острые тромбозы магистральных вен конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВО О ХРАНЕНИ Я УКРАИНЫ
Харьковский национальный медицинский университет
ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ
МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ
Для иностранных студентов V курса медицинского
и стоматологического факультетов
Рекомендовано
ученым советом ХНМУ.
Протокол № 3 от 18.09.2010.
Харьков
ХНМУ
2010
Острые тромбозы магистральных вен конечностей: для иностр.
студ. V курса мед. и стоматологического ф-тов / сост. В.И. Лупальцов,
С.С.. Мирошниченко, И.А. Дехтярук и др. - Харьков: ХНМУ, 2010. - 32 с.
Составители
B.И. Лупальцов
C.С. Мирошниченко
И.А. Дехтярук
А.И. Ягнюк
Р.С. Ворошу к
М.С. Котовщиков
К.А. Вандер
Актуальность темы
Проблема острых окклюзионных заболеваний магистральных вен
конечностей - важная и еще окончательно не разрешенная. Актуальность
ее обусловлена большой распространенностью заболеваний вен, которые
наблюдаются в 7-8 раз чаще, чем заболевания артерий конечностей,
больные с данной патологией составляют значительный процент поли­
клинических хирургических посещений.
Статистика во всем мире отмечает постоянный рост острой венозной
окклюзирующей патологии. Ученые связывают это с ростом сердечно­
сосудистых и онкологических заболеваний, появлением и все большим
распространением сложных оперативных вмешательств на сердце и круп­
ных сосудах, трансплантацией органов, что требует длительного внутри­
венного инфузионного введения препаратов.
По данным отечественных ученых, острые тромбозы глубоких вен
(ОТГВ) и их осложнения поражают 1,5% населения, большая часть кото­
рого находится в трудоспособном возрасте; на 100 ООО населения отмеча­
ется 160 случаев данного заболевания.
Острый венозный тромбоз (ОВТ), выявляемый радиометрией
и флебографией, диагностируют у 5-20% больных с инфарктом миокарда,
у 60-70% - с инсультом головного мозга, у 10-15% - с заболеваниями
внутренних органов.
ОВТ и тромбоэмболия легочной артерии начинают занимать ве­
дущее значение среди послеоперационных осложнений: по данным
Bergqvist D. и соавт. (2005), ОВТ развивается после ортопедических
операций у 50-75% больных, после простатэктомии - у 40%, в абдо­
минальной и торакальной хирургии - у 30% пациентов.
Отечественные ученые (B.C. Савельев, Г.Д. Константинова, 2006)
приводят аналогичные данные. После общехирургических операций
ОТГВ развивается в среднем у 29% оперированных (т. е., у каждого
третьего больного), после гинекологических - у 19% больных, после уро­
логических (чреспузырная аденомэктомия) - у 38%, после травматологи­
ческих (по поводу перелома бедра) - у 53% оперированных, после орто­
педических (протезирование тазобедренного сустава) - у 59% больных;
после операций по поводу злокачественных новообразований у больных
старше 60 лет острый тромбоз глубоких вен возникает в 66% случаев.
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе все
чаще употребляется термин венозная тромбоэмболия (ВТЭ). Наиболее
частое ее проявление —тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижнИх конечностей,
наиболее опасное для жизни - легочная эмболия (ЛЭ). Эти два проявле­
ния тесно связаны - бессимптомная ЛЭ встречается у 40% больных'с ТГВ,
3
а 70% пациентов с симптомной ЛЭ имеют ТГВ нижних конечностей
(White R.H., 2003).
ВТЭ занимает третье место среди причин смерти от сердечно­
сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и ишемического ин­
сульта головного мозга (Heit J.A. et al., 1999), что обусловливает исклю­
чительную важность совершенствования ее диагностики, лечения и про­
филактики (В.Г. Мишалов и др., 2008).
Конкретные цели изучения темы
1. Знать:
— анатомо-физиологические особенности магистральных вен ко­
нечностей;
—классификацию острых тромбозов магистральных вен конечностей.
2. Уметь:
—трактовать этиологию и патогенез острых тромбозов магистраль­
ных вен конечностей;
—проводить опрос и физикальное обследование больных с острыми
тромбозами магистральных вен конечностей;
—определять клинические симптомы и синдромы, которые харак­
терны для типичной клинической картины у пациентов с острыми тром­
бозами магистральных вен конечностей;
—выявлять различные клинические варианты и осложнения острых
тромбозов магистральных вен конечностей;
—выделить ведущий клинический симптом или синдром заболева­
ния и поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз;
— назначить план лабораторного и инструментального обследова­
ния больных с острыми тромбозами магистральных вен конечностей, ис­
пользуя стандартные схемы, а также провести оценку результатов иссле­
дований;
—провести дифференциальную диагностику предполагаемого забо­
левания и установить предварительный клинический диагноз;
—на основании предварительного клинического диагноза по суще­
ствующим алгоритмам и стандартными схемами определить характер ле­
чения больного с острым тромбозом магистральных вен конечностей
(консервативного или оперативного), определить принципы консерватив­
ного или оперативного лечения, необходимую диету, режим работы и от­
дыха при лечении данного заболевания;
—определять принципы послеоперационного ведения и реабилита­
ции больного при хирургическом лечении, знать факторы риска возник­
новения послеоперационных осложнений и проводить их профилактику,
а при развитии - лечение;
4
- диагностировать, определить тактику оказания и оказать неот­
ложную помощь при наличии или возникновении при данном заболева­
нии неотложного состояния;
- выполнять диагностические и лечебные врачебные медицинские
манипуляции, необходимые при данном заболевании, используя стан­
дартные методики;
- определить тактику обследования и вторичной профилактики, если
больной с данным заболеванием подлежит диспансерному наблюдению;
- определить прогноз для жизни и провести экспертизу нетрудо­
способности у больного при данном заболевании.
3.
Демонстрировать владение морально-деонтологическими прин­
ципами медицинского работника и принципами врачебной Субординации,
умения ведения медицинской документации в хирургической клинике.
Учебные задания для самостоятельной подготовки студента
к практическому занятию
•Минимальный базовый уровень знаний и умений.
1. Топографо-анагомические особенности магистральных вен конечностей.
2. Физиология магистральных вен конечностей.
3 Патоморфологические изменения и патофизиология венозной ге­
модинамики при острых тромбозах магистральных вен конечностей.
4 Методика опроса и физикального обследования хирургического
больного с острыми тромбозами магистральных вен конечностей.
•Конкретные цели самоподготовки студента к практическому заня­
тию по теме.
1.
Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический мате­
риал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы.
Острые тромбозы подкожных вен конечностей
1. Классификация и этиопатогенез острых тромбозов подкожных
вен конечностей (варикозно расширенных и неизмененных).
2. Клиническая симптоматика и стадии течения острых тромбозов
подкожных вен конечностей.
3. Возможные осложнения острых тромбозов подкожных вен ко­
нечностей и их клинические проявления.
4. Современная диагностика (лабораторная и инструментальная)
острых тромбозов подкожных вен конечностей.
5. Дифференциальная диагностика острых тромбозов подкожных
вен конечностей: с острыми тромбозами глубоких вен, рожистым воспа­
лением, лимфангитом.
6. Существующие методы лечения острых тромбозов подкожных вен
конечностей (оперативные и консервативные). Выбор лечебной тактики.
5
7. Виды операций при острых тромбозах подкожных вен нижних
конечностей.
8. Консервативное лечение .острых тромбозов подкожных вен
нижних конечностей. Ургентные показания к оперативному лечению.
9. Лечение постинъекционного тромбофлебита подкожных вен
верхних конечностей.
10. Особенности ведения послеоперационного периода, возможности
послеоперационных осложнений, их профилактика, диагностика, лечение.
11. Диагностика и лечение осложнений острых тромбозов подкож­
ных вен конечностей.
12. Экспертиза нетрудоспособности больных с острыми тромбоза­
ми подкожных вен конечностей, принципы реабилитации, показания для
диспансерного наблюдения.
ОТГВ конечностей:
1. Этиологические и патогенетические факторы.
2. Классификация.
3. Клинические проявления тромбоза глубоких вен голени.
4. Клинические проявления илеофеморального венозного тромбоза.
5. Клиническая симптоматика "белой флегмазии".
6. Клиническая симптоматика "синей флегмазии".
7. Клиническая картина тромбоза нижней полой вены.
