Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013

e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
1
2
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
e-mail: medalfavit@mail.ru
Содержание
Стоматология 2
Медицинский алфавит
Серия журналов для специалистов
№ 7 (197) 2013
www.medalfavit.ru
Издатель: ООО «Альфмед»
Тел.: (495) 616-48-00
E-mail: medalfavit@mail.ru
Учредитель и главный редактор
издательства
Т. В. Синицка
Почтовый адрес редакции:
129344 г. Москва,
ул. Верхоянская, д. 18, к. 2
Тел.: (495) 616-48-00, 221-76-48
E-mail: medalfavit@mail.ru
Главный редактор серии
журналов «Медицинский алфавит»
А. С. Ермолов
Председатель редакционного
совета журнала «Медицинский
алфавит» серии «Стоматология»
А. А. Кулаков
Отдел маркетинга и рекламы
в «Стоматологии»
medalfavit@inbox.ru
Руководитель отдела продвижения,
распространения и выставочной
деятельности
Ирена Синицка
medalfavit_pr@mail.ru
Журнал зарегистрирован
Министерством РФ по делам печати
теле-, радиовещания и средств
массовых коммуникаций.
Рег. номер ПИ №77-11514 от 04.01.2002
Уст. тираж 10 000. Формат А4. Цена
договорная.
При перепечатке ссылка на журнал
«МА» обязательна. За содержание
рекламы ответственность несет
рекламодатель. За достоверность
сведений, изложенных в статьях,
ответственность несет автор.
Для подписки в каталоге РОСПЕЧАТЬ
Индекс 36344 «Стоматология»
Индекс 36228 «Медицинский алфавит»
(комплект)
e-mail: medalfavit@mail.ru
5 Реалии 2013 года: позиция Стоматологической ассоциации России
в отношении федеральных законов, постановлений Правительства
России и приказов Минздрава, утвержденных в 2012 году
Продолжение публикации
10 Заседание профильной комиссии по специальности
«стоматология». Совещание деканов стоматологических
факультетов вузов России — 2013
А. В. Митронин
16 Терапевтическая стоматология. Повышение квалификации
заведующих кафедрами вузов России в МГМСУ
18 Хирургическое лечение пациентов с частичной вторичной
адентией и атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти
с применением эндоскопических технологий
А. А. Никитин, М. А. Амхадова, А. М. Сипкин, Е. О. Кекух
22 Междисциплинарный подход к изучению репаративного
остеогенеза при остеоинтеграции дентальных имплантатов
В. В. Лабис, Э. А. Базикян, И. Г. Козлов
26 Применение композитного материала КоллапАн в костной хирургии
Всероссийская научно-практическая конференция
27 Регенеративные технологии и роль биокомпозиционных
материалов в челюстно-лицевой области
В. А. Путь, Д. А. Кумачков
33 Сравнение натуральных и синтетических костных адгезивных
биоматериалов для имплантации
По материалам зарубежной прессы
36 Применение гиалуроновой кислоты в хирургической стоматологии
С. В. Волосова
39 Профессиональная ориентированность студентов
на специальность «врач стоматолог-хирург» в контексте выбора
других специальностей
К. А. Алешанов, Л. В. Алешанова
41 День открытых дверей в МГМСУ
43 Привлекательная альтернатива. Прямая композитная
реставрация при комплексном подходе к лечению
Prof., Dr. Abelardo Báez Rosales, Dr. Ramуn Schlieper Cacciuttolo,
Dr. Manuel Gajardo Guineo
46 Опыт применения комбинации лекарственных препаратов
при лечении язвенно-некротического гингивита
К. Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, С. А. Мозеров
48 Итальянский взгляд на современные аспекты эндодонтии
Интервью проф. Джанлука Плотино и проф. Никола Гранде
50 Использование инновационной инжекторной системы
для трехмерной обтурации корневых каналов
К. Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, Д. С. Авшарян
54 Наш совет — ваш выбор
А. А. Суханов
57 Основные вопросы грамотного оформления медицинской
документации как основного источника правовой защита врача
О. Ю. Афанасьева, А. В. Малюков, И. А. Максютин,
А. С. Сербин, К. А. Алешанов
62 Подписка на журнал
C 2011 года журнал «Медицинский алфавит» включен
в НАУЧНУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ БИБЛИОТЕКУ
и РОССИЙСКИЙ ИНДЕКС НАУЧНОГО ЦИТИРОВАНИЯ (РИНЦ)
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
3
Редакционный совет
журнала «Стоматология» серии «Медицинский алфавит»
Председатель редакционного совета А. А. Кулаков
Амхадова Малкан Абдурашидовна, д. м. н., профессор, зав. учебной
частью кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии ФУВ ГУ «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского», г. Москва
Аржанцев Андрей Павлович, д. м. н., профессор, зав.
рентгенологическим отделением ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»
Росмедтехнологий, г. Москва
Ашуев Жаруллах Абдуллахович, д. м. н., научно-организационный
отдел ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий, г. Москва
Банченко Геннадий Владимирович, д. м. н., профессор, ведущий
научный сотрудник отделения заболеваний слизистой оболочки рта
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий», г. Москва
Боровский Евгений Власович, д. м. н., профессор кафедры
терапевтической стоматологии Первого Московского
медицинского университета имени И. М. Сеченова, научный
консультант ЦНИИС, г. Москва
Винниченко Юрий Алексеевич, д. м. н., профессор,
зав. отделением профилактики стоматологических заболеваний
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий» г. Москва
Ипполитов Юрий Алексеевич, к. м. н., доцент кафедры
терапевтической стоматологии Воронежской ГМА
им. Н. Н. Бурденко, член-корр. Северо-Кавказской акдемии
инновационных технологий в образовании и науке, г. Воронеж
Мамедов Адиль Аскерович, д. м. н., профессор, зав. кафедрой
стоматологии детского возраста ММА им. Сеченова, г. Москва
Мелехов Сергей Владимирович, д. м. н., профессор,
зав. кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО
«Кубанский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Краснодар
Олесова Валентина Николаевна, д. м. н., профессор,
зав. кафедрой клинической стоматологии и имплантологии
Института повышения квалификации ФМБА России, г. Москва
Ряховский Александр Николаевич, д. м. н., профессор,
зав. отделом ортопедической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»
Росмедтехнологий, г. Москва
Рабинович Соломон Абрамович, д. м. н., профессор,
зав. кафедрой стоматологии общей практики и анестезиологии
МГМСУ, г. Москва
Хелминская Наталья Михайловна, д. м. н., профессор кафедры
челюстно-лицевой хирургии, декан стоматологического
факультета, ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова»
Минздрава России, г. Москва
Царев Виктор Николаевич, д. м. н., профессор, зав. кафедрой
микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, г. Москва
Кулаков Анатолий Алексеевич, д. м. н., профессор, директор
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий, руководитель отделения
клинической и экспериментальной имплантологии, г. Москва
Чибисова Марина Анатольевна, д. м. н., профессор,
зав. кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ,
председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР,
г. Санкт-Петербург
Колесник Анатолий Григорьевич, д. м. н., зав. лабораторией
методов и средств профилактики стоматологических заболеваний
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий, г. Москва
Шестаков Владимир Трофимович, д. м. н., зам. директора
по экспертизе качества стоматологической помощи ФГУ «ЦНИИС
и ЧЛХ» Росмедтехнологий, г. Москва
Лепилин Александр Викторович, д. м. н., профессор,
зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский
университет им. В. И. Разумовского» Росздрава, заслуженный
врач РФ, президент ассоциации врачей-стоматологов
Саратовской области, г. Саратов
Редакция журнала «Стоматология» серии «Медицинский алфавит» с глубоким прискорбием извещает, что 28 февраля 2013 года на 76 году жизни скоропостижно скончался
старейший общественный сотрудник нашего издания В. П. Зайцев
Виктор Петрович Зайцев родился 2 декабря 1937 года в Москве. В 1965 году окончил МВТУ
им. Баумана по специальности «инженер-механик». В 1979 году перешел на работу в
ЦНИИС. Вначале был назначен на должность заведующего научным инженерно-эксплуатационным отделом, а в 1982 году заведующим отделом по материально-техническому
обеспечению научных исследований. С 1993 года работал заведующим отделом медико-технического обеспечения. С этой должности в 1993 году ушел на заслуженный отдых.
Виктор Петрович отличался большой эрудицией, знанием техники, особенностями литья,
обладал прекрасными изобретательскими способностями. Лично им или с его участием
получено около двух сотен авторских свидетельств и патентов на изобретения. Много лет он
на общественных началах возглавлял общество рационализаторов и изобретателей ЦНИИС.
В. П. Зайцев консультировал и давал советы многим специалистам, особенно изобретателям и разработчикам медицинской техники для нужд стоматологии. Дружил со многими
людьми, любил и уважал их, и ему отвечали взаимностью.
В журнале «Стоматология» серии «Медицинский алфавит» Виктор Петрович работал практически с момента основания издания, оказывая неоценимую поддержку.
Светлая память о Викторе Петровиче Зайцеве, прекрасном и отзывчивом человеке, навсегда
сохранится в наших сердцах.
4
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
e-mail: medalfavit@mail.ru
Продолжение публикации. Начало читайте в «МА Стоматология №1»
Взгляд на реалии 2013 года с позиции СтАР*
18 декабря в конференц-зале кафедры истории медицины МГМСУ им. А. И. Евдокимова
состоялась пресс-конференция на тему
«Реалии 2013 года: позиция Стоматологической ассоциации
России в отношении федеральных законов, постановлений
Правительства РФ и приказов МЗ РФ, утвержденных в 2012 году»
Конференция была посвящена вступлению с начала этого года новой законодательной платформы: изменениям в законе
323, касающимся оснащения стоматологических клиник, а также постановлениям правительства, принятым в 2012 году
и затрагивающим интересы лицензиатов стоматологических услуг и, косвенно, пациентов.
В конференции приняли участие: президент Стоматологической ассоциации России (СтАР) В. В. Садовский, вице-президент
СтАР В. Н. Олесова, ответственный секретарь профильной комиссии Минздрава РФ по специальности «стоматология»
и заведующий кафедрой ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования Н. Н. Мальгинов.
Встреча проходила в виде интервью между представителями СТАР и журналистами из ведущих профильных печатных
и электронных изданий.
Корр. — Есть ли устав системы
контроля качества?
В. В. Садовский. — В 2007 году
академик Леонтьев впервые подготовил фундаментальный научный
труд: «Что есть качество в стоматологии». За эти пять лет этот тезис был
многократно подвергнут дискуссии,
и доктор Эдуардо Ковалли в ноябре
2012 сделал доклад уже в собственном виде. После этого 5 декабря состоялись научные конференции под
руководством Шестакова о качестве
стоматологии Российской Федерации,
где была недвусмысленно принята
резолюция, что за качество стомато-
логии отвечают три субъекта: государство, учреждение — обладатель
лицензии и пациент.
Вместе с тем еще в предыдущем
правлении СтАр было дано задание
секции частной стоматологии, сегодня она не в полной мере работает,
но есть ее звено — это московская
ассоциация частных стоматологических клиник под председательством
доктора Брагина Генадия Ивановича,
с которым мы уже в ноябре-декабре
провели три брифинга, он выиграл
определенный гранд на разработку
от лица государства, и мы сейчас
ведем непрерывное ежедневное
общение, где в ближайшее время
мы вынесем на обсуждение проблемы «что мы видим под качеством».
И вот разница подходов в Европе
и России существует. В Европе качество определяется прежде всего
документацией, т. к. если не существует должностных обязанностей
и механизма отношения персонала,
их отношения не документированы формально, то комиссия вообще
не разбирает качества, связанного с конкретным пациентом. С жалобой этого пациента немедленно
рассматривается комиссия в пользу
пациента. В нашей системе контроля
качества и судмедэкспертиза, и различные экспертные советы, и выс-
*Стоматологическая ассоциация России — самое крупное в стране профессиональное сообщество, в котором состоят 35 642 врача-стоматолога и 68 региональных стоматологических ассоциаций, учреждающих ассоциацию общественных объединений СтАР.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
5
ший экспертный совет СтАР — все
обычно направлено под наблюдение:
показания-противопоказания этого
больного, качество медикаментозного лечения и т. д. По-видимому,
нас ждет обюрократизирование этих
подходов к качеству, потому что их
стандартизация должна строиться
на интерактивной основе.
— Как будет развиваться ситуация с лицензированием? По существующему закону «О лицензировании отдельных видов деятельности» была отмена медицинской
лицензии, но сейчас она стала бессрочной. Однако вышли новые поправки, из которых следует, что
лицензию надо будет продлевать?
Когда и как это делать?
В. В. Садовский. — Вопрос этот
непростой. Вице-президент СтАР
Данилов в одном из последних номеров журнала «Экономика и менеджмент в стоматологии» дал
исчерпывающий ответ на этот вопрос. Я расскажу в двух словах.
Как только учреждение предполагает расширить свою сферу
деятельности, оно обязательно
должно претендовать на обращение в лицензионную комиссию,
в Росздравнадзор, по сути. Например, в коллективе был врач-стоматолог, врач-стоматолог-терапевт,
врач-стоматолог-хирург. Решили
заняться, допустим, протезированием. Как только происходит расширение сферы, необходимо обращение
от клиники. И это подразумевает
расширение требований к штатным нормативам, которые предполагают новый порядок, табель
оснащения — все это может лечь
в основу ограничений по выдаче
лицензии. А так лицензии сегодня
даются бессрочно. Но учтите, что
у Росздравнадзора есть право раз
в три года сделать плановую проверку. Любое замечание, если оно
не исправляется, приводит в суд,
и тогда лицензионная палата может
заставить заново лицензироваться. Остановить или приостановить
действие лицензии сегодня может
только суд.
6
В. Н. Олесова. — Я хотела бы добавить к ответу Владимира Викторовича по поводу претензий
и жалоб. Количество жалоб на самом деле увеличивается, но я хотела бы сделать один акцент. Конечно,
очень много жалоб обоснованных,
но увеличивается как раз количество жалоб, связанных либо с сознательным поведением пациентов,
которые предполагают осуществить
через некоторое время, предположим, повторное протезирование,
добавочное протезирование, либо
от пациентов, которые обладают завышенными требованиями к результатам нашего лечения. А ведь как
любое лечение, стоматологическое
лечение имеет свои пределы эффективности. Мы не можем вернуть тот
зуб, который был у этого пациента
в 16 лет. Или тем более десневой
край, десневые сосочки. И здесь
есть некоторая несогласованность
или пренебрежение юридического
сообщества, в частности, судейского
сообщества, а ведь это самый высший орган, который решает вопросы
о претензиях пациентов к врачу или
клинике, но эти наши заключения
вовсе не обязательны для суда, они
ориентируются на своих судмедэкспертов, которые вовсе не имеют
никакого представления о стоматологическом лечении. Есть такое
противоречие, которым пользуются штатные юристы, находящиеся
на службе у обществ потребителей.
Поэтому наша ассоциация должна
создать специальный орган, который
будет решать стратегические вопросы оценки качества.
В. В. Садовский. — Спасибо, очень
верно. Мы на самом деле уже провели работу с нашими региональными отделениями с тем, чтобы они
нашли возможность привлечь всех
работающих судебно-медицинских
экспертов на территории к небольшому ликбезу по нашим технологиям.
Потому что они некомпетентны в наших профессиональных нюансах.
Они не понимают, что такое цвет, что
такое форма. Тут врачи-стоматологи
государственные экзамены сдают,
они не могут профессорам ответить,
а представьте…
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
В. Н. Олесова. — А когда они видят
на рентгенограмме имплантаты, ужасаются — все, все плохо!
В. В. Садовский. — Поэтому тут
надо исходить из гармоничного сосуществования и находить консенсус с судебно-медицинскими экспертами. И вот парламентские слушания 6 декабря недвусмысленно
заявляют о том, что пока система
государственного контроля качества способна формально работать
только в условиях государственных
заданий. А как контролировать качество за пределами государственных
заданий — не регламентировано.
Это рождает определенной степени
субъективизм судейского сообщества, ибо они тем более не являются
специалистами. Но хочу обратить
ваше внимание на то, что на нашей
стороне есть профессиональная команда, в частности, секцию аудита
и бухучета СтАР возглавляют доктор
Николаев Константин Вячеславович,
который является также экспертом
по судам, и он и его команда обладают компетенцией в достаточной
степени. Недавно они выиграли суд
у Московского областного департамента здравоохранения на несколько
миллионов рублей в пользу ответчика — медицинского учреждения,
которому предъявлялись претензии
в том, что они оказали профилактическую услугу, не имея в своем штате гигиениста и не имея лицензии
на профилактическую стоматологию. Вместе с тем Николаев принес
в суд архив журнала «Экономика
и менеджмент в стоматологии», где
был переписан рубрикатор-классификатор работ и услуг СтАР, если
не ошибаюсь, от 2002 года. Судья
посмотрел: гигиенические манипуляции входят в компетенцию врача
стоматолога-терапевта. И суд был
выигран, клиника получила назад
свои 2 миллиона рублей.
— Это вы говорите о классификаторе?
В. В. Садовский. — Нет, это мы говорим о рубрикаторе работ и услуг. Это
коды, которые в свое время разрабатывал ЦНИИС, они сейчас тихонечко увяли, и в этих парламентских
e-mail: medalfavit@mail.ru
слушаниях как раз и говорится о том,
что министерство обязано обеспечить
единую кодировку услуг по всем медицинским специальностям.
— Нам, наверное, надо оживить
этот код?
В. Н. Олесова. — И пока каждый стоматолог не осознает необходимость
обязательного участия в работе СтАР
и членства в СтАР. Национальная
медицинская палата ставит задачу
о полном охвате своей ассоциацией
всех врачей. Если бы и у нас так было,
дело бы пошло.
водные камни, почему не удалось
провести такую-то поправку. Выслушали, сделали свое заключение
и уехали по домам. Вот их участие
в общественной жизни. Могли бы
не приехать, сказать, что им некогда.
Но они не могут этого не сделать —
это их судьба. Если они не приедут,
то завтра не приедет другой. У нас
есть очень сильный имидж в глазах медицинского сообщества. Нас
35 тысяч человек, ни у какой медицинской общественности нет такого
членства. Мы самые большие. Потенциал у нас под 80 тысяч. Мы
уже обращались к региональным
ассоциациям — нужно пересмотреть
региональные уставы, ввести для
абитуриентов кандидатский статус.
Поступает человек, хочет быть стоматологом — запишись кандидатом
на членство в СтАР! Претендуй все
годы студенчества, потом профессионально докажи, тебя еще могут
не принять. Тебе государственный
диплом дадут, а представители стоматологической ассоциации на госэкзамене скажут: мы вас членом
ассоциации не принимаем, если
не умеете ничего.
В. В. Садовский. — Надо оживить. В. В. Садовский. — Мы только наОн пока не оживлен. У СтАР нет чинаем эту работу, у нас нет пока отресурсов оплачивать большое коли- ветственного лица за это управление,
чество профессионалов. У нас есть пока мне приходится его курировать,
один юрист на шесть часов рабоче- но мы все в одной команде, у нас
го дня. В США с American Dental хорошее правление, у нас нет оппозиAssociation (ADA) на временной или ции сегодня. Мы считаем, что ее быть
постоянной основе сотрудничают не должно. Мы готовы услышать
10 тысяч юристов. И еще один тезис, любую оппозицию, но пока никто
который вы не задали, но я хочу до- не обращался.
нести это нашим профессиональным
обществам — о перспективах вашей
жизнедеятельности, издательства. — В связи с этим еще вопрос по поОткуда вы возьмете деньги? Когда воду интереса участия в СтАР для
будут развиваться услуги, когда бу- обычного врача-стоматолога.
дет развиваться индустрия, появятся
ваши рекламодатели, подписчики В. В. Садовский. — Рядовой врач
и так далее. В форме бумажной, инте- должен осознать эту необходимость.
рактивной и так далее, но это борьба Это придет автоматически, когда
за потребительскую корзину в обще- будет желание участвовать в написастве. Неважно, откуда революция — нии собственной судьбы. Ошибочно
сверху или снизу, я просто приведу считать нашей целью доступ к диристатистику. В Соединенных Штатах жерскому пульту. К сожалению, мы
Америки три года назад в стоматоло- будем махать палочкой по чужим — Как будет работать система
гии в легальном секторе было оказано нотам. Задача СтАР — получить «знака одобрения» СтАР?
услуг на 60,4 млрд долларов. В Рос- право быть композиторами музыки.
сийской Федерации легально чуть И тогда количество дирижерских В. В. Садовский. — Система «знака
более миллиарда долларов, а с уче- палочек будет равно количеству одобрения» СтАР работает пока
том подозреваемого серого оборота тех, кто согласен с музыкой. Если по старому положению, оно было
примерно в пределах 2 млрд. На- каждый из нас будет это понимать, утверждено на совете. Его впраселение наше отличается в два раза, тогда мы будем активно участвовать ве изменить только совет, но оно
а разница отличается в 30! То есть и в общественной жизни, и в иници- несовершенно. Например, обратилу нас имеется потенциал увеличения ативах. И стоматологи везде в мире ся в СтАР производитель Colgate
в 15 раз. Это означает, что мы должны являют собой клан, который очень о возможности одобрить 18 новых
положить стоматологическую услугу гармонично существует с государ- продуктов. Но если мы их одобрим
в потребительскую корзину насе- ством. Я присутствовал на финан- в апреле, им это становится не инления, как положили парикмахеры, совом комитете, когда был членом тересно, им нужно получить одобререстораторы, продавцы автомобилей, правления ERO — сидят 15 врачей, ние с 1 января. Бюрократически мы
шиномонтажных работ, без которых каждый из которых обычный врач, не можем подвергнуть продукт эксуже никто не может обойтись. Но мы член этой палаты. Им выпала лоте- пертизе и документации и выдать
можем получить это только в обмен рея по компьютеру через два месяца знак сегодня. Поэтому мы будем
на профессионализм каждого обла- такого-то числа быть частью фи- пересматривать положение, скорее
дателя лицензии. Население только нансового комитета. Они приехали всего, это будет в компетенции правтогда нам поверит. Пока не будет все, как часы, никто их не заставлял. ления, либо какого-то уполномоченнаших стандартов качества, пока мы Они провели день, проверили бюро- ного совета. Что касается главных
не перестроим систему первичного кратические процедуры, проверили, целей — это, безусловно, эксперобразования, а на это требуются годы, какие законы в Германии были вы- тиза именно изделий для стоматомы никогда не добьемся своего сча- пущены, где ассоциация проспа- логического профессионального
ла участие, где есть какие-то под- применения. Здесь поле непаханое,
стья под солнцем.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
7
образование, вопросы, связанные
потому что, например, компания Х — Затрагивалась тема испольвыводит на рынок продукт под на- зования части государственных
с контролем качества лечения, дисзванием Трифторед, средство для функций СтАРом, есть ли для
трибьюцией новых технологий, инглубокого фторирования эмали оте- этого какие-то юридические предновационные подходы и так далее.
чественного производства. А у меня посылки?
Всем этим должны заниматься мы.
есть монография на тему глубоИ все ассоциации, имеющие болького фторирования от 2005 года. В. В. Садовский. — Да. Есть поста- шой опыт в десятки лет в Европе,
И я спрашиваю: «Из чего состоит новление № 907 за подписью пре- Америке, Канаде, Австралии, — они
продукт?» — «Состоит из гидрок- мьер-министра Медведева от 10 сен- все этим занимаются. По сути, мы
сиапатита и меди». — «А медь-то тября. Оно предполагает критерии должны стать общественным митут причем?» — «Ну, вы же писа- для того, чтобы претендовать на по- нистерством стоматологии. У него
ли в своей монографии». — «Так лучение части государственных должно быть всего две доктрины:
я про фторирование дентина пи- функций. К ним относится наша первая — содержание этого «мисал». — «А мы в эмаль ввели». — ассоциация. Напоминаю, что мы яв- нистерства» за счет собственных
«А зубы у кого будут завтра жел- ляемся ассоциацией общественных взносов, второе — демократический
тые?» — «Ну, нам же Минздрав дал объединений. И требование государ- централизм, т. е. выбор руководства
документ!» ТУ называется. Если ства, пункт 2 Б этого постановления из своих собственных рядов. Если
ты отечественный производитель, говорит о том, что в ассоциации мы этого добьемся, мы станем тау тебя нет регистрационного удосто- или союзы общественных объедине- ким «министерством». И тогда нам
верения, ты подаешь документ, заяв- ний должно входить не менее 25 % любое государство только спасибо
ляешь, что у тебя есть технические общественных объединений страны. скажет, что мы есть.
условия, тебе автоматически вы- У нас состоит больше 80 %, то есть
дают бланк. Представляете? А нор- 68 из 86. И также в ней физичемальная технология или изделие ски должно состоять не менее 50 % — «Общественное министерство».
годами проходит круги ада через профессионалов одной специаль- Прецеденты в других странах
Росздравнадзор. Поэтому вопрос ности в масштабах страны. Когда имеют место быть?
