Заявление об отказе от гражданства Израиля
advertisement
Данное заявление должно быть заполнено на иврите либо английском языке! מדינת ישראל – משרד הפנים מינהל האוכלוסין Государство Израиль – Министерство Внутренних Дел Отдел по работе с населением הצהרת ויתור על אזרחות ישראלית )ת ישראל/ה תושב/ת שאינו/ית ישראלי/ (מיועד לאזרח0591 – (א) לחוק האזרחות התשי"ב01 לפי סעיף Заявление об отказе от гражданства Израиля Согласно Параграфа 10(А) Закона о Гражданстве 5712-1952 (Только для граждан Израиля, НЕ являющихся резидентами Израиля) לתשומת לב – נוכחות אישית חובה Примечание: заявление должно быть подано лично פרטי המצהיר Информация о заявителе .ת ישראלי ורצוני לוותר על האזרחות הישראלית/ה בזה כי חדלתי להיות תושב/אני הח"מ מצהיר Я, нижеподписавшийся (-аяся), настоящим заявляю, что перестал (-а) быть резидентом Израиля и изъявляю желание отказаться от гражданства Израиля מספר הזהות № теудат-зеута תאריך הלידה Дата рождения יום День חודש Месяц תוקף הדרכון עד Срок действия מקום הלידה Место рождения שם הנעורים Девичья фамилия שם האב Имя отца השם הפרטי Имя שם המשפחה Фамилия שנה Год תאריך הוצאת הדרכון Дата выдачи паспорта בעברית Иврит בלועזית Английский מקום הוצאת הדרכון Место выдачи паспорта מספר הדרכון הישראלי № паспорта гражданина Израиля ברשותי У меня есть המצב האישי Семейное положение תעודת התאזרחות Свидетельство о натурализации דרכון ישראלי Паспорт гражданина Израиля אה/נשוי Женат/ Замужем ה/אלמנ Вдовец/ Вдова ה/רווק Холост/ Не замужем ה/גרוש Разведен/ Разведена בת זוג/פרטים על בן Информация о супруге אזרחות ישראלית Гражданство Израиля Да – כן תאריך הלידה Дата рождения יום День חודש Месяц מקום לידה Место рождения שם הנעורים Девичья фамилия שם האב Имя отца השם הפרטי Имя שם המשפחה Фамилия שנה Год Нет - לא _______________________________ :היא לוותר על אזרחותו נא להסביר מדוע/ת גם הוא/ת ולא מבקש/ית ישראלי/בת הזוג הוא אזרח/אם בן ________________________________________________________________________________________________________ Если супруг (-а) является гражданином(-кой) Израиля и НЕ ходатайствует об отказе от гражданства Израиля для себя, пожалуйста, объясните причину: ___________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ' א90 / אז מדינת ישראל – משרד הפנים מינהל האוכלוסין Государство Израиль – Министерство Внутренних Дел Отдел по работе с населением הצהרת ויתור על אזרחות ישראלית )ת ישראל/ה תושב/ת שאינו/ית ישראלי/ (מיועד לאזרח0591 – (א) לחוק האזרחות התשי"ב01 לפי סעיף Заявление об отказе от гражданства Израиля Согласно Параграфа 10(А) Закона о Гражданстве 5712-1952 (Только для граждан Израиля, НЕ являющихся резидентами Израиля) )אחר (בצירוף יפויי כוח נוטריוני Другое (приложить нотариально заверенную доверенность) ילדי הקטינים Моих несовершеннолетних детей עצמי Меня :הבקשה מוגשת עבור Это заявление заполняется для : שנה הם01-ילדיי בגיל שלמטה מ Мои дети до 18 лет: : וכן, כאשר הקטין תושב חוץ, בכפוף להסכמת שר הפנים, אזרחותו הישראלית של קטין מתבטלת:לתשומת לב או,שני הוריו ויתרו על האזרחות הישראלית או,אחד ויתר והשני איננו אזרח ישראלי יש להציג פסק דין או הסכם גירושין מקורי, בהיעדר הסכמה אישית של ההורה השני. נתן הסכמתו להכללת הקטין,הורה אחד ויתר והשני שהינו אזרח ישראלי או פסק דין הקובע כי ההורה המצהיר רשאי להצהיר,ומאושר על ידי בית המשפט המציין כי האפוטרופסות הבלעדית על הקטין ניתנה להורה מגיש ההצהרה .עבור הקטין לבדו . ייתן הסכמתו לויתור בכתב01 קטין שמעל גיל Примечание: Израильское гражданство несовершеннолетних детей может быть аннулировано с разрешения Министра Внутренних Дел в случае, если несовершеннолетний ребенок является резидентом другой страны, а также: Если оба его/ее родителя отказались от гражданства Израиля, или Если один из родителей отказался от гражданства Израиля, а второй не является гражданином Израиля Один родитель отказался от гражданства Израиля, а другой, не являющийся гражданином Израиля, дал свое согласие на включение несовершеннолетнего ребенка в заявление на отказ от Израильского гражданства. В случае отсутствия личного согласия второго родителя, возможно предоставление решения суда или утвержденного судом оригинала свидетельства о разводе, устанавливающего переход опеки над несовершеннолетним ребенком родителю, подающему заявление на отказ от гражданства Израиля; или постановления суда, в котором указано, что родитель, подающий заявление на отказ от гражданства, может предоставить заявление от имени своего несовершеннолетнего ребенка. Если несовершеннолетнему ребенку 16 и более лет, он/она должен/должна письменно засвидетельствовать свое согласие на аннулирование своего гражданства. כלול בבקשה Included in application מספר הזהות № теудат-зеута האזרחות Гражданство המין Пол Да – כן Муж – זכר Нет – לא Да - כן Жен - נקבה Муж – זכר Нет – לא Да – כן Жен - נקבה Нет -לא Жен - נקבה