8. Острый тромбоз печеночных вен —синдром Бадда-Хиари.
9. Этиология, клиническая симптоматика и лечение синдрома
Педжета-Шретгера.
10. Дифференциальная диагностика ОТГВ и острого артериального
тромбоза конечностей.
11. Дифференциальная диагностика белой флегмазии и эмболии
бедренной артерии.
12. Дифференциальная диагностика ОТГВ и лимфостаза.
13. Выбор лечебной тактики при ОТГВ нижних конечностей.
14.К онсервативное патогенетическое лечение ОТГВ нижних
конечностей.
15. Показания и виды операций при ОТГВ нижних конечностей.
16. Профилактика ОТГВ нижних конечностей в раннем послеопе­
рационном периоде.
17. Осложнения ОТГВ - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
18. Этиология ТЭЛА.
19. Классификация ТЭЛА.
20. Клиническая симптоматика ТЭЛА.
21. Современная диагностика ТЭЛА.
22. Лечение ТЭЛА.
6
23. Профилактика ТЭЛА и ее рецидивов.
Используя теоретические знания по теме, ознакомиться с теорети­
ческой техникой выполнения и быть готовым, к освоению на практи­
ческом занятии практических навыков (умений) по теме занятия.
Необходимо уметь следующее. .
1. Проводить клиническое обследование больного с острым тром­
бозом магистральных вен конечностей в палате: опрос (жалобы, опрос по
системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния
и внешнего вида (осмотр кожи, подкожно-жирового слоя, пальпация лим­
фатических узлов, молочных желез и др.); обследование состояния сер­
дечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно­
мышечного аппарата.
2. Выделить ведущий клинический симптом или синдром заболева­
ния и "Locus morbi", определить специальные патогномоничные симптомы
у больных с острыми тромбозами магистральных вен конечностей.
3. Поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболе­
вания у больного.
4. Назначить план дополнительного обследования (лабораторного
и инструментального), оценить его результаты.
5. Провести дифференциальную диагностику заболеваний со схо­
жей клинической картиной.
6. Сформулировать клинический диагноз больного с учетом класси­
фикации заболеваний, наличием осложнений и сопутствующей патологии.
7. Определить индивидуальную лечебную тактику (консерватив­
ное или оперативное лечение, последнее - по экстренным, экстренным
отсроченным, абсолютным или относительным показаниям).
8. Определить принципы лечения больного с острым тромбозом
магистральных вен конечностей (поверхностных или глубоких) - патоге­
нетически обоснованной консервативной терапии или метод оперативно­
го вмешательства и показания к нему, мероприятия профилактики, диаг­
ностики и лечения возможных послеоперационных осложнений при дан­
ном заболевании.
9. При наличии или возможном возникновении как осложнения
данного заболевания неотложного состояния (ТЭЛА) диагностировать
его, определить тактику оказания экстренной медицинской помощи
и уметь оказать ее.
10. Выполнять врачебные диагностические и лечебные манипуля­
ции, необходимые при лечении больных с острыми тромбозами магист­
ральных вен конечностей, в первую очередь при оказании экстренной ме­
дицинской помощи.
7
Источники учебной информации
Общая литература
1. Хірургія: підручник / Я.С. Березницький, М.П. Захараш, В.Г. Мішалов, В.О. Швидковський. - К.: Дніпро-VAL, 2006. - Т . I. —443 с.
2. Хірургія: підручник / Я.С. Березницький, М.П. Захараш,
В.Г. Мішалов, В.О. Швидковський. - К.: Дніпро-VAL, 2006. - Т. П. - 627 с.
3. Лекції з госпітальної хірургії: в 3 т. / за ред. В.Г. Мішалова. - К.:
Асканія, 2008.
4. Захараш М.П. Хірургія: підручник / М.П. Захараш, О.І. Пройда,
М.Д. Кучер. - К.: Медицина, 2006. - 656 с.
5. Хірургічні хвороби: підручник / за ред. П.Г. Кондратенка. - X.:
Факт, 2006. - 816 с.
6. Шпитальна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка,
В.Ф. Саєнка та ін. - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. - 560 с.
7. Клінічна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка,
Г.В. Книшова. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. —Т. I. - 536 с.
8. Клінічна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка,
Г.В. Книшова. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. - Т. П. - 536 с.
Дополнительная литература
1. Современные аспекты диагностики и лечения больных с эмболией
легочной артерии / В.Т. Зайцев и др. - Харьков: ХГМУ, 1995.
2. Покровский А.В. Клиническая ангиология: руководство в 2 т.
/ А.В. Покровский. - М.: Медицина, 2004. —Т. I. —88 с. - Т.П. - 88 с.
3. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / под ред. В.И. Бу­
раковского, Л.А. Бокерия. - М.: Медицина, 1989 - 752 с.
4. Практикум по лечению варикозной болезни / Г.Д. Константинова
и др. - М.: Профиль, 2006. - 188 с.
5. Флебология: руководство для врачей / под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001. - 664 с.
6. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом опе­
ративной техники: практ. пособие / Ю.В. Белов - М.: Деново, 2000. - 448 с
Информационный блок для самостоятельной подготовки
студента к практическому занятию
В настоящее время применяется кл асси ф и к ац и я острых веноз­
ных тромбозов Л.И. Клионера (1969), критериями которой являются
локализация первичного тромбоза, пути его распространения, этиоло­
гия, клиническое течение, степень трофических нарушений и рас­
стройств гемодинамики.
8
I. По локализации первичного тромботического процесса и пути
его распространения
А. Тромбоз системы нижней полой вены:
1) тромбоз вен, дренирующих мышцы голени;
2) подвздошно-бедренный тромбоз;
3) тромбоз подпочечного, почечного, надпочечного сегментов
нижней полой вены или тромбоз всего ствола нижней полой вены;
4) кава-илеофеморальный тромбоз;
5) сочетанный тотальный тромбоз всей глубокой венозной сис­
темы нижней полой вены.
Б. Тромбоз системы верхней полой вены
1) тромбоз ствола верхней полой вены на уровне устья непарной
вены, выше и ниже его;
2) тромбоз всего ствола верхней полой вены;
3) тромбоз ствола верхней полой вены и безымянных вен;
4) тромбоз подмышечной и подключичной вен;
5) тотальный тромбоз всей глубокой венозной сети верхней конечности.
II. По этиологическому фактору
1) после инфекционных заболеваний;
2) после травм;
3) после операций;
4) после родов;
5) при варикозном расширении поверхностных вен;
6) при аллергии;
7) при наличии внутрисосудистых врожденных и приобретенных
факторов (перегородки, диафрагмы, спайки, атрезии);
8) при наличии внесосудистых врожденных и приобретенных
факторов (сдавливание вен артериями, опухолями, аневризмами).
III. По клиническому течению
1) острый тромбофлебит;
2) подострый тромбофлебит;
3) посттромбофлебитический синдром;
4) острый тромбофлебит на фоне посттромбофлебитического синдрома.
IV. По степени трофических нарушений и расстройств гемодинамики
1) легкая форма;
2) среднетяжелая форма;
3) тяжелая форма.
ОВТ делятся на острые тромбозы поверхностных вен и острые
тромбозы глубоких вен конечностей. К тромбозам поверхностных вен и в
настоящее время применяют термин "тромбофлебит подкожных вен", ко­
торый часто встречается у больных с варикозным расширением вен ниж­
9
них конечностей (в 34-65% случаев) и который называется "острый варикотромбофлебит". Развитию тромбофлебита поверхностных вен способ­
ствуют инфекции, травмы, злокачественные новообразования.
А.А. Шалимов считает целесообразным выделить 3 последователь­
ные стадии венозного тромбоза: о с т р у ю ( 7 - 1 4 дней), подострую (до 3 мес)
и хроническую - постгромбофлебитический синдром (после 3 мес).
Острый тромбоз поверхностных вен конечностей
При ОТНК поражаются магистральные поверхностные вены ниж­
них конечностей, как неизмененные, так и варикозно расширенные (ча­
ще). Как следствие внутривенных инъекций (забор анализов, проведение
инфузионной терапии, в т. ч. с помощью постоянных венозных катетеров)
возникают тромбозы поверхностных вен верхних конечностей.
В зависимости от локализации острого тромботического процесса
различают острый тромбоз большой подкожной вены и ее ветвей по пе­
редневнутренней поверхности голени и бедра и малой подкожной вены
и ее ветвей по задненаружной поверхности голени.
