Лечение недержания мочи при напряжении у женщин с
advertisement
Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научноисследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15 www.meshalkinclinik.ru Лечение недержания мочи при напряжении у женщин с использованием синтетических материалов (медицинская технология) Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научноисследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15 www.meshalkinclinik.ru «УТВЕРЖДАЮ» Директор института, д.м.н., профессор, член.-корр. РАМН ________________ Караськов А.М. обсуждено на заседании Ученого совета 28.10.09 (Протокол № 28) Разрешение на применение новой медицинской технологии ФС №2010/178 ОТ 17.05.2010 Лечение недержания мочи при напряжении у женщин с использованием синтетических материалов (медицинская технология) 2 Аннотация Недержание мочи (НМ) является важнейшей медицинской и социальной проблемой, как в развитых, так и в развивающихся странах. Частота НМ среди женского населения России составляет 33,6-36,8%. Недержание мочи при напряжении (НМПН) является наиболее частой формой НМ и диагностируется у 37% женщин после 45 лет. Оценка реальной распространенности данной патологии вызывает определенные трудности, т.к. многие женщины воспринимают НМ как неотъемлемый признак старения, терпят неудобства и пытаются справиться с этой проблемой самостоятельно. Тем не менее, сегодня есть эффективный метод коррекции НМПН с использованием синтетических материалов, так называемый метод свободной влагалищной петли, который используется зарубежом на протяжении 13 лет и зарекомендовал себя, как малоинвазивный, эффективный метод коррекции НМПН. Перечень врачей-специалистов, которым адресована данная медицинская технология Медицинская технология адресована врачам: акушерам-гинекологам и урологам. Рекомендуемый уровень и масштаб использования медицинской технологии Новую медицинскую технологию рекомендовано использовать на уровне стационарной помощи федеральных медицинских и научно-исследовательских медицинских учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального медико-биологического агентства или Российской академии медицинских наук. Авторы медицинской технологии • Караськов А.М., д.м.н., член-корр. РАМН; • Попов А.А., д.м.н., профессор; • Горбатых Ю.Н., д.м.н., профессор; • Соколова Т. М., д.м.н., профессор; • Евтушенко И.Д., д.м.н, профессор; • Мозес В.Г., д.м.н., профессор; • Краснопольская И.В., к.м.н.; • Ткачев В.Н., к.м.н.; • Волков Р. В., к.м.н. Заявитель медицинской технологии Полное название: 1. Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». 2. Государственное учреждение здравоохранения «Московский Областной научноисследовательский институт акушерства и гинекологии». 3. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Сокращенное название: 1. ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий». 2. ГУЗ «МОНИИАГ». 3. ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Почтовые реквизиты: 1. 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15. 2. 101000, г. Москва, Покровка 22а. 3. 634050, г. Томск, Московский тракт, 2. 3 Рецензенты: Д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» Балан В.Е. Д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультитета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Каппушева Л.М. 4 Содержание разделов описания медицинской технологии Введение Показания к использованию медицинской технологии Противопоказания к использованию медицинской технологии Материально-техническое обеспечение медицинской технологии Описание медицинской технологии Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения Эффективность использования медицинской технологии Список литературы Приложение 6 12 12 13 15 24 27 29 30 5 ВВЕДЕНИЕ Более половины женщин в возрасте 45-60 лет отмечали когда-либо недержание мочи (НМ). В России среди женского населения недержание мочи встречается в 33,6-36,8% случаев, а по сообщению Лондонской Королевской коллегии врачей от 8 до 20% женщин в возрасте старше 45 лет предъявляют жалобы на недержание мочи. С возрастом частота недержания мочи увеличивается и может достигать 90%. Однако за медицинской помощью обращаются только 25% пациенток с подобной проблемой. Несмотря на это в США ежегодно тратится около 16,4 миллиардов долларов на лечение этих женщин. Наиболее частой формой недержания мочи у женщин является стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении), характеризующееся непроизвольным подтеканием мочи при физическом напряжении, чиханье, кашле. У женщин до 44 лет недержание мочи при напряжении (НМПН) встречается в 24%, а у лиц старше 45 лет – в 35% случаев [1,2,3]. В настоящее время для лечения НМПН предложены многочисленные консервативные и хирургические методы лечения. К консервативным методам терапии относятся упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна, устройства, препятствующие подтеканию мочи, медикаментозное лечение. С целью укрепления мышц тазового дна были предложены физические упражнения, влагалищные конусы, а также электростимуляция мышц. Проведенное рандомизированное исследование показало, что физические упражнения являются более эффективными, в сравнении с электростимуляцией и использованием влагалищных конусов. Однако физические упражнения необходимо выполнять ежедневно до 3-х раз в день, несмотря на это через три месяца тренировок излечить удается 32% пациенток с НМПН, а у 68% – добиться улучшения состояния. И только у 77% женщин эффект от тренировок сохраняется в течение 3-х лет. По данным других авторов физические упражнения приводят к излечению или улучшению только у 44-84% пациенток с НМПН. Оригинальную методику тренировки мышц тазового дна с помощью влагалищных конусов предложил Peattie с соавторами. Пациентка вводит конусы различной массы во влагалище и удерживает их в течение 15 минут. Однако эффективность данной методики остается низкой, после месяца тренировки улучшение наблюдалось у 67% женщин, а у 37% – потребовалось хирургическое лечение. Кроме этого, данный метод нельзя использовать у пациенток с пролапсом гениталий, который часто сочетается с НМПН [4,5]. Электростимуляция является еще одним методом лечения НМПН, направленным на повышения тонуса мышц тазового дна. Сразу после лечения улучшение или купирование симптомов НМ отмечено у 88%, а через 6 месяцев только у 2 /3 пациенток с НМПН. По 6 данным других авторов эффективность электростимуляции не превышает 48%. Данный метод не нашел широкого применения также из-за неудобств для больных и неприятных ощущений во время процедуры [4,5,6]. Таким образом, методы лечения, направленные на укрепления мышц тазового дна, не могут излечить всех больных с НМПН и носят кратковременный характер, но могут сыграть важную роль в комплексном лечении НМ. Разработанные устройства, препятствующие подтеканию мочи, рекомендовано использовать у женщин с НМПН, которое возникает при определенных условиях, например при занятии спортом. Они устроены так, что либо сдавливают переднюю стенку влагалища и уретру, либо закрывают просвет уретры. При использовании влагалищных пессариев у 76,9% пациенток сохраняются симптомы НМ, но количество эпизодов подтекания мочи снижается на 38,1%. Однако использование подобных устройств повышает риск развития инфекционных осложнений и часто вызывает болевые ощущения, в связи с чем обладают низкой комплаентностью, что ограничивает их использование в широкой практике. Более эффективными в использовании оказались устройства закрывающие просвет уретры, купирующие подтекание мочи у 80% женщин, но при их использовании у четверти пациенток возникают инфекционные осложнения. Кроме того пациентки