Правила № 157 обязательного страхования жизни и

Страховое открытое акционерное общество «ВСК»
ИНН 7710026574, ОГРН 1027700186062
ул. Островная, 4, г. Москва, 121552
тел.: +7 (495) 727 4444, info@vsk.ru
ПРАВИЛА № 157
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА,
УЧАСТВУЮЩЕГО В КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
«УТВЕРЖДАЮ»
Генеральный директор
СОАО «ВСК»
________________ Овсяницкий
О.С.
08 апреля 2011 г.
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.
Настоящие Правила устанавливают страховые тарифы по обязательному
страхованию жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических
исследованиях лекарственного препарата для медицинского применения (далее клинические исследования), порядок уплаты страховой премии, перечень
необходимых документов для осуществления страховой выплаты, порядок
реализации прав и обязанностей сторон по договору обязательного страхования
жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях, в случае
причинения вреда его жизни или здоровью в результате проведения клинических
исследований и распространяются на отношения, возникающие из указанного
договора.
2.
В настоящих Правилах используются следующие основные понятия:
"Пациент" - физическое лицо, давшее добровольное информированное
согласие на участие в проводимых медицинской организацией клинических
исследованиях, подтвержденное его подписью или подписью его законного
представителя на информационном листке пациента (рекомендуемая форма
информационного листка приведена в Приложении 1);
"Страхователь" - организация, осуществляющая организацию проведения
клинического исследования, на которую в соответствии с законодательством
Российской Федерации возложена обязанность по страхованию жизни и здоровья
пациента, участвующего в клинических исследованиях, и заключившая со
Страховщиком договор;
Лиц. ФССН С №0621 77 от 19.01.11
"Страховщик" – СОАО «ВСК» (страховая организация, осуществляющая
страховую деятельность определенного вида в соответствии с законодательством
Российской Федерации и заключившая со страхователем договор);
"Договор" - договор обязательного страхования жизни и здоровья пациента,
участвующего в клинических исследованиях, по которому Страховщик обязуется за
обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении
предусмотренного в договоре события (страхового случая) осуществить
Застрахованному лицу (Выгодоприобретателю) в случае причинения вреда жизни
или здоровью Застрахованного лица страховую выплату, предусмотренную
договором (форма договора приведена в Приложении 2);
"Застрахованное лицо" - пациент, имущественный интерес которого,
связанный с причинением вреда его жизни или здоровью в результате проведения
клинических исследований, застрахован по договору;
"Страховой акт" - документ, составляемый страховщиком и содержащий
сведения о рассмотрении им требования об осуществлении страховой выплаты, в
том числе о наличии или об отсутствии страхового случая, о застрахованном лице
(Выгодоприобретателе) и о размере причитающейся ему страховой выплаты либо
об основаниях отказа в ее осуществлении.
3.
Договор заключается СОАО «ВСК» в пользу пациента, участвующего в
клиническом исследовании, в соответствии с законодательством Российской
Федерации и на основании настоящих Правил.
4.
В случае причинения вреда жизни застрахованного лица
Выгодоприобретателями по договору являются:
а)
следующие граждане, имеющие право на возмещение вреда в случае смерти
кормильца в соответствии с гражданским законодательством:
- нетрудоспособные
лица,
состоявшие
на
иждивении
умершего
застрахованного лица или имевшие ко дню его смерти право на получение от него
содержания;
- ребенок умершего застрахованного лица, родившийся после его смерти;
- один из родителей, супруг либо член семьи независимо от его
трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимися на
иждивении умершего застрахованного лица его детьми, внуками, братьями и
сестрами, не достигшими 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но
по заключению медицинских органов нуждающимися по состоянию здоровья в
постороннем уходе. Один из указанных лиц, ставший нетрудоспособным в период
осуществления ухода, сохраняет право на возмещение вреда после его окончания;
- лица, состоявшие на иждивении умершего застрахованного лица и ставшие
нетрудоспособными в течение 5 лет после его смерти;
б)
родители, супруг, дети умершего застрахованного лица - при отсутствии
граждан, указанных в подпункте "а" настоящего пункта;
в)
граждане, на иждивении которых находилось застрахованное лицо, - в
случае смерти застрахованного лица, не имевшего самостоятельного дохода;
г)
лицо, понесшее расходы на погребение застрахованного лица, - в отношении
возмещения таких расходов.
5.
Требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью
пациента в результате проведения клинических исследований, удовлетворяются в
течение сроков исковой давности, установленных гражданским законодательством.
II. ОБЪЕКТ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ, СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
6.
Объектом обязательного страхования является имущественный интерес
застрахованного лица, связанный с причинением вреда его жизни или здоровью в
результате проведения клинических исследований.
7.
Страховым случаем является смерть застрахованного лица или ухудшение
его здоровья, в том числе влекущее за собой установление инвалидности,
вследствие участия в клинических исследованиях и при наличии причинноследственной связи между наступившими событиями и приемом лекарственного
препарата.
III. РАЗМЕР СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
8.
Размер страховой выплаты по договору составляет:
а)
в случае смерти застрахованного лица – 2 000 000 (Два миллиона)
рублей. Страховая выплата в указанном размере распределяется между
Выгодоприобретателями пропорционально их количеству в равных долях;
б)
при ухудшении здоровья застрахованного лица, повлекшем за
собой:
- установление инвалидности I группы - 1 500 000 (Один миллион пятьсот тысяч)
рублей;
- установление инвалидности II группы - 1 000 000 (Один миллион) рублей;
- установление инвалидности III группы – 500 000 (Пятьсот тысяч) рублей.
в)
при ухудшении здоровья застрахованного лица, не повлекшем за
собой установление инвалидности, - не более чем 300 000 (Триста тысяч)
рублей (Порядок определения размера страховой выплаты приведен в Приложении
3).
9.
Размер страховых выплат, указанных в пункте 8 настоящих Правил, может
быть увеличен на основании решения суда.
IV. СТРАХОВЫЕ ТАРИФЫ, ПОРЯДОК УПЛАТЫ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ
10. Размер страхового тарифа устанавливается путем умножения ставки
страхового тарифа, определяемой в зависимости от целей проведения
клинического исследования лекарственного препарата, на количество пациентов и
на коэффициент страхового тарифа.