Особенности обследования больного с подозрением на острый
тромбоз поверхностных вен нижней конечности.
При опросе больного
1. Жалобы по основному заболеванию на дискомфорт, недомога­
ние, общую слабость, субфебрильную температуру (иногда может отме­
чаться озноб), боль и наличие болезненного уплотнения на бедре или на
голени (по ходу пораженного сегмента поверхностной вены), несколько
затрудненную ходьбу из-за боли в ноге.
Для острого варикотромбофлебита характерны жалобы на боль
в области одного или нескольких варикозных узлов на голени, на бедре
в области тромбированного ствола большой подкожной вены бедра.
Больные отмечают, что пораженные узлы стали плотными, болезненны­
ми, «покрасневшими» и перестали исчезать в горизонтальном положении.
2. Обратить внимание на жалобы со стороны других органов и сис­
тем: для их выявления проводят детальный расспрос по органам и систе­
мам для выявления сопутствующей патологии.
3. Анамнез заболевания: чаще всего развитие острого тромбоза по­
верхностных вен нижних конечностей как неизмененных, так и варикозно
расширенных, происходит остро. Среди причин, способствующих разви­
тию острого процесса, особое значение имеют перенесенные накануне
инфекционные заболевания, операции, травматические повреждения, на­
личие злокачественного новообразования, аллергические заболевания.
Течение болезни острое, прогрессирующее.
4. Анамнез жизни. Обычно больные длительное время отмечают
у себя наличие варикозно расширенных вен на конечностях. Часто такие
10
пациенты занимаются тяжелым физическим трудом или спортом, этому
способствует и длительное пребывание в вертикальном состоянии.
Клиническое Физикальное обследование (характерные особенности
при данном заболевании):
1. Общее состояние, как правило, относительно удовлетворитель­
ное. Сознание ясное. Отмечается субфебрильная температура.
2. Внешний вид: больной несколько адинамичен за счет болей
в конечности, особенно выраженных при ходьбе.
3. При обследовании состояния сердечно-сосудистой системы:
умеренная тахикардия, наличие варикозно расширенных вен на нижних
конечностях.
4. При обследовании органов дыхания: без характерных особенностей.
5. При обследовании состояния органов брюшной полости: без ха­
рактерных особенностей.
6. При обследовании состояния костно-мышечного аппарата: без
характерных особенностей.
7. "Locus morbi":
При осмотре нижней конечности определяют болезненное "шнуро­
видное" уплотнение в области пораженного сегмента поверхностной вены
на голени или бедре, обычно четко отграниченное от окружающих тканей,
возможны гиперемия и отек кожи над ним.
При тромбозе сегмента ствола большой подкожной вены патологи­
ческий очаг располагается по передневнутренней поверхности голени
и бедра. При тромбозе сегмента ствола малой подкожной вены очаг рас­
полагается по задненаружной поверхности голени.
Состояние острого тромбоза неизмененных поверхностных вен ко­
нечности, особенно при отсутствии в анамнезе причины (операции, трав­
мы и др.) следует трактовать как симптом Фишера, указывающий на
большую вероятность наличия у больного (особенно в возрасте более
40 лет) злокачественного новообразования любой локализации и на необ­
ходимость срочного обследования для его выявления.
Окружность пораженного отдела конечности, как правило, не из­
меняется, т. е. отек не характерен.
При остром тромбозе отмечается гиперемия и отек кожи в проекции
пораженной варикозно расширенной вены, тромбированные варикозные уз­
лы плотные, болезненные при пальпации, кожа над ними гиперемирована,
они не спадаются при поднятии ноги вверх.
При постинъекционном тромбозе поверхностных вен верхней ко­
нечности по ходу пораженной вены определяется полоса гиперемии
и пальпируется плотный болезненный шнуровидный тяж.
11
8. Клиническими симптомами являются боль и болезненное уплот­
нение в проекции подкожных вен конечности.
9. Основываясь на полученных данных опроса и клинического физикального обследования, можно поставить один из следующих клини­
ческих диагнозов:
а) острый тромбоз большой (малой) подкожной вены в области го­
лени (бедра);
б) варикозная болезнь правой/левой нижней конечности, ослож­
ненная острым варикотромбофлебитом голени (бедра);
в) острый постинъекционный тромбофлебит подкожных вен плеча
(предплечья).
План дополнительного обследования (лабораторного и инструмен­
тального) больного с острыми тромбозами поверхностных вен конеч­
ностей согласно стандартным схемам включает клинический анализ кро­
ви, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, ургентное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей
с допплерографией.
1. Клинический анализ крови: изменения неспецифичны, возможны
лейкоцитоз и незначительное повышение СОЭ.
2. Клинический анализ мочи: без характерных особенностей.
3). Биохимический анализ крови: без характерных особенностей.
4. Коагулограмма: нарушения свертываемости крови в сторону
гиперкоагуляции.
5. Ургентное ультразвуковое исследование дает возможность с аб­
солютной точностью выявить наличие, локализацию и истинную протя­
женность тромбоза. Особое внимание уделяется проксимальной границе
тромбоза, в связи с возможностью отрыва тромба и развитием ТЭЛА.
Дифференциальная диагностика проводится с другими патологи­
ческими процессами, чаще всего воспалительной природы, локализую­
щимися в коже и подкожной клетчатке, такими как лимфангит, рожистое
воспаление, узловатая эритема, аллергический дерматит, ущемленная
бедренная грыжа.
Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом
классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии)
Возможные варианты
А.
а) основной - острый тромбоз большой (малой) подкожной вены
в области голени (бедра) правой/левой нижней конечности;
б) осложнение основного заболевания (если оно есть);
в) сопутствующая патология (если она есть)
Б. а) основной - варикозная болезнь правой/левой нижней конеч­
ности, стадия декомпенсации;
12
б) осложнение - острый варикотромбофлебит голени (бедра)
справа/слева;
в) сопутствующая патология (. если она есть)
В.
а) основной —основное заболевание, по поводу которого бол
ному проводили внутривенные инъекции;
б) осложнения основного заболевания (если они есть);
в) сопутствующая патология - острый постинъекционный тром­
бофлебит подкожных вен плеча (предплечья).
Лечение
Проводимые лечебные мероприятия должны быть направлены на
решение следующих задач:
— предотвращение распространения тромбоза на глубокие вены
и развития ТЭЛА;
— быстрое купирование воспалительных явлений в стенках вены
и окружающих тканях;
—исключение рецидива тромбоза поверхностных вен.
Выбор лечебной тактики
При остром тромбозе поверхностных вен нижних конечностей
показано хирургическое лечение в ургентном порядке для исключения
рецидива тромбоза и развития ТЭЛА.
Возможна кратковременная отсрочка операции (на 1-2 сут) для про­
ведения консервативной терапии, направленной на снятие выраженного
процесса перифлебита.
Консервативная терапия проводится при отказе больного от опера­
ции или при наличии серьезных противопоказаний (например, крайне
тяжелого общего состояния), а также как предоперационная подготовка.
При постиньекционном тромбофлебите подкожной вены плеча
также проводят консервативную терапию.
Хирургическое лечение может быть паллиативным и радикальным.
Целью паллиативных операций и при остром тромбозе неизменен­
ных поверхностных вен и при остром варйкотромбофлебите является
предотвращение перехода тромбоза на глубокие вены через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье и предупреждение развития
ТЭЛА. Для этого производят классическую операцию Троянова-Тренделенбурга или ее модификацию.
Операция Троянова-Тренделенбурга: перевязка и резекция участка
большой подкожной вены непосредственно у места впадения ее в бедрен­
ную вену (участок вены иссекают между двумя лигатурами). Хирурги­
ческий доступ - продольный проекционный разрез в верхней трети бедра
ниже паховой связки.
13
Современная модификация: высокое лигирование большой под­
кожной вены с обязательной перевязкой всех приустьевых притоков
и иссечением ствола подкожной вены в пределах раны. При распростра­
нении тромбоза выше о стал ьн о го клапана выполняют ромбэктомию из
бедренной или даже наружной подвздошной вены с обжатием наружной
подвздошной вены выше верхушки флоттирующего тромба.
Радикальное хирургическое лечение предусматривает не только уст­
ранение угрозы развития тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, но и излечение от
самого тромбофлебита и варикозной болезни при варикотромбофлебите.
