Медицинские информационные системы. Электронная

www.hsha.ru
Медицинские
информационные
системы. Электронная
медицинская карта
проф., д.т.н. Столбов А.П.
февраль 2016 г.
1.2.6.МИС-А
Медицинская информационная система (МИС) – программное
обеспечение, предназначенное для автоматизации
деятельности стационарных, поликлинических,
вспомогательных (лабораторные, диагностические и т.п.) и
иных подразделений медицинской организации, в том числе
обеспечивающее ведение персонифицированного учета
оказанных медицинских услуг пациенту на основе единой
электронной медицинской карты (ЭМК)
[приказ Минздравосцразвития РФ от 28.04.2011 г. № 364]
CPOE (Computerized Physician Order Entry) = системы ввода
(ведения) врачебных назначений (направления, рецепты etc)
CDSS (Clinical Decision Support System) = системы поддержки
принятия клинических (врачебных) решений (СППВР)
DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) = стандарт
цифрового представления и передачи медицинских
изображений -> ГОСТ Р ИСО 12052, 17432 !!
PACS (Picture Archiving and Communication System) = системы
хранения, поиска и передачи медицинских изображений
(цифровые архивы медицинских изображений)
2
Основные информационные потоки в МИС
(по Тавровскому В.М.)
Врач – пациент (сбор анамнеза, осмотр, воздействие etc)
-> ведение медицинской карты (ЭМК)
Врач – медсестра, параклиника, консультанты
Врач – зав. отделением (проблемы, отчеты etc)
Зав. отделением – врач (контроль, рекомендации etc)
Старшая сестра – медсестры, подразделения (график, учет,
заявки etc)
Старшая сестра – зав. отделением (проблемы, отчеты etc)
Зав. отделением – главный врач (проблемы, отчеты etc)
Главный врач – подразделения
Управленческий учет <- персучет-ЭМК
Медико-экономические расчеты
Статистический учет и отчетность
Планирование
Ведение расписаний
Анализ деятельности
3
Унифицированные компоненты информационных систем (ИС)
медицинских организаций (МО)
МИС -> специфичные для МО функции
Планирование работы врачей,
кабинетов, операционных,
лабораторий и т.д.
Электронная регистратура (ЭР)
Электронная медицинская карта !!
Вакцинация (иммунизация)
Реанимация (карта ...)
Клиническая лаборатория
Радиологическая ИС
Аптека и расходные материалы
Регистр(ы) пациентов
Взаиморасчеты за мед.помощь
Сбор данных для статистики
Интеграция медицинской и АХДподсистем ИС учреждения
ERP Enterprise Resource Planning
Планирование
производственных ресурсов,
календарное планирование
Управление взаимоотношениями
с клиентами (CRM)
Управление финансами (FM)
Управление персоналом (HRM)
Техобслуживание и ремонт
оборудования (PM)
Управление материальными
запасами и потоками (MM)
Документооборот (DM, СЭД)
= административно-хозяйственная
деятельность (АХД) -- для
любой организации
[ Требования к типовой МИС, сайт МЗСР РФ, 08.06.2010]
4
Медицинская информационная система
[Бойко Е.Л., фев. 2015]
5
Классификация МИС
по номенклатуре \ типу \ уровню медицинской организации
по назначению \ функциям (под)систем
по функциональной полноте (частные, комплексные)
по степени интеграции функциональных подсистем
по физическому размещению (локальные, распределенные)
Интегрированная ИС -> наличие "прозрачного" для пользователя
механизма обмена данными (взаимодействия) между
подсистемами = все необходимые данные автоматически
доступны соответствующей подсистеме
= однократный ввод и многократное использование данных !!!
