недержание мочи и опущение тазовых органов у женщин
advertisement
Д.Д.Шкарупа Дмитрий Дмитриевич Шкарупа Врач-уролог, доктор медицинских наук, заместитель директора Университетской клиники СПбГУ (ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России), главный уролог клинического комплекса, член Европейской ассоциации урологов (EAU), Американской ассоциации урологов (AUA), Международного общества пельвиоперинеологии (ISPP) Основные области научно-практических интересов: – эндоурология (все виды хирургических вмешательств при мочекаменной болезни, включая перкутанную нефролитотрипсию при крупных и коралловидных камнях почки, ретроградную лазерную литотрипсию и др.; малоинвазивное лечение аденомы простаты, новообразований мочевого пузыря); – пельвиоперинеология (все виды операций при пролапсе (опущении) тазовых органов и недержании мочи у женщин); – экспертный уровень в реконструкции тазового дна, в том числе с применением синтетических сетчатых эндопротезов (более 200 операций в год); – руководитель референс-центра по хирургии тазового дна, медицинский разработчик линейки имплантатов Пелвикс, УроСлинг, Гинефлекс (Линтекс, Россия). Многократно стажировался в ведущих клиниках Европы и США. Автор 7 патентов РФ и более 60 научных публикаций. В отделении урологии Университетской клиники СПбГУ (ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России) ежегодно выполняется более 1500 операций, из которых не менее 400 – реконструктивные операции на тазовом дне по поводу опущения (выпадения) тазовых органов и недержания мочи. Абсолютное большинство пациентов получают помощь в рамках ОМС (бесплатно). Интернет-сайт: www.uroportal.ru Электронная почта: shkarupa.dmitry@mail.ru Телефон ассистента врача: +7(911) 816-18-50 НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ И ОПУЩЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН Руководство для пациентов и информация для коллег Содержание Глава 1. Вводная 2 Глава 2. Строение и функционирование органов малого таза у женщин в норме и при патологии 6 Глава 3. Недержание мочи у женщин 15 Глава 4. Опущение (выпадение) органов малого таза 23 Глава 5. Синтетические сетчатые эндопротезы для хирургической реконструкции тазового дна 36 Глава 6. Обращение к коллегам. Синтетические сетчатые эндопротезы в реконструкции тазового дна, или… чуда снова не случилось 43 © Оформление, оригинал-макет. Издательство «МЕДпресс-информ», 2015 Глава 1 Вводная Глава, в которой излагается история вопроса и позиция автора Поводом к написанию данной книги стало желание обобщить в одном источнике ответы на вопросы, задаваемые мне многочисленными пациентками, страдающими недержанием мочи и пролапсом (опущением) тазовых органов на протяжении последних пяти лет. На сегодняшний день, располагая опытом хирургического лечения без малого тысячи подобных больных, я имею возможность написать это популярное руководство, ссылаясь не только на данные международной медицинской литературы, но и на собственный опыт. По данным современных популяционных исследований, каждая пятая женщина в течение жизни имеет риск возникновения необходимости в оперативном лечении стрессового недержания мочи (СНМ) или пролапса тазовых органов (ПТО). Согласитесь, это колоссальная цифра. Именно поэтому на протяжении всей истории хирургии тема СНМ и ПТО привлекала внимание специалистов. К настоящему моменту разработано более 200 методов лечения указанных заболеваний. Такое изобилие подходов позволяет уверенно говорить лишь о том, что все они далеки от идеала. Причина тому – частые рецидивы, неудовлетворительные функциональные результаты, необходимость длительной реабилитации, техническая сложность исполнения и др. Второе рождение реконструктивная хирургия тазового дна обрела в середине 1990-х годов, когда в распоряжении урогинекологов появились синтетические сетчатые имплантаты. Новая технология мигрировала из общей хирургии, где отлично зарекомендовала себя в лечении грыж живота. В «досинтетическую» эпоху хирург вынужден был для устранения дефекта стенки брюшной полости накладывать многочисленные швы, буквально «штопать» и без того неполноценную и поврежденную ткань фасций и связок. Внедрение инновации позволило осуществлять эндопротезирование поврежденных структур, т.е. без натяжения имплантировать на их место «сетку», которая впоследствии прорастала соединительной тканью пациента и становилась «неофасцией». Результатом стала беспрецедентная эффективность и надежность (частота 3 Вводная рецидивов уменьшилась на порядок), а также снижение болевого синдрома, ускорение реабилитации и, как следствие, значительное повышение качества жизни пациентов. По своей сути, и СНМ, и ПТО являются следствием повреждения соединительнотканных структур – фасций и связок, поэтому все базовые принципы лечения грыж живота с использованием сетчатых имплантатов оказались в полной мере применимы и в сфере реконструктивной хирургии тазового дна. Сначала произошло внедрение синтетического субуретрального слинга – ленты, имплантируемой под мочеиспускательный канал, с целью достижения адекватной фиксации уретры при повышении внутрибрюшного давления (Petros P., Ulmsten U., 1994). Результаты оказались лучше, чем можно было себе представить. Сравнительно простая и воспроизводимая операция обеспечивала эффективность до 90%. При этом пациентку можно было выписывать на следующий день или даже в день операции. Ничего подобного ранее в распоряжении хирургов не было. Позже был выявлен целый ряд ограничений для применения нового подхода, но это не сделало его менее ценным. Следующим логичным шагом стало применение синтетических эндопротезов в хирургическом лечении опущения и выпадения органов малого таза. В 2005 г. были завершены масштабные исследования, которые привели к появлению технологии реконструкции тазового дна с применением фигурных сетчатых эндопротезов влагалищным доступом – Prolift и Apogee/Perigee (Cosson M., Moore R., 2005). Новая технология была намного сложнее в техническом плане, чем ранее предложенные субуретральные слинги, так как предполагала обширную диссекцию тканей, повышенные риски повреждения органов малого таза (особенно мочевого пузыря и прямой кишки), сосудов и нервов. Однако ранние результаты, полученные ведущими мировыми экспертами в сфере хирургии тазового дна, также оказались впечатляющими. Резко уменьшился болевой синдром, сократился период реабилитации, улучшились функциональные и анатомические результаты операций. Первые успехи вдохновили и специалистов, и производителей имплантатов на активное внедрение нового подхода в широкие массы. Появились красочные иллюстрации, обучающие анимационные фильмы, стали проводиться конференции, семинары и т.п. Эндопротезы для лечения ПТО поставлялись в виде стандартных наборов, содержащих все необходимое для установки. Зачастую это приводило к восприятию технологии как «стандартного решения на все случаи жизни». Но проблема, как позже выяснилось, была не так уж проста… Стали появляться сообщения о неприятных осложнениях, ассоциированных с применением новой технологии, среди которых наиболее часто фигурировали эрозии слизистой оболочки влагалища и стенки мочевого пузыря, нарушения мочеиспускания, болевой синдром, проблемы в половой жизни и др. 4 Глава 1 В некоторых публикациях частота осложнений и побочных эффектов доходила до 20%! Хирурги, естественно, обвиняли во всем «сетки». Но зачастую проблема скрывалась в недостаточной компетентности специалистов, которые смело брались за «модную» операцию, не успев (или не захотев) разобраться во всех нюансах совершенно нового метода. При этом среди «разочаровавшихся в синтетике» было много опытных и маститых врачей. Это не удивительно. Имея колоссальный опыт традиционных операций, они, как правило, легкомысленно относились к изучению специфики протезной хирургии, которая, между тем, имеет ряд кардинальных отличий. Можно даже сказать, что реконструкция тазового дна с применением синтетических имплантатов имеет очень мало общего с классическими операциями. Таким образом, число поклонников нового подхода сократилось – остались, к счастью для пациенток, преимущественно специалисты, имеющие достаточные знания и навыки для достижения наилучших результатов с частотой осложнений и побочных эффектов на уровне 2–5%. На сегодняшний день уже миновали фазы восхищения и последующего неизбежного разочарования в новых технологиях лечения СНМ и ПТО. Четко определены показания для использования каждого метода, что изложено в международной профессиональной литературе (которую специалисты в своей области изучают регулярно). Истина, как обычно, оказалась посередине. Современный подход можно сформулировать следующим образом: «Синтетические эндопротезы должны применяться только (!) там, где отказ от них с высокой долей вероятности значимо ухудшит результаты лечения». Речь идет о рецидивном ПТО и выраженных формах выпадения (3-я и 4-я степени) в сочетании с явлениями дисплазии соединительной ткани и другими осложняющими факторами (хронические запоры, кашель и др.). Несмотря на незначительное число побочных эффектов и осложнений, с которыми мы столкнулись в последние пять лет (не более 2%), в нашей клинике полностью изжит «дух эйфории», связанный с применением синтетических материалов в хирургии тазового дна. Мы применяем данный подход только при необходимости и при этом стараемся выполнять комбинированные операции, т.е. минимально использовать эндопротезы (чаще в области поврежденных связок) в сочетании с реконструкцией фасций тазового дна собственными тканями пациентки. Такие «смешанные» методики нам представляются наиболее перспективными, так как сочетают в себе надежность и эффективность протезной хирургии и сравнительную безопасность традиционных вмешательств. Есть еще один «секрет», он же – принципиальная позиция: каждый клинический случай индивидуален, следовательно, «стандартный» подход в реконструктивной хирургии тазового дна категорически неприемлем. Выводы о том, чем страдает конкретная пациентка и какова оптимальная тактика в ее ситуации, можно сделать только в результате полноценной очной консультации 5 Вводная с осмотром. Последнюю фразу я использовал очень много раз при переписке по электронной почте с женщинами, желающими получить помощь в нашей клинике: могу смело сказать, что в 60–70% случаев «интернет-представление» о пациентке кардинально отличается от того, что позже удается увидеть своими глазами. Дело в том, что и самостоятельно излагаемые жалобы, и даже данные медицинских документов (справок, выписок, эпикризов и т.п.), которые присылают больные, зачастую неточно (а иногда – некорректно) описывают проблему. Кроме того, в целом ряде случаев мы принимаем окончательное решение о том, какой вид реконструкции будем выполнять, уже во время операции, когда больная находится в наркозе (т.