При остром тромбозе неизмененных поверхностных вен начинают
с операции Трояна-Тренделенбурга (при тромбозе сегмента малой под­
кожной вены - перевязка и пересечение у места ее впадения в подколен­
ную вену) с последующим иссечением тромбированных сегментов на го­
лени или бедре проекционными доступами по Нарату с использованием
метода "тоннелирования".
При о с т р о м варикотромбофлебите проводят традиционную ради­
кальную операцию - венэктомию по Бэбкокку-Нарату. которую начинаю!
современной модифицированной операцией Троянова-Трендёленбурга.
Проводят обязательное удаление всех варикозно расширенных вен (тром­
бированных и нетромбированных) из проекционных доступов по Нарату
с обязательной перевязкой перфорантных вен с клапанной недостаточ­
ностью с использованием метода "тоннелирования" для удаления тромби­
рованных сегментов вен.
Операция в обоих случаях заканчивается эластическим бинтованием
конечности, применяется активное ведение больного после операции
(раннее вставание с первого послеоперационного дня).
Патогенетически обоснованная консервативная терапия острого
тромбоза поверхностных вен нижних конечностей (при отказе больного
от операции) направлена на купирование воспалительного и локального
тромботического процессов, предотвращение распространения тромбоза
на глубокие вены и развития ТЭЛА.
1. Режим
Постельный в течение 2-3 дней с последующим переходом на полупостельный с обязательным эластическим бинтованием пораженной
конечности от стопы до паха. Это обеспечивает более интенсивный кро­
воток в глубоких венах, препятствующий прогрессированию в них тром­
боза, и предупреждает развитие ТЭЛА.
2. Диета
Запрещен прием алкоголя, острых блюд.
14
3. Медикаментозная терапия.
Неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) - диклофенак и его производные (вольтарен, ортофен, артротек), кетопрофен
и его производные (орувель, кетонал, фастум), которые можно применять
в виде инъекционных, таблетированных и мазевых форм; дезагреганты
и гемокорректоры - внутривенное введение реополиглюкина по 400 мл
1 раз в день, трентал в суточной дозе 800-1 200 мг, малые дозы ацетилса­
лициловой кислоты; антикоагулянты предпочтительны местные: лиотонгель, гепатромбин и др. (прямые антикоагулянты - гепарин, фрагмин,
фраксипарин применяют при упорном рецидивировании тромбофлебита
у больных с патологией системы гемостаза); венотоники - венорутон, троксевазин, детралекс, диовенор, представляющие собой протекторы веноз­
ной стенки и оказывающие противовоспалительный эффект; полиэнзимные смеси для перорального применения - вобэнзим, флогэнзим приме­
няют из-за способности гидролитических ферментов угнетать процесс
воспаления, оказывать противоотечное и иммуномодулирующее дейст­
вие, удалять фиксированные в тканях иммунные комплексы и активизи­
ровать фибринолиз.
В том случае, если в процессе проведения консервативной терапии
появляются данные, указывающие на распространение тромботического
процесса (несмотря на лечение) в проксимальном направлении (восходя­
щий тромбофлебит неизмененных или варикозно расширенных вен) ста­
вится показание к ургентной операции по жизненным показаниям в связи
с реальной угрозой развития ТЭЛА (через сафенобедренное соустье).
Необходимо произвести либо минимальное оперативное вмеша­
тельство под местной анестезией - операция Троянова-Тренделенбурга
(при восходящем тромбозе неизмененной большой подкожной вены или
отказе больного от радикальной операции при остром восходящем варикотромбофлебите), либо радикальную операцию венэктомии по БэбкоккуНарату с применением способа тоннелирования при варикозной болезни
(под общим обезболиванием).
Правила ведения послеоперационного периода
Продолжить применение эластического бинтования, введение низко­
молекулярных гепаринов (фраксипарин), НПВС, дезагрегантов и обезболи­
вающих препаратов. Для больных рекомендуется с первого дня после опера­
ции умеренно активный двигательный режим.
Осложнения
1. Абсцедирование.
2. Переход тромбоза на глубокие вены конечности.
3. ТЭЛА.
15
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей
ОТГВ нижних конечностей - заболевание, опасное своими послед­
ствиями. Значительный диаметр магистральных вен делает возможным
формирование в них эмболоопасного тромба больших размеров, а интен­
сивный кровоток создает условия для легкого его отрыва и развития
ТЭЛА с возможным летальным исходом. В большом проценте случаев
тромбоз глубоких вен нижних конечностей ведет к развитию посттромбофлебитического синдрома (ПТФС), который проявляется хронической
венозной недостаточностью, упорно прогрессирующей часто с развитием
трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество
жизни пациентов.
Особенности обследования больного с подозрением на ОТГВ
нижних конечностей.
При опросе больного
1. Характерные жалобы по основному заболеванию на отек, "синюшность" конечности, распирающие боли в области голени, подколен­
ной ямке, на бедре, усиливающиеся при движении, локальное повышение
кожной температуры, высокую температуру, общую слабость, затруднен­
ную из-за боли ходьбу.
2. Основные жалобы со стороны других органов и систем: головная
боль, сердцебиение.
3. Анамнез заболевания: чаще всего развитие ОТГВ происходит
остро. Среди п р и ч и н , способствующих развитию острого процесса, осо­
бое значение имеют перенесенные накануне инфекционные заболевания,
операции, травматические повреждения, приводящие к вынужденной т.н.
"иммобилизации" больного различных сроков, злокачественные новооб­
разования, аллергические заболевания. У женщин частой причиной слу­
жат опухоли матки и придатков, осложненные роды и послеродовый пе­
риод. Течение болезни острое, прогрессирующее.
4. Анамнез жизни: характерных особенностей нет.
Клиническое Физикальное обследование (характерные особенности
при данном заболевании).
1. При оценке общего состояния больного: общее состояние чаще
средней тяжести. Сознание ясное. Отмечается вынужденное положение в
связи с затрудненной из-за боли ходьбой, фебрильная температура.
2. При оценке внешнего вида: больной адинамичен за счет болей
в конечности.
3. При обследовании состояния сердечно-сосудистой системы:
описано в "Locus morbi".
4. При обследовании органов дыхания: без характерных особенностей.
16
5. При обследовании состояния органов брюшной полости: без ха­
рактерных особенностей.
6. При обследовании состояния костно-мышечного аппарата: без
характерных особенностей.
7. "Locus morbi"
Определяют объективную симптоматику, аналогичную субъектив­
ной. Основные симптомы: отек конечности различной степени выражен­
ности и уровня (в зависимости от локализации тромбоза), цианотичная
окраска кожных покровов и повышение кожной температуры пораженной
конечности, расширение подкожной венозной сети; главный симптом болезненность при пальпации в проекции пораженных глубоких вен: на
голени - по задней поверхности между брюшками икроножной мышцы,
в подколенной ямке, по передневнутренней поверхности бедра, в бед­
ренном треугольнике, в пахово-подвздошной области живота.
Тромбоз глубоких вен голени определяет ряд патогномоничных
симптомов: Гоманса (Homans, 1941) - появление сильной боли в икро­
ножной мышце при резкой дорсальной флексии стопы; Мейера - болез­
ненность при пальпации по внутреннему краю большеберцовой кости
в средней трети голени; Пайра - болезненность при пальпации медиаль­
ной поверхности свода стопы; Опитца-Раминеса - болезненность при
сдавливании икроножной мышцы рукой; положительная проба Ловенберга (Lowenberg, 1954) - появление сильной боли в икроножной мышце при
сдавливании голени в средней ее трети манжеткой сфигмоманометра уже
при минимальном давлении в 30-40 мм рт. ст.; Мозеса (Moses, 1946) появление боли при сдавливании голени руками в переднезаднем направ­
лении и отсутствие боли при сдавливании с боков.
Клиническая симптоматика ОТГВ значительно вариабильна по вы­
раженности симптомов и, особенно, по уровню локализации отека, что
дает возможность ориентировочно диагностировать локализацию тромбо­
тического поражения глубоких вен.
При тромбозе глубоких вен нижней конечности ниже устья глубо­
кой вены бедра ("критическая точка") в связи с относительно высокой
эффективностью коллатерального компенсаторного кровообращения,
симптомы и, в частности, отек конечности будут выражены умеренно.