Классификации медицинских информационных систем:
для ежегодного конкурса на лучшую МИС на конференциях
www.armit.ru -- MedSoft (весна), проект АРМИТ
www.itm.consef.ru -- "Информационные технологии в
медицине" (осень), проводит Минздрав России
6
Поколения медицинских ИС -> уровни ИТ-поддержки врача ->
функция (роль) компьютера в работе врача [Gartner]
1 Сборщик, агрегатор информации (Collector) – ввод, сбор,
консолидация данных из разрозненных систем ведения
медицинских документов + формирование сводных отчетов
2 Документатор (Documentor) – ведение "полной" ЭМК без
"мультимедийных" записей и без интеграции с СППВР
+ доступ к ЭМК пациента через локальную сеть учреждения ->
структурированный "медицинский" документооборот
3 Помощник (Helper) – пациенто-центрическая модель ведения
ЭМК с поддержкой "мультимедийных" записей + использование
ИЭМК + доступ к медицинским справочникам (UpToDate etc) и
клиническим протоколам (элементы СППР) -> интеграция МИС
в лечебно-диагностический процесс + работа во внешних сетях
4 Коллега (Colleague) – как 3G + интеграция с СППВР (ЭС) ->
проактивная МИС + дистанционное взаимодействие с пациентом
5 Наставник (Mentor) – как 4G + применение ЭС на основе ИИ ->
формируют рекомендации по диагностике и тактике лечения
7
Требования к ИС (ПО)
Функциональные -- отражают потребности пользователей с точки
зрения решаемых ими профессиональных задач
Формулируются в терминах решаемых пользователем прикладных задач -в терминах его профессиональной деятельности
Технологические -- пожелания пользователей к виду интерфейса
взаимодействия с программой, сценариям диалога, формам
представления результатов на экране и в печатном виде,
использованию каналов связи и т.д. (например, использованию
штрих-кодов) – безотносительно к технической реализации,
программно-аппаратной платформе (языкам программирования,
операционной системе, системам управления базами данных и т.д.)
Общетехнические -- характеризуют ограничения и требования к
характеристикам компьютерной техники и
телекоммуникационных сетей – производительности,
быстродействию, пропускной способности, объемам
накопителей данных, надежности и т.д., а также, возможно,
ограничения на выбор программно-аппаратной платформы
ГОСТ 34.602-89 Техническое задание на создание
автоматизированной системы
8
Критерии оценки и выбора медицинской ИС
Функциональность (перечень реализуемых функций) ->
соответствие потребностям пользователей ... !!!
Удобство использования -- простота, возможность самостоятельного
изучения, наличие Help-средств, эргономичность интерфесов
пользователя, удобство и скорость ввода, поиска, обработки
данных, наличие защиты "от дурака" = интерактивность
-> "юзабилити", унификация итерфейса (User Interface, UI)
Обеспечение безопасности информации !!!
Надежность -- апробированность, объем внедрения, наличие
средств контроля и восстановления работоспособности ...
Интероперабельность -- способность к взаимодействию с другими
ИС, взаимная совместимость ИС !!!
Интегрируемость \ Адаптируемость \ Масштабируемость
Расширяемость, модернизируемость -- документированность,
изучаемость, модульность ...
Совокупная стоимость владения !!!
Наличие технической поддержки и сопровождения + надежность
поставщика …
9
Организация внедрения ЭМК
Что понимается под "ведением ЭМК", каковы показатели,
критерии и этапы её внедрения?
Какова должна быть минимальная функциональность
медицинской ИС для ведения ЭМК?
Можно ли внедрять ЭМК не во всём учреждении сразу?
Как обеспечить юридическую значимость ЭМК?
Обязательно ли надо применять квалифицированную
электронную подпись?
Как быть с бумажными картами пациентов?
Какова роль медицинских сестер при ведении ЭМК?
Особенности внедрения ЭМК в больнице, в поликлинике, в
диспансере, в консультативно-диагностическом центре?
Как организовать ведение библиотеки шаблонов?
Какие организационно-распорядительные документы и
регламенты надо издать в учреждении?
и ещё множество разных практических вопросов ...
10
ДАННЫЕ
Учет и
контроль *
"назначено выполнено"
Структурированный справочник
симптомов (Гаспарян С.А.,1987-2008)
LOINC -- www.regenstrief.org/loinc
11
интегированная электронная медкарта
ИЭМК
*
(в РИР)
ГОСТ Р 55036
СЭМД
Личный
кабинет
Проблема: собрать данные о всех случаях обращения гражданина за медпомощью !!! !!!
12
ГОСТ Р 52636-2006 Электронная история болезни. Общие
положения
Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) – любая
запись, сделанная конкретным мед. работником в отношении
конкретного пациента, сохраненная на электронном носителе
ГОСТ Р ИСО/TС 18308-2008 (2004 -> ISO 18308:2011) Требования к
архитектуре электронного учета здоровья (Requirements for an
Electronic Health Record architecture) = требования к самой ЭМК
ГОСТ Р ИСО/ТО 20514-2009 (2005) Электронный учет здоровья.
Определение, область применения и контекст
EMR - Electronic Medical (Patient, EPR) Record – в одной МО = ЭМК
EHR - Electronic Healt Record – используется в нескольких МО =
интегрированная ЭМК (ИЭМК)
Integrated Care EHR (ICEHR) = множество EHR:
все записи делают только медработники Может формироваться:
пользователи – только медработники
- заблаговременно или
Personal Health Record (PHR) – пациент сам: - динамически (virtual)
организует сбор EMR (EHR), хранение и доступ
вводит часть данных ("дневник самочувствия" - Self Record)
13
Основные разделы электронной медицинской карты,
утвержден Министром здравоохранения РФ 11 ноября 2013 г.,
письмо №18-1/10/2-8443 от 14.11.2013 г. !!!
