида натрия до 6,0-6,5. Материал фиксируют в 80% спирте в течение 24 ч при 4°С, затем промывают проточной водой. Декальцинацию в первые 24 ч проводят при 4°С, затем раствор заменяют и декальцинация продолжается при комнатной температуре в течение 2-21 сут. Раствор рекомендуют менять через равные промежутки времени. Декальцинация трилоном Б. Декальцинирующий раствор состоит из 250 г трилона Б, 50 мл 40% раствора гидроксида натрия и 1000 мл дистиллированной воды. В процессе приготовления раствора соблюдают следующую последовательность: 250 г трилона Б высыпают в огнеупорную колбу, добавляют 200 мл дистиллированной воды, ставят колбу на пламя газовой горелки, добавляют 50 мл 40% раствора гидроксида натрия, тщательно размешивают. Затем, не прекращая размешивания, добавляют 750- Глава 1 23 800 мл дистиллированной воды. С помощью 40% раствора гидроксида натрия доводят рН до 7,4. Подогревание прекращают после полного растворения трилона Б. Повторно измеряют рН, добавляя при необходимо^ сти 40% раствор гидроксида натрия. Декальцинацию нежных образцов ткани, таких как улитка костного лабиринта пирамиды височной кости, желательно проводить после их заливки в целлоидин. Целлоидиновые блоки помещают в 3—5% раствор азотной кислоты. После завершения декальцинации образцы в течение 24 ч обрабатывают 5% водным раствором сульфата лития или натрия. Затем материал в течение 24 ч промывают в проточной воде с последующим обезвоживанием в спирте восходящих концентраций. Критериями хорошей декальцинации костной ткани являются: 1) полное удаление солей кальция; 2) отсутствие в изучаемых срезах признаковразрушения клеток и соединительнотканных волокон; 3) отсутствие отрицательного влияния декальцинации на процессы окрашивания срезов костной ткани. (Г.Н. Берченко, С.И. Липкин в кн.: «Микроскопическая техника», 1996). Факторы, влияющие на продолжительность декальцинации Истощение декальцинирующей жидкости. Смену сильных кислот следует производить 2-3 раза в течение 24 ч, слабых — ежедневно, а ЭДТА — 1 раз в неделю. Температура. При увеличении температуры ускоряются многие химические реакции, включая декальцинацию костного материала, при этом усиливается воздействие кислот на обрабатываемую ткань. Так, при температуре 60°С кость может полностью мацерироваться почти так же быстро как декальцинироваться. Оптимальная температура для кислотной декальцинации не установлена. Однако в большинстве случаев декальцинацию проводят при температуре рабочей лаборатории, хотя некоторые авторы предлагают считать стандартной температуру 25°С. При низкой температуре реакции замедляются, в связи с чем материал, декальцинируемый в конце рабочей недели, можно оставить в кислоте при 4°С на 2-3 дня. Особенно это полезно при использовании муравьиной кислоты. Увеличение температуры также ускоряет декальцинацию, проводимую с помощью ЭДТА, но без риска мацерации. Обычно не определяются по-, вреждения материала, декальцинированного с помощью ЭДТА при 60°С при условии, что ткань была хорошо фиксирована. Размешивание декальцинирующей жидкости. Рекомендуют перемешивать декальцинирующий раствор 1-2 раза в день. Подвешивание декальцинируемого материала. Декальцинирующая жидкость должна свободно соприкасаться со всеми поверхностями тка- Глава I 24 Табллица 2. Спиртовые растворы восходящей концентрации из 96% спирта Концентрация, % 90 80 70 60 50 40 30 96%-ный спирт, мл 93,8 83,3 72,9 62,2 52,1 47,7 31,3 Вода, мл 6,2 16,7 27,1 37,8 47,9 58,3 68,7 Количество воды, которое необходимо прилить к 100 мл 96%-ного спирта для получения раствора нужной концентрации, мл 6,7 20,0 38,57 60,0 92,0 140,0 220,0 Примечание: Смешивая спирт и воду так, как указано ко второй и третьей колонках таблицы, получаем 100 мл спирта искомой концентрации. ни. Кусочки ткани подвешивают на нитке, что обеспечивает смачивание объекта декальцинирующей жидкостью со всех сторон. Электролиз. С целью ускорения декальцинации I.M.Richman с соавт. (1947) разработали электролитический метод. При этом кость прикрепляют к аноду, электрический ток, проходя через раствор электролита, способствует миграции ионов кальция к катоду и тем самым вызывает деминерализацию кости. В качестве электролитов были испытаны разные растворы. Наиболее эффективной оказалась смесь 8% соляной и 10% муравьиной кислот (они сами по себе обладают выраженным декальцинирующим свойством), декальцинирующая костные образцы в течение 2-6 ч. Декальцинацию проводили при температуре от 30 до 45°С. При использовании схожих растворов найдено, что продолжительность декальцинации костных образцов составила 15-20 ч. Существенный недостаток метода — риск повреждения, деструкция ткани. Широкое распространение метод не получил — процесс декальцинации кислотными жидкостями сопровождается образованием диоксида углерода, покрывающим поверхность ткани слоем пузырьков. Они рассеиваются при встряхивании и образуются вновь до тех пор, пока в ткани присутствует карбонат кальция. Предлагалось использовать этот показатель для оценки степени декальцинации, однако карбонат кальция составляет только 4-5% от общего количества всех минералов кости, поэтому прекращение образования пузырь- Глава I 25 ков углекислого газа не может быть надежным признаком полной декальцинации. Несомненно, наиболее эффективным методом обнаружения кальция в ткани является рентгенография. С помощью стандартной клинической рентгенографической установки можно одномоментно исследовать несколько образцов. ПРОВОДКА (ОБЕЗВОЖИВАНИЕ МАТЕРИАЛА) Перед запивкой материала в целлоидин или в парафин его следует обезводить. Самый распространенный способ обезвоживания — применение батареи из спиртов восходящей крепости. В ряд спиртов восходящей крепости входят 70-80-96 %спирты. Спиртовую батарею можно начинать с 50,60% спиртов и заканчивать абсолютным. Необходимо помнить, что спирт низкой концентрации мацерирует материал, высокой — переуплотняет его. Поэтому концентрацию спиртов увеличивают постепенно. Целесообразно следить за чистотой 96%-ного и абсолютного спиртов, своевременно меняя их по мере помутнения. Вследствие технической сложности приготовления 100% спирта, в отсутствии его в батарею дополнительно возможно включать еще одну порцию 96% спирта. ЗАЛИВОЧНЫЕ СРЕДЫ Получение тонких гистологических срезов зависит от способа пропитки ткани заливочными средами. Заливочные среды подразделяются на растворимые в органических растворителях и водорастворимые. К растворителям относятся парафин, целлоидин. К нерастворимым — желатин, метакрилаты и др. Заливка ткани в целлоидин в настоящее время менее популярна, чем парафиновая, и ее применяют главным образом для обработки труднорежущихся тканей и объектов больших размеров. Целлоидиновую заливку используют в тех случаях, когда необходимо избежать воздействия на исследуемый материал высоких температур. Однако практический опыт' показывает, что для приготовления гистологических препаратов костной ткани целлоидин по-прежнему остается незаменимым. Достоинство целлоидиновой заливки заключается в том, что при ней почти не деформируется структура тканей. Длительность пребывания материала в спиртах и целлоидиновых растворах может быть различной, что определяется размерами объектов. Необходимое требование — более длительное пребывание материала в спиртах низкой концентрации (для максимального извлечения из костной, особенно губчатой, ткани жира) и в жидких целлоидинах (для лучшего пропитывания ими внутренних участков костного объекта). 26 Глава I Эфир и сухой целлоидин огнеопасны, поэтому при работе с ними необходима осторожность. Обезвоженный материал помещают в смесь 100% спирта с эфиром (1:1) на 4—6 ч, переносят в 2% раствор целлоидина на 2-3 дня, затем в 4% и 8% растворы на 5—7 дней в каждый. Пропитанный кусочек заливают свежим 8% целлоидином и уплотняют в парах хлороформа (в эксикатооре). Уплотненный таким образом материал заливают 70% спиртом для хранения. Вырезанные блоки наклеивают густым целлоидином на деревянные колодки на 1 сутки перед резкой. Обобщенная схема гистотехнической обработки материала из костей: 1. Фиксфция материала в 10% нейтральном формалине. 2. Промыть в проточной воде 12-24 ч. 3. Декальцинация. 4. Промыть в проточной воде 24 ч. 5. Спирты — 70, 80,96%, абсолютный спирт — в каждом от 2 до 5 сут. 6. Спирт — эфир (1:1) — 1-я порция 1 сут. 7. Спирт — эфир (1:1) — 2-я порция 1 сут. 8. 2% целлоидин •— 5-7 дней. 9. 5% —5-7 дней. 10.8% —5-7 дней. 11.10% целлоидин — 3-5 дней. 12. Наклеить блоки на колодки. Схема обработки может быть сокращена для меньших по объему костных объектов: 1. Пункты 1-4 см. предыдущую схему. 2. 96% спирт — 3-5 сут. 3. 96% или абсолютный спирт — 3 сут. 4. Спирт —эфир (1:1)—1сут. 5. Жидкий целлоидин (4—5%) — 3-5 сут. 6. Густой целлоидин (10%) — 2—3 сут. 7. Наклеить блоки на колодки. В качестве заменителя целлоидина может быть рекомендована ацетилцеллюлоза, получаемая из негорючей кинопленки и рентгеновской пленки. Пленку вымачивают в горячей щелочной воде, после чего щеткой полностью удаляют с нее эмульсию, хорошо промывают в большом количестве воды, тщательно высушивают, нарезают на мелкие кусочки и помещают в сосуд с притертой пробкой. Пленку в сосуде заливают небольшим количеством хлороформа (не выше уровня верхнего слоя пленки). Спустя 12-24 ч хлороформ постепенно добавляют, каждый раз тщательно размешивая массу стеклянной или металлической палочкой. В итоге желательно получить приблизительно 15% раствор ацетилцеллюлозы в хлороформе, что обычно занимает от 2 до 5 суток. Разница во времени растворения обусловлена массой пленки, частотой и тщательностью размешивания массы. Глава I 27 Полученный раствор ацетилцеллюлозы фильтруют через 2-3 слоя марли и из него готовят 2—4-8-10% растворы ацетилцеллюлозы. Требующиеся для работы растворы получают с помощью испарения лишнего хлороформа (в вытяжном шкафу), которое происходит, когда флакон оставляют на некоторое время открытым. Схема заливки в раствор ацетилцеллюлозы: 1. Фиксация. 2. Обезвоживание в спиртах восходящей крепости. 3. Абсолютный спирт — хлороформ (1:1) — 12-24 ч. 4. Хлороформ — 12-24ч. 5. 2% раствор ацетилцеллюлозы — 12-24 ч. 6. 4% раствор ацетилцеллюлозы — 12-24 ч. 7. 8-10% раствор ацетилцеллюлозы — 6-12 ч. 8. Наклеивание блоков на деревянные колодки густым раствором ацетилцеллюлозы. Все этапы проводки и заливки материала производят при комнатной температуре. Срезы готовятся и окрашиваются так же, как и при целлоидиновой заливке. Хранят блоки в 70% спирте. Биопсийный материал при заболеваниях костно-суставного материала исследуется по приведенным схемам. Однако при закрытых пункционных и аспирационных биопсиях количество полученного материала обычно незначительно. В связи с этим фиксация, декальцинация, спиртовая проводка и заливка могут быть значительно сокращены. В отдельных случаях допустима ускоренная парафиновая заливка Схема ускоренной заливки для материала, полученного аспирационным или пункционным путем, приводится Т.П.Виноградовой (1973): 1. Фиксация материала 10% нейтральным формалином 1-3 ч. 2. При необходимости — декальцинация от 1-2 ч до суток с последующей промывкой. 3. 95% спирт — две порции по 30 мин. 4. Абсолютный спирт— две порции по 30 мин. 5. Бензол — 30 мин. 6. Парафин (52-56°) — 30 мин. Схема ускоренной заливки по Н.П.Золотых («Микроскопическая техника» 1996): 1. Фиксация в 96% спирте — 15 мин. 2. Спирт 100%— 15 мин. 3. Хлороформ — 15 мин. 4. Хлороформ-парафин при 56°С — 15 мин. 5. Парафин при 56°С, энергично встряхивая — 1 мин. 6. Парафин при 56°С — 45 мин. Заливка в целлоидин по Меркулову: 1. Фиксация: Формалин 10% — 24 ч. 28 Глава 1 Жидкость Карнуа — 2-4 ч. Спирт 96%—12ч. Промывание в воде после формалина — 24-48 ч. 2. Обезвоживание: Спирт 96% — 24 ч. Спирт 100% —24ч. 3. Заливка в целлоидин: Спирт-эфир (1:1) — 4—6 ч. Целлоидин 2% — 2 дня. Целлоидин 4% — 2 дня. Целлоидин 8% — 8 дней. Целлоидин 16% — уплотнение в эксикаторе до образования поверхностной корочки в парах хлороформа. Спирт 70% — хранение. Целлоидиновая заливка, так же как и заливка в парафин, позволяет получать гистотопографические срезы. Пластины ткани органа толщиной 1 см кладут между двумя проволочными сетками (как для заливки в парафин), фиксируют, промывают и обезвоживают. Общая продолжительность процесса заливки в целлоидин крупных объектов 2-2,5 мес. С помощью целлоидиновой заливки можно получить гистотопографические срезы толщиной около 20 мкм. Схема заливки в целлоидин материала для гистотопограмм по Меркулову: 1. Формалин 10-15% — 1-2 нед. 2. Промывание в проточной воде — 1 сут. 3. Спирт 70% — 1-2 дня. 4. Спирт 96% I — 1-2 дня. 5. Спирт 96% II — 3-4 дня. 6. Спирт 96% III — 5 дней. 7. Спирт 100% — 2 дня. 8. Спирт 100%+эфир (1:1) — 4-5 дней. 9. Целлоидин 2% — 2-3 нед. 10. Целлоидин 8% — 7—10 дней. 11. Хлороформ (уплотнение блоков) — 4-7 дней 12. Спирт 70% — хранение. Заливка в целлоидин-парафин. Этот метод рекомендуется для обработки объектов, которые легко сжимаются при парафиновой заливке, например органов кроветворения, меземхимной ткани, а также органов и тканей, имеющих многослойное строение (трахея, кожа и др.). 1. Фиксация в 10% формалине — 24 ч. 2. Промывание в проточной воде — 6—12 ч. 3. Обезвоживание в спиртах — 2-3 дня. Глава 1 2V 4. Спирт 100%+эфир (1:1)— 3-6 ч. 5. Целлоидин 2% — 1-2 дня. 6. Хлороформ — 6—18 ч. 7. Хлороформ+парафин (1:1) при 37°С— 2-3 ч. 8. Парафин I при 56°С — 1-2 ч. 9. Парафин II при 56°С — 1-2 ч. Используют также смесь целлоидина с касторовым маслом (1:1), пребывание в которой объектов в течение 1-2 дней улучшает их пропитывание. Затем для удаления касторового масла материал промывают в трех порциях хлороформа. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАТЕРИАЛА В практику патологоанатомических отделений входит изучение материала, получаемого прижизненно из костного мозга пункционным путем. Материал (трепанат) фиксируется в 10% нейтральном формалине. Лучшие результаты могут быть получены при фиксации в Ценкер-формоле. После фиксации материал кратковременно промывают в водопроводной воде, помещают в смесь из 85% муравьиной кислоты и 20% лимоннокислого натрия (1:1) на 18-20 ч, затем в 5% раствор алюминиево-калиевых квасцов на 3-4 ч, после чего проводят через спирты — 70% — 24 ч, 96% — I и 96% — II — 1-2 сут. Из спирта объект переносят в жидкий целлоидин на 2-3 сут, после этого помещают в хлороформ на 2—3 ч, в смесь хлороформа и парафина (при 37°) на 18 ч, в парафин I и парафин II — по 1-2 ч, в парафин III — на 0,5-1 ч. Заливают объект в парафин. Приготовленные срезы окрашивают азур-П-эозином (В.П.Теодорович, К.М.Абдулкадыров, 1977). Цитологические препараты, полученные при пункции кости и мягких тканей, окрашиваются по методам Лейшмана или Паппенгейма, отличающимся простотой и доступностью. Прописи методик в подробном изложении приведены в руководствах по цитологической диагностике, в частности монографии А.С.Петровой и В.К.Соколовой (1974). Может быть рекомендована методика паноптической окраски гистологических и цитологических срезов по Паппенгейму в модификации М.С.Твердынина, Т.П.Булановой и Е.С.Чернышевой (1980). ОКРАСКА ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ СРЕЗОВ КОСТНОЙ ТКАНИ Для анализа состояния костной и хрящевой тканей хорошо зарекомендовала себя окраска гематоксилином и эозином. Выбор других методик определяется задачами, поставленными перед исследователем. Следует помнить, что диагностическое значение гистохимических исследований в костной патологии все еще должного распространения не по- Глава! 30 лучило. Кроме того, применение гистохимических методов резко ограничено из-за необходимости предварительной декальцинации костной ткани. Хорошие результаты дают окраски срезов по Ван-Гизону, тионином с пикриновой кислотой по Шморлю, азокармином по Гейденгайну. Может быть рекомендовано выявление мукополисахаридов с помощью альцианового синего (ШИК-реакция). Соли кальция определяют по методу Косса. Методы окрашивания костной ткани приведены в монографии Е.П. Подрушняка и Е.И.Суслова (1975), также в «Руководстве по микроскопической технике» (1996). Окраска срезов гематоксилином и эозином Методика дает хорошие результаты при применении гематоксилина Караци (гематоксилин — 100 мг, калийные квасцы — 5 г, иодат натрия или калия) — 20 мг, дистиллированная вода — 100 мл, глицерин — 25 мл. Гематоксилин красит без созревания. Схема окраски: 1. Гематоксилин Караци — 5 мин (можно дольше до отчетливого прокрашивания остеоцитов). 2. Дифференцировка в подкисленном спирте до выраженного покраснения среза (подкисленный спирт готовят из 1 мл концентрированной соляной кислоты и 99 мл 70% спирта). 3. 5% раствор уксусной кислоты — 1 мин. 4. Проточная вода до тех пор, пока срез не станет голубым. 5. 0,5% раствор эозина — 1-2 мин. 6. Кратковременная промывка. 7. Обезвоживание в двух сменах 96% или абсолютного спирта. 8. Просветление в смеси спирта с ксилолом и в ксилоле. 9. Заключение в бальзам. Кислый гемалаун Майера (водный) Гематоксилин кристаллический 1 г Алюмоаммонийные квасцы 50 г Дистиллированная вода 1000 мл Иодат натрия 200 мг Хлоралгидрат 50 г Лимонная кислота 1г Квасцы растворяют в воде без нагревания, затем добавляют и растворяют гематоксилин, иодат натрия, лимонную кислоту и последним — хлоралгидрат. После растворения всех компонентов краску фильтруют, и она готова к применению. Глава I Л Продолжительность окрашивания 4-6 мин. Результат: ядра красно-фиолетовые. Окраска срезов по Ван-Гизону (избирательное выявление коллагеновых волокон, окрашивающихся в красный цвет, и мышечной ткани в желтый) Схема окраски: 1. Железный гематоксилин по Вейгергу — 2 мин (изготовление гематоксилина Вейгерта). Готовят растворы А и Б: А — 1 г гематоксилина в 100 мл 96% спирта; Б — 4 мл полуторахлористого железа, 1 мл 20% НС1, 95 мл дистиллированной воды, или 1,16 г хлористого железа, 98 мл дистиллированной воды, 1 мл 25% HCI. Растворы перед употреблением смешивают 1:1. 2. Проточная вода — до 10-15 мин. 3. Обсушить фильтровальной бумагой. 4. Налить на срез раствор пикрофуксина — 1 мин (раствор пикрофуксина: к 100 мл насыщенного водного раствора пикриновой кислоты добавляют 5—10 мл 1% водного раствора кислого фуксина). 5. Краску слить, обсушить срез фильтровальной бумагой. 6. Обезвоживание в 96% спирте, просветление в ксилоле, заключение в бальзам. (Препараты на свету со временем выцветают). Окраска срезов тионином с пикриновой кислотой по Шморлю Избирательно выявляет остеоциты и особенно их отростки в костных канальцах, окрашивающиеся в красно-коричневый цвет. Схема окраски: 1. Раствор тионина— 10 мин (приготовление раствора: 1 часть насыщенного в 50%спирте раствора тионина и 10 частей дистиллированной воды). 2. Дистиллированная вода — сполоснуть. 3. Насыщенный раствор пикриновой кислоты — 0,5-1 мин. 4. Дистиллированная вода — сполоснуть. 5. Дифференцирование 70% спиртом до прекращения отделения из срезов красителя (около 5—10 мин). 6. Обезвоживание в 96% спирте, просветление карбол-ксилолом, ксилолом, заключение в бальзам. Железный гематоксилин Гейденгайна Гематоксилин кристаллический Спирт 96% Дистиллированная вода 1г 10 мл 90 мл Глава I 32 Краситель созревает 4 недели. Добавление 100 мл йодата натрия ускоряет «созревание» — он готов к использованию уже через 1 ч после приготовления. Окрашивание проводят разведенным в 2 раза раствором. Продолжительность окрашивания 1-36 ч. Методика окрашивания: 1. Препарат помещают в 2,5% раствор железоаммонийных квасцов на 2-12 ч. 2. Ополаскивают в дистиллированной воде. 3. Окрашивают гематоксилином Гейденгайна 1-36 ч. 4. Промывают в водопроводной воде — 3 смены по 10 мин, затем обезвоживают, просветляют, заключают. Результат: ядра и цитоплазматические структуры черные и синеваточерные. Железный гематоксилин Вейгерта Гематоксилин кристаллический, Спирт 96% 1г 100мл Раствор трихлорида железа гексагидрата 50% Дистиллированная вода Концентрированная соляная кислота 100мл 4 мл 1мл раствор А раствор Б Растворы хранят в отдельных склянках с притертыми пробками. Перед использованием нужное для окрашивания количество краски получают путем смешивания растворов А и Б в пропорции 1:1. Продолжительность окрашивания 1—2 мин, затем промывают в водопроводной воде. Результат: ядра черно-синие. Окраска срезов азоркармином по Гейденгайну Избирательно выявляются волокнистые структуры кости (ярко-синий цвет). Хроматин ядер и эритроциты при этом красного цвета, остеоидное вещество розовато-сиреневого, хондроциты голубоватого. Схема окраски: 1. Срезы поместить в раствор азокармина (0,1 г азокармина в 100 мл дистиллированной воды, кипятить 1-2 мин). Процедура проводится в хорошо закрытом сосуде в термостате (56-60°С) — 30-60 мин. Затем срезы охлаждают до комнатной температуры. После охлаждения смесь профильтровать через неплотный фильтр и к 100 мл этого раствора добавить 1 мл ледяной уксусной кислоты. 2. Сполоснуть дистиллированной водой. 3. Дифференцировать под контролем микроскопа в спиртовом анили- 33 Глава I новом растворе (1 мл анилинового масла в 1 л 90% спирта) до отчетливого выделения ядер на фоне окраски окружающей ткани. 4. Быстро промыть в уксуснокислом спирте для удаления спиртового анилинового раствора и прекращения дифференцировки (0,5-1 мин);. 5. Поместить в 5% водный раствор фосфорно-вольфрамовой кислоты на 1-3 ч. 6. Быстро ополоснуть дистиллированной водой и окрасить в течение 1-3 ч следующим раствором: 0,5 мл анилинового синего и 2 г оранжевого золотого в 100 мл дистиллированной воды,; добавить 8 мл ледяной уксусной кислоты, прокипятить,, охладить и профильтровать. Перед употреблением раствор разбавить в 2-3 раза дистиллированной водой; 7. Быстро промыть в воде, дифференцировать в 90% спирте, просветлить ксилолом, заключить в бальзам. Метод окраски азокармином по Гейденгайну несколько трудоемок, однако окупается наглядностью. Препараты стойко сохраняют окраску при хранении. Выявление суммарных мукополисахаридов альциановым синим, ШИК-реакцией Практический опыт показывает, что объект исследования может быть фиксирован в 10% нейтральном формалине, хотя лучшие результаты получают при фиксации в жидкости Карнуа, смесях спирта и форма-липа. Методика одновременно выявляет кислые (голубой цвет) и нейтральные мукополисахариды (красный цвет). Схема окраски: 1. 3% уксусная кислота — 3 мин. 2. 1% альциановый синий, изготовленный на 3%-ной уксусной кислоте — 2ч. 3. 3% уксусная кислота—3-5 мин. 4. Промыть в водопроводной и сполоснуть в дистиллированной воде. 5. 0,5 % раствор йодной кислоты — 10 мин. 6. Промыть 5 мин в водопроводной воде. 7. Реактив Шиффа — 10 мин. Приготовление реактива Шиффа: 1 г основного фуксина в 100 мл дистиллированной воды нагреть до кипения и остудить до 60°С. Далее раствор профильтровать и добавить 2 г бисульфита или метабисульфита N'a или К и 20 мл нормального раствора HCI. Сосуд с раствором плотно закрыть и выдержать в темноте при комнатной температуре 18-24 ч. После этого в раствор всыпать 300 мг активированного древесного угля, энергично встряхнуть несколько раз, профильтровать. Хранить при 0-5°С. Раствор должен быть светло-желтым и прозрачным. Порозовение —. признак непригодности. 1 1ак 310 Глава 1 34 8. Трехразовая обработка 0,45% раствором метабисульфита К. (K^Oj) или бисульфита Na (NaHSO3) no 2 мин в каждой порции раствора. 9. Промыть в водопроводной, а затем в дистиллированной воде. 10. Погрузить в спирт, ксилол, заключить в бальзам. Выявление солей кальция по Коссу Метод обнаруживает в тканях фосфорнокислый кальций в виде отложений черного цвета. Материал фиксируют (недолго!) в нейтральном формалине. Схема окраски: 1. Срезы, слабо лекальцинированные или недекальцинированные, погружают в 0,5-1% раствор азотнокислого серебра на 10-15-60 мин на свету (желательно ярком или солнечном). 2. Промыть в воде (лучше в дистиллированной). 3. 5% раствор тиосульфита натрия (фотографического гипосульфита) — 0,5-1 мин. 4. Промыть в водопроводной воде, просветлить в ксилоле, заключить в бальзам. Ядра клеток перед обезвоживанием и заключением можно докрасить эозином, квасцовым кармином. Окраска срезов конго красным Схема окраски: 1. Конго красный (1% водный раствор) — 1-3 мин. 2. Водопроводная вода — ополоснуть. 3. Спирт 70 % или 80% — дифференцировка до бледно-розового цвета. 4. Водопроводная вода — ополоснуть. 5. Квасцовый гематоксилин для докраски ядер — 2-3 мин. 6. Водопроводная вода— ополоснуть. Затем обезвоживают, просветляют, заключают в смолу. Результат: амилоид красного цвета, ядра синеватые. Можно вначале окрасить ядра гематоксилином, отдифференцировать в солянокислом спирте, а затем окрашивать конго красным. Элективный метод выявления фибрина [Зербино Д.Д. и др., 1983, 1996] Методика пикро-Маллори: 1. Срезы помещают в гематоксилин Гарриса на 4—6 мин. 2. Промывают в дистиллированной воде в течение 10 мин. 3. Переносят в пикрофуксиновый раствор (0,2 г пикриновой кислоты + 0,8 г кислого фуксина + 2 мл ледяной уксусной кислоты + 98 мл дистиллированной воды) на 5 мин. Пава 1 Л 4. Промывают в 2 % растворе ледяной уксусной кислоты и переносят на 5 мин в дифференцирующий раствор. Его готовят из основного раствора (25 г фосфорно-вольфрамовой кислоты + 2,5 г пикриновой кислоты + 100 мл 96 % спирта), к 40 мл которого добавляют 60 мл дистиллированной воды. 5. Ополаскивают в проточной воде и переносят на 5-10 мин в 1 % раствор анилинового голубого. 6. Промывают в 2% растворе уксусной кислоты и переносят на 2-5 мин в дифференцирующий раствор (10 мл основного раствора + 90 мл дистиллированной воды). 7. Промывают в2% растворе ледяной уксусной кислоты. 8. Обезвоживают, просветляют, заключают в бальзам. Метод Суслова (выявление в ткани кальция и степень его адсорбции декальцинированными тканями) Выгодно отличается тем, что позволяет на полностью декальцинированном (перекальцинированном) материале определять топографию находившегося в кости кальция. Реакцию проводят по схеме: 1) инкубация срезов костной ткани декальцинированной любым методом в сыворотке крови при 37°С. (термостат) в течение 12-24 час; 2) сполоснуть в дистиллированной воде; 3) погрузить в срез 5% раствор азотнокислого серебра и выдержать в нем на свету до почернения срезов (2-3 часа); 4) обезводить в спиртах восходящей крепости (70-80-90%), просветлить в ксилоле, заключить в бальзам. Рисунок костных пластин имеет в препаратах черно-коричневый цвет. 36 Глава II СТРОЕНИЕ КОСТИ И ХРЯЩА, ИХ БИОХИМИЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЭМБРИОГЕНЕЗ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ В эмбриональном периоде у всех позвоночных первым зачатком внутреннего скелета является «спинная струна» — chorda dorsalis, происходящая из энтодермы. Далее вдоль и вокруг хорды формируется хрящевой скелет, который позднее становится костным. Хорда при этом исчезает за исключением студенистого ядра межпозвонковых дисков. В процессе филогенеза происходит смена трех стадий развития скелета — соединительнотканной, хрящевой и костной. Эти стадии проходят почти все кости кроме свода черепа, большинства костей лица и ключицы. Важно подчеркнуть, что в целом все кости имеют мезенхимальное происхождение, т.е. являются производными среднего зародышевого листка. Скелет человека развивается двумя путями: непосредственно из мезенхимы или на месте ранее возникшего хряща. В период эмбрионального остеогенеза в отдельных участках мезенхимы — в местах расположения будущих костей возникают островки и тяжи клеток, обладающих скелетогенными свойствами (остеогенные островки). В зависимости от условий кровоснабжения клетки постепенно дифференцируются в остеобластические элементы и далее в грубоволокнистую кость. С начала второго месяца внутриутробной жизни возникают первичные точки, из которых развиваются основные части костей, несущие на себе наибольшую нагрузку, т.е. диафизы, средние части трубчатых костей; отделы кости, растущие между эпифизами, метафизы. Они окостеневают путем пери- и энхондрального остеогенеза. Затем незадолго до рождения или в первые годы после рождения появляются вторичные точки, из которых образуются концы костей, участвующие в сочленениях, т.е. эпифизы трубчатых костей. Возникшее в центре хрящевого эпифиза ядро окостенения разрастается и становится костным эпифизом, построенным из губчатого вещества. От первоначальной хрящевой ткани на всю жизнь остается только тонкий слой ее на поверхности эпифиза, образующий суставной хрящ. У детей, юношей и даже взрослых появляются добавочные точки — островки энхондрального окостенения, в которых совершается остеогенез. Это участки кости, испытывающие повышенную механическую нагрузку вследствие прикрепления к ним мышц и связок, называемые апофизами, (например, добавочные точки в отростках поясничных позвонков, окостеневающих лишь у взрослых). Выделение соединительнотканной, хрящевой и костной стадий (типов) эмбрионального остеогенеза имеет большое значение для понимания ре- Глава 11 37 паративного остеогенеза, а также объяснения генеза некоторых патологических костных структур. А.В.Русаков (1959) писал, что в костеобразовательном процессе различимы фазы: 1) размножения клеток, 2) образования волокнистого субстрата, 3) выпадения аморфного склеивающего вещества, 4) пропитывания образовавшейся белковой массы осадками известковых солей. В норме и в патологии эти фазы сближаются, и создается впечатление одномоментного возникновения костного вещества. При других условиях отдельные фазы костеобразовательного процесса можно разделить во времени и их последовательность будет иной. Первичная (провизорная) кость укрепленная оссеомукоидом, выпадающим между клетками и волокнами, постепенно минерализуется. Далее грубопучковая костная ткань подвергается при участии кровеносных сосудов и остеокластов перестройке, замене пластинчатой костью, в которой пространственная организация органического и неорганического компонентов обеспечивает максимальную прочность костной структуры. Новообразующиеся костные пластинки обычно возникают вокруг кровеносных сосудов. Таким образом, любая растущая кость остеонизируется. С момента появления остеонов грубоволокнистая костная ткань заменяется пластинчатой костной тканью. Такой тип развития кости обозначают как эндесмальный (возникающий на основе зрелой соединительной ткани). При развитии кости на месте хряща с момента возникновения хондробластических элементов (хондроидной ткани) хрящевой зачаток быстро принимает форму будущей кости. В хрящевом зачатке различимы будущие эпифизы и диафиз, он состоит из эмбрионального гиалинового хряща, покрытого по периферии надхрящницей. В надхрящнице, прилежащей к средней части диафиза, появляются типичные остеобласты, формирующие костную манжетку из грубоволокнистой костной ткани. Такой тип окостенения именуют перихондральным. В толще хрящевых полей, в участках, соответствующих будущим эпифизам, откладываются соли кальция, хрящевые клетки здесь прекращают размножение. Со стороны костной манжетки к обызвествленным очагам в эпифизах прорастают кровеносные сосуды с окружающей их мезенхимой. Мезенхимальные клетки, выделяя протеолитические ферменты, разрушают хрящ (хондролиз). На стенках образующихся сосудистых каналов и оставшихся участках обызвествляющегося хряща возникает кость. Этот тип образования кости носит название энхондрального остеогенеза. Венгерский морфолог Кромпехер (Krompecher, 1967) предполагает другую схему остеогенеза. По Кромпехеру кость может развиваться тремя способами: 1) на основе хрящевой ткани — хондральный остеогенез; 2) на основе зрелой соединительной ткани — десмальный остеогенез; 3) костеобразование из клеток недифференцированной мезенхимы, окружающей сосудистую сеть — ангиогенный остеогенез. В итоге у взрослого человека следует различать два основных типа костной ткани — грубоволокнистую (параллельнопучковую и сетчатово- 38 Глава И локнистую) и пластинчатую зрелую кость. Грубоволокнистая кость как постоянная структура у взрослых обнаруживается в местах прикрепления сухожилий к костным органам и в других участках, например, на месте зарастающих черепных швов. В грубоволокнистой кости коллагеновые волокна складываются в тяжи, мощные пучки, расположенные или параллельно, или под углом друг к другу, или в еще более сложном взаиморасположении. Залегают оссеиновые волокна в основном веществе, содержащем неорганические соли. По ходу волокон в костных полостях (лакунах) залегают анастомозирующие между собой посредством канальцев остеоциты. С переходом хрящевой модели в костную надхрящница становится надкостницей и дальнейшее отложение костной ткани идет за счет надкостницы (периостальное окостенение). Поэтому перихондральный и периостальный остеогенезы связаны между собой и хронологически следуют один за другим. Энхондральная оссификация совершается внутри хрящевых зачатков при участии надхрящницы, которая формирует отростки, содержащие сосуды внутри хряща. Проникая вглубь, они разрушают хрящ, подвергшийся отложению извести. В центре хрящевой модели кости образуется островок костной ткани (ядро или точка окостенения). Распространение процесса энхондрального окостенения из центра к периферии приводит к формированию губчатого костного вещества (рис. 3). Рис. 3. Стадии первичной оссификации хрящевой закладки длинных трубчатых костей. 1. Перихондрий 2. Периост, центр оссификации 3. Формирование губчатой кости с разруилением хрящевой закладки 4. Появление в центре диафиза костномозговой полости 5. Хрящевая выстилка эпифизарных концов Глава 11 39 Таким образом, происходит не прямое превращение хряща в кость, а его разрушение и замещение новой тканью, костной. Поэтому кости, раз-, вивающиеся на почве хряща, называют вторичными. Центральная часть в хрящевой закладке образует «трубку» будущей кости. На концах этой трубки хрящевые зачатки образуют эпифизы («наросты» — по одному на каждом конце диафиза). Развитие усложняется появлением в эпифизах центров окостенения. Центры со временем дают начало костным эпифизам, сохраняющим хрящевое покрытие. Между костью, которая развивается из эпифизарного центра окостенения, и центром окостенения из диафизарного центра, остается поперечный диск — эпифизарная пластинка, отделяющая эпифизарную кость от диафизарной. Эпифизарная пластинка существует до тех пор, пока полностью не завершится постнатальный продольный рост кости в длину. Дальнейший ее рост обусловлен пролиферацией хрящевых клеток эпифизарной пластинки. Сама пластинка при этом утолщается, так как наряду с созреванием, обызвествлением и отмиранием хряща происходит замещение его новообразованной костью с диафизарной стороны пластинки. Таким образом, в эпифизарной пластинке происходит два противоположных процесса — интерстициальный рост с утолщением пластинки и обызвествление с последующей гибелью хондроцитов. При этом диафизарная пластинка на диафизарной стороне истончается, т.к. непрерывно замещается костной тканью. В конечном итоге этот процесс и увеличивает длину костной трубки (А.Хэм, Д.Кормак, 1983). МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОСТЕЙ По анатомо-функциональным признакам кости скелета взрослого человека подразделяют на четыре типа — трубчатые, губчатые, плоские и смешанные (Привес М.Г. и др., 1974). Трубчатые кости построены из компактного губчатого вещества, образующего трубку с костномозговой полостью. Среди них различают длинные (плечо, бедро, предплечье, голень) и короткие (фаланги, пясть, плюсна). Трубчатые кости по взаимодействию с сухожильно-мышечным аппаратом служат стойкими и длинными рычагами движения. Губчатые кости состоят преимущественно из губчатого вещества, покрытого тонким слоем компактной костной ткани. Среди них различают длинные губчатые (ребра, грудина) и короткие (позвонки, запястья, плюсна) кости. Основное назначение губчатых костей — взаимодействие с двигательной работой мышц. К ним относятся сесамовидные кости. Плоские кости построены из своеобразного губчатого вещества, представленного в лобной, теменных, тазовых костях, лопатке. Они выполняют опорную и защитную функцию. Смешанные кости представлены костями основания черепа и частично ключицами. В процессе развития они сливаются из нескольких частей. 40 Глава II различных по гистогенезу. Небольшие по размеру кости лодыжки и запястья иногда называют короткими, или эпифизоидными, костями. Последнее название они получили оттого, что развиваются из хрящевых предшественников путем окостенения от центра к периферии, подобно эпифизам. Эти кости состоят из губчатого вещества и тонкой пластинки компактного вещества. Некоторые другие кости (безымянные кости, кости позвоночника и ряд черепных костей) не относятся к вышеуказанным категориям, каждая рассматривается отдельно. Позвонок, например, состоит из тела позвонка и дуги. Тело позвонка напоминает трубчатую кость с центрально расположенным губчатым веществом, окруженным тонким кортикальным слоем, и с верхней и нижней хрящевыми пластинками, составляющими единое целое с межпозвонковыми дисками. Дуга позвонка состоит, из уплощенной кости с плотными кортикальными слоями и сравнительно малым количеством промежуточного губчатого вещества. Распределение и количественные соотношения компактной и губчатой костной ткани в норме определяются функцией костного органа. Компактная ткань преобладает в участках, ответственных за опорно-двигательную функцию, т.е. несущих значительную механическую нагрузку (например, диафизы трубчатых костей). Губчатое вещество обнаруживается в участках костей, осуществляющих помимо опорной и другие функции — защитную, трофическую и кроветворную (тела позвонков, плоские кости черепа и др.). Нередко компактная костная ткань без резкой границы может переходить в губчатую. Существенным отличием губчатой кости от компактной является наличие в ней полостей, заполненных рыхлой соединительной тканью и кровеносными сосудами. Пластинчатая костная ткань наиболее широко представлена во взрослом организме. Такое название эта разновидность костной ткани получила потому, что построена из костных пластинок. Последние являются простейшими «архитектурными единицами кости» (А.Максимов, 1915). Толщина отдельной костной пластинки в среднем не превышает 6-9 мк. Костные пластинки образованы коллагеновыми волокнами, располагающимися упорядоченно, параллельно друг другу. По ходу волокон, окруженных основным веществом в костных лакунах или полостях, размещаются костные клетки — остеоциты, анастомозирующие между собой отростками через костные канальцы. Волокна в костных пластинках обычно идут в противоположных, почти перпендикулярных направлениях. В патологических условиях соотношения компактной и губчатой костей значительно изменяются. В понятие зрелости пластинчатой и губчатой костной ткани обязательным компонентом входит достаточная минерализация межуточного вещества, составляющего основную массу костей. Глава II 41 Необызвествленное костное вещество, которое в норме обнаруживается обычно по краям формирующихся костных структур в виде узких розовоокрашивающихся полос, обозначают остеоидом, остеоидной тканью. При некоторых патологических состояниях костной ткани (например, при остеомаляциях разного генеза), органический матрикс остается слабо или полностью неминерализованным. Морфологически те или иные участки такой слабоминерализованной кости по виду похожи на остеоид. Однако обозначать такую незрелую, патологически измененную костную ткань остеоидом будет неверным. Из костных пластин формируются костные перекладины, трабекулы (балки), толщина которых и размеры могут быть разными. При концентрическом расположении костных пластинок, окружающих кровеносные сосуды и как бы наслоенных одна на другую, формируется остеон (гаверсова система). В состав остеона обычно входят 5-20 пластинок. Остеон принято считать структурной единицей кости, различимой даже при малом увеличении. Наиболее отчетливо структуру остеона можно проследить на поперечных срезах диафизов трубчатых костей. В центре остеона проходит центральный (гаверсов) канал, заключающий сосуды и нервы. Компактная — пластинчатая костная ткань содержит мелкие костные клетки (остеоциты), заключенные в мелких полостях, объединенных единой системой тонких внутрикостных канальцев (рис. 4). Рис. 4. а — остеонные структуры в кортикальном слое трубчатой кости. Между остеоналш видны вставочные пластинки; б — остеон, образованный костными пластинками, остеоциты в составе пластин. В центре гаверсовый канал 42 Глава II Зрелые костные структуры построены из пластинчатой костной ткани. Остеоцитов в них немного, располагаются они более упорядоченно. Пластинчатая костная ткань обладает более совершенными механическими свойствами, чем незрелая. Каждый остеон отграничен от соседнего базофильной линией склеивания. Она не содержит коллагеновых волокон, построена из аморфного основного вещества, ипрегнированного солями извести. Аппозиционные линии склеивания образуются в периоды перерыва отложения костного вещества, а резорбционные — по границе его рассасывания. При возобновлении костеобразования новое костное вещество наслаивается на линию склеивания, а при очередном перерыве процесса появляется новая линия склеивания. Таким образом, костное вещество одной генерализации отделено от костного вещества следующей генерации базофильной линией. По их рисунку можно в известной мере судить о процессе костеобразования в данной костной структуре, т.к. каждый фрагмент этой «мозаики» представляет собой костное вещество разных сроков образования. Рисунок линии склеивания позволяет судить о происходивших в данном участке перестройках костных структур. При этом аппозиционные линии склеивания представляются более или менее ровными или прямыми, а резорбционные — неровными, зазубренными. Остеоны в одной и той же кости могут быть разной степени зрелости, что определяется различным уровнем их минерализации. Недавно образованные остеоны менее минерализованы чем более старые. По мере старения остеонов их минерализация возрастает. По периостальной и эндостальной поверхностям кортикального слоя определяются так называемые общие, или генеральные, пластинки, располагающиеся параллельными рядами по длиннику кости. Они не образуют непрерывного слоя и улавливаются не на всех срезах. Пластинки, представляют собой остатки общих генеральных пластинок и обломочных структур остеонов, т.е. остатков частично рассосавшихся остеонов. В сосудистых каналах компактного слоя проходят сосуды. Их малый калибр соответствует сравнительно невысокому уровню обмена веществ в компактном слое кости. Остеоны прилежат друг к другу не вплотную. Промежутки между ними заполнены интерстициальными (вставочными) костными пластинками. Купер и соавт. (1972) определяют остеон как «нерегулярный, разветвленный и анастомозирующий цилиндр, состоящий из нейроваскулярных каналов, содержащих большее или меньшее количество клеток, и окруженных концентрическими пластинками костного матрикса». В зависимости от зрелости клеток и сосудистых каналов, состава матрикса вокруг каналов, остеоны могут быть разделены на развивающиеся, зрелые, резорбцирующиеся и переходные формы. В трубчатых костях остеоны располагаются по длиннику кости, в губчатых — перпендикулярно вертикальной оси. Распределение остеонов и Глава И 4.-! Рис. 5. Схема структуры поперечного среза длинной трубчатой кости ход в них костных пластин, как правило, отражает функциональные силовые нагрузки. Не будет преувеличением сказать, что внутрикостная архитектоника — это отражение ее функции. Вместе со вставочными пластинками остеоны образуют широкий средний слой трубчатого костного органа. Со стороны периоста в виде нескольких слоев определяются наружные окружающие (общие генеральные) пластинки. Изнутри, со стороны эндоста, обнаруживается слой внутренних окружающих пластинок. В зависимости от компоновки костных пластин, перекладин и остеонов различают компактную и губчатую костную ткань. В компактной костные пластинки, перекладины, остеоны складываются в сплошной массив. В губчатой кости перекладины формируют ячеистую сеть, в петлях" которой располагаются волокнистые структуры, кровеносные сосуды и соединительные клетки, жировая или кроветворная ткань (рис. 5). Несмотря на кажущуюся простоту построения губчатой костной ткани, при более детальном микроскопическом исследовании, как подчеркивал А.А.Максимов (1915), можно отметить, что по форме составляющих губчатую кость перекладин она в разных участках скелета — в зависимости от направленности и силы физического воздействия — приобретает различную структуру. Так, в губчатой костной ткани можно различать еле- Глава Н 44 дующие структуры: тубулезные — из трубочек со сплошной или окончатой стенкой; пиллезные — включающие полые костные шары; пластинчатые участки (ламеллезные) — из узких или широких костных пластин; трабекулярные, — сформированные из массивных балок или перекладин. Губчатый слой кости отличается более разреженным строением. Он представлен костными балками, образующими единую замкнутую сеть. На отдельных гистологических срезах встречаются как бы изолированно — лежащие, несоединенные с другими балки. Однако серийные срезы показывают, что такая изолированность балок лишь кажущаяся. Достоверно установленное раздельное положение костных балок наблюдается только при патологических состояниях, например при фиброзной остеодисплазии, и указывает на функциональное состояние костных структур. Балочки спонгиозы не имеют остеонного строения. Лишь при развитии мощных балок, например при остеосклерозе, в них могут появляться остеоны. КОСТНЫЕ КЛЕТКИ Костные клетки традиционно подразделяют на три вида — остеобласты, остеоциты, остеокласты, хотя правильнее включить в эту группу также преостеобласты и исключить остеокласты (рис. 6). Рис. 6. Происхождение клеток костной ткани Глава 11 4.Ч Рис. 7. Костные клетки, а — остеобласты и преостеобласты на поверхности формирующейся остеоидно-костной балки; б — остеокласты в лакунах, образовавшихся вследствие разрушения костного вещества Остеобласты — костеобразующие клетки, становятся хорошо различимыми в период костеобразования, т.е. в активном состоянии. В «спокойном» виде они не обнаруживаются. Источник возникновения остеобластов — полипотентные мезенхимальные клетки, проходящие в своем развитии ряд стадий от недифференцированных полипотентных клеток до преостеобластов и зрелых остеобластов (Т.П.Виноградова, 1973). Вследствие этого клетки в местах костеообразования имеют различную, но не всегда четко очерченную морфологию — от фибробластоподобных вытянутых клеток до крупных округлых с эксцентрически расположенным ядром и базофильной цитоплазмой (рис. 7). Зрелые остеобласты в формирующейся кости расположены непосредственно на поверхности развивающихся балок непрерывным слоем или формируют скопления («остеобластические пролифераты») Форма клеток округлополигональная, угловатая, диаметр около 15-20 мк. Ядра зрелых остеобластов округлые или овальные, гомогенного вида, чаще расположены эксцентрически, содержат хорошо видимое ядрышко и мелкие глыбки хроматина. Цитоплазма остеобластов четко очерченная, оптически плотная, окрашивается базофильно вследствие большого содержания в ней рибонукле-. иновой кислоты. В цитоплазме вблизи ядра обнаруживаются две-три мелкие вакуоли. При электронномикроскопических исследованиях найдено, что цитоплазма клеток содержит большое количество хорошо развитого 46 Глава U эндоплазмагического ретикулума, а также свободных рибосом. Цитоплазма остеобластов содержит много митохондрий, хорошо развитый аппарат Гольджи, лизосомы. От поверхности клеток отходят многочисленные цитоплазматические выросты, окруженные цитоплазматической мембраной. Отростки цитоплазмы остеобластов, проходя через неминерализованный метрике, посредством многочисленных канальцев проникают в минерализованный костный матрикс, соединяясь с отростками остеоцитов. Таким образом, структурные компоненты остеобластов свидетельствуют об их высокой биологической полноценности, а наличие хорошо развитых эндоплазматического ретикулума и аппарата Гольджи подчеркивает способность к интенсивной секреции биологически активных веществ. Главная функция остеобластов связана с выработкой проколлагена, который затем переходит в межклеточное вещество, где синтезируются первичные коллагеновые фибриллы. Органический матрикс синтезируется в остеобластах параллельно выработке коллагенов и мукополисахаридов. В литературе отчетливо сформировалось представление о существовании клеток-предшественников остеобластов — преостеобластов. Однако достаточно отчетливой морфологической характеристики преостеобластов нет. Наиболее полное морфологическое описание преостеобластов, как и сам термин «преостеобласт», даны Г.В.Ясвоиным (цит. по П.В.Сиповскому, 1961), подробно изучавшим ранние стадии остеогенеза. Однако еще до него подчеркивалась неоднородность клеточного состава остеобластической ткани. Различные исследователи находили в остеобластической ткани более мелкие клеточные формы с темными ядрами, «темные» и «светлые» клеточные формы. Г.В.Ясвоин заключил, что «темные» или «мелкие» клетки — клетки остеогенной ткани, проходящие различные стадии превращения в остеобласты. Предложенный Г.В.Ясвоиным термин «преостеобласт», по мнению П.В.Сиповского, вполне уместен для обозначения клеток, различимых в ранних стадиях остеогенеза. Количество их резко уменьшается в конечных стадиях этого процесса, когда вся остеогенная ткань превращается в зрелые остеобласты. О преостеобластах, как предшественниках остеобластов пишет J.Vaugham (1970), Г.И.Лаврищева, ГА.Оноприенко (1996). Авторы отмечают, что клеточным типом, который встречается в минерализованном остеоиде регенерата, являются преостеобласты. Это крупные, веретенообразные клетки с цитоплазматическими островками. Характерная особенность преостеобластов — наличие в их цитоплазме большого числа свободных рибосом, собранных в розетки. Гранулярный эндоплазматический ретикулум представлен единичными уплощенными канальцами. Митохондрии имеют разнообразную форму, умеренно плотный матрикс и внутренние кристы. Ядро и ядрышко обладают такой же структурой, как и остеобласты. Таким образом, к преостеобластам следует относить клеточные формы, обнаруживаемые на ранних стадиях остеогенеза в составе остеобластических пролифератов. Эти клетки имеют меньшие, чем осте- Глава 11 47 облает, размеры, неправильные очертания, оксифильную цитоплазму, эксцентрически расположенное темное ядро с крупными глыбками хроматина. Зрелая клеточная форма костной ткани — остеоцит. По своей ультраструктурной организации он близок к остеобласту. Остеоциты обладают длинными цитоплазматическими отростками, анастомозирующими между собой посредством костных канальцев, придающих клетке «паукообразный» вид. Митозы в остеоцитах не наблюдаются. Остеоциты располагаются в костных полостях (костных лакунах) в толще межклеточного костного вещества. Размеры костных полостей — в пределах 22-55 мк в длину и 6-14 мк в ширину. Ядро остеоцита мельче, чем ядро остеобласта, окраска его гиперхромнее. В процессе минерализации основного вещества остеоциты сохраняют в нем множественные цитоплазматические отростки, располагающиеся в костных канальцах. Между отростком и стенкой канальца обнаруживается пространство, заполненное жидкостью, богатой мукополисахаридами. Полагают, что назначение цитоплазматических отростков остеоцитов состоит в обеспечении обменных процессов, происходящих в межклеточном веществе. Таким образом, зрелый остеоцит способен как к продуцированию, так и к резорбции межклеточного вещества. Процесс перицеллюлярной (периостеоцитарной) резорбции зависит от регулирующего влияния гормонов околощитовидной железы, в частности паратиреоидного гормона (N.M.Hancox, 1972). Остеокласт — одна из основных клеточных форм, обнаруживаемых на поверхности костных структур в углублениях — «гаушиповых» лакунах. Поэтому появление остеокластов в костной и хрящевой ткани стали связывать с резорбцией этих тканей. Остеокласт — крупная клетка, размеры ее могут достигать 100 мк и более. Помимо крупных размеров остеобласт характеризуется многоядерностью. Его цитоплазма содержит несколько, иногда более десятка, ядер. Ядра остеокластов округлые, округло-вытянутые, или неправильной формы, темные, цитоплазма слабобазофильная, иногда оксифильная, содержит светлые включения, вакуоли. В участках клеток, соприкасающихся с поверхностью резорбцируемых участков, имеются множественные цитоплазматические выросты, щеточная кайма. Внутриклеточные вакуоли в цитоплазме остеокластов обнаруживаются чаще вблизи щелочной каймы, т.е. в участках резорбируемого костного вещества. Цитоплазма остеокласта содержит значительное количество митохондрий, больше, чем цитоплазма других костных клеток. Многочисленны также лизосомы. Остеокластам приписывается функция рассасывания костного вещества, хотя конкретные механизмы этого процесса неясны. Предполагают, что остеокласт вырабатывает высокоактивные гидролитические ферменты, которые за пределами клетки способствуют расщеплению костного вещества. При изучении ультраструктуры остеокластов в вакуолях их цитоплазмы, расположенных вблизи щеточной каймы, обнаруживают кристаллы оксиапатита (N.M. Напсох, 1972). Глава 11 48 В 70-е годы было установлено, что остеокласты происходят от клеток крови, т.е. из моноцитов кроветворной ткани. Некоторые исследователи считали, что остеокласты при резорбции костного вещества появляются вторично, после того как рассасывание костного вещества уже началось (А.В.Русаков, 1959). Количество остеокластов и их функция зависят от концентрации в крови паратиреоидного гормона. Отдельные исследователи объясняют происхождение остеокластов путем слияния нескольких остеобластов амитотическим делением ядер. ПЕРИОСТ, ЭНДОСТ Наружная поверхность костей на всем протяжении, кроме сочленовных поверхностей, эпифизов и апофизов, покрыта надкостницей. Надкостница (периост) имеет внутренний, нечетко очерченный более рыхлый и наружный, фиброзный слой. Во внутреннем слое залегают кровеносные капилляры и камбиальные клеточные элементы. Внутренний слой обладает остеогеннопотентными свойствами, особенно ярко выявляющимися в периоды роста кости или регенерации после ее повреждений. При «раздражении» внутреннего слоя в нем можно обнаружить значительное количество пролиферирующих клеток — от недифференцированных, до зрелых клеток остеобластического и фибробластического ряда. Пролиферация такого характера во внутреннем слое свидетельствует о происходящем в этом участке костеобразовании. Однако, подчеркивает А.В.Русаков (1957), не периост сам по себе обладает костеобразовательной потенцией, а интимный контакт с готовой костью предопределяет формирование костных структур. То же можно сказать и об эндосте. Костеобразовательная потенция периоста не превышает таковую у соединительной ткани в других местах организма. Сказанное подтверждается многочисленными фактами гетеротропного костеобразования в различных органах и тканях без какой-либо связи с периостом (Б.А.Альбицкий, 1959). По-видимому, правы авторы, связывающие возможность костеобразования с наличием камбиальных (адвентициальных) клеток в окружности кровеносных сосудов. Эндост — тонкая нежноволокнистая оболочка, выстилающая кость со стороны костного мозга. Т.П.Виноградова (1974) подчеркивает, что представления об эндосте еще менее отчетливы, чем о периосте. По-видимому, к эндосту следует относить нежноволокнистую ткань, прилежащую к костным структурам во внутренних отделах кости не только на внутренней поверхности кортикального слоя трубчатых костей, но и на поверхности костных перекладин, стенках центральных каналов остеонов. Ткань эндоста, как и периоста, имеет различную структуру в зависимости от ее функционального состояния. В период покоя эндост беден клетками, истончен, выражен слабо. При «возбуждении» эндоста, напри- Глава II 49 мер, при гиперпаратиреозе, клетки в нем пролиферируют, среди них появляются коллагеновые волокна, формируется «фиброретикулярная» ткань. Пласт эндостальной ткани становится широким. Таким образом, при обсуждении вопроса об остеогенетической функции периоста и эндоста необходимо принимать во внимание их функциональное состояние в данный момент. КОСТНАЯ ТКАНЬ И КРОВЕТВОРНЫЙ МОЗГ Термином «костный мозг» обозначают содержимое костномозговых полостей. Костный мозг многокомпонентен по составу: в него входят кроветворная, жировая, ретикулярная ткани, кровеносные сосуды и очень раз-, нообразные клеточные элементы — периваскулярные адвентициальные клетки, недифференцированные полипотентные и дифференцирующиеся клеточные элементы. Анатомотопографическая близость костной и кроветворной тканей не случайна; она отражает своеобразие структурно-функциональных связей между этими двумя видами тканей. Среди многочисленных клеточных элементов костного мозга остеогенетическими свойствами обладают определенные клеточные элементы костномозговых пространств — недифференцированные, адвентициальные и ретикулярные клетки. Таким образом, лишь эти клетки могут быть отнесены к эндостальным элементам. В эмбриональном периоде костный мозг возникает в непосредственной связи с эндохондральным остеогенезом, так как первичные очаги миелогенеза в энхондральном процессе формируются на основе кровеносных капилляров. Теснейшая связь между кровеносными капиллярами, синусоидами и костномозговым кроветворением сохраняется и у взрослого человека. Вместе с тем существуют доказательства того, что адвентициальные клетки кровеносных капилляров — предшественники преостеобластов и остеобластов. Костномозговое кроветворение и костеобразовательный процесс объединены единой системой кровоснабжения кости и костного мозга. Костный мозг имеет богатую и своеобразную сосудистую сеть. Схема структурной организации кровоснабжения костного мозга следующая. От артерии, проходящей в центре костномозгового канала в направлении эндостальной поверхности кортикального слоя, распространяются кровеносные капилляры. В области эндостальной поверхности и во внутренних отделах кортикального слоя капилляры анастомозируются с другими капиллярами, также несущими артериальную кровь и проходящими со стороны периоста. Вблизи эндостальных поверхностей кортикального слоя «объединившиеся» капилляры впадают в широкие венозные синусоиды. Из сипусоидов кровь по венам поступает в центральные вены. А.В.Русаков (1959) SO Глава 11 отмечал, что своеобразные взаимоотношения между сравнительно слабо развитой артериальной сетью и мощным разветвлением венозных капилляров создают условия для замедления тока крови в костномозговых пространствах. Причем наиболее широкими венозные синусы становятся при интенсификации перестройки кости. Стромой кроветворной ткани служит широкопетлистая сеть ретикулярных клеток, в петлях, ячейках которой как бы «упакованы» дольки кроветворной ткани. Взаиморасположение ретикулярных волокон и клеток по отношению к капиллярам таково, что ретикулярные клетки фактически являются адвентициальными по отношению к наружной поверхности капилляров и синусоидов. Таким образом, остеогенетические свойства недифференцированных клеточных элементов и перицитарных ретикулярных клеток костного мозга зависят, наряду с рядом других факторов, от уровня кровоснабжения костного мозга и функционального состояния костной ткани. КРОВОСНАБЖЕНИЕ КОСТЕЙ Жизнедеятельность костной ткани, костных органов во все возрастные периоды неотделима от их кровоснабжения. Причем напряженность кровотока и кости достаточно высока— 5% крови от сердечного выброса размещено в костной ткани. Скорость кровотока в костях лишь в 2 раза меньше, чем в головном мозге. Корреляция между сосудистой архитектоникой и общей архитектурой кости прослеживается в виде: 1) образования обильной сети мелких, анастомозирующих сосудов и надкостнице; 2) особенностей распределения сосудов в костной ткани—расположении магистральных сосудистых стволов соответственно распределению силовых внутрикостных нагрузок; 3) кровоснабжения каждого участка кости из нескольких источников, образующих многочисленные анастомозы; 4) однотипности распределения сосудов, идущих радиально к выпуклой поверхности кости, и соединение поперечными анастомозами; 5) локальных особенностей кровоснабжения (М.Г.Привес, 1938). Возрастная эволюция внутрикостного кровообращения может быть представлена в виде нескольких этапов. 1) Неонатальный (фетальный), свойственен плоду, когда сосудистое русло кости разделено на ряд сосудистых районов, не сообщающихся между собой. Сосуды в таких «замкнутых» зонах имеют концевой характер. 2) Инфантильный, присущ детям, наблюдается в связи с окостенением эпифизов у детей до формирования синостозов. Сосудистые районы еще разобщены, но в пределах каждого из них сосуды анастомозируют друг с другом. 3) Ювенильный, свойствен юношам, соответствует началу образования синостозов. Между сосудами эпифиза и метафиза, через метаэпифизарный хрящ устанавливается связь. Замкнутость эпи-, мета- и диафизарных сосудов исчезает. Глава II 51 4) Зрелый, присущ взрослым, при нем, параллельно синостозированию, все внутрикостные сосуды соединяются в единую систему. 5) Сенильный, свойственен старикам, характеризуется уменьшением количества сосудов, истончением магистралей. Рис. 8, Схема организации сосудов в трубчатой кости: I — суставной хрящ; 2 — метафизарные артерии и терминальные ветви артериальной системы костного мозга: 3 — главные артерии и вена; 4 — капилляры надкостницы; 5 — терминальные артериальные ветви; б — венозные синусоиды и метафизарные вены; 7 — синусоиды костного мозга; 8 — интерфасцикулярные капилляры в мышце; 9 — центральный венозный канал; 10 — большая отводящая вена; 11 — поперечный венозный канал эпифиза; А — артерии, В — вены 52 Глава II А.В.Русаков (1959) подчеркивает, что судьба костной ткани, ее формирование зависят не только от количества притекающей крови, но и от смены гиперемических, застойных и анемических состояний, регулируемых нервной системой. Важно отметить, что степень кровоснабжения зоны регенерации при повреждениях кости определяет тканевую направленность регенераторного процесса и тип образования костной ткани в формирующейся мозоли. Сложная структура кости находится в прямой зависимости от ее микроциркуляторного русла. Степень заинтересованности сосудов при повреждении кости имеет существенное значение для качественной и количественной стороны регенераторного процесса и его конечных результатов. По мнению большинства авторов, длинные трубчатые кости получают питание из трех источников. В длинных трубчатых костях обычно имеется одна питательная артерия (у человека в бедренной кости их может быть две), которая является непосредственным продолжением артерии системного кровообращения. Войдя в костномозговое пространство, артерия делится на две ветки — восходящую и нисходящую, которые снабжают длинную кость кровью на всем протяжении диафиза. Питательная артерия является главной артерией — источником крови для широкой сети синусоидальных сосудов костного мозга. Значительная часть ее мелких ветвей проникает через эндостальную поверхность, обеспечивая питание 50-70% толщины кортикальной пластинки кости. Многочисленные перфорирующие артерии метафиза и эпифиза возникают из околосуставных сосудистых сплетений и входят в расширенные концы трубчатых костей, кровоснабжая метафиз и эпифиз. Показано наличие сосудов, проникающих из надкостницы. Несмотря на то, что костное вещество и заключенный в него костный мозг представляют собой различные органные системы, их сосудистые сети во многих отношениях тесно взаимосвязаны (рис. 8). Как известно, важнейшей морфофункциональной единицей компактного вещества кости человека и животных является остеон. Его описывают как цилиндр, состоящий из сосудистого канала и расположенных вокруг концентрических костных пластинок. Сосудистый канал называют гаверсовым каналом (в честь Гаверса, который впервые описал систему продольных каналов в толще компактного вещества кости, хотя и не упомянул о системе циркулярных костных пластинок вокруг сосудов). Существует неверное представление об остеоне как о структурной единице лишь механического значения: при этом за остеон принимается система циркулярных костных пластинок, расположенных вокруг сосудистого канала. Обособление канала с его содержимым от субстрата, заключающего в себе этот канал, представляется искусственным. Остеон — система, морфологические компоненты которого (костные пластинки, состоящие из клеток и межклеточного вещества; сосуды и клет- Глава Ч 5.? ки, содержащиеся в канале остеона) находятся в постоянном функциональном взаимодействии. Соседние остеоны анастомозируют друг с другом. Объединение отдельных остеонов в единую систему обусловлено непосредственной связью гаверсовых каналов между собой. Характерной особенностью гаверсовых каналов остеонов длинных трубчатых костей является их продольная ориентация относительно длинной оси кости. Характер связи между соседними каналами остеонов может быть различным. Это могут быть короткие прямые анастомозы с диаметром, равным диаметру гаверсова канала; имеются дугообразные соединяющие каналы, идущие под острым углом к длинной оси кости, и каналы, имеющие сравнительно небольшой просвет и без определенной ориентации, для которых характерно сложное пространственное расположение в толще костного вещества. Эти каналы носят название — фолькмановские, или прободающие, проникающие в кость со стороны надкостницы и костномозговой полости, а также каналы, прободающие костные пластинки и обеспечивающие дополнительные межостеонные связи. Протяженность сосудистых каналов различна (рис. 5). К особенностям микроциркуляторного русла компактного вещества можно отнести наличие своеобразных «узлов связи» между несколькими сосудами соседних каналов остеонов. Эти расширения расцениваются как «сосудистые коллекторы», исполняющие роль функциональных распределителей крови, которые, возможно, способствуют ее депонированию при затруднении венозного оттока. Как регулирующую систему микроциркуляторного русла в компактном веществе кости можно рассматривать сеть капилляров фолькмановских каналов. Между стенкой сосудов и волокнистым каркасом остеона имеются соединительные элементы — своеобразные «струны», которые поддерживают сосуд в «подвешенном» состоянии в просвете канала. Кровоток кости близок по напряженности к кровотоку скелетной мышцы. Учитывая, что значительная часть скелета состоит из неорганического вещества, кровоток на единицу клеток клеточной массы значительно выше. Таким образом, кость в определенном смысле обладает более высокой метаболической активностью и ее кровоснабжение в пересчете на массу активных клеток более чем в 10 раз превышает кровоснабжение мышцы (Г.И.Лаврищева с соавт., 1981). Ошибочность бытовавших в течение длительного времени представлений о «брадитрофности», метаболической инертности кости подтверждают также данные биохимического изучения кости. Пересчет энзиматической активности костной ткани на массу активных клеточных элементов показывает активность гликолитических ферментов, сравнимую с активностью этих ферментов в тканях печени и сердца, энзиматические системы, имеющие отношение к генерации аденозинтрифосфорной кислоты, при таком способе расчета в костной ткани даже более активны, чем в печени и миокарде. Глава 11 54 Метаболизм костной ткани обеспечивается не только сосудами, но и сетью костных канальцев, пронизывающих толщу остеонов, вставочных и генеральных пластинок. При пространственном изучении гаверсовых каналов наряду с довольно крупными каналами, которые являются начальными отделами фолькмановских каналов, можно обнаружить огромное количество устьевых отделов костных канальцев, перфорирующих поверхность канала. В эти канальцы проникают отростки остеобластов и остеоцитов. В толще костной ткани канальцы образуют развитую сеть, обеспечивающую единство и взаимосвязь отдельных остеонов. Наличие широко разветвленной, анастомозирующей системы костных канальцев является фактором, обеспечивающим тесное морфофункциональное единство структурных элементов компактного вещества. Такая сеть наряду с микроциркуляторным руслом обеспечивает поддержание метаболизма костной ткани. Особая роль принадлежит остеоцитарно-канальцевой системе в обеспечении жизнедеятельности вставочных и генеральных пластинок, не находящихся в связи с сосудистой системой остеонов. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ С возрастом костная ткань претерпевает ряд изменений. Нарастает диффузное разрежение компактного вещества в трубчатых костях, истончаются трабекулы губчатой костной ткани. При микроскопическом исследовании выявляется диффузная облитерация костных канальцев компактного слоя. В отдельных участках кортикального слоя костей обнаруживаются участки, лишенные остеоцитов. Просветы центральных каналов остеонов расширяются. Наиболее часто «пустые», лишенные остеоцитов костные полости, определяются между остеонами и интерстициальных пластинках кортикального слоя. Те или иные старческие изменения наблюдаются практически у всех людей старше 60-70 лет, чаще у женщин. Кости лиц пожилого возраста становятся хрупкими, ломкими. Сенильный остеопороз захватывает все отделы скелета, но наиболее часто — шейку и вертельную область бедренной кости, верхний метафиз плечевой, нижний метафиз лучевой кости, мыщелки большеберцовой кости, позвоночник, кости таза. Следует отметить, что, несмотря на остеопороз, значительного уменьшения числа костных клеток, состояния декальцификации при этом не наступает, уровень кальцификации остеопорозных костей пожилого возраста остается нормальным. По-видимому, главенствующую роль в возрастном остеопорозе играет не минеральный «голод», а белковый дефицит. Другими словами, как пишет И.В.Давыдовский (1966), старческий остеопороз — это не потеря кальция или недостаток его отложения, а потеря костного вещества как такового, преобладающая над остеогенезом. В то же время последний в принципе сохраняется, как и способность кости к регенерации, а равно и к приспособительной перестройке в связи с изменениями статических условий. Глава II 5.4 Остеопороз, наблюдаемый у пожилых людей, может быть связан не только со старением, но и с проявлением различных эндокринопатий. Старческий остеопороз следует отличать от старческой остеомаляции, при которой новообразующееся костное вещество остается необызвествленным. ХРЯЩЕВАЯ ТКАНЬ Это разновидность соединительной ткани, выполняющая в организме механическую функцию и в структурном отношении связанная с костной тканью. Среди трех видов хряща — гиалинового, эластического и волокнистого у человека наиболее широко представлен гиалиновый. Разница между ними заключается в особенностях строения его основного межклеточного вещества. Суставной хрящ представляет собой мощный пласт, общая толщина которого у взрослого человека колеблется от 1 до 7 мм. Поверхность контакта этого пласта с синовиальной жидкостью достаточно велика. Одна из наиболее частых локализаций гиалинового хряща — суставные поверхности костей. С точки зрения функциональной морфологии целесообразно различать в суставных хрящах, (а также в гиалиновых пластинках тел позвонков) несколько зон (рис. 9 а,б): I. Бесклеточная. II. Поверхностная. III. Переходная. IV. Зона изогенных групп. V. Зона колонок. VI. Зона гипертрофированных клеток. VII. Зона кальцификации. Бесклеточная и поверхностная зоны обеспечивают противостояние механическим воздействиям, возникающим на сочленовных поверхностях суставов. Переходная зона и зона изогенных групп ответственны за воспроизводство хрящевых клеток, а также синтез коллагена и мукополисахаридов. Зона колонок — механический «фундамент» суставного хряща в целом. Роль слоя гипертрофированных клеток не раскрыта. Функция зоны первичной кальцификации — снабжение хряща питательными веществами, поступающими из сосудов кости, и механическая, обеспечивающая прочность хрящевого матрикса за счет солей кальция. Среди особенностей суставного хряща является специфика его трофики. Матрикс суставного хряща не имеет пограничной выстилки со стороны суставной полости, он «открыт» для обмена с суставным содержимым. Смазка между соприкасающимися поверхностями сочленяющихся костей, покрытых суставным хрящом, обеспечивается сложным механизмом взаимодействия хряща и синовии. Основная клеточная форма хрящевой ткани — хондроцит. На разных уровнях исследования (светооптическом и электронно-микроскопическом) 56 Глава 11 Рис.9 а — структура матрикса гиалинового хряща; I. Молекулярный уровень: I — коллагеновые фибриллы; 2 — молекулы сульфатированного протеогликана; 3 — водная фаза (раствор электролитов). II. Надмолекулярный (ультраструктурный) уровень: 1 — коллагеновые волокна; 2 — ячейки между переплетениями коллагеновых волокон, заполненные протеинполисахаридами (3) и волокнами, не обнаруживающими регулярной периодичности (4). III. Микроморфологический (тканевой) уровень: 1 — изогенные группы хондроцитов; 2 — перицеллюлярное пространство (лакуна); 3 — сеть коллагеновых волокон — перицеллюлярная «корзина» вокруг клеток; 4 — пучки коллагеновых волокон, ориентированных соответственно векторам сил, действующих на данный участок хряща; 5 — основное вещество между ориентированными пучками, заполненное протеин-полисахаридами, б — зоны суставного хряща (I—VII); в — изогенные группы хондроцитов Глава II 57 показано, что хондроцит — это высокодифференцированная клетка, обменная активность которой по интенсивности может сравниваться с интенсивностью основного обмена в клетках печени. Основные функции хондроцита — выработка коллагенового белка и кислых мукополисахаридов, поступающих в межклеточный хрящевой матрикс. (В.Н.Павлова, 1980) Зрелый хондроцит — округлая или овально-вытянутая крупная клетка (15-20 мкм) с множественными поверхностными микровыростами цитоплазмы. Хондроциты размещены в полостях поодиночке или группами, именуемыми изогенными группами. Ядра хондроцитов крупные, округлые, содержат одно или два темных ядрышка. Отдельные клетки могут содержать два ядра. Цитоплазма клеток слегка базофильна. Для цитоплазмы хондроцитов характерен набор органоидов, синтезирующих белки и обеспечивающих энергией их синтез. В числе органоидов — хорошо развитые эндоплазматический ретикулум, митохондрии, комплекс Гольджи. Изучение хондроцитов на ультраструктурном уровне выявило их неоднородность и позволило подразделять на три типа (В.Н.Павлова, 1980): 1. Дифференцированные, умеренно активные клетки, восполняющие физиологическую убыль хондроцитов, т. е. резервные камбиальные по отношению к другим клеткам; 2. Высокодифференцированные клетки, активно синтезирующие белки и полисахариды; 3. «Типичные» хондроциты — высокодифференцированные клетки, продуцирующие преимущественно белки. Хондроциты расположены в окружающем их хрящевом матриксе. Химический состав гиалинового хряща сложен. Основную массу хрящевого матрикса составляют протеин-полисахаридные соединения. Основной белок, продуцируемый хондроцитами, — коллаген, выявляемый в хрящевом матриксе на всех уровнях исследования: молекулярном, надмолекулярном, микроморфологическом. Сложная пространственная организация структуры хряща, его коллагеновых волокон, в сочетании со своеобразными физическими свойствами белково-полисахаридных комплексов, обеспечивает его основные свойства — прочность, упругость и эластичность. Особенности ультраструктуры хрящевого матрикса определяют не только его механическую прочность, но и возможности транспортировки питательных веществ внутри хряща, так как хрящевая ткань в норме бессосудиста. Более того, Линднер (Lindner J., 1971) показал, что метаболизм хрящевой ткани, несмотря на «бессосудистость», очень высок. Он не уступает по показателям метаболизму клеток железистого эпителия. В связи с этим, подчеркивает В.Н.Павлова, «хрящ не может и не должен быть охарактеризован как «инертный», «покоящийся», «брадитрофный». С возрастом физико-химические свойства хряща, как и костной ткани, меняются. Некоторые заболевания, а также длительное механическое перенапряжение ухудшают эти свойства (А.В.Русаков, 1959),. Морфологи- 58 Глава II ческими признаками старения хряща, а иногда и его дистрофических изменений служат повышенная очаговая базофилия за счет накопления хондроитинсерной кислоты, кальцификация, асбестизация («асбестовая дистрофия») основного вещества. В кальцинированные, резко базофильные участки нередко врастают кровеносные сосуды с последующей оссификацией измененных участков. По мнению Т.П.Виноградовой (1972), рост хрящевой ткани происходит интерстициально и аппозиционно. Интерстициальный (интусусцепциональный) рост характеризуется амитотическим делением хрящевых клеток с одновременным приростом межклеточного основного вещества. Аппозиционный рост осуществляется на поверхности хряща, в перихондре путем дифференцировки камбиальных клеточных элементов в хрящевые клетки. Рост хрящевой ткани, в отличие от костной, совершается без перестройки. С этим связывают «избыток» хрящевой ткани в сравнении с количеством костных структур в период формирования мозоли при переломах. Вместе с тем наблюдения свидетельствуют о том, что в основе рассасывания, т. е. все же происходящей перестройки хрящевой ткани, лежит аутолитическая его резорбция. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ БИОХИМИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ Немаловажная роль в структурной и функциональной организации системы «костный орган — организм» принадлежит внешней среде, в частности величине механической нагрузки на скелет или какой-либо его отдел, уровню инсоляции, характеру питания и т. д. Костное вещество включает органический матрикс (около 20%), неорганическое вещество (около 70%) и воду (около 10%). Главный структурный компонент межклеточного вещества костной ткани — коллаген. Он в значительной степени определяет структуру кости и ее прочность. Коллагеновые волокна — неотъемлемый компонент не только нормальной, но и патологически измененной костной ткани. Нужно подчеркнуть, что напряженность метаболических процессов костного коллагена не меньше, а нередко и выше, чем коллагена в других органах и тканях (Торбенко В.П., Касавина Б.С., 1977). Коллаген костной ткани, взаимодействуя с минеральными веществами, формирует структуры, отличающиеся высокой механической прочностью. Белки организма, в том числе и коллаген, построены из цепочек крупных белковых молекул, основной структурный компонент которых — аминокислоты. Особенность коллагена костной ткани заключается в его высокоспецифичном аминокислотном составе, резко отличающемся от состава других белков. Глава II 59 Известно 20 аминокислот, сочетания которых образуют множество различных по свойствам белков. В коллагене кости около трети общего количества аминокислот приходится на глицин, и в отличие от коллагена мягких тканей здесь больше оксилизина и меньше лизина. При определенных условиях часть коллагена кости переходит в растворимое состояние, что позволяет проследить скорость метаболизма этого белка при различных патологических состояниях. Изучение аминокислотного состава костной ткани в норме и при патологических состояниях показало, что состав коллагена в пораженной кости меняется. Например, при ревматоидном артрите повышается выделение с мочой оксипролина (до 62,2 мг/сут при норме 24,4 мг). При гиперпаратиреоидизме гипероксипролинурия достигает 190 мг, а при деформирующей остеодистрофии — 305-690 мг/сут. Приведенные данные, свидетельствующие о глубоком нарушении в условиях патологии метаболизма костной ткани, по-видимому, весьма перспективны в диагностическом плане и при выборе методов лечения. Коллаген костной ткани в отличие от коллагена мягких тканей характеризуется чрезвычайно прочными межмолекулярными поперечными связями, создающими особый тип упаковки молекулярных агрегатов костного коллагена, обеспечивающий условия для его минерализации (J. Vaughan, 1970; В.П.Торбенко, Б.С. Касавина, 1977, В.В Серов, А.Б. Шехтер, 1981). Следует, однако, подчеркнуть, что структурные особенности коллагена костной ткани и механизмы его участия в процессе минерализации изучены далеко не полностью. Биохимия коллагена относится к новым бурно развивающимся областям науки (В.В. Серов, А.Б. Шехтер, 1981). Одно из важнейших достижений последних лет — открытие гетерогенности коллагена, его генетической неоднородности при разной локализации в органах и тканях. Из различных тканей на сегодня выделено несколько типов коллагена. В костной ткани, сухожилиях представлен в основном коллаген 1 типа, в хряще преобладает II тип. Морфологические различия типов коллагеновых волокон определены еще недостаточно, хотя известно, что коллаген 1-го типа отличается от коллагена И-го типа большей толщиной фибрилл. Важнейшая составная часть костной ткани — мукополисахариды (гликозаминогликаны). Гликозамины обычно связаны с белками, в результате чего формируются белково-углеводные комплексы — протеогликаны. Их назначение в костной ткани — участие в защитной и механической функциях, регуляции водного и электролитного обменов, морфогенезе коллагеновых волокон. Особая роль принадлежит гликозаминогликанам, в частности, хондроитинсульфатам, в кальцификации волокнистых структур. Костная ткань характеризуется высоким накоплением гликогена, обеспечивающего энергией внутрикостные биосинтетические процессы. Только и его присутствии минерализуется органический матрикс кости. Существу- 60 Глава II ет обратная зависимость между степенью минерализации костного вещества и количеством гликогена в ней. Биохимическими исследованиями доказано наличие в костной ткани нуклеиновых кислот. Уровень содержания в костных клетках РНК и ДНК отражает их функциональную активность. Показано, что в покоящихся остеобластах содержание РНК меньше, чем в пролиферирующих или гипертрофированных клетках. Количество РНК при превращении остеобластов в остеоциты снижается. ДНК обнаружены в основных костных клетках — остеоцитах и остеобластах, а также в предшественниках остеобластов — преостеобластах. Биосинтез белков костного органического матрикса осуществляется при непосредственном участии нуклеиновых кислот, носителей закодированной генетической информации, определяющей функциональное состояние остеогенных клеток. В последние годы показана важная роль в жизнедеятельности костной, особенно хрящевой ткани, липидов, в частности участие их в процессах минерализации. Около 90% общего количества лимонной кислоты, содержащейся в организме, распределено в костях скелета. Ее роль в жизнедеятельности кости изучена мало, однако известно, что наличие лимонной кислоты делает возможным растворять костные минералы и выход кальция из костной ткани в общий кровоток. Логично предположить в связи с этим участие цитрата в процессах резорбции кости. Активность комплекса «цитрат — ионы кальция» находится под контролем паратгормона околощитовидной железы. Неорганический компонент костной ткани представлен минеральными солями, главным образом соединениями кальция, фосфора и магния. Костная ткань содержит также микроэлементы. Скелет человека — главное дело кальция, фосфора (до 600 г) и магния. Кальций, вступая в соединения с органическими кислотами, белками, формирует различные структуры, участвует во многих биохимических процессах организма, и регуляции деятельности клеточных мембран, в изменении ионного состава плазмы, сократительной способности мышц и т.д. В костной ткани кальций присутствует в различных кристаллических соединениях. Рентгеноструктурный анализ вещества кости показал, что минеральная фаза костной ткани представлена кристаллами оксиапатита, элементарная ячейка которого обобщена в формуле Са|0(РО4) 6(ОН)Г Структура кристалла оксиапатита такова, что кристалл свободно отдает ионы в окружающую тканевую среду и легко собирает их на своей поверхности. В обменные реакции вступают лишь поверхностные ионы кристалла. Высокая интенсивность обмена между костью и жидкостной средой организма определяется очень малыми размерами, но громадным количе- / 'пава 11 61 ством кристаллов оксиапатита. Подсчитано, что общая активная поверх2 ность кристаллов 1 г костной ткани составляет 130-260 м . Соответственно активная поверхность всей костной ткани взрослого человека прибли2 жается к 2000 км (У.Ньюман, М.Ньюман, 1961). Помимо оксиапатита минеральная фаза кости представлена некристаллическим, аморфным кальций фосфатом, более растворимым, чем кристаллический оксиапатит. Гидролиз аморфного кальцийфосфата обеспечивает постоянство концентрации кальция в интерстициальной жидкой среде костной ткани. Аморфный кальцийфосфат служит источником для восполнения убыли ионов кальция, необходимых для построения кристаллов оксиапатита. Аморфный кальцийфосфат отличается, в сравнении с оксиапатитом, высокой метаболической активностью, зависящей от содержания в пище витамина D, кальция, фосфора и других остеотропных микроэлементов, активности ферментов. Сегодня известно более 30 микроэлементов, влияющих на жизнедеятельность костных клеток, обызвествление или декальцинацию костной ткани. В условиях патологии избыток или отсутствие тех или иных микроэлементов предопределяют возникновение патологических процессов в костях скелета («алюминиевый», «стронциевый», «марганцевый» рахит и др.). Это объясняют способностью ряда химических элементов «конкурировать» за место кальция в кристаллической решетке оксиапатита. Скорость ионного обмена зависит от многих факторов — возраста, гормонального и витаминного фона организма, минерального состава и насыщения ими костной ткани, характера питания, уровня инсоляции, функции желудочно-кишечного тракта и почек, состояния васкуляризации костного органа и др. Таблица 3. Аминокислотный состав а-цепей коллагена (число аминокислотных остатков на цепь) Костный коллаген цыпленка Аминокислоты З-Ь-оксипролин 4-Ъ-оксипролин Аспарагиновая кислота Треонин Серии Пролин (б) (а) «, «2 °Ц «, а 1,7 107 23,3 20,0 26,8 114 2,1 86 48,9 19,8 30,3 112 1,7 96 43,5 19,1 26,4 114 0,8 101 42 19 28 118 1,0 100 48 18 28 120 : Глава II 62 Таблица 3. (Окончание) Костный коллаген цыпленка Аминокислоты (б) (а) «, а Глицин 325 330 Алании 126 105 Валин 13,0 30,0 15,7 Метионин 9,6 5,5 Изолейцин 6,6 19,0 9,6 8,2 Лейцин 19,4 31,0 20,4 Тирозин 4,6 4,5 4,1 г «5 326 125 Фенилаланин 14,1 14,8 14,6 Оксилизин 5,6 7,8 5,2 Лизин 31,0 24,9 29,9 Гистидин 3,4 7,3 Аргинин 49,0 54 Триптофан - - 3,2 51 - а , «г 332 128 14 8,6 6,3 20 2,4 14 5,5 29 2,8 49 - 330 104 26 5,4 18 31 2,5ё 14 8,2 24 7,0 50 - , Примечание: а — по Francois, Climcher, 1967 б — по Miller и соает., 1967 (В.П. Горбенко, Б.С.Касавина, 1977) Таблица 4. Химический состав большой берцовой кости человека (в граммах на 100 г сухой обезжиренной ткани, Л.И.Слуцкий, 1969) Компоненты Кальций (величина минеральн. фракции) Общий азот (общий орг. компонент) Оксипролин Коллаген Неколлагеновый белок Гексозамины Гексуроновая кислота Рибонуклеиновая кислота Дезоксирибонуклеиновая кислота Кортикальный слой Губчатая кость 26,6±0,4 5,3±0,4 2,77±0,15 15,2±0,2 5,8±1,1 0,11 ±0,03 0,09±0,03 0,14±0,04 0,21 ±0,05 21,4±2,6 5,68±0,54 19,6±4,6 6,5±1,6 0,18±0,01 0,13±0,03 0,18±0,07 0,24±0,15 ['лава II 63 Обнаружено, что в условиях патологии изменено соотношение между I и III типами коллагена, например при несовершенном остеогенезе. Повидимому, иммунная специфичность и преимущественное поражение типов коллагена могут определять ту или иную локализацию патологического процесса при системных заболеваниях соединительной ткани. Кроме коллагена костная ткань содержит небольшое количество (около 17%) неколлагеновых белков (гликопротеины, сиалопротеины, альбумин), в основном связанных с углеводами. Гликопротеины принимают участие в развитии и минерализации костей, водно-солевом обмене. Количество их зависит от степени минерализации, снижаясь по мере созревания костной ткани. Сиалопротеины. синтезируемые костной тканью, содержат большое количество сиаловой кислоты. Костный матрикс накапливает в 3 раза больше сиаловой кислоты, чем ткань сухожилий. Роль сиаловой кислоты в составе костной ткани изучена недостаточно. Однако наличие ее обусловливает способность костного вещества связывать катионы, т.е. участвовать в обызвествлении органического матрикса кости. Альбумин кости идентичен по ряду свойств, в том числе и по иммунологическим свойствам, сывороточному альбумину. Он составляет главную массу неколлагеновых белков. Предполагается его участие в транспортировании некоторых веществ, в частности гормонов из кровяного русла в кость. РЕАКТИВНЫЕ (ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ) КОСТНОЙ ТКАНИ ИЗМЕНЕНИЯ Разнообразие гистологических картин, наблюдаемых при микроскопическом изучении костной ткани, определяется степенью ее зрелости и уровнем минерализации, характером и интенсивностью выполняемой нагрузки, гормональным фоном, возрастом человека, соотношением между непрерывно протекающими процессами костеобразования и костеразрушения и многими другими факторами. Костная ткань в разные периоды жизнедеятельности организма неравнозначна по структуре не только в условиях патологии, но и при «обычных нормальных реактивных процессах». «Между тем, — пишет П.В.Сиповский, — до сих пор не делалось еще серьезных попыток отдифференцировать «нормальные», реакции костной ткани в ответ на то или иное воздействие, не выходящее за пределы обычных «физиологических» изменений, от «патологических» изменений, представляющих уже ту или иную форму нарушения и извращения компенсаторно-приспособительных" реакций. Обычно большинство структурных нарушений костной ткани без должного критического анализа оценивалось как патологические изменения» (1961). 64 Глава II Следует подчеркнуть, что вопросы гистофизиологии костной ткани — одни из наиболее сложных в патологической анатомии, во многом нерешенные и спорные. Вместе с тем существуют морфологические показатели, правильная оценка которых позволяет достаточно уверенно различать реактивные физиологические изменения и процессы патологической перестройки. Понимание особенностей изучаемой костной структуры дает возможность установить зрелость образования кости, темпы формирования ее ткани, характер и давность перестроек в ней. Извращение костеобразовательного процесса с нарушением количественных соотношений между клетками и межклеточным веществом, задержка формирования костной ткани могут наблюдаться на любом из этапов остеогенеза. Костная ткань, почти как правило, развивается вторично: на основе предсуществовавших соединительнотканных волокнистых структур (эн^ десмальный остеогенез) или на месте хряща (энхондральный остеогенез). Следовательно, гистологическая оценка в препарате типа костной ткани (грубоволокнистой, пучковой или пластинчатой) позволяет дать заключение о степени зрелости сформировавшихся костных структур. Почти во всех отделах развивающегося скелета человека возникшие первоначально примитивные (волокнистые или хрящевые) структуры постепенно преобразуются в пластинчатую кость. К примитивно построенной костной ткани, отражающей ранние фазы остеогенеза, относятся грубоволокнистые пучковые и примитивные костные структуры, особенно сочетающиеся с остеобластическими пролифератами на поверхности этих структур. Сочетание в препарате грубоволокнистой или пластинчатой костной ткани, тем более выявление грубоволокнистых участков в толще полей пластинчатой костной ткани, свидетельствует о замедлении или незавершенности костеобразовательного процесса. В примитивной грубоволокнистой незрелой формирующейся костной субстанции иногда уменьшено содержание известковых солей и она свободно режется без предварительной декальцинации. Пластинчатая, т.е. более зрелая в структурном и функциональном отношении костная ткань, больше насыщена известковыми солями. Она содержит остеоциты, равномерно распределяющиеся в костном веществе. При хондропластическом (энхондральном) росте хрящевые структуры в процессе формирования кости постепенно полностью исчезают. При задержке роста костного органа в нем иногда выявляются островки хрящевой ткани. Их количество и распространенность, а также степень зрелости хрящевой ткани являются показателями задержки роста и перестройки костного органа, темпа роста изучаемой костной структуры. А.В. Русаков (1959), рассматривая вопросы формообразования костного вещества, выделяет шесть типов костных структур, которые могут Глава II 65 быть оценены как патологические. Среди них — «смешанное хряще-костное вещество», возникающее чаще всего при регенераторных процессах в зоне перелома, а также при рахите в области эпифизарных ростковых хрящей; патологический остеоид, т.е. слабо или совсем не обызвествленная костная ткань, содержащая количество клеток меньше нормы; «костный отек» - состояние, при котором не формируются структуры, несущие при-знаки функциональной ориентации; аморфное (неволокнистое) костное вещество, отлагающееся в виде палочек, сеток, шаров; слоистые костные структуры; костное вещество, почти полностью состоящее из обызвествленных грубых коллагеновых волокон с ничтожным количеством склеивающей субстанции. Т.П.Виноградова (1974), характеризуя формы костной ткани, особенно подчеркивает, что костные балки губчатой кости выглядят разобщенно, изолированно лишь на срезах. В целой кости они образуют единую замкнутую сеть. Таким образом, раздельное положение костных балок, особенно в сочетании с признаками структурно-функциональной неполноценности этих балок, является признаком патологического состояния костной ткани. ИЗМЕНЕНИЯ ГИСТОАРХИТЕКТОНИКИ КОСТНОЙ ТКАНИ Линии склеивания. Пластинчатая костная ткань может строится разными темпами — ускоренно, замедленно, иногда прерывисто. Морфологическое отражение процесса построения костной ткани, его темпа и перестройки — рисунок, характер расположения и вид костных пластин. В норме остеоны компактного слоя расположены упорядоченно, промежутки между соседними костными пластинками приблизительно равнозначны. При прекращении образования пластинок на поверхности периферически-расположенной пластинки откладывается тонкий пласт аморфного, не содержащего клеток и коллагеновых волокон основного вещества, импрегнированного известковыми солями. Образовавшаяся структура носит название «базофильной линии склеивания». При возобновлении костеобразования новое костное вещество наслаивается на базофильную линию ч склеивания. Таким образом, костное вещество одной генерации отделяется базофильной линией. В случае прекращения формирования костных пластинок периферические поверхности могут не только не покрываться костным веществом повой генерации, но, например, подвергаться резорбции. Базофильные линии склеивания, отражающие паузу в росте, момент перерыва в отложении костного вещества носят название аппозиционных пиний. Они выглядят более или менее ровными, углообразными, волнистыми или прямыми. 66 Глава II Напротив, в случае рассасывания, резорбции костного вещества или смены резорбции на костеобразование базофильные линии будут неровными зубчатыми, зазубренными. Обозначают их как резорбционные базофильные линии склеивания. Таким образом, изучение количества, направления и вида линий склеивания позволяет раскрывать динамику костеобразования в данной костной структуре, определять характер развития костного вещества в каждом анализируемом участке кости. В норме остеоны всегда несут следы происходившей в кости перестройки. Среди структурно полноценных остеонов иногда обнаруживаются остатки («обломки») прежних. Увеличение количества «обломочных» структур свидетельствует о неоднократной, сближенной во времени перестройке в данном участке костной ткани. Возрастание количества линий склеивания — показатель интенсификации костеобразовательного процесса. Величина промежутка между двумя смежными линиями склеивания указывает на срок, в течение которого происходила аппозиция костного вещества новой генерации. При изучении рисунка костных пластин в губчатой костной ткани и в остеонах компактного вещества необходимо помнить, что архитектоника остеонов, рисунок пластин балок спрнгиозы также отражают воздействие направленности и силы механических нагрузок. В зависимости от изменений функций костно-суставного аппарата, интенсивности физической нагрузки и других факторов в костной ткани возникают реактивные компенсаторно-аккомодативные реакции, которые проявляются в структурных изменениях. Граница между этими реакциями, перестройками и патологическими состояниями не всегда отчетлива, поэтому расшифровать значение тех или иных изменений костной структуры бывает довольно сложно. П.В.Сиповский (1961) среди реактивных изменений костной ткани различал ранние стадии в виде нарушений гистоархитектоники костного вещества и более поздние, принимающие характер деструктивно-дистрофических и резорбционных процессов. К ранним изменениям гистоархитектоники компактной костной ткани П.В.Сиповский (1961) относил утрату остеонами четких границ, нарушение расположения и нечеткость рисунка костных пластин. Костные пластинки при этом как бы расплавляются в однородном основном веществе кости. Такое состояние П.В.Сиповский условно обозначал «раздифференцировкой», «перидифференцировкой» остеонов. При этом ядра части остеоцитов теряли способность к окраске или были резко гиперхромными. Дальнейшая динамика указанных изменений зависит от величины и особенностей воздействия патогенного фактора, индивидуальных особенностей костного органа. Реактивные изменения могут нарастать (вплоть до некроза и резорбции костного вещества или ликвидироваться) с более или менее полным восстановлением гистоархитектоники костной ткани, в частности рисунка костных пластин и остеонов. Глава 11 I'uc. 10. а — мозаичные структуры в костном веществе, при болезни Педжета; б — гладкая резорбция как исход остеокластической резорбции; в — «раздифференцировка» остеона; г — дезорганизация костного вещества 67 68 Глава 11 К показателям функционального состояния костной ткани относятся колебания в уровне минерализации костного вещества. Т. П. Виноградова (1974) указывает, что даже в одной и той же кости уровень минерализации определяется зрелостью остеона: недавно образованные остеоны менее минерализованы, чем более старые. Демаркационные полоски. П.В.Сиповский (1961) среди реакций костной ткани различал демаркационные полоски (зоны повышенного обызвествления). Подобные зоны интенсивно воспринимают окраску гематоксилином, встречаются в костной ткани в участках, не покрытых надкостницей, а непосредственно соприкасающихся с плотной волокнистой фиброзной тканью. Демаркационные зоны повышенного обызвествления можно наблюдать при формировании молодой костной ткани, при заживлении поверхностей костных опилов ампутационных культей, хронических периоститах. Гистогенез демаркационных зон полностью не расшифрован. Вряд ли целесообразно относить их возникновение к «нарушениям распределения солей извести» (П.В.Сиповский, 1961), очаговой интенсификации кальциевого обмена происходящей, без участия (повреждения) органического белкового матрикса кости. Мозаичные структуры — одна из наиболее распространенных форм реактивных изменений костной ткани — впервые описаны Эбнером в 1875 году под названием цементных линий. Термин «мозаичные структуры», получивший широкое распространение, предложен в 1926 году Шморлем (цит. П.В.Сиповский, 1961) (рис. 10). В нормальной костной ткани при гистологическом исследовании выявляются темнобазофильные линии разной толщины, повторяющие ход и компоновку костных пластин. Расшифровка расположения «базофильных линий», их количество позволяют «собрать» у костного органа его анамнез, «читать» его прошлое. Шморль выделял «правильные» мозаичные структуры, распределяющиеся в костной ткани довольно регулярно, равномерно, подразделяющие ее на отдельные крупные фрагменты, и «неправильные» — более короткие, широкие, резко очерченные, расположенные хаотично. «Неправильные» мозаичные структуры интенсивно окрашиваются гематоксилином. «Правильные» линии чаще распределяются по длине кости, иногда они имеют овально-концентрический вид. Мозаичные структуры встречаются при многих патологических состояниях и физиологических процессах, сопровождающихся интенсификацией костеобразования и костеразрушения. Наиболее резко мозаичные структуры представлены в костях, пораженных деформирующей остеодистрофией (болезнью Педжета костей). Мозаичные структуры («правильные») могут наблюдаться и в обычных физиологических условиях, отражая в этой ситуации изменения в распределении силовых нагрузок внутри костного органа. Обнару- 69 Глава И жение мозаичного рисунка — показатель перестройки внутрикостной архитектоники с участием всех составляющих ее структур — органического матрикса в комплексе с минеральным компонентом. Пятнистые очаги обызвествления. Среди форм ранних реактивных изменений костной ткани П.В.Сиповский (1961) рассматривал так называемые «пятнистые очаги повышенного обызвествления». Подобное состояние характеризуется появлением в кости очагов, интенсивно воспринимающих окраску гематоксилином и придающих ей в отдельных участках пятнистый вид. Такие участки чаще обнаруживаются вблизи резорбирующихся костных осколков. П.В.Сиповский, подчеркивая неясность оценки этого вида реакции костной ткани, априорно допускает возможность отнести пятнистые обызвествления к формам «нарушения распределения известковых солей». ФОРМЫ РЕЗОРБЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ КОСТНОЙ ТКАНИ Клеточные формы резорбции Формы резорбтивных процессов в костной ткани разнообразны. В общих чертах их можно подразделить на две группы —.виды рассасывания клеточного вещества с участием клеточных элементов и неклеточные формы, где непосредственное участие клеточных элементов не доказано. В группу клеточных форм следует включить: а) остеокластическую (лакунарную), б) периостеоцитарную и в) рассасывание костной ткани неспецифическими остеолитическими элементами. Неклеточные формы резорбции целесообразнее объединить под названием «аутолитическое рассасывание костного вещества», так как в их основе лежит аутолитический распад. К этому типу рассасывания относятся: а) гладкая, б) периканальная (перисосудистая) и в) пазушная резорбция — локальный и диффузный ее варианты (А.С.Авруин и соавт., 1998). Остеокластическая резорбция известна с 1873 года, когда Келликер, описавший остеокласты, приписал им функцию рассасывания костного вещества (А.С.Авруин с соавт, 1998). Вследствие расположения остеокластов в углублениях на поверхности костных структур — лакунах, остеокластическое рассасывание костного вещества обозначают также лакунарной резорбцией. В настоящее время утверждается мнение, что функция остеокластов состоит в удалении продуктов уже свершившейся резорбции, а не по ее «инициативе» (по выражению Т.П.Виноградовой). Поэтому при наличии в участке рассасывания кости остеокластов следует говорить об остеокластическом компоненте резорбции, происходящей по лакунарному типу. Появление остеокластов как одной из форм реактивных свойств организма подтверждается тем, что остеокластическая резорбция отсутствует при тяжелых состояниях — истощении, авитаминозах, когда все формы 70 Глава II Рис. 11. Формы резорбционных процессов в костной ткани а — периостицитарный остеолиз, формирование множественных мелких полостей вокруг остеоцнтов; б — периканаликулярный остеолиз, рассасывание костного вещества по ходу сосуда; в — пазушная резорбция, «жидкая» светлая кость на месте рассосавшегося костного вещества; г. — аутолитическое рассасывание костного вещества при стероидной остеопатии Глава II 71 реакций угнетены (Е.Н.Ярошевская, 1955). Механизм действия остеокластов до конца не раскрыт. Периостеоцитарный остеолиз. Идея о возможности рассасывания костного вещества остеоцитами («остеоцитарный остеолиз») высказана давно. Однако долгое время этот взгляд подтверждения не находил. Не всеми разделяется это мнение и сегодня, хотя имеется большое количество фактического материала, позволяющего признать остеоцитарный остеолиз (N.M. Напсох, 1972). Морфологический признак остеоцитарного (периостеоцитарного) остеолиза — расширение костных лакун (полостей, в которых находятся остеоциты) и просветов костных канальцев, содержащих отростки костных клеток. При этом остеоциты,. которым придается ведущая роль в «остеоцитарном остеолизе», становятся крупными («онкоз» — по Реклингаузену (цит. Напсох N.M., 1972)). В некоторых остеонах расширенные перилакунарные зоны сливаются с широкой центральной зоной резорбции, выявляемой в центрах остеонов вокруг проходящих в них центральных кровеносных каналов. Окраска основного костного вещества вокруг костных лакун в зонах резорбции становится бледнее, ход костных пластин в остеонах — неотчетливым. Подобные изменения могут отмечаться не только в остеонах, но и во вставочных пластинках кортикального слоя. Остеоциты в расширенных костных полостях претерпевают дистрофические изменения, на их месте сохраняются лишь пикнотичные ядра (рис. 11, а). Основное вещество по краю лакуны контурируется неотчетливо. Соответствующие изменения обнаруживаются как в компактной, так и в губчатой костной ткани. Балки при этом истончаются, поверхность их станонится неровной. В толще костных балок выявляются расширенные костные полости, щели. Кое-где в истонченных костных балках обнаруживаются микропереломы. Механизм действия остеоцитов при остеоцитарном остеолизе объясняют выработкой ими протеолитических веществ, лизосомальных ферментов, разрушающих компоненты основного вещества кости. Функциональная, протеолитическая активность остеоцитов повышается под влиянием наратиреоидного гормона. Электронно-микроскопические исследования показали, что в процессе периостеоцитарной резорбции деструкция органического матрикса и минерального компонента кости протекает одномоментно, представляют собой единый процесс разрушения костной ткани. Резорбция костной ткани неспецифическими клеточными элементами. Неспецифическими элементами обозначают клеточные формы, не связанные гисхогенетически с остеогенной тканью. П.В.Сиповский (1961) пишет, что таким несколько условным термином уместно обозначать клетки, которые обнаруживают способность растворять костное вещество в определенных биологических условиях. В частности, это отноится к клеткам грануляционной ткани и опухолевым. Глава П 72 Выделение подобного типа резорбции целесообразно, но лишь при понимании того, что рассасывание костных структур грануляционной или опухолевой тканью — составная часть другого патологического процесса и не может быть безоговорочно отнесена в группу резорбтивных процессов в костной ткани. Наиболее часто резорбция неспецифическими клеточными элементами наблюдается при остеомиелитах, специфических и неспецифических, а также при остеолитических метастазах. Рассасывание костной ткани неспецифическими клеточными элементами, как правило, сочетается с другими видами резорбтивного процесса, в частности с остеокластической резорбцией и аутолитическим рассасыванием костного вещества. Некоторые исследователи выделяют каналикулярный (или васкулярный) тип резорбции, заключающийся в разрастании сосудов — из периоста или из костномозгового пространства. «Врастающие» в кость сосуды «перфорируют» костное вещество, способствуют рарефикации и исчезновению костного вещества. Процесс резорбции костной ткани по васкулярному типу (патологической васкуляризации) может быть выражен настолько, что отдельные авторы оценивают его как «ведущий». По-видимому, при васкулярном типе резорбции костное вещество вокруг новообразованных сосудов рассасывается по периканаликулярному типу, т.е. аутолитическим путем. Аутолитическое рассасывание костного вещества Во многих случаях рассасывание, иногда массивное, происходит без присутствия остеокластов или с таким небольшим количеством их, которое не может объяснить ни сам факт резорбции, ни гистотопографические особенности резорбтивного процесса. Группу резорбтивных процессов, протекающих без видимого участия клеток, можно обозначить как группу «неклеточных форм резорбции». Сюда П.В.Сиповским были включены: 1) гладкая резорбция кости, 2) халистерез (прижизненная декальцинация костной ткани), 3) одномоментная форма остеолиза (локальный и диффузный ее варианты). Одним из морфологических проявлений одномоментного остеолиза П.В.Сиповский считал пазушное рассасывание костного вещества, описанное А.В.Русаковым. Т.Н.Виноградова (1974), рассматривая различные виды рассасывания костного вещества, считает возможным объединить гладкую и пазушную резорбцию, а также лакунарное (остеокластическое) рассасывание костной ткани в одну группу, в которой общим для всех трех видов резорбции является аутолитический распад костного вещества. По нашему мнению, в группе неклеточных форм, протекающих преимущественно по аутолитическому типу, можно рассмотреть тип резорб- Глава II 73 ции костного вещества, при котором наиболее выраженное рассасывание «привязано» к внутрикостным кровеносным сосудам, в частности центральным сосудам остеонов. Этот вид резорбции обозначен нами как периканаликулярный остеолиз. При этом вещества, стимулирующие резорбтивный процесс, поступают в костную ткань непосредственно из кровеносного русла (В.В.Некачалов, 1963). Термин «аутолиз», как подчеркивает Е.Ф.Лушников и В.М.Загребин. (1981), имеет широкие границы толкования и используется для обозначения различных процессов. А.И.Струков и В.В.Серов (1979) определяют аутолиз как свойство биологических объектов разлагать путем ферментного гидролиза собственные структуры. Это свойство, выработанное в процессе эволюции, постоянно проявляется в физиологических условиях («физиологический аутолиз», «физиологическая деструкция»), но наиболее ярко выражается при патологических процессах («патологический аутолиз»), обеспечивая удаление погибших субстанций и способствуя репаративным процессам. Морфологическое разнообразие аутолитических процессов вообще и в костной ткани в частности обусловлено разной протяженностью и локализацией процесса, различной интенсивностью и неодинаковым его темпом. Гладкая резорбция кости морфологически характеризуется истончением и разрежением костных структур, происходящих без участия остеокластов. Поверхности тонких, узких костных перекладин становятся гладкими. А. В. Русаков (1959) отмечал, что гладкая резорбция — признак атрофии костного вещества, протекающей длительно и медленно, в отличие от остеокластической резорбции, проходящей в ускоренном темпе. Некоторые авторы (И.И.Греков, А.В.Русаков, цит. П.В.Сиповский, 1961) считают, что гладкая резорбция — одна из форм остеокластической резорбции, ее исход, так как при внимательном исследовании по краям перекладин можно заметить лакуны, а иногда и мелкие остеокласты в них. Не исключено, что образование лакун при гладкой резорбции связано с остаточными явлениями бывшего в этом участке кости пазушного рассасывания, при котором костное вещество исчезает малыми порциями, вследствие чего не образуется пазух, содержащих растворенное костное вещество. По-видимому, можно согласиться с мнением П.В.Сиповского о том, что на сегодняшний день нет оснований считать состояние гладкой резорбции законченным процессом. Весьма вероятно, что иногда подобное состояние является лишь фазой своеобразно протекающего процесса остеолиза, который при соответствующих условиях может вновь активироваться. Пазушная резорбция описана А.В.Русаковым (1959). При этом одновременно переходят в раствор все составные части костной субстанции, как минеральные, так и белковые. Между листками эндоста, окружавшего костную балку губчатой кости, на месте бывшего здесь костного вещества появляется пространство, заполненное плазмоподобной жидкостью, очер- 74 Глава II тания которой точно соответствуют габаритам исчезнувшего костного вещества. Пазушное рассасывание кости всегда — по А.В.Русакову — происходит на фоне резкой гиперемии костной ткани. В последующем образовавшиеся пазухи заполняет нежноволокнистая ткань или костное вещество. Пазушный тип рассасывания костного вещества может наблюдаться как в губчатых, так и в компактных костях. В компактной кости полости, заполненные плазмоподобной жидкостью («жидкая кость»), формируются вокруг сосудов, проходящих в центральных каналах остеонов. Тканевой комплекс из волокон, клеток, капилляров, заключенных в новообразованные полости, как бы плавает в «жидкой» кости. Пристеночно в образовавшихся полостях откладывается остеоидное вещество. Однако полностью убыль компактной костной ткани не восполняется, полости остаются заполненными преимущественно клеточно-волокнистой или жировой тканью. Развитие в них нового костного вещества может вновь сменяться процессом пазушного растворения. А.В.Русаков считал пазушный тип основным процессом растворения костного вещества, что признают далеко не все авторы (В.А. Талантов, 1962 и др.). Пазушное рассасывание обнаруживается и в физиологических условиях, хотя интенсивность и распространенность процесса при этом выражена заметно меньше. Периканаликулярный остеолиз возникает при некоторых патологических состояниях, в частности обусловленных избыточным поступлением в кровяное русло ряда гормонов, вырабатываемых эндогенно, и при введении некоторых лекарственных препаратов (В.В.Некачалов, 1963). Сущность периканаликулярного рассасывания состоит в массивном аутолитическом распаде всех компонентов костного вещества без перехода их в «жидкое» состояние. При этом наиболее выраженный периканаликулярный остеолиз наблюдается в костном веществе, непосредственно окружающем кровеносные сосуды, в частности сосуды центральных и прободающих каналов компактного слоя, а также вокруг сосудов, расположенных вблизи периоста и эндоста. Особенность изменений, наблюдаемых при периканаликулярном рассасывании костного вещества, помимо гистотопографии процесса, заключается в угнетении синтеза основного вещества и деятельности косгеобразующих клеток. Поэтому убыль костного вещества почти не восполняется. На месте бывших костных структур находят массивные, нередко сливающиеся поля резорбции, содержащие дистрофически измененную волокнистую ткань. Кровеносные сосуды в полях резорбции резко расширены, с гиперхромными ядрами эндотелия, нередки периваскулярные кровоизлияния. Костная ткань при периканаликулярном остеолизе приобретает выражение порозный характер. Необходимо отметить, что морфологически пазушная резорбция имеет некоторые черты сходства с периканаликулярным остеолизом. Однако, Глава II 7.5 в отличие от пазушной резорбции, последний характеризуется массивностью проявлений, четкой топографической «привязанностью» к сосудистому руслу, отсутствием эндостальной пролиферации в зонах резорбции. Элементы «жидкой кости», как и «густой белковой жидкости», в очагах периканаликулярного остеолиза не обнаруживаются. Нет и самих пазух, содержащих при пазушном рассасывании «жидкую кость» или «белковую жидкость». Наиболее отчетливо морфология периканаликулярного остеолиза прослежена при так называемых стероидных остеопатиях. Под стероидной остеопатией подразумевают системное поражение скелета, развивающееся при гиперкортицизме — эндо- или экзогенном. Состояние гиперкортицизма развивается при болезни Иценко-Кушинга, опухолях коры надпочечников, некоторых дисгормональных остеопатиях, массивной терапии стероидными препаратами. П.В.Сиповский (1961) выделял «диссоциирующую форму» резорбции костной ткани, при которой наблюдается расслоение костной ткани на отдельные фрагменты, проходящее в основном по ходу склеивающих линий. В возникающие при этом щели между костными пластинками врастает нежноволокнистая соединительная ткань. Остеоны оказываются разобщенными («диссоциация» остеонов), остеоциты гибнут, костные лакуны и просветы костных канальцев расширяются. Галистерез. На протяжении длительного периода (свыше 100 лет) большим признанием пользовалась, и сегодня еще находит сторонников, тео-. рия галистереза. Галистерез (халистерез) — прижизненная декальцинация известковых солей, т. е. извлечение минеральных солей из костных структур, подвергающихся рассасыванию. На возможность этого вида деструкции указывали Р.Вирхов и Г.Шморль. Возможность прижизненной декальцинации активно отстаивал Реклингаузен, считавший, что возможно «вымывание» известковых солей извести из зрелой сформированной кости при сохранении в течение некоторого времени нормального строения основного органического вещества. Галистерез при этом начинается в периферических отделах костных перекладин, где формируются широкие декальцинированные зоны. Несмотря на значительное число исследований, в том числе биохимических, нет приемлемой теории, раскрывающей основные звенья механизма минерализации органического матрикса костной ткани. Однако, учитывая современные данные о биохимии костной ткани и сложность ее минерализации, следует согласиться с мнением А.В.Русакова (1959) о том, что в живом организме никогда не возникает условий для вымывания извести из обызвествленного костного вещества без одновременного разрушения его белкового субстрата. Он считает появление участков, лишенных извести, точнее, состоящих из остеоида, свидетельством не декальцинации, а частичного неполного обызвествления новообразованной костной ткани. Глава II 76 А.В.Русаков подчеркивает не только несостоятельность, но и вредность теории галистереза, так как принятие ее создает у клиницистов и патологов крайне упрощенное представление о весьма сложных биологических процессах, в результате которых возникает «размягчение» костей, характерное для рахита и остеомаляции. Нередко клиницисты полагают, что мягкость костных структур является в основном результатом вымывания извести из предсуществовавших правильно сформированных костных структур. На самом же деле при рахите и остеомаляции сформированное до начала заболевания костное вещество более или менее быстро разрушается обычным остеокластическим путем и заменяется новой костной структурой, совсем необызвествленной или очень неполно обызвествленной. ФУНКЦИОНАЛЬНО-АДАПТИВНЫЕ СТРУКТУРЫ В КОСТНОЙ ТКАНИ Одна из главных функций костного органа — механическая работа в виде опоры и участия в движении. Костеобразование как одна из форм реакции костной ткани на воздействие внешней среды неотделимо от выполняемой костным органом нагрузки. Под нагрузкой подразумевают воздействие механических сил на ту или иную ткань орган. По И.Ф.Богоявленскому (1976), нагрузка может быть функциональной, т. е. результатом функционирования данного органа. Она не превышает пределы физиологических и адаптивных возможностей костного органа. Физическое воздействие, превышающее их, является перегрузкой. Нагрузка может быть постоянной и временной. Постоянную, или малоизменяющуюся, нагрузку принято называть статической. В отличие от нее существует динамическая нагрузка, т. е. силовое воздействие на костный орган, вызывающее или изменяющее его движение. Динамическая нагрузка может быть растянутой во времени («пролонгированной») или импульсной (пороговой, субпороговой или сверхпороговой). Функциональные нагрузки на костный орган многообразны, однако А. В. Русаков (1959) пишет, что кость построена по принципу, которому следует каждый искусный инженер-строитель, т. е. в ней достигается наибольшая прочность при затрате наименьшего количества материала. Каждый костный орган в опорно-двигательной системе занимает особое место и выполняет определенную статическую и динамическую нагрузку. В связи с этим любому костному органу или любому его отделу присуща та или иная архитектоника, связанная с выполняемой функцией. Функциональная архитектоника костного органа отражена в особенностях его макро- и микроструктуры. Нужно подчеркнуть, что костная структура — понятие динамическое, так как изменение нагрузки неизбежно влечет за собой изменение ее структуры. Вместе с тем необходимо Глава II 77. Рис. 12. Распределение нагрузки в проксимальном эпифизе и метафизе бедренной кости помнить, что костный орган нельзя рассматривать лишь как чисто механическое образование. Его жизнедеятельность взаимосвязана с жизнью и функцией других органов и систем, всего организма. Однако именно нагрузка — ее величина, направление действия сил — важнейший фактор, способный влиять на кость, вызывать в ней реактивные изменения. Граница между нагрузкой и перегрузкой неотчетлива, иногда условна. Провести ее так же сложно, как отделить физиологическую реакцию кости от патологической. Решающим критерием для оценки должен быть, как указывает П.В.Сиповский (1961), не сугубо механистический, анатомический принцип, а функциональный подход. Следовательно, патологическими изменениями следует обозначать лишь те, при которых очевидна функциональная неполноценность кости и создаются почти необратимые дисфункции измененного костного органа. К сожалению, и сегодня вопрос о структурно-функциональных взаимоотношениях в костном органе разработан далеко не полностью и при- 78 Глава 11 ходится ограничиваться только установлением наиболее простых и легче всего определяемых форм реактивных изменений костной ткани. Форма и внутреннее строение костей взрослых людей в большей степени зависят от характера трудовой деятельности. Взаимосвязь формы и структуры кости с функциональной нагрузкой хорошо прослеживается на распилах костей (и рентгенограммах этих распилов). По-видимому, целесообразно выделить термин «функциональная структура», под которым следует подразумевать строение кости или какого-либо ее отдела, находящихся под воздействием определенной функциональной нагрузки. Ярко выраженный функционализм костных структур проявляется в виде систематичности, строгой закономерности расположения костных перекладин, позволяющих подвергать внутрикостную гистоархитектонику математическому анализу. Выполненными математическими расчетами установлена отчетливая связь между структурной организацией кости и распределением и ней основных силовых линий напряжения (Glimcher Т., 1967) (рис. 12). В практической деятельности нередки ситуации, когда сложно определить характер изменений в костном органе — функциональных, адаптивных, компенсаторных пли патологических. Под адаптацией понимают свойство организма (или костного органа) приспосабливаться к изменяющимся факторам внешней среды. В понятие компенсации (компенсаторной реакции костного органа) можно включить мобилизацию механизмов, обеспечивающих восполнение частичного снижения или утраты функции костного органа. Компенсаторные механизмы, вызывающие изменения структуры кости, разнообразны. Сюда могут быть отнесены интенсификация обменных процессов, мобилизация «строительного» материала костного вещества, активация регенераторных процессов. Компенсаторные реакции, протекающие на пределе адаптивных биологических возможностей костного органа, могут перейти в патологические. Формы патологической перестройки костных структур многообразны и вместе с тем не всегда отчетливо уловимы морфологически. Н.С.Косинская (1968, 1970) по клинико-рентгенологическим показателям выделяет четыре степени состояния компенсации нарушений функций костно-суставного аппарата. По-видимому, они приемлемы и для морфологической оценки реакций костной ткани с позиций аккомодативнокомпепсаторных возможностей органа. Н.С.Косинская различает полную компенсацию с сохранением резервных возможностей и за счет их мобилизации (компенсация на пределе), субкомпенсацию и декомпенсацию (срыв компенсации). Полная компенсация с сохранением резервных возможностей осуществляется за счет основного механизма без чрезмерного напряжения. Сюда можно отнести, например, рабочую гипертрофию диафизов трубчатых костей при повышенной их нагрузке. Глава 11 79 Компенсация на пределе характеризуется максимальным напряжением основного механизма с включением дополнительных механизмов, которые определяются локализацией области поражения и видом нарушения функции (например, «клювовидные» костные разрастания при деформирующем спондилезе, увеличивающие опорную функцию тел позвонков). Субкомпенсация выражается в появлении вторичных патологических процессов. Примером субкомпенсации может служить утрата костной тканью функциональной дифференцировки структуры кости. В наиболее нагруженных со участках умеренно выражены деструктивно-дистрофические изменения, микропереломы. Декомпенсация (или срыв компенсации) проявляется в полном разрушении механизмов компенсации, возникновении резко выраженных деструктивно-дистрофических изменений. Термином «деструктивно-дистрофические изменения» П.В.Сиповский (1961) обозначал группу различных по механизму и разнообразных по морфологическим проявлениям процессов, приводящих к утрате обычной структуры кости и исчезновению костного вещества. Сюда включены параллельно протекающие и взаимно дополняющие друг друга изменения — утрата или нарушение костной тканью обычной гистоархитектоники хода костных пластин и рисунка остеонов, возникновение разного типа резорбционных процессов, количественное уменьшение костной ткани, сопровождающееся нарушением внутрикостного метаболизма. Нередко деструктивно-дистрофические изменения без попытки расшифровать их физиологическую сущность оценивают только как патологические изменения. Подобный подход, считает П.В.Сиповский, представляется, по существу, неверным. Возникающие в костной ткани даже весьма значительные деструктивно-дистрофические изменения бывают обусловлены биологической необходимостью и должны быть выделены из группы патологических состояний костной ткани. В некоторых ситуациях целесообразно оценивать эти изменения как формы реактивных компенсаторно-аккомодативных реакций костной ткани. РЕАКТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА Гиперпластические процессы. «Рабочая гипертрофия (функциональ-. ный гиперостоз) — одна из наиболее частых форм интенсификации костеобразовательного процесса. А. В. Русаков (1959) называл подобное состояние компактизацией — физиологическим уплотнением костной ткани. В результате повышения нагрузки (но не превышения ее) изменяется форма, ширина и длина костей, а также толщина кортикального слоя трубчатых костей, огрубевают, становятся массивнее губчатые структуры. Наиболее полно и наглядно рабочая гипертрофия тех или иных отделов костно-суставного аппарата, физиологический гиперостоз проявляются 80 Глава II у спортсменов, а также у людей, профессия которых связана с тяжелыми физическими нагрузками. Причем процесс воссоздания костной ткани в этой ситуации не может быть полностью отождествлен с процессом репаративного остеогенеза. Репаративный остеогенез развивается на основе предшествующего повреждения кости. Однако в том и другом случае имеет место активизация остеобластического процесса с пролиферацией клеточных элементов, обладающих остеобластическими потенциями, формированием волокнистых структур, выпадением аморфного вещества с последующим обызвествлением его. Пролиферативные процессы развиваются в основном в участках, содержащих наибольшее количество камбиальных клеточных элементов, способных по мере дифференцировки формировать остеобластическую ткань. Гистологические исследования показали, что первоначально в зонах повышенной нагрузки формируется грубоволокнистая, затем зрелая губчатая костная ткань. Постепенно отдельные балки губчатой кости утолщаются, сливаются между собой, в отдельных перекладинах возникают остеонные структуры. Сосуды, находившиеся в межтрабекулярных пространствах, как бы замуровываются в толщу новообразованного компактного костного вещества. Костные трабекулы постепенно распределяются в соответствии с силовыми нагрузками. В компактном веществе трубчатых костей процесс костеобразования выражается в пролиферации клеток вокруг сосудов центральных каналов, нарастании количества костного вещества, отлагающегося по стенкам центральных каналов. Рабочая гипертрофия, гиперостоз, может быть очаговым и диффузным. При очаговом гиперостозе на поверхности костного органа формируются бугристые образования. При диффузионном гиперостозе равномерно увеличивается весь костный орган. Процесс костеобразования при физиологической гипертрофии не должен отождествляться с оссифицирующим периоститом, так как признаков воспалительного процесса при гиперостозах нет. Остеосклероз как форма реактивного избыточного костеобразования встречается и в физиологических, и в патологических условиях. Можно присоединиться к морфологической расшифровке «остеосклероза», данной А.И.Абрикосовым (1939, цит. П.В.Сиповский, 1961): «Утолщение старых и образование новых костных перекладин, сужение и зарастание костью гаверсовых каналов, надкостничное напластование новой кости (гиперостоз) делают то, что кость становится более богатой костным веществом (остеосклероз), причем состоит из сплошной компактной костной массы (эбурнеация)». В отличие от гиперостоза, при котором увеличивается объем костного органа и меняется его форма, для остеосклероза, прежде всего, характерно увеличение массы костных структур, сгруппированных на единицу Глава II 81 площади. Резкой морфологической границы между гиперостозом и остеосклерозом нет, однако их понятия не равнозначны. В патологических условиях признаки остеосклероза могут быть обнаружены при самых разнообразных заболеваниях — нефрогенной остеопатии, мраморной болезни, остеомиелодисплазиях, опухолях постой и других. Признаки остеосклероза — массивное развитие костных структур, нередко лишенных функциональной дифференцировки — могут сочетаться с элементами структурной неполноценности костного вещества. При различных дискоординациях между костной и кроветворной тканями в костных органах, наряду с признаками избыточного костеобразования, видны участки разряжения ткани. Реактивное костеобразование наблюдается при различных воспалительных процессах, опухолях, травматических воздействиях на кость с исходом в макро- или микроперелом. Таким образом, реактивное костеобразование не имеет самостоятельного значения, оно всегда вторично и может не рассматриваться в разделе физиологических реакциях костной ткани. Однако эта реакция нормальной костной ткани на патологический процесс иногда выражена настолько резко, что вторичные реактивные костные разрастания принимают за основной патологический процесс, что служит поводом для необоснованных оперативных вмешательств. Реактивные костные структуры формируются вблизи или в окружности основного патологического процесса. Морфологически они могут иметь вид незрелых тонковолокнистых балочек, иногда образующих сеть или мощные периостальные наслоения, имеющие характер компактной кости. При некоторых доброкачественных опухолях, например остеоидной остеоме, реактивное костеобразование приводит к формированию вокруг опухоли остеосклеротического пояса (Т.П.Виноградова, 1973). Реактивные костные структуры при некоторых патологических процессах, например переломах, включают элементы хрящевой ткани. Вблизи основного патологического очага они часто подвергаются резорбции. Реактивные костеобразования, как подчеркивает Т.П.Виноградова (1973), правильнее относить не к «попыткам борьбы с опухолью», а к обычной приспособительной реакции кости, неизменно реагирующей на изменения условий ее существования (рис. 13). Ценные сведения при определении характера процесса дают клинический' и рентгенологический материалы или рентгенографическое исследование удаленного макропрепарата и его распилов, особенно при опухолевых процессах. Гетеротопическое (внескелетное) костеобразование. Этим термином обозначают разнообразные по генезу процессы, общим признаком которых является возникновение костных структур в органах и тканях, не связанных с костным скелетом (Б.А.Альбицкий, 1959). 82 Глава II Рис. 13. а — массивная посттравматическая оссификация вокруг малоберцовой кости; б — очаг реактивного костеобразования в исходе пункции подключичной вены Сущность гетеротопического костеобразования, т. е. остеогенеза, за счет смежных с костью мягких тканей до конца не раскрыта и до сих пор для врачей и исследователей — явление загадочное и непонятное (А.А.Корж, 1963). Процесс внескелетной оссификации не может быть отнесен к физиологическим. Однако рассмотрение этого патологического состояния позволяет понять некоторые стороны гистогенеза костной ткани вообще, уточнить роль мягких, в частности параоссальных, тканей в костеобразовании и факторов, стимулирующих остеогенез. В многочисленных сообщениях показано, что гетеротопическое костеобразование возможно практически во всех органах и тканях. Большинство авторов склонны считать, что в его основе лежит метапластическое преобразование соединительнотканных элементов. Причем необходимое условие последнего — предшествующая пролиферация недифференцированных клеток. Не случайно гетеротопическому костеобразованию часто предшествует травма, воспалительный процесс с образованием грануляционной ткани. Глава П S3 Среди причин возникновения большой группы гетеротопических оссификатов отчетливо определяется роль травмы спинного мозга с последующими нейротрофическими нарушениями. А. В. Русаков (1959) отмечал, что ткани внутренней среды в процессе филогенеза приобрели свойство образовывать кость, хрящ и кровяные клетки по всей территории, занимаемой мезенхимой, а не только в местах расположения костно-хрящевых органов. При микроскопическом исследовании гетеротопических оссификатов обнаруживают все структурные элементы, характеризующие костную ткань на различных этапах ее развития. Поэтому их гистологическая картина разнообразна: от незрелой волокнистой кости до пластинчатой, даже содержащей остеоны. Вместе с тем, гетеротопические оссификаты, даже массивные, не достигают структурно-функциональной зрелости, присущей костному органу, всегда оставаясь костеподобными образованиями. В большинстве случаев при гетеротопическом костеобразовании возникают разнообразные по строению, иногда причудливые губчатые структуры — «костные кру-' жева», «глыбчатые» костные конгломераты, арки, уродливые балки и т. п. Накоплен значительный фактический материал по внескелетному костеобразованию, который свидетельствует о том, что гетеротопические оссификаты — часто наблюдаемый патологический процесс (А.А.Корж, 1961). Примером гетеротопического костеобразования может служить «оссифицирующий миозит», патологическое состояние, неверная оценка которого часто приводит к диагностическим ошибкам в клинической и патоморфологической практике. Оссифицирующий миозит — образование кости в мышцах, обычно связанное с травмой мышц, часто производственной или спортивной. Некоторые авторы выделяют форму нетравматического пролиферирующего миозита, когда травма в анамнезе у больных отсутствует. Оссификация при оссифицирующем миозите не определяется или выражена минимально, а в гистоморфологической картине преобладает пролиферация соединительно-тканных элементов межмышечных прослоек, в частности фибробластов. Различают две формы оссифицирующего миозита — местную и генерализованную. Обе формы не являются опухолевым процессом. Оссифицирующий миозит как процесс локального гетеротопического костеобразования обнаруживается в участке травматического повреждения мышц. При этом первична пролиферация фибробластов, далее в зоне повреждения постепенно образуются оссификаты. Созревание кости после травмы совершается на протяжении приблизительно 4 недель. При микроскопическом исследовании картина оссифицирующего миозита довольно, пестрая. В зависимости от давности процесса в препаратах обнаруживаются организующиеся гематомы, хрящевые и хондроидные образования, фибробластические элементы, волокнистая ткань, костные структуры, атрофичные и дегенерирующие мышечные волокна. Для гистологической 84 Глава II картины оссифицирующего миозита не характерен выраженный воспалительный компонент. Важный диагностический признак «зрелого» оссифицирующего миозита, определяемого при рентгенографии распилов макропрепарата и на гистологических срезах, — зональность его строения. В центральных отделах образования при этом преобладают фибробластические пролифераты, а в периферических — спонгиозные костные структуры, между балками которых залегает жировая ткань. На поверхности оссификатов формируется узкая, местами прерывистая замыкающая пластинка. Диагноз оссифицирующего миозита должен быть диагнозом двух специалистов — рентгенолога и морфолога. Наиболее часто необходима дифференциальная диагностика с остеогенной и параоссальной остеосаркомой. Локальное гетеротопическое костеобразование встречается в послеоперационных рубцах, а также в коже, подкожной клетчатке, сухожилиях и суставных капсулах, оболочках головного и спинного мозга, в легких, почке и в других органах и тканях. Пример массивного оссифицирующего миозита — гетеротопические посттравматические параоссальные оссификаты. В отличие от локальных форм они возникают при травмах спинного мозга, а также гемиплегиях, полиомиелите и др. Общепринятой теории возникновения генерализованной оссификации нет. Этиопатогенетическая связь между травмой спинного мозга и последующей параоссальной оссификацией позволяет считать, что в основе данного вида гетеротопической оссификации лежат нарушения нервной трофики. Параоссальные оссификации локализуются главным образом в костях тазового пояса, проксимальных отделах конечностей, коленных суставах (В.