При тромбозе одной или двух глубоких вен голени отечность будет опре­
деляться только на уровне стопы и голеностопного сустава; подколенной
вены - в области стопы и голени. При тромбозе поверхностной бедренной
вены ниже устья глубокой вены бедра отек будет распространяться и на
дистальные отделы бедра.
При остром тромбозе всех глубоких вен голени (передних и задних
большеберцовых, малоберцовых), так же как и при тромбозе подколенной
17
вены, в голени отмечается выраженное нарушение оттока венозной крови,
голень становится отечной, напряженной, периметр ее по сравнению со
здоровой голенью увеличивается на 4—5 см и больше,, выражен болевой
синдром. Больного беспокоит чувство распирания, напряжения в голени,
на стопе и в нижней трети голени - цианоз кожи, через 2-3 дня несколько
уменьшается отек, появляются расширенные подкожные вены на голени,
резкая болезненность икроножной мышцы при пальпации, болезненность
в подколенной ямке, положительные все описанные выше симптомы.
Если процесс распространяется на поверхностную бедренную вену,
так же, как и при ее первичном тромбозе, ощутимы боли по медиальной
поверхности бедра соответственно проекции Гунтерова канала; здесь же
определяется болезненность при пальпации, зона которой приблизительно
соответствует протяженности тромбированного участка вены. Может на­
рушаться венозное кровообращение в области коленного сустава - в нем
появляются боли, определяется сглаженность контуров, увеличение его
объема, нарушение функции; отмечается отек и расширение подкожной
венозной сети в дистальных отделах бедра.
Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается при выде­
ленном в отдельную нозологическую форму остром илеофеморальном
венозном тромбозе нижних конечностей (при острой окклюзии общей
бедренной и наружной, а иногда и общей подвздошных вен) в связи с ма­
лой эффективностью компенсаторного коллатерального кровообращения.
Очень часто ОТГВ развивается у женщин в раннем послеродовом
периоде (особенно после осложненных родов, требующих манипуляций на
матке), имеет начальную продромальную стадию (компенсации) и стадию
выраженных клинических проявлений (декомпенсации).
В продромальной стадии основными симптомами являются повы­
шение температуры и боли различной локализации (в конечности, нижних
отделах живота, пояснично-крестцовой области), возможна ТЭЛА.
Стадия выраженных клинических проявлений характеризуется клас­
сической триадой признаков: боль, отек и изменение окраски конечности.
Обычно боли интенсивные, локализуются в паховой области, по
переднемедиальной поверхности бедра, могут распространяться на икро­
ножные мышцы, обусловлены растяжением стенок магистральной вены
вследствие венозной гипертензии и наличия тромба в просвете вены,
а также развитием перифлебита; больные отмечают чувство тяжести,
напряжения в конечности, ее быстрое увеличение в объеме.
Отек конечности - наиболее патогномоничный симптом острого
илеофеморального венозного тромбоза. Из-за высокой локализации ве­
нозной окклюзии (выше "критической точки") он имеет распространен­
ный характер, захватывая всю нижнюю конечность (от стопы до паховой
18
связки), часто распространяясь на нижние отделы живота и ягодичную
область, в его происхождении играют роль как венозный стаз, так
и нарушение лимфооттока.
Окраска кожи чаще синюшная, диффузного характера, реже "пятнистый цианоз", иногда может отмечаться бледность. Диффузный
цианоз объясняется расширением венул и капилляров, а также повышен­
ной утилизацией кислорода, связанной с замедлением кровотока
в конечности; пятнистый - растяжением мелких вен и экстравазатами из
эритроцитов. Молочно-белая окраска кожи обусловлена выраженным на­
рушением лимфооттока, реже - артериоспазмом).
Частым и очень важным симптомом острого илеофеморального ве­
нозного тромбоза является усиление "рисунка" подкожных вен на бедре
и особенно в паховой области. Вместе с тем, этот симптом не ранний, появ­
ляется на З-и-5-e сутки заболевания после уменьшения отека конечности.
У некоторых больных могут наблюдаться симптомы "псоита" - бо­
ли и болезненность в подвздошной области при максимальном сгибании
бедра, сгибательная контрактура бедра, симптом "прилипшей пятки"
(обусловлены выраженным перифлебитическим процессом в области об­
щей подвздошной вены, находящейся в непосредственной близости
с подвздошно-поясничной мышцей).
8. Ведущие клинические симптомы: болевой, отечный.
9. На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования можно поставить следующий клинический диаг­
ноз: острый тромбоз глубоких вен правой (левой) нижней конечности (го­
лени/бедра/подвздошно-бедренный').
Относительно редко встречается тромбоз глубоких вен верхних
конечностей (плечевой, подкрыльцовой, подключичной), известный как
синдром Педжета-Шреттера. Встречается чаще у людей, профессия кото­
рых связана с повышенной динамической нагрузкой на верхние конеч­
ности (машинисты тепловозов и т. д.). Наблюдается симптомокомлекс,
характерный для нижней конечности.
Согласно стандартным схемам, план дополнительного обследова­
ния (лабораторного и инструментального) больного с ОТГВ конечностей
включает клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохими­
ческий анализ крови, коагулограмму. Также определяют уровень Dдимера в плазме (D-dimer-test, dimertest) - тест на активность тромботиче­
ского процесса; проводят ургентное ультразвуковое исследование вен
нижних или верхних конечностей с допплерографией, органов брюшной
полости и малого таза.
1.
Клинический анализ крови: изменения неспецифичны, возможн
лейкоцитоз, незначительное повышение СОЭ.
19
2. Клинический анализ мочи: без характерных особенностей.
3. Биохимический анализ крови: без характерных особенностей.
4. Коагулограмма: показатели свертывающей системы чаще соот­
ветствуют гиперкоагуляции (укорочение времени свертывания крови, по­
вышение протромбинового индекса, фибриногена А и Б, толерантности
плазмы к гепарину, удлинение времени фибринолиза), однако может оп­
ределятся "гипокоагуляция потребления".
5. Повышение уровня D-димера в плазме более 500 мкг/л'1.
6. Ультразвуковое исследование венозных сосудов дает возможность
с абсолютной точностью выявить наличие, локализацию, сроки и истинную
протяженность тромбоза; особое внимание уделяется проксимальной гра­
нице тромбоза в связи с возможностью отрыва тромба и развитием ТЭЛА.
УЗИ органов малого таза может выявить опухоль, как причину тромбоза.
Дифференциальную диагностику проводят с другими патологи­
ческими процессами, в симптоматике которых ведущими являются отеч­
ность и боли в конечности, такими как недостаточность кровообращения,
лимфостаз, травматический отек, анаэробная флегмона, опухоли костей
и мягких тканей, опухоли органов малого таза, артро’зоартриты, острая
артериальная непроходимость, водянка беременных, синдром длительно­
го сдавливания тканей.
Обоснование и формулирование клинического диагноза (с уче­
том классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствую­
щей патологии):
1) основной - острый тромбоз глубоких вен голени/ подколенной/
бедра/ подвздошно-бедренного сегмента правой/ левой нижней конечности;
2) осложнения основного заболевания (если они есть);
3) сопутствующая патология (если она есть).
Лечение должно быть стационарным, по возможности в специали­
зированном сосудистом отделении.
Лечебные мероприятия должны быть направлены на решение сле­
дующих задач:
- остановить распространение тромбоза;
- предотвратить ТЭЛА;
- не допустить прогрессирования отека и тем самым предотвратить
возможную венозную гангрену и потерю конечности;
- восстановить проходимость тромбированной вены для нормали­
зации венозного кровообращения в конечности и с целью профилактики
развития ПТФС.
Терапия проводится согласно рекомендациям Украинского нацио­
нального консенсуса (2006).
20
Выбор лечебной тактики
В связи с доступностью эффективных современных тромболитических и антикоагулянтных препаратов, в настоящее время даже при ло­
кализации острого тромботического процесса в крупных магистральных
венах конечностей и при своевременной госпитализации больного
методом выбора является консервативный способ лечения^
Оперативное лечение применяют при массивном тромбозе под­
вздошных и нижней полой вен с наличием флотирующих тромбов при
невозможности выполнить тромболизис (высокая опасность развития
массивной ТЭЛА с летальным исходом).
Патогенетически обоснованная консервативная терапия
1. Режим
Первые 3—5 дней постельный (до уменьшения боли и возможности
ходьбы, снижения температуры, уменьшения вероятности развития
ТЭЛА), затем - умеренно активный (дозированная ходьба) при обязатель­
ном эластическом бинтовании конечности.