תאריך הלידה Дата рождения יום חודש שנה День Месяц Год מקום הלידה Место рождения שם Имя Муж – זכר ___________________ : ____________________ מספר צבאי: _____________________ עד תאריך:שרתתי בצה"ל מתאריך Армейский номер до (дата) Я служил в Армии Обороны Израиля с (дата) ___________________________________________________________________ :י הסיבה/אם לא שרתת בצה"ל נא פרט Если Вы не служили в Армии Обороны Израиля, пожалуйста, укажите причину _______________________________________________________________________ :י/אם יש לך רכוש בישראל נא פרט Если у Вас есть собственность в Израиле, пожалуйста, укажите подробно ' ב90 / אז מדינת ישראל – משרד הפנים מינהל האוכלוסין Государство Израиль – Министерство Внутренних Дел Отдел по работе с населением הצהרת ויתור על אזרחות ישראלית )ת ישראל/ה תושב/ת שאינו/ית ישראלי/ (מיועד לאזרח0591 – (א) לחוק האזרחות התשי"ב01 לפי סעיף Заявление об отказе от гражданства Израиля Согласно Параграфа 10(А) Закона о Гражданстве 5712-1952 (Только для граждан Израиля, НЕ являющихся резидентами Израиля) המיקוד Индекс המען האחרון בישראל Последний адрес в Израиле מספר הבית Номер дома מספר הדירה Номер квартиры הרחוב Улица תאריך היציאה לצמיתות מישראל Дата выезда из Израиля на ПМЖ в др.страну הישוב Город תאריך העלייה לישראל Дата иммиграции в Израиль _______________ : _______________ על פי רישיון לישיבת:ה של מדינת/ת קבוע/ת והנני תושב/ת ישראלי/חדלתי להיות תושב סוג הרישיון Я перестал(-а) быть резидентом Израиля и сейчас являюсь постоянным резидентом _________________________________ Согласно разрешению на резидентство _______________ Вид разрешения ___________________ שניתן לי ביום Выданное мне (дата) _______________________________________________________ :הכתובת הקבועה בחו"ל Латиницей - באותיות לועזיות Мой постоянный адрес за рубежом . ___________ רצ"ב:' ____________ צילום דרכון מס: ____________ מיום:ית מדינת/בנוסף לאזרחותי הישראלית הנני גם אזרח В дополнение к моему гражданству Израиля,я также являюсь гражданином : _______________с (дата):___________. Копия паспорта №______ ___________прилагается. _____________________________________________________________ -טרם רכשתי אזרחות המדינה בה אני נמצא היות ו Я еще не получил гражданства той страны, в которой проживаю, потому что .רצ"ב הבטחת מדינת _________________________________ למתן אזרחות предоставить мне гражданство К заявлению прилагается согласие страны ______________________________________________________________________ :הנימוקים המפורטים לבקשתי לוויתור הם Детализированные основания для моего заявления об отказе о гражданстве ' ג90 / אז מדינת ישראל – משרד הפנים מינהל האוכלוסין Государство Израиль – Министерство Внутренних Дел Отдел по работе с населением הצהרת ויתור על אזרחות ישראלית לפי סעיף (01א) לחוק האזרחות התשי"ב – ( 0591מיועד לאזרח/ית ישראלי/ת שאינו/ה תושב/ת ישראל) Заявление об отказе от гражданства Израиля )Согласно Параграфа 10(А) Закона о Гражданстве 5712-1952 (Только для граждан Израиля, НЕ являющихся резидентами Израиля אני מצהיר/ה שהפרטים שנמסרו לעיל הם נכונים ונמסרו בהכרה שהם מהווים יסוד לדיון בבקשתי. Я утверждаю, что вышеуказанная информация верна и предоставлена со знанием того, что она составляет основу для рассмотрения моего заявления. אני מתחייב ,לפני כל שימוש במסמך הנסיעה הישראלי ,לוודא עם הנציגות הישראלית ,שאזרחותי הישראלית טרם בוטלה. Я обязуюсь связаться с дипломатической/консульской службой Израиля перед любым использованием Израильского проездного документа с целью уточнения стадии рассмотрения своего заявления на отказ от гражданства Израиля. מקום______________ : Место תאריך______________ : Дата חתימה _______________ :חתימת ההורה השני________________ : Подпись другого родителя Подпись לשימוש המדור הקונסולרי הישראלי ב__________ : !!!Не заполнять ההצהרה נתקבלה בתאריך _____________ :על ידי__________________ : חתימה_____________________ : הוצגו בפניי המסמכים הבאים כראיה לנכונות המידע_________________________________________________________________ : .0 אזרחות ישראלית________________________________________________________________________________ : .1 רישיון קבע בחו"ל________________________________________________________________________________ : ניתן במקום .3 ביום האזרחות האחרת שנרכשה בחו"ל__________________________ : מיום____________________________________ : דרכון/תעודת אזרחות מספר .4 ראיה להבטחת אזרחות (מקורית ומאומתת) של , ______________________________________________________ :רצ"ב. .9 השירות הצבאי בצה"ל_____________________________________________________________________________ : .1 הערות________________________________________________________________________________________ : קבלה מס'_______________ : מקום_______________________ : אז 90 /ד' חתימה_____________________________ : תאריך__________________ :