е. обезболена и релаксирована) и удается полноценно определить локализацию дефектов тазового дна. В этом смысле техническая и интеллектуальная готовность выполнить любой вид операции по поводу ПТО дает хирургам свободу действий, а пациентке обеспечивает максимальный шанс на успех. Категорически недопустима ситуация, когда покупается заветная «коробочка с сеточкой», которую надо во что бы то ни стало поставить! С такой ситуации нередко начинаются истории пациенток, страдающих от тяжелых и мучительных осложнений, с которыми периодически приходится иметь дело. Книга включает главы, посвященные анатомии и физиологии тазового дна, недержанию мочи, ПТО, синтетическим материалам в хирургии тазового дна, а также информацию для коллег – врачей, желающих получить дополнительную информацию о проблеме. Хочется надеяться, что данное издание поможет многим женщинам избавиться от крайне неприятных недугов, «крадущих» их жизнь! Глава 2 Строение и функционирование органов малого таза у женщин в норме и при патологии Важная глава со множеством иллюстраций, которая поможет лучше понять все остальные Упрощенно к органам малого таза можно отнести мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, матку, влагалище, прямую кишку и тазовое дно (рис. 1 и 2). Не нужно быть специалистом, чтобы заметить множество связок, фасций и мышц, окружающих со всех сторон немногочисленные органы малого таза. Все эти структуры и составляют тазовое дно – комплексное анатомическое образование, обеспечивающее функционирование мочевого пузыря, уретры, матки, влагалища и прямой кишки. Тазовое дно находится в постоянном тонусе, поддерживая форму и положение органов малого таза, а в определенные моменты (мочеиспускание, дефекация, кашель, напряжение и др.) изменяет свою конфигурацию в соответствии с задачей (рис. 3). 4 6 2 5 1 3 Рис. 1. Органы малого таза у женщины (нормальное расположение): 1 – лобковый симфиз (место соединения лобковых костей), 2 – мочевой пузырь, 3 – мочеиспускательный канал (уретра), 4 – матка, 5 – влагалище, 6 – прямая кишка. 7 Строение и функционирование органов малого таза у женщин в норме и при патологии 2 1 Рис. 2. Схематичное изображение структур тазового дна у женщины (в норме). Красным цветом обозначены мышцы тазового дна (леваторы и сфинктеры), голубым – фасции и связки. 1 – мочевой пузырь, 2 – матка. Нормальное функционирование мышц тазового дна возможно только при сохранности связок и фасций. В случае повреждения последних неизбежен дисбаланс в работе всей системы в целом. Существует замечательное сравнение Рис. 3. Взаимодействие связок, фасций и мышц позволяет поддерживать постоянный тонус тазового дна. Красными стрелками обозначены основные векторы мышечных усилий, которые в покое находятся в равновесии, а при необходимости начинают снижаться или повышаться. Так, например, при мочеиспускании задний вектор резко преобладает над передним. 8 Глава 2 S USL PS PUL ATFP F F Рис. 4. Схематичное изображение тазового дна в виде навесного моста. PS – лонные кости, S – крестец, PUL – пубоуретральная связка, ATFP – сухожильная дуга, USL – маточно-крестцовая связка. Синим цветом обозначены связки, красным – мышцы, черные стрелки соответствуют векторам мышечных усилий. тазового дна с навесным мостом (рис. 4). Четкое понимание строения и функции каждой структуры тазового дна – это то, с чего должны начинать свою работу все специалисты, выполняющие операции в этой зоне. В противном случае они будут подобны «слепым котятам в псарне». И недержание мочи при напряжении, и ПТО являются следствием повреждения различных связок и фасций тазового дна. Далее мы рассмотрим анатомические дефекты, приводящие к непроизвольной потере мочи и выпадению органов малого таза через влагалище. Патогенез недержания мочи при напряжении В норме при повышении внутрибрюшного давления (кашле, чихании, вставании со стула, прыжках и т.п.) мочевой пузырь ограниченно «проваливается» во влагалище, так как лобково-шеечная фасция, фиксирующая его в физиологичном положении, является достаточно подвижной и эластичной структурой. При этом глубокая поперечная мышца промежности (включающая в себя сфинктер уретры) в содружестве с лобково-уретральными связками (мембраной промежности) держит среднюю треть мочеиспускательного канала на месте, не позволяя ему смещаться вниз (рис. 5). Таким образом, в средней трети мочеиспускательного канала образуется перегиб уретры («колено» уре- 9 Строение и функционирование органов малого таза у женщин в норме и при патологии а б в Рис. 5. Механизм удержания мочи у женщин при повышении внутрибрюшного давления. а – положение в покое (мочевой пузырь на месте, уретра на месте); б – положение при повышении внутрибрюшного давления в норме (мочевой пузырь сместился вниз, средний отдел уретры остался на месте – сформировалось «колено» уретры – моча не теряется); в – положение при повышении внутрибрюшного давления и поврежденных связках уретры (и мочевой пузырь, и уретра сместились вниз – «колено» уретры не образовалось – происходит потеря мочи). ЛК ЛК У а У б Рис. 6. Механизм работы субуретрального слинга (схема): У – уретра, ЛК – лонные кости. а – связки уретры растянуты (черная пунктирная линия), мышечные усилия сфинктера неполноценны (стрелки); б – на место растянутых связок имплантирован протез (зеленая пунктирная линия) – положение уретры возвращено в норму, условия для работы мышц созданы. тры), в котором создается высокое давление (как в перегнутом садовом шланге), препятствующее потере мочи, т.е. происходит динамическая обструкция уретры. Конечно, важную роль в удержании играют и другие факторы: работа сфинктера, состояние стенки мочеиспускательного канала и др. Но решающим фактором, от которого зависит, будет женщина сухой или нет, является состояние связочного аппарата уретры. Исходя из этой концепции, доктора P.Petros и U.Ulmsten в 1994 г. предложили имплантировать на место поврежденных связок мочеиспускательного 10 Глава 2 а б Рис. 7. Основные типы слинговых операций: а – позадилонное расположение эндопротеза; б – трансобтураторное расположение эндопротеза. канала синтетический эндопротез в виде ленты шириной около 1 см. Тогда эта технология получила название TVT (англ. tension-free vaginal tape – влагалищная лента, свободная от натяжения) или IVS (англ. intravaginal sling – интравагинальный слинг). Методика имела под собой четкую патогенетическую основу и оказалась очень эффективной. Сегодня этот подход – «золотой стандарт» в лечении недержания мочи при напряжении. Принципиальная схема операции представлена на рисунке 6. Синтетический субуретральный слинг протезирует связочный аппарат уретры, позволяет удерживать мочеиспускательный канал на месте при повышении внутрибрюшного давления и тем самым восстанавливает функцию удержания мочи у пациентки (рис. 7). Патогенез пролапса тазовых органов На рисунке 8 изображена крайняя форма ПТО – полное выпадение. При такой ситуации влагалище полностью выворачивается наружу подобно мешку, содержимым которого являются все органы, находящиеся рядом: мочевой пузырь, матка, прямая кишка, петли тонкой кишки. Причина ситуации, представленной на рисунке 8, в почти тотальном разрушении связочно-фасциального аппарата тазового дна. Влагалище можно сравнить с шатром, который держится благодаря фиксации центральной части и наличию опорных структур у сводов. В рассматриваемой ситуации центральной частью является фиброзное кольцо, окружающее шейку матки, которая, в свою очередь, расположена на вершине влагалища. В кольцо вплетаются крестцово-маточные и кардинальные связки, а также 11 Строение и функционирование органов малого таза у женщин в норме и при патологии Рис. 8. Полное выпадение тазовых органов. ATFP ATFP CL CL CU RVF cervical ring RVF USL Рис. 9. Связочный аппарат, фиксирующий шейку матки – вершину тазового дна. CU – шейка матки, cervical ring – околошеечное фиброзное кольцо, USL – крестцовоматочные связки, CL – кардинальные связки, RVF – ректовагинальная фасция. лобково-шеечная и ректовагинальная фасции (рис. 9). Благодаря этому шейка матки «подвешена» посередине малого таза подобно парашютисту на стропах. Но стоит этим стропам частично или полностью разрушиться, как шейка матки вместе с соседними структурами начинает под воздействием внутрибрюшного давления и силы тяжести выходить наружу из влагалища (рис. 10). Подобная ситуация называется апикальным (верхним) пролапсом. Данный дефект явля- 12 Глава 2 Рис. 10. Опущение матки – следствие повреждения связочного аппарата: матка «тянет» за собой соседние органы – мочевой пузырь и прямую кишку. ется ключевым и одновременно наиболее трудным для хирургической реконструкции. Но без этого любая операция по поводу выраженного пролапса – затея малоперспективная. Исходя из всего вышесказанного, хочется сделать важный вывод – матка сама по себе не является причиной ее выпадения. Проблема в связочном аппарате. Соответственно, удалять матку исключительно по поводу ее выпадения – действие бессмысленное и даже вредное, так как, делая это, мы удаляем и околошеечное фиброзное кольцо, которое является важным опорным элементом и может (а точнее, должно) пригодиться в реконструкции тазового дна. Парадоксально, но факт: в большинстве гинекологических отделений страны самое частое показание для удаления матки – это ее опущение. Во всех существующих международных руководствах подобная тактика осуждается уже очень давно, но прогресс пока не заметен. После удаления матки по поводу пролапса не менее чем у каждой пятой пациентки есть риск опущения и выпадения купола влагалища (рис. 11 и 12). Последнюю же патологию устранять намного сложнее, так как уже отсутствует плотная структура (шейка матки), к которой можно надежно фиксировать, в частности, сетчатые эндопротезы. Влагалище имеет переднюю и заднюю стенки, которые граничат, соответственно, с мочевым пузырем и прямой кишкой (см. рис. 1). Ни стенки влагалища, ни указанные полые органы не способны поддерживать форму в пространстве. Если их изъять из окружающих структур тазового дна, они превращаются в аморфную массу. Каркасную функцию в данном случае преимущественно выполняют соединительнотканные пленки – фасции, которые с обеих сторон фиксированы к стенкам малого таза, а сверху – к уже известному нам 13 Строение и функционирование органов малого таза у женщин в норме и при патологии Рис. 11. Опущение купола влагалища после удаления матки (схема). околошеечному фиброзному кольцу. Лобково-шеечная фасция располагается между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища, прямокишечно-влагалищная – между прямой кишкой и задней стенкой влагалища. Повреждение первой приводит к опущению (выпадению) мочевого пузыря во влагалище, второй – к опущению (выпадению) прямой кишки. Именно так развивается «опущение передней и задней стенок влагалища» или, что точнее отражает Рис. 12. Иллюстрация из презентации Peter Rosenblatt (2010), показывающая, что удаление матки при ее выпадении приводит к выпадению купола влагалища. 