часто отказываются от их использования из-за возникающих неудобств [7,8]. Из медикаментозного лечения при НМПН чаще используются агонисты альфаадренорецепторов и эстрогены. Эффект агонистов альфа-адренорецепторов реализуется через повышение базального тонуса гладкомышечных волокон шейки мочевого пузыря и уретры, тем самым повышая уретральное сопротивление. Эффективность препаратов этой группы остается низкой – 2060%, при высокой частоте осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, а также головных болей, расстройств сна [9]. Мнение по поводу использования половых гормонов в лечении НМПН противоречивы. По мнению ряда авторов в лечении НМПН целесообразно использование половых гормонов, так как мочеполовые пути содержат большое количество рецепторов к ним, а инволютивные изменения, происходящие в мочеполовой системе, зависят от уровня гормонов. По данным проведенного мета-анализа применение чистых эстрогенов приводит к купированию или уменьшению симптомов у 50% пациенток c НМПН, но использование чистых эстрогенов без прогестеронового компонента увеличивает риск развития гормонозависимых форм рака у женщин. Проведенное исследование HERS (2001) показало, что ежедневное использование эстрогенов в сочетании с прогестероном не только не 7 улучшало, а наоборот, увеличивало частоту эпизодов НМПН. Кроме этого длительное использование половых гормонов вызывает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы и эндометрия при интактной матке [10]. Таким образом, использование лекарственных препаратов у пациенток с НМПН ограничено вследствие наличия выраженных побочных эффектов и низкой эффективности лечения. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения НМПН остается хирургический. Предложено свыше 200 различных методов хирургической коррекции НМПН. Наиболее распространенные операции при НМПН – это передняя кольпорафия, уретропексия (позадилобковая и трансвагинальная), наложение петли вокруг шейки мочевого пузыря и операции с применением свободной синтетической петли. Передняя кольпорафия изначально была предложена для коррекции цистоцеле. В 1913 г. Говард Келли впервые предложил переднюю кольпорафию для коррекции НМПН. Это операция являлась операцией выбора при стрессовом недержании мочи до 50-х гг. прошлого столетия. Эффективность данной операции оставалась низкой, отдаленные положительные результаты наблюдались у 35-65% прооперированных больных. На сегодняшний день данная операция все реже применяется для лечения пациенток с НМПН [11]. Позадилобковая уретропексия впервые была разработана группой авторов (В.Маршал, Э. Марчети, К. Кранц) и применяется с 1949 г. В настоящее время большей популярностью пользуется данная операция в модификации Бёрча. Проведенный мета-анализ ретроспективных и проспективных исследований показал, что объективная частота излечения после операции Бёрча составляет 82-91% [12]. Несмотря на высокую эффективность, данная операция является травматичной, часто сопровождается большой кровопотерей. В послеоперационном периоде отмечается нестабильность детрузора в 17% случаев, затруднение мочеиспускания у 10,3% и пролапс стенки влагалища у 13% пациенток. При трансвагинальной уретропексии для проведения лигатур используют специальные иглодержатели и иглы. Данная методика менее травматична, чем операция Бёрча. Однако эффективность ее ниже, так купирование симптомов НМПН в ближайший период отмечается у 70-90% пациенток, а через 5 лет – не более чем у 50% прооперированных женщин. Игольные подвешивающие операции характеризуются более высоким риском нарушений мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде – от 2 до 50% случаев, пролапсом органов малого таза – у 33% прооперированных. Инфекционные осложнения выявляются – у 2-12%. Наблюдаются повреждение нижних мочевых путей и нарушение иннервации [12,13]. 8 Наложение петли вокруг шейки мочевого пузыря показано в тех случаях, когда НМПН обусловлено недостаточностью сфинктера мочевого пузыря, что встречается у 15-20% пациенток с НМПН. Данная методика основана на наложении петли вокруг мочеиспускательного канала, которая суживает его просвет, тем самым компенсирует неполное закрытие мочеиспускательного канала. В отдаленном периоде, объективное улучшение отмечают от 69% до 83% прооперированных женщин. Для наложения петли вокруг шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала используют комбинированный влагалищно-абдоминальный доступ, что связано с большим объемом вмешательств. Из наиболее частых осложнений операции выделяют: нарушение проходимости мочеиспускательного канала при избыточном натяжении петли, нестабильность детрузора (25-33%), эрозия (11,4%). По данным других авторов общая частота осложнений после подобных операций возникает у 40% пациенток, причем в 15,9-22% случаев петлю приходиться удалять [13,14]. Таким образом, хирургические методы лечения НМПН являются наиболее эффективными. К одной из самых распространенных и эффективных операций относят операцию Бёрча. Однако при данной операции возможно до 17% различных осложнений, связанных с высокой травматичностью и кровопотерей. Это заставило врачей искать новые методы хирургической коррекции НМПН. В последние годы для лечения пациенток с НМПН была предложена малоинвазивная операция с использованием свободной синтетической петли. Впервые она была выполнена в Швеции Ulmsten и Petros (1995г.). Сегодня операция с использованием свободной синтетической петли (ССП) получила широкое распространение в мире. Проведенные клинические испытания показали высокую эффективность и безопасность этого вмешательства, а также возможность его выполнения в амбулаторных условиях вследствие малой инвазивности. Операция требует меньше времени для освоения и позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений [13]. Операция с использованием ССП хорошо зарекомендовала себя в клинической практике, поэтому ее часто сравнивают с операцией Бёрча, как наиболее эффективным методом хирургического лечения пациенток с НМПН. Проведенные исследования показали, что эффективность обеих операций сопоставима (81% и 80% соответственно), однако у малоинвазивных операций общая частота послеоперационных осложнений меньше (39% и 44,5% соответственно), а частота жизнеугрожающих осложнений не превышает – 0,009-0,4%. Из наиболее частых осложнений отмечены: перфорация мочевого пузыря – 1-8,8%, вновь возникшее недержание мочи – 0-6,3%, затруднение мочеиспускания – 0-4%, гематома – 0-3%, 9 интраоперационное кровотечение – 1-3%, инфекционные осложнения – 0,4-2%, эрозия слизистой над синтетической лентой – 0-1% случаев. Летальность при малоинвазивных вмешательств так же значительно ниже (1 на 82 000 и 1 на 10 000 соответственно) [15,16,17]. Необходимо отметить, что операция с использованием ССП обладает рядом достоверных преимуществ в сравнении с операцией Бёрча: занимает меньше времени (20-50 мин и 35-80 мин соответственно), в 96% случаев может выполняться под местной анестезией, в 2,5 раза меньше кровопотеря (50 мл и 128 мл соответственно), в 4 раза реже используются наркотические анальгетики в послеоперационном периоде (21% и 91% случаев соответственно). Вследствие своей малой инвазивности и отсутствия общей анестезии реабилитация у женщин после хирургической коррекции с использованием ССП происходит значительно быстрее, среднее количество дней пребывания в стационаре после операции меньше в 5 раз (1 и 5 дней соответственно), возвращение к обычной жизни происходит в 2 раза раньше (3 и 6 дней соответственно), а выход на работу в 2,5 раза быстрее (4 и 10 дней соответственно) [13,15,18]. Операции с использованием ССП зарекомендовали себя и при лечении