11. Ставка страхового тарифа в отношении 1 пациента составляет:
9 811 рублей - на проведение клинического исследования с целью
установления безопасности лекарственного препарата для пациентов из числа
здоровых добровольцев и (или) переносимости их этими лицами;
3 804 рубля - на проведение клинического исследования с целью подбора
оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения пациентов с
определенным заболеванием, а также оптимальных доз и схем вакцинации
иммунобиологическими лекарственными препаратами пациентов из числа здоровых
добровольцев;
1 941 рубль - на проведение клинического исследования с целью
установления безопасности лекарственного препарата и его эффективности для
пациентов с определенным заболеванием, а также профилактической
эффективности иммунобиологических лекарственных препаратов для пациентов из
числа здоровых добровольцев;
1 445 рублей - на проведение клинического исследования в целях изучения
возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления
ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных
препаратов, а также исследования биоэквивалентности и (или) терапевтической
эквивалентности в отношении воспроизведенных лекарственных препаратов.
12. Коэффициент страхового тарифа определяется в зависимости от количества
пациентов и составляет:
1,0
- при страховании до 50 пациентов;
0,95
- при страховании от 50 до 100 пациентов;
0,9
- при страховании от 101 до 200 пациентов;
0,85
- при страховании от 201 до 400 пациентов;
0,8
- при страховании от 401 до 600 пациентов;
0,75
- при страховании от 601 до 800 пациентов;
0,7
- при страховании свыше 800 пациентов.
13. Страховая премия по договору определяется в зависимости от страхового
тарифа.
Страховая премия уплачивается Страхователем единовременно в срок,
установленный договором.
V. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА И СРОК ЕГО ДЕЙСТВИЯ
14. Для заключения договора Страхователь представляет Страховщику
письменное заявление (форма Заявления приведена в Приложении 4) с
приложением к нему копий информационных листков пациентов.
15. Договор вступает в силу со дня уплаты страховой премии. К договору
прилагается список Застрахованных лиц, в котором указаны их фамилии, имена,
отчества, даты рождения, пол, данные документа, удостоверяющего личность (вид,
номер, серия, дата выдачи, орган, его выдавший) и местожительство.
При необходимости внесения изменений в указанный список Страхователь
незамедлительно сообщает об этом Страховщику в письменной форме,
согласовывает эти изменения в предусмотренные договором сроки и вносит
соответствующие изменения в установленном порядке.
16. Срок действия договора не может быть менее чем срок проведения
клинических исследований.
В случае продления срока проведения клинического исследования действие
договора, заключенного на срок его проведения, продлевается по заявлению
Страхователя в установленном порядке на соответствующий срок.
17. Документом,
удостоверяющим
заключение
договора
в
пользу
застрахованного лица, является полис обязательного страхования жизни и
здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях (далее - Полис
обязательного страхования), выдаваемый каждому Застрахованному лицу (форма
Полиса приведена в Приложении 5).
18. Оформление
полиса
обязательного
страхования
осуществляется
страховщиком по форме согласно Приложению. Полис обязательного страхования
имеет единую форму на территории Российской Федерации и после его оформления
передается страховщиком страхователю, который выдает его Застрахованному
лицу.
При необходимости внесения в полис обязательного страхования изменений
Страховщик оформляет новый Полис в течение 2 рабочих дней со дня возвращения
страхователем истребованного у Застрахованного лица ранее выданного ему
Полиса обязательного страхования.
VI. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН ДОГОВОРА
И ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕЙ)
19. Страхователь имеет право:
а)
знакомиться с документами, подтверждающими правоспособность
платежеспособность страховщика;
б)
участвовать в выяснении обстоятельств страховых случаев.
и
20. Страхователь обязан:
а)
Страховать за свой счет риск причинения вреда жизни или здоровью
пациентов;
б)
направлять страховщику сведения, необходимые для заключения договора и
расчета страховой премии, уведомлять Страховщика в течение срока действия
договора обо всех изменениях в предоставленных сведениях;
в)
уплатить страховую премию в срок, установленный договором;
г)
содействовать проведению Страховщиком мероприятий по оценке страхового
риска при заключении договора;
д)
ознакомить Застрахованных лиц с условиями договора и организовать выдачу
им полисов обязательного страхования;
е)
в случае причинения вреда жизни или здоровью Застрахованного лица:
- в течение 5 рабочих дней со дня наступления несчастного случая при
проведении клинического исследования составить акт о несчастном случае и
направить его копию Страховщику;
- в течение 5 рабочих дней со дня обращения к нему Застрахованного лица
(Выгодоприобретателей) в связи с причинением вреда жизни или здоровью
застрахованного лица сообщить страховщику о заявителях.
21. Страховщик имеет право:
а)
запросить у Страхователя при заключении договора необходимую
информацию об особенностях планируемого клинического исследования с целью
оценки страхового риска и установления размера страховой премии;
б)
запрашивать у Страхователя в течение срока действия договора
дополнительную информацию в целях возможного внесения необходимых
изменений в договор;
в)
участвовать в выяснении обстоятельств страховых случаев, в том числе с
привлечением своих представителей;
г)
до полного определения размера подлежащего возмещению вреда
осуществить по заявлению Застрахованного лица (Выгодоприобретателя) часть
страховой
выплаты,
соответствующую
фактически
определенной
части
причиненного вреда;
д)
направлять страхователю запросы о предоставлении соответствующих
документов и информации, раскрывающей особенности проведения клинического
исследования.