Электронная медицинская карта (ЭМК) – совокупность
электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ),
относящихся к одному пациенту, собираемых, хранящихся и
используемых в рамках одной медицинской организации
Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) – любая
медицинская запись, сохраненная на электронном носителе
(ГОСТ Р 52636-2006). ЭПМЗ привязана к конкретному
электронному хранилищу, характеризуется моментом
размещения в этом хранилище. ЭПМЗ содержит:
- ID пациента
- номер ЭМК пациента
- ID данной ЭПМЗ
- текст (необязателен)
- ID автора ЭПМЗ
- прикрепленные файлы (0…N)
- дата и время документируемого события
- дата и время (системные) подписания ЭПМЗ
- код электронной подписи (ЭП)
14
Уровни формализации записей (документа)
F1 – кодированный заголовок + образ (скан) документа =
кодируются только реквизиты в заголовке записи (документа)
(ID пациента, ID автора, дата, время, тип документа и т.д.)
-> поиск по этим реквизитам [ГОСТ Р 52292: "аналоговый"]
F2 – кодированный заголовок + неструктурированный текст
-> как F1 + полнотекстовый поиск [ГОСТ 52292: "текстовый";
HL7 CDA: 1 level = unconstrained specification]
F3 – кодированный заголовок + структурированный по разделам
текст + гиперссылки ("произвольный" состав разделов) ->
как F2 + быстрая навигация по разделам документа и ссылкам
F4 – кодированный заголовок + структурированный по
стандартному шаблону текст -> как F3 + поиск и отбор по
типам и структурным элементам шаблонов (протоколов ведения
пациента) = ППВР !! [HL7 CDA: 2 level = section-level templates]
F5 – полностью формализованный контент, все содержание
закодировано (семантическое кодирование) -> как F4 + поиск,
отбор и алгоритмическая обработка кодированных данных
[ГОСТ Р 52292: "дискретный"; CDA: 3 level = entry-level templates]
15
Электронная медицинская карта пациента –
(1)
составной, полиморфный, интерактивный электронный
документ, состоящий из записей стандартной структуры,
содержащих данные различного типа :
текст, числа, коды, даты, графики, изображения, аудио, видео ...
Требования к ЭМК аналогичны требованиям к традиционной
бумажной медицинской карте + новые возможности !!!
регистрация хронологически последовательных событий
процесса ведения пациента (документирование ...)
средство общения "врач – врач", "врач – сестра" ->
преемственность лечения ("врач – пациент" !?)
возможность записи комментариев для врача, для сестры, для
руководителя, для пациента (?) (ГОСТ Р ИСО/ТС 18308, п. STR2.8)
информативность -> полнота, подробность, актуальность,
достоверность, точность записей = адекватность, достаточность
для принятия клинических решений и оценки действий врача
документальность = юридическая значимость -> авторизация
записей + защита от исправлений -> электронная подпись (ЭП)
16
Электронная медицинская карта (система ведения ЭМК) (2)
конфиденциальность -> управление доступом к записям в ЭМК
возможность обезличивания, псевдонимизации данных
читабельность -> проблемы неразборчивого почерка
структурированный документ = все записи организованы по
разделам, упорядочены + использование гиперссылок ->
удобство просмотра, скорость поиска + возможность получения
контекстной справочной информации ...
импорт данных от диагностических приборов, датчиков ...
импорт записей (выписок) из ИЭМК и других ЭМК пациента
простота и удобство использования = "юзабилити" =
простота ввода данных, защита от ошибок ввода +
интуитивность UI + шаблоны, формы, меню ...
унификация UI -> привычка -> комфортность, уверенность,
"скорость" работы, сокращение количества ошибок ... !!!
возможность вывода данных на экран, на печать, в файл
возможность удаленного доступа к записям (документам) ЭМК
или передачи по каналам связи
17
Электронная медицинская карта (система ведения ЭМК) (3)
автоматическое формирование направлений, заявок, рецептов,
учетных данных (стат.талонов, карт, вкладышей, журналов)
автоматизация формирования эпикризов
автоматический подсчет израсходованных ресурсов (затрат)
контроль выполнения назначений ("план – факт")
формализация -> семантическое кодирование информации !!!
текст -> код (+ исх.текст), код -> текст, коды -> фраза ?!