пациенток, которым уже проводилась ранее неудачная хирургическая коррекция НМПН. Проведенные исследования группой авторов показали, что у пациенток, у которых в анамнезе были 2 и более операции по поводу НМПН, после операции с использованием ССП выздоровление наступило у 87-91% женщин [15, 16, 18]. Операция с использованием ССП показала высокую эффективность и при лечении смешанной формы недержания мочи и сфинктерной недостаточности, так выздоровление или уменьшение симптомов НМ наступило у 89% и 86% пациенток соответственно. Необходимо отметить, что положительный эффект от проведенной операции с использованием ССП в течение 7 и более лет сохранялся у 81,3% пациенток, а после операции Бёрча у 70-80% женщин [15,16,17,18,20]. Таким образом, до настоящего времени операцией выбора при недержании мочи при напряжении у женщин была операция Бёрча. Однако предложенный малоинвазивный хирургический метод с использованием свободной синтетической петли по своей эффективности сопоставим с операцией Бёрча, а малая травматичность данной операции позволяет значительно снизить риск возможных осложнений и ускорить процесс реабилитации пациенток. Необходимо отметить, что сегодня операция с использованием ССП являются одной из немногих стандартизированных операций в медицине, что позволяет снизить вероятность 10 ошибки хирурга и более достоверно судить о результатах операций проведенных в различных медицинских учреждениях. Для производства синтетической петли используют монофиламентную нить из полипропилена. На рынке представлены две основных фирмы производящие наборы для проведения малоинвазивных операций. Это Ethicon Gynecare (EG) и American Medical System (AMS). Основное отличие в устройствах, выпускаемых этими фирмами, является метод проведения петли. Компания EG придерживается метода проведения ленты со стороны влагалища наружу, а фирма AMS, наоборот, снаружи в сторону влагалища. Проведенные исследования, сравнивающие эти методы, не показали статистически значимых отличий, как в про центе эффективно сти, так и в частоте о сложнений этих операций. А выбо р метода проведения петли в большей степени зависит от предпочтения хирурга [18,21,22,23]. Независимо от фирмы производителя существуют три варианта фиксации ленты в тканях. Первым вариантом была позадилонная фиксация синтетической петли, затем была предложена трансобтураторная фиксация и, так называемый, мини-слинг. Проведенные многочисленные исследования показали одинаковую эффективность, независимую от способа фиксации синтетической петли. Тем не менее, у каждого метода есть свои преимущества и недостатки. Основным недостатком позадилонной фиксации синтетической ленты является более частая перфорация мочевого пузыря в сравнении с двумя другими методами (7%; 0,003% и 0,4% соответственно). Однако данная методика фиксации ленты более эффективна при недостаточности внутреннего сфинктера и при повторных операциях по поводу НМПН. Трансобтураторная фиксация ленты позволяет значительно снизить риск перфорации мочевого пузыря, но при этом увеличивается риск возникновения болей в паховой области в послеоперационном периоде по сравнению с позадилонной фиксацией (16% и 1,5% соответственно) [18,22,23,24]. Таким образом, операция с использованием свободной синтетической петли независимо от метода и способа фиксации ленты в тканях является эффективным, малоинвазивным, современным методом хирургической коррекции недержания мочи при напряжении у женщин. А метод проведения петли и способ фиксации зависят от опыта хирурга и наличия определенных показаний и противопоказаний в каждом конкретном случае. 11 ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ 1. Недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи) любого типа в сочетании или без пролапса тазовых органов. 2. Смешанное недержание мочи с преобладанием стрессового компонента. 3. Неэффективность предшествующей хирургической коррекции недержания мочи при напряжении. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ I. Абсолютные • Отказ пациентки от хирургической коррекции недержания мочи. • Ургентное (императивное) недержание мочи. • Наличие беременности или планируемая беременность. • Непереносимость синтетического материала (полипропилена) в анамнезе. • Острый инфекционный процесс любой локализации. • Некорригируемая коагулопатия. • Агональное состояние пациентки. II. Относительные • Приобретенная или врожденная деформация костей таза. • Предшествующая лучевая терапия органов малого таза. • Органическая инфравезикальная обструкция. • Рубцовые изменения передней стенки влагалища. • Тяжелые сопутствующие заболевания. • Прием антикоагулянтов. 12 МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ Перечень используемых изделий медицинского назначения: • Гинекологическое кресло. Например: RADIUS, Maquet, Германия, рег. № ФСЗ 2008/02268. • Монитор пациента. Например: INTELLIVUE MP60, Philips , Германия рег. № ФС 2005/1788. • Видеоэндоскопический комплекс для проведения общехирургических вмешательств в комплекте. Например: Gimmi GmbH, Германия, рег. МЗ РФ № 2003/1472. • Система ультразвуковая диагностическая. Например: VOLUSON 730, General Electric Medical Systems Kretztechnik GmbH&Co OHG, Австрия, рег. МЗ РФ № 2002/374. • Инструмент хирургический режущий. Например: Aesculap AG & Co. KG, Германия, рег. ФС № 2005/1386. • Шприцы 10 мл и 20 мл. Например: International Medical Products, США, КНР, рег. № 2005/338. • Абсорбируемый шовный материал. Например: Викрил с атравматической иглой, Ethicon SARL, Швейцария, Швеция, рег № 2005/1705. • Катетер латексный типа Фолея одноразовый, стерильный. Например: Unomedical a/s, Дания, рег. 2008/ и рег.2008/0233302337 от 16.07.2008; рег. 2009/04512 от 19.06.09. • Металлический толкатель. Например: Толкатель, Ethicon SARL, Швейцария, Швеция, рег. ФС №2005/1662. • Металлический направляющий зонд. Например: Направляющий зонд, Ethicon SARL, Швейцария, Швеция, рег. ФС №2005/1662. • Стерильный набор для позадилонной фиксации свободной синтетической петли. Например: устройство TVT для эндопротезирования пубоуретральных связок с принадлженостями, Ethicon SARL, Швейцария, Швеция, рег. ФС №2005/1662. • Стерильный набор для трансобтрураторной фиксации свободной синтетической петли. Например: Система TVT-O (TVT обтуратор) с принадлежностями, Ethicon SARL, Швейцария, рег. ФСЗ 2009/04353. • Стерильный набор для мини-слинга. Например: Устройство для эндопротезирования пубоуретральных связок TVT SECUR, Ethicon SARL, Швейцария, рег. ФС №2006/1348. 13 Перечень используемых лекарственных средств: • Антисептический раствор. Например: Бетадин 10%-1000мл, Egis, Венгрия, рег. П № 015282/03. • Комбинированное антисептическое средство с анестетиком. Например: Катеджель с лидокаином 12,5 г, Pharmazeutische Fabrik MONTAVIT, GmbH, Австрия, рег. П №012477/01. • Раствор димедрола 1 мл (10 мг). Например: ОАО «Дальхимфарм», Россия, рег. Р N003993/01. • Раствор релиума 2 мл (10 мг). Например: Tarchomin pharmaceutical works polfa, S.A., Польша, рег. П № 015047/01-2003. • Раствор новокаина 0,5% - 5 мл. Например: ОАО «Органика», Россия, рег. Р № 000347/01. • Раствор лидокаина 2% - 2 мл (40 мг). Например: ОАО «Биосинтез», Россия, Р № 00276/01-2002. • Раствор Адреналин 1 мл (1 мг). Например: ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия, рег. № ЛС-001849. • Раствор Кетонал 2 мл (100 мг). Например: LEK d.d., Словения, рег. П № 013942/01. • Раствор натрия хлорида 0,9%-400 мл. Например: ОАО «Красфарма», Россия, рег. № 003523/01. • Мазь Левомеколь. Например: ОАО «Химико-фармацевтический комбинат АКРИХИН», Россия, рег. № ЛС-001168. 