В.Некачалов, 1978). Макроскопически параоссальные оссификаты представляют собой своеобразные футляры из функционально недифференцированной губчатой кости, ошибочно расцениваемый клиницистами как «плотные отеки». В отдельных участках они могут быть связаны с периостом или свободно располагаться в мягких тканях. При гистологическом исследовании параоссальных оссификатов, которое должно осуществляться параллельно с рентгенологическим, обнаруживают губчатую кость различной степени зрелости. В костной ткани преобладают тонкие, беспорядочно расположенные балки, в промежутках, между которыми залегает жировая ткань. Как и при локальном костеобразовании, при параоссальных оссификатах не определяется функциональной дифференцировки их структуры. Оссификаты никогда не становятся костью как органом, всегда оставаясь костеподобным образованием. Мышечная ткань вблизи оссификатов на большем протяжении замещена фиброзной и жировой тканью. Мышечные волокна подвергаются резким дистрофическим изменениям. Глава П 85 ОСТЕОПОРОЗ И АТРОФИЯ Одной из форм реакций костной ткани на различные воздействия может быть атрофический процесс. Атрофия костного органа или его отдела (т.е. костной ткани) — состояние, при котором вследствие нарушения обменных процессов (местных или общих) уменьшается количество костной ткани. Совершается перестройка кости, на месте исчезающей костной субстанции появляется новая, но в меньшем количестве. Наряду с этим костная ткань претерпевает и качественные изменения, делающие невозможным полное или частичное выполнение костным органом его функций, прежде всего функции опоры. Атрофические процессы в костях могут быть подразделены на локальные и распространенные, физиологические и патологические. Нередко понятие атрофия костной ткани отождествляется с понятием остеопороз, что неверно. Остеопороз - состояние, при котором вследствие различных и очень разнообразных причин наступает утрата компактности, разрежение костной ткани. Общего объемного уменьшения костного органа при остеопорозе не происходит. Это заболевание может сопутствовать атрофическому состоянию костной ткани, однако не обязательно при ее атрофии. П.В.Сиповский (1961) предлагает различать несколько локальных форм костных атрофии, проявляющихся в одной системе костей, в одном костном органе или его отделе: 1) атрофии от давления, развивающиеся без заметных или нередко выраженных циркуляторных расстройств; 2) атрофии вследствие местных нейротрофических расстройств, сопровождающихся умеренными циркуляторными нарушениями; 3) атрофии, наступающие вследствие изменений механической нагрузки — от бездействия,' недогрузки, перегрузки; 4) атрофии, формирующиеся под влиянием местных патологических процессов как в самой кости, так и в смежных мягких тканях или суставах. По-видимому, в каждом конкретном случае не всегда можно четко выделить ведущий фактор, вызвавший атрофическое состояние костной ткани, поскольку исключить влияние других «второстепенных» факторов сложно. Пример локальной формы атрофии костной ткани — атрофия от давления. Атрофическим изменениям при этом подвергаются в первую очередь те костные структуры, на которые падает максимальная нагрузка со стороны давящего предмета. Морфологические признаки атрофии, наиболее выраженные в зоне соприкосновения предмета и костной ткани, заключаются в истончении вплоть до исчезновения кортикальной пластинки, уменьшении числа и размеров, «ветвистости» костных перекладин. Костная ткань утрачивает четкость рисунка костных пластин. В максимально нагруженных отделах — в перекладинах, расположенных по основным силовым линиям, нередко возникают мозаичные структуры, те или иные формы резорбтивных процессов, микропереломы. 86 Глава И Сходную морфологическую картину имеют и атрофии от бездействия, сопровождающиеся также выраженными качественными изменениями костной ткани. В экспериментах на здоровых людях иммобилизация конечности гипсовой повязкой приводит к атрофии кости, потере (начиная со 2-й недели иммобилизации) 0,3 г кальция и 0,1 г фосфора ежедневно. Причем до снятия повязки дефицит кальция и фосфора не восполняется введением соответствующих препаратов (Сеппо А., 1978). Распространенные формы костных атрофии проявляются одновременно в нескольких костных органах или во всех костях скелета. Возникновение подобного рода состояний костной ткани обусловлено в основном обменными нарушениями. Сюда могут быть включены атрофии при заболеваниях эндокринных желез, алиментарные и нейродистрофические атрофии. Оценивать распространенные костные атрофии необходимо осторожно, так как большинство подобного рода атрофических процессов не имеет самостоятельного значения и должно рассматриваться как составная часть тех или иных патологических состояний. Вследствие этого разные формы распространенных костных атрофии несут гистоморфологические черты дистрофических или патологических процессов. По-видимому, атрофические состояния костной ткани, даже тяжелые, не всегда должны оцениваться как формы патологии. В тех случаях, как подчеркивает П.В.Сиповский (1961), когда атрофическое состояние костной ткани способствует улучшению выполнения физиологических функций, оно должно быть оценено как одна из форм приспособительных реакций организма. К патологическим формам атрофических состояний следует относить атрофии, развивающиеся вторично под влиянием того или иного патогенного фактора. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СРЫВА КОМПЕНСАТОРНО-АККОМОДАТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ КОСТНОГО ОРГАНА Физико-механические свойства костной и хрящевой тканей позволяют охарактеризовать их как системы, обладающие прочностью, твердостью и эластичностью. Перечисленные свойства обеспечивают костным органам возможность выполнения механических функций при статических и динамических нагрузках. Однако физико-химические свойства костной и хрящевой тканей могут ухудшаться с возрастом вследствие механических перегрузок или при заболеваниях, влияющих на кости скелета. Механическая прочность этих тканей неодинакова у людей одного и того же возраста, что, объясняется различными индивидуальными и конституциональными особенностями. При превышении компенсаторно-адаптивных возможностей костного органа или ткани возникают различные реактивные изменения в форме нарушений гистоархитектоники, резорбтивных процессов, гиперпластических и атрофических состояний. При срыве компенсаторно-аккомодативных, биологических возможностей костной ткани помимо перечне- Глава II Рис. 14. Изменение костной ткани при остеомалятическом синдроме. а — рентгенограмма скелетированного фрагмента грудной клетки с множественными зонами Лоозера (агастральная остеомаляция); б —увеличенный фрагмент рентгенограммы ребра с зоной Лоозера; в — увеличенный фрагмент зоны Лоозера ребра. В промежутках между отломками ребра («псевдоперелом») остеоидная ткань; г — остеомалятическая деформация тела грудного позвонка с двояковыпуклостью диска, разрыва» гиалиновой пластинки («позвонково-дисковая диссоциация») S7 S8 Глава 11 ленных изменений появляются многообразные деструктивные патологические изменения. Граница между физиологическими и патологическими реакциями не всегда отчетлива. К наиболее часто встречающимся формам патологических реакций костной ткани, возникающим в ответ на механические перегрузки, относятся микропереломы и микротрещины костных структур, «ползучие» переломы (зоны Лоозера), патологические спонтанные переломы и структурная дезорганизация костной ткани (рис. 14). Микропереломы, трещины, могут возникать в здоровой или патологически измененной кости при повышенных или многократных механических нагрузках. Клиническая, а нередко рентгенологическая картина процесса нехарактерна. Микроскопическое исследование зоны повреждения обнаруживает нарушение целостности, фрагментацию перекладин в губчатой кости или трещины, чаще поднадкостничные в компактном костном веществе. В окружности поврежденных перекладин или между краями отломков в компактном веществе наблюдаются репаративные явления. Выраженность репаративной регенерации определяется степенью расхождения отломков, давностью микроповреждения, общим состоянием организма. Иногда между отломками находятся крошковидные или глыбчатые темно-базофильные массы. В ходе регенераторного процесса отломки соединяются микромозолью. Костеобразовательный процесс, особенно в губчатой кости, протекает с интенсивным размножением остеогенных клеток, развитием сети кровеносных капилляров. В ходе репарации новообразованные костные структуры вначале имеют аморфный или грубоволокнистый вид. Далее они преобразуются в пластинчатую кость. Функциональная ориентация костных пластин при этом возникает лишь в условиях целенаправленной и дозированной нагрузки. Нередко в сформировавшейся зрелой микромозоли в толще перекладин определяются замурованные фрагменты поврежденных балок, выполняющих «арматурную» роль. «Зоны Лоозера», «маршевые переломы», зоны «патологической функциональной перестройки», «ползучие переломы» и «переломы от утомления» — этими и многими другими терминами обозначают своеобразную реакцию костной ткани на нагрузку, превышающую компенсаторно-аккомодативные возможности костного органа. Несмотря на многочисленность предложенных терминов, ни один из них не стал общепринятым или отражающим сущность патологического процесса. Более того, нечеткость представлений о морфологическом содержании процесса повела к тому, что различные по генезу и морфологической картине состояния оказались объединенными в одну группу — «патологическую зону перестройки», «патологическую функциональную перестройку» костей скелета. Патологические процессы в костях, оцениваемые как «зоны перестройки», должны быть разделены на две подгруппы (как это и сделано в рентгенологической литературе). 1'таеа И 89 В первую подгруппу должны быть включены «зоны перестройки», возникающие вторично, на фоне уже имеющегося патологического процесса — остеомаляции различного генеза, рахита и т.д. Обсуждаемые изменения в костях можно обозначать как «лоозеровские зоны» — по имени впервые описавшего их в 1920 году Лоозера. Во вторую группу следует относить «зоны перестройки», развивающиеся в костях здоровых людей, вследствие функционального перенапряжения костного органа. Изменения обозначают как «ползучие» и «маршевые» переломы. В клинической картине больных первой подгруппы обычно преобладают симптомы основного заболевания. При «ползучих» переломах ведущими в клинике являются местные изменения (рис. 15). Лоозеровские зоны возникают у лиц, у которых вследствие различных причин в костях скелета развивается остеомаляция. Остеомалятический синдром характеризуется системным разрежением костной ткани, при котором вновь образующееся костное вещество почти не подвергается обызиествлению и в гистологических препаратах имеет вид остеоида. Вследствие функциональной неполноценности таких костей, прежде всего снижения их опорной функции, в них возникают микропереломы, надломы и истинные переломы. Однако репаративные процессы при этом текут медпенно и завершаются формированием преимущественно остеоидной, а не костной мозоли. В рентгенографическом изображении «зоны перестройки» имеют вид многочисленных зон просветления — лоозеровских зон. Их излюбленная локализация — ветви лонных костей, шейка бедренной кости, большие трубчатые кости, ребра. Как правило, в этих случаях рентгенологически определяется выраженное разрежение, деформация косгей. При гистологическом исследовании лоозеровских зон в участках надломов и переломов костных структур обнаруживается некроз кости с образованием узкой щели. На концах отломков, особенно со стороны периоста и эндоста, формируется мозоль, особенность которой — слабое на-, сыщение известковыми солями. Определяется также усиленная лакунарная и аутолитическая резорбция костного вещества. При гистологическом исследовании костной ткани на поверхности костных структур — перекладинах, стенках сосудистых каналов обнаруживаются широкие наложения, пласты бледноокрашивающейся «остеоидной» ткани. «Ползучие», «маршевые» переломы обнаруживаются у лиц преимущественно зрелого возраста, чаще у представителей профессий, требующих длительного хождения, стояния или ношения тяжестей. «Ползучие» переиомы возникают остро, внезапно для больного. Появление таких переломов связывают с механической перегрузкой, своего рода «усталостью» костных структур, подобно «усталости» металла и других неорганических веществ, испытывающих ритмическую механическую нагрузку (А.В. Смольчнников, 1962). 90 Рис. 15. «Ползучий» перелом бедренной кости. а — рентгенограмма кортикального слоя; б —увеличенный фрагмент рентгенограммы; в — фрагмент гистолограммы; г — некроз костной ткани я зоне надломов кортикального слоя Глава U Глава II 41 Подобная «усталость» кости возникает в условиях необычных статических нагрузок вследствие несоответствия между формой (строением) кости и концентрацией напряжении, испытываемых костью в каком-либо ее отделе. В зоне максимальной концентрации напряжения возникают микропереломы, надломы, переломы костных структур. При патоморфологических исследованиях в кортикальном слое трубчатых костей определяется зигзагообразная поперечная щель, почти всегда доходящая до эндостальной поверхности кортикальной пластинки. В щели содержатся массы фибрина, детрит. Костная ткань вблизи участков повреждения с умеренно выраженными изменениями гистоархитектоники, признаками остеокластической и аутолитической резорбции костного вещества, гибелью остеоцитов. Просветы центральных каналов остеонов часто расширены. По ходу линий склеивания нередко выявляются трещины компактного вещества, микропереломы, кровоизлияния. В более поздние сроки в зоне перелома выявляются многочисленные мелкие новообразованные перекладины, окруженные пролиферирующей скелетогенной тканью (В.И. Стецула, А.Т.Бруско, 1976). В смежных с «ползучим» переломом отделах костного органа определяется выраженная рабочая гипертрофия, функциональный гиперостоз наряду со спонгиозированием и снижением механической прочности кортикального слоя (В.И.Стецула и соавт., 1974). При продолжающейся перегрузке «ползучие» переломы могут переходить в истинные, т.е. полные. СТРУКТУРНАЯ ДЕЗОРГАНИЗАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ При некоторых патологических процессах в костной ткани наблюдаются состояния, когда различные по механизму и морфологическим проявлениям процессы суммируются, взаимно дополняют друг друга. В результате этого резко изменяется структура кости, отмечаемые изменения не могут быть однозначны и отнесены к какой-либо одной из форм реакций костной ткани Такие изменения, отражающие далеко зашедшие метаболические нарушения и повреждения костной структуры, целесообразно обозначать как «структурную дезорганизацию костной ткани» (В.В.Некачалов, 1975,1983). При структурной дезорганизации костной ткани наблюдаются резко выраженные нарушения гистоархитектоники, различные резорбтивные процессы, изменения костеобразования с преобладанием гиперпластичес-' ких или атрофических процессов, утрата компактности, дистрофические и деструктивные (вплоть до некроза) нарушения костного вещества. Выраженность морфологических показателей структурной дезорганизации может быть неодинаковой, однако более часто изменения, характеризующие структурную дезорганизацию костной ткани, носят отчетливо патологический характер, граничат с гибелью костных структур. i)2 Глава II Структурная дезорганизация костной ткани не является состоянием, специфичным для какого-либо одного заболевания. В той или иной степени она обнаруживается при самых разнообразных заболеваниях костей — функциональных перегрузках и срывах аккомодативных механизмов костного органа, остеодистрофиях, травмах, диспластических состояниях, опухолевидных и опухолевых процессах. Структурная дезорганизация костной ткани наряду с гистоморфологическими показателями предполагает и качественные изменения — глубокие нарушения внутрикостного метаболизма, колебания в составе, количестве и распределении компонентов органического матрикса и его минерального состава. При этом в той или иной степени становится невозможным выполнение костным органом опорной функции. Распространенность дезорганизации костной ткани определяется патологическим процессом, при котором она развивается. При системных или распространенных заболеваниях (остеодистрофиях, деформирующей остеодистрофии, некоторых диспластических заболеваниях) очаги дезорганизации структуры многочисленны и наблюдаются одновременно во многих отделах скелета. При локальных процессах (травмах, опухолях) могут быть найдены изменения отдельных участков костного органа. Атрофия костной ткани Несмотря на существование уже в течение многих лет достаточно четкой трактовки термина «остеопороз», все же не исключается вероятность ошибочной замены его другими имеющимися терминами. Collins (1966) рассматривал остеопороз как генерализованную форму атрофии кости, используя, однако, термин «атрофия кости» для обозначения более локализованного процесса, который может встречаться в парализованной конечности. Термин «локализованный остеопороз» часто используют для обозначения изменений в неподвижных конечностях или пораженных тяжелым артритом суставах (П.Ревелл, 1993). В настоящее время является общепризнанным определение остеопороза как системного заболевания скелета, характеризующегося уменьшением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани, ведущими к повышенной хрупкости кости и появлению переломов. Среди множества скелетных и экстраскелетных факторов риска переломов костей наибольшее внимание привлекает костная масса, которая наряду с минеральной плотностью кости может быть измерена с достаточно высокой точностью. Таким образом, существующее общее определение относится к нарушению, при котором уменьшается масса кости без заметных отличий от нормы в сравнительных пропорциях минерализованного и неминерализованного матрикса. Ряд исследователей для описания этого состояния предпочитают использовать термин «остеопения», оставляя «остеопороз» для случаев остеопении, когда предполагается механическая причина поражения кости. / нша II 93 Основной симптом остеопороза — переломы, среди которых наиболее серьезными считаются переломы бедренной кости, вызывающие значительную заболеваемость и смертность. Переломы позвоночника и лученой кости встречаются также часто и вызывают боль, деформации и функциональные нарушения у больных, значительно влияя на качество жизни. Часто потеря костной массы происходит постепенно, незаметно, бессимптомно и диагностируется после переломов, поэтому остеопороз наи>1вают «безмолвной» эпидемией. Остеопороз — серьезная, постепенно углубляющаяся проблема всемирного здравоохранения. В США, Европе и Японии им страдают 75 млн. человек, треть которых составляют женщины в постменопаузальном пеГаблица 5. Частота остеопорозных переломов в зависимости от возраста (Peell N., Eastell R., 1995) Таблица 6. Зависимость минеральной плотности кости поясничного отдела позвоночника женщины от возраста (линии показывают среднее — 2SD) (Peell N., Eastell R., 1995) V / ) - интегральный денситометрический показатель минеральной плотности нети в г/см2 94 Глава II риоде. Большинство пациентов — люди пожилого возраста, среди которых немало мужчин. У 1 из 2 женщин и у 1 из 6 мужчин к 90 годам может произойти перелом, связанный с остеопорозом. Частота остеопоротических переломов возрастает быстрее, чем можно было бы ожидать в связи со старением населения. Причинами этого могут быть изменения подвижности и характера питания за последние десятилетия. Существуют разногласия относительно того, является ли остеопороз гетерогенной группой нарушений, связан ли он с процессом старения. Важно при этом помнить о том, что все имеющиеся определения остеопороза остаются спорными. Остеопороз, поражающий женщин постклимактерического и более старшего возраста, является наиболее распространенной формой генерализованного разрежения кости. Несмотря на то. что при остеопорозе все отделы скелета имеют повышенную хрупкость, некоторые кости обладают особой склонностью к переломам, а именно тела нижних грудных и верхних поясничных: позвонков, проксимальный конец бедренной кости (подголовчатая, межвертельная, подвертельная части), проксимальный конец плечевой и дистальный отдел лучевой кости. Переломам предплечья и бедра почти всегда предшествуют падения, тогда как остеопорозный коллапс позвонков, по-видимому, происходит спонтанно. Переломы бедра являются довольно частой причиной заболеваемости. Частота смертельных исходов после перелома бедра составляет 10-20%, а половина выживших длительное время нетрудоспособны. Заболеваемость и смертность от переломов возрастают прямо пропорционально возрасту. Риск развития переломов зависит от прочности кости и скорости потери костной массы. Пик костной массы обычно достигается в ранней молодости, спустя несколько лет после пубертатного периода. В настоящее время большое внимание уделяется факторам, определяющим пик костной массы. Близнецовые и другие семейные исследования доказали как важность генетических факторов в формировании пика костной массы, так и их влияние на последующее развитие остеопороза. После достижения пика среднегодовая скорость снижения костной массы составляет 1-2% в год у женщин в постменопаузальном периоде и 0,2-0,5% у мужчин. При отсутствии необходимых профилактических мероприятий процесс снижения костной массы у женщин в постменопаузе может резко ускоряться и достигать 2-5%, а в отдельных случаях — 10% в год. У женщин в большинстве случаев остеопения и остеопороз являются результатом снижения содержания эстрогенов, чаще всего связанного с менопаузой. В то же время к развитию остеопороза могут привести и другие причины, обуславливающие эстрогенную недостаточность. Патогенез остеопороза у мужчин исследован не до конца, но вероятно, определенную роль играет недостаточность андрогенов. Глава 11 V.4 Оценка костной массы является «краеугольным камнем» диагностики остеопороза. В настоящее время существует много способов оценки минеральной плотности кости, позволяющих исследовать как кортикальную, так и губчатую кость. Среди них радиографическая денситометрия, однофотонная и двухфотонная рентгеновская денситометрия, количественная компьютерная томография, количественное ультрафиолетовое исследование. Патологоанатомические признаки остеопороза сформулированы преимущественно на основании костной морфометрии и связаны с изменениями объема губчатой кости. Описания этих признаков, однако, неодинаковы у разных авторов. Концепция «критической массы кости» была разработана Meunier Р. (цит. по Ю. Франке и Г. Рунге, 1995) (табл. 6), полагающим, что пациенты с объемом губчатой кости 11% или менее больны остеопорозом и более подвержены переломам позвонков. Некоторые исследователи считали, что остеопороз наблюдается у больных, костная масса которых более чем на два стандартных отклонения ниже средней величины, найденной у молодых здоровых людей, тогда как другие определяют остеопороз подобным же образом, но используют среднюю величину, полученную в контрольных группах с учетом возраста и пола. Различные серии экспериментов показали, что объем губчатой кости в так называемой нормальной кости постепенно уменьшается с возрастом. Основные рентгенологические признаки остеопороза, прежде всего, основываются на обнаружении повышенной рентгенопрозрачности костей. По клинико-рентгенологическим признакам можно различать остеопороз 1-го типа (первичный, постменопаузальный), обусловленный дисбалансом и дефицитом эстрогенов, и П-го типа (старческий), связанный с нозрастной потерей костной тканью кальция. Несомненно, что остеопороз является комбинацией различных патогенетических механизмов, включающих угасание функции яичников и других желез внутренней секреции, нарушение белкового и минерального обмена. При рассмотрении причин возникновения остеопороза следует учитывать такие заболевания, как тиреотоксикоз, гиперпаратиреоидизм, гииогонадизм, последствия гастроэктомии, заболевания печени, применение стероидных и других препаратов. В целом проблема остеопороза должна рассматриваться с позиций тяжелого нарушения внутрикостного метаболизма с системной патологической перестройкой костной ткани. 96 Глава 111 АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СКЕЛЕТА Форма кости, ее размеры создаются в процессе развития организма и определяются особенностями функции соответствующего отдела скелета. В основе значительной части нарушений развития костно-суставного аппарата лежат извращения его формирования в период эмбриогенеза. Заболевания этой группы включает большое количество различных состояний, часть которых далеко еще не изучены. По А.В.Русакову (1959) нарушения развития кости или хряща должно быть обозначено как «дисплазия», — «неправильное, нарушенное формирование». Под дисплазией подразумевается «...болезненный процесс, приводящий к отсутствию или уродливому развитию органов, а также к неправильному формированию тканевых комплексов, входящих в их состав. Вовсе не обязательно под дисплазией подразумевать всегда врожденное страдание..., патологические уклонения от нормальной последовательности образования тканевых генераций могут возникать в любой момент человеческой жизни. Такая аномалийная ткань в дальнейшем живет, растет и подвергается изменениям вне соответствия с физиологическими запросами со стороны целого организма и в зависимости от характера диспластического процесса в той или иной мере обуславливает нарушение здоровья человека. В одних случаях дисплазия, возникающая как в эмбриональном, так и в постнатальном периоде, оказывается только малозначимым для жизни человека уклонением от нормы, в других, наоборот — роковым.» «Дисплазии в пределах костных органов крайне разнообразны и многочисленны. К ним в первую очередь относятся врожденные дефекты формирования костных органов, их частичное недоразвитие и полная аплазия или, наоборот, избыточное их развитие или рост. Дисплазия может коснуться или отдельных, или же многочисленных участков тканевого комплекса, составляющего костный орган. В таких случаях уже в эмбриональном периоде жизни человека возникают очаги хрящевой или костной ткани, которые в дальнейшем не участвуют в построении опорной системы. Они вегетируют и в той или иной степени нарушают правильное формирование и функцию костного органа. Физиологическая костная ткань, как уже многократно указывалось, постоянно подвергается процессам перестройки. В течение индивидуальной жизни человека, где этот основной процесс биологии костных структур развертывается вне зависимости от функциональных потребностей организма. В таком патологическом тканевом комплексе построение и разрушение костного вещества с преобладанием того или другого направления внутрикостного обмена совершаются непрерывно». Глава III 97 В группе заболеваний диспластической природы А.В.Русаковым (1959) выделены: 1. Частичное и тотальное недоразвитие костных органов или избыточное их образование. 2. Патология роста отдельных органов и целой системы их: а) парциальный гигантизм конечности, рост отдельных костных органов или целой системы их; б) идиопатические сколиозы, развившиеся в позднем периоде и юношеском возрасте. 3. Очаговая дистопия хрящевой ткани в период развития костных органов: а) прирожденные хондроматозы костей (болезнь Оллье и другие формы); б) экхондрозы (остеоэкхондрозы) ростковых хрящей длинных костей (костно-хрящевые экзостозы). 4. Очаговая интенсификация костеобразовательных и костеразрушигельных процессов: а) фиброзная дисплазия Лихтенштейна-Яффе; б) деформирующий остоз — болезнь Педжета. 5. Опухоли костно-суставной системы. 6. Неправильное формирование хрящевой субстанции— несовершенный хондрогенез и несовершенный остеогенез. 7. Избыточное развитие правильно сформированного костного вещества: а) периостальный гиперостоз — болезнь Лери (мелореостоз); б) остеопойкилия; в) редкие формы избыточного развития правильно распределенного костного вещества в отдельных костных органах или повсеместно во всем скелете (остеосклероз). 8. Прирожденная дисгармония роста периостальной и энхондральной костной ткани (гипопластическая форма хондродистрофии, по Кауфману). 9. Дисгармония в развитии костной и кроветворной ткани: прирожденная мраморная болезнь Альберс-Шенберга и остеомиелопоэтическая дисплазия (остеосклеротические лейкемии, анемии и тромбопении). Нетрудно заметить, что по А.В.Русакову, провести отчетливые границы между диспластическими и опухолевыми процессами «теоретически невозможно», в связи с чем в группу диспластических состояний оказались включенными хондроматозы, болезнь Педжета, фиброзная остеодисилазия, опухоли костно-суставной системы и др. Классификация конституциональных нарушений кости включает большое число различных состояний. В главе рассматриваются некоторые варианты хондродисплазий, ахондроплазия, несовершенный остеогенез, фиброзная остеодисплазия, остеолойкилия, остеопетроз, внутренний фронтальиый гиперостоз. Хондродисплазий — гетерогенная группа нарушений, Глава 111 98 связанных с аномалиями размера и формы конечностей, туловища и черепа. Диагноз основывается на комплексе клинических, рентгенографических и генетических признаков каждого из нарушений. Названия хондродисплазий отражают локализацию поражения (эпифизальная, метафизальная, диафизальная дисплазии). В случаях, когда оказывается вовлеченным позвоночник — добавляется приставка «спондило», череп — «кранио», например, «спондилоэпифизальная» или «краниометафизальная дисплазия». В ряде случаев используется терминология греческого происхождения: диастрофическая (искривление), танатофорическая (мертворождения), метатропическая (изменяющаяся) дисплазия (П.Ревелл, 1993). Важнейшая роль в диагностике заболеваний принадлежит рентгенографическому исследованию скелета. В целом изменения при хондродисплазий напоминают изменения при костных опухолях. Поэтому необходимо при установлении диагноза учитывать весь комплекс клинических, генетических, рентгенологических и морфологических данных. Если патологоанатом исследует случай мертворождения или смерти в раннем детском возрасте, то всегда следует заподозрить наличие хондродисплазий. При этом необходимо изучить все системы, а не только кости. Таблица 7. Характеристика основных типов хондродисплазий (П.А. Ревеля, 1993) Название Вовлеченность позвоночника Летальность Наследование Определяемые при рождении Хондродистрофия врожденная Ахондрогенез - Танатофорическая дисплазия - Летальная в гомо- Доминантное/ зиготной форме, в спорадическое противном случае нелетальная Летальная При некоторых типах рецессивное Летальная Спорадическое Асфиксирующая торакальная дисплазия Синдром коротких ребер — полидактилии - Летальная Рецессивное — Летальная Рецессивное Кампомелическая дисплазия - Летальная Спорадическое Глава III 99 Таблица 7. (Продолжение) Название Вовлеченность позвоночника Летальность Наследование Диаетрофическая дисплазия + Иногда летальная Рецессивное Метатропическая дисплазия + Иногда летальная Рецессивное Точечная хондродисплазия - Иногда летальнаям Доминантное/ спорадическое Хондроэктодермальная дисплазия - Иногда летальная Рецессивное Врожденная спондилоэпифизальная дисплазия + Летальная Доминантное Дисплазня Khiest + Спорадическое Определяемые позднее Гипохондродисплазия - Доминантное Метафизальная дисплазия - Рецессивное Спондилометафизальные дисплазии + 7 Множественные эпифизальные дисплазии . Доминантное Псевдоахондроплазия + Доминантное и рецессивное Поздняя спондилофизальная дисплазия + Рецессивное, связанное с Xхромосомой Примечание: (-) отсутствует или минимальное; (+) существенное. Глава HI 100 При тех или иных хондродисплазиях возможно обнаружение ряда системных аномалий. Таблица 8. Хондродисплазии, при которых встречаются другие легко различимые аномалии Волчья пасть Дистрофическая дисплазия. Кампомелическая дисплазия. Врожденная спондилоэпифизальная дисплазия. Дисплазия Khiest Контрактуры (косолапость, согнутые пальцы и т.д.) Диастрофическая дисплазия. Метатропическая дисплазия. Кампомелическая дисплазия. Дисплазия Khiest Многопалость (полидактилия) Синдром коротких ребер — полидактилии. Асфиксирующие торакальные дисплазии. Хондроэктодермальная дисплазия. Аномалии сердца и крупных сосудов Ахондрогенез I. Танатофорическая дисплазия. Синдром коротких ребер — полидактилии. Хондроэктодермальная дисплазия. АХОНДРОПЛАЗИЯ Это самая распространенная форма карликовости, характеризующаяся укорочением конечностей. В литературе известна под названием «хондродиастрофия». Пораженные дети ризомеличны, что означает наличие у них укорочения проксимальной части конечностей. Большая голова имеет выпуклую переднюю область и вдавленную носовую перегородку. Часто наблюдаются лордоз и грудо-поясничный кифоз, переднезаднее уплощение входа в таз, что приводит к акушерским трудностям во взрослой жизни. Несмотря на то, что ахондроплазия характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования, более 80% случаев бывают несемейными и являются спорадическими (Sillense, et al., 1979) (цит. П.А.Ревелл, 1993). Сущность заболевания состоит в нарушении процесса энхондрального роста костей. При рождении рентгенологически обнаруживают изменения в длинных костях, костях таза и поясничном отделе позвоночника. Обычно обнаруживают характерные признаки — Г.чава 111 101 макроцефалию и микромелию. Характерными особенностями являются короткие широкие кости конечностей, уплощение вертлужной впадины. При гистологическом исследовании выявляются аномальные зоны внутрихрящевого окостенения, гипертрофия хондроцитов. Количество хрящевой ткани повсюду увеличено. Во всех хрящах, в том числе и в суставных, хрящевая ткань пестрая, местами базофильная, с очаговым ослизнением. Во всех хрящах содержится много беспорядочно разбросанных крупных хрящевых клеток. Хрящ отличается пониженной плотностью, механической неполноценностью. Прогноз для жизни благоприятный, умственной отсталости не наблюдается. НЕСОВЕРШЕННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ Группа нарушений, характеризующаяся недоразвитием костной ткани, заметной повышенной ломкостью костей при малейшем усилии (французский термин «стеклянные люди»). Выделяют несколько форм заболевания, при которых выраженность изменений костей в разных случаях неодинакова. Наиболее распространенные формы заболевания отличаются нарастающей хрупкостью костей, частыми повторными переломами костей конечностей. Иногда отмечают голубую окраску склер, понижение слуха, нарушения дентиногенеза. Гистологически находят разрежение кортикального слоя, истончение балок. Очень характерно обилие остеоцитов, залегающих в незначительном количестве базофильного основного вещества. Нередко обнаруживаются микропереломы. Особенностью переломов костей при несовершенном остеогенезе является их малая болезненность. Несовершенный остеогенез — одна из форм нарушения синтеза костного коллагена, а также резкое понижение минерализации костей («мягкая кость»). ФИБРОЗНАЯ ОСТЕОДИСПЛАЗИЯ Заболевание впервые в 1927 году всесторонне описал В.Р.Брайцев (цит. Т.П.Виноградова, 1973), считавший, что сущность его состоит в нарушении развития остеобластической мезенхимы. Распространено мнение о дистрофической природе заболевания, что отражено в неверных его обозначениях — «местная фиброзная дистрофия», «фиброзная остеодистрофия». В отличие от гиперпаратиреоидной и деформирующей остеодистрофий, в одной группе с которыми часто рассматривают фиброзную дисплазию, последняя относится к врожденным аномалиям развития остеобластической мезенхимы. В современных классификациях фиброзная остеодисплазия включена в группу опухолеподобных поражений костей. Фиб- 102 Глава 111 розная дисплазия (остеодисплазия) проявляется уже в раннем детском возрасте, но нередко диагноз впервые устанавливают у взрослых и даже пожилых людей. Фиброзную остеодисплазию определяют вследствие увеличения объема и деформации пораженных костей. Изредка заболевание выражается клинически так называемым синдромом Олбрайта. Последний характеризуется сочетанием фиброзной дисплазии с пятнистой гиперпигментацией кожи, ранним половым созреванием. Возможно сочетание с аномалиями и пороками развития других органов и систем, в частности сердца и почек. Мнение о преобладании остеодисплазии у женщин не подтвердилось (Н.С.Косинская, 1973). Остеобластическая мезенхима при остеодисплазии утрачивает способность к дифференцировке до зрелой костной и хрящевой тканей. Однако сохраняется склонность к медленному, извращенному развитию с формированием в зоне поражения полей волокнистой, остеогеннопотентной ткани, включающей примитивные остеоидно-костные структуры. Размеры участков патологического развития увеличиваются в течение всего периода формирования костного органа, а составляющие его структуры, хотя и изменяются, но не достигают зрелости нормальной костной ткани. С окончанием роста и развития организма патологический процесс стабилизируется, однако пораженный костный орган на всю жизнь остается структурно и функционально неполноценным. Рентгенологическое исследование пораженных костей выявляет зоны патологического строения в виде различной величины и формы сплошных полей, узлов или их сочетания, что создает картину диффузного или очагового поражения. Наблюдаемые рентгенологически изменения могут иметь целый ряд особенностей в зависимости от локализации процесса и его выраженности. В отличие от гиперпаратиреоидной остеодистрофии при остеодисплазии никогда не бывает генерализованного поражения скелета. Характерная особенность фиброзной остеодисплазии — довольно четкая закономерность в локализации зон поражения. Например, при множественных локализациях фиброзная дисплазия обнаруживается чаще всего в костях одной стороны тела, одной конечности. Выраженность этих изменений обычно снижается по направлению от проксимального к дистальному отделу конечности. Локализация патологического очага разнообразна — чаще всего это трубчатые кости, череп, ребра, позвоночник (А.З.Иоффе, 1973). Макроскопически при фиброзной остеодисплазии обнаруживается деформация и утолщение костей. Очаги поражения имеют вид четко очерченных полей плотной ткани беловатого или желтоватого цвета, нередко с костными или хрящевыми включениями, иногда с мелкими кистами, содержащими желтоватую прозрачную жидкость. Разрастания патологической ткани располагаются чаще всего субкортикально, истончая при этом компактный слой. Нередко патологическая ткань заполняет костномозго- Глава Ш 103 Рис. 16. Фиброзная остеодисплазия. а — рентгенограмма костей плеча, предплечья с множественными очагами поражения (полиоссальная фиброзная остеодисплазия); б, к — фиброзная остеодисплазия бедренной кости и черепа; г — макропрепарат — фиброзная остеодисплазия ребра; д — микро-фотография. Примитивные афункциональные костные структуры а толще ребра Глава III 104 вое пространство и вызывает очаговое вздутие кости. Иногда патологические очаги находятся интракортикально. За пределы периоста патологическая ткань не распространяется (рис. 16). Гистологическая структура патологического очага в типичных случаях довольно характерна. Она представляет собой поля волокнистой ткани из тонких коллагеновых волоконец и клеток преимущественно типа фибробластов. Среди волокон обнаруживаются разрозненные или анастомозирующие между собой примитивные костные балки или остеоидно-костные структуры, почти лишенные известковых солей. К поверхности балок прилежат остеобласты. Пластинчатость рисунка в костных структурах не выявляется. Вблизи трабекул или вдали от них, иногда в виде очаговых скоплений, определяются гигантские клетки типа остеокластов. Изредка встречаются островковые вкрапления хрящевой ткани, очажки ксантоматоза. Васкуляризация патологической ткани обычно интенсивная, но неравномерная. При этом преобладают сосуды капиллярного типа. Изданном фоне, отражающем основные особенности строения патологической ткани, видно большое разнообразие структур вследствие различной выраженности костеобразовательного процесса. Нередко разнообразен клеточный состав диспластической ткани. Могут быть вторичные изменения в виде расстройств кровообращения, различных дистрофических изменений. Эти структурные особенности послужили причиной того, что фиброзная остеодисплазия была неоднократно описана под самыми разнообразными наименованиями, отражавшими лишь какую-то одну ее особенность без характеристики процесса в целом. Микроскопически в очагах дисплазии лицевых костей могут быть найдены включения цементиклеподобных образований, напоминающих цемент зубов. ОСТЕОПОЙКИЛИЯ Гиперпластическая рассеянная склерозирующая остеопатия. Рентгенологически определяются многочисленные дискретные уплотнения диаметром 5-50 мм, в основном в эпифизах и метафизах костей, имеющих нормальные очертания. Гистологически выявляют многочисленные мелкие очажки компактной костной ткани в губчатом веществе костномозговой полости. Очажки склероза наблюдаются чаще всего в костях кистей, стоп, запястья и предплюсны. В длинных трубчатых костях бывают поражены метафизарные отделы. Нередко заболевание обнаруживают случайно. ОСТЕОПЕТРОЗ, «МРАМОРНАЯ БОЛЕЗНЬ», БОЛЕЗНЬ АЛЬБЕРС-ШЕНБЕРГА Выделяют несколько форм заболевания, характеризующихся комбинацией выраженного остеосклероза с одновременным нарушением раз- Глава 111 105 Рис. 17. Остеопетроз. Афункциональные костные структуры, напоминающие костные белки, облиретация костномозговой полости вития кроветворной ткани наследственного характера. Заболевание развивается внутриутробно. Для «мраморной болезни» характерна триада признаков — повышенная плотность костей, их ломкость и анемия. Рентгенологически главным признаком является генерализованный остеосклероз. На рентгенограммах выявляются поперечные полосы в метафизах и продольная исчерченность трубчатых костей. Макроскопически метафизы и диафизы длинных костей увеличены в диаметре при сохранении формы и размеров эпифизов. Кости пилятся с трудом. Принципиальным дефектом при заболевании является подавление резорбции кости с повышенным обызвествлением хряща. В результате скелет оказывается построенным преимущественно из компактного вещества. Костномозговые полости в костях почти не видны, облитерируются. Кости черепа утолщаются. Костный мозг отсутствует, в особенности в области диафизов длинных трубчатых костей. Микроскопические костные структуры при «мраморной болезни» представляют собой округлые, как бы слоистые конгломераты, не имеющие вид балок. Архитектоника костных структур в значительной мере утрачивает функциональный характер (рис. 17). Глава 111 106 ВНУТРЕННИЙ ФРОНТАЛЬНЫЙ ГИПЕРОСТОЗ Частое поражение лобной кости, обнаруживается обычно у женщин после менопаузы. При этом определяется утолщение лобной кости, внутренняя ее поверхность становится бугристой. Обычно определяется линия соединений сохранившейся кости и новообразованной. Внутренний фронтальный гиперостоз связан с эндокринными нарушениями, ожирением. МЕЛОРИОСТОЗ Своеобразная форма локального несовершенного остеогенеза («наружный остеоматоз»). Возникает у детей старшего возраста и характеризуется избыточным эндостальным и периостальным развитием костной ткани, приводящим к деформации костей. Заболевание может поразить любую кость, однако, череп, позвоночник и ребра вовлекаются редко. Рентгенологически выявляют утолщение и уплотнение медуллярной (эндостальной) поверхности с сужением костномозговой полости. Для процесса характерно поражение всей конечности, всех ее сегментов. По мнению А.В.Русакова (1959) суть аномалии заключается в «задержке резорбтивного моделирования» формы и структуры кости, что приво-. дит к появлению излишне уплотненного костного вещества. Длина измененной кости при этом почти не меняется. 107 Глава IV ПЕРЕЛОМЫ, ИХ ЗАЖИВЛЕНИЕ. ОСОБЕННОСТИ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ Переломы — результат воздействия на костный орган механических усилий, приложенных к кости. Переломы костей разделяют на: 1) травматические, возникающие при воздействии значительной внешней силы, 2) патологические (спонтанные), происходящие в костях, механическая прочность которых понижена вследствие какого-либо патологического процесса (воспаления, дистрофии, опухоли и др.) Различают при этом травму ограниченную, множественную (несколько однотипных повреждений), сочетанную (кости и внутренние органы), комбинированную (при воздействии разных факторов, например, сочетание переломов кости с термическим или радиоционным поражением). В зависимости от того, нарушены покровы в зоне перелома или нет, выделяют закрытые и открытые переломы костей. Открытые переломы резко отличаются от закрытых прежде всего неизбежностью бактериального загрязнения. Переломы могут быть полными и неполными. К неполным переломам (надломам) относят такие, при которых излом распространяется больше чем наполовину диаметра трубчатой кости, но не достигает противоположной надлому части кортикальной пластинки. В эту же группу входят субпериостальные переломы, при которых сохраняется целостность надкостницы. Переломы могут быть со смещением отломков (по оси, под углом и др.) и без него. По характеру линий излома переломы подразделяют на поперечные, косые, оскольчатые, винтообразные (спиральные), двойные раздробленные, компрессионные, вколоченные, отрывные и импрессионные (вдавленные). В зависимости от локализации травмы в трубчатых костях выделяют диафизарные, метафизарные и эпифизарные переломы. СТАДИЙНОСТЬ РЕПАРАТИВНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ КОСТЕЙ Травма, вызвавшая переломы кости, обычно повреждает также надкостницу и смежные мягкие ткани — мышцы, сосуды, нервы. Объем изменений при этом определяется характером воздействия, его силой, направлением и площадью. Кроме того, морфология травмы зависит от плотности и прочности кости, ее формы и анатомического строения. 108 Глава IV Процесс восстановления поврежденной кости проходит ряд фаз, характеризующихся определенными морфологическими и биохимическими показателями. Следует подчеркнуть условность выделения этих фаз, так как репаративная регенерация осуществляется за счет жизнедеятельности самого костного органа и всего организма в целом. Одна из наиболее удачных схем стадийности и зональности регенераторного процесса — схема И.Л.Зайченко, предложенная в 1958 году и не утратившая своей значимости сегодня. И.Л.Зайченко рассматривает шесть стадий заживления переломов, последовательно сменяющих друг друга и наблюдающихся в трех зонах перелома. Изменения, характеризующие репаративную (восстановительную) регенерацию, развиваются одномоментно во всех трех зонах регенерации — периостальной, эндостальной и межотломковой (рис. 18). Первая стадия, наступающая непосредственно после травмы, заключается в создании в очаге повреждения физико-химических условий, стимулирующих «пробуждение» пролиферативных потенций в клетках и тканях. В зоне перелома обнаруживают фрагменты некротизированных мягких тканей, костные осколки. Между отломками изливается кровь. Одновременно возникают расстройства кровообращения в виде паралитического расширения мелких кровеносных сосудов со стазом эритроцитов в них, нарастающий отек тканей. К ранним изменениям относят появление в участке повреждения фибрина, большого количества нейтрофильных лейкоцитов и единичных макрофагов. К 3-5 суткам в области повреждения становятся отчетливо различимы признаки некроза—утрата клетками, волокнами их обычной структуры, глыбчатый распад и аутолиз ткани. Вторая стадия — клеточной пролиферации, источником которой служат периост, эндост, костный мозг и соединительная ткань, прилегающая к периосту. Причем, по И.Л.Зайченко, клетки перед дифференцировкой должны «дедифференцироваться», прийти в «юное» состояние, и лишь затем приобрести способность к превращению в преостеобласты и остеобласты. А.А.Корж и соавт. (1972) объединяют первую и вторую стадии в одну, обозначая ее как катаболизм тканевых структур и дедифференцировку с пролиферацией клеточных элементов. Необходимо подчеркнуть, что с современных позиций теория «дедифференцировки» тканей, возврат тканей, клеток в «юное», «эмбриональное» состояние должна быть полностью отвергнута (Д.С.Саркисов, 1972; Т.П.Виноградова, Г.И.Лаврищева, 1974). Рассматривая пролиферативный компонент регенераторного процесса, следует отметить, что пролиферация клеточных элементов, в частности их камбиальных форм, неотделима от формирования в зонах регенерации кровеносных капилляров. В литературе сформулировано представление об «остеобластическом ряде», в котором клетки расположены в последовательности «эндотелий кровеносного капилляра — периваскулярная клетка — преостеобласт — Глава IV 1114 Рис. 18. Схема продольного среза ребра через 2 дня после перелома (Хэм, Кормак, 1983). Межотломковая зона заполнена детритом. На периостальной поверхности концов отломков пролиферация остеобластических элементов. Запустевание костных полостей вследствие гибели остеоцитов, кровоизлияние в костномозговом канале в зоне травмы остеобласт — остеоцит» (Т.П.Виноградова, 1973; В.В.Некачалов, 1975; Г.А. Илизаров, А.М.Хелимский, 1980). Третья стадия отличается дифференциацией разного вида тканей, которая наступает «под влиянием внешней среды». В зонах регенерации появляются разновидности соединительной ткани — хрящевая, фибробластическая, остеобластическая, недифференцированная, мезенхимальная и фибриллярная. А.А.Корж и соавторы (1972) обозначают этот период регенераторного процесса как стадию «образования и дифференцировки тканевых структур», в которой основным является дифференцировка клеток формирующего регенерата кости. С современных позиций преобладание в формирующейся мозоли той или иной ткани и соответственно образование разных типов костной тка- по Глава IV ни определяются биомеханическими соотношениями между отломками кости, степенью и устойчивостью их сопротивления, уровнем кровоснабжения и характером обменных процессов (Krompecher St., 1967; А.А.Корж, 1972; Т.П.Виноградова, Г.И.Лаврищева, 1974; и др.) Четвертая стадия характеризуется главным образом формированием остеоидной ткани, в которую трансформируются все ткани путем прямой метаплазии и атипической энхондральной оссификации. В этот период, который А.А.Корж с соавторами (1972) выделяют в особую стадию — «образование ангиогенной костной структуры», важно восстановление в поврежденном участке системы кровоснабжения. Пятая стадия — стадия образования молодой костной ткани, ее спонгизации и остеонизации с активной выработкой остеобластами остеоидной ткани. Здесь отмечается не только репаративная, но и физиологическая, функционально обусловленная перестройка костной ткани. Шестая стадия завершается созданием пластинчатой функционально дифференцированной костной ткани, т.е. приданием костному органу стабильной формы и функции, прекращением костеобразования. Сроки заживления переломов зависят от ряда факторов, в частности, является ли повреждение открытым, осложненным или закрытым, неосложненным, достигнута ли устойчивая фиксация отломков. Особо следует выделить при оценке перелома характер повреждения кровеносных сосудов, интенсивность накопления крови в межотломковой зоне. Обычно анастомозы между смежными гаверсовыми системами отломков нарушаются, вследствие чего циркуляция крови в зоне перелома вблизи от него прекращается. Это приводит к гибели остеоцитов в гаверсовых системах. Отсюда немаловажное значение имеет своевременное восстановление кровоснабжения в зоне перелома. При оптимальном сочетании благоприятных факторов наступает первичное заживление костного перелома. Термином «первичное заживление» обозначают один из видов прямого, т.е. без участия фиброзной и хрящевой тканей, заживления, при котором репаративный процесс происходит с формированием небольшого по объему регенерата, сращение наступает быстро, с восстановлением нормальной структуры и функции поврежденной кости (Г.И.Лаврищева, 1974). Необходимое условие первичного заживления — устойчивый остеосинтез отломков. При этом между отломками должна оставаться щель размером 0,1-3 мм. Наличие щели между отломками определяет раннее появление интермедиарной мозоли со «сцеплением» концов отломков остеобластической и костной тканью (В.П.Штин, 1978). Компрессия и взаимодавление отломков значительно замедляют сращение ран компактной кости. Напротив, в губчатой кости, имеющей широкие промежутки между перекладинами, взаимодавление способствует заживлению костных ран (Г.И.Лаврищева, 1974). Оптимальные для пер- Глава IV 111 винного заживления переломов условия создаются при применении аппаратов Илизарова и Сеппо (Г.А.Илизаров и соавт., 1972; В.П.Штин, 1978). «Вторичное заживление», по Г.И.Лаврищевой, — виды заживления костных ран (переломов) с образованием в костной мозоли волокнистой и хрящевой ткани. При консервативном лечении переломов в подавляющем числе наблюдений костные отломки срастаются вторичным заживлением. Его сроки всегда больше, чем первичного заживления, особенно, в случаях необоснованных хирургических вмешательств в зоне перелома, в частности применения несовершенных фиксаторов и т.п. Формирующуюся между отломками новую ткань обозначают как «костную мозоль». Новообразованные костные структуры вокруг противостоящих концов костных отломков образуют наружную (периостальную) и внутреннюю (эндостальную) костную мозоль. Наружная мозоль—это достаточно зрелая масса оссифирующейся фиброзной ткани вне кости в зоне перелома. Внутренняя мозоль — это та же ткань, находящаяся между концами сломанной кости. Хрящ, развивающийся при формировании костной мозоли, постепенно замещается сначала губчатой, затем компактной костной тканью. Реконструкция примитивной кости осуществляется под влиянием механической нагрузки, способов фиксации отломков, интенсивности кровоснабжения, наличия крупных фрагментов погибшей кости и т.п. Временные характеристики заживления переломов зависят от характера перелома, вида кости, подвижности отломков, возраста пациента, гормонального фона. Значительно изменяет ход репаративного процесса повреждение мягких тканей, присоединение инфекции, нагноение, позднее оперативное вмешательство, особенно в условиях политравмы с развитием так называемой «травматической болезни». Динамика регенераторного процесса, его сроков в оптимальных условиях может быть прослежена на примере неосложненного перелома диафиза трубчатой кости. Таблица 9 Срок Характер изменений 12 часов Сгустки крови, экссудат между костными отломками. 24-48 часов Острое воспаление с выходом значительного количества полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов. 112 Глава IV Таблица 9. (Продолжение) Срок Характер изменений на 2-е сутки Врастание в кровяной сгусток, соединяющий отломки многочисленных кровеносных капилляров. 3-4-е сутки Формирование молодой грануляционной ткани, усиление клеточной пролиферации с образованием тонких коллагеновых волокон. 5 дней На поверхности некротизированных костных осколков откладывается остеоид, образуются молодые костные балки. Некротизированную костную ткань, выполняющую арматурную роль, следует отличать от костных секвестров, т.е. осколков мертвой кости, непригодной к пластическому использованию (А.П.Авцын, 1946) 5-7 дней «Пустые» остеоцитарные лакуны в сохранившихся мертвых костных фрагментах. конец 1 -и недели Отчетливая тканевая дифференцировка, в частности раннее костеобразование, преобладание в разных зонах регенерации той или иной ткани (грануляционной, хрящевой, остеобластической). В большем количестве первоначальная мозоль образуется в периостальной зоне, в меньшей — в эндостальной зоне. 12-15 дней Возникновение хорошо кровоснабженных минерализующихся костных структур, определяющихся рентгенологически. 20-30 дней Фиброзно-костная первичная мозоль. После 6-й недели Перестройка окончательной мозоли и ее последующая реконструкция. Восстановление исходной структуры кости продолжается месяцами, а иногда и несколько лет Заживление переломов при некоторых локализациях отличается рядом особенностей (переломы трубчатых костей и позвоночника). Заживление переломов эпифизов трубчатых костей первично в условиях непосредственного контакта отломков, возможно лишь при прочном, биологически оправданном остеосинтезе или при самопроизвольно вко- Глава IV 113 лоченных переломах. Во всех других случаях заживление вторично или осложнено возникновением, например, ложного сустава. Эпифизарная локализация переломов часто сопровождается повреждением суставного хряща. В нем находят очаги некроза, разрастание грануляционной ткани в толще хрящевой пластинки или на ее поверхности (паннус), фокусы аутолитического рассасывания хрящевой ткани, иногда с участием хондрокластов. В субхондральных отделах отмечают активизацию эндостальной пролиферации, утолщение костных структур. Исходом повреждения хрящевых поверхностей могут быть фиброзный анкилоз сустава, изменения типа деформирующего артроза, субхондральные кисты. Метаэпифизарная локализация переломов предопределяет более быстрое их заживление вследствие лучших условий кровоснабжения этой части кости. Повреждение проксимального эпифиза, как и переломы головки плеча, особенно в старческом возрасте, сопровождается ухудшением условий местного кровоснабжения, частым возникновением в проксимальном отломке очаговых остеонекрозов, рассасывания части эпифиза и другими осложнениями. Переломы плоских губчатых костей заживают в основном за счет разрастания волокнистой ткани. В плоских костях черепа в регенераторном процессе участвует твердая мозговая оболочка, особенно при ее повреждении. Травма позвоночника относится к числу наиболее тяжелых повреждений, что обусловлено особенностью строения и функцией позвоночника (З.В.Базилевская, 1962;Я.Л.Цивьян, 1971). Переломы позвоночника составляют около 10% повреждений костносуставного аппарата. Удельный вес травм позвоночника в структуре первичной инвалидности по литературным данным составляет 4,9-18,7%. Более половины переломов позвоночника сопровождается повреждением спинного мозга, в 33,4% осложненные переломы позвоночника приводят к смерти (цит. Я.Л.Цивьян, 1971). Нередко при переломах позвоночника повреждаются межпозвонковые диски. Вместе с тем, как показывает клинический и патологоанатомический опыт, повреждения дисков, связочного аппарата рентгенологически выявляются не всегда (А.З.Иоффе, В.В.Некачалов, 1981) При патологоанатомическом исследовании поврежденного позвоночника необходимо изготавливать крупноформатные реконструктивные гистотопограммы из костных пластин, полученных при сагиттальных распилах позвоночника (рис. 19). Материал для исследования нужно брать из позвоночного столба в пределах здоровых участков позвоночника. Заключительный этап изучения материала — сопоставление гистотопограмм с рентгенограммам и костных пластин, выполненными с них до декальцинации и разделения на фрагменты. 114 Глава IV Рис. 19. Оскольчатый перелом тела Т,с компрессией, отрывом передне-верхнего края позвонка. Разрыв краниальной замыкающей пластинки с внедрением вещества диска в тело позвонка. Отделившийся передний фрагмент соединен с телом позвонка грануляционной тканью. а — рентгенограмма сагитального распила поврежденного позвонка; б — реконструктивная гистотопограмма зоны перелома; к — увеличенный фрагмент тела поврежденного позвонка В основе морфологической оценки повреждения позвоночника должно быть четкое представление: а) о топографии патологического очага в сегменте (теле, диске, дуге); б) о повреждении (типе—переломе позвонка, дуги; повреждении межпозвонкового диска); в) о наличии и объеме повреждения нервной системы — заинтересованность содержимого спинномозгового канала и корешков; г) о репаративных процессах — при той или иной давности повреждения. При оценке топографии и характера повреждения целесообразно пользоваться классическими классификациями, в частности классификацией ЯЛ.Цивьяна (1971). Определение повреждений нервной системы предполагает, прежде всего, выявить грубые нарушения целостности оболочек спинного мозга и корешков. Изменения в нервной системе нередко могут быть найдены лишь при специальном и целенаправленном микроскопическом исследовании. Характер морфологических изменений при травме позвоночника во многом зависит от типа повреждений и давности травмы. Репаративные процессы в губчатом веществе позвонков протекают приблизительно так же, как в эпифизах трубчатых костей. Глава IV 115 Восстановление целости поврежденных позвонков в отдаленный от травмы период изредка осложняется возникновением асептического остеонекроза тел позвонков и очень часто формированием узелков Шморля (З.В.Базилевская, 1962; А.В.Смольянников, 1962; А.З.Иоффе, 1980). Асептический остеонекроз в позвонках может быть найден в первые дни после травмы. Чаще его очаг формируется на 8-10 день после нее. Особенно выражен он на 25-30 день после повреждения. Затем в зону некроза постепенно врастает грануляционная ткань. Рентгенологически в клинике такие изменения обычно не обнаруживают. В случаях, когда объем некротических изменений не только не уменьшается, но даже нарастает,, патологический процесс становится хорошо различимым и рентгенологически. При этом возможна резкая деформация позвоночника. Характер изменений в телах позвонков при посттравматическом асептическом некрозе, особенности их появления и течения показывают, что болезнь Кюммеля — не самостоятельное заболевание, а проявление асептического некроза в теле позвонка, подвергшегося перелому (A3. Иоффе, 1980). При переломе позвоночника нередко повреждается межпозвонковый диск. Это во многом определяет исход перелома позвоночника, его клинический прогноз. Между тем патоморфологически изменения диска при травме изучены мало. Целостность межпозвонковых дисков нарушается во всех случаях переломов тел позвонков, сопровождающихся разрывом костных замыкающих и гиалиновых пластинок, а также нарушением анатомических соотношений между телами позвонков (А.З.Иоффе, В.В.Некачалов, 1979). Основные показатели повреждения межпозвонкового диска: смещение тел позвонков по отношению друг к другу, внутрителовые хрящевые узлы Шморля, снижение высоты диска, замещение ткани диска волокнистой васкуляризированной тканью, посттравматический остеохондроз. Степень повреждения дисков может быть различной — от поверхностных надрывов гиалиновой пластинки и периферических отделов фиброзного кольца до полного разрыва диска. При глубокой травме диска состояние пульпозного ядра определяется возрастом больного. В возрастных группах, где тургор ядра хорошо сохранен, вещество ядра перемещается за пределы диска, в тело позвонка или в сторону позвоночного канала. В старших группах при выраженной дегидратации ядра фрагментированные центральные участки диска не перемещаются, остаются внутри диска. При этом утрачивается амортизирующая функция диска, высота его значительно снижается, нарушаются анатомические соотношения внутри позвоночного сегмента. Хрящевые узлы Шморля, замещение ткани диска грануляционной тканью, субхондральный склероз—показатели длительно текущего посттравматического периода. 116 Глава IV Источник формирования хрящевых пролифератов при повреждении диска — камбиальные элементы поврежденной гиалиновой пластинки. На поверхности хрящевых узелков развиваются костные структуры, «инкапсулирующие» их, делая видимыми рентгенологически. При патоморфологическом изучении травмы позвоночника важно в общей оценке процесса максимально использовать клинические, рентгенологические и другие данные. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ Отличаются по механизму возникновения, морфологическим проявлением и клиническому течению от других костных повреждений. Это обусловлено, прежде всего, тем, что огнестрельные переломы — компонент огнестрельных ран, что всегда утяжеляет общую патогенетическую ситуацию (А.П.Авцын, 1946; А.В.Смольянников, 1962). Рис. 20. Схема расположении участков травматического некроза в огнестрельной ране бедра с повреждением кости, 1 — раневой канал; 2— демаркационная линия; 3 —участки некроза; 4 — костные осколки в зоне размножении 117 Глава IV Особенности патологической анатомии огнестрельных переломов костей заключаются в неизбежном сочетании с повреждениями мягких тканей, массивности и «многооскольчатости» поражения костного органа, инфицировании костных ран с развитием остеомиелита. В тяжелых случаях наблюдается затяжной раневой процесс в виде гнойно-резорбтивной лихорадки с возможным исходом в раневой сепсис» (рис. 20). Морфология костных переломов разной локализации неодинакова. При повреждении диафизов трубчатых костей возникает так называемый «взрыв кости», при котором вследствие раздробления, растрескивания кости множественные костные осколки рассеиваются в раневом канале и далеко за его пределами (А.В.Смольянников, 1962). Травма эпифизов длинных трубчатых костей вызывает их разрушение и образование крупных осколков. В более мелких эпифизах определяются дырчатые дефекты, сочетающиеся с растрескиванием губчатого вещества самих эпифизов и периферических отделов диафизов. Огнестрельные раны плоских костей обычно имеют вид дырчатых дефектов. Как правило, при огнестрельных переломах наступает обширное размозжение костного мозга, резкие расстройства кровообращения в смежных с зоной повреждения отделах костномозговых пространств (А.В. Смольянников, 1962) Заживление огнестрельных костных ран протекает тяжелее в сравнении с другими, часто сопровождается осложнениями, среди которых на первом месте — огнестрельный остеомиелит. Регенераторный процесс сопровождается резкими дистрофическими и атрофическими изменениями в отломках костей, длительным течением, обострением воспалительной реакции, секвестрацией — отхождением через раневой канал осколков мертвой ткани. Общие закономерности репаративного процесса и реактивные изменения в поврежденной костной ткани во многом сходны с травмами костной ткани неогнестрельного происхождения. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕПАРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ Спонтанные, патологические переломы — сборная многочисленная группа переломов, возникающих вторично при различных заболеваниях, приводящих к понижению механической прочности костей, не выдерживающих обычных физиологических нагрузок. К спонтанным относят переломы при воспалительных, опухолевых, дистрофических и атрофических процессах, системных заболеваниях костей. Близко к спонтанным стоят микропереломы, возникающие при микротравматических заболеваниях — остеохондропатиях. Особенности заживления патологических переломов определяются характером основного процесса, при котором возник перелом, а также его локализацией. 118 Глава IV Особую группу патологических переломов составляют повреждения костей у людей пожилого и старческого возраста. Формы нарушений регенераторного процесса и обуславливающие их причины многообразны. Они подразделяются на местные и общие. К последним относятся инфекционные заболевания, алиментарные и эндокринные остеодистрофии. Местные причины — обширная группа, в которой главным является неправильное лечение перелома (несовершенная иммобилизация, неоправданное хирургическое вмешательство, преждевременная функциональная нагрузка и др.). К формам патологической регенерации костной ткани следует относить неправильно сросшиеся переломы, избыточную костную мозоль, фиброзное срастание концов отломков и различные ложные суставы - фиброзный ложный сустав, неоартроз и дефект части кости (рис. 21). Неправильно сросшийся перелом — следствие неправильных сопоставлений и срастания концов отломков, в результате чего резко нарушаются анатомические формы костного органа, нередко — утрата органом выполнения его функций. Избыточная костная мозоль далеко выходит за пределы периоста. Нередко она возникает при обширных повреждениях кости с одновременным размозжением мягких тканей, при нейродистрофических процессах, остеомиелитах и др. Располагается избыточная мозоль чаще на метафизах длинных трубчатых костей, особенно в области шейки бедренной кости. Она Рис. 21. Исходы переломов трубчатой кости. а — нормальная кость; б — свежий перелом; в — восстановление целости кости; г — фиброзное срастание отломков кости; д — фиброзный ложный сустав; е — неоартроз; ж — дефект части кости Глава IV 49 имеет вид неправильного веретена с буграми, шипами, ветвящимися выростами, формирующимися на концах отломков. При гистологическом исследовании в избыточной мозоли определяются нефункциональные костные структуры, неравномерное чередование компактной и губчатой костной ткани, включения хрящевых островков, тяжи волокнистой ткани. В отдельных случаях избыточную костную мозоль приходится дифференцировать с остеомой, хондромой, саркомой. Фиброзное срастание концов отломков — сравнительно редкое патологическое состояние, при котором смежные концы отломков полностью соприкасаются и соответствуют друг другу, составляют функциональное единство и сохраняют способность костного органа выполнять его функции. Однако между концами отломков существует очень узкая необызвествленная прослойка фиброзной ткани, концы костных отломков обычно рентгенологически уплотнены, склерозированы, но не имеют замыкающих пластинок. Подвижности отломков, как правило, нет, вследствие чего это состояние не дает клинических проявлений и может быть найдено лишь рентгенологически. Фиброзное срастание не требует оперативных вмешательств (В.