«знака одобрения» должен ставить- Валентина Николаевна по моему
ся так: через какое-то количество заданию ходила на заседание к Ро- В. В. Садовский. — В поголовном
лет, может быть 10, может быть шалю, там задавался вопрос об ан- количестве стран с традициями. Это
20, на рынке не должно быть пре- кете, документарном носительстве, просто называется по-другому. Они
паратов, не одобренных СтАР. Как доказательстве того, что физическое называются ассоциации, или кас ADA в Америке. У них есть FDA лицо у вас состоит. Теперь каждый меры, или палаты, в зависимости
(Food and Drug Administration), это врач, дающий сведения в свою ре- от языка. Но они, по сути, все общеих государственный потребнадзор, гиональную ассоциацию, должен ственные министерства. Это есть
но он выдает разрешение, только с ней заключить договор о том, что в Польше, в странах Центральной
если есть одобрение ADA. Это пер- эти данные персонифицированы, Европы — Чехии, Словакии, Венспектива XXI века.
потом передать этот список нам, грии. Они пошли по пути Гермаи мы должны опять, с точки зрения нии, Франции. Вы знаете, в основе
этики и закона, гарантировать, что любой ассоциации лежит система
— Часто задается вопрос: как это
мы это не вынесем на публичное постдиплома. То есть образование
будет функционировать, как дейобозрение. И тогда мы можем пре- на всю жизнь. Возьмите США —
ствовать сейчас?
тендовать. На какие функции мы членский взнос очень маленький,
сегодня согласны? Функции, свя- в разных штатах от 200 до 600 долВ. В. Садовский. — Мы сдела- занные с условиями работы, с тре- ларов в год. Но постдипломное обли очень маленькую цену на знак бованиями к навыкам и знаниям разование в ADA единое. Если ты ее
одобрения, на процедуру. Если это и с оценкой работы. То есть мы член, его стоимость в год 4 600 долот пяти продуктов и более, всего не хотим претендовать на вещи, ларов, если не член — 8 200 доллав расчете получается около семи связанные с зарплатой, вещи, свя- ров. На что идут эти деньги? Это
тысяч рублей. Это ничтожная сумма. занные с требованием к мягкому дает абонемент на право посещения
И будем приглашать всех обладате- инвентарю, эргономикой в широком любых курсов на бесплатной основе
лей товарной группы претендовать смысле, вентиляцией. Это не наша под флагом ADA. Если вы поедена этот знак. Создадим простой компетенция. Государство на уровне те в Европу, в Германию, вы увимеханизм, а в апреле за него про- охраны труда решает все эти во- дите — немецкие врачи в субботу
голосуем. Минимальная бюрокра- просы. А вот аккредитация вузов, не отдыхают, они каждую субботу
тия. Но потребительское качество стоматологических факультетов, их учатся. И непрерывность этого обдолжно лечь в основу, не физика в первую очередь клинических баз, разования дает профессионализм.
и химия, а чтобы врачи признали это да. Государственная приемка Мне довелось быть председателем
эффективность.
знаний и навыков, постдипломное оргкомитета европейского конгрес8
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
e-mail: medalfavit@mail.ru
са, который проходил в Стамбуле.
Вечер, пятница. Турки, как и мы,
очевидно, не против поехать с родственниками на дачу, пожарить
шашлыки, но тут сидят как вкопанные. Полседьмого вечера, полный
зал. Я спрашиваю, почему никто
не уходит домой? Мне отвечают, что
не еще включен сканер. Оказалось,
что ассоциация засчитывает постдипломные часы по бейджу, просканировав его. Включили лазерный
сканер, условно, в 7 часов вечера,
и толпа побежала. А иначе бы три
дня насмарку. Да, это революция
сверху. Но она работает.
— Еще вопрос по поводу постдипломного образования. Очень многие врачи интересуются, где и как
пройти переподготовку. Будет ли
какой-то ресурс, объединяющий
информацию о том, как, где, какие
документы собирать и так далее?
условно и так далее, но торговать
документами государственного образца у нас будет стыдно, и мы будем
способствовать обращению в правоохранительные органы. В ближайшее время будут проходить вторые
и третьи слушания по законам образования Российской Федерации,
где с нашей стороны идет серьезный лоббизм, в том числе по возможности допуска накопительной
системы. Необходимо прекращение
действия коррупционного постдиплома через инструмент накопления.
Есть и недостатки у международной
системы, потому что врач может
набрать искомые часы на любимую
тему и вообще не заниматься обновлением знаний по очень важным
разделам, как, например, обезболивание и неотложная помощь, современная фармакотерапия, правовые
вопросы. Поэтому где-то нужно искать симбиоз.
В. В. Садовский. — Вице-прези- — СтАР как-то взаимодействует
дент СтАР нового правления про- со Всемирной ассоциацией стофессор Трунин из Самарского госу- матологов? И планируется ли
дарственного университета и член в России, в Москве, допустим, проправления профессор Алимовский ведение всемирного конгресса?
из Красноярского государственного
медицинского университета являют- В. В. Садовский. — Вопрос очень
ся ответственными за образование актуальный. Сегодня как раз член
в новом правлении СтАР. Они сей- профильной комиссии, главный
час разрабатывают модель, в том стоматолог Минздрава Янушевич
числе этического кодекса членов в Цюрихе проводит переговоры,
этой секции и всех прочих класси- в том числе по нашей просьбе,
фикаторов, где можно пройти какие- с президентом FDI Орландо Монто циклы и так далее. И я вам хочу тейро Да Сильва в отношении будусказать, что недавно мы приоста- щего конгресса FDI в Москве. Мы
новили активность одного товари- примерно 19–20 апреля в Кислоща. В одном субъекте Федерации водске принимаем большую делебыло за год выдано 400 с лишним гацию FDI во главе с президентом
сертификатов двумя московскими еще раз, это уже будет третий раз
кафедрами в Сибири. Ни один врач за 12 месяцев. Он был в апреле, заиз этих 400 не выезжал в Москву, тем в ноябре, и теперь будет в апрени один преподаватель из Москвы ле в Кисловодске, где мы будем
не приезжал в сибирский город. широко обсуждать этот вопрос.
Это вопрос этики, который должен Сегодня, чтобы провести конгресс
решаться очень жестко. И случаи, FDI, нужно попасть в систему рейособенно с экспортом сертифика- тингообразования FDI. Мы попали
тов на территории чужих субъектов, на 2015 год вместе с Чили и Таидолжны решаться так: если ты при- ландом. Но мы должны обладать
езжаешь на чужую территорию, будь ресурсом в размере более миллиона
любезен все 144 часа отсидеть, как долларов для того, чтобы окупить
того требует государство на сегод- риски проведения конгресса. Наши
няшний день. Или набери их как-то врачи, к сожалению, не платят взноe-mail: medalfavit@mail.ru
сы. И мы добились в свое время, когда я был членом правления ERO FDI,
того, что в Стокгольме, например,
на 12 конгрессах шел синхронный
перевод на русский язык. 15 тысяч
евро нам нужно было заплатить. Мы
ничего не платили в обмен на то,
что хотя бы 60 человек зарегистрируются. Мы натянули 60 человек
со всего СНГ, где 40 из 60 были
грузины, 7 из России, а 15 — украинцы. Поэтому в Стамбуле в этом
году — а мы формируем делегацию
с 21 августа по 1 сентября — у нас
будет не то, что перевод на русский
язык, я уже с Орландо Монтейро Да
Сильва договорился, но и будет возможность проведения симпозиума
по российской науке на конгрессе
FDI. А в апреле мы обсудим, поддержит ли нас государство в этом
финансировании в 2015 году или
не поддержит. Что мешает провести
конгресс в 2015 году? Мы готовы
административно, мы готовы к общественной линии, но мы не готовы
финансово. А решение нужно принять в 2013, за два года. У кого есть
миллион долларов? Добро пожаловать, мы вас вознесем на пьедестал.
Работа с FDI очень важна. Почему? Сегодня ВОЗ, бывшая Всемирная организация здравоохранения,
уже не просто ВОЗ, а представляет
из себя аббревиатуру WHPA (World
Health Professions Alliance), куда
входят наряду с ВОЗ, FDI, ВМА —
Всемирная медицинская ассоциация, Всемирная фармацевтическая
ассоциация и Всемирный совет медицинских сестер. И уже она решает стратегические задачи планеты.
Мы хотим с помощью FDI вывести
кариес из раздела инфекционных
болезней. Если мы выведем кариес
из инфекционных болезней, мы начнем относиться к общей медицине
автоматически. А пока мы, по сути,
занимаемся отчасти эпидемиологией,
потому что в свое время кариес был
признан пандемией. А это, на самом деле, хроническое заболевание,
которое влияет на соматическое состояние здоровья.
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
9
Сообщество деканов
стоматологических факультетов вузов России.
Заседание профильной комиссии
по специальности «стоматология».
Совещание деканов стоматологических
факультетов вузов России — 2013
А. В. Митронин, проф., декан стоматологического факультета,
зав. кафедрой терапевтической стоматологии и эндодонтии факультета последипломного
образования (ФПДО) 1, член учебно-методической комиссии по стоматологическим
дисциплинам Учебно-методического объединения
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А. И. Евдокимова» (МГМСУ) Минздрава России, г. Москва
1
14 февраля 2013 года на базе МГМСУ состоялось заседание профильной комиссии
экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России по специальности
«стоматология» с участием проректоров по послевузовскому и дополнительному
образованию, деканов стоматологических факультетов и заведующих кафедрами
стоматологического профиля образовательных учреждений Минздрава России, деканов
медицинских (стоматологических) факультетов государственных университетов
Минобрнауки России в соответствии с рекомендательным письмом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 № 16–3/10/2–3615.
В
Форум открывает и выступает с докладом
В. А. Егоров, Департамент образования и развития кадровых ресурсов Минздрава России.
10
работе стоматологического форума академического и профессионального сообществ приняли
участие 287 специалистов из всех
регионов России: 56 деканов и заместителей деканов стоматологических факультетов вузов России; 124
заведующих кафедрами и проректоров по учебной работе; 107 главных
специалистов по стоматологии, в том
числе 49 по детской стоматологии.
Самое представительное заседание
деканов и главных специалистов
по профилю из всех ранее прохо-
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
дивших. В президиуме высокого собрания руководители Департамента
образования и развития кадровых
ресурсов Министерства здравоохранения В. А. Егоров, С. П. Сергеев;
ведущие специалисты в области стоматологии и медицинского образования России: главный внештатный
специалист Минздрава — главный
специалист-стоматолог, председатель учебно-методического совета УМО по специальности 060201
«стоматология», председатель профильной комиссии, ректор МГМСУ,
e-mail: medalfavit@mail.ru
заслуженный врач Российской Феде- к определению уровня квалификации
рации, профессор О. О. Янушевич; и набора компетенций медицинских
профессор А. А. Свистунов, заме- и фармацевтических специалистов,
ститель председателя УМО по меди- необходимых для занятия. Основа:
цинскому и фармацевтическому об- Федеральный закон РФ от 21.11.2011
разованию вузов России, проректор № 323-ФЗ «Об основах охраны здопо учебной работе Первого МГМУ ровья граждан в РФ»; Федеральный
им. И. М. Сеченова; президент СтАР, закон РФ от 26.06.2011 № 144-ФЗ
директор НИИАМС В. В. Садов- «О внесении изменений в Закон РФ
ский; член-корр. РАМН, директор „Об образовании”» и Федеральный
ЦНИИС и ЧЛХ, профессор А. А. Ку- закон «О высшем и послевузовском
лаков; академик РАМН, профессор профессиональном образовании»;
В. К. Леонтьев; декан стоматологи- постановление Правительства РФ
ческого факультета МГМСУ, член от 02.09.2010 № 671 «О порядке форУМК по стоматологическим дисци- мирования государственного задания
плинам УМО, профессор А. В. Ми- в отношении федеральных государтронин; главный детский стомато- ственных учреждений и финансового
лог Минздрава России, профессор обеспечения выполнения государЛ. Н. Максимовская; заместитель ственного задания».
председателя профильной комиссии
«Стоматология», главный стоматолог
В. А. Егоров напомнил о том, что
ФМБА России, профессор В. Н. Оле- модернизация медицинского обрасова; главный стоматолог Департа- зования является основой подготовмента здравоохранения г. Москва, ки специалистов нового поколения
профессор И. М. Рабинович.
и о том, что утвержден порядок организации и проведения практической
Форум открыл В. А. Егоров, Ва- подготовки по основным образовадим Александрович в приветствен- тельным программам среднего, высном обращении и докладе «Государ- шего и послевузовского медицинского
ственная политика в сфере медицин- или фармацевтического образования
ского образования: новые законо- и дополнительным профессиональдательные и нормативно-правовые ным образовательным программам
основы» отметил головную роль (приказ Минздравсоцразвития РосМГМСУ в области стоматологии сии от 16 апреля 2012 года № 362н).
и важность проведения совещаний А также об обновленных програмдеканов стоматологических факуль- мах послевузовского 1–5-летнего обтетов совместно с главными специ- разования в ординатуре по разным
алистами по стоматологии. Обра- медицинским специальностям, протил внимание участников заседания граммам дополнительного професна общую цель — развивать высшее сионального образования с учетом
медицинское образование в соот- максимально гибких механизмов их
ветствии с лучшими европейскими реализации, включая внедрение комтенденциями, способствовать по- пьютерных систем обучения и обравышению качества подготовки вы- зовательных программ. О переходе
сококвалифицированных специали- к системе непрерывного медицинстов по специальности «стоматоло- ского образования (2013–2014 гг.).
гия». Вот только тезисы глубокого В образовательной деятельности
и обширного доклада: уменьшение важно использовать моделирование
дисбаланса в распределении меди- клинических ситуаций, симуляторы,
цинских кадров в трехуровневой тренажеры, компьютерные обучасистеме оказания медицинской по- ющие программы, дистанционные
мощи; совершенствование системы образовательные технологии. Допрактической подготовки медицин- кладчик сообщил о планируемом поских и фармацевтических работни- рядке допуска к профессиональной
ков; повышение престижа профес- деятельности.
сии; создание позитивного образа
медицинского и фармацевтического
Сопредседатель совещания проработника в общественном созна- фессор А. В Митронин объявил донии; формирование единых подходов клад главного внештатного специe-mail: medalfavit@mail.ru
Приветствие главного внештатного специалиста Минздрава России — главного
специалиста-стоматолога, председателя
учебно-методического совета УМО по специальности 060201 «стоматология», председателя профильной комиссии, ректора
МГМСУ, заслуженного врача Российской
Федерации, профессора О. О. Янушевича.
С докладом выступает профессор А. А. Свистунов, заместитель председателя УМО
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, проректор по учебной работе Первого МГМУ
им. И. М. Сеченова.
Выступает академик РАМН, профессор
В. К. Леонтьев.
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
11
Московский государственный медико-стоматологический университет
всегда поделится.
Участники форума.
алиста Минздрава РФ — главного
специалиста-стоматолога, председателя учебно-методического совета 060201 «стоматология», ректора
МГМСУ, профессора О. О. Янушевича «Перспективы развития стоматологического образования в России
в свете IX Всероссийского профессионального съезда стоматологов.
Порядок оказания медицинской
помощи взрослому и детскому населению при стоматологических заболеваниях».
Перед программным докладом
Олег Олегович вручил от имени высокого собрания благодарственное
письмо декану стоматологического
факультета (1993–2012 гг.) УГМА
профессору Ронь Г. И. за многолетнюю добросовестную работу
в сфере образования, науки, практики. (Станет доброй традицией
совещания деканов и ведущих специалистов отмечать кропотливый
труд деканов). Затем он представил
объёмный аналитический материал
о перспективах развития стоматологического образования на этапах додипломного, послевузовского профессионального образования, о путях повышения качества стоматологической помощи. Отмечено, что
качество подготовки специалиста
на додипломном уровне неразрывно
связано с послевузовским и имеет
существенное влияние на качество
12
оказания медицинской помощи населению. О необходимости широкого
использования в учебном процессе
активных и интерактивных форм
проведения занятий, направленных
на профессионально-практическую
подготовку обучающихся. Сделаны предложения по рациональному освоению студентами раздела
«Физическая культура». Важными
аспектами контроля компетенций
названы промежуточная аттестация
и итоговая государственная аттестация студентов и методы их проведения.
Вопро сы по формированию
федеральной концепции развития
стоматологической отрасли, науки
и образования; оказания медицинской помощи взрослому и детскому
населению при стоматологических
заболеваниях населению в соответствии с Федеральным законом
№ 323; проблемы целевой подготовки специалистов для отдаленных регионов и сельской местности, а также другие актуальные вопросы были
рассмотрены на заседаниях секций
профильной комиссии после перерыва. Профессор Янушевич предложил
аудитории рассмотреть в рабочем
порядке вопрос о перспективе проведения совещаний деканов стоматологических факультетов не только
в МГМСУ, но и на площадках вузов
в регионах, а опытом в этом вопросе
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
Затем с докладом «Компетентностно-ориентированный учебный
план. Реализация условий обеспечения качества подготовки специалиста» выступил заместитель председателя УМО по медицинскому
и фармацевтическому образованию
вузов России, профессор А. А. Свистунову, который, приветствуя
участников профильной комиссии
экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России
по специальности «стоматология»
и деканов стоматологических факультетов вузов России, остановился
на Болонских принципах, являющихся основой для проектирования
основных образовательных программ ФГОС ВПО, при разработке которых должен использоваться
комплексный подход, учитывающий
«настроенность» на квалификацию,
отвечающую потребностям российского рынка труда; гибкость образовательных траекторий; разработку
системы признания академических
достижений (зачетных единиц, кредитов), отражающей квалификации,
приобретаемые студентами в ходе
обучения. Андрей Алексеевич акцентировал внимание на виды оценочных средств (тесты и компьютерные тестирующие программы;
контрольные вопросы и типовые
задания для практических занятий,
лабораторных и контрольных работ,
коллоквиумов, зачетов и экзаменов;
примерная тематика курсовых и дипломных работ, проектов, рефератов,
эссе). Отмечены вопросы об учебнометодическом и информационном
обеспечении образовательного процесса при реализации ООП ВПО;
кадровом обеспечении реализации
ООП ВПО; основные материально-технические условия для реализации образовательного процесса
в вузе в соответствии с ООП ВПО.
Интересно представлена целевая
образовательная триада проектирования основных образовательных
программ: компетенции как результат образования; образовательные
технологии как способ их формиe-mail: medalfavit@mail.ru
рования; оценочные средства как
инструмент доказательства достижения заявленных результатов образования.
Прошло активное обсуждение
докладов. В прениях выступили ведущие специалисты: академик РАМН,
профессор В. К. Леонтьев; президент
СтАР, директор НИИАМС В. В. Садовский; член- корр. РАМН, директор
ЦНИИС и ЧЛХ, профессор А. А. Кулаков; главный детский стоматолог
Минздрава, профессор Л. Н. Максимовская; заместитель председателя
профильной комиссии «стоматология», главный стоматолог ФМБА
России, профессор В. Н. Олесова.
Ораторы остановились на существующих проблемах развития и сделали
предложения по их разрешению.
Завершая пленарное заседание,
профессор А. В. Митронин известил
участников собрания о новой инициативе МГМСУ — созданию книги
по истории и современности стоматологического образования и науки
в Российской Федерации на основе
очерков ученых стоматологических
факультетов всех медицинских вузов
страны и ведущих научных учреждений в области стоматологии. Слово
для подробного пояснения вопроса
предоставлено заведующему кафедрой истории медицины, профессору
К. А. Пашкову. Определены сроки
подачи материала в соответствии
с данной концепцией.
на соответствие требованиям ФГОС».
Этот аналитический материал экспертная группа МГМСУ готовила
по заданию Департамента образования и кадровых ресурсов Минздрава,
УМО к семинару по вопросам организации образовательного процесса
в условиях внедрения федеральных
государственных образовательных
стандартов высшего профессионального образования и федеральных государственных требований
по программам послевузовского профессионального образования «Реализация ФГОС ВПО и ФГТ: основные
принципы и образовательные технологии» для проректоров по учебной
работе и руководителей учебно-методических подразделений образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального
образования Минздрава России, проходившему в ноябре в Первом МГМУ
им. И. М. Сеченова.
Среди основных параметров изучения учебных планов с учётом
утверждённого ФГОС «стоматология»: нормативный срок, общая трудоемкость освоения ООП (в зачетных
единицах) за учебные годы и соответствующая квалификация, содержание
циклов дисциплин и разделов, наличие в учебном цикле базовой и вариативной части в соотношении, допустимом ФГОС. Деление дисциплин
на модули (разделы) представлено
в стандарте тремя дисциплинами:
«стоматология», «ЧЛТ», «детская
стоматология». Объем аудиторной
учебной нагрузки, промежуточная
аттестация по базовым дисциплинам
совпадает с требованиями ФГОС.
Объем каникулярного времени
в учебном году, количество производственных практик, их названия, вид
контроля одинаковы во всех вузах.
В целом они соответствуют ФГОС.
Вместе с тем отмечены проблемные
места в освоении учебных планов.
Доведена информация о собрании
межрегиональной общественной
организации «Совет ректоров медицинских и фармацевтических вузов
России», где в п. 1.1 его решения обозначено: привести рабочие программы, реализуемые в вузах, в полное
соответствие с требованиями ФГОС
с учётом опыта МГМСУ и использованием матриц компетенций, отражающих междисциплинарные связи
с формируемыми ими компетенциями. Деканы, заведующие кафедрами
факультетов вузов поделились опытом полутора лет работы по учебным
планам ФГОС и отметили возможную
их коррекцию по семестрам, не нарушая стандарт и стремясь к более
последовательному размещению дисциплин и модулей и, соответственно,
увеличению мобильности студента.
Затем выступила председатель
УМК по стоматологическим дисциплинам УМО, директор СЦ ВОЗ
по стоматологическому образованию,
На совещании деканов, проректоров по учебной работе, зав. кафедрами профессор А. В. Митронин представил аудитории вновь избранных
деканов факультетов вузов, поблагодарив предыдущих за проделанную
работу в академическом сообществе.
Поздравлены стоматологические факультеты вузов в честь их юбилейных
дат. Обращено внимание участников
на раздаточный материал от МГМСУ
участникам форума.
В соответствии с повесткой дня
профессор А. В. Митронин выступил
с презентацией и представил доклад
«Анализ учебных планов по специальности 060201 «стоматология»
e-mail: medalfavit@mail.ru
Главные стоматологи, заведующие кафедрами, деканы из регионов России.
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
13
С докладом выступает председатель УМК
по стоматологическим дисциплинам УМО,
профессор МГМСУ Э. М. Кузьмина.
профессор МГМСУ Э. М. Кузьмина,
которая выступила с содержательным докладом «Об основной образовательной программе подготовки
врача-стоматолога в рамках ФГОС
высшего профессионального образования по специальности 060201
«стоматология». Обращено внимание
на реализацию компетентностного
подхода при составлении ООП в соответствие с ФГОС, и детально рассмотрены вопросы по организации
учебного процесса на факультетах
по выполнению требований нового
стандарта. Отражены виды профессиональной деятельности. Информировано о созданной в МГМСУ книге
«Стоматологические дисциплины.
Основная образовательная программа
подготовки врача-стоматолога», которую уже имеют большинство деканов.
Затем профе ссоры А. В. Митронин и Э. М. Кузьмина ответили
на вопросы, прошло обсуждение докладов, одобрение представленных
материалов, сделаны предложения
по решению задач, возникающих
в учебном процессе. В обсуждении
участвовали профессоры: С. В. Поройский, Л. Н. Тупикова, А. И. Ярёменко, О. И. Ефанов, А. В. Митронин, Э. М. Кузьмина, А. И. Чудинов,
А. В. Цимбалистов и др.
С докладом выступает заведующий кафедрой госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, заслуженный деятель науки
РФ, профессор И. Ю. Лебеденко.
Выступает Маргарита Кобахидзе, представитель компании Procter & Gamble.
14
Далее по повестке дня заведующий кафедрой госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, заслуженный деятель науки Российской
Федерации, профессор И. Ю. Лебеденко детально представил объективный доклад «Итоги V Всероссийской
студенческой стоматологической
олимпиады 2012 года», сопровождающийся иллюстрациями эпизодов
профессиональных соревнований команд. Игорь Юльевич, поблагодарив
стоматологические факультеты вузов
России за направленные команды студентов в декабре 2012 года, рассказал
о традициях олимпиадного движения, дружбе участников олимпиады,
победах в номинациях, культурной
программе для них и новых проектах. Участники совещания деканов
выразили признательность за организацию и проведение очередной
олимпиады, приуроченной ко дню
рождения члена-корреспондента
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
Академии медицинских наук СССР
Героя Социалистического Труда,
профессора Александра Ивановича
Евдокимова, чье имя в этом году присвоено МГМСУ за душевное внимание к студентам, которые вернулись
в вузы вдохновлённые, довольные
и радостные.
Затем А. В. Митронин сообщил
аудитории, что на конгрессах Европейской организации стоматологического образования (ADEE) предоставляется время для выступления членам молодёжной стоматологической
организации EDSA. В России создана
секция СтАР «Студенты-стоматологи
и молодые врачи» (ССМВ), молодым стоматологам есть что сказать,
потому об официальной программе
форума впервые прозвучал доклад
«О формировании молодежной секции СтАР «Студенты-стоматологи
и молодые врачи», который представили: Д. Тимофеев, председатель
секции СтАР ССМВ, врач-стоматолог
и Т. Воровченко, заместитель председателя секции, врач-стоматолог.
Дмитрий и Татьяна рассказали о целях, задачах и структуре организации, её работе: профессиональной,
общественной, научной деятельности студентов-стоматологов и молодых врачей; развитии национальных
и международных программ обмена
для студентов; участии в волонтерских программах, предлагаемых партнерами секции и ВОЗ.