2. Диета
Ограничение острых блюд, приема алкоголя и пищевых аллергенов.
3. Медикаментозная терапия
Патогенетически обоснована и наиболее эффективна тромболитическая терапия, восстанавливающая проходимость тромбированной ве­
нозной магистрали. Применяется при массивном ОТГВ с вовлечением
илеокавального сегмента и наличием флотирующих тромбов давностью
до 5 дней, а так же в случаях сочетания ОТГВ с ТЭЛА.
Наиболее эффективна тромболитическая терапия современным препа­
ратом синтетическим тканевым активатором плазминогена - актилизе ("пря­
мой" тромболитик, действующее вещество - апьтеплаза) в дозе 100 мг в тече­
ние 2 ч с последующим переходом на прямые антикоагулянты.
Применяют и другие тромболитические препараты - стрептокиназу,
кабикиназу ("непрямые" тромболитики), урокиназу и др.
Схема лечения тромболитиками предполагает инфузионную тера­
пию и включает во время применения стрептокиназы введение т.н. "инак­
тивирующей" дозы препарата для блокирования имеющихся у каждого
больного антистрептококковых антител (250 тыс ед. в 300 мл 5% раствора
глюкозы в течение 20-30 мин) с последующим медленным введением ле­
чебной дозы стрептокиназы (750 тыс ед. в 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 8 ч!). При необходимости (руководствуются динамикой в кли­
нической картине) лечебную дозу повторяют, общая доза может достигать
1 500 000-3 000 000 ед.
21
Для контроля тромболитической терапии изучают показатели коагулограммы —концентрацию фибриногена А и Б, тромбиновое время, ак­
тивность фибринолиза.
После окончания тромболитической терапии переходят на антикоагулянтную, которая, поддерживая состояние гипокоагуляции, предотвра­
щает рецидив тромбоза, восходящий тромбоз и ТЭЛА.
Используя нефракционированный гепарин (НФГ) эффективна сле­
дующая схема лечения: в течении первых суток НФГ вводят путем внут­
ривенных инфузий под контролем времени свертываемости крови по ЛиУайту или Бюргеру (целевым считается его увеличение в 1,5-2 раза),
а затем подкожно (в околопупочной области) каждые 4-6 ч. Средняя суточ­
ная доза составляет около 30-40 тыс ЕД (длительность терапии от 2 до 5 сут).
В случае применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) - клексана (эноксапарина). фраксипарина (надропарина) рекомендуемая доза
составляет 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки,
длительность терапии в среднем до 5 сут. Терапия НМГ особого лабора­
торного контроля не требует.
С течением времени переходят на непрямые антикоагулянты (пелентан, неодикумарин, фенилин, синкумар, омефин, варфарин, варфарекс
и др.). Гипокоагуляционное действие этих препаратов связано со снижени­
ем синтеза протромбина в печени, в связи с чем контролем эффективности
лечения непрямыми антикоагулянтами является определение протромбинового индекса. В отличие от гепарина, для них характерны наличие латент­
ного периода (после приема первой дозы препарата гипокоагуляционное
действие наступает через 12-24 ч), самая разная к ним чувствительность
организма, способность к кумуляции в печени, что может вызвать резкое
снижение протромбинового индекса и возникновение кровотечения.
Для профилактики используют такую схему лечения:
1) для предупреждения развития "рикошетного эффекта" (резкого
повышения свертываемости крови) соблюдать правило "перекреста",
когда при переходе на непрямые антикоагулянты в течение суток боль­
ной еще получает гепарин в сниженной дозе и одновременно непрямой
антикоагулянт;
2) тщательно подбирать необходимую индивидуальную лечебную до­
зу, начиная со стандартной - 1 табл 3 раза в день с целью снижения про­
тромбинового индекса до 40-35%, при котором будет эффективна терапия.
Длительность лечения непрямыми антикоагулянтами составляет
5 -7 -1 0 дней (в зависимости от клинического эффекта).
В настоящее время при использовании непрямого антикоагулянта
варфарина применяют несколько измененную схему лечения: суточная
лечебная доза препарата (индивидуально подобранная) вводится однора­
22
зово утром (или вечером) в течение всего курса терапии в клинике, кото­
рый далее продлевают в амбулаторных условиях на протяжении 4-6 мес
на поддерживающей дозе (1-1,5-2 табл) при уровне протромбинового
индекса 40-50% (контроль 1 раз в 2 нед).
Раньше переход на непрямые антикоагулянты начинали в послед­
ний день применения прямых - т.н. правило "перекреста" в связи с учетом
"латентного периода" действия непрямых антикоагулянтов, исчисляемого
от 12-14 до 24 ч, когда их гипокоагуляционное действие еще не проявля­
ется. В настоящее время назначать непрямые антикоагулянты (варфарин.
синкумар. фенилин) рекомендуется через 2 сут после начала терапии НФГ
или НМГ под контролем международного нормализованного отношения
(М Н Р). Введение непрямых антикоагулянтов прекращают после дости­
жения МНО от 2 до 3. При отсутствии данной методики контролем явля­
ется уровень протромбинового индекса, который рекомендуется снижать
до 35—45%. Частота контроля - 1 раз в 2-3 дня.
Дозировки: варфарин 7,5 мг 1 раз в сутки, фенилин 0,3 мг 2-3 раза
в сутки, синкумар 0,4 мг 2-3 раза в сутки (учитывая различную чувстви­
тельность организма к непрямым антикоагулянтам, дозы рекомендуется
подбирать индивидуально).
Критерием эффективности антикоагулянтной терапии считается
отсутствие восходящих тромбозов и рецидивов ОТГВ, развития ТЭЛА,
а также острый регресс основных симптомов ОТГВ.
При тромболитической и антикоагулянтной терапии возможно раз­
витие серьезных осложнений, прежде всего геморрагических - от повы­
шенной кровоточивости десен при чистке зубов, носовых кровотечений,
небольших подкожных гематом и микрогематурии до внутриполостных
и внутричерепных кровотечений, выраженной макрогематурии со сниже­
нием НЬ более чем на 30 г/л. Контролем в этом плане служат не только по­
казатели коагулограммы, но и регулярный анализ мочи (микрогематурия),
наблюдение за ранами (появление геморрагического отделяемого).
В случае передозировки тромболитика появляется -кровоточивость
ран, микро- или макрогематурия, в крови может исчезнуть фибриноген,
а фибринолитическая активность может достигнуть 100%. При этом необ­
ходимо приостановить введение препарата, применить в качестве антидо­
тов нативную или свежезамороженную плазму, препарат фибриногена, 1%
раствор хлорида кальция и 5% раствор аминокапроновой кислоты (в тяже­
лых случаях - даже прямое переливание крови), а при исчезновении ука­
занных признаков закончить терапию в более медленном темпе.
Если развивается геморрагическое осложнение, то антидотами
прямых антикоагулянтов являются протаминосульфат и гіротаминохлорид
(внутривенные инфузии 5-10 мл на физрастворе), антидотом непрямых
23
антикоагулянтов является викасол (внутривенное введение 2-3 мл
на физрастворе).
Возможно противоположное, осложнение, называемое "рикошет­
ным эффектом", когда после резкого прекращения применения антикоа­
гулянтов развивается ретромбоз. В этом случае необходима постепенная
отмена препаратов.
Гемокорректоры и дезагреганты для улучшения микроциркуляции
крови, снижения ее вязкости, уменьшения агрегации форменных элемен­
тов - реополиглюкин, пентоксифиллин, трентал, аспирин в малых дозах.
НПВС - диклофенак и его производные (вольтарен, ортофен, артротек) и кетопрофен (орувель, кетонал, фастум), которые можно приме­
нять в виде инъекционных и таблетированных форм.
Венотоники —венорутон, троксевазин, детрапекс и др. представля­
ют собой протекторы венозной стенки, улучшают венозную гемодинами­
ку и оказывают противовоспалительный эффект.
Симптоматическая терапия — обезболивающие, кардиотропные
и другие препараты.
Методы оперативного лечения
Задачи оперативных вмешательств при ОТГВ:
1) восстановление проходимости венозного русла;
2) предотвращение массивной легочной эмболии.