Смысловая единица документирования = единица кодирования
интеграция с системами ведения назначений и поддержки
принятия врачебных решений (если ... -> то ... ) !!!
проактивность -> как ассистирующая система -> подсказки,
напоминания, уведомления, предупреждения, шаблоны случаев,
check-list's etc -> интеллектуальная поддержка врача !!!
унификация представления и кодирования данных в ЭМК и в
формализованных протоколах лечения (ГОСТ Р 56034) -> шаблоны
технологическая нейтральность форматов передачи записей
ЭМК (экспорта \ импорта записей \ документов )
возможность резервного копирования \ восстановления
18
Функции электронной медицинской карты -документирование процесса ведения больного
Возможен импорт
Обмен данными между
медработниками и
подразделениями
Ввод данных
ЭМК
Чтение записей
Проактивность !!!
Напоминание
Предупреждение
Уведомление
Контроль
Принятие
решений
Архив ЭМК
Формирование
направлений на исследования
направлений на консультации
листа назначений, рецептов
эпикризов, выписок ...
учетно-отчетных документов
Госпитальный регистр
Внешние медицинские
регистры
19
Способы ввода данных в ЭМК (компьютер, планшет)
простой ввод текста (в том числе "copy - paste")
текстовые шаблоны с включением (заменой) слов "по памяти"
шаблоны с исключением слов ("зачеркни не нужное")
экранные формы "выбери и пометь" (это тоже "шаблоны")
экранные формы с выбором слов (кодов, значений) из
словарей, справочников ("выбор из меню")
импорт данных (файлов документов) из внешних систем
включение в ЭМК сканированных копий бумажных документов,
снимков и т.д. -> уровень F1
сканирование и распознавание символов (текста)
рукописный ввод с распознаванием символов (текста)
речевой (голосовой) ввод-вывод (речь -> текст -> речь)
предиктный ввод (контекстно-зависимые подсказки, перечни
слов, шаблонов, экранных форм и т.д.) (ошибки ввода ~ 5%)
контекстно-зависимый контроль вводимых значений
Увеличение времени на ввод данных в ЭМК почти на 20% !!!
20
Письмо Минздрава РФ от 31.10.2013 г. № 18-1/10/2-8117 о передаче
данных из региональных МИС в базу данных федерального
сервиса ИЭМК (с 26.04.2014 г. – https://iemk.egisz.rosminzdrav.ru)
Требования к медицинским информационным системам по
обеспечению взаимодействия с системой ведения ИЭМК
Регламент подключения и использования сервиса доступа к
ИЭМК в субъектах РФ (на портале egisz-docs.rosminzdrav.ru)
Интегрированная электронная медицинская карта (ИЭМК)
гражданина – совокупность медицинских документов
(стандартизованных электронных медицинских документов –
СЭМД, изображений) о пациенте, введенных медицинскими
работниками для обеспечения процесса оказания медицинской
помощи пациенту в медицинских организациях РФ.
Сведения в составе ИЭМК содержат как структурированные, так и
слабо структурированные данные. Единицей хранения в базе
данных ИЭМК является СЭМД, заверенный ЭП.
Статус ИЭМК как медицинского документа ?
Кто отвечает (должностое лицо) за ведение ИЭМК ?
Согласие пациента на ведение его ИЭМК ?
21
Структура СЭМД – на основе стандарта
ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture (CDA)
В системе ведения ИЭМК пока предусмотрены 7 типов СЭМД:
выписной эпикриз стационара *)
F4 эпикриз по законченному случаю амбулаторный *)
направление на госпитализацию, обследование,
консультацию *)
*) могут включать
результат лабораторных исследований
прикрепл. файлы
протокол консультации *)
F1
протокол диагностических исследований *)
мед. справка о допуске к управлению транспортом !?
Заголовок CDA-документа:
шаблонов
дата и время создания документа Библиотека
медицинских записей
тип и название документа
(документов, протоколов)
используемый шаблон
ID пациента -> № полиса, СНИЛС etc (ГОСТ ISO/TS 22220)
ID врача -> ГОСТ ISO/TS 27527
ID медицинской организации -> ГОСТ ISO/TS 27527
22
Сведения о посещениях
- дата, тип посещения [1..n]
- направление:
- на гопитализацию [0..1]
- на консультацию [0..1]
- анамнез жизни
- социальный анамнез
- семейный анамнез
- факторы риска
- биографич. данные
- анамнез заболевания
- (...)
- жалобы
- объективные данные
- (...)