22. Страховщик обязан:
а)
рассмотреть заявление Страхователя о заключении договора, оценить
страховой риск, определить размер страховой премии и подготовить к подписанию
договор;
б)
предоставить Страхователю 1 экземпляр договора после его подписания и
иные документы, касающиеся осуществленного им страхования;
в)
оформить полисы обязательного страхования;
г)
выдать дубликаты полиса обязательного страхования или договора в случае
их утраты Страхователем или Застрахованным лицом;
д)
зарегистрировать заявление Застрахованного лица (Выгодоприобретателя) о
возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью застрахованного лица, с
указанием даты поступления заявления и содержащейся в нем информации;
е)
сообщить Страхователю не позднее 5 рабочих дней со дня поступления
заявления Застрахованного лица (выгодоприобретателя) о возмещении вреда,
причиненного жизни или здоровью Застрахованного лица, о поступлении этого
заявления (с указанием даты и содержащейся в нем информации);
ж)
составить страховой акт, на основании которого осуществляется страховая
выплата;
з)
осуществить страховую выплату в порядке, сроки и размере, которые
предусмотрены настоящими Правилами и договором, направить Страхователю
информацию об осуществлении страховой выплаты (копию страхового акта). При
непризнании
случая
страховым
направить
Застрахованному
лицу
(Выгодоприобретателю) мотивированный отказ в осуществлении страховой
выплаты и сообщить о нем Страхователю;
и)
возмещать Застрахованному лицу (выгодоприобретателю) понесенные им
расходы, связанные с проведением экспертных исследований по установлению
причинно-следственной связи между смертью Застрахованного лица или
ухудшением его здоровья и приемом лекарственного препарата.
23. Застрахованное лицо (Выгодоприобретатель) вправе:
а)
предъявлять требование о возмещении вреда, причиненного жизни или
здоровью Застрахованного лица, непосредственно к страховщику путем подачи
соответствующего заявления;
б)
предъявлять требования об увеличении размера страховой выплаты в
судебном порядке.
24. Застрахованное лицо (Выгодоприобретатель) обязано сообщить Страховщику
определенные настоящими Правилами и необходимые для осуществления
страховой выплаты персональные данные.
VII. ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
И ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ ЗАСТРАХОВАННЫМИ
ЛИЦАМИ (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯМИ)
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
25. Для получения страховой выплаты Застрахованное лицо (его законный
представитель) представляет Страховщику:
а)
заявление об осуществлении страховой выплаты;
б)
полис обязательного страхования;
в)
копию подписанного информационного листка пациента;
г)
копию документа, удостоверяющего личность Застрахованного лица;
д)
копии документов, удостоверяющих личность законного представителя
застрахованного лица, а также подтверждающих его полномочия;
е)
копию справки федерального государственного учреждения медикосоциальной экспертизы, подтверждающей факт установления Застрахованному
лицу инвалидности;
ж)
копию заключения (справки) медицинской организации о состоянии здоровья
застрахованного лица;
з)
копию решения суда о возмещении вреда, причиненного здоровью
застрахованного лица в результате проведения клинического исследования (если
дело рассматривалось в судебном порядке).
26. Для получения страховой выплаты Выгодоприобретатель представляет
страховщику:
а)
заявление об осуществлении страховой выплаты;
б)
полис обязательного страхования Застрахованного лица;
в)
копию подписанного информационного листка пациента;
г)
копию свидетельства о смерти Застрахованного лица;
д)
копию документа, удостоверяющего личность Выгодоприобретателя;
е)
копии свидетельства о заключении брака, документов, подтверждающих, что
Выгодоприобретатель является отцом или матерью умершего Застрахованного
лица, свидетельства о рождении ребенка (детей) Застрахованного лица, а также
документов, подтверждающих полномочия законного представителя;
ж)
документы, подтверждающие нахождение на иждивении умершего
застрахованного лица либо наличие права на получение от него содержания;
з)
справку федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы, подтверждающую установление инвалидности (признание ребенкоминвалидом) выгодоприобретателю, находившемуся на дату наступления страхового
случая на иждивении умершего Застрахованного лица;
и)
заключение
(справку)
медицинской
организации,
федерального
государственного учреждения медико-социальной экспертизы о нуждаемости в
постороннем уходе выгодоприобретателя или иных лиц, находившихся на дату
наступления страхового случая на иждивении умершего Застрахованного лица;
к)
справку органа социальной защиты населения (медицинской организации,
органа,
осуществляющего
пенсионное
обеспечение,
органа
местного
самоуправления, органа службы занятости населения), подтверждающую, что
Выгодоприобретатель из числа лиц, указанных в абзаце четвертом подпункта "а"
пункта 4 настоящих Правил, не работает и занят уходом за соответствующими
лицами;
л)
документы, подтверждающие отсутствие самостоятельного дохода у
умершего
Застрахованного
лица
и
его
нахождение
на
иждивении
Выгодоприобретателя (справка образовательного учреждения, подтверждающая
обучение Застрахованного лица в этом учреждении, документы, подтверждающие
его инвалидность либо нуждаемость в постороннем уходе, и др.);
м)
копии заключения медицинской организации о смерти Застрахованного лица,
протокола патолого-анатомического вскрытия Застрахованного лица и посмертного
эпикриза;
н)
копии документов, подтверждающих расходы, понесенные на погребение
Застрахованного лица;
о)
копию решения суда о возмещении вреда, причиненного жизни
Застрахованного лица в результате проведения клинического исследования (если
дело рассматривалось в судебном порядке).
27. Копии документов, указанных в пунктах 25 и 26 настоящих Правил,
заверяются в установленном порядке или представляются с предъявлением
подлинников.
28. Страховая выплата осуществляется страховщиком в течение 30 дней со дня
поступления заявления Застрахованного лица (Выгодоприобретателя) со всеми
необходимыми документами.
29. Страховая выплата в соответствии с договором осуществляется независимо
от выплат, причитающихся по другим видам страхования, в том числе
обязательного страхования, а также в порядке социального обеспечения и
возмещения вреда.
Приложение 1 к Правилам № 157
Обязательного страхованию жизни и здоровья пациента,
участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата
ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТОК
ПАЦИЕНТА, УЧАСТВУЮЩЕГО В КЛИНИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ
ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
_____________________________________
(наименование лекарственного препарата)
г. ____________________
"__"________ 20___ г.
Пациент участвует в проведении клинического исследования следующего лекарственного
препарата: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(название лекарственного средства, включая международное непатентованное
________________________________________________________________________________
название, научное название на латинском языке, основные синонимы)
в ______________________________________________________________________________
(наименование, адрес и сведения об опыте работы исследователя по
________________________________________________________________________________
соответствующим специальностям и его опыте работы по проведению
_________________________ с целью _________________________ в виде: _______________
клинических исследований)
(сущность исследования)
___________________ по схеме ____________________________________________________
(вид исследования)
(схема проведения лечения, сопутствующая терапия)
продолжительностью ________________ дней.