14 Глава 2 Кости таза Мышцы таза Мочевой пузырь Мочевой пузырь Внутритазовая фасция Лобковошеечная фасция Прямокишечновлагалищная фасция Влагалище Влагалище Прямая кишка Прямая кишка а б Рис. 13. Поддерживающий аппарат мочевого пузыря и прямой кишки. а – фасции удерживают органы в физиологичном положении; б – разрыв лобково-шеечной фасции приводит к опущению мочевого пузыря (цистоцеле). суть процесса, – «опущение мочевого пузыря» (цистоцеле) и «опущение прямой кишки» (ректоцеле) (рис. 13). К сожалению, ПТО – это не только анатомическая проблема. Жалобы почти никогда не ограничиваются «ощущением инородного тела, выступающего из влагалища». Аномальное положение тазовых органов приводит к выраженным нарушениям в работе мочевого пузыря (частые позывы, затрудненное мочеиспускание, хроническая задержка мочи, рецидивирующие инфекции), прямой кишки (запоры, трудности при дефекации, недержание газов и стула), создает трудности при половой жизни вплоть до полного отказа от последней, является причиной хронического болевого синдрома. К счастью, на сегодняшний день большинство проблем, изложенных выше, излечимы хирургическим путем. Технологии реконструкции тазового дна при недержании мочи и ПТО будут описаны в последующих главах. Глава 3 # Недержание мочи у женщин Глава, в которой объясняется, почему не надо мириться с недержанием мочи Недержание мочи у женщин – заболевание, имеющее колоссальную распространенность. К настоящему моменту проведено большое количество эпидемиологических исследований, которые указывают на то, что не менее 30% (!) женского населения страдают той или иной формой этого недуга. В развитых странах, таких как ЕС, США, Канада и др., недержание мочи, без преувеличения, – проблема национального масштаба, на которую ежегодно тратятся весьма значительные суммы (санитарное просвещение, научные исследования, внедрение новых методов лечения и др.). Созданы международные профессиональные ассоциации специалистов, занимающихся проблемой удержания мочи, например ICS – International Continence Society (Международное общество по проблеме недержания мочи). Регулярно проводятся конгрессы и семинары, посвященные этой проблеме. В нашей стране, к сожалению, ситуация несколько иная. По данным отечественных исследователей, к специалисту обращаются не более 5–10% женщин, страдающих недержанием мочи. Основные причины этого следующие: • традиционная «стеснительность» женского населения (несмотря на всю абсурдность, до сих пор принято делить болезни на «благородные», которыми болеть «не стыдно», например ишемическая болезнь сердца, и «неблагородные», о которых и говорить не хочется, как бы они ни мешали жить); • мнение, что недержание мочи – это неизбежное следствие старения женского организма, от которого «никуда не денешься»; • отсутствие информации у пациенток об эффективных и малоинвазивных методах лечения недержания мочи; • недостаточная информированность врачей первичного звена, работающих в поликлиниках и женских консультациях; • подавляющая приверженность врачей к «древним», травматичным и малоэффективным хирургическим методам лечения недержания мочи 16 Глава 3 в гинекологических и урологических стационарах, что просто отпугивает пациенток и наотрез отбивает желание «ложиться под нож». А между тем в последние 10–15 лет в области лечения недержания мочи произошла без преувеличения настоящая революция. Сейчас уже можно уверенно сказать, что квалифицированный специалист, владеющий современными хирургическими и медикаментозными методами лечения недержания мочи, может помочь не менее чем 9 пациенткам из 10! Появились действительно эффективные и безопасные препараты. Хирургические методы лечения недержания мочи изменились до неузнаваемости. Операции по имплантации так называемого синтетического субуретрального слинга выполняются влагалищным доступом через разрез не более 1 см даже под местной анестезией (без наркоза). При этом пациентки покидают больницу либо вечером в день операции, либо на следующее утро. Долгосрочная эффективность результатов операции при наблюдении более 10 лет приближается к 85–90%. При этом, благодаря достижениям некоторых отечественных компаний – производителей хирургических материалов, стоимость действительно высококачественных эндопротезов (слингов) для выполнения слинговых операций доступна для всех слоев населения. Итак, каковы же современные взгляды на недержание мочи? 1. Недержание мочи – слишком распространенная патология, чтобы ее стыдиться. 2. Недержание мочи – неоднородное заболевание. Выделяют как минимум три его разновидности: СНМ (при напряжении, например при кашле), ургентное недержание мочи (связанное с неудержимым позывом) и смешанное. 3. Не существует универсального метода лечения недержания мочи! СНМ в абсолютном большинстве случаев не поддается медикаментозному лечению. При ургентном недержании мочи оперативное лечение (например, слинговая операция) может в разы усилить патологические симптомы и сделать жизнь пациентки невыносимой (потребуется повторная операция по удалению эндопротеза). Смешанное недержание мочи – ситуация сложная и требующая высокой квалификации специалиста для назначения того или иного вида лечения. 4. В связи с вышесказанным специалист, занимающийся лечением недержания мочи, должен владеть как медикаментозными, так и различными хирургическими методами лечения данной патологии. Это необходимо для определения правильной тактики. 5. Недержание мочи у пожилых женщин – НЕ НОРМА! Ни в каком возрасте. Возраст лишь может повлиять на выбор конкретной тактики лечения, и только! 17 Недержание мочи у женщин 6. В настоящее время существует целый ряд эффективных и относительно безопасных методик, способных справиться с недержанием мочи у большинства пациенток. 7. Сегодня у больных есть достаточно широкий выбор. Не стоит без раздумий «ложиться под нож», не узнав из разных источников (включая Интернет) обо всех возможных вариантах лечения. Классификация Как уже говорилось, в настоящее время недержание мочи принято делить на три формы, имеющие разные причины возникновения, клинические проявления и, соответственно, методы лечения: • стрессовое (при напряжении, например при кашле); • ургентное (связанное с позывом); • смешанное. Ургентное недержание мочи является следствием патологии собственно мочевого пузыря (нарушение функционирования рецепторного аппарата, нарушение сократимости) или носит чисто нейрогенный характер (при заболеваниях центральной и периферической нервной системы). Лечение ургентного недержания мочи, как правило, консервативное, однако существуют и некоторые оперативные вмешательства (внутрипузырная инъекция ботулотоксина, имплантация нейростимуляторов и др.), но все они так или иначе направлены на коррекцию нейроурологических расстройств. Мы не будем в рамках настоящего популярного руководства останавливаться на этом. Под СНМ принято понимать недержание мочи при кашле, физической активности, чихании, смехе и других действиях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Синонимом термина «стрессовое недержание мочи» является термин «недержание мочи при напряжении», который более понятно отражает суть явления. Распространенность СНМ очень высока. В целом недержанием мочи (всех типов) страдает не менее 30% женского населения, причем заболеваемость выше у женщин в среднем и пожилом возрасте. Истинное СНМ имеет место у 50–60% больных, еще у 20–30% пациенток обнаруживается смешанная форма патологии. Суть недержания мочи при напряжении сводится к тому, что повышение внутрибрюшного давления приводит к «выдавливанию» мочи из мочевого пузыря через мочеиспускательный канал (уретру). При этом поврежденный связочный и сфинктерный (замыкательный) аппарат уретры оказывается не в состоянии противодействовать току жидкости (подробное описание меха- 18 Глава 3 низма развития СНМ – в главе 1). Принципиальным отличием стрессового недержания от других типов является тот факт, что потеря мочи происходит без участия мочевого пузыря: мышечная стенка мочевого пузыря (детрузор) при потере мочи остается расслабленной. Причины возникновения недержания мочи Причины СНМ очень разнообразны, но среди них чаще выделяются следующие: • беременность и роды (растяжение связочного аппарата, крупный плод, затяжное/ускоренное течение, грубое акушерское пособие и др.); • наследственные дефекты соединительной ткани (недержание мочи сочетается с образованием грыж передней брюшной стенки, варикозной болезнью вен, дряблостью кожи и др.); • ожирение; • хронические заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем и чиханием; • хронические запоры; • подъем тяжестей; • операции на тазовых органах (например, удаление матки). СНМ, как уже говорилось, проявляется непроизвольной потерей мочи во время кашля, смеха, натуживания, занятий спортом и при других видах физической активности. При этом, как правило, моча теряется небольшими порциями (по каплям) и потеря жидкости никак не связана с позывом к мочеиспусканию. Исследования последних лет позволили установить анатомическую структуру, повреждение которой с высокой степенью вероятности приводит к СНМ. В норме мочеиспускательный канал в своей средней трети проходит через сложное мышечно-фасциальное образование, так называемую урогенитальную диафрагму. Данная структура выполняет две основные функции: фиксацию и компрессию мочеиспускательного канала в покое и особенно при повышении внутрибрюшного давления. Повреждение данной структуры приводит к патологической подвижности мочеиспускательного канала (гипермобильности уретры), что и проявляется непроизвольной потерей мочи (см. главу 1). 19 Недержание мочи у женщин Диагностика Диагностика недержания мочи при напряжении обычно не вызывает трудностей и основана на тщательном выяснении жалоб пациентки и данных осмотра. Однако для правильного выбора тактики (и во избежание ошибок) применяются следующие методы диагностики: • заполнение специфических опросников (оптимальный вариант – ICIQSF, UDI-6); • суточный или часовой тест с прокладками (Pad-тест); • влагалищный осмотр с кашлевой пробой; • УЗИ органов малого таза и почек; • урофлоуметрия; • комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Выполнение подобного протокола позволяет, в частности, исключить ургентную форму недержания мочи, которая по жалобам пациентки может быть ошибочно интерпретирована как стрессовая, и объективизировать показания к оперативному лечению. При этом нужно понимать, что КУДИ далеко не всегда требуется для постановки диагноза, и выполнять это исследование по умолчанию всем пациенткам не требуется. Лечение стрессового недержания мочи Консервативные методы лечения включают: • тренировку мышц тазового дна (упражнения Кегеля); • физиотерапевтическое лечение; • коррекцию общего и местного гормонального фона; • борьбу с ожирением; • лечение заболеваний дыхательных путей, хронических запоров и др. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев консервативная терапия неэффективна, так как к СНМ у женщин приводит анатомический (структурный) дефект мышечно-фасциального аппарата тазового дна. Единственный способ устранить этот дефект – хирургическая операция. Хирургическое лечение Современные методы оперативного лечения недержания мочи весьма разнообразны. Мы постараемся рассмотреть основные из них. 20 Глава 3 Введение объемообразующих препаратов (гелей) в подслизистый слой мочеиспускательного канала. Суть данной методики сводится к образованию под слизистой оболочкой уретры своеобразных «подушек» (как при пробе Манту на коже предплечья). В результате введения геля в нескольких точках просвет мочеиспускательного канала сужается, и создаются предпосылки для лучшего удержания мочи. Этот метод лечения, на первый взгляд, подкупает своей простотой. Операция обычно выполняется с помощью цистоскопа через просвет мочеиспускательного канала. Существуют методики, при которых не нужен даже цистоскоп. К сожалению, при немалой стоимости эффективность данной методики значительно уступает хирургическому лечению. Нередко требуются повторные инъекции препарата. Не окончательно ясно и то, насколько используемые гели «безобидны» для уретры и парауретральных тканей, особенно при повторных введениях. Однако существует ряд клинических ситуаций, когда введение гелей действительно предпочтительно. Передняя кольпорафия, или передняя пластика, в настоящее время – самая распространенная операция, выполняемая в гинекологических стационарах по поводу недержания мочи (в чистом виде или в сочетании с цистоцеле – опущением мочевого пузыря). Кольпорафия дословно означает «наложение швов на влагалище». При выполнении данной операции выполняется срединный разрез влагалища, осуществляется диссекция тканей в боковых направлениях. Затем выделенные ткани, окружающие уретру и мочевой пузырь, собираются «в кучу» (стягиваются) по средней линии с помощью специальных рассасывающихся швов. В результате на некоторое время создается «поддержка» мочеиспускательного канала, позволяющая удерживать мочу. Спустя год эффективность этой операции – не более 50–60%, а спустя 3 года – лишь 25%. При этом данная манипуляция может сильно усложнять выполнение современных операций по устранению недержания мочи, так как после нее развивается выраженный фиброз (рубцевание) тканей. В современных условиях при наличии в распоряжении хирургов синтетического субуретрального слинга передняя кольпорафия в качестве «антистрессовой» операции должна рассматриваться как архаизм. К сожалению, этот архаизм продолжает носить повсеместный характер. Кольпосуспензия по Бёрчу заключается в подвешивании тканей, окружающих мочеиспускательный канал, к прочным структурам передней брюшной стенки – паховым связкам (Купера). Оперативный доступ: либо открытый, либо лапароскопический. В течение длительного времени данная операция считалась «золотым стандартом» в лечении СНМ. Ее долгосрочная эффективность в умелых руках составляет до 70–80%. Основными недостатками данной методики являются: необходимость наркоза с искусственной вентиляцией легких и сильнейшая зависимость результатов от квалификации хирурга. С появлением операций по установке синтетического среднеуретрального слинга кольпосуспензия по Бёрчу утратила свои позиции. 21 Недержание мочи у женщин Имплантация синтетического среднеуретрального слинга (слинговая операция, TVT, TOT и др.) – современный «золотой стандарт» лечения СНМ у женщин, позволяющий обеспечить долгосрочную эффективность до 85–90% (см. рис. 7). Основная предпосылка эффективности данной операции заключается в том, что осуществляется протезирование поврежденного фасциального аппарата урогенитальной диафрагмы синтетической биоинертной лентой. Имплантируемое устройство прорастает собственной тканью пациентки и становится по сути «неофасцией», выполняющей необходимую функцию поддержки уретры при повышении внутрибрюшного давления. К настоящему моменту все принципиальные этапы слинговой операции отработаны до мелочей. Для установки синтетического слинга в большинстве случаев применяется регионарная (пациентка находится в сознании) или внутривенная (без искусственной вентиляции легких) анестезия. Лента устанавливается через разрез на передней стенке влагалища длиной не более 1 см и два кожных прокола (менее 5 мм) в области паховых складок или в надлобковой области. Спустя 2–3 мес. даже профессионал может не найти «следов» операции. Выписка пациенток из стационара может производиться на следующие сутки. Возвращение к полноценной активности (включая половую жизнь), как правило, происходит через 1 мес. В методиках имплантации лент различных производителей существуют некоторые отличия. Сегодня на рынке медицинских изделий представлены имплантаты: УроСлинг (Линтекс, Санкт-Петербург), TVT, TVT-O ( J&J), Monarc, MiniАrc (AMS), Aris (Coloplast) и др. Хотелось бы обратить внимание читателя на один важный момент. Кажущаяся простота установки «ленточек» или «сеточек» при недержании мочи и коммерческая привлекательность данной операции на сегодняшний день привели к возникновению очень тревожных тенденций, которые могут дискредитировать метод. Недостаточная квалификация специалистов, особенно в области диагностики, приводит к тому, что установку синтетического субуретрального слинга предлагают почти всем женщинам, страдающим непроизвольной потерей мочи. Между тем внешне одинаковое проявление далеко не всегда говорит об одной и той же ПРИЧИНЕ болезни! Подобный подход гарантированно приводит к неэффективным операциям и операциям, ухудшающим состояние больных. Появилось немало хирургов, владеющих только одной операцией (чаще всего – трансобтураторной установкой слинга – TVT-O или TOT). Подобные деятели пытаются вылечить недержание мочи всех форм и степеней тяжести, а иногда даже опущение тазовых органов одним «проверенным» средством. Получается далеко не всегда... 22 Глава 3 Иногда не совсем добросовестные специалисты вместо специальных эндопротезов, предназначенных для лечения недержания мочи, имплантируют фрагменты из сеток для хирургического лечения грыж. По стоимости это намного дешевле, но может привести к целому ряду «приключений». В нашей клинике выполняется более 150 операций в год по поводу недержания мочи у женщин и еще 200 – при пролапсе (опущении) тазовых органов. И чем больший опыт накапливается, тем меньше остается иллюзий о том, что проблема лечения недержания мочи на сегодняшний день полностью решена! Только знания, опыт и совершенная хирургическая техника способны обеспечить надежный результат и минимизировать риск побочных эффектов и осложнений. Таким образом, в настоящее время лечение СНМ – проблема, имеющая эффективное и безопасное решение. Нет никаких оснований позволять этому недугу «воровать» у вас драгоценные дни, месяцы и годы полноценной жизни! Несмотря на очевидные преимущества слинговых операций, их распространенность все еще остается недостаточной. Основные причины тому – излишне консервативные взгляды клиницистов, нежелание осваивать новые технологии и отсутствие информации у населения. Глава 4 # Опущение (выпадение) органов малого таза Глава, в которой говорится о том, как заставить непокорные органы малого таза вернуться на место Опущение (выпадение), или пролапс, тазовых органов – один из наиболее часто встречающихся диагнозов в женских консультациях. В России опущение матки и стенок влагалища наблюдается у 15–30% женщин. В пожилом возрасте частота пролапса гениталий достигает 50–60%. Пациентки, страдающие опущением органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение стенок влагалища, выпадение матки), чаще всего предъявляют жалобы на заметный анатомический дефект, нарушения мочеиспускания (недержание мочи, трудности с опорожнением мочевого пузыря) и дефекации (запоры, недержание газов), их беспокоят также ноющие боли/чувство тяжести внизу живота, ощущение инородного тела во влагалище, нарушение сексуальной функции, выделения из влагалища. В международной литературе наиболее часто применяется классификация опущения тазовых органов по Баден–Уокеру (рис. 14). Она предполагает четыре стадии: 1-я стадия – наиболее пролабирующая точка доходит до половины длины влагалища; 2-я стадия – наиболее пролабирующая точка влагалища доходит до гименального кольца (вход во влагалище); 3-я стадия – наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гименального кольца до половины длины влагалища; 4-я стадия – влагалище выпадает полностью. Чаще всего встречаются следующие типы ПТО: • цистоцеле – опущение мочевого пузыря и передней стенки влагалища (рис. 15); • ректоцеле – опущение прямой кишки и задней стенки влагалища (рис. 16); • утероцеле – опущение матки или апикальный пролапс (рис. 17); • выпадение купола влагалища (рис. 18). 24 Глава 4 Вершина (апекс) влагалища Степень 1 Mipoint Степень 2 Гименальное кольцо Степень 3 Степень 4 Рис. 14. Схема классификации ПТО по Баден–Уокеру. Рис. 15. Опущение мочевого пузыря – цистоцеле (стрелка). Опущение мочевого пузыря – цистоцеле – нередко называют опущением передней стенки влагалища. Это не совсем точно, так как данный термин опи- 25 Опущение (выпадение) органов малого таза Рис. 16. Опущение прямой кишки – ректоцеле (стрелка). сывает только внешнее проявление проблемы – визуально определяемую стенку влагалища, расположенную ниже, чем следует, или даже «выглядывающую» за пределы. Цистоцеле – особо часто встречающийся тип ПТО у женщин. Наиболее характерные жалобы при данной патологии: учащенное мочеиспускание, затруднения при мочеиспускании, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, тяжесть внизу живота. Ректоцеле по аналогии с цистоцеле называют опущением задней стенки влагалища. Наиболее характерные жалобы при ректоцеле: запоры, трудности Рис. 17. Опущение матки – утероцеле (стрелка). 26 Глава 4 Рис. 18. Опущение (слева) и выпадение (справа) купола влагалища. при опорожнении прямой кишки (необходимость «вправлять влагалище»), нарушения мочеиспускания, ощущение инородного тела в промежности. Опущение (выпадение) матки часто сочетается с опущением мочевого пузыря (цистоцеле) и/или прямой кишки (ректоцеле), поэтому могут возникать жалобы, характерные для обоих заболеваний. Опущение (выпадение) купола влагалища развивается только после экстирпации (полного удаления) матки по поводу различных патологий, причем если матка была удалена по поводу ее выпадения, то вероятность развития картины, представленной на рисунке 18, увеличивается в 5 раз. Это ясно указывает на нецелесообразность удаления матки в качестве лечебной меры при ПТО (об этом будет сказано далее). Среди факторов, способствующих развитию опущения органов малого таза, традиционно выделяют: • травматичные и длительные роды; • системную дисплазию (недостаточность) соединительной ткани; • эстрогенную недостаточность (снижение общего и местного уровня женских половых гормонов); • хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (бронхит, астма, запоры и др.); • нарушение процессов микроциркуляции крови и лимфы в малом тазу; • ожирение; • малоподвижный образ жизни. 27 Опущение (выпадение) органов малого таза Консервативное лечение В главе 1 подробно рассматривался механизм развития ПТО, демонстрирующий, что во всех бедах «виновны» связки и фасции тазового дна, которые после повреждения самостоятельно полноценно не восстанавливаются. Поэтому тренировка мышц тазового дна, непосредственно не задействованных в патологическом процессе, в лечении рассматриваемой патологии практически бессмысленна. Более того, данные упражнения могут даже ухудшить ситуацию. В качестве паллиативной меры возможно применение пессариев – устройств, которые устанавливаются во влагалище в виде «распорок» и тем самым предотвращают его выпадение (рис. 19). Подобный подход, естественно, не приводит к излечению, позволяя лишь временно улучшить состояние пациентки. Кроме того, далеко не все женщины хорошо переносят эти устройства: часто развивается выраженное воспаление (реакция слизистой оболочки влагалища на инородное тело), делающее невозможным применение подобных изделий. В последнее время стали появляться различные методики воздействия лазером на стенки влагалища. По мнению фирм – производителей аппара- Рис. 19. Пессарий, введенный во влагалище. 