- предварительный диагноз
- план обследования
- план лечения
МНН
[Описание структуры СЭМД,
egisz-docs.rosminzdrav.ru,
2013]
23
https://iemk.egisz.rosminzdrav.ru
24
[Зарубина, 2015]
25
www.vmtavr2.narod.ru -- сайт проф. В.М. Тавровского
программа оценки и сравнения МИС !!!
www.armit.ru -- АРМИТ, каталог ПО для здравоохранения !!!
www.medialog.ru -- "Медиалог"
www.docaplus.ru -- "ДОКА+"
www.kmis.ru -- "Карельская МИС" www.interin.ru -- "Интерин"
www.sdsys.ru -- "Инфоклиника"
www.medotrade.ru – "Пациент"
www.ristar.ru -- "РИСТАР"
www.bregis.ru -- ЛИС Ариадна"
www.medwork.ru -- "MedWork"
www.sparm.ru -- "qMS"
www.rarus.ru -- 1С-Рарус "Управление медицинской организацией"
www.fors.ru -- "Вятка" (МИС Тавровского В.М.)
http://
//doctor.rosminzdrav.ru
-- электр. рабочее место врача
//
http://
//emias.info
-- ЕМИАС, г. Москва
//
Интегрированные операционные и гибридные залы
медицинского учреждения = www.DiViSy.ru (патенты)
26
Тавровский В.М. Автоматизация лечебно-диагностического
процесса. Тюмень: "Вектор Бук", 2009. - 464 с.
Гаспарян С.А., Довгань Е.Г., Пашкина Е.С., Чеснокова С.И.
Структурированный справочник симптомов для формирования
формализованных историй болезни. - М.: "Форсикон", 2008.
Берсенева Е.А. Методология создания и внедрения комплексных
автоматизированных информационных систем в
здравоохранении. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2005. - 352 с.
Берсенева Е.А., Седов А.А., Голухов Г.Н. Актуальные вопросы
создания автоматизированной системы лексического контроля
медицинских документов // ВИТ, 2014, № 1
Менеджер здравоохранения, 2014, № 8 -> www.gosbook.ru/node/86908
www.gosbook.ru/node/63349, www.gosbook.ru/node/63583 ->
решения арбитражного суда по поводу признания ЭМК !!!
eHealth Europian Interoperability Framework (eHealth EIF), 2013
MS Health Vault, Google Health(?) + www.healthbanking.org
27
Врач и информационные технологии (ВИТ), www.idmz.ru
Абушаев Ш.Т. Как не купить МИС? Практические рекомендации для
руководителей здравоохранения и главных врачей - как
избежать ошибок при покупке МИС // ВИТ, 2010, № 3
Батурин Н.А. Критерии выбора тиражной МИС // ВИТ, 2010, № 2
Романов Д.Н., Борейко А.А. Внедрение промышленной
медицинской информационной системы с заменой морально
устаревших программных решений // ВИТ, 2010, № 1
Когаленок В.Н., Царева З.Г., Тараканов С.А. Проблемы внедрения
медицинских информационных систем ... // ВИТ, 2012, № 5
Морозов С.П., Переверзев М.О. Обзор текущего состояния и
основных требований к PACS-системам // ВИТ, 2013, № 3
Райх А.В., Дубровин А.А., Чеченин Г.И. Медицинская
информационная система как средство учета медицинских
услуг и инструмент для расчета стимулирующей части оплаты
труда // ВИТ, 2014, № 1
28
ГОСТ Р 52623.0-2006 Технологии выполнения простых
медицинских услуг. Общие положения
ГОСТ Р 52623.1-2008 Технологии выполнения простых
медицинских услуг функционального обследования
ГОСТ Р 52623.2, -3-2015 Технологии выполнения простых
медицинских услуг. 2) Десмургия, иммобилизация, бандажи,
ортопедические пособия. 3) Манипуляции сестринского ухода
ГОСТ Р 52623.4-2015 Технологии выполнения простых
медицинских услуг инвазивных вмешательств (с 01.03.2016)
ГОСТ Р 56034-2014 Клинические рекомендации (протоколы
лечения). Общие положения (с 01.06.2015)
ГОСТ Р 56044-2014 Оценка медицинских технологий. Общие
положения (с 01.06.2015)
ГОСТ Р ИСО 14155-2014 Клинические исследования. Надлежащая
клиническая практика (GCP) (с 01.06.2015)
ГОСТ Р 53092-2008 Системы менеджмента качества.
Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях
здравоохранения
29
СПАСИБО !
ВОПРОСЫ ?
Столбов Андрей Павлович
AP100Lbov@mail.ru
www.hsha.ru