Безопасность ___________________________________________ подтверждается
(наименование лекарственного препарата)
________________________________________________________________________________
(документы, реквизиты)
Ожидаемая эффективность препарата:_______________________________________________
Возможные побочные эффекты: ____________________________________________________
Степень риска для Пациента:_______________________________________________________
Пациент участвует в клиническом исследовании ______________________________________
___________________________________________ на следующих условиях: _______________
(наименование лекарственного препарата)
________________________________________________________________________________
Конфиденциальность участия пациента в клиническом исследовании гарантируется.
В случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного препарата на состояние
здоровья пациента, в том числе ____________________________________________________
(головокружение, локализация боли в определенных местах и т.д.)
____________________________, Пациент ___________________________________________
________________________________________________________________________________
(порядок действий, включая уведомление лечащего врача)
Жизнь и здоровье Пациента застрахованы по Договору обязательного страхования от
"__"________ 20__г. № __________ со Страховщиком _________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование, адрес, ИНН, ОГРН, лицензия)
на следующих условиях, с учетом положений Статьи 44 ФЗ "Об обращении лекарственных
средств":
1.
Размер страховой выплаты составляет:
1)
в случае смерти Пациента – 2 000 000 (два миллиона) рублей;
2)
при ухудшении здоровья Пациента:
а)
повлекшего за собой установление инвалидности I группы – 1 500 000 (один миллион
пятьсот тысяч) рублей;
б)
повлекшего за собой установление инвалидности II группы – 1 000 000 (один
миллион) рублей;
в)
повлекшего за собой установление инвалидности III группы – 500 000 (пятьсот
тысяч) рублей;
3)
Не повлекшего за собой установления инвалидности - в размере, определяемом в
соответствии с Правилами обязательного страхования жизни и здоровья Пациента, участвующего в
клинических исследованиях лекарственного препарата, СОАО «ВСК», но не более, чем 300 000
(триста тысяч) рублей.
При ухудшении состояния не повлекшем за собой установления инвалидности Пациента,
участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата, расчет размера страховой
выплаты производится по следующей формуле:
В=
* M, где
Nmax, Nmin – максимальный
и, соответственно минимальный сроки лечения
согласно
“Ориентировочным срокам временной нетрудоспособности при наиболее распространенных
заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)”, утвержденным Министерством здравоохранения
Российской Федерации (18 августа 2000 г., N 2510/9362-34) и Фондом социального страхования
Российской Федерации (18 августа 2000 г., N 02-08/10-1977П);
M – страховая выплата за один день лечения, размер которой определяется из следующей таблицы:
Средняя продолжительность
лечения (дни)
Страховая выплата за день лечения
№
M (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1-5
100
6-10
200
11-15
300
16-30
400
31-90
500
91-180
600
181-270
700
271-360
800
361- и более
Единовременно в размере 300 000,00
В случае, если установленный диагноз отсутствует в списке “Ориентировочных сроков
временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в
соответствии с МКБ-10)”, то
принимается равным периоду временной нетрудоспособности для работающих лиц,
или фактическому сроку лечения для неработающих.
2.
Размер страховых выплат может быть увеличен на основании решения суда.
3.
Выгодоприобретателями застрахованного Пациента по договору обязательного
страхования являются граждане, имеющие право на возмещение вреда в случае смерти кормильца в
соответствии с гражданским законодательством, при отсутствии таких граждан - родители, супруг,
дети умершего застрахованного Пациента, в случае смерти застрахованного Пациента, не имевшего
самостоятельного дохода, - граждане, на иждивении которых он находился, в отношении
возмещения расходов на погребение застрахованного пациента - лицо, понесшее такие расходы.
4.
Страховая выплата осуществляется Страховщиком в течение тридцати дней со дня
представления необходимых документов.
5.
До полного определения размера подлежащего возмещению вреда Страховщик по
заявлению Пациента (или: Выгодоприобретателя) вправе осуществить часть страховой выплаты,
соответствующую фактически определенной части причиненного вреда.
6.
Страховая выплата в соответствии с настоящим договором осуществляется
независимо от выплат, причитающихся по другим видам страхования.
Конфиденциальность участия Пациента в данном клиническом исследовании
гарантируется.
Я, ___________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество)
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия _______№___________, выдан
_____________________________________________________________________________,
(указать кем и когда)
проживающий по адресу_____________________________ даю согласие СОАО «ВСК» на обработку,
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных, указанных в заявлении (договоре, полисе), в соответствии с
Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Указанные данные
предоставляются в целях заключения и исполнения договора страхования, а также разработки
новых продуктов и услуг.
Согласие предоставляется с момента подписания настоящего заявления (договора, полиса) и
действительно в течение пяти лет после исполнения договорных обязательств. Согласие может быть
отозвано путем направления письменного заявления в СОАО «ВСК».
Фамилия, имя, отчество и телефон лечащего врача, с которым Пациент может
проконсультироваться или связаться в случае возникновения осложнений или в экстренных случаях:
________________________________________________________________________.
В случае обращения Пациента за неотложной медицинской помощью пациент предъявляет
соответствующей бригаде (врачу), оказывающей такую помощь, настоящий информационный листок
и незамедлительно информирует лечащего врача.
Настоящим подтверждаю мое добровольное согласие на участие в клиническом исследовании
____________________________________, действие назначаемого препарата
(наименование лекарственного препарата)
мне разъяснено, содержание информационного листка мне понятно
______________________________________________________________.
(дата, фамилия, имя, отчество, подпись Пациента или представителя)
Приложение 2 к Правилам № 157
Обязательного страхованию жизни и здоровья пациента,
участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата
ДОГОВОР № _________________
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ ,
УЧАСТВУЮЩИХ В КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
г._______________________
____________ 20 __ г.
(место заключения договора)
заключения договора)
«___»
(дата
СОАО "ВСК", именуемое в дальнейшем СТРАХОВЩИК, в лице Директора
___________________________
филиала,
действующего
на
основании
Доверенности № _________ от "______"_________г., с одной стороны, и
__________________________________________________,
именуемый
в
дальнейшем
СТРАХОВАТЕЛЬ,
в
лице
_______________________________________,
действующего
на
основании
___________________________________, с другой стороны, заключили настоящий
Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. По настоящему Договору и на условиях Правил № 157 обязательного
страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических
исследованиях лекарственного препарата (Приложение 1), Страховщик обязуется
за обусловленную Договором страховую премию при наступлении в жизни
Застрахованного
страхового
случая
произвести
страховую
выплату
Застрахованному лицу, а в случае его смерти
Выгодоприобретателю(ям),
указанному(ым) в пункте 4 Правил 157 обязательного страхования жизни и
здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного
препарата.