Председатель совещания предоставил слово для выступления Маргарите Кобахидзе, которая в презентации отметила, что Исследовательский институт BAM & Oral-B уже
не первый год принимает участие
в заседании профильной комиссии
и совещании деканов стоматологических факультетов вузов России.
Основная задача — поддержка стоматологического сообщества: участие
в программах, направленных на совершенствование стоматологической
специальности.
С 11 по 13 февраля 2013 года
в выставочном комплексе «КрокусЭкспо» прошёл X Всероссийский
научно-практический форум «Образование, наука и практика в стоматоe-mail: medalfavit@mail.ru
Заседание профильной комиссии ведёт
главный внештатный специалист-стоматолог
Минздрава, профессор О. О. Янушевич.
логии» и проведены 14 симпозиумов
по единой тематике «Стоматология
и социально-значимые заболевания».
Вместе с тем 4–15 февраля 2013 г.
в МГМСУ успешно и качественно
проведён цикл повышения квалификации преподавателей для 36 заведующих кафедрами терапевтической
стоматологии стоматологических
факультетов вузов страны.
Состоялось подведение итогов совещания, на котором академическое
и профессиональное сообщество выразило благодарность Министерству
здравоохранения и МГМСУ за организацию и проведение таких форумов,
которые способствуют успешному
развитию стоматологии и укрепляют
межвузовское отраслевое содружество. Участники также выразили надежду на продолжение проведения,
ставших уже традиционными, форумов по стоматологическому образованию. После подведения итогов работы
форума ректор МГМСУ, заслуженный
врач РФ, профессор О. О. Янушевич
и профессор А. В. Митронин поблагодарили всех участников заседания
за плодотворную работу.
Члены профильной комиссии.
Заседание профильной комиссии по детской стоматологии ведёт главный детский стоматолог Минздрава, профессор
Л. Н. Максимовская.
Сообщество деканов стоматологических
факультетов вузов РФ.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
15
Терапевтическая стоматология.
Повышение квалификации заведующих кафедрами
вузов России в МГМСУ
4–15 февраля 2013 года в МГМСУ им. А. И. Евдокимова Министерства здравоохранения
Российской Федерации успешно и качественно проведён цикл повышения квалификации
преподавателей для 36-ти заведующих кафедрами терапевтической стоматологии
стоматологических факультетов вузов России.
Н
а открытии цикла повышения квалификации преподавателей с приветственными обращениями и информированием о программе работы выступили: декан стоматологического факультета МГМСУ, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии и эндодонтии, доктор медицинских
наук, профессор А. В. Митронин; декан ФПО, заведующая
кафедрой иностранных языков, профессор Л. Ю. Берзегова; заведующий кафедрой госпитальной терапевтической
стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии (базовая кафедра проводимого цикла повышения
квалификации профессоров), заслуженный врач Российской
Федерации, доктор медицинских наук, профессор Е. А. Волков; заведующая учебной частью кафедры факультетской
терапевтической стоматологии, доцент Т. Д. Чиркова.
В расписании, подготовленном профессорским составом головного вуза по стоматологическому образованию,
широкий, и актуальный круг вопросов для приобретения
общекультурных и профессиональных компетенций.
4–9 февраля: педагогическая наука начала третьего
тысячелетия; взаимодействие педагогики и психологии
в решении образовательных задач. Ознакомление с УМК
по ФГОС ВПО «стоматология» по темам (модулям дисциплины «стоматология» ФГОС): пропедевтика, профилактика и коммунальная стоматология, кариесология и заболевание твердых тканей зубов, эндодонтия,
пародонтология, геронтостоматология и заболевания
слизистой оболочки рта, клиническая стоматология.
Уважаемые профессора прошли цикл обучения на десяти радушно принимающих кафедрах баз КДЦ, ЦС и ЧЛХ
МГМСУ по вышеуказанным темам и дополнительно выслушали 14 лекций, которые сопровождались плодотворной дискуссией. Дружественная атмосфера общего дела повышения
качества образования учащихся вузов России и подготовки
специалиста врача-стоматолога весьма актуальна среди
профессионального терапевтического сообщества и профессорам других вузов было чем поделиться в этой области.
В расписании выделено время и на самостоятельную работу.
Продолжение цикла обучения это трехдневный стоматологический форум «Дентал-Ревю». С 11 по 13 февраля
2013 года в выставочном комплексе «Крокус-Экспо» прошёл X Всероссийский научно-практический форум «Образование, наука и практика в стоматологии» и проведены 14
симпозиумов по единой тематике «Стоматология и социально
значимые заболевания», в которых активно участвовали заведующие кафедрами. Завершением программы расписания
цикла повышения квалификации преподавателей 14 февраля
16
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
2013 года стало заседание профильной комиссии экспертного
совета в сфере здравоохранения Минздрава России по специальности «стоматология» с участием проректоров по послевузовскому и дополнительному образованию, деканов
стоматологических факультетов и заведующих кафедрами
стоматологического профиля образовательных учреждений
Минздрава, деканов медицинских (стоматологических)
факультетов государственных университетов Минобрнауки
России (письмо Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 09.11.2012 № 16–3/10/2–3615) на базе ГБОУ
ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России.
На заседании обсуждены: порядок оказания медицинской
помощи взрослому и детскому населению при стоматологических заболеваниях; вопрос целевой подготовки специалистов
для отдаленных регионов и сельской местности; перспективы
развития стоматологического образования в России в свете IX
Всероссийского профессионального съезда стоматологов;
основная образовательная программа подготовки врача-стоматолога (профильные дисциплины) в рамках ФГОС высшего
профессионального образования по специальности 060201
«стоматология»; итоги V Всероссийской студенческой стоматологической олимпиады 2012 года; формирование молодежной секции СтАР «Студенты-стоматологи и молодые врачи».
Все участники проведённого цикла получили удостоверение о краткосрочном повышении квалификации (72
часа) и сертификаты участника заседания профильной
комиссии экспертного совета в сфере здравоохранения
Минздрава России по специальности «стоматология»
и деканов стоматологических факультетов вузов России.
Ежедневно в завершении проведения круглого стола профессоры — коллеги из других вузов РФ сердечно благодарили руководство МГМСУ, факультетов (стоматологического
и ФПО), заведующих кафедрами и учебными частями за неформальный подход к проведению цикла, новизну и творчество на занятиях и лекциях, за конференции и возможность
участия в ежегодном актуальном заседании профильной
комиссии по специальности «стоматология», а также деканов
стоматологических факультетов вузов России.
И вам спасибо, дорогие коллеги, за крепкую дружбу
и взаимное сотрудничество!
Декан стоматологического факультета МГМСУ
им. А. И. Евдокимова, профессор А. В. Митронин
e-mail: medalfavit@mail.ru
e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
17
Хирургическое лечение пациентов с частичной
вторичной адентией и атрофией альвеолярного
отростка верхней челюсти с применением
эндоскопических технологий
А. А. Никитин, д. м. н., проф.
М. А. Амхадова, д. м. н.
А. М. Сипкин, к. м. н.
Е. О. Кекух
Отделение челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского» (МОНИКИ), г. Москва
Surgical treatment of patients with partial adentia and atrophy of the alveolar process of maxilla using
the of endoscopic techniques
A. A. Nikitin, M. A. Amhadova, A. M. Sipkin, E. O. Kekuh
М. А. Амхадова
Резюме
В связи с тем, что классическая методика синуслифтинга является достаточно травматичной, требуется
разработка новых малоинвазивных и менее травматичных способов проведения синуслифтинга. Большую перспективность в этом плане представляют эндоскопические технологии. В отделении челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского разработан новый способ эндоскопического синуслифтинга, отличающийся малой инвазивностью и травматичностью, минимальной кровопотерей, сохранением
микроциркуляции полости рта, достаточным уровнем
обзора операционного поля и который также может
быть применен у пациентов, перенесших в анамнезе
синусотомию. Проведенный анализ результатов хирургического лечения пациентов убедительно доказал
эффективность разработанного способа.
Summary
Traumatism of classical sinus lift requires the development of new, minimally invasive and less traumatic
way of sinus lift. Great promise in this regard are endoscopic techniques. In the Maxillo-facial Surgery
Department of MONIKI n. a. M. F. Vladimirskiy a new
method of endoscopic sinus lift developed, characterized by low invasive and traumatic, minimal blood loss,
preservation of the microcirculation of the mouth, a
sufficient level of review the operative field, and which
can also be used in patients who have had a sinusotomy history. The analysis of results of surgical treatment
of patients convincingly proved the effectiveness of
the developed method.
Key words: atrophy of the maxilla, endoscopic sinus lift,
mucociliary transport.
Ключевые слова: атрофия верхней челюсти, эндоскопический синуслифтинг, мукоцилиарный транспорт.
Н
есмотря на значительное развитие в последние годы дентальной имплантации, вопрос адекватной реабилитации стоматологического больного со значительной
атрофией челюстей все еще остается актуальным [3]. Особенно остро
данная проблема возникает в дистальных отделах верхней челюсти
в связи с близким расположением
дна верхнечелюстного синуса.
Разработанная в 1974 году Hilt
Tatum оригинальная методика поднятия дна верхнечелюстного синуса
является классическим вариантом
операции, однако постепенный переход стоматологии от обширных
травматичных вмешательств к физиологичным и щадящим методам делает актуальным совершенствование
18
и создание новых методов синуслифтинга, малоинвазивных и учитывающих физиологические особенности
верхнечелюстных синусов.
В современной дентальной имплантологии актуальным является расширение границ показаний к внутрикостной
имплантации, совершенствование хирургических методов для возможности
проведения операции у большего числа
пациентов. Имеющиеся в анамнезе
пациентов оперативные вмешательства
на верхнечелюстном синусе по поводу
различных рино- или одонтогенных
заболеваний создают определенные
технические сложности при проведении классического синуслифтинга
в связи с образованием рубцовой ткани
в области созданного ранее перфорационного окна. Это требует разработки
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
специальной методики проведения синуслифтинга у пациентов, перенесших
различные хирургические вмешательства на верхнечелюстной пазухе.
Важная роль в предупреждении
развития патологических процессов
в околоносовых пазухах принадлежит их мукоцилиарной транспортной
системе. При воспалительном процессе или при механической травме
слизистой оболочки мерцательный
эпителий претерпевает существенные
изменения [4]. Во время операции
синуслифтинг в любом её варианте
непосредственно затрагивается слизистая оболочка верхнечелюстного
синуса. Однако количество публикаций, посвященных изучению реакции
ее в ответ на подобные хирургические
вмешательства, весьма ограничено.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Материалы и методы
В отделении челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ за 2009–
2012 годы было проведено обследование и хирургическое лечение 20
пациентов с диагнозом «частичная
вторичная адентия, атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти»,
желающих получить дальнейшее
ортопедическое лечение с помощью
несъемных конструкций на дентальных зубных имплантатах. Из них
девяти пациентам ранее была проведена эндоскопическая гайморотомия доступом через переднюю
стенку верхнечелюстного синуса,
четырем больным — гайморотомия
традиционным способом по поводу
различных заболеваний рино- или
одонтогеной этиологии. Данные
пациенты составили I подгруппу.
Во II подгруппу вошли семь пациентов, у которых ранее вмешательство
на верхнечелюстном синусе не проводилось.
Все пациенты были прооперированы по разработанному нами
«Способу лечения больных с частичной вторичной адентией и атрофией
альвеолярного отростка верхней
челюсти» (патент РФ № 2453285
от 24.02.2011). Ход операции: под
местной анестезией производили вертикальный разрез подвижной слизистой оболочки до линии
прикрепленной десны в проекции
переднего края верхнечелюстного синуса. С помощью распаторов
тоннельно отслаивали надкостницу и слизистую оболочку, вводили
канюлю с наконечником для создания операционного поля и жестким эндоскопом диаметром 4 мм
с углом обзора 70 °. Под контролем
эндоскопа и увеличением на экране
монитора у пациентов II подгруппы
пьезотомом или физиодиспенсером
производили наложение перфорационного отверстия (d ≤ 5 мм). У пациентов I подгруппы на этом этапе
мобилизовывали рубцовую ткань
в области уже имеющегося перфорационного отверстия. Далее слизистую оболочку синуса отделяли
от дна и стенок в области будущей
имплантации, вводили биокомпозиционный материал, рану ушивали
атравматиком. В послеоперационe-mail: medalfavit@mail.ru
ном периоде пациентам проводили
антибактериальную, противовоспалительную терапию, туалет линии швов. Снятие швов проводили
на седьмые сутки после операции.
Клинический пример. Больная Н.
1972 года рождения поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ с диагнозом «частичная вторичная адентия в области 14,
15, 16 зубов, атрофия альвеолярного
отростка в данной области». В анамнезе у пациентки шесть месяцев
назад эндоскопическая синусотомия
доступом через переднюю стенку по поводу мукоцелле правого
верхнечелюстного синуса, лазерная
деструкция гипертрофированных
нижних носовых раковин. Повторная госпитализация для проведения
костной аугментации в области дна
оперированного синуса. Выполнено
клинико-лабораторное обследование, противопоказаний к операции
не выявлено. По данным компьютерной томографии, высота костной
ткани в области будущей имплантации составляет 4 мм (рис. 1).
Больная прооперирована по описанному выше способу. Через имеющееся перфорационное отверстие
в передней стенке верхнечелюстного синуса после предварительной
сепарации его слизистой оболочки
в образованную полость шприцом
введен гранулирированный костный препарат Easy Graft. Полость
изолирована мембраной Bio-Oss.
Швы на надкостницу и слизистую —
Vicril 4.0. Назначена антибактериальная, противовоспалительная
терапия, сосудосуживающие препараты в форме спрея и ротовые
ванночки раствором ОКИ. Рекомендован «охраняющий» режим,
исключающий сморкание, надувание щек и т. п. Послеоперационных
осложнений не было.
Через шесть месяцев была выполнена контрольная компьютерная томография, по данным которой высота костной ткани в области
проведенной операции составляет
14 мм (рис. 2). Проведена операция
дентальной имплантации в области
14 и 16 зубов с последующим ортопедическим лечением несъемной
конструкцией.
Рисунок 1. Компьютерная томография больной в предоперационном периоде.
Рисунок 2. Контрольная компьютерная томография через шесть месяцев.
Результаты проведенного
лечения
Для оценки эффективности и безопасности проведенного хирургического лечения разработанным
способом всем 20 пациентам проводилось пред- и послеоперационное
клинико-инструментальное и рентгенологическое обследование, а также эндоскопическое исследование
полости носа и измерение скорости
мукоцилиарного транспорта.
Субъективная оценка качества
жизни по выраженности симптомов
заболевания проводилась самим пациентом (послеоперационная боль,
затруднение носового дыхания, выделения из носа, отек в подглазничной
области, боли в проекции синуса)
по шкале от 0 до 2 баллов: отсутствие
жалоб — 0 баллов, незначительные
проявления признака — 1 балл, постоянно выраженный симптом — 2
балла. Сравнивались результаты ответов пациентов в предоперационном
периоде, на первые и седьмые сутки
после операции, а также в отдаленном послеоперационном периоде.
Учитывалась как сумма баллов (от 0
до 10), отражающая общее состояние
пациента, так и оценка каждого симптома в отдельности (рис. 3).
До начала лечения сумма баллов
варьировала от 0 до 3, средний балл
для всей группы больных составлял
0,55 ± 0,92 балла. На первые сутки после операции превалирующей
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
19
Рисунок 3. Субъективная оценка пациентами качества жизни.
жалобой (90 %) были боли в послеоперационной области, оцениваемые в большинстве своем на 1 балл.
Умеренное затруднение носового
дыхания отмечали три (15 %) пациента, незначительное — 12 (60 %).
Субъективная оценка общего состояние варьировала от 0 до 8 баллов
(средний балл 2,45 ± 1,98). На седьмые сутки после операции состояние
пациентов субъективно значительно
улучшилось: средний балл составлял
0,15 ± 0,47. При оценке жалоб спустя
шесть месяцев после проведенной
операции синуслифтинг ухудшения результатов отмечено не было
(средний балл в группе был равен
0,05 ± 0,21).
Данные субъективной оценки пациентов были подтверждены рентгенологическим контролем и эндоскопическим осмотром полости
носа. Эндоскопически оценивалась
окраска, внешний вид слизистой
оболочки полости носа, особенно
в области естественного соустья
верхнечелюстного синуса, состо-
яние нижней и средней носовых
раковин, ширина среднего носового
хода. Для анализа результатов учитывались такие симптомы, как отек
и гиперемия слизистой оболочки
полости носа (в том числе носовых
раковин) с оперированной стороны,
а также наличие и характер отделяемого из полости носа. 14 (70 %)
из 20 пациентов поступали в клинику с нормальной архитектоникой
полости носа. В первые сутки после
операции эндоскопическая картина
в 75 % случаев соответствовала явлениям воспаления слизистой оболочки полости носа (отек, гиперемия слизистой, у двух пациентов незначительные серозные выделения
в области естественного соустья).
На седьмые сутки у 18 (90 %) пациентов состояние слизистой оболочки
полностью нормализовалось (у двух
больных сохранялись небольшие явления гиперемии в среднем носовом
ходу). В отдаленном послеоперационном периоде у одного пациента
отмечали отек нижней носовой ра-
ковины; в остальных случаях ухудшения эндоскопической картины
не отмечалось.
При анализе рентгенограмм оценивали состояние верхнечелюстных
пазух, особенно слизистой оболочки, ее толщины. Наиболее частым
рентгенологическим симптомом
являлось снижение пневматизации
пазухи в нижних её отделах, определявшееся до операции у пяти
человек. Послеоперационный период характеризовался умеренным
локальным утолщением слизистой
оболочки на рентгенограммах в области дна синуса у большинства прооперированных пациентов. В трех
случаях отмечалось равномерное
пристеночное затемнение синуса,
совпадающее с клиническими проявлениями серозного синусита. Через
шесть месяцев наблюдалось полное
восстановление пневматизации синусов (табл. 1).
Для регистрации плотностных
характеристик новообразованной
костной ткани в виде цифровых дан-
Таблица 1
Динамика изменения состояния верхнечелюстных пазух в результате проведенного хирургического лечения
Рентгенологическая картина
Симптомы
Сроки
До операции
После операции
1-е сутки
7-е сутки
Через 6 месяцев
20
Эндоскопический осмотр
Затемнение верхнечелюстного синуса
В области дна
Пристеночное
Тотальное
Отек и гиперемия слизистой
оболочки полости носа
Наличие выделений
из полости носа
5
0
0
6
0
14
2
0
1
0
0
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
15
2
2
0
1
0
e-mail: medalfavit@mail.ru
ных через шесть месяцев после проведенного синуслифтинга в плане
подготовки к последующей дентальной имплантации проводился денситометрический анализ в области
проведенной операции. В подавляющем большинстве плотность соответствовала 300–500 ед. Н (единиц
по шкале Haunsfield) — 85 % случаев;
более 500 ед. Н — 15 % случаев.
Для оценки функции слизистой
оболочки и мукоцилиарного транспорта применяли «сахариновый тест».
Этот метод исследования считается
достаточно достоверным, поскольку
существует довольно четкая корреляция между сахариновым временем
и скоростью МЦТ, измеряемой при
помощи радиоактивных маркеров,
а также радиофлюоресцентным методом. В норме у взрослых и у детей
сахариновое время составляет 10–15
минут. У всех 20 пациентов исходные
показатели времени «сахаринового
теста» находились в пределах границ
нормы. После проведенного хирургического лечения наблюдалась отрицательная динамика результатов «сахаринового теста», характеризующая
существенное угнетение функции
мерцательного эпителия, связанное
с непосредственным воздействием
на слизистую оболочку пазухи в процессе операции. Указанные результаты достигали наибольших значений
в первые сутки после операции и существенно снижались к седьмым
суткам, оставаясь при этом все же
немного выше средних показателей.
Контрольные исследования на стороне полости носа, противоположной
стороне операции, в эти же сроки выявили нормальные показатели теста.
Таблица 2
Изменение времени «сахаринового теста» в различные сроки от момента операции
Сроки
С оперируемой стороны
Здоровая сторона (контроль)
До операции
14,7 = 3 мин.
---
1-е сутки
20,36 = 3 ,64 мин.
13,54 ± 1,87 мин.
7-е сутки
15,41 ± 1 ,65 мин.
13,48 ± 1,75 мин.
Через 6 месяцев
13,01 ± l,65 мин.
---
В отдаленном послеоперационном
периоде отмечалась полная нормализация показателей «сахаринового
теста» (табл. 2).
Выводы
Новый способ эндоскопического
синуслифтинга сочетает в себе основные преимущества эндоскопических
вмешательств на верхнечелюстном
синусе, такие как малая инвазивность
и травматичность, минимальная кровопотеря, сохранение микроциркуляции полости рта, достаточный уровень обзора операционного поля.
Разработанный способ также
с успехом может быть применен
в группе пациентов с частичной вторичной адентией и атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти,
перенесших в анамнезе синусотомию.
Анализ результатов клинических,
рентгенологических и эндоскопических методов обследования пациентов, прооперированных по разработанному нами способу, убедительно
доказал его эффективность.
Операция синуслифтинг вызывает угнетение функции слизистой
оболочки верхнечелюстного синуса
в виде увеличения времени мукоцилиарного транспорта, что при усло-
вии отсутствия осложнений и нормального функционирования естественного соустья вполне обратимо
и в отдаленном послеоперационном
периоде не выявляется у пациентов.
Список литературы
1. Агафонов А. А. Сравнительная оценка
методов классической и эндоскопической синусотомии: Автореф. дис. … канд.
мед.наук. — М., 2006.
2. Апостолиди К. Г. Сравнительная оценка
эффективности методов эндоскопической микрохирургии и классических
методов ринохирургии при заболеваниях
полости носа и околоносовых пазух: Автореф. дис. … докт. мед. наук — М.,1999.
3. Иванов С. Ю. с соавт. Стоматологическая
имплантология. — М.: Издательский дом
«ГЭОТАР-МЕД». — 2004.
4. Рихельманн Г., Лопатин А. С. Мукоцилиарный транспорт: экспериментальная
и клиническая оценка // Российская
ринология — 1994. — № 4. — с.32–47.
5. Anavi Y., Allon D. M., Avishai G., Calderon S. Complications of maxillary sinus
augmentations in a selective series of patients. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. — 2008. — Vol.106, № 1 —
P.34–38.
6. Barone A., Santini S., Sbordone L., Crespi R.,
Covani U. A clinical study of the outcomes
and complications associated with maxillary
sinus augmentation // European journal of
implant prosthodontics, 2006, 2: Р.99–106.
Международная стоматологическая выставка
в Кельне IDS 2013 ставит очередной рекорд
по масштабу и посещаемости
Павильоны выставки IDS 2013 разместились на территории
в 150 тысяч кв. м, ее участниками стали 2 058 компаний
из 56 стран. Выставку посетили около 125 тысяч человек
из 149 стран, что на шесть процентов больше по сравнению с прошлым годом. Первым днем выставки был день
профессионалов в сфере стоматологии: так называемый
«день сделок», предоставляющий возможности переговоров
о продажах. Участниками являлись производители; импор-
e-mail: medalfavit@mail.ru
теры; представители сферы услуг; организации и институты,
сфера деятельности которых — медицинское оборудование
и техника для стоматологии.
Продукция демонстрировалась в следующих категориях:
стоматологическая практика; стоматологическая лаборатория; гигиена; услуги; информация и коммуникации.
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
21
Междисциплинарный подход
к изучению репаративного остеогенеза
при остеоинтеграции дентальных имплантатов
В. В. Лабис, к. м. н., докторант кафедры 1
Э. А. Базикян, д. м. н., научный консультант, зав. кафедрой 1
И. Г. Козлов, д. м. н., научный консультант, проректор по научной работе
и инновационному развитию 2
Кафедра пропедевтической стоматологии Московского государственного медикостоматологического университета им. А. И. Евдокимова (МГМСУ), г. Москва
2
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, г. Москва
1
Interdisciplinary approach in dental implants’ osseointegration study
V. V. Labis, E. A. Bazikyan, I. G. Kozlov
Резюме
Продолжение научного поиска в иммунологии необходимо для более углубленного понимания механизма репаративного остеогенеза, учитывая параметры врожденного и адаптивного иммунитета,
которые могут стать важными индивидуальными маркерами динамики остеоинтеграции и дезинтеграции дентальных имплантатов.
При проведении оперативного вмешательства в полости рта под
воздействием бактериальных, а также посттравматических продуктов деградации тканей происходит активация как TLR, так и NLR.
Наша гипотеза состоит в том, что оксиды металлов, в частности,
TiO2, попадающие в условия острого воспаления, образуют конъюгаты с белками плазмы, меняя их конформацию (фибронектин, витронектин). В условиях воспаления белок с измененной конформацией в качестве NaMePAMP-комплекса может являться лигандом,
участвующим в презентации (наночастицы металла — белок с измененной конформацией) TLR-рецепторам, активируя тем самым
NLR. При взаимодействии PAMP, DAMP и комплексов TiO2–белок с измененной конформацией с поверхностными и внутриклеточными
TLR возникает активация сигнальных путей, приводящих к синтезу
транскрипционных факторов, основным из которых является NFkb. Результатом является синтез провоспалительных и противовоспалительных цитокинов за счет активации соответствующих генов
в ядрах клеток. По нашему мнению, в процессе остеоинтеграции
титана заложено образование адаптивного иммунного ответа
по типу Th-17, что может быть связано с острым повреждением как
эпителиальной, так и костной ткани. Предположительно, усиление
синтеза IL-10 может говорить о формировании местной иммуносупрессии и переключении синтеза субпопуляций Т-лимфоцитов с Th17 на T-reg в процессе механизма репаративного остеогенеза.