В.Некачалов, 1971). Ложные суставы в отличие от фиброзного срастания кости часто служат поводом для сложных реконструктивных вмешательств. Анатомически ложный сустав характеризуется нарушением единства кости (патологический диартроз) с обособлением костных отломков в самостоятельные костные «органы», покрытые своей замыкающей пластинкой. Различают три анатомические формы ложных суставов — фиброзный, неоартроз и дефект части кости (Н.С.Косинская, 1970). При фиброзном ложном суставе костные отломки соединяются между собой рубцовой волокнистой тканью, но не соприкасаются. В толще фиброзной ткани обнаруживаются вкрапления хрящевой ткани. Концы отломков могут свободно и независимо друг от друга перемещаться в мягких тканях. Признаков атрофии концов отломков вследствие возможности их функционирования не возникает. Напротив, иногда в концах отломков определяют умеренный остеосклероз. Фиброзный ложный сустав в общих чертах по своему строению близок к фиброзному срастанию костей. Однако различие между ними есть: фиброзный ложный сустав не способен нести функциональные нагрузки, предназначенные для поврежденного органа, а при перегрузках и срыве компенсаторных возможностей органа возможен переход в истинный перелом. Неоартроз — патологическое состояние, при котором на концах несоприкасающихся отломков формируется волокнистый хрящ, а в окружности отломков — волокнистые структуры, напоминающие суставную капсулу. На концах отломков иногда отрабатываются округлые суставные поверхности, полностью или частично покрытые волокнистым хрящом. Каждый из костных отломков имеет свою замыкающую пластинку. Вследствие 120 Глава IV J ' Рис. 22. Неоартроз между культями большеберцовой и пяточной костей после ампутации стопы по Пирогову способности кости, имеющей неоартроз, нести определенную в органе всегда можно обнаружить значительную компенсаторную перестройку гистоструктуры. На концах отломков обычно выражен остеосклероз (рис. 22). При длительном существовании неоартроза одна из новообразованных суставных поверхностей преобразуется в своеобразную суставную головку, а другая — в суставную впадину. Вокруг неоартроза нередко определяются параартикулярные оссификаты вследствие раздражения и активизации остеобластической функции надкостницы. Почти всегда при неоартрозе клинически регистрируется патологическая подвижность, выраженность которой варьирует в зависимости от анатомических особенностей патологического «сустава» и состояния смежных мягких тканей. Дефект части кости — патологическое состояние, при котором концы ее бывших отломков располагаются на более или менее значительном расстоянии и могут независимо друг от друга перемещаться в различных направлениях. Клинически обычно развивается декомпенсация опорно-двигательной функции пораженного органа. Постепенно нарастают атрофия и остеопороз костного органа. При наличии парного костного органа в нем обнаруживается резкая рабочая гипертрофия. Наличие у больного дефекта части кости — всегда показание к восстановительному лечению, реабилитационные возможности которого определяются локализацией и давностью процесса, возрастом больного и другими причинами. Показатель срыва компенсаторно-аккомодативных возможностей костных органов, содержащих ложные суставы, — асептические некрозы концов костных отломков, возникновение в них зон кистовидной перестройки. 12! Глава IV МИКРОТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ Группа однотипных заболеваний, нередко обозначаемых по имени авторов, впервые их описавших (Легг, Кальве, Пертес, Келар, Шлаттер, Кёниг и др. цит. Н.К. Пермяков , 1998). Эти заболевания возникают, по-видимому, в результате суммации ряда факторов — микротравм, приобретенных или врожденных деформаций, превышения предельных физических нагрузок, нарушений обмена веществ и др. Клинически заболевания проявляются нарастающей деформацией эпифизов и апофизов костей, нарушениями функции суставов, болями, развитием деформирующего артроза. Нозологическое распределение заболеваний связано с той или иной локализацией патологического процесса. При микроскопическом исследовании в субхондральных отделах суставов обнаруживают множественные микропереломы костных балок, с трудом обнаруживаемые рентгенологически. Поврежденные костные балки частично спаяны эндостальными мозолями и располагаются беспорядочно между деформированными балками. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЕРЕЛОМЫ Патологические переломы всегда вторичны, т.к. они возникают в измененной кости. Причины их очень разнообразны. П. Ревелл (1993) различает следующие состояния, которые приводят к возникновению патологических переломов. 1. Дефекты развития и биохимические нарушения: а) несовершенное костеобразование, б) остеопетроз; в) энхондроматоз; г) болезнь Гоше. 2. Гормональные и метаболические нарушения: а) гиперпаратироидизм; б) синдром Кушинга; кортикостероидная терапия; в) недостаточность витамина С; недостаточность витамина D. 3. Атрофия кости: а) генерализованный остеопороз; б) остеопороз от бездеятельности. 4. Деформирующий остоз. 5. Инфекция и заражение: а) остеомиелит (пиогенный, туберкулезный); б) сифилис; в) эхинококкоз. 6. Новообразования костей ткани: а) доброкачественные, первичные (хондрома, хондробластома, Глава IV 122 хондромиксоидная фиброма, гемангиома, гигантоклеточная опухоль); б) злокачественные первичные (остеосаркома, гигантоклеточная опухоль, фибросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, саркома Юинга, множественная миелома); в) злокачественные вторичные (рак молочной железы, легкого, почки, предстательной и щитовидной железы). 7. Кисты и опухолеподобные повреждения: а) солитарная киста кости; б) аневризматическая киста кости; в) фиброоссальная дисплазия; г) гистиоцитоз X. 8. Неврологические нарушения: а) сухотка спинного мозга; б)сирингомиелия; в) диабетическая нейропатия. 9. Хирургические — предшествующие ортопедические процедуры (шурупы, цемент, протезы, биопсия). От патологических переломов следует отличать так называемые «усталостные», «нагрузочные» переломы, «зоны Лоозера» и ползучие переломы, происхождение которых не может быть объяснено однозначно. Таблица 10. Локализация усталостных переломов в зависимости отрада занятий и профессии пациентов Место Род занятий/профессия Маршевый перелом II плюсневой кости Солдаты-новобранцы, ходьба на длинные дистанции Пяточная кость Солдаты-новобранцы, спортсмены Нижняя часть малоберцовой кости Женщины среднего возраста, велосипедисты-трековики, кроссмены и марафонцы Верхняя часть малоберцовой кости Солдаты-новобранцы, парашютисты Большеберцовая кость Артисты балета, спортсмены Бедренная кость Солдаты-новобранцы 123 Глава IV Усталостные, маршевые переломы проявляются незначительными бо-. левыми ощущениями, покраснением, очаговой припухлостью, ограничением функции. Предрасполагающим фактором к возникновению «усталостных» переломов является плоскостопие. Различают острую и хроническую форму «усталостных» переломов. Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование, особенно, выполненное в динамике. РЕАКЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ НА ТРАНСПЛАНТАТЫ Издавна трансплантация (пересадка) кости используется в хирургии для исправления деформаций скелета и восстановления нарушенной целости костей. Пересадки костей осуществляют с использованием: 1) аутотрансплантации, взятием кости из одного места и имплантации в другое у того же человека; 2) аллотрансплантаций (или гомотрансплантаций) — взятие кости у одного человека и имплантация ее другому; 3) ксенотрансплантаций (или гетеротрансплантаций), взятия кости животного и имплантация ее человеку. Главным при практическом применении различных вариантов костной трансплантации является вопрос о происхождении клеток, осуществляющих остеогенез и способствующих приживлению трансплантата. Следует различать термины «заживление» и «сращение» перелома (правильнее — сращение костных отломков). При сращении возникает органическая связь с тканями реципиента с сохранением жизнеспособности' трансплантата. (П.В.Сиповский, 1961). При сращении происходит активация сохранившихся при травме жизнеспособных клеток — предшественников остеобластов в трансплантированной кости. Воссоздание клеток трансплантата зависит от типа кости — компактной или губчатой. Предполагается, что именно эндостальные клетки являются главным компонентом раннего остеогенеза. По-видимому, одним из важных факторов сращения отломков является восстановление в зоне повреждения кровоснабжения, обеспечивающего пролиферацию остеогеннопотентных клеток. При повреждении кости, как и при осуществлении трансплантации, наступает гибель остеоцитов. При этом судьба трансплантатов может быть разной. Во-первых, трансплантат может постепенно рассасываться и замещаться новообразованной костной тканью. Во-вторых, он может частично или полностью рассасываться без замещения костного реципиента. В-третьих, трансплантат не всегда подвергается рассасыванию и замещению новообразованной костной тканью и может длительно существовать как эндопротез. Отсюда для прогнозирования реакции кости на трансплантат важен выбор материала для трансплантации, создания оптимальных условий для васкуляризации зоны поврежде- 124 Глава IУ Рис. 23, Аялотрансплантат в головке плечевой кости (перелом 9-летней давности) а — рентгенограмма скеяетированного препарата: б — гистотопограмма проксимального отдела плечевой кости с трансплантата» в костномозговом канале; в — фрагмент аллотрансплантапш спустя 9 лет после операции. Частичное рассасывание трансплантата, «пылевидные» включения извести в окружающей ткани ния. В конечном итоге трансплантат — это область воспаления с развитием грануляционной ткани, постепенным замещением регенерирующих структур вновь образующейся костью (рис. 23). В последние годы отдается предпочтение аллотрансплантации. В то же время, достоинства и недостатки того или иного способа трансплантации определяются не только биологическими свойствами трансплантата, но и рядом местных условий Трансплантация широко используется в ортопедии при протезировании суставов, лечении переломов шейки бедренной кости, иссечении опухолей и др. При этом широко применяют различные металлы, шурупы, гвозди, пластины и др. При патологоанатомическом исследовании необходимо получить материал, граничащий с имплантатом, т.к. реакция организма в зоне имплантации может быть разной в зависимости от характера имплантируемого материала (металл, искусственные смолы, «костный цемент» и др.) Всегда важно выявить признаки присоединившегося воспаления, а также выполнить микробиологические исследования. Тканевые реакции на различные типы имплантируемых материалов могут быть очень разными. Ценным является определение в зоне регене- 125 Глава IV рации интенсивности макрофагальной и особенно остеокластической резорбции, степень фиброзирования ткани в области имплантации. В отдаленные сроки вблизи имплантата возможно обнаружение так называемых «продуктов износа» имплантата, «металлоз» и др. Конкурентная тканевая реакция зависит от типа продукта износа (частицы металла, пластмассы, смол и др.) (К.К. Зайцева с соавт., 1984; Л.О. Анисимова, В.В. Румянцева, М.Ю. Зайцева, 1997). НЕКРОЗ КОСТИ Гибель костной ткани — ее некроз может быть обусловлена самыми разнообразными причинами. У конкретного больного нередко обнаруживают сочетание нескольких неблагоприятных факторов, способствующих остеонекрозу. При патологоанатомическом исследовании важно выявление общепатологоанатомических признаков некроза и возможной специфичности процесса, его конкретной локализации. Диагностические усилия должны быть сосредоточены на определении первопричины возникновения остеонекроза. Нетравматическая гибель кости может быть обусловлена токсическими факторами, болезнями крови, нарушениями обмена веществ, противовоспалительными препаратами, облучением и др. В патогенетические механизмы могут быть включены изменения стенок сосудов. Среди гистологических признаков остеонекроза могут быть названы уменьшение числа остеоцитов, появление пустых остеоцитарных лакун,, нечеткость рисунка костных пластин, плохая прокрашиваемость сосудистых стенок, базофильная окраска костного вещества, нередко — появление остеокластов. Рентгенологические признаки некроза кости нечетки и выявляются не всегда. 126 Глава V ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ Воспалительные процессы в костях подразделяют на периоститы, остеопериоститы, оститы (остеиты), остеомиелиты в зависимости от преимущественной локализации патологического очага. Однако эти термины не всеми авторами понимаются одинаково. Исходя из представления, что воспалительный процесс возникает и распространяется в сосудисто-волокнистом компоненте костного органа и обычно захватывает все его отделы, целесообразно пользоваться термином — «остеомиелит» — наиболее соответствующим сущности процесса. Таким образом, непосредственно костное вещество при воспалении поражается вторично при первичных изменениях в соединительнотканных структурах костного органа. Само костное вещество при любом воспалении, специфическом или неспецифическом, подвергается некрозу, аутолизу, резорбции или реагирует интенсификацией костеобразовательного процесса. Инфекция при поражении кости наиболее часто переносится кровью, гематогенно. Происхождение остеомиелитов различно, причиной их может быть любая травма, токсическое, химическое воздействие на кость. В подавляющем большинстве случаев возникновение остеомиелитов связано с инфекцией — бактериемией или септицемией. Возможно также поражение кости при переходе на нее воспалительного процесса из окружающих органов и тканей. С общепатологических позиций любые воспалительные процессы могут быть в общих чертах подразделены на острые и хронические, специфические и неспецифические. Более детальная рубрикация воспалительных процессов в костях определяется этиологией и особенностями анатомического строения костного органа, характером течения основного заболевания. Возможно подразделение остеомиелитов на первичные и вторичные. Большое значение в диагностике и лечении остеомиелитов имеет этиология заболевания, его клинические формы, стадии процесса, предопределяющим необходимость бактериологического исследования. Наибольшее клиническое значение и довольно четкую картину имеет первичный гематогенный остеомиелит (рис. 24). Заболевание характеризуется острым началом, резкой выраженностью местных проявлений остроты процесса. Острые остеомиелиты в настоящее время встречаются сравнительно редко в связи с широким применением антибиотиков. Острые остеомиелиты чаще развиваются в молодом возрасте. Могут поражаться все отделы костно-суставного аппарата, особенно длинные трубчатые кости (бедренная, большеберцовая, реже плечевая, кости предплечья). Возможно одновременное поражение нескольких костей. Глава V 127 Рис. 24. Острый и хронический остеомиелит а, б - острый гематогенный остеомиелит. Некроз костной ткани, скопления нейтрофильных лейкоцитов между мелкими костными секвестрами; в - хронический остеомиелит. Разрушение кортикального слоя воспалительным процессом, образование свищевых ходов, образование секвестров, перифокальное реактивное костеобразование Может быть перечислен ряд факторов, способствующих возникновению острого гематогенного остеомиелита. Среди них подавляющее большинство составляют различные травмы, экзогенные воспалительные процессы, заболевания дыхательных путей, ангина, снижение иммунной реактивности и др. В ранний период воспалительного процесса при морфологическом исследовании (первые-третьи сутки) обнаруживают некроз костной тка- 128 Глава V ни и костного мозга, отек, резкое расширение сосудистых каналов в толще костного органа, а нередко и в периостальной ткани. Обычно типична резко выраженная аутолитическая резорбция костного вещества. В составе экссудата могут преобладать нейтрофильные лейкоциты. При флегмонозном характере процесса скопления нейтрофильных лейкоцитов выявляются субпериостально, в периваскулярных зонах, в просвете расширенных гаверсовых каналов. В случае прогрессирования процесса возможно возникновение флегмоны (некрофлегмоны), абсцессов кости. При благоприятном течении заболевания, тем более своевременном лечении, морфологические признаки его остроты сглажены или могут отсутствовать. Уже к концу первой недели, воспалительный экссудат отграничивается грануляционной тканью, вокруг полей которой отмечают очажки костеобразования. Некротизированные фрагменты костного вещества подвергаются организации, утилизируются («арматурное» использование), аутолизируются или превращаются в секвестры (А.П.Авцын, 1946). Улавливаемые рентгенологически признаки воспаления проявляются в разные сроки — от нескольких суток до 2-3 недель. В ходе воспаления происходит интенсивное рассасывание костной ткани. В дальнейшем участки некроза кости подвергаются секвестрации. Ограничение очагов нагноения с образованием вокруг секвестров своеобразной оболочки из скоплений нейтрофильных лейкоцитов означает переход острого остеомиелита в подострую или хроническую форму, которая может длиться месяцами и годами. Хронические остеомиелиты более частые, чем острые, отличаются значительным разнообразием морфологических проявлений. Для хронических форм остеомиелитов типична выраженная продуктивная реакция с образованием полей грануляционной ткани. Грануляционная ткань может замещать обширные территории костного органа, располагаться между костными структурами, залегать в расширенных центральных каналах остеонов. При хроническом остеомиелите она имеет зрелый вид и содержит значительное количество лимфоцитов, плазматических клеток, волокнистых структур. Круглоклеточные элементы располагаются периваскулярно или в виде мелких скоплений, разбросанных в толще грануляционных полей. При специфическом остеомиелите, например при туберкулезе, грануляционная ткань не отличается по морфологии от туберкулезных проявлений в других органах. Количество и зрелость кровеносных сосудов в грануляциях соответствует давности воспалительного процесса. В свежих случаях грануляции содержат много тонкостенных кровеносных капилляров. В более поздний период количество сосудов уменьшается, но их калибр становится больше. Предсуществующее костное вещество в участках, смежных с грануляциями, всегда отличается выраженной картиной перестройки, приводящей Глава У 129 к резким изменениям архитектоники костного органа, а нередко, к его деформации. В компактной костной ткани обнаруживают диффузное расширение просветов центральных каналов остеонов, значительный остеопороз компактного костного вещества. Изменяется рисунок костных пластин, преобладает иррегулярная мозаичность костной структуры. Губчатая кость подвергается значительной резорбции, сохранившиеся перекладины истончаются, ход их прерывается. На поверхности костных структур в костных лакунах появляются остеокласты, количество которых иногда может быть значительным. В тоще грануляционной ткани и в очагах некроза определяют костные фрагменты, которые могут быть отнесены к секвестрам, мертвым участкам костной ткани, не способным к «арматурному» использованию. Размеры их различные, очертания неровные. Характерные признаки костных секвестров — зазубренность краев линии отделения от основной массы кости, нечеткость рисунка костных пластин, неравномерность окраски костного вещества, отсутствие в костных полостях остеоцитов, заполнение центральных каналов остеонов и межбалочных пространств нейтрофильными лейкоцитами. Иногда секвестры залегают в «секвестральных коробочках», капсулах, в которых их и обнаруживают на распилах. «Коробочки» представляют собой разрастания губчатой кости, окружающие секвестр и заключающие его в своей толще. Внутренняя поверхность секвесторных капсул выстлана зрелой грануляционной тканью. Окружающая капсулы костная ткань отличается разрежением структуры. Наряду с полями грануляций, участками предсуществующей ткани и секвестрами в препаратах при хронических остеомиелитах необходимо различать реактивные костные разрастания. Новообразованная при этом костная ткань представлена в основном губчатой костью, перекладины которой имеют примитивное строение. Реактивные костные структуры выявляются более отчетливо при гистотопографическом исследовании материала или вырезке материала, соотносимой с рентгенограммой распила этого же препарата. В значительном количестве периостальные разрастания обнаруживаются на периостальных поверхностях в зоне, соответствующей остеомиелитическому поражению. Хронические остеомиелиты при длительном течении нередко осложняются общим амилоидозом, кахексией. При резкой выраженности разрежения и деструкции костной ткани возможны спонтанные переломы. Хронический и острый остеомиелит у детей возникает в возрасте 3-15 лет, но может наблюдаться у новорожденных и детей до 2 лет. Данные о микроорганизмах, вызывающих остеомиелит у детей представлены в таблице. Глава V 130 Таблица 11. Микроорганизмы, вызывающие остеомиелит у детей (по С. W.Fink et aL, 1977) (цит. Ревелл, 1993) Вид микроорганизмов Возраст заболевших Staphylococcus Стрептококки Staphylococcus epidermidis Haemophilus infiuenzae Pseudomonosa aeruginosa Другие (Salmonella) Микроорганизм неизвестен 2-10 лет (70%) До 5 лет (70%) До 2 лет (70%) До 2 лет (80%) Частота поражения, % 59 9 4 3 2 8(1) 15 Факторами, предрасполагающими к остеомиелиту новорожденных, являются преэклампсия, кесарево сечение, преждевременный разрыв плодного пузыря, катетеризация пупочных сосудов плода и т.д. Особенно часто у детей поражаются кости нижних конечностей, позвоночника, таз. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Это одно из тяжелых и частых осложнений огнестрельного перелома костей. Течение и исход остеомиелита (реже некрофлегмоны костного мозга) определяются характером повреждения, видом возбудителя, состоянием защитных сил организма. Нагноительный процесс при инфицированной огнестрельной ране может быть определен как «нагноившаяся костно-мышечная рана», при которой в поврежденном участке при патологоанатомическом исследовании выявляют сложное сочетание деструктивных, воспалительных и репаративных изменений (А.П.Авцын, 1946; А.В.Смольянников, 1947). Возникновение остеомиелита связано с особенностью самой травмы растрескиванием костной ткани и многооскольчатостью повреждения. В этой патогенетической ситуации создаются условия, тормозящие ферментативное очищение раны, способствующие образованию крупных очагов некроза и секвестров, гнойного расплавления тканей. Количество и размеры секвестров определяются объемом участков первичного травматического некроза. Воспалительный процесс при огнестрельном остеомиелите может локализоваться в любом из отделов костного органа, в частности в кортикальном слое. Патологоанатомические данные показывают, что некрозы кости и миелоидной ткани возникают не только в ближайший после травмы период, но и значительно позднее — вследствие вторичных расстройств кровообращения. /31 Глава V В ходе нагноения костно-мышечной раны в смежных участках кости и мягких тканях возникают дистрофические и репаративные процессы. В костной ткани наступает диффузное разрежение, сочетающееся с элементами костеобразования. Последнее иногда приводит к формированию крупной костной мозоли, в других условиях она в течение длительного' времени не образуется. При хронических огнестрельных остеомиелитах почти, как правило, развивается гнойнорезорбтивная лихорадка, амилоидоз внутренних органов. А.В.Смольянников (1962) рекомендует при патологоанатомическом исследовании огнестрельного остеомиелита учитывать: 1) локализацию травмы, характер и объем повреждения кости и мягких тканей; 2) фазу развития процесса в костной ране; 3) количество, характер секвестров, наличие в очаге тел и свободных костных осколков; 4) реактивные костные изменения; 5) изменения в окружающих мягких тканях; 6) общую реакцию организма раненого. ДРУГИЕ ФОРМЫ ВОСПАЛЕНИЯ КОСТЕЙ Хронический внутрикостный абсцесс (абсцесс Броди) — своеобразная форма хронического органического гематогенного остеомиелита (рис. 25). Заболевание обнаруживается в возрасте от 3 до 16 лет, преимущественно у лиц мужского пола. Отличие от обычного хронического очагового остеомиелита— течение абсцесса Броди без образования свищей. Преимущественная локализация абсцесса Броди — эпифиз или метафиз большеберцовой кости, реже дистальный эпифиз и метафиз других длинных трубчатых костей. Причиной заболевания считают эмболию конечной артерии суставного конца стафилококками, стрептококками и другими микробами. Макроскопически костный абсцесс представляет собой полость разных размеров, но чаще не боле 3-4 см в диаметре. Стенки полости тонкие, выстланы грануляциями и покрыты фибринозно-гнойным налетом. В полости содержится гноевидная масса. Костная ткань в окружности абсцесса слегка уплотнена. При микроскопическом исследовании в грануляциях обнаруживаются лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки, эозинофильные лейкоциты. Костные перекладины в окружности абсцесса — с признаками перестройки, показателями активизации остеобластической пролиферации. Хронический склерозирующий остеомиелит Гарре труден в дифференциально-диагностическом плане, как при рентгенологическом, так и при гистологическом исследовании. Заболевают им чаще мужчины 20-30-летнего возраста. 132 Глава V Рис. 25. Абсцесс Броди к метадиафизе (лучевой кости). Рентгенограмма Поражение гнездится в любой кости, но в подавляющем большинстве обнаруживается в большеберцовой или бедренной кости, в средней трети их диафизов. Микроскопически определяется плотная малоподвижная припухлость мягких тканей в окружности кости, расширение подкожной венозной сети. Уплотнение мягких тканей не сопровождается нагноением или свищеобразованием. Клинически склерозирующий негнойный остеомиелит нередко принимают за саркому. Пораженная при остеомиелите Гарре кость отличается веретенообразным утолщением диафиза с гладкой, четко очерченной поверхностью. На распилах, которые производятся с трудом из-за значительной плотности материала, границы между кортикальным слоем и склеротически измененной компактной костной тканью различимы не везде. Как правило, не обнаруживают деструктивных изменений, секвестров. Новообразованные костные структуры находят и со стороны эндостальной поверхности костномозгового канала. При этом может наступить резкое, но равномерное сужение или полное закрытие просвета канала, который на распиле имеет вид песочных часов с удлиненным перешейком. Новообразованная костная ткань на периостальной и эндостальной поверхностях на распиле напоминает по виду слоновую кость. Микроскопически остеомиелит Гарре отличается равномерным остеосклерозом, при котором новообразованные перекладины почти вплот- Глава V 133 ную прилежат друг к другу. В щелевидных промежутках между перекладинами находится почти лишенная сосудов волокнистая ткань. Сущность заболевания состоит в стафилококковом инфицировании кости, при котором надкостница и эндост пораженного костного органа реагируют на интоксикацию резко выраженным остеопластическим процессом. СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Туберкулез костей и суставов — типичный пример специфического воспалительного поражения костей, являющегося одним из наиболее тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата. Туберкулез костей и суставов возникает при любой форме лимфогематогенного диссеминированного первичного туберкулеза, развивающегося с поражением других органов. При этом в костном мозге образуются милиарные бугорки или более крупные очаги туберкулезного воспаления. Чаще туберкулез костей и суставов встречается у детей, реже у взрослых. Наиболее частая локализация процесса — тела позвонков, эпифизы длинных трубчатых костей. Возникшие в костном мозге бугорки могут подвергнуться рубцеванию, а творожисто-некротические массы -инкапсуляции и организации. Вследствие диссеминации туберкулезной палочки у больных с костным туберкулезом всегда находят элементы диссеминации в легких и других органах. Однако выраженность воспалительных изменений в разных отделах неодинакова. В одних органах очаг диссеминации прогрессирует, в других подвергается рубцеванию. Гематогенный занос микроорганизмов в кость наблюдается при туберкулезе как у детей, так и у взрослых. Наиболее часто бывают поражены позвоночник, метафизарные зоны длинных трубчатых костей, суставы. Это сопровождается деструкцией и деформацией костей. Характерным является формирование натечных абсцессов, которые нередко при поражении позвоночника располагаются по боковой поверхности тел позвонков. Воспалительный процесс при этом течет медленно, вяло («холодное нагноение»). Если туберкулезное воспаление распространяется из кости на прилежащие мягкие ткани, то в них также образуются бугорки и массивные очаги творожистого некроза, которые, расплавляясь, образуют натечные абсцессы — полости с гноем,окруженные слоем туберкулезных грануляций. Следует подчеркнуть, что натечные абсцессы — результат не механического стекания гноя под влиянием сил тяжести, а распространения туберкулезного воспалительного процесса с костей на мягкие ткани. Натечные абсцессы могут развиться практически при всех локализациях костно-суставного туберкулеза (рис. 26). При длительном течении болезни все очажки обсеменения могут зарубцеваться, в то же время костные поражения способны прогрессиро- 134 Глава У Рис. 26. Эволюция туберкулезного спондилита в зависимости от локализации первичного поражения тела позвонка (схема), а, б и в — локализация первичного поражения тел позвонков: 1, 2 и 3 — фазы последующего развития процесса — распространение и разрушение вать. В таких случаях костный очаг может стать наиболее выраженным или даже единственным активным очагом туберкулезного процесса в организме. В ранних стадиях заболевания синовиальные оболочки суставов и ткань суставных сумок обычно не поражены. Однако при прогрессировании заболевания воспалительный процесс может перейти с эпифизарных концов на ткани сустава. Глава V /.t.i Рис. 27. Специфический туберкулезный остеолшелит позвоночника . а — сагиталъный распил позвоночника. Туберкулезный спондилит с разрушение.» тела позвонка. Кифотическая деформация позвоночника: б — туберкулез большого вертела, шейки бедра с переходом процесса на сустав Бугорки в миелоидной ткани костного мозга по строению не всегда сходны с бугорками в мягких тканях суставов, что определяется возрастом, сопротивляемостью организма, размерами очажка некроза, образующегося при заносе туберкулезной бациллы в ткани. При малых размерах очага некроза эпителиоидные клетки быстро замещают, резорбируют некротические массы. Бугорок при этом может иметь вид очагового скопления их, окруженного валом из лимфоцитов. При больших размерах некроза эпителиоидные клетки располагаются по периферии некротических масс. Из этих клеток формируются и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. Слияние нескольких бугорков образует крупный очаг творожистогонекроза костного мозга, обнаруживаемого на распилах костей больных, умерших от диссеминированного туберкулеза. Чаще конгломераты некроза находят в костном мозге губчатых костей — в позвонках, эпифизах длинных трубчатых костей. Смежные с некротическими массами костные структуры подвергаются аутолитической и остеокластической резорбции, вторично наступает некроз костного вещества балок. Глава V 136 Затихание воспалительного процесса, обусловленное усилением сопротивляемости организма, ведет к замещению бугорка рубцовой тканью, образованию в окружности бывшего очага деструкции ободка из утолщенных костных балок. При благоприятном исходе на месте туберкулезных очагов восстанавливается губчатая костная ткань. В случае прогрессирования процесса количество творожистых масс увеличивается, массы подвергаются расплавлению. На месте творожистых конгломератов появляется полость, костная каверна, содержащая секвестры. Наиболее часто поражаются кости с хорошей васкуляризацией. Туберкулез костей чаще всего протекает как специфический остеомиелит по типу казеозного крупноочагового остеомиелита с секвестрами или по типу грануляционного туберкулеза с формированием полей склерозированных грануляций. Значительный объем разрушения в костных органах и смежных мягких тканях приводит к резкому снижению их механической прочности. Костные органы не выдерживают обычных функциональных нагрузок, деформируются. Так, при туберкулезе позвоночника вследствие разрушения тел позвонков образуется горб (рис. 27). Туберкулезный спондилит поражает в основном тела позвонков, однако воспалительный процесс распространяется и на связочный аппарат, разрушая его, входя в контакт с близлежащими органами (аорта, пищевод). Специфические остеомиелиты часто ведут к искривлениям позвоночника, спаянием группы позвонков, анкилозированию межпозвоночных суставов и окостенению продольных связок. Наблюдаются сдавление спинного мозга с соответствующими неврологическими расстройствами. Очень часто разрушается межпозвонковый диск, что особенно опасно, так как регенераторные способности диска ограничены (А.И.Струков, 1936). В крупных суставах — тазобедренном и коленном развивается туберкулезный артрит с полипозными разрастаниями синовиальной оболочки, переходящий в гнойный артрит. При затихании воспалительного процесса развиваются фиброзный и фибрознокостный анкилоз с утратой подвижности сустава. В этих случаях необходимы коррегирующие операции. Причина смерти больных, страдающих костным туберкулезом, в подавляющем большинстве случаев связана с диссеминацией инфекции и поражением внутренних органов или развитием системного амилоидоза. Реже летальный исход обусловлен осложнениями — абсцессами разной локализации, кахексией. СИФИЛИС КОСТЕЙ Скелетные проявления сифилиса очень разнообразны. Для костного сифилиса характерна множественность костных изменений, однако, склонности к генерализации процесса нет. Чаще, чем при других инфекционных поражениях костей выявляются их симметричность. Глава V т Сифилис локализуется в любом отделе костного органа, наиболее часто определяется специфический остеомиелит или специфический периостит. Патологоанатомически сифилис проявляется в двух основных формах — инфильтративной (экссудативной) и гуммозной. При инфильтративно-экссудативной форме не наблюдается образование типичных гумм. Эта форма более характерна для вторичного периода. Гуммозная форма свойственна более позднему третичному периоду, при котором развиваются то одиночные, то множественные разных размеров гуммы. Инфильтративно-экссудативная форма сифилиса, как правило, переходит в гиперпластический склеротический процесс, который в конечном итоге завершается остеосклерозом. Гуммозная форма преимущественно вызывает разрушение, деструкцию костной ткани. Гумма представляет собой инфекционную гранулему с развитием значительного количества кровеносных сосудов, массивной инфильтрацией лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов. При гуммозном поражении развиваются гуммозный периостит, остеомиелит, остеохондрит. При периостите воспалительный процесс начинается в периосте и затем распространяется вглубь кости. При оценке сифилитической гуммы следует помнить, что эпителоидные и гигантские клетки встречаются не постоянно, что вызывает определенные дифференциально-диагностические трудности. Как правило, гуммы подвергаются некрозу и распаду. В основе роста гуммы лежит смена фаз некроза и гранулематоза, которые могут повторяться многократно. Обнаружение спирохет в костях не является редким, особенно при врожденном сифилисе, тем более при остеохондрите у мертворожденных. Гуммозные остеопериоститы могут приобретать генерализованную форму с поражением открытых частей тела — черепа, грудины, ключицы. Отмечается вовлечение кожных покровов, смежных с периоститом. Особенно обширными могут быть изъявление костей черепа, перфорация твердого нёба, носовой перегородки с западением спинки носа. Клинически костный сифилис проявляется в виде болевых ощущений, которые могут оставаться незамеченными, припухлостью, деформацией костей. Боли при этом незначительны (С.М.Рубашов, 1939 — цит. по В.М.Коган-Ясный В.М.). Отдельную проблему составляет диагностика врожденного сифилиса. Костные поражения часты, и иногда оказываются почти единственным проявлением врожденного сифилиса. Мертворожденные и новорожденные дети — составляют основной контингент больных ранним врожденным сифилисом. Микробиологически доказано, что наибольшим постоянством и в наибольшем количестве спирохеты содержатся в органах мертвых мацерированных плодов. При исследовании плаценты при ее поражении сифилисом отмечают увеличение ее массы, отечность. Диагностическое значе- 138 Глава V ние имеет массивная клеточная инфильтрация, особенно периваскулярная, резкая гиперплазия ворсин, гипервиллёз, характерные васкулиты, вторичное образование межворсинковых абсцессов. При врожденном сифилисе возможно обнаружение негуммозного остеохондрита и периостита с поражением зон внутрихрящевого окостенения. В длинных трубчатых костях новорожденных наблюдается расширение зон обызвествления. Между столбиками обызвествленного хряща выявляется специфическая грануляционная ткань, содержащая плазмоциты, лимфоциты, а также спирохеты. Специфические грануляции могут распространяться на эпифизарный хрящ. Наблюдается активное остеобластическое костеобразование в надкостнице с обнаружением поднадкостничной грануляционной ткани, содержащей спирохеты. При приобретенном сифилисе изменения возникают в третичном периоде болезни. При рентгенологическом исследовании костей отмечают реактивный остеосклероз с массивной периваскулярной инфильтрацией в надкостнице. Новообразованная губчатая кость со временем может превратиться в компактную кортикальную кость. Гуммозный остеомиелит при врожденном сифилисе по своим морфологическим признакам мало отличается от приобретенного сифилиса. Сифилис суставов наблюдается во вторичном и третичном периодах и протекает в виде хронического специфического синовита. Далее развивается изъявление хрящей, тугоподвижность, появление свищей. В дифференциально-диагностическом отношении можно подчеркнуть, что в отличие от суставного ревматизма сифилитический полиартрит не отличается «летучестью», не переходит с сустава на сустав. БРУЦЕЛЛЁЗ Бруцеллёз — хроническое заболевание, поражающее людей разного возраста. Заражение происходит от больных домашних животных. Основные проявления болезни возникают после лимфогенной диссеминации бруцелл. Бруцеллы отличаются незначительными размерами, но полиморфны по виду — имеют вид то кокка, то бациллы. Очень характерным является поражение костно-суставного аппарата чаще всего вовлекаются позвонки, особенно поясничные с формированием остеофитоподобных выростов из реактивной кости, деструкцией дисков. При гистологическом исследовании обнаруживают эпителиоидные гранулемы (бугорки), сходные с туберкулезными. Часто поражены лимфоидные органы, печень, сердечно-сосудистая система, почки, плацента. При бруцеллезе возникают гранулематозные, реже гнойные артриты, нередко завершающиеся деформирующим артритом, анкилозирующим сакроилеитом. Тяжелые и необратимые изменения суставов не обязательны. Поражение суставов клинически может протекать без «типовой» картины полиартрита. Глава V 119 Одним из частых осложнений и проявлений бруцеллёза являются аборты, связанные с поражением организма матери и ребенка, а также плаценты. ЛЕПРА (ПРОКАЗА) Заражение происходит от больных при контакте с ними. Возможно внутриутробное инфицирование. Лепра — хроническое инфекционное заболевание, при при котором кости поражаются по двум вариантам — лепроматозному и туберкулоидному. При обоих вариантах, как правило, отмечают поражения других локализаций — кожи, слизистых оболочек, особенно в дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте, внутренних органов («лепромы»). Лепроматозная лепра — характеризуется обилием гистиоцитов, формирующих специфические лепрозные гранулемы. В гистиоцитах содержатся возбудители лепры — палочки Ханзена. Лепрозные гранулёмы вызывают деструкцию костей, образование в них кистевидных полостей диаметром 2-8 мм. Лепрозные гранулёмы аналогичны гранулёмам кожи. Для всех форм лепры характерно образование грануляционных инфильтратов в коже и нервных стволах. Лепрозная гранулёма характеризуется наклонностью к диффузным разрастаниям в виде тяжей грануляционной ткани. Далее тяжи сливаются вместе, образуя сплошные поля грануляционной ткани. В состав специфических инфильтратов включаются много лимфоцитов, плазмобластов, эпителиальных клеток. Специфический лепрозный остит может ограничиваться только костной системой, но чаще сочетается с бугорковыми кожными проявлениями. Лепрозный остеомиелит (остит) прогрессирует очень медленно. Как правило, кость вовлекается при непосредственном распространении инфекции из кожи и слизистых оболочек. Лепрозный периостит выражен незначительно. Наблюдается значительная атрофия костей, нарастающая их резорбция, особенно в периостальных отделах. Нередко возникают патологические переломы, вторичное инфицирование, тромбозы, гангрена. Патологические изменения в костно-суставной системе при проказе локализуются в основном в периферических отделах скелета конечностей. Они наблюдаются в любом возрасте, чаще у взрослых, одинаково часто у лиц мужского и женского пола. Вторым вариантом лепры является туберкулоидная лепра, очень напоминающая туберкулезную. При этом варианте болезни формируются эпителиальные бугорки (гранулёмы) с образованием инфильтратов в периферических нервных стволах. Это приводит к потере чувствительности, трофическим нарушениям, остеоартропатиям, параличам. При сочетании лепрозной и туберкулоидной форм обнаруживаются как специфические грануломатозные деструктивные изменения, так и неспецифические нейтротрофические изменения. 140 Глава V СИСТЕМНЫЕ МИКОЗЫ Системные микозы, в частности, остеомикозы не должны более считаться экзотическими заболеваниями. Значительное учащение грибковых инфекций обусловлено, наряду с другими причинами, широким использованием кортикостероидных, цитостатических и других лекарственных препаратов, приводящих к угнетению иммунной системы. Среди микозов, поражающих костную систему описаны актиномикоз, бластомикоз, кокцидиоидоз, криптококкоз, генерализованные формы кандидоза, нокардиоз (спортихоз) и др. Актиномикоз — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое внедрением в организм лучистого грибка - актиномицета. При этом характерным является образование специфических гранулём, клеточный состав которых постоянно меняется. Внутри гранулём формируется некроз ткани с перифокальным валом грануляционной ткани. Вблизи масс некроза обилие нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов. Нередко обнаруживаются гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Гранулёмы постепенно рубцуются, нагнаиваются. Типичным является скопление вокруг них ксантомных клеток. В патологоанатомической практике важно не только обнаружение колоний гриба (друз), но и поиск друзоподобных образований (ШИК-реакция), которые могут наблюдаться при других заболеваниях, вызываемых микробами, другими грибами. Друзоподобные структуры иногда образуются в результате преципитации белков, ответной реакции организма на токсическое воздействие и др. Внедрение актиномицетов происходит через полость рта, миндалины, толстый кишечник. Для выхода актиномицетов из кишки не обязательна видимая деструкция ее стенки. Гриб может распространяться гематогенно при прорыве гранулёмы в кровеносный сосуд. Кость при актиномикозе поражается вторично вслед за инфицированием близлежащих тканей, имеет «изъеденный» вид, без периостальной реакции с очагами глубокой деструкции, очагами некроза, скоплениями нейтрофильных лейкоцитов, реактивным перифокальным остеосклерозом. Позвоночник— одна из частых локализаций актиномикотического остеомиелита, в частности, грудного его отдела. Нередко поражаются ребра, таз, нижняя челюсть, суставы. Поражение костей при генерализации процесса сочетается со специфическими изменениями в разных органах — легких, печени, матке, головном мозге. При поражении позвоночника важно дифференцирование с туберкулезом. Ведущим при этом является рентгенологическое исследование костей и суставов. МИЦЕТОМА (МАДУРСКАЯ СТОПА) Медленно текущее, но прогрессирующее заболевание, при котором наряду с поражением мягких тканей развивается специфический микоти- Глава V 141 ческий остеомиелит. Возбудители заболевания — актиномицеты и истинные грибы. Мадуромикоз — собирательный термин для ряда заболеваний стопы, вызываемых актиномицетами, плесневыми и другими грибами. Термин «мадуромикоз» возник от названия провинции Мадура (Индия), где заболевание носит эпидемический характер. Мадуромикозом заражаются чаще всего в результате повреждения кожных покровов стоп. В мягких тканях стопы, а иногда и бедер возникают инфильтраты, абсцессы, свищи. Микроскопически пораженная стопа имеет отечный вид, под кожей видны на глаз и при пальпации определяются плотные бугры, которые периодически размягчаются, вскрываются наружу. Через свищи с гноем выделяются зерна — колонии друз, цвет которых может быть белым, красным, черным, желтым. Воспалительный процесс в основном носит местноограничительный характер, без специфической реакции в регионарных лимфоузлах и поражения внутренних органов. При рентгенологическом исследовании в костях находят деструктивные и реактивные изменения. Наблюдают образования округлых кистевидных очажков, расположенных как в компактном, так и в губчатом костном веществе. Кости как бы изъедаются изнутри и снаружи. Кистовидные очажки окружены зоной остеосклероза или остеопороза. Костные органы теряют обычные анатомические контуры. Иногда границы между ними становятся неразличимы (рис. 28). Рис. 28. Мицетома (мадурская стопа) а — рентгенограмма фрагмента стопы с очагами кистевидной деструкции в пяточной кости; б — внутрикостная гранулема с друзой в центре препарата, в окружении друзы вал из нейтрофильных лейкоцитов Глава V 142 Воспалительный процесс при мицетомах отличается ярким своеобразием — возникновением специфической гранулёмы мягкотканной или внутрикостной локализации. В центре гранулемы располагаются колонии микроорганизмов (друзы, друзоподобные грибковые образования), окруженные валом из распадающихся нейтрофильных лейкоцитов. Далее следует ободок грануляционной ткани разной степени зрелости. В грануляционной ткани преобладают лимфоциты, нейтрофильные лейкоциты, гистиоциты. Часто встречаются гигантские клетки типа инородных тел, ксантомные клетки. Развитие соединительной ткани в гранулеме зависит от длительности заболевания. При гистологическом исследовании костной ткани в ранний период заболевания в губчатом веществе обнаруживаются друзы, окруженные грануляциями. В месте расположения гранулемы костные структуры отсутствуют. По периферии грануляционных полей костные перекладины истончены, с признаками аутолитического и остеокластического рассасывания. В отдалении от гранулемы они утолщены, местами формируют широкопетлистную сеть. На поверхности перекладин - остеоид и цепочки остеобластов, единичные остеокласты. В участках, где гранулемы расположены вблизи периостата, выявляются значительные периостальные реактивные костеобразования. Следует отметить, что при мадуромикозе обязательно бактериологическое исследование, поскольку отдельные различия в тканевых реакциях обусловлены видовой спецификой возбудителя заболевания. (О.К.Хмельницкий,В.В.Некачалов, А.М.Чистяков, 1971). БЛАСТОМИКОЗ Хронический микоз гранулематозно-гнойного характера, поражающий кожу и внутренние органы, чаще всего — легкие. Возбудитель — сферический дрожжеподобный почкующийся грибок. Характерно возникновение множественных абсцессов и грануляционно-воспалительных инфильтратов, склонных к распаду, нагноению, образованию свищей. Гистологически в метастатических очагах обнаруживают некроз ткани, поля грануляций, гигантские клетки Пирогова-Лангханса, значительное количество грибов. Кости вовлекаются в процесс при распространении инфекции из очагов в мягких тканях и гематогенно. Наиболее часто фокусы гнездятся в трубчатых костях, ребрах, черепе, позвоночнике, лопатках. Рентгенологически находят рентгенопрозрачные зоны со склеротическим ободком, очажки распространенной деструкции костей. КРИПТОКОККОЗ К числу сравнительно редких микозов относится криптококкоз (торуллез). Возбудитель — криптококк, обычный сапрофит кожи и слизистых /•/.< Глава V оболочек, приобретающий патогенное значение при понижении сопротивляемости организма. Криптококкоз поражает преимущественно нервную систему (головной мозг), кожу, кости, в частности, позвоночник. В костных органах находят очаги остеолитической деструкции костей с ободками реактивного костеобразования. Гистологически в очагах деструкции находят криптококкозные гранулемы из лимфоцитов, гистиоцитов, гигантских клеток с возбудителем. Тканевые реакции при криптококкозе разнообразны. Острые формы воспаления редки. Часто ткань, пораженная криитококкозом, имеет желатинозную консистенцию, что связано с избыточной продукцией желатинозного вещества капсулой возбудителей. Скопления слизи содержат большее количество гликозаминогликанов и имеют свойство сдерживать миграцию круглоклеточных элементов. эхинококкоз Гельминтоз из группы цистодозов, образующий эхинококковые кисты в разных органах. Различают две формы — гидатидозная (hydatidos- гр. и «водный пузырек») и альвеолярная форма альвеолококкозов. Наибольшее значение в патологии человека и животных имеет гидатидозная фор-, ма, встречающаяся чаще, чем альвеолококкоз. При гидатидозном эхинококкозе в органах появляются разных размеров пузыри (или один пузырь), заполненные прозрачной бесцветной жидкостью. Пузыри имеют сложную белесоватую хитиновую оболочку. Из внутреннего герминативного слоя возникают дочерние пузыри, заполняющие материнскую камеру (однокамерный эхинококк). В окружности пузыря разрастается соединительная ткань, образуя капсулу. Вблизи капсулы развивается гигантоклеточная реакция, фагоцитоз элементов оболочки. В костной системе выявляются преимущественно однокамерный эхинококк. Однако, вследствие особенностей локализации (механическая прочность костных трабекул) оболочка растущего паразита разрывается и губчатая кость обсеменяется дочерними пузырями, создавая рентгенологически ложное впечатление многокамерности. Губчатая кость при этом содержит множественные мелкие гидатидные кисты с студенистым содержимым. Чаще всего находят поражение позвоночника, а также таза, трубчатых костей, черепа. Заболевание течет медленно, даже несколько десятков лет. Кисты в костях приводят к атрофии от давления. Клинико-рентгенологическая картина изменяется при почти обязательных патологических переломах вследствие истончения компактного кортикального слоя. Содержимое пузырей прорывается в мягкие ткани, сопровождая повторное инфицирование мягких тканей, развитие нагноения и т.п. При альвеолярной форме альвеолококкоза началу процесса дают сразу несколько пузырей. В пузырях образуются выросты цитоплазмы и рост пузырей происходит путем почкования наружу, а не внутрь материнского пузыря. В результате при альвеолекоккозе образуются новые пузыри, проникающие в смежные ткани и раз- 144 Глава V рушающие их. Таким образом, многокамерный эхинококк приобретает характер инфильтрирующего роста. В окружающей пузырьки ткани развивается продуктивная реакция с обилием эозинофилов, гигантских клеток фагоцитирующих оболочки погибших пузырьков. Альвеолококк склонен к гематогенному и лимфогенному метастазированию, формирует метастазы в легких, печени, почках, головном мозге, сердце и др. 145 Глава VI БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ Артриты и артрозы — термины, объединяющие большую группу заболеваний суставов воспалительного, дистрофического и смешанного характера. В значительном числе случаев они являются одним из наиболее выраженных клинических проявлений того или иного общего заболевания.. Общепринятой международной классификации и номенклатуры болезней суставов не существует. С учетом этиологии и патогенеза, клиникоанатомических проявлений целесообразно подразделить поражения суставов на артриты и артрозы. Основой артритов составляют отчетливо выраженные морфологические признаки воспаления — альтерации, экссудации и пролиферации. Критериями оценки артрозов являются последствия ранее перенесенного воспаления или обменно-дистрофические нарушения, заметно изменяющие структуру и функцию сустава, особенно его хрящевой выстилки. Менее отчетливым является термин «артропатия», обобщающий поражения суставов дистрофической природы самого разного происхождения. Ряд авторов «дистрофические заболевания суставов» объединяют одним общим термином - «дистрофические заболевания суставов (артропатии)» (Н.К.Пермяков, 1962). В клинико-рентгенологической литературе к артропатиям относят изменения суставов, развивающиеся под влиянием нарушений нервной системы. Сущность тех или иных терминов отражена в рабочей рубрикации болезней суставов, которая может быть рекомендована для практической работы патологоанатома: I. Ревматизм. И. Ревматоидный полиартрит III. Болезнь Бехтерева. IV. Инфекционные артриты. V. Артрозы. VI. Артропатии неврогенного генеза VII. Метаболические артропатии. VIII. Ятрогенные артропатии. РЕВМАТИЗМ В настоящее время включен в группу системных заболеваний соединительной ткани и сосудов, связанных с нарушениями иммунного гомеосгаза организма. Сюда относят ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системную красную волчанку, склеродермию, узелковый периартериит, дерматомиозит. Ревматизм — инфекционно-аллергическое заболевание, при котором наиболее характерны изменения развиваются в сердце и сосудах. 146 Глава VI Поражение суставов — полиартрит, одно из острых проявлений ревматизма. В полости суставов появляется серозно-фибринозный выпот, отек синовиальной оболочки сустава. Гистологически в параартикулярной ткани выявляются признаки системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани — мукоидное набухание, воспалительная клеточная реакция, пролиферация синовиоцитов. Структура суставного хряща в начальный период болезни сохранена. В околосуставной соединительной ткани развиваются гранулематозные реакции. Обычно при ревматизме находят полисерозит, гломерулонефрит, поражения сосудов легких, скелетных мышц, клеточные инфильтраты (нодозная эритема). По преобладанию клинико-морфологических проявлений выделяют кардиальную, полиартритическую, церебральную, нодозную формы. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (ИНФЕКЦИОННЫЙ ПОЛИАРТРИТ) Хроническое ревматическое заболевание суставов, наиболее ярким проявлением которого является ревматоидный синовит (Т.Н.Копьева, 1980). Возникновение заболевания связывают с возможной ролью В-гемолитического стрептококка группы В, вирусов, ми ко плазмы и др. При ревматоидном полиартрите главная повреждающая роль принадлежит иммунной системе, высокомолекулярным иммунокомплексам разных классов, которые обозначают как «ревматоидный фактор». При этом нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Ревматоидный фактор продуцируется преимущественно в синовиальной оболочке суставов, а также в лимфоузлах. Иммунные комплексы контактируют с моноцитами и макрофагами, стимулирующими выброс цитотоксических веществ, повреждающих ткани. Иммунные комплексы, содержащие ревматоидный фактор, циркулируют в крови, оседая на базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла, повышая их проницаемость, вызывая генерализованный васкулит, в частности, в области суставов. При этом возникают изменения в тканях сосудов, а также в соединительной ткани других органов и систем. Таким образом, главным в патологоанатомической анатомии ревматоидного синовита является ворсинчатая гипертрофия синовиальной оболочки с поражением сосудов микроциркуляторного русла, гиперплазией синовиальных клеток, клеточной инфильтрацией, разрастанием грануляционной ткани со склерозом и липоматозом субинтимального слоя. Патологическая анатомия ревматоидного артрита складывается из сочетания альтеративно-экссудативного и пролиферативных процессов, встречающихся в разных сочетаниях в зависимости от стадии или фазы процесса, его остроты, а также особенностей анатомической локализации. Экссудативный компонент процесса резко выражен в синовиальной оболочке с гиперемией, накоплением выпота в полости сустава, инфильт- Глава VI 147 Рис. 29. Реалштоидный полиартрит. а — дистальный отдел и головка плечевой кости с полной фиброзной облитерацией суставной щели. Фиброзный анкилоз: б — увеличенный фрагмент гистотопограммы. Фиброзно-костный анкилоз мелких межфаланговых суставов. Резкий остеопороз рацией лимфоцитами, плазматическими клетками, участками фибриноидного некроза. Сходные изменения обнаруживаются в тканях капсулы сустава, сухожилиях, т.е. в околосуставной соединительной ткани. При прогрессировании процесса экссудат обогащается фибрином, содержит некротизированные ворсины. В полостях суставов образуются' плотные спайки из уплотненного фибрина («рисовые тельца»). Пролиферативный компонент развивается в синовиальной оболочке, капсуле суставов и в периартикулярной ткани. Разрастания синовиальной оболочки, образуя бугристые массы из грануляционной ткани, постепенно разрушают суставный хрящ. Пласт новообразованных грануляций, наползающих на хрящ обозначают как «паннус» («паннозный артрит»). При этом соприкасающиеся противоположные поверхности суставов могут срастаться. Происходит частичная или полная облитерация полости сустава, образуется фиброзный анкилоз (рис. 29). Дальнейшее преобразование фиброзной ткани в костную приводит к стойкому костному анкилозу. Подобные изменения наблюдаются также в фиброзной капсуле, параартикулярных мягких тканях. Гиалиноиый хрящ при его резорбции разрушается. Костные поверхности эпифин>в обнажаются. Развивается субхондральный остеопороз суставных кон- Глава VI 148 цов. В эпифизах при рентгенологическом исследовании часто находят кистевидные образования, которые нередко идентифицируют как «внутрикостные ревматоидные гранулемы». Таблица 12. Характеристика морфологических изменений в синовиальной ткани при ревматоидном артрите. (Т.Н.Копьева, 1980) Фаза воспалительного процесса I. Высокая местная активность ' : Характер морфологических изменений 1 . Фибринозные наложения на поверхности ворсин. 2. Очаги мукоидного набухания и отек субинтимальной ткани. 3. Очаги фибриноидных изменений в субинтимальной ткани. 4. Ревматоидные узелки в глубоких отделах синовиальной оболочки. 5. Массивная очаговая или диффузная лимфоидно-макрофагальная инфильтрация с примесью полиморфноядерных лейкоцитов в субинтимальном слое. 6. Уменьшение количества лаброцитов. 7. Пролиферативные, реже деструктивно-пролиферативные васкулиты. 8. Фиксация иммуноглобулинов, их фракций G, М, А и комплементреактивных групп в стенке сосудов; выявление иммуноглобулинов и их фракций в лимфобластах, незрелых плазматических клетках, синовиоцитах и макрофагах. 9. Выраженная пролиферация синовиоцигов с перпендикулярным расположением их по отношению к фибринозным наложениям на поверхности ворсин. 1 0. Высокая активность кислой фосфатазы в пролиферирующих синовиоцитах и субинтимальных макрофагах. Глава VI 144 Таблица 12. (Окончание) Фаза воспалительного процесса II. Регрессия воспалительного процесса. , , Характер морфологических изменений 1 . Выраженная диффузная плазмоцитарная инфильтрация в начале фазы регрессии. 2. Ворсинчатая гиперплазия синовиальной оболочки с разрастанием грануляционной ткани, богатой сосудами, в субинтиме в начале фазы регрессии. 3. Ослабление пролиферативной активности синовиоцитов. 4. Выраженная пролиферация фибробластов в субинтиме. 5. Гиалиноподобные наложения на поверхности синовиальных ворсин и очаги гиалиноза в субинтимальной ткани. 6. Очаги склероза. 7. Запустевание капиллярной сети и склероз сосудов микроциркуляторного русла в фазе выраженной регрессии воспалительного процесса 8. Отложение амилоидных масс в субинтимальной ткани. Течение ревматоидного артрита длительное, хроническое, с рецидивами, приводит к инвалидизации. Нередко возникают васкулиты, полисерозиты, гломерулонефриты, пиелонефриты, амилоидоз. Выражена плазмоклеточная трансформация лимфоидной ткани. При исследовании патоморфологического материала следует учитывать возможный ятрогенный патоморфоз, обусловленный приемом гормонов. Ревматоидный (инфекционный) полиартрит в детском возрасте имеет отличительные черты, которые выделяют в отдельную клиническую форму — болезнь (синдром) Стилла. Эта особая клиническая разновидность хронического полиартрита, начинающаяся в раннем детском возрасте (с 2—3 лет). В большинстве случаев заболевание отличается тяжелым, быстропрогрессирующим течением, склонностью к анкилозированию. Характерным является сочетание поражения суставов с тяжелой мышечной атрофией, увеличения лимфоузлов, печени, селезенки. /50 Глава VI Рентгенологически находят изменения, сходные с другими формами ревматоидного артрита (остеопороз, неровность «изъеденность» суставных поверхностей, фиброзно-костный анкилоз). СИНДРОМ ФЕЛТИ Клинико-анатомический вариант ревматоидного артрита, при котором обнаруживается лимфаденопатия, реактивный лимфаденит, гиперпигментация кожных покровов, лейкопения, анемия. Течение заболевания благоприятное, от синдрома Стилла отличается возникновением заболевания в возрасте 45-65 лет. БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА (БОЛЕЗНЬ ШТРЮМПЕЛЯ-БЕХТЕРЕВА-МАРИ) Анкилозирующий спондилоартрит. Хроническое ревматическое заболевание, особенностью которого является анкилозирование связочного аппарата позвоночника, особенно его мелких суставов с последующим их массивным окостенением. В подавляющем большинстве случаев основной локализацией истинного анкилозирующего спондилоартрита является крестцово-подвздошное сочленение. Наиболее принятым сегодня является мнение о болезни Бехтерева, как форме ревматоидного артрита (И.А.Тагер,В.А. Дьяченко, 1971). Изменения, возникающие при анкилозирующем спондилоартрите, мало отличаются от изменений при ревматоидном артрите. Соединительная ткань, заполняющая полость мелких суставов ведет к их полной неподвижности позвоночника. В далеко зашедших случаях возможно развитие амилоидоза, хронической почечной недостаточности, сердечно-легочной декомпенсации и др. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ОСТЕОАРТРИТ Туберкулезный артрит развивается при переходе процесса на эпифизы костей. Правильнее считать, что костный туберкулез, в частности специфические артриты, возникают на фоне общей диссеминации. Возможно поражение любых отделов скелета (гонит, коксит и др.). Специфическое воспаление может распространяться на все элементы сустава — капсулу, связочный аппарат, синовиальную оболочку, хрящевые поверхности. В большинстве случаев заболевает один сустав, но возможны множественные поражения. Клинически и анатомически выделяют три основных формы туберкулезных артритов — «водянку суставов, экссудативный синовит», фунгозную форму (бородавчатые разрастания синовиальной оболочки) и гнойный артрит. Из трех форм туберкулезного артрита наиболее часто наблю- 151 Глава VI дается бородавчатая, фунгозная форма, представляющая собой разрастание специфических грануляций с множеством бугорков. Постепенно грануляционная ткань разрушает суставный хрящ, переходит на фиброзную капсулу, связочный аппарат. При врастании бородавчатых грануляций нередко развивается деструкция костей, формирование крупных конгломератов из творожистых казеозных масс, захватывающие обширные территории костной ткани. Конгломераты из казеозных очагов могут подвергаться рубцеванию, инкапсуляции. При обострении процесса костные балки подвергаются резорбции, разрушаются. При скоплении казеозных масс в полости суставов и в околосуставной клетчатке формируются «холодные» перифокальные абсцессы, которые прорываются через кожные покровы наружу. Воспалительный процесс в мягких тканях распространяется по прослойкам соединительной ткани. «Натечный абсцесс» по своим размерам может значительно превышать очаг костно-суставного поражения, распространяющегося далеко за его пределы (поясница, передняя поверхность бедра и др.). Среди экссудативно-бородавчатых и деструктивных форм различаются комбинированные варианты, присоединение вторичной инфекции. При общей диссеминации как правило поражается миелоидная ткань костного мозга. Образуются «отсевы», единичные или множественные очаги, которые не всегда проявляются клинически. Часто встречаются бугорки, находящиеся на разных стадиях рубцевания или трансформирующихся в поля казеозного некроза. При различных формах костно-суставного, особенно осложненного туберкулеза различают комбинированные варианты, присоединение к туберкулезному процессу вторичной инфекции. При суставных формах туберкулеза возможно развитие общего амилоидоза. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ АРТРИТ (ПОЛИАРТРИТ) ПОНСЭ Сравнительно редкое поражение, сходное по клиническим проявлениям с ревматизмом («туберкулезный ревматизм»). Изменения сердца при этом не наблюдается. По-видимому, полиартрит Понсэ — «неспецифический аллергический спутник» туберкулезной инфекции, аналогичный узловатой эритеме, конъюнктивиту и др. СИФИЛИТИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ Скелетные проявления сифилиса подразделяют на врожденные и приобретенные. Врожденный сифилис возникает при внутриутробном заражении плода от больной матери. Наследственного сифилиса не существует. При врожденном сифилисе к пятому месяцу внутриутробной жизни в /52 Глава VI участках внутрихрящевого окостенения развивается остеохондрит. Между столбиками обызвествленного хряща ростовой зоны располагается грануляционная ткань, содержащая лимфоциты, плазмобласты, а также спирохеты. Поднадкостничные разрастания грануляционной ткани прослеживаются на всем протяжении вплоть до зоны соединения эпифиза с метафизами. При приобретенном сифилисе развивается специфический гуммозный синовит, гуммозный остеопериостит, остеохондрит, оссифицирующий периостит, гуммозный остеомиелит. Сифилис суставов обычно наблюдается во вторичном, третичном периодах. Острые серозные синовиты при этом сопровождаются значительными анатомическими изменениями суставов. Хронические сифилитические синовиты вторичного периода приводят к водянке суставов. В третичном периоде находят гуммозные гиперпластические синовиты, хондриты с разрастаниями синовиальных ворсин. Хрящ суставных поверхностей нередко изъязвляется. Возникает тугоподвижность, анкилозирование суставов. При обострении процесса наблюдают гнойный артрит с образованием свищей. Воспалительные инфильтраты распространяются в глубину костей с деструкцией и некрозом. Формируются свищи, секвестры. Наблюдается пенетрация компактной кости, в частности перфорации черепа, нёба и др. При хронизации заболевания наблюдается диффузный оссифицирующий периостат с резким утолщением кортикального слоя, компактизацией его, периваскулярными лимфоцитарными гистиоцитарными инфильтратами. Оссифицирующий остеопериостит наблюдается как при врожденном, так и приобретенном сифилисе. На поздней стадии врожденного сифилиса имеет диагностическое значение саблевидное искривление костей голени, деформация суставов. Немаловажное значение при дифференциальной диагностике придается сопутствующим проявлениям висцерального сифилиса. БРУЦЕЛЛЕЗ Бруцеллезные артриты (полиартриты) являются одним из наиболее характерных проявлений заболевания. Бруцеллы проникают в организм человека через кожу или слизистые оболочки. В месте внедрения изменений обычно не наблюдается. Основные проявления бруцеллеза возникают при диссеминации бруцелл. При этом находят системные гранулематозные лимфадениты, поражение печени. Обычно выявляют гранулематозные, реже гнойные артриты крупных суставов, остеопериоститы, остеомиелиты разных костей. Бруцеллезные гранулемы гистологически мало отличаются от туберкулезных бугорков. По частоте поражений ведущее место принадлежит бруцеллезному сакроилеиту (одно- или двустороннему) и спондилиту. /53 Глава VI Клинически характерны острые экссудативные синовиты с серозным выпотом в полости суставов, серозным пропитыванием периартрикулярных тканей. Возникают тендовагиниты, фиброзиты, бурситы с серознофибринозным или гнойным выпотом. В результате нередко развиваются тяжелые деформирующие, анкилозирующие изменения суставов. Тяжелые и необратимые изменения костно-суставного аппарата не обязатель-. ны. При диагностике важен учет других возможных висцеральных проявлений бруцеллеза — эндомиокардита, нефрита, тромбофлебита, плаценгита и др. ГОНОРЕЙНЫЙ АРТРИТ Развивается при острой или хронической гонорее. Поражение суставов развивается при гематогенном заносе гонококков в синовиальную оболочку. Артрит возникает обычно через 10-30 дней после острого гонококкового уретрита или спустя несколько месяцев при хроническом гонорейном уретрите, простатите, аднексите. Заболевание может приобретать характер острых серозных или серозно-фибринозных моноартритов и полиартритов, периартритов, серозногнойных и флегмонозных артритов, бурситов. Диагноз считается абсолютно доказанным при обнаружении гонококков в суставе. В остальных случаях необходим поиск урогенитальной инфекции. В значительном числе случаев при гонорейном артрите поражается один, реже два или несколько суставов. На первом месте по частоте поражения стоит коленный сустав, затем лучезапястный, голеностопный, локтевой, тазобедренный и другие суставы. Наиболее типичным рентгенологическим признаком гоноартрита является резчайший эпифизарный остеопороз. К этому присоединяется сужение или полное исчезновение суставной щели вследствие узурации, разрушения суставного хряща с последующим фиброзно-костным анкилозом, деформацией суставов. При дифференциальной диагностике гонококковый артрит необходимо отличать от пиогенных артритов, особенно при отсутствии убедительных доказательств гонококковой природы артрита. ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ Псориатическая артропатия (артрит) особая форма артритов, возникающая у 5-7% больных псориазом (Рейнберг С.А., 1964). Заболевание характеризуется преимущественным поражением межфаланговых суставов кистей, стоп, реже позвоночника. Для возникновения поражения суставов не обязательно поражение кожи. Клинико-рентгенологически различают несколько типов изменений суставов при псориазе — артралгическая форма, синовиальная и синовиально-костная. 154 Глава VI Гистологически выявляется деструкция, разрушение суставного хряща, рассасывание концевых отделов фаланг. На суставных концах появляются костные разрастания, деформирующие суставные поверхности. В ранней фазе псориатического синовита преобладают экссудативные реакции, гиперплазия синовиальных ворсин. Далее развиваются стойкие костные анкилозы, патологические подвывихи и вывихи с контрактурами суставов. Сущность заболевания в целом остается неясной. Ряд исследований свидетельствует о включении в патогенез псориатического артрита гуморального и клеточного факторов иммунитета. 155 Глава VII ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА Проблема дегенеративно-дистрофических поражений костно-сустав-' ного аппарата сложна, прежде всего, из-за отсутствия четких представлений об их сущности и месте среди других заболеваний. Н.С.Косинская (1961) определяет дегенеративно-дистрофическое поражение как ускоренное изнашивание, преждевременное старение костно-суставного аппарата, которое может быть локальным, распространенным и генерализованным. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов и позвоночника развиваются преимущественно вследствие постоянной перегрузки соответствующего отдела костно-суставного аппарата, проходящей на фоне нарушения обменных процессов в организме, в частности внутрикостного и хрящевого метаболизма. Очевидно, что термин «дегенеративно-дистрофический процесс» нуждается в уточнении, так как в основе ряда патологических состояний, обозначаемых, как «дегенеративно-дистрофические», не определяется преимущественной роли дистрофических и «дегенеративных» изменений. К дегенеративно-дистрофическим изменениям суставов относят-. 1) деформирующий артроз (остеоартроз); 2) дегенеративно-дистрофические поражения с кистевидной пере стройкой сочленяющихся костей; 3) асептический остеонекроз. В группу дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника включены: 1) межпозвонковый остеохондроз; 2) деформирующий спондилез; 3) узлы Шморля; 4) спондилоартроз. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ Деформирующий остеоартроз С практической точки зрения следует четко выделять деформирующий (обезображивающий) артроз из группы истинных воспалительных поражений суставов — артритов. Деформирующий артроз может быть первичным, в основе которого лежат дистрофические изменения суставных хрящей, и вторичным, развивающимся после травмы, воспалительных процессов. 156 Глава VII Однако не всегда можно четко и последовательно разграничить артрозы на первичные и вторичные, так как не всегда удается проследить причину заболевания. Деформирующий артроз часто наблюдается у лиц профессионально занятых физически тяжелым трудом. Наиболее выраженные изменения определяются в крупных суставах нижних конечностей или в суставах, несущих повышенную механическую нагрузку. В течении деформирующего артроза целесообразно выделить три стадии, отражающие степень поражения суставных хрящей и эпифизарных концов трубчатых костей (Н.С.Косинская, 1961). В I стадии рентгенологически вокруг суставной впадины образуются краевые костные разрастания, очаговые кальцификаты и оссификаты, в толще хряща отмечают незначительное сужение рентгеновской суставной щели. Патоморфологически выявляют шероховатость, разволокнение хряща, неравномерность его окраски, «матовость» поверхности суставного хряща, кое-где образования поверхностных узур. Во II стадии деформирующего артроза рентгенологически находят значительное снижение высоты рентгеновской суставной щели, костные краевые разрастания — «наплывы», окружающие как суставную впадину, так и суставную головку. Патоморфологически обнаруживают истончение и неровность хряща суставных поверхностей, множественные эрозии и узуры, постепенно заполняющиеся грануляциями. Суставные поверхности смежных костей и окружающие их костные разрастания в отдельных участках соприкасаются. Деформируется суставная впадина. Наряду с изменениями суставных поверхностей поражаются мягкотканные структуры — синовиальные оболочки, связки, волокна капсулы, мышцы. Уменьшается количество синовиальной жидкости, меняется ее состав. При деформирующем артрозе III стадии наиболее характерно разрушение суставных хрящей. Суставные поверхности соприкасаются почти на всем протяжении, поверхность их становится неровной. Определяются обширные, окружающие суставные поверхности костные краевые разрастания. Мощный вид приобретают «наплывы» на смежных отделах костей. В близлежащих мягкотканных структурах развиваются резкие дистрофические изменения, возникают очаги кальцификации. Патоморфологически установлена резкая деформация суставных концов, мощные краевые выросты, неровность суставных поверхностей, замещение их грануляционной и волокнистой тканью. На отдельных участках суставные поверхности полностью лишаются хряща, как бы отшлифовываются. В суставном хряще — резкие дистрофические изменения, разволокнение, неравномерность и базофилия окраски основного вещества. В близлежащих мягкотканных структурах находят признаки синовита, дистрофические и атрофические процессы, очаги некроза. В субхондральных отделах кос- Глава VII 157 теи по мере нарастания выраженности артроза становятся заметными остеопороз и очаговый склероз костных суставных концов. В костной ткани определяются признаки перестройки в виде резорбтивных процессов при участии остеокластов и пролиферация остеобластических элементов с построением молодых костных перекладин. В суставных щелях при II и III стадиях артроза нередко находят свободные внутрисуставные тела вследствие отделения от хрящевых поверхностей дистрофически измененных фрагментов хрящевой ткани. В исходе деформирующего артроза, в отличие от воспалительных артритов, редко образуются фиброзные анкилозы. При различных стадиях остеоартроза в синовиальной оболочке находят разной степени выраженности синовит. С лимфоцитарным инфильтратом, склерозом стромы и стенок сосудов (Т.Н.Копьева, 1988). Дегенеративно-дистрофическое поражение суставов с кистевидной перестройкой сочленяющихся костей Отличительный признак этого вида поражения, определяющий течение патологического процесса, — развитие кистевидных образований в суставных концах сочленяющихся костей. Некоторые авторы рассматривают кистевидную перестройку как профессиональное заболевание. Несмотря на относительную частоту этого патологического процесса, многие детали его развития остаются неясными. По данным Н.С.Косинской (1961), кистевидная перестройка возникает в наиболее нагружаемых отделах суставных концов на фоне выраженной деструкции суставных хрящей, изредка после травмы. Рентгенологически и патологоанатомически установлено, что в головках бедренных костей, вертлужной впадине, в области внутреннего мыщелка бедра, дистальном эпифизе лучевой кости возникают единичные или чаще множественные разного размера кисты, придающие кости ячеистый вид. Они могут занимать обширные участки костного органа, например, почти всю головку бедренной кости. В зоне формирования кист костная ткань почти полностью подвергается резорбции. Полость кист заполняется жидкостью или аморфной коричневатой массой, дистрофически измененной волокнистой тканью. Между волокнами иногда находят фрагменты костных перекладин, гистиоциты с кровяным пигментом в цитоплазме. Отдельные кисты могут быть разделены костными перегородками. В смежных участках костной ткани определяются признаки перестройки, иногда микропереломы. Под влиянием продолжающейся перегрузки возникают переломы стенок кист, микропереломы костных перекладин, прорыв их в сустав, внутрисуставные кровоизлияния, некроз стенок кистевидных образований. Изредка в результате повторных переломов и кровоизлияний кистевидной 15S Глава VII перестройке подвергаются смежные отделы костной ткани или формируется анкилоз. Асептический остеонекроз Патологический процесс, развивающийся в концевых отделах трубчатых костей, чаще в нижней конечности (Шумада и соавт., 1980). Сущность заболевания состоит в том, что в результате хронической перегрузки, сопровождающейся множественными микропереломами костных структур, в субхондральных отделах эпифизов возникают очаги некроза губчатой кости и костного мозга. Взгляд на генез этого патологического процесса как на исход суммы микротравмы позволил А.В.Русакову (1959) обобщить группу таких однотипно возникающих заболеваний под названием микротравматические заболевания. Описаны различные локализации этого поражения, которые известны по имени описавших их авторов, Сюда относят болезни Легга-Калве-Пертеса (остеонекроз головки бедренной кости), Кенига (остеонекроз нижнего эпифиза бедренной кости), Осгуда-Шлаттера (остеонекроз бугра большеберцовой кости). Кинбека (остеонекроз полулунной кости запястья), Кальве (остеонекроз тела позвонка) и другие. Существуют мнения о том, что асептический некроз, в частности, при поражении эпиметафиза бедра, есть следствие нарушения нормального кровообращения. Рентгенологическая картина асептического остеонекроза, как и клинические его проявления, довольно полиморфна. При микроскопическом исследовании в субхондральных зонах находят, при относительной сохранности суставного хряща, множественные переломы костных перекладин, частично спаянные эндостальными разрастаниями, некротизирующиеся фрагменты костных структур, фибрин, остатки кровоизлияний, хондроидные островки. Известны варианты процесса, при которых наблюдается деструкция, некроз суставного хряща (Т.П.Ермолова, 1972). Заболевание может быть осложнено отторжением некротизированных участков костной ткани в полость сустава. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника исследуется уже более 100 лет. Целесообразно выделение четырех основных и наиболее часто встречающихся его форм: 1) межпозвонковый остеохондроз; 2) деформирующий спондилез; 3) узлыШморля; 4) спондилоартроз. Глава VII 15V Межпозвонковый остеохондроз Распространенность этого заболевания (поражение при этом лиц наиболее трудоспособного возраста) привлекает к себе внимание специалистов самого разного профиля — рентгенологов, невропатологов, нейрохирургов, терапевтов, физиотерапевтов. Вместе с тем нельзя не отметить, что количество морфологических исследований, посвященных этой проблеме, сравнительно невелико. Отчасти сложившееся положение объясняется методическими трудностями изучения соответствующего патологоанатомического материала. Этиология остеохондроза до конца не раскрыта. Существующие сведения не позволяют считать убедительными многочисленные теории возникновения остеохондроза — инфекционную, травматическую аутоиммунную, инволютивную, эндокринно-обменную и ряд других (рис. 30). Проблема остеохондроза — это в значительной степени проблема патологии межпозвонкового диска, в меньшей степени суставов позвоночника и тел позвонков. Изучение патологии позвоночника, в частности межпозвонкового остеохондроза, предполагает отчетливое представление о структурах, составляющих сегмент позвоночника. Сегмент позвоночника—своеобразный анатомо-функциональный комплекс, построенный из межпозвонкового диска, двух смежных позвонков, соответствующих связок, суставов, сосудов, корешков отходящих от спинного мозга. Позвонки разных отделов позвоночника, особенно шейные, отличаются рядом анатомических особенностей, предопределяющих своеобразие обнаруживаемых в них патологических изменений. Межпозвонковый диск состоит из пульпозного ядра, фиброзного кольца и гиалиновых пластинок, плотно прилежащих к замыкающим пластинкам тел позвонков. Следует особо подчеркнуть, что перечисленные структуры претерпевают значительные, не до конца изученные возрастные изменения. Пульпозное ядро диска — нечетко очерченное макроскопически округлоовоидное образование желеобразной консистенции. По мнению многих авторов, пульпозное ядро - остаток, рудимент спинной хорды. Напротив, Т.П.Виноградова (1963) считает, что ядро не рудимент хорды, а новое образование, сменившее в процессе развития хорду. Сама же хорда исчезает к началу третьего десятилетия постнатальной жизни. У лиц молодого возраста в центральных отделах межпозвонковых дисков определены гроздевидные скопления мелких округлых клеток со светлой цитоплазмой, напоминающие хрящевые. Островки клеток заключены в полости, описанные Люшка еще в 1857 году (цит. Т.П.Виноградова, 1963). Вокруг полостей выявлена нежноволокнистая соединительная ткань, становящаяся компактной с приближением к фиброзному кольцу. 760 Глава VII Рис. 30. а — Позвоночный сегмент (по Schmorl, Junghans, 1957). I — межпозконкокое отверстие; 2 — спинномозговой нерв; 3 — задняя продольная связка; 4 — пульпозное ядро; 5 — гиалиновая пластинка; б — волокна фиброзного кольца; 7 — передняя продольная связка; 8 — лимбус; 9 — тело позвонка; 10 — замыкающая пластинка; II — межпозвонковый сустав; 12 — межостистая связка; 13 — надостистая связка. и — Схема патогенетических ситуаций при выраженном остеохондрозе (по Осна, 1973). 1 — диско-медуллярный конфликт; 2 — дисковаскулярный конфликт; 3 — грыжа диска; 4 — слипчивый арахноидит, сдавливающий корешок; 5 — спондилолистез, спондило-радикулярный конфликт В старших возрастных группах ядро приобретает вид компактного хондро-фиброзного образования, содержащего щелевидные полости. Среди волокон фиброзного кольца в большом количестве появляются хрящеподобные клетки. В дисках лиц пожилого возраста центральные отделы дисков имеют щелевидные разветвленные полости, накапливающие синовиальную жидкость или рыхлые мелкозернистые массы. Стенки полостей составляет мощный слой «хондрофиброзной» ткани — пучков грубых коллагеновых волокон, между которыми располагаются хрящевые клетки. А.И.Струков (1936) отмечает, что пульпозное ядро в своем развитии проходит следующие стадии: 1. Студенистую. 2. Студенисто-волокнистую, или многокамерную. 3. Волокнисто-хрящевую. 4. Фиброзно-хрящевую. Глава VII 161 Первые три стадии характеризуют период роста диска, последняя отражает период инволюции. Ядру диска отводится роль основного амортизатора, способного выдерживать значительные силовые нагрузки. Амортизация диска осуществляется внутридисковым давлением, определяемым процессами синтеза и деполимеризации полисахаридов в коллагеново-полисахаридном комплексе ядра. Усиление местного кровотока (диск в норме не имеет своих сосудов) увеличивает приток к диску биологически активных веществ, в частности фермента гиалуронидазы, что деполимеризирует гиалуроновую кислоту, в больших количествах содержащуюся в диске. Деполимеризация крупных молекул повышает осмотическое давление, т.е. способствует перемещению воды в ядро, его гидратации. При разгрузке диска деполимеризованные молекулы полисахаридов диффундируют из диска. При этом количество жидкости в ядре уменьшается, ядро дегидратируется. Процессы гидратации и дегидратации, протекающие очень быстро, осуществляются через замыкающие (терминальные) пластинки тел позвонков, имеющие многочисленные отверстия-каналы для жидкостного обмена между диском и сосудами тел позвонков. Таким образом, внутридисковое давление и тургор диска обусловлены наличием в ядре воды и веществ, способных связывать жидкость и удерживать ее внутри диска (Я.Л.Цивьян, В.Е.Райхенштейн, 1977). С возрастом пульпозное ядро теряет способность фиксировать жидкость, что ведет к уменьшению содержания ее в ядре, снижается количество и меняется состав мукополисахаридов — убывает хондроитинсульфат С, нарастает содержание кератосульфата. Фиброзное кольцо диска состоит из компактно расположенных пучков взаимосвязанных коллагеновых волокон, образующих до 20 слоев, косо идущих между телами позвонков. Между коллагеновыми волокнами располагаются хрящевые и вытянутые клетки типа фибробластов, число которых меняется с возрастом. Вблизи ядра волокна расположены более рыхло. В периферических отделах фиброзного кольца — компактно, и подобно шарпеевским волокнам они внедряются в костный краевой кант. В целом фиброзное кольцо имеет своеобразную пространственную организацию: пластинчатую сетку, преобразующую любую воспринимаемую диском компрессионную силу в тангенциальную, распределяемую на кольце. С возрастом биомеханика кольца, как и ядра, меняется, возрастают нагрузки именно на кольцо, так как в старших возрастных группах первоочередность восприятия нагрузки ядром теряется. Вентральный, т.е. передний отдел фиброзного кольца, плотнее и массивнее заднего, дорсального. Гиалиновые пластинки плотно прилегают к замыкающим костным пластинкам тел позвонков и одновременно к периферическим отделам фиброзного кольца. Костный краевой кант хрящом не покрыт. Показано, что Л 3 а к . 310 /62 Глава УН гиалиновая пластинка — не просто пласт однородного гиалинового хряща. Своеобразная пограничная локализация гиалиновой пластинки определяет специфику ее структуры и участие в метаболизме. В работах последних лет эту пластинку именуют ростковой, так как выяснено, что именно она определяет рост позвоночника в высоту. В гиалиновой пластинке отмечена выраженная специализация клеточных элементов, что отражено в многослойности и неоднотипности хрящевых клеток на разных уровнях ее структуры. В гиалиновой пластинке различают от двух до семи различных по составу клеток слоев (Я.Л.Цивьян, А.М.Зайдман, 1978). Наиболее приемлемо деление гиалиновой пластинки на три зоны (рис. 31). Первая, ростковая, зона прилежит к фиброзному кольцу. В ней отмечают герминативные и пролиферирующие клетки. Клетки герминативного слоя синтезируют коллаген, мукополисахариды. Вторая зона — хрящевой трансформации. Ее клетки обладают репродуктивной функцией, отличаются интенсивностью обменных процессов. В третьей зоне — оссификации — хондроциты гипертрофируются. Здесь происходит кальцификация матрикса, что связано с сосудистой инвазией и изменением метаболизма хондроцитов. Зональность расположения хрящевых клеток в гиалиновых пластинках сохраняется во всех возрастных группах. Некоторые авторы подчеркивают однотипность строения хряща дисков и суставных поверхностей трубчатых костей. Отмечено сходство химизма синовиальной жидкости суставов и жидкости, обнаруживаемой в Рис. 31. Гиалиновая пластинка позвоночного сегмента. Зональность расположения хрящевых'клеток Глава VII 163 полостях в пульпозных ядрах. Таким образом, гиалиновый хрящ дисков, разновидность гиалиновых хрящей скелета, несет все признаки ткани этого типа—прочность, упругость, эластичность. Эти свойства обусловлены его химическим составом и соответствующей структурной организацией, обеспечивающей высокие свойства не только механические, но и обменные — возможность перемещения веществ внутри хряща и из сосудов позвонка в диск. Направленность обменных процессов в системе диск — тело позвонка четко не определена. Взгляд на хрящевую ткань как на брадитрофную, т.е. с замедленным типом питания, должен быть оставлен, так как доказана высокая обменная активность хондроцитов, не уступающая по интенсивности, например, железистым клеткам (В.Н.Павлова, 1980). Завершают понятие «сегмент позвоночника» передняя продольная связка, плотно сращенная с передним и боковыми отделами тел позвонков, задняя продольная связка, не связанная с телами позвонков, система более мелких связок, соединяющих смежные позвонки на уровне суставов и отростков. Суставные отростки, корень дуги, задние поверхности тел позвонков, чадний край диска формируют отверстия для спинномозговых нервов. Кровоснабжение сегмента отличается своеобразием: в межпозвонковых дисках отсутствуют сосуды, на поверхности позвонков расположено большое количество венозных сплетений, анастомозирующих с внутрителовыми сосудами позвонков. Представления о межпозвонковом остеохондрозе сформировались в большей степени на основании клинико-рентгенологических, чем патоморфологических данных Начало заболевания связывают с «первичной дегенерацией пульпозного ядра». Тургор ядра снижается, оно дегидратирует, высыхает и гибнет (А.И.Осна, 1973). Далее появляются трещины и надрывы в фиброзном кольце диска. Вещество пульпозного ядра перемещается, вколачивается в трещины фиброзного кольца, а иногда и за пределы диска. Гиалиновая пластинка также растрескивается, разрывается, вещество диска проникает в тела позвонков или в спинномозговой канал, что обозначают как грыжи Шморля. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются тела позвонков, субхондральные отделы которых склерозируются. Вследствие хронического раздражения в краевых отделах тел позвонков возникают реактивно-репаративные разрастания — остеофиты. Высота диска при этом снижается, иногда в зоне диска образуется фиброзный блок — анкилоз. Близость дисков к нервно-сосудистым образованиям сегмента обуславливает возникновение так называемых диско-ме^ дуллярного, диско-радикулярного и диско-васкулярного конфликта с появлением грыж диска, арахноидита, сдавливания корешков (А.И.Осна, 1973). Как следствие дегенеративных изменений в диске, развивается патологическая подвижность между телами позвонков (спондилолистез), под- 164 Глава VII вывихи суставных отростков и спондилоартрозы. Особенно чревата осложнениями ситуация в шейном отделе позвоночника, где в патологический процесс вовлекаются кровеносные сосуды, проходящие в поперечных отростках позвонков (Н.В.Верещагин, 1980). В процессе развития заболевания некоторые авторы различают стадии. Так, Г. Шморль и Х.Юнгханс (Schmorl, Junghans, 1957) выделяют хондроз (I стадия), при котором все изменения ограничивались пределами диска, и остеохондроз (II стадия) — при переходе процесса на костную часть позвоночника — на тела позвонков и суставы. ВI стадии клинические проявления возникают при какой-либо заинтересованности нервных элементов. Во II стадии к клиническим проявлениям присоединяются признаки функциональной неполноценности позвоночника. А.И.Осна (1973) различает в течении остеохондроза периоды: I — внутридисковых перемещений пульпозного вещества; II — неустойчивости позвоночного сегмента; III — полного разрыва диска; IV — распространения дегенеративного процесса на другие элементы межпозвонкового сочленения и пограничные мягкотканные структуры. Однако приведенная схема не вполне согласуется с рядом известных морфологам фактов. Так, неясен смысл «дегидратации», «высыхания» ядра в плане его возрастной инволюции. Неприемлема трактовка изменений в фиброзном кольце как их «изнашивание», «размалывание», «растрескивание» и т.д. Преувеличена автономность изменений диска от физиологических и патологических процессов в организме вне диска. Собственный опыт изучения патоморфологии остеохондроза позволяет представить следующую последовательность изменений при нем (рис, 32 а). Ранний признак остеохондроза — уплощение лимбуса, формирование клювовидных выростов на краях тел позвонков. В гиалиновых пластинках определяется неравномерное истончение, очаговое замещение их хрящевой тканью, лишенной функциональной дифференцировки. Последнее сочетается с формированием хрящевых пролифератов, размеры и локализация которых различны. Хрящевые пролифераты (узлы Шморля) возникают без какого-либо структурного участия ткани пульпозного ядра. Постепенно смежные поверхности тел позвонков, особенно в области уплощенных лимбусов, сближаются. При прогрессировании остеохондроза увеличивается снижение высоты и уплощение диска. Слой хондрофиброзной ткани становится уже, иногда исчезает или сохраняется лишь в периферических отделах диска. Наряду с исчезновением хондрофиброзной ткани меняется структура гиалиновой пластинки, которая на значительном протяжении замещается «индифферентным» хрящом, при этом нередко полностью разрушается. Через всю толщу диска проходит широкая разветвленная щелевидная полость. В этот период заболевания измененные ткани диска выступают, выдавливаются за пределы тела позвонка, нередко пролабируя в спинномозговой канал. Тела позвонков деформируются, их боковые поверхности углубляются, на краях формируются клювовидные выросты. В костной тка- Глава К/У / f t .5 ни позвонков, граничащей с гиалиновыми пластинками, определяются остеосклероз, замещение костного мозга жировой тканью. В далеко зашедшей стадии остеохондроза на большом протяжении гиалиновая пластинка не обнаруживается. В отдельных участках сохраняются лишь островки хрящевой ткани. Исчезает или частично замещается грубоволокнистой соединительной тканью слой хондрофиброзной ткани. Резко склерозированные костные замыкающие пластинки смежных поверхностей тел позвонков сближаются. Остатки ткани диска выявляются лишь в периферических отделах диска, нередко выступающих в спинномозговой канал. Костный, краевой кант полностью сглаживается. Остеосклероз, выраженный в костных замыкающих пластинка, распространяется на клювовидные выросты. Известно, что при остеохондрозе возникают так называемые «конфликты» между измененным диском и смежными мягкотканными структурами (А.И.Осна, 1973) (рис. 30 б). При резко выраженном остеохондрозе, наряду с пролабированием диска, в межпозвонковые отверстия выступают ткани измененные вследствие спондилоартроза. Шейный отдел позвоночника отличается рядом анатомических особенностей, вследствие чего межпозвонковый остеохондроз этой локализации может осложняться нарушениями мозгового кровообращения, связанными с вовлечением в патогенетическую ситуацию позвоночной артерии, что вызвано унко-вертебральным артрозом (Н.В.Верещагин, 1980). По-видимому, в старших возрастных группах определяющим моментом в генезе остеохондроза является не «дегидратация» и «перемещение» ядра, которое к этому времени редуцируется, а анатомо-функциональная полноценность комплекса гиалиновые пластинки — хондрофиброзный слой (В.В. Некачалов, 1982). Поскольку гиалиновые пластинки (их герминативный слой) служат источником воспроизводства хондрофиброзного слоя, возникновение остеохондроза может быть обусловлено дистрофическими и деструктивными изменениями как в самой гиалиновой пластинке, так, вторично, и в хондрофиброзном слое. Причины этих повреждений, по-видимому, многообразны и лежат за пределами диска. Деформирующий спондилез Проявляется деформацией тел позвонков и образованием по краям суставных поверхностей костных выростов, «клювов», перпендикулярных к замыкающим пластинкам тел позвонков. По данным Шморля, деформирующий спондилез развивается вследствие повреждения периферических отделов фиброзного кольца при сохранении тургора пульпозного ядра. Выпячивание ядра кпереди и в боковые стороны при перегрузке, травмах ведет к надрывам наружных волокон фиброзного кольца, преимуще- 166 Глава VII Рис. 32. «Дегенеративно-дистрофические» изменения позвоночника. а, б — рентгенограмма и гистотопограмлш позвоночника при межпозвонковом остеохондрозе. Уплощение диска, клювовидные выросты на передней поверхности тел позвонков; в — выраженный остеохондроз с полным «изнашиванием» диска. Компенсаторный склероз смежных поверхностей тел позвонков; г — деформирующий спондилез с оссификацией передней продольной связки; д — внутрителовая грыжа Шморля с разрывом гиалиновой пластинки. с образование.» в теле позвонка хрящевого пролиферата ственно у мест внедрения их в костный краевой кант. Передняя продольная связка при этом отслаивается. Она служит также надкостницей, обладает костеобразующей функцией. Раздражение связки-надкостницы приводит к возникновению костных разрастаний, шипов, типичных для деформирующего спондилеза. Костные краевые разрастания всегда связаны с передней и боковыми поверхностями тел позвонков. Высота диска при этом не изменяется, так как этому препятствует хорошая сохранность пульпозного ядра. Не перестраиваются также замыкающие пластинки смежных тел позвонков, не развивается склероз субхондральных участков костной ткани. В некоторых наблюдениях прослеживается слияние костных выростов, образовавшихся на соседних позвонках. В этой ситуации наступает блокирование двигательной функции сегмента позвоночника (рис. 32 г). 167 Глава VII Нередко деформирующий спондилез сочетается с межпозвонковым остеохондрозом. Рентгенологические и гистоморфологические показатели таких сочетанных поражений отражают особенности обоих процессов. Тела позвонков деформируются: становятся шире обычных, подчеркнутой выглядит их «талия». Наиболее часто бывают изменены поясничные позвонки (Н.С.Косинская, 1961). В возникновении деформирующего спондилеза, по-видимому, имеют значение возраст, эндокринный статус человека, характер его профессии. Т.П.Виноградова (1957) относит деформирующий спондилез к одной из форм аккомодативных реакций костной ткани в ответ на изменения характера становой нагрузки. На рентгенограммах сагиттальных распилов и гистотопограммах соответствующих препаратов позвоночника отчетливо видна дифференцировка костной структуры, отражающая новые условия распределения силовых нагрузок. В большинстве случаев деформирующий спондилез протекает бессимптомно и не дает осложнений. При локализации процесса в шейном отделе возможны дисфагические расстройства. «Узлы Шморля», «грыжа Шморля» Эти термины получили широкое распространение в патологии позвоночника. Ими обозначают локальные прорывы вещества диска через гиалиновую пластинку или фиброзное кольцо в тела позвонков или в спинномозговой канал. Патоморфологический субстрат «узла», «грыжи» может быть различным — вещество пульпозного ядра, ткань фиброзного кольца, гиалиновой пластинки. Г.Шморль (1957), изучавший этот процесс патоморфологически, придавал ему более узкий смысл, называя «хрящевыми узелками» мелкие конгломераты хрящевой ткани, располагающиеся непосредственно на поверхности гиалиновых пластинок. Образование «хрящевых узелков» Шморль объяснил травматизацией позвоночника на фоне локальных «дегенеративных» изменений гиалиновых пластинок, сопровождающихся образованием трещин в пластинках, через которые содержимое ядра выдавливается в смежную губчатую ткань тел позвонков. Наиболее уязвимыми и неполноценными Г.Шморль считал тонкие участки гиалиновых пластинок — места прохождения в эмбриональном периоде хорды и кровеносных сосудов. Повреждение гиалиновых пластинок, по мнению Шморля, может наступить при незначительной нагрузке на диск, даже давлении самого диска. Вещество диска, проникнув в губчатую ткань позвонка, преобразуется в хрящевую ткань, вызывая атрофию или разрушение губчатой кости тела позвонка. 168 Глава УН В настоящее время термин «узел Шморля» утратил свой первоначальный смысл и его применяют по отношению к разнообразным и не всегда однозначным патологическим состояниям, имеющим неодинаковое клиническое значение. В рентгенологическом изображении узел Шморля обнаруживается реже, чем на секционном материале, — лишь при обызвествлении узла или образовании по его периферии зоны склероза костной ткани, формирующей костную капсулу. По локализации узлы Шморля могут быть центральными, задними, боковыми, заднебоковыми. Форма узлов чаще округлая, размеры от нескольких миллиметров до сантиметра в диаметре и более. Патоморфологическим субстратом узла чаще бывает хрящевая ткань, возникшая в результате пролиферации камбиальных хрящевых клеток, наступающей при нарушении целостности гиалиновых пластинок. Ткань новообразованных хрящевых пролифератов отличается от хряща гиалиновых пластинок индифферентностью, отсутствием функциональной зональности расположения хрящевых клеток. Известны случаи, когда крупные узлы Шморля принимали за хондромы. Хрящевые пролифераты — узлы представляют собой как бы «пломбы», закрывающие дефект в гиалиновой пластинке (рис. 32 д). В состав узлов Шморля могут входить в различных сочетаниях костные и волокнистые структуры. Нередко в толщу узлов и далее в диски врастают кровеносные сосуды из губчатого костного вещества позвонков. Узлы Шморля часто протекают бессимптомно, особенно при внутрителовой локализации. Исключение составляют задние и заднебоковые узлы, вызывающие боли, невралгические расстройства. Невралгические симптомы обычно возникают при давлении грыж на нервные корешки — их интрадуральные или экстрадуральные отделы (люмбоишиалгия). Узлы Шморля следует отличать от экструзии, протрузии, выдавливания, выталкивания вещества диска за его пределы, - пролабирования — выпадения вещества диска. Выдавливание или выпадение вещества диска возникает при качественно иных патогенетических ситуациях, при которых измененными оказываются сами ткани, а нередко костная ткань смежных позвонков. Патоморфологическим субстратом выпавшей или выдавленной ткани чаще оказываются дистрофически или рубцово-измененные элементы фиброзного кольца. Клиническое значение узлы Шморля чаще приобретают при сочетании их с другими дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике. Глава VII 16V Деформирующий артроз суставов позвоночника Эта форма дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника изучена мало, однако частота, с которой патологическое состояние обнаруживается при других изменениях, особенно остеохондрозе, сколиозах, придает ей самостоятельное значение. Деформирующий артроз межпозвонковых суставов каждого из отде-' лов позвоночника имеет свои особенности, выявляющиеся при осложнениях спондилоартроза. Сущность спондилоартроза - дистрофические, деструктивные, воспалительные изменения хрящевой и параартикулярных тканей. Нередки обызвествления, оссификация в зоне сустава, смещения смежных суставных поверхностей. Проявляются спондилоартрозы клинически болевым синдромом, особенно при сдавливании нервных корешков, в более редких случаях — спинальными нарушениями вследствие деформации стенок позвоночного канала. Артропатии неврогенного генеза Органические поражения нервной системы нередко вызывают вторичные трофические изменения в различных органах и тканях, в том числе в костно-суставном аппарате. Нейродистрофические поражения костей и суставов не специфичны для определенной нозологической формы, поэтому патоморфологическая диагностика такого рода состояний должна проводиться только с учетом клинико-рентгенологических данных. Большое количество клинических наблюдений и экспериментальных исследований показывает, что нарушение связи между центральным и периферическим отделами нервной системы закономерно приводит к значительным изменениям в соответствующих участках костной системы. Нарушения, как правило, носят атрофический характер и сочетаются с разрежением как компактного, так и губчатого костного вещества. А.В.Русаков (1959) высказывает предположение о том, что атрофические процессы, развертывающиеся в костях вслед за повреждением, обусловлены расстройствами функции вазомоторов, а также кровообращения. Атрофия костной ткани нейродистрофического происхождения всегда совершается путем перестройки кости, в процессе которой убыль костного вещества преобладает над костеобразованием. Атрофия вследствие нарушений нервной трофики никогда не приводит к полному исчезновению всего костного органа. А.В.Русаков (1959) считает, что нет необходимости искать какие-либо особые трофические нервные пути для объяснения влияния нервной системы на костную ткань, так как импульсы от чувствительных рецепторов в центральной нервной системе переключаются на вазомоторы костных органов, чем и обеспечивается их тканевая «трофика». го Глава VII К группе нейродистрофических остеодистрофий относят остеопатии, при которых первичной является врожденная или приобретенная гибель афферентных корешков спинного мозга. Эти изменения наблюдаются при сирингомиелии и спинальном табесе, при которых находят сходные нейродистрофические поражения костно-суставного аппарата. При табесе нейродистрофические артриты встречаются редко, преимущественно в верхних конечностях, а в далеко зашедших случаях в позвоночнике. В подавляющем большинстве случаев поражается один сустав, реже несколько. Остеоартропатии при заболеваниях нервной системы анатомически и рентгенологически больше всего приближаются к деформирующим артрозам. Суставные поверхности уплощаются. Отмечается остеопороз в сочетании с остеосклерозом суставных концов, часты внутрисуставные переломы. Табетическая спондилопатия наблюдается преимущественно в поясничном отделе позвоночника, выявляется компрессия тел позвонков, их обезображивание. Нейродистрофические остеодистрофий центрального происхождения проявляются очаговой интенсификацией костеобразования, преимущественно типа интерстициального роста костей. Степень и выраженность отдельных изменений различны. Дифференцировать табетическую остеоартропатию необходимо в основном от сифилитического артрита, деформирующего остеоартроза, артропатий другого генеза. Сирингомиелические артропатии (остеоартропатия при сирингомиелии) Наблюдается преимущественно у мужчин. Патологический процесс развивается главным образом в суставах верхних конечностей (локтевой, плечевой суставы). В хронических случаях отмечают остеопороз суставных костей, легко возникают внутрисуставные патологические переломы. Особенно характерны для сирингомиелии трофические нарушения фаланговых костей вплоть до полного их рассасывания, отторжения. Одновременно происходит резкое утолщение синовиальной оболочки и капсулы суставов, склероз параартикулярных тканей. Рентгенологическая картина сириногмиелической остеоартропатии ничем не отличается от подобной картины при табесе. Диагноз ставится на основании клинической симптоматики и данных рентгенографии. Диабетическая нейроос геодистрофия Главным клиническим проявлением и важнейшим патогенетическим фактором является диабет, диабетическая ангиопатия суставов, в частно- 171 Глава VII сти сосудов нижних конечностей. Поражение сосудов при диабете (макро- и микроангиопатия) приводит к возникновению язв и гангрене. У больных развивается «синдром диабетической стопы». Возникающие при этом неврогенные полиневропатии приводят к утрате чувствительности, деформации костно-суставного аппарата стопы. Развивается остеопороз костей стопы («диабетическая остеопения»), возникают патологические переломы, часто остающиеся незамеченными. Поражение нижних конечностей является одной из главных причин инвалидизации больных сахарным диабетом. Частота нетравматических ампутаций у больных диабетом во много раз выше, чем у людей, не страдающих этим заболеванием. Ангионеврогенные остеодистрофии (спонтанное рассасывание костей) Спонтанное рассасывание костей — патологическое состояние костей, при котором медленно, но частично или полностью рассасывается костный орган. Процесс может захватывать несколько костей одной области, например всей нижней челюсти, грудины, нескольких ребер (Т.П.Виноградова, 1964). При спонтанном остеолизе не обнаруживают какого-либо заболевания, патологического состояния, которым можно было бы объяснить изменения в костной ткани. Предлагают его «нейроваскулярный» генез. Спонтанное рассасывание кости может быть сближено по проявлениям с посттравматической острой зюдековской (по имени автора) атрофией кости, при которой, однако, очаговому разрежению костей предшествует отчетливо прослеживаемая травма. Течение остеолиза длительное, возможны ремиссии. При рассасывании кости замещаются фиброзной тканью. В окружающих тканях в зоне рассасывания отмечается резко выраженный ангиоматоз. 172 Глава VIII МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СКЕЛЕТА А.В.Русаков (1959) под дистрофией понимал состояние тканей, обусловленное воздействием на них какого-либо фактора, нарушающего их правильную функцию и нормальное формирование, после устранения которого болезнь прекращается. А.И.Струков и В.В.Серов (1993) определяют дистрофию как сложный патологический процесс, в основе которого лежат нарушения тканевого (клеточного) метаболизма, ведущие к структурным изменениям, один из видов повреждения. Остеодистрофии — группа патологических процессов, отражающих нарушения внутрикостного метаболизма, приводящих к патологической перестройке костной ткани. Термин «метаболические заболевания скелета», углубляя смысл термина «остеодистрофии», придает ему то или иное нозологическое звучание. Принципы, положенные в основу классификации «мягкотканных» дистрофий в применении к костной патологии разработаны мало, хотя заболевания, которые относят в эту группу, очень разнообразны, как и причины, их порождающие. Это становится понятным, если вспомнить сложность биохимической организации костной ткани, ее роль в жизнеобеспечении важнейших функций организма и, в свою очередь, зависимость костной ткани от состояния обменных процессов. Метаболические заболевания костей в общих чертах могут быть подразделены на несколько групп: I. Токсические остеодистрофии. II. Алиментарные остеодистрофии. III. Эндокринные остеодистрофии. IV. Остеодистрофии, обусловленные заболеваниями внутренних органов и нарушениями общего обмена. V. Нейродистрофические остеоартропатии. VI. Ятрогенные остеоартропатии. Большое количество различных форм остеодистрофии, включенных в приведенную рубрикацию предопределяет разнообразие морфологических показателей дистрофических процессов в костях. Не всегда четко очерчены факторы, вызывающие дистрофические изменения, нередко спорна нозологическая принадлежность того или иного дистрофического процесса. Отсюда очевидна неспецифичность некоторых морфологических картин при различных формах остеодистрофии и необходимость привлечения клинико-рентгенологических данных для патоморфологического исследования. Глава VIH /7.i ТОКСИЧЕСКИЕ ОСТЕОДИСТРОФИИ Наиболее частая причина токсических остеодистрофий — экзогенное поступление в организм различных химических веществ. В отечественной морфологической литературе систематических исследований, посвященных влиянию химических факторов на костную ткань, сравнительно мало. Вместе с тем имеются многочисленные сведения о токсическом, повреждающем действии на нее химических агентов, широко распространенных в промышленности и сельском хозяйстве. Имеется много публикаций о токсическом действии на организм, в частности костно-суставный аппарат, соединений стронция, свинца, фосфора, цинка, кремния, железа, алюминия, кобальта и др. В.П.Торбенко и Б.С.Касавина (1977) указывают, что известно более 30 остеотропных микроэлементов, имеющих значение для жизнедеятельности остеогенных клеток в процессе оссификации и декальцинации. Механизм развития токсических остеодистрофий, по-видимому, различен, что частично обусловлено неодинаковым уровнем содержания в воде, пище, почве ряда микроэлементов. Повышенное количество в почве бериллия, алюминия, марганца приводит к развитию «бериллиевого», «алюминиевого», «марганцевого» рахитов, не излечиваемых витамином D. Систематическое поступление в организм избыточных количеств стронция, близкого по химическим свойствам кальцию, вызывает «стронциевый» рахит. Применение ряда лекарственных препаратов с высоким содержанием металлов, некоторые способы лечения приводят к возникновению ряда медикаментозных токсических остеодистрофий. Флюороз Эпидемическое заболевание костей, развивающееся при хроническом, чаще профессиональном, отравлении фторосодержащими солями (фторидами), типичный пример токсической остеодистрофий. Физиологическое значение фтора состоит в участии в обмене кальция, фосфора, влияния на рост костей, волос, ногтей. Его особенность — узкая граница его физиологического действия на организм. Содержание в воде 0,5 мг/г фтора приводит к кариесу, пародонтозу зубов, при 1,2 мг/г наступает флюороз. В нашей стране имеются зоны, где количество фтора в питьевой воде достигает 2-4 мг/г. Заболеваемость флюорозом среди населения в таких областях достигает 92%. Избыточное потребление фтора с пищей и водой ведет к поражению не только костно-суставного аппарата, но также нервной, эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта. Представляет интерес то, что фториды не повреждают хрящевую ткань ребер, суставных поверхностей,межпозвонковых дисков. 174 Глава VIII Наиболее подвержены заболеванию флюорозом рабочие, занятые электролизным получением алюминия, производством цемента, суперфосфатов. Степень поражения костной системы у них определяется концентрацией фтористых соединений и длительностью их поступления в организм, т.е. профессиональным стажем больного (А.П.Авцын, А.А.Жаворонков, 1981). Избирательное поражение костей фторидами (остеотропность) объясняется способностью фтора переводить растворимые соли кальция в нерастворимые соединения кальция, в результате чего организм лишается жизненно необходимого растворимого кальция, наступает гипокальциемия. Количество фтора в костях при флюорозе превышает норму в 60 раз, а в зубах в 10 раз. Рентгенологически различают три стадии развития флюороза в костях (А.В. Гринберг, 1958): 1-я характеризуется нарастающей плотностью рентгеновского изображения костей, огрубением и нечеткостью рисунка костных структур. 11-я отличается прогрессированием остеосклероза, делающим неразличимыми контуры отдельных костных органов (тел позвонков, костей таза); утолщается кортикальный слой трубчатых костей, обызвествляются места прикрепления связок и мышц; Ш-я — характеризуется максимальной плотностью и отсутствием структуры рентгенологического изображения костей, нечеткостью контуров костных органов, равномерным их гиперостозом, сужением костномозговых каналов. На вскрытии при флюорозе находят повышенную плотность, твердость костей. Вес их превышает норму в 3 раза. На распилах кости имеют вид и цвет мела. Периостальные поверхности костей имеют бугристый вид и обызвествленные связки. При микроскопическом исследовании находят неравномерное огрубление костных структур, чрезмерно насыщенных известковыми солями. Глыбки и зерна солей извести выявляются даже в межбалочных пространствах, в просветах центральных каналов остеонов. Гистологические изменения костной ткани при флюорозе у человека выявили спонгизацию кортикального слоя, избыточное образование фиброзной ткани на периостальной поверхности, утолщение костных трабекул, формирование своеобразных остеофитов. Найденные изменения обозначают как «фтористый остеосклероз» (цит. по А.П.Авцын, А.А.Жаворонков, 1972). Поверхность зубов при флюорозе имеет пятнистый «крапчатый» вид, зубы становятся хрупкими, быстро стираются. В далеко зашедших случаях могут развиваться остеомиелиты, некрозы челюстей. Фтор с молоком матери может поступать в организм ребенка с последующим развитием признаков флюороза. Химическая интоксикация соединениями фтора сопровождается изменением мягких тканей, развивающихся задолго до возникновения изменений в костях и зубах. Глава V1I1 175 Уровская болезнь Влияние экзогенных химических веществ на костную ткань, в частности химических элементов, необходимых для организма, но поступающих с водой и пищей в необычных соотношениях, отчетливо прослеживается на примере болезни Кашина-Бека (уровской болезни). Название заболевания происходит от наименования реки — Уров — притока Аргуни, впадающей в Амур. Заболевание описали Н.И.Кашина (1861) и Е.В.Бек (1904) (цит. по С.А.Рейнберг, 1964). Болезнь Кашина-Бека (уровская болезнь) эпидемична в Забайкалье, Приамурье, Северном Китае, изредка обнаруживается и в Европе. Наибольшее значение в патогенезе уровской болезни имеет резкий сдвиг соотношений стронция и кальция, Известно, что стронций в избыточном количестве вытесняет из кристаллической решетки оксиапатита ионы кальция, но не удерживается в ней, что приводит к остеопорозу костей. Изменения в костной ткани развиваются также вследствие активирующего влияния стронция на щелочную фосфатазу, вырабатываемую остеобластами. Заболевание в основном развивается в растущем организме. С.А.Рейнберг (1964) определяет заболевание как генерализованный остеопороз подростков. Наиболее поражаемый возраст — 6-14 лет, мальчики заболевают чаще и тяжелее, чем девочки. Заболевание протекает длительно, десятилетиями и, не сокращая в общем продолжительность жизни, резко ограничивает физическую трудоспособность человека. Повреждения в костно-суставном аппарате стойки необратимы и могут быть обозначены как «эндемический генерализованный остеоартроз подростков». При патологоанатомическом исследовании в суставных хрящах обнаруживают дистрофические и деструктивные изменения вплоть до полного разрушения хряща с формированием узур, обнажением суставных поверхностей. Концы трубчатых костей деформируются. Механическая прочность хрящевой ткани снижается, хрящевая субстанция становится ломкой. Наиболее резко обезображиваются мелкие суставы кистей, лучезапястные, локтевые, тазобедренные суставы. Вследствие нарушений становой нагрузки развивается деформирующий спондилез. Микроскопическая картина уровской болезни, особенно динамика процесса, изучена мало. Описаны дистрофические изменения хряща: разволокнение его, замещение волокнистой тканью, фрагментация, неравномерность окраски, базофилия. В отдельных участках он отслаивается от костной ткани (В.А.Тихонов, 1976). Смежные с хрящом отделы трубчатых костей склерозируются, в них выявляются беспорядочность рисунка костных пластин. В участках костей, несущих повышенную нагрузку, возникает кистевидная перестройка. Значительные изменения выявляются не только в трубчатых костях, но и в позвоночнике. Деформируются тела позвонков, их краниальная и каудальная поверхности становятся неровными, склерозируются. Межпозвонковые 176 Глава VIII диски уплощаются. В краевых отделах тел позвонков формируются клювовидные выросты, обызвествляется передняя продольная связка. Уровская болезнь поражает не только человека, но и животных. Анализ скелета больных животных из эндемических областей показал, что в их костях в 5-8 раз больше стронция, чем в скелете здоровых. Несмотря на почти столетний опыт изучения, природа болезни полностью не раскрыта. Имеющиеся данные позволяют считать, что главная причина заболевания — необычные количественные соотношения элементов, содержащихся в воде и почве, прежде всего кальция, стронция, бария и некоторых других. Почвы уровской биогеохимической зоны беднее кальцием в 21 раз в сравнении с черноземными областями (В.С.Бутко, 1974). Количество свинца в организме людей, проживающих в уровской зоне, в 2,5 раза, а серебра в 14 раз выше нормы. Вода уровских районов отличается резко повышенным содержанием стронция, в ней избыток бария, титана, гелия, хрома, магния и мало, в сравнении с нормой, натрия и йода. Обобщая данные о токсическом влиянии различных химических веществ на костную ткань А.В.Русаков (1959) подчеркивает, что подавляющее их большинство, воздействуя на общий обмен веществ, извращает внутрикостный метаболизм, нарушая физиологическое равновесие между новообразованием и разрушением костной ткани. Среди химических веществ, действующих токсически на кость, нет соединений, которые бы стимулировали костеобразование. Хроническая свинцовая интоксикация («сатурнизм») Источником свинцового отравления являются краски, мебель, игрушки. Современный человек вдыхает свинец в основном в автомобильных выхлопах (G.Drasch, 1983; Д.Д.Зербино, 1996). Свинец, попав в человеческий организм, распространяется через кровь почти по всем тканям, особенно в значительном количестве содержится в костной ткани. При этом свинец, попав в организм, в костном мозгу не накапливается (Н.В.Родионова, 1985, С.А.Рейнберг, 1964). Главный источник накопления значительных количеств свинца в организме — костная ткань. В противовес взрослому в костях ребенка вводимые в организм свинцовые соли вызывают разные анатомо-рентгенологические изменения. Рентгенологический признак свинцовой интоксикации — появление полосы затенения в метафизарном конце кости, т.е., расширение и значительное повышение интенсивности зоны предварительного обызвествления. Гистологически это подтверждено остеосклерозом губчатой кости зоны метафиза. Периост при этом в процесс не вовлекается. В целом проблема хронической свинцовой интоксикации далеко неразрешена и сегодня составляет предмет нового направления в медицине — экологической патологии (Д.Д.Зербино, 1966). Глава т VIII Алюминозы человека Токсическое действие алюминия до сих пор недооценивается. В 1976 году было обнаружено, что у ряда пациентов, подвергшихся гемодиализу, развилась тяжелая энцефалопатия, связанная с высоким содержанием алюминия в водопроводной воде, которую использовали для приготовления диализата (цит. по А.П.Авцыну, 1986). Позднее, в 1978 году выяснено, что диализная энцефалопатия может сопровождаться остеомаляцией, «алюминиевой» остеодистрофией, спонтанными переломами костей. По данным А.П.Авцына (1986), «алюминиевые болезни» и синдромы - широко распространенные формы микроэлементозов различной степени тяжести. Проблема алюминозов изучена мало, хотя заслуживает специального рассмотрения, как проблема большого экологического значения. АЛИМЕНТАРНЫЕ ОСТЕОДИСТРОФИИ Современные представления о потребностях организма в пищевых веществах обобщены в учении о сбалансированном питании. Оно предпола-гает поступление в организм, во-первых, всех веществ, необходимых для жизнедеятельности организма, во-вторых, незаменимых составных частей пищи. К незаменимым частям (их насчитывают около 50) относятся многие аминокислоты, большинство витаминов и минеральных веществ, полинасыщенные жирные кислоты. При недостатке или избытке пищевых веществ возникают алиментарные остеодистрофии. Следует отметить, что разграничение отдельных видов остеодистрофий носит несколько условный характер. Избыточное поступление или дефицит отдельных пищевых продуктов и связанные с этим нарушения обменных процессов влияют на усвоение и обмен других пищевых веществ, т.е. отдельные формы алиментарных дистрофий неизбежно носят смешанный характер. Витамин А-зависимые остеопатии Витамину А принадлежит важная роль в жизнедеятельности костной ткани, особенно в детском возрасте. Показано его большое значение при росте и развитии скелета. Полагают, что присутствие витамина А опредеияет активность остеобластов и остеокластов. В эксперименте установлено его стимулирующее влияние на резорбтивный процесс. Избыток этого витамина увеличивает число остеокластов, нарушает внутрикостный обмен белков, препятствует усвоению азота. Некоторые исследователи считают, что витамин А — структурный ком-' понент мембраны клетки, влияющий на ее проницаемость. 178 Глава VIII Передозировка витамина А, например, при чрезмерном введении его в детский организм даже в форме рыбьего жира, способна вызвать множественные гиперостозы длинных трубчатых костей, ключиц. Витамин А способствует ускорению роста и физического развития детей. Гиповитаминоз и авитаминоз А возникает при длительном дефиците его в пище, недостатке в пище белков и жиров, при заболеваниях печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Морфологические проявления недостаточности: «крапчатость» эмали зубов, утолщение и изменение формы костей, особенно длинных трубчатых и черепа. Однако наряду с утолщением кортикальных пластинок наблюдается их разрежение. Компактная костная ткань пластинок приобретает губчатый вид (В.А.Торбенко, Б.С.Касавина, 1977). По данным ВОЗ недостаточность витамина А относится к особенно важным заболеваниям в связи с их большой распространенностью в ряде стран Азии, Африки и др. Витамин С-зависимые остеопатии Дефицит витамина С вызывает генерализованное нарушение биосинтеза коллагена всех видов соединительной ткани, в том числе органического матрикса костного вещества. Вследствие этого при С-авитаминозе задерживаются рост и дифференцировка остеогенных клеточных элементов, репаративная регенерация костной ткани, нередко наступает распад костного вещества. Авитаминоз С (цинга, скорбут и др.) описан еще в 1500 году до нашей эры, упоминалась еще Гиппократом. Он развивается при длительном недостатке или полном отсутствии его в пище. У детей это заболевание обозначают как болезнь Меллера-Барлоу. В общей клинической картине определяются главным образом поражения костной ткани и явления геморрагического диатеза. Геморрагический диатез — ведущий симптом цинги, проявляется кровоизлияниями на коже в основном нижних конечностей. Кровоизлияния распространяются на мышцы, надкостницу, костномозговой канал, по ходу нервов и сосудов. Периостальные, перихондральные кровоизлияния могут быть источником некробиотических и дистрофических процессов в костях, ногтях, хрящах. Это приводит к анкилозированию суставов. При массивных кровоизлияниях отслаивается периост. Особенно массивны кровоизлияния при переломах. Суставы при этом страдают чаще, чем кости. Наиболее резко изменяются места физиологического роста костей — ростковые зоны трубчатых костей. Процесс костеобразования резко замедляется, тормозится пролиферация росткового хряща. На хрящевых перекладинах не формируется костное вещество, почти прекращается замена хряща костными структурами. Внедрение капилляров в хрящевую ткань, как и ее обызвествление происходят неравномерно, вследствие чего линия обызвествления имеет неодинаковую толщину и извилистый вид. /''шва VIII 1/4 Вместе с тем отложение известковых солей в хрящ и костное вещество не только не уменьшается, но нередко увеличивается, поэтому зоны предварительного обызвествления выглядят расширенными. Наряду с изменениями в ростковых зонах обычно отмечается общее разрежение костных структур. Особенно разреженными в костных органах выглядят участки вблизи ростковых эпифизарных хрящей. Однако костеобразовательный процесс задерживается не только вблизи ростковых юн, но и в отдалении от них — в диафизах костей. Компактный слой при >том заметно истончается, местами полностью исчезает. Поскольку в процессе патологической перестройки убыль костной ткани иосполняется медленно, разреженность ее нарастает. Снижение механической прочности костей приводит к множественным спонтанным патоюгическим переломам, чаще в области ростковых зон костей. При микроскопическом исследовании в расширенных метафизарных юнах трубчатых костей находят неровность хрящевых пластинок, хрящевые островки проникают в глубь диафиза. Вследствие угнетения пролиферации и дифференцировки остеогенных клеток, репаративный процесс при переломах замедлен. В формирующейся мозоли преобладает неполноценная волокнистая ткань, образующиеся перекладины истончены и немногочисленны. У взрослых людей при авитаминозе С наиболее уязвима область стыка чрящевой и костной частей ребер. Именно здесь хондропластический рост костей продолжается до третьего-четвертого десятилетия. А.В. Русаков (1959) считает, что по интенсивности совершающихся обменных процессов костно-хрящевые соединения взрослых соответствуют зонам эпифиифных ростковых хрящей у детей. При цинге вследствие разрежения костных структур, дистрофии хряща, кровоизлияний и множественных переломов костная часть ребер может полностью отделиться от хрящевой. Грудина вместе с реберными хрящами смещается внутрь грудной полости, особенно при двустороннем поражении. Деформация грудной клетки такого происхождения встречается при цинге как у взрослых, так и у детей (Е.Н.Ярошевская, 1955). Задержка пролиферативного процесса и дифференцировки клеток обнаруживается при цинге в зубах. Снижается количество одонтобластов в пульпарных камерах, рост зубов прекращается. При цинге десны набухают, особенно в области передних зубов, кровоi очат. Вследствие присоединения вторичной инфекции десны изъявляются, некротизируются межзубные сосочки. Недостаточность витамина О. D-зависимыс остеопатии Недостаточное поступление витамина D в детский организм вызывает рахит. 180 Глава V111 Формами авитаминоза D у взрослых принято считать группы остеомаляций — юношескую, старческую, пуэрперальную. Следует отметить, что понятие остеомалятического синдрома шире, так как охватывает гораздо большее количество патологических состояний, чем только авитаминоз D. Причины возникновения остеомалятического синдрома могут быть очень разными (П.А. Ревелл, 1993). Сюда относятся — недостаточное поступление витаминов группы D с пищей, дефицит инсоляции, мальабсорбция при постгастритическом синдроме или при операциях на тонкой кишке, нарушения метаболизма витамина D при гепатитах и циррозах печени, при хронической почечной недостаточности, некоторых формах дефицита паратиреоидного гормона, повышении катаболизма витамина D при применении ряда лекарственных препаратов и др. Дефицит витамина D вызывается не только его пониженным поступлением, но также нарушением его усвоения, например, при заболеваниях пищеварительного тракта. Широкое применение концентрированных препаратов витамина D, обладающего высокой биологической активностью, обусловливает появление заболевания, известного под названием D-гипервитаминоз. По современным представлениям витамин D — собирательное понятие, включающее несколько типов витамина D (Dp D2 D3). Причем биологической активностью обладают не сами витамины, а их метаболиты (J.T.Vaughan, 1970). В организме человека биосинтез витамина D3 происходит в коже при наличии достаточного ультрафиолетового облучения. Поступающий с пищей витамин D всасывается в тонком кишечнике через лимфатические пути при обязательном участии желчи. В кровяном русле витамин D постепенно переходит во фракцию осглобулинов, которая и выполняет главную роль в транспортировке его к тканям. Большая часть витамина D содержится и накапливается в слизистой тонкого кишечника и в костной ткани. В почках аккумулируется небольшая его часть, но гипервитаминоз D оказывает на них резко токсическое действие. Физиологическое значение витамина D состоит в его влиянии на всасывание кальция и неорганического фосфора в тонком кишечнике и реабсорбцию в почечных канальцах, участии в минерализации костной ткани. Кроме того, витамин D определяет уровень содержания в кости лимонной кислоты, ,от которой, в свою очередь, зависит фиксация кальция в костном веществе и мобилизация минералов из кости в кровь (В.П.Торбенко, Б.С.Касавина, 1977). Определенные сложности возникают при выборе методов современной антирезорбтивной терапии у больных остеопорозом. (Е.Л.Насонов, 1998). Витамин D и его метаболиты играют очень важную роль в регуляции кальциевого гомеостаза. Пава VIII 181 Рахит у детей и остеомаляция у взрослых имеет единую природу — недостаточность витамина D. Различия в клинических и патологоанатомических изменениях обусловлены не разной этиологией, а возрастом больных. Детский и юношеский рахит подразделяют на ранний, возникающий в возрасте от 3 месяцев до 1 года, и поздний — после 4-6 лет. Потребности плода и ребенка приблизительно до трех месячного возраста удовлет-. воряются организмом матери. Как правило, при D-витаминной недостаточности поражаются те кости или их отделы, где наиболее интенсивно совершается костеобразовательный процесс. Отсюда у детей первого года жизни наибольшие изменения обнаруживаются в костях черепа, особенно в его своде, ребрах — на границе кости с хрящом, и метаэпифизах трубчатых костей. Недостаток витамина D приводит к снижению темпов пролиферации и дифференциации остеогенных клеток, формирующаяся при этом органическая субстанция сохраняет вид остеоида. Поскольку во вновь образованном остеоиде не совершается свойственная костному веществу перестройка, возникающие массы остеоида наслаиваются на остеоид предыдущих генераций (А.В.Русаков, 1959). Наряду с нарушением образования органического матрикса значительно задерживается его минерализация, образующаяся остеоидная субстанция остается почти необызвествленной. Кроме отсутствия в остеоидной субстанции извести, в ней уменьшается количество остеобластов и остеоцитов, распределение их становится неравномерным. Предсуществующая до рахита костная ткань постепенно исчезает, убыль обызвествленной костной ткани не восполняется или восполняется необызвествленным остеоидным веществом. Наступает декомпактизация костей, резкий их остеопороз. Перечисленные изменения приводят к увеличению черепа и деформации составляющих его костей. В зонах роста ребер и метаэпифизах трубчатых костей возникают хрящевые утолщения, граничащие с остеоидными структурами. Рассасывание старой, обызвествленной кости при легких формах рахита наблюдается преимущественно в черепе, ребрах, При тяжелом рахите спонгиозирование носит распространенный характер, выявляется в диафизах. Кортикальный слой диафизов трубчатых костей значительно истончается. Пораженные при рахите кости теряют прочность, легко ломаются. При рахите вследствие микропереломов и надломов предсуществующих костных структур и заживления их остеоидной мозолью появляются лоозеровские зоны просветления, формирование мозоли протекает с гиперпродукцией остеоидного вещества. Поздний рахит — продолжение раннего — отличается нарушениями не энхондрального, а эндостального окостенения. Характерные для раннего рахита изменения обнаруживаются при поздних его формах лишь в юнах, где преобладает образование остеоидной субстанции. 