Правила № 157 обязательного страхования жизни и здоровья пациента,
участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата (далее по
тексту Правила) являются неотъемлемой частью настоящего договора страхования.
При наличии противоречий между нормами Договора и Правил, преимущественную
силу имеют нормы, содержащиеся в Договоре. Положения Правил, действие
которых не отменено и не изменено условиями, содержащимися в настоящем
Договоре,
обязательны
для
Страхователя,
Застрахованного
лица
(Выгодоприобретателя) и Страховщика.
1.2. Застрахованными по настоящему Договору являются лица, указанные в
списке Застрахованных лиц (Приложение 2).
1.3. Страхователь получил согласие лиц, указанных в заявлении (списке
Застрахованных), на обработку СОАО «ВСК», включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение
персональных
данных,
указанных
в
заявлении
(списке
Застрахованных), в целях заключения и исполнения договора страхования, а также
разработки новых продуктов и услуг в соответствии с Федеральным законом от
27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных». Страхователь обязуется передать
СОАО «ВСК» полученные согласия до вступления договора в силу.
2. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ И
ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
2.1. Страховым случаем является смерть застрахованного лица или ухудшение
его здоровья, в том числе влекущее за собой установление инвалидности,
вследствие участия в клинических исследованиях и при наличии причинноследственной связи между наступившими событиями и приемом лекарственного
препарата.
2.2.
Размер страховой выплаты по настоящему договору составляет:
2.2.1. в случае смерти Застрахованного лица – 2 000 000 (Два миллиона)
рублей. Страховая выплата в указанном размере распределяется между
Выгодоприобретателями пропорционально их количеству в равных долях;
2.2.2. при ухудшении здоровья Застрахованного лица, повлекшем за
собой:
- установление инвалидности I группы - 1 500 000 (Один миллион пятьсот тысяч)
рублей;
- установление инвалидности II группы - 1 000 000 (Один миллион) рублей;
- установление инвалидности III группы - 500 000 (Пятьсот тысяч) рублей.
2.2.3. при ухудшении здоровья Застрахованного лица, не повлекшем за
собой установление инвалидности, - не более чем 300 000 (триста тысяч)
рублей (Порядок определения размера страховой выплаты приведен в
Приложении 3).
2.3. Размер страховых выплат, указанных в пункте 2.2. настоящего Договора,
может быть увеличен на основании решения суда.
2.4. Для получения страховой выплаты Застрахованное лицо (его законный
представитель) представляет Страховщику:
а)
заявление об осуществлении страховой выплаты;
б)
полис обязательного страхования;
в)
копию подписанного информационного листка пациента;
г)
копию документа, удостоверяющего личность Застрахованного лица;
д)
копии документов, удостоверяющих личность законного представителя
застрахованного лица, а также подтверждающих его полномочия;
е)
копию справки федерального государственного учреждения медикосоциальной экспертизы, подтверждающей факт установления Застрахованному
лицу инвалидности;
ж)
копию заключения (справки) медицинской организации о состоянии здоровья
застрахованного лица;
з)
копию решения суда о возмещении вреда, причиненного здоровью
Застрахованного лица в результате проведения клинического исследования (если
дело рассматривалось в судебном порядке).
2.5. Для получения страховой выплаты Выгодоприобретатель представляет
Страховщику:
а)
заявление об осуществлении страховой выплаты;
б)
полис обязательного страхования Застрахованного лица;
в)
копию подписанного информационного листка пациента;
г)
копию свидетельства о смерти Застрахованного лица;
д)
копию документа, удостоверяющего личность Выгодоприобретателя;
е)
копии свидетельства о заключении брака, документов, подтверждающих, что
Выгодоприобретатель является отцом или матерью умершего Застрахованного
лица, свидетельства о рождении ребенка (детей) Застрахованного лица, а также
документов, подтверждающих полномочия законного представителя;
ж)
документы, подтверждающие нахождение на иждивении умершего
застрахованного лица либо наличие права на получение от него содержания;
з)
справку федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы, подтверждающую установление инвалидности (признание ребенкоминвалидом) выгодоприобретателю, находившемуся на дату наступления страхового
случая на иждивении умершего Застрахованного лица;
и)
заключение
(справку)
медицинской
организации,
федерального
государственного учреждения медико-социальной экспертизы о нуждаемости в
постороннем уходе выгодоприобретателя или иных лиц, находившихся на дату
наступления страхового случая на иждивении умершего Застрахованного лица;
к)
справку органа социальной защиты населения (медицинской организации,
органа,
осуществляющего
пенсионное
обеспечение,
органа
местного
самоуправления, органа службы занятости населения), подтверждающую, что
Выгодоприобретатель из числа лиц, указанных в абзаце четвертом подпункта "а"
пункта 4 настоящих Правил, не работает и занят уходом за соответствующими
лицами;
л)
документы, подтверждающие отсутствие самостоятельного дохода у
умершего
Застрахованного
лица
и
его
нахождение
на
иждивении
Выгодоприобретателя (справка образовательного учреждения, подтверждающая
обучение Застрахованного лица в этом учреждении, документы, подтверждающие
его инвалидность либо нуждаемость в постороннем уходе, и др.);
м)
копии заключения медицинской организации о смерти Застрахованного лица,
протокола патолого-анатомического вскрытия Застрахованного лица и посмертного
эпикриза;
н)
копии документов, подтверждающих расходы, понесенные на погребение
Застрахованного лица;
о)
копию решения суда о возмещении вреда, причиненного жизни
Застрахованного лица в результате проведения клинического исследования (если
дело рассматривалось в судебном порядке).