28 Глава 4 туры и косметологических клиник, подобный подход способен привести к уменьшению степени опущения за счет рубцевания тканей. Доказательной базы для этой методики нет. Даже если она и работает, ее применение возможно только на очень ранних стадиях заболевания, когда, как правило, лечение вообще не требуется. Хирургическое лечение Основным методом лечения ПТО является хирургическое вмешательство. Существуют сотни различных операций. Но мы рассмотрим только те, которые применяются чаще всего и описаны в международных рекомендациях. Самыми лучшими, как правило, считаются операции, которые в наибольшей степени направлены на основные звенья патологического процесса. При ПТО это повреждение связок и фасций тазового дна. Поэтому наиболее физиологичным является восстановление поврежденных структур. Для этого существуют два пути: первый – реконструировать связки и фасции, т.е. «зашить» места дефектов при помощи хирургических нитей (пластика собственными тканями); второй – заместить поврежденные структуры синтетическими или биологическими имплантатами (протезирующая пластика). Оба указанных подхода хороши, но для каждого из них есть показания и противопоказания, т.е. метод проявит себя «во всей красе» только при условии корректного применения: «там, ГДЕ надо» и, естественно, «так, КАК надо». Здесь сразу хочется сказать, что есть ряд авторов, фанатично отстаивающих какой-то один подход: либо все делаем только собственными тканями, либо пытаемся везде использовать синтетику… Оба подхода совершенно неприемлемы. Для разных «ремонтных работ» могут потребоваться разные материалы, и если у вас есть гвозди, результаты ваши будут хороши только там, где этот инструмент пригоден. Нужно владеть разными подходами и быть готовым изменить тактику даже в процессе операции, т.е. иметь в операционной весь арсенал инструментов, шовного материала и, естественно, имплантатов. Нельзя идти в операционную, чтобы «поставить сеточку из принесенной пациенткой коробочки». Это может весьма негативно отразиться на результате. Несколько слов о протезирующей пластике тазового дна. Принцип действия синтетических сетчатых эндопротезов очень прост. Они устанавливаются в те зоны, где требуется формирование новой связки взамен поврежденной. После чего имплантаты «прорастают» собственными тканями пациентки, т.е. синтетические сетки являются, по сути, матрицами для формирования «неофасций». 29 Опущение (выпадение) органов малого таза При полном или неполном выпадении матки во многих стационарах как в нашей стране, так и в мире специалисты нередко рекомендуют «избавиться от ненужного органа и решить проблему раз и навсегда». Если сама матка при этом здорова, подобное заявление, по современным представлениям, абсурдно. Во-первых, как уже говорилось в главе 1, матка не является причиной пролапса. Причина пролапса – повреждение связочно-фасциального аппарата тазового дна. Вместе с маткой, как правило, выпадают мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкой кишки. По этой логике надо убирать и все указанное. Во-вторых, к матке фиксируются все связки тазового дна. Удаляя этот орган, надо понимать, что риск выпадения культи влагалища при правильной технике операции составляет не менее 20% (см. рис. 18). В-третьих, маточные артерии, которые перевязываются при удалении органа, кровоснабжают не только матку, но и связочные структуры тазового дна, а также влагалище, кроме того, нарушение кровоснабжения никогда не может быть позитивным фактором. В-четвертых, матка – очень важный орган для женщины в психологическом плане, не говоря уже о том, что данный орган важен и для полноценной половой жизни. В большинстве современных руководств по хирургии тазового дна черным по белому написано: «…матка должна быть сохранена, если это возможно» (первоисточник: «…the uterus needs to be conserved wherever possible». P.Petros. New directions in restoration of pelvic structure and function / In: «New techniques in genital prolapse surgery». – Springer, 2011). Таким образом, если есть возможность, матку однозначно лучше сохранить. При возникновении же онкологических заболеваний ее всегда можно удалить, тем более что в постменопаузе, когда чаще всего приходится иметь дело с ПТО, риск злокачественных процессов в матке/шейке матки уже совсем невысок. Несмотря на все вышесказанное, на сегодняшний день ежегодно миллионы здоровых маток удаляются по поводу ПТО. После данного шага перед хирургами стоит проблема: как зафиксировать верхушку влагалища на месте, чтобы она не выпадала наружу. Существует великое множество способов фиксации купола влагалища. Причина тому – недостаточная эффективность каждого из них. На рисунке 20 представлены наиболее часто применяющиеся операции, выполняемые влагалищным доступом: крестцово-маточная фиксация (кольпосуспензия по McCall) и крестцово-остистая фиксация. По данным литературы, при корректном исполнении (!) указанные методики обеспечивают эффективность порядка 80%. На первый взгляд, это очень неплохо. Однако надо понимать, что правильная техника подобных операций непроста, и существуют серьезные риски. Для первой операции это повреждение (перегиб) мочеточников, которые располагаются в непосредственной близости от крестцово-маточных связок и вынуждают хирургов из опасения накла- 30 Глава 4 Рис. 20. Методы фиксации купола (апекса) влагалища после влагалищной экстирпации (удаления) матки: слева – крестцово-маточная фиксация, справа – крестцово-остистая фиксация. дывать очень «скромные» швы, которые не всегда позволяют осуществлять эффективную профилактику ПТО. Для предотвращения данного осложнения в лучших клиниках мира используют специальные пигментные вещества, окрашивающие мочу (например, индигокармин), которые вводят в вену пациентке за 5 мин до затягивания швов. После каждого затягивания хирург с помощью цистоскопа, проведенного в мочевой пузырь, убеждается в том, что из обоих мочеточников поступает окрашенная моча. Если после наложения фиксирующего шва прекращается выброс мочи, шов снимается и накладывается снова. Однако в отечественных клиниках это выполняется далеко не всегда. Зачастую хирург предпочитает накладывать швы «без фанатизма», справедливо руководствуясь в первую очередь соображениями краткосрочной безопасности пациентки и своего спокойствия. Выполнение второй операции, которая предполагает подшивание купола влагалища к правой крестцово-остистой связке, технически намного труднее первой. Дело в том, что указанная скелетная связка располагается на глубине как минимум 15 см и плотно окружена мышцами, сосудами и нервами. Чтобы подшить влагалище несколькими швами, недостаточно просто нащупать связку пальцами. Ее надо увидеть в ране, т.е. выделить из окружающих тканей, что весьма непросто и может сопровождаться выраженным кровотечением. Кроме того, в результате данной операции влагалище сдвигается вправо, что не очень физиологично. Существуют и риски выраженного болевого синдрома из-за натяжения в данной зоне. 31 Опущение (выпадение) органов малого таза Рис. 21. Сакрокольпопексия: культя шейки матки, передняя и задняя стенки влагалища фиксированы к передней поверхности крестца. Относительно широкое применение в мире получила сакрокольпопексия (фиксация влагалища к крестцу, точнее, к скелетным связкам на его передней поверхности с помощью синтетического сетчатого эндопротеза) (рис. 21). На сегодняшний день данная операция в основном выполняется лапароскопически. Она предполагает надвлагалищную ампутацию матки (шейка матки сохраняется), после чего к культе шейки, передней и задней стенкам влагалища, а также в ряде модификаций – к мышцам тазового дна подшивается хирургическая сетка, которая другим концом фиксируется к крестцу. В итоге влагалище оказывается «подвешенным», и за счет этого держится внутри. Эффективность сакрокольпопексии в лечении апикального (верхнего) пролапса (выпадения матки) весьма высока – порядка 80–90% (естественно, при условии выполнения профессионалами высокого уровня). Существенным ограничением данной операции можно считать ее не столь высокую эффективность при опущении передней и задней стенок влагалища (при цистоцеле и ректоцеле). Кроме того, с точки зрения хирургической техники методика достаточно сложная как для врача, так и для пациента. Продолжительность операции составляет около 3 ч. При этом пациентка находится в положении Тренделенбурга – лежит вниз головой под углом порядка 30 градусов, с брюшной полостью, наполненной углекислым газом под давлением 12 мм рт.ст. Безусловно, выполнение данной операции требует хорошего состояния здоровья пациентки. Все манипуляции происходят внутри брюшной полости в непосредственной 32 Глава 4 2 4 3 2 1 Рис. 22. Задний интравагинальный слинг (ЗИВС): 1 – шейка матки, 2 – крестцовоматочные связки, 3 – крестцово-остистые связки, 4 – эндопротез-лента (слинг). близости от прямой (сигмовидной) кишки, тонкого кишечника, мочеточников, сосудов и нервов малого таза. Техника операции предполагает широкую диссекцию тканей в указанной зоне, что и обусловливает довольно высокий риск осложнений: спаечный процесс, кишечная непроходимость (риск около 2%), перфорация полых органов (прямой кишки, мочевого пузыря), кровотечение, повреждение нервов с появлением болевого синдрома – «пресакральной нейропатии» и запоров. Кроме того, есть риск эрозии стенки влагалища в месте контакта с эндопротезом (около 2–4%). Согласно современным рекомендациям, данную операцию можно считать методом выбора для относительно молодых пациенток, у которых превалирует изолированное опущение матки. Еще в середине 1990-х годов была предложена довольно оригинальная методика, которая в некотором роде объединяет в себе преимущества влагалищных операций при опущении матки с использованием мощных скелетных крестцово-остистых связок (см. рис. 20) и выполняемой через брюшную полость сакрокольпопексии с применением хирургической сетки (рис. 21). Операция получила название заднего интравагинального слинга (ЗИВС) или двусторонней крестцово-остистой фиксации (рис. 22). Данный подход предполагает фиксацию шейки матки к крестцово-остистым связкам при помощи синтетического эндопротеза в виде ленты. 33 Опущение (выпадение) органов малого таза Рис. 23. Эндопротезы Elevate anterior (AMS) (слева) и Elevate posterior (AMS) (справа): фиксация верхней части протезов осуществляется к крестцово-остистым связкам специальными гарпунными фиксаторами. Изначально имплантат проводился довольно опасным способом – через разрезы в ягодичной области и проходил в непосредственной близости от прямой кишки. Современные модификации предполагают более безопасную фиксацию ленты к связкам спереди – из разреза во влагалище при помощи специальных гарпунов (якорей) или устройств для прошивания (типа Capio). Данную методику выгодно отличает от перечисленных следующее: матку удалять не требуется, используется малотравматичный влагалищный доступ (брюшная полость не задействована), есть возможность комбинировать применение «заднего слинга» как с синтетическими сетками для устранения опущения стенок влагалища, так и с традиционными пластическими операциями. Продолжительность операции ЗИВС – не более 30 мин (для опытного специалиста). Опубликованные в литературе данные свидетельствуют о высокой эффективности методики (около 90%) в отдаленные сроки. Все современные технологии (Elevate, Пелвикс, Calistar и др.), предполагающие использование синтетических эндопротезов для реконструкции тазового дна сразу во всех отделах: верхнем (опущение матки), переднем (опущение мочевого пузыря – цистоцеле) и заднем (опущение прямой кишки, петель тонкой кишки – ректоцеле и энтероцеле), основаны на принципах ЗИВС. «Главными» точками фиксации указанных имплантатов являются мощные скелетные крестцово-остистые связки (рис. 23). Остальные точки фиксации определяются в зависимости от задачи. Так, если речь идет о выпадении передней стенки влагалища (цистоцеле), то дополнительными точками фиксации становятся обтураторные мембраны в переднемедиальном отделе. 