Summary
In order to understand the mechanism of reparative osteogenesis
better it is important to use advances in immunology, particularly
from the analysis of the innate and adaptive immune responses, which
might provide important insight on individual markers of disintegration
and osseoinegration of dental implants. During oral surgery and under
the influence of bacterial as well as post-traumatic tissue degradation
products, the activation of both TLR, and NLR occur. We hypothesis that
the metal oxides, including TiO2, under the conditions of acute inflammation, form conjugates with plasma proteins, changing their conformation (fibronectin, vitronectin). In the inflammatory conditions, a protein with an altered conformation such as NaMePAMP-complex, could
become a ligand involved in the presentation (metal nanoparticles —
a protein with an altered conformation) to TLR-receptors, thus activating
NLR. During interaction of PAMP, DAMP and TiO2-protein complexes
with an altered conformation of the surface and intracellular TLR, there
is activation of signaling pathways leading to the synthesis of transcription factors, the main one of which is the NF-kb. The result is a synthesis
of proinflammatory and anti-inflammatory cytokines by activation of
the corresponding genes in the nuclei of cells. In our opinion, in the process of osseointegration of titanium incorporated formation of adaptive
immune responses by type of Th-17, which may be associated with
acute injury of epithelial and bone tissues. Presumably, increased synthesis of IL-10 can speak of the formation of local immunosuppression
and switching synthesis subpopulations of T-lymphocytes from Th-17
to T-reg in the process of reparative osteogenesis.
Key words: osseointegration, dental implants, immunity, nanoparticles.
Ключевые слова: остеоинтеграция, дентальные имплантаты, иммунитет, наночастицы.
Ф
ундаментальные открытия, касающиеся врожденного иммунитета, а именно TLR- (Toll-подобных)
и NLR- (Nod-подобных) рецепторов
заставляют задуматься об отсутствии
такого понятия, как «биоинертность
титана», тем самым давая возможность рассматривать аспекты дентальной имплантации в новом ключе.
Данное предположение требует проведения дополнительных междисциплинарных исследований, направленных
на изучение молекулярно-генетиче-
22
ских параметров процесса остеоинтеграции дентальных имплантатов, изготовленных на основе сплава титана
(Thurn K. T., 2011). Продолжение научного поиска в иммунологии необходимо для более углубленного понимания
механизма репаративного остеогенеза,
учитывая параметры врожденного
и адаптивного иммунитета, которые
могут стать важными индивидуальными маркерами динамики остеоинтеграции и дезинтеграции дентальных
имплантатов (Omar O. M., 2011).
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
Парадигма о ретракции кровяного
сгустка, как механизма остеогенеза,
несмотря на развитие фундаментальной иммунологии, оставалась неизменной с момента открытия Бранемарком в 1965 году явления остеоинтеграции титана. «Биоинертность» титана
явилась основой для интерпретации
самого процесса остеоинтеграции,
связанного с невосприимчивостью
организмом человека этого металла,
что в свою очередь обеспечивалось
путем осаждения белков на поверхe-mail: medalfavit@mail.ru
ности имплантата и позволяло выстраивать костный матрикс, образуя
впоследствии полноценную костную
структуру вокруг имплантата. Наличие окисной пленки, появляющейся
при контакте с кислородом, оберегало
металл от процессов коррозии, тем
самым не вызывая отторжения, и позволяло находиться в кости инородному материалу. Механизм образования
и резорбции костной ткани при остеоинтеграции дентальных имплантатов
сегодня рассматривается как генетически-опосредованный, без учета главенствующей роли иммунологической
составляющей, без которой была бы
невозможна реализация генетической
клеточной программы. Данный факт
стал основанием к пересмотру выводов, сделанных в результате ранее
проведенных экспериментальных исследований. Была доказана биоинертность титана, как материала, не вступающего во взаимодействие с иммунной
системой организма, а следовательно,
являющегося ареактивным гаптеном.
Основной целью будущих междисциплинарных исследований может стать
изучение роли макрофагов костной
ткани, являющихся основоположниками иммунореактивности и принимающих активное участие в механизме
врожденного, а следовательно, и адаптивного иммунного ответа.
За последние 20 лет достигнуты
впечатляющие успехи в изучении роли
TLR-рецепторов, играющие главенствующую роль во взаимодействии клеток
врожденного и адаптивного иммунитета, что позволило совершенно поновому взглянуть на природу иммунных
процессов, происходящих в организме
человека (Хорева М. В., 2012). При проведении оперативного вмешательства
в полости рта под воздействием бактериальных, а также посттравматических
продуктов деградации тканей происходит активация как TLR, так и NLR рецепторов (Pajarinen J., 2010; Yazdi A. S.,
2010; Malik A. F., 2011; Hirsiger S., 2012).
TLR (Toll-like receptors), толл-подобные
рецепторы эволюционно консервативные и очень древние молекулярные
структуры. Больше всего TLRs различных типов экспреcсируют миелоидные клетки. Прежде всего моноциты
и макрофаги. Однако в той или иной
степени эти рецепторы присутствуют
и на (или в) других клетках, включая
лимфоидные. Необходимо отметить,
что данные рецепторы расположены
как на поверхности клеток, так и внутри клеточных эндолизосом, что определяет их функцию. На сегодняшний
день известны не все лиганды TLRs.
Агонистом TLR4 является липополисахарид (ЛПС) грамотрицательных
бактерий (Poltorak A. N., 1999, Ярилин А. А., 2010). TLR2 может гетеродимеризироваться с TLR1 или TLR6
и распознавать пептидогликан, липопептид и липопротеины (Takeuchi O.,
1999; Sato S., 2002). TLR3 распознает
двухцепочечную молекулу РНК (dsRNA). TLR5 участвует в распознавании флагелина. TLR7 и TLR8 могут
идентифицировать имиквимод и одноцепочечные молекулы РНК. TLR9 различает бактериальную и вирусную CPG
(C — цитидин, P — фосфорная группа,
G — гуанидин) олигонуклеотиды и пигмент малярии хемозин. Лиганд рецептора TLR10 неизвестен, было показано,
что TLR10 может вступать во взаимодействия с TLR1 и TLR2 (Hassan U.,
2005). Таким образом, у человека идентифицировано десять Toll-подобных
рецепторов. Благодаря взаимодействию
данных рецепторов с PAMP (Pathogen
associated molecular pattern) или «патоген-ассоциированными молекулярными паттернами», а также DAMP
или «молекулами сигналов опасности»
возникают конформационные изменения внеклеточной части рецептора,
передающиеся на внутриклеточный
домен TIR. В передаче активиционного сигнала от TIR-домена к TLRs
участвует несколько адапторных белков
(MyD88, TIRAP, TRIF, TRAM, SARM),
активирующих два основных сигнальных пути: MyD88-зависимый и TRIF-
зависимый. MYD88-зависимый путь
участвует в передаче сигнала от всех
TLRs, кроме TLR3, который использует
TRIF-зависимый путь. Передача сигнала от TLR4 происходит с участием
обоих сигнальных путей и надо отметить, что он расположен как на клеточной мембране макрофага, так и внутри
него на эндосоме (Janeway C. A., 1997;
Medzhitov R., 2001).
Открытие инфламмосомы — белкового кластера, расположенного
в цитоплазме иммунокомпетентных
клеток, участвующего в процессинге
про-IL-1β в IL-1β, и синтезе IL-1α,
обозначило ключевое место формирования иммунного ответа, как
результат активации NLR. Известно, что при взаимодействии PAMP
с TLRs сигнал о патогене передается на инфламмосому, что приводит
к активации каспазы-1. IL-1β и IL18 основные цитокины синтезируемые в результате активации данного
фермента. Синергизм в работе IL-18
и IL-23, может приводить к развитию
Th-17 из-за усиления синтеза IL-17
(Lamkanfi M., 2011).
Выделяют четыре типа инфламмасом: NLRP1 (NLR, содержащую
один пирин-домен, NALP1), NLRP3
(NLR, содержащую три пирин-домена,
NALP3), NLRC4 (NLR, содержащую
каспаз-рекрутируемый домен-4, IPAF)
и AIM2 (отсутствующий в меланоме)
(Guarda G., 2010; Schroder K., 2010).
Первые работы по взаимодействию микрочастиц TiO2 с легочной
тканью относят к 80-м годам прошлого века, что было связано с ухудшением уже имевшегося фиброза легочной
ткани или липополисахарид-индуцированного воспаления. Размер частиц
играл значительную роль в поддержании воспалительной реакции в легких. Лишь в ноябре 2010 года появилась публикация, в которой было
показано, что микрочастицы титана
вызывают воспаление по NLRP3зависимому пути через активацию
IL-1β (Yazdi A. S., 2010).
Список аббревиатур
TLR — Toll-подобные рецепторы (Toll-like receptors).
NLR — Nod-подобные рецепторы (Nod-like receptors).
NaMe PAMP-комплекс наночастиц металла — белок плазмы крови с измененной конформацией (NanoMetal Pathogen-associated Molecular Pattern).
PAMP — патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (Pathogen-associated Molecular Pattern).
DAMP — молекулы сигналов опасности (Danger-assosiated Molecular Patterns).
МСК — мультипотентные мезенхимальные стромальные стволовые клетки.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
23
Способность титана образовывать
стабильные наночастицы в воде при
комнатной температуре с помощью
жидкофазной преципитации была
показана в работе Chen L. и Rahme
K в 2012 году. Полученные частицы
(их размер, кристаллическая структура, взаимоотношения с лигандами)
были идентифицированы с помощью
комбинирования методов рентгеновской дифракции и трансмиссионного
электронного микроскопа, ультрафиолетовой спектроскопии и фотолюминисценции. Было показано, что
начало синтеза наночастиц наступает
через час контакта с водой комнатной
температуры, к двум часам достигает
своего пика и к четырем часам завершается (Chen L., Rahme K., 2012).
Наша гипотеза состоит в том, что
оксиды металлов, в частности, наночастицы TiO2, попадающие в условия
острого воспаления, образуют конъюгаты с белками плазмы, меняя их
конформацию (фибронектин, витронектин). В условиях воспаления белок
с измененной конформацией в качестве
NaMePAMP-комплекса может являться
лигандом, участвующим в презентации (наночастицы металла — белок
с измененной конформацией) TLRрецепторам, активируя тем самым NLR
(Лабис В. В., 2012). При взаимодействии PAMP, DAMP и NaMePAMP с поверхностными и внутриклеточными
TLR возникает активация сигнальных
путей, приводящих к синтезу транскрипционных факторов, основным
из которых является NF-kb. Результатом
является синтез провоспалительных
и противовоспалительных цитокинов
за счет апрегуляции соответствующих
генов в ядрах клеток. По нашему мнению, в процессе остеоинтеграции титана заложено образование адаптивного
иммунного ответа по типу Th-17, что
может быть связано с острым повреждением как эпителиальной, так и костной
ткани. Учитывая цикличность работы
врожденного и адаптивного иммунного
ответа, через систему межклеточных
рецепторных взаимодействий иммунокомпетентных клеток при снижении
антигенной нагрузки может увеличиваться синтез IL-10. Предположительно,
усиление синтеза данного цитокина
может говорить о формировании местной иммуносупрессии и переключении
24
синтеза субпопуляций Т-лимфоцитов
с Th-17 на T-reg (Capurso N. A., 2010).
Oбразование T-reg лимфоцитов, синтезирующих TGF-β, ассоциировано c
привлечением из кровеносных сосудов
мультипотентных мезенхимальных
стромальных стволовых клеток (МСК).
Известно, что МСК обладают иммуносупрессивной активностью, продуцируя TGF-β. Таким образом, изучая
молекулярно-генетические параметры
врожденного и адаптивного иммунитета в процессе остеоинтеграции дентальных имплантатов, изготовленных
на основе сплава TiO2, мы сможем дать
обоснование значимости иммунной
системы как основного регуляторного звена репаративного остеогенеза
(Ogata M., 2013). Предположительно,
при остеоинтеграции дентального имплантата увеличение в крови клеток
CD4 + CD25 + Foxp3 будет указывать на наличие иммунореактивности со стороны процессов репарации
костной ткани. Положительный исход
операции дентальной имплантации
может быть обеспечен окончательным
формированием адаптивного иммунного ответа в виде T-reg лимфоцитов
(Lu L. F., 2009). Результатом развития
толерантности может являться взаимодействие клеток иммунной системы
с МСК, что ведет за собой активацию
пролиферативной функции и обеспечение репарации поврежденных тканей,
исходя из ее видоспецифичности и генетической клеточной памяти. Срыв
толерантности иммунной системы при
проведении второго хирургического
этапа дентальной имплантации может
быть связан с началом возникновения
периимплантита, то есть формирования
очага хронического воспаления, связанного с повторным индуцированием
клеток иммунной системы агонистами
TLR, например, липополисахаридом
бактериальной стенки бактерий, персистирующих в полости рта. Считаем
обоснованной перспективу разработки
и использования в качестве агонистов
направленной тканевой регенерации
рекомбинантных форм цитокинов, участвующих в остеоинтеграции дентальных имплантатов, с целью оптимизации клеточной терапии, инициируя тем
самым физиологическую репарацию
костной ткани при лечении периимплантитов.
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
Список литературы
1. Базикян Э. А., Лабис В. В. Прошлое и будущее в понимании механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов // Медицина
катастроф. — 2012. — № 2, С. 57–61.
2. Базикян Э. А., Лабис В. В. Иммунореактивность и остеоинтеграция дентальных имплантатов // Медицина катастроф. — 2012. —
№ 3, С. 29–32.
3. Лабис В. В. Новый взгляд на биоинертность дентальных имплантатов // Медицинская иммунология. — 2011. — Том 13. — № 4–5, С. 484–485.
4. Лабис В. В., Базикян Э. А., Козлов И. Г. Роль
PAMPS, DAMPS и RAMPS в механизме остеоинтеграции дентальных имплантатов // Медицинский Академический Журнал. Приложение, Санкт-Петербург. — 2012. — С.391–392.
5. Хорева М. В., Ковальчук Л. В., Никонова А. С. Распознающие рецепторы врожденного иммунитета (NLR, RLR и CLR) // Журнал
микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 2011. — № 1, С.93–100.
6. Capurso N. A., et al. Development of a
nanoparticulate formulation of retinoic acid
that suppresses Th17 cells and upregulates
regulatory Tcells // Self Nonself, USA. — 2010
Oct. — 1 (4):335–340.
7. Chen L., Rahme K., Holmes J. D., et al. Non-solvolytic synthesis of aqueous soluble TiO2
nanoparticles and real-time dynamic measurements of the nanoparticle formation //
Nanoscale Res Lett. Department of Chemical
Engineering and Biotechnology, University of
Cambridge. UK. 2012 Jun 7; 7 (1):297.
8. Hirsiger S., et al. Danger signals activating the
immune response after trauma // Mediators
Inflamm., Switzerland. —2012. — 2012:315941.
9. Kawai T., Akira S. TLR signaling. // Cell Death
Differ. —2006. — 13, 816–825.
10. Lamkanfi M. Emerging inflammasome effector
mechanisms. // Nature reviews. Immunology. —
2011. — № 11. — P. 213–220.
11. Lu L. F., Rudensky A., Molecular orchestration
of differentiation and function of regulatory
T cells // Genes Dev., USA. —2009 Jun 1. —23
(11):1270–82.
12. Malik A. F., et al. Inflammasome components
Asc and caspase-1 mediate biomaterial-induced inflammation and foreign body response // Proc Natl Acad Sci U S A. — 2011 Dec
13. — 108 (50):20095–100.
13. Ogata M., et al. Plasmacytoid dendritic cells
have a cytokine-producing capacity to enhance ICOS ligand-mediated IL-10 production during T-cell priming // Int. Immunol., Japan. —2013 Mar. — 25 (3):171–82.
14. Omar O. M., et al. The correlation between
gene expression of proinflammatory markers
and bone formation during osseointegration
with titanium implants // Biomaterials., Sweden. —2011 Jan. — 32 (2):374–86.
15. Pajarinen J., et al. Titanium particles modulate
expression of Toll-like receptor proteins // J
Biomed Mater Res A., Finland. — 2010 Mar 15. —
92 (4):1528–37.
16. Schroder K., Tschopp J. The inflammasomes.
// Cell — 2010. — № 140, P. 821–832, March 19.
17. Thurn K. T., et al. Endocytosis of Titanium Dioxide
Nanoparticles in Prostate Cancer PC-3M cells //
Nanomedicine, USA. — 2011 Apr. — 7 (2):123–30.
18. Yazdi A. S., et al. Nanoparticles activate the NLR
pyrin domain containing 3 (Nlrp3) inflammasome
and cause pulmonary inflammation through release of IL-1a and IL-1β / Proc. Natl. Acad. Sci. U
S A. — 2010. — Nov 9; 107 (45):19449–54.
19. Lamkanfi M. Emerging inflammasome effector mechanisms. // Nature reviews. Immunology. — 2011. — № 11. — P. 213–220.
вместо (Kawai., 2006).
e-mail: medalfavit@mail.ru
e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
25
Применение композитного
материала КоллапАн в костной хирургии
На эту тему 15 февраля 2013 года в Москве в международном бизнес-центре «Инфопространство»
состоялась Всероссийская научно-практическая конференция «Применение композитного материала
КоллапАн в костной хирургии». Организаторами выступили ФГУ «Центральный институт травматологии
и ортопедии им. Н. Н. Приорова» Росмедтехнологий (ЦИТО) и ГОУ ДПО «Российская медицинская
академия последипломного образования» (РМАПО). В роли генерального спонсора выступила
российская компания «Интермедапатит» (материал КоллапАн).
К
онференции и семинары, посвященные искусственным
биоматериалам, организуемые РМАПО и ЦИТО, уже
успели стать традицией и привлекают ведущих специалистов
в области травматологии и ортопедии, стоматологии, онкологии и других смежных областей из разных уголков России
и ближнего зарубежья.
Вот уже почти 20 лет искусственный композитный материал
КоллапАн успешно применяется в травматологии и ортопедии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, онкологии
и гнойной хирургии. Основными научными темами прошедшей конференции были особенности применения искусственных биоматериалов при лечении переломов, ложных суставов,
остеомиелитов; в костной патологии, а также при операциях
на позвоночнике и в дентальной имплантации.
Форум был посвящен особенностям применения искусственного биокомпозитного материала КоллапАн, разработанного московской фирмой «Интермедапатит».
Вот уже 18 лет КоллапАн успешно используется в клинической практике ЦИТО, ММА им. Сеченова и других клиник для
замещения костных дефектов и профилактики инфекционных
осложнений. Материал сертифицирован как в России, так
и в Европе. Большинство докладов было посвящено практическому использованию композиционного материала КоллапАн
в травматолого-ортопедической практике при лечении переломов, ложных суставов, в костной патологии, а также при операциях на позвоночнике. Рассматривались также особенности
методик использования КоллапАна в дентальной имплантации
и челюстно-лицевой хирургии. Обсуждались разнообразные
методы хирургического использования различных форм материала КоллапАн, результаты лечения, ошибки и осложнения.
Были представлены доклады, посвященные экспериментальному обоснованию применения нового вида КоллапАна,
содержащего нанодисперсное серебро (КоллапАн-С) в клинической практике.
Доклады на конференции представили профессор, д. м. н.
Берченко Г. Н.; профессор Очкуренко А. А.; д. м. н. Кесян О. Г.
(ЦИТО); д. м. н., профессор Проценко А. И. (кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ);
Кулешов А. О., д. м. н., профессор ЦИТО, член Ассоциации
хирургов-вертебрологов Новосибирского НИИ травматологии
и ортопедии и другие специалисты в области травматологии
и ортопедии.
26
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
Очкуренко А. А., кафедра
травматологии, ортопедии
и реабилитации ГОУ ДПО
«Российская медицинская
академия последипломного
образования».
Проценко А. И.
Кафедра травматологии,
ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ.
Кесян Г. А., зав. отделением
ортопедии взрослых ЦИТО
им. Н. Н. Приорова.
Колобовский Д. А. ЦИТО
им. Н. Н. Приорова.
Берченко Г. Н.,
ЦИТО им. Н. Н. Приорова.
Дзюба Г. Г.
ЦИТО им. Н. Н. Приорова.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Нечаева Ю. Н., директор
ООО «Интермедапатит».
С докладами по челюстно-лицевой хирургии и дентальной имплантации выступили академик ЕАЕН, профессор, д. м. н.
Путь В. А. и руководитель Центра дентальной имплантации к. м. н. Жусев А. И.
Доклады вызвали оживленную дискуссию среди врачей и специалистов. Подводя
итог конференции, профессор кафедры
травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА, д. м. н. Проценко Александр
Иванович поддержал мнение собравшихся о перспективности использования ис-
кусственных биоматериалов в сочетании
с традиционными методами лечения в травматологии и ортопедии.
Профессор Очкуренко Александр Алексеевич, руководитель организационнометодического отдела ЦИТО отметил, что
все доклады были интересны и высказал
пожелание о привлечении специалистов
смежных областей на следующие подобные
конференции.
Регенеративные технологии и роль
биокомпозиционных материалов
в челюстно-лицевой области
Предпротезная восстановительная хирургия, ангулярная имплантация
В. А. Путь, д. м. н., проф., научный руководитель ООО НЦ «ИнВосСтом», г. Москва; кафедра
ортопедической стоматологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»
Минздрава Российской Федерации, г. Казань
Д. А. Кумачков, челюстно-лицевой хирург, гл. врач Dental Studio, г. Южно-Сахалинск
Резюме
В настоящее время в стоматологической практике для восстановления функции и эстетики пациентов широко применяются
методы дентальной имплантации. Разработаны методики и принципы проведения подобных операций, клинические протоколы.
Неоспоримым преимуществом применения имплантатов является то, что пациент начинает пользоваться протезами сразу после
операции имплантации. В то же время существует ряд проблем,
главной из них является недостаток объёма костной ткани.
В данном исследовании рассматриваем применение одного
из наиболее универсальных синтетических биоматериалов.
Ключевые слова: восстановительная хирургия, имплантация, ресурс
собственной кости, биокомпозиционные материалы, КоллапАн.
Введение
Возможность фиксации имплантатов как на верхней, так и на нижней
челюстях зависит в первую очередь
от количества и качества кости в участке адентии. Этот двойной аспект —
качественный и количественный —
и является базой при хирургических
показаниях, и сам определяет ограничения в имплантологии. Качество
кости — один из важнейших факторов
прогноза в имплантологии. Количество кости в области адентии не всегда
благоприятствует достаточной фиксации имплантата и долговечности
конструкций на нем. Для решения поставленных задач применяются метоe-mail: medalfavit@mail.ru
Summary
Currently in dental practice methods of dental implants are used
for restore the function and aesthetics of patients. Techniques and
principles, clinical protocols are developed for such operations. The
undeniable advantage of implants is that the patient begins to use
prostheses after implant surgery. At the same time, a number of problems, chief among them is the lack of bone tissue.
This study shows the use one of the most versatile synthetic biomaterials.
Key words: reconstructive surgery, implantation, repair of bone, biocomposite materials, CollapAn.
ды предпротезной восстановительной
хирургии (Preprosthetic Reconstructive
Surgery) [1]. Также успешно применяется новое направление — ангулярная имплантация, как одна из новых
технологий в предпротезной восстановительной хирургии [2, 3]. С помощью имплантатов с угловым (12°
24° 36°) ортопедическим интерфейсом
и системы Zygomatic 55° реализуется возможность устанавливать имплантаты, минуя верхнечелюстной
синус и нижнечелюстной канал. Кроме
того, накоплен значительный опыт
в комплексном применении регенеративных радиоволновых технологий в челюстно-лицевой области. Это
определено в принципе биологической
обратной связи, заложенном в основе
технологии «Камертон здоровья» [4, 5].
Данная лечебно-диагностическая технология реализуется в методах информационной радиоволновой диагностики (ИРВД) и радиоволновой терапии
(ИВТ). Особенно это актуально при
использовании костно-пластических
материалов [6]. В настоящее время
в стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии используется свыше 40 различных коммерческих костно-пластических материалов. Наравне с аутокостью используются аллокость, синтетические препараты и ксеноматериалы.
В данном исследовании мы в первую
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
27
очередь рассматриваем применение
КоллапАна, причём в новой форме —
чипсы 1–2 мм (разработана и применяется с 2010 года, оригинальная
разработка ООО «Интермедапатит»)
как одного из наиболее универсальных
синтетических биоматериалов [7, 8].
Цель исследования
Оценить возможности и эффективность применения методов предпротезной восстановительной хирургии, регенеративных радиоволновых
технологий и биокомпозиционного
материала КоллапАн на этапах стоматологической реабилитации пациентов с использованием методов
костной пластики и имплантатов.
Материалы и методы
Материалом данного исследования
является обзор и сравнительная оценка эффективности и предсказуемости
с точки зрения полученного результата
представленных выше технологий. Следует учитывать, что акцент в данном
случае установлен на максимальное
использование ресурсов собственной
кости, а также фактор времени проводимого лечения. Следующим вопросом для обсуждения является аспект
активной реабилитации пациентов
в раннем послеоперационном периоде.
Использование малоинвазивной радиоэлектронной технологии, основанной
на физических методах воздействия
на прооперированную зону. В первую
очередь изучались остеоиндуктивные
свойства КоллапАна в сочетании с собственной костью и другими остеопластическими материалами.