14 ОПИСАНИЕ НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ Условия проведения хирургической коррекции недержания мочи при напряжении (ХК НМПН) методом свободной синтетической петли (ССП): • Пациентка, которой планируется проведение операции, должна быть заранее госпитализирована в гинекологическое (урологическое) отделение (или другое медицинское учреждение, имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности – стационарная помощь по акушерству и гинекологии или урологии). • Операция должна проводиться в операционной, оборудованной эндоскопической стойкой с возможностью проведения цистоскопии. • ХК НМПН методом ССП проводит врач по специальности «акушерство и гинекология» или «урология», имеющий опыт проведения данных операций. • Метод проведения синтетической ленты целесообразно выбирать в зависимости от степени тяжести потери мочи (по данным одночасового теста с прокладкой). Минислинг более приемлем у пациенток со II степенью тяжести; трансобтураторное проведение петли целесообразно у больных с III-IV степенью тяжести, у женщин при повторных операциях по поводу НМПН оправдано применение ССП с позадилонным проведением петли. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Пациентка, которой планируется проведение ХК НМПН, должна быть полностью обследована и подготовлена к хирургическому лечению. Перед операцией больная должна быть подвергнута тщательному общеврачебному и гинекологическому обследованию. Последний прием пищи и воды вечером накануне операции. Проводится вечерняя и утренняя очистительная клизма, при необходимости – санитарная обработка операционного поля. В качестве премедикации используется комбинация наркотических анальгетиков, транквилизаторов бензодиазепинового ряда и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов с седативным действием. Премедикацию проводят накануне операции и за 45 минут до операции. С целью профилактики инфекционных осложнений рекомендуется внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия за 30 минут до разреза и повторное введение в течение 12 часов. 15 МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ Операцию выполняют в положении пациентки для литотомии. Как правило, операция проводится под местным обезболиванием. По медицинским показаниям возможно проведение хирургического вмешательства под региональной или общей анестезией по общепринятой методике. В условиях операционной в асептических условиях после обработки операционного поля в мочеиспускательный канал вводится 6-11 мл инстиллагеля (катетджель), а затем катетер Фолея в мочевой пузырь, выводится моча, а манжета катетера заполняется 20 мл стерильного физиологического раствора. Местная анестезия проводится методом Вишневского А.В. Для усиления анестезирующего действия и уменьшения кровотечения к местным анестетикам добавляют сосудосуживающие вещества из расчета 200 000:1 или используют готовые лекарственные препараты. Методика позадилонной фиксации синтетической ленты. Проводится местная инфильтрационная анестезия кожи и подкожно-жировой клетчатки надлобковой области, фасции прямых мышц живота и жировой клетчатки ретциева пространства вдоль внутренней поверхности лобковых костей по сторонам от средней линии, при этом необходимо использовать длинные иглы для инфильтрации тканей на всю глубину. Влагалище раскрывается при помощи зеркала Симса для визуализации передней стенки влагалища. Осторожно натягивая катетер Фолея, определяют положение шейки мочевого пузыря, инфильтрируют раствором местного анестетика слизистую оболочку влагалища и подлежащие ткани по средней линии и с обеих сторон на уровне середины уретры. Затем переднюю стенку влагалища рассекают по средней линии небольшим (1,5-2 см) сагиттальным разрезом примерно на 1-1,5 см проксимальнее наружного отверстия уретры (Рис.1). Края разреза захватывают пинцетом и на небольшом протяжении острым и тупым способом отделяют стенку влагалища от уретры, формируя небольшие парауретральные карманы с обеих сторон глубиной около 1 см. Вслед за этим делают два абдоминальных кожных разреза (0,5 – 1 см) по обеим сторонам на расстоянии 4 см от средней линии и на 1 см выше лонного сочленения. В катетер Фолея вводится направляющий зонд для уточнения положения уретры и шейки мочевого пузыря, а также для снижения риска их ранения (Рис.2). 16 Перед проведением ленты толкатель соединяют с одной из игл, закрепленных на синтетической ленте. После этого с помощью направляющего зонда уретра и шейка мочевого пузыря смещаются контрлатерально от места прокола (Рис.3). Кончик иглы вводится в сформированный парауретральный канал. Иглу направляют несколько латерально по направлению кожного разреза над лобком с той же стороны. Введение и продвижение иглы контролируется с помощью пальца во влагалище и пальпированием тазовой арки. Изогнутая часть иглы должна оставаться в ладони руки. При проведении иглы придерживаются задней поверхности лобковой кости. Когда игла достигает абдоминального разреза, дальнейшее ее проведение прекращается, и проводится цистоскопия для исключения повреждения мочевого пузыря. Если игла проведена правильно, ее открепляют от толкателя и выводят через разрез на передней брюшной стенке (Рис.4). Аналогичным образом иглу проводят с другой стороны так, чтобы лента не перекрутилась. После выведения игл в пространство между лентой и уретрой вводят сомкнутый зажим или ножницы (Рис.5). Ленту осторожно подтягивают за концы до плотного облегания ею инструмента, отсекают от игл у места их прикрепления. Инструменты из операционного поля удаляют, лента должна свободно располагаться под средней частью уретры без натяжения. Если пациентка находится в сознании, проводится кашлевая проба, предварительно наполнив мочевой пузырь 250-300 мл стерильного физиологического раствора, чтобы подобрать оптимальное натяжение ленты. Во время теста с кашлем влагалищный разрез должен быть временно закрыт с помощью мягкого зажима. После этого удаляются пластиковые чехлы, покрывающие ленту через абдоминальные разрезы. Чтобы избежать излишнего натяжения ленты, во время этой процедуры между лентой и уретрой помещается тупой инструмент (ножницы или пинцет). Преждевременное удаление чехлов может затруднить подгонку ленты. Разрез влагалища ушивают однорядным непрерывным или узловым швом с использованием рассасывающего шовного материала. Концы полосок, выступающие наружу, срезают по уровню поверхности кожи. Раны на передней брюшной стенке ушиваются косметическими швами без фиксации полосок. Проводится туалет операционного поля, обработка антисептиком. Во влагалище вводится марлевый тампон с мазью Левомеколь. Методика фиксации синтетической ленты через обтураторное отверстие. Сначала обозначают точки выхода игл с лентой на внутренней поверхности бедер (Рис.6). Для этого проводится горизонтальная линия через наружное отверстие уретры и на 2 17 см выше от нее проводится вторая параллельная линия. Затем на второй линии с каждой стороны отмечается точка на 2 см латеральнее от кожной складки бедра, в этих точках делается надрез кожи длиной 0,5 см. Перед разрезом проводится местная анестезия кожи и подкожной клетчатки. Далее влагалище раскрывается при помощи зеркала Симса для визуализации передней стенки влагалища. Осторожно натягивая катетер Фолея, определяют положение шейки мочевого пузыря, проводится местная анестезия слизистой оболочки влагалища и подлежащей ткани по средней линии и с обеих сторон на уровне середины уретры по направлению к обтураторному отверстию вдоль внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости. Затем переднюю стенку влагалища рассекают по средней линии небольшим (1,0-1,5 см) сагиттальным разрезом примерно на 1,0-1,5 см проксимальнее наружного