34 Глава 4 а б в Рис. 24. Передняя кольпорафия: а – начальная картина (мочевой пузырь опущен во влагалище); б – наложение шва на поврежденную лобково-шеечную фасцию; в – наложение шва на слизистую оболочку передней стенки влагалища. Хочется еще раз акцентировать внимание читателя на том, что описанные выше фигурные эндопротезы для реконструкции тазового дна влагалищным доступом не являются чем-то экстремально инновационным. Они представляют собой результат эволюции влагалищных технологий лечения ПТО. Их преимущества в том, что они способны замещать функцию не только крестцово-маточных связок (устранение опущения матки), но и лобково-шеечной (устранение цистоцеле), а также ректовагинальной (устранение ректоцеле) фасции. При этом необходимо помнить, что их применение целесообразно только при 3-й и 4-й степенях ПТО, т.е. при выраженном опущении и выпадении тазовых органов в результате полного (или почти полного) разрушения собственного связочно-фасциального аппарата пациентки. В тех же ситуациях, когда собственные связки и фасции повреждены лишь частично, применение «больших сеток» совершенно не оправданно и даже вредно. Необходимо либо изолированное использование собственных тканей для реконструкции, либо применение комбинированных методик с минимальным количеством синтетики (например, комбинации ЗИВС и передней и/или задней кольпорафии – рис. 24 и 25). Традиционные реконструктивные операции, такие как передняя и задняя кольпорафия (буквальный перевод – «наложение швов на влагалище»), способны обеспечить отличные результаты при условии относительной сохранности 35 Опущение (выпадение) органов малого таза а б в Рис. 25. Задняя кольпорафия: а – начальная картина (прямая кишка опущена во влагалище); б – наложение шва на поврежденную ректовагинальную фасцию; в – наложение шва на слизистую оболочку задней стенки влагалища. собственного связочно-фасциального аппарата у пациентки. Швы, наложенные прецизионно в зонах дефектов максимально малотравматично и физиологично, избавляют пациентку от анатомического дефекта и жалоб. Однако данный подход крайне малоэффективен при выраженных формах ПТО. По данным многочисленных рандомизированных исследований (обзор Cochrane по ПТО, 2013), которые сравнивали применение передней кольпорафии с влагалищной имплантацией хирургических сеток при цистоцеле 3–4 стадии, выяснилось, что после использования традиционного подхода частота рецидивов была в 3 раза выше. В заключение можно сказать, что реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения техникой как «сеточных», так и «традиционных» операций. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами. Глава 5 Синтетические сетчатые эндопротезы для хирургической реконструкции тазового дна Глава, знакомящая читателя с «сетками» Около 50% массы тела человека составляет так называемая соединительная ткань. Основной ее функцией является сохранение постоянной структуры тела и интеграция всех остальных тканей воедино. Связки и фасции – типичные представители соединительной ткани. Эти плотные фиброзные структуры (тяжи и пленки) фиксируют мягкие ткани и внутренности человека к основным несущим конструкциям (костям, сухожилиям), тем самым обеспечивая постоянное и упорядоченное расположение органов. В таком стабильном состоянии сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, мочеполовая и другие системы могут полноценно выполнять свои функции. И напротив, несостоятельность соединительной ткани приводит к структурным изменениям, которые в значительной степени влияют на работу организма. Основной несущей конструкцией тазового дна женщины являются именно связки и фасции. Повреждение их приводит к состоянию, которое принято называть опущением (выпадением) тазовых органов: мочевого пузыря, матки, тонкого кишечника, прямой кишки. Иногда используется термин «опущение стенок влагалища» (он не является научным, так как не характеризует суть процесса, а лишь указывает на внешние проявления). Выпадение мочевого пузыря приводит к учащенному мочеиспусканию, сильным позывам к мочеиспусканию (вплоть до недержания мочи), ощущению неполного опорожнения мочевого пузыря, а при выраженных формах – к появлению остаточной мочи и нарушению работы почек (развитию гидронефроза). Опущение прямой кишки сопровождается запорами, трудностями при опорожнении, недержанием газов и др. Опущение матки, как правило, сочетается с другими видами опущения и имеет смешанную симптоматику. При повреждении связок, удерживающих в правильном положении женский мочеиспускательный канал (уретру), развивается недержание мочи при напряжении (при кашле, чихании, смехе, беге и др.). Соединительная ткань (плотная волокнистая) устроена так, что она неспособна адекватно восстанавливаться после повреждений (разрывов). Это означает, что если связки и фасции были серьезно повреждены, то единственным надежным способом восстановить их структуру является хирургическое вме- 37 Синтетические сетчатые эндопротезы для хирургической реконструкции тазового дна шательство. На сегодняшний день недержание мочи при напряжении и опущение (выпадение) тазовых органов можно вылечить только оперативным путем. К сожалению, ни тренировка мышц тазового дна, ни воздействие лазера, ни лекарства, ни рефлексотерапия не способны обеспечить приемлемую эффективность. Важно отметить, что мышцы тазового дна вообще не имеют прямого отношения к развитию опущения тазовых органов, они даже расположены не в тех зонах, где образуются дефекты. Операции по поводу недержания мочи и выпадения тазовых органов можно разделить на два типа: 1. Восстановительные (когда хирург определяет точное место расположения разрывов фасций и связок и «зашивает» эти дефекты). Некоторые виды данных операций: передняя и задняя кольпорафия («пластика влагалища»), паравагинальная реконструкция, крестцово-остистая фиксация, крестцовоматочная фиксация и др. 2. Протезирующие (когда в ткани имплантируются различные устройства, замещающие функцию разрушенных связок и фасций). Наиболее часто для данных целей применяются синтетические сетчатые эндопротезы («сетки»), которые после установки прорастают соединительной тканью пациентки и становятся искусственными связками и фасциями. К подобным операциям относятся имплантация субуретрального слинга (петли) (TVT, УроСлинг и др.), установка фигурных сетчатых протезов (Пелвикс, Elevate и др.) (рис. 26). Первая группа операций, безусловно, более привлекательна с точки зрения относительной физиологичности и относительной безопасности. Однако далеко 1 2 1 3 Рис. 26. Фигурный эндопротез, установленный между передней стенкой влагалища и мочевым пузырем с целью устранения выпадения последнего: 1 – крестцово-маточные связки, 2 – крестцово-остистые связки, 3 – сетка. 38 Глава 5 не всегда удается надежно закрыть дефекты в тканях без применения дополнительных пластических материалов. Если степень разрушения связок и фасций не позволяет полностью обойтись без применения синтетики, то имеет смысл в наиболее поврежденных зонах установить полимерные имплантаты и тем самым обеспечить надежный результат. Бывают случаи, когда использование собственных тканей пациента и вовсе невозможно по причине их крайне низкой прочности. При выраженных степенях выпадения применение эндопротезов снижает риск рецидива в 3–3,5 раза, по данным многоцентровых исследований (обзор Cochrane по ПТО, 2013). Современные имплантаты для хирургического лечения опущения тазовых органов и недержания мочи являются прямыми потомками сеток для лечения грыж живота, которые уже более 30 лет успешно применяются в герниопластике и без которых эту область хирургии сегодня даже трудно представить. Однако эндопротезы для урогинекологии имеют ряд серьезных отличий, обусловленных специфической областью применения. Хирургические сетки для реконструкции тазового дна представляют собой различной формы полотна, вязаные на специальной трикотажной машине из тонких монофиламентных нитей. Последние в народе называются леской. Диаметр нитей составляет от 60 до 120 мкм (около десятой доли миллиметра) (рис. 27). Материалом для современных сеток служит полипропилен или поливинилиденфторид. Оба этих материала отличаются высокой степенью биосовместимости и стабильности: они не выделяют в окружающие ткани никаких вредных веществ вне зависимости от срока имплантации. После закономерной фазы Рис. 27. Эндопротез-лента УроСлинг (Линтекс) для лечения недержания мочи (слева) и эндопротез Гинефлекс (Линтекс) для лечения опущения тазовых органов (справа). 39 Синтетические сетчатые эндопротезы для хирургической реконструкции тазового дна Рис. 28. Эндопротез Гинефлекс (Линтекс) после 90 сут. пребывания в тканях передней брюшной стенки кролика: сетка полностью проросла соединительной тканью, что даже затрудняет ее визуализацию. Рис. 29. Эндопротез Гинефлекс (Линтекс) после 90 сут. пребывания в тканях (микрофотография): пунктиром и стрелками обозначены места расположения филаментов сетки, полностью окруженные волокнами соединительной ткани. асептического (стерильного) воспаления, следующей за любым хирургическим вмешательством, они инкапсулируются, т.е. покрываются соединительной тканью пациента. В результате на сетке как на матрице «вырастает» собственная ткань, что некоторые авторы называют «неофасциогенезом» (рис. 28 и 29). Важной характеристикой современных сетчатых имплантатов является высокий уровень устойчивости к инфекции. Это достигается благодаря открыто-ячеистой структуре и отсутствию фитильности (рис. 30). Проще говоря, вся поверхность эндопротеза «открыта» для клеток иммунной системы организма (бактериям «некуда спрятаться от расправы»), а кроме того, сетка не способна «тянуть» бактерии из «грязной зоны» (например, влагалища) в «чистую зону» (например, внутренние ткани, окружающие мочевой пузырь и матку). 40 Глава 5 Рис. 30. Эндопротез УроСлинг (микрофотография): открыто-ячеистая структура сетки не дает возможности микроорганизмам колонизировать имплантат. Если говорить о технических характеристиках имплантатов для реконструкции тазового дна, то на сегодняшний день они схожи почти во всем. Отличия, как правило, сводятся к поверхностной плотности (массе полимера на квадратный метр полотна) или материалоемкости. Естественно, что чем этот параметр ниже, тем меньше синтетики имплантируется в ткани, т.