Методы и технологии предпротезной восстановительной хирургии
(Preprosthetic Reconstructive Surgery)
включают в себя:
1. операцию удаления зуба (с целью
имплантации);
2. цистэктомию и резекцию верхушки корня зуба;
3. установление имплантатов с одновременной костной пластикой;
4. методы направленной тканевой
регенерации;
5. трансплантацию аутокостных
блоков;
6. различные методики синуслифтинга;
7. туннельную костную пластику
гребня альвеолярного отростка;
28
8. методики расщепления гребня
альвеолярного отростка, сэндвичтехнику;
9. 3D-реконструкцию челюстей
с применением титановых сеток
и костных блоков;
10.применение временных имплантатов;
11.компрессионно-дистракционный
остеогенез;
12.интрузию, экструзию, мезиальное
и дистальное перемещение зубов
с применением временных, ортодонтических миниимплантатов
и ортодонтических минипластин;
13.операции на мягких тканях, применяемые при имплантации
и костной пластике;
14.остеосинтез при травме лица и автополитравме;
15.интраоперационное протезирование при атрофии, онкологии
и политравме лица.
В течение шести лет в период
с 2006 по 2012 год в клинике проведено лечение и находились под
наблюдением свыше 2 тысяч пациентов. Возраст больных от 15 до 89 лет.
Основные проблемы в полости рта —
это атрофия костной ткани — более
80 %, больных — 19, 8 % — травма
челюстей и зубных рядов. И 0,2 %
пациентов после удаления новообразований в зубочелюстной области.
При подготовке больных проводили
и использовали следующий алгоритм:
1. клиническое обследование;
2. цифровую ортопантомографию;
3. радиовизиографию, как правило,
интраоперационно;
4. изготавливали и фиксировали
гипсовые модели челюстей в артикуляторе;
5. технологию Wax-up, восковую
моделировку будущей ситуации
и изготовление операционных
шаблонов; изготавливались провизорные ортопедические конструкции;
6. конусную и мультиспиральную
компьютерную томографию, обработанную в программе «Ассистент-имплант»; I–Cat, Planmeca;
7. клинико-лабораторные данные,
интерпретированные анестезиологом, имеющим опыт работы
в хирургической стоматологии,
или лечащим врачом.
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
Лечение осуществляли как с использованием местной анестезии, так
и под комбинированным обезболиванием, сбалансированной седацией
и местной анестезией, в нескольких случаях под эндотрахеальным
наркозом. Показанием к седации
является выраженная дентофобия
пациента, соматическая патология
в стадии компенсации и декомпенсации (проводилась дополнительная
подготовка), объём и длительность
проводимого вмешательства. Основание принятия решения о проведении седации является безопасность
и возможность ускорения хирургических протоколов [9].
В качестве материала для реконструкции использовали аутокость
из внутриротовых и внеротовых зон.
Дополнительно применяли биоматериалы Аллоплант, КоллапАн, Bio-Oss.
Во всех клинических ситуациях пользовалась технология PRF (фибриновый сгусток, обогащенный тромбоцитами), полученный при центрифугировании свежезабранной крови.
Применяли винты для фиксации блоков и сеток, дистракторы и титановые
сетки Trinon, KLS Martin, временные
имплантаты Transit P [10, 11].
В нашем исследовании применяются различные системы имплантатов.
С 2012 года мы используем ангулярные имплантаты. Термин «ангулярная имплантация» или «ангулярные
имплантаты» (Angulated Implants)
означает установку имплантатов под
определенным углом относительно
вертикальной оси (плоскости) альвеолярного отростка и вертикального
вектора функциональной нагрузки.
Расположение имплантата и угол
его наклона определяется наличием
костных тканей, обеспечивающих
установку и первичную стабильность
имплантата в обход верхнечелюстного синуса или нижнечелюстного
канала, исключая необходимость выполнения традиционных процедур
синуслифтинга или латерализации
n.mandibularis [12]. С устранением
необходимости дополнительных аугментационных процедур возможности
хирургии расширились, обеспечивая
более комфортные условия для пациента. При этом максимально обеспечивается немедленная функциональная
нагрузка временными ортопедическиe-mail: medalfavit@mail.ru
ми конструкциями [13]. Приоритетным является реабилитация верхней
челюсти с использованием имплантатов Zygomatic 55°, которые позволяют
реабилитировать пациентов не только
при выраженных степенях атрофии,
но и при политравме средней трети
лица, а также при резекциях челюстей
по поводу удаления новообразований. Данное направление существует
с 1989 года и активно развивается
во многих странах мира (Branemark
Institute в ЮАР, Бразилии, Чили) [14].
С 2010 Zygomatic 55° устанавливаются и в России (рис. 1). Однако опыт
применения данной технологии незначителен.
Также противопоказанием к использованию Zygomatic 55° и синуслифтига является наличие в синусах
инфицированных тканей (рис. 2, 3).
Метод информационной радиоволновой терапии применяется у пациентов при проведении предпротезной
восстановительной хирургии: операциях имплантации, синуслифтинга,
гайморотомии, пересадки костных
блоков, костной пластике гребней
альвеолярных отростков с помощью
титановых сеток, множественных
удалениях зубов, применении БоТП
(богатой тромбоцитами плазмы), лоскутных операциях при пародонтите,
воспалительных процессах челюстнолицевой области, реабилитационных
мероприятиях в послеоперационном
периоде [15]. Основой метода информационной радиоволновой терапии является воздействие на ткани и органы
с помощью аппарата «Камертон»®» —
шумового генератора излучения
в миллиметровом, инфракрасном и части видимого диапазонов волн сверхнизкой интенсивности. Воздействие
аппаратом «Камертон»® проводилось
на кожу лица непосредственно в зоне
оперативного вмешательства, а также
«на протяжении» нервного ствола,
сосудов и биологических активных
точек. Это повышает эффективность
метода. Наконечник излучателя аппарата располагается перпендикулярно над выбранной зоной в контакте
с кожей. Общая длительность одной
процедуры составляет 20–25 минут,
курс лечения рассчитывался на 10
дней. В остром периоде (1–4 сутки)
процедуры проводятся 5–6 раз в день,
в дальнейшем два раза в день [16].
e-mail: medalfavit@mail.ru
При проведении регенеративных
технологий в первую очередь изучались свойства КоллапАна в сочетании
с собственной костью и другими остеопластическими материалами. При
проведении пересадки костных блоков
КоллапАн применялся для уменьшения дисконгруэнтности донорской
зоны. Смесь аутокостной стружки 70 %
и 30 % КоллапАна (чипсы) размещалась в зоне фиксации костного блока.
Рекомендуется также при наличии тонкого биотипа десны во фронтальном
участке челюсти покрывать костный
блок материалами с выраженными
кондуктивными свойствами аллоплант,
лиопласт, био-осс и резорбируемыми
мембранами. КоллапАн всегда применяется при проведении синуслифтига
в сочетании с аутокостью и любыми
костно-пластическими материалами
в соотношении 1/3, КоллапАн-аутокость до 1/1 с биоматериалами. Следует обратить внимание на использование препарата КоллапАн С (также
новая разработка ООО «Интермедапатит»), который содержит коллоидное серебро, натуральный антисептик,
к которому не возникает устойчивых
штаммов. КоллапАн С пролонгированно выделяет коллоидное серебро,
которое имеет следующие свойства:
широкий антибактериальный спектр
в отношении патогенной микрофлоры,
в том числе антибиотикоустойчивой;
противовирусную и противогрибковую активность, что особенно важно
в случае ассоциаций бактериальной,
вирусной или грибковой инфекции;
выраженное противовоспалительное
действие; отсутствие побочного действия, в том числе аллергической реакции.
Результаты и обсуждение
Определение предпротезная восстановительная хирургия имеет значительно более широкий смысл, чем
реконструктивная костно-пластическая хирургия и, по нашему мнению,
более полно раскрывает возможности
современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Приоритетным
является планирование, прогнозирование и реабилитационная целенапраленность работы бригады специалистов.
С 2006 по декабрь 2012 года было
установлено свыше 3 500 имплантатов, проведена трансплантация более
Рис. 1. На верхней челюсти в области отсутствующих зубов: установлены имплантаты Max
7/9 мм, в бугор верхней челюсти, справа, имплантаты Co-Axis 12° во фронтальном участке,
и в районе зуба 25 имплантат Zygomatic 55°
47,5 мм. На нижней челюсти шесть имплантатов
Co-Axis с углами платформы 12° и 24°.
Рис. 2. Полипозные разрастания — хронические дегенеративные процессы в гайморовой пазухе, хирургический этап «профилактического синуслифтинга».
Рис. 3. Фиброзно-изменённые ткани заполняют значительную часть гайморовых пазух
и часто являются препятствием для проведения синуслифтинга и применения методов
ангулярной имплантации.
Рис. 4. Применение КоллапАна в комбинации с аутокостью, другими биоматериалами
и технологией FRP.
Рис. 5. Удалённый участок плотного остеоида
из гайморовой пазухи спустя три года после
синуслифтига. Отмечаются незначительные
участки костной ткани. Остеоинтеграция
имплантатов в данном сегменте проблематична.
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
29
560 костных блоков и 940 операций
синуслифтинга. Совмещённая операция имплантации и синуслифтинга
проводилась у 623 пациентов. Были
утрачены на хирургическом этапе 27
имплантатов, на ортопедическом этапе
протезирования — 8 имплантатов. Экспонировались и были удалены четыре
костных блока. В восьми клинических
случаях возникли осложнения при проведении синуслифтинга, в трех развился хронический гайморит. Всем пациентам проводилась частичная санация
гайморовых пазух и в дальнейшем повторный синуслифтинг и имплантация.
Разработаны методики по применению информационной радиоволновой
терапии в профилактике развития заболеваний, лечении и реабилитации пациентов в клинике челюстно-лицевой
хирургии и хирургической стоматологии. Важным является возможность
предоперационной подготовки и послеоперационного лечения с помощью аппарата «Камертон»®» на дому.
Это также играет существенную роль
в повышении качества лечебного процесса [16]. Эффективность применения КоллапАна оценивали по данным
клинических исследований и рентгенологических методов исследования.
Особенно эффективно применение
КоллапАна в условиях инфицированных тканей при синуслифтиге. Первичным является опыт работы при
использовании КоллапАна, что позволяет минимизировать осложнения,
которые возникают при использовании
костно-пластических материалов [17].
Рекомендацией является применение
КоллапАна в комбинации с аутокостью,
другими биоматериалами и технологией FRP либо аналогичной (рис. 4).
Следует отметить, что при использовании большинства минерализованных ксеноматериалов в «чистом виде»
на дне гайморовой пазухи образуется
плотный остеоид, который в течение
длительного времени не ремоделируется в полноценную кость. Это иногда
осложняет проведение имплантации
в данном участке (рис. 5).
Заключение
Уровень требований к команде специалистов, занимающейся предпротезной восстановительной хирургией
и многоэтапной стоматологической
30
реабилитацией, высокий. Необходимым условием для проведения всего
спектра операций в рамках предпротезной восстановительной хирургии
является наличие в клинике анестезиологической службы. Обследование и лечение пациентов, которым
проводятся реконструктивные костно-пластические оперативные вмешательства, необходимо проводить
в клиниках с эффективно организованной имплантологической службой.
Использование ангулярных имплантатов сокращает сроки стоматологической реабилитации и уменьшает
травматизм проводимых операций.
Применение радиоволновой терапии
в раннем послеоперационном периоде
повышает качество жизни пациентов.
Возрастает эффективность лечения
за счёт полноценной регенерации тканей. Значительный опыт работы, более
19 лет, накопленный стоматологами
при использовании КоллапАна, позволяет практически избегать осложнений, которые возникают при использовании других костно-пластических
материалов. КоллапАн в форме чипсов
размером 1 мм упрощает и ускоряет
хирургические протколы.
Список литературы
1. Daly P. F., Pitsillis A., Nicolopoulos C. Occlusal Reconstruction of a Collapsed Bite
by Orthodontic Treatment, Pre-Prosthetic
Surgery and Implant Supported Protheses.
A Case Report.SADJ; 56:6; 278–282.
2. Hall J. A.G., Payne A. G.T., Purton D. G.,
Torr B., Duncan W. J., Kumara R. Immediate
Restored, single-tapered implants in the anterior maxilla: Prosthodontic and Aesthetic
outcomes after 1 year. Clin Implant Dent
Relat Res 2007; 9:1; 34–45.
3. Blackbeard G. A., Howes D. G., Boyes-Varley
J.G., Lownie J. F., Betts P. A. 55 Zygomaticus
Implants. Poster Presentation; AO; Seatle; 2006.
4. Путь В. А., Чудинов К. В., Путь С. А., Аверьянов И. А. Опыт применения информационной радиоволновой диагностики и терапии при проведении костно-пластических
операций с помощью аутокостных блоков
и операциях дентальной имплантации. IX
конференция Высокие технологии восстановительной медицины, профессиональное долголетие и качество жизни труды
конференции, Асвомед г. Сочи 2006 с.459.
5. Путь В. А., Путь С. А., Чудинов К. В., Аверьянов,
И. А. Калмыкова Е. А. Перспективы применения технологии «Центр информационной
медицины» в челюстно-лицевой хирурги и хирургической стоматологии. IX конференция
Высокие технологии восстановительной
медицины, профессиональное долголетие
и качество жизни труды конференции, труды конференции Асвомед г. Сочи 2006 с.465.
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
6. Путь В. А., Бессонов А. Е., Калмыкова Е. А.,
О возможности применения метода информационной радиоволновой диагностики для экспертной оценки стоматологических материалов. «Профессиональное долголетие и качество жизни»,
труды конференции Асвомед г. Москва
2007 с.160.
7. И. У. Мушеев, В. Н. Олесова, О. З. Фрамович «Практическая дентальная имплантология» Парадиз, 2000 г.
8. Методические рекомендации для врачей
«Применение «Коллапана» в комплексном лечении хронического остеомиелита» М. 2001 г.
9. Путь В. А., Кадосов Д. Б., Программа стоматологической реабилитации пациентов, основы безопасного лечения в стоматологической практике. Сборник научных
трудов посвящённый 40-летию ФГУ «3ЦКВГ
им. А. А. Вишневского Минобороны России «Организация высокотехнологичной
медицинской помощи в многопрофильном стационаре» г. Красногорск 2008
с. 261–263.
10.Хышов В. Б., Путь В. А., Калашникова О. Ю. Применение радиоволновой
методики «Камертон Эффект» в челюстно-лицевой хирургии и имплантологии
г. Москва, Маэстро в Стоматологии
№ 3 2011 с. 39–41.
11. Путь В. А., Виноградов А. Э., Бессонов А. Е.,
Возможности и перспективы использования технологии «Камертон здоровья®» при
проведении реконструктивных костнопластических операций и дентальной имплантации. Iмплантологiя, Пародонтологiя,
Остеология, Львiв, № 2/ (14) 2009. С. 61–64.
12. Howes D. G., Boyes-Varley J.G., Blackbeard G. A. An Angulated Implant for the
Anterior Maxilla; Development and Evaluation COIR 2004; Vol 15:4 xi. Poster Presentation; EAO; Paris; 2004.
13. Betts P., Lownie M. A., Lownie J. F., HaydenSmith D. Zygomatic Implants: a 45-month
Retrospective StudyCOIR 2004; Vol 15:4 1xiii.
Poster Presentation; EAO; Paris; 2004.
14. Boyes-Varley J.G., Lownie J. F., Howes D. G.,
Blackbeard G. A. Surgical Modifications to
the Branemark Zygomaticus Protocol.COIR
2002; Vol 13:4; xxxii.
15. Put' Vladimir Khysov Vladimir, Oral rehabilitation of patients after reconstructive
osteo-plastic operations in cranial-maxillo-facial area. XIX Congress of the Eropean
Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery
(facial reconstractive sergery) Bologna 2008
post 98 p 61.
16. Путь В. А., Путь С. А., Калашникова О. Ю.,
Опыт использования технологии «КАМЕРТОН ЗДОРОВЬЯ ®» при проведении
остеопродуктивных костно-пластических
операций и дентальной имплантации «Вопросы челюстно-лицевой, пластической
хирургии, имплантологии и клинической
стоматологии» № 7 // 2010 с 36–38.
17. Берченко Г. Н., Кесян Г. А., Микелаишвили Д. С. Применение биокомпозиционного наноструктурированного препарата
Коллапан и обогащённой тромбоцитами
аутоплазмы в инжиниринге костной ткани
// Травма. —2010. — том 11. —№ 1-С.7–14.
e-mail: medalfavit@mail.ru
e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
31
32
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
e-mail: medalfavit@mail.ru
Сравнение натуральных и синтетических костных
адгезивных биоматериалов для имплантации
По материалам зарубежной прессы
Не все биоматериалы одинаковые
e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
33
Удельная поверхность
Удельная поверхность — это свойство твердых материалов, представляющее собой отношение общей площади поверхности к массе материала.
Для твердых материалов значение
удельной поверхности напрямую
связано с его реактивностью (рис. 1).
Для непористых частиц
Рисунок 1.
Для пористых частиц
Значение удельной поверхности
материала тесно связанно с пористостью, т. е. бóльшая пористость дает
большую удельную поверхность.
Важно ли это свойство для
правильного функционирования
остеопластических материалов?
Да
для KeraOs®: β-фосфат трикальция является активным
неорганическим компонентом человеческого тела. Если бы у него была
высокая удельная поверхность (сопоставимая с биоматериалами животного происхождения), он был бы
настолько активен, что растворялся
еще до того как начнется регенерация.
НЕТ
для остеопластических
материалов животного
происхождения: гидроксиаппатит
является инертным органическим
компонентом человеческого тела. Высокая удельная поверхность указывает только на высокую нанопорозность
(вследствие депротеинизации остеопластического материала) и не связана с регенерационной способностью.
Значение удельной поверхности
должно оцениваться в зависимости от природы (состава) остеопластического материала.
Состав
Несмотря на то, что β-фосфат
трикальция и гидроксиапатит относятся к группе фосфатов кальция (это значит, что они имеют
сходное химическое строение), их
поведение in vivo очень отличается. В физиологических условиях
и независимо от происхождения
(натуральное или синтетическое),
гидроксиапатит практически нерастворим, в то время как β-фосфат
трикальция легко замещается ко34
Рисунок 2.
стью 2, 3. Трансплантаты животного
происхождения содержат большее
количество гидроксиапатита и выделяют значительно меньшее количество кальция по сравнению
β-фосфатом трикальция, что усложняет стимуляцию регенерации и последующее ремоделирования кости4.
KeraOs® (рис. 2)
Исследования длительностью
до 10 лет показали наличие частиц
гидроксиапатита в зонах, подвергшихся трансплантации биоматериалов
животного происхождения 5, что заставило авторов считать гидроксиапатит
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
биостабильным, практически инертным 6, 7, в то время как β-фосфат трикальция полностью биозамещаемым 2, 3.
Морфология (рис. 3)
Морфология частиц имеет фундаментальное значение, так как
от этого зависит тип укладки в костную полость. Частицы материала
должны позиционироваться относительно друг друга как твердые сферы,
оставляя оптимальное пространство
между каждой из них. Чем более
однородная и повторяемая укладка
материала, тем выше продуктивность костной регенерации.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Рисунок 3.
Пористость (рис. 4)
И у KeraOs®, и у биоматериалов
животного происхождения, доступных на рынке, наиболее важными показателями являются размер пор (пористость, сформированная порами
размером менее 50 мкм) и правильная
морфология. Для костного адгезивного биоматериала также имеет значение топографическое поверхностное
распределение микропор размером
менее 1 мкм 8.
Список литературы
1. Davis JE ed. «Bone Engiennering». Toronto:
Davies JE. Ed;2000 (1–14).
2. Giannoudis PV, Dinopoulus H, Tsiridis E.
«Bone substitutes: an update». Injury 2005;
36 (3S): 20–27.
3. Coelho PG, Coimbra ME, Ribeiro C, Fancio
E, Higa O, Suzuki M, Marincola M «Physico/
chemical characterization and preliminary
human histology assessment of a TCP particulate material for bone augmentation».
Materials Science & Engineering C 2009.
4. Ducheyne P, Qiu Q, «Bioactive ceramics:
the effect of surface reactivity on bone formation and bone cell function». Biomaterials
1999; 20 (23–24): 2287–2303.
Рисунок 4.
5. Sartori S, Silvesti M, Forni F, Icaro Cornaglia
A, Tesei P, Cattaneo V, «Ten-year follow-up
in maxillary sinus augmentation using anorganic bovine bone (Bio-oss). A case report
with histomorphometric evaluation». Clinical
Oral Implants Research 2003; 14 (3):369–372.
6. Clarke SA, Brooks RA, Rushton N, «Testing
bone substitutes in a small animal model of
revision arthoplasty». Journal of Materials
Science: Materials in Medicine 2002;13
(9);53–60.
7. Klein CP, Patka P, Den Hollander W, «Ceramics in bone replacement: reconstruction
of tibial plateau with hidroxylapatite» in
Yamamuro T, Hench LL, Wilson J editors
«Handbook of Bioactive Ceramics»; Boca
Raton: CRC Press; 1990;53–60.
8. Davies, JE, «Bone bonding at natural and
biomaterials surfaces». Biomaterials 28
(2007); 5058–5067.
9. Canfield AE, Doherty MJ, Ashton BA, «Osteogenic potencial of vascular pericytes»
en Davis JE ed. Bone Engineering. Toronto:
Davies JE, ed. 2000; 143–51.
10.Artzi Z, Weinreb M, Carmeli G, Lev-Dor R,
Dard M, Nemcovsky CE «Histomorphometric assessment of bone formation in sinus
augmentation utilizing a combination of
autogenus and hydroxyapatitebiphasic tricalcium phosphate graft materials: at 6 and
9 months in humans». Clinical Oral Implants
Research 2008; 19 (7):686–692.
11. Ehrlich PJ, Lanyon E. «Mechanical strain and
bone cell function: a review». Osteoporosis
International 2002; 13 (9):688–700.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
35
Применение гиалуроновой кислоты
в хирургической стоматологии
С. В. Волосова, хирург-стоматолог высшей категории,
главный врач МУЗ «Можайская стоматологическая поликлиника», Г. Можайск
Светлана Викторовна
Волосова
Резюме
Гиалуроновая кислота является природным полисахаридом. Производить гиалуроновую кислоту способно большинство клеток нашего тела,
в особенности клетки соединительных тканей.
Функцией гиалуроновой кислоты во внеклеточном пространстве является связывание воды
и тем самым обеспечение важных процессов
обмена веществ и стабильной структуры ткани.
Тем самым гиалуроновая кислота способствует
сохранению структуры ткани, обладает противовоспалительным эффектом, ранозаживляющим,
выполняет восстановительные функции.
Summary
Hyaluronic acid is a natural polysaccharide. A lot of
cells of our body can produce
the hyaluronic acid particular cells of connective tissues. In the extracellular space function of
hyaluronic acid is binding water, and thus providing important exchange processes substances and
stable tissue structures. So, hyaluronic acid helps to
preserve tissue structure, anti-inflammatory, wound
healing, restorative function performs.
Key words: hyaluronic acid, perikoronarit, periodontitis.
Ключевые слова: гиалуроновая кислота, перикоронарит, парадонтит.
В
нашей поликлинике на хирургическом приеме широко используют гиалуроновую кислоту двух
видов: Flex Barrier и Tissue Support
в чистом виде так и в сочетании
с другими препаратами. Нет такого
стоматолога, для которого было бы
неожиданно, что после удаления
зуба может появиться отек и луночковые боли. Наши врачи после удаления зуба непосредственно в лунку
зуба через канюлю шприца вносят
гиалуроновую кислоту Flex Barrier
2–3 капли, с помощью тампона сжимают края лунки, через день — слизистая бледно-розового цвета. При
опросе пациентов выясняется, что
практически не было болезненных
ощущений и отека.
Приведу пример. Больной N 47 лет,
жалобы на подвижность 42 зуба, боль
при накусывании, гноетечение из пародонтального кармана. На рентгенограмме: резорбция костной ткани
на 1/2. Слизистая в области 42 зуба
инфильтрирована, гипиримирована, подвижность зуба третьей степени. Под местной анестезией Sol.
Ubistesine 4 % 1,7 ml проведена ревизия и промывание кармана антисептическим раствором Октинесепта.
Светодиодным лазером обработан
36
1а
2а
2в
1б
Рис. 1. Пациент 60 лет. Резорбция костной
ткани в области 35 зуба. Проведен открытый
кюретаж с использованием гиалуроновой
кислоты и синтетического костного заменителя.
а — после операции 5 суток.
б — состояние костной ткани через 2 месяца
после операции.
карман в течение 20 секунд и проведено введение гиалуроновой кислоты
Tissue Support в карман. Через день
состояние пациента улучшилось, как
общее, так и местное; отек, гиперемия уменьшились.
При повторном приеме проведена обработка кармана лазером,
и в области слизистой по десневому
краю проведены точечные инъекции
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
2б
2г
Рис. 2.
а — до лечения,
б — после лечения через трое суток,
в — после лечения через неделю,
г — через месяц.
e-mail: medalfavit@mail.ru
инсулиновым шприцом гиалуроновой кислоты Flex Barrier, микродозы линейно четыре укола, три укола выше на 0,1 мм и в завершении
два укола в области проекции корня
(в форме трапеции) (рис. 1 а‑б).
Применение гиалауроновой
кислоты при операции
цистоэктомии с резекцией
верхушки корня
В рану после проведения операции вносится материал костного заменителя Rebon / bonmatriks смешанный
с гиалуроновой кислотой Flex Barrier.