182 Глава VIII Характерный признак позднего рахита — деформация костей вследствие механической неполноценности костной субстанции, микропереломов, надломов и разрежения костных структур. Деформации в той или иной степени захватывают все отделы скелета — череп, позвоночник, конечности, грудную клетку. Поздний рахит обычно течет годами. Если больные достигают при этом юношеского возраста, то проявление его обозначают юношеской остеомаляцией. При лечении рахита, даже тяжелых его форм, как правило, достигается полная нормализация структуры и функций костно-суставного аппарата. Однако стойкими могут оказаться последствия ранее возникших психических и соматических нарушений, некоторые деформации зубочелюстной системы. Остеомаляция беременных. Авитаминоз D, развивающийся во время ношения плода, называется пуэрперальным размягчением костей, остеомаляцией беременности. В прошлом столетии встречалось у многорожавших женщин, живущих в тяжелых условиях. Особенность остеомаляции беременных — развитие ее на фоне повышенной потребности беременной женщины в витамине D. Остеомалятические изменения у беременных возникают преимущественно в костях таза, где и в физиологических условиях при поступлении достаточного количества витамина D интенсивно перестраиваются костные структуры, приспосабливающие таз к родовому акту. Возникновение авитаминоза D в этот период может привести к деформации таза, препятствующей продвижению плода по родовым путям. Старческая остеомаляция. Причиной старческой остеомаляции — D-витаминная недостаточность, обусловленная снижением подвижности и недостаточным пребыванием на солнце, неполная резорбция жиров в кишечнике, дисфункция органов эндокринной системы. Особенность старческой остеомаляции заключается в ее нередком сочетании с системным возрастным остеопорозом. Другая особенность старческой остеомаляции — своеобразие ее локализации: наиболее часто и ярко она выявляется в позвоночнике. Однако это не исключает ее и в других отделах скелета — костях таза, ребрах, длинных трубчатых костях. Эти изменения нередко сочетаются с кифотической или сколиотической деформацией. Тела позвонков при старческой остеомаляции приобретают двояковогнутую форму («рыбьи позвонки»). Краниальные и каудальные пластинки резко прогибаются, почти соприкасаясь в центральных отделах тел позвонков. Межпозвонковые диски, напротив, становятся двояковыпуклыми. Гиалиновые пластинки дисков нередко надрываются, образуя внутрителовые грыжи Шморля. «Рыбьи позвонки» формируются чаще в поясничном отделе позвоночника, реже в других его отделах (В.В.Некачалов, 1977) (рис. 33). Глава Vlll Ш Рис. 33. Возрастная и дисгормональная спондилопатия. а, б — рентгенограмма и гистотопограмма сагиттального распила позвоночника с деформацией тел позвонков, разрывов гиалиновых мастинок. Образование тел «рыбьих» позвонков: в — дисгормональная спондилопатия у больной с ревматоидным полиартрита», леченной стероидными препаратами. Остеомалятическая компрессия позвонка, «псевдоперелом» Деформация тел позвонков — одно из проявлений старческой остеомаляции, проявляющейся уплощением тел позвонков, расширением их в поперечном размере. Отмеченные изменения позвоночника составляют сущность ряда платиспондилий, которые возникают при эндокринных нарушениях, алиментарной дистрофии, почечный остеопатии, заболеваниях внутренних органов, стероидной терапии и др. При старческой остеомаляции нередки микропереломы, надломы, истинные переломы, заживающие путем образования необызвествленной или слабообызвествленной мозоли. Глава Vlll 184 Поражение почек при передозировке витамина D За последние годы увеличилось количество случаев D-гипервитаминоза, связанное с широким применением препаратов витамина D с лечебной целью, а также в сельском хозяйстве. Данные о влиянии больших доз витамина D на организм противоречивы. Однако установлена его высокая токсичность в случае превышения физиологических доз. Гипервитаминоз-D вызывает деминерализацию костной ткани, патологическую кальцификацию почек, сосудов, легких, стенок кишечника, что может привести к стойкому нарушению функции этих органов и смертельному исходу (В.Б.Спиричев, 1974). D-гипервитаминоз нарушает реабсорбцию фосфора в почечных канальцах, вызывает гипофосфатемию. (Д.Д.Зербино, 1966, О.Л.Тиктинский, 1972). ЭНДОКРИННЫЕ ОСТЕОДИСТРОФИИ Многочисленными исследованиями показано регулирующее действие гормонов эндокринной системы на метаболизм костной ткани. Наиболее изучено влияние на кость гормонов околощитовидных желез — паратгормона, щитовидной железы — тироксина и тиреокальцитонина, соматотропного гормона гипофиза и стероидных гормонов, выбрасываемых половыми железами, надпочечниками, поджелудочной железы. Паратиреоидная остеодистрофия Заболевание, обусловленное нарушением функции паращитовидных желез вследствие развития в них аденомы или рака. Подробное описание болезни дал патологоанатом Реклингаузен в 1891 году, нашедший у мужчины 41 года размягчение, деформацию и переломы костей, разрастание в костномозговых каналах «фиброзной ткани». Реклингаузен назвал это заболевание «фиброзным оститом». В 1925 году на съезде немецких патологов воспалительная природа «фиброзного остита» отвергнута и предложена дистрофическая трактовка заболевания, которое стали называть «фиброзной остеодистрофией» (Н.С.Косинская, 1973). В 1925 году А.В.Русаков на основании патологоанатомического исследования показал, что фиброзная остеодистрофия — эндокринное заболевание, и подчеркнул основной метод его лечения — удаление опухоли паращитовидной железы. По современным представлениям в основе гиперпаратиреоидизма лежит повышенная выработка паратгормона опухолью околощитовидной железы или ее резкой гиперплазией. Поступление в кровь паратгормона существенно влияет на общий обмен и резко интенсифицирует внутрикостный метаболизм. Таким образом, генерализованное поражение костной ткани — один из синдромов Глава Vlll 185 первичного гиперпаратиреоидизма, нередко сочетающийся с висцеральными синдромами, в частности с поражением почек. Гиперпаратиреоидизм — заболевание лиц преимущественно среднего' возраста. Данные о распространении болезни неотчетливы, хотя практический опыт показывает значительную частоту возникновения этого страдания. По-видимому, многоликость клинических проявлений гиперпаратиреоидизма, трудность его диагностики и недостаточная осведомленность о нем обуславливают тот факт, что Гиперпаратиреоидизм, особенно его висцеральные формы, нередко «проходят» под другими диагнозами. Паратгормон околощитовидных желез наиболее сильно влияет на кости и почки. Усиливается мобилизация минерального компонента из кости, что осуществляется значительным увеличением количества остеокластов, активацией остеокластической, периостеоцитарной и периканаликулярной резорбции. Влияние паратгормона на почки проявляется в усилении экскреции неорганического фосфора путем подавления его реабсорбции (или усилением экскреции почечными канальцами). Паратгормон увеличивает также выделение калия, натрия, хлоридов. При выраженной форме заболевания биохимически четко определяется гиперкальциемия (при норме 2,3-2,7 ммоль/л), гиперкальциурия (при норме 2,5-9,0 ммоль/24 ч), гиперфосфатемия (при норме 0,65-1,29 г/сут), гиперфосфатурия (при норме 13,5-70 ммоль/24 ч). В костях кальций находится в виде фосфата, в связи с чем при выделении кальция из кости выделяется и фосфор. Паратгормон способствует усиленному выведению фосфора с мочой. При повышении функции паращитовидных желез концентрация кальция в крови повышена, а фосфора напротив снижена. При снижении функции паращитовидных желез в кро-. ви снижается концентрация кальция и повышается уровень фосфора. Активное разрушение костной ткани при гиперпаратиреоидной остеодистрофии проявляется повышением содержания в сыворотке крови больных активности щелочной фосфатазы (при норме 0,8-2,3 ед., (метод БесиЛоури). Гиперфункция околощитовидных желез усиливает экскрецию оксипролина с мочой, что служит показателем содержания органического матрикса кости. Причем оксипролинурия — более достоверный показатель при гиперпаратиреоидизме, чем определение щелочной фосфатазы сыворотки крови (В.П.Торбенко, Б.С.Касавина, 1977). Рентгенологически довольно рано обнаруживаются поднадкостничная резорбция спонгиозного костного вещества, поднадкостничная — кортикального слоя, иногда субхондральных замыкающих пластинок. Постепенно костное вещество на значительных участках полностью превращается в поля резорбции. Поскольку паратиреоидный гормон воздействует на костную ткань в целом, для гиперпаратиреоидной остеодистрофии характерно системное 186 Глава VIII разрежение костной структуры, ошибочно обозначаемое иногда как системный остеопороз. Субпериостальная резорбция может быть найдена в любом отделе скелета, но наиболее выражена она в фалангах кисти (Н.С.Косинская, 1973). Одновременно с рассасыванием костных структур под влиянием паратгормона в зонах резорбции пролиферирует клеточно-волокнистая ткань, названная А.В. Русаковым фиброретикулярной. Она обладает костеобразовательными потенциями. Пролиферация ткани обычно исходит из эндоста. Функции периоста при этом нарушаются значительно меньше, хотя по мере развития заболевания периост вторично вовлекается в патологический процесс. Новообразованная, обильно кровоснабжаемая фиброретикулярная ткань («возбужденный эндост») служит источником формирования располагающихся среди клеток и волокон неполноценных, слабо обызвествленных костных структур. Ускоренной резорбции подвергаются как предсуществовавшие старые, так и новообразованные костные структуры. В итоге может наступить полное преобразование костного органа в сплошную массу фиброретикулярной ткани, вытесняющей кроветворную ткань. Исчезновение зрелого костного вещества и замена его примитивными механически непрочными костными структурами. Процесс непрерывного «омоложения» костного вещества может сопровождаться возникновением отдельных полей фиброретикулярной ткани. Рентгенологически, а иногда и макроскопически они напоминают кисты, а также своеобразные гигантоклеточные разрастания, приближающиеся по своей структуре к остеобластокластомам. Однако эти «кисты» редко бывают истинными полостями, заполненными жидкостью, так как развиваются в результате вторичных изменений фиброретикулярной ткани, связанных со структурной неполноценностью ее кровеносных сосудов, допускающей выход элементов крови в окружающие ткани с «заболачиванием» их (А.В.Русаков, 1959). При наружном осмотре больных гиперпаратиреоидной остеодистрофией выявляется значительное обезображивание скелета вследствие множественных переломов и опухолевидных образований. Больные к моменту летального исхода обычно резко истощены. Исследование скелета обнаруживает хрупкость костей, которые иногда легко режутся ножом. Изменениям подвергается весь скелет, хотя их интенсивность неодинакова в разных костях и даже в разных участках одного костного органа. При осмотре извлеченных на секции костей обнаруживается их утолщение, деформация, грубая шероховатость поверхности. На распилах видно разрежение компактного вещества, наличие в нем большого количества крупных ячеек, в костномозговом пространстве находятся образования, напоминающие остеобластокластомы, местами — гематомы. Микроскопически выявляется рассасывание зрелой пластинчатой костной ткани и перестройка ее внутренней архитектоники. Вдоль костных балок, по стенкам сосудистых каналов разрастается нежноволокнистая Глава VIII 187 «эндостальная» фиброретикулярная ткань. Новообразованные примитивные костные балки подвергаются резорбции. Большая часть зрелой пластинчатой кости замещается примитивными костными структурами, в которых отчетливо видна резкая мозаичность рисунка костных пластин. Кортикальный слой костей истончается, становится спонгиозированным. Граница между кортикальным и губчатым слоями стирается. В отдельных случаях при медленном течении болезни в зонах повышенной нагрузки могут быть найдены включения относительно уплотненной костной ткани, микропереломы. В толще «опухолевидных» образований в костях обнаруживается сплошная масса фиброретикулярной ткани с большим количеством гигантских клеток, что может быть поводом для ошибочного диагноза остеобластокластомы («коричневая опухоль гиперпаратиреоидизма»), если не учитываются особенности поражения остальных отделов скелета и биохимические показатели. Помимо изменений костей при паратиреоидной остеодистрофии обнаруживаются так называемые «известковые метастазы» — отложения солей кальция во внутренних органах — почках, сердце, легких, в слизистой пищеварительного тракта. В почках известковые соли откладываются в интерстициальной ткани или в виде камней в лоханках. Вследствие постоянного выделения почками кальция нередко развивается калькулезный пиелонефрит, сморщивание почки. В пищеварительном тракте отложение солей кальция может служитьпричиной гастрита, диспептических расстройств, язв. При паратиреоидной остеодистрофии патогномонично наличие известковых отложений в межальвеолярных перегородках легких. Важно подчеркнуть, что поражения внутренних органов могут быть не только первыми, но и преобладающими над симптомами поражения костей гиперпаратиреоидозом. Такие случаи называются висцеральным гиперпаратиреоидозом, который подразделяется на почечную, сердечную, желудочно-кишечную, нервно-психическую, смешанную формы. Нередко измененной оказывается поджелудочная железа. Лечат больных гиперпаратиреоидной остеодистрофией только оперативно — удаляют пораженную околощитовидную железу. Поэтому объектом гистологического исследования может стать гиперплазированная или аденоматозно измененная околощитовидная железа. Величина нормальных эпителиальных телец колеблется в пределах 6x3- 4х( 1,5-2) мм. Конфигурация их может быть различной. Форма желез наиболее часто овоидная, цвет желтый, желтовато-коричневый, консистенция мягкая, поверхность разреза матовая. Даже на секции эти железы обнаруживают с трудом из-за их малых размеров и внешнего сходства с лимфоузлами, аберрантными щитовидными железами, жировой клетчаткой. Околощитовидные железы человека располагаются двумя парами обычно позади обоих долей щитовидной железы, верхняя — на уровне их средней тре- 188 Глава VIII ти, нижняя — по нижнему краю щитовидной железы. Ненайденная на секции околощитовидная железа еще не означает ее отсутствие: практический опыт показывает, что число найденных на секции околощитовидных желез увеличивается по мере накопления соответствующего опыта. При нецеленаправленном вскрытии патологоанатом часто не замечает не только нормальные, но и патологически измененные эпителиальные тельца. Эпителиальные тельца заключены в соединительнотканную капсулу, строение их может быть солидным или солиднотрабекулярным. Эпителиальные клетки, из которых состоят железы, подразделяются на главные и оксифильные. Главные клетки могут быть светлыми и темными. В соответствии с «Международной гистологической номенклатурой» (1980) эпителиальные клетки следует обозначать как паратиреоциты: главные — блестящие (светлые), темные клетки и оксифильные (ацидофильные) клетки. Обычно в околощитовидной железе преобладают главные темные клетки. При гиперфункции, гиперпластических состояниях желез доминируют светлые (блестящие) клеточные формы. У лиц молодого возраста клетки располагаются компактно, в виде крупных островков и полей, разделенных узкими соединительнотканными прослойками. В зрелом и пожилом возрасте в структуру околощитовидных желез включены островки и поля, нередко обширные, жировой ткани. Практически важно отличить гиперплазию желез от ее аденомы (Т.П.Виноградова, 1964). Аденома — бластоматозный процесс, гиперплазия возникает как компенсаторная реакция железы при ряде заболеваний, например, первично почечной патологии. Главное отличие гиперпластического процесса от опухолевого — сохранность общего типа строения железы и вида ее клеток. Железистоподобные структуры с накоплением между клетками белкового конденсата иногда наблюдаются при гиперплазии. При опухолевом процессе преобладают истинные аденоматозные структуры с выраженным полиморфизмом эпителиальных клеток (В.В.Некачалов, О.Л.Тиктинский, 1971). Аденома околощитовидных желез, как правило, развивается в одной, реже в двух железах; гиперпластический процесс захватывает весь паращитовидный аппарат (рис. 34). Топографически аденомы обычно «привязаны» к паращитовидным железам. Однако примерно в 25% случаев их локализация необычна: аденома может располагаться в средостении, в толще щитовидной железы, позади пищевода в жировой клетчатке шеи. Макроскопически аденомы выглядят четко отграниченными округлыми образованиями разного размера и веса (до 120 г). Диаметр аденомы редко превышает 2-5 см. На разрезе часто видны кистевидные полости, кровоизлияния, некрозы. Макроскопически различают светло-, темно- и оксифильноклеточные аденомы, солидные, ацинозные и трабекулярные их варианты. Более час- Глава Vlll ЛУУ Рис. 34. Паратиреоидная остеодистрофия. а — светлоклеточная гиперплазия охшощитовидной железы; б — темноклеточная аденома околощитовидной железы; в — очаг рассасывания в компактной кости, формирование «бурой» опухоли гиперпаратиреоидизма с обилие.» пигмента в зоне рассасывания кости; г — множественные известковые метастазы в межальвеолярных перегородках при аденоме околощитовидной железы гый вариант — светлоклеточные аденомы, при которых эпителиальные клетки формируют солидные поля или железистоподобные фигуры (рис. 34). Аденомы паращитовидных желез неоднотипны по строению. Нередко составляющие их клетки отличаются резким атипизмом, который может быть ошибочно оценен как признак злокачественной опухоли. Вызывает трудности дифференциальная диагностика аденомы околощитовидных и щитовидной желез, особенно аденом, имеющих ацинозный и солидный 190 Глава VIII тип строения и состоящих из оксифильных и С-клеток. Сходство их определяется гистогенетической близостью оксифильных и С-клеток околощитовидной железы и С-клеток щитовидной железы (В.А.Одинокова и соавт., 1976). Диагностировать аденомы паращитовидных желез помогают показатели их гормональной активности, обнаруживаемые при биохимическом анализе крови, мочи, а также исследование внутренних органов, рентгенография скелета больных. Принято различать несколько вариантов гиперпаратиреоидизма: 1. Первичный гиперпаратиреоидизм. Наиболее частая причина — аденома околощитовидной железы. 2. Вторичный гиперпаратиреоидизм, возникающий при хронической почечной недостаточности, гиперфосфатемии, гипокальциемии, гиповитаминозе D, синдроме мальабсорбции и др. 3. Третичный гиперпаратиреоидизм. «Повторное» развитие аденомы на фоне реактивной гиперплазии околощитовидных желез (П.А.Ревелл, 1965, Klempal., 1981). Гиперплазия околощитовидных желез в отличие от истинных опухолей рассматривается как признак вторичного нарушения кальциевого обме- Рис. 35. Рак паращчтовидной железы Глава VIII 191 на. В некоторых случаях гиперплазия может достигать значительных размеров и стимулировать опухоль. Синдром паратиреоидной остеодистрофии в редких случаях может быть обусловлен карциномой паратиреоидного аппарата, хотя их гормональная активность не всегда отчетлива. Диагноз карциномы сложен, так как специфических признаков малигнизации аденомы нет. Диагноз паратиреоидной карциномы чаще всего ретроспективен. Паратиреоидные карциномы растут медленно, редко и поздно метастазируют. Гистологически они схожи с аденомами, но отличаются большим структурным и клеточным полиморфозом, инфильтрацией смежных тканей, обилием митозов (А.А.Черемных, 1978) (рис. 35). Щитовидная железа и костная система Щитовидная железа вырабатывает гормоны, влияющие на внутрикостный метаболизм. Наиболее изучено действие на костную ткань йодсодержащего гормона — тироксина, вырабатываемого фолликулярным эпителием, и не содержащего йод — тиреокальцитонина, продуцируемого парафолликулярными клетками. Гипертиреоз, развивающийся обычно при базедовой болезни, резко повышает общий обмен веществ, что влияет на состояние костно-суставного аппарата. При избытке тироксина интенсифицируются внутрикостный метаболизм, формирование и созревание костных клеток, наряду с усилением резорбтивных процессов. Патологоанатомическое исследование трупов лиц, погибших при явлениях резкого базедовизма, выявляет незначительное разрежение костных структур, особенно губчатых костей. Микроскопически установлена резко выраженная активизация резорбтивных и аппозиционных процессов, что придает костным перекладинам мозаичный вид. По краям костных перекладин находят разрастания фиброретикулярной ткани. Перечисленные изменения более резки у пожилых людей. Гипотиреоз — заболевание, вызванное пороком развития щитовидной железы, — ее гипоплазией, аплазией. Функция щитовидной железы может быть понижена после ее субтотальной резекции, лечении зоба радиоактивным йодом, после хронического тиреоидита. В противоположность гипертиреоидизму, активизирующему обменные процессы, при гипертиреозе снижается их интенсивность, тормозятся внутрикостный метаболизм и темпы физиологической перестройки кости. На рентгенограммах обнаруживают поперечную исчерченность меташифизарных концов длинных трубчатых костей, свидетельствующую о шдержке и остановке роста. При микроскопическом исследовании находят признаки замедления смены костных генераций — слабое развитие остеонной системы, обилие 192 Глава Vlll вставочных пластинок, включение в состав пластинчатой кости вкраплений из шарпеевых волокон. Врожденная недостаточность щитовидной железы у детей вызывает изменения в области черепных швов. Черепные роднички длительное время остаются открытыми. Тиреокальцитонин (кальцитонин) и костная ткань. Кальцитонин открыт в 1961 г. канадским ученым Купом (Coop D.H., 1963). Физиологическая роль этого гормона состоит в снижении уровня кальция и неорганического фосфора в плазме крови. Вырабатывается тиреокальцитонин парафолликулярными или светлыми клетками щитовидной железы. Обычно светлые клетки располагаются парафолликулярно, реже в виде групп между фолликулярными клетками, как правило, они аполярны и не имеют контакта с коллоидом. Светлые, или С-клетки, имеют овально-округлую форму, размеры их 5-20 мк. Ядра в клетках крупные, располагаются центрально, имеют неправильные контуры. Цитоплазма содержит аргентофильные гранулы, хорошо выявляющиеся толуидиновым синим. Количество светлых клеток непостоянно, зависит от возраста, функционального состояния других эндокринных желез. Kijama H., Totsula С., Yoshimura E, (1968) различают два типа светлых клеток — темные (неактивные) и светлые (активно функционирующие). Их соотношение зависит от содержания кальция в пище. Физиологическая роль тиреокальцитонина определяется его способностью снижать количество не только общего, но и ионизированного кальция в плазме крови (И.К.Кочергина, 1975). Главным «органом-мишенью» для кальцитонина служит костная ткань. Показано, что он увеличивает минерализацию, уменьшает количество остеокластов, угнетает процессы резорбции костного вещества, ускоряет костеобразование и регенерацию костей. Кальцитонин препятствует кальцификации мягких тканей. При его введении возрастает число костных трабекул и подавляется функция остеокластов. Наряду с угнетением резорбции и снижением уровня кальция в крови, кальцитонин уменьшает выделение кальция почками, резко повышает продукцию в почках активных метаболитов витамина D. Влияние кальцитонина на кость опосредствовано паратгормоном околощитовидных желез. Вызванная им гипокальциемия стимулирует выброс паратгормона, который способствует усилению рассасывания кости, освобождению кальция из костной ткани и повышению его уровня в плазме крови. Резкое повышение секреции кальцитонина наблюдается при С-клеточной аденоме или медуллярной аденокарциноме щитовидной железы. Гипофиз и костная ткань В гипофизе вырабатывается обширная группа гормонов, среди которых имеются гормоны, влияющие на костную ткань. Глава VIII 193 Многочисленные исследования показали, что один из главных остеотропных гормонов — соматотропный гормон передней доли гипофиза (СТГ). Он непосредственно влияет на остеогенез, способствуя ускорению энходрального окостенения, хондропластическому и периостальному росту кости, увеличению размеров скелета. Мишенью для СТГ служит хрящевая ткань, в частности эпифизарная пластинка, в которой под влиянием СТГ усиливается пролиферация хрящевых клеток и ее калыдификация. Введение больших доз СТГ животным или гиперпродукция гормона при акромегалии приводит к активации периостального, а нередко возобновлению хондропластического роста костей. Гормон роста влияет на рост не только костей, но и внутренних органов, мышц. Разные ткани по-разному реагируют на избыток СТГ. Среди факторов, определяющих роль СТГ, большое значение имеет интенсификация белкового обмена, стимулирование биосинтеза белка и нуклеиновых кислот. Гормон роста создает условия для лучшего проникновения аминокислот в белки ядер, что приводит к положительному белковому балансу с гипертрофией многих органов и тканей (В.П.Торбенко, Б.С.Касавина, 1977). Экспериментальные и клинические данные показали, что СТГ увеличивает концентрацию сахара в крови, что приводит к повышенной выработке инсулина, функциональному перенапряжению и истощению клеток островков Лангерганса. Гормон роста угнетает липогенез с одновременно ускоренным окислением жира в тканях, в результате чего наступает значительная потеря тканями жира. Влияние СТГ на костную ткань может быть отчетливо показано на примере акромегалии и гипофизарной наносомии. Акромегалия — заболевание, в основе которого лежит гиперпродукция гормона роста при гиперплазии эозинофильных клеток или эозинофильной аденоме передней доли гипофиза. Рентгенологически при этом определяются три группы изменений костей (С.А.Рейнберг, 1964). К первой относят увеличение размеров и нарушение конфигурации гипофизарной ямки. Во вторую группу включены системные нарушения — возрастание размеров и анатомических форм костей скелета. На боковых рентгенограммах черепа определяется прогнатия — выступание кпереди нижней челюсти. Кости черепа и периферические кости резко утолщены, особенно скелет кистей и стоп, ребра, позвонки. К третьей группе относят изменения, вызываемые подавлением секреторной деятельности клеточных элементов гипофиза вследствие вытеснения их эозинофильными клетками. Акромегалия не наблюдается у детей. Обычный возраст больных — второе третье десятилетие жизни. При макроскопическом обследовании обнаружено, что практически все кости скелета утолщены, удлинены. Грудная клетка, увеличиваясь в объе-ме, становится бочкообразной. Нижние края грудной клетки приобретают Чак 310 194 Глава VIII развернутое положение. Резко огрубевает позвоночник, исчезают его физиологические изгибы. Усиливается грудной кифоз вследствие окостенения хрящей грудины. В местах прикрепления мышц и сухожилий определяются выступы, бугры, экзостозы. В позвоночнике они приобретают характер деформирующегося спондилеза. Плоские кости также утолщены. Внутренняя поверхность костей мозгового черепа гладкая. Особенно резкое, заметное при наружном осмотре, выступание нижней челюсти при почти полном исчезновении угла между телом и ее ветвями. Надбровные дуги и затылочный бугор утолщены. При гистологическом исследовании отмечены признаки ярко выраженной перестройки костной ткани, сочетание избыточного костеобразования (развитие гиперостозов, экзостозов, остеосклероза) с разрежением костей. В костных структурах находят беспорядочность расположения костных пластин, «обломочные» структуры, повсюду на поверхности перекладин остеобласты или остеокласты. Компактный слой диафизов нередко приобретает вид грубобалочной кости. Своеобразна структура гиалиновых пластинок межпозвонковых дисков, в них отмечается выраженная пролиферация хрящевых клеток, разрывы пластинок, образование узлов Шморля. В ребрах, в участках соединения хряща с костью, наряду с усиленной пролиферацией хрящевых клеток, установлена резорбция хрящевого вещества. Здесь же на поверхности остатков хрящевой субстанции формируются новые генерации костного вещества. Макроскопически стык между хрящевой и костной тканью имеет вид манжетки, обращенной более выпуклой стороной в сторону плевры. При акромегалии, кроме костей, гипертрофируются и мягкие ткани, особенно их соединительнотканный компонент. Гипофизарный нанизм — заболевание, возникающее при недостаточной выработке СТГ при недоразвитии гипофиза, воспалительном или опухолевом процессе в нем. При этом уменьшается выработка других гормонов гипофиза — тиреотропного, генадотропного и других с соответствующей клинической картиной их недостаточности. Недостаточность СТГ тормозит остео- и хондрогенез во всех отделах скелета, который, как правило, выглядит недоразвитым. Хондропластический рост кости иногда сохраняется, но формирование костной субстанции на поверхности хряща не сопровождается ее перестройкой. Характерный признак гипофизарного нанизма — резкая задержка сроков смены зубов. Больные люди редко достигают в росте 1,5 метров. Макроскопически определяется, что уменьшаются размеры костных органов, истончаются плоские кости, в частности кости свода черепа, сокращаются размеры турецкого седла, запаздывает зарастание черепных швов или они иногда не зарастают даже к 50-летнему возрасту. 195 Глава V111 При гипофизарном нанизме задерживаются рост и развитие не только скелета, но и других тканей и органов. При микроскопическом исследовании наиболее часто в гипофизе можно обнаружить признаки кистозно-коллоидного перерождения передней доли. В костях и толще костных структур гистологически определены островки хрящевой ткани, включение волокнистой ткани, что служит показателем резкого торможения костеобразовательного процесса. Костные структуры, наряду с замедленным их формированием, также медленно подвергаются резорбции. В результате в костном веществе обычно обнаруживаются старые, не подвергшиеся перестройке костные структуры. Структурная неполноценность костной ткани при гипофизарном нанизме определяет его механическую непрочность. Следствие этого—следы старых и свежие переломы ребер, микропереломы костных перекладин, множественные или ограниченные остеохондропатии с поражением головок бедренной, плечевой и других костей. Репаративный процесс в условиях дефицита СТГ течет замедленно, возникающая при этом мозоль включает остеоидные, хрящевые и волокнистые структуры (А.В.Русаков, 1959). Стероидные гормоны и костная ткань Наиболее полно изучено влияние на костную ткань стероидных гормонов коры надпочечников, женских половых гормонов и тестикулярных стероидов. Кортикостероиды (правильнее, глюкокортикоиды) — группа препаратов, в том числе естественных гормонов (кортизон и гидрокортизон), и их синтетических аналогов, обладающих специфическим свойством активно влиять на метаболизм тканей мезенхимального происхождения. Известно, что состояние гиперкортицизма возникает при болезни Иценко-Кушинга, некоторых опухолях коры надпочечников, а также вследствие применения больших доз кортизона. Костная ткань реагирует на избыток глюкокортикоидов системным поражением скелета, известным под названием стероидной остеопатии. Сущность ее заключается в развитии генерализованного остеопороза, сочетающегося с атрофией костной ткани. Избыток в организме глюкокортикоидов угнетает биосинтез коллагена, костная ткань при этом утрачивает способность усваивать поступающий кальций. Активность щелочной фосфатазы костной ткани снижается. Клинически это нередко проявляется в возникновении спонтанных переломов. Введение кортизона беременным животным тормозит и извращает остеогенез у зародыша, задерживается рост и развитие новорожденных. При этом экспериментально обнаружено укорочение длинных трубчатых костей, образование расщелин неба, задержка окостенения позвонков, костей черепа (В.В.Некачалов, 1963). 196 Глав ' Микроскопически выявляется общее разрежение костной ткани, наибольшее в костных органах и их отделах, несущих большую механическую нагрузку. Отчетливо выражена периканаликулярная и периостеоцитарная резорбция костного вещества. Увеличены просветы центральных каналов остеонов, рисунок костных пластин нечеткий. Компактная костная ткань имеет губчатый вид. Костные балки истончены, бледно окрашены. Резорбирующая костная ткань замещена нежноволокнистой соединительной тканью, содержащей значительное количество тонкостенных кровеносных капилляров. В резорбтивном процессе иногда принимают участие остеокласты (В.В.Некачалов, 1963). Выраженность отдельных показателей стероидной остеопатии может быть различной и зависит от многих причин — возраста, пола, дозы гормона, индивидуальной чувствительности к гормону тканей. Одна из часто встречающихся тяжелых форм стероидной остеопатии — спондилопатия. Она характеризуется резким остеопорозом, деформацией позвоночника в целом и отдельных позвонков, особенно в грудном и поясничном отделах. Грудные позвонки уплощены, поясничные двояковогнутые. Межпозвонковые диски резко расширены, гиалиновые пластинки дисков часто разорваны, нередко выявляются внутрителовые грыжи Шморля (В.В.Некачалов, А.З.Иоффе, 1978). В трубчатых костях образуются эпифизарные асептические остеонекрозы. Помимо изменений скелета, гиперкортицизм, особенно экзогенный, вызванный введением стероидных препаратов, может осложняться развитием язв различных отделов желудочно-кишечного тракта, обострением хронических инфекционных процессов, психическими нарушениями и т.д. Осложнения стероидной терапии нередко бывают тяжелее основного заболевания, по поводу которого применялись гормональные препараты. Женские половые гормоны и костная ткань. Стероидные гормоны яичников — эстрогены, прогестерон, андрогены, кортикостероиды — влияют на минеральный обмен, метаболизм органического матрикса кости, стимулируют развитие остеобластов, формирование белковой матрицы костного вещества и его минерализацию. Эстрогены особенно выражение влияют на кальциевый обмен, андрогены — на обмен белков. Введение больших доз эстрогенов ускоряет кальцификацию костных структур, появление точек окостенения, преждевременное синостозирование костей. Наиболее частое проявление в костях гипофункции женских половых желез — остеопороз. Он возникает при таких патологических состояниях яичников как недоразвитие и воспаление. Как правило, остеопороз обнаруживают у женщин в период менопаузы и в старческом возрасте. Остеопороз, возникающий при дефиците половых гормонов, называют гормональным, климактерическим, эндокринопатическим. Наиболее яркое, но не единственное проявление дисгормонального остеопороза— климакте- Глава V111 197 рическая (постклимактерическая) спондилопатия (Н.С.Косинская и соавт., 1975; Д.Г.Герман, Е.Г.Кетрарь, 1976). Нередко он осложняется единичным или множественными переломами ребер, трубчатых костей. В основе гормональной спондилопатии лежат два фактора: снижение опорной функции тел позвонков вследствие развивающегося остеопороза и хорошая сохранность межпозвонковых дисков. В связи с этим нарушается взаимодействие в системе «тело-диск» в сторону увеличения гидродинамического влияния ядра диска на тело позвонка. Создается позвонково-дисковая диссоциация, которая обуславливает развитие патологической перестройки тела позвонка при расширении дисков. Замыкающие пластинки позвонка (особенно в центральных отделах) прогибаются, его тело приобретает двояковогнутую форму, высота уменьшается, диски расширяются. Под влиянием давления диска может возникнуть разрыв замыкающей пластинки, пролабирование вещества диска в тело позвонка. При максимальной выраженности позвонково-дисковой диссоциации может произойти соприкасание краниальной и каудальной замыкающих пластинок, их разрыв с внедрением в тело позвонка вещества смежных дисков, расклинивающих его на передний и задний фрагменты (В.В.Некачалов, 1977; А.З.Иоффе и соавт, 1981). Характер развивающейся деформации позвоночника во многом определяется распределением нагрузки. Высота тел грудных позвонков уменьшается преимущественно в переднем отделе, что придает им клиновидную форму и усиливает грудной кифоз. Поясничному отделу позвоночника, в котором изменения возникают обычно раньше, чем в грудном, присуще боле отчетливое уменьшение высоты тел в центральных отделах. Здесь отмечается углубление замыкающих пластинок с погружением в них части расширенных межпозвоночных дисков. В то же время края смежных поверхностей тел позвонков сближаются. Это сужает и деформирует позвоночный канал и способствует неврологическим расстройствам. Изменения в позвоночнике определяются выраженностью дисгормонального остеопороза. Исходя из рентгенопатоморфологических данных, можно выделить три его степени. При I (умеренный остеопороз) костная структура позвонков разрежена незначительно и сохраняет отчетливую функциональную дифференцировку. II степень (выраженный остеопороз) проявляется значительным разрежением структуры, еще сохраняющей, однако, функциональную дифференцировку. При III степени (резко выраженный остеопороз) рентгенологически костные пластинки не прослеживаются, контуры позвонка очерчиваются лишь замыкающими пластинками и кортикальным слоем. Тестикулярные стероиды и костная ткань. Известно, что удаление мужских половых желез, особенно в молодом возрасте, задерживает закрытие метаэпифизарных зон, угнетает в костях резорбтивные процессы, тормозит пролиферацию и рост хрящевой ткани, 198 Глава Vlll вызывает остеопороз. При кастрации до наступления половой зрелости костные органы развиваются медленно и непропорционально, иногда рост костей полностью прекращается. Введение тестостерона в условиях регенерации кости стимулирует биосинтез мукополисахаридов, увеличивает фиксацию в костном веществе кальция, фосфора и азота (Vaughan J.T., 1970) ОСТЕОДИСТРОФИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Почечная остеодистрофия Костная система, околощитовидные железы и почки — единая, взаимосвязанная система. Отклонения от деятельности какого-либо звена этой системы неизбежно сказываются на состоянии функции всех остальных. Поражение костной системы при заболеваниях почек получило название почечной (ренальной) остеодистрофии. Наиболее часто к хронической почечной недостаточности (ХПН) приводят хронические гломерулонефриты. Причины развития почечной недостаточности, возникающей на фоне любой формы хронического гломерулонефрита,—склероз и гиалиноз клубочков, запустевание и «атрофия от бездействия» канальцев и склероз стромы почек. Изменения нефронов и стромы почки почти всегда сочетаются. Тесная взаимозависимость ХПН и нарушений костной ткани известна давно (А.В.Русаков, 1939). В ее основе лежат глубокие нарушения внутрикостного метаболизма, обусловленные стойкими сдвигами в фосфорно-кальциевом обмене. Выраженные формы нефрогенной остеопатии биохимически характеризуются увеличением активности щелочной фосфатазы сыворотки крови, а также повышением концентрации в плазме и моче оксипролина (Н.А.Мигунова и соавт., 1976). В результате уменьшения при ХПН числа действующих нефронов снижается клубочковая фильтрация, в крови накапливаются азотистые шлаки, прежде всего мочевина и креатинин. Нарастающая азотемия блокирует активное всасывание кальция в кишечнике, что частично обусловлено приобретенной резистентностью к физиологическому действию витамина Dr Роль последнего заключается в стимулировании всасывания кальция в тонком кишечнике и отложения его в остеоидном веществе костной ткани, что при ХПН нарушается. Снижение экскреторной функции почек приводит к гиперфосфатемии. Длительная гипокальциемия со снижением фракции ионизированного кальция и повышенное содержание в крови неорганического фосфора обуславливает включение в патогенетическую цепь паращитовидных желез — главных регуляторов фосфорно-кальциевого обмена. Они гиперплазируются, в крови нарастает концентрация паратиреоидного гормона, развивается синдром вторичного гиперпаратиреоза. 199 Глава VIII Таким образом, изменения в костях при ХПН определяются несколькими факторами, ведущий среди которых — чувствительность к физиологическому действию витамина D и паратиреоидного гормона, Преобладание того или иного фактора определяет тип и формы поражения костей. Однако в каждом отдельном случае могут присутствовать смешанные признаки, тем более при широком применении современных способов лечения ХПН. На практике гистологические признаки почечной остеодистрофии представляют собой сочетание признаков гиперпаратиреоидизма и остеомаляции. Патогенез различных элементов ренальной остеодистрофии сложен, требует углубленного клинико-лабораторного анализа. Нарушение минерального метаболизма при ХПН проявляется (особенно при уремии) в гипокальциемии, гиперфосфатемии, гипермагниемии, гиперплазии околощитовидных желез, в снижении метаболизма паратгормона и витамина D в почках и нарушении всасывания кальция в кишечнике. Принято различать несколько форм нефрогенной остеопатии — остеомаляцию, фиброзную ренальную остеодистрофию, ренальный остеосклероз. Обычно наблюдается их сочетание. Однако преобладание в крови циркулирующего паратгормона определяет возникновение в костях изменений типа фиброзной остеодистрофии. Если чувствительность к действию паратгормона отсутствует, доминирует остеомаляция, особенно в случаях, когда дефицит витамина D имелся еще до развития ХПН, например при гипоинсоляции. Нефрогенная остеомаляция Частая форма поражения костей при ХПН. Ввиду сходства микроскопической картины почечной остеомаляции с алиментарной, паратиреоидной, кишечной, агастральной и другими, этот диагноз может быть уста-' новлен лишь при сопоставлении с юшнико-рентгенологическими данными. При нефрогенной остеомаляции накапливается остеоидная ткань, что сопровождается пониженной минерализацией. Остеоид созревает медленно вследствие торможения коллагенообраювания большой массы остеоидной ткани, это приводит к деформации костей, частым переломам, «размягчению» костной ткани. Кости позвоночника, таза, ребер, эпифизы трубчатых костей легко режутся ножом. Микроскопически на поверхности костных структур, нередко в их тоще, выявляются широкие малоклеточные остеоидные напластования (рис. 36). Для нефрогенной остеомаляции типичны зоны Лоозера в ребрах, длинных трубчатых костях. В позвоночнике остеомалятический синдром проявляется позвонководисковой диссоциацией, формированием «рыбьих позвонков». Фиброзная ренальная остеодистрофия часто сочетается с остеомаляцией. Этот вид остеодистрофии боле част при хронических, медленно прогрессирующих почечных заболеваниях — пиелонефрите, гюликистозе, гипоплазии почек и т.д. 200 Глава Vlll Рис. 36. Нефрогенная остеомаляция. а — рентгенограмма таза с множественными остеамалятическими изменениями: б — реконструктивная гистотопограмма плечевой кости — патологический перелом в «необычном» месте на фоне диффузных оапеомалятических изменений; в — нефрогенная остеомаляция, костные структуры слабо обызвествлены, с включением остеоидных структур Глава VIII 201 При фиброзной остеодистрофии почечного генезе обязательна значительная гиперплазия всех четырех околощитовидных желез. Гистологически при этом клетки железы сохраняют компановку, присущую нормаль-, ной железе, отличаясь, однако, преобладанием клеток со светлой цитоплазмой (Н.А.Мигунова и соавт., 1976) При ренальной фиброзной остеодистрофии костная структура изменяется почти так же, как при паратиреоидной остеодистрофии. В костной ткани при микроскопии выявляются разрастания фиброретикулярной ткани, замещающей костное вещество, значительное количество остеокластов по краям костных перекладин. Рентгенологически, как и при остеодистрофии первично паратиреоидного генеза, установлено диффузное разрежение скелета. Типична субпериостальная резорбция концевых фаланг, латеральных концов ключиц, краев ребер, субкортикальное разрежение костной ткани. Нередки переломы ребер, позвонков, микропереломы. При ренальной фиброзной остеодистрофии чаще, чем при других формах нефрогенных остеопатии, в различных тканях и органах возникают кальцификаты и оссификаты. Ренальный остеосклероз как форма нефрогенной остеопатии возникает в сочетании с другими ее проявлениями, но может быть и самостоятельным. Сущность его заключается в усиленном новообразовании большого количества костных перекладин и слоев костной субстанции волокнистого строения, ускоренно подвергающийся обызвествлению. Костные структуры формируются на фоне усиленного остеокластического разрушения зрелой предсуществующей пластинчатой кости. Иногда ренальный остеосклероз определяется лишь в отдельных участках костных органов или его отделов. Проблема нефрогенных остеопатии приобретает большое практичес-' кое значение в связи с распространением методов активного лечения почечной недостаточности (гемодиализа и трансплантации почек и др.) У больных, регулярно подвергаемых диализу, в костях может накапливаться значительное количество алюминия. Применение гемодиализа часто приводит к развитию алюминиевых остеопатии с возникновением лоозеровских зон, патологических переломов. Определение этиологического профиля метаболических заболеваний скелета требует учета всей совокупности клинических и лабораторных данных (Ш.Ш.Шотемор, 1982). Легочная остеодистрофия Генерализованный оссифицирующий периостоз, болезнь Пьера-МариБамберга, гиперостоз и др. Этими терминами обозначают патологическое состояние скелета, развивающееся вторично при ряде хронических заболеваний легких, плевры, средостения (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, абсцессы легких, лимфогранулематоз) (М.Г.Рыбакова, 1976). 202 Глава Vlll Особенно часто описывают оссифицирующий периостоз при первичном бронхогенном раке, при котором такое изменение костей является одним из ранних признаков злокачественного поражения легких. Иногда наряду с системным периостозом у больных возникают так называемые «пальцы Гиппократа», «барабанные палочки» — своеобразные деформации — утолщения концевых фаланг с изменением ногтей в виде часовых стекол. Патогенез оссифицирующего периостоза при легочных заболеваниях до конца не раскрыт. Однако не подлежит сомнению, что возникает он вследствие хронической гипоксии и нарушений кислотно-щелочного равновесия, т.е. на фоне метаболического и дыхательного ацидоза. При оссифицирующем периостозе чаще бывают поражены диафизы длинных трубчатых костей. При макроскопическом осмотре препаратов создается впечатление, что массы костного вещества образуются в основном на периостальных поверхностях костей без сужения костномозгового канала. Периостальные наслоения почти всегда строго симметричны, как бы окутывают в виде муфт диафизы трубчатых костей губчатой, затем компактной костной тканью. Новообразованная костная ткань практически не отличается от нормальной. Толщина муфт 1-7 мм. Позвоночник и кости черепа поражаются редко. Ликвидация патологического очага в легких приводит к рассасыванию избыточно образовавшихся костных структур. Признаки гипертрофического периостоза, т.е. ацидотической остеопатии, не специфичны, они могут быть найдены при ряде патологических состояний, когда нарастает метаболический или респираторный ацидоз. Желчная, печеночная, желудочная, кишечная остеодис трофии Перечисленные формы остеодистрофий возникают при заболеваниях внутренних органов, влекущих за собой нарушения общего обмена веществ, и вторично — изменения костной ткани. Многочисленными экспериментами и клиническими наблюдениями доказано, что костная ткань — не просто «депо» минеральных солей, а одно из звеньев сложной системы органов и тканей, осуществляющих строгое биохимическое постоянство жидких сред организма—его гомеостаз. Необходимой составной частью механизмов гомеостаза является кислотно-щелочное равновесие (КЩР), в поддержании которого важная роль принадлежит костной ткани. Кислотно-щелочное равновесие (состояние) принято обозначать символом рН. Здоровому организму присуща характерная особенность удерживать рН крови на строго постоянном уровне, равном 7,4. Отклонение рН всего на 0,3-0,4 (например, до 7,0 или 7,8) приводит к значительным изменениям в средах организма, при необратимости которых резко падает ферментная активность и наступает смерть. Однако в организме существует несколько мощных физико-химических (буферных) систем, препятствующих изменению активной реакции крови. Глава VIII 20} Компоненты любой буферной системы — кислоты и их соли, обладающие свойствами слабого основания. Накопление в крови избытка кислот приводит к ацидемии (ацидозу), а оснований — к алкалемии (алкалозу). Главными физиологическими регуляторами кислотно-щелочного равновесия организма случат легкие, печень, почки и желудочно-кишечный тракт. Механизм их действия состоит в выделении метаболитов, нейтрализующих кислотное или щелочное начало. Заболевание внутренних органов, прежде всего относящихся к системам регуляции КЩР, может привести к стойкому ацидозу или алкалозу (дыхательному или метаболическому). В свою очередь, хронические сдвиги в любую сторону, кислую или щелочную, неизбежно сопровождаются вторичными изменениями костной ткани. Чистые формы патологии КЩР практически не наблюдаются, однако у каждого больного может отчетливо преобладать то или иное нарушение КЩР. Метаболический ацидоз (рН крови всегда ниже 7,38) выявляется при гипоксиях с образованием органических кислот, хронической почечной недостаточности, дегидратации вследствие потери содержимого кишечника, желчи, панкреатического сока; сахарном диабете, панкреатите; длительном голодании; длительной гипертермии; тяжелой адреналовой недостаточности; отравлениях и других состояниях. Дыхательный ацидоз (рН крови всегда ниже 7,38) определяется при гиповентиляции вследствие эмфиземы, бронхиальной астмы; реаниматологических осложнениях; шоковом легком и т.п. Метаболический алкалоз (рН крови выше 7,45) развивается вследствие дефицита калия, потере при рвотах и дренаже желудка хлористоводородной кислоты; частых и массивных переливаниях крови; длительном и бесконтрольном введении диуретиков и стероидных гормонов; ахилических гастритах; резекциях желудка и т.д. Дыхательный алкалоз (рН крови выше 7,45-7,50) наблюдается при гипервентиляциях легких, обусловленных длительной лихорадкой; травмах ЦНС; сепсисе; печеночной недостаточности; интоксикации салицилатами и др. Не все из перечисленных изменений, особенно острых или преходящих, вызывают патологические изменения в костной ткани, но при хронических процессах они неизбежны, хотя далеко не всегда обнаруживаются и получают необходимую оценку. В литературе, к сожалению, нет систематических исследований о влиянии нарушений КЩР на костную ткань. Обобщение ряда публикаций позволяет выявить некоторые закономерности в реакциях костной ткани при измерениях КЩР. А.В.Русаков (1959) отмечает, что ацидотические состояния, как правило, сопровождаются рассасыванием костной ткани, ее значительной убылью, возникновением остеопороза. Наряду с резорбтивными процессами, при многих заболеваниях внутренних органов развивается остеомалятический синдром. «Размягчение» Глава VIII 204 Рис. 37. Подагра. а — рентгенограмма макропрепарата (ампутированный палец руки) с полным разрушением части костей, замещением их опухолеподобной тканью; 6 — микрофотография. Подагрические узлы («тофи», «тофусы»), окруженные гигантскими клетками костей, т.е. образование слабо обызвествленного остеоидного вещества, наблюдали в эксперименте при фистулах желчного пузыря или желчного протока, поджелудочной железы, кишечника (И.П.Павлов, А.И.Моисеев, пит. по С.А.Рейнберг, 1964). Хронические воспалительные заболевания печени и поджелудочной железы приводят к развитию системного остеопороза. Остеопороз возникает при недостаточном питании, дизентерии, циррозах печени. Остеомалятический синдром описан при ахилических гастритах, перенесенной резекции желудка, хронических заболеваниях почек, кишечника, длительном пилоростенозе, стеаторее, резекциях тонкой кишки. Остеодистрофии, возникающие вследствие заболеваний внутренних органов и при нарушениях общего обмена веществ, нередко осложняются развитием позвонково-дисковой диссоциации, а также патологических переломов. Накопление фактов и их дальнейшее изучение должны внести ясность в этот важный, но почти не разработанный морфологами раздел костной патологии. Подагра Болезнь, обусловленная нарушением обмена нуклеиновых кислот, пуринового обмена, приводящее к избыточному образованию мочевой кислоты и ее солей, которые образуют своеобразные узелки — «тофусы». Это сопровождается воспалительной реакцией вокруг бесструктурных аморф- Глава 205 VIII ных масс с наличием большого количества многоядерных гигантских клеток инородных тел. В тканях суставов, преимущественно в хрящах, синовиальной оболочке, сухожильных влагалищах, выявляются кристаллические осадки мочевой кислоты. В настоящее время отмечается тенденция к росту заболеваемости подагрой почти во всех странах (Э.Г.Пихлак, 1970, С.А.Повзун, 1992, С.М.Герасимов, 1996) (рис. 37). Поражение почек при подагре стоит на втором месте после суставных изменений. Причем поражение почек отмечается в 20—100% наблюдений. Описаны также генерализованные формы (М.В.Иванов, А.Г.Тюрин, 1982). Известковая подагра («Параартикулярный « кальциноз») Редкое заболевание, проявляется отложением солей извести в коже, подкожной клетчатке области суставов. Может быть в виде солитарных узлов или множественных. У больных при этом не наблюдается гиперкальциемии. Предполагается дистрофическая природа процесса («липокальциноз»), метастатическое происхождение кальцификатов. Нередко выявляется у детей, известны универсальные формы. Микроскопически в очаге поражения обнаруживаются зернистые и глыбчатые известковые отложения с воспалительной реакцией вокруг них, иногда со свищами (Т.П.Виноградова, 1973), Охроноз(алкаптонурия) Наследственное заболевание, обусловленное дефицитом фермента гомогентизиназы. При этом образуется гомогентизиновая кислота, продукт распада тирозина и фенилаланина. Продукты распада аминокислот накапливаются в виде пигмента в соединительнотканных структурах организма — особенно в суставных хрящах, межпозвонковых дисках. Во вторично измененных тканях развивается кальциноз. Заболевание проявляется после рождения (резкое потемнение мочи), но наиболее выраженные изменения развиваются на 3—4 десятилетии жизни. Наиболее постоянным проявлением заболевания является охронотическая спондилоартропатия. Постепенно развиваются дистрофические изменения в межпозвонковых хрящах, их обызвествление, анкилозирование тел позвонков, крестцово-подвздошных сочленений. Поражение крупных суставов протекает по типу артроза. При патологоанатомическом исследовании в костной ткани, а также в соединительнотканных структурах, строме внутренних органов обнаруживается выраженное очаговое или диффузное отложение пигмента с множественными гигантскими клетками инородных тел, деструктивные изменения коллагеновых волокон (П.Т.Юрченко, 1966; В.М.Чепой, 1978). 206 Глава IX ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ Особенности изучения костного онкологического материала. При изучении костного материала следует еще раз подчеркнуть необходимость тесного сотрудничества патологоанатома, рентгенолога и клинициста. Клиницист обязан предоставить полную клиническую информацию о больном. Изучение рентгенограмм позволяет четко определить локализацию патологического очага, его отношение и особенности распространения в смежных тканях, что позволяет более целенаправленно произвести вырезку материала для гистологического исследования. Не меньшее значение имеет внимательный осмотр костного органа, его распилов или распилов препаратов, полученных из операционной. Уже макроскопически в большинстве случаев удается определить характер процесса — опухолевый, воспалительный, травматический. При микроскопическом исследовании очень важно при общем ознакомлении с препаратом установить, является ли изучаемый патологический процесс воспалительным, опухолевым или дистрофическим. При этом необходимо помнить, что костная ткань в препарате может быть 1) предсуществующей, 2) истинно опухолевой, 3) реактивной (Т.П.Виноградова, 1973). Предсуществующая костная ткань — это костные структуры, которые обнаруживают обычно в неизменном костном органе. При этом они должны быть зрелыми, пластинчатыми, иметь компактное или губчатое строение. Предсуществующая костная ткань сохраняет архитектонику костных структур, соответствующую распределению механических нагрузок. Опухолевая ткань костной природы отличается выраженным атипизмом структуры и беспорядочностью ее архитектоники. Атипизм может заключаться в примитивности строения, незрелости костного вещества, нерегулярности его обызвествления, беспорядочности расположения остеоидных скоплений по краям незрелых костных балок. Архитектоника опухолевых костных структур не имеет функционального характера. Реактивные костные структуры имеют вид мелких ветвящихся балок, образующих сеть или ободок вокруг патологического очага. Чаще их выявляют при воспалительных и травматических заболеваниях. Наличие той или иной ткани, ее количество в препарате зависит от того, как была проведена вырезка материала. Определение гистологического характера опухолевого процесса в костях начинают с ответа на вопрос — остеогенна или неостеогенна опухоль. Далее делается попытка определить гистологическую принадлежность изучаемой ткани — ее клеточных, волокнистых, тканевых компонентов. Необходимо помнить, что некоторые опухоли приобретают настолько анаплазированный вид, что установить их тканевую, а нередко и клеточную принадлежность не удается. 207 Глава IX К сожалению, в патологоанатомической практике мало применяются методы цитологического изучения опухолей и других заболеваний опорно-двигательного аппарата. Между тем их цитологическая диагностика, особенно в сопоставлении с последующим гистологическим исследованием, позволяет глубже понять сущность процесса, уточнить характер клеточного состава опухолей. В некоторых ситуациях (во время хирургических вмешательств, исследовании послеоперационного материала, во время вскрытия) могут быть применены срочные методы окраски цитологических препаратов. При ряде заболеваний цитологические данные служат ценным подспорьем для патогистологического диагноза, намного опережающим гистологическое исследование. С позиций патоморфолога важно подчеркнуть, что гистопатологический диагноз обязателен при любом костном поражении с подозрением на новообразование. Только так можно подтвердить или отвергнуть клинико-рентгенологический диагноз, определить границы опухоли, степень, распространение в мягкие смежные ткани. КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ СОСТОЯНИЙ Т.П.Виноградова (1975) подчеркивает, что создание международной классификаций необходимо для взаимопонимания, выработки общей номенклатуры опухолей, изучения их сущности, гистогенеза. В 1972 году была опубликована гистологическая классификация первичных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей. Существенные дополнения к классификации были сделаны Т.П.Виноградовой (1975). Классификация опухолей костей и опухолеподобных образований (1972) включала в себя следующие патологические процессы: /. КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ А. Доброкачественные 1. Остеома 2.Остеоид-остеома и остеобластома (доброкачественная остеобластома) Б. Злокачественные 1. Остеосаркома (остеогенная саркома) 2.Юкстак6ртикальная остеосаркома (паростеальная остеосаркома) II. ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ А. Доброкачественные 1. Хондрома 2. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) З.Хондробластома (доброкачественная хондробластома, эпифизарная хондробластома) 4.Хондромиксоидная фиброма Б. Злокачественные 1. Хондросаркома 2.Юкстакортикальная хондросаркома 208 Глава IX З.Мезенхимальная хондросаркома ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ (ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА) IV. КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ 1. Саркома Юинга 2.Ретикулосаркома кости 3. Лимфосаркома кости 4. Миелома V. СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ A. Доброкачественные 1, Гемангиома 2.Лимфангиома З.Гломусная опухоль (гломангиома) Б. Промежуточные или неопределенные 1. Гемангиоэндотелиома 2. Гемангиоперицитома B. Злокачественные 1. Ангиосаркома VI. ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ А. Доброкачественные 1.Десмопластическая фиброма 2. Липома Б. Злокачественные 1. Фибросаркома 2.Липосаркома 3. Злокачественная мезенхимома 4. Недифференцированная саркома VII. ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ 1. Хордома 2. Адамантинома длинных костей 3. Неврилеммома (шваннома, невринома) 4. Нейрофиброма VIII. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ IX. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ 1.Солитарная костная киста (простая или однокамерная костная киста) 2. Аневризмальная костная киста З.Юкстаартикулярная костная киста (внутрикостный ганглион) 4.Метафизарный костный дефект (неоссифицирующая фиброма) 5. Эозинофильная гранулема 6. Фиброзная дисплазия 7. «Оссифицирующий миозит» 8. «Коричневая опухоль» гиперпаратиреоидизма Приведенная классификация, как и многие другие (всего предложено несколько десятков классификаций опухолей костей) отражала уровень знаний по костной онкологии своего времени. III. Глава IX 209 За период с 1972 года в литературе появилось описание нескольких новых форм опухолей скелета, которые были обозначены как самостоятельные нозологические единицы (Ю.Н.Соловьев, 1998) В 1994 году опубликован новый вариант классификации опухолей и опухолеподобных поражений костей (Schajowicz E, 1994) Классификация ВОЗ 1994 году выделяет ряд новых нозологических форм, отсутствовавших в классификации 1972 года (Ю.Н.Соловьев, 1998). Согласно классификации ВОЗ 1994 года среди опухолей и опухолеподобных поражений костей должны_ рассматриваться следующие опухоли и опухолеподобные образования, (полужирным шрифтом выделены новые нозологические формы, не рассматривавшиеся ранее). /. КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ A. Доброкачественные опухоли 1. Остеома 2. Остеоид-остеома и остеобластома Б. Промежуточные 1. Агрессивная (злокачественная) остеобластома B. Злокачественные 1. Остеосаркома а) Центральная (медуллярная) остеосаркома б) Центральная остеосаркома низкой степени злокачественности в) Поверхностная (периферическая) остеосаркома 1. Параостальная саркома 2. Периостальная остеосаркома 3. Поверхностная остеосаркома высокой степени злокачественности П. ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ А. Доброкачественные 1. Хондрома а) Энхондрома б) Периостальная (юкстакортикальная) 2. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) а) Солитарный б) Множественные врожденные 3. Хондробластома (эпифизарная хондробластома) 4. Хондромиксоидная фиброма Б. Злокачественные 1. Хондросаркома (обычная) (первичная, вторичная) 2. Дедифференцированная хондросаркома 3. Юкстакортикальная (периостальная) хондросаркома 4. Мезенхимальная хондросаркома 5. Светлоклеточная хондросаркома 6. Злокачественная хондробластома (?) III. ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ (ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА) 210 Глава IX IV. КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ (КРУГЛОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ) 1. Саркома Юинга 2. Примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET) 3. Злокачественная лимфома кости (лимфосаркома) 4. Миелома V. СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ A. Доброкачественные 1. Гемангиома 2. Лимфангиома 3. Гломусная опухоль Б. Промежуточные и неопределенные 1. Гемангиоэндотелиома (эпителиоидная гемангиоэндотелиома, гистиоцитоидная гемангиома). 2. Гемангиоперицитома B. Злокачественные 1. Ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома, гемангиоэндотелиосаркома) 2. Злокачественная Гемангиоперицитома VI. ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ A. Доброкачественные 1. Доброкачественная фиброзная гистиоцитома 2. Липома Б. Промежуточные 1. Десмопластическая фиброма B. Злокачественные 1. Фибросаркома 2. Злокачественная фиброзная гистиоцитома 3. Липосаркома 4. Злокачественная мезенхимома 5. Лейомиосаркома 6. Недифференцированная саркома VII. ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ A. Доброкачественные 1. Нейролеммома 2. Нейрофиброма Б. Злокачественные 1. Хордома 2. Адамантинома J B. Опухолеподобные поражения 1. Солитарная костная киста 2. Фиброзная дисплазия 3. Аневризмальная костная киста 4. Юкстаартикулярная костная киста (внутрикостный ганглион) 5. Эозинофильная гранулема (солитарная) 211 Глава IX 6. Метафизарный фиброзный дефект (неоссифицирующая фиброма) 7. «Оссифицирующий миозит» 8. «Бурая опухоль» гиперпаратиреоидизма 9. Внутрикостная эпидермальная киста 10. Гигантоклеточная (репаративная) гранулема кистей и стоп Классификация пересмотра 1994 года значительно расширила группу остеосарком, хондросарком, детализировала доброкачественный и злокачественные варианты фиброзных гистоцитом. По отношению к опухолям костной ткани по-прежнему сохраняет зна-. чение мысль А.И.Абрикосова о том, что с точки зрения современного уровня наших знаний какого-либо особого морфологического подразделения опухолей на виды создать нельзя, и мы должны довольствоваться классификацией, обоснованной происхождением опухолей из тех или иных тканей, с отметкой лишь зрелости или незрелости ткани, из которой состоит опухоль. Гистологические признаки опухолей костей подтверждают тот факт, что клетки мезенхимального происхождения, в частности, клетки соединительной ткани способны к разнообразной дифференцировке. Таким образом, в основу рубрикации костных опухолей положена степень дифференцировки клеток и типа продуцируемого ими матрикса. Таблица 13. Классификация опухолей костной ткани (П.А.Ревелл, 1993) Происхождение или степень дифференцировки Хрящ Доброкачественные Остеохондрома Хондрома Хондробластома Хондромиксоидная фиброма Юкстакортикальная хондрома Кость Костный мозг Остеоидная остеома Остеобластома Злокачественные Хондросаркома: первичная/вторичная (мезенхимальная хондросаркома) (дифференцированная хондросаркома) (юкстакортикальная хондросаркома) Остеосаркома (периостальная остеосаркома) (параостальная остеосаркома) Множественная миелома Плазмоцитома Глава IX 212 Таблица 13. (Окончание) Происхождение или степень дифферент! рокки Злокачественные Доброкачественные Злокачественная лимфома Фиброзная ткань Десмопластическая фиброма Фиброма Периостальная десмоидная фибромиксома Фибросаркома Неизвестное происхождение Гигантоклеточная опухоль Злокачественная гигантоклеточная опухоль Опухоль Юинга Адамантинома Злокачественная фиброзная гистиоцитома (фиброзная) гистиоцитома Сосудистое Гемангиома Гломусная опухоль Скелетный ангиоматоз Ангиосаркома Гемангиоэндотелиома Злокачественная гемангиоперицитома Жировая ткань Гладкая мышечная ткань Нервная ткань Липома Липосаркома Невринома Нейрофиброматоз Лейомиосаркома Хордома Спинная струна Таблица14. Возраст, в котором наиболее вероятно возникновение опухолей кости и опухолеподобных состояний (П.А.Ревелл, 1993) Вид опухоли или опухолеподобного состояния 1 2 3 Неоссифицирующаяся фиброма/ метафизальный фиброзный дефект + ++ + Остеохондрома + ++ ++ 4 + 5 6 7 8 213 Глава IX Таблица 14. (Окончание) Вид опухоли или опухолеподобиого состояния 1 2 3 4 Аневризматическая киста кости + ++ ++ Хондромиксоидная фиброма ++ ++ ++ + Опухоль Юинга ++ +'++ ++ + Остеобластома ± ++ ++ + Остеоидная остеома + ++ + Простая киста + + ± + ++ ± Адамантинома 5 + 6 7 ± Хондробластома ± ++ + + + Хондрома + ++ ++ ++ ++ + Фибросаркома + + + + + Гигантоклсточная опухоль + -Н-+ ++ + Гемангиома/гсмангиосаркома + ++ -И- ++ + Злокачественная лимфома + + + + ++ ++ +++ ++ ± ± + + + -Н- ++ ++ + + ++ ++ Хордома + + ++ + Миелома + ++ -н- + Остеосаркома ± Карцинома, метастатическая Хондросаркома ± 8 + + В таблице приблизительно указано распределение тех или иных видов опухолей по десятилетиям жизни. Читать таблицу следует только по горизонтали Таблица 15. Преимущественное возникновение различных опухолейи опухолевидных состояний в зависимости от типа кости (П.А.Ревелл, 1993) Длинные трубчатые кости Адамантинома Хондробластома Хондромиксоидная фиброма Глава IX 214 Таблица 15. (Продолжение) Хондрома Остеохондрома Хондросаркома Опухоль Юинга Неоссифицирующаяся фиброма/ метафизальный фиброзный дефект Фиброзная дисплазия Фибросаркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома Гемангиома Липосаркома Остеоидная остеома Остеобластома Остеосаркома Простая киста Аневризматическая киста кости Эозинофильная гранулема Метастатическая карцинома Синовиальный хондроматоз Пигментный виллезонодулярный синовит/нодулярный синовит Пояса конечностей Хондробластома Хондромиксоидная фиброма Хонлросаркома Остеоидная остеома Остеосаркома Множественная миелома Аневризматическая киста кости Метастатическая карцинома Ребра/грудина Хондробластома Хондромиксоидная фиброма Хондросаркома Фиброзная дисплазия Множественная миелома/ плазмоцитома Метастатическая карцинома Эозинофильная гранулема Позвоночник Хондрома Гемангиома Остеобластома Множественная миелома Аневризматическая киста кости Метастатическая карцинома Глава IX 215 Таблица 15. (Окончание) Череп Гемангиома Множественная миелома Аневризматическая киста кости Фиброзная дисплазия Метастатическая карцинома Эозинофильная гранулема Кисть/стопа Хондрома (хондробластома) (хондромиксоидная фиброма) (остеоидная остеома/остеобластома) Пигментный виллезонодулярный синовит/нодулярный синовит Таблица 16. Схема дифференциальной диагностики костных опухолей и опухолеподобных состояний по гистологическим признакам (П.