е. повышается мягкость, эластичность тканей и теоретически снижаются риски побочных эффектов. Однако надо понимать, что бесконечное снижение данной характеристики невозможно, так как влечет за собой ухудшение прочности сетки. Вершиной эволюции в этой области среди импортных изделий является эндопротез Elevate (AMS), имеющий поверхностную плотность порядка 25 г/м2. При этом отечественный имплантат Пелвикс второго поколения имеет поверхностную плотность 20 г/м2. А последняя разработка предприятия «Линтекс» (Санкт-Петербург) – имплантат Пелвикс третьего поколения – имеет и вовсе инновационные характеристики (без аналогов в мире на момент написания данного текста): сетка наделена переменной плотностью. Это значит, что в одном имплантате совмещены участки с различной материалоемкостью: порядка 25–28 г/м2 в «несущих зонах – “ножках” протеза» и не более 15 г/м2 – на всей остальной площади имплантата. Из вышеизложенных данных следует: современные сетки ведущих производителей не имеют принципиальных отличий (кроме цены – у отечественных изделий она ниже)! Это доказано в многочисленных исследованиях, и сомневающиеся могут сами в этом убедиться. Принципиальные отличия имеются в технологиях имплантации и руках, которые устанавливают протезы. Хотелось бы повторить: хирургические сетки – не панацея. Далеко не всегда следует прибегать к имплантации синтетических материалов. Но при наличии показаний использование эндопротезов в реконструкции тазового дна обеспечивает очевидное и, можно сказать, кардинальное улучшение результатов лечения у огромного числа больных с выраженными (!) формами про- 41 Синтетические сетчатые эндопротезы для хирургической реконструкции тазового дна лапса и недержанием мочи при напряжении. На сегодняшний день имплантация слинга может происходить в условиях стационара одного дня. Опущение тазовых органов требует 2–3-дневной госпитализации. При этом реабилитация происходит на порядок быстрее, чем это было ранее, при использовании традиционных подходов. Эффект операций достигает 80–90%. Однако данные технологии требуют очень высокого уровня специальных знаний и навыков хирурга! В противном случае пациентке могут угрожать тяжелые и трудноисправимые осложнения. Дело в том, что корректная имплантация хирургических сеток при опущении должна осуществляться в глубокие структуры таза в непосредственной близости к мочевому пузырю, прямой кишке, крупным сосудам и нервам. Повреждение этих структур угрожает не только здоровью, но и жизни пациентки. Это обязывает врача в совершенстве владеть топографической анатомией данной зоны. Классическое же образование гинекологов и урологов (как в нашей стране, так и в мире) зачастую довольно поверхностно освещает данную область знаний. Не всегда у специалистов имеется время, силы и, откровенно говоря, желание, чтобы досконально изучать незнакомую область. И дабы не рисковать, работая в «темном лесу», многие хирурги предпочитают имплантировать сетчатые эндопротезы поверхностно (прямо под слизистую оболочку влагалища – в «привычную область») и тем самым нарушают технологию. Это приводит к тому, что слизистая оболочка влагалища, лишенная адекватного кровоснабжения и иннервации, заживает плохо (рис. 31). В результате неправильной имплантации с высокой степенью вероятности (до 20%) образуются эрозии слизистой оболочки (когда сетка оголяется Рис. 31. Микроскопическое изображение передней стенки влагалища: 1 – слизистая оболочка, 2 – подслизистый слой (содержащий сосуды, питающие слизистую оболочку), 3 – мышечно-фасциальный слой (лобково-шеечная фасция), 4 – рыхлая волокнистая соединительная ткань, окружающая мочевой пузырь. Красный пунктир – место некорректной поверхностной имплантации эндопротезов, зеленый пунктир – место корректной имплантации с сохранением питания слизистой оболочки. 42 Глава 5 и «торчит» во влагалище), развиваются рубцевание и укорочение влагалища, возникают нарушения половой функции (диспареуния) и пр. В большинстве случаев подобные проблемы – следствие некорректной техники операции, а не результат применения сеток. Имплантация субуретрального слинга при недержании мочи является, безусловно, менее сложной операцией. Но и она имеет огромное число нюансов, непосредственно влияющих на результат: определение показаний к операции (это далеко не всегда очевидно), техника расположения/натяжения петли, выбор эндопротеза и др. Важной особенностью хирургии тазового дна является необходимость восстановить не только анатомию, но и нарушенную функцию органов при одновременном сохранении функции соседних структур! Решить эту задачу без специальной подготовки в области функциональной урологии, нейроурологии и уродинамики подчас очень непросто, и тем более невозможно адекватно справляться с осложнениями. Таким образом, эффективное и безопасное лечение патологии тазового дна возможно только в специализированных клиниках, где врачи имеют необходимые знания и навыки, прошли многочисленные тренинги и практические курсы, выполняют подобные операции на потоке и имеют постоянную обратную связь с прооперированными пациентками (!). «Любительский» подход к данной проблеме, когда специалисты начинают делать операции после просмотра обучающего фильма, категорически недопустим. Объективные международные данные указывают на то, что частота осложнений в хирургическом лечении патологии тазового дна с использованием сетчатых протезов при выполнении разными специалистами может варьировать от 1–3 до 30%. Появился даже термин: «хирург-ассоциированные осложнения». Негативное информационное поле, которое в последние годы стало сопровождать операции по протезированию структур тазового дна синтетическими имплантатами, является прямым следствием бесконтрольного применения данной технологии недостаточно квалифицированными специалистами. Очевидно, что при столкновении с осложнениями врачу проще всего обвинить во всем сетку. Кому хочется заявлять о своей некомпетентности, особенно если «высокий статус» категорически не позволяет этого сделать? В заключение необходимо отдельно отметить, что заболевания тазового дна крайне вариабельны. Сложно найти двух пациенток с абсолютно одинаковыми анатомическими и функциональными дефектами. Это заставляет грамотных специалистов каждый раз персонально подбирать наиболее подходящую реконструктивную операцию из своего обширного арсенала для конкретной пациентки, а не наоборот. # Глава 6 Обращение к коллегам. Синтетические сетчатые эндопротезы в реконструкции тазового дна, или… чуда снова не случилось В приведенном ниже сообщении мы постарались отразить основные вехи развития протезирующей реконструкции тазового дна, наиболее актуальные современные аспекты данного направления, а также рекомендации для специалистов, планирующих начать выполнять подобные операции. Хочется надеяться, что и коллеги, активно работающие в данной области, найдут для себя полезную информацию. Реконструктивная хирургия тазового дна при СНМ и ПТО у женщин – весьма актуальная область для любого практикующего уролога, гинеколога, проктолога. Больные с данными патологиями встречаются очень часто: от 15 до 38 % женщин, проживающих на территории РФ (Пушкарь Д.Ю. и др., 2011; Радзинский В.Е. и др., 2009). По мере дальнейшего старения населения, увеличения продолжительности жизни и повышения требований к ее качеству число пациенток будет продолжать увеличиваться. Так, по данным популяционного исследования J.Wo и соавт. (2014), в США каждая десятая женщина (10%) к 55 годам имеет риск возникновения необходимости хирургического вмешательства по поводу СНМ или ПТО, а к 80 годам – уже каждая пятая (20%). Еще одной причиной возрастающей актуальности указанной проблематики является стремительное совершенствование технологий хирургического лечения. Еще два десятилетия назад в абсолютном большинстве клиник для лечения СНМ предпринимали операции Маршалла–Марчетти–Крантца, Бёрча, выполняли пубовагинальный слинг из широкой фасции бедра и др. При выраженном ПТО чаще всего выполняли экстирпацию матки в комбинации с различными видами пластических операций, предполагавших применение собственных тканей: кольпорафию, паравагинальную реконструкцию, кольпосуспензию, кольпоклейзис, а также вентрофиксацию матки и др. Все перечисленные подходы были травматичными, трудновоспроизводимыми и нередко имели недостаточно высокую эффективность, что разочаровывало и пациентов, и хирургов. Так, передняя кольпорафия при цистоцеле 3–4-й стадии приводила к часто- 44 Глава 6 те рецидивов, достигавшей 30–60% (Kawasaki A. et al., 2013; Dietz H.P. et al., 2014; Wong V. et al., 2014). Основы современной протезирующей реконструкции структур тазового дна были заложены P.Petros и U.Ulmsten в 1990-х годах. Для устранения СНМ ими было предложено использовать синтетическую сетчатую ленту (вырезанную из грыжевой сетки) для протезирования поддерживающих структур уретры. Операция получила название tension-free vaginal tape (англ. – влагалищная лента без натяжения) – TVT, или intravaginal sling – IVS. Благодаря стабильно высокой эффективности, воспроизводимости и малоинвазивности этот метод быстро обрел популярность, и на сегодняшний день он является «золотым стандартом» лечения недержания мочи при напряжении (Берлев И.В. и др., 2009; Беженарь В.Ф. и др., 2012). Однако хочется предостеречь читателя от эйфории по поводу субуретрального слинга. Подобные операции даже в специализированных клиниках самого высокого уровня не обеспечивают эффективность более 90%, а частота осложнений и побочных эффектов составляет в среднем от 5 до 15% (Беженарь В.Ф. и др., 2012; Spinosa J.P., Dubuis P.Y., 2005; Deval B. et al., 2006; Waltregny D. et al., 2006; Waltregny D., de Leval J., 2009). И это при условии корректного отбора пациенток опытными специалистами с применением всего арсенала диагностических методов. «Любительский» подход к TVT сопровождается значительно бÓльшим числом осложнений и более низкой эффективностью. В лечении ПТО ситуация на сегодняшний день принципиально иная. Так называемыми стандартными операциями по поводу опущения и выпадения тазовых органов продолжают оставаться передняя и задняя кольпорафия, а также влагалищная экстирпация матки (при выраженных степенях опущения) (Theobald P., 2011; Gomelsky A., 2012). Сакрокольпопексия (открытая или лапароскопическая) с использованием синтетического сетчатого протеза в настоящее время также является достаточно распространенной операцией по поводу тазового пролапса (Азиев О.В. и др., 2009; Попов А.А. и др., 2013). Однако данная методика, во-первых, в большинстве случаев предполагает надвлагалищную ампутацию матки (что в большинстве случаев не имеет клинически обоснованных показаний), во-вторых, направлена преимущественно на коррекцию апикальных дефектов тазового дна и далеко не всегда позволяет адекватно устранить цисто- и ректоцеле, в-третьих, даже в опытных руках является весьма продолжительной (более 2–3 ч), трудоемкой для хирурга и небезопасной для пациентки (длительный эндотрахеальный наркоз в положении Тренделенбурга с пневмоперитонеумом, риски повреждения тазовых органов, пресакральных нервных сплетений, вероятность развития спаечной болезни и т.д.) (Mourik S.L. et al., 2012; Marcus-Braun N., Theobald P., 2013; Watadani Y. et al., 2013). 