Слизисто-надкостничный лоскут
укладывается на место и ушивается.
Эффект потрясающий. Во‑первых,
применение Flex Barrier с костным
заменителем Rebon/bonmatriks ускоряет процесс образования новой костной ткани, снижает риск осложнения,
болезненные ощущения и постоперационный отек сводятся к минимуму.
e-mail: medalfavit@mail.ru
При перикаронорите гиалуроновая
кислота используется также в сочетании с лазеротерапией. Приведу
пример. Пациентка 20 лет, жалобы
на затрудненное открывание полости
рта, в области 28 зуба инфильтрация, гиперемия. На рентгенографии
28 зуб в стадии прорезывания. Под
местной анестезией Sol.Ubistesine
4 % 1,7 ml светодиодным лазером
мощностью 2,5 светодиод 300, в импульсном режиме 50 х 50, интервал
5 бесконтактным методом обработано ретромалярное пространство
в области 28 зуба в течение 50 секунд
и проведены точечно-капельные инъекции гиалуроновой кислоты Tissue
Support. Через сутки воспалительные
явления стихли, полость рта стала
лучше открываться и в последствии
произошло безболезненное прорезывание 28 зуба.
За последние полтора года с использования гиалуроновой кислоты
в нашей клинике значительно снизи-
лись осложнения, и ускорился процесс заживления после проведения
амбулаторных операций по хирургической стоматологии.
Перейдем к пародонтологии. В нашей клинике доктора стараются сохранить каждый зуб. При проведении
пародонтологических операций используется гиалуроновая кислота
Flex Barrier, которая вводится непосредственно в карман с костным заменителем или без, по обстоятельствам. При воспалительной форме
пародонтита до проведения хирургических манипуляций в карман вводится гиалуроновая кислота Tissue
Support. Не надо бояться, что кислота
растекается. Даже минимальное количество кислоты в пародонтальном
кармане (рис. 2 а‑г):
• уменьшает гноетечение;
• снимает воспаление;
• ускоряет заживление.
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
37
3а
3в
Рис. 3 а‑б. Инъекции гиалуроновой кислоты.
Рис. 4. Установка на нижней челюсти имплантов системы IMPLA с применением
гиалуроновой кислоты и синтетического
костного заменителя Rebon / bonmatriks.
Жидкий гель гиалуроновой кислоты Tissue Support не является сетевым и местно всасывается в течение
от 6 до 12 часов и действует 24 часа.
Поэтому процедуру при сильном
воспалении необходимо проводить
ежедневно или через день до стихания процесса. Конкретно, после
промывания кармана антисептической жидкостью капаем в карман
гель Tissue Support до стихания
процесса. Для закрепления эффекта
проводим инъекции гиалуроновой
кислоты Flex Barrier, которая является на 65 % сетевой, всасывается
медленно местно окружающими
тканями от 16 до 21 дня и действует
длительно до полугода.
Очень часто при локализованной
форме пародонтита происходит локальное оголение корня зуба. В этом
случае мы используем гиалуроновую кислоту Flex Barrier в сочетании
с лазеротерапией. Первым этапом
светодиодом толщиной 300 микрон
мощностью 2,0 импульсным режимом бесконтактным методом обрабатываем область оголенного корня
в течение 40–50 секунд. Следующим
этапом проводим инъекции гиалуроновой кислоты Flex Barrier точечно
до появления капельки. Приблизительно шесть точечных инъекций
по краю слизистой. Через 2–3 дня
повторяем процедуру лазером.
Во‑первых, при проведении этого
метода лечения приостанавливается
разрушительный процесс и происходит значительное восстановление
тканей слизистой. После пародонтологических операций, а также после
воспалительных процессов при пародонтитах происходит уменьшение
десневых сосочков. С помощью гиалуроновой кислоты Flex Barrier можем полностью или частично восстановить сосочки. Проводим инъекции
гиалуроновой кислоты Flex Barrier
по краю десны, точечно по форме
трапеции (я приводила схему инъекций выше). И через 2–3 недели видим
эстетический эффект (рис. 3 а‑б).
Наша стоматологическая поликлиника является муниципальной,
поэтому много пациентов пожилого
возраста с соматическими и эндокринными заболеваниями. Практика
показала, что применение гиалуроновой кислоты у этих пациентов после операции удаление зуба
значительно сокращает период заживления.
И в завершении хочу поделиться
опытом применения гиалуроновой
кислоты в имплантологии. Используем кислоту Flex Barrier длительного
действия (рис. 4).
При по становке имплантата
непосредственно в операционную
рану вносится гиалуроновая кислота вместе с костным заменителем, а в завершении операции после
наложения швов капельно прямо
на швы капается Flex Barrier. При
этом гиалуроновая кислота вместе
с костным заменителем способствует
быстрому восстановлению кости,
выполняет роль защитной мембраны
и предохраняет рану от попадания
внешней инфекции.
Итак, подведем итог. С применением гиалуроновой кислоты в хирургической стоматологии хорошо всем
и пациентам и докторам: пациенты
испытывают меньший дискомфорт,
а доктора более уверены в успехе
своих операций.
XLI Международная выставка
стоматологического оборудования,
материалов и технологий International
Expodental 2013 (Милан, Италия)
Международная выставка International Expodental
проводится ежегодно, начиная с 1969 года, и является
одной из ведущих специализированных выставок в мире
в области стоматологии. По объему и посещаемости
International Expodental признана второй в Европе после
IDS в Кельне (Германия).
38
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
Организатором является Ассоциация итальянской
стоматологической индустрии (UNIDI).
Посетители выставки — представители ведущих
стоматологических лабораторий, клиник, специализированных центров и научных организаций.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Профессиональная ориентированность студентов
на специальность «врач стоматолог-хирург»
в контексте выбора других специальностей
К. А. Алешанов, к. м. н., врач стоматолог-хирург 1
Л. В. Алешанова, ст. преподаватель кафедры педагогики и психологии 2
ООО «Дентас-Профи», г. Москва
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова
(МГМСУ), г. Москва
1
2
Резюме
Поиск путей совершенствования преподавания в медицинских вузах
практически всегда являлся первостепенной задачей педагогических коллективов кафедр и курсов. Однако эффективность мероприятий, проводимых преподавателями по оптимизации учебного
процесса, крайне низка.
Трудно выделить какую-либо из проблем преподавания в медицинском вузе, в частности, стоматологии хирургической, которая
не требует дальнейшей разработки. Это в первую очередь касается
корректировки спорных положений учебного плана и программы,
форм и методов осуществления учебного процесса, структуры
и содержания учебных пособий, объема педагогических нагрузок
и размеров ее финансирования, подготовки педагогических кадров,
состояния учебно-материальной базы кафедр и многого другого
Ключевые слова: профессиональная ориентированность, опрос
студентов, опыт работы, квалифицированный подход.
У
читывая тот факт, что наша страна присоединилась к Болонской
декларации, предусматривающей
повышение качества образования,
основной задачей отечественного
профессионального образования
становится активизация форм организации педагогического процесса
в медицинских вузах, а также применение новейших методов обучения
в подготовке студента-медика.
В современном здравоохранении
при оказании медицинской помощи
населению особенно остро обозначилась проблема квалифицированного
подхода к пациенту в контексте его
жизненных, семейных и социальноэкономических ситуаций [4].
Наметившиеся тенденции преобразования российского общества
и образовательной среды, а также задачи модернизации системы профессионального образования обусловили
необходимость качественной профессиональной подготовки специалиста
в системе непрерывного стоматологического образования [3, 6, 2, 9, 10].
Прогрессивные изменения в профессиональном образовательном
пространстве предъявили новые треe-mail: medalfavit@mail.ru
Summary
Finding ways to improve the teaching in medical schools is almost
always a top priority of teaching staff of departments and courses.
However, the effectiveness of activities undertaken by teachers
teaching is extremely low.
It is difficult to single out any one of the problems of teaching in
medical school, in particular, dental surgery, which requires no further elaboration. This is, first of all, for an adjustment to the disputed
provisions of the curriculum and programs, forms and methods of the
educational process, the structure and content of textbooks, teaching
loads and of the size of its funding, teacher training, state of the training facilities of departments, and more.
Keywords: vocational guidance, a survey of students, work experience, skilled approach.
бования к личности специалиста, его
конкурентоспособности, мобильности, социально-профессиональному развитию и формированию
профессионально значимых качеств
[5, 1, 8, 7].
Цель настоящего исследования —
выявить профессиональную ориентированность обучающихся студентов.
Материал и методы
На кафедре педагогики и психологии МГМСУ имени А. И. Евдокимова
был проведён опрос студентов III
курса стоматологического факультета дневного и вечернего отделений
в количестве 96 человек. Из них: 80
составляли учащиеся дневного отделения, 16 — вечернего отделения
(табл. 1).
Возраст обучаемых дневного отделения от 19 до 25 лет, вечернего —
от 20 до 34 лет. На дневном отделении
4 человека (5 %) имели стаж практической работы, 76 человек (95 %) поступили в вуз сразу после школы. На вечернем отделении 13 человек (81,25 %)
имели стаж практической работы, 3
человека (18,75 %) поступили в вуз
сразу после школы. Опрос студентов
был направлен на выявление профессиональной ориентированности (выбора своей будущей специализации).
Результаты и их обсуждение
После проведённого опроса было
выявлено следующее: на дневном отделении среди юношей распределение
по специализациям было следующее:
врач стоматолог-терапевт — 2 человека (2,5 %); врач стоматолог-хи-
Таблица 1
Количественный состав исследуемых групп студентов
Пол
Отделение
Дневное
Вечернее
Юноши
23
28,75 %
3
18,75 %
Девушки
57
71,25 %
13
81,25 %
Общее
80
83,35 %
16
16,65 %
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
39
Таблица 2
Данные исследования студентов дневного отделения
Специальность
Пол
Юноши
Девушки
Врач стоматолог-терапевт
2
2,5 %
21
26,25 %
Врач стоматолог-хирург
12
15 %
18
22,5 %
Врач стоматолог-ортопед
5
6,25 %
9
11,25 %
Врач стоматолог детского возраста
–
–
9
11,25 %
Не определились с выбором
2
2,5 %
2
2,5 %
Диаграмма 1. Распределение по специализациям (дневное отделение,%).
Таблица 3
Данные исследования студентов вечернего отделения
Специальность
Пол
Юноши
Девушки
Врач стоматолог-терапевт
–
–
3
18,75 %
Врач стоматолог-хирург
1
6,25 %
5
31,25 %
Врач стоматолог-ортопед
2
12,5 %
3
18,75 %
Врач-стоматолог детского возраста
–
–
2
12,5 %
Не определились с выбором
–
–
–
–
Диаграмма 2. Распределение по специализациям (вечернее отделение,%).
40
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
рург — 12 человек (15 %); врач стоматолог-ортопед — 5 человек (6,25 %);
врач-стоматолог детского возраста —
никто не выбрал; не определились
с выбором 2 человека (2,5 %). Среди
девушек распределение по специализациям было следующее: врач стоматолог-терапевт — 21человек (26,25 %);
врач стоматолог-хирург — 18 человек
(22,5 %); врач стоматолог-ортопед —
9 человек (11,25 %); врач-стоматолог детского возраста — 9 человек
(11,25 %); не определились с выбором
2 человека (2,5 %) (табл. 2, диагр. 1).
На вечернем отделении среди
юношей распределение по специализациям было следующее: врач стоматолог-терапевт — никто не выбрал;
врач стоматолог-хирург — 1 человек
(6,25 %); врач стоматолог-ортопед —
2 человека (12,5 %); врач-стоматолог
детского возраста — никто не выбрал;
не определились с выбором — таких
не было. Среди девушек распределение по специализациям было следующее: врач стоматолог-терапевт — 3
человека (18,75 %); врач стоматологхирург — 5 человек (31,25 %); врач
стоматолог-ортопед — 3 человека
(18,75 %); врач-стоматолог детского возраста — 2 человека (12,5 %);
не определились с выбором — таких
не было (табл. 3, диагр. 2).
Выводы:
1) на дневном отделении 4 человека
(5 %) имели стаж практической
работы, 76 человек (95 %) поступили в вуз сразу после школы.
На вечернем отделении: 13 человек
(81,25 %) имели стаж практической
работы, 3 человека (18,75 %) поступили в вуз сразу после школы;
2)на дневном отделении среди юношей выбрали специализацию
«врач стоматолог-хирург» 12 человек (15 %). Среди девушек выбрали
специализацию «врач стоматологхирург» 18 человек (22,5 %);
3)на вечернем отделении среди юношей выбрал специализацию «врач
стоматолог-хирург» 1 человек
(6,25 %). Среди девушек выбрали
специализацию «врач стоматологхирург» 5 человек (31,25 %);
4)на дневном отделении среди юношей не определились с выбором
2 человека (2,5 %), среди девуe-mail: medalfavit@mail.ru
шек не определились с выбором
2 человека (2,5 %); на вечернем
отделении проблема выбора специальности не отмечена;
5)на дневном отделении выбрали
специализацию «врач стоматолог-хирург» 37,5 % исследуемых;
на вечернем отделении выбрали
специализацию «врач стоматологхирург» 37,5 % исследуемых.
Список литературы
1. Афанасьев Ю. Н., Строганов А. С., Шеховцев С. Г. Об универсальном знании
и новой образовательной среде. — М.:
Изд. РГГУ, 1999. —55с.
2. Барер Г. М. Вектор совершенствования.
// Кафедра. — 2002. — № 1. — С.7–8.
3. Беспалько В. П. Основы теории педагогических систем. — Воронеж, 1997. с.115.
4. Денисов И. Н., Мовшович Б. Л. Общая
врачебная практика. Внутренние болезни — интернология. Практическое
руководство. — М.: ГОУ ВУНМЦ Минздрава
России, 2001. — 496 с.
5. Леонтьев В. К., Безруков В. М. О сертификации специалистов. Приказ Минзравмедпрома РФ и комментарии к нему. // Стоматология. —1995. — Т. 74. —№ 4. — С.5–7. 5
6. Талызина Н. Ф., Печенюк Н. Г., Хохловский Л. Б. Пути разработки профиля
специалиста. — Саратов,1987. — С.12–16.
7. Banoezy J. Гармонизация стоматологического образования и учебного плана в Европе. // Маэстро. — 2000. — № 2. — С.95–96.
8. Conn H. G., Cody R. P. Результаты проведения вторичных экзаменов среди
иностранных студентов-медиков по клиническому мастерству при отборе для
обучения в резидентуре. I. Med.Educ.1999.
Vol.64. № .8.C.P.448–453.
9. Diagler G. E., Welliver R. C., Stapleton F. B. Рекомендации по улучшению условий работы врачей, проходящих обучение в резидентуре в Нью-Йорке. Amer.I.Dis.Child.1990.
Vol.144.№ 7.P.799–802.
10. D u n n   E . V . , B a s s   M . J . , W i l l i a m s   J . I . ,
Borgiel A. E.W., Macdonald P. Spasoff R. A.
Исследование связи непрерывного усовершенствования врачей с качеством
помощи, оказываемой семейными
врачами. Med. Educ.1998.Vol.63.№ 10
C.P.775–784.
День открытых дверей в МГМСУ
24.03.2013. Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А. И. Евдокимова (МГМСУ) в соответствии с планом общеуниверситетских мероприятий с целью наиболее полного информирования абитуриентов об основных образовательных программах (ООП) подготовки специалистов, а также в целях обеспечения
информационной основы организации диалога с абитуриентами, их родителями и представителями общественности провёл очередной день открытых дверей по специальности
«стоматология» (очная, очно-заочная формы обучения). День открытых дверей по специальности «стоматология» состоялся на одной из четырех профильных клинических баз
факультета по (ул. Вучетича, д. 9а) в Центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
(ЦС и ЧЛХ). В программе встречи с абитуриентами прошли презентации декана и заведующих кафедрами — учебный, лечебный и научный процесс на факультете с последующим
посещением кафедральных клиник стоматологического комплекса.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
41
42
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
e-mail: medalfavit@mail.ru
Привлекательная альтернатива
Прямая композитная реставрация
при комплексном подходе к лечению
Prof., Dr. Abelardo Báez Rosales
Dr. Ramуn Schlieper Cacciuttolo
Dr. Manuel Gajardo Guineo
(Чили)
Традиционные реставрационные методы лечения позволяют сохранить максимально возможное количество
здоровых тканей зуба и снизить масштабы деструктивного воздействия в процессе вмешательства. Однако
и методы, использующие прямые реставрации, могут
стать ценной альтернативой, несмотря на то, что они
не являются выбором «номер один» при необходимости
масштабных вмешательств.
Прямые композитные реставрации особенно интересны
тем пациентам, которые заинтересованы в недорогом
лечении. Современные материалы для прямых реставраций позволяют использовать минимально инвазивные
техники, добиваясь при этом долговечного результата.
Л
ечение с изготовлением прямых
реставраций лучше всего подходит для восстановления фронтальных
зубов при потере части зуба. Необходимым условием для достижения
успешного результата является грамотное планирование вмешательства
и системный подход к использованию
адгезивных техник, особенно если
речь идет об эстетическом восстановлении в области передних зубов.
В данной статье описана реконструкция фронтальных зубов, серьезно поврежденных кариесом. Лечение
включало использование стекловолоконных внутриканальных штифтов
и восполнение утраченных тканей с помощью нано-опти-мизированного композитного материала Tetric® N-Ceram.
Индивидуализация реставраций проводилась с помощью Tetric® Color.
Клинический случай
Пациент был направлен к нам его
пародонтологом для реконструкции
верхних резцов. Зубы были сильно
разрушены и потеряли часть тканей из-за многочисленных средних
и больших кариозных поражений
и фрактур имеющихся реставраций
(рис. 1 и 2). После завершения пароe-mail: medalfavit@mail.ru
донтологического лечения проведено
эндодонтическое лечение зуба 11.
После этого мы приступили к планированию вмешательства. Для этого
выполнено диагностическое восковое
моделирование зубов 11, 21 и 22. Эти
модели служили двум целям: оценке
функции и морфологии планируемой
реставрации и созданию силиконового ключа, который будет использован
как шаблон при нанесении композита.
На первом приеме зубы были профилактически обработаны для удаления внешних прокрашиваний. После
этого кариозный дентин удален круглым карбидным бором был на малой
скорости (рис. 3). Для поддержания
рабочего поля полностью сухим и тем
самым обеспечения надежной адгезии использовался раббердам. Также
для повышения адгезии края эмали
были скошены (рис. 4). Границы также были обработаны для создания
мягкого перехода между структурой
зуба и реставрацией. Затем штифт,
армированный стекловолокном, был
установлен в корневой канал зуба 11
и зацементирован, чтобы компенсировать обширные потери тканей
и сделать возможным успешное применение реставрационного материала.
Рис. 1, 2. Исходная ситуация после завершения пародонтологического лечения. Хорошо
заметны кариозные поражения и дефекты
имеющихся реставраций.
Следующим шагом в области устья
канала были аккуратно удалены излишки цемента.
Затем эмаль и дентин протравливались фосфорной кислотой (эмаль —
3 с, дентин — 15 с) (рис. 5), после чего
на все еще влажную по верхность
наносился адгезив, который полимеризовался до по явления глянцевого
блеска поверхности.
Это свидетельствует о надежном
закрытии отпрепарированных участков и запечатывании дентинных канальцев.
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
43
Рис. 3. Удаление кариозных тканей.
Рис. 4. Формирование скоса на границе
препарирования.
Рис. 5. Селективное протравливание: протравливающий гель оставался на эмали
в течение 30 с.
Рис. 6. Небное нанесение Tetric-N Ceram
Bleach L. Стекловолоконный штифт уже установлен в зуб 11.
Рис. 7. Дентинное ядро реконструируется
с помощью Tetric-N Ceram A3.5 Dentin.
Рис. 8. Проксимальные области построены
после установки и фиксации между зубами
тонкой металлической матрицы.
Рис. 9. Нанесение Tetric Color white.
Рис. 10. Финишная обработка с помощью
Astropol.
Рис. 11. Полировка до зеркального блеска
с Astrobrush.
Рис. 12. Готовая реставрация.
После нанесения адгезива сначала
с применением Tetric N-Ceram Bleach L
были построены небные стенки (рис. 6).
При этом мы опирались на силиконовый ключ, который был из готовлен
на основе воскового моделирования.
В области режущего края толщина слоя
должна быть сведена к минимуму, чтобы обеспечить достаточное пространство для последующего применения
материалов для специальных эффектов.
Проведения фотополимеризации
лампой bluephase blue phase® (мощность более 1 200 мВт/см 2) в течение
10 с достаточно, поскольку толщина
слоев незначительна. Дентинное
ядро было построено с использованием Tetric N-Ceram A3.5 Dentin.
Мамелоны были лишь слегка акцентированы, чтобы соответствовать
возрастным характеристикам пациента (рис. 7).
44
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
Важно отменить, что ни на одном этапе не применялись слои толще 2 мм. Кроме того, каждый слой
должен в течение 20 с светоотверждаться световым потоком не менее
500 мВт/см 2. Композит может быть
адаптирован кисточкой, чтобы избежать захвата пузырьков воздуха. Для
создания оптимальных контактных
взаимоотношений используется металлическая матрица, фиксируемая
деревянным клинышком (рис. 8).
Эстетика реставрации может быть
оптимизирована материалами для характеризации в соответствии с по желаниями пациента (в данном случае
использовался Tetric Color White),
рис. 9. Затем тонким слоем был нанесен Tetric-N Ceram Bleach L, который
создал идеальные конуры мамелонов
и углы для отражения света.
Для финишной обработки композитной реставрации применялись
гибкие диски и абразивные силиконовые полиры.
Окончательная полировка была
выполнена во второе посещение.
В данном случае для этого использовались силиконовая полировочная
система Astropol® и полировочные
кисти Astrobrush® (рис. 10 и 11). Их
применение гарантирует достижение
оптимального блеска и создание хорошей текстуры поверхности (рис. 12).
Заключение
Поскольку эстетические запросы
пациентов постоянно и существенно
повышаются, восстановление передних зубов становится вызовом профессионализму стоматолога. Хотя
прямые реставрации и не всегда выбираются для масштабных восстановлений во фронтальной области
в пользу непрямых, они могут, однако,
стать хорошей альтернативой для
тех пациентов, которые не хотят или
не могут позволить себе дорогостоящее лечение.
Благодарность
Мы хотели бы поблагодарить докторы Carla Franco V, который проводил пародонтологическое лечение
этого пациента и, соответственно,
внес существенный вклад в успех
вмешательства. Мы также высоко
ценим ее академическую поддержку.
e-mail: medalfavit@mail.ru
e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
45
Опыт применения комбинации
лекарственных препаратов при лечении
язвенно-некротического гингивита
К. Г. Караков, д. м. н., проф, зав. кафедрой 1
Т. Н. Власова, к. м. н., доцент кафедры 1
А. В. Оганян, к. м. н., ассистент кафедры 1
С. А. Мозеров, д. м. н., проф., зам. директора по медицинским технологиям, зав. кафедрой 2
Кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная
медицинская академия» (СтГМУ), г. Ставрополь
2
Кафедра морфологии Обнинского института атомной энергетики (ИАТЭ) — филиала
ФГАОУ ВПО «Национальный исследовательский ядерный университет „МИФИ”» (НИЯУ МИФИ)
г. Обнинск
1
К. Г. Караков
Т. Н. Власова
А. В. Оганян
С. А. Мозеров
Резюме
Язвенно-некротический гингивит — это патологический процесс
в области десны, который возникает чаще у пациентов, имеющих несанированную полость рта на фоне сниженных иммунных сил организма. Применение комплекса предлагаемых нами
препаратов приводит к стойкой стабилизации процесса и к сокращению сроков лечения.
Ключевые слова: язвенно-некротический гингивит, несанированная полость рта, снижения иммунитета, комплексное лечение.
В
оспалительные заболевания тканей окружающих зуб относятся
к числу известных с древнейших
времен. С прогрессом цивилизации
распространенность заболеваний
резко повысилась и приобрела значимость как общемедицинской, так
и социальной проблемы.
Заболевания пародонта могут
развиваться под влиянием как местных причин (микроорганизмы зубного налета, окклюзионная травма),
так и сочетанного воздействия местных и общих (эндогенных) факторов
на фоне изменения резистентности
организма.
Согласно результатам многочисленных эпидемиологических исследований, наиболее часто встречающаяся патология пародонта в молодом
возрасте — гингивит. Язвенно-некротический гингивит возникает с частотой 0,2–6 %.
46
Summary
Ulcerative-necrotizing gingivitis is a pathological process in the gums,
which occurs more frequently in patients who have not sanitized oral
cavity and also with the reduction the body's immune. Application of
a set of drags proposed by us, leads to permanent stabilization of the
process and to reduce the duration of treatment.
Key words: fusospirochetal gingivitis, unsanitary oral cavity, decrease
in immunity, comprehensive treatment.
Эта форма гингивита возникает
чаще у пациентов, имеющих несанированную полость рта на фоне
сниженных иммунных сил организма. Причиной снижения иммунитета
может быть как обострение общесоматических заболеваний, так и перенесенные вирусные инфекции.
Клинический случай
На кафедру обратился пациент
с жалобами на повышение температуры тела, общее недомогание, слабость, боль в области десны во фронтальном участке, неприятный запах
изо рта.