2.6. Копии документов, указанных в пунктах 2.4. и 2.5 настоящего Договора,
заверяются в установленном порядке или представляются с предъявлением
подлинников.
2.7. Страховая выплата осуществляется страховщиком в течение 30 дней со дня
поступления заявления Застрахованного лица (Выгодоприобретателя) со всеми
необходимыми документами, в том числе документами, подтверждающими
причинно-следственную связь между наступившим событием, произошедшим с
Застрахованным, и приемом лекарственного препарата в период участия
Застрахованного в клинических исследованиях.
2.8. Страховая выплата в соответствии с договором осуществляется независимо
от выплат, причитающихся по другим видам страхования, в том числе
обязательного страхования, а также в порядке социального обеспечения и
возмещения вреда.
3. СТРАХОВАЯ СУММА, СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ
3.1.
Общая страховая сумма на всех Застрахованных составляет:
цифрами и прописью
3.2.
Общая страховая премия за всех Застрахованных составляет:
цифрами и прописью
4. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.
4.1. Страхователь имеет право:
а)
знакомиться с документами, подтверждающими правоспособность
платежеспособность страховщика;
б)
участвовать в выяснении обстоятельств страховых случаев.
и
4.2. Страхователь обязан:
а)
в срок до “____”__________ 201__ г. уплатить страховую премию в размере,
указанном в п. 3.2. В случае неуплаты страховой премии в срок Договор считается
не вступившим в силу;
б)
направлять Страховщику сведения, необходимые для заключения договора и
расчета страховой премии, уведомлять Страховщика в течение срока действия
договора обо всех изменениях в предоставленных сведениях;
в)
уплатить страховую премию в срок, установленный договором;
г)
содействовать проведению Страховщиком мероприятий по оценке страхового
риска при заключении договора;
д)
ознакомить Застрахованных лиц с условиями договора и организовать выдачу
им полисов обязательного страхования;
е)
в случае причинения вреда жизни или здоровью Застрахованного лица:
- в течение 5 рабочих дней со дня наступления несчастного случая при
проведении клинического исследования составить акт о несчастном случае и
направить его копию Страховщику;
- в течение 5 рабочих дней со дня обращения к нему Застрахованного лица
(Выгодоприобретателей) в связи с причинением вреда жизни или здоровью
застрахованного лица сообщить страховщику о заявителях;
ж)
предоставлять оригиналы информационных листков пациентов, участвующих
в клинических исследованиях лекарственного препарата, по запросу Страховщика.
4.3. Страховщик имеет право:
а)
запросить у Страхователя при заключении договора необходимую
информацию об особенностях планируемого клинического исследования с целью
оценки страхового риска и установления размера страховой премии;
б)
запрашивать у Страхователя в течение срока действия договора
дополнительную информацию в целях возможного внесения необходимых
изменений в договор;
в)
участвовать в выяснении обстоятельств страховых случаев, в том числе с
привлечением своих представителей;
г)
до полного определения размера подлежащего возмещению вреда
осуществить по заявлению Застрахованного лица (Выгодоприобретателя) часть
страховой
выплаты,
соответствующую
фактически
определенной
части
причиненного вреда;
д)
направлять страхователю запросы о предоставлении соответствующих
документов и информации, раскрывающей особенности проведения клинического
исследования;
е)
запросить у Страхователя оригиналы информационных листков пациентов,
участвующих в клинических исследованиях лекарственного препарата.
4.4. Страховщик обязан:
а)
рассмотреть заявление Страхователя о заключении договора, оценить
страховой риск, определить размер страховой премии и подготовить к подписанию
договор;
б)
предоставить Страхователю 1 экземпляр договора после его подписания и
иные документы, касающиеся осуществленного им страхования;
в)
оформить полисы обязательного страхования;
г)
выдать дубликаты полиса обязательного страхования или договора в случае
их утраты Страхователем или Застрахованным лицом;
д)
зарегистрировать заявление Застрахованного лица (Выгодоприобретателя) о
возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью застрахованного лица, с
указанием даты поступления заявления и содержащейся в нем информации;
е)
сообщить Страхователю не позднее 5 рабочих дней со дня поступления
заявления Застрахованного лица (выгодоприобретателя) о возмещении вреда,
причиненного жизни или здоровью Застрахованного лица, о поступлении этого
заявления (с указанием даты и содержащейся в нем информации);
ж)
составить страховой акт, на основании которого осуществляется страховая
выплата;
з)
осуществить страховую выплату в порядке, сроки и размере, которые
предусмотрены настоящим договором, направить Страхователю информацию об
осуществлении страховой выплаты (копию страхового акта). При непризнании
случая страховым направить Застрахованному лицу (Выгодоприобретателю)
мотивированный отказ в осуществлении страховой выплаты и сообщить о нем
Страхователю;
и)
возмещать Застрахованному лицу (выгодоприобретателю) понесенные им
расходы, связанные с проведением экспертных исследований по установлению
причинно-следственной связи между смертью Застрахованного лица или
ухудшением его здоровья и приемом лекарственного препарата.
4.5. Застрахованное лицо (Выгодоприобретатель) вправе:
а)
предъявлять требование о возмещении вреда, причиненного жизни или
здоровью Застрахованного лица, непосредственно к страховщику путем подачи
соответствующего заявления;
б)
предъявлять требования об увеличении размера страховой выплаты в
судебном порядке.
4.6. Застрахованное лицо (Выгодоприобретатель) обязано сообщить Страховщику
определенные настоящими Правилами и необходимые для осуществления
страховой выплаты персональные данные.
5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА,
ПОРЯДОК ЕГО ИЗМЕНЕНИЯ И ПРЕКРАЩЕНИЯ
5.1. Для заключения договора Страхователь представляет Страховщику
письменное заявление с приложением к нему копий информационных листков
пациентов.
5.2. Договор страхования вступает в силу с ___ часов ___ минут
«___»____________201_г., но не ранее поступления на расчетный счет (в кассу)
Страховщика страховой премии и передачи Страхователем Страховщику списка
Застрахованных лиц (Приложение 2) с приложением к нему копий информационных
листков пациентов. Страховая премия уплачивается Страхователем единовременно.
5.3. Срок действия настоящего Договора – __________________________.