Виды оперативных вмешательств
1. Идеальная тромбэктомия (которую можно считать радикальной
операцией) при раннем поступлении (до 5-7 сут) больного и локализации
тромботического процесса в крупных венозных магистралях (илеофеморальный сегмент, подвздошные вены, нижняя полая вена). Тромбэктомия
бывает прямой и непрямой.
П рямую (открытую) тромбэктомию выполняют на легкодоступном
сегменте глубоких венозных магистралей - в области общей бедренной вены
(сразу ниже паховой складки в области бедренного треугольника) путем фле­
ботомии, удаления тромботических масс с последующей пластикой вены.
Непрямую ( п о л у о т к р ы т у ю ) тромбэктомию производят с помощью
катетера Фогарти при локализации тромбоза в труднодоступных сегмен­
тах магистральных вен ( подвздошных венах и нижней полой вене).
2. Паллиативные операции, направленные на предотвращение ТЭЛА.
Этопликация нижней полой вены - способ парциальной окклюзии ниж­
ней полой вены (F.C. Spenser, 1959 и М. Ravitch, 1964). Суть операции заклю­
чается в том, что просвет вены разделяется на ряд каналов диаметром не­
сколько более 3 мм с помощью сшивающих аппаратов или отдельных швов.
Более эффективна операция по эндоваскулярной установке каваФильтров.
24
Перевязка магистральных вен - вид оперативного вмешательства, на­
правленный на блокирование только той части венозного русла, откуда угро­
жает легочная эмболия (в настоящее время практически не применяется).
Правила ведения послеоперационного периода.
С 1-го дня после операции показан умеренно активный двига­
тельный режим с обязательным применением эластического бинтования.
Назначают антикоагулянтную терапию - вначале прямыми, затем не­
прямыми антикоагулянтами, дезагреганты и гемокорректоры, симптома­
тическую терапию.
Возможные осложнения: кровотечение во время операции, интраоперационная ТЭЛА, послеоперационный ретромбоз, воспалительные ос­
ложнения ран, повреждения нервов и лимфатических сосудов.
Диагностика и лечение возможных осложнений
Одним из самых грозных осложнений острых тромбозов магист­
ральных вен нижних конечностей является ТЭЛА, источником которой
чаще всего бывают тромбы, образующиеся в илеофеморальном сегменте глу­
боких вен нижних конечностей (до 40%), реже - в глубоких венах голени.
Отрыву и занесению тромба-эмбола содействуют всякого рода рез­
кие движения и напряжение больного, наиболее часто - когда больной
после продолжительного строгого постельного режима впервые встает
или садится (иногда - во время акта дефекации).
Патофизиологической основой ТЭЛА является обтурация тромбоэмболом основного ствола или ветвей легочных артерий с последующим раз­
витием гипоксемии и легочной артериальной гипертензии. Вследствие этого
резко нарушается кровообращение легкого, возникает перегрузка правой по­
ловины сердца с развитием острой или подострой правожелудочковой недос­
таточности, развиваются обширные нервно-рефлекторные нарушения.
Клиническое течение ТЭЛА зависит, прежде всего, от того, окклюзируется ли основной ствол и главные ветви, или средние и мелкие ее раз­
ветвления, а также от полноты окклюзии.
Клиническая картина. Общие симптомы: сильная боль в груди,
беспокойство, вызванное страхом смерти, повышение температуры тела
(с-м Михаэла), потеря сознания, общая слабость, уменьшение диуреза.
Сердечно-сосудистые симптомы: нарастающая тахикардия (син­
дром Малера), артериальная гипотензия (вплоть до развития коллапса),
цианоз лица, шеи и верхней половины туловища, набухание шейных вен,
повышение ЦВД, боль в области сердца и увеличение печени.
Легочные симптомы: одышка, цианоз, кашель, кровохарканье, шум
и трение плевры.
Реже могут возникать такие симптомы: церебральные (потеря соз­
нания, судороги, гемиплегии — у лиц пожилого возраста вследствие ги­
25
поксии мозга), абдоминальные (боли в верхней правой половине живота
вследствие раздражения купола диафрагмы и растяжения глиссоновой
капсулы печени при развитии острой правожелудочковой недостаточности
миокарда), почечные (секреторная анурия вследствие гипоксии почек).
Дополнительные методы исследования
Электрокардиография (ЭКГ): характерна острая перегрузка правой
половины сердца, нарушение правожелудочковой проводимости - нару­
шение ритма, синусовая тахикардия, мерцательная аритмия, блокада пра­
вой ножки пучка Гиса, глубокий зубец S в первом отведении, инверсия
зубца Т в правых грудных отведениях.
Рентгенография грудной клетки: увеличение правых полостей
сердца, выбухание дуги легочной артерии, отсутствие пульсации и рас­
ширение корня легкого, обеднение легочного рисунка в зоне разветвления
тромбированной ветви легочной артерии (синдром Westermark, 1958),
наличие клиновидной тени, высокое стояние купола диафрагмы и ограни­
чение ее подвижности на стороне поражения (синдром Цвейфеля).
Ангиопульмонография - наиболее надежный, точный и информа­
тивный метод диагностики ТЭЛА. "Прямыми" ангиографическими при­
знаками ТЭЛА являются центральный или краевой дефект наполнения
контрастом ствола или ветвей легочной артерии и симптом "ампутации"
ветвей легочной артерии, когда дистальнее определяется аваскулярная
зона. Могут быть выявлены "косвенные" признаки - расширение ствола
и главных ветвей легочной артерии, неравномерность контрастирования
мелких сосудов, задержка контрастного вещества в артериях, запаздыва­
ние венозной фазы контрастирования.
Так как в 65-85% случаев источником ТЭЛА является илеокавальный сегмент венозного русла, для выявления эмбологенного очага ангиопульмонографию целесообразно дополнять илеокаваграфией.
Лечение ТЭЛА
При установлении диагноза или подозрении на ТЭЛА больной
должен быть срочно госпитализирован (или переведен из другого стацио­
нара) в специализированное сосудистое отделение (при возможности
транспортировки).
Первая врачебная неотложная помощь, которая должна осуществ­
ляться в первые же минуты при развитии данной ургентной ситуации,
направлена на борьбу с шоком, сердечно-сосудистой и дыхательной не­
достаточностью, на прекращение продолженного тромбоза: внутривенное
введение пентамина, эуфиллина, папаверина, пипольфена или супрастина,
строфантина, гепарина или НМГ (клексан или фраксипарин), кислородотерапия, при необходимости - морфий, гидрокортизон или преднизолон.
26
Все методы лечения ТЭЛА можно разделить на 3 группы: 1) кон­
сервативный; 2) консервативная терапия в сочетании с хирургическим
вмешательством; 3) срочное оперативное лечение.
Ранее единственным эффективным методом лечения массивной
ТЭЛА считалось срочное хирургическое вмешательство по жизненным по­
казаним - операция Тренделенбурга прямой эмболэктомии из легочной
артерии с применением аппарата искусственного кровообращения (АИКа).
В настоящее время методом выбора является консервативная тромболитическая терапия: после выполнения ангиопульмонографии и под­
тверждения диагноза ТЭЛА оставляют катетер в основном стволе легоч­
ной артерии, по которому производят инфузию тромболитического пре­
парата (стрептаза, урокиназа, актилизе) с последующим ангиографическим контролем до полного лизиса тромба-эмбола.
После окончания тромболитической терапии переходят на терапию
прямыми антикоагулянтами (гепарин или НМГ) с последующим перехо­
дом на непрямые антикоагулянты (по стандартной схеме).
В комплексную консервативную терапию включают гемокорректо­
ры (реополиглюкин и др.), дезагреганты (плавекс), бронхолитики, кардио­
тоники, антибиотики, антигистаминные препараты и аналгетики, прово­
дят коррекцию кислотно-щелочного баланса и повышенную оксигенацию,
другую симптоматическую терапию.
Только при неэффективности тромболитической терапии ставят
показания к хирургическому лечению.
На сегодняшний день наряду со сложной операцией открытой пря­
мой эмболэктомии из легочной артерии, которую выполняют со стернотомией и применением АИКа, применяют малоинвазивное эндоваскулярное оперативное вмешательство - непрямую эмболэктомию через бедрен­
ную вену катетером Грюнфильда.
Профилактика ТЭЛА заключается в своевременной диагностике
и эффективном лечении ОТГВ нижних конечностей, запрещении резкого
вставания с постели после длительного постельного режима с обязатель­
ным эластическим бинтованием нижних конечностей, профилактическом
применении в послеоперационном периоде антикоагулянтной терапии
(оптимально - НМГ) с постоянным контролем коагулограммы.