При осмотре пациента определили
наличие пародонтальных карманов
глубиной 3,5 мм в области всех зубов, во фронтальном участке нижней
челюсти некроз межзубного сосочка
и маргинального края десны с переходом на альвеолярную часть. Не-
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
Рисунок 1.
Рисунок 2.
кротические массы легко отторгаются.
Наблюдаются изменения в виде диффузного слизистого отека (рис. 1, 2)
[2]. Поднижнечелюстные лимфоузлы
увеличены.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Рисунок 3.
Рисунок 4.
Рисунок 5.
Из анамнеза выявлено перенесенное накануне ОРВИ.
На основании основных и дополнительных методов исследования
(ортопантомограмма) нами был поставлен диагноз «язвенно-некротический гингивит на фоне пародонтита».
• общее лечение;
• НПВС два раза в день в течение
семи дней;
• трихопол (0,5) два раза в день в течение семи дней;
• поливитамины в течение месяца;
• иммунокорректор последнего поколения;
• диетотерапия;
• местное лечение;
• оксигенотерапия;
• аппликации хлоргекседин + трихопол на семь минут;
• семикомпонентная мазь;
• мазевая основа, в состав которой
введен фермент последнего поколения (применялась с третьего
посещения).
жалоб со стороны полости рта. При
осмотре отмечалось уменьшение элементов некроза в области всех фрагментов десны (рис. 3, 4).
После окончания цикла лечения
пациент отправлен в физиотерапевтическое отделение для закрепления
результата.
Таким образом, мы хотели бы отметить, что применение комплекса
предлагаемых нами препаратов приводит к сокращению сроков лечения
язвенно-некротического гингивита
и к более стойкой стабилизации процесса после пяти посещения (рис. 5).
Лечение
Лечение язвенно-некротического
гингивита представляет собой трудную
задачу вследствие сложного механизма
развития и наличия многих факторов,
способствующих его началу. По этой
причине назначение только специфических высокоэффективных лекарственных средств не всегда гарантирует
успех. Поэтому лечение таких больных
должно быть комплексным и с индивидуальным подходом, оно должно включать в себя воздействие на возбудителя,
повышение резистентности организма,
восстановление межтканевых взаимодействий, обмена веществ и адекватного микробиоценоза на протяжении
всего желудочно-кишечного тракта.
Нами применялась следующая
схема лечения:
Местное лечение должно включать в себя комплекс таких мероприятий, как профилактическая гигиена
полости рта, санация полости рта,
ортопедическое и ортодонтическое
лечение по показаниям.
После третьего–четвертого посещений пациент отмечал улучшение общего состояния, уменьшение
Список литературы
1. Данилевский Н. Ф. « Заболевания слизистой оболочки полости рта». Москва,
2001 г.
2. А. Оганян, В. Баташева, К. Караков «Морфологические изменения слизистой оболочки полости рта при гипотиреозе», с. 67
3. Власова Т. Н. «Состояние пародонта при
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» 1989 г., 105 с.
4. Лангле Роберт « Атлас заболеваний полости рта». ГЭОТАР-Медиа, 2008 г.
5. Лукиных Л. М. «Заболевания слизистой
оболочки полости рта», 2000 г.
Десять лет эволюции в стоматологических
композитных материалах
Компания 3M празднует юбилей выхода на рынок первого композитного реставрационного материала 3M™ ESPE™ Filtek™ Ultimate
на основе уникальной нанотехнологии. На протяжении десяти лет
более 400 миллионов эстетических реставраций по всему миру
созданы стоматологами c помощью композитов группы 3M™ FiltekTM.
Нанотехнологии применяются в самых разных областях науки и техники.
Ученые компании 3М одними из первых оценили огромный потенциал
мельчайших частиц: доктор Сумита Митра, ученый компании, стала
первым стоматологом, применившим нанотехнологии в разработке
стоматологических материалов. Благодаря ее разработкам десять лет
назад в состав композита Filtek™ Supreme (3M ESPE) были введены так
называемые нанокластеры, которые играли роль макрочастиц, усиливая
механическую прочность материала. До нанокомпозитов для пломбирования зубов использовался неорганический наполнитель на основе
кремния и органической смолы, а такие материалы не сочетают в себе
высокую прочность с эстетикой. Например, если материал незаметен
и блестит как собственные зубы, то его можно использовать только
на передних зубах, так как он не обладает достаточной прочностью.
А если материал прочный, не изнашивается, то он очень быстро теряет
свой блеск и желтеет. Эстетические свойства наноматериалов превосходят таковые у традиционных композитов прежде всего из-за оптических
e-mail: medalfavit@mail.ru
свойств наночастиц, а также лучшей полируемости и сохранения полированной поверхности в течение длительного времени. Композитные
материалы с нанонаполнителем показывают лучшие физические свойства, включая прочность на сжатие, прочность на растяжение, вязкость,
прочность на изгиб и стойкость к истиранию и так далее, по сравнению
с материалами, наполненными микрочастицами. Поэтому нанокомпозит
Filtek™ Supreme™ XT стал настоящим прорывом и революцией в истории
развития отрасли. Благодаря дальнейшим разработкам компания 3M
усовершенствовала формулу сегодняшнего нанокомпозитного материала Filtek™ Ultimate, сделав его незаменимым материалом для создания
эстетических и долговечных реставраций.
Сегодня стоматология стоит на самом пороге открытий в области нанотехнологий, которые способны изменить не только отрасль, но и здравоохранение, и жизнь человека в целом более глубоко, чем многие события
прошлого. Текущая работа ученых сосредоточена на последних разработках, в частности, наночастиц и нанотрубок для лечения парадонта,
нанокомпозитов, нанопористых материалов, а также номембран. Наномедицина может помочь в понимании патофизиологии, предоставить
невиданные доселе диагностические возможности и дать более эффективные методы лечения и профилактики заболеваний. Молекулярным
технологиям суждено стать основой для развития многих областей науки
и техники XXI века.
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
47
Итальянский взгляд
на современные
аспекты эндодонтии
Интервью проф. Джанлука Плотино
и проф. Никола Гранде
Римский университет Ла Сапиенца (Universita
degli studi di Roma La Sapienza), г. Рим, Италия
— Возможно ли проведение качественной механической обработки и ирригации корневого канала
без использования никель-титановых инструментов
и увеличительной оптики?
Никола Гранде (Н. Г.). — Роторные никель-титановые
файлы и увеличительная оптика на сегодняшний день
имеют огромное значение в мире эндодонтии и незаменимы для тех, кто стремится улучшить качество обработки
корневых каналов. Никель-титановые инструменты обладают рядом преимуществ перед ручными инструментами
из нержавеющей стали. Их использование сокращает время эндодонтического лечения и повышает качество препарирования, сохраняя анатомическое строение канала.
Увеличительная техника также играет немаловажную
роль в эндодонтическом лечении: мы должны точно
видеть то, что мы делаем. Использование бинокуляров
оказывает огромное влияние на стандартную процедуру
лечения корневых каналов. А применение микроскопов
имеет даже более важное значение, особенно в сложных
клинических случаях, например, при повторном лечении.
В этих случаях, в отличие от бинокулярных луп, подсветка
микроскопа улучшает обзор рабочего пространства.
— В чем преимущества одномоментной методики обработки каналов инструментами Mtwo перед
стандартной обработкой корневых каналов другими
никель-титановыми инструментами по методике
Crown Down?
Джанлука Плотино (Д. П.). — Преимущество использования Mtwo инструментов по одномоментной методике
заключается в том, что обработка канала начинается с использования инструментов с небольшими размерами ISO,
но при этом более гибких. Эти инструменты, в точности
повторяя строение корневого канала, легко достигают
апекса, создавая ковровую дорожку, и следовательно, обеспечивают предсказуемость всего лечения.
Кроме того, соблюдая базовую последовательность
инструментов, состоящую всего лишь из четырех фай48
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
лов для всех разновидностей корневых каналов, данную
технику легко применить для обработки как простых, так
и сложных каналов.
Высокая режущая эффективность и использование последовательности инструментов, при которой конусность
каждого последующего инструмента немного превышает
конусность предыдущего, предотвращают затягивание инструмента в корневой канал, сокращают напряжение при
вращении и усталость инструмента за счет сокращения
времени обработки.
Кроме того, неиспользование устьевых файлов на начальном этапе лечения в большинстве случаев уменьшает
количество дентинной стружки в устьевой трети.
— Каковы оптимальные параметры увеличения
микроскопа и бинокулярных луп при работе с никельтитановыми инструментами?
Н. Г. — Для бинокулярных луп увеличение ×4–4,5
является достаточным для улучшения качества стандартной обработки канала. При лечении с использованием
никель-титановых роторных инструментов увеличение
не должно быть сильным.
Увеличение должно быть мощным при необходимости более тщательного исследования зуба: при удалении
сломанных инструментов или штифтов, при закрытии
перфораций или при пломбировании открытых апексов.
— Каковы критерии износостойкости инструментов Mtwo при обработке корневого канала?
Д. П. — Исследования показали, что инструменты
Mtwo можно применять при лечении десяти изогнутых
каналов (в молярах). Поэтому целесообразно подсчитывать количество каналов, в которых использовался
инструмент, и утилизировать его после десять раз использования. Инструменты следует также утилизировать
и при повреждении лезвий. В связи с этим целесообразно
проверять поверхность лезвия после каждого использоe-mail: medalfavit@mail.ru
вания инструмента и по возможности под увеличением.
Кроме того, в сложных случаях целесообразно использовать новые инструменты. Инструменты, используемые
повторно, как правило, применяются в более простых
случаях: например, при лечении однокорневых зубов
с прямыми каналами.
— Есть ли какие-то нюансы обработки каналов
инструментами Mtwo, позволяющие избежать отлома
инструмента в канале?
Н. Г. — В отличие от других роторных никель-титановых инструментов, инструменты Mtwo более гибкие. Они
резистентны к циклической усталости и обладают более
высокой режущей эффективностью благодаря своему
дизайну. Это снижает вероятность отлома инструмента
в канале зуба. Тем не менее эндодонтологам следует
внимательнее использовать Mtwo 10/.04 из-за тонкого
кончика инструмента.
Также как и при работе другими никель-титановые
инструментами, при использовании Mtwo нельзя оказывать давление на инструмент в направлении апекса,
а также использовать инструмент в случае затруднений
при прохождении корневого канала, таких как уступ или
обломок инструмента. Очевидно, что целесообразнее
использовать моторы с контролем торка, такие как Silver
или Gold во избежание излома инструментов.
В некоторых случаях, в особенности при искривлении
канала, можно уменьшить скорость вращения с 280–300
об./мин. до 200 об./мин. для снижения общей усталости
инструмента. Также не забывайте следить за уровнем
износостойкости инструмента, четко фиксируя кратность
его применения (см. рекомендации выше).
— Как при работе с увеличительной оптикой избежать ухудшения зрения и головных болей?
Д. П. — Комфортность и безопасность использования
увеличительной техники зависит от правильного расположения и настройки микроскопа. Главным при организации
рабочего места является: положение стула и положение
дентального кресла, поза врача, положение микроскопа,
правильное расположение головы и тела пациента для
оптимального доступа в его анатомические зоны. Для
пациента наиболее комфортным и полезным является
использование подголовных подушек, которые предполагают удобное положение головы и шеи (воротниковой
зоны) пациента, а также обеспечивают правильный угол
обзора для врача. Это позволяет специалистам использовать на практике оптимальное по комфортности рабочее
положение: голова и спина расположены по прямой линии, голени перпендикулярны полу, бедра горизонтальны,
ступни ровно стоят на полу, руки согнуты в локтях и расположены на подлокотниках, плечи и руки расслаблены,
что позволяет кистям и пальцам рук совершать точные
движения.
e-mail: medalfavit@mail.ru
— Обязательно ли использовать апекс-локатор
при работе c никель-титановыми инструментами или
можно ограничиться рентгенологическим контролем
рабочей длины канала?
Н. Г. — Да, использование апекс-локаторов является
самым важным фактором! Электронные апекс-локаторы
являются наиболее прогрессивными при обработке каналов, поэтому необходимо заранее установить правильную
рабочую длину. Доказано, что электронные апекс-локаторы более точны, чем рентгенологическое оборудование
для определения рабочей длины. На сегодняшний день
апекс-локатор Raypex 5 является самым точным из приборов, представленных на рынке.
— Можно ли при помощи инструментов Mtwo
распломбировать канал, ранее запломбированный
гуттаперчей?
Д. П. — Инструменты Mtwo можно использовать также
для эффективного удаления гуттаперчи и силеров из корневых каналов. Кроме того, в ассортименте инструментов Mtwo
выделяются инструменты, специально разработанные для
этих целей: Mtwo Retreatment Files. Они наиболее эффективны при удалении пломбировочных материалов из корневых
каналов даже без использования растворителей, что ускоряет
и упрощает процесс повторного эндодонтического лечения.
— Правда ли, что при обработке каналов инструментами Mtwo почти не требуется предварительной
обработки канала и для формирования ковровой дорожки достаточно использовать К-файл ISO10?
Н. Г. — Одним из преимуществ использования инструментов Mtwo является снижение количественного применения файлов из нержавеющей стали до использования
никель-титановых инструментов. Использование К-файлов
.06, .08 и .10 размеров достаточно для оптимального расширения канала перед использованием Мtwo 10 размера
с конусностью .04. Таким образом, сокращается время
начальной стадии лечения и снижается риск создания ятрогенных поражений, вызванных использованием негибких
больших стальных файлов, особенно в сложных случаях.
— Что, по Вашему мнению, необходимо для работы
эндодонтологу, чтобы идти в ногу со временем?
Д. П. Безусловно, в XXI веке неотъемлемой частью
успеха в лечении является работа под увеличением.
Я искренне полагаю, что практикующему специалисту
работать никель-титановыми инструментами без дентального микроскопа непрофессионально.
Н. Г. Используйте никель-титановые инструменты
и дентальный микроскоп, и вам покорится любая вершина!
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
49
Использование инновационной
инжекторной системы для трехмерной
обтурации корневых каналов
К. Г. Караков
К. Г. Караков, д. м. н., проф., зав. кафедрой
Т. Н. Власова, к. м. н., доцент кафедры
А. В. Оганян, к. м. н., ассистент кафедры
Д. С. Авшарян, клинический ординатор кафедры
Кафедра терапевтической стоматологии Ставропольского государственного
медицинского университета(СГМУ)
The use of modern obturation system of root canals
Т. Н. Власова
А. В. Оганян
Резюме
Инжекторная система трехмерной обтурации корневых
каналов горячей термопластифицированной гуттаперчей имеет несомненное преимущество. На сегодняшний
день эта система дает возможность выбора между
вертикальным уплотнением разогретой гуттаперчи, инъекцией термопластифицированной гуттаперчи или сочетанием обеих техник при обтурации каналов. Система обеспечивает точное и предсказуемое трехмерное
пломбирование. Обе функциональные системы могут
использоваться отдельно, либо в сочетании друг с другом, в зависимости от конкретных клинических случаев.
Ключевые слова: инжекторная система трехмерной
обтурации корневых каналов, термопластифицированная гуттаперча.
Н
е меньшей проблемой, чем обработка канала, является проблема его обтурации, так как именно качество
пломбирования во многом определяет успех эндодонтического лечения.
Под качественным пломбированием на сегодняшний
день подразумевается трехмерная герметизация всей
разветвленной системы корневого канала, играющая
роль надежного барьера между полостью зуба и тканями
периодонта, что включает в себя необходимость:
• запломбировать канал биологически инертным материалом, максимально обтурировав не только основные,
но и латеральные и ацезорные каналы,
• плотно запечатать просветы дентинных канальцев, выходящих в просвет корня,
• исключить возможность возвратного инфицирования,
• при этом быть уверенным, что находящийся в канале
материал не рассосется.
Эти требования обусловили появление в стоматологии большого количества новых методик материалов
и аппаратов.
Несомненное преимущество на сегодняшний день имеет
трехмерная обтурация корневых каналов горячей термопластифицированной гуттаперчей с использованием новой инжекторной обтурационной системы (рис. 1). Эта система обеспечивает точное и предсказуемое трехмерное пломбирование,
дает возможность выбора между вертикальным уплотнением
разогретой гуттаперчи, инъекцией термопластифицированной гуттаперчи или сочетанием обеих техник при обтурации
каналов. Система обеспечивает точное и предсказуемое трех50
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
Summary
Injection system of three-dimensional of the root canal with hot thermoplastic guttapercha has a definite
advantage in today. This system offers a choice between vertical compaction of heated guttapercha, injection of thermoplastic guttapercha or a combination
of both techniques for obturation of canals. This system
provides precise and predictable three-dimensional
filling. Both functional systems can be used alone or in
combination with each other, depending on the specific clinical cases.
Keywords: Injection system of three-dimensional of root
canals, thermoplastic guttapercha.
мерное пломбирование. Обе функциональные системы могут
использоваться отдельно, либо в сочетании друг с другом,
в зависимости от конкретных клинических случаев.
Комплектация
• Наконечник (Obturation Pen) предназначен для разогрева
гуттаперчи в корневом канале и ее срезания (рис. 2).
• Насадки для наконечника (Pen Tip) размер F, FM (рис. 3).
• Пистолет (Obturation Gun) предназначен для порционного введения гуттаперчи (рис. 4).
• Иглы для пистолета (Gun Needles) размер 23, 25 (рис. 5).
• универсальный ключ (рис. 6).
• Изолятор тепла (рис. 7).
• Подставка для наконечника, подставка для пистолета.
• Зарядное устройство с аккумуляторами (рис. 8).
• Адаптер для зарядочного устройства.
• Набор для очистки — щетка, ример (рис. 9).
• Гуттаперчевые стержни для пистолета (рис. 10).
• Гуттаперчевые штифты (рис. 11).
Подготовка системы к работе
Подготовка пистолета Obturation Gun
• Установка аккумулятора (рис. 12).
• Максимальный температурный режим 200 °C (рис. 13).
• Установка изолятора тепла (рис. 14).
• Установка инъекционной иглы (рис. 15).
• Фиксирование иглы с использованием универсального
ключа, с его помощью мы также можем подготовить инъекционную иглу для работы на нижней челюсти (рис. 16).
e-mail: medalfavit@mail.ru
Рис. 1. Инжекторная обтурационная
система.
Рис. 4. Пистолет Obturation Gun.
Рис. 2. Наконечник
Obturation Pen.
Рис. 3..Насадки для наконечника.
Рис. 6. Универсальный ключ.
Рис. 5. Иглы для пистолета.
Рис. 7. Изолятор тепла.
Рис. 8. Зарядочное устройство
с аккумуляторами.
Рис. 9. Набор для чистки.
Рис. 10. Гуттаперчевые стержни.
Рис. 11. Гуттаперчевые штифты.
Рис. 12. Установка аккумулятора
в пистолет.
Рис. 13. Максимальный температурный режим.
Рис. 14. Установка изолятора тепла.
Рис. 15. Установка инъекционной иглы.
Рис. 16. Подготовка иглы для работы
на нижней челюсти.
Рис. 17. Отодвигаем фиксатор поршня
против часовой стрелки до упора.
Рис. 18. Выдвигаем поршень на себя.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
51
Рис. 19. Устанавливаем гуттаперчевый
стержень в ячейку для гуттаперчи.
Рис. 20. Выставление температурного
режима.
Рис. 21. Установка аккумулятора
в наконечник.
Рис. 22. Установка насадки для
наконечника.
Рис. 23. Активация наконечника.
Установлен рабочий режим для тонких
и коротких штифтов (зеленый свет).
Рис. 24. Очистка пистолета римером.
Рис. 25. Очистка пистолета ершиком.
Рис. 28. установка рабочего режима
на наконечнике Obturation Pen.
Рис. 26. Рентгеновский снимок до лечения.
Рис. 29. Разогрев и срезание гуттаперчи с использованием наконечника Obturation Pen.
Рис. 31. Внесение термопластифицированной гуттаперчи.
52
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
Рис. 27. Подрезание кончика
гуттаперчевого штифта.
Рис. 30. Установка рабочего режима
на пистолете Obturanion Gun.
Рис. 32. Рентгеновский
снимок после
обтурации корневых
каналов.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Введение гуттаперчевого стержня в пистолет
• Отодвигаем фиксатор поршня большим пальцем против
часовой стрелки до упора и выдвигаем поршень на себя
(рис. 17, 18).
• Устанавливаем штифт в ячейку для гуттаперчи (рис. 19).
• Вводим поршень в исходное положение до упора.
• Режим температуры, рекомендуемый рабочий режим
160 °C (рис. 20).
Подготовка наконечника Obturation Pen
• Установка аккумулятора (рис. 21).
• Установка насадки для наконечника (рис. 22).
• Рабочий режим: зеленый свет для коротких и тонких
штифтов, красный для длинных и толстых (рис. 23).
• Активация наконечника, для разогрева гуттаперчи в корневом канале, нажатием на резиновый ободок (рис. 23).
Очистка пистолета производится с использованием
римера и щетки (рис. 24, 25).
Клинический случай
К нам обратился пациент П. с жалобами на самопроизвольные ночные боли. При детальном опросе было
определено, что боли также возникают от химических
и физических раздражителей и иррадируют по ходу ветвей
тройничного нерва. При осмотре 25 зуб в цвете не изменен,
имеется кариозная полость на контактной поверхности.
Зондирование болезненно по всему дну кариозной полости, полость зуба не вскрыта. На рентгенограмме в области периапикальных тканей изменений нет (рис. 26).
Диагноз: острый диффузный пульпит 25 зуба.
Лечение
Под инфильтрационной анестезией было проведено
раскрытие кариозной полости 25 зуба, некроэктомия,
вскрытие полости зуба, удаление нависающих краев для
создания адекватного доступа к корневым каналам. Затем
проведена подготовка каналов к пломбированию с использованием современного инструментария и медикаментов.
После инструментальной обработки мы выбрали
апикальный мастер-штифт, который соответствует форме
конически отпрепарированного корневого канала. Его
положение контролируется с помощью рентгенографии.
При извлечении мастер-штифта из корневого канала необходимо ощущать сопротивление на апикальном участке
(tuqback). Прежде чем гуттаперчевый мастер-штифт
затем снова будет установлен, мы подрезали его кончик
на 0,5 мм, чтобы при уплотнении гуттаперча не выходила
за верхушку канала (рис. 27).
Перед пробным введением мастер-штифта нами были
подобраны плагеры. Применяется 3 плагера, которые
незначительно меньше диаметра расширения корневого
канала, соответствующей глубины. Самый малый плагер
должен входить в канал не доходя 4–5 мм до апикального
отверстия, их длина фиксируется с помощью силиконовых
стопперов. В коронковой трети должна быть возможность
для работы наиболее толстого плагера без соприкосновения со стенками канала. На плагер нанесена маркировка
с интервалом 5 мм. Благодаря этому обеспечивается контроль длины также и внутри корневого канала.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Подобрав плагера и мастер-штифты, мы приступили
к первой фазе пломбирования — вертикальной конденсации. После высушивания корневого канала и внесения с помощью каналонаполнителя силера установлены
мастер-штифты. На наконечнике с заранее подобранной
насадкой, которая на 5–7 мм не доходит до рабочей длины,
выставляется зеленый свет, предназначенный для маленьких и тонких штифтов (рис. 28). Насадка вводится в канал
на отмеренную длину и активируется, срезая гуттаперчу
в коронковой части (рис. 29). Осуществляется первая конденсация разогретой гуттаперчи самым толстым плагером.
После этого в канал вновь вводят насадку, подача тепла
на нее прерывается, и после небольшой паузы насадка
выводится из канала. Затем проводится конденсация разогретой гуттаперчи самым маленьким плагером.
Во время последнего нагревания насадка доходит
до апикальной области. Самый тонкий плагер подводится
максимально до 5 мм от апикального сужения, во время
конденсации заполняет тончайшие разветвления апикальной дельты. Плагер удерживается с постоянным,
направленным апикально давлением, пока гуттаперча
не охладится для того, чтобы не допустить усадки во время охлаждения. Опасность того, что давление окажется
избыточным и произойдет выведение за верхушку, относительно невелика, так как мастер-штифт был укорочен
на 0,5 мм и был подогнан под корневой канал.
Далее мы осуществляли пломбирование корневого
канала с помощью порционного введения разогретой
гуттаперчи с последующим уплотнением. Для этого мы
использовали пистолет, который разогревает гуттаперчу
до 200 °C, нами был использован рекомендуемый рабочий режим 160 °C (система готова к работе через три
минуты после установки рабочего режима) (рис. 30, 31).
Пластифицированная гуттаперча выходит из инъекционной канюли с температурой от 47 до максимально 81 °C,
не повреждая прилегающих тканей периодонта.
После завершения пломбирования пациент был направлен на рентгенографию (рис. 32).
Анатомическая форма зуба была восстановлена фотокомпазитным материалом.
Таким образом, трехмерное пломбирование корневых
каналов с использованием инжекторной обтурационной системы позволяет провести быструю обтурацию
корневых каналов, обеспечивая точное и предсказуемое
пломбирование, включая латеральные дельты, обтурировать сложные корневые каналы различными методиками,
исключить фрактуры корня зуба.
Список литературы
1. Иллюстрированный справочник по эндодонтии/Рудольф Беер,
Михаель А. Бауман, Андрей М. Киельбаса; Пер. с нем.; Под ред.
Е. А. Волкова. — 2‑е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2008.
2. Боровский Е. В./Оценка обоснованности диагноза и надежность
пломбирования корневых каналов, при эндодонтическом лечении/Клиническая стоматология — 2000 -№ 3.