45 Обращениек коллегам. Синтетические сетчатыеэндопротезы реконструкциитазового дна,или…чуда сноване случилось Обращение к коллегам. Синтетические сетчатыев эндопротезы в реконструкции тазового дна... Новый этап развития хирургии тазового дна начался в 2005 г., когда на конгрессе Международного общества по проблеме недержания мочи в Монреале (ICS, 2005) миру были представлены технологии оперативного лечения тазового пролапса с помощью фигурных сетчатых эндопротезов анатомической формы, имплантация которых осуществлялась влагалищным доступом с помощью специальных инструментов – троакаров, чрескожно перфорировавших мышечно-фасциальные структуры тазового дна в определенных областях и позволявших устанавливать «ножки» протезов в специальных точках фиксации – сухожильных дугах эндопельвикальной фасции и сакроспинальных связках. Французская группа TVM представила эндопротез Prolift в трех вариантах: anterior, posterior, total (Cosson M. et al., 2005), а американские исследователи – сетки Apogee и Perigee (Moore R., Miklos J., 2005; Davila G. et al., 2005). Эндопротезы поставлялись производителями в виде наборов, содержащих не только сетки, но и одноразовые инструменты для их установки. Эффективность хирургического лечения выраженных форм тазового пролапса с применением предложенных технологий на ранних сроках наблюдения значительно превышала таковую у традиционных методов, при этом пациентки лучше переносили лечение: уменьшался болевой синдром, сокращались сроки реабилитации. Последовала череда публикаций с оптимистичной оценкой результатов применения новых изделий (Краснопольский В.И. и др., 2008; Fatton B., 2007; Hinoul P., 2008; Lucioni A., 2008; Nguen J., Burchette R., 2008; Lowman J. et al., 2008). Технология стала стремительно распространяться. Только в США ежегодно выполнялось более 150 тыс. операций по поводу ПТО с использованием «сеточных наборов» широким кругом хирургов, уровень подготовки которых подчас был недостаточным. В период с 2008-го по 2011 г. произошло резкое увеличение числа так называемых имплантат-ассоциированных осложнений, среди них: эрозии слизистой оболочки влагалища, мочевого пузыря, хронический болевой синдром, диспареуния, нарушения мочеиспускания и др. (Carey M. et al., 2009; Maher C. et al., 2010; Jacquetin B. et al., 2010; Iglesia C.B. et al., 2010; Краснопольский В.И. и др., 2012). Подобный факт даже заставил FDA сделать заявление, предупреждающее о возможных рисках применения синтетики в хирургии ПТО. Однако детальный анализ ситуации позволил ведущим экспертам сделать вывод о том, что зачастую осложнения являлись не столько результатом несовершенства имплантатов и предлагаемой производителем технологии их установки, сколько следствием недостаточного уровня компетентности хирургов (Moore R., Miklos J., 2009; Muffly T., Barber M., 2010; Ashok K., Petri E., 2012). Применение синтетических сетчатых материалов в хирургическом лечении недержания мочи и ПТО влагалищным доступом имеет под собой очевидные этиопатогенетические основания, демонстрируя более высокую эффектив- 46 Глава 6 ность по сравнению с большинством традиционных методик (Беженарь В.Ф. и др., 2012; Краснопольский В.И. и др., 2008; Камоева С.В. и др., 2012; Царьков П.В. и др., 2012; von Theobald P. et al., 2011). Так, по данным обзора Cochrane (Maher C. et al., 2013), применение синтетических эндопротезов в лечении цистоцеле 3–4 стадии – самой частой формы ПТО – снижает риск рецидива более чем в 3,5 раза по сравнению с традиционными методиками (проанализированы 10 рандомизированных исследований – более 1500 пациенток). Это, без сомнения, качественный рывок вперед, отрицать который просто невозможно. Как уже говорилось, обеспечивая более высокую эффективность и быструю реабилитацию пациенток, операции с применением синтетических эндопротезов несут в себе риск так называемых имплантат-ассоциированных осложнений. При этом анализ литературы указывает на любопытную особенность – частота подобных проблем у различных авторов варьирует в крайне широком диапазоне от 2 до 30%, из них эрозии слизистой оболочки – от 0 до 20% (Cosson M., 2014; Miklos J., Moore R., 2009, 2011; Nieminen K., 2008; Altman D., 2011; Попов А.А., Пушкарь Д.Ю., 2012; Краснопольский В.И., 2012; Шкарупа Д.Д., 2012; Шульгин А.С., 2011). Указанные различия в частоте осложнений при использовании принципиально одинаковых протезов могут быть объяснены только различиями в подходах к диагностике, определению показаний, технике операции и других клинических аспектах. И действительно – мировая урогинекологическая общественность на сегодняшний день разделилась на три лагеря. Первые указывают на неоспоримые преимущества протезирующей пластики тазового дна и апеллируют к своему опыту многих сотен и даже тысяч операций с минимальной частотой осложнений, вторые считают данную технологию категорически неприемлемой и опасной для пациента. Причем негативно настроенные специалисты, как правило, либо вообще не имеют опыта применения синтетических имплантатов в хирургии ПТО, либо имеют небольшой, но неудачный опыт. При этом истина, как всегда, посередине – ее исповедует третья группа экспертов. На наш взгляд, наиболее взвешенный подход был сформулирован в рамках второго круглого стола по протезирующей хирургии ПТО под эгидой Международной урогинекологической ассоциации – IUGA (Davila G. et al., 2012), где показания для применения имплантатов были разделены на четыре группы: очевидная польза, вероятная польза, сомнительная польза и «не рекомендовано». Были определены следующие базовые показания для применения «влагалищных сеток»: симптоматические формы цистоцеле 3–4-й стадии (в том числе с апикальным дефектом) и апикальный пролапс. Из базовых показаний были исключены ректоцеле (!) и цистоцеле менее 3–4-й стадии. Таким образом, сетки применимы далеко не 47 Обращениек коллегам. Синтетические сетчатыеэндопротезы реконструкциитазового дна,или…чуда сноване случилось Обращение к коллегам. Синтетические сетчатыев эндопротезы в реконструкции тазового дна... во всех случаях ПТО! Для использования данной технологии нужны четкие и обоснованные показания. Имеющиеся на сегодняшний день на российском рынке протезы (Пелвикс и Elevate) значительно совершеннее своих предшественников середины 2000-х годов (Prolift, Apogee, Perigee). Они имеют крайне низкую материалоемкость (около 20 г/м2), могут устанавливаться с применением бестроакарной технологии (из влагалищного разреза без слепого проведения рукавов), имеют редуцированные размеры и оптимальные механические параметры. Но неизменно одно – результат протезирующей реконструкции тазового дна в большей степени зависит от квалификации хирурга. Последнюю составляют: • определение правильных показаний к хирургическому лечению и выбор оптимального вида операции (зачастую именно недостаточное внимание к этому этапу создает предпосылки для неблагоприятного исхода лечения – изначально выбирается неверный путь, который в принципе не может привести к положительному результату); • формирование у пациентки на предоперационном этапе адекватных ожиданий в отношении результатов хирургического лечения (от этого зависит субъективная удовлетворенность пациентки и предупреждаются возможные конфликты); • корректная хирургическая техника (очень важно понимать, что имплантация синтетических эндопротезов влагалищным доступом имеет очень мало общего с кольпорафией и другими аналогичными операциями; многолетний успешный опыт выполнения традиционных операций в этой зоне имеет минимальное значение для профилактики осложнений, скорее наоборот, вселяет ложную уверенность); • возможность и способность изменить тактику в процессе операции и при необходимости справиться с возникшими осложнениями – кровотечением, перфорацией мочевого пузыря, прямой кишки и др.; • организация тщательного послеоперационного мониторинга результатов и способность устранить отдаленные осложнения. *** Обобщая вышесказанное, можно заключить, что протезирующая реконструкция тазового дна в лечении СНМ и ПТО – подход эффективный и обеспечивающий более чем приемлемый уровень безопасности, но при условии высокого уровня подготовки специалистов. Собственно, чуда в хирургии в очередной раз не случилось. Появление «стандартных» имплантатов даже в самых красивых упаковках и при самом активном маркетинге не смогло сделать лече- 48 Глава 6 ние патологии тазового дна процедурой, которая бы выполнялась быстро и не требовала особой квалификации (подобно ресторану фастфуда). Специалистам, делающим первые шаги в области протезирующей реконструкции тазового дна, хочется дать два основных совета, которые, скорее всего, обеспечат дальнейшее уверенное и успешное движение вперед: • дважды посетите экспертный референс-центр*, обучающий различным технологиям реконструкции тазового дна: первый раз – перед началом выполнения операций, второй – после выполнения первых 50–70 стандартных хирургических вмешательств, а далее регулярно (не менее раза в год) посещайте международные конгрессы и семинары, например в рамках ISPP, IUGA, ICS; • обеспечьте себе поток пациентов – кандидатов на протезирующую реконструкцию тазового дна в достаточном количестве: не менее 50–100 случаев в год (именно такое количество операций позволит поддерживать необходимый уровень навыков и развиваться); если подобное число операций недостижимо, не тратьте силы на обучение – отправляйте пациентов в другие клиники, применяющие подобные технологии на потоке. * На базе отделения урологии Университетской клиники СПбГУ (ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России) на регулярной основе проводится обучение по вопросам реконструктивной хирургии тазового дна в наиболее удобном формате – по индивидуальному плану группами не более двух человек (лекции и участие в операциях). Практикуются также выездные семинары (теоретические и практические). По вопросам организации обращайтесь: shkarupa.dmitry@mail.ru Д.Д.Шкарупа Дмитрий Дмитриевич Шкарупа Врач-уролог, доктор медицинских наук, заместитель директора Университетской клиники СПбГУ (ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России), главный уролог клинического комплекса, член Европейской ассоциации урологов (EAU), Американской ассоциации урологов (AUA), Международного общества пельвиоперинеологии (ISPP) Основные области научно-практических интересов: – эндоурология (все виды хирургических вмешательств при мочекаменной болезни, включая перкутанную нефролитотрипсию при крупных и коралловидных камнях почки, ретроградную лазерную литотрипсию и др.; малоинвазивное лечение аденомы простаты, новообразований мочевого пузыря); – пельвиоперинеология (все виды операций при пролапсе (опущении) тазовых органов и недержании мочи у женщин); – экспертный уровень в реконструкции тазового дна, в том числе с применением синтетических сетчатых эндопротезов (более 200 операций в год); – руководитель референс-центра по хирургии тазового дна, медицинский разработчик линейки имплантатов Пелвикс, УроСлинг, Гинефлекс (Линтекс, Россия). Многократно стажировался в ведущих клиниках Европы и США. Автор 7 патентов РФ и более 60 научных публикаций. В отделении урологии Университетской клиники СПбГУ (ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России) ежегодно выполняется более 1500 операций, из которых не менее 400 – реконструктивные операции на тазовом дне по поводу опущения (выпадения) тазовых органов и недержания мочи. Абсолютное большинство пациентов получают помощь в рамках ОМС (бесплатно). Интернет-сайт: www.uroportal.ru Электронная почта: shkarupa.dmitry@mail.ru Телефон ассистента врача: +7(911) 816-18-50 НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ И ОПУЩЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН Руководство для пациентов и информация для коллег