5.4. Срок действия договора не может быть менее чем срок проведения
клинических исследований. В случае продления срока проведения клинического
исследования действие договора, заключенного на срок его проведения,
продлевается по заявлению Страхователя в установленном порядке на
соответствующий срок.
5.5. Документом,
удостоверяющим
заключение
договора
в
пользу
Застрахованного лица, является Полис обязательного страхования жизни и
здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях (далее - Полис
обязательного
страхования
/Приложение
4/),
выдаваемый
каждому
Застрахованному лицу. Полис обязательного страхования после его оформления
передается Страховщиком Страхователю, который выдает его Застрахованному
лицу.
При необходимости внесения в Полис обязательного страхования изменений
Страховщик оформляет новый Полис в течение 2 рабочих дней со дня возвращения
Страхователем истребованного у Застрахованного лица ранее выданного ему
Полиса обязательного страхования.
5.6. При необходимости внесения изменений в указанный список Страхователь
незамедлительно сообщает об этом Страховщику в письменной форме,
согласовывает эти изменения в предусмотренные договором сроки и вносит
соответствующие изменения в установленном порядке.
6. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
6.1. Все споры, возникающие между Сторонами по настоящему Договору в
процессе его выполнения, при недостижении взаимного согласия по их
урегулированию, разрешаются в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации.
6.2. За невыполнение и ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему
Договору Стороны несут ответственность в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации
и с учетом условий настоящего
Договора.
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1.
Правила № 157 обязательного страхования жизни и здоровья
пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного
препарата.
2.
Форма списка Застрахованных лиц .
3.
Порядок определения размера страховой выплаты при ухудшении
здоровья Застрахованного лица, не повлекшем за собой установление
инвалидности .
4.
Форма Полиса обязательного страхования жизни и здоровья
пациента, участвующего в клинических исследованиях.
ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Правила № 157 Обязательного страхования жизни и здоровья
пациента, участвующего в клинических исследованиях
лекарственного препарата вручены Страхователю.
СТРАХОВЩИК
____________________________
_____________МП______________
СТРАХОВАТЕЛЬ
____________________________
________МП______________
Приложение 3 к Правилам № 157
Обязательного страхованию жизни и здоровья пациента,
участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата
ПОРЯДОК РАСЧЕТА РАЗМЕРОВ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ
при ухудшении здоровья Застрахованного лица,
не повлекшем за собой установление инвалидности
При ухудшении состояния не повлекшем за собой установления
инвалидности
Пациента,
участвовавшего
в
клиническом
исследовании
лекарственного препарата, расчет размера страховой выплаты производится по
следующей формуле:
В=
* M,
где
Nmax, Nmin – максимальный и, соответственно минимальный сроки лечения
согласно “Ориентировочным срокам временной нетрудоспособности при наиболее
распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)”,
утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации (18 августа
2000 г., N 2510/9362-34) и Фондом социального страхования Российской Федерации
(18 августа 2000 г., N 02-08/10-1977П);
M – страховая выплата за один день лечения, размер которой определяется
из следующей таблицы:
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Средняя продолжительность
лечения (дни)
1-5
6-10
11-15
16-30
31-90
91-180
181-270
271-360
361- и более
Страховая выплата за день лечения
M (руб.)
100
200
300
400
500
600
700
800
Единовременно в размере 300 000,00
В
случае,
если
установленный
диагноз
отсутствует
в
списке
“Ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при наиболее
распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)”, то
принимается равным периоду временной нетрудоспособности для
работающих лиц, или фактическому сроку лечения для неработающих.
Договором страхования может быть предусмотрен иной порядок расчета
страховой выплаты при ухудшении здоровья Застрахованного лица, не повлекшем
за собой установление инвалидности.
СТРАХОВОЕ ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «ВСК»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора об обязательном страховании жизни, здоровья пациентов,
участвующих в клинических исследованиях лекарственного препарата
для медицинского применения
Прошу заключить договор обязательного страхования жизни, здоровья
пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата
для медицинского применения в соответствии с Федеральным законом Российской
Федерации от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»
на условиях Типовых Правил обязательного страхования жизни и здоровья
пациента, участвующего в клинических испытаниях лекарственного препарата,
утвержденных Генеральным директором СОАО «ВСК» от _____________________.
1.
1.1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Страхователь:
Полное
наименование
юридического
лица:
__________________________________________________________
Юридический
адрес:
_______________________________________________________________________________
Фактический
адрес:_________________________________________________________________________________
Банковские
реквизиты
страхователя:__________________________________________________________________
(р/с , Банк, к/с, БИК)
ИНН____________________КПП____________________ОКПО___________________ОКОНХ_________
________
Свидетельство
о
регистрации
юридического
лица:_______________________________________________________
Телефон:
Факс:
Электронный
адрес:________________________________________________________________________________
1.2 Спонсор
(название
компании
и
юридический
адрес):_____________________________________
1.3. Застрахованные лица - пациенты, участвующие в проведение клинического
исследования лекарственного препарата для медицинского применения в
соответствии с протоколом клинического исследования, указанным в пункте 2.6
настоящего Заявления.
2.
Информация о клиническом исследовании:
2.1. Наименование
исследуемого
препарата:_________________________________
2.2. Описание
исследуемого
препарата:_______________________________
2.3.
лекарственного
лекарственного
Цель клинического исследования (Фаза исследования):
1 Фаза.
Проведение клинического исследования с целью установления безопасности
лекарственного препарата для пациентов из числа здоровых добровольцев и (или) переносимости
их этими лицами;

2 Фаза.
Проведение клинического исследования с целью подбора оптимальных дозировок
лекарственного препарата и курса лечения пациентов с определенным заболеванием, а также
оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами
пациентов из числа здоровых добровольцев; 
3 Фаза. Проведение клинического исследования с целью установления безопасности
лекарственного препарата и его эффективности для пациентов с определенным заболеванием, а
также профилактической эффективности иммунобиологических лекарственных препаратов для
здоровых добровольцев;

4 Фаза и/или Биоэквивалентность. Проведение клинического исследования в целях изучения
возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных
побочных действий зарегистрированных лекарственных препаратов, а также исследования
биоэквивалентности и (или) терапевтической эквивалентности в отношении воспроизведенных
лекарственных препаратов.