3. Боровский Е. В., Жахова Н. С., Макеева И. М./Рабочая длина зуба
и методы ее определения/Клиническая стоматология — 200 — № 2.
4. Эндодонтия/Стивен Коэн, Ричард Берн/Изд. дом STBOOK/2007.
5. Эндодонтия. Практическое руководство/Луцкая И. К. Издательство
Медицинская литература, 2009.
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
53
Наш совет — ваш выбор
А. А. Суханов, генеральный директор ООО «Ивадент»
Прошу любить и жаловать — Art Plus
Цифровая панорамная рентгеновская установка
Цена 1 180 000 руб.
Зарегистрировано Росздравнадзором и имеет сертификат соответствия.
Я
двадцать лет являюсь директором компании, продающей
стоматологическую продукцию,
и давно хочу поделиться мыслями
по вопросу взаимоотношений продавцов и покупателей на стоматологическом рынке.
Начну с того, как и где вы (вы —
это стоматологи) выбираете то, что
мы вам предлагаем, на примере ортопантомографа ART Plus, и попробую
дать свои рекомендации, как делать
правильный выбор. Почему я выбрал ортопантомограф ART Plus?
Потому что это — характерный пример того, как можно пройти мимо
техники, которая должна по многим
причинам стать основой для лечебной практики клиник. Задача каждой
торговой фирмы довести до вашего
сведения то, что она имеет, а ваша
задача выбрать лучшее (сейчас мы
говорим об ортопантомографах),
но проблема в том, что большинство
стоматологов неоднократно имели
дело и с панорамными рентгенами,
и с панорамными рентгеновскими
снимками, поэтому любое предложение на эту тему для них не будет звучать как новое. Другое дело
3D-томограф, здесь стоматолог еще
себя не чувствует таким профи и может позволить специалисту торговой
фирмы поучить себя или в крайнем
случае проинформировать. То есть,
если начинать с любой клиникой
разговор просто об ортопантомографе, в большинстве случаев дело
54
закончится вопросом о цене, потому
что остальное стоматологу вроде бы
и так ясно. Однако не всё так просто.
Каждое оборудование имеет
свои технологические особенности
и свои ноу-хау. Основной «фишкой»
ортопантомографа ART Plus является CdTe-сенсор; люди, продвинутые в рентгенологии, уже слышали
о таких сенсорах прямого преобразования рентгеновского сигнала. Существующие на сегодняшний день
CCD- и CMOS-сенсоры цифровых
рентгеновских систем используют
в своем строении в обязательном порядке так называемый фибероптический слой (рис. 1), преобразующий
рентгеновский сигнал в световой
и лишь затем в электронный сигнал,
который и дает в конечном счете изображение. На этапе преобразования
рентгеновских лучей в фотоны света
до 75 % полезной информации, которую несли с собой рентгеновские лучи,
превращается в помехи. Полученное
изображение необходимо очистить
от помех, но, удаляя последние, мы
теряем ценную информацию. Таким
образом, информационный КПД такого снимка 20–25 % и надо использовать
программные возможности типа фотошопа, чтобы сделать снимок читаемым. CdTe-датчик ортопантомографа
ART Plus оцифровывает сигнал напрямую, его информационный КПД 90 %
(рис. 2). То есть качество изображения
CdTe-датчика на 300 % выше, чем у его
собратьев из предыдущего поколения.
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
Рис. 1. Переход: сенсор — оптическая линза — электронный сигнал — изображение
с помехами.
Рис. 2. Переход: сенсор — электронный
сигнал — чистое изображение.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Как же выбрать «правильный»
ортопантомограф с соответствующим качеством сенсора? Ответ
на самом деле прост, надо просто знать значение DQE (Detective
Quantum Efficiency) этого сенсора, которое и показывает его возможности.
Для ART Plus DQE = 90 %, а его конкуренты не поднимаются выше 30 %.
Подробнее о DQE: http://en.wikipedia.
org/wiki/Detective_quantum_efficiency.
А еще надо знать о коэффициенте
MTF (Modulation Transfer Function,
функция передачи модуляции) и тогда у вас будет минимум проблем с выбором ортопантомографа. Для ART
Plus MTF = 75 %, у конкурентов 25 %,
а это главный показатель контрастности. Подробнее: http://ru.quickmtf.
com/about_res.html.
Ну и вдогонку: ортопантомограф
ART Plus делает мультифокусную
съемку, т. е. нарезку из разнофокусных снимков (4 500 штук) в пространстве 3 см вдоль зубного ряда, что позволяет выбрать любую часть снятого
пространства в максимальном фокусе,
а не «фотошопить» снимок. Все это
вместе взятое дает вам тридцать два
(если они есть) хорошо снятых зуба
на панорамном снимке.
А, собственно, к чему эта вся реклама, простите, информация про
суперортопантомограф ART Plus
из Финляндии? А к тому, с чего я начал: как за словом «ортопантомограф» вам найти лучшее и понять, как
правильно сделать выбор?
• Путь первый: обратиться к коллеге
или другу-стоматологу в другом
городе, в соседней клинике у вас
вряд ли есть друзья в полном понимании этого слова.
Ответ: НЕТ!
Скорей всего, его совет будет «бери,
как у меня, если оборудование хорошо работает» или «не бери как
у меня, если это работает плохо».
Как правило, человек перестает
на какое-то время интересоваться
новинками по оборудованию, которое у него уже есть.
• Путь второй: поручить администратору собрать информацию про
ортопантомографы.
Ответ: НЕТ!
e-mail: medalfavit@mail.ru
Во-первых, вы уверены, что он
соберет правильную информацию
об оборудовании, в котором он (она)
ничего не понимает? Во-вторых,
и это главное, он ведь может пропустить ART Plus, подразумеваем
под этим что-то важное для вас.
• Путь третий: самому залезть в интернет, в конце самого слова — ответ.
Ответ: НЕТ!
Например, Яндекс на слово «ортопантомограф» находит 75 тысяч ответов. Вы что, их все будете читать?
Ах нет, только первую страничку,
ну тогда вопросов нет, ART Plus
всегда есть на первой страничке
и вы сможете сделать правильный
выбор. Для продвинутых интернетчиков скажу, конечно, «да» интернету, если вы покупаете билеты
на самолет или не знаете, что означает слово ортопантомограф.
• Путь четвертый: верить рекламе,
которая на вас сыплется со всех
сторон.
Ответ: НЕТ!
90 % рекламы не расскажет вам,
как правильно выбрать ортопантомограф, тем более такой как ART
Plus, но знакомиться с рекламой
надо, в ней часто бывают крупицы
полезной информации.
• Путь пятый: обратиться на фирму,
которая уже поставляла вам оборудование и является вашим партнером-консультантом.
Ответ: да, но без восклицательного знака. Преимущество этого
пути одно: он достаточно надежный, но гарантированно однобокий, так как скорее всего, вам будет
рекомендовано оборудование, уже
поставляемое данной компанией,
и вряд ли они порекомендуют интересные новинки конкурентов.
• Путь шестой: консультация инженера, который обслуживает ваше
оборудование.
Ответ: да, опять без восклицательного знака; только как один
из источников информации для
принятия решения, так как, на мой
взгляд, эти люди, как и в преды-
дущем варианте, ангажированы
под какое-то конкретное оборудование.
• Путь седьмой: ВЫСТАВКА.
ОТВЕТ: ДА!!! Думаю, что это
главное место для выбора оборудования!
Остановлюсь на выставке подробней. Я не буду говорить о выставке, как о месте, из которого
выходят с пакетами, набитыми материалами, инструментами и прочим, купленным со скидками. Я буду
говорить о ней как о площадке, где
встречаются специалисты компаний,
которым есть, что сказать о своем
оборудовании, и стоматологи, которым должно быть что спросить.
Я посещал десятки зарубежных выставок и лично работал на многих
российских выставках и знаю, как
говорится, обе стороны прилавка.
Как правило, посетители выставок
делятся на две категории: на тех, кто
пришел «поглазеть» на новинки, пообщаться, потусоваться (кстати, это
очень полезно) — их я оставлю в стороне, и на тех, кто пришел по делу,
вот для них мои соображения выглядят следующим образом. Вещи
скажу тривиальные, но, думаю, их
полезно освежить в памяти тем, кто
с максимальной пользой хочет потратить свои деньги для создания современной клиники или повышения
её конкурентоспособности.
• К посещению выставки надо готовиться. Да, именно готовиться,
особенно к центральной, где число
стендов переваливает за сотню. Для
примера, в Дентал Салоне в Москве в апреле 2013 года участвует более 270 компаний в течение
четырех дней. Как ни крути, если
вы придете на выставку в 10 утра
и уйдете в 6 вечера, и так четыре
дня подряд, то сможете потратить
на каждый стенд не более семи
минут. А ведь есть еще лекции, презентации и прочие мероприятия,
проводимые в рамках выставки.
Не стоит забывать, что выставка
делается для вас и, если вы потратили свое время неэффективно,
значит, просто прошли мимо всего
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
55
полезного, что предоставлялось
вам бесплатно, да еще с пояснением специалиста на месте.
Что же делать?
Во-первых, перестаньте бегать
по выставке в поисках того, что
именно в этот момент прячется
от вас. Если перед входом в зал
вы не скажете себе, зачем пришли
на выставку, то это полная гарантия
того, что вы потратите время максимально бесполезно.
Следовательно, еще дома надо составить список основных позиций,
которые нужны вашей клинике,
а остальное, вы убедитесь в этом,
приложится уже в процессе выбора.
Во-вторых, вооружитесь планом выставки и потратьте первые
два часа вашего посещения просто на то чтобы спокойно пройти
по выставочным рядам и отметить
те стенды, где находится интересующее вас оборудование.
В-третьих, не забудьте сделать визитки перед выставкой, они — залог экономии времени.
Итак, начинайте работать.
• Общение на стендах
Если вы подготовились и определились с перечнем оборудования
и количеством стендов для посещения, то уже знаете, сколько времени
можете потратить на каждый стенд
и на общение со специалистами
соответственно.
- Придя на стенд, не стесняйтесь
предупредить, что ваше время
ограничено, это позволит специалисту правильно представить
свой товар в отведенное время
без «воды» и ненужной рекламы,
а уж если вы дали ему это время,
то и выслушайте его максимально
внимательно, это часто начало
хороших взаимоотношений, полезных обеим сторонам.
- Не начинайте разговора с вопроса «сколько стоит?» Я думаю, это
очень важный вопрос, о котором
в конце презентации должен сказать сам продавец; в случае, если
он забыл это сделать, спросите
сами. Почему так, а не иначе?
Да просто потому, что сначала
56
надо узнать все качества продаваемого предмета, так сказать,
его потребительскую стоимость,
а уж потом узнавать ее денежный
эквивалент.
- Конечно, это не касается тех случаев, когда вы, например, уже
пользуетесь ортопантомографом
ART Plus и пришли на выставку, чтобы приобрести второй такой же для вашей новой клиники
по максимально выгодной выставочной цене. Речь идет только
о том оборудовании, которым вы
никогда не пользовались.
- Старайтесь избегать таких вопросов, ответы на которые вы
хотите знать, но не очень понимаете их суть. Например, есть распространенная характеристика,
показывающая качество визиографов — пары линий в качестве разрешающей способности.
В моей практике был случай, когда на подобный вопрос клиента
я ответил ему, сколько пар линий
у визиографа Суни, а вот когда
я спросил у него, что такое пары
линий, он мне ответить не смог:
как говорится, не вспомнил, чего
не знал. При этом человек не захотел посмотреть на снимок
упомянутого визиографа, чтобы
напрямую оценить его качество.
Странно.
- Прикрепите визитку менеджера,
рассказавшего об оборудовании,
к рекламному буклету степлером.
Это в дальнейшем поможет разобраться с набранным на выставке
материалом.
- Постарайтесь во время презентации нового оборудования не перебивать говорящего словами «да,
я знаю», это сбивает с мысли и,
кроме того, каждый год технологии настолько совершенствуются,
что в старой оболочке может сидеть новая суть.
- Верьте своим ощущениям, они самый лучший подсказчик. Если вам
говорят, что снимок ортопантомографа ART Plus лучший по качеству на сегодняшний день, попросите показать снимок и сравните
его с другими. Если вам говорят,
что компрессор Apollo малошумный, попросите включить его;
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
если вам говорят, что турбинный
наконечник Lares удобный, возьмите его в руку.
- Вы, наверное, имеете смартфон,
сделайте пару–тройку фотографий на стенде, включая презентатора, а лучше с ним вместе. Будете
делать выбор оборудования, поймёте зачем это нужно.
- Не суетитесь, серьезное и неторопливое общение на стенде — залог капитальных знаний об оборудовании в будущем, возможность
быть экономным в тратах и при
этом укомплектовать современную клинику.
Может, вам покажется, что я навязываю как надо правильно себя вести.
Совсем нет. Просто сделав сотни презентаций, в том числе и очень сложного оборудования, я вижу, как легко
сделать наше общение взаимовыгодным. Советы продавцам, как вести
себя на стенде, я давать не буду. Все
они мои старые добрые конкуренты,
пусть сами думают.
И напоследок, возвращаясь к путям выбора оборудования, как говорится, о наболевшем.
• Путь восьмой: вызов представителя фирмы для презентации в клинику.
Ответ: ДА!
Господа стоматологи, не стройте
из своих клиник крепостей, недоступных информации из внешнего мира,
заводите собственную электронную
почту и читайте её, не позволяйте
вашим администраторам и помощникам решать за вас, что покупать,
а что нет.
Успехов!
P. S. Данная статья является купоном, гарантирующим его предъявителю право получения скидки в размере 100 000 руб. при покупке цифрового ортопантомографа ART Plus
до 1 июня 2013 года.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Основные вопросы грамотного оформления
медицинской документации как основного
источника правовой защита врача
О. Ю. Афанасьева, А. В. Малюков, И. А. Максютин, А. С. Сербин, К. А. Алешанов
Резюме
Статья посвящена основным вопросам грамотного оформления
первичной медицинской документации в стоматологической
практике. В ней рассмотрены основные разделы содержания
амбулаторной карты стоматологического больного. Проанализированы понятия: этические риски лечения, правила и принципы биоэтики, правовой ответственности врача, страхования
профессиональной ответственности. Сделаны выводы на основе анализа качества оформления первичной медицинской
документации.
Ключевые слова: медицинская документация, амбулаторная карта стоматологического больного, содержание, правило оформления амбулаторной карты.
Р
еализация национальных проектов, в том числе и в здравоохранении, изменившиеся социально-экономические условия в современной
России, положения Гражданского
кодекса Российской Федерации, ряда
федеральных законов, а также подзаконных нормативно-правовых актов,
регламентирующих медицинскую
деятельность, развитие страховой медицины как обязательной, так и добровольной привели к росту правовой грамотности населения и способствовали усилению его активности
в реализации своих прав [3, 4, 5, 7].
В связи с этим врачам-стоматологам
все чаще приходится сталкиваться с претензиями и конфликтными
ситуациями в своей практической
деятельности [1, 2, 3, 6, 7].
При возникновении конфликтов
и споров с пациентами при оказании
стоматологических услуг единственным аргументом врача, способным
его защитить в настоящее время,
является грамотно оформленная первичная медицинская документация
(амбулаторная карта стоматологического больного ф. 043/у). Именно
она рассматривается вышестоящими
инстанциями в случае обращения
в них пациентов (потребителей медицинских услуг), а также используется при рассмотрении судебных дел.
e-mail: medalfavit@mail.ru
Summary
The article is devoted to the necessity of competent design of the
primary medical records. The article describes the main sections of
the content of dental patient's card. Medical records are discussed in
terms of professional legal liability. The basic concepts are the ethical
risks of treatment, the rules and principles of bioethics. Conclusions
are drawn based on analysis of the quality of design of primary medical records.
Key words: medical records, dental patient's card, content, design
rules of dental patient's card.
В связи с изданием приказа
Минздрава СССР от 05.10.1988 N
750 утратил силу приказ Минздрава
СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений
здравоохранения» (далее — приказ
МЗ СССР N 1030).
Ни для кого не секрет, что все
базовые исходные формы первичной медицинской документации
утверждены приказом МЗ СССР
N 1030. Данный приказ был издан
«в целях упорядочения ведения
и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения
медицинской документации к единой системе стандартов бланков,
обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей
деятельность учреждений здравоохранения».
Но, несмотря на отмену данного
нормативного документа, ведение
первичной медицинской документации в строгом соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации является, во‑первых,
обязательным, а во‑вторых, гарантирует соблюдение интересов медицинского учреждения в случае возникновения спора с пациентом.
Согласно письму Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009
N 14–6/242888 сообщено, что после
отмены приказа МЗ СССР N 1030
не было издано нового альбома образцов учетных форм, в связи с этим
учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета
деятельности бланки, утвержденные
данным документом.
Необходимо напомнить о существовании специального понятия
«этические риски лечения», которое
обозначает возможные негативные
результаты вследствие несоблюдения
правил и принципов биоэтики (уважения автономии, ненанесения вреда,
справедливости, информированного
согласия, конфиденциальности).
Исходя из этого, не следует забывать, что в амбулаторной карте
стоматологического больного ф. 043/у
должны содержаться, помимо основных разделов, еще и:
• информированное согласие пациента на стоматологическое вмешательство,
• информированное согласие пациента на обработку персональных
данных,
• план лечения пациента с обязательным указанием медикаментов
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
57
и стоматологических материалов,
которые будут использоваться при
лечении пациента.
План лечения обязательно должен
доводиться до сведения пациента,
о чем врачу-стоматологу рекомендуется делать запись с последующей
подписью пациента.
Медицинская документация отражает профессиональную и юридическую ответственность врача
за качество оказания медицинской
помощи, неправильное оформление
медицинской документации может
повлечь за собой непредсказуемые
правовые последствия для врача.
При оформлении ф. 043/у важно
обратить внимание на заполнение
следующих разделов:
• правильность и полнота заполнения паспортной части медицинской
карты амбулаторного больного;
• правильность, полнота и обоснованность выставленного диагноза;
• полнота описания жалоб пациента;
• полнота описания перенесенных
и сопутствующих заболеваний;
• полнота содержания графы «Развитие настоящего заболевания»;
• полнота изложения проведенного
лечения и его результатов;
• полнота описания результатов объективных данных, онкоосмотр;
• полнота описания состояния органов полости рта;
• полнота описания состояния твердых тканей зубов;
• заполнение зубной формулы согласно принятой международной
классификации;
• описание наличия патологии твердых тканей зубов, ортопедических
конструкций, состояния тканей пародонта;
• описание степени подвижности
зубов, атрофии альвеолярных отростков;
• описание типа взаимоотношений
зубных рядов (прикус);
• наличие и полнота описания рентгенограмм до начала и после завершения лечения;
• внесение в амбулаторную карту
консультативных заключений врачей смежных специальностей;
58
• наличие дневника каждого обращения пациента, его жалоб,
объективного статуса и перечня
лечебно-профилактических мероприятий с указанием даты последующей явки и необходимых
рекомендаций;
• наличие записей об объеме выполненной работы (эпикриз).
На основании анализа качества
оформления первичной медицинской документации было установлено, что наиболее частыми нарушениями являются: некачественное
заполнение зубной формулы пациента; отсутствие данных объективного
обследования; отсутствие сведений
о перенесенных и сопутствующих
заболеваниях пациента; отсутствие
опис ания рентгенологиче ских
снимков и указания о направлении
на рентгеноконтроль, в том числе отсутствие записи об отказе пациента
или наличии противопоказаний для
проведения этого метода обследования; неточное указание диагноза,
либо несоответствие диагноза описанию клинической картины и данным объективного обследования;
несоответствие выбранного метода
лечения выставленному диагнозу,
отсутствие эпикриза; значительные
сокращения в записях, неразборчивый почерк, исправления в записях,
приписки.
Список литературы
1. Афанасьева О. Ю. Причины, содержание и способы управления конфликтами в стоматологии: Автореферат дисс.
на соискание степени канд. мед. наук. —
Волгоград, 2006. — 24 с.
2. Афанасьева О. Ю., Морозов А. Н., Малюков А. В. Третейское разбирательство
и медиация как альтернативные способы
разрешения конфликтов в стоматологии
// Медицинское право. — 2012. — № 6. —
С.31–34.
3. Бондаренко Н. Н. Экспертиза и контроль
качества стоматологических услуг // Стоматолог. — 2006. — № 1. — С. 3–7.
4. Ввозный В. В. Качественные аспекты оказания стоматологической помощи (мнение пациентов) / В. В. Ввозный, В. И. Долгинцев, А. В. Брагин, В. М. Семенюк //
Социология медицины. — 2005. — № 2
(7). — С. 44–45.
5. Кицул И. С. Где формируется спрос
на стоматологические услуги? // Стоматолог. — 2006. — № 3. — С. 10–14.
6. Леонтьев В. К. Сравнительная характеристика оценки качества жизни пациентами стоматологического профиля /
В. К. Леонтьев, Р. П. Макарова, Л. И. Кузнецова, Ю. С. Блохина // Стоматология. —
2001. — № 6. — С. 63–67.
7. Любова Ю. Ш. Организация системы
стандартизации для оценки и повышения качества оказания стоматологической помощи / Ю. Ш. Любова, У. С. Тучик,
Т. Г. Попова, С. А. Коврик // Медицинское
право. — 2008. — № 2. — С. 44–47.
8. Мохов А. А. Проблемы и перспективы
страхования гражданской ответственности / А. А. Мохов, Г. Р. Акишева, С. Ю. Капранова // Общество и личность: Интеграция, партнерство, социальная защита:
материалы 2 межрегиональной научнопрактической конференции. — Элиста.
КФ МОСУ, 2006. — С. 160–165.
Ни великолепное владение профессией, ни безупречное следование нормативным актам не освобождают от юридической ответственности врача, если при этом
нарушаются права пациента [1, 2,
6, 8]. Первичная медицинская документация отражает медицинский,
а не юридический характер осуществляемых профессиональных
действий врача-стоматолога, в то же
время юридической оценке подлежат только действия врача, отражаемые в амбулаторной карте стоматологического больного, которая
имеет юридическую важность, как
основной источник доказательств
при ведомственных досудебных разбирательствах и при разрешении
конфликтов и споров, возникающих
между пациентом и врачом.
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
e-mail: medalfavit@mail.ru
e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
59
60
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
e-mail: medalfavit@mail.ru
e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
61
Подписка
NEW!
Заказ электронной версии журнала всего 50 рублей за номер,
присылайте запрос на адрес medalfavit@mail.ru!
БЛАНК-ЗАКАЗ
на подписку на журнал
«Стоматология» 2013 год
Название организации (или Ф.И.О.)__________________________________________________________________________________________________________
Адрес (с почтовым индексом)_______________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Телефон:___________________________E-mail: _______________________ ____Контактное лицо:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□ «Медицинский алфавит. Стоматология» — 4 выпуска в год (1 200 руб. )
□ «Медицинский алфавит. Современная лаборатория» — 4 выпуска в год (1 000 руб. в год)
Наш индекс в каталоге
□ «Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена» — 4 выпуска в год (1 000 руб. в год)
«РОСПЕЧАТЬ» 36228
□ «Медицинский алфавит. Больница — все для ЛПУ» — 4 выпуска в год (1 000 руб. в год)
□ «Медицинский алфавит. Неотложная медицина» — 4 выпуска в год (1 000 руб. в год)
□ «Медицинский алфавит. Диагностическая радиология и онкотерапия» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год)
□ «Медицинский алфавит. Фармакотерапия» ― 2 выпуска в год (500 руб в год)
□ «Медицинский алфавит. Кардиология» ― 2 выпуска в год (500 руб в год)
НДС — 0 %
□ «Медицинский алфавит. Гастроэнтерология» ― 2 выпуска в год (500 руб в год)
Извещение
ООО «Альфмед»
(наименование получателя платежа)
7716213348
(ИНН получателя платежа)
Рс № 40702810738090108773
(номер счета получателя платежа)
в Московский Банк Сбербанка России
(наименование банка и банковские реквизиты)
ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. МОСКВА
К/с 30101810400000000225 бик 044525225
Годовая подписка на журнал «Медицинский алфавит. Стоматология» на 2013 год
Кассир
Квитанция
Кассир
(наименование платежа)
Дата______________ Сумма платежа_____________________
Плательщик (подпись) ________________ Адрес доставки: __________________
_____________________________________________________________________
ООО «Альфмед»
(наименование получателя платежа)
7716213348
(ИНН получателя платежа)
Рс № 40702810738090108773
(номер счета получателя платежа)
в Московский Банк Сбербанка России
(наименование банка и банковские реквизиты)
ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. МОСКВА
К/с 30101810400000000225 бик 044525225
Годовая подписка на журнал «Медицинский алфавит. Стоматология» на 2013 год
(наименование платежа)
Дата______________ Сумма платежа_____________________
Плательщик (подпись) ________________ Адрес доставки: __________________
_____________________________________________________________________
Как подписаться
1. Заполнить прилагаемый бланк-заказ и квитанцию об оплате. 2. Оплатить квитанцию. 3. Отправить бланк-заказ и
квитанцию (или их копии) по почте по адресу: 129344, Москва, ул. Верхоянская, д.18 к. 2; или по факсу: (495) 616-48-00,
221-76-48, или по e-mail: medalfavit@mail.ru
62
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
e-mail: medalfavit@mail.ru
e-mail: medalfavit@mail.ru
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
63
64
Медицинский алфавит. Стоматология 2 / 2013
e-mail: medalfavit@mail.ru