отверстия уретры (Рис.1). Края разреза захватывают пинцетом и с помощью тупых изогнутых ножниц проводится латеральная диссекция тканей под углом 450 к средней линии (Рис.7). Ножницы должны быть ориентированы либо в горизонтальной плоскости, либо их концы должны быть направлены несколько вверх. Диссекция продолжается до лобковой кости (место перехода тела лобковой кости в нижнюю ветвь лобковой кости), после чего проводится перфорация обтураторной мембраны. Диаметр сформированного канала не должен превышать 5-7 мм, а длина не должна превышать 5 см. Если во время диссекции глубина канала превысила 5 см, а лобковая кость не достигнута, необходимо вывести ножницы из сформированного канала и провести повторную диссекцию, скорригировав направление канала. В том же порядке формируется канал с другой стороны. Из набора извлекается направитель и вводится в сформированный канал желобом к лицу хирурга (Рис.8). При необходимости длину направителя можно увеличить на 1 см согнув ограничители по линии сгиба. Затем из набора извлекаются проводники с закрепленной лентой. Для правильного введения петли необходимо разместить проводники в руках так, чтобы кончики проводников были направлены друг от друга, при этом лента не должна быть перекручена (Рис.9). Проводник, находящийся в левой руке хирурга, вводится в правую сторону пациентки, в правой руке – в левую сторону. Один из проводников кладется на стерильный стол или отдается ассистенту. Кончик другого проводника проводится по желобу направителя в сформированный канал (Рис.10). Движение проводника должно быть вращающееся вокруг своей оси и направлено внутрь поперечно в сторону обтураторной мембраны. При достижении кончиком проводника обтураторной мембраны направитель извлекается из 18 канала и кладется на стерильный столик для дальнейшего использования на противоположной стороне. После удаления направителя необходимо вращать ручку проводника (против часовой стрелки для правой половины тела пациентки и по часовой стрелке для левой половины тела), направляя рукоятку к средней линии во фронтальной плоскости (Рис.11). При этом необходимо вывести конец инструмента через разрез кожи на бедре в область предварительно отмеченной точки. Кончик пластиковой трубки необходимо захватить зажимом (Рис.12), а проводник удалить с помощью обратного вращения рукоятки. После удаления проводника необходимо полностью вытянуть пластиковую иглу с фиксированной лентой через разрез на коже до непосредственного появления ленты. Аналогичным образом иглу проводят с другой стороны так, чтобы лента не перекрутилась. Цистоскопия после каждого проведения проводника с лентой при данной методике фиксации ленты не является обязательной, так как риск ранения мочевого пузыря очень низкий, тем не менее, может проводиться на усмотрение оперирующего хирурга. Затем в пространство между лентой и уретрой вводят сомкнутый зажим или ножницы (Рис.5). Ленту осторожно подтягивают за концы до плотного облегания ею инструмента, отсекают от игл у места их прикрепления. Инструменты из операционного поля удаляют, лента должна свободно располагаться под средней частью уретры без натяжения. Если пациентка находится в сознании, проводится кашлевая проба, предварительно наполнив мочевой пузырь 250-300 мл стерильного физиологического раствора, чтобы подобрать оптимальное натяжение ленты. Во время теста с кашлем влагалищный разрез должен быть временно закрыт с помощью мягкого зажима. После этого удаляются пластиковые чехлы, покрывающие ленту, через кожные разрезы. Чтобы избежать излишнего натяжения ленты, во время этой процедуры между лентой и уретрой помещается тупой инструмент (ножницы или пинцет). Преждевременное удаление чехлов может затруднить подгонку ленты. Разрез влагалища ушивают однорядным непрерывным или узловым швом с использованием рассасывающего шовного материала. Концы полосок, выступающие наружу, срезают по уровню поверхности кожи. На кожу накладываются косметические швы без фиксации полосок. Проводится туалет операционного поля, обработка антисептиком. Во влагалище вводится марлевый тампон с мазью Левомеколь. Методика фиксации синтетической ленты мини-слинг. Мини-слинг был разработан как малоинвазивный доступ с целью снижения возможных осложнений, что достигается малым размером проводников и синтетической 19 ленты. Сам же принцип проведения не отличается от двух выше описанных методик. Существуют два способа проведения петли. Первый способ аналогичен методике позадилонной фиксации ленты, а второй способ – трансобтураторному методу. Влагалище раскрывается при помощи зеркала Симса для визуализации передней стенки влагалища. Осторожно натягивая катетер Фолея, определяют положение шейки мочевого пузыря, проводится местная анестезия слизистой оболочки влагалища и подлежащей ткани по средней линии и с обеих сторон на уровне середины уретры по направлению к жировой клетчатке ретциева пространства вдоль внутренний поверхности лобковых костей при первом способе проведения петли или по направлению к обтураторному отверстию вдоль внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости при втором способе фиксации ленты. Затем переднюю стенку влагалища рассекают по средней линии небольшим (1,0-1,5 см) сагиттальным разрезом примерно на 1,0-1,5 см проксимальнее наружного отверстия уретры (Рис.1). Далее техника операции зависит от выбранного способа мини-слинга. Мини-слинг по типу позадилонной фиксации ленты (U-образное положение). После рассечения слизистой влагалища тупоконечными ножницами выполняется диссекция парауретральной ткани с обеих сторон под углом 450 от уретры в направлении лобковой кости на глубину 1-2 см (Рис.13). В катетер Фолея вводится направляющий зонд, для уточнения положения уретры и шейки мочевого пузыря. Из упаковки извлекаются проводники с закрепленной лентой (Рис.14). Стандартным иглодержателем первым захватывается проводник без защитного чехла. Кончик проводника вводится в парауретральный канал и проводится под углом 450 от уретры в направлении лобковой кости и плеча пациентки той же стороны (при введении проводник справа – к правому плечу, при введении слева – к левому плечу) (Рис.15). Если после 2–3 см продвижения контакта с костью не произойдет, необходимо прекратить дальнейшее продвижение и еще раз проверить правильность направления относительно лобковой кости и осуществить повторное введение. При достижении нижнего края лобковой кости, необходимо иглодержатель опустить вниз, пока он не станет параллельно полу, при этом необходимо постоянно сохранять контакт кончика проводника с костью (Рис.16). Затем движение проводника должно быть направленно вперед относительно пациентки, при этом кончик проводника должен быть в слабом контакте с внутренней поверхностью лобковой кости. Продвижение инструментов продолжается до отметки на проводнике и придания проводнику устойчивого положения в соединительной ткани мочеполовой диафрагмы. Затем 20 иглодержатель отсоединяется от проводника и захватывается второй проводник с защитным чехлом, который необходимо снять перед введением. Аналогично проводится проводник на противоположной стороне. При этом лента должна оказаться под средней частью уретры без натяжения и не быть перекрученной. При необходимости корректировки натяжения ленты необходимо иглодержателем двигать проводник вперед или назад. Ни в коем случае нельзя двигать проводник за ленту. Для исключения повреждения мочевого пузыря необходимо выполнить цистоскопию. Если пациентка находится в сознании, проводится кашлевая проба, предварительно наполнив мочевой пузырь 250-300 мл стерильного физиологического раствора, чтобы подобрать оптимальное натяжение ленты. При