А.Ревелл, 1993) Веретенокл сточные/ фиброзные Неоссифицирующая фиброма/метафизарный фиброзный дефект Фиброзная дисплазия Фиброзная гистиоцитома Фибросаркома Хондросаркома (мезенхимальная хондросаркома) Саркома остеогенная (паростальная остеосаркома) Адамантинома Аневризматическая киста кости Простая киста Метастатическая карцинома Хондромиксоидная фиброма Гетеротопическое окостенение Гигантоклеточные Остеоидные Хондромиксоидная фиброма Остеоид-остеома гигантская Фиброзная гистиоцитома Остеосаркома Фибросаркома (параостальная остеосаркома Неоссифицирующаяся Экзостоз костнофиброма/метафизальный хрящевой фиброзный дефект Гигантоклеточная опухоль Простая киста Гемангиома Аневризматическая Саркома остеогенная (паростальная киста кости остеосаркома) Простая киста Гетеротопическое (телеангиэктатическая остеосаркома) окостенение Фиброзная дисплазия Аневризматическая киста кости Гигантоклеточная опухоль Остеоид-остеома гигантская Остеоидная остеома Мелкие круглоклеточные Опухоль Юинга Злокачественная лимфома 216 Глава IX Таблица 16. (Окончание) Хон дробя астома Хондросаркома Гиперпаратиреоидизм Хрящеподобные Узловатый тендосиновит Хондробл астома Гладкомышечные опухоли Хондрома Экзостоз костно-хрящевой Хондромиксоидная Неврогенные опухоли фиброма Десмопластическая Хондросаркома Саркома остеогенная фиброма (паростальная остеосаркома) Хондрома Слизеподобные Хондрома Хондрома Хондромиксоидная фиброма Хондросаркома i Хондрома Липосаркома Опухоль периневрия (множественная миелома) Хондросаркома (мезенхимальная хондро саркома) Саркома остеогенная Липосаркома КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ пересмотр 1994 года, с дополнениями (Арх.пат., 1998, вып.4, стр.57-61) /. КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ А. Доброкачественные опухоли 1. Остеома. Классификация костных опухолей определяет остеому как доброкачественное образование из хорошо дифференцированной костной ткани с преимущественно пластинчатыми структурами, обнаруживающими очен^ медленный рост. Частоту возникновения остеом установить трудно, т.к. под этим названием нередко описывают остеофиты, костно-хрящевые экзостозы, фиброзную остеодисплазию, пороки развития и др. Остеомы диагностируются чаще всего в возрасте 10-25 лет у лиц обоего пола. Клинические проявления остеом обусловлены их локализацией и взаимоотношениями со смежными органами и тканями. Остеомы чаще всего обнаруживают в костях крыши и основания черепа, в челюстных костях, лобных и гайморовых паузах. По отношению к костному органу они Глава IX 217 могут быть периостальными и эндостальными. Размеры их различные, преимущественно небольшие. Остеомы могут быть единичные и множественные. Рентгенологически они имеют вид губчатого или более компактного образования, покрытого непрерывной замыкающей пластинкой из компактного костного вещества. От окружающей или смежной ткани остеомы отграничены не всегда отчетливо. Макроскопическая форма опухоли чаще округло-овальная, основание опухоли может быть широким или «на ножке». Микроскопически и по рентгенологическим данным различают компактную и губчатую остеомы. Компактные остеомы имеют вид зрелой плотной кости иногда с наличием мелких остеонов. Однако признаки отчетливой функциональной дифференцировки костных пластин в остеомах отсутствуют. Сосудистые каналы в остеонах мелкие. Признаки перестройки в костной ткани почти не выражены. Губчатая остеома построена из сети костных балок не вполне зрелого типа. Между ними располагается фиброретикулярная ткань с умеренным количеством остеобластов на поверхности балок. Губчатая остеома часто локализуется в челюстных костях и не всегда отчетливо отграничена от смежных отделов кости. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают при локализации остеомы в толще челюстных костей, где ее можно принять за фиброзную дисплазию. Основной гистологический признак остеомы в этой ситуации — зрелость, «монотонность» костных структур, наличие между костными перекладинами жировой ткани. Клиническое значение остеом обусловлено их локализацией, хирургическое лечение их показано в основном у лиц с клиническими симптомами. Клинически требуется осторожность при оценке опухолевых образований в метафизарной зоне длинных трубчатых костей у детей. Правильнее их относить к костно-хрящевым экзостозам, а не к остеомам, где хирургическое вмешательство может повлечь за собой нарушение роста конечности. 2. Остеоид-остеома и остеобластома. Остеоид-остеома. Этот термин предложен в 1935 году Джеффи (Jaffe H.L., 1958) по отношению к доброкачественной опухоли остеогенной природы, ранее относимой к воспалительным процессам. Опухоль чаще всего находят у детей, подростков и молодых людей преимущественно мужского пола в возрасте 5-25 лет. Описаны отдельные случаи заболевания у лиц пожилого возраста. Остеоид-остеома обычно поражает одну кость и локализуется в длинных трубчатых костях, в частности костях голени, бедер, плечевых костях, что не исключает и другие кости, в частности, позвоночник (Л.А.Анисимов и др., 1980; В.А.Талантовидр., 1992). В клинической картине преобладают сильные, постепенно нарастающие ночные боли, иногда утолщение кости, болезненность области пато- 218 Глава IX логического очага при пальпации. Вследствие обычно малых размеров опухоли и возможности иррадиации больные не всегда точно указывают область поражения. Описаны безболевые формы процесса. В пораженной конечности развивается хромота, мышечная атрофия. Рентгенологически в компактном или губчатом веществе определяют округлый или округло-овальный очаг однородного просветления, размерами от 0,1x0,1 до 2x2, реже 5x5 см. Вокруг опухолевого «гнезда» располагается нечетко очерченное склеротическое кольцо. При значительном остеосклерозе и малых размерах опухоли выявить ее без томографии трудно. Определение места нахождения мелкого очага остеоидной остеомы трудно. В зависимости от локализации очага наблюдают несколько рентгенологических типов остеоидных остеом — кортикальный, медуллярный, субпериостальный, выбухающий в мягкие ткани (рис. 38). Микроскопический вид характерен лишь в случаях, когда в резецированном блоке заключена опухоль и окружающая ее ткань. На распиле, который всегда желательно проводить через центр склеротического ободка, виден островок—«гнездо» серо-красной ткани. Зона склероза вокруг опухоли преимущественно узкая, особенно в губчатых костях (В.А.Самсонов, А.Н.Антипина, 1965). При исследовании «раскускованного» материала макроскопическое исследование становится почти невозможным. Микроскопически «гнездо» построено из мелких примитивных слабо обызвествленных или остеоидных балок, на поверхности которых и вблизи их видны многочисленные клетки остеобластического ряда, единичные остеокласты. Между балками определяется интенсивно васкуляризированная нежноволокнистая ткань, сосуды которой имеют капиллярный вид. Количество и компоновка балок, степень их обызвествления в опухоли различны. В одних случаях это густая сеть, в других балки расположены разрозненно. В отдельных случаях описано преобладание в опухоли клеточно-волокнистых структур. Между «гнездом» опухоли и склеротическим валом часто обнаруживается узкая прослойка фиброзной ткани. Ткань склеротического костного вала может быть компактной или грубобалочной. При пункционном исследовании материала и по цитологически препаратам можно лишь предположить диагноз остеоидной остеомы. В препаратах видны клетки крови и большое количество клеток остеобластического ряда, единичные остеокласты. Полиморфизм клеток вследствие разной степени их дифференцировки значительный, что дает неверный повод думать о злокачественности процесса (А.С.Петрова, В.К.Соколова, 1974). Злокачественных аналогов остеоидной остеомы не описано. Следует дифференцировать остеоид-остеому, особенно рентгенологически, с абсцессом Броди, другими формами остеомиелита, оссифицирующим периоститом, костной кистой, сифилитическим, туберкулезным оститом и др. (Т.А.Кузнецова, 1955). Глава IX 219 Остеома («гигантская остеоидная остеома», доброкачественная остеобластами»), Jaffe H.L. (1956), Lichtensein L. (1970) описали новую остеогенную форму опухоли — остеобластому, которую ряд авторов предлагают отличать от остеоидной остеомы. При этом учитывается ряд важных клинико-рентгенологических особенностей течения заболевания — большие размеры остеобластомы, преимущественная ее локализация в позвоночнике и губчатых костях, отсутствие сильных болей, четких границ и периостального склероза, тенденция к инфильтративному росту и др. (Г.И. Лаврищева, 1991). Выделение остеобластомы как самостоятельной нозологической формы обусловлено показателями процесса, отличающими ее от остеоидной остеомы и требующими тщательного дифференцированного диагноза с остеогенной саркомой. Jaffe H.L. (1958) определял доброкачественную остеобластому как особую, богато васкуляризированную, образующую остеоидную и костную ткань опухоль, характеризующуюся цитологически обилием остеобластов. Рис. 38. Остеоидная остеома. а — очаг («гнездо») опухолевой ткани в толще кортикального слоя; 6, в, г — микрофотографии — различные участки ич опухолевого очага. Примитивные остеоидно-костные структуры, узкие тяжи неясно-волокнистой соединительной ткани Глава IX 220 Рис. 39. Доброкачественная остеобластами. а — примитивные с.чабообызвествленные остеоидно-костные структуры, окруженные большим количеством остеобластов; б — гигантские клетки (остеокласты) в толще опухоли Остеобластома встречается реже, чем остеоидная остеома. Описаны локализации опухоли в позвоночнике, подвздошной кости, ребрах, костях кистей и стоп. Боли, характерные для остеоид-остеомы, при остеобластоме чаще отсутствуют. В описанных наблюдениях возраст больных 10-25 лет. Отличительными признаками остеобластомы считают ее крупные размеры (до 7 см в диаметре), большее количество в опухоли остеобластов и незначительную выраженность в ней склеротического ободка. При гистологическом исследовании специфических критериев гигантской остеоидной остеомы (остеобластомы) не существует. Рентгенологическая картина остеобластомы также неспецифична (Л.А.Данилова, А.Н.Антипина, 1978). Макроскопически опухоль имеет серо-красную «геморрагическую» поверхность. Склеротический ободок вокруг опухоли не обнаруживается. Гистологически выявляют клеточную соединительнотканную строму, примитивные костные балки, массы остеоида, многочисленные мелкие кровеносные сосуды, остеобласты и остеокласты. Цитологическая картина неспецифична (рис. 39). При дифференциальной диагностике остеобластомы должны учитываться хронический костный абсцесс, периЪститы разной этиологии, медуллярная остеома и др. Б. Промежуточные опухоли 1. Агрессивная (злокачественная) остеобластома. Термин «агрессивная (злокачественная) остеобластома» предложен для описания опу- Глава IX 221 холей, имеющих строение остеобластомы, но локально агрессивных и имеющих тенденцию к рецидивированию в той же области (Schajowicz F., Lemos, 1976). Возраст больных колеблется в широких пределах как у мужчин, так и у женщин. Опухоли обнаруживаются в позвоночнике, длинных трубчатых костях, подвздошных костях, черепе, костях стопы и др. Рентгенологически очаг поражения очерчен четко, местами кортикальный слой истончен или разрушен, с врастанием в смежные мягкие ткани. Гистологически опухоль имеет общее строение остеобластомы с остеобластами, носящими признаки атипии. Остеоидно-костные структуры располагаются в толще клеточно-волокнистой ткани с большим содержанием тонкостенных кровеносных сосудов. Местами остеобласты образуют крупные скопления или островки остеоидных масс. Ядра части остеобластов крупные «эпителиального» вида, со светлой цитоплазмой. Митотическая активность умеренная. Опухоль не содержит хрящевых включений. В значительном количестве видны гигантские клетки типа остеокластов. Метастазы даже при рецидивировании не определяются. В. Злокачественные костеобразующие опухоли (остеосаркомы) Этот термин следует применять для обозначения злокачественных опухолей, способных продуцировать остеоидное и костное вещество. По-видимому, источником возникновения остеосаркомы являются клетки, детерминированные в направлении остеогенеза, и недифференцированные мультипотентные клетки мезенхимального генеза (Т.П.Виноградова, 1973). Остеогенная саркома — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль костей. Заболевание развивается преимущественно в детском, подростковом и юношеском возрасте, что дает основания предположить связь бластоматозного процесса с периодом усиленного роста костей. С меньшей частотой остеосаркома развивается в более поздние возрастные периоды. В старших возрастных группах остеосаркомы возникают у больных с болезнью Педжета. Мужчины заболевают приблизительно в 2 раза чаще женщин. Наиболее частые локализации процесса — бедренная, большеберцовая и плечевые кости — их метафизарные отделы. Описаны случаи внескелетного развития опухоли — в матке, молочной железе, почках и в других органах. Клинически заболевание вначале проявляется болями, припухлостью, местной гиперемией, усилением венозного рисунка в зоне патологическо-. го очага. Позднее, в ближайшие месяцы, нарастает анемия, деформация пораженного костного органа, возникают патологические переломы. Течение остеогенной саркомы злокачественное. Известна склонность опухоли рано давать обширные гематогенные метастазы, в частности в легкие, другие кости скелета, лимфоузлы. Рентгенологическая картина остеосаркомы различна, что определяется особенностями строения разных форм опухоли, локализацией и давно- 222 Глава IX стью процесса. В ранний период болезни рентгенологическая картина неспецифична: в очаге поражения находят нечетко очерченный очаг разрежения или локального уплотнения структуры, не выходящего за пределы анатомических контуров костного органа. Позднее появляются признаки деструкции компактного костного вещества, утолщение пораженного отдела кости. Разрушение опухолью кости распространяется по ее длине и в сторону мягких тканей. Границы поражения всегда нечеткие. При рентгенологических и патоморфологических исследованиях различают три основных варианта опухолевого процесса: 1) остеопластический, с выраженным построением обызвествляющихся костных структур; 2) остеобластический, при котором в опухоли резко преобладает клеточная пролиферация; 3) смешанная форма. Характерный рентгенологический признак остеосаркомы реактивные периостальные разрастания—спикулы, лучеобразно расходящиеся в разные стороны от поверхности периоста. Не менее характерен так называемый треугольник Кодмена (периостальный козырек), также отражающий на рентгенограмме реактивные периостальные разрастания у краев опухолевого очага, но не отслоения периоста, как это представлено в некоторых литературных источниках (рис. 40). Реактивные периостальные разрастания — один из ранних, специфичных признаков остеосаркомы, но не только ее: они могут быть найдены также при ряде процессов другого генеза — гемангиомах, травмах и т.д. Остеосклеротическая форма поражения рентгенологически имеет вид массивного опухолевого разрастания с беспорядочным расположением костных структур, имеющих различную плотность. Остеопластическая форма отличается нечетко очерченным остеолизом. Более выраженной рентгенологическая картина становится при разрушении кортикального слоя и распространения опухоли в мягкие ткани. Микроскопически остеосаркома также неоднотипна в зависимости от типа опухоли. Остеопластические (остеосклеротические) формы отличаются твердостью — очаговой или диффузной, неоднородностью ткани на распилах. Остеобластическая саркома на разрезе представлена беловатой или мозг ОБИДНОЙ тканью с очагами некроза, кровоизлияний, вкраплением костных структур, кистами. При крупных размерах опухоли важно составить четкое представление о топографии процесса и характере его распространения на смежные структуры, что наиболее лолно может быть изучено при сопоставлении распилов макропрепарата с его рентгенограммами (рис. 39,40). Остеогенная саркома отличается чрезвычайным клеточным полиморфозом. Учитывая разнообразие форм остеосарком, морфологический диагноз нужно ставить лишь после тщательного исследования нескольких кусочков, вырезанных из различных участков опухоли (рис. 41,42). Морфологический диагноз остеосаркомы обязательно должен основываться на двух компонентах: наличии саркоматозных клеток, продуци- Глава IX 223 Рис. 40. Остеосаркома а — рентгенограмма дистального отдела бедренной кости, очаги деструкции и уплотнения костной ткани (формирование «спикул»): 6 — гистотопограмма препарата «Треугольника Кодмена» — реактивные периостальные разрастания у краев опухоли — ранний признак остеосаркомы: в — периостальная поверхность бедренной кости, костные структуры, формирующие «спикулы» и «козырек» рующих остеоидное вещество, и новообразованных остеоидно-костных структур. При этом саркоматозные клетки бывают разнообразной формы, величины, лишь отдаленно напоминая остеобласты или плазматические клетки, так называемые «плазматизированные» остеобласты. Нередко клетки имеют сходство с фибробластами, хондробластами. В ядрах клеток, как правило, выявляется значительное количество атипичных митозов. Пестрота клеточного состава и своеобразие компоновки клеток иногда дают 224 Глава IX Рис. 41. Остеогенная саркома. а, б, в, г — гистологические варианты остеобластической и смешанной форм остеосаркомы Глава IX Рис. 42 . Остеогенная саркома с выраженной опухолевой остеопластикой. а, б, в — гистологические варианты остеобластической остеосаркомы 83ак -in 225 226 Глава IX основание для установления неправильного диагноза — фибросаркомы, хондросаркомы, полиморфноклеточной саркомы. В отдельных случаях анаилазия выражена настолько резко, что почти невозможно выявить остеогенетическую принадлежность опухолевого процесса. Отчетливый морфологический признак остеосаркомы, наряду с полиморфизмом клеток, атипизмом межклеточного вещества, — резкое извращение архитектоники патологических костных структур. При идентификации клеточных элементов определенное значение имеет гистологическое определение в клетках щелочной фосфатазы, количество которой повышено в клетках, дифференцирующихся в остеобластическом направлении. В метастазах строение опухоли обычно соответствует ее строению в основном очаге. Наряду с опухолевой тканью в толще остеосарком могут быть найдены фрагменты предсуществующего костного вещества, подвергающегося резорбции (Г.С.Беспалов, 1971). Приведенными выше типами остеогенной саркомы не исчерпывается многообразие ее форм. Большое значение в ранней диагностике остеосарком приобретает цитологическое исследование препаратов, полученных при пункционной биопсии. Цитологически трудно определить принадлежность опухоли к той или иной форме остеогенной саркомы, но сам диагноз ее может быть установлен. При цитологическом исследовании препаратов обращают внимание на наличие одиночных опухолевых клеток или их скоплений, располагающихся среди форменных элементов крови (А.И.Зубакина, 1961). Классификационная схема опухолей и опухолеподобных поражений костей ВОЗ (пересмотр 1994 году) выделяет так называемую центральную остеосаркому низкой степени злокачественности (анаплазии). Отличие ее заключается в слабо выраженной структурной атипии. Различают варианты, очень схожие с фиброзной остеодисплазией, неоссифицирующей фибромой, остеобластомой, хондромиксоидной фибромой и др. Диагноз представляет известные трудности и может быть установлен лишь с учетом клинико-рентгенологических данных. Опухоль захватывает любой отдел скелета, но чаще длинные трубчатые кости. Гистологически обнаруживают слабо выраженную анаплазию, признаки атипичного остеогенеза с афункциональной гистоархитектоникой. Опухоли отличаются склонностью к многократному рецидивированию. Юкстакортикальная остеосаркома (паростальная остеома, паростальная остеосаркома). Выделение синонима «паростальная остеома» не случайно, так как опухоль в ранний период развития имеет вид, особенно на рентгенограммах, именно остеомы. Этот момент подчеркнут и в «Международных классификациях опухолей костей» 1972,1994 годах, где отмечена высокая степень дифференцировки структуры и медленный характер роста этого вида опухоли. Паростальная остеома встречается сравнительно редко, преимущественно в возрастных группах 30-50 лет. Преобладающая локализация — Глава IX 227 бедренная, плечевая, большеберцовая кость. Описаны другие локализации, например, лопатка. Довольно типична рентгенологическая картина опухоли. Видны бугристые плотные массы костного вещества, окружающие почти по всей окружности метафиз пораженной кости. Поверхность опухоли фестончатая. Зона прикрепления опухоли к поверхности кости имеет вид узкой полоски просветления, хотя сама опухоль плотно прилежит к поверхности диафиза. Периферические отделы выглядят разреженными. При рентгенологическом исследовании следует проводить дифференциальный диагноз с оссифицирующим миозитом, посттравматическими оссификатами. Клинически опухоль течет много лет (описаны случаи 20-летней давности), достигая при этом крупных размеров. Особенность опухоли - почти обычное ее рецидивирование после удаления, заканчивающееся в конечном итоге истинным саркоматозом с метастазами, в частности в легкие. Макроскопически юкстакортикальная саркома имеет вид массивного костного бугра, прилегающего широким основанием к периостальной поверхности метадиафиза, но не внедряющегося в кортикальный слой. На распиле опухоль компактная, с включением мягкотканных участков — волокнистой или хрящеподобной ткани (Т.П.Виноградова, 1973). Гистологически одна и та же опухоль в разных участках имеет неодинаковое строение. Обычно преобладают довольно плотные массы костного вещества с выраженной иррегулярностью строения. Другой компонент — ткань, сходная с тканью фибросаркомы, хондросаркомы, но включающая большее количество атипичных клеток, фигур митозов в ядрах, островков патологического костеобразования. Между перекладинами залегает нежноволокнистая ткань, обладающая остеогенными потенциями. Периферические отделы опухоли в большом количестве содержат клеточноволокнистые структуры. Возможна инфильтрация опухолевой ткани в смежные структуры, например в мышечную ткань. По-видимому, опухоль имеет периостальное, а не параоссальное происхождение, учитывая ее «привязанность» к определенным (метаэпифизарным) отделам кости. При дифференциальном диагнозе надо иметь в виду посттравматический периостит, оссифицирующий миозит, костно-хрящевые экзостозы, остеомиелит (склерозирующие формы), а также фиброзную остеодисплазию, опухоль Юинга и остеому. Диагностика паростальной остеомы должна проводиться только с учетом клинико-рентгенологических данных, сопоставляемых с результатами микроскопического исследования. Цитологическая идентификация опухоли трудна, а нередко невозможна. Остеосаркома (периферическая «периостальная», «остеогенная саркома»). Ее отличием является характерная рентгенологическая картина и веретеновидная форма опухолевого поражения — без выраженного или умеренного эрозирования кортикального слоя. Периостальная остеосаркома возникает из элементов надкостницы и располагается кнаружи от кортикального слоя. 228 Глава IX Опухоль чаще всего обнаруживают в диафизе большеберцовой или бедренной кости. Гистологически характерно сочетание хрящевого, костного, фиброзного и остеоидных компонентов с возможным преобладанием любого из них. Чаще это поля и островки атипичного хряща, разделенного на дольки соединительнотканными прослойками. Поверхностная «юкстакортикальная» остеосаркома высокой степени злокачественности — редкая форма остеосаркомы, отличающаяся агрессивным клиническим течением, поверхностным расположением в кортикальном слое. Гистологически не отличается от типичной внутрикостной высокозлокачественной остеосаркомы. ** «,Саркома Педжета». Развивается в кости при деформирующей остеодйстрофии (остозе). Рентгенологические признаки практически не отличаются от признаков болезни Педжета костей. Гистологически при «саркоме Педжета» находят тот или иной вариант остеосаркомы, хондросаркомы, злокачественной гистиоцитомы, гигантоклеточных опухолей и др. Пострадиационные остеосаркомы. Уже после открытия рентгеновских лучей в 1895 году появились сообщения о развитии сарком в костной ткани, подвергшейся действию ионизирующей радиации (Н.А.Краевский, Н.Н.Литвинов, 1959). Вопрос о развитии костных опухолей под влиянием облучения приобретает в последнее время большую актуальность. «Лучевая» остеосаркома может локализоваться в любой кости, попавшей в зону облучения. При рентгенологическом исследовании обнаруживают чаще остеопластические формы остеосарком. Многообразие гистологических форм лучевых остеосарком подтверждено многими авторами (С.Д.Фомин, Р.И.Гунько, 1991). Подтверждение лучевой природы остеосаркомы должно быть отражено в анамнезе, локализацией лучевой терапии, достоверными гистологическими данными о связи облучения с местными изменениями. П. ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ А. Доброкачественные опухоли 1. Хондрома. Опухоль из хрящевой ткани, наиболее напоминающей по структуре гиалиновый хрящ. Доброкачественные хрящеобразующие опухоли — сравнительно частое заболевание, но происхождение их именно из хрящевой ткани спорно и не всегда доказано. При рассмотрении хондром не следует отождествлять их с костно-хрящевыми экзостозами и множественным хондроматозом костей, которые относят к диспластическим, пограничным с опухолевым процессам. Глава IX 229 Наиболее часто хондромы возникают в тех костях, которые в эмбриональном периоде претерпевают энхондральную трансформацию. По чисто внешним признакам типа роста хондромы подразделяют на экхондромы, энхондромы и периостальные хондромы. Однако Т.П.Виноградова (1973) подчеркивает, что такое разделение часто невозможно, противоречиво и не подтверждается характером распространения опухолевого процесса. Возраст больных колеблется от 5 до 70 лет, но наиболее часты хондромы в возрастных группах от 20 до 40 лет. Хондромы нередко локализуются в коротких трубчатых костях кистей, ближе к эпифизам, стопах, бедренной и плечевой костях, ребрах, тазовых костях, височных костях черепа. Описаны внескелетные локализации хондромы, например и языке (К.В.Халнмов, 1960). Опухоли отличаются медленным, иногда многолетним ростом. Топографически можно различать центральные, т.е. внутрикостные, хондромы и периферические, периостальные (юкстакортикальные). Рентгенологически хондрома выглядит как довольно четко очерченный очаг деструкции кости округлой формы, располагающийся в ее центральных отделах или ближе к периостальной поверхности. Клиника хондром нетипична, часто они бессимптомны. Опухоль чаще проявляется болями, спонтанными переломами, умеренной деформацией костного органа при периферической ее локализации. При активизации роста хондромы «отодвигают», но не инфильтрируют окружающие ткани. Давно известна склонность хондром рецидивировать, иногда многократно, после удаления. Микроскопически хондромы имеют гладкую или бугристо-дольчатую поверхность, округлую форму. На разрезе опухоль гомогенного вида, нередко с очажками некроза, кровоизлияний, неравномерного ослизнения, иногда с вкраплением извести, реже костных структур. Кровоснабжение хондром слабое. Гистологически хондромы представлены атипичным гиалиновым хрящом, напоминающим по структуре нормальный зрелый гиалиновый. Основное отличие опухолевой ткани от нормального гиалинового хряща состоит в неправильном, беспорядочном распределении клеток в основном веществе, нарушении соотношений между клетками и межуточным веществом, выраженном атипизме, вплоть до уродливости ядер, хрящевых клеток. Последнее обстоятельство создает значительные трудности при дифференциальной диагностике хондром и хондросарком. Митозы при этом в размножающихся клетках не обнаруживаются. Ядра в большинстве клеток единичные. Для хондром скорее правилом, чем исключением, являются участки дистрофии — ослизнение, обызвествление, оссификация, некроз и т.д. Гистотопографическое изучение хондром позволяет обнаружить некоторые особенности в расположении клеток в опухоли. По периферии чаще определяются уплощенные клетки, вблизи очагов обызвествления или ос- 230 Глава IX сификации клеток больше, они мельче и чаще могут быть ошибочно приняты за саркоматозные (С.ИЛипкин, 1966). При цитологических исследованиях пу нктатов хондром (окраска по Лейшману), как правило, находят типичные хрящевые клетки разных размеров в зависимости от участка, из которого получен материал. Среди клеток преобладают одноядерные формы и небольшое количество двуядерных. В клетках определяются единичные митозы. Между клетками обнаруживается некоторое количество бесструктурного основного вещества. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике между хондромами и хондросаркомами, так как обилие клеток в пролиферирующих хондромах и не всегда высокая степень их зрелости производит впечатление хондросаркомы. 2. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) — одно из распространенных поражений костей. Существует мнение, что костно-хрящевые экзостозы, направляемые из клиники на исследование под неправильным диагнозом «остеохондрома», — проявление нарушения роста и развития, а не опухоль костной ткани (Т.П.Виноградова, 1973). Костно-хрящевые экзостозы бывают единичными и множественными. Количество их в отдельных наблюдениях достигает несколько десятков. Наиболее частые локализации костно-хрящевых экзостозов - наружная поверхность вблизи эпифизов длинных трубчатых костей, т.е. в зоне расположения ростковых хрящевых пластинок. Кроме того, эти образования могут возникать на ребрах, лопатках, позвонках. Рентгенологически экзостозы имеют четко очерченные контуры. Структура их у основания без заметной границы переходит в структуру кости. Кортикальный слой имеет замыкающую пластинку, общую с костным органом. Макроскопически в экзостозе можно различить костную основу и наружный хрящевой покров. Вид материала зависит от способа его хирургического удаления (частичное спиливание, «раскусковывание» и т.д.). Размеры экзостозов разные, обычно небольшие. На распилах экзостозы имеют губчатую, реже компактную структуру, иногда хрящевые включения. В поверхностных наружных отделах почти всегда определяется неровный слой гиалинового хряща. Толщина хрящевого покрова в разных участках неодинаковая. При гистологическом исследовании костная ткань в экзостозе имеет губчатое строение, хрящевые клетки неравномерной величины, расположены беспорядочно. На границе хрящевой и костной структур иногда можно обнаружить признаки продолжающегося энхондрального окостенения. С клинической точки зрения костно-хрящевые экзостозы опасны при появлении в них признаков малигнизации. При озлокачествлении из костно-хрящевых экзостозов могут развиваться различного типа саркомы — фибросаркома, хондросаркома, остеосаркома. Дифференциальный диагноз при костно-хрящевом экзостозе следует проводить в основном с хондромой, от которой экзостоз отличается боль- Глава IX 231 шим приближением структуры хряща и кости к нормальным хрящевым и костным структурам, типичным соотношением хрящевых (поверхность) и костных структур (костная основа). При малигнизации в препаратах должны быть обнаружены структуры, характеризующие те или иные формы сарком. 3. Хондробластомя (эпифизарная хондробластома, опухоль Кодмена). Как самостоятельная нозологическая форма выделена Джеффи и Лихтенштейном в 1942 году. Название опухоли происходит от слова «хондробласт», клетки — предшественницы хондроцита. В практической работе хондробластому нередко неверно оценивают как саркому. В. А .Талантов и Т.В.Белышева (1976) считают, что хондробластому следует рассматривать в группе гигантоклеточных опухолей. Т.П.Виноградова (1960) отмечает, что хондробластома имеет «тесное отношение» к остеобластокластоме. Она является типом опухоли, переходным от хрящевой к остеогенной, источник дифференцировки костных и хрящевых клеток у них единый. Опухоль встречается сравнительно редко. Четких данных о поле и возрасте больных в литературе не представлено, хотя имеются сведения о большой частоте поражения лиц в возрасте 10-20 лет. Преимущественная локализация процесса — проксимальные эпифизы и метафизы длинных трубчатых костей, хотя могут поражаться другие отделы костно-суставного аппарата, кроме костей черепа. Описанные опухоли небольших размеров (1-5 см в диаметре), с довольно характерной рентгенологической картиной. На рентгенограммах определяется очаг просветления округло-неправильной формы, окруженный узкой зоной остеосклероза. Возможны периосталы i we реактивные наслоения, иногда резорбция кортикального слоя, что не должно быть оценено как показатель малигнизации. Макроскопически опухоль—четко очерченный очаг рыхлой серо-желтой ткани. Решающим, как подчеркивает Т.П.Виноградова (1973), является микроскопическое исследование. Хондробластома характеризуется обилием однотипных округло-полигональных клеток с крупными ядрами. Клетки тесно прилежат друг к другу, составляя поля, островки. Ядра клеток занимают большую часть цитоплазмы, они резко гиперхромные, с немногочисленными митозами. Встречаются диффузно разбросанные многоядерные клетки типа остеокластов. Между клетками находится то или иное количество гомогенного основного вещества, которое в отдельных случаях приобретает явно хрящевой характер. В большинстве хондробластом можно обнаружить очажки некроза, кровоизлияния, обызвествления, отдельные остеоидные балочки, кровяные кисты. Особенностью хондробластом являются участки, где кровоснабжение осуществляется как в гигантоклеточных опухолях. Другая особенность хондробластом — отложение известковых солей не только между клетками, но и в их цитоплазме. 232 Глава IX Хондробластомы диагностируются редко, особенно в ранний период, из-за недостаточного знакомства врачей с этой патологией, неверной ее оценкой при клинико-рентгенологическом и патогистологическом изучении материала. Чаще всего хондробластомы относят к саркомам, хондромам, хондросаркомам на основании лишь обилия клеток, кажущегося их атипизма вследствие гиперхроматозаядер. При дифференциальной диагностике следует учитывать мономорфность клеточного состава при хондробластоме, редкость митотических фигур, отсутствие нарастающей деструкции смежного костного вещества. л При цитологических исследованиях в препарате видны клетки, напоминающие хрящевые, остеокласты, детрит. Цитологический диагноз хондробластомы должен быть описательным. Злокачественные формы хондробластомы известны сравнительно мало (Р.Е.Житницкий, 1965, С.И.Липкин, 1995), хотя приводятся убедительные гистологические данные о возможности озлокачествления хондробластом. В целом вопрос об озлокачествлении хондробластом остается открытым. 4. Хондромиксоидная фиброма — доброкачественная хрящевая опухоль костей. Клинически опухоль не имеет каких-либо характерных признаков. Ранее ее включали в группу хондросарком на основании обнаружения в опухоли гиперхромных, часто уродливых, создающих впечатление атипичных клеток. Возрастная, половая характеристика больных неотчетливая, хотя некоторые авторы указывают наиболее поражаемую возрастную группу — 20-30 лет. Опухоль развивается в костях, возникших на основе хрящевой закладки, преимущественно в длинных трубчатых костях нижних конечностей, реже в верхних, а также в костях таза, ребрах, позвонках. Чаще она расположена в метафизарной области или вблизи нее. Рентгенологическая картина опухоли неспецифична. В соответствующих участках костей находят округлый очаг просветления, достигающий довольно крупных размеров (до 6-8 см), окруженный реактивным узким остеосклеротическим ободком. При субпериостальной локализации возможна резорбция кортикальной пластинки и «выход» опухоли за пределы кортикального слоя, что не следует оценивать как показатель опухолевого роста. Клиника опухоли неотчетливая, течение заболевания длительное и, как правило, доброкачественное. Макроскопически опухоль имеет вид плотного узла. Ткань на разрезе однородная, сероватая, напоминает хрящевую, богато васкуляризированную. Кость в зоне расположения узла может быть утолщенной, но с истонченным кортикальным слоем. Хондромиксоидная фиброма характеризуется своеобразной дольчатостью вследствие «сгущения» клеток вокруг сосудов (Т.П.Виноградова, С.И.Липкин, 1974). Клетки, составляющие ее, в основном мелкие, вытянутые или звездчатые. Между ними располагается инородное межклеточное вещество. В других отделах этой опухоли Глава IX 233 Рис. 43. Хондрамиксоидная фиброма. а — своеобразная дольчатостъ опухоли вследствие «сгущения» клеток вокруг сосудов; б — мцксоматоз в центре опухоли; в — ослизнение ткани по периферии клеточных скоплений 234 Глава IX находят ткань хрящевого характера, пучки коллагеновых волокон, участки миксоматоза, обызвествленные островки, реже остеоидно-костные структуры (рис. 43). Среди клеток обнаруживают единичные, а иногда составляющие поля крупные уродливые клетки с гиперхромными ядрами - остеокласты. Нередки двуядерные клеточные формы. Наличие этих клеток, производящих впечатление атипичных, дает повод для заключения о саркоме. Озлокачествление опухоли наблюдается исключительно редко. -* Гистохимическое исследование хондромиксоидных фибром показывает, что правильнее их обозначать как фибромиксоидные или миксоидные хондромы (Т.П.Виноградова, 1973). В опухолях возможны участки типа хондробластомы, что выявляет их сродство с хрящевой тканью. Комбинация в опухоли гистологических признаков хондробластомы, хондромиксоидной фибромы и остеобластокластомы позволяет думать о существовании переходных форм между ними. При дифференциальной диагностике следует исключить признаки, характеризующие хондросаркому, миксосаркому. Против саркомы свидетельствует отсутствие яркого атипизма, митозов, а главное, архитектоника опухоли, резко отличная от архитектоники всех известных видов сарком. Б. Злокачественные опухоли 1. Хондросаркома. ВОЗ (1994) выделяет «обычную», «первичную» и «вторичную» хондросаркому. Источником развития хондросарком, по-видимому, могут быть: 1) персистирующие остатки эмбрионального хряща и полипотентные камбиальные клетки мезенхимального происхождения (первичные хондросаркомы); 2) элементы ранее существовавшей хондромы — вторичные хондросаркомы. Деление на первичные и вторичные хондросаркомы признается не всеми исследователями-морфологами, но имеет прогностическое значение в клинике. Первичные саркомы чаще возникают у молодых людей и протекают злокачественнее. Вторичные саркомы развиваются преимущественно в старшем возрасте и развиваются значительно медленнее. Возраст больных хондросаршмой — 30-60 лет, хотя описаны случаи возникновения опухоли у лиц моложе 20 и старше 60 лет. В клинической картине в ранний период заболевания, особенно при глубокой локализации, опухоль почти ничем себя не проявляет. Позднее возможны боли, небольшие ограничения движений. Метастазы при хондросаркомах возникают реже, чем при других злокачественных опухолях костей (В.Д.Чаклин, 1974). Т.П.Виноградова (1973) подчеркивает, что клетки хондросаркомы обладают высокой способностью к имплантации при удалении опухоли, что предопределяет необходимость осторожного выделения ее с широким иссечением окружающих тканей. Глава IX 235 Рис. 44. Хондросаркома. а, б, в, г — гистологическиеварианты хондросарком Преимущественная локализация хондросарком — длинные трубчатые, тазовые кости, ребра. Реже поражаются кости стоп и кистей, черепа. По отношению к костному органу хондросаркома может быть центральной и периферической (юкстакортикальной). В литературе описаны и внекостные формы хондросарком. 236 Глава IX Рис. 45. Хондросаркома. а, б— резкий политрофизм опухолевых клеток; 6 — участки фибропластики в саркоматозной ткани Глава IX Рис. 46. Центральная хондросаркома. а, б, в, г — различные участки опухоли 237 23S Глава IX Рентгенологически при центральном расположении хондросаркомы выявляется очаг деструкции с нечеткими контурами, в толще которого иногда видны мелкоочаговые петрификаты и оссификаты. При периферической локализации на рентгенограммах определяются плотные образования, прилежащие к поверхности кортикального слоя, и также костные структуры, содержащие вкрапления известковых солей. Макроскопически опухоль представляет собой узел плотноэластической консистенции, нечетко отграниченный от соседних тканей. Размеры узла разные, поверхность дольчато-бугристая, опухоль имеет белесоватую капсулу. На разрезе ткань сероватая, нередко с дистрофическими изменениями в виде обызвествления, ослизнения, с кровоизлияниями, очажками некроза. Размеры опухоли, как и отношение ее к окружающим тканям, определяемое на распилах препаратов, имеют диагностическое значение. Крупные (больше 3 см в диаметре) уже подозрительны в отношении малигнизации, как и прорастание опухолевой ткани в смежную костную ткань, мягкотканные образования суставов. Описаны хондросаркомы размерами около 30x28 см и весом около 6680 г (Ю.Б.Садовина, И.Н. Лупуляк, 1987). При выраженных дистрофических изменениях ткань опухоли может быть настолько разжиженной, что производить вырезку такого материала можно лишь после предварительной его фиксации. Микроскопическая характеристика хондросарком отличается разнообразием структур. Дифференциация доброкачественных и злокачественных хрящевых опухолей нередко очень трудна и не имеет общепринятых критериев (рис. 44,45,46). Гистоструктура хондросарком различна в зависимости от зрелости хрящевой ткани, но общее для всех хондросарком — неоднородность строения даже одной и той же опухоли в разных ее участках. Хондросаркомы богаты клеточными элементами, особенно в периферических отделах опухоли. Иногда удается проследить дольчатость строения опухоли. Всегда выражен полиморфизм клеток вплоть до появления резко анапластичных, уродливых клеточных форм. Встречаются фигуры митозов, вообще не свойственные нормальной хрящевой ткани. Ядра клеток на больших увеличениях имеют зубчатые очертания (С.И.Липкин, 1966), встречается значительное количество двуядерных клеток. Нередко клетки утрачивают «хрящевой вид», становятся мелкими, гиперхромными. В межклеточном веществе клетки распределяются неравномерно. Межуточное вещество хондросарком также имеет признаки атипизма — лишено плотности и базофилии окраски, утрачивает вид сплошных полей, ослизнено, окрашивается неравномерно или вообще не определяется в отдельных участках опухоли. В ее ткани находят обширные очаги некроза, кровоизлияния. Важный гистологический признак хондросаркомы—внутрисосудистый рост клеточных комплексов, обнаруживаемых даже макроско- Глава IX 239 пически в просвете крупных сосудов (С.В.Каграманов, К.Ю.Гулькевич, 1967). Иновда в хондросаркомах выявляют признаки костеобразования, что дает повод для обозначения их остеохондросаркомами, что неверно. В хондросаркомах при гистологическом исследовании можно встретить очаги неизмененной, нормальной хрящевой ткани. Наибольшие диагностические трудности представляют высокодифференцированные хрящевые опухоли, не несущие явных черт клеточного атипизма, тем более, что метастазировать могут опухоли, особенно рецидивирующие, строение которых не внушает опасения. В поисках признаков малигнизации ценное подспорье — определение в ядрах опухолевых клеток полового хроматина, процент которого при хон-' дросаркоме снижается (М.С.Русакова, 1966). Для гистологического диагноза хондросаркомы необходим тщательный поиск признаков атипизма клеток, особенно атипичных митозов, избыточное количество двуядерных форм, внутрисосудистое расположение хрящевых клеток, атипизм межуточного вещества, наличие большого количества клеток со светлыми («пухлыми») ядрами и гигантских хрящевых клеток с крупноглыбчатым хроматином в ядрах. При цитологическом исследовании мазков, полученных при пункции хондросаркомы, находят значительное количество атипичных хрящевых клеток, значительно преобладающее над основным веществом. Клетки опухоли располагаются разрозненно, хаотично. Форма клеток самая различная (А.С.Петрова, В.Г.Соколова, 1974). Ядра клеток неоднородны, иногда очень крупные, встречаются двуядерные формы. Межуточное вещество имеет неравномерную окраску. Возможно обнаружение в мазках участков детрита. Наибольшие диагностические трудности возникают при цитологическом исследовании зрелых хондросарком, где поставить этот диагноз почти невозможно. Классификация ВОЗ (1994) выделяет «дифференцированную» хондросаркому — опухоль, в которой структуры «обычной» хондросаркомы прилежат к участкам низкодифференцированной опухоли, напоминающей злокачественные варианты фиброзных или мезенхимальных злокачественных опухолей. Диференцированная хондросаркома — одна из наиболее злокачественных «агрессивных» остеосарком, нечувствительных к лучевой терапии. 2. Юкстакортикальная хондросаркома, выделенная в Международной классификации в отдельную нозологическую форму, развивается паракортикально, представляет собой хрящевой аналог юкстакортикальной остеосаркомы. По клиническим данным периферические хондросаркомы растут медленно, прогноз при них боле благоприятный, опухоль даже без лечения существует несколько лет, не давая метастазов, хотя прогноз зависит также и от их локализации. Встречается эта опухоль гораздо реже, чем центрально расположенные. 240 Глава IX 3. Мезенхимальная хондросаркома. Её «Международная гистологическая классификация костных опухолей» костей определяет как злокачественную, характеризующуюся наличием более или менее дифференцированных хрящевых клеток вместе с богатой сосудами веретеноклеточной и круглоклеточной «мезенхимальной» тканью. Таким образом, хондросаркома выделяется двумя компонентами структуры: наличием слабо дифференцированных «стромальных» или «мезенхимальных» клеток и островков, полей высоко дифференцированной хрящевой ткани. Природа «мезенхимальных» клеток полностью не установлена. Опухоль встречается очень редко, течение ее длительное, но злокачественное. Имея малые размеры, опухоль отличается большей агрессивностью (О.В.Акимов, 1991). w Т.П.Виноградова (1973), подчеркивая неудачность термина «мезенхимальная хондросаркома», относит эту форму к резко анаплазированным хондросаркомам и считает, что изучена она еще слишком мало, чтобы высказаться о ней определенно. 4. Светлоклеточная хондросаркома. В отечественной литературе впервые описана в 1983 году (С.И.Липкин, 1983). Опухоль обычно деформирует суставной конец пораженной кости, имеющий «вздутый» вид. Наиболее характерным и постоянным гистологическим признаком является наличие мономорфных светлых («пузырчатых») клеток, разделенных на дольки с многочисленными капиллярами. Типично обилие гигантских многоядерных клеток. Рентгенологически имеет доброкачественный вид, размеры опухоли от 5 до 25 см. Светлоклеточные хондросаркомы способны продуцировать как остеоид, так и опухолевые костные структуры. Атипия клеток умеренная, митозы редки. По мнению Т.П.Виноградовой (1973) светлоклеточная хондросаркома — своеобразная «промежуточная» форма между хрящевыми и остеогенными опухолями. В классификации ВОЗ (1994) рассматривается возможность выделения «злокачественной хондробластомы». Мнение это не разделяет большинство авторов, изучавших эту опухоль. По-видимому, в большинстве случаев имели место постлучевые остеосаркомы или «диагностические ошибки» (Ю.Н.Соловьев, 1998). III. ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ (ОСТЕОКЛАСТОМА) В отечественной литературе чаще применяют термин «остеобластокластома». До сих пор обсуждается вопрос о правомерности отнесения ее к истинным опухолям, хотя в морфологической литературе утвердился взгляд на это образование как на опухолевый процесс. Глава IX 241 Остеобластокластома — одна из наиболее частых опухолей костей. Различают доброкачественную и злокачественную формы. Встречается преимущественно в возрасте 20-^Ю лет с почти одинаковой частотой у лиц женского и мужского пола. Редка в более молодом возрасте. Преимущественная локализация доброкачественных остеобластокластом — длинные трубчатые кости — дистальные отделы бедренных и лучевых костей, проксимальные отделы бедренных и лучевых костей, проксимальные отделы большеберцовых, плечевых. Реже опухоль обнаруживают в других отделах скелета, в частности в челюстях. Описаны единичные случаи диафичарной и внекостной (легкие) локализации (А.Е.Колосов, С.В.Ржанков, 1992). Возникнув в метафизе, опухоль распространяется на эпифиз, в полость сустава, но не разрушает суставной хрящ. Рентгенологически различают ячеисто-трабекулярную и литическую формы остеобластокластом. При этом еще не вполне ясно, отдельные ли это формы или две фазы развития одного и того же опухолевого процесса (С.А.Рейнберг, 1964). На рентгенограммах пораженной кости при ячеистой форме находят очаг просветления, разделенный костными перегородками. Следует подчеркнуть ошибочность впечатления о наличии в опухоли костных перегородок, создающегося вследствие проекции измененной костной ткани кортикального слоя на опухоль. Литическая форма имеет вид сплошного, равномерного мягкотканного образования. Кортикальный слой при обеих формах опухоли истончается, частично резорбируется. Периостальные реактивные структуры при этом не возникают, что может привести к патологическому перелому. Клиническая картина при остеобластокластоме характеризуется болями, припухлостью, обусловленной «вздутием» кости и неровностью ее поверхности в зоне поражения. Течение болезни обычно длительное. Отмечают озлокачествление опухоли после рентгенотерапии. Описаны случаи метастазирования остеобластокластом без морфологических признаков озлокачествления в основном очаге. Макроскопически ткань опухоли очерчена нечетко, цвет ее белесова-тый, чаще пестрый за счет чередования участков кровоизлияний и некрозов. Опухоль как бы заключена в тонкую, местами прерывающуюся костную оболочку. В толще опухоли выявляются кисты, содержащие кровянистую или серозную жидкость. В некоторых наблюдениях кисты достигают больших размеров. При хирургическом вмешательстве их нередко выскабливают из костного ложа, вследствие чего опухоли оказываются разделенными на куски и при осмотре не удается составить представление об опухоли в целом. В таких случаях для патогистологического исследования берут материал in разных кусочков. Микроскопически в опухоли обнаруживают необычно большое количество гигантских миогоядерных клеток, очень сходных с остеокластами. 242 Рис. 47. Гигантоклеточная опухоль. Различные участки опухоли: а — обилие гигантских клеток; б —участки ксантоматоза; в —участки фиброза Глава IX Глава IX 243 Однако гигантские клетки отличаются от остеокластов большим количеством ядер и более крупными размерами, округлостью контуров клеток, наличием в цитоплазме вакуолей, иногда эритроцитов, капель жира. Гигантские клетки остеобластокластом — это опухолевые остеокласты. Располагаются они диффузно или в виде островковых скоплений (рис. 47). В окружности гигантских клеток видны многочисленные одноядерные, довольно однотипные клетки, составляющие основную массу опухоли. Ядра одноядерных клеток крупные, округлые, форма клеток округлая или округло-овальная* В общих чертах одноядерные клетки напоминают остеобласты. В одноядерных клетках нередко обнаруживают митозы. Т.П.Виноградова (1973) подчеркивает, что некоторые опухолевые остеобластические элементы напоминаюг по виду плазматические клетки, являясь плазматизированными остеобластами. В отдельных участках опухоли можно найти признаки костеобразования — мелкие остеоидно-костные структуры. Цитологическое исследование остеобластокластом выявляет в мазке среди клеток крови округлые одноядерные клетки с эксцентрически расположенным ядром. Наряду с одноядерными имеется то или иное количество гигантских клеток. В цитоплазме гигантских и одноядерных клеток часто выявляют гемосидерин. При малигнизации опухоли в цитологических мазках нарастает количество одноядерных клеток, вид которых становится заметно полиформнее, появляются вытянутые одноядерные клеточные формы. В цитологическом материале резко преобладают остеобластические клеточные формы, среди которых много полиформных клеток — крупных, отростчатых, веретенообразных, «лишенных» цитоплазмы. Их цитоплазма выглядит мелковакуолизированной. Гигантские клетки или не изменены, или имеют малые размеры, ядра в них гиперхромны и пикнотичны. В одноядерных клетках определяется значительное количество атипичных митозов. Особенность структуры остеобластокластом заключается в характере ее кровоснабжения. Сформированные сосуды обнаруживаются лишь в периферических отделах опухоли. В центральных участках эритроциты проходят по очень тонкостенным синусоидным и капиллярным сосудам, выявляющимся при обработке срезов на щелочную фосфатазу. Считают также, что эритроциты свободно циркулируют между клетками без отграничения их стенками сосудов. Скопление эритроцитов в отдельных участках опухоли приводит к феномену «заболачивания» опухоли, следствием чего является образование кист. Вначале стенкой кист становится опухолевая паренхима, далее стенка кисты становится фиброзной, утолщенной. С распадом эритроцитов связано с отложением в толще опухоли, главным образом в стромальных макрофагах, гемосидерина. В некоторых опухолях обнаруживают поля ксантомных клеток, количество которых бывает настолько большим, что структура остеобластокластомы определяется с трудом. Преобладание в опухоли фиброзной ткани, полей ксантомных или гигантских клеток привело к выделению фиброзной, ксантоматозной, гиган- 244 Глава IX токлеточной остеобластокластомы, что не всегда оправдано (Л.П.Кузьмина, 1956). Особенности кровотока в опухолях определяют возможность переноса опухолевых клеток с кровью в другие органы и ткани без малигнизации опухоли (фактически — метастазирование доброкачественных остеобластокластом). С рассеиванием клеток опухоли и способностью их к имплантации связывают частое рецидивирование опухолей после удаления опухолевого узла иногда спустя несколько лет после операции (Л.П.Кузьмина, В.С.Ягодовский, 1963). Остеобластокластома в различные периоды отличается разным темпом роста, что проявляется изменениями в гистроструктуре опухоли. При интенсификации роста гигантские клетки становятся крупнее, контуры их нечеткими, увеличивается количество ядер в них (до 100) (Л.А.Баран, 1965). Замедление темпов роста опухоли сопровождается уменьшением размеров гигантских клеток, уменьшением количества в них ядер, резким диффузным фиброзированием ткани. Доброкачественные остеобластокластомы» могут, по-видимому, озлокачествляться, что сопровождается метастазированием, в частности, в легкие. В литературе имеется достаточно много сообщений о малигнизации остеобластекластом под влиянием рентгенотерапии иногда спустя несколько лет после облучения. Диагноз этот устанавливается трудно, так как не выработаны единовые и удовлетворительные подходы к оценке признаков малигнизации. К таким признакам Т.П.Виноградова (1964) относит некоторый полиморфизм одноядерных клеток, становящихся крупнее; появление среди этих клеток большого количества одноядерных вытянутых форм, складывающихся в пучки; наличие в одноядерных клетках атипичных митозов. Сюда следует добавить нарастание числа одноядерных элементов с преобладанием их над гигантскими клетками, вакуолизацию ядер остеобластических клеток, повышенное формирование очагов некроза, уменьшение количества волокнистых структур. Злокачественная остеокластома — аналог доброкачественного варианта опухоли, являющийся, по существу, разновидностью сарком остеогенного характера (Т.П.Виноградова, 1973; Ю.В.Ланцман, 1990) Злокачественная Остеобластокластома развивается чаще в зрелом возрасте, прогноз ее более благоприятен. Критерии морфологического диагноза злокачественной остеобластокластомы неотчетливы. Локализация, рентгенологические признаки злокачественной остеобластокластомы в основном те же, что и при доброкачественной форме. Клинически опухоль развивается быстрее. При морфологическом исследовании опухоли обнаруживают общие признаки остеобластокластом двукомпонентность клеточного состава, интерстициальный тип кровотока и т.д. Однако злокачественный вариант опухоли отличается большим количеством одноядерных клеток, выраженных их атипизмом и полиморфизмом, обилием атипичных митозов. Глава IX 245 По-видимому, остеокластома занимает среди опухолей костей особое место. Большинство современных авторов рассматривает ее как потенциально злокачественное образование, при котором гистологические различия между доброкачественными и злокачественными формами непредсказуемы. Малигнизация остеокластом становится более очевидной после повторных хирургических вмешательств, воздействия лучевой терапии. iv. КОСТНОМОЗГОВЫЕ (КРУГЛОКЛЕТОЧНЫЕ) ОПУХОЛИ В группу костномозговых опухолей в «Международной гистологической классификации костных опухолей» включены саркома Юинга, ретикулосаркома и лимфосаркома костей, метастатическая нейробластома, овсяноклеточный рак и др. Их гистогенез, тканевая принадлежность, место в классификациях до конца не определены, хотя лечение и прогноз различных крупюклеточных опухолей значительно варьируют. 1. Саркома Юинга. Как самостоятельная форма выделена в 1921 году Юингом под названием «эндотелиома». До сих пор одни исследователи Считают саркому Юинга самостоятельной опухолью, другие причисляют ее к ретикулярным саркомам. Т.П.Виноградова (1973) пришла к выводу, что опухоль Юинга относится к сосудистым формам, и различает диффузный, эндотелиальный и перицитарный ее типы. Как правило, заболевание развивается и детском и подростковом возрасте (95% до 25 лет) (А.С.Петрова, В.П.Соколова, 1974), в подавляющем большинстве у лиц мужского пола. Описаны заболевания у полуторагодовалого ребенка и в 66-летнем возрасте. Опухоль развивается практически во всех отделах скелета, рано дает обширные метастазы, в частности в позвоночник, череп, что дает основание отдельным авторам (Lichtenstein L., 1970) относить саркому Юинга к мультицентричным злокачественным опухолям. В поздних стадиях болезни появляется анемия, истощение больных. Спустя 2-5 лет со времени появления первых признаков саркомы Юинга больные погибают. Срок выживаемости увеличивается при рентгенотерапии, к которой эта опухоль очень чувствительна (Ф.А.Херобян, И.Л.Тагер, 1973). Опухоль Юинга растет интенсивно, уже вскоре становятся заметными очаговые утолщения костных органов с разрушением их, характер дест-. рукции костной ткани напоминает остеомиелит. Рентгенологически, наряду с обширным разрушением кости, находят расширение костномозговой полости, периостальные слоистые костные напластования («луковичный периостит»). Ведущее место в диагностике принадлежит морфологическому исследованию. Макроскопически опухоль имеет вид мягкотканного образования, основная масса которого располагается в костномозговом канале. Проращенным оказывается кортикальный слой и смежные с ним мягкие ткани. Характерно распространение опухолевой ткани по длиннику кости — по рас- 246 Глава IX Рис. 48. Саркома Юинга. а — диффузное расположение опухолевых клеток; б— розеткообразование вокруг сосудов слоенному кортикальному слою. Вид опухоли на разрезах пестрый вследствие многочисленных некрозов, кровоизлияний, участков разжижения (рис. 48). Микроскопически опухоль состоит из большого количества тесно прилежащих друг к другу мелких клеток. Клетки округлые или полигональные, могут быть четко очерченными или расплывчатыми. Ядра занимают почти всю клетку, интенсивно базофильные. Видна мономорфность клеточного состава, отсутствие заметного полиморфизма. В клетках могут быть многочисленные митозы, цитоплазма часто содержит гликоген. Строма опухоли выражена очень слабо, аргирофильные волокна располагаются по периферии клеточных комплексов, в соединительнотканных прослойках. Взаиморасположение клеток, сосудов и волокнистых структур, их количественное соотношение определяют типы опухоли: диффузный, отличающийся высокой злокачественностью, клетки при котором лежат сплошными полями, почти лишен стромы и сосудов; эндотелиальный, при котором выражено образование множественных сосудистых полостей (наряду с обилием клеточных элементов); периiелиальный (гемангиоперицитарный), характеризующийся перисосудистым расположением клеток. В опухоли Юинга при микроскопическом исследовании нередко обнаруживают очаги некроза, кровоизлияния. Цитологически выявляют об- Глава IX 247 ширыые поля опухолевых клеток. Клетки имеют крупные округлые темные ядра с мелкозернистым хроматином, узкий ободок цитоплазмы. Встречаются фигуры митоза, детрит, нейтрофильные лейкоциты, эритроциты (А.С.Петрова, В.К.Соколова, 1974). Дифференциальный диагноз опухоли Юинга сложен. При исследовании необходимо исключить остеомиелит, миелому, ретикулярную саркому, невробдастому, ангиосаркому. 2. Ретикулосаркома кости выделена в самостоятельную форму сравнительно недавно. Клиническая картина заболевания неспецифична, преобладают неопределенные боли, иногда возникают патологические переломы, деформация костей. Преимущественный возраст больных ретикулярной саркомой 20-^0 лет, заболевают чаще мужчины. Клиническое течение по сравнению с остеогенной саркомой и опухолью Юинга относительно благоприятное — опухоль растет медленнее и позднее дает метастазы; радио- и рен ггеночувствительна. Рентгенологически картина процесса становится выраженной в поздний период болезни и заключается в прогрессирующей деструкции и разреже-. нии костной ткани. Разрушение костного органа более выражено на эндостальной поверхности кортикального слоя. Макроскопически опухоль находят в костномозговом канале, в промежутках между костными перекладинами. Ткань на разрезе беловато-серая, розоватая, с очагами некроза и кровоизлияний, консистенция опухоли мягкая. Микроскопически ретикулярная саркома мало отличается от ретикулосарком других локализаций. Опухолевые клетки обычно округлые, хорошо контурируемые, довольно полиморфные. Ядра клеток бобовидные, округло-овальные, содержат ядрышко. В опухолях всегда хорошо развита аргирофильная сеть. Иногда обнаруживаются единичные гигантские клетки. Часты атипичные митозы. Среди опухолевых клеток можно выявить нередко в больших количествах нейтрофильные и зозинофильные лейкоциты. Цитоплазма клеток не содержит гликогена. При цитологическом исследовании находят комплексы и разрозненные скопления клеток, отличающихся значительным полиморфизмом. Полиморфными выглядят ядра клеток и сами клетки, нередки «голые» ядра. Рисунок хроматина в ядрах равномерный, сетчатый (А.С.Петрова, В.К.Соколова, 1974). 3. Примитивная нейроэктодермальная опухоль мягких тканей и костей. Опухоли этой группы относятся к злокачественным мелкоклеточным опухолям мягких тканей и костей. (А.В.Смирнов, Ю.Н.Соловьев, 1995; П.А.Ревелл, 1993). Центральное место среди «периферических, нейроэктодермальных опухолей» занимает периферическая нейроэпителиома. При постановке диагноза важно определение возраста больных — опухоли развиваются в мягких тканях и в костях у детей, подростков и молодых людей. 248 Глава IX Гистологически опухоль сходна, но не идентична, с нейробластомой. Содержит солидные поля из мелких округлых клеток с гиперхромными ядрами, формирующие на отдельных участках розетки. Клеточные поля разделены прослойками фиброзной ткани. В отличие от нейробластомы в периферических нейроэпителиомах отсутствуют клеточные элементы с признаками дифференцировки ганглиозных и швановских клеток. Примитивные нейроэктодермальные опухоли сложны на обычном светооптическом уровне и требуют дальнейшей расшифровки. 4. Лимфосаркома кости выделена в самостоятельную группу в «Международной классификации костных опухолей», хотя исключительно редка. Практически установление первичности костного поражения при имеющихся очагах в других органах и тканях невозможно. По морфологическим проявлениям и классификационным подходам лимфосаркома кости неотличима от диффузных лимфосарком других локализаций. 5. Миелома (в отечественной литературе — миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера, плазмоклеточная миелома, ретикулоплазмоцитома) — один из сравнительно частых видов/влокачественного поражения скелета. В большинстве случаев миелома — множественное, системное поражение. Выделять «солитарную форму, по-видимому, нецелесообразно. Не все авторы считают миелому самостоятельной опухолью, считая ее одной из форм лейкозов. Заболевание возникает преимущественно в среднем возрасте, редко за 40 лет, чаще у мужчин. Клинически выявляют миелому при нарастании исхудания, анемии, упадка сил (нарушение белкового обмена), обнаружении в моче патологического белка Бене-Джонса, патологических переломов. Биохимически находят гиперпротеинемию, гиперкальциурию. Рентгенологически имеются множественные литические очаги как в одной и той же кости, так и в разных отделах скелета, системное разрежение костей, реже — остеосклероз. С большей частотой патологические очаги определяют в костях черепа, конечностей, позвоночнике («рыбьи позвонки»), ребрах, а также во внутренних органах (рис. 49). Прогноз при обнаружении миеломы плохой, заболевание (без лечения) заканчивается летально в сроки от нескольких месяцев до 2-5 лет. Макроскопически в костях (иногда даже без их распиливания) обнаруживают очаги сочной темно-красной ткани. Кости при этом пилятся легко, при сдавливании разламываются. Опухолевые очаги могут быть четко очерченными, но чаще распространяются в смежные отделы кости. На сагиттальных распилах позвоночника видно поражение многих, даже всех позвонков, признаки позвонково-дисковой диссоциации. В опухолевой ткани выявляются очажки некроза, разжижения ткани. Узлы опухолевой 249 Глава IX Рис. 49. Мш'.'нмин/н Гюм'чнь, миелама . а - - ренпь'еН1>,'1>амма черепа с множественными округлыми очагалш рсп/н'жснии; 6 по.ы миеломатозных клеток, напоминающих плшмоб'шсты, вы/шжен опухолевый полиморфизм ткани, разрушая костный орган, остаются в пределах кости, размеры очагов различные, часто мелкие. Микроскопическая картина миеломы характерна. В опухолевой ткани видны в основном два типа клеток— крупные, круглые, с широким, слабо базофильным ободком цитоплазмы, с центрально расположенным ядром и плазматические клетки (Русаков, 1959). Есть также переходные клеточные формы. Крупные клетки, по А.В.Русакову, — предшественники плазмоцитов. В опухоли могут встречаться двуядерные и анаплазированные клеточные формы. Разнообразие клеточных элементов в миеломах обусловлено, по-видимому, разным уровнем дифференцировки клеток. Миеломная болезнь осложняется переломами, амилоидозом, вторичными спинальными нарушениями при поражении позвоночника, почечной недостаточностью. Выделение солитарных форм имеет больше теоретическое и клиническое значение, так как нередко солитарные вначале формы далее превращаются во множественное поражение. Морфологическая структура при очаговом поражении идентична таким очагам при системной миеломе. • В диагностике миеломы большое значение имеет раннее применение цитологического исследования. V. СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ А. Доброкачественные опухоли В «Международной гистологической классификации опухолей костей» в группу А (доброкачественные опухоли) введены: 1) гемангиома; 2) лимфангиома; 3) гломусная опухоль (гломангиома). К неопределенным или 250 Глава IX промежуточным (группа Б) отнесены: 1) гемангиоэндотелиома: 2) гемангиоперицитома. В группу злокачественных сосудистых опухолей костей (группа В) включены: 1) ангиосаршма. Следует согласиться с мнением Т.П.Виноградовой (1973) о неотчетливости такой рубрикации сосудистых опухолей, спорности включения в классификацию отдельных форм, отнесения тех или иных форм к доброкачественным или злокачественным формам. 1. Гемангиома — доброкачественное поражение, состоящее из вновь образованных кровеносных сосудов капиллярного типа. Т.П.Виноградова (1973) среди ангиом различает капиллярную, венозную (кавернозную) ангиомы и геммагемангиому. Ангиомы костей встречаются относительно редко. В описаниях ряда авторов, несомненно, ошибочно отнесены к опухолям очаговые ангиоматозы, варикозные расширения вен, обнаруживаемые, например, в позвонках (В.