2.4. Количество пациентов, которые будут принимать участие в клиническом
исследовании
лекарственного
препарата
для
медицинского
применения:____________человек.
2.5. Срок действия договора страхования/Период клинического исследования:
с «__»__________20__г. по «__»_____________20__г.
2.6. Наименование протокола клинического исследования лекарственного
препарата
для
медицинского
применения:_________________________________________________________
3. Перечень документов, прилагаемых к Заявлению:
№
приложения
Содержание
приложения
1
Информация о медицинском - (их) учреждении (ях) ____ (кол-во) участвующем - (их) в
исследовании
2
Список пациентов на _______ листах
3
Копии информационных листков пациентов
_____шт. (по форме согласованной
Страховщиком)
4
Копию протокола клинического исследования
Отметка о
предоставлении на
дату подписания
настоящего
Заявления (Да/Нет)
Дата, до которой
Страхователь обязуется
предоставить
отсутствующие на дату
подписания настоящего
Заявления приложения
Сведения, изложенные в настоящем Заявлении, являются полными и
соответствуют
действительности.
О
правовых
последствиях
сообщения
Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих
существенное значение для определения вероятности страхового случая,
предусмотренных Ст. 944 Гражданского Кодекса Российской Федерации,
предупрежден.
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СТРАХОВАТЕЛЯ
(действующий на основании ______________________________)
________________________
________________
________________________________
(Должность)
(Подпись)
«____»_____________20___г.
(Фамилия Имя Отчество)
М.П.
Приложение 5 к Правилам №157
Обязательного страхованию жизни и здоровья пациента,
участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата
СТРАХОВОЕ ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «ВСК»
(наименование Страховщика)
ПОЛИС
серия ____________ N ___________________________________
1.
обязательного страхования жизни и здоровья пациента,
участвующего
в клинических исследованиях лекарственного препарата
СТРАХОВАТЕЛЬ:
полное наименование юридического лица
_____________________________________________________________
место нахождения
_________________________________________________________________________________
регистрационный номер свидетельства о регистрации юридического лица и дата
его выдачи
______________________________________________________________________________________
_
банковские реквизиты
_____________________________________________________________________________
ИНН
______________________________________________________тел.:____________________________
______
факс ______________________________________электронная почта
______________________________________
2.
ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО:
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________
дата рождения
__________________________________________пол:_____________________________
данные документа, удостоверяющего личность
_______________________________________________
(вид, номер, серия)
_______________________________________________________________________________
_________
( дата выдачи и орган, выдавший документ)
место жительства
________________________________________________________________________
3.
ОБЪЕКТ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ:
имущественный
интерес
Застрахованного лица, связанный с причинением вреда его жизни или здоровью в
результате проведения клинического исследования лекарственного препарата
для медицинского применения
_________________________________________________________
(наименование лекарственного препарата)
4.
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛИ В СЛУЧАЕ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ЖИЗНИ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА:
а)
граждане, имеющие право на возмещение вреда в случае смерти кормильца в
соответствии с гражданским законодательством;
б)
родители, супруг, дети умершего Застрахованного лица - при отсутствии граждан,
указанных в подпункте "а" настоящего пункта;
в)
граждане, на иждивении которых находилось Застрахованное лицо, - в случае
смерти этого застрахованного лица, не имевшего самостоятельного дохода;
г)
лицо, понесшее расходы на погребение Застрахованного лица, - в отношении
возмещения расходов на его погребение.
5.
РАЗМЕР СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ:
а)
в случае смерти Застрахованного лица - 2 000 000 (два миллиона) рублей;
б)
при ухудшении здоровья застрахованного лица, повлекшем за собой:
- установление инвалидности I группы – 1 500 000 (один миллион пятьсот тысяч) рублей;
- установление инвалидности II группы – 1 000 000 (один миллион) рублей;
- установление инвалидности III группы - 500 000 (пятьсот тысяч) рублей;
в)
при ухудшении здоровья Застрахованного лица, не повлекшем за собой
установление инвалидности, - не более чем 300 000 рублей.
6.
Полис обязательного страхования выдан на основании договора обязательного
страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях
лекарственного препарата для медицинского применения, от "__" _____________ 20__ г. N
_____________, заключенного между
__________________________________ и СОАО
«ВСК»
(наименование страхователя)
СТРАХОВЩИК________________ __________________________
(подпись)
(Ф.И.О. уполномоченного лица)
М.П.
Дата выдачи полиса "__" __________
20__ г.
Приложение к Заявлению о заключении договора об обязательном
страховании жизни, здоровья пациентов, участвующих в
клинических исследованиях лекарственного препарата для
медицинского применения
/заполняется по каждому отдельному медицинскому учреждению/
1.
МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:
__
________________________________________________________________________
_
Лицензия №
________
_
от
(дата выдачи)
2.
Юридический адрес: _
__
3.
Врач (исследователь):
__
(ФИО полностью)
4.
Имели ли место претензии со стороны клиентов фирмы в течение
последних пяти лет ?
а)
б)
к предприятию
к медицинским работникамсотрудникам предприятия
Да  Нет 
Да  Нет 
Если да, просим указать подробно:
а) характер претензии
__
б) сумма претензии
Дата:_____________
Подпись:
____________/_______________/
М.П.
__
__
__
__
Приложение 2 к Договору обязательного страхования
жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических
исследованиях лекарственного препарата
СПИСОК ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ СТРАХОВАНИЮ
(СПИСОК ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ)
МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ______________________________________________________________________________________________________
наименование организации
Период клинического исследования с «____»______________201__ г. по «____»______________201__ г.
ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА _______________________________
№
ФАМИЛИЯ,
ИМЯ, ОТЧЕСТВО
ДАТА
РОЖДЕНИЯ
.
ПОЛ
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО
ЛИЧНОСТЬ (ВИД, НОМЕР, СЕРИЯ, ДАТА
ВЫДАЧИ, ОРГАН, ЕГО ВЫДАВШИЙ)
МЕСТОЖИТЕЛЬСТВО
(адрес регистрации)
СТРАХОВЩИК:
СТРАХОВАТЕЛЬ:
_________________________________________________________ ____________________________________________________________
___
МП
МП
«___»__________________201__г.
«___»__________________201__г.