отсутствии повреждения органов необходимо отсоединить проводники от ленты. Для этого, обеспечивая неподвижность проводника, необходимо оттянуть металлическую петлю на проводнике для отсоединения ленты в крайнее положение любым зажимом (Рис.17). Важно помнить, что после отсоединения ленты, она больше не сможет быть соединена с проводником. После этого нужно вывести проводник. Перед этим для лучшего отсоединения его от ленты необходимо сделать незначительное вращательное движение на 5-100 вокруг оси проводника в обе стороны. Отсоединение и выведение проводника с другой стороны проводится аналогичным образом. Разрез влагалища ушивают однорядным непрерывным или узловым швом с использованием рассасывающего шовного материала. Проводится туалет операционного поля, обработка антисептиком. Во влагалище вводится марлевый тампон с мазью Левомеколь. Мини-слинг по типу трансобтураторной фиксации ленты (положение в виде гамака) После рассечения слизистой влагалища (Рис.1) края разреза захватывают пинцетом и с помощью тупых изогнутых ножниц проводится латеральная диссекция тканей в сторону ветви лобковой кости под углом 450 к средней линии на глубину 1-2 см. Ножницы должны быть ориентированы в горизонтальной плоскости (Рис.7). Из упаковки извлекаются проводники с закрепленной лентой (Рис.14). Стандартным иглодержателем первым захватывается проводник без защитного чехла. Кончик проводника вводится в сформированный парауретральный канал и проводится в сторону ветви лобковой кости под углом 450 к средней линии (Рис.18), при этом проводник должен быть 21 ориентирован в горизонтальной плоскости, а указательный палец необходимо располагать на специальном упоре для пальца. Если после 2–3 см продвижения контакта с костью не произойдет, необходимо прекратить дальнейшее продвижение и еще раз проверить правильность направления проводника и осуществить повторное введение. При достижении нижнего края ветви лобковой кости, обеспечивая слабый постоянный контакт с внутренней поверхностью кости, необходимо продолжить введение устройства во внутреннюю запирательную мышцу. Продвижение инструментов продолжается до отметки на проводнике и придания проводнику устойчивого положения в ткани внутренней запирательной мышцы. Затем иглодержатель отсоединяется от проводника и захватывается второй проводник с защитным чехлом, который необходимо снять перед введением. Далее проводится проводник с другой стороны, аналогично проведению первого проводника. При этом лента должна оказаться под средней частью уретры без натяжения и не должна быть перекручена. При необходимости корректировки натяжения ленты необходимо иглодержателем двигать проводник и ни в коем случае нельзя двигать проводник за ленту. На усмотрение хирурга проводится цистоскопия для исключения повреждения мочевого пузыря. Если пациентка находится в сознании, проводится кашлевая проба, предварительно наполнив мочевой пузырь 250-300 мл стерильного физиологического раствора, чтобы подобрать оптимальное натяжение ленты. Далее необходимо отсоединить проводники от ленты. Для этого обеспечивая неподвижность проводника, необходимо оттянуть металлическую петлю на проводнике для отсоединения ленты в крайнее положение любым зажимом (рис.17). Необходимо помнить, что после отсоединения ленты, она больше не сможет быть соединена с проводником. После этого необходимо вывести проводник. Перед этим для лучшего отсоединения его от ленты необходимо сделать незначительное вращательное движение на 5-100 вокруг оси проводника в обе стороны. Отсоединение и выведение проводника с другой стороны проводится аналогичным образом. Разрез влагалища ушивают однорядным непрерывным или узловым швом с использованием рассасывающего шовного материала. Проводится туалет операционного поля, обработка антисептиком. Во влагалище вводится марлевый тампон с мазью Левомеколь. 22 ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА Ведение пациенток, перенесших операцию с использованием свободной синтетической петли, подчиняется общим принципам ведения послеоперационных больных. Катетер Фолея удаляется сразу после операции. Пациентка должна самостоятельно помочиться при возникновении позыва или в течение трех часов после удаления мочевого катетера. После мочеиспускания необходимо измерить объем остаточной мочи, который не должен превышать 100 мл, через 3 часа следует провести повторное измерение. Через 24 часа после операции из влагалища удаляется тампон. Противомикробная терапия назначается согласно общим принципам ведения послеоперационных больных. Болевой синдром после операций с использованием ССП слабо выраженный и легко устраним назначением нестероидных противовоспалительных средств. Тем не менее, у некоторых пациенток возникает необходимость назначения наркотических анальгетиков в течение первых суток после операции. Пациентка может быть выписана из стационара под амбулаторное наблюдение на следующий день после операции при нормальном самочувствии и удовлетворительных клинических данных и данных осмотра. Больная освобождается от работы на 2 недели после операции или на 3 недели, если она занимается тяжелым физическим трудом. Для лучшего заживления тканей вокруг ленты рекомендуется избегать поднятия тяжести, физических нагрузок и половой жизни в течение 4-6 недель после операции. Контрольный осмотр при нормальном течении послеоперационного периода и отсутствии жалоб проводится через 7 и 30 дней после операции. 23 ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ Возможными осложнениями при проведении операции с использованием ССП являются кровотечение, образование гематом, перфорация мочевого пузыря, задержка мочи и инфекция. Кровотечение может наблюдаться при препарировании стенки влагалища. Но гораздо большую опасность представляет проведение игл с лентой через ретциево пространство. Для снижения риска кровотечения не следует производить это вмешательство у пациенток с некорригируемой коагулопатией или принимающих антикоагулянты. При проведении операции необходимо строго соблюдать технику проведения игл с лентой, четко соблюдая анатомические ориентиры. При возникновении кровотечения необходим тщательный гемостаз путем прошивания кровоточащих сосудов. При массивном капиллярном кровотечении возможна остановка его путем тугой тампонады влагалища гемостатической коллагеновой губкой с марлевым тампоном, пропитанным раствором тромбина. Послеоперационные гематомы обычно проявляются в течение первых 3-4 часов. Пациентка предъявляет жалобы на нарастающий дискомфорт или боль над лобком или в области таза. Диагноз подтверждают бимануальным и ультразвуковым исследованием, а также по выраженному снижению гематокрита. Лечение гематом проводится по общепринятой методике. В большинстве случаев гематомы рассасываются самостоятельно без осложнений, но при необходимости их можно дренировать под контролем ультразвука. Перфорация мочевого пузыря во время проведения игл с синтетической лентой происходит редко, менее чем в 1% случаев. Для снижения частоты этого осложнения необходимо четко соблюдать анатомические ориентиры, соблюдать технику проведения операции, достаточно отсепаровывать стенки влагалища, смещать уретру и шейку мочевого пузыря с помощью направляющего зонда контрлатерально от места проведения иглы с лентой, полностью опорожнять мочевой пузырь перед операцией. При своевременной диагностике перфорации мочевого пузыря возможно консервативное ведение данного осложнения. Для этого интраоперационо после проведения каждой иглы проводится цистоскопия. При обнаружении перфорации необходимо удалить иглу и ввести ее снова чуть более латерально, следуя точно по изгибу лобковой кости. Мочевой пузырь катетеризируется в течение 48 часов. После этого катетер удаляется, и проверяется способность пациентки мочиться самостоятельно. Если пациентка может самостоятельно полностью опорожнить мочевой пузырь, катетеризация больше не проводится. Перфорационное отверстие мочевого пузыря заживет самостоятельно. Противомикробная терапия назначается согласно общим принципам. 24 Задержка мочи или неполное опорожнение мочевого пузыря, сохраняющееся более 48 часов после операции, встречается редко (6,3%). При задержке мочи назначается прозерин по 500 мкг три раза в день и катетеризация постоянным уретральным катетером до восстановления самостоятельного мочеиспускания. Возможно проводить бужирование уретры дилататором Гегара и тракцией его в дорсальном направлении. Предложенные мероприятия практически всегда позволяют решить данную проблему консервативно, в некоторых случаях (0,8%) требуется периодическая катетеризация мочевого пузыря более 10 суток. При неэффективности консервативной терапии необходимо повторное хирургическое вмешательство и рассечение петли под уретрой без её извлечения, после чего восстанавливается самостоятельное мочеиспускание. В дальнейшем при рецидиве НМПН возможна повторная операция с использованием свободной синтетической петли. Инфекционные осложнения встречаются у 3,1% прооперированных пациенток, частота же летальных септических осложнений составляет 1 случай на 287 000 операций. Исследования на животных показали, что имплантация проленовой сетки вызывает минимальную воспалительную реакцию в тканях, которая является кратковременной и сменяется образованием тонкого волокнистого слоя ткани. Профилактика инфекционных осложнений заключается в подробном сборе инфекционного анамнеза, проведении до операции посева мочи на флору и чувствительность к антибиотику, исследовании отделяемого из влагалища на флору. Также во время операции необходимо соблюдать правила асептики и антисептики, проводить бережную препаровку тканей, своевременно инфицирования. удалять Необходимо пластиковую проводить оболочку, предоперационное защищающую внутривенное ленту от введение антибиотиков широкого спектра действия за 30 минут до разреза. Дальнейшее назначение противомикробных препаратов проводится согласно общим принципам ведения послеоперационного периода. В большинстве случаев с инфекционными осложнениями удается справиться консервативно, хирургическое лечение требуется редко и проводится согласно общим принципам хирургического лечения гнойных осложнений. Эрозия слизистой влагалища наблюдается в 0,5% случаев. Для профилактики данного осложнения необходимо соблюдать технику проведения операции, правила асептики и антисептики, проводить бережную препаровку тканей, своевременно удалять пластиковую оболочку, защищающую ленту от инфицирования, создавать адекватное натяжение ленты и тканей. При возникновении данного осложнения необходимо иссечение эрозии и наложение 25 вторичных швов. Как для профилактики, так и для лечения эрозии местно применяются препараты эстриола. 26 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ В исследование включена 351 пациентка, которым была выполнена хирургическая коррекция недержания мочи при напряжении с использованием свободной синтетической ленты. Показанием к оперативному лечению у всех пациенток было недержание мочи при напряжении. Средний возраст женщин составил 44,2 года (34-85 лет), длительность заболевания – от 3 до 25 лет. Обследование больных включало общеклинические анализы, гинекологический осмотр, УЗИ малого таза с обязательным измерением уретровезикального угла, стресс-тест, ведение дневника мочеиспускания, по показаниям проводилось уродинамическое обследование. Для интерпретации полученных данных использовалась общепринятая классификация стрессовой инконтиненции, предложенная E.D. McGuir и J. Blaivas в 1978 г. В нашем наблюдении больных с I типом инконтиненции (опущение неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря) было – 114 пациенток, со II типом (дислокация неизмененной уретры с образованием цистоцеле или ректоцеле) – 156, с III типом (нарушение структуры уретры и шейки мочевого пузыря) – 81 женщина. Пациентки в зависимости от метода фиксации проленовой ленты были разделены на три группы. В первую группу вошли 123 (35%) пациентки, которым был выполнен позадилонный метод фиксации ленты, во вторую группу включено 227 (61,9%) женщин с проведением ленты через трансобтураторное отверстие и в третью группу вошли 11 (3,1%) больных, у которых был выполнен мини-слинг. У 41 (11,7%) женщины в анамнезе уже были операции по поводу недержания мочи. Операция выполнялась под общей анестезией у 224 (63,8%) женщин, под эпидуральной – у 44 (12,5%) и под местной инфильтрационной анестезией – у 83 (23,7%) пациенток. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила для первой группы – 18 минут (14-25 мин.), для второй группы – 16,5 минут (15-21 мин.) и для третьей группы – 17,4 минут (14-22 мин.). Продолжительность нахождения в стационаре после хирургического лечения между группами так же достоверно не отличалось – 1,4 дней, 1,1 и 1,2 дня соответственно. Эффективность проведенного хирургического лечения оценивали через месяц, год и пять лет. Через один месяц после операции объективное купирование или уменьшение симптомов недержания мочи при напряжении было отмечено у 95,3%, 95,6% и 89,7% женщин первой, второй и третей группы соответственно. Через год положительный эффект от хирургического лечения сохранился у 94,9%, 94,4% и 88,6% пациенток соответственно. На 5-й год после проведенного лечения количество женщин без рецидива недержания мочи 27 при напряжении составило в первой и во второй группе – 89,7% и 88,9% пациенток соответственно. Оценить пятилетнюю эффективность использования мини-слинга в лечении стрессовой инконтиненции пока не представляется возможным из-за отсутствия накопленных данных. Средний объем кровопотери во время операции в группах составил 44,4 мл, 38,8 мл и 37,6 мл соответственно. Кровопотеря выше 100 мл не была отмечена ни у одной больной. Из осложнений во время операции наблюдались: перфорация мочевого пузыря у 5 (4,1%) пациенток в группе с позадилонным проведением проленовой ленты, во второй и третьей группах подобных осложнений не было. В раннем послеоперационном периоде – у 2 (1,6%) и у 3 (1,3%) прооперированных первой и второй групп на 3-и – 4-е сутки была диагностирована гематома. Во всех случаях лечение проводилось консервативно. Задержка мочи после хирургического лечения отмечена в первой группе – у 7 (5,7%) больных, во второй группе – у 4 (1,8%) женщин. Во всех случаях при затруднении мочеиспускания назначался прозерин 0,5 мг подкожно три раза в день, и проводилась катетеризация мочевого пузыря до восстановления самостоятельного мочеиспускания. У 8 пациенток мочеиспускание восстановилось через 48 часов, и только у 3 пациенток потребовалась периодическая катетеризация и бужирование уретры в течение 72-96 часов. Расстройство мочеиспускания в виде гиперактивности детрузера, отсутствующее до операции, возникло после лечения у 5 (4,1%) женщин в первой группе, у 6 (2,6%) и 1 (2,4%) пациенток второй и третьей групп соответственно. Во всех случаях выявленные нарушения устранялись медикаментозно. В нашем исследовании не было выявлено таких осложнений, как эрозия слизистой влагалища и инфекционные воспаления. Таким образом, операция с использованием синтетической ленты является малоинвазивным и высокоэффективным методом хирургической коррекции недержания мочи при напряжении у женщин. Эффективность лечения не зависит от метода проведения ленты. Результаты лечения недержания мочи с применением проленовой лентой сопоставимы с операцией Бёрча, а малая травматичность и низкий риск возможных осложнений операций с использованием ленты позволяет рекомендовать ее в лечении женщин с недержанием мочи при напряжении. 28 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи. // Материалы пленума правления Российского общества урологов. – М., 2001. – С.21-41. Perry S., Shaw C., Assassa P., et al. An epidemiological study to establish the prevalence of urinary symptoms and felt need in the community: the Leicestershire MRC Incontinence study. // J. Public. Health. Med. – 2003. – №22. – P.427-434. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М. 1996. 53 с. Bo K., Talseth T., Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. // Br. Med. J. – 1999. – №318. – P.487– 493. Wilson P.D., Bo K., Nygaard I., et al. Conservative treatment in women. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, eds. Incontinence. – Plymouth, United Kingdom: Plymbridge Distributors Ltd. – 2002. – P.571–624. Sand P.K., Richardson D.A., Staskin D.R. et al. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: a multicenter, placebo­controlled trial. //Am. J. Obstet. Gynecol. – 1995. – №173. – P.72­79. Moore K.H., Foote A., Burton G., King J. An open study of the bladder neck support prosthesis in genuine stress incontinence. // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1999. –№106. – P.42-49. Staskin D., Bavemdam T., Miller J. et al. Effectiveness of a urethral control insert in the management of stress urinary incontinence. // Urol. – 1996. – №47. – P.629­636. Fantl J.A., Newman D.K., Colling J., et al. Urinary incontinence in adults: acute and chronic management. Clinical practice guideline, no. 2, 1996 update. Rockville (MD): US Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; March 1996. AHCPR publication no. 96–0682. Moehrer B., Hextall A., Jackson S. Oestrogens for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD001405.10. Lafferty FW, Fiske ME. Postmenopausal estrogen replacement: A long-term cohort study. // Am. J. Med. – 1994. – №97. – P.66-77. Beck R.P., McCormick S., Nordstrom L. A 25-year experience with 519 anterior colporrhaphy procedures. // Obstet. Gynecol. – 1991. – №78. – P.1011-1018. Bergman A., Elia G. Three surgical procedures for genuine stress incontinence: five-year follow-up of a prospective randomized study. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1995. – №173. – P.66-71. Хёрт Г. Оперативная урогинекология. Руководство для врачей: Пер. с англ. / Под ред. Лопаткина Н.А., Аполихина О.И. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 276 с. Weinberger M.W., Ostergard D.R. Long-term clinical and urodynamic evaluation of the polytetrafluoroethylene suburethral sling for treatment of genuine stress incontinence. // Obstet. Gynecol. – 1995. – №86. – P.92-96. Ward K.L., Hilton P. with UK and Ireland TVT Trial Group. Tension-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: 5-year follow-up. BJOG. – 2008. – №115. – P.226-233. Ward K.L., Hilton P. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. // Br. Medic. J. – 2002. – Vol.325. – №67. – P.1-7. ETHICON, INC. Worldwide Complaint Reporting Statement. 31.12.2006. Moore R.D., Serels S.R., Davila G.W. Minimally invasive treatment for female stress urinary incontinence. // Expert Rev. Obstet. Gynecol. – 2008. – №3. – P.257-272. Rezpour M., Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress incontinence – a longterm follow up. // Int. Urogynecol. J. – 2001. – №2. – P.S9-S11. Alcalay M., Monga A., Stanton S. Burch colposuspension: a 10–20 year follow up. // BJOG. – 1995. – №102. – P.740 –745. Dietz H.P., FooteA.J., Mak H.L.J., Wilson P.D. TVT and SPARC suburethral slings: a case-controlled series. // Int. Urogynecol. J. – 2004. – №15. – P.129-131. Latthe P.M., Foon R., Toozs-Hobson P. Transobturator and retropubic tape procedures in stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications // Br. J. Obstetr. Gynecol. – 2007. – Vol.114. – P.522-531. Deval B., Levardon M., Samain E. et al. A French multicenter clinical trial of SPARC for stress urinary incontinence. // European Urology. – 2003. – Vol.44. – P.254-259. Barber M.D., Gustilo-Ashby A.M., Chen C.C. et al. Perioperative complications and adverse events of the Monarc transobturator tape, compared with the tension-free vaginal tape. // Am. J. obstet. Gynecol. – 2006. – Vol.195. – P.1820-1825. 29 ПРИЛОЖЕНИЕ -1 -2 1 – Катетер Фолея. 2 – Атравматические зажимы. 3 – Разрез на передней стенке влагалища. 4 – Зеркало Симса. -3 -4 Рисунок 1. Разрез слизистой на передней стенке влагалища. 1 – Направляющий зонд. 2 – Синтетическая лента с иглами. 3 – Толкатель. -1 -2 -3 Рисунок 2. Устройства для позадилонного проведения синтетической ленты. 1 – Катетер Фолея с введенным в него направляющим зондом. 2 – Толкатель в сборе с иглой для проведения ленты; -1 -2 Рисунок 3. Проведение иглы с лентой. 30 1 – Катетер Фолея с введенным в него направляющим зондом. 2 – Игла, с лентой выведенная через надлобковый разрез. 3 – Синтетическая лента. -2 -1 -3 Рисунок 4. Проведение иглы с лентой. 1 – Сомкнутые ножницы. 2 – Синтетическая лента. -1 -2 Рисунок 5. Размещение инструмента при подтягивании синтетической ленты. 2 1 1 – 1-ая условная горизонтальная линия, проведенная через наружное отверстие уретры. 2 – 2-ая условная горизонтальная линия. 3 – Кожная складка бедра. -3 Рисунок 6. Точки выхода игл с лентой (схематично). 31 1 – Горизонтальная плоскость; 2 – Сагиттальная плоскость, проведенная через срединную линию. 3 – Место перехода тела лобковой кости в нижнюю ветвь лобковой кости. 2 3 1 Рисунок 7. Направление диссекции паравагинального пространства (схематично). -3 -2 1 – Направитель. 2 – Проводники. 3 – Игла с синтетической лентой. -2 -1 Рисунок 8. Устройства для трансобтрураторного проведения синтетической ленты. 32 1 – Синтетическая лента. 2 – Проводники. -2 -2 -1 Рисунок 9. Правильное расположение проводников (схематично). 1 – Направитель. 2 – Проводник. 3 – Синтетическая лента. -1 2 -3 Рисунок 10. Введение проводника с синтетической лентой (схематично). 33 1 – Проводник. -1 Рисунок 11. Движение проводника при прохождении запирательного отверстия (схематично). -1 3 2 1 – Пластиковый кончик иглы с лентой. 2 – Катетер Фолея. 3 – Синтетическая лента. Рисунок 12. Выведение кончика инструмента. 1 – Ножницы. 2 – Срединная линия. 3 – Наружное отверстие уретры. -3 -2 -1 Рисунок 13. Направление диссекции парауретрального пространства (схематично). 34 4 -3 -1 1 – Проводник без защитного чехла. 2 – Проводник с защитным чехлом. 3 – Защитный чехол. 4 – Синтетическая лента. 5 – Металлическая петля для отсоединения ленты от проводника. 6 – Упор для пальцев. -2 6 6 -5 -5 Рисунок 14. Устройства для мини-слинга. -3 -2 1 – Иглодержатель с фиксированным проводником. 2 – Проводник. 3 – Катетер Фолея. 1 Рисунок 15. Направление введения проводника при позадилонной фиксации ленты. 35 -4 -3 1 – Иглодержатель с фиксированным проводником. 2 – Проводник. 3 – Кончик проводника. 4 – Задняя поверхность лобковой кости. -2 -1 Рисунок 16. Направление введения проводника при позадилонной фиксации ленты (схематично). -5 -4 1 – Иглодержатель с фиксированной металлической петлей. 2 – Проводник. 3 – Металлическая петля для отсоединения ленты от проводника. 4 – Атравматический зажим. 5 – Катетер Фолея. -2 -1 -3 Рисунок 17. Отсоединение ленты от проводника. 1 – Иглодержатель с фиксированным проводником. 2 – Проводник. 3 – Срединная линия. 4 – Наружное отверстие уретры. -3 -4 -2 -1 -3 Рисунок 18. Направление введения проводника при трансобтураторной фиксации ленты (схематично). 36