В.Некачалов, 1981). Клинические проявления ангиом далеко не всегда достаточно отчетливы. Течение их в основном бессимптомно. Наиболее частые внутрикостные локализации — в черепе и позвоночнике, реже — в длинных трубчатых костях, костях таза, челюстей. Возникновение ангиоматоза может быть солитарным или множественным. При последнем нередко сочетание с ангиомами в других органах и тканях (кожа, печень). Наиболее часто в костях выявляют рентгенологически и соответственно в послеоперационном материале кавернозные ангиомы. Рентгенологически они имеют вид нечетко очерченного очага разрежения. С большей достоверностью рентгенологическое заключение может быть дано после контрастной рентгенографии. Макроскопически, особенно на распилах, кавернозные ангиомы имеют вид темно-красных очагов, в составе которых можно обнаружить полости, заполненные кровью. По периферии темно-красных очагов определяются костные структуры. Капиллярные ангиомы макроскопически представляют собой мелкие белесоватые узелки, принадлежность которых к ангиомам устанавливают после микроскопического исследования. Микроскопическое строение ангиом подобно строению доброкачественных сосудистых опухолей в мягких тканях. Следует, однако, подчеркнуть, что присутствие в костном органе сосудистой опухоли изменяет структуру костной ткани, окружающей опухоль. Костные перекладины перестраиваются, частично рассасываются или, напротив, становятся массивнее, приспосабливаясь к изменившимся условиям гемодинамики. К геммагемангиомам относят своеобразную капиллярную ангиому, часть «сосудов» которой представлена ветвящимися тяжами из эндотелиальных клеток, лишь местами имеющими просвет (Виноградова, 1973). 2. Лимфангиомы костей встречаются крайне редко, строение их подобно структуре кавернозных лимфангиом мягких тканей. В просветах 251 Глава IX опухолевых лимфатических сосудов находят не эритроциты, а белковые массы. 3. Гломусная опухоль (гломангиома). Описаны единичные случаи пюмусных опухолей костей. Опухоли исходят из нейроартериальных гломусов. Достоверность их сомнительна. Не исключено нахождение гломусной опухоли в лакунах костной ткани, образовавшихся под влиянием самой опухоли, исходящей из прилегающих мягких тканей. Б. Промежуточные или неопределенные 1. Гемангиоэндотелиома — крайне редкая опухоль. Д.И.Головин (1975) считал, что «гемангиоэндотелиома встречается еще реже, чем диагностируется», и определял ее как злокачественную, состоящую из уродливых аналогов кровеносных капилляров. Гистогенетическая принадлежность этой опухоли, как и ее структура,' остается нерасшифрованной. Возможно, что под названием гемангиоэндотелиомы описывают опухоли неясного генеза. Т.П.Виноградова (1973) приводит мысль о том, что диагноз эндотелиомы — это диагноз незнания других опухолей, кроме эндотелиомы, которые «давали бы подобные картины». 2. Гемангиоперицитома крайне редкая опухоль, тем более в костях. Б.П.Тарасов (1947) относит к злокачественным гемангиоперицитомам опухоль Юинга. Д.И.Головин (1975) подчеркивает, что гистогенез гемангиоперицитом неясен, так как физиологических аналогов клеток перицитом не имеется. Гистологически злокачественные гемангиоперицитомы, как указывал Д.И.Головин, — нечетко очерченная группа, так как околососудистое, беспорядочное, отчасти радиальное расположение полиморфных клеток можно обнаружить в самых различных опухолях, даже раковых. В. Злокачественные опухоли Ангиосаркома. В «Международной гистологической классификации костных опухолей» этим термином обозначают редкие опухоли, «характеризующиеся образованием неправильно анастомозирующих сосудистых каналов, выстланных одним или несколькими слоями атипичных эндотелиальных клеток, часто незрелого вида, и наличием солидных масс низкодифференцированной или анаплазированной ткани» (1974, с.43). Термин «ангиосаркома» Т.П.Виноградова (1973) распространяет на все злокачественные сосудистые опухоли, сближая их тем самым с ангиосар-. комами вообще. Макроскопическая диагностика костных ангиосарком сложна прежде всего установлением первично костной принадлежности опухоли. Микроскопическое описание ангиосарком костей полностью укладывается в описание ангиосарком мягкотканной локализации (рис. 50). 252 Глава IX Рис. 50. Ангиосаркома. а, б, в — поля мелких анастомозирующих сосудистых каналов, выстланных атипичными эндотелиальньиаи клетками 2S3 Глава IX VI. ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ А. Доброкачественные опухоли 1. Доброкачественная фиброзная гистиоцитома. Опухоль как самостоятельная нозологическая форма выделена в классификации ВОЗ (1994). Считалось, что ее гистологическим аналогом является фиброзный кортикальный дефект или неоссифицирующаяся фиброма. Существует мнение о том, что фиброзный кортикальный дефект и неоссифицирующаяся фиброма не являются опухолевыми процессами (А.Н.Феденко, П.А.Синюков, 1989). Гистологически доброкачественная фиброзная гистиоцитома построена из фибробластов, одноядерных и многоядерных клеток, схожих с гистиоцитами. Признаков атишш клеток нет. Компоновка фибробластов беспорядочная с рисунком муара, с включением участков ксантоматоза. Встречаются скопления многоидерных клеток, очаговое ослизнение. 2. Липома. Внутрикостная локализация ее — казуистика. Большое клиническое чннченис имеют периферические, юкстакортикальные липомы, особенно образующиеся вблизи суставов. За истинные липомы не следует принимать липоматозные узелки — пороки развития, иногда обнаруживаемые в позвонках. 3. Десмппластическая фиброма. Термин введен Jaffe H. (1958), который описал несколько случаев опухоли, гистоструктура которых была сходна с десмоидами. Десмопластическая (десмоидная) фиброма отличается от обычной большей упорядоченностью расположения коллагеновых волокон и клеток. Ткань десмопластической фибромы приближается по структуре к органному типу, напоминает местами апоневроз. В мягких тканях в зависимости от количества клеток и склонности их к пролиферации выделяют фиброматозный и саркоматоидный типы десмоида (А.В.Смольянников, 1971), Саркоматоидный десмоид близок к фибросаркомам и отличается от них с большим трудом (Павлова, 1967). Д.И.Головин (1975) определяет десмоид как полузлокачественную высоко дифференцированную соединительнотканную опухоль, способную рецидивировать, разрушать окружающие ткани, но не метастазировать. Он предлагает различать следующие разновидности десмоидов, сочетающиеся в одной опухоли, — клеточный, фиброзный и миксоматозный. Десмоиластическая фиброма встречается в возрасте от 4 лет до 71 года, однако, в 80% опубликованных случаев больные были моложе 30 лет, чаще она наблюдается у мужчин. Излюбленной локализацией опухоли являются подвздошная, бедренная, большеберцовая и плечевая кости. Рентгенологически должна быть проведена дифференциальная диагностика с ruralп'оклеточной опухолью, аневризмальной костной кистой, хондромиксоидной фибромой и некоторыми другими новообразованиями. 254 Глава IX Не следует идентифицировать десмопластическую фиброму с неостеогенной фибромой кости (метафизарным фиброзным дефектом) (М.М.Павлова, 1967). Б. Злокачественные опухоли 1. Фибросаркома — редкая опухоль, возникающая чаще в возрасте 30-39 лет и больше. Заболеваемость в этих возрастных группах объясняют тем, что фибросаркома возникает на почве имеющихся к этому времени других патологических процессов — фибромы, остеобластомы, остеобластокластомы и др. Нередко фоном служит состояние после рентгенотерапии. Преимущественная локализация фибросарком — метафизы длинных трубчатых костей нижних конечностей, их центральные или периферические отделы. Рентгенологически фибросаркома характеризуется нарастающей деструкцией костной ткани, обширными полями остеолиза. Каких-либо специфических признаков в рентгенологической картине нет. Прогноз при фибросаркомах благоприятный. Макроскопически фибросаркома имеет вид плотной, белесоватой ткани. Микроскопически она характеризуется теми же признаками, что и при других локализациях (рис. 51). При подозрении на фибросаркому может быть выполнено цитологическое исследование пунктатов. В мазках и отпечатках среди элементов крови обнаруживаются разрозненные крупные вытянутые клетки фибробластического вида. Ядра в клетках овально-вытянутые, четко очерченные, с мелкозернистым хроматином. В цитоплазме встречаются вакуоли. Могут выявиться единичные остеокласты. 2. Злокачественная фиброзная гистноцитома. Новообразование костного скелета, являющееся самостоятельной новой нозологической формой (В.М.Блинов, А.И.Павловская, Ю.Н.Соловьев, 1981). Термин «злокачественная фиброзная гистиоцитома» был излишне популярным, но не всегда достаточно обоснованным. Появилась тенденция относить к злокачественным фиброзным гистиоцитомам все веретеноклеточные саркомы с агрессивным типом течения. Некоторые авторы рассматривают злокачественную фиброзную гистиоцитому как финал различных типов мягкотканных сарком. Какой-либо закономерности в локализации поражения костей не обнаружено. Описаны случаи множественных локализаций. Макроскопическая картина нехарактерна. Микроскопически структура опухоли очень разнообразна, но главным в ней является обнаружение фибробластов, гистиоцитов и переходных их Глава IX 255 Рис. SI. Фибросаркома. ч, (>, ч пол» опухолевой ткани с выраженным полиморфизмом, атипией клеток 256 Глава IX форм. В формирующихся фиброзных полостях обычно выражен «муаровый» рисунок. Клеточные скопления содержат одноядерные и многоядерные клетки, часть клеток с уродливыми ядрами по типу клеток Тутона, с многочисленными митозами. Нередко определяется воспалительная инфильтрация. При оценке опухоли должны учитываться не только гистологические, но и клинические данные — локализацию, темпы прогрессирования процесса и др. 3. Липосаркома — редкая опухоль костной системы. При обнаружении всегда необходимо исключить метастатическое происхождение поражения. 4. Злокачественная мезенхимома. Мезенхимомами обозначают новообразования многокомпонентного состава, развивающиеся из мелких недифференцированных клеток. Доброкачественные мезенхимомы чаще всего объединяют костную, жировую, хрящевую и другие ткани мезенхимального происхождения. Т.П.Виноградова (1973) считает термин «мезенхимома» неудачным, так как в опухолях обнаруживаются обычно ее производные, и предлагает обозначать такие опухоли «смешанными», соединительнотканными. Повидимому, количество сообщений о злокачественных мезенхимомах еще недостаточно велико, чтобы делать обобщения о правомочности выделения и рубрикации опухолей подобного строения. 5. Леймиосаркома. Локализация леймиосарком в кости казуистическая редкость. 6. Недифференцированная саркома. В эту группу, также нуждающуюся в дальнейшем изучении, включены опухоли, которые не могут быть отнесены ни к одному из известных, сколько-нибудь специфически дифференцированных первично костных опухолей. VII. ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ Нейролеммома, нейрофиброма к числу первично остеогенных костных опухолей не относится и представляет большую редкость. 1. Нейрофиброма. Внутрикостные опухоли из нервной ткани крайне редки, что, по-видимому, обусловлено своеобразием иннервации костей. Однако возможны вторичные изменения костной ткани при локализации, например, нейрофиброматоза Реклингаузена в смежных с ней мягких тканях. 2. Хордома — опухоль, развивающаяся из персистирующих остатков хорды. В подавляющем большинстве возраст больных зрелый, реже хордомы находят у детей (В.В.Некачалов, 1976). Клинически опухоль может быть доброкачественной и злокачественной. Излюбленная ее локализация — основание черепа и позвоночник. Внутричерепная локализация составляет 10%, в позвоночнике — 35, в сакро-кокцигеальной области — 55% случаев. Клинические проявления, особенно в черепе, обусловлены топографией опухоли. Хордома растет и увеличивается медленно, но может про- Глава IX 257 Рис. 52. Хордама. а — опухоль состоит из округлых клеток со светлой цитоплазмой; б, в, г — различные участки опухолевой ткани I растать в окружающие ткани, в частности в кости, реже метастазировать. После операции часто наблюдают рецидивы. Опухоли, располагающиеся в сакральной области, достигают значительных размеров. 258 Глава IX Рентгенологическое обнаружение опухоли возможно при целенаправленном исследовании и особенно при наличии очагов деструкции костной ткани. Макроскопически хордома имеет вид плотного, бугристого, эластичного при надавливании образования. На разрезе ткань желтовато-розовая, с мелкоточечными кровоизлияниями и тонкими соединительнотканными прослойками, местами студневидная Микроскопически опухоль может иметь типичное и нетипичное строение. Типичность опухоли придают крупные однотипные округлые клетки со светлой, вакуолизированной цитоплазмой и пузырьковидными ядрами (физалиды), складывающимися в поля. Среди клеток видны тонкие соединительнотканные прослойки, кровоизлияния, иногда очажки некроза. В других случаях ткань хордомы составляют мелкие, округлые или вытянутые клетки, тесно прилежащие друг к другуПри озлокачествлении опухоли может быть резко выражен атипизм и полиморфизм клеток. Опухоль при этом может напоминать веретеноклеточную саркому, хондросаркому. Дифференциально-диагностическое значение при этом имеет выявление гликогена в хрящевых опухолях и обилие гликогена в хондромах. При озлокачествлениях опухоль достигает крупных размеров, ослизняется, отличается отчетливо деструирующим ростом, способна давать метастазы (рис. 52). 3. «Адамантинома» длинных трубчатых костей — хорошо известный, но редкий тип опухоли. Некоторые авторы считают адамантиному эпителиальной опухолью. Другие высказывают предположение о синовиальном или сосудистом происхождении (В.И.Стецула, 1963). Наиболее частая локализация опухоли — большеберцовая кость, реже другие кости. В значительном проценте наблюдений возникновению опухоли предшествует травма (Н.Н.Петровичев, Н.А.Филиппова, 1984). Главные клинические показатели опухолевого процесса — боли в зоне очага, реже деформация кости, патологические переломы. Обычно отличается местнодеструирующим ростом, но описаны наблюдения с гематогенным метастазированием. Макроскопически опухоль имеет вид бугристого плотного образования, на разрезе ткань белая, с красноватым оттенком, без кистозных полостей. Микроскопически в опухоли видны поля, тяжи из одного-двух рядов клеток, кое-где имеющих щелевидные просветы. Местами имеются железистоподобные структуры—трубочки, округлые полости, выстланные одним или несколькими рядами клеток. Клетки, находящиеся на периферии опухолевых комплексов, могут быть цилиндрическими, ближе к центру уплощаются. Встречаются пласты клеток, напоминающие многослойный плоский эпителий. Впечатление об эпителиальной природе комплексов усиливается при обнаружении среди клеток своеобразных жемчужин. «Железистые» и «эпителиальные» структуры могут быть найдены в той же опухоли. Клеточные образования окружены волокнистой соедини- Глава IX Рис. S3. Адамантинолш. а — различные участки опухоли; б — железистоподобные структуры: в — псевдоэпителиальные структуры 259 260 Глава IX тельнотканной стромой. При микроскопическом установлении эпителиальных комплексов необходимо, прежде всего, исключить диагноз ракового метастаза (Т.П.Виноградова, М.И.Панова, 1957) (рис. 53). Т.П.Виноградова (1973) считает адамантиному трубчатых костей сосудистой опухолью, не имеющей никакого отношения к адамантобластам — клеткам зубного зачатка, и предлагает обозначать их как «эндотелиома» или «ангиобластома» (Т.П.Виноградова, 1969). VIII. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Международная гистологическая классификация предполагает включение в эту группу доброкачественные и злокачественные опухоли, идентификация которых на сегодня невозможна. В связи с этим такие опухоли относят более чем к одной группе или они вообще не известны. В группу опухолеподобных поражений включены костные кисты, метафизарный фиброзный дефект, эозинофильная гранулема, фиброзная дисплазия, «оссифицирующий миозит», «коричневая опухоль» гиперпаратиреоидизма (фиброзная остеодисплазия отнесена в раздел «Аномалии развития скелета). 1. Солитарная (простая или однокамерная) костная киста. Поражение представляет собой полость, заполненную прозрачной или красноватой жидкостью. Происхождение кист, чаще всего возникающих в метафизах длинных трубчатых костей, связывают с преобразованием остеобластокластомы или фиброзной дисплаз'ии, реже исходом травмы или воспалительного процесса. Выстилкой таких кист служат остатки предсуществовавшей опухоли, грубоволокнистая, дистрофически измененная соединительная ткань. Смежные отделы кости могут быть слегка уплотнены. Материал при костных кистах доставляют на исследование обычно в виде отдельных кусочков. При составлении заключения важно изучить дооперационные рентгенограммы поражений кости больного и гистологически исследовать различные кусочки из присланного материала (Рис. 54 а, б, в). 2. Аневризмальная костная киста выделена в самостоятельную нозологическую группу Jaffe H.L. (1958), который оценивает их как следствие кровоизлияния в область другого патологического процесса, имевшегося в данной области (гигантоклеточной опухоли, хондробластомы, остеосаркомы и других). Некоторые авторы относят аневризмальные кисты к сосудистым опухолям или опухолеподобным процессам, сопровождающимся своего рода местным расширением венозного русла (Lichtenstein L., 1970). Рентгенологически аневризмальная костная киста проявляется очагом просветления, располагающимся эксцентрически, непосредственно у периоста. Наиболее частые локализации — длинные трубчатые кости и позвоночник. Кортикальная пластинка при этом почти всегда сохранена вследствие реактивной репарации, но кость в зоне кисты имеет «вздутый» вид. Глава IX Рис. 54. Солитарная костная киста. а, б, в, г — различные участки стенки и выстилки кист 261 262 Глава IX Макроскопически очаг поражения состоит из разного размера кист, заполненных кровью и разделенных соединительнотканными, реже костными перегородками. Толщина перегородок различна. При микроскопическом исследовании находят, что перегородки в кистах построены из волокнистой ткани, фрагментов костных структур, клеточных структур, клеточных элементов - лимфоцитов, гистиоцитов, часто из гигантских клеток типа остеокластов. Содержимое кист — эритроциты. Стенки некоторых полостей выстланы эндотелиальными клетками. Очень часто аневризмальные кисты сочетаются с другими процессами, протекающими в этом же участке кости — хондробластомой, фибромой, гигантоклеточной опухолью, фиброзной дисплазией и другими. Повидимому, такие сочетания не случайны и позволяют предположить вторичность появления кисты при первичности того или иного патологического процесса. 3. Юкстаартикулярная костная киста (внутрикостный ганглион) (в отечественной литературе — ганглий) — результат дистрофических изменений, ослизнения, развивающегося в толще сухожилия или в его поверхностных слоях. Ганглий — шаровидное образование диаметром 1 хЗ см, не спаянное с кожей. На разрезе обнаруживается одна или несколько гладкостенных полостей, содержащих желеобразную массу. Микроскопическая стенка ганглия состоит из плотной гиалинизированной волокнистой ткани (А.С.Брумберг, 1962). 4. Эозинофильная гранулема (солитарная). Заболевание описано впервые Н.И.Таратыновым (1913), в настоящее время относят к ретикулогистиоцитозам. Может проявляться в виде локальной патологии или быть дессиминированным. Локальные поражения наблюдаются у взрослых, диссеминированные — у детей (Р.П.Пьянов, 1991). Клинически нередко определяется резкая эозинофилия (до 36%) (В.А. Самсонов, 1967). Рентгенологически определяют участки остеолиза, истончение кортикального слоя, очаги деструкции округло-неправильной формы, иногда сливающиеся между собой, склонны к прогрессированию склеротического ободка. Макроскопически эозинофильная гранулема напоминает грануляционную ткань. Микроскопически эозинофильную гранулему следует дифференцировать от лимфогранулематоза. Опухоль характеризуется очаговой или множественной пролиферацией ретикулогистиоцитарных элементов со значительной примесью эозинофильных лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, плазмоцитов, многоядерных гигантских клеток. Природа заболевания неясна. Возможно, что его следует отнести к очаговым гиперпластическим процессам в ретикуло-эндотелиальной системе. Больные преимущественно молодого возраста, чаще мужчины. Клиника болезни не имеет характерных черт. Поражение может быть соли- 263 Глава IX тарным или множественным, локализация разнообразная — трубчатые и губчатые кости. 5. Метафизарный фиброзный дефект. В отечественной литературе известны другие обозначения заболевания—«неостеогенная фиброма кости», «кортикальный дефект». Его генез полностью не раскрыт. Предполагают дистрофическую дисциркуляторную природу процесса. Известны случаи самопроизвольного извлечения (Г.Р.Бекзадян, В.А.Талантов, 1967). Рентгенологически кортикальный дефект имеет вид нечетко очерченного поверхностного субкортикального очага деструкции костной ткани с неровными, склерозированными краями. Чаще обнаруживается в участках костей, близлежащих к метафизарной зоне. Очаг поражения выявляют преимущественно у детей (4-11 лет). Макроскопически это плотная белесоватая ткань, плотно прикрепляющаяся к периосту. Микроскопически ткань кортикального дефекта состоит из коллагеновых волокон, тесно прилежащих друг к другу. Между волокнами выявляются фиброциты, а также гигантские клетки, напоминающие остеокласты, макрофаги. Кортикальный дефект близок по рентгенологическим, макро- и микроскопическим показателям к «неостеогенной фиброме». Разница между ними состоит в степени распространения процесса и в выраженной склонности неостеогенной фибромы к прогрессированию (Т.П.Виноградова, М.М.Павлова, 1970). В раздел опухолеподобных поражений (ВОЗ, 1994) включены «оссифицирующий миозит», «бурая опухоль» гиперпаратиреоидизма, внутрикостная эпидермальная киста, гигантоклеточная (репаративная) гранулема кистей и стоп. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ Почти все опухоли человека могут метастазировать в скелет. Вторичные поражения костей возникают при прорастании опухолей из различных органов и тканей. Г.С.Беспалов (1971) подчеркивает, что вторичные опухоли костей встречаются значительно реже, чем первичные; однако их выявлению не уделяется достаточного внимания. На большом материале опухолей всех локализаций установлена средняя частота метастазирования в скелет, которая составляет 6,6% (Б.П.Ахмедов, 1984). При этом индекс метастазирования рака почки и предстательной железы — 30%, рака молочной железы — 14,7%, легкого — 7,13%, щитовидной железы — 6,1%, меланомы — 4,1%, женских половых органов — 1,8%, пищевода — 0,63%, желудка — 0,57%. Метастазы в кости чаще множественные, чем единичные. Различные отделы скелета неодинаково часто подвергаются метастазированию. Но наиболее часто метастазы развиваются в губчатых костях, богатых кроветворной тканью (позвонки, ребра, тазовые кости, крестец). 264 Глава IX Рис. 55. Метастаз железистого рака в кость. Рассасывание костных структур опухолевой тканью Возможно, метастазирование только в кости без метастазирования во внутренние органы. По данным Г.С.Беспалова, раковые эмболы проникают в костную ткань преимущественно гаматогенно. Имплантация ракового комплекса сопровождается разрушением стенки сосуда, формированием метастатического узла. В зависимости от биологических свойств опухоли проявляются преобладающие черты растущего метастаза. Последний при этом может быть остеолитическим, т.е. полностью расплавляющим, резорбирующим костную ткань в зоне поражения, и остеопластическим (остеосклеротическим), т.е. сопровождающимся реактивным костеобразованием в зоне имплантации опухолевой ткани. Подобное разделение типов метастазов несколько условно, но приносит известную пользу при решении дифференциально-диагностических задач в рентгенологической и морфологической диагностике метастатических опухолей. Остеолитическими свойствами вне зависимости от локализации обладают плоскоклеточные и солидные раки, базально-клеточные раки легкого, низкодифференцированные и полиморфные раки, гипернефрома, меланомы, семиномы (Г.С.Беспалов, 1971) (рис. 55). Остеопластические метастазы, при которых резко выражена склонность к костеобразованию, остеолиз может быть слабым, такие метаста- Глава IX 265 зы часто нельзя обнаружить ни на распилах препаратов, ни на их рентгенограммах. Микроскопически при этом элементы опухоли находятся между массивными костными перекладинами. Г.С.Беспалов при остеопластических метастазах в зоне роста метастаза различает следующие виды костной ткани: 1) старую, пред су шествующую; 2) стромогенную, развивающуюся из стромы метастаза, 3) реактивную, образующуюся из камбиальных элементов окружающей костной ткани. Большинство опухолей дают остеолитические метастазы (около 58%). Метастатическое поражение длинных трубчатых костей, ребер нередко выявляется при патологических их переломах. Значительное число их приходится на патологические компрессионные переломы тел позвонков. Разновидность вторичных опухолевых процессов — так называемые имплантационные метастазы в костной ткани, возникающие спустя некоторое время после хирургических манипуляций в зоне основного мягкотканного очага (В.В.Данилов, В.В.Румянцева, 1979). Т.П.Виноградова (1973) приводит сведения о развитии имплантационного метастаза хонд-, росаркомы спустя 4 года после удаления первичного очага. Рентгенологический метод в диагностике метастазов является ведущим. Микроскопическое строение метастазов обычно не отличается от первичной опухоли, но иногда отличается большей выраженностью анаплазии ткани. Известное дифференциально-диагностическое значение в определении характера метастатического поражения имеет использование специальных окрасок — на гликозаминогликаны, на муцин, альциановый синий, щелочную фосфатазу. Биохимически при деструктивных процессах в костях, в частности при метастазировании, определяется повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови (особенно при раке предстательной железы, молочной железы). В последние годы большое место в морфологической диагностике занимает цитологический метод исследования, требующий определенных знаний и опыта. Цитологические исследования полезно проводить параллельно с гистологической диагностикой и соотнесением их с клинико-рентгенологическими данными. БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА КОСТЕЙ («ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТОЗ», «ДЕФОРМИРУЮЩАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ») Болезнь Педжета костей («деформирующая остеодистрофия») впервые описана английским хирургом Педжетом, оценившим ее как воспалительный процесс. В последующем возникновение деформирующей остеодистрофии связывали с разными этиологическими факторами, однако предложенные теории не общеприз наны и имеют лишь исторический интерес.' По мнению большинства исследователей-морфологов, основной признак деформирующей остеодистрофии — усиленная перестройка костного ве- 266 Глава IX Рис. 56. Деформирующий остоз (болезнь Педжета костей). о — деформирующая дистрофия черепа, резкое утолщение костей свода и основания черепа: б— увеличенная гистотопогралша распила теменной кости. Разрастания афункциональной мелкоячеистой костной ткани на внутренней поверхности пластинок Глава IX 267 Рис. 57. Врастание новообразованной «педжетовской» ткани а межпозвоночниковый диск с частичным его разрушением щества (т.е. интенсификация костеобразовательного и костеразрушительного процессов), выраженность которой не наблюдается ни при каком другом заболевании костей. Подробное описание болезни Педжета костей было сделано Шморлем (1932), В.Ф.Калитеевской (1957), А.В.Русаковым (1959), В.В.Некачаловым (1975), Jaffe H.L. (1977). А.В.Русаков (1959) и другие авторы высказали предположение об опу-' холевой природе заболевания. Это мнение разделяет Т.П.Виноградова (1973), подчеркивая, что, несомненно, имеются основания отнести болезнь Педжета не вообще к диспластическим процессам, а именно к опухолям. В отечественной литературе наиболее распространено представление о деформирующей остеодистрофии как о «диспластическом состоянии» костной ткани. Следует отметить, что понятие «диспластические процессы» очень широко, оно охватывает самые разнообразные заболевания костей, в том числе и опухоли костно-суставного аппарата (Русаков, 1959). Заболевание встречается с одинаковой частотой у женщин и мужчин, длится десятилетиями, достигая значительной выраженности в пожилом возрасте. Мнение о том, что деформирующей остеодистрофией заболевают люди зрелого возраста, неверно. Опубликованы сообщения о болезни Педжета у лиц 18-19 лет (В.В.Некачалов, 1975). Возможно поражение одной или нескольких костей скелета (монооссальная и полиоссальная формы), но никогда не бывает генерализован- 268 Глава IX Рис. 58. Деформирующий остоз (болезнь Педжета костей). а — рентгенограмма деформированной локтевой локтевой кости, расслоение кортикального слоя; б — чередование полей новообразованной и тяжей предсуществующей костной ткани ным в отличие от гиперпаратиреоидной остеодистрофии. Наиболее частые локализации процесса — таз, позвоночник, череп, бедренные и большеберцовые кости. Начальные проявления болезни морфологически почти не изучены. В поздний период становится заметным утолщение, искривление, обезображивание костей, нарушение их внутренней архитектоники. При поражении болезнью Педжета черепа процесс чаще начинается с лобной кости и распространяется на теменную, теменно-височную и затылочную области. Кости лицевого черепа поражаются сравнительно редко. Ранняя стадия заболевания характеризуется возникновением на ограниченном участке кости очага из волокнистой остеогенной ткани и примитивных, слабо обызвествленных губчатых структур (рентгенологически — Глава IX 269 Рис. 59. Предсуществующая костная ткань с резко выраженной патологической мозаичностъю структуры «ограниченный остеопороз черепа»). Постепенное увеличение зоны поражения приводит к утолщению, спонгиозированию костей, изменению величины и формы черепа. Выраженность патологических изменений у разных больных неодинакова. Поверхность пораженного отдела кости красноватая, под периостом видны множественные мелкие отверстия сосудистых каналов. Рисунок кровеносных сосудов на внутренней поверхности костей сохранен. Измененная кость достигает 3-6 см толщины. На распиле видны поля остеосклероза, участки разрежения костных структур, островки кроветворной и жировой ткани (рентгенологически — «курчавая голова»). Анатомо-топографические соотношения между костями черепа постепенно нарушаются. Передняя черепная яма, блюменбахов скат уплощаются (платибазия), боковые отделы средней и задняя черепная ямы прогибаются, затылочная кость оседает на заднюю дугу атланта. Верхний отдел позвоночника смещает кверху блюменбахов скат (базилярная импрессия). В итоге все отделы основания черепа провисают вокруг внедряющегося эндокраниально позвоночного столба (конвексобазия). Деформация черепа ведет к сужению отверстий, сдавлению и дислокации головного мозга, потере зрения и слуха, ликвородинамическим расстройствам (рис. 56). В позвоночнике процесс локализуется в теле и дуге одного или нескольких, смежных или близрасположенных крестцовых, грудных, пояс-. ничных, реже шейных позвонков. Весь позвоночный столб не поражается 270 Глава IX никогда. Измененные позвонки увеличиваются, передняя и боковые поверхности их сглаживаются. Нередко позвонки сплющиваются, выдвигаясь за пределы нормальных границ позвоночного столба, деформируя позвоночный канал и межпозвонковые отверстия. На распилах структура позвонков неоднородная, участки разрежения чередуются с груботрабекулярными тяжами, более компактны их периферические отделы (рентгенологически —трабекуляризация, рисунок «рамы»). Местами костная ткань принимает вид мелкозернистой «пемзы». Патологически измененная костная ткань может замещать межпозвонковые диски, поверхность которых становится как бы изъеденной. Возникающие осложнения обусловлены сдавливанием спинного мозга и спинномозговых нервов (рис. 57). Болезнь Педжета может возникать в одной, чаще в нескольких, редко симметричных трубчатых костях. Измененные кости утолщаются, искривляются, изгиб их иногда сочетается со скручиванием по оси. На поперечном разрезе конечности изогнутая кость располагается в стороне от мышечных массивов, вследствие чего прощупывается почти подкожно. Поверхность костей становится шероховатой, с отверстиями мелких кровеносных сосудов. Кортикальный слой расширяется, утрачивает компактность, приобретает неравномерно спонгиозированный вид. Костномозговой канал сужен вплоть до облитерации. На продольных распилах костей выявляются мелкоячеистые и груботрабекулярные структуры (рентгенологически — «ланцетовидное» расслоение, разволокнение). Изменения чаще возникают в диафизах, распространяясь по длиннику кости, захватывают эпифизы. Хрящи суставов не изменяются. Заболевание может развиваться в костях одной половины или всего таза, в лопатках, мелких костях кистей и стоп. При поражении безымянной кости ее тело прогибается в полость таза. Наиболее частое осложнение болезни Педжета трубчатых костей — переломы. Костная мозоль при них формируется в обычные сроки, но нередко подвергается патологической перестройке. На выпуклой стороне изогнутых костей могут возникать трещины, надломы (рентгенологически — лоозеровские зоны) (рис. 58). При микроскопическом исследовании в пораженных костях различают предсуществующую и новообразованную костную ткань (В.В.Некачалов, 1975). Первая характеризуется функциональной дифференцировкой внутрикостной архитектоники, определяемой по ориентации костных трабекул, относительной зрелостью и большей компактностью костных структур. В предсуществующей костной ткани наблюдается специфичная для болезни Педжета резкая мозаичность, хаотичность рисунка костных пластин, неравномерность окраски, явления аутолитического рассасывания костного вещества, наиболее выраженного по ходу сосудистых каналов. В предсуществующем костном веществе нередки микропереломы. Их возникновение отражает характер перераспределения силовых нагрузок, интенсивность патологической перестройки в деформированном костном органе (рис. 59). Глава IX Рис. 60. Новообразованная «педжетовская» патологическая костная ткань, построенная из афункциональных примитивных балок и нежноволокнистай, интенсивно васкуляризированной соединительной ткани 271 270 Глава IX никогда. Измененные позвонки увеличиваются, передняя и боковые поверхности их сглаживаются. Нередко позвонки сплющиваются, выдвигаясь за пределы нормальных границ позвоночного столба, деформируя позвоночный канал и межпозвонковые отверстия. На распилах структура позвонков неоднородная, участки разрежения чередуются с груботрабекулярными тяжами, более компактны их периферические отделы (рентгенологически —трабекуляризация, рисунок «рамы»). Местами костная ткань принимает вид мелкозернистой «пемзы». Патологически измененная костная ткань может замещать межпозвонковые диски, поверхность которых становится как бы изъеденной. Возникающие осложнения обусловлены сдавливанием спинного мозга и спинномозговых нервов (рис, 57). Болезнь Педжета может возникать в одной, чаще в нескольких, редко симметричных трубчатых костях. Измененные кости утолщаются, искривляются, изгиб их иногда сочетается со скручиванием по оси. На поперечном разрезе конечности изогнутая кость располагается в стороне от мышечных массивов, вследствие чего прощупывается почти подкожно. Поверхность костей становится шероховатой, с отверстиями мелких кровеносных сосудов. Кортикальный слой расширяется, утрачивает компактность, приобретает неравномерно спонгиозированный вид. Костномозговой канал сужен вплоть до облитерации. На продольных распилах костей выявляются мелкоячеистые и груботрабекулярные структуры (рентгенологически — «ланцетовидное» расслоение, разволокнение). Изменения чаще возникают в диафизах, распространяясь по длиннику кости, захватывают эпифизы. Хрящи суставов не изменяются. Заболевание может развиваться в костях одной половины или всего таза, в лопатках, мелких костях кистей и стоп. При поражении безымянной кости ее тело прогибается в полость таза. Наиболее частое осложнение болезни Педжета трубчатых костей — переломы. Костная мозоль при них формируется в обычные сроки, но нередко подвергается патологической перестройке. На выпуклой стороне изогнутых костей могут возникать трещины, надломы (рентгенологически — лоозеровские зоны) (рис. 58). При микроскопическом исследовании в пораженных костях различают предсуществующую и новообразованную костную ткань (В.В.Некачалов, 1975). Первая характеризуется функциональной дифференцировкой внутрикостной архитектоники, определяемой по ориентации костных трабекул, относительной зрелостью и большей компактностью костных структур. В предсущеетвующей костной ткани наблюдается специфичная для болезни Педжета резкая мозаичность, хаотичность рисунка костных пластин, неравномерность окраски, явления аутолитического рассасывания костного вещества, наиболее выраженного по ходу сосудистых каналов. В предсуществующем костном веществе нередки микропереломы. Их возникновение отражает характер перераспределения силовых нагрузок, интенсивность патологической перестройки в деформированном костном органе (рис. 59). Глава IX Рис. 60. Новообразованная «педжетовския» патологическая костная ткань, построенная из афункциональных примитивных балок и нежноволокнистой. интенсивно васкуляризированной соединительной ткани 271 274 Литература Бойко Э.К. Хондросаркома молочной железы. Тр. Ленинград., науч. о-ва патологоанатомов, 1964, вып.5, с.22. БрайцевВ.Р. Фиброзная остеодистрофия М, 1947. БрумбергА.С. Ганглий. Руководство по пат.анатомии, т.6, 1961. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Поражение суставов при инфекционном эндокардите. М., 1986, с.52—55. Бутко B.C. Некоторые закономерности распространения химических элементов в костной ткани человека при уровской болезни. Иркутск, 1974, с.78-82. Вахуркина A.M. Об озлокачествлении фиброзной остеодисплазии. Арх. пат., 1958, № 4, с. 18-24. Верещагин Н.В. Патология вертебробазиллярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М., 1980. Виноградова Т.П. К патологической анатомии и патогенезу деформирующего спондилеза. Ортопед., травматол. и протезирование, 1957, № 6, с.63-66. Виноградова Т.П., Панова М.И. О первичных эпителиальных опухолях длинных трубчатых костей. Ст. Вопросы патологии костной системы, М., 1957, с. 137-146. Виноградова Т.П. К вопросу о механизмах рассасывания костного вещества. В кн.: Организация травматологической и ортопедической помощи, пластическая хирургия. М., 1959, с.285—292. Виноградова Т.П., Голубев Н.А. О хондробластоме. Арх. пат., 1960, № 7, с.20-25. Виноградова Т.П. О некоторых деталях постнатального развития пульпозного ядра межпозвоночного диска человека. Ортопед, травматология, 1963, 4, с.17-21 Виноградова Т.П. О сосудистом генезе так называемых адамантином (первичных эпителиальных опухолей) длинных трубчатых костей. Арх. пат., 1969, вып. 10, с. 14-23. Виноградова Т.П. К биологии хрящевой ткани. Арх. пат., 1972, т.34, № 6, с.63-66. Виноградова Т.П., Павлова ММ. Метафизарный фиброзный дефект (кортикальный диффузный дефект, неостеогенная фиброма). Арх. пат., 1970, вып.8, с.44-46. Виноградова Т.П. Опухоли костей. М., Медицина, 1973. Виноградова Т.П. Теоретические основы регенерации и пересадки костной ткани. В кн.: «Регенерация и пересадка костей». М., 1974. Виноградова Т.П. Международная классификация опухолей костей и некоторые замечания к ней.. Арх. пат., 1975, № 2, с.34-37. Виноградова Т.П., Липкин С.И. Хондромиксоидная фиброма. Арх. пат., 1974,№4,с.84-85. Герасимов С.М. Случай подагры. Тр. Ленинград., науч. о-ва патологоанатомов, 1966, вып.7, с.88—91. Литература 275 Галина К.П. Об остеопластических процессах в легких при ревматизме. Арх. пат.1958, № 10, с.73-75. Герман Д.Г., Кетрарь Е.Г. «Гормональная спондилопатия». Кишинев, 1976. Гистологическая классификация костных опухолей, Женева, 1972. Головин Д.И., Атлас опухолей человека, 1975, Ленинград. Гринберг А.В. Рентгенодиагностика профессиональных заболеваний костей и суставов. Ленинград, 1958. ДаниловаЛ.А., Антипина А.Н. Остеобластома межвертельной области бедренной кости. Тр. Ленинград., науч. об-ва патолого-анатомов, 1978, вып.19, с.51-53. Данилов В.В., Румянцева В.В. Имплантат гигантоклеточной опухоли бедренной кости в мягкие ткани. Тр. Ленинград., науч. о-ва патологоанатомов, 1979, вып.20, с.59-60. Денисов- НикольскийЮ.И., ДокторовА.А., ПакГван Чор Морфофункциональная диагностика эндоста в связи с проблемой ремоделирования кости. Арх. пат., 1998, № 5, 19. Домбровская Е.А. «К вопросу о диффузной ветвистой остеоме легких». Арх. пат., 1958, №11, с.76-78. Ермолова Т.П. Морфологическая диагностика асептического некроза головки бедренной кости и туберкулезного коксита. Ортопедия травматология, 1972, № 2, с.73-78. Ефремов В.В. Недостаточность витамина А». В кн.: «Коллагеновые болезни органов движения и обмена. Авитаминозы, (руководство по внутренним болезням), 1965, т.VI, с.475; 495. Житницкий Р.Е. Хондробластома. Автореферат дис.канд.м., 1965. ЗербиноД.Д. Экологическая патология и экологическая нозология: новое направление в медицине. Арх. пат., 1996, № 3, с. 10-14. Зайченко И.Л. Элементы к построению управления развитием регенеративного процесса костной ткани и вообще тканей. Львов, 1958. Зайченко И.Л. Пластика разным материалом костных дефектов в свете стадийного развития регенеративного процесса костной ткани и вообще тканей. Львов, 1958. Зайцева К.К., Грицанов А.И. Металлоз тканей ложа имплантата как позднее осложнение металлического остеосинтеза. Арх. пат., 1984, № 8, с.37-44. Зубакина А.И. Цитологическая диагностика опухолей опорно-двигательного аппарата. Горький, 1961. Иванов М.В., Тюрин А.Г. Случай подагры с множественными поражениями суставов и почек. Тр. Ленинград, науч. о-ва патологоанатомов, вып.23, 1982. Илизаров Г.А., Хелимский A.M. Особенности репаративной регенерации при чрескостном компрессионно-дистракционном остеосинтезе. В кн.: Современные проблемы регенерации. Йошкар-Ола, 1980, с.28—55. 276 Литература Илизаров Г.А., Ледяев В.И., Имерлишвшш И.А. Некоторые данные по изучению морфологических особенностей процесса костеобразования в условиях дистракционного остеосинтеза. В кн.: Чрезкостный и дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии. Вып. 1, Курган, 1972, с.217. Иоффе А.3. Фиброзная дисплазия черепа и позвоночника (рентгенологические показатели и возможности их использования для клинических и социальных вопросов). Автореферат дис.канд. Л., 1973. Иоффе А. 3. Рентгенодиагностика посттравматического асептического некроза тел позвонков. Вестн. рентгенол., 1980, № 3, с. 18-24. Иоффе А.З., Некачалов В.В. Рентгено-патоморфологические особенности переломов позвоночника и их последствий. В кн.: Показатели состояния трудоспособности при поражениях различных функциональных систем. Л., 1979, с.83-89. Иоффе А.3., Некачалов В.В. Особенности рентгенологических проявлений переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. Вестн. рентгенол., 1981, № 3, с.5-11. Иоффе А.3., Некачалов В.В., Быстрова З.К. Постклимактерическая спондилопатия. Журн. невропатол. и психиатр., 1981, № 4, с.504-509. Каграманов С.В., Гулъкевич К.Ю. Хондросаркома верхней челюсти, врастающая в просвет верхней вены, полость сердца и легочную артерию. Арх. пат., 1967, № 2, с.76. Калитеевский П.Ф., Хейфец Р.А. Озлокачествление остеобластокластомы после давней лучевой терапии. Арх. пат., 1972, 5, с.78. КалитеевскаяВ.Ф. О болезни Педжета костей. В кн.: Вопросы патологии костной системы, М., Мед., 1957. Клемпа И. Гиперпаратиреоидизм. Хирургическое лечение. Рецензия: Арх. пат., 1983, № 7, с.87-88, рецензия В.В.Некачалова) Изд.»Шпрингер», Берлин-Гейденбург-Нью-Йорк, 1981. Климова М.К. Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета). Автореф.дис.канд., М., 1961. Колосов А.Е., Ржанков С.В. Остеобластокластома молочной железы. Тр. Ленинград, науч. о-ва патологоанатомов, вып. 23, 1992, с.61-63. Кондратьев Л.Н., Лавникова Г.А. Злокачественные гигантоклеточные опухоли мягких тканей. Арх. пат., 1976, 38, № 8, с.52-58. Копъева Т.Н. Патология ревматоидного артрита. М., Мед., 1980. КопъеваТ.Н., Вельский О.Б., Астапенко М.Г., Арутюнов А.Г. Морфология суставного хряща при остеоартрозе. Арх. пат., 1986, № 12 , с.46. Копъева Т.Н., Агабабова Э.Р., Макарова О.В., РтушинаЛ.С., Артемьева Л.С. Морфология псориатического артрита. Арх. пат., 1885, № 6, с.36. Копъева Т.Н., Астапенко М.Г., Арутюнов А.Г. Синовит при остеоартрозе (клинико-морфологическое исследование. Ревматология, 1988, № 4, с.47-52. КоржА.А. Гетеротопические травматические оссификации. М., 1963. Корж А.А. Гетеротопические посттравматические оссификаты (клинико-морфологическое и экспериментальное исследование) Автореф.докт.дис., Харьков, 1961. Лит ература 277 КоржА.А., Белоус A.M., Панков Е.Я. Репаративная регенерация кости. М., 1972. Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. Л., 1961. Косинская Н.С. Травматические повреждения костно-суставного аппарата конечностей как причина инвалидности. М., Мед., 1970. Косинская Н.С. «Фиброзные дистрофии и дисплазии костей». Л., 1973. Косинская Н. С., Иоффе А.3., Некачалов В.В. Экспертиза трудоспособности больных с дисгормональной спондилопатией. Метод, рекомендации, Л, 1975. Косинская Н.С., Некачалов В.В. Комплексное клинико-рентгено-патоморфологическое изучение поражений костно-суставного аппарата. Тр. Ленинград. Науч. о-ва патологоанатомов, Л., 1973, вып.14, с.133-136. Краевский Н.А., Литвинов Н.Н. Бластомогенное действие ионизирующей радиации. Арх. пат., 1959, № 8, с.З. Кочергина И.И. Новые данные о тиреокальцитонине и его применении. Научный обзор, М., 1975. Краевский Н.А., Неменова Н.М., Хохлова М.П. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза лейкозов, М., 1965. Кузьмина Л.П., Ягодовский B.C. О рецидивах остеобластокластом костей в мягких тканях, Арх. пат., 1963, № 9, с.39. Кузнецова Т.А. К вопросу об остеоидных остеомах», Вестн. Рентгенол. и радиол., 1955, 6, с.69. Кузьмина Л.П. О гигантских опухолях (остеобластокластомах), Автореф.дис.канд., 1956. Крымова КБ. Окостенения в легких при приобретенных пороках сердца. Вестн. рентген, и радиол., 1966, № 5, с.41-47. Лаврищева Г.И. Репаративная регенерация при переломах и их трансплантациях. В кн.: Регенерация и пересадка костей., М., 1974, с.73-224. Лаврищева Г.И., Карпов С.П., Бачу И.С. Регенерация и кровоснабжение костей, Кишинев, «Штинница», 1981. Лаврищева Г.И. О сущности остеоидных остеом и остеобластом. Арх. пат., 1991, т.53, № 6, с.24-28. Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей., 1996, М., Медицина. ЛанцманЮ.В. Опухоли костей, (под ред.) Томск, 1990. Липкин С.И. Материалы по патологии хондром и хондросарком скелета. Автореф. дис.канд., 1966. Липкин С.И. Хондромиксоидная фиброма. Арх. пат., 1971, вып. № 8, с.25-31. Липкин С.И. Злокачественная хондромиксоидная фиброма плеча. Вопросы онкологии, 1966, № 12. Липкин С.И. Светлоклеточная хондросаркома кости. Арх. пат., 1983. № 8, с.44-50. 278 Литература Липкин С.И. Злокачественная хондробластома кости (к вопросу о вариантах строения и гистологической диагностике). Арх. пат., 1995, № 1, с.23-35. Лушников Е.Ф., Загребин В.М. Некроз. Аутолиз. В кн.: Итоги науки и техники. Патологическая анатомия. М., 1981, т.З. Максимов А. Основы гистологии. Петроград, 1915. Мажуга П.М., Батюк И.Ф. Остеогенез и иммунологические основы его регулирования. «Наукова думка», Киев, 1967. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники. М.,1961 Мигунова Н.А., Ермоленко В.М., Никифорова Н.В., Рассохин Б.В., ЯгодовскийВ.С. Фиброзно-кальциевый обмен и заболевание скелета при хронической почечной недостаточности. В кн.: Хроническая почечная недостаточность. Ленинград, 1976. «Микроскопическая техника» Руководство для врачей и лаборантов (под руководством Саркисова Д.С., Перова Ю.Л.), М., Медицина, 1996. Моднее В.П., Анкина М.А. О строении и функции наружной части хряща. Арх. пат., 1978, № 4, с.57-62. МодяевВ.А., Гуляев В.А. Морфофункциональные особенности дифференцированного суставного хряща. В кн.: Гистофизиология соединительной ткани. Новосибирск, 1972, с.120-122. Насонов Е.Л. Роль кальция, витамина D и тиазидных тиуретиков в профилактике и лечении остеопороза. Русск.мед.журнал, 1998, т.5, № 15, с.978-982. Некачалов В.В. Характеристика изменений в органах и тканях при длительной кортизонотерапии, Арх. пат., 1963, № 2, с.3-17 / Некачалов В.В. Об изменениях в костях при длительном внутримышечном введении кортизона. В кн.: Вопросы патологической анатомии. Труды ЛСГМИ и Лен.науч.о-ва патологоанатомов. Ленинград, 1963, с.121-125. Некачалов В.В. Фиброзное срастание отломков, как вариант заживления костного перелома кости. В кн.: Вопросы патологической анатомии. Сборник трудов кафедры патологической анатомии посвященный памяти проф. П.В.Сиповского. Ленинград, 1971, с.268-271. Некачалов В.В. О технике исследования костного вещества. В кн.: Вопросы патологической анатомии. Сборник трудов кафедры патологической анатомии посвященный памяти проф. П.В.Сиповского. Ленинград, 1971,с.287-291. Некачалов В.В. Особенности деформирующей остеодистрофии. Арх. пат., 1974, № 2, с.29-35. Некачалов В.В. Деформирующая дистрофия (болезнь Педжета костей). Опыт комплексного клинико-рентгенологического изучения. Автореф.докт.дис., Ленинград, 1975. Некачалов В.В. Внучерепные хордомы. Тр. Ленинград., науч. о-ва патологоанатомов, 1976, вып. 17, с.207-208. Литература 279 Нешчалов В.В. Саркома верхней челюсти, развившаяся из фиброзной дисплазии. Тр. Ленинград, научи, о-ва патологоанатомов, 1976, вып. 17, с.208-209. Некачалов В.В. Об изменениях в позвоночнике при дисгормональной спондилопатии. В кн.: Труды VI Всесоюзного Съезда патологоанатомов. (Тезисы докладов) 26-30 сент.1977 с.163-164, г. Иваново. Некачалов В.В. Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета костей) - пролиферативный неопластический процесс. В кн.: Труды Лен.науч.о-ва патологоанатомов, 1977, вып. 18, с. 134-140. Некачалов В.В., Иоффе А.3. Спондилопатия как осложнение стероидной терапии В кн.: Труды Ленинград, науч. о-ва патологоанатомов, 1978, вып.18, с.306-308. Некачалов В.В. Параоссальные оссификаты, осложненные специфическим оститом». В кн. Тр. Ленинград, науч. о-ва патологоанатомов, 1978, вып.19, с.251-253. Некачалов В.В., Иоффе A3. Мочекислая подагра. В кн.: Тр. Ленинград, науч. о-ва патологоанатомов, 1977, вып. 18, с.310-311. Некачалов В.В. Распространенный гемангиоматоз позвоночника. В кн.: Тр. Ленинград, науч. о-ва патологоанатомов, 1981, вып. 22, с.14-15. Некачалов В.В. Морфологическая характеристика межпозвонкового остеохондроза». В кн.: Тр. Лениниград науч. о-ва патологоанатомов, 1982, вып.23, с.34-44. Некачалов В.В. О типах рассасывания костного вещества. В кн.: Тр. Ленинград, науч. о-ва патологоанатомов, 1987, вып. 28, с. 188—192. Некачалов В.В., Тиктинский О.Л. Патоморфологические изменения околощитовидных желез при почечной форме первичного паратиреоидизме. В кн. Материалы V Всесоюзного съезда патологоанатомов (Ереван, 12-15 окг.1971), М., 1971, с.32. Нъюман У. Ньюман М., Минеральный обмен кости, мед., 1961. Одинакова В.А., Дмитриева Н.П..Калинин А.П., Астахов А.Ф. Морфологические изменения околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреоидизме. Арх. пат., 1976, № 7, с. 18-24. Осна А.И. Патогенетические основы клинических проявлений остеохондроза позвоночника. В кн.: Остеохондроз позвоночника. 4.1. Новокузнецк, 1973, с.7-15. Павлова В.Н. Синовиальная среда суставов. М., 1980. Павлова ММ. Десмопластическая фиброма костей. Арх. пат., 1967, № 4, с.67-69. Павлова В.Н. Синовиальная среда суставов, М., 1980. Пермяков Н.К. Микротравматические заболевания костей. В кн. Многотомное руководство по пат.анатомии. т.6, 1962, М., Мед. Петрова А.С., Соколова В.К. Цитологическая диагностика опухолей скелета и мягких тканей, М., 1974. 280 Литература Петровичев Н.Н., Филиппова Н.А. Адамантинома большеберцовой кости, Арх. пат., 1984, № 3, с.72-75. ПихлакЭТ. Подагра. Медицина, 1970. Повзун С.А. Подагрический бурсит. Тр. Ленинград, науч. о-ва атологоанато-мов,1992, т.ЗЗ, с.72-73. Подрушняк Е.П., Суслов Е.И. Методы исследования костной системы, Киев, 1975. Привес М.Г. Кровоснабжение длинных трубчатых костей человека. Анатомическое и рентгеноанатомическое исследование, Ленинград, 1938. Пьяное Р.П. Эозинофильные гранулемы костей черепа у детей. Педиатрия, 1991, №8, с. 105-107. Ревели П.А. Патология кости (перевод с англ. Н.А.Раевской), М., Медицина, 1993, с.368. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. 4-е изд. М., 1964, т. 1,2. Родионова И.В. Изменения в структуре кости в условиях поступления в организм свинца. Арх. пат., 1985, № 8, с.95. Родионова Н.В. Функциональная морфология клеток в остеогенезе. Киев, Наук, думка, 1989. Рубашов СМ. Цит. по Коган-Ясный В.М., 1993. Румянцев А.В. Остеокласты и их происхождение (экспериментальное исследование с помощью метода тканевых культур). Сб. статей, посвящ. памяти акад. А.А.Заварзина, изд. АН СССР, 1948. Русаков А.В. Об остеогенных нефропатиях и нефрогенных остеопатиях. Клинич. мед., 1939, №1,2. Русаков А.В. Об основных закономерностях в процессах физиологической и патологической перестройки костей. В кн.: Вопросы патологии костной системы. М., 1957, с.5-22. Русакова М.С., Грицман Н.Н., Павлов В.П. Об изменении суставного хряща при ревматоидном артрите и резорбирующей роли паннуса. Арх. пат., 1970, № 7, с.44-52. Русакова М. С. Исследование полового хроматина в опухолях костной системы. Автореф.дис.канд., 1966. Рыбакова М.Г. Остеопластическая пневмопатия. Тр. Ленинград, науч. о-ва патологоанатомов, вып. 1976, вып.17, с.29-31. Русаков А.В. Патологическая анатомия болезней костной системы. М., 1959'. Рысс С.М. Недостаточность аскорбиновой кислоты (С-витаминная недостаточность. С-авитаминоз). В кн.: Коллагеновые болезни, болезни органов движения и обмена веществ, авитаминозы (руководство по внутренним болезням, T.V11I), 1965, с.496-520. СадовинаЮ.Б., ЛупулякИ.Н. Гигантская рецидивирующая хондросаркома бедра. В кн.: Тр. Ленинград, науч. о-ва патологоанатомов, 1987, вып.28, с.25-27. Литература 281 Северин М.В., Юшков Б.Г., Ястребов А.П. Регенерация тканей при экстремальных воздействиях на организм. Екатеринбург, Из-во Ур. ГМИ, 1993. Серов В.В., ШехтерА.Б. Соединительная ткань. М., 1981. СиповскийП.В. Морфологическая характеристика приспособительных (компенсаторных) и репаративных реакций костной ткани. Ленинград, 1961. Смирнов А.В., Соловьев Ю.Н. Периферические примитивные нейроэктодермальные опухоли мягких тканей и костей. Арх. пат., 1995, вып.1, с.16-21. Смолъянников А.В. Патологическая анатомия огнестрельных переломов длинных трубчатых костей в ранние фазы их течения. Автореф.дис.докт. М., 1947. Смолъянников А.В. Травматические заболевания костей. Патологическая анатомия болезней суставов. В кн.: Многотомное руководство по патологической анатомии, 1962, т. VI. Самсонов В.А., Антипина А.Н. «Об остеоид-остеоме», Арх. пат., 1965, №5, с. 15. Самсонов В.А. Эозинофильная гранулема ребра. В кн.: Тр. Ленинград, науч. о-ва патологоанатомов, 1967, вып.8, с. 15-19. СаркисовД. С. О так называемой дедифференцировке клеток. Арх. пат., 1972, вып.7, с.З. Соловьев Ю.Н. Новые нозологические формы в классификации опухолей костей. Арх. пат., 1998, вып.4, с.57-61. Синяченко О.В., Дядык А.И., Василенко И.В., Шпилевая Н.И., Кобец В.Г., Гусак И.Я. Ранняя диагностика подагрической нефропатии. Ревматол., 1987, № 2, с.22-27. СпиричевВ.Б. «Витамин D» В кн.: Витамины. Под ред. М.Я.Смирнова, М., 1974, с.89-123. Сеппо А. Металлический остеосинтез переломов костей на основе точных клинико-технических наук. Таллинн, 1978. Стецула В.И. К вопросу о гистогенезе «адамантином» длинных трубчатых костей. Вопр. онкологии, 1963, № 2, с.72. Стецула В.И., Бруска А. Т. Динамика морфологических изменений при ползучих переломах. Ортоп., травмат. и протезирование, 1976, № 10, с. 18-24. Стецула В.И., Суслова О.Я., Бруска А.Т., Мороз Н.Ф., Антипова А.А. О патогенезе гиперостозов от перенапряжения и ползучих переломов. Ортопедия, травмат., 1974, № 12, с. 1-7. Струков А.И. Возрастная патологическая анатомия туберкулезного спондилита. В кн.: Патологическая анатомия туберкулеза костной системы. С., 1936. Струков А.И., Серов .В.В. Патологическая анатомия. 1993. ТагерИ.А., Дьяченко В.А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. М., мед., 1971. 282 Литература Талантов В.А. Существует ли пазушная резорбция? Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1962, № 11, с. 85-91. Талантов В.А., Белышева Т.В., ГарбузА.Е., Гусева В.Н., Музылева О.И. Остеоидная остеома позвоночника. В кн.: Тр. Ленинград, науч. о-ва патологоанатомов, 1992, т.ЗЗ, с.69-70. Талантов В.А., Белышева Т.В. О гистологической природе хондробластомы. В кн.: Тр. Ленинград, науч. о-ва патологоанатомов, 1976, вып.17, с.56-63. Тарасов Б.П. Патологическая анатомия саркомы Юинга и ее место среди других неостеогенных опухолей скелета. Автореф.дисс.канд., М., 1947. Твердынин Т.П., Буланова Т.П., Чернышева Е.С. К методике паноптической окраски гистологических срезов по Паппенгейму. Арх. пат., 1980, № 1, с.79. Теодорович В.П., Абдулкадыров К.М. Трепанобиопсия костного мозга при некоторых гематологических заболеваниях, Ленинград, 1977. Тихонов В.А. Болезнь Кашина-Бека. Иркутск, 1976. ТорбенкоВ.П., КасавинаБ.С. Функциональная биохимия костной ткани, М., 1977. ФеденкоА.Н., СинюковП.А. Доброкачественная фиброзная гистиоцитома кости. Арх. пат., 1989, № 8, с.74—77. Фомин С.Д., Гунъко Р.И. Лучевые остеогенные саркомы человека. Арх. пат., 1991, №9, с.53-58. Франке Ю., РунгеГ. Остеопороз. М., Медицина, 1995. Фрнденштейн А.Я., Лалыкина К.С. Индукция костной ткани и остеогенные клетки-предшественники. Мед., М., 1973, с.222. Холимое К.В. Редкий случай хондромы языка. Стоматол., 1960, № 6, с. 15-17. Херобян Ф.А., Тагер И.Л. Опухоли Юинга. Ереван, 1973. Хмельницкий O.K., Некачалов В.В., Чистяков A.M. Сравнительное гистологическое и рентгенологическое изучение мадуромикоза (мицетомы) стопы. Арх. пат., 1971, № 6, с.55-60. Хэм А., КормакД. Гистология. «Мир», М., 1983. ЦивьянЯ.Л. Повреждения позвоночника. М., 1971. Цивьян Я.Л., РайхинштейнВ.Е. Межпозвонковые диски. Новосибирск, Наука, 1977. Цивьян Я.Л., Зайдман A.M. Морфогенез сколиоза. Новосибирск, «Наука», 1978. ЧаклинВ.Д. Опухоли костей и суставов. М., 1974. Чебышева А.З., Киселев А.В. Морфологическая диагностика хордом у детей. Арх. пат., 1976, вып.7, с.69-71. ЧепойВ.М. Воспалительные и дегенеративные заболевания позвоночника. М., мед., 1978. ЧеремныхАЛ. Рак паращитовидной железы. В кн.: Тр. Ленинград, науч. о-ва патологоанатомов, 1978, т.19, с.110-112. Литература 283 Шотемор Ш.Ш. Метаболические заболевания скелета. Основные понятия, группировка, терминология. Вести, рентгенологии и радиологии, 1982,№3,с.5-13. Штин В.П. Особенности костеобразования в зоне диастаза большеберцовой кости при удлинении голени аппаратом Г.Л.Илизарова. Автореф. дисс., докт., Новосибирск, 1978. Шумада И.В., Суслова О.Я., Стецула В.И., Мороз Н.Ф., Котонин К.И., Жила Ю. С. Об асептическом некрозе и кистевидной перестройке эпифизов костей у взрослых. Ортопедия, травматол., протезир., 1980, № 7, с.ЗЗ—37. ЮмашевГ.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. М., 1973. Юрченко Т.П. Случай эндогенного охроноза. Арх.пат., 1966, вып.5, с.171-173. Ярошевская Е.Н. Изменения в позвоночнике у детей при рахите, истощении и сочетание этих заболеваний. Автореф.канд.дисс., Л., 1955. Axhausen W. The osteogenetie phases of regeneration of bone. — J.Bone Jt Surg., 1956. V. 38-A p. 593-600. Barry H.C. Pagets disease of bone. Edinburg - London. Rivingston. 1969. Bouteiller G., Ton That H., Goudable C., Orfila C., Bdurand D. «Arthropathies destructrices et osteonecroses au cours de I'hemodialiysechronigue. Etude chez 87 malades». Rev. Rhum. Et malad. Osteoartic. —1989.— 56, № 6. — c.453-458. — Fr. CassidyM. J. D., OwenJ. P,. EllisH.A., DewarJ., Robinson C.J., Wilkinson R., Ward M.K., Kerr D.N.S. Renal osteodystrophy and metastatic calcification in long-term continuonus ambulatori peritoneal dialysis. «Quart. J.Med.», 1985, 54, №213, 29-48 (англ.). Coop D. H. A new hormone from the parathyroid and its function in regulating blood calciunt. Rein et foil malad, nutr. 5. Paris, 1963, p. 23-30. Cooper R., Milgram J., Robinson R. Морфология остеона.- В кн.: механизмы регенерации костной ткани. М.., 1972, с. 22-42. Dahlin D. С. Bone Tumors, 3-rd edn. Tomas, Springfield, Illinois 1978. Davies Michael , Barbara Mawer E., freemont Anthony J. D. The osteodystrophy of hypervitaminosis D: A metabolic study. «Quart. J. Med.», 1986, 61, №234, 911-919. Glimcher T. The organisation and structure of bone and the mechanism of calcification. London - New York, 1967. Drasch G Vergleich der Bleibelastung in prahistorischer Zeit mit der Gegenwart - eine Untersuchung an menschlichen Knochenproben.. «Acta med. leg. et soc.», 1983, 33, 857-860. Jaffe, H. L.: Tumors and Tumorous Conditions of the Bones and Joints. Lea & Febiger, Philadelphia, 1958. Jowsey J., Riggs L. В., Kelly P. J., Hoffman D. L. Effect of combined therapy with sodium fluoride, vitamin Dand calcium in osteoporosis. Amer. J. Med. 1072, v. 53, №1. p. 43-49. Ham Kathryn N., Brown D. J., Dawborn J. K., Johnson C. I. Nelson S., 284 Литература Xippel J. M. Dialysis Osteomalacia. A possible role for zirconium as well as aluminum. «Pathology», 1985, 17, № 3,458-463 . HancoxN. M. Biology of Bone. Cambridge, 1972. K. Hempel und A. Glaser. (Zur Pathogenese der Tracheopathia chondroosteoplastica). Арх.пат. , 1958. № 11 с.36-50. HowellDavid. Pathogenesis of osteoarthritis. S. «Amer. J. Med.», 1986,80, № 4 B, 24-28. iaffe H. L. Tumors and tumorous conditions of Bones and Joints. L., 1958. Щита H., Totsula S., Yoshimura F. Chronic changes of the parafollicular cells in the rats fed diet of high or low calcium content.- Endocrinol. Jap., 1968, v. 15, №4, p. 439-445. Krompecher St. Local tissue metabolism and quality of the callus.- In: Callus Formation. Budapest. 1967. p. 271-300. Lichtenstein L. Disease of Bone and joints. Saint Louis., 1970. Lindner J. Vergleichende histo- und boichemische knorpeluntersuchungen.In: Histochemie der Ultrastruktur. Jena, 1971, p. 345-367. Meister .PWeichgewebssarkome :Klassifizierung und/oder Graduerung ?. Zbl. Allg. Pathol. Und pathol. Anat. — 1988 — 134 № 4.5 _c. 355-362. Mohr W Das morphologische Bild der Arthrosis deformans.. «Therapiewoche», 1985, 35, № 39, 4467^470. Navarro CeimaJ.A., MirMarinM.A., Castellano Arroyo M. Laradiologia cadaverica/ Su historia у su futuro. «Rev. esp. med. leg.», 1986, 13, № 46-47, 29-35. Owen M, The origin of bone cells in the postinatial organism. Arthritis Rheum., 1980,23, 1073-79. Parson V. A colour atlas of bone disease. L., 1980, p. 112. Peel N., Eastell R. Остеопороз Русс. Мед. журнал, 1995, т. 2, № 4, 227-232. Petko M. и др.Сравнительные гистохимические исследования минерализации. Тезисы докладовх!Х международного конгресса анатомов 17 авг. 1970 г. Л-д стр. 139. Rosenbaum H., Hansen D. Geographic variation in the prevalence of Paget's disease of Bone Radiology, 1969, 92, 959. P r e s e n t D a v i d, Bertoni Franco, Hudson Terry, Enneking W. K, The correlation between the radiologic staging studies and histopathologic findings in aggressive Stage 3 giant cell tumor of bone. «Cancer», 1086, 57, № 2, 237-244 . RevellP. A., Tissue reations to joint prostheses and the products of wear and corrosion. In: Bone and joint disease (Et, col. Bery Berlin Hiedelberg. New York: springer 1982 Ccuret topics in pathology, v. 71). Roux В., de Guenbecker W., Duriez J. Etude es lesions osseuses des insuffisants renaux chroniques hemodialyses d'apres rhistomorphometrie de 103 biopsies osseuses iliaques. «LARC med.», 1985, 5, № 7, 375-378, 380 Secundum Collegium Osteolodicum Jennse Friedrich - Schillirunierstat, Jena, 1984. Литература 285 Teitelbaum Steven L. The pathology of the uremic bone lesion. «Chron. Renal Disease.», New York; London, 1985, 127-138. ChavassieuxR, Bolvin G., ChapuyM. C., Meunier P. J. D'histoire d'eau on histoire d'os ou la fluorose osseuse a 1'eau de Saint-Yorre. «Concours Med.», 1986, 108, №29, 2387-2391. Schajowicz F. Tumors and Tumorlike Lesions of Bone and Joints. Pathology, Radiology and Treatment. 2-nd Ed. — New Yorke, 1981, 1994. Schmorl G., Junghans H. Die gesunde und kranke wirbelsaule im Rontgenblid und klinik. Stuttgard, 1957. Vaughan J. T. The physiology of Bone. Oxford, 1970. Vineis C., ChasseurD., Tumore giganto-cellulare (osteoclastoma) dell?osso. «I sto cito patol.», 1986, 8, № 1, 15-19. Wilton A. Tissue reactions in bone and dentine. A morphobiological study of the formation and the dissolving of Bone and dentine. L., 1937. МОРФОЛОГИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ Д.В.Комарова, В. А.Цшверринг Руководство • Практическое руководство написано на основании анализа обширных секционных, биопсийных и экспериментальных материалов iштологоанатомического отделения Городской инфекционной больницы им. Боткина и кафедры патологической анатомии Санкт-Петербургской Педиатрической академии. • Впервые в полном объеме публикуются широко известные специалистам различного профиля оригинальные взгляды и практические рекомендации известного морфолога — специалиста в области патологии печени Ю.Н.Даркшевича (1915—1990) в сопоставлении с современными представлениями об этиологии и патогенезе ифекционных поражений печени. • Даются подробные рекомендации по макро- и мкроскопической дифференциальной диагностике инфекционных поражений печени на секционном и биопсийном материале, в том числе у детей. • На основании многолетнего опыта практической работы анализируется частота различных поражений и причины возможных летельных исходов, даются рекомендации по формулированию диагноза и эпикриза. • Руководство богато иллюстрировано оригинальными микрофотографиями, таблицами и графиками. Руководство предназначено для инфекционистов и морфологов. Телефон (812) 233-94-36,972-46-87 КЛИНИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ СОВРЕМЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ Патологическая анатомия и вопросы патогенеза А. В. Цинзерлинг Руководство • В первой части книги в значительной мере на основании собственных оригинальных исследований разработаны методики, необходимые при изучении инфекционных заболеваний у людей на аутопсийных и прижизненно взятых материалах. • Освещены вопросы патологической анатомии и патогенеза основных, в том числе малоизвестных инфекционных заболеваний (вирусных, бактериальных, микоплазмеиных, хламндийных, микотических, протозойных и других). • Особое внимание обращено на сочетанные инфекции с разной локализацией процесса, в частности на их взаимное влияние. • Во второй части книги обсуждаются особенности проявления различных инфекций при разных локализациях процесса (в органах дыхания и пищеварения, в системах центральной нервной, сердечно-сосудистой и мочеполовой, в последе, при внутриутробной инфекции, сепсисе), а также изменении иммунной системы при разных инфекционных заболеваниях. Для инфекционистов, педиатров, патологоанатомов. Телефон (812) 233-94-36,972-46-87 «КНИГА-ПОЧТОЙ» Заказы на книги издательства «СОТИС» принимает «Санкт-Петербургский Дом книги» отдел «Книга-почтой» Россия, 191186, Санкт-Петербург, Невский пр., д. 28 Факс:(812)311-92-34 Телефон: (812) 219-63-01 E-mail: tugeeva@hbook.spb.su Книги рассылаются наложенным платежом Владимир Владимирович Некачалов ПАТОЛОГИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Руководство Набор и верстка выполнены в издательстве на компьютерной технике Лицензизия № 070600 от 19.12.97 Подписано в печать 3.06.2000. Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура тайме. Печать офсетная. Печ. физ. л. 18,0. Усл. печ. л. 18,0. Усл. кр.-отт. 18,0. Уч. изд. л. 17,75. Тираж 2000 экз. Заказ № 310 «СОТИС», 197101, Санкт-Петербург, а/я 913. Тел. (812) 233-94-36, (812) 972-46-87 Отпечатано с готовых диапозитивов в Академической типографии «Наука» РАН 199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 12