Для профилактики повторных ТЭЛА используют эндоваскулярную
имплантации кава-Фильтра (зонтичного по Mobin-Uddin, 1967, конусо­
видного Grunfield, 1973).
27
Сам оконтроль подготовки студента к практическому
занятию
Контрольные тестовые задания
1. Больная 58 лет обратилась с жалобами на боли в правой нижней конеч­
ности. При осмотре отмечается «шнуровидный» участок гиперемии на
бедре, который при пальпации плотный и болезненный, умеренная отеч­
ность паравазальной клетчатки. Какое из перечисленных заболеваний
можно предположить у больной?
А. Острый тромбоз большой подкожной вены на бедре.
В Острый тромбоз бедренной вены.
C. Синяя флегмазия.
D. Белая флегмазия.
E. Болезнь Бюргера.
2. Больная 62 лет поступила с жалобами на боли в правой ноге, усили­
вающиеся при ходьбе, температуру до 37,4°°С. При осмотре определяется
уплотнение и болезненность по ходу большой подкожной вены до уровня
нижней трети бедра. На следующий день после поступления выявлены
данные, указывающие на восходящий тромбоз большой подкожной вены.
Какая ургентная операция показана для предупреждения ТЭЛА?
A. Линтона.
D. Троянова-Тренделенбурга.
B. Бебкокка.
Е. Кокке та.
C. Бебкокка-Нарата.
3. В хирургическое отделение госпитализирована больная 64 лет с острым
тромбозом глубоких вен нижней конечности. Какой наиболее характер­
ный симптомокомплекс послужил основанием для постановки диагноза?
A. Распирающие боли в икроножных мышцах, отек конечности, синюшность кожаных покровов.
B. Сжимающие боли в икроножных мышцах, отек и побледнение
кожи конечности.
C. Боль при ходьбе, отек и бледность кожи конечности.
D. Боль в икроножных мышцах, бледность кожных покровов, отсут­
ствие пульсации на артериях.
E. Сжимающие боли в икроножных мышцах, выступающие над по­
верхностью кожи болезненные и гиперемированные тяжи.
4. Больная 43 лет перенесла операцию удаления матки с придатками по
поводу фибромиомы. На 5-е сутки после операции появились жалобы на
боли в правой нижней конечности распирающего характера, отек нижней
конечности, повышение температуры до 39°°С, озноб. Объективно: правая
нижняя конечность на всем протяжении увеличена в объеме, пульс на
магистральных артериях ослаблен. Установлен диагноз: острый правосто­
28
ронний илеофеморальный венозный тромбоз. Какая должна быть лечеб­
ная тактика у больной?
A. Оставить в гинекологическом отделении и назначить гепарин по схеме.
B. Перевести в сосудистое отделение и назначить тромболитическую терапию под контролем коагулограммы.
C. Выполнить операцию тромбэктомии.
D. Лечить в общехирургическом отделении, назначить консерватив­
ную терапию.
E. Провести комбинированное лечение - операцию + тромболитическую
терапию.
5. Больная 30 лет доставлена в хирургическое отделение через 2 нед после
родов с сильными болями в правой нижней конечности, ее выраженным
отеком. Температура тела до 40°°С. Правая нижняя конечность отечная на
всем протяжении, синюшная, пульс на стопе определяется. Какой предва­
рительный диагноз?
A. Острый правосторонний илеофеморальный венозный тромбоз.
B. Острый тромбоз нижней полой вены.
C. Острый тромбоз глубоких вен голени.
D. Острый артериальный тромбоз.
E. Эмболия бедренной артерии.
6. У женщины 45 лет на 3-й сутки после экстирпации матки с придатками
возник отек всей левой нижней конечности, болезненность по ходу глубо­
ких вен бедра, синюшность кожных покровов. На основании УЗИ выявлен
илеофеморальный венозный тромбоз. Какое лечение показано больной?
A. Стандартная антикоагулянтная терапия.
B. Тромбэктомия.
C. Операция Троянова-Тренделенбурга.
D. Операция Бебкокка.
E. Операция Линтона.
7. Больная 56 лет семь дней тому назад перенесла холецистэктомию по
поводу острого деструктивного холецистита. Страдает ИБС, гипертониче­
ской болезнью, варикозной болезнью нижних конечностей. Двое суток
назад внезапно появилась интенсивная боль в левой половине грудной
клетки с распространением в левое плечо, одышка. Спустя некоторое
время возникли кашель, кровохарканье. Верхняя половина туловища си­
нюшного цвета. Какая причина ухудшения состояния больной?
A. Острая очаговая пневмония.
B. Инфаркт миокарда.
C. Тромбоэмболия легочной артерии.
D. Гангрена легкого.
E. Острое респираторное заболевание.
29
8. У больного 70 лет на 6-й день после простатэктомии внезапно появи­
лись одышка, цианоз лица, боль за грудиной. Объективно: дыхание час­
тое, АД - 90/60 мм рт. ст., пульс - 110 уд/мин, на ЭКГ - признаки пере­
грузки правых отделов сердца. Заподозрена тромбоэмболия легочной ар­
терии. Что должен был сделать лечащий врач для предупреждения этого
осложнения у больного?
A. Наложить на нижние конечности эластичные бинты.
B. Назначить больному венотоники и аспирин.
C. Назначить после операции профилактические дозы гепарина.
D. Создать для нижних конечностей в постели возвышенное положение.
E. Активно вести послеоперационный период.
9. В сосудистом отделении лечится больная 36 лет с острым илеофеморальным венозным тромбозом. В анамнезе уже была ТЭЛА. Какое меро­
приятие необходимо для профилактики ТЭЛА?
A. Перевязка подвздошной вены.
B. Установка временного кава-фильтра.
C. Назначение непрямых антикоагулянтов.
D. Имплантация постоянного кава-фильтра.
E. Назначение прямых антикоагулянтов.
Эталоны правильных ответов на контрольные тестовые задания
№ тестового задания
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Дистрактор правильного ответа
А
D
А
В
А
А
В
В
D
Контроль текущей учебной деятельности (ТУД) студентов
на практическом занятии
1. Определение исходного уровня теоретических знаний - устный
опрос каждого студента по контрольным вопросам по теме практическо­
го занятия, которые он должен получить в результате внеаудиторной са­
моподготовки к занятию.
2. Проверка усвоенных практических навыков по теме практи­
ческого занятия во время разбора с преподавателем курируемых темати­
30
ческих больных по методике клинического обследования больного, техники
определения специальных симптомов, оценивания результатов лаборатор­
ного и инструментального обследования, выбора лечебной тактики и назна­
чению лечения конкретному больному, написанию листа назначений и т.д.
3.
Контроль заключительного уровня знаний и умений каждого
студента по теме занятия путем решения тестовых заданий по теме в фор­
мате "Крок 2" в количестве 12 по теме практического занятия в письмен­
ной форме с последующим обоснованием правильного ответа и анализом
возможных при решении ошибок в устной форме с участием всей группы.
Оценивание ТУД каждого студента по теме практического занятия:
1) по традиционной 4-бальной системе;
2) в балах по шкале ECTS - как среднего арифметического оценок
и балов по каждой из приведенных форм контроля.
Учебное издание
ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ
МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ
Для иностранных студентов V курса
медицинского и стоматологического факультетов
Составители
Лупальцов Владимир Иванович
Мирошниченко Сергей Сергеевич
Дехтярук Игорь Андреевич
Ягнюк Андрей Иванович
Ворощук Руслан Сергеевич
Котовщиков Максим Сергеевич
Вандер Константин Александрович
Ответственный за выпуск
В.И. Лупальцов
Редактор Е.В. Рубцова
Компьютерный набор и верстка Р.С. Ворощук
Компьютерная верстка Е.Ю. Лавриненко
План 2010, поз. 82.
Формат А 5. Ризография. Уел. печ. л. 2,0.
Тираж 150 экз. Зак. № 2568.
Редакционно-издательский отдел
ХНМУ, пр. Ленина, 4, г. Харьков, 61022
izdat@knmu.kharkov.ua
Свидетельство о внесении субъекта издательской деятельности в Государственный реестр издательств,
изготовителей и распространителей издательской продукции серии